II CATEDRA DE PATOLOGIA Y CLINICA QUIRURGICA

Prof. Titular: Dr. Antonio Brahin

U.N.T

HERIDAS. SU TRATAMIENTO

PRACTICO N 4

Dr. ENRIQUE MUIZ

HERIDAS. SU TRATAMIENTO
La heridas son lesiones de los tejidos blandos en los que la piel est abierta y se hallan expuestos diferentes tejidos internos, generalmente acompaadas por hemorragias, pueden ser origen de infecciones y a veces prdida de la funcin por seccin de nervios y/o tendones. En ocasiones dependiendo de la gravedad y extensin de la misma, pone en riesgo la vida. Son las lesiones traumticas por las que se solicita atencin mdica con ms frecuencia en los servicios de emergencias. Se producen tanto en el ambiente hogareo como en el trabajo. Pueden afectar cualquier parte del cuerpo pero lo hacen con ms frecuencia en la cabeza y los miembros. Es ms frecuente en personas jvenes laboralmente activas y en nios. Objetivos: parar la hemorragia, prevenir la infeccin, preservar la funcin, recuperar la forma. Definicin: Se denomina HERIDA a cualquier lesin traumtica con solucin de continuidad de la piel y tejidos subyacentes. Examen clnico: Despus de evaluar rpidamente la importancia del traumatismo, interrogar al enfermo o a sus familiares sobre las circunstancias del accidente, como ocurri, con qu elemento se produjo la herida (cuchillo, mquina, arma de fuego, contusin, etc.), las condiciones higinicas del instrumento agresor y del lugar donde se produjo, si existi o no prdida de conocimiento, si se coloc algn elemento en la herida. Simultneamente registrar las caractersticas del pulso, tensin arterial, controlar el estado de conciencia, facies, etc.. Todos estos elementos nos permitirn construir el diagnstico sobre la gravedad del traumatismo y la teraputica general a realizar una vez tratada la herida (hidratacin, transfusin, analpticos, sueros antitetnicos, antibiticos, etc.). A continuacin se debe exponer completamente la zona donde asienta la herida, retirando completamente la ropa o recortndola con tijeras, movilizando lo menos posible la zona afectada, prestando especial inters en el lugar anatmico donde asienta para valorar las posibles lesiones asociadas, y las posibilidades de secuelas (pliegues de flexin) y si es posible proceder a realizar la clasificacin de la misma para orientarnos en el tratamiento quirrgico a seguir. El tiempo que transcurre desde que se produce la herida hasta que se realiza el tratamiento es de gran importancia, ya que a partir de las 3 horas se considera que todas las heridas no tratadas tienen contaminacin bacteriana. A partir de las 12 horas todas se consideran infectadas. Dicha situacin empeora si las heridas contienen cuerpos extraos, los tejidos estn mal vascularizados o desvitalizados. Clasificacin: Se pueden clasificar las heridas segn una serie de consideraciones, como su gravedad, profundidad, etiopatogenia, mecanismo de produccin, el medio donde se producen. Desde el punto de vista prctico lo primero que debemos hacer frente a una herida, es considerar la GRAVEDAD de la misma, ya que nos indicar la manera como deberemos encarar su tratamiento. Decimos que una herida es Simple, cuando es de bordes netos, limpios, sin lesiones de otros elementos en su vecindad. Se llama Compuesta, cuando presenta bordes irregulares, deflecados, mal irrigados o contundidos, con lesiones agregadas en planos profundos (vasculares, tendinosas, seas, etc.).
