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Control de emociones e impulsos en las personalidades borderline

Publicado en la revista n006

Autor: Garca Bernardo, Enrique

1.- INTRODUCCIN Dentro del amplio espacio ocupado en la psicopatologa por los trastornos narcisistas y, ms especficamente, por los denominados Limtrofes o Borderline, siempre han llamado poderosamente la atencin, tanto a los tericos como a los clnicos, toda una serie de signos tendentes a aparecer bajo la forma de conductas que son el resultado de ntimas conexiones entre dramticos estados emocionales, por un lado, y derivados del intento de su procesamiento mental, por otro, en el sujeto especfico. La incapacidad del sujeto para procesar, contener, derivar y/o hacer una sntesis adaptativa de tales estados emocionales se constituye como uno de los elementos esenciales de la problemtica nuclear de estos pacientes. Como intento de acotar el problema y el objeto del presente artculo me propongo centrarme en revisar las conexiones emocin-impulso en las personalidades borderline. Observaciones extradas del desarrollo infantil, a saber, los datos obtenidos de la reconstruccin analtica y biogrfica de las historias de los primeros aos del desarrollo de estos pacientes, las conexiones emocin-impulso en el proceso genrico y "fisiolgico" de la adolescencia normal, la importancia radical y discriminativa del lugar en donde son observados (hospital, consulta psicoanaltica, estudios psicolgicos, etc), el posicionamiento previo del observador (psicoanlisis, psiquiatra clsica, psicobiologa) y dentro de este posicionamiento la escuela a la que se pertenece, (psicoanlisis freudiano, bioniano, kleiniano, escuela del Yo norteamericana, etc.) seran variables a considerar. Las consecuentes e inevitables diferencias en las estrategias psicoterapeuticas sern asimismo revisadas, proponindose un modelo sinttico de abordaje de estas problemticas Todas estas dificultades introducen sesgos tremendamente difciles de soslayar y siquiera como intento de aclararlos voy a dedicar una parte de mi argumentacin a exponerlos resumidamente.

De entrada, si se puede decir ya que la hiptesis central de la vinculacin de emociones especficas con su derivacin dinmica y topogrfica, as como econmica, en la gnesis y mantenimiento del trastorno de control de impulsos y su observacin ms genuina en la conducta del paciente, sea est observada en un contexto hospitalario o en la consulta del psicoanalista, es un hecho asumible. Se podra aadir a esta hiptesis, que llamar "etiopatognica", una "fisiopatolgica" con Gunderson (1) cuando afirma, "las caractersticas de la personalidad borderline aparecen de forma reactiva a sus relaciones interpersonales", permitindome una pequea correccin sustituyendo objetales en lugar de interpersonales, pues no slo de objetos externos se trata y, an en estos, creo pueden diferenciarse diversos grados. Asimismo creo con Bion (2) en el lugar preeminente de la funcin del pensamiento (como funcin del Yo ) en el sentido de Freud (3) del trmino de "barrera entre el impulso y la accin que favorece una restriccin a la accin" pues parece que un cierto dficit en el aparato de pensar llevara a una mayor derivacin de impulsos a acciones en estos pacientes. Para observar un orden en mi exposicin voy a seguir un esquema donde, en primer lugar, repasar brevemente la historia del concepto de personalidades borderline. Los intentos para su comprensin y abordaje teraputico corren paralelos con la historia del Psicoanlisis y su extensin desde la tcnica psicoanaltica clsica hacia el campo de la psicoterapia psicoanaltica tal y como la entendemos hoy en da. Posteriormente me centrar en el significado de los conceptos de emocin, impulso, accin, actuacin (acting-out), afecto y descarga, conflicto y dficit, que aunque parezca sorprendente, no estn sujetos a un acuerdo general como pudiera pensarse. He intentado, en lo posible bucear en las fuentes psicoanalticas clsicas, y en alguna otra, para intentar seguir de forma lineal el hilo argumental que pretendo sostener y no convertir un artculo que pretende esclarecer, en una ceremonia de la confusin, a pesar de que tal objetivo se muestra, en una primera aproximacin, difcil y ambicioso. Har posteriormente una breve referencia al proceso de adolescencia normal y sus posibles conexiones con la patologa que nos ocupa, as como la naturaleza discriminativa posible entre fenmenos normales (transitorios) y anormales. Posteriormente intentar un repaso de la fenomenologa de estos trastornos con especial hincapi en el rea de los afectos y de la conducta y sus posibles determinantes psicodinmicos, escogiendo fundamentalmente el nivel estructural de Kernberg (4) y Bergeret (5) y el nivel descriptivo de Gunderson (6), as como las aportaciones de otros autores. Pasar despus por los hitos extrados de los estudios de desarrollo y de la observacin de familias en estos pacientes que pudieran arrojar hiptesis etiolgicas sobre la gnesis de estos trastornos para revisar, por ltimo, las posibles formulaciones psicoanalticas en el sentido ms clsico de conflicto versus dficit, defensas, formacin transacional y angustias bsicas, as como algunas observaciones sobre la estructura general del proceso teraputico con estos pacientes, con especial nfasis en la transferencia y contratransferencia.

