Protocolo de vigilancia de Malaria

1. Importancia del evento 1.1. Descripcin del evento

Las caractersticas clnicas de la malaria dependen de la especie del parsito, la concentracin de parsitos asexuales en sangre (parasitemia) y del estado inmunitario del husped. El cuadro clnico clsico consiste en escalofro, fiebre y sudoracin. El ataque agudo se inicia con accesos febriles precedidos por escalofro, seguidos de intensa sudoracin, repetidos cada 48 o 72 horas, segn la especie de Plasmodium. Antes de iniciarse el episodio febril se presenta un perodo de escalofros, fro intenso y progresivo seguido de temblor incontrolable, esta fase tiene una duracin hasta de una hora. Seguidamente, asciende la temperatura hasta desaparecer el escalofro, apareciendo el perodo febril, cuya duracin es de ms o menos 6 a 8 horas. Este perodo febril suele acompaarse de otros sntomas como cefalea intensa, mialgias, artralgias, nuseas, vmito y malestar general. En la ltima fase, se presenta sudoracin profusa, la temperatura cae gradualmente hasta su valor normal y desaparecen los sntomas. Al terminar la sudoracin el paciente entra en un perodo asintomtico, durante el cual se siente mejor y an puede reanudar sus actividades hasta el prximo episodio febril. Es importante anotar que en los pacientes infectados existe parasitemia circulante, an en los perodos asintomticos, lo cual permite realizar el diagnstico microscpico en cualquier momento del da.

Aspecto Agente etiolgico

Descripcin Los agentes causantes de malaria en humanos son cuatro especies de protozoarios del gnero: Plasmodium, Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale y Plasmodium malariae. Dentro de estas especies el P. falciparum es l que ms frecuentemente causa complicaciones y mortalidad. En Colombia, las especies ms frecuentes en zonas endmicas son Plasmodium vivax y Plasmodium falciparum; la transmisin de P. malariae ocurre en focos dispersos a lo largo de la costa

Evento de vigilancia: MALARIA INS Subdireccin de Vigilancia y Control

Primer semestre de 2007. Pgina 1 de 24

Pacfica, y no existe transmisin de P. ovale. Tambin pueden ocurrir casos de infecciones mixtas, definidas como infecciones simultneas por 2 especies, usualmente P. vivax y P. falciparum. Modo de transmisin Los Plasmodium son transmitidos al hombre por mosquitos hembras del gnero Anopheles, que cuando estn infectados al picar inoculan los esporozoitos, forma infectante del parsito. La transmisin puede ocasionalmente ocurrir por inoculacin directa de glbulos rojos infectados por va transfusional as como congnitamente y en forma casual por pinchazos con jeringas contaminadas. El lapso que media entre la picadura del mosquito infectante y la aparicin de los sntomas clnicos es de 7 a 14 das para P. falciparum; de 8 a 14 das para P. vivax y P. ovale, y de 7 a 30 das para P. malariae. Con algunas cepas de P. vivax, principalmente en las zonas templadas puede haber un periodo de incubacin ms largo, de 8 a 10 meses. El hombre es infectante para el mosquito mientras tenga gametocitos (formas sexuales del parsito) circulantes en sangre. Los mosquitos parasitados son infectantes toda su vida. En el banco de sangre, la sangre infectada puede permanecer infectante hasta por un mes. Primarios: Anofeles darlingi, An. albimanus, An. nuez tovari. Secundarios: An. neivai, An.lepidotus, An. pseudopunctipenis, An. punctimacula. Por confirmar: An. marajoara, An. rangeli, An. oswaldoi, An. benarrochi.

Perodo de incubacin

Perodo de transmisibilidad

Vectores

Evento de vigilancia: MALARIA INS Subdireccin de Vigilancia y Control

Primer semestre de 2007. Pgina 2 de 24

1.2. Caracterizacin epidemiolgica

La malaria es un grave problema de salud pblica a nivel mundial, por la elevada carga de la enfermedad que genera en 40% de la poblacin mundial. Se producen anualmente entre 300 a 500 millones de casos clnicos, y mueren ms de 1 milln de personas. El 90% de las personas que mueren son nios menores de 5 aos. En Amrica, hay transmisin de paludismo en 9 pases de la regin que comparten la selva amaznica, y en 8 pases de Amrica Central y el Caribe. Los desplazamientos de poblacin asociados a la explotacin de minas de oro y bosques han provocado epidemias aisladas. Las caractersticas de transmisin son muy variables entre regiones, incluso en un mismo pas. En Colombia, representa un grave problema de salud pblica, debido a que cerca de 85% del territorio rural colombiano est situado por debajo de los 1.600 metros sobre el nivel del mar y presenta condiciones climticas, geogrficas y epidemiolgicas aptas para la transmisin de la enfermedad. Se estima que aproximadamente 25 millones de personas se encuentran en riesgo de enfermar o morir por esta causa. En el territorio colombiano, la transmisin es del tipo de zonas inestables y de baja transmisin con patrones endemo-epidmicos variables y focales en las diferentes regiones eco epidemiolgicas. El comportamiento de la morbilidad por malaria en Colombia en las ltimas tres dcadas ha mantenido una tendencia ascendente, se ha registrado un comportamiento en el nuevo milenio con promedios anuales de 120.000 a 140.000 casos. Desde 1974, los casos de malaria producidos por Plasmodium vivax predominan en el pas (60 a 65%), an cuando en regiones como la Costa Pacfica la relacin favorece al Plasmodium falciparum. El comportamiento cclico que se registra en Colombia se caracteriza por la presencia de ciclos epidmicos que ocurren cada 2 a 7 aos, relacionados con la ocurrencia del fenmeno El Nio-Oscilacin Sur. Para el periodo del 2000 al 2006, se notificaron un total de 819.182 casos de malaria en el pas, 59% (416.186) corresponden a Plasmodium vivax y 39% (274.502) a Plasmodium falciparum; teniendo en cuenta que esta relacin se invierte en los departamentos de la regin Pacifica, en la cual por lo menos el 80% de los casos son causados por P. falciparum. En el pas tambin se han registrado puntualmente casos de infeccin por P. malariae que representan menos del 0.5% del total de los casos de malaria. En un estudio transversal mediante gota gruesa realizado en 1997 en la poblacin de Zacaras, Valle del Cauca se encontr una frecuencia de 9.1% de casos de Plasmodium malariae.(1) Tambin se han registrado
Evento de vigilancia: MALARIA INS Subdireccin de Vigilancia y Control Primer semestre de 2007. Pgina 3 de 24

