Universidad de Santiago de Chile Facultad de Ciencias Mdicas Escuela de Medicina

N Observacin Clnica: HISTORIA CLNICA

Hospital: Servicio:

Sala:

Cama:

Fecha y Hora Ingreso:

Datos Personales del Paciente Nombre: Edad: Sexo: Ocupacin: Domicilio: Centro de Salud de Referencia:

Estado Civil: Previsin:

Nacionalidad:

Molestia Principal o Motivo de Consulta u Hospitalizacin:

A. ANAMNESIS ACTUAL

B. ANAMNESIS REMOTA Antecedentes Familiares HTA Padre Madre Hermanos Otros Antecedentes Personales Mdico-Quirrgicos Alergias Hbitos DM2 C.C AVC NEO PSIQ OTRO

Antecedentes Gineco-Obsttricos Menarquia: FUR: ltimo Papanicolau: Gestaciones: Abortos: Otra informacin:

Ciclo menstrual Resultado: Partos:

Menopausia Nacidos vivos:

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N Observacin Clnica:

A. EXAMEN FSICO GENERAL 1. Posicin: 2. Actitud: 3. Facies 4. Grado de conciencia: 5. Estado Psquico: 6. Constitucin: 7. Estado Nutricional: Peso: (kg) Estatura: (cm) IMC= (kg/m2) Permetro Abdominal: (cm) Permetro braquial: (cm) Pliegues cutneos (mm) Tricipital (cm2) Bicipital Subescapular Suprailaco

rea muscular del brazo: 8. Piel: 9. Uas: 10. Pelo: 11. Mucosas: 12. Ganglios: 13. Tejido celular subcutneo: 14. Pulso Arterial Carotdeo Cubital Radial Femoral Poplteo Pedio 15. Presin Arterial: Decbito: 16. Respiracin: min. 18. Temperatura axilar: C /

Derecho

Izquierdo

(mmHg); Sentado: 17. Tipo: 19. Temperatura rectal:

/ C

(mmHg)

B. EXAMEN SEGMENTARIO I. Cabeza Cabeza/Crneo: Frente: Ojos: Odos: Nariz: Boca: Lengua: Faringe: Amgdalas: II. Cuello: Inspeccin: Palpacin: Auscultacin: III. Trax: Forma y elasticidad: Pulmones: Inspeccin: Palpacin: Percusin: Auscultacin: Corazn: Inspeccin: Palpacin: Auscultacin:

Cejas:

Mamas: Inspeccin: Palpacin: IV. Abdomen Inspeccin: Palpacin: Percusin: Auscultacin: Tacto rectal: V. Genitales Externos: Inspeccin: Palpacin: VI. Columna Vertebral: Cervical: Dorsal: Lumbar: VII. Extremidades: (inspeccin y palpacin) Extremidades superiores: Extremidades inferiores:

VIII. Examen Neurolgico Estado mental: Signos menngeos:

Escala de Glasgow: Conducta explorada Respuesta apertura de los ojos Criterios puntaje Espontnea Ante estmulos verbales Ante el dolor Ninguna Orientada Confusa Palabras inadecuadas Incoherente Ninguna Obedece rdenes Localiza el dolor Flexin ante el dolor (decorticado) Extensin ante el dolor (descerebrado) Ninguna Puntuacin 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

La mejor respuesta verbal

La respuesta motora ms integrada

Pares Craneanos:

Examen de reflejos:

Examen de sensibilidad:

Examen motor:

Marcha y equilibrio:

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N Observacin Clnica:

HIPTESIS DIAGNSTICAS (Sindromtica, Etiolgica, Anatomo-patolgica)

FUNDAMENTO(S) DE LA HIPTESIS DIAGNSTICO(S)

DIAGNSTICO(S) DIFERENCIAL(ES)

PLAN DE ESTUDIO

PLAN DE TRATAMIENTO

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N Observacin Clnica:

PERFIL EVOLUTIVO DE EXMENES DE LABORATORIO FECHA EXAMEN HEMOGRAMA Hematocrito (%) Hemoglobina (g) Eritrocitos (N) Leucocitos totales (N) Segmentados (N) Linfocitos (N) Polimorfonucleares (N) V.H.S. (mm) ORINA COMPLETO Protena (g) Glucosa (g) Glbulos rojos (N) Leucocitos (N) Urocultivo PERFIL BIOQUMICO Glicemia (mg/dl) Nitrgeno ureico (mg/dl) Albmina (g/dl) Protena total (g/dl) Transaminasa oxalactica (U/I) Transaminasa pirvica (U/I) Fosfatasa alcalina (U/I) LDH (U/I) Bilirrubina directa (mg/dl) Bilirrubina total (mg/dl)

cido rico (mg/dl) Creatina PERFIL LPIDOS Colesterol total (mg/dl) VLDL (mg/dl) LDL (mg/dl) HDL (mg/dl) Triglicridos (mg/dl) OTROS (Especificar)

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N Observacin Clnica: EVOLUCIN

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N Observacin Clnica: EPICRISIS

FECHA DE EGRESO: DIAGNSTICO(S) DE EGRESO:

PROBLEMAS PENDIENTES:

INDICACIONES AL EGRESO:

DESTINO AL EGRESO:

NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO(A) OBSERVACIONES DEL TUTOR:

NOMBRE Y FIRMA DEL TUTOR: