1.

- Identificacin del frmaco: Nombre Comercial: Duratobal Presentaciones: 100 mcg/ml E/5 ampollas Laboratorio: Ferring SA Precio adquisicin: PVL: 150 E/5

Grupo Teraputico: H01BB03: Oxitocina y anlogos 2.- Solicitud: Dr. Antonio de la Torre Gonzlez. FEA Ginecologa-Obst. Fecha de solicitud: 25/09/08. Peticin a ttulo: Individual 3.- Farmacologa Indicaciones clnicas formalmente aprobadas en Espaa: Prevencin de la atona uterina tras el parto por cesrea bajo anestesia epidural o espinal. Mecanismo de accin. Las propiedades farmacolgicas y clnicas de carbetocina son las de un agonista de oxitocina de accin prolongada. Se une selectivamente a receptores de oxitocina en el msculo liso del tero, estimula las contracciones rtmicas del tero, aumenta la frecuencia de contracciones existentes, y aumenta el tono de la musculatura del tero. En el tero postparto, la carbetocina es capaz de incrementar el ndice y la fuerza de las contracciones espontneas uterinas. El inicio de la contraccin uterina despus de la administracin de carbetocina es rpido, obtenindose una contraccin firme a los 2 minutos. Posologa Se deber administrar 1ml (100 microgramos) slo despus del parto mediante cesrea. Se deber Consenso Servicio Consenso + Jefe de Servicio

administrar lo ms rpido posible tras la extraccin del nio, preferiblemente antes de extraer la placenta. Est destinado nicamente para un solo uso. No se deber administrar ms dosis de carbetocina. Una dosis nica intravenosa de 100 microgramos de carbetocina administrada tras la extraccin del nio es suficiente para mantener la contraccin uterina adecuada que previene la atona uterina y el sangrado excesivo. Farmacocintica. La carbetocina muestra una eliminacin bifsica despus de la administracin intravenosa con farmacocinticas lineales en el intervalo de dosis de 400 a 800 microgramos. La semivida de eliminacin terminal es aproximadamente de 40 minutos. El aclaramiento renal de la molcula sin modificar es bajo, < 1% de la dosis inyectada se excreta sin cambios por el rin. 4.- Evaluacin de la eficacia 4.1.- Ventajas argumentadas por el solicitante Actualmente se emplea Oxitocina 30 UI al limpiar la cavidad uterina. Las ventajas frente a ella son: -Recuperacin rpida del tono uterino -Larga vida media (4-10 veces ms que oxitocina) -Actividad biolgica (10 veces ms que oxitocina) -Buen perfil de seguridad, similar a oxitocina -Menor necesidad de intervenciones uterotnicas adicionales (oxitcicos/masaje uterino) -Administracin simple y cmoda, dosis intravenosa nica, eliminando la necesidad de una infusin y evitando errores de dosificacin con oxitocina Informe de la Comisin de Farmacia y Terapuitca2 4.2.- Ensayos Clnicos Comparativos Existe una revisin sistemtica:

Su LL, Chong YS, Samuel M. Oxytocin agonist for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18; (3):CD005457. Justificacin y Diseo: La hemorragia postparto es uno de los factores contribuyentes a morbimortalidad maternal. Esta revisin pretende dar a respuesta a si el manejo es mejor con oxitocina o sus anlogos, fundamentalmente carbetocina, ya que sintometrina es ms efectiva pero tiene ms efectos adversos. En la bsqueda se incluyeron ensayos randomizados que comparasen agonistas (carbetocina ) con otro agente uterotnico o con placebo o no tratamiento para la prevencin de la hemorragia postparto. La bsqueda incluy el Registro Central de la Cochrane de Ensayos Controlados, medline, embase, referencias de estudios publicados no indexados en las bases de datos, literatura sin publicar. Se incluyeron as 4 estudios (1037 mujeres), 3 de ellos se compara carbetocina con oxitocina (Boucher 1998, Boucher 2004 y Dansereau 1999) y uno con placebo (Barton 1996). De los comparativos entre oxitocina y carbetocina, 2 de ellos fueron en parto con cesrea (Boucher 1998 y Dansereau 1999) Metodologa y calidad de los estudios: El nico estudio con calidad metodolgica alta es el de Boucher 2004. Ninguno de los estudios realiza un anlisis por intencin de tratar en eficacia. En el estudio de Dansereau 1999, se encontraron diferencias entre los brazos en las caractersticas basales de las pacientes en cuanto a la distribucin de mujeres con historia de diabetes gestacional, mayor riesgo por hemorragia en parto previo y embarazo de gemelos.

En cuanto al mtodo de randomizacin, el ms correcto fue el de Boucher 2004. En el estudio de Dansereau 1999 la randomizacin en bloques de 2 haca que el 2 paciente de cada randomizacin pudiera ser predicho correctamente. Resultados Los estudios comparativos de carbetocina vs oxitocina en parto por cesrea se analizaron conjuntamente. En la variable principal de la hemorragia postparto mostraron un riesgo similar entre ambos grupos (RR=0.71; IC95%=0.14-3.53). Tampoco hubo diferencias estadsticamente significativas en la prdida de sangre/cambio en el hematocrito, aunque numricamente fuese mejor para carbetocina, pero con un IC95% tan amplio que no puede concluirse nada. En la variable de empleo posterior de uterotnicos, se constat una necesidad menor de empleo de los mismos en el grupo de carbetocina. No obstante, en los 2 ensayos la dosis de carbetocina fue la misma, 100 mcg, mientras la de oxitocina fue de 5 unidades en infusin de 8 horas en el estudio de Dansereau y de 32.5 unidades en infusin de 16h en el de Boucher 1998. En el estudio de Dansereau 1999 tambin se evalu la necesidad de masaje uterino, encontrando menor necesidad en el grupo tratado con carbetocina (RR=0.38, IC95%=0.18-0.80) En cuanto a seguridad, los resultados fueron similares. Discusin y Conclusiones Los autores exponen que hay poca evidencia disponible y de calidad para poder extraer conclusiones. En la variable ms relevante, la prevencin de la hemorragias postparto no se han puesto de manifiesto diferencias entre los tratamientos. En cuanto al uso de agentes uterotnicos adicionales o masaje, estos

seran inferiores en el brazo de carbetocina. En cualquier caso se necesitaran estudios con ms pacientes para poder concluir definitivamente. Concluyen que con la carencia de evidencia clara existente, la decisin de empleo de un frmaco u otro depender de otros factores como el coste, por lo que no estara de entrada justificado el empleo de carbetocina como frmaco de primera lnea en todas las situaciones. Podra ser una opcin en algunas situaciones individuales. Dansereau J, Joshi AK, Helewa ME, Doran TA, Range IR, Luther ER et al. Double-blind comparison of carbetocin versus oxytocin in prevention of uterine atony after cesarean section. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 670-6 Diseo: Doble ciego, randomizado, controlado, multicntrico nacional (7 hospitales en Canad). La randomizacin se hizo de forma computerizada y se estratific por centro y en bloques de 2. El enmascaramiento de la asignacin no se consider adecuado. Se realiz anlisis ITT slo para variables de seguridad, no para las de eficacia. 3 Pacientes: Se incluyeron 694 pacientes programadas para cesrea. Se excluyeron pacientes con enfermedad cardaca, hipertensas en tratamiento, enfermedad endocrino, renal o heptica, con coagulopatas, placenta previa o desprendimiento abrupto, uso de anestsicos generales e incisin uterina clsica. Se detect desigualdad en la situacin basal de las pacientes entre ambos grupos, en relacin al porcentaje de pacientes con diabetes gestacional, gemelos, antecedentes de hemorragia posparto y recuento de plaquetas, aunque este ltimo se indica que es trivial y sin relevancia clnica.

