Trastornos de la Sexualidad

TRASTORNOS DE LA SEXUALIDAD
La sexualidad constituye una dimensin fundamental de la persona humana que no puede ser vista como una conducta meramente instintiva. En verdad, la sexualidad humana encierra varias configuraciones. Ella es el resultado de vertientes integradoras de orden biolgico, psicolgico, social, cultural y antropolgico. (7) Aspectos conceptuales Sexo. Se refiere al conjunto de caractersticas biolgicas que definen al espectro de los seres humanos como hembras y machos. (1) Sexualidad. Se refiere a una dimensin fundamental del hecho de ser humano. Basada en el sexo, incluye al gnero, las identidades de sexo y gnero, orientacin sexual, erotismo, la vinculacin afectiva, el amor y la reproduccin. (1) Gnero. Es la suma de valores, actitudes, papeles, prcticas o caractersticas culturales basadas en el sexo.
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G2. La disfuncin se presenta frecuentemente, pero puede no ocurrir en algunas ocasiones. G3. La disfuncin ha estado presente ms de seis meses. G4. El trastorno no puede ser atribuido en su totalidad a ningn otro de los trastornos mentales de la CIE-10 ni a otros trastornos mentales orgnicos, endocrinolgicos o secundarios a tratamientos farmacolgicos o a otros factores orgnicos.  Las disfunciones sexuales pueden ser sintomticas de problemas biolgicos (bigenas), conflictos intrapsquicos o interpersonales (psicgenas) o de una combinacin de ambos factores. (5)  La funcin sexual puede verse afectada negativamente por estrs de cualquier causa, trastornos emocionales o ignorancia sobre la funcin y la fisiologa sexuales. (5)  Las alteraciones de los procesos del ciclo de la respuesta sexual pueden ser, por la forma de inicio, adquirida o de toda la vida; y por el contexto puede ser generalizada o situacional (selectiva). (4)  La prevalencia es muy difcil de determinar por los prejuicios y tabes con relacin a ella. Depende tambin de las caractersticas de la poblacin estudiada. (4)  Hay que tomar en cuenta como diagnstico diferencial, los trastornos sexuales debido a enfermedad mdica o inducido por sustancias. (4) 1.1. Trastorno del deseo sexual 1.1.1. Deseo Sexual Hipoactivo (F52.0) Los criterios bsicos para diagnosticar este trastorno son el desinters, la ausencia o aparicin muy espordica de pensamientos, ensoaciones o fantasas sexuales, y la escasa motivacin por el material ertico. (6) 1.1.2. Trastorno por aversin al sexo (F52.1) Se trata de un miedo intenso e irracional hacia el sexo y la consiguiente evitacin de todas o casi todas las conductas sexuales con la pareja. (6) En general, son sujetos con tendencia a las fobias o miedos irracionales y ansiedad generalizada. (6) 1.2. Trastorno de la excitacin sexual 1.2.1. Trastorno de la excitacin sexual en la mujer (F52.2) Se define a travs del criterio principal de la manifestacin de incapacidad persistente o recurrente para obtener o mantener la respuesta de lubricacin propia de la fase de excitacin femenina hasta la terminacin de la actividad sexual. (5)

Identidad de gnero. Define el grado en que cada persona se identifica como masculino o femenino.(1) Orientacin sexual. Es la organizacin especfica del erotismo y el vnculo emocional de un individuo, o ambos, en relacin con el gnero de la pareja involucrada en la actividad sexual. (1) Identidad sexual. Incluye la manera como la persona se identifica como hombre o mujer, o como una combinacin de ambos y la orientacin sexual de la persona. (1) Erotismo. Capacidad humana de experimentar las respuestas subjetivas que evocan los fenmenos fsicos percibidos como deseo sexual, excitacin sexual y orgasmo y que, por lo general se identifican con el placer sexual. (1) Ciclos de la respuesta Sexual a. Deseo: Esta fase consiste en fantasas sobre la actividad sexual y el deseo de llevarlas a cabo. (4) b. Excitacin: Esta fase consiste en la sensacin subjetiva de placer sexual y va acompaada de cambios fisiolgicos. (4) c. Orgasmo: Esta fase consiste en el punto culminante del placer sexual, con la eliminacin de la tensin sexual y la contraccin rtmica de los msculos del perineo y de los rganos reproductores. (4) d. Resolucin: Esta fase consiste en una sensacin de relajacin muscular y de bienestar general. (4) CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS SEXUALES Los trastornos sexuales se clasifican en tres categoras: disfunciones sexuales, trastornos de la identidad sexual y parafilias. (4) 1.- DISFUNCIONES SEXUALES Las disfunciones sexuales se caracterizan por una perturbacin del deseo, por los cambios psicofisiolgicos en alguna de las fases de la respuesta sexual y por el sentimiento de malestar y las dificultades interpersonales que ellas generan. (7) Criterios generales de diagnstico (CIE10) (5) G1. El individuo es incapaz de participar en una relacin sexual, tal y como sera su deseo.

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1.2.2. Trastorno de la ereccin en el varn (F52.2) La disfuncin erctil (DE) viene definida por la imposibilidad de mantener una ereccin de rigidez suficiente para poder finalizar la actividad sexual, dificultad que puede ser total o parcial y que para ser considerada DE debe presentarse como persistente o crnica. (6) 1.3. Trastornos del orgasmo 1.3.1. Trastorno del orgasmo femenino (F52.3) Se refiere a la dificultad, retraso o ausencia en alcanzar el orgasmo, tras una estimulacin suficiente, generndose una situacin de insatisfaccin y malestar personal. (6) 1.3.2. Trastorno del orgasmo masculino (F52.3) La caracterstica esencial de este trastorno es la ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo, luego de una fase de excitacin sexual normal en el transcurso de una relacin sexual. (4) 1.3.3. Eyaculacin precoz (F52.4) Se define como una eyaculacin ante una estimulacin sexual mnima, que tiene lugar antes, durante o inmediatamente despus de la penetracin sin que el individuo lo desee. (2) 1.4. Trastornos sexuales por dolor 1.4.1. Vaginismo (F52.5) Se trata de un espasmo muscular de la pared pelviana que rodea la vagina, lo que causa una oclusin de la abertura vaginal. (3) 1.4.2. Dispareunia (F52.6) La caracterstica esencial de este trastorno es el dolor genital recurrente o persistente asociado a la relacin sexual, tanto en hombres como en mujeres. (7) 1.5. Disfuncin sexual debida a enfermedad mdica Esta categora engloba las disfunciones sexuales que provocan un malestar intenso con dificultades en las relaciones interpersonales. Debe existir evidencia por medio de la historia, el examen fsico o la analtica de laboratorio, de que existe una patologa que puede estar relacionada de forma causal con la disfuncin. (5) El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej. trastorno depresivo mayor). (4) 1.6. Disfuncin sexual inducido por sustancias Este diagnstico se establece cuando existe evidencia de intoxicacin o abstinencia de sustancias a travs de la historia. La exploracin fsica y las pruebas de laboratorio.
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Los sntomas del trastorno se desarrollan durante o dentro de los treinta das siguientes a la ingesta de sustancias tales como el alcohol, anfetaminas, cocana, u otras. En cada caso debe especificarse si desmejora el deseo, la excitacin, el orgasmo, o si aparece dolor ligado al coito. (7) 1.7. Disfuncin sexual no especificado (F52.9) Esta categora incluye los trastornos sexuales que no cumplen los criterios para un trastorno sexual especfico. Los ejemplos son: (4)  Ausencia (o disminucin sustancial) de pensamientos erticos subjetivos, a pesar de la excitacin y el orgasmo normales.  Situaciones en las que el clnico ha constatado la presencia de un trastorno sexual, pero es incapaz de determinar si es primario, debido a una enfermedad mdica o inducido por sustancias. Ejemplos: (5) - Dolor de cabeza poscoital - Anhedonia orgsmica - Dolor masturbatorio 2.- TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL 2.1. Trastornos de la identidad sexual (F64.x) En este trastorno lo fundamental es la incongruencia entre el sexo anatmico y la identidad sexual. (7) Criterios diagnsticos DSM-IV (7) Criterio A.- Debe evidenciarse que el individuo se identifica de un modo intenso y persistente con el otro sexo. En los nios, el trastorno se manifiesta por cuatro o ms de los siguientes rasgos: a) Deseos repetidos de ser, o insistencia en que uno es, del otro sexo. b) En las nias, insistencia en ponerse solamente ropa masculina; en los nios, preferencia por vestirse con ropa de nia o mujer. c) Preferencia intensa y persistente por el papel del otro sexo o fantasas recurrentes de pertenecer al otro sexo. d) Atraccin intensa de participar en los juegos y pasatiempos propios del otro sexo. e) Marcada preferencia por compaas del otro sexo. En los adolescentes y adultos, el trastorno se manifiesta por sntomas tales como: a) Un deseo intenso de pertenecer al otro sexo, lo que se revela por un afn de adoptar el rol del otro sexo o de adquirir su aspecto fsico, mediante tratamiento hormonal o quirrgico. b) Un deseo firme de ser considerado como del otro sexo, para lo cual adoptan el comportamiento, la vestimenta y los movimientos contrarios a su sexo anatmico. c) Un deseo de vivir o ser tratado como si fuese del otro sexo.

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d) La conviccin de que ellos experimentan las reacciones y las sensaciones propias del otro sexo. Criterio B.- Deben existir pruebas de malestar persistente por el sexo asignado o un sentimiento de inadecuacin en el desempeo del rol sexual. En los nios este malestar se pone en evidencia merced a los siguientes rasgos: En los varones, sentimientos de que el pene o los testculos son horribles o van a desaparecer; que sera mejor no tener pene; o sentimientos de rechazo a los juguetes, juegos y actividades propios de los nios. En las nias, rechazo a orinar en posicin sentada; sentimientos de tener o presentar en el futuro un pene; el anhelo de no querer poseer senos ni tener la menstruacin; aversin hacia la ropa femenina. En los adolescentes y en los adultos la alteracin se manifiesta por sntomas como preocupacin por eliminar las caractersticas sexuales primarias y secundarias (p. ej., pedir tratamiento hormonal, quirrgico u otros procedimientos para modificar fsicamente los rasgos sexuales y de esta manera parecerse al otro sexo) o creer que se ha nacido con el sexo equivocado. Criterio C.- Este diagnstico no se har si el sujeto presenta simultneamente una enfermedad intersexual (por ejemplo, el sndrome de insensibilidad a los andrgenos o una hiperplasia suprarrenal congnita). Criterio D.- El trastorno debe producir un sentimiento de malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de su actividad. Especificaciones Para los individuos sexualmente maduros, deben anotarse las siguientes especificaciones en base a la orientacin sexual del individuo: con atraccin sexual por los varones, con atraccin sexual por las mujeres, con atraccin sexual por ambos sexos, sin atraccin sexual por ninguno. (4) Prevalencia No hay estudios epidemiolgicos recientes que proporcionen datos sobre la prevalencia de este trastorno. Los datos de los pases ms pequeos de Europa, con acceso a las estadsticas de la poblacin total, sugieren que 1 de cada 30.000 varones y 1 de cada 100.000 mujeres desean tratamiento quirrgico. (4) En los nios es cercana al 3% en los varones e inferior al 1% en nias. En adultos se estima que habra un caso por cada 50000 personas de una poblacin dada. (1) Curso El inicio de las actividades y del inters por el otro sexo en los nios que son enviados a

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centros especializados se presenta generalmente entre los 2 y los 4 aos; algunos padres afirman que su hijo siempre ha presentado inclinaciones hacia el otro sexo. Slo un pequeo nmero de nios con este trastorno continuar presentando sntomas que cumplan los criterios para el trastorno de la identidad sexual en las etapas avanzadas de la adolescencia o en la vida adulta. (4) Diagnstico diferencial El diagnstico diferencial de transexualidad es bien claro con: (1)  La intersexualidad, en la cual hay trastornos orgnicos de seudohermafrodismo;  El travestismo o fetichismo travestista, que es una parafilia solo ligada con el placer del vestido del sexo opuesto;  La homosexualidad, que es una variante de la orientacin sexual y no de la sexualidad;  La psicosis: hay raros casos en que coexisten la esquizofrenia con el trastorno de la identidad sexual.  Crisis de adolescencia luego de una infancia en que fueron afeminados o marimachos y no estn conformes con su cuerpo, pero se alivian en la adultez joven. 2.2. Trastorno de la identidad sexual no especificado (F64.9) Esta categora se incluye para codificar los trastornos de la identidad sexual que no se clasifican como un trastorno de la identidad sexual especfico. Los ejemplos incluyen: (4)  Enfermedades intersexuales (p. ej., sndrome de insensibilidad a los andrgenos o hiperplasia suprarrenal congnita) y disforia sexual acompaante.  Comportamiento transvestista transitorio relacionado con el estrs.  Preocupacin persistente por la castracin o la penectoma, sin deseo de adquirir las caractersticas sexuales del otro sexo. 3.- PARAFILIAS Se define la parafilia como el conjunto de fantasas, necesidades o conductas inusuales, normalmente repetitivas, que producen excitacin sexual. (5) Criterios generales de diagnstico (CIE10) (5) G1. Impulsos sexuales y fantasas de carcter recurrente e intenso que implican objetos y actividades inusuales. G2. Acta de acuerdo a los impulsos o siente un marcado malestar a causa de stos. G3. La tendencia se ha presentado al menos durante seis meses. Prevalencia Aunque las parafilias raramente se diagnostican en los centros de asistencia primaria, el gran mercado comercial de la pornografa y todo lo relacionado con ella sugieren que la prevalencia de este trastorno en la poblacin puede ser elevada. 4)

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Curso Algunas fantasas y comportamientos asociados con las parafilias pueden iniciarse en la infancia o en las primeras etapas de la adolescencia, pero su desarrollo se define y elabora mejor durante la adolescencia y los primeros aos de la vida adulta. 4) Diagnostico diferencial Se debe distinguir la parafilia de los actos aislados que, por su carcter experimental, no son recurrentes ni compulsivos, y se realizan con la nica intencin de probar algo nuevo. (5) Las fantasas, los comportamientos o los objetos son considerados paraflicos slo si provocan malestar o alteraciones clnicamente significativas (p. ej., son obligatorias, producen disfunciones sexuales, requieren la participacin de individuos en contra de su voluntad, conducen a problemas legales o interfieren en las relaciones sociales). (4) El DSM-IV considera ocho parafilias, ms una categora residual: 3.1. Fetichismo (F65.0) Estimulacin y satisfaccin sexual obtenida mediante el uso de objetos inanimados, que adquieren una significacin especial para el sujeto. Es casi exclusivo del varn. (2) 3.2. Fetichismo transvestista (F65.1) Se describe como las fantasas y los impulsos sexuales en los que el individuo se viste con ropa del sexo contrario para conseguir la excitacin y poder iniciar as la actividad masturbatoria o el coito. (5) 3.3. Exhibicionismo (F65.2) Necesidad imperiosa recurrente de exponer los genitales a la vista de un extrao o de sorprender a otra persona mediante esta prctica. La excitacin sexual es anterior a la exhibicin y el orgasmo se produce mediante la masturbacin durante o despus del acto. (5) 3.4. Voyeurismo (F65.3) Se trata de una tendencia persistente o recurrente a mirar a personas comprometidas en una actividad sexual o ntima, como desnudarse, lo que lleva normalmente a una excitacin sexual y a una masturbacin, que se realiza sin que se sea observado por las otras personas. (3) 3.5. Pedofilia (F65.4) Lo distintivo de esta alteracin es que el individuo experimenta necesidades sexuales intensas y recurrentes as como fantasas sexualmente excitantes que implican actividad sexual con nios pre-pberes (generalmente de 13 aos o menos). (7) 3.6. Masoquismo sexual (F65.5) El masoquista consigue la excitacin sexual a travs del sufrimiento, es decir, siendo humillado, golpeado o atormentado de cualquier manera. (4)

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3.7. Sadismo sexual (F65.5) La caracterstica esencial del sadismo sexual implica actos (reales, no simulados) en los que el sufrimiento fsico o psicolgico (incluyendo la humillacin) de la vctima es sexualmente excitante. (4) 3.8. Frotteurismo (F65.8) Lo esencial de este trastorno consiste en intensas necesidades sexuales recurrentes, as como fantasas sexualmente excitantes, que implican el contacto y el roce con una persona desconocida que no consiente. (7) 3.9. Parafilia no especificada (F65.9) Estas alteraciones no cumplen los criterios para cualquiera de las categoras especficas citadas. Ejemplos: escatologa telefnica (llamadas obscenas), necrofilia (cadveres), parcialismo (atencin centrada exclusivamente en una parte del cuerpo), zoofilia (animales), coprofilia (heces), klismafilia (enemas), urofilia (orina). (7) 4.- TRASTORNOS SEXUALES NO ESPECIFICADOS Muchos trastornos sexuales no pueden clasificarse como disfunciones sexuales o parafilias. Estos trastornos son raros, estn mal documentados, no son fciles de clasificar y no se describen especficamente en el DSM-IV. (5) Ejemplos: (5) - Disforia poscoital - Problemas de pareja - Matrimonio no consumado - Problemas de imagen corporal - Adiccin al sexo REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1.- Renato D. Alarcn, Guido Mazzotti, Humberto Nicolini. Psiquiatra. 2 ed. Mxico, D.F: El Manual Moderno; 2005. 2.- Cervera S. Manual del Residente de Psiquiatra. 1a ed. Espaa. SmrthKline Beecham; 1996. 3.- CIE 10(OMS). CIE 10: Trastornos Mentales y del Comportamiento. Mxico. Editorial Mdica Panamericana; 2000. 4.- Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, DSM-IV. 2 ed. Espaa, Barcelona: Ed. Masson; 1994. 5.- Harold I.Kaplan M.D., Benjamin J.Sadock. Sinopsis de Psiquiatria, Ciencias de la Conducta Psiquiatra Clnica. 8 ed. Espaa, Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2001. 6.- Palomo T., Jimenez - Arriero M. Manual de Psiquiatra. 1 ed. Espaa, Madrid. Editorial Ene Life Publicidad; 2009. 7.- Perales A., Mendoza A., Vsquez-Caicedo G., Zambrano M. Manual de Psiquiatra "Humberto Rotondo". 2da Edicin. Per, Lima: Editorial de la UNMSM; 1998.

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