Ex 02

FA CULDA DE DE SADE PBLICA DEPARTAMENTO DE EPIDEM IOLOG IA UNIVERS IDADE DE SO PAULO
Srie Vigilncia em Sade Pblica
EXERCCIO N
Uma Doena Epidmica na Carolina do Sul*
Exerccio e Manual do Instrutor

Traduo: Apoio: Eliseu Alves Waldman Chang C. S. Waldman Organizao Pan-Americana de Sade Universidade de So Paulo (Pr-Reitorias de Graduao e PsGraduao) Centers for Disease Control and Prevention
Fonte:
Faculdade de Sade Pblica da USP Departamento de Epidemiologia

VF. 03/99
Srie Vigilncia em Sade Pblica - Exerccio 2 www.fsp.usp.br/hep5728
UMA DOENA EPIDMICA NA CAROLINA DO SUL *

______________________________________________________________________ OBJETIVOS Ao final deste exerccio o aluno deve ser capaz de : y utilizar os princpios da epidemiologia descritiva (tempo, lugar e pessoa) numa
y
investigao de um determinado surto; caracterizar os dados epidemiolgicos da doena atravs de tabelas, diagramas e grficos apropriados e estabelecer as hipteses gerais relativas etiologia; descrever as relaes dos caracteres epidemiolgicos relativos ao espao, tempo e
atributos da pessoa com a patognese e transmisso da doena. ______________________________________________________________________ PARTE I

INTRODUO
Durante anos, os mdicos da regio rural do Sudeste dos Estados Unidos da Amrica (EUA) notificaram a ocorrncia de uma doena at ento desconhecida. Dado que a notificao deste agravo era obrigatria somente em um Estado, onde os servios mdicos eram limitados, as informaes relativas a sua incidncia eram irregulares. ANTECEDENTES A doena em questo, embora de fcil diagnstico em clnicas locais, ficou na poca como de etiologia a esclarecer. Sua patognese, modo de transmisso, imunidade, fatores ambientais e repercusso social constituram matria de controvrsia, tendo sido elaboradas vrias teorias quanto natureza da doena. Com o objetivo de determinar a amplitude e relevncia da doena foi encaminhado um questionrio a todos os mdicos de oito Estados do Sudeste dos EUA. O impresso solicitava que os profissionais informassem o nmero de casos examinados nos ltimos 5 anos. Apenas 25% deles responderam a solicitao, mas como resultado dessas informaes o nmero de casos conhecidos elevouse de 622 para 7.017, no perodo considerado.
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC/EIS- Summer Course, 1992. Material Didtico Traduzido no Depart. de Epidemiologia da Fac. de Sade Pblica da USP, por Eliseu Alves Waldman com a colaborao da Dra. Chang C. S. Waldman. Copyright 1999 da traduo em portugus: Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo. autorizada a reproduo deste texto, desde que citada a fonte.
No ano seguinte, um epidemiologista do Servio de Sade Pblica dos EUA foi designado para investigar a epidemia. Aps algumas observaes preliminares, iniciou uma investigao de campo para determinar a extenso e a natureza da doena. Questo 1 - Em quais categorias de etiologia possvel dividir as doenas que podem ocorrer de forma epidmica ?
INVESTIGAO
A pesquisa foi realizada em 5 municpios da Regio Noroeste do Estado da Carolina do Sul, onde a doena se mostrava mais freqente. A rea da pesquisa incluiu 24 vilarejos, com populao de 500 a 1.500 habitantes, que apresentavam grandes diferenas quanto ao saneamento; uns dispunham de suprimento de gua de abastecimento, outros de sistema de esgoto, alguns de ambos os servios e em outros tantos de nenhum deles. O inqurito se restringiu a um grupo tnico e inclua primariamente assalariados e suas famlias. Em cada vilarejo foram realizadas duas visitas por semana, para cada famlia includa na investigao, durante um ano, com o objetivo de detectar casos. Foram registrados os nomes, idade, sexo e estado civil de cada membro da famlia. A ocorrncia da doena era determinada pelo exame clnico e histria. Cabia aos responsveis pelo estudo, profissionais experientes no diagnstico da doena, o exame dos casos duvidosos. Questo 2 - Que categorias de informaes voc gostaria de obter para poder caracterizar a epidemia ? Tabela 1- Casos da doena por ms de incio dos sintomas, nos 24 vilarejos pesquisados durante um ano (populao total 22.653 habitantes). Ms Janeiro Fevereiro Maro Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro
*Ajustado para 31 dias ao ms. Nota: Os vilarejos separadamente, apresentaram picos de incidncia em diferentes meses. Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC/EIS- Summer Course, 1992. Traduzida por: Eliseu Alves Waldman e Chang C. S. Waldman Copyright 1999 autorizada a reproduo deste texto, desde que citada a fonte.
