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CLUB delle U.E.

C
Associazione delle Unit di Endocrinochirurgia Italiane

PROTOCOLLI GESTIONALI
diagnostico-terapeutico-assistenziali in

CHIRURGIA TIROIDEA

I redazione: 20 febbraio 2002 Attuale revisione (II redazione) - Consensus: 18 giugno (IV Congresso Nazionale del CLUB delle U.E.C. di Napoli) e 17 settembre 2005 (VIII Convegno Multidisciplinare di Scanno) Prossima revisione (III redazione): 1 ottobre 2007 Pubblicato su Chirurgia

Italiana 2006 - vol. 58 n. 2 pp 141-150

protocolli gestionali in chirurgia tiroidea - 1

INDICE
Premessa ... pag. 3 pag. 4 pag. 5

Introduzione .... 1. Percorso diagnostico Ecografia Esami ematochimici Scintigrafia Agoaspirato Fibroscopia laringea Rx Torace per Trachea TC RMN Modalit e tempi di ammissione .... Priorit di ricovero Esami in pre-ricovero Raccomandazioni per il paziente Ricovero Percorso terapeutico: 3.1 Preparazione del paziente allintervento . Antibiotici Profilassi antitrombotica Unit di sangue Disinfezione cutanea Posizione sul letto operatorio Consenso informato 3.2 Trattamento chirurgico .... Indicazioni Tipo di intervento chirurgico Terapia chirurgica dellipertiroidismo Terapia chirurgica del gozzo nodulare eutiroideo Terapia chirurgica della patologia maligna tiroidea Carcinoma differenziato Carcinoma midollare carcinoma indifferenziato o anaplastico Linfoadenectomia Il drenaggio Lesame istologico 3.3 Gestione post-operatoria . Assistenza infermieristica Assistenza medica 3.4 Gestione delle complicanze maggiori .. Ipoparatiroidismo Lesioni transitorie o definitive del nervo ricorrente

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4. Dimissione e documentazione informativa pag. 16 Dimissione Documentazione informativa Lettera di dimissione Consigli pratici dopo intervento di tiroidectomia 5. Ambulatorio e follow-up . pag. 18 protocolli gestionali in chirurgia tiroidea - 2

PREMESSA
Nonostante lincidenza rilevante della patologia tiroidea nel nostro paese e linteresse che questa suscita in ambito scientifico, non risultano in letteratura organici protocolli gestionali. La Societ Italiana di Chirurgia (S.I.C.), nellambito del suo 102 Congresso di Roma, ha tenuto la 1 Consensus Conference sui carcinomi differenziati della tiroide 1. La stessa SIC, al 103 Congresso di Bologna, ha dedicato la relazione biennale allargomento: Il gozzo, tenuta dal Prof. Francesco Paolo Campana 2. La Regione Piemonte ha predisposto nel 2002 un protocollo, limitatamente agli aspetti terapeutici, per la patologia tumorale. Linee guida sul trattamento e follow-up del carcinoma differenziato della tiroide sono state pubblicate congiuntamente da Societ Italiana di Endocrinologia (S.I.E), Associazione Italiana di Medicina Nucleare ed Imaging Molecolare (A.I.M.N.) e Associazione Italiana di Fisica Medica (A.I.E.M.) nel 2004. Il CLUB delle UEC Associazione delle Unit di Endocrinochirurgia Italiane - nel giugno 2000 ha pubblicato un volume dal titolo La patologia chirurgica della tiroide e delle paratiroidi - Protocollo di trattamento diagnostico e terapeutico 3 e nel 2002 la prima edizione di questi protocolli gestionali diagnostico-terapeutico-assistenziali in chirurgia tiroidea. Il protocollo suffragato dai documenti sopra riportati e da altri riferimenti bibliografici citati di seguito. Si preferita una presentazione discorsiva, ancorch sintetica, per esporre anche la motivazione e le ragioni scientifiche che stanno dietro ai comportamenti e fornire, cos, sia ai medici sia agli operatori del comparto una guida il pi possibile completa sul chi, quando, come e perch fare. La stesura attuale il frutto della Consensus che si svolta in due sessioni: la prima il 18 giugno 2005 a Napoli nellambito del IV Congresso Nazionale del Club delle U.E.C., la seconda il 17 settembre 2005 a Scanno nellambito delle manifestazioni scientifiche collegate al Premio Scanno. La Consensus stata presieduta dal Prof. A. Pinchera; relatori: Prof. A. Bellastella, Prof. E. De Antoni, Prof. E. Martino, Prof. P. Miccoli, Prof. A. Pontecorvi, Dr L. Rosato, Prof. GC. Torre, Prof. P. Vitti. Tra i partecipanti alla consensus, che si svolta con metodo interattivo, vi erano tra gli altri gli Esperti: Prof. G. Ardito, Dr V. Mandal, Prof. A. Livrea, Prof. G. Fattovich, Dr M. DAjello, Prof. L. Marzano, Prof. A. Ambrosi, Dr. S. Faragona, Prof. FP. Campana, Prof. L. Gaspari, Prof. L. Zarrilli, Prof. M. Taffurelli, Prof. R. Bellantone, Dr A. Arlandini, Prof. MA. Cannizzaro, Prof. M. Testini, Prof. L. Corbellini, Prof. Fenzi, Prof. Lombardi, Prof.ssa MR. Pelizzo, Prof. N. Avenia, Dr L. Pezzullo, Dr M. De Palma, Prof.ssa A. Bastagli, Dr N. Mozzillo, Dr PG. Nasi, Prof. G. De Toma, Dr I. Emmolo, Dr G. Perigli, Dr N. Palestini, Prof. R. Lampugnani, Prof. G. Veroux, .

