El proceso de evaluacin en Psicologa Clnica

Tomado del sitio de Internet: http://face.uncoma.edu.ar/materias_web/evaluacion_psicologica_I/imagenes/psico diagnostico_casullo.doc (versin html). Recuperado el 23 de enero de 2009.

Por Mara Martina Casullo

Sumario En este trabajo se intenta delimitar el proceso psicodiagnstico como un rea de importancia dentro del mbito ms amplio de la Evaluacin Psicolgica. A partir de las propuestas de Kernberg, Millon y Everly, se delimitan las distintas tareas que deben concretarse al realizar psicodiagnsticos en el campo de la Psicologa Clnica.

Introduccin Como ya lo hemos expresado en trabajos anteriores,(2, 3) entendemos la evaluacin psicolgica como una rama especfica del quehacer profesional del psiclogo, que puede desarrollarse en distintos campos: clnico, educacional, laboral, jurdico, comunitario. A partir de diversos modelos conceptuales, la evaluacin propone estrategias metodolgicas especficas con el objetivo central de verificar o estimar en qu medida se alcanzan las metas de las acciones propuestas y desarrolladas o se accede a la obtencin de datos relativos a constructos o variables bajo estudio. En este sentido, las tareas de evaluacin en Psicologa Clnica incluyen bsicamente todos los procesos relacionados con el estudio de individuos, grupos, instituciones o comunidades en relacin con el proceso salud-enfermedad. El Psicodiagnstico conforma una subrea importante y especfica dentro del campo de las evaluaciones psicolgicas en Psicologa Clnica, las que en s mismas lo trascienden. Como lo expresara S.J. Korchin,(5) un psicodiagnstico es el proceso a travs del cual los clnicos obtienen la necesaria comprensin del paciente para tomar decisiones de manera informada. Su propsito central es describir al individuo, sujeto, grupo o comunidad, de forma tan completa como sea posible, en todas sus facetas y niveles. Cuando la unidad de anlisis de este quehacer es una comunidad, hablamos de estudios epidemiolgicos.

Podemos realizar tareas de evaluacin psicolgica en el campo de la Psicologa Clnica que no supongan o impliquen un psicodiagnstico; es factible, por ejemplo, ocuparse de la valoracin de programas o de la evaluacin de la eficacia de determinados procesos teraputicos. Ninguna de las evaluaciones mencionadas puede ser categorizada como un psicodiagnstico, aunque el proceso psicodiagnstico pueda formar parte, en algn momento, de las mismas. Pero, tanto la valoracin de un programa como la consideracin de la eficacia de una psicoterapia especfica, pueden ser procesos evaluativos importantes que se concretan en el mbito de la Psicologa Clnica. Por otra parte, los psiclogos desarrollamos tareas de evaluacin psicolgica de relevancia fuera del campo clnico. As, por ejemplo, podemos ocuparnos de la evaluacin de la calidad de los aprendizajes o de los vnculos docente-alumno en el campo de la Psicologa Educacional y Escolar; de la evaluacin ecopsicolgica del medio ambiente carcelario en el campo de la Psicologa Jurdica o Forense; de la evaluacin de las Representaciones Sociales que un grupo cultural determinado tiene acerca de la salud y la enfermedad, en el campo de la Psicologa Social Comunitaria; de la percepcin subjetiva del clima laboral en el campo de la Psicologa del Trabajo. Todos estos ejemplos dan cuenta de importantes acciones evaluativas que no son clnicas y s psicolgicas.

