ABDOMEN CLINICO AGUDO DEFINICION Podemos definir el abdomen agudo como un evento doloroso de intensidad variable originado en los

rganos intra abdominales, este evento doloroso puede ser progresivo en su intensidad, y puede ameritar dos tipos de intervencin para evitar complicaciones, una intervencin con tratamiento medico, en cuyo caso lo llamamos abdomen agudo medico, o por el contrario ameritar de una intervencin quirrgica, llamndolo entonces abdomen agudo quirrgico. ETIOPATOGENIA Los impulsos de dolor que se originan en la cavidad abdominal son transmitidos a travs de los tractos nerviosos autonmicos y los haces espinotalamicos anteriores y laterales. Los impulsos de dolor conducidos a travs de los haces espinotalamicos conducen el dolor de irritacin peritoneal o dolor parietal. Lo comn es que el paciente pueda localizar con precisin el sitio del dolor sealando con undedo. Esto es posible porque el dolor es transmitido por nervios somticos que se superponen e inervan el peritoneo. Los impulsos de dolor que se originan en rganos intraabdominales a travs del sistema nerviosos autnomo se deben a isquemia, estiramiento o distensin de una vscera o a la contraccin peristltica del msculo liso contra una obstruccin luminar. Estos estmulos a menudo dan origen a un dolor difuso y mal localizado en el centro del abdomen, lo llamamos dolor de irritacin del peritoneo visceral o dolor visceral. Este tipo de dolor generalmente el paciente lo expresa pasando su mano de forma circular por todo el abdomen, sin poder localizarlo en una sola zona anatmica. Las relaciones anatmicas segmentaras entre los nervios espinotalamicos y autonmicos tambien pueden dar origen al dolor abdominal referido. Esto significa que el dolor puede reflejarse fuera del abdomen y no justamente sobre la vscera lesionada.

Las lesiones que dan origen al dolor abdominal se pueden resumir en inflamacin, obstruccin, isquemia, o traumatismos viscerales. Cualquiera de estos 4 mecanismos puede desencadenar impulsos dolorosos. ESTUDIO CLINICO 1) HISTORIA CLINICA En la mayora de los pacientes con abdomen agudo la historia clnica bien recogida y el anlisis de los datos son suficientes para establecer un diagnostico confiable. El sntoma cardinal es el dolor y debe ser analizado teniendo en cuenta 9 factores: Aparicin, Localizacin, Intensidad, Concomitantes, Irradiacin, Acalmias, Recurrencia, Exacerbancias, Duracin. Si bien este anlisis parece ser extenso, el examinador a veces se ve recompensado por el hecho de llegar al diagnostico sin necesidad de mayores pruebas complementarias. APARICION El dolor agudo puede ser producido por una enfermedad de comienzo reciente, como una apendicitis un traumatismo o por la exacerbacin sbita de un problema crnico. Muchos sndromes de dolor abdominal son anunciados por sntomas prodrmicos tales como dispepsia, antes de la perforacin de una ulcera, en otros casos el dolor aparece de forma aislada, sin aviso y en ausencia de sntomas previos. El minuto la hora de comienzo del dolor agudo es de valor en el interrogatorio, debe tomarse en consideracin el tiempo transcurrido desde la aparicin del dolor el momento del examen fsico y el inicio del tratamiento. As mismo la relacin del comienzo del dolor con las comidas antes o despus ya que eso orienta hacia el origen del mismo. El dolor de aparicin sbita en donde el paciente generalmente aporta datos precisos de la hora exacta de su inicio, orienta hacia la perforacin de una ulcera, de la ruptura de aneurisma, la torsin testicular o de quiste ovrico.

El dolor de comienzo gradual ( minutos a horas ) es aquel que su intensidad va aumentando de forma progresiva, es comn de enfermedades de origen inflamatorio, como por ejemplo, pancreatitis aguda, apendicitis, colecistitis etc.; as mismo el dolor de aparicin lenta ( das a semanas) En frecuente que el paciente no precise la fecha de aparicin solo manifiesta que el dolor tiene varios das y ha sido tolerable hasta que su intensidad creciente lo lleva a consultar. Este patrn es mas comn en caso de neoplasias viscerales, enfermedades inflamatorias crnicas. LOCALIZACION El dolor localizado con precisin anatmica es signo de inflamacin del peritoneo parietal. En el caso de la colecistitis aguda el dolor aparece debajo del reborde costal derecho, en caso de pielonefritis sobre el rin afectado, en la apendicitis aguda en la fosa iliaca derecha etc. Sin embargo es comn que el paciente nos manifieste un dolor difuso, de localizacin imprecisa debemos pensar en dolor visceral que aun no ha irritado el peritoneo parietal. Existen tres reas principales en el abdomen donde se produce dolor de tipo visceral: el epigastrio,el mesogastrio y el hipogastrio es decir toda la zona central del abdomen. INTENSIDAD y CARACTER La intensidad del dolor proporciona un buen indicio de la etiopatogenia, se emplean un gran numero deadjetivos para describirlo, como por ejemplo urente, tipo calambre, como pualada, retortijn, punzante, sordo etc. Sin embargo de manera simple podemos describirlo como constante o intermitente, superficial o profundo. El dolor tipo calambre, intermitente, clico, es un episodio breve y mal localizado de dolor que puede iniciar leve e ir incrementando su intensidad es tpico un dolor muy intenso acompaado de un episodio libre de dolor. Este tipo de dolor es habitualmente producido por una obstruccin mecnica de una vscera hueca. El dolor intenso de inicio brusco urente puede orientar hacia la ruptura de una ulcera duodenal,es tpico que el paciente no quiera

