Asbjarn Jokstad /lrs Braegger /John B. Brunsk /Alan B.

Carr /Ignace Naert /Ann Wennarberg

Antecedentes: Los clnicos necesitan datos de calidad derivados de la investigacin para decidir qu implante dental debe seleccionarse para el tratamiento del paciente. Objetivo(s): Presentar evidencias cientficas de los reclamos acerca de relaciones entre las caractersticas de los implantes dentales y el rendimiento clnico. Diseo del estudio: Bsqueda sistemtica de material publicitario y de sitios de Internet con el fin de encontrar reclamos referentes a la superioridad de los implantes respecto a caractersticas implantarias especficas, y de la literatura de investigacin dental para hallar un soporte cientfico para dichos reclamos. Medidas resultantes principales: Estimacin crtica de la documentacin de investigacin con el fin de establecer la validez cientfica externa e interna, como base para la verosimilitud de los resultados teraputicos descritos como funcin de las caractersticas implantarias. Resultados: Se han identificado ms de 220 marcas comerciales, producidas por cerca de 80 fabricantes. Los implantes estn fabricados con distintos materiales, se someten a diferentes tratamientos superficiales, y toman distintas formas, longitudes, anchuras y conformaciones. En teora, el dentista puede elegir entre ms de 2.000 implantes ante una situacin concreta de tratamiento de un paciente. Los implantes fabricados con titanio y con aleacin del mismo parecen funcionar bien clnicamente en el hueso preparado quirrgicamente de forma adecuada, independientemente de las pequeas variaciones de forma y conformaciones. Se estn desarrollando actualmente diversos tratamientos superficiales para mejorar la capacidad de un anclaje ms rpido del implante al hueso. Una cantidad sustancial de reclamos hechos por distintos fabricantes acerca de la presunta superioridad debida a caractersticas del diseo no se basan en una investigacin clnica bien planteada y a largo plazo. En algunas partes del mundo, los implantes se fabrican y venden sin demostrar ningn cumplimiento de las normas internacionales. Conclusiones: La literatura cientfica no proporciona ninguna pauta clara acerca de los reclamos relativos a los beneficios derivados de las caractersticas morfolgicas especficas de los implantes dentales. /nt J Prosthodont 2004, 17:607-641; reimpreso con autorizacin de//nt Dent J 2003;53:409-443.

urante muchas dcadas, los clnicos han intentado hacer rplicas de los dientes implantando materiales aloplsticos en el hueso. Sin embargo, la terapia implantolgica con base cientfica emergi a finales de los setenta, tras los estudios

aProieeot, 05/0, Noruega. bProfesor, Berna, Suiza. cProfesor Troy, Minnesota. dProfesor, Rochester, Minnesota. g Profesor, Leuven, Blgica. f'Profesor, Gothenburg, Suecia.

innovadores, con resultados clnicos a 10 aos, presentados por un grupo de investigacin en Suecia 1,2 dirigido por el Dr. Per-Ingvar Branemark Sus estudios demostraron de forma concluyente que el titanio puro se integra en el tejido seo si ste se prepara de modo cuidadoso durante la ciruga, y que un elemento transmucoso (pilar) unido al implante puede retener una prtesis intraoral con un resultado clnico predecible. Durante los aos que han transcurrido desde estos descubrimientos, ha existido una proliferacin de fabricantes que producen implantes que utilizan diversos biomateriales y tratamientos superficiales. Se les denomina implantes orales o dentales, aunque ambos trminos, en la prctica, se consideran sinnimos. Los implantes dentales varan en cuanto a propiedades del material, dimensiones, geometras y superficies, as como en la geometra de la interfa3,4 se , por lo que, en la actualidad, el dentista necesita seleccionar de entre ms de 2.000 implantes y pilares denta-

les diferentes ante una situacin teraputica especfica. Ciertos fabricantes ofrecen, ellos solos, ms de 100 implantes diferentes, de formas y materiales diversos. Otros fabricantes se centran en su material publicitario en las ventajas aparentemente significativas de las caractersticas de los implantes, pero sin un apoyo clnico relevante de los reclamos. Se deja al clnico aturdido con la pregunta de qu criterios debe utilizar para diferenciar entre la buena y la mala calidad. Implantes dentales, caractersticas Una tcnica quirrgica cuidadosa se asocia con fuerza con el xito del resultado teraputico, al menos al comienzo del perodo poscolocacin, pero tambin deben considerarse importantes las propiedades especficas de los implantes. Adems de la composicin real del material, pueden ser relevantes dos caractersticas morfolgicas, que son la geometra 2 del implante y la topografa superflcial . Material del implante En la actualidad, la mayora de los implantes dentales estn fabricados con titanio comercialmente puro (c.p.) o aleaciones de titanio. Un pequeo grupo de implantes estn fabricados completamente, o bien recubiertos, con un complejo de fosfato clcico, cuyo componente ms comn es la hidroxiapatita (HA). Otros implantes que se han comercializados previamente estaban compuestos por materiales como el xido de aluminio, bioqlass, cristal y carbono vtreo, y en la actualidad han desaparecido, en mayor o menor medida. El titanio C.p. se produce con diversos grados de pureza, lo que es importante para otros usos comerciales, como en la fabricacin de aeroplanos. Bsicamente, el porcentaje mximo de oxgeno define el grado de pureza del titanio comercial, segn una norma estadounidense (ASTM F67). El titanio c.p. de grado 1 tiene la mayor pureza, debido a su bajo contenido en oxgeno y hierro frente al titanio C.p. de grado 4, que tiene el mximo porcentaje de oxgeno y hierro. Los implantes se fabrican a partir de un amplio intervalo de distintos grados de titanio c.p. Por ejemplo, los implantes del sistema Brnernark (Nobel Biocare, Suecia) estn confeccionados con titanio C.p. de grado 1, mientras que los implantes ITI (Straumann, Suiza) estn fabricados con titanio C.p. de grado 4. Las aleaciones de titanio se disean con grados de ASTM que oscilan entre 5 y 29, Y varios fabricantes utilizan la aleacin de titanio de grado 5, con frecuencia denominada Ti-6AI-4V, para los implantes dentales (p. ej., Sargon, Sargon Enterprises, EE.UU.). En general, el titanio c.p. de grado 1 muestra la mayor resistencia a la corrosin y la menor resistencia, mientras que los de grado 4 (titanio) y 5 (aleacin de titanio) presentan mayores lmites de resistencia. Puesto que la resistencia a la corrosin depende casi enteramente del contenido de hierro, diversos fabricantes de implantes dentales (p. ej., Astra Tech, Suecia) emplean el titanio de grado 4, en el que el contenido de hierro se limita por debajo del mximo permitido en el grado 1. Las implicaciones directas de las diferencias relativamente pequeas en las propiedades mecnicas y fsicas sobre el rendimiento clnico en boca son inciertas; por ejemplo, la relacin entre la resistencia a la traccin o de fatiga y la incidencia de complicaciones mecnicas 5 con el tiempo .

Geometra del implante Los implantes dentales con forma radicular se han diseado con cuerpos que presentan una amplia variedad de geometras. Los implantes se clasificaban previamente como de tipo tornillo, cilindro o en cesto hueco. En la actualidad, el ltimo grupo se considera obsoleto, y se ha ido perdiendo la distincin entre el tipo tornillo, es decir, con roscas, y el cilindro. Los trminos implantes roscados y no roscados se utilizan con frecuencia como sinnimos de implantes de tornillo y cilindro. Ambos se fabrican con paredes rectas, convergentes, cnicas, ovoides o trapezoidales. Las variaciones en la forma de las roscas, aliviaderos complementarios, canales y escalones aumentan la complejidad de la caracterizacin de los implantes en funcin de su geometra. Incluso, existen implantes diseados para expandir la parte apical tras la colocacin en tejidos seos preparados. Parece existir una tendencia hacia la fabricacin de implantes con una morfologa tridimensional que vare a lo largo del eje vertical. La figura 1 ilustra la amplia variacin en la geometra de los implantes con forma radicular. Adems, algunos dentistas colocan implantes transmandibulares, en hoja o en marco, pero en escasa cantidad, y no se describirn en este trabajo. Los implantes subperisticos y submucosos se consideran obsoletos, actualmente. Topografa superficial del implante Se estn empleando diferentes mtodos para modificar la topografa superficial de los implantes dentales. Se utiliza uno o varios de estos mtodos para producir una superficie isotrpica (es decir, con asperezas superficiales que se distribuyen de forma aleatoria, de modo que la superficie es idntica en todas las direcciones) o anisotrpica (es decir, superficie con un patrn direccional) (tabla 1). Se ha sugerido que los tratamientos superficiales mejoran la capacidad de anclaje al hueso. Se ha postulado, principalmente a partir de estudios en animales e histolgicos, que esta ventaja puede verse en una fase de cicatrizacin ini6,7 cial, en comparacin con una superficie torneada . Se ha demostrado que la predecibilidad de un resultado teraputico aceptable es muy buena para los implantes 8,9 mecanizados con un proceso de torneado . Tambin se ha publicado en distintas medidas el resultado clnico de otras modificaciones superficiales. La mayor parte de estudios sugieren una osteointegracin predecible y ms rpida de los implantes con distintos tratamientos superfi10,11 ciales, por ejemplo, sometidos a chorro , a grabado ci12,13 14 16 17 d0 , chorreados y grabados con cido , , porosos , 18 19,20 oxidado y pulverizados con plasma de titanio Un estudio reciente tambin ha cuestionado si los diferentes

Fig. 1 Variaciones en las caractersticas del diseo de los implantes en general (arriba) y, de arriba abajo, interfase entre pilar e implante, reborde del implante. tercios coranal, medio y apical del cuerpo (abajo).

tratamientos superficiales, adems de modificar la topografa de la superficie, quiz alteren, incluso, la composicin qumica de dicha superficie, y por tanto sea necesario tambin tenerlos en cuenta como variable en los estudios 21 cinicos .

Puede medirse la calidad de los implantes dentales? Segn la Organizacin Internacional para la Estandarizacin (ISO), un implante dental es: un dispositivo diseado para su colocacin quirrgica dentro o sobre el hueso

mandibular o maxilar, con el fin de proporcionar resistencia frente al desplazamiento de una prtesis dental (ISO 1942-5). La definicin correspondiente para un sistema de implantes dentales es: componentes de los implantes dentales que estn diseados para encajar entre s. Consta de las partes e instrumentos necesarios para completar la colocacin del cuerpo implantario y de los componentes del pilar (ISO 10451). Las definiciones engloban dos elementos que pueden, en teora, asociarse con aspectos de la calidad. Si el proceso que permite que un dispositivo diseado para su colocacin quirrgica sea adecuado y no se asocie con un alto riesgo de complicaciones para algunos sistemas implantarios, y no para otros, puede ser un indicador de calidad. Evidentemente, la simplicidad de la colocacin no es, en s misma, un criterio adecuado de calidad del implante, pero puede ser considerado dentro del contexto de las propiedades materiales y de otros criterios resultantes descritos. El segundo elemento es proporcionar resistencia frente al desplazamiento. Como consecuencia del mismo, una documentacin fiable de que, de hecho, ste es el caso para un implante dental o sistema implantario concreto es una caracterstica de alta calidad. La definicin de la ISO no alude a ningn requisito temporal. pero la mayor parte de los individuos probablemente estn de acuerdo en que la resistencia al desplazamiento debera durar un mnimo perodo de tiempo y, preferiblemente, tanto como fuera posible. De este modo, los resultados presentados que se han observado en ensayos clnicos que han durado un perodo amplio de tiempo, por ejemplo, durante ms de 5 aos, son una estimacin directa de la calidad de un implante dental. Debe exigirse que la documentacin de un rendimiento clnico aceptable est constituida por datos obtenidos en un ensayo clnico con un diseo de investigacin apropiado, y un nivel adecuado de validez externa e interna. Tambin puede definirse la calidad de un implante dentalo sistema implantario por otra dimensin, que es el requisito de

que el implante en s mismo, o el proceso de fabricacin, deban adaptarse a una norma nacional o internacional. Aunque varios pases exigen que los productos cumplan con dichas normas con el fin de ser comercializados, esto no se aplica a todas las partes del mundo. Adems, la conducta tica del fabricante es importante, la cual viene reflejada a travs de un formato sincero y exacto de la documentacin del producto, as como la forma de presentacin de los productos para los usuarios, es decir, los dentistas. Evidencia cientfica y diseos de estudio necesarios Si se desea conseguir un rendimiento clnico adecuado de un implante, o si el objetivo es comparar el rendimiento de distintos productos, ser diferente la seleccin de la documentacin cientfica apropiada. Sin embargo, la validez de cualquier ensayo clnico depende de una eleccin adecuada de las variables resultantes y de la medicin fiable de stas, independientemente del diseo del estudio. Es tarea de los autores describir dichos detalles en sus trabajos con el fin de posibilitar al lector la comprensin del artculo, pero tambin, si existe deseo de hacerlo, de repetir el ensayo sin dudas de cmo se llev a cabo. El rendimiento clnico adecuado de un implante puede ser puesto mejor de manifiesto en un ensayo longitudinal, ya sea prospectivo o retrospectivo. La validez externa de dichos ensayos se relaciona, en gran medida, con la prdida de pacientes y la representatividad, los datos recogidos realmente, as como otras variables, como la experiencia del cirujano y las instalaciones clnicas. Tambin se puede obtener una impresin del rendimiento clnico a partir de la presentacin de series de casos. Sin embargo, existe un mayor riesgo de registro selectivo de los datos de tratamiento, as como un riesgo de asociaciones estadsticas falsas. Adems, las variables que pueden originar, de forma potencial, confusin son ms o menos difciles de tener en cuenta, y esto puede distorsionar el re sultado

teraputico sin oportunidad de saber en qu medida. El tipo final de variante de estudio clnico, la presentacin de casos, carece con frecuencia de muchos detalles, lo que hace difcil interpretar el rendimiento del implante en general. La documentacin cientfica de superioridad de un producto frente a otro requiere un diseo de estudio ms estricto. Esto se estima mejor empleando un diseo de ensayo aleatorio con grupo control (EAC). En un EAC, los participantes se asignan de forma aleatoria a distintas intervenciones. Una asignacin aleatoria apropiada significa que todos los participantes en el ensayo tienen la misma oportunidad de ser asignados a cualquiera de los grupos, experimental o control. Una aleatorizacin llevada a cabo correctamente reduce al mnimo el sesgo sistemtico de seleccin de pacientes, y puesto que los grupos seran idnticos, en teora, independientemente de la intervencin, cualquier diferencia en el resultado es atribuible nicamente a la intervencin. Cuanto mayores son los grupos en estudio, puede tenerse ms confianza de que es el efecto de la intervencin lo que se refleja en los resultados teraputicos, y no de algunas variables subyacentes de confusin que presenta el paciente. Debe destacarse que un trabajo basado en un EAC no se traduce de forma automtica en un artculo de alta calidad. La apreciacin crtica de la bibliografa de prtesis dental sugiere que apenas se presentan 22,23 EAC . Si no puede identificarse ningn EAC para comparar productos o caractersticas concretas de los implantes, los ensayos clnicos prospectivos con grupo control y, en menor medida, los ensayos clnicos que utilizan otros diseos de estudio, proporcionan algunas indicaciones de diferencias entre productos. Sin embargo, la posibilidad de conclusiones incorrectas aumenta con estos diseos de estudio menos rigurosos, debido al riesgo de sesgos y la influencia de variables de confusin. Los estudios que presentan el resultado teraputico de una sola cohorte de pacientes, ya sea de forma prospectiva o retrospectiva, sin ningn grupo de comparacin, no deben utilizarse como fundamento para comparar el rendimiento del producto. La razn es que ciertas variaciones entre las variables de estudio, como las instalaciones clnicas, la experiencia del clnico, las indicaciones teraputicas, la seleccin y otras caractersticas sociodemogrficas de los pacientes, etc, impiden cualquier comparacin con sentido, ya que estas variaciones significativas pueden influir de forma consistente en el resultado. La extrapolacin de los datos de estudios de laboratorio para publicitar reclamos potentes y la superioridad del producto no es vlida para su generalizacin al gabinete clnico, ya que los datos de laboratorio o sus derivados, aunque sean estadsticamente significativos, pueden ser irrelevantes para los resultados reales sobre los pacientes, o incluso directamente errneos en el entorno clnico, El objetivo de este artculo es presentar y discutir la evidencia cientfica disponible acerca del rendimiento clnico de diferentes sistemas de implantes dentales. El objetivo es ayudar a los clnicos a reconocer los implantes dentales de alta calidad, en funcin de esta evidencia.

Material y mtodos
Informacin presentada por los fabricantes En primer lugar, registramos tantos fabricantes de implantes dentales y marcas como fue posible, mediante el examen de revistas dentales y folletos publicitarios, as como las listas de empresas que acuden a los encuentros principales de implantologa y prtesis. Se limitaron los idiomas al ingls, alemn, escandinavo, espaol y francs. Tambin valoramos con la misma finalidad los artculos de revistas dentales y los resmenes de los encuentros. Posteriormente, identificamos los portales de Internet de los fabricantes. A continuacin, valoramos dichos portales e imprimimos el material publicitario de los fabricantes con el fin de identificar los reclamos de superioridad del producto, en funcin de una o ms caractersticas particulares de los implantes. Tambin registramos si el fabricante anunciaba en su portalo en su material publicitario que el proceso de fabricacin o el implante segua cualquier norma internacional, por ejemplo, ISO, o si estaba certificado de acuerdo a dichas normas, por ejemplo, por un sello de notificacin CE en Europa, o FDA en EE.UU. Contactamos con los fabricantes en varios casos en los que no se pudo identificar ningn estudio clnico de una marca concreta de implante, con una invitacin para que proporcionaran esta informacin. Los reclamos de superioridad clnica debida a caractersticas morfolgicas especficas pudieron clasificarse en siete grupos generales (tabla 2). Bibliografa cientfica Realizamos una bsqueda de forma sistemtica en varias bases de datos electrnicas (Medline, Embase y el registro de especialistas del Grupo de Salud Oral Cochrane], con el fin de identificar ensayos clnicos con implantes dentales. Tambin buscamos manualmente en diversas revistas implantolgicas, en un intento de reducir la posibilidad de perder artculos relevantes. Asimismo, revisamos las bibliografas de los estudios y de los artculos de revisin relevantes. En octubre de 2003, una revisin por Medline incluy 6.353 artculos indexados bajo el trmino Implante dental. La bsqueda en Pubmed mediante una metodologa de filtrado, para una bsqueda con mayor sensibilidad, identific 574 artculos sobre terapia y 1.345 sobre pronstico. El Registro de Ensayos con Grupo Control de Cochrane englob 392 ensayos clnicos con grupo control. Tambin se utiliz el registro nacional finlands de implantes dentales, que incluye datos acerca de los implantes colocados y retirados en Finlandia desde 1994, como fuente para relacionar el rendimiento clnico con la marca del implante. Identificamos todos los implantes y sistemas implantarios que se han evaluado en los ensayos clnicos. En funcin del nmero de ensayos clnicos y la calidad de la metodologa cientfica de los trabajos, definimos cuatro niveles de documentacin clnica: A. Implante o sistema implantario con extensa documentacin clnica, es decir, ms de cuatro ensayos clnicos prospectivos y/o retrospectivos.

B. Implante o sistema implantario con documentacin clnica limitada, es decir, menos de cuatro ensayos, pero de buena calidad metodolgica, es decir, un ensayo clnico aleatorio con grupo control, o uno prospectivo, ya sea multicntrico o con muestras en estudio que consten de ms de 50 pacientes o 200 implantes dentales. C. Implante o sistema implantario con documentacin clnica publicada limitada y que no cumple los niveles A o B de documentacin. D. Implante o sistema implantario sin documentacin clnica publicada. La siguiente fase fue valorar de forma crtica los ensayos clnicos que describan una asociacin entre el rendimiento clnico y las caractersticas especficas de los implantes dentales. A la vista del gran nmero de estudios clnicos, se ha diseado relativamente pocos ensayos que evaluar de forma especfica la influencia de las caractersticas especficas de los implantes (tabla 3)24.84 o del pilar (tabla 4)85.94 sobre el rendimiento clnico. Clasificamos los ensayos clnicos de acuerdo a la fortaleza metodolgica del diseo del estudio. Se definieron cuatro categoras amplias: Categora Al, ensayo clnico con grupo control, con aleatorizacin de pacientes (EACl. Categora A2, ensayo clnico con grupo control, con aleatorizacin mediante boca partida (EAC con boca partida). Categora B, ensayo clnico (prospectivo) con grupo control, sin aleatorizacin (ECCl.

Categora C, estudio clnico que emplea cualquier otro di-

seo de estudio distinto a A o B (p. ej., cohortes con carcter retrospectivo, series de casos, casos-controles, etc.),

Resultados
Hasta octubre de 2003, hemos identificado cerca de 80 fabricantes de implantes dentales, que comercializaron poco ms de 220 marcas distintas de implantes (tabla 5). Adems, se registraron aproximadamente 60 marcas/fabricantes de implantes, que parecen haber desaparecido del mercado. Sin embargo, no debera descartarse que un pequeo nmero de ellas an puedan obtenerse en diversas partes del mundo. Aproximadamente la mitad de los fabricantes informan en sus portales del grado en el que su empresa y sus productos se adhieren a una norma internacional, o estn certificados (tabla 5). De ellas, se hace referencia de forma casi universal a la ISO 9001 y/o EN 46001. Es menos comn la referencia a la directiva de dispositivos mdicos de la Unin Europea 93/42/EEC, al sello de notificacin CE, a otras normas ISO y EN, o a una licencia de comercializacin de la FOA o referencia a la denominada FOA 51O(k). La mayor parte de las empresas que no presentan dicha informacin en su portal la han incluido en su material publicitario impreso, pero algunos fabricantes an carecen de la informacin sobre esta cuestin (tabla 5). Slo una minora de los fabricantes de implantes dentales puede proporcionar una documentacin clnica amplia de sus marcas de implantes para el paciente (cdigo A

en la tabla 5, n = 10). En contraste, 29 fabricantes comercializan implantes dentales sin ninguna documentacin de investigacin clnica (cdigo D en tabla 5). En la tabla 6 se presenta una recopilacin de los diferentes estudios de acuerdo a los diseos de estudio, y de las influencias posibles, documentadas o estimadas, sobre los resultados teraputicos. Slo se han incluido en esta revisin los estudios con menores niveles de fortaleza de evidencia cientfica, donde existe una carencia de estudios con mejores diseos. 1. Facilidad de colocacin Resumen: No se han evaluado de forma sistemtica en los ensayos clnicos las diferencias en la facilidad de colocacin, en funcin de la morfologa del implante. Dos variables resultantes descritas son el tiempo de intervencin y la preferencia del cirujano. Un EAC de boca partida se centr en la influencia de la geometra, y sugiri un ligero efecto sobre la estabilidad primaria, aunque no puede evitarse un sesgo derivado del cirujano. No hay estudios con un foco especfico en la influencia del material del implante o de la topografa superficial. Se han evaluado implantes con diferentes geometras, materiales y topografas superficiales en dos EAC y un EAC con boca partida. stos presentan ligeras evidencias de que la marca del implante puede asociarse con el tiempo requerido oara la ciruga. Sin embargo, puesto que ninguno de los estudios presentaba ningn tipo de enmascaramiento, las referencias del investigador pueden haber influido tanto sobre los procedimientos reales del ensayo como sobre su presentacin. Un ensayo clnico con grupo control que se centr en la influencia de la geometra tambin ha sugerido que los cambios en la geometra del implante pueen mejorar la facilidad de colocacin, segn el punto de . ista del cirujano. Sin embargo, el diseo del estudio no controla el posible sesgo de aqul en cuanto a la preferancia del implante. Estudios de categora Al: ensayos aleatorios con grupo control Estudios en los que se confunden las influencias de la geometra del implante, los materiales y la topografa superficial sobre la variable resultante facilidad: de colocacin

Se ha medido que el tiempo para la colocacin quirrgica de implantes del sistema Brnemark es de 65 minutos, y de 77 minutos para los implantes de tornillo hueco ITI (p <0,05)29. Los autores propusieron que se necesitaba un tiempo extra con los implantes ITI (n = 106), para seleccionar el capuchn de cicatrizacin adecuado y realizar una sutura de forma cuidadosa. El tiempo adicional necesario para la conexin del pilar en una segunda etapa quirrgica en los implantes del sistema Brnemark (n = 102) es de 42 minutos como media. Por otro lado, los autores sealaron que el tiempo necesario para los siguientes procedimientos protsicos y los controles posteriores favorecieron el sistema Brnernark. De este modo, se sugiri que, en suma, el tiempo total acumulado que se necesita para un tratamiento completo no difiri entre los dos sistemas. 27 strand y cols ,describieron el tiempo utilizado para la colocacin quirrgica de implantes Astra Tech Tioblast (n = 184) Y de tipo Mkll del sistema Brnemark (n = 184) en 66 pacientes. El tiempo quirrgico no difiri, con 89 minutos en la mandbula y 95 (Branemark) y 102 (Astra Tech) minutos para el maxilar. Se encontr que la insercin de los pilares en la segunda etapa quirrgica llevaba ms tiempo en los implantes del sistema Brnemark, con 51 y 43 minutos frente a los 35 y 32 minutos de los implantes Astra, en maxilar y mandbula, respectivamente (p <0,05).

Estudios de categora A2: diseo aleatorio de boca partida Influencia de la geometra del implante en la variable resultante facilidad de colocacin Froberg y cols compararon el comportamiento inicial del implante prototipo modificado MklV del sistema Brnernark con el de implantes estndar en regiones con hueso de tipo 4, principalmente, en 44 pacientes. Los pacientes fueron tratados con implantes en 39 maxilares y 5 mandbulas, y se realiz un seguimiento de 1 ao. Los implantes MklV requirieron con mayor frecuencia de un mayor torque de insercin, y mostraron una mayor estabilidad primaria que la del implante de control. Esta diferencia de estabilidad se nivel con el tiempo; en la intervencin con el pilar y en la visita al cabo de 1 ao, la estabilidad fue similar.
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Estudios donde se confunden las influencias de la geometra del implante, los materiales V la topografa superficial sobre la variable resultante facilidad de colocacin El tiempo promedio empleado para la colocacin quirrgica de implantes Astra Tech Tioblast (n = 50) Y de tipo Mkll del sistema Brnernark (n = 45) en 18 pacientes no difiri entre los dos sistemas en cuanto a la ciruga irnplantolgica, y fue de 24 minutos. Se ha descrito que la conexin del pilar era ms rpida en los implantes Astra Tech (15 frente a 20 minutos). Los autores experimentaron diferencias en la obtencin de un ajuste clnicamente aceptable entre el pilar Astra Tech y la superestructura, y este hecho se atribuy a la forma cnica del pilar y a la complicacin para obtener un alineamiento perfecto. Estudios de categora B: ensayos clnicos con grupo control Influencia de la geometra del implante sobre la variable resultante "facilidad de colocacin Friberg y cols. compararon la simplificacin de la tcnica quirrgica de colocacin mediante modificaciones de la geometra del tornillo. Se compararon implantes autorroscantes (Mkll) del sistema Branemark y de tipo estndar (n =
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179). Los autores haban intentado llevar a cabo el estudio como un EAC prospectivo de boca partida, pero ste se abandon a medida que el estudio progres. La nueva geometra del implante no tuvo un xito total, por el hecho de que se encontraron ciertos problemas durante la insercin quirrgica. Por todo ello, se modific la geometra del implante y se evalu en un ensayo posterior con 563 implantes en 103 pacientes. Despus de haberse modificado el equipamiento accionado por electricidad empleado para la colocacin del implante, se obtuvo una 55 56 ligera mejora con la nueva geometra del implante . . 2. Osteointegracin Resumen: Existen muy pocos estudios comparativos que describan la predecibilidad o la tasa de osteointegracin en funcin de la influencia aislada de la geometra (es decir, siendo idnticos el material y el tratamiento superficial), debido a la influencia del material (es decir, siendo idnticos el tratamiento superficial y la geometra), o debido a la influencia del tratamiento de la superficie (es decir, siendo idnticos el material y la geometra). Los pocos estudios que se han llevado a cabo tienen perodos de observacin

relativamente cortos. La influencia de la geometra se abord en un EAC y en un EAC de boca partida, pero no se encontr ninguna influencia sobre su rendimiento. Se ha evaluado la influencia del material en dos EAC, que sealan diferencias menores o presentan datos ambiguos. Se ha abordado la influencia de la topografa superficial en un EAC y tres EAC de boca partida, que sugieren unos resultados ligeramente mejores con algunas formas de implantes tratados en su superficie, en comparacin con las torneadas. Se han evaluado implantes con distintas geometras, materiales y topografas superficiales en seis EAC y tres EAC de boca partida. Estos estudios no pudieron demostrar claras diferencias entre distintas marcas de implantes en cuanto a la osteointegracin. Esto tambin fue corroborado en tres ensayos ECC. Sin embargo, puesto que no hubo ningn enmascaramiento en estos ltimos estudios, las preferencias del investigador pueden haber influido tanto en el proceso real del ensayo como en su descripcin. Finalmente, un grupo heterogneo de estudios clnicos que empleaban diferentes estrategias para aclarar una relacin entre la morfologa del implante y el fracaso en la osteointegracin presentan conclusiones contradictorias, tal como se esperaba en virtud del aumento de probabilidad de asociaciones estadsticas falsas que se encontraron en estudios clnicos con diseos metodolgicos dbiles. Un elemento positivo de estos estudios es la frecuencia de grandes muestras de pacientes y/o de largos perodos de observacin, aunque debera reconocerse el riesgo de diversas formas de sesgos que se introducen en los resultados. Estudios de categora Al: ensayos aleatorios con grupo control Influencia de la geometra del implante en la variable resultante osteointeqrecin Se colocaron pares de implantes cilndricos IMZ con recubrimiento de plasma de titanio pulverizado o de tipo tornillo macizo ITI tambin recubierto de plasma de titanio en la mandbula de 40 pacientes con reabsorcin moderada del hueso y se confeccionaron despus de 3 meses sobredentaduras retenidas por retenedores de barra y clip. Se han 32 31 presentado resultados despus de 1 y 2 aos .Slo se perdi un implante IMZ, lo que impide cualquier inferencia significativa acerca de la comparabilidad. Se asume que los recubrimientos de los implantes son idnticos, pero es dudosa la veracidad de ello. Adems, la confusin con otras variables clnicas hace difcil conseguir cualquier inferencia fuerte sobre la (falta de) influencia de la geometra del implante en la osteointegracin. Influencia del material del implante en la variable resultante oeteointeorscion Mau y cols compararon los implantes IMZ con recubrimiento de hidroxiapatita (HA) o de llama de plasma de titanio (TPF) durante 3 a 7 aos. El TPF puede considerarse sinnimo del aerosol o pulverizado de plasma de titanio, TPS. La muestra en estudio constaba inicialmente de 313 pacientes con mandbulas parcialmente desdentadas que se trataron en cinco centros clnicos alemanes. Debido a los abandonos iniciales, los fracasos implantarios, las transgresiones del protocolo o la falta de cumplimiento del paciente, el estudio describi los
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resultados de 89 pacientes asignados para la colocacin de HA y 100 pacientes en los que se colocaron implantes con TPF. Se coloc un implante en cada paciente que sostena un puente fijo combinado, con apoyo dentario e implantario. Los criterios resultantes empleados fueron la prdida de implantes, la prdida significativa de hueso, los valores de Periotest y la movilidad manual del diente o del implante. Los investigadores utilizaron la prueba multivariable de rangos logartmicos sobre los datos de supervivencia. Adems, se llevaron a cabo anlisis por separado para los participantes que se desviaron del tratamiento asignado de acuerdo al principio de intencin de tratamiento, as como anlisis de sensibilidad que empleaban el escenario del mejor y del peor caso en estos pacientes. No se advirtieron diferencias entre las dos superficies en cuanto a la osteointegracin, ni con ninguno de los otros criterios resultantes abordados en este ensayo. 34 Jones y cols compararon los implantes cilndricos pulverizados con plasma de titanio (Stemqold-Implaned) con y sin recubrimientos adicionales de hidroxiapatita. El estudio se realiz con 65 pacientes en los que se colocaron 352 implantes en diferentes localizaciones intraorales, con el fin de retener una serie de coronas unitarias, sobredentaduras y puentes fijos. Los autores sugirieron que los implantes recubiertos de hidroxiapatita permitan una mejor osteointegracin inicial, pero un artculo posterior no describi diferencias entre los dos sistemas implantarios tras 5 35 aos de observacin . Este trabajo fue difcil de valorar desde un punto de vista crtico, ya que parecan existir diversas variables de confusin con influencia sobre el resultado, falta de descripcin de los detalles del estudio y no se describi ninguna otra variable resultante junto a la perdida de implantes. Por todo ello, puede cuestionarse tanto la validez interna como la externa de este estudio. Influencia de la topografa superficial del implante sobre la variable resultante osteointeqtecion Rocci y cols. compararon durante 1 ao los implantes TiUnite (n = 66) y torneados del sistema Brnemark en 44 pacientes, tras la aplicacin de carga inmediata de los puentes parciales fijos. Todos los puentes fijos de dos y cuatro unidades se conectaron en el da de la insercin del implante. Las tasas de xito acumulado fueron de185% en los torneados (8 fracasaron) y del 97% para los TiUnite (3 fracasaron) despus de 1 ao de carga protsica en la parte posterior de la mandbula. Los autores atribuyeron las tasas de fracaso relativamente altas al hbito de fumar ya las localizaciones con mal estado del hueso (calidad 4). Estudios donde se confunden las influencias de la geometra del implante, los materiales V la topografa superficial sobre la variable resultante osteointeqrecion Meijer y cols. presentaron datos de 5 aos de seguimiento procedentes de pacientes desdentados en los que se coloc una sobredentadura inferior retenida por dos implantes IMZ (29 pacientes) o dos del sistema Brnemark
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(n = 32). Se perdieron cuatro implantes en el grupo IMZ (93% de supervivencia), mientras que para los implantes del sistema Brnemark la tasa de supervivencia fue del 86% (9 implantes perdidos). La diferencia se presentaba como no estadsticamente significativa. 16 30 Tawse-Smith y COIS. . compararon los implantes Southern y Steri-Oss. Dichos implantes se cargaron de forma 16 30 inmediata despus de 12 semanas , o tras 6 y 12 sernanas , cuando se proporcionaba una sobredentadura inferior al paciente. No se advirtieron diferencias en el primer estudio, que 16 incluy 24 pacientes . En el segundo estudio, se asignaron 48 pacientes a cuatro grupos de 12 pacientes, en cada uno de los cuales se colocaron dos implantes despus de 6 y 12 semanas. Se puso de manifiesto un mejor rendimiento tras la osteointegracin con los implantes Southern en comparacin con los Sten-Oss, de los cuales no pudieron osteointegrarse ocho. Siete de estos se haban cargado despus de 6 semanas, permanecieron un tiempo medio menor que los otros implantes de este estudio, y haban sido colocados por uno de los tres cirujanos que participaron en el estudio. De este modo, no est claro si la falta de osteointegracin de estos implantes Steri-Oss pudo ser meramente coincidente, si depende de diferencias en la rugosidad, longitud o geometra del implante, o por el hecho de que el mismo cirujano los haba colocado todos. 29 compararon implantes del sistema Moberg y cols. Brnemark (n = 102) Y de tornillo hueco ITI (n = 106) colocados en la mandbula en 40 pacientes desdentados. Se colocaron en cada paciente cuatro, cinco o seis implantes para retener un puente fijo. Slo fracas la osteointegracin de un implante (sistema Brnernark), por lo que no se demostr ninguna diferencia desde un punto de vista estadstico. 26 nstrand y cols evaluaron al cabo de 1 ao los implantes Mkll del sistema Brnernark (n =187) con los Astra Tech Tioblast (n = 184) en diferentes regiones intraorales, en 66 pacientes. Fall la osteointegracin en ocho implantes del sistema Brnemark y en uno Astra Tech, lo que constituye una diferencia estadsticamente significativa a nivel de implantes (p <0,05). Cinco de los implantes del sistema Brnemark cuya osteointegracin fracas se encontraban en un paciente, por lo que no se advirti ninguna diferencia al utilizar al paciente como unidad para la comparacin estadstica. Se evaluaron en tres grupos de 30 pacientes con amplia prdida de hueso mandibular pares de implantes de tornillo hueco de tipo ITI, del sistema Brnernark y de tipo IMZ24. Durante el perodo de cicatrizacin posquirrgica, fracas la osteointegracin de 1/60 implantes del sistema Brnernark y 1/60 implantes de tipo IMZ. Las tasas elevadas de xito clnico en relacin con una muestra de estudio relativamente pequea impiden cualquier inferencia con sentido respecto a la significacin estadstica. 27 Kemppainen y cols evaluaron implantes unitarios de Astra Tech (n = 46) o de tipo tornillo hueco o cilindro hueco de ITI (n = 56) en diferentes regiones intraorales de 82 pacientes. Slo un implante no se osteointegr (Astra Tech), por lo que no se puso de manifiesto ninguna diferencia estadstica.

