PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS CON PLACAS

PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS CON PLACAS

A Queipo de Llano Temboury Hospital Universitario Virgen de la Victoria

INTRODUCCIN: La osteosntesis con placas, al igual que los tornillos, el cerclaje almbrico en banda de tensin o el enclavado intramedular, estn entre las tcnicas de fijacin interna para tratar las pseudoartrosis aspticas de forma similar a la utilizada en el tratamiento de la fractura. La infeccin corno causa de pseudoartrosis requiere un enfoque diferente, combatir la infeccin del hueso precisa de procedimientos complejos, a veces radicales, y slo en casos excepcionales deben ser usadas estas tcnicas. La tendencia actual de implantes los llamados fijadores internos funcionalmente se asemejan ms a los fijadores externos que a las placas. Por otra parte, la posibilidad de bloquear el tornillo a la placa da una estabilidad adicional al montaje que evitan que los tornillos se desanclen un aspecto de inters para tratar el hueso osteopnico. PRINCIPIOS DE LA OSTEOSNTESIS CON PLACA La placa es probablemente el implante mas adecuado para estabilizar una pseudoartrosis, pues permite aplicar compresin interfragmentaria, realizar la correccin de cualquier deformidad y otras tcnicas reconstructoras (aporte de injertos, etc.) en un solo tiempo quirrgico (1), otra ventaja es que al abordar el foco de pseudoartrosis se puede retirar el material de osteosntesis. Para Weber y Cech (2) es necesario adaptar la placa a la forma de la deformidad para corregirla y por otro lado recomienda utilizar placas ms anchas y largas para neutralizar fuerzas ms intensas que en las fracturas(2).

El uso de placas requiere un amplio abordaje y por ende ms posibilidades de infeccin(3), no obstante se han obtenido resultados similares en pseudoartrosis diafisarias que con los clavos(4). Actualmente se prefiere emplear los clavos en la pseudoartrosis diafisarias de la extremidad inferior y placas en la extremidad superior. Es necesaria una correcta planificacin preoperatoria antes de la intervencin. Las placas pueden aplicarse en las pseudoartrosis metafisarias tanto corno en las diafisarias segn diversos principios propuestos por la AO. Hay diferentes tipos de placas y debe tenerse en cuenta cul es la mejor posicin de la placa, qu se debe colocar en la cara de tensin del hueso (lado convexo de la deformidad), lo que es especialmente importante cuando existen deformidades. 1. Placa a tensin (convexidad del foco) Para conseguir una compresin adecuada en el foco se aconseja la utilizacin del tensor articulado, pues la excursin de los agujeros de las placas DCP y LC-DCP es demasiado corta para generar el nivel de compresin requerido. La placa as puede producir compresin en la pseudoartrosis y al mismo tiempo corregir la deformidad convirtiendo fuerzas de traccin en compresin (Figura 1). 2. Placa a compresin Cuando no se puede emplear la placa a tensin realizamos una compresin axial con la placa. En el antebrazo, cuando la deformidad de uno de los huesos es hacia el otro

Figura 1. (a) Uso del tensor para corregir la deformidad en varo de la tibia. La placa se fija primero con tornillos en el fragmento distal. El tensor es fijado en el fragmento con un tornillo de cortical a doble rosca. Aumentando la tensin del lado lateral conseguiremos la correccin de la deformidad poniendo la cara lateral en una marcada compresin. La osteotoma del peron slo es necesario si est muy deformada. (b) y (c) este modelo ilustra como la correccin del varo de la tibia resulta en un alargamiento de la misma a pesar del acortamiento que se produce con la compresin axial. Tomado del captulo 19 Pseudoarthrosis del libro "Manual of Internal fixation Abridged AO manual" 3rd edition Authors Mller- Algwer -Schneider -Willenegger , Springer Verlag Berlin Heidelberg,1970, 1971, 1991, 1992, pgina 731, fig.19.18 y 19.19. This work is subject to copyright. All rights are reserved, whether the whole or part of the material is concerned, specifically the rights of translation, reprinting, reuse of illustrations, recitation, broadcasting, reproduction on microfilms or in other ways, and storage in data banks. Duplication of this publication or parts thereof is only permitted under the provisions of the German Copyright Law of September 9, 1965, in its current version, and a copyright fee must always be paid. Violations fall under the prosecution act of the German Copyright Law. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1970, 1979, 1991, 1992 Printed in Germany, con el amable permiso de Springer Science and Business Media.

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y no permite colocar la placa en el sitio de la deformidad, hay que corregirla previamente y luego pretensar la placa para que la compresin sea uniforme en el foco de pseudoartrosis. Se puede usar el tensor articulado si el recorrido de la compresin as lo requiere. En un trazo oblicuo se puede utilizar tras la compresin axial un tornillo de traccin a travs de la placa. Otra forma de usar la placa a compresin es usando dos placas a compresin, a la vez esto se emplea en el tercio superior o inferior de la tibia o epifisario. No se debe emplear en la difisis bajo riesgo de devascularizacin. 3. Placa de neutralizacin Con tornillos a compresin a travs del foco de pseudoartrosis, bien a travs de la placa o fuera de ella, la placa simplemente neutraliza o anula las fuerzas en el foco. Para ello se requieren trazos oblicuos (Figura 2). 4. Placa de sostn Se emplean en fracturas con fragmentos epifisarios parcialmente articulares pero previamente se debe resecar el tejido fibroso para reestablecer la congruencia articular. 5. Placa puente Es aquella que puentea un defecto seo, como prdidas de sustancia que se rellenan con injerto. La placa mantiene la longitud, el eje y las rotaciones. Un tipo especial de placa puente es la placa ondulada (figura 3) que se moldea como un puente, con un doble beneficio biolgico y mecnico, el aporte de injerto seo esponjoso entre la placa y el hueso para una reparacin ms rpida y proporciona un tirante en la cortical externa distribuyendo la tensin por toda la zona doblada (5). Una desventaja de la osteosntesis con placas es la necesidad de realizar la marcha slo con carga parcial, segn la evolucin de la consolidacin, durante 2 a 5 meses.

TCNICAS QUIRRGICAS SEGN EL TIPO DE PSEUDOARTROSIS Se ha descrito las tcnicas de fijacin ms frecuentes con placas. Mencionaremos las tcnicas a emplear segn el tipo y la localizacin de la pseudoartrosis. La pseudoartrosis hipertrfica, en pata de elefante o en pezua de caballo, son frecuentes en las extremidades inferiores. El mtodo ms efectivo de tratamiento es una placa a compresin o un clavo intramedular fresado bloqueado. El aporte de injerto seo no suele ser necesario, aunque la decorticacin osteoperistica puede acelerar la consolidacin. La reseccin del foco de pseudoartrosis hipertrfica es un error. Por su parte, la pseudoartrosis avascular se produce por la desvascularizacin de los fragmentos seos adyacentes al foco de fractura debida al traumatismo o a la intervencin. Para que el hueso consolide, deben crearse zonas de contacto viables. El tratamiento debe planificarse de acuerdo con el estado de la remodelacin local y la extensin de las prdidas seas. En estos casos la osteosntesis con placa debe ser empleada con el abordaje de la decorticacin osteoperistica descrita por Judet. La decorticacin osteoperistica es la forma ms simple y efectiva de exponer una pseudoartrosis sin provocar una importante desvascularizacin y aumenta, adems, la seccin transversal local del hueso (6). PSEUDOARTROSIS METAFISARIA La pseudoartrosis en las metfisis son diferentes de las difisis, pues stas asientan en hueso esponjoso, generalmente con un fragmento articular pequeo con probable osteoporosis que puede ser difcil de fijar y al no tener apenas periostio el fragmento epifisario no encontraremos callo en la zona articular . Con frecuencia, el nico movimiento residual se produce en la pseudoartrosis y no en la

