1

Dr. Cabral Barreto, Cirurgio Plstico Rua Toms Alcaide, 2 Alto Sta Catarina 2795-182 Linda-a-Velha Telm.: 938 345 678 E-mail: olanbarreto netcabo.pt

RESTAURAO DO CABELO A ARTE E A CINCIA

Durante as ltimas dcadas observmos um grande desenvolvimento da arte e da cincia na restaurao do cabelo, campo no qual cremos tambm ter contribudo com algumas tcnicas inovadoras. Mas, embora tenhamos atingido um alto grau de perfeio, de esperar que novas tcnicas, ou melhoramentos doutras j existentes, continuem a surgir neste campo. Este folheto pretende levar aos leigos nesta matria informao sobre o estado da arte na recuperao do cabelo quando a calvcie j se instalou ou est em progresso.

I IMPACTO SOCIAL E ESTTICO DO CABELO A calvcie preocupa os homens e as mulheres desde que a vaidade passou a ser aceite como uma caracterstica social e pode ter repercusses negativas sobre a sua personalidade e o seu bem-estar psicossocial. Naturalmente que, ao emoldurar a cabea, parte mais importante do corpo humano, o cabelo adquire um impacto social determinante. Assim, compreende-se que, quando se descreve algum, se mencione primeiro a cor, o comprimento, o estilo de penteado, ou mesmo a no existncia de cabelo, antes de continuar a referir as outras caractersticas importantes do indivduo, como a altura e o peso. O penteado reflecte muito da nossa condio social, da nossa profisso, da nossa cultura constituindo portanto um instrumento de expresso da personalidade da pessoa. A escolha do tipo de penteado, colorao e comprimento revelam muito do ntimo, dos nossos desejos e sentimentos acerca de ns prprios. Na nossa sociedade e em muitas outras, o cabelo adquiriu pois um simbolismo to importante que a sua perda poder ter efeitos muito perturbadores. E, apesar de na gria constar o contrrio, os indivduos calvos so normalmente vistos como prematuramente envelhecidos, mais fracos e tero mais dificuldade no mercado de trabalho bem como no relacionamento interpessoal, pelo que se compreende a sua tendncia para a depresso e baixa auto-estima. Assim a presena ou no de cabelo e um penteado mais ou menos elaborado podero ter repercusses positivas ou negativas nos nveis social, profissional, sexual e pessoal do indivduo.

Dr. Cabral Barreto, Cirurgio Plstico Rua Toms Alcaide, 2 Alto Sta Catarina 2795-182 Linda-a-Velha Telm.: 938 345 678 E-mail: olanbarreto netcabo.pt

3 II A VERTENTE PSICOLGICA DA PERDA DE CABELO.

A preocupao com a queda de cabelo poder ser interpretada por alguns como uma pura e simples questo de vaidade, mas se nos transportarmos para outras situaes em que ocorreu qualquer tipo de perda, ser mais fcil compreendermos as razes que motivam estes pacientes. Perante uma perda a pessoa reage de vrias maneiras. A reaco negativa, a mais vulgar, a depresso que ser mais ou menos intensa, e depender duma multiplicidade de factores como a personalidade, raa, sexo, o estado emocional do momento e a cultura vigente. Quer essa perda se trate dum familiar, dum membro, duma mama por mastectomia ou da perda do emprego, cada um lidar com a situao e se ressentir sua maneira e com graduaes diferentes consoante essa perda. A sociedade permite um certo grau e medida neste tipo de reaco, mas espera que, passado um perodo de luto, mal definido certo, a pessoa ultrapasse a situao e acabe por aceitar o sucedido. A aceitao poder ser mais ou menos conseguida, a reaco mais ou menos exagerada, mas a vida continuar. Em alguns casos, porm, a reaco faz-se pela positiva na procura de algum meio que melhore ou diminua o impacto da perda. A prpria sociedade aceita que a pessoa tome certas atitudes de compensao como submeter-se a uma reconstruo mamria aps uma mastectomia, usar uma cabeleira para esconder a perda de cabelo durante a quimioterapia, aplicar uma prtese de um membro nos amputados ou uma prtese testicular. Mais ainda se justifica a reconstruo nos doentes queimados. Se se aceita sem controvrsia a reconstruo mesmo quando no h perda de funo (nova mama na mulher na menopausa ou um testculo no idoso e tratamento das sequelas de queimadura mesmo quando no existe compromisso funcional), tambm no deveria ser considerada uma questo de vaidade a procura de uma soluo para a calvcie. Independentemente da cultura vigente, a perda afecta a pessoa de uma maneira ou de outra. Se h calvos que se conformam e acabam at por rapar o restante cabelo considerando ser melhor nenhum que pouco cabelo ou ento seguindo a mxima de que o calvo belo, outros h que se preocupam exageradamente, manifestando uma ansiedade que pode progredir at depresso, prejudicando a sua auto-estima e conduzindo-os ao isolamento do mundo exterior. O receio de expor a calvcie inibe-os de praticar desporto ou mesmo de estar em zonas onde o vento os possa descobrir. Evitam o contacto ntimo e escolhem cuidadosa e estrategicamente os lugares nos espaos pblicos como restaurantes ou cinemas para que a zona calva no seja detectada pelos outros. Perante as possveis graves repercusses negativas quer fsicas quer do foro psicolgico, ser assim to gratuito ou pura vaidade compensar de algum modo essa perda?

Dr. Cabral Barreto, Cirurgio Plstico Rua Toms Alcaide, 2 Alto Sta Catarina 2795-182 Linda-a-Velha Telm.: 938 345 678 E-mail: olanbarreto netcabo.pt

4 III CAUSAS DA QUEDA DE CABELO

Fase de crescimento do cabelo So mltiplas as causas da queda de cabelo quer masculino quer feminino. Podero estar relacionadas com doena, desequilbrio hormonal, alimentao deficiente e stress, mas a causa mais comum a dependente dos androgneos. Se associarmos esta com a predisposio gentica e o envelhecimento estar constituda a trade para o surgimento da calvcie. Melhor dizendo, a calvcie estabelece-se com a confluncia de trs factores: a carga gentica, os androgneos e a idade o tempo necessrio e suficiente para a manifestao da perda do cabelo.

1 - A predisposio gentica para a calvcie Os genes so as unidades de hereditariedade, feitos de ADN. Quando uma clula se divide para dar duas clulas, os genes da clula me so distribudos igualmente por cada clula filha. Cada gene codifica uma ou mais protenas. Em cada clula do nosso corpo (excepto nos vulos e nos espermatozides) existem duas cpias do mesmo gene, chamadas alelos. Um alelo herdado da me e outro do pai, e cada um contm informao ligeiramente diferente. Um exemplo o alelo para olhos azuis e o alelo para olhos castanhos. Por vezes, apenas a informao de um dos alelos convertida em protena; neste caso diz-se que esse alelo dominante, como por exemplo o alelo para a cor castanha dos olhos A predisposio gentica para a calvcie parece dependente de um gene influenciado pelo sexo. Ou seja um gene que no homem dominante e recessivo na mulher, sendo portanto afectado pelas diferenas hormonais e fisiolgicas de cada sexo. Dr. Cabral Barreto, Cirurgio Plstico Rua Toms Alcaide, 2 Alto Sta Catarina 2795-182 Linda-a-Velha Telm.: 938 345 678 E-mail: olanbarreto netcabo.pt

5 Gentipo BB Bb bb Homem Calvo Calvo No calvo Mulher Calva No calva No calva

B Alelo que determina a calvcie b - Alelo que determina a persistncia dos cabelos Outra explicao seria que este gene de carcter recessivo, apenas se encontra no cromossoma X, o que explicaria a maior prevalncia hereditria quando existe mais calvos na linha materna. Embora nem sempre os antecedentes de calvcie sejam prenncios da mesma, de recear uma grande probabilidade dela aparecer, quando existem muitos calvos nos antecedentes familiares. Os antecedentes servem muitas vezes para o planeamento da restaurao do cabelo. Calvcies extensas nos antecedentes podero reaparecer nos descendentes e este facto dever estar sempre presente quando se faz o plano de transplante de cabelo. Devemos contar com o pior cenrio porque, caso contrrio, poder escassear a zona dadora de cabelo. 2 - Os androgneos J Hipcrates, em 400 AC, teria verificado que os eunucos nunca ficavam calvos, e o mesmo tambm acontecia com os homens castrados os castrati que cantavam nas peras e no coro das igrejas. Mas se estes fizessem tratamento hormonal com androgneos poderiam desenvolver calvcie. Estas hormonas encontram-se no homem e na mulher mas em diferentes concentraes, sendo mais predominantes no homem, o que explica a predominncia da calvcie neste. As mais frequentes so a testosterona e a androstenodiona. So produzidas nos testculos e cpsulas supra-renais no homem e nos ovrios e cpsulas supra-renais na mulher. A testosterona metabolizada pela aco dum enzima, a 5-alfa-reductase, e transforma-se na di-hidrotestosterona (DHT) subproduto considerado imprescindvel para o desenvolvimento da calvcie. Este enzima existe em alta concentrao em certas clulas do folculo piloso e nas glndulas sebceas. nele, como veremos mais adiante, que se fundamentam os tratamentos mdicos actuais que consistem em bloquear a sua aco, diminuindo assim os nveis da DHT. 3 A idade Por que motivo a queda de cabelo no se instala na puberdade e no diminui com a idade? Seria de esperar que tal acontecesse, j que o pico de produo dos androgneos na adolescncia vai diminuindo com a idade. Parece que, no processo de Dr. Cabral Barreto, Cirurgio Plstico Rua Toms Alcaide, 2 Alto Sta Catarina 2795-182 Linda-a-Velha Telm.: 938 345 678 E-mail: olanbarreto netcabo.pt

6 calvcie, existem outros factores que vo surgindo ou desaparecendo com o avanar da idade. No existe uma idade determinada para o incio da queda de cabelo. Esta poder iniciar-se no fim da adolescncia ou muito mais tarde, e ter uma evoluo rpida ou lenta. No tem uma curva uniforme, podendo interromper a sua evoluo, estabilizar e retom-la mais tarde. IV A EVOLUO DA CALVCIE

Graus de calvcie A evoluo da calvcie poder desenrolar-se de modos distintos, pelo que essencial que os pacientes se familiarizem com todos os padres de queda de cabelo e aprendam a compar-los com o seu prprio padro. O paciente bem informado compreender melhor o processo de calvcie e tratar melhor do cabelo restante. Assim, as expectativas em relao aos tratamentos mdicos ou cirrgicos sero mais realsticas e haver uma melhor fidelizao e aceitao das prescries mdicas.

