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ABDOME AGUDO

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O diagnstico sindrmico de abdome agudo (AA) caracterizado pela presena de dor abdominal intensa e aguda (horas at 4 dias). O nmero de causas enorme e ainda assim, a maioria dos casos causada por problemas funcionais, que resolvem espontaneamente ou com uso de medicao sintomtica, entretanto, muitos casos exigem internao e tratamento clnico ou cirrgico de urgncia. Para simplificar nossa abordagem inicial, vamos lembrar que a maioria dos casos de AA est relacionada a problemas numa das muitas tubulaes contidas no abdome: o prprio tubo digestivo, os dutos biliares e pancreticos, os ureteres, as trompas uterinas, os vasos. Geralmente ocorre a obstruo aguda de um destes tubos, que pode levar a dor pela prpria obstruo (ocluso intestinal, clica nefrtica, infarto mesentrico) ou ento favorecer a proliferao de bactrias (apendicite, colecistite, diverticulite, salpingite, etc) ou ativao de enzimas (pancreatite). Num outro grupo de doenas, em vez de obstruo, h perfurao de um destes canos, como na lcera perfurada, na perfurao de ala intestinal e na ruptura de um aneurisma. Mesmo utilizando exames de imagem e testes laboratoriais (hemograma, parcial de urina, fosfatase alcalina, amilase, etc), em muitos casos no possvel estabelecer o diagnstico imediatamente, sendo importante o acompanhamento prximo do paciente, internado ou no, at que o mdico possa definir se est diante de uma indicao cirrgica ou no. Esperar mais um pouco ou abrir pode ser uma das decises mais difceis na medicina de urgncia. Quase sempre os mtodos de imagem usados inicialmente so as radiografias simples (RX) e o ultrassom (US). O US muito bom para

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vsceras macias e para demonstrar rgos plvicos e retroperitoneais, mas tem como grande obstculo a presena de ar nas alas intestinais, especialmente quando dilatadas. O RX tem como limitao o baixo contraste natural (a maioria dos rgos abdominais tem a mesma densidade, de gua), mas pode demonstrar muito bem a distribuio do ar (dentro e fora de alas), o que pode ser a chave do diagnstico. A administrao de meios de contraste radiolgico nem sempre recomendada. O brio, que o contraste ideal para tubo digestivo, pode ser muito txico se houver uma perfurao visceral que permita seu extravasamento para o peritnio e nas ocluses intestinais o brio pode ficar retido (formando uma pedra) e complicar ainda mais o quadro do paciente. Nos casos mais difceis, a tomografia computadorizada (TC) pode superar as limitaes dos outros mtodos e acelerar a tomada de deciso, especialmente nas obstrues intestinais, pancreatites e nos abscessos. Vamos falar somente das situaes mais comuns, mesmo assim a complicao grande. Vamos l!

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Ocluso do tubo digestivo A causa mais comum, no adulto, a brida, que ocorre aps cirurgias abdominais prvias. Depois vm as hrnias estranguladas (inguinais e internas), invaginaes, volvos e tumores (sorry, mas voc vai ter que ler cada doena por conta prpria...).

O que caracteriza estes quadros a presena de vmitos e a parada de eliminao de gases e fezes. No incio, as alas lutam para vencer a obstruo dando dor em clica. Com o tempo elas dilatam e viram depsitos de ar e lquidos digestivos. Numa fase tardia, a ala pode sofrer perfuraes, resultando em abscessos e peritonite. O US tem seu uso limitado pela dilatao das alas, que refletem o feixe de ultrassom. O mtodo mais importante ainda o Rx, ao analisar a distribuio dos gases. O que vamos tentar responder no RX? 1) H obstruo? a pergunta mais difcil de responder nas fases iniciais, pois as alas ainda no esto muito dilatadas e no perderam seu tnus. O aspecto pode ser semelhante ao de uma infeco intestinal ou de uma peritonite, por exemplo. Com o tempo as alas proximais dilatam

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mais e aquelas distais obstruo esvaziam. Um macete procurar a presena de gases e fezes no reto. 2) Onde a obstruo? obvio que as alas estaro dilatadas a montante (para trs) da obstruo e vazias a jusante. Veremos alas dilatadas pelo acmulo de ar e podemos inferir que segmento est envolvido pela localizao (o clon forma uma moldura em torno do delgado) e por algumas caractersticas anatmicas (austraes nos clons e o as vlvulas coniventes ou pregas de Kerckring no delgado). Se as alas j estiverem hipotnicas, podem se formar nveis hidro-areos mltiplos. Lembre que se a ala estiver totalmente cheia de lquido ser semelhante s estruturas vizinha e no ser visualizada. 3) H perfurao? Nos casos graves as alas podem caminhar para sofrimento isqumico e perfurar. Devemos identificar ar fora de alas (pneumoperitnio e abscesso) ou ar nas paredes das alas (pneumatose).