moverse para no intensificar el dolor y adopte una posicin inmvil. Concomitantes. Los concomitantes son los signos y sntomas que acompaan el dolor, estos pueden ser muy variados y presentarse desde el inicio del dolor o aparecer luego, entre los mas frecuentes se destacan: VOMITOS la cantidad y calidad de estos tiene un valor diagnostico diferencial. Cuando el dolor y los vmitos ocurren casi simultneos es sugestivo de obstruccin del conducto cstico en la colecistitis aguda. En cambio la anorexia y el dolor en epigastrio ocurren antes que los vmitos en la apendicitis aguda. En general los vmitos son el resultado de una de las siguientes causas: Inflamacin localizada del peritoneo o de una vscera intraabdominal, obstruccin mecnica o paraltica del tracto gastrointestinal o cualquier vscera hueca, Ej. urter, coldoco etc. O irritacin del sistema nerviosos central. Las caractersticas como presencia o ausencia de sangre, si esta es roja o negra, el olor intestinal o fecaloideo orientan igualmente hacia el origen del problema. TRATORNOS DEL TRANSITO INTESTINAL. Muchas de las afecciones que producen dolor abdominal se acompaan de una reduccin en la motilidad intestinal que puede progresar hasta una paresia, o leo reflejo, o al contrario aumentar el peristaltismo y producirse diarreas las caractersticas del habito intestinal normal y su variacin con la aparicin del dolor nos orienta hacia obstrucciones de tipo mecnicas,caracterizadas por la ausencia progresiva de flatos y evacuaciones, o hacia diversas formas de colitis en donde las caractersticas de las evacuaciones son de suma importancia para el diagnostico diferencial. Por ejemplo la diarrea sanguinolenta puede ser caracterstica de una colitis ulcerosa, una angiodisplasia de colon, una gastroenteritis bacteriana o un carcinoma colonico, las evacuaciones muco sanguinolentas tambien pueden orientar el diagnostico hacia infarto mesenterico. SINTOMAS UROGENITALES Las caractersticas de la orina puede orientar el diagnostico hacia enfermedad del rbol urogenital, o el color amarillo muy intenso pudiera

corresponder con ictericia por enfermedad heptica y/o biliar. La frecuencia miccional, la retencin urinaria son sntomas de problemas urogenitales o indicar irritacin refleja. Nunca debe dejarse fuera del interrogatorio estos aspectos, as como en el sexo femenino esmuy importante relacin del dolor con el ciclo menstrual, lo que puede orientarnos desde una dismenorrea a la posibilidad de la ruptura de un folculo de Graaf. La presencia o no de flujos vaginales y sus caractersticasfsicas pueden orientar hacia abdomen agudo por inflacin de rganos plvicos, o ser determinantes para el diagnostico diferencial. IRRADIACION El dolor que se irradia tiene un valor diagnostico particular, en caso del clico biliar a menudo puede irradiarse hacia la regin subescapular derecha, en el clico renal se irradia hacia genitales. La irradiacin del dolor suele ser el resultado de la irritacin de un nervio segmentario, tambien explicamos la irradiacin por el origen embriolgico del rgano afectado, esto avala el dolor de origen frenito, ya que la irritacin del diafragma, que embriolgicamente esta inervado por nervios espinales que derivan de C4, el dolor puede percibirse en la parte superior del hombro y en la base del cuello. Este tipo de dolorpuede ocurrir en colecistitis aguda, ulcera perforada, absceso subfrenico, lesiones esplnicas y algunas veces inflamaciones pelvianas. ACALMIAS Y EXACERBANCIAS. Una inspiracin profunda puede empeorar cualquier dolor si hay irritacin diafragmtica. Por lo tanto la observacin del dolor durante los movimientos respiratorios tiene importancia. Los pacientes con peritonitis en general tienden a permanecer inmviles ya que el movimiento exacerba el dolor. Este caso contrasta con el paciente con isquemia mesentrica el cual se retuerce con un intenso dolor sin encontrar alivio en ninguna posicin. Los pacientes con una pancreatitis aguda pueden adoptar la posicin fetal para disminuir la presin del rgano inflamado contra la columna vertebral. Los pacientes con clicos renal generalmente se observan sentados con vmitos