Intervencin: Carbetocina 100 mcg en bolo+ infusin salina u Oxitocina 5 UI en bolo+ 20UI en infusin. Resultados: -Variable principal: Intervencin oxitcica adicional: 15/317 (4.7%) en grupo carbetocina vs 32/318 (10.1%) en el grupo de oxitocina: OR=2.03 (1.1-2.8) -% pacientes con involucin uterina: Sin diferencias Conclusiones: Carbetocina ha demostrado un mejor manejo en el perodo postoperatorio inmediato con una seguridad adecuada. Para establecer el lugar exacto de este frmaco entre los oxitcicos es necesario algo ms que los resultados de demostracin de eficacia, y tener en cuenta seguridad, situaciones clnicas, conveniencia y coste. Boucher M, Horbay GL, Griffin P, Deschamps Y, Desjardins C, Schulz M, Wassenaar W. Doubleblind comparison of the effect of carbetocin and oxytocin on intraoperative blood loss and uterine tone of patients undergoing cesarean section. J Perinatol 1998; 18 (3): 202-7 Diseo: Doble ciego, randomizado, controlado, prospectivo, unicntrico. No se describe el mtodo de randomizacin ni de enmascaramiento. No se realiza anlisis ITT. Pacientes: Se incluyeron 60 pacientes programadas para cesrea, mayores de 18 aos, localizacin de placenta normal, embarazo no mltiple, programadas para cesrea bajo anestesia epidural. Se excluyeron pacientes con enfermedad cardaca, hipertensin o arritmia, enfermedad endocrino, renal o heptica, uso de anestsicos generales. Intervencin: Carbetocina 100 mcg en bolo+ infusin salina u Oxitocina 2.5 UI en bolo+ 10 UI en infusin rpida +20UI en infusin para una duracin total de 16 horas. Resultados:

-Variable principal: Prdida de sangre tras la cesrea: El resultado fue de 29ml menos de media en el grupo de carbetocina, diferencia no significativa (p=0.3) -Otros anlisis: -Tono uterino: Sin diferencias entre ambos grupos -% pacientes con prdida de sangre <200ml= 79% carbetocina vs 53% oxitocina p=0.041 -% pacientes con involucin uterina: 28.5% carbetocina vs 21% oxitocina p<0.05 Conclusiones: En este pequeo estudio carbetocina fue tan eficaz como oxitocina en el mantenimiento de tono uterino adecuado y en prevenir prdida excesiva de sangre tras cesrea. Es menos probable que se requiera tratamiento de rescate adicional con oxitocina por hemorragia o atona uterina. Fue bien tolerado. 5. Evaluacin de la seguridad Precauciones En caso de hipotona o atona uterina persistente y el consecuente sangrado excesivo, se deber considerar la terapia adicional con oxitocina y/o ergometrina. No hay datos de dosis adicionales de carbetocina o del uso de carbetocina tras la atona uterina persistente despus de la administracin de oxitocina. Estudios en animales han demostrado que la carbetocina posee cierta actividad antidiurtica (actividad vasopresina: <0,025 UI/ampolla) y por lo tanto no puede descartarse una posible hiponatremia, concretamente en pacientes que adems recibieron grandes volmenes de fluidos intravenosos. Se deber observar la aparicin de los primeros signos de somnolencia, apata y dolor de cabeza para prevenir convulsiones y coma. En general, la carbetocina deber usarse con precaucin cuando exista migraa, asma y

enfermedades cardiovasculares o algn estado en el cual una adicin rpida de agua extracelular puede producir riesgo para un sistema ya sobrecargado. 4 Interacciones Ya que la carbetocina est relacionada estructuralmente con la oxitocina, no pueden excluirse la existencia de interacciones conocidas que se asocian con oxitocina: Se han comunicado casos de hipertensin grave cuando se administr oxitocina 3 a 4 horas tras la administracin profilctica de un vasoconstrictor junto con anestesia de bloqueo caudal. Cuando se combina con alcaloides ergticos, tales como metilergometrina, la oxitocina y carbetocina pueden mejorar la presin sangunea reforzando el efecto de estos agentes. Si se administran oxitocina o metilergometrina tras carbetocina puede haber un riesgo de exposicin acumulativa. Se ha demostrado que las prostaglandinas potencian el efecto de la oxitocina, por lo tanto es posible que pueda ocurrir tambin con carbetocina. Por tanto, no se recomienda la administracin conjunta de prostaglandinas y carbetocina. Si son administrados concomitantemente, la paciente deber ser cuidadosamente monitorizado. Algunos anestsicos inhalados, tales como halotano y ciclopropano pueden reforzar el efecto hipotensivo y debilitar el efecto de la carbetocina en el tero. Se han comunicado arritmias durante el uso concomitante con oxitocina. Reacciones adversas Las reacciones adversas observadas con carbetocina durante los ensayos clnicos fueron del mismo tipo y frecuencia que las observadas con oxitocina cuando se administra despus de una cesrea bajo anestesia espinal o epidural.

Sobredosis La sobredosificacin con carbetocina puede producir hiperactividad uterina siendo o no debida a hipersensibilidad a este agente. La hiperestimulacin con contracciones fuertes (hipertnicas) o prolongadas (tetnicas) resultantes de una sobredosis de oxitocina puede llevar a la rotura uterina o hemorragia postparto. En casos graves la sobredosificacin de oxitocina puede llevar a hiponatremia e intoxicacin hdrica, especialmente cuando se asocia con una ingesta excesiva de lquido concomitante. Como la carbetocina es un anlogo de oxitocina, no se puede descartar la posibilidad de un efecto similar. 5 6.- Area econmica Carbetocina Oxitocina Precio unitario (PVL+IVA) 156 21.58

Presentacin E/5 ampollas E/50 amp (1 amp=10UI) Posologa 1 ampolla (DU) Total: 50 UI Coste tratamiento completo Coste incremental respecto a terapia de referencia 29 Terapia de referencia Impacto anual* 5800 * n pacientes/ao previsto por el solicitante =200 El coste es 14 veces alternativa disponible, y segn el nmero estimado de pacientes al ao, el impacto estar alrededor de 6.000 Coste Eficacia Incremental (CEI) VARIABLE evaluada 31.2 2.15

Medicamento comparador RAR NNT (IC 95%) * Coste incremental CEI (IC95%) Dansereau 1999 % pacientes intervencin oxitcica adicional Oxitocina 5.4% (1.3-9.4) 18 (11-77) 29 522 (319-2233) 7.- Conclusiones Carbetocina es un anlogo de la oxitocina indicado en la prevencin de la atona uterina tras el parto por cesrea bajo anestesia epidural o espinal. Supone una administracin ms cmoda al ser dosis nica en bolo. La evidencia disponible es escasa y de poca calidad para poder extraer conclusiones definitivas. En la variable ms relevante, la prevencin de la hemorragias postparto, no se han puesto de manifiesto diferencias entre los tratamientos. En cuanto al uso de agentes uterotnicos adicionales o masaje, estos s seran inferiores en el brazo de carbetocina. En cualquier caso se necesitaran

estudios con ms pacientes para poder concluir definitivamente. La revisin sistemtica de la Cochrane concluye que con la carencia de evidencia clara existente, la decisin de empleo de un frmaco u otro depender de otros factores como el coste, por lo que no estara de entrada justificado el empleo de carbetocina como frmaco de primera lnea en todas las situaciones. Deberan valorarse situaciones especficas para su uso. El coste de carbetocina frente a la alternativa es 14 veces el precio de sta, aunque no parece que la evidencia refleje una ventaja en eficacia y seguridad del mismo ndice. El S Ginecologa propone su inclusin limitando su empleo slo para aquellas cesreas consideradas de alto riesgo de hemorragia puerperal: - Embarazos mltiples; - Cesreas en macrosomas; - Cesreas tras inducciones prolongadas (ms de 12 horas de oxitocina); - Cesreas tras expulsivos prolongados (ms de 2 horas de pujos dirigidos). La CFT acuerda incluir el medicamento en estas indicaciones y limitar el consumo al propuesto por el solicitante. El seguimiento se realizar segn datos de consumo. En caso de desviacin se contactar con el jefe de servicio. 8.- Bibliografa 1. Ficha tcnica de Duratobal

2. Su LL, El misoprostol (Misive, Cytotec) es un anlogo semisinttico de

la prostaglandina E1 (PGE1), utilizado para la prevencin y tratamiento de las lcerasgstricas y duodenales, en particular las secundarias al empleo por lapsos prolongados de tiempo de frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) como el ibuprofeno, el naproxeno o el aceclofenaco.

