Strasbourg

Cockpit voice recorder transcript of the February 20, 1992 accident of Air Inter Flight 148, an Airbus A320
near Strasbourg (France). Source: Aviation Week & Space Technology 13 March 1995, p. 103,105 + Rapport prliminaire relatif a l'accident survenu le 20 janvier 1992 pres du Mont Sainte-Odile (Bas-Rhin) a l'AIRBUS A320 immatricul F-GGED exploit par la Compagnie Air Inter / Ministre de l'Equipment, du Loegment, des Transports et de l'Espace The reader of these transcripts is cautioned that the transcription of a CVR tape is not a precise science but is the best possible product from a group investigative effort. The transcript, or parts thereof, if taken out of context can be misleading. Therefore, the CVR transcripts should only be viewed as an investigative tool to be used in conjunction with other evidence. Conclusions or interpretations should not be made using the transcript as the sole source of information. Furthermore, this transcript is made available for educational purposes, so the reader is encouraged to read the accident description associated with the transcripts for better understanding of the circumstances. Legenda: CTRL = Strasbourg ATC PF = Captain (Pilot Flying) PNF = First Officer (Pilot Non-Flying) source contents PNF I don't understand why you do not try a zero-five VOR DME after all Because the zero five VOR DME, we've got to arrive here, leave, go to God knows where, and PF come back again (*) PNF Ah, yes, OK If not, it's necessary to go out to 11 STR, that makes eleven, 22 miles means another 10 minutes' PF flight (*) (*) PNF Sierra Echo identified PF I'v set you the return track to STR eh, ... zero-five-zero PNF OK PF We'll do the pre-descent procedure PNF (*) PF I doesn't matter PNF I'm ready PF Pre-descend checklist PNF ECAM status checked. Speed bugs PF They are set PNF Standby altimeter PF One thousand and twenty-three PNF One thousand and twenty-three, altimeter (*) checked. Engine anti-ice PF To OFF PNF FMGS parameters inserted and the harnesses PF (*) PNF Checklist completed. We descend in one minute, it's OK? PF In one-and-a-half minutes, two minutes, we've enough time PNF Air Inter one four eight Delta Alpha we'd like to descend in one minute CTRL Delta Alpha descend level one hundred thrity PNF To one hundred thrity, we'll descend Delta Alpha CTRL Delta Alpha heading to ANDLO PNF Heading to ANDLO correct? CTRL Affirmative PF To? PNF ANDLO 1
PF CTRL PNF CTRL PNF CTRL PNF PF PNF CA CTRL PNF CTRL PNF CTRL PF PNF CTRL PNF PNF PF PF PNF PF PNF PF PNF PF PNF PF PNF CTRL PNF PF PNF PF PNF PF PNF PF PNF
ANDLO, oh there, they are a nuisance (*) Air Inter Delta Alpha what's your heading to ANDLO? Our heading is zero fifty three to ANDLO Delta Alpha, maintain heading zero fifty-three until further advised We'll maintain until further advised. Ah, I say, Reims, their control there (*) that one goes to Epinal Air Inter Delta Alpha continue descent to level seventy Continuing descent to seventy Delta Alpha There we're of. Idle open Idle open descent Ladies and gentlemen, we are starting our descent. We ask you to please return to your seats. Thank you Air Inter Delta Alpha the level on descent (*) one fifty descending to seventy Delta Alpha Delta Alpha received, no more restrictions on heading, contact Strasbourg one twenty dot seven. Goodbye No more restrictions on heading one twenty seven, Strasbourg approach, good day. Air inter one hundred forty-eight Delta Alpha One hundred forty-eight Delta Alpha, good day. Proceed to ANDLO. Your distance? (*) Yes ANDLO, and we are at twenty-two nautical DME from STR Received, continue the descent to five thousand feet QNH one thousand twenty-three call ANDLO five thousand feet Five thousand feet, thousand twenty-three, we'll call ANDLO five thousand There one thousand... And sixty (*). Safety height twenty-two. OK it's alright... five thousand two hundred feet ... twenty one ... OK it's good. (*) One thousand and five ... we'll do the procedure at two thousand ... initial approach (*) eleven thousand twohundred feet now. OK. TOP No. Eleven thousand feet, one thousand five..one thousand five not one thousand eight Yes it's one thousand eight One thousand twenty-three that makesone thousand five. One thousand five? For Delta Alpha, you confirm Fox Echo one thousand five, zero five correct? The Fox Echo is one thousand five, zero five and QNH one thousand twenty-three Thank you Sir. One thousand five. Ten thousand four hundred... Ten thousand four hundred feet ready, now It's correct. it's OK. Checklist initial approach Baro ref altimeters set compared. Seatbelts ON. It's set Engine anti-ice OFF for the moment (*) No Marker selected to listen on righthand side. Engine mode selector set to normal. Checklist completed We're passing ANDLO We're passing ANDLO, Air Inter Delta Alpha, level ... er! Sorry seven thousand five hundred feet, descending. 2
CTRL PNF PNF PF PNF CTRL PF PNF PF CTRL PF PNF CTRL PF PNF CTRL PF CTRL PNF CTRL PF PNF CTRL PNF CTRL PF PNF ? CTRL PNF PF CTRL PNF PF PF PF PNF PF PNF PF PF CTRL PNF
Received one hundred forty-eight Delta Alpha, you are number one for te VOR DME zero five, call passing the VOR in final Number one for the VOR DME zero five We could ask him to confirm the cloud base now... how many miles? Ten miles. It's not going to work, tell him, we'll make a ... Yes, 'maxi maxi'. Confirm cloud base Strasbourg? We have three-eighths at elevenhundred feet and six-eighths at two thousand six hundred feet That's good Yeah, we planned to proceed Sierra Echo, do an ILS, then an indirect for zero five. [Chime] (*) Received Delta Alpha What's the temperature? The temperature...? Delta Alpha, initially maintain five thousand, QNH, one thousand twenty three and as there will be three takeoffs on zero five, you may have to hold in the stack at five thousand feet. We'll have to go back to doing a VOR DME procedure ... then ... We'll go back to the VOR DME procedure at this time then OK We would not have made an India Mike descent like that of they had told us beforehand, but there we are, we're arriving flat out Delta Alpha ... Strasbourg I'm listening to you If you want I can take you on the radar to bring ou to ANDLO at five thousand Er! Yeah, that's good Yes OK! Then six one zero zero, turn left heading two hundred thirty Sixty-one zero zero and heading two hundred thirty to the left There you are, that will save you time (*) Thank you I'll give you zero five (*) Maintain five thousand on reaching it and until ANDLO, the QNH is one thousand twenty three QNH one thousand twenty-three, maintaining five thousand. The distances there ... er! ... Ah yes, there (*) overhead the 250 moving out to eleven STR, we repass ANDLO on the track and we leave at eleven STR .. 4500 feet, nine STR, 3800, seven, three,two hundred. In case of go around we climb on the centreline Delta Alpha, six nautical radial two hundred ninety for Strasbourg Received Delta Alpha The coud-break is made on zero fifty. It's a slope of 3 point five er! five point five ... That is three (*) three. We'll select anti-ice (*). And the lot, the wings as well. Yes What's up? It's nice and new, but that's what's wrong Yes, yes, there is ice on it. It's crazy, eh? When you're not ready the time it takes to get to five thousand feet to ANDLO flat out. It doesn't work eh? And also at ... what ... ten miles from final. Air Inter Delta Alpha turn left (*) heading ninety, zero nine zero Heading ninety, zero nine zero to the left Delta Alpha 3
PF PNF CTRL PF PNF CTRL PNF PNF PF PNF CTRL PNF PF PNF PF PNF CTRL PF PNF PF PNF
Flaps to one Flaps to one. (*) One Air Inter Delta Alpha continue left turn to establish yourself on zero fifty one, you are four miles from ANDLO, passing left of ANDLO OK Received, we will call established on QDM zero fifty one Affirmative sir We will (*) (*) Il aurait fallu qu'tu ouvres au zero sept zero Yeah, yeah At least Air Inter Delta Alpha passing right of ANDLO, authorized (*) final approach VOR DME zero five Delta Alpha Flaps to two Flaps to two, (*) two Gear down I'll prepare the lights without putting them on Delta Alpha call the VOR on final OK Call the VOR on final (*) pass eight hundred feet (*) On centerline. (*) Half a dot from centerline. There is is, it had been at sixty, it's good, you see here [Two hundred] - radio altimeter callout End of Recording
Bureau Enqutes-Accidents, Ministre de l'Equipement, des transports et du Logement, Inspection Gnrale de l'Aviation Civile et de la mtorologie, France
RAPPORT de la commission d'enqute sur l'accident survenu le 20 janvier 1992 prs du Mont Sainte-Odile (Bas Rhin) l'Airbus A 320 immatricul F-GGED exploit par la compagnie Air Inter
F-ED920120
AVERTISSEMENT
Ce rapport exprime les conclusions techniques auxquelles est parvenue la Commission d'Enqute sur les circonstances et les causes de cet accident. Conformment l'Annexe 13 de la Convention relative l'aviation civile internationale, l'analyse et les recommandations de scurit formules dans ce rapport ne visent pas tablir des fautes ou valuer des responsabilits individuelles ou collectives. Leur unique 4
objectif est de tirer de cet vnement les enseignements susceptibles de prvenir de futurs accidents. Dans cette dmarche, parce que le doute doit profiter la scurit, certaines des recommandations proposes concernent des points dont la dmonstration rigoureuse n'a pas toujours pu tre apporte, ou qui sont mme parfois sans relation directe avec les causes de l'accident. De plus, cette analyse et ces recommandations sont formules au terme d'investigations approfondies, et s'appuient donc sur une exprience et une comprhension des vnements qui peuvent diffrer notablement de celles qui prvalaient au moment de l'accident. Enfin, bien que les personnes et organismes dont la consultation a t juge opportune aient t invits prsenter leurs observations en temps utile, l'enqute n'a pas t mene de faon contradictoire. En consquence, l'utilisation de ce rapport d'autres fins que la prvention des accidents pourrait conduire des interprtations errones.
SYNOPSIS
Date de l'accident Lundi 20 janvier 1992 18h20 UTC(*) Lieu de l'accident Lieu-dit "La Bloss" Commune de Barr (Bas-Rhin) (prs du Mont Sainte-Odile) Nature du vol Vol rgulier Transport public de passagers Aronef AIRBUS A320 immatricul F-GGED Propritaire DIA A.I. France LTD 7-2, YAESU 2-CHOME, CHUO-KU TOKYO 104 JAPON Exploitant Compagnie AIR INTER Personnes bord 2 PNT 4 PNC 90 passagers
RSUM
Lors d'une approche VORTAC effectue de nuit et en conditions IMC vers la piste 05 Strasbourg-Entzheim, l'avion percute le mont "La Bloss" au cours de sa descente vers la piste, environ 800 mtres d'altitude et 10,5 milles nautiques du seuil de piste.
Consquences
Blessures Mortelles Equipage Passagers 5 82 Graves 1 4 4 Lgres Dtruit 100% Dtruit 100% Matriel Chargement Tiers Environ 1 ha de fort dtruit
ORGANISATION DES TRAVAUX 1 - CONSTITUTION DE LA COMMISSION D'ENQUETE

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Par arrts des 21 et 27 janvier 1992, le ministre de l'quipement, du logement, des transports et de l'espace a institu une commission d'enqute pour tudier les circonstances, rechercher les causes et dgager les enseignements de l'accident survenu le 20 janvier 1992, sur le territoire de la commune de Barr (Bas-Rhin) un avion de type Airbus A320 de la compagnie Air Inter. La commission comprenait les membres suivants: M. Alain Monnier, ingnieur gnral de l'aviation civile,Prsident M. Paul Arslanian, chef du Bureau Enqutes-Accidents,Vice-Prsident M. Pierre Bernard, enquteur technique au bureau enqutes-accidents M. Jean-Louis Chatelain, pilote de ligne, commandant de bord M. Philippe Gourguechon, pilote inspecteur l'Organisme du Contrle en Vol M. Michel Guillaume, conseiller d'Etat M. le colonel Guy Lagrange, Chef d'tat-major de la Direction de la circulation arienne militaire M. Dominique Marbouty, ingnieur gnral de la mtorologie M. le professeur Henri Marotte, mdecin-chef du centre d'essais en vol M. Jean Paris, chef adjoint du Bureau Enqutes-Accidents M. Frdric Rico, adjoint au directeur de navigation arienne M. Alain Tert, sous-directeur technique du cent d'essais en vol Monsieur Jean Paris membre de la Commission a assur les fonctions de rapporteur gnral. En application des dispositions de l'annexe 13 la convention relative l'aviation civile internationale, M. Robert M. MacIntosh, reprsentant accrdit des Etats-Unis au titre d'un Etat constructeur (moteurs), a t associ aux travaux de la commission d'enqute.
2 - METHODE DE TRAVAIL
De sa premire runion tenue le 27 janvier 1992 la remise de son rapport prliminaire le 20 fvrier 1992, la commission d'enqute a travaill en son sein pour procder aux premires investigations et arrter les termes de trois premires recommandations de scurit prsentes au Ministre avec le rapport prliminaire et reprises par la commission dans son rapport final (trois runions tenues les 27 janvier, 10 fvrier et 17 fvrier 1992). La commission d'enqute a ensuite cr dix groupes de travail composs d'experts de l'Administration, des contructeurs, de l'exploitant et des syndicats intresss, pour prparer les lments du chapitre I "Renseignements de base" de ce rapport et procder aux analyses permettant notamment de dcrire le scnario de l'accident. Les groupes de travail, dont les rapporteurs taient membres de la commission ou du bureau Enqutes-Accidents ont conduit leurs investigations dans les domaines suivants:
Equipage Trajectographie 4D Systmes propulsifs
Systme avion et structure Systmes de navigation et de pilotage
Conduite du vol Questions relatives la survie Renseignements sur l'arodrome et sur les procdures d'approche L'exploitant et la DGAC Enregistreurs
Ces groupes ont travaill dans le cadre d'un mandat crit qui leur a t notifi par le prsident de la Commission d'enqute et en respectant l'engagement de stricte confidentialit qu'avait accept de signer chacun de leurs membres. Leurs travaux ont t particulirement longs pour certains d'entre eux (Systmes de navigation et de pilotage, conduite du vol) du fait, de la mthode exhaustive adopte par la commission d'enqute vis vis de l'tude de tous les gnrateurs possibles de cet accident, du nombre d'incidents qui ont t rapports aprs cet vnement et qu'il a t ncessaire d'tudier, de la difficult des tudes et simulations auxquelles 6
il a fallu procder pour tenter de reconstituer le scnario de l'accident. Les travaux de ces groupes se sont termins pour les deux derniers d'entre eux en dbut de l'anne 1993. Au fur et mesure de leur avancement, la commission d'enqute a exploit les rsultats de ces travaux pour prparer le chapitre I "Renseignements base" et la premire partie du chapitre II "Analyse du scnario de l'accident" (six runions tenues les 30 mars, 18 mai, 30 juillet, 8 octobre, 23 novembre 1992 et le 14 janvier 1993). La commission a ensuite dvelopp l'analyse prsente au chapitre II du rapport et prpar les chapitre III - Conclusion - et IV - Recommandations - (cinq runions tenues les 10 fvrier, 17 mars, 8 avril, 13 mai et 3 juillet 1993). Conformment aux dispositions de l'article 6 de l'arrt du 3 novembre 1972 du Ministre des Transports, relatif aux commissions d'enqutes sur les accidents et incidents d'aronefs civils, le projet de rapport de la commission a t communiqu le 23 juin 1993 aux entreprises et autorits intresses ainsi qu'aux organisations syndicales reprsentatives du personnel navigant concern, pour observations prsenter avant le 31 juillet 1993. Les parties consultes ont t les suivantes : . Direction gnrale de l'aviation civile . Etat-Major de l'arme de l'air . Direction de la scurit civile (et Prfet du Bas-Rhin) . M. Robert MacIntosh (NTSB) . Air Inter . Groupe Air France . Airbus Industrie . SNECMA (CFM international) . Syndicat national des pilotes de ligne (SNPL) . Union syndicale du personnel navigant technique (USPNT) . Syndicat des pilotes d'Air Inter (SPIT) . Syndicat national du personnel navigant de l'aronautique civile (SNPNAC) . Syndicat national du personnel navigant commercial (SNPNC) Toutes les parties consultes ont rpondu, la dernire rponse tant date du 24 septembre 1993. La commission d'enqute a exploit ces rponses, principalement partir de rapports prpars par des groupes d'analyse choisis en son sein et portant sur les thmes suivants de regroupement des observations prsentes: - niveau professionnel de l'quipage - performances et historique rglementaire du GPWS - certification du pilote automatique - ergonomie du poste de pilotage de l'A320 - procdures de certification de l'ergonomie - relations internes l'quipage - recherches et secours - analyse de scnarios alternatifs - spcificits d'Air Inter - organisation de la tutelle - retour d'exprience - procdures de circulation arienne et guidage radar Les dlibrations de la commission sur les rponses cette consultation ont donn lieu trois sances de travail qui se sont tenues les 9 septembre, 24 septembre et 13 octobre 1993. La mise au point du rapport final a t effectue par la commission en une session de deux jours tenue les 9 et 10 novembre 1993. Aprs relecture et ultimes corrections, ce rapport a t approuv l'unanimit et sign par chacun des membres de la commission le 26 novembre 1993.
SECTION 1 RENSEIGNEMENTS DE BASE CHAPITRE 1.1 DEROULEMENT DU VOL

Le 20 janvier 1992, l'Airbus A320 immatricul F-GGED, exploit par la compagnie Air Inter effectue de nuit la liaison rgulire entre Lyon-Satolas et Strasbourg-Entzheim sous indicatif radio ITF 148 DA. Le dcollage de Lyon a lieu vers 17h20mn avec 90 passagers, 2 membres d'quipage technique et 4 membres d'quipage commercial. 7
Le vol s'effectue sans qu'aucun problme ne soit signal par l'quipage. La piste en service Strasbourg-Entzheim est la 05. Aprs avoir cout les informations de l'ATIS, l'quipage prvoit d'effectuer une procdure d'approche ILS pour la piste 23, suivie d'volutions vue pour un atterrissage en piste 05. Avant de transfrer l'avion l'organisme de contrle d'approche de Strasbourg, le Centre Rgional de la Navigation Arienne (CRNA) Est de Reims l'autorise descendre au niveau de vol 70 vers le point ANDLO (voir annexe 6). A 18h09mn, le contact est tabli avec le contrle d'approche de Strasbourg. L'avion a crois le niveau de vol 150 en descente et sa distance au VOR STR est d'environ 22 milles nautiques. Le contrle de Strasbourg l'autorise poursuivre sa descente vers l'altitude de 5000 pieds QNH, puis, aprs qu'il ait annonc son passage d'ANDLO, l'autorise une approche VOR-DME pour la piste 05. Cependant, compte tenu de l'altitude et de la vitesse de l'avion, la procdure d'approche directe n'est plus ralisable, et l'quipage signale au contrle son intention d'effectuer une procdure ILS 23 suivie d'volutions vue pour la piste 05. Le contrle l'avertit que ce choix lui imposera une attente, car trois avions sont en instance de dcollage, de la piste 05, sous plan de vol IFR. L'quipage adapte alors sa stratgie, et avise le contrle qu'il effectuera une procdure complte VOR-DME pour la piste 05. Le contrle propose alors un guidage radar pour le ramener vers ANDLO en courtant la procdure d'approche. L'avion est quelques secondes du VOR STR. L'quipage accepte et effectue les volutions que lui indique le contrleur: virage gauche vers le cap 230 pour un loignement parallle l'axe de perce, puis virage de retour vers le point ANDLO. A 18h19mn le contrleur informe l'quipage que l'avion se trouve au travers du point ANDLO et l'autorise l'approche finale. L'avion dbute alors sa descente, sensiblement la distance prvue par la procdure d'approche, soit 11 milles nautiques du VOR STR. Trente secondes plus tard le contrleur demande l'quipage de rappeler la verticale de STR. L'quipage accuse rception. C'est le dernier contact avec l'avion. L'pave est retrouve, 22h35mn, sur un versant du mont "La Bloss" une altitude topographique voisine de 800 mtres (2620 pieds), environ 0,8 mille nautique (1500 m) gauche de l'axe d'approche et 10,5 milles nautiques (19,5 km) du seuil de piste.
CHAPITRE 1.2. TUS ET BLESSS

Blessures Mortelles Graves Lgres/Aucune Membres d'quipage 5 1 Passagers 82 4 4
CHAPITRE 1.3. DOMMAGES A L'AERONEF

L'aronef est entirement dtruit.
CHAPITRE 1.4. AUTRES DOMMAGES

La cargaison est entirement dtruite. Environ un hectare de fort est dtruit.
CHAPITRE 1.5. RENSEIGNEMENTS SUR LE PERSONNEL

Note prliminaire: L'arrt du 5 novembre 1987 dfinit l'quipage comme l'ensemble des personnes embarques pour le service de l'avion en vol, c'est dire l'quipage de conduite et les personnels des services complmentaires de bord.Cependant, dans le but d'abrger l'criture, la commission a, sauf mention contraire, utilis pour le prsent rapport le terme "quipage" dans une acception rduite l'quipage de conduite.
1.5.1 - Personnel navigant technique

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L'quipage technique comprenait, conformment aux rgles d'utilisation de l'avion, deux pilotes, l'un commandant de bord, l'autre copilote. Pour le vol de l'accident, le pilote en fonction (PF) tait le commandant de bord, le copilote assurant les tches dvolues au pilote non en fonction (PNF).
Note: les notions de PF et PNF renvoient un principe de rpartition des tches classique dans les compagnies ariennes. Le PF prend en charge le pilotage de la trajectoire et la navigation. Le PNF effectue les changements de configuration et gre les tlcommunications.
1.5.1.1 - Commandant de bord

Homme, 42 ans. Employ la Compagnie Air Inter depuis le 7 juillet 1979.
1.5.1.1.1 - Brevets et licences

Brevet et licence de Pilote Professionnel (PP) n 5009 du 21 septembre 1973 Brevet et licence de Pilote Professionnel de Premire Classe (PP1) n 3261 du 03 janvier 1977. Brevet de Pilote de Ligne n 2967 du 19 juin 1985, licence correspondante valide jusqu'au 30 juin 1992. Dernire visite mdicale passe le 10 septembre 1991 devant le centre principal d'expertise mdicale du personnel navigant (CPEMPN) de Paris. L'tude du dossier mdical n'a pas mis en vidence d'lments susceptibles d'avoir eu une influence sur l'accident.
1.5.1.1.2 - Qualifications
Qualification de vol aux instruments (IFR) du 26 octobre 1973 qualification de radiotlphonie internationale (QRI) du 24 mars 1976 qualifications de type: F27 en septembre 1979; SE212 en mars 1983; A300 en aot 1987; A320 le 9 septembre 1991.
1.5.1.1.3 - Experience
Nombre d'heures de vol (temps du vol de l'accident non compris): - nombre d'heures total: 8806h dont 162h sur A320; - dans les 90 derniers jours: 112h toutes sur A320; - dans les 30 derniers jours: 38h toutes sur A320; - dans les 24 dernires heures: 3h30 toutes sur A320; Exprience du trajet Lyon-Strasbourg et de l'arodrome: La pratique du rseau Air Inter sur Fokker 27 et sur Caravelle, et les vols effectus sur A320 ont fourni ce pilote plusieurs occasions de frquenter l'arodrome de Strasbourg et la ligne Lyon-Strasbourg. En ce qui concerne plus particulirement l'exprience acquise sur A320, la commission a examin un vnement que ce pilote avait rapport au mois de dcembre 1991. Le 4 dcembre 1991, lors d'une interception de niveau en descente, l'A320 F-GHQJ qu'il pilotait tait en mode IDLE/ OPEN DESCENT, en phase d'interception de l'altitude slecte. Tout d'abord nominale, la vitesse verticale a augment vers -5000 ft/mn. Le pilote a alors dcid d'engager une ressource en surpassant le pilote automatique, de faon stabiliser l'avion l'altitude autorise. L'analyse effectue par la compagnie et le constructeur n'a pas permis d'expliquer cet vnement. Les deux hypothses retenues reposaient sur l'influence d'un phnomne de cisaillement de vent (windshear) et sur celle d'une action du pilote sur les arofreins.
1.5.1.1.4 - Carriere Aeronautique

A l'issue de sa formation PP/IFR, avec environ 450h de vol, il dbute dans la profession de pilote sur monomoteur et bimoteur lger en Afrique, et acquiert de l'exprience dans ce contexte particulier. Le stage PP1 est effectu d'aot 1976 janvier 1977. Du fait de son inexprience du travail en quipage et de sa faible pratique du vol en rgime IFR, lies sa pratique du vol en Afrique sur monomoteurs et bimoteurs lgers, le pilote a effectu, de sa propre initiative, un stage de prparation au PP1. Malgr cette prcaution, lors du stage PP1, il a d recevoir un supplment de formation. Il a nanmoins chou lors de sa premire prsentation au PP1. Aprs un nouveau complment de 5 heures de formation, il a obtenu son PP1 la deuxime prsentation. Aprs l'obtention de son brevet de PP1, ce pilote vole nouveau en Afrique sans pouvoir mettre en pratique sa formation au travail en quipage. Il rentre d'Afrique en janvier 1978 et entre Air Inter en juin 1979. Il est lch en ligne sur Fokker F27 en octobre 1979. Il entre en stage Caravelle SE212 en mars 1983. Son niveau est jug satisfaisant et son travail de bonne qualit durant ce stage. 9
Sa formation de pilote de ligne dbute en septembre 1984. Aprs quelques difficults initiales puis des progrs importants il passe l'examen avec succs la premire prsentation. Il poursuit sa carrire comme copilote sur A300 de juillet 1987 jusqu' son accession au statut de commandant de bord. Il effectue en 1988 un stage commandant de bord de trs bon niveau et est lch en ligne comme commandant de bord sur SE212 le 9 mai 1988. Aprs un stage de qualification de type A320 au cours duquel il est jug au-dessus du standard, il devient commandant de bord sur cet avion le 8 octobre 1991. Le 2O dcembre 1989, il a fait l'objet d'une sanction disciplinaire avec sursis pour avoir atterri par erreur sur une piste ferme de l'arodrome de Toulouse. Le dossier fait tat de plusieurs circonstances attnuantes. Cette sanction est la seule dans sa carrire d'environ 19 ans. On remarque que ce pilote a eu au cours de sa carrire aronautique un besoin d'instruction souvent suprieur ce que prvoient les programmes de formation. L'exprience acquise en Afrique et le peu de formation structure reue dans son apprentissage initial expliquent la ncessit de certaines mises niveau. Cependant, partir de l'obtention du brevet de pilote de ligne, ce pilote s'affirme, et dans le cadre d'une compagnie structure, son application et ses qualits professionnelles prennent le dessus sur les lacunes de sa formation initiale. Il assimile, tardivement dans son cursus professionnel, mais efficacement et en confiance, les diffrentes mthodes de travail en quipage dans le transport public. Les tmoignages de ses collgues et de ses instructeurs, et les observations qui figurent sur son dossier professionnel font apparatre le commandant de bord comme un professionnel appliqu. Ils montrent qu'il s'agit d'un homme rserv, calme, prudent, hsitant s'engager sans avoir bien compris la situation. Ce ct attentif, prudent, parfois mme perfectionniste, li une certaine lenteur, le conduirait privilgier la prparation bien rflchie du vol sur des improvisations de dernire minute, o il pourrait se sentir plus vulnrable.
1.5.1.1.5 - Conditions de travail

Ses conditions de travail pendant le mois prcdant l'accident ont t conformes la rglementation en vigueur.
1.5.1.2 - Copilote
Homme, 37 ans. Employ la Compagnie Air Inter depuis le 9 mars 1990.
1.5.1.2.1 - Brevets et licences

- Brevet et licence de Pilote Professionnel (PP) n 8104 du 1er octobre 1979 - Brevet et licence de Pilote Professionnel de Premire Classe (PP1) n 4592 du 28 juillet 1987, licencecorrespondante valide jusqu'au 30 septembre 1992. Dernire visite mdicale passe le 25 septembre 1991devant le centre d'expertise mdicale du personnelnavigant (CEMPN) de Marseille.
1.5.1.2.2 - Qualifications
- qualification d'instructeur pilote priv avion (ITT) du 21 mai 1981 - qualification de radiotlphonie internationale (QRI) du 10 septembre 1980 - qualification de vol aux instruments (IFR) du 15 septembre 1980 - qualifications de type : DA01 le 7 juin 1990 ; A320 le 30 novembre 1991.
1.5.1.2.3 - Exprience
Nombre d'heures de vol (temps du vol de l'accident non compris): - nombre d'heures total: 3615h dont 61h sur A320 ; - dans les 90 derniers jours: 61h toutes sur A320; - dans les 30 derniers jours: 40h toutes sur A320; - dans les 24 dernires heures: 1h sur A320 ; Exprience du trajet Lyon-Strasbourg et de l'arodrome : 10
La pratique du rseau Air Inter sur Mercure et les vols effectus sur A320 ont fourni ce pilote plusieurs occasions de frquenter l'arodrome de Strasbourg et la ligne Lyon-Strasbourg.
1.5.1.2.4 - Carrire aronautique

Le copilote est un passionn d'aviation, qui commence voler l'ge de 17 ans et obtient son brevet de pilote priv en fvrier 1974, l'ge de 19 ans. Cette mme anne, il entame une carrire d'instituteur, qu'il abandonnera 12 ans plus tard, en 1986. Pendant toute cette priode, il consacre la plus grande partie de son temps libre et de ses moyens l'aviation. Il obtient son brevet de pilote professionnel en 1979 et totalise cette date environ 300h de vol. L'anne suivante, il obtient la qualification IFR aprs un stage effectu pendant les vacances scolaires, et l'anne suivante encore, il obtient la qualification d'Instructeur de pilote priv avion. Ceci lui permet d'exercer la fonction d'instructeur bnvole, et d'effectuer 800h de vol. En janvier 1986, il quitte son poste d'enseignant et est engag comme chef-pilote de son aro-club. Il choue deux fois l'valuation PP1. Ces checs sont lis sa trs faible pratique du vol en rgime IFR entre l'obtention de sa qualification IFR et ces valuations. Aprs une solide prparation personnelle qui reprsente certainement un gros effort pour l'intress, compte tenu de sa faible exprience antrieure (essentiellement vol vue sur avion monomoteur), il russit cette valuation. Il obtient le PP1 la premire prsentation. En novembre 1987, il est embauch comme copilote sur F27 par une socit de transport la demande, et il est promu commandant de bord en juin 1988. Il entre Air Inter le 8 mars 1990. Aprs un stage de qualification de type sur Mercure, il est qualifi le 7 juin 1990 et confirm dans sa fonction le 6 dcembre 1990 aprs trois contrles satisfaisants. Il entre en stage de qualification A320 en octobre 1991 et ne rencontre pas de difficult particulire. Il est lch en ligne le 26 dcembre 1991. On peut noter que ce pilote n'a jamais subi d'chec partir du moment o des stages de formation structurs lui ont permis de tirer le bnfice de sa capacit de travail. Une restitution trop "scolaire" lui a t reproche en dbut de carrire, qui s'explique par une exprience professionnelle et IFR pratiquement nulle jusqu' l'obtention du PP1. Une fois incorpor dans un contexte structur, il se comporte comme un pilote moyen, sans habilet exceptionnelle ni dfaut marquant. Les tmoignages de ses collgues et de ses instructeurs, et les observations qui figurent sur son dossier professionnel font apparatre le copilote comme un homme assez expansif, rompu la relation humaine et l'valuation des autres (de par son prcdent mtier). C'est un bon professionnel, l'aise dans le milieu, bien intgr, probablement fier de sa reconversion. Travailleur, il est relativement sr de ses qualits et capable de reconnatre ses lacunes, de s'en mfier, et de les combler. Les tmoignages des personnes qui l'ont connu depuis son arrive Air Inter montrent qu'il prend progressivement de l'aisance dans sa carrire de pilote. C'est une personnalit affirme, mais qui peut dans certains cas apparatre un peu condescendante vis--vis des personnes qu'il estime moins rapides que lui comprendre.
1.5.1.2.5 - Conditions de travail

Ses conditions de travail pendant le mois prcdant l'accident ont t conformes la rglementation en vigueur, y compris pendant les dernires 48 heures, o il tait en repos.
1.5.1.3 - Maintien et contrle des comptences

En 1990 et 1991 les entranements et contrles priodiques des deux pilotes ont t conformes la rglementation quant leur chelonnement dans le temps et ont donn lieu des apprciations de niveau professionnel favorables : il n'y a pas de critique particulire ni de remise en cause.
1.5.1.4 - Etude des qualifications A320 de l'quipage

Note: une prsentation plus dtaille des programmes de qualification de type figure au 17.23
Suivi par les deux pilotes, le stage de qualification de type A320 a t prcd du stage "Avions nouveaux" qui est un stage d'information sur les technologies nouvelles utilises sur les avions modernes. Ce stage de qualification de type a t conforme au programme approuv par la DGAC. En particulier, deux approches classiques ont t faites sur simulateur. Il a donn lieu une apprciation globalement satisfaisante pour les deux pilotes. Il a t toutefois reproch au copilote de trop intervenir dans le 11
droulement du vol. Mme si souvent, ses interventions taient techniquement justifies, sa tendance trop "materner" le commandant de bord a t juge prjudiciable au bon droulement des vols. Le stage de qualification de type a t suivi du stage "complment technique". L'adaptation en ligne A320 a t conforme au programme d'entranement dpos par Air Inter. En particulier des approches classiques (VOR, VOR-DME, ILS sans GLIDE, ADF) ont t effectues, trois pour le commandant de bord et quatre pour le copilote. Les apprciations de synthse font tat d'un bon niveau de comptence. Une restriction apparat toutefois dans le jugement de l'instructeur d'adaptation en ligne sur la rigueur du copilote vis--vis de certaines procdures.
1.5.2 - Personnel navigant commercial

Conformment la rglementation applicable, l'quipage commercial comportait quatre personnes. Femme, 44 ans; Certificat de Scurit Sauvetage n 7192 du 19 avril 1974 Attestation de spcialisation A320 du 14 dcembre 1991 Dernire visite mdicale passe le 23 mai 1991 devant le CPEMPN de Paris.
1.5.2.2 - Steward
Homme, 29 ans. Certificat de Scurit Sauvetage n 13021 du 17 juillet 1986. Attestation de spcialisation A320 du 9 janvier 1989. Dernire visite mdicale passe le 13 janvier 1992 devant le CPEMPN de Paris.
1.5.2.3 - Htesse
Femme, 25 ans. Certificat de Scurit Sauvetage n 19937 du 17 septembre 1990. Attestation de spcialisation A320 du 20 mars 1991. Dernire visite mdicale passe le 17 dcembre 1990 devant le CPEMPN de Paris.
1.5.2.4 - Htesse
Femme, 27 ans. Certificat de Scurit Sauvetage n 14756 du 06 septembre 1988. Attestation de spcialisation A320 du 16 novembre 1988. Dernire visite mdicale passe le 17 mai 1991 devant le CPEMPN de Paris.
1.5.2.5 - Maintien et contrle des comptences

Les entranements et contrles priodiques des personnels des services complmentaires de bord ont t conformes la rglementation en vigueur.
1.5.3 - Personnel du Contrle Local d'Arodrome (CLA) de Strasbourg

Le contrle d'approche tait assur partir de la vigie d'o taient galement assurs le contrle de la circulation au sol et le contrle de la circulation dans le circuit d'arodrome. Trois contrleurs taient prsents pour assurer ces fonctions :
1.5.3.1 - Le Chef de quart, contrleur d'approche

Homme, 36 ans, militaire de carrire. Affect Strasbourg depuis septembre 1985. Premire affectation: arodrome de Mont-de-Marsan de janvier 1977 septembre 1985. Qualification contrleur oprationnel le 27 janvier 1978. Qualification premier contrleur le 1er janvier 1981. Qualifi "matre contrleur" en juillet 1986. Nomm chef de quart en 1989
1.5.3.1.1 - Formation
A l'Ecole Nationale de l'Aviation Civile (ENAC). Stage de formation de contrleur de la circulation arienne de septembre 1976 dcembre 1976; Stage de formation de premier contrleur de la circulation arienne de mai 1984 juin 1984. - interne: Formation continue spcifique. 12
6146 heures de tenue de poste en vigie ; 19583 mouvements d'aronefs traits en approche dont environ 6500 mouvements d'aronefs civils.
1.5.3.1.3 - Activits professionnelles dans la semaine prcdant l'accident

Neuf heures de prsence le 14 janvier 1992, treize heures de prsence le 16 janvier 1992, huit heures vingt minutes de prsence le jour et l'heure de l'accident. Fonctions assures dans l'heure prcdant celle de l'accident: chef de quart et contrle d'Approche.
1.5.3.1.4 - Aptitude mdicale

Dernire visite au CEMPN de Metz le 27 juin 1991. Apte 2 ans.
1.5.3.2 - Le contrleur tour

Homme, 25 ans, militaire de carrire. En premire affectation Strasbourg depuis septembre 1986. Qualification premier contrleur le 1er dcembre 1990.
Ecole des contrleurs militaires de Mont-de-Marsan de mars 1986 septembre 1986; Formation continue spcifique.
5063 heures de tenue de poste en vigie; 3300 mouvements d'aronefs traits en approche dont environ 1400 mouvements d'aronefs civils.

Neuf heures de prsence le 14 janvier 1992. Neuf heures de prsence le 16 janvier 1992. Dix heures vingt minutes de prsence le jour et l'heure de l'accident. Fonctions assures dans l'heure prcdant celle de l'accident: contrleur Tour.

Dernire visite au CEMPN de Metz le 15 octobre 1991. Apte 2 ans.
1.5.3.3 - Contrleur sol

Homme, 24 ans, militaire de carrire. En premire affectation Strasbourg, depuis fvrier 1989. Qualifi contrleur oprationnel depuis octobre 1989.
Ecole des contrleurs militaires de Mont-de-Marsan de septembre 1988 fvrier 1989. Formation continue spcifique.
1800 heures de tenue de poste en vigie. 869 mouvements traits en approche dont environ 300 aronefs civils. 1019 mouvements traits en approche finale et 339 surveillances d'approche ILS.

Neuf heures de prsence le 14 janvier 1992. Neuf heures de prsence le 16 janvier 1992. Dix heures vingt minutes de prsence le jour et l'heure de l'accident. Fonctions assures dans l'heure prcdant celle de l'accident : contrleur "Sol".

Dernire visite au CEMPN de Metz le 15 janvier 1992. Apte 2 ans. 13
CHAPITRE 1.6. RENSEIGNEMENTS SUR L'AERONEF 1.6.1 - Cellule.

Constructeur : AIRBUS INDUSTRIE Type : A320-111 Numro de srie: 015 Immatriculation: F-GGED Certificat d'immatriculation: B20275 du 23 dcembre 1988 Utilisation: depuis fabrication : 6316 heures, 7194 cycles, depuis la dernire rvision gnrale le 12 octobre 1991: 521 heures.
1.6.2 - Moteurs.
Constructeur: moteurs construits en coopration par General Electric et SNECMA et commercialiss par leur socit commune CFMI. Type: CFM56-5-A1 Numros de srie: gauche: 731 123, droit: 731 132 Heures et cycles de fonctionnement au moment de l'accident: gauche: 4448 heures 5129 cycles,. droit: 5412 heures 6229 cycles Heures et cycles de fonctionnement depuis leur montage sur le F-GGED: gauche (26 juillet 1991): 869 heures, 1023 cycles, droit (10 mai 1990) : 3433 heures, 3877 cycles.
1.6.3 - Equipements
L'examen de la documentation concernant l'quipement de l'avion n'a pas mis en vidence d'cart par rapport aux rglements franais applicables aux avions exploits en transport public. Comme les autres A320 d'Air Inter la date de l'accident, l'avion n'tait pas quip de GPWS. La rglementation franaise n'imposait pas l'emport de cet quipement. L'avion tait quip d'un Head Up Display (HUD) en place gauche. L'avion tait reli la compagnie par le systme ACARS qui permet la transmission et la rception de donnes par liaison VHF. Ce systme permet par exemple de renseigner l'avion sur la mtorologie, ou d'changer des informations relatives la maintenance de l'avion ou de ses soussystmes. Les messages ACARS enregistrs par Air Inter et concernant le F-GGED le jour de l'accident ont t examins. Aucun de ces messages n'est significatif d'une panne. Une description des systmes de pilotage et de navigation de l'A320 figure en annexe 15.
1.6.4 - Certification.
Le certificat de Navigabilit n 109620 a t dlivr le 22 dcembre 1988. Le 11 octobre 1991, il a t valid jusqu'au 22 dcembre 1994.
1.6.5 - Entretien.
L'entretien tait assur par la Compagnie Air Inter. La dernire visite de maintenance priodique (de type A) a t effectue le 12 dcembre 1991. La visite prvol a t effectue le matin du 20 janvier avant le dpart de la rotation. Le document "Etat technique" comporte cinq rubriques: tat "Land", tolrances, faits techniques ouverts ou reports, faits techniques des cinq derniers vols et particularits. On note que l'tat "Land" est oprant, qu'il n'y a aucune tolrance, que les faits techniques signals sont sans relation avec les circonstances de l'accident et que la mise en place d'un FCU modifi (voir 117.22) est indiqu dans la rubrique "particularits". Les enquteurs ont procd l'examen dtaill des documents d'entretien. Le rsultat de cet examen est expos en fonction des besoins aux 117.2 et 117.3.
1.6.6 - Masse et centrage

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Au moment de l'accident, l'appareil tait une masse approximative de 52,5 tonnes et un centrage de 28,5 % . Il avait t pendant tout le vol l'intrieur des limites de masse et de centrage. L'avion avait dcoll avec une masse de carburant embarqu de 5700 kg environ.
CHAPITRE 1.7 - RENSEIGNEMENTS SUR L'EXPLOITANT ET LES AUTORITES DE L'AVIATION CIVILE 1.7.1 - La compagnie Air Inter 1.7.1.1 - Brve prsentation 1.7.1.1.1 - La compagnie Air Inter a t cre en 1954.
C'est une socit anonyme (SA) dont les actionnaires principaux sont des organismes publics. Elle fait partie du groupe Air France depuis le 22 janvier 1990. Elle garde cependant au sein du groupe ses structures propres et sa vocation originale, qui est la desserte des principales lignes intrieures franaises avec un produit spcifique, caractris par une politique de bas tarifs ( prix du kilomtre infrieur d'environ 40% au prix moyen pratiqu sur les lignes France-Europe), appuye sur des cots d'exploitation abaisss par l'utilisation d'avions gros-porteurs sur de nombreuses lignes, un amnagement densifi et un service bord simplifi. Ce produit subit depuis 1981 la concurrence croissante des trains grande vitesse (TGV), et, dans un moindre mesure, celle qui rsulte de la libralisation en cours du transport arien communautaire. Malgr cela, la croissance de l'activit d'Air Inter a t forte (+ 54,4%) de 1985 1990. Elle s'est interrompue en 1990 du fait de la crise du transport arien qui a touch l'ensemble des compagnies. Alors que les comptes d'Air Inter avaient t bnficiaires depuis 1975, la compagnie a enregistr des pertes nettes en 1990 et 1991. Sa situation reste cependant satisfaisante au regard des critres habituellement utiliss pour apprcier la situation financire des compagnies ariennes en France.
1.7.1.1.2 - Air Inter exploite 61 lignes rgulires intrieures et 7 lignes rgulires internationales, qui ne reprsentent cependant que 2% de son activit. Sa flotte tait compose au 1 fvrier 1992 de 22 AIRBUS A300, 28 AIRBUS A320, et 8 DASSAULT MERCURE. En 1990, Air Inter tait au troisime rang europen pour le nombre total de passagers transports (16,2 millions) et au cinquime rang pour les passagers-kilomtres transports intra-europens (8,9 milliards). Air Inter employait 10900 personnes, dont 934 navigants techniques et 2000 navigants commerciaux. 1.7.1.2 - Caractristiques particulires 1.7.1.2.1 - Les spcificits de son rseau confrent l'exploitation d'Air Inter des
caractristiques particulires. Les tapes sont courtes, et par consquent les temps de vol rduits. Si l'on carte les tapes europennes, la distance d'tape moyenne est de 270 milles nautiques, et le temps de vol moyen entre dcollage et atterrissage de 40 minutes. Des temps de vol aussi courts rendent les rattrapages de retards trs difficiles. Les temps d'escale sont relativement rduits par rapport aux conditions d'exploitation europennes, les dures minimums programmables pour les escales de l'A320 tant de 50 minutes (45 minutes en province). Cependant l'organisation des escales est adapte une prise en charge rapide et les moyens mis la disposition des personnels au sol et bord (troisime MCDU, ACARS, radiotlphones, dispositif de gestion de l'avitaillement depuis le cockpit) acclrent les oprations en cas de problme technique. 1.7.1.2.2 - La clientle principale d'hommes d'affaires est extrmement sensible la ponctualit et la rgularit des vols, et cela d'autant plus que leur brivet exacerbe l'impact subjectif d'un retard. Le respect des horaires est peru comme d'une importance primordiale dans la culture de la compagnie, et constitue un axe fort dans l'organisation de l'exploitation. La culture d'entreprise valorise fortement l'optimisation des temps de vol, tout en respectant une politique de profils de vol cot d'exploitation minimum, traduite sur A320 par l'adoption d'un "cost index" plutt faible. Les quipages sont sensibiliss aux surcots en carburant entrans par l'adoption de nombres de Mach ou de niveaux de vol diffrents de l'optimum. La rduction des temps de vol passe donc essentiellement par la recherche de raccourcis dans les procdures de route et d'arrive, les descentes et les arrives rapides susceptibles de procurer quelques gains de priorit l'atterrissage. Cette culture s'appuie sur une excellente connaissance 15
du rseau par les quipages (rptitivit trs forte), une valorisation de la dextrit manoeuvrire, et l'exprience d'un avion aux qualits de vol en descente exceptionnelles (le DA01 Mercure), qui a pu induire un certain esprit d'mulation entre les diffrents secteurs avions. Cette culture a franchi les frontires de la compagnie: elle est reconnue l'extrieur et notamment par les contrleurs de la circulation arienne qui, s'agissant des avions d'Air Inter, s'attendent des procdures acclres, et parfois les suggrent. En pratique, pour le secteur A320, 85% des vols sont effectus avec moins de 15 minutes de retard. En 1989 et 1990, Air Inter a reu d'Airbus Industrie la rcompense de la meilleure exploitation de l'A320, qui sanctionne la rgularit technique.
1.7.2 - L'exploitation de l'A320 Air Inter 1.7.2.1 - Le contexte de la mise en service de l'A320 1.7.2.1.1 - Le premier A320 a t livr Air Inter le 17 juin 1988 et mis en ligne le 23 juin
1988. Dix autres avions seront livrs entre le 17 juin 1988 et le 30 octobre 1989, et dix-huit autres entre octobre 1990 et fvrier 1992. Pour Air Inter, la plus rcente mise en ligne d'un nouvel avion datait de 1974 (Airbus A300). De plus l'A320 tait peru par l'encadrement comme un avion la fois trs novateur et n'ayant pas encore atteint sa maturit, en particulier du fait des nombreux logiciels embarqus. La mise en oeuvre de l'A320 a donc t perue par les responsables de la compagnie comme une opration difficile, justifiant des mesures particulires, (voir 17.22).
1.7.2.1.2 - Le climat social dans lequel s'est effectu la mise en ligne de l'A320 Air Inter tait particulirement difficile. Un conflit social long, fortement mdiatis au plan national, comprenant des grves rptitives de certains personnels navigants techniques, avait t dclench l'occasion de l'arrive de l'avion, essentiellement la suite de la dcision de sa mise en oeuvre avec un quipage deux pilotes. Un climat de tension importante rgnait dans la compagnie, et les pilotes ayant accept de participer l'quipe charge de prparer la mise en exploitation de l'avion ("quipe de marque") se sont heurts des hostilits trs fortes. 1.7.2.1.3 - Les pilotes de l'quipe de marque ont effectu leur stage de qualification de type Aroformation, filiale d'Airbus Industrie pour la formation des quipages, en janvier 1988. Les quipages suivants seront encore forms Aroformation jusqu'en juin 1989, date laquelle l'instruction d'Air Inter devient autonome. 1.7.2.1.4 - Jusqu'en janvier 1991, tous les quipages entrant en stage de qualification de type A320 ont t volontaires pour passer sur A320, en provenance des secteurs A300, Mercure, ou Caravelle 12. A partir de cette date, l'extinction progressive du secteur Caravelle et l'arrt des stages de qualification sur A300 et Mercure n'ont plus laiss le choix aux pilotes, et l'affectation au secteur A320 ne s'est plus faite uniquement sur la base du volontariat.
1.7.2.2 - La structure spcifique l'A320 1.7.2.2.1 - Du point de vue de la mise en oeuvre des avions, la compagnie Air Inter tait
structure le 20 janvier 1992 de la faon suivante: une Direction Gnrale des Affaires Techniques et Oprationnelles regroupait une Direction de l'Exploitation Arienne (responsable des oprations ariennes, le directeur de l'exploitation est aussi chef des personnels navigants), une Direction du Matriel (responsable de la prise en charge technique et de l'entretien des avions), et une Direction du Transport (charge de la gestion du rseau).
1.7.2.2.2 - La Direction de l'Exploitation Arienne comprenait trois "ples": le ple PNT, le ple PNC, et le ple Ingnierie. Le ple PNT incluait le Centre d'Instruction du Personnel Navigant (CIPN), le Centre de Vol PNT, et le Centre Technique. Le CIPN et le Centre de Vol PNT taient structurs en secteurs par type d'avion, et comportaient donc en particulier un secteur spcifique pour
16
l'A320. Le Centre Technique avait la responsabilit du traitement des incidents et accidents concernant un avion de la compagnie. Il disposait notamment du service d'analyse systmatique des vols exig par la rglementation franaise pour l'exploitation en quipage deux pilotes.
1.7.2.2.3 - La Direction du Matriel comprenait elle aussi une structure spcifique pour l'A320, dont tout l'effectif tait spcialis sur A320 et ne traitait aucun autre type d'avion. Cette structure dialoguait avec les secteurs de vol travers des runions hebdomadaires et mensuelles. 1.7.2.3 - La slection et la formation des quipages 1.7.2.3.1 - Il n'y a pas de processus de slection interne particulier pour dsigner les pilotes
qui passeront sur A320. Cette dsignation s'est d'abord faite sur la base du volontariat, puis sur la base des ncessits induites par les reconversions de flotte. La conversion sur A320 des pilotes dj en fonction dans la compagnie comportait la date de l'accident les tapes principales dcrites ci-aprs:
1.7.2.3.2 - Un stage technique spcifique intitul STAN (Stage Technique Avions Nouveaux)
Ce stage prparatoire est destin enrichir et harmoniser les connaissances techniques des quipages et des personnels au sol concernant les technologies rcentes (avionique moderne, calculateurs embarqus et automatismes numriques, commandes de vol lectriques), et leur utilisation (gestion de la trajectoire et du vol, conduite et contrle des automatismes). Ce stage vise faciliter l'acquisition des comptences professionnelles sur l'avion par une meilleure comprhension de son fonctionnement mais galement par l'installation d'une confiance suffisante pour engager un apprentissage: certaines innovations sont la fois justifies et dmythifies. Ce stage dure sept jours.
1.7.2.3.3 - Un stage de qualification de type proprement dit ce stage se droule en quatre

phases principales: l'tude des systmes avion; l'tude des procdures normales et d'urgence; l'tude des limitations, des procdures particulires et des performances, et des aspects scurit et sauvetage; les sances de "vol" sur simulateur (Full Flight Simulator (FFS)). La premire phase (tude des systmes avion) s'effectue en quipages constitus et dure 11 jours. Elle comporte 38 heures d'enseignement assist par ordinateur (EAO) et utilise un environnement de maquette photographique du cockpit l'chelle 1. L'tude de chaque systme est suivie par un dbriefing (au total 17 heures) effectu par un instructeur sol spcialiste du systme. Ce dbriefing permet de prciser des points importants et de contrler le niveau des connaissances acquises, qui ne font pas l'objet par ailleurs d'un test formalis. Des sances de simulateur (au total 23 heures de Fixed Based Simulator (FBS)) permettent d'utiliser les commandes et les contrles correspondant chaque systme. La seconde phase (tude des procdures normales, de secours et d'urgence) dure six jours. Elle dbute par un briefing gnral sur la rpartition des tches entre pilotes, l'utilisation des check-lists appel/rponse, l'tude de la phrasologie spcifique l'avion. Puis les procdures sont excutes sur simulateur (FBS) avec l'aide des instructeurs sol. Neuf heures sont consacres aux procdures normales, et autant aux procdures de secours et d'urgence. A l'issue de ces deux phases, une valuation des connaissances et des comptences acquises est effectue par le pilote instructeur qui prendra en charge le stagiaire pour la dernire phase, c'est dire le "vol" sur FFS. Cette valuation dure trois heures. La troisime phase comporte deux journes de cours en salle concernant les limitations, les procdures particulires, et les performances bimoteur et monomoteur de l'avion. Ces cours sont dispenss par un pilote instructeur. Cette phase se termine par une journe consacre aux aspects scurit et sauvetage. La quatrime phase est ouverte aux stagiaires ayant satisfait l'valuation sur FBS. Elle comprend 7 sances de 4 heures de "vol" sur FFS, effectues en quipage constitu sous la direction d'un instructeur pilote de ligne, prcdes d'un briefing en salle de 2 heures, et suivies d'un dbriefing de 1 heure. Ces sances concernent le pilotage de base, le pilotage automatique slect, puis manag. Elles tudient les protections du domaine de vol, les rversions de mode, les lois de pilotage. Des sances de type LOFT (Line Oriented Flight Training) permettent ensuite d'tudier les diffrentes pannes et situations d'urgence. 17
Chaque arrive fait l'objet d'un type de perce diffrent (VOR, ADF, LOC, CAT1, approches automatiques). A l'issue de ces sept sances de FFS, une sance de contrle d'une dure de 4 heures est effectue. Elle comprend un vol commercial prparer compltement, et au cours duquel l'quipage doit traiter diffrents types de problmes et de pannes. Une approche VOR est demande lors de ce contrle. La quatrime phase s'achve par une sance de 2 heures consacre un complment d'entranement aux dcollages non classiques (dcollages avec minimums de visibilit rduits et utilisation de moyens de guidage instrumentaux pour la tenue de l'axe) et aux approches automatiques. Dans le cadre de ce stage de qualification de type, les perces VOR sont abordes partir de la troisime sance. Un cours spcifique est effectu par l'instructeur l'aide du schma synoptique d'approche classique contenu dans le manuel d'exploitation, et l'aide d'un tableau spcifique comportant le profil vertical et des photographies du Navigation Display de chaque pilote. Il est prvu que ce cours spcifique impose l'utilisation de la rfrence TRK/FPA et souligne l'importance des aspects suivants: une stabilisation sur l'axe en vitesse, configuration et rgime 1NM avant le point de descente (cependant, la mise en configuration volets FULL est prvue le cas chant 0,5 NM du point de descente, et la stabilisation n'est alors gure possible avant la descente); le calcul du vario estim en fonction du vent et le recalage de la descente au moyen des distances DME; l'annonce des carts de vitesse, de vario, et de hauteur; l'annonce de MDH +200 et MDH +100. Trois approches VOR et une approche NDB sont effectues par quipage pendant cette quatrime phase, ce qui signifie que chacun des deux pilotes est aux commandes pour deux approches classiques.
1.7.2.3.4 - Un vol de maniabilit hors ligne

Si la sance de contrle sur FFS est satisfaisante, le stagiaire effectue un vol de maniabilit d'environ 45 minutes sur l'avion. Ce vol fait partie du programme approuv par la DGAC (SFACT aprs avis de l'OCV), qui a impos certains exercices au programme de ce vol pour ce type d'avion. La qualification de type A320 est dlivre au stagiaire l'issue de ce vol.
1.7.2.3.5 - Un premier module "complment technique"

Ce module qui dure 4 jours est dispens immdiatement aprs le vol de maniabilit. Il a pour objectif d'approfondir la connaissance des systmes, structures et procdures lies la maintenance ( CFDS, ACARS, utilisation pratique de la MEL, visite prvol extrieure, connaissance des diffrents intervenants de la Direction du Matriel A320), et de rviser la rglementation applicable aux approches de prcision.
1.7.2.3.6 - Des vols d'adaptation en ligne avec un instructeur

A l'issue du premier module de complment technique, les stagiaires sont mis en adaptation en ligne, c'est dire qu'ils effectuent des vols commerciaux dans leur fonction (commandant de bord ou copilote), mais avec un instructeur pilote de ligne appartenant au secteur Instruction. Le nombre de vols (tapes) que comporte cette adaptation dpend de l'origine du stagiaire. Les premires adaptations sur A320 comportaient 5 vols de 4 tapes, le sixime vol tant le vol de contrle de lcher en ligne, effectu par un instructeur pilote de ligne rattach au secteur de vol. A partir de la mi-91, compte tenu de l'exprience des problmes rencontrs, et avec l'arrive d'une population de pilotes moins motive et plus rticente vis--vis du changement (principalement en provenance du secteur Caravelle 12 en extinction), la dure de l'adaptation en ligne a t porte 7 vols de 4 tapes, le huitime vol tant le contrle en ligne. S'il juge le stagiaire insuffisamment prpar, l'instructeur a la possibilit de demander un ou plusieurs vols supplmentaires. Le manuel d'adaptation en ligne de la compagnie recommande d'effectuer une approche classique lorsque les conditions (mtorologie, circulation arienne) le permettent.
1.7.2.3.7 - Un second module "complment technique"

L'objectif de ce module, qui prend place 30 jours aprs le contrle de lcher en ligne, est de permettre aux pilotes, une fois acquise une certaine exprience personnelle sur l'avion, de reprendre l'tude des principaux systmes, de certaines interventions simples effectues en escale, et de l'utilisation de la MEL. Ce module dure 4 jours, et comprend une sance de FFS de 2 heures en quipage constitu, au 18
cours de laquelle est effectu le contrle d'aptitude aux dcollages non classiques et aux approches de prcision CatII et CatIII (y compris l'utilisation du HUD pour les commandants de bord).
1.7.2.4 - Le maintien et le contrle des comptences

Les exigences rglementaires concernant le maintien et le contrle des comptences sont : un stage annuel de maintien des comptences, un contrle annuel effectu au cours d'un vol commercial et portant sur la connaissance et le respect du manuel d'exploitation, un contrle annuel effectu hors ligne et portant sur les exercices de la qualification de type. Air Inter a regroup dans un module unique le stage de maintien des comptences et le contrle hors ligne. Ce stage est intitul "performances". Il est suivi une fois par an. Le programme de ce stage a t approuv par la DGAC. Ce stage a pour objectif d'actualiser les connaissances des pilotes concernant l'A320, ainsi que leur savoir faire dans le cadre des tches qui leur sont assignes au sein de l'quipage. Il fournit surtout l'occasion de prendre en compte les incidents survenus en exploitation, de rviser des procdures particulires et les procdures de secours ou d'urgence. Le stage dure trois jours. Le premier est consacr des cours en salle, et les deux suivants au simulateur: 2 sances de 4 heures prcdes d'un briefing de 2 heures. La premire sance consiste en un "vol" de type LOFT. La seconde est consacre au contrle hors ligne annuel, effectu sur simulateur agr (FFS), en prsence d'un instructeur pilote de ligne de la compagnie, et qui porte sur les exercices rglementaires de la qualification de type.
1.7.2.5 - Elments concernant l'exploitation en ligne de l'A320 Air Inter 1.7.2.5.1 - L'appariement des membres d'quipage
A la date de l'accident, la gestion de la constitution des quipages Air Inter, comme dans la plupart des compagnies, ne prenait pas systmatiquement en compte l'exprience des pilotes sur le type d'avion. Pour faire face l'augmentation des effectifs et la multiplication des modifications de programmation de vols, la compagnie a dvelopp un outil informatique d'aide la gestion des quipages (le systme AIGLE). Les premires applications de cet outil, qui ne prenaient pas en compte l'exprience des pilotes sur le type, ont t mises en oeuvre pour le PNT en juin 1991.
1.7.2.5.2 - Le traitement des incidents

La rglementation franaise fait obligation au commandant de bord, un membre de l'quipage, un reprsentant du propritaire ou de l'exploitant de tout aronef civil de notifier immdiatement les incidents ayant mis en cause la scurit arienne. Pour les incidents graves concernant les aronefs de transport public, le commandant de bord est tenu d'tablir un rapport circonstanci dans les 48 heures. L'organisation interne de la compagnie Air Inter confie au Centre Technique la responsabilit du traitement des incidents concernant les avions de la flotte. Le Centre Technique tablit le dossier d'incident, assure les relations avec les autorits concernes de l'administration (Bureau Enqutes Accidents). Une double permanence oprationnelle est organise, l'une au sein de la Direction de l'Exploitation et l'autre au sein de la Direction du Matriel, pour la prise en charge en temps rel des vnements. A la date de l'accident, Air Inter ne disposait toutefois pas d'une structure spcifique exclusivement ddie la scurit des vols (ex: Officier de Scurit des Vols). Cependant un bulletin de scurit des vols, comportant des analyses d'incidents ou d'accidents tait dit par le Centre Technique. On trouve chez pratiquement tous les exploitants une certaine rticence vis vis de la diffusion l'extrieur d'informations relatives aux incidents qu'ils rencontrent. Le climat social tendu dans lequel s'est effectue la mise en service de l'A320 Air Inter a parfois conduit une utilisation polmique des incidents survenus, qui a renforc la rticence voque ci-dessus. La diffusion de l'information auprs des quipages, du constructeur, ou des autorits de l'aviation civile est en consquence reste rduite. Ainsi on constate que le compte-rendu d'exploitation fourni par Air Inter l'administration au terme de la premire anne d'exploitation, conformment une obligation rglementaire associe l'quipage deux, ne fait mention d'aucune difficult d'exploitation particulire, alors que celui soumis par la compagnie Air France signale un taux d'incident techniques "trs lev" et en donne la liste. 19
1.7.2.5.3 - Le systme d'analyse systmatique des vols

La rglementation franaise subordonne la dlivrance d'une autorisation d'exploiter un avion de plus de quarante tonnes avec un quipage deux la mise en place d'une analyse systmatique des vols, exploitant les enregistrements des paramtres de vol et les documents du vol. A la date de l'accident cette tche tait confie Air Inter un Secteur Analyse des Vols, rattach au Centre Technique et donc la Direction de l'Exploitation Arienne. Cette structure procde au dpouillement informatis de l'enregistreur QAR de tous les vols d'A320. Un traitement automatique met en vidence tout paramtre dont la valeur dpasse un seuil ou une fourchette prdfinie. L'"anomalie" ainsi dtecte est alors valide manuellement. La liste des paramtres pris en compte privilgie une surveillance centre sur les trajectoires. Contrairement ce qui se pratique dans d'autres compagnies, l'accord d'entreprise ne prvoit pas que les vols ayant donn lieu une dtection d'anomalie importante fassent l'objet d'une analyse spcifique oprationnelle approfondie, pouvant comporter une discussion avec l'quipage concern. Cependant une telle analyse est possible, lorsqu'il s'agit d'une anomalie rapporte par l'quipage lui-mme, et seulement dans ce cas, aprs autorisation crite de celui-ci. Une investigation particulire, comprenant ventuellement une discussion avec l'quipage concern, peut alors tre effectue. En dehors de ces exceptions, les anomalies dtectes ne font donc l'objet que d'un traitement statistique global. Les rsultats de l'analyse systmatique des vols font l'objet d'une diffusion interne la compagnie au profit des Secteurs de Vol, et du chef du personnel navigant. Ils font galement l'objet d'un tat statistique mensuel. Une interprtation restrictive de l'accord d'entreprise et de ses dispositions de respect de l'anonymat a conduit ne pas diffuser l'information issue de l'analyse systmatique des vols auprs du constructeur, des autorits de l'aviation civile, ou du Bureau Enqutes Accidents.
1.7.3 - L'exercice de la tutelle technique de l'Etat 1.7.3.1 - La structure administrative

La Direction Gnrale de l'Aviation Civile exerce une tutelle technique sur la compagnie Air Inter par l'intermdiaire de deux services: - le Service de la Formation Aronautique et du Contrle Technique (SFACT) est l'autorit administrative comptente. Il dfinit la rglementation applicable toute exploitation arienne en transport public, en prcise les conditions d'application particulires, dlivre les autorisations et agrments correspondants, et contrle leur mise en oeuvre, sauf pour ce qui concerne le niveau professionnel des quipages. - l'Organisme du Contrle en Vol (OCV) effectue des contrles de navigants en vol, de faon inopine ou non, par sondage ou l'occasion d'enqutes particulires auxquelles il participe la demande du SFACT. Il est d'autre part un organisme consultatif charg de donner des avis et des conseils tous les services de la DGAC, et en particulier au SFACT sur des questions d'ordre oprationnel.
1.7.3.2 - Le contexte rglementaire et son application

La rglementation de base applicable toute entreprise de transport public franaise est l'arrt du 5 novembre 1987 et ses modifications successives. Ce texte couvre le champ rglementaire vis par l'Annexe 6 de l'OACI. Il ne se conforme pas aux dispositions de cette annexe sur le point suivant: il n'tablit pas d'obligation d'emport d'un systme avertisseur de proximit de sol (GPWS). Ce point est trait plus en dtail au paragraphe 1.18.3. Cette rglementation se complte par des arrts et instructions concernant la comptence des quipages: dlivrance des brevets et licences, programmes de qualification de type. En application de cette rglementation, le Ministre charg de l'Aviation Civile a dlivr Air Inter ses autorisations gnrales d'exploitation en transport public.
1.7.3.2.1 - L'autorisation d'exploiter l'A320 en quipage deux pilotes a t accorde le 21 juin 1988 selon les exigences de l'arrt du 5 novembre 1987. Aprs avis de l'OCV, le SFACT a approuv le programme de qualification de type, approuv les mthodes d'entranement des quipages, agr les simulateurs utiliss pour l'instruction en vol de la qualification de type et pour le contrle annuel de comptence hors ligne.
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1.7.3.2.2 - Le processus d'agrment des instructeurs chargs du contrle des comptences a t long mettre en oeuvre. Selon cette procdure, la compagnie soumet au SFACT les dossiers de candidature des instructeurs dont elle demande l'agrment. Le SFACT tudie alors les dossiers selon les critres dfinis dans les textes rglementaires et s'appuie sur l'avis de l'OCV avant de dlivrer ou non l'agrment. Or l'accord d'entreprise d'Air Inter prvoit la nomination des instructeurs l'anciennet et pour une priode de quatre ans non renouvelable. Ces dispositions conduisent une rotation relativement rapide des instructeurs et entranent de ce fait une charge de suivi d'un nombre important de dossiers de candidature pour la dlivrance des agrments. Air Inter percevant cette procdure comme purement formelle n'a soumis aucun dossier au SFACT avant octobre 1991. Aucun instructeur n'a donc t agr pour les contrles priodiques des comptences entre 1988 et 1992 (La mise en conformit avec l'arrt du 05/11/87 aurait impliqu que ces agrments soient dlivrs avant le 30/11/88) 1.7.3.2.3 - Aucune autre anomalie n'est noter, et aucune drogation aux dispositions rglementaires n'avait t accorde Air Inter la date de l'accident, pour ce qui concerne le F-GGED et son quipage. 1.7.3.2.4 - Conformment l'arrt du 5 novembre 1987, les procdures d'exploitation de
l'A320 utilises par Air Inter n'ont pas fait l'objet d'un agrment, mais d'une description dans le Manuel d'Exploitation. La partie "utilisation" de ce manuel avait t prsente au SFACT et l'OCV ds mars 1988, et son volution a t importante jusqu'en juin 1988, donnant lieu de nombreuses runions conjointes SFACT/ OCV/ Air Inter. La version finalise du manuel a t dpose auprs du SFACT le 2 juin 1988 et n'a plus fait l'objet de commentaires de la part de cet organisme aprs cette date.
1.7.3.2.5 - Les rglements concernant l'excution des procdures d'approche et de dcollage aux instruments, et en particulier ceux relatifs aux procdures de prcision, ont t normalement appliqus Air Inter qui a reu sur cette base les autorisations de procdures et les agrments d'instructeurs pour approches de prcision. 1.7.3.2.6 - Pour ce qui concerne l'entretien des avions, la rglementation applicable toute entreprise effectuant l'entretien d'avions exploits en transport public est l'arrt du 8 dcembre 1975. Cet arrt a t normalement appliqu Air Inter: l'introduction de la maintenance de l'A320 a entran des modifications des spcifications d'entretien qui ont t soumises au SFACT et approuves. Air Inter a reu en application de cet arrt les agrments et autorisations concernant l'ensemble de ses activits d'entretien sur l'A320. 1.7.3.3 - Exercice des contrles 1.7.3.3.1 - Contrles associs la dlivrance de l'autorisation quipage deux. Les
dispositions rglementaires applicables (arrt du 20 aot 1956, puis arrt du 5 novembre 1987) demandent qu'une enqute spcifique soit mene par le SFACT et l'OCV lors de la mise en exploitation d'un avion de plus de 40 tonnes avec un quipage deux. Cette enqute concerne les moyens mis en place (personnels navigants et au sol; formations et structures d'encadrement; moyens matriels; documentation; manuel d'exploitation). Elle comporte des contrles par l'OCV de l'instruction des personnels navigants en cours d'instruction et lors des premiers vols en ligne, ainsi que des contrles de l'application du manuel d'exploitation, raliss conjointement par le SFACT et l'OCV. A ce titre, au mois de mai 1988, quatre quipages ont t observs au simulateur par un pilote inspecteur de l'OCV, qualifi A320 (stage Aroformation) et par ailleurs commandant de bord A300 Air Inter. Au mois d'aot 1988, un autre pilote inspecteur de l'OCV, commandant de bord dans une autre compagnie, a effectu deux vols en ligne au titre de l'enqute "quipage deux" : l'un avec un cadre d'Air Inter, pilote de l'quipe de marque, et l'autre avec un commandant de bord instructeur. Il convient de noter qu'en fin d'anne 1988, pendant la priode de mise au point de la formation autonome Air Inter, le pilote inspecteur commandant de bord sur A300 Air Inter, a suivi un stage 21
complet de qualification de type A320 aux titres de son maintien de comptence et de sa standardisation aux mthodes Air Inter (cf 17.23). Par ailleurs, le SFACT a effectu au cours de l't 1988 une srie de contrles d'exploitation, la fois au sol et en vol (30 tapes environ) pour vrifier l'application et l'adquation des procdures prvues par Air Inter. La dcision d'autorisation d'exploiter l'A320 avec un quipage de deux pilotes tait assortie d'une demande Air Inter d'tablir un bilan d'exploitation un an aprs la mise en ligne de cet avion. Cette demande est habituelle. La DGAC n'a pas formul de demande particulire ou de critique l'examen des documents du bilan effectu par Air Inter (cf 17.252.3).
1.7.3.3.2 - L'exercice normal du contrle 1.7.3.3.2.1 - A l'issue de la priode de validation voque au paragraphe prcdent, le
contrle des mthodes d'exploitation d'Air Inter s'inscrivait dans le cadre normal prvu par le Code de l'Aviation Civile et l'arrt du 20 aot 1956 puis celui du 5 novembre 1987, qui prvoient notamment : - la possibilit d'inspections globales ou sectorielles de la compagnie effectues conjointement par le SFACT et l'OCV; - une vrification par le SFACT et l'OCV des mthodes d'exploitation, et par l'OCV du niveau professionnel des quipages; - un contrle au sol et en vol de l'application et de l'adquation des procdures d'exploitation de la compagnie;
1.7.3.3.2.2 - La compagnie Air Inter n'a jamais fait l'objet d'une inspection globale. La dernire inspection sectorielle, consacre au systme de maintien de comptence des personnels navigants techniques et effectue dans le cadre d'une tude nationale sur le sujet, remonte 1984. Ceci n'est pas propre Air Inter : en pratique, trs peu d'inspections globales des compagnies franaises de taille importante ont t effectues par l'administration de tutelle technique. 1.7.3.3.2.3 - En ce qui concerne le niveau professionnel des quipages la rglementation
prvoit qu'il est dtermin et vrifi par l'exploitant lui-mme l'issue des phases de qualification de type et d'adaptation en ligne, et lors des contrles annuels rglementaires. L'efficacit de ce contrle par l'exploitant lui-mme est en principe, mais pas toujours, vrifie par sondage, par contrle en vol de l'OCV. En fait, l'OCV n'a pratiqu aucun contrle en ligne formel sur A320 Air Inter entre la fin 1988 et la date de l'accident (trois contrles ont t pratiqus, mais sur d'autres avions de la flotte). Deux sources d'information peuvent cependant tre considres comme susceptibles d'avoir renseign l'OCV sur le niveau professionnel des quipages d'Air Inter: - la premire a pour cadre les preuves pratiques en vol du Brevet de Pilote de ligne, qui relvent du Jury des Examens prsid par le chef de l'OCV. Ces examens en vol sont des indicateurs du niveau des candidats et de la qualit de leur prparation l'examen, mais galement du respect des procdures d'exploitation prvues par le manuel d'exploitation. Les rsultats des candidats issus d'Air Inter ont t similaires aux rsultats nationaux. - d'autre part un pilote inspecteur membre de l'OCV faisait partie de l'effectif des commandants de bord A320 d'Air Inter. Cette double appartenance lui permettait de vivre rgulirement la pratique quotidienne de l'exploitation de l'A320. En fait, il a pu valuer le comportement que les copilotes avaient en volant en quipage avec lui. Ce comportement n'a appel de sa part aucune critique particulire, ni en ce qui concerne le travail en quipage, ni en ce qui concerne les annonces. Ce mode d'information ne permettait pas l'OCV d'tre renseign sur le niveau professionnel des commandants de bord A320.
1.7.3.3.2.4 - En ce qui concerne le contrle de l'application et de l'adquation des procdures d'exploitation de la compagnie, des difficults ont t rencontres par le SFACT: D'une part la DGAC a constitu un corps de contrleurs en escale (CTE) (Contrleurs Techniques d'Exploitation) dont les contrles ne concernent que l'tat de la machine et de ses quipements, et la disponibilit des documents requis, y compris les prparations et suivis des vols. La cadence leve des escales Air Inter sur les arodromes franais a multipli ces contrles qui ont souvent t perus comme
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"tracassiers". Leur organisation a t revue pour qu'Air Inter n'en soit pas davantage l'objet que les autres compagnies. D'autre part, le SFACT dispose par dlgation du Ministre d'un pouvoir de contrle gnralis. Ses agents peuvent donc procder tout contrle dans le cadre des missions du service. Or ds qu'un tel contrle s'exerce en vol bord du poste de pilotage, l'ensemble des navigants le conteste. Cette position a fait l'objet de consignes syndicales trs fermes conduisant refuser l'accs bord de contrleurs n'exerant pas le mtier de navigants professionnels un niveau de qualification au mois gal celui du commandant de bord. Les navigants de la compagnie Air Inter ont toujours t particulirement motivs sur le sujet. La consquence en a t que le SFACT n'a plus t en mesure de procder des contrles en vol d'exploitation Air Inter depuis 1989.
CHAPITRE 1.8 RENSEIGNEMENTS METEOROLOGIQUES

La description des situations gnrales en altitude et en surface est base sur les rseaux du 20 janvier 12h et du 21 janvier 0h. Les conditions mtorologiques exposes se rfrent aux rseaux du 20 18h et 21h et du 21 0h et 3h.
1.8.1 - Situation gnrale 1.8.1.1 - Situation en altitude

En altitude, 500 hPa et 700 Hpa, la situation est caractrise par un flux de nord-est assez fort (40 50 kt) circulant entre une dorsale atlantique - avec un maximum sur les les Britanniques et la mer du Nord - et un thalweg ax de l'Ukraine au Golfe du Lion. Dans les couches plus basses de l'atmosphre libre, entre 800 Hpa et 900 Hpa, le courant s'inflchit vers l'est et devient modr (20 30 kt). Au-dessus de la plaine rhnane et des Vosges, le vent et la temprature moyens se rpartissent de la faon suivante au cours de la soire du 20 janvier : altitude vent temprature 5500 m (500 Hpa) 060/40 50 kt -28 -30 C 3000 m (700 Hpa) 060/40 kt -12 -15 C 2000 m (800 Hpa) 06O 080/20 30 kt -9 -10 C 1500 m (850 Hpa) 060 080/20 30 kt -6 -9 C 1000 m (900 Hpa) 060/25 kt -3 -5 C Vers 1000 m d'altitude, la temprature s'abaisse -10 C le 21 janvier.
1.8.1.2 - Situation en surface

Entre 18h et 24h, une vaste cellule de hautes pressions rgne sur l'Europe du nord (1039 Hpa dans le nord de la Pologne, 1038 Hpa sur la mer du Nord). Une dpression laquelle est associe une perturbation mditerranenne est centre 1007 Hpa au sud-est de la Corse. Entre ces deux centres d'action un courant s'est tabli, l'intrieur duquel fluctue une occlusion active axe des Alpes au Jura. Un ciel de corps et de marge pluvio-neigeux lui sont associs, dont la limite nord s'tendait 12h de la Bavire la Lorraine et au Limousin avec pluie et bruine en plaine et neige en montagne. L'ensemble se rabat progressivement vers le sud ou le sud-est pour la partie franaise et la limite nord intresse encore 18h les rgions s'tendant des Alpes Bavaroises aux Vosges et l'Auvergne (annexe 11). Au nord de cette zone perturbe, c'est le courant d'est continental, froid et sec, qui prdomine : l'invasion d'air froid (masse d'air -6 C) gagne progressivement l'Alsace et la Lorraine en fin de soire.
1.8.2 - Renseignements fournis l'quipage 1.8.2.1 - Dossier de prvision remis l'quipage

Le dossier mtorologique de vol pour le trajet Lyon-Strasbourg a t retir au centre mtorologique de Satolas par un agent des Oprations d'Air Inter 15h20, sans commentaire particulier. 23
Le dossier comporte les documents suivants (voir annexe 13) : - la carte TEMSI EUROC valable le 20 janvier 1992 18h; - les cartes des vents et tempratures 300 Hpa (FL 300) et 500 Hpa (FL 180) valables le 20 janvier 1992 18h; - les METAR de 15h et les TAF valables de 15h 24h des arodromes de dpart, de destination, et de dgagement. Les conditions mtorologiques rencontrs en vol et en approche Strasbourg sont trs voisines des conditions dcrites dans le dossier de vol. Remarque : En vertu des accords contractuels entre Air Inter et la Mtorologie Nationale, les cartes de vents et tempratures prvus 700 Hpa (FL 100) et 850 Hpa (FL 050) ne font pas partie des documents constituant les dossiers mtorologiques pour les vols d'avions turbo-racteurs d'un niveau de croisire suprieur 500 Hpa (FL 180).
1.8.2.2 - Informations reues en vol par l'quipage

A 17h56, l'quipage coute l'ATIS (voir 1.11.4) de Strasbourg-Entzheim et reoit l'information Novembre enregistre 16h00 (voir annexe): - piste en service 05, - niveau de transition 50, - vent 040/18 kt, - visibilit 10 km, - nuages : 5/8 800 pieds, 8/8 3000 pieds, - temprature et point de rose : 2, 1, - QNH 1021, - QFE 1003. Sur demande du commandant, le copilote mentionne les trois paramtres suivants: la piste en service (05), la nbulosit (8/8 3000 pieds), et la vitesse du vent (18 kt). L'quipage coute nouveau l'ATIS deux minutes plus tard, 17h58. Il reoit l'information Oscar de 18h : - piste en service 05, - niveau de transition 50, - vent 040/30 kt, - visibilit 10 km, - nuages : 3/8 1100 pieds, 6/8 2600 pieds, - temprature et point de rose : 1/0, - QNH 1023, - QFE 1005. C'est probablement au cours de cette coute que l'quipage a interrog l'ACARS 17h59 pour obtenir le dernier METAR d'Entzheim. Il a reu celui de 17h30 : LFST 03019KT 9999 4ST010 4SCO30 8AC090 02/M00 1022 N0SIG = Remarques : 1 - Le METAR de 18h00, disponible 18h01, fournissait les lments suivants : LFST 03019KT 9999 3ST011 6SC026 01/M01 1023 NOSIG = 2 - Entre 17h30 et 18h30 les rafales de vent enregistres la station mtorologique d'Entzheim sont comprises entre 21 et 30 kt, direction 040. 3 - Le seuil de piste 05 est la rfrence QFE de l'arodrome. A 16h00 les QFE des pistes 05 et 23 taient identiques (1003 Hpa). Entre 17h18 et 18h06, ils sont diffrents : - QFE 05 (502 pieds) : 1004 Hpa; - QFE 23 (489 pieds) : 1005 Hpa. Ils sont nouveau identiques ensuite (1005 Hpa). A 18h10, sur demande de l'quipage, le contrleur d'approche confirme les pressions QFE (1005 hpa) et QNH (1023 hPa), puis, 18h12, il confirme la nbulosit (3/8 1100 pieds et 6/8 2600 pieds).
1.8.3 - Conditions mtorologiques rencontres en approche

A 18h, le ciel de corps li l'occlusion ( 18.12) s'tend sur l'Auvergne, le Jura et les Alpes suisses et autrichiennes. Plus au nord, et en particulier entre Luxeuil et Strasbourg, le ciel de marge est 24
caractris par une couche de strato-cumulus, bases 500 700 m et sommets vers 2000 m d'altitude, surmonts de bancs d'altocumulus rsiduels vers 2700-3000 m. On peut estimer que les conditions atmosphriques qui rgnaient entre 18h et 18h30, au cours de la descente de l'A320 vers ANDLO puis au cours du circuit 5000 pieds au-dessus des Vosges orientales et de la plaine d'Alsace, taient les suivantes: - lors de l'entre dans la couche de strato-cumulus vers 2000 m d'altitude ; - vent instantan: 040 060/25 35 kt irrgulier, - temprature: -9 C, - en circuit 5000 pieds (1500 m d'altitude) dans la couche de strato-cumulus : - vent instantan: 050 070/25 30 kt irrgulier, - temprature: -6 C. - en descente de 1500 m vers 800 m, toujours dans la couche de strato-cumulus : - vent instantan: 060 070/20 25 kt, - temprature s'levant de -6 -2 C. Dans le courant de nord-est est, l'effet orographique du massif vosgien se manifeste par une accumulation au vent des nuages, un effet de soulvement avec des sommets bourgeonnants et un contenu en eau liquide plus important qu'au-dessus de la plaine. Les sondages de vents et tempratures en altitude, les observations au sol, les dpouillements d'enregistreurs de paramtres, et les divers tmoignages recueillis permettent de prciser les conditions qui rgnaient en approche 05 au-dessus des Vosges orientales, entre 18h et 18h30: - pas de stratus au vent des reliefs ; - base uniforme 600 m (altitude) de la couche 8/8 de strato-cumulus ; - sommet moyen de la couche : 2000 m d'altitude et bourgeonnements jusqu' l'altitude de 2200 m (FL 65 70 ), - vent instantan entre 900 et 1300 m d'altitude: 070/20 kt, - quantit d'eau liquide disponible estime 0,7 - 0,8 g/m3 entre les altitudes 900 et 2000 m (-3 -9 C), occasionnant: - des chutes de neige ou de bruine verglaante et des dpts de givre (observs en montagne), - un givrage modr en vol, matrialis par des accrtions de glace remarques par les quipages de plusieurs avions sur les artes de pare-brise, - aucun phnomne de turbulence significative rapport, mme au sommet de la couche de stratocumulus.
1.8.4 - Conditions d'clairement

La lune s'tait leve 17h20 sur la rgion de Strasbourg. Sa position 18h20 au-dessus du site de l'accident tait : - azimut : 7846'(par rapport au nord vrai), - hauteur : +918'. La pleine lune avait eu lieu la veille.
1.8.5 - Conditions mtorologiques au cours des oprations de recherche et de sauvetage

Entre 18h et 21h, l'influence de l'air froid et sec, circulant dans le courant d'est et succdant la zone perturbe en cours de rabattement vers le sud, commence se manifester sur le nord de la plaine rhnane : dchirement de la couche de strato-cumulus et disparition des bancs de stratus. En fait le changement de situation avec l'invasion de l'air continental intervient aprs 21h sur le Bas-Rhin et ne gagne le sud de l'Alsace que le 21 0h. Sur les Vosges, en conditions de brouillard givrant, la couverture nuageuse va se dissiper avec un dcalage de quatre cinq heures par rapport la plaine. Pendant les recherches couvrant globalement les domaines forestiers d'Obernai et de Barr, les conditions atmosphriques ont t les suivantes : - brouillard givrant avec une visibilit infrieure 500 m (souvent quelques dizaines de mtres) ; - temprature entre 600 et 800 m d'altitude s'abaissant de -2 C 18h -10 C 3h ; - tat du sol : dpts de givre, par endroits sol enneig et gel ou verglac. 25
CHAPITRE 1.9 - AIDES A LA NAVIGATION 1.9.1 - Installations sol de radionavigation 1.9.1.1 - Equipement gnral
Les procdures publies de transit, d'arrive et de dpart de l'arodrome de Strasbourg s'appuient sur les quipements au sol suivants : - le VOR "STR", frquence 115.6 MHz, - le TACAN "STR", canal 103 x (frquence apparie : 115.6 Mhz), - la radiobalise "SE", frquence 412 Khz, - un ILS en piste 23 : . Localizer (radiophare d'alignement de piste) "ST", frquence 110.1 Mhz, . Glide (radiophare d'alignement de descente), frquence 335.0 Mhz, pente de 3 , . Deux radiobornes sur la frquence 75 Mhz : la radioborne extrieure (OM) et la radioborne intermdiaire (MM). Ces installations et quipements fonctionnaient au moment de l'accident.
1.9.1.2 - Le TACAN "STR" 1.9.1.2.1 - Historique

En novembre 1991, la prsence d'eau au niveau de l'antenne du TACAN a conduit mettre en place une balise TACAN mobile pendant la dure des travaux de reconditionnement. Cette balise, de rfrence NRCP 1A, a subi un contrle en vol par deux avions Mirage F1 CR. Ce contrle reposait sur la comparaison des mesures de distance fournies par la balise mobile avec celles de la balise destine tre arrte et celles calcules par les centrales inertielles des avions. Les rsultats obtenus ont permis de mettre en service la balise mobile le 22 novembre. Une demande de calibration officielle a, en outre, t formule auprs du Commandement Rgional des Transmission de l'Arme de l'Air le 2 dcembre 1991. A la date de l'accident, cette calibration n'avait pas encore t faite ; aucun NOTAM n'en faisait tat.
1.9.1.2.2- Prcision en distance du TACAN

Des clauses techniques figurant au march pass entre l'industriel et l'Arme de l'Air, il ressort que la prcision en distance du TACAN est de +/- 90 mtres. Les essais et exprimentations menes avant la mise en service de ce moyen au sein de l'Arme de l'Air ont montr que la prcision relle en distance des balises TACAN est de +/- 75 mtres. C'est cette dernire valeur qui a t retenue par les services techniques centraux comptents (STTE DCMAA) et figure au "Manuel d'entretien" de l'installation de radionavigation.
1.9.2 - Equipements radar 1.9.2.1- Equipement gnral

Pour assurer les services radar, le centre militaire de contrle local de l'arodrome (CLA) de Strasbourg dispose : - d'un radar panoramique "Centaure", - d'un radar de prcision SPAR, - d'un dport de l'image radar du CRNA Est (VISU 670).
1.9.2.1.1 - Le radar Centaure et ses vidos 1.9.2.1.1.1 - Le radar Centaure est un radar panoramique primaire et secondaire (longueur
d'onde de 23 cm - antenne tournant 12 tours/minute). L'antenne est implante sur l'arodrome, entre la piste et la voie de circulation, 400 mtres du seuil de la piste 05. Les informations fournies par ce radar peuvent tre : - exploites directement sur les matriels de visualisation radar mis disposition du CLA, sous forme de vido primaire (brute ou filtre) et/ou secondaire, - traites par le systme STRAPP (STRIDA/Approche), implant en salle technique, en vue de gnrer sur les matriels de visualisation des pistes synthtiques qui sont, selon le cas, d'origine locale ou 26
STRIDA (Systme de traitement et de reprsentation des informations de dfense arienne de Drachenbronn avec lequel le STRAPP de Strasbourg est reli par une liaison de transmission de donnes), - exploites manuellement partir du systme de dsignation et d'interrogation (secondaire et Mode C uniquement).
1.9.2.1.1.2 - La vido primaire

La vido brute du radar primaire restitue sur l'cran du contrleur, sous forme d'chos primaires la position de tous les aronefs dtects ainsi que les chos fixes (relief) se trouvant l'intrieur de la couverture radar. En position "vido filtre" tout ou partie des chos fixes est supprime. Le contrleur choisit l'chelle des distances de visualisation. Ce choix s'applique toutes les autres vido. Quelle que soit la solution retenue, les chos des aronefs sont toujours parfaitement visibles lors de leur volution au-dessus du relief.
1.9.2.1.1.3 - La vido secondaire

La vido du radar secondaire restitue sur l'cran du contrleur la position de tous les aronefs quips d'un transpondeur de bord fonctionnant et se trouvant l'intrieur du volume de dtection radar. A Strasbourg, cette vido est essentiellement un outil d'identification des vols contrls, par diffrenciation des symboles correspondant la position des aronefs. L'association d'un symbole particulier au code qu'il veut identifier est ralise par le contrleur grce un clavier situ sur le ct du scope. Ainsi le code 6100, code affich par le pilote du F-GGED la demande du contrleur tait visualis sur l'cran radar par un symbole sous la forme d'un rectangle plein, (aronef l'arrive) positionn derrire le plot primaire.
1.9.2.1.2 - La vido du STRAPP

Le STRAPP permet de crer et de visualiser sur l'cran du contrleur des pistes synthtiques qui sont : - soit d'origine locale (dtection primaire et/ou secondaire Centaure), - soit d'origine locale ou STRIDA, en fonction du critre de qualit, lorsque la liaison STRAPP/STRIDA est active. Une piste est compose d'un symbole d'identification et d'un vecteur vitesse, auxquels est associe, sur initiative du contrleur, une tiquette qui peut comprendre tout ou partie des lments suivants : - le niveau de vol (origine locale ou STRIDA prcise), - les modes SSR (origine non prcise), - le numro gnral (origine STRIDA), - l'indicatif (origine STRIDA).
1.9.2.1.3 - La vido synthtique interne

La vido synthtique interne permet de faire apparatre: - les cercles des distances centrs sur l'origine de la dtection (position de l'antenne radar). Ces cercles reprsentent soit les distances de dix en dix milles nautiques, les cercles des cinquantaines tant sur-brillants, soit les distances de deux en deux milles nautiques, les cercles des dizaines tant surbrillants. Le contrleur opte pour l'une ou l'autre des reprsentations, - le point ANDLO et la position de la radiobalise "SE" (la position du VOR/TAC "STR" n'est pas visualise), - l'axe de la piste en service, - un axe quelconque gnr la demande du contrleur, - un vecteur gonio centr sur le radar mis en oeuvre la demande.
1.9.2.1.4 - Le systme de dsignation et d'interrogation

Ce systme permet au contrleur de connatre le code transpondeur, le niveau de vol ou l'altitude d'un aronef condition que celui-ci soit quip d'un transpondeur Mode C en fonctionnement. 27
Pour ce faire le contrleur doit cibler l'aronef l'aide d'un petit cercle lumineux qu'il dplace en imprimant des mouvements une boule roulante situe porte immdiate sur le pupitre. Lorsque le contrleur a positionn le cercle sur le symbole de la vido secondaire d'un aronef cibl et au moment o le balayage de dtection passe sur cette vido, le niveau de vol (ou l'altitude) ou le code du transpondeur de l'aronef apparaissent dans une fentre situe prs de l'cran.
1.9.2.2 - Installations des matriels de visualisation radar

Les services de la circulation arienne sont rendus partir de la "vigie" et de la "salle IFR", deux entits distinctes au sein du contrle local d'arodrome. La salle IFR n'est active que pendant les priodes d'activit arienne militaire. En dehors de ces priodes, la salle IFR est dsactive et les services du contrle d'approche sont rendus depuis la vigie. Dans la salle IFR sont installs les matriels panoramiques de visualisation (consoles d'approche), les crans du systme radar d'atterrissage et un cran VISU 670 (dport de l'image radar du CRNA Est). Dans la vigie est installe une console de contrle d'Approche complte quipe d'un cran de visualisation panoramique permettant toutes visualisations et fonctions dcrites au paragraphe 19.21 ( l'exception des fonctions de la visu 670 disponible uniquement en salle IFR).
1.9.2.3 - Technique d'utilisation 1.9.2.3.1 - Principes

Pour assurer les services radar du contrle de la CAG partir de la salle IFR ou de la vigie, les diffrentes vido mises disposition du contrleur sont utilises comme suit : - l'identification radar est tablie et maintenue par corrlation entre un cho primaire observ et un symbole (vido secondaire) correspondant au code SSR affich par le pilote, - en cas de non fonctionnement du radar secondaire ou du transpondeur de bord, l'identification radar est ralise en vrifiant que l'cho radar primaire observ se trouve sur la ligne de position radiogoniomtrique associe au radar, - le guidage radar est ralis en utilisant la vido radar primaire brute ou filtre, les rglages en gain tant effectues de telle sorte que les chos avions apparaissent nettement sur le fond de carte des reliefs, - les lments composant l'tiquette STRAPP (indicatif ventuel et surtout Mode C) sont utiliss sur initiative du contrle en fonction de la situation arienne, essentiellement en vue d'assurer les espacements verticaux entre les aronefs.
1.9.2.3.2 - Le jour de l'accident

Au moment de l'accident, les services du contrle d'approche taient rendus partir de la vigie. Selon le "Registre journal" et le "Registre de pannes" (destin la maintenance), et selon les tmoignages des contrleurs en fonction, aucune panne n'tait signale et tous les matriels dcrits plus haut fonctionnaient normalement. L'image de l'cran, ou ses rglages, ne sont pas enregistrs. Toutefois, le tmoignage du contrleur qui occupait ce poste fournit des indications sur le rglage de la console de contrle d'approche (voir chapitre 1.20).
CHAPITRE 1.10 - TELECOMMUNICATIONS. 1.10.1 - Radiocommunications et liaison ACARS.