2.- EVOLUCIN HISTRICA DEL CONCEPTO El concepto de borderline (limtrofe) nace en los aos 50, fundamentalmente derivado de los estudios dentro del campo del psicoanlisis. La extensin de stos, desde el tradicional campo de la neurosis clsica hacia el de las psicosis, trajo a colacin la existencia de una serie de cuadros con caractersticas clnicas bien definidas, intermedios entre ambas y que se manifestaban sorprendentemente estables en su inestabilidad. Autores como H. Deutsch (1942)(6) con su descripcin de la personalidad como si, Hoch y Pollatin (1949)(7) Esquizofrenia Pseudoneurticas o A. Stern (1938)(8) Investigacin y tratamiento del grupo borderline de las neurosis, alumbraron la aparicin del concepto de borderline por R.P Knight en la Menninger Foundation en 1953(9). Los autores, con leves diferencias, hablaban de sujetos con caractersticas neurticas que sometidos a tratamiento psicoanaltico, y como consecuencia del impacto de la regresin analtica, se comportaban como si fueran psicticos , desestructurndose en su funcionamiento adaptativo. Con el tiempo, esta potencialidad psictica en el curso del tratamiento, se fue uniendo a datos provenientes de las unidades de hospitalizacin psiquitrica donde se observaba como sujetos aparentemente psicticos, reaccionaban extraordinariamente bien, aclarndose de su psicosis, en base a la estructuracin del medio, implementacin de lmites claros y pequeas dosis de neurolpticos. Una tercera fuente de informacin fueron las exploraciones psicolgicas que buscaban caractersticas estables de personalidad. El hallazgo ms notorio fue el encontrarse con sujetos que funcionaban como neurticos en los test psicomtricos (WAIS, MMPI) y que, sin embargo, lo hacan como psicticos en los proyectivos (Rorschach, Phillipson, etc) (10) (11). La unin de estos 3 puntos de observacin (Tabla 1) clarific la delimitacin clnica de estos pacientes 1).- Psicoterapias de Orientacin Psicoanaltica ---> Regresin 2).- Unidades de Hospitalizacin Psiquitrica ---> Desestructuracin 3).- Test Psicolgicos ---> Disparidad

TABLA 1 GNESIS HISTRICA DEL CONCEPTO DE T. BORDERLINE

PSIQUIATRA CLSICA ( Schneider, Kraepelin, Kretschmer, etc.)

Personalidades Preesquizofrnicas

Neurosis

Sndromes intermedios Psicosis

PSICOANLISIS (A. Stern, H. Deutsch, R.P. Knight, etc.)

Dificultades Trat. Clsico de Pacientes APARENTEMENTE Neurticos que se comportaban como Psicticos.

Prevencin REGRESIONES que obstaculizaban los tratamientos.

3.- CONCEPTO La caracterstica esencial del trastorno gira alrededor de un eje central constituido por un trastorno de la identidad, (sndrome de difusin de la identidad, segn O. Kernberg) (12) ( 13), un patrn general de inestabilidad en las relaciones afectivas, interpersonales y de la autoimagen, la utilizacin de mecanismos de defensa primitivos, as como una notable impulsividad derivada de la incapacidad de procesar sus pensamientos y emociones y la necesidad de derivarlos hacia el polo de la conducta. (Tabla 2).

TABLA 2 PSICOGNESIS ELEMENTOS COMUNES

Importancia radical de las primeras relaciones objetales Defectos de sntesis yoicaS. DIFUSION IDENTIDAD Defectos capacidad SIMBLICA Extrema sensibilidad SEPARACIN Angustia bsica prdida de objeto ANACLITISMO Insuficiencia pensamiento conducta Derivacin

ACTING-OUT

Utilizacin de mec. DEFENSA primitivos

Escisin Negacin Identificacin proyectiva

4.- DELIMITACIN CONCEPTUAL. Teora Psicoanaltica Utilizo, como referencias, el diccionario de Laplanche y Pontalis (14) y el de Rycroft (15). Este ltimo recoge respecto a:

IMPULSO (pg. 70)

Segn la teora Psicoanaltica clsica consiste en descargar impulsos del ello que por diversos caminos llegan al yo, donde:

a.)- Se descargan en acciones ( ver descarga)

b.)- Se inhiben c).- Son diferidos y enmascarados mediante defensas d).- Son sublimados

Precisando que usando el trmino correctamente se trata de un trmino econmico usado para describir los movimientos de energa psquica en el aparato psquico, pero advierte en realidad es usado como sinnimo de deseo, pulsin, etc. y todo ello en relacin con experiencias subjetivas. El termino as es mucho ms amplio y difcil de delimitar, amn de aadrsele un material (deseo inconsciente) que implica un contenido.

DESCARGA (pg. 35)

El concepto implica una carga previa de tensin, energa, impulso o emocin cuya descarga disminuye la tensin.

ACTING-OUT (pg. 1)

Actividades que pudieran ser interpretadas como sustitutivas del recuerdo de hechos pasados. La esencia del concepto es el reemplazo del pensamiento por accin implicando:

a.- El impulso ha adquirido representacin verbal (CUALITATIVO) b.- El impulso actuado es demasiado intenso para ser descargable en palabras por la forma asociativa (CUANTITATIVO) c.- El paciente no tiene capacidad de inhibicin---cuestiona su analizabilidad (NO DESARROLLO). (DFICIT)

Sobre este desarrollo, Laplanche (pg.5) se plantea al final de preguntarse sobre las relaciones entre acting-out y transferencia analtica si los actos impulsivos de la vida cotidiana no podran explicarse en relacin con conexiones de tipo transferencial sobre una transferencia estructurada o no (cosa que parece cierta) pero que abre la posibilidad, unindolo a la correcin de Rycroft, de un acting-out fisiolgico y necesario, particularmente en la adolescencia.

AFECTO ( pg 12)

El trmino emocin no aparece en esos diccionarios. En cuanto a afecto se da una teora en relacin con las catexias como introduccin subjetiva de la cantidad de energa pulsional. Parece importante precisar el concepto de Quantum de afecto. Corresponde a la pulsin en la medida en la que sta se ha desprendido de la representacin y encuentra una expresin adecuada a su cantidad en procesos que percibimos como afectos. Si la ligadura a la representacin es algo susceptible de alterarse en estos pacientes (ver impulso), y si su cantidad aparece excesiva, no es extrao que los afectos ms especficos (rabia, anhedonia, ansiedad libre, etc) aparezcan como masivos y hambrientos de una representacin objetal a la que ligarse, con evidentes consecuencias en la estructura psquica de estos pacientes y en sus relaciones transferenciales Este pequeo repaso conceptual no es por un afn erudito ni obsesivo, sino por necesidad ante el aluvin de conceptos que empleamos muchas veces sin precisin y que dificultan una mnima comprensin.

5.- ADOLESCENCIA La adolescencia aparece siempre en escritos de diversa procedencia terica como un proceso de turbulencia emocional, parafraseando un artculo de Bion (16) sobre el tema. De las derivaciones de esa turbulencia van a definirse las caractersticas ms fijas y estables del carcter y la personalidad adulta, como ltimo perodo, desde una perspectiva de desarrollo, de resignificacin y movimiento pulsional, estructurante. Esto hace que la adolescencia tenga una importante capital por este carcter estructural y, por lo tanto Giovacchini (17), como fase de significacin etiolgica en la formacin del carcter adulto. Central a la adolescencia es la preocupacin por (e inestabilidad) de la IDENTIDAD. Quin soy, que soy, que lugar ocupo en el mundo, cual es el propsito de mi vida, etc, son preocupaciones que inundan a cualquier adolescente. La definicin de la identidad es vaga, adquiriendo en

situaciones de estrs, caractersticas de crisis existenciales que se acompaan de baja autoestima, sentimientos extremos de inadecuacin, desesperanza y vulnerabilidad. Si prosigue en un continuum la descompensacin se llega a fenmenos ms propios del tema que nos ocupa, momentos de pnico, sentimientos de prdida de control, despersonalizacin y en el extremo la disolucin de la identidad. La importancia de lo externo es manifiesta (hbitos, modas, pertenencia a grupos homogneos, estructuras teraputicas, etc.) por contraposicin a la percepcin de lo interno como frgil y en cierto modo catico. La necesidades de gratificacin son altas y la tolerancia a la frustracin baja. Las gratificaciones han de venir de forma inmediata ya que si no es as aparecen sentimientos de frustracin muy intensos que condicionan demandas igualmente intensas al objeto. La discrepancia entre lo que se necesita y la inevitable frustracin comportan un aumento de la vulnerabilidad y baja estima. En ocasiones se consigue una cierta estabilidad basada en la creencia omnipotente de que esas necesidades pueden ser cubiertas. Sera el equivalente de lo que podra ocurrir en la relacin teraputica si el terapeuta acta el sentimiento de omnipotencia que el paciente le proyecta ya que eso detiene el acceso a una necesaria frustracin estructurante. Se configura una especie de delirio a dos de que las necesidades primitivas estn siendo mgica y omnipotentemente satisfechas. Si esto se perpeta, al final la inevitable frustracin aparece sobre una situacin no elaborada y, en los casos ms extremos, aparecen conductas suicidas. La mencin a Bion (18) respecto a lo potencialmente daino de las intervenciones de apoyo con este tipo de pacientes se hace necesaria al obturar, segn l , una va casi nica de crecimiento posible. Aparece aqu uno de los elementos ms polmicos tanto desde el punto de vista terico como tcnico, a saber , la disyuntiva entre la necesidad o no de una fase de apoyo o sostn activo al menos al inicio del tratamiento, que de cuenta y se oponga a la fragilidad y falta de estructuracin de estos pacientes (dficit) para que puedan beneficiarse en un momento posterior de tcnicas y actitudes mas interpretativas y neutrales. (19,20,21). La gratificacin de todo tipo por la va material, la inexistencia de lmites y de frustracin, as como la accidentabilidad de los adolescentes motoristas subidos a mquinas supuestamente omnipotentes seran algunos ejemplos posibles de conductas observables en el adolescente normal del que extrapolar mecanismos y actitudes observables en la conducta patolgica. Se hace inevitable al hablar de adolescencia normal la referencia a los cambios fsicos (talla, peso, habla, caracteres sexuales secundarios, etc) y los psquicos (abandono de valores infantiles con rechazo de los mismos) as como la tendencia a buscar ideologas y formas y hbitos sociales que trasciendan lo convencional o su realidad presente, con un cierto rechazo hostil de los valores tradicionales, los que se cuestionan de forma masiva. Si en el desarrollo previo ha habido problemas emocionales, por exceso o por defecto, los acompaantes conductuales se hacen preeminentes y aparecen en primer lnea de la psicopatologa, siendo las descompensaciones frecuentes durante la adolescencia. Visto de esta forma, la conducta aparece en muchos adolescentes como una defensa en la bsqueda de una cierta estabilidad. Es precisamente esto lo que quera sealar como la necesidad fisiolgica por dficit de maduracin del aparato psquico, que podemos observar desde