y nauseas frecuentes sin alivio de su dolor independientemente de la posicin. Es importante indagar sobre la aparicin del dolor y la relacin con las comidas, en los pacientes con colecistitis aguda o pancreatitis generalmente el dolor esta desencadenado por los alimentos, en los casos de ulceras los alimentos mejoran el dolor, y tpicamente los pacientes con apendicitis aguda cursancon anorexia. As mismo debe indagarse sobre si el dolor es aliviado por algn medicamento y si al contrario fue desencadenado por el, como se ve con frecuencia dolor de una gastritis aguda en relacin al uso de antiinflamatorios no esteroideos. DURACION Los dolores efmeros que vienen y van tienden a tener pocas consecuencias, mientras que el dolor quecursa durante varias horas o das tienden a ser mas patolgicos y estar relacionado con una enfermedad. El dolor que dura semanas o meses, en especial se asocia a perdida de peso y/o malestar general habitualmente se relaciona con una neoplasia maligna. El dolor que dura meses o aos, sin sntomas asociados, lleva a escepticismo sin embargo siempre hay que descartar una enfermedad anatmica. 2) EXAMEN FISICO El examen fsico del paciente con abdomen agudo es uno de los pasos que nos aportan mas datos para acercarnos a un diagnostico, sin embargo debe ser realizado siguiendo una secuencia metodologica, para no olvidar o pasar por alto alguna zona. Esta secuencia podra ser:
y y y y

Inspeccin general del paciente. Bsqueda de los signos fsicos, aplicando maniobras de palpacin, percusin y auscultacin. Planteamiento de los diagnsticos diferenciales.

y y

Realizacin de exmenes complementarios, que variarande acuerdo al diagnostico planteado. Tratamiento medico o quirrgico.

Analizaremos ahora algunas patologas que tienen por denominador comn el dolor abdominal.

APENDICITIS AGUDA DEFINICION Es la inflamacin aguda del apndice cecal, extensin tubular ubicada en el ciego. EPIDEMIOLOGIA La apendicitis aguda es una de las enfermedades quirrgicas mas frecuentes en las emergencias de nuestros hospitales, en el Hospital de Coro, se interviene un promedio de 350 casos al ao; a nivel mundial se estima la incidencia en 6 a 8% de la poblacin., sin embargo debemos afirmar que la incidencia es variable de acuerdo a la edad, siendo la mas afectada la segunda y tercera dcada de la vida. Es muy infrecuente en menores de 3 aos y mayores de 60. ETIOPATOGENIA El apndice cecal es la continuacin del ciego bajo la forma de un verme con luz. Las paredes contienen fibras musculares circulares y longitudinales, como en el ciego, mientras que la mucosa posee folculos linfoides en su espesor. En animales de experimentacin se ha visto con certeza que es necesario que ocurra una obstruccin de la luz apendicular y posteriormente la infeccin para que se desencadene el cuadro clnico. Bowers ha expuesto la patogenia de la siguiente forma: Cuando la luz del apndice se obstruye por un fecalito o cualquier otro mecanismo, se produce una oclusin en asa cerrada del rgano. La oclusin aumenta el peristaltismo y el enfermo siente dolores abdominales de tipo clico, similar a otras oclusiones mecnicas. Cuando la hiperperistalsis y la oclusin actan juntos se estimula la secrecin del apndice, y se llena de liquido agravando la obstruccin esto produce un dolor mas constante referido generalmente a la zona periumbilical, el origen de la obstruccin puede ser un fecalito, parasito o cuerpo extrao, o inflamacin de los folculos linfoides de la mucosa. Sea cual sea la causa el edema progresivo comprime los capilares y

venas de la pared del apndice ocasionando congestin venosa hasta la necrosis de la pared con perforacin de la misma y salida del contenido purulento a la cavidad abdominal. En este momento el dolor se localiza en la fosa iliaca derecha fijo de tipo peritoneal, tambien dolor a la descompresin brusca e incluso rigidez muscular. Si el organismo asla la secrecin purulenta en la fosa iliaca derecha tenemos una peritonitis localizada o un plastrn apendicular, sin embargo si esto no ocurre estamos ante una peritonitis generalizada, cuadro clnico grave que puede poner en peligro la vida del paciente. Debemos destacar que el dolor abdominal depender de la localizacin anatmica del apndice, que puede ser retroperitoneal 5%, descendente y plvica en un 30% retrocecal o retroileal en un 65%. Cuando el apndice es retroperitoneal, el proceso tiende a mantenerse ms localizado. En cambio, si el apndice es intraperitoneal, y adems la perforacin no es sellada por asas o epipln, se produce una peritonitis generalizada. En este caso los sntomas y signos corresponden a los de una irritacin difusa de todo el peritoneo. CUADRO CLINICO La apendicitis aguda no obstructiva llamada catarral, podemos tambien referir que se trata de una primera etapa, ocurre al inicio edema y enrojecimiento de la mucosa, es la forma clnica de mayor dificultad diagnostica por sus sntomas a veces inespecfica, caracterizada por: malestar, cefalea, anorexia y dolor vago y difuso abdominal que se inicia en la regin del epigastrio o regin periumbilical. El dolor es de poca intensidad y puede acompaarse de nauseas y vmitos. Despus de 1h a 4h de iniciada la molestia epigstrica, el dolor se fija en la fosa iliaca derecha, y puede acompaarse de nauseas y vmitos, la constipacin pude verse en un 60% de los pacientes, cuando aparece diarrea el diagnostico tiende a confundir. EXAMEN FISICO

