Assistncia de Enfermagem ao Portador de Traqueostomia

Escola de Enfermagem UFMG Departamento de Enf. Bsica Disciplina Enfermagem do Adulto e do Idoso Prof Lucia F.R. Moreira Enf Dbora Gomes Belo Horizonte 2006

Conceitos
O termo traqueotomia refere-se cirurgia realizada para criar uma comunicao da luz traqueal com o exterior.
Fonte: www.medstudents.com.br/.../ vol01n01/souza.htm Acesso em 19/03/2005

Anatomia da Vias Respiratrias

1. Lngua 2. Orofaringe 3. Laringe

4. Glote 5. Cordas vocais 6. Cartilagem tireide

7. Cartilagem cricide 8. Traquia 9. Esfago

Traquia: destinada apenas a passagem de ar. Est localizada borda inferior da cartilagem cricide at a Carina, medindo de 10 a 12cm . A partir da laringe possui 18cm no homem e 16cm na mulher.

Indicaes Historicamente, a traqueostomia foi desenvolvida para promover a desobstruo das vias areas. Com os avanos tcnicos atuais, tais como laringoscpio e broncoscpio de fibra tica, as indicaes tradicionais da traqueostomia sofreram uma grande mudana. Atualmente a traqueostomia, no o procedimento de escolha no manejo da obstruo aguda das vias areas.
[Gold AR, Irish JC, Gullane PJ: Tracheotomy. In Pearson FG, Deslauriers J, Ginsberg Ri (eds.):
Thoracic Surgery. New York, Churchill-Livingstone, 1995, pg. 313-320.] .

Indicaes Hoje em dia, a sua principal utilizao no manejo de pacientes que necessitam perodos prolongados de suporte ventilatrio mecnico. H, ainda, a utilizao da traqueostomia com o intuito de promover uma adequada limpeza das vias areas, mesmo na ausncia de necessidade de ventilao mecnica.
[Silva WE, Hughes J: Tracheotomy. In Rippe JM, Irwin RS, Alpert JS, Fink MP [eds.): Intensive Core Medicine. Boston, Little, Brown, 2a ed., 1991, pg. 169-182]

Indicaes
Obstruo das vias areas superiores:
Infeces Queimaduras Apnia do sono Disfuno larngea Fonte: www.nlm.nih.gov/.../100043_4.htm. Acesso em 19/03/2005 Manejo ps-operatrio Aspirao de corpos estranhos Acidentes com substancias corrosivas Neoplasias de faringe, laringe, traquia ou esfago Anomalias congnitas do trato respiratrio superior Traumas do esqueleto facial causando edema de laringe, de traquia, lngua ou faringe

Indicaes
Problemas que alteram a ventilao pulmonar:
Estados comatosos Intoxicao por barbitricos Paralisia diafragmtica DPOC

Eliminao Ineficaz de secrees das vias areas inferiores:

Idade avanada Fraqueza Afeces neuromusculares

Pacientes que necessitam Suporte ventilatrio prolongado

TIPOS de TRAQUEOSTOMIAS Temporrias Permanentes

Percutneas Cirrgicas Com Cnula

Cirrgicas

Com Cnula Sem Cnula

Classificao quanto localizao da abertura

ALTA: abertura feita acima da glndula Tireide nos dois primeiros anis traqueais; MDIA: abertura atravs do istmo tireoidiano, utilizada em portadores de bcio; BAIXA: abertura na altura do 3 e 4 anis traqueais, com trao do istmo tireoidiano.

Localizao da Traqueostomia

Fonte: www.unimes.br Acesso em 07/04/2006 Fonte: www.nlm.nih.gov/.../ 100043_1.htm acesso em 19/03/2005

Cnulas metlicas

Fonte:???

Fonte: www.nlm.nih.gov/.../ 100043_4.htm. Acesso em 19/03/2005

CNULAS PLSTICAS
Pea nica Duas Peas

Fonte: www.medstudents.com.br/.../ vol01n01/souza.htm acesso em 19/03/2005

Fonte:www.enferpro.com/ traqueos.htm Acesso em 19/03/2005

CNULAS PLSTICAS
Duas Peas sem balonete

Fonte: ????

REALIZAO DA CIRURGIA
A traqueostomia deve ser realizada no centro cirrgico com todos os suportes necessrios. A exceo se faz em um ambiente de terapia intensiva, quando a sada do paciente daquele local pode trazer riscos para o mesmo. factvel, ento, a realizao da traqueostomia no leito de uma UTI, desde que as condies cirrgicas sejam estabelecidas no local . (Goldstein SI, Breda SD, Schneider KL:

Surgical complications of bedside tracheostomy in an otolaryngology residency program. Laryngoscope 97 : 1407, 1987.)