Nmero de casos 0 4 28 120 310 432 154 57 28 14 0 0
Taxa (p/ 1.000 hab.*) 0 0,2 1,2 5,5 13,7 19,7 6,8 2,5 1,3 0,6 0 0
Questo 3 - Reveja os dados das Tabelas 1 e 2 e elabore grficos com os mesmos. Questo 4 - Discuta as caractersticas epidemiolgicas da doena ilustrada pelo seus grficos . Tabela 2 - Incidncia da doena por idade e sexo nos 24 vilarejos pesquisados durante um ano.
Idade (anos) <1 1 2 3 4 59 10 14 15 19 20 24 25 29 30 34 35 39 40 44 45 49 50 54 55 59 60 64 65 69 u 70 Total Populao* 327 233 408 368 348 1574 1329 1212 1055 882 779 639 469 372 263 200 164 106 80 Masculino N de casos 0 2 30 26 33 193 131 4 1 1 4 4 10 7 13 5 9 4 6 Taxa por 1.000 0 8,6 73,5 70,7 94,8 122,6 98,6 3,3 0,9 1,1 5,1 6,3 21,3 18,8 49,4 25,0 53,6 37,7 75,0 Populao * 365 205 365 331 321 1531 1276 1510 1280 997 720 646 485 343 263 228 153 105 114 Feminino N de casos 0 1 16 28 32 174 95 17 51 75 47 51 34 18 12 6 3 2 2 Taxa por 1.000 0 4,9 43,8 84,6 99,7 113,7 74,5 11,3 39,8 75,2 65,3 78,9 70,1 52,5 45,6 26,3 19,6 19,1 17,5
10812
483
44,7
11238
664
59,1
*Populao recenseada entre 10 de maio de 15 de julho.
Questo 5 - Usando a Tabela 3, compare as taxas da doena entre as mulheres solteiras e casadas.
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC/EIS- Summer Course, 1992. Traduzida por: Eliseu Alves Waldman e Chang C. S. Waldman Copyright 1999 autorizada a reproduo deste texto, desde que citada a fonte.
Tabela 3 - Incidncia da doena entre as mulheres conforme o estado civil e idade. Mulheres Casadas Idade (anos) 16 29 30 49 50+ Total Populao 1905 1684 387 3976 N de casos 89 98 4 191 Taxa por 1.000 46,7 58,2 10,3 48,0 Mulheres Solteiras Populao 1487 141 26 1654 N de casos 16 4 0 20 Taxa por 1.000 10,7 28,4 0 12,1
Tabela 4 - Incidncia da doena por ocupao, idade e sexo. Sexo Feminino Trabalhadores do moinho Sim Idade (anos) <10 10 - 19 20 - 29 30 - 44 45 - 54 >55 <10 10 - 19 20 - 29 30 - 44 45 - 54 >55 <10 10 - 19 20 - 29 30 - 44 45 - 54 >55 <10 10 - 19 20 - 29 30 - 44 45 - 54 >55 Doente 0 2 4 2 0 0 28 5 12 16 4 1 0 3 1 3 0 1 23 4 1 0 1 4 Sadi o 0 330 194 93 9 5 577 200 204 220 91 92 0 355 361 318 93 51 629 161 12 10 14 26 Total 0 332 198 95 9 5 605 205 216 236 95 93 0 358 362 321 93 52 652 165 13 10 15 30 Taxa de ataque (%) 0,6 2,0 2,1 0 0 4,6 2,4 5,6 6,8 4,2 1,1 0,8 0,3 0,9 0 1,9 3,5 2,4 7,7 0 6,7 13,3
Feminino
No
Masculino
Sim
Masculino
No
Questo 6a - Usando a Tabela 4, calcule todas as taxas de ataques para: a. indivduos que trabalham e que no trabalham no moinho (sem levar em conta o sexo). b. mulheres que trabalham e que no trabalham no moinho. c. homens que trabalham e que no trabalham no moinho. Questo 6b - Que outros tipos de comparao podem ser realizados usando os dados da Tabela 4? Utilize os dados da Tabela 5 para responder as questes abaixo. Questo 7a - Qual a taxa total de ataque para a doena nesta comunidade? Questo 7b - Qual a proporo de domiclios que esto afetados pela doena na comunidade? Questo 7c - Qual o risco de outras pessoas de uma mesma famlia que j teve um caso, virem tambm a adoecer? Questo 7d - Qual o nmero mdio de pessoas por domiclios afetados e dos domiclios no afetados. Tabela 5 - Populao e nmero de domiclios afetados pela doena durante o perodo de 9 meses em 7 vilarejos da Carolina do Sul. Populao Total y Populao em domiclios afetados y Populao em domiclios no afetadas Nmero Total de Casos y Nmero de primeiros casos em domiclios afetados y Nmero de casos adicionais em domiclios (casos subseqentes ao primeiro, em um mesmo domiclio) Total de Domiclios 4.399 424 3.975 115 77 38
