DECLARAO DE SEPARAO DE FATO

Eu, ______________________________________, portador (a) da carteira de identidade

n ____________________, CPF n ___________________________ residente na Rua
_______________________________________________________________________,
declaro em s conscincia que no mais convivia maritalmente com _________________
___________________________________________________________, na data de seu
falecimento, na condio de cnjuge, estando separado (a) de fato.
Declaro ainda que a vtima acima mencionada no ( ) sim ( ) deixou descendentes filhos
(naturais ou adotivos) ou ascendentes (pai, me, av, av), sendo os mesmos no nmero
total de ______ pessoas, bem como no ( ) sim ( ) deixou companheiro (a).
Esta declarao a expresso da verdade, pela qual me responsabilizo civil e
criminalmente sob as penas da Lei (Artigo 299 do Cdigo Penal).

Cidade e data: ____________________________________________

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Assinatura do cnjuge