Estudios de categora A2: diseo aleatorio de boca partida Influencia de la geometra del implante sobre la variable resultante osteointeqrecion Friberg y cols. compararon el comportamiento inicial de un prototipo modificado del implante MklV del sistema Brnernark'" con el de un implante estndar en regiones que poseen hueso de tipo 4, principalmente, en 44 pacientes. Se realiz el seguimiento de los pacientes hasta 1 ao, y la tasa acumulada de xito al cabo de 1 ao fue del 93% par-a el MklV frente al 88% de los implantes convencionales (sin diferencias estadsticamente significativas). Influencia de la topografa superficial del implante sobre la variable resultante osteointeorecin Khang y cols. presentaron los resultados de unos implantes torneados (n = 185) Y grabados con cido (n = 247) de la misma geometra fabricados por 3i, y colocados en 97 pacientes total o parcialmente desdentados por diversos cirujanos en dos clnicas. Los criterios de xito fueron la ausencia de una imagen radiolcida periimplantaria, movilidad, y de signos o sntomas persistentes de dolor o infeccin. La longitud y dimetro de los implantes vari, as como la proporcin de implantes en los sectores anteriores y posteriores del maxilar y la mandbula. Por ello, se analizaron las estadsticas de supervivencia con estimaciones generales de modelado, es decir, con anlisis multivariables. Se identific la superficie del implante como un factor significativo para el desarrollo de la osteointegracin. De los 432 implantes iniciales se osteointegr una mayor proporcin de los implantes grabados frente a los torneados (95 frente al 87%). La diferencia se mantuvo durante todo el perodo de observacin tras la carga de los implantes. Se describen varios detalles sorprendentes. Uno de ellos es que el tiempo entre la colocacin quirrgica y la carga tuvo un promedio de 12,7 meses. Adems, los descriptores temporales de las diversas fases del ensayo no se suman correctamente. En ltimo lugar, a pesar de la asignacin aleatoria del implante que se describe, se advirtieron marcadas asimetras de la localizacin intraoral. No se proporcionaron detalles acerca de cmo se llevaron a cabo las ecuaciones generales de estimacin y los anlisis de Kaplan-Meier, ni se describi el abandono de pacientes ni la proporcin de datos censados. Por todo ello, la descripcin inadecuada arroja dudas sobre la validez general de este estudio. 14 Roccuzzo y cols. evaluaron en un estudio con doble enmascaramiento los resultados de unos implantes ITI sometidos a chorreado y grabado cido (SLA) (n = 68) y de aerosol de plasma de titanio (TPS) (n = 68) de la misma geometra. Se colocaron los implantes en las regiones posteriores de la mandbula. No se describi ninguna prdida de implantes durante la etapa de cicatrizacin y durante el seguimiento de 1 ao. De este modo, pareca que las dos superficies eran comparables al abordar la osteointegracin inicial, al menos para esta geometra implantaria, durante un perodo corto de tiempo. Debera sealarse que, en este ensayo, los implantes SLA fueron car48 45

gados al cabo de 43 das de la ciruga, mientras que los implantes TPS se cargaron tras 86 das. 47 Karlsson y cols. evaluaron, en un estudio clnico multicntrico, unos implantes Astra Tech torneados frente a los chorreados con Ti02. Se coloc en 50 pacientes un mnimo de un implante torneado y uno chorreado con Ti02 con el fin de sostener puentes fijos en diversas localizaciones de ambas arcadas. Slo 2 de los 129 de los implantes colocados en un principio, ambos de tipo torneado, fracasaron en su osteointegracin. De este modo, no pudo demostrarse ninguna diferencia con respecto a la osteointegracin inicial. Sin embargo, relacionar las tasas muy elevadas de xito clnico ante una muestra en estudio relativamente pequea impide sacar conclusiones generalizadas con sentido. Estudios donde se confunden las influencias de la geometra del implante, materiales y topografa superficial sobre la variable resultante osteointeqrecum strand y cols. compararon el resultado de ajustar unos puentes parciales fijos en la arcada superior de 28 pacientes, que estaban soportados en uno de los lados por implantes de tipo ITI y en el otro por implantes del sistema Brnernark. El perodo de cicatrizacin fue de 6 meses para ambos sistemas, con el fin de permitir una tcnica quirrgica en una o en dos etapas, y el perodo de observacin se alarg hasta 1 ao despus de la carga. No se advirti ninguna diferencia significativa en la tasa de supervivencia, al perderse dos implantes del sistema Brnernark (en un paciente) y uno de tipo ITI. .44 Van Steenberghe y cols compararon implantes Astra Tech Tioblasr" (n = 50) Y Mkll del sistema Brnernark (n = 45) en 18 pacientes. Se describi la prdida de un implante (sistema Brnemark), debido, presumiblemente, a la falta de osteointegracin. Las tasas de xito clnico muy altas en comparacin con una muestra en estudio relativamente pequea impiden cualquier inferencia con sentido respecto a la significacin estadstica. Un grupo de investigadores incluy en su estudio cerca de 3.000 implantes de tornillo, de cilindro recto y acanalado, y de cilindro hueco, fabricados con titanio puro y aleaciones de titanio, con y sin recubrimiento de HA. El patrocinador de este estudio haba fabricado todos los implantes (Spectra-Vent). Se asignaron pares de implantes diferentes segn un modelo de boca partida, y se estratificaron mediante diferentes localizaciones intraorales. Junto a la complejidad del diseo del estudio estn las dificultades en la interpretacin de los hallazgos a largo plazo, ya que los resultados no se presentan segn la estratificacin y plan de asignacin originales de los implantes. Finalmente, la cantidad descrita de implantes colocados vara en las diferentes presentaciones del estudio, por ejemplo, n = 1,56541, n = 2,91042 Y n = 2,64143. A pesar de las abundantes cuestiones metodolgicas que pueden alegarse, un denominador comn de las diversas presentaciones de este material de estudio es que los implantes del sistema Spectra, los recubiertos de HA y los de titanio eran comparables en cuanto a la osteointegracin.
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Estudios de categora B: ensayos clnicos con grupo control Estudios donde se confunden las influencias de la geometra del implante, el material y la topografa superficial sobre la variable resultante osteointeqrecin Chiapasco y Gatti evaluaron 328 implantes colocados en la zona situada entre los agujeros mentonianos de mandbulas desdentadas, y se cargaron de forma inmediata con una sobredentadura de soporte implantario. Se emplearon cuatro sistemas de implantes, Ha-Tr (n = 164). ITI (n = 84). Y 40 implantes de tipo Brnernark Conical y Frialoc. Se colocaron cuatro implantes por paciente. Los criterios de fracaso fueron la presencia de movilidad clnica, una imagen radiolcida periimplantaria, dolor y reabsorcin de hueso periimplantario de menos de 0,2 mm tras el primer ao de carga protsica. Las tasas de xito despus de 3 aos fueron del 98% para los Ha-Ti y del 95% para los otros tres sistemas. Slo se dispuso de las estimaciones de supervivencia al cabo de 8 aos para Ha-Ti (89%) e ITI (90%). es decir, no se advirtieron diferencias entre los sistemas. 51 Pinholt compar los implantes de tipo ITI y del sistema Branemark colocados en maxilares con atrofia grave, en los que se realiz un aumento, pertenecientes a 25 pacientes. Se colocaron 78 implantes Brnemark y 80 SLA de ITI en el hueso aumentado, y se realiz el seguimiento de los pacientes entre los 20 y los 67 meses tras la implantacin. Las tasas de supervivencia fueron del 81% para las fijaciones de tipo Brnernark (15 prdidas) y del 98% para las de tipo ITI (2 prdidas). aunque el autor no describi en qu momento se calcul esta estimacin de la supervivencia. Los resultados de esta evaluacin demuestran que los implantes de tipo ITI con superficie tratada mediante chorro de arena de grano grueso y grabado cido presentaban una tasa de supervivencia significativa mente superior que los implantes torneados de tipo Brnernark en el hueso maxilar con injerto autgeno. 49 Becker y cols. compararon en un ensayo multicntrico los implantes de aerosol de plasma de titanio (SPT) de ITI y del sistema Brnernark'", Tres centros diferentes trataron, respectivamente, 29 pacientes mediante sus propias tcnicas quirrgicas, es decir, una etapa quirrgica para los implantes ITI (n = 78). Y protocolos de una (n = 80) Y de dos etapas (n = 78) para los implantes del sistema Brnernark . Fracas la osteointegracin en dos implantes ITI, tres del sistema Brnernark en dos etapas y dos del sistema Brnemark en una etapa. El diseo del estudio, con tres muestras distintas de pacientes, y la baja incidencia de fracaso en la osteointegracin respecto a una muestra en estudio relativamente pequea impiden cualquier inferencia con sentido respecto a la significacin estadstica. Estudios de categora C: estudios clnicos con otros diseos Muchos de los estudios de esta categora no presentan detalles suficientes para establecer si las cifras representan un fracaso para desarrollar la osteointegracin (es decir, un fracaso temprano) o una osteointegracin ya esta blecida
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que fracas posteriormente (es decir, fracaso tardo). La ltima categora incluye presentaciones que utilizan criterios tales como los implantes extoliados, movilidad del implante, prdida del implante, retirada del implante, etc, que slo puede presumirse que indica la prdida progresiva de la osteointegracin. Influencia de la geometra implantaria sobre la variable resultante osteointeqrecin Wheeler describi los resultados del empleo de los 802 implantes del sistema Frialit-2 en un gabinete privado. Se han empleado tanto las formas roscadas como las de ajuste por presin con tasas de supervivencia comparables (95 frente aI97%). El autor seal que su experiencia fue que no se debera utilizar el empleo de implantes cilndricos escalonados Frialit-2 en situaciones de extraccin inmediata. 8o Romeo y cols. compararon los implantes de tornillo hueco y de tornillo macizo fabricados por ITI (n= 178) colocados en 109 pacientes parcialmente desdentados. Un estudio retrospectivo basado en tiempos de observacin de entre 1 y 7 aos indic que el tornillo hueco y el macizo mostraban tasa de xito bastante similares (95 frente al 93% despus de 5 aos). Esto corrobora los hallazgos iniciales descritos por Buser y 19 Estos ltimos autores tambin describieron un cols rendimiento significativa mente mejor para los implantes de tornillo (n:= 1.780) frente a los cilindros (huecos) (n = 336) (96 frente al 91 % al cabo de 7 aos). Esta conclusin se basaba en un estudio multicntrico, con tiempos de observacin entre 1 y 8 aos, de 2.359 implantes colocados en 1.003 pacientes. El fabricante ces la produccin de tornillos huecos ITI en 1997, no debido a ningn resultado dramtico desde un punto de vista clnico, sino debido a la estimacin del riesgo que tuvo en cuenta la incapacidad de acceso al tratamiento en caso de infeccin en el hueso por dentro del implante. Los implantes del sistema Brnernark han tenido, desde su introduccin, geometras ligeramente diferentes. Los investigadores de Leuven, Blgica, han publicado varios artculos para describir sus experiencias clnicas mediante el uso de los diferentes implantes y asociaciones respecto a 74,78 Los primeros estudios diferentes resultados clinicos indicaban mejores resultados al utilizar implantes autorroscantes frente a los tipos ms antiguos. Se obtuvieron resultados inferiores con un implante de tipo cnico introducido por Nobelpharma en 1987, que se descart unos aos despus debido a su escaso rendimiento clnico. Los trabajos recientes, que incluyen una acumulacin de muestras de pacientes de los primeros artculos, no describen diferencias en el rendimiento como consecuencia de la influencia de las diferentes 7477 geometras de los implantes del sistema Branemark . Influencias del material del implante sobre la variable resultante osteointecrecioti Chuang y cols." llevaron a cabo un anlisis retrospectivo de 2.349 implantes en 677 pacientes, con el fin de identificar factores de riesgo asociados con los fracasos de los implantes Bicon. Se utiliz un modelo de regresin multivariable ajustado que tena en cuenta un efecto de acumulacin de los fracasos de implantes dentro del mismo sujeto. Los fracasos implantarios
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no se asociaron con el recubrimiento (HA, TPS o torneado). 83 Weyanty Burt presentaron las probabilidades de supervivencia de 2.098 implantes colocados en 598 pacientes en mltiples clnicas dentales de veteranos de EE.UU. Los anlisis estadsticos de modelado no identificaron diferencias acerca de la osteointegracin entre los implantes recubiertos de HA y los de titanio. El estudio no mencion qu marcas de implantes se haban utilizado, lo que hizo difcil generalizar los resultados respecto a productos comerciales. Influencia de la topografa superficial del implante sobre la variable resultante osteointecrecion La complejidad de la relacin entre el tratamiento superficial de implantes dentales y el rendimiento clnico a largo plazo se seala en un artculo de una serie de casos presentados 84 por Davarpanah y cols. Se colocaron implantes torneados autorroscantes (n:= 419), ICE (n:= 619) y Osseotite (n = 545) en pacientes de 13 centros europeos durante un perodo de 1 a 5 aos. Todos los implantes estn fabricados por 3i y representan tres generaciones de productos implantarios, es decir, segn las diferentes geometras y tratamientos superficiales. El artculo describe que, en varios casos, estaban mezclados los tipos de implantes en el mismo paciente, lo que sugiere una intencin por comparar el rendimiento segn un planteamiento de boca partida. En la seccin de resultados del artculo, se describieron las tasas de resultados segn cada una de las arcadas, sectores anterior y posterior, as como el dimetro y la longitud de los implantes. Un detalle sospechoso es que no se presentaron las tasas de xito en funcin de los diferentes tratamientos de la superficie de los implantes, ni se abordaron en la seccin de discusin del artculo. Adems, el mismo grupo de autores haba publicado un artculo previo que se cit en el texto, en el que se comparaban los implantes de primera y de segunda generacin (supervivencia 95 del 92 frente al 94%, despus de 3 aos) . Aunque no est claro si el segundo artculo engloba la muestra de estudio de 3 aos, se puede deducir que no se consigui una mejora significativa del xito del tratamiento con la generacin ms nueva de diseo implantario. Estudios donde se confunden las influencias de la geometra del implante, los materiales y la topografa superficial sobre la variable resultante osteointeqtscin En Finlandia, se inici un registro nacional de implantes dentales en 1994, que era administrado por la Agencia Nacional de Medicamentos. Se han registrado los datos recogidos de forma sistemtica acerca del nmero de implantes colocados y retirados en el perodo comprendido 96 entre 1994 y 2000 . La agencia seala un cumplimiento bastante alto de la notificacin, que se ha verificado-a partir de comparaciones con las cifras de ventas descritas por fabricantes e importadores de implantes dentales en Finlandia. Durante el perodo, se han registrado 43.533 implantes colocados y 808 retirados (fracaso del 1,9%). Tres marcas existentes de implantes tuvieron una proporcin mayor de retiradas que la media (sistema Brnernark con

324/8.075 = 4%, IMZ con 63/1.812 = 3,5%, Y Frialit con 239/1.533 = 2,5%). Las marcas de implantes con una tasa de retirada inferior a la media fueron ITI (199/17.270 = 1,2%), Astra Tech (77/7 .289 = 1,1%) Y 3i (11/1.229 = 0,9%). Puede debatirse la validez de emplear estos datos como indicadores de la estimacin del rendimiento clnico de los diferentes implantes. Si los dentistas de Finlandia notifican un nmero inferior de fracasos implantarios al real, estos datos pueden estar sobreestimando el xito. Tambin puede argumentarse que los datos pueden estar infravalorando el xito del tratamiento implantario, si tiene lugar una actualizacin principalmente retrospectiva de los sucesos negativos, es decir, los dentistas no se molestan en presentar los xitos teraputicos, sino que slo notifican cuando puede producirse un fracaso. 67 Valentino y Abansur compararon los implantes cilndricos recubiertos de aerosol de plasma de titanio IMZ (n = 133) Y del sistema Branemark, colocados en senos en los que se ha injertado un aloinjerto de hueso desmineralizado liofilizado (AHDL) o de hueso bovino inorgnico en solitario. Las tasas de xito fueron similares para los dos tipos de implantes en los senos injertados con hueso inorgnico despus de, aproximadamente, 7 aos. Se evaluaron dos tratamientos superficiales diferentes de implantes ZL-Duraplant en 137 pacientes, en un ensayo que 18,61 abarc de 2 a 6 aos . Se utilizaron dos geometras implantarias, lo que dio lugar a grupos de estudio que consistan en cilindros con tratamiento superficial (n = 30), Y tornillos con (n = 339) Y sin tratamiento de superficie (n = 58). El tratamiento superficial es electroqumico y reconocido bajo el nombre comercial de Ticer. Se defini el fracaso como la extraccin de un implante. En un principio se advirti un rendimiento similar, pero los cilindros mostraron peores resultados que los tornillos despus de 1 ao, aproximadamente. Adems, los tornillos con superficie tratada funcionaron mejor que los no tratados, en cuanto a la estadstica de supervivencia (p <0,05). La ausencia de detalles impide los clculos exactos de las tasas iniciales de osteointegracin, as como del xito del resultado teraputico a ms largo plazo. 64 Noack y cols describieron el xito de implantes osteointegrados de los sistemas Branemark, Frialit-l (Tbingen lrnplant), Frialit-2 e IMZ, as como de implantes de hoja Linkow. Las menores tasas de prdida se observaron con los implantes situados en los espacios intermedios y de extensin distal, as como en sustituciones unitarias, con los implantes IMZ, Frialit-2 y del sistema Brnemark.En las arcadas desdentadas, los implantes IMZ y del sistema Brnemark tuvieron las menores tasas de fracaso. 65 Scurria y cols. presentaron los datos retrospectivos de una muestra acumulada de pacientes de diversos centros, que consista en 384 implantes colocados en 99 pacientes, La mayor parte de los implantes eran del sistema Brnernark (80%), mientras que el resto eran de tipo IMZ. Las pruebas uni y multivariables de rangos logartmicos y de Wilcoxon, referentes a los datos de supervivencia, no sealaron ninguna diferencia entre los tipos de implantes. Sin embargo, la heterogeneidad del material de estudio y el pequeo tamao de una de las muestras sugiere que sera difcil de detectar, a

menos que existieran efectos muy variables. 58 Gmez-Romn y cols. describieron los resultados tras el tratamiento de 159 pacientes con una sobredentadura inferior retenida por implantes, y situada entre los agujeros mentonianos. Se haban utilizado durante un perodo de 10 aos tres sistemas de implantes, IMZ (n = 168), ITI Bonefit (n = 150) e ITI TPS (n = 109). En general, la prdida de implantes fue muy baja (n = 8 en 5 pacientes), con un resultado ligeramente peor en los implantes TPS, al compararse con los otros dos sistemas observados durante los 10 aos. 59 6o Ellegaard y cols. , evaluaron de forma retrospectiva los implantes de tornillo Astra Tech Tioblast (n = 31) Y de tornillo hueco ITI (n = 93) en 19 y en 56 pacientes, respectivamente. El objetivo del estudio era evaluar los implantes colocados tras un levantamiento de la membrana del seno en comparacin con los que no necesitaban ninguna ciruga adicional en pacientes con compromiso periodontal. Aunque los autores sealan que no era la intencin comparar los dos sistemas, la mayor parte de la seccin de resultados del artculo, as como la de estadstica, se centran realmente en este aspecto. La estadstica univariable de supervivencia no seala diferencias entre los sistemas respecto a la mayora de variables evaluadas, es decir, prdida de implantes, prdida sea, profundidad de sondaje, sangrado al sondaje y depsitos de placa. Esto no es sorprendente, al tener en cuenta el pequeo tamao de las muestras. La confusin adicional derivada de las diferencias en la seleccin de los pacientes, las curvas de aprendizaje del tratamiento, las diferencias en la longitud y localizacin intraoral de los implantes, etc., invalida tanto el uso de la estadstica, como cualquier conclusin derivada de este estudio acerca de la comparacin de dichos sistemas de implantes. 66 Spiekerman y cols presentaron un estudio con implantes ITI recubiertos de aerosol de plasma de titanio (n = 36) Y con implantes IMZ (n = 264), con tres geometras diferentes, de los cuales se realiz seguimiento de entre 6 meses y 11 aos. Debido al diseo retrospectivo del estudio, a los cambios de los cirujanos y a las curvas variables de aprendizaje, as como al abandono de los pacientes y a la colocacin selectiva de los implantes en funcin de la situacin inicial del tratamiento, se puede cuestionar la fiabilidad de hacer cualquier comparacin, Adems, ha cambiado la geometra de los implantes desde que dicho estudio se llev a cabo, y en la actualidad slo queda disponible uno de ellos (IMZ, 3,3 mm). 57 De Bruyn y cols describieron el rendimiento de los implantes colocados por el autor en un gabinete privado. En primer lugar, los autores emplearon implantes Screw Vent y Swede Vent (Core Vent Company), de los cuales colocaron 85 y 11 implantes en 31 pacientes, antes de cambiar a implantes del sistema Brnemark (n = 107) en 25 pacientes. Este artculo describe realmente dos series separadas de casos, y aunque los autores comparan los resultados de los dos sistemas, factores como la seleccin de los pacientes, la curva de aprendizaje del tratamiento, las diferencias en la longitud de los implantes y en la localizacin intraoral, etc., impiden cualquier conclusin

con sentido. Adems, la presentacin incompleta respecto al cumplimiento y abandono de los pacientes, la diferente duracin de los perodos de observacin, los pequeos tamaos muestrales y la falta de anlisis estadsticos invalidan muchas de las conclusiones de los autores acerca de la comparacin entre los implantes. Finalmente, el implante Screw Vent, que en la actualidad es fabricado por Centerpulse, tiene otra geometra respecto al utilizado en este estudio clnico. 97 Un artculo de dHoedt y Schulte present los resultados del seguimiento de cinco sistemas implantarios, aunque el artculo tiene un valor limitado en la actualidad. La mayor parte de los implantes evaluados ya no se fabrican (Frialit Tbingen e ITI tipos E, K y H), y los otros implantes son generaciones antiguas de otros tipos modernos (IMZ, ITI TPS, y sistema Brnemark), con un tiempo de seguimiento relativamente corto. Adems, el trabajo carece de detalles acerca de los patrones de fracaso observados, y no presenta una documentacin amplia del rendimiento clnico de lo cinco sistemas implantarios, sino que, en vez de ello, se centra en destacar el rendimiento de uno de los sistemas implantarios. 3. Esttica Resumen: Slo un EAC y un EAC de boca partida han incluido esta variable resultante como parte de su trabajo. Ambos estudios concluyeron que la variable esttica no se asocia con el sistema de implantes ni con el material del pilar. Estudios de categora Al: ensayos clnicos aleatorios con grupo control Estudios donde se confunden las influencias de la geometra del implante, el material V la topografa superficial sobre la variable resultante esttica Se emplearon pilares Astra para los implantes Astra Tech (n = 46), as como pilares macizos ITI estndar y pilares ITI Octa con implantes ITI (n = 56), con el fin de retener coronas 27 unitarias en 82 pacientes . No se advirtieron diferencias en cuanto a la satisfaccin del paciente con la esttica, despus de 1 ao de observacin. Estudios de categora A2: diseo aleatorio de boca partida Influencia del material del implante sobre la variable resultante esttica Se compararon los pilares cermicas (n = 44) frente a los de titanio (n = 44) colocados sobre implantes unitarios del sistema Brnemark en un ensayo basado en un diseo combinado de 86 EAC en paralelo y de boca partida . No se observaron diferencias respecto a la esttica en las observaciones realizadas al cabo de 1 y 3 aos de seguimiento. 4. Mucositis periimplantaria Resumen: En dos EAC no ha podido establecerse la influencia de la geometra del pilar/implante sobre la mucositis periimplantaria. La influencia del material del pilar/implante no es determinante, segn tres pequeos EAC de boca partida.

La misma conclusin se aplica a la influencia de la topografa superficial del implante/pilar, evaluada tambin en tres EAC de boca partida. Se evaluaron implantes con diferentes geometras, materiales y topografas superficiales en seis EAC y tres EAC de boca partida. Se advirtieron pequeas diferencias en cuanto a prevalencia de mucositis periimplantaria en funcin de estas variables hasta en un perodo de observacin de 3 aos. Estudios de categora Al: ensayos aleatorios con grupo control Influencia de la geometra del implante sobre la variable resultante mucositis penimplentsrie Se colocaron implantes cilndricos IMZ con recubrimiento de TPS e implantes de tornillo macizo ITI, tambin recubiertos de TPS, en la mandbula de 40 pacientes con reabsorcin moderada del hueso, y se confeccionaron despus de 3 meses unas sobredentaduras retenidas por 32 un mecanismo de barra y clip . Los signos de mucositis periimplantaria fueron similares en los dos grupos, lo que tambin se pudo corroborar a partir de los hallazgos 32 microbiolgicos en el trabajo referente a los 3 meses . al 33 31 cabo de 1 y de 2 aos . 85 Gatti y Chiapasco compararon los implantes transmucosos de dos y de una pieza del sistema Brnernark que haban sido cargados de forma inmediata con una sobredentadura. Se colocaron cuatro implantes a cada uno de los cinco pacientes de cada grupo. No se advirtieron diferencias respecto a los ndices periodontales despus de 1 y 2 aos, aunque el tamao muestral fue tan pequeo que este estudio debera considerarse nicamente como un estudio piloto. Estudios donde se confunden las influencias de la geometra del implante, el material V la topografa superficial sobre la variable resultante mucositis periimplenterie Los implantes Mkll del sistema Brnemark (n = 187) Y Astra Tech Tioblast (n = 184) colocados en 66 pacientes no mostraron diferencias respecto a la mucositis periiimplantaria despus de 1 y de 3 aos>. ni tampoco tras 5 aos". Los implantes Southern y Steri-Oss presentaban prevalencias similares de mucositis periimplantaria alrededor de los pares de implantes que retenan unas sobredentaduras 16 3o inferiores, despus de 1 y 2 aos . Se confeccionaron prtesis parciales fijas sobre los implantes del sistema Brnemark e ITI de tornillo hueco, que se haban colocado en la mandbula de 40 pacientes totalmente desdentados. El grado de mucositis periimplan29 taria al cabo de 3 aos fue similar 2B Meijer y col presentaron los datos al cabo de 5 aos de pacientes desdentados que llevaban una sobredentadura inferior retenida por dos implantes IMZ (29 pacientes), o bien por dos implantes del sistema Brnernark (n = 32). No se advirtieron diferencias respecto a los diferentes ndices periodontales, es decir, los ndices de placa, gingival, de sangrado y de clculo, as como la profundidad de sondaje.

Los implantes ITI de tornillo hueco, del sistema Branemark y los IMZ, repartidos en tres grupos de 30 pacientes, sobre los que se coloc una sobredentadura inferior retenida por una barra-clip sobre pares de pilares implantarios, no presentaron diferencias respecto a la mucositis periimplantaria al cabo de 1 24 a0 . Los implantes unitarios Astra Tech (n = 46) e ITI de tornillo y cilindro hueco (n = 56), colocados en diferentes regiones intraorales de 82 pacientes, mostraron el mismo grado de mucositis periimplantaria despus de 1 ao de 27 observacin . Estudios de la categora A2: diseo aleatorio de boca partida Influencia del material del implante sobre la variable resultante mucositis periimptentsrie Los pilares cermicas (n = 44), al compararse con los de titanio (n = 44), que se colocaron en implantes unitarios del sistema Brnernark no mostraron diferencias respecto a la medicin de los diversos ndices de salud del tejido periimplantario 86 despus de 1 y 3 aos . 87 Barclay y cols seleccionaron 14 pacientes en los que se haba colocado una prtesis inferior retenida por una barra Dolder sobre dos implantes IMZ durante un mnimo de 12 meses. Cada par de implantes fue sustituido por un pilar recubierto de cermica o uno convencional nuevo, y se registraron los parmetros de los tejidos blandos en las 12 semanas siguientes. No se advirtieron diferencias respecto a la mucositis periimplantaria, aunque los autores concluyeron que la respuesta de los tejidos blandos puede variar en propiedades que no son visibles cuando se evala mediante parmetros clnicos convencionales. Un grupo de investigadores de Leuven, Blgica, ha llevado a cabo estudios amplios sobre pilares con diferentes topografas y composicin qumica de la superficie, y acerca de las posibles influencias sobre los tejidos blandos mediante la aplicacin de 88 una serie de diversos criterios resultantes. Bailen y cols. presentaron los criterios clnicos que realizaron en el seguimiento durante 1 ao de seis pacientes en los que se coloc una sobredentadura inferior retenida por pares constituidos por un pilar cermica y otro de titanio, y no advirtieron diferencias clnicamente significativas acerca de la respuesta del tejido blando. Influencia de la topografa superficial del implante sobre la variable resultante mucositis periimplantaria la respuesta de los tejidos blandos fue similar en cuatro implantes diferentes de titanio, con distintos grados de ru89 gosidad superficial, al observarse durante 3 meses . El autor destaca que los hallazgos slo se aplican a los pilares de titanio con una baja rugosidad superficial, es decir, menor de Ra = 0,20. Las conclusiones fueron corroboradas por otros estudios en los que se emplearon criterios resultantes de tipo microbiolgico. Los implantes ITI sometidos a chorreado y grabado cido (SLA) (n = 68) Y pulverizados con plasma de titanio S) (n = 68), de la misma geometra, colocados en los sectores desdentados posteriores de la mandbula, y en los que se colocaron puentes fijos, mostraron la misma presencia de mucositis

periimplantaria al cabo de 1 ao . Los implantes Astra Tech torneados y chorreados con Ti02 que retenan prtesis parciales fijas no mostraron ninguna diferencia significativa respecto a la mucositis periimplantaria al cabo de 5 aos. Al comienzo, el 5% de los implantes chorreados con Ti02 y ninguno de los torneados presentaban signos de mucositis periimplantaria. Despus de 1 ao, las cifras respectivas fueron del12 y deI 9%, despus de 3 aos del12 y deI4%, y despus de los 5 aos del 46 6% en ambos qrupos . Estudios donde se confunden las influencias de la geometra del implante, el material y la topografa superficial sobre la variable resultante mucositis periimplantaria Jeftcoaty cols compararon 615 implantes colocados en 120 pacientes desdentados. A cada paciente se les colocaron cinco o seis implantes del sistema Btnernark o bien implantes cilndricos o rascados recubiertos de hidroxiapatita de una marca desconocida. No se advirtieron diferencias con respecto a los ndices periodontales al cabo de 1 a 5 aos. 39 Geurs y cols. realizaron el seguimiento de 120 pacientes desdentados sanos, en los que se colocaron en cada uno de ellos cinco o seis implantes en la parte anterior de la mandbula durante 3 aos. Al menos uno de los implantes era roscado y pulverizado con plasma de titanio (Steri-Oss), o bien uno rascado o cilndrico recubierto de HA de una marca desconocida. Despus de 3 aos se presentaron los ndices periodontales de 470 de los 634 implantes colocados en un principio y no se sealaron diferencias. Se ha descrito que los implantes Astra Tech Tioblast (n = 50) Y Mkll del sistema Brnernark (n = 45) eran comparables respecto a la profundidad de sondaje, placa y sangrado al sondaje durante un perodo de observacin de 44 2 aos . Estudios de categora C: estudios clnicos con otros diseos Estudios donde se confunden la geometra del implante, material y topografa superficial sobre la variable resultante mucositis periimplantario No pudieron asociarse dos tratamientos superficiales de 497 implantes de tornillo y cilndricos ZL-Duraplant colocados en 137 pacientes con diferentes criterios empleados para describir la mucositis periimplantaria, es decir, sangrado de la papila, profundidad de sondaje y tasa de flujo del fluido del surco gingival al cabo del perodo de segui61 miento de 2 a 6 aos . .62 Puchades-Roman y cols examinaron implantes unitarios Astra Tech y del sistema Brnemark que haban estado en funcionamiento durante un mnimo de 2 aos en 30 pacientes. El sangrado al sondaje fue similar en ambas marcas de implantes. Se observ una diferencia en la profundidad de sondaje (3,3 mm en Brnernark frente a 2,7 mm en Astra Tech, p = 0,03). Los autores atribuyeron esto a la probable disparidad en la anchura biolgica en relacin con las geometras de los implantes.
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5. Prdida marginal de hueso Resumen: Se ha valorado la influencia de la geometra del implante sobre la prdida marginal de hueso en dos EAC, pero con perodos cortos de observacin y sin diferencias entre geometras. Slo se ha examinado la influencia del material del pilar/implante en un EAC de boca partida, con una conclusin negativa. La influencia de la topografa superficial estudiada en un EAC y dos EAC de boca partida da unas evidencias poco concluyentes de la superioridad de una superficie especfica. En ltimo lugar, diversos estudios en los que se han evaluado implantes con distinta geometra, material y topografa superficial mediante un diseo de EAC (n = 6) Y de boca partida (n = 3) no han podido detectar diferencias significativas en la prdida sea, o bien el perodo de observacin era demasiado corto para extraer conclusiones generales sobre la significacin clnica. Por otro lado, unos pocos ensayos clnicos no aleatorios con grupo control (n = 4) sugieren que puede haber diferencias significativas entre las distintas marcas de implantes. Esto viene tambin corroborado por dos series de casos que se centran en una posible influencia de la geometra del implante sobre la prdida de hueso. Sin embargo, debe reconocerse la posibilidad de introducir sesgos al utilizar diseos de estudio menos rigurosos. Estudios de la categora Al: ensayos aleatorios con grupo control Influencia de la geometra del implante sobre la variable resultante prdida marginal de hueso Los implantes cilndricos IMZ con un recubrimiento de TPS, o los ITI de tornillo macizo con TPS, colocados en la mandbula con el fin de retener sobredentaduras mediante barra y clip han mostrado una prdida media de hueso similar (0,6 mm) despus 32 de 1 a0 . La prdida despus de 2 aos fue de 1,1 mm para los implantes IMZ de una sola etapa, 0,8 mm para IMZ de 31 dos etapas, y 1,2 mm para los ITI (una etapa) . El perodo relativamente corto de observacin impide cualquier generalizacin acerca de la influencia de la geometra sobre la prdida marginal de hueso. 85 Gatti y Chiapasco compararon, durante 2 aos, implantes transmucosos de dos y de una pieza del sistema Brnernark en dos grupos de cinco pacientes cada uno de ellos. Se colocaron cuatro implantes en cada una de las arcadas inferiores, y se cargaron de forma inmediata con una sobredentadura. La reabsorcin sea no difiri de forma estadstica mente significativa entre los dos grupos, lo que se debe, probablemente, a los pequeos tamaos muestrales. Influencia de la topografa superficial del implante sobre la variable resultante prdida marginal de hueso Se colocaron implantes TiUnite (n = 66) Y torneados del sistema Brnernark (n = 55) en el sector posterior de la mandbula de 44 pacientes, y se aplic una carga inmediata mediante puentes 37 parciales fijos . La reabsorcin marginal del hueso despus de 1 ao de carga fue de 0,9 mm de media con los implantes TiUnite, y de 1 mm con los torneados.