Dr. Cabral Barreto, Cirurgio Plstico Rua Toms Alcaide, 2 Alto Sta Catarina 2795-182 Linda-a-Velha Telm.: 938 345 678 E-mail: olanbarreto netcabo.pt

7 Evoluo da calvcie nascena, o cabelo do tipo vellus, fino, suave e claro. Este cabelo adquire, com o crescimento, as caractersticas do cabelo tipo terminal, mais espesso e robusto, mais escuro e com ondulaes. Depois da puberdade, estabelece-se a curva de implantao do cabelo na regio frontal, que se caracteriza por ser baixa, recta ou at em curva para baixo. Na dcada dos vinte anos, a linha de cabelo assume um aspecto maduro com uma curva ascendente, com reflexes laterais que podero evoluir aprofundando-se e dando incio s chamadas entradas se o processo de calvcie andrognica se instala. Este processo poder evoluir da frente para trs, ou o inverso e at das duas maneiras simultaneamente. Em alguns casos, so as entradas que se aprofundam deixando uma pennsula central, at se fundirem na regio da coroa. Todos aqueles que optem pela correco cirrgica devero compreender que a calvcie tem uma evoluo to imprevisvel que no deve ser menosprezada, sendo necessrio um acompanhamento e continuao do tratamento. Caso contrrio um ptimo resultado poder mais tarde tornar-se noutro muito medocre. Dever portanto promover-se uma estratgia de fundo particularmente no paciente jovem. Sabemos que no fcil convencer um jovem de 25 anos a restabelecer cabelo com um recorte frontal como se j tivesse 40 anos, no s por razes de economia das zonas dadoras de cabelo mas tambm pela procura dum aspecto o mais natural possvel para toda a vida, mas ser neste pormenor de planeamento que se distingue um bom cirurgio Nas mulheres tambm se observa calvcie com padro andrognico, com baixa densidade fronto parietal mas respeitando a uma estreita faixa na linha frontal de implantao de cabelo (proteco que como veremos frente exercida por um enzima chamado aromatase). A transplantao de cabelo nas mulheres cada vez mais executada no s nestas situaes mas tambm noutras como nas sequelas de operaes como os face-liftings, ou outras situaes de origem traumtica.

Dr. Cabral Barreto, Cirurgio Plstico Rua Toms Alcaide, 2 Alto Sta Catarina 2795-182 Linda-a-Velha Telm.: 938 345 678 E-mail: olanbarreto netcabo.pt

8 V PRTESES CAPILARES

Perucas A rea calva poder ser coberta com aplicaes de cabelo que tm vrias denominaes: extenses, cabeleiras, entretecidos, mais vulgarmente conhecidas por capachinhos. Mas a aceitao social do disfarce da calvcie masculina tem-se revelado um processo muito lento na cultura vigente. Qualquer que seja o tipo de sistema aplicado muitas vezes motivo de chacota e assunto base para divertir audincias sendo inmeras as anedotas de mau gosto sobre este tema. Isto explica o grau de parania e ansiedade em que vivem alguns dos que recorrem a estas solues, pelo receio da exposio da calvcie em pblico e a subsequente humilhao. Mas no deixa de ser uma maneira simples e rpida de enfrentar a sociedade quando ser calvo um problema. J nas mulheres aceita-se com mais facilidade o uso das prteses capilares, at porque a sociedade j est habituada, desde longa data, alterao da aparncia natural da figura feminina quer com o uso de cosmticos, da cirurgia esttica, do bottox, da colorao dos cabelos ou o uso de cabeleiras.

1 - Materiais As prteses podero ser de cabelo humano ou sinttico mas este no rene as qualidades do cabelo humano particularmente no que respeita textura natural, sensao ao tacto e aparncia de cabelo real. A origem do cabelo humano habitualmente asitica ou europeia. O cabelo asitico mais barato mas espesso e quando colorido para aproximar da cor do Dr. Cabral Barreto, Cirurgio Plstico Rua Toms Alcaide, 2 Alto Sta Catarina 2795-182 Linda-a-Velha Telm.: 938 345 678 E-mail: olanbarreto netcabo.pt

9 portador, torna-se ainda mais espesso. Pode ser usado como cabeleira integral mas mais difcil o seu uso em aplicaes parciais quando o que se pretende a sua mistura com o cabelo restante da pessoa. O preo varivel e depende do material usado, se so feitas em larga escala ou por encomenda, podendo custar poucas centenas at 4 a 5 milhares de euros. A manuteno deve tambm ser considerada havendo pessoas que tm duas cabeleiras, uma em uso outra preparada para substituio. Todas as prteses capilares tm uma base em rede ou ento uma pelcula de material sinttico que simula a prpria pele, onde o cabelo cuidadosamente implantado com a inclinao varivel de acordo com a rea da cabea reproduzindo a erupo normal do cabelo. A cabeleira poder ser fixada cabea com molas, adesivo ou cola. As molas constituem a maneira mais fcil mas ao prenderem-se ao restante cabelo exercem uma permanente traco neste, o que por si s pode ser responsvel pela progresso da calvcie. Por outro lado os adesivos e as colas podem deixar resduos na cabeleira ou no couro cabeludo deixando-o pegajoso e de difcil higienizao. O entretecimento ser outra maneira de fixar a prtese capilar com boa estabilidade mas o crescimento contnuo do cabelo obriga a fazer reabertos mensais. Pensa-se que a tenso aplicada no cabelo restante poder acelerar o processo de calvcie.

Os homens optam pelas prteses em vez do transplante, a maior parte das vezes, por razes econmicas. Mas se forem contabilizadas todas a despesas relacionadas com as cabeleiras, o preo inicial de compra de uma ou duas unidades, da sua manuteno e at da sua substituio peridica ao longo da vida, o montante final poder ultrapassar largamente o preo do transplante de cabelo. Infelizmente, para alguns casos extremos, nada mais se oferece do que as prteses, quando a calvcie muito extensa e o cabelo da zona dadora escasso. A observao pelo especialista ser ento absolutamente necessria para se determinar qual a melhor soluo para cada caso.

VI TRATAMENTO DA CALVCIE
So variadas as justificaes para o tratamento da calvcie. Nas mulheres, porque se associa a sua feminilidade ao cabelo longo e espesso.

Dr. Cabral Barreto, Cirurgio Plstico Rua Toms Alcaide, 2 Alto Sta Catarina 2795-182 Linda-a-Velha Telm.: 938 345 678 E-mail: olanbarreto netcabo.pt

10 Nos homens, porque pretendem retomar o aspecto anterior, deixar transparecer a juventude que sentem ou procuram de algum modo compensar todo o trabalho que tm tido para esconder a calvcie. Outros consideram o bom aspecto do cabelo necessrio para o bem-estar no seu todo, para competir no mercado de emprego e, mais ainda, se esse se enquadra no meio artstico. Mas independentemente dos motivos, que se advinham por vezes complexos ou multifacetados, as decises devero ser sempre muito ponderadas. Caso contrrio, o indivduo ansioso e desesperado poder tornar-se presa fcil nas mos de fabricantes de cabeleiras ou mesmo de cirurgies sem escrpulos, que se aproveitaro dos seus medos e pnicos para uma fcil e imediata explorao financeira. Isto no s levar a gastos vultosos, mas pior ainda, a futuras trgicas consequncias estticas. 1 - O TRATAMENTO MDICO E 2 - O TRATAMENTO CIRRGICO 1 - O tratamento mdico Com o tratamento mdico pretende-se recuperar cabelo com medicamentos que so tomados ou aplicados localmente. No passado foram ensaiados os corticosterides que interferem com a aco da DHT, os antiandrogneos (a Ciproterona), e hormonas femininas (os estrogneos) mas tm efeitos secundrios indesejveis pelo que no so usados actualmente. Posteriormente verificou-se que a hormona dihidrotestosterona (DHT), derivada da testosterona por aco dum enzima chamado 5-alfa-reductase, a hormona responsvel pela CPM e tambm pela Hipertrofia Benigna da Prstata (HBP). Por este motivo, surgiu um grande entusiasmo com os inibidores da 5-alfa-redutase, primeiro o Finasteride e, recentemente, o dutasteride, usados inicialmente apenas no tratamento da Hipertrofia Benigna da Prstata (HBP). Reduzem os nveis de DHT no couro cabeludo e aumentam a densidade capilar. A aplicao tpica destes medicamentos est em estudo, mas actualmente apenas se usa a via oral. As ms notcias so os potenciais efeitos adversos mas que se revelaram muito pouco frequentes. Receiam-se a baixa da lbido, a impotncia e diminuio do volume de ejaculao. Adicionalmente, o Finasteride causa uma diminuio do nvel srico do Antigneo Especfico da Prstata (PSA), que, quando est elevado, um indicador para a deteco precoce do cancro da prstata. Por outras palavras, o uso de Finasteride faz com que um dos mais precisos testes para uma neoplasia frequente no homem fique sem validade diagnstica. Outros efeitos negativos so dor ao urinar, dores no trax, cefaleias, dores abdominais e diarreia. Dr. Cabral Barreto, Cirurgio Plstico Rua Toms Alcaide, 2 Alto Sta Catarina 2795-182 Linda-a-Velha Telm.: 938 345 678 E-mail: olanbarreto netcabo.pt