Au cours du trajet, l'avion est entr successivement en contact avec les organismes de contrle de la circulation arienne suivants (frquences correspondantes): - Satolas sol (121.80 Mhz) - Satolas tour (120.00 Mhz) - Satolas approche (128.50 Mhz) - Marseille contrle (123.80 Mhz) - Genve contrle (127.30 Mhz) - Reims contrle (124.95 Mhz) - Strasbourg approche (120.70 Mhz) 28
A aucun moment l'quipage n'a signal de problme sur une de ces frquences. Toutes les radiocommunications et les communications tlphoniques des organismes de contrle sont enregistres. Une piste des bandes magntiques est rserve l'enregistrement d'une horloge code interne. Lors de la relecture, ce codage est lu et restitu sur une horloge numrique. Une transcription date de ces communications a t effectue, et la partie de cette transcription utile la comprhension de ce rapport figure en annexe 10. Enfin, l'avion tait quip d'un systme ACARS (voir 16.3) de transmission automatique de donnes par liaison hertzienne VHF. Les messages ACARS mis par le F-GGED au cours du vol de l'accident taient enregistrs.
1.10.2 - Equipements radio et tlphone des organismes de la circulation arienne 1.10.2.1 - Equipement radio
La tour de contrle de Strasbourg-Entzheim est quipe d'un ensemble radio permettant l'mission et la rception sur les frquences : - 122.10 Mhz et 118.70 Mhz pour le contrle d'arodrome; - 120.70 Mhz, 125.875 Mhz et 121.35 Mhz pour le contrle d'approche; - 121.5 Mhz frquence internationale de dtresse veille en permanence. C'est sur cette frquence qu'mettent les balises de dtresse; - 126.925 Mhz, pour la frquence ATIS. Toutes les frquences peuvent tre gres indiffremment de la salle IFR ou de la vigie.
1.10.2.2 - Equipements du rseau tlphonique

Le contrle d'approche de Strasbourg-Entzheim est quip d'un rseau de lignes directes spcialises. L'une d'entre elles le relie au Centre de Coordination et de Sauvetage (CCS) de Drachenbronn, une autre au CRNA Est. Cette deuxime ligne est enregistre et la transcription de l'enregistrement figure en annexe 10.
CHAPITRE 1.11 - RENSEIGNEMENTS SUR L'AERODROME. 1.11.1 - Gnralits

L'arodrome de Strasbourg Entzheim est un arodrome militaire ouvert la circulation arienne publique. Il est affect titre principal au Ministre de la Dfense (Arme de l'Air) et titre secondaire au Ministre des Transports (Aviation Civile). Les services de la circulation arienne sont rendus par des contrleurs militaires de l'Arme de l'Air. L'utilisation de l'arodrome par les aronefs civils est dfinie par un protocole d'accord, tabli entre les deux affectataires, datant du 1er janvier 1976, et amend le 1er novembre 1980. Les heures de vacation des services de la circulation arienne sont, en hiver: tous les jours de 05h15 22h00. La piste unique 05/23 est longue de 2400 mtres. Elle est oriente 051/231 magntiques.
1.11.2 - Evolutions rglementaires et techniques

Une modification du code de l'Aviation Civile (articles D. 131 - 1 10, et plus particulirement l'article 9) en date du 25 juillet 1985 a donn la possibilit rglementaire aux organismes militaires de contrle de rendre les services de la circulation arienne gnrale suivant des modalits d'excution prcises par un arrt conjoint. Un arrt du 28 juillet 1986 porte cration d'un espace arien rglement, doubl d'un espace arien contrl dans la rgion de Strasbourg, afin de permettre le droulement conjoint des activits civiles et militaires sur l'arodrome de Strasbourg Entzheim. Un arrt du 24 dcembre 1986 et les publications d'information aronautique ont permis la mise en vigueur de cet espace double statut et des services de la circulation arienne correspondants compter du 7 mai 1987. Une zone de rgulation radar a t tablie l'intrieur de l'espace contrl. Les services de contrle, d'information de vol et d'alerte de la CAG sont rendus l'intrieur de cet espace arien contrl. 29
A l'origine, compte tenu de l'absence d'cran radar adquat la vigie, les services radar ne pouvaient tre rendus qu' partir de la salle IFR, et pendant les horaires militaires conformment au protocole DGAC/Arme de l'air du 1er novembre 1980. Cette double limitation a t leve partir du 15 octobre 1987 grce l'installation en vigie d'une console de contrle d'approche complte quipe d'un cran de visualisation du radar Centaure, et aprs qu'un accord des autorits militaires eut autoris le contrleur disposer de moyens radar en dehors des horaires militaires. Lorsque la salle IFR est dsactive, les services du contrle d'approche sont donc rendus partir de la vigie. Les consignes tablies par le chef du CLA donnent toute latitude au chef de quart pour dcider de l'utilisation de cette console de contrle d'approche en fonction de la situation arienne.
1.11.3 - Contrle des vols en CAG Strasbourg 1.11.3.1 - Principes gnraux

L'espace arien de Strasbourg est inclus dans l'espace de responsabilit du Centre Rgional de la Navigation Arienne Est (CRNA Est). Le jour de l'accident, cet espace tait activ au seul profit des aronefs volant en Circulation Arienne Gnrale (CAG). Seul le statut d'espace arien contrl est donc prendre en considration. Cet espace englobe une zone rgulation radar ainsi que les trajectoires d'arrive, de dpart et de transit (annexe 2). Sa gestion est dfinie dans une lettre d'accord entre le Centre Rgional de la Navigation Arienne Est et la Base Arienne 124 de Strasbourg-Entzheim. Cette lettre d'accord prcise les modalits de gestion des avions de la Circulation Arienne Gnrale ( CAG) volant selon les rgles IFR soit destination ou en provenance de l'arodrome de Strasbourg-Entzheim, soit en transit dans l'espace double statut. Elle dcrit dans ses annexes : - les moyens de liaison, - les services rendus par l'APP de Strasbourg, - les procdures de transit, de dpart et d'arrive, - le traitement des conflits entre les dparts, les arrives et les transits. L'Approche de Strasbourg assure les services du contrle de la Circulation Arienne, d'Information en Vol et d'Alerte l'intrieur de l'espace arien contrl, les services radar tant assurs en tant que de besoin.
1.11.3.2 - Responsabilit des services de contrle en ce qui concerne le franchissement des obstacles par les aronefs en IFR L'annexe 11 la Convention de Chicago et le DOC444-PANS/RAC dfinissent la responsabilit du contrle en ce qui concerne la prvention des collisions avec les obstacles. Elle dispose que, sauf dans le cas de guidage radar, il est de la responsabilit du pilote de prendre en compte le franchissement des obstacles et de vrifier que les autorisations qui lui sont dlivres ne compromettent pas la scurit du vol cet gard. Par contre, lorsqu'il assure le guidage d'un aronef en vol IFR, le contrleur radar s'assurera que la marge de franchissement du relief est suffisante tout moment jusqu' ce que l'aronef parvienne au point o le pilote reprend sa propre navigation. Dans la rglementation franaise en vigueur le 20 janvier 1992, il n'entrait pas dans les attributions des organismes de la circulation arienne d'empcher les collisions entre les aronefs en vol et les obstacles terrestres. Le pilote avait donc l'obligation de vrifier que les autorisations des organismes de contrle de la circulation arienne ne compromettaient pas la scurit du vol sur ce point. Toutefois, cette rglementation prcisait que, lorsque le service de contrle radar (guidage et rgulation) est assur au profit d'un aronef en approche initiale, les instructions donnes par le contrleur doivent maintenir l'appareil l'intrieur de la zone de rgulation radar, laquelle mnage, par construction, une marge de scurit pour le franchissement des obstacles. 1.11.3.3 - Procdures d'arrive Strasbourg 1.11.3.3.1- Itinraires
30
Les itinraires normaliss d'arrive et ceux soumis l'autorisation particulire de l'approche sont publis dans l'AIP France (RAC 4-139). Le premier niveau IFR utilisable en provenance d'EPL (balise VOR d'Epinal) et LUL (balise VOR LUL) est, selon le QNH en vigueur Strasbourg, le niveau 70, 80, ou 90.
1.11.3.3.2 - Coordinations
Les coordinations sont dfinies dans la lettre d'accord entre le CRNA Est et le centre de contrle d'approche de Strasbourg en date du 1er juillet 1990. La radiobalise de rfrence est le locator SE. Elle est notamment utilise comme balise d'attente. La coordination est ralise dix minutes au plus tard avant l'heure estime de survol de SE. Le CRNA Est transmet au centre de contrle d'approche l'indicatif de l'appareil l'arrive et son code transpondeur. Pour les arrives en provenance de LUL ou d'EPL, le CRNA doit imprativement respecter ce pravis de 10 minutes. En effet, le centre de contrle d'approche peut lui demander de diriger ces arrives directement sur ANDLO, en vue d'une approche directe vers la piste 05. En rponse l'approche fournit au CRNA Est le plus bas niveau utilisable 21NM de STR, et s'il y a lieu, l'heure d'approche prvue.
1.11.4 - Procdure VOR-DME

Note: en toute rigueur, il s'agit d'une procdure VOR-TAC, car elle utilise pour les distances la partie "mesure de distance" du TACAN de Strasbourg (cf glossaire). Ce systme est assimilable un DME, et la construction de la procdure, ainsi que sa ralisation par les quipages sont strictement identiques. En consquence, dans la suite de ce rapport, on emploiera indiffremment les termes "procdure VOR-DME" ou "procdure VOR-TAC".
1.11.4.1 - Historique
L'utilisation aux instruments de la piste 05 de Strasbourg-Entzheim avait fait l'objet en septembre 1977 d'une tude de procdure ILS effectue par la Direction Rgionale de l'Aviation Civile (DRAC) Nord, complte en dcembre 1977 par une tude du Service Technique de la Navigation Arienne (STNA). La procdure tait base sur une pente de 6,25 % avec une variante proposant une pente de 8,8 % sur le segment intermdiaire avec une pente finale sur un glide 5,5 %. Cette procdure, teste sur simulateur, posait des problmes d'implantation de l'installation au sol. Mis en rapport avec le cot associ, ils ont conduit son rejet. Au cours de l'anne 1982, la Chambre de Commerce a demand que soit reprise l'tude d'utilisation de la piste 05 autrement qu'en manoeuvre vue libre (MVL). Cette demande a conduit en 1983 l'tude d'une procdure VOR-TAC.
1.11.4.2 - La procdure 1.11.4.2.1 - Gnralits

La procdure VOR-TAC 05 de Strasbourg est une procdure d'approche classique avec repre d'approche finale. Elle consiste en une suite de segments qui correspondent des phases successives du vol. Ces segments sont dlimits par des repres : - IAF : repre de dbut d'approche initiale (pour la procdure VOR-TAC 05 de Strasbourg, c'est la balise SE); - IF : repre de dbut d'approche intermdiaire (pour la procdure VOR-TAC 05 de Srasbourg, c'est le point ANDLO); - FAF : repre de dbut d'approche finale (pour la procdure VOR-TAC 05 de Srasbourg, c'est le point situ sur l'axe d'approche finale, 7 NM du TACAN);
1.11.4.2.2 - Particularits de conception 1.11.4.2.2.1 - Drogations

La procdure VOR-TAC 05 a t tablie selon les rgles de l'Instruction 20754/DNA du 12 octobre 1982. Elle est drogatoire sur trois points et a fait explicitement l'objet de drogations portant sur : 31
a) La pente de 5,6 % du segment d'approche intermdiaire. Ceci permet d'obtenir une pente identique pour les phases intermdiaire et finale. En ce qui concerne la pente de descente, l'Instruction 20754/DNA stipule que la pente du segment d'approche intermdiaire devrait tre nulle puisqu'il sert tablir la vitesse et la configuration de l'aronef en vue d'aborder le segment d'approche finale. Cependant si une descente est ncessaire, l'Instruction prcise que la pente maximale admissible est de 5 % et qu'un palier de dclration doit tre prvu avant l'approche finale. La pente de 5,6 % est donc doublement drogatoire. b) La longueur de segment l'estime en approche initiale de 11,7 NM. Il s'agit ici du segment compris entre 21 NM de STR et ANDLO (cf carte en annexe 6). Ceci permet d'obtenir des distances DME de dbut de l'approche initiale identiques pour les deux arrives l'estime. L'Instruction 20754/DNA prcise qu'en ce qui concerne le segment d'approche initiale, "un guidage sur trajectoire est normalement exig, mais l'on peut toutefois prvoir un segment l'estime sur une distance qui ne dpasse pas 10 NM". La longueur de 11,7 NM du segment l'estime est donc drogatoire. Ces drogations ont t accordes par la DNA. Remarque : ni la demande formule par la DRAC/Nord, ni la rponse fournie par la DNA ne mentionne la drogation que constitue l'absence de palier de dclration en approche intermdiaire. Le plan annex la demande de la DRAC/Nord faisait bien apparatre un profil continu, mais ceci n'a suscit aucune remarque de la DNA. Sur interrogation de la commission, la DNA a indiqu que la prsence d'un palier de dclration tait difficilement envisageable compte tenu d'autres contraintes et que cela aurait conduit accepter d'autres drogations.
1.11.4.2.2.2 - Marge de franchissement d'obstacles

Une marge de 225m a t adopte sur le segment d'approche intermdiaire de la procdure VORTAC 05 de Strasbourg. Elle est suprieure au minimum rglementaire fix 150m pour ce type de procdure. L'Instruction 20754/DNA prvoit en effet qu'en site montagneux une majoration de la marge de franchissement est laisse l'apprciation du concepteur de la procdure.
1.11.4.2.2.3 - Le virage d'inversion

Conu pour permettre de faire demi-tour dans l'approche initiale, ce virage est effectu au nord de l'axe d'approche de faon maintenir les sparations ncessaires avec la trajectoire de recueil de Circulation Arienne Militaire de Strasbourg d'une part, la procdure de Colmar et les espaces de Lahr et Solingen d'autre part.
1.11.4.2.2.4 - Consulte sur la dfinition de cette procdure, la compagnie a mis un avis

favorable (lettre 83/1248 du 5 juillet 1983).
1.11.4.3 - Volets de procdure 1.11.4.3.1 - Cartes IAC du Service de l'Information Aronautique (SIA)
Le SIA est un service de la Direction de la Navigation Arienne (DNA) qui a la charge de la publication des procdures d'approches selon les normes et recommandations de l'annexe 4 la convention de Chicago. Les cartes publies par le SIA et correspondant la procdure VOR-TAC 05 sont reproduites en annexe 6. On note que l'obstacle cot 823 m pris en compte dans la construction de la procdure et qui dtermine l'altitude associe au point d'approche finale (FAF) situ 7 NM de STR ne figure pas sur le volet IAC. Les altitudes prescrites pour chaque point de passage (5000 pieds 11 NM, 4300 pieds 9 NM et 3660 pieds 7 NM de STR) protgent cependant de cet obstacle au niveau du FAF avec une marge de franchissement majore de 50 %. 32
1.11.4.3.2 - Cartes Air France

L'quipage utilisait pour ce vol les cartes aronautiques mises sa disposition par sa compagnie, c'est dire les cartes dites par le groupe Air France, conformment aux dispositions du Manuel d'Exploitation d'Air Inter. Il convient de noter que l'dition de cartes aronautiques partir de la cartographie officielle n'est soumise aucune rglementation. En examinant les cartes utilises par l'quipage, on note que : - l'quipage disposait d'un seul jeu de cartes de procdure d'approche. - les trajectoires d'arrives pour les pistes 23 et 05 sont regroupes sur un seul feuillet et aucune information ne permet de les diffrencier clairement. Le tronon orient ANDLO-STR-SE (trajectoire d'arrive sur autorisation ou instruction de l'approche) n'est que partiellement reprsente. ANDLO et STR sont joints par un trait simple sans flchage, le tronon STR-SE est omis. - la reprsentation graphique de la procdure VOR DME 05 est dans l'ensemble conforme la publication officielle, toutefois les appellations IF (repre d'approche intermdiaire) et FAF (repre d'approche finale) n'apparaissent pas. De plus la trajectoire finale s'interrompt avant le point d'approche interrompue (MAPt). - la trajectoire reprsente entre ANDLO et le FAF a t lisse des fins de continuit de pente avec le segment final de l'approche. - l'axe de perce est not au 050 (publication du 22 aot 1991) alors que les cartes du SIA notent cet axe au 051 (publication du 3 mai 1990). - la trajectoire en plan de la procdure VOR/DME 05 sort du cadre de la carte. - la reprsentation du profil vertical de la procdure comporte l'indication de possibles mises en alerte de l'avertisseur de proximit du sol (GPWS) symbolises par des hlicodes 9 Nm de STR en loignement et en retour. - la fiche ne comporte pas de tableau de correspondance distance DME/altitude de passage.
1.11.5 - L'ATIS
L'approche de Strasbourg est quipe d'un ATIS, matriel install par la DGAC au profit des aronefs en CAG. La mise en oeuvre d'un ATIS a pour objectif fondamental de dlester les frquences de contrle d'approche d'informations caractre rptitif tout en offrant aux usagers la possibilit d'obtenir leur initiative les renseignements pertinents sur les conditions d'utilisation d'un arodrome. Les missions de l'ATIS sont destines la fois aux aronefs l'arrive et aux aronefs au dpart. Ces messages sont identifis par la lettre qui suit directement dans l'ordre alphabtique celle utilise dans le message prcdent. Les lments d'information indiqus ci-aprs constituent le message ATIS et doivent tre transmis dans cet ordre: piste en service, tat de la piste, niveau de transition, ventuelle modification de l'tat oprationnel des aides visuelles et radiolectriques, situation ornithologique exceptionnelle, ventuellement des renseignements concernant l'activation de certaines zones statut particulier, renseignements mtorologiques. Toute modification significative de l'un des lments d'information contenus dans l'mission ATIS en cours doit donner lieu l'enregistrement et la diffusion d'un nouveau message. Le message ATIS doit tre renouvel au minimum toutes les heures. Tout message datant de plus d'une heure doit tre considr comme prim et ne doit plus tre diffus. A Strasbourg, l'laboration, l'enregistrement et la transmission des messages ATIS sont assurs par la vigie. On note qu' 17h 56mn, quand l'quipage coute l'ATIS, il reoit l'information Novembre enregistre 16h.
1.11.6 - Le balisage
La piste 05 de l'arodrome de Strasbourg est quipe d'un balisage latral, de feux clats et d'un indicateur de pente d'approche VASI. Elle n'est pas quipe de rampe d'approche. Cet quipement est conforme l'arrt du 15 mars 1991 relatif aux conditions d'homologation et aux procdures d'exploitation des arodromes qui stipule en son paragraphe III.5.3 "qu'il n'est normalement 33
pas prvu d'installer de dispositif lumineux d'approche pour les pistes non ouvertes aux approches de prcision". Cette disposition de la rglementation franaise s'carte sur ce point de l'annexe 14 de l'OACI paragraphe 5.3.1.1 B (Piste avec approche classique) qui spcifie : "Partout o cette installation est matriellement possible, les pistes avec approche classique seront dotes d'un dispositif lumineux d'approche simplifi rpondant aux spcifications de 5.3.5.2 5.3.5.9, moins que la piste ne soit utilise que dans des conditions de bonne visibilit ou qu'un guidage suffisant soit assur par d'autres aides visuelles". L'administration franaise, comme toutes les autres administrations trangres d'ailleurs, n'a pas notifi l'OACI de diffrence sur ce point. Elle considre en effet que la rdaction du paragraphe cit cidessus laisse la possibilit de ne pas installer de ligne d'approche sur piste avec approche classique, sous rserve d'adapter les minimums oprationnels. A cet effet, l'instruction du 12 mars 1990 relative la dtermination et l'utilisation des minimums oprationnels (chapitre 3) contient plusieurs tableaux qui fournissent, pour une MDH donne, une VH tenant compte de la longueur de la ligne d'approche. En particulier, le tableau 5 prvoit des VH dans le cas d'une piste non quipe de ligne d'approche. Cette interprtation est tout fait admise et se retrouve sur de nombreux arodromes du monde entier.
CHAPITRE 1.12 - ENREGISTREURS 1.12.1 - Enregistreurs de bord. 1.12.1.1 - Rcupration sur l'pave
Conformment aux rglementations en vigueur, l'avion tait quip de deux enregistreurs protgs. Ces enregistreurs ont t dcouverts 0h46 le 21 janvier. Les enregistreurs taient situs dans la zone entre la cloison pare-feu du groupe auxiliaire de puissance (APU) et le fond de pressurisation de l'avion. Cette zone a fortement souffert de l'action d'un foyer d'incendie. L'enregistreur de paramtres (DFDR) tait toujours sur son support, l'enregistreur phonique (CVR) tait au-dessus de lui. Les deux enregistreurs taient pris dans une gangue de mtal fondu, le DFDR davantage que le CVR. Ils ont pu tre retirs de la zone chaude environ trois quarts d'heure aprs leur dcouverte. Ils taient encore chauds, le CVR moins que le DFDR qui brlait les mains, mme travers des gants. Les enregistreurs taient de marque LORAL-Fairchild, modle F800 et rfrence 17M800-21-1 pour l'enregistreur de paramtres, modle A100 et rfrence 52799 pour l'enregistreur phonique. L'avion possdait en outre un enregistreur de paramtres non protg (QAR), de marque Schlumberger, de rfrence PC 6033-3-55, S/N 679, destin la maintenance et l'analyse des vols et enregistrant les mmes informations que le DFDR. Cet enregistreur a t dcouvert le 21 janvier, vers 9h 30 dans la zone de la soute lectronique. Enfin, des mmoires non volatiles situes l'intrieur de divers calculateurs de bord ont t retrouves et ont t exploites. Les rsultats de ces travaux sont exposs au 1.17 112.12 - DFDR L'enregistreur de paramtres a souffert du feu au point que son systme de lecture et sa bande magntique sont fondus et agglomrs. Toute exploitation de l'information a t impossible.
1.12.1.3 - CVR 1.12.1.3.1 - Etat de l'enregistreur

Les oprations d'ouverture du CVR et de copie de la bande originale se sont droules le 21 janvier 1992 au matin. L'enregistreur a souffert extrieurement du feu sur l'ensemble de sa surface. Il ne prsente aucune trace de choc.
1.12.1.3.2 - Oprations d'ouverture

L'extraction de l'enveloppe extrieure a t effectue l'aide d'une cisaille, en raison de la dformation conscutive son exposition au feu. L'accs au botier anti-choc n'a pu tre possible qu'aprs dsincarcation complte de l'ossature et de l'lectronique de l'enregistreur.
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La protection thermique prsentait, en divers endroits, des zones de brlure, ce qui indique une exposition prolonge de l'enregistreur une source de chaleur intense. Nanmoins l'ouverture du dernier capot protecteur de la platine a rvl que la bande magntique tait en bon tat
1.12.1.3.3 - Bande magntique

La bande magntique prsentait tout de mme hors bobine des signes de torsion caractristiques d'un exposition prolonge une chaleur importante. Elle tait, de plus, lgrement colle au niveau du cabestan, ce qui est le signe d'une amorce de fusion. La bande a t coupe au niveau de sa sortie de la platine support et transfre manuellement sur une bobine 1/4 de pouce.
1.12.1.3.4 - Copie et exploitation

La bande originale a fait l'objet de deux copies sur une bande 1/4 de pouce de 4 pistes, et d'une copie sur une bande 1 pouce de 8 pistes. Ces copies sont des copies "brutes", exemptes de filtrage ou de modification du niveau initial d'enregistrement. La vitesse de dfilement de la bande originale a t cale par analyse spectrale de l'interfrence du rseau lectrique de bord 400 Hz. La synchronisation ultrieure, faite en comparant les temps relatifs des missions radio avec le paramtre correspondant du QAR d'une part, l'enregistrement du contrle arien d'autre part, n'a pas prsent de difficult. Les conversations avec le contrle ou l'quipage commerciale, directement enregistres la "source" sur les pistes ddies aux VHF et au "public address", n'ont pas pos de problme de comprhension. L'quipage ne communiquait pas au moyen de casques micro-couteurs. Ses conversations ont t enregistres grce au microphone d'ambiance gnrale du poste de pilotage (Cockpit Area Microphone). La comprhension de certaines phrases est particulirement difficile. Une opration de retrait de bruit de fond par traitement numrique sur les mots ou groupes de mots les plus douteux n'a pas permis de lever les doutes qui subsistaient. L'augmentation du rapport "signal (parole) sur bruit (bruit cockpit)" ne suffit pas, sur cet enregistrement, l'amlioration de l'intelligibilit. Une reconnaissance par test multi-auditeurs a cependant permis de lever les incertitudes sur un certain nombre de mots. Une transcription des lments qui ont finalement pu tre compris, et qui sont utiles la comprhension du prsent rapport, figure en annexe 8.
1.12.1.4 - QAR
L'enregistreur prsentait des traces de choc et de brlure sur les trois quarts de sa surface externe. Aprs ouverture, la bande magntique est apparue fortement endommage, coupe, dforme et tire sur une longueur d'environ vingt centimtres correspondant approximativement aux trente dernires secondes du vol. Dans sa partie la plus abme, sa largeur ne dpasse pas le millimtre, et environ trois centimtres ont totalement disparu. L'exploitation de la bande magntique par lecture magntique et dcodage automatis n'a pas t possible sur la partie endommage. On a donc utilis des mthodes de dcodage manuel pour lire les informations binaires contenues dans les zones abmes. On a aussi utilis une mthode d'exploitation manuelle par lecture magnto-optique (voir 1.19) pour traiter deux lments de bande isols. Ces mthodes d'exploitation ont permis de rcuprer toute l'information enregistre, l'exception des vingt-cinq dernires secondes du vol (et plus particulirement des neuf dernires), o des discontinuits apparaissent dans l'information recouvre. Les extraits des paramtres recouvrs partir de l'enregistrement QAR, et qui sont utiles la comprhension du prsent rapport, figurent sur des graphes de synthse joints en annexe 7.
1.12.1.5 - Performance des enregistreurs de bord 1.12.1.5.1 - Rsistance du matriel - Expertises

La bande du DFDR ayant t dtruite par le feu, et celle du CVR ayant atteint un point critique, des expertises ont t conduites pour dterminer les contraintes thermiques subies. 35
Le fabricant amricain de ces matriels, LORAL, a ainsi compar les jeux de photographies de l'ouverture des deux enregistreurs avec ses propres enregistreurs ou photographies tmoins. Il a aussi effectu des tests pour prciser certains points. Les laboratoires mtallurgique et chimique du CEPr de Saclay ont pour leur part examin les pices des enregistreurs eux-mmes, ainsi que la gangue mtallique qui les enserrait. Le CEPr a aussi conduit des essais comparatifs sur des botiers tmoins. Les principaux rsultats de ces expertises sont les suivants: Dure du feu de haute intensit : La temprature du carburant brlant en extrieur est d'environ 1000 1100C. Dans ces conditions, les parties externes en aluminium, telles que la balise subaquatique et la poigne, commencent fondre aprs environ trois minutes. Le chssis interne se met alors fondre lui aussi. Aprs 15 20 minutes d'exposition totale au feu, tous les lments en aluminium auront fondu. Dans le cas de l'accident du F-GGED, seuls certains coins des chssis ont commenc fondre. La temprature de fusion de l'alliage lger est de 560 C. L'enveloppe extrieure des enregistreurs a donc t soumis des tempratures de moins de 650 700 C. LORAL estime alors la dure du feu gnral de haute intensit (temprature suprieure 700 C) moins de 15 minutes. D'aprs les tests normatifs, une exposition un tel feu pendant une dure de moins de 30 minutes ne conduit pas la destruction de la bande. Feu de basse intensit : Aprs ce feu de haute intensit qui seul n'aurait pas dtruit la bande du DFDR, les botiers ont donc t soumis un feu de plus faible intensit pendant un long laps de temps. La bande magntique elle-mme supporte au maximum une temprature de l'ordre de 200 C. Les essais de chauffe d'une bande magntique neuve en prsence de pices provenant de la cinmatique d'un enregistreur neuf ont t conduits par le CEPr pour obtenir des aspects identiques ceux relevs sur le DFDR du F-GGED. Dans ces conditions, la temprature maximale atteinte l'intrieur du DFDR est estime 430 C, et ce pendant 45 minutes. Il reste encore tenter d'estimer la dure du feu de basse intensit subi par le DFDR. Pour ce faire, des essais de destruction par le feu de plusieurs botiers de DFDR modle F800 ont t conduits par Loral, jusqu' cerner les dommages subis par celui du F-GGED. De manire gnrale, l'isolation protge la bande, 260 C, pendant environ 6 heures. Dans les tests effectus, les dommages 250 C se sont rvls moins svres que ceux constats pour le F-GGED, alors que l'essai 283 C s'est rvl plus svre. La temprature moyenne du foyer de longue dure a donc t prise gale environ 260 C. Les essais ont t raliss dans un four temprature contrle. Des thermocouples avaient t installs sur la bande et dans le botier interne en aluminium. Les rsultats de ces tests ont montr que les dommages du DFDR du F-GGED auraient ncessit avec une temprature uniforme de 260 C, de 6 7 heures de chauffe. Du fait du feu de haute intensit initial, et de la temprature de 430 C note par le CEPr, la dure du feu de basse intensit subi est donc estime environ 5 6 heures.
1.12.1.5.2 - Informations enregistres sur le DFDR

Sur cet avion, le DFDR et le QAR enregistraient les mmes paramtres. Les rflexions qu'inspire l'exploitation du QAR pour cette enqute s'appliquent donc aussi au DFDR. La rglementation franaise actuelle exige, pour les avions de transport public de la taille de l'A320, l'enregistrement de 25 paramtres. Lors des travaux de certification de l'A320, un nombre beaucoup plus important de paramtres (deux cent treize) a t prvu. Ceci valait donc pour le F-GGED. Les innovations concernant certains systmes de commande de vol (commandes lectriques de vol) ont conduit prendre en compte beaucoup de paramtres s'y rfrant. Quelques modes de pilotage automatique ou de gestion automatique du vol sont enregistrs. Sauf en ce qui concerne le fonctionnement des moteurs, aucune valeur cible n'est enregistre.
1.12.2 - Enregistreurs sol.

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1.12.2.1 - Radars
Les radars utiliss par l'aviation civile des fins de contrle en route sont des radars secondaires qui utilisent le relais d'un dispositif "rpondeur" embarqu bord des avions. Celui-ci renvoie, lorsque le faisceau radar l'claire, une rponse qui comprend son code d'identification attribu (mode A) et l'altitudepression de l'appareil (mode C).
1.12.2.1.1 - Couverture radar de la rgion de Strasbourg

Elle est actuellement assure par trois radars : La Dole, radar install en Suisse sur une hauteur prs de Genve 138 NM de STR . Le relief jurassien masque son horizon vers le nord ce qui lui interdit toute dtection en dessous de 8000 pieds environ sur STR. Chaumont (Cirfontaines en Ornois), radar monoimpulsion de nouvelle gnration implant 87 NM l'ouest de STR. Le relief vosgien limite son horizon l'altitude 4000 pieds environ la verticale de la balise STR. Drachenbronn, radar militaire franais situ 30 NM au nord de STR. Aucun obstacle ne limite son horizon vers STR. Un avion volant 5000 pieds sur STR est en principe dtect dans de bonnes conditions car il est vu sous un angle de site de 1,5 au-dessus de l'horizon. La barrire vosgienne constitue en revanche un cran important dans la direction du sud-ouest.
1.12.2.1.2 - Trajectoires releves

La perception de la partie finale du vol de l'accident par les radars cits, auxquels on a ajout le radar allemand de Pfalzerwald, a donn lieu des enregistrements trajectographiques qui ont t regroups la mme chelle sur la carte qui figure en annexe 11. Cette carte fait apparatre le couloir de dispersion des trajectoires vues par les radars. Cette mme annexe contient une note de prsentation succincte du systme de traitement radar, une tude de principe sur les erreurs associes aux mesures, et une tude sur la prcision des relevs trajectographiques du vol dans sa partie finale.
1.12.2.2 - Radiocommunications
La transcription de l'enregistrement des radiocommunications tablies avec les organismes de contrle qui ont eu le F-GGED en charge est fournie en annexe 9.
1.12.2.3 - Communications tlphoniques

Les communications tlphoniques entre le CRNA Est et l'approche de Strasbourg sont enregistres. La transcription de la seule communication ayant trait au F-GGED est jointe en annexe 10.
CHAPITRE 1.13 - RENSEIGNEMENTS SUR L'EPAVE ET SUR L'IMPACT 1.13.1 - Description de l'pave et du lieu d'impact
Note:
L'annexe 16 contient des photos du site et de l'pave
1.13.1.1 - Description du lieu de l'accident

Dans les jours qui ont suivi l'accident, plusieurs relevs ont t faits: - un relev topographique du lieu de l'accident et de la hauteur des arbres coups par l'avion joint en annexe 2; - un plan de rpartition des dbris joint annexe 3; Le lieu de l'impact est situ sur le versant sud-ouest du mont "la Bloss" qui culmine 823m (voir carte en annexe 1). Les dbris sont rpartis sur une aire comprise entre 4825'40" et 4825'37" en latitude Nord et 724'22" et 724'15" en longitude Est, pour une altitude du sol comprise entre 795 et 810 m dans le systme de rfrence NGF normal de l'IGN. A cet endroit, la pente du sol est ascendante. La valeur de la dclivit varie entre 8 et 17 % . Une fort de rsineux d'environ 25 mtres de haut recouvre l'ensemble de la zone. La distance sur laquelle les arbres ont t endommags est d'environ 120 mtres. Les mesures pratiques sur des arbres endommags ont permis d'estimer que l'avion est entr dans les arbres selon un plan de descente d'environ 12 et avec une inclinaison de l'ordre de 14 gauche. Cette inclinaison a ensuite augment jusqu' environ 18 quelques 30 mtres plus loin. 37
1.13.1.2 - Rpartition de l'pave

Ds les premiers impacts avec les arbres, des lments de l'avion se sont dtachs. Le premier lment retrouv est un morceau de nacelle du moteur gauche qui se trouve prs du pied du premier arbre endommag. Viennent ensuite de nombreux morceaux de voilure gauche, d'empennage, de carnage infrieur de fuselage, de trappe de train d'atterrissage et d'lments de cockpit dont un balai d'essuieglace et des morceaux de radome. Les premires traces d'impact de l'avion sur le sol sont situes une trentaine de mtres aprs les premiers arbres endommags. Dans cette zone, on trouve galement une des jantes du train avant et son pneu. On trouve ensuite de nombreux morceaux de petit volume; parmi ceux-ci, le montant central de pare-brise enchss dans une souche et un morceau du cadre 64 (ce cadre est situ en arrire du dernier hublot), ainsi que le vrin de manoeuvre de la porte cargo avant. Aprs ces dbris on trouve les premiers lments volumineux de l'pave. A environ 40 mtres des premires traces d'impact sur le sol se trouve la structure arrire de l'avion contenant l'empennage et le cne de queue qui contient le groupe auxiliaire de puissance (APU). Celui-ci n'a pas souffert du feu qui a svi en avant de sa cloison pare-feu, et il est quasiment intact. La vanne de prlvement d'air est en position ferme. La vis du Plan Horizontal Rglable (PHR) a t retrouve intacte. L'crou se trouve une distance de 24,5 cm (28 filets) du roulement de sortie du vrin. Cette valeur correspond une position de PHR de 3,7 cabrer. L'empennage est fortement endommag par l'impact et le feu. La structure dans la zone situe entre la cloison pare-feu APU et le cadre 65 a t entirement dtruite par le feu. Les rsines des parties composites (drive et PHR) sont entirement consumes. La cloison de pressurisation est galement dtruite par le feu. Les enregistreurs (CVR et DFDR), installs dans cette zone, y ont t retrouvs. Le cne de queue, en arrire de la cloison pare-feu de l'APU, n'est endommag ni par le feu ni par l'impact. Quelques mtres en avant de l'empennage, on trouve la partie arrire du plancher de la cabine passagers comprise entre les cadres 64 et 57. Sur ce plancher se trouvent, du ct gauche, les sept derniers rangs de siges passagers, et du ct droit, le dernier rang de siges passagers et le sige du PNC. Le sige PNC ct gauche ne se trouve plus sur le plancher. Les siges passagers sont relativement peu endommags. Le quart infrieur droit du fuselage entourant normalement ces siges se trouve sous cette partie de plancher. Le quart suprieur droit de cette partie de fuselage a t dtruit par le feu. La partie restante a t retrouve attache au tronon central de fuselage. Quelques mtres gauche du plancher cabine se trouve un tronon d'aile gauche et son mt racteur. A ct du tronon d'aile gauche se trouve la jambe de train principal gauche qui est brise transversalement au niveau du ft. A droite du cne de queue, dans le sens de la trajectoire, on trouve un morceau d'aile droite avec la jambe de train principal droit en position sorti. Une quinzaine de mtres en aval du plancher de la cabine arrire se trouve le tronon central de fuselage compris entre les cadres 35 et 47. Cette section est peu endommage mcaniquement. Par contre, elle a souffert d'un feu extrieur, surtout sur sa partie droite. Tous les siges qui y taient situs, ainsi que leurs occupants, ont t projets l'extrieur vers l'avant. Dans cette zone du tronon central ont t galement retrouvs une armoire de la soute lectronique, de nombreux calculateurs ou parties de calculateurs, et le QAR. Le botier, fortement endommag, de la balise de dtresse se trouvait galement dans cette zone. Le reste de l'avion, c'est dire la plus grande partie, est rparti sur toute la zone dans un tat de dislocation intense. En particulier, le cockpit, et plus gnralement toute la partie situe entre la pointe avant et le cadre 35, (cadre situ au niveau du bord d'attaque de l'aile) a t disloqu par les impacts successifs contre le sol et les arbres et ses lments ont t retrouvs rpartis sur une grande surface et dans un tat de fragmentation important.
1.13.1.3 - Racteur gauche

Le racteur gauche est dtach de son mt. Il est sectionn en deux parties, le plan de sparation tant l'interface du carter intermdiaire et du compresseur haute pression. La partie avant (le carter de fan) repose plat, les aubes de fan regardant vers le ciel, carter trs dform. Aucune aube n'est manquante, quelques-unes sont rompues, la plupart des autres, dformes, portent de nombreuses traces d'ingestion de bois. Les vannes de dcharge du compresseur basse pression (VBV) sont en position 38
ouverte. Un vrin de commande du stator calage variable du compresseur haute pression (VSV) est en position tige sortie (VSV ferme). De nombreux quipements du moteur, fixs la priphrie du carter de fan, ont t arrachs et dissmins sur le site. La partie arrire (compresseur haute pression, chambre de combustion, turbines haute et basse pression, tuyre), se trouve coince sous un lment de fuselage, axe de rotation sensiblement horizontal. Le dispositif d'inversion de pousse a t trs endommag en particulier au niveau des attaches sur le mt, dformes et rompues. Deux des vrins hydrauliques de commande d'inversion de pousse sont visibles. Leurs tiges sont en position rentre. Les deux parties du racteur ne portent pas de traces de feu significatives.
1.13.1.4 - Racteur droit

Le racteur droit est rest entier et attach son mt sur un tronon de voilure, son axe de rotation tant sensiblement horizontal dans le sens de la trajectoire. Aucune aube de fan ne manque, certaines sont rompues, la plupart sont dformes et portent de nombreuses traces d'ingestion de bois. Les vannes de dcharge du compresseur basse pression (VBV) sont en position ouverte et les vrins de VSV en position tige sortie (VSV ferme). Comme sur le moteur gauche, de nombreux quipements du moteur, fixs sur le carter de fan, ont t arrachs et dissmins sur le site. Le dispositif d'inversion de pousse a subi des dommages importants, son systme de fixation arrire est arrach. Le demi inverseur droit est rest en place, ses deux volets sont ferms. Ce racteur ne porte pas de traces visibles de feu.
1.13.1.5 - Examen des commandes, gouvernes et indicateurs

La commande de volets, retrouve en avant du tronon central de fuselage, tait prise dans un bloc de glace. Elle tait positionne entre les repres 2 et 3. Plusieurs "rotary actuators" de volets et de becs indiquent que les volets taient sortis sans que l'on puisse en dterminer la position exacte par simple examen visuel. Il a donc t procd des mesures prcises sur ces lments. Le report sur un avion identique des valeurs releves a permis de dterminer que les volets taient braqus en position 2, soit 15, au moment de l'impact. Des mesures ont galement t faites sur des rails de becs. Le report sur un avion identique des valeurs trouves a montr que les becs taient sortis 22 au moment de l'impact. La commande de spoilers a t retrouve une dizaine de mtres en arrire de l'empennage. Elle est en position "spoilers rentrs". Cette commande a t tordue par l'impact, et l'emplacement de sa dformation montre qu'elle se trouvait effectivement dans cette position "spoilers rentrs" au moment de l'impact. Plusieurs vrins de spoiler ont t retrouvs. Ils ne permettent pas de conclure sur la position des spoilers l'impact. En effet, lorsque la pression hydraulique disparat, les vrins reviennent leur position de repos qui correspond la position spoilers rentrs. Par contre, la plupart de ces vrins sont rests solidaires d'une partie au moins des panneaux mobiles qu'ils commandaient, qui sont relativement peu endommag. Compte tenu de la dislocation de la structure de la voilure, il est permis de penser que ces panneaux de spoilers auraient subi d'importants dommages s'ils avaient t dploys au moment de l'impact. Il est donc vraisemblable que les spoilers aient t rtracts, ou faiblement braqus (fonction roulis) l'impact. La commande de manoeuvre du train d'atterrissage, trouve droite de l'empennage tait verrouille sur la position "sorti". L'horizon artificiel de secours, retrouv en arrire de l'empennage, tait bloqu dans la position 25 piquer et 20 d'inclinaison gauche. L'altimtre de secours, retrouv en avant du tronon central de fuselage, tait cal entre 1023 et 1024 Hpa. Son aiguille tait casse. Le tambour, qui semblait toujours fonctionner, indiquait entre 2000 et 3000 pieds.
1.13.2 - Synthse concernant l'examen de l'pave

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L'examen de l'pave montre que toutes les extrmits de l'avion ainsi que toutes ses parties mobiles taient prsentes sur le site. L'avion n'a donc pas subi de rupture antrieure aux impacts avec les arbres et le sol. La rpartition de l'pave et les traces sur les arbres laissent penser que l'avion tait en vol pilot au moment de l'impact. Le plan de descente tait de l'ordre de 12 et l'inclinaison d'une quinzaine de degrs gauche. La comparaison de la trajectoire et de l'axe des lments importants, en particulier le tronon central de fuselage, montre que, aprs le premier impact, l'avion a gliss dans les arbres en drapage droite. La partie arrire du fuselage s'est dtruite sous des efforts latraux. Elle a t arrte dans sa course par des arbres et a subi les -coups des ruptures successives des lments de voilure. Ds le contact avec le sol, la pointe avant s'est dsintgre, comme le montre la dispersion des lments du cockpit et de la partie avant de la cabine sur l'ensemble du site. La partie infrieure du fuselage avant a t arrache au fur et mesure de la progression dans les arbres. La partie suprieure s'est dverse sur le sol jusqu' son enroulement sous la partie centrale. L'examen de l'pave a galement permis de dterminer la configuration avion suivante : - train sorti - volets sortis 15 et becs sortis 22, ce qui correspond la position 2 de la commande de becs et de volets. - position du PHR : 24,5 cm entre l'crou et le roulement de sortie du vrin lectrique. Cette valeur correspond un braquage du PHR de 3,7 cabrer. - spoilers rentrs au moment de l'impact.
CHAPITRE 1.14 - RENSEIGNEMENTS MEDICAUX ET PATHOLOGIQUES 1.14.1 - Commandant de bord 1.14.1.1 - Dossier mdical
L'analyse du dossier mdical d'expertise du commandant de bord et les diffrents lments du dossier de l'enqute ne font apparatre aucun lment permettant d'tayer l'hypothse d'une incapacit subite en vol.
1.14.1.2 - Analyses toxicologiques

L'identification des restes mortels du commandant de bord n'a pu tre effectue que par analyse gnotypique (rapprochement des fragments issus d'un mme corps puis recherche d'un ventuel lien de parent avec ses ascendants). Bien que la reconstitution du corps n'ait pas t complte, l'identification est formelle. Plusieurs prlvements ont t effectus fin d'analyse: un chantillon de sang, un chantillon d'humeur vitre (oeil), un fragment de foie. L'chantillon de foie a servi une double recherche toxicologique, par immunofluorescence et par chromatographie en phase gazeuse. Ces analyses n'ont mis en vidence aucune substance mdicamenteuse ou toxique de la srie suivante: benzodiazpines, antidpresseurs tricycliques, barbituriques, opiacs, drivs de la cocane, drivs des amphtamines, cannabinodes. Les dosages d'alcool thylique ont t effectus par chromatographie en phase gazeuse complte par une dtection spcifique par spectrographie de masse, chromatographie en phase liquide et dtection spectrophotomtrique. Cet ensemble de techniques permet de doser l'alcool thylique de faon trs spcifique. Sur le prlvement de sang, l'analyse a montr un taux d'alcool thylique de 0,28 g/l ; par contre, aucune trace d'alcool thylique n'a t retrouve au niveau de l'chantillon de l'humeur vitre. Cette discordance peut s'expliquer par une formation d'alcool thylique post-mortem, par fermentation des sucres contenus dans le sang, au cours de processus inluctables de fermentation. Ce mcanisme n'existe pas dans l'humeur vitre, tissu exempt de sucres fermentescibles. Le taux d'alcool (nul dans le cas prsent) retrouv dans l'humeur vitre distance de la mort est actuellement considr comme trs proche du taux sanguin au moment de la mort. Dans ces conditions, il est licite de considrer que le commandant de bord ne prsentait aucune cause connue ou dcelable d'incapacit subite en vol et qu'il n'a t dtect aucune trace d'intoxication thylique, toxique ou mdicamenteuse.
1.14.2 - Copilote 1.14.2.1 - Dossier mdical

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Le dossier mdical d'expertise du copilote fait tat de quelques troubles, qui ne remettaient pas l'aptitude en cause : excs pondral, dyslipidmie modre, augmentation des gamma-GT plasmatiques depuis au moins 3 ans, tendance l'apparition d'hypertension artrielle progressive. Devant l'existence de facteurs de risque, le copilote a subi un test d'effort en fvrier 1991, test considr comme n'ayant montr aucune anomalie cardiaque. L'expert notait dans le compte-rendu de visite du 25 septembre 1991 " revoir dans trois mois pour contrle clinique et biologique". Il n'y a pas de trace d'une nouvelle visite au CEMPN depuis cette date, mais elle n'avait pas de caractre obligatoire.
1.14.2.2 - Analyses toxicologiques

Le rapport d'expertise mdico-lgale fait tat de restes mortels trs fragments et partiellement carboniss. Sept lments ont t identifis, ne permettant pas de reconstituer l'ensemble du corps. La reconstitution du corps a pu tre tablie par l'tude comparative des gnotypes des diffrents fragments, sans qu'il ait pu tre effectu d'identification par lien de parent. L'identification du corps du copilote est cependant formellement tablie par concordance partielle des donnes odontologiques ante-mortem et post-mortem, par son collier de barbe et par ses effets vestimentaires. Un fragment de muscle stri et un fragment de paroi gastrique ont t prlevs pour analyse. La recherche de substances toxiques ou mdicamenteuses a t effectue dans les mmes conditions que prcdemment dcrites pour le pilote. Elle n'a mis en vidence aucune des substances recherches. La recherche d'alcool thylique a t ralise dans les mmes conditions que pour le pilote. Elle a montr comme rsultats: 0,90 mg/g (milligrammes par gramme de tissu humide) dans le prlvement musculaire et 0,31 mg/g (idem) dans le prlvement de paroi gastrique. Il est difficile d'interprter des rsultats de dosage d'alcool sur des dbris tissulaires qui ont t le sige de modifications biochimiques complexes. Avec une grande prudence dans l'interprtation, ces rsultats permettent d'voquer la noformation post-mortem d'alcool thylique dans le fragment musculaire par fermentation des sucres issus des substrats nergtiques musculaires. Il semble cependant que la concentration mesure en thanol (0,90 mg/g) soit trop leve pour pouvoir tre attribue uniquement cette cause. A l'oppos, la concentration mesure dans la paroi gastrique, qui ne prsente pas la mme richesse que le muscle en substrats nergtiques, semble devoir tre un bien meilleur indicateur de la concentration sanguine de l'alcool thylique au moment de la mort. La commission ne peut donc exclure l'hypothse d'une alcoolmie non nulle au moment de l'accident. Dans ce cas, il est possible de retenir le taux de 0.30 g/l au plus comme alcoolmie probable cet instant. Le copilote prsentait les signes mtaboliques et enzymatiques gnralement retrouvs chez les sujets consommateurs habituels de boissons alcoolises, sans toutefois que ces signes soient suffisants pour entraner une dcision d'inaptitude. Il est donc possible de penser qu'une certaine consommation de boissons alcoolises par ce sujet tait habituelle. Les lments disponibles montrent donc, avec toute la prudence qui s'impose, que le copilote consommait probablement de faon usuelle une certaine quantit de boissons alcoolises et que, au moment de l'accident, son alcoolmie tait infrieure ou gale 0,30 g/l. Dans l'hypothse d'un taux d'alcool non nul, compte tenu des imprcisions des donnes actuelles de la science, il n'est absolument pas possible d'valuer quelle aurait pu tre l'alcoolmie du copilote au moment de sa prise de service.
CHAPITRE 1.15 - INCENDIE

Les analyses anatomo-toxicologiques pratiques sur les victimes permettent de dire qu'il n'y a eu ni incendie ni dgagement de fumes toxiques avant l'impact. Il n'a en effet t retrouv aucune trace de fumes, gaz ou matires dans les voies respiratoires de ces victimes. Trois foyers d'incendie ont t constats sur le site de l'accident (voir croquis en annexe 4). Le dossier de vol de l'avion permet d'valuer environ 4500 litres la quantit de carburant encore prsente dans les rservoirs au moment de l'accident. Une partie du krosne a pu tre pulvris sur le site lorsque les ailes ont t arraches. Bien que n'ayant pu tre identifie formellement, l'origine la plus probable des foyers d'incendie est l'inflammation du krosne entrant en contact avec des parties chaudes des racteurs. 41
A l'tat vapeur, le krosne peut tre enflamm en prsence d'une flamme ou d'une tincelle ds que la temprature atteint 42C ("point clair"). A l'tat liquide, en contact avec une source de chaleur dont la temprature est suprieure 250 C, le krosne s'autoenflamme. Du point de vue de l'extension des foyers, celui situ dans la zone avant a t le plus important . Il s'est probablement dclar au moment de l'impact ou trs peu de temps aprs. Des examens raliss sur des pices d'alliage base de titane et des amalgames d'alliage base d'aluminium ont montr que la temprature maximale laquelle ces lments de l'pave ont t soumis tait de l'ordre de 700 C. Le foyer situ dans la zone centrale, droite du fuselage, semble s'tre propag retardement par coulement de carburant provenant sans doute des restes d'un rservoir de l'aile droite. En effet, un survivant grivement bless aux chevilles a tmoign avoir t brl bien aprs le crash malgr ses efforts pour s'loigner du feu en progression. Il semblerait, toujours d'aprs son tmoignage, que deux passagers survivants mais trs grivement blesss, aient t atteints et carboniss par le carburant enflamm qui se rpandait. Le foyer situ dans la zone arrire est moins tendu que les premiers. Il semble avoir t essentiellement aliment par le carburant destin l'APU. Les enregistreurs CVR et DFDR ont t retrouvs dans cette zone. Les examens raliss sur ces enregistreurs (voir 112.15) ont permis d'valuer 700 C la temprature atteinte sur un flanc du carter du DFDR. L'examen d'un amas d'alliage d'aluminium dans lequel taient coincs des fils de cuivre, et d'une tle base d'aluminium, a permis d'estimer que localement dans la partie arrire la temprature maximale atteinte tait comprise entre 500 et 800 1000 C.
CHAPITRE 1.16 - QUESTIONS RELATIVES LA SURVIE DES OCCUPANTS 1.16.1 - Aspects relatifs la cabine 1.16.1.1 - Consignes et procdures du personnel navigant commercial
Les consignes et procdures des personnels navigants commercial (PNC) et technique (PNT) nonces ci-aprs sont extraites du manuel d'exploitation en vigueur Air Inter l'poque de l'accident. Les actions du PNC sont commandes par les actions du personnel navigant technique. Avant la descente, le PNT annonce sur Public Address l'imminence de la descente. En passant le niveau 100 en descente, le pilote aux commandes (PF) annonce 10000 pieds, le PNF place l'interrupteur "attachez vos ceintures" sur "ON". Avant l'atterrissage, l'allumage de la consigne "Dfense de fumer" est command par le verrouillage bas du train d'atterrissage (lorsque l'interrupteur "No smoking" a t positionne sur AUTO par l'quipage technique).
1.16.1.1.1 - Composition rglementaire de l'quipage commercial

Pour moins de 200 passagers l'quipage commercial de base se compose de 4 PNC dont un chef de cabine (C/C) rpartis comme suit: - C/C sige Al entre avant gauche - PNC A2 sige A2 entre avant gauche - PNC A3 sige A3 arrire cabine, dans le couloir au niveau des derniers siges - PNC A4 sige A4 entre arrire gauche, dans le local de travail.
1.16.1.1.2 - Procdures suivies par l'quipage commercial

Descente A l'allumage de la consigne "Ceinture", C/C effectue l'annonce prvue ou s'assure qu'elle a t faite. A2 et A3 vrifient que tous les passagers sont assis et attachs et que tous les coffres bagages sont ferms, puis A2, A3 et A4 inspectent les zones vulnrables (poubelles, cendriers, panneaux lectriques, arrt de l'alimentation des chauffeeau, toilettes) , Al vrifie que le voyant "caution" est teint, A2, A3, A4 font un compte rendu au Chef de cabine, qui rend compte au commandant de bord. Avant atterrissage A l'allumage de la consigne "Dfense de fumer" C/C effectue l'annonce "veuillez relever vos tablettes" ou s'assure qu'elle a t faite. A2 et A3 vrifient que les tablettes sont releves, que les toilettes sont libres, et qu'aucun objet n'encombre les alles et n'entrave le libre passage vers les issues d'ailes. A2 42
et A4 vrifient le verrouillage des galleys, A2 et A4 ouvrent et bloquent les rideaux, A2 ou A3 ouvrent le rideau mobile. Au plus tard 1 'appel de C/C par interphone tous - les PNC doivent tre assis et attachs.
1.16.1.2 - Configuration cabine en descente et au moment de l'impact

D'aprs la transcription du CVR, l'annonce par le PNC du dbut de descente est faite 12mn3lsec avant l'impact final. Il ne semble pas qu'il y ait eu une quelconque annonce du PNT sur le public address ou sur l'inter phone. Deux minutes plus tard, le PNC demande aux passagers d'attacher leurs ceintures. Cette annonce semble faire suite l'allumage par le PNT de l'indicateur "attachez vos ceintures". L'avion passe le niveau 100 en descente, le copilote effectue sa check-list et annonce "Seat belts on". Le levier de sortie du train est actionn 55 secondes avant l'impact, l'annonce par le PNC de vrifier que les ceintures sont attaches et les tablettes releves commence 43 secondes et se termine 11 secondes avant l'impact. L'htesse en A4 est attache. D'aprs son tmoignage, sa collgue, assise normalement en A3, lui a offert d'effectuer la vrification de la cabine pendant qu'elle mme, avant de s'attacher, terminait le rangement et le verrouillage du galley. Il apparat que toutes les consignes ont t appliques, dans un temps relativement court. Tous les passagers taient trs probablement attachs au moment de l'impact.
1.16.1.3 - Rpartition bord des survivants l'accident

Huit passagers et une htesse ont survcu l'accident. Sur ces neuf survivants huit taient installs dans la partie extrme arrire de la cabine. Le neuvime survivant tait assis au rang 14 ct hublot au niveau du milieu de l'aile gauche (voir le plan de rpartition des survivants en annexe 5). Ce passager, victime de multiples fractures aux chevilles, semble avoir t ject au moment de l'impact (il se souvient parfaitement s'tre sangl de manire un peu lche avec sa ceinture, et tre revenu lui l'extrieur de l'avion).
1.16.1.4 - Causes des dcs

Les victimes ont subi un choc frontal trs violent. Un certain nombre d'entre elles ont de plus t totalement ou partiellement carbonises. Aucune trace de suie ou d'oedme pulmonaire n'a t trouve l'examen des voies ariennes suprieures et des poumons, ce qui aurait t le signe d'un incendie ou d'une explosion avant l'impact. Toutes les victimes avaient subi des polytraumatismes. Certaines lsions ont t frquemment observes au niveau de la tte, de la ceinture pelvienne, et de l'extrmit des membres infrieurs, par les mdecins qui ont examin les corps. Selon ces mdecins, les lsions constates au niveau de la tte pourraient tre dues au choc contre la structure du dossier de sige situ devant le passager. Les lsions de la ceinture pelvienne seraient dues aux ceintures de scurit qui, pour autant qu'on puisse le savoir, ne se sont pas rompues. Les lsions de l'extrmit des membres infrieurs pourraient tre dues la partie infrieure de la structure des siges et leurs attaches sur le plancher de l'avion. Ces diffrentes lsions ont,. d'aprs le rapport de l'institut de mdecine lgale de Strasbourg, provoqu la mort immdiate de quatre-vingt-une victimes (on a compt dans cette catgorie les deux victimes prsumes dont les restes n'ont pas t identifis). Ce mme rapport prcise que, sur les six victimes dont le dcs est intervenu aprs l'impact, deux auraient probablement survcu si les secours taient intervenus dans les deux premires heures (elles sont dcdes pendant leur transport) . Les quatre autres auraient peut-tre pu avoir une chance de survie si les secours taient intervenus dans les trente premires minutes.
1.16.1.5 - Rsistance des siges et ceintures 1.16.1.5.1 - Matriau de l'expertise

Bien qu'une slection de siges et de rails supports de siges ait t faite sur le site de l'accident aux fins d'expertise, seule une partie de ces pices a pu tre examines. Des siges situs l'avant et au milieu de l'appareil et qui avaient t slectionns pour examen ultrieur n'ont pas t correctement isols 43
du reste de l'pave et ont t dtruits. Seuls ont t prservs les trois siges du rang 29 gauche et un pied arrire d'un sige dont on ne connat pas la position sur l'avion.
1.16.1.5.2 - Rappel des normes de rsistance des siges

Les siges qui quipaient le F-GGED taient conus, conformment aux normes en vigueur, pour rsister en statique aux facteurs de charge suivants: - g vers le haut (g=9,81 m/s); - g vers l'avant; 1,5 g en latral; 4,5 g vers le bas.
1.16.1.5.3 - Rsultats
Rsultat de l'examen des siges de la range 29 gauche: les ruptures et dformations constates ont probablement pour origine des efforts en flexion sous, l'effet d'un facteur de charge s'exerant essentiellement suivant un axe horizontal et parallle l'axe longitudinal de l'avion, et s'appliquant une banquette charge dissymtriquement (un seul passager assis ct hublot: voir en annexe 5 le schma de rpartition bord des survivants). Rsultat de l'examen d'un pied arrire de sige: le pied a cass en flexion, probablement sous l'effet d'un couple de forces. Il est noter que les contraintes subies ont t multidirectionnelles et suprieures celles subies par la range 29 dont les pieds arrire n'ont apparemment pas t dforms. Ces examens ne permettent pas d'valuer prcisment les facteurs de charge auxquels ont t soumis les siges, d'autant que les efforts ont pu tre appliqus suivant diffrentes directions entre l'instant o l'avion a percut le sol et celui o il s'est immobilis. Ces examens ne fournissent pas non plus d'lments significatifs supplmentaires pour expliquer le nombre et la rpartition des survivants. Il convient de noter qu'en ce qui concerne les caractristiques des siges, les normes ont volu. Ce type de sige n'est plus utilis pour des raisons commerciales et parce qu'il comporte trop d'habillages en polycarbonate dangereux en cas de choc. De plus, de nouvelles normes de rsistance ont t dfinies pour les siges quipant les nouveaux types d'avions: les facteurs de charge appliqus lors des essais de rsistance en statique ont t augments pour certaines directions d'application (ex : 4 g en latral, au lieu de 1,5), tandis que des conditions de rsistance des siges soumis des essais dynamiques ont t introduites et que des critres concernant les conditions de survie au choc ont t renforcs. Le type de sige quipant le F-GGED a pass avec succs les essais de dmonstration de conformit la nouvelle norme en ce qui concerne le critre HIC (Head Injury Criteria).
1.16.2 - Organisation des recherches 1.16.2.1 - Aspects rglementaires

L'organisation et le fonctionnement des services de recherche et de sauvetage des aronefs en dtresse en temps de paix sont prvus par l'instruction interministrielle du 23 fvrier 1987. Cette instruction attribue la direction gnrale des oprations au Centre de Coordination et de Sauvetage (RCC) gographiquement comptent. Cet organisme dpend du commandement oprationnel de zone de l'Arme de l'Air. Le RCC dtermine en particulier la zone probable de l'accident et les zones de recherches. 'Il assure la conduite d'ensemble des recherches et gre directement les moyens ariens, alors que la conduite des oprations de secours terrestres est dlgue au prfet du dpartement. L'organisation et les procdures appliques par le service d'alerte sont fixes par le rglement de la circulation arienne (RCA 3-7 & 5-6). Les dlais de dclenchement des phases d'urgence en cas de perte simultane de contacts radio et radar sont respectivement de cinq minutes pour l'ALERFA et de dix minutes pour la DETRESFA. L'instruction du 23 fvrier 1987 est complte par le protocole d'accord SATER du 8 septembre 1987 qui prcise l'organisation des diffrentes phases des recherches terrestres. Il s'agit des mesures SATER/1 (demande de renseignements n'impliquant aucun dplacement), SATER/2 (recueil auprs de la population d'une zone dtermine d'un maximum d'informations) et SATER/3 (recherches approfondies sur le terrain lorsque le secteur dans lequel l'aronef est recherch est localis 44
avec suffisamment de certitude). Le dclenchement de SATER/3 conduit l'tablissement d'une liaison permanente entre le RCC et la prfecture concerne.
1.16.2.2 - Droulement des recherches

La commission a reconstitu sommairement les oprations de recherches et de secours prsente partir des comptes-rendus tablis par le RCC de Drachenbronn et par la Prfecture du Bas-Rhin, et des tmoignages recueillis par la gendarmerie. L'alerte a t dclenche 18h3l par l'approche de Strasbourg qui a prvenu le centre de coordination et de sauvetage (RCC) de Drachenbronn, le centre de contrle de Reims (CRNA Est) et la prfecture du Bas-Rhin (18h34). A 18H34, le RCC a dclench auprs de la prfecture le plan SATER/2, dans une zone centre sur le Mont SainteOdile. Cette mesure a t confirme au Directeur de la protection civile et au Groupement de gendarmerie de Strasbourg respectivement 18H39 et 18H43. A 18h56, la prfecture a demand aux radio amateurs de rechercher une ventuelle mission sur les frquences de dtresse (121,5 et 243 MHz). A 19hO9, la prfecture, sur demande du RCC, a dclench la mesure SATER/3 dans un premier secteur de recherches entre le Mont Sainte-Odile et Andlau, tendu 19h3O un quadrilatre Mont Sainte-Odile, Barr, Andlau, Le Hochwald. Une Alouette III de la scurit civile base sur l'arodrome de Strasbourg-Entzheim, a dcoll 19hl3. Cet appareil a effectu des recherches visuelles l'ouest d'une ligne rejoignant Barr au chteau de Landsberg. Cette zone se situait dans le quadrilatre dfini mais ne couvrait pas totalement certains sommets, dont le Mont Sainte-Odile et la Bloss, couverts par des formations nuageuses. Les radio-amateurs sont arrivs au Mont Sainte-Odile 19h2O et n'ont entendu aucune mission de balise de dtresse. Par la suite, douze quipes de deux radioamateurs se sont rpartis sur le terrain et ont particip aux recherches terrestres. Le RCC a donn successivement 19h4O et 2lh32 l'ordre de dcollage deux hlicoptres Puma quips de jumelles de vision nocturne. Compte-tenu des conditions de vol rencontres (vol de nuit dans le relief avec crtes accroches et risque de givrage), ces recherches, qui sont restes vaines, ont t effectues hors nuages, en-dessous de 600 m QNH. Le RCC a demand 18h4l la restitution de l'enregistrement du radar de Drachenbronn et des dispositions similaires ont t prises par le CRNA Est. Les restitutions correspondantes n'ont t mises la disposition du RCC respectivement qu' 20hlO et 22hO4, compte tenu des moyens de restitution des trajectoires radar existant dans ces centres la date de l'accident, et des procdures en vigueur quant leur mise en oeuvre. Ces lments n'ont permis au RCC de prciser et de rduire que trs progressivement le polygone des recherches terrestres tel qu'il avait t dfini 19HO9 et 19H30. Les recherches se sont donc droules essentiellement l'aide de moyens terrestres partir d'un PC oprationnel (PCO) qui s'est install 20h45 la gendarmerie de Barr. Elles ont t conduites avec des moyens croissants en fonction des informations disponibles au PCO et au RCC. Leurs composantes principales ont t les suivantes : - de 19h40 21h environ, 24 patrouilles de gendarmerie ont sillonn, par la route, le premier quadrilatre dfini ainsi que les valles d'Andlau et de Vill et le secteur d'Obernai-Ottrot. - partir de 20h00, les centres de secours de Ville, Schirmeck et Urmatt ont effectu des recherches dans un secteur situ dans l'ouest du Mont Sainte-Odile pour environ 5 km. - 2Ohl5, le RCC a confirm la zone de recherches dfinie 19h09 en demandant que les ratissages soient concentrs dans la rgion de Buchenberg. Deux patrouilles de gendarmes ont t dpches sur les lieux; leurs investigations n'ont rien apport. - en fonction des indications donnes au PCO par deux agents d'Air Inter sur le point survol par l'A320 lors de son dernier contact radio (Breitenbach), trois zones de recherches de 3 km de ct ont t dfinies 20h45, assorties d'un ordre de priorit dcroissant. La zone Nl tait centre sur La Bloss et l'intention tait d'y engager les forces de gendarmes mobiles au fur et mesure de leur arrive pour qu'elles ratissent ce secteur avec l'aide des sapeurspompiers et des guides du Club Vosgien. Le dploiement des diffrentes quipes de recherche dans cette zone a t effectu de 2lhOO 2lh35: - 2lH25, le RCC a demand d'accentuer les ,recherches sur un axe orient au 320' partant du chteau de Landsberg vers le point cot 826 (La Bloss) 22hO4, le RCC a donn la prfecture les 45
coordonnes du dernier plot enregistr par le CRNA Est (48 25' 37N ; 007 24' 42E) en prcisant que l'appareil pouvait se trouver vers la cote 826 (La Bloss). - 22hlO, il a t demand un rgiment de l'Arme de Terre (200 personnes) de partir ratisser la zone n2 (mission annule 22h2o en fonction de derniers tmoignages reus et confirmant l'orientation des recherches sur le massif de La Bloss). Un rescap valide a pu rejoindre la route et indiquer l'emplacement de l'pave, ce qui a permis l'intervention d'un groupe de gendarmerie mobile, qui a rejoint l'pave 22h35. Il faut noter qu'un nombre important de vhicules privs a afflu trs rapidement sur toutes les routes donnant accs au Mont Sainte-Odile, comme consquence, semble-t-il, des annonces faites par les mdias (notamment par les radios locales). Note : Moyens mis en oeuvre: - Gendarmerie (Mobile et Territoriale) : 350 personnes, - Armes de l'Air et de Terre : 400 personnes, - CRS : 100 personnes dont 24 motards chargs de la circulation routire et du contrle d'accs au site, - Scurit Civile : 100 personnes, - Radio amateurs : 24 personnes, - deux hlicoptres Puma de L'ALAT, - un hlicoptre Alouette 111 de la Scurit Civile.
1.16.3 - Organisation des secours 1.16.3.1 - Aspect rglementaire

En application de la loi du 22 juillet 1987 relative l'organisation de la scurit civile, les prfectures doivent tablir un plan d'urgence appel "Plan Rouge". Le Plan Rouge du Bas-Rhin, approuv par arrt prfectoral le 11 juin 1990, porte sur la mise en oeuvre des moyens de secours et des soins mdicaux dans des circonstances telles que les moyens habituels seraient rapidement dpasss mais ne ncessitant pas le dclenchement du plan ORSEC.
1.16.3.2 - Droulement des secours

Le Plan Rouge a t lanc l8h4O. L'organisation du poste de commandement oprationnel (PCO) a t ralise dans les conditions suivantes: - le PCO a t implant la brigade de gendarmerie de Barr. Le sous-prfet, directeur des secours, le colonel commandant les oprations de secours (COS) et le colonel commandant le groupement de gendarmerie se sont tenus exclusivement ce poste de commandement. - le regroupement des moyens de secours mdicaux selon le schma prvu par le plan rouge dpartemental, s'est effectu au centre de secours d'Obernai dsign l'ensemble des services comme le point de premiere destination (PPD). Ces localisations ont t choisies en fonction de leur position proximit de la zone des recherches couvrant les deux accs principaux au massif (Barr et Ottrott). Lorsque l'pave a t retrouve les premiers secours ont t apports par les premiers arrivs, c'est--dire les gendarmes mobiles, tous secouristes, rapidement rejoints par trois mdecins militaires et un ou deux mdecins civils. Des renforts ont t demands d'urgence et les survivants ont tous t localiss avant 23h00. Avant l'arrive vers 23h2O de la premire colonne de secours venant de Barr, quatre personnes juges transportables par les mdecins militaires ont t vacues par les gendarmes mobiles vers le parking de la Bloss, o taient gars les premiers vhicules de secours, soit dos d'homme soit bras soit encore l'aide de brancards de fortune. Sept autres personnes ont t vacues entre 23h2O et Ohl5 par des moyens identiques. Certaines d'entre elles ont t examines et mdicalises sur le site par des mdecins militaires. La deuxime colonne de secours venant d'Obernai via Ottrott et apportant des brancards est arrive environ 45 minutes aprs la premire. Aprs une monte difficile due l l'tat des routes et aux encombrements occasionns par les curieux, la mise en place des vhicules a t complique par la prsence d'un grand nombre d'autres vhicules (autres secours, service d'ordre, badauds, journalistes). 46
En montant vers le site de l'accident les mdecins et secouristes ont crois la colonne descendante. Les blesss ont alors t pris en charge sur des brancards et transports sur la dpartementale o se trouvaient les ambulances. C'est partir d'environ lh3O que les vacuations vers les hpitaux de la rgion ont commenc. Deux victimes sont dcdes pendant l'vacuation primaire (du site de l'accident vers les ambulances).
CHAPITRE 1.17 - ESSAIS ET RECHERCHES. 1.17.1 - Expertise des ensembles propulsifs, de l'APU, et du carburant 1.17.1.1 - Expertises des moteurs
L'expertise des deux moteurs a t conduite la SNECMA, dans ses locaux techniques de Villaroche. Les dmontages ont consist sparer les modules avant (module fan) et arrire (module turbine basse pression) et effectuer le dsassemblage du module haute pression. Les constatations correspondantes sont rsumes ciaprs, et sont valables pour les deux moteurs.
1.17.1.1.1 - Rotors basse pression (BP): fan, compresseur BP et turbine BP.