Tambin se utiliza, en algunos pases, para la prctica de abortos con medicamentos y en concreto para la induccin del parto (siempre bajo supervisin mdica, por el gran riesgo de hemorragia que conlleva la mala utilizacin) y, en combinacin con otros frmacos como la mifepristona, para lainterrupcin voluntaria del embarazo. Por ello, el misoprostol no debe 1 administrarse en el embarazo con el fin de tratar una lcera. Asociado a frmacosinmunosupresores como la ciclosporina (Sandimmun), el misoprostol tambin se usa para reducir el porcentaje de rechazos en pacientes trasplantados, generalmente cuando los niveles alcanzados de los inmunosupresores no consiguen el efecto deseado.
Contenido
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1 Indicaciones

1.1 Aborto con medicamentos

2 Referencias 3 Vase tambin 4 Enlaces externos

[editar]Indicaciones El misoprostol se indica para la prevencin de lceras producidas por el consumo prolongado de AINES. Acta sobre las clulas parietales del estmagoinhibiendo la secrecin de cido en el jugo gstrico por medio de la inhibicin de la adenilato ciclasa mediado por unin a un receptor acoplado a protena G. La disminucin de la concentracin intracelular de AMPc causa disminucin de la actividad de la bomba de protones a nivel de la superficie apical de la clula 2 parietal. El misoprostol es algo menos efectivo que los antagonistas H2 de histamina, como por ejemplo la ranitidina, o que los inhibidores de la bomba de protones, como el omeprazol (que actan directamente sobre las clulas oxnticas de la mucosa gstrica), pero ms eficaz que el sucralfato (Urbal) en el tratamiento de las lceras gstricas y duodenales. [editar]Aborto

con medicamentos

Artculo principal: Aborto con medicamentos

El misoprostol se usa para la interrupcin del embarazo ya que provoca la induccin del parto al promover las contracciones uterinas y la preparacin delcuello uterino para el trabajo del parto. En estas funciones, se considera al misoprostol ms efectivo que la oxitocina y la dinoprostona, los medicamentos legalmente indicados para la induccin del parto. Es considerablemente ms econmico que esos medicamentos. El misprostol, junto la mifepristona son los frmacos de referencias para el aborto con medicamentos.3 Varios organismos y sociedades, incluyendo la Organizacin Mundial de la Salud promueve el 4 uso del misoprostol para inducir el parto. La preocupacin del uso de misoprostol, en especial en dosis elevadas, radica en que causa ruptura uterina, especialmente en mujeres con una 5 previacesrea, muerte fetal o hemorragia cerebral en el neonato.

Chong YS, Samuel M. Oxytocin agonist for prev

Tabletas
ERGOMETRINA, MALEATO DE

FORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN

Cada TABLETA contiene: Maleato de ergometrina................ 0.2 mg Excipiente, c.b.p. 1 tableta.

DESCRIPCION
La ergometrina es la amida hidroxi-isoproplica del cido lisrgico. Es algo soluble en agua, pero sus sales son fcilmente solubles. Se obtiene del cornezuelo de centeno y se ha demostrado que posee toda la actividad oxitcica deseable del cornezuelo de centeno. La frmula emprica del maleato de ergometrina es C19H23N302C4H4O4. Qumicamente es la sal (1:1) maleato de 9, 10-didehidro-N[(S)-2-hidroxi-1-metiletil]-6-metilergolina-8B-carboxamida.

INDICACIONES TERAPUTICAS
Para la prevencin y el tratamiento de la hemorragia posparto o del aborto debida a atona uterina.

FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA
El maleato de ergometrina produce una firme contraccin del tero. Superimpuestas a la contraccin tetnica inicial hay una sucesin de relajaciones y contracciones menores. El grado de relajacin aumenta gradualmente en un periodo de aproximadamente una hora a una hora y media, pero las contracciones rtmicas vigorosas continan durante un periodo de 3 horas o ms despus de su ingestin. La contraccin inicial prolongada tiene las propiedades necesarias para controlar la hemorragia uterina. La accin de las tabletas es similar, pero tarda de 6 a 15 minutos en establecerse y el efecto es menos intenso.

CONTRAINDICACIONES
El maleato de ergometrina est contraindicado en la induccin del trabajo de parto y en casos de aborto espontneo inminente. El maleato de ergometrina no debe ser administrado a las pacientes que han presentado reacciones alrgicas o idiosincrasia al medicamento.

PRECAUCIONES GENERALES
Debido a la alta tonicidad uterina que produce, el maleato de ergometrina, no se recomienda para uso rutinario antes del alumbramiento de la placenta, salvo que el obstetra utilice la tcnica descrita por Davis y otros 1,2 y disponga de personal y facilidades adecuadas. Como sucede con todos los preparados del cornezuelo de centeno, no se recomienda el uso prolongado del maleato de ergometrina. Descontine el uso del maleato de ergometrina si aparecen sntomas de ergotismo. El maleato de ergometrina se debe usar con precaucin en pacientes con hipertensin, enfermedad cardiaca, derivaciones venoauriculares, estenosis de la vlvula mitral, enfermedad vascular obstructiva, sepsis o disfuncin heptica o renal. Se deben observar la cantidad y caractersticas del sangrado vaginal. La hipocalcemia puede interferir con la respuesta del paciente al medicamento. La administracin cuidadosa de gluconato de calcio por va intravenosa, en enfermas que no estn tomando digital concomitantemente, puede producir el efecto oxitcico deseado. Se deben vigilar la presin arterial, el pulso y la respuesta uterina, los cambios sbitos en los signos vitales o los periodos frecuentes de relajacin uterina.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA

El uso de ergometrina est contraindicado en el embarazo, las contracciones tetnicas pueden disminuir el flujo sanguneo y causar sufrimiento fetal. Aunque no se ha reportado que la ergometrina inhiba la lactacin, algunos estudios han demostrado que la ergometrina inhibe la produccin de

prolactina en el periodo de posparto inmediato, lo que podra resultar en un retardo o disminucin de la lactacin con el uso prolongado.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS

Pueden presentarse nusea y vmito, pero con poca frecuencia. Se han informado de reacciones alrgicas, incluyendo choque. Tambin se ha informado de ergotismo. En un porcentaje bajo de pacientes puede ocurrir elevacin de la presin arterial (algunas veces extrema) frecuentemente asociada con el uso de anestesia regional (caudal o espinal), administracin previa de vasoconstrictores y administracin intravenosa del oxitcico. El mecanismo de dicha hipertensin no est claro, puesto que puede ocurrir aun cuando no se dan anestesia, vasoconstrictores u oxitcicos. Estas elevaciones de la presin arterial no son ms frecuentes con el maleato de ergometrina que con otros oxitcicos y, por lo general, disminuyen rpidamente, despus de la administracin intravenosa de 15 mg de clorpromacina. El uso de maleato de ergometrina despus del parto se ha asociado, en casos raros, con infarto del miocardio. 1 Davis, M.D.: Postpartum Hemorrhage, Am. J. Surg., 48:154, 1940. 2 Davis, M.E., and Boynton, M.W.: The Use of Ergonovine in the Placental Stage of Labor, Am. J. Obstet. Gynecol., 43:775, 1942. clorpromacina. El uso de maleato de ergometrina despus del parto se ha asociado, en casos raros, con infarto del miocardio.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO

El uso concomitante con anestsicos generales puede potenciar la vasoconstriccin perifrica. El uso concomitante con concentraciones de halotano mayores de 1% puede interferir con la accin oxitcica de la ergometrina, resultando en una hemorragia uterina severa. El uso de bromocriptina en el posparto en casos raros puede provocar hipertensin, apopleja, convulsiones o infarto al miocardio, lo cual se puede ver incrementado con el uso concomitante con alcaloides de ergotamina. El uso concomitante con nicotina puede incrementar la vasoconstriccin. Los alcaloides de ergotamina pueden inducir vasospasmo coronario, reduciendo la eficacia de nitroglicerina u otros agentes antianginosos; por lo que puede ser necesario incrementar dosis de nitroglicerina o de los agentes antianginosos, o utilizar nitroglicerina intracoronaria. El uso concurrente con vasopresores puede ocasionar vasoconstriccin por lo que puede ser necesario ajustar la dosis. El efecto presor de las aminas simpaticomimticas presoras puede ser potenciado ocasionando hipertensin potencialmente severa, cefalea y ruptura de vasos sanguneos cerebrales; desarrollo de gangrena en pacientes que reciben infusiones de dopamina y ergometrina.

ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO

La presin venosa central puede elevarse durante la vasoconstriccin perifrica, principalmente de los vasos poscapilares, algunas veces se ha asociado con preeclampsia e historia de hipertensin; la administracin intravenosa de ergometrina o el uso concurrente de anestsicos locales algunas veces se ha asociado con hipotensin. La frecuencia cardiaca puede disminuir debido principalmente a un incremento del tono vagal y posiblemente decrecer la actividad simptica central y depresin directa del miocardio. Las concentraciones sricas de prolactina pueden disminuir durante el periodo de posparto.

PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD

La ergometrina ha mostrado incrementar la motilidad de las trompas de Falopio.

DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN
Para disminuir el sangrado posparto tardo, se puede administrar por va oral, de 1 a 2 tabletas 2 a 4 veces al da (cada 6 12 ho-ras), hasta que haya desaparecido el peligro de atona uterina, usualmente a las 48 horas. Las contracciones abdominales severas son evidencia de eficacia, pero

pueden justificar la reduccin de la dosis. Las tabletas tambin se pueden administrar por va sublingual.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL

Signos y sntomas: Los sntomas pueden aparecer al cabo de unos cuantos minutos de ingerida la sobredosis de los derivados del ergot y pueden incluir nusea, vmito, cefalea, diarrea y en mujeres, clicos uterinos. Se report depresin respiratoria, cianosis y convulsiones en un recin nacido. La vasoconstriccin prominente con ergotamina y otros derivados del ergot, as como el fuego de San Antonio, es mucho menos comn con la ergometrina. En pacientes con enfermedad coronaria puede ocurrir dolor torcico severo, isquemia cardiaca, infarto miocrdico y muerte. Se puede observar toxicidad con dosis de 3 mg o ms. Se report la muerte de un lactante de 14 meses despus de una dosis de 12 mg. La administracin de 25 mg durante varios das, demostr ser fatal en un caso. La toxicidad y las concentraciones sricas no se correlacionan bien. No se dispone de informacin en cuanto a DL50. Tratamiento: En el manejo de la sobredosis considere la posibilidad de sobredosis de mltiples medicamentos, interaccin entre medicamentos y cintica poco usual del medicamento en su paciente. Los pacientes con sobredosis de ergometrina deben ser estrechamente vigilados. Se debe establecer una va area segura y vigilar los electrocardiogramas para vigilar la isquemia y el ritmo cardiacos. La isquemia cardiaca se puede tratar con nitroglicerina. Las convulsiones pueden responder al diacepam o a la fenitona. Si la vasoconstriccin perifrica constituye un problema, el nitroprusiato sdico o la fentolamina pueden ser de utilidad. Proteja las vas respiratorias del paciente y apoye la ventilacin y la perfusin. Controle meticulosamente y mantenga dentro de los lmites aceptables, los signos vitales, los gases sanguneos, los electrlitos sricos, etc. Si la ergometrina se ingiri recientemente y no ha habido vmito, la absorcin del medicamento desde el aparato gastrointestinal puede disminuirse con la administracin de carbn activado que, en muchos casos, es ms efectivo que el vmito o los lavados gstricos; piense en la posibilidad de usar carbn activado en lugar de vaciamiento gstrico, o adems de ste. La administracin de dosis repetidas de carbn activado a lo largo de cierto tiempo, puede apresurar la eliminacin de algunos de los medicamentos que se hayan absorbido. Proteja las vas respiratorias del paciente cuando emplee el vaciamiento gstrico o el carbn activado. No se ha establecido el beneficio de la diuresis forzada, la dilisis peritoneal, la hemodilisis o la hemoperfusin con carbn activado para la sobredosis de ergometrina.

PRESENTACIONES
Caja con 20 tabletas de 0.2 mg.

RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO

Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 25C.

LEYENDAS DE PROTECCIN
Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. Fabricado por: ARMSTRONG LABORATORIOS DE MXICO, S. A. de C. V. Reg. Nm. 17736, S. S. A. IV DEAR-03363100377/RM2003

ADVERTENCIAS
Todos los agentes oxitcicos son potencialmente peligrosos. Su uso inadecuado ha lesionado a madres e hijos, causando en algunos casos la muerte. La estimulacin excesiva del tero durante el trabajo de parto puede conducir a tetania uterina con una disminucin marcada del flujo sanguneo uteroplacentario, ruptura uterina, desgarro cervical y perineal, embolismo del lquido amnitico y trauma al producto (por ejemplo, hipoxia y hemorragia intracraneana). Debido a estos peligros derivados de su sobredosis, los agentes oxitcicos se deben administrar bajo observacin cuidadosa.

Loperamida
Tabletas Antidiarreico

FORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN: Cada TABLETA contiene: Loperamida......................................................................... 2 mg INDICACIONES TERAPUTICAS: LOPERAMIDA est indicada en adultos, en el control de procesos diarreicos provocados por bacterias, virus y parsitos, as como en el proceso diarreico crnico asociado a enfermedad inflamatoria intestinal. Utilizada en la ileostoma para disminuir el volumen y el nmero de las heces. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a LOPERAMIDA, insuficiencia heptica grave, suboclusin intestinal, colitis seudomembranosa, colitis ulcerosa. PRECAUCIONES GENERALES: Reponer lquidos y electrlitos perdidos en el proceso diarreico. En pacientes con insuficiencia heptica deber realizarse un especial control clnico. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Categora de riesgo B: Existen estudios realizados en ratas y conejos en los que se utilizaron dosis de medicamento 30 veces superiores a las humanas y los resultados no evidenciaron dao fetal; aunque dosis ms altas alteraron la supervivencia materna y neonatal. En humanos no existen estudios controlados ni adecuados. Lactancia: Se desconoce si LOPERAMIDA se excreta en la leche materna. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS:

Son principalmente del aparato digestivo, las ms caractersticas son: estreimiento, nusea, vmito, sequedad de boca, distensin abdominal, astenia, somnolencia, mareos y erupciones exantemticas. Excepcionalmente < 1% en nios y a dosis altas, depresin del sistema nervioso central (somnolencia, miosis, depresin respiratoria y ataxia). En caso de sobredosis puede aparecer depresin respiratoria de 12 a 24 horas ms tarde. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Hay un estudio en el que se ha registrado disminucin en la absorcin de teofilina administrada de forma sostenida, debido a la inhibicin de la motilidad intestinal. Con la colestiramina se registro una posible inhibicin del efecto de LOPERAMIDA. Se recomienda espaciar su administracin. Cuando se llega a emplear conjuntamente con analgsicos opiceos puede causar constipacin severa. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Carcinognesis: En un estudio con ratas a las cuales se les administraron dosis 133 veces a la administrada en humanos no se report efectos de carcinognesis. Fertilidad: Existen estudios en ratas y conejos en los cuales fueron utilizadas dosis de medicamento 30 veces superiores a las humanas y no se reportaron alteraciones en la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Oral. En adultos y adolescentes en diarrea aguda: 4 mg despus de la primera evacuacin y continuar con 2 mg despus de cada evacuacin. En diarrea crnica: Iniciar con 4 mg, seguidos de 2 mg despus de cada evacuacin. La dosis de mantenimiento es de 4 mg a 8 mg al da dividida segn las necesidades. La dosis mxima es de 16 mg por da. En los nios, LOPERAMIDA no es recomendada de forma rutinaria ya que hay que tratar la diarrea de forma causal. Nios de 6-8 aos: 2 mg, 2 veces al da. Nios de 8-12 aos: 2 mg, 3 veces al da. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Al ocurrir los sntomas de sobredosificacin

(coordinacin anormal, estupor, somnolencia, hipertona muscular, miosis, depresin respiratoria e leo) se deber realizar lavado gstrico y administrar naloxona. Monitorizar al paciente al menos 48 horas despus. RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C y en lugar seco. LEYENDAS DE PROTECCIN:
Su venta requiere receta mdica. No se administre en nios menores de 6 aos. No se deje al alcance de los nios

NOMBRE Y DOMICILIO DEL LABORATORIO: Vase Presentacin o Presentaciones. PRESENTACIN O PRESENTACIONES:

Fuente: S.S.A. Catlogo de Medicamentos Genricos Intercambiables para farmacias y pblico en general al 3 de agosto de 2007. Con el objeto de demostrar la intercambiabilidad a que se refiere el artculo 75 del reglamento de Insumos para la Salud, los medicamentos que integran el Catlogo de Medicamentos Genricos Intercambiables han sido comparados, siguiendo los lineamientos indicados por la NOM-177SSA1-1998,

Ranitidina
Solucin inyectable, tabletas y grageas Antagonista H2 de accin selectiva

FORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN: Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de ranitidina equivalente a............................. 50 mg de ranitidina base Vehculo, c.b.p. 5 ml y 2 ml. Cada TABLETA o GRAGEA contiene:

Clorhidrato de ranitidina equivalente a................. 150 Y 300 mg de ranitidina base INDICACIONES TERAPUTICAS: RANITIDINA est indicada en:
Tratamientos cortos de lcera duodenal activa durante 4 semanas. Terapia de mantenimiento para pacientes con lcera duodenal despus del periodo agudo a dosis menores. En el tratamiento de hipersecrecin patolgica (sndrome Zollinger-Ellison y mastocitosis sistmica). En lcera gstrica activa para tratamientos cortos y despus para terapia de mantenimiento por periodos de 6 semanas. En el tratamiento del sndrome de reflujo gastroesofgico. En esofagitis erosiva diagnosticada por endoscopia.

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a RANITIDINA o alguno de sus ingredientes. PRECAUCIONES GENERALES: Los sntomas que se presentan con la terapia de RANITIDINA pueden enmascarar la presencia de cncer gstrico. En pacientes con enfermedad renal debe ajustarse la dosis ya que su eliminacin es renal y se debe usar con precaucin en insuficiencia heptica. Se han reportado casos de ataques de porfiria en pacientes con porfiria previamente diagnosticada. En algunos pacientes se han reportado elevacin TGP despus de grandes dosis de RANITIDINA por ms de 5 das. Se puede presentar bradicardia secundaria a la administracin rpida intravenosa de RANITIDINA. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Slo debe ser usada durante el embarazo si es estrictamente necesario, se excreta a la leche materna as que depende del beneficio en la madre para suspender la droga o la lactancia. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: En ocasiones, mareo, somnolencia, insomnio y vrtigo; en casos raros: confusin mental reversible, agitacin, depresin y alucinaciones. Como con otros bloqueadores H2 se han reportado: arritmias, taquicardia, bradicardia, asistolia, bloqueo auriculoventricular; a nivel gastrointestinal: constipacin, diarrea, nusea, vmito, molestia abdominal y, en raras

ocasiones, pancreatitis, elevacin transaminasas hepticas, hepatitis; eventos reversibles al suspender el medicamento; puede haber artralgias y mialgias, rash cutneo, eritema multiforme y, raramente, alopecia y en raras ocasiones, reacciones de hipersensibilidad. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Aunque se ha reportado que RANITIDINA no acta con sistema oxidativo heptico, no inhibe al citocromo P-450. Se tienen reportes aislados demostrando que la RANITIDINA puede afectar la viabilidad de ciertas drogas por algn mecanismo no identificado. Cuando se combina con warfarina puede aumentar o disminuir el tipo de protrombina. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: RANITIDINA carece de efectos mutagnicos y sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Oral e intravenosa. En pacientes con lcera gstrica, duodenal o esofagitis por reflujo, la dosis recomendada es de 300 mg al acostarse, o bien, 150 mg dos veces al da, durante 4 a 8 semanas; siendo la dosis de mantenimiento de 150 mg por la noche. En pacientes con sndrome de Zollinger-Ellison la dosis inicial es de 150 mg tres veces al da. En estos pacientes las dosis mximas que se han indicado son de 600 y 900 mg/da, reportndose buena tolerancia. Va intravenosa: Administrarse en forma lenta en 1 2 minutos, diluyendo los 50 mg en 20 ml de solucin salina, glucosada o de Hartman, pudiendo repetir la dosis cada 6 u 8 horas. Infusin continua: Se administra a razn de 25 mg por hora, durante dos horas, cada 6 u 8 horas. Para prevenir el sndrome de Mendelson, si es ciruga electiva, se deber administrar 50 mg la noche previa y 50 mg junto con la solucin anestsica. En ciruga de urgencia se deber administrar 50 mg lo antes posible. El uso de RANITIDINA en estas condiciones no debe impedir la utilizacin correcta de la tcnica anestsica durante la induccin. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Si esto llegara a suceder slo debe darse tratamiento sintomtico y de soporte, incluyendo lavado gstrico y la

administracin de carbn activado. No existe experiencia de sobredosis en humanos; estudios en perros a dosis superiores de 225 mg/kg/da han demostrado tremor, vmito o taquipnea. RANITIDINA es eliminada por dilisis simple y hemodilisis. RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C y en lugar seco. Protjase de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN:
Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta mdica.

NOMBRE Y DOMICILIO DEL LABORATORIO: Vase Presentacin o Presentaciones. PRESENTACIN O PRESENTACIONES:

Fuente: S.S.A. Catlogo de Medicamentos Genricos Intercambiables para farmacias y pblico en general al 3 de agosto de 2007. Con el objeto de demostrar la intercambiabilidad a que se refiere el artculo 75 del reglamento de Insumos para la Salud, los medicamentos que integran el Catlogo de Medicamentos Genricos Intercambiables han sido comparados, siguiendo los lineamientos indicados por la NOM-177SSA1-1998,

Pancreatina
Cpsulas y grageas Enzimas pancreticas cido-resistentes

FORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN: Cada CPSULA o GRAGEA contiene:

Pancreatina............................................................ 150 y 300 mg Excipiente, c.b.p. 1 cpsula. Actividad enzimtica por CPSULA: Lipasa........................................................ 10 000 unidades USP Amilasa..................................................... 33 200 unidades USP Proteasa.................................................... 37 500 unidades USP INDICACIONES TERAPUTICAS: PANCREATINA est indicada en el tratamiento de la insuficiencia pancretica exocrina, causada por fibrosis qustica, pancreatitis crnica de cualquier etiologa, pancreatectoma, gastrectoma total, resecciones gstricas parciales, derivaciones gastrobiliares y dispepsia. En trminos generales, la ausencia o reduccin por abajo de 10% de la secrecin normal de enzimas pancreticas requiere de terapia de reemplazo. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a los componentes de la frmula. Las enzimas pancreticas no deben administrarse en las fases iniciales de la pancreatitis aguda, agudizacin de afecciones pancreticas, crnicas ni en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a PANCREATINA de origen porcino. PRECAUCIONES GENERALES: Ninguna. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se cuenta con suficiente informacin sobre la seguridad en humanos durante las etapas del embarazo y la lactancia. Sin embargo, las enzimas pancreticas deben utilizarse durante el embarazo y lactancia bajo la responsabilidad del mdico tratante, solamente si los beneficios potenciales superan a los riesgos potenciales. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS:

La incidencia de reacciones adversas relacionadas con el frmaco es muy baja (< 1%). Ocasionalmente se ha reportado diarrea, estreimiento, molestias gstricas, nuseas y reacciones cutneas alrgicas en pacientes tratados con terapia de sustitucin enzimtica. Sin embargo, no est claramente demostrado que sean efectos relacionados con PANCREATINA, debido a los sntomas normales de la insuficiencia pancretica exocrina y frecuentemente a la medicacin simultnea. Se ha reportado estenosis del ciego (intestino grueso) y colitis en nios con fibrosis qustica que consumen enzimas pancreticas de alta potencia. Estudios de casos y controles no revelan evidencia de asociacin entre PANCREATINA y la colonopata fibrosa. Sin embargo, como precaucin, cuando existan sntomas abdominales inusuales o cambios en los sntomas abdominales preexistentes, se debe excluir la posibilidad de dao colnico, especialmente si el paciente est tomando dosis superiores a 10,000 unidades de lipasa/kg/da. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: No se tienen reportes de interacciones con otros frmacos hasta la fecha. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Se desconocen hasta el momento. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Oral. La dosis de PANCREATINA deber ajustarse de acuerdo con las necesidades del paciente de forma individual, dependiendo de la severidad de la enfermedad y de la composicin de los alimentos que ste ingiera. En general, se recomienda iniciar con una o dos cpsulas con cada comida principal y una cpsula con cada refrigerio. Adultos: La experiencia clnica indica que la dosis efectiva de PANCREATINA es de entre 5 y 15 cpsulas por da. Nios e infantes: Se recomienda en promedio 10 000 Ph. Eur. Unidades de lipasa por kg de peso por da. No se debe de exceder de 15,000-20,000 Ph. Eur. Unidades de lipasa por kilo de peso por da. Las cpsulas de PANCREATINA deben ingerirse enteras con suficiente lquido (aproximadamente 100 ml) durante las comidas y/o refrigerios.

