54

Artigo original

Influncia da Manobra de Aumento do Fluxo Expiratrio no Volume Pulmonar de Pacientes Adultos Ventilados Mecanicamente
Influence of Expiratory Flow Maneuver Increase on Pulmonary Volume of Adults Patients Mechanically Ventilated
Baldomero Antonio Kato Silva, Cinthia Centurio Duarte, , Daniel Martins Pereira, Paulo de Tarso Camillo de Carvalho. Resumo: a fisioterapia considerada componente essencial no manejo de pacientes crticos. Os objetivos mais freqentemente observados na rotina fisioteraputica na Unidade de terapia Intensiva so: posicionamento do paciente, mobilizao, manobras de expanso pulmonar e higiene brnquica. Dentre as diversas manobras utilizadas para higiene brnquica, o Aumento do Fluxo Expiratrio (AFE) constitui uma fora exercida manualmente sobre uma parte do trax e/ou abdmen com o objetivo de aumentar o fluxo respiratrio. Objetivo: avaliar a influncia do AFE no volume pulmonar de pacientes adultos ventilados mecanicamente. Mtodo: foram avaliados 10 pacientes adultos submetidos ventilao mecnica invasiva no modo presso controlada via tubo orotraqueal ou traqueostomia. Os pacientes foram submetidos coleta de volume minuto e volume corrente mdio antes e aps a aplicao da manobra de Aumento do Fluxo Expiratrio (AFE). Para a anlise estatstica foram utilizados o Teste t de Student, sendo consideradas estatisticamente significativas as comparaes com p0,05. Resultados: no foram observadas diferenas significativas nos volumes pulmonares aps a aplicao da manobra de aumento do fluxo expiratrio (p = 0,562). Concluso: os resultados sugerem que a manobra de aumento do fluxo expiratrio no altera a ventilao pulmonar em pacientes submetidos ventilao mecnica invasiva. Palavras-chave: fluxo expiratrio, fisioterapia respiratria, ventilao mecnica. Abstract: physical therapy is considered an essential component of critical patients management. The more often observed objective in physical therapy routine in the Intensive Care Unit are patient positioning, mobilization, expansive pulmonary maneuvers and bronchial removal secretion techniques. Among many techniques used to remove bronchial secretion, Expiratory Flow Increase (EFI) is a compression on thorax or abdomen with objective of expiratory flow raise. Objective: to evaluate the influence of EFI on pulmonary volume of mechanically ventilated patients. Method: were evaluated 10 adult patients under invasive mechanical ventilation by orotracheal tube or tracheostomy in controlled pressure mode. Minute volume and mean tidal volume were collected before and after Expiratory Flow Increase application. Students t test was used for pairwise comparison. The difference was considered significant when p0,05. Results: It wasnt observed significant differences in pulmonary volumes before Expiratory Flow Increase technique application (p = 0,562). Conclusion: results suggest that Expiratory Flow Increase maneuver dont modify the pulmonary ventilation in patients under invasive mechanical ventilation. Key-words: expiratory flow, chest physical therapy, mechanical ventilation. INTRODUO O ventilador mecnico um equipamento utilizado para proporcionar a ventilao pulmonar artificial. O objetivo dos ventiladores mecnicos , de modo geral, prover suporte ventilatrio temporrio, completo ou parcial, a pacientes que no conseguem respirar por vias normais (insuficincia respiratria) devido a fatores como doenas, anestesia, defeitos congnitos, etc. Ventiladores

mecnicos tambm so usados para permitir descanso dos msculos respiratrios at que o paciente seja capaz de reassumir a ventilao espontnea1. A ventilao mecnica tem como objetivos: melhorar as trocas gasosas (reverter a hipoxemia; atenuar a acidose respiratria aguda); atenuar a dificuldade respiratria; diminuir o consumo de oxignio relacionado

respirao; reverter a fadiga muscular respiratria; alterar as relaes presso-volume; evitar ou reverter atelectasias; melhorar a complacncia pulmonar; evitar a progresso da leso pulmonar; permitir a reparao dos pulmes e vias areas; evitar complicaes2. Em muitos hospitais de pases desenvolvidos a fisioterapia considerada como componente essencial

* Artigo recebido em 24 de outubro de 2007 e Aprovado em 18 de dezembro 2007. Universidade para o Desenvolvimento do Estado e da Regio do Pantanal UNIDERP, Campo Grande/MS. Endereo para correspondncia: Rua Dona Ziza, 354 Bl 4 Apto. 22 - CEP: 79041-490 - Campo Grande/MS e-mail: ftbaldock@uol.com.br
Rev. Ter. Man. 2008; v. 6 (23): 54-58

Baldomero Antonio Kato Silva, Cinthia Centurio Duarte, , Daniel Martins Pereira, Paulo de Tarso Camillo de Carvalho.

