ARTIGO

Planejamento em Sade e Epidemiologia no Brasil: casamento ou divrcio?

Lus David Castiel* Francisco Javier Uribe Rivera*

* Escola Nacional de Sade Pblica - FIOCRUZ-RJ.

O presente artigo discute a relao entre o instrumental epidemiolgico e os mtodos de planejamento das atividades de Sade Pblica no Brasil Para isso, so apresentadas, de forma resumida, concepes e atuais tendncias de ambas disciplinas. Tambm considerado um esquema de anlise da racionalidade no processo de planejamento. Por fim, aventa razes para explicar o fracasso do planejamento em sade no Brasil e o papel da epidemiologia nesta situao.

Dentre os contedos e disciplinas que constituem o corpo de conhecimentos do que se convencionou chamar Sade Pblica, figuram o planejamento em sade e a epidemiologia. A princpio, pode-se consider-los como apresentando reas de conexo (interface), de forma que o instrumental epidemiolgico viria conferir um maior grau de racionalidade tcnica elaborao e implementao dos planos e programas em Sade Pblica (Quadro 1). Antes, porm, de abordar esta questo, necessrio discutir alguns aspectos conceituais relacionados a ambas disciplinas: CONCEPES E TENDNCIAS ATUAIS Planejamento em Sade Sem a preocupao em detalhar conceitos, o planejamento de sade pode ser considerado simultaneamente como instrumento de interveno social e como tcnica -originria do planejamento econmico - de racionalizao do uso de recursos escassos (da, a necessidade de uma escala de prioridades). Tal racionalizao vista pela tica da escolha daquelas opes alternativas que maximizam os efeitos e barateam os custos (anlise de custo/benefcio).

Recebido para publicao em 0/08/85

O planejamento de sade (da mesma forma que o econmico) teria, ento, como caractersticas bsicas: a) "ser voltado para o futuro; b) visar objetivos determinados; c) implicar a existncia de um sujeito; d) implicar a escolha de caminhos ou aes alternativas; e) as aes necessrias para atingir os objetivos tm uma seqncia lgica, so empreendidas de modo organizado15". Knox et al 9 , em poucas palavras, considera o ponto focal do planejamento como o ato de escolher entre meios alternativos visando a fins desejados (item "d"). Whittaker Ferreira 7 diz que o planejamento o contrrio da improvisao. O pressuposto da existncia de um sujeito (item "c") se refere ao papel preponderante do Estado na formulao e implementao de planos e programas. Isto condiciona os resultados finais do processo no sentido de beneficiar inte-

resses parciais de uma dada sociedade (todo planejamento um ato de parcialidade social). O planejamento teria, globalmente, uma dupla dimenso indissocivel: poltica e tcnica. O processo de planejamento, no entanto, usualmente relacionado noo de racionalidade tcnica (reducionismo tecnocrtico). Esta concepo percorreria todas as fases do processo: a anlise da situao; a determinao de prioridades; formulao de metas, objetivos e estratgias para resolver os problemas diagnosticados e a execuo e avaliao dos resultados obtidos. Em linhas gerais, so considerados dois modelos bsicos de metodologia de planejamento de sade: 1) baseado na populao, ou nas necessidades de sade; 2) baseado na oferta de servios. Ambos modelos se incluem no enfoque normativo do planejamento que pode ser definido como uma abordagem que omite a anlise de viabilidade (poltica e social) na formulao das estratgias possveis. Os modelos citados se baseiam, a princpio, na utilizao de dados estatsticos e de normas de eficincia, eficcia e efetividade dos servios (dando nfase informao estratgica, qualitativa, relacionada com a dinmica social). O modelo de planejamento a partir da populao obedeceria, segundo Tannen 22 , seguinte lgica:

Este enfoque possibilita a aplicao da metodologia epidemiolgica no que diz respeito determinao das necessidades, utilizando-se critrios demogrficos e de morbimortalidade. Abre a possibilidade, por outro lado, de se trabalhar com variveis de carter social, dentro da concepo

do risco social (enfoque mais amplo de risco). E propicia, portanto, a introduo de um enfoque mais estratgico do planejamento, na medida em que a fase de projeo da situao atual dos Fatores de Risco e dos Nveis de Risco pressupe a previso dos cenrios poltico e econmico. Trata-se, na sua acepo mais ampla, de uma viso que viabiliza, a priori, um tipo de interveno intra e extra-setorial. O modelo de planejamento a partir dos recursos obedeceria, segundo Tannen 22 , seguinte lgica:

Neste caso, o ponto de partida o servio (que apresenta problemas de sub ou de superutilizao) e a metodologia se reduz adequao da oferta demanda potencial (pelo uso de normas de servio que so, s vezes, copiadas de situaes-modelo). Este tipo de enfoque escamoteia a informao demogrfica e epidemiolgica e se limita a uma mera adequao da situao existente em termos do padro de organizao da oferta (enfoque reprodutivo). Afirmou-se que ambos modelos podem ser encarados como fazendo parte do enfoque normativo, caso essa metodologia no incorpore a dimenso estratgica do planejamento. Neste caso, a nfase dada anlise do(s) grau (s) de aceitao e rejeio das diretrizes programticas por parte dos diferentes segmentos da populao, dos mecanismos de representao e cooptao desses segmentos (anlise de viabilidade) e a elaborao da estratgia, com base no dimensionamento dos tempos polticos mais adequados para a colocao (e grau de intensidade da colocao) do elenco de aes interligadas no conjunto programtico. Tal dimensionamento implica uma permanente anlise de conjuntura e previso do cenrio poltico-social.

EPIDEMIOLOGIA A epidemiologia considerada uma cincia aplicada. Defini-la, no entanto, pode ser tarefa rdua. Lilienfeld 1 3 listou 23 definies de epidemiologia, em ordem cronolgica, a partir de 1931 at 1978, destacando a transio da nfase do estudo das doenas transmissveis para o estudo das enfermidades crnico-degenerativas e outros danos sade (acidentes, violncias). Inclusive, vale lembrar que este fato ilustrado por Terris 23 ao referir-se segunda revoluo epidemiolgica* Para no nos estendermos numa discusso certamente suprflua, registramos a definio apresentada pelo Dicionrio de Epidemiologia elaborado sob os auspcios da Associao Internaconal de Epidemiologia, em 1983: O estudo da distribuio e dos determinantes dos estados e eventos relacionados Sade em populaes e aplicao deste estudo ao controle dos problemas de sade 1 0 . Na obra clssica de Morris 17 , so detalhados os usos da epidemiologia, a saber: Realizao de estudos histricos da doena, diagnstico de sade da comunidade, avaliao do funcionamento dos servios de sade, estabelecimento de riscos e probabilidades individuais de sofrer agravos sade, identificao de sndromes, complementao do quadro clnico, busca das causas da doena. E, desde a poca da sua primeira edio (1957), no parece ter havido modificaes substanciais quanto utilizao dos mtodos epidemiolgicos. Entretanto, tm ocorrido mudanas no plo terico das investigaes epidemiolgicas. Sobretudo a partir da dcada de 70, vem sendo discutida, na Amrica Latina, uma outra abordagem na epidemiologia, preocupada com a determinao social da d o e n a 2 , 3 , 5 , 1 1 , 2 1 . Este modelo de causalidade uma tentativa de superar o referencial terico-positivista da epidemiologia clssica ou convencional, representada pela linha desenvolvida nos pases centrais. Nesta, a causalidade vista pelo ngulo da histria natural da doena e das redes de multicausalidade 1 2 , 1 4 , 2 0 . Ento, dentro de tal modelo de interveno na Sade Pblica, as aes so baseadas nos nveis de preveno (pr-patognico, pr-clnico, clnico) 12 . Uma tentativa de aperfeioar o esquema dos nveis de preveno foi formulada por Dever 6 , ao desenvolver um modelo de anlise onde os fatores responsveis pela doena so divididos em quatro, a saber: a) a organizao da ateno mdica;b) o estilo de vida;c) o meio-ambiente; d) a biologia humana. A anlise destes quatro fatores em relao s principais causas de bito no Canad coloca o estilo de vida como o elemento com o maior peso na grande maioria das causas de morte. Com isto, ficaria justificada a alocao

* J que a primeira teria ocorrido mediante o controle das doenas transmissveis (nos pases do chamado 1o mundo). Atualmente, esta concepo talvez devesse ser revista, uma vez que situaes como a doena dos legionrios, herpes, SIDA (Sindrome de Imunodeficincia Adquirida) no sugerem um controle das doenas transmissveis nestes pases.

