REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISN BROUSSE.

2009; VOL 4 (2): 119-126

TRABAJO DE INVESTIGACIN

Histerectoma total obsttrica de emergencia con placenta in situ como tratamiento sugerido para casos graves de placentacin anormal increta
Jos Lattus O1, Emilia Zamora G2, Felipe Mosella V3.

RESUMEN
Se describen dos casos de placenta increta tratada con histerectoma obsttrica total de emergencia con placenta in situ, como manejo sugerido en el Servicio de Obstetricia y Ginecologa del Hospital Dr. Luis Tisn Brousse. Palabras clave: Placenta increta, Histerectoma obsttrica total de emergencia.

SUMMARY
We present two cases of placenta increta treated with emergency obstetric hysterectomy with placenta in situ like the management as suggested in Obstetrical & Gynaecology Department of Dr. Luis Tisn Brousse Hospital. Key words: Increta placenta, Emergency obstetric hysterectomy.

INTRODUCCIN
El acretismo es una condicin de placentacin anormal en la cual las vellosidades coriales invaden el miometrio en el sitio de implantacin y se asocia a ausencia parcial o completa de la decidua1. Segn la profundidad de la invasin se clasifica en:

Acreta: Las vellosidades coriales se encuentran adheridas directamente al miometrio. Increta: Las vellosidades coriales invaden el miometrio. Percreta: Las vellosidades coriales penetran completamente el miometrio atravesando la serosa.

Mdico Gineclogo-Obstetra. Profesor Asociado Facultad de Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile. Servicio Obstetricia y Ginecologa Hospital Dr. Luis Tisn Brousse. Mdico Gineclogo-Obstetra. Servicio Obstetricia y Ginecologa Hospital Dr. Luis Tisn Brousse. Mdico Becado Especialidad Obstetricia y Ginecologa. Hospital Dr. Luis Tisn Brousse.

E mail: drjose.lattus@gmail.com

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Su incidencia vara de 1/540 hasta 1/93.000 embarazos, con un promedio de 1/7.000 gestaciones1. Se asocia principalmente con cicatriz uterina previa2,3, lo que es relevante debido al notorio aumento de la operacin cesrea en el mundo. Existen factores de riesgo implicados en esta patologa como el hallazgo ecogrfico de placenta previa y anterior2, antecedente de ciruga uterina, edad mayor a 35 aos entre otros3; en relacin al diagnstico, podemos tener tres alternativas: por hallazgos ecogrficos incidental, en tanto que en otras oportunidades, se sospecha por un sangrado durante la segunda mitad del embarazo, o simplemente se evidencia en pleno desarrollo del acto quirrgico, al visualizar la placenta invadiendo el segmento uterino y/o la pared vesical, con el tpico aspecto de medusa (Figuras 1a y 1b). Entre las complicaciones asociadas, debemos mencionar la rotura uterina, infecciones, lesiones del tubo digestivo, fstulas urinarias, ligadura ureteral, requerimiento de transfusiones sanguneas masivas, hemoperitoneo4-8; en la serie presentada por OBrien y cols, la mortalidad materna llega a 7% y perinatal

de 9% en 109 casos descritos9, constituye un desafo para la obstetricia el diagnstico preciso y manejo de esta patologa cuya presentacin puede aumentar en el corto plazo10. Tambin es importante destacar la necesidad de un equipo multidisciplinario por las eventuales complicaciones que se puedan presentar, entre las cuales destaca la histerectoma obsttrica de emergencia que en nuestro medio ha llegado a representar hasta 29%6,7.

CASO

CLNICO

MAP. Paciente gestante tarda (40 aos) multpara de 2, cursando embarazo de 34+4 semanas, doble cesarizada, restriccin del crecimiento intrauterino, placenta previa oclusiva total y observacin de acretismo. Durante su hospitalizacin se corrobora el diagnstico de placenta posterior previa oclusiva total, que se extiende desde el orificio cervical interno (OCI) a 8 cm en la pared anterior. El hematocrito es de 34%. El Doppler logra descartar compromiso vesical. Se realiza maduracin pulmonar fetal y previa coordinacin con UTI neonatal, se decide interrupcin por operacin cesrea a las 36 semanas. Ingresa a pabelln el 8 de mayo de 2007, previa evaluacin de anestesista, y conocimiento de la Unidad de Medicina Transfusional. Durante el acto quirrgico, se logra apreciar en pared anterior el signo de la medusa (Figura 2), debido al compromiso de todo el espesor de la pared miometrial anterior, se realiza una histerotoma arciforme corporal por sobre el reborde placentario, distal a la porcin del segmento. Lquido amnitico teido con meconio. Se extrae feto por polo ceflico, obtenindose un recin nacido masculino, peso 2.380 g, talla 45 cm, permetro ceflico 32,5 cm, Apgar 9-9. Se confirma placenta firmemente adheri-

Figuras 1a y 1b. Signos de la medusa.

Figura 2. Signo de la Medusa.

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da al segmento y crvix por lo que se decide de inmediato histerectoma obsttrica total de emergencia, manteniendo la placenta in situ y sin suturar la histerotoma que sangra escasamente, conservando ambos anexos de aspecto sano. Dificultad quirrgica por mltiples adherencias asociadas a procedimientos anteriores, la placenta est firmemente adherida a la zona adyacente anterior vesicouterina, con vasos de neoformacin. Se requiri transfusin de 2 U de glbulos rojos, debido al sangrado profuso, calculado en total 1.000 ml. En la Figura 3 se puede apreciar hoja de anestesia que muestra estabilidad de los parmetros, pulso y presin arterial durante la intervencin. Se enva pieza quirrgica para estudio anatomopatolgico (Figuras 4, 5 y 6). Posquirrgico y puerperio evolucin favorable, afebril, sin complicaciones maternas ni del recin nacido, la paciente es dada de alta al tercer da del puerperio por su buena evolucin, con hematocrito de 28,1%, hemoglobina 9,9 g/dl, plaquetas 141.000, creatinina 0,7, electrolitos normales y con indicaciones de suplemento de hierro oral.

Anatoma patolgica. Biopsia N 703031

En cuanto al estudio de la pieza quirrgica, se informa: tero de 21 x 10 x 8 cm, peso 861 g, que presenta una solucin de continuidad de 10 x 6 cm. en cara anterior; serosa pardusca. Al corte, cavidad ocupada por placenta con membranas firmemente adheridas a la pared uterina de color amarillo verdoso. En las zonas en que se logra desprender, el

Figura 4. tero y placenta in situ luego de la histerectoma total.

Figura 5. Placenta adherida firmemente a pared uterina.

Figura 3. Hoja de anestesia MAP.

Figura 6. tero y placenta in situ.

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endometrio es trabecular, la pared miometrial mide hasta 3 cm de espesor; el cuello uterino borrado se distingue canal endocervical de 1,5 cm con contenido mucoideo. En relacin a la placenta el tejido es parduzco homogneo, las membranas son opacas, presenta cordn umbilical de 20 cm de longitud y 1 cm de dimetro con 3 vasos sanguneos al corte. La placenta se encuentra ocluyendo totalmente el orificio cervical; en el lugar opuesto a la solucin de continuidad, la placenta tambin adelgaza la pared posterior donde llega a medir 1 mm. Diagnstico anatomo patolgico: tero, anexos y placenta pesan en conjunto 861 g; placenta previa oclusiva, increta; tejido vellositario de tercer trimestre con reas de infarto vellositario; membranas ovulares con presencia de macrfagos con meconio; cordn umbilical dentro de lmites histolgicos normales; miometrio con cambios gravdicos y solucin de continuidad a nivel del segmento; endocervicitis crnica inespecfica leve.

CASO

CLNICO

STT. Paciente de 27 aos. Ingresa al servicio el 14/ 06/09, para su operacin cesrea programada, con el diagnstico: multpara de 3, 36 semanas de gestacin, triple cesarizada, feto en presentacin transversa, anemia secundaria, placenta previa oclusiva total, sospecha de acretismo placentario. Permanece hospitalizada hasta su resolucin por cesrea programada el da 15/06/09. Entre los exmenes destacan ecografa que indica que exis-

ten imgenes compatibles con acretismo placentario, con placenta inserta en la cara anterior del tero y sobre la cicatriz uterina, un hematocrito de 34%. Es evaluada por anestesista previa su intervencin, el que instala va arterial y venosa ad hoc. Se somete a operacin cesrea el 15/06/2009, previa aseptizacin de abdomen e instalacin de sonda Foley vesical, anestesia combinada. Operacin cesrea sin incidentes, con histerotoma arciforme transversa corporal, a 4 cm de la zona indicada por la ecografa como borde placentario anterior, se aprecia en el segmento el aspecto de medusa (Figuras 7 y 8), por invasin trofoblstica placentaria de la pared uterina en su totalidad. Extraccin del feto por polo podlico, recin nacido femenino, 2.635 g, 46 cm, Apgar 8-9 adecuado para edad de gestacin de 37 semanas. Por las caractersticas de la insercin e invasin placentaria, se inicia inmediatamente la histerectoma obsttrica, dejando la placenta in situ sin el intento de extraccin o despegue. Se enva la pieza operatoria a estudio anatomopatolgico. La intervencin finaliza sin incidentes y la paciente es enviada a Unidad de Recuperacin con indicaciones. Se calcula un sangrado total de 1.000 ml. La hoja de anestesia se puede apreciar en la Figura 9, en que destaca su estabilidad en los parmetros clnicos, presin arterial y pulso. La paciente estuvo conciente durante todo el lapso de la intervencin quirrgica. El hematocrito de control en pabelln al finalizar fue de 30,2%. Hematocrito al alta hospitalaria al tercer da, 26,8% con hemoglobina de 9,2 g/dl, con indicacin de hierro oral y control en su policlnico.