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INTRODUZIONE
I protocolli gestionali comprendono: percorso diagnostico modalit e tempi di ammissione percorso terapeutico: 3.1 - preparazione del paziente allintervento 3.2 - trattamento chirurgico 3.3 - gestione post-operatoria 3.4 - gestione delle complicanze maggiori dimissione e documentazione informativa ambulatorio e follow-up.

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1. PERCORSO DIAGNOSTICO

La diagnostica deve essere essenziale, mirata a definire la patologia oggetto di studio, pu essere eseguita ambulatorialmente senza necessit di alcuna preparazione specifica da parte del paziente e prevede: ESAMI DI I LIVELLO (possono essere prescritti dal medico curante di base e sono necessari per una prima valutazione): Ecografia (color doppler power), da eseguire sempre (ambulatoriamente). Il referto deve dare indicazioni su: - sede, volumetria e simmetria lobulare, con particolare riguardo a eventuale componente retrosternale; - presenza e caratteristiche di nodi ghiandolari (se monolaterali, precisare se indenne il lobo controlaterale); - individuazione di nodi ecograficamente sospetti e meritevoli di FNAB - condizione della trachea (se in asse o deviata); - presenza di linfonodi laterocervicali sospetti. Esami ematochimici, da eseguire sempre (ambulatoriamente): - FT3, FT4, TSH; ESAMI DI II LIVELLO ( preferibile siano prescritti dallendocrinologo o dallendocrinochirurgo e sono finalizzati allapprofondimento diagnostico): Esami ematochimici (ambulatoriamente) - Calcemia; - Fosforemia e PTH se presente ipercalcemia; - Calcitonina (in presenza di patologia nodulare non tossica); - Anti-TPO, anti HTG e TRAb (in caso di sospetta patologia autoimmune). Scintigrafia (ambulatoriamente): - se presente tiretossicosi, clinica o sub-clinica; - in caso di recidiva - in presenza di sospetti gozzi dimenticati o ectopici Agoaspirato (ambulatoriamente): per tutti i noduli >1 cm ecograficamente o clinicamente sospetti. I noduli, individuati ecograficamente, <1 cm di diametro vanno segnalati, ma devono essere agoaspirati se presenti: - in et pediatrica; - in soggetti con familiarit per carcinoma tiroideo; - in pazienti con segni ecografici dubbi 4; - microcalcificazioni; - adenopatia associata sospetta; - pregresse irradiazioni. Se adeguato, non necessario ripeterlo. E opportuno che lagoaspirato sia ecoguidato e che ladeguatezza del campione sia certificata nel referto 5.
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Fibroscopia laringea - ambulatoriamente o in pre-ricovero: consigliabile che venga eseguita preoperatoriamente per unaccurata valutazione dellintegrit delle corde vocali e della loro motilit; in particolare: - in presenza di disfonia; - nel reintervento; - nel gozzo voluminoso, plongeant; - nel cancro avanzato. RX Torace per trachea ambulatoriamente o in pre-ricovero: consente di acquisire elementi valutativi sulla deviazione e compressione tracheale e sulla rilevanza della componente intratoracica del gozzo. TC / RMN ambulatoriamente o in pre-ricovero, in caso di: - gozzo con importante componente retrosternale; - gozzo residuo; - neoplasia sospetta invasiva, - complesse recidive. La TC, se non vi specifica indicazione clinica, preferibile che venga eseguita senza mezzo di contrasto.