798
Questo 7e - Interprete os resultados acima. Os investigadores analisaram a incidncia da doena por nvel scioeconmico: os dados esto na Tabela 6. Tabela 6 - Incidncia da doena por nvel scioeconmico nos vilarejos* pesquisados durante 1 ano. Nvel scioeconmico das famlias Estrato 1 (mais baixo) Estrato 2 Estrato 3 Estrato 4 Estrato 5 Estrato 6 Estrato 7 (mais alto) Total Taxa por 1.000 Casos 99 240 260 177 132 23 2 933 Populao 796 2.888 4.868 5.035 5.549 1.832 769 21.737 124,4 83,1 53,4 35,2 23,8 12,6 2,6 42,9
*Restrito aos casos que se desenvolveram aps 30 dias de permanncia na residncia.
Questo 8a - Caso haja alguma associao do nvel scioeconmico em relao doena, descreva-o. Questo 8b - De uma maneira geral, quais fatores relacionados com o baixo nvel socio-econmico podem ter influenciado a ocorrncia da doena? Os investigadores tambm realizaram avaliaes das condies sanitrias. Cada vilarejo foi considerado como uma unidade, tendo sido analisadas as taxas referentes qualidade das condies de higiene, suprimento de gua e destino das excretas. A Figura 1 demonstra o diagrama da incidncia da doena e sua disperso, conforme as taxas de cobertura do saneamento bsico nos 24 vilarejos. Questo 9 - Discuta a relao entre incidncia da doena e o saneamento bsico. Questo 10 - Apresente de forma sistematizada as caractersticas epidemiolgicas mais importantes da doena, determinadas at agora.
Duas comisses diferentes estudaram as informaes disponveis referentes doena. A primeira comisso terminou sua investigao com estas concluses: 1- De acordo com as evidncias a doena era determinada por uma infeco causada por um microorganismo de natureza desconhecida; 2- A possvel localizao da infeco seria no trato intestinal; 3- O dficit de uma protena de origem animal na dieta poderia constituir fator Figura 1 de predisposiode Incidnciadoena. Doena Desconhecida para contrair a de uma Relao da Taxa
e cobertura de Saneamento Bsico de 24 Vilarejos, Calorina do Sul

Casos por 1000 hab. 120 100 80 60 40

10 20 30 40 50 60 70 Cobertura de Saneamento Bsico (%) 80 90 100

20 0 0
Figura 1 - Relao da taxa de incidncia de uma doena desconhecida e cobertura de saneamento bsico de 24 vilarejos, Carolina do Sul Dois anos mais tarde a segunda comisso concluiu: 1- A suposio de que a ingesto de milho, em boas condies ou estragado, seria a causa da doena no foi detectada por este estudo. 2- Provavelmente uma doena infecciosa, por enquanto desconhecida, cuja disseminao se d por transmisso pessoa a pessoa. Um ano depois, a segunda comisso apresentou os seguintes dados no Encontro Anual da Associao Mdica Americana: y No grupo cujos casos foram mais bem estudados, houve evidncia de estreita associao com um caso identificado pr-existente em mais de 80% das vezes.
