CASO CLNICO: Paciente de 40 aos, sexo masculino, derivado para continuar el tratamiento psiquitrico que realizaba desde los

29 a., medicado con Risperidona 2mg./d. Examen psiquitrico: el paciente tena una presentacin extravagante, ataviado con una superposicin de collares, pulseras y relojes, sonriente, propenso a hacer bromas, chistes y juegos de palabras, en el marco de un afecto superficial, pueril. Colaboraba activamente. Hipoprosxico. El curso del pensamiento no estaba acelerado pero s disgregado, plagado de ocurrencias delirantes sin sistematizacin (soy hijo de un dios negro; soy un marciano); tena ideas de referencia (la gente por la calle hablaba de l). Presentaba alteraciones sensoperceptivas: la voz de una ex compaera de trabajo que se le insinuaba sexualmente, que lo incitaba a gastar plata, a salir por las noches. Para justificar todo esto que senta, deca ser sujeto de un hechizo provocado por esta persona, aunque su conviccin era fluctuante. Ni las ideas delirantes ni las alucinaciones condicionaban la conducta. La psicomotricidad mostraba un paciente tranquilo, aunque hablaba de comportamientos tales como dormir en estantes de su biblioteca o agregarle al mate restos de comida. Antecedentes Personales: introvertido, inclinado a hacer bromas y chistes infantiles, cierta peculiaridad en el modo de expresarse que, a veces, lo volva incomprensible; rebelde ante las normas, a las que terminaba por adaptarse. Sin muchas relaciones ntimas y con ocasionales novias. Abandon en 1 Ao del Secundario por dificultades acadmicas. Antecedentes Familiares: alcoholismo paterno; abuela materna con Alzheimer. Ningn otro antecedente psiquitrico. Familia de clase media, con un nivel general de educacin. Enfermedades Clnicas: Diabetes Inspida de origen central, medicado desde los 12 aos con Desmopresina. RMN de cerebro: como nico hallazgo, descenso de cisterna supraselar. Enfermedad Psiquitrica: si bien podramos afirmar que las manifestaciones herldicas de su enfermedad vienen anuncindose desde mucho tiempo atrs y, retrospectivamente, leemos en ese sentido todo lo consignado en antecedentes personales, se har mencin aqu a las descompensaciones agudas. A los 20 a., por exigencias laborales (trabajaba como cadete), ostenta sntomas que se atribuyen a estrs laboral: sensaciones que no sabra describir, un

malestar generalizado, dificultades para pensar con claridad. Esto cede luego de unas vacaciones. 7 aos despus, reaparecen los mismos sntomas, una fase prodrmica con dificultades laborales, un discurso ms peculiar que lo habitual, una sensacin inasible como de algo que no est funcionando bien, algo as como un embotamiento mental. De este perodo de trema pasa a la apofana: ideas de referencia (la gente habla de l, escucha decir: lo tiene encima, miralo, etc.) y la comprensin inmediata que se referan a que tena el hechizo provocado por la ex compaera de trabajo. Irrumpen las alucinaciones auditivas, el lenguaje se disgrega, se desorganiza el comportamiento. Finalmente, la consulta, la medicacin, la fase residual, con su aislamiento social, su incapacidad laboral, su pueril y despreocupado bienestar. Algo similar se repiti al momento de la consulta presente. Diagnstico Presuntivo y Tratamiento: Esquizofrenia tipo desorganizada. Olanzapina 5mg/d. INSIGHT: En el Estudio Piloto Internacional de la Esquizofrenia (EQZ), la falta de insight fue uno de los sntomas ms discriminativos y prevalentes5. Sin embargo, en ese trabajo fueron tenidos en cuenta criterios dicotmicos (con o sin insight), lo que se diferencia de concepciones actuales que toman al insight como una dimensin psicopatolgica multidimensional que abarca los siguientes dominios: conciencia de enfermedad mental, conciencia de sntomas, conciencia de la necesidad de tratamiento, conciencia de las consecuencias sociales de la enfermedad y atribucin de los sntomas 21,32,48. Se suele observar una mayor prdida o disminucin del insight en las etapas de descompensacin aguda15,44, pero esta perturbacin persiste, hasta cierto grado, una vez superada la etapa aguda5. Sin embargo, aunque algunos estudios muestran lo contrario, la variacin en el insight no estara relacionada con la severidad de los sntomas ni con la presencia de algn sntoma clnico especfico durante los episodios agudos 18,21. La persistencia de una alteracin del insight tiene consecuencias prcticas directas. Por un lado, est asociado a un nmero mayor abandonos de tratamiento y de reinternaciones 18,28,34,37. Contrariamente, una mayor conciencia de enfermedad es un factor asociado a depresin44 y a un incremento en el riesgo suicida, presumiblemente porque implica una capacidad de