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2. MODALITA E TEMPI DI AMMISSIONE

PRIORITA DI RICOVERO: alta: per patologia neoplastica avanzata; media: per patologia sospetta tumorale o con scarsa compliance alla terapia tireostatica; bassa: patologia benigna eutiroidea e ipertiroidea stabilizzata. ESAMI IN PRE-RICOVERO: ematochimici per intervento; ECG; Rx Torace (effettuato anche per studio della trachea); visita anestesiologica; vista ORL e fibroscopia laringea. RACCOMANDAZIONI PER IL PAZIENTE: Assumere il metimazolo, il propiltiouracile o la tiroxina fino al giorno prima dellintervento. Non sospendere i Beta-bloccanti, se assunti cronicamente; se, invece, sono assunti da pochi giorni, richiedere valutazione anestesiologica 6. Sospendere lassunzione di acidoacetilsalicilico o di altri antiaggreganti almeno una settimana prima dellintervento. RICOVERO: il giorno stesso dellintervento

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3. PERCORSO TERAPEUTICO:
3.1 - preparazione del paziente allintervento

ANTIBIOTICI: non giustificato luso, eccetto casi particolari (diabete grave, valvulopatie, immunodeficienza) 7, 8. PROFILASSI ANTI-TROMBOTICA: anche se le linee guida specialistiche la consigliano per interventi di chirurgia generale di durata superiore a 30 minuti o per pazienti di et > di 40 anni 9, non la si ritiene utile, fatta eccezione per i soggetti a rischio, a causa delle gravi problematiche connesse al formarsi nella loggia tiroidea di una raccolta ematica ancorch di piccole dimensioni. UNITA DI SANGUE: non giustificato effettuare il predeposito o predisporre unit di sangue. Subiscono una trasfusione soltanto l1% di tutte le emorragie equivalenti allo 0,12% di tutte le tiroidi operate 10, 11. LAmerican Association of blood Banks (Bethesda, 1996) ha catalogato gli interventi sulla tiroide tra quelli a bassissimo rischio e, quindi, non abbisognevoli di predisporre di unit di sangue. DISINFEZIONE CUTANEA: accurata pulizia della cute. E meglio usare disinfettanti non iodati (preferibilmente colorati con Blu di metilene per evidenziare larea chirurgica disinfettata), evitando di inficiare uneventuale mappa scintigrafica post-chirurgica in caso di riscontro di patologia neoplastica. POSIZIONE SUL LETTO OPERATORIO (sotto la responsabilit dellanestesista di sala e del chirurgo operatore): - il paziente deve essere posto sul tavolo operatorio con un rialzo sotto le spalle, a livello delle scapole, per consentire unadeguata, ma non forzata, iperestensione del collo; - le braccia devono essere addotte e fissate lungo il corpo per evitare rare, ma gravi e spesso irreversibili, paralisi da stiramento del plesso brachiale, favorite dalliperestensione del rachide cervico-dorsale 12, 13; - proteggere i gomiti con adeguata imbottitura per evitare la paralisi del nervo ulnare; - proteggere gli occhi del paziente per evitare ulcerazioni corneali e traumi oculari. CONSENSO INFORMATO: E necessario che il chirurgo informi adeguatamente il paziente sulle indicazioni al trattamento chirurgico, le eventuali terapie alternative, i vantaggi attesi dallintervento, i possibili rischi, le eventuali terapie riabilitative e sulleventuale condizione clinica del paziente in caso di lesioni permanenti postoperatorie. Linformazione fornita deve avere i requisiti della chiarezza espositiva, completezza e tempestivit. Dopo avere fornito la pi completa informazione il medico richieder al paziente il consenso ad eseguire lintervento, tenendo in assoluta considerazione soprattutto qualsiasi espressione di dissenso relativamente anche a singoli aspetti legati allintervento stesso o a sue conseguenze. La fase dellinformazione e del consenso opportuno che si svolgano, secondo le modalit sopra esposte, gi al momento della prima visita (in ambulatorio) e poi nuovamente in occasione del ricovero, prima dellintervento stesso. Ci per consentire al paziente di approfondire con il proprio medico (o altra
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persona di sua fiducia) le informazioni ricevute e per acquisire, se lo desidera, referenze sul chirurgo che dovr operarlo e sulla struttura sanitaria che dovr accoglierlo. E necessario che di questo consenso informato e consapevole ne rimanga una documentazione scritta, vista la particolarit della prestazione terapeutica (asportazione della tiroide) e per le possibili conseguenze della stessa sullintegrit fisica del soggetto 15. Si adotta il seguente schema di consenso che, di volta in volta, personalizzato e sottoscritto. ---------------MODULO di INFORMAZIONE e CONSENSO ALL'ATTO MEDICO