As visitas casa a casa, nas residncias de mais de 5.000 pessoas que moravam em 6 focos endmicos da doena, falharam em descobrir alguma relao entre a doena e algum elemento da dieta.
Nestas 6 vilas os novos casos originaram-se quase exclusivamente de uma casa onde estava morando um caso pr-existente, ou nas residncias vizinhas, sugerindo que a doena se disseminou a partir de casos antigos. At onde observamos, a doena se espalhou mais rapidamente em distritos onde as condies da rede de esgoto eram inadequadas.
Questo 11 - Para cada uma das caractersticas epidemiolgicas relativas ao tempo, lugar e pessoa, que hipteses epidemiolgicas (doena infecciosa X doena carencial) so mais compatveis com os dados? Questo 12 - Como voc pode testar as hipteses (doena infecciosa X doena carencial) relativas causa da doena? PARTE II Muitas pessoas diziam que um agente infeccioso era o responsvel pela doena. Epidemiologistas realizaram estudos a respeito da sua possvel transmissibilidade. A seguir apresentamos os resultados encontrados: O pesquisador tirou sangue do brao de uma mulher enfraquecida e doente em seu primeiro ataque da doena, injetando pequena quantidade deste sangue, ainda quente, na pele do ombro esquerdo do seu assistente. O assistente, por sua vez, injetou na pele do pesquisador quantidade semelhante da mesma amostra de sangue. Durante 2 dias os braos destes aventureiros ficaram entumecidos. Isto foi tudo. Mas o pesquisador era vido por provas... A comisso governamental tinha dito que a doena se disseminava de forma semelhante febre tifide, atravs dos intestinos dos indivduos afetados. No dia 26 de abril, sozinho no seu laboratrio improvisado instalado no lavatrio de seu nibus, retirou de seu bolso um pequeno frasco, colocando em seu interior uma mistura de farinha de trigo com uma amostra de fezes de uma mulher acometida da doena em estudo, engolindo, em seguida, pequena quantidade desta mistura. A seguir comentou a descamao do exantema cutneo pode ser tambm contagioso. Assim, ele misturou farinha de trigo com descamao cutnea de dois outros pacientes, ingerindo certa quantidade desse p. Usando fezes, urina, vmitos e descamao de pele de pacientes, o pesquisador completou experimentos adicionais nele prprio e em voluntrios, incluindo sua esposa e assistente. Nenhum deles adoeceu.
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Estudos em instituies de sade mental e orfanatos onde a doena se apresentava em nmero elevado, o pesquisador observou que nenhuma enfermeira ou outros trabalhadores, mesmo os serventes que residiam no local de trabalho, vieram a adoecer. O pesquisador convenceu-se de que no se tratava de doena infecciosa. Questo 13 - Voc concorda com o pesquisador? Por qu? PARTE III Para investigar a possibilidade da doena estar relacionada dieta, os investigadores fizeram uma pesquisa em todos os residentes em sete vilas, comparando o consumo mdio dirio de vrios tens alimentares, desenvolvendo a seguir um estudo dos afetados e no afetados. A Tabela 8 apresenta o padro de consumo de quatro alimentos por estas famlias. Tabela 8 - Padro de consumo de vrios alimentos e a presena de ausncia da doena em famlias dos sete vilarejos. Padro de consumo Carne fresca alto consumo baixo consumo Total Leite fresco alto consumo baixo consumo Total Carne de porco salgada alto consumo baixo consumo Total Melado alto consumo Baixo consumo Total Afetada 9 52 61 6 50 56 29 29 58 18 40 58 No afetada 208 472 680 275 396 671 289 391 680 231 451 682 Total 217 524 741 281 446 727 318 420 738 249 491 740
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Questo 14 - Como voc analisaria os dados apresentados na Tabela 8? Questo 15 - Analise os dados da Tabela 8. Questo 16 - Interprete estes resultados.