casos de infeccin mixta, definidos como la presencia simultnea de dos ms especies de Plasmodium, usualmente P. falciparum y P. vivax, en un mismo paciente. Las complicaciones por la malaria producidas por Plasmodium falciparum afectan a todos los grupos de edad y fundamentalmente a los grupos de edad productiva y jvenes. En reas con predominio del P.falciparum se han registrado tasas de ataque por malaria grave y complicada del 11 al 34% en municipios con transmisin endemo-epidmica. La mortalidad por malaria ha tenido una marcada tendencia descendente en el pas, registrndose, segn DANE, en la ltima dcada un promedio anual de 130 a 150 muertes, sin embargo, se tiene un subregistro mayor a 60% principalmente en la costa Pacfica La susceptibilidad a la malaria es universal, en zonas endmicas donde la exposicin a anofelinos infectantes es continua por muchos aos, los adultos desarrollan cierto grado de inmunidad protectora y por ello presentan tolerancia o resistencia a la infeccin. Aunque estos pacientes generalmente tienen parasitemias bajas y no desarrollan manifestaciones clnicas, ellos constituyen una fuente de infeccin que permite la persistencia del ciclo biolgico del parsito. 2. Objetivos y estrategia de la vigilancia 2.1. Objetivo general Realizar el seguimiento continuo y sistemtico de los casos de Malaria, de acuerdo con los procesos establecidos para la notificacin, recoleccin y anlisis de los datos, que permita generar informacin oportuna, vlida y confiable para orientar medidas de prevencin y control del evento. 2.2. Objetivos especficos - Generar procesos sistemticos de recoleccin y captura de datos sobre los casos de malaria complicada, muerte por malaria y morbilidad por malaria. - Vigilar y mantener actualizada la informacin sobre morbi-mortalidad por malaria en las reas de riesgo de transmisin. - Monitorear la frecuencia de malaria complicada en las reas de alto riesgo de transmisin de malaria por P. falciparum. - Predecir la aparicin de brotes o epidemias en reas de baja transmisin con caractersticas
Evento de vigilancia: MALARIA INS Subdireccin de Vigilancia y Control Primer semestre de 2007. Pgina 4 de 24

eco-epidemiolgicas favorables. -Identificar factores de riesgo y orientar la definicin de intervenciones intersectoriales y de reorientacin e integracin funcional de los servicios de salud. 2.3. Estrategia La estrategia de la vigilancia de este evento se realiza a travs de la vigilancia pasiva que incluye lo siguiente:

Notificacin de todo caso confirmado. Investigacin oportuna en todos los casos de muerte por malaria, despus de la notificacin. Oportunidad en el diagnstico. Orientacin de las medidas de control.

Vigilancia activa En toda situacin de transmisin epidmica de malaria se debe realizar la bsqueda activa de casos, para esto se recomienda utilizar la definicin de caso probable : persona con fiebre actual o reciente que proceda de rea endmica los ltimos 15 das y que pueden tener o no relacin epidemiolgica (nexo) con casos diagnosticados. En estos casos de bsquedas activas pueden emplearse el examen de gota gruesa o pruebas rpidas para dar un diagnstico de malaria inmediato.

3. Informacin y configuracin del caso 3.1. Definicin operativa de caso A continuacin se relaciona las definiciones de los diferentes tipos de casos, aclarando que al Sistema de Vigilancia y Control en Salud Pblica Sivigila deben ingresar los casos de: malaria confirmada por especie, malaria complicada y muerte por malaria Tipo de caso Caso confirmado Caractersticas de la clasificacin Paciente con episodio febril (>37.5 C) actual o reciente, hasta 2 semanas previas y procedente de rea endmica de malaria en los ltimos 15 das, que se

Evento de vigilancia: MALARIA INS Subdireccin de Vigilancia y Control

Primer semestre de 2007. Pgina 5 de 24

confirme por la identificacin de especies de Plasmodium mediante examen parasitolgico. Caso recrudescente Paciente con diagnstico confirmado de malaria, quien recibi tratamiento y regresa, con sntomas y presencia de formas asexuadas en gota gruesa, dentro de los 30 das siguientes a la fecha en que inici el tratamiento. Paciente con diagnstico confirmado de malaria, quien no tiene antecedentes de haber presentado un episodio malrico en los 30 das anteriores a la fecha de su diagnstico actual. Paciente con episodio febril actual o reciente que presente uno ms de las siguientes complicaciones: Malaria cerebral: alteraciones del estado de conciencia (coma irreversible), prdida de la conciencia con posibilidad de despertar al paciente, postracin, debilidad extrema (el paciente no puede sentarse o ponerse de pie), convulsiones generalizadas o alteraciones de conducta. Complicacin renal: creatinina srica mayor de 3.0 mg/dl.y/o volumen urinario menor de 400 ml en 24 horas (adultos) o menor de 12 ml/kg de peso en 24 horas (nios). Complicacin heptica: presencia de ictericia (bilirrubina srica total mayor de 3 mg/dl) y alteraciones de las pruebas de funcin heptica. Complicacin pulmonar o sndrome de dificultad respiratoria: aumento de la frecuencia respiratoria al ingreso, presencia de alteraciones a la auscultacin pulmonar como sibilancias, roncus y estertores, y cambios radiogrficos compatibles con edema pulmonar. Shock: Presin arterial sistlica menor de 70 mm Hg en adultos menor de 50 mm Hg en nios.

