PINHO FMO

ET AL.

Artigo de Reviso

OFIDISMO
*F.M.O. P INHO , I.D. P EREIRA DisciplinadeNefrologiadaFaculdadedeMedicinadaUniversidadeFederaldeGois,GOOfidismo

UNITERMOS: Acidente ofdico. Bothrops. Crotalus. Micrurus. Lachesis. KEY WORDS: Snakebite. Bothrops. Crotalus. Micrurus. Lachesis.

INTRODUO Os acidentes ofdicos representam srio problema de sade pblica nos pases tropicais pela frequncia com que ocorrem e pela morbi-mortalidade que ocasionam. Existem no mundo aproximadamente 3000 espcies de serpentes, das quais de 10 a 14% so consideradas peonhentas1. A OMS (Organizao Mundial de Sade) calcula que ocorram no mundo 1.250.000 a 1.665.000 acidentes por serpentes peonhentas por ano, com 30.000 a 40.000 mortes2. A mortalidade dos acidentados varia nas diferentes regies do mundo 3. Na sia, principalmente na ndia, Paquisto e Birmnia, os acidentes ofdicos provocam de 25 mil a 35 mil bitos por ano, sendo uma das serpentes mais importantes a Vipera russeli4. Na Nigria, ocorrem 500 casos por 100 mil habitantes, com taxa de mortalidade de 10%5. Nos Estados Unidos, 12 a 15 dos 8 mil casos anuais so fatais, levando a uma mortalidade de 0,2%6. Na frica, ocorrem de 400 a 1.000 mortes por ano, causadas principalmente pelas serpentes conhecidas como Naja 4 . No Brasil, segundo dados do Ministrio da Sade, ocorrem entre 19 mil a 22 mil acidentes ofdicos por ano 3. Existem aproxi*Correspondncia: Av. Multiro, 1868 Setor Bueno Cep: 74215-240 Goinia GO E-mail: pfabia@zaz.com.br

madamente 250 espcies de serpentes, sendo que destas, 70 so peonhentas. A maioria destes acidentes deve-se a serpentes do gnero Bothrops (jararaca, jararacuu, urutu e outros) e Crotalus (cascavel), sendo raros os produzidos por Lachesis (surucucu, surucutinga) e Micrurus (coral) 7. Segundo a Coordenao Nacional de Controle de Zoonoses e Animais Peonhentos ( CNCZAP ) do Ministrio da Sade, no perodo de 1990 a 1993 ocorreram 81.611 acidentes, com uma mdia de 20 mil casos/ano para o pas. A mdia de incidncia foi de 13,5 acidentes /100 mil habitantes, com a regio Centro-Oeste contribuindo com o maior ndice do pas (33 acidentes/100 mil habitantes). Seguido pela regio Norte (24 acidentes/100 mil habitantes), Sul (16 acidentes/100 mil habitantes), Sudeste (13 acidentes/100 mil habitantes), deixando para o Nordeste o ttulo de menor ndice (7 acidentes/100 mil habitantes), provavelmente devido subnotificao, tendo em vista as dificuldades de acesso aos servios de sade dessa regio8. Dentre os casos em que o gnero da serpente foi informado, Bothrops foi responsvel por 90,5% dos casos, Crotalus por 7,7%, Lachesis por 1,4% e Micrurus por 0,4%. A letalidade geral foi de 0,45%, sendo maior nos acidentes crotlicos (1,87%)8. A ocorrncia do acidente ofdico est, em geral, relacionada a fatores climticos e aumento da atividade humana nos trabalhos