PARTE IV CONCLUSO A doena em investigao era a pelagra, molstia desconhecida nos Estados Unidos da Amrica at 1907, embora mortes espordicas tenham sido relatadas em 1889 e 1902. A primeira epidemia da pelagra ocorreu em Monte Vernon (Alabama) Asylum for Negroes em 1906, com 85 casos e 53 mortes. Embora a pelagra fosse considerada mais prevalente na Georgia, Carolina do Norte, Carolina do Sul, Flrida, Alabama, Mississipi e Louisiana, estes Estados no participaram do registro nacional de mortalidade. No entanto, o nmero de mortes relatadas nos Estados envolvidos elevouse de zero, em 1904, para 1015 em 1913. O Dr. Joseph Goldberger foi solicitado pelo Surgeon General para investigar o problema da pelagra em maro de 1914. At aquele momento, as duas teorias explicativas disponveis eram: 1) a Italiana, que defendia a hiptese de que a doena era causada por milho deteriorado; 2) e a Americana, que defendia a hiptese de que se tratava de uma doena infecciosa. Trs observaes feitas pelo Dr. Goldberger induziam a suspeita de que se tratava de uma doena nutricional. 1. Embora a doena fosse endmica em asilos, profissionais e auxiliares que l trabalhavam nunca adquiriram a doena. 2. A doena surgia basicamente em populao pobre. 3. A doena era mais freqente em reas rurais. Em junho de 1914, Goldberger publicou o seu primeiro relatrio com dados obtidos do asilo de Milledgeville, na Georgia, informando que os serventes e profissionais do asilo no tiveram a pelagra. Observou, ainda, uma diferena significante na dieta e hbitos dos pacientes, se comparados com os sadios, especialmente no que se refere ao consumo de carne e leite. Em 1915, Goldberger instituiu um programa de suplementao alimentar em dois orfanatos de Mississipi que haviam apresentado uma prevalncia da pelagra de 47%. Como resultado, no ocorreu nenhum caso nos anos seguintes entre os 103
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internados. Tambm em 1915, Goldberger visitou a Penitenciria Rankin no Estado do Mississipi, onde nenhum caso de pelagra havia sido relatado. Conseguiu induzir a pelagra, aps 5 meses e meio, em 6 dos 11 funcionrios, com o uso de uma dieta sem carne, leite ou vegetais frescos. Em 1916 Goldberger iniciou pesquisas sobre a transmisso da pelagra. Usando o seu prprio corpo, o da sua esposa e de mais 12 voluntrios, injetou sangue de pacientes com pelagra em pessoas sadias: ele tambm ingeriu uma mistura de fezes, urina, vmitos e descamao cutnea de pacientes com pelagra. Nem ele nem os outros indivduos adquiriram a pelagra. No final de 1916, comeou seu estudo em vilarejos da Carolina do Sul - inicialmente em 7 e posteriormente em 24 vilarejos. De 1918 a 1926, Goldberger conduziu estudos para descobrir o fator de preveno da pelagra. Inicialmente focalizou um aminocido, o triptofano que demonstrou ter algum efeito na preveno da pelagra. Descobriu que levedura seca tem alta atividade de preveno da pelagra. O fator de preveno da pelagra parece ser solvel em gua, resistente ao calor, possivelmente uma nova vitamina B. Hipteses econmicas a respeito do surgimento da pelagra nos Estados Unidos. No incio dos anos 1900, muitas famlias da zona rural da Regio Sul do EUA migraram para pequenas vilas e tornaram-se dependentes de salrios para viver. Durante o perodo de 1900-1913, os salrios aumentaram em torno de 25%. Durante a depresso econmica de 1906 a 1911, os salrios decresceram. No mesmo perodo, o preo dos alimentos aumentou dramaticamente (a mdia no aumento dos preos dos alimentos foi de 50% durante o perodo de 1900 a 1913). Este aumento nos preos, associado ao decrscimo no salrio, levou a dificuldades na compra de alimentos. A pelagra foi um problema de sade pblica relevante at 1940 quando 2.138 mortes foram relatadas.