Io sottoscritto ROSSI Giovanni dichiaro di essere stato informato, sia durante la prima visita sia al momento del ricovero, in modo chiaro e a me comprensibile dal Dr Mario Bianchi che per la patologia riscontratami di Gozzo plurinodulare tossico indicato lintervento chirurgico. Dellintervento propostomi mi sono stati chiaramente spiegati gli obiettivi, i benefici (anche in rapporto a terapie alternative), gli eventuali rischi e/o menomazioni prevedibili. Mi stato spiegato che, se intraoperatoriamente verr confermato il reperto ecografico e/o scintigrafico, l'intervento previsto consister nellasportazione totale o sub totale (se necessario) della tiroide. Sono stato informato che questo intervento pu comportare: La lesione provvisoria o definitiva dei nervi laringei che innervano le corde vocali, con conseguenti alterazioni anche gravi della voce (4% circa dei casi di cui il 2% temporanee, regredendo entro un tempo massimo di un anno, ma 1-2% definitive). Si possono manifestare, altres, nei casi di asportazione totale o quasi totale della tiroide, difficolt respiratorie che potrebbero comportare (con una incidenza dello 0,6%) anche la necessit di una tracheostomia. Le alterazioni fonatorie possono manifestarsi con voce rauca, soffiata, diplofonica, di falsetto o anche con alterazioni del timbro, del tono, dellestensione, dellintensit e dellaffaticabilit vocale con difficolt anche ad intonare il canto. A queste alterazioni della voce possono associarsi, ma quasi sempre con carattere transitorio, anche alterazioni deglutitorie con difficolt ad inghiottire i liquidi. La lesione provvisoria o definitiva delle ghiandole paratiroidi con conseguente alterazione del quantitativo di calcio e fosforo nel sangue e, quindi, la necessit di assumere terapia a base di calcio e vitamina D anche per tutta la vita (questa condizione si verifica in circa il 3% dei casi). Emorragie operatorie che potrebbero comportare anche la necessit di un reintervento a scopo emostatico. Infezione della ferita chirurgica Il chirurgo mi ha, altres, sufficientemente informato sullincidenza che hanno queste complicanze (anche facendo riferimento alla sua casistica personale), spiegandomi come la chirurgia, ed in particolare quella della tiroide, bench eseguita con tecnica rigorosa, non pu considerarsi esente da rischi in quanto sia i nervi laringei sia le ghiandole paratiroidi possono andare incontro a sofferenza temporanea e definitiva anche per una serie di cause che prescindono dal corretto trattamento chirurgico (esposizione dei nervi, eventi cicatriziali, sofferenze da freddo o da calore, sofferenza vascolare e altre cause non conosciute). Sono stato informato, inoltre, che dovr assumere per tutta la vita una terapia a base di ormoni tiroidei, soprattutto se mi verr asportata completamente la tiroide e che mi rimarr una cicatrice chirurgica del collo. Sono comunque consapevole che, presentandosi la necessit di salvarmi da un pericolo imminente e non altrimenti evitabile di un danno grave alla mia persona o se si constatassero difficolt ad eseguire l'intervento chirurgico con la tecnica propostami, verranno poste in atto tutte le pratiche che i

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sanitari curanti riterranno idonee a scongiurare o limitare tale pericolo e, comunque, a portare a termine l'intervento chirurgico nella migliore sicurezza, ove necessario anche modificando il programma terapeutico prospettatomi. Ci premesso, dichiaro di essere stato invitato a leggere con molta attenzione quanto riportato in questo scritto composto di due pagine, che corrisponde, peraltro, a quanto ampiamente spiegatomi a voce. Dichiaro, altres, di avere ben compreso il significato di quanto mi stato esposto e di non avere ulteriori chiarimenti da chiedere oltre a quelli che mi sono stati gi forniti e, quindi, consapevolmente acconsento / non acconsento al trattamento chirurgico propostomi. Firma leggibile della paziente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma leggibile del medico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P.S.: Autorizzo / non autorizzo inoltre i sanitari curanti, ove durante lintervento chirurgico evidenziassero altre patologie non precedentemente diagnosticate e non rinviabili per motivi di urgenza o perch possono costituire un pericolo imminente per la mia vita, a provvedere, secondo scienza e coscienza, alla cura di tali patologie, anche modificando il programma terapeutico prospettatomi e preventivamente concordato Firma leggibile della paziente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma leggibile del medico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data e ora

Consenso proposto dal CLUB delle U.E.C.