El examen fsico al inicio de la enfermedad solo aportan molestias vagas, los pacientes yacen tranquilamente en la mesa de reconocimiento, si se les ordena sentarse, la mayora de ellos se llevan una o las dos manos a la regin apendicular antes de comenzar a moverse. El pulso y la temperatura suelen ser normales, y a la inspeccin del abdomen este puede tener ligeramente limitado sus movimientos. Si se palpa el abdomen se encontrara la zona de mayor sensibilidad, la mayora de las veces en el punto de McBurney. Sin embargo, no es hasta que el proceso gana la pared anterior cuando encontramos el dolor de peritonitis como resultado del reflejo peritoneo cutneo de Morley, en que el apndice y el peritoneo parietal han sido invadidos y los impulsos son llevados directamente sobre las neuronas cerebroespinales. La percusin del abdomen ofrece pocos datos en las apendicitis catarral de inicio, pero si el signo de Colman resulta positivo se le debe dar un gran valor. La auscultacin ser normal, pero pueden estar aumentados los ruidos si el enfermo se automedica un purgante. Entre los signos indirectos de palpacin o signos especiales deben buscarse los de Blumberg, Rovsing, Cope,Lennander. (Ver video). El tacto rectal es un examen fundamental en todos los pacientes que tengan dolor abdominal agudo. Cuando el apndice se ubica profundo en la pelvis, los hallazgos en la pared abdominal anterior pueden ser mnimos. Las asas o el epipln inflamado y localizado cubriendo un apndice enferma, pueden tactarse al tacto rectal o en el fondo de saco de Douglas un dolor intenso. El examen fsico debe incluir la bsqueda de indicios que puedan ayudar a determinar si la causa del dolor puede estar localizado fuera del abdomen

Peritonitis Introduccin La peritonitis es una inflamacin de la cavidad peritoneal debida a una infeccin, traumatismos o irritantes qumicos como la bilis, el jugo pancretico o los jugos intestinales (1, 2) . En general se presenta de forma aguda y puede ser localizada o difusa. Las peritonitis infecciosas, dependiendo de su origen, suelen clasificarse como primarias, secundarias y terciarias (tabla 1). La peritonitis primaria o espontnea no est relacionada con ningn foco intraabdominal o perforacin del tubo digestivo. La secundaria suele aparecer tras una complicacin intraabdominal como una perforacin gstrica o de vscera hueca, ruptura del apndice o de un absceso o contaminacin quirrgica o traumtica (3) . La peritonitis terciaria aparece en pacientes postoperados con una peritonitis secundaria que no responde al tratamiento y que presenta fallo multiorgnico o sepsis. 1. Peritonitis primaria o espontnea La peritonitis primaria es poco frecuente (1-2%) y se observa bsicamente en pacientes con ascitis (3, 4, 5) que presentan una infeccin peritoneal sin una causa evidente. En los adultos, la peritonitis bacteriana espontnea (PBE) se presenta en pacientes con cirrosis heptica y ascitis aunque raramente se han descrito casos en pacientes con insuficiencia cardaca, linfedema, ascitis metastsica, nefropata lpica o sin ninguna enfermedad de base. En la poblacin infantil esta complicacin, que actualmente es excepcional, aparece en nios afectos de sndrome nefrtico. La peritonitis tuberculosa, la secundaria a infecciones del tracto genital femenino as como la relacionada con la dilisis peritoneal suelen considerarse dentro del grupo de las peritonitis primarias. Etiologa En los pacientes cirrticos el 70 % de las PBE estn causadas por enterobacterias particularmente E.coli. Otras causas menos frecuentes son K.pneumoniae, S.pneumoniae y los enterococos. Menos del 5% se deben a anaerobios (4) .

