TCNICAS DE GABINETE Tomografa con Resonancia emisin Magntica: de positrones y TC por emisin simple Se mide con rayos X de contraste

te en las arterias Inyeccin de medio (30 000 haces de rayos X de fotones: dirigidos en forma sucesiva en varios niveles estenosis Genera imgenes de rebanadas finas del cerebro en un axiales u intracraneales permite la observacin de Utilizan trazadores radiactivos para mostrar el flujo o coronales del crneo) la atenuacin de los huesos plano. La resolucin de las imgenes es mejor que la TC. oclusiones en ellas y en las venas, disecciones sanguneo y el metabolismo cerebral. Se usan en los craneales, el LCR, las sust. gris y blanca Utiliza energa no ionizante.ciertas enfermedades arteriales, angetis, malformaciones vasculares y estudios especiales de cerebrales y los vasos sanguneos con auxilio de Secerebrovasculares y demencias para localizar las coloca al Px dentro de un potente campo magntico aneurismas saculados. una Se introduce una aguja en ladiferenciar las o que hace que los protones de los tejidos y losLCR queden computadora. Esto permite arteria femoral lesiones epileptognicas y distinguir el tumores densidades delanestesiael contenido intracranealunaalineados en la orientacin del propio campo. La hueso y local, y a travs de ella humeral bajo cerebrales de la radionecrosis adyacente. (o intrarraqudeo) descubre: hemorragias, de susintroduccin de pulsos de radiofrecuencia especfica en el cnula fina que se gua hasta la Ao y alguna malformaciones arteriovenosas, encefalomalacia campo ocasiona resonancia de los protones y hace que ramas arteriales (cartida, vertebral) Mielografa con o edema, abscesos y neoplasias, el tamao yprocesos cambien su eje de alineacin. Angiografa por sustraccin digital: utiliza la material radiopaco: posicin precisas mejorar las imgenes de las grandes La energa de radiofrecuencia que fue absorbida y computados para de los ventrculos y los cambios Se inyecta 5-25 ml de medio hidrosoluble que se del volumen cerebral. despus emitida se somete a anlisis por computadora, a arterias cervicales. absorbe por si mismo, que en combinacin con del cual se elabora una imagen. Al variar la energa de Los tomgrafos mas nuevos: identifican las partirdigitalizacin computada es til para observar el radiofrecuencia se pueden distinguir el agua, las materias circunvoluciones y los surcos cerebrales, conducto raqudeo a nivel cervical y descubrir hernias los la cpsula blanca gris y el estancamiento o flujo sanguneo. ncleos caudado y lenticular, Electromiograf deydiscos intervertebrales, exostosis y tumores. Las imgenes de los aparatos mas nuevos miden el a:interna, tlamo e hipotlamo, nervios pticos y m. extraoculares, potencial elctrico entamao de cualquier estructura nuclear circunscrita, pues Registro de las variaciones del tallo enceflico y cerebelo. hay un enorme grado de contraste entrePuncinblanca y las sust msculo esqueltico. gris. Las lesiones profundas del lbulo temporal y las Los que utilizan infusinconsisten en lade lumbar y estudio del LCR: Indicaciones: Las alteraciones del EMG de materiales presencia contraste prolongadas, la de - Para anatmicas en (80-180 mmH2 y y la unin de descargas muestra regiones ausencia de actividadestructurasmedir la presinla fosa posteriorO) enobtener descomposicin de la barrera una muestra de LCR para estudio celular, qumico durante la insercin del electrodo, la actividadcervicobulbar se identifican mucho mejor que con la hematoenceflica y pequeas lesiones elctrica espontnea (fibrilaciones, ondasy positivas,TC; lasbacteriolgico.muestran en 3 planos y no son y estructuras se Si la presin es > 300mmH2O distorsionadas por artefactos seos. Permite observar estructuras vasculares. fasciculaciones) o las alteraciones en la forma, hay que obtener en vol mnimo necesario y tamao, n, o frecuencia de los potenciales de accinla resolucin de las hemorragias.urea o manitol y administrar una unidad de de unidad motora durante la contraccin voluntaria. la Electroencefalografa vigilar la presin hasta que descienda. (EEG): - trastornos sospechados de crisis epilpticas. Esencial para el estudio de Px con epilepsia y aquellos conAdministrar anestsicos raqudeos y algunos La principal utilidad de la EMG est enfermedades antibiticos y medicamentos antineoplsicos. til para evaluar los efectos cerebrales de en el Dx de txicas y metablicas, para el estudio de trastornos del miopatas, identificar la encefalopata espongiforme - Inyectar una sust radiopaca, como en la sueo y paraalteraciones de la unin neuromuscularsubaguda. (miastenia) ysobre el cuero cabelludo de la actividad elctrica espontnea del cerebro. mielografa o un agente radiactivo (cisternografa Es el registro enfermedad de neurona motora inferior. centelleogrfica) Las amplitudes de las ondas varan entre 10 y 60 mV. Se registran de modo simultaneo 16 a 21 pares de Es esencial para electrodos (derivaciones), y en determinadas combinaciones topogrficas. descubrir inflamacin menngea, EMG permite determinar si el msculo estudiado es hemorragia subaracnoidea, y neoplasias de meninges. El EEG puede mostrar diversos tipos de actividad, normal, existe una miopata primaria o una alteracin caracterizados por la frecuencia, amplitud morfologa, cantidad, reactividad, variabilidad, topografa ycomo si de fase de onda. secundaria a una alteracin neurognica, as relaciones Potenciales la distribucin alfa (frecuencia entre 8es 13 Hz o ciclos x evocados: (4 y 7 Hz) y delta (<4). de las anomalas y difusa, o Los ritmos son: seg), theta corresponde a un determinada raz vigilia y Se suman los efectos alfa en regiones occipitales El EEG normadleuna adulto en estado de o nervio relajado registra ritmode miles de estmulos visuales,y perifrico. No atena al abrir los de o por la actividad mental, en la regin identifican desde la periferia apritales, que se proporciona Dx ojosenfermedades auditivos o tctiles e frontal predomina el ritmo beta yespecficas. en la temporal el theta. hasta sus terminaciones en el cerebro es posible El EEG puede ser anormal por la presencia y distribucin de retrasos en varios puntos del trayecto de las descubrir frecuencias aberrantes y configuraciones de ondas anormales. vas sensitivas, En caso de haber dficit visuales, Los principales procesos donde se encuentran anormalidades deloEEG son las posible identificar el punto en auditivos tctiles, es distintas formas de epilepsia, las lesiones focales del cerebro (tumores, abscesos, ECV, traumatismos, hematoma subdural, encefalitis), las enfermedades que son generados. degenerativas difusas del encfalo y los estados de coma. El uso primordial de sta tcnica es el Dx de la esclerosis mltiple. Adems del registro inicial con el Px en reposo, es practica comn utilizar procedimientos de activacin: hiperventilacin durante 3 minutos, estimulacin retiniana estroboscpica con fcias de 1-20/seg y la somnolencia o sueo inducido. Angiografa: Tomografa Computada (TC):

Estudios de conduccin nerviosa El fundamento del estudio de conduccin por nervios motores perifricos consiste en observar la contraccin muscular producida por un estimulo elctrico aplicado al nervio. El tiempo que transcurre desde el estimulo hasta la contraccin muscular se denomina latencia, y depende de la velocidad de conduccin motora. La presencia de bloqueos o lentificaciones en la conduccin ayuda a localizar una lesin en un nervio. En las neuropatas axonales, existe una disminucin o ausencia de amplitud de los potenciales, mientras la velocidad de conduccin esta conservada o solo ligeramente ralentizada. En las neuropatas desmielinizantes esta disminuida la velocidad de conduccin. Por consiguiente, la prueba es til para el dx y pronostico de las mononeuropatas, las compresiones de races o nervios (hernias discales, canal del carpo), las polineuropatas agudas o crnicas, las neuropatas hereditarias, etc. La conduccin en las fibras nerviosas sensitivas se estudia registrando los potenciales de accin evocados en un nervio cutneo por un estimulo elctrico; pueden demostrarse alteraciones tales como disminucin de amplitud, lentificacin de la conduccin o ausencia de potenciales de accin nerviosa. Potenciales evocados: Consisten en el registro de variaciones en la actividad bioelctrica del SNC producidas por estmulos repetidos, que pueden ser visuales, auditivos o sensitivos perifricos. Los potenciales evocados visuales miden la respuesta en la corteza cerebral a estmulos visuales, despus de un periodo de latencia. Sus alteraciones no son especificas, puesto que pueden deberse a distintas lesiones de la va ptica a niveles variables, pero frecuentemente tienen utilidad para detectar un foco asintomtico de esclerosis mltiple. Los potenciales evocados auditivos del tronco enceflico se generan por la activacin secuencial de la va auditiva ante estmulos acsticos; normalmente, se registran 5 ondas, c/u de las cuales se atribuye a una estructura nerviosa relacionada con la audicin. Son tiles en la deteccin de lesiones de la fosa cerebral posterior (tumores, esclerosis mltiple) y en la determinacin de muerte cerebral. Los potenciales evocados somatosensoriales son medidos en varios niveles de la va sensitiva (nervio perifrico, mdula, tronco enceflico, tlamo y corteza cerebral) tras la estimulacin de nervios sensitivos.

CEFALEA Sntoma + fcte y la que + molesta en la patologa humana, La cefalalgia puede provenir de muy estructuras craneales, todas o casi todas inervadas por fibras C amielnicas y fibras A- , apenas mielnicas, en los nervios V, IX, X, y las 2 primeras races cervicales. Las estructuras sensibles al dolor: ojos, odos, senos paranasales, grandes arterias extracraneales e intracraneales, senos de la duramadre, periostio craneal, piel, msculos craneales y porcin superior de la columna cervical. Otras causas: - Solo la sinusitis esfenoidal que hace que el dolor de cabeza se irradie al vrtice de la cabeza, y la persistencia de la cefalea desp. de la sinusitis y de rinitis alrgica plantean problemas para el Dx. - La hipermetropa (presbicia) y el astigmatismo pueden acompaarse de dolor en la frente. - Importante el dolor ocular en rel. con glaucoma e iridociclitis y arteritis temporal, que si no se identifican pueden ocasionar ceguera. - La artritis de la porcin superior de la columna cervical puede ser punto de partida de dolor occipitocervical que por lo gral empeora desp. de un periodo de inactividad (se irradia a frente y otras regiones
del crneo)

Clasificacin: Cefaleas vasculares El dolor es consecuencia de la dilatacin de 1 ms ramas de la cartida por estimulacin de las terminales que inervan el vaso. Ej. Jaqueca o migraa, cefalea en racimos Teoras: a) Wolf: espasmo vascular punto de partida de los sntomas neurolgicos y la vasodilatacin respecto de la cefalea y el dolor al tacto. Intervencin de un factor vascular por: carcter pulstil de la cefalea y su
alivio por compresin carotdea, la aparicin ocasional de infarto isqumico y la del flujo sanguneo (solo migraa clsica).

b) Otra: Participacin de terminaciones nerviosas sensibilizadas en los vasos sanguneos, c/liberacin de la sustancia P. Es probable que la difusin de la supresin cortical, acompaada del aura, despolarice las terminaciones nerviosas y dilate los vasos, culmine en cefalea pulstil unilateral y sta ocasione vasoconstriccin y regional de la corriente sangunea. c) Otra: perturbacin inicial en el hipotlamo y la corteza lmbica. Cefaleas por contraccin muscular ej. Cefalea de tensin y Disfuncin de la articulacin temporomandibular ( Sx de Costen dolor facial atpico dolor en odo y zona del maxilar inferior, unilateral, c/la masticacin, la palpacin de la articulacin es dolorosa por proceso artrsico o reumtico de la articulacin o de mala oclusin dentaria, Tx: benzodiacepinas). Cefaleas por traccin-inflamacin Ej. Arteritis temporal: >60 aos, dolor temporoccipital o frontoccipital, uni o bilateral. Dolor a la palpacin o presin de la arteria temporal, se acompaa de compromiso de la cintura escapular y raramente la pelviana (Polimialgia reumtica). La complicacin + fcte es la amaurosis, de aparicin brusca e irreversible, por compromiso de la arteria central de la retina.

Hay eritrosedimentacin >100mm. Dx: biopsia de la arteria temporal. Tx: prednisona 40-60mg/da y luego hasta mantener 5-10mg/da (no debe durar < de 6 meses) Cefalea de comienzo repentino o evolucin rpida: Las causas + importantes son: aneurismas saculares rotos, hemorragia intracerebral primaria o hipertensiva, rotura de una MAV (malformacin arterio-venosa), meningitis bacteriana y crisis del SNA feocromocitoma. todas las anteriores son urgencias mdicas y el dolor en cada caso es notable por su intensidad.

Jaqueca o Migraa: Afecta + a la (7.4%) que al (3.5%). Cefalea benigna recurrente con periodos sin dolor (de acalmia). Provocada por estmulos estereotipados (algunos alimentos [chocolate, quesos], estrs, alcohol, fatiga, ejercicio) Clnicamente hay 2 formas: Migraa clsica o neurolgica (con aura) Migraa comn (sin aura) - Importante el antecedente familiar (hereditario 60-80%). Semejante a la anterior solo que sin prdromos - Episodios que duran hrs a 1 da ms de dolor pulstil y hemicraneal de grados neurolgicos (aura). Aqu es + fcte la cefalea generalizada, no se ha demostrado si es hereditaria. de intensidad, antecedido por (aura) perturbaciones visuales contralaterales al lado donde aparecer el dolor: fotopsias, chispazos, lneas en zig-zag brillantes, visin Es mas fcte este tipo de migraa Cefalea benigna peridica, que dura varias hrs, no hemiparesias o afasia (del lado contrario al dolor) estos prdromos duran 5-15 precedida de sntomas neurolgicos focales (aura). minutos y desaparecen antes de que inicie el dolor. - A veces el dolor es frontotemporal, suele acabar con el vmito o despus del sueo - La cefalea en su punto de intensidad mxima se acompaa de nauseas c/s vmito, fotofobia y fonofobia. - La hipersensibilidad del cuero cabelludo en la regin de la cefalea y el sacudimiento de la cabeza genera dolor, no hay explicacin para la sensacin perforante breve y nica de dolor craneal. Medidas: Reposo en cama y de la luz y ruidos, el sueo tiende aliviar el dolor. Preparados de cornezuelo de centeno (dan mejora) Suelen comenzar en la adolescencia (a veces en la niez o etapa de la vida adulta). Los ataques aparecen 1 vez c/mes o c/2 meses, a veces con >fcia y en ocasiones cae en un edo de migraa prcticamente ininterrumpida migraa descompensada estado migraoso 60% de las con migraa la cefalea aparece o empeora justo despus de la menstruacin. Desaparece en el embarazo en el 50% de los casos. El uso de anticonceptivos tiende a agravarla En la etapa final de la vida puede desaparecer o aplacarse Dx: historia clnica. Cuando la cefalea es atpica, intensa o las manifestaciones neurolgicas son persistentes, ser necesaria la TC o la angiografa para descartar lesiones orgnicas eventuales (MAV, tumores)
borrosa (como si vieran a travs de un vidrio grueso con roturas), escotomas centelleantes cada vez mas amplios y con >fcia por alts. hemisensoriales,