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3. PERCORSO TERAPEUTICO:
3.2 trattamento chirurgico

INDICAZIONI: Le indicazione al trattamento chirurgico delle tireopatie sono di competenza preminentemente endocrinologica, necessitano della conferma endocrinochirurgica e si classificano in: assolute: - patologia maligna sospetta o accertata relative: - crescita nodulare volumetrica rapida; - gozzo cervico-medistinico; - deviazione e compressione tracheale; - gozzo tossico; - disturbi disfagici: - disturbi soggettivi di compressione; - aspetto estetico. TIPI DI INTERVENTO CHIRURGICO Di tutti gli interventi chirurgici proposti per il trattamento della patologia tiroidea vengono ritenuti attuali: loboistmectomia totale (LIT); tiroidectomia totale (TT); tiroidectomia subtotale con residuo monolaterale (TSTM) (solo in casi particolari: v. di seguito). Requisiti tecnici che definiscono la loboistmectomia: asportazione completa di un lobo pi listmo e la piramide; evidenziazione e/o isolamento-preparazione del nervo laringeo ricorrente; rispetto dellintegrit anatomica e vascolare delle paratiroidi; rispetto dellintegrit anatomica della branca esterna del nervo laringeo superiore. Requisiti tecnici che definiscono la tiroidectomia totale: asportazione completa della tiroide pi la piramide; evidenziazione e/o isolamento-preparazione dei nervi laringei ricorrenti bilateralmente; rispetto dellintegrit anatomica e vascolare delle paratiroidi bilateralmente; rispetto dellintegrit anatomica della branca esterna del nervo laringeo superiore. Requisiti tecnici che definiscono la tiroidectomia subtotale con residuo monolaterale: asportazione completa di un lobo pi listmo e la piramide, lasciando soltanto un piccolo residuo del lobo controlaterale; evidenziazione e/o isolamento-preparazione del nervo laringeo ricorrente da un lato ed evidenziazione dallaltro lato allorigine dal mediastino; rispetto dellintegrit anatomica e vascolare delle paratiroidi bilateralmente
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rispetto dellintegrit anatomica della branca esterna del nervo laringeo superiore.

TERAPIA CHIRURGICA DELLIPERTIROIDISMO Adenoma tossico isolato: loboistmectomia totale. Gozzo uni- o plurinodulare tossico: tiroidectomia totale (TSTM solo di necessit se vi sono dubbi sullintegrit anatomica del nervo laringeo ricorrente o sulla vascolarizzazione delle paratiroidi). M. di Flajani-Basedow-Graves: la chirurgia opzione secondaria. La tiroidectomia totale va eseguita di principio (TSTM solo di necessit se vi sono dubbi sullintegrit anatomica del nervo laringeo ricorrente o sulla vascolarizzazione delle paratiroidi). TERAPIA CHIRURGICA DELLEUTIROIDISMO Patologia nodulare unica monolaterale eutiroidea: loboistmectomia totale. Gozzo uni- o plurinodulare eutiroideo: tiroidectomia totale di principio (TSTM solo di necessit se vi sono dubbi sullintegrit anatomica del nervo laringeo ricorrente o sulla vascolarizzazione delle paratiroidi). TERAPIA CHIRURGICA DELLA PATOLOGIA MALIGNA TIROIDEA: CARCINOMA DIFFERENZIATO (papillare e follicolare): Il trattamento di elezione per il carcinoma differenziato della tiroide, noto preoperatoriamente, la tiroidectomia totale. Lintervento conservativo pu trovare una sua limitata motivazione solo nei casi in cui ad una LIT segua una diagnosi istologica di carcinoma occulto o nei casi di falsi negativi divenuti positivi ad un esame istologico dopo inclusione e, comunque, solo nei carcinomi differenziati <1,5 cm. Questo in considerazione del fatto che anche un reintervento pu presentare rischi e problematiche chirurgiche non insignificanti, ma purch tutti gli elementi valutativi prognostici acquisiti siano favorevoli. CARCINOMA MIDOLLARE: il trattamento di elezione la tiroidectomia totale sia nelle forme sporadiche (70%) che nelle forme ereditarie - MEN 2A o Sindrome di Sipple (in associazione al feocromocitoma e alliperparatiroidismo) - MEN 2B o Sindrome di Gorlin-Steinert (in associazione al feocromocitoma, a ganglioneuromatosi e habitus marfanoide) che globalmente incidono per il 30%. Se associato il feocromocitoma, prima della tiroidectomia, o contestualmente con adeguata preparazione, va programmata ed eseguita la surrenalectomia. Nella MEN 2A e 2B liperparatiroidismo va trattato in modo selettivo. 20, 21, 22, 23, 24 Per la linfoadenectomia v.b. il capitolo relativo. CARCINOMA INDIFFERENZIATO O ANAPLASTICO: Obiettivo della chirurgia deve essere lexeresi radicale del tumore, ma, essendo questo obiettivo raramente perseguibile nel caso del carcinoma anaplastico, meglio astenersi dal trattamento chirurgico. Quando, invece, infiltrata la trachea e si manifestano crisi dispnoiche, si pu eseguire una tracheostomia o applicare una endoprotesi.