introspeccin del paciente acerca de su padecer

4,6

. Por otra parte, desde el punto de vista

teraputico, se ha postulado que los antispicticos atpicos, por va de cambios en el rendimiento cognitivo, mejoraran el insight y, por consiguiente, la adherencia al tratamiento1,29. Finalmente, la conciencia de enfermedad, es un enfoque especfico de ciertas psicoterapias, por ejemplo, la Terapia Cognitivo Conductual. En sta se trabaja cuestionando la evidencia que el paciente tiene para sostener una interpretacin delirante acerca de acontecimientos concretos (situaciones, alucinaciones, etc.) y que le representan un afecto perturbador25. HIPTESIS ACERCA DEL INSIGHT: 1) Desde una teora neuropsicolgica, se postula que la prdida de insight podra ser consecuencia de un dficit neurolgico, presumiblemente por una alteracin prefrontal. Hay varios estudios que informan acerca de una significativa correlacin entre la falta de insight y errores perseverativos en el WCST y de un menor rendimiento en test que evalan funcin ejecutiva19,40,42,44,45, si bien no todos pudieron confirmarlo14,21,49. Hay, incluso, un estudio que evala pacientes en su primer brote esquizofrnico y que report una correlacin entre una disminucin de tamao de la corteza prefrontal dorsolateral, errores perseverativos y disminucin del insight42. Por lo dems, existe una similitud con la anosoagnosia de las enfermedades neurolgicas: la negacin de la enfermedad, las explicaciones irreductibles que pueden dar los pacientes. Respecto, sobre todo, a la enfermedad de Pick, se ha visto que cuanto mayor y ms precoz es la atrofia frontal, tanto ms anticipadamente se da la prdida de insight20,23. 2)Prcticamente la mayora de los trabajos coinciden en la estrecha relacin entre insight y la conservacin del afecto (entendido como depresin, ansiedad y/o disforia)18,19,21,32,38. En base a esto se explicara el gradiente decreciente en el nivel de insight en los cuadros con sntomas psicticos, que va desde la depresin mayor con sntomas psicticos, los cuadros mixtos, la mana, el trastorno esquizoafectivo y la EQZ. Y si, dentro de los subtipos de EQZ, se divide en aquellas con sntomas positivos, negativos y desorganizacin, se observa que, aunque en el episodio agudo habra un menor43,48 o similar15,32 nivel de insight para los sntomas positivos que para las otras dos dimensiones, en un estudio15 que realiza seguimiento luego de

la estabilizacin, se acentan las diferencias en detrimento del insight para los subtipos negativos y de desorganizacin, independientemente de la mejora clnica. Algo similar ocurre respecto de la conciencia acerca de los movimientos anormales (disquinesias tardas), puesto que se vio que es menor para aquellos pacientes con sntomas negativos8,32. Los autores lo vinculan a la disminucin de la reactividad emocional. El afecto le indicara al paciente que algo no anda bien, como una seal de malestar psicolgico. 3)El insight podra corresponder a una dimensin independiente de otras variables clnicas, del subtipo de EQZ, de la severidad de los sntomas, de la funcin ejecutiva, etc., en el sentido de un sntoma primario bleuleriano14,15. Estudios que evalan primeros sntomas psicticos en cohortes de pacientes12,13, luego de realizar anlisis factoriales de los sntomas presentes, uno de los 10 clusters, independientes entre s, correspondi al insight. Quisiera sealar que, en consonancia con el punto anterior, el cluster insight se desprendi de la dimensin disforia (depresin + ansiedad). 4)Constructo social. La conciencia de enfermedad podra ser considerada un ndice de concordancia entre la visin del paciente de su padecer y sus estndares culturales acerca de los trastornos mentales48. Se propone que el insight es un proceso que se da en dos tiempos47. El 1 supone que el paciente entienda que se produjo un cambio en l. Esto sera suficiente para hablar de insight ya que el 2 tiempo sera la atribucin que el paciente da de ese cambio. La atribucin causal dependera del contexto cultural31 y adquiere mayor relevancia debido a que influye en la adherencia al tratamiento26,28,37. Si el profesional propone una explicacin biomdica a un paciente que no comparte este modelo, se establecer un contrapunto que podra influir negativamente en la adherencia al tratamiento. 5)Mecanismo de Defensa: se refiere a la falta de insight como una manifestacin de la negacin de la enfermedad por parte del paciente. Es una teora de larga data, que tiene sus races en el psicoanlisis, pero se trata de una hiptesis poco evaluada empricamente30. INTEGRACIN TERICA: Me pregunto, en todo caso, si estas hiptesis resultan mutuamente excluyentes o si podran tratarse de distintos niveles de anlisis. En la bsqueda