diversos ngulos, a saber: a) dficit estructural; b) dficit de maduracin emocional; c) dficit subsiguiente del aparato regulador del pensamiento; d) accin ms como defensa adaptativa que como disrupcin; e) a partir de aqu, un continuo evolutivo en sentido inverso y en la lnea de mayor desestructuracin emocional, del pensamiento y conductual hacia la patologa, siendo el pobre control de impulsos y el caos emocional los signos ms llamativos. Si una cierta cantidad de actuacin es necesaria, (de la misma forma que una cierta cantidad de ansiedad es necesaria), y ms en esta turbulencia emocional, defectos durante el desarrollo es fcil que condicionen en la adolescencia tormentas intensas que a su vez lleven a descompensaciones patolgicas. La mezcla en estas ltimas de lo cuantitativo (emociones intensas) y lo cualitativo (insuficiencia de representacin y por tanto de posibilidad de control), as como la posibilidad de inhibicin o no, colorean el espectro del cuadro clnico que observemos. Sintindose faltos de preparacin para la vida adulta, se va acentuando poco a poco la insuficiencia estructural quedando a merced de la desesperanza y con una identidad adulta sin formar. Su habilidad para integrarse en un mundo de creciente complejidad queda cerrada y se requieren grandes esfuerzos o una situacin altamente estructurada para conseguir mnimas adaptaciones siempre frgiles. En lugar de acrecentar su autonoma con su rebelin, al irse acercando ms y ms al ideal interno de sus padres, se van reviviendo de forma intensa los eventos de fases evolutivas anteriores que van disolviendo restos de estas identificaciones, y favoreciendo la maduracin. Si nos abstraemos y llamamos a esto acting-out,o mas coloquialmente actuacin, sta sirve aparentemente para negar el valor de lo objetal pero en realidad se configura como una necesidad portadora de sentido. Pinsese en mltiples ejemplos de la vida ordinaria y de la relacin transferencial en que conductas aparentemente rebeldes o verbalizaciones desafiantes son en realidad bsquedas desesperadas de modelos de identificacin muy perfilados y necesitados.

6.- FENOMENOLOGA No es mi intencin hacer un repaso exhaustivo de la psicopatologa psicodinmica de los pacientes borderline ya que eso por s mismo merecera de un trabajo exclusivo. Siquiera, sea de forma telegrfica, habra que apuntar [Gunderson (1)]:

1.- Evidencia de funcionamiento mental primario en test psicolgicos no estructurados a pesar de una apariencia sana. 2.- Desde el psicoanlisis, la observacin de transferencias

regresivas muy intensas y primarias con la constatacin de un doble registro: por un lado, una buena prueba de realidad con verbalizaciones en la sesiones que aparecen aparentemente en registros neurticos (simbolizacin) y una adecuada movilizacin de contenidos afectivos en la fantasa del paciente y, por otro, una pobre estructura psquica siendo la tendencia a la regresin en sentido amplio (funcionamiento mental y conducta) y en la transferencia (Transferencia Psictica) una caracterstica patognomnica. 3).- Observacin de estos pacientes en contextos desestructurados o ante situaciones de abandono o amenaza del mismo, donde aparecen comportamientos regresivos muy primitivos y altamente destructivos. 4).- Fantasas contratransferenciales donde la desesperanza y la rabia as como los sentimientos del terapeuta de ser invadido son comunes.