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Cuando da lugar a fenmenos generales, ya sea por su extensin, los rganos que afecta o a la infeccin se denominan Complicadas. La herida es Compleja, cuando por su tamao, extensin, ubicacin, profundidad, prdida de sustancia, etc. necesita para su tratamiento algunas consideraciones especiales. Desde el punto de vista de la PROFUNDIDAD, podemos dividir las heridas en: Superficiales: cuando no superan el tejido celular subcutneo. Profundas: Cuando la herida sobrepasa el tejido celular subcutneo, pudiendo ser penetrantes, las que alcanzan alguna de las cavidades naturales del organismo (pleura, peritoneo, etc.) y denominndose perforantes, cuando adems lesionan alguna vscera como pulmn, hgado, intestino, etc. Segn su ETIOPATOGENIA, o sea dependiendo del agente agresor y la forma en que el mismo produce la solucin de continuidad de los tejidos se denominan: Punzantes_ El agente etiolgico est dado por un elemento con punta aguda, animado por suficiente fuerza y velocidad para vencer la resistencia elstica de la piel. Lo importante de estas lesiones es que generalmente la solucin de continuidad de los tegumentos es insignificante, existe la posibilidad de lesiones compuestas y mayor incidencia de infecciones. Incisas: El agente causal es filoso, dependiendo de la energa con que se aplica, la gravedad de la misma. Generalmente lineal y con bordes netos. Mixtas (incisopunzantes) en las cuales el agente etiolgico realiza primero un mecanismo de puncin y luego de corte. Contusa: Cuando una contusin se acompaa de solucin de continuidad de la piel. A diferencia de las anteriores, los bordes de la herida se encuentran formados por tejidos con su vitalidad disminuida o anulada en una extensin proporcional a la energa cintica aplicada, formando una barrera a los elementos de revitalizacin y cicatrizacin y es fuente de serias complicaciones. Las heridas por arma de fuego son siempre contusas. La atenuacin de la energa cintica, a partir del lugar del impacto o aplicacin de la fuerza, hace que haya una zona de variable espesor de tejidos desvitalizados, a causa de izquemia seguida de anoxia, cuyo fundamento es no slo la lesin de los vasos sino, muy especialmente la alteracin de origen simptico, lo que explica que an zonas alejadas del foco puedan peligrar en cuanto a su nutricin. Segn el mecanismo de produccin, las heridas contusas pueden ser por presin (aplastamiento), por traccin (arrancamiento) o por deslizamiento. Se debe tener en cuenta tambin un tipo especial de aplicacin de energa cintica que es trasmitida no por un cuerpo romo, sino por una onda de choque o explosiva conducida por la atmsfera ambiente y que puede producir serias lesiones (explosiones). La produccin de lesiones de los tejidos est en proporcin directa a la elasticidad de los mismos, por lo que a mayor elasticidad (piel) menor lesin y a menor elasticidad (hueso) mayor fragilidad, por lo que las lesiones en los tegumentos tiene la figura de un cono con el vrtice en la piel y la base en la profundidad. Sintomatologa: los sntomas inherentes a la herida en si, son fundamentalmente el dolor de diversos grados de intensidad en relacin con la extensin de la lesin y la participacin de otras estructuras como msculo, hueso, etc. que incrementan el dolor con la movilidad de la zona lesionada; la hemorragia como podemos imaginar tendr una directa relacin con la lesin de vasos. Por lo general las lesiones contusas son menos sangrantes; otras manifestaciones dependern de las lesiones compuestas, como parestesias, anestesia, impotencia funcional, etc.. Ya mencionamos al comienzo la posibilidad de manifestaciones generales relacionadas con la presentacin de