de una alternativa unificadora, quisiera aventurarme hacia los confines de la especulacin y apelar para ello a teoras neuropsicolgicas9,16,17. Partamos de los siguientes postulados: a) un sentimiento, un estado afectivo, es resultado de la yuxtaposicin de la representacin mental de algo (un recuerdo, un sonido, un objeto visual, una alucinacin) y de los cambios en el estado corporal (propioceptivos, interoceptivos, vegetativos, hormonales) que configuran una imagen del cuerpo al momento en que se da esa representacin. b) la asociacin entre ese algo y el estado corporal resultante no es azaroso sino que depende de los registros disposicionales establecidos segn la experiencia individual y almacenados segn una categorizacin personal (un recuerdo agradable lo es porque se asoci a emociones corporales placenteras). c) la corteza prefrontal es una zona principal de asociacin: recibe seales provenientes de cortezas sensoriales que informan qu est pasando en el medio exterior y en el propio cuerpo, compara esta informacin con los registros mnsicos adquiridos y clasificados segn categoras y, en base a ello, manejando estos datos on line, con un funcionamiento pleno de la memoria de trabajo, en un marco espacio temporal, se toman decisiones y se las acta. Una posible derivacin de lo dicho sera que, para sentir, se vuelve necesaria una funcin prefrontal indemne que permita cotejar, en simultneo, lo representado con los cambios corporales asociados. Ahora, imaginemos que estuviera alterada esa inscripcin disposicional, implcita, que conforma la memoria autobiogrfica y que se almacena segn patrones neurales que representan registros del estado corporal en relacin con un objeto cualquiera. Al no tener la correcta asociacin entre lo representado y la informacin emocional que le seale su implicacin personal con eso representado, no se podran establecer las conexiones necesarias para aduearse de los recuerdos, para constatar la posicin respecto de un suceso particular. Podra hablarse de una incapacidad para reconocer el origen real de los fenmenos representados por una alteracin en la conexin de los fenmenos

experimentados y el afecto correspondiente. Si un paciente con EQZ, cuando vive sus descompensaciones psicticas agudas, no les asigna la valencia afectiva correspondiente, no

las va a registrar y codificar apropiadamente dentro de su continuidad biogrfica: no tendra la capacidad del insight. Y, por qu no, quizs una vivencia sea esquizofrnica debido a esa desconexin. En base a esto, las alucinaciones podran responder a una perturbacin en la capacidad para identificar el origen de los pensamientos o imgenes, tal vez porque no se dispone de la retroalimentacin somtica que sirve como seal para reconocerlo como propio, como proveniente de la historia personal. Segn ciertos paradigmas de manejo de la informacin, los pacientes con EQZ tienen ms chances que los sujetos control de cometer errores de tipo falsos negativos (palabras previamente estudiadas pero reconocidas como odas por primera vez) y con un ndice de confianza ms elevado11,24,33. Se sugiere que esto refleja una tendencia a responder segn una estrategia de reconocimiento de palabras basado en la familiaridad y/o semejanza semntica y, debido al alto grado de confianza con que lo hacen, propenden a caer en conclusiones an sin tener los datos suficientes para arribar a tales afirmaciones7,33. Este modo de funcionar sera la base para la construccin de ideas delirantes. Pero, como dije, se trata de conjeturas, en las que no dejo de reconocer su parentesco con teoras clsicas (Freud W. James, Bleuler). INTEGRACIN TERICO CLNICA: He tenido la oportunidad de ver la evolucin del insight en el paciente. En el momento agudo (SANS: 41; SAPS: 77; EEAG: 25), no tena conciencia de enfermedad mental, de las consecuencias de su comportamiento, posea parcial conciencia de sntomas y de la necesidad de tratamiento y la atribucin de los sntomas estaba puesta en la idea de un hechizo. En la etapa de sntomas residuales (SANS: 42; SAPS: 2; EEAG: 55), dominan el cuadro los sntomas negativos: hipobulia, aislamiento social, hipotimia. Aunque gan insight en todas las dimensiones, tal como se seal, persisti cierto deterioro, sobre todo en la atribucin de su sintomatologa pasada a una causa no biolgica. Esto estara dentro de su marco cultural. En efecto, la familia del paciente comparta este tipo de creencias (trabajos, gualichos, magias) y, de hecho, cuando notaron en el paciente los primeros cambios notorios de su enfermedad, lo llevaron a curanderos para tratarlo de su mal. Ahora bien, una cosa, es que diga ser un marciano, como una ocurrencia puramente delirante;