Caso nuevo

Caso probable de malaria complicada

Evento de vigilancia: MALARIA INS Subdireccin de Vigilancia y Control

Primer semestre de 2007. Pgina 6 de 24

Hipoglicemia: glicemia menor de 40 mg/dl; Hiperemesis: vmito incontrolable y frecuente, ms de 5 veces en 24 horas, que impide el tratamiento antimalrico por va oral. Hiperpirexia: temperatura axilar mayor de 39.5 C; Anemia grave: hematocrito menor a 15% o hemoglobina menor de 5 g/dl. Sangrado espontneo coagulacin intravascular diseminada (CID) Acidemia/acidosis (signos clnicos) Hemoglobinuria macroscpica Nota: Aunque la gran mayora de los casos de malaria complicada ocurren en infecciones por P. falciparum, pueden ocurrir casos de malaria complicada por Plasmodium vivax. Caso confirmado de malaria complicada Todo caso probable de malaria complicada con presencia de formas asexuadas (trofozoitos esquizontes) de P. falciparum en el examen parasitolgico y en quien se haya descartado otra causa etiolgica, o todo caso confirmado de malaria con recuento mayor de 50.000 formas asexuadas de P. falciparum por mm en la gota gruesa (hiperparasitemia). Caso de muerte por malaria paciente muerto con signos y sntomas de malaria complicada, con confirmacin diagnstica de P. falciparum o infeccin asociada.
3

Evento de vigilancia: MALARIA INS Subdireccin de Vigilancia y Control

Primer semestre de 2007. Pgina 7 de 24

Caso compatible de muerte por malaria

Todo caso que fallece con diagnstico clnico de malaria sin que este se haya confirmado por medio de un examen parasitolgico, viscerotoma o autopsia, que puede tener nexo epidemiolgico con al menos un caso confirmado de malaria. El nivel nacional lo considerar caso compatible de muerte por malaria y representa una falla del sistema de vigilancia epidemiolgica o falla del sistema de prestacin de servicios de salud.

4. Proceso de vigilancia 4.1. Flujo de la informacin

mbito internacional MBITO NACIONAL

Organizacin Mundial de la Salud - OMS

Ministerio de la Proteccin Social Instituto Nacional en Salud - INS

MBITO DISTRITAL Y DEPARTAMENTAL
Secretarias distritales de Bogot, Barranquilla, Cartagena y Santa Marta 32 secretarias departamentales de salud Organizacin Panamericana de la Salud - OPS

Unidad Notificadora Distrital UND

Unidad Notificadora Departamental - UND

MBITO MUNICIPAL
Secretaras Municipales de Salud ESE y IPS pblicas donde no existe

Unidades Notificadoras Municipales UNM

MBITO LOCAL

Unidades generadoras de datos UPDG

Evento de vigilancia: MALARIA INS Subdireccin de Vigilancia y Control

Primer semestre de 2007. Pgina 8 de 24

4.2. Notificacin Notificacin Notificacin inmediata Responsabilidades Los casos probables de malaria complicada y todos los casos de mortalidad por malaria deber reportarse de manera inmediata a las autoridades de salud pblica municipal, con el objetivo de adelantar las acciones correspondientes. Los casos confirmados de malaria deben reportarse semanalmente de conformidad con la estructura y contenidos mnimos establecidos en el subsistema de informacin para la vigilancia de los eventos de inters en salud pblica. (Ficha de Notificacin Nacional Datos Bsicos para malaria). Los ajustes de la informacin correspondiente a casos confirmados de malaria que no fueron notificados por la red de microscopia en el mismo perodo epidemiolgico del diagnstico, se deben notificar al SIVIGILA a ms tardar en el perodo epidemiolgico inmediatamente posterior, de conformidad con los lineamientos definidos por el sistema. Todos los casos probables de malaria complicada, deben ser confirmardos o descartardos y de acuerdo con esto se deben realizar los correspondientes ajustes a ms tardar en el perodo epidemiolgico inmediatamente posterior, de conformidad con los lineamientos definidos por el sistema. Investigaciones de caso Los casos de malaria por P. falciparum que ingresan al sistema como no complicados y que son notificados y que luego por una u otra razn se complican deben ser clasificados finalmente como casos de malaria complicada, los cuales debern ser ajustados al finalizar cada perodo epidemiolgico en el SIVIGILA.

Notificacin semanal

Ajustes por perodos epidemiolgicos

Evento de vigilancia: MALARIA INS Subdireccin de Vigilancia y Control

Primer semestre de 2007. Pgina 9 de 24

Las Unidades Primarias Generadoras de Datos UPGD-, caracterizadas de conformidad con las normas vigentes, son las responsables de captar y notificar con periodicidad semanal, en los formatos y estructura establecidos, la presencia del evento de acuerdo con las definiciones de caso contenidas en el protocolo. Los datos deben estar contenidos en archivos planos delimitados por comas, con la estructura y caractersticas definidas y contenidas en los documentos tcnicos que hacen parte del subsistema de informacin para la notificacin de eventos de inters en salud pblica del Instituto Nacional de Salud - Ministerio de Proteccin Social. Ni las direcciones departamentales, distritales o municipales de salud, ni las entidades administradoras de planes de beneficios, ni ningn otro organismo de administracin, direccin, vigilancia y control podr modificar, reducir o adicionar los datos ni la estructura en la cual deben ser presentados en medio magntico, en cuanto a longitud de los campos, tipo de dato, valores que puede adoptar el dato y orden de los mismos. Lo anterior sin perjuicio de que en las bases de datos propias las UPGD y los entes territoriales puedan tener informacin adicional para su propio uso. Se entiende la notificacin negativa para un evento como su ausencia en los registros de la notificacin semanal individual obligatoria para las UPGD que hacen parte de la Red Nacional de Vigilancia. Los promotores y microscopistas en el territorio nacional que hacen parte de la red nacional de microscopia para Malaria, son Unidades Informadoras (UI) para el evento por lo que son responsables de registrar las variables mnimas en relacin con el caso en los formatos y estructura establecidos y notificar la presencia del evento de acuerdo con las definiciones de caso contenidas en el protocolo.

La Secretara Departamental de Salud a su vez tiene las siguientes responsabilidades: Realizar asistencia tcnica a la unidad local de salud. Concurrir con la unidad local de salud, si se requiere, en la investigacin epidemiolgica de caso y campo.

Evento de vigilancia: MALARIA INS Subdireccin de Vigilancia y Control

Primer semestre de 2007. Pgina 10 de 24

Concurrir con la unidad local de salud en las acciones de promocin, prevencin y control, acorde a las competencias establecidas en la Ley 715 de 2001. Remitir las muestras requeridas al Instituto Nacional de Salud para la confirmacin del caso. Realizar el diagnstico diferencial, a travs del laboratorio de salud pblica departamental, segn nivel de competencias. Notificar el caso y remitir la ficha de notificacin a la instancia nacional.

El Ministerio de la Proteccin Social e Instituto Nacional de Salud debe: Realizar asistencia tcnica cuando sta se requiera. Orientar la metodologa para realizacin de planes de contingencia con su respectivo seguimiento.

5. Anlisis de los datos 5.1. Indicadores a. Porcentaje de UPGD que notifican semanalmente. Tipo de indicador: Definicin operacional: Proceso Numerador: nmero de UPGD que notifican semanalmente negativa o positivamente Denominador: total de UPGD caracterizadas que deben notificar. Coeficiente de multiplicacin: X 100. Sistema Nacional de Vigilancia, SIVIGILA Ficha de Notificacin al SIVIGILA Cara A Reportes semanales de notificacin por las UPGD. Informa la cobertura nacional de la notificacin oportuna para el perodo definido y la representatividad de la informacin. Rango 1. Departamentos con cumplimiento de las UPGD inferior al del 60% Rango 2. Departamentos con cumplimiento de las UPGD entre el 60% y 69.9%

Fuente de informacin:

Utilidad o interpretacin Parmetros:

Evento de vigilancia: MALARIA INS Subdireccin de Vigilancia y Control

Primer semestre de 2007. Pgina 11 de 24

Rango 3. Departamentos con cumplimiento de las UPGD entre el 70% y 79.9% Rango 4. Departamentos con cumplimiento de las UPGD entre el 80% y 89.9% Rango 5. Departamentos con cumplimiento de las UPGD igual o superior al 90% Nivel: Meta: Departamental y Nacional 90% de cumplimiento

b. IPA ( Incidencia Parasitaria Anual). Tipo de indicador: Definicin operacional: Resultado Numerador: nmero de casos confirmados de malaria Denominador: poblacin a riesgo (rural) Coeficiente de multiplicacin: x 1000 SIVIGILA, DANE Mide el riesgo absoluto de enfermar en un rea y tiempo determinado. < 1 : Riesgo bajo, 1-9: Riesgo medio, >10: Riesgo alto Municipal, Departamental y Nacional Reducir en 45% la incidencia de malaria en los municipios con malaria urbana

Fuente de informacin: Utilidad o interpretacin Parmetros: Nivel: Meta:

c. Incidencia parasitaria por especie infectante (P. vivax, P.falciparum, P.malariae, Infeccion mixta). Tipo de indicador: Definicin operacional: Resultado Numerador: nmero de casos positivos de Plasmodium infectante Denominador: poblacin a riesgo (rural) Coeficiente de multiplicacin: x 1000 SIVIGILA, DANE Mide el riesgo especifico de enfermedad por una especie infectante de Plasmodium en un rea y tiempo determinado.

Fuente de informacin: Utilidad o interpretacin

Evento de vigilancia: MALARIA INS Subdireccin de Vigilancia y Control

Primer semestre de 2007. Pgina 12 de 24

Parmetros: Nivel: Meta:

Varan dependiendo el comportamiento de la presentacin de la especie de cada lugar. Municipal, Departamental y Nacional Reducir la incidencia de la malaria por cada especie que circule en el rea

d. Tasa de malaria complicada Tipo de indicador: Definicin operacional: Resultado Numerador: nmero de casos de Malaria complicada Denominador: N casos de P. falciparum Coeficiente de multiplicacin: x 1000 Sivigila Determina el riesgo de complicacin por malaria en infecciones asociadas a P. falcparum Comportamiento del evento segn lugar y tiempo. Municipal, Departamental y Nacional Reducir en 50% la presencia de complicaciones por malaria

Fuente de informacin: Utilidad o interpretacin Parmetros: Nivel: Meta:

e. Tasa de mortalidad por malaria Tipo de indicador: Definicin operacional: Resultado Numerador: nmero de muertes por malaria Denominador: Poblacin a riesgo (rural) Coeficiente de multiplicacin: x 1000 Sivigila DANE Permite determinar el riesgo de morir por malaria en un rea y tiempo determinado. Varan dependiendo de la presencia del evento segn lugar y tiempo Departamental, Nacional Disminuir en 50% la mortalidad evitable por malaria

Fuente de informacin: Utilidad o interpretacin Parmetros: Nivel: Meta:

Evento de vigilancia: MALARIA INS Subdireccin de Vigilancia y Control

Primer semestre de 2007. Pgina 13 de 24

f. Tasa de letalidad por malaria Tipo de indicador: Definicin operacional: Resultado Numerador: nmero de casos de muerte por malaria por P. falciparum Denominador: total de malaria P. falciparum Coeficiente de multiplicacin: x 100 Sivigila Permite determinar la severidad del P. falciparum Varan dependiendo de la presencia del evento segn lugar y tiempo Departamental, Nacional Reducir la ocurrencia de muerte por malaria en casos diagnosticados de P. falciparum

Fuente de informacin: Utilidad o interpretacin Parmetros: Nivel: Meta:

g. Razn P.vivax/P.falciparum Tipo de indicador: Definicin operacional: Fuente de informacin: Utilidad o interpretacin Parmetros: Nivel: Meta: Resultado Numerador: nmero de casos de Malaria por P. vivax Denominador: Nmero de casos por P. falciparum Sivigila. Mide la razn de casos de una especie con respecto a la otra Varan dependiendo de la presencia del evento segn lugar y tiempo. Departamental, Nacional. Reducir la circulacin de las especies que se presentan en el rea

h. Porcentaje de casos de recrudescencia Tipo de indicador: Definicin operacional: Resultado Numerador: nmero de recrudescencias por malaria Denominador: casos totales de malaria

Evento de vigilancia: MALARIA INS Subdireccin de Vigilancia y Control

Primer semestre de 2007. Pgina 14 de 24

Coeficiente de multiplicacin: x 100 Fuente de informacin: Utilidad o interpretacin Parmetros: Nivel: Meta: Sivigila Permiten determinar la presencia de casos recrudescentes en un lugar. Varan dependiendo de la presencia del evento segn lugar y tiempo Municipal,Departamental, Nacional Detectar y vigilar los casos recrudescentes que se presenten.

6. Orientacin de la accin 6.1. Individual El diagnstico, tratamiento y seguimiento de caso se realizan de acuerdo con los criterios estipulados para el diagnstico, tratamiento y seguimiento de casos de malaria por la normatividad vigente. 6.2. Colectiva

Investigacin y control de brotes En las reas con alto potencial epidmico, se debe contar con un adecuado sistema de vigilancia con alto valor predictivo, que permita prevenir la aparicin de brotes o detectarlos de forma precoz para su control oportuno. Este sistema debe estar en capacidad de identificar reas propensas a epidemias, los factores de riesgo principales y signos de alarma; hacer monitoreo de factores de riesgo; planeacin, implementacin y evaluacin de medidas de prevencin y control, teniendo en cuenta las caractersticas epidemiolgicas esenciales. La deteccin del riesgo y la estimacin de la magnitud potencial de la onda epidmica y su posible expansin debe considerar el tiempo disponible para la implementacin de una respuesta apropiada. Los objetivos principales del control de un brote epidmico deben ser: -Proporcionar alivio adecuado a la poblacin afectada. -Contener la transmisin, si es posible, en el rea afectada.

Evento de vigilancia: MALARIA INS Subdireccin de Vigilancia y Control

Primer semestre de 2007. Pgina 15 de 24

-Prevenir la extensin de la epidemia. -Mejorar la preparacin de emergencias para prevenir epidemias futuras. Cuando no es posible prepararse para una eventual epidemia, el reconocimiento de signos de alarma de una epidemia inminente debe ser seguido por la aplicacin de medidas que pueden consistir en: -Medidas de prevencin (rociamiento intradomiciliario, vigilancia activa, tratamiento oportuno, educacin, entre otros) antes de la terminacin de la epidemia, si los recursos estn disponibles. -Si no pueden llevarse a cabo estas medidas a tiempo, es necesario asegurar la disponibilidad de drogas antimalricas; algunos recomiendan conocer los niveles normales de consumo, y fortalecer los sistemas para la deteccin temprana de aparicin de epidemias, tanto como sea posible para facilitar el acceso a los servicios de salud en reas de riesgo. El control de la emergencia podra incluir: la administracin de medicamentos antimalricos en masa, que incluya el tratamiento de cada paciente o contactos con fiebre reciente y el manejo en la casa del paciente. Estas medidas estn principalmente indicadas en el caso de poblacin desplazada. El objetivo de la administracin en masa es reducir rpidamente el reservorio del parsito durante el periodo de intensa transmisin. Cuando se sospeche de un caso de malaria inducida o postransfusional, se debe averiguar sobre antecedentes de transfusiones o pinchazos con jeringas o material contaminado, viajes a una zona con transmisin de malaria o permanencia en ella en los ltimos seis meses y uso compartido de agujas intravenosas. Se debe realizar investigacin en las personas que han donado sangre en la institucin en la cual se presenta el caso, en los ltimos tres meses, averiguando sobre antecedentes de malaria en el ultimo ao, si han recibido tratamiento o profilaxis con antimalricos, viajes o permanencia en zona endmica con transmisin activa por ms de seis meses. En los casos confirmados de malaria complicada y en los de muerte por malaria es importante realizar la investigacin del caso correspondiente, el grupo funcional debe organizar unidades de anlisis y Comits de Vigilancia Epidemiolgica COVE que permita determinar los aspectos que influyeron en la ocurrencia de la muerte; as mismo se debe realizar vigilancia activa para la bsqueda de casos de mortalidad que pudieran ser atribuibles a malaria.

Evento de vigilancia: MALARIA INS Subdireccin de Vigilancia y Control

Primer semestre de 2007. Pgina 16 de 24

En todos los casos, la informacin final de la investigacin debe ser enviada al nivel nacional. Vigilancia y evaluacin entomolgica Se identificaran y priorizaran los municipios y las localidades con antecedentes epidemiolgicos. La vigilancia entomolgica en una localidad con transmisin de malaria permite monitorear los cambios en la distribucin geogrfica de los mosquitos anofeles vectores de esta patologa, tipos de criaderos, hbitos de picadura y comportamiento, densidad de la poblacin a lo largo del tiempo, incriminacin vectorial y susceptibilidad a insecticidas, conocimiento bsico en la toma de decisiones apropiadas y oportunas para un control integrado y selectivo de vectores exitoso. De igual manera debe correlacionarse la informacin epidemiolgica, entomolgica y de clima, para la toma de decisiones en el control vectorial. La vigilancia entomolgica en malaria comprende la bsqueda de formas inmaduras y capturas de adultos. Bsqueda de formas inmaduras: inspeccin de todos los criaderos potenciales (depsitos con agua) naturales o artificiales que puedan permitir el desarrollo de formas inmaduras de anofelinos. La recoleccin larvaria se realiza con el objetivo de: Identificar las especies de Anopheles presentes en una localidad Caracterizacin de lugares de cra (tipos de criaderos) Productividad de criaderos (densidad larvaria) y asociacin de especies de Anopheles presentes Ubicacin de los criaderos en mapas Establecer distribucin de especies Correlacionar los perodos lluviosos y secos con presencia y densidad de las diferentes especies de Anopheles. Captura de adultos : bsqueda de formas adultas bien sea en reposo o actividad, con el fin de realizar diferentes tipos de estudio como: Identificar especies presentes en una localidad. Determinar la densidad de las especies presentes. Investigar los hbitos alimenticios (endo o exofgicos). Determinar las preferencias hematfagas (antropoflicos o zooflicos). Investigar si reposan dentro o fuera de la casa. Realizar pruebas de susceptibilidad a insecticidas.

Evento de vigilancia: MALARIA INS Subdireccin de Vigilancia y Control

Primer semestre de 2007. Pgina 17 de 24

A partir del conocimiento obtenido sobre los vectores y su comportamiento, se definen las estrategias de control integrado y selectivo de vectores. Medidas de prevencin y control para viajeros Las recomendaciones que se deben realizar a la poblacin susceptible, que se entiende como personas que ingresen a zonas receptivas y endmicas de transmisin activa de malaria son: Protegerse de las picaduras de los mosquitos en las horas de mayor picadura de los anofelinos. permaneciendo dentro de las viviendas Las viviendas deben estar protegidas con telas metlicas finas sobre puertas y ventanas y si no se dispone de ellas, cerrar por las noches puertas y ventanas. Usar ropas de manga larga y pantalones largos cuando haya que salir de la casa por la noche, y no usar colores oscuros que atraigan los mosquitos. Rociar por la noche las habitaciones con insecticidas en aerosol o asperjados por dispositivos manuales u operadores por batera, que contengan tabletas impregnadas de Piretroides en espirales u otras presentaciones. Aplicar repelentes tpicos en forma adecuada en los lugares ms expuestos de la piel. Utilizar mosquiteros impregnados con Piretroides sobre la cama, con sus orillas introducidas debajo del colchn. Si en el lapso de dos semanas despus de haber salido de la zona endmica presenta fiebre, escalofros y sudoracin, debe realizarse inmediatamente un examen parasitolgico para confirmar o descartar la enfermedad. Existe la posibilidad de formular medicamentos antimalricos para quimiprofilaxis, en casos excepcionales (viajeros a zonas endmicas de transmisin de malaria por tiempos relativamente cortos) pero cada caso debe ser considerado individualmente.

7. Acciones de laboratorio 7.1. Criterios El diagnstico de malaria se confirma con la identificacin de la especie de Plasmodium presente en la sangre, mediante examen microscpico de gota gruesa, con la realizacin de recuento parasitario para la totalidad de las muestras positivas por P. falciparum e infecciones mixtas y en los casos de malaria complicada por P. vivax.

Evento de vigilancia: MALARIA INS Subdireccin de Vigilancia y Control

Primer semestre de 2007. Pgina 18 de 24

La toma de la muestra se debe realizar en el menor tiempo posible y en cualquier momento del da una vez el paciente inicia la presentacin de sntomas (fiebre, escalofro y sudoracin). Para la toma de muestra, despus de consignar la informacin clinico-epidemiolgica del paciente, se marcan tres lminas, dos para gota gruesa y una para el extendido de sangre perifrica. Se procede a tomar la muestra de sangre del dedo ndice o dedo medio del paciente. Limpiar con alcohol y algodn, despus secar la zona con una torunda de algodn seco, puncionar con una lanceta estril desechable en el borde lateral del dedo entre la yema y la ua, limpiar la primera gota de sangre con algodn seco, presionar el dedo y colocar la siguiente gota a 1 cm. de la identificacin de la lmina. Luego se realiza la gota gruesa utilizando el borde de otro portaobjeto (lmina extensora) y se extiende la sangre realizando el menor nmero de movimientos sobre la muestras para evitar daar la morfologa del parsito formando un cuadrado homogneo y de grosor adecuado. Una vez la muestra de sangre est completamente seca, se realiza el proceso de precoloracin con azul de metileno fosfatado, se enjuaga la muestra con solucin amortiguadora y luego se realiza la coloracin con alguno de los colorantes derivados de Romanowsky (Wright, Giemsa o Romanowsky modificado), se prepara la solucin de trabajo as: por cada lmina a colorear medir 3 ml. de solucin amortiguadora, 1 gota de solucin A y 1 gota de solucin B, mezclar y colorear en lmina cncava en posicin invertida por un tiempo de 12 a 15 minutos segn estandarizacin. Cuando la muestra se seque completamente se procede a su observacin en 100X buscando un campo ideal (10-20 leucocitos), luego se comienza a examinar la muestra en zig-zag teniendo en cuenta no repetir algn campo. Si la muestra es positiva, se debe observar el suficiente nmero de campos para diagnosticar la especie o especies presentes en la muestra y luego realizar el recuento parasitario en trminos de nmero de parsitos/ul de sangre. Para diagnosticar una muestra como negativa, se deben observar como mnimo 200 campos microscpicos. En los casos de malaria clnicamente complicada (pacientes con alteraciones de conciencia, convulsiones, sndrome de dificultad respiratoria, hipoglicemia, vmito incontrolable, anemia, trombocitopenia, etc) o con parasitemias asexuales superiores a 50.000 parsitos /mm es imperativo realizar exmenes de laboratorio complementarios para evaluar la gravedad del caso: cuadro hemtico, glicemia, pruebas de funcin renal (urea y creatinina) y heptica (bilirrubinas, fosfatasa alcalina y aminotransferasas). Los resultados de estos exmenes fundamentan el diagnstico, el manejo clnico y el seguimiento.
3,

Evento de vigilancia: MALARIA INS Subdireccin de Vigilancia y Control

Primer semestre de 2007. Pgina 19 de 24

Actualmente, existen pruebas rpidas para el diagnstico de malaria; sin embargo se deben tener en cuenta algunas consideraciones con respecto a ellas, producto de observaciones realizadas en estudios de campo, como su inestabilidad en condiciones de alta temperatura y humedad, la imposibilidad de identificacin de infecciones mixtas de algunas pruebas y disminucin de la sensibilidad en parasitemias bajas. Las pruebas rpidas son una buena alternativa para obtener diagnsticos oportunos en reas rurales de poblacin dispersa, de difcil acceso geogrfico y que no cuentan con atencin mdica oportuna o con infraestructura para el diagnstico microscpico. En todo caso, estas pruebas requieren de un cuidadoso entrenamiento para su montaje y la realizacin de control de calidad de las mismas, sin embargo, todo paciente que resulte positivo por prueba rpida debe ser confirmado mediante gota gruesa. La prueba rpida no remplaza la gota gruesa .

Bibliografa Curtis CF. Control of Disease Vectors in the Community. Ed Wolfe: London, 1992. Escobar JP., Lpez YL., Osorio L., Gonzlez MC., Wolff MI., Manual para la vigilancia y control de vectores de malaria, dengue, fiebre amarilla, leishmaniasis, enfermedad de Chagas y Encefalitis Equina Venezolana desde el nivel municipal. Ed. Direccin Seccional de Salud de Antioquia: Medelln, 1999. Ministerio de Salud Instituto Nacional de Salud. Transmisin epidmica de la malaria en Colombia, SIVIGILA semana epidemiolgica No. 10 de 2002. Mendoza NM, Nicholls RS., Olano VA., Corts LJ. Manual de Manejo integral de malaria.2000. Divisin de Biblioteca y Publicaciones, INS. Najera Jos, Liese Bernhard H, Hammer Jeffrey. Malaria: new patterns and perspectivas. Work Bank Technical paper number, 183, The world Bank. Washington, DC. 1992. Najera JA, Kouznetzsov RL, Dellacolletto C. Malaria Epidemics: Deteccin and forecasting and prevention. WHO: Geneva, 1998. P28 65.

Evento de vigilancia: MALARIA INS Subdireccin de Vigilancia y Control

Primer semestre de 2007. Pgina 20 de 24

Organizacin Panamericana de la Salud. Diagnstico de Malaria. Publicacin cientfica N 512, OPS: Washington, 1988. Organizacin Panamericana de la Salud. Control Selectivo de Vectores de Malaria: Gua para el nivel local de los sistemas de salud. OPS: Washington, 1999. Organizacin Mundial de la Salud. Polticas sobre medicamentos antimalricos: necesidades de informacin, tratamiento de la malaria no complicada y manejo de la malaria en el embarazo. WHO: Ginebra, 1994. P37. Organizacin Mundial de la Salud. Tratamiento de la malaria no complicada y uso de medicamentos antimalricos para la proteccin de los viajeros. WHO: Ginebra, 1994. P37. Padilla JC, Guhl F, Soto J, Alvarez G. Diagnstico y Teraputica de las Enfermedades Transmitidas por Vectores en Colombia. Ed. servi offset: Bogot, DC, 2000. World Health Organization. The use of antimalarial drugs. RBM, Report of a WHO informal consultation. WHO: Ginebra, 2001. World Health Organization. Antimalarial drugs combination therapy. RBM, Report of a WHO informal consultation. WHO: Ginebra, 2001. World Health Organization. Vector Control for Malaria and other Mosquito Borne Diseases. Report of a WHO Study Group. WHO: Geneva, 1995. World Health Organization. Implementation of the global malaria control strategy. Report of a WHO Study Group on the implementation of the Global Plan of Action for Malaria Control 1993 - 2000. WHO: Geneva, 1993..

Evento de vigilancia: MALARIA INS Subdireccin de Vigilancia y Control

Primer semestre de 2007. Pgina 21 de 24

Anexos - Fichas de notificacin.

SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA Ministerio de la Proteccin Social SUBSISTEMA DE INFORMACIN Repblica de Colombia FICHA DE NOTIFICACIN DE DATOS BSICOS

V.2008,1

1. I N F O R M A C I N G E N E R A L
1.2. Fecha de notificacin:
Cdigo Da Mes Ao

1.1. Nombre del evento:

1.3. Semana* 1.4. Ao:

* Epidemiolgica Ao

1.5. Departamento que notifica

1.6. Municipio que notifica

1.7. Razn social de la unidad primaria generadora del dato (UPGD)

1.8 Cdigo de la UPGD

Depto. Municipio. Cdigo Sub.

2. I D E N T I F I C A C I N D E L P A C I E N T E
2.1. Primer nombre: 2.2. Segundo nombre: 2.3. Primer apellido:

2.4. Segundo apellido:

2.5 Telfono

2.6 Fecha de nacimiento

Da Mes Ao

2.7. Tipo de documento de identificacin: RC

(1) Registro

2.8. Nmero de identificacin PA

(5) Pasaporte

TI

(2) T. de ID.

CC

(3) C.C.

CE

(4) C. extranjera

MS

(6) Menor sin ID.

AS

(7) Adulto sin ID.

2.9. Edad: 2.10. Unidad de medida de la edad:

1 Aos 2 Meses 3 Das 4 Horas 5 Minutos

2.11. Sexo:
M
(1) Mas.

2.12. Pas de procedencia del caso

F
(2) Fem

2.13. Departamento/municipio procedencia del caso

Depto. Municipio

2.14. rea de procedencia del caso

1
Cabecera municipal

2.15. Barrio/localidad procedencia

Centro poblado

Rural disperso

2.16. Direccin de residencia

2.17. Ocupacin del paciente

Cdigo

2.18. Tipo de rgimen en salud

1
Contributivo

Subsidiado

Excepcin

Especial

No afiliado

2.19. Nombre de la administradora de servicios de salud

Cdigo

2.20. Pertenencia tnica

1 Indgena 2 ROM 3 Raizal

2.21. Grupo poblacional

4 Palenquero 5
Afro colombiano

Otros

9 Desplazados

13 Migratorios

14 Carcelarios

5 Otros grupos poblacionales

3. N O T I F I C A C I N
3.1. Departamento y municipio de residencia del paciente
Depto. Municipio
Conf. Nexo

3.2. Fecha de consulta

Da Mes Ao 3.5. Hospitalizado 1
S

3.3. Inicio de sntomas

Da Mes Ao 3.6. Fecha de hospitalizacin
Da Mes Ao
CIE10

3.4. Clasificacin inicial de caso

1 Sospechoso 2 Probable 3 Conf. Laboratorio 4 Conf. Clnica 5 epidemiolgico

No

3.7 Condicin final

1 Vivo 2 Muerto

3.8. Fecha de defuncin

Da Mes Ao

3.9. No. certificado defuncin

3.10. Causa bsica de muerte

ESPACIO PARA USO EXCLUSIVO DE LOS ENTES TERRITORIALES - AJUSTES

A. Seguimiento y clasificacin final del caso
0 No aplica 3 Laboratorio
Conf.

B. Fecha de ajuste
5 epidemiolgico
Conf. Nexo

4 Conf. Clnica

6 Descartado

7 Otra actualizacin
Da Mes Ao

correo-e: sivigila@ins.gov.co

<<DATOS BSICOS>>

Informacin para la Accin!.

Evento de vigilancia: MALARIA INS Subdireccin de Vigilancia y Control

Primer semestre de 2007. Pgina 22 de 24

SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA SUBSISTEMA DE INFORMACIN FICHA DE NOTIFICACIN DE DATOS COMPLEMENTARIOS

Ministerio de la Proteccin Social

Repblica de Colombia

MALARIA COMPLICADA COD. INS:495 MORTALIDAD POR MALARIA COD. INS:540

V.2008,1

RELACIN CON DATOS BSICOS

B. Tipo de ID* C. No. de identificacin.

A. Nombres y apellidos del paciente

* TIPO DE ID: 1 - RC : REGISTRO CIVIL | 2 - TI : TARJETA DE ID | 3 - CC : CDULA CIUDADANA | 4 - CE : CDULA EXTRANJERA | 5 - PA : PASAPORTE | 6 - MS : MENOR SIN ID | 7 - AS : ADULTO SIN ID

4. A N T E C E D E N T E S
4.1. Viaj durante los ltimos 15 das o ha visitado zona de malaria? 1 Si 2 No 3 Desconocido
Depto 4.3. Antecedente de malaria (ltimos 30 das) Municipio

4.2. Departamento/municipio al que viaj

4.4. Fecha aproximada

Da Mes Ao

4.5. Medicacin antimalrica en el episodio actual? 1 Si 2 No 3 Desconocido

1 Si

2 No

3 Desconocido 4.7. Fecha aproximada

Da Mes Ao

4.6. Antecedente transfusional (ltimos 30 das)

4.8. Tipo de complicacin 1 Cerebral 2 Renal 3 Heptica 4 Pulmonar

1 Si

2 No

3 Desconocido

5. D A T O S C L N I C O S
5.1. Signos y sntomas 1 Fiebre 7 Nauseas 13 CID 19 respiratoria 25 Shok
Insuficiencia

2 Cefalea 8 Astenia 14 Hepatomegalia 20 heptica

Insuficiencia

3 Escalofro 9 Adinamia 15 Esplenomegalia 21 Confusin

4 Sudoracin
Hemoglobina 10 Menor 5 g/dl Edema 16 pulmonar

5 Mialgias
Plaquetas 11 Menor a 100.000

6 Hipermesis 12 Hemorragias 18 renal

Insuficiencia

17 Hipotensin 23 Convulsin

22 Somnolencia

24 Coma

5.2. Especie de plasmodium 1 Vivax 2 Falciparum 3 Malarie 4 Mixta

5.3. La paciente se encuentra en estado de embarazo? 1 Si 2 No 3 Desconocido

6. D A T O S D E L A B O R A T O R I O
6.1. Muestra 1 Sangre 1 Sangre 1 Sangre 1 Sangre 1 Sangre 1 Sangre 1 Sangre 6.2. Prueba 70 Recuento parasitario 20 Creatinina 10 TGO 11 TGP 12 Bilirrubina total 13 Bilirrubina directa 21 Glucosa *Agente (30) Vivax *Agente (31) Falciparum *Agente (32) Malarie *Agente (O) No Aplica 6.3. Resultado
Valor

xmm3 mg/dl U/l U/l mg/dl mg/dl mg/dl

Valor Valor Valor

Valor Valor Valor

**Los cdigos hacen referencia a los establecidos en la estructura de archivos planos del subsistema de informacin SIVIGILA 2007 Versin 1.0

7. T R A T A M I E N T O A C T U A L
7.1. Tratamieto antimalrico suministrado 1 Cloroquina 7 Mefloquina correo-e: sivigila@ins.gov.co 2 Amodiaquina 8 Artesunato 3 pirimetamina 9 Coartem
Sulfa-

4 Primaquina 10 Clindamicina

5 Quinina oral 11 Otro Cul?

6 intravenosa

Quinina

<<DATOS COMPLEMENTARIOS>>

Informacin para la Accin!.

Evento de vigilancia: MALARIA INS Subdireccin de Vigilancia y Control

Primer semestre de 2007. Pgina 23 de 24

SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA SUBSISTEMA DE INFORMACIN FICHA DE NOTIFICACIN DE DATOS BSICOS REGISTRO INDIVIDUAL DE MALARIA V.2008,1
Nombre del responsable del diagnstico o micrscopista

Ministerio de la Proteccin Social

Repblica de Colombia

Cdigo del micrscopista Depto. Municipio. Cdigo Sub.

Orden
Da

Fecha
Mes Ao

Semana*
*Epidemiolgica

Ao
Ao

Nombres y apellidos del paciente

Tipo de documento RC TI CC CE PA MS AS Sexo M F

Nmero de documento

Edad

Unidad de medida de la edad 1

Aos

Meses

Da

Horas

Minutos

Registro individual de malaria Nombre del paciente

Pas de origen del caso

Departamento/municipio de origen del caso

Depto. Municipio

rea de origen del caso 1

Cabecera municipal

Centro poblado

Rural disperso

Barrio vereda localidad del caso

Direccin de residencia

Ocupacin del paciente

Cdigo

Apellido del paciente

Tipo de rgimen en salud 1

Contributivo

Nombre de aseguradora 3
Excepcin

Pertenencia tnica 1
Indgena

Responsable del diagnstico 6

Ningno anteriores

Subsidiado

Especial

No afiliado

Afro colombiano

Grupo poblacional 9
Desplazados

Departamento/municipio residencia 13
Migratorios

Fecha de consulta

14

Carcelarios

Otros grupos poblacionales Depto. Municipio

Resultado del exmen

Da Mes Ao Positivo Negativo

Inicio de sntomas
Da Mes Ao

Clasificacin del caso 6

Nuevo

Hospitalizacin
Retratamiento

Embarazada nuevo

Embarazada retratamiento

Da

Mes

Ao

Especie: Fecha:

Condicin final 1
Vivo

Fecha de defuncin 2
Muerto

Tratamiento suministrado 1
ASU + MQ

Especie y recuento 3
SP + AQ

COARTEM

CQ + PQ

Da

Mes

Ao

SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA SUBSISTEMA DE INFORMACIN FICHA DE NOTIFICACIN DE DATOS BSICOS REGISTRO INDIVIDUAL DE MALARIA V.2008,1
Nombre del responsable del diagnstico o micrscopista

Ministerio de la Proteccin Social

Repblica de Colombia

Cdigo del micrscopista Depto. Municipio. Cdigo Sub.

Orden
Da

Fecha
Mes Ao

Semana*
*Epidemiolgica

Ao
Ao

Nombres y apellidos del paciente

Tipo de documento RC TI CC CE PA MS AS Sexo M F

Nmero de documento

Edad

Unidad de medida de la edad 1

Aos

Meses

Da

Horas

Minutos

Registro individual de malaria Nombre del paciente

Pas de origen del caso

Departamento/municipio de origen del caso

Depto. Municipio

rea de origen del caso 1

Cabecera municipal

Centro poblado

Rural disperso

Barrio vereda localidad del caso

Direccin de residencia

Ocupacin del paciente

Cdigo

Apellido del paciente

Tipo de rgimen en salud 1

Contributivo

Nombre de aseguradora 3
Excepcin

Pertenencia tnica 1
Indgena

Responsable del diagnstico 6

Ningno anteriores

Subsidiado

Especial

No afiliado

Afro colombiano

Grupo poblacional 9
Desplazados

Departamento/municipio residencia 13
Migratorios

Fecha de consulta

14

Carcelarios

Otros grupos poblacionales Depto. Municipio

Resultado del exmen

Da Mes Ao Positivo Negativo

Inicio de sntomas
Da Mes Ao

Clasificacin del caso 6 Nuevo 7 o

Retratamient

Hospitalizacin 8 nuevo
Embarazada

9 retratamiento
Da Mes Ao

Embarazada

Especie: Fecha:

Condicin final 1
Vivo

Fecha de defuncin 2
Muerto

Tratamiento suministrado 1
ASU + MQ

Especie y recuento 3
SP + AQ

COARTEM

CQ + PQ

Da

Mes

Ao

Evento de vigilancia: MALARIA INS Subdireccin de Vigilancia y Control

Primer semestre de 2007. Pgina 24 de 24