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hipovolemia o shock neurognico: palidez, falta de aire, taquicardia, etc.. Tratamiento: podemos decir que el tratamiento comienza desde el mismo momento de producida la lesin debiendo tener en cuenta algunas consideraciones. Se debe insistir que para cohibir una hemorragia el mejor procedimiento es la compresin directa de la herida, mejor si se la realiza con un apsito estril o en ltimo caso con un torniquete proximal que se debe mantener por lapsos de tiempo que no superen 1 hora (peligro de gangrena). Por lo tanto est contraindicado la colocacin de sustancias hemostticas como el dentfrico, pimentn, tela de araa, etc.. Para disminuir el dolor lo mejor es la inmovilizacin de la zona afectada mediante frulas o cabestrillos. No se deben movilizar los objetos incrustados, como vidrios, astillas, etc., sino que se los debe proteger con un vendaje hasta llegar al centro asistencial donde se realizar el tratamiento definitivo. Tratamiento local: por norma general se debe realizar en un ambiente estril y que cuente con todos los elementos necesarios para efectuar el procedimiento cuidando todas las reglas de asepsia y antisepsia (quirfano). El operador, debe proceder a lavarse las manos segn tcnica y usar guantes estriles. 1.- Toilette: consiste en retirar todas las vestimentas y apsitos que cubren la herida, procediendo a recortar los pelos que se encuentran en la vecindad de la herida en una extensin de 2 centmetros, lavando con agua y jabn los tejidos vecinos a la herida y todos aquellos segmentos que se encuentren sucios o con sangre, especialmente las manos. A continuacin se proceder a pincelar con un antisptico los contornos de la herida (no dentro de ella!) para realizar el campo operatorio, en una extensin tal que permita trabajar con comodidad cuidando las posibles contaminaciones. El antisptico a utilizar depende del lugar donde asienta la herida. En la cara no debe usarse antispticos yodados, ya que producen tatuaje, y se debe aplicar alcohol puro. Los antispticos yodados se presentan en vehculo alcohlico (alcohol yodado) o acuoso (yodopovidona); stos son ms fciles de eliminar con agua y jabn sin dejar tatuajes y no manchan las ropas. Luego se colocan compresas estriles para aislar completamente el campo y trabajar en forma asptica. 2.- Anestesia: Es el procedimiento fundamental para poder realizar correctamente el tratamiento de las heridas sin producir dolor. Segn una serie de consideraciones como tamao y gravedad de la herida, ubicacin de la misma, compromiso general del paciente, edad, etc. puede utilizarse anestesia general, regional o local. Anestesia local: Se usa Lidocaina (Xilocaina) cuya dosis mxima es 4 mg/Kg. (no usar ms de 30 ml al 1% en adultos) o combinada con vasocontrictor como la epinefrina cuya dosis mxima es 7 mg/Kg. demora en alcanzar su efecto 30 a 60 seg. y tiene una duracin de 1 a 3 horas. El anestsico se infiltra en los tejidos cutneos y subcutneos de la zona a intervenir. Primero se realiza un habn intradrmico con aguja de calibre fino (27-30G, de insulina).a partir de ste se realiza la infiltracin subcutnea con una aguja ms larga (21G, i.m.) en forma perifocal. Recordar que estos medicamentos presentan toxicidad del S.N.C.: visin borrosa, mareos, convulsiones tnico clnicas o reacciones de hipersencibilidad. Para lograr la anestesia, es suficiente una concentracin al 0,5%. En el comercio se presenta en concentraciones de 0,5% - 1% y 2%. En caso de contar con frascos de estas dos ltimas concentraciones, procedemos a la dilucin de la misma con solucin fisiolgica o agua destilada hasta obtener la concentracin de 0,5%. Tambin debemos recordar que la presentacin sin epinefrina lo hace en frascos de color azul y la