*SZKLO, M. - Palestra proferida no seminrio sobre ensino e pesquisa da epidemiologia, ABRASCO, setembro, 1984.

proporcionalmente maior de recursos para medidas de educao visando a modificar estilos de vida perniciosos. No entanto, esta formulao sugere o mecanismo de culpar a vtima por esta ser obrigada, socialmente, na verdade, a adotar estilos de vida nocivos, tais como: o hbito do tabagismo, dietas ricas em lipdios saturados, etc. Ao abordar o modelo dos nveis de preveno, Breilh 2 critica McMahon 14 por dar maior hierarquia a variveis dependentes de processos fsicos e biolgicos (idade, sexo, raa, geografia etc,), concluindo que este autor prescinde do econmico-estrutural e assimila o processo sade-doena ao natural. O que McMahon 14 faz (e, via de regra, os autores clssicos) reduzir a estrutura econmico-social mesma dimenso das variveis dependentes de processos fsicos e biolgicos. Assim, neutralizaria seu papel determinante nas anlises de causalidade das pesquisas epidemiolgicas 10 . A epidemiologia social procura modificar esta abordagem ao redimensionar o papel da estrutura social como fator determinante da doena (e, conforme Breilh 2 , gerador do que ele denomina perfis epidemiolgicos de classe, caracterizando um padro de morbi-mortalidade vinculado classe social que o segmento da populao pertence). Neste caso, a interveno na Sade Pblica deve ocorrer, em ltima anlise, atravs de mudanas na formao scio-econmica patognica, mediante no s medidas de sade, mas, principalmente, por meio de aes de carter poltico (como se pode notar, tal abordagem apresenta pontos em comum com o enfoque estratgico do planejamento). Todavia, eventualmente, mencionada a fragilidade metodolgica da epidemiologia social*. Tal crtica se baseia no fato das investigaes desta corrente utilizarem, via de regra, estudos ecolgicos para corroborarem suas hipteses. Devido aos problemas inerentes a este tipo de desenho, as inferncias da resultantes podem sofrer os efeitos da chamada falcia ecolgica, entre outros possveis problemas 16 , limitando os achados obtidos. Szklo denomina tais tipos de estudos de modelagem, por, em sua opinio, partirem de pressupostos ideolgicos e no de hipteses que possam ou no ser refutadas. Isto, entretanto, no invalida os esforos realizados dentro desta linha de pesquisa. possvel avanar por meio do aperfeioamento metodolgico e da percepo de que existem situaes em que as regularidades que se tenciona observar podem no ser alcanadas por determinados desenhos de estudos epidemiolgicos. Vale salientar o relativamente recente surgimento da Epidemiologia Clnica. Nesta orientao, os mtodos epidemiolgicos (com especial nfase para os desenhos experimentais) so empregados para avaliar a adequao dos procedimentos de diagnstico clnico (incluindo exame clnico, se-

leo de testes diagnsticos, interpretao de dados diagnsticos) e do tratamento (incluindo prognstico, a deciso quanto melhor teraputica, o grau de aderncia (compliance) do tratamento e a ocorrncia de efeitos colaterais)19. Almeida Filho1 critica esta vertente porque ". , . prope simplesmente a negao do social, com o recolhimento da Epidemiologia sua origem, pretensamente clnica, isolando artificialmente os processos sade/doena dos processos sociais mais amplos". Alm disso, a Epidemiologia Clnica parece, a princpio, negar a necessidade de uma dicusso das bases terico-conceituais da disciplina, uma vez que admite a valncia do modelo clnico-experimental com fundamento epistemolgico formal 1 . No obstante, cabe ressaltar que a epidemiologia clnica pode sevir como instrumento de avaligao da efetividade das atividades clnicas, em crtica situao atualmente em nosso meio.