55

no manejo de pacientes crticos. O papel exercido pelo fisioterapeuta na Unidade de Terapia Intensiva varia consideravelmente, dependendo de fatores como tradio local, nvel de formao, treinamento e experincia. Os objetivos mais freqentemente observados na rotina fisioteraputica na Unidade de terapia Intensiva so: posicionamento do paciente, mobilizao, manobras de expanso pulmonar e higiene brnquica3. Dentre as diversas manobras utilizadas para higiene brnquica o Aumento do Fluxo Expiratrio (AFE) constitui uma fora exercida manualmente sobre uma parte do trax e/ou abdmen com o objetivo de aumentar o fluxo respiratrio. A mo colocada de forma plana sobre o trax respeitando-se a mobilidade costal. No abdmen, a mo apia no sentido ceflico para a elevao do diafragma ou no sentido descendente para reter a massa abdominal4 Em crianas a tcnica chamada AFE um aumento ativo, ativo assistido ou passivo do volume expirado, em velocidade ou quantidade, com o objetivo de mobilizar, deslocar, eliminar as secrees traqueobrnquicas, com ou sem o auxlio do fisioterapeuta5,6. Almeida7 define a AFE como um movimento traco-abdominal sincronizado, realizado pelas mos do fisioterapeuta, sobre o tempo expiratrio, que se inicia no plat inspiratrio e no ultrapassa habitualmente os limites fisiolgicos expiratrios do paciente. Seu objetivo promover remoo das secrees brnquicas em situaes onde a tosse ineficaz, seja por imaturidade, fadiga muscular ou em situaes particulares, como no caso de pacientes intubados ou traqueostomizados. Para sua realizao no h necessidade de colaborao do paciente e pode ser facilmente aplicada em lactentes e em pacientes intubados. A tcnica foi primeiramente denominada de Acelerao do Fluxo Expiratrio, e descrita entre as dcadas de 60 e 70 pelo fisioterapeuta francs Joel Barthe, que props uma tcnica de esvaziamento passivo de secrees brnquicas por aumento do fluxo expiratrio e apoio abdominal,

com o objetivo de melhorar a desobstruo brnquica de crianas com fibrose cstica8. A partir da CONFERENCE DE CONSENSUS SUR LA KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE realizado em 1994, foi padronizado o nome aumento do fluxo expiratrio, substituindo acelerao por aumento considerado por razes mais adequado, pois existe uma proporcionalidade entre fluxo e velocidade e acelerar um fluxo implica em acelerar uma velocidade, o que uma grandeza hipottica. Como o fluxo exprime a quantidade de fluido que passa atravs de uma superfcie por unidade de tempo, se gerarmos acelerao de partculas que compe o fluido, ocorrer um aumento da velocidade e, conseqentemente, aumento do fluxo7. O objetivo da acelerao do volume de ar modificar o tipo de fluxo areo brnquico, que se torna instvel com formao de turbulncias, o que gera modificao das propriedades reolgicas do muco e eliminao mais fcil dessas secrees assim diludas e deslocadas4. Segundo Amaral9 uma tcnica de desobstruo mais prxima da expulso fisiolgica das secrees pulmonares procurando expulsar o ar dos pulmes a uma velocidade semelhante a da tosse. uma energia de substituio nos lactentes ou crianas pequenas doentes, onde a tosse ineficaz, seja por imaturidade, fadiga muscular, patologias particulares ou situaes particulares como no caso de intubados. A AFE est indicada em todas as situaes de obstruo brnquica proximal ou distal. necessrio adaptar a tcnica AFE em casos de traqueomalcia, discinesia brnquica, insuficincia respiratria grave, coqueluche, m formao cardaca grave, e fragilidade constitucional ssea. Existe contra-indicao relativa na fase inicial aguda da bronquiolite ou de crise asmtica ainda pouco secretante4. A manobra est contra-indicada nos casos de instabilidade hemodinmica, hipertenso intracraniana, hemorragia peri/intraventricular grave, osteopenia da prematuridade e dis-