Variantes: Jaqueca oftalmopljica: con parlisis oculomotora y ptosis palpebral que aparecen 12-24 hrs despus y desaparecen en hrs o das. Jaqueca acompaada: La afasia, hemipleja o hemiparestesias acompaantes pueden estar al inicio, durante el cuadro o persistir (durante cierto tiempo) una vez finalizado el mismo. Migraa complicada: Cuando en ocasiones la migraa clsica y rara vez la migraa comn van seguidas de alguna deficiencia neurolgica persistente (sntomas de focalidad neurolgica): hemianopsia homnima o dficit hemisensorial, y en raras ocasiones hemiparesia, afasia o parlisis oculomotora Tx: el control de un ataque migraoso es + eficaz si el frmaco se utiliza desde el comienzo del ataque. Leve 2 tabletas de AAS 325mg u otro analgsico no narctico (paracetamol, ibuprofeno o naproxeno). La metoclopramida (10-20mg) concomitante: efecto benfico en el dolor de cabeza, estimula la absorcin gstrica y aminora las nuseas. Ataques graves Tartrato de ergotamina sublingual (1-2mg) o subcutnea (0.25-0.5mg) + cafena (Cafergot ) va bucal o supositorio, o por inhalacin (Medihaler) c/u de estos preparados del cornezuelo puede repetirse de 30-60min, pero slo 1-2 veces. DHE (dihidroergotamina): ms eficaz para suprimir una cefalea establecida y el estado migraoso. 1mg IV IM Subcutnea < efectos adversos (nauseas, dolor en extremidades inferiores) que el tartrato de ergotamina. Si el Px no tolera DHE o no mejora: Se aplica 1 sola dosis IM o c/atomizador inhalante de 6-10mg de Sumatriptn. Para prevenir la migraa Propanolol Va oral (20-80mg 3 x da) la fcia y la intensidad en 75% En casos refractarios se puede hacer la prueba con prednisona (45mg/da x 3-4 semanas) o un bloqueador de los canales de Ca+ (verapamilo, nifedipino) Todos los medicamentos anteriores poseen efectos indeseables notables y se recurre a ellos slo si el dolor es muy intenso, resulta incapacitante y es imposible controlarlo con el empleo inicial de tartrato de ergotamina o DHE, Sumatriptn. Los narcticos y barbitricos se deben usar con reserva a fin de evitar la dependencia y cefaleas por rebote
**Nota: la eficacia del Sumatriptn nos hace creer que los receptores de serotonina tienen algo que ver en la patogenia, pero aun no se sabe en qu.

Caractersticas CEFALEA VASCULAR: Afecta + a Cef adultos jvenes 20-50aos (: alea en 5:1). racimos, (neuralgia Ocurre durante la migraosa noche y <fcte en cefalalgia histamnica de el da, durante semanas a meses Horton) (1 racimo) y luego desparece tan Hemicrania vascular <fcte que misteriosamente como vino (periola migraa do asintomtico de meses o aos)

Dolor Dolor intenso y no pulstil en un ojo y alrededor del mismo que se propaga a la frente o al temporal, acompaado de: epfora, congestin conjuntival, rinorrea y sudacin e hiperemia de frente y carrillos (en la hemicara correspondiente). Dura de 20-30 min y cede con rapidez. (hay un de la histamina
plasmtica)

Mecanismo Patrn fcte: comienzo repentino 1-2 hrs despus de que el Px comienza a dormir; adquiere intensidad tal que despierta al Px y genera actividad incesante (ansiedad)

Tx

Una sola dosis de Ergotamina a la hora de acostarse 1-2 veces durante el da en previsin del momento en que aparece. - Inhalacin de O2 al 100% aborta la mayora de los ataques. En algunos Px el consumo de alcohol puede desencadenar el - Confirmado el Dx: ciclo de prednisona 60-75mg/da y la cuadro (neuralgias dosis a intervalos de 3 das. migraosas de este tipo)

El punto mximo de intensidad Hay una forma crnica de - Forma crnica: Carbonato de puede aparecer varias veces al da (8) cefalea en racimos: reaparece Litio 600-900mg/da (niveles igual que todo el gpo de ataques diario sin cesar x muchos aos sanguneos 0.7-1.2mEq/L) o (reaparece varias veces y por lo comn (6-30 ataques, c/duracin Indometacina 75-150mg/da en el mismo lado). menor, +fcte en ) - Para la angustia y depresin: antidepresivos + ansiolticos
(Amitriptilina, imipramina, Paroxetina iMAO.

CEFALEA POR CONTRACCIN MUSCULAR: Dolor uni o bilateral y difuso (puede Es el tipo + fcte predominar en cualquier parte del Cef de cefalea crneo, pero es + comn frontal y alea por crnica. 66% de temporal), dolor sordo, continuo, tensin: todos los casos de congestivo, constrictivo o por cefalea. presin. Con sensacin de tensin en los musc de la nuca. Se observa mas en tensas y Caracterstica: la persistencia de la ansiosas. cefalea con fluctuaciones leves durante semanas, meses o aos. Rara vez se altera el sueo.

Los sntomas acompaantes son angustia y depresin. u_u Puede acompaarse de los ataques caractersticos de migraa.

- Para la contraccin calor local, masaje e inyeccin de lidocana (xilocana) en puntos dolorosos en msculos Mecanismo de dolor: temporales o del cuello. tiles contraccin muscular excesiva los relajantes musculares y sostenida. (diacepam o loracepam 1-2mg 2-3 x 1, magnesio.

NEURALGIA DEL TRIGMINO:

N. Trigmino (V) Sensibilidad de la cara, ojos, lengua y parte de la Clasificacin: sensibilidad nasofarngea; es el nervio motor de los m. masticadores (temporal, masetero, pterigoideos) Sintomticas: Neuralgia Dolores espontneos localizados en el trayecto de una o varias El dolor es mas lento y prolongado, de intensidad variable, hay alteraciones de la sensibilidad y de los reflejos (hipoestesia y/o ramas del nervio. - Dolor: intenso, de iniciacin y terminacin bruscas, duracin breve debilidad de la musculatura masticatoria). Pueden no reconocerse (segundos), repitindose por accesos (entre los cuales el Px permanece puntos gatillo. Se comprometen 1 hasta las 3 ramas del nervio simultneamente. Se identifica la causa. asintomtico) Causas: alts dentarias, glaucoma, sinusitis, tumores de cavum - La + comn es la neuralgia del maxilar superior, luego la del maxilar y del ngulo pontocerebeloso, infecciones virales o tumores del inferior y por ultimo la de la rama oftlmica. - A veces basta con realizar un simple roce en algunas zonas cutneas ganglio de Gasser (ganglio trigeminal) o x compresin de ste de distribucin del nervio para desencadenar el dolor, c/fcia se por tumores seos o menngeos, quistes ectasias carteriales Las lesiones destructivas del nervio determinan, /el paso del acompaa de contracciones musculares de la cara (tics) tiempo, una progresiva del dolor c/ de los signos deficitarios, Dx: hasta que el dolor desaparece por lesin completa del nervio. TAC y Politomografa de base de crneo (poner atencin a la fosa posterior para descartar lesiones compresivas o placas de desmielinizacin). A veces es Esenciales: + fcte en 50aos. mejor recurrir a RM de cerebro c/contraste x las imgenes. Si hay sospecha de malformacin vascular debe pedirse una Angiografa.

Tx:
Neuralgia esencial: Carbamacepina (400-800mg/da) en dosis crecientes y con control hematolgico. La Amitriptilina tambin puede ser beneficiosa (50-75mg/da). Si no se obtiene xito, se pueden termocoagular las races afectadas realizar una rizotoma percutnea retrogasseriana (por radiofrecuencia de las races afectadas) o una rizlisis retrogasseriana mediante la infiltracin de glicerol; o bien recurrir a la descompresin microvascular del nervio en la fosa posterior, separando los vasos aberrantes que eventualmente lo comprimen (hay > riesgo Qx)

Neuralgia sintomtica: El Tx depender de la causa. Pero se puede seguir el esquema anterior cuando la enfermedad causante no tenga Tx especfico o cuando ste no pueda llevarse a cabo (esclerosis mltiple, tumores inoperables, etc.) Los episodios de dolor duran de semanas a meses y remiten x meses o aos hasta su reaparicin.
Tipo Migraa comn (sin aura) Sitio Frontotemporal, uni o bilateral Caractersticas clnicas Dolor pulstil que Nios, jvenes empeora detrs de un y adultos de ojo o un odo, edad media. adquiere carcter + comn sordo y generalizado, cuero cabelludo sensible Edad y Sexo Patrn diurno El dolor surge al despertar el Px o en hrs ulteriores del da; persiste durante hrs a 1-2 das. Igual que el anterior Perfil vital Intervalos irregulares, de semanas a meses; tiende a en fase de la vida y en el embarazo Igual que el anterior Factores Luces brillantes, ruidos, tensin, alcohol, menstruacin; cede con oscuridad y sueo Igual que el anterior Signos coexistentes Nauseas y a menudo vmito

No estn presentes alteraciones de la sensibilidad ni de los reflejos (motoras). Causa desconocida. Se distribuye por una de las ramas del nervio (2 3 ) o de dos de ellas, y es unilateral. Se caracteriza por episodios de dolor paroxsticos punzante e intenso de seg a 1 min de duracin, que progresivamente su fcia (son aislados al principio y luego son muchos x da). Es habitual las zonas gatillo que desencadenan el ataque (morder, estornudar, contacto con el aire fro, la palpacin de ciertos puntos cutneos). La intensidad del dolor suele provocar gesticulaciones tic doloroso Tic convulsivo asociacin del episodio doloroso + espasmo hemifacial.

Tratamiento AINES; Ergotamina o Sumatriptn desde el comienzo; Propanolol o Amitriptilina para prevencin. Igual que el anterior; 0.5-1.5 mg de DHE, IV con metoclopramida, 10 mg en cefalea intensa.

Migraa con aura (clsica o neurolgica)

HemicraNios, jvenes neal, a veces y adultos de Igual que el anterior bilateral edad media. + comn

Aura de luces centelleantes, ceguera y escotomas; insensibilidad unilateral, debilidad, disfasia, a veces vrtigo y otros signos del tallo enceflico (migraa basilar)

Migraa (cefalea histamnica de OrbitoHorton o temporal neuralgia unilateral migraosa) Cefaleas por tensin crnicas Generalizada, bitemporal

Adolescentes y Dolor intenso no varones pulstil, unilateral adultos (80-90%) Adultos predomina en Dolor por presin (no pulstil), sensacin constrictiva

Nocturno, y surge 1 + hrs desp. que el Px se durmi, a veces es diurno

Nocturno o diurno durante varias semanas a meses; recurrencia desp. de muchos meses Continuo, da Uno o ms intensidad periodos de variable durante meses a aos das, semanas o mese

Alcohol en algunos casos

Epifora, congestin nasal, rinorrea, conjuntivitis

Irritacin menngea (meningitis, hemorragia subaracnoidea) Tumor cerebral

Generalizada o Cualquier edad bioccipital o y sexo bifrontal

Dolor intenso, profundo y constante De evolucin que empeora en el rpida, minutos cuello a hrs. Dura minutos a hrs; intensidad creciente. Intermitente, luego continuo

Arteritis temporal

Unilateral o Cualquier edad Intensidad variable, generalizada y sexo puede despertar al sujeto; dolor incesante Unilateral o Pulstil para seguir > 60 aos bilateral, por con un dolor sordo, = lo comn ardoroso y temporal persistente; las arterias del cuero cabelludo son ms gruesas y dolorosas

Fatiga y Depresin, distensin preocupacin, nerviosa; angustia miedo de tumor cerebral Rigidez del cuello al Episodio nico Ninguno flexionar la cabeza hacia delante, signos de Kernig y Brudzinski Una vez en la Ninguno; a Papiledema, vida; semanas a veces posicin vmito, trastorno meses mental, crisis epilpticas. Persiste durante Ninguno Prdida de la semanas a visin; pocos meses Polimialgia reumtica; fiebre, prdida de peso, de la velocidad de sedimentacin

En meningitis o hemorragia

Corticosteroides Manitol, Tx del tumor Corticosteroides

EXPLORACIN NEUROLGICA Estado de alerta: Funciones mentales: Estudio de las funciones cerebrales superiores (corticales): - Durante el interrogatorio se valora: la conducta, su edo emocional, el tipo de personalidad, habla y empleo del lenguaje y la capacidad para realizar funciones intelectuales coherentes y sostenidas; la atencin, la capacidad de respuesta y tambin la de recordar hechos. - Interrogatorio sistemtico sobre la orientacin, afectos, memoria y otras funciones de conocimiento y conativas del Px (tomando en cuenta su nivel de enseanza e inteligencia). Pruebas: repeticin en orden progresivo y regresivo, restas seriadas con 7 o 3 a partir de 100, operaciones aritmticas sencillas para evaluar trastornos en la capacidad de concentracin y clculo; que recuerde un relato breve o 3 objetos (que el mdico le pida que recuerde) 5 minutos despus y sealar los nombres de los ltimos 4 presidentes memoria a largo y corto plazo. - Si hay algn dato que sugiera trastornos del habla, el observador advertir la calidad de la articulacin fontica - Para evaluar las funciones visuoespaciales y visuomotoras bisecar una lnea, dibujar la cartula de un reloj y copiar figuras. - Tambin hay que advertir la presencia o ausencia de apata, depresin, falta de atencin y distraccin fcil.
Disartria: dificultad en la pronunciacin de la palabra. Bradilalia: lentitud en la pronunciacin de la palabra. Idioglosia: es el lenguaje de los nios cuando comienzan a hablar Palilalia: consiste en la repeticin involuntaria de una misma frase o de algunas palabras de la misma frase.

Praxia: Facultad de realizar + - automticamente ciertos mo vimientos habituales adaptados a un fin determinado. Se explora pidindole al Px que ejecute diversas rdenes: encender un
cigarrillo, beber un vaso con agua, abrochar un botn, hacer dibujos espon tneos o copiados.

Apraxia imposibilidad del Px de realizar adecuadamente las maniobras soli citadas. Gnosia: Facultad de reconocer estmulos que obran por vas aferentes cerebrales en Px con adecuada recepcin primaria. Se examina la capacidad de reconocimiento de imgenes, formas, colores (gnosia visual) ; de tonos, melodas y sonidos (gnosia auditiva) , y la correspon diente a la nocin de esquema corporal (somatognosia) . Agnosia imposibilidad del Px de reconocer dichos estmulos. Nervios craneales: Examen de pares craneales y sentidos especiales - I Olfatorio: Pruebas olfatorias (reconocer con los ojos cerrados en cada fosa nasal varios aromas: jabn, caf, tabaco vainilla) es mejor no utilizar sust con olor punzante (amoniaco) por que estimulan las terminaciones nerviosas del trigmino y no del olfatorio. - II ptico: Campimetra (los campos visuales se definen y evalan por confrontacin), Agudeza visual (cartas de Snellen), Colorimetra (identificar colores verde/rojo o con lminas de Ishihara) y fondo de ojo (papila, retina y vasos sanguneos). - III Motor ocular comn: movilidad en rectos superior e inferior, oblicuo menor y constrictor pupilar + IV Pattico: movilidad en m. Oblicuo mayor (M inferointerno) + VI Motor ocular externo: movilidad en recto externo. Se evala el de las pupilas, su reactividad a la luz