LINFOADENECTOMIA:
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Tumori differenziati: no, se non vi evidenza ecografica e/o clinica di mts linfonodali. Pu essere presa in considerazione la linfoadenectomia selettiva profilattica del comparto centrale o anteriore (VI livello: ricorrenziale, paratracheale e del mediastino antero-superiore) in caso tumore differenziato ad alto rischio. Midollari: nelle forme sporadiche note preoperatoriamente contestualmente alla tiroidectomia si esegue la linfoadenectomia del comparto centrale o anteriore (VI livello). Nelle forme ereditarie, qualora si tratti di soggetti adulti (et >15 anni) e con valori di calcitonina molto elevati, anche in caso di negativit clinica dei linfonodi, consigliata la linfoadenectomia funzionale bilaterale del collo. Linfoadenectomia di principio (dissezione radicale modificata o funzionale del collo) in caso di linfonodi metastatici. Anaplastico: pu essere presa in considerazione, se vi sono linfonodi clinicamente evidenti, nei rari casi in cui si associ ad un intervento con intento radicale. IL DRENAGGIO: Consigliabile posizionare uno o due drenaggi in aspirazione. LESAME ISTOLOGICO: Pu essere eseguito al criostato per valutazione estemporanea. Sempre dopo inclusione per valutazione definitiva. Il pezzo operatorio dovr essere preferibilmente orientato (es. un filo sul polo superiore destro) e non dovr essere tagliato dal chirurgo per non alterarne la struttura macroscopica.

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3. PERCORSO TERAPEUTICO:
3.3 gestione post-operatoria

La gestione post-operatoria affidata al personale medico e infermieristico che deve essere qualificato e addestrato a riconoscere e trattare eventuali complicanze quali la dispnea, lemorragia e lipoparatiroidismo acuto. ASSISTENZA INFERMIERISTICA: - Controllare la medicazione nel dubbio che possano essersi formate raccolte emorragiche; - medicare senza fare uso di disinfettanti iodati; - controllare la perviet e la corretta aspirazione dei drenaggi; - avvertire urgentemente il medico di guardia in caso di: abbondante perdita ematica dai drenaggi, presenza di ferita tumida, comparsa di agitazione, dispnea o senso di costrizione al collo, manifestazioni ipocalcemiche (parestesie); - prelievo ematico per Calcemia (preferibilmente Ca ionizzato) non oltre 24 h per tutte gli interventi di tiroidectomia totale o subtotale e ancora dopo altre 24 h. ASSISTENZA MEDICA: - in caso di ematoma della loggia tiroidea con sintomatologia compressiva, rimuovere subito la medicazione, togliere la sutura e riaprire la ferita gi al letto del malato, contestualmente predisporre la sala operatoria e avvertire il chirurgo per riesplorare la ferita chirurgica; - medicazione della ferita prima della dimissione; - rimozione dei drenaggio, dopo avere eliminato laspirazione, in I o II giornata; - se presente ipocalcemia sintomatica (parestesie), dopo dosaggio urgente della calcemia, terapia con Calcio Gluconato (2 f in F. 250 cc. 2 o 3 volte al d e.v.) e Calcio Carbonato per os (2-3 g) in dosi frazionate + calcitriolo 0,501,5 mcg; - se presente ipocalcemia chimica (= o <8 mg%), Calcio Carbonato per os (2-3 g) in dosi frazionate + calcitriolo 0,501,5 mcg da prescrivere anche a domicilio con monitoraggio della calcemia, - dopo loboistmectomia terapia sostitutiva con tiroxina a dosi adeguate in rapporto al peso e allet; - dopo tiroidectomia per patologia tumorale si applica il protocollo del carcinoma. In caso di patologia benigna iniziare subito a dosi sostitutive piene.

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3. PERCORSO TERAPEUTICO:
3.4 gestione delle complicanze maggiori

IPOPARATIROIDISMO: - Se durante lintervento una paratiroide rimane devascolarizzata va reimpiantata, dopo frammentazione, in una tasca del muscolo SCM 26, 27. - Questa tasca va chiusa con un filo non riassorbile (es. Prolene 2/0) per lasciare un repere in caso fosse necessario, in futuro, rimuovere il reimpianto (insorgenza di iperparatiroidismo I o secondario a IRC) 28. - In caso di infarcimento emorragico ghiandolare o di congestione venosa pu essere utile effettuare unincisione della capsula della paratiroide a scopo decompressivo 26. - Se presente ipocalcemia sintomatica (parestesie), dopo dosaggio urgente della calcemia, terapia con Calcio Gluconato (2 f in F. 250 cc. 2 o 3 volte al d e.v.) e Calcio Carbonato per os (2-3 g) in dosi frazionate + calcitriolo 0,501,5 mcg. - Se presente ipocalcemia chimica (= o <8 mg%), Calcio Carbonato per os (2-3 g) in dosi frazionate + calcitriolo 0,501,5 mcg da prescrivere anche a domicilio con monitoraggio della calcemia (evitare preparazioni di calcio con aggiunta di sodio per non dovere somministrare grosse quantit di Na soprattutto ad anziani e ipertesi). LESIONI TRANSITORIE O DEFINITIVE DEL NERVO RICORRENTE - In caso di diplegia respiratoria al momento dellestubazione, evitare la tracheotomia immediata e tenere il paziente intubato per 24 h. Rimuovere, quindi, il tubo endotracheale con lausilio di un broncoscopio a fibre ottiche per verificare la ripresa della mobilit di almeno una corda vocale. - Se persiste diplegia respiratoria, tenere il paziente intubato per altre 24 ore. - Se dopo persiste ancora diplegia respiratoria, tracheotomia. - In caso di diplegia fonatoria con sufficiente spazio respiratorio non effettuare la tracheotomia e attivare la rieducazione logopedica su consiglio dello specialista otorino/foniatra. - In caso di monoplegia attivare la rieducazione logopedica su consiglio dello specialista otorino/foniatra previa eventuale documentazione iconografia (registrazione della laringoscopia a fibre ottiche). - In caso di disfagia severa ai liquidi, per evitare la disidratazione somministrare per os liquidi sotto forma di gelatina. In tutti i casi riportare accuratamente nel diario clinico le osservazioni cliniche e i trattamenti proposti e/o effettuati.

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4. DIMISSIONE E DOCUMENTAZIONE INFORMATIVA

DIMISSIONE: - In casi selezionati anche in I giornata, purch siano rispettati i requisiti ambientali e familiari previsti dalla Day Surgery; - in II o III giornata nei casi con decorso regolare; - a calcemia stabilizzata in caso di grave ipocalcemia sintomatica; - no Day Hospital. DOCUMENTAZIONE INFORMATIVA: - lettera di dimissione: consegnare al paziente, perch la recapiti al suo medico curante, una relazione clinica completa, firmata dal medico di reparto che esegue la dimissione, e che contenga come elementi essenziali: data e diagnosi di ricovero; principali esami diagnostici eseguiti con particolare rilievo per quelli alterati; data e definizione dellintervento chirurgico; descrizione del decorso con particolare evidenziazione di manifestazioni disfoniche, disfagiche, ipocalcemiche, emorragiche; terapia domiciliare che indichi accuratamente la posologia e la modalit di somministrazione; controlli clinici e/o diagnostici raccomandati. Una copia integrale della lettera di dimissione va allegata alla cartella clinica. consigli pratici alla dimissione: consegnare al paziente un foglio dove sono riportati una serie di consigli pratici legati allautogestione della sua convalescenza e i recapiti a cui rivolgersi in caso di necessit di un consiglio. Si riporta di seguito il modello proposto: ----------------

Consigli pratici dopo intervento di tiroidectomia


Il soggetto operato di tiroidectomia parziale (cio quando il chirurgo lascia un pezzo di tiroide) consigliabile che assuma una adeguata dose di ormone tiroideo per cercare di prevenire che la ghiandola residua sipertrofizzi, rischiando di formare altri noduli o un gozzo recidivo. Quando, invece, la tiroide viene asportata tutta (tiroidectomia totale) obbligatorio assumere lormone tiroideo alla dose necessaria. La compressa di tiroxina va assunta tutti i giorni al mattino e a digiuno, mentre il dosaggio dellormone andr periodicamente controllato, eseguendo i seguenti esami ematochimici: FT3, FT4, TSH (la mattina del prelievo la compressa non deve essere assunta). E lendocrinologo che deve stabilire il giusto dosaggio. Nel caso in cui il soggetto operato dimenticasse di assumere la compressa di tiroxina per qualche giorno, non succede assolutamente nulla, n si dovr cambiare il dosaggio quotidiano stabilito per recuperare le dosi non assunte. Le scorte di ormone tiroideo, accumulate nel nostro organismo, sono tali da consentirci di riuscire a fare a meno, in caso di estrema necessit, della terapia anche per circa