Se recomienda ingerir la mitad o un tercio de la dosis total al inicio de la comida y el resto durante sta. Las cpsulas no deben ser masticadas. Cuando exista dificultad para deglutir las cpsulas enteras (por ejemplo, en pacientes ancianos o nios) se recomienda abrir las cpsulas con cuidado y mezclar las microesferas con algn alimento suave que no necesite masticarse (papilla); o bien, stas pueden deglutirse con suficiente lquido (aproximadamente 100 ml). Cualquier mezcla de las microesferas con alimento o lquidos debe ser utilizada inmediatamente y no deber guardarse. El masticar o aplastar las microesferas as como mezclarlas con alimentos o lquidos con un pH mayor de 5.5 destruye la cubierta acidorresistente. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Hasta el momento no se han presentado casos de sobredosificacin. RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 25C y en lugar seco. LEYENDAS DE PROTECCIN:
No se deje al alcance de los nios. Su venta requiere receta mdica. Literatura exclusiva para mdicos.

NOMBRE Y DOMICILIO DEL LABORATORIO: Vase Presentacin o Presentaciones. PRESENTACIN O PRESENTACIONES:

Fuente: S.S.A. Catlogo de Medicamentos Genricos Intercambiables para farmacias y pblico en general al 3 de agosto de 2007. Con el objeto de demostrar la intercambiabilidad a que se refiere el artculo 75 del reglamento de Insumos para la Salud, los medicamentos que integran el Catlogo de Medicamentos Genricos Intercambiables han sido comparados, siguiendo los lineamientos indicados por la NOM-177SSA1-1998,

TRIMEBUTINA DESCRIPCION

La trimebutina es un frmaco antiespasmdico, que se utiliza por va oral, va intravenosa, intramuscular o rectal en el tratamiento del dolor abdominal y otros trastorno abdominales incluyendo el sndrome del colon irritable.

Mecanismo de accin: inicialmente se atribuy la eficacia clnica del compuesto a una actividad espasmoltica similar a la del floroglucinol o pinaverio. Sin embargo, a diferencia de estos compuestos antiespasmdicos, la trimebutina muestra una cierta actividad agonista hacia los receptores opiceos intestinales y cerebrales de la rata perro. Esta actividad es inespecfica, no mostrando ninguna selectividad especial hacia los subtipos de receptores Q, H o O Esta propiedad puede ser la responsable de l efectos moduladores de la trimebutina sobre la motilidad intestinal: este frmaco administrado tanto por va intravenosa como oralmente estimula la motilidad y reviert efectos del estrs sobre la motilidad del yeyuno.

Igualmente, se ha comprobado que la trimebutina influye sobre la actividad visceral reduciendo la intensidad de los reflejos rectocolnicos de las ratas, lo que podra ser causa de los efectos beneficiosos del frmaco en el sndrome del colon irritable o en las crisis de dolor abdominal. Adems, la trimebutina se fija los plexos de Meissner y Auerbach, antagonizando la acetilcolina de un modo competitivo.

Farmacocintica: cuando se administra por va oral, la trimebutina es metabolizada en el hgado para dar la nor-trimebutina, un metabolito activo, cuyos niveles plasm son incluso superiores a los del frmaco nativo. Despus de una dosis oral, los mximos niveles plasmticos se alcanzan en 1-2 horas. Aproximadamente el 70% de la d elimina en la orina de 24 horas INDICACIONES Y POSOLOGIA

Gastritis y vmitos asociados a lcera gastroduodenal o espasmo del ploro Administracin oral:

Adultos: se recomienda una dosis inicial de 300 a 400 mg por da divididos en 2 administraciones. Una vez conseguido el alivio de los sntomas, las dosis se pu reducir a 200 mg/da

Administracin intramuscular o intravenosa (asociada al tratamiento oral durante las crisis)

Adultos: se recomiendan dosis de 50 mg asociadas a las dosis orales

Tratamiento del sndrome del colon irritable Administracin oral

Adultos: se recomienda una dosis inicial de 300 a 400 mg por da. Una vez conseguido el alivio de los sntomas, las dosis se pueden reducir a 200 mg/da

Tratamiento coadyuvante en gastroenteritis infantiles. Administracin oral:

y y y

Nios menores de 1 aos 12 mg//8-12 horas. Nios de 1 a 3 aos: 24 mg/8-12 horas. Nios de 3 a 5 aos: 48 mg/8-12 horas.

Los ancianos pueden responder a las dosis habituales de anticolinrgicos con excitacin, agitacin, somnolencia o confusin. Adems, son especialmente sensibles a los secundarios (estreimiento, sequedad de boca, retencin urinaria y precipitacin de glaucoma no diagnosticado) que pueden causar la interrupcin del tratamiento en c extremo. El uso continuado puede originar daos en la memoria de pacientes geritricos. Uso precautorio, en especial en tratamientos prolongados.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

La trimebutina est contraindicada en los pacientes que hayan mostrado reacciones de hipersensibilidad al frmaco o a cualquiera de los componentes de la medicacin. recomienda precaucin en pacientes tratados con antihipertensivos debido a que la trimebutina puede inducir en raras ocasiones hipotensin Se desconocen los efectos de la trimebutina sobre el embarazo, por lo que no se recomienda su administracin durante la gestacin

Los anticolinrgicos en general pueden inhibir la lactancia. Se ignora si ste medicamento es excretado en cantidades significativas con la leche materna, y si ello podra al nio. Los lactantes y nios pequeos son especialmente sensibles a los efectos adversos de los anticolinrgicos, sobre todo aquellos con parlisis espstica o lesin ce Existe riesgo de un rpido aumento de la temperatura corporal cuando se administran a nios en lugares muy clidos. Dosis elevadas pueden originar reaccin paradjic caracterizada por hiperexcitabilidad. Se recomienda precaucin en las madres lactantes tratadas con trimebutina. INTERACCIONES

No se conocen posibles interacciones de la trimebutina con otros frmacos. Si se administra por va intravenosa, este frmaco muestra incompatibilidades galnicas con dihidrostreptomicina, pentotal, oxiferriascorbato sdico y pentiobarbital. Estudios en animales de laboratorio han mostrado que la trimebutina aumenta la duracin de lo efectos curarizantes de la d-tubocurarina. Se desconoce la significancia clnica de esta interaccin. REACCIONES ADVERSAS

La trimebutina es muy bien tolerada, incluso en dosis elevadas siendo escasos los efectos secundarios descritos. La forma inyectable ha ocasionado alguna raras veces hipotensin y se han descrito casos de alergia representados por urticaria y dermatitis de contacto. Otros efectos secundarios son sequedad de boca, diarrea, dispepsia, y constipacin que afectan al 3.1% de los pacientes. Sobre el sistema nervioso central se han descrito somnolencia, fatiga y mareos en el 3.3% de los pacientes Otros efectos adversos varios, reportados ocasionalmente, han sido problemas menstruales, mastodinia, retencin de orina y ligera sordera PRESENTACION POLIBUTIN susp, 24 mg/4 ml.; comp. 100 mg. JUSTE

INFORMACIN NUEVA

CINEPRAC
Tabletas (Trimebutina) FORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN: Cada TABLETA contiene: Trimebutina 200 mg

Excipiente, c.b.p. 1 tableta. INDICACIONES TERAPUTICAS: La trimebutina est indicada en el tratamiento de trastornos del tono y la motilidad gastroesofgica e intestinal, causantes de sntomas recurrentes gastrointestinales altos y bajos. Indicado como normorregulador del tono del tubo digestivo y en alteraciones del trnsito digestivo que cursan con hipomotilidad e hipermotilidad como es el caso del sndrome de colon irritable (SCI). La suspensin peditrica resulta eficaz en el manejo mdico de la dispepsia transitoria del lactante y el control de sntomas como distensin abdominal, dolor tipo clico, regurgitacin y vmito. La trimebutina tabletas alivia los sntomas caractersticos del SCI, que consisten en grados variables de dolor abdominal, estreimiento y/o diarrea, dispepsia, flatulencia y distensin abdominal. Indicado tambin en padecimientos como acalasia, hernia hiatal, diverticulosis, estreimiento crnico y duodenitis.

FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La trimebutina es un frmaco que posee una estructura qumica anloga a la acetilcolina. Despus de su administracin oral es bien absorbida en el tracto gastrointestinal. Se obtienen niveles hemticos mximos entre 1 y 2 horas. La trimebutina tiene una excelente tolerancia clnica, lo que permite terapias por tiempo prolongado y elevacin de la dosis segn la respuesta y evolucin del paciente, esto sin repercusiones renales y hemticas. Se excreta por va renal a travs de la orina, siendo de rpida eliminacin: 70% en aproximadamente 24 horas. Los efectos espasmolticos de la trimebutina se explican ya que posee una estructura qumica anloga a la acetilcolina, por lo que tiene un efecto regulador de la musculatura lisa del tubo digestivo; acta por competencia de sustrato con la acetilcolina y ejerce accin especfica sobre los plexos nerviosos intestinales de Meissner (submucoso), de Auerbach (muscular) y en los receptores encefalinrgicos, responsables de la regulacin de los movimientos peristlticos en el aparato gastrointestinal. Estas propiedades hacen que el frmaco resulte de particular utilidad en el sndrome de colon irritable (SCI) el cual parece estar causado por una contraccin anormalmente intensa del msculo liso intestinal o por un aumento de sensibilidad del intestino a la distensin. La trimebutina acta sobre los msculos circulares y longitudinales del intestino delgado y colon sigmoide, segmentos del tubo digestivo particularmente susceptibles a anomalas motoras. La trimebutina restablece la motilidad digestiva de manera fisiolgica, tiene actividad estimulante en la hipocinesia y actividad normalizadora o depresora de la hipermotilidad, respetando la peristalsis y secreciones fisiolgicas. Por otra parte, su actividad analgsica, antiespasmdica y antiemtica carece de los efectos secundarios de frmacos antiespasmdicos y anticolinrgicos. La accin antiinflamatoria propia de la trimebutina es efectuada a travs de una va indirecta que provoca vasoconstriccin al estar en contacto con la mucosa, induciendo que los vasos sanguneos de la submucosa recuperen su calibre normal. Estos fenmenos favorecen la absorcin intestinal y ayudan a regular las evacuaciones. A pesar de que la trimebutina acta como analgsico sobre las transmisiones nerviosas medulares y mesenceflicas, carece de efectos sobre el estado de vigilia, la actividad motriz y la termorregulacin. CONTRAINDICACIONES: No administrar en pacientes con hipersensibilidad conocida a la trimebutina. Contraindicado en enfermos con miastenia gravis. No usar si se han ingerido bebidas alcohlicas. PRECAUCIONES GENERALES: La trimebutina puede acelerar el vaciamiento esofgico, el vaciamiento gstrico y acortar el tiempo de trnsito del intestino delgado; fenmenos que deben tomarse en cuenta ya que podran alterar la farmacocintica de otros medicamentos. Evtese ingerir en forma simultnea bebidas alcohlicas. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Estudios en varias especies de animales demostraron que la trimebutina carece de efectos teratgenos o de toxicidad fetal. No existen estudios concluyentes en humanos, por lo tanto no se recomienda su administracin durante el primer trimestre de embarazo. El uso del frmaco en mujeres lactando queda a juicio del mdico. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Las reacciones secundarias a la administracin de trimebutina son leves y pasajeras, por lo que no es necesario suspender el tratamiento. Puede presentarse cefalea, nuseas, vmito, diarrea, boca seca, rash cutneo leve, cansancio. Raramente se han reportado dolor abdominal tipo clico, sensacin de fro o calor y alteraciones menstruales. Generalmente la trimebutina tiene una excelente tolerancia lo que permite terapias a largo plazo e incremento de la dosis si el caso lo amerita. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: El uso concomitante de trimebutina con frmacos anticolinrgicos puede incrementar los efectos colaterales de stos como: sequedad de la boca, lasitud, estreimiento, visin borrosa, somnolencia, retencin urinaria, agitacin e insomnio.

ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Se han reportado resultados aislados de leucopenia. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Actualmente no existen reportes en humanos en este sentido. En estudios con animales no ha habido hallazgo de que la trimebutina tenga potencial carcinognico, mutagnico, toxicidad embrionaria-fetal ni altere la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Oral. Adultos: La dosis recomendada es de 1 tableta 3 veces al da, administrada 15 a 20 minutos antes de cada alimento. Nios: La dosis recomendada es de tableta 3 veces al da, administrada 15 a 20 minutos antes de cada alimento. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: El perfil farmacolgico de la trimebutina le confiere una excelente tolerabilidad, lo que permite un amplio margen de seguridad al aumentar la dosis segn la respuesta clnica, aun en tratamientos prolongados. No existen reportes de intoxicacin por sobredosis. A pesar de lo anterior, si a juicio del mdico la sobredosificacin es considerable, se recomienda lavado gstrico, medidas generales de sostn y vigilancia. PRESENTACIONES: Caja con 20, 30, 40 y 60 tabletas de 200 mg. RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C y en lugar seco. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. No se use en el embarazo y lactancia. LIFERPAL MD, S. A. de C. V. Reg. Nm. 228M2003, S. S. A. IV EEAR 03360200100/R2003 y y y y y y y y y y y y

Aspectos generales y antecedentes Metotrexate en todo el mundo Mecanismo de accin del metotrexate Protocolo de metotrexate/misoprostol Eficacia Elegibilidad Contraindicaciones Efectos secundarios y complicaciones Aceptabilidad Usos adicionales de metotrexate Referencias Ligas

Aspectos generales y antecedentes

Desde 1953, el metotrexate ha estado disponible en los Estados Unidos como un tratamiento para el cncer. Un agente quimioteraputico, el metotrexate tambin se ha utilizado desde los aos 80s para tratar embarazos ectpicos (extra-uterinos). Sin embargo, cuando el clima poltico en los Estados Unidos retras la aprobacin y disponibilidad de la mifepristona como esquema de aborto con medicamentos, los proveedores de salud y los investigadores comenzaron a estudiar la posibilidad de buscar el uso del metotrexate para la interrupcin de embarazos tempranos. En 1993, algunos investigadores iniciaron el primer estudio utilizando dosis bajas de metotrexate en combinacin con misoprostol para aborto temprano. Estudios subsecuentes han demostrado que el esquema de metotrexate/misoprostol constituye un mtodo efectivo para terminar embarazos iniciales.

Disponibilidad de metotrexate en todo el mundo

El metotrexate est registrado en ms de 60 pases en todo el mundo, con propiedades abortifacientes y no abortifacientes como lo muestra el siguiente mapa.

El metrotexate tambin se encuentra disponible en muchos otros pases a travs del mercado negro. La calidad del metrotexate puede variar en los mercados que no estn regulados por lo que se debe examinar la confiabilidad de la fuente de donde se obtuvo el medicamento.

Mecanismo de accin del metotrexate

El metotrexate es un anti-metabolito. Al bloquear la enzima de hydrofolato reductasa, el metotrexate inhibe la produccin de timidina, que se requiere para la sntesis de ADN. El metotrexate interfiere con el crecimiento celular y especficamente interfiere con las clulas que rpidamente se estn dividiendo. Las condiciones que producen divisin celular acelerada incluyen las enfermedades neoplsicas, las enfermedades auto-inmunes y el embarazo. El metotrexate afecta de manera principal el citotrofoblasto e inhibe, ms que debilita, el proceso de implantacin. [18] El metotrexate se utiliza en combinacin con el misoprostol (marca Cytotec en los EU). El misoprostol es un anlogo de la prostaglandina E 1. Al interactuar con los receptores de la prostaglandina, el misoprostol produce que la cervix se suavice y el tero se contraiga, lo que trae como resultado la expulsin de los contenidos uterinos.