En el estudio de Boixeda (5) se aisl E.coli en el 40% de los pacientes y en la revisin de Wilcox (4) el patgeno ms frecuente fue E.coli (47%) seguido de K.pneumoniae (11%), otros bacilos gramnegativos (11%) y estreptococos (26%). La peritonitis primaria de la infancia ha disminuido en los ltimos aos, probablemente en relacin con el uso generalizado de antibiticos y suele estar causada por S.pneumoniae, estreptococos del grupo A y ms raramente por enterobacterias y estafilococos. Algunas infecciones gonoccicas o por Chlamydias de forma excepcional cursan con peritonitis localizadas (pelviperitonitis o perihepatitis) y la tuberculosis puede presentarse con un cuadro peritoneal. Las peritonitis de los pacientes con dilisis peritoneal ambulatoria estn causadas por los microorganismos de la piel, S.epidermidis, corinebacterias, S.aureus y ms raramente enterobacterias, P. aeruginosa u hongos. Patogenia La ruta de la infeccin puede ser por va hematgena, linftica o por migracin transmural a travs de la pared desde la luz intestinal. Los pacientes cirrticos con ascitis con una concentracin de protenas baja (<1 g/dl) tienen alterada la actividad metablica y fagoctica del sistema reticulo-endotelial y la capacidad opsonizante y bactericida del lquido asctico. Todos estos factores favorecen la aparicin de PBE (Figura 1). Cuadro clnico Peritonitis primaria: S. pneumoniae, - Adulto: asociada E. coli, K. pneumoniae, estreptococos del a cirrosis heptica enterococcos grupo viridans S. pyogenes, S. - Infancia S. pneumoniae aureus P. aeruginosa, Estafilococos - Asociada a la enterococo coagulasa negativos, S. dilisis peritoneal enterobacterias, aureus Candida sp - Tuberculosa M. tuberculosis Etiologas frecuentes Etiologas menos frecuentes o raras

Peritonitis secundaria Flora mixta aerobia* y - Postperforacin anaerobia** - Postoperatoria - Postraumtica

Enterobacterias resistentes, P. aeruginosa, Candida sp

Peritonitis terciara Cultivo negativo, estafilococos P. aeruginosa, coagulasa negativos, enterobacterias enterococos, Candida sp * E.coli, enterococos, estreptococos del grupo viridans, otras enterobacterias. ** B.fragilis, estreptococos anaerobios, clostridios. Tabla 1.Clasificacin y etiologa de las peritonitis. Se han descrito infecciones localizadas (perihepatitis o sndrome de Fitz-Hugh-Curtis) de origen genital en nias o mujeres con infecciones gonoccicas o por Chlamydias. Clnica Las manifestaciones clnicas ms caractersticas son la fiebre (80%) y el dolor abdominal difuso (78%) con nuseas y vmitos. El abdomen est distendido, es doloroso a la palpacin, con defensa muscular y signo de la descompresin positivo. El peristaltismo est disminuido o ausente y los pacientes con cirrosis, sndrome nefrtico o tuberculosis suelen presentar ascitis en mayor o menor grado. Algunos pacientes con hepatopatas avanzadas y ascitis abundante pueden tener cuadros febriles subagudos sin sntomas de peritonitis aguda o pueden presentar otros sntomas de descompensacin como la encefalopata heptica, sndrome hepatorenal etc. La peritonitis espontnea tambin puede aparecer como complicacin de las varices esofgicas sangrantes. La peritonitis tuberculosa suele presentarse de forma subaguda con fiebre o febrcula, sudoracin nocturna y sndrome txico. El abdomen est distendido con ascitis en mayor o menor cantidad y es doloroso a la palpacin. A veces se palpan masas abdominales y en la laparoscopia o

laparotoma se visualizan ndulos diseminados en la superficie peritoneal. La pelviperitonitis gonoccica se manifiesta con signos inflamatorios localizados en la parte inferior del abdomen, a veces similares a una apendicitis, pero tambin puede presentarse como una peritonitis difusa. Cuando se produce una perihepatitis el dolor se localiza predominantemente en el hipocondrio derecho. La peritonitis asociada a la dilisis peritoneal se manifiesta con dolor y fiebre. El lquido dializado es turbio con un recuento superior a 100 leucocitos/mm. Diagnstico En todos los casos el diagnstico se basa en la puncin del lquido asctico para estudio citolgico, bioqumico y microbiolgico. En los pacientes cirrticos con una peritonitis espontnea, el lquido asctico suele ser un trasudado con unas protenas < 1g/dL y con una citologa con predominio de polimorfonucleares (>250 clulas/mm). Si hay un recuento muy elevado de polimorfonucleares (>5000/mm) y/o un cultivo polimicrobiano se debe sospechar un absceso peritoneal o una peritonitis secundaria.

Figura 1. Esquema de la fisiopatogenia de la peritonitis espontanea del cirrtico.