BIBLIOGRAFIA Sugesto de leitura: SCHUTZ, MG. Joseph Goldberger and pelagra. Am J Trop Med Hyg 1977; 26:108892. Referncia: DeKruif P. Hunger fighters. New York: Harvourt, Brace & Co; 1928. p. 335-70.
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Tabela 9 - Fatores levados em considerao nas caractersticas epidemiolgicas observadas na doena - pelagra.
Caractersticas epidemiolgicas observadas. Variao Pico no vero sazonal
TEMPO
Explicao Doena identificada pelo exantema; a luz solar exacerbava o exantema possvel explicao. Alimentao bsica o leite - leite materno Rpida taxa de crescimento com aumento das necessidades nutricionais. Aumento da demanda durante a idade frtil: menstruao, gravidez, lactao. Dentro da famlia a que consome menos alimentos nutritivos. Desde que no trabalhe mais, no h suplemento alimentar. Veja acima lactao, etc. gravidez,
PESSOA
Distribuio por idade e sexo
Pacientes < 1 ano: nenhum caso. Aumento da incidncia entre crianas de 1 a 14 anos. Aumento da incidncia entre as mulheres de 20 a 50 anos.
Aumento da incidncia entre os homens >50 anos. Estado civil Mulheres casadas tem o risco aumentado. Incidncia inversamente relacionada s condies scio-econmicos. Incidncia aumenta entre os que no trabalhavam em moinhos. Aumento da incidncia entre os membros do domiclio de um pacientecaso.
Condies Scioeconmico Ocupao
Alimentos que previnem a pelagra so mais caros.
Os moinhos davam suplemento alimentar. Dieta semelhante para todos.
ESPAO
Famlias afetadas
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UMA DOENA EPIDMICA NA CAROLINA DO SUL * Manual do Instrutor

_____________________________________________________________________ OBJETIVOS Aps o trmino do exerccio o estudante deve ser capaz de:
y
utilizar os princpios da epidemiologia descritiva (tempo, lugar e pessoa) em uma investigao de um determinado surto; caracterizar os dados epidemiolgicos da doena atravs de tabelas, grficos e diagramas apropriados e elaborar as hipteses gerais relacionados etiologia; descrever as relaes dos caracteres epidemiolgicos relativos ao espao, tempo e atributos da pessoa com a patognese e transmisso da doena.
_____________________________________________________________________
Nota do Instrutor: A discusso do exerccio deve focalizar principalmente a metodologia utilizada para investigar a doena cuja identidade desconhecida. No se fixe nos dados clnicos da doena. um exerccio de elaborao e teste de hipteses.
QUESTES E RESPOSTAS PARTE I Questo 1 - Em quais categorias de etiologia possvel dividir as doenas que podem ocorrer de forma epidmica ? Resposta 1 Tipos de agentes (externos) Infecciosos Ambientais (exemplo: txicos) Outros Relacionados ao hospedeiro Nutricionais Psicognicos Genticos Comportamentais
Questo 2 - Que categorias de informaes voc gostaria de obter para poder caracterizar a epidemia? Resposta 2 Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC/EIS- Summer Course, 1992. Material Didtico Traduzido no Depart. de Epidemiologia da Fac. de Sade Pblica da USP, por Eliseu Alves Waldman com a colaborao da Dra. Chang C. S. Waldman. Copyright 1999 da traduo em portugus: Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo. autorizada a reproduo deste texto, desde que citada a fonte.