trbios hemorrgicos10. Os limites da aplicao da tcnica esto ligado a rapidez da expirao na AFER que pode levar ao colapso de vias areas em certas enfermidades, como a asma, enfisema ou traqueobroncodisplasia. Outros limites conhecidos so: traqueomalcia, discinesia traqueobrnquica, desconforto respiratrio agudo, insuficincia respiratria grave, coqueluche (tosses asfixiantes e bradicardia), cardiopatias congnitas graves e osteognese imperfeita5. Manobras repetidas de AFE podem desencadear alcalose respiratria, principalmente quando a gasometria arterial inicialmente normal. Episdios de queda de SaO2 podem ocorrer durante e aps as sesses, provavelmente por fadiga muscular respiratria, hipxia e aumento do trabalho respiratrio pela carga mecnica ou pelo consumo de O2. A utilizao e a repercusso da tcnica, a escolha do nmero de movimentos, da durao e da freqncia e dos perodos de recuperao devem ser avaliados em funo do contexto fisiopatolgico e clinico do paciente5. Um controle da ausculta pulmonar sempre necessrio para se apurar a eficcia da terapia. O indicador sonoro seria uma conseqncia da interao gs-lquido. A ausculta, nota-se um crepitar longnquo e discreto ao final da expirao. Este rudo pode aparecer progressivamente ou aps a sesso de fisioterapia. Podese tambm analisar rudos audveis sem o estetoscpio5. Na literatura consultada observamos escassez de trabalhos investigando os efeitos da AFE, principalmente em pacientes adultos e pacientes crticos. Isto posto o objetivo deste estudo ser avaliar a influncia da manobra de aumento do fluxo expiratrio (AFE) no volume pulmonar de pacientes adultos ventilados mecanicamente. MTODO O estudo foi realizado na Unidade de Terapia Intensiva Adulto do Hospital Regional de Mato Grosso do Sul, em Campo Grande MS, no perodo compreendido entre os meses de julho a outubro de 2007.

Rev. Ter. Man. 2008; v. 6 (23): 552-557 54-58

56

Influncia do Aumento do Fluxo Expiratrio no Volume Pulmonar de Pacientes Adultos Ventilados Mecanicamente Submetidos Manobra de Aumento do Fluxo Expiratrio

coleta de volume minuto e volume corrente mdio atravs do acoplamento de um Ventilmetro de Wright Mark-8 (Ferraris) no ramo expiratrio do circuito do ventilador mecnico. Foi considerado como volume minuto a quantidade de ar expirada no intervalo de um minuto. O volume corrente mdio foi obtido pelo Figura 1: Comparao entre os volumes minuto mdios nos dois momentos avaliados (p = 0,415). (n=10) quociente entre o volume minuto e a freqncia respiratria. Aps a coleta inicial, o paciente foi submetido aplicao da manobra de Aumento do Fluxo Expiratrio (AFE) durante 20 minutos (10 minutos em cada hemitrax). A escolha do hemitrax no qual foi iniciada a aplicao da manobra foi feita de forma alternada. Figura 2: Comparao entre os volumes correntes mdios Os pacientes foram nos dois momentos avaliados (p = 0,562). (n=10) submetidos nova coleta Foram includos pacientes adulde volume minuto e volutos, de ambos os sexos, com idade me corrente mdio aps a aplicavariando entre 46 e 83 anos, submeo da manobra. Os volume pultidos ventilao mecnica invasiva monares pr e ps aplicao da no modo presso controlada via tubo AFE foram tabulados e submetiorotraqueal ou traqueostomia. dos a anlise estatstica atravs do Foram excludos: (1) pacientes Teste t de Student. Foram consideque estavam interferindo na ventilaradas estatisticamente significatio mecnica; (2) em estado de agivas as comparaes com p0,05. tao psicomotora; (3) com doenas obstrutivas ou restritivas de tecido RESULTADOS pulmonar, vias areas ou caixa torAs medidas das variveis foram cica (agudas ou crnicas); (4) instexpressas em mdia desvio paveis hemodinamicamente e (5) com dro (tabela 1). O teste estatstialto risco de bito. co utilizado para comparao entre Para incluso no estudo, os resos momentos estudados foi o teste ponsveis pelos pacientes assinaram t de Student. Para anlise estatstio termo de consentimento livre e esca foram considerados o volume miclarecido, conforme resoluo 196/96 nuto (Ve) e o volume corrente mdio do Conselho Nacional de Sade. O (Vt). Considerou-se como estatisticaprojeto foi submetido ao crivo do Comente significativas as comparaes mit de tica em pesquisa envolvencom p<0,05. do seres humanos da Universidade Foram includos no estudo 10 para o Desenvolvimento do Estado e (dez) pacientes, que apresentaram da Regio do Pantanal. mdia de idade 66,412,3 anos, com Aps avaliao fisioteraputica variao de 46 a 83 anos. Quanto ao em ficha padro, os pacientes foram sexo, 04 (quatro) pacientes eram do posicionados em decbito dorsal sexo feminino e 06 (seis) do sexo elevado a aproximadamente trinta masculino. graus, joelhos semi-fletidos e memO volume minuto inicial (Ve inicial) bros superiores estendidos ao lado apresentou mdia de 100793865,3 do corpo. mililitros. Aps a aplicao da maOs pacientes foram submetidos nobra proposta, o volume minuRev. Ter. Man. 2008; v. 6 (23): 54-58