El diagnstico se confirma por el cultivo del lquido peritoneal. A veces es difcil recuperar los microorganismos del lquido asctico porque la carga bacteriana es escasa. Los resultados mejoran si se inoculan 10 ml de lquido asctico en una botella de hemocultivo. La tincin de Gram del lquido asctico a menudo es negativa (50%) y la mitad de las infecciones son bacterimicas por lo que siempre deben cursarse hemocultivos. En la peritonitis tuberculosa el lquido asctico suele ser un exudado con protenas altas (> 3g /dL) y una pleocitosis linfoctica. La glucosa puede estar descendida y la determinacin de la actividad de la ADA (adenosina deaminasa) suele ser elevada (actividad superior a 18 U/l). La tincin de Ziehl-Neelsen casi siempre es negativa y los cultivos en medios especiales tardan de 2 a 6 semanas. En general el diagnstico se efecta por el estudio histolgico de las muestras peritoneales biopsiadas por laparoscopia que muestran granulomas caseificantes. La intradermoreaccin con PPD suele ser positiva y la radiografa de trax es patolgica en ms del 50% de los pacientes. Tratamiento En los pacientes cirrticos con PBE, antes de tener los resultados de los cultivos, se debe iniciar el tratamiento emprico. Como la mayora de las infecciones se deben a E.coli o a estreptococos, se suelen utilizar cefalosporinas de tercera generacin, como la cefotaxima o ceftriaxona, u otros betalactmicos como la amoxicilina-cido clavulnico. Las pautas clsicas aconsejaban tratamientos durante 10-14 das pero estudios ms recientes han demostrado la eficacia de tratamientos ms cortos durante 5-7 das (2,3) . Tambin se han utilizado las quinolonas con buenos resultados(3). Los aminoglicsidos deben evitarse por su nefrotoxicidad. Es aconsejable repetir la paracentesis a las 48 horas para controlar si el recuento celular ha disminuido y si se han negativizado los cultivos. La peritonitis primaria neumoccica o estreptoccica se trata con cefalosporinas de 3 generacin o penicilina a dosis elevadas si la cepa es sensible.

La peritonitis tuberculosa debe tratarse con las pautas convencionales (isoniacida/rifampicina/pirazinamida) durante seis o nueve meses. La peritonitis asociada a la dilisis peritoneal puede tratarse por va general o por va intraperitoneal. En las infecciones por Candida sp o por P. aeruginosa y siempre que la infeccin persista a pesar de los antibiticos debe retirarse el catter de dilisis. En la tabla 2 se presentan las pautas de tratamiento de las peritonitis primarias. Pronstico y prevencin En la actualidad la mortalidad de la peritonitis espontnea del cirrtico es inferior al 30% (5) pero la recurrencia dentro del primer ao es del 70%. La descontaminacin selectiva intestinal con norfloxacina oral o cotrimoxazol a das alternos 5 das por semana disminuye la frecuencia de la peritonitis espontnea del cirrtico (del 68-22% al 20-3%). Si embargo en la mayora de los estudios randomizados (excepto los pacientes con hemorragia digestiva) no se ha demostrado una mejora en la supervivencia de los pacientes con hepatopatas muy avanzadas(6) . 2. Peritonitis secundaria y terciaria Aparece tras la contaminacin de la cavidad abdo-minal por materia intestinal o del tracto gnito-urinario (1, 2, 3, 7) . Puede aparecer tras la perforacin del tracto intestinal, por necrosis isqumica de la pared o por translocacin bacteriana. Las peritonitis secundarias tambin pueden ser postoperatorias (por dehiscencia de sutura o perforacin yatrognica) o pueden aparecer tras un traumatismo abdominal penetrante o cerrado (peritonitis postraumticas). Las causas ms frecuentes de la peritonitis son la apendicitis y las perforaciones secundarias a una diverticulitis, ulcus pptico o vescula biliar gangrenosa. Otras causas son las neoplasias, la isquemia mesentrica con necrosis intestinal, las hernias estranguladas o incarceradas, los vlvulos, las invaginaciones con necrosis y la enfermedad inflamatoria intestinal.

. Etiologa En general la peritonitis secundaria suele estar causada por una flora polimicrobiana mixta aerobia y anaerobia con predominio de enterobacterias, Bacteroides fragilis y estreptococos anaerobios. Las infecciones exgenas por S. aureus o P. aeruginosa son poco frecuentes. Las infecciones secundarias a la interrupcin en la continuidad del tracto intestinal estn causadas por la flora endgena habitual del tubo digestivo. La composicin de la flora vara y va aumentando, particularmente la flora anaerobia, a medida que se progresa distalmente. A nivel gstrico predomina una flora similar a la flora bucal (10 ufc/ml) con predominio de bacterias grampositivas (estreptococos del grupo viridans, lactobacilos y Candida sp) y con una proporcin de aerobios/anaerobios 1/1 Existe una correlacin entre el pH gstrico y el nmero de microorganismos. Si el pH es bajo, el contenido del estmago es prcticamente estril. En cambio, los pacientes con aclorhidria o con tratamientos que disminuyen la acidez tienen una proporcin ms elevada de bacterias. El leon contiene enterobacterias, particularmente E.coli, enterococos y una proporcin similar de bacterias anaerobias (108 ufc/ml). La mayor concentracin de microorganismos se localiza en el colon (1011 ufc/ml) donde predominan los anaerobios (B.fragilis, otros bacteroides, Clostridium sp) sobre las enterobacterias en una proporcin 1.000/1. Los cambios de la flora a nivel del tracto intestinal son los responsables de las diferencias etiolgicas en las distintas complicaciones spticas y en general existe relacin entre la localizacin de la perforacin y las bacterias aisladas. En una revisin de seis series publicadas recientemente(3) y que incluyen 1.009 pacientes con infecciones intraabdominales, el 60% presentaban infecciones polimicrobianas. De las 3.182 bacterias aisladas el 41% corresponda a bacterias anaerobias Bacteroides fragilis (30%), otras especies de Bacteroides (6%), Clostridium sp (4%) y el 59% a bacterias aerobias o facultativas particularmente E.coli (20%). Los enterococos y

