APENDICITIS AGUDA

La Apendicitis Aguda constituye la primera causa de ciruga abdominal de urgencia, representa 47.8 de los ingresos quirrgicos en los servicios de urgencias. Hasta un 20% de la poblacin lo desarrollara en su vida. Puede presentarse en cualquier poca de la vida, siendo ms frecuente durante la adolescencia y la juventud, en sta etapa es ms frecuente en el hombre que en la mujer (3 a 2).

El apndice ileocecal es el nico rgano del cuerpo que no tiene una posicin anatmicamente constante, esto explica la variabilidad en la presentacin clnica de la apendicitis. La localizacin ms frecuente es la retrocecal 64%, plvico 32%, subcecal 2%, anteileal 1%, retroileal 0.5%

El conocimiento de la fisiopatologa de la apendicitis aguda es indispensable para explicarnos los fenmenos que suceden en la progresin del cuadro clnico. El evento inicial es la obstruccin de la luz ocasionada la mayora de las veces por hiperplasia linfoide, fecalitos, cuerpos extraos y ocasionalmente tumores como son los carcinoides, los tumores apendiculares se ven uno en cada cinco mil piezas quirrgicas y hasta un 3% de los casos de colon pueden `presentarse como apendicitis aguda es pues una forma localizada de obstruccin intestinal.

Cualquiera que sea la causa, origina que se acumule moco en la luz, el cual es contaminado por grmenes fecales que proliferan y lo convierten en pus. La pared del apndice no es elstica, por lo que ocurre obstruccin linftica y edema, esta etapa se manifiesta clnicamente como un dolor vago, impreciso en epi o mesogastrio de tipo visceral. El aumento de la presin intraluminal afecta luego a la circulacin venosa, ocasionando trombosis, supuracin y diseminacin bacteriana a travs de la pared. La capacidad luminar de la apndice es de 0.1 ml y la presin aumenta hasta 60 cm. de agua con 0.5 ml. En este momento la serosa inflamada entra en contacto con el peritoneo parietal, ocasionando el caracterstico dolor en el cuadrante inferior derecho, de tipo somtico, bien localizado. Finalmente aparece el compromiso arterial, ocasionando reas de gangrena, estas reas necrticas se pueden romper por la

presin, generando apendicitis perforada y el derrame de material purulento a la cavidad peritoneal, si las defensas son suficientes se limitar el proceso, formando una peritonitis localizada o absceso apendicular, de otra manera el resultado es una peritonitis generalizada.

El sntoma cardinal es el dolor modificado segn se vio anteriormente, otro sntoma tpico es la hiporexia, cuya ausencia puede poner en duda el diagnstico, adems nusea y vmito en una o dos ocasiones. La exploracin fsica revela dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho y en el punto de Mc Burney, hiperestesia y/o sensibilidad de rebote referida. El signo de rebote es clsico para demostrar inflamacin peritoneal, pero necesita una pared elstica para su realizacin, en ocasiones la resistencia muscular exagerada puede tornarlo dudoso o negativo. La taquicardia y la fiebre son fenmenos que aparecen tardamente y estn en relacin con la aparicin de complicaciones. El diagnstico de apendicitis aguda es eminentemente clnico. Los exmenes de laboratorio ayudan a confirmarlo y adems para conocer mejor el estado general del paciente, pero una cuenta blanca dentro de los lmites normales no la descarta. Las placas de abdomen solo se indican cuando existen dudas diagnsticas y no para confirmarlo, ya que en las etapas iniciales la mayora de las veces son normales.

A pesar de los avances y el inters en tcnicas de imagen incluyendo la tomografa computarizada de alta resolucin y la ultrasonografa la frecuencia de apndices patolgicamente negativos y apendicitis perforada permanece alta hasta en la mitad de los pacientes admitidos para observacin por sospechas de apendicitis se excluye este diagnostico y 15 a 30% de los pacientes sometidos a apendicetoma tiene un apndice microscpicamente normal, sin embargo 20% de estos apndices normales tienen alteraciones microscpicas focales de apendicitis aguda.

La tomografa computarizada tiene su papel en aquellos pacientes en quienes el diagnstico esta en duda, en pacientes de alto riesgo, aquellos con una presentacin no clsica o bien pacientes seleccionados como el nio pequeo o el anciano.

El diagnstico diferencial se hace con mltiples patologas, tanto intra como extraabdominales , considerndose tanto la edad como el sexo, as en los nios la adenitis mesentrica, la intuspeccin y la neumona basal derecha pueden simularlo; en mujeres los padecimiento ginecolgicos y en los ancianos el infarto agudo de miocardio, la colecistitis o una lcera pptica perforada pueden en ocasiones confundirse.

Una vez que se elabora el diagnstico debe de iniciarse con un antimicrobiano de amplio espectro, por ejemplo una cefalosporina. Si el individuo es alrgico o se piensa que la apendicitis est complicada se usar un aminoglicosido en combinacin con metronidazol, debido a la coexistencia de grmenes gram positivos, negativos, as como anaerobios, en especial bacteroides como parte de la flora bacteriana responsable. Los organismos ms comunes aislados en apendicitis aguda son la escherichia coli, pseudomonas y bacteroides. Se iniciar la administracin de soluciones parenterales, de preferencia Hartmann para restablecer volumen, adems se proporcionarn analgsicos. La decisin de continuar con antibiticos en el postoperatorio depender de los hallazgos. Aunque la mortalidad ha disminuido considerablemente en el curso del tiempo, la morbilidad sigue siendo relativamente alta y la principal complicacin es la formacin de un absceso de pared, que se presenta en aproximadamente 5 a 25% de los casos, seguido por la

obstruccin intestinal por adherencias, abscesos intrabdominales y hernia post incisional.

El tratamiento de la apendicitis aguda es quirrgico, debindose efectuar la intervencin de manera oportuna. En algunas ocasiones cuando el diagnstico sea retardado y se esta en presencia de un absceso apendicular, se efectuara el drenaje de este de manera percutnea guiado por ultrasonido; concomitantemente con el tratamiento antibitico, para posteriormente, cuatro a seis meses despus llevar a cabo la apendicectoma que en este caso se denomina de intervalo.

Aproximadamente una tercera parte de los pacientes con inflamacin de la apndice documentada por ultrasonografa pero cuyo cuadro clnico remite desarrollaran dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen recurrente y apendicitis crnica, con

infiltrado inflamatorio crnico en la microscopia. Interesantemente unos pocos de estos pacientes desarrollan perforacin o gangrena del apndice.

La apendicitis aguda ocurre en aproximadamente uno en mil quinientos embarazos y es el problema quirrgico agudo mas comn en la mujer embarazada, su diagnostico y tratamiento oportuno es vital para evitar la morbimortalidad, tanto para la madre como para el producto.

La apendicectoma puede ser realizada de la manera tradicional o por la va laparoscpica, aunque lo ms importante seguir siendo lo oportuno de la intervencin.

En conclusin la apendicitis aguda amerita de un diagnstico y tratamiento quirrgico oportuno. Es aqu donde la habilidad y conocimiento clnico del mdico es fundamental para identificarla y tratarla oportunamente evitando su elevada morbilidad.

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