En phase de pntration dans les arbres, les rotors BP tournaient comme le dmontre la prsence massive de gros morceaux de bois dans les soufflantes et la pollution de la veine d'air par des dbris vgtaux (en particulier, de la sciure), jusqu'au niveau du carter d'chappement. Cette pollution gnralise s'tend au compresseur BP, la chambre de combustion, au distributeur de turbine HP (haute pression) et la turbine BP. A l'impact avec le sol, les rotors BP avaient fortement dclr et, soit ne tournaient plus, soit tournaient faible vitesse. En effet la majorit des aubes de soufflante est dforme dans le sens de la rotation et vers l'arrire. Ceci est la consquence de la dformation du carter de soufflante par l'impact au sol, les aubes mobiles et/ou fixes de turbine BP sont dformes et/ou sont rompues exclusivement au droit des dformations des carters. Ces dgts prouvent qu'il n'y avait plus assez d'nergie dans les rotors pour forcer le passage des aubes au droit des dformations des carters.
1.17.1.1.2 - Rotors haute pression (HP)

Les aubes mobiles des tages de compression sont, soit rompues , soit dformes dans le sens inverse de la rotation, par suite des frottements radiaux sur les carters. Cette observation permet d'affirmer que les rotors HP tournaient pendant toute la phase de pntration dans les arbres de l'avion. Ces cours sont dispenss par un pilote instructeur. Cette phase se termine par une journe consacre aux aspects scurit et sauvetage. La quatrime phase est ouverte aux stagiaires ayant satisfait l'valuation sur FBS. Elle comprend 7 sances de 4 heures de "vol" sur FFS, effectues en quipage constitu sous la direction d'un instructeur pilote de ligne, prcdes d'un briefing en salle de 2 heures, et suivies d'un dbriefing de 1 heure. Ces sances concernent le pilotage de base, le pilotage automatique slect, puis manag. Elles tudient les protections du domaine de vol, les rversions de mode, les lois de pilotage. Des sances de type LOFT (Line Oriented Flight Training) permettent ensuite d'tudier les diffrentes pannes et situations d'urgence. Chaque arrive fait l'objet d'un type de perce diffrent (VOR, ADF, LOC, CAT1, approches automatiques). A l'issue de ces sept sances de FFS, une sance de contrle d'une dure de 4 heures est effectue. Elle comprend un vol commercial prparer compltement, et au cours duquel l'quipage doit traiter diffrents types de problmes et de pannes. Une approche VOR est demande lors de ce contrle. La quatrime phase s'achve par une sance de 2 heures consacre un complment d'entranement aux dcollages non classiques (dcollages avec minimums de visibilit rduits et utilisation de moyens de guidage instrumentaux pour la tenue de l'axe) et aux approches automatiques. Dans le cadre de ce stage de qualification de type, les perces VOR sont abordes partir de la troisime sance. Un cours spcifique est effectu par l'instructeur l'aide du schma synoptique d'approche classique contenu dans le manuel d'exploitation, et l'aide d'un tableau spcifique comportant le profil vertical et des photographies du Navigation Display de chaque pilote. Il est prvu que ce cours spcifique impose l'utilisation de la rfrence TRK/FPA et souligne l'importance des aspects suivants: une 47
stabilisation sur l'axe en vitesse, configuration et rgime 1NM avant le point de descente (cependant, la mise en configuration volets FULL est prvue le cas chant 0,5 NM du point de descente, et la stabilisation n'est alors gure possible avant la descente); le calcul du vario estim en fonction du vent et le recalage de la descente au moyen des distances DME; l'annonce des carts de vitesse, de vario, et de hauteur; l'annonce de MDH +200 et MDH +100. Trois approches VOR et une approche NDB sont effectues par quipage pendant cette quatrime phase, ce qui signifie que chacun des deux pilotes est aux commandes pour deux approches classiques.
1.17.2.3.4 - Un vol de maniabilit hors ligne

Si la sance de contrle sur FFS est satisfaisante, le stagiaire effectue un vol de maniabilit d'environ 45 minutes sur l'avion. Ce vol fait partie du programme approuv par la DGAC (SFACT aprs avis de l'OCV) , qui a impos certains exercices au programme de ce vol pour ce type d'avion. La qualification de type A320 est dlivre au stagiaire l'issue de ce vol.
1.17.2.3.5 - Un premier module "complment technique''

Ce module qui dure 4 jours est dispens immdiatement aprs le vol de maniabilit. Il a pour objectif d'approfondir la connaissance des systmes, structures et procdures lies la maintenance (CFDS, ACARS, utilisation pratique de la MEL, visite prvol extrieure, connaissance des diffrents intervenants de la Direction du Matriel A320), et de rviser la rglementation applicable aux approches de prcision.
1.17.2.3.6 - Des vols diadaptation en ligne avec un instructeur

A l'issue du premier module de complment technique, les stagiaires sont mis en adaptation en ligne, c'est dire qu'ils effectuent des vols commerciaux dans leur fonction (commandant de bord ou copilote), mais avec un instructeur pilote de ligne appartenant au secteur Instruction. Le nombre de vols (tapes) que comporte cette adaptation dpend de l'origine du stagiaire. Les premires adaptations sur A320 comportaient 5 vols de 4 tapes, le sixime vol tant le vol de contrle de lcher en ligne, effectu par un instructeur pilote de ligne rattach au secteur de vol. A partir de la mi-91, compte tenu de l'exprience des problmes rencontrs, et avec l'arrive d'une population de pilotes moins motive et plus rticente vis--vis du changement (principalement en provenance du secteur Caravelle 12 en extinction), la dure de l 'adaptation en ligne a t porte 7 vols de 4 tapes, le huitime vol tant le contrle en ligne. S'il juge le stagiaire insuffisamment prpar, l'instructeur a la possibilit de demander un ou plusieurs vols supplmentaires. Le manuel d'adaptation en ligne de la compagnie recommande d'effectuer une approche classique lorsque les conditions (mtorologie, circulation arienne) le permettent.
1.17.2.3.7 - Un second module complment technique"

L'objectif de ce module, qui prend place 30 jours aprs le contrle de lcher en ligne, est de permettre aux pilotes, une fois acquise une certaine exprience personnelle sur l'avion, de reprendre l'tude des principaux systmes, de certaines interventions simples effectues en escale, et de l'utilisation de la MEL. Ce module dure 4 jours, et comprend une sance de FFS de 2 heures en quipage constitu, au cours de laquelle est effectu le contrle d'aptitude aux dcollages non classiques et aux approches de prcision CatII et CatIII (y compris 1 'utilisation du HUD pour les commandants de bord).
1.17.2.4 - Le maintien et le contrle des comptences

Les exigences rglementaires concernant le maintien et le contrle des comptences sont : un stage annuel de maintien des comptences, un contrle annuel effectu au cours d'un vol commercial et portant sur la :Connaissance et le respect du manuel d'exploitation, un contrle annuel effectu hors ligne et portant sur les exercices de la qualification de type. Air Inter a regroup dans un module unique le stage de maintien des comptences et le contrle hors ligne. Ce stage est intitul "performances". Il est suivi une fois par an. Le programme de ce stage a t approuv par la DGAC. Ce stage a pour objectif d'actualiser les connaissances des pilotes concernant l'A320, ainsi que leur savoir faire dans le cadre des tches qui leur sont assignes au sein de l'quipage. Il 48
fournit surtout l'occasion de prendre en compte les incidents survenus en exploitation, de rviser des procdures particulires et les procdures de secours ou d'urgence. Le stage dure trois jours. Le premier est consacr des cours en salle, et les deux suivants au simulateur: 2 sances de 4 heures prcdes d'un briefing de 2 heures. La premire sance consiste en un "vol" de type LOFT. La seconde est consacre au contrle hors ligne annuel, effectu sur simulateur agr (FFS), en prsence d'un instructeur pilote de ligne de la compagnie, et qui porte sur les exercices rglementaires de la qualification de type.
1.17.2.5 - Elments concernant l'exploitation en ligne de l'A320 Air Inter 1.17.2.5.1 - L'appariement des membres d'quipage
A la date de l'accident, la gestion de la constitution des quipages Air Inter, comme dans la plupart des compagnies, ne prenait pas systmatiquement en compte l'exprience des pilotes sur le type d'avion. Pour faire face l'augmentation des effectifs et la multiplication des modifications de programmation de vols, la compagnie a dvelopp un outil informatique d'aide la gestion des quipages (le systme AIGLE). Les premires applications de cet outil, qui ne prenaient pas en compte l'exprience des pilotes sur le type, ont t mises en oeuvre pour le PNT en juin 1991.
1.17.2.5.2 - Le traitement des incidents

La rglementation franaise fait obligation au commandant de bord, un membre de l'quipage, un reprsentant du propritaire ou de l'exploitant de tout aronef civil de notifier immdiatement les incidents'ayant mis en cause la scurit arienne. Pour les incidents graves concernant les aronefs de transport public, le commandant de bord est tenu d'tablir un rapport circonstanci dans les 48 heures. L'organisation interne de la compagnie Air Inter confie au Centre Technique la responsabilit du traitement des incidents concernant les avions de la flotte. Le Centre Technique tablit le dossier d'incident, assure les relations avec les autorits concernes de l'administration (Bureau Enqutes Accidents). Une double permanence oprationnelle est organise, l'une au sein de la Direction de l'Exploitation et l'autre au sein de la Direction du Matriel, pour la prise en charge en temps rel des vnements. A la date de l'accident, Air Inter ne disposait toutefois pas d'une structure spcifique exclusivement ddie la scurit des vols (ex: officier de Scurit des Vols). Cependant un bulletin de scurit des vols, comportant des analyses d'incidents ou d'accidents tait dit par le Centre Technique. On trouve chez pratiquement tous les exploitants une certaine rticence vis vis de la diffusion l'extrieur d'informations relatives aux incidents qu'ils rencontrent. Le climat social tendu dans lequel s'est effectue la mise en service de l'A320 Air Inter a parfois conduit une utilisation polmique des incidents survenus, qui a renforc la rticence voque ci-dessus. La diffusion de l'information auprs des quipages, du constructeur, ou des autorits de l'aviation civile est en consquence reste rduite. Ainsi on constate que le compte-rendu d'exploitation fourni par Air Inter l'administration au terme de la premire anne d'exploitation, conformment une obligation rglementaire associe l'quipage deux, ne fait mention d'aucune difficult d'exploitation particulire, alors que celui soumis par la compagnie Air France signale un taux d'incident techniques "trs lev" et en donne la liste.
1.17.2.5.3 - Le systme d'analyse systmatique des vols

La rglementation franaise subordonne la dlivrance d'une autorisation d'exploiter un avion de plus de quarante tonnes avec un quipage deux la mise en place d 'une analyse systmatique des vols, exploitant les enregistrements des paramtres de vol et les documents du vol. A la date de l'accident cette tche tait confie Air Inter un Secteur Analyse des Vols, rattach au Centre Technique et donc la Direction de l'Exploitation Arienne. Cette structure procde au dpouillement informatis de l'enregistreur QAR de tous les vols l'A320. Un traitement automatique met en vidence tout paramtre dont la valeur dpasse un seuil ou une fourchette prdfinie. L"'anomalie" ainsi dtecte est alors valide manuellement. La liste des paramtres pris en compte privilgie une surveillance centre sur les trajectoires. Contrairement ce qui se pratique dans d'autres compagnies, l'accord d'entreprise ne prvoit pas que les vols ayant donn lieu une dtection d'anomalie importante fassent l'objet d'une analyse spcifique 49
oprationnelle approfondie, pouvant comporter une discussion avec l'quipage concern. Cependant une telle analyse est possible, lorsqu'il s'agit d'une anomalie rapporte par l'quipage lui-mme, et seulement dans ce cas, aprs autorisation crite de celuici. Une investigation particulire, comprenant ventuellement une discussion avec l'quipage concerne, peut alors tre effectue. En dehors de ces exceptions, les anomalies dtectes ne font donc l'objet que d'un traitement statistique global. Les rsultats de l'analyse systmatique des vols font l'objet d'une diffusion interne la compagnie au profit des Secteurs de Vol, et du chef du personnel navigant. Ils font galement l'objet d'un tat statistique mensuel. Une interprtation restrictive de l'accord d'entreprise et de ses dispositions de respect de l'anonymat a conduit ne pas diffuser l'information issue de l'analyse systmatique des vols auprs du constructeur, des autorits de l'aviation civile, ou du Bureau Enqutes Accidents.
1.17.3 - L'exercice de la tutelle technique de l'Etat 1.17.3.1 - La structure administrative

La Direction Gnrale de l'Aviation Civile exerce une tutelle technique sur la compagnie Air Inter par l'intermdiaire de deux services: - le Service de la Formation Aronautique et du Contrle Technique (SFACT) est l'autorit administrative comptente. Il dfinit la rglementation applicable toute exploitation arienne en transport public, en prcise les conditions d'application particulires, dlivre les autorisations et agrments correspondants, et contrle leur mise en oeuvre, sauf pour ce qui concerne le niveau professionnel des quipages. - l'organisme du Contrle en Vol (OCV) effectue des contrles de navigants en vol, de faon inopine ou non, par sondage ou l'occasion d'enqutes particulires auxquelles il participe la demande du SFACT. Il est d'autre part un organisme consultatif charg de donner des avis et des conseils tous les services de la DGAC, et en particulier au SFACT sur des questions d'ordre oprationnel.
1.17.3.2 - Le contexte rglementaire et son application

La rglementation de base applicable toute entreprise de transport public franaise est l'arrt du 5 novembre 1987 et ses modifications successives. Ce texte couvre le champ rglementaire vis par l'Annexe 6 de l'OACI. Il ne se conforme pas aux dispositions de cette annexe sur le point suivant: il n'tablit pas d'obligation d'emport d'un systme avertisseur de proximit de sol (GPWS). Ce point est trait plus en dtail au paragraphe 1.18.3. Cette rglementation se complte par des arrts et instructions concernant la comptence des quipages: dlivrance des brevets et licences, programmes de qualification de type. En application de cette rglementation, le Ministre charg de laviation Civile a dlivr Air Inter ses autorisations gnrales d'exploitation en transport public.
1.17.3.2.1 - L'autorisation d'exploiter l'A320 en quipage deux pilotes a t accorde le 21 juin 1988 selon les exigences de l'arrt du 5 novembre 1987. Aprs avis de l'OCV, le SFACT a approuv le programme de qualification de type, approuv les mthodes d'entranement des quipages, agr les simulateurs utiliss pour l'instruction en vol de la qualification de type et pour le contrle annuel de comptence hors ligne. 1.17.3.2.2 - Le processus d'agrment des instructeurs chargs du contrle des comptences a t
long mettre en oeuvre. Selon cette procdure, la compagnie soumet au SFACT les dossiers de candidature des instructeurs dont elle demande l'agrment. Le SFACT tudie alors les dossiers selon les critres dfinis dans les textes rglementaires et s'appuie sur l'avis de l'OCV avant de dlivrer ou non l'agrment. Or l'accord d'entreprise d'Air Inter prvoit la nomination des instructeurs l'anciennet et pour une priode de quatre ans non renouvelable. Ces dispositions conduisent une rotation relativement rapide des instructeurs et entranent de ce fait une charge de suivi d'un nombre important de dossiers de candidature pour la dlivrance des agrments. Air Inter percevant cette procdure comme purement formelle n'a soumis aucun dossier au SFACT avant octobre 1991.
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Aucun instructeur n'a donc t agr pour les contrles priodiques des comptences entre 1988 et 1992 (La mise en conformit avec l'arrt du 05/11/87 aurait impliqu que ces agrments soient dlivrs avant le 30/11/88)
1.17.3.2.3 - Aucune autre anomalie n'est noter, et aucune drogation aux dispositions rglementaires n'avait t accorde Air Inter la date de l'accident, pour ce qui concerne le F-GGED et son quipage. 1.17.3.2.4 - Conformment l'arrt du 5 novembre 1987, les procdures d'exploitation de
l'A320 utilises par Air Inter n'ont pas fait l'objet d'un agrment, mais d'une description dans le Manuel d'Exploitation. La partie "utilisation" de ce manuel avait t prsente au SFACT et l'OCV ds mars 1988, et son -volution a t importante jusqu'en juin 1988, donnant lieu de nombreuses runions conjointes SFACT/ OCV/ Air Inter. La version finalise du manuel a t dpose auprs du SFACT le 2 juin 1988 et n'a plus fait l'objet de commentaires de la part de cet organisme aprs cette date.
1.17.3.2.5 - Les rglements concernant l'excution des procdures d'approche et de dcollage aux instruments, et en particulier ceux relatifs aux procdures de prcision, ont t normalement appliqus Air Inter qui a reu sur cette base les autorisations de procdures et les agrments d'instructeurs pour approches de prcision. 1.17.3.2.6 - Pour ce qui concerne l'entretien des avions, la rglementation applicable toute entreprise effectuant l'entretien d'avions exploits en transport public est l'arrt du 8 dcembre 1975. Cet arrt a t normalement appliqu Air Inter: l'introduction de la maintenance de l'A320 a entran des modifications des spcifications d'entretien qui ont t soumises au SFACT et approuves. Air Inter a reu en application de cet arrt les agrments et autorisations concernant l'ensemble de ses activits d'entretien sur l'A320. 1.17.3.3 - Exercice des contrles 1.17.3.3.1 - Contrles associs la dlivrance de l'autorisation quipage deux
Les dispositions rglementaires applicables (arrt du 20 aot 1956, puis arrt du 5 novembre 1987) demandent qu'une enqute spcifique soit mene par le SFACT et l'OCV lors de la mise en exploitation d'un avion de plus de 40 tonnes avec un quipage deux. Cette enqute concerne les moyens mis en place (personnels navigants et au sol; formations et structures d'encadrement; moyens matriels; documentation; manuel d'exploitation). Elle comport des contrles par l'OCV de l'instruction des personnels navigants en cours d'instruction et lors des premiers vols en ligne, ainsi que des contrles de l'application du manuel d'exploitation, raliss conjointement par le SFKCT et l'OCV. A ce titre, au mois de mai 1988, quatre quipages ont t observs au simulateur par un pilote inspecteur de l'OCV, qualifi A320 (stage Aroformation) et par ailleurs commandant de bord A300 Air Inter. Au mois d'aot 1988, un autre pilote inspecteur de l'OCV, commandant de bord dans une autre compagnie, a effectu deux vols en ligne au titre de l'enqute "quipage deux" : l'un avec un cadre d'Air Inter, pilote de l'quipe de marque, et l'autre avec un commandant de bord instructeur. Il convient de noter qu'en fin d'anne 1988, pendant la priode de mise au point de la formation autonome Air Inter, le pilote inspecteur commandant de bord sur A300 Air inter, a suivi un stage complet de qualification de type A320 aux titres de son maintien de comptence et de sa standardisation aux mthodes Air Inter (cf 17.23). Par ailleurs, le SFACT a effectu au cours de l't 1988 une srie de contrles d'exploitation, la fois au sol et en vol (30 tapes environ) pour vrifier l'application et l'adquation des procdures prvues par Air Inter. La dcision d'autorisation d' exploiter 1'A320 avec un quipage de deux pilotes tait assortie d'une demande Air Inter d'tablir un bilan d'exploitation un an aprs la mise en ligne de cet avion. Cette demande est habituelle. La DGAC n'a pas formul de demande particulire ou de critique 1'examen des documents du bilan effectu par Air Inter (cf 17.252.3).
1.17.3.3.2 - L'exercice normal du contrle

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1.17.3.3.2.1 - A l'issue de la priode de validation voque au paragraphe prcdent, le contrle des mthodes d'exploitation d'Air Inter s'inscrivait dans le cadre normal prvu par le Code de l'Aviation Civile et l'arrt du 20 aot 1956 puis celui du 5 novembre 1987, qui prvoient notamment : - la possibilit d'inspections globales ou sectorielles de la compagnie effectues conjointement par le SFACT et l'OCV; - une vrification par le SFACT et 1'OCV des mthodes d'exploitation, et par l'OCV du niveau professionnel des quipages; - un contrle au sol et en vol de l'application et de l'adquation des procdures d'exploitation de la compagnie; 1.17.3.3.2.2 - La compagnie Air Inter n'a jamais fait l'objet d'une inspection globale. La dernire
inspection sectorielle, consacre au systme de maintien de comptence des personnels navigants techniques et effectue dans le cadre d'une tude nationale sur le sujet, remonte 1984. Ceci n'est pas propre Air Inter: en pratique, trs peu d'inspections globales des compagnies franaises de taille importante ont t effectues par l'administration de tutelle technique.
1.17.3.3.2.3 - En ce qui concerne le niveau professionnel des quipages la rglementation

prvoit qu'il est dtermin et vrifi par l'exploitant lui-mme l'issue des phases de qualification de type et d'adaptation en ligne, et lors des contrles annuels rglementaires. L'efficacit de ce contrle par l'exploitant lui-mme est en principe, mais pas toujours, vrifie par sondage, par contrle en vol de l'OCV. En fait, l'OCV n'a pratiqu aucun contrle en ligne formel sur A320 Air Inter entre la fin 1988 et la date de l'accident (trois contrles ont t pratiqus, mais sur d'autres avions de la flotte). Deux sources d'information peuvent cependant tre considres comme susceptibles d'avoir renseign l'OCV sur le niveau professionnel des quipages d'Air Inter: - la premire a pour cadre les preuves pratiques en vol du Brevet de Pilote de ligne, qui relvent du Jury des Examens prsid par le chef de l'OCV. Ces examens en vol sont des indicateurs du niveau des candidats et de la qualit de leur prparation l'examen, mais galement du respect des procdures d'exploitation prvues par le manuel d'exploitation. Les rsultats des candidats issus d'Air Inter ont t similaires aux rsultats nationaux. - d'autre part un pilote inspecteur membre de l'OCV faisait partie de l'effectif des commandants de bord A320 d'Air Inter. Cette double appartenance lui permettait de vivre rgulirement la pratique quotidienne de l'exploitation de l'A320. En fait, il a pu valuer le comportement que les copilotes avaient en volant en quipage avec lui. Ce comportement n'a appel de sa part aucune critique particulire, ni en ce qui concerne le travail en quipage, ni en ce qui concerne les annonces. Ce mode d'information ne permettait pas l'OCV d'tre renseign sur le niveau professionnel des commandants de bord A320.
1.17.3.3.2.4 - En ce qui concerne le contrle de l'application et de l'adquation des procdures d'exploitation de la compagnie, des difficults ont t rencontres par le SFACT: D'une part la DGAC a constitu un corps de contrleurs en escale (CTE) (Contrleurs Techniques d'Exploitation) dont les contrles ne concernent que l'tat de la machine et de ses quipements, et la disponibilit des documents requis, y compris les prparations et suivis des vols. La cadence leve des escales Air Inter sur les arodromes franais a multipli ces contrles qui ont souvent t perus comme "tracassiers". Leur organisation a t revue pour qu'Air Inter n'en soit pas davantage l'objet que les autres compagnies. D'autre part, le SFACT dispose par dlgation du Ministre d'un pouvoir de contrle gnralis. Ses agents peuvent donc procder tout contrle dans le cadre des missions du service. Or ds qu'un tel contrle s'exerce en vol bord du poste de pilotage, l'ensemble des navigants le conteste. Cette position a fait l'objet de consignes syndicales trs fermes conduisant refuser l'accs bord de contrleurs n'exerant pas le mtier de navigants professionnels un niveau de qualification au mois gal celui du commandant de bord. Les navigants de la compagnie Air Inter ont toujours t particulirement motivs sur le sujet. La consquence en a t que le SFACT n'a plus t en mesure de procder des contrles en vol d'exploitation Air Inter depuis 1989. 1.17.12 - Dispositif d'inversion de pousse
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En ce qui concerne le dispositif d'inversion de pousse, l'exploitation des donnes ACARS et du QAR ne fait apparatre aucune anomalie, alors que toute panne importante se serait traduite par la cration d'un message de panne "de classe 2", transmis par l'ACARS. Des radiographies ont d'autre part t faites sur deux des vrins hydrauliques de commande des inverseurs. Celles ci confirment que les vrins taient en position verrouille (dispositif d'inversion de pousse non activ).
1.17.13 - Expertise de 1'APU

L'APU est pratiquement intact. Le canal d'entre d'air et la grille d'entre d'air sont propres et exempts de toute ingestion de branchage ou d'aiguilles de sapin. Sur le site, la vanne de prlvement d'air a t trouve ferme. La propret de 1'APU ( l'inverse de celle des moteurs) et la fermeture de la vanne d'air montrent que l'APU n'tait pas en fonctionnement au moment de l'impact. Les consignes de vol de la compagnie ne prvoient son utilisation en vol qu'en secours ou l'atterrissage dans des conditions bien particulires, qui n'taient pas celles rgnant Strasbourg ce jour l.
1.17.14 - Le carburant
Selon la feuille de masse et de centrage remplie par l'quipage, la masse de carburant au dcollage de Lyon tait de 5700 Kg, un complment de plein de 2800 litres ayant t effectu sur ce terrain par Air Total. Une analyse du carburant - du krosne type "JET Al" - prlev Lyon, a t effectue au Centre d'Essais des Propulseurs (CEPr) de Saclay. Ce carburant est conforme aux spcifications techniques requises. Parmi les paramtres enregistrs dans le QAR, figure le "fuel flow" (FF) qui mesure la consommation de carburant de chaque moteur. Cette consommation, altitude constante, est fonction de la puissance moteur. L'examen du QAR pendant le palier avant l'atterrissage prvu, (par exemple, du temps QAR 2628 au temps QAR 2980) indique que les deux paramtres "FFI" des deux moteurs suivent fidlement les paramtres Nl, indicatifs des puissances moteurs. En consquence, les moteurs taient aliments normalement en carburant pendant toute la dure du vol. Les calculs de consommation effectus ont permis d'estimer la quantit de carburant restant environ 3700 Kg.
1.17.2 - Expertise des lments des ATA 22, 27, 31, et 34 1.17.2.1 - Mthode gnrale
La recherche d'une possible dfaillance d'un systme des ATA 22, 27, 31 et 34 a t conduite en utilisant les documents et enregistrements suivants: - les documents lis au F-GGED en particulier: - l'ACARS du vol lyon-strasbourg - les PFR des vols prcdents - les CRM et TSA (faits techniques) - l'tat technique - la dernire visite de contrle de type A - les comptes-rendus d'incident rdigs par les commandants de bord et les chefs de cabine. - les documents lis aux A320 exploits par Air Inter: - NIT, CRM et TSA (faits techniques), database. - les documents lis aux A320 en gnral: Manuel de vol, FCOM, OEB, TR, AOT, TFU, CN, SB,le document de certification "System Safety Assessment du Flight Management and Guidance System". - les enregistrements disponibles: - QAR, CVR; - Mmoires non volatiles (CFDIU, FMGC, VOR, DME) ; - ACARS, PFR; - frquence ATC, radar; - des lments d'pave: 53
- bandeau FCU, vis du PHR, ... - des documents d'information aronautique (AIP, NOTAM): - Liste des stations de radionavigation dclares hors service, contrle des coordonnes des balises figurant en database. - des simulations (par exemple pour dterminer le mode de pilotage, non enregistr sur le QAR) - les rapports des contrles en vol des stations de radionavigation. - des vnements signals par les exploitants. Tous ces documents ont t complts par des notes d'tudes spcifiques fournies par l'administration de l'aviation civile, l'exploitant, le constructeur et les quipementiers la demande de la commission.
1.17.2.2 - Equipements ATA 31. Systmes de visualisation lectronique 1.17.2.2.1.1 - Les EFIS (Electronic Flight Instrument System)
Les enregistrements QAR, ACARS montrent que les lments composant les visualisations lectroniques de pilotage et de navigation (EFIS) taient dans leur conf iguration nominale, sans panne dtecte. La transcription du CVR ne comporte aucune mention relative un ventuel dysfonctionnement des systmes de visualisation (EFIS).
1.17.2.2.1.2 Le HUD (Head Up Display)

Cinq minutes avant l'accident, le message HUD OHU/IDHUD a t transmis par le systme ACARS. Ce message peut signifier que le HUD vient d'tre mis sous tension mais n'est pas dploy, ou qu'un problme interne au viseur s'est, par exemple, traduit par la disparition de la symbologie. Mais ce message n'indique pas une panne susceptible de provoquer la visualisation d'informations errones. L'coute du CVR n'apporte aucune information supplmentaire.
1.17.2.3 - Equipements ATA 22 1.17.2.3.1 - Le FCU 1.17.2.3.1.1 - Le F-GGED tait quip du FCU S/N 200.
L'historique des modifications appliques et des oprations d'entretien subies par le FCU S/N 200 depuis sa livraison Air Inter a t tabli: Ce FCU a t mont sur le F-GJVE le 12 aot 1991. Il a t dpos le 14 septembre 1991 la suite d'un problme de slection de vitesse (quelle que soit la slection, la fentre d'affichage ne comportait qu'un point blanc suivi de tirets significatifs d'un paramtre manag) . Install le 8 octobre 1991 sur le FGJVB, le FCU a t dpos le 11 dcembre 1991 pour application de la SIL (Service Information Letter) qui doit supprimer les risques de perturbation de certaines frquences VHF. Remont le 13 dcembre 1991 sur le F-GGEB, il a t dpos le 15 dcembre 1991, la suite de perturbations de certaines frquences VHF. Il a t remont le 19 janvier 1992 sur le F-GGED, en remplacement du FCU S/N 143 qui prsentait un dfaut d'clairage intgr d'un bouton rotacteur de slection d'chelle de carte. L'application des service bulletins (SB) relatifs au FCU a fait l'objet d'un contrle a posteriori auprs de l'quipementier Sextant : le Bureau Veritas a examin l'ensemble du dossier de suivi de cet quipement. Aucune anomalie n'a t constate. En particulier, les modifications subies pour le passage du standard K217 AAM5" au standard K217 AAM5 ABC" taient conformes la dfinition approuve par les services officiels et taient effectives partir du 20 novembre 1990. L'tat technique du F-GGED, dat du 20 janvier 1992, mentionne la mise en place rcente de ce FCU sur le F-GGED. Le jour de l'accident, le FCU totalisait 597 heures de vol, dont 8 heures depuis son installation sur le F-GGED.
1.17.2.3.1.2 - Les seuls lments du FCU rcuprs sur le site sont le bandeau avant et deux des cartes de circuits intgrs qui appartenaient aux calculateurs de ce FCU : la carte ARINC du calculateur FCU1 qui ne possde pas de mmoires non volatiles, et une carte CPU dont le composant EEPROM tait dtruit. Le bandeau avant a t fortement endommag par l'accident. Les positions de quelques rotacteurs et boutons slecteurs avaient t notes sur place par les enqueteurs: 54
- le slecteur de mode d'affichage du ND1 tait sur l'index Rose VOR, celui du ND2 sur l'index PLAN; - les slecteurs d'chelle cts 1 et 2 taient sur l'index 10 NM; - ct commandant de bord, le slecteur 1 ADF/VOR tait manquant; le slecteur 2 ADF/VOR tait sur VOR; - ct copilote, le slecteur 1 ADF/VOR tait en position neutre tandis que le slecteur 2 tait sur VOR. Le FCU a fait l'objet d'un examen chez l'quipementier Sextant, en prsence d'un enquteur du BEA.
1.17.2.3.1.3 - Il a t constat que :

- Les afficheurs cristaux liquides (LCD) et les codeurs sont trs endommags ou absents. Il convient de noter qu'il n'est pas possible de connatre les valeurs affiches aprs coupure longue d'alimentation. Les lments mcaniques sont endommags ou absents. Le slecteur de vitesse verticale VS (ou de FPA) est bloqu. Il convient de noter que la position de ce bouton ne peut en aucun cas indiquer la dernire valeur de paramtre slect. Les autres rotacteurs-slecteurs sont casss ou non bloqus. Ct commandant de bord, le slecteur de mode d'affichage est sur la position "ILS", l'chelle slecte tant de 20 NM. Ct copilote ces slecteurs sont sur "PLAN" et 10 NM. On remarque que la position des slecteurs a vari entre le moment o elles ont t notes sur le site (voir ci dessus) et le moment o le FCU a t examin chez l'quipementier. Il n'est pas possible d'affirmer que les slecteurs VOR/ADF, les rotacteurs d'affichage des crans de navigation et les rotacteurs de slection d'chelle sont rests dans la position qu'ils avaient au moment de l'accident. Le bouton-poussoir de commutation de mode HDG-VS, TRK- FPA a t soumis un examen qui a permis de dmontrer la continuit lectrique de l'interrupteur mais n'a pas permis de s'assurer du fonctionnement du systme lors d'une pression sur ce bouton. Le composant EEPROM de la carte CPU a t dtruit par l'accident. En conclusion, il n'a pas t possible lors de ces expertises d'tablir le mode d'affichage ni l'chelle slectionns par le PNF. Il n'est pas non plus possible de statuer sur le fonctionnement, juste avant l'accident, des composants de la chane d'acquisition et de traitement du mode de pilotage et de la valeur de consigne slects par le pilote.
1.17.2.3.1.4 - Equipement CFDIU

L'quipement CFDIU (Centralized Fault Data Interface Unit) S/N 393 avait t rcupr sur le site de l'accident. Il a t soumis examen chez l'quipementier en prsence d'un reprsentant du BEA. Les endommagements subis ont rendu impossible la lecture de ses mmoires non volatiles.
1.17.2.3.1.5 - Equipemente FMGC 1.17.2.3.1.6 - Le F-GGED tait quip de deux calculateurs FMGC dont les numros de srie
sont les suivants: FMGC ct 1 : S/N 126 FMGC ct 2 : S/N 79 Ces quipements taient au standard le plus rcent (IS8: Intermediate Standard No 8).
1.17.2.3.2 - Examen des calculateurs FMGC

Parmi les quelques lments rcuprs sur le site et identifis comme parties de ces calculateurs, seul le composant EEPROM de la carte COM du FMGC2 a pu tre lu. L'exploitation de cette mmoire n'a pas apport d'information supplmentaire par rapport celles obtenues par l'exploitation du QAR et qui sont exposes ci-aprs.
1.17.2.3.3 - Exploitation de l'enregistrement QAR

Hormis dans les dernires secondes du vol o le support d'enregistrement est trop endommag pour tre exploit, le QAR indique qu'aucun des deux FMGC n'tait dclar en panne. 55
Les positions calcules par le FMGC1 taient enregistres sur le QAR. L'cart maximum relev entre la trajectoire FMGC1 et la trajectoire dite de synthse (voir 117.8) est d'environ 0,15 NM. Pour donner un ordre de grandeur, lorsque le mode d'actualisation de la position FMS est DME/DME", le calcul de position se fait avec une prcision estime meilleure que 0,28 NM.
1.17.2.3.4 - Examen de la DATABASE

Les caractristiques (notamment coordonnes gographiques et porte) des stations sol de radionavigation VOR et DME figurent dans la DATABASE qui est utilise par le FMS pour slectionner et exploiter ces moyens de navigation. Les caractristiques des stations susceptibles d'avoir t utilises au cours du vol ont t contrles. De plus, il a t not que les stations VOR et TACAN de Strasbourg sont dclares dans la DATABASE "non coimplantes". Le F-GGED possdait la programmation par broche (pinprogramming) qui supprime automatiquement la fin d'un vol les waypoints ventuellement crs au cours de ce vol. Ceci carte l'hypothse que pouvait figurer en data base un waypoint orthographi ANDLO, cr au moyen du MCDU au cours d'un vol prcdent, et affect de coordonnes voisines de celles du point publi.
1.17.2.3.5 - Examen des messages ACARS

Aucun message ACARS ne fait mention d'un dysfonctionnement d'un quipement de l'ATA 22.
1.17.2.3.6 - Examen des CRM du F-GGED

Les enquteurs avaient initialement retenu pour examen complmentaire les CRM signalant des passages de mode Speed-VS en mode Idle / Open Descent. Un tel dysfonctionnement n'est pas pertinent pour l'accident car les valeurs prises par certains des paramtres enregistrs montrent que l'appareil n'tait pas en Idle Open Descent. Concernant les radioaltimtres (ATA 34), des CRM signalaient des dysfonctionnements qui provoquaient l'envoi d'un message ACARS associ. Ce n'est pas le cas ici. Concernant les calculateurs FMGC, un CRM signalait l'impossibilit de slectionner depuis le panneau de gauche (EFIS control panel) l'affichage des indications VOR sur l'cran de navigation. Ce dysfonctionnement n'est pas pertinent pour l'accident car le QAR nous indique que le pilote en place gauche tait en mode Rose VOR. D'autres CRM signalaient des cas de TimemOut". Dans un tel cas, l'AP1 aurait t dconnect et l'vnement aurait t enregistr sur le QAR.
1.17.2.3.7 - Dfaillances techniques envisages

En ce qui concerne la commande de la descente par le pilote, les possibilits de dfaillances techniques envisages sont les suivantes : - mauvais fonctionnement du bouton poussoir de commutation de rfrence de trajectoire HDGVS <---->TRK-FPA; - mauvais fonctionnement du rotacteur de slection de la valeur de la consigne VS ou FPA; - panne d'un ou de plusieurs segments de la fentre d'affichage; - activation intempestive du mode : par exemple, engagement du mode de descente par simple rotation du slecteur sans action tirer sur ce slecteur. En ce qui concerne la prise en compte de la commande de mise en descente et sa transmission au FMGC, les possibilits de dfaillances techniques envisages concernent tout type de corruption des informations traites, telle que par exemple celle conduisant le pilote automatique excuter une commande diffrente de celle affiche par le pilote (voir le 117.63).
1.17.2.3.8 - Equipements ATA 27.

Les documents ATA 27 lis au F-GGED et ceux lis aux A320 en gnral ont t examins. Aucun des dysfonctionnements qui font l'objet de ces documents n'a t retenu comme pouvant expliquer l'accident. Les circonstances de l'accident ont incit les enquteurs examiner plus particulirement les systmes qui interviennent dans le suivi de la trajectoire longitudinale: la chane de gouverne de 56
profondeur, la chane de commande du plan horizontal rglable, les becs de bord d'attaque, les volets et les spoilers. L'examen de l'pave, les expertises ralises, les paramtres enregistrs sur le QAR, la transcription du CVR et l'enregistrement ACARS montrent que: - les spoilers fonctionnaient correctement; - la position des becs et des volets correspondait aux configurations slectionnes et annonces par l'quipage; - le plan horizontal rglable et les gouvernes de profondeur taient tout instant dans des positions conformes aux ordres d'un pilote automatique qui pilote les paramtres de la trajectoire effectivement ralise par l'avion, avec en particulier l'objectif de maintenir une vitesse verticale constante. L'hypothse d'une corruption localise dans un systme de l'ATA 27, d'un paramtre de fonctionnement du pilote automatique, est en consquence carte. - le calculateur ELAC2 qui gre la commande de profondeur n'a pas t dtect en panne. (En cas de panne de ce calculateur l'ELAC1 le remplace). En conclusion, aucun dysfonctionnement d'un systme ATA 27 n'a t mis en vidence.
1.17.3 - Expertise des quipements embarqus de radionavigation. 1.17.3.1 - Mthode gnrale

L'quipage et le FMS ont utilis les moyens de radionavigation VOR et DME au cours du dernier virage et de l'approche finale. Les informations fournies par ces systmes sont prsentes l'quipage sous forme de donnes brutes (raw data) et sont par ailleurs exploites par le FMS pour calculer la position de l'avion. Les investigations relatives aux possibles dfaillances de ces systmes ont t menes suivant la mme mthodologie que celle dcrite au 117.2 en ce qui concerne les systmes de la chane de profondeur. Elles ont notamment consist en l'analyse des dysfonctionnements identifis jusqu'en dcembre 1992. Les systmes ILS et ADF n' ont pas t examins au cours de l'enqute.
1.17.3.2 - Equipements DME Collins-700 1.17.3.2.1 - Equipement du F-GGED

Le F-GGED tait quip de deux DME Collins700-020: DME ct 1: S/N 1613 install le 12 juillet 1991, DME ct 2: S/N 1683 install le 9 aot 1991. Ce type de DME a t adapt spcialement pour intgration sur A320 et autres avions de nouvelle gnration (ex: B747400), pour pouvoir tre intgr aux systmes de maintenance par une interface avec le systme CFDS. Les informations de distance DME sont affiches sur les crans Navigation Display et sur le DDRMI. Elles ne sont pas enregistres.
1.17.3.2.2 - Modifications depuis la certification.

Depuis la date de certification de cet quipement, les modifications du matriel et les modifications de procdure d'emploi ont t les suivantes: - Le 20 juin 1991, Collins diffuse tous les exploitants d'appareils quips de DME Collins700 le Service Bulletin (SB) DME-700-34-20. Ce SB N20 dcrit la modification appliquer pour prvenir un dfaut de fonctionnement dnomm "SLEEPING MODE". - Le 14 aot 1991, l'Operators Information Telex (OIT) NST/999.0140/91 recommande l'application du SB N20. - L'Operations Engineering Bulletin (OEB) N91/1, diffus en aot 1991, dcrit une procdure de surveillance des informations DME, en attendant que le SB N20 couvert par la modification N22638 soit appliqu. - La Temporary Revision (TR) W113 de la Master Minimum Equipment List (MMEL) , diffuse en aot 1991, demande l'application de la procdure dcrite dans l'OEB N91/1, en cas de vol avec un FMGC seulement. - Le 22 aot 1991, est approuve la modification N22638, qui officialise pour les A320 le SB N20. 57
- En septembre 1991, la TR N112 de la MMEL demande que deux quipements DME soient oprationnels au dpart du vol. - En mars 1992, l'OEB N91/2 traitant du sleeping mode et du deaf mode, remplace l'OEB 91/1. - En septembre 1992, 110EB N91/3 traitant du sleeping mode, du deaf mode et du jump mode, remplace 1'OEB N91/2. Le traitement des OEB a donn lieu Air Inter l'dition de notes d'information techniques (NIT) par le Secteur de Vol et les TR ont t relayes par des rvisions temporaires correspondantes dans le manuel d'exploitation.
1.17.3.2.3 - Examen des DME S/N 1613 et 1683 m qui quipaient le FGGED.
Les deux quipements ayant t rcuprs sur le site, les mmoires non volatiles du BITE de ces DME ont t lues chez l'quipementier en prsence d'un reprsentant du BEA. Aucune des pannes dont l'enregistrement est prvu n'avait t mmorise au cours du vol de l'accident.
1.17.3.2.4 - Examen des documents lis au F-GGED.

Les CRM de l'avion ne comportaient pas d'information mettant en cause la qualit de fonctionnement de la chane de traitement DME du F-GGED lors du vol de l'accident.
1.17.3.2.5 - Examen de la DATABASE et des NOTAM en vigueur le jour de l'accident.

Les enquteurs ont contrl les caractristiques (notamment coordonnes gographiques et porte) des stations DME et TACAN contenues dans la DATABASE et susceptibles d'avoir t exploites au cours du vol Lyon-Strasbourg (en France, en Suisse, en Allemagne et en Belgique) . Par ailleurs les NOTAM relatifs aux moyens de radionavigation ont t examins de faon identifier les stations sol ventuellement soumises des oprations de maintenance. Enfin, les autorits militaires ont prcis qu'aucun avion porteur d'une station TACAN embarque n'tait en vol dans l'heure qui a prcd l'accident. Aucun des faits constats dans le cadre de ces tudes n'tait de nature provoquer au cours de l'approche une erreur de calcul de distance DME.
1.17.3.2.6 - Evaluation des hypothses des dysfonctionnements identifis sleeping mode, deaf mode et jumping mode".
Remarque : Les informations (frquence, distance, identification de la station sol) sont transmises sur cinq canaux pr-affects. L'un de ces canaux est rserv l'affichage (crans EFIS et DDRMI). Les calculateurs FMGC n'effectuent aucun test de vraisemblance sur les distances DME qui cheminent par ce canal. 1.17.3.2.6.1 - Le phnomne "sleeping mode". Le dfaut "sleeping mode" est susceptible d'affecter tout quipement DME Collins-700 qui n'a pas subil l'application du SB Collins n 20, et ce quel que soit le type d'avion. Il se traduit par le fait que, toutes les 33,5 secondes, la valeur de distance DME est recycle sur la valeur calcule au moment de l'apparition du dfaut. De plus, il est impossible d'accorder le DME sur la frquence d'une autre station sol. Lorsqu'il dtecte des sauts de distance suprieurs 0,35 NM le FMGC associ au DME dfectueux passe automatiquement en mode de navigation inertielle pure. De plus, si les positions calcules par les deux FMGC diffrent de plus de 5 NM, 1'quipage en est inform par le message FMS1 / FMS2 POS DIFF" affich aux MCDU. L'OEB N91/1 (repris et complt en mars 1992 dans l'OEB 91/2) dcrit la procdure oprationnelle applicable par les quipages. Cette procdure prconise d'accorder les deux DME sur la mme frquence et d'effectuer rgulirement un contrle crois des informations de distance affiches sur les crans de navigation et sur le DDRMI. Lorsque le phnomne est dtect, une rinitialisation (reset) doit tre tente par action sur le disjoncteur du DME incrimin. Collins a dfini le SB N20 couvert sur A320 par la modification N 22638 pour corriger le sleeping mode. Le SB N20 n'avait pas encore t appliqu aux DME Collins-700 qui quipaient le F-GGED. 58
Note: (Les chiffres cits cidessous ont t coumniqus par t'quipementier la commission en milieu d'anne 1992)
Collins estime qu'une vingtaine de dfauts signals peuvent tre des cas de "sleeping mode", mais que seulement six d'entre eux ont pu tre confirms. L'valuation par Collins du nombre d'heures de vol effectues par toute la flotte d'appareils quips en Collins-700 lui permet d'estimer 10-5 par heure de vol la probabilit d'occurrence du dfaut (c'est--dire un cas pour cent mille heures de vol). Ce rsultat statistique donne un ordre de grandeur dont la prcision est difficile valuer dans la mesure o l'on n'a aucune certitude que tous les cas de "sleeping mode" ont t effectivement constats puis notifis par les quipages. Il n'est pas prvu que ce dysfonctionnement soit enregistr sur les enregistreurs de paramtres (DFDR, QAR). Par ailleurs, la transcription du CVR ne comporte aucune remarque des pilotes relative aux distances DME. Enfin, le logiciel BITE des quipements DME Collins-700 ne permettait pas de dtecter ou d'enregistrer ces dysfonctionnements. Le BITE est un logiciel destin assurer 1'autosurveillance de l'quipement et faciliter les oprations de maintenance de ce mme quipement. Il est donc programm en particulier pour dtecter certaines anomalies de fonctionnement du programme oprationnel. La memoire destine sauvegarder des lments d'informations relatives aux anomalies dtectes est une mmoire non volatile organise en tableaux dans lesquels sont ranges ces informations. L'adresse physique de sauvegarde est calcule par le logiciel BITE. Dans le cas du phnomne "sleeping mode", les procdures du logiciel BITE ne dtectent pas qu'une adresse de stockage prend une valeur excessive. Une information ayant trait au BITE est alors enregistre dans la mmoire rserve au programme oprationnel, ce qui provoque son dysfonctionnement. Aprs examen du contenu des mmoires non volatiles des quipements DME, Collins a cependant dtermin qu'il n'y avait pas eu de sleeping mode au cours de l'approche. L'argumentation repose sur la non occurrence simultane de trois critres de caractrisation du phnomne. L'hypothse d'un dysfonctionnement du type "sleeping mode" peut donc tre rfute par une dmonstration technique. La validit de cette dmonstration a t confirme par une expertise indpendante conduite au CEAT (Centre d'Essais Aronautiques de Toulouse) la demande de la commission. Le CEAT a constat des incohrences et des dsordres dans les donnes enregistres dans la mmoire non volatile par le logiciel BITE. Toujours selon le CEAT, ce logiciel prsentait des dfauts de conception, qui entrainent des dbordements de tableaux. Les procdures de vrification et de test du logiciel BITE du DME Collins 700 n'ont pas permis de dtecter ces incohrences avant la mise en service de cet quipement. 1.17.3.2.6.2 - Le phnomne deaf mode" Ce dfaut est susceptible d'affecter tout quipement DME Collins-700 qui n'a pas subi l'incorporation du SB Collins N24, quel que soit le type d'avion. Bien que l'identification de ce dfaut soit postrieure la date de l'accident, les enquteurs l'ont envisag comme tant une hypothse de dfaillance pertinente avec les circonstances de l'accident. Il se traduit par le fait qu' la mise sous tension de l'quipement, cinq zones de la mmoire ne sont pas initialises. Or leur contenu est utilis pour grer l'ordonnancement des six tches (Input, Output, Receiver Manager, Monitor, Distance, Background) excutes sur chacun des cinq canaux du DME. Lorsque le dfaut apparat, il empche l'excution de l'une (ou de plusieurs) des six tches: sur l'un (ou plusieurs) des cinq canaux. Ce n'est pas une panne fugitive. L'quipementier prcise que le deaf mode ne peut apparatre qu' la mise sous tension de l'quipement aprs une coupure d'alimentation du DME d'au moins une heure. Il se peut que le df aut ne soit dtectable qu'en vol, par exemple si le FMGC, ou l'quipage, tente de changer de frquence alors que la tche concerne (Input) n'est pas excutable sur le canal concern. L'OEB dat de mars 1992 dcrit le deaf mode et prconise un procdure oprationnelle pour dtecter le dfaut. Le cas chant, l'quipage tentera une rinitialisation (reset) par action sur le disjoncteur du DME incrimin. Collins a dfini le SB N 24 (couvert sur A320 par la modification N 23196 pour corriger le deaf mode. Les enquteurs n'ont eu connaissance que de deux cas: le premier a t constat en laboratoire, et le second a t rencontr en vol le 15 fvrier 1992. L'occurrence de ce dfaut n'est pas dtectable sur les enregistrements QAR ou BITE.
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Par contre, le dfaut n'a pas normalement pu apparatre lors de l'escale Lyon, o, du fait de sa courte dure, les quipements (DME en particulier) du F-GGED n'ont selon toute vraisemblance pas t mis hors tension. 1.17.3.2.6.3 - Le phnomne "jumping mode" Ce dfaut a t identifi postrieurement l'accident. Il est propre aux DME Collins-700, quel que soit le type d'avion. D'aprs les tudes faites par Collins, le dfaut ne devrait apparatre qu' des vitesses DME* faibles, infrieures 35 kt environ. La probabilit maximale d'occurrence est obtenue lorsque la vitesse DME est nulle.
(Note* : la vitesse DME est la vitesse radiate de l'avion par rapport La station sot DME. Si L'avion est distance constante de le station (par exemple lors de l'excution d'une procdure Arc DME"), sa vitesse DME est gale zro.)
Le "jumping mode" peut affecter n'importe lequel des canaux du DME: - dans le cas d'un canal utilis pour l'affichage, le dfaut se traduit par un saut de distance compris entre -4,25 et -5,45 NM (la distance affiche est donc infrieure la distance relle) pendant 14 secondes, temps au bout duquel le logiciel du DME aura dtect l'anomalie et recalcul la distance relle. - dans le cas d'un canal utilis pour le calcul de position FMS, le dfaut peut se traduire par une drive de la position calcule. Audessus du FL 200 cette drive est filtre et n'influe donc pas sur la position FMS. Endessous du FL 200 la constante de temps du filtrage est plus faible ce qui peut conduire une drive de la position FMS. Dans le cas le plus dfavorable, cette drive n'excde pas 2NM. L'OEB 91/3 de septembre 1992 dcrit une procdure oprationnelle base sur le contrle crois des informations DME. Le SB N25 expose la modification dfinie par Collins pour corriger le deaf mode. Ce dysfonctionnement n'est pas enregistr sur les enregistreurs de paramtres (DFDR, QAR). La transcription du CVR ne comporte aucune remarque des pilotes relative aux distances DME. L'enregistrement QAR fournit les paramtres de cap et de vitesse sol ainsi que les positions de l'avion calcules par le FMGC1. Cette trajectographie a t valide par comparaison avec une trajectographie de rfrence (voir 117.8). On observe que: - en sortie de virage 5000 ft, les valeurs de vitesse et de cap sont telles que la vitesse DME est suprieure 160 kt. - partir du temps QAR 2980, et jusqu' 1'instant de mise en descente (dsengagement du mode ALT HOLD au temps QAR 3005), l'appareil est en rapprochement de la station sol DME un cap sensiblement gal au QDM (environ 060). L'avion tant alors pratiquement vent de face, la route suivie tait sensiblement gale au QDM. Dans ces conditions, la vitesse DME est voisine de la vitesse sol, soit 170 kt. - il en est de mme pendant la descente o les paramtres de cap et de vitesse sol sont presque constants. Donc plus de trente secondes avant la mise en descente et pendant la descente, la vitesse DME tait trs suprieure aux vitesses auxquelles le jumping mode" peut apparatre. L'hypothse du "jumping mode" est donc rfute.
1.17.3.2.6.4 - Autre dysfonctionnement Un dfaut signal une date postrieure celle de l'accident n'a pas pu tre class avec certitude dans l'une des trois rubriques dcrites ci-dessus. Il se traduisait par des distances DME errones affectant alternativement les deux ensembles de faon fugitive. Le dfaut a t dtect la fois par 1 'quipage et par le FMGC, la suite de quoi ce calculateur a rejet le DME en question. Le BITE ne comportait aucune mention de panne sur ce vol. Aucune explication technique de cette anomalie n'tait disponible la date de clture de cette enqute.
1.17.3.3 - Equipements VOR Collins-700 1.17.3.3.1 - Equipement

Le F-GGED tait quip de deux rcepteurs VOR Collins -700-020: 60
VOR ct 1 : S/N 842 install le 20 juin 1989, VOR ct 2 : S/N 894 install le 12 juillet 1991. Ce type de rcepteur a t adapt pour intgration de l'interface avec le systme de maintenance de l'A320 (CFDS). Selon les slections d'affichage opres par l'quipage, les informations labores par les rcepteurs VOR sont susceptibles d'tre prsentes sur les crans de navigation et sur le DDRMI. Ces informations VOR ne sont pas enregistres. La conduite de l'approche, notamment l'alignement sur l'axe d'approche, supposait que l'quipage exploite les indications de relvement par rapport la station VOR de Strasbourg ainsi que les carts par rapport au radial 231 de cette mme station. En consquence, les bases de donnes et la chane d'laboration des indications VOR bord ont fait l'objet d'examens particuliers.
1.17.3.3.2 - Modifications depuis certification

Depuis la date de sa certification, les modifications du matriel et les modifications de procdure d'emploi ont t les suivantes: - introduction d'un filtrage de l'information de relvement VOR affiche sur les crans de navigation. La constante de temps du filtre est de 0,8 seconde. - TR N124 du FCOM (juillet 1991) concernant les VOR Collins-700. Cette rvision demande que les approches VOR soient effectues en mode Navigation et qu'une remise de gaz soit engage si les oscillations VOR sont suprieures 1/2 point (rappel: un dplacement de 1 point de la barre d'cart signifie une variation de 5 du relvement). - TR N143 du FCOM (janvier 1992). Cette rvision tend l'application de la procdure oprationnelle dcrite dans la TR N124 tous les types de rcepteurs VOR. - TR N151 du FCOM (fvrier 1992). Cette rvision annule et remplace la TR N143. Elle dcrit la procdure oprationnelle en cas de battements et/ou de relvements errons. - TR N156 du FCOM (avril 1992). Cette rvision annule la TR N151 dans le cas des avions ayant subi la modification du capotage et de mise la masse de l'antenne VOR (SB N34-1044, modification N 22956).
1.17.3.3.3 - Examen des NOTAN en vigueur le jour de l'accident

L'examen des NOTAM n'a pas mis en vidence d'anomalie susceptible d'affecter la prcision des informations VOR au cours de l'approche.
Rappel : dans la database les stations VOR et TACAN de Strasbourg taient dclares non coimplantes. En consquence le FNS n'exploitait pas le VOR STR.
1.17.3.3.4 - Examen des messages ACARS

Au cours du vol, respectivement vingt-cinq et trois minutes avant l'accident, le systme ACARS a transmis le message "VOR1 - No data from control source" et le message "VOR2 - No data from controlsourcell. La signification de ces messages est sans rapport avec une ventuelle indication VOR errone.
1.17.3.3.5 - Examen du QAR: frquences slectionnes

Les deux rcepteurs VOR taient accords sur la frquence de la station STR. Le fait que la frquence VOR soit enregistre sur le QAR montre que le logiciel de surveillance de l'quipement n'avait pas dtect de dfaut de fonctionnement.
1.17.3.3.6 - Examen du VOR S/N 894 qui quipait le F-GGED

Seul le rcepteur VOR S/N 894 a t rcupr sur le site de l'accident. Les mmoires non volatiles de son BITE ont t lues chez l'quipementier en prsence d'un reprsentant du BEA. Parmi les informations disponibles, on constate que le seul message enregistr au cours des derniers vols est "No data from control source". L'origine de ce message fait l'objet du Service Bulletin N10. Il n'indique pas une ventuelle indication VOR errone. Le logiciel BITE des quipements VOR Collins-700 ne permettait ni de dtecter ni d'enregistrer les dysfonctionnements tudis au paragraphe suivant.
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1.17.3.3.7 - Analyse des dysfonctionnements identifis erreurs de relvement VOR" battements d'indications VOR"
Deux types de dysfonctionnement alatoire caractriss par des indications VOR errones et/ou fluctuantes ont t signals rgulirement depuis la mise en service de l'avion (mi-1988). Le premier est connu sous la dnomination "Erreurs de relvement", et le second "Battements d'indications" 1.17.3.3.7.1 - Phnomne Erreurs de relvement VOR" Ce phnomne se caractrise par une indication de relvement VOR fortement errone. Il n'a t rapport que sur des A320 quips de rcepteurs VOR fabriqus par un autre quipementier que Collins. Ce phnomne est essentiellement d l'attnuation du signal radiolectrique par une trop forte mtallisation du carnage de l'antenne VOR. Le filtrage des signaux d'antenne en entre du rcepteur VOR Collins est diffrent de celui appliqu en entre des VOR fabriqus par l'autre quipementier. Il est donc extrmement peu probable que ce phnomne ait t prsent sur le FGGED pendant l'approche Strasbourg. 1.17.3.3.7.2 - Phnomne Battements d'indications VOR" Lorsque ce dysfonctionnement apparait, l'indicateur de relvement, comme la barre d'cart angulaire, sont soumis des battements dont l'amplitude et la frquence sont variables selon les cas rapports. Cette anomalie affecte entre autres les quipements VOR Collins-700-020. Le constructeur en a attribu la cause essentiellement l'attnuation du signal radiolectrique par une trop forte mtallisation du carnage de l'antenne VOR. Comme pour le phnomne d'erreurs de relvements, une modification ayant principalement trait la mtallisation de protection contre la foudre du carnage de 1 'antenne VOR a t applique sur toute la flotte A320 pour corriger ce dfaut. Cette modification n'tait pas applique sur le F-GGED. Ce dfaut n'est pas dtectable posteriori sur les enregistrements QAR ou BITE. Il n'est donc pas possible d'carter l'hypothse de tels battements d'indications VOR lors de l'approche Strasbourg.
1.17.3.4 - Evaluation des informations prsentes l'quipage sur les crans de navigation 1.17.3.4.1 - Fonctionnement des systmes
La transcription du CVR ne comporte aucune mention d'anomalie. L'enregistrement QAR indique qu'aucun des deux FMGC n'tait dclar en panne. Les enregistrements QAR, ACARS et CVR montrent que les lments composants les visualisations lectroniques de pilotage et de navigation (EFIS) taient dans leur configuration nominale, sans dtection de panne surveille.
1.17.3.4.2 - Evaluation de la qualit de la trajectoire FMGCI

L'cart maximum relev entre la trajectoire FMGC1 et la trajectoire de rfrence (voir 117.8) est d'environ 0,15 NM. (Pour donner un ordre de grandeur, lorsque le mode d'actualisation de la position FMS est 'IDME/DME", le calcul de position FMGC se fait avec une prcision estime meilleure que 0,28 NM). Une simulation du vol (dernier virage et mise en descente) a montr une bonne corrlation de la trajectoire FMGC1 avec la trajectoire obtenue par pilotage en mode slect (voir 117.5).
Note : Si l'avion ne peut pas recevoir correctement deux DME,le FMGC passe en mode de navigation inertiette pure, en conservant l'cart "position inertielle position radio" prcdemment calcul. De cette faon la transition de "Inertie-Radio" "inertie pure" ne s'accompagne pas d'un saut de position.
1.17.3.4.3 - Examen des anomalies identifies concernant les cartes de navigation prsentes sur les crans ND
L'hypothse d'anomalie(s) de carte de navigation prsente sur le ND a t envisage. Les diffrents cas envisags sont exposs ciaprs. 62
1.17.3.4.3.1 - Dcalage de carte avec position FMGC juste. Deux phnomnes distincts sont connus: a. Le saut de carte (ou map shifting"). Dans ce cas la position calcule par le FM est juste (la navigation manage est correcte) mais une partie de la trajectoire prsente au ND saute brusquement. Ce phnomne n'est rencontr que lors de l'excution de certaines approches identifies. Il rsulte d'une combinaison particulire de segments et points dfinissant la trajectoire FMS. De telles combinaisons n'existent pas pour l'approche 05 VORTAC de Strasbourg. De plus elles ne peuvent pas tre cres manuellement. L'hypothse d'un saut de carte avec position FMGC juste est donc exclue. b. Anomalie de prsentation en chelle 10 NM Ce phnomne constat une date postrieure celle de l'accident fait l'objet du TFU N22720019 ouvert en, avril 1992. Seuls quelques cas ont t notifis depuis la mise en service de lIA320. L'anomalie se traduit par un positionnement incorrect de la symbologie : la figuration de la trajectoire est errone. L'hypothse d'une anomalie de prsentation en chelle 10 NM (ct copilote seulement) ne peut pas tre carte par un raisonnement technique seul.
1.17.3.4.3.2 - Dcalage de carte avec position FMGC fausse.
Note 1 : L'enregistrement CAR ne comporte pas les positions calcules par le FMGC2. On examine cette anomatie de carte pour les cas o le copilote aurait slectionn l'affichage d'un mode carte, la trajectoire prsente tant alors cette labore par Le FMGC2. Note 2 : Du fait de L'absence d'enregistrement, il n'est pas possible de comparer les positions calcules par le FMGC2 la trajectoire de rfrence. On ne peut donc rien dire de la qualit de la trajectoire FMGC2 mais on remarque que la transcription du CVR ne comporte aucune mention relative un ventuel constat d'affichage du message signifiant une diffrence de plus de 5 NM entre les positions calcules par tes FMGC.
Le phnomne de "dcalage de carte avec une position FMGC fausse" a t signal en approche VORTAC 29 Bordeaux. Il tait probablement d au fait que le FMGC exploitait des informations provenant du VOR co-implant avec le TACAN, dgrades la rception par une trop forte mtallisation du capotage de l'antenne VOR. Mais les conditions d'exploitation des stations sol par les FMGC n'taient pas les mmes Strasbourg. En effet le VOR et le TACAN STR taient dclars non coimplants dans la DATABASE. De ce fait, bien,que les deux rcepteurs VOR aient t accords sur STR, les FMGC n'ont jamais exploit les informations de ce VOR. Mme en phase finale ils ne sont jamais passs en mode d'actualisation "VOR/DME". L'hypothse d'un dcalage de carte li une position FMGC1 fausse est donc exclue.
1.17.3.4.3.3 - Symbologie ND fige En novembre 1992, le seul cas signal datait du 26 mars
1992. D'aprs le compte-rendu de l'quipage, toutes les informations du ND taient figes et il n'a pas t possible de rcuprer les indications normales en utilisant les slecteurs de mode et d'chelle et les inverseurs VOR/ADF du FCU.
1.17.4 - Essais et recherches concernant les installations au sol de radionavigation 1.17.4.1 - Introduction
En ce qui concerne l'tat de fonctionnement des installations sol de radionavigation, les enquteurs ont examin les comptes-rendus de contrle de ces stations ainsi que les rsultats des mesures effectues les 23, 24 et 28 janvier 1992. En effet, la suite de l'accident, le, BEA avait charg le STNA de vrifier en vol la qualit des aides radiolectriques que le F-GGED avait pu utiliser au cours de son approche destination de Strasbourg Enztheim. Ce contrle en vol avait les objectifs suivants: - vrification du fonctionnement du VOR de Strasbourg; - recensement des stations DME ou TACAN reues au cours de la procdure; - vrification de la qualit des informations de distance reues; - dtection de brouilleurs ventuels. 63
A cet effet, un banc de mesure install bord de l'avion et des installations spcifiques au sol pour fournir la rfrence trajectographique ont t mis en oeuvre. Il convient de noter que l'ensemble de l'infrastructure VOR fait priodiquement l'objet de contrles en vol. En ce qui concerne les stations DME, le STNA prcise que le test d'intgrit permanent de ces stations s'effectue sur toute la chane de traitement, depuis la rception de l'interrogation avion jusqu' l'mission de la rponse station sol. Ce dispositif rend inutile le contrle en vol de la fiabilit du test. Seules des informations de rception DME sont fournies sur demande aux techniciens au sol par un avion en vol, avant la mise en service des stations, pour corriger le phnomne des zanes aveugles. Un majorant des erreurs dues la station TACAN et aux multitrajets est valu 450 m (0,25 NM).
1.17.4.2 - Analyse des rsultats des contrles en vol et au sol 1.17.4.2.1 - Station VOR de Strasbourg (STR)
1.17.4.2.1.1 - Un contrle en vol du 24 juillet 1991 L'erreur moyenne releve sur l'axe d'approche tait de 0,5. Le taux de modulation tait dans les tolrances.
Note : en France il est recommand que l'erreur d'alignement d'un axe radial support de procdure d'approche soit infrieure +/- 1,5.
Une inspection "haute altitude" avait t effectue en novembre 1991 : l'erreur moyenne releve tait de 0,4. 1.17.4.2.1.2 - Contrle ralis le 23 janvier pour les besoins de l'enqute Il a t not qu'il n'y a pas eu d'intervention dans le mois qui a prcd l'accident. Une premire srie de mesures a t ralise en parcourant une orbite autour du VOR une distance d'environ 4 NM et 1300 pieds, c'estdire sous un site de 3. L'erreur moyenne releve est de l'ordre de 0,1. La diffrence constate avec la valeur obtenue lors du contrle "haute altitude" s'explique par le fait que les mesures n'ont pas t effectues la mme distance de la station, ni au mme moment. Elles sont toutes 1 'intrieur des tolrances.
Note : l'OACI ne spcifie pas de tolrances applicables l'erreur moyenne mesure une distance donne sur 360 autour de la station. En France le rglage des stations est fait de manire conserver une erreur moyenne infrieure +/- l.
Le taux de modulation 30 Hz Var" moyen mesur tait l'intrieur des tolrances OACI. Quant au taux de modulation 9960 Hz Ref", il a t trouv hors tolrances OACI. Une simulation de ce phnomne a montr que l'erreur induite sur l'indication tait de l'ordre de 0,1. D'autres sries de mesures ont t effectues sur les radials 251, 241, 237 et 231' 5000 pieds d'altitude, depuis 20 NM jusqu'au VOR. On constate qu'il n'y a pas de perte d'information VOR et que les caractristiques des radials (erreur moyenne et taux de modulation) sont l'intrieur des tolrances. L'erreur moyenne releve sur le radial d'approche 231 est de +0,9.
Note : compte tenu de la convention de signe adopte, ceci signifie qu'en slectant le QDM 051, le maintien d'un cart angulaire nul se traduit par une trace sol de l'avion situe approximativement sur le QDM 052 de la station, gauche de l'axe d'approche finale publie.
Enfin des mesures ont t effectues sur le radial 311 qui correspond l'axe VOR STR - VOR GTQ. Les caractristiques des radials de ces deux VOR sont l'intrieur des tolrances. En conclusion, le contrle de la station VOR STR a mis en vidence que les erreurs d'alignement sur les axes de la procdure d'approche 05 et sur les radiales inspectes sont conformes aux normes OACI, malgr un taux de modulation 9960 Hz Rf" hors tolrances. Des irrgularits sont constates entre 9 et 8 NM de la station. On les retrouve lors de l'excution de l'approche. Elles sont attribuables des multitrajets (composition du signal direct et de signaux rflchis par un obstacle tel que le relief environnant). Du point de vue des normes OACI o les irrgularits mesures sur les radials VOR doivent tre infrieures +/ -3, il convient de rappeler que cette valeur est donne pour 95 % des cas. Les points relevs sur l'enregistrement et atteignant +/- 4 correspondent des dures trs faibles et ne suffisent donc pas pour dclarer ce radial "hors normes". Cependant de telles irrgularits peuvent entraner une instabilit de l'indication VOR. La perturbation a un caractre sinusodal basse frquence, d'amplitude maximale comprise entre 3 et 4. 64
Un calculateur de simulation du rcepteur Collins-700 a permis dvaluer la rponse de ce rcepteur un signal tel que celui enregistr le 23 janvier. La courbe de rponse obtenue montre que les oscillations du signal d'entre sont reproduites en sortie du rcepteur, lgrement attnues et dphases comme il est prvisible compte tenu du filtrage. Par ailleurs, la trajectoire du FGGED tait plus basse que celle de l'avion du contrle en vol, et dans les toutes dernires secondes du vol, le FGGED, masqu par le mont La Bloss, se trouvait sous l'horizon radio de la station VOR STR. Cette occultation est de nature provoquer une altration supplmentaire de l'indication VOR. Enfin, il convient de noter que le signal ne se rflchit pas de la mme faon selon que la surface de rflexion est enneige ou non. Bien que les vols de contrle aient t effectus dans des conditions d'enneigement semblables celles rencontres au moment de l'accident, il n'est pas possible d'affirmer que le signal VOR reu par le F-GGED tait identique celui enregistr lors de ces contrles en vol. En rsum, bien que l'on ne soit pas en mesure d'affirmer que les conditions de rflexion du signal VOR aient t le jour du contrle en vol identiques celles rencontres par le FGGED sur sa trajectoire, il est trs probable que les irrgularits du signal se soient traduites par des mouvements de l'aiguille et de la barre d'cart VOR d'amplitude comparable.
1.17.4.2.2 - Station TACAN de Strasbourg (STR)

Paralllement au contrle des radials VOR s'effectuait bord de l'avion un contrle de la validit des informations de distance. De plus l'avion a excut un circuit en hippodrome complet partir du VOR STR 5000 pieds d'altitude, puis un nouveau circuit avec alignement sur le QDM 057 du VOR aprs le virage de procdure et descente depuis 5000 pieds pour survoler le site de 1 'accident basse hauteur. Aucune perte d'information TACAN n'a t constate et les distances fournies taient valides. En conclusion, la rception de l'information distance du TACAN STR a t satisfaisante dans le volume d'espace explor. Mesures sur le DME de Grostenguin (GTQ): aucune perturbation due au DME de GTQ ou un autre DME n'a t constate au cours de l'approche 05. En outre, aucune information n'a t reue sur la frquence de GTQ lorsque pour cet essai, la station a t coupe par le service technique. Dans le cadre des contrles au sol programms de la station TACAN, celui effectu le 28 fvrier 1992 a montr un fonctionnement nominal de la partie "mesure de distance" du TACAN. Deux avions militaires ont valid les informations de la balise. 1.17.4.2.3 - Informations reues au cours de l'excution de l'approche Au cours de la procdure d'approche, le systme de contrle en vol utilis a permis la rception d'informations valides de 12 stations* DME ou TACAN diffrentes, et parmi elles de il 3 simultanment (3 une altitude de 500 pieds sur l'axe d'approche). Ces informations taient de bonne qualit et aucun brouilleur n'a t dtect. Aucun rayonnement d'une station inconnue n'a t trouv.
(*) : Liste alphabtique des stations DME ou TACAN reues au cours du vol du 28 janvier: BGT (TACAN Bremgarten, Allemagne), BLM (VOR/DME Bale), CLR (TACAN Colmar), GTQ (VOR/DME Grostenquin), HOC (VOR/DME Hochwald, Suisse), LHR (TACAN Lahr, Allemagne), MCY (DME Etain, Meuse), NAY (TACAN NancyOchey), PB (DME Phalsbourg, Moselle), SAA (TVOR/DME Saarbrucken, Allemagne), SLN (TACAN Sollingen, Allemagne), STR (VOR/TACAN Strasbourg).
1.17.5 - Recherche du mode de pilotage automatique vertical en approche finale. 1.17.5.1 - Introduction
En mode slect", le pilotage automatique latral et vertical de l'avion comporte deux rfrences de trajectoire possibles, qui associent les modes latraux et verticaux correspondants: la rfrence "HEADING/VERTICAL SPEED" (HDGVS) et la rfrence "TRACK/FLIGHT PATH ANGLE" (TRK/FPA). La connaissance de la rfrence effectivement utilise par l'quipage du FGGED lors du dernier virage et de la descente finale est un lment important de comprhension de l'accident. Or cette information n'est pas enregistre sur le QAR (ni sur le DFDR). D'autre part aucun lment de l'enregistrement CVR ne permet de connatre cette rfrence. 65
On a donc tent, par le raisonnement, d'tablir quel tait la rfrence utilise en utilisant les donnes disponibles sur le QAR.
1.17.5.2 - Prsentation de la simulation

On a procd une simulation numrique de la partie du vol comprise entre le temps QAR 2900 (l'avion est en fin d'loignement au cap 231) et le temps 3035 (l'avion se stabilise en descente 3300 ft/mn). Cette simulation consiste calculer, partir du modle numrique du vol de l'avion, les valeurs des paramtres reprsentatifs de la trajectoire obtenue sous diffrentes hypothses : rfrence HDG-VS ou TRK- FPA, hypothses sur la slection des valeurs de consigne par l'quipage. On a compar ces paramtres avec ceux enregistrs sur le QAR du F-GGED, et on a dtermin l'hypothse qui conduit la meilleure corrlation entre valeurs calcules et valeurs enregistres.
Note : cette simulation a t arrte au temps 3035, instant de sortie des arofreins, car l'effet de la sortie progressive des arofreins est difficilement modlisable avec ta prcision suffisante dans la simulation utilise, o les paramtres (vitesse verticale ou angle de descente) voluent.
1.17.5.3 - Examen de l'hypothse d'un changement de rfrence de trajectoire entre le dbut du dernier virage et l'instant de l'accident
L'analyse du fonctionnement du pilote automatique montre que tout changement de mode entrane, par conception, l'identification de la consigne (de cap et, si le mode est activ, de vitesse verticale, en rfrence HDG-VS; de route et, si le mode est activ, d'angle de descente, en rfrence TRK/FPA;) la valeur instantane du paramtre considr au moment du changement de mode. Si la trajectoire n'est pas rectiligne stabilise, ceci se traduira par un coup sur le braquage des ailerons et l'assiette latrale, ou sur la gouverne de profondeur. A titre d'exemple, prenons le cas d'un virage de 90 par la droite en mode TRK partir d'une route vers le nord. La consigne TRK 90" a t slectionne et l'avion est en virage droite. Si en cours de virage le pilote passe en mode HDG, la consigne du pilote automatique devient instantanment la valeur du cap au moment du changement de mode, par exemple "HDG 52". Mais puisque l'avion est en volution, ce cap tend tre dpass par inertie, et le pilote automatique devra dclencher une correction, qui se traduit par un -coup de braquage des ailerons dans le sens inverse du virage, pour venir rechercher le cap cible acquis au moment de l'engagement du mode. Un raisonnement analogue vaut pour le plan vertical, lors de la phase dynamique d'une mise en descente. Dans le cas du F-GGED, on ne trouve pas d'-coup de ce type sur les enregistrements du QAR, ni sur l'assiette latrale pendant la dure du virage, ni sur la gouverne de profondeur pendant la mise en descente. L'analyse des enregistrements QAR permet donc de dire qu'aucun changement de rfrence de trajectoire n'a pu se produire partir de la mise en dernier virage.
1.17.5.4 - Dtermination du mode de pilotage vertical

Une fois dmontre cette permanence de la rfrence, il reste dterminer lequel des deux couples, HDG/VS ou TRK/FPA, a t le plus probablement utilis par l'quipage dans cette phase de vol. L'analyse repose sur deux arguments. Le premier concerne le degr de conformit, suivant la rfrence retenue, des valeurs calcules et des valeurs enregistres pour les paramtres reprsentatifs : cap ou route, vitesse verticale. Le second concerne les instants de sortie de manoeuvre dfinis par le pilote automatique l'approche des valeurs de consigne.
1.17.5.4.1 - Comparaison valeurs calcules / valeurs enregistres pour les paramtres de trajectoire
Le premier paramtre qu'il est ncessaire de dterminer est le vent (intensit et direction). Pour cela on a calcul la diffrence vectorielle entre la vitesse vraie (Vtas) et la vitesse sol (Vsol) tablie partir des informations IRS qui sont disponibles sur le QAR. La Vtas n'est pas enregistre sur le QAR. Elle se dtermine en appliquant la vitesse air Vcas, qui est enregistre, une correction de densit. Le jour de l'accident, la temprature 5000 ft tait infrieure de 10 la temprature standard. 66
En traant sur un mme diagramme les modules de la vitesse vraie ainsi calcule et de la vitesse sol lue sur le QAR, on relve le point o ces deux courbes se coupent: la vitesse sol et la vitesse vraie sont gales en module a l'instant QAR 2937. Le cap avion est alors 161 et la route est 166. On en dduit en construisant le triangle des vitesses que le vent vient du 074 et que son intensit est de 20 Kts. Cette valeur est confirme l'instant QAR 2900: cap 230, Vcas=231 kts, Vtas =242 Kts; en prenant le vent dtermin plus haut on obtient Vsol=260 Kts, ce qui est conforme la donne QAR.
Note : Le Calcul prcdent ne tient pas compte de l'erreur sur la vitesse sol. Cette erreur est due la drive de la centrale inertielle (IRS 1). C'est un vecteur de direction et de module constant sur (lchette de temps considre (quelques minutes). On value dans la suite l'effet d'une telle erreur en la dcomposant en un vecteur parallle l'axe d'approche et un vecteur normat cet axe.
La simulation est lance avec les conditions initiales suivantes : cap 231, altitude pression 4750 ft, vitesse air Vcas 230 Kts. Elle est effectue d'une part en rfrence TRK-FPA, d'autre part en rfrence HDG-VS. Elle prend en compte les vnements suivants, en respectant les intervalles de temps relevs sur le QAR : - changement de consigne de cap ou de route slect(e) (probablement pour la valeur 090) (temps QAR 2902); - dclration de 230 Kts vers 180 Kts (temps QAR 2912) ; - passage en configuration 1 (becs 18 / volets 0) (temps QAR 2927); - nouveaux changements de consigne de cap ou route slects pour rejoindre l'axe de piste (temps QAR 2945, 2986); - passage en configuration 2 (becs 22/volets 15) (temps QAR 3000); - mise en descente en mode V/S ou FPA (temps QAR 3006); - sortie du train (temps QAR 3010); Pour ce qui concerne le mode latral, on constate que les tracs sur le cap, la route, 1 'assiette latrale et les braquages ailerons, obtenus par simulation en mode HDG sont sensiblement plus proches des tracs tirs du QAR que ceux obtenus par simulation en mode TRK, notamment lorsque l'inclinaison latrale dsature de la valeur limite de 25 en sortie de virage. Pour ce qui est du mode vertical, on constate galement que les tracs obtenus en mode VS sur la vitesse verticale, l'assiette longitudinale et le braquage de la gouverne de profondeur sont plus proches des tracs tirs du QAR que ceux obtenus par simulation en mode FPA. En particulier, en mode FPA, il faut slecter la valeur maximale d'angle de descente affichable (99) pour se rapprocher de l'enregistrement avion, mais la vitesse verticale maximum atteinte (de l'ordre de 3050 ft/mn) reste loigne de la valeur enregistre d'un cart (200 ft/mn) nettement suprieur la prcision nominale de tenue du paramtre par le pilote automatique (+/ -50 ft/mn).
1.17.5.4.2 - Dtermination de l'instant de dsaturation du mode PA vertical

En analysant la structure des lois de pilotage en mode VS, on note que la variation d'assiette longitudinale commande par le pilote automatique est d'abord proportionnelle l'cart entre la vitesse verticale de 1 'avion et la valeur slecte par le pilote (consigne), puis constante lorsque cet cart dpasse une certaine limite. On dit alors que la boucle de pilotage est "sature". Dans le cas du vol de 1 'accident, cette valeur de saturation de l'ordre de variation d'assiette est de 1050 ft/mn. En effet le passage en configuration 2 avait induit par effet hypersustentateur une vitesse verticale positive de plus de 500 ft/mn alors mme que l'quipage commandait une descente. Dans ce cas l'autorit du pilote automatique est augmente (la valeur de saturation standard est de 350 ft/mn) . Ce principe de saturation a la consquence suivante: que l'on slectionne (dans ce cas) une vitesse verticale ngative de 1050ft/mn ou de 6000ft/mn (valeur maximum slectable), l'allure du dbut de la mise en descente est identique, et la mise en descente s'effectuera avec la mme acclration verticale, bien que l'avion ne soit pas pilot en facteur de charge dans cette phase (variation du facteur de charge voisine de 0.12/0.13g dans ce cas). Seule la dure de l'acclration sera diffrente. A l'approche de la valeur slecte, le pilote automatique commande une variation d'assiette dans le sens inverse de la prcdente. On dit que la boucle de pilotage automatique '"dsature". Cette dsaturation se produit donc 1050ft/mn avant la valeur cible, soit -2250 ft/mn si la valeur slecte tait de -3300 ft/mn. Elle se traduit par un -coup sur la gouverne de profondeur, l'apparition d'une variation rapide 67
d'environ + 0,1 g sur l'acclration verticale, une cassure de l'allure de l'assiette, et une courbe de vitesse verticale arrondie.
Note : La vitesse verticale enregistre sur le QAR est une vitesse verticale baromtrique (Vz). Afin d'obtenir ce mme paramtre, La vitesse verticale baromtrique calcule par la simulation est obtenue en affectent la vitesse verticale gomtrique du coefficient de correction de temprature: (1 - (T-TISA) / T).
L'analyse de la structure des lois de pilotage en mode FPA conduit des constatations analogues. La variation d'assiette longitudinale commande par le pilote automatique est sature lorsque l'cart entre l'angle actuel et l'angle slect dpasse une certaine limite. Dans le cas du vol de l'accident, cette valeur de saturation de l'ordre de variation d'assiette est de 585 deg*kt. En effet le passage en configuration 2 avait provoqu un angle de monte de plus de 1,5 alors mme que l'quipage commandait une descente. Comme dans le mode VS, l'autorit du pilote automatique est augmente dans ce cas: la valeur de saturation standard est de 195 deg*kt sinon. La dsaturation se produit donc dans les mmes conditions 585 deg*kt avant la valeur cible, soit 3.4 avant l'angle slect (comptetenu de la vitesse sol de 170 kts). Si la valeur slecte tait de 99 et si on convertit ces donnes en vitesse verticale, on trouve que le point thorique de dsaturation en mode FPA correspond une Vz de 1965 ft/mn. Ce point se traduira par les mmes phnomnes que la dsaturation en mode VS : on peut observer un coup sur la gouverne de profondeur, et l'apparition d'une variation rapide d'environ + 0,1 g sur l'acclration verticale. La simulation numrique prdit par consquent un point de dsaturation situ nettement plus tt dans le temps en mode FPA (Vz= -1964 ft/mn) que dans le cas du mode VS (Vz= -2250 ft/mn). Le calcul d'erreur montre que cette discrimination rsiste aux erreurs possibles (un dcalage d'un cycle de calcul de la loi de pilotage (180 ms) entrane une erreur de 36 ft/mn ; une erreur de +/ -5 kts sur le module de la vitesse sol entrane une erreur de 80 f t/mn) .
Note : L'angle de descente (FPA) est obtenu par le calculateur partir de la vitesse verticale baro-inertielle (VzBI) par la formule suivante : tangente(FPA) = VzBI/Vsol o Vsol est la vitesse sol de l'avion calcule, par intgration des acclrations mesures suivant l'axe "nord" et l'axe "est" par les IRS.
La vitesse verticale baroinertielle n'est pas enregistre. Cependant son mode de calcul est tel que cette vitesse verticale est gale la vitesse verticale baromtrique pour les dynamiques lentes. C'est le cas entre les temps 3015 et 3035 et on peut donc assimiler la vitesse verticale enregistre sur le QAR et celle qui tait prise en compte pour le calcul du FPA. Le point de dsaturation correspondant.aux symptmes dcrits plus haut est reprable sur l'enregistrement QAR au temps 3027. La vitesse verticale moyenne au voisinage de cet instant est de l'ordre de -2250 ft/mn (plutt suprieure) . Ce point correspond donc la prdiction de la simulation pour le mode VS.
1.17.5.5 - Conclusion
L'analyse des donnes enregistres par le QAR a permis d'tablir qu'aucun changement de rfrence entre les couples HDG/VS et TRK/FPA n'tait intervenu partir de la mise en virage retour sur ANDLO. La comparaison des donnes enregistres avec les rsultats des simulations numriques, et notamment la valeur de la vitesse verticale atteinte et la comparaison des points de dsaturation de la loi de pilotage vertical, montrent avec une grande cohrence d'ensemble que la rfrence active tait presque certainement HDG/VS. La recherche en simulation de valeurs aussi proches que possible des valeurs enregistres conduit tablir comme probables les vnements suivants: - vent moyen en cours d'approche: de l'ordre de 20 kts du 074 environ; - slection du cap 090 au temps gnr 2902 - slection du cap 051 entre les temps gnr 2902 et 2977 (probablement aprs 2945); - slection du cap 066 au temps gnr 2986; - slection du cap 071 au temps gnr 3000; - activation du mode VS au temps gnr 3005; - prise en compte par le pilote automatique d'une vitesse verticale de consigne d'au moins -1050 ft/mn avant le temps gnr 3009; - entre les temps 3009 et 3026, l'cart entre la vitesse verticale de l'avion et la consigne tait d'au moins -1050 ft/mn; - partir du temps 3026, la consigne de vitesse verticale valait -3300 ft/mn. 68
1.17.6 - Recherche d'vnements lis un taux de decente annormal 1.17.6.1 - Prambule.

La commission a exploit d'une part les documents voqus au 117.2 et qui traitent de dfaillances d'origine technique, et d'autre part les comptesrendus d'vnements d'origine oprationnelle signals par les exploitants d'A320. (Voir en annexe 15 le descriptif des modes de pilotage de l'A320). Pour ceci la commission a interrog les compagnies exploitant l'A320, soit directement soit par l'intermdiaire des autorits de l'aviation civile des pays trangers. Des recherches similaires ont galement t ralises par Airbus-Industrie.
1.17.6.2 - Evnements d'origine oprationnelle 1.17.6.2.1 - Incident de la compagnie British Airways de juillet 1988: plus probablement
d'origine technique: voir 117.631.
1.17.6.2.2 - Lors d'une approche d'un A320 de la compagnie Air France vers l'arodrome de
Dusseldorf, l'quipage excute une procdure ILS sans radio alignement de descente. L'avion volue en IMC, pilote automatique engag. Pour l'approche finale, le commandant de bord a l'intention de commander la descente en mode FPA, 3. Environ 30 secondes aprs le dbut de descente effectu 2860 pieds, le GPWS retentit en modes 1 et 2. L'avion est alors 1100 pieds de hauteur. Le pilote automatique et l'automanette sont dbrays, les arofreins sont dploys pour rsorber l'excs de vitesse. La hauteur minimale atteinte a t de 630 pieds. L'avion remonte 1250 pieds. La finale est stabilise 500 pieds. Le rtablissement de l'avionslest fait en conditions mtorologiques de vol vue. Le commandant de bord a dclar que lorsque le GPWS a retenti, il a not que l'avion descendait 3000 pieds par minute et que le mode HDG-VS tait actif. Il considre qu'il a probablement oubli de changer de mode avant la mise en descente. Cet incident avait t tudi par la commission d'analyse des vols de la compagnie en juillet 1990. Il n'tait pas connu des services officiels ni du constructeur.
1.17.6.2.3 - L'incident suivant est issu du systme de rapport confidentiel amricain. (Avant
l'accident du F-GGED, cet vnement n'tait pas connu du constructeur ni des services officiels. De plus, dans le rapport confidentiel, le type d'avion est dsidentifi. C'est l'analyse qui amne conclure que l'avion impliqu tait trs probablement un A320). Lors d'une approche LLZ San Diego, l'quipage d'un A320 fait une confusion de mode (VS au lieu de FPA) et slecte 3000 pieds par minute au lieu de 3. L'quipage dtecte son erreur, et tout en conservant le mode VS, ajuste la valeur 1200 pieds par minute. L'quipage oublie de stabiliser l'avion au palier spcifi 2000 pieds. La descente est poursuivie en dessous de la hauteur minimale publie pour cette approche. L'quipage dtecte l'erreur et rajuste son approche en conditions de vol vue.
1.17.6.2.4 - Environ deux mois aprs l'accident du F-GGED un A320 de la compagnie Air Inter
effectue une approche VOR DME vers l'arodrome de Nantes. Aprs avoir command la descente, le commandant de bord remarque un accroissement de la vitesse indique. Un contrle des paramtres lui permet de dtecter qu'il a omis de passer le mode en FPA et que 1'avion descend en mode Vs avec une valeur affiche au FCU correspondant numriquement celle du FPA qu'il souhaitait commander. Pour corriger la situation, il appuie sur le bouton de changement de mode ce qui, compte tenu de la logique du systme, n'a eu aucun effet (un tel changement de mode fige la valeur de consigne en FPA sur la valeur instantane du plan de descente avec un maximum de 9.9). Il dtecte de nouveau le caractre anormal de la situation par la persistance de l'accroissement de vitesse. Un nouvel examen des paramtre montre que celuici est en mode FPA mais avec une valeur de 9.9. La situation est restaure en affichant FPA, environ une minute aprs le dbut de descente finale, jusqu' avoir retrouv le plan nominal. L'vnement s'est droul en conditions de vol vue.
1.17.6.2.5 - Incident de la compagnie Air France, (peuttre galement d'origine technique, voir
117.634). 69
Un quipage d'Air France a rapport qu'une simple rotation de slecteur VS avait provoqu l'engagement du mode sans que le pilote ait tir sur le bouton. Cet incident peut recevoir une explication de type oprationnel. En effet, par conception, l'excution d'un palier en affichant VS=O conduit l'affichage du mode ALT au FMA au lieu de VS au bout de quelques secondes. La simple rotation du.rotacteur VSFPA conduit alors mettre l'avion en monte ou en descente, sans avoir tirer le rotacteur.
1.17.6.3 - Evnements dus des dfaillances techniques 1.17.6.3.1 - En juillet 1988, un A320 de la compagnie British Airways effectue une approche
LLZ (localizer : radio-alignement de piste) vers l'arodrome de Gatwick. L'avion volue en IMC, pilote automatique engag. Le commandant de bord commande la descente en mode FPA (selon son tmoignage). Le GPWS retentit en modes 1 (taux de descente excessif) et 2 (taux excessif de rapprochement du sol). Une remise de gaz est excute. L'appareil est descendu jusqu' une hauteur d'environ 500 pieds. L'analyse des paramtres de vol a montr que cette descente avait en fait t excute en mode VS. De son ct, le commandant de bord affirme avoir command la descente en FPA. A cette poque, la version de logiciel du FCU rendait possible une telle rversion de mode. Ce dysfonctionnement avait t corrig et le FCU S/N 200 mont sur le F-GGED avait subi cette modification. Les lments d'analyse de cet incident disponibles n'ont pas permis de dterminer s'il s'agissait d'une rversion de mode due un dfaut de logiciel corrig depuis, ou d'une confusion de l'quipage dans la slection de la rfrence de trajectoire.
1.17.6.3.2 - Des faux contacts de boutons-poussoirs carrs du FCU (LOC, APPR, AP, ... ) ont t signals : bien que le bouton soit enfonc le mode slect ne s'engage pas. 1.17.6.3.3 - Des cas de dysfonctionnements des boutons de commande du FCU et des dfauts d'affichage (barrettes LCD hors service) ont t signals et confirms. 1.17.6.3.4 - Un quipage d'Air France a rapport qu'une simple rotation de slecteur VS avait provoqu l'engagement du mode sans que le pilote ait tir sur le bouton. Cet incident peut tre compris comme une anomalie technique dans le comportement du rotacteur. (Cet incident peut galement recevoir une explication de type oprationnel: cf 117.625). 1.17.6.3.5 - En ce qui concerne le traitement des commandes effectues partir du FCU, Air Inter a signal en septembre 1992 des cas de corruption de la valeur de vitesse verticale slecte par l'quipage. A trois reprises, sur le mme avion et de faon alatoire le pilote automatique a stabilis l'avion une vitesse verticale diffrente de celle affiche au FCU. Ces vnements concernaient le FCU S/N 137. Les expertises ralises ont montr qu'ils taient dus un dfaut de fonctionnement de certains composants de mmoire RAM d'une carte ARINC (transfert de donnes) du FCU. 1.17.6.3.6 - Airbus Industrie a dress la liste des anomalies de pilote automatique qui lui ont t rapportes et qui ont t attribues ou qui pourraient tre attribues un mauvais fonctionnement du FCU. Seize cas ont t recenss entre juillet 1989 et septembre 1992. Parmi ces seize cas, celui signal par Air Inter (voir prcdent) est formellement attribu un dfaut d'une mmoire RAM du FCU. Un vnement similaire au cas Air Inter, survenu au cours d'une approche effectue en inode FPA, a t rapport par l'quipage d'une autre compagnie. Parmi les autres vnements signals Airbus Industrie on relve des cas de non capture de niveau (ou d'altitude) slect. Les cas signals par d'autres exploitants de l'A320 se retrouvent dans ceux cits ci-dessus. 1.17.6.4 - Conclusion
70
Ce paragraphe ne reflte que les vnements qui ont t, mme tardivement rapports.Il est trs probable qu'il ne soit pas exhaustif tant en ce qui concerne les vnements d'origine oprationnelle que les vnements d'origine technique. (Le problme du "retour d'exprience" est dvelopp au 118.6). De plus les vnements cits aux 117.621 et 117.623 n'ont pas fait l'objet d'une tude prcise; ils sont donc connus d'une faon incomplte.
1.17.7 - Recherches relatives au donnes plan de vol affiches sur les crans de navigation
Afin de tenter d'identifier les manoeuvres effectues par l'quipage sur les instruments de navigation et sur le FMS de l'avion, un simulateur de vol d'Air Inter a t utilis. Seuls sont exposs ici les lments de cette simulation qui sont relatifs la dernire phase du vol, aprs le survol de STR. Toutes les possibilits qui ont pu tre envisages ont t explores. on notera que l'incertitude concernant les actions de l'quipage a empch d'tablir formellement quelles taient les donnes "plan de vol" affiches sur l'cran de navigation du commandant.
1.17.7.1 - Actions de quipage sur le plan de vol, avant le survol de STR

Chaque pilote dispose dl un MCDU (Multipurpose Control and Display Unit). Le claviercran MCDU permet notamment l'introduction et la modification du plan de vol (voir annexe 15). C'est au moyen de son MCDU que, selon toute vraisemblance, le commandant avait slectionn une approche ILS 23 Strasbourg lors de la prparation du vol Lyon. Puis, au cours du vol, le copilote a slectionn l'approche VOR DME 05. Et aux environs de LUL (Luxeuil), le commandant a de nouveau slectionn une approche ILS 23.
1.17.7.2 - Insertion de la piste 05 au MCDU aprs survol de STR

L'avion vient de passer STR et effectue son virage gauche vers le cap 230. Au temps QAR 2660 la frquence de l'ILS 23 disparat de l'enregistrement QAR. C'est probablement ce moment qu'un membre de l'quipage (sans doute le commandant, compte tenu du CVR) a slectionn la piste 05. Le choix propos au MCDU est le suivant : VOR 05" ou "05". Puisque le VOR STR n'tait pas dclar hors fonctionnement le commandant a trs probablement slectionn VOR 05". En ce qui concerne le choix de l'arrive, trois cas doivent tre envisags: - pas de slection de STAR (Standard Arrival); - slection de "NO STAR" (mme rsultat que le choix prcdent); LUL 05"; Compte tenu de la position de l'avion, il est difficile de prciser l'option choisie par l'quipage. Enf in, en ce qui concerne le choix des VIAS", encore, trois cas sont possibles: - non slection de la touche VIAS"; - slection de la touche VIAS" et insertion d'un "NO VIA" (mme rsultat que le choix prcdent); - slection de la touche VIAS" puis insertion d'un "VIA SE". Dans ce cas le plan de vol comportera le point SE. Conclusion : Il est trs probable qu'aprs le survol de STR, le commandant a slectionn une VOR 05" avec comme configuration d'arrive "NO STAR" ou "STAR LUL05", et "VIA SE" ou "NO VIA".
1.17.7.3 - Dtermination du plan de vol affich sur les crans de navigation la suite de l'linsertion VOR 05"
Pour dterminer quels repres taient affichs sur les crans de navigation aprs l'insertion VOR 05" diffrentes combinaisons ont t simules, selon les actions envisages du pilote depuis le moment o il avait reu 1 'instruction de se diriger vers ANDLO (voir CVR, temps 2215). La conclusion de la simulation est la suivante: L'insertion d'une piste 05 au MCDU aprs STR fait apparatre en finale les tronons ANDLO STR07 - LFST05, hormis dans le cas suivant: partir du plan de vol ILS 23 STAR LUL23 via SE, insertion d'un DIR TO ANDLO et suppression d'OBORN et de la discontinuit puis insertion d'une VOR 05 no via. 71
Le plan de vol final devient alors suivant les essais, soit ANDLO - STR07 - LFST05, soit STR07 LFST05, sait un tronon de la remise de gaz. Il n'a cependant pas t possible de dterminer si cette anomalie tait ou non lie l'interface "simsoft" du simulateur d'Air Inter (le calculateur FMGC lui-mme est un calculateur avion rel).
1.17.7.4 - Informations visualises sur l'cran de navigation du commandant pendant le dernier virage
L'enregistrement QAR montre que le commandant est pass du mode d'affichage ARC NAV 20 NM au mode Rose VOR au temps 2903, puis est repass en mode ARC NAV 20 NM au temps 2959 puis, au temps 2971, a de nouveau slectionn l'affichage du mode ROSE VOR. Voir en annexe 12 ces slections positionnes sur la trajectoire de synthse.
1.17.8 - Essais et recherches concernant la trajectoire. 1.17.8.1 - Reconstitution de la trajectographie du F-GGED

Une connaissance la plus prcise possible de la trajectoire suivie par le F-GGED dans les dernires minutes de vol et particulirement lors du dernier virage et de l'approche finale tait ncessaire pour plusieurs raisons: - valuation du fonctionnement des systmes de navigation au sol (stations VOR et TACAN), bord (VOR, DME, FMGC); - comprhension fine des actions de l'quipage et analyse de sa charge de travail; - valuation du comportement d'un ventuel systme GPWS, dans les circonstances du vol du FGGED. L'tude ralise a conduit l'obtention d'une trajectographie dite de "synthse" (jointe en annexe) par juxtaposition de trois trajectographies juges les plus proches de celle de l'avion depuis son passage ANDLO jusqu' l'accident: - la trajectographie issue de l'enregistrement des coordonnes de l'avion calcules par le FMGC 1 jusqu'au temps QAR 2799, - puis la trajectographie obtenue par application d'une technique de suivi de terrain entre les temps QAR 2800 et 3045, - et, pour les vingt dernires secondes du vol, la trajectographie obtenue par recalcul de la trajectoire finale de l'avion partir des paramtres qui ont pu tre lus sur la bande endommage du QAR.
1.17.8.2 - La trajectographie FMGC"

En ce qui concerne la datation des coordonnes enregistres sur le QAR, il faut noter que la latitude et la longitude sont enregistres une fois toutes les 4 secondes, avec un dlai moyen de 5 secondes pour la latitude et de 6 secondes pour la longitude. Ces dlais sont dus aux temps d'exploitation et de transmission par les calculateurs DMC et FDIU. Ils ont t pris en compte lors de la synchronisation de ces coordonnes avec celles dtermines par application de la technique dite de "suivi de terrain".
1.17.8.3 - La trajectoqraphie radiosonde"

Cette trajectographie a t obtenue en exploitant la hauteur radioaltimtrique, la vitesse, le cap et l'altitude de l'avion enregistrs chaque seconde sur le QAR. Les paramtres de vol cits cidessus ont t corrls avec les donnes d'une carte gographique du relief d'chelle 1/2500ime. Des points caractristiques du relief tourment survol par le F-GGED partir du temps QAR 2800 ont permis de valider la trajectographie et d'en estimer la prcision environ 100 mtres. En consquence, on estime que cette trajectographie peut tre retenue comme rfrence pour cette partie du vol. A contrario, la mthode est inefficace lorsque le terrain est plat, c'est--dire dans la phase du vol avant le temps QAR 2800.
1.17.8.4 - Comparaison des trajectographies "radiosonde", FMGC" et radars

La comparaison des trajectographies radars avec la trajectoire FMGC1 est satisfaisante. Cependant les trajectoires radar sont insuffisamment prcises en ellesmmes pour tre utilises comme base de travail. 72
La trajectographie issue du calcul de coordonnes FMGC1 a t compare la trajectographie "radiosonde" pour la partie du vol o cette dernire est retenue comme rfrence. L'cart latral maximum constat est d'environ 0,15 NM (280m). Le calcul de position par le FMGC 1 ne prsente donc pas d'anomalie.
1.17.8.5 - La trajectoqraphie de la phase finale du vol