pero distinto es que hable de un hechizo, de una accin exterior, como causa atribuible de sus cambios y que dicha hiptesis perdure en su certeza a lo largo del tiempo. Esta observacin me obliga a reconsiderar el estatuto real de las ideas, en teora delirantes, tendientes a explicar el origen de su padecer. Si considersemos la funcin frontal, a partir de los resultados de la batera de Luria para signos frontales, no encontr alteraciones. Finalmente, la buena adherencia al tratamiento podra explicarse a partir de la aceptacin, por parte del paciente, de las molestias y el pesar que sus comportamientos provocaban en su familia. LA REALIDAD: En Voces tradas por algo, imposible decir qu46, el pasatiempo del narrador consiste en tomar fragmentos de conversaciones de ocasionales transentes. A se hizo pasar por muerto, le aadira otro extracto de dilogo: para evitar la vergenza de la bancarrota. As iba componiendo un texto original. En el relato del paciente, en los inicios de su primera descompensacin, invadido por el humor delirante, los dichos de las personas con las que se cruzaba le significaban algo, le estaban dirigidos. El paciente escucha una frase que proviene del exterior, al igual que el narrador del cuento, pero, mientras que el narrador manipula las frases, se agencia de esas frases que oye, en el caso del paciente l es manipulado por la frase. As comenz mi pregunta por el insight en la EQZ, procurando asomarme a alguna respuesta acerca de las ideas delirantes de referencia: qu pasa para que los estmulos perceptivos que son captados continuamente, que llegan por efecto del azar al caminar por una calle, se despeguen de lo casual y le otorguen una causalidad al azar. En Cosmos22, cada detalle insignificante es la pista de un enigma que va armando una realidad de sospechas. All Gombrowicz dice: dado que construimos nuestros mundos por asociacin de fenmenos, no me sorprendera que en el principio de los tiempos haya habido una asociacin repetida que fijara una direccin dentro del caos, instaurando un orden. Pensar, entonces, cmo en medio de ese revuelo de fenmenos perceptivos, el caudal de afectos y emociones, desbocados, sin rumbo (el temple o la distimia delirante de los clsicos), se encausa en direccin de representaciones impropias para conformar una realidad de ideas delirantes.

Pasando ahora del trema a la apofana, est el paciente encerrado en una habitacin, queriendo sustraerse de las miradas. Sin embargo, las alucinaciones irrumpen, aparecen voces de familiares, algunas lo llaman con su apodo de nio. Voces que le mandan por el aire cuando, por as decirlo, surgen del paciente, salen de l, son productos de una exteriorizacin de lo endopsquico. Pero tampoco bastara con que se d la alucinacin. En las alucinosis de los cuadros orgnicos hay alteraciones sensoperceptivas pero no necesariamente el juicio de realidad le adjudica un origen exterior. Hay, en el paciente, un lmite que se rompi, o que nunca se consolid, para que esta percepcin, proveniente de los datos mnsicos, de su memoria auditiva, sea transferida a una realidad ajena y exterior: ha sido atravesado por lo psictico. Y, aunque a travs de estos aos, se puede hablar de estabilizacin, de una desaparicin de las alucinaciones, del comportamiento y lenguaje desorganizados y hasta de las ideas delirantes, se abre por delante el campo yermo de los sntomas residuales. El paciente, ahora, acepta tener una enfermedad llamada EQZ, pero esa palabra, esa enfermedad es un concepto vaco. No corrige completamente la concepcin de su vivencia, nunca lleg a entender lo loco. La mejora clnica se acompa de una mejora en el nivel de insight, pero sin alcanzar una clara conciencia de su enfermedad. Y esto me parece un punto interesante para resaltar puesto que un paciente psictico no esquizofrnico, una vez que remite lo agudo suele adquirir una crtica, un juicio que rectifique aquello alterado durante el episodio agudo; probablemente le cueste aceptar la necesidad de tratamiento, tal vez dude si tiene una enfermedad, pero puede entender lo insano que alguna vez tuvo. Me pregunto si, acaso, la falta de una comprensin realmente clara de los fenmenos mrbidos27 podra tratarse del elemento que permite diferenciar la psicosis esquizofrnica de otras psicosis. Este itinerario ha terminado siendo un compendio de fascinaciones personales acerca de la psicosis esquizofrnica, de la esencia recelosa de esta enfermedad, acerca del momento nico y enigmtico de la vivencia delirante primaria, con su tumultuoso y desbordante afecto, en el que todo azar comienza a adquirir un significado personal. Pero, adems, intent ser una reflexin sobre este mundo de coincidencias con que se va construyendo nuestra realidad.