A RACIONALIDADE DO DIVRCIO E DO FRACASSO DO PLANEJAMENTO DE SADE NO BRASIL Giordani8 desenvolveu um esquema de anlise para o planejamento social, em que identifica trs acepes para o conceito de racionalidade. De forma resumida, o autor citado considera: 1o) A existncia de uma acepo que tenta expressar a existncia de leis de organizao e funcionamento da sociedade como um todo (. .). Tal acepo se refere a um conceito abstrato tal como modo de produo capitalista ou a uma formao como a Frana (...). 2o) Uma noo de racionalidade parcial, ao nvel das foras sociais. Pelo fato de a sociedade ser dividida em classes, a classe hegemnica procura impor seu projeto social (e sua racionalidade) ao resto da sociedade. Como diz Giordani 8 , "(. . .) com isto se determina o destinatrio favorecido de seu uso instrumental" (. . .) As funes que cumpre o planejamento em uma sociedade bem determinada vo estar condicionadas pelo papel do Estado em relao aos grupos sociais atuantes pela orientao do benefcio para cada um deles, pela relao que a prpria atividade tenha com as outras atividades do Estado e tambm pelo significado do planejamento dentro das leis gerais de funcionamento de uma sociedade especfica. (. .). 3o) Racionalidade tcnica que se origina a partir de uma relao de eficcia entre objetivos e meios, mas que deve ser localizada num tempo e espao determinados. Essa eficcia alcanada por grupos ou foras sociais atuando sob determinadas formas de comportamento numa formao econmico-social bem pr-fixada.

O esquema de anlise proposto por Giordani8 ser utilizado na tentativa de situar o papel da Epidemiologia no planejamento em Sade no Brasil, bem como explicar o fracasso deste processo. Na realidade, o planejamento em sade segue uma racionalidade tcnica incompleta. Isto porque ocorre o uso predominante do modelo a partir da oferta de servios, com todas as suas limitaes. O diagnstico (baseado na oferta ou nas necessidades) construdo e interpretado por intermdio de dados e informaes conforme a escala de valores que tipificam o sistema social e os servios de sade4. Assim, o tipo, a coleta e a anlise dos dados epidemiolgicos so influenciados pela racionalidade do projeto social do grupo hegemnico (na segunda acepo de Giordani8). E, na formao social brasileira, tal grupo no est, primordialmente, interessado em verificar as necessidades de sade da populao. Parafraseando Whittaker Ferreira 7 , o planejamento procura na verdade conter a presso das necessidades em sade. Nesta perspectiva, nota-se que a metodologia epidemiolgica utilizada em determinadas atividades de Vigilncia Epidemiolgica. Ainda assim, o recorte das necessidades convencional, sem que sejam focalizados grupos populacionais de maior risco de adoecer (no denominador das taxas) e, portanto, potenciais recipientes de aes de sade. Alm disso, mesmo dentro de uma tica convencional, esta abordagem bastante limitada pela precariedade dos sistemas de informao. Em suma, a percepo tcnica das necessidades est muito distante das necessidades sentidas ou percebidas pela populao. Isto pode ser explicado, a princpio, pela flagrante escassez de recursos, no apenas como conseqncia da crtica situao econmica, mas tambm pela usual retrao das inverses na rea social e pela utilizao inadequada dos recursos dentro do Setor Sade. Nesta perspectiva, a oferta de sevios est condicionada por interesses empresariais e lucrativos. Busca-se satisfazer s necessidades dos indivduos enquanto agentes de consumo da tecnologia mdica, servios privados de ateno mdica e de medicamentos. No interessa mudar este quadro, ao adequar a oferta populao, mas reciclar um sistema organizado segundo as leis do mercado capitalista, donde o melhor mtodo seja ainda o de planejamento a partir dos recursos. Os interesses polticos e econmicos se sobrepem aos argumentos tcnicos, e nem mesmo a proposta de racionalidade tcnica se completa. Pois a alocao dos recursos no obedece a critrios de eficincia, efetividade e eqidade. Diante desta conjuntura, a epidemiologia enquanto instrumento convencional no funcionar, pois as informaes

de sade da populao (mesmo com as limitaes citadas) no refletem, usualmente, as necessidades em sade, mas as necessidades dos servios. E, ainda, tendem, em geral, a serem usadas de forma parcial, j que o planejamento das aes de sade, mesmo no modelo normativo, est longe de centrar-se numa racionalidade tcnica. E dificilmente, dentro do enfoque estratgico de planejamento, a epidemiologia (social) ter oportunidade de atuar decisivamente no presente contexto. flagrante a percepo de que uma linha de epidemiologia que localiza sua crtica essencial quanto causalidade do processo sade/doena nas acentuadas desigualdades scio-econmicas no ser aceita pelos setores hegemnicos que procuram manter esta mesma estrutura social e que dispem do poder de interferir nas decises quanto s polticas de sade.