11 Nas mulheres grvidas, o Finasteride, tal como todos os outros inibidores do enzima 5-alfa-reductase, pode provocar anomalias nos rgos genitais externos no fetomacho. Na insuficincia heptica o uso do Finasteride dever ser ainda mais cauteloso pois, ao ser metabolizado no fgado, torna difcil o acerto da dose adequada. Outros medicamentos, como o Minoxidil e o Acido Retinico, apresentam alguns resultados em certos casos mas no com a consistncia e garantia desejvel. 2 - O tratamento cirrgico Em 1939, o Dr. Okuda, um Dermatologista Japons, estabeleceu os princpios de transplantao de cabelo pelo mtodo dos tufos. Estes consistiam em pequenos fragmentos de couro cabeludo com vrios folculos pilosos, colhidos com bisturi ou com punes biopsia, das zonas temporoccipitais, usualmente no envolvidas no processo de calvcie. Os trabalhos de Okuda envolveram apenas situaes pstraumticas e no de calvcie andrognica. Vinte anos mais tarde, Orentreich (1959) publica os seus trabalhos, usando este mtodo em vrios tipos de alopcias e particularmente na andrognica, e prope a designao de donor dominance para descrever a manuteno da integridade e caractersticas da pele transplantada, independentemente da zona receptora. Ou seja, os folculos pilosos das zonas laterais e posteriores da cabea continuaro produzindo cabelo quer sejam enxertados nas reas calvas, supraclios, barba ou outros locais pilosos. Durante dcadas esta tcnica no sofreu alteraes at 1990. Nessa altura, em cada sesso de transplante, transferiam-se at 100 tufos com 15 a 20 folculos pilosos. O resultado era medocre parecendo cabelo de boneca. Recorria-se tambm s prteses expansoras que permitiam a exciso quase completa da rea calva. Paralelamente, desenvolvia-se o mtodo dos retalhos que consistia na transferncia de faixas de couro cabeludo das zonas tmporo-parieto-occipitais para a regio frontal. A principal diferena em relao aos tufos reside na circunstncia do cabelo do retalho continuar a crescer imediatamente aps a sua transferncia. Era a primeira gerao do transplante de cabelo. No princpio da dcada de 1990, percebeu-se que, transplantando tufos muito mais pequenos, a pega era mais segura e o cabelo tinha um aspecto mais prximo do normal. Rapidamente foi-se criando nova instrumentao, melhorou-se a tcnica de colheita e de anestesia, o que permitiu que alguns cirurgies transplantassem muitos minitufos de cada vez. Havia como que uma competio para ver quem transplantava mais tufos chegando alguns a transplantar 4.000 tufos em cada sesso. Era a segunda gerao do transplante de cabelo a gerao da quantidade. Nesta altura, a nica limitao era a quantidade de zona dadora disponvel. Aps a euforia inicial, questionava-se se um transplante de 4.000 tufos daria o dobro do cabelo Dr. Cabral Barreto, Cirurgio Plstico Rua Toms Alcaide, 2 Alto Sta Catarina 2795-182 Linda-a-Velha Telm.: 938 345 678 E-mail: olanbarreto netcabo.pt

12 dum transplante de 2.000 tufos ou se apenas se transferiu uma quantidade dupla de tufos mas com a mesma quantidade de cabelo. E quanto mais pequeno o microtufo maior a percentagem de folculos lesados com este procedimento, o que extremamente prejudicial. Cada folculo lesado um cabelo perdido pois na transplantao de cabelo h apenas transferncia de folculos duma zona para outra e no regenerao de cabelo. Paulatinamente iniciou-se uma nova fase em que, alm do nmero de tufos, houve a preocupao de diminuir a leso folicular e melhorar os resultados. a terceira gerao do transplante de cabelo a gerao da qualidade. O tratamento cirrgico da calvcie compreende portanto fundamentalmente dois mtodos que podero ser usados solitariamente ou combinados de acordo com as particularidades de cada caso: a exciso da rea calva e o transplante de cabelo.

2.1 -Exciso da rea calva, 2.2 - Transplante de cabelo

2.1 -Exciso da rea calva. Pretende-se com este mtodo reduzir o mais possvel a zona calva, o que permitir acelerar todo o tratamento ao exigir menos transplantes de cabelo para obteno da densidade capilar pretendida. Esta operao, muito divulgada a partir de 1970, foi perdendo o seu interesse estando actualmente reservada para quando o couro cabeludo tem lassido considervel. Verificou-se que o ganho obtido com a reduo se perdia muito precocemente, parecendo at que provocava uma acelerao do processo natural de calvcie. Causava assim um grande desapontamento nos mdicos e pacientes ao verificar que grande parte do ganho conseguido se perdia, com a agravante de deixar como sequelas cicatrizes, algumas delas difceis de camuflar.

Dr. Cabral Barreto, Cirurgio Plstico Rua Toms Alcaide, 2 Alto Sta Catarina 2795-182 Linda-a-Velha Telm.: 938 345 678 E-mail: olanbarreto netcabo.pt

13 Expansores

Expansores

O expansor uma prtese de silicone que consiste num balo com uma vlvula de enchimento acoplada. Esta prtese colocada vazia por baixo das zonas laterais da cabea que tm cabelo e, atravs da vlvula, vai-se enchendo progressivamente, dilatando e expandindo assim a zona pilosa tal como acontece com o abdmen na gravidez. Num segundo tempo operatrio, retiram-se as prteses e as zonas laterais avanam superiormente conseguindo-se excisar toda a zona calva, (com excepo da rea frontal), em dois tempos operatrios.

Dr. Cabral Barreto, Cirurgio Plstico Rua Toms Alcaide, 2 Alto Sta Catarina 2795-182 Linda-a-Velha Telm.: 938 345 678 E-mail: olanbarreto netcabo.pt

14 Parece tratar-se do ovo de Colombo, mas a deformao que provoca durante a expanso, com a formao de dois grandes tumores na cabea, leva a que este mtodo seja praticamente usado apenas em casos de perdas de cabelo de origem traumtica, como em queimaduras. Em Portugal, usamos este mtodo apenas em reconstruo, pois no o achamos justificvel na rea da Esttica dada a deformao que provoca quando se procede expanso. Os retractores O retractor um mtodo que procura obter o mesmo efeito que o expansor mas com vantagens. Trata-se da aplicao de uma membrana de silicone elstica por baixo da zona que se pretende retirar. aplicada esticada e depois vai retraindo (daqui o seu nome), repuxando para cima as zonas com cabelo, criando assim pregas na zona calva. Num segundo tempo operatrio, o cirurgio excisa o excesso assim conseguido. Deste modo, excisam-se zonas calvas sem criar deformaes na cabea da pessoa e sem serem necessrias as mltiplas injeces para enchimento do expansor. Para colmatar estes indesejveis efeitos, algumas manobras e instrumentos foram entretanto desenvolvidos. Referimo-nos ao extensor de Frechet, sutura de silicone de Nordstrom, ao ancoramento peristeo dos retalhos de Seery, ou ento a modificaes das incises como a de M de Marzola. Actualmente o uso da reduo da rea calva est apenas reservada para casos muito seleccionados. 2.2 - Transplante de cabelo 2.2.1 Mtodo dos retalhos 2.2.2 - Mtodo dos enxertos 2.2.1 - Mtodo dos retalhos Consistia na transferncia de faixas de couro cabeludo das zonas temporo-parietooccipitais para a regio frontal mantendo-se um pedculo por onde se faz a irrigao sangunea. Tinha a vantagem da cobertura imediata de cabelo, mas deixava sinais evidentes de cirurgia e normalmente exige vrios tempos operatrios, alguns dos quais sob anestesia geral e com internamento. A principal diferena em relao aos tufos reside na circunstncia do cabelo do retalho continuar a crescer imediatamente sem interrupo aps a sua transferncia. Os primeiros retalhos descritos datam de 1980. Em 1919, Passot e, em 1957, Lamont publicam a sua experincia com retalhos de pequena dimenso mas s em 1972, com os trabalhos apresentados pelo argentino Jos Jri com o seu retalho de grandes dimenses, que esta tcnica se desenvolveu.

Dr. Cabral Barreto, Cirurgio Plstico Rua Toms Alcaide, 2 Alto Sta Catarina 2795-182 Linda-a-Velha Telm.: 938 345 678 E-mail: olanbarreto netcabo.pt

15

Esquemas de retalhos de Jri

Em 1980, Kitaro Ohmori apresenta trabalhos com retalhos livres usando tcnica de microcirurgia. O entusiasmo para estes grandes retalhos diminuiu gradualmente em especial para o retalho de Juri, pois o cabelo crescia com direco contrria ao normal e em faixa, o que antinatural, quando o que se pretende uma distribuio uniforme. Foram sendo preteridos em relao aos outros retalhos mais pequenos e mais seguros, como os de Nataf, Stough, Dardour, Bouhanna, Frechet, Nordstrom, Cabral Barreto e outros. Todavia aqueles retalhos continuam a ser usados no tratamento das alopcias de origem traumtica como nos escalpes parciais e queimaduras A introduo de prteses expansoras de tecidos em 1980 tornou possvel a realizao de retalhos maiores e com mais segurana. De qualquer modo, as sequelas cicatriciais dos retalhos so de tal maneira importantes que tm motivado os pacientes e cirurgies para a opo de outras alternativas, nomeadamente a dos microtransplantes.