(reflejo fotomotor), reflejo consensual y su acomodacin y convergencia, as como la amplitud y las caractersticas de los movimientos oculares. - V Trigmino: Se exploran las tres ramas (temporal, maxilar, mandibular) se evala la sensibilidad de la cara mediante el tacto, dolor y temperatura (con un alfiler y algodn) y tambin advertir la presencia/ausencia de los reflejos corneales y maseterino. - VII Facial: Motor: la potencia de los msculos faciales se precisa al pedir al Px que arrugue el entrecejo y la frente, muestre sus dientes y cierre los prpados y labios Sensitivo que discrimine lo salado, dulce, amargo y cido (sensibilidad gustativa en los 2/3 anteriores de la lengua) - VIII Auditivo: La percepcin auditiva (rama coclear) se valora con pruebas con el diapasn (Rinne, Weber Schwabach) y con audiogramas formales. La rama vestibular (equilibrio) se debe investigar el nistagmo, espontneo y provocado, el signo de Romberg y la desviacin del ndice de Brny y la marcha. - IX Glosofarngeo: Se explora la sensibilidad gustativa del 1/3 posterior de la lengua y la contraccin de la pared posterior de la faringe (reflejo nauseoso) - X Vago: A la fonacin el velo del paladar se eleva simtricamente, el examen de la laringe se realiza escuchando la voz (nasal, bitonal) y por laringoscopa (movilidad de las cuerdas vocales) - XI Espinal: Se explora por la inspeccin del cuello, buscando la simetra de hombros y escpulas. Se examina la contraccin del Esternocleidomastoideo y del Trapecio y se observa i hay o no fasciculaciones. - Hipogloso: Valorar los movimientos de la lengua Sistema motor: Se le estudian: 1. Motilidad activa o voluntaria: La realiza el Px per se: se le ordena al Px que haga movs. activos especficos para cada grupo muscular. Ej. en la mano: juntar y separar los dedos, flexionarlos y extenderlos, tocar la yema del pulgar con la yema de los otros dedos, movs de oposicin del pulgar; en la mueca: flexin, extensin, inclinacin sobre el radio y sobre el cbito; etc. Las maniobras de Mingazzini y Barr complementan el estudio de las perturbaciones del mov. 2. Fuerza muscular: Se explora ejecutando el Px movs. semejantes a los anteriores, pero el examinador sujeta el miembro que interviene en el mov. oponindose a su realizacin. Se realiza de forma comparativa en uno y otro lado.
Las alts de la motilidad =

Parlisis (abolicin del mov. correspondiente). De acuerdo a su topografa se denomina: hemipleja (prdida de la motilidad voluntaria de una mitad del cuerpo), monopleja (parlisis limitada a un miembro), parapleja (parlisis de ambos miembros inferiores) y cuadripleja (parlisis de los 4 miembros) Si se deben a una lesin de la neurona motora central: corticoespinales, si es una lesin de la neurona motora perifrica: espinomusculares Paresia (consiste en un grado menor y se evidencia x la de la fuerza muscular)

3. Motilidad pasiva: Tono muscular: estado de semitensin del musc. voluntario determinado por un fenmeno reflejo. Se explora por medio de la inspeccin (la actitud que presentan los miembros y el relieve de las masas musculares), palpacin (consistencia de los musc.) y el examen de la motilidad pasiva (Maniobras: Prueba taln-isquion y su similar para el miembro superior y las pruebas de pasividad de Andr-Thomas)
Las alts son: Hipertona: Es el del tono muscular. Se divide en:

Piramidal (contractura): contractura piramidal predomina en musc. distales de los miembros, es irreductible, se exagera c/el mov activo y cede c/el reposo, presenta el sigo de la navaja (al extender pasivamente el codo, previamente flexionado, el examinador percibe una gran resistencia al iniciar el movimiento, que va cediendo a medida que este transcurre) b) Extrapiramidal (rigidez): Rigidez extrapiramidal afecta a los musc. proximales de los miembros, es reductible, cede con los movimientos activos y se exagera con el reposo, y presenta el signo de la rueda dentada de Negro (el examinador percibe que la extensin se hace con resaltos como si fueran escalones, etapas o los dientes de una rueda de engranaje) Hipotona: del tono muscular; se caracteriza por prdida del relieve muscular, consistencia blanda a la palpacin y motilidad exagerada al examen de la motilidad pasiva (el taln contacta con el isquion)

a)

4. Taxia (coordinacin muscular): de los msculos agonistas, antagonistas y sinergistas para lograr un mov. eficaz. Se explora en posicin de reposo, coordinacin esttica y durante la ejecucin de los movimientos, coordinacin dinmica. Coordinacin esttica: Maniobra de Romberg si est alterada: revela un dficit en la conduccin de los estmulos propioceptivos a travs de las vas de la sensibilidad profunda o laberntica el signo de Romberg est presente en las afecciones de los nervios perifricos, de los cordones post de la mdula y del laberinto. Coordinacin dinmica: Se explora con una serie de maniobras especificas: 1) Prueba de taln-rodilla; 2) Prueba del ndice nariz; 3) Pruebas para revelar ataxia del tronco (pedir al Px que marche siguiendo una lnea); 4) Ejercicios a la Fournier.
Las alts se les llama ataxia: - Ataxia medular: Romberg (+); trastornos de la sensibilidad profunda. - Ataxia cerebelosa: Romberg (-) no hay trastornos sensitivos; va acompaada de nistagmo, temblor, alts de la palabra y desviaciones posturales. - Ataxia laberntica: Romberg aparece despus de un corto intervalo y ocurre hacia el lado opuesto de la fase del nistagmo; fenmenos auditivos (vrtigo y acfenos). Marcha en estrella de Babinski-Weil. - Ataxia perifrica: Romberg (+/-); arreflexia, hipotona y alts trficas. Las masas musculares y los trayectos nerviosos suelen doler a la presin.

5. Reflejos: Respuesta motriz, secretoria o nutritiva, involuntaria, brusca e inmediata despertada por la accin de un estimulo perifrico. El reflejo puede ser o no consciente, es ajeno a toda experiencia del sujeto y es siempre = a si mismo.
Osteotendinoso o profundo: Si el estimulo obra sobre una estructura tendinosa u sea Mucocutaneo o superficial: Si el estimulo lo hace sobre la piel o mucosa. - Cabeza: Profundo: superciliar, nasopalpebral y maseterino. Superficial: conjuntival, crneo y velopalatino. Patolgicos: de succin y hociqueo. - Tronco: Profundo: mediopubiano. Superficial: cutaneoabdominales, cremasteriano, bulbocavernoso y anal. - Miembro superior: Profundo: bicipital, tricipital, estilorradial y cubitopronador. Patolgicos: de presin forzada, palmomentoniano y signo de Hoffmann. - Miembro inferior: Profundo: patelar y aquiliano. Superficial: plantar. Patolgicos: cuboideo (MendelBechterew), de Rossolimo y plantar tnico.

visin general y adecuada de la actividad refleja de la medula espinal. Para desencadenar los reflejos tendinosos se requiere percusin rpida en la insercin tendinosa de un msculo que se halle relajado y parcialmente en extensin. 6. Trofismo muscular: Se explora mediante la inspeccin a) Alts de la piel y faneras cutneas: atrofia, ulceras, escaras, pigmentaciones etc; b) Movimientos involuntarios: fasciculaciones; c)

Deformidades articulares y Fx espontneas. La palpacin elasticidad y humedad de la piel y edo. de las masas musculares y articulaciones.
Las alts: atrofia de la piel (piel luciente o glossy skin); ulceraciones (mal perforante, lcera de decbito) y escaras; ampollas; atrofias musculares (Neuropticas, miopticas o por mecanismo reflejo); hipertrofias musculares (enf. de Thomsen) y deformidades osteoarticualares.

7. Movimientos involuntarios: ajenos a la voluntad del Px, que generalmente desaparecen durante el sueo y se presentan en forma transitoria o permanente. - Temblor: Sacudidas musculares de amplitud (temblor fino o grueso), oscilatorias, rtmicas y de rpida sucesin, que se producen en ciertas partes del cpo, por lo gral en MsSs, tbn en cabeza y MsIs. Temblor de reposo esttico (se produce en reposo), temblor de actitud (en el mantenimiento de
una actitud determinada), temblor intencional o cintico (en el curso de los movimientos voluntarios).