*
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TEMPO:
Curva epidmica (nmero de casos distribudos pela data de incio dos
sintomas). LUGAR: Taxa de ataque por localizao no espao (famlia, regio da cidade, cidade, zona rural ou urbana, etc.) PESSOA: Taxa de ataque por grupo etrio, sexo, estado civil, relaes familiares, condies scioeconmicas (educao/renda), ocupao.
Questo 3 - Reveja os dados das Tabelas 1 e 2 e elabore grficos com os mesmos. Resposta 3 Para a Tabela 1, faa um grfico com nmero de casos e a taxa da doena por ms. Nmero de casos: histograma (curva epidmica). Taxa da doena: polgono de freqncias. Para a Tabela 2, faa um grfico do nmero de casos e a taxa da doena por idade e sexo. Nmero de casos - o grfico de escolha inclui:
y y y y y
grfico de barras separadas vs. grfico de barras agrupadas vs. histograma* de barras vs. 2 histogramas: um para o sexo masculino e outro para o feminino* vs. polgono* de freqncias sombreado.
*Para interpretao adequada, os histogramas e polgonos de freqncias devem ter categorias

constantes na extenso do eixo X. Em outras palavras, a categoria idade abaixo de 5 anos deve ser agrupada em uma categoria < 5 anos. Pode-se usar o grfico para o grupo etrio de 0 a 4 anos.
Taxa da doena - grficos de escolha:

y
grfico de linhas com linhas para o sexo masculino e feminino e para o total de casos. polgono de freqncias sombreado.
Questo 4 - Discuta as caractersticas epidemiolgicas da doena ilustrada em seus grficos.

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Resposta 4 Tabela 1: Parece ter uma incidncia sazonal com pico no final da primavera; decrescendo rapidamente no final do vero (note que, com dados de apenas 1 ano, no podemos realmente dizer se a doena apresenta uma variao sazonal). Tabela 2: Taxa mais baixa nas crianas, taxas maiores nas idades de 1 a 14 anos (para ambos os sexos). De um modo geral, a taxa um pouco maior para as mulheres. Taxas relativamente altas para as mulheres em idade frtil. Taxas bem menores para os homens na mesma idade. Taxas mais altas para os homens velhos do que para as mulheres velhas. Note o efeito modificao segundo idade e sexo.
500
N. de Casos
400
300
200
100
0 JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DE Z
M eses
Figura 1 - Distribuio dos casos de uma doena desconhecida segundo o ms do incio dos sintomas, nos 24 vilarejos na Carolina do Sul.
25
Casos por 1000 hab.
w
20
15
10
w
5
w w
MAR ABR MAI JUN JUL MESES
w
AGO
JAN
w
FEV
w
SET
w
OUT
NOV
DEZ
Figura 2 - Incidncia ms a ms nos 24 vilarejos na Carolina do Sul.

17
Taxa por 1000
habitantes
140 120
Taxa por 1000 habitantes 40 100 80 60
Crianas Abaixo de Cinco Anos de Idade

Feminino Masculino
100 80 60 40 20 0
0-04 5-09 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44
20 0 0
5 Masculino
Idade em Anos
Feminino
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
>70
Faixa Etria (anos)
Figura 3 - Incidncia da doena por idade e sexo nos 24 vilarejos pesquisados por um ano.
Questo 5 - Usando os dados da Tabela 3, compare as taxas da doena entre as mulheres casadas e solteiras. Resposta 5 - O risco entre as mulheres casadas foi consistentemente maior do que entre as mulheres solteiras. Tabela 3a - Risco relativo da doena entre mulheres casadas em relao s solteiras. Idade ( em anos) 16 29 30 49 >50 Total Risco Relativo 4,4 2,0 -,4,0
18
Questo 6a - Usando os dados da Tabela 4, calcule as taxas de ataque total para: a. Indivduos que trabalham e que no trabalham no moinho (sem levar em conta o sexo). b. Mulheres que trabalham e que no trabalham no moinho. c. Homens que trabalham e que no trabalham no moinho.