Dr. Cabral Barreto, Cirurgio Plstico Rua Toms Alcaide, 2 Alto Sta Catarina 2795-182 Linda-a-Velha Telm.: 938 345 678 E-mail: olanbarreto netcabo.pt

16 2.2.2 - Mtodo dos enxertos Os primeiros enxertos consistiam em fragmentos de couro cabeludo com mais ou menos folculos pilosos colhidos nas zonas laterais e posterior da cabea, zonas que no so afectadas pelo processo de calvcie. Estes quando transplantados para as zonas calvas, produzem cabelo indefinidamente. um dado adquirido e comprovado pelos milhares de transplantaes j realizadas. O novo cabelo exactamente igual ao da zona dadora s que agora nasce noutro local. A textura, a ondulao e a colorao so idnticas e acompanham as mesmas transformaes do resto do cabelo. Assim o cabelo branco pode aparecer na mesma altura, se essa alterao da cor acontecer. O mtodo dos enxertos recebeu grande popularidade durante vrias dcadas da segunda metade do sculo passado graas aos trabalhos publicados de Orentreich. Tratava-se de fragmentos cilndricos com 40 mm de dimetro, em nmero de 40 a 100 por sesso. Estes enxertos com 15 a 20 folculos, mesmo quando pegados integralmente, originavam cabelo com aspecto pouco natural como o das bonecas. J em 1970, comeam a aparecer trabalhos em que a preocupao era a de miniaturizao e do aumento do nmero de enxertos por sesso. Em 1983, Carlos Uebel, do Brasil, parece ter sido o primeiro a realizar as chamadas mega-sesses de 1000 ou mais enxertos por sesso. Em 1994, William Rassman, da Califrnia, revela ter realizado mais de 3600 numa sesso. Estes exageros no equivaliam a mais cabelo e algumas vezes triplicavam o tempo de cada sesso. Foram paulatinamente sendo abandonados e substitudos por sesses mais curtas em que se transplantam 700 a 1000 microtufos. o mtodo que actualmente consegue o melhor equilbrio entre a tecnologia e a arte, ou seja, alia qualidade quantidade do cabelo transplantado e de longe o mais usado por ser mais fivel, mais simples e com resultados que mais se aproximam do normal Os enxertos podem ter um simples folculo piloso (Enxerto monocapilar), dois a cinco folculos (O Micro-tufo ou unidade folicular) ou seis a doze folculos (O Minitufo). O nmero de cabelos varia conforme a densidade pilosa das zonas dadoras. Quando esta grande, maior ser o nmero de folculos em cada enxerto ou tufo. partida, o enxerto monocapilar ser aquele que reproduzir um revestimento piloso idntico ao normal j que nos d uma distribuio uniforme. Todavia, a quantidade de cabelo transplantada menor, tornando-se um processo moroso pelo que reservado para a linha anterior do cabelo. O microtufo e a unidade folicular so os usados actualmente. Dr. Cabral Barreto, Cirurgio Plstico Rua Toms Alcaide, 2 Alto Sta Catarina 2795-182 Linda-a-Velha Telm.: 938 345 678 E-mail: olanbarreto netcabo.pt

17 Normalmente so necessrias trs ou mais sesses de transplante, espaadas de vrias semanas ou meses, a fim de se obter uma densidade de cabelo aceitvel. 2.2.2.1 - O transplante de unidade folicular

Foto duma unidade folicular A erupo natural do cabelo no couro cabeludo no acontece de uma maneira uniforme de apenas um nico cabelo, mas mais frequentemente em grupos de 2 at 4 cabelos. So as unidades foliculares. Atendendo a este pormenor, os cirurgies procuraram reproduzir aquela normalidade e iniciou-se um processo de transplante em que se procura isolar aquelas unidades foliculares de 1 a 4 cabelos. Esta tcnica exige o uso de meios de amplificao, quer lupas ou at o microscpico, para a colheita, disseco e insero das unidades foliculares. Os resultados so muito bons, mas quando a rea a transplantar grande, exige muito mais tempo operatrio chegando a duplicar, e at triplicar, o tempo de uma sesso de microtransplante. Da que o transplante de unidades foliculares no seja usado preferentemente por todos os cirurgies mas antes reservado para as zonas mais crticas como as regies frontal, temporal e da coroa. 2.2.3 - Nmero de microtufos Se considerarmos uma calvcie extensa, tipo grau IV, com 10 x 20 cm, e se pretendemos uma densidade mnima de 40 cabelos por cm2 atingimos um total de 8000 cabelos. Se optarmos por microtufos que tm 3 a 5 cabelos, necessitaremos de 2000 no total. Se preferirmos unidades foliculares chegaremos s 3500 na totalidade. Dr. Cabral Barreto, Cirurgio Plstico Rua Toms Alcaide, 2 Alto Sta Catarina 2795-182 Linda-a-Velha Telm.: 938 345 678 E-mail: olanbarreto netcabo.pt

18 H a possibilidade de aumentar a densidade mas quando se exagera poder comprometer a pega dos microtufos e obter um efeito contrrio ou seja, menor densidade pelo pouco recrescimento do cabelo. 2.2.4 - A linha anterior do cabelo A linha anterior do cabelo assume, pela sua situao, uma importncia primordial no todo do couro cabeludo. Limitando superiormente a face, tal como a parte superior da moldura de um quadro, acaba por revelar pormenores identificadores da pessoa. Pela sua posio mais ou menos recuada, d-nos dados sobre a idade da pessoa. A exposio de parte ou de toda a linha frontal consoante o penteado, denota preocupaes com uma imagem mais ou menos atractiva, jovem e cheia de vitalidade. Compreende-se, por estes motivos, que, em situaes de calvcie, exista a preocupao, algumas vezes obstinao, em trazer cabelo de zonas longnquas do couro cabeludo, com penteados de elaborao ultra complexa, para criao de uma linha frontal. Infelizmente para esses indivduos, esses esforos resultam na maioria das vezes infrutferos, quando no criam figuras ridculas.

2.2.5 Posicionamento da linha frontal do cabelo

Linha de implantao frontal

Dr. Cabral Barreto, Cirurgio Plstico Rua Toms Alcaide, 2 Alto Sta Catarina 2795-182 Linda-a-Velha Telm.: 938 345 678 E-mail: olanbarreto netcabo.pt

19 Quando se planeia a linha do cabelo, deve-se considerar mais o futuro do que o presente. O passado passado. Neste momento interessa conjugar vrios objectivos como a naturalidade, a discrio, e a preservao da zona dadora, que limitada. Isto assume maior importncia se o indivduo for jovem. O cabelo transplantado nunca mais cair, ou seja, a linha recriada ser imutvel mesmo com o envelhecimento. Quanto mais recuada dentro do aceitvel, menor ser a quantidade de cabelo para densificar a zona calva. Poder parecer um exagero ao indivduo novo mas ele agradecer quando for mais velho. Mas no ser tarefa fcil convenc-lo a passar a ter uma linha de cabelo duma pessoa mais madura. Se houver algum exagero ser fcil avanar uma linha recuada enquanto o contrrio deixar cicatrizes visveis se for necessrio ajustar essa linha mais atrs. Uma vez demarcada a linha de cabelo, a colocao dos microtufos ou transplantes foliculares ou monocapilares feita irregularmente numa procura consciente da criao de uma faixa com densidade progressiva, tal como se passa naturalmente.

2.2.6 - A importncia da coroa A coroa requer alguns cuidados especiais quando a transplantao est indicada. Se considerarmos uma calvcie de grau IV, a rea frontal que se estende desde a linha anterior de implantao capilar linha que une as duas regies temporais ter cerca de 50 cm2, a rea parietal ou intermdia ter cerca 150 cm2 e a coroa, na parte mais posterior da calvcie, poder chegar aos 175 cm2. Acaba por ser a rea com mais consumo no que respeita a nmero de microtufos. Tendo como objectivo apenas uma densidade mnima (mais ou menos 35 cabelos por cm2), s para a coroa precisaramos de 2600 unidades foliculares ou metade em microtufos. Uma maior densidade exigir at 7000 unidades foliculares, o que demais quando falta considerar as outras zonas. Se nos lembrarmos que a rea dadora limitada pergunta-se se justificado aplicarem-se tantos preciosos microtufos numa zona que apesar de importante, o certamente menos quando comparada com a regio frontal que tem uma posio estratgica de relevo. Assim, no indivduo jovem com incio de calvcie na zona da coroa, h que evitar a tentao de transplantar com densidade alta, at porque o mais provvel ser a progresso da calvcie e ento acabar-se- com um halo sem cabelo volta de uma ilha de cabelo previamente transplantado. Dr. Cabral Barreto, Cirurgio Plstico Rua Toms Alcaide, 2 Alto Sta Catarina 2795-182 Linda-a-Velha Telm.: 938 345 678 E-mail: olanbarreto netcabo.pt

20 Ser por certo mais apropriado tratar medicamente com inibidores da 5-alfaredutase, j que se trata de uma zona que responde bem a este tratamento ou ento transplantar para manter uma densidade mnima, reservando quase todo o potencial da zona dadora para a regio frontal. VII A OPERAO DE TRANSPLANTE Procuraremos neste captulo desmitificar todo o processo de transplante, informando sobre todos os pormenores que o envolvem antes, durante e aps a sesso. Seja qual for o mtodo de transplante escolhido, ser sempre um tratamento a realizar em ambulatrio salvo qualquer contra indicao. 1 -Pr-operatrio Anti-inflamatrios, aspirina, lcool e vitamina E so de evitar antes do transplante. Recomenda-se um calmante para aqueles mais apreensivos e que, de outra maneira, tero dificuldade em dormir. De manh devero lavar a cabea com o seu habitual champ ou ento com betadine espuma. chegada clnica, mudar de roupa para vesturio prprio de sala de tratamentos. A cabea de novo lavada com betadine espuma e sero realizadas fotografias em vrios ngulos para documentar toda a situao de calvcie, mas sempre com o cuidado de preservar a identidade da pessoa. Nesta altura usual nova conversa com o cirurgio, que novamente explicar ao paciente tudo o que ir ser feito, particularmente a altura da testa e outros pormenores, sempre com o propsito de o acalmar e promover confiana na equipa que o vai tratar. O cirurgio examinar de novo o couro cabeludo, a zona calva e a zona dadora procurando qualquer leso que condicione o transplante, pesquisar que medicamentos estaro porventura a ser tomados, se existem alergias medicamentosas, e avaliar o estado de tenso em que se encontra o paciente. administrado novo comprimido de calmante, tipo benzodiazepina, e solicitado ao paciente uma passagem pelos sanitrios afim de esvaziar a bexiga, j que estar impedido de o fazer por 3 a 4 horas, tempo que dura todo o procedimento de transplante. O doente instalar-se- confortavelmente numa marquesa tipo estomatologia e o cabelo ento cortado numa pequena faixa com cerca de 1 cm de largura por 15 cm de comprimento na regio occipital ou lateral da cabea.

Dr. Cabral Barreto, Cirurgio Plstico Rua Toms Alcaide, 2 Alto Sta Catarina 2795-182 Linda-a-Velha Telm.: 938 345 678 E-mail: olanbarreto netcabo.pt

21

Equipamento duma sala de microtransplante 2 A anestesia e a assepsia A anestesia considerada como das principais alavancas no desenvolvimento de toda a cirurgia e em particular da cirurgia plstica. Quando, em 16 de Outubro de 1846, no Massachusets General Hospital, EUA, Charles Morton realizou a 1. anestesia geral com ter, para o cirurgio John Collins Warren extrair uma glndula submaxilar, estabeleceu um ponto de ruptura com o passado. A partir daquele momento, em que a dor se eliminou do acto cirrgico, o avano foi espectacular. Igualmente importante foi a implementao dos cuidados de assepsia a partir de 9 de Agosto de 1987, quando Joseph Lister apresentou, em Glasgow, no XXV Congresso da British Medical Society, o seu trabalho Princpio Antissptico. Desde ento, passou a haver a preocupao com a assepsia em cirurgia o que fez cair drasticamente as infeces no ps-operatrio. Paralelamente, os anestsicos locais tambm se foram desenvolvendo, e sero estes os que so utilizados quase exclusivamente em todos os procedimentos no tratamento cirrgico da calvcie. A anestesia local rene vrias vantagens. Provoca uma vasoconstrio eficaz impedindo perda de sangue e simplificando toda a execuo do transplante. Alm disso, permite que o paciente saia no final para casa. No transplante, a anestesia local idntica que foi desenvolvida por um cirurgio americano Klein, especialmente para as lipoaspiraes. Consiste na infiltrao de grandes volumes de uma soluo composta de soro fisiolgico, anestsico e um vasoconstritor. a chamada anestesia local tumescente. Depois de ensaiada no transplante de cabelo, veio a revelar-se uma tcnica anestsica espectacular sendo actualmente a preferida por todos os cirurgies. Consegue-se fazer todo o procedimento com uma hemostase perfeita, com uma perda de sangue mnima e, no ps-operatrio, as equimoses na face so quase imperceptveis. Dr. Cabral Barreto, Cirurgio Plstico Rua Toms Alcaide, 2 Alto Sta Catarina 2795-182 Linda-a-Velha Telm.: 938 345 678 E-mail: olanbarreto netcabo.pt

22 A anestesia iniciada com um instrumento sem agulha que injecta atravs da pele uma pequena poro de anestsico ao longo da faixa de couro cabeludo atrs referida. Este anestsico do tipo lidocana, vulgarmente usado em estomatologia. Completa-se a anestesia infiltrando mais anestsico muito lentamente para no causar qualquer desconforto no paciente. Existe um controlo na quantidade de anestsico procurando usar apenas o necessrio e respeitando um limite de segurana, que no deve ser ultrapassado. Normalmente, a quantidade usada est muito aqum da dose mxima permitida. Completada a anestesia, a zona dadora infiltrada com soro fisiolgico at ficar bem tumescente. Esta manobra permite a colheita sem qualquer dano dos folculos pilosos ou das restantes estruturas como vasos e nervos da zona dadora. A partir deste momento, o paciente apenas sentir puxar ou mexer na cabea sem percepo de qualquer dor.

Equipa mdica no transplante 3 - O transplante 3.1 A zona dadora - Instrumentos de colheita: Lmina simples ou multilmina? A zona dadora encontra-se nas regies occipitais e temporais (posterior e laterais) da cabea. Com um instrumento especial, procede-se colheita de sete tiras de couro cabeludo com 1mm de largura e com comprimento varivel, dependendo da quantidade necessria de microtufos. fundamental respeitar a glea, estrutura msculoaponevrtica que se estende da regio frontal occipital, onde se encontram os vasos e nervos. Dr. Cabral Barreto, Cirurgio Plstico Rua Toms Alcaide, 2 Alto Sta Catarina 2795-182 Linda-a-Velha Telm.: 938 345 678 E-mail: olanbarreto netcabo.pt

23 Estas tiras so depois transformadas em mltiplos microtufos. O cirurgio encerra a zona dadora com uma sutura cujos pontos devem ser retirados aos 12 dias. Em alternativa, poder ser usado material reabsorvvel que se dissolve com o tempo. 3.2 - O uso do microscpico advogado por alguns cirurgies, mas alm de prolongar demasiado o tempo cirrgico, o resultado final poder no ser muito diferente quando se usa apenas lupas. Tudo depender da experincia e habilidade dos executantes. 3.3 - A zona receptora: Micropunes versus microincises. Lminas 15, 11 ou agulhas Nokor. Completada a colheita, a ateno ento dirigida para a regio calva, onde se repetem os passos da anestesia efectuados na regio posterior. So ento criadas microincises em nmero igual ao dos microtufos j individualizados pela restante equipa. Quando a calvcie est j estabelecida, preferimos as punes, permitindo assim remover alguma rea calva. Nas outras situaes, preferimos as agulhas Nokor, que permitem inserir os microtufos entre o cabelo ainda existente na regio receptora Nas alopcias tipo difuso, existe o cuidado de no lesar o cabelo que ainda existe na regio receptora. Ento, trs ou quatro elementos da equipa iniciam a colocao dos microtufos em toda a rea calva. Os microtufos com menos folculos so destinados parte mais anterior da regio frontal para criar uma zona de transio, dando um aspecto muito prximo do normal. VIII O PS-OPERATRIO Aps o transplante, devero ser tomadas medidas e precaues para proteger o cabelo na sua nova localizao. Afinal tratou-se de um investimento importante e ningum querer pr em risco o sucesso do mesmo. Os folculos transplantados so nicos e a zona dadora til limitada. No fim do transplante, a cabea lavada pelo pessoal da clnica, no sendo usualmente necessria a aplicao de qualquer penso. As instrues prescritas devero ser relidas com mais calma sem o entusiasmo do pr- operatrio, at que sejam totalmente apreendidas: - Dormir no sof ou na cama mas manter a cabea elevada com duas ou trs almofadas. Dr. Cabral Barreto, Cirurgio Plstico Rua Toms Alcaide, 2 Alto Sta Catarina 2795-182 Linda-a-Velha Telm.: 938 345 678 E-mail: olanbarreto netcabo.pt

24 - A segunda lavagem da cabea dever ser feita preferencialmente na clnica s 24 ou 48 horas aps o transplante. O paciente poder faz-lo diariamente se necessrio, desde que seja cauteloso aplicando o champ com um pincel de barba de plo macio nas crostas que cobrem os microtufos. - Os analgsicos sero apenas necessrios no primeiro dia, mas os antiinflamatrios devero ser tomados at ao 3 dia. - A cicatrizao causa um certo prurido mas deve evitar-se mexer nestas crostas pois os microtufos podero ser desalojados. As crostas cairo a partir do 10 dia como se fossem caspa grosseira. Para acelerar a queda das crostas poder ser aplicada na zona transplantada creme ou leo de amndoas doces, noite. - Durante mais ou menos duas semanas notar-se-o pequenos pontos castanhosescuros que so as crostas dos enxertos. Estas no devem ser perturbadas para no interferir com a cicatrizao dos tufos. Os folculos pilosos transplantados ficaro em fase de repouso durante dois meses, aps o que iniciaro a produo do cabelo. Este cabelo pode crescer indefinidamente no seu ritmo normal, ou seja, pouco mais de um centmetro por ms. 1 - Complicaes Fistulas arteriovenosas na regio dadora, quistos de incluso e insuficiente pega dos microtufos. Esta pega deficiente est muitas vezes dependente da fadiga dos executantes, fadiga esta mais associada s transplantaes de grande nmero de microtufos. A aco qumica dos anti-spticos, lcool, gua oxigenada, gua pode lesar os frgeis folculos pilosos. Quanto mais pequeno o microtufo, mais vulnervel se torna aos microtraumatismos. 2 - Cicatriz da zona dadora Cicatrizes viciosas, largas e algumas vezes hipertrficas podero desenvolver-se em algumas situaes. Pensa-se ser devido sutura com tenso, ou a colheitas em reas muito baixas, perto da regio cervical. A correco difcil devendo proceder-se exciso parcial e por segmentos, tatuagem e algumas vezes insero de alguns microtufos. IX O QUE ESPERAR DO TRANSPLANTE No ser demais relembrar que, aps o transplante, se d incio a um processo chamado eflvio anagnico, que se traduz numa queda progressiva de quase todo o cabelo dos folculos transplantados, at cerca das 8 semanas. Muitas vezes este cabelo cai com a queda das crostas. Dr. Cabral Barreto, Cirurgio Plstico Rua Toms Alcaide, 2 Alto Sta Catarina 2795-182 Linda-a-Velha Telm.: 938 345 678 E-mail: olanbarreto netcabo.pt