Posicionamento Transoperatrio

Decbito dorsal, com moderada hiperextenso cervical, colocando-se coxins sob os ombros.

Fonte: www.medstudents.com.br/.../ vol01n01/souza.htm Acesso em 19/03/2005

Tcnica cirrgica
Anestesia local com Xylocana (2% sem vaso-const.) e sedao venosa (fentanil, dormonid, curalizante); Assepsia e anti-ssepsia da pele; Inciso da pele vertical ou horizontal; Disseco dos planos mais profundos para exposio da traquia Abertura traqueal longitudinal ou transversal; Insero da cnula; Sutura e reparo; Fixao da cnula.

Fonte: WWW. formacionsanitaria.com Acesso: em 07/04/2006

Tcnica cirrgica
No caso de traqueostoma, anastomosa-se a pele mucosa traqueal e at que ocorra a cicatrizao da sutura, o estoma mantido com cnula.

Fonte: WWW.fotogeriatria.net/imagens. Acesso em 19/03/05

Insero da cnula

Abertura transversal com fenestrao

Fonte: www.medstudents.com.br/.../ vol01n01/souza.htm Acesso em 19/03/2005

Fixao da cnula
Fixar corretamente a cnula ao pescoo evitando presso insuficiente ou excessiva, posicionamento do lao sobre as vrtebras e a cartida. Utilizar material macio para o cadaro e no coloc-lo muito apertado, de forma que no machuque o pescoo.
FONTE: SWEARINGEN, P.L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3.ed. Porto Alegre: Artmed, 2002.

Fixao da cnula
Ao colocar o cadaro, cuidar para que a cnula no se desloque, solicitar a ajuda de outra pessoa para firmar a cnula enquanto o cadaro estiver sendo colocado. Passos da colocao do cadaro: vide figuras...
FONTE: SWEARINGEN, P.L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3.ed. Porto Alegre: Artmed, 2002.

Fixao da cnula

FONTE: SWEARINGEN, P.L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3.ed. Porto Alegre: Artmed, 2002.

Fixao da cnula
Trocar o cadaro sempre que estiver sujo ou mido. Ao troca-lo, cuidar para que a cnula no se desloque, solicitar a ajuda de outra pessoa para firmar a cnula enquanto o cadaro anterior retirado, ou retirar o anterior somente aps a fixao do novo cadaro.

FONTE: SWEARINGEN, P.L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3.ed. Porto Alegre: Artmed, 2002.

Fixao da cnula
Prenda firmemente o cadaro e d o lao ao lado do pescoo, evitando que este fique sobre vrtebras ou sobre as cartidas.

FONTE: SWEARINGEN, P.L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3.ed. Porto Alegre: Artmed, 2002.

COMPLICAES DE TRAQUEOSTOMIA

1. Trans-operatrias Hemorragia: ocorre em 37% dos casos; Mau posicionamento do tubo; Lacerao traqueal e fstula traqueoesofgica; Leso do nervo larngeo recorrente; Perfuraes do istmo tireoidiano; Pneumotrax e/ou pneumomediastino; Bradicardia, hipotenso arterial; Apnia; Parada cardiorrespiratria.

COMPLICAES da TRAQUEOSTOMIA 2. Complicaes no P.O. imediato

Hemorragia Enfisema subcutneo Obstruo da cnula Deslocamento da cnula Pneumotrax ou pneumomediastino

COMPLICAES DE TRAQUEOSTOMIA 3. Complicaes no P.O. tardio Infeco (51% dos casos) Granuloma Disfagia Estenose traqueal e subgltica Fstula traqueoesofgica Fstula faringocutnea Dificuldade de extubao

Precaues para evitar transmisso de micro-organismos

Uso de avental, mscara e culos se suspeita de processo infeccioso pulmonar ou HIV+; Atenda o portador de traqueostomia colocando-se ao seu lado, evite deixar seu rosto frente do estoma, o paciente pode apresentar episdio de tosse inesperado. Oriente-o quanto aos cuidados durante a tosse. Mantenha toalhas ou lenos de papel ao alcance do paciente e tambm um recipiente ou saco descartvel para receber lenos ou toalhas utilizados.