Figura 2. Dos formas distintas del uso de las placas. (a) Placa a neutralizacin con tornillo de traccin a travs de la placa. En este caso se usa la placa ancha de 4.5 para un mejor agarre de los tornillos con al menos 8 corticales a cada lado,(b) se realizara decorticacin y aporte de injerto si se tratara de una pseudoartrosis no reactiva.(c) Placa onda descrita por Weber que permite una mayor penetracin vascular e incorporacin del injerto por debajo de la placa y adems evita la concentracin del estrs pues este se distribuye por el sector doblado de la placa. Tomado del captulo 19 Pseudoarthrosis del libro Manual of Internal fixation Abridged AO manual 3rd edition Authors Mller- Algwer -Schneider -Willenegger , Springer Verlag Berlin Heidelberg,1970, 1971, 1991, 1992, pgina 725, fig.19.6 y pgina 739 figura 19.19. This work is subject to copyright. All rights are reserved, whether the whole or part of the material is concerned, specifically the rights of translation, reprinting, reuse of illustrations, recitation, broadcasting, reproduction on microfilms or in other ways, and storage in data banks. Duplication of this publication or parts thereof is only permitted under the provisions of the German Copyright Law of September 9, 1965, in its current version, and a copyright fee must always be paid. Violations fall under the prosecution act of the German Copyright Law. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1970, 1979, 1991, 1992 Printed in Germany. con el amable permiso de Springer Science and Bussines media.

Figura 3. Ejemplo de pseudoartrosis metafisaria hipertrfica con deformidad en valgo de tibia distal tras enclavado con peron consolidado (a). Intervencin quirrgica osteotoma de peron correccin de la deformidad y fijacin con placa a tensin con tornillo de traccin tibia distal y fijacin adicional del peron con la placa de neutralizacin (b). Buena evolucin a los dos meses (c). Consolidacin completa osificacin del foco con remodelacin del callo en los dos planos (d).

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articulacin, de modo que cualquier tratamiento debe incluir una artrlisis concienzuda. La rigidez de la articulacin vecina puede o no ser importante. La pseudoartrosis puede ser extraarticular o intraarticular, resultando, en este ltimo caso, la articulacin dividida en 2 partes. Antes de la intervencin se deben evaluar la articulacin y la metfisis, si hay un fragmento articular se debe exponer la articulacin y posteriormente curetear, reducir y fijar anatmicamente el fragmento a compresin interfragmentaria y una placa de sostn adicional. En la metfisis se debe evaluar la alineacin y la extensin de la pseudoartrosis, la intervencin consistir en una limitada decorticacin local que evite la desvascularizacin del fragmento articular. Si no hay defecto seo se debe corregir la deformidad y fijacin de los fragmentos principales con compresin interfragmentaria (Figura 4). Para una estabilizacin adecuada del fragmento epifisario se puede reforzar mediante la utilizacin de placas anguladas o doble placa que se pueden poner a compresin axial con el tensor articulado. Si hay defecto es necesario el aporte de injerto seo sobre todo en los defectos corticales metafisarios y colocar la placa en puente. A menudo es necesario realizar una cuidadosa artrlisis de las adherencias intraarticulares, que no debe comprometer la vascularizacin (1). En el periodo postoperatorio se debe movilizar la articulacin activa y pasivamente con frula motorizada, se pueden utilizar frulas o yesos articulados que protejan externamente la osteosntesis. Hay que descargar la extremidad y evitar las movilizaciones forzadas hasta que se haya conseguido la consolidacin. En el caso de pseudoartrosis del cuello del fmur es necesario realizar una osteotoma valguizante del fmur proximal para orientar a la no unin perpendicularmente a las fuerzas de carga de la cadera, evitando las furezas cizallan-