Protocolo de metotrexate/misoprostol
Hasta el da de hoy, no existe un protocolo aprobado por la FDA para utilizar el metotrexate/misoprostol para terminar un embarazo temprano. Sin embargo, un nmero de ensayos clnicos han mostrado que el metotrexate/misoprostol es efectivo aproximadamente 95% de las veces para terminar embarazos muy tempranos (=49 das de gestacin). El metotrexate se encuentra fcilmente disponible por los mdicos en los Estados Unidos y los mdicos en este pas tienen autorizacin legal para utilizar los protocolos basados en evidencia. Los lineamientos de las organizaciones profesionales tambin permiten dichas prcticas. El esquema basado en evidencia ms comn inicia ya sea con una inyeccin intramuscular (50 mg/m) o la administracin oral (50 mg) del metotrexate (Da 1). De tres a siete das ms tarde, la mujer se autoadministra 800 g de misoprostol por va vaginal en la casa. El seguimiento con el profesional de la salud se lleva a cabo aproximadamente una semana despus de la administracin del metrotexate (Da 7). Si el aborto no se produjo (determinado por el xamen de ultrasonido vaginal), se repite la dosis del misoprostol y la mujer regresa para una evaluacin final cuatro semanas despus de la administracin del metotrexate (Da 28). Sin embargo, si durante la primera visita de seguimiento (Da 7), se observa en el ultrasonido actividad embrionica cardaca, la mujer recibir una dosis extra de misoprostol y se le pedir que regrese en el Da 14. Si el aborto no se complet ya sea durante el Da 28 o durante la visita del Da 14, se debe llevar a cabo una aspiracin. Estudios clnicos llevados a cabo en los Estados Unidos han mostrado que la administracin intramuscular y oral del metotrexate producen ndices similares de de efectividad para completar un aborto. An cuando algunos protocolos han indicado a las mujeres que humedezcan el misoprostol antes de introducirlo, estudios subsecuentes han mostrado que esta prctica no afecta estadsticamente su eficacia. [19]

Eficacia
Aproximadamente el 95% de las mujeres lograrn un aborto completo cuando utilicen el esquema de metotrexate/misoprostol en embarazos de hasta 49 das de gestacin. Los ndices de xito de abortos con medicamentos disminuyen al aumentar la edad gestacional, con ndices de xito de aproximadamente 95% en gestaciones de hasta 49 das comparados con ndices del 82% aproximadamente con embarazos entre 50 y 56 das de gestacin. [20]

An cuando la eficacia global del esquema de metotrexate/misoprostol es similar al de la mifepristona/misoprostol con embarazos de 49 das de gestacin, el tiempo que toma para completar un aborto es muy diferente. Para aproximadamente una quinta parte de las pacientes que utilizan metotrexate/misoprostol el aborto se llevar a cabo hasta cuatro semanas despus de la administracin del misoprostol. Para las mujeres que no experimenten un aborto completo, se puede recurrir a la aspiracin. Las razones por las cuales se puede requerir una aspiracin son sangrado prolongado o excesivo, aborto incompleto (residuos de tejido fetal en el tero), o un embarazo que contina. La terminacin utilizando la aspiracin tambin se puede llevar a cabo si la mujer o el proveedor lo solicitan. Los embarazos que continan ocurren en menos del 1% de los casos.

Eligibilidad
La mayora de las mujeres con un embarazo temprano pueden utilizar el esquema de metotrexate/misoprostol. Los protocolos basados en evidencia utilizados en los Estados Unidos han demostrado que el aborto con medicamentos con metotrexate/misoprostol es ms efectivo para terminar embarazos de hasta 49 das de gestacin. Sin embargo, las mujeres con embarazos de 50-56 das de gestacin tambin pueden utilizar el esquema de metotrexate/misoprostol en forma segura y efectiva. [21] Es crucial contar con una fecha exacta del embarazo y esto se puede lograr ya sea mediante una valoracin clnica o un ultrasonido. Se ha demostrado que el metotrexate es eficaz para tratar embarazos ectpicos y por tanto el esquema de metotrexate/misoprostol es preferible para mujeres en quienes se sospecha de embarazos extra-uterinos. Si el uso del metotrexate/misoprostol produce un aborto incompleto, puede ser necesaria la aspiracin. Las mujeres que estn considerando el esquema de metotrexate/misoprostol deben estar dispuestas a recurrir a la aspiracin en caso indicado.

Contraindicaciones
Il y a de nombreuses contre-indications l'gard de l'utilisation de la methotrexate et de la misoprostol. On trouve : une allergie la methotrexate ou la misoprostol ; une coagulopathie ou une anmie aigu en cours; une maladie rnale ou hpatique aigu ou chronique ; une maladie inflammatoire des intestins aigu ; ou un dsordre li des attaques d'apoplexie. De plus, si un appareil intra-utrin est prsent, cet appareil doit tre enlev avant un avortement base de methotrexate et de misoprostol. Hasta el momento no existe informacin disponible sobre el efecto del suplemento del folato en la eficacia del esquema de metotrexate/misoprostol. Generalmente se recomienda a las pacientes que suspendan el uso del suplemento de folato una semana despus de la administracin del metotrexate. [22] Tambin se puede recomendar a las mujeres que suspendan el consumo de vegetales verdes de hoja y de vsceras durante dos semanas despus de la administracin del metotrexate. Sin embargo, no se han llevado a cabo estudios que evalen la necesidad de introducir modificaciones dietticas.

Efectos secundarios y complicaciones

Algunos efectos secundarios como clico abdominal y sangrado, son las caractersticas principales del proceso mismo de aborto. Muchas mujeres y clnicos reportan clicos y dolor abdominal similares a los asociados a un perodo menstrual abundante. El sangrado vaginal puede variar en forma significativa tanto en duracin como en severidad y muchos reportan que el sangrado se asemeja a un perodo menstrual abundante o a un aborto espontneo. El sangrado puede ser ms abundante que un perodo menstrual abundante y puede durar semanas. El promedio de duracin del sangrado es de aproximadamente 14 a 21 das. Los efectos secundarios del metotrexate incluyen nausea, vmito, diarrea, fiebre o escalofros, dolor de cabeza, mareos y lceras bucales. Los efectos secundarios del misoprostol incluyen nausea, vmito,

diarrea, fiebre y escalofro. En la mayora de los casos los efectos secundarios se pueden manejar con consejera apropiada y tratamiento sintomtico con analgsicos orales para el dolor. En las dosis elevadas utilizadas en el esquema de quimioterapia, la exposicin al metotrexate durante el embarazo se ha asociado con numerosas malformaciones fetales. Varios reportes de caso indican que el metotrexate puede tener efectos teratognicos en casos de aborto incompleto. Varios reportes de caso han asociado el uso de misoprostol con defectos en los miembros y con el sndrome de Mobius. Sin embargo, una relacin causal absoluta entre el uso de misoprostol y las deformidades fetales est por demostrarse en ensayos prospectivos. Las mujeres que han elegido utilizar el esquema de metotrexate/misoprostol deben estar informadas sobre los posibles efectos teratognicos de estos frmacos y deben recibir consejera sobre la importancia de concluir el proceso de aborto con aspiracin para aquellos casos en donde los medicamentos no fueron exitosos.

Complicaciones
En ocasiones poco frecuentes, el sangrado uterino puede ser extremadamente abundante o prolongado. An cuando este es el efecto secundario ms severo, menos del 1% de las mujeres han requerido de alguna intervencin para el sangrado abundante. [23] En aproximadamente 5% de los casos, el aborto con medicamentos no se completa. Generalmente, las pacientes van a requerir de aspiracin para resolver un aborto incompleto, para terminar un embarazo que contina o para controlar el sangrado.

Aceptabilidad del esquema de metotrexate/misoprostol

Estudios sobre la aceptabilidad del esquema de metotrexate/misoprostol reportan que la mayora de las mujeres encuentran el mtodo satisfactorio. De hecho, la mayora de las mujeres reportaron que utilizaran el esquema de metotrexate/misoprostol otra vez y recomendaran el mtodo. [24]

Usos adicionales del metotrexate

El metotrexate se usa para tratar enfermedades neoplsicas, artritis reumatoide y psoriasis. El metotrexate tambin se utiliza para tratar embarazos ectpicos, enfermedad de Crohn, lupus sistmico y asma severa.