Diagnsticos de Enfermagem
Comunicao Verbal Prejudicada Risco de Integridade da Pele Prejudicada Integridade Tissular Prejudicada (mucosa traqueal) Risco de Leso Risco de Infeco Risco de Sufocao Risco de Aspirao Desobstruo Ineficaz das Vias Areas

Intervenes de Enf. para o D.E. Comunicao Verbal Prejudicada

Manter o dispositivo de chamada da equipe de enfermagem ao alcance do paciente; Estabelecer com ele, j no pr-operatrio, uma forma de comunicao:
Frases expressando necessidades, j escritas, para ele apontar; cdigos de sinais; prancheta, papis, lpis, tela mgica.

Intervenes de Enf. para o D.E. Risco de infeco

Tcnica assptica nos procedimentos envolvendo o estoma (curativo, limpeza e fixao da cnula, aspirao); Manter curativo e fixador da cnula limpos e secos; Manter ambiente arejado; Evitar penetrao de gua, pelos e partculas durante higienizao;

Intervenes de Enf. para o D.E. Risco de infeco

Avaliar presena de secrees nas vias areas inferiores, e providenciar sua eliminao quando necessrio (tosse, drenagem postural, fisioterapia respiratria e/ou aspirao); Uso de mscara pelos profissionais ou visitantes que estejam com processos infecciosos respiratrios; Evitar locais fechados e aglomeraes.

Intervenes de Enf. para o D.E. Risco de infeco

Nariz Artificial para traqueostomia com vlvula para aspirao (Filtro)

Fonte: www.globalmed.com.br/ images/97_ampliada.jpg acesso em 19/03/2005

Intervenes de Enf. para o D.E.

Risco de Integridade da Pele Prejudicada
relacionado a fatores mecnicos (cadaro) e umidade Fixar corretamente a cnula ao pescoo utilizando cadaro de material macio; Aspirar secrees sempre que necessrio; Conservar a pele peri-traqueostomia hidratada com creme suave; Manter boa higiene na rea ao redor da traqueostomia, limpado-a com sabonete neutro e gua limpa, cuidadosamente, pelo menos duas vezes ao dia.

Fonte: acervo fotogrfico Profa Dra Eline Lima Borges

COMO FAZER O CURATIVO DA TRAQUEOSTOMIA? Fazer limpeza com gaze ou haste de algodo umedecida com NaCl 0,9% estril; Ao fazer o curativo, usar manobras delicadas.

FONTE: SWEARINGEN, P.L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3.ed. Porto Alegre: Artmed, 2002.

COMO FAZER O CURATIVO DA TRAQUEOSTOMIA? Utilizar uma proteo entre a cnula e a pele, mantendo-a sempre limpa e seca; Utilizar compressas de gaze pr-cortadas ou curativos especficos como demonstrado no slide seguinte;

FONTE: SWEARINGEN, P.L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3.ed. Porto Alegre: Artmed, 2002.

Fonte: www.remacbio.com.br/ remac_site2/ smith_nephew/...Acesso em 19/03/2005r

Fonte: www. Blunding.com/tienda/images E729.jpg. Acesso: em 07/04/2006.

COMO FAZER O CURATIVO DA TRAQUEOSTOMIA?

No cortar as compressas de gaze, para evitar risco de penetrao de fiapos na cnula ou no estoma traqueal. Usar acolchoados de gaze dobrada ao meio de cada lado da cnula ou fazer o modelo gravata.
FONTE:BRUNNER L. S. & SUDDARTH D.S. Enfermagem Mdico-Cirrgica. 3ed. Rio de Janeiro:Interamerican 1977

Risco de Leso
Cuidar para que os circuitos dos nebulizadores ou respiradores no exeram trao sobre a traquia ou que puxem para fora a cnula

Cuidar para que no sejam usados cigarros ou aerossis no ambiente.

FONTE: SWEARINGEN, P.L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3.ed. Porto Alegre: Artmed, 2002.

Risco de Integridade Tissular Prejudicada (mucosa traqueal)

Prevenir compresso da mucosa traqueal pelo balonete (cuff) insuflando-o adequadamente.

FONTE: SWEARINGEN, P.L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3.ed. Porto Alegre: Artmed, 2002.

Risco de Integridade Tissular Prejudicada (mucosa traqueal)

Estudos tem demonstrado que presses superiores a 30 cm de H2O (23 mm Hg) alteram a perfuso da mucosa traqueal gerando leses isqumicas. (Guzman J. et all. Presiones de cuff del tubo orotraqueal em
anestesia general com xido nitroso.Revista Chilena de Anestesia v.3 n.2nov.2004 htpp://www.socanestesia.cl/ver_anestesia/0411/08-temas.asp Acesso em 12/04/2006.)