no campo. A faixa etria acometida varia de 15 a 49 anos, sendo o sexo masculino o mais prevalente. Quanto ao local da picada, o p e a perna so os mais atingidos. As serpentes peonhentas do gnero Bothrops, Crotalus e Lachesis possuem dentes inoculadores bem desenvolvidos e fosseta loreal, um orifcio situado entre o olho e a narina, sendo um rgo termorreceptor que indica que a serpente peonhenta (por isso tambm conhecida popularmente por serpente de quatro ventas). As serpentes do gnero Micrurus so uma exceo, pois, apesar de serem peonhentas, no apresentam fosseta loreal e possuem dentes inoculadores pouco desenvolvidos8. Identificar o animal causador do acidente procedimento importante na medida em que possibilita a dispensa imediata da maioria dos pacientes picados por serpentes no peonhentas, viabiliza o reconhecimento das espcies de importncia mdica a nvel regional e auxilia na indicao mais precisa do antiveneno a ser administrado8. As serpentes peonhentas possuem presas anteriores, com orifcio central ou sulco; fosseta loreal presente (exceto no gnero Micrurus); pupilas em fenda; cabea destacada do corpo; a cauda afina abruptamente, possuem hbitos noturnos e costumam ser vagarosas. As serpentes no peonhentas no possuem presas anteriores e fosseta loreal; possuem pupilas circulares; cabea no destacada do corpo; a cauda
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OFIDISMO afina progressivamente; hbitos diurnos e costumam ser geis 8,9. ACIDENTE BOTRPICO A serpente As serpentes do gnero Bothrops compreendem cerca de 30 espcies, distribudas por todo o territrio nacional. As espcies mais conhecidas so: B. atrox, encontradas no norte do Brasil; B. erythromelas, encontradas na regio nordeste; B. neuw iedi, encontradas em todo territrio nacional, exceto regio norte do pas; B. jararaca, distribudas na regio sul e sudeste; B. jararacussu, encontradas no cerrado da regio central e em florestas tropicais do sudeste e B. alternatus, distribudas ao sul do pas 8. Possuem cauda lisa, no tem chocalho e as suas cores variam muito, dependendo da espcie e da regio onde vivem. So popularmente conhecidas como jararaca, ouricana, jararacuu, urutu-cruzeira, jararaca do rabo branco, malha de sapo, patrona, surucucurana, combia e caiaca. Habitam zonas rurais e periferias de grandes cidades, preferindo ambientes midos como matas e reas cultivadas e locais onde haja facilidade para proliferao de roedores (paiis, celeiros, depsitos de lenha). Tem hbitos predominantemente noturnos ou crepusculares8,10. A peonha Sua peonha possui importantes atividades fisiopatolgicas, com leses locais e destruio tecidual (ao proteoltica ), ativa a cascata da coagulao podendo induzir incoagulabilidade sangunea por consumo de fibrinognio (ao coagulante), promove liberao de substncias hipotensoras e provoca leses na membrana basal dos capilares por ao das hemorraginas (ao hemorrgica), que associada plaquetopenia e alteraes da coagulao, promovem as manifestaes hemorrgicas, freqentes
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neste tipo de acidente 7,8,9. importante ressaltar que a quantidade de veneno inoculado varia de acordo com o tamanho da serpente e, tambm, se ela atacou alguma outra presa recentemente 11. No caso de serpente do gnero botrpico, h uma diferena entre o veneno do filhote, que predominantemente coagulante, e do adulto, com maior ao proteoltica e menor ao coagulante9. Quadro clnico O quadro clnico caracteriza-se por manifestaes locais importantes como dor e edema de carter precoce e progressivo. Freqentemente, surgem equimoses, leses bolhosas e sangramentos no local da picada 11. Nos casos mais graves, pode ocorrer necrose de tecidos moles com formao de abscessos e desenvolvimento de sndrome compartimental, podendo deixar como sequelas a perda funcional ou mesmo anatmica do membro acometido 8,9. As manifestaes sistmicas incluem, alm de sangramentos em ferimentos cutneos preexistentes, hemorragias distncia como gengivorragias, epistaxes, hematmese e hematria. Podem ocorrer nuseas, vmitos, sudorese, hipotenso arterial e, mais raramente, choque8,12. As complicaes sistmicas mais comuns so o choque, a insuficincia renal aguda, a septicemia e a coagulao intravascular disseminada, tendo patognese multifatorial e sendo causas frequentes de bitos8,13,14. Diagnstico A confirmao laboratorial do acidente pode ser feita atravs de antgenos do veneno botrpico que podem ser detectados no sangue ou outros lquidos corporais do paciente, atravs da tcnica de ELISA8,11. A avaliao laboratorial realizada atravs do tempo de coagulao (TC), que geralmente est aumentado, bem como o