Estudios donde se confunden las influencias de la geometra del implante, el material y la topografa superficial sobre la variable resultante prdide marginal de hueso Los implantes Astra Tech y del sistema Brnemark empleados para la reconstruccin maxilar y/o mandibular no mostraron diferencias significativas en la prdida de hueso entre maxilar y mandbula al cabo de 1 ao (1,6 mm con 25 Astra Tech, 1,9 mm con Brnemark) , 3 aos (1,5 mm con 25 26 Astra Tech, 1,8 mm con Branemark) y 5 aos . La mayor prdida sea tras la conexin del pilar en el sistema Brnernarkse debi, probablemente, al mayor levantamiento del colgajo. Los implantes Southern y Steri-Oss mostraron una prdida similar de hueso despus de 1 y 2 aos, en torno a los pares de implantes que retenan sobredentaduras l6 3o inferiores , No est claro si las diferencias en la topografa superficial o en la geometra de los implantes entre ambos tipos examinados, o los diferentes tipos de pilares de retencin, dan lugar a la confusin de los resultados clnicos observados. Se restauraron unos implantes Astra Tech (n = 46) Y de tornillo y cilindro hueco ITI (n = 56) mediante coronas unitarias, y se realiz su seguimiento durante un perodo de cicatrizacin de 6 meses. Se compararon las radiografas iniciales, tomadas una semana despus de la colocacin de la corona, con las tomadas al cabo de 1 ao". La prdida marginal de hueso fue similar con ambas marcas de implantes (0,1mm). Los implantes del sistema Brnernark y de tornillo hueco ITI, colocados en la mandbula, se compararon en 29 40 pacientes desdentados . Las reconstrucciones fueron prtesis de toda la arcada, y se obtuvieron radiografas durante la colocacin de la prtesis al cabo de 1 y de 3 aos. Los resultados no revelaron diferencias significativas entre los sistemas de implantes al cabo de 3 aos. Cuatro implantes mostraron una prdida progresiva del hueso (tres ITI y un Brnernark) y 13 implantes presentaban una prdida marginal de hueso mensurable al cabo de los 3 aos (cinco ITI y ocho Brnernark}, Los implantes restantes no mostraban cambios en el hueso marginal ni ganancia sea. 28 Meijery cols. presentaron los datos, al cabo de 5 aos, de pacientes desdentados que llevaban una sobredentadura inferior retenida por dos implantes IMZ (n = 29), o bien dos implantes del sistema Brnernark (n = 32). No se present la prdida de hueso como valores medios en el artculo, sino que los autores decan que no difera entre los dos grupos despus de 5 aos. Se colocaron, por pares, implantes de tornillo de tipo ITI, del sistema Brnemark e IMZ en 30 pacientes con su arcada inferior desdentada, con el fin de sostener una sobredentadura. Siguiendo una tcnica estandarizada, se registr una prdida sea significativamente menor al cabo de 12 meses con el implante ITI (0,2 mm) en comparacin con el del sistema Brnernark (0,3 mm) o IMZ (0,5 24 mm) . Sin embargo, no est claro el significado clnico de estas diferencias.

Estudios de la categora Al: diseo aleatorio de boca partida

Influencia del material del implante sobre la variable resultante prdida marginal de hueso Se compararon pilares cermicas (n = 44) frente a otros de titanio (n = 44) colocados sobre implantes unitarios del sistema Brnernark en un ensayo clnico que utiliz un diseo 86 combinado de EAC en paralelo y de boca partida . No se observaron diferencias significativas en cuanto a mediciones de la prdida sea, que fueron de cerca de 0,1 mm como media, aunque s una amplia variacin en la prdida sea entre pacientes (hasta 0,6 mm de DE). Influencia de la topografa superficial del implante sobre la variable resultante prdida marginal de hueso Se compararon de forma anual, durante 5 aos, unos implantes Astra Tech de tipo torneado y chorreados con Ti02 46 (Tioblast) . Se realizaron radiografas mediante una tcnica estandarizada. Un observador que estaba enmascarado respecto a la superficie del implante midi la prdida marginal de hueso. La prdida de hueso observada no mostraba diferencias significativas entre los sistemas al cabo de 5 aos. La prdida de hueso en el implante torneado fue de 0,2 mm, tanto en maxilar como en mandbula, mientras que la prdida comparable para los implantes chorreados con Ti02 fue de 0,5 mm. Se colocaron implantes sometidos a chorreado y grabado cido (SLA) (n = 68) y otros pulverizados con plasma (TPS) (n = 68) de la misma geometra (lTI) en los sectores posteriores desdentados de la mandbula. Tras 1 ao de seguimiento, los niveles acumulados de altura sea mostraban una prdida 14 marginal de hueso de 0,6 mm (SLA) y de 0,8 mm (TPS) . El corto perodo de observacin impide una mayor generalizacin acerca de la influencia de la topografa superficial sobre la prdida de hueso. Estudios donde se confunden la geometra del implante, el material y la topografa superficial sobre las variables resultantes prditis marginal de hueso Jeffcoat y cols compararon implantes rascados y cilndricos recubiertos de hidroxiapatita de una marca desconocida con implantes del sistema Brnernark en 120 pacientes desdentados. Se colocaron cinco o seis implantes por paciente, con al menos un implante de cada tipo. Los tres tipos de implantes tuvieron tasas de xito por encima de195% despus de 5 aos, cuando se defina el fracaso como ms de 2 mm de prdida sea. Se realiz la observacin durante 1 ao de 28 pacientes con puentes parciales fijos en la arcada superior, soportados por 38 implantes de tipo ITI y del sistema Branemark a cada lad0 . No hubo cambios significativos del hueso marginal (0,2 mm con el sistema Brnernark yO, 1 mm con los implantes ITI). Los autores sealaron que se observaba una prdida sea en forma de crter alrededor de algunos de los implantes ITI (18%1. Los implantes Astra Tech Tioblast (n = 50) y Mkll del sistema Brnernark (n = 45) colocados en 18 pacientes mostraron diferencias mnimas respecto a la variacin en los niveles de hueso marginal al cabo de 2 aos (0,2 mm para
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Astra Tech frente a 0 mm para los implantes del sistema Branemark)44. Estudios de categora B: ensayos clnicos con grupo control Influencia de la geometra del implante sobre la variable resultante prdida marginal de hueso Los implantes autorroscantes Mkll del sistema Brnernark (n = 88) mostraron una prdida sea similar a los implantes estndar de dicho sistema (n = 91) en un perodo de a 3 54.55 56 aos (0,6 mm) y de a 5 aos (0,8 mm) . Estudios donde se confunden las influencias de la geometra del implante, el material y la topografa superficial sobre la variable resultante prdida marginal de hueso Se compararon implantes pulverizados con plasma de titanio (TPS) de tipo ITI e implantes del sistema Brnernark en 3 x 29 pacientes, dentro de un ensayo multicn49 trico realizado por Becker y cols. Los pacientes fueron tratados en tres centros distintos, en cada uno de los cuales se utilizaba su propia tcnica quirrgica, es decir, protocolo de una etapa para los implantes ITI (n = 78), Y protocolo de una (n = 80) y de dos etapas (n = 78) para los implantes del sistema Brnernark Los cambios respectivos en las mediciones de la cresta sea, despus de aproximadamente 15 meses de observacin, fueron de 1,3 mm (maxilar) y 1 mm (mandbula) para los implantes ITI. Las cifras correspondientes para los implantes Brnernark fueron de 0,1 yO, 1 mm para maxilar y mandbula, respectivamente, en la colocacin en una etapa, y de 0,2 y 0,4 mm para maxilar y mandbula, en el protocolo de dos etapas. Los autores no llevaron a cabo ninguna comparacin estadstica entre las dos marcas de implantes en ninguna de las etapas. Se colocaron en el sector anterior desdentado de la mandbula de 15 pacientes desdentados un implante rascado de titanio, otro cilndrico de titanio con recubrimiento de hidroxiapatita (HA), y un tercero cilndrico de titanio con recubrimiento de plasma de titanio (TPS), todos ellos 52 fabricados por 3i . Los implantes TPS mostraron una prdida marginal de hueso significativa mente mayor que los otros implantes al cabo de 3 aos. La prdida marginal media de hueso fue de 0,7 mm (intervalo de 1 a 4 mm) para los implantes de titanio, 1,2 mm (intervalo de 1 a 4 mm) para los implantes de HA y de 2,5 mm (intervalo de 1 a 6 mm) para los de TPS. Se emplearon imgenes, que no permiten unas evaluaciones precisas (en especial, de menos de 0,5 mm), De este modo, es probable que el orden de rango de la prdida sea sea un hallazgo ms apropiado que la cantidad real de prdida marginal de hueso. Tambin se colocaron los tres implantes diferentes en una variante sin enterramiento en la mandbula desdentada. El momento inicial para determinar la prdida marginal de hueso fue en la conexin de la prtesis. En este estudio se perdieron cinco implantes y no se proporcionan datos sobre la prdida de hueso. El resto de implantes mostr una prdida marginal de hueso que oscilaba entre 0 y 3 mm, despus

de 3 aos. La prdida marginal media de hueso fue de 0,3 mm (intervalo de O a 2 mm) para los implantes de titanio, 0,5 mm (intervalo de O a 1 mm) para los de HA y de 1,5 mm (intervalo de O a 3 mm) para los de TPS53. Los hallazgos de este estudio refuerzan el orden de rango de la prdida marginal de hueso observado en el estudio previo. Sin embargo, es complicada la comparacin directa por el hecho de que se emplearon diferentes momentos de inicio. Estudios de categora C: estudios clnicos con otros diseos Influencia de la geometra del implante sobre la variable resultante prdida marginal de hueso Se emplearon, en un estudio retrospectivo, cuatro geometras diferentes de implantes del sistema Branemark y cuatro pilares distintos para retener 82 coronas unitarias en 58 pacientes". Se observ, durante 2 aos, una prdida mayor de hueso alrededor de un implante de tipo cnico en comparacin con los implantes de otras geometras, esto es, 1,2 frente a 0,6 mm en el primer ao, y +0,2 y +0,1 mm en el segundo ao. Se llev a cabo un diseo de estudio similar en Blgiea", que describa los resultados de 84 coronas unitarias sobre implantes del sistema Brnemark" con cuatro geometras diferentes, colocadas en 75 pacientes y a los que se realiz un seguimiento de 3 aos. Se registr una mayor prdida de hueso alrededor de los implantes cnicos (1,9 mm) frente a los otros diseos autorroscantes de implantes (0,6 mm). 6. Problemas mecnicos de las conexiones entre implante, pilar y superestructura Resumen: La baja incidencia de problemas mecarncos descrita en los cuatro EAC impide extraer cualquier conclusin general. El nico EAC de boca partida sugiere que los pilares cermicas pueden ser ms proclives a los problemas mecnicos que los metlicos durante la colocacin, pero una vez que esto se supera, es comparable el rendimiento clnico. Un nmero limitado de estudios que emplean diseos menos rigurosos y, en ocasiones, de tipo retrospectivo sugieren que la geometra del pilar puede influir en la incidecia de problemas mecnicos con el tiempo. Sin embargo, debe reconocerse la posibilidad de sesgos asociados con los diseos de estudio no prospectivos. Estudios de categora Al: ensayos aleatorios con grupo control Influencia de la geometra del implante sobre el resultado problemas mecnicos Se colocaron implantes cilndricos IMZ con recubrimiento de TPS, as como implantes de tornillo macizo ITI con el mismo recubrimiento, en la mandbula de 40 pacientes con una reabsorcin moderada del hueso, y se confeccionaron sobredentaduras retenidas por un mecanismo de barra y clip 31 despus de 3 meses . Durante el perodo de observacin de 1 ao, se encontraron problemas mecnicos de una forma

significativa mente mayor con el sistema IMZ, relacionados principalmente con los capuchones de cicatrizacin. Estudios donde se confunden las influencias de la geometra del implante, material y topografa superficial sobre la variable resultante problemas mecnicos Los implantes Mkll del sistema Branemark y de tipo Astra Tech (n = 184 + 187). colocados en 66 pacientes desdentados para la posterior sujecin de prtesis fijas, mostraron un bajo nivel de complicaciones mecnicas, com25 26 parable entre s, a lo largo de 5 aos . . Los implantes del sistema Branemark y de tornillo hueco ITI (n = 102 + 106). colocados en la mandbula de 40 pacientes desdentados con el fin de sostener prtesis fijas, mostraron un nivel muy bajo de incidencia de complicaciones mecnicas, similar entre ambos tipos, a lo largo 29 de 3 aos . 28 Meijer y COIS. afirmaron que se necesitaron mltiples revisiones protsicas a lo largo de 5 aos en un grupo de pacientes desdentados que llevaban una sobredentadura inferior retenida por dos implantes IMZ (29 pacientes) o dos del sistema Brnernark (n = 32). Fue ms frecuente la fractura de los pilares en los implantes IMZ. Estudios de categora Al: diseo aleatorio de boca partida Influencia del material del implante sobre la variable resultante problemas mecnicos Andersson y cols. compararon, en un ensayo que empleaba un diseo combinado de EAC en paralelo y de boca partida, 44 pilares cermicas frente a 44 de titanio colocados sobre implantes del sistema Brnernark Se experimentaron varias fracturas de los pilares cermicas durante la colocacin del pilar (5/34), pero se advirti un rendimiento comparable a lo largo de los 3 aos siguientes. Estudios de la categora B: ensayos clnicos con grupo control Influencia de la geometra del implante sobre la variable resultante problemas mecnicos En un perodo de seguimiento de 5 a 7 aos de 429 implantes cilndricos recubiertos de HA (Omniloc). colocados en 121 pacientes, la tasa de fracaso mecnico fue significativamente superior para los implantes con pilares angulados (21 %) frente a los pilares rectos (3%)90. Estudios de categora C: estudios clnicos con otros diseos Influencia de la geometra del implante sobre la variable resultante problemas mecnicos Bambini y cols. compararon dos sistemas de engarce del pilar descritos como antirrotacionales, esto es, los sistemas Sptine y Threadloc, Se colocaron los implantes nicamente en localizaciones inferiores, en zonas des82 86