P. aeruginosa se aislaron en un 4% y en un 6% de los pacientes y S. aureus en un 1%. En las peritonitis terciarias los cultivos a menudo son negativos o se aslan patgenos con poca capacidad invasiva u hongos. Patogenia Las defensas locales y generales del paciente son fundamentales para controlar la infeccin intraperitoneal. Independientemente de la causa que produce la peritonitis se desencadenan una serie de reacciones locales y sistmicas(1,2,3) . La contaminacin bacteriana del peritoneo produce de forma inmediata una reaccin inflamatoria con una reaccin vascular con aumento de la capacidad de absorcin peritoneal y de la permeabilidad. La motilidad intestinal disminuye y la luz intestinal se distiende con gas y lquido. A nivel peritoneal se exuda lquido con un contenido alto de protenas y con granulocitos que fagocitan y lisan los microorganismos. Las clulas mesoteliales segregan lisozima que tiene accin bactericida y los macrfagos producen citoquinas, factor de necrosis tumoral (TNF), interleuquinas (IL-1, IL-6) e interfern gamma. El exudado peritoneal contiene fibringeno y se forman placas de fibrina en las superficies inflamadas del peritoneo con adherencias de las asas intestinales y el epiplon que tienden a delimitar anatmicamente la infeccin con la formacin de colecciones supuradas o abscesos. Cuando los mecanismos de defensa locales y sistmicos no pueden localizar la infeccin, sta progresa a una peritonitis difusa. Algunos de los factores que favorecen esta diseminacin son la mayor virulencia de algunas bacterias, el grado de contaminacin y su duracin y alteraciones de las defensas del husped. A nivel sistmico, la presencia de bacterias y sus toxinas desencadenan una respuesta inflamatoria sistmica con la activacin y liberacin de citoquinas y factores humorales con efectos citotxicos. Este sndrome puede cursar con inestabilidad hemodinmica, disfuncin multiorgnica y muerte. En los pacientes con peritonitis terciaria, la mala respuesta al tratamiento y la gravedad del cuadro se

atribuyen a una liberacin exagerada e incontrolada de citoquinas que no responde a ninguna teraputica. Manifestaciones clnicas Al inicio los sntomas clnicos se confunden con el proceso responsable de la peritonitis y pueden variar dependiendo de la edad del paciente, la afectacin de su estado general y el grado de extensin de la infeccin. El sntoma principal es el dolor abdominal intenso que inicialmente puede estar localizado pero que posteriormente se generaliza. La localizacin de dolor depende de la patologa de base y de si la inflamacin est localizada o generalizada. En las perforaciones gstricas el dolor suele ser epigstrico y en la apendicitis el dolor suele iniciarse en la regin periumbilical y a las pocas horas se localiza en la fosa ilaca derecha. Cuando la infeccin progresa el dolor se generaliza, se agrava con los movimientos, con la tos y se acompaa de distensin abdominal con defensa muscular. A la palpacin, el abdomen est contracturado (vientre en tabla), distendido, inmvil, difusamente doloroso a la palpacin y a la descompresin (signo de Blumberg). Con frecuencia existe leo acompaado de disminucin de los ruidos intestinales. En general los pacientes presentan signos de gravedad con mal estado general, fiebre, taquicardia, taquipnea y ocasionalmente hipotensin, fallo multiorgnico y shock. La fiebre es un sntoma frecuente pero que puede faltar en los ancianos o inmunodeprimidos lo cual es un signo de gravedad y mal pronstico. Diagnstico Se basa en la historia clnica, la exploracin fsica, los datos de laboratorio y los estudios radiolgicos. Es frecuente la leucocitosis con desviacin a la izquierda y pueden haber signos analticos de deshidratacin y hemoconcentracin. Las radiografas abdominales en bipedestacin, decbito supino y decbito lateral pueden mostrar dilatacin de las asas intestinales y la presencia de aire libre si existe una perforacin. En la peritonitis difusa el hallazgo ms frecuente es el leo paraltico con distensin de asas, niveles