Figura 7. Signo de la Medusa.

Figura 8. Histerotoma transversa corporal en borde placentario.

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anterior alto, a travs del cual protruye parte del disco placentario. El disco placentario se adhiere al segmento anterior y posterior, las membranas se encuentran adheridas al resto de la cavidad uterina. La placenta est firmemente adherida a la pared uterina, infiltrndola hasta el miometrio en pared anterior y posterior. OCE permeable y canal trabecular con material mucoideo, al corte tejido placentario congestivo. Placenta con insercin excntrica del cordn, con tres vasos (Figuras 10 y 11). Diagnstico anatomopatolgico: histerectoma total y placenta. Disco placentario implantado en zona baja del segmento anterior y posterior, y hacia canal endocervical ocluyendo el OCI, compatible con placenta previa. Focos de tejido vellositario invadiendo la pared miometrial, sin decidua interpuesta, sugerente de acretismo placentario, placenta increta. Endomiometritis crnica acentuada con compromiso de miometrio superficial, cervicitis crnica. Tejido vellositario inmaduro con focos de corangiosis y vellositis crnica aislada. Membranas ovulares sin evidencias de inflamacin.
Figura 9. Hoja de anestesia STT.

DISCUSIN Anatoma patolgica. Biopsia N 902481.

tero y placenta pesan 1.291 g, serosa pardusca lisa con petequias en cara anterior de cuerpo y solucin de continuidad arciforme en segmento En los casos descritos se hace mencin a pacientes cuya deteccin de la patologa se logr realizar tempranamente por ecografa como hallazgo incidental, en su control prenatal, y la adecuada derivacin inmediata a un centro tercia-

Figura 10. tero y placenta in situ luego de la histerectoma.

Figura 11. tero y placenta in situ.

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rio para su manejo2. Las pacientes no presentaron sangrados que permitieran sospechar el diagnstico que es otra de las formas en las cuales se pesquisa el acretismo. La decisin de interrupcin de embarazo entre las 36 y 37 semanas, previa maduracin pulmonar con dos pulsos de betametasona 12 mg im dos das hasta las 34 semanas, por la posibilidad de su resolucin antes de la fecha programada, y conocimiento del grupo multidisciplinario (equipo de turno, unidad de preparto, neonatologa, anestesiologa, unidad de medicina transfusional), fue clave en el manejo exitoso de su patologa obsttrica2,5,6,8,9, basados en la ecografa y Doppler del servicio, y teniendo como dato relevante el compromiso de la pared miometrial anterior hasta 8 cm del OCI, evidenciado en el acto operatorio por el signo de la medusa en el segmento anterior uterino. El trabajo en equipo y la prevencin de las complicaciones adicionales salvo el sangrado que se esperaba y que por ende oblig a la transfusin slo en una de las pacientes, permiti el buen resultado, destacando que ambas pacientes estuvieron consciente hasta el final de su intervencin, con notable mantencin de sus parmetros, pulso y presin arterial (Figuras 3 y 9). Previamente se haba informado a las pacientes de su condicin y adems firmado su consentimiento ante la probabilidad de una histerectoma obsttrica de emergencia si era necesario, y que se practic de forma inmediata, sin perder mayor tiempo en la decisin, manteniendo la placenta in situ, sin manipulacin o intento de extraccin, remocin o despegue. La clave en ambos casos fue la imagen de la medusa, que se observ en zona segmentaria, la que se ve en las Figuras 1a, 1b, 2 y 7. El puerperio curs de forma normal, y el estudio anatomopatolgico corrobor el diagnstico de placenta increta en ambas pacientes. Como se ha comentado, dentro de los factores de riesgo implicados en su gnesis se destacan la edad materna sobre 35 aos (gestante tarda), antecedente de doble cicatriz de cesrea o ms, placenta previa e inserta en pared anterior y sobre la cicatriz uterina previa, gran multiparidad, otras cirugas uterinas previas como miomectomas o plastia uterina, rotura uterina anterior, etc.; entre otros factores tambin se mencionan, el tabaquismo, bajo nivel socioeconmico, legrados uterinos previos, abortos recurrentes, aumento de -feto protena y HCG, antecedentes de endometritis1,3,9 . En cuanto al diagnstico es relevante la ecografa, establecindose los siguientes criterios2:

Ausencia o adelgazamiento de la zona miometrial hipoecoica en el segmento uterino anterior. Patrn de queso suizo. Adelgazamiento, irregularidad o disrupcin de la interface hiperecoica vesicouterina. La ecografa como tal ha demostrado una sensibilidad de 93%, con una especificidad de 79% en el diagnstico; con valores predictivo positivo de 78% y negativo de 90%2,5,11, que est por sobre los resultados obtenidos con resonancia nuclear magntica (RNM). El Doppler color ha sido empleado para evaluar la profundidad de la invasin miometrial, en tanto que la RNM ayuda en los casos de invasin vesical, e invasin de la pared uterina lateral y posterior, ayudando por ende ante la sospecha de acretismo en donde no se logra visualizar adecuadamente por ecografa. En cuanto al parto, estos casos se deben resolver por operacin cesrea y conllevan a una mayor estada intrahospitalaria durante el puerperio asociadas a las prdidas sanguneas por el excesivo sangrado y a los requerimientos transfusionales, lo que no ocurri en estos casos. Los resultados neonatales han sido similares tanto en los grupos de casos como de controles sin encontrarse diferencias significativas en cuanto a parto pretrmino y Apgar. Respecto del manejo, se distingue el quirrgico en contraposicin al manejo conservador9,12-15. En el primero, hasta en 80% de los casos terminan en histerectoma, y en el manejo conservador en que se deja la placenta in situ y se maneja con Metotrexate hasta la negativizacin de la beta HCG observando la resorcin placentaria alrededor de las 10 semanas 16. Se han enunciado otras tcnicas quirrgicas que pudieran ayudar en el momento de la remocin placentaria si se decide hacerlo, como es la oclusin temporal de la arteria ilaca interna, describiendo Shin y cols, un control del sangrado de hasta slo 800 ml17. Es importante recalcar en cuanto al tratamiento la maduracin pulmonar en embarazos menores de 35 semanas; en caso de que sta se requiera comprobar, est indicada la amniocentesis. As como tambin la paciente debe estar totalmente informada de las potenciales complicaciones que se puedan generar, y la alta probabilidad de histerectoma en caso de ser necesario. En relacin al acto quirrgico, se sugiere obstetras expertos y el apoyo de un grupo multidisciplinario atento ante cualquier eventualidad5,10,11,14,15. La imagenologa permite conocer la extensin del compromiso placentario no slo dentro del miometrio, sino tambin su

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extensin a rganos vecinos o planos musculares, con el fin de determinar la mejor incisin en piel e histerotoma de conformidad con la posicin del acretismo y presentacin del feto2. Cabe hacer presente que no se debe escindir a travs de la placenta por el riesgo de hemorragia masiva. Adicionalmente se requiere coordinacin previa con la Unidad de Medicina Transfusional para probables transfusiones. En los casos en que se opte por el manejo conservador, puede ser conveniente el concurso de urologa para corroborar previamente por cistoscopia compromiso vesical o no, y en el acto operatorio es de gran ayuda el cateterismo de los urteres y evitar as su lesin6,9. Los cirujanos vasculares, tambin pueden jugar un rol primordial en el control del sangrado mediante la ligadura de arterias comprometidas ya sean uterinas, vesicales y otras y en segunda instancia las arterias hipogstricas, sobre todo en aquellos casos en que se desea preservar la fertilidad evitando la histerectoma15,17. En cuanto al manejo conservador, no se

han reportado series en las cuales haya fertilidad postratamiento con Metotrexate; Clement y cols12, describen dos casos en los cuales se dej la placenta in situ, observando la negativizacin de progesterona y beta HCG entre las 4 a 8 semanas poscesrea, con una reabsorcin placentaria entre los 5 a 6 meses. En resumen, en caso de placenta con sospecha de acretismo, incretismo y/o percretismo con signo claro de la medusa inserta en segmento y pared anterior uterina sobre la cicatriz, en paciente mayor de 35 aos y con paridad completa, sugerimos, histerotoma corporal longitudinal o transversa alta lejos del borde placentario, extraccin fetal, e histerectoma total con placenta in situ, sin perder tiempo en la remocin y extraccin placentaria que conlleva a una ciruga compleja que alarga innecesariamente el tiempo operatorio, con sangrado profuso, parmetros inestables que llevan a la paciente al shock hipovolmico y difcil manejo de la anestesia.

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