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un mese. Naturalmente il paziente in questa evenienza avvertir progressivamente i sintomi della carenza ormonale (affaticamento, stanchezza, svogliatezza, sonnolenza). La cicatrice chirurgica si pu considerare completamente guarita, anche ai fini estetici, soltanto dopo circa tre mesi. Pu succedere che nelle settimane successive allintervento il soggetto operato avverta dei disturbi a deglutire (sensazione di corpo estraneo in gola, fissit della cute del collo, senso di tensione sulla pelle del petto durante la deglutizione). Questi disturbi sono passeggeri e regrediscono progressivamente. La causa sta nella cicatrizzazione profonda della ferita che comporta il mancato scorrimento dei piani muscolari del collo. La voce, dopo lintervento chirurgico, pu subire delle modificazioni del tono, pur rimanendo limpida, o indebolirsi (facile stancabilit e difficolt a parlare ad alta voce, urlare o cantare). Gran parte di questi disturbi regrediscono completamente in alcuni mesi. In particolare la modificazione del tono della voce dovuta al venire meno della compressione sullorgano della fonazione (la laringe) da parte della tiroide ingrossata (gozzo) e ai fenomeni cicatriziali e aderenziali post-intervento che modificano la dinamica laringea. Dopo lintervento il soggetto operato potr muovere liberamente il collo. E, di solito, necessario un breve periodo di convalescenza; non sar necessario coprire la cicatrice asciutta e il soggetto operato, anche di tiroidectomia totale, pu svolgere senza limitazione alcuna tutte le attivit lavorative, familiari e della vita di relazione. La donna in et fertile potr avere regolarmente gravidanze e allattare. Lunica raccomandazione che per tutta la vita venga assunta in modo regolare la terapia ormonale sostitutiva. Pu succedere che si verifichi nel periodo post-operatorio unipocalcemia che, naturalmente, viene segnalata dai medici al momento della dimissione. In questo caso si consiglia di assumere con scrupolo la dose di calcio prescritta giornalmente, effettuando controlli settimanali della calcemia. Di solito i valori del calcio ritornano normali in qualche settimana o mese. Nel caso in cui si avvertissero formicolii agli arti opportuno contattare subito il medico. In caso di ipocalcemia permanente, la dose di calcio e vitamina D stabilita dovr essere assunta quotidianamente e per tutta la vita. Questa dose andr attentamente rivalutata da parte del ginecologo e dellendocrinologo nelle donne in gravidanza. Per ogni ulteriore informazione o necessit telefonare al numero .

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5. AMBULATORIO E FOLLOW-UP

Nellambulatorio di Endocrinochirurgia si effettuano: Prime visite di pazienti inviati dal Medico curante, dallEndocrinologo o dal servizio di Anatomia Patologica. Ai pazienti a cui si propone il ricovero per intervento vanno date subito adeguate informazioni su: - le indicazioni al trattamento chirurgico, - le eventuali terapia alternative, - i vantaggi che possono derivare dallintervento e i possibili rischi legati alla metodica operatoria da attuare, - la condizione in cui ci si pu trovare se si presentassero complicanze e gli eventuali rimedi. Si rilascia al paziente una contenuta relazione clinica in cui sono riportati chiaramente: - lanamnesi con particolare riguardo ad eventuali patologie di cui il paziente soffre e meritevoli di particolare segnalazione; - lesame obiettivo; - la diagnosi, - la terapia proposta, - gli eventuali approfondimenti diagnostici richiesti, - leventuale concordanza o meno con altre consulenze (es. endocrinologica, internistica, anatomopatologica) portate in visione, - in caso di proposta di intervento chirurgico va fatto riferimento alle informazioni fornite al paziente al fine di un preliminare consenso al trattamento indicato, la proposta di ricovero, segnalando eventuali priorit. Visite di controllo se c necessit di medicazioni chirurgiche, altrimenti il paziente andr indirizzato presso lambulatorio di Endocrinologia dove effettuer il follow-up. Visita ORL di controllo con fibroscopia ottica delle corde vocali per verificarne la normale motilit in caso di sintomatologia (disfonia). Visita fisiatrica per la riabilitazione logopedica su indicazione dello specialista otorinolaringoiatra e/o foniatra.

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