Pour les dernires secondes du vol, l'endommagement de la bande QAR n'a pas permis de disposer des paramtres ncessaires la reconstitution "radiosonde" ou FMGC". En revanche, la faible dure du vol considre a permis de dterminer la trajectoire d'un avion simul, partir des paramtres de configuration et de vitesse qui ont pu tre lus.
1.17.8.6 - La trajectographie de "synthse"

La trajectographie de "synthse" obtenue par juxtaposition des trajectographies dcrites aux 117.82, 117.83, et 117.85, est jointe en annexe 12.
1.17.9 - Essais et recherches concernant les ractions d'un GPWS 1.17.9.1 - Objectif de l'tude
Comme les autres A320 d'Air Inter la date de l'accident, le F-GGED n'tait pas quip de GPWS. Comptetenu des circonstances gnrales de l'accident qui le classent dans la catgorie "vol pilot dans le relief", on a procd une tude des ractions qu'aurait pu avoir un tel quipement si l'avion en avait t dot. A la date de 1 'accident, seule la version Mark III du GPWS tait certifie sur A320 (la version Mark V a t certifie sur A320 le 10 mars 1992). On a donc considr pour cette tude de simulation les caractristiques et performances de la version Mark III, mais les diffrence obtenues avec la version Mark V sont cependant indiques le cas chant.
1.17.9.2 - Rappel du fonctionnement d'un GPWS 1.17.9.2.1 - Principes

Cet quipement labore un certain nombre de domaines de dclenchement d'alarmes spcifiques annonant un risque de collision avec le sol survol. Il travaille partir d'une information primaire, la hauteur radio-altimtrique, dont il dduit par diffrenciation une vitesse de rapprochement du sol. Ceci a pour corollaire que le GPWS ne "voit pas au devant de l'avion". Il exploite galement des informations complmentaires telles que vitesse air, altitude et vitesse verticale baromtriques, et cart par rapport au glide. D'autres informations, provenant de capteurs tmoignant de la configuration avion (train, volets), dterminent des sousmodes de fonctionnement, l'intrieur des domaines primaires.
1.17.9.2.2 - Commandes et contrles

L'installation se compose d'un calculateur et d'un tableau de commandes et contrles, comportant en gnral: - un voyant lumineux tmoignant d'une alarme GPWS, associe l'alarme sonore caractristique du mode activ, - un ou plusieurs poussoirs servant: - inhiber le systme; - inhiber certaines alarmes spcifiques qui deviendraient systmatiques en cas de configuration de vol anormale (becs,volets) identifie.
1.17.9.2.3 - Modes d'alarme

Le GPWS dtecte plusieurs cas de rapprochement dangereux avec le sol, qui donnent lieu plusieurs modes de fonctionnement. Sur A320 les modes disponibles sont les suivants: Mode 1: dtecte un taux de descente baromtrique (vario) excessif. Critres de taux moduls en fonction de la hauteur. Mode 2: Taux de rapprochement excessif du solLa hauteur radiosonde et sa drive sont utilises. Le domaine est modul suivant hauteur et vitesse. 73
Note : Les derniers quipements Mark V et Mark VII modifient les seuils d'alerte des modes prcdemment cits, en particulier le mode 2, en fonction de la vitesse de rapprochement du relief et de la hauteur, et ventuellement de la piste utilise sur un plus grand nombre d'aroports que la version Mark 111, afin d'viter au maximum les alarmes non justifies.
Mode 3 : Perte d'altitude aprs dcollage. Mode 4 : Configuration anormale (trains, volets rentrs... en fonction de la hauteur et de la vitesse. Mode 5 : Passage sous le plan de descente ILS. Mode 6 : Minimum. Ce mode n'est pas install sur A320, car il ferait double emploi avec l'autocall-out du radio altimtre. Les modes ne possdent pas de prpondrance les uns par rapport aux autres. Seules les alarmes qu'ils dclenchent sont soumises un ordre prioritaire: 1."WhoopWhoop, Pull UP" Modes 1 et 2 2. "Terrain" Mode 2 3. "Too Low Terrain" Mode 4 4. "Too Low Gear" Mode 4 5. "Too Low Flaps" Mode 4 ( 6. "Minimums" Mode 6) 7. "Sink Rate" Mode 1 8. "Don't Sink" Mode 3 9. Glideslope" Mode 5 Les alarmes sont sonores et visuelles. Dtaillons les modes 1 et 2, pour ce qui est du GPWS du modle Mark III.
1.17.9.2.4 - Fonctionnement en mode 1 vario excessif en descente

A partir de deux informations - vario et hauteur radio-altimtrique -le GPWS dtermine un domaine de dclenchement d'alarmes. Ce domaine comporte 2 parties, correspondant dclenchement de deux alarmes diffrentes : - "Sink Rate", - "Pull Up". Le croquis ciaprs donne les domaines de fonctionnement des deux alarmes, compte tenu d'une temporisation de 0,8 s pour le domaine Sink Rate, 1,6 s pour le domaine Pull up.
1.17.9.2.5 - Fonctionnement en mode 2 rapprochement excessif du sol

L'alarme "Terrain terrain pull up" est dclenche partir d'un domaine variable, partir de 165.0 ft jusqu' 2450 ft, suivant la vitesse air de l'avion et sa configuration. L'alarme est automaintenue : si l'avion ne monte pas d'au moins 300 pieds baromtriques, ou si le train n'est pas sorti, les signaux sonores et visuels continuent. Dans ce cas l'quipage peut couper uniquement l'alarme sonore par le bouton "Emergency audio cancel"; une nouvelle condition d'alarme ractivera l'alarme sonore. Par ailleurs il peut inhiber compltement le GPWS par la commande de contrle du systme, le rarmement tant possible au cours du vol, avec ractivation de l'alarme prcdente, sonore et visuelle, mmorise.
1.17.9.3 - Procdures d'utilisation du GPWS

Les procdures d'utilisation du GPWS varient d'une compagnie l'autre et en fonction du type d'avion. Elles prennent gnralement en compte la ncessit d'une raction rapide pour ce type d'alarme, et la lutte contre les alarmes non justifies. Les procdures les plus dtailles distinguent gnralement plusieurs cas : - si l'alarme n'est pas identifie de manire immdiate et vidente comme une alarme non justifie, il est demand une procdure d'vitement, avec une mise en monte maximale jusqu' la fin de l'alarme. - en conditions INC ou de nuit, toute alarme du type "whoop whoop Pull up", "terrain". "Too Low Terrain". doit entrainer une action immdiate de mise en monte maximale. - les alarmes diffrencies comme too low flaps", "too low gear", "sink rate", "glide slope" doivent donner lieu une action corrective sans dlai. - en conditions mtorologiques de vol vue (VMC) et de jour, la dcision peut appartenir l'quipage. A la date de l'accident, les cartes utilises par les quipages de la compagnie Air Inter taient des 74
cartes Air France (voir en annexe 4). Elles mentionnaient pour la zone d'Andlo et du virage de procdure des hlicodes symbolisant une possibilit d'alarmes GPWS non justifies. Les procdures Air France, (qui ne sont pas diffuses aux quipages d'Air Inter) , explicitent alors la raction tenir par l'quipage dans ce cas :"[A320 DO.NT 0334] Ne pas tenir compte de l'alarme lorsqu'une telle situation est bien identifie."
1.17.9.4 - Simulation du cas de l'accident

On a procd, sur ordinateurs et sur matriels rels, des simulations du comportement d'un GPWS aliment par les paramtres de vol tirs du QAR du F-GGED, le long de la trajectoire de rfrence dfinie au 117.8. Il convient de remarquer que ce type de simulation obtenue partir d'chantillonnages de paramtres prlevs toutes les secondes, ne peut prtendre une prcision temporelle meilleure que une deux secondes. Cette prcision est bien suffisante compte tenu de celle avec laquelle peut tre apprhende la dure moyenne des dlais de raction des oprateurs humains. En version Mark III on obtient une alarme (Terrain Pull Up) peu avant le virage de procdure, une autre au milieu de ce virage ; ces alarmes ne correspondent pas un risque rel. Elles sont automaintenues et durent jusqu' la sortie du train. Il est noter qu'une simulation effectue une vitesse de moins de 200 noeuds voit disparatre ces alarmes. Lors de la descente finale, environ 18 secondes avant l'impact, apparat une alarme "Terrain Terrain", suivie deux secondes plus tard d'une alarme "Whoop Whoop Pull up" rpte jusqu'au moment de l'accident : En version Mark V, seules les alarmes de la descente finale subsistent, des moments sensiblement identiques. Pour effectuer une remise de gaz, le pilote positionne les manettes de pousse dans le cran TO/GA (Take Off/GoAround). Si le pilote automatique est engag, le mode Go Around est alors automatiquement engag et la ressource s'effectue sous un facteur de. charge d'environ 1,3 g atteint au bout de 1,5 seconde environ. Si le pilote le souhaite, il lui est possible de reprendre la main, par exemple en appliquant une dflexion sur le manche. Le pilote automatique se dconnecte alors et on est conduit au cas suivant. En mode manuel, la ressource est commande par action sur le manche vers l'arrire et en plaant les manettes de puissance dans le cran TO/GA. Volets sortis, le facteur de charge obtenu en ressource par totale dflexion du manche vers l'arrire est gal 2 g. Toutefois dans ce mode, si le pilote suit les ordres du directeur de vol, la ressource effectue sera comparable celle conduite par le pilote automatique, c'est--dire sous un facteur de charge voisin de 1,3 g. Une simulation de manoeuvre d'vitement en remise de gaz automatique, dans les conditions de l'avion dans la phase finale du vol, a t ralise. Sans prendre en compte un temps de raction de l'quipage, cette simulation montre que le temps ncessaire pour passer de 3300 ft/mn une vitesse verticale nulle est d'environ 7 secondes et que la perte de hauteur est d'environ 230 ft (70 m). Le profil de la trajectoire simule est reproduit ci-dessous. La remise de gaz effectue en mode manuel ave dflexion maximale du manche vers l'arrire permet d rduire environ 5 secondes le temps necessaire poui: passer de 3300 ft/mn une vitesse verticae nulle.
CHAPITRE 1.18 - RENSEIGNEMENTS SUPPLEMENTAIRES. 1.18.1 - Certification de l'ergonomie du poste de pilotage de l'A320 1.18.1.1 - Les objectifs rglementaires
Les exigences de navigabilit relatives au postede pilotage, comme celles couvrant les autres domaines de la certification, ne visent pas obtenir le meilleur arrangement possible ( dans la mesure o cette notion aurait un sens), mais dfinir des objectifs minimaux, qui sont essentiellement: - mnager un niveau de confort (notamment vis vis des intempries), permettant lquipage d'effectuer ses tches sans effort, concentration ou fatigue draisonnables; - mnager une visibilit extrieure suffisante. 75
- minimiser les risques de confusion dans l'utilisation des commandes, notamment par standardisation de la forme et du mouvement des commandes primaires de pilotage; - minimiser les ambigut dans les informations fournies l'quipage; - permettre l'quipage minimal de conduite d'exercer ses fonctions sans charge de travail excessive (fatigue, concentration).
1.18.1.2 - Principales rfrences rglementaires

L'Airbus A 320 a t certifi par les autorits franaises, anglaises, nerlandaises et allemandes sur la base d'un ensemble commun d'exigences de certification, ou "bases communes de certification", comprenant le rglement JAR 25 jusqu' l'amendement 11 (sauf JAR 25.207 restant jusqu' l'amendement 10) et les AWS correspondantes, des conditions techniques complmentaires (JAR AWO), et des conditions spciales avec des lments d'interprtation. Les exigences rglementaires applicables aux aspects ergonomiques du poste de pilotage de l'A320 examins dans le cadre de la prsente enqute sont essentiellement donnes par les extraits suivants de ces bases communes de certification: - JAR 25.771. Compartiment de pilotage (a) Chaque compartiment de pilotage et son quipement doit permettre l'quipage minimal de vol (tabli selon le JAR 25.1523) d'accomplir son service sans concentration ou fatigue draisonnable. - JAR 25.777. Commandes de la cabine de pilotage (a) Chacune des commandes de la cabine de pilotage doit tre situe pour en permettre une utilisation commode, et pour viter la confusion et l'utilisation par inadvertance. (Voir ACJ 25.777 (a)) (g) Les boutons de commandes doivent avoir une forme telle qu'elle empche la confusion. Les boutons doivent tre de la mme couleur et cette couleur doit contraster avec la couleur des boutons de commande ayant d'autres buts et avec la cabine de pilotage environnante." - JAR 25.1303. Instruments de vol et de navigation "Tous les instruments de vol et de navigation doivent avoir des caractristiques convenables pour emploi sur l'avion particulier considr. La prsentation doit tre claire et non ambigu." - JAR 25.1309. Equipements, systmes et installations "Des informations d'avertissement doivent tre fournies pour alerter l'quipage sur des tats de fonctionnement dangereux d'un systme, et lui permettre de prendre toute mesure approprie. Les systmes, les commandes, et les moyens associs de surveillance et d'avertissement doivent tre conus pour rduire au minimum les erreurs de l'quipage qui pourraient crer des dangers supplmentaires." - AMC S20. Electronic Instrument System Ce document dfinit les moyens acceptables de conformit (Acceptable Means of Compliance) pour la certification des EFIS. Il contient des exigences gnrales valables pour tous les crans CRT (Cathode Ray Tube) et qui concernent la lisibilit, la stabilit, la brillance, la colorimtrie, la fiabilit de l'image et la reconfiguration des affichages en cas de panne. La symbologie fait l'objet du paragraphe 2.1.4 de ce document. Les affichages concernant plus particulirement les paramtres de vol et de navigation font l'objet du paragraphe 3 de ce document. Ce paragraphe contient en particulier des dispositions qualitatives concernant la prsentation de l'information. - Condition spciale S30 Autoflight system Des moyens doivent tre fournis pour indiquer l'quipage le mode actif et tous les modes arms par le pilote. La position du bouton de slection de mode n'est pas un moyen acceptable d'une telle indication".
1.18.1.3 - Moyens de conformit utilisables

Cette rglementation dfinit des exigences qui peuvent concerner soit directement la conception de 1'avion (elles dfinissent alors comment doit tre conue telle ou telle de ses composantes) , soit le rsultat obtenir (elles dfinissent alors des objectifs gnraux satisfaire). La conformit aux exigences directes de conception (par ex: forme d'un bouton, sens de dplacement d'une commande) est en gnral assez simple valuer car elle laisse peu de place l'interprtation. Elle est dtermine par des constatations directes sur des plans ou des descriptions, par des examens de maquettes ou des visites de cockpit par des ingnieurs et pilotes. 76
La rglementation par les objectifs vise assurer certains rsultats gnraux (par ex : JAR 25.777 (a) "Chaque commande du poste de pilotage doit tre localise de manire permettre une utilisation commode et empcher la confusion et l'utilisation par inadvertance."). La dtermination de conformit ce type d'exigences repose aujourd'hui sur des valuations qualitatives fondes sur l'exprience, travers l'avis de plusieurs pilotes expriments. L'valuation "statique" du poste de pilotage est alors complte par une valuation dynamique "en situation". Pour cela, un ensemble de scnarios oprationnels ralistes composs d'une combinaison de pannes simules et d'vnements intrieurs (par ex : incapacit d'un pilote) et extrieurs (par ex : droutement) est introduit dans des vols en ligne, rels ou simuls, effectus par des quipages de pilotes d'essais et/ou des pilotes de ligne familiariss avec l'avion. L'valuation de conformit dans ces conditions fait appel au jugement de ces mmes pilotes et celui d'observateurs qualifis qui suivent le vol en notant les faits significatifs. Pour conforter la valeur de ces avis, chaque scnario est jou plusieurs fois avec des quipages diffrents. Ces valuations sont compltes par les constatations faites au cours d'autres vols de certification, notamment ceux de certification du systme de pilotage automatique.
1.18.1.4 - La certification de l'A320

Les moyens d'valuation de conformit dcrits cidessus cnt t mis en oeuvre de la faon suivante pour la certification de l'A320:
1.18.1.4.1 - Inspection du poste de pilotage.

Une inspection du poste de pilotage a t conduite sur les avions numro 3 ( Toulouse le 15 dcembre 1987) et numro 4. Ses conclusions sont consignes dans le document intitul "Cockpit Inspection Report" et rfrenc 000190P0002/CO7. Ces conclusions indiquent que l'examen de l'avion numro 3 a montr la conformit la plupart des exigences rglementaires rfrences, sauf pour quelques points demandant modification ou pour lequel un complment d'tudes est ncessaire. C'est le cas du FCU dont l'apprciation a t diffre jusqu' la campagne de vols en quipage minimal. Les rsultats de ces vols ont,permis aux autorits de certification de conclure l'acceptabilit du FCU (voir rsultats cidessous).
1.18.1.4.2 - Essais en vol de certification.

L'ergonomie du poste de pilotage a t value par des quipages composs d'un pilote du constructeur et d'un pilote d'une des quatre autorits de certification, au cours d'essais conduits en vol et au simulateur dans une grande varit de conditions de fonctionnement. Les conclusions de ces valuations sont consignes dans le document intitul "Cockpit Flight Report" et rfrenc 000190PO04/CO6.
1.18.1.4.3 - Vols de dmonstration de l'quipage minimal de conduite.

La dmonstration de certification de l'A320 avec son quipage minimal de conduite a donn lieu une campagne compose de 20 vols au simulateur et de 50 vols rels, effectus par 4 quipages diffrents sur une douzaine de scnarios potentiellement gnrateurs d'une charge de travail importante (introduction de pannes et conditions oprationnelles svres). Les conclusions de ces valuations sont consignes dans les documents intituls "Dynamic Workload Analyses Simulator Campaign - Analytical Workload Calculations" (rfrence OOD102AO001 COS) et "Dynamic Workload Analyses -Flight Campaign - Analytical Workload Calculations" (mme rfrence). Chaque vol y est dcrit par le contenu du scnario, l'histogramme de la charge de travail value par l'quipage et l'observateur, et le journal des vnements significatifs. Une analyse des erreurs commises par les quipages figure dans le rapport CEV n14/CEV/IS/SE/AV. Ont t retenues comme "erreurs de l'quipage" les actions (ou nonactions) des quipages dviant de celles normalement reconnues comme conformes aux rgles de l'art de la profession en la matire. Selon le document cit, l'analyse de ces erreurs a t faite en vue de dtecter celles qui pourraient justifier des actions correctives sur les procdures, les checklists, ou l'avion. 77
A cette fin, les erreurs recenses au cours des vols au simulateur ou des vols rels ont t classes selon les deux critres suivants: - un critre de gravite: M: erreur mineure; I: erreur importa'nte; S: erreur affectant la scurit du vol - un critre de causalit: - Classe A: erreur due des oublis ou des maladresses de l'quipage pouvant avoir lieu en utilisation courante sur tous types d'avions - Classe C: erreur due une connaissance insuffisante de la machine ou des procdures ou encore un manque d'habitude voler en quipage deux. - Classe E: erreur vitable par une correction ou une modification soit des procdures, soit de l'avion. Pour l'ensemble des 50 vols rels effectus, 81 erreurs ont t notes par les observateurs, avec le classement suivant: - 63 erreurs classes M (87,8%), - 17 erreurs classes 1 (21%), - 1 erreur classe S (1,2%). Aprs analyse, les origines et les causes de ces erreurs ont t classes comme suit : - 37 erreurs classes A, - 16 erreurs classes C, - 11 erreurs classes A/C, - 12 erreurs classes E, - 5 erreurs dclasses. Pour l'ensemble des 20 vols effectus au simulateur, 16 erreurs ont t notes par les observateurs, avec le classement suivant: - 13 erreurs classes M (81,3%), - 3 erreurs classes 1 (18,7%). Aprs analyse, les origines et les causes de ces erreurs ont t classes comme suit : - 3 erreurs classes A - 2 erreurs classes C - 2 erreurs classes A/C - 1 erreur classe C/E - 7 erreurs classes E Ce recensement des erreurs commises par les quipages, ainsi que les commentaires et observations recueillies au cours des vols et lors des dbriefings effectus aprs chaque tape par les pilotes et les observateurs des services officiels, ont t utiliss pour clarifier, prciser et amliorer la prsentation aux quipages des procdures, des checklists des messages de l'ECAM, et de la MMEL. En revanche, l'analyse qui a t faite de ces erreurs n'a pas conduit , une remise en cause de l'ergonomie, ou de certains aspects de l'ergonomie du poste de pilotage prsent la certification. Notamment, elle n'a pas fait ressortir d'erreur ou de confusion dans l 'utilisation des modes de pilotage ou dans les informations prsentes l'quipage qui aient t attribues des caractristiques inusuelles de l'ergonomie du poste de pilotage, y compris lorsque la charge de travail rsultant des scnarios valus tait leve. Toutefois, au vu de la documentation de certification disponible, il n'est pas toujours possible de restituer avec certitude les modes utiliss au cours des essais.
1.18.1.4.4 - Vole d'endurance

La condition spciale G17 0perational proving flights" stipule "que doivent tre raliss tous les vols de tests estims ncessaires par les autorits dans le but de dterminer si l'on a une assurance raisonnable que l'avion, ses composants et son quipement sont fiables et fonctionnent correctement". Pour satisfaire cette condition spciale, une campagne d'endurance d'une centaine de vols a t effectue par des pilotes des compagnies clientes en conditions oprationnelles relles, sur un avion proche de la dfinition de srie. Cette campagne a permis de recueillir l'avis d'un groupe de pilotes de ligne avant la certification, mais n'a toutefois pas fait l'objet d'un rapport de synthse. L'exprience recueillie n'a pas conduit remettre en cause un aspect quelconque de l'ergonomie du poste de pilotage. 78
1.18.2 - Vols pilots contre le relief et dispositifs de protection 1.18.2.1 - Introduction

La collision avec le sol ou l'eau d'un avion pilot est une des causes majeures de pertes de vies humaines en aviation de transport. on appelle ici vol pilot tout vol au cours duquel l'quipage n'a pas perdu le contrle de l'avion, qui reste techniquement et arodynamiquement pilotable. La probabilit de survie un tel accident est trs faible, du fait de la grande nergie cintique et de la concentration de l'impact. Une tude amricaine fait tat de 2705 vies perdues dans des vols pilots contre le relief (CFIT: Controlled Flights Into Terrain), sur un total de 5675 dans la dcennie 1979-1989 : Worldwide Airline Fatalities 1979-1989 By Type Of Accident TOTAL: 5,675 L'ampleur du problme a conduit la recherche de solutions spcifiques charges d'avertir l'quipage d'un accident potentiel, alors que les autres scurits, c'est dire les procdures utilises, l'instrumentation de bord, les alarmes existantes associes la vigilance de l'quipage et du contrle, n'ont pas t efficaces. On dsigne les solutions utilises sous le vocable de systmes avertisseurs de proximit du sol. On distingue d'une part les quipements embarqus tels que APS, GPWS (voir 118.22) et GCAS (voir 118.23) et d'autre part les systmes au sol et usage des contrleurs tel que le MSAW (voir 118.24). Ces systmes automatiques ont pour but le dclenchement d'une alarme lorsqu'un avion se rapproche dangereusement du sol.
1.18.2.2 - Le GPWS (Ground Proximity Warning System) 1.18.2.2.1 - Le concept et son volution
A la fin de la dcennie 1960, un grand nombre, d'avions de transport ont t quips de radioaltimtres ncessaires aux approches de prcision CAT II et CAT III. Le radioaltimtre est un quipement embarqu autonome qui mesure la hauteur de l'avion par rapport au sol. Ce capteur (radioaltimtre) permettait la liaison avec un calculateur d'alarme, qui partir des informations radioaltimtriques de l'instant (hauteur instantane du relief survol) fournirait grce des enveloppes, une "prdiction" sur la future hauteur audessus du relief. Le concept du GPWS (ou APS, Avertisseur de Proximit du Sol) a t lanc par la compagnie scandinave SAS en 1969, et dvelopp par bon nombre d'quipementiers qui pour des raisons multiples (et en particulier cause du dpt de brevet par Sundstrand) abandonnrent. Seul le GPWS de Sundstrand perdura ce qui lui permit d'acqurir un monopole de fait. En 1975, aprs l'accident d'un Boeing B727 Washington, la flotte amricaine entire a t quipe de GPWS suite au rglement FAR 121.360 de 1974. Selon des tudes amricaines, et tout en tenant compte des difficults inhrentes ce type d'analyse effectues a posteriori, une diminution du nombre d'accidents classifis "vols pilots contre le relief" pourrait tre en partie attribue au GPWS, et ce malgr ses dfauts initiaux. Plus prcisment, durant les cinq annes prcdant 1975, les Etats Unis ont connu une moyenne de 2,8 accidents de type CFIT par an. La priode d'quipement de la flotte s'tend approximativement de mi-1974 fin 1976. Le nombre d'accident de ce type chute alors nettement: 0 en 1975, 2 en 1976 et 1977, 1 en 1978, et zro ensuite l'exception des annes 1985 (1) et 1989 (2). Ces rsultats de scurit ont conduit en 1979 l'0ACI inclure dans ses normes l'emport d'un dispositif avertisseur de proximit de sol. L'annexe 6 relative l'exploitation technique des aronefs stipule en effet que lorsque "le certificat de navigabilit individuel original a t mis le ler juillet 1979 ou aprs cette date, tous les avions turbomachines dont la masse maximale au dcollage certifie dpasse 15 000 kg ou qui sont autoriss transporter plus de 30 passagers seront dots d'un dispositif avertisseur de proximit du sol". (Rappel l'A320 entre dans cette catgorie d'appareils). Lorsque le certificat de navigabilit individuel original a t mis avant le ler juillet 1979, l'emport est seulement recommand. Les termes de l'annexe 6 de 1'0ACI prcisent les caractristiques gnrales auxquelles doit satisfaire le dispositif embarqu avertisseur de proximit du sol : il "devra pouvoir donner automatiquement en temps opportun l'quipage de conduite un avertissement clair lorsque l'avion se trouve dans une situation qui peut tre dangereuse du fait de la proximit de la surface terrestre". Selon une tude de l'quipementier Sundstrand, l'poque de l'accident du F-GGED, environ 95 % de la flotte mondiale rpondant aux critres d'emport dfinis par 1'0ACI tait quipe en GPWS. 79
De janvier 1983 avril 1991, le systme confidentiel de collecte de rapports d'incidents ASRS (USA) a dnombr 64 rapports d'quipages ayant vcu une alerte GPWS. Dans au moins 35 cas, c'est l'alerte GPWS qui a permis d'viter l'accident. L'quipement a connu dans ses premires versions des problmes d'alarmes trop tardives, ou au contraire des alarmes intempestives ou injustifies qui conduisaient les quipages se mfier des alarmes produites par cet quipement. L'un ou l'autre de ces facteurs n'a pas permis au GPWS de jouer pleinement son rle de dernire protection lors d'accidents ou d'incidents avec des avions quips. Pour recrdibiliser les alarmes GPWS, Sundstrand a d amliorer son produit. Par modification des enveloppes, reprogrammation des alarmes, adaptation aux nouvelles technologies, il a ainsi produit successivement les versions Mark I, Mark II et Mark VII (en analogique), Mark III et Mark V (en numrique). Des mesures d'adaptation des procdures du contrle arien aux exigences du GPWS ont aussi t prises aux Etats Unis. Des tudes en vol auraient montr, d'aprs l'quipementier, un temps moyen de raction salvatrice des quipages de 5 6 secondes aprs le dclenchement de l'alarme, pour des quipements MKII et III, et des pilotes non entrans sous simulateur l'utilisation du GPWS.
1.18.2.2.2 - La situation en France

Une campagne d'essais de l'quipement avait t effectue par le CEV (centre d'Essais en Vol) en 1975. Cette campagne avait t mene sans tenter d'adapter les procdures pour'rduire les alarmes intempestives. Compte tenu, entre autre des capacits de rgression de vitesse en approche de l'avion utilis (le Mercure), les alarmes non reprsentatives de situations dangereuses ont t nombreuses. En consquence, prenant en compte notamment le taux constat d'alarmes non justifies, l'administration franaise a considr que le GPWS apportait un gain pour la scurit beaucoup moins positif que ce que dclaraient ses promoteurs. De plus, elle a jug la politique commerciale de Sundstrand trs agressive, et ne souhaitait pas rendre obligatoire un dispositif protg par un brevet industriel, et pour lequel un constructeur dtenait donc un monopole de fait. C'est tout le sens de la lettre faite l'OACI en 1977 qui prcise que llemport du GPWS devrait avoir "au plus le statut de pratique recommande", et non pas de norme. L'OACI ayant nanmoins pris la dcision d'inclure llemport du GPWS dans ses normes, la France avait, en 1978, notifi une diffrence. A la suite d'une enqute postrieure de l'OACI concernant les diffrences nationales, la France a rpondu, par erreur, que sa rglementation ne comportait pas de diffrence avec l'Annexe 6. De ce fait, la mention d'une diffrence franaise sur ce point a disparu de l'Annexe 6. L'laboration d'une rglementation oprationnelle europenne commune a dbut en 1990 au sein des JAA (Joint Aviation Authorities). Les projets de textes prvoient l'obligation d'emport des GPWS partir du ler mars 1993. A l'poque de l'accident, la rglementation franaise n'imposait pas le GPWS. En date du 31 dcembre 1991, environ 75 % des appareils exploits par des compagnies de transport franaises et rpondant aux critres d'emport dfinis par l'OACI taient quips en GPWS. La compagnie Air Inter tait une des rares compagnies franaises ne pas avoir de GPWS sur des avions tels que ceux viss par la norme OACI. Le 16 dcembre 1991, dans une lettre adresse Air Inter et signe par le chef du Bureau Conduite de l'Aronef, le SFACT s'tonnait que les A320 de cette compagnie ne soient pas quips de GPWS et interrogeait cette compagnie sur la politique qu'elle adopterait en matire d'emport de GPWS sur A320 ainsi que sur les autres appareils de sa flotte : (..) Une enqute rcente vient de me confirmer qu'aucun de vos appareils n'est quip de systme de dtection de proximit de sol (GPWS) . Je partage le point de vue de l'Organisme de Contrle en Vol qui s'inquite de cette situation et regrette que vos AIRBUS A320, pourtant disposant en srie des commandes et cblages ncessaires, n'en soient pas dots. Enfin, bien que la rglementation, dans ses dispositions actuelles ne prvoit pas une obligation d'emport pour ces dispositifs, le GPWS dans ses dernires versions s'est avr tre un lment essentiel dans la prvention d'accidents. Je vous rappelle que 1'0ACI dans son annexe 6 le considre comme devant faire partie de l'quipement standard des avions lourds et que cette rgle sera reprise dans les trs prochains rglements JAA. Je vous serais reconnaissant de bien vouloir me faire connatre les motivations qui vous ont conduit prendre cette dcision et de m'exposer votre politique future, pour l'ensemble de votre flotte vis vis de 1'usage du GPWS (. . )". Cette lettre n'avait pas encore reu de rponse la date de l'accident. 80
Air Inter avait procd des valuations des performances des quipements GPWS disponibles dans les annes 70. La compagnie avait particip aux essais effectus par le CEV en novembre 1975. Une valuation de l'quipement avait t effectue sur Mercure et sur A300, par des quipages et sur le rseau de la compagnie, en 1976 et 1977. En raison des alarmes intempestives observes lors de ces valuations sur les premires versions de GPWS, et compte tenu de l'absence d'obligation rglementaire, Air Inter avait choisi de ne pas en quiper sa flotte. Cependant, suivant les volutions techniques du GPWS, Air Inter se dotait la fin des annes 70 du prquipement ncessaire, sur A300 et sur Mercure. Elle avait galement retenu ce prquipement sur A320.
1.18.2.3 - Autre type d'quipement embarqu : le GCAS

Le GCAS (Ground Collision Avoidance System) a t dvelopp dans les annes 80, pour des applications militaires. Son principe de fonctionnement repose d'une part sur l'exploitation d'informations relatives au relief (base de donnes) et la position de l'avion, et d'autre part sur une prdiction de la trajectoire de l'avion. Depuis 1992, un projet d'application de ce systme aux avions civils est en cours de dveloppement.
1.18.2.4 - Le MSAW (Minimum Safe Altitude Warning)

En France, la date de l'accident, la responsabilit de l'anticollision avec le relief n'incombait pas aux organismes de contrle au sol. Cependant, devant la gravit de ce problme, les services de la navigation arienne ont recherch s'ils ne pouvaient pas offrir aux usagers ariens une assistance prventive en cas de danger sous la forme d'une information de vol, titre de service radar, sans modifier l'attribution respective des responsabilits. De ce souci est n le concept de MSAW (Minimum Safe Altitude Warning) dvelopp tout d'abord par la F.A.A. (Federal Aviation Administration des EtatsUnis) , en mesure complmentaire au GPWS. Le concept a t repris par la France o un systme semblable est en cours d'tude. Le principe est le suivant: Le systme de traitement radar "en-route" connat la position, le niveau de vol, la vitesse horizontale et la vitesse verticale de chaque avion en contact radar et quip d'un transpondeur "mode CI'. Ce systme est donc en mesure de dterminer la position d'un appareil par rapport au relief qu'il survole ou vers lequel il se dirige condition qu'il ait en mmoire la topographie de ce relief. Le mme processus pourrait tre utilis pour positionner les avions par rapport aux zones statut particulier. Dcrire le contour volumique des zones ne prsente aucune difficult. En ce qui concerne la modlisation du relief, l'Institut Gographique National dispose d'une base de donnes numrises du relief qui remplit les conditions requises. Elle est la source partir de laquelle le systme peut construire sa base de donnes gographiques internes. Le systme de surveillance dtermine chaque renouvellement de l'information radar, le domaine d'volution de chaque appareil afin de vrifier, sur des critres prdf inis ou prvisionnels, s 'il ne se mettra pas en danger brve chance. L'efficacit du systme repose essentiellement sur une prdiction fiable et suffisamment anticipe de la trajectoire de l'avion. Il faut en effet viter de gnrer des alarmes non justifies qui dcrdibiliseraient le systme, tout en adoptant des marges de scurit suffisantes qui permettent l'quipage de ragir temps. La Direction de la Navigation Arienne a dj pu vrifier en 1991 que le MSAW pouvait apporter une aide au contrleur dans le domaine de la surveillance des zones statut particulier. Elle poursuit cette action et fait une valuation approf ondie du logiciel af in de vrif ier si une fonction de surveillance de cette nature est utilisable dans le contexte oprationnel actuel, notamment aux abords d 'un arodrome ou dans les volutions basse hauteur. Elle s'attache aussi i amliorer la couverture radar, les performances du systme de traitement radar, le mode de prsentation et la distribution des informations sur les positions de contrle. 81
1.18.3 - La radiobalise de dtresse 1.18.3.1 - Gnralits

Le F-GGED tait quip d'une radiobalise de dtresse fonctionnant automatiquement l'impact (RBDA). Cette balise de dtresse de type Jolliett JE2 tait positionne sur la cloison arrire du poste de pilotage la partie suprieure du vestiaire. La balise de dtresse n'a pas fonctionn. Elle a t retrouve dans les dcombres, sous la partie avant de l'appareil, crase et ventre, le botier s'tant dsolidaris de l'antenne.
1.18.3.2 - Aspects rglementaires 1.18.3.2.1 - Obligation d'emport et homologation

L'Annexe 6 de l'OACI (exploitation technique des aronefs), ne comporte, en ce qui concerne l'aviation de transport commerciale internationale, aucune norme ou recommandation sur llemport d'une radiobalise de dtresse dclenchement automatique 1 'impact (RBDA) . L'emport de cet quipement n'est recommand que pour les vols internationaux d'aviation gnrale et pour les vols internationaux d'hlicoptres. L'annexe 10 (Tlcommunications aronautiques) dfinit les spcifications techniques de ces quipements (frquence, puissance et signal auditif) mais ne comporte aucune disposition sur leur emplacement et leur rsistance aux chocs et au feu. En ce qui concerne la rglementation franaise, l'arrt du 28 aot 1978 rend obligatoire pour tous les aronefs de la circulation arienne gnrale (notamment donc pour les aronefs de transport public) llemport d'une radiobalise de dtresse dclenchement automatique 1'impact (RBDA) . Cet quipement doit rpondre aux normes et spcifications en vigueur dans les Annexes 6 et 10 la Convention de Chicago et doit tre de type homologu. Cette homologation est donne par le Ministre charg de l'aviation civile (STNA) par rfrence des normes internationales approuves (EUROCAE, RTCA ou FAA). Deux directives complmentaires en date du 27 juillet 1979 et du 2 janvier 1980 stipulent qu'en matire de montage l'utilisateur a le libre choix entre une RBDA fixe avec antenne extrieure ou une RBDA portable avec antenne intrieure dispose devant un hublot ou une vitre du poste de pilotage. En outre, l'arrt du 5 novembre 1987 relatif aux conditions d'utilisation des avions exploits par une entreprise de transport arien dispense de l'emport de RBDA les avions de masse maximale certifie au dcollage suprieure 20 000 kilos et dots en permanence d'au moins deux balises de survie homologues pour un vol au dessus de l'eau, ou d'une balise pour un vol au dessus de rgions terrestres dsignes.
1.18.3.2.2 - Certification de l'installation bord de l'avion

La rglementation applicable en France pour la certification de l'installation bord d'aronefs d'quipements radiolectriques concerne la fois les rglements de navigabilit de base (comme par exemple la norme AIR 2051, la FAR 25 ou depuis peu le JAR 25) et des rgles spcifiques contenues dans un document dit par le STNA et appel les CGCE" (pour "Conditions Gnrales satisfaire pour la dlivrance du Certificat d'Exploitation"). En ce qui concerne les rglements de navigabilit de base, le SFACT/Bureau Certification crivait le 8 mars 1979 et diffusait trs largement par l'intermdiaire de la Documentation du Bureau Vritas que les seules rgles respecter en matire de navigabilit pour l'installation de la RBDA "consistent s'assurer que l'aronef ainsi quip continue rpondre aux conditions de certification de navigabilit applicable"... et que par ailleurs l'tat de non fonctionnement de la RBDA, pour quelque cause que ce soit, ne constitue, pas un cas d'inaptitude au vol en application de l'arrt du 17 mars 1978 relatif au maintien de l'aptitude au vol des aronefs. En ce qui concerne les rgles spcifiques, le document CGCE du STNA (complment aux CGCE diffus le 11 dcembre 1978 et modifi le 13 mai 1980) prcise que, pour satisfaire l'arrt de 1978, les aronefs doivent tre quips d'une RBDA soit de type "fixe automatique" soit de type "portatif automatique". Les RBDA de type portatif automatique peuvent tre montes sans antenne fixes demeure l'extrieur de l'aronef et l'installation doit tre ralise de faon ce qu'elle soit trs aisment accessible aux survivants et qu'elle soit aisment dmontable sans outillage ; ce dmontage doit prvoir la dpose du botier et la dconnexion du coaxial d'antenne lorsqu'il existe. C'est seulement pour le cas des RBDA de type "fixe automatique" que les CGCE prvoient que cellesci doivent tre implantes, dans 82
toute la mesure du possible, dans la zone arrire de l'aronef, ventuellement dans la partie infrieure de la drive.
1.18.3.3 - Equipement du F-GGED 1.18.3.3.1 - Matriel install

La compagnie Air Inter a choisi d'quiper ses appareils en RBDA JOLLIETT JE2. Cette balise met sur les frquences 121.5 Mhz et 243 Mhz. Elle peut tre mise en fonctionnement, soit automatiquement sous l'effet d'un choc, soit manuellement l'aide d'un interrupteur. La balise JOLLIETT JE2 a t homologue par dcision ministrielle N20919 STNA du 26 octobre 1978 par rfrence aux normes TSO 91 et RCTA DO 147. Des essais effectus aprs l'accident du F-GGED ont montr que les caractristiques de cet quipement taient bien conformes ses normes d'homologation.
1.18.3.3.2 - Certification de l'installation

Sur tous les A320 d'Air Inter, la balise et son support sont installs dans le plafond du vestiaire quipage dans la partie annexe gauche du cockpit. Les commandes en sont directement accessibles par le personnel navigant technique. Un coaxial d'une longueur d'environ 1, 5 m part de la balise vers la glace latrale arrire gauche. Les derniers 60 cm du coaxial sont dnuds et fixs verticalement sur la glace sans tresse de masse, pour constituer l'antenne. L'interrupteur acclromtrique de cette balise, dont l'axe concide + -15 avec l'axe de l'avion, met automatiquement en fonctionnement la RBDA sous 1'action d 'un impact sur 1'avion suprieur 5g, de 1'avant vers l'arrire selon laxe longitudinal. La localisation de la RBDA et les conditions de mise en oeuvre ne sont pas visibles par les passagers. Cette installation est dcrite dans le dossier de modification n20243 prsent par AIRBUS INDUSTRIE le 15 fvrier 1988. Cette modification 20243 a t approuve par le Bureau Vritas le 26 mars 1988 aprs avis du STNA. Le dossier ne comporte pas de rsultats d'essais sur la puissance rayonne et sur l'omnidirectionnalit du rayonnement dans le plan horizontal. De tels essais ne sont pas requis au titre de la certification de l'quipement. Seul un contrle qualitatif de l'mission (prsence d'un champ rayonn) est demand, et il a t effectu.
1.18.3.4 Essais concernant la RBDA

La RBDA dont tait quip le F-GGED a t dtruite l'impact et il a fallu plus de quatre heures pour retrouver 1'pave de cet appareil alors qu'il y avait des survivants. La commission d'enqute a souhait savoir dans le cas o la balise de dtresse aurait fonctionn, si l'pave de l'avion aurait pu tre dcouverte plus rapidement grce aux indications, du systme satellitaire SARSAT, des avions en vol et des radio-amateurs. Une exprimentation a donc eu lieu le 9 avril 1992 18h2O UTC pour tenir compte d'une configuration satellitaire et d'une disponibilit des radioamateurs sensiblement similaires celles du jour de l'accident. La balise tait situe sur le Mont Saint-Odile .environ 300 mtres du lieu du crash, en fort. Tous les organismes ont jou leur rle normal dans une alerte mais aucun plan Sater n'a t dclench. Le ciel tait clair. Dans ces conditions, il a fallu un peu moins de trois heures pour retrouver la balise. La commission d'enqute est consciente que le choix du site, le non dclenchement du plan SATER, et la non utilisation d'hlicoptres pour dgrossir la zone de recherche ont pu polluer le ralisme de cette simulation. En l'tat des rsultats qui lui ont t prsents, la commission n'a toutefois pas estim pouvoir en tirer des enseignements concluants.
1.18.4 - Evolutions rglementaires en ce qui concerne les enregistreurs DFDR et CVR 1.18.4.1 - Protection.
Les types d'enregistreurs LORAL-FAIRCHILD (DFDR et CVR) qui quipaient le F-GGED sont d'une gnration identique. Ces deux enregistreurs protgs font l'objet de principes de protection l'impact, au feu et aux agressions chimiques identiques. Leurs botiers de protection sont physiquement identiques. Les exigences de qualification officielle applicables cette gnration d'enregistreurs (TSOC84 du 2 septembre 1964 pour le CVR, TSO-C51-A du 5 fvrier 1966 pour le DFDR) spcifient 83
notamment que, pour la rsistance au feu, l'enregistreur doit tre expos au cours des essais une flamme de 1100C enveloppant au moins 50 % de la surface extrieure de l'enregistreur pendant une dure continue de 30 mn. Aprs une srie de tests reprsentatifs d'accident, le contenu du support d'enregistrement protg doit pouvoir tre lu. En exploitation normale, la temprature maximale prvue est de 55C. Les nouveaux rglements faisant rfrence aux documents EUROCAE ED 55 (pour les DFDR) et ED 56 (pour les CVR, en cours de mise jour en ED56A) modifient les exigences de 1'essai d'accident en portant, pour ce qui est du feu, la surface d'exposition la flamme la totalit de l'enregistreur. Le flux thermique est quantifi. La dure de l'essai est maintenue une demi-heure. Il est noter que ces tests ne prvoient pas l'exposition aux foyers de basse intensit pendant une dure prolonge. Les modles Fairchild F800 et A100 qui quipaient le F-GGED satisfont les tests de rsistance au feu des nouveaux TSO amricains 123 et 124, adaptations des normes EUROCAE ED 55 et ED 56. Le National Transportation Saf ety Board (NTSB) a mis le 28 mai 1992 une recommandation envers la Federal Aviation Administration (FAA) pour qu'elle annule les vieux TSO C84 et C51-A, qu'elle mne des tudes pour amliorer les normes de protection au feu des TSO 123 et 124, puis annule ces derniers TSO devenus obsoltes. Les attendus de la recommandation amricaine notent que les normes anciennes ou rcentes ne tiennent pas compte du f eu de longue dure basse intensit. Une tude des cas connus de destruction d'enregistreurs par le feu depuis 1966 est faite. Il en ressort que 90 enregistreurs ont souffert du feu, dont: - 14 sur 45, certifis aux TSO C 84 ou C 51-A, jusqu' la destruction de la bande, - 4 sur 45, connus du NTSB comme satisfaisant aux tests des nouveaux TSO, jusqu' la destruction de la bande.
Remarque : les enregistrements tels que le QAR (Quick Access Recorder), et les mmoires non volatiles dont sont dots certains calculateurs, ont vocation d'aide la maintenance et 1'analyse des vots. Ils ne sont pas destins aux enqutes aprs accident et ne sont donc pas soumis des exigences de protection spcifiques.
1.18.4.2 - Informations enregistres 1.18.4.2.1 - Le CVR

Le CVR enregistre les communications entre les membres d'quipage, entre le poste de conduite et la cabine ou le contrle arien, enfin l'ambiance sonore gnrale du poste. L'exprience acquise montre que l'enregistrement correspondant cette ambiance gnrale est parfois insuffisant pour comprendre les conversations changes entre les membres d'quipage, du fait mme du caractre "gnraliste" du microphone utilis qui est ncessaire pour saisir tous les bruits du poste de pilotage. En revanche, les enregistrements des conversations sont d'une bonne qualit sur les pistes ddies cet effet. Afin d'amliorer la scurit collective par la comprhension de tous les aspects humains lors d'un accident ou d'un incident, ainsi que la scurit du vol par des communications claires, le concept de microphone permanent (hot mike) a donc t dvelopp. Il a t intgr dans la norme EUROCAE ED 56 et repose sur l'enregistrement de toutes les conversations sur les pistes et par les microphones ddis. L'utilisation par les quipages du microphone permanent, dans certaines phases de vol, est rglementaire dans certains Etats tels que les USA et le Royaume Uni. La France, en revanche, ne l'a pas intgre dans son dispositif rglementaire.
1.18.4.2.2 - Les paramtres du DFDR

La rglementation franaise actuelle exige, pour les avions de transport public, l'enregistrement de 25 param tres au minimum. Lors des travaux de certification de l'A320, l'enregistrement d'un nombre beaucoup plus important de paramtres (deux cents treize) a t prvu pour cet avion. Les innovations concernant certains systmes de commandes de vol ont conduit ce que beaucoup de paramtres s'y rfrant soient pris en compte. Par contre on constate qu'except pour les moteurs, les valeurs cibles de pilotage slectionnes par l'quipage et nombre de modes de pilotage automatique ou de gestion automatique du vol ne sont pas enregistrs. La norme rcente EUROCAE ED 55 demande pour les avions soumis la certification JAR 25 "une combinaison adapte de discrets" donnant les "positions pilote automatique, auto-manette, mode 84
CADV et enclenchement". Il est aussi prcis que "les discrets doivent montrer quels systmes sont embrays et quels modes primaires sont utiliss pour le contrle de la trajectoire et de la vitesse de l'aronef". Des discrets sont demands pour les alarmes : "un discret doit tre enregistr pour l'alarme gnrale. Chaque alarme "rouge" (y compris la fume dans les toilettes) doit tre enregistre si les raisons de la mise en garde ne peuvent pas tre dtermines partir d'autres paramtres ou de l'enregistreur de cabine". En outre doivent tre values certaines particularits de l'avion considr, pouvant donner lieu enregistrement de paramtres. Sont ainsi listes les valeurs cibles slectionnes par l'quipage, les affichages baromtriques, les formats d'affichage choisis (pour les deux membres d'quipage), les distances mesures par les DME, l'tat du viseur tte haute, etc. En pratique, les travaux de certification, ou de mise niveau rglementaire pour les avions dj certifis, dterminent l'application de cette nouvelle norme suivant le type d'avion.
1.18.5 - Coordination des enqutes administrative et judiciaire 1.18.5.1 - Gnralits

En France, lors de tout accident d'avion, deux procdures sont en gnral lances, l'une judiciaire et l'autre administrative. La premire a pour objet d'identifier des responsabilits et ventuellement des fautes au plan pnal et au plan civil. Elle prend dans un premier temps la forme d'une information ou d'une instruction judiciaire. La seconde a pour objet d'tudier les circonstances de l'accident, d'en dgager les causes et d'en tirer les enseignements pertinents pour amliorer la scurit du transport arien. Elle est dans les premires heures menes par les enquteurs du Bureau Enqutes Accidents de l'Inspection Gnrale de l'Aviation Civile et de la Mtorologie. Elle est ensuite poursuivie pour les accidents majeurs par une commission d'enqute institue par le Ministre charg de l'Aviation Civile. Ces deux procdures, dont les finalits sont diffrentes, ont besoin, chacune pour ce qui la concerne, d'utiliser un ensemble de matriaux de base, notamment les bandes d'enregistrement des paramtres de vol et des communications changes dans le poste de pilotage. Leur coordination a t organise par l'Instruction interminis trielle du 3 janvier 1953 relative la coordination de l'information judiciaire et de l'enqute technique et administrative en cas d'accident survenu un aronef. Elle a t complte par une lettre du 10 juillet 1989 aux procureurs gnraux qui prcise que "les botes noires devront, avec l'accord du magistrat saisi, tres remises (aux enquteurs de l'aviation civile) dans les plus brefs dlais et contre dcharge". En outre, compte tenu des polmiques qui s'taient ouvertes aprs l'accident de MulhouseHabsheim au sujet des enregistreurs, les autorits administratives et judiciaires taient particulirement conscientes, dans le cas de l'accident du Mont SainteOdile, de l'extrme importance d'une excution tout fait rigoureuse des premiers actes effectuer sur le site.
1.18.5.2 - Coordination des enqutes sur l'accident du F-GGED 1.18.5.2.1 - Premires dispositions prises sur les plans administratif et judiciaire
Prvenu 22h3o qu'il tait saisi d'une information pour recherche des causes de la mort la suite de l'accident du F-GGED, le juge est arriv sur les lieux de 1 'accident vers 23h3O le mardi 21 janvier avec le Procureur de la Rpublique prs le Tribunal de Grande Instance de COLMAR. Ds Oh45, il a dsign et fait prvenir deux experts judiciaires. Sur le plan de l'enqute administrative, les deux premiers enquteurs du Bureau EnqutesAccidents sont arrivs par avion Strasbourg vers 21h50 et sur les lieux de l'accident vers Ohl5 le mardi 21 janvier.
1.18.5.2.2 - Dcouverte et dispositions prises pour les enregistreurs

Les enregistreurs de vol (DFDR et CVR) ont t localiss Oh46 dans la partie arrire de l'pave. Ces deux quipements, superposs et brlants, taient en partie recouverts de cendres. Leur prlvement immdiat tait difficile du fait de leur temprature et de la prsence d'un arbre incandescent abattu en travers de l'pave. Aprs photographie des lieux par une quipe de gendarmes, ce prlvement a t effectu lh3O et les deux quipements ont t descendus la Brigade de BARR o ils ont t placs sous scells. Ils ont 85
t ensuite convoys en prsence du juge vers les laboratoires d'analyse du CEV et du,BEA, o il a t procd dans la journe du mardi 21 janvier leur ouverture et une premire coute du CVR en prsence du juge et de ses experts. L'enregistreur de paramtres QAR a t quant lui dcouvert le 21 janvier 9h30 et a t convoy par un gendarme au CEV o il est arriv le soir mme 22h3O.
1.18.5.2.3 - Suite des investigations sur le site

Les investigations sur le site ont ensuite t menes par les enquteurs du Bureau EnqutesAccidents en prsence, selon les cas, du juge et de ses experts ou des gendarmes. Elles ont t marques par un grand souci de rigueur dans les actes judiciaires effectus. Ce souci de rigueur a cependant d tre assoupli par le juge a plusieurs reprises en fonction des problmes rencontrs sur le site. La lourdeur des procdures appliques pouvait en effet dans certains cas empcher les enquteurs du BEA de pratiquer de faon efficace la collecte et le rassemblement d'lments importants pour la suite de l'enqute. D'autre part, compte tenu du nombre, de la. complexit et de la dispersion gographique des oprations engages, cellesci ne pouvaient manifestement pas toutes tre suivies par le juge et ses experts sans risquer de nuire la prservation d'indices essentiels.
1.18.5.2.4 - Coordination entre les deux enqutes

Le juge et le Prsident de la commission d'enqute se sont rencontrs rgulirement pour fixer les modalits de la coordination des deux enqutes, rgler certains problmes concernant l'accs aux indices ou la conduite des expertises et faire le point de l'avancement des deux procdures.
1.18.6 - Le retour d'exprience. 1.18.6.1 - Organisation gnrale 1.18.6.1.1 - L'organisation gnrale du retour d'exprience, c'est dire la prise en compte des
dfaillances constates dans la pratique quotidienne et concernant les principes de scurit du systme de transport arien, s'articule autour de deux conceptscls: le concept d'accident et celui d'incident. L'annexe 13 de l'OACI donne une dfinition de l'accident fonde sur un seuil de dommages corporels ou matriels, ou la disparition de l'aronef. Elle donne de l'incident la dfinition suivante: "un vnement, autre qu'un accident, li l'exploitation d'un aronef, et qui compromet ou pourrait compromettre la scurit de cette exploitation". Une note renvoit par ailleurs au Manuel de Notification des Accidents et Incidents (Doc 9156) qui contient une liste d'incidents considrs par l'OACI comme d'un intrt particulier pour la prvention des accidents. Enfin un projet d'amendement de l'Annexe 13 conscutif la runion AIG/92 prvoit d'ajouter la dfinition suivante: "incident grave: incident dont les circonstances indiquent qu'un accident a failli se produire".
1.18.6.1.2 - Les dispositions prcdentes concernent de fait une premire catgorie d'vnements
qui correspond en gros au champ dl investigation des structures permanentes d'enqute sur les accidents et les incidents. Cet ensemble d'vnements ne rsume cependant pas, tant s'en faut, le flux total d'informations qui alimente le retour d'exprience dans l'aviation civile. Une deuxime catgorie d'vnements, qui reprsente un volume global considrablement plus lev, est en effet traite dans le cadre du suivi d'exploitation et de la navigabilit continue entre les exploitants, les constructeurs, et leurs autorits de tutelle technique.
1.18.6.1.3 - Au niveau de l'OACI les dispositions rglementaires concernant le retour d'exprience relatif au suivi de navigabilit sont contenues dans l'Annexe 8, 4.2.4, qui stipule: "en ce qui concerne les aronefs de masse maximale certifie au dcollage suprieure 5700 Kg, l'Etat d'immatriculation fera en sorte qu'il existe un systme permettant de transmettre l'organisme responsable de la conception de type de cet aronef des renseignements sur les dfauts, anomalies de fonctionnement, dfectuosits et autres cas qui ont ou qui pourraient avoir un effet dfavorable sur le maintien de la navigabilit de cet aronef." Ces dispositions prvoient en rsum que l'Etat d'immatriculation s'assure de l'existence d'un systme d'information en direction du constructeur. 86
Des lments indicatifs sur la notion de "dfauts, anomalies de fonctionnement, dfectuosits et autres cas" figurent dans la 20 partie, Section 1, Chapitre 3 du Manuel Technique de Navigabilit" (Doc 9051). Certains Etats ont tabli des systmes obligatoires pour la communication l'autorit de navigabilit de renseignements similaires.
1.18.6.1.4 En ce qui concerne les exploitants, la rglementation OACI (Annexe 6) ne prvoit aucune obligation de notification des incidents, qu'ils relvent de la navigabilit ou de l'exploitation. 1.18.6.2 Organisation de la rglementation francaise 1.18.6.2.1 - En matire de notification et de rapport d'incident, le Code de l'Aviation Civile
comprend les deux dispositions suivantes: - l'article R.142-2 ( Livre I "Aronefs", titre IV "Dommages et Responsabilits") tablit pour le commandant de bord une obligation de dclaration concernant tout incident "affectant ou pouvant affecter la scurit d'un aronef". Cette dclaration d'incident doit tre adresse soit au commandant darodrome le plus proche, soit au centre de contrle rgional avec lequel le vol tait en liaison; - l'article R.425-1 (Livre IV "Personnel Navigant", Titre II "Professionnel", au chapitre "Discipline") tablit, pour les aronefs de transport et de travail arien, une obligation de rapport circonstanci sous 48h par le commandant de bord sur tout incident pouvant avoir des consquences graves ou toute infraction aux rglements de la circulation arienne et aux rglements oprationnels. Ce rapport doit tre adress la direction de l'entreprise, qui le transmet au Bureau Enqutes Accidents, qui en assure la diffusion aux services intresss.
1.18.6.2.2 - Pour ce qui est des aronefs de transport public, l'arrt du 5 novembre 1987
(chapitre 12) tablit pour l'exploitant une obligation d'informer le ministre charg de l'aviation civile de tout incident, panne ou dfaut de nature mettre en cause la navigabilit de l'avion, ou dont la connaissance prsente un intrt pour l'amlioration de la scurit au niveau de la conception, de l'utilisation et de l'entretien de l'avion. Les comptes rendus doivent tre adresss sous un dlai d'un mois au Bureau Enqutes Accidents. Le support de transmission peut tre soit un rapport technique interne, soit un formulaire spcifique tabli par le constructeur ou l'exploitant, soit des formulaires tablis par la DGAC, dits Constat d'Evnement en Exploitation (CEE) et Constat d' Intervention sur le Matriel (CIM) , et qui portent les rfrences du SFACT. Ce mme texte recommande aux exploitants de tenir informs les constructeurs de tous les incidents dont la transmission est exige.
1.18.6.2.3 - Enfin dans son annexe relative aux conditions associes l'autorisation d'exploiter
un avion de plus de quarante tonnes en quipage sans mcanicien navigant, ce texte stipule: L'exploitant adoptera un systme d'analyse des vols bas sur l'exploitation systmatique des documents de bord et/ou des enregistrements de paramtres en vol. Cette analyse sera conduite d'une manire anonyme et utilise de faon assurer le respect des droits des personnes concernes et interdire toute utilisation rpressive. L'exploitant transmettra la premire date anniver saire de l'autorisation, un rapport de synthse sur l'exploitation des avions couverts par l'autorisation, notamment les rsultats gnraux de l'analyse des vols et les enseignements tirs."
1.18.6.2.4 - Par ailleurs la rglementation franaise dans ce domaine comprend l'Instruction

IGAC/300 du 3 juin 1957 "concernant les dispositions prendre en cas d 'irrgularit, d'incident ou d'accident d'aviation". Cette instruction dfinit deux types d'vnements qui font intersection avec le concept d'incident tel que dfini dans l'annexe 13 de l'OACI: les "irrgularits d'exploitation" ( dfinies comme l'un des vnements suivants: retard au dpart de plus de deux heures, demitour en vol, atterrissage sur un arodrome non prvu au plan de vol) , et les "incidents" (dfinis comme "toute infraction aux rglements de la circulation arienne, aux rglements oprationnels, ou tout vnement 87
ayant fait courir un risque aux personnes et au matriel, mme s'il n'a pas entran d'irrgularit d'exploitation"). Vis vis de ces vnements, cette instruction tablit les obligations suivantes: - un exploitant de transport public, de notifier les "irrgularits d'exploitation" et d'en tablir un relev trimestriel adress l'Inspection Gnrale de l'Aviation Civile, au SFACT, et la Direction de la Navigation Arienne; - au commandant de bord, un membre d'quipage, ou un reprsentant du propritaire ou de l'exploitant, de dclarer tout "incident" au contrle local d'arodrome ou l'autorit locale civile ou militaire. Cette obligation est rapprocher de celle tablie par l'article R.142-02 du Code de l'Aviation Civile; - au commandant de bord d'un aronef de transport ou de travail arien d'tablir un rapport circonstanci sous 48h sur tout incident pouvant avoir des consquences graves ou toute infraction aux rglements de la circulation arienne et aux rglements oprationnels". Ce rapport doit tre adress la direction de l'entreprise, qui la transmet au Bureau Enqutes Accidents, qui en assure ladiffusion aux services intresss. Cette obligation est identique celle tablie par l'article R.425-1 du Code de l'Aviation Civile.
1.18.6.2.5 - Enfin l'arrt du il juillet 1962 relatif l'organisation et aux attributions du Bureau Enqutes Accidents prvoit dans son article 8 que le Bureau Enqutes Accidents et les directions et services de l'administration centrale de l'aviation civile se communiquent toutes les informations qu'ils reoivent concernant les incidents et irrgularits d'emploi survenus aux aronefs civils. 1.18.6.3 - Fonctionnement pratique
Dans la pratique les diffrents intervenants ne s'en tiennent pas aux strictes dispositions rglementaires. En particulier, bien qu'aucune exigence rglementaire n'existe cet gard, les exploitants rendent gnralement le SFACT destinataire des comptes rendus d'incidents qu'ils envoient au Bureau Enqutes Accidents, et informent galement les constructeurs. Cependant un grand nombre de documents vhiculant des informations techniques ou oprationnelles ne sont vus ni par le SFACT ni par le BEA. Il en va ainsi de documents tels que les TFU (Technical Follow Up). Au del de l'aspect rglementaire, les constructeurs en gnral et Airbus Industrie en particulier ont mis en place leur propre systme de recueil et de traitement des incidents en service. Pour le systme mis en place par Airbus Industrie, l'information provient, de ses reprsentants, dtachs chez les compagnies utilisatrices, des compagnies elles mmes, des systmes mis en place par les organisations de tutelle des compagnies dans les diffrents tats, ou encore d'autres moyens moins formels. Tout incident est analys par les bureaux d 'tude responsables de la.concepti on des systmes affects ou l'origine de l'incident. Cette tude est mene en contact avec le ou les utilisateurs concerns et en recherchant ventuellement des informations complmentaires partir, par exemple des enregistrements disponibles. Suivants les rsultats de cette analyse, diffrentes mesures pourront tre prises: modification des procdures ou programme d'entretien, inspection de la flotte concerne, lancement d'une tude de modification de l'avion, modification de procdures oprationnelles, consigne temporaire, information des personnels concernes, volution des programmes d'instruction. L'information de l'utilisateur concern, mais galement de toutes les compagnies utilisatrices, sera faite via diffrents documents spcifiques, ou par modifications temporaires ou dfinitives des documents, approuvs ou non (FCOM, programme d'entretien... ) . Par ailleurs, des runions symposiums runissant toutes les compagnies utilisatrices concourent galement la circulation de l'information. Enfin, lorsque le constructeur est inform d'un incident, Airbus tient son autorit de tutelle (la DGAC) informe. Les vnements sont revus entre le constructeur et l'autorit de tutelle lors des "Airworthiness Review Meetings". Suite ces runions, la DGAC dcide, ou non, de renforcer les actions correctives du constructeur par le biais de l'mission d'une consigne de navigabilit.
CHAPITRE 1.19 - TECHNIQUE PARTICULIERES D'ENQUETE. 1.19.1 - Introduction

88
L'objet de ce chapitre est d'exposer de nouvelles techniques d'investigation sur les accidents d'aviation qui ont t mises en oeuvre l'occasion de cette enqute: - La lecture optique "par grenat" d'une bande magntique a permis d'exploiter certaines zones de la bande magntique du QAR, alors que les techniques traditionnelles s'avraient inefficaces (voir 1.19.1). - L'analyse gntique a t l'un des moyens d'identification des victimes de l'accident (voir 1.19.2) .
1.19.2 - Lecture optique par grenat 1.19.2.1 - Objectifs

L'objectif dans le cas de l'accident du F-GGED consistait essayer de dpouiller les dernires secondes qui avaient t enregistres sur la bande QAR et que les dommages causs par l'incendie avaient rendues impossibles relire l'aide d'un enregistreur classique. Trois morceaux de bande de quelques centimtres de longueur ont t expertiss. A cette f in, il a t fait appel une technique dveloppe par la socit Schlumberger Industries, la lecture de bande magntique par grenat. Cette technique permet de visualiser. simultanment un grand nombre de pistes sur la bande. De plus, c 'est la seule mthode non destructive pour l'enregistrement, l'inverse d'autres procds comme les ferrofluides.
1.19.2.2 - Prparation des morceaux de bande expertiser

Chaque morceau de bande dtrior a t dfroiss dans la mesure du possible afin d'en exploiter une plus grande partie. Pour cela, la mthode retenue a t de fixer avec du ruban adhsif la dorsale de la bande sur du papier millimtr en la dfroissant dlicatement au moyen de btonnets en bois. La bande se trouvait ainsi sur un support plus aisment manipulable. De plus, on obtenait un meilleur contact avec le grenat et, donc, une meilleure visualisation des informations. Une loupe binoculaire et un outillage permettant de plaquer au moyen d'un feutre le morceau de bande endommag contre le grenat ont t utiliss. Le faible grossissement de cet quipement offre la possibilit de visualiser simultanment toute la largeur de bande (1/2 pouce).
1.19.2.3 - Vrifications pralables

La dtermination de la piste de 1 'accident a t effectue sur un chantillon de bande "simul", puis sur le morceau de bande du QAR enregistr avant l'accident. En observant la bande de la bobine dbitrice lors de l'accident, il a t constat l'absence de la piste 10. En revanche, la bobine rceptrice contenait la piste 10 enregistre. Cette premire exprimentation a permis de vrifier que la piste 10, correspondant sur ce morceau de bande aux dernires secondes de vol, tait visualisable et exploitable au moyen du procd.
1.19.2.4 - Prises de vue de la piste dpouiller

L'outillage utilis possdait une fentre d'observation de 2 mm de large. La partie optique du banc de contrle de format a t munie d'un grossissement adapt pour visualiser une seule piste la fois ainsi que d'un appareil photo 24x36 ; ceci a permis d'effectuer les photographies de la piste 10. La vitesse de dfilement sur le QAR PC 6033-3-55 est de 1,18 cm/s et le rythme d'enregistrement est de 768 bits/s. Avec la procdure choisie, une seconde d'enregistrement correspond 36 prises de vue avec un recouvrement d'au moins 30% entre chaque photographie pour garantir un dpouillement correct.
1.19.2.5 - Principe de la lecture optique par grenat

Les grenats sont des silicates doubles de diffrents mtaux. Ils possdent des proprits magntiques et optiques. Leur structure naturelle en domaines magntiques est trs sensible un champ magntique extrieur. De plus, ces domaines, possdant une aimantation alternativement oppose, peuvent tre observs au microscope en lumire polarise (effet magntooptique appel effet Faraday). Le principe de la lecture consiste visualiser les informations enregistres sur la bande magntique travers une couche de grenat. Les transitions magntiques entre les bits d'information enregistrs crent des champs de fuite qui influencent la structure magntique du grenat. Les domaines 89
magntiques de ce dernier s'alignent sur ces transitions qui deviennent ainsi visibles et Peuvent tre photographies. Elles apparaissent comme une succession de traits assimilables un code barre, alternativement sombres et clairs (voir figure ci aprs).
1.19.2.6 - Dcodage de l'enregistrement

Le codage des informations sur ce type d'enregistreurs est du type bi-phase M. Il est caractris par un changement d'tat (une transition magntique) chaque dbut de cellule (la "cellule" correspond au codage d'un bit) , le 1 tant reprsent par une seconde transition une demicellule aprs, alors que le 0 correspond a l'absence de cette transition intermdiaire. La figure cidessous reprsente une squence code ainsi que l'quivalence des transitions visualisables avec leurs espacements lmentaires. Cellesci apparaissent alternativement sombres et claires et entre deux transitions de mme couleur seuls trois espacements sont possibles : a, 3/2a ou 2a. Selon les rglages utiliss au moment de la lecture un front montant peut correspondre une transition sombre ou une transition claire. Dans le cas considr les fronts montants correspondaient aux bandes sombres. Aprs le tirage des photographies, celles-ci ont t numrotes et classes. Leur dcodage manuel a t effectu en mesurant les distances entre les transitions claires. Connaissant les espacements entre les fronts descendants d'une squence, il suffisait de la complter par les fronts montants en respectant les dfinitions du codage biphase M pour reconstituer le message binaire.
1.19.3 - Mthodes d'identification des victimes 1.19.3.1 - Introduction

L'identification des victimes a t conduite par l'Institut de Mdecine Lgale (IML) de Strasbourg. Cette quipe a, pour la premire fois dans le cadre d'un accident arien, utilis l'analyse des empreintes gntiques, tant pour reconstituer les corps que pour obtenir une identification fiable quand les critres morphologiques ont fait dfaut.
1.19.3.2 - Mthodes classiques et rsultats

Les mthodes classiques appliques par cet Institut dans les premires tapes de son travail lui ont permis d'identifier 67 victimes sur 87 au bout de dix jours. Ces mthodes sont, pour mmoire: - le ramassage minutieux des corps, dbris humains et de leurs objets de voisinagf selon un quadrillage du terrain; - la recherche d'lments dl identification auprs des familles et des mdecins et chirurgiensdentistes traitants des victimes; - l'examen des corps et la recherche de particularits anatomiques notamment par examen radioscopique et tude des empreintes digitales; - l'autopsie mdicolgale, notamment l'tude comparative des odontogrammes ante et postmortem, et les prlvements tissulaires en vue des investigations toxicologiques et gntiques ultrieures.
1.19.3.3 - Analyse des empreintes gntiques et rsultats

Dans la suite de son travail, l'Institut a procd des investigations gntiques. Ces investigations ont consist tout d'abord dterminer le gnotype de chaque corps ou fragments de corps par amplification gniques des lois HLA DQ alpha et DI S80. Il s'agit d'une technique de ralisation rapide et suffisamment discriminatoire pour permettre le rapprochement des fragments issus d'un mme individu. Elle a permis le rapprochement des restes mortels des'deux PNT, de deux PNC et de trente six passagers. Dans un second temps, l'analyse gntique a concern les restes humains pour lesquels aucune identification formelle n'a pu tre tablie par les mthodes morphologiques conventionnelles. La dmarche a consist rechercher un ventuel lien de parent entre les ascendants ou les descendants d'une victime non identifie et des fragments non encore attribus l'aide de sondes molculaires uniloculaires explorant des rgions hautement polymorphes du gnome humain. Le typage par amplification gnique combine la recherche des liens de parent a permis de poursuivre les procdures d'identification en reconstituant dans leur totalit ou partiellement 18 des 87 victimes recenses par les autorits comme portes disparues (le pilote, deux PNC, et quinze passagers). 90
Pour les deux victimes non identifies, aucune trace biologique de leur prsence n'a pu tre formellement tablie, vraisemblablement du fait d'une carbonisation quasi complte des corps dans le foyer d'incendie.
CHAPITRE 1.20 - TEMOIGNAGES 1.20.1 - Introduction

Au cours de ses travaux, la commission a sollicit de nombreux tmoignages concernant les diffrents aspects de l'enqute. Certains de ces tmoignages ont t recueillis long temps aprs les faits. La comprhension des circonstances et des causes possibles de l'accident ne ncessitait pas qu'ils soient pris en compte dans leur totalit ni, pour ceux qui ont t jugs pertinents, qu'ils soient retranscrits dans leur intgralit.
1.20.2 - Tmoignages recueillis auprs des survivants

Ni les passagers ni l'htesse ne se souviennent d'une quelconque impression d'anomalie concernant le vol dans les instants qui ont prcd l'accident. Pour la plupart, ils n'ont aucun souvenir de l'impact et se sont retrouvs soit encore assis sur leur sige soit sur le sol ct de l'pave. Ils n'ont pas de souvenir prcis de la localisation et de l'importance des foyers d'incendie. Pour rsister au froid trs vif, certains d'entre eux se sont regroups proximit du feu qui s'tait dclar l'arrire de l'appareil. L'htesse se souvient avoir entendu des bruits d'hlicoptre. Une tentative pour trouver des feux de bengale ( utiliser comme signaux de localisation) dans l'pave est reste infructueuse. Ils ne sont pas en mesure de prciser l'heure laquelle sont arrivs les premiers secours. Selon un tmoignage, les premiers sauveteurs parvenus sur le site de 1'laccident n'avaient aucun quipement de secours. Il leur a en particulier fallu confectionner des brancards avec des branches de sapin et leur veste. Selon leur tmoignage, certains blesss ont d attendre plus d'une heure que l'ambulance dans laquelle ils avaient t installs les transporte au CHU Hautepierre.
1.20.3 - Tmoignages recueillis auprs de personnes qui taient proches du site de l'accident vers 19 heures
Des personnes qui se trouvaient au couvent du Mont Sainte-Odile ont indiqu que le brouillard tait trs dense en fin d'aprsmidi (visibilit rduite quelques dizaines de mtres).
1.20.4 - Tmoignages recueilleis auprs de personnes ayant particip aux oprations de recherches et de secours
L'hlicoptre de la Scurit Civile a dcoll de l'aroport de Strasbourg vers 20 heures. La base des nuages se trouvait environ 600 m d'altitude, ce qui interdisait le survol du mont La Bloss. En ce qui concerne le droulement des oprations de secours, la commission a exploit les tmoignages joints au rapport tabli localement sous l'autorit du Prfet et ceux qui ont t recueillis par la Gendarmerie.
1.20.5 - Tmoignages recueillis auprs du contrleur du CRNA Est et du contrleur de l'approche de Strasbourg qui ont eu le F-GGED en frquence.
Le contrleur du CRNA Est a conserv le F-GGED en frquence jusqu' ce que le croisement de cet appareil avec un vol Air France au dpart de Strasbourg soit ralis. Ensuite, conformment ce qui avait t ngoci lors de la coordination avec le contrleur d'approche de Strasbourg, il a dirig le FGGED sur ANDLO en descente vers le niveau 70. Le contrleur d'approche de Strasbourg avait demand que le F-GGED soit dirig vers ANDLO pour lui permettre d'effectuer une approche VOR DME 05 directe. Compte tenu de l'volution de la situation, c'est pour courter l'approche du F-GGED qu'il a propos un guidage radar jusqu' ANDLO. En ce qui concerne les moyens matriels (notamment radar) le contrleur a indiqu qu'ils n'taient l'objet d'aucun dysfonctionnement. Il avait slectionn les rglages suivants sur la console de contrle d'approche: 91
- sur l'cran l'image radar tait centre; - l'chelle de distance de visualisation tait rgle sur 50 NM avec marqueurs de 2 NM en 2 NM; - laxe de piste 05 tait affich en vido synthtique interne. Cet axe part de la piste jusqu' la limite extrieure de l'cran;, - le point ANDLO tait figur sur l'cran; - durant toute la squence, avant et pendant le guidage, l'cho primaire et le mode C associ l'tiquette STRAPP taient lisibles sur l'cran; - partir du moment o l'quipage a affich le code 6100 le symbole (rectangle plein) associe ce code s'est ajout aux lments cits prcdemment.
1.20.6 - Tmoignages recueillis auprs de personnes qui ont rencontr l'quipage 1.20.6.1 - A l'escale d'Orly
Le copilote est venu trs en avance en salle de prparation des vols pour examiner le dossier de la rotation prvuei, Une heure avant le dpart, il effectuait la visite avant vol de l'avion. Le commandant est arriv l'avion environ trente minutes avant l'heure prvue de dpart. L'ambiance bord tait trs srieuse.
1.20.6.2 - Au cours du vol Orly - Satolas

Un pilote d'Air Inter qui connaissait le commandant a effectu ce vol en passager dans le poste de pilotage. Il a constat que les changes verbaux de l'quipage se limitaient strictement la conduite du vol. Chacun tait plong dans son travail de son ct et l'atmosphre tait "coince". Au cours de ce vol, le commandant a voqu avec lui un vnement vcu peu de temps auparavant sur A320. Les circonstances de cet vnement qui avait marqu le commandant sont dcrites au 15.11.
1.20.6.3 - A l'escale de Satolas

Aucun problme technique n'a t signal. Selon le tmoignage du coordonnateur, aprs avoir effectu les diffrentes tches leur incombant, les deux pilotes ont mang ctecte sans qu'aucune conversation ne s'engage. Ils se sont montrs trs rservs. Un agent de trafic a constat un climat d'indiffrence entre les deux pilotes.
1.20.7 - Tmoignages recueillis auprs de pilotes d'Air Inter

Les tmoignages recueillis auprs de pilotes d'Air Inter qui avaient travaill avec le commandant et le copilote (au titre d'instructeur, de contrleur ou de copilote) ont fourni des tmoignages relativement concordants en ce qui concerne le comportement social et la faon de travailler de chacun. Il en ressort que le commandant est plutt rserv. Il est trs srieux dans son travail, prudent dans la conduite du vol, et assume sa responsabilit de commandant de bord. Le copilote est d'un naturel plutt dtendu, dcontract et ouvert. Il parait " l'aise" sur A320. Les informations fournies par ces tmoignages sont exposes de faon plus dtaille au 1.5.
SECTION 2 ANALYSE CHAPITRE 2.1 - Anaylyse du scenario de l'accident

Avertissement: L'analyse qui suit doit tre lue en tenant compte des limites dans lesquelles s'inscrit. La conduite normale d'une enqute technique sur un accident. En particulier : - les circuits organiss du retour d'exprience constituent la seule base disponible pour valuer l'ordre de grandeur de la frquence d'une anomalie. Cette rfrence est peu fiable car entache de biais systmatiques toujours orients vers le sous -estimation des frquences d'occurrence; - pour les raisons videntes de limitation de la dure de l'enqute, la prise en compte des anomalies ou incidents connus a t arrte pour cette analyse la date du 1' dcembre 1992. 92
2.1.1 - Principes et lments d'analyse 2.1.1.1 - Prsentation de la mthode gnrale 2.1.1.1.1 - On appelle dans la suite de ce rapport "scnario de l'accident" la squence factuelle
(non interprte) des vnements significatifs qui ont abouti l'accident. Les lments d'information disponibles ou recueillis par l'enqute n'ont pas permis d'tablir directement ce scnario. La commission a donc t amene utiliser des mthodes indirectes. Pour cela, elle a cherch dterminer de faon aussi exhaustive que possible quels taient les scnarios envisageables, pour slectionner ensuite le(s) plus pertinent(s) pour sa rflexion sur de possibles recommandations de scurit. Pour maintenir nanmoins cette exploration dans des dimensions acceptables, elle a remarqu que tous les vnements composant un scnario n'avaient pas le mme poids. Elle a en particulier identifi pour le cas du F-GGED un vnement dterminant, dont la comprhension pouvait orienter de faon dcisive celle de l'accident. Cet vnement est: l'apparition et la non correction d'un taux moyen de descente de 3300 pieds par minute en approche au lieu d'un taux d'environ 800 pieds par minute qui aurait permis de rester sur un plan d'approche de 3.3 la vitesse nominale d'approche. Cet vnement est dnomm pour la suite "pivot" des scnarios, et la commission a concentr son exploration systmatique sur cet vnement pivot. Cependant la comprhension des mcanismes directs de l'accident ne se rduit pas l'explication de cet vnement, quel que soit son caractre critique. La ralisation de l'accident implique d'autres vnements, d'autres conditions, d'autres circonstances, qui constituent globalement le scnario de l'accident.
2.1.1.1.2 - Dans un premier temps ( 21.2), la commission s'est donc attache expliquer cet
vnement pivot par une squence ou des concidences d'vnements primaires, de type panne ou erreur, lis lui par des relations directes de cause effet. Dans la suite de ce rapport, on appellera une telle squence un "gnrateur" de l'accident. Pour tenter de dterminer le gnrateur de cet accident, on a construit d'abord sous la forme d'un arbre l'ensemble des gnrateurs potentiels. On a procd en utilisant le principe de dichotomie: en partant de l'vnement pivot, on a divis l'espace de ses origines possibles en deux branches complmentaires que l'on a subdivis nouveau en deux branches complmentaires, et ainsi de suite jusqu' trouver un sous-ensemble, soit indivisible, soit dont on pouvait connatre l'tat de vrit ou estimer la probabilit globale. On a procd ensuite l'lagage" de l'arbre partir des lments recueillis par l'enqute: donnes de vol enregistres, renseignements fournis par l'examen ou les expertises de l'pave, analyse des dfaillances connues, tmoignages, etc.
2.1.1.1.3 - Pour chaque branche, la conclusion de l'analyse a t choisie parmi l'une des trois suivantes: -gnrateur rfut: l'hypothse (panne ou erreur) implique ne peut pas s'tre produite, et/ou elle n'a pas pu contribuer l'vnement pivot; -gnrateur possible: l'hypothse peut s'tre produite et sa contribution potentielle au pivot serait alors directe et essentielle. -facteur contributif possible: l'hypothse peut s'tre produite, mais sa contribution potentielle au pivot serait alors indirecte et secondaire. Elle participerait seulement un contexte favorisant l'vnement pivot, ou un autre vnement du scnario. 2.1.1.1.4 - Dans un deuxime temps ( 21.3), la commission s'est attache complter de faon
dtaille le ou les scnarios de l'accident jugs possibles aprs lagage de l'arbre des gnrateurs. Elle a alors cherch mettre en vidence les autres vnements contributifs, et tablir la cohrence de l'hypothse retenue avec la totalit des informations disponibles.
2.1.1.2 - mthode de slection des gnrateurs possibles 2.1.1.2.1 - L'arbre des gnrateurs
93
L'annexe 14 prsente l'arborescence schmatique des hypothses qui ont t explores comme explication potentielle de l'vnement pivot (apparition et maintien d'un taux de descente de 3300 pieds par minute en approche pour une valeur de rfrence de 800 pieds par minute environ).
Note : Cette recherche concerne dans certains cas beaucoup plus te mcanisme de la mise en descente que celui de son maintien. Ce que l'on cherche alors en toute rigueur, ce sont les mcanismes susceptibles de dclencher une telle descente, et compatibles avec une dtection difficile de l'anomalie.
La prsentation de cette arborescence obit aux principes suivants: - chaque branche reprsente un ensemble d'hypothses, et deux branches issues d'un mme parent sont complmentaires; - le rang (Rl, R2, etc) d'une branche mesure le nombre de dichotomies effectues depuis l'vnement pivot pour atteindre cette branche; - le numro de la branche de rang n est obtenu en ajoutant, la fin du numro du parent de rang (n-1), le chiffre 0" si on passe du rang n au rang (n-1) en parcourant la branche de gauche et le chiffre 1" si on emprunte la branche de droite (directions dfinies face la figure). La construction de l'arborescence a d'abord conduit dfinir deux branches principales: - la branche 0" regroupe l'ensemble des hypothses dans lesquelles le taux de descente lev rsulte de la raction normale de l'avion aux actions de l'quipage sur les commandes; - la branche 1" regroupe l'ensemble des hypothses dans lesquelles le taux de descente ne rsulte pas de la raction normale de l'avion aux actions de l'quipage sur les commandes.
2.1.1.2.2 - Contenu de la branche 0 2.1.1.2.2.1 - Dans ce premier ensemble, qu'on intitulera par la suite "taux de descente
effectivement command par l'quipage", et qui regroupe tous les cas o l'avion a rpondu normalement aux actions de l'quipage sur les commandes, on a d'abord distingu l'ensemble des commandes volontaires (branche 00), et l'ensemble des commandes effectues involontairement (branche 01), c'est dire sans que l'quipage ait une conscience correcte de ce qu'il demande rellement l'avion par l'intermdiaire des commandes de vol (manuelles ou automatiques).
2.1.1.2.2.2 - En dveloppant la branche 00, on a examin sparment:

- (branche 000): l'ensemble des hypothses pour lesquelles la commande volontaire d'un taux de descente trs lev rsulterait d'une erreur de positionnement, induite par une anomalie dans les donnes de navigation prsentes l'quipage par l'instrumentation de bord, et provoque par une anomalie concernant soit les stations au sol (branche 0000), soit l'installation de bord (branche 0001). - (branche 001): l'ensemble des hypothses pour lesquelles la commande volontaire ne rsulte pas d'anomalies d'information prsentes l'quipage.
2.1.1.2.2.3 - En dveloppant la branche 01,. on a distingu:

- les cas o l'quipage disposait d'une conscience correcte du mode vertical activ sur le pilote automatique (branche 011). La commande involontaire d'un taux de descente anormal supposait alors une conscience incorrecte de la valeur commande ellemme, et on s'est attach en identifier les sources possibles qui apparaissent dans les branches de rang suprieur. - les cas au contraire o sa conscience du mode vertical actif n'tait pas conforme la ralit (branche 010).n Dans ce cadre, on a identifi et analys sparment deux mcanismes d'erreur: une absence d'action de changement de mode (branche 0100), et une erreur dans l'excution du changement de mode (branche 0101).
2.1.1.2.3 - Contenu de la branche 1: 2.1.1.2.3.1 - Dans ce deuxime ensemble, qui regroupe toutes les hypothses o le taux de
descente lev ne rsulte pas de la raction normale de l'avion aux actions de l'quipage sur les commandes, on a isol les cas (branche 10) o l'embarde verticale rsulterait d'une dfaillance de l'un des moyens de pilotage et de contrle de la trajectoire longitudinale (chane de profondeur et moteurs). En explorant cette branche 10, on a d'abord distingu les cas de perte de la pousse (branche 100) des autres hypothses. Celles-ci, regroupes dans la branche 101, concernent les dfaillances de la chane de commande de profondeur, depuis le panneau de commande des modes de pilotage automatique 94
Jusqu'aux servocommandes elles mmes. Ces dfaillances ont t explores systmatiquement en utilisant la nomenclature ATA, et en examinant d'une part (branche 1010) les composantes fonctionnelles de la chane situes en amont de la prise en compte de la consigne (VS ou FPA) par le FMGC, et d'autre part (branche 1011) les composantes fonctionnelles situes en aval, charges du traitement et de l'application de la consigne.
2.1.1.2.3.2 - La branche complmentaire (11) regroupe alors toutes les autres causes possibles d'embarde verticale: perte de contrle arodynamique d'une part (branche 110), et d' autre part tous les autres cas (qui comprennent essentiellement les ruptures structurales en vol) (branche 111). 2.1.1.3 - Rappel des informations techniques essentielles
L'ensemble des documents et enregistrements disponibles, ainsi que les tudes, essais et recherches effectus et rapports au chapitre 117 du prsent rapport, permettent d'tablir les lments suivants concernant la phase de rgulation radar et l'approche finale: - les enregistrements QAR et CVR montrent que le commandant de bord tait aux commandes (PF) et que le pilote automatique nl tait engag jusqu' l'accident. L' auto-pousse est reste engage en mode SPEED ; - le mode de pilotage automatique tait un mode slect (par opposition au mode "manag") . En effet, la vitesse d'volution de l'avion ne correspond pas la vitesse cible en mode manag avant la sortie des hypersustentateurs pour l'altitude de 5000 ft et le cost index 55 presque certainement prise en compte par le FMS (valeur inscrite dans la COROUTE) . On remarque qu'elle est cohrente avec la vitesse manage pour la croisire vers Strasbourg). - les tudes rapportes au 117.5 montrent qu'il n'y a pas eu de changement de mode de pilotage automatique pendant le dernier virage et la mise en descente ( l'exception du dgagement du mode ALT pour commander la mise en descente), et que le mode actif pendant cette phase du vol tait presque certainement la rfrence HDG-VS; - les conversations de l'quipage qui ont t comprises l'coute de l'enregistrement CVR ne comportent aucune mention explicite d'anomalie concernant le fonctionnement de l'avion, des moyens de navigation, ou des instruments de bord (voir la transcription du CVR en annexe); - l'enregistrement QAR montre qu'aucun des deux FMGC n'tait dclar en panne; - la trajectoire du F-GGED a pu tre reconstitue avec une bonne prcision en utilisant notamment l'enregistrement du radioaltimtre (voir 117.8). La trajectoire enregistre FMGC1 prsente avec cette trajectoire de rfrence un cart latral maximum d'environ 0,15NM. Compte tenu de la prcision du calcul de position FMGC en mode DME/DME, ceci est une indication de fonctionnement correct du FMGC1 pour la navigation horizontale (voir 117.342). - la database utilise par le F-GGED dclarait le VOR et le TACAN non coimplants. Dans ces conditions les FMGC du FGGED n'ont jamais exploit le VOR STR pour le calcul de position en approche finale. - l'enregistrement QAR indique que les deux rcepteurs VOR taient accords sur STR pendant le virage de procdure, que le commandant de bord a slect le mode ROSE VOR sur son cran de navigation au dbut du virage de procdure, et qu'il a conserv ce mode jusqu' l'accident l'exception d'une priode d'une dizaine de secondes, o il est repass sur le mode ARC NAV, alors qu'i venait de recevoir du contrle l'information ...vous tes quatre nautiques d'ANDLO ... travers gauche d'ANDLO."
2.1.2 - Analyse de la branche 0: hypothse d'une trajectoire effectivement commande par

l'quipage
2.1.2.1 - Branche 00 : trajectoire commande volontairement 2.1.2.1.1 - Branche 000 : commande volontaire suite une erreur de positionnement induite
par les donnes prsentes l'quipage
2.1.2.1.1.1 - Branche 000 0: origine de l'erreur dans les systmes de radionavigation au sol 2.1.2.1.1.1.1 - Le fonctionnement de la station au sol TACAN a fait l'objet d'une vrification en
vol dans les jours suivant l'accident (voir 117.4), et cette vrification n'a mis en vidence aucune 95
anomalie. Par ailleurs, un majorant des erreurs attribuables la station sol (erreur de retard systmatique, erreur dues aux multitrajets) peut tre valu 0,25NM. Une erreur de cet ordre de grandeur sur la distance ne peut pas avoir contribu l'accident. Ceci permet de rfuter les hypothses contenues dans la branche 000 01 de l'arbre des gnrateurs.
2.1.2.1.1.1.2 - Le fonctionnement de la station au sol VOR a galement fait l'objet d'un contrle
en vol dans les jours suivant l'accident (voir 117.4), et cette vrification a montr que cette station prsentait des caractristiques comprises dans les tolrances fixes par l'OACI. Cependant l'examen des courbes de taux de modulation et d'erreur relevs lors des vols de vrification depuis 1ONM jusqu'au VOR fait apparatre les lments suivants: - l'erreur moyenne sur le radial 231 mis par le VOR est d'environ 1 : le radial 231 mis se situe en ralit sur le radial 232, soit le gauche de l'axe d'approche publi dans le sens de l'approche; - sur l'axe d'approche, le signal est perturb, trs probablement par la composition du signal direct et de signaux rflchis par les obstacles, entre 9 NM et 8 NM de la station. Cette perturbation est ' caractre sinusodal, de basse frquence et son amplitude maximale est de 3 4. Elle peut provoquer une oscillation des indications VOR bord, dont l'importance dpend des caractristiques de filtrage de la chane de traitement du signal. Une simulation a montr (voir 117.421 ) qu'une telle perturbation du signal d'entre est reproduite en sortie d'un rcepteur VOR Collins-700 lgrement attnue et dphase. Il faut ajouter que dans les toutes dernires secondes du vol, l'avion tait trs proche de l'horizon d'mission de la station, voire audessous, cause du masque reprsent par le Mont La Bloss. Ceci a pu provoquer une altration de l'indication bord. On relve de fait une incohrence entre la position de l'avion telle qu'elle ressort de la trajectoire de synthse prsente au 1.17.8 et la lecture des indications VOR de bord faite par le copilote l'instant QAR 3049: "sur laxe", puis 3054: "on arrive sur laxe... un demipoint de l'axe". A cet instant, d'aprs la trajectoire de synthse, l'avion est sur le radial 236, soit 4 du radial moyen de rfrence tel que relev par l'avion laboratoire lors de la vrification en vol. Or l'indication "un demi-point de l'axe" signifie que la barre d'cart sur le ND indique au copilote un cart brut angulaire de 2,50 par rapport l'axe d'approche finale slect. Il y a donc une incohrence de 4 avec l'annonce "sur l'axe" et de 1,5 avec l'annonce "un demi-point de laxe". On peut considrer cs annonces comme des lectures instantanes exactes des indications fournies par le ND (cran de navigation). Dans ce cas l'indication tait affecte d'une fluctuation d'un demi point au moins en quelques secondes. On peut galement considrer l'annonce "sur l'axe" comme une anticipation de rsultat, reprise ensuite sous la formule "on arrive sur..." . A ce mme instant, l'avion est situ 8,7 NM du VOR STR, soit dans la zone de distorsion du signal reu, dont on a vu qu'elle tait susceptible d'entraner des carts allant jusqu' 4, ces variations pouvant s'apparenter des oscillations d'aiguille. En consquence, les caractristiques du signal reu peuvent expliquer elles seules l'incohrence releve entre la position effective de l'avion cet instant et l'indication VOR bord du F-GGED.
Note: on traitera plus Loin de l'hypothse supplmentaire d'un battement des indications VOR d aux caractristiques de l'installation de bord.
Cette altration probable des indications VOR reues par l'avion ne peut cependant pas avoir contribu directement une mise en descente taux lev, ou au maintien de cette anomalie. On a vu que le VOR STR n'avait pas t utilis par les FMGC, et dans une telle procdure l'quipage n'utilise pas le VOR pour le positionnement longitudinal du point de dbut de descente. Ceci permet de rejeter la branche 000 00 en tant que gnrateur possible de l'accident. La commission s'est par ailleurs interroge sur la contribution possible de ces altrations VOR sur la charge de travail. Deux aspects sont considrer ici.Tout d'abord, le dcalage moyen du radial 231 en radial 232, qui n'a qu'un effet minime sur la gomtrie de l'alignement, joue plutt dans un sens favorable la capture, car la trajectoire est trop intrieure. En revanche, la distorsion qui se fait sentir entre 9 et 8 NM, alors que l'quipage est proccup par la rejointe de l'axe, peut avoir compliqu sa tche son insu par une indication instable. Les lments prcdents permettent la commission d'exclure des gnrateurs possibles toute erreur de positionnement significative ayant pour origine les systmes au sol, et par consquent de rfuter la branche 000 0 de 1 'arbre des gnrateurs. En revanche la commission n'exclut pas que l'instabilit du signal VOR reu entre 9 et 8 NM ait pu constituer un facteur contributif la non dtection de l'anomalie 96
de taux de descente par l'quipage, en augmentant sa charge de travail durant cette phase de la capture de l'axe.
2.1.2.1.1.2 - Branche ooo 1: origine dans les systmes de bord 2.1.2.1.1.2.1 - Il reste par consquent examiner les hypothses permettant d'expliquer une mise
en descente volontaire, effectue par suite d'informations de position errones, avec une erreur ayant son origine dans les systmes de bord. On sait que le commandant avait slectionn le mode d'affichage ROSE VOR sur son cran de navigation pour toute la dure du virage de procdure et de 1 'approche finale, sauf au temps QAR 2959 o il a slectionn le mode ARC NAV/20NM pendant une douzaine de secondes. A l'exception de ce court instant, il a donc utilis d'une part les informations VOR de relvement et d'cart par rapport l'axe, d'autre part de distance DME par rapport STR, pour effectuer l'alignement sur l'axe et la mise en descente finale. On a donc analys (branche 000 11) les anomalies susceptibles d'affecter ces donnes brutes (raw data") et leur contribution possible au pivot de l'accident. Parce qu'on ne connait pas le mode d'affichage utilis par le copilote, on a galement examin (branche 000 10) la contribution possible des anomalies susceptibles d'affecter les cartes prsentes par les crans de navigation sur les modes ROSE NAV et ARC. En ce qui concerne les anomalies susceptibles d' affecter les donnes brutes (raw data) , on a examin sparment les informations VOR et les informations DME.
2.1.2.1.1.2.2 - Informations VOR (branche 000 110) :

Le F-GGED tait quip de deux rcepteurs VOR- Collins700. Les enregistrements du QAR montrent que ces deux rcepteurs taient accords sur la frquence du VOR STR et qu'aucun dfaut n'tait dtect par leur dispositif d'auto surveillance. On examine ici les anomalies non surveilles susceptibles d'avoir affect les indications fournies l'quipage, en plus des anomalies dues au signal reu et examines plus haut. Les anomalies de ce type, susceptibles d'affecter cet quipement, sont rappeles au 117.32. On peut exclure tout d'abord l'hypothse d'une indication de relvement stable mais fausse, telle que vise par la branche 0001101 de l'arbre des gnrateurs. En effet ce dfaut n'a t constat que sur des rcepteurs fabriqus par un autre quipementier que Collins. Le constructeur attribue la diffrence de traitement des signaux VOR reus, aux caractristiques diffrentes des filtres utiliss par l'un et l'autre quipementier. En revanche des battements de l'aiguille des relvements et de la barre d'cart, dus une trop forte mtallisation du carnage de l'antenne, sont bien susceptibles d'affecter les quipements Collins-700-200. Cette anomalie fait l'objet de la branche 0001100 de l'arbre des gnrateurs. Il est impossible de dmontrer sur un plan technique qu'une telle anomalie s'est effectivement produite, ou ne s'est pas produite, pendant la phase d'approche. La transcription du CVR ne comporte aucun signe que l'quipage aurait dtect un tel phnomne. La frquence des battements peut tre assez faible pour que le dplacement intempestif des indications ne soit pas dcel lors d'une consultation rapide de l'instrument, mais la transcription du CVR montre que l'quipage exploite attentivement les informations brutes du VOR pendant la phase d'interception et d'alignement. Plusieurs commentaires sont exprims, qui sont tous cohrents avec la trajectoire de synthse, sauf aux temps QAR 3049 et 3054 dj examins ci-dessus au titre de la qualit d'mission de la station sol VOR. En particulier, au temps QAR 2983, le copilote dit ...il aurait fallu que tu ouvres au zro sept zro" (en d'autres termes, le copilote fait remarquer au commandant qu'il aurait d desserrer le virage en prenant le cap 070). Au temps 2985, le commandant rpond ouais ouais". Au temps 2987 le copilote ajoute "au moins". Ces commentaires sont parfaitement cohrents avec la position de l'avion qui est effectivement trop l'intrieur de la trajectoire idale. Enfin, au temps QAR 3054, alors que l'avion revient vers l'axe, le copilote dit, en faisant probablement rfrence aux carts passs:"l, voil, il a t au soixante, c'est bon tu vois ici". Or on peut interprter cette phrase du copilote comme une allusion au dbut de la descente, qui a t effctivement commence sur le relvement 060 de STR. En consquence, s'il y a eu des battements d'indications VOR, leur frquence tait suffisamment faible pour ne pas tre dtecte ou du moins ne pas susciter de remarque de la part d'un quipage attentif, 97
et leur amplitude tait suffisamment faible pour ne pas empcher une perception correcte de la dynamique d'interception de l'axe. Enfin. dans la gestion verticale d'une telle procdure, l'quipage n'utilise pas le VOR pour le positionnement longitudinal du point de dbut de descente. Dans le plan latral, les difficults initiales d'alignement rencontres par le commandant rsultent directement du positionnement du point de, virage en fin d'loignement, et des slections de cap qu'il a effectues, et'qui ne permettaient pas une interception de l'axe au point prvu. Le fait que le copilote l'ait assez rapidement remarqu et exprim, et que le commandant l'ait approuv, indique que les indications VOR dont disposait l'quipage n'taient affectes d'aucune anomalie suffisante pour altrer significativement sa perception de la position relative de l'avion. La commission considre donc l'hypothse de battements VOR ds 1 'installation de bord, prsente dans la branche 000 1100, comme trs improbable. De plus, dans le cas ou de tels battements se seraient produits, ils n'auraient pu contribuer directement l'vnement pivot, et cette hypothse ne peut donc pas constituer un gnrateur de l'accident. Si nanmoins ils se sont produits, et bien que non dtects, ils ont pu constituer un facteur contributif, en augmentant un peu la charge de travail de l'quipage dans la phase de capture de l'axe d'approche antrieure et immdiatement postrieure la mise en descente.
2.1.2.1.1.2.3 - Informations DME (branche 000 111):

Rappel: Strasbourg la station sol de mesure de distance est une balise TACAN militaire. Les informations fournies par ce type de balise sont exploitables par les quipements DME embarqus. Une erreur dans la distance au TACAN STR indique l'quipage, qui se serait traduite par une sous estimation importante de la distance relle, aurait pu conduire l'quipage se croire plus proche de STR qu'il n'tait en ralit et donc, compte tenu de son altitude, se croire au-dessus du plan de descente publi pour cette approche. Dans cette hypothse, le pilote aurait alors pu chercher rejoindre le plan de 3,3 en accentuant sa descente. L'erreur de distance aurait galement pu, lors d'un contrle de hauteur de passage, donner l'quipage une ide fausse de sa position par rapport au plan de rfrence. On a donc examin les possibilits de dfaillance technique de l'installation de bord DME. Le F-GGED tait quip de deux quipements Collins700-020. Une analyse des anomalies connues susceptibles d'affecter les informations brutes de distance fournies par ces quipements fait l'objet du 117.31. La lecture et 1 'exploitation du contenu de la mmoire non volatile du BITE des deux quipements rcuprs sur le site a permis de faire la dmonstration qu'ils n'avaient pas pu tre affects par le dfaut dnomm "sleeping mode". En ce qui concerne les dfauts deaf mode" et "jumping mode", l'hypothse de leur occurrence a t techniquement rfute (voir le 117.325.2 et 117.325.3). Les deux paragraphes prcdents permettent en consquence de rfuter la branche rpertorie 000 111 0 de l'arbre des gnrateurs. En revanche, un autre dfaut conduisant des indications de distance DME errones a t identifi postrieurement l'accident (voir 117.325.4). L'hypothse de l'occurrence de ce dfaut ne peut pas tre carte dans l'tat des connaissances prvalant la date de rdaction du rapport. Plus gnralement, la dmonstration technique absolue du fonctionnement correct des rcepteurs DME du F-GGED ne peut pas tre apporte de faon formelle. Cependant plusieurs lments contredisent l'hypothse d'une telle dfaillance, ou du moins celle qu'elle ait pu contribuer la mise en descente un taux excessif. Au temps QAR 2382, le copilote annonce, sur demande du contrle, une distance DME de 22 NM par rapport STR qui correspond effectivement la position de l'avion. Par la suite l'quipage ne fait aucune allusion un retard de mise en descente, ou un quelconque besoin de modifier le taux de descente prvu lors du briefing; il ne conteste pas la position "travers droit Andlo" (le mot "droit" tant par ailleurs inadapt en la circonstance) que lui indique le contrleur au temps QAR 2991; il commande la mise en descente 11,2 NM de STR, c'estdire la distance nominale prvue par la procdure, quinze secondes aprs l'autorisation d'approche finale donne par le contrle. Or il est hautement improbable que le commandant ait command cette mise en descente finale d'une approche VOR DME sans prendre en compte l'indication DME, ou que l'ayant fait, il n'ait pas dtect une incohrence d'indication. En consquence, la contribution possible d'une dfaillance de l'installation de bord DME l'accident se limite la non dtection du taux excessif de descente : une anomalie survenue au moment 98
d'un contrle de hauteur (par ailleurs non annonc) sur l'instrument du pilote effectuant ce contrle, aurait alors empch ce pilote de prendre conscience de la hauteur anormalement faible de la trajectoire. La commission considre donc l'hypothse prsente dans la branche 000 111 1 comme extrmement improbable. De plus, dans le cas o une anomalie de fonctionnement de l'installation de bord se serait nanmoins produite, elle n'aurait pas pu contribuer directement l'vnement pivot, et cette hypothse ne peut donc pas constituer un gnrateur de l'accident. Une telle anomalie aurait pu cependant constituer un facteur contributif, en invalidant un ventuel contrle hauteur/distance.
2.1.2.1.1.2.4 - Anomalies de carte affiche sur le ND (branche 000 10)

La commission a analys dans le dtail les anomalies de carte connues l'poque de l'accident. Cette analyse (cf 117.34) permet d'exclure de faon formelle toutes les anomalies connues l'exception de deux. La premire concerne uniquement la prsentation en chelle 10 NM et conduit un positionnement incorrect de la symbologie figurant la trajectoire. La seconde conduit une symbologie fige sur le ND.
* Mot : comme indiqu au paragraphe 117.221, on a not, sur le site de l'accident, que les slecteurs d'chelle taient positionns sur l'indexe 10 NM. Mais , lors de l'expertise du FCU, le slecteur ct Commandant de bord tait positionn sur 20 NM. IL n'est donc pas possible de connaitre , de faon fiable les positions au moment de l'accident. De plus, on peut remarquer que L'utilisation de l'chelle 1O NM est fort improbable pour cette approche, car ni STR, ni la piste n'apparaissent alors sur. La carte au dbut de descente
Quoi qu'il en soit, on sait que le commandant utilisait le mode ROSE VOR, dpourvu de carte, pour la phase d'alignement et de mise en descente, sauf pendant une dizaine de secondes environ quarante secondes avant la mise en descente. La seule contribution possible d'une ventuelle anomalie de carte concerne donc le cas o, le copilote ayant affich un mode carte, le commandant.aurait utilis cette carte en tournant la tte, ou bien aurait pris en compte des indications qui lui auraient t transmises silencieusement (le CVR n'en porte pas trace) par le copilote sur la base de cette mme carte. Mais au cours du dernier virage et pendant la phase d'interception de l'axe de perce, l'quipage commente voix haute le cap de l'avion et les indications VOR. Toutes les interventions du copilote concernant la navigation latrale font rfrence aux informations d'cart brut et,de relvement, et sont parfaitement cohrentes avec la position relle de l'avion. Les deux pilotes expriment leur accord quant l'analyse de ces informations et montrent qu'ils ont clairement conscience que le virage est trop serr. Ils n'voquent jamais la carte qui a t affiche pendant une dizaine de secondes sur le NDI, et en particulier, ne font pas tat d'incohrence entre une carte et les informations brutes de radionavigation. L'hypothse d'une mise en descente volontaire un taux quadruple du taux nominal sur la base d'un scnario du type voqu plus haut, les indications de distance DME tant par ailleurs correctes, ne peut tre raisonnablement retenue. L'ensemble de ces lments a conduit la commission ne pas retenir une anomalie de carte ( branche 000 10) comme gnrateur possible ou facteur contributif de l'accident.
2.1.2.1.2 - branche 001: commande volontaire, pour une autre raison qu'une erreur de
positionnement induite par les donnes prsentes l'quipage.
2.1.2.1.2.1 - En cherchant toutes les raisons, autres que celles lies une erreur de
positionnement, susceptibles de conduire un quipage dcider une descente finale un taux de 3300 ft/mn, on a d'abord tudi celles (branche 001 1) qui pouvaient tre lies une mauvaise comprhension ou une mauvaise excution de la procdure ellemme. La branche 001 10 voque l'hypothse d'une volont de descente rapide la MDH, par exemple pour retrouver le plus rapidement la vue du sol et pour viter le risque d'une acquisition trop tardive de cette hauteur, compromettant l'atterrissage. Cette hypothse implique d'abord une confusion dans l'esprit de l'quipage entre le point d'approche intermdiaire (IF) ANDLO situ 11NM de STR et le point d'approche finale (FAF) situ 7NM de STR. Compte tenu des particularits de cette procdure (descente sous un angle constant ds ANDLO) , une telle confusion n'est pas impossible. Mais cette hypothse implique nanmoins soit un oubli, soit une violation dlibre par les deux pilotes de la rgle de descente module par des couples distance/ altitude minimum, et en particulier ici le couple 7NM STR/ 3660 ft. Cette hypothse est cependant hautement improbable pour les raisons suivantes: 99
- le CVR ne comporte pas la moindre allusion cette dmarche, trs loigne de celle prvue au briefing, et qui aurait appel soit un avertissement de la part du commandant, soit une question de la part du copilote; - le taux de descente adopt est tout fait excessif: presque le triple des valeurs usuelles employes pour une telle dmarche. or l'quipage a parfaitement conscience qu'il n'est pas encore sur l'axe (cf CVR) , et il connat bien le site et l'existence d'un relief important au dessous de sa trajectoire. En consquence, la commission a considr l'hypothse d'une descente volontaire 3300 ft/mn jusqu' la MDH comme hautement improbable.
2.1.2.1.2.2 - La branche 001 110 de l'arbre des gnrateurs voque l'hypothse d'une erreur de calcul sur le taux de descente adopter (en mode VS), compte tenu de la pente de descente de 5,5% indique sur la fiche de procdure. La commission a considr cette hypothse hautement improbable car la valeur de consigne est beaucoup trop loigne des valeurs normales de vitesse verticale en approche finale pour qu'une telle erreur de calcul chappe aux pilotes. La branche 001 110 de l'arbre des gnrateurs voque entre autres possibilits, l'hypothse d'une confusion par le pilote aux commandes entre la distance DME STR et la distance au seuil de piste. On peut remarquer que la fiche de procdure utilise par l'quipage comporte une chelle de distance au seuil de piste. Dans le cas d'une telle confusion, l'quipage aurait eu l'impression d'tre en retard pour sa descente. La commission a considr cette hypothse hautement improbable. En effet, l'erreur commise sur la distance sous cette hypothse serait d'une valeur relative (2,5 NM sur 11 NM) qui ne permet en aucun cas d'expliquer une mise en descente un taux aussi lev. De plus, la mise en descente s'est effectue la distance nominale. Enfin on a envisag l'hypothse d'une illusion visuelle conduisant le pilote aux commandes augmenter considrablement la pente de la trajectoire aprs acquisition d'un (mauvais) repre visuel. Cette hypothse, reprsente par la branche 0010 de l'arbre des gnrateurs est rfute sur la base des informations mtorologiques disponibles et des autres lments du dossier (phares sortis non allums... ), qui montrent que la mise en descente et la descente finale se sont effectues hors de la vue du soi. L'ensemble de ces lments a conduit la commission a ne retenir aucune des hypothses contenues dans la branche 001 comme gnrateur possible ou facteur contributif de l'accident. 2.1.2.2 - Branche 01: trajectoire commande involontairement 2.1.2.2.1 - Branche 010: commande involontaire par inconscience du mode vertical.
Cet ensemble regroupe toutes les hypothses associes une perte de conscience de la rfrence verticale de pilote automatique, en l'occurrence le mode VS (voir 1.17.5) par l'quipage, et en particulier par le commandant de bord. La mise en descente de l'avion un taux excessif rsulte alors de l'affichage au FCU d'une valeur de consigne en angle de descente (FPA) de 303, que le pilote automatique interprte, conformment la rfrence slecte, comme une consigne en vitesse verticale (VS). Les caractristiques de l'affichage conduisent dans ce cas le pilote automatique prendre en compte une valeur de consigne de 3300 ft/mn. La commission a identifi deux mcanismes d'erreur susceptibles de conduire cette situation: - un oubli de changement de rfrence(branche 0100): aprs avoir pilot son virage en utilisant le mode HDG, le pilote affiche la valeur de consigne 33 FPA et l'active sans avoir chang de rfrence, soit par oubli pur et simple de cette action intermdiaire, soit par confusion sur les corrlations HDG-VS et TRK-FPA; - une erreur dans l'excution du changement de rfrence (branche 0101), et en particulier une confusion de bouton poussoir: au lieu d'une action sur le boutonpoussoir de commutation de mode HDGVS et TRK-FPA, le pilote effectue une action sur le bouton-poussoir d'inversion d'altitude mtres/pieds, qui est identique et situ plus droite sur le bandeau FCU. Les hypothses regroupes dans la branche 010 reposent sur des mcanismes d'erreur classiques. La frquence constate en instruction pour des erreurs de ce type est assez leve. Leur frquence rsiduelle en exploitation n'est pas connue, et elles sont en gnral rapidement dtectes et corriges. Les 100
incidents rapports (voir 1.17.6) laissent cependant penser que la frquence de telles erreurs restant longuement indtectes par l'quipage est de l'ordre de 10 -5 par heure de vol. Ceci a conduit la commission considrer,llensemble d'hypothses contenu dans la branche 010 comme un gnrateur possible, et assez probable, de l'accident.
2.1.2.2.2 - branche 011: commande involontaire avec conscience correcte du mode vertical
actif La commande involontaire d'un taux de descente anormal par un quipage conscient du mode de pilotage automatique vertical actif suppose une mauvaise conscience de la valeur commande ellemme. La commission a identifi deux mcanismes susceptibles de conduire la commande d'une vitesse verticale aberrante l'insu du commandant:
2.1.2.2.2.1 - le premier mcanisme (branche 011 0) repose sur une pratique parfois utilise pour dbuter une descente dans une phase o la charge de travail est leve: le pilote effectue rapidement, d'un seul geste circulaire sur le rotacteur, un affichage trs grossier de la valeur de consigne, qu'il revient affiner ensuite. La valeur affiche la suite de ce premier geste peut tre excessive soit du fait de la prcipitation, soit volontairement dans l'ide (par ailleurs illusoire) d'acclrer la mise en descente et de contrer ainsi l'effet ascensionnel d la sortie des hypersustentateurs, soit enfin cause de l'effet d'une turbulence sur le geste. Dans ce cas l'oubli de contrle ultrieur conduit une trajectoire commande anormale. L'affichage d'une valeur de consigne de 3300 ft/mn d'un seul geste demande un tout petit peu plus d'un tour de rotacteur en mode VS (un tour comporte 32 crans correspondant un incrment d'affichage de 3200 ft/mn), et plus de trois tours de rotacteur en mode FPA (o il faut afficher 9.9 au moins). Des essais ont montr qu ' il s' agit dans le second cas d'un geste difficile raliser, et en tout cas trs peu naturel, qui le rend fort peu probable. Le mode FPA luimme tant trs peu probable (cf 1.17.5), cette hypothse peut tre abandonne. Dans le cas du mode VS, en revanche, (considr ici comme volontaire), le geste est possible. Cependant: - on suppose que le mode VS rsulte d'un choix conscient (sinon on est dans l'erreur de mode), donc d'un changement de stratgie par rapport au briefing, changement qui n'a t ni annonc ni comment; - la faible exprience du commandant sur l'avion et sa personnalit ne plaident pas du tout en faveur d'un tel gestuel; - la valeur affiche "par hasard" est prcisment celle qui correspond, numriquement, l'affichage nominal. Il faut donc prendre en compte la probabilit conditionnelle de tomber sur 33; - une procdure de type affichage trs grossier/ retour pour affiner" comporte un bon pouvoir de rappel court terme concernant la seconde tape. L'hypothse "le commandant a oubli totalement de revenir sur son affichage" est donc moins probable que l'hypothse Il tant revenu sur son affichage, il a t satisfait de constater une valeur de 33, ou une valeur voisine qu'il a lgrement ajuste". On retrouve alors ce stade, sous une f orme un peu diffrente la mauvaise conscience d'une incohrence unit d'affichage/ mode vertical actif. Ceci a conduit la commission retenir cette hypothse comme un gnrateur possible mais trs peu probable. 2.1.2.2.2.2 - le second mcanisme (branche 011 10) met en scne un mcanisme d'erreur plus
complexe: l'application dans l'action prsente d'un lment de projet d'action pass non ractualis. Dans ce scnario, le commandant est parfaitement conscient du mode de pilotage vertical (VS), mais il effectue l'affichage de la valeur de consigne par un geste machinal, en tirant de sa mmoire la valeur calcule prcdemment et annonce lors du briefing (voir temps QAR 2741), soit 33. En d'autres termes, il affiche un nombre sans dimension, sans effectuer alors de contrle mettant en oeuvre la signification de ce nombre. Ce type de fonctionnement, trs conome en ressources mentales, permet d'affecter le maximum d'attention au traitement d'un problme peru comme prioritaire. Ce type d'erreur est en consquence plausible dans le contexte de focalisation de l'attention sur la navigation latrale et la mise en configuration de l'avion, qui prvaut dans le cockpit ce moment du vol. 101
Ceci a conduit la commission considrer cette hypothse, contenue dans la branche 011 10, comme un gnrateur possible et assez probable de l'accident.
2.1.3 - Analyse de la branche 1: hypothese d'une trajectoire non commande par l'quipage 2.1.3.1 - Branche 11 2.1.3.1.1 - L'examen de l'pave (voir 113.2) a permis de dterminer que l'avion n'avait subi
aucune rupture ni aucune perte de surface arodynamique mobile antrieures l'impact avec les arbres et le sol. Ceci permet la commission de rfuter les hypothses contenues dans la branche 111 de l'arbre des gnrateurs.
2.1.3.1.2 - L'examen de l'pave, l'analyse de la rpartition des dbris, la reconstitution de la trajectoire d'entre dans les arbres, l'analyse des paramtres du QAR reprsentatifs de la trajectoire verticale et la comparaison de celleci avec le modle arodynamique de l'avion, montrent que l'avion n'a subi aucune perte de contrle arodynamique avant l'impact. Ceci permet la commission de rfuter les hypothses contenues dans la branche 110 de l'arbre des gnrateurs. 2.1.3.2 - Branche 10: dfaillance d'un moyen de commande de la trajectoire verticale 2.1.3.2.1 - Perte de la pousse
L'examen et l'expertise des moteurs, ainsi que l'analyse des paramtres enregistrs par le OAR les concernant, dmontrent que les moteurs fonctionnaient avant l'impact un rgime compatible avec un ralenti vol, et que ce rgime correspondant aux ordres de pousse normalement envoys pour la configuration de l'avion et sa trajectoire par le dispositif de commande automatique de la pousse (A/THR). Ceci permet de rfuter les hypothses contenues dans la branche 100 de l'arbre des gnrateurs.
2.1.3.2.2 - Dfaillance de la chaine de commande de profondeur 2.1.3.2.2.1 - Les lments d'analyse prsents dans ce paragraphe permettent en consquence de
rfuter globalement l'hypothse d'une trajectoire non commande par l'quipage, l'exception des cas reprsents par la branche loi, qui regroupe tous les cas possibles de dfaillance de la chane de commande de profondeur. Cette chane comprend des lments rpertoris sous la rubrique ATA 22 ( Autopilot, Flight Director, Autothrust, Flight Augmentation Computer, Flight Management and Guidance System, Autoflight System Bite) et des lments rpertoris sous la rubrique ATA 27 (THS, Spoilers, ELAC, SEC,..). L'ensemble des dfaillances possibles dans la chane fonctionnelle a t divis en deux, de part et dl autre de la prise en compte de la consigne par le FMGC.
2.1.3.2.2.2 - Dfaillance en amont de la prise de consigne

L'examen des dfaillances ventuelles situes en amont de la prise en compte de la consigne par le FMGC, regroupes dans la branche 1010 de l'arbre des gnrateurs, a fait l'objet du 117.22. Ces possibilits de dfaillance technique envisages concernent soit le mode de pilotage vertical, soit la prise en compte de la valeur de consigne slecte par l'quipage. Concernant le mode vertical, on a envisag les possibilits de dfaillance suivantes: - mauvais fonctionnement du bouton poussoir de slection de la rfrence: malgr une action de l'quipage sur ce bouton, le changement de rfrence de HDG-VS en TRK-FPA ne s'effectue pas (branche 101 000 1). Comme l'indiquent les recherches rapportes au 117.63, il existe des cas connus d'une telle dfaillance, et rien ne permet d'exclure formellement qu'elle se soit produite. Ceci a conduit la commission a retenir l'hypothse reprsente par la branche 101 000 1 comme gnrateur possible de l'accident. - changement intempestif de mode (branche 101 000 0): aprs le changement de mode de HDGVS en TRK-FPA, il y a rversion intempestive vers le mode initial. 102
La dmonstration qu'il n'y a pas eu de changement de rfrence (voir 117.5) permet de rfuter cette hypothse, contenue dans la branche 101 000 0. - activation intempestive de mode: lors de la slection de la valeur de consigne par rotation du slecteur, le mode de descente s'engage intempestivement sans qu'il y ait eu action tirer sur le rotacteur (branche 101 001) . Il existe des cas connus d'une telle dfaillance. Rien ne permet d'exclure cette hypothse, mais la contribution l'accident d'un tel vnement serait nulle ou marginale. En effet la mise en descente s'est effectue la distance spcifie (11,2NM) et suit d'environ 15 secondes l'autorisation d'approche finale. Tout indique par consquent qu'elle a t commande par l'quipage. Ceci a conduit la commission rfuter la branche 101 001 comme un gnrateur possible de l'accident. Concernant les valeurs de consiqne, on a envisag les possibilits de dfaillance suivantes: - panne d'un segment lumineux d'affichage, d'o un affichage erron. On envisage ici que l'quipage a slectionn le mode FPA, qu'il veut afficher l'angle de descente prvu durant le briefing (33), qu'il tourne le rotacteur rapidement et sans regarder dans un premier temps les valeurs affiches, dpassant ainsi largement la valeur cible, et qu'il affiche finalement 99 en lisant 33 par suite de la panne de la premire barrette verticale. (On peut exclure comme trop improbable la double panne permettant d'afficher 99 en lisant 33). Cette hypothse, contenue dans la branche 101 010, est rfute par les trois raisons suivantes: - le mode slect tait presque srement le mode VS; -la vitesse verticale qui aurait rsult d'un affichage de 93 en mode FPA est nettement infrieure celle enregistre par le QAR; -la manoeuvre du rotacteur ncessaire pour afficher 93 est nettement plus ample que celle correspondant l'affichage de 33; - corruption de la valeur de consigne transmise par le FCU vers le FMGC1 (branche 101 011): l'quipage affiche correctement la valeur cible compatible avec le plan de descente nominal (environ 800 ft/mn en mode VS). Celleci apparat correctement dans la fentre d'affichage, mais la valeur transmise et prise en compte par le FMGC1 est diffrente (et suprieure) . Il existe un cas connu de FCU prsentant cette dfaillance, ayant conduit huit mois aprs l'accident trois cas de raction anormale du mme avion en vol. Les lments recueillis par l'enqute n'ont pas permis d'exclure formellement qu'une telle dfaillance se soit produite, conduisant une vitesse verticale stabilise de 3300 ft/mn pour une valeur affiche de l'ordre de 800 ft/mn. Cependant la frquence connue d'un tel vnement est trs faible : en effet, fin dcembre 1992, les exploitants d'A320 avaient effectues un million quatre cent mille heures de vol, au cours desquelles on dnombre un dfaut identifi, affectant un mme FCU (vnements Air Inter en septembre 1992, voir 1.17.6.3). Cette hypothse suppose dj que le mode vertical activ volontairement soit le mode VS, contrairement au briefing effectu, et sans que ce changement ait t signal. De plus la concidence d'un taux d descente gal 3300 ft/mn et de l'angle de descente de 3,3 envisag par l'quipage lors de son briefing amne prendre en compte un facteur conditionnel supplmentaire, savoir la probabilit que la VS (corrompue) prenne une valeur particulire parmi toutes les valeurs possibles. Compte tenu de ces lments, la commission a retenu cette hypothse, contenue dans la branche 101 011, comme un gnrateur possible mais trs peu probable.
2.1.3.2.2.3 - Dfaillance en aval de la prise de consigne. L'examen d'ventuelles dfaillances fonctionnelles situes en aval de la prise en compte de la consigne par le FMGC (branche 101 1 de l'arbre des gnrateurs) fait l'objet du 117.23. L'ensemble des examens effectus permet d'affirmer que le plan horizontal rglable et les gouvernes de profondeur taient tout instant dans des positions conformes aux ordres d'un pilote automatique qui fonctionne nominalement et pilote les paramtres de la trajectoire effectivement suiviee par l'avion, avec en particulier une cible de vitesse verticale constante et gale 3300 ft/mn. Par ailleurs la position des becs et des volets correspondait aux configurations slectionnes et annonces par l'quipage, les spoilers fonctionnaient normalement, et le calculateur ELAC2 qui gre la commande de profondeur n'a pas t dclar en panne. L'apparition et le maintien d'un taux de descente trs lev ne peut donc pas avoir t provoqu par une dfaillance d'un lment de la chane de profondeur rpertorie dans la branche 1011 de l'arbre des gnrateurs. 103
2.1.4 - Conclusion sur les hypothses conserves 2.1.4.1 - Principes de slection

Comme l'indiquent les analyses prcdentes, cette enqute s'est avre difficile, et malgr les efforts investis, les lments disponibles n'ont pas permis de dterminer avec certitude le scnario de cet accident. Mme en se concentrant sur l'explication du seul vnement pivot, la commission n'a pas t en mesure d'apporter la dmonstration complte de la validit d'une seule hypothse, l'exclusion de toutes les autres. Dans ces conditions, la commission a t amene choisir, parmi les hypothses non rfutes, celles qui lui paraissaient justifier qu'on poursuive une rflexion de scurit spcifique. Elle a retenu pour cela, d'une part celles qui lui paraissaient les plus probables (sans que les probabilits affectes prtendent reprsenter mieux que des ordres de grandeur trs gnraux) , et d'autre part celles qui, mme dpourvues de ce lien de probabilit leve avec l'accident, lui paraissaient porteuses d'une interpellation forte vis vis de principes de scurit importants.
2.1.4.2 - Hypothses retenues

Dans cet esprit, la commission a retenu les hypothses suivantes pour ce qui concerne l'explication de l'vnement pivot:
2.1.4.2.1 - Hypothse N1
le taux de descente anormalement lev a t command involontairement par l'quipage, par suite d'une mauvaise conscience du mode de pilotage automatique vertical. Aprs avoir effectu un loignement et un virage retour sous contrle radar et en mode HDG, 1 'quipage a command la descente finale en restant en rfrence HDG-VS, tout en affichant 33" dans la fentre FCU:
2.1.4.2.1.1 - variante 1A: pour descendre sous un angle (FPA) de 33, en se croyant en mode
FPA, mais en ayant oubli de changer de rfrence, ou par oubli/erreur sur l'association HDG-VS;
2.1.4.2.1.2 - variante 1B: pour descendre sous un angle (FPA) de 33, en se croyant en mode
FPA, par erreur de manipulation du bouton de changement de rfrence (action sur l'inverseur d'unit d'altitude). La commission considre cette hypothse N 1 assez probable.
2.1.4.2.2 - Hypothse N2:

Le taux de descente anormalement lev a t command involontairement par l'quipage, par suite d'une conscience errone de la signification des chiffres affichs. Apres avoir effectu un loignement et un virage retour sous contrle radar et en mode HDG, l'quipage a command la descente finale en dcidant de rester en rfrence HDG-VS, et en affichant 33" dans la fentre FCU parce que c'tait la valeur afficher dtermine lors du briefing. La commission considre cette hypothse N2 assez probable.
2.1.4.2.3 - Hypothse N3:

Le taux de descente anormalement lev rsulte: 2.1.4.2.3.1 - variante 3A : d'une dfaillance du FCU (mauvais fonctionnement du bouton poussoir de slection de rfrence); 2.1.4.2.3.2 - variante 3B : d'une dfaillance de la chaine de transmission de la valeur de consigne au FMGC. La commission considre cette hypothse N3 trs peu probable. Le paragraphe qui suit tablit la squence des vnements significatifs qui aboutit l'accident. Cette squence comporte videmment l'vnement pivot, avec les clairages des diffrentes hypothses explicatives retenues au paragraphe 21.4. Elle comporte galement d'autres vnements relis l'accident par des relations de causalit plus ou moins fortes et directes, concernant par exemple la trajectoire 104
latrale, ou la charge de travail. Elle comporte enfin des lments de pur contexte: environnement, circonstances, concidences, etc.
2.1.5.1 - La prparation du vol

Le vol de 1'accident a t prcd d' un vol Orly-Lyon. Sa prparation a t commence Orly et complte lors de l'escale de Lyon. Dans les deux cas, selon les lments recueillis par l'enqute, les procdures qui ont t suivies par l'quipage sont conformes celles prvues par la compagnie. A Lyon un tmoin a vu 1 'quipage manger. Les deux pilotes ont pris au moins partiellement leur repas. Le lments recueillis par l'enqute laissent supposer que 1 'quipage a introduit dans le FMS une COROUTE "LYSSXB", une arrive ILS 23.
2.1.5.2 - Le dbut du vol

Le dcollage de Lyon-Satolas est effectu 17h39mn50s en piste 36. Le commandant de bord est le pilote en fonction (PF) . A 17h4lmnOls, la frquence ILS bascule de 110.7 Mhz (frquence de l'ILS de la piste 36 de LyonSatolas) 110.1 Mhz (frquence de l'ILS de la piste 23 de Strasbourg). Cela signifie que l'approche ILS 23 avait t programme sur le FMS avant le dcollage. La frquence ADF de la radiobalise SE de Strasbourg est affiche en atteignant le niveau de vol 180. La croisire est effectue ce niveau de vol, pilote automatique N1 (APl) engag. La vitesse indique est de 327 Kt, ce qui correspond la vitesse manage pour ce niveau de vol et un cost index de 55 (valeur prvue par Air Inter). Le contact est tabli avec Reims Contrle 17h53mn55s. Le contrleur indique l'quipage "procdez Luxeuil et arrive standard pour Strasbourg" et le copilote collationne. Il existe en fait deux trajectoires d'arrive susceptibles de cette appellation: la trajectoire LULANDLO-STR et la trajectoire LUL-OBORN-SE.
2.1.5.3 - La Prparation de l'arrive: la stratgie ILS 23

A partir de 17h56mn38s, le copilote coute l'ATIS de Strasbourg sur la demande du commandant et l'informe 17h57mnl3s de la piste effectivement en service : "c'est la zro cinq en service". L'ATIS indique la piste en service mais ne prcise pas de procdure en vigueur. Le commandant questionne le copilote : "la zro cinq? Qu'estce qu'ils passent comme vent?" et n'obtient pas de rponse. Il reprend: "tu me passe notre mto? Qu'estce qu'ils passent comme plafond, l?". Le copilote lui rpond sans certitude (Il huit huitimes trois mille, il faudrait que je le reprenne") . Il est probable que le commandant lit alors les notes prises par le copilote lors de sa premire coute de l'ATIS. A 17h57mn57s (temps QAR 1705), la piste 05 est insre au MCDU, comme en tmoigne l'enregistrement QAR (disparition de la frquence ILS 110.1 Mhz). Cette insertion n'est pas annonce. Compte tenu des dialogues, on peut penser que le copilote a insr une arrive VOR 05 sur la page FPLN (Flight Plan) du MCDU et a renseign la page PERF APPR (performances en phase d'approche). A 17h58mn48s, le commandant commente la valeur du vent (du zro cinquante degrs) que vient de lui confirmer le copilote : "dix huit noeuds... ah! pas de chance". Il demande alors au copilote de lui indiquer la valeur des minimums pour la piste 05. Celuici lui annonce les minimums correspondant l'approche VOR/DME 05. Le commandant prcise sa question: "Est-ce qu'il ya une MVL dessus?" (MVL : manoeuvre vue libre). Le copilote lui annonce alors les minimums de l'approche indirecte : "MVL de nuit ( ... ) huit cent cinquante pieds et deux mille huit cents mtres". Les conditions annonces par 1'ATIS ( trois huitimes onze cents pieds, dix kilomtres de visibilit) sont meilleures que ces minimums. A l8h56s, le commandant dcide : "on essaiera "en fonction du trafic de faire une perce ILS". Il dcrit la procdure d'approche indirecte en piste 05 par ouverture droite l'issue de la perce ILS, et voque les justifications de son choix : "si on fait la procdure zro cinq ... eh bien on ... (sifflet)". Il demande l'insertion des minimums de la procdure d'approche indirecte et corrige l'action du copilote en prcisant qu'il s'agit d'une MDH (Hauteur Minimum de Descente). A 18hOlmn45s, le commandant poursuit : Il tu vois, je vais mettre la vingt trois, sinon j'pourrai pas faire la perce ILS, moi! j'remets la vingt trois hein?". Devant l'interrogation du,copilote "tu mets la vingt trois?" il confirme : Il oui! a y est... pour faire l'arrive ILS". Au mme instant, l'avion passe la verticale du VOR de Luxeuil (LUL) , et vire au cap 043 vers le point de report OBORN. Dix secondes plus tard, la frquence de l'ILS de Strasbourg rapparat sur l'enregistrement QAR : la piste 23 a donc t rinsre au MCDU en remplacement de la piste 05. Le commandant effectue le briefing arrive pour une 105
arrive ILS 23. La frquence du VOR 1 passe sur 115.6 MHz, frquence du VOR STR de Strasbourg. A 18hO2mn33s et pour une minute environ, le ND1 passe du mode ARC NAV 8ONM en mode PLAN : cela correspond trs certainement la vrification par le commandant de la programmation du plan de vol jusqu' la remise de gaz, comme le prvoient les procdures d'Air Inter. Dans les secondes qui suivent, le copilote dit j'comprends pas pourquoi tu ne tentes pas quand mme une zro cinq VOR DMEI". La question laisse supposer qu'il se rfre une approche VOR DME 05 directe, mais cela n'est pas clairement exprim. Le commandant lui rpond en se rfrant la procdure VOR DME complte : "parce que la VOR DME, il faut arriver ici, partir... aller aux cent mille diables et revenir.... donc on aura aussi vite fait de... . Puis il poursuit : "sinon il faut s'loigner onze STR, a fait onze vingt deux nautiques ... c'est parti pour dix minutes de vol en plus l hein ... c'est pour a ... que...". Le copilote approuve en apparence : ouais, faut faire un... . A 18h04mnl5s (temps QAR 2083) le VOR 2 est forc sur la frquence 115.6 MHz de STR. Il est probable que ce soit le commandant luimme qui effectue cet affichage, car 54 secondes plus tard il dit au copilote qui identifiait la balise d'arrive SE : "je t'ai mis l'axe retour sur STR hein... zro cinquante".
2.1.5.4 - La descente et la trajectoire ANDLO

A 18hO5mn29s le commandant dbute la procdure de mise en descente, qu'il prvoit pour 18hO8. Sur demande du copilote au contrle, l'avion est autoris descendre au niveau 130. A l8h06mn27s, le contrle demande l'quipage de mettre le cap sur ANDLO. Ce point ne f igure pas dans le plan de vol pour une arrive standard ILS 23, et n'est donc pas prsent sur l'cran de navigation. S'tant fait confirmer l'instruction du contrle par le copilote, le commandant dit : ANDLO, oh l ils me cassent les pieds avec leur truc l... ." L'avion vire droite vers ANDLO (ou peut-tre SE) avec le cap 053 que le contrleur demande de maintenir jusqu' nouvel avis (pour les besoins d'une sparation avec un aronef au dpart). Le copilote commente ngativement cette restriction. A 18h07mn24s, le contrle dlivre une nouvelle autorisation vers le niveau 70. Le copilote collationne en disant:"on poursuit la descente vers le niveau 70" . En fait, l'avion n'a pas encore quitt le niveau de croisire: la descente dbute deux secondes plus tard. D'aprs les coordonnes FMGS, l'avion est alors 22,9 NM d'ANDLO. Le copilote annonce l'engagement du mode IDLE/OPEN DESCENT conformment aux procdures de la compagnie, mais le niveau slect n'est pas annonc. La vitesse rgresse jusqu' 315 kt environ, ce qui semble tre une valeur de vitesse manage, et ce qui montre que le mode EXPEDITE n'a pas t utilis. A l8hO8mn56s, la restriction de cap est leve et l'avion est transfr sur la frquence de l'approche de Strasbourg.
2.1.5.5 - L'arrive sous le contrle de l'approche de Strasbourg

Au premier contact, le contrleur d'approche de Strasbourg demande l'avion de se diriger sur ANDLO, et sur 1'nonc de sa distance (22NM de STR) , l'autorise descendre 5000ft au QNH. Il ne prcise pas la piste en service, n'voque pas la procdure d'approche qui sera excute, et ne dlivre pas d'autorisation aprs ANDLO. L'quipage ne l'interroge pas sur la route suivre aprs ce point. Par ailleurs, le strict respect de l'autorisation du contrle, demandant de passer ANDLO 5000ft, ncessitait d'augmenter la pente de descente. Cette correction n'a pas t apporte, et rien n'indique que l'quipage se soit pos ce problme. Cela semble indiquer qu'il ne considre pas cette instruction comme remettant en cause la stratgie d'approche ILS 23. A 18hO9mn52s (temps QAR 2420) l'avion passe le niveau 115 en descente et sa vitesse indique atteint sa valeur maximum (322 Kt) pour rgresser ensuite jusqu' 254 Kt au niveau de vol 97, trs probablement suite l'activation automatique de la contrainte de vitesse 250 Kt maximum au-dessous du niveau 100. L'quipage effectue la vrification croise des altimtres aprs les avoir rgls sur le QFE. Lors de cette vrification le copilote dtecte une erreur d'affichage commise par le commandant (1008 affich au lieu de 1005 annonc) et l'erreur est corrige. La check-list "approche initiale" est lue par le copilote de sa propre initiative (la procdure Air Inter prvoit qu'elle doit tre demande par le pilote en fonction, c'est dire ici le commandant). A 18hlltnn32s (temps QAR 2520), l'avion passe travers ANDLO 9480ft QNH. La vitesse est de 257 Kt et va progressivement augmenter (jusqu' 312 Kt), ainsi que le taux de descente. Le commandant de bord a probablement supprim la contrainte de vitesse (250 Kt/FL100) : il n'y avait pas, ce sujet, de 106
consigne Air Inter ni de contrainte rglementaire Strasbourg l'poque de l'accident. A 18hllmn42s le copilote annonce au contrle : on passe ANDLO". L'avion est 9,6 NM sur le relvement 054 de STR. Le contrleur rpond : ... vous tes numro un pour la VOR DME zro cinq, rappelez le VOR en finale". C'est la premire fois que la procdure attendue une approche VOR DME 05 est voque par le contrle. Cette vocation reste cependant interprtable de deux faons par l'quipage : une approche directe, ou une procdure complte. Le fait de demander l'avion de rappeler en passant le VOR en finale suggre qu'on ne s'attend pas ce qu'il dcrive toute la procdure, mais n'interdit pas qu'il le fasse. L'avion est alors 8,6 NM de STR, soit 11 NM du seuil de piste, sa vitesse est de 292 Kt et son altitude de 7600ft : dans ces conditions la procdure d'approche directe n'est plus ralisable. A 18hl2mnO5s (temps QAR 2553), le mode SPEED (acquisition et maintien de la vitesse cible par l'auto pousse) et le mode ALT STAR (capture de 1 'altitude cible) sont engags. La vitesse verticale est de 4800 ft/mn. Le Nl command augmente progressivement, et la vitesse galement. La vitesse cible devait tre de l'ordre de 310 Kt, car la vitesse atteindra 312 Kt 18hl2mn26s pour rgresser ensuite. A 18hl2mnlls, le copilote propose: "on pourrait lui demander de confirmer le plafond maintenant, ( ... ) nautiques?", suggrant peuttre ainsi que 1 'on donne suite l'autorisation du contrle en effectuant une approche VOR DME directe. Soit qu'il ait compris ainsi la rponse du copilote, soit qu'il rponde directement l'autorisation du contrle, le commandant objecte : "dix nautiques ... a passe pas, dis lui, on va f aire un ... Il. Cependant le copilote demande au contrle de lui confirmer le plafond, comme il 1 'avait luimme suggr. A la rponse du contrle (trois huitimes mille cent pieds et six huitimes deux mille six cent pieds), le commandant commente : "c'est bon", ce qui signifie vraisemblablement: ces conditions permettent d'effectuer une approche ILS 23 suivie d'une manoeuvre vue pour la piste 05. Le copilote transmet la dcision du commandant au contrle lShl2mn29s : ouais, on envisagerait de procder SE de faire un ILS avec une indirecte pour la zro cinq ensuite". C'est la premire fois que l'intention de l'quipage est clairement explicite au contrle. Pendant cet change, les Nl commands et rels ont dcru vers IDLE (ralenti), ce qui correspond trs probablement la slection d'une nouvelle vitesse cible (260 Kt) par le commandant. Cette slection n'est pas annonce. A 18hl2mn34s (temps QAR 2582), un gong (single stroke chime) retentit, la page PRESS est prsente 1'ECAM, et un message ACARS est enregistr : il s'agit de l'alarme LO DIFF PRESS", active suite au taux de descente lev. Le commandant demande l'effacement de l'alarme : l'avion tant sur le point de se stabiliser 5000 ft, il n'existait aucun risque que la cabine passe en dpression. A lShl2mn45s, le commandant demande la temprature au copilote. La rponse est interrompue par un message du contrle qui indique l'quipage que compte tenu de la procdure qu'il envisage, il risque de devoir effectuer une attente pour permettre trois dcollages en piste 05. Aucun dlai d'attente n'est indiqu. Le commandant dcide alors de changer sa stratgie, abandonnant son projet d'approche ILS 23 pour celui d'une approche VOR DME 05. Cette dcision est notifie au contrle qui l'accepte. A 18hl3mnl0s, le commandant dit : "on va pas s'amuser descendre comme a en india mike; s'ils avaient prvenu 1 'avance, mais l, on arrive plein pot" (india mike : conditions mtorologiques de vol aux instruments). Ce commentaire s'adresse indirectement au contrle, et peut tre galement au copilote. Il justifie son refus antrieur d'effectuer la procdure VOR DME 05 directe autorise par le contrle, et qui aurait impliqu un taux de descente incompatible avec la conduite normale d'une procdure d'approche en IMC.
2.1.5.6 - L'loignement
A 18hl3mn28s, alors que l'avion approche de STR, le contrleur propose l'quipage un guidage radar pour le ramener sur ANDLO en lui vitant d'effectuer toute la procdure d'loignement et de virage retour. Le commandant accepte la suggestion. L'avion passe au travers nord de STR, 5025 ft QNH (temps QAR 2646). Sa vitesse est stabilise 260 Kt. Le contrleur lui assigne un nouveau code transpondeur (le code 6100) afin de l'identifier comme aronef l'arrive, ainsi que le cap 2300 par la gauche. L'quipage engage le virage gauche probablement en slectant une nouvelle valeur de cap, et slecte une nouvelle vitesse cible (250 Kt). Le mode ALT de maintien d'altitude s'engage. Ni la nouvelle valeur de cap slecte, ni l'engagement du mode ALT ne sont annoncs, contrairement aux consignes de la compagnie. 107
A lShl3mn52s, le commandant dit : j'te remets la zro cinq", et treize secondes plus tard la frquence de l'ILS de la piste 23 est dslecte (temps QAR 2673). Cela signifie que l'quipage a trs probablement introduit une arrive VOR 05 dans le FMGS. L'enqute (en particulier l'tude au simulateur rapporte au 1.17.7) n'a pas permis de dterminer le type d'arrive insr (No STAR, ou STAR LUL 05, ou VIA SE, ou NO VIA). Compte tenu de son annonce prcdente, c'est probablement le commandant qui a effectu l'essentiel des procdures d'insertion. Compte tenu des rsultats des simulations voqus au 1.17.7, l'insertion de la piste 05 aprs le passage de STR a trs probablement provoqu l'affichage de l'axe de piste et de points de navigation, notamment STR07 (7NM STR) et peut-tre ANDLO. A IShl4mnl2s (temps QAR 2680), une rduction du Nl command indique qu'une nouvelle vitesse cible (de 1'ordre de 215/220 Kt) est slecte. Le commandant effectue ensuite le briefing correspondant la nouvelle procdure d'approche envisage. Il indique notamment le point de dbut de descente 11NM de STR, qu'il semble percevoir comme diffrent de ANDLO : "on repasse par ANDLO sur 1'axe et on libre 11 STRII. Il rappelle les hauteurs de passage 9NM et 7NM sans mentionner explicitement qu'il s'agit de hauteurs minimales, et ne mentionne pas la hauteur de passage STR. A 18hl5mn04s l'ACARS transmet un message indiquant que le HUD vient d'tre mis sous tension. A 18hl5mn06s le contrleur annonce l'quipage sa position: "six nautiques radial deux cent quatre vingt dix de Strasbourg". Cette position ne correspond pas avec la position de l'avion telle qu'elle a t dtermine par l'enqute : cet instant le F-GGED est 4,5 NM sur le radial 340 de STR, et 4,5 NM sur le radial 301 du radar de Strasbourg. Les recherches effectues concernant la trajectoire et rapportes au 1.17.8, ainsi que la note technique concernant les trajectographies radar figurant en annexe, permettent d'expliquer cette diffrence, qui n'excde pas l'imprcision de la chane radar. Poursuivant son briefing pour l'approche VOR DME, le commandant rappelle laxe de perce et convertit (correctement) la pente de descente porte sur la carte (5, 5%) en angle de descente (3, 3) .. Il n'a pas t possible de dterminer si la nouvelle MDH a t insre sur la page PERF APP. Elle n'a pas t rappele dans cette phase de vol. A l8hl5mn3ls, l'avion atteint le cap 230 et dbute son loignement. Sa vitesse est de 223 Kt. L'quipage met en service 1'anti-givrage des entres d'air et le dgivrage des ailes. Il critique l'absence de dtecteur de givrage et la conversation enregistre sur le CVR ce propos laisse penser qu'il vrifie avec une lampe torche le tmoin de givrage extrieur. Une augmentation du Nl command suivie d'une augmentation de vitesse jusqu' 230 Kt indique une trs probable augmentation de la vitesse slecte. A l8hl6mn22s le commandant justifie nouveau que la perce directe VOR DME 05 ne pouvait pas tre ralise dans les conditions d'arrive ANDLO : Il C'est la merde hein! quand t'es pas prt le temps d'arriver cinq mille pieds sur ANDLO plein pot ... euh ... a passe pas hein... En plus ... ... quoi ... dix nautiques de la finale".
2.1.5.7 - Le virage retour et la mise en descente

A 18hl7mn49s le contrle donne une instruction de virage gauche vers le cap 090. Le virage dbute quatre secondes plus tard. Les recherches effectues sur le mode de pilotage vertical et rapportes au 117.5 montrent que le pilote automatique tait presque srement en rfrence HDG-VS, et qu'il sera conserv jusqu' l'accident. La procdure Air Inter d'approche classique (synoptique 129.15.01 du manuel d'exploitation Air Inter) demande qu'avant le virage de procdure, le mode TRK-FPA soit slect. Il est possible que pour respecter plus facilement les instructions de contrle en cap, le commandant ait dcid de diffrer le changement de HDGVS en TRKFPA. Deux secondes aprs le dbut de virage, le ND1 passe de ARC NAV/20 NM en ROSE VOR (temps QAR 2903). Une nouvelle valeur de vitesse slecte se traduit par une diminution du Ni command et une stabilisation de la vitesse 180 Kt. Vingt-quatre secondes aprs le dbut du virage, le commandant demande la sortie des volets en configuration 1, et quinze secondes plus tard le copilote annonce la configuration l'tablie. A 18hl8mn37s, alors que l'avion est au cap 143, soit sensiblement au cap perpendiculaire l'axe d'approche finale, le contrle lui donne l'instruction de poursuivre le Virage gauche pour s'tablir sur le relvement 051 de STR et lui indique sa position actuelle : "quatre nautiques d'ANDLO ... travers gauche d'ANDLO". La position de l'avion releve cet instant sur la trajectoire de synthse le situe 3,8 NM d'ANDLO, ce qui est tout fait conforme avec cette information. Le copilote accuse rception. Les 108
recherches effectues sur le mode de pilotage vertical et rapportes au 1.17..5 montrent que le cap slect alors tait probablement le051. A 18hl8mn5ls (temps QAR 2959), le commandant slecte le mode ARC NAV (chelle 20 NM) pendant environ dix secondes, probablement pour mieux visualiser la gomtrie d'interception de l'axe d'approche finale. Le VOR STR est vu cet instant sous le relvement 060 et le cap est dj au 110. Le virage est trop serr et la trajectoire suivie ne peut pas amener l'avion sur l'axe d'approche finale ANDLO. A 18hl9mnOls, le copilote l'annonce : "On va ... (t'es intrieur) l hein!". Deux secondes plus tard, le commandant revient une reprsentation ROSE VOR sur son ND (temps QAR 2971). Les procdures Air Inter recommandent cette prsentation sur le ND du pilote aux commandes si la navigation du FMGS est dclare en LOW ACCURACY ou lorsque les informations brutes ne correspondent pas la gomtrie prsente sur le ND. Ce choix, qui offre une prsentation trs proche de celle des instruments conventionnels, pouvait galement rsulter d'une prfrence conjoncturelle du commandant. A l8hl9mnl5s le copilote renouvelle son annonce : ..t'es (intrieur) l hein! il aurait fallu q'tu ouvres au zro sept zro". Le commandant rpond ouais ouais" et slecte le nouveau cap 066 (voir 117.5). Le copilote ajoute immdiatement "au moins". L'avion arrive au cap 0520 et repart immdiatement en virage droite vers le cap 066. A 18hl9mn23s le contrle autorise l'avion l'approche finale et indique qu'il passe le travers droit d'ANDLO. Cette ambigut vu de l'avion, il s'agit du travers gauche n'est pas releve par l'quipage. A 18hl9mn3Os (temps QAR 2998), le commandant demande la sortie des volets vers la position 2 et pendant que le copilote l'excute, il modifie ( 18hl9mn32s) le cap slect et affiche 071. Le QAR enregistre le dbut de la sortie des volets vers la position 2 iShl9mn33s.
2.1.5.8 - La descente
L'avion poursuit son virage vers le cap 071. A 18hl9mn38s (temps QAR 3006), 11,2 NM de STR et sur le relvement 060 de STR, le mode ALT est dgag. L'autopousse reste en mode SPEED, ce qui signifie que le mode de descente est soit VS, soit FPA. Les recherches ef f ectues (voir 1. 17. 5) montrent que le mode de descente tait presque srement VS. L'analyse rsume au 21.4 cidessus n'ayant pas permis d'affirmer un seul scnario gnrateur de cette mise en descente, il faut rappeler ici les hypothses conserves: 1 - le commandant affiche 113.311 comme valeur de consigne dans la fentre FCU en ayant oubli de changer la rfrence HDG-VS en rfrence TRK-FPA (ou en oubliant que les modes HDG et VS sont lis), :ou il veut changer de rfrence, mais il appuie par erreur sur le bouton poussoir identique destin au changement d'unit d'altitude, et croit avoir chang de rfrence; 2 - le commandant entend conserver le mode VS, mais il affiche machinalement 113.311 dans la fentre FCU, c'est dire la valeur qu'il avait dtermine lors de son briefing d'approche; 3 - le commandant effectue correctement l'action de changement de rfrence, nais celle ci n'est pas prise en compte par le FCU suite une dfaillance du bouton poussoir, ou la valeur slecte, correctement affiche, est corrompue avant sa prise en compte par le FMGC. (La commission considre trs peu probable cette dernire hypothse). A l'instant de cette mise en descente, l'avion est sur le relvement 0600 de STR (relvement mesur sur la trajectoire dite "de synthse"). Il se situe donc sur une trajectoire dcale d'environ 90 par rapport l'axe d'approche nominal, et ceci est donc l'ordre de grandeur de l'cart indiqu cet instant par une instrumentation de bord fonctionnant correctement. Dans tous les cas, les changements de mode affichs au FMA (dgagement du mode ALT) ne sont pas annoncs. La mise en descente s'est effectue avec un facteur de charge moyen de 0,86 0,88g (soit une variation de facteur de charge de -0,12 -0,14g), qui correspond une autorit augmente du pilote automatique, dclenche par le fait que la vitesse verticale a dpass + 500 ft/mn suite la sortie des volets alors que la descente avait t commande. A 18hl9mn42s (temps QAR 3010), le commandant demande la sortie du train et le copilote excute la manoeuvre. Deux secondes plus tard le cap 070 est atteint. A 18hl9mn48s, soit dix secondes aprs le dgagement du mode ALT, la vitesse verticale devient ngative. Le contrleur demande de rappeler en passant le VOR en finale. 109
A 18hl9mn53s, soit quinze secondes aprs le dgagement du mode ALT, le variomtre indique une vitesse verticale de 1000 ft/mn en augmentation. A 18hl9mn56s le train d'atterrissage est verrouill bas sans annonce GEAR DOWN LOCKED" de la part du copilote, qui vient de terminer un message radio au contrle, et consulte probablement la fiche de perce. La page WHEEL est prsente 1'ECAM. Sur le PFD l'indication analogique du variomtre arrive en bute (2000 ft/mn) et devient ambre, ainsi que l'indication numrique de vitesse verticale, et le resteront jusqu' l'accident. La vitesse verticale se stabilise environ -3300 ft/mn vers 18h20mn. La vitesse indique commence crotre, par suite de la forte vitesse verticale, bien que le mode SPEED soit engag. En effet les moteurs sont dj au rgime de ralenti vol correspondant la configuration de l'avion, et les seuils d'action de la protection (par rversion vers le mode OPEN DESCENT ou OPEN CLIMB selon l'altitude slecte au FCU) de la vitesse limite dans la configuration volets 2 ne sont pas dpasss (VFE = 200 kt; rversion pour une vitesse suprieure ou gale VFE + 4 Kt). L'avion passe sous le plan nominal de descente (33) 18h20mnO5s. A cet instant l'assiette longitudinale est de 7 piquer, l'avion acclre et la flche de tendance de vitesse pntre dans le bandeau VFE correspondant la configuration volets en position 2. A 18h20mnO9s, le commandant prend conscience de la forte valeur de la vitesse indique (192 Kt) et sort progressivement les arofreins pour contrer l'acclration de l'avion et rduire la vitesse pour pouvoir poursuivre la sortie des hypersustentateurs. Rien nindique que l'quipage ait peru cette augmentation de la vitesse comme une anomalie vritable. A l8h20mnslos le copilote indique la hauteur de passage de STR : nous devons (l'passer) huit cent pieds". Cette annonce est prvue par les procdures de la compagnie pour la surveillance du plan de descente. Par contre la hauteur minimale 9 NM STR et la hauteur minimale 7 NM STR ne sont pas rappeles. L'avion se trouve cet instant 9,4 NM.de STR et environ 150 ft au-dessous du profil de descente. A 18h20mnl9s (temps QAR 3047), l'avion est 9 NM de STR et environ 550 ft audessous de l'altitude minimum dfinie pour cette distance. Rien n'indique que l'quipage ait, cet instant, effectu le contrle altitude/distance. A 18h20mn2ls le commandant dit : "faut faire attention qu'il ne descende pas". Si ce commentaire concerne l'avion, cela indique qu'il se proccupe alors de la situation dans le plan vertical. L'cart est de l'ordre de 500 ft. Le commandant ne prend pas conscience du taux de descente, car il serait alors inexplicable qu'il ne ragisse pas immdiatement. L'interruption du copilote qui annonce "sur l'axe" ramne probablement sa proccupation prioritaire, sur le plan latral. A l8h20mn22s le commandant commence rentrer progressivement les arofreins. Le copilote poursuit son observation relative l'interception de l'axe : "on arrive sur l'axe! ... un demi point de l'axe. L, voil il a t au soixante c'est bon tu vois ici". L'avion est .8,7 NM de STR sur le relvement 056. Il dbute un virage a gauche pour intercepter le relvement 051 de STR. Cette annonce du copilote et cette slection d'un nouveau cap par le commandant attestent d'un suivi attentif de la navigation horizontale par les deux pilotes. A 18h20mn36s la radiosonde annonce "TWO HUNDRED". Une seconde plus tard, inclin gauche de 12 pour interception de l'axe d'approche finale, l'avion percute le mont La Bloss la vitesse de 190 Kt, sur une trajectoire de descente d'environ 11. Il est en configuration 2 (becs 22 et volets 15), train sorti, spoilers rentrs. Les manettes de pousse sont restes dans le cran CLIMB. Sur les parties du QAR qui ont pu tre exploites, il apparat que les manches pilote et copilote sont rests au neutre. Enfin le pilote automatique est rest engag au moins jusqu' la seconde prcdant l'impact, comme en tmoigne l'absence d'alarme de dclenchement sur le CVR. Il n'y a donc eu ni tentative de remise de gaz, ni tentative de reprise en main par l'quipage.
CHAPITRE 2.2 - ANALYSE DES MECANISMES DIRECTS DE L'ACCIDENT

L'objectif principal de ce chapitre est d'analyser, d'une part dans le fonctionnement des systmes techniques, et d'autre part dans les comportements des acteurs qui sont directement intervenus sur le vol 110
du F-GGED (c'est dire les pilotes et le contrleur), les composantes qui ont pu affecter la scurit du vol. Le but de cette analyse est de tenter d'en comprendre les mcanismes sousj~acents. Note : pour ce qui concerne Les comportements des oprateurs humains, cette analyse fait appel des connaissances ou des modles de comprhension appartenant aux diffrents domaines e la psychologie. Ont plus particulirement servi de rfrence les travaux des auteurs suivants: - Ren AmaLberti, CERNA, Brtigny, France; - Lisane Bainbridge, University College London, Angteterre; - Robert Helmreich, NASA/UT, Austin University , Texas , USA; - Erik Hollnagel, Computer Resources International, Danemark; - Vronique de Kaiser. Universit de Lige, Belgique; - Jacques Leplat, Ecole Pratique des Hautes Etudes, France; - Jens Rasmussen, RISO National. Laboratory, Danemark; - James Reason, Universit de Manchester, Angleterre; - David Woods, Westinghouse Research & Development Center, USA;
2.2.1 - Dfaillances techniques

L'enqute a montr (voir chapitre 2.1) que les seules dfaillances techniques qui ont pu se produire et qui auraient pu conduire ou contribuer l'accident concernent le systme de pilotage automatique et le systme de radionavigation VOR.
2.2.1.1 - Analyse d'un dysfonctionnement du systme de pilotage automatique

Les points suivants ont t tablis : La mise en descente et les paramtres de cette descente ont t commands au calculateur FMGCl (pilote automatique) par action de l'quipage sur des boutons du bandeau FCU. L'hypothse d'une corruption d'un paramtre de fonctionnement du pilote automatique localise dans la chane des commandes de vol (systmes ATA 27) a t rfute (voir 117.23). L'hypothse d'une corruption du paramtre de descente lors de son transfert depuis le FCU vers le FMGC1 n'a pas pu tre rfute. Pendant la dure de l'enqute, trois occurrences d'une telle corruption ont t formellement constates sur un mme avion et un mme quipement. L'investigation de cet vnement a permis de mettre en vidence son mcanisme : un dfaut d'une mmoire RAM du FCU, qui se traduit par une corruption du paramtre de descente slect par le pilote. L'exprience connue en service indique par consquent une frquence d'occurrence de l'ordre de 10-6 par heure de vol pour ce cas de dysfonctionnement du FCU, identifi comme une corruption de la valeur de consigne de descente slecte au FCU, non dtecte par le systme, et provoquant une stabilisation de la vitesse verticale une valeur diffrente de celle voulue par le pilote. Bien que cette frquence soit faible et que la commission ait par ailleurs considr comme trs peu probable qu'un tel vnement soit l'origine de l'accident du F-GGED, la commission a estim justifi d'en faire le point de dpart d'une rflexion sur la certification des pilotes automatiques (cf 23.31). En effet, les trois hypothses de scnario retenues par la commission comportent un lment commun important: l'quipage n'a pas dtect l'anomalie majeure de trajectoire survenue dans le plan vertical aprs la mise en descente. De ces trois hypothses, celle dans laquelle l'quipage aurait slectionn une rfrence de trajectoire et une valeur cible convenables, mais aurait t confront une rponse anormale de l'avion dans le plan vertical, est, selon la commission, celle o la difficult de dtection de l'anomalie aurait t la plus grande.
2.2.1.2 - Hypothse d'une anomalie des indications VOR 2.2.1.2.1 - Anomalie ayant pour origine les systmes embarque
La commission a examin l'hypothse qu'un dysfonctionnement des systmes VOR embarqus soit intervenu pendant la phase d'interception de l'axe d'approche. La mmoire non volatile du BITE de l'un des deux quipements VOR a pu tre lue et exploite par l'quipementier Collins. Une anomalie a t enregistre par le BITE au cours du dernier vol, mais il a t dmontr au paragraphe 117.3 que cette anomalie ne pouvait pas avoir produit des informations VOR errones. 111
Cependant, compte tenu des circonstances dans lesquelles s'est droul l'alignement de l'avion sur l'axe d'approche VOR, le phnomne de "battements d'indications VOR" signal sur A320 depuis sa mise en service a t pris en considration. La rvision temporaire (TR N124) du manuel de vol, date de juillet 1991, prconisait d'effectuer les procdures VOR en mode NAV sur l'cran de navigation, la slection des informations primaires de navigation VOR n'tant alors effectue que dans un but de surveillance. Toujours selon les termes de cette rvision, si l'approche VOR tait impossible en utilisant le mode NAV des crans de navigation, il serait alors possible de l'effectuer en exploitant les indications VOR uniquement, condition que les ventuelles oscillations d'indications ne soient pas suprieures +/ -un demi point (soit 2,5). Dans le cas o des oscillations d'amplitude suprieure seraient consta tes en conditions de vol aux instruments, la procdure demandait qu'une remise de gaz soit effectue. A l'poque de l'accident, le manuel d'exploitation des A320 d'Air Inter comportait dans la rubrique "procdures normales, approche classique" l'indication suivante : "lorsqu'une approche VOR ou VOR/DME est effectue en mode slect, les informations raw data ne doivent pas tre considres comme exploitables si des oscillations suprieures 1/2 point sont constates. Une procdure de remise de gaz doit tre effectue si les rfrences visuelles sont insuffisantes."
2.2.1.2.2 - Anomalies ayant pour origine les systmes

Pour ce qui est du vol de l'accident, les problmes d'interception rsultent notamment des slections de caps effectues dans le dbut du processus de capture (cap 051 slectionn au FCU alors que l'avion est au cap 143). La commission s'est demand si cette slection avait pu tre provoque par une information VOR incorrecte. La commission a not (voir 21.211.1): - que le CVR ne donne aucune indication que des battements aient t remarqus par l'quipage; - que les informations VOR disponibles taient de qualit suffisante pour que le copilote dtecte convenablement le problme de capture de l'axe et indique les corrections adaptes;, - qu'en revanche dans les trente dernires secondes de descente environ, les annonces d'cart par rapport l'axe VOR effectues par le copilote, rapportes la trajectoire relle, suggrent une perturbation des informations VOR.
2.2.1.2.3 - Conclusion
En ce qui concerne la contribution l'accident de possibles anomalies d'indication VOR, la commission a finalement considr comme trs improbable qu'il se soit produit des battements ds l'installation de bord, et comme assez probable qu'il se soit produit des oscillations dues la perturbation du signal sol entre 9NM et 8NM de STR, d'autant que l'avion se trouvait sur une trajectoire anormalement basse. De plus, quelle que soit l'origine de ces oscillations ou battements ventuels, la commission a considr qu'ils n'auraient pas pu contribuer directement 1 'anomalie du taux de descente. Elle a conclu que de tels phnomnes auraient pu constituer un facteur contributif, en augmentant la charge de travail de l'quipage dans la phase de capture de l'axe d'approche. Elle a pris note de la correction technique apporte au problme d'origine bord, et n'a pas estim ncessaire de poursuivre sa rflexion sur ce sujet.
2.2.2 - Niveau professionnel de l'quipage 2.2.2.1 - Commandant de bord

A l'examen de son dossier de progression, le commandant de bord possdait des aptitudes au pilotage de niveau plutt moyen. Elles lui ont globalement permis d'apprendre le mtier de pilote de ligne au prix d'une dure d'instruction plus importante que la moyenne. Les conditions d'exercice de son dbut de carrire de pilote ne lui ont pas facilit l'acquisition d'une bonne structure de travail. Il a prouv quelques dif f icults dans la phase initiale de son stage de pilote de ligne. Par la suite, il a fait des progrs et les rsultats des derniers stages de formation effectus indiquent qu'il avait acquis une structure de travail et une maturit professionnelle de bon niveau. A l'issue de son stage commandant de bord, il a atteint le niveau de performance correspondant au standard commandant de bord dans la compagnie Air Inter. 112
Son exprience globale de 8800 heures en faisait un pilote expriment, ancien dans la compagnie, et connaissant parfaitement le rseau. Son exprience rcente tait de 112 heures dans les trois derniers mois, 38 heures au cours du dernier mois, 3 heures 30 minutes dans les 24 dernires heures. Il avait subi en 1990 et 1991 les entranements et contrles priodiques requis par la rglementation. Ces contrles avaient donn lieu des apprciations de niveau professionnel favorables. Son stage de qualification de type sur A320 et son adaptation en ligne se sont effectus conformment aux programmes approuvs ou dposs et n'ont donn lieu aucune mention de problme particulier.
2.2.2.2 - Copilote 2.2.2.2.1 - L'examen de son dossier professionnel ne fait pas apparatre de problme d'aptitude
chez le copilote. La seule mention ngative concerne une certaine lenteur d'excution note pendant son stage de pilote professionnel de premire classe (PP1) . Elle disparat vers l'ge de trente ans, aprs que le suivi d'un stage long de formation structure et l'acquisition progressive d'une exprience pratique de copilote sur avion de ligne, aient corrig les carences de sa formation initiale. Son niveau de performance a alors atteint dans l'ensemble un niveau professionnel qualifi de standard. Son exprience globale de 3600 heures en faisait un pilote moyennement expriment. Son exprience rcente tait de 61 heures dans les trois derniers moisi 40 heures le dernier mois, 1 heure dans les 24 dernires heures. Il avait subi en 1990 et 1991 les entranements et contrles priodiques requis par la rglementation. Ces contrles ont donn lieu des apprciations de niveau professionnel favorables. Son stage de qualification de type sur A320 et son adaptation en ligne se sont effectus conformment au programmes approuvs/dposs. Ils ont donn lieu quelques critiques relatives son comportement en quipage, et sa rigueur vis vis des procdures.
2.2.2.2.2 - Effets d'une ventuelle alcoolmie

Le taux mesur par l'analyse toxicologique post mortem indique une concentration d'alcool dans le sang du copilote comprise entre 0 et 0,30 gramme par litre (soit entre 0 et 0,03%) au moment de l'accident. La commission s'est rfre aux connaissances disponibles sur les effets de l'alcool sur les comportements et les performances cognitives, et en particulier aux articles suivants, publis par Aviation, Space and Environmental Medecine en 1991 et 1992: - " Pilot Performance with Blood Alcohol Concentrations Below 0.04%" par Ross, Yeaze & Chau; - "Effects of Alcohol on Pilot Performance in Simulated Flight" par Billings, Demosthene, White & 0'Hara; - "Effects of Acute Aspartame and Acute Alcohol Ingestion upon the cognitive Performance of Pilots" par Stokes, Belger, Banich & Taylor. Ces connaissances ont incit la commission considrer que, mme dans l'hypothse haute (0,30 g/1 au moment de l'accident), une telle alcoolmie n'avait pas eu d'effet significatif sur les performances cognitives du copilote, compte tenu notamment de sa consommation probablement habituelle d'alcool. Cette conclusion est' galement soutenue par les lments disponibles concernant le vol luimme: toutes les interventions du copilote sont justes ou justifies sur le fond : il propose une approche VOR/DME pertinente, il corrige une erreur du commandant sur le calage altimtrique QFE, il dtecte le problme d'alignement sur l'axe d'approche finale et suggre les bonnes corrections. La commission a d'autre part tudi au 22.4 les effets d'une ventuelle alcoolmie du copilote au plan des relations internes l'quipage.
2.2.2.3 - L'quipage constitu 2.2.2.3.1 - L'quipage tait constitu de deux pilotes rglementairement qualifis et d'un niveau
professionnel suprieur ou gal au minimum requis par la rglementation et la compagnie pour l'exercice de leurs fonctions. Cependant la commission a not la faible exprience des deux pilotes sur A320. L'exprience du commandant de bord sur A320 tait d'environ 160 heures de vol. Bien que sur un rseau du type de celui d'Air Inter ceci corresponde environ 160 tapes, ceci constitue une exprience 113
faible, qui situe encore ce pilote dans une phase de maturation de son adaptation cet avion. L'exprience du copilote sur A320 tait encore plus faible: environ 60 heures de vol.
2.2.2.3.2 - Pour ces deux pilotes, l'A320 a constitu une triple nouveaut:
- la nouveaut classiquement associe chaque qualification de type supplmentaire; - une nouveaut associe la dcouverte d'une gnration de cockpits et d'automatismes sophistiqus: le commandant volait sur Caravelle 12, et le copilote sur Mercure, avions reprsentatifs de la technologie des annes 60. Ni l'un ni l'autre n'avait d'exprience pralable des systmes tels que les prsentations instrumentales par cran cathodique, ou les FMS. - la dcouverte de l'avion le plus novateur de cette gnration: commandes de vol lectriques, minimanche, automanette fixe, mode FPA, digitalisation gnralise, ECAM.
2.2.2.3.3 - Tout processus d'apprentissage se traduit par une rgression des modes cognitifs utiliss par les oprateurs humains: des modes suprieurs, les plus consommateurs en ressources cognitives, invitables avant apprentissage, ils passent progressivement aux modes infrieurs, les plus automatiss. L'apprentissage permet travers ce processus de librer des ressources, d'augmenter la performance et la fiabilit des oprateurs. Le temps ncessaire pour la mise en place de modes cognitifs compltement automatiss est de l'ordre de 500 heures pour les situations de conduite de processus complexes. Par ailleurs une tude rcente (Amalberti 93) a valu une dure de l'ordre de 800 heures le temps ncessaire pour que les pilotes se soient construit une reprsentation prcise de leur savoirfaire et de leurs limites sur un avion de nouvelle gnration. Durant cette priode, un pilote "s'appropriell progressivement l'avion, par compilation et structuration personnelle des connaissances acquises, et construction d'une connaissance sur son propre savoir, qui est un lment dterminant du rglage des stratgies d'action (gestion du temps, des priorits, des risques). Cette exprience, qui correspond en..moyenne une anne et demie de pratique, est donc l'ordre de grandeur de la phase de maturation de l'adaptation d'un pilote un avion nouveau. Avant le terme de cette priode, la performance est plus vulnrable aux erreurs internes et aux perturbations externes, et cela quel que soit le type d'avion. Les informations de la banque de donnes ADREP de l'OACI montrent que la courbe du nombre d'accidents rapport l'exprience des pilotes sur le type diffre notablement de la rpartition de l'exprience ellemme, et comporte une bosse entre 100 et 700 heures de vol, avec un maximum important vers 250 heures. 2.2.2.3.4 - Par les volutions qu'ils induisent dans les modes opratoires des pilotes habitus aux avions classiques, les avions de nouvelle gnration conduisent une accentuation des problmes de maturation, et une augmentation de la dure de la phase de maturation. Ceci tient en particulier aux lments suivants: - le temps ncessaire pour se construire une reprsentation oprationnelle du systme augmente avec la complexit du systme extension des fonctionnalits, multiplication des interactions entre soussystmes, logiques complexes); - le temps ncessaire pour la mise en place de processus cognitifs de conduite et de contrle automatiss (routiniers) augmente avec le niveau d'automatisation du systme, le nombre de ses fonctionnalits, et la diminution des retours sensoriels; Comptetenu de leur exprience professionnelle passe limite .des avions classiques de conception ancienne, et de leur exprience limite sur A320, ces deux pilotes se trouvaient donc tout au dbut de cette phase de maturation. Leurs performances taient plus vulnrables aux diverses perturbations externes (changements de procdure d'approche, trajectoire de guidage radar mal adapte) ou internes (rapports entre membres d'quipage). Ceci est d'autant plus vrai pour les procdures rarement utilises, comme les approches "classiques", et les manipulations associes (mode FPA). 2.2.3 - L'intergace quipage-avion 2.2.3.1 - Introduction
114
2.2.3.1.1 - Deux hypothses sur les trois retenues par la commission (voir 21.4) concernent une conscience errone de l'quipage l'gard du mode de descente activ ou de la signification relle de la valeur du paramtre slecte. Surtout, les trois hypothses retenues par la commission se rejoignent sur l'absence de dtection par l'quipage d'une anomalie majeure de trajectoire dans le plan vertical. La commission a not qu'un nombre lev d'erreurs de ce type sont commises en phase d'instruction sur A320, et que le nombre rsiduel d'erreurs en ligne semble suffisamment lev pour transparatre malgr les imperfections du retour d'exprience dans ce domaine. Quelques cas signals ont conduit des situations dangereuses (voir 117.6). La commission a considr en consquence qu'une analyse des mcanismes des dfaillances retenues dans les scnarios possibles de l'accident qui serait limite aux caractristiques de cet quipage et aux circonstances particulires de ce vol serait incomplte. Elle a recherch des lments d'explication de ces dfaillances constates dans la relation entre un quipage quelconque et l'A320, en examinant les aspects suivants: - rapport gnral de confiance ou de dfiance des pilotes vis vis de l'avion; - ergonomie de la commande des modes verticaux; - ergonomie de la prsentation des paramtres de contrle de la trajectoire verticale; - autres facteurs d'alerte; 2.2.3.1.2 - Dans cette dmarche, la commission ne prtend en rien avoir dmontr une relation de
cause effet, directe et biunivoque, entre la conception ergonomique des composantes tudies et l'accident. Elle ne prtend pas disposer d'lments permettant d'tablir que cette conception aurait provoqu elle seule une ventuelle erreur de cet quipage lors de ce vol, ou l'aurait empch d'en prendre conscience. Elle ne prtend pas non plus tablir que le comportement suppos de cet quipage durant ce vol vis vis des commandes et instruments concerns dmontre lui seul l'existence de dfauts de conception. La commission s'est appuye sur l'exemple fourni par les diffrentes hypothses de scnario de l'accident, ainsi que sur les apports du retour d'exprience, pour analyser les interactions possibles entre certaines caractristiques de conception de l'avion, les comportements des quipages, et finalement la scurit des vols, pour tenter d'en dduire des pistes d'amlioration de la scurit, lies ou non l'A320.
2.2.3.1.3 - Dans cette dmarche, la commission a adopt un point de vue gnral sur les rapports
entre ergonomie du poste de pilotage et scurit, qui comporte les postulats suivants: - il est utile la scurit de rduire la probabilit d'occurrence de certaines erreurs; - la conception ergonomique des commandes et de leur signalisation est l'un des paramtres de cette probabilit; - la probabilit de dtection d'une erreur au bout d'un temps donn dpend aussi de l'ergonomie de la reprsentation par les instruments des consquences de l'action effectue. Pour son analyse, la commission a notamment fait appel quelques concepts et connaissances simples, parfois rcentes, apportes par la physiologie et la psychologie, et dont les rfrences essentielles sont indiques dans la note introductive au chapitre 2.2. Les critres d'apprciation ergonomiques qui en rsultent ne font pas ncessairement l'objet d'un consensus au sein de la communaut scientifique, et ils ne font pas l'objet d'une application systmatique en aronautique. Par ailleurs, leur application aux autres types d'avion que l'A320, notamment ceux quips d'instruments tubes cathodiques et systmes de pilotage numrique, n'a pas t systmatiquement examine de faon comparative.
2.2.3.2 - Rapport gnral de confiance quipage-avion 2.2.3.2.1 - Gnralits 2.2.3.2.1.1 - Nul ne peut piloter un systme en temps rel sans un minimum de confiance dans
ce systme. Cette confiance est par dfinition ce qui permet un oprateur de postuler qu'entre deux points de vrification qu'il aura effectus, le comportement du systme sera conforme aux modles oprationnels qu'il s'en est fait. En l'absence de confiance, la frquence d'chantillonnage du contrle sur chaque processus dynamique devrait tre infinie, ce qui est videmment impossible. 115
2.2.3.2.1.2 - Cette confiance dtermine donc les stratgies de dlgation de tches et le niveau de surveillance relle que l'oprateur adoptera vis vis du systme, et en particulier des automatismes. Si cette confiance est leve, il dlguera beaucoup et/ou surveillera peu. Dans ce cas il prend le risque de perdre une conscience correcte de la situation. Si cette confiance est faible, il dlguera peu et/ou surveillera beaucoup. Dans ce cas il prend le risque d'une saturation cognitive. Dans les deux cas, il y a baisse de performance, notamment en ce qui concerne la scurit. 2.2.3.2.1.3 - Un oprateur humain gre en permanence un compromis entre ces deux risques. Le compromis adopt n'est ni universel (il dpend de l'individu, de sa personnalit, de son exprience passe, de sa culture), ni global (il peut y avoir confiance forte pour certains systmes de l'avion et confiance faible pour d'autres), ni constant (l'volution des circonstances conduit redfinir la rpartition de la confiance en fonction des nouvelles priorits perues). 2.2.3.2.1.4 - Un dterminant essentiel de la confiance que porte un oprateur au systme qu'il doit piloter est la connaissance qu'il possde sur son propre savoir sur ce systme, sur son savoir faire et ses limites personnelles. Les erreurs qu'il commet sont des lments structurants de, cette perception des limites, et constituent donc, au contraire d'une quelconque pathologie cognitive, une composante rtroactive fondamentale des processus d'apprentissage et plus gnralement, de l'intelligence humaine. 2.2.3.2.2 - On a vu (cf 22.2) que compte tenu de la faible exprience de chacun des pilotes sur
l'avion (respectivement 162h pour le commandant et 61h pour le copilote), cet quipage est encore en phase de maturation de son adaptation cet avion.
2.2.3.2.3 - On dcle chez le commandant une attitude gnrale de rticence vis vis de l'avion. Il a repouss le plus longtemps possible son passage au secteur A320. Peu de temps avant l'accident, il a vcu un vnement qui l'a marqu et qui alimente probablement ses doutes sur sa matrise de l'avion (voir 15.11). Apprenant la prsence bord d'un collgue commandant A320 d'Air Inter durant le vol OrlyLyon, il l'invite au poste de pilotage pour lui faire part de sa proccupation concernant cet vnement. Pendant le vol de 1 'accident, on retrouve des indices de prudence vis vis de son propre savoir faire, conformes sa personnalit genrale. Il rsiste le plus longtemps possible au changement que lui suggrent le copilote puis les instructions du contrle, et prfre manifestement effectuer une approche ILS, dont il a dj acquis une bonne habitude sur cet avion. Il effectue son virage de retour sur ANDLO en utilisant le plus souvent le mode ROSE VOR sur son cran de navigation. Cet affichage le replace dans les conditions qu'il connaissait sur les avions prcdents. Ces signes de prudence gnrale vis vis de son propre savoir faire n'excluent cependant pas des attitudes locales de confiance totale vis vis de certains automatismes de l'avion, en particulier les fonctions "classiques" du pilote automatique (modes slects par opposition aux modes programms) pour lesquelles il peut transposer plus facilement son exprience des autres avions. 2.2.3.2.4 - Pour ce qui est du copilote on trouve globalement les signes d'une plus grande
confiance en lui et en l'avion. Il n'hsite pas proposer des adaptations de stratgies pertinentes. Il intervient sur la faon dont le commandant utilise l'avion: "laisse lui prendre ses trois cent quarante noeuds aprs tout". Il n'effectue pas les annonces prvues par la compagnie dans la majorit des cas concernant la surveillance des automatismes (changements d'indications FMA).
2.2.3.2.5 - L'examen des enregistrements CVR et QAR conduit au constat que l'quipage a abandonn presque totalement la surveillance du profil vertical du vol aprs que la mise en descente ait t commande. Ce constat dcoule principalement de l'absence d'an nonce concernant les changements de modes de pilotage de la trajectoire verticale, et de l'absence de toute allusion au taux ou la pente de descente, les communications entre pilotes tant concentres sur la navigation latrale et la mise en configuration de l'avion. Il est renforc par le fait que 28 secondes avant l'accident, le commandant utilise les arofreins. Ceci signifie en effet que lui au moins a pris conscience de ce que la vitesse tend devenir excessive (flche de tendance dans le bandeau VFE), mais qu'il corrige le symptme sans s'interroger sur ses causes. Or une telle augmentation de vitesse constitue en soit une anomalie suffisante dans cette phase 116
du vol pour amener cette interrogation. Le fait qu'il ne se pose pas la question (puisqu'il regarde le bandeau de vitesse au PFD sans lire les anomalies voisines: variomtre, assiette) indique peut-tre une certaine saturation, et beaucoup plus probablement une confiance peu prs totale dans le fait que le pilote automatique fera ce qu'il lui a demand ou qu'il croit lui avoir demand de faire.
2.2.3.3 - Ergonomie de la commande des modes verticaux 2.2.3.3.1 - Gnralits

L'A320 est le premier avion disposer d'un mode (et par consquent d'un slecteur de mode) de pilotage automatique vertical en angle (FPA) : il n'y a donc pas dans ce cas de transposition possible de savoirfaire anciennement acquis, et un apprentissage vritable est ncessaire. Au bout d'une certaine pratique, une procdure mcanise (et un gestuel associ) est acquise. Il est peu probable que l'exprience des pilotes du F-GGED ait t suffisante pour qu'ils aient acquis des automatismes sur ce point. En effet cette commande de mode vertical n'est pas d'unemploi frquent: elle est utilise essentiellement pour les procdures d'approche l'classiques" (qui sont rarement effectues sur le rseau d'Air Inter). Dans ces conditions la procdure apprise est encore fragile. Elle reste trs sensible aux perturbations extrieures: interruptions, focalisation de l'attention, pression du temps, stress. Elle reste galement sensible aux dviations induites par d'ventuelles inadquations ergonomiques (cart entre l'intention ou les prsupposs du concepteur et le fonctionnement rel des oprateurs).
2.2.3.3.2 - Principes de conception

La philosophie de conception de la commande des modes latraux et verticaux dcoule du principe de couplage latral/vertical retenu par le constructeur. Ce couplage offre au pilote le choix entre deux rfrences "cohrentes" de pilotage de la trajectoire: le pilotage traditionnel cap/vitesse verticale, et le pilotage direct du vecteur trajectoire instantane. Selon le constructeur, cette philosophie a suggr de localiser le slecteur/inverseur de rfrence de trajectoire au centre du FCU, symbolisant l'intersection du plan vertical et du plan horizontal. Une lgende cristaux liquides, situe au dessus de cet inverseur, indique la rfrence slectionne: HDG-VS ou TRK/FPA selon le cas. Les commandes de slection des valeurs slectes ainsi que les fentres d'affichage correspondantes sont rparties de part et d'autre du slecteur de mode, les paramtres latraux gauche et les paramtres verticaux 'droite (voir annexe 15). La commande et la fentre d'affichage des paramtres de contrle du taux de descente sont communs aux deux modes (VS et FPA) et sont situs assez loin de l'inverseur de rfrence sur la droite du FCU. Dans la fentre d'affichage, une lgende signale, au dessus de la valeur considre, la nature du paramtre slectionn (VS ou FPA). La valeur slecte peut tre par la suite modifie par simple rotation de la commande d'affichage. La slection de rfrence peut se faire bien avant le point de dbut de descente.
2.2.3.3.3 - Procdure d'utilisation

La procdure de commande d'une mise en descente comprend normalement la slection de la rfrence voulue (action au centre du FCU), puis l'affichage de la valeur slecte par rotation du 1'rotacteurl', et l'activation du mode par traction sur ce mme rotacteur (actions sur la droite du FCU). Cette sparation des lieux d'action augmente la probabilit d'interruption de la squence d'actions qui sont normalement lies dans la procdure. Or la probabilit d'un oubli en amont ou en aval de l'interruption augmente avec la probabilit d'interruption. De plus il existe un bouton poussoir identique au slecteur de mode (destin 1'affichage des altitudes en mtres sur l'cran EW/D) qui, lui, est situ cte' du rotacteur d'affichage des valeurs slectes de FPA ou de VS. Ceci cre une possibilit de confusion entre les deux boutons poussoirs, d'autant plus que ces boutons poussoirs ne sont pas directement reprs par une indication explicite de leur fonction.
2.2.3.3.4 - Fiabilit du processus de commande

En cas de pression temporelle ou de stress, un oprateur humain adapte automatiquement ses procdures opratoires en faisant l'conomie d'actions perues comme moins importantes, ou moins efficaces. Il abandonne certains des contrles au profit de l'excution, cherche mettre en oeuvre des rponses toutes prtes (routines) au dtriment de solutions raisonnes, et plus gnralement abandonne la 117
rflexion au profit de l'action. A la limite il ne gardera que ce qu'il peroit.comme essentiel son projet d'action. Il s'agit l d'un mcanisme de rgulation de la charge de travail, qui constitue un dterminisme interne incontournable pour tout tre humain. Pour l'quipage du F-GGED, l'objectif tait de faire descendre 1 'avion. Le noyau dur de la procdure qui conduit ce rsultat ne comprend que les actions f inales, c'est dire l'affichage (mme grossier) d'un taux de descente suivi de l'activation d'un mode de descente. Or, par opposition la squence slection du mode de descente / affichage de la valeur cible, ces deux actions sont fortement corrles sur le plan ergonomique: elles passent par un mme rotacteur, et peuvent s 'enchaner dans un geste continu. La prsentation des commandes renforce donc la tendance d'un oprateur sous pression oublier la phase prliminaire de la procdure: la slection du mode.
2.2.3.3.5 - Criticit du processus de commande

La cohrence entre le mode de descente slectionn et la valeur affiche est une condition critique de scurit. En effet 1'affichage d' une valeur normale sur un mode (par exemple un angle de descente de 3.3 degrs) peut conduire une situation critique si elle est prise en compte par le pilote automatique comme une valeur cible sur l'autre mode (3300 ft/mn dans l'exemple choisi). Ce caractre critique rsulte en fait de la conception de la commande et de la fentre d'affichage de la valeur slecte. Mme si des lgendes cristaux liquides rappellent la rfrence et le mode slectionns, le rotacteur de commande et la fentre d'affichage numrique sont communs aux deux modes. Le format des valeurs numriques slectes est par ailleurs beaucoup plus lisible (hauteur triple) que celle de l'indication de mode. La sensibilit de la commande est plus de trois fois plus grande en mode VS qu'en mode FPA: un clic = 0,1 en FPA; un clic = 100 ft/mn en VS, soit plus de 0,3 vitesse normale d'approche. or les formats de codage sont extrmement voisins. Le codage sur deux chiffres de la vitesse verticale supprime toute possibilit de discrimination fiable (par le format) entre les deux grandeurs alternatives. Au contraire, ce sur-codage sur deux chiffres (ex:33) d'une grandeur par ailleurs toujours code sur trois ou quatre chiffres pour son utilisation par un oprateur humain (ex: 3300) augmente la probabilit de confusion entre une valeur de VS et une valeur de FPA. La probabilit de confusion entre 33 et 3.3 est leve. Une fois commis, ce type derreur est pratiquement indtectable par la seule observation de l'affichage.(Les autres moyens de dtection dont dispose l'quipage sont discuts au 22.34).
2.2.3.3.6 Conclusion
En conclusion la conception du rotacteur et de la fentre d'affichage du paramtre de pilotage de la trajectoire verticale confre un caractre critique la cohrence mode vertical/valeur slecte. Or la probabilit de confusion dans ce domaine apparat leve, en particulier pour un quipage jeune sur l'avion. La rpartition spatiale des slecteurs de mode et de valeur slecte tend accentuer la faiblesse naturelle du processus cognitif mis en oeuvre par un oprateur humain.
2.2.3.4 - Ergonomie de prsentation des paramtres de contrle de la trajectoire verticale 2.2.3.4.1 - Introduction
Il dcoule de ce qui prcde que la dtection a posteriori d'une anomalie de trajectoire engendre par une erreur ventuelle de lquipage devient un lment critique de la scurit. D'ailleurs le seul lment commun toutes les hypothses de scnario conserves par la commission est l'absence de dtection de l'anomalie par l'quipage. La commission a en consquence examin les moyens dont disposait l'quipage pour dtecter une mauvaise slection de mode puis l'anomalie de trajectoire. Ces moyens comprennent l'affichage des modes de pilotage automatique, l'affichage des valeurs cibles, la symbologie du Directeur de Vol (DV), le variomtre, l'assiette longitudinale, l'augmentation de vitesse, le dfilement de l'altimtre et la non conformit des altitudes franchies avec les minimums altitudes/distance spcifis dans la procdure VORDME. Dans son analyse, la commission a t guide par la comprhension suivante des processus de perception d'un oprateur humain: ceuxci s'apparentent une lecture filtre permanente des stimuli extrieurs, qui adapte chaque instant les seuils cognitifs de perception pour oprer une trs forte 118
slection. Ce filtrage est pilot par laaction prsente et venir sur son environnement. Ce pilotage s'effectue reprsentation mentale que l'oprateur se fait de la ralit, et de son par l'intermdiaire de l'attention, qui est l'interface active de cette reprsentation mentale avec le monde rel. Elle est indissociable de l'action en cours et s'oriente chaque instant vers un aspect diffrent du rel. Lorsqu'un stimulus fait partie du champ d'attention et concorde avec la reprsentation mentale, le seuil de perception correspondant est faible. Dans le cas contraire, il peut tre trs lev. Dans le vocabulaire employ par la commission dans la suite, le "pouvoir d'alerte" d'une information est sa capacit franchir les seuils cognitifs en dehors du champ d'attention et/ou malgr une inadquation de la reprsentation mentale. Le fait que ces seuils puissent tre trs levs (et en particulier le fait que les reprsentations mentales soient trs stables, et rsistent parfois spectaculairement aux signaux discordants), ne signifie pas qu'ils soient infranchissables. La commission n'a pas considr non plus que toutes les prsentations de l'information soient de ce point de vue quivalentes, bien au contraire. L'intensit du signal physique (taille, sonorit, luminosit, colorimtrie, dynamique,) rapporte son environnement lui a sembl un paramtre vident du pouvoir d'alerte. La nature du codage, le degr d'analogie avec le phnomne rel reprsent, la nouveaut et le niveau d'abstraction de la symbologie, en dterminant la complexit des processus cognitifs activer pour le dcodage, lui ont galement paru jouer un rle important cet gard. En application de cette comprhension et de ces critres, la commission a port un certain nombre de jugements sur la prsentation instrumentale de diffrents paramtres. Parce que les processus cognitifs voluent fortement au cours de la phase d'apprentissage et d'appropriation, elle a port un regard diffrent sur les figurations classiques et sur les figurations nouvelles. Comme cela a dj t indiqu, la commission reconnat le caractre subjectif des conclusions qu'elle a tir de cette dmarche. Enfin, tout en conduisant cette analyse critique sur certains aspects de la conception de l'ergonomie des retours d'information du poste de pilotage, la commission est reste consciente de la complmentarit de tout effort dans ce domaine avec l'application par l'quipage de techniques de gestion des ressources et de surveillance appropries, telles qu'enseignes par exemple dans les formations de type CRM (Crew Ressource Management).
2.2.3.4.2 - Affichage des modes de pilotage automatique

Le FCU comporte un affichage des modes slectionns. Ce renseignement apparat en deux endroits: sur la fentre d'affichage de la rfrence de trajectoire choisie (HDG-VS ou TRK-FPA), et dans la partie suprieure de la d'affichage de la valeur slecte. La hauteur des est nettement faible que celle des caractres numriques, et qu' il en soit, signalisation ne constitue pas la rfrence principale. En effet, la philosophie de base dfinie par le constructeur pour la dtection des anomalies repose sur le principe suivant: le rsultat de toute intervention sur le FCU doit tre contrl sur le FKA. En particulier les changements de mode sont mis en vidence par l'apparition, pendant dix secondes, d'un encadr (ou "box") autour de l'affichage du mode qui vient de subir une modification. Dans le cas du F-GGED, le problme se pose diffremment selon l'hypothse de scnario considre. S'agissant d'un oubli de changement de rfrence, il s'agit de dtecter que le mode activ au dgagement du mode ALT, et soulign par l'apparition d'un encadr blanc pendant dix secondes, est le mode attendu. S'agissant d'une erreur de manipulation ou d'un dysfonctionnement du bouton poussoir, le problme est de dtecter travers l'affichage l'absence du changement attendu. La fiabilit d'une telle dtection "en ngatif" est lie celle de la dtection "en positif" des changements de mode. La lisibilit des changements de mode sur le FMA est suffisante lorsque le pilote s'attend une telle information et regarde le FKA, ou au voisinage du FMA pour y lire la confirmation du changement de mode attendu (comportement quipage conforme la procdure prvue et aux rgles enseignes). En effet la taille angulaire de l'encadr transitoire, vu d'une position moyenne de l'oeil, est de l'ordre de 2. Ceci correspond la taille de la zone de vision centrale capable d'une lecture alphanumrique. Lorsqu'on s'carte de cette zone, l'acuit visuelle devient rapidement insuffisante pour permettre lalecture directe des modes, mais la vision reste sensible aux phnomnes transitoires. L'apparition, puis la disparition dix secondes d'intervalle de l'encadr reste par exemple perceptible avec un minimum d'attention si le regard est ax sur le centre du PFD. Cependant la lecture du mode imposerait une saccade de l'axe de regard vers le FMA. 119
Par contre l'efficacit de l'encadr n'est pas toujours suffisante pour "forcer" une information aupres d'un pilote qui n'attend pas de changement de mode (dtection d'un changement intempestif) , ou qui ne consacre pas effectivement une part de son attention la vrification du mode activ (comportement quipage non conforme la procdure prvue et aux rgles enseignes). Il suffit par exemple que le regard soit ax sur le centre du ND et l'attention consacre un problme de navigation pour que la signalisation d'un changement de mode ne soit pas perue.
2.2.3.4.3 - Affichage des valeurs cibles

La philosophie enseigne et rappele cidessus vaut galement pour les valeurs cibles: toute action sur le FCU doit tre contrle sur le PFD. Cependant le contrle au PFD des valeurs cibles de trajectoire verticale (VS ou FPA) effectivement prises en compte par le pilote automatique est impossible car ces valeurs ne sont pas prsentes, la diffrence des cibles de cap, route, altitude, vitesse ou mach. Il y a donc sur ce point conflit entre la conception de l'interface, la philosophie gnrale prsente par l'avionneur, et les principes enseigns pour son utilisation. En l'absence de figuration des valeurs cibles verticales, et puisque les modes verticaux VS et FPA sont toujours coupls des modes latraux associs (HDG et TRK), le pouvoir de discrimination de la symbologie vis vis du mode activ repose sur la symbologie de figuration des cibles latrales, cap ou route. Or celleci est pratiquement identique dans les deux cas: alors que les index de cap et de route magntique instantans sont distincts (barre verticale jaune et losange vert), la cible est figure, sur l'chelle des caps du PFD et sur le ND, par le mme symbole (un triangle de couleur cyan) dans les deux modes (ou par la valeur numrique si elle se situe hors de l'chelle). Les seules diffrences de prsentation entre les deux rfrences du point de vue de la figuration des valeurs cibles concernent en fait d'une part la brillance et la longueur de l'index jaune des caps, qui sont diminues en rfrence TRK-FPA, et d'autre part l'apparition en mode TRK de la cible de route magntique la ligne d'horizon du ND. Elle est cependant figure alors par une barre verticale (de couleur cyan) analogue celle qui reprsente partout ailleurs l'index des caps. En rsum, l'affichage des valeurs cibles au PFD ne comporte pas les paramtres de la trajectoire verticale. L'quipage ne peut donc pas vrifier la valeur du paramtre vertical prise en compte comme cible par le FMGC. D'autre part, la symbologie de figuration des cibles latrales ne permet pas une discrimination vidente de la rfrence de trajectoire utilise.
2.2.3.4.4 - Variomtre 2.2.3.4.4.1 - Un instrument essentiel pour la dtection d'une anomalie de trajectoire verticale de
ce type'est le variomtre. La prsentation du variomtre de l'A320 est analogue celle de la plupart des avions rcents quips de tubes cathodiques. Rien ne prouve qu'une prsentation de dviation analogique linaire soit intrinsquement moins efficace ou alertante que la prsentation circulaire des instruments classiques. Elle est en revanche diffrente, et en consquence la mise en place de seuils d'alerte pour la perception immdiate d'une situation anormale ncessite l'accumulation d'une exprience nouvelle (talonnage empirique de la perception) que n'avait probablement pas encore acquis l'quipage du FGGED (voir 22.233, rle de l'exprience sur le type). Il est mme possible que ces pilotes n'aient Jamais eu l'occasion, y compris lors de leur instruction, de voir apparatre la signalisation ambre de valeurs de vitesse verticale anormales en approche.
2.2.3.4.4.2 - Si on compare la prsentation du variomtre de l'A320 celles d'autres cockpits

crans cathodiques, on constate que dans le cas de 1'A320, l'amplitude de la dviation analogique est limite +/- 2000 ft/mn. Les valeurs suprieures sont indiques par une aiguille en bute et par l'apparition en bout d'chelle d'un nombre deux chiffres (vitesse verticale exprime en centaines de pieds par minute). Laisse en l'tat, cette prsentation serait insuffisamment alertante dans le cas o la valeur de vitesse verticale reprsentant une ventuelle anomalie dpasserait 2000ft/mn. En effet, elle fait appel une lecture part entire (dcodage), c'est dire un processus cognitif de niveau suprieur celui mis en jeu pour la perception d'un signal analogique. Un tel processus, qui ncessite une attention dirige, est trop consommateur en ressources mentales pour tre maintenu actif en permanence chez un oprateur. Il doit donc tre activ par un dclenchement extrieur faisant appel des signaux plus lmentaires. Le constructeur a choisi pour 120
obtenir ce rsultat un codage en couleur ambre des gammes de taux de descente considrs comme anormaux : plus de 6000 ft/mn, ou plus de 2000 ft/mn au-dessous de 2500 ft HRA (hauteur radioaltimtre) , ou plus de 1200 ft/mn au-dessous de 1000 ft HRA.
2.2.3.4.4.3 - Dans le cas de l'accident ce pouvoir d'alerte a t insuffisant pour faire prendre conscience de la gravit de la situation l'quipage. La vitesse verticale a dpass 1000 ft/mn (qui peut tre considre comme une valeur en limite de normalit en approche intermdiaire/ finale) 18hl9mn53s, soit 15 secondes aprs l'engagement du mode de descente c'estdire 44 secondes avant l'accident. D'aprs la logique rappele cidessus, l'indication de vitesse verticale a d devenir ambre lorsque les deux conditions, HRA infrieure 2500 ft et vitesse verticale suprieure 2000 ft/mn, taient runies, environ 20 secondes aprs l'engagement de la descente soit 40 secondes avant l'accident. Cet affichage a d rester ambre jusqu' l'impact puisque les conditions sont restes remplies. A 18h20mn9s, soit 28 secondes avant l'accident, le commandant sort les arofreins: ceci indique qu'il a regard le PFD et t correctement alert au sujet de la vitesse. Malgr cela, il n'a t alert ni par la couleur ambre de l'chelle du variomtre ni par la valeur de vitesse verticale affiches sur ce mme PFD. On peut interprter cette diffrence de deux manires. On peut considrer d'abord que le commandant avait une raison particulire de rechercher l'information de vitesse puisqu'il devait Vrifier la prochaine limite VFE pour la sortie des volets vers la position 3 (VFE next). On peut aussi considrer, en remarquant que la vitesse indique est cet instant de 192 Kts et que la f lche de tendance pntre juste dans le bandeau VFE, que la flche jaune reprsentant les variations de vitesse est plus attractive et efficace que la barre oblique reprsentant les variations d'altitude. 2.2.3.4.4.4 - Les seuils d'alerte qui taient pertinents dans le cas de cet accident concernent des
valeurs de vitesse verticale de l'ordre de 1000 2000 ft/mn. De telles valeurs sont encore couvertes par le dplacement linaire analogique de l'aiguille indicatrice sur le variomtre de l'A320. Au del de ces valeurs, le codage par couleur d'une information de dpassement de limite fait appel un mcanisme d'interprtation plus complexe que la "lecture" d'une position anormale d'aiguille sur un cadran circulaire. cependant l'association anomalie / couleur ambre fait partie de la culture de base de tout pilote. La mise en dfaut de ce principe dans le cas du F-GGED suggre qu'on se demande si la couleur ambre est bien cohrente avec l'urgence potentiellement associe au franchissement des seuils d'anomalie, tels que prdfinis, durant l'approche. En particulier ce choix pourrait tre rapproch de l'indication par bandeau rouge des vitesses limites telles que VFE, VLE, etc. Il peut galement tre rapproch de la syntaxe symbolique normalise par le rglement de certification pour les voyants lumineux (JAR.1322) ou pour les marquages d'instruments (ex: JAR 1549 et ACJ correspondante). Les significations associes aux couleurs rouge et ambre y sont en effet les suivantes: - rouge: alarme; indication d'un danger qui peut exiger une action immdiate; - ambre: avertissement; indication d'un besoin ventuel d'action future; Enfin la commission s'est demand si la multiplicit des couleurs mises en oeuvre sur une faible surface dans la symbologie des crans cathodiques n'a pas banalis les associations qui se veulent alertantes.
2.2.3.4.4.5 - La commission considre en rsum que, pour ce qui concerne le variomtre,

l'absence de perception des seuils d'alerte constate l'occasion de cet accident rsulte moins des caractristiques de la prsentation du variomtre, que de sa nouveaut pour l'quipage du F-GGED. En effet celuici n'avait probablement pas encore acquis l'exprience ncessaire pour la perception immdiate d'une situation anormale. La commission estime cependant que le temps d'acquisition de l'exprience correspondante pourrait tre nettement rduit par un renforcement de la prsentation de la vitesse verticale, et en particulier un renforcement du pouvoir d'alerte des valeurs anormales.
2.2.3.4.5 - Altimtre
L'altimtre constitue galement un instrument essentiel pour la dtection d'une anomalie de trajectoire verticale dans une approche VOR/DME. Associ au DME, il permet de comparer les altitudes de passage de l'avion des minimums spcifis indiqus sur la fiche de procdure, pour des distances spcifies. Or le C.VR n'indique pas que le contrle prvu 9NM de STR ait t effectu (ce point est 121
trait plus compltement aux paragraphes 22.523 et 22.53). Seule une annonce au temps QAR 3049 ("faut faire attention qu'il ne descende pas") indique peut-tre une proccupation de l'quipage visvis de l'altitude, sans qu'on puisse savoir ce qui a amen le commandant formuler cette phrase il s'agit peuttre d'autre chose que de l'avion pas plus que la suite qui lui a t donne. Dans ces conditions, le pouvoir d'alerte d'un altimtre, quelle qu'en soit la prsentation, est peu prs nul, car l'opration mentale (lecture de valeurs numriques, comparaison algbrique) qui pourrait conduire la dtection de l'cart vertical suppose de l'attention dirige, donc un contrle conscient. Le seul lment alertant potentiel rside dans le dfilement anormalement rapide des indications d'altitude, qui fonctionne alors comme un variomtre. La commission s'est interroge, de ce point de vue, sur l'efficacit de la prsentation instrumentale de l'altitude. Elle a atteint des conclusions analogues celles qui concernent l'indication variomtrique. L'lment dterminant est la nouveaut de l'instrument pour cet quipage, qui n'avait pas atteint une exprience pratique suffisante pour la mise en place de seuils d'alerte adapts la perception immdiate d'une situation anormale.
2.2.3.4.6 - Prsentation de l'assiette longitudinale

L'assiette est devenue ngative, ce.qui peut tre considr comme une anomalie pour une approche sous un angle de3, environ 45 secondes avant l'impact. Elle a dpass 50 (anomalie manifeste) environ 40 secondes avant l'impact. L'absence de raction du pilote aux commandes suscite une trs forte prsomption qu'il n'a pas pris conscience de l'anomalie. La reprsentation d'assiette sur A320 est classique, et aucun phnomne d'apprentissage spcifique n'est donc impliqu. On peut cependant noter qu'il existe une interaction entre la reprsentation de l'assiette et la symbologie du Directeur de Vol (voir paragraphe 22.346), comme le montrent les confusions qui se produisent entre assiette et angle de monte en remise de gaz en mode FPA. Dans l'hypothse d'une erreur sur le mode, on ne peut donc pas exclure que l'attente d'un repre (celui du FPA) au dessous de l'horizon attnue la perception de l'anomalie que constitue une assiette ngative. On peut nanmoins dduire de cette absence de perception d'une anomalie importante indique par une prsentation classique que l'quipage a abandonn la surveillance de l'assiette pendant cette priode, au profit, soit de la navigation latrale, soit de sources d'information de niveau de synthse plus lev (ex: Directeur de Vol)
2.2.3.4.7 - Le directeur de vol (DV)

La commission s'est interroge sur le pouvoir d'alerte du directeur de vol dans les circonstances de l'accident, tant vis ,vis d'une erreur de mode que vis vis de l'anomalie de trajectoire. En ce qui concerne l'erreur de mode, la symbologie de prsentation du directeur de vol sur le PFD est diffrente selon que l'on est en rfrence HDG-VS ou en rfrence TRK-FPA (voir annexe 15). En rfrence HDG-VS, la symbologie fait appel des barres de tendance croises traditionnelles. En rfrence TRK-FPA, elle affiche une maquette symbolique de 1'avion vu de 1 'arrire (Flight Path Vectoriel ou "bard") pour reprsenter le vecteur vitesse instantan, et une barre de rfrence spcifique (Flight Path Director) pour le guidage. Ces deux symbologies sont donc intrinsquement tout fait diffrentes. Cependant la corrlation entre les symbologies et les modes est abstraite, et leur association automatique dans les reprsentations mentales suppose donc une exprience assez importante, que ne possdait pas l'quipage. En ce qui concerne l'anomalie de trajectoire, le pouvoir d'alerte du DV tait pratiquement nul: en effet, dans les circonstances, l'information brute prsente aux pilotes du F-GGED par leurs DV en mode VS tait : "aiguilles centres", dont le dcodage immdiat est : "manoeuvre correcte". Dans un tel contexte, l'information prsente fonctionne donc plutt comme une confirmation de normalit.
2.2.3.4.8 - Equilibre gnral des informations verticales et latrales

Il existe une tendance des oprateurs concentrer leur attention sur les sources dl information qui prsentent le niveau de synthse le plus lev, et par consquent la meilleure efficacit oprationnelle. Ceci est vrai pour le Directeur de Vol dans une instrumentation classique. Pour les avions dots d'crans cathodiques et de FMS, l'information de plus haut niveau de synthse (niveau stratgique) en ce qui 122
concerne la trajectoire de l'avion est celle prsente sur le ND. Or celui-ci ne comprend que le profil latral de la trajectoire. Il y a donc de ce point de vue, une dissymtrie marque dans l'interface avion/quipage entre les dimensions latrales et la dimension verticale. La nature diffrente des informations en plan et en profil vertical et leur synthse est une des difficults de base de la formation d'un pilote IFR. La navigation latrale a en effet bnfici de progrs plus rapides vers des reprsentations analogiques que la dimension verticale. Cette dissymtrie, dj accentue par l'apparition des plateaux de route, s'est aggrave lors de l'arrive des EFIS prsentant des cartes de navigation en plan trs compltes, mais sans information de profil vertical, ni figuration topographique ou reprsentation d'altitude minimal de scurit. Bien que de nombreux types d'avion exploitent maintenant avec succs de tels dispositifs, il y a l une cause manifeste de dsquilibre dans l'affectation de l'attention de l'quipage.
Globalement, la non dtection des anomalies de vitesse verticale, de dfilement d'altimtre et des altitudes atteintes, traduit un abandon majeur par l'quipage de la surveillance du profil vertical au profit de la surveillance latrale et de la mise en configuration de l'avion. Elle ne met pas en vidence de dficience intrinsque importante dans la prsentation des paramtres de contrle de la trajectoire verticale. Cependant la commission considre que la prsentation des informations de guidage et de pilotage dans le plan vertical, si elle est de nature satisfaire aux besoins d'un quipage convenablement conscient de sa trajectoire, n'est pas propre alerter efficacement un quipage en situation d'erreur de reprsentation cet gard, d'autant que certaines sources traditionnelles de retours sensoriels n'existent pas sur cet avion.
2.2.3.5 - Autres facteurs d'alerte potentiels 2.2.3.5.1 - Loi de prise d'assiette en pilotage automatique
La loi de prise d'assiette au PA (limitation 0,05g du diffrentiel de facteur de charge) n'a jou aucun rle dans le cas du F-GGED puisque, du fait d'une vitesse ascensionnelle de 600 ft/mn existant au moment de la commande de descente, ce diffrentiel a t de 0,12g (car l'autorit du PA est augmente dans ce cas). Malgr cela, l'quipage n'a pas t alert par la dure anormale de l'acclration (une quarantaine de secondes au lieu d'une quinzaine pour une stabilisation 800 ft/mn) . Ceci est conforme la rponse physiologique normale, qui dtecte surtout les variations d'acclration.
2.2.3.5.2 - Viseur Tte Haute (HUD)

Un descriptif de cet quipement figure en annexe 15 Compte tenu de ce qui est dit au 117.21, le HUD a pu tre mis sous tension alors que la glace n'tait pas dploye. Cette action du pilote (non conforme la procdure dcrite dans le manuel d'exploitation: "Tout mouvement de la glace est faire rhostat de commande sur OFF") n'exclut pas que le commandant ait ensuite dploy la glace. Rien n'indique que le pilote ait regard le HUD pour contrler la trajectoire de l'avion. Au contraire, bien que rien n'interdise un pilote de l'utiliser pour le dbut de la descente, la pratique la plus courante lors d'une approche classique est d'exploiter les informations du HUD partir du moment o la piste est en vue. De plus, en conditions IMC, la seule raison qui aurait pu amener le commandant de bord regarder dans le HUD est de tenter de positionner le plan suivi par l'avion par rapport au plan slectionn. Mais dans ce cas, l'absence de rfrence de plan slectionn aurait t vidente. Le plus probable est donc que le commandant n'ait pas utilis son HUD.
2.2.3.5.3 - Ergonomie des manettes de puissance 2.2.3.5.3.1 - Par conception, les manettes de pousse de l'A320 sont "fixes" en mode
autopousse (A/THR). Cela signifie qu'elles ne sont pas asservies en position aux ordres de pousse envoys aux moteurs par le calculateur, mais restent normalement dans une position fixe matrialise par un cran mcanique. La position mcanique de la manette dfinit la pousse maximale que .... pourra commander l'autopousse. Ainsi, l'exception du dcolla ge, un vol s'effectue entirement, y compris une descente avec les moteurs au ralenti, avec les manettes dans le cran CLIMB". L'autopousse peut alors en effet utiliser toutes les valeurs de pousse infrieures ou gales la pousse CLIMB". 123
2.2.3.5.3.2 - Dans le cas de l'accident, compte tenu de la pente et de la configuration de l'avion, les rgimes moteurs (Ni) se sont stabiliss 35%. Pour une descente sur un plan de 303 aprs stabilisation de la trajectoire et de la vitesse en configuration d'approche finale, toutes choses gales par ailleurs, le Ni aurait t d'environ 53%. Si les manettes de pousse avaient t mobiles par conception, au lieu de rester dans le cran CLIMB, elles auraient pris une position dpendant du Ni. La diffrence entre les deux positions qu'elles auraient prises dans les deux situations voques cidessus correspond environ 1/5 de la plage d'utilisation. 2.2.2.5.3.3 - Les manettes de l'A320 sont de petite taille, et il est peu vraisemblable dans ces
conditions que l'quipage aurait dtect une diffrence de l'ordre de grandeur voqu cidessus, d'autant plus qu'il est trs peu expriment sur l'avion. Dans le cas d'une gomtrie plus classique, le pouvoir d'alerte serait intrinsquement plus lev, notamment par l'intermdiaire de la perception kinesthsique de la variation de position des membres, lorsque la main du pilote est pose sur les manettes. Cette sensibilit fournit en effet un canal complmentaire de saisie d'information, trs instinctif, et qui ne mobilise pas les fonctions cognitives suprieures. La commission a cependant considr que, dans les circonstances de l'accident, comptetenu du mouvement des manettes dans le sens attendu et du faible cart de leur position finale, un tel canal n'aurait pu jouer nanmoins qu'un rle trs marginal dans la dtection de l'anomalie de trajectoire.
2.2.3.5.4 - Absence d'autocall-out 400 ft

Sur A320, la fonction d'annonce sonore automatique (auto callout) de la hauteur radioaltimtrique et de la hauteur de dcision est assure par les calculateurs FWC (Flight Warning Computer) . En ce qui concerne les hauteurs radioaltimtriques, les auto call-out sont slectionnables indpendamment les uns des autres par programmation. A l'poque de l'accident, les annonces qu'il tait possible de programmer taient les suivantes : 400 pieds (Pannonce de la voix synthtique est alors "FOUR HUNDRED") , 300, 200, 100, 50, 40, 30, 20, 10, 5 pieds. Air Inter avait choisi d'activer les annonces de hauteur infrieures ou gale 200 pieds. Compte tenu du profil de la trajectoire du F-GGED par rapport au relief, si l'annonce "four hundred'l avait t programme sur cet avion, elle aurait t dclenche entre 4 et 3 secondes avant l'impact. Ce dlai aurait t manifestement trop court pour permettre l'vitement du mont La Bloss. Par ailleurs, il convient de noter que les ventuelles alarmes GPWS annonces par la voix synthtique sont prioritaires sur les annonces radioaltimtriques. En consquence si l'avion avait t quip d'un GPWS, l'alarme dclenche par cet quipement (voir 117.9) aurait t prioritaire sur l'annonce "FOUR HUNDRED".
2.2.3.6 - Absence de GPWB 2.2.3.6.1 - Une tude par simulation numrique de la chronologie des alarmes qui seraient
apparues si le F-GGED avait t quip d'un GPWS figure au 117.9. Cette tude fait apparatre la premire alarme "utile" environ 18 secondes avant l'impact. Par ailleurs ce mme paragraphe fait tat d'une simulation du comportement de l'avion dans les conditions de l'approche finale. Cette simulation montre que 7 secondes sont ncessaires pour annuler la vitesse verticale de l'appareil, lorsque la remise de gaz est effectue en mode automatique (le facteur de charge est d'environ 1,25g) . Ce dlai est rduit environ 5 secondes si la remise de gaz est effectue en mode manuel avec application immdiate de la pleine dflexion du manche vers l'arrire (le facteur de charge est alors limit 2g) . Dans les deux cas, une raction l'alarme permet d'viter le mont La Bloss. Selon l'quipementier, des tudes en vol auraient montr un temps moyen de raction salvatrice des quipages de 5 6 secondes aprs le dclenchement d'une alarme, pour des quipements Mark II et III, et avec des pilotes entrans sur simulateur l'utilisation du GPWS.
2.2.3.6.2 - Une simple opration arithmtique (6+7=13 infrieur 18) semble donc permettre d'affirmer qu'un GPWS aurait sauv l'avion, mme en prenant en compte une trajectoire de remise de gaz en mode automatique. De fait, une telle affirmation, qui se fonde sur une grandeur qui n'a de sens que statistiquement (le temps moyen de raction), serait tout fait simpliste si elle tait applique un cas
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particulier. En effet la raction d'un quipage une alarme, quelconque n'est pas un processus dterministe. Certains accidents de vol "pilot dans le relief" se sont produits avec des avions quips d'un systme GPWS qui avait mis une alarme suffisamment prcoce, c'est--dire permettant d'viter le relief aprs une raction immdiate. L'quipage n'en avait simplement pas tenu compte, convaincu qu'il ne pouvait s'agir que d'une alarme fausse ou injustifie, tant elle tait incompatible avec la reprsentation mentale qu'il se faisait de sa position. Ceci est particulirement le cas lorsque le systme est dcrdibilis par un taux excessif d'alarmes injustifies (problmes techniques, seuils de dclenchement ou procdures de vol inadaptes) . D'autres accidents de ce type ont galement eu lieu, alors que le GPWS avait t mis hors service, dlibrment ou par dfaut de maintenance. Selon une statistique trs rcente concernant les vols effectus par une grande compagnie arienne, dote depuis plusieurs annes d'une politique trs volontaire vis vis du GPWS, sur environ 300 cas d'alarme GPWS rapports globalement, 60% n'ont pas entran de remise de gaz, et 20% des alarmes justifies n'ont nanmoins pas conduit une remise de gaz. De plus aucune des remises de gaz effectues n'a t conduite comme une manoeuvre dvitement maximum : seules des mises en monte normales ont t excutes. Rappelons enf in, que lors de deux des vnements rapports au 117.62, similaires l'vnement pivot, c'est le GPWS qui a permis l'quipage de se rendre compte que le mode de descente actif n'tait pas celui qu'il pensait.
2.2.3.6.3 - Lorsqu'on examine un cas particulier, il faut donc prendre en compte de nombreux facteurs, dont la plupart influent sur la raction de l'quipage une telle alarme. Leur analyse concerne un domaine subjectif, o la sensibilit au contexte, la fois conjoncturel et gnral (culture de compagnie) est importante, et o le pouvoir de prdiction des. modles de comprhension disponibles est trs faible l'chelle du cas isol. Dans le cas du F-GGED, 1 'quipage est polaris sur la navigation latrale et le changement de configuration, avec une reprsentation mentale de sa situation dans laquelle la dimension verticale, dlgue l'automatisme, est perue comme tout fait nominale. L'histoire des accidents montre que dans une telle situation, la reprsentation mentale est spectaculairement rsistante aux signaux extrieurs discordants, qui sont d'abord intgrs priori comme cohrents: "c'est normal, parce que...". Pour ce qui est du contexte gnral, il faut accompagner l'hypothse "le F-GGED tait quip d'un GPWS" d'hypothses priphriques sur la culture de la compagnie, ses procdures et ses consignes vis vis de ce systme. Il ne peut videmment s'agir ici que de pure spculation. Rappelons que lorsque la compagnie Air Inter a dcid de ne pas quiper ses A320 en GPWS, le modle Mark V n'existait pas encore. Par ailleurs, l'poque de l'accident, le Mark V existait mais n'tait pas certifi sur A320. Pour cette raison, dans la suite de cette tude, la commission ne considrera que le modle Mark III, seul disponible l'poque o Air Inter pris sa dcision. Notons nanmoins que par rapport au Mark III, le gain apport par le Mark V concerne principalement le niveau des contraintes oprationnelles respecter pour ne pas obtenir des alarmes non justifies. Par exemple, sur la trajectoire suivie par le F-GGED Strasbourg, le Mark III gnre deux alarmes non justifies la vitesse laquelle volait l'avion, soit 230 noeuds, alors que le MARK V ne les gnre pas. A une vitesse infrieure 200 noeuds, le Mark III et le Mark V se comportent de manire similaire et ne gnrent pas d'alarmes non justifies. On peut titre d'exemple examiner deux hypothses parmi toute la gamme des possibles. 2.2.3.6.4 - Premire hypothse:
L'avion est quip du GPWS Mark III. Les quipages d'Air Inter utilisent les cartes du Groupe Air France, qui font mention d'alarmes injustifies potentielles sur la procdure VOR DME 05 de Strasbourg (hlicodes) . L'quipage "sait" qu'il ne doit pas tenir compte de l'alarme dans ce cas s'il en a clairement identifi l'origine. Il n'a pas suivi d'entranement spcifique au simulateur, ni de campagne de sensibilisation particulire insistant sur la ncessit de ragir dans tous les cas l'alarme GPWS. Aucune procdure particulire lie l'approche considre n'a t mise, et le F-GGED effectue la mme procdure que lors du vol de l'accident, avec les mmes vitesses. En fin de branche d'loignement, alors que l'quipage se sait en palier une altitude de scurit, l'alarme retentit. Aprs vrifications simples, il n'en tient pas compte . L'alarme est amene durer 125
pendant deux minutes, ce qui est particulirement long et gnant. En milieu de virage les conditions de dclenchement d'une alarme injustifie apparaissent de nouveau. Enf in, une dernire alarme, justifie celleci, retentit environ 18 secondes avant l'accident, toujours dans une zone rfrence alarmes injustifies possibles. Dans un tel contexte il parat fort peu probable que l'quipage aurait ragi positivement la dernire alarme.
2.2.3.6.5 - Deuxime hypothse:

L'avion est quip du GPWS MKIII, la compagnie et les services officiels, chacun dans leur domaine d'action spcifique, avaient dvelopp une politique particulire autour du GPWS. Le concept d'alarme intempestive n'est accept ni sur les cartes, ni dans les procdures. Les procdures d'approche et de guidage au radar vitent les zones alarmes injustifies. Les vitesses d'volutions en approche ont t adaptes pour liminer galement les alarmes injustifies. Les quipages sont rgulirement entrans avoir une raction rflexe de remise de gaz avec trajectoire d'vitement en cas d'alarme GPWS au dessous de l'altitude de scurit. Dans ces conditions, le vol du F-GGED ne gnre d'alarme GPWS que lors de la descente finale, environ 18 secondes avant le point d'aboutissement la surface terrestre. Dans ces conditions, il est trs probable que 1'qu page aurait ragi positivement l'alarme.
En fait, la seule apprciation vis vis du GPWS doit tre statistique. De ce point de vue les rsultats sont clairs: 1 'quipement des f lottes et la mise en place de politiques d'utilisation cohrentes diminuent significativement le nombre de vols pilots contre le relief.
2.2.4 - Les relations internes l`equipage

Dans sa recherche systmatique de tous les facteurs qui ont pu jouer un rle dans cet accident, la commission a estim ncessaire d'examiner si des dysfonctionnements avaient pu apparatre au niveau des relations internes l'quipage. De tels dysfonctionnements auraient pu en effet avoir un impact sensible sur la performance globale de l'quipage. La commission a eu, ce faisant, tout fait conscience que ses rflexions se situaient dans un domaine, celui des sciences humaines appliques au mtier de pilote de ligne, dans lequel beaucoup reste dcouvrir et o les vrits ne sont que relatives. La commission a dvelopp cette rflexion sur trois plans successifs : un rappel sur les rapports de personnalit des deux pilotes, une analyse de leur comportement individuel au cours du vol de l'accident, une analyse de leur comportement en quipage.
2.2.4.1 - Rapports de personnalit et affinits

Le commandant de bord apparat comme un homme rserv, calme, prudent, qui hsite s'engager sans avoir bien compris la situation, procde avec une certaine lenteur, privilgie l'anticipation et n'aime pas l'improvisation. Le copilote semble possder une personnalit plus entreprenante, plutt sre d'elle-mme, un peu condescendante vis--vis de personnes qu'il estime moins rapide que lui comprendre. Il est l'aise et bien intgr dans son nouveau milieu professionnel. Mises en prsence l'un de l'autre au sein d'un quipage, ces personnalits pouvaient conduire une certaine attnuation du rapport normal d'autorit entre un commandant de bord et son copilote. or, on ne constate pas vraiment une telle attnuation, et encore moins une inversion de ce rapport d'autorit, dans les lments du vol reconstitus par l'enqute. Les deux hommes n'avaient jamais vol ensemble avant le jour de l'accident et ne s'taient jamais rencontrs. Il semble cependant que, lors de leur premier contact Orly avant le premier vol de la journe, ils n'aient prouv aucune affinit particulire l'un vis vis de l'autre. Deux tmoignages concordants font en effet mention d'une ambiance particulire qualifie de "coince" entre les deux membres d'quipage. Un commandant de bord a en effet effectu en poste de pilotage le vol Paris-Lyon prcdant l'accident et a trouv un quipage silencieux, rduisant ses communications aux seuls changes obligatoires, chacun tant plong dans son travail de son ct. Un agent de trafic de l'aroport de LyonSatolas a galement remarqu l'escale de Lyon ce mme "climat d'indiffrence" entre les deux hommes. 126
La commission pense donc que cette premire prise de contact entre les deux hommes peut s'tre traduit par un constat rciproque de manque d'affinit. Les diffrences physiques et psychiques qui existaient entre eux en sont peuttre le seul facteur explicatif. La commission s'est toutefois demand si le climat particulier rapport par ces tmoins n'avait pas pu provenir d'un incident survenu entre les deux hommes la prise de service, le commandant constatant une ventuelle alcoolmie chez le copilote. En effet, le taux mesur par l'analyse toxicologique aprs l'accident indique une concentration d'alcool dans le sang du copilote comprise entre 0 et 0,30 grammes par litre 18h3O. Cependant les lois de dcroissance de l'alcoolmie en fonction du temps ne permettent pas, partir d'un tel intervalle, d'avancer d'hypothse sur un taux possible au moment de la prise de contact de l'quipage Orly. Par ailleurs, l'enqute n'a fait apparatre aucun lment qui indique que le copilote ait pu absorber de l'alcool entre le dpart d'Orly et l'accident. Dans ces conditions, la commission estime donc ne pas pouvoir retenir cet lment pour expliquer la froideur de l'ambiance constate dans le poste de pilotage.
2.2.4.2 - Analyse du comportement individuel des pilotes au cours du vol de l'accident

Le commandant de bord prpare une stratgie d'arrive Strasbourg ds le dbut du vol et cherche se tenir ce qu'il a planifi aussi longtemps que possible (perce ILS 23, puis perce ILS 23 suivie d'une approche indirecte 05). Il ne retient donc pas la suggestion du copilote pour une approche VOR/DME 05, probablement directe dans l'esprit de celuici. Ensuite, pour viter une attente la verticale de SE, le commandant de bord accepte de raliser une procdure VOR/DME 05, assortie de la proposition de guidage radar du contrleur de Strasbourg. Sortant de la stratgie qu'il avait prpare, il semble partir de ce moment l se situer lgrement en retard par rapport au droulement du vol. Bien que le commandant de bord lui ait fait remarquer deux lgers manquements (oubli de rpondre un appel du centre de Reims, et insertion de la MDH dans une case inaproprie du MCDU: QAR 1923), le copilote quant lui parat s'adapter facilement l'volution des circonstances et rester en avance sur le droulement du vol, quitte prendre certaines initiatives sans prvenir le commandant de bord (insertion d'une approche VOR 05 au FMGS aprs coute de l'ATIS). De mme, il relve et fait corriger une erreur du commandant de bord sur la valeur du QFE. Enfin, lors du virage de capture de l'axe d'approche finale, il dtecte que la trajectoire est trop intrieure et suggre au commandant les corrections ncessaires. Il est possible que le copilote ait ressenti la ncessit d'une surveillance accrue comptetenu de la faon dont le commandant conduisait le vol vis vis de la capture de l'axe d'approche finale. ceci pourrait expliquer en partie la focalisation de son attention sur la navigation latrale et l'abandon de sa surveillance dans le plan vertical. La commission constate que le comportement individuel des membres de l'quipage technique est cohrent avec le profil de personnalit qui a pu tre tabli partir du dossier professionnel de chacun d'entre-eux.
2.2.4.3 - Analyse du comportement en quipage

La commission a relev sur ce plan un important dficit de communication entre le commandant et le copilote, qui s'est d'abord traduit par la conduite en parallle de deux stratgies d'approche diffrentes jusqu'au dbut de descente puis par l'omission en phase finale du vol de la plus grande partie des annonces prvues. Ainsi, les stratgies respectives du commandant.et du copilote vis vis de l'approche sont tout d'abord diffrentes. Elles refltent d'ailleurs leur diffrences de personnalit et d'attitude gnrale vis vis de l'avion. A 17h57mn, alors que le copilote vient de prendre l'ATIS de Strasbourg qui donne la piste 05 en service, il semble opter pour une approche VOR/DME directe. A l'inverse, le commandant essaie de conserver globalement son projet initial en l'adaptant aux circonstances nouvel les: il prvoit de poursuivre, l'approche ILS 23 prvue par une approche indirecte en piste 05. Le maintien d'une cohsion de lquipage dans ce contexte aurait suppos une communication suffisante et explicite entre le commandant et le copilote sur leurs objectifs et actions respectives, ainsi que sur les doutes exprims et l'explication des dcisions prises. Des exemples nombreux montrent qu'il n'en a pas t ainsi. Le copilote modifie l'arrive insre sur la page FLIGHT PLAN et remplace l'ILS 23 par une VOR 05 sans prvenir le commandant. Rciproquement, les interrogations du copilote sur les 127
raisons de la dcision du commandant d'effectuer malgr tout une approche ILS ("je ne comprend pas pourquoi tu ne tentes quand mme pas une VOR DME 05") ne sont pas comprises par le commandant comme une suggestion d'approche VOR/DME directe. Sa rponse porte en effet sur la longueur d'une procdure VOR/DME complte. Le copilote n'insiste pas et tout se passe dans cette phase du vol comme s'il n'y avait pas de gense d'un projet commun d'approche mais laboration parallle de deux projets diffrents, mal connus du coquipier. A partir du dbut de descente et tout particulirement dans la phase finale du vol, la commission constate que de nombreuses actions ne font ni l'objet des annonces prvues par les procdures de la compagnie, ni d'une information rciproque substitutive. C'est ainsi qu'aucune annonce de changement de mode FMA n'a t faite par le copilote pendant cette phase du vol (sur les six annonces qui auraient dues tre effectues). De mme, le contrle de la trajectoire verticale de l'avion ne fait l'objet d'aucune annonce explicite permettant un rel contrle crois de la part du commandant ou du copilote. La rflexion du copilote "Nous devons l'passer huit cents pieds" juste aprs la rponse au contrleur de Strasbourg "Rappelle le VOR en finale" montre que le copilote exprime une proccupation de contrle vertical sur un point venir, alors qu'aucun des contrles verticaux prcdents pertinents n'a t effectu. Cette annonce est suivie par un commentaire du commandant "Faut faire attention qu'il descende pas" qui concerne peut-tre l'avion et exprime alors une proccupation de contrle vertical plus immdiate (mais on comprend mal alors qu'il n'ait pas ragi alors que l'avion est en descente 3300 ft/mn depuis 20 secondes). Mais ce commentaire prononc mivoix n'est apparemment pas peru par le copilote, trs probablement absorb par le contrle latral de la trajectoire. Dans cette phase finale, la commission constate donc nouveau un important dficit de communication au sein de cet quipage dont le seul lment de coordination fort a t le contrle latral de la trajectoire. Enfin, la focalisation des deux membres d'quipage sur le contrle latral de la trajectoire qui, l'vidence, a jou un rle important dans cet accident, a t analyse par la commission d'enqute au plan des relations internes l'quipage. Le premier cap affich par le commandant (trs probablement 051), la suite de l'instruction du contrleur de Strasbourg "Poursuivez le virage gauche pour vous tablir sur le zro cinquante et un..," est trop faible compte tenu de la position de l'avion. Le copilote s' en aperoit au bout d'une quinzaine de secondes et exprime deux reprises au commandant son apprciation quant la capture de l'axe d'approche finale, assortie la deuxime fois d'une proposition de cap de correction. Le commandant ne ragit qu' cette seconde intervention par deux slections de cap effectues 16 secondes d'intervalle. A partir de cette phase de capture et compte-tenu probablement de la faon dont elle est conduite par le commandant, le copilote va consacrer toute son attention, outre la mise en configuration de l'avion, au contrle latral de la trajectoire ( l'exception de la brve annonce "Nous devons l'passer huit cents pieds) et ses interventions auront pour effet d'y verrouiller le commandant de bord, pratiquement sans interruption jusqu' l'impact. La commission estime que cette double focalisation sur le contrle latral de la trajectoire trouve partie son explication dans les personnalits des deux pilotes et dans les relations internes l'quipage. Dans la phase de capture de l'axe,le commandant a prouv des difficults matrialiser sa trajectoire et adopter rapidement les corrections appropries. Le copilote avait quant lui une bonne matrialisation latrale, il n'a toutefois pas annonc le cap de capture initial affich par le commandant et n'a prononc une apprciation sur ce cap que quand il en a vu les effets sur la trajectoire. Le dlai de raction du commandant pour adopter la proposition du copilote peut s'expliquer, soit par le fait qu'il n'ait pas entendu la premire remarque de celuici, soit par le temps qu'il lui a fallu pour en apprcier la pertinence, soit par une raction de rserve son gard.. La faon dont la correction propose est ensuite effectue suggre la mme impression de rserve. Cette attitude du commandant peut provenir de leurs diffrences de personnalit, ou de leur ventuel manque d'affinit. Elle parat surtout traduire une fragilisation psychologique progressive du commandant de bord du fait de sa rticence devant la procdure VOR/DME, du fait qu'il soit finalement amen effectuer cette procdure que son copilote lui avait initialement suggre, du fait de la capture de 1 'axe rate releve par le copilote, et enfin du fait de la mise en descente environ 100 de l'axe d'approche finale. Le copilote quant lui s'est focalis sur la navigation latrale, compte-tenu de la faon dont la capture de l'axe tait conduite par le commandant, peuttre aussi pour conforter son avantage dans leurs rapports de personnalit, par un contrle particulirement rigoureux du point faible apparu.
2.2.4.4 - Conclusion sur les relations internes l'quipage

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La commission estime que les deux membres d'quipage avaient des personnalits assez diffrentes. Elle constate galement que le comportement de cet quipage a t qualifi de "rserv" par plusieurs tmoins. Elle note enfin un dficit important de communication et d'annonces entre les membres de cet quipage pendant le vol. En conclusion, on observe souvent au cours de ce vol deux dmarches parallles plutt qu'un vritable travail en quipage, dont la dernire convergence n'a t focalise que sur le contrle latral de la trajectoire.
2.2.5 - Les rapports quipage-procdures 2.2.5.1 - Le contrle mutuel et les annonces 2.2.5.1.1 - Un principe essentiel de scurit des vols avec un quipage comprenant au moins
deux pilotes est la mise en oeuvre d'un contrle mutuel. Un contrle mutuel efficace repose sur un compromis dlicat entre l'indpendance des projets d'action instantans des deux pilotes (on ne peut contrler qu'en tant suffisamment extrieur), et leur intercommunication (on ne peut contrler que ce qu'on connat et ce qu'on comprend). Deux principes sont classiquement mis en oeuvre pour satisfaire ces conditions: la rpartition des tches et les annonces.
2.2.5.1.2 - Une rpartition des tches dfinie l'avance par les procdures de la compagnie ne permet pas seulement de gagner du temps et de l'efficacit dans l'action. En diffrenciant les points de vue, les priorits et les contraintes respectives des deux pilotes, en dsynchronisant leurs proccupations, elle dcouple les processus cognitifs, et diminue leur probabilit d'erreur de mode commun. Les annonces haute voix des vnements essentiels (valeurs critiques, points de dcision, changements de configuration, de modes, d'objectifs) constituent des vecteurs de communication entre les projets d'action, et constituent galement des points de resynchronisation et de mise jour mutuelle des reprsentations mentales. Cependant les exploitants ont des philosophies trs diverses en ce qui concerne les annonces de pilotage. Certains prvoient l'annonce systmatique par chaque membre d'quipage, ou par l'un ou l'autre d'entre eux, de tout changement de mode ou de valeur de consigne de pilotage automatique. D'autres ne prvoient que l'annonce des anomalies. 2.2.5.1.3 - Le partage des tches prvu par le manuel d'Exploitation d'Air Inter (Manuel d'utilisation, partie 1) confie au pilote dsign PF (Pilot Flying ou 1 pilote) l'action sur les commandes de vol, le contrle de la trajectoire et de la navigation. L'autre pilote (Pilot Not Flying (PNF) ou 20 pilote) prend en charge les actions sur la configuration de l'avion, la gestion des systmes et les communications radio. Le manuel prvoit que tous les changements de mode signals au FMA, ainsi que les changements de valeurs de cap et d'altitudes ou de hauteurs cibles lues au PFD doivent tre annoncs. Ces annonces doivent tre effectues par le pilote non en fonction. Il n'est pas fait mention dans les annonces obligatoires des valeurs cibles de VS ou de FPA affiches au FCU. 2.2.5.1.4 - Comme cela a dj t not, de nombreuses annonces prvues par les procdures de la compagnie n'ont pas t effectues dans la partie du vol enregistre sur le CVR. On peut noter en particulier l'absence d'annonce correspondant aux vnements ou paramtres suivants: - le niveau slect (FL 70) lors de la mise en descente depuis le niveau de croisire (le passage en mode IDLE" "OPEN DESCENT" est annonc); - les valeurs successives de vitesse cible slectes (ex: 260 Kt lShl2mn 27s; - les changements de mode FMA associs au dbut de la capture de l'altitude cible de 5000ft; - l'engagement du mode ALT 18hl3mn46s et le cap slect pour virer gauche; - le nouveau cap slect la fin de l'loignement, la nouvelle vitesse slecte de 180 Kt; - le dgagement du mode ALT et l'engagement du mode VS 18h 19mn 38s; - les nouveaux caps slects pour la capture de axe; - le verrouillage du train sur la position sorti (mais toutes les annonces concernant la configuration des volets ont t effectues)
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2.2.5.1.5 - Une bonne part des annonces prvues par les procdures de la compagnie n' pas donc pas.t effectue. On peut ajouter cela que l'annonce associe la vrification du couple hauteurdistance 9 NM STR / 4300 ft n'a pas non plus t effectue. Le constat d'un tel cart entre comportements postuls (et enseigns) et comportements pratiques, sur un lment cl des principes de scurit, amne s'interroger davantage sur les causes possibles du phnomne. Les paragraphes prcdents ont permis de mettre en vidence les lments suivants: 2.2.5.1.5.1 - Comptetenu de leur exprience faible, de leur pass professionnel, et, en ce qui concerne le commandant, de sa personnalit et de ses rticences vis vis de l'avion , il est presque certain qu'aucun des deux pilotes n'avait atteint un niveau de confiance excessif dans l'A320. 2.2.5.1.5.2 - Il existe un dficit de communication entre les membres de cet quipage. Le
dialogue est strictement limit aux aspects professionnels. Les checs rpts du copilote faire prendre en Compte ses propositions suggrent peut-tre qu'il n'inspire pas confiance au commandant. Dans ses tentatives de coopration, le respect des annonces prvues par la compagnie aurait sans doute t un facteur positif.
2.2.5.1.5.3 - La charge de travail, dans la mesure o on peut l'apprcier, ne semble pas leve,
sauf dans la phase d'alignement et de descente finale. Dans cette phase, et surtout partir de la mise en descente, la commission a not une brutale augmentation de la charge de travail (cf 22.524 ciaprs). Cette charge de travail, et notamment celle du copilote, peut expliquer une partie des absences d'annonces. En effet la philosophie en vigueur Air Inter l'poque de l'accident tait que le PNF annonce les changements qu'il constate. Ceci implique qu'il soit assez disponible pour observer. Ce n'est pas le cas par exemple lorsqu' 18h 19mn 38s, le commandant engage la mise en descente. En effet, cet instant, le copilote est occup excuter et contrler la sortie de volets vers la configuration 2, que le commandant vient de lui demander. Cependant les annonces sont dficientes mme pendant les phases o la charge de travail est manifestement faible.
2.2.5.1.6 - En consquence les lments spcifiques ce vol et cet quipage ne fournissent pas un cadre de comprhension satisfaisant du phnomne constat. Ceci a amen la commission largir sa rflexion l'effet d'lments plus gnraux, tels que la routine des vols court courrier a frquence leve,, ou la comprhension insuffisante des besoins et des mcanismes du contrle mutuel. La commission a t conforte dans cette ide par des indications selon lesquelles la restitution des appren tissages dans ce domaine souffre galement de faiblesses dans diffrentes compagnies. Quelle que soit la philosophie en vigueur (annonce par le PF, par le PNF, ou par les deux, annonce de tous les changements significatifs ou des seules anomalies), il ne semble pas en effet qu'il existe aujourd'hui de solution dpourvue d'inconvnients et de points de fragilit.. La commission a aussi not que le bruit ambiant en cockpit tait lev (compris entre 82 et 83 dB), et a convenu que ceci tait susceptible de rduire le nombre des changes vocaux, y compris ceux consacrs aux contrles mutuels, au prof it ventuel de substituts gestuels. Elle n'a cependant pas considr que ceci pouvait constituer une explication suffisante.
2.2.5.2 - La ralisation de la procdure d'Approche VOR DME 2.2.5.2.1 - Cadre gnral

Les rticences manifestes du commandant de bord vis vis d'une approche VOR/DME peuvent s'interprter, mais seulement partiellement car elles ne valent pas pour le copilote, comme le sentiment d'tre nettement moins l'aise dans ce type d'approche que dans une approche ILS. Les approches "classiques" sont des approches rarement effectues sur le rseau d'Air Inter (de l'ordre de trois par pilote et par an), et l'entranement gnral des pilotes pour ces procdures est nettement moins grand que celui concernant les approches ILS. Pour ce qui concerne le type d'avion particulier, le programme de qualification de type prvoit que soient effectues trois approches VOR et une approche NDB par quipage. Une approche VOR est demande lors du contrle final. Enfin le livret pdagogique 130
d'adaptation en ligne d'Air Inter recommande aux instructeurs de faire pratiquer une approche VOR/NDB ou ILS sans glide chaque fois que cela est compatible avec le trafic d'arodrome. Une statistique portant sur environ vingt cinq stagiaires permet d'estimer cinq ou six le nombre d'approches VOR ou NDB pratiques par chaque stagiaire avant le lcher en ligne. Le nombre d'heures de vol effectues par les deux pilotes du F-GGED depuis leur lcher en ligne ne permet pas de supposer qu'ils avaient augment cette exprience de faon significative. Une investigation a montr d'autre part qu'aucun des deux n'avait dj effectu une approche VOR DME Strasbourg en A320.
2.2.5.2.2 - La procdure dfinie par la compagnie Air Inter

La procdure dfinie par la compagnie Air Inter dans le Manuel d'Utilisation (tome 1, procdures normales approche classique et synoptiques associs) pour l'excution d'une approche VOR DME prvoit les lments suivants : - le moyen de radionavigation servant de base la procdure doit tre affich manuellement du ct du PNF; - le slecteur de rfrence HDG-VS-- TRK-FPA doit tre plac sur TRK-FPA avant d'aborder la branche d'loignement depuis la balise de perce; - le statut high accuracy" doit tre vrifi; - le PF doit slectionner le mode ROSE NAV ou ARC NAV sur son cran de navigation, et le PNF doit slectionner les informations primaires (ROSE VOR); - la procdure appliquer si des oscillations d'indications VOR suprieures un demi point sont constates est mentionne; - si le statut est illow accuracyll ou si les informa tions primaires (aiguilles) ne concordent pas avec les indications de son cran de navigation, le PF slectionne galement ROSE VOR; - repre de vitesse "green dot" : les hypersustenta teurs doivent tre placs en position 1 avant la fin de l'loignement; - repre de vitesse S : pendant la seconde partie du virage de procdure, les hypersustentateurs doivent tre placs en position 2, et le train sorti; - repre de vitesse F : 1 NM du point de descente finale, les hypersustentateurs doivent tre placs en position 3; - 0,5 NM du point de descente finale, les hypersus tentateurs sont sortis sur la position FULL (la vitesse rgressant vers Vapp) si la remise de gaz volets 3 est garantie, et le plan de descente voulu est affich au FCU; Le schma synoptique montre une portion de trajec toire rectiligne longue de 1NM avant le point de descente finale. D'autre part, le programme de l'instruction concernant les approches VOR DME et dispense dans le cadre de la qualification de type sur A320 rappelle l'importance d'tre stabilis en vitesse, configuration et rgime, sur l'axe, 1NM avant le point de descente (cependant, la mise en configuration volets FULL est prvue le cas chant 0,5 NM du point de descente, et la stabilisation n'est alors gure possible avant la descente). Il rappelle galement les rgles de base : estimation du vario en fonction du vent, recalage de la descente au moyen des distances DME, annonce des carts de vitesse, varlo, hauteur, annonce de MDH + 200ft et MDH + 100ft.
2.2.5.2.3 - La procdure ralise par l'quipage 2.2.5.2.3.1 - La procdure ralise par l'quipage du F-GGED diffre, sur deux points, du
schma gnral partir duquel la compagnie a tabli ses consignes oprationnelle: d'une part l'approche intermdiaire a t effectue en guidage radar sur une trajectoire initiale diffrente de la procdure publie, et d'autre part certaines caractristiques de cette approche intermdiaire sont drogatoires par rapport aux rgles de conception d'une procdure (voir 111.422).
2.2.5.2.3.2 - La procdure VOR DME dfinie pour Strasbourg comporte un hippodrome bas sur
la balise SE, un loignement depuis STR sur le radial 251 et un virage de procdure pour rejoindre l'axe d'approche finale au 051. L'quipage n'a pas ralis cette procdure puisqu'il a accept la proposition de 131
guidage radar faite par le contrleur (voir 22.6). Ce guidage l'a amen sur une trajectoire diffrente de la trajectoire publie. Du point de vue de la gestion du vol, on peut assimiler l'loignement au cap 2300 (sous guidage radar) la branche d'loignement publie. Cependant on ne peut plus considrer dans ce cas qu'il existe une consigne compagnie quant l'utilisation du mode HDG ou TRK. Une instruction de cap donne par le contrle peut tre respecte dans les deux modes: soit par affichage direct en HDG, soit par affichage de la route correspondante en mode TRK (la pratique la plus douramment rencontre en exploitation est l'utilisation du mode HDG) . La consigne d'Air Inter ne valait donc dans ce cas qu' partir de 18hl8mn37s, instant auquel le FGGED a t libr des consignes de cap du guidage radar. D'autre part il faut noter que le guidage fourni par le contrleur radar n'a pas amen 1 'avion ANDLO, contrairement au contrat propos par le contrle (voir 22.6).
2.2.5.2.3.3 - A partir de cet instant on rencontre la particularit de conception de la procdure

ellemme. En effet elle ne comporte pas de palier de dclration en vue d'aborder le segment d'approche finale. Cette particularit a pour consquence de regrouper trois tches normalement spares : l'alignement sur l'axe d'approche, la " mise en configuration de l'avion, et sa mise en descente. Ceci augmente la charge de travail de l'quipage. Si une difficult apparat dans l'excution de l'une des tches, le contrle sur les autres sera relch. Cette mme particularit peut conduire une difficult d'interprtation de la procdure de la compagnie concernant la mise en configuration de l'avion. En effet celleci prvoit la configuration 3 au moins 1NM avant "la descente finale" et full 0,5 NM si la remise de gaz est possible en configuration 3 (ce qui tait le cas pour le vol de l'accident).
2.2.5.2.3.4 - Si on interprte "descente finale" au sens strict du vocabulaire des procdures d'approche (segment d'approche finale), le FAF tant situ 7NM de STR, l'quipage pouvait attendre d'tre 8 NM de STR pour cette action, alors ncessairement effectue en descente. Si on interprte "descente finale" au sens commun de dernire descente stabilise, alors la mise en configuration FULL aurait d se faire en virage (ce qui n'est pas l'usage) avant d'tre 11NM de STR, moins.que l'quipage n'ait mnag luimme un segment rectiligne avant le point de descente. 2.2.5.2.3.5 - On peut penser que l'quipage avait opt pour la premire interprtation, puisqu'il n'avait toujours pas tabli la configuration 3 au moment de 1 'accident, soit environ 8,5 NM de STR. Le mode FPA permet d'ailleurs de raliser facilement une dclration pente constante. Dans ce cas, le commandant aurait t seulement proccup par le besoin de contenir l'augmentation constate de la vitesse, en utilisant les arofreins, pour pouvoir tablir la configuration temps. 2.2.5.2.3.6 - Mais on peut galement penser que l'quipage, ou du moins le commandant, avait opt pour la seconde interprtation. En effet dans son briefing il traite de la mise en descente en disant "on libre 11 STR" sans jamais voquer le FAF, qui n'est d'ailleurs pas indiqu comme tel sur la carte d'approche dont il dispose. Avec cette perspective, le sentiment d'tre en retard, pour n'avoir pas tabli la configuration 3 avant la descente finale, a pu s'ajouter aux proccupations du commandant concernant l'interception de l'axe d'approche. 2.2.5.2.3.7 - On constate en effet que la mise en descente est commande alors que 1 'avion est encore environ 9 de l'axe d'approche. Cet cart l'axe nominal tait trs probablement convenablement indiqu par les indicateurs VOR de bord. on a vu en effet (cf 21.231.1) que rien ne signale une anomalie d'indication ce moment du vol. Selon toute vraisemblance, le commandant tait donc conscient du fait qu'il commandait la descente avec un cart par rapport l'axe d'approche nettement suprieur ce que tolrent les rgles de l'art, qu'il ait compris cette descente comme une descente intermdiaire ou comme une descente finale. Ceci n'a pu que renforcer son souci de rattraper au plus vite l'axe d'approche nominal. La commission note que les rgles de 1 'art de pilotage voques cidessus ne sont inscrites en tant que telles dans aucune rglementation oprationnelle. Ce sont des rgles de pilotage classiquement enseignes, et qui sont dduites des principes de construction et de protection des procdures d'approche. Ces principes sont dfinies en France dans l'instruction N20754 DNA, qui est conforme pour l'essentiel
132
aux recommandations de l'OACI (Doc 8168-OPS). Les principes de base de protection sont expliqus aux utilisateurs dans un "Mmento l'usage des utilisateurs des procdures d'approche et de dpart aux instruments". La commission note que ce mmento est le seul document existant qui traite ce sujet et qu'il n'a pas valeur rglementaire. En ce qui concerne le document OACI 8168, il indique: "Lorsqu'on dispose d'un repre d'approche finale, le segment dl approche intermdiaire commence au moment o l'aronef se trouve sur la trajectoire de rapprochement du virage conventionnel, et "(..) Si une nouvelle descente est spcifie aprs le virage en rapprochement, elle ne sera pas amorce tant que 1 'avion ne sera pas tabli sur la trajectoire de rapprochement (on considre que l'avion est "tabli" sur la trajectoire lorsque, dans le cas d'un ILS ou d'un VOR, la dviation de l'aiguille est infrieure la moiti de l'chelle ou lorsque, dans le cas d'un NDB, l'avion est +/-10 au maximum du relvement voulu)." En d'autres termes, la tolrance sur l'cart indiqu par l'indicateur VOR, prise en compte dans la protection de'la procdure est d'environ 5 pour une mise en descente sur la trajectoire de rapprochement. Un cart suprieur ne permet pas en thorie de garantir le maintien de la trajectoire de l'avion l'intrieur des aires de protection associes au tronon de procdure, si toutes les autres tolrances sont ajoutes. Mais cela ne signifie pas qu'en pratique, une trajectoire effective situe 10 de l'axe ne soit pas situe l'intrieur de la surface de protection. De fait, on vrifie que le FGGED est rest l'intrieur de cette surface pendant toute sa descente. En d'autres termes, l'accident rsulte d'une sortie verticale, et non pas latrale, du volume de protection.
2.2.5.2.4 - Charge de travail

La commission a analys la charge de travail laquelle a t confront l'quipage lors de l'excution de cette procdure. Malgr le changement de stratgie dcid au voisinage de STR au profit d'une approche VOR DME, elle n'a pas trouv d'indication que la charge de travail ait t leve dans la premire partie de la procdure, effectue sous guidage radar. Par contre, partir du moment o le contrle autorise l'avion l'approche finale (18h 19mn 23s), elle constate une augmentation brutale du rythme des actione.effectuees par l'quipage. Sept secondes aprs avoir reu l'autorisation d'approche finale, qui correspond aussi la reprise de la charge entire de la navigation latrale (capture de l'axe), le commandant demande la sortie des volets vers la position 2. Pendant que le copilote excute cette manoeuvre, le commandant modifie le cap slect pour afficher le 071. Six secondes aprs cette action, il dgage le mode ALT pour mettre l'avion en descente, et quatre secondes plus tard, il demande la sortie du train, que le Copilote excute. Deux secondes plus tard, le cap 070 est atteint. Quatre secondes plus tard, la vitesse verticale devient ngative, le contrleur demande de rappeler en passant le VOR en f inale, et le copilote lui rpond, et entreprend probablement de consulter la f iche de perce. Avant la fin du message du copilote, le train s'est verrouill en position basse. Treize secondes plus tard, le commandant prend conscience de la forte valeur de la vitesse indique et sort progressivement les rofreins. En consquence, la commission constate une augmentation brutale de la charge de travail partir de l'autorisation d'approche finale. La commission analyse cette augmentation comme essentiellement conjoncturelle: elle rsulte des particularits de la procdure voques prcdemment qui amnent effectuer simultanment la capture de l'axe et les actions de prparation de l'approche finale et la mise en descente, mais surtout de la faon dont l'quipage a gr ces particularits. A cet gard, la commission note un manque manifeste d'anticipation, que plusieurs des aspects tudis au titre du chapitre 22 contribuent expliquer: exprience de l'quipage sur le type d'avion et le type d'approche, relations l'avion, relations internes l'quipage, relations avec le contrle et modalits du guidage radar.
2.2.5.3 - La documentation cartographique disponible bord 2.2.5.3.1 - Introduction

En ce qui concerne les documentations cartographiques disponibles bord du F-GGED, et compte tenu des circonstances de l'accident, la commission a limit son investigation aux documents susceptibles d'tre utiliss lors de l'arrive et de l'approche. Les volets de procdure figurent en annexe et sont dcrits au 111.43. Conformment au Manuel d'Exploitation des A320 d'Air Inter, l'quipage du F-GGED disposait d'un seul exemplaire des cartes dites par la compagnie Air France. Il est en effet possible pour un exploitant d'utiliser une documentation aronautique autre que la documentation officielle dite par le 133
Service de l'Information Aronautique (SIA). Il convient de noter que la compagnie Air France adapte ses publications cartographiques aux spcificits de son exploitation, ce qui introduit de fait certaines diffrences par rapport aux publications officielles.
2.2.5.3.2 - Diffrences releves par rapport la cartographie officielle

L'examen compar de la carte des arrives standard Strasbourg (STAR : Standard Arrival, en vigueur le 20 janvier 1992) dite par le SIA, et de la carte "Entres Rgion de Strasbourg" (date du 22 aot 1991, la disposition de l'quipage du F-GGED) , montre en particulier que la documentation Air France regroupe sur un mme feuillet les trajectoires d'arrive pour les pistes 23 et 05, et que ces trajectoires ne sont pas clairement diffrencies. Compte tenu des circonstances connues de l'arrive Strasbourg, il n'est pas tabli que l'quipage ait exploit.cette carte. Ainsi, par exemple, lorsque le commandant reoit du CRNA Est l'instruction de passer par ANDLO, il ne rvise pas sa stratgie pour l'approche alors que l'examen de cette carte aurait pu l'y inciter. L'examen compar de la carte d'approche L-VORTAC Rwy 05" (date du 3 mai 1990, en vigueur le 20 janvier 1992) dite par le SIA, et de la carte VOR DME 05" (date de janvier 1991) la disposition de l'quipage, a mis galement en vidence des diffrences. Seules sont voques ci-aprs les diffrences qui se traduisent par l'absence d'informations considres par la commission comme significatives pour une bonne perception de la procdure par l'quipage (voir cartes jointes en annexe). Ainsi, sur la carte disposition de l'quipage: - le virage de procdure n'est que partiellement reprsent. Cette carte ne prsente donc que partiellement le relief survol en excution de la procdure; - le repre d'approche intermdiaire (IF, situ sur 1'axe d'approche 11 NM du Tacan STR) , ainsi que 1e repre d'approche finale (FAF, situ sur l'axe d'approche 7 NM du Tacan STR) ne sont pas signals en tant que tels; - l'altitude de passage STR peut ne pas tre comprise comme tant une altitude minimale de passage; - les arrives ANDLO sur les axes 074 et 107 n'apparaissent pas.
2.2.5.3.3 - Rappel de faites relatifs l'exploitation par l'quipage de la carte d'approche.

Pour valuer si cette imprcision dans les informations fournies a pu avoir une influence sur le droulement du vol, il convient de rappeler les points suivants : - au dpart d'Orly, conformment aux pratiques Air Inter lors de la prparation de la rotation, l'quipage du F-GGED avait reu un seul exemplaire des cartes de procdures d'approche de Strasbourg. Gnralement rangs sur le rebord du tableau de bord, ces documents sont accessibles par les deux membres d'quipage. - aprs avoir accept la proposition du contrle de se raccorder sous guidage radar la procdure VOR DME 05, le commandant annonce au copilote "j'te remets la zro cinq". Il est donc probable qu'il a effectu lui-mme la slection de l'arrive en piste 05. - ensuite le commandant exploit la carte d'approche VOR DME 05" (voir transcription CVR, partir du temps 2708, pendant le virage d'loignement) pour effectuer le nouveau briefing d'approche. - il ne fait aucune remarque en ce qui concerne la figuration incomplte du virage de procdure. - il prcise qu'en fin de virage de procdure, "on repasse par ANDLO sur l'axe et on libre onze STR". Il indique les hauteurs de passage aux points 9STR et 7STR, mais ne mentionne pas la hauteur de passage STR. - la pente de la trajectoire finale a t correctement exploite par le commandant qui a converti l'indication fournie en pourcentage (5,5%) en valeur d'angle sexagsimal (3,3) directement utilisable lors de la slection au FCU de l'angle de descente. - aucun moment l'quipage ne mentionne le statut particulier des repres ANDLO et 7STR. - la lecture de la carte d'approche est termine apparemment sans prcipitation avant la fin du virage d'loignement, deux minutes et demie avant l'instruction de virage de rapprochement. - lorsque le contrleur demande au F-GGED de virer par la gauche au cap 090, ni le commandant ni le copilote ne mentionne que cette trajectoire ne permettra pas de survoler le point ANDLO align sur l'axe d'approche. 134
- au temps QAR 3047 l'avion est 9 NM de STR et 570 ft audessous de l'altitude minimale de survol publie. L'quipage n'annonce pas la hauteur de passage. - au temps CVR 3038, vingtsept secondes avant l'accident, le copilote indique la hauteur de passage de STR (cette hauteur n'avait pas t mentionne par le commandant).
2.2.5.3.4 - L'absence de certaines informations sur la carte d'approche a-t-elle pu influer sur la conduite du vol?
La commission s'est efforce de dterminer si les manques d'information constats sur la carte Air France avaient pu influer sur le pilotage lors du dernier virage et de l'approche finale. On constate en particulier que le fait de dbuter le virage de rapprochement au moment o le contrle a dofin son instruction de virage vers le cap 90, ne permet pas de survoler le repre d'approche intermdiaire (ANDLO) en tant align sur l'axe d'approche. L'absence de tout commentaire de la part de l'quipage indique qu'il est peu probable que le graphisme incomplet du virage de rapprochement ait incit le pilote prfrer courter la trajectoire plutt que survoler un ,relief non reprsent sur cette carte. Par ailleurs, le f ait que le statut des repres ANDLO et 7STR ne soit pas mentionn sur la carte Air France n'tait pas de nature inciter l'quipage courter la procdure, d'autant que le profil de la procdure montre que la descente dbute ANDLO. En rsum, il est peu probable que les diffrences constates entre la cartographie mise disposition de l'quipage et la cartographie officielle aient influ ngativement sur la conduite du dernier virage et de la descente.
2.2.5.3.5 - Figuration en escalier" du profil des approches VOR DME

La cartographie dont disposait l'quipage, reprenant en cela le principe retenu par la cartographie officielle, prsente le profil vertical de la descente aprs ANDLO et de la descente finale par un segment de droite, qui suggre un plan continu. D'autres reprsentations des procdures d'approche utilisent, dans les cas o il n'existe pas de rfrence radiolectrique de plan de descente (approche dite "classique), une figuration "en escalier" qui reprsente par des paliers les altitudes de scurit successives. La commission s'est interroge sur l'effet possible de la reprsentation verticale dont disposait l'quipage. Ce qui compte pour la conduite en scurit d'une telle approche, c'est la conscience qu'il existe des altitudes de scurit successives, associes des distances, et une bonne connaissance des couples de vrification altitude/distance. La figuration en escalier fait ressortir de faon plus intuitive l'existence d'altitudes minimales de descente successives, mais elle ne met pas l'abri d'une erreur de lecture, conduisant par exemple un dcalage des paliers pris en compte, comme l'a montr un autre accident rcent. En ce qui concerne le FGGED, le briefing effectu par le commandant vers 18hl5mn mentionnait correctement les hauteurs associes aux distances 9NM et 7NM, sans mentionner explicitement qu'il s'agissait de valeurs minimales. Cependant, dans son analyse, la commission n'a pas retenu lignorance ventuelle par l'quipage qu'il s'agissait de valeurs minimales comme une explication plausible de la mise en descente anormale. En consquence, la commission ne considre pas que la figuration du profil vertical de l'approche finale sur la documentation de bord ait pu jouer un rle significatif.
2.2.5.3.6 - La mise disposition d'un seul exemplaire de carte d'approche a-t-elle pu influer sur la conduite du vol?
Le fait qu'un seul exemplaire de la documentation cartographique ncessaire soit fourni l'quipage doit a priori forcer les pilotes communiquer. Le pilote en fonction lit voix haute et exploite les cartes; le pilote non en fonction assure un rle de surveillance active. Par ailleurs dans le cas particulier du rseau Air Inter, l'exprience acquise par les quipages permet pratiquement de se passer du support cartographique aprs le briefing. Un inconvnient possible serait l'impossibilit pour le pilote non en fonction de lire les documents en mme temps que le pilote en fonction. Or la dure de la phase d'loignement (environ deux minutes et demie) semble avoir t suffisante pour permettre au copilote d'exploiter l'unique volet de procdure disponible s'il en avait ressenti le besoin. Il en est de mme en ce qui concerne le volet des arrives. De 135
plus, bien que le commandant n'ait pas mentionn la hauteur publie de survol de STR le copilote en indique la valeur, ce qui montre qu'il a exploit la carte. En consquence, il n'est pas tabli que le fait que l'quipage du F-GGED ait dispos d'un seul exemplaire de la documentation cartographique ait influ sur les conditions dans lesquelles ont eu lieu l'arrive et l'approche.
Les lments qui figurent sur le volet de procdure mis la disposition de l'quipage suffisaient l'excution de l'approche. En consquence, la commission considre peu probable que les conditions dans lesquelles se sont drouls le virage de rapprochement, l'alignement et la mise en descente soient imputables l'une des imprcisions constates sur le document.
2.2.6 - Les rapports quipage - contrle 2.2.6.1 - Introduction

Cette analyse porte sur la phase du vol comprise entre le moment o l'quipage a contact le Centre de Contrle de la Navigation Arienne de Reims (contrle en route, CRNA Est) et la dernire instruction donne par le contrle d'approche (APP) de Strasbourg. Elle s'appuie sur la transcription du CVR, la transcription, des radiocommunications, la transcription des communications tlphoniques entre le CRNA Est et l'APP, et la trajectographie du F-GGED. La description des moyens mis en oeuvre par l'APP de Strasbourg figure aux chapitres 15, 19, 110 et 111. En ce qui concerne la phrasologie, les rfrences rglementaires sont l'arrt du 7 septembre 1984 et la dcision N20285/DNA/2/6 du 10 septembre 1984 Phrasologie", quatrime dition, juin 1991.
2.2.6.2 - Phase du vol contrle par le CRNA Est

A 17h53m47s, le F-GGED entre en contact radio avec le CRNA Est. Celuici l'autorise "procder Luxeuil et arrive standard pour Strasbourg". Il n'y avait pas ncessit pour le contrleur du CRNA Est de prciser la piste en service Strasbourg puisque cet aroport possde un ATIS. On peut noter ce sujet que lorsque l'quipage consulte cet ATIS, 17h 56mn, il reoit l'information Novembre, enregistre 16h. Cette information a donc plus d'une heure, ce qui n'est pas conforme la rglementation en vigueur. Cependant les informations reues sont globalement valides, et ce retard de mise jour n'a pas eu d'influence sur le droulement du vol. En ce qui concerne l'arrive prvue par le contrle, le terme "standard" n'est pas explicite (bien qu'il soit couramment utilis par les pilotes et les contrleurs). En provenance du VOR LUL, plusieurs trajets d'arrive sont possibles. Quelle que soit la piste en service Strasbourg, tout aronef l'arrive et passant par le VOR LUL (Luxeuil) doit suivre la route magntique (RM) 041 jusqu'au point OBORN si la piste 23 est en service, ou jusqu'au point situ 21 NM de STR sur le radial 041 de LUL si la piste 05 est en service (ce qui tait le cas lors de l'arrive du F-GGED) . Ensuite, pour effectuer l'approche VOR DME 05, l'alternative est la suivante : soit raliser l'intgralit de la procdure via ANDLO puis SE, soit effectuer une approche directe via ANDLO. Ceci nous montre que dans le cas du F-GGED le terme "standard" n'apporte en fait aucune information prcise l'quipage en ce qui concerne la route suivre aprs LUL. Le commandant a pu interprter cette instruction comme tant significative de l'absence de contrainte dans le choix de l'approche (ILS 23 suivie d'une manoeuvre vue libre pour atterrissage en piste 05, ou approche VOR DME 05). Il convient de noter qu' 1 'poque de 1 'accident, les trajectoires d'arrive Strasbourg n'taient pas dnommes. Dans ces conditions, pour prciser la route que devait suivre le F-GGED, le contrleur n'avait d'autre solution que d'numrer les points survoler, ce qui n'a pas t fait. L'quipage quant lui, n'a pas demand plus de prcision : il a simplement collationn l'instruction Luxeuil et standard pour Strasbourg". A l8h06ml3s, l'quipage informe le CRNA Est qu'il souhaiterait "descendre dans une minute". Le CRNA Est autorise la descente vers le niveau de vol 130. 136
Auparavant, 18hOlm34s, le CRNA Est avait appel l'APP de Strasbourg pour l'informer de l'arrive du F-GGED. L'APP avait alors constat que la trajectoire du vol Air France 1870, au dpart de Strasbourg, interfrait avec celle du F-GGED. En consquence, il avait t convenu entre les deux organismes de contrle que le CRNA Est assurerait le croisement des deux appareils et dirigerait le FGGED vers ANDLO, en descente vers le niveau 70. Selon le tmoignage du contrleur d'approche, cette solution avait t choisie dans le but de rduire le temps de vol du FGGED en lui permettant d'effectuer une approche VOR DME 05 directe. Cette coordination s'est faite en conformit avec les termes de la lettre d'accord existant entre les deux organismes de contrle (ler juillet 1990) qui prcise que l'APP peut demander au CRNA Est de mettre les arrives en provenance de LUL ou EPL directement sur ANDLO, en vue d'une approche vers la piste 05". Le CRNA Est assure le croisement des deux appareils puis transfre le F-GGED l'APP en descente vers le niveau 70 sur ANDLO, sans avoir prcis la route suivre aprs ANDLO. Il convient de relever ici le commentaire du commandant : ANDLO, oh l, ils me cassent les pieds avec leur truc l ... Il (voir CVR, temps 2223). Cette raction s'explique probablement par le fait que le point ANDLO ne figure pas au plan de vol pour une approche ILS 23. ANDLO n'tait donc pas affich sur l'cran de navigation. L'instruction reue a impos une action du commandant dcrite dans le 117.723. Cette critique du commandant n'est pas suivie d'une remise en question de sa stratgie d'approche, ni d'une interrogation adresse au contrleur sur la route suivre aprs ANDLO. L'quipage n'a probablement pas tabli de relation entre cette instruction et le fait que le contrleur de Strasbourg avait prvu qu'il fasse une approche directe, et donc qu'il passe par ANDLO.
2.2.6.3 - Phase du vol contrle par l'APP de Strasbourg 2.2.6.3.1 - L'arrive sur ANDLO
Le contact direct entre le F-GGED et 1'APP est tabli pour la premire fois au cours de ce vol 18hO9mOls. On remarque que l'quipage n'accuse pas rception de l'information (Oscar) diffuse par l'ATIS de Strasbourg. Ceci n'est pas conforme la phrasologie rglementaire. De mme, la rponse de l'APP n'est pas conforme la phrasologie rglementaire. En effet le contrleur aurait d s'assurer auprs de l'quipage qu'il tait bien en possession des informations de l'ATIS ou mieux, donner directement l'quipage tous les lments qu'il tait sens recevoir sur l'ATIS. Ds le premier contact l'APP autorise l'A320 procder sur le point ANDLO en lui demandant sa distance : ... procdez ANDLO ; votre distance ?". L'instruction de route est, l encore, incomplte. Elle aurait d en effet indiquer soit un point de report aprs ANDLO, soit une proposition de procdure engager partir de ce point en vue de l'atterrissage. Par ailleurs, le contrleur demande une distance sans prciser par rapport quel point ou moyen de radionavigation doit se positionner lquipage. L'quipage rpond : "on est vingt deux nautiques DME STR". Le contrleur a pos cette question pour s'assurer que l'avion est, une distance proche de 21 NM STR" partir de laquelle l'appareil peut voler 5000 pieds QNH (voir sur la carte d'approche : l'altitude de scurit est 4800 pieds partir de 21 NM STR dans un secteur dfini qui contient la route du F-GGED). Compte tenu de l'information d'altitude pression affiche sur l'cran radar, le contrleur anticipe et autorise la descente vers l'altitude de 5000 pieds "Reu, vous poursuivez la descente vers cinq mille pieds au QNH mille vingt-trois". Le commandant vrifie que le suivi de cette instruction est compatible avec l'altitude de scurit (voir CVR, temps 2398 et 2400). Le contrleur ajoute : "rappelez ANDLO cinq mille pieds." Cette instruction peut tre interprte de diffrentes faons. En tous cas, elle n'indique pas explicitement ce qui, dans l'esprit du contrleur (et toujours selon son tmoignage), correspondait une autorisation donne au F-GGED de se prsenter la verticale du point ANDLO stable 5000 pieds, de faon effectuer une approche directe VOR DME 05. A 18hllm5ls, alors que le F-GGED vient de signaler son passage verticale ANDLO, le contrleur lui rpond : ... vous tes numro un pour la VOR DME zro cinq, rappelez passant le VOR en finale". L'quipage prend alors conscience de la stratgie du contrleur. Entre cette instruction et l'acceptation par le commandant d'un guidage radar pour revenir sur ANDLO, il s'coule environ une minute et demie, dure pendant laquelle les vnements se prcipitent : - compte tenu de la position de l'avion et de sa configuration, l'approche directe n'est plus ralisable (voir 21.35). 137
- pour la premire fois l'quipage avise le contrleur de son intention de (..) procder Sierra Echo, faire un ILS avec une indirecte pour la zro cinq ensuite". - le contrle informe alors l'quipage que le choix d'effectuer la procdure ILS 23 imposera probablement une attente car trois dcollages sont prvus en piste 05 (voir CVR, temps 2596). - manifestement pour viter que l'excution de l'approche soit retarde, le commandant dcide alors d'effectuer une procdure VOR DME 05 complte (voir CVR, temps 2608). Il fait ensuite remarquer au copilote que le contrle aurait d le prvenir l'avance de ces contraintes de trafic puisqu'elles influent sur le choix de la procdure la mieux adapte aux circonstances. Cette remarque peut tre interprte comme une critique vis vis du contrleur d'approche qui n'aurait pas pris en compte la ncessit d'un pravis suffisant (notamment pour rduire la vitesse de l'avion). - alors que le F-GGED arrive la verticale de STR, le contrleur propose un guidage radar pour rejoindre ANDLO (voir CVR, temps 2636). Ceci permet d'courter la procdure. - cette solution satisfait le commandat. Il l'accepte immdiatement.
2.2.6.3.2 - L' loignement

L' instruction de changement de code transpondeur suit immdiatement, accompagne de l'instruction de virage gauche vers le cap d'loignement 2300. Le contrleur commente la solution adopte : "voil, a vous fera gagner du temps", et le commandant exprime clairement son approbation (voir CVR, temps 2654). (Pendant le guidage radar et l'approche finale du F-GGED, le contrleur d'APP gre trois dparts IFR). Au cours du virage, le contrleur fournit, de sa propre initiative, une information de position :" ... six nautiques radial deux cent quatre vingt dix de Strasbourg". Elle est donne par rapport la position de l'antenne radar et n'est pas directement exploitable par l'quipage, puisque la position du radar n'est mentionne ni, sur la carte "Entres", ni sur la carte d'approche, ni sur l'cran de navigation (voir 21. 3) . La transcription du CVR montre qu'immdiatement aprs l'accus de rception du copilote, le commandant qui tait en train de dcrire voix haute la procdure VOR DME, reprend immdiatement ce travail et calcule le plan de descente. Ni lui, ni le copilote ne commente l'information de position fournie par le contrleur. L'loignement au cap 230 dure environ deux minutes et demie, dure pendant laquelle l'quipage effectue certaines actions dtailles dans le 21.3. Au cours de cet loignement, le commandant voque une f ois de plus la ncessit d'une anticipation suffisante pour prparer une approche. Il est probable qu'il n'ait jamais envisag la possibilit d'effectuer une approche VOR DME 05 directe et que pour lui le choix tait limit 1 'ILS 23 et la VOR DME avec survol de la balise SE, tout en donnant pour des raisons d'ordre oprationnel une nette prfrence la procdure ILS.
2.2.6.3.3 - Le virage de rapprochement

Lorsque le contrleur donne l'instruction de virage gauche au cap 90, le commandant excute immdiatement la mise en virage. Il change le mode d'affichage de son cran de navigation (il passe du mode ARC NAV au mode Rose VOR) . L'quipage ne fait aucun commentaire sur la validit de 1'instruction de route qui vient de lui tre donne. Or l'examen de la trajectographie montre que le choix du cap 90 ne permettait pas le survol d'ANDLO. Rappelons qu 'il est trs probable que la matrialisation de l'axe d'approche VOR DME 05 ainsi que celle des points ANDLO et/ou STR07 tait disponible sur les crans de navigation ds slection au MCDU de la procdure VOR DME 05 (voir enregistrement QAR et 117.7). La simulation dcrite au 117.7 n'a pas permis de dterminer si le point ANDLO tait ou non affich sur l'cran de navigation. Par contre il a t montr que dans tous les cas possibles d'affichage, le point STR07 est prsent sur l'cran. Quarante secondes plus tard l'quipage reoit du contrleur une nouvelle instruction de route accompagne cette fois d'une information de position par rapport au point ANDLO : "Air Inter Delta Alpha poursuivez le virage gauche pour vous tablir sur le zro cinquante et un, vous tes quatre nautiques d'ANDLO ... travers gauche ANDLO". A cet instant, il est clair que le guidage radar ne permettra pas le survol d'ANDLO. La trajectoire sol de l'avion (cf annexe 12) se resserre nettement, sous le double effet de la rduction de vitesse et de la rotation de la direction relative du vent, qui entranent une diminution importante de la vitesse sol, alors que l'inclinaison est maintenue constante par, le pilote automatique. 138
Il se peut que l'instruction du contrleur ("pour suivez le virage gauche pour vous tablir sur le 051... ) ait t interprte par le pilote aux commandes comme: "maintenez vos lments, et ceci vous amnera sur le 051". On note d'ailleurs dans la suite de la procdure d'autres indices d'une tendance de ce pilote se laisser conduire par le contrle. La transcription du CVR montre en tout cas que cette instruction ne suscite aucun commentaire de la part de l'quipage, notamment en ce qui concerne l'impossibilit de survoler ANDLO. Le commandant a slectionn pendant quelques secondes l'affichage du mode ARC en remplacement temporaire du mode Rose VOR. Si ANDLO tait prsent sur l'cran, il a pu s'assurer que la position calcule par le FMS tait conforme la position indique par le contrleur. on peut aussi interprter l'absence de raction par le fait que l'affichage de la carte lui aurait permis de constater que la trajectoire suivie permettrait l'interception de l'axe avant le point 7STR, et que ce constat lui ait "suffit". Rien n'indique que le commandant ait exploit la carte d'approche pendant cette phase du vol. L'instruction de route fournie dans le cadre du guidage radar n'a pas permis au pilote d'aligner l'avion ANDLO. De ce fait l'quipage n'a pas dispos de la totalit du tronon d'approche intermdiaire mnag pour prparer l'approche finale (rduction de vitesse et mise en configuration de l'avion). Cet inconvnient est venu s'ajouter au fait que ce tronon d'approche est en descente, ce qui constitue un aspect drogatoire examin au 111.42. Dans ces conditions, l'quipage a t contraint d'effectuer quasiment simultanment des actions que la procdure prvoit d'effectuer squentiellement (sortie de virage et alignement, rduction de vitesse, prparation avion). Le rglement de la circulation arienne en vigueur l'poque de l'accident (RAC 3-10-07 dat du 22 fvrier 1965) ne comporte aucune prcision relative d'ventuels critres respecter dans le cadre d'un guidage radar pour interception d'axe d'approche finale. Par contre le RCA 3-121 dat du 16 mars 1992 et applicable partir du 2 avril 1992 prcise que : "Lorsque l'aronef doit excuter l'approche finale l'aide d'un moyen autre que le radar, le dernier cap fourni lors du guidage radar doit permettre l'aronef de rejoindre l'axe final sous un angle maximal de 45. Le guidage fourni doit permettre aux aronefs d'effectuer sur l'axe un palier d'au moins 30 secondes avant d'intercepter le plan de descente nominal. Un aronef qui se propose dutiliser une aide d'approche finale dont les donnes sont interprtes par le pilote doit recevoir pour consigne de rappeler lorsqu'il est bien tabli sur la trajectoire d'approche finale. Le guidage prend fin ce moment." La commission note d'une part que le guidage fourni au F-GGED ne permettait pas de mnager un palier sur l'axe d'approche, d'au moins 30 secondes avant d'intercepter le plan de descente nominal, et d'autre part, que le guidage a pris fin avant que l'appareil soit tabli sur la trajectoire d'approche finale. Tout en rappelant que ces points de rglement n'existaient pas l'poque de l'accident, la commission constate que l'application de ces consignes aurait probablement vit toute prcipitation lors de la prparation de 1 'avion et de la mise en descente. En ce qui concerne l'information de position "traversgauche ANDLO", on remarque qu'elle n'est pas conforme la phrasologie rglementaire. Elle est ambigu, car la notion de droite ou de gauche peut tre rfrence soit la trajectoire de l'avion ("vous avez ANDLO par votre travers gauche", soit l'orientation de la carte radar" je vous vois au travers gauche d'ANDLO sur mon cran". Selon son tmoignage, le contrleur voulait indiquer l'quipage : "vous avez le point ANDLO par votre travers gauche". Elle aurait d tre formule ainsi:"... position quatre nautiques nordouest ANDLO". L'avion est en rapprochement approximativement dans le 330 d'ANDLO lorsque le contrleur autorise l'quipage effectuer l'approche finale (voir CVR, temps QAR 2991). Cette autorisation signifie que le guidage radar est termin. Elle est assortie d'une information de position, qui utilise nouveau l'expression "travers (droit) . Cette information de position est donne en application de la Rglementation de la Circulation Arienne RAC-3-10-05 3.3.3, concernant le guidage radar : "Lorsque l'aronef l'issue du guidage radar a rejoint (ou est sur le point de rejoindre) un cheminement radiobalis usuel, la position de l'aronef sera prcise au pilote". Dans la logique prcdente, en donnant l'information de position "travers droit ANDLO", le contrleur voulait indiquer 1 'quipage : "vous avez le point ANDLO par votre travers droit". Comme cela a dj t not, elle n'est pas conforme la phrasologie rglementaire, et elle est ambigu. L'quipage n'a cependant fait aucun commentaire.
2.2.6.3.4 - La Mise en descente

139
Sans qu'il soit possible d'tablir formellement une relation directe de cause effet, on remarque qu'immdiatement aprs l'accus de rdeption de l'autorisation d'approche le commandant demande au copilote de mettre l'avion en configuration 2 (flaps vers deux") puis dbute la descente 11 NM de STR. A cet instant, l'avion n'est pas align sur l'axe d'approche. Il est approximativement sur le radial 060 soit encore environ 10 de l'axe. On peut remarquer d'ailleurs que les initiatives des deux changements de configuration effectus semblent s'appuyer plus sur les messages du contrle que sur une perception claire et anticipe des segments de la procdure. La configuration 1 devait tre tablie avant la fin de l'loignement : on constate que l'quipage a conserv un vitesse leve (230 Kt) et que ce changement de configuration suit d'une vingtaine de secondes le dbut du virage gauche demand par le contrle. On constate de mme que le passage en configuration 2 est command 7 secondes aprs l'autorisation "Air Inter Delta Alpha, travers droit ANDLO, autoris l'approche finale". Il ressort de ce constat que le commandant s'est probablement entirement repos sur le contrleur partir de l'instant o celuici lui a propos un guidage radar pour revenir sur ANDLO. C'est le copilote qui attire son attention sur la ncessit de desserrer le virage. En fin de virage de procdure, l'quipage focalise probablement son attention sur la navigation latrale. L'autorisationd'approche finale parat tre l'vnement dclenchant la dcision de mise en configuration de l'avion et de mise en descente. Elle a pu faire l'effet d'une autorisation de descente, alors que la dcision de mise en descente tait de la seule responsabilit de l'quipage. Quelques secondes plus tard (voir CVR, temps 3019), le contrleur demande l'quipage de rappeler le VOR en finale. Le copilote en accuse rception. C'est le dernier change entre le contrle et l'quipage. Bien que le guidage radar ait pris fin (voir 111.32), la commission a tent d'valuer si, compte tenu de la prcision de la piste radar, la position du plot et l'indication d'altitude pression du F-GGED auraient pu alerter le contrleur. L'image visualise sur l'cran du contrleur d'approche de Strasbourg n'est pas enregistre. Le tmoignage du contrleur (cf 120.5) indique qu'il avait slectionn l'chelle 5ONM. Des mesures ralises sur une image rgle cette chelle montrent qu'un avion situ 10 NM de l'aroport de Strasbourg est reprsent par un plot d'environ 3 mm de large, soit environ 1NM 1 'chelle; 20 NM le plot a une largeur d'environ 5 mm, soit environ 1,5 NM l'chelle (le diamtre de l'cran est d'environ 35 cm). Compte tenu des trajectographies obtenues partir des pistes radars enregistres, le centre du plot tait donc probablement lgrement au nord de l'axe d'approche affich sur l'cran, sans que cela puisse tre considr par le contrleur comme significativement anormal. De plus, cet instant, l'appareil tait encore approximativement sur le plan de descente nominal. L'information issue de l'alticodeur et affiche sur l'cran n'indiquait donc, a priori, aucune anomalie de trajectoire. D'autant plus que pour un avion descendant 3000 ft/mn, le niveau lu par le contrleur est suprieur d'environ 500 ft au niveau rel de l'avion. En consquence ce n'est qu'au mieux dans les vingt dernires secondes de vol qu'une situation anormale aurait probablement pu tre dtecte.
Le contrle d'approche avait prvu que le F-GGED effectue une approche VOR DME 05 directe. Pourtant, ni le trajet d'arrive Strasbourg ni le type d'approche n'ont t clairement indiqus l'quipage. Le quiproquo concernant la procdure d'approche aurait t vit par une formulation prcise de la route prvue par le contrle pour ce vol. Contrairement ce qui avait t propos par le contrleur, le guidage radar n'a pas permis l'interception de l'axe d'approche ANDLO. Dans ces conditions la phase d'approche intermdiaire a t tronque. A diverses reprises, la phrasologie utilise n'a pas t conforme la rglementation en vigueur. Cependant il n'est pas tabli que les carts constats aient influ sur le droulement du vol. Le commandant n'avait pas envisag. l'ventualit d'une approche VOR DME 05 directe. Le guidage radar propos lui permettait d'courter la procdure. il l'a immdiatement accept et semble s'tre content, en ce qui concerne le suivi de la navigation horizontale, d'excuter les instructions donnes par le contrleur jusqu' la fin du guidage radar.
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2.2.7 - Rapports quipage - environnement 2.2.7.1 - Introduction

Les circonstances connues de cet accident ont amen les enquteurs examiner l'ventuelle influence des conditions mtorologiques sur la conduite du vol.
2.2.7.2 - Les conditions mtorologiques

L'enqute a tabli que la descente depuis le niveau de croisire vers l'altitude de 5000 pieds s'est tout d'abord droule dans un ciel pratiquement dgag de nuages (quelques bancs d'altocumulus rsiduels ont pu tre rencontrs une altitude voisine de 10000 pieds) , puis s'est poursuivie partir de 6000 pieds environ dans une couche de strato-cumulus. Il faisait nuit mais les conditions d'clairement taient probablement telles que lquipage a nettement peru l'entre dans la couche de nuages puisqu'elle s'est traduite par la perte de visibilit extrieure. C'est trs probablement ce constat qui a incit l'quipage mettre en oeuvre les systmes d'antigivrage des nacelles moteurs. Les observations mtorologiques et les tmoignages recueillis sont concordants et indiquent que le vol s'est poursuivi dans la couche de nuages jusqu' l'impact avec le sol. L'quipage n'avait donc aucune rfrence visuelle extrieure. En ce qui concerne le givrage, il convient de noter que les tmoignages recueillis auprs d'quipages ayant effectu l'approche peu avant ou peu aprs le F-GGED font tat de conditions givrantes modres conformes l'exploitation des paramtres mtorologiques disponibles. L'examen des enregistrements de paramtres moteurs et des moteurs euxmmes a permis de rfuter totalement l'hypothse d'une dgradation de leurs performances. L'intensit du vent rencontr entre 5000 pieds et l'altitude de l'accident a t valu une vingtaine de noeuds (soit 35 km/h environ) et aucun phnomne de turbulence significative n'a t rapport.
Les conditions mtorologiques rencontres, sans tre idales du fait de l'absence de visibilit, ne prsentaient pas en elles-mmes un caractre dangereux.
CHAPITRE 2.3 - ANALYSE DES CONTEXTES REGLEMENTAIRE ORGANISATIONNEL, STRUCTUREL

Aprs avoir tabli dans la mesure de son possible le scnario factuel de 1'accident (chapitre 21), puis avoir analys les mcanismes sousjacents ayant directement ou indirectement contribu produire, dans le temps de ce scnario, les anomalies constates (chapitre 22), la commission a examin les lments de nature rglementaire, organisationnelle, socioconomique ou culturelle, participant au contexte de l'exploitation du FGGED, et susceptibles d'avoir induit, favoris ou permis l'action des mcanismes en question. La commission a notamment fait porter sa rflexion sur la compagnie Air Inter, les services de la DGAC chargs de sa tutelle technique, la certification de l'avion, le retour d'exprience.
2.3.1 - Le contexte li la compagnie Air Inter 2.3.1.1 - Les caractristiques du rseau et de l'exploitation 2.3.1.1.1 - Les caractristiques particulires du rseau et de l'exploitation d'Air Inter ont t
rappeles au chapitre 17. La commission a not en particulier la forte culture de respect des horaires et de contraction des temps de vol qui caractrise la compagnie, comme rsultat notamment des attentes de la clientle et de la concurrence des transports de surface. La prise en compte de ces contraintes s'est traduite, aux niveaux de la maintenance et du traitement des vols 1 'escale, par la mise en oeuvre oprationnelle d'un dispositif particulirement efficace et adapt aux solutions rapides. Au niveau des procdures d'utilisation des avions, elle s'est traduite par une pratique gnrale de descentes et d'approches rapides. 141
2.3.1.1.2 - La commission n'a pas trouv dans son analyse du scnario et des mcanismes de
l'accident d'lments susceptibles d'tre rapprochs de faon pertinente de ce qui prcde. L'quipage du F-GGED n'tait pas en retard (il tait plutt en avance sur son horaire d'une ou deux minutes). Le CVR ne comporte pas d'indication que la proccupation de gagner du temps ait pu jouer un rle important dans les choix stratgiques effectus au cours du vol et dans les difficults rencontres. Les seules allusions au temps de vol sont les suivantes: - 18h04mn, le commandant justifie auprs du copilote son refus d'effectuer une approche VOR DME 05 par la perte de dix minutes de vol par rapport une approche ILS 23. En fait ceci n'aurait t vrai que dans le cas o la procdure complte aurait t effectue. Un souci systmatique de gain sur le temps de vol aurait au contraire incit le commandant s'interroger sur les possibilits d'approche directe en piste 05. - 18hl3mn44s, le contrleur commente sa proposition de guidage radar vers Andlo, qui vient d'tre accepte par l'quipage, en disant: "voil, a vous fera gagner du temps". En fait, le guidage radar conduit normalement un plus grand confort dans la conduite de l'approche.
2.3.1.1.3 - En revanche la commission a rapproch les conclusions ngatives qui ont t tires par Air Inter quand la compatibilit du GPWS avec son exploitation quotidienne, et les particularits de cette exploitation voques plus haut. Elle a not que la dcision ngative avait t prise au terme d'une exprimentation pratique approfondie conduite par la compagnie dans les annes 1976 et 1977 sur le GPWS, en particulier cause d'un taux excessif d'alarmes ne correspondant pas une anomalie dangereuse de trajectoire. La rduction de ce taux aurait probablement impos, en plus d'une volution de la technique, une rvision importante des procdures d'utilisation des avions en approche, et mme de certaines procdures d'approche publies. La commission considre en consquence que cette culture de compagnie estun lment important de comprhension de la position ngative prise par cette compagnie l'gard du GPWS. 2.3.1.1.4 - Parmi les autres caractristiques de l'exploitation d'Air Inter susceptibles d'tre
soulignes comme lments de contexte pertinents, la commission a retenu la haute frquence des vols, la rptitivit importante qui en rsulte pour les actions de l'quipage, ainsi que la proportion considrable d'approches ILS par rapport aux approches de non prcision. La rptitivit des vols induit invitablement un fort effet de routine, particulirement nfaste la prennit des annonces. La relative raret des approches VOR/DME et autres approches "classiques" a certainement incit le systme de formtion de la compagnie mettre l'accent surtout sur les approches automatiques de prcision. Elle contribue peuttre expliquer la rticence constate chez le commandant de bord vis vis de la perspective d'effectuer un telle approche pour la piste 05.
2.3.1.2 - Les effets indirects du climat social 2.3.1.2.1 - La commission a not qu' Air Inter, la mise en service de l'avion s'tait effectue
dans un climat social tendu, du fait du rejet par une partie des navigants techniques d'un avion conu pour un quipage deux. Dans ce contexte, antrieur au dveloppement de 1'A320, les positions se sont radicalises propos de cet avion. L'argument de la scurit fortement invoqu pour justifier l'quipage trois, en rsonance avec les nombreuses difficults rencontres dans la mise au point technique de l'avion dans la premire anne d'exploitation, et l'accident survenu Habsheim en juin 1988, ont induit une atmosphre de suspicion sur 1 'avion et sa scurit. Des rumeurs se sont dveloppes sur des comportements fantasques des automatismes, qui ont amplifi certaines rticences individuelles visvis de l'innovation importante reprsente par ce type d'avion dans cette compagnie.
2.3.1.2.2 - La commission a retenu dans sa rflexion que ce climat particulier avait pes ou pu
peser dans les dcisions, positions, ou attitudes suivantes prises par les responsables de la compagnie Air Inter: - la dcision de traiter l'A320 comme un avion part, en utilisant pleinement le principe, traditionnel dans la compagnie, d'une structure spcifique pour sa prise en charge technique et 142
oprationnelle, et en mettant en place un systme de formation des quipages de haut niveau (cf 23.131 ci-aprs) de faon minimiser les risques d'chec; - le recours traditionnel au volontariat, possible jusclulen janvier 1991, pour la dsignation des pilotes appels passer sur A320 a entran un tri de fait des pilotes les plus motivs, ou se sentant les plus capables, pour la premire priode de formation. A partir de la mi 1991, l'arrive en formation des autres pilotes, principalement en provenance du secteur Caravelle 12 en extinction, a conduit quelques difficults, qui ont t compenses par l'allongement de l'adaptation en ligne, qui est passe de cinq sept vols; - la dcision de ne pas choisir l'option GPWS, malgr son faible cot compte tenu du prcablage de srie. Cette dcision a t argumente par le souci de conserver l'homognit de la flotte. Compte tenu de la structure spcifique mise en place pour cet avion, y compris sur le plan de la maintenance, il pourrait bien s'agir d'un souci plus psychologique que technique: ne pas traiter sur ce point l'A320 diffremment des autres appareils de la flotte pour ne pas offrir de point d'appui la polmique sur le niveau de scurit de l'appareil en quipage deux; - une politique de diffusion restrictive de l'information concernant les difficults techniques et oprationnelles rencontres dans la mise en oeuvre et l'exploitation de l'avion, et une mise en avant des rsultats techniques positifs obtenus en exploitation (1989 et 1990, Air Inter a reu d'Airbus Industrie la rcompense de la meilleure exploitation technique de 1'A320) .
2.3.1.2.3 - D'autre part, ce climat a pu peser sur chaque navigant de la compagnie, en , l'obligeant
souvent prendre parti. Dans ce contexte, d'ventuelles difficults en cours de conversion sur A320 taient susceptibles d'tre interprtes comme une prise de position.
2.3.1.3 - Elments concernant la formation 2.3.1.3.1 - La commission a cherch valuer la qualit de la formation dispense aux pilotes du
F-GGED dans le cadre de leur qualification de type A320 Air Inter. Son impression gnrale est que ce programme de formation semble globalement se situer au sommet de ce qui se fait dans ce domaine au plan international.
2.3.1.3.2 - Ses points forts sont essentiellement l'utilisation conjointe d'enseignement assist par ordinateur (EAO) et de cours en salle par des instructeurs techniques pour la formation thorique, le nombre total d'heures de cours (55h pour l'tude des systmes) et de simulateur (44h de FBS et 32h de FFS), le module de complment technique aprs un mois d'exprience en ligne. Ses points faibles sont rsums dans un certain dsquilibre des ef forts investis dans la connaissance des systmes (ce qui reste videmment un objectif normal de toute qualification de type) et des procdures dl urgence/ secours et d'approche de prcision, au dtriment de l'utilisation "normale" de l'avion. or en pratique les problmes graves, et en particulier les accidents, rencontrs sur cette gnration d'avion semblent rsulter plus de mauvaises utilisations de systmes par ailleurs dans leur tat de fonctionnement normal que des consquences de dfaillances techniques graves. 2.3.1.3.3 - L'entranement aux approches classiques est dimensionn partir du postulat que le
savoir faire dj possd par les pilotes dans ce domaine sera transfr sans problme particulier sur A320. Un total de quatre approches est prvu au programme pour cette adaptation de comptence. Or l'approche VOR DME sur A320 prsente deux spcificits: il n'existe pas de mode latral de pilote automatique coupl sur le VOR, et il existe par contre un mode de pilote automatique ou de directeur de vol coupl sur un plan de descente slectable (FPA). L'utilisation de cette nouvelle fonction comporte, comme toute fonction, ses difficults et ses risques d'erreur spcifiques. Certaines compagnies en ont proscrit l'utilisation plutt que d'en enseigner le mode d'emploi. De plus, les approches classiques sont des approches rarement effectues en ligne, ce qui conduit un sous entranement chronique des quipages dans ce domaine. La commission a donc estim qu'il existait un besoin de renforcement de la formation aux approches classiques lors.
2.3.3.3 - Homologation du systme DME de bord 2.3.3.3.1 - Analyse de l'exprience en service et conclusions
143
Aprs avoir analys l'implication possible du systme DME du F-GGED dans le mcanisme de l'accident, la commission a conclu qu'un ventuel dysfonctionnement de ce systme ne pouvait tre invoqu ni comme gnrateur possible, ni comme facteur contributif dans l'accident. Cependant, 1 'occasion des investigations, techniques conduites pour analyser les dysfonctionnements possibles du DME Collins700, la commission a constat l'existence de multiples modes de dfaillance sur cet quipement. A l'occasion des expertises qui lui ont t demandes par la commission pour rechercher si un dfaut "sleeping mode" avait pu affecter le DME du F-GGED, il a t constat des incohrences et des dsordres dans les donnes enregistres dans la mmoire non volatile par le logiciel BITE. Ces dsordres entranent des dbordements de tableaux de valeurs, qui perturbent le fonctionnement du logiciel oprationnel de l'quipement (voir 117.325). La commission s'est en consquence interroge sur la conformit du DME Collins700 au rglement technique de rfrence, et sur le processus d'homologation suivi par cet quipement.
2.3.3.3.2 - Homologation du DME Collins - 700 2.3.3.3.2.1 - Exigences techniques applicables

Les points examins pour l'homologation d'un quipement radio tel que le DME concernent le respect des exigences en matire de conditions techniques applicables (CA) , d'environnement, et enfin de logiciel. En ce qui concerne le logiciel, ces exigences sont dcrits dans le document RTCA DO 178 A (Radio Technical Commission for Aeronautics) et son homologue europen le document EUROCAE ED 12 A. Ce rglement prvoit pour les logiciels des niveaux de qualit qui dpendent du caractre plus ou moins critique de leur fonction. Le niveau le plus bas envisage est le niveau "non essentiel". La principale exigence qui est alors formule est de ne pas perturber le fonctionnement des autres logiciels. Les constatations techniques rapportes au paragraphe prcdent indiquent que la condition de plus bas niveau (logiciel "non essentiel") du document RTCA DO 178A n'tait pas satisfaite par le logiciel BITE du DME Collins-700. Ces normes n'taient pas formellement en vigueur au moment de l'homologation du DME Collins700. Cependant, c'est prcisment ce nouvel quipement et sa technique numrique qui avaient servi de base au dveloppement de la nouvelle norme. Celleci tait dans un stade suffisant de maturit pour tre prise en considration pour l'laboration et l'homologation des logiciels du DME Collins-700, et il n'existait pas d'autre norme pour les logiciels. Il est probable que les oprations de vrification des logiciels dcrites dans le document RTCA DO 178A, et qui consistent notamment en l'excution de processus d' intgration et de validation, auraient permis de dtecter avant la mise en service de l'quipement l'anomalie qui est l'origine du "sleeping mode".
2.3.3.3.2.2 - Processus d'homologation appliqu

S'agissant d'un quipement construit aux EtatsUnis, l'autorit primaire pour l'homologation tait la FAA. En France, le dossier d'homologation a t instruit par le STNA (Service Technique de la Navigation Arienne) . Le STNA a effectu des vrifications de conformit en ce qui concerne les CTA et l'environnement mais n'a pas procd une analyse de conformit la norme de qualification des logiciels. Sur ce point, la DGAC a donc accord l'homologation en 1982 sur la base du travail accompli par la FAA. Le DME Collins - 700 a subi une modification avant son intgration sur A320 et autres avions de mme gnration. Il sagissait essentiellement de l'adjonction de protocoles d'interfaces avec le systme CFDS de l'A320 et du remplacement du MFM (Maintenance Fault Memory) par un BITE. Cette modification, rpertorie 20558, a t classe "mineure" et a t approuve en 1988. S'agissant d'un quipement dj connu et homologu par un TSO (Technical Standard Order) au moment de son intgration sur A320, le DME Collins -700 n'a pas fait l'objet cette occasion d'une analyse de scurit spcifique concernant son fonctionnement propre. Par contre, cet quipement constituant l'un des capteurs priphriques du FMGC, ses modes de panne, leurs probabilits d'occurrence, et leurs moyens de dtection ont t pris en compte dans l'analyse de scurit du FMGC. 144
2.3.4 - Le fonctionnement du systme de retour d'exprience 2.3.4.1 - Du fait notamment de la difficult tablir le scnario de cet accident, des recherches
la fois extensives et intensives ont t effectues dans le cadre de cette enqute pour retrouver d'ventuels incidents survenus dans des circonstances comparables, et ayant conduit ou tant susceptibles de conduire un taux de descente anormalement lev l'insu de l'quipage. Ces recherches ont amen la commission questionner les organismes d'enqutes ou de recueil d'incidents des principaux pays utilisateurs de 1'A320, et examiner le tmoignage de nombreux pilotes franais de cet avion. A l'occasion de ces recherches, dont le rsultat est expos pour l'essentiel au paragraphe 1.17.6, il est apparu: - qu'au moins deux incidents trs proches de 1'un des scnarios retenus pour l'accident (confusion de mode VS FPA) s'taient produits dans le pass, dans diffrents pays, sans que les autorits de certification, ni le constructeur, ni les autres exploitants en aient eu connaissance; - que ces vnements taient souvent connus de tel ou tel systme de collecte d'information, sans que leur gravit potentielle ait t perue, et le plus souvent sans que la prcision des informations disponibles soit suffisante pour fonder une analyse approfondie et des actions ventuelles; - que des vnements de nature analogue se produisent en ligne sur diffrents types d'avion sans que les quipages peroivent la ncessit d'en faire un compte rendu leur compagnie ou aux autorits de 1'aviation civile;
2.3.4.2 - Il apparat en consquence que parmi les utilisateurs d'A320 il existait des informations diffuses concernant la frquence des confusions dans la gestion des modes verticaux de pilotage automatique, et les risques associs. Un exploitant au moins avait proscrit titre prventif l'utilisation du mode FPA ses quipages, car il ne souhaitait pas effectuer l'investissement de formation supplmentaire qu'il jugeait ncessaire. Mais jamais ces informations n'ont t formules et centralises un chelon convenable, susceptible de faire la synthse des difficults rencontres et de dclencher des mesures correctrices. 2.3.4.3 - De toutes les sources d'informations sollicites par la commission ( bases de donnes nationales ou internationales alimentes par les systmes de rapports obligatoires, systmes de recueil confidentiels de comptesrendus volontaires, bases de donnes de constructeurs ou d'quipementiers), une seule s'est avre capable de fournir de faon fiable des informations suffisamment dtailles, compltes, et prcises pour permettre une analyse approfondie des incidents de cette nature: il s'agit du systme d'analyse systmatique des paramtres de vol enregistrs mis en oeuvre par une compagnie, systme dans le cadre duquel toute anomalie importante dtecte par le systme automatique conduit une analyse oprationnelle approfondie de l'vnement, avec si ncessaire la contribution de l'quipage concern. Cependant le souci de protger le consensus minemment dlicat obtenu entre les partenaires sociaux au sein de cette compagnie a conduit ne pas diffuser l'information recueillie vers l'extrieur de la compagnie. Le potentiel de scurit considrable de tels dispositifs est donc ce jour trs incompltement exploit. 2.3.4.4 - L'organisation gnrale et les caractristiques du systme franais de retour d'exprience
(cf 118.6) constituent un handicap manifeste un fonctionnement efficace. La commission a relev en particulier les aspects suivants: - le dispositif rglementaire est constitu de stratifications successives de textes de statuts trs ingaux nayant subi aucune refonte globale depuis les annes cinquante, ce qui conduit un ensemble htrogne, complexe et difficilement comprhensible par les Parties concernes; - le dispositif rglementaire n'tablit aucune obligation explicite, ni pour le commandant de bord ni pour l'exploitant, d'informer le SFACT, qui est le service charg de la tutelle technique sur les exploitants, des incidents survenus en exploitation. Il est prvu que toute notification d'incident soit adresse au Bureau Enqutes Accidents, sans discrimination sur la nature et la gravit de l'incident, et cela n'est pas adapt la ralit des moyens de traitement de l'information disponibles; - la position des rfrences concernant les incidents dans le dcoupage gnral des textes suggre que leur objectif initial n'est pas d'organiser le retour d'exprience des fins d'analyse de scurit, mais d'tablir des obligations de notification des vnements anormaux dans le but de permettre les fonctions 145
de recherche et sauvetage d'une part, et les actions disciplinaires d'autre part. Cette confusion entre action disciplinaire et retour d'exprience est notamment apparu la commission comme susceptible de constituer un frein considrable toute initiative de compterendu volontaire par les quipages d'vnements tels que des erreurs graves mais corriges avant toute consquence perceptible de l'extrieur; - a contrario, le dispositif ne comporte aucune procdure de compterendu confidentiel garantissant l'auteur d'une initiative de compte-rendu volontaire d'un vnement par ailleurs transparent qu'il ne sera pas sanctionn ou dconsidr par suite de son initiative;
2.3.4.5 - Les autorits franaises ont voulu mettre l'accent ces dernires annes sur la promotion de systmes de collecte organiss, d'une part par l'industriel auprs de ces clients, d'autre part au sein de chaque compagnie utilisatrice. C'est ainsi que dans son annexe relative aux conditions associes l'autorisation d'exploiter un avion de plus de quarante tonnes en quipage sans mcanicien navigant, l'arrt du 5 novembre 1987 (chapitre 12) tablit une obligation d'analyse systmatique des paramtres de vol enregistrs. Cependant cette obligation ne comporte pas celle de tenir la DGAC informe des incidents dtects, sauf au terme de la premire anne d'exploitation, et de faon synthtique uniquement. Elle ne comporte pas non plus l'obligation d'une investigation oprationnelle approfondie des circonstances et des mcanismes des incidents les plus significatifs. 2.3.4.6 - En rsum, la commission d'enqute considre que l'aronautique est un des rares
domaines d'activit qui a su se doter d'un systme de retour d'exprience. Celui ci donne des rsultats probants lorsqu'il s'agit de traiter des problmes techniques. Par contre, la commission s'est rendu compte des limites videntes de ce systme dans le domaine de oprationnel. Dans ce domaine, l'information n'est que trs rarement disponible, et, mme quand elle l'est, elle n'est que rarement analyse avec la participation de tous les acteurs concerns. De plus, les rsultats de ces analyses ne sont, en gnral pas communiqus au constructeur et l'administration.
CHAPITRE 2.4 - SURVIE, RECHERCHE, ET SAUVETAGE 2.4.1 - Survie l'impact et l'accident 2.4.1.1 - Dans cette partie, la commission d'enqute analyse les conditions de prparation de la
cabine avant l'atterrissage, les causes de la mort des victimes de l'accident et l'tat des siges aprs l'impact. Les caractristiques de cet accident, et en particulier l'nergie d'impact, ne correspondent pas une situation o on s'attend normalement des survivants. Plus prcisment, les acclrations subies par la cellule de l'avion et son niveau de fragmentation sont tels que les facteurs de survie individuelle ne sont accessibles aucune modlisation connue. Ds lors, les leons qu'on peut tirer d'un tel accident en matire de scurit passive sont assez limites. La commission a cependant entrepris une rflexion sur le sujet, tout en restant fort consciente des limites de l'exercice.
2.4.1.2 - Les consignes de prparation de la cabine avant l'atterrissage ont t appliques et tous
les passagers taient vraisemblablement attachs. Toutefois un membre du personnel navigant commercial n'tait pas assis et attach mais trs probablement encore debout en cabine au moment de l'impact. Le poste de scurit de ce membre d'quipage tait situ l'arrire de l'appareil dans la partie o il y a eu des survivants. La commission a analys la squence des oprations effectuer par le personnel navigant commercial avant l'atterrissage vis vis du moment o ces oprations devraient tre dbutes afin que le PNC puisse en toutes circonstances tre assis et attach dans la phase finale du vol. Les circonstances de cet accident ne permettent pas de tirer de conclusions sur ce point mais un rexamen de ces procdures pourrait tre utile de faon s'assurer que la chronologie de, ces oprations est bien telle que cette condition puisse tre satisfaite.
2.4.1.3 - La commission d'enqute constate que, en dpit de la violence du choc frontal auquel a t soumis l'avion, neuf personnes ont survcu cet accident. L'examen de quelques siges n'a pas permis d'valuer prcisment les facteurs de charge auxquels ils ont t soumis et n'a pas fourni d'lments significatifs supplmentaires pour expliquer le nombre et la rpartition des survivants. 146
Toutes les victimes ont subi des polytraumatismes, pour certains trs tendus. Certains types de lsions prsentent toutefois une frquence particulirement leve et il a paru intressant de les relever pour pouvoir discuter de leur rapport possible avec certaines caract ristiques des siges ou de leur disposition en cabine. Ce sont les lsions au niveau de la tte, les lsions au niveau de la ceinture pelvienne et les lsions de l'extr mit des membres infrieurs. La frquence et la nature des lsions au niveau de la tte orientent la rflexion vers un rle possible de la structure du dossier du sige plac devant chaque passager. Les lsions pelviennes orientent la rflexion vers un rle possible des ceintures de scurit qui, pour autant que l'on puisse le savoir, n'ont pas t dtruites. Enfin les lsions des membres infrieurs ont pu tre dues. pour partie aux attaches des siges la structure de l'avion. La frquence leve de certaines lsions subies par les victimes a amen la commission d'enqute examiner les essais et vrifications effectus par le constructeur ou l'administration pour s'assurer de la conformit de cet avion, dans la configuration choisie par Air Inter, avec les exigences rglementaires en matire de siges et de ceinture de scurit. Les exigences de certification concernant le siges passagers et les ceintures sont fixes par les paragraphes JAR 25-785 (a) , JAR 25-785 (c) et JAR 25-785 (i) du rglement conjoint de certification europen. Dans le cadre de la certification de type, les siges passagers et les ceintures correspondantes ne sont pas identifis de faon individuelle car ces quipements sont, d'une faon gnrale, choisis par la compagnie utilisatrice. Cependant les exigences qui leur sont applicables sont contenues dans un document, approuv par les autorits de certification, intitul "siges passagers; spcification cadre". Pour ce qui est de la certification individuelle de chaque avion, l'avionneur prsente pour approbation aux autorits comptentes un dossier dans lequel la conformit aux exigences de la certification de type est dmontre pour les quipements spcifiques cet avion. Le dossier remis par Airbus Industrie pour approbation de la cabine passagers de l'avion FGGED (dossier ref MBBTLQ 21/135/03/88 Edition 4) se rfre pour les siges passagers la spcification approuve lors de la certification de type (Ref OOD2520004/CO1). La conformit de l'avion aux exigences de certification a t confirme par les rapports d'inspection TLQ 21562/12/88 et 1OD02IK459OS12. En ce qui concerne les ceintures de scurit, elles ont t reconnues conformes au TSO C22F dlivr par la FAA. La commission d'enqute a constat que les exigences rglementaires avaient t satisfaites, mais elle a relev que le rglement de certification applicable dans le cas de l'A320 (JAR 25 change 10) ne comportait que des essais statiques en ce qui concerne les siges. Depuis lors, de nouvelles conditions techniques ont t imposes en Europe et aux EtatsUnis pour les siges passagers, pour renforcer la protection des passagers dans les cas d'atterrissage d'urgence (JAR 25 change 13 publi le 05/1089). Les facteurs de charge statiques ont t augments et une exigence d'essais dynamiques pour les siges a t introduite. Cependant, la commission a t informe au cours de 1 'enqute que le type de sige qui quipait le F-GGED avait t soumis aux test HIC (Head Injury Criteria) une date postrieure celle de l'accident, et avait pass ces essais avec succs.
2.4.2 - Organisation des recherches

Note: La commission d'enqute a travaill sur ce point partir des comptes rendus tablis par Le Centre d'Oprations de La Zone Nord-Est (compte rendu global d'opration SAR) et par La prfecture du BAS-Rhin (compte rendu de runion du 14 fvrier 1992).
2.4.2.1 - La commission d'enqute a constat qu'il avait fallu plus de quatre heures pour retrouver l'pave partir du moment o l'alerte avait t dclenche. Ce constat remet en cause bien des ides communment admises sur la recherche d'un avion de transport lourd en mtro pole. Il s'explique en partie par les caractristiques du site de l'accident (fort montagneuses enneige), par les conditions de son occurrence (nuit d'hiver) et par les difficults rencontres pendant les oprations de recherche (conditions climatiques et absence d'mission de la radio balise de dtresse). 2.4.2.2 - Compte tenu des conditions d'environnement (nuit, crtes accroches, givrage dans la
couche, difficult d'emploi des quipements de vision spciaux), il a fallu essentiellement compter sur les moyens humains pour localiser l'pave par le biais d'oprations de ratissage. La commission d'enqute a donc analys la faon dont avaient t conduites ces oprations de recherche terrestres et les rles 147
respectifs qu'y avaient jole Centre de coordination de sauvetage (RCC) de Drachenbronn et le dispositif SATER dirig par le Prfet du BasRhin dans le cadre des dispositions rglementaires prvues (voir 116.21).
2.4.2.3 - Dans le cas des accidents ariens, le RCC assure la conduite gnrale des recherches. Il dispose pour ce faire de moyens adquats et de personnels qualifis capable d'exploiter les renseignements et les informations qui lui parviennent. Pour cet accident, les premiers renseignements ont t transmis au RCC par le centre de contrle d'approche de Strasbourg 18h3l avec le dclen chement de l'alerte. Le contrleur d'approche ayant indiqu que la perte de contact radar avait eu lieu entre 8 et 9 NM dans le radial 230 du terrain de Strasbourg, le RCC aimmdiatement (18H34) dclench auprs de la p rfecture la mesure SATER 2 dans la rgion du Mont SainteOdile. C'est partir de ces premiers lments que le RCC a dclench 19HO9 la mesure SATER 3 en dfinissant un premier secteur de recherche entre le Mont SainteOdile et Andlau, qu'il a ensuite tendu 19h3o un quadrilatre Mont SainteOdile/Barr/Andlau/Le Hohwald. La commission d'enqute considre que la dfinition de cette premire zone de recherche tait cohrente avec les premiers lments connus du RCC (position de l'avion au nord de l'axe d'approche en fin de guidage, limites de prcision du radar, trace au sol de 1 'axe de piste, repres de la procdure). La commission note toutefois qu'elle prsentait une surface importante (21 km-2) ncessitant la mise en oeuvre d'effectifs importants sur le terrain. La commission constate par ailleurs qu'il a fallu respectivement lh3o et 3h3O pour que les enregistrements radar en provenance de Drachenbronn et de Reims soient communiqus au RCC et pour que celuici puisse resserrer la zone des recherches terrestres pour le PC fixe. Ce temps lui parat excessif compte tenu des moyens de traitement de 1'information existant dans ces centres (poursuite radar des vols, enregistrement des donnes sur les vols, programmes de revisualisation). Enfin, certains centres trangers auraient galement pu tre sollicits cette fin (Karhsruhe par exemple). La commission relve galement que le premier secteur de recherche, dont la dfinition s'est rvle approprie, (entre le mont SainteOdile et Andlo) , a t trs vite tendu une zone plus vaste avant d'tre progressivement recentr sur cette premire dfinition. Elle s'est donc interroge sur les causes de ce phnomne de dilution sans pouvoir pour autant y apporter de rponse prcise. Le souci d'identification de la zone de recherche par des repres gographiques facilement identifiables par les moyens terrestres peut constituerun lment de rponse cette question. La commission note enfin que, malgr la mise en place par la base arienne de Strasbourg d'un officier de 1'arme de l'air au PC fixe de la prfecture, l'change des informations entre le RCC et le PC fixe prvu au paragraphe 5.1.3 du protocole SATER TransportsIntrieur Dfense du 08 septembre 1987 parait n'avoir pas bien fonctionn, notamment dans le sens PC f ixe vers RCC (le RCC n'a en effet t inform que de deux des tmoignages qui avaient t reus du terrain). Ceci peut provenir de difficults rencontres au PC fixe pour faire la synthse des informations reues. La commission a remarqu cette gard que ces difficults de coordination et de remonte des renseignements, en provenance des units engages sur le terrain notamment vers les PC f ixes et organismes SAR taient dj apparues frquemment dans les oprations SATER. En fonction des informations dont il disposait,il semble que le rle du RCC pour prciser le polygone des recherches terrestres se soit limit quelques indications transmises au PC fixe: 20H15 confirmation du premier polygone et demande de ratissage dans la rgion du Buchenberg, 21h25 demande d'envoi de moyens terrestres entre le chteau de Landsberg et la cote 826 (La Bloss), 22hO4 communication de la dernire position connue par le centre de Reims et indication de la Bloss comme lieu possible de l'accident. 2.4.2.4 - La conduite des oprations de recherche terrestres a donc essentiellement t assure par
les reprsentants du Prfet du BasRhin. Un PC fixe a t activ immdiatement la prfecture. Le PC oprationnel a t install Barr (20h45). Le rassemblement des moyens de secours pompiers SAMU s'est opr partir de 19h20 au centre de secours d'Obernai dsign comme le point de premire destination. La direction des recherches y a t assure par le commandant du groupement de gendarmerie dpartementale rejoint par le sousprfet de Slestat. La commission d'enqute n'a pas analys en dtail la totalit des oprations de recherche qui avaient t menes et n'est donc pas en mesure de formuler cet gard une apprciation globale suffisamment fonde. Deux points lui paraissent toutefois devoir tre relevs. 148
Tout d'abord l'ampleur des recherches terrestres lancer notamment du fait de l'importance de la premire zone de recherche (21 KM 2 ) et des limitations imposes aux moyens ariens, a immdiatement dpass tous les moyens de la gendarmerie dpartementale. Des renforts ont t demands partir de 19h30 la Gendarmerie Mobile et l'Arme de Terre. Compte tenu des dlais de rappel et de route, ils ont t disponibles sur zone, respectivement 2lh3O et 22h. Ce n'est qu' partir de l'arrive de ces renforts que les oprations de ratissage intensif ont pu commencer. On peut donc se demander s'il n'aurait pas t prfrable, dans les circonstances de cet accident, d'alerter et de mobiliser des effectifs importants ds le dclenchement de la mesure SATER/2, de faon permettre une mise en oeuvre plus rapide et plus complte de la mesure SATER/3 ds son dclenchement. D'autre part, si un grand nombre d'oprations de recherche ont t lances au cours des deux premires heures par les responsables oprationnels, en fonction des lments disponibles ou d'informations diverses, le dispositif de recherche dirig partir du PC fixe de la prfecture parait n'avoir atteint sa pleine efficacit qu' partir de l'installation du PC oprationnel Barr vers 20h45 et de son ralliement par les responsables des diffrents services. Il est donc possible que, dans un premier temps, les dcisions n'aient pas intgr toutes les informations disponibles du moment. Ceci met en vidence l'importance de la rapidit de la mise en place du PC oprationnel et de son armement avec tous les responsables concerns, l'importance aussi du choix de son implantation et des moyens de liaison dont il est dot pour communiquer avec les quipes sur le terrain et avec les autres organismes.
2.4.2.5 - En rsum, la commission d'enqute constate que les phases durgence ont t
dclenches dans les dlais prescrits et que les oprations de recherche ont t conduites conformment aux textes en vigueur. Elle a toutefois relev le dlai important de restitution des trajectoires radar de l'avion, le dlai de monte en puissance du dispositif terrestre vis vis de 1'importance de la zone de recherche, les difficults rencontres dans l'change des informations entre RCC et prfecture, notamment dans le sens PC fixe vers RCC.
2.4.3 - Analyse du non-fonctionnement de la radio-balise de dtresse (RBDA) 2.4.3.1 - La radiobalise de dtresse, dtruite l'impact, n'a pas fonctionn. Le type de balise
install dans le F-GGED rpondait aux normes et recommandations de l'OACI et la rglementation franaise en vigueur le jour de l'accident. Cependant, l'essai oprationnel effectu le 9 avril 1992 ne permet pas d'affirmer que, si la balise avait fonctionn, l'pave aurait t retrouve beaucoup plus rapidement (voir 118.33).
2.4.3.2 - La commission d'enqute constate toutefois que les rglementations franaises et

internationales en matire de RBDA (dcrites au 118.3) taient essentiellement orientes vers la recherche des avions lgers. Dans ces types d'accident, les organismes responsables constataient en effet que les recherches taient extrmement longues et coteuses. A l'inverse, l'exception des amerrissages ou de certains atterrissages en zone dsertique, il tait communment admis qu'en cas d'accident de gros avion de transport, son pave en tait dcouverte trs rapidement, compte tenu de la prcision du suivi des trajectoires de ces avions par les services de contrle. Ce sont ces considrations qui expliquent pourquoi les normes d'homologation de ces quipements ont t fortement influences par un objectif d'accessibilit de prix pour l'aviation gnrale. Ceci explique aussi pourquoi, dans le cadre d'une obligation d'emport gnralise, l'administration franaise a estim possible de laisser aux transporteurs de grandes facilits sur les conditions d'installation et de fonctionnement des RBDA montes bord de leurs avions.
2.4.3.3 - La dure des oprations de recherches du F-GGED remet srieusement en question cette ide admise tant par les transporteurs que par l'Administration. C'est la raison pour laquelle la commission d'enqute a estim ncessaire, ds la remise de son rapport prliminaire, de recommander que soient revues les conditions rglementaires d'homologation et d'installation bord des aronefs des radiobalises de dtresse dclenchement automatique (RBDA), afin d'assurer une plus grande probabilit de bon fonctionnement aprs accident. Cette recommandation retenue par le ministre a conduit une modification de l'arrt du 5 novembre 1987 relatif aux conditions d'utilisation des avions exploits par une entreprise de transport arien (arrt du 12 janvier 1993). Cette modification institue des normes
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d'homologation et des conditions d'installation propres diminuer les risques d'endommagement et de non fonctionnement en cas d'accident. La commission relve toutefois qu'il conviendra galement de fixer et de contrler l'application de normes sur le rayonnement de ces installations (puissance rayonne notamment).
2.4.4.1 - Conformment aux pratiques internationales en matire d'enqutes sur les accidents
d'avions (annexe 13 la convention relative l'aviation civile internationale), la commission n'a analys les oprations de secours que de faon succincte. Elle l'a fait partir des rapports d'analyse tablis localement sous l'autorit du Prfet, du rapport de l'Institut de mdecine lgale de Strasbourg et de divers tmoignages. Elle a estim utile de proposer quelques rflexions sur l'organisation des secours d'une part, sur la technique de traitement des polytraumatismes d'autre part.
2.4.4.2 - Le choix d'Obernai comme lieu d'installation du PC mdical et d'une partie des quipes de secours en attente a repos sur des considrations essentiellement dictes par les conditions mtorologiques, les distances franchir de la ville d'Obernai aux divers points du massif o se droulaient les recherches tant en tout tat de cause limits. Pour les mmes raisons, il a t jug prfrable de privilgier la cohrence de la colonne de secours sans la morceler. Sur les routes sinueuses et verglaces menant au mont Sainte-Odile, il tait en effet trs difficile de faire demitour et le rappel immdiat d'un ventuel lment avanc aurait donc pu tre trs difficile. Il a tout d'abord sembl la commission que ce choix pouvait avoir retard l'heure d'arrive sur le site de l'essentiel des moyens des secours, comptetenu de la gne cre par l'encombrement des axes routiers et par l'tat des routes (neige et verglas) . De plus, dans les conditions du moment, la coordination entre les diffrents acteurs (directeur des secours et gendarmerie installs Barr et direction mdicale stationne Obernai) en a peuttre t rendue plus difficile. D'autre part, en ce qui concerne l'option de ne pas faire partir d'lment avanc ds que la zone des recherches a t prcise, la commission a not que les quipes les mieux rodes aux interventions sur polytraumatismes graves sont arrives trop tard pour pouvoir intervenir sur le site et sont restes sur la route dpartementale comme moyen d'accueil des blesss. Les interventions mdicales sur le site paraissent n'avoir t le fait que de deux mdecins militaires du 153e rgiment de Mutzig et d'un mdecin militaire de la Base arienne 124 de Strasbourg-Entzheim, tous trois indpendants du dispositif mdical et de secours. En outre, il semblerait que deux mdecins civils au moins, dont un nonidentifi, soient galement intervenus sur le site. Ce sont les mdecins prsents sur le site qui ont examin et autoris le transport d'une partie des blesss en fonction de leur tat, des moyens dont ils disposaient et des conditions climatiques. 2.4.4.3 - La commission note enf in que deux victimes ultrieurement dcdes taient encore vivantes au moment de l'arrive des secours. Selon le rapport de l'Institut mdicolgal, elles sont mortes l'une d'un tat de choc aggrav par des troubles ventilatoires, l'autre d'un polytraumatisme crniofacial, abdominal et de membres infrieurs. Les donnes autopsiques permettent difficilement de juger en toute rigueur des chances de survie d'une victime dcde et de faire la part des diffrents facteurs ayant conduit l'issue fatale. Enfin l'un des blesss survivants a t vacu dans des conditions qui auraient rendu ses chances de survie trs alatoires en cas de lsion interne grave. La commission note cependant que les oprations de secours et de sauvetage ont t effectues conformment aux rgles de l'art en matire de secourisme, la rserve effectuer tant que les donnes actuelles de l'auxyologie (mdecine d'urgence et de catastrophe) prescrivent la ranimation, le dchocage et le conditionnement sur place, quelles que soient les conditions d'environnement, comme la meilleure stratgie de soins aux victimes d'accident. 2.4.4.4 - La commission considre donc qu 'il conviendra de prendre en compte ces donnes
nouvelles de la science pour les inclure dans l'instruction des personnels appels intervenir sur ce type d'accident. Un soin particulier devra tre accord l'instruction de ces personnels car l'attente sur le site en prsence d'un bless grave est particulirement pnible pour le secouriste, dont l'attitude naturelle est l'intervention et l'vacuation des blesss hors de conditions d'ambiance juges dfavorables. 150
2.4.5 - Organisation de la communication

De nombreuses personnes engages dans les oprations de recherche et de secours ont fait tat des difficults de circulation auxquelles elles ont t confronts sur les routes donnant accs au Mont SainteOdile du fait de la prsence de nombreux vhicules et des conditions climatiques. Ces mouvements de vhicules ont t provoqus par les annonces de la catastrophe par les mdias, par les appels aux municipalits ou associations lancs par les responsables des recherches, peuttre aussi par l'coute des communications changes par les acteurs du dispositif de recherche et de secours. La commission d'enqute note qu'il y a probablement une rflexion conduire dans ce domaine de la communication et de la mobilisation des citoyens, pour prvoir les procdures et moyens permettant d'utiliser les comptences utiles et d'informer le public, tout en contrlant rigoureusement les voies d'accs au site de l'accident.
CHAPITRE 2.5 - ENREGISTREURS. 2.5.1 - Les enregistreurs rglementaires de bord (DFDR et CVR) 2.5.1.1 - Rsistance l'accident 2.5.1.1.1 - Les enregistreurs rglementaires DFDR et CVR ont souffert du feu. La bande
magntique du CVR a pu tre exploite. Par contre, celle du DFDR avait t totalement dtruite. Ces enregistreurs embarqus sont les seuls ddis aux enqutes. Ils doivent rsister des conditions de feu dfinies dans le cadre de la certification. Il est donc apparu ncessaire de tenter de rpondre aux questions suivantes : - le modle de DFDR qui quipait le F-GGED tait-il conforme aux normes de certification? - les contraintes de temprature auxquelles a t soumis le DFDR taientelles suprieures aux normes? - est-il souhaitable de rviser les normes de certification?
2.5.1.1.2 - En ce qui concerne la premiere interrogation, le modle Fairchild F800 a t

officiellement certifi par de nombreux pays. Le NTSB indique qu'il rsiste un feu plus important (il satisfait aux normes les plus rcentes : ED 55) que celui df ini par la norme TSO C51a applicable aux enregistreurs qui taient susceptibles d'quiper le F-GGED (cette norme date de 1966). Extrait du TSO C51a: Protection contre le feu. Le moyen d'enregistrement doit rester intact de sorte que les informations peuvent tre analyses aprs que l'enregistreur ait t expos des flammes de 1100 C enveloppant au moins 50% de la surface externe du botier pendant les priodes de temps suivantes Type I - 30 minutes - Type II 15 minutes - Type 111 1,5 minute." Extrait de 1'ED 55: Feu: a. L'enregistreur devra tre soumis un feu produisant un flux thermique minimum de 158 kW/m2 . La totalit de la surface extrieure de l'enregistreur sera expose ce feu pendant une priode continue d'au moins 30 minutes. Une constante d 'absorption peut s'appliquer. Aucun cran ne sera autoris.
NOTA : Les fabricants d'quipement sont fortement encourags donner une protection pratique maximale contre le feu suprieure ta priode de 30 minutes prvue dans cette MOPS.
b. La temprature de la flamme doit tre de 1100C (nominal) , mesure une distance de 25 MM (1 pouce) de la surface de l'enregistreur. La configuration du brleur doit dlivrer le flux thermique dfini en a. c. Avant les essais au feu, 1 'enregistreur aura t prconditionn une temprature interne stable correspondant celle atteinte aprs un fonctionnement temprature ambiante de 25 ( 5) C. Les composants lectroniques extrieurs au module mmoire protg contre le crash pourront tre enlevs. d. L'enregistreur devra se refroidir naturellement aprs l'essai au feu. e. La protection du support d'enregistrement peut dpendre entirement ou en partie d'une barrire thermique qui n'est pas efficace audessous d'une temprature critique si l'on se rapporte la temprature maximale de survie du support d'enregistrement. La survie de ce support devra alors tre dmontre une temprature minimale efficace de la barrire thermique pendant une certaine priode. Cette priode devra tre d'au moins 30 minutes augmente d'un facteur proportionnel au rapport entre la temprature 151
minimale efficace de la barrire thermique et la temprature maximale de survie du support d'enregistrement. f. Si l'efficacit du matriau de protection anti-feu diminue lorsque l'enregistreur fonctionne normalement et/ou est stock, le matriau devra tre port son niveau minimum acceptable de protection au moyen de cycles prolongs de mise en pression et temprature par exemple."
2.5.1.1.3 - En ce qui concerne la seconde interrogation, les travaux d'expertise ont montr que le botier du DFDR avait t soumis pendant environ quinze minutes un feu de haute intensit (temprature suprieure ou gale 700 C) , puis pendant cinq six heures un feu d'intensit moindre (temprature moyenne estime 260 C). Ajoutons que les examens auxquels ont t soumis des lments du systme enregistreur ont montr que l'intrieur du botier a d tre soumis une temprature de 430 C pendant quarante cinq minutes environ (voir 112.151). Ces valeurs associes de tempratures et de dures sont suprieures aux valeurs prvues par la norme de certification. Les contraintes auxquelles a t soumis cet enregistreur sont donc, de ce point de vue, extraordinaires. 2.5.1.1.4 - En ce qui concerne la troisime interrogation, la commission observe que le cas
rencontr ici n'est pas un cas isol. Les constats effectus aprs d'autres accidents sur des enregistreurs qui satisfont pourtant aux normes les plus rcentes montrent que ces dernires devraient tre reconsidres, en particulier pour ce qui concerne la rsistance au feu de longue dure. Rappel : le QAR et les mmoires non volatiles de certains calculateurs embarqus sont des sources de donnes enregistres qui ont t exploites dans le cadre de cette enqute, mais qui, contrairement aux enregistreurs rglementaires (DFDR et CVR), ne sont soumises aucune norme en matire de protection aux contraintes subies en cas d'accident.
2.5.1.2 - Informations enregistres 2.5.1.2.1 - Paramtres de vol enregistrs

Les paramtres enregistrs par le DFDR l'taient aussi par le QAR (mmes paramtres et mme chantillonnage de l'enregistrement). C'est pourquoi les rflexions qui ont pu tre menes dans le cadre de cette enqute sur la quantit et la qualit des informations disponibles sur l'enregistrement QAR, trouvent directement leur application dans le choix de la trame de paramtres enregistrer. A l'poque de l'accident, la norme qui s'appliquait aux appareils tels que l'A320 fixait vingt-cinq paramtres la trame minimale d'enregistrement. En fait les DFDR qui quipent les A320 enregistrent plus de deux cents paramtres. Malgr cela, la reconstitution des circonstances l'accident a t complique par le fait que certain paramtres relatifs principalement la conduite du vol(commande du FCU) et la d'informations de vol sur enregistrs. Le recours des mthodes de simulation (par exemple, la comparaison des valeurs enregires de certains paramtres du vol du F-GGED avec un comportement simul suivant diffrentes hypothses de commande) et l'exploitation du contenu de certaines mmoires non volatiles a permis de pallier la plupart de ces manques, sans toutefois permettre de faire la lumire sur toutes les informations importantes. A titre d'exemple il n'a pas t possible de dterminer les affichages slectionns par le copilote sur son cran de navigation. On note que les nouvelles spcifications en la matire (ED 55) rpondent ces proccupations (voir 118.42). Nanmoins, les avions construits avant l'introduction de ces normes dans les rglementations nationales demeureront, si aucune action n'est mene, au standard antrieur.
2.5.1.2.2 - Enregistrement des conversations et des alarmes sonores

Il a t fait tat dans ce rapport des difficults rencontres pour comprendre les paroles des deux pilotes enregistres sur le CVR (voir 112.134). Ce problme est souvent rencontr lors des enqutes. Actuellement, en l'absence d'autres solutions techniques, une solution consiste en l'utilisation de microphones permanents ("hot mike"), et les travaux internationaux les plus rcents (ED 56) en raffirment l'efficacit pour la comprhension des paroles des pilotes.
2.5.1.2.3 - Enregistrement d'informations visuelles dans le poste de pilotage

152
Actuellement on ne dispose d'aucun moyen permettant de connaitre avec certitude les informations qui taient affiches avant un accident sur le FCU et sur les crans de pilotage et de navigation. De mme les actions des pilotes et leurs ventuelles communications non verbales ne sont pas enregistres. Compte tenu de l'importance de telles informations dans la connaissance et la comprhension des circonstances d'un accident, il conviendrait d'tudier le concept d'enregistrement d'images sur support protg.
2.5.2.1 - Informations radar

L'image radar fournie l'approche de Strasbourg n'est pas enregistre. L'absence d'enregistrement du radar local de Strasbourg a empch de disposer de l'image des pistes fournies par cette station au contrleur d'approche. En France neuf centres de contrle d'approche sont dots d'un systme d'enregistrement de leur radar local : Ble-Mulhouse, Bordeaux, Marseille, Nice, Orly, Pointe Pitre, Roissy, Satolas et Toulouse. Le fait de disposer d'un tel systme aurait probablement permis d'affiner la connaissance et l'analyse des conditions dans lesquelles a t fourni le guidage radar. Il conviendrait donc que l'ensemble des centres de contrle d'approche qui disposent d'un radar local soient quips d'un systme d'enregistrement de ce radar.
2.5.2.2 - Radiocommunications
Les radiocommunications tablies entre les organismes de la circulation arienne et les aronefs qu'ils ont en charge sont enregistres. Dans le cas du F-GGED, ces enregistrements ont t exploits sans difficult technique.
2.5.3 - Coordination des procdures administrative et judiciaire

Le dispositif de coordination des enqutes administrative et judiciaire a t dcrit au 118.5. La commission d'enqute constate que, bien que le souci de stricte formalisation d'un certain nombre d'actes ait t trs prsent de la part des autorits judiciaires (vis vis des enregistreurs notamment) , les enquteurs techniques ont pu, dans l'ensemble, prendre les dispositions ncessaires sur le terrain et que, vraisemblablement, aucune donne sensible n'a t perdue du fait de ces procdures. La commission d'enqute constate toutefois que ce rsultat tient plus la chance et la qualit des contacts qui ont t tablis et maintenus sur le terrain entre les autorits administrative et judiciaire qu' l'adquation du cadre de coordination institutionnel fix par l'instruction interministrielle du 3 janvier 1953 qui ne s'impose pas au juge. Dans le cadre de sa procdure, celuici a en effet toujours tendance privilgier la rigueur dans la saisie des indices. or, celleci peut parfois tre nfaste leur prservation si certaines mesures de sauvegarde ne sont pas prises immdiatement. Il conviendrait donc de tirer tous les enseignements de l'exprience vcue l'occasion de cet accident par les responsables des enqutes administrative et judiciaire et de mettre au point un cadre juridique permettant l'intervention des enquteurs techniques de faon pouvoir rechercher, prserver puis saisir les indices essentiels avec les meilleures garanties de prservation, dans un cadre judiciaire nanmoins incontestable.
SECTION 3 CONCLUSIONS CHAPITRE 3.1 - FAITS ETABLIS PAR L'ENQUETE

Le F-GGED dtenait un certificat de navigabilit individuel en tat de validit. Il tait entretenu conformment la rglementation en vigueur. Il tait l'intrieur des limites de masse et de centrage pendant tout le vol de l'accident. Il tait en tat de navigabilit sans panne connue. Sur ce type d'avion des anomalies relatives au traitement par les systmes de bord des informations VOR avaient t notifies. Elles faisaient l'objet d'une information aux quipages et d'une procdure oprationnelle. L'enqute n'a pas mis en vidence de dysfonctionnement de la chane de traitement des informations VOR, ni de signe que l'quipage ait peru des battements de l'indication VOR 153
rsultant d'un tel dysfonctionnement, au cours de la phase d'alignement sur l'axe d'approche avant la mise en descente vers la piste. Des anomalies susceptibles d'affecter le fonctionnement des systmes DME du type de ceux qui quipaient le F-GGED avaient t identifies. Elles faisaient l'objet d'une information aux quipages et d'une procdure oprationnelle. Les modifications dfinies par l'quipementier n'avaient pas encore t appliques sur les quipements DME du F-GGED. Cependant l'enqute a permis de rfuter, sur la base des lments techniques disponibles, l'hypothse qu'une dfaillance de type deaf mode", "sleeping mode" ou "jumping mode" se soit produite au voisinage du moment de la dcision de mise en descente vers la piste. Des anomalies de fonctionnement de FCU sur A320 ont t notifies quelques mois aprs l'accident. L'enqute n'a pas mis en vidence de dysfonctionnement du FCU qui quipait le F-GGED. Il n'a cependant pas t possible d'carter l'hypothse d'une dfaillance du bouton poussoir de changement de mode, ou d'une corruption de la valeur cible affiche par le pilote sur le FCU avant sa prise en compte par le calculateur du pilote automatique. Le F-GGED n'tait pas quip d'un dispositif avertisseur de proximit de sol (GPWS). La station sol VOR STR de Strasbourg tait en tat de fonctionnement. Le contrle en vol a montr que les caractristiques du signal mis taient comprises dans les tolrances adoptes par l'OACI. Cependant des irrgularits dues la recomposition du signal direct et des signaux rflchis par les reliefs ont t constates dans le secteur de la trajectoire d'approche, entre 9 et 8 NM de la station STR. Ces irrgularits taient de nature provoquer une instabilit des indications bord aprs la mise en descente, sur le segment correspondant de la trajectoire, d'autant que celle du FGGED tait anormalement basse sur l'horizon radiolectrique de la station sol. La Procdure d'approche VOR-TAC 05 de Strasbourg est drogatoire sur trois points en raison des contraintes apportes par l'environnement de la circulation arienne de Strasbourg et par le relief. En particulier le tronon d'approche intermdiaire ne comporte pas de palier. L'quipage dtenait les brevets, licences et qualifications rglementaires ncessaires l'accomplissement du vol. Sur Airbus A320, l'exprience du commandant de bord tait de 162 heures, et celle du copilote tait de 61 heures. Les analyses toxicologiques ont permis d'estimer que l'alcoolmie tait nulle pour le commandant de bord et infrieure 0,30 g/l pour le copilote. Le commandant de bord tait le pilote aux commandes. L'quipage avait Prvu d'effectuer une approche ILS 23 suivie d'une manoeuvre vue pour la piste 05 en service. Le contrleur s'attendait quant lui ce qu'il effectue une approche directe VOR-TAC 05. Lors de l'arrive, aprs que l'avion ait pass ANDLO et que l'quipage ait signal son intention d'effectuer une approche ILS 23 suivie d'une manoeuvre vue pour la piste 05, le contrleur a inform l'quipage que cela ne serait possible qu'aprs une attente due trois dparts IFR en piste 05. Jusqu' cet instant, l'quipage et le contrleur n'taient pas conscients de la diffrence de leurs projets respectifs. L'quipage a chang sa stratgie et a choisi d'effectuer une procdure VOR-TAC 05 pour viter l'attente annonce. Pour courter la procdure VOR-TAC 05, le contrleur a propos l'quipage un guidage radar pour l'amener jusqu'au point ANDLO. L'quipage a accept cette proposition. Le guidage radar n'a pas permis l'quipage d'aligner l'avion sur l'axe d'approche ANDLO. Autoris l'approche finale, l'quipage a entrepris la descente alors que 1 'avion. tait encore environ dix degrs gauche de l'axe d'approche. La descente a dbut 11 NM du TACAN STR c'est dire la distance nominale publie. La vitesse verticale de l'avion s'est stabilise 3300 ft/mn, au lieu de la valeur de 800 ft/mn environ correspondant au plan de descente conforme la procdure publie la vitesse nominale d'approche. Le mode de pilotage, utilis pour le dernier virage et la mise en descente, tait un mode de pilotage automatique slect". La rfrence de trajectoire n'a pas t modifie entre le dernier virage et l'instant de l'accident et il s'agissait presque srement de la rfrence HDG-VS. L'auto-pousse tait en mode SPEED. Au moment de l'accident l'avion tait en configuration 2, avec le train sorti Il faisait nuit et 1 'avion tait en conditions de vol sans visibilit. L'avion a percut le mont La Bloss qui culmine 826 m (2710 ft) . Le point d'impact est situ une altitude de 799 m (2620 ft), environ 0,8 NM gauche de l'axe de piste, 10,5 NM du seuil de la piste 05, et 8,2 NM des stations sol VOR et TACAN STR. Les consignes de prparation de la cabine avant l'atterrissage avaient t effectues et tous les occupants de l'appareil taient assis et attachs sauf un membre du personnel commercial. 154
Neuf personnes ont survcu 1 'accident. La balise de dtresse a t dtruite l'impact. Les oprations de recherche ont abouti la dcouverte de l'avion un peu plus de quatre heures aprs l'accident.
CHAPITRE 3.2 - MECANISMES DE L'ACCIDENT

En analysant les mcanismes de l'accident, commission est parvenue aux conclusions suivantes : - Du fait des ambiguts de la communication entre l'quipage et le contrle, l'quipage a modifi tardivement sa stratgie d'approche. Il s'est ensuite laiss guider par le contrleur en relchant son attention, notamment vis vis de sa reprsentation de la position de l'avion, et a insuffisamment anticip la prparation de la configuration de l'avion pour l'atterrissage. - Dans ce contexte, et du fait que le guidage radar effectu par le contrleur n 8 a pas amen 1'avion dans une position permettant au pilote en fonction d'aligner l'avion sur l'axe avant ANDLO, l'quipage a t confront une pointe instantane de charge de travail pour procder aux corrections latrales ncessaires, prparer la configuration de l'avion et le mettre en descente. - L'vnement pivot de la squence accidentelle a alors t la mise en descente de l'avion la distance prvue par la procdure, mais un taux anormalement lev de 3300 ft/mn au lieu d'environ 800 ft/mn, et l'absence de correction de ce taux anormal par l'quipage. - La raison de l'apparition de ce taux de descente anormalement lev n'a pas pu tre dtermine par l'enqute avec certitude. Parmi toutes les hypothses qu'elle a explores, la commission a retenu, comme lui paraissant appeler plus particulirement une rflexion largie et des actions de prvention: - les hypothses, assez probables, d'une confusion de mode vertical (rsultant soit d'un oubli de changement de rfrence de trajectoire, soit d'une mauvaise excution de la commande de changement) ou d'une erreur d'affichage de la valeur de consigne (affichage machinal de la valeur numrique annonce lors du briefing). - l'hypothse, trs peu probable, d'une dfaillance du FCU (dfaillance du bouton poussoir de changement de mode ou corruption de la valeur de consigne affiche par le pilote sur le FCU avant sa prise en compte par le calculateur du pilote automatique). - Dans toutes ces hypothses retenues par la commission, l'accident a t rendu possible par l'absence de perception par l'quipage de l'anomalie rsultante de trajectoire verticale, manifeste notamment par une vitesse verticale environ quatre fois plus forte que la valeur de rfrence, une assiette anormale piquer, et une augmentation de la vitesse sur trajectoire. - La commission attribue cette absence de perception de l'quipage aux facteurs suivants, dont l'ordre de prsentation ne . prtend pas tablir une quelconque hirarchie: - un fonctionnement de l'quipage infrieur la moyenne et caractris par une pauvret notable des contrles mutuels et des contrles du rsultat des actions dlgues aux automatismes. Cette pauvret se manifeste en particulier par le non respect d'une bonne part des annonces prvues par le manuel d'exploitation et l'absence des contrles de hauteur/distance prvus pour l'excution d'une approche VOR DME; - un climat interne l'quipage Caractris par une communication minimum; - 1 'ergonomie de prsentation des paramtres de contrle de la trajectoire verticale, adapte aux situations normales, mais ne possdant pas un pouvoir d'alerte suffisant pour un quipage en situation d'erreur de reprsentation; - une modification tardive de la stratgie d'approche, induite par les ambiguts de la communication entre l'quipage et le contrle; - un relchement de l'attention de l'quipage pendant la phase de guidage radar, suivi d'une pointe instantane de charge de travail qui l'a conduit privilgier la navigation horizontale et l'tablissement de la configuration de l'avion, et dlguer totalement la navigation verticale aux automatismes de l'avion; - en phase d'alignement sur l'axe d'approche, une focalisation de l'attention des deux membres d'quipage sur la navigation horizontale et leur absence de surveillance de la trajectoire verticale pilote en mode automatique; - l'absence de GPWS et d'une doctrine, d'emploi approprie, qui a priv l'quipage d'une dernire chance d'alerte sur l'anomalie grave de la situation.
155
- Par ailleurs, et nonobstant l'hypothse de dfaillance du FCU, la commission considre que la conception ergonomique des commandes d'ordre de pilotage automatique dans le plan vertical a pu participer la gense de la situation accidentelle. Cette conception lui a sembl en effet de nature, notamment dans les cas de charge de travail instantane importante, accrotre la probabilit de certaines erreurs d'utilisation.
CHAPITRE 3.3 - CONTEXTE DE L'EXPLOITATION

En alysant le contexte de l'exploitation du F-GGED, la commission a not: - les lacunes du systme de retour d'exprience national et international, essentiellement dans le domaine de l'utilisation oprationnelle de l'avion. Elment essentiel pour la scurit, ce systme repose sur la collaboration active des pilotes, des compagnies, des constructeurs et de l'administration. Or, le recueil de l'information et sa diffusion y sont manifestement insuffisants; - l'absence de rglementation nationale rendant obligatoire l'emport d'un dispositif avertisseur de proximit de sol; - la faible exprience des deux pilotessur le type d'avion, et l'absence de rglement ou de recommandation nationale ou internationale sur ce sujet; - la faiblesse du contrle technique exerc sur Air Inter par l'administration, peu en mesure de dtecter d'ventuelles drives dans l'exploitation (par exemple en matire d'annonces); - des indices de faible stabilit dans le temps des pratiques d'annonces enseignes lors de la qualification de type; - le petit nombre d'approches "classiques" dans les programmes de qualification de type et d'adaptation en ligne, ainsi qu'une faible pratique de ces approches en exploitation normale; - l'inadaptation des interprtations actuelles du rglement de certification et des mthodes acceptes de dmonstration de conformit associes, vis vin des problmes d'ergonomie de l'interface avion-quipage soulevs par la dernire gnration de postes de pilotage.
CHAPITRE 3.4 - OPERATIONS DE RECHERCHE ET DE SECOURS

En ce qui concerne les oprations de recherche et de secours, la commission a not : - la survie de plusieurs personnes malgr l'extrme violence de l'impact; - la destruction l'impact de la radiobalise de dtresse. Cet quipement n'a donc pu jouer aucun rle dans les oprations de recherche; - les mauvaises conditions mtorologiques qu ont gn les oprations de recherche; - la longueur et la difficult des oprations de recherche qui infirment des ides reues concernant la facilit de dcouverte de l'pave d'un gros avion de transport; - les difficults de coordination des dispositifs de recherche et le temps ncessaire la monte en puissance du dispositif de recherches terrestres; - les difficults rencontres dans l'organisation et la conduite des oprations de secours, entrainant notamment la non intervention sur le site des quipes mdicales spcialises dans le traitement des polytraumatismes graves; - la gne cause aux oprations de secours par l'encombrement des routes d'accs au Mont SainteOdile.
SECTION 4 MESURES PRISES ET RECOMMANDATIONS COMPLEMENTAIRES

Avertissement: Les recommandations qui suivent expriment les enseignements que la commission a estim pouvoir tirer de son anaLyse de l'accident, dans le but d'amliorer la scurit du transport arien. Elles sont formules au terme d'investigations approfondies, et s'appuient donc sur des connaissances et une comprhension qui peuvent diffrer notablement de celles dont pouvaient disposer les diffrents acteurs avant l'accident. D'autre part, dans cette dmarche, La commission a considr que te doute devait profiter la scurit. Elle n'a donc pas limit son champ de recommandation aux seuts points tis L'accident par des retations de causatit directes ou dmontres, ni stectionn ses axes de rflexion selon ta seule hirarchie des probabitits qu'elle a pu associer par ailleurs aux diffrentes hypothses de scnario. 156
CHAPITRE 4.1 - RECOMMANDATIONS RELATIVES A L'EQUIPAGE 4.1.1 - Information des quipages relative la conduite du vol lors de la mise en descente.
La commission a approuv le 20 fvrier 1992 "les premires dispositions prises immdiatement par la DGAC pour informer les exploitants du risque de confusion entre les modes Vertical Speed et Flight Path Angle, et leur demander de vrifier la protection apporte par leurs procdures de travail en quipage, leur documentation, et la comprhension qu'en ont les quipages". Pour expliquer la mise en descente un taux anormalement lev, la commission a retenu plusieurs hypothses parmi lesquelles celle d'une commande involontaire par l'quipage, par suite d'une mauvaise conscience du mode de pilotage automatique vertical. Cette hypothse recouvre plusieurs variantes qui ont notamment trait au choix du mode de guidage vertical, sa commande et son contrle par l'quipage. Il apparat donc ncessaire de s'assurer que les procdures adquates de conduite du vol sont enseignes aux quipages. En consquence la commission d'enqute confirme la recommandation prliminaire du 20 fvrier 1992 cite ci-dessus. L'enqute a mis en vidence la faible exprience sur le type des deux pilotes du F-GGED (respectivement 162 heures et 61 heures pour le commandant et le copilote) . Par ailleurs elle a tabli un lien probable entre cette faible exprience et le fait que les pilotes n'aient pas pris conscience de l'anomalie grave de la situation verticale. Plus gnralement, les statistiques d'accident et les tudes ergonomiques convergent pour indiquer qu'une exprience sur le type reprsentant environ un an d'activit est ncessaire avant que soit atteinte la pleine maturit des connaissances et des savoir-faire acquis sur les avions de nouvelle gnration. La constitution d'un quipage avec deux pilotes faiblement expriments constitue donc un facteur d'augmentation de risque. Lors de la mise en ligne d'un nouveau type d'avion dans une compagnie, tous les pilotes sont faiblement expriments. Mais ensuite il devient possible de faire en sorte que l'exprience totale de l'quipage dpasse un certain seuil. or la rglementation franaise actuelle ne comporte pas de disposition incitant ou obligeant les exploitants dtenteurs d'une autorisation de transport public tenir compte de l'exprience des pilotes sur le type pour l'appariement des quipages. En consquence, la commission recommande: - que les exploitants tudient et mettent en application des mthodes de gestion des personnels navigants visant prvenir, dans la mesure du possible, 1'appariement de deux pilotes de faible exprience sur le type d'avion; - que la DGAC, en liaison avec les autorits europennes comptentes et les instances internationales pertinentes, prenne les mesures incitatives appropries et, le cas chant, fasse voluer la rglementation dans ce sens.
Note 1: La compagnie Air Inter a mis en vigueur depuis avril 1992 une rgle d'appariement des quipages qui interdit de constituer des quipages constitus de deux pilotes "nouveaux" sur A320. Est considr comme "nouveau" un pilote qui possde moins de 300 heures de vol sur A320, ce minimum tant port 500 heures si le pilote totalisait moins de 1000 heures de vol en tant que copitote ou commandant de bord avant d'arriver au secteur A320. Note 2: Suite notamment une recommandation du NTSB du 3 novembre 1988, ta FAA a publi une NPRM (Notice of Proposed Rule Making) le 23 mars 1993 concernant l'exprience minimum des pilotes pour les vols effectus sous le rgime de la FAR 121.
4.1.3 - Formation aux approches dites classiques"

L'enqute a fait apparatre une certaine rticence de la part du commandant vis vis d'une approche VOR-DME, ainsi que des insuffisances manifestes dans l'excution de cette approche par l'quipage. Par ailleurs elle a fait apparatre que la formation reue par les deux pilotes lors de leur qualification de type tait plus axe vers l'tude des approches automatiques et des pannes que vers les approches "classiques". Or d'une part la conduite de ces approches peut galement comporter des difficults sur les avions de dernire gnration, et d'autre part leur faible frquence de ralisation en ligne tend engendrer ensuite un sous-entranement. Cependant les critres actuels d'approbation des programmes de qualification de type ne comportent pas d'exigence particulire en matire d'approche "classique". 157
En consquence, la commission recommande : - que la DGAC incite les organismes concerns renforcer la formation aux approches dites classiques" sur les plans quantitatif et qualitatif par la dfinition d'un minimum rglementaire au niveau de la qualification de type et du programme de maintien des comptences et d'un minimum souhaitable dans le programme d'adaptation en ligne.
4.1.4 - Entranement au simulateur concernant les anomalies lies aux logiciels embarqus et aux EFIS
Les analyses conduites pour tenter d'tablir le scnario de l'accident ont amen envisager des dysfonctionnements lis aux logiciels embarqus ou aux EFIS (anomalies concernant les informations VOR ou DME, la carte de navigation, le FCU, etc. ) . Certains de ces dysfonctionnements sont accepts par la certification avec des critres associs au postulat que l'quipage les reconnaitra et les traitera convenablement. Ceci suppose que les programmes de qualification de type et d'entranement rcurrent prennent convenablement en compte ces aspects. Or les catalogues de pannes disponibles aujourd'hui sur les simulateurs de vol ne permettent pas la simulation de certaines des anomalies voques ci-dessus. En consquence, la commission recommande : - que les programmes de formation et de contrle soient rviss pour inclure des scnarios d'anomalies de situation spcifiques l'utilisation des logiciels embarqus et des EFIS, et tirs du retour d'exprience; - que les autorits concernes par 1'agrment des simulateurs procdent une rvision des catalogues de pannes proposes pour tenir compte des pannes spcifiques associes aux logiciels embarqus et aux EVIS.
4.1.5 - Transition entre avions classiques et avions de nouvelle gnration

Les deux pilotes du F-GGED ne possdaient aucune exprience sur avion de nouvelle gnration avant d'aborder leur formation sur A320. De plus leur exprience prcdente concernait des avions pilots avec un quipage trois. La commission a estim que ceci constituait une situation de nouveaut trs importante, difficilement comparable la dcouverte d'un nouveau type d'avion de mme gnration. Elle a not cet gard l'existence dans le programme de formation d'Air Inter d'un module (dit STAN) prparatoire la qualification de type proprement dite. Elle en approuve le principe, mais a mis quelques rserves (cf 23.134) sur sa conception trs oriente vers une prsentation technique thorique. En consquence la commission recommande : - que, lors de la mise en oeuvre par un exploitant d'un avion ou d'un quipement dont la conception entrane une modification substantielle des concepts oprationnels, Ilexploitant assure une formation prparatoire concernant au moins: 1) les principes de conception, l'architecture et la philosophie d'utilisation des systmes nouveaux; 2) les effets de cette novation sur les relations internes lequipage, la rpartition des tches, les rapports de lequipage l'avion et aux quipes au sol; - que cette formation soit appuye sur une prsentation pratique et oprationnelle des fonctions nouvelles; - que les autorits comptentes pour l'approbation des programmes de qualification de type et des mthodes d'entranement des quipages siassurent de la mise en oeuvre de ces principes.
Note: La compagnie Air Inter a dcid de modifier le contenu de son stage d'adaptation aux avions nouveaux (STAN) pour l'orienter partir de septembre 1993 vers une prsentation moins acadmique et plus oprationnelle des avions de nouvelle gnration.
4.1.6 - Formation aux facteurs humains