Movs coreicos: Desordenados de gran amplitud, irregulares, rpidos y s/finalidad aparente. Disquinesias bucolinguales: Lentos, estereotipados y continuos que afectan la lengua, los labios y la mandbula. (Disquinesia bucolingual tarda: aparece luego de Tx prolongado con neurolpticos) Atetosis: Lentos, como de reptacin, observables nicamente en los dedos de las manos y pies. Mioclonias: Contracciones bruscas y rpidas a nivel de un musc. o varios, que pueden causar desplazamientos del miembro o de un segmento del mismo. Fasciculaciones: contracciones que abarcan solamente haces de fibras musculares. Convulsiones: contracciones musculares bruscas, paroxsticas, a veces generalizadas y que desplazan segmentos corporales. Tnicas (contraccin sostenida) Clnicas (contraccin y relajacin sucesiva) Tics: Movimientos de carcter convulsivo, evitables por la voluntad transitoriamente, que afectan a un mismo grupo muscular y se suceden, con + brevedad de tiempo, c/similares caractersticas. Gralmente semejan una mueca o expresin. Mioquimias: Contracciones persistentes de haces de fibras musculares en musc. sin atrofia. Afectan por lo comn al orbicular de los prpados. Carecen de significado patolgico.

Sensibilidad: - Sensibilidad superficial: tctil, trmica y dolorosa. Alts: Anestesia (abolicin de la sensibilidad),
Hipoestesia ( de la sensibilidad), Hiperestesia ( de la sensibilidad), Parestesia (sensaciones s/estmulo)

Sensibilidad profunda: incluye la sensibilidad a la presin (barestesia), a la apreciacin de pesos (barognosia), a la vibracin (palestesia), al sentido de las actitudes segmentarias (batiestesias) y al dolor profundo. Alts en su o abolicin. Exploracin del sentido estereognsico: el Px debe reconocer objetos por palpacin sin verlos.

Examen de las funciones motora, sensitiva y refleja: - Se evaluar la fuerza, coordinacin y velocidad de los movimientos Se le pide al Px que conserve ambos brazos o piernas contra la gravedad; que toque en forma alterna su nariz y el dedo del explorador; que haga movimientos alternantes rpidos; que se cierre los botones de su ropa; que abra y cierre un alfiler de seguridad y que manipule herramientas comunes; que se ponga de pie y camine sobre los dedos de los pies y sobre los talones; que se levante y se siente en una silla, y que se ponga en una posicin de cuclillas, sin ayuda; que deslice su taln sobre el borde anterior de la tibia; que con ritmo golpetee el taln sobre la tibia. - Observar la posicin de bipedestacin y marcha del Px, la presencia o ausencia de temblor, movimientos involuntarios y anormalidades de la postura y del tono muscular (se evala con movimiento pasivo de los msculos).

 Respuestas plantares: El reflejo plantar de extensin (signo de Babinski) es un indicador inequvoco de disfuncin del fascculo corticoespinal; es desencadenado al percutir la cara lateral de la planta del pie con una llave u otro objeto similar una respuesta positiva: dorsiflexin del dedo gordo, a menudo con ligera extensin de los otros dedos y flexin de la pierna en la rodilla y la cadera. Datos de irritacin menngea: - La rigidez de la nuca se explora mediante movimientos de extensin y flexin de la cabeza. Cuando se flexiona la cabeza del Px, buscando la rigidez de la nuca, puede producirse un movimiento de flexin de los muslos (Signo de Brudzinski) Cuando se eleva uno de los miembros inferiores extendidos del Px y se produce la flexin de la rodilla (Signo de Kernig) que tambin puede observarse cuando, al sentar pasivamente al enfermo, el examinador se opone a la flexin de las rodillas; si el signo existe, pese a esa oposicin, el enfermo doblar las rodillas.

PRINCIPALES SX NEUROLGICOS: Caractersticas La lesin de la va piramidal da lugar a una debilidad motora de grupos musculares amplios, debido a la proximidad de las Piramidal fibras, especialmente en la cpsula interna; a este nivel, una lesin afecta todas las fibras corticoespinales y corticobulbares, (motoneurona originando la hemipleja del lado opuesto del cuerpo. superior) Los movimientos bilaterales de la parte superior de la cara, mandbula, faringe, laringe, cuello y trax se afectan poco o nada. Hay paresia de la mitad inferior de la cara (aplanamiento del surco nasolabial, ligera cada de la comisura bucal); Los movimientos emocionales de la cara son normales, ya que se efectan mediante vas no piramidales. En las extremidades superiores, se afectan los msculos abductores y los movimientos finos de los dedos. Tiende a mantenerse flexionado y en aduccin, En las inferiores, predomina la alteracin de los flexores (cadera y pie). La pierna en extensin Si es posible la marcha, el enfermo realiza una circunduccin de la pierna en la cadera (marcha de segador). Tras las fases agudas iniciales, aparece hiperreflexia muscular, y con frecuencia clonus. El signo de babinski es caracterstico de las lesiones de la neurona motora superior. En la mano, se observa un reflejo de flexin de los dedos, al golpear la falange distal del dedo medio. Estn abolidos los reflejos cutneos abdominales y cremastrico en el lado correspondiente a la parlisis. Atrofia muscular, es moderada y debido a desuso. No se observan fasciculaciones y no hay signos de desnervacin en el EMG
Topografa: grupos musculares, hemipleja fcte, Atrofia: moderada, por desuso, Tono muscular: espasticidad, Reflejos musculares: hiperreflexia, Reflejo plantar: extensin (Babinski), Clonus: presente, Fasciculaciones: ausentes, EMG: normal

Sx

Las lesiones de la neurona motora inferior originan debilidad muscular de grado variable, hasta la parlisis completa. Se Motoneurona acompaa precozmente de atrofia por desnervacin de los msculos (dependiendo del nivel de la lesin: de un nervio aislado, inferior: un plexo, una raz motora, uno o ms segmentos medulares) El tono disminuye en proporcin al grado de debilidad muscular. Los reflejos musculares estn abolidos o disminuidos, de acuerdo con grado de lesin del arco reflejo. Como consecuencia del desuso y de la afectacin del SNA (control vasomotor), se producen cambios en la piel (frialdad, cianosis, fragilidad de uas) y huesos. La enfermedad de la neurona motora es la causa mas frecuente de las fasciculaciones (contracciones espontneas de 1 mas unidades motoras en un msculo o fascculos musculares aislados en reposo y son indicativas de desnervacin).
Topografa: msculos individuales, a veces difusa, Atrofia: acentuada, precoz, Tono muscular: hipotona, Reflejos musculares: arreflexia, Reflejo plantar: flexin (normal), Clonus: ausente, Fasciculaciones: presentes, EMG: denervacin

Miastnico (Sx de LambertEaton LEMS)

Es una rara condicin autoinmune cuyos sntomas son parecidos a los la miastenia grave. La enfermedad se debe una anomala de la liberacin de Ach en la sinapsis neuromuscular. Recientes estudios han demostrado que hay un ataque autoinmune a los canales de Ca+ operados por voltaje del terminal presinptico. La inactivacin del canal de calcio previene la migracin de las vesculas sinpticas llenas de Ach hacia la hendidura sinptica y, como consecuencia, la liberacin de este neurotransmisor. La debilidad muscular ocasionada por el Sx se muestra en los muslos y las rodillas y raramente afecta los msculos oculares. Cuando la enfermedad progresa, la debilidad se extiende pero la cara, los ojos y la garganta no son tan afectados como en el caso de la miastenia grave. Tambin, a diferencia de la miastenia grave, la debilidad mejora despus de un breve ejercicio. Afecta algunas funciones involuntarios del organismo ocasionando hipotensin postural. Puede observarse una exacerbacin de la debilidad muscular despus de un tratamiento con antibiticos aminoglucsidos, fluoroquinolonas, sales de magnesio o antagonistas del calcio En el 40% de los casos se encuentra cncer, siendo los ms frecuentes los de clulas pequeas de pulmn, otros: mama, estmago, colon, prstata, riones y vescula biliar. Las manifestaciones clnicas del Sx preceden el desarrollo del Ca que es descubierto, al cabo 2-4 aos.
Tx: Prednisona, Plasmafresis y la gamma-globulina Ig IV son tratamientos efectivos. La guanidina y la 3,4-diaminopiridina, frmacos que la lib. de Ach, pueden ser tambin efectivas. Los anticolinestersicos mejoran algo los sntomas pero no de forma importante.