hidroaereos intraluminales y separacin de las asas por lquido peritoneal. La ecografa abdominal y la tomografa axial computarizada son tiles para visualizar abscesos y permiten la colocacin de drenajes percutneos guiados para drenar abscesos. El diagnstico microbiolgico se basa en el cultivo del exudado peritoneal o del pus de las colecciones supuradas obtenidos en la laparotoma o por puncin percutnea con control radiolgico. El cultivo de los exudados de drenajes y fstulas tiene menos valor ya que puede contaminarse de la flora cutnea. Las muestras deben remitirse rpidamente al laboratorio donde deben ser procesadas para cultivo en medios aerobios y anaerobios. Los hemocultivos efectuados al inicio del cuadro y antes de iniciar antibiticos son positivos en el 25% de los casos. Tratamiento El tratamiento de la peritonitis secundaria requiere la correccin quirrgica de la patologa desencadenante combinado con el tratamiento de soporte y los antibiticos. En los pacientes con sepsis no se ha demostrado la eficacia de los tratamientos inmunomoduladores como los anticuerpos anti endotoxina, anti TNF o las interleuquinas. En primer lugar se debe corregir la inestabilidad hemodinmica y los trastornos metablicos y se debe iniciar el tratamiento antimicrobiano. La intervencin quirrgica debe realizarse lo ms pronto posible, despus que el paciente se haya estabilizado y est en condiciones de ser operado. Habitualmente se efecta una laparotoma con desbridamiento de colecciones supuradas, limpieza de los esfacelos y lavado peritoneal con suero salino. Los antibiticos, si se administran precozmente, controlan la bacteriemia, reducen las complicaciones spticas y evitan la diseminacin local de la infeccin. Sin embargo, una vez est instaurada la peritonitis es muy difcil controlar la infeccin slamente con antibiticos sin el drenaje quirrgico. El tratamiento antibitico emprico debe ser activo contra las enterobacterias y las bacterias anaerobias intestinales.

Los protocolos de tratamiento clsicos, y que a menudo se utilizan como referencia, recomiendan la combinacin de metronidazol o clindamicina y un aminoglicsido. En los ltimos aos hay una tendencia a utilizar cada vez menos los aminoglucsidos, en parte por el riesgo de nefrotoxicidad particularmente en enfermos graves y tambin por su mala penetracin tisular. La cefoxitina sola o asociada a un aminoglicsido se ha utilizado con buenos resultados en pacientes con cuadros no muy graves, pero en la actualidad hay ms tendencia a utilizar la asociacin de una cefalosporina de 3 generacin y metronidazol. En los pacientes con alergias severas a los betalactmicos, se pueden utilizar las quinolonas asociadas a un antibitico anaerobicida. La monoterapia con piperacilina-tazobactam o con carbapenems (imipenem o meropenem) ha demostrado su eficacia en diversos estudios (1) . Sin embargo, estos antibiticos, y particularmente los carbapenems, por su amplio espectro antimicrobiano es prudente reservarlos para tratar infecciones complicadas en pacientes evolucionados o que ya han sido tratados previamente con antibiticos. Los estudios que comparan estos antibiticos de amplio espectro versus las combinaciones clsicas clindamicina/gentamicina no demuestran diferencias significativas y la eficacia global es del 80-85%. En muchos de estos estudios es difcil valorar la eficacia atribuible al tratamiento antibitico ya que sta depende del tipo de pacientes, patologa de base, comorbilidades, patgenos aislados y tambin del tratamiento quirrgico. El diagnstico precoz y el inicio rpido del tratamiento antibitico adecuado han demostrado que reducen la morbilidad y la mortalidad de las peritonitis. En una serie de pacientes con peritonitis post ciruga electiva abdominal, el tratamiento antibitico inadecuado se asoci a una mortalidad del 45% incluso en los pacientes a los que se les cambi el tratamiento con los resultados de los cultivos. En cambio, en los pacientes tratados correctamente la mortalidad se redujo al 16% (3). El tratamiento de las supuraciones abdominales mixtas en las que se aslan enterococos o Candida est

controvertido. Gorbach y otros autores (7,8) han revisado diversos trabajos de infecciones abdominales tratadas con pautas antibiticas que no son activas frente enterococos y no han demostrado fallos teraputicos. Sin embargo, cuando se asla a partir de hemocultivos o como microorganismo nico o predominante en pacientes con infecciones residuales o recurrentes deben utilizarse antibiticos activos frente al enterococo. Esta misma idea debe utilizarse para tratar infecciones por Candida spp o, P. aeruginosa u otros bacilos gramnegativos multiresistentes (2) . La duracin del tratamiento es variable entre 7 y 10 das despus de la ciruga, pero en general se recomienda continuarlo hasta que los pacientes estn estables, sin fiebre y sin leucocitosis. En las peritonitis terciarias si se aslan estafilococos o Candida sp es recomendable asociar al antibitico de amplio espectro un glucopptido o fluconazol. Si se aslan especies distintas de Candida albicans debe utilizarse la anfotericina B.