Estas leses podem evoluir para granulomas ou fibromas, acarretando estenose da luz traqueal.

Para evitar a leso da mucosa traqueal

Insuflar o balonete (cuff) com a quantidade de ar necessria apenas para impedir o escape do ar inspirado ao redor da cnula.

FONTE: SWEARINGEN, P.L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3.ed. Porto Alegre: Artmed, 2002.

 Para prevenir compresso da mucosa traqueal pelo balonete (cuff) alguns servios utilizam o CUFMETRO ou CUFFLATOR
A monitorizao peridica e o preciso ajuste da presso do pra "cuff" das prteses ventilatrias evita diversos contra-tempos e desconforto ao paciente. Escala em cm de gua. A presso ideal est entre 26 a 30 cm de gua. Este equipamento permite medir a presso e ainda corrigir a quantidade de ar insuflao , pois FONTE: dotado de vlvula e uma pra. http://www.criticalmed.com.br/FOTOS/cufflator.gif
Acesso em 13/04/2006

Para prevenir compresso da mucosa traqueal pelo balonete (cuff) alguns servios utilizam uma adaptao com sfigmomanmetro anaeride, tubos de nelaton e um tree-way.
Neste caso a escala em milmetros de mercrio. A presso ideal est entre 20 a 23 mmHg. Esta adaptao permite medir a presso mas, a correo da quantidade de ar insuflado feita com a utilizao de uma seringa de 10 ml.

Risco de Sufocao
Retirar a gua que se acumula no interior dos circuitos. Durante banho de asperso evitar penetrao de gua fletindo o pescoo. No fazer banho de imerso.

FONTE: SWEARINGEN, P.L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3.ed. Porto Alegre: Artmed, 2002.

Risco para sufocao

COMO MANT-LA PERMEVEL?
NEBULIZAO EXERCCIOS Respiratrios INSTILAO DE NaCl A 0,9% ESTMULO TOSSE ASPIRAO LIMPEZA DA CNULA INTERNA Durante a alimentao ficar atento para evitar aspirao......

ASPIRAO TRAQUEAL
Trata-se de um procedimento invasivo a ser realizado quando constada a presena de secreo e a incapacidade do paciente em elimin-la por meio da tosse.
FONTE: SWEARINGEN, P.L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3.ed. Porto Alegre: Artmed, 2002.

ASPIRAO TRAQUEAL
A aspirao desnecessria irrita as vias areas e estimula a produo de secrees. De qualquer forma, todo paciente traqueostomizado internado, dever ter a seu lado, pronto para uso imediato, material e equipamento para aspirao. Higienizar as mos com gua e sabo e friccionar lcool a 70% glicerinado ou lcool gel antes e aps o procedimento.

ASPIRAO TRAQUEAL Equipamento e material

Fonte de vcuo canalizado ou aspirador porttil montados com seus complementos; Cateteres de aspirao traqueal estreis descartveis; Luvas estreis (pelo menos para a mo dominante, neste caso, a mo auxiliar dever estar calada com luva de procedimento limpa); Usar avental, mscara e protetor ocular em caso de risco de asperso de secreo; Seringas de 5 a 10 ml; Soluo salina estril ou gua destilada estril; Bolsa auto-inflvel (amb) especfico para o paciente (troc-lo diariamente).

ASPIRAO TRAQUEAL
Cateter para aspirao traqueal

Fonte: www.rimed.com.br/ img_produto/7906.jpg acesso em 03/04/2006

ASPIRAO TRAQUEAL
Avaliar a necessidade de aspirao auscultando bilateralmente os pulmes. Constada a necessidade, explicar o procedimento ao paciente e, se permitido, coloc-lo em posio de Fowler.

FONTE: SWEARINGEN, P.L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3.ed. Porto Alegre: Artmed, 2002.

ASPIRAO TRAQUEAL
Proceder hiperinsuflao pulmonar utilizando uma bolsa auto-inflvel ligada fonte de oxignio ou solicitar ao paciente que execute inspiraes profundas.

FONTE: SWEARINGEN, P.L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3.ed. Porto Alegre: Artmed, 2002.

 Lavar as mos e abrir o recipiente de soluo fisiolgica e a embalagem do cateter. Calar as luvas e adaptar o cateter ao sistema de suco, cuidando para no contaminar a poro do cateter que ser introduzida na traqueostomia e nem a luva da mo dominante. Segurar a poro estril do cateter com a mo dominante e introduzi-lo delicadamente sem aplicar o vcuo.

ASPIRAO TRAQUEAL

FONTE: SWEARINGEN, P.L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3.ed. Porto Alegre: Artmed, 2002.

ASPIRAO TRAQUEAL

FONTE:BRUNNER L. S. & SUDDARTH D.S. Enfermagem Mdico-Cirrgica. 3ed. Rio de Janeiro:Interamerican 1977

ASPIRAO TRAQUEAL

FONTE:BRUNNER L. S. & SUDDARTH D.S. Enfermagem Mdico-Cirrgica. 3ed. Rio de Janeiro:Interamerican 1977

Iniciar a aplicao do vcuo, ocluindo a entrada de ar do cateter com o polegar da mo auxiliar. Enquanto gira delicadamente o cateter entre o indicador e o polegar aplique o vcuo intermitentemente, retirando e colocando o polegar da mo auxiliar na entrada de ar do cateter (presso mxima 120mmHg). A eficcia da aspirao pode ser controlada pela audio de rudo caracterstico de lquido, no sistema de aspirao.

ASPIRAO TRAQUEAL

FONTE: SWEARINGEN, P.L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3.ed. Porto Alegre: Artmed, 2002.

ASPIRAO TRAQUEAL
Tempo mximo para aplicao contnua do vcuo de 20 segundos. Monitorize a tolerncia do paciente observando expresso e colorao facial, ao primeiro sinal de angstia respiratria, interrompa a aplicao do vcuo.
FONTE: SWEARINGEN, P.L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3.ed. Porto Alegre: Artmed, 2002.

ASPIRAO TRAQUEAL
Se o paciente respira espontaneamente, interrompa a aplicao do vcuo liberando a entrada de ar no sistema de aspirao e solicite que respire, mantendo o cateter dentro da traqueostomia. Se o paciente faz uso de respiradores, reconecte-o ao equipamento ou ventle-o com bolsa auto-inflvel ligada fonte de oxignio. Repita a aspirao enquanto houver secreo nas vias respiratrias.

ASPIRAO TRAQUEAL
Para prevenir hipoxemia induzida pela aspirao, reoxigene o paciente aps o procedimento.
FONTE: SWEARINGEN, P.L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3.ed. Porto Alegre: Artmed, 2002.

ASPIRAO NASAL E ORAL

Lave o cateter com soluo salina estril ou gua destilada estril e se necessrio, aspire a cavidade nasal e a cavidade oral, nesta ordem.

FONTE: SWEARINGEN, P.L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3.ed. Porto Alegre: Artmed, 2002.

ASPIRAO TRAQUEAL
Aspire gua destilada ou soluo fisiolgica estril at que a conexo esteja limpa. Descarte o cateter, as luvas e o recipiente com o lquido estril utilizado para a limpeza do sistema; Proteja a conexo do aspirador.
FONTE:SWEARINGEN, P.L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3.ed. Porto Alegre: Artmed, 2002.

ASPIRAO TRAQUEAL Avalie a eficcia da aspirao

FONTE: SWEARINGEN, P.L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3.ed. Porto Alegre: Artmed, 2002.

ASPIRAO TRAQUEAL
Avalie a necessidade de esvaziar o frasco coletor. No permita que o aspirado atinja a vlvula do vacumetro. Trocar o sistema de aspirao a cada 24 horas ou quando 1/3 da capacidade volumtrica for atingida.

Limpeza da cnula interna

Em caso de cnulas duplas Limpar diariamente a cnula interna utilizando sabo antisptico(por exemplo, PVPI degermante); Se houver secreo aderida, mergulhar a cnula em gua oxigenada a 10%; Enxagu-la abundantemente com gua ou soluo fisiolgica estreis.

FONTE: SWEARINGEN, P.L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3.ed. Porto Alegre: Artmed, 2002.

Bibliografia
NANDA Diagnsticos de enfermagem da NANDA: definies e classificao 20052006.Porto Alegre: Artmed,2006.312p. SWEARINGEN, P.L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3.ed. Porto Alegre: Artmed, 2002. HOSPITAL DAS CLINICAS UFMG Comisso de Controle de Infeco Hospitalar. Guia de utilizao de antimicrobianos e recomendaes para preveno de infeces hospitalares. Belo Horizonte: HC-UFMG.2005