25 As pessoas no prevenidas podero ficar alarmadas com este facto. Todavia esta queda perfeitamente normal e abrange quase a totalidade dos microtufos. Aps este perodo, d-se a erupo do cabelo novo que crescer ao ritmo de 1 cm por ms em mdia. Assim, ao fim do 3ms, o cabelo ter 1 cm de comprimento, ao 4, dois centmetros, ao 5, trs centmetros, etc. Aos seis meses, j pode ser avaliado objectivamente o resultado do transplante e decidir-se ou no por outra sesso de transplante. Existe outra queda de cabelo que abrange alguns dos folculos pilosos da rea receptora que esto prximos dos microtufos. o eflvio telognico, que acontece cerca dos dois a trs meses aps o transplante. Os folculos existentes na zona dadora, traumatizados pela proximidade dos microtufos, e tambm pela compresso ou pela vasoconstrio da mistura anestsica, entram numa fase de repouso (telogneo) e caem. Esta queda, numa zona em que a densidade j era baixa, preocupa naturalmente os menos avisados. Inicialmente, o cabelo nasce muito fino mas, medida que vai crescendo, aumenta de espessura e vai adquirindo a textura do cabelo da zona donde foi colhido. Algumas vezes, porm, acontece o cabelo nascer com mais ondulao mas progressivamente vai readquirindo a cor e qualidade antes da transplantao. A cicatrizao da zona dadora tem uma fase inicial inflamatria, moderadamente dolorosa e com algum prurido nos primeiros trs ou quatro dias. X Previses do nmero de transplantes Quando se equaciona transplantes adicionais pergunta-se - Quando? - Quantas? extremamente importante que se considere a possibilidade de outras sesses de transplante antes de se realizar a primeira e para tal muitos factores devero ser ponderados como a idade, o grau de calvcie, a velocidade da queda, o tipo de cabelo, a maleabilidade do couro cabeludo e at o tipo de penteado desejado.

1 - Idade Os pacientes jovens com processo de queda em evoluo tendem a ser menos realistas quanto aos resultados. Porque nunca se viram completamente calvos, e porque a reposio de cabelo nunca vai recuperar todo aquele que foi perdido. At mesmo o cirurgio ter muita dificuldade em saber at onde se estender a queda do cabelo. Ser difcil convencer este paciente que a linha de cabelo dever ser mais recuada, ou seja, prpria de uma idade mais avanada do que a dele.

Dr. Cabral Barreto, Cirurgio Plstico Rua Toms Alcaide, 2 Alto Sta Catarina 2795-182 Linda-a-Velha Telm.: 938 345 678 E-mail: olanbarreto netcabo.pt

26 Se nestes casos for feita uma sesso de transplante muito densa, poder acontecer um eflvio telognico ou at mesmo acelerar a queda j em evoluo. Estes pacientes jovens devero ser avisados que os transplantes devem acompanhar o processo de calvcie e que se deve ser muito criterioso no uso da zona dadora. Os pacientes mais idosos, alguns com vrios anos de calvcie, cujo grau mais ou menos avanado j se estabeleceu, aceitam com satisfao o repovoamento das reas calvas mesmo que com menor densidade.

2 - O grau de calvcie

Na calvcie extensa, uma nica mega-sesso poder satisfazer o paciente mas, por norma, fazem-se duas sesses para compactar e reforar as zonas da frente e da coroa. Nos casos em incio de calvcie, prprios dos jovens, a dificuldade existe em decidir em esperar ou avanar, em que zona e em que quantidade. So questes por norma difceis de debater com uma pessoa que se encontra mental e emocionalmente fragilizada e ansiosa por recuperar todo o cabelo que j perdeu. 3 - A velocidade da queda Quando esta acelerada, o que poder acontecer nas idades jovens, impe-se uma reflexo ponderada nas atitudes a tomar. O jovem deve ser calmamente informado, mas Dr. Cabral Barreto, Cirurgio Plstico Rua Toms Alcaide, 2 Alto Sta Catarina 2795-182 Linda-a-Velha Telm.: 938 345 678 E-mail: olanbarreto netcabo.pt

27 com clareza, de tudo o que est envolvido nestas situaes. Lembramos que se actuarmos muito precocemente podemos at acelerar o processo de queda e que provavelmente sero necessrias vrias sesses de transplante. 4 - O tipo de cabelo e densidade

Resultado aps uma nica sesso de microtransplante

O cabelo mais ondulado, mais denso, de cor mais clara, prxima do branco, permitir o melhor resultado. 5 - A maneabilidade do couro cabeludo Quando o couro cabeludo laxo, poder ser equacionada uma exciso parcial da rea calva antes de se iniciar a reposio de cabelo. Consegue-se deste modo reduzir, em maior ou menor grau, a zona a receber cabelo, o que se pode traduzir numa medida economizadora da zona dadora. 6 - O estilo de penteado Quando o cabelo penteado para trs sem repartido, exige menos cabelo na coroa. Quando o cabelo repartido, a transplantao dever ser mais densa no lado do risco e tambm na coroa. Por outro lado, o cabelo seco e ondulado dar uma melhor cobertura de cabelo com aspecto mais denso do que o cabelo molhado ou com gel. XI SEQUNCIA DOS TRANSPLANTES Apesar de ser possvel realizar nova sesso no fim de um ms, ser aconselhvel esperar mais de seis meses para verificar toda a potencialidade de crescimento do cabelo transplantado. Ser ento mais fcil verificar quais as zonas em que preciso reforar a densidade do cabelo e tambm ajustar ou acertar a linha anterior do cabelo. Nesta altura o couro cabeludo ter recuperado a sua elasticidade, sendo mais fcil tambm a colheita de novos tufos. Dr. Cabral Barreto, Cirurgio Plstico Rua Toms Alcaide, 2 Alto Sta Catarina 2795-182 Linda-a-Velha Telm.: 938 345 678 E-mail: olanbarreto netcabo.pt

28 Entretanto, se houver uma progresso da calvcie, tambm uma boa altura para preencher as novas zonas calvas.

XII PLANEAR DISTNCIA

Quando o paciente jovem, a preocupao dele a resoluo do problema no imediato. Ele quer recuperar o cabelo quando, segundo a sua opinio, mais falta lhe faz para gozar a sua juventude e lidar com a concorrncia no trabalho e no seu meio profissional. perfeitamente compreensvel que assim seja e todos aqueles que perderam o cabelo precocemente o sabem. Mas esta atitude poder acabar por ter repercusses negativas quando os resultados no atingem as expectativas do paciente. Desiludidos e frustrados, podero voltar-se contra o prprio cirurgio particularmente se este foi responsvel ao alimentar aquelas expectativas irrealistas. Sendo a regio dadora limitada e no renovvel completamente impossvel cobrir todo o cabelo com a densidade anterior queda. A transplantao distribui o cabelo de forma estratgica de maneira a retirar o rendimento mximo, no do nmero, mas do comprimento do mesmo. Assim, um cabelo com 10 cm de comprimento ser igual a 10 cabelos com 1 cm de comprido em termos de cobertura. A transplantao requer um treino intenso do cirurgio e da sua equipa, que dever ter, alm de tcnica apurada, um sentido artstico e esttico bem desenvolvido. Mesmo assim, acontecem resultados menos satisfatrios, as mais das vezes por planeamento defeituoso, mesmo com as tcnicas mais recentes. XIII A TRANSPLANTAO NA MULHER Se a calvcie j perturba significativamente os homens, na mulher ela pode ser responsvel por grande ansiedade e sofrimento emocional. O cabelo tem uma grande importncia na esttica feminina e muito valorizado como uma caracterstica prpria da mulher. A perda do cabelo assume grande significado em relao auto-estima, pelo que motivo frequente para o seu tratamento. A queda progressiva nas mulheres tem caractersticas prprias. Raramente atinge graus severos at a calvcie, manifestando-se mais como uma rarefaco nas mesmas zonas que no homem, mas respeita quase sempre uma faixa na linha anterior do cabelo. Esta faixa tem um grande interesse estratgico, pois, mantendo a moldura da face, permite uma fcil camuflagem da perda acentuada de cabelo, quer com penteado mais ou menos elaborado, quer com uma adio de cabelo por meio duma prtese capilar. Apesar deste facto, cada vez maior o nmero de mulheres que solicitam a transplantao. As razes principais estaro intimamente relacionadas com dois Dr. Cabral Barreto, Cirurgio Plstico Rua Toms Alcaide, 2 Alto Sta Catarina 2795-182 Linda-a-Velha Telm.: 938 345 678 E-mail: olanbarreto netcabo.pt