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presentacin con epinefrina lo hace en frascos de color rojo. Anestesia troncular: El agente anestsico no se inyecta directamente en la zona a operar, sino en algn punto del trayecto del o de los nervios cutneos que inervan dicha zona. Tiene la caracterstica que demora ms tiempo en producir el efecto anestsico pero su efecto es ms prolongado. Bloqueo digital: el anestsico sin vasoconstrictor! Y al 1% se infiltra a cada lado de la falange proximal del dedo. Bloqueos nerviosos regionales: Nervio mediano: en la mueca, entre el tendn del flexor largo del pulgar y el palmar mayor (3 ml al 1%) o en el codo por dentro de la arteria humeral (3-5 ml al 1%). Nervio cubital: en la mueca a nivel del tendn del cubital anterior por dentro de la arteria cubital (3 ml al 1%) o en el codo a nivel del surco epitrcleo olecraniano (3-5 ml al 1%). Nervio radial: en el codo a 1 cm por fuera del borde externo del tendn del bceps (5 ml al 1%) o en la mueca a la par de la arteria radial (pulso). Nervio poplteo: en el ngulo superior del hueco poplteo (10 ml al 2%). Plexo braquial: en regin Supraclavicular (10 ml al 2%). Peridural o raqudea: a nivel de la columna lumbar para producir anestesia desde el nivel umbilical hacia abajo. Anestesia General: No difiere de la utilizada para todo tipo de ciruga, teniendo la caracterstica que otorga hipnosis, analgesia y relajacin muscular. Se usa para grandes traumatizados, nios, o cuando las heridas, aunque superficiales y simples, son mltiples y abarcan sectores diferentes de la economa. 3.- Lavado de la herida: Acto importantsimo tiene como objetivo la eliminacin mecnica de materiales extraos, cogulos y grmenes. Se la ejecuta con solucin fisiolgica preferentemente tibia, aunque hay prueba que el agua estril hervida y an el agua del cao son suficiente. Puede ayudarse con los dedos enguantados, torunda de gasa o cepillo de cerdas finas y blandas, pero lo importante es el efecto mecnico de arrastre por lo que debe usarse un chorro fino y a presin. 4.- Desbridamiento: es ampliar la herida para poder ver el fondo, sus prolongaciones y poder tratar con comodidad, las lesiones asociadas. La realizamos con el bistur. 5.- Escisin: es la eliminacin de los tejidos desvitalizados y contaminados, buscando la supresin de focos potenciales de infeccin y absorcin de toxinas, facilitando la coalescencia de los bordes de la herida, disminuyendo el proceso inflamatorio necesario para la cicatrizacin. La efectuamos con bistur o tijera. A continuacin se realiza si es procedente la hemostasia mediante pinzado y ligadura de los vasos o usando el electrocauterio. 6.- Cierre de la herida: es el procedimiento por el cual se aproximan los bordes de la herida sin tensin para facilitar y acortar el proceso de cicatrizacin, pudiendo distinguir tres tipos: De primera intencin: sutura inicial. De segunda intencin: no se aproximan los bordes de la herida y el proceso de cicatrizacin se realiza mediante la formacin de un tejido de granulacin. Se usa cuando la herida lleva mas de 8 horas de evolucin al realizar el tratamiento, cuando hay prdidas importantes de sustancias, heridas muy contaminadas (mordedura de can), etc.. De tercera intencin: se deja la herida abierta, en especial en casos de contaminacin intensa dejando un apsito furacinado o yodoformado dentro de la herida, se controla durante 4 das y si no hay exudado purulento, fibrina, etc., se aproximan los bordes. o tambin es de tercera intencin cuando se realiza un injerto de piel sobre tejido de granulacin El proceso de cicatrizacin es un proceso biolgico que representa una serie integrada
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de acontecimientos fisiolgicos y bioqumicos que comprende cuatro procesos: Proceso inflamatorio: Desde que se produce la herida y por espacio de tres das aproximadamente, hay edema, exudacin de fibrina, presencia de enzimas glucoproticas y aumento de permeabilidad de los capilares. Proceso destructivo: Del primero al sexto da se produce una migracin de fagocitos y enzimas lticas para destruir el tejido necrtico. Proceso proliferativo: Del tercero al decimocuarto da se registra produccin de colgeno y de capilares con aumento rpido de la fuerza tensil de la herida. Proceso de maduracin: Desde el decimocuarto da al sexto mes se produce una disminucin de celularidad y capilares, y aumento del colgeno y de la fuerza tensil.