El proceso psicodiagnstico Aspectos conceptuales e histricos Coincidimos con vila Espada,(1) quien expresa que el Psicodiagnstico es una disciplina cientfica ntimamente relacionada con la Psicologa en tanto ciencia. El psicodiagnstico no puede reducirse a una mera tecnologa psicolgica (los tests o instrumentos de medicin), sino que en l se articulan los distintos planos que constituyen una disciplina cientfica aplicada. Las distintas teoras psicolgicas dotan al proceso psicodiagnstico de marcos de referencia y de estrategias metodolgicas. El psicodiagnstico brinda a aquellas una vertiente aplicada especfica: el estudio descriptivo, comprensivo y explicativo de los comportamientos de los sujetos y grupos humanos en relacin con los contextos socioculturales especficos en los que concretan sus existencias cotidianas y con sus particulares historias de vida, frutos de circunstancias personales y sociohistricas concretas. Desde una perspectiva diacrnica es posible delimitar y describir diferentes modelos tericos que han servido de sustento a formas especficas de concretar el proceso. En lneas generales, cabe decir que hasta la dcada de 1930 no puede hablarse de modelos tericos del psicodiagnstico, sino de un desarrollo progresivo de los principios psicomtricos bsicos y de la aparicin de tcnicas diversas de evaluacin, surgidas de propuestas tericas variadas, as como de necesidades prcticas especficas.

Circunstancias sociales y polticas concretas derivadas de la Segunda Guerra Mundial harn posible el surgimiento de propuestas tericas y tecnolgicas centradas en el modelo clnico-mdico, con cierto nfasis en el empleo de los denominados tests psicolgicos, tanto objetivos como proyectivos. En la dcada de 1950 va a hacer eclosin la polmica entre los denominados "defensores del modelo clnico-mdico" (en su mayora profesionales formados en contextos mdicohospitalarios, con puntos de vista mayoritariamente psicoanalticos o muy prximos a ellos, y que resaltan los determinantes intrapsquicos y minimizan los ambientales), y los "defensores de la prediccin estadstica", que formulan a los anteriores duras crticas metodolgicas. Detrs de ambas posturas se irn configurando las caractersticas centrales de las que, posteriormente, se confrontarn como propuestas alternativas. Con el nombre de Clnico surgen las prcticas de un modelo mdico-clnico y se van a ir diferenciando las propuestas bsicas de un modelo psicoanaltico, as como las preocupaciones de tipo humanista y fenomenolgico existenciales acerca de un proceso psicodiagnstico centrado en el sujeto. El enfoque psicomtrico o diferencial va a plantear la necesidad de usar modelos extensivos, el empleo de mtodos estandarizados, dando mayor peso a las evaluaciones de tipo objetivo. A mediados de la dcada de 1960 aparece una fuerte crtica de corte conductista a los dos modelos anteriormente mencionados, y se comienza a hablar de la necesidad de un anlisis funcional de la conducta. La mayor parte de los autores consultados que han analizado este tema coinciden en sealar que el comienzo de la dcada de 1970 marca el momento de ms bajo prestigio de todo lo relacionado con la evaluacin y el psicodiagnstico, especialmente frente a las deficiencias que en las prcticas clnicas concretas evidencian tanto el llamado modelo clnico como el denominado estadstico. Tal vez uno de los principales aportes de la crtica conductista sea el haber planteado que toda evaluacin se realiza para poder planificar una intervencin y est a su servicio, as como remarcar que toda evaluacin debe ocuparse de la valoracin de las intervenciones realizadas y de la reorientacin de las mismas. A finales de la dcada de 1970 surge una mayor preocupacin acadmica y profesional por los temas concernientes a la evaluacin clnica, en especial como fruto de: 1) la insercin de los psiclogos en reas especficas de trabajo relacionadas con la salud comunitaria; 2) el reconocimiento de la incidencia de las diferencias culturales y sociales en los distintos comportamientos humanos; 3) el reconocimiento de la baja confiabilidad de los diagnsticos clnicos; 4) la falta de criterios claros para tomar decisiones respecto del tipo de tratamiento adecuado que necesitan distintos tipos de pacientes;