to (Ve final) apresentou mdia de 102694191,1 mililitros, observando ausncia de diferena estatisticamente significante quando comparados os dois momentos do estudo (p = 0,415). (Figura 1) Quando comparados os volumes correntes, encontrou-se mdia de 682,4178,0 mililitros para o volume corrente inicial (Vt inicial), e mdia de 691,7185,8 mililitros para o volume corrente final (Vt final). No foi observada diferena estatstica entre os volumes correntes nos momentos avaliados (p = 0,562). (Figura 2) DISCUSSO Na abordagem teraputica em fisioterapia respiratria desobstrutiva, deve-se preconizar o uso de tcnicas que sejam capazes de mobilizar as secrees brnquicas com o mnimo de prejuzo ventilao pulmonar11. A proposta deste estudo foi analizar se a utilizao da tcnica de aumento de fluxo expiratrio (AFE) promove alteraes na ventilao pulmonar de pacientes mecanicamente ventilados. A populao avaliada neste estudo apresentou mdia de idade 66,4 anos, a mesma relatada por Esteban et al., que em estudo multicntrico encontrou mdia de idade em torno de 61 anos para pacientes internados em unidades de terapia intensiva. Em relao ao sexo dos pacientes, os dados observados neste estudo da mesma forma corroboram com a literatura, observando-se prevalncia de pacientes do sexo masculino entre os internados nas unidades intensivas. O volume minuto observado previamente aplicao das tcnicas mostrou-se em nveis maiores que o recomendado na literatura (6 litros), sugerindo superestimao dos parmetros ventilatrios ajustados aos pacientes avaliados12. Por outro lado, considerando-se a necessidade da utilizao de volumes pulmonares maiores para otimizao da AFE, tal achado pode contribuir para melhor aplicabilidade da tcnica empregada13-17. Dentro da proposta deste estudo, todos os pacientes includos encontravam-se sob ventilao mecnica invasiva via tubo orotraqueal ou

Baldomero Antonio Kato Silva, Cinthia Centurio Duarte, , Daniel Martins Pereira, Paulo de Tarso Camillo de Carvalho.

57

Tabela 1: Caractersticas dos pacientes quanto idade e sexo, e distribuio dos valores de volume minuto (Ve), frequncia respiratria (FR) e volume corrente (Vt) nos diferentes momentos avaliados: antes da aplicao da tcnica e aps a aplicao da tcnica, UNIDERP, 2007. (n=10) N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sexo Idade 62 M 58 F 63 M 64 M 46 M 77 F 54 M 81 M 76 F 83 F Mdia 66,4 12,3 DP FR 14 14 14 14 24 12 12 14 14 14 14,6 3,4 Ve Inicial Ve Final 14220 14080 7420 7500 11620 12160 12010 10810 19220 18070 6560 6520 6050 7130 6270 5750 10400 10390 8920 8380 10079,0 10269,0 4191,1 3865,3 Vt Inicial 1005,7 535,7 868,6 772,1 752,9 543,3 594,2 410,7 742,1 598,6 682,4 178,0 Vt Final 1015,7 530,0 830,0 857,9 800,8 546,7 504,2 447,9 742,9 641,4 691,7 185,8

estudo no observamos diferenas significantes nos volumes pulmonares dinmicos (volume minuto e volume corrente) aps a aplicao da manobra. Apesar dos relatos que a aplicao20 da AFE possa promover aumento do volume minuto expirado, causando alcalose respiratria durante sua aplicao, em nosso estudo esse fato no foi observado, sugerindo que a tcnica possa ser aplicada sem causar repercusses gasomtrica importantes secundrias a mudanas na ventilao pulmonar. CONCLUSO De acordo com os resultados encontrados, conclui-se que a manobra de acelerao de fluxo expiratrio no altera a ventilao pulmonar em pacientes submetidos ventilao mecnica invasiva.