dentadas ocupadas en un principio por los dientes que van del primer premolar hasta el segundo molar. En 27 pacientes se colocaron 44 implantes Threadloc y en otros 32 pacientes, 52 implantes Spline Despus de 3 aos, tres implantes unitarios Threadloc (20%) y cinco pares de implantes conectados de la misma marca (6%) presentaron problemas y un posible aflojamiento del tornillo de la prtesis. Con la serie Spline no se hall ningn aflojamiento. El estudio concluy que el sistema Spline era ms estable que el sistema Threadloc. Sin embargo, el estudio destac de forma interesante que: los casos con problemas se resolvieron aumentando el torque de 30 a 35 Ncm y, de acuerdo con otros estudios, se mejor la estabilidad clnica de los tornillos conectados sin modificar la geometra de la interfase entre implante y pilar. De este modo, puede debatirse la relevancia de los hallazgos iniciales. Las evaluaciones de series retrospectivas de casos con ausencias simples y arcadas parcialmente desdentadas afirman que los tipos ms antiguos de pilares mostraban mayor aflojamiento de los tornillos que los nuevos pilares con 68.93.94 Aunque los estudios con un diseo otras geometras retrospectivo introducen el riesgo de distintos tipos de sesgos, es un hecho que los fabricantes han modificado de forma continua los diseos geomtricos de los pilares y los tornillos, por lo que puede presumirse que esto es una respuesta ante la retroalimentacin procedente de los clnicos que experimentan problemas mecnicos con los sistemas implantarios. Estudios en los que se confunden las influencias de las geometras del implante, el material y la topografa superficial sobre la variable resultante problemas mecnicos Krausse y cols. compararon las exigencias de mantenimiento, modificacin, reparacin o reconstruccin de las sobredentaduras sostenidas por implantes, confeccionadas para 46 pacientes desdentados durante 8 aos. Los implantes fueron del sistema Brnemark (n = 90) o ITI (n = 32). Se requiri un mantenimiento menor para los implantes del sistema Brnemark' (un 67% no requiri de reparacin), en comparacin con los de ITI (55%). 91 Behr y COIS. demostraron la importancia de tener un ajuste preciso, unos componentes no elsticos del pilar que conducen a la conexin rgida de las supraestructuras, en lugar de un diseo resiliente. En un estudio retrospectivo con un perodo de seguimiento de hasta 8 aos, la tasa de complicaciones mecnicas de 138 implantes ITI fue significativa mente menor (13%) que para los 50 implantes IMZ con componentes resilientes de anclaje (71%). 7. Fracaso mecnico de los implantes dentales Resumen: Un EAC y un EAC de boca partida, as como unos pocos ensayos basados en otros diseos, proporcionan informacin sobre la incidencia de fracturas. Los hallazgos aportan poca informacin sobre la posible relacin entre las caractersticas de los implantes y el fracasos mecnico del mismo.
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Estudios de la categora Al: ensayos aleatorios con grupo control Influencia del material del implante sobre la variable resultante fracaso mecnico del implante Mau y cols. compararon implantes IMZ con recubrimiento de hidroxiapatita (n = 89) o de llama de plasma de titanio (n = 100) que sostenan puentes de tres unidades en la zona premolar de arcadas inferiores parcialmente desdentadas, durante ms de 3 aos. Se encontr que las tasas de fracaso eran comparables, esto es, de un 0,3 y un 0,1%, respectivamente. (Se calcularon los porcentajes a partir del nmero total de inspecciones de implantes, a lo largo de 3 a 7 aos.) Queda algo confuso en el texto si las tasas representan fracturas slo en volumen, es decir, horizontales, o tambin fracturas parciales. Estudios de categora Al: diseo aleatorio de boca partida Influencia de la topografa superficial del implante sobre la variable resultante fracaso mecnico del implante Gotfredsen y Karlsson describieron, en su estudio sobre prtesis parciales fijas retenidas por 133 implantes Astra Tech torneados y chorreados con Ti02, que dos de los implantes torneados se fracturaron dentro de los primeros 2 aos de funcin. No se produjeron ms fracturas durante el perodo de observacin de 5 aos. Estudios de la categora C: estudios clnicos con otros diseos Estudios donde se confunden las influencias de la geometra del implante, el material y la topografa superficial sobre la variable resultante fracaso mecnico del implante El registro finlands de implantes seala que se han retirado 35 implantes, aproximadamente, debido a fractura entre 1996 y 2000. Esto constituye un 0,4% de los implantes retirados durante el perodo (n = 808), lo que supone una cifra relativamente baja si se tiene en cuenta el hecho de que se han colocado 43.553 implantes durante el mismo perodo. El registro no describe una marca concreta de implantes 96 que tiene una mayor representacin en esta cifra . Otros estudios clnicos retrospectivos a largo plazo corroboran que la fractura implantaria tiene escasa inci76 77 dencia. Naert y cols . describen un 0,9% al cabo de 16 aos (media de 5,5 aos) para los implantes del sistema Brnernark en casos parcialmente desdentados. Eckert y 98 cols presentaron una tasa de fractura del 0,6% en implantes del sistema Brnernark colocados en maxilar y mandbula, con mayores tasa de fractura en pacientes parcialmente desdentados (1,5%) frente al 0,2% en arcadas 100 totalmente desdentadas. Balshi describi una incidencia similar, tambin para implantes del sistema Brriernark. Una mayor incidencia de fracturas se asocia con la localizacin en los sectores posteriores, prtesis parciales fijas sostenidas por uno o dos implantes con amplificacin de la carga en voladizo, y bruxismo o grandes fuerzas 5 oclusales .
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Discusin Material publicitario Solo unos pocos fabricantes realizan folletos que contienen referencias de estudios cientficos que documenten la eficacia de sus productos y/o que presentan informacin objetiva apoyada por artculos de investigacin, o bien presentan estos en su portal de Internet Adems, de forma bastante sorprendente, un nmero relativamente pequeo de portales informan del grado en el que los fabricantes y/o los productos cumplen con las normas internacionales (tabla 5). Muchos pases exigen pruebas de la adherencia del producto o del fabricante a una norma con el fin de permitir la comercializacin. Una razn sea, quiz, que la mayora de los fabricantes bien establecidos pueden considerar que dicha informacin en su material publicitario sea redundante debido a que el sello CE es obligatorio para la comercializacin de un producto en Europa, y la aprobacin de la FOA es obligatoria para Estados Unidos. Estandarizacin Las normas relevantes para la fabricacin de implantes dentales se enmarcan en dos categoras, que son el aseguramiento de la calidad del proceso de fabricacin o las directamente aplicables a los componentes o a los implantes reales del sistema implantario. La primera categora de normas se centra en el proceso de fabricacin con un mayor nfasis, por ejemplo, en el desarrollo, produccin, instalacin, servicio y documentacin (p. ej., IS09001, IS09002, EN46001, EN46002, IS013485). La mayora de los fabricantes cumplen con estas normas (tabla 5). Las entidades de certificacin acreditados (sinnimo de entidades notificadas) verifican y controlan que los fabricantes se adhieran a dichas normas. El concepto equivalente en Estados Unidos es una adherencia a las Buenas Prcticas de Fabricacin (BPF), que viene regulada por la Administracin de Alimentos y Frmacos (FDA). Ambas normas implican posibles inspecciones en el mismo sitio de las propiedades del producto. Es importante sealar que estas normas no contienen ningn requisito respecto al producto final, es decir, el autntico implante dental. La comercializacin de un producto en Estados Unidos requiere el envo de una notificacin previa a la comercializacin (declaracin 510(k)) a la FDA. En esencia, sta consta de documentacin referente a que el producto remitido tiene una equivalencia sustancial con un producto que ya se encuentra en el mercado, con informacin especfica acerca de su seguridad y efectividad clnica. Los requisitos generales para las notificaciones de implantes endoseos son las indicaciones de uso, la descripcin del dispositivo e informacin sobre la esterilizacin. En la solicitud, el fabricante tambin debe proporcionar datos acerca de las pruebas mecnicas, de corrosin y biocompatibilidad, as como la caracterizacin de cualquier recubrimiento utilizado. Otras solicitudes tambin pueden incluir la documentacin de los trabajos relativos a pruebas, as como datos procedentes de estudios en animales

y clnicos de 5 aos de duracin. Es necesario cumplir ms requisitos si el recubrimiento del implante incluye fosfato clcico. Actualmente, la FDA est revisando los requisitos, y una de las propuestas es que el actual requisito previo de datos clnicos a 5 aos pueda reducirse a 3 aos, con el implante bajo condiciones de carga (www.fda.gov/cdrh/ode/guidance/1389.html). En Europa, un sistema comn para todos los pases miembros de la Unin Europea (UE) sustituy en 1998 todos los programas nacionales de certificacin de productos dentales que existan. Este sistema se basa en una directiva del Consejo de la CE (ED93/42/EEC) que engloba a todos los dispositivos mdicos. La directiva incluye los productos dentales y, en esencia, es la exigencia de que todos los dispositivos mdicos necesitan estar acreditados por una entidad certificada antes de la comercializacin y venta en la UE. Todos los dispositivos mdicos se clasifican en las clases 1, 2a, 2b y 3, en funcin del riesgo de posibles efectos biolgicos adversos, y la documentacin requerida referente a seguridad y efectividad es menor para los productos de clase 1 y aumenta con la clase. Los implantes dentales se sitan en la categora 2b. La prueba de una acreditacin es la etiqueta CE y, una vez obtenida, el producto puede venderse sin ninguna barrera comercial dentro de la UE. El fabricante puede elegir una de entre dos posibles alternativas para obtener la etiqueta CEo La primera alternativa es tener su sistema de aseguramiento de la calidad respecto a la produccin inspeccionado y valorado por una entidad de control. En la prctica, la evaluacin se realiza segn las normas de sistema de calidad IS09001 o el equivalente europeo EN46001. La segunda alternativa es tener el autntico producto certificado. El problema de este abordaje es que existen menos requisitos, y los implantes slo se examinan para observar si reflejan las caractersticas del producto que aporta el fabricante. La norma europea EN1642-lmplantes dentales incluye requisitos para 1) rendimiento previsto, 2) diseo y propiedades, que engloban a los componentes adicionales, 3) esterilizacin y empaquetado y 4) sealizacin, etiquetado e informacin aportada por el fabricante, que incluye: 1. Documentacin de que se ha llevado a cabo una evaluacin de riesgos, por ejemplo, de acuerdo al procedimiento especfico de la ISO (EN-IS014971). 2. Los materiales necesitan cumplir con los requisitos de propiedades necesarios para los implantes, descritos en dos archivos tcnicos de la ISO (EN-IS010451 y ENIS014727), y deben evaluarse respecto a la biocompatibilidad de acuerdo a las pruebas especficas de uso descritas en otros documentos ISO (EN-IS07405 y ENIS010993). Es necesario que las partes prefabricadas previstas para conectar una supraestructura a los implantes dentales cumplan los requisitos de propiedades descritos en ms detalle en el archivo tcnico de la ISO (EN-ISO 1 4727). 3. No es necesario que los implantes dentales sean fabricados bajo condiciones de esterilidad o que se suministren estriles, pero la condicin en la que se suministran requiere de su clara descripcin en el emba-

laje. Se describen las pautas de los mtodos de esterilizacin en los documentos ISO (EN550, EN552, EN556). 4. Es necesario que la informacin requerida cumpla con detalles acerca del uso de smbolos con una mnima informacin sobre el etiquetado y las instrucciones de uso. En la prctica, una mayora desbordante de todos los procesos de certificacin se centran en el proceso de produccin y no en los productos finales. Ninguno de los fabricantes anunciaba en sus portales de Internet o en sus materiales publicitarios impresos que sus productos cumplan con la EN1642. Esto significa que el tradicional examen independiente de los productos de acuerdo a las diversas normas no se lleva a cabo con frecuencia, ya que la directiva de la UE no informa de forma explcita acerca de que sea necesario hacerla. Las autoridades europeas no ponen en marcha requisitos adicionales aparte de la etiqueta CEo Puede especularse que los actuales sistemas reguladores de Estados Unidos y Europa puedan explicar el hecho de que la gran mayora de las marcas de implantes dentales carezca de documentacin clnica slida acerca de los efectos beneficiosos para el paciente (cdigo A de la tabla 5). Incluso parece que los sistemas de implantes pueden comercializarse en la UE con el actual sistema de legislacin sin ninguna documentacin relativa al rendimiento clnico en revistas cientficas bien conocidas sometidas a revisin independiente (cdigo D de la tabla 5). Documentacin clnica Aproximadamente, slo 10 sistemas implantarios estaban clnicamente documentados de acuerdo con lo que hemos descrito como de forma amplia. Adems, incluso puede discutirse que los criterios aplicados en este artculo para definir una documentacin clnica amplia no son lo bastante rigurosos, es decir, ms de cuatro ensayos clnicos de tipo prospectivo y/o retrospectivo (cdigo A de la tabla 5). En la actualidad, se asigna cierto azar al hecho de que sean necesarios ms de cuatro estudios para verificar los resultados de los sistemas implantarios empleados en una serie de indicaciones, en combinacin con tcnicas quirrqicas'?'. Adems, aunque los sistemas identificados recibieron este cdigo de clasificacin, esto no significa que sean equivalentes en cuanto a rendimiento clnico. Slo significa que el rendimiento clnico del sistema se ha documentado en revistas sometidas a revisin independiente, no necesariamente que se haya demostrado que muestre un mayor rendimiento clnico. Tambin puede debatirse la fiabilidad de aplicar el cdigo de A a D en la tabla 5 para diferenciar los distintos sistemas de implantes. Reconocemos que es imposible determinar criterios estrictos entre sistemas en los que una marca de implantes puede considerarse ampliamente documentada frente al siguiente nivel de evidencia de documentacin, etc., de modo que se reconoce la naturaleza subjetiva de esta clasificacin. Tambin es necesario tener en cuenta que la aportacin de nuevos hallazgos procedentes de la investigacin no es esttico, por lo que la tabla 5 requiere ser interpretada con cierta precaucin. Sin embargo, lo que perdura es que entre los diversos sistemas de implantes que estn comer-

cializados en la actualidad, slo una minora se encuentra adecuadamente documentado desde un punto de vista cientfico y, lo que es peor, muchos sistemas implantarios se comercializan sin ninguna documentacin clnica de los beneficios clnicos que se alegan para los pacientes. En general, una cantidad sustancial de reclamos hechos por diferentes fabricantes acerca de la mencionada superioridad que se deriva de la geometra del implante, de su material y del tratamiento superficial no se basa en una investigacin clnica fiable desde un punto de vista cientfico. No hemos incluido, de forma deliberada, ejemplos especficos de reclamos hechos por fabricantes concretos acerca de la superioridad clnica de implantes concretos por dos motivos. En primer lugar, porque consideramos que sealar de forma selectiva a ciertos fabricantes es contraproducente, y en segundo lugar, porque los contenidos de los anuncios y los portales de Internet cambian de forma continua. Caracterizacin de los implantes La clasificacin de los implantes de acuerdo a su geometra es una tarea compleja, especialmente cuando tambin se tiene en cuenta que muchos implantes muestran variaciones a lo largo de su eje vertical debido a diferentes tratamientos selectivos de superficie. Pueden construirse sistemas de clasificacin de los implantes de acuerdo a diferencias morfolgicas. Sin embargo, la concepcin de dichos sistemas de clasificacin y construccin de subcategoras necesita reflejar datos clnicamente relevantes con el fin de tener un sentido. Puesto que an carecemos de estos conocimientos bsicos, sigue siendo difcil establecer un sistema de clasificacin vlido para los implantes dentales. Esto llama la atencin acerca de la valoracin muy crtica de la relevancia de las diferentes caractersticas de los implantes respecto al rendimiento clnico. De forma ideal, el fabricante debe proporcionar esta informacin, pero, desgraciadamente, ste no es el caso. La justificacin para el rediseo continuo de nuevas formas geomtricas se basa con frecuencia en los estudios de elementos finitos y tambin, en el caso de implantes concretos, en evaluaciones histolgicas de estudios sobre animales. Sigue siendo incierta la validez de estos estudios que emplean variables terminales auxiliares, en lugar de los resultados clnicos, para predecir mejoras significativas desde un punto de vista clnico. Por otro lado, los escasos estudios clnicos que existen no sealan de forma clara que la geometra del implante sea un factor importante al referirse al xito del tratamiento. Material del implante En la actualidad, la mayora de los fabricantes se limitan a la produccin de implantes de titanio c.p.. y muchos fabricantes que previamente vendan una serie de implantes de titanio, aleacin de titanio y fosfato de calcio han dejado de fabricar la ltima categora. Se puede deducir que el titanio C.p. y la aleacin de titanio, con o sin recubrimiento de hidroxiapatita, son los materiales de eleccin para los implantes dentales. Los implantes fabricados con cualquier otro material no

deben emplearse si el fabricante no puede demostrar cientficamente una evidencia fiable de, al menos, un registro clnico equivalente de comparacin con los implantes de titanio. Tratamiento de la superficie del implante Aunque se pueda sospechar que la distincin de la comercializacin puede ser una fuerza motriz para la promocin de implantes nuevos y alternativos con superficies tratadas, esta cuestin es compleja. Debe tenerse en mente que la ciencia de la integracin entre tejidos seos y aloplsticos es relativamente joven. Se han originado de forma continua nuevos conocimientos e hiptesis alternativas durante la ltima dcada, aunque la comunidad cientfica an no comprende los mecanismos biolgicos exactos que regulan y controlan la integracin ptima en el hueso. Los primeros implantes fabricados a mediados de los setenta se confeccionaban de forma automtica con un proceso de torneado, y varios fabricantes intentaron copiar esta prctica de fabricacin. En la actualidad, varios fabricantes han abandonado este mtodo y han preferido diferentes tratamientos superficiales. Esta decisin se basa, principalmente, en los resultados de diversos estudios experimentales que mostraban una fijacin ms rpida y firme al hueso en los implantes con superficie aumentada. La justificacin clnica para utilizar las nuevas modificaciones superficiales es la posibilidad de acelerar el proceso de cicatrizacin y cargar los implantes con superficie modificada en un momento ms temprano que en el que se recomienda generalmente para los implantes torneados. Influencia de las caractersticas del implante en el rendimiento clnico Las diferencias en la calidad de los implantes dentales pueden tener o no influencia sobre el xito clnico, y estas diferencias pueden reflejarse a partir de diferentes problemas hallados en las distintas fases del tratamiento. Unos pocos fabricantes de implantes llevan a cabo estudios elaborados en animales y/o de laboratorio con el fin de reducir el riesgo de un resultado clnico no predictivo. Dichos datos experimentales deben confirmarse mediante observaciones clnicas descritas en revistas cientficas sometidas a revisin. La presentacin de resultados nicamente en bibliografa patrocinada por la empresa no es suficiente, y deben ser valorados de forma muy crtica. La facilidad de colocacin es una descripcin bastante vaga de una caracterstica de un implante dental. Comprende el beneficio evidente de una forma cnica frente a un implante recto en aquellas situaciones en las que existe un espacio limitado para la sustitucin de un solo diente. La cuestin se torna ms compleja cuando se abordan los implantes autorroscantes frente a los no autorroscantes, y reclamos acerca del beneficio de la morfologa especfica de pices implantarios en relacin con la estabilidad primaria del implante. El signo clnico de una colocacin difcil es, por definicin, una ausencia de estabilidad primaria del implante. En cuanto al primer aspecto, la eleccin de un implante cnico frente a uno recto es ms una cuestin de diag-

nstico correcto y de planificacin adecuada del tratamiento que una indicacin en s misma de la calidad del implante. De este modo, esta caracterstica no puede considerarse como una seal de buena o menos buena calidad del implante. La estabilidad primaria del implante puede reflejar la idoneidad con la que se ha preparado la localizacin para colocar el implante real, en vez de ser seales de calidad del implante en s mismo. Es crucial que se emplee el juego exacto de fresas necesario para el implante concreto y que no se desgasten. Adems, cualquier desviacin respecto al procedimiento estndar de preparacin de la localizacin recomendado por el fabricante para un sistema implantario especfico, ya sea realizada de forma accidental o intencionada, puede comprometer la estabilidad primaria del implante insertado. Una falta de cumplimiento estricto de la preparacin adecuada del hueso puede ser ms perjudicial para la estabilidad inicial que las caractersticas morfolgicas especficas de los implantes. Adems, dada la destreza quirrgica necesaria para preparar el hueso para implantes, es improbable que las pequeas diferencias en la geometra del implante tengan influencia sobre la impresin de los cirujanos acerca de la facilidad de colocacin. Finalmente, debe sealarse que la facilidad de colocacin no se relaciona de forma necesaria con el tiempo, En definitiva, cualquier procedimiento que aumenta el riesgo de sobrecalentamiento del hueso no est recomendado. El resultado ms importante tras la colocacin de un implante es, por supuesto, que ste se osteointegre con un alto grado de predecibilidad. Sin embargo, en la actualidad existe un nuevo inters acerca de la rapidez con la que puede conseguirse la osteointegracin. Aunque puede haber situaciones de tratamiento donde es deseable una rpida osteointegracin, los mritos de una osteointegracin rpida no deben hacer sombra a los resultados clnicos a largo plazo. Bastante pocos estudios presentan datos procedentes de perodos de seguimiento a largo plazo, es decir, ms de 5 aos, y los pocos disponibles pueden caracterizarse, en el mejor de los casos, como series prospectivas de casos de implantes unitarios y, en ocasiones, resulta demasiado evidente que el estudio se publica meramente como una promocin encubierta de una marca de implantes concreta. Apenas existen datos que comparen diferentes sistemas implantarios durante un perodo de seguimiento de 5 aos, y hasta la fecha no existen datos de observaciones de ms de 5 aos. En la mayor parte de trabajos clnicos de los ochenta y a comienzos de los noventa, se describi que los implantes cortos del sistema Branemark fracasaban con mayor frecuencia que los largos, tanto en ensayos clnicos con grupo control como en series descriptivas de 54 65,78,103 . Otros estudios que han evaluado otros casos , implantes tambin asocian un mayor nmero de fracasos a los implantes cortos, por ejemplo, los implantes 90 71 82 104 Omniloc , los ITI , los Bicon y los 3i torneados . Se debe prestar atencin al trmino corto, que en algunos artculos significa implantes de 6 a 7 mm de longitud, mientras que en otros puede definirse como cualquier 72 longitud de menos de 14 mm, por ejemplo