NOTA DO INSTRUTOR: A incluso ou excluso das pessoas da faixa etria < 10 anos pode ser discutida quando se comparam os trabalhadores no moinho com os no trabalhadores - no h < 10 anos trabalhando, portanto seria melhor no inclu-los em nenhuma categoria. Voc pode tambm solicitar que alunos se dividam em dois grupos, um grupo incluiria os menores de 10 anos e o outro grupo no.
Resposta a -
Incluindo < 10 anos
Excluindo < 10 ANOS 16/1825 = 0,9% 48/1078 = 4,4%
Todos os que trabalham no moinho Todos os que no trabalham do moinho Resposta b Mulheres que trabalham no moinho Mulheres que no trabalham no moinho Resposta c Homens que trabalham no moinho Homens que no trabalham no moinho
16/1825 = 0,9% 99/2335 = 4,2%
8/639 = 1,3% 66/1450 = 4,6%
8/639 = 1,3% 38/845 = 4,5%
8/1186 = 0,7% 33/885 = 3,7%
8/1186 = 0,7% 10/233 = 4,3%
Questo 6b - Que outros tipos de comparao possvel realizar usando os dados da Tabela 4? Resposta 6b Taxa especfica de ataque por idade. Risco bruto e risco relativo ajustado para sexo e ocupao. As tabelas da pgina seguinte (risco bruto e risco relativo ajustado) so fornecidas para referncia ou uso opcional.
19
Tabela 3b - Risco Relativo da doena por sexo e ocupao. RR bruto 1,9 1,2 3,6 5,5 4,8 1,8 RR ajustado-idade 2,0 1,0 3,2 4,9 3,7 (ajustado para idade e Sexo) 1,2 (ajustado para idade e ocupao)
Pessoas que trabalham no moinho: mulher X homem Pessoas que no trabalham no moinho: mulher X homem Mulheres que no trabalham no moinho X as que trabalham Homens que no trabalham no moinho X os que trabalham Todos os que no trabalham no moinho X todos que trabalham no moinho Todas as mulheres X todos os homens
Tabela 3c - Risco relativo da doena, por ocupao e sexo. (tomando homens que trabalham no moinho como grupo de referncia) RR bruto 1,0 1,9 5,3 6,6 RR ajustado-idade 1,0 2,0 4,9 6,6
Homens que trabalham no moinho (grupo referncia) Mulheres que trabalham no moinho Homens que no trabalham no moinho Mulheres que no trabalham no moinho
Questo 7a - Qual a taxa de ataque total para a doena na comunidade. Resposta 7a - Taxa de ataque total bruta: 115/4399 = 2,6% = 26/1.000 habitantes
Questo 7b - Qual a proporo de domiclios afetados pela doena na comunidade? Resposta 7b - Domiclios afetados: 77/798 = 9,6% Questo 7c - Nos domiclios que apresentaram um caso da doena, qual o risco de um indivduo nela residente vir a ter a mesma doena?
20
Resposta 7c - Taxa de ataque secundria. n de pessoas nos domiclios afetados e que desenvolveram a doena aps exposio ao caso ndice Total de pessoas expostas ao caso ndice nos domiclios afetados = 38/(424-77) = 38/347 = 10,9% Questo 7d - Qual o nmero mdio de pessoas por domiclios afetados e dos domiclios no afetados? Resposta 7d Famlias afetadas 424/77 = 5,5
Famlias no afetadas 3975/721 = 5,5 O tamanho da famlia parece no ter associao com a taxa de ataque. Questo 7e - Interprete os resultados acima. Resposta 7e - Ao todo, 2,6% da comunidade foi afetada. A taxa de ataque secundria em famlias com casos mais alta que a taxa de ataque para toda a populao. Deste modo, membros das famlias que j tinham um caso possuem riscos maiores de desenvolver a doena. Isto sugere que pode haver um fator de risco familiar especfico para a doena. No entanto este fator provavelmente no a aglomerao de pessoas, uma vez que o tamanho da famlia no interferiu na taxa de ataque da doena. Questo 8a - Descreva os efeitos do nvel scioeconmico em relao doena. Resposta 8a - O baixo nvel scioeconmico tem relao direta com o aumento da incidncia da doena. Questo 8b - De uma maneira geral, quais fatores relacionