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Revista Brasileira de Epidemiologia Print version ISSN 1415-790X

Rev. bras. epidemiol. vol.8 no.1 So Paulo Mar. 2005


http://dx.doi.org/10.1590/S1415-790X2005000100010
ARTIGOS ORIGINAIS

Vigilncia Sanitria: uma proposta de anlise dos contextos locais

Sanitary Surveillance: a proposal for analyzing local environments

Mrcia Franke Piovesan I, *; Maria Valria Vasconcelos PadroII; Maria Umbelina DumontII; Gracia Maria GondimIII; Oviromar FloresIV; Jos Ivo PedrosaV; Luiz Felipe Moreira LimaVI Diretoria de Desenvolvimento Setorial, Agncia Nacional de Sade Suplementar Assessoria de Descentralizao (Adavs), Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria III Ncleo de Estudos em Sade Coletiva NESC, Universidade Federal do Rio Grande do Norte IV Departamento de Estudos em Sade Coletiva, Faculdade de Cincias da Sade, Universidade de Braslia V Coordenao Geral de Aes Populares de Educao na Sade, Secretaria do Trabalho e da Educao na Sade, Ministrio da Sade VI Coordenao de Portos, Aeroportos e Fronteiras no Rio de Janeiro, Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
II I

RESUMO O trabalho apresenta pesquisa realizada em oito municpios do Estado da Paraba, com o objetivo de analisar a relao entre os servios de Vigilncia Sanitria e os contextos sanitrio, epidemiolgico, poltico, social e econmico de seus territrios. O estudo, concludo em julho de 2003, foi desenvolvido pela Assessoria de

Descentralizao da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) e integra o Projeto Redevisa (Rede Descentralizada de Vigilncia Sanitria), cuja proposta inclua a identificao de prioridades sanitrias e epidemiolgicas locais e regionais para o repasse de recursos financeiros pela ANVISA. A pesquisa envolveu a visita aos municpios para a coleta de dados e informaes, e seus resultados foram analisados luz de foras restritivas e impulsoras para o desempenho dos Servios de Vigilncia Sanitria sob os aspectos relacionados estrutura, processos de trabalho, gesto, contexto poltico e recursos financeiros. O estudo constatou a deficiente articulao entre o trabalho das Vigilncias pesquisadas e o espao sobre o qual atuam, tendo identificado fatores restritivos importantes para a ao de controle sanitrio local. Neste artigo so expostas as idias norteadoras da pesquisa, os resultados da anlise, bem como o mtodo proposto de reconhecimento e sistematizao das informaes indispensveis para o planejamento em Vigilncia Sanitria. Palavras-chave: Vigilncia Sanitria. Planejamento em sade. Epidemiologia.

ABSTRACT This paper presents the results of a study carried out in eight municipalities of the state of Paraba with the objective of analyzing the relationship between local services and the sanitary, epidemiological, political, social and economic contexts of these territories. The study, completed in July 2003, was developed by the Advisory Office for Decentralization of Sanitary Surveillance Actions from the National Health Surveillance Agency (ANVISA), and integrates the Redevisa Project (Sanitary Surveillance Decentralized Networking), whose proposal involves the identification of local and regional sanitary and epidemiological priorities for ANVISA to pass on financial resources. The research involved visits to municipalities to collect data and information. Results were analyzed in the light of both restricting and facilitating forces related to the delivery of Sanitary Surveillance Services, in terms of structure, work processes, management, political context and financial resources. The study explicitly revealed the deficient interaction between the work of the Sanitary Surveillance authorities researched and the environment where they operate, and identified important restrictive factors for local sanitary control. This article presents the driving ideas of the research, the results from the analysis, as well as the proposed approach for the recognition and systematization of indispensable information for Sanitary Surveillance planning. Key Words: Sanitary Surveillance. Health planning. Epidemiology.

Introduo
As mudanas na poltica social do pas, especialmente na rea da sade, a partir de 1990, introduziram desafios quanto forma de planejar, gerir e avaliar as polticas de sade em contextos descentralizados e autnomos, os quais exigem articulao intersetorial e intergovernamental e o incremento da participao da comunidade nas decises do setor.

No campo da Vigilncia Sanitria (VISA), a descentralizao est estreitamente ligada articulao entre as instncias do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, que, apesar de autnomas, so interdependentes, e por isso, necessariamente cooperativas. Autonomia e interdependncia na construo de um sistema descentralizado imprimem novas estratgias ao planejamento, gesto e avaliao das polticas de Vigilncia Sanitria. Entre os fatores que reduzem a efetividade das aes de controle sanitrio so citados, com freqncia: atribuies pouco definidas das instncias de governo; abordagem fragmentada do campo de atuao; pouca articulao intra e interinstitucional; insuficincia de recursos humanos; baixa qualificao tcnica dos profissionais; sistema de informaes insuficiente, alm de despreparo para utilizao dos dados existentes; interferncia poltico-partidria; falta de apoio poltico, assim como desmobilizao e desinformao da sociedade1. Alm dessas dificuldades, enfrentadas pelas Vigilncias Sanitrias municipais, este estudo identificou o desconhecimento das prioridades dos seus prprios territrios2, o que potencializa a desvinculao entre prioridades locais e metas pactuadas, ignorando que, no campo da Vigilncia Sanitria, os fatores de risco, as relaes sociais e as polticas desenham os territrios e, em conseqncia disso, a efetividade dos servios. A aproximao entre territrio, fatores de risco e planejamento, aqui proposta, mediada pela presena e participao de atores sociais, constitui uma alternativa de planejamento que parte de problemas concretos, em territrios determinados e numa perspectiva intersetorial 3. A identificao de fatores de risco, compreendidos como as circunstncias do ambiente ou caractersticas das pessoas que conferem maior ou menor probabilidade de acometimento de dano sade4, fundamental no reconhecimento da Vigilncia Sanitria como um conjunto de aes de Sade Pblica, voltadas para a promoo e proteo da sade, mediante o controle sanitrio dos processos, produtos e servios de interesse da sade, do meio ambiente e dos ambientes de trabalho5,6. No trabalho de controle sanitrio fundamental conhecer o territrio, ou seja, identificar e interpretar a organizao e a dinmica das populaes que nele habitam, bem como compreender a forma como funcionam e se articulam as condies econmicas, sociais e culturais, quais os atores sociais em questo e a relao destes com seus espaos de vida e de trabalho 3,7. A identificao destes fatores possibilita minimizar os problemas sanitrios a que esto expostos indivduos, grupos sociais e objetos, e agir sobre os fatores que determinam e condicionam a ocorrncia de agravos e danos8. A anlise das informaes produzidas sobre um territrio subsidia o planejamento, que constitui importante instrumento de definio de prioridades, direcionamento de estratgias e efetivao das aes necessrias para a integralidade e eqidade das polticas sociais, inclusive as de Vigilncia Sanitria9,10.

Objetivos
Algumas perguntas foram o ponto de partida para a pesquisa: a) as avaliaes de estrutura e processos de trabalho dos Servios de Vigilncia Sanitria so

suficientes para explicar seus resultados? b) a atual estratgia de descentralizao leva em conta a realidade sanitria e epidemiolgica dos municpios, bem como o conjunto de atores sociais que compe os territrios nos quais a Vigilncia atua? c) os recursos destinados aos Estados esto direcionados para as prioridades de controle sanitrio dos municpios? d) as prioridades so conhecidas e sistematizadas pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), pelos Estados e municpios na definio das metas para o repasse de recursos? Ao tempo em que estes questionamentos traduziam preocupaes quanto ao direcionamento de recursos para prioridades locais, o Ministrio Pblico de um municpio do Estado da Paraba encaminhou denncia a ANVISA, sobre a no aplicao dos recursos do Piso de Ateno Bsica (PAB/VISA) nas aes de controle sanitrio local. A denncia desencadeou uma ao conjunta entre a ANVISA e a Agncia Estadual de Vigilncia Sanitria da Paraba (AGEVISA/PB), e suscitou o planejamento de estratgias de descentralizao no Estado, voltadas para as prioridades locais. A disposio da AGEVISA em analisar e enfrentar os fatores restritivos e impulsores envolvidos na ao dos Servios de Vigilncia Sanitria dos municpios foi decisivo para que o estudo se desenvolvesse na Paraba2. Dos 223 municpios, a equipe da AGEVISA/PB selecionou Joo Pessoa, Campina Grande, Cabedelo, Bayeux, Santa Rita, Soledade, Juazeirinho e Patos, definidos, pela Agncia estadual, como representativos da complexidade produtiva e social e dos problemas epidemiolgicos e ambientais do Estado, compreendendo cerca de 38,27% da sua populao11. Os contextos dos Servios de Vigilncia Sanitria dos oito municpios foram o objeto da pesquisa relatada neste artigo, executada por uma equipe de tcnicos da ANVISA e da AGEVISA que participou desde a definio do escopo at a articulao das agendas de compromisso com os municpios, para enfrentamento dos problemas identificados. A equipe foi posteriormente ampliada com consultores ligados Universidade de Braslia (UnB), Universidade Federal do Piau (UFPI) e Escola Politcnica Joaquim Venncio (EPJV/FIOCRUZ), para a elaborao e realizao das oficinas de planejamento participativo em Vigilncia Sanitria no Estado.

Metodologia
O planejamento participativo tem como pressuposto que a situao de sade compe-se de um conjunto de aspectos referentes a objetivos (temas, problemas), contextos (atores, circunstncias) e capacidades (recursos econmicos, polticos, tcnicos e organizativos) em permanente mudana, em que o conhecimento para intervir sobre problemas e necessidades constantemente construdo. Nessa construo, as operaes que viabilizam as mudanas so distribudas em trs momentos: a) o momento explicativo: anlise da situao de sade; b) o momento estratgico; e c) o momento operativo, que podem ocorrer concomitantemente. Para subsidiar o momento explicativo do planejamento, e aproxim-lo da realidade local, props-se analisar a relao entre os Servios de Vigilncia Sanitria e os contextos sanitrio, epidemiolgico, poltico, social e econmico de seus territrios, por meio da Estimativa Rpida Participativa (ERP), que permite sistematizar dados em categorias bem definidas, especficas e facilmente gerenciveis, alm de expressar claramente as diferenas em termos de condies de vida e sade dos diferentes grupos sociais12.

Trata-se de uma metodologia que no recente, nem a nica utilizada para informar o processo de planejamento participativo. Entretanto, este se beneficia da ERP, no somente por ser uma abordagem simples, rpida e de baixo custo, mas por envolver setores e organizaes que participam do problema. Sua utilizao apia o planejamento participativo porque contribui para a identificao das condies de vida da populao. Alm disso, apresenta como resultado um conjunto de necessidades especficas, estruturadas a partir da prpria populao, em conjunto com tcnicos e gestores de sade, alm de intervir tanto na esfera dos dirigentes e usurios da Vigilncia Sanitria como na esfera das relaes de poder entre atores sociais, estimulando a participao e o compromisso das partes envolvidas13,14 . A Estimativa Rpida Participativa se apia em trs princpios: a) coleta de dados pertinentes e necessrios; b) coleta de informaes que reflitam condies locais e situaes especficas; e c) envolvimento da comunidade na definio de seus prprios problemas e na busca de solues, o que contribui para maior aceitao das intervenes posteriores. Trabalha fundamentalmente com trs fontes de dados: a) registros existentes, de fontes primrias e secundrias; b) entrevistas com informantes-chave, freqentemente usando pesquisas e questionrios curtos; e c) observao de campo12,13,14. Com base neste referencial, o estudo realizado nos municpios da Paraba buscou atender duas demandas fundamentais: a) necessidade de construir conhecimento estruturado dos principais problemas do campo da VISA, com o objetivo de fornecer diretrizes para o planejamento; e b) necessidade de construir este conhecimento de modo participativo, cuja prtica do diagnstico constitusse tambm um momento de reflexo sobre o territrio. Dessa maneira, o planejamento refletiria no somente a abordagem tcnica, mas tambm o esforo coletivo dos atores sociais na resoluo de seus problemas15. Duas abordagens foram adotadas na pesquisa: a) quantitativa para diagnosticar a situao de sade e a situao das Vigilncias locais, por meio de dados dos sistemas de informao de interesse da sade, dos dados fornecidos pela AGEVISA, das Secretarias Municipais de Sade e dos Servios de Vigilncia Sanitria municipais, bem como pelo trabalho sobre a Situao dos Servios de Vigilncia Sanitria no pas1; e b) qualitativa visando identificar os problemas e fatores de risco por meio de entrevistas semi-estruturadas com atores sociais, e por fotografias e visitas in loco para reconhecer o territrio, dimensionar os problemas sanitrios e, assim, delinear o diagnstico de campo dos municpios. O estudo foi constitudo por trs momentos distintos, que, para efeito de sistematizao, podem ser distinguidos por: a) momento anterior ao trabalho de campo, que incluiu a sistematizao dos dados dos sistemas de informao de interesse da sade, a elaborao dos instrumentos, a preparao terica e prtica dos pesquisadores e a organizao da logstica para o trabalho de campo; b) momento de observao e investigao do territrio, que orientou a abordagem qualitativa; e c) momento de sistematizao e anlise das informaes geradas pela pesquisa. O perodo de permanncia da equipe nos municpios dependeu da complexidade do campo da Vigilncia Sanitria local e da disponibilidade dos atores sociais para as entrevistas. O grupo formado por seis tcnicos visitou servios de sade, indstrias de produo de acar e de minerao, reas destinadas ao depsito de resduos slidos, abatedouros legalizados e clandestinos e estabelecimentos comerciais de alimentos. A equipe esteve presente nos dias de feira-livre e nos horrios de maior movimento dos mercados pblicos, permanecendo dois dias em cada municpio e