tes nocivas par la consolidacin de la fractura. Para realizar esta tcnica se requiere una cabeza femoral viable (7). PRECEDENTES HISTRICOS Para casi todos los autores del principio del siglo XX, Albee 1920, Hohmann, 1921, Lexer 1922, la pseudoartrosis era incapaz de curar y provocar la unin. Para Witt (1952) la pseudoartrosis era un producto final, que slo con un estmulo biolgico podra curar. Uno de los precedentes fundamentales de que los factores mecnicos influan en la produccin de pseudoartrosis han sido los conceptos introducidos por Pauwels (1935,1940). Una situacin mecnica desfavorables puede provocar la produccin de una pseudoartrosis, un ejemplo es el cuello de fmur y tambin la tibia. Pawels prov que mejorando las condiciones biomecnicas, las fuerzas perturbadoras de la unin podran ser eliminadas y la pseudoartrosis poda unir. De esta manera Pawels cre las bases de la concepcin biomecnica del tratamiento de las pseudoartrosis. La biomecnica de la pseudoartrosis fueron influidas tambin en otra direccin con el advenimiento de la osteosntesis estable, con los clavos intramedulares por Kntscher (1940, 1962), con los fijadores externos con compresin por Greifensteiner, Klarmann, Wustmann (1948), Mller, Allgwer (1958), R and J Judet (1959, 1962) y las placas a compresin: Coaptor de Danis (1939), Razeman (1955), Decoult and Razeman (1956) y Mller (1960). Schenk RK, Muller ME and Willenegger H en 1968 demostraron empricamente que el tejido de la pseudoartrosis no era inviable sino que poda reaccionar y osificarse tan pronto como la osteosntesis proporcionaba una ayuda mecnica. J Judet y Roy Camile en 1958 describie-

Figura 4. Ejemplo de pseudoartrosis diafisarias atrfica con rotura de la placa, vase la ausencia de callo distal por la devascularizacin del fragmento atornillado (a). Planificacin preoperatoria con tornillo placa DCS con compresin axial (b). Intervencin quirrgica abordaje con decorticacin osteoperiostica, extraccin del material de osteosntesis y fijacin con placa DCS a compresin axial y tornillo de traccin al trazo oblicuo e injerto esponjosa autlogo puenteando el defecto, resultado al mes (c). Evolucin del callo a los tres meses puenteando el foco (d). A los seis meses se aprecia un con abundante callo periostico puenteando el foco en tres planos (c).

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ron que algunas de las pseudoartrrosis podran tener una capacidad inferior para la curacin, aceptando as la teora clsica. En 1960 los hermanos Judet diferenciaron los dos tipos de pseudoartrosia: la avascular con hueso necrtico en los extremos y la hipervascular cuyos extremos esclerticos podran llegar a simular una pata de elefante BIBLIOGRAFA
1. McKee MD. Aseptic non-union. En: Redi TP and Murphy WM. Thieme editor AO principles of fracture management. Thieme Stuttgart New York; 2000. Pag.: 749-763. 2. Weber BG, Cech O Pseudarthrosis. Pathophysiology, biomechanics, therapy, Results. Bern: Huber. 1976. 3. Rodrguez-Merchan EC and Forriol F. Nonunion: General Principles and Experimental Data. Clin Orthop 2004; 419:412. 4. Babhulkar S, Pande K, and Babhulkar S. Non-union of the Diaphysis of Long Bones. Clin Orthop Relat Res; 431, pp. 5056.

Los trabajos de M. Mller y la escuela AO promulgaron unos principios del tratamiento de las fracturas y de las pseudoartrosis desde las dos concepciones mecnicas, mediante la osteosntesis estable (placas a compresin y enclavado IM ) y biolgicas, estimulando la osteognesis (decorticacin y aporte de injerto).

5. Ring D, Jupiter JB, Sanders RA, Quintero J, Santoro VM, Ganz R, et al. Complex nonunion of fractures of the femoral shaft treated by wave plate osteosynthesis. J Bone Joint Surg [Br] 1997; 79 (2):289-294. 6. Judet PR, Patel A Muscle pedicle bone grafting of long bones by osteoperiosteal decortication. Clin Orthop; 1972; 87:74-80. 7. Muller ME Reconstructive surgery of bone. In: Muller ME, Allgower M, Schneider R, Willenegger H, et al., editors. Manual of internal fixation. 2nd ed. Berlin. Heicelberg: Springer-Verlag. 1991.