tempo parcial de tromboplastina (PTT). So exames importantes para diagnstico, conduta e evoluo clnica. O hemograma geralmente revela leucocitose com neutrofilia e plaquetopenia de intensidade varivel. O exame de urina pode apresentar proteinria, hematria e leucocitria. Outros exames complementares importantes incluem dosagem de eletrlitos, uria e creatinina, com a finalidade de detectar precocemente distrbios hidroeletrolticos e insuficincia renal aguda8,11. Baseado nas alteraes clnicas e laboratoriais e visando orientar a teraputica a ser empregada, os acidentes botrpicos so classificados em casos leves, moderados e graves (Quadro I). Tratamento O tratamento especfico consiste na administrao o mais precocemente possvel, por via endovenosa do soro antibotrpico (SAB) e, na falta deste, das associaes antibotrpico-crotlico (SABC) ou antibotrpico-laqutico (SABL), em ambiente hospitalar8. Se o TC permanecer alterado 24 horas aps a soroterapia, est indicada dose adicional de antiveneno8,15. As medidas gerais incluem procedimentos indicados para tratamento das alteraes locais. O local de inoculao do veneno deve ser limpo com gua e sabo. A elevao do membro acometido pouco acima do resto do corpo pode facilitar a diminuio do edema. Analgsicos so comumente necessrios nos casos mais graves. Os tecidos necrosados devem ser cuidadosamente debridados e os abscessos drenados. A fasciotomia deve ser realizada se ocorrer sndrome compartimental. Adequada hidratao e profilaxia contra o ttano so medidas complementares importantes. A antibioticoterapia reservada para casos onde sejam verificados sinais clnicos e laboratoriais de infeco. Considerar a necessidade de cirurgia repa25

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radora nas perdas extensas de tecidos, e preservar o segmento acometido at que se tenha certeza de que nada poder ser feito para recuper-lo ou se est em risco a vida do paciente 8,9,11 . O paciente deve permanecer, pelo menos por 72 horas aps a picada, internado em hospital para controle clnico e laboratorial11. ACIDENTE CROTLICO A serpente As serpentes do gnero Crotalus esto representadas no Brasil por apenas uma espcie, a Crotalus durissus, e distribudas em cinco subespcies: C. durissus terrificus, encontrada nas zonas altas e secas da regio sul oriental e meridional; C. durissus collilineatus, distribudas nas regies secas da regio centro-oeste, Minas Gerais e norte de So Paulo; C. durissus cascavella, encontrada nas reas da caatinga do nordeste; C. durissus ruruima, observada na regio norte do pas; C. durissus marajoensis, observada na Ilha de Maraj 8,9. So popularmente conhecidas por cascavel, boicininga, maracambia e marac8,16. So encontradas em campos abertos , reas secas, arenosas e pedregosas, raramente na faixa litornea. No tm hbito de atacar e, quando ameaadas, denunciam sua presena pelo rudo caracterstico do guizo ou chocalho, presente na cauda 8,9,13. A peonha O veneno crotlico quase no produz leso local, possuindo principalmente trs atividades com importncia clnica conhecida. Atividade neurotxica, com ao perifrica, causando paralisia flcida da musculatura esqueltica, principalmente ocular, facial e s vezes, da respirao, com conseqente insuficincia respiratria; atividade coagulante, provocando a ocorrncia de sangramento e distrbios da coagulao por
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Quadro 1 Acidente botrpico: classificao quanto gravidade e soroterapia recomendada. Manifestao e tratamento Locais: dor, edema e equimose Sistmicas: hemorragias choque e anria Tempo de coagulao (TC) Soroterapia* SAB-SABC-SABL Via de administrao Caso leve Ausentes ou discretas Ausentes Normal ou alterado 2 a 4 ampolas Endovenosa Casos moderado Evidentes Ausentes Normal ou alterado 4 a 8 ampolas Endovenosa Caso grave Intensas Presentes Normal ou alterado 12 ampolas Endovenosa

consumo de fibrinognio; e atividade miotxica sistmica, causando rabdomilise generalizada, podendo evoluir para insuficincia renal aguda 7,9,15. Quadro clnico O quadro clnico local habitualmente causa manifestaes discretas, como dor, eritema, edema, e parestesia local ou regional8,13. As manifestaes sistmicas gerais incluem mal-estar, prostrao, sudorese, nuseas, vmitos, sonolncia ou inquietao e sensao de boca seca, que podem aparecer precocemente8. As manifestaes neurolgicas surgem nas primeiras horas e melhoram a partir do 2 dia do acidente. O fcies miastnica caracterstico e denominado "fcies neurotxico de Rosenfeld", evidenciando ptose palpebral uni ou bilateral, flacidez da musculatura da face, midrase bilateral semiparaltica, oftalmoplegia, viso turva e/ou diplopia, indicando, portanto, o comprometimento do III, IV e VI pares cranianos, diplopia secundria oftalmoplegia e viso turva. Como manifestaes menos frequentes, pode-se encontrar paralisia velo-