Algunos fabricantes destacan que no es el caso de sus productos. Es necesario que dichos reclamos sean evaluados de forma cuidadosa, ya que, con frecuencia, los trabajos citados para respaldar dichos reclamos tienen defectos estadsticos graves, o presentan una metodologa dbil. Por ejemplo, los anuncios de ITI citan un gran estudio con un 19 amplio perodo de seguimiento , pero el artculo carece de un anlisis estadstico multivariable de supervivencia apropiado, como el modelado de regresin de Cox o el de riesgos proporcionales. Otro ejemplo es un estudio que evala los implantes Osseotte, donde los autores destacaban que los implantes ms cortos se comportaban de forma similar a los ms largos, aunque el estudio no se 79 dise para abordar esta cuestin . Un hallazgo intrigante es que un grupo de investigacin de Leuven, en Blgica, que haba descrito con anterioridad una asociacin entre la longitud del implante y el riesgo de fracaso, no demuestra una clara relacin tras reanalizar el material de estudio mediante un anlisis estadstico multivariable ms complej074.75. Incluso se ha descrito en un estudio clnico reciente que el fracaso de los implantes del sistema Brnemark' en este estudio era ms frecuente entre los ms largos (de 15 a 18 mm), en comparacin con los 79 implantes ms cortos . Lo que debe recordarse es que cualquier estudio con un diseo retrospectivo presenta el riesgo de una posible anulacin y de sesgo del examinador. Adems, cualquier relacin numrica demostrable entre dos variables clnicas en un juego, a menudo, amplio y heterogneo de datos puede deberse tambin, en teora, a la confusin derivada de factores clnicos o del propio paciente, o bien puede ser meramente un fenmeno estadstico falso. Un estudio prospectiva que aborda la influencia de la longitud del implante sobre el xito del tratamiento, preferiblemente de tipo aleatorio y/o con enmascaramiento, puede aportar indicaciones respecto al grado en el que puede ser un factor etiolgico para el fracaso implantario. Puesto que no se han llevado a cabo estudios de este tipo, no puede descartarse que la asociacin descrita entre la longitud de los implantes y el fracaso clnico es un reflejo de las limitaciones anatmicas en las situaciones reales de tratamiento. En otras palabras, la longitud del implante es una variable secundaria para lo que realmente representa diferencias en la seleccin del caso y de la localizacin en los ensayos clnicos. En la misma lnea de discusin se encuentra la controversia de los beneficios alegados para los implantes de mayor dimetro. Chuang y 82 cols. aplicaron una regresin multivariable sobre los datos de 2.349 implantes Bicon y los fracasos asociados con una menor longitud implantaria, pero no con el dimetro del 105 implante. Tambin Davarpanah y cols. y Friberg y 106 cols. describieron experiencias positivas al colocar implantes anchos, mientras los hallazgos de otros investiga107,110 dores deberan evitar su uso indiscriminado . Se ha propuesto que diferentes composiciones de aleaciones empleadas para los distintos componentes de la reconstruccin pueden originar efectos galvnicos y, de este modo, generar reacciones adversas en los tejidos blandos y quiz, incluso, el 111 fracaso del implante . Tericamente, esto significara que deberan evitarse los sistemas de implantes donde ste es el caso. Sin embargo, la hiptesis sigue sin confirmarse, y no se basa

en una evidencia clnica slida. El significado clnico de las diferencias descritas en la prdida sea entre los sistemas de implantes debe tenerse en cuenta en relacin con el hecho de que son difciles de conseguir mediciones fiables de la prdida sea de menos de 0,2 mm, incluso en situaciones in 112 vitro . Adems, en muchos trabajos pueden variar de forma considerable los cambios en la prdida de hueso entre los individuos de la muestra en estudio, tal como viene sealado por desviaciones estndar (DE) muy grandes. La DE supera, a menudo, las diferencias entre las marcas de implantes. Esto significa que la importancia relativa del factor implantario como tal es menor, en relacin con otros factores de confusin asociados con el paciente y los clnicos. Adems, los resultados a corto plazo sobre la prdida sea requieren de una interpretacin cuidadosa, en especial en los estudios donde se estn comparando sistemas implantarios de una y de dos 24 27,29,32,33.38 . Los estudios a corto plazo etapas quirrgicas . ayudan a dilucidar el remodelado fisiolgico que se produce alrededor de los implantes de diferentes diseos, pero es la informacin acerca del pronstico a largo plazo de un implante la que permite al paciente decidir si la prtesis sobre implantes es una opcin teraputica o no. Aunque se sabe que la mayor prdida de hueso alrededor de los implantes se produce durante los primeros 12 113 meses tras la colocacin quirrgica actualmente no existe consenso respecto al grado en que los resultados de los estudios clnicos a corto plazo pueden predecir el rendimiento a largo plazo de los implantes dentales. Los problemas mecnicos de las conexiones entre implante, pilar y superestructura que surgen en funcin de la morfologa de la conexin son un asunto muy complejo y debatido en la literatura dental. La razn se debe, en parte, a la ausencia de una recogida sistemtica de datos clnicos prospectivos, y la heterogeneidad de resultados presentados en las mltiples series publicadas de casos de implantes unitarios o de sistemas implantarios. La incidencia muy baja de problemas mecnicos seala la necesidad de muestras de estudio muy grandes y perodos amplios de seguimiento para hallar resultados significativos. De este modo, el nico diseo realista de estudio a utilizar es la exploracin cuidadosa de los implantes con fracaso y/o los anlisis de datos retrospectivos. Una estrategia alternativa es mantener una base de datos de los implantes colocados y retirados, pero el nico pas que ha puesto 96 esto en prctica es Finlandia . Se puede cuestionar por qu otros pases no han hecho lo mismo, en especial aquellos que han establecido registros nacionales para los implantes de mama y/o de cadera. El principal objetivo mecnico del diseo de un pilar es proporcionar lo que, en el lenguaje de la mecnica bsica, se denominara un punto fijo entre el implante y el pilar. Es decir, un punto que pueda resistir los seis componentes de fuerza y momentos aplicados a la unin durante las condiciones de uso. Al evaluar el xito o el fracaso de una unin fija surgen dos cuestiones: cules son los tres componentes de fuerza y los tres del momento que tpicamente se aplican durante las condiciones de uso de la unin? y con qu idoneidad

se adaptan las diversas geometras de unin entre implante y pilar a estas condiciones de uso?. El problema fundamental es que se carece de datos completos sobre cules son exactamente estos componentes de carga in vivo. Existe limitacin de datos, pero stos son insuficientes para permitir extraer conclusiones sobre las condiciones de carga in vivo sobre los implantes en cada una de las localizaciones de la boca, bajo todas las condiciones protsicas concebibles para 114 un paciente dado . En consecuencia, sigue siendo difcil evaluar las pruebas de laboratorio de los sistemas de pilares sin conocer las relaciones con las cargas en boca. En conjunto, con el examen de laboratorio de distintos tipos de sistemas pilar-implante, el desafo sigue siendo cerrar el lazo para relacionar los datos de las pruebas de laboratorio con las condiciones clnicas reales. Actualmente, es prematuro extraer conclusiones demoledoras acerca de qu sistemas son los mejores desde un punto de vista clnico, sin datos de examen ligados directamente a condiciones in vivo. Todos los implantes pueden estar sujetos a fracturas mecnicas. Sin embargo, los fracasos tcnicos de los implantes se describen de forma relativamente escasa en la 115 biblioqrafia . Aunque ha habido unos pocos trabajos clnicos de fracturas de implantes, en contraste con las fracturas ms comunes de los tornillos de los pilares y de la prtesis, las fracturas son importantes debido a las consecuencias significativas para el paciente. La sobrecarga parece no ser un factor etiolgico causante de la fractura del 116 1I7 implante, desde un punto de vista clnico , . Aspectos generales del rendimiento clnico de los implantes Debe destacarse que existe un peligro inherente al limitar el inters del cuidado cualitativo del paciente a la armazn real del implante dental, nicamente. La destreza quirrgica puede ser ms importante para el xito clnico que las 118 diferencias en las caractersticas de los implantes . Un requisito absoluto para el clnico, antes de llevar a cabo el tratamiento implantolgico, es que haya obtenido una formacin adecuada. Tiene mucha importancia el conocimiento de los posibles factores de riesgo implicados, y el conocimiento de qu paciente referir a centros ms especializados y qu paciente-puede enmarcarse dentro de la propia destreza clnica de uno mismo. La preparacin cuidadosa de la localizacin implantaria con una refrigeracin adecuada y unas condiciones de asepsia apropiadas es una condicin previa para implantar materiales extraos en el hueso. Una serie de estudios clnicos han descrito una influencia significativa sobre el resultado del tratamiento en funcin de las habilidades del cirujano, lo que puede separarse a su vez en una planificacin errnea del tratamiento, o en las habilidades reales de manipulacin del 103.119.120 cirujano . Ciertos productos parecen funcionar bien en manos de ciertos clnicos, pero fracasan cuando los utilizan otros. Esto conduce a la pregunta de si algunas marcas de implantes contienen caractersticas sensibles a la tcnica, lo que causa confusin en el aspecto de si es la formacin

inadecuada o las caractersticas sensibles a la tcnica lo que explica la falta de xito en las manos de otros cirujanos. Tanto los conferenciantes como los comerciales que publicitan implantes concretos insinan de forma ocasional que ciertos implantes son ms agradecidos que otros, en el sentido de que los implantes funcionan de forma satisfactoria a pesar de una destreza quirrgica menos desarrollada. Claramente, es imposible llevar a cabo estudios clnicos para aclarar tal cuestin, por motivos logsticos y ticos. De este modo, no puede descartarse completamente ningn reclamo de superioridad frente a la sensibilidad a la tcnica, pero quiz deben considerarse con un cierto nivel de escepticismo. Adems, tambin se ha sugerido que, desde una perspectiva clnica o microbiolgica, los fracasos de los implantes parecen deberse, principalmente, a causas derivadas del paciente, ms 121-123 que del implante . Por todo ello, junto al cirujano, tanto los aspectos tangibles como los intangibles del paciente pueden ser factores etiolgicos ms relevantes para el fracaso del implante que la estructura real de implante. El informe del registro nacional de implantes de Finlandia determina que la razn ms comn para el fracaso de implantes es la falta de osteointegracin dentro del primer ao tras la intervencin quirrgica. Habitualmente, no se espera la prdida repentina de la osteointegracin de forma tarda, y con frecuencia no viene precedida por ningn acontecimiento 96 clnico especial que pueda observarse . No se sabe si la razn subyacente puede deberse al paciente, al equipo quirrgico, a la superconstruccin o al verdadero implante. Los motivos relativos al paciente incluyen el estado mdico antes de la intervencin, el hbito de fumar, accidentes o, quiz, el uso irresponsable del implante y su abandono respecto a los cuidados caseros. Las razones relativas al cirujano engloban una indicacin errnea o no tener en cuenta las contraindicaciones, la falta de experiencia, o los conocimientos existentes sobre implantologa (seleccin del implante, tcnica de intervencin, equipamiento o personal inadecuado, decisiones durante la intervencin y el tratamiento, no tener en cuenta las seales recibidas durante el seguimiento, no realizar el seguimiento sistemtico). En ltimo lugar, los posibles fracasos debidos al implante en s mismo pueden abarcar su diseo inadecuado, las imperfecciones del material de partida, los defectos de fabricacin, y las deficiencias en la 96 esterilizacin y almacenaje . Factores relacionados con la estructura del implante A su vez, otros componentes estructurales, adems del propio cuerpo del implante y del pilar, pueden influir en el resultado clnico. Varios estudios clnicos se han centrado en la comparacin de las prtesis fijas frente a las removibles sobre implantes, o en colocar dos implantes frente a otra cantidad, por ejemplo, cuatro implantes. Otros estudios han valorado las prtesis fijas cementadas frente a las atornilladas, as como diferentes tipos de sistemas de retencin de las prtesis removibles. Otros factores con posibilidad de originar confusin que se han identificado en experimentos de laboratorio son las influencias del material empleado para las superestructuras

protsicas y/o la carga no predecible debido al mal ajuste de dicha superestructura. El significado de la presencia de una interfase o microhendidura entre el implante y el pilar o la restauracin, y su localizacin, en configuraciones de dos piezas, sigue estando sometida a debate. Diversos factores pueden influir sobre el nivel resultante del hueso de la cresta bajo condiciones donde existe una hendidura, lo que incluye posibles movimientos entre los componentes del implante, y el tamao de la microhendidura (interfase) entre el implante y el 123 pilar En la actualidad, las posibles hendiduras no se consideran un factor etiolgico que origine una prdida temprana del hueso implantario113 Otros posibles elementos negativos para un resultado clnico exitoso que se han identificado en experimentos de laboratorio son los efectos de la anatoma oclusal y de situaciones en voladizo, debidas a la localizacin de los implantes y/o a la extensin de la prtesis, al torque inadecuado para ajustar los tornillos, etc. Estos datos de estudio no se incluyen en el presente artculo. Debe reconocerse que, al menos, algunos de estos aspectos se asocian de forma indirecta con las caractersticas del diseo y con diferencias en los lmites de tolerancia de los componentes de los sistemas de implantes dentales. Consideraciones para las futuras investigaciones La amplia diversidad de caractersticas de los implantes no es necesariamente resultado, nicamente, de los fabricantes que pretenden obtener una distincin de marca en la agresiva competencia comercial. Los pleitos por infraccin de patentes tambin han jugado un papel importante durante las ltimas dcadas, en especial en Estados Unidos. Sin embargo, la diversidad tambin es un signo de la confusin existente respecto a qu caractersticas de los implantes deberan tenerse en cuenta para ser consideradas clnicamente importantes. Es probable que este dilema contine hasta que haya consenso sobre los requisitos ms apropiados, en funcin del paciente y del clnico, para un mnimo rendimiento clnico de esta modalidad teraputica102 Adems, hasta fecha bastante reciente, los fabricantes de implantes haban sido reacios a apoyar ensayos clnicos en los que se compararan diferentes caractersticas implantarias y, especialmente, si dichos ensayos incluan un elemento de comparacin entre diferentes fabricantes. Los relativamente escasos estudios clnicos que se han llevado a cabo (tabla 3) han comparado, en su mayor parte, diferentes marcas de implantes, donde se confunde la influencia sobre el resultado debido a la geometra del implante, el material y la topografa superficial. Por tanto, se pueden determinar conclusiones poco claras acerca de la importancia relativa de estos elementos de forma individual. Seguiremos siendo ignorantes mientras que exista falta de ensayos clnicos diseados de forma adecuada para estudiar dichos factores bsicos. Junto a esta complejidad, se encuentra el objetivo cada vez ms comn de comparar la carga inmediata, temprana y convencional en la ciruga de una sola etapa. Aparte de las disputas terminolgicas acerca de lo que debe considerarse temprano, quiz podamos

descubrir que algunas combinaciones de materiales/geometras/tratamientos superficiales se requieren ante ciertas situaciones especiales de tratamiento, mientras que otras combinaciones pueden ser ptimas para otras. Tambin existe un dilema tico al comparar diferentes implantes. Es necesaria una hiptesis de que es posible ofrecer al paciente un tratamiento mejor respecto a aqul del que se dispone de los mejores resultados documentados, para justificar una comparacin in vivo. Las marcas de implantes documentadas muestran todas ellas resultados muy buenos, con casi ninguna complicacin seria. De este modo, se necesita una cantidad significativa de sujetos para separar un implante de otro. El problema es que, desde un punto de vista histrico, no se ha publicado en la literatura un abordaje sistemtico para dilucidar estos mecanismos, y no parece formar parte de la agenda internacional de investigacin. Finalmente, los nuevos ensayos deberan comparar, de forma preferente, los resultados y efectos positivos, en contraste con los anlisis ms comunes de los problemas biolgicos y mecnicos adversos (es decir, cuando se contabilizan los fracasos bajo la presuncin de que los no fracasos son supervivencias). Consideraciones para el dentista en ejercicio La documentacin cientfica de carcter clnico existente debera ser el principal factor de consideracin para elegir unos implantes dentales. Sin embargo, dado que varios sistemas de implantes parecen comparables, parecera legtimo que los dentistas tuvieran en cuenta otros factores que pueden estar relacionados con la calidad del sistema implantario en un amplio contexto. Otros factores que pueden tenerse en cuenta ms all de los datos cientficos son: Tiene alguna representacin local el fabricante y pueden realizarse consultas fcilmente? Pueden suministrar los productos requeridos a tiempo y de forma fiable en situaciones extraordinarias? La reputacin tica y profesional del fabricante. Es exacta la publicidad del fabricante, clara y exhaustiva? Ofrece el fabricante posibilidades de servicio y formacin? Facilidad de uso. Son complicados los requisitos de formacin para emplear el sistema de implantes? Flexibilidad de las aplicaciones. Algunos dentistas pueden preferir una amplia seleccin de opciones protsicas alternativas, como los anillos en O, los retenedores y la eleccin de superconstrucciones atornilladas o cementadas, la posibilidad de pilares colados y cementados, pilares angulados y pilares antirrotacionales. Inventario en almacn. Es necesario que el dentista adquiera una cantidad amplia de instrumental para abordar diferentes situaciones teraputicas, lo que aumentara los costes de inventario? Diseo tcnico. Puesto que los defectos mecnicos aparecern antes o despus, son complicadas y/o llevan mucho tiempo las tcnicas necesarias para realizar los ajustes o reconstrucciones?

 Costes. Es necesario tener en cuenta el coste del kit quirrgico y protsico de iniciacin, el coste por implante y por componente, as como los costes de cursos y formacin. Asimismo, es necesario considerar el tiempo acumulado requerido para los ajustes y los fracasos mecnicos, ya que implica otras cuestiones tales como la confianza del paciente y el coste de oportunidad.