Mioptico

Sensitivo superficial Parkinsnico

Debilidad de predominio proximal, con del tono, atrofia, y en algunas variedades seudohipertrofia con de la consistencia del msculo. Los reflejos tardamente en la evolucin del problema. Puede haber, dolor a la palpacin muscular. Se ve este Sx en procesos inflamatorios (polimiositis o dermatomiositis, parasitosis musculares) y heredofamiliares (distrofias musculares: Duchenne, Becker, cintura-miembros, etc) El sndrome sensitivo puro obedece a una lesin del ncleo ventroposterolateral del tlamo y est caracterizado por hipoestesia o parestesias de la cara, brazo, tronco y pierna contralaterales. Puede estar afecta la sensibilidad superficial, la profunda o ambas. Temblor en reposo en cuentamonedas, rigidez con fenmeno de rueda dentada, bradicinesia, facies inexpresiva, postura con el tronco inclinado hacia delante, escaso o nulo braceo a la marcha, que se realiza a pasos cortos, de rapidez creciente. Se produce por dao en la sustancia nigra en que o se elimina la produccin de dopamina, por procesos degenerativos o inflamatorios. El uso de medicamentos bloqueadores de los receptores dopaminrgicos ocasiona un Sx reversible.
El Sx Parkinsoniano es el grupo de alteraciones en que se desarrollan los sntomas y signos caractersticos del parkinsonismo, pero en forma secundaria a otra enfermedad neurolgica, como por ejemplo en parkinson de origen vascular o en la enfermedad de Alzheimer. As, mientras que la Enfermedad de Parkinson es un trastorno degenerativo primario que se produce en la segunda mitad de la vida y sigue un curso progresivo, el sndrome parkinsoniano tiene una historia natural que depende de su causa.

Demencial

Es un Sx clnico de carcter orgnico caracterizado por un deterioro progresivo y global de las facultades intelectuales, con preservacin del nivel de conciencia de ms de 3 meses de evolucin. Prdida de habilidades intelectuales que interfieren con el funcionamiento social y ocupacional del Px: trast de memoria; dificultad para abstraer conceptos, capacidad de juicio alterada y ocasionalmente otras alts de funciones mentales superiores (afasia, agnosia, cambios de personalidad, etc). Puede deberse a alteraciones primarias del SNC

Coreico del trmino griego coreus ("danza")

De hipertensin intracraneal

Sndrome extrapiramidal de tipo hipercintico o hipotnico. Corea Movimientos anormales, involuntarios, bruscos, difusos, arrtmicos, rpidos, irregulares, variables y de breve duracin, que afectan a uno o ms msculos del tronco, cara y extremidades de forma continua y aleatoria ; producen gesticulacin y a veces sonidos respiratorios peculiares. Existe hipotona muscular, reflejos osteotendinosos pendulares, signo de cuchara (incapacidad de mantener la palma de la mano extendida frente a la otra), signo del ordeador (al pedir al Px que apriete los dedos del examinador se siente que afloja y aprieta intermitentemente) Las coreas de inicio agudo suelen deberse a un exceso de levodopa o de tratamientos con antidopaminrgicos (discinesia tarda). Algunas enfermedades hereditarias cursan con corea infantil, como la enfermedad de Wilson, la de Huntington, la de Lesch-Nyhan y la ataxia-telangiectasia. Otras causas de corea incluyen la enfermedad de Syndenham, la gravdica, los EVC y la neuroacantosis. La presin intracraneal puede como consecuencia de: Aparicin de lesiones que ocupan espacio (tumores, abscesos, hematomas), Hidrocefalias, Edema cerebral difuso Cuando se produce el de tamao progresivo de una masa intracraneal, tiene lugar una del vol. de LCR y sangre, desplazados de modo compensador hasta un limite mas all del cual se la presin intracraneal. En el estadio inicial compensado puede no haber manifestaciones clnicas. A medida que aumenta la presin, el Px presentar sntomas, de modo progresivo, con alteraciones de conciencia, cambios circulatorios y finalmente coma profundo, respiracin irregular y muerte. A medida que el volumen intracraneal, la presin intracraneal en forma de curva exponencial, de tal modo que, en fases avanzadas, pequeos volumtricos extraordinariamente la presin. Manifestaciones: Papiledema (edema de las papilas pticas), Cefalea, Vmitos, Bradicardia, Alteracin de la conciencia, Trastornos respiratorios, Signos falsos de localizacin, Cambios en la silla turca. La irritacin de las leptomeninges, cuyas causas mas frecuentes son las infecciones (meningitis) y la hemorragia subaracnoidea, se acompaa de una serie de sntomas y signos, que constituyen el sndrome menngeo cefalea, rigidez de nuca, alteraciones del LCR, alteraciones de la conciencia. Algunos son debidos al estimulo de estructuras dolorosas, otros son espasmos musculares reflejos de naturaleza antilgica, cuya va aferente es el nervio trigmino, y que tratan de evitar la movilizacin o distensin de las meninges; otras se originan por hipertensin intracraneal, puesto que la secrecin del LCR, se altera su circulacin por exudados o disminuye su absorcin por bloqueos de las vellosidades aracnoideas Cefalea: Puede presentarse bruscamente y alcanza una intensidad extrema, dependiendo de la causa; frecuentemente es generalizada, y se irradia al cuello o a lo largo de la espalda. Se acompaa de vmitos e hipersensibilidad para los estmulos sensoriales (fotofobia, fonofobia, hiperestsia cutnea) Rigidez de nuca: El signo mas importante consiste en la dificultad para la flexin hacia delante del cuello, cuando el explorador sita una mano detrs de la cabeza, con el enfermo en decbito supino, e intenta flexionarla pasivamente, hasta que el mentn contacte con la parte anterior del trax; la maniobra provoca dolor. Pueden no estar limitados la rotacin o los movimientos laterales de la cabeza, a diferencia de lo que ocurre en las

Menngeo

enfermedades de la columna cervical. Signo de Brudzinski: cuando se examina la rigidez de la nuca, el paciente flexiona bruscamente las rodillas Signo de Kernig: Limitacin dolorosa para elevar pasivamente las piernas extendidas, o en la resistencia para extender la rodilla con el muslo flexionado sobre el abdomen. Postura en gatillo: decbito lateral con flexin de las extremidades y extensin de la cabeza. Postura de trpode: sentado, con el tronco y la cabeza extendidos, y apoyado en los miembros superiores extendidos hacia atrs. Alteraciones del LCR: Dependiendo de la etiologa, se encontraran alts en la presin, aspecto y contenido del LCR Alteraciones de la conciencia Cerebeloso Clnicamente se caracteriza por hipotona, ataxia o incoordinacin de los movimientos voluntarios, temblor cintico, disartria cerebelosa y trastornos oculomotores, alteracin del equilibrio y de la marcha, debilidad y fatiga muscular. Dicho sndrome puede ser producido por lesin del cerebelo o por lesin de las vas cerebelosas. La lesin del rgano da lugar a dos agrupaciones sindromticas: el sndrome vermiano (arquicerebeloso) con alteraciones en la esttica y marcha, y el sndrome cerebeloso hemisfrico (neocerebeloso) con alteraciones en la coordinacin del movimiento. La lesin de vas aferentes produce un sndrome arquicerebeloso, y la de las vas eferentes se manifiesta por un sndrome neocerebeloso. La afectacin de vas habitualmente se acompaan de otros signos neurolgicos por compromiso de estructuras neurolgicas relacionadas.