Aqu ya observamos diferencias, dependiendo del marco de referencia conceptual, en cuanto al mundo objetal del borderline y la jerarquizacin y comprensin de lo observado segn se trate de: 1) pacientes borderline (22); 2) estado borderline (23); 3) organizacin de la personalidad (24, 25); 4) carcter (26); 5) patrn (27); 6) esquizofrenia; 7) condicin (28); 8) sndrome (29), etc. En los 60 aparecen dos artculos bsicos:

1) O. Kernberg (12) describe una estructura de personalidad estable en su inestabilidad donde sobresale: - Uso de defensas primitivas (escisin, identificacin proyectiva, negacin), - Juicio de realidad conservado, - Difusin de la identidad. 2) R. Grinker (27) Descripcin de caractersticas clnicas derivadas del estudio de su funcionamiento mental.

En un anlisis parcial de la fenomenologa de estos pacientes me voy a quedar con dos epgrafes, por ser el tema central de este artculo, el correspondiente a los afectos y el de la conducta.

A. AFECTOS Me voy a referir aqu a los afectos que el paciente presenta de forma ostensible, as como a aquellos que estando presentes quedan ocultos en su expresin, y a aquellos otros que surgen en el tratamiento.

1. Rabia.- De carcter narcisstico, muy primaria, surge expresada o es identificable la defensa frente a ella. Adquiere la forma de hostilidad, reacciones de furia sin control, Acting-out (30), mutismo (31,32), exceso de demandas respecto al objeto (22,30) a veces en forma muy prominente. Meza (33) les llamaba El colrico a estos pacientes. Para su explicacin se ha manejado etiolgicamente desde un exceso de pulsin agresiva (Kernberg y Meza) hasta una explicacin ms defensiva Modelll (34), siendo los dems variantes ms lgicas que la hacen aparecer como formacin transaccional, con componentes mixtos pulsionales y defensivos. Desde un contexto hospitalario, la frecuencia de descargas impulsivas de rabia en estos pacientes es un hecho observable comn en las variadas formas que luego comentar. En aquellos pacientes mas evolucionados aparece la rabia de forma mas atenuada o vemos emerger la accin de las defensas oponindose a su expresin directa.. Las vas propuestas por Bion (35) de derivacin somtica y transformacin en accin parecen asimismo claras. 2. Depresin.- No es una depresin con carga superyoica bien diferenciada sino que predomina el factor narcisista, sin vivencias de autoreproches y con fantasas de abandono acompaadas de sentimientos profundos de soledad. Grinker (27) lo describi asociada a amenazas y/o vivencias de abandono. Sentimientos de aislamiento o bloqueo afectivo le son ms comunes, as como de aburrimiento y desesperanza. Tiene un carcter muy vincular. Aparece de forma sorprendentemente transitoria, ligada a la prdida o amenaza de prdida del objeto no configurndose como un autntico estado depresivo. Kernberg (12) la atribuye a la existencia de rasgos de carcter masoquistas, con un supery mal diferenciado, no aceptndola como indicador exclusivo de la organizacin borderline. Otros, en el polo contrario como H. Akistal (36) , desde una perspectiva mas psicopatolgica, dicen que el diagnstico de borderline se solapa con trastornos subafectivos por el gran riesgo de padecer un trastorno afectivo en su evolucin acabando su trabajo como una frase lcida: literalmente las personalidades borderline pueden ser consideradas como un diagnstico borderline. La multiplicidad de diagnsticos que reciben estos pacientes sera una variable de lo mismo, reflejando el alto grado de dependencia en cuanto al diagnstico del punto de vista del observador y del esquema referencial de ste. 3. Ansiedad.- Aparece ms como una panansiedad, con derivados sintomticos de todas las lineas neurticas (histricos, fbicos,

obsesivos, etc) segn los diversos restos evolutivos y la accin relativa de los mecanismos de defensa correspondientes (evitacin, conversin , aislamiento, etc.), hasta el pnico en situaciones lmite, sobre todo ante amenazas de prdida de objeto y que est presente en todos los pacientes. 4. Anhedonia.- Muy ligada a los afectos anteriores. Uno casi nunca observa verdaderos sentimientos de satisfaccin en estos pacientes, probablemente debido a la falta de constitucin de una estructura con un objeto interno suficientemente estable y desarrollado. As se habla de disforia borderline, infelicidad (37), etc. Como resumen, la mayora de los autores sealan la existencia de afectos no lineales, resaltando doblemente su gran variabilidad e intensidad dependiendo de mltiples factores, tanto externos como internos, condicionando estados emocionales con gran carga dramtica que invaden la conciencia y, sobre todo, en condiciones de crisis no pueden ser metabolizados adecuadamente por el sujeto. La nica va que queda en esas condiciones es su descarga.

B. CONDUCTA El rea de la conducta, junto con el del afecto, es un apartado privilegiado para la observacin y descripcin de estos pacientes. Ya hemos sealado lo concerniente a las vicisitudes del impulso, su posible descarga hacia la accin y el afecto acompaante. Si el lugar donde se produce el mximo de regresin potencial, adems de en la relacin analtica, es el hospital y ligado a la situacin de ingreso, no parece raro que sea all donde las descripciones de la conducta de estos pacientes sea particularmente dramtica y espectacular y donde, como han sealado muchos autores (12, 24, 27, 30), sea crtico de cara a su tratamiento el instrumentar medidas que prevengan de dicha regresin. Estas medidas que aaden estructura al paciente, en un momento en que carece de ella, nos servirn de gua para replantearnos la necesidad de medidas complementarias en la relacin psicoteraputica. Situaciones como la rotura de cristales, corte de muecas y otros tipos de conductas impulsivas y autodestructivas, sobredosis de drogas o medicamentos, etc, son conductas comnmente observables. Conductas sexuales promiscuas y/o perversas, automutilaciones y conductas heteroagresivas son habituales. El lugar de las conductas adictivas es prominente al conferir una pseudoindentidad defensiva para estos pacientes que les dotan de una ilusoria estabilidad. La adiccin de las anorexias a la comida sera otra posible manifestacin. Una conducta particular, la tendencia a la manipulacin, es un hecho corriente. Parece tratarse de una manipulacin dirigida a un objetivo que parece ser a la vez desestabilizador y dotado de mecanismos primarios de satisfaccin. Son los pacientes que llevan al personal de los hospitales a hacer cosas que siempre se vuelven contra ellos aun cuando en un principio les reduzcan su nivel de ansiedad. La sexualidad es un

campo rico de observacin. En una identidad inestable no parece extrao que la identidad sexual tambin lo sea, rodeado de una gran confusin. Desde actuaciones perversas a desviaciones de objeto, todo es posible. Ha habido muchos autores que han procurado deslindar el comportamiento o la conducta de los borderline de otros trastornos del carcter caracterizados por patrones crnicos de acting-out (31, 27, 34), a saber antisociales, adictivos, alcohlicos y homosexuales en el sentido patolgico. Esto ha hecho que para algunos autores como Kernberg (38) el trastorno de control de impulsos sea considerado el problema predominante en estos pacientes. Jan Frank da una explicacin interesante al sealar que las conductas actuadoras permiten vas de escape para personas ahora diagnosticadas de borderline que hubieran sido hace 30 aos etiquetadas de esquizofrnicos lo que me lleva a una reflexin sobre la cultura de cada momento, la social y la psiquitrica, como otro factor que cabra considerar, aunque se sale de nuestro trabajo. Un hecho asociado a la aparicin de estas conductas, descrito por un gran nmero de autores es su ligazn en relacin a sentimientos de soledad y abandono, sean estos reales o vividos en la imaginacin del paciente. Todava recuerdo vvidamente la reaccin de un paciente a quien trataba en rgimen de hospital de da ante un cambio de trabajo mo, que tuvo un comportamiento agresivo y autodestructivo intenssimo, el da que me iba del hospital y a pesar de que habamos intentado trabajarlo con mucho tiempo. Despus fue capaz de elaborarlo pero necesit un soporte intermedio.

7.- CORRELACIONES CLNICAS Como mencionaba en la introduccin, habra pues que diferenciar entre niveles de funcionamiento de estos pacientes de acuerdo a su organizacin interna, estabilidad en la misma, caractersticas de sus relaciones de objeto, nivel optimo alcanzado de desarrollo y tipo de respuestas teraputicas a emplear. El estado emocional del paciente y la fenomenologa entendida psicodinmicamente, con particular nfasis en la conducta, sern las guias desde las que ir haciendo modificaciones de orden tcnico que afectarn al encuadre y al tipo de intervencin del psicoterapeuta. Voy a utilizar el esquema de Gunderson (1) que describe tres niveles bsicos de funcionamiento:

Experiencia Subjetiva TABLA 3 del objeto

Fenomenologa Clnica

Respuesta Teraputica

Disforia TIPO I Apoyo Depresin Masoquismo Interpretacin

Rabia TIPO II Frustrante Manipulacin Devaluacin

Interpretacin Confrontacin Lmites

Pnico TIPO III Ausente Impulsividad Psicosis

Proveer Incluir Cuidados

Con nimo de resumir muchsimo sobre los apartados de la Tabla 3 : NIVEL I: Deseo de mantener un vnculo estrecho con el terapeuta, pero considerable pasividad y dificultades para compartir en la relacin. Al ser dependiente, tendencia a sentirse controlado con el consiguiente miedo a la hostilidad proyectada. Subyacentemente, preocupacin sobre la destructividad de sus propios deseos sentidos como agresiones y el deseo de encontrar un protector poderoso. Hay una tensin bsica entre el desear ms del terapeuta y el temor de recibir menos, lo que les mantiene en una disforia permanente. Sera un nivel tpico de las fases tranquilas del tratamiento. Aceptan las interpretaciones, trabajan activamente con el terapeuta con incremento del insight y de la expresin afectiva pero, paralelamente, aumentan las resistencias por aceptacin pasiva, fallos para iniciar ellos los contactos, no traen material nuevo, etc. Demanda encubierta de que el terapeuta aporte ms. Si aparece material nuevo que resulte movilizador, el paciente se retira y se torna desafiante lo cual amenaza la ilusin de control sobre el terapeuta que experimentaba previamente. Esto lleva a una especie de vnculo vicioso. A