quatro dias nos casos de Joo Pessoa e Campina Grande, os dois municpios do Estado com maior populao e complexidade produtiva. Os instrumentos e seu emprego no desenvolvimento da pesquisa Para coleta e sistematizao do material de cada um dos momentos da pesquisa foram elaborados quatro instrumentos: Diagnstico preliminar: utilizado no momento anterior ao trabalho de campo. Nele foram registrados os dados disponveis nos sistemas pblicos de informao caractersticas geo-econmicas, sociais, demogrficas, os principais indicadores de sade e o nmero de estabelecimentos sujeitos Vigilncia Sanitria no municpio. Na pesquisa de campo, orientou a busca inicial dos principais problemas locais. Nas visitas aos municpios, estes dados foram apresentados primeiramente aos gestores municipais, que em boa parte os desconheciam e algumas vezes os refutaram por divergirem dos dados gerados por seus municpios, apesar de estarem atualizados e disponibilizados em sistemas nacionais de informao. Diagnstico Institucional dos Servios de Vigilncia Sanitria: utilizado no momento de observao e investigao do territrio, com o objetivo de sistematizar informaes sobre estrutura e processos de trabalho da Vigilncia municipal. Nele foram reunidas informaes fornecidas pessoalmente pelos Secretrios de Sade e Coordenadores locais de Vigilncia Sanitria, quando da visita da equipe ao municpio. Roteiro para entrevistas semi-estruturadas com atores sociais: utilizado no momento de observao e investigao do territrio. Foi elaborado com a finalidade de provocar e estabelecer o dilogo entre entrevistador e entrevistado, e legitimar o processo posterior de planejamento. As entrevistas semi-estruturadas constituem a base da metodologia da ERP12, e foram realizadas atendendo aos critrios de bom conhecimento local e representatividade nas reas relacionadas Vigilncia Sanitria, com os seguintes atores sociais: a) institucionais gestores e tcnicos do Estado e dos municpios, outras autoridades municipais, representantes do Ministrio Pblico e representantes do Conselho Municipal de Sade; b) representantes do setor regulado indstria e comrcio locais; c) formadores de opinio lideranas polticas e representantes de empresas locais e regionais de comunicao social (jornalistas, radialistas); e d) consumidores de produtos e usurios de servios. A pesquisa totalizou 93 entrevistas, nas quais foram registradas informaes basicamente qualitativas, visando subsdios para a anlise de aspectos como: contexto poltico da Vigilncia Sanitria, gesto, recursos financeiros, processos de trabalho e percepo dos fatores de risco existentes nos municpios. Das entrevistas foram destacadas a idia central, os desdobramentos e as expresseschave16, buscando-se identificar as prioridades contidas nos discursos dos entrevistados. Na anlise de cada municpio, os problemas e prioridades apontadas pela equipe da VISA e aqueles apontados por outros atores sociais foram separados por reas de atuao: alimentos, meio ambiente, sade do trabalhador, servios de sade, medicamentos, cosmticos, saneantes, criao de animais em permetro urbano e hotis, em busca de convergncias e divergncias de opinies, sendo posteriormente reunidos na composio do diagnstico final.

Plano de leitura: utilizado no momento de sistematizao e anlise dos dados e informaes geradas pela pesquisa. Foi elaborado com o objetivo de sintetizar os dados e as informaes dos instrumentos anteriormente descritos sob duas dimenses: a) caracterizao do municpio e b) anlise da situao da Vigilncia Sanitria local. Critrios para a anlise dos resultados Aps a leitura do material da pesquisa, as variveis que compuseram os critrios de avaliao foram reunidas em duas categorias: foras restritivas e foras impulsoras para a efetividade dos Servios de Vigilncia Sanitria nos municpios analisados18. Para efeito desta pesquisa, foras restritivas so consideradas as variveis negativas referentes a determinadas condies apresentadas pela Vigilncia Sanitria no que tange estrutura, processos de trabalho, gesto, contexto poltico e recursos financeiros. As foras impulsoras encontram-se na positividade dessas variveis, consideradas estruturantes para uma ao efetiva18. Na anlise de estrutura dos Servios foram considerados os seguintes aspectos: edificaes adequadas (incluindo facilidade de acesso e visibilidade); infraestrutura de suporte para fiscalizao (material para coleta, acondicionamento e transporte de amostras para anlise fiscal); equipamento de informtica para uso exclusivo; veculo para uso exclusivo; equipamentos de comunicao (fax, telefone); fontes de consulta tcnica (internet, livros, peridicos); recursos humanos suficientes; recursos humanos capacitados (para as funes que exercem); remunerao adequada (conforme percepo da equipe de VISA); plano municipal de capacitao; processos de capacitao realizados nos ltimos trs anos (para identificar o alcance das capacitaes promovidas ou financiadas pela ANVISA, desde a sua criao); existncia de lei que cria a Vigilncia Sanitria no municpio; existncia de termos administrativos (impressos) para aplicar a legislao sanitria; e existncia de Cdigo Sanitrio Municipal. No que tange a processos de trabalho, foram analisados: orientao jurdica para os processos administrativos sanitrios (apoio do setor jurdico do municpio); uso de cadastro atualizado (cadastro mais recente feito h dois anos); uso de cadastro informatizado; informatizao dos processos de trabalho (preenchimento de formulrios, termos, documentos e comunicaes internas); utilizao do Laboratrio Central de Sade Pblica LACEN (envio de amostras em uma freqncia superior a uma vez por ano); conhecimento das atribuies legais da VISA municipal (competncias e reas de atuao); conhecimento da capacidade operacional diante das atribuies legais (dimensionamento dos recursos necessrios para a execuo das atribuies); clareza das atribuies por esfera de governo (competncias e campos de atuao de cada esfera); utilizao de dados epidemiolgicos como orientadores da ao (indicadores epidemiolgicos do municpio); conhecimento integral do papel da Vigilncia Sanitria (fiscalizao, informao, comunicao e educao sanitrias); e aes desenvolvidas predominantemente para as atividades alm da concesso de licenas, alvars e atendimento de denncias (visando identificar a existncia de planejamento, de monitorao e de outras aes pr-ativas). Com relao gesto, os aspectos analisados foram: apoio administrativo e operacional (pela Secretaria Municipal de Sade); coordenao efetiva (responsvel pelo Servio presente e atuante); visibilidade das aes (analisada a partir das entrevistas realizadas com atores sociais); planejamento das aes (plano de trabalho); articulao com outros setores da Secretaria de Sade (incluindo Setores de Zoonoses e Vetores, Assistncia e Planejamento, excluindo Vigilncia

Epidemiolgica); articulao intersetorial municipal (incluindo Secretarias de Obras, Limpeza Pblica, Agricultura, Educao e Companhias de gua e Esgotos); articulao tcnica com a VISA estadual (reunies, consultas e orientaes tcnicas); articulao poltico-administrativa com a Vigilncia Sanitria estadual (comunicao entre gestores); e articulao com a Vigilncia Epidemiolgica do municpio. A anlise do contexto poltico do Servio de Vigilncia Sanitria resultou das opinies dos entrevistados pela pesquisa. Foram considerados: o conhecimento da importncia das aes de Vigilncia pelo gestor municipal (objetivos das aes de controle sanitrio); atores sociais que conhecem a importncia das aes de VISA (percepo dos objetivos das aes de controle sanitrio); atores sociais que compreendem o papel de proteo e promoo da sade da Vigilncia (percepo da finalidade das aes de controle sanitrio); atores sociais que entendem o exerccio do poder de polcia pela VISA (reao dos atores sociais face aplicao ou no de sanes); a misso da VISA que prevalece sobre a ao polticopartidria (relacionada interferncia poltico-partidria local); a influncia da VISA no contexto poltico-social (participao em arenas decisrias); e a integrao da VISA com a comunidade (aes voltadas para a comunidade, participao em eventos locais). No que tange aos recursos financeiros, foram analisados: os gestores que conhecem o valor do PAB/VISA e os compromissos decorrentes; os atores sociais que conhecem o valor do PAB/VISA e os compromissos decorrentes (destinado s especialmente a conselheiros municipais de sade e vereadores); os recursos do PAB/VISA aplicados exclusivamente em aes de VISA; o conhecimento do Termo de Ajuste e Metas (termo firmado entre a ANVISA e o Estado que estabelece as metas de controle sanitrio e o respectivo repasse de recursos); a transferncia de recursos financeiros pelo Estado; e os valores arrecadados em taxas e multas que retornam VISA . As informaes foram transformadas em variveis dicotmicas (excludentes: positivas ou negativas) de acordo com a avaliao dos pesquisadores que visitaram, observaram e coletaram dados em cada rea. A anlise e valorao de algumas variveis dependeram da interpretao do observador, a partir de suas impresses, representaes e informaes coletadas. Outras variveis, como, por exemplo, existncia de veculo para uso exclusivo, tinham sua resposta positiva ou negativa segundo as condies objetivas que se apresentavam. Atribuindo a cada varivel com resposta positiva o valor "1", o valor mximo de cada critrio resultou do somatrio de todas as variveis consideradas como positivas. Ou seja, atingindo 100% de seu valor mximo, quando todas as variveis apresentavam resposta com valor "1". A partir da modificao das variveis nominais dicotmicas em varivel numrica, aplicou-se a avaliao da adequabilidade de cada critrio18, a partir do percentual de objetivos atingidos em relao ao esperado, ou a partir da adequao e do funcionamento de determinado Servio em relao a um modelo considerado satisfatrio17. Assim, considerou-se que um percentual superior ou igual a 80% de respostas positivas indicaria uma situao satisfatria; um percentual inferior a 80% e maior ou igual a 40% indicaria uma situao no satisfatria; e inferior a 40% de respostas positivas indicaria uma situao crtica para o Servio de Vigilncia Sanitria local.

Resultados

As variveis elaboradas no plano de leitura foram consolidadas em cinco tabelas e analisadas por municpio pesquisado. Para efeito de sistematizao, apresentamos a seguir os resultados agregados dos oito municpios:

Discusso
As variveis analisadas indicaram fatores restritivos importantes para o efetivo trabalho de controle sanitrio nos municpios pesquisados, que destacamos a seguir. No estudo, constatou-se a pouca articulao entre o trabalho da Vigilncia Sanitria e o espao sobre o qual ela atua. A observao parte do fato de que 100% das equipes desconheciam os dados socioeconmicos e epidemiolgicos dos seus municpios e, por conseguinte, os fatores de risco por eles delineados. O territrio de ao das Vigilncias pesquisadas, independentemente do porte do municpio, circunscrevia-se ao recebimento de denncias e cadastramento de estabelecimentos, em boa parte (62,5%) desatualizado e em sua totalidade (100%) no informatizado. Alm disso, a pesquisa constatou que 100% dos Servios de Vigilncia Sanitria no possuam infraestrutura de suporte para a fiscalizao, em 100% destes os tcnicos no tinham acesso a fontes de consulta tcnica, no havia clareza das atribuies por esfera de governo para 100% das equipes, 62,5% delas desconheciam as atribuies legais da prpria VISA municipal, e 100% demonstraram no ter conhecimento integral do papel da Vigilncia Sanitria. Embora 75% dos Servios dispusessem de Termos Administrativos, para notificao ou aplicao de sanes, raramente os utilizavam. As orientaes e determinaes eram predominantemente verbais e, no seu descumprimento, algumas VISAs evitavam os conflitos gerados pelas sanes. Surgiu em vrias equipes a justificativa de que caberia Vigilncia Sanitria "moderna" o papel de educar, no o de punir. Comunicao e educao em sade so fundamentais para as aes de Vigilncia Sanitria6. Entretanto, ambas no excluem o dever de aplicar sanes adequadas e necessrias, porque a populao ainda conta, principalmente, com a interveno do Estado para a sua proteo, devido realidade de boa parte dos municpios brasileiros cujas relaes sociais, econmicas e polticas envolvem prticas clientelistas e patrimonialistas, pouca participao social nos processos decisrios, baixa escolaridade, pouca informao, restrita capacidade de escolha e incipiente responsabilidade pblica dos que produzem , comercializam e prestam servios19,20. Em decorrncia da omisso do poder-dever da Vigilncia de preservar o interesse pblico por meio do controle sanitrio, este acaba sendo efetuado pelo Ministrio Pblico, que, conforme constatado nas entrevistas, tem se ocupado nos municpios com a criao de sunos em permetro urbano, com restaurantes sem condies de higiene e com visitas e interdies de hospitais, demandas no resolvidas pela Vigilncia Sanitria que acabam no Poder Judicirio2. Como foi dito anteriormente, o territrio tambm, e fundamentalmente, um espao de poder 3. Da sua importncia estratgica para as polticas pblicas no enfrentamento de problemas e necessidades da populao que o habita e o produz socialmente. Nessa perspectiva, constatou-se, entre os atores entrevistados, que 75% dos Servios de Vigilncia Sanitria no tinham visibilidade para a sociedade, 87,5% dos entrevistados desconheciam seu papel de proteo e promoo da sade, 75% no entendiam o exerccio de seu poder de polcia, para 87,5% dos entrevistados a influncia poltico-partidria prevalecia sobre a misso da Vigilncia e, na totalidade (100%) dos municpios pesquisados, a Vigilncia Sanitria no tinha influncia no contexto poltico-social.

Embora tenha sido comum a justificativa de recursos humanos insuficientes e pouco capacitados para a execuo das aes de controle sanitrio, foi possvel verificar na pesquisa equipes com carga horria de 8 a 12 horas semanais de trabalho, acumulao de funes, capacitaes concentradas em poucos tcnicos e desarticuladas de um programa de aperfeioamento que priorize as necessidades locais e a integralidade das aes de Vigilncia Sanitria. Apesar de outros problemas de estrutura estarem presentes, os fatores restritivos relacionados gesto tambm sobressaram. No foi identificado planejamento das aes de Vigilncia Sanitria, e mesmo os 12,5% dos servios que elaboraram plano anual de trabalho, bem como os 12,5% dos que o fizeram vinculado realidade sanitria, o realizaram mediante observaes pessoais das equipes, sem o subsdio de dados epidemiolgicos, sociais e econmicos do municpio, e sem o conhecimento sistematizado da cadeia de produo e consumo, bem como desarticulado dos atores e do contexto poltico e social do territrio. Esta desarticulao da Vigilncia Sanitria com o seu entorno, suscita Paulo Freire21 quando pergunta "A poltica que ns fazemos est a favor de quem?" Por desconhecer a realidade local e por no se reconhecer como ator institucional, social e poltico importante para a proteo e promoo do interesse pblico, foi possvel constatar que a Vigilncia Sanitria acaba por reforar a excluso social existente. Isto porque ela atua, em sua maioria, sobre o territrio do que oficial ou legalizado. Por exemplo, na poca da pesquisa, em um dos municpios visitados, somente 0,28% da populao era abastecida por rede geral, e a atuao da Vigilncia local no controle da gua para consumo humano se dava somente sobre este percentual, ou seja, 99,72% da populao no contava com o controle sanitrio da gua que consumia. Por que tamanha excluso social no trabalho da Vigilncia Sanitria? Um outro exemplo foi a constatao da atuao incipiente sobre o comrcio ambulante e abatedouros clandestinos, que em geral ofertavam alimentos a preos menores e tinham como consumidores a populao com menor poder aquisitivo. O problema do comrcio informal ou clandestino complexo e requer articulao e polticas intersetoriais. Ao se depararem com ele, e com a populao que dele se abastece, alguns Servios de Vigilncia Sanitria se omitem, e circunscrevem seu territrio de ao ao comrcio legalizado, especialmente devido a presses polticas e econmicas locais. No estudo, o controle sanitrio dos alimentos foi destacado como prioridade pelos atores sociais dos oito municpios, inclusive nos dois maiores municpios do Estado Joo Pessoa e Campina Grande. As condies sanitrias dos mercados pblicos, em muitos dos municpios visitados, reportavam s condies de higiene da Idade Mdia. Neles, alm de alimentos em condies precrias de higiene e conservao, eram comercializados preparados (de uso tpico e oral) com alegao de indicao teraputica. Por que preparados vendidos como medicamentos, por R$ 1,00, para a populao de baixa renda, no demandam controle sanitrio tal como os industrializados e comercializados em farmcias? Estes mercados, mesmo nos pequenos municpios, renem um comrcio variado, em parte de origem clandestina, em alguns municpios abastecem cerca de 40% da populao 2, em sua maioria de menor renda, e suas instalaes dependem da atuao de vrios setores municipais, desde a Vigilncia Sanitria, as Secretarias de Agricultura, de Planejamento, de Obras e de Limpeza Pblicas, at as Companhias de gua, Esgotos e Energia Eltrica. Ou seja, um trabalho de fiscalizao e educao sanitrias que demanda conhecimento tcnico, articulao intersetorial e influncia poltica.

Paradoxalmente, mesmo com tal complexidade, o controle sanitrio de alimentos considerado uma atividade de baixa complexidade pela Vigilncia Sanitria, conforme parmetro originado da Portaria n 18/MS/SAS de 21 de janeiro de 1999. Caberia perguntar o que so, para a Vigilncia Sanitria, aes de baixa, mdia e alta complexidade? Qual o resultado desta classificao no incentivo ou falta de incentivo do controle sanitrio de alimentos, especialmente nos municpios menores e economicamente mais pobres? Face abrangncia e especificidade das aes de Vigilncia Sanitria, e expertise j acumulada neste campo, ainda se justifica, conforme Lucchesi, "assimilar acriticamente os princpios e pressupostos pensados para a poltica de assistncia, sem perceber que a natureza dos problemas e da interveno necessria substancialmente diversa, exigindo um debate prprio"?22 Um outro aspecto constatado diz respeito aos dados de mortalidade. No ano de 2003, a mortalidade proporcional por causas mal definidas, no Estado da Paraba, era da ordem de 45,1% (27,5% na Regio Nordeste e 14,1% no Brasil)23. Isto significa o desconhecimento de quase metade das mortes ocorridas naquele ano, na Paraba, informao imprescindvel para a definio de prioridades de interveno. Ao pesquisar as causas deste dado, os fatores apontados na poca tanto pelo Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi/MS) como pela Vigilncia Epidemiolgica do Estado foram o preenchimento incorreto das Declaraes de bito (DO) pelos mdicos e a ausncia de um Sistema de Verificao de bitos no Estado. Deve-se considerar, ainda, tanto a possibilidade de insuficiente atendimento mdico populao, como problemas na qualidade da assistncia dos servios de sade. Os dados referentes a intoxicaes e envenenamentos por medicamentos, alimentos, saneantes, agrotxicos e outros, diretamente ligados aos produtos sob controle sanitrio, ainda so insuficientes. Alm do problema da sub-notificao, as informaes fornecidas pelo Sistema Nacional de Informaes TxicoFarmacolgicas (SINITOX/FIOCRUZ), no identificam o municpio de ocorrncia do agravo, mas os plos regionais de atendimento (no caso da Paraba, esto em Campina Grande e Joo Pessoa)24, o que dificulta a localizao espacial das principais fontes de agravo e, conseqentemente, o controle sanitrio por parte da Vigilncia Sanitria . Sob o aspecto da informao como subsdio para o planejamento, o estudo constatou a dificuldade em reunir dados fidedignos tanto em relao situao de sade como ao campo de ao da Vigilncia local. Alm disso, a coleta e a sistematizao dos dados epidemiolgicos disponibilizados nos sistemas de informao no atendem plenamente s necessidades da Vigilncia Sanitria, pois desde a coleta at a consolidao no prevem o controle sanitrio entre seus objetivos. Por outro lado, cabe lembrar tambm que os dados oficiais tm a tendncia de excluir os segmentos marginalizados da populao, reforando a excluso social 12. Finalizando, apesar de se tratar de uma amostra de convenincia, ou seja, os municpios pesquisados no foram selecionados por aleatoriedade estatstica4, pode-se sugerir que os resultados aqui apresentados so representativos da situao dos Servios de Vigilncia Sanitria do Estado da Paraba. Porm, longe de destacar pontualmente problemas de Vigilncia Sanitria de um Estado e se encerrar na exposio de aspectos a serem aprimorados, o trabalho teve como objetivo propor a interveno crtica sobre o territrio por meio do planejamento participativo. Nesse sentido, em decorrncia das prioridades identificadas pela pesquisa, a AGEVISA realizou um conjunto de oficinas e seminrios com municpios para a elaborao de uma agenda de compromissos para enfrentamento dos fatores

restritivos encontrados, e para definio dos projetos a serem desenvolvidos. Por fim, um outro aspecto a ser ressaltado refere-se disposio encontrada nas equipes dos municpios estudados para a melhoria do trabalho de suas Vigilncias Sanitrias.

Agradecimentos
Os autores agradecem a decisiva contribuio de Luiz Carlos Pelizari Romero, Consultor Legislativo do Senado Federal, na concepo e anlise da Pesquisa e do Projeto relatados neste artigo.

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recebido em: 19/08/04 verso final reapresentada em: 12/11/04 aprovado em: 13/12/04

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