palatina, com dificuldade deglutio, alteraes do paladar e olfato 17. A miotoxicidade do veneno evidenciada por intensa mialgia generalizada, que pode ser acompanhada por discreto edema muscular. A milise causa mioglobinria que confere cor avermelhada ou vinhosa urina 16-19. Pode haver incoagulabilidade sangunea ou aumento do tempo de coagulao em aproximadamente 40% dos pacientes, observando-se raramente gengivorragia7,8,9,15. As complicaes locais so raras, podendo ocorrer parestesias locais duradouras, porm reversveis aps algumas semanas. A principal complicao desse tipo de acidente a insuficincia renal aguda, com necrose tubular, geralmente de instalao nas primeiras 48 horas 7,8. Diagnstico A confirmao laboratorial do acidente pode ser feita atravs de antgenos do veneno crotlico que podem ser detectados no sangue ou outros lquidos corporais do paciente atravs da tcnica de ELISA8,11. Na avaliao laboratorial, encontramos como resultado da milise, valores elevados de creatinofosfoquinase (CPK), desiRev Ass Med Brasil 2001; 47(1): 24-9

OFIDISMO drogenase ltica (LDH) e aspartase-alanino-transferase (ALT). O aumento da CPK precoce, com pico de mxima elevao dentro das primeiras 24 horas aps o acidente. O aumento da LDH lento e gradual, constituindo-se, pois, um exame para diagnstico tardio do envenenamento crotlico. O hemograma pode mostrar leucocitose, com neutrofilia e desvio esquerda. O TC freqentemente est prolongado. O exame de urina pode apresentar proteinria discreta, presena de mioglobina, com ausncia de hematria. Elevao dos nveis de uria, creatinina, cido rico, fsforo, potssio e diminuio da calcemia, so observadas na fase oligrica da IRA8,11. Baseados nas alteraes clnicas e laboratoriais e visando orientar a teraputica a ser empregada, os acidentes crotlicos so classificados em casos leves, moderados e graves (Quadro 2). Tratamento O tratamento especfico a infuso do soro anticrotlico (SAC) ou o soro antibotrpico-crotlico (SABC) endovenosamente, com a dose variando com a gravidade do caso, devendo-se ressaltar que a quantidade a ser administrada na criana a mesma da do adulto8. O tratamento geral inclui medidas simples, porm de grande importncia para o prognstico. recomendado lavar a regio afetada com gua e sabo, analgesia e profilaxia do ttano, se necessrio. Os pacientes devem ser bem hidratados para prevenir a insuficincia renal. A alcalinizao da urina e a diurese osmtica esto indicadas nos casos que evoluam com mioglobinria, no intuito de diminuir a toxicidade renal. A alcalinizao realizada atravs da administrao parenteral de bicarbonato de sdio, monitorizada por controle gasomtrico. A diurese osmtica pode ser induzida com a administrao endovenosa de manitol a 20%. Em casos de oligria, indica-se o uso
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Quadro 2 Acidente crotlico: classificao quanto gravidade e soroterapia recomendada. Manifestaa e tratamento Fceis miastnica e viso turva Urina vermelha ou marrom Oligria ou Anria Tempo de coagulao (TC) Soroterapia SAC-SABC* Via de administrao Caso leve Ausentes ou tardia Ausente Ausente Normal ou Alterado 5 Ampolas Endovenosa Caso moderado Discreta ou evidente Ausente ou pouco evidente Ausente Normal ou Alterado 10 Ampolas Endovenosa Caso grave Evidente Presente Presente ou Ausente Normal ou Alterado 20 Ampolas Endovenosa

de diurticos de ala, como a furosemida 8,1. Nos casos em que for constatado insuficincia renal aguda (IRA) deve se instalar um tratamento dialtico precoce 8,9. ACIDENTE LAQUTICO A serpente As serpentes do gnero Lachesis pertencem espcie L. muta com duas subespcies. a maior das serpentes peonhentas das Amricas, atingindo at 3,5 m de comprimento e possuem cauda com escamas eriadas. So popularmente conhecidas por surucucu, surucucu-pico-de-jaca, surucutinga e malha-de-fogo. Habitam reas florestais como Amaznia, Mata Atlntica e alguns enclaves de matas midas do Nordeste 8. A peonha O veneno laqutico possui as trs atividades principais do veneno botrpico, com quadro clnico semelhante, entretanto, rotineiramente mais grave. O veneno laqutico possui ao proteoltica, produzindo leso tecidual; ao coagulante, causando afibri-

nogenemia e incoagulabilidade sangunea; ao hemorrgica, pela presena de hemorraginas e ao neurotxica, com ao do tipo estimulao vagal, alteraes de sensibilidade no local da picada, da gustao e da olfao8,9. Quadro clnico As manifestaes clnicas so semelhantes s descritas no acidente botrpico, predominando a dor e o edema, que podem progredir para todo o membro acometido. Podem surgir equimose, necrose cutnea, vesculas e bolhas de contedo seroso ou sero-hemorrgico nas primeiras horas do acidente. As manifestaes hemorrgicas limitam-se ao local da picada na maioria dos casos 8. As manifestaes sistmicas incluem hipotenso arterial, tonturas, escurecimento da viso, bradicardia, clicas abdominais e diarria (sndrome vagal)8,9. As complicaes locais descritas no acidente botrpico, como sndrome compartimental, necrose, infeco secundria, abscesso e dficit funcional, tambm podem estar presentes nesse tipo de acidente8.
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Diagnstico Hemograma, dosagens sricas de uria, creatinina e eletrlitos so indicados dependendo da evoluo do paciente. A determinao do tempo de coagulao (TC) importante medida auxiliar no diagnstico e acompanhamento dos casos. O ELISA vem sendo utilizado em carter experimental, no estando disponvel na rotina nesse tipo de envenenamento8. Por serem serpentes de grande porte considera-se grande a quantidade de peonha inoculada em um acidente (Quadro 3). Tratamento O tratamento especfico consiste na infuso endovenosa do soro antilaqutico (SAL) ou antibotrpico-laqutico (SABL). Na falta dos soros especficos, o tratamento deve ser realizado com soro antibotrpico, apesar deste no neutralizar de maneira eficaz a ao coagulante do veneno laqutico8,9. As medidas gerais so as mesmas indicadas para o acidente botrpico. ACIDENTE ELAPDICO A serpente As serpentes do gnero Micrurus compreendem 18 espcies distribudas em todo o territrio brasileiro. As espcies mais comuns so a M. corallinus, encontrada na regio sul e litoral da regio sudeste; M. frontalis, tambm encontrada nas regio sul, sudeste e parte do centro-oeste e M. lemniscatus, distribudas nas regies norte e centro-oeste. Apresentam anis vermelhos, pretos e brancos em qualquer tipo de combinao. Consideradas animais de pequeno a mdio porte so conhecidas por coral, coral verdadeira, ibiboboca ou boicor. Estas serpentes so bem menos agressivas, tem habitat subterrneo, apresentam presa inoculadora pequena e no tem a mesma possibilidade de abertura da boca que as outras serpentes. Raramente causam acidentes, e quando o fazem, geralmente picam os dedos da
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Quadro 3 Acidente laqutico: tratamento especfico indicado Orientao para o tratamento Soroterapia Via de administrao Gravidade avaliada pelos sinais e intensidade das 10 a 20 ampolas de Endovenosa manifestaes vagais SAL ou SABL* (bradicardia, hipotenso e diarrira *SAL = Soro antilaqutico / SABL = Soro antibotrpico-laqutico mo de indivduos que as manipulam 8,9,11. O mesmo padro de colorao possuem as falsas-corais, porm a configurao dos anis no envolve toda a circunferncia e so desprovidas de dentes inoculadores, portanto, no peonhentas8. A peonha O veneno elapdico possui constituintes txicos denominados de neurotoxinas, substncias de baixo peso molecular que so rapidamente absorvidas e difundidas para os tecidos, explicando a precocidade dos sintomas de envenenamento8,11. Este veneno produz bloqueio neuromuscular (ps-sinptico) levando paralisia muscular, competindo com a acetilcolina (Ach) pelos receptores