This paper discusses the relationship between the epidemiological tool and the planning methods applied to Public Health activities in Brazil In order to achieve this, current ideas and trends of these disciplines are briefly reviewed. An analytical framework related to rationality in the planning process is considered. At last, possible reasons for explaining health planning failure in Brazil and the role of Epidemiology within this context are presented.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. ALMEIDA FILHO, N. Problemas e perspectivas atuais da pesquisa epidemiolgica em medicina social. In: Textos em Epidemiologia. Braslia SEPLAN/CNPq, 1984. 2. BREILH, J. Epidemiologia; economia, medicina y poltica. Santo Domingo, Sespas, 1981. 3. CARVALHEIRO, J.R. Processo migratrio e disseminao de doenas. Textos de Apoio - Cincias Sociais I. PEC/ENSP, ABRASCO, 1983. 4. CHORNY, A. et alii - La epidemiologia, la planificacin, la necesidad de atencin de la salud y los sistemas de informacin. Rev. Atencin Md., 2, (3/4): 125-61, dic. 1973/ mar. 1974. 5. CREVENNA, P.B. Algunas consideraciones sobre la evolucin del concepto de epidemiologia. Sade em Debate, 4: 35-8, 1977. 6. DEVER, G.E.A. Holistic health; an epidemiological model for policy analysis. In: Epidemiology in health services management. Rockwell, Aspen publ., 1983.

7. FERREIRA, F.W. Planejamento sim e no. Rio de Janeiro, Paz e Terra, 1981. 8. GIORDANI, J.A. La planificacin como proceso social; un esquema de anlisis. Cuad. Soc. Venez. Planif., (3): 142-9, 1979. 9. KNOX, E.G., ed. Epidemiology in health care planning. London, Oxford University Press, 1979. 10. LAST, J., ed. Dictionary of epidemiology. New York, Oxford University Press, 1983. 11. LAURELL, A.C. Algunos problemas tericos y conceptuales de la epidemiologia social. 1976. mimeo. 12. LEAVELL, H. & CLARK E.G. Medicina preventiva. Rio de Janeiro. McGraw-Hill, 1978. 13. LILIENFELD, D.E. Definitions of epidemiology. Am J. Epidemiol, 107 (2): 87-90, 1978. 14. MACMAHON, B. & PUGH, T. Principios y mtodos de epidemiologia. Mxico, La Prensa Mdica Mexicana, 1975. 15. MIGLIOLI, I. Introduo ao planejamento econmico. Rio de Janeiro, Brasiliense, 1980. 16. MORGENSTERN, H. Uses of ecology analysis in epidemiological research. Am. J. Public. Health, 72 (12): p. 1982. 17. MORRIS, J.N. Uses of Epidemiology. vingstone, 1975. London, Churchill Li-

18. QUADRA, A.A.F. Viver resistir. Rio de Janeiro, Achiam, 1983. 19. SACKETT, D.; HAYNES, R.B. & TUGWELL, P. Clinical epidemiology; a basic science for clinical medicine. Boston, Little, Brown and Co., 1985. 20. SUSSER, M. Causal thinking in the health sciences. New York, Oxford University Press, 1973. 21. TAMBELLINI, A. Anlise dos determinantes das condies de sade da populao brasileira. In: GUIMARES, R. org. Sade e medicina no Brasil. Rio de Janeiro, Graal, 1978. 22. TANNEN, L. Health planning as a regulatory strategy; a discussion of its history and current uses. J. Health Serv., 10 (1): 127-9, 1985. 23. TERRIS, M. La revolucin epidemiolgica y la medicina social. Mxico, Siglo Veintiuno, 1981.