5) la necesidad de brindar respuestas ms eficaces a los distintos tipos de "malestares humanos". Empiezan a tomar ms cuerpo las ideas planteadas en su momento por K. Lewin, quien haba argumentado que toda conducta est en funcin de la persona y su entorno: la comprensin de la subjetividad humana requiere un conocimiento sistemtico de las oportunidades, demandas y fuerzas sociales y situacionales. La Psicologa Ambiental va a marcar la necesidad de descentrarse del sujeto y ocuparse de las condiciones en las que est inmerso. El resurgimiento de la comprensin del sujeto y sus allegados en trminos de estilos interpersonales,(6) se vincula con un mayor inters por el estudio del contexto familiar y social y el anlisis del funcionamiento grupal en trminos transaccionales. Por otra parte se producen hallazgos de importancia en cuanto a los correlatos biolgicos de la conducta. La neuropsicologa, con las neurociencias, se ha desarrollado hacia un mayor conocimiento del sistema nervioso y de las relaciones entre cerebro y experiencias subjetivas. Tambin debemos tomar en consideracin el desarrollo de la denominada Psicologa de la Salud, antigua Psicologa Mdica, preocupada por la condicin mdica del paciente en relacin con sus conflictos intrapsquicos. Interesa conocer qu tipo de factores psicolgicos inciden en el comienzo o curso de un trastorno somtico especfico, las consecuencias psicolgicas de una enfermedad orgnica, el tipo de actitudes, valores, expectativas, estrategias de afrontamiento que condicionan las reacciones de los pacientes frente a los tratamientos mdicos. Un tema crucial, reconocido mayoritariamente en nuestros das, se relaciona con la necesidad de fomentar e incrementar las tareas de investigacin psicolgica y psiquitrica. Una buena investigacin requiere de una evaluacin cuidadosa de las variables dependientes, independientes e intervinientes que se relacionan con el problema bajo estudio. A su vez, numerosos trabajos publicados sobre el tema que nos ocupa enfatizan que el entrenamiento en tareas de evaluacin y diagnstico sigue siendo uno de los mejores caminos para aprender la estructura y funcionamiento del psiquismo humano,(5) por lo que debe estar presente en las curricula de grado y postgrado de las carreras universitarias formadoras de profesionales de la salud mental.

Las tareas que lo conforman

Nuestra propuesta toma en consideracin algunas de las conceptualizaciones que formulan O. Kernberg(4) y T. Millon y G. Everly,(7). Un proceso psicodiagnstico que pretenda ser vlido, confiable y til debe integrar los siguientes aspectos: 1) La presentacin que el sujeto o grupo hace de los sntomas que lo aquejan. La capacidad manifiesta para poder vivenciar aspectos contrastantes de los hechos, sentimientos y conflictos que se relatan. Los sujetos humanos se diferencian notablemente en la posibilidad de poder poner en palabras sus afectos. La entrevista libre y la observacin siguen siendo los recursos bsicos en esta etapa. Cuando el sujeto presenta caractersticas alexitmicas (imposibilidad de verbalizar sentimientos y sensaciones), ser necesario recurrir a entrevistas estructuradas o semiestructuradas, as como a cuestionarios autoadministrables. 2) Una valoracin del estilo de las relaciones interpersonales, datos que se pueden obtener analizando los aspectos transferenciales y contratransferenciales. En muchos casos es necesario complementarlos con la informacin que brinden los miembros de sus grupos primarios de pertenencia. La inclusin de tcnicas de relatos, como el test de Philipson o el Rorschach, aportan material sumamente valioso. 3) Una evaluacin del "estilo cognitivo", entendido como la manera en que el sujeto o grupo procesa la informacin sobre su subjetividad, as como la referida al mundo externo. Pruebas como las Escalas de Inteligencia de Weschler o el test de Rorschach brindan datos importantes sobre este aspecto. 4) Informacin detallada sobre la autopercepcin consciente de un sujeto, cmo se ve a s mismo en relacin a cmo quiere ser visto. Es importante poder evaluar en qu medida la persona puede diferenciar entre mundo interno y mundo externo. En este rubro son valiosos los datos que puedan aportar cuestionarios autoadministrables como el MMPI-2, el Inventario Clnico Multiaxial de Millon o las pruebas de Autoconcepto. 5) Informacin sobre las caractersticas de los mecanismos de defensa que el sujeto utiliza frente a situaciones de conflicto; es importante poder analizarlos tanto desde el punto de vista de su naturaleza (primitivos o maduros) como de su funcin (evitar sentimientos desagradables, prevenir la desintegracin). 6) Poder plantear los diagnsticos diferenciales posibles, la posibilidad de pensar en el compromiso de factores neurobiolgicos, teniendo muy en claro la necesidad de usar una nosologa que explicite criterios psicopatolgicos de inclusin y exclusin de signos, sntomas y sndromes. En este sentido, a nivel internacional se propicia el uso de clasificaciones como las propuestas por la OMS o el DSM-IV.