traqueostomia. Segundo Oliveira et al (2004), a AFE18,19 constitui um recurso de higiene brnquica bastante indicado em pacientes que necessitem de remoo de secrees brnREFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

quicas, especialmente aqueles intubados ou traqueostomizados10. No obstante estudo prvio relatar melhora da ventilao pulmonar em crianas submetidas AFE, neste

1. Chi A, Dias JS. Sistemas de apoio deciso utilizados em ventilao mecnica. In: X Congresso Brasileiro de Informtica em Sade. Anais do X Congresso Brasileiro de Informtica em Sade. Florianpolis, 2006. 2. Pdua AI, Martinez JAB. Modos de assistncia ventilatria. 2001, p. 133-142. Disponvel. em: <http://www.fmrp.usp.br/ revista/2001/vol34n2/modos_assistencia_ventilatoria.pdf>. 3. Stiller K. Physioterapy in Intensive care. Chest. 118, dec. 2000. p. 1801-1813. 4. Feltrin MI, Parreira VF. Fisioterapia Respiratria: Consenso de Lyon. 1994-2000. 5. Sarmento GJV. Fisioterapia Respiratria em Pediatria e Neonatologia. So Paulo: Manole, 2007. 6. Antunes LCO, Silva EG, Bocardo P, Daher DR, Faggiotto RD, Rugolo LMSS. Efeitos da Fisioterapia Respiratria Convencional versus Aumento do Fluxo Expiratrio na Saturao de Oxignio, Freqncia Cardada e Freqncia Respiratria, em Prematuros no Perodo Ps-extubao. Rev bras fisioter. 2006; 10(1): 97-103. 7. Almeida CCB. Avaliao dos Efeitos da Tcnica Fisioteraputica do Aumento do Fluxo Expiratrio sobre Parmetros da Funo Pulmonar de Lactentes em Ventilao Pulmonar Mecnica Invasiva. Dissertao de mestrado. Universidade Estadual de Campinas, 2003. 8. Ferreira ACP. Atualizao em terapia intensiva peditrica. So Paulo: Interlivros, 1996. 9. Amaral AC. Avaliao da dor atravs da escala NIPS em recm-nascidos pr-termo internados na UTI neonatal do Hospital Sociedade Beneficente de Campo Grande/Santa Casa de Misericrdia. Monografia. UNIDERP, 2004. 10. Oliveira VAC, Santos MEC. Fisioterapia Respiratria. 2ed. 2004. 11. El-hachem N. Laugmentation du flux expiratoire sur la rsistance du sytme respiratoire par des pressions manuelles thoraciques. Cah Kinsither. 1999; 197(3):1-12. 12. Pinheiro CTS, Carvalho WB - Programa de Atualizao em Medicina Intensiva. AMIB. Porto Alegre, Artmed/Editora Mdica Panamericana, 2003. 13. Couto MDC. Efeito do aumento do fluxo expiratrio ativo-assistido em crianas com pneumonia. [Monografia]. Campo Grande, Mato Grosso do sul: UNIDERP. Curso de Fisioterapia,, 2005. 14. Zeppos L, Patman S, Berney S, Adsett JA, Bridson JM. Physiotherapy in intensive care is safe: an observational study. Aust J Physiother. 2007; 53(4):279-83. 15. Browning L, Denehy L, Scholes RL. The quantity of early upright mobilisation performed following upper abdominal surgery is low: an observational study. Aust J Physiother. 2007; 53(1):47-52. 16. Anning L, Paratz J, Wong WP, Wilson K. Effect of manual hyperinflation on haemodynamics in an animal model. Physiother Res Int. 2003; 8(3):155-63. 17. Berney S, Denehy L.A comparison of the effects of manual and ventilator hyperinflation on static lung compliance and sputum production in intubated and ventilated intensive care patients.Physiother Res Int. 2002; 7(2):100-8. 18. Perrotta C, Ortiz Z, Roque M. Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months old. Cochrane Databases Syst Rev. 2006;1. 19. de Waal KA, Evans N, Osborn DA, Kluckow M. Cardiorespiratory effects of changes in end expiratory pressure in ventilated newborns. Arch dis child fetal neonatal ed. 2007 Nov; 92(6): F444-8. 20. Hinz J, Hahn G, Neumann P, Sydow M, Mohrenweiser P, Hellige G, Burchardi H. End-expiratory lung impedance change enables bedside monitoring of end-expiratory lung volume change.Intensive Care Med. 2003 Jan;29(1):37-43.
Rev. Ter. Man. 2008; v. 6 (23): 552-557 54-58