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Conclusiones
La evidencia cientfica de la influencia de los materiales, la geometra y la topografa superficial de los implantes sobre el rendimiento clnico es limitada, y no especialmente fiable, desde un punto de vista metodolgico. Por tanto, existe poco fundamento procedente de la literatura cientfica para establecer que ciertos implantes o sistemas implantarios son de calidad ms o menos alta. Sin embargo, parece prudente evitar la utilizacin de implantes dentales sin registros de documentacin clnica, en especial si el fabricante no ha revelado si el proceso de fabricacin se lleva a cabo de acuerdo a los principios generales de las buenas prcticas de fabricacin, por ejemplo, segn los sistemas de aseguramiento de la calidad desarrollados por la ISO o la FDA. Una caracterstica general de los ensayos identificados en este artculo es el inters casi unnime en los criterios clnicos que abordan el resultado teraputico a nivel del implante, en vez de desde la perspectiva de la prtesis, el paciente o la empresa. Puede cuestionarse si muchos de los criterios resultantes descritos en este artculo son, de hecho, criterios secundarios para el xito del tratamiento, que en el ltimo caso es la experiencia del paciente en relacin con las expectativas de ste. Por tanto, es necesario abordar en futuras investigaciones anlisis de coste-beneficio y de coste-utilidad con el fin de diferenciar los sistemas de implantes dentales.
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16.

17.

18.

19.

20.

21.

Bibliografa
22. 1. Brnernark P-I, Hansson BO, Adell R, et al. Osseointegrated irnplants in the treatment olthe edentulous jaw. Experience Irom a lflyear periodo Stockholm: Almqvist & Wikselllnternational, 1977. Albrektsson T. Brnemark P-I, Hansson HA, et al. Osseointegrated titanium implants. Requirements lar ensuring a long-Iasting, direct bone-to-implant anchorage in mano Acta Orthop Scand 1981;52: 155-170. Binon PP. Implants and components: Entering the new millennium. Int J Oral Maxillolac Implants 2000;15:76-94. SahiwallG, Woody RD, Benson BW, et al. Macro design morphology 01 endosseous dental implants. J Prosthet Dent 2002;87:543-551. Rangert B, Krogh PHJ, Langer B, et al. Bending overload and irnplant Iractures: A retrospective clinical analysis. Int J Oral Maxillolac Implants 1995;10:326-334. Hallgren C, Sawase T, Drtengren U, et al. Histomorphometric and mechanical evaluation olthe bone-tissue res pon se to implants prepared with different orientation 01 surface topography. Clin Implant Dent Relat Res 2001 ;3:194-203. Wennerberg A, Hallgren C, Johansson C, et al. A histomorphometric evaluation 01 screw-shaped implants each prepared with two surface roughness. Clin Orallmplants Res 2001;12:128-134.

23. 24.

2.

3. 4. 5.

25.

26.

6.

27.

28.

7.

Roos J, Sennerby L, Albrektsson T. An update on the clinical documentation on currently used bone-anchored endosseous implants. Clin Update 1997;24:194-200. Eckert SE, Parein A, Myshin HL, et al. Validation 01 dental implant systems through a review 01 the literature supplied by system manulacturers. J Prosthet Dent 1997;77:271-279. Palmer RM, Palmer PJ, Smith BJ. A 5-year prospective study 01 Astra single tooth implants. Clin Oral Implants Res 2000;11:179-182. Norton MR. A 4-7 year lollow-up on the biological and mechanical stability 01 single tooth implants. Clin Implant Dent Relat Res 2001;3:214-220. Sullivan DY, Sherwood RL, Porter SS. Long-term performance 01 Osseotite irnplants: A 6-year clinical lollow-up. Compendium 2001; 22:326-333. Testori T. Wiseman L, Woolle S, et al. A prospective multicenter clinical study 01 the Osseotite implant Four-year interim reporto Int J Oral Maxillolac Implants 2001;16:193-200. Roccuzzo M, Bunino M, Prioglio F, et al. Early loading 01 sandblasted and acid-etched (SLAI implants: A prospective split-rnouth cornparative study. Clin Orallmplants Res 2001;12:572-578. Cochran DL, Buser D, ten Bruggenkate CM, et al. The use 01 reduced healing times on ITI implants with a sandblasted and acidetched (SLAI surface: Early results Ira m clinical trials on ITI SLA irnplants. Clin Orallmplants Res 2002;13:144-153. Tawse-Smith A, Payne AG, Kumara R, et al. One-stage operative procedure using two different implant systems: A prospective study on implant overdentures in the edentulous mandible. Clin Implant Dent Relat Res 2001;3:185-193. Deporter D, Watson P, Pharoah M, et al. Ten-year results 01 a prospective study using porous-surfaced dental implants and a mandibular overdenture. Clin Implant Dent Relat Res 2002;4:183-189. Gral HL, Geu B, Kn611er W, et al. Klinisches Verhalten des ZL-duraplant-Implantatsystems mit licer Oberfliiche. Prospektive Studie Mitteilung 1: berlebensraten. Z Zahnarztl Implantol 2001;17: 124-131. Buser D, Mericske-Stern R, Bernard JP, et al. Long-term evaluation 01 nonsubmerged ITI implants. Part 1: 8-year lile table analysis 01 a prospective multi-center study with 2359 implants. Clin Oral Implants Res 1997;8:161-172. Merickse-Stern R, Aerni D, Geering AH, et al. Long-term evaluation 01 non-sub-merged hollow cylinder implants. Clinical and radiographic results. Clin Orallmplants Res 2001;12:252-259. Morra M, Cassinelli C, Bruzzone G, et al. Surface chemistry effects 01 topographic modilication 01 titanium dental implant surfaces: 1. Surface analysis. Int J Oral Maxillolac Implants 2003;18:40-45. Esposito M, Coulthard P, Worthington HV, et al. Quality assessment 01 randomized controlled trials 01 oral implants. Int J Oral Maxillolaciallmplants 2001;16:783-792. Jokstad A. Esposito M, Coulthard p, et al. The reporting 01 randomized controlled trials in prosthodontics. Int J Prosthodont 2002; 15:230-242. Batenburg RHK, Meijer HJA, Raghoebar GM, et al. Mandibular overdentures supported by two Brnernark, IMZ or ITI implants. A prospective comparative preliminary study: One-year results. Clin Orallmplants Res 1998;9:374-383. Engquist B, strand P, Dahlgren S, et al. Marginal bone reaction to oral implants: A prospective comparative study 01 Astra Tech and Brnernark system implants. Clin Oral Implants Res 2002;13:30-37. strand P, Engquist B, Dahlgren S, et al. Astra Tech and Brnernark system implants: A prospective 5-year comparative study. Results after one year. Clin Implant Dent Relat Res 1999;1:17-26. Kemppainen P, Eskola S, Ylipaavalniemi P. A comparative prospecti ve clinical study oltwo single-tooth implants: A preliminary report 01102 implants. J Prosthet Dent 1997;77:382-387. Meijer HJ, Raghoebar GM, Van't Hol MA, et al. A controlled clinical trial 01 implant-retained mandibular overdentures five-vears' re-

routine use in private practice. Clin Implant Oent Relat Res 2000; 2:152158. 69. Carr AB, Choi YG, Eckert SE, et al. Retrospective eohort study 01 lhe clinical performance 01 l-stage dental implants. Int J Oral Maxillolac Implants 2003;18:399-405. 70. Engquist B, Nilson H, Astrand P. Single-tooth replacement by osseointegrated Brnernark system implants. A retrospective study 01 82 implants. Clin Orallmplants Res 1995;6:238-245. 71. Ferrigno N, Laureti M, Fanali S, et al. A long-term lollow-up study 01 nonsubmerged ITI implants in the treatment 01 totally edentulous jaws. Part 1: Ten-year lile table analysis 01 a prospective multicenter study with 1286 implants. Clin Orallmplants Res 2002;13:26(H73. 72. Lentke A, Oahm G, Kerschbaum T, et al. Langzeitergebnisse von Brnernark-Implantaten in der K61ner Universittszahnklinik. Otsch Zahnarztl Z 2003;58:88-93. 73. Malevez. C, Hermans M, Oaelemans P. Marginal bone levels at Brnemark system implants used lar single tooth restoration. The inlluence 01 implant design and anatomical region. Clin Oral Implants Res 1996;7:162-169. 74. Naert 1, Koutsikakis G, Ouyck J, et al. Biologic outeome 01 singleimplant restorations as tooth replacements: A long-term lollow-up study. Clin Implant Oent Relat Res 2000;2:209-218. 75. Naert 1, Ouyck J, Hosny M, et al. Evaluation 01 lactors inlluencing the marginal bone stability around implants in the treatment 01 partial edentulism. Clin Implant Oent Relat Res 2001;3:30-38. 76. Naert lE, Koutsikakis G, Ouyck JA, et al. Biologic outcome 01 implantsupported restorations in the treatment 01 partial edentulism. Part 1: A longitudinal clinical evaluation. Clin Oral Implants Res 2002;13:381-389. 77. Naert lE, Koutsikakis G, Ouirynen M, et al. Biologic outcome 01 implantsupported restorations in the treatment 01 partial edentulism. Part 2: A longitudinal radiographic evaluation. Clin Oral Implants Res 2002;13:390-395. 78. Ouirynen M, Naert 1, van Steenberghe O. Fixture design and overload inlluence marginal bone loss and lixture success in the Brnemark system. Clin Orallmplants Res 1992;3:104-111. 79. Raghoebar GM, Friberg B, Grunert 1, et al. 3-year prospective multicenter study on one-stage implant surgery and early loading in the edentulous mandible. Clin Implant Oent Relat Res 2003;5:39-46. 80. Romeo E, Chiapasco M, Ghisolli M, et al. Long-term clinical effectiveness 01 oral implants in the treatment 01 partial edentulism. Sevenyear lile table analysis 01 a prospective study with ITI dental implants system used for single-tooth restorations. Clin Orallmplants Res 2002;13:133-143. 81. Wheeler S. Use 01 the Frialit-2 implant system in private practice: A clinical re port. Int J Oral Maxillolac Implants 2003;18:552-555. 82. Chuang SK, Wei LJ, Oouglass CW, et al. Risk lactors lor dental implant lailure: A strategy lor the analysis 01 clustered lailure-time observations. J Oent Res 2002;81 :572-577. 83. Weyant RJ, Burt BA. An assessment 01 survival rates and withinpatient clustering 01 lailures lar endosseous oral implants. J Oent Res 1993;72:2-8. 84. Davarpanah M, Martnez H, Etienne O, et al. A prospective multicenter evaluation 01 1,583 3i implants: 1- to 5-year data. Int J Oral Maxillolac Implants 2002;17:820-828. 85. Gatti C, Chiapasco M. Immediate loading 01 Brnernark implants: A 24month lollow-up 01 a comparative prospective pilot study between mandibular overdentures supported by conical transmucosal and standard MKII implants. Clin Implant Dent Relat Res 2002;4: 190-199. 86. Andersson B, Taylor A, Lang BR, et al. Alumina ceramic implant abutments used lor single-tooth replacement: A prospective 1- to 3year multicenter study. Int J Prosthodont 2001;14:432-438. 87. Barclay CW, Last KS, Williams R. The clinical assessment 01 a ceramie-coated transmucosal dental implant collar. Int J Prosthodont 1996;9:466-472. 88. Bollen CML, Papaioanno W, Van Eldere J, et al. The inlluence 01 abutment surface roughness on plaque accumulation and peri-implant

mucositis. Clin Orallmplants Res 1996;7:201-211. 89. Ouirynen M, Bollen CM, Papaioannou W, et al. The inlluence 01 titanium abutment surface roughness on plaque accumulation and gingivitis: Short-term observations. Int J Oral Maxillolac Implants 1996;11:169-178. 90. McGlumphy EA, Peterson LJ, Larsen PE, et al. Prospective study 01 429 hydroxyapatite-coated cylindric Omniloc implants placed in 121 patients. Int J Oral Maxillolac Implants 2003;18:82-92. 91. Behr M, Lang R. Leibrock A, et al. Complication rate with prosthodontic reconstruetions on ITI and IMZ dental implants. Clin Oral Implants Res 1998;9:51-58. 92. Bambini F. Lo Muzio L, Procaccini M. Retrospective analysis 01 the inlluence 01 abutment structure design on the success 01 implant unit. A 3-year controlled lollow-up study. Clin Oral Implants Res 2001;12:319-324. 93. Eckert SE, Wollan PC. Retrospective review 01 1170 endosseous implants placed in partially edentulous jaws. J Prosthet Oent 1998; 79:415-421. 94. Scholander S. A retrospective evaluation 01 259 single-tooth replacements by the use 01 Brnernark system implants. Int J Prosthodont 1999;12:483-491. 95. Oavarpanah M, Martnez H, Tecucianu JF, et al. The sell-tapping and ICE 3i implants: A prospective 3-year multicenter evaluation. Int J Oral Maxillolac Implants 2001;16:52--1)0. 96. Pihakari A, Nevalainen J, Hirvonen A, et al. The 2000 Oentallmplant Yearbook. Helsinki: National Agencylor Medicines 2001. [Accessed 5 June 2003.J Available al: http://www.nam.fi/uploads/ julka isut/78019_0 enta Umplant.pdl. 97. d'Hoedt B, Schulte W. A comparative study 01 results with various endosseous implant systems. Int J Oral Maxillolac Implants 1989;4:95105. 98. Eckert SE, Meraw SJ, Cal E, et al. Analysis 01 incidence and associated factors with Iractured implants: A retrospective study. Int J Oral Maxillolac Implants 2000;15:662--1)67. 99. Bahat O. Brnernark system implants in the posterior maxilla: Clinical study 01 660 implants lollowed lor 5 to 12 years. Int J Oral Maxillolac Implants 2000;15:646-653. 100. Balshi TJ. An analysis and management 01 Iractured implants: A clinical re port. Int J Oral Maxillolac Implants 1996;11 :660--1)66. 101. Berglundh T, Persson L, Klinge B. A systematic review 01 the incidence 01 biological and technical complications in implant dentistry reported in prospective longitudinal studies 01 at least 5 years. J Clin Periodontol 2002;29(suppl 3):197-212. 102. Anderson JO. The need lor criteria on reporting treatment outcomes. J Prosthet Oent 1998;79:49-55. 103. Sennerby L, Roos J. Surgical determinants 01 clinical success 01 osseointegrated oral implants: A review 01 the literature. Int J Prosthodont 1998;11 :408-420. 104. Weng O, Jacobson Z, Tarnow O, et al. A prospective multicenter clinical trial 013i machined-surface implants: Results alter 6 years 01 lollow-up. Int J Oral Maxillolac Implants 2003;18:417-423. 105. Oavarpanah M, Martnez H, Kebir M, et al. Wide-diameter implants: New concepts. Int J Periodontics Restorative Oent 2001 ;21 :149-159. 106. Friberg B, Ekestubbe A, Sennerby L. Clinical outcome 01 Brnernark system implants 01 various diameters: A retrospective study. Int J Oral Maxillolac Implants 2002;17:671--1)77. 107. Aparicio C, Orozco P. Use 01 5-mm-diameter implants: Periotestvalues related to a clinical and radiographic evaluation. Clin Oral Implants Res 1998;9:398-406. 108. Ivanoff CJ, Grondahl K, Sennerby L, et al. Inlluence 01 variations in implant diameters: A 3- to 5-year retrospective clinical reporto Int J Oral Maxillolac Implants 1999;14:173-180. 109. Eckert SE, Meraw SJ, Weaver AL, et al. Early experience with WidePlatform Mk 11 implants. Part 1: Implant survival. Part 11: Eval-

110.

111. 112.

113. 114.

115.

116.

117.

118.

119.

120.

121.

122.

123.

uation of risk factors involving implant survival. Int J Oral Maxillofac Implants 2001;16:208-216. Attard NJ, Zarb GA. Implant prosthodontic management of partialIy edentulous patients missing posterior teeth: The Taranta experience. J Prosthet Dent 2003;89:352-359. Green NI, Machtei EE, Horwitz J, et al. Fracture of dental implants: literature review and report of a case. Implant Dent 2002;11:137-143. Benn DK. Estimating the validity of radiographic measurements of marginal bone height changes around osseointegrated- implants. Implant Dent 1992;1:79-83. Oh T J, Yoon J, Misch CE, et al. The causes of early implant bone loss: Myth or science? J Periodontol 2002;73:322-333. Brunski JB, Puleo D, Nanci A. Biomaterials and biomechanics of oral and maxillofacial implants: Current status and future directions. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15:15--46. Luterbacher S, Fourmousis 1, Lang NP, et al. Fractured prosthetic abutments in osseointegrated implants: A technical complication to cope with. Clin Orallmplants Res 2000;11:163--170. Morgan MJ, James DF, Pilliar RM. Fractures ofthe implant component of an osseointegrated implant. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8:409-414. Piattelli A, Piattelli M, Scarano A, et al. Light and scanning electron microscopic report of four fractured implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13:561-564. Albrektsson T. Is surgical skills more important for clinical success than changes in implant hardware? Clin Implant Dent Relat Res 2001 ;3:174-175. Preiskel HW, Tsolka P. Treatment outcomes in implant therapy: The influence of surgical and prosthodontic experience. Int J Prosthodont 1995;8:273--279 .. Lambert PM, Morris HF, Ochi S. Positive effect of surgical experience with implants on second-stage implant survival. J Oral Maxillofac Surg 1997;55(12 suppI5):12-18. Salcetti JM, Moriarty JD, Cooper LF, et al. The clinical, microbial, and host response characteristics of the failing implant. Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12:32-42. Kronstriim M, Svensson B. Humoral immunity host factors in subjects with failing or successful titanium dental implants. J Clin Periodontol 2000;27:875--882. Hermann JS, Schoolfield JD, Schenk RK, et al.lnfluence of the size of the microgap on crestal bone changes around titanium implants. A histometric evaluation of unloaded nonsubmerged implants in the canine mandible. J PeriodontoI2001;72:1372-1383.