7) Recabar informacin sobre la etiopatogenia del malestar actual, la etapa de ciclo de desarrollo o edad en que se manifiestan los primeros sntomas, las estrategias de afrontamiento puestas en juego frente a ellos, as como su relacin posible con sucesos o eventos estresantes del ciclo vital personal. Esta informacin puede obtenerse mediante el uso de entrevistas clnicas y escalas autoadministrables. 8) La integracin de la informacin relevada y la posibilidad de plantear juicios clnicos basados ms en inferencias e interpretaciones de bajo nivel que en generalizaciones arrolladoras del tipo de las que Freud denomin "anlisis salvaje". 9) Brindar una atencin ms respetuosa a los puntos de vista del propio paciente sobre los malestares que lo aquejan y las soluciones posibles. Tener en cuenta sus concepciones as como las de los representantes de su entorno cultural inmediato, acerca de la salud y la enfermedad. 10) Ocuparnos de manera sistemtica, en especial en el marco de las instituciones hospitalarias, del estudio de las redes de apoyo social con las que cuenta el paciente. Para poder decidir acerca de la internacin o no de una determinada persona, as como sobre su externacin, necesitamos conocer cmo percibe la integracin de su red afectiva de apoyo y sostn. Sera ineficaz a la vez que muy poco tico "externalizar" a un paciente que carece de red alguna. Dejara de ser paciente psiquitrico, por ejemplo, para convertirse en un solitario vagabundo de alguna plaza pblica o estacin ferroviaria. 11) Formular recomendaciones teraputicas en base a las inferencias e integraciones realizadas. Comentarios finales Nos interesa destacar, a modo de sntesis, que toda evaluacin clnica no es sino un esfuerzo humano que pretende ayudar a los individuos a que puedan solucionar los problemas que los aquejan. En la actualidad, frente a este siglo XX que va finalizando, los profesionales interesados por las tareas de Evaluacin Psicolgica debemos reconocer la existencia de modelos tericos diversos, as como la necesidad imperiosa de un abordaje interdisciplinario de nuestro quehacer. Los seres humanos, pacientes o profesionales de la salud, somos al mismo tiempo sujetos del inconsciente, actores sociales, miembros de grupos culturales especficos, portadores de un cuerpo a partir del cual edificamos nuestras identidades, sujetos con autoimgenes conscientes que regulan en gran medida nuestras acciones cotidianas. Un abordaje integrador redundar en un trabajo profesional ms eficaz, posibilitar sintetizar y superar controversias ya arcaicas y estriles, y nos permitir apostar por un modelo que nos atrevemos a llamar socio-interaccional, cognitivo-psicodinmicocontextualizado, centrado en las necesidades y expectativas de los pacientes.

Bibliografa 1. A. vila Espada, C. Rodrguez, Psicodiagnstico clnico, Salamanca, Eudema Universidad, 1992. 2. M.M. Casullo, "Evaluacin psicolgica y psicodiagnstico: discriminaciones y prejuicios vigentes", VII Jornadas ADEIP, Rosario, 1993. 3. M.M. Casullo, "Evaluacin psicolgica e interdisciplina: un modo de pensar y un desafo tico", VIII Jornadas ADEIP, San Juan, 1994. 4. O.F. Kernberg, Trastornos graves de la personalidad, Mxico, El Manual Moderno, 1984. 5. S.J. Korchin, D. Schuldberg, "The future of Clinical Assessment", American Psychologist, 36, 1981, pgs. 1147-1158. 6. C.W. Mc Lemore, L.S. Benjamin, "Whatever happened to interpersonal diagnosis? A psychosocial alternative to DSM-II", American psychologist, 34, 1979, pgs. 17-34. 7. T. Millon, G.S. Everly, Personality and its Disorders. A Biosocial Learning Approach, Nueva York, John Wiley & Sons, 1985.