Repaso :
SX SENSITIVOS PERIFRICOS Los trastornos de la funcin del SNP pueden ser secundarios a la afectacin primaria de la totalidad de las neuronas (neuropata), de los axones (axonopatas), de la mielina (desmielinizacin) o de los tejidos conectivos que rodean al nervio. En las neuronopatas, se lesiona inicialmente el cuerpo neuronal y posteriormente se produce una degeneracin, tanto en sentido antergrado como retrgrado, de los axones y vainas de mielina. En estos procesos, se puede afectar las neuronas motoras del asta anterior y las neuronas sensitivas del ganglio espinal. Las neuropatas se presentan en trastornos hereditarios (atrofias musculares espinales), neoplasias (neuropata carcinomatosa) o txicos (compuestos orgnicos de mercurio, hipervitaminosis por piridoxina). Las alteraciones de la sensibilidad presentes en las neuropatas perifricas tambin predominan en las partes distales Las neuropatas perifricas se clasifican:
Clasificacin dependiendo de: Neuropticas La lesin Axonopatas focales o difusas por desmielinizacin anatomopatolgica Mixtas Lesin aislada de una raz o de un nervio perifrico. Mononeuropatas Producida por trastornos que producen un dao local, como los traumatismos o el atrapamiento nervioso. Varias lesiones aisladas en diversos nervios, de forma La distribucin Mononeuropatas mltiples simultanea o secuencial. Se relaciona con la vasculitis y topogrfica Diabetes Mellitus. Trastorno difuso, bilateral y predominantemente distal Polineuropatas (alteracin sensitiva en guante y/o calcetn.) del SNP. Si se afectan tambin las races nerviosas se denomina polirradiculopata. Se producen por procesos que afectan sistmicamente al SNP (trastornos metablicos, carenciales, txicos e inmunolgicos) Clnicamente Por curso evolutivo Agudas, Subagudas, Crnicas, Recurrentes Por el tipo de fibras afectadas Motores, Sensitivas, Mixtas

POLIRRADICULONEURITIS SX DE GUILLAIN-BARR (SGB) Fisiopatologa: Es una polirradiculopata aguda, inflamatoria, desmielinizante, de origen autoinmunitario, no epidmica ni estacional frecuentemente grave y de evolucin fulminante. (Es la forma de
evolucin + rpida de Polineuropata y es potencialmente mortal).

Manifestaciones principales: Debilidad muscular, que evoluciona en forma +- simtrica en un lapso de das a 1-2 semanas. Surge hiporreflexia tendinosa y por ultimo arreflexia. A menudo aparecen dolor y molestias en los msculos, signos y sntomas sensitivos y perturbaciones del SNA. En la variante de Fisher del Sx de GuillainBarr (5% casos) Sx de Fisher hay paresia oculomotora (oftalmopleja) con ataxia y arreflexia en las extremidades. Otra variante: En un subtipo raro, los axones son el objetivo primario de la reaccin
inmunolgica (Ag axonal) y no hay evidencia de desmielinizacin

Comienza Parestesias y paresia de los pies evoluciona parlisis que va ascendiendo con el transcurso de los das (se extiende hacia miembros superiores). Los MsIs son los primeros afectados y le siguen en fcia tronco, musc. intercostales, de los brazos, del cuello y craneales, a veces la progresin se hace en direccin inversa. - Afectacin del N. VII da con fcia parlisis facial perifrica bilateral (dipleja facial) 50% casos. Se afectan tambin a menudo los pares craneales bajos, con debilidad bulbar y dificultades para el control de las secreciones y el mantenimiento de la permeabilidad de la Se caracteriza por la brusca instalacin de va respiratoria un cuadro de parlisis arreflxica con - Luego de 2-4 semanas (en el adamsito dice que despus de unos das) hay de protenas en escasas alteraciones sensitivas, en el 66% LCR c/celularidad normal disociacin proteno-citolgica. Son caractersticos el bloqueo de de los casos aparece 1-3 semanas despus la conduccin y la dispersin del potencial de accin muscular compuesto (hay una de de un cuadro infeccioso la velocidad de conduccin) respiratorio/gripal o gastrointestinal. - Cuando aparecen fiebre y sntomas generales hay que poner en dudad el Dx - Es la causa + comn de parlisis generalizada flccida - Se observa con >fcia en Px con - LED, VIH +, linfoma (enfermedad de Hodgkin) - Incidencia: 1.5/100 000 casos.

 La enteritis debida a C. jejuni y la infeccin por VEB, CMV y M. pneumoniae son los precedentes identificables + comunes.

Inmunopatogenia: Diversos datos sugieren que todos los casos de SGB se deben a respuestas inmunitarias frente a Ag extraos (agentes infecciosos, vacunas como la de la rabia, gripe) que afectan al tej. nervioso del husped a travs de un mecanismo de similitud de eptopo (semejanza molecular). Probablemente, los objetivos nerviosos son: glucoconjugados, especficamente los ganglisidos hay Ac antiganglisidos. - Los ganglisidos aparecen expuestos en la membrana plasmtica celular, estn presentes en grandes cantidades en el tej. nervioso y en puntos esenciales, como los ndulos de Ranvier. Entonces: el mecanismo fisiopatolgico de la parlisis flcida y de las alteraciones sensitivas es el bloqueo de la conduccin demostrable por medios electrofisiolgicos y las conexiones axonales permanecen intactas.

Dx: Clnica. Criterios diagnsticos para el Sx de Guillain-Barr:

Necesarios: - Debilidad progresiva en 2 + miembros por neuropata - Arreflexia - Evolucin de la enfermedad < 4 semanas - Exclusin de otras causas: vasculitis (PAN, LES, Sx de Churg.Strauss), toxinas (organofosforados, plomo), etc De apoyo: - Debilidad relativamente asimtrica - Afectacin sensitiva de grado leve - Afectacin del N. VII u otros pares craneales - Ausencia de fiebre - Perfil tpico en el LCR (acelular c/ prots) - Signos electrofisiolgicos de desmielinizacin

Tx: Necesario que est en una unidad de cuidado respiratorio intensivos. - La asistencia respiratoria iniciar al surgir el primer signo de disnea o atelectasia (PaO2 < 70mmHg) o capacidad vital marcadamente (CV: < 12-15ml/Kg). - Los Px c/parlisis e insuf. respiratoria de evolucin rpida deben recibir 1 ciclo de Plasmafresis o Ig por va endovenosa a razn de 0.4g/Kg/da x 5 das acelera la recuperacin (+ efectivo si la admn. es dentro de las 2 primeras semanas del cuadro) - Corticosteroides en dosis altas no dan beneficio.

Pronostico: Casi todos los Px se recuperan de manera completa o casi completa (persistencia de leves deficiencias motoras en MsIs) aunque a veces transcurren meses 1 ao mas. Dx diferencial: - 3% de los Px no sobreviven ni en el hospital. 10% Como es potencialmente mortal (ya que la progresin hasta parlisis completa quedan con grados intensos de incapacidad. y la muerte desde la insuf respiratoria se produce en cuestin de das) es muy - 3% presentan 1 + recidivas de la enfermedad. importante el Dx diferencial: de otras polineuropatas agudas (diftricas, porfricas, poliarterticas y txicas), de miastenia grave, la poliomielitis y la mielopata cervical aguda

Datos extra: Las neuropatas perifricas son la causa + comn de insuficiencia autnoma crnica. Las neuropatas que afectan a las fibras pequeas mielnicas y amielnicas de los nervios simpticos y parasimpticos aparecen en DM, Amiloidosis, Alcoholismo crnico, Porfiria, SGB. 2-10% de los Px afectados gravemente con SGB sufren un colapso cardiovascular mortal. Tmb puede haber alts de la sudacin, trastornos de los esfnteres y disfuncin pupilar; desmielinizacin en N. IX y X, en la cadena simptica y en las ramas comunicantes blancas.