29 aspectos. Primeiro, com o estado avanado da tcnica que permite colocar cabelo em zonas com menor densidade capilar sem lesar o cabelo ainda existente; segundo, mas porventura no menos importante, pela menor aceitao por parte da mulher da calvcie. Esta, podendo ser considerada como uma evoluo naturalmente esperada, prpria do envelhecimento do homem, no encarada com a mesma resignao pela mulher. O cabelo na mulher um reflexo importante da sua feminilidade e sexualidade. A identidade feminina relaciona-se com cabelo farto, luzidio e sedoso e, quando estes atributos se degradam, so motivos de grande preocupao e tristeza, podendo at comprometer a funo da mulher no meio familiar e social. O cabelo feminino poder ser afectado por mltiplos factores que promovem a queda no necessariamente nas zonas fronto-parietais tpica da calvcie andrognica, mas muitas vezes duma maneira difusa atingindo todo o couro cabeludo. Estas diferenas podero estar relacionadas com os diferentes nveis e diferentes enzimas responsveis pela queda de cabelo. A mulher ter menor quantidade de 5-alfa-redutase (enzima que converte a testosterona em dihidrotestosterona DHT) na linha anterior do cabelo na regio frontal. Tambm parece que, nesta zona, nas mulheres os receptores de androgneos menor. Por outro lado, nesta rea e na mulher, encontra-se outro enzima -aromatase- em maior concentrao. Este enzima converte a testosterona em estrogneos os quais no parecem contribuir para a queda de cabelo. Apesar de tudo, a mulher pode, em alguns casos, perder cabelo com o mesmo padro do homem e vice-versa. Existem algumas doenas que tm associada a queda de cabelo. Doenas da tiride, anemia, desequilbrios endcrinos (ovrios qusticos, tumores da suprarrenal e da hipfise), doenas do tecido conjuntivo (lpus, dermatomiosite). Factores de stress, quer fsico ou emocional, ps-operatrio, partos, anestesias gerais ou dietas exageradas podem desencadear um eflvio catagnico de perda de cabelo de maior ou menor durao. Estas quedas podero ser revertidas, particularmente se a causa for eliminada. Certos medicamentos podero tambm estar envolvidos, como citostticos, plulas anticonceptivas, derivados cumarnicos, hormona tiroideia, antihipertensores, doses altas de vitamina A, toxicodependncia (anfetaminas, cocana e narcticos). assim importante investigar todas estas possibilidades para se determinar qual o agente causal, e corrigir a situao antes de se iniciar a transplantao. Existe outro tipo de alopcia causada por traco. Esta poder ser dependente dum compromisso psicolgico a que se chama tricotilomania, em que o individuo obsessivamente exerce traco do cabelo, mas o mais frequente ser consequente a determinados tipos de penteados (rabo de cavalo) ou ento a sistemas de fixao de cabeleiras, extenses ou outras adies de cabelo. Dr. Cabral Barreto, Cirurgio Plstico Rua Toms Alcaide, 2 Alto Sta Catarina 2795-182 Linda-a-Velha Telm.: 938 345 678 E-mail: olanbarreto netcabo.pt

30 Alopcias ps-traumticas quer por avulso, radiao, post-queimadura ou iatrognicas, sequelas de cirurgia esttica como ritidectomias faciais vulgo face-lift. H outras quedas de cabelo, como as alopcias areatas, que devem ser tratadas medicamente apenas e no com transplantao. XIV O PACIENTE INSATISFEITO Alguns pacientes ficam desapontados com os resultados. So pessoas que tinham expectativas irrealistas ou que no foram informadas cabalmente. Mas h a referir casos tambm em que houve negligncia e incompetncia do cirurgio, que ainda usou tcnicas j desactualizadas ou, ento, no respeitou os mnimos critrios consensuais de esttica. Mais grave o facto de serem estes maus profissionais quem mais frequentemente aparece nos mdia, procurando apenas atravs de uma intensiva propaganda manter uma afluncia de pessoas em vez de aprenderem a arte de bem-fazer transplante de cabelo. Actualmente, mais do que recuperar uma calvcie, impe-se que esse trabalho no seja detectado pelo indivduo comum. H que ter cuidado com as depresses endgenas, prprias de doentes impossveis de se satisfazer, mesmo quando irrepreensivelmente tratados. Igualmente, a imaturidade emocional em doentes muito jovens conduz insatisfao. XV CONSENTIMENTO INFORMADO Trata-se da aplicao, na prtica, do respeito pelo princpio da autonomia das pessoas. Este princpio um dos quatro formulados por Beauchamp e Childress em 1979, no seu livro Principles of Biomedical Ethics. Os outros princpios so: o da no-maleficincia, o da beneficincia e o da justia. O respeito pela autonomia exige que se reconhea ao outro o direito de ter os seus pontos de vista, de fazer as suas opes e actuar de acordo com os seus valores. Cabe a ns, mdicos, promover e criar condies para o exerccio dessa autonomia, obrigandonos a revelar a informao necessria s pessoas sobre todas as opes teraputicas disponveis para a calvcie e a obter o consentimento esclarecido antes de avanar com qualquer medida teraputica. A opo pelo tratamento mdico ou cirrgico da calvcie deve ser tomada depois do esclarecimento pormenorizado de tudo o que est envolvido e tambm dos resultados de cada via de tratamento. O tratamento mdico actual, focado essencialmente no bloqueio da transformao da testosterona na di-hidrotestosterona (DTH), derivado que afecta os folculos susceptveis, ser obviamente necessrio para toda a vida, a no ser que surjam entretanto novas medidas teraputicas. Dr. Cabral Barreto, Cirurgio Plstico Rua Toms Alcaide, 2 Alto Sta Catarina 2795-182 Linda-a-Velha Telm.: 938 345 678 E-mail: olanbarreto netcabo.pt

31 Por outro lado, com a cirurgia, seja pela reduo da rea calva, quer pelo uso de retalhos ou outros mtodos de transplante clssicos, quer pelos actuais mtodos de microtufos ou transplantes foliculares, conseguir-se- resultados piores ou melhores mas que so definitivos para toda a vida. No podemos esquecer que o resultado obtido deve ser aceitvel em idades jovens e permanecer como tal em idades mais avanadas. Daqui a importncia da informao cabal que se deve fornecer sobre este assunto para que a escolha dum ou doutro tratamento possa ser feita com conscincia. No existe um nico mtodo para todo o indivduo. Poder at acontecer que um postio ou cabeleira seja a soluo aconselhada em algumas situaes extremas de calvcie. O cirurgio plstico dever ter um sentido esttico apurado e qualidades ticas para ajudar o paciente a tomar as decises correctas, suportadas por antecipaes realsticas em relao a um resultado final. Este dever ser bom no imediato e no mnimo aceitvel no futuro. H que haver coragem para adiar, e mesmo negar, o transplante quando isso vai de encontro ao melhor interesse do paciente. Casos demonstrativos

Calvcie 1 Grau, antes e depois do microtransplante

Dr. Cabral Barreto, Cirurgio Plstico Rua Toms Alcaide, 2 Alto Sta Catarina 2795-182 Linda-a-Velha Telm.: 938 345 678 E-mail: olanbarreto netcabo.pt

32

Calvcie 2 Grau antes e depois do microtransplante

Calvcie 3 Grau antes e depois do microtransplante

Calvcie 3 Grau antes e depois do microtransplante

Dr. Cabral Barreto, Cirurgio Plstico Rua Toms Alcaide, 2 Alto Sta Catarina 2795-182 Linda-a-Velha Telm.: 938 345 678 E-mail: olanbarreto netcabo.pt

33

Calvcie 4 Grau antes e depois do microtransplante

Outras indicaes do microtransplante alm da calvcie

Cicatriz do lbio superior antes e depois de enxertos mono-capilares

Cicatriz da regio submentoniana antes e depois de enxertos mono-capilares

Dr. Cabral Barreto, Cirurgio Plstico Rua Toms Alcaide, 2 Alto Sta Catarina 2795-182 Linda-a-Velha Telm.: 938 345 678 E-mail: olanbarreto netcabo.pt

34

Alopcia dos supracilios antes e depois de enxertos mono-capilares

Cicatriz do supracilio esquerdo antes e depois de enxertos mono-capilares

XVI O FUTURO NA RESTAURAO DO CABELO O LASER no transplante At presente data, o LASER no se revelou til neste campo. Antes pelo contrrio, pode at diminuir a pega dos microtufos e, se forem aplicados muito prximos, poder at comprometer a viabilidade dos tecidos da rea receptora. Com a tcnica LASER, so feitas micro-incises no couro cabeludo com um feixe de luz de alta energia. O LASER no serve para retirar o couro cabeludo da zona dadora para o transformar em microtufos porque pode lesar permanentemente os folculos pilosos. A nvel mundial, a investigao tem revelado no haver vantagens no uso do LASER em transplantao de cabelo e aconteceram at resultados desastrosos que se repercutiram negativamente mesmo em outras tcnicas de transplante de cabelo. Ter interesse para aqueles que procuram uma alternativa diferente apenas por razes de estratgia de "marketing". O LASER tem vrios efeitos negativos. Queima os tecidos, danificando os cabelos, o rendimento do cabelo transplantado nitidamente menor, as crostas demoram mais tempo a cair e o cabelo demora mais tempo a crescer. O LASER bloqueia os vasos sanguneos. Este facto poder ser til em alguns tipos de cirurgia esttica, onde as feridas precisam de ser encerradas e cauterizadas. Mas, em transplante de cabelo, a circulao sangunea contnua muito importante para o crescimento de cabelo. O sangue transporta nutrientes e oxignio para o cabelo Dr. Cabral Barreto, Cirurgio Plstico Rua Toms Alcaide, 2 Alto Sta Catarina 2795-182 Linda-a-Velha Telm.: 938 345 678 E-mail: olanbarreto netcabo.pt

35 transplantado. O calor do LASER pra o fluxo sanguneo, causando um menor crescimento do cabelo, ou seja, um resultado menos satisfatrio.

Clulas estaminais adultas O tratamento baseado em clulas estaminais representa uma esperana importante dentro dos avanos mais recentes nesta rea, podendo vir a ser no futuro uma alternativa ao transplante de cabelo. Cientistas alemes verificaram em ratos o crescimento de cabelo em regies onde normalmente no h folculos pilosos, como nas orelhas, e adiantaram que esta nova terapia poderia ser aplicada em humanos dentro de um a quatro anos na reduo ou interrupo da queda do cabelo. Mas os homens com calvcie total no devem ainda alimentar muitas iluses. No se prev, por enquanto, a possibilidade de devolver-lhes todo o cabelo perdido. PERGUNTAS SOBRE MICROTRANSPLANTAO DE CABELO (MicroTransplante Capilar-MTC) 1 - Qual a rotina antes do MTC? 2 - Qual a rotina no dia do MTC? 3 - o MTC doloroso? 4 - Qual o meu aspecto no dia a seguir ao MTC? 5 - Quanto tempo demora o cabelo transplantado a crescer? 6 - Qual o comportamento do cabelo (MTC) com a idade? 7 - Pode o MTC prejudicar o cabelo ainda existente? 8 - Quantas sesses de MTC so precisas? 9 - Quantos microtufos so necessrios? 10 - LASER no MTC? 1 - QUAL A ROTINA ANTES DO MTC ? O cabelo deve estar comprido para ser mais fcil cobrir os microtufos transplantados; Duas semanas antes: - No tomar ASPIRINA ou medicamentos com cido Acetil Saliclico (AAS) Dr. Cabral Barreto, Cirurgio Plstico Rua Toms Alcaide, 2 Alto Sta Catarina 2795-182 Linda-a-Velha Telm.: 938 345 678 E-mail: olanbarreto netcabo.pt

36 - Parar com minoxidil - Parar com cido Retinico No dia antes: - No beber bebidas alcolicas - Preparar a ida e vinda da Clnica No dia do MTC: - Lavar a cabea com o champ habitual. - Levar para Clnica uma Boina, Gorro ou Chapu - Vestir camisa. No usar roupa de tirar por cima da cabea. - Comer muito ligeiramente antes de entrar para a Clnica. 2 - QUAL A ROTINA NO DIA DO MTC AO ENTRAR NA CLNICA ? O paciente assina o consentimento informado para o MTC. O paciente veste roupa adequada para a operao. A rea calva fotografada, preservando a identidade do paciente. A cabea lavada. Um calmante administrado sob a forma de comprimido. O paciente ento conduzido para a sala de operaes. O cabelo de novo desinfectado e so colocados panos esterilizados volta da cabea. Com instrumento especial SEM agulha, a zona donde se colhem os microtufos anestesiada. Com outro aparelho so retiradas tiras muito finas de couro cabeludo que sero depois transformadas em microtufos. A zona dadora suturada de maneira a obter uma cicatriz quase imperceptvel. A rea calva ento anestesiada e so preparados os stios onde vo ser transplantados os microtufos. No final, a cabea bem limpa podendo ento ser colocado com cuidado qualquer cobertura ( gorro, boina ou chapu).

Dr. Cabral Barreto, Cirurgio Plstico Rua Toms Alcaide, 2 Alto Sta Catarina 2795-182 Linda-a-Velha Telm.: 938 345 678 E-mail: olanbarreto netcabo.pt

37 3 - O MTC DOLOROSO? Os pacientes frequentemente referem que o MTC incomoda menos que uma ida ao dentista. As modernas tcnicas de anestesia local associadas a uma ligeira sedao com um simples comprimido fazem com que o paciente se sinta completamente relaxado, deixando-se adormecer por perodos durante o MTC. Todavia, esta sedao tem o inconveniente de desaconselhar a conduo de automveis logo aps a interveno. No perodo post-operatrio imediato, o paciente sentir apenas ligeiro incmodo na parte posterior da cabea donde foram retirados os folculos pilosos, que aliviado com aplicao de frio (geleia ou saco de gelo) e com anti-inflamatrios. 4 - O QUE QUE ACONTECE A SEGUIR AO MTC? Nas primeiras 24 horas, aplicada uma banda volta da cabea e uma cobertura ao gosto da pessoa, como um gorro, boina ou chapu. O paciente volta Clnica onde a cabea cuidadosamente lavada. O cabelo ento penteado para cobrir se possvel os microtufos, ou ento poder voltar a colocar a cobertura que j usava e at repor a aplicao de cabelo, se o paciente j a usava, antes do MTC. Todavia, esta deve ser usada com um sistema de molas para que possa ser retirada para lavagem do couro cabeludo. As crostas comeam a cair a partir do stimo dia, deixando um ponto cor-de-rosa no stio do microtransplante. Esta queda poder ser acelerada com aplicao dum creme ou leo de amndoas doces. Os pontos cor-de-rosa vo adquirindo a cor da pele circundante sendo quase imperceptveis aos dois meses. O cabelo volta dos microtufos pode, em alguns casos, diminuir de densidade. Chama-se a este fenmeno de TELOGEN EFFLUVIA. Infelizmente, esta diminuio da densidade capilar, apesar de ser temporria, causa extrema apreenso nas pessoas.

5 - QUANTO TEMPO DEMORA O CABELO DO MTC A CRESCER? Usualmente, o cabelo comea a irromper a pele no fim do 2 ms, crescendo depois a um ritmo de 1 cm /ms, tal como acontecia na zona dadora. Inicialmente um pouco mais espesso e escuro, mas normaliza ao fim de algum tempo. 6 - QUANTO TEMPO DURA O CABELO DO MTC? O cabelo transplantado cabelo proveniente de zonas no afectadas pelo processo de calvcie e manter as mesmas caractersticas onde quer que seja aplicado. Normalmente, todo o folculo piloso entra em repouso ao fim de 3 a 6 anos voltando depois a activar-se e mantm este ciclo, mesmo quando transplantado. Dr. Cabral Barreto, Cirurgio Plstico Rua Toms Alcaide, 2 Alto Sta Catarina 2795-182 Linda-a-Velha Telm.: 938 345 678 E-mail: olanbarreto netcabo.pt

38 7 - PODE O TC AFECTAR O RESTO DO MEU CABELO? Os folculos pilosos so muito resistentes. Toleram cirurgias e outros traumatismos do couro cabeludo. Isto explica a grande dificuldade quando se pretende remover cabelos indesejveis. Um cabelo pode ser arrancado centenas de vezes e volta a crescer. O acto de inserir um microtufo pode cortar algum cabelo ou comprometer a irrigao sangunea dum folculo circundante levando queda do respectivo cabelo. Mas esta paragem ser apenas temporria e o crescimento ser reactivado passados um a dois meses. 8 - QUANTAS SESSES SO NECESSRIAS? Se se tratar de uma calvcie j estabelecida, sero necessrias duas a trs sesses de TC. Nos casos ainda em evoluo, uma sesso poder ser suficiente para restabelecer uma densidade aceitvel. Na primeira sesso procura-se obter uma densidade de cerca 25% da densidade original. Depois da segunda sesso, ser atingida cerca 50% daquela densidade, o que normalmente suficiente para satisfazer a maior parte dos pacientes. O tempo que medeia entre duas sesses poder ser de quatro semanas ou, ento, mais de quatro meses, quando o novo cabelo j tem mais de 2 cm de comprimento e fcil perceber onde houve maior e menor resposta ao tratamento.

COMO DETERMINADO A REA DA ZONA DADORA E O NMERO DE MICROTUFOS? rea Densidade Tamanho do tufo No sendo fcil fazer este clculo, usamos o seguinte mtodo para esse efeito: Determina-se a rea da zona calva a tratar. Estabelece-se a densidade desejada de acordo com o paciente. Decide-se o tamanho do tufo: Microtufo ou unidade folicular--- 1 mm x 1mm Minitufo --------------------------------1 mm x 2mm Clculo: Para cobrir uma rea de 60 cm2 com 25 % de densidade precisa-se duma tira de couro cabeludo de 15 cm2 (15 cm de comprimento x 1 cm de largura), que podem ser transformadas em 750 minitufos ou 1.500 microtufos .

Dr. Cabral Barreto, Cirurgio Plstico Rua Toms Alcaide, 2 Alto Sta Catarina 2795-182 Linda-a-Velha Telm.: 938 345 678 E-mail: olanbarreto netcabo.pt

39 10 - LASER no MTC? No revelou qualquer utilidade nesta rea, antes pelo contrrio.

Lisboa, Outubro de 2006 Dr. Cabral Barreto, Cirurgio Plstico Rua Toms Alcaide, 2 Alto Sta Catarina 2795-182 Linda-a-Velha Telm.: 938 345 678 E-mail: olanbarreto netcabo.pt

Dr. Cabral Barreto, Cirurgio Plstico Rua Toms Alcaide, 2 Alto Sta Catarina 2795-182 Linda-a-Velha Telm.: 938 345 678 E-mail: olanbarreto netcabo.pt