Est influenciada por factores locales, como la circulacin sangunea, herida o trauma previo, infeccin, cuerpos extraos, antispticos qumicos, edema local, hematoma o seroma, y factores generales como la edad, estado nutricional, edema generalizado, enfermedades metablicas (diabetes, uremia) y enfermedades cancerosas. La sutura propiamente dicha se realiza por planos usando para los profundos material reabsorbible como el Catgut simple o cromado o material sinttico como el Acc. Poliglicolico (Dexon). En la piel se utiliza material irreabsorbible ya sea lino o mono filamento de nylon, de calibre fino. Para lograr un buen resultado, hay que considerar que se debe afrontar correctamente los bordes, para lo cual es fundamental la simetra de las puntadas; suturas sin tensin, para lo cual en casos necesarios se deben movilizar los planos, despegando el tejido celular subcutneo del plano aponeurtico; buena vascularizacin, por ende deben recortarse los tejidos desvitalizados y la tensin de nudos debe ser tal que aproxime los bordes sin producir izquemia. La tcnica ser con puntos separados tipo colchonero (Blair Donatti), puntos simples o puntos en X (muy hemostticos en cuero cabelludo). En el punto de colchonero se pasa la primera lazada a 3 mm del borde atravesando nicamente la dermis en forma simtrica los dos bordes de la herida, y la segunda lazada en forma paralela y ms profunda, a 1 cm del borde, los puntos se colocan a una distancia de 1,5 cm entre ellos. Afronta correctamente los bordes, es hemosttica, pero la cicatrizacin por lo general no es muy esttica. En el punto simple, se pasa una sola lazada a 0,5 cm del borde de la herida en forma simtrica de ambos lados y se ajusta el nudo de tal manera que el mismo quede alejado del borde de la herida. Es ms esttica que la anterior. El punto en X se lo realiza pasando la primera lazada como un punto simple y a continuacin con el mismo hilo otra pasada en forma paralela al anterior colocado a 0,5 cm . Es ms hemosttico. Los puntos separados intradrmicos se realizan con pasadas a 3 mm del borde de la herida en forma simtrica para ambos lados y se colocan a una distancia de 25 mm entre ellos. Necesitan de un plano profundo que aproxime el tejido celular para disminuir la tensin y facilitar la cicatrizacin. La sutura continua intradrmica, al igual que la anterior y de la cual se diferencia por la cantidad de nudos a realizar por lo que es ms rpida de realizar, se emplear en las heridas que asientan en la cara o las partes visibles del cuerpo para lograr un resultado ms esttico.

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Para su confeccin se penetra por un extremo de la herida a 25 mm entrando por la epidermis y saliendo con la aguja por la dermis. A continuacin se realizan pasadas intradrmicas paralelas a la superficie cutnea, a 25 mm una de otra hasta llegar al otro extremo donde se atraviesa todo el espesor de la piel entrando por el ngulo de la herida y saliendo a 25 mm del extremo. En casos especiales, dependiendo de la localizacin, tamao, tiempo de evolucin, etc., puede usarse para aproximar los bordes de la heridas el Cianocrilato (La Gotita) pegamento instantaneo. Como condicin indispensable es fundamental que la herida no est sangrando. Se aproximan los bordes con los dedos en forma de pinza y se coloca el pegamento sobre la misma, de manera que los mismos queden afrontados (no en su interior!). Al finalizar, se debe cubrir la zona afectada con un apsito estril, que tiene la finalidad de evitar el ingreso de microorganismos por el borde de la herida, pero despus de 6 horas se produce en el borde de la herida un sello serofibrinoso que ya no permite el ingreso de grmenes. En caso que la herida asiente en un pliegue de flexin, se debe inmobilizar la zona con entablillado o yeso. Tratamiento general: se debe indicar la colocacin de vacuna y/o suero antitetnico segn los antecedentes epidemiolgicos del herido. Si est vacunado, se refuerza con 0,5 cc de toxoide tetnico y si no est vacunado se administra simultneamente 0,5 cc se toxoide tetnico y 500 U de suero antitetnico. El toxoide tetnico se presenta en el comercio en un vehculo acuoso: vacuna antitetnica simple: se administra una dosis cada 7 das Subcutnea; el efecto es ms rpido (absorcin rpida) pero la duracin efmera. Se usa en los casos en que queremos una rpida proteccin. Tambin se presenta en un vehculo alumnico: reabsorcin lenta por lo que su efecto demora ms en aparecer pero dura un tiempo mayor (Tetanol, Tetabulin) se indica una dosis intra muscular. Antibioticoterapia y analgsicos: su indicacin dependen de mltiples factores (tiempo de evolucin de la herida, zona afectada, ambiente donde se produjo, estado metablico e inmunitario de la vctima, etc.) que se valorar en cada caso no pudindose dar pautas generales. En los casos que se presentan con compromiso del estado general se debe comenzar con la colocacin de una va y la infusin de soluciones salinas a goteo libre. Reevaluar luego y segn las respuestas considerar la colocacin de transfusiones sanguneas. Control o seguimiento: se debe curar las heridas nicamente si existe dolor, supuracin o sndrome febril inespecfico. Al cabo de tres das si no hay complicacin, en las heridas simples pueden retirarse los apsitos y el paciente puede ducharse. Cuando se deja una herida abierta para cierre por segunda o tercera intencin, se debe realizar curaciones cada 12 horas hasta que no se presenten secreciones y comience el tejido de granulacin o se realice el tratamiento definitivo Se retirarn los puntos al rededor de los 7 das siempre realizando una serie de consideraciones como el lugar de la herida: piel fina (prpados) 4 das; piel gruesa (palma de manos y pies) 14 das; circulacin sangunea: abundante: (cuero cabelludo, cara) 6 das; menor: (dorso, piernas) 10 das etc. Complicaciones: Segn el tiempo en que aparecen con relacin al momento del tratamiento, pueden ser tempranas o tardas. Las ms comunes son: Dehiscencia: Al retirar los puntos de sutura, la herida se abre. Generalmente depende de condiciones locales, como la poca irrigacin de los tejidos o el mal afrontamiento de los bordes. Puede deberse a condiciones generales que alteran el proceso de cicatrizacin, como la edad, diabetes, cncer, etc. El tratamiento consiste en cubrir la herida con apsitos y esperar el cierre por segunda
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intensin. Infeccin: La contaminacin de la herida con la consiguiente supuracin est en relacin con la correcta aplicacin de los procedimientos de asepsia y antisepsia y la completa remocin de tejidos desvitalizados. Se debe proceder a retirar algunos o todos los puntos para drenar ampliamente la herida, lavar con soluciones con antispticos y esperar la cicatrizacin por segunda intensin. Granuloma de sutura: Son ndulos producidos por la reaccin de los tejidos al rededor de cuerpos extraos, siendo los ms comunes los hilos de sutura. Se debe controlar su evolucin pues la tendencia es hacia la reabsorcin o hacia la supuracin y actuar en consecuencia. Seromas y hematomas: son la acumulacin de suero y/o sangre en las heridas. En el primer caso, se debe generalmente al desprendimiento extenso de planos y en el segundo a la incompleta hemostasia realizada. Los Seromas cuando alcanzan gran volumen pueden evacuarse mediante punciones repetidas y medicados con antiinflamatorios que disminuye su produccin. Los hematomas deben controlarse pues tienen tendencia a la reabsorcin, Slo deben drenarse cuando adquieren gran tamao. cicatrices marcadas: son secuelas tardas y pueden ser deprimidas, elevadas, anchas, retradas, etc. Su tratamiento consiste en la reseccin y reconstruccin plstica. Queloides: es una cicatrizacin anormal, caracterizado por una cicatriz engrosada y elevada, con aumento de la temperatura y manifestaciones como hipersencibilidad, prurito, etc. Su tratamiento es muy difcil por su tendencia a la recidiva. Se aplica corticoides locales de superficie o por infiltracin y/o radioterapia con o sin reseccin del mismo

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