L'analyse du comportement de l'quipage du F-GGED a mis en vidence des carences importantes dans les domaines de la communication, de la rpartition des tches, du contrle mutuel et de la surveillance des automatismes. De fait, la commission a considr que le fonctionnement de l'quipage avait constitu l'un des lments importants du mcanisme de l'accident. La rglementation franaise ne comporte aujourd'hui aucune disposition relative la formation des quipages dans le domaine des facteurs humains, et plus prcisment de la gestion des ressources disponibles dans le cockpit. 158
En consquence, la commission d'enqute recommande : - que soit introduite dans les formations initiales des pilotes de transport une formation thorique et pratique aux facteurs humains, telle que spcifie par le Annexe 1 de 1'0ACI; - que les exploitants titulaires d'une autorisation de transport publie introduisent rapidement des programmes de formation complmentaire de type CRM" (Cockpit Resource Management) pour tous leurs pilotes, si possible ds le stade de la qualification de type; - que les autorits comptentes prennent des dispositions incitatives ou rglementaires appropries cette fin; - que'les contrles de comptence effectus par les exploitants et les contrles envol effectus par les autorits incluent la qualit du travail en quipage dans leurs critres principaux d'apprciation. L'enqute a montr que des dviations importantes par rapport aux procdures d'annonces prvues par la compagnie s'taient produites au cours du vol de l'accident. L'analyse fait apparatre que ces absences d'annonce ont pu contribuer affaiblir le contrle mutuel et la conscience de chaque pilote vis vis de la situation relle. Plus gnralement, il semble bien que dans la pratique quotidienne de la ligne, la restitution moyenne des annonces soit dgrade par rapport aux annonces prvues, sans que l'ampleur et les raisons du phnomne soient bien connues. Or le contrle mutuel prsente un caractre critique pour la scurit, particulirement sur les avions de dernire gnration. En consquence la commission recommande: - que soit entreprise une tude des pratiques quotidiennes en matire d'annonces, une analyse des causes de dlitement des apprentissages dans ce domaine, et une recherche de mthodes et de procdures suffisamment stables dans le temps pour la surveillance des automatismes de haut niveau, ainsi que pour le contrle mutuel au sein de l'quipage.
CHAPITRE 4.2 - RECOMMANDATIONS RELATIVES AUX DISPOSITIFS D'ALARME DE PROXIMITE DE SOL 4.2.1 - Point sur la rglementation relative l'emport du GPWS
La commission a recommand ds le 20 fvrier 1992 que: "la rglementation franaise soit amende dans les meilleurs dlais pour rendre obligatoire pour des aronefs de transport arien llemport d'un dispositif avertisseur de proximit du sol (GPWS) dans les mmes conditions techniques que celles spcifies par le paragraphe 6.15 de l'Annexe 6 la Convention de Chicago." Compte tenu de la dcision prise par le Ministre le 24 fvrier 1992 la suite de cette recommandation, la compagnie Air Inter a procd en 1992 l'quipement de toute sa flotte en GPWS,. De plus, l'arrt du 5 novembre 1987 relatif aux conditions d'utilisation des avions exploits par une entreprise de transport arien a t modifi par arrt du 12 janvier 1993. Le paragraphe cit cidessous a t insr : Tout avion quip de moteurs tuirbine, de trente et un passagers et plus, ou de masse maximale certifie au dcollage suprieure 15000 kg, doit tre dot d'un avertisseur de proximit du sol. Ce dispositif doit tre capable de gnrer des alarmes provenant d'un rapprochement excessif du sol, d'un taux de descente anormalement lev, d'une perte d'altitude aprs dcollage ou remise des gaz, et d'un cart anormal sous un faisceau de radioalignement de descente". L'analyse faite au 22.36 ne conclut pas que la prsence bord d'un GPWS aurait permis d'viter cet accident. Elle dmontre toutefois que statistiquement l'emport de cet quipement est bnfique et, qu'avec des procdures adaptes, il est trs probable que l'quipage aurait ragi positivement l'alarme. La commission d'enqute confirme donc sa recommandation prliminaire du 20 fvrier 1992 cite ci-dessus.
4.2.2 - Entranement des quipages; Conception des procdures de circulation arienne

Les simulations ralises dans le cadre de l'enqute sur l'accident du F-GGED ont montr que la vitesse d'volution de l'avion est un lment dterminant en ce qui concerne le risque de dclenchement d'alarmes intempestives susceptibles de rduire fortement la confiance de l'quipage dans ce systme. Certains vols contrls dans le relief ont conduit des accidents alors mme qu'un systme GPWS tait oprationnel bord et avait mis une alarme suffisamment prcoce. D'autres cas ont eu lieu pour 159
lesquels le GPWS avait t mis hors service, dlibrment ou cause d'un problme de maintenance. ceci peut rsulter de causes distinctes : dsintrt l'gard du systme, mfiance vis vis des alarmes intempestives, ou non prise en compte immdiate par l'quipage d'une alarme qui contredit son processus de rflexion un moment donn. L'emport de l'quipement doit donc tre accompagn d'une srie de mesures de nature amliorer la dfinition des consignes d'utilisation des avions, assurer l'entrainement des quipages en ce qui concerne la conduite tenir en cas de dclenchement d'alarme, et modifier les procdures de circulation arienne de faon liminer les cas possibles d'alarmes intempestives. En consquence la commission recommande : - que les compagnies ariennes dveloppent des procdures d'utilisation de l'avion et des pratiques d'entranement adaptes aux systmes avertisseurs de proximit du sol; - que les organismes de la circulation arienne tiennent compte dans Illaboration de leurs procdures des critres de dclenchement d'alarmes des systmes embarqus d'avertissement de proximit du sol et que l'Instruction N20754/DNA soit amende en consquence. Un systme au sol n du concept MSAW (Minimum Safe Altitude Warning), dj oprationnel dans certains pays, est en cours d'tude en France. L'objectif de ce systme est de permettre l'organisme de contrle d'informer aussi tt que possible l'quipage d'un aronef en cas de rapprochement dangereux par rapport au relief. En assurant la pluralit des moyens de dtection des rapprochements dangereux par rapport au relief, la mise en oeuvre d'un tel systme, devrait rduire les occurrences de "vols contrls dans le relief". En consquence, la commission d'enqute recommande : - qu'un effort particulier soit fait pour mener bien dans les meilleurs dlais l'tude et la mise en oeuvre par les services de la circulation arienne d'un systme sol de dtection du rapprochement dangereux deun aronef par rapport au relief, l o ce sera techniquement possible.
CHAPITRE 4.3 - RECOMMANDATIONS RELATIVES AUX ENREGISTREURS 4.3.1 - Normes de rsistance des enregistruers rglementaires
L'exploitation de l'enregistreur de paramtres de vol DFDR qui quipait le F-GGED s'est avre impossible du fait de la destruction par le feu du support d'enregistrement magntique. Les examens raliss ont permis d'tablir que le DFDR satisfaisait aux normes en vigueur et que ce sont en fait les critres de rsistance aux feux de moyenne ou basse intensit mais de longue dure pris en compte par les normes de protection (y compris les plus rcentes : ED 55) qui se rvlent insuffisants. De tels feux peuvent tre rencontrs, notamment lorsque la localisation du lieu de l'accident et l'acheminement des moyens de lutte contre l'incendie ncessitent plusieurs heures comme cela a t le cas pour le F-GGED. Ce cas de destruction de la bande magntique par un feu de basse intensit mais de longue dure n'est pas unique. Il est d'ailleurs fait mention de cas comparables dans les attendus de la recommandation mise ce propos par le NTSB destination de la FAA en mai 1992. En consquence, la commission recommande : - qu'une tude soit entreprise par l'autorit comptente, en liaison avec les industriels et les organismes de rglementation internationaux, pour amliorer la protection des enregistreurs rglementaires contre les feux de basse intensit et de longue dure. Certains paramtres de vol ont manqu l'analyse de l'accident pour en appuyer le scnario sur des lments directs. Les nouvelles normes (ED 55) prvoient leur enregistrement pour l'essentiel, mais elles n'ont t rendues applicables par l'arrt du 12 janvier 1993 modifiant l'arrt du 5 novembre 1987, qu'aux avions effectuant leur premier vol aprs le 31 dcembre 1994. De ce fait, si aucune action rglementaire complmentaire n'est entreprise, un grand nombre d'avions dots d'un DFDR satisfaisant aux normes prcdentes (TSO-C51) risquent de conserver cet quipement qui s'avre tre insuffisant. En consquence, la commission recommande : - que la DGAC tudie, en liaison avec les organismes de rglementation internationaux, des modalits d'extension de cette nouvelle rglementation aux aronefs soumis l'obligation d'emport de cet quipement et ayant effectu leur premier vol avant le ler janvier 1995. 160
4.3.3 - Normes relatives la qualit d'coute des CVR

L'coute du CVR du F-GGED a ncessit de nombreuses tudes, du fait de la faible intelligibilit des conversations de l'quipage, enregistres par le microphone d'ambiance gnrale. L'utilisation des microphones permanents (hot mike) par les quipages, notamment dans les phases de dpart et d'arrive, apporte une solution ce problme. La commission renouvelle donc des recommandations dj mises sur ce sujet par d'autres commissions d'enqute et par le Bureau Enqutes Accidents et recommande: - que l'utilisation de microphones permanents (hot mike) , pour les avions qui en sont quips, soit rendue obligatoire dans les phases de dpart et d'arrive du vol; - que soient poursuivies les tudes visant 1'amlioration de 1'enregistrement de 10 ambiance dans le poste de pilotagei de faon notamment assurer une meilleure intelligibilit des conversations des membres de l'quipage de conduite.
4.3.4 - Enregistrement d'informations visuelles

Actuellement les informations visuelles telles que celles fournies sur les crans de pilotage, de navigation et de surveillance du fonctionnement de l'avion, ainsi que les gestes et les communications non verbales entre les membres d'quipage, ne sont pas enregistrs. L'absence d'enregistrement des informations visuelles a fait dfaut pour tablir avec certitude le scnario de l'accident'du F-GGED. Les aspects lis l'analyse des informations visuelles fournies l'quipage de mme que ceux lis l'ergonomie du poste de pilotage et au travail en quipage deviennent primordiaux dans les enqutes. En consquence, la commission recommande: - que soit tudi l'enregistrement sur support protg d'images des planches de bord du poste de pilotage, ces images tant synchronises avec les autres enregistrements rglementaires.
4.3.5 - Enregistrement des informations radar d'approche

Les informations du radar d'approche de Strasbourg n'taient pas enregistres. L'absence d'enregistrement de ce radar a empch de disposer de l'image des pistes fournies par cette station au contrleur. d'approche de Strasbourg. En France, neuf centres de contrle d'approche disposent d'un systme d'enregistrement de leur radar local. Le fait de disposer d'un tel systme permet d'affiner la connaissance et l'analyse desconditions dans lesquelles sont rendus les diffrents services de la circulation arienne et d'amliorer les recherches en cas de besoin. En consquence, la commission recommande : - que tous les centres de contrle deapproche utilisant un moyen radar local soient quips d'un systme do enregistrement et de restitution rapide des informations fournies par ce radar.
4.3.6 - Coordination des procdures administrative et judiciaire

Dans son analyse sur la coordination des procdures administrative et judiciaire, notamment vis vis des enregistreurs, la commission d'enqute a not que, dans le cas de cet accident, les indices essentiels avaient t retrouvs et exploits. Mais elle a relev cet gard l'inadquation du cadre institutionnel tabli par l'instruction interministrielle du 3 janvier 1953. Il lui apparait en ef fet que le cadre actuel et l'volution des pratiques qui privilgient la rigueur de l'acte judiciaire peuvent avoir des effets nfastes sur la prservation de certains indices essentiels comme les enregistreurs. Or il ne serait d'aucune utilit, pour l'analyse des causes d'un accident, ni mme pour la recherche des responsabilits, de saisir dans la rigueur formelle des indices dont la prservation n'aurait par ailleurs pas t assure. En consquence, la commission dIenqute recommande: - que soient tudis le cadre juridique et les modalits dans lesquels devrait sfinscrire l'action de l'enquteur technique, de faon i lui permettre de procder des actes de prservation immdiate des indices au bnfice des enqutes administrative et judiciaire.
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CHAPITRE 4.4 - RECOMMANDATIONS RELATIVES A L'ERGONOMIE DE L'INTERFACE AVION-EQUIPAGE ET RECOMMANDATIONS RELATIVES A LA CERTIFICATION DES SYSTEMES DE PILOTAGE AUTOMATIQUE 4.4.1 - Modification de l'ergonomie du poste de pilotage de l'A320
L'enqute a montr que les scnarios les plus probables de l'accident impliquent une erreur dans la commande de la descente effectue par le pilote par l'intermdiaire du FCU. En particulier une confusion entre les modes VS et FPA est apparue comme probable la commission. Tous les scnarios impliquent par ailleurs une non reconnaissance par l'quipage de la trs forte anomalie de trajectoire verticale rsultante. La commission a eu pleine conscience de la part prise le dans la gense de cette situation par les carences qu'elle a constates dans la performance de l'quipage, notamment dans les domaines du contrle mutuel et de la surveillance des automatismes. Au terme de sa rflexion, la commission considre cependant qu'on ne peut pas du tout exclure le renouvellement de contextes perturbateurs susceptibles de dgrader de faon comparable la rigueur des contrles mutuels au sein d'un quipage, quel que soit le niveau de formation. Par ailleurs, la rflexion mene par la commission l'a conduite considrer que la conception ergonomique de la commande concerne du pilote automatique a pu participer la gense de la situation accidentelle: cette conception lui a sembl de nature favoriser certaines confusions susceptibles d'entrainer un rsultat catastrophique si elles ne sont pas dtectes, alors que la symbologie du PFD n'offre pas les meilleures chances d'une telle dtection. La commission d'enqute confirme donc et prcise sa recommandation prliminaire du 20 fvrier 1992 concernant la conception de l'interface avionquipage relative aux modes verticaux du pilotage automatique sur A320. En consquence, la commission dienqute recommande pour l'A320 : - que la valeur cible de VS ou de FPA soit affiche sur le PFD pour mise en cohrence avec la philosophie fondamentale deutilisation enseigne (commande ef f ectue au FCU, contrle de l'ordre et de son rsultat sur le PFD); - que l'affichage de la fentre PCU correspondant aux valeurs cibles de vitesse verticale ou d'angle de trajectoire soit modifi au profit d'une expression non ambigu dans les units courantes; Elle recommande galement que, dans la mesure du possible: - soient renforcs sur le PFD la diffrence des symbologies respectives associes aux rfrences HDG-VS et TRK-FPA ainsi que la lisibilit et le pouvoir d'alerte des informations de vitesse verticale.
4.4.2 - Reprsentation des modes de pilotage automatique des avions de nouvelle gnration
Dans le cadre de son analyse de cet accident, la commission a t amene constater des insuffisances dans l'efficacit de la prsentation l'quipage des diffrents modes actifs, des rfrences utilises, des actions en cours et des cibles poursuivies, pour les dispositifs de pilotage automatique, notamment dans le plan vertical. Tout particulirement, la commission a estim que l'ensemble des informations prsentes ne comportait pas un pouvoir d'alerte lev pour un quipage qui a une reprsentation mentale instantane errone concernant l'tat de ces automatismes. Or en pratique, bon nombre des observations faites par la commission valent un degr ou un autre pour l'ensemble des avions de nouvelle gnration, qui utilisent globalement, ne serait-ce que pour des raisons de standardisation, les mmes techniques d'affichage de l'information, la mme rpartition de l'information, les mmes principes ergonomiques (ex: signalisation des modes par un affichage alphanumrique de petite taille, qui exige une lecture en vision centrale et un dcodage cognitif de niveau lev). La commission a finalement l'impression que des en sembles symbologiques faiblement discriminatoires sont associs des fonctions dont les actions et interactions sont complexes. En consquence la commission recommande que pour l'ensemble des avions de nouvelle gnration: - une rflexion soit engage par les autorits et organismes comptents en vue d'amliorer, de manire standardise au plan international, la prsentation et la symbologie des affichages et des 162
informations relatives aux diffrents modes de pilotage automatique actifs, notamment dans le plan vertical.
4.4.3 - Rquilibrage des informations horizontales et verticales

L'analyse a amen la commission d'enqute constater une forte focalisation de l'quipage sur la navigation latrale durant la phase d'approche intermdiaire, au dtriment de la surveillance de la trajectoire verticale. La commission a analys les facteurs conjoncturels susceptibles d'avoir provoqu cette focalisation. Elle a galement retenu l'ide que la prsentation mme des informations de position sur les crans cathodiques tait de nature favoriser ou prolonger une telle focalisation. La commission constate en effet que la richesse et le niveau de synthse des informations prsentes dans le plan horizontal sur l'cran de navigation (positionnement analogique direct par rapport une carte du inonde pertinent) n'a pas son quivalent dans le plan vertical (pas de reprsentation du profil planifi ni des contraintes de scurit: altitudes de scurit, obstacles dterminants, reliefs). Ce phnomne semble propre tous les avions dots d'une instrumentation crans cathodiques go et notamment d'un FMS sans profil vertical. En consquence, la commission recommande : - que soient tudis les moyens permettant de rtablir sur les avions de nouvelle gnration un meilleur quilibre dans la prsentation des informations de position horizontale et verticale en renforant ces dernires (ex% reprsentation du profil vertical planifi, figuration topographique, figuration des altitudes de scurit) , et en dveloppant les moyens annexes permettant d'accentuer la conscience de l'quipage vis vis de sa situation verticale (ex : annonces automatiques de hauteurs significatives franchies en descente avant la phase d'approche finale).
4.4.4 - Certification de l'ergonomie des postes de pilotage

En tudiant le processus de certification de l'A320 en ce qui concerne les aspects ergonomiques de l'interface avion-quipage, la commission a constat que les autorits de certification concernes avaient tabli des bases de certification comportant plusieurs conditions spciales et moyens acceptables de conformit supplmentaires par rapport au rglement JAR 25 et ACJ 25. Elle a galement constat qu'un effort particulier avait t consacr aux valuations correspondantes lors des essais en vol ou en simulateur effectus pour le compte de la certification. Malgr cela, la commission a t amene considrer dans le cadre de son analyse de l'accident du F-GGED que certains aspects de la conception de l'ergonomie du FCU et de l'instrumentation de l'avion avaient constitu un facteur contributif au dveloppement du mcanisme de l'accident, et que ce mcanisme tait susceptible de se reproduire. En consquence, la commission d'enqute recommande : - qu'il soit procd litude des mthodes par lesquelles les constructeurs pourraient, le plus en amont possible dans le processus industriel, obtenir les meilleures informations sur les comportements probables des utilisateurs face aux novations susceptibles d'entraner des consquences importantes au plan ergonomique; - que les autorits de certification entreprennent une rvision du rglement de certification des avions de transport pour prciser les objectifs et les critres de certification concernant l'ergonomie des postes de pilotage (en particulier celle des interfaces entre l'quipage et les automatismes de haut niveau) et son impact sur la scurit du vol, en prenant en compte les probabilits d'erreur humaine associes; - que les moyens acceptables de dmonstration de conformit associs prconisent des protocoles exprimentaux tenant compte des acquis les plus rcents de l'ergonomie. En septembre 1992, un dysfonctionnement d'un FCU a t identifi. Il se caractrisait par la corruption, lors de son transfert au calculateur du pilote automatique (FMGC), d'une valeur de consigne affiche au FCU. Les autorits franaises de certification ont inform les exploitants d'A320 franais ainsi que les autorits de tutelle des exploitants trangers en leur demandant de mettre en garde leurs quipages contre le risque de tels dysfonctionnements, et de dfinir une procdure oprationnelle adapte. Du point de vue technique, des mesures ont galement t prises, qui ont consist accrotre la svrit des tests de rception des composants lectroniques incrimins, et dfinir une nouvelle version de FCU fabrique avec des composants plus rsistants. La commission a analys ce cas de corruption de valeur cible affiche au FCU, et a considr qu'un tel scnario tait trs peu probable dans le cas de l'accident. 163
Cependant, en rapprochant une telle hypothse des circonstances de l'accident, et plus gnralement du contexte d'une approche "classique", la commission s'est interroge, dans le cadre des critres de certification appliqus, sur la probabilit de non dtection par l'quipage de pannes non autosurveilles du pilote automatique en approche. En consquence, la commission d'enqute recommande pour les critre de certification des pilotes automatiques que, dans l'environnement oprationnel des approches dites "classiques", - soient rvalues les probabilits d'occurrence des pannes d'un mode vertical de pilotage automatique, non dtectes par le systme, ainsi que leurs probabilits et dlais de dtection et correction par l'quipage, notamment en situation dynamique; - que soient rvalues les rpercussions de telles pannes non dtectes ou non corriges par lequipage en phase d'approche finale, et que soit vrifie la cohrence de leurs effets ainsi estims avec le niveau de risque pris en compte dans le processus de certification.
4.4.6 - Contrle de qualit des logiciels du DME Collins - 700-020

Dans le cadre de l'enqute relative l'accident du F-GGED, la commission a fait procder l'examen des mmoires non volatiles des deux quipements de mesure de distance (DME) Collins-700020 de l'avion. L'hypothse d'occurrence d'un des modes de dysfonctionnement connus ce jour sur ces quipements a pu tre rfute partir des lments techniques disponibles. Toutefois cet examen a mis en vidence des anomalies qui auraient pu tre vites par application de procdures de vrification et de test des logiciels telles que celles dcrites par les normes RTCA DO 178 A et EUROCAE ED 12 A. A la suite des constats effectus sur le logiciel en cause, le Bureau EnqutesAccidents a recommand que "les moyens jugs ncessaires soient mis en place pour liminer les dfauts du DME Collins-700-020". Les autorits de certification franaise et amricaine ont engag une procdure de contrle de qualit. Les premires conclusions de ce contrle ont confirm les insuffisances de ce logiciel et la ncessit de les pallier. Elles ont t communiques l'quipementier qui s'est engag dfinir les corrections ncessaires avant la fin de l'anne 1993. Paralllement, l'autorit de certification franaise a rendu obligatoire l'application tous les appareils inscrits sur le registre franais, des modifications prconises par l'quipementier pour corriger les dfauts identifis de ces quipements. L'autorit de certification amricaine a engag de son ct un processus identique. La commission prend acte des mesures prises et ne formule pas de recommandation complmentaire.
CHAPITRE 4.5 - RECOMMANDATIONS RELATIVES A LA SURVIE 4.5.1 - Certification et utilisation des ceintures de scurit
La commission a constat que les lsions subies par les victimes avaient t causes dans un grand nombre de cas par le choc contre le dossier du sige plac devant chaque passager ou par sa ceinture de scurit. Les rglements de certification prvoient que dans des conditions de dclration spcifies (celles d'un crash mineur) , les siges et les ceintures de scurit doivent tre tels que leurs occupants ne souffrent d'aucune blessure grave. La commission est consciente que les contraintes subies lors de l'impact ont t largement suprieures aux contraintes envisages par le rglement de certification. Toutefois la prsence de survivants suggre que des enseignements puissent tre malgr tout tirs de cet accident. En particulier, la nature des lsions subies par les victimes a amen la commission s'interroger sur l'intrt du harnais de scurit. 164
Elle a not que de nouvelles exigences rglementaires avaient t introduites depuis la certification de l'A320, pour renforcer la protection des passagers en cas d'atterrissage d'urgence. Cependant elles ne prvoient pas d'obligation d'emploi de harnais de scurit. En consquence, la commission recommande: - que les tudes d'amlioration des exigences rglementaires dans le domaine de la protection des passagers en cas d'atterrissage d'urgence soient poursuivies et que soit notamment tudi l'intrt d'une obligation d'emploi de harnais de scurit.
4.5.2 - Conditions d'installation de la RBDA

L'enqute a montr que la RBDA avait t dtruite l'impact et que cet quipement n'avait en consquence pu jouer aucun rle dans la recherche de l'pave qui s'est rvle longue et difficile, contrairement aux ides communment admises visvis d'un accident de gros avion de transport. L'enqute a galement montr que les conditions d'homologation et d'installation de cet quipement en vigueur le jour de l'accident ne correspondaient pas aux exigences habituelles en transport public et devaient tre renforces. C'est pourquoi la commission a prsent au Ministre ds le 20 fvrier 1992 une recommandation prliminaire sur ce point. La commission constate que cette recommandation a t suivie d'effet et que les conditions d'homologation et d'installation de cet quipement ont t modifies par arrt du 12 janvier 1993. Elle note toutefois que les mthodes de vrification de la conformit des installations cette rglementation modifie n'ont pas encore t mises jour dans les documents SFACT et STNA pertinents et que, notamment, les conditions de vrification de la puissance rayonne ne sont pas prcises. En consquence, la commission recommande : - que les mthodes de vrification de la conformit des installations RBDA avec la nouvelle rglementation soient mises jour dans les documents pertinents du SFACT et du STNA et qu'y. soient notamment prcises les exigences et les conditions de mesure de la puissance rayonne. Par ailleurs, le renforcement des performances de rsistance et de rayonnement des balises de dtresse n'a de sens que si les organismes de recherche sont dots des moyens ncessaires leur utilisation. Il est important cet gard que soit pleinement utilise la complmentarit des mthodes de reprage disponibles: radiogoniomtrie terrestre (radioamateurs), reprage par satellite, mais galement radiogoniomtrie arienne. En consquence la commission recommande: - qu'il soit procd un inventaire et une rvaluation ventuelle des moyens ariens utilisables par les RCC de faon ce que ces organismes puissent mettre en oeuvre, dans la demi heure qui suit le dclenchement d'une phase DETRESFA, un moyen arien quip d'un dtecteur radiolectrique et capable d'oprer de jour et de nuit. 4.5.3 - Organisation des recherches L'analyse amis en lumre un certain nombre d'imperfections dans les dispositifs de recherches prtablis, auxquelles la commission pense qu'il serait ncessaire de remdier. En consquence, la commission recommande : - que soit tudis et mis en oeuvre des systmes et des procdures de restitution rapide des trajectoires radar et des radio- communi cations enregistres dans les organismes de contrle civils et militaires, afin que ces lments puissent tre communiqus au RCC comptent dans la demi-heure qui suit le dclenchement d'une phase d'urgence; - que des directives soient tablies pour qu'il soit procd un rexamen de tous les plans SATER en vigueur, comptetenu des enseignements tirs de cet accident et en particulier sur les points suivants: - modalits de mise en place et de monte en puissance du PC oprationnel; - modalits d'engagement des effectifs sur le terrain; - remonte des informations du terrain vers le PC fixe et vers le RCC. La commission constate que les quipes mdicales spcialises dans le secours (SAMU) ne sont en fait pas intervenues sur le site. Les interventions mdicalises ont t le fait, soit d'quipes militaires rodes intervenir sur le terrain, soit de mdecins civils, les unes et les autres en dehors de tout cadre organis. La commission s'est galement interroge sur les conditions d'vacuation de certains blesss graves, notamment vis vis de leur traitement primaire sur le site avant vacuation. La commission n'a 165
pas t en mesure de conclure sur ce point, mais il lui a sembl que certaines amliorations du dispositif de secours devraient tre tudies. En consquence,, la commission recommande : - que les directives appropries soient tablies pour queil soit procd une rvision des Plans Rouge, compte tenu des enseignements tirs de cet accident et en particulier sur les points suivants: - constitution immdiate et envoi rapide dans le polygone de recherche puis sur les lieux de l'accident d'un premier chelon mdical spcialis dans le secours et le traitement des polytraumatismes; - renforcement de la coordination entre la direction des recherches, la direction des secours et la direction mdicale des secours; - qu'il soit procd une vrification, et ventuellement une mise jour, des programmes de formation et des consignes oprationnelles donnes aux personnels d'intervention et de secours, en ce qui concerne les conditions de soins et divacuation donner des blesss graves sur le site d'un accident. 4.5.5 - Organisation de la communication et contrle d'accs au site de l'accident La commission a relev que les difficults de circulation sur les routes d'accs au Mont SaintOdile, si elles ne paraissent pas avoir ralenti les oprations de recherche, ont constitu une gne certaine pour les oprations de secours. Elle a not que ces difficults pouvaient provenir des modalits de gestion de la communication sur l'accident et des conditions de mise en place des mesures de contrle d'accs au site. A contraria, la participation des organes de communication et du public peut tre parfois demande pendant la phase de recherche. C'est un sujet difficile pour lequel n'existe pas de dispositions particulires dans les plans prtablis. En consquence, la commission recommande : - qu'une rflexion soit engage avec le concours des professionnels de la communication sur les modalits de gestion de la communication en cas d'accident; - que les principes de mise en place des mesures de contrle d'accs au site d'un accident ou la zone des recherches soient tudis par les services comptents et soient le cas chant, inclus dans les plans appropris.
CHAPITRE 4.6 - RECOMMANDATIONS RELATIVES AUX PROCEDURES DE CIRCULATION AERIENNE 4.6.1 - Procdures d'approche drogatoires
La procdure VOR DME 05 en vigueur Strasbourg l'poque de l'accident comporte trois caractristiques drogatoires aux termes de l'Instruction N20754/DNA du 12 octobre 1982 relative l'tablissement des procdures de dpart, d'attente et d'approche aux instruments. L'examen des conditions dans lesquelles s'est droule l'approche a montr que l'appareil est sorti du virage de procdure en aval du repre d'approche intermdiaire et qu'en consquence ce segment mnag pour permettre la rduction de la vitesse de l'avion et sa mise en configuration pour l'approche finale a t tronque. En toute rigueur donc, l'appareil n'ayant pas emprunt la totalit du segment d'approche intermdiaire, les caractristiques drogatoires de ce segment n'ont pas lieu d'tre rexamins. Pourtant, la rapidit avec laquelle ont t ralises les actions ncessaires la prparation de l'avion en fin de virage de procdure, aurait probablement pu tre tempre par l'excution d'un palier aprs sortie du virage. Ceci suggre que l'existence d'un palier en approche intermdiaire est, en termes de scurit, un lment important dans la dfinition d'une procdure d'approche VOR DME. En consquence, la commission recommande: - que les services de la circulation arienne rexaminent toutes les drogations accordes lors de l'tablissement des procdures d'approche, notamment en cas d'absence de palier sur le tronon d'approche intermdiaire; - que, dans le cas o aucune solution non drogatoire n'est possible, ces services veillent informer les usagers de l'existence d'une procdure drogatoire et des caractristiques de la drogation accorde; - que les exploitants et les services de la circulation arienne veillent, chacun en ce qui le concerne, informer de faon approprie les 166
quipages et les contrleurs de la circulation arienne de l'existence et des caractristiques de telles drogations.
4.6.2 - Information des quipages relative la conduite du vol lors de la mise en descente en approche
L'examen des circonstances dans lesquelles a t commande la mise en descente montre que l'appareil se trouvait alors environ 10 de laxe d'approche. La commission n'a pas retenu ce fait comme pouvant tre l'origine de la collision du F-GGED avec le relief, mais souhaite mettre l'accent sur l'importance qu'il revt en ermes de scurit de la conduite du vol. En effet, du fait du principe de protection d'une approche VOR DME, le document 8168 de l'OACI prconise que la descente sur la trajectoire de rapprochement ne soit pas engage tant que la dviation de l'aiguille de l'indicateur VOR est suprieure la moiti de l'chelle, ce qui correspond une dviation de 5. Il n'existe pas de rglementation stipulant explicitement les consignes de pilotage applicables dans l'excution d'une procdure d'approche aux instruments. En France, les textes relatifs l'tablissement et l'utilisation des procdures d'approche aux instruments sont lInstruction N20754/DNA et le "Mmento l'usage des utilisateurs des procdures d'approche et de dpart aux instruments". Ce second document a essentiellement pour but de prsenter aux utilisateurs les principes de base et les hypothses retenus pour la construction des procdures, de manire en dgager certaines rgles d'excution des manoeuvres effectuer. Il en ressort notamment des tolrances de pilotage dont le respect garantit le maintien de la trajectoire de l'avion dans le volume de protection de l'approche. En consquence, la commission recommande - que les organismes de formation et les exploitants siassurent que les mthodes de pilotage adoptes soient compatibles avec les seuils de tolrances de pilotage pris en compte dans linstruction N20754/DNA relative 1tablissement des procdures de dpart, d'attente et d'approche aux instruments.
4.6.3 - Formation au guidage radar et la phrasologie associe

Le contrle d'approche de Strasbourg a fourni un guidage radar l'quipage du F-GGED sur une portion de son approche VOR DME. L'examen de ce guidage et de la phrasologie utilise par le contrleur a montr que d'une part ce guidage n'avait pas permis l'quipage de passer la verticale du repre d'approche intermdiaire et que d'autre part, plusieurs reprises, les informations de position n'taient pas formules conformment la phrasologie rglementaire et pouvaient poser des problmes d'interprtation. L'analyse faite au 22.6 montre que les instructions de route fournies l'quipage dans le cadre du guidage radar ont contribu courter le segment d'approche intermdiaire prvu dans la dfinition de la procdure d'approche pour la prparation de l'avion l'approche finale. Elles ont galement pu contribuer aux difficults de capture de l'axe d'approche qu'il a prouves. Ceci a pu influer sur le comportement de l'quipage et l'inciter, au moins momentanment, une prcipitation dans l'excution des commandes ncessaires la prparation de l'avion et la mise en descente. La commission note que l'volution de la rglementation relative au guidage radar en approche traite cet aspect en garantissant priori l'excution d'un palier avant la mise en descente pour l'approche finale. Le RCA 3121 dat du 16 mars 1992 et applicable partir du 2 avril 1992 stipule entre autres critres que "le guidage fourni doit permettre aux aronefs d'effectuer sur l'axe un palier d'au moins 30 secondes avant d'intercepter le plan de descente nominal". En ce qui concerne la phrasologie employe pour informer les quipages de leur position radar, l'arrt du 7 septembre 1984 prcise la formulation qui doit tre employe. Bien que l'analyse faite au 22.6 n'ait pas mis en relief une interprtation errone de la part de l'quipage, la commission estime qu'un effort particulier de rigueur dans la phrasologie utilise est ncessaire. En consquence, la commission recommande : - que les services de la circulation arienne consacrent un effort particulier la formation des personnels du contrle de la circulation arienne et leur entranement aux procdures et la phrasologie utiliser lors de la fourniture d'un guidage radar; 167
- que ces services vrifient que la phrasologie rglementaire associe au guidage radar deun avion vers l'axe d'approche finale est d'une part cohrente avec les principes tablis par la nouvelle rglementation, et d'autre part exempte de toute ambigut, notamment pour l'quipage; - que l'utilisation de termes tels que travers droit ou travers gauche" pour indiquer un quipage sa position par rapport un repre soit limine de la pratique. Pour prparer son arrive Strasbourg, l'quipage du F-GGED a utilis les informations diffuses par l'ATIS de Strasbourg (ATIS : Service automatique d'information de rgion terminale). A l'poque de l'accident, les consignes d'exploitation de l'ATIS figuraient dans lInstruction N10140/DNA du 28 fvrier 1984. L'examen du contenu des messages reus par l'quipage et des heures auxquelles ces messages ont t diffuss montre d'une part que le message Novembre enregistr l6h tait encore diffus 17h56, et d'autre part que la procdure d'approche prvoir n'tait pas indique. En ce qui concerne le premier point, 1 'instruction en vigueur l'poque de l'accident stipulait que "dans tous les cas, un renouvellement horaire minimum du message ATIS est impratif afin de garantir la crdibilit de l'information. En tout tat de cause, tout message datant de plus d'une heure devra tre considr comme prim et ne devra plus tre diffus". Le renouvellement de l'ATIS n'a donc pas t effectu selon les dispositions de la le rglementation en vigueur. En ce qui concerne le second point voqu, la rglementation applicable l'poque de l'accident ne prvoyait pas que soit indique la procdure d'approche prvoir. Or l'analyse effectue au 22.62 montre que le fait d'informer l'quipage de la procdure prvoir aurait trs probablement clarifi la situation. La commission d'enqute note que l'volution de la rglementation apporte une solution ce problme en intgrant dans la liste des lments du message ATIS le type d'approche prvoir (voir l'instruction N 10120/DNA, et le RCA 3.76 du 16 mars 1992). En consquence, la commission recommande : - qu'un effort particulier soit fait par les services de la circulation arienne pour que 1exploitation de lATIS soit assure conformment la rglementation.
4.6.5 - Identification des procdures darrive

L'analyse faite au 22.62 montre qu'en l'absence de prcision concernant le trajet d'arrive suivre, plusieurs possibilits pouvaient tre envisages par l'quipage du F-GGED. En effet, la formule "arrive standard Strasbourg" utilise par le contrleur du centre rgional de la navigation arienne n'apportait pas l'information qui aurait probablement contribu clarifier la situation. A l'poque de l'accident le seul moyen d'informer prcisment 1 'quipage aurait consist en 1numration des points du trajet suivre. L'examen des cartes des procdures d'arrive Strasbourg montre que depuis le 25 juin, 1992 les trajets d'arrive sont nomms. Ceci apporte une solution au problme pos. En consquence, la commission recommande: - que les services de la circulation arienne s'assurent que tous les trajets de dpart et diarrive en rgion terminale de contrle sont dsigns et publis conformment aux recommandations de 10ACI et que ces dsignations sont utilises lors de la dlivrance des clairances.
CHAPITRE 4.7 - RECOMMANDATION RELATIVE A LEXERCICE DE LA TUTELLE DE LETAT

Dans son analyse du contexte d'exploitation du F-GGED, la commission a t amene constater la faiblesse du contrle effectu par les services concerns de la DGAC sur l'application de la rglementation oprationnelle et le niveau professionnel des quipages en ce qui concerne Air Inter. Ce constat, qui peut probablement tre tendu aux autres grandes compagnies, tient tant des raisons structurelles qu' des problmes de moyens. Il est proccupant puisque de ce fait les drives ventuelles sont mal mises en vidence. En consquence, la commission d'enqute recommande : - que soient dfinies et appliques des modalits et une priodicit pour linspection, le contrle d'exploitation et le contrle en vol des grandes compagnies ariennes; 168
- quil soit procd une rvaluation des moyens consacrs par la DGAC cette mission et la mise en place de procdures dutilisation de ces moyens, afin que tous les services comptents soient en mesure deffectuer les contrles ncessaires une frquence adapte.
CHAPITRE 4.8 - RECOMMANDATIONS RELATIVES AU RETOUR DEXPERIENCE 4.8.1 - Rorganisation du dispositif rglementaire francais de traitment des incidents
Dans le cours de ses recherches concernant de possibles incidents analogues aux scnarios explors par l'enqute, la commission s'est rendu compte des limites videntes du systme actuel de retour d'exprience tant au plan international que national. En examinant en particulier le dispositif rglementaire franais de traitement des incidents, elle a estim que son organisation et ses moyens actuels n'en permettaient pas un fonctionnement efficace. En consquence la commission recommande: - que le dispositif rglementaire franais et les procdures de traitement des incidents soient refondus dans le but dorganiser plus efficacement le retour d'exprience pour les besoins de la scurit arienne, notamment pour ce qui est des incidents de nature oprationnelle.
4.8.2 - Systmes danalyse systmatique des paramtres de vol enregistrs

Dans le cours de ses recherches concernant de possibles incidents analogues aux scnarios explors par l'enqute, la commission s'est rendu compte que seuls les systmes d'analyse systmatique des paramtres de vol enregistrs taient la fois en mesure de dtecter certaines anomalies de droulement du vol non perues par l'quipage, et en mesure de fournir les lments d'une investigation suffisamment prcise et approfondie pour permettre la comprhension de l'incident. La commission a cependant not que ce rsultat n'tait possible que sous la double condition que toute anomalie importante fasse l'objet d'une analyse oprationnelle, et que le systme ne soit pas ferm vis vis de l'extrieur de la compagnie concerne. En consquence la commission recommande: - qu'au plan national et international les autorits de l'aviation civile prennent vis vis des exploitants de transport arien publie relevant de leur autorit, des dispositions visant : - tendre la pratique deune analyse systmatique par l'exploitant des paramtres de vol enregistrs; - systmatiser une analyse approfondie, notamment au plan oprationnel, par un service spcialis de lexploitant, des anomalies importantes ainsi dtectes; - organiser sous des formes appropries, en respectant notamment les contraintes de conf identialit des informations et d'anonymat, la communication des rsultats de ces analyses aux autorits de tutelle, au constructeur, et aux autres exploitants.
APPROBATION DU RAPPORT
Le prsent rapport a t approuv l'unanimit par les membres de la commission d'enqute le 26 novembre 1993.
Le prsident
Alain Monnier Jean Paries Pierre Bernard Frdric Rico Philippe Gourguechon Alain Tert 169
Le Vice- Prsident
- Paul Arslanian - Jean-Louis Chatelain - Henri Marotte - Michel Guillaume - Dominique Marbouty - Guy Lagrange Several sources have been used to compile the accident database, as well as specific accident listings on this 'Aviation Safety Network' site. Basis of the accident database: - Eastwood, A.B. and J. Roach. Piston engine airliner production list. - West Drayton : The Aviation Hobby Shop (TAHS), 1996. - 492 p. ISBN 0907178618; - Hillman, P. S. Jessup and G. Ottenhof. Soviet Transports. - West Drayton : The Aviation Hobby Shop (TAHS), 2004. - 751 p.; - Roach, J. and A. Eastwood. Turbo prop airliner production list. - West Drayton : The Aviation Hobby Shop (TAHS), 2001. - 528 p. ISBN 0907178839; - Roach, J. and A. Eastwood. Jet airliner production list. - West Drayton : The Aviation Hobby Shop (TAHS), 1992. - 514 p. ISBN 090717843X; Sources used to compile the synopses for each accident Gero, D. Aviation Disasters : the world's major civil airliner crashes since 1950. - Sparkford : PSL, 1993. - 224 p. ISBN 1852603798; - ICAO Adrep Summary / International Civil Aviation Organisation (ICAO) 1) - ICAO Circular Aircraft Accident Digests / International Civil Aviation Organisation (ICAO)1) - NTSB Aircraft Accident Reports / National Transportation Safety Board (NTSB)1) - NTSB Accident Synopses / National Transportation Safety Board (NTSB) at http://www.ntsb.gov - World Airline Accident Summary (CAP-479) / Civil Aviation Authority (CAA). - London : CAA. - 2 Volumes [now published by Airclaims Ltd. - ISSN 1366-6800]; Sources used to verify and double-check all information: - Denham, T. World directory of airliner accidents. - Sparkford : PSL, 1996. - 320 p. ISBN 1852605545; - Kimura, C. World Commercial Aircraft Accidents 1946-1992. - Livermore, CA : Lawrence Livermore National Laboratory, 1993. - diff.pag. - Klee, U. JP airline fleets international Magazines / periodicals - Air Safety Week - Aviation Quantitative Reports on Safety - Aviation Week and Space Technology - Flight International - Scramble Individuals Individuals providing me with aviation accident information on a regular basis: Bill Harms; Tommy Maurer, Mark Stephenson, Werner Fischdick, Thomas Brgge (Norway), Ronan Hubert (BAAA-ACRO) 1) These documents are published periodically; see the 'Source' field of each accident description for reference to specific issues. More detailed references to these and other sources, see the 'Source' field in the accident listings. LISTE DES ANNEXES ANNEXE 0 : glossaire. ANNEXE 1 : localisation du site de l'accident. 170
ANNEXE 2 : relev topographique du site de l'accident. ANNEXE 3 : plan de rpartition de l'pave. ANNEXE 4 : plan de rpartition des foyers dincendie. ANNEXE 5 : plan de rpartition bord des survivants. ANNEXE 6 : cartes de procdures d'approche: 1) dites par le SIA 2) utilises par l'quipage ANNEXE 7 : graphiques de paramtres QAR. ANNEXE 8 : extraits de la transcription du CVR. ANNEXE 9 : transcription des radiocommunications ATC. ANNEXE 10: transcription de la communication tlphonique entre le CRNA/Est et l'approche de Strasbourg. ANNME 11: trajectographie radar et note technique associe. ANNEXE 12: trajectoire FMGC1 et trajectoire de synthse. ANNEXE 13: dossier mtorologique. ANNEXE 14: arbre des gnrateurs potentiels de l'accident. ANNEXE 15: description des, systmes de pilotage et de navigation de lA320. ANNEXE 16: photos de l'pave.
-GLOSSAIREACARS: Aircraft Communication Adressing and Reporting Syste Systme permettant l'change d'information sous forme digitale entre l'avion et le sol. ADIRS: Air Data Inertial Reference System. AFS: Auto Flight System. ALT: Altitude AP: Auto-pilot (Pilote Automatique) APU: Auxilliary power unit Groupe auxiliaire de puissance ARPT: Airport ATA: Nomenclature ATIS: Automatic terminal information service Service automatique d'information de rgion terminale ATC : Air Traffic Control A/THR: Auto-thrust (auto pousse) AVY: Airway BITE : Built-In test Equipment CFDIU : Centralized Fault Data Interface Unit CLA: Contrle Local d'Arodrome CMD: Commande (N1 CMD : Nl Command) CORTE : Company Route 171
COST INDEX : Le cost index est le ratio du cot de l'heure de vol et du cot du carburant, et c'est le paramtre essentiel du calcul par le FMGS de la vitesse qui sera adopte par l'avion en mode manag. Un cost index plus lev conduit une vitesse manag plus leve. La valeur du cost index est propre chaque compagnie, et chaque route. Elle est contenue dans la data-base avec la CO-ROUTE, elle est modifiable en vol. CPU : Cabin Pressure Controller Unit CRNA/Est: Centre Rgionale de la Navigation Arienne Est, situ Reims. CRS: Course CRT : Cathode Ray Tube CVR: Cockpit voice recorder Enregistreur phonique DDRMI: Digital Distance and Radio Magnetic Indicator DFDR: Digital Flight Data Recorder Enregistreur numdrique des parambtres de vol DIR TO: Direct To DMC: Display Management Computer DME: Distance Measuring Equipement Dipositif de mesure de distance ECAM: Electronic Centralized Aircraft Monitoring (sur avion Airbus) EFIS: Electronic Flight Instrument System ELAC: Elevator Aileron Computer ENAC: Ecole Nationale de l'Aviation Civile, situe Toulouse E/WD: Engine/Warning Display FAF: Final Approach Fix FCU: Flight Control Unit FD: Flight Director FL: Flight level, Niveau de vol FMA: Flight Mode Annuciator FMGC: Flight Management Guidance Computer FMGS: Flight Management Guidance System F/PLN: Flight Plan FPV: Flight Path Vector FWC: Flight Warning Computer GA: Go Around GPWS: Ground Proximity Warning System HDG: Heading hPa: Hectopascal (Unitd de mesure de la pression atmosphrique) HUD: Head Up Display IAF: Initial Approach Fix IAS: Indicated Airspeed IDLE: Rgime Ralenti IFR: Instrument Flight Rules Rgles de vol aux instruments ILS: Instrument Landing System Systme d'atterrissage aux instruments INIT: Initialisation IRS: Inertial Reference System KT: Knot MCDU: Multifunction Control and Display Unit MDA: Minimum Descent Altitude MDH: Minimum Descent Height METAR: Message d'observation mtorologique rgulire pour l'aviation MSA: Minimum Saft Altitude NAV: Navigation NAVAID: Navigation Aid (VOR/DME) ND: Navigation Display NM: Nautical Mile N1: Pour le CMF56, ce paramtre est reprsentatif de la pousse du racteur dans toutes les phases du vol. PA: Public Address 172
P/B: PushButton PFD: Primary Flight Display PHR: Plan Horizontal rglable QAR: Quick Access Recorder Enregistreur de paramtres pour la maintenance QFE: Pression atmosphrique l'altitude de l'arodrome Atmospheric pressure at aerodrome elevation QFU: Direction Magntique de la Piste Magnetic orientation of runway QNH: Calage altimtrique requis pour lire une fois au sol l'altitude de l'arodrome Altimeter Setting to obtain aerodrome elevation when on the ground RA: Radio Altitude RBDA: Radiobalise de dtresse dclenchement automatique ELBA : emergency location beacon aircraft RTE: Route RWY: Runway SC: Single Chime SD: System Display SEC: Spoiler Elevator Computer Secondary SID: Standard Instrument Departure SLT: Slat SPAR: Slight precision approach radar Radar lger d'approche de prcision SPD: Speed SPLR: Spoiler STAR: Standard Terminal Arrival Route SYS: system TACAN: Tactical air navigation aid, Systme de navigation tactique (comprend une partie "mesure de distance utilise par l'Aviation Civile TAF: Prvision mtorologique d'atterrissage TAS: True Air Speed TAT: Total Air Temperature THR: Thrust THS: Trimmable Horizontal Stabilizer TLA: Thrust Lever Angle TO: Take off TOGA: Take off go around TRK: Track Route UTC: Universal Time Coordinated, Temps universel coordonn VBV: Variable Bleed Valve, Vanne de dcharge du compresseur basse pression (sur moteurs CFM 56) VFE: Maxi Velocity Flaps extended VHF: Very High Frequency VOR: VHF omnidirectional range, Radiophare omnidirectionnel VHF VORTAC: Combinaison VOR et TACAN VREF: Landing Reference Speed V/S: Vertical Speed VSV: Variable Stator Vane Aube de stator calage variable (sur moteurs CFM 56)
ANNEXE : TRANSCRIPTION DU CVR/volution 3.2 du 08 juilet 1992 * AVERTISSEMENT *

Ce qui suit reprsente la transcription des lments qui ont pu tre compris, au jour de l'dition du prsent rapport, par l'exploitation de l'enregistreur phonique (CVR). Cette transcription comprend les conversations entre les deux pilotes, ou entre les pilotes et l'quipage commercial, les messages de radiotlphonie changs entre l'quipage et les services du contrle arien, et des bruits divers correspondant par exemple des manoeuvres de slecteurs ou des alarmes. 173
Les parties de l'enregistrement non comprises ou restant douteuses sont indiques par le symbole (*), avec mention le cas chant du nombre de mots correspondants. Les changes sans rapport avec la conduite du vol sont signals comme tels et ne sont pas transcrits. Les mots ou groupes de mots nots entre paranthses, ont ncssit pour leur comprhension des tudes spcifiques, et ne sont ventuellement identifiables qu'aprs un nombre important d'coutes. L'attention du lecteur est attire sur le fait que la transcription d'un enregistrement de CVR ne constitue qu'un reflet partiel de la trace sonore des vnements et de l'atmosphre passes d'un poste de pilotage. Cette trace est elle mme dforme par la disparition de toute communication non verbale. En consquence l'interprtation d'un tel document requiert la plus extrme prudence. Les communications enregistres par le CVR et concernant les avions tiers ne sont pas transcriptes. Les heures mentionnes ATC sont bases sur les heures enregistres par les contrles de Reims et Genve. Ces horloges possdent un systme automatique de synchronisation (FRANGIN). En revanche l'heure du contrle local de Strasbourg tant rgle manuellement, un recalage conforme Reims et Genve a t effectu. * GLOSSAIRE * CAM: Cockpit Area Microphone (microphone d'ambiance) PF: Pilote en Fonction (Commandant de bord pour ce vol) PNF: Pilote Non en Fonction (Copilote pour ce vol) PUBLIC ADDRESS: Messages de cabine VHF1: Radio affecte au PF, ici utilise par le PNF VHF2: Radio affecte au PNF, ici utilise pour les coutes des frquences ATIS et des indicatifs morse des radiobalises (*): Mots douteux ou non compris (...): Mots ayant ncessit des coutes et tudes spcifiques (@): Bruits divers, alarmes NOTE EXPLICATIVE SUR LES TRAJECTOGRAPHIES RADAR Principe sommaire du radar secondaire Les radars utiliss au sein de l'aviation civile des fins de contrle "en-route" sont des radars "secondaires" qui ncssitent la participation active d'un systme lectronique install bord des avions pour laborer leurs mesures. Ils "interrogent" en effet les "rpondeurs" de bord situs dans leur couverture selon un rythme rgulier. Ceux-ci renvoient, lorsque le faisceau radar les intercepte, une rponse code sur laquelle s'effectue la mesure. Le rpondeur transmet son code d'identification en rponse une interrogation de type "mode A", et son "altitude pression" une interrogation de type "mode C". La rfrence d' altitude zro", est l'isobare 1013 hPa. Chaque passage du faisceau radar devant la cible donne lieu plusieurs interrogations sur les deux modes afin de confirmer les rponses par corrlation. Une mesure de position est effectue sur chaque rponse des rpondeurs de bord. Elle se dcompose en : - la distance oblique radar/cible dduite du temps qui s'coule entre le dpart de l'interrogation et l'arrive de la rponse. - l'azimut de la cible, angle form par l'axe de rfrence zro degr de l'antenne cale sur le nord local radar et celui du faisceau radar au moment de la mesure. Un algorithme d'extraction et de corrlation ralise la synthse des rponses de chaque rpondeur pour constituer le "plot" radar d'un avion. Les plots sont envoys par transmission de donnes sur support filaire au systme de traitement radar des centres de contrle rgionaux responsables du trafic arien de la rgion. La porte des radars est de 180 milles nautiques en espace libre. Elle se limite l'horizon radiolectrique aux basses altitudes en raison de la rotondit de la terre ou lorsqu'un obstacle ou le relief s'interpose entre le radar et la cible. La dtection est en outre volontairement attnue le long de l'horizon radiolectrique afin de supprimer les perturbations nfastes que l'on observe en son voisinage. 174
Lorsque les cibles sont dtectes sous sites faibles, le bilan de liaison radiolectrique varie fortement. On note alors de frquentes ruptures de liaisons par masque d'antenne lors des changements d'assiette des l'appareils. Le systme de traitement radar Il est charg de reconstituer les "pistes" des avions partir des plots reus afin de prsenter, sur les crans de contrle du Centre de Contrle Rgional, l'information la plus pertinente mise jour avec les mesures multiradar les plus rcentes. Il reoit donc en entre les plots de toutes les sources radars, vrifie leur cohrence et les dates. Il convertit les positions reues de faon les placer dans un repere gographique commun indpendant des radars, aprs les avoir corriges des biais systmatiques et de leur erreur d'obliquit connaissant l'altitude de l'appareil. Divers algorithmes trs labors lui permettent ensuite de rattribuer chaque piste radar qu'il entretient les dernires mesures radar correspondant aux avions pour lesquels il a identifi une piste. Les radars tant classs localement par ordre dcroissant de performance, le systme entretient, pour chaque avion, les pistes des trois meilleurs radars. Celle dont la qualit est la plus grande sera en finale envoye sur les crans de contrle. A noter qu'un avion volant haute altitude peut tre dtect simultanment par six radars ou plus. Chaque piste est encore soumise, avant transmission vers les crans de contrle, un filtrage en position et en altitude mettant en oeuvre des techniques trs performantes afin d'en liminer les aberrations radar puis d'en dterminer le vecteur vitesse et la tendance verticale. Lorsque le traitement radar identifie une nouvelle piste, il tablit un dialogue avec le systme de traitement des plans de vol afin de raliser une corrlation entre la piste et son plan de vol pour lui attribuer l'identifiant de l'appareil correspondant son indicatif d'appel (Numro de ligne compagnie ou immatriculation de l'appareil). Ces informations de synthse sont enfin envoyes sur les crans radar des contrleurs avec une cadence de renouvellement de l'image de l'ordre de 10 secondes. Le temps moyen qui s'coule entre la mesure radar et la dernire mise jour de chaque piste est sensiblement gal la cadence de renouvellement de l'image sur les crans de contrle. Le systme effectue galement des mesures internes qui lui permettent d'estimer et ensuite de corriger les biais systmatiques des positions radar comme par exemple la convergence des nords. Imperfections et erreurs des radars Les mesures radar sont entaches d'un bruit" alatoire inhrent aux imperfections de la chaine sol/bord/soi et aux principes d'"extraction" mis en oeuvre. Par exemple, la digitalisation de la vido est faite en divisant l'espace en cellules azimut/distance de pas dtermins (1/8 NM et 0,1 degr). L'azimut du plot est celui de la cellule contenant l'cho mdiant parmi les chos reus. En cas de perte partielle des rponses, le plot est excentr voire ddoubl ; s'il change de cellule distance, la distance est modifie de la longueur du pas. Les erreurs les plus graves ont toutefois pour origine le recouvrement ou l'imbrication des rponses, cas frquents dans les zones forte densit de trafic. Ce mlange induit des erreurs alatoires de position et de code que les techniques nouvelles mises en oeuvre en matire d'extraction et de traitement du signal ne rsolvent encore qu'incompltement. Les performances intrinsques d'une station radar sont galement fonction de ses caractristiques matrielles et/ou de ses rglages, ce qui conduit une certaine dispersion entre stations. On peut citer: la puissance l'misson, le gain, l'ouverture et la vitesse de rotation de l'arien, la priode d'interrogation, les caractristiques du rcepteur, les techniques d'extraction etc ... Aujourd'hui, la Direction de la Navigation Arienne a dvelopp des logiciels qui permettent d'valuer priodiquement la qualit et la prcision des stations radar. Ces logiciels sont batis sur l'exploitation du trafic tout-venant, c'est dire qu'ils sont confronts des situations relles de trafic comme l'est un officier contrleur de la circulation arienne. Performances des stations radars: Elles s'expriment en terme de probabilit de dtection et de prcision. La probabilit de dtection est le rapport, exprim en pourcentage, du nombre total de plots reus de tous les avions se trouvant dans 175
la couverture du radar dans une priode de temps dtermine, sur le nombre de plots qui auraient t normalement reus s'il n'y avait pas eu de perte. La prcision est 1'"cart-type" des carts observs entre la position relle des plots et leur position thorique recnstitue a posteriori, au moyen de techniques modernes de reconstitution de trajectoires connaissant chaque instant et pour chaque piste, son prsent, son pass, son avenir. NOTA: Cette mesure est indicative car elle ne tient pas compte des biais systmatiques invitables des radars comme par exemple le biais (cart de grandeur constante) en azimut. Celui-ci se rvle en effectuant des mesures absolues sur un appareil dont on connat la position rigoureuse, ou au moyen de techniques mathmatiques de minimisation des erreurs mises en oeuvre dans les traitements multiradar. Toutefois, la distribution des erreurs radar obissant une loi quasi-gaussienne et centre, on peut dire, compte non tenu des biais inconnus, que 95 % des plots dtects prsentent une erreur de position infrieure ou gale trois carts-type. Valeurs mesures: RADAR CHAUMONT LA DOLE DRACHENBRONN Prcisions l'cart-type (alentours de Str) distance radiale azimut distance absolue Probabilit de dtection (vers 5000 pieds) 0,05 NM 0.08 degr 0,06 NM 94,5% 0,05 NM 0,07 degr 0,12 NM 0% 0,06 NM 0,12 degr 0,17 NM 87,6%
NOTA : un arc de 0,1 60 NM est gal 0,1 NM.
Considerations sur le traitement radar Le traitement radar s'appue tout instant sur la connaissance du pass le plus probable pour dterminer l'avenir. Au contraire du radar dont la vision d'un plot dans le temps et dans l'espace est trs limite, il examine dans une fentre spatio-temporelle largement ouverte, la situation de chaque plot selon approximations ses antcdents et son environnement vis vis des plots et des pistes voisines. Il est donc mme de faire le meilleur choix sur des critres pertinents pour rattribuer chaque plot la piste laquelle il appartient. Un filtrage efficace lui permet ensuite de corriger certaines aberrations, sinon d'en attnuer les effets. Ce traitement est, malgr cela, mis en dfaut lorsque le systme est confront des situations que les moyens informatiques actuels ne peuvent rsoudre en raison de la limitation de la puissance de calcul. Pour cette raison le systme devient son tour gnrateur derreurs car il est conduit faire des qui rendront moins prcis le calcul de certains paramtres correcteurs et finalement la position calcule des pistes. Cela se traduit dans les faits par un lger dcalage, les unes par rapport aux autres, des pistes qui reprsentent dans le modle interne le mme avion, et sur l'cran de contrle, par un lger saut de position chaque fois que la piste visualise change de radar. Compte tenu des rgles de scurit que le contrleur doit appliquer, ces raisons ont conduit la Direction de la Navigation Arienne prescrire dans sa directive concernant la norme d'espacement que l'espacement radar minimal applicable par les organismes de la circulation arienne avec ce moyen doit tre de HUIT milles nautiques. Perception du vol par les radars du sytme de traitement franais. Trois pistes CAUTRA ont t gnres : LA DOLE qui fut radar matre jusqu'au FL 83 atteint 10 NM au sud-ouest de STR o la piste mourut par perte dfinitive de dtection. CHAUMONT sur lequel la piste commuta au FL 59 en descente vers FL 47. Cette piste mourut son tour en dbut de mise en virage, probablement par masquage de l'antenne. DRACHENBRONN reprit alors la piste en monoradar dans le virage et dans le dbut du tronon rectiligne de l'hippodrome oppos STR o un basculement s'opra nouveau sur CHAUMONT dont la dtection redevint correcte en sortie de virage. 176
CHAUMONT conserva alors la piste Jusqu' la perte complte de la dtection survenue au FL 44. Les erreurs de positions : On observe que les pistes prsentent une lgre sinuosit les unes par rapport aux autres sur 1'ensemble du parcours de l'appareil avec un cart maximum pour la piste de CHAUMONT de 1,2 NM 8 NM au nord de LUL. A l'entre de 1'hippodrome la piste de CHAUMONT est dcale de 0,3 NM par rapport la piste de DRACHENBRONN. Le dcalage entre ces deux pistes va tre la cause d'une succession d'altrations dans la gomtrie de la piste gnre par le systme en raison des basculements successifs d'une piste sur l'autre que l'algorithme de choix du meilleur radar va engager. En effet, la suite de la perte de LA DOLE, la piste s'inflchit vers l'extrieur car CHAUMONT est pris en compte. Lors du passage sur DRACHENBRONN en dbut de la courbe, le sytme anticipe lgrement le virage car le plot qu'il prend en compte semble engager un virage serr compte tenu des erreurs relatives entre les deux pistes tandis que le plot suivant confirme cette tendance. Ce saut de position par changement de radar matre en dbut de virage induit le systme en erreur et le conduit faire prendre l'appareil un virage plus serr que le peroit le radar trait. L'cart maximal en milieu de courbe entre plots radar et piste visualise atteint alors 0,5 NM. En sortie de courbe la piste de CHAUMONT rapparat mais prsente un cart avec celle de DRACHENBRONN de 0,7 NM. L'algorithme de choix du meilleur radar rebascule nouveau la piste sur CHAUMONT en lui faisant subir cette fois une inflexion vers l'intrieur de l'hippodrome puisque les pistes ont conserv leur dcalage relatif. Enfin, les pistes de CHAUMONT et DRACHENBRONN convergent progressivement l'une vers l'autre jusqu' disparition de celle de DRACHENBRONN par perte radar dfinitive. Comparaison des "hippodromes" francais et allemands. Si 1'on superpose les deux hippodromes en prenant d'une part pour rfrence la position de STR dans les deux reprsentations et en superposant d'autre part les courbes des hippodromes du ct des Vosges on constate : Un dcalage de 0,6 NM des deux pistes hauteur de STR. Une prise de virage par la piste franaise visualise (et a fortiori par celle de Drackenbraunn tant que ce radar est radar maitre) plus large que celle des radars allemands (rayon de courbure de 2,4 NM pour l'une, 1,95 NM pour l'autre).Une superposition des deux pistes jusqu' perte commune de celles-ci sensiblement au mme endroit. En rsum: On peut considrer que 1'erreur radar la plus importante fut de 1,2 NM sur le tronon LUL/STR, la piste ayant prsent cet cart (CHAUMONT) n'tant toutefois pas celle qui fut visualise pour le contrleur. Dans l'hippodrome les carts atteignent +/- 0,6 NM par rapport une trajectoire moyenne fictive parce que dans le systme franais des biais rsiduels de positions subsistent. Enfin CHAUMONT et le radar allemand ont eu sensiblement la mme vision en fin de trajectoire. A noter que le systme franais renouvellait les informations sur l'cran du contrleur toutes les 14 secondes soit tous les 1,5 NK environ sur le tronon de vol en-route et tous les 1 NM en hippodrome. ANNEXE 15 - Description des systmes de pilotage et de navigation de l'Airbus A320. Ce paragraphe comporte une description succincte des systmes de navigation et de pilotage de l'A320 ainsi que de leurs modes d'utilisation. Les abrviations utilises sont celles des noms de systmes en anglais. Rappel : Du point de vue du pilotage et de la navigation et compte tenu du droulement du vol dans les dernires minutes, le dernier virage et la mise en descente peuvent tre dcomposs en deux phases : une phase pendant laquelle le pilote grait son vol en intgrant les consignes de cap et d'altitude donnes par le contrleur de Strasbourg, suivie d'une phase o le pilote assurait l'intgralit de la gestion de l'approche.
1 - Introduction.
177
1.1 - Les modes de pilotage de l'A320.

L'Airbus A320 peut tre pilot suivant trois modes: - le mode manuel, - le mode automatique dit "manag", - le mode automatique dit slect".
1.2 - Le systme de visualis tion lectronique de l'A320 (EFIS)

Le systme EFIS (Electronic Flight Instrument System) comprend trois calculateurs DMC (Display Management Computer) installs dans la soute lectronique et connects aux crans du poste de pilotage. Les DMC rassemblent les informations provenant d'autres calculateurs se trouvant galement dans la soute lectronique et de divers capteurs. Fonctionnant en parallle, les DNC examinent toutes les entres af in de contrler leur validit avant transmission aux crans cathodiques du poste de pilotage (DU : Display Unit). Si des tests de validit ne sont pas satisfaits l'quipage en est averti. Les informations prsentes sont regroupes de faon logique sur les crans suivants : - Primary Flight Display (PFD), - Navigation Display (ND), - Engine and Warning Display (E/WD), - System Display (SD). Les crans PFD et ND font partie de l'EFIS, tandis que 1'E/WD et le SD font partie de l'ECAM (Electronic Centralized Aircraft Monitoring). Chaque pilote dispose d'un PFD et d'un ND. Donnes visualises sur le PFD: - voir les figures 1 et 2. Donnes visualises sur le ND: - le Navigation Display fonctionne selon cinq modes diffrents. Sur ces cinq modes, trois symbolisent 1 ' indicateur de situation horizontale lectromcanique traditionnel (HSI : Horizontal Situation Indicator), il s'agit des modes Rose ILS, Rose VOR et Rose NAV. Les deux autres modes du ND sont ARC, qui visualise un secteur de 90 devant l'appareil et PLAN, qui est une carte toujours oriente avec le nord en haut de l'cran. Contrairement aux autres modes pour lesquels la carte se dplace derrire un symbole avion fixe, en mode PLAN, le symbole avion se dplace sur la carte. La figure 3 prsente un ensemble d'exemples des cinq modes diffrents du ND, et la figure 4 illustre le ND en mode Rose NAV.
1.3 - Le svstme de visualisation "tte haute": (Head Up Display)

Description: Les A320 de la compagnie Air Inter sont quips d'un HUD install dans l'auvent, ct gauche, qui fournit au pilote en place gauche des informations de pilotage sur un miroir semi-transparent. Ces informations sont collimates l'infini et sont donc superposes avec la vision "normale" du pilote lorsqu'il regarde au travers du parebrise. Selon la phase de vol et l'tat des systmes utiliss, le HUD peut prsenter cinq figurations : configuration de base "en vol", approche ILS, approche vue, roulage aprs atterrissage automatique, roulage au dcol lage. Le choix de la figuration est effectu automatiquement par le systme en fonction des modes pilote automatique ou directeur de vol. Dans le cadre d'une approche VORDME (ou VORTACAN), seules deux classes de figurations sont possibles : - la figuration de base "en vol", si l'avion est en palier, en mode IDLE OPEN DESCENT, ou en mode Vs; - ou la figuration "approche vuell en mode FPA, Dans ce cas o le mode FPA est engag, apparaissent la pente slecte au FCU (matrialise par des traits horizontaux), le vecteur vitesse (avec la flche de pente virtuelle et la vitesse) et la hauteur radio-altimtrique. A titre d'exemple, la figure 5 reprsente la symbologie du HUD en figuration "approche vue". La pente (FPA) slecte au FCU et la pente actuelle de l'avion sont gales et lgrement infrieures -3, l'altitude radiosonde est de 2630 ft et la vitesse indique est de 156 kt. La figure 6 reprsente, en figuration de base, cas o la pente de descente est comprise entre 10 et 11, la vitesse indique tant de 185 kt et en augmentation, et l'altitude radiosonde de 2000 ft. Utilisation du HUD en approche classique : 178
Le HUD n'a pas t conu pour visualiser les informations de radionavigation ncessaires pour une approche classique (par exemple, ni les dviations VOR ni les distances DNE ne sont affiches sur le HUD). La prsence du vecteur vitesse sol, et ventuellement de la pente slecte, fournit une aide au pilotage utilisable lorsque la piste est en vue, en matrialisant le point d'aboutissement de la trajectoire. Le mode de pilotage manuel. Dans ce mode, les ordres de pilotage sont transmis aux commandes de vol par le pilote en actionnant le mini-manche et le palonnier pour contrler la trajectoire, les manettes de moteur pour contrler la pousse. Le pilote peut utiliser ce mode dans toutes les phases de vol et notamment en action rflexe ncessitant une grande rapidit d'excution. Le dsengagement instantan du pilote automatique peut tre obtenu de plusieurs faons, notamment en manoeuvrant un mini-manche au-del d'un certain seuil d'effort, ou l'aide d'un bouton situ sur chaque mini-manche. Remarque : Le mode manuel est le seul autoris au dcollage.
3 - Le systme de contrle automatique du vol de l'A320 3.1 - Gnralits.

Le systme de contrle automatique de vol de l'A320 est organis autour de deux types de calculateurs : - les FMGC (Flight Management and Guidance Computer) et les FAC (Flight Augmentation Computer), et de deux systmes de commande: le FCU (Flight Control Unit) et les MCDU (Multipurpose Control and Display Unit). Les calculateurs FMGC et FAC sont doubls et sont installs dans la soute lectronique. Les FMGC ralisent les fonctions suivantes : - le pilote automatique (AP : Auto pilot), - le directeur de vol (FD : Flight Director), - la gestion du vol (FM : Flight Management), - la gestion automatique de la pousse des racteurs (A/THR: Auto Thrust). Les FAC ralisent : - l'amortissement en lacet, - le trim de direction, - la limitation du dbattement gouverne de direction, - le calcul des vitesses caractristiques et de l'enveloppe de vol, - l'acquisition et la ralisation des ordres AP en lacet. Le FCU est implant dans l'auvent du poste de pilotage et les deux MCDU sont sur le pylone central. Il y a deux modes de fonctionnement du systme de commande automatique du vol de l'A320 : Le mode dit "manag" o les consignes excutes, soit par le pilote automatique, soit par le pilote en suivant les indications donnes par le directeur de vol, sont dduites du plan de vol par la fonction Flight Management du FMGC. Le mode dit "slect" o les consignes excutes sont dduites d'une slection manuelle affiche par le pilote sur le FCU.
3.2 - Paramtres de la trajectoire avion.

Les modes du pilote automatique et du directeur de vol permettent de maintenir des paramtres latraux et longitudinaux de la trajectoire de l'avion. Les rfrences suivant lesquelles ces paramtres sont exprims, conditionnent donc le type de trajectoire suivie. a) - Rfrence d'altitude. Calage baroaltimtrique standard : un altimtre cal en standard indique l'altitude pression du lieu o il se trouve. C'est le calage utilis pour la dfinition des niveaux de vol. Calage barcaltimtrique QNH : un altimtre cal au QNH indique au point de rfrence d'un aroport, l'altitude de cet aroport. Calage baroaltimtrique QFE : un altimtre cal au QFE indique au point de rfrence de l'aroport une hauteur nulle. 179
b) - Grandeurs manipules. Le cap magntique (HDG : Heading): c'est l'angle entre l'axe avion et le nord magntique. La route magntique (TRK : Track): c'est l'angle entre le vecteur vitesse de l'avion par rapport au sol (G/S: Ground Speed) et le nord magntique. La vitesse verticale (V/S : Vertical Speed): cette vitesse est obtenue par combinaison des informations provenant des calculateurs ADC ( Air Data Computer) pour les dynamiques lentes et des IRS (Inertial Reference System) pour les dynamiques rapides. En rgime stabilis la vitesse verticale calcule par drivation de l'altitude pression et celle calcule par intgration de l'acclration verticale inertielle ont la mme valeur. L ' angle du plan de descente ou de monte (FPA : Flight Path Angle): c'est l'angle entre la vecteur vitesse de l'avion par rapport au sol et l'horizontale. Par abus de langage on traduit parfois Flight Path Angle par "pente" (exemple : un angle de plan de descente en approche de 3,3 correspond une pente de descente d'environ 5,5%). Les grandeurs TRK et FPA sont des caractristiques du vecteur vitesse sol de l'avion. Leur asservissement des consignes dfinit une trajectoire de l'avion par rapport au sol.
3.3 - Interfaces entre l'quipacre et le systme de pilotage automatique.

Le systme de commande automatique du vol (AFS : Auto Flight System) de l'A320 change des informations avec un grand nombre de systmes, et bien entendu avec le pilote, au travers des deux systmes de commande : le FCU et le MCDU.
3.3.1 - Le MCDU.
En mode "manag", le clavier-cran MCDU (Multipurpose Control Display Unit) est le systme d'interface entre le pilote et le FMGS. Voir figure 7. Le MCDU permet: - l'introduction et la modification du plan de vol, - la modification et la visualisation des parms la gestion du vol, - et l'excution de certaines tches de maintenance et de communication, mais hors de l'aspect AFS.
3.3.2 - Le FCU.
En mode "slect", le panneau FCU (Flight Control Unit) est le systme d'interface entre l'quipage et le FMGS. Le FCU permet : - l'engagement de l'AFS, - la slection des modes et des consignes, - la dfinition de la rfrence d'altitude et trajectoire. a) L'engagement des deux pilotes automatiques et des deux directeurs de vol (AP1, AP2, FD1, FD2) et l'activation de l'auto-pousse (A/THR). b) La slection des consignes pour les AP/FD (altitude, vitesse ou nombre de mach, vitesse verticale, pente, cap, route), c) La slection des modes de guidage, d) La commande des instruments de bord (hors de l'aspect AFS). Description du panneau FCU. Voir figure 8. Le FCU comprend en particulier les lments suivants: Quatre slecteurs et fentres de visualisation permettent au pilote de dfinir et de visualiser les consignes qu'il impose l'AFS : - la vitesse ou le nombre de mach, - le cap ou la route (HDG au TRK), - le niveau de vol, la hauteur ou l'altitude, - la vitesse verticale (V/S) ou la pente (FPA). La mme fentre et le mme slecteur sont utiliss pour le cap ou la route, suivant la rfrence slecte. La slection du mode HDG (au TRK) permet la capture et le maintien du cap (ou de la route) 180
slect par le pilote. La mme fentre et le mme slecteur sont utiliss pour la vitesse verticale ou la pente de la trajectoire. La slection du mode V/S (ou FPA) permet d'acqurir et de maintenir la vitesse verticale (ou la pente) que le pilote a slecte au FCU. Une lgende lumineuse situe au dessus de l'inverseur de mode indique le mode slectionn: HDG V/S ou TRK FPA selon le cas. Dans la fentre d'affichage des valeurs cibles, une lgende lumineuse situe au dessus de la valeur considre indique la nature du paramtre activ: V/S ou FPA selon le mode slectionn Note : il existe deux autres modes de changement de niveau. Ce sont les modes OPEN et EXPEDITE. Les voyants poussoirs d'engagement et de dsengagement des deux pilotes automatiques (AP1 et AP2). Un seul AP peut tre engag la fois, sauf en mode LAND pour l'atterrissage automatique. Les voyants poussoirs d'engagement et de dsengagement des deux directeurs de vol (FD1 et FD2). Le voyant poussoir d'activation de l'autopousse. Le bouton-poussoir de commutation des modes HDG V/S et TRE-FPA. Le passage d'un mode l'autre change les indications sur le FCU, le mode annoc au FMA, et la symbologie du directeur de vol si celui-ci est engag. De plus la valeur slecte dans le nouveau mode engag se synchronise sur la valeur avion. La philosophie d'utilisation du FCU est la suivante: Une action tirer sur un slecteur engage le mode slect correspondant. Une action pousser sur les slecteurs de vitesse-Mach, et de HDG,TRK engage les modes manags correspondants. Une action pousser sur le slecteur V/S FPA n'a aucun effet. Aprs action tirer ou pousser, le bouton est rappel par un ressort. Mthodes d'utilisation du FCU. Deux procdures sont possibles : Soit le pilote commence par tourner le slecteur rotatif du paramtre qu'il veut modifier. Ceci provoque l'affichage du paramtre dans la fentre correspondante, et permet de slectionner la valeur dsire. Puis, en tirant sur le slecteur, le pilote commande la transmission de la valeur slectionne vers le FMGS. Soit le pilote commence par tirer le slecteur. Cette action engage le mode et provoque l'affichage de la valeur actuelle du paramtre. Il est alors possible de modifier cette valeur en tournant le slecteur. Exemple d'utilisation du FCU pour le quidage horizontal. Le pilote pourra adopter le mode HDG lorsqu,il excute des instructions de guidage radar donnes en cap et adopter le mode TRK pour suivre une route. Slection et affichage du mode HDG ou TRK : La slection du mode HDG (cap) ou TRK (route) se fait en appuyant sur le bouton [4]. Le slecteur rotatif (9) permet d'afficher la valeur de cap (ou de route) dsire. Ds que ce bouton est tir, le paramtre est slect et trait immdiatement par le FMGS. L'indication HDG ou TRK apparait au FMA. La valeur cible (HDG ou TRK) du FMGS s'inscrit sur l'chelle de cap/route du PFD (Primary Flight Display) qui est gradue en degrs, de 0 359. Exemple d'utilisation du FCU pour le quidage vertical. Lorsqu'il commande une descente, le pilote a, entre autres possibilits, celle de slectionner la vitesse verticale V/S ou l'angle du plan de descente FPA. Les modes V/S et FPA: - ces modes de guidage longitudinal permettent d'acqurir et de maintenir la vitesse verticale ou la pente slecte au FCU. Slection et affichage du mode V/S ou FPA : ce choix se fait en appuyant sur le bouton [4]. Rappelons que les grandeurs FPA et TRK sont des caractristiques du vecteur vitesse de l'avion par rapport au sol. Le mode VIS est associ au mode HDG, tandis que le mode FPA est associ au mode TRK. Les combinaisons TRK V/S et HDG/FPA ne sont pas possibles. Le slecteur rotatif [15) permet d'afficher la valeur de vitesse verticale (ou d'angle du plan de des cente) dsire. Ds que ce bouton est tir, le paramtre est slect et trait immdiatement par le FMGS. 181
Lorsque le pilote slectionne une vitesse verticale ou un angle de plan de monte ou de descente, la valeur cible est affiche dans la fentre [7] du FCU, en centaines de pieds par minute dans le premier cas, en degrs et diximes de degr (les deux chiffres sont spars par un point) dans le second cas. Un signe + ou - prcde cette indication selon qu'il s'agit d'une monte ou d'une descente. Il est possible de slectionner des vitesses verticales comprises entre -6000 ft/mn et +6000 ft/mn (affichage de -60 +60) ou des angles de plan compris entre -9,9 et +9,9 (affichage de -9.9 +9.9). L'indication V/S ou FPA apparait au FMA. La valeur cible (V/S ou FPA) du FMGS ne s'inscrit pas sur le PFD.
3.4 - Symbologie du directeur de vol.

Le directeur de vol est une fonction du FMGC. A condition d'avoir t engag par le pilote, le directeur de vol indique les actions effectuer sur le manche pour obtenir la trajectoire correspondant aux modes et consignes choisis. S'il est engag, le pilote automatique ralise l'asservissement lui-mme. Il existe deux symbologies diffrentes des ordres du directeur de vol : - si le pilote slecte le mode de guidage HDG-V/S, le directeur de vol est reprsent sur le PFD par deux barres dites "barres croises" ou "barres de tendance". Le pilote doit agir sur les commandes de faon que les barres restent centres sur le PFD. Voir figure 9. - si le pilote slecte le mode TRK-FPA, la symbologie est du type vecteur vitesse (FPV) et directeur de trajectoire (FPD). Le pilote doit agir sur les commandes pour faire concider le vecteur vitesse et le centre du symbole directeur de trajectoire. Voir figure 10.
Radio-navigation: affichage des moyens et calcul de position FM 3.4.1 - Slection des moyens de radio-navigation.
La slection des balises de radio-navigation peut s'effectuer suivant trois modes : - automatique (autotuning) : le FMGC choisit les balises visualiser en fonction du plan de vol et des informations DATABASE; - manuel : le pilote choisit lui-mme les balises visualiser et les affiche l'aide d'un MCDU; - secours : en cas de panne des FMGC au des MCDU, le pilote choisit et affiche les balises visualiser l'aide des RMP (Radio Management Panel).
3.4.2 - Affichage des informations VOR et DME.

L'A320 est quip de deux rcepteurs VOR (dsigns VOR 1 et VOR 2), et de deux interrogateurs DME. La slection des frquences DME est automatique et correspond la frquence VOR (ou ILS) slectionne. Les inf ormations VOR et DME peuvent tre prsentes sur les ND et sur l'indicateur DDRMI (Digital Distance and Radio Magnetic Indicator) situ sur la planche de bord centrale, gauche de l'cran SD de l'ECAM. Voir figure 11.
4.3 - Calcul de position FM. 4.3.1 - Principe du calcul de la position.

La position FM (Flight Management) est calcule par une srie de filtres qui utilisent la position inertielle, la position radio et la vitesse avion comme entres. Pour que cette position calcule soit valide, il faut que la position inertielle et la vitesse soient valides. Un biais de position est calcul par le filtre de biais de position comme tant la diffrence entre la position radio et la position inertielle.
4.3.2 - Calcul de la position inertielle et de la vitesse.

La position inertielle est gale la moyenne pondre des positions calcules par les trois IRS (Inertial Reference System) : c'est la position IRS mixe.
4.3.3 - Calcul de la position radio.

Pour ses calculs de position, chaque FMGC utilise les informations VOR et DME "ownside" (VOR 1 et DME 1 pour le FMGC 1, VOR 2 et DME 2 pour le FMGC 2). Les aides radio utilises par le systme proviennent d'une liste des 20 stations DME ou VOR/DME (ou VOR/TACAN) les plus proches. Cette liste est mise jour au cours du vol partir de la 182
DATABASE, base de donnes de navigation (noms des stations sol, frquences, positions gographiques, porte, ... ). Des critres gomtriques et oprationnels (cas des stations spcifies dans les procdures d'approche) permettent au systme de choisir le meilleur couple de stations DME et la meilleure station VOR/DME, de vrifier continuellement leur validit, et chaque fois que ncessaire, de choisir de nouvelles stations. Des tests de validit sont raliss sur les positions radio et inertielles ainsi que sur la vitesse inertielle.
4.3.4 - Modes de navigation.

A chaque instant, le systme utilise le mode de navigation donnant l'erreur estime de position la plus faible (le calcul d'erreur est bas sur la position inertielle mixe et la meilleure position radio disponible) . Les modes de navigation possibles sont : - DME/DME/Inertiel : la position radio est calcule par l'intersection des cercles de position autour de chacune des stations DME utilises, puis la position radio et la position inertielle sont combines. - DME/VOR/Inertiel : la position radio est calcule partir de la position de la station et des informations d'azimut et distance. La position radio et la position inertielle sont combines. - Inertiel pur : aucune position radio n'est utilise. La position de 1'avion est lors dtermine par la position inertielle corrige du dernier biais calcul avant - Inertiel/LOC : ce mode de navigation n'utilise pas la position radio. En approche de type LOC (Localizer) ou ILS (Instrument landing System), lorsque le mode de guidage "LOC capture" ou "LOC track" est engag, les informations d'cart LOC sont utilises pour recaler la position FM perpendiculairement l'axe du LOC.
4.3.5 - Classe de navigation.

Le systme dtermine (et prsente au pilote) la qualit de la navigation selon un critre "High Accuracy" ou "Low Accuracy", dont les seuils sont dfinis d'aprs les valeurs tablies par les autorits de certification, en fonction de la situation (croisire, zone terminale, approche) et du mode de navigation utilis.
4.4 - Fonctionnement de l'auto-pousse (Auto-Thrust).

Voir la figure 12. La fonction Auto-Thrust (A/THR) permet : - le maintien d'une vitesse ou d'un nombre de mach, que ce soit en mode manag ou slect, - le maintien d'une pousse (ralentie ou pousse maximum autorise suivant les conditions de vol et la position des manettes), - la protection alpha-floor qui assure la demande de la pleine pousse lorsqu'une condition d'incidence excessive est dtecte par les calculateurs FAC. La fonction A/THR est engage en appuyant sur le bouton poussoir "A/THP," situ sur le FCU. Elle est dgage en rappuyant sur le bouton FCU ou en appuyant sur un des deux boutons situs de part et d'autre des manettes, ou en positionnant les manettes sur le cran IDLE. Engage, la fonction A/TER possde deux modes de fonctionnement. Elle peut tre arme ou active. Lorsque le pilote place les manettes dans la plage MCT - TOGA ( Maxi continu, Take-Off GoAround) la fonction A/THR est arme : elle est prte assurer un asservissement de vitesse/mach ou de pousse. Lorsque le pilote place les manettes dans la plage IDLE - MCT la fonction devient active : elle agit pour maintenir une pousse ou une vitesse/mach. Il existe deux types d'asservissement : vitesse /mach (SPEED) ou pousse (THR). Le type d'asservissement ralis dpend du mode de guidage adopt par le pilote : - lorsque le mode longitudinal contrle un paramtre longitudinal tel que la vitesse verticale (mode V/S) ou la pente de la trajectoire (mode FPA) 1'A/THR est en mode vitesse/mach. Le FMGS maintient la vitesse verticale (ou la pente) slecte au moyen de la gouverne de profondeur et la vitesse (ou le mach) slecte au moyen de 1'A/THR. 183
- lorsque le mode longitudinal contrle une vitesse (en mode OPEN par exemple) 1'A/THR est en mode pousse.
4.5 - Choix du mode de pilotage en fonction de la phase de vol.

Chaque paramtre de vol peut, tout instant, tre manag ou slect. Nous avons vu que le mode manuel tait obligatoirement utilis pour l'excution du dcollage et qu'en cas d'action rflexe, il tait prfr aux modes automatiques. Le mode le plus souvent utilis dans les autres phases du vol, est le mode manag. Quant au mode slect, il est utilis en excution des instructions de guidage radar. Le mode slect permet en particulier d'apporter des modifications ponctuelles et temporaires aux donnes plan de vol sans dbrayer le pilote automatique par exemple en approche lors d'un changement de piste tardif, lorsque le temps disponible n'est pas suffisant pour reprogrammer les automatismes.
184

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Cockpit voice recorder transcript of the February 20, 1992 accident of Air Inter Flight 148, an Airbus A320

ORGANISATION DES TRAVAUX 1 - CONSTITUTION DE LA COMMISSION D'ENQUETE

Equipage Trajectographie 4D Systmes propulsifs

Systme avion et structure Systmes de navigation et de pilotage

SECTION 1 RENSEIGNEMENTS DE BASE CHAPITRE 1.1 DEROULEMENT DU VOL

CHAPITRE 1.2. TUS ET BLESSS

CHAPITRE 1.3. DOMMAGES A L'AERONEF

CHAPITRE 1.4. AUTRES DOMMAGES

CHAPITRE 1.5. RENSEIGNEMENTS SUR LE PERSONNEL

1.5.1 - Personnel navigant technique

1.5.1.1 - Commandant de bord

1.5.1.1.1 - Brevets et licences

1.5.1.1.4 - Carriere Aeronautique

1.5.1.1.5 - Conditions de travail

1.5.1.2.1 - Brevets et licences

1.5.1.2.4 - Carrire aronautique

1.5.1.2.5 - Conditions de travail

1.5.1.3 - Maintien et contrle des comptences

1.5.1.4 - Etude des qualifications A320 de l'quipage

1.5.2 - Personnel navigant commercial

1.5.2.5 - Maintien et contrle des comptences

1.5.3 - Personnel du Contrle Local d'Arodrome (CLA) de Strasbourg

1.5.3.1 - Le Chef de quart, contrleur d'approche

1.5.3.1.3 - Activits professionnelles dans la semaine prcdant l'accident

1.5.3.1.4 - Aptitude mdicale

1.5.3.2 - Le contrleur tour

1.5.3.2.3 - Activits professionnelles dans la semaine prcdant l'accident

1.5.3.2.4 - Aptitude mdicale

1.5.3.3 - Contrleur sol

1.5.3.3.3 - Activits professionnelles dans la semaine prcdant l'accident

1.5.3.3.4 - Aptitude mdicale

CHAPITRE 1.6. RENSEIGNEMENTS SUR L'AERONEF 1.6.1 - Cellule.

1.6.6 - Masse et centrage

1.7.2.3.3 - Un stage de qualification de type proprement dit ce stage se droule en quatre

1.7.2.3.4 - Un vol de maniabilit hors ligne

1.7.2.3.5 - Un premier module "complment technique"

1.7.2.3.6 - Des vols d'adaptation en ligne avec un instructeur

1.7.2.3.7 - Un second module "complment technique"

1.7.2.4 - Le maintien et le contrle des comptences

1.7.2.5.2 - Le traitement des incidents

1.7.2.5.3 - Le systme d'analyse systmatique des vols

1.7.3 - L'exercice de la tutelle technique de l'Etat 1.7.3.1 - La structure administrative

1.7.3.2 - Le contexte rglementaire et son application

CHAPITRE 1.8 RENSEIGNEMENTS METEOROLOGIQUES

1.8.1 - Situation gnrale 1.8.1.1 - Situation en altitude

1.8.1.2 - Situation en surface

1.8.2 - Renseignements fournis l'quipage 1.8.2.1 - Dossier de prvision remis l'quipage

1.8.2.2 - Informations reues en vol par l'quipage

1.8.3 - Conditions mtorologiques rencontres en approche

1.8.4 - Conditions d'clairement

1.8.5 - Conditions mtorologiques au cours des oprations de recherche et de sauvetage

1.9.1.2 - Le TACAN "STR" 1.9.1.2.1 - Historique

1.9.1.2.2- Prcision en distance du TACAN

1.9.2 - Equipements radar 1.9.2.1- Equipement gnral

1.9.2.1.1.2 - La vido primaire

1.9.2.1.1.3 - La vido secondaire

1.9.2.1.2 - La vido du STRAPP

1.9.2.1.3 - La vido synthtique interne

1.9.2.1.4 - Le systme de dsignation et d'interrogation

1.9.2.2 - Installations des matriels de visualisation radar

1.9.2.3 - Technique d'utilisation 1.9.2.3.1 - Principes

1.9.2.3.2 - Le jour de l'accident

CHAPITRE 1.10 - TELECOMMUNICATIONS. 1.10.1 - Radiocommunications et liaison ACARS.