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Joo Carlos Pereira Gomes, Clia Y. Portiolli Faelli e Hong Jin Pai O mundo est envelhecendo. Nas ltimas dcadas, a terceira idade o grupo populacional que mais cresce nos pases desenvolvidos e em desenvolvimento. Mas o que significa envelhecer? Ficar mais velho no apenas sentir o tempo passar; nem significa virar doente. Problemas de sade podem aparecer, mas h solues. O organismo do idoso tem menor capacidade de adaptao e demora mais tempo para recuperar-se que um organismo mais jovem. A incidncia de vrias doenas maior nas pessoas com mais de 60 anos, e a presena de mais de uma doena freqente. O uso concomitante de vrios medicamentos e a reduo da funo dos rgos, em especial do fgado e dos rins, aumenta o risco de efeitos indesejveis dos medicamentos e de intoxicaes. A acupuntura, por ser uma tcnica relativamente pouco invasiva e muito verstil, desponta como terapia adjuvante promissora nesta faixa etria. O processo do envelhecimento dinmico e progressivo, ocorrendo alteraes biolgicas, sociais e psicolgicas. Inicia-se ainda quando se jovem, ao final da segunda dcada de vida. Assim que termina o desenvolvimento orgnico, ocorre um perodo de relativa estabilidade e as primeiras alteraes decorrentes do envelhecimento so detectadas ao final da terceira dcada. Desidratao ou excesso de lquidos, por exemplo, so menos tolerados. Esta diminuio gradual da reserva funcional do organismo varia no s de um rgo ao outro, como tambm entre idosos de mesma idade. Fatores genticos, ambientais e a histria de vida de cada indivduo podem influenciar essas alteraes. Da o fato de duas pessoas no envelhecerem da mesma forma. O dbito cardaco e a freqncia cardaca so normais ou ligeiramente reduzidos em idosos saudveis em repouso, porm no aumentam como no jovem em resposta a estresses diversos, como exerccio, infeces, hemorragia, infarto agudo do miocrdio. Ocorre uma progressiva diminuio na capacidade vital funcional dos pulmes. A eficincia do reflexo de tosse diminui, facilitando a reteno de secrees brnquicas. A acidez do estmago, a motilidade intestinal e a superfcie absortiva do intestino delgado diminuem, tornando mais lenta a digesto e o trnsito intestinal. O fgado diminui de tamanho bem como o fluxo sangneo e o metabolismo heptico. A menor reserva funcional do fgado e dos rins aumenta a chance do acmulo de medicamentos e de seus metabolitos no corpo causar efeitos colaterais adversos e intoxicaes. No sistema nervoso central ocorre uma reduo do fluxo sangneo, menor sntese de acetilcolina, catecolaminas e dopamina; o sono torna-se mais fragmentado. Os reflexos so mais lentos e h mais facilidade para quedas. O crebro fica mais vulnervel a insultos diversos, e pode apresentar diminuio da capacidade intelectual de instalao aguda, denominado delirium, ou estado confusional agudo. Caracterizado por flutuaes no nvel de conscincia, geralmente com piora de agitao noite, o delirium um sinal de alerta e seus fatores desencadeantes devem ser procurados. Os mais comuns so desidratao, uso de medicamentos com ao anticolinrgica, descompensao da doena de base (exemplos: diabetes, asma, insuficincia cardaca) e infeces. A expectativa de vida da populao brasileira est crescendo ano a ano. Isto significa que as pessoas vivem cada vez mais. Se tiverem hbitos saudveis e procurarem se manter ativas fsica e intelectualmente podero ter um envelhecimento saudvel com boa qualidade de vida, minimizando as alteraes prprias da idade e prevenindo doenas que incidem mais aps os 60 anos.

O saudvel, o frgil e doenas associadas

A populao idosa muito heterognea. H idosos ativos e produtivos aos 70 - 80 anos e idosos com a mesma idade totalmente dependentes para as atividades de vida diria. Alm das alteraes fisiolgicas prprias da idade, freqente a ocorrncia de mais de uma doena no indivduo idoso. Diabetes no-insulino dependente, hipertenso arterial, doena pulmonar obstrutiva crnica, insuficincia coronariana, infarto agudo do miocrdio, insuficincia cardaca congestiva, insuficincia arterial perifrica, acidente vascular cerebral (AVC), doena de Parkinson e demncias, osteoartrite (OA) e osteoporose, depresso, catarata, glaucoma, surdez e cncer so algumas delas com prevalncia acima dos 60 anos. Podemos classificar os idosos em trs grupos, conforme sua condio geral de sade: idosos saudveis (60 a 75% dos idosos), idosos doentes cronicamente (20 a 35%) e idosos frgeis (2 a 10%). Os idosos saudveis tm doena crnica mnima ou no tem doena crnica, e so funcionalmente independentes. Os idosos cronicamente doentes tm muitas doenas no curveis, geralmente so funcionalmente independentes ou minimamente dependentes, freqentemente tomam vrios medicamentos, e ocasionalmente so hospitalizados. Os idosos frgeis tm muitas doenas crnicas severas, so funcionalmente dependentes e perderam muito de sua reserva fisiolgica.

A medicina tradicional chinesa e o envelhecimento bem sucedido


H sculos a medicina tradicional chinesa (MTC) preocupa-se com o envelhecimento. Segundo o Nei Jing, principal tratado de MTC escrito h cerca de 2500 anos, o homem comea a envelhecer gradualmente a partir dos 40 anos. Para manter a sade, recomendado um modo de vida constante e regular com quantidades adequadas de trabalho e repouso, evitar excessos de qualquer espcie (de alimentos, lcool, trabalho, sexo), praticar exerccios adequados constituio fsica do corpo, manter o esprito calmo e atitude positiva perante a vida, e estar atento e procurar adaptar-se s mudanas climticas. Seguindo estes preceitos o indivduo preveniria doenas, fortaleceria o organismo e poderia chegar at aos 100 anos. Estes preceitos milenares so vlidos e atuais at hoje, e so a chave do envelhecimento bem sucedido.

Acupuntura no idoso
Devido ao fato do idoso apresentar mltiplas queixas relacionadas a vrios rgos e de, com freqncia, ter mais de uma doena, o mdico tende a prescrever maior nmero de medicamentos. Assim, h maior probabilidade de incidncia de reaes adversas provenientes de cada uma das drogas, bem como da interao entre elas. Essa uma das razes porque a acupuntura potencialmente teria um papel importante no tratamento do idoso. Como ela praticamente no tem contra-indicao e tem efeitos benficos na reduo da dor, na ansiedade, no sono, nos sintomas de depresso leve entre outros, possibilitaria ao idoso reduzir a quantidade de medicao, diminuindo tambm os seus vrios efeitos colaterais, como por exemplo a gastrite desencadeada pelos antiinflamatrios, proporcionando ainda uma melhor qualidade de vida A acupuntura utilizada h milnios no tratamento de doenas. No idoso, especialmente no idoso frgil, o tratamento por acupuntura tem peculiaridades. Um dos principais preceitos de acupuntura recomenda aplic-la conforme as condies da pessoa. Idosos frgeis e crianas devem ser agulhados com menor profundidade de insero e por menos tempo. Estimulao excessiva pode exaurir o paciente. A moxabusto, ou estimulao de pontos de acupuntura atravs de calor gerado pela queima de uma erva chamada artemsia, pode ser indicada para fortalecer o organismo. No se recomenda o uso da acupuntura em certas situaes extremas, como desidratao, hemorragia severas, nem em pessoas muito debilitadas, famintas ou que comeram recentemente, muito sedentas ou muito assustadas. O idoso pode responder mais lentamente ao tratamento. A acupuntura hoje reconhecida como especialidade mdica. A medicina moderna tenta desvendar os mecanismos da acupuntura e comprovar cientificamente suas diversas aplicaes no ser humano. Em 1997, o National Institute of Health (NIH), o principal instituto de sade americano, realizou conferncia de consenso sobre o uso e eficcia de acupuntura na prtica mdica reconhecendo sua utilidade como tratamento complementar no manejo de fibromialgia, epicondilite, osteoartrite, lombalgia, sndrome do tnel do carpo, reabilitao de

AVC (acidente vascular cerebral), cefalias, clicas menstruais, asma, dor dental psoperatria, nuseas e vmitos ps-operatrios e ps-quimioterapia. Outros problemas como tenso pr-menstrual, rinites, sndrome do clon irritvel, estresse, herpes zoster e neuralgia ps-herptica, hrnia de disco, obesidade e parar de fumar podem ser tratados conjuntamente com acupuntura. Destacamos trs reas de atuao da acupuntura em geriatria: dor, reabilitao de AVC e terapia adjuvante em doenas diversas, como depresso leve, cncer e doenas respiratrias. Entretanto, sempre bom ressaltar que fundamental procurar o diagnstico ou os diversos diagnsticos pela medicina ocidental e trat-los devidamente para otimizar os resultados e no mascarar doenas severas.

Dor
Dor uma das queixas mais comuns de idosos relatadas durante consultas mdicas. Pacientes acima de 60 anos queixam-se duas vezes mais de dor que pacientes com menos de 60 anos. Estudos sugerem que 25-50% de idosos sofrem de dor crnica e que 45 a 80% de pacientes institucionalizados tem dor substancial, muitas vezes subtratada. A dor crnica pode comprometer a qualidade de vida do paciente e cursar com depresso, fadiga, diminuio de socializao, falta de apetite, distrbios de sono, diminuio de deambulao, distrbios de marcha e polifarmcia (uso de mais de um medicamento para atingir um objetivo teraputico). O tratamento pode ser por vezes inadequado pela dor ser subestimada pelo mdico, pelo receio do mdico de induzir adio a analgsicos, e tambm ser complicado por efeitos colaterais de medicamentos em pacientes mais suscetveis e por interaes medicamentosas inadvertidas. No idoso so freqentes as dores articulares, as dores musculares, muitas vezes associadas osteoartrite , as neuropatias perifricas, as dores por cncer, as coronariopatias, bem como dores isqumicas por doena vascular perifrica e cibras em membros inferiores. Patologias tpicas da terceira idade, como arterite temporal e polimialgia reumtica devem ser lembradas na investigao de cefalias e de dores difusas pelo corpo, respectivamente. Freqentemente o idoso tem mais de uma queixa dolorosa. Pesquisa com 58 idosos candidatos ao Grupo de Atendimento Multidisciplinar ao Idoso Ambulatorial (Gamia) do Hospital das Clnicas/ FMUSP revelou que 46 (79,3%) candidatos referiam dor, dos quais 16 (34,7%) referiam dor em uma localizao, 17 (36,9%) duas dores e 13 (28,4%) trs ou mais queixas dolorosas. O tratamento da dor tem como objetivos clnicos: tratar especificamente sua causa, reduzir a dor, melhorar a capacidade funcional, o sono, o humor e a socializao do paciente. Na seleo dos tratamentos de suma importncia considerar a causa e o mecanismo fisiopatolgico envolvido, o estado funcional e emocional do paciente, suas condies clnicas e doenas associadas, e o tratamento em si. No caso de tratamento medicamentoso, considerar a farmacologia da droga a ser usada. Naqueles casos em que a causa da dor no remedivel ou parcialmente tratvel, freqentemente est indicado abordagem multidisciplinar. Estratgias farmacolgicas e no farmacolgicas combinadas geralmente resultam em melhor controle da dor com doses menores de medicamentos e menos efeitos colaterais. A acupuntura extremamente til neste contexto. Diversos estudos mostram sua utilidade no tratamento de pacientes idosos com OA e dor no joelho, lombalgia, artrose de articulao coxo-femoral, sndrome dolorosa miofascial cervical, dorsal e do ombro. Pacientes portadores de neuropatias diabtica, do trigmeo e ps-herptica tambm podem se beneficiar do tratamento com acupuntura. Os resultados mostram reduo na intensidade e freqncia da dor, melhora na qualidade de vida, no sono, e diminuio na quantidade de medicamentos utilizados.

Acidente vascular cerebral


O acidente vascular cerebral (AVC), muitas vezes erroneamente chamado de derrame cerebral, uma causa comum de incapacidade no idoso. O AVC pode ser de originrio da diminuio do fluxo sangneo (isquemia) ou hemorrgica. O AVC isqumico (AVCI) pode ter

origem trombtica ou emblica. Na maioria das vezes o trombo se forma sobre placas de aterosclerose das artrias cerebrais. Os AVCs emblicos resultam da migrao para a circulao cerebral de pequenos cogulos oriundos do corao ou de cogulos formados sobre placas de aterosclerose nas artrias cartidas ou vertebrais. O acidente vascular cerebral (AVCH) decorre do rompimento de uma artria cerebral ou de mal formaes vasculares ( como aneurismas congnitos). O paciente ficar comprometido conforme a regio do crebro lesada. A Organizao Mundial de Sade considera desde 1979 a paresia (diminuio de fora) ps AVC uma condio clnica possvel de tratamento por acupuntura. A acupuntura mostrou-se efetiva na reduo de severidade da paresia, dependendo da localizao e da extenso do AVC. A acupuntura pode ser benfica tanto para os casos agudos como crnicos de AVCs, especialmente se associada com fisioterapia. Melhores resultados so observados quando a acupuntura instituda dentro de 24 a 36 horas aps o episdio do acidente isqumico. Nos casos de acidente hemorrgico, recomendado esperar at que o sangramento tenha sido controlado e o quadro estabilizado, em geral aps duas a trs semanas. O tratamento consiste em pelo menos 3 sesses semanais nos casos agudos e 2 vezes por semana nos casos crnicos, num total de 20 a 40 tratamentos, durante mais ou menos 2 meses. Pode ser potencializado com estimulao eltrica. A tcnica de acupuntura escalpeana, ou agulhamento do couro cabeludo, tambm utilizada no tratamento de AVC com bons resultados. O Dr. Wu Tu Hsing defendeu em 2001 tese de doutoramento na Faculdade de Medicina da USP sobre o uso desta modalidade de acupuntura em pacientes com seqela crnica de AVCI.

Doenas diversas
A depresso uma doena freqente no idoso. O quadro clnico caracteriza-se por ansiedade, expressa por medo intenso sem que haja uma causa objetiva, perda de interesse ou prazer nas atividades habituais e passatempos, irritabilidade, tristeza, cansao ou fadiga, perda de energia, diminuio da auto-estima, falta de esperana, idias de culpa, indeciso, queixas somticas, pensamento lento, diminuio da ateno e da memria, alteraes do sono, do apetite, diminuio do interesse sexual e, nos casos graves, pensamentos recidivantes de morte e suicdio. O diagnstico da depresso difcil na maioria das vezes, pois nem sempre se apresenta de maneira clara. A depresso pode ser secundria a outras doenas, como hipotireoidismo, cncer e demncia, alm de efeito colateral de certos medicamentos. O tr atamento da depresso envolve psicoterapia e tratamento medicamentoso. A maioria dos antidepressivos provoca efeitos colaterais como tonturas, sonolncia, priso de ventre, excitao emocional, variaes do apetite, secura na boca, taquicardia, alterao do sono, reteno urinria e at dependncia fsica ou psquica, entre outros. No idoso, a diminuio das funes fisiolgicas inerente ao envelhecimento associada presena de vrias doenas simultneas e seus tratamentos especficos aumenta a chance de interaes medicamentosas e de efeitos colaterais. Mesmo assim, os medicamentos so o tratamento mais eficaz. A acupuntura, quando associada terapia medicamentosa e ou apoio psicolgico, pode apresentar efeitos benficos adicionais na reduo de sintomas da depresso leve e da ansiedade, como abreviar o tempo de melhora de sintomas depressivos, j que os antidepressivos demoram duas a quatro semanas para aliviar a depresso. Nos casos leves pode diminuir o uso de drogas e conseqentemente diminuir as complicaes advindas dos medicamentos. A durao e a freqncia do tratamento variam conforme a gravidade e caractersticas do indivduo. Estudo alemo recente com 43 pacientes com depresso menor e 13 pacientes com ansiedade generalizada demonstrou melhora de 60,7% e 85,7%, respectivamente, aps pelo menos 10 aplicaes. Pacientes com cncer ou com sintomas secundrios radio ou quimioterapia podem beneficiar-se da associao da acupuntura ao tratamento do cncer no alvio destes sintomas. Entre agosto de 1999 e maio de 2000, 123 pacientes receberam acupuntura em centro oncolgico americano. As principais indicaes de acupuntura foram dor (53%), xerostomia - boca seca- (32%), ondas de calor (6%) e nuseas ou perda de apetite (6%). No houve efeitos colaterais e 60% dos pacientes tiveram melhora de pelo menos 30% na

intensidade dos sintomas. Outros estudos mostraram bons resultados no tratamento de xerostomia. A asma e bronquite crnica tambm podem ser tratadas em associao com acupuntura. Estudos preliminares demonstraram benefcio adicional da acupuntura em pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), inclusive nos pacientes com dispnia severa, ensejando futuros estudos. A acupuntura tambm pode ser utilizada no tratamento de disfuno sexual masculina e de incontinncia urinria