nivel hospitalario se ve muy bien en la respuesta de estos pacientes a los intentos de personal de favorecer la autonoma y fortaleza (permisos) que son vividos como abandono y rechazo franco, sino son manejados adecuadamente. Seran los borderline ms cercanos al polo neurtico desde otras lecturas, los ms evolucionados, aquellos con mayor grado de estructuracin tanto psquica como yoica, etc. A nivel de las intervenciones, es la interpretacin, con algunas modificaciones, la herramienta terapeutica fundamental asociada o no, en situaciones de descompensacin, a alguna contencin externa, o alguna medida puntual de apoyo, a travs por ejemplo de un terapeuta administrativo (reuniones de familia, medicacin, llamadas, etc.) Los estados emocionales a este nivel de funcionamiento son asimilables, no hay tormentas y la conducta es adecuada. NIVEL II: Cuando el objeto es frustrante (consustancial al acto analtico) o el espectro de una prdida o abandono aparece, los signos de rabia, manipulacin y devaluacin aparecen. La rabia se expresa como furia o disimulada en sarcasmo, irona amarga, demandas exageradas o polmicas, modificaciones ante el temor de daar el objeto. Si falla, niega su necesidad del objeto (devalundolo). Los intentos de suicidio manipulativos son frecuentes. Si la rabia es sentida como incontrolable es proyectada y comienzan las acusaciones paranoides hacia el objeto. Los afectos aparecen aqu como intensos y muy variables, incluso en una misma sesin. En tratamiento estos paciente realizan esfuerzos para prevenir las separaciones a travs de negarlas (vacaciones, fin de sesin, alta hospitalaria, etc). La confrontacin y la clarificacin auxiliadas de la interpretacin y el establecimiento de lmites cuando son necesarios, permiten reconducir la situacin. Aparecen defensas como la negacin, identificacin proyectiva y escisin, siendo las tendencias al acting-out evidentes para evitar tomar conciencia de lo sentido. Lo que ha variado fundamentalmente desde el nivel I es el repertorio de defensas y los comportamientos ms regresivos que stas traen consigo. El aparato psquico es incapaz de contener la abrumadora tensin emocional que tiende a drenarse al exterior a travs de las conductas impulsivas. Sera deseable que el encuadre y la relacin transferencial pudieran contener la situacin. No siempre es posible, precisando de ms estructura para su contencin (apoyo explcito). NIVEL III: Aqu el objeto es percibido como ausente o faltante (en forma real o imaginaria), trayendo consigo a nivel fenomenolgico la aparicin de estados de pnico, esfuerzos a nivel impulsivo por evitar el pnico y, entre stos, episodios psicticos transitorios con predominio de la despersonalizacin y la ausencia de contenidos alucinatorios o de estructuracin delirante. La hipottica atribucin interna o maldad acompaada de una vivencia de soledad intenssima son caractersticas. Esto parece tener mucho que ver con la gran

necesidad del borderline de tener a alguien cerca (objeto transicional) aunque no tenga un contacto emocional real con el objeto (radio y TV como hipnotizados, walkman, etc.). Una vez sentidos como perdidos estos lazos pueden surgir: 1) actos impulsivos peligrosos (sobredosis, conductas suicidas, etc) como esfuerzos desesperados de restablecer contacto o revivir la ilusin de control sobre el objeto; 2) episodios de despersonalizacin o desrealizacin.; 3) episodios psicticos y/o, (depresin abandnica) Masterson (39, 40). Es inusual que se mantengan en esta posicin apareciendo enseguida ideas de referencia por la utilizacin masiva de identificacin proyectiva patolgica, o actos impulsivos auto o heteroagresivos En realidad, el sndrome clnico de este nivel III tiene que ver con el temor a la soledad y el abandono y a la conciencia de maldad (creencia de haber fallado o daado al objeto). A nivel terapeutico se ha sealado que el paciente experimenta fenmenos psicticos transitorios. Sera una seal de que el lugar de terapeuta como objeto y el vnculo o no han sido establecidos o est siendo fuertemente atacado. Kernberg seal como esta psicosis transferencial puede revertirse incrementando la estructura de la terapia o bien las condiciones vitales del paciente (hospital o familia). Bion seguira en este nivel fiel a la interpretacin como nica herramienta terapetica

8. - CONTRATRANSFERENCIA Recojo las aportaciones de H. Searles (41, 42) cuando dice que es el acercamiento ms fiable para el entendimiento de cualquier diagnstico La intensidad de las emociones reprimidas por el borderline es tan grande que eso se pone en juego en las demandas inusuales que hace de la emocionalidad del analista. Sus diversas variedades parecen reflejar las diferentes modalidades enfrentadas a lo largo del desarrollo (desde las ms evolucionadas de carcter neurtico hasta otras francamente psicticas). El analista nota que se relaciona con el paciente en dos o ms niveles simultneamente. Searles (42) describe como estos pacientes nos hacen ver, por ejemplo, si seremos capaces de enfrentar el miedo de que se vuelva psictico, y nos muestra su deseo y el miedo sentido como ambivalencia extrema de volvernos psicticos. Esta plasticidad del borderline y sus intensas demandas junto a su capacidad para literalmente "colocarnos" sus emociones con total nitidez es uno de los fenmenos ms netos del tratamiento. De la misma forma que l siente intensamente, nos hace sentir intensamente. Algunos autores han sealado que este signo sera casi patognomnico. Eso hace que el trabajo sea a la vez fascinante y enormemente difcil al descubrir que existen combinaciones de emociones de una intensidad nunca encontradas antes en la memoria consciente de uno mismo, probablemente por haber sucumbido a la represin y que estos pacientes parecen conservar intacta. El impacto emocional que producen est ntimamente relacionado con la intensa escisin de las representaciones de amor y de odio que no son integradas. Searles ofrece una variada gama de formas posibles que puede

adoptar la masiva transferencia de estos pacientes, encontrando segn l, con gran frecuencia, que por debajo de una imagen del analista como omnipotente o responsable diablico de sus problemas, est la consideracin del analista como un nio no deseado, repeticin, segn l, de algo encontrado en muchos casos, a saber, la sensacin transmitida a muchos nios por sus madres de que todo estara bien si ellos no hubieran nacido y que se repite en la situacin analtica, cuando yendo todo aparentemente bien en la vida de los pacientes stos cuentan que el nico punto negro es el analista. La importancia radical del anlisis de la contratransferencia como fuerte de material en estos pacientes, en detrimento del material asociativo, es algo comn sealado por muchos autores as como un instrumento de gran valor diagnstico y terapeutico.

9.- LTIMOS COMENTARIOS Y RELACIN CON OTRAS FORMULACIONES Los problemas con la identidad y la vulnerabilidad del juicio de realidad son claramente persistentes en los diversos niveles de funcionamiento. Los temas centrales de control interpersonal, disponibilidad objetal y conviccin de maldad (atribucin secundaria) no parecen cambiar, hacindolo el repertorio de defensas disponibles frente a ellos, y subsecuentemente la fenomenologa resultante, de forma dramtica y hasta cierto punto predecible. Hay una participacin defensiva de la escisin e identificacin proyectiva ms la negacin, pero se hace un nfasis en lo que pudiramos denominar "motivaciones dirigidas hacia el objeto". Rescata esta formulacin las observaciones de M. Mahler (43, 44, 45) y, posteriormente, de Masterson (39) sobre disponibilidad libidinal y la experiencia de abandono de estos pacientes en etapas tempranas y crticas de la vida, relacionndolo con la capacidad de tolerar la soledad y las dificultades que se derivan para la consecucin de la constancia objetal. En cuanto a la rabia y los comportamientos impulsivos, un intento de equiparacin con las posiciones depresiva y esquizoparanoide de M. Klein (46) no resulta satisfactorio por suceder a nivel ms primario. Sera la escisin entendida como incapacidad para elaborar una sntesis satisfactoria de representaciones buenas o malas lo que se conectara bien con la psicopatologa del borderline (Kernberg, Masterson ). Se describen cuatro formas de escisin de la que me va a interesar aqu aquella a la que se refiere Kernberg (13) al describir el fallo selectivo del control de impulsos con rupturas episdicas de dicho control que aparecen egosintnicas en el momento de su expresin. El peligro vendra de que se consideraran las conductas impulsivas como carentes de propsitos derivadas de impulsos instintivos, ms que a lo que en realidad son, es decir, conductas multideterminadas, reactivas a contextos conocidos, y ltimamente dirigidas a dismimuir la tensin generada por la frustracin y la amenaza de prdida objetal.

10.- CONCLUSIONES 1. El control de emociones e impulsos se haya severamente distorsionado en la personalidad borderline . 2. Los afectos implicados aparecen con oscilaciones de gran intensidad no siendo nunca lineales. 3. La conducta es uno de los campos privilegiados de observacin de estos trastornos, especialmente en momentos de regresin y en la relacin teraputica. 4. Encontramos desde personalidades borderline con un cierto desarrollo que funcionan cercanos al polo neurtico a personalidades que en situaciones especficas presentan signos de funcionamiento cercanos al polo psictico. 5. No se han detectado fallos especficos en el desarrollo sino constelaciones. 6. La patologa borderline aparece en un continuo, girando desde los afectos a una hipottica falta en la representabilidad por dficit en la estructura y funcin del pensamiento que condiciona una derivacin del impulso hacia la accin con la aparicin de conductas regresivas y sus afectos correspondientes. 7. La tcnica psicoanaltica se presenta como de gran valor para el tratamiento de estos pacientes con pequeas correcciones en relacin a los diversos momentos, necesitando tcnicas auxiliares en momentos de descompensacin (establecimiento de lmites, apoyo, abordajes familiares, hospital de da, unidad de agudos,etc.) segn los diversos momentos clnicos.

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