colinrgicos, atuando de modo semelhante ao curare. O uso de substncias anticolinestersicas (neostigmina) antagonizam esse efeito, levando a uma rpida melhora da sintomatologia. A ao pr-sinptica, presente na M. corallinus e alguns viperdeos, atua na juno neuromuscular, bloqueando a liberao de Ach pelos impulsos nervosos, impedindo a deflagrao do potencial de ao. Nesses casos, substncias anticolinestersicas no antagonizam esse mecanismo8,9,11. Quadro clnico O quadro clnico caracteriza-se por sintomas que surgem precocemente, em menos de uma hora aps a picada. H discreta dor local, geralmente acompanhada de parestesia com tendncia a progresso proximal. As manifestaes sistmicas incluem vmitos, fraqueza muscular progressiva, ptose palpebral, oftalmoplegia e a presena de fcies miastnica ou neurotxica. Tambm podem surgir mialgia localizada ou generalizada, dificuldade para se manter na posio ereta, dificuldade para deglutir, devido paralisia do vu palatino. A paralisia flcida da musculatura respiratria compromete a ventilao, podendo evoluir para insuficincia respiratria aguda e apnia, semelhante ao que ocorre no acidente crotlico8. O acidente elapdico considerado muito grave, podendo causar a morte da vtima em curto intervalo de tempo 8,9. DIAGNSTICO Nos acidentes laquticos no h uma avaliao laboratorial especfica para o diagnstico. TRATAMENTO O tratamento especfico a administrao, por via endovenosa do soro antielapdico (SAE). Todos os casos que apresentam manifestaes clnicas so considerados potencialmente graves (Quadro 4). O tratamento geral baseia-se numa adequada assistncia ventilatria, boa hidratao, analgesia, cuidados locais e antibioticoterapia, se necessrio. Os anticolinrgicos (neostigmina), por atuarem como antagonistas da ao ps-sinptica, podem ser benficos a pacientes picados por espcies que possuem neurotoxinas ps-sinpticas no veneno. Cada administrao de neostigmina deve ser precedida de uma injeo
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OFIDISMO endovenosa de 0,6mg de sulfato de atropina para se obter o aumento da freqncia cardaca e evitar a hipersecreo 8,9. PROGNSTICO E PREVENO A literatura cientfica faz referncia a vrios fatores que interferem na gravidade dos acidentes ofdicos e que esto relacionados serpente, ao paciente e assistncia mdica prestada. O prognstico pgeralmente bom nos acidentes classificados como leves e moderados e nos pacientes atendidos nas primeiras seis horas aps a picada8. Observa-se que pacientes vtimas de picada na perna, que utilizam torniquete, atendidos com mais de 6 horas do acidente, com administrao incorreta do soro antiofdico, apresentam mau prognstico, evoluindo com complicaes que freqentemente levam bito 20,21. A aplicao de substncias como fumo, esterco, caf e alho no local da picada ou ingesto oral de pinga, lcool ou querosene pelo paciente devem ser desaconselhadas. Deve ser evitada a inciso e a suco do local da picada, por favorecer a infeco secundria9. Vale ressaltar a importncia e a necessidade de um tratamento precoce e agressivo para pacientes vtimas de acidente ofdico, utilizando, sempre que possvel, a via endovenosa para administrao de soro especfico, em doses eficazes, aps a identificao correta da serpente 10,22. A utilizao de equipamentos individuais de proteo como sapatos, botas, luvas de couro e outros pode reduzir em grande parte esses acidentes. Alm da importncia mdica e epidemiolgica, algumas questes sociais e econmicas envolvem esse problema, j que atinge indivduos jovens e do sexo masculino, que representam populao economicamente ativa do pas. A incluso de acidente ofdico na lista de
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Quadro 4 Acidente elapdico: tratamento especfico indicado Orientao para o tratamento Acidentes raros. Pelo risco de insuficincia respiratria aguda, devem ser considerados graves *SAE = Soro antielapdico Soroterapia 10 ampolas de SAE* Via de administrao Endovenosa

doenas ocupacionais com adequada vigilncia poderia representar um avano em sade pblica, no somente pela preveno, mas tambm para um precoce e correto encaminhamento dos que so acidentados, diminuindo a mortalidade e inutilidade temporria e, at algumas vezes, permanente causada por essa condio. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Artigo recebido: 02/09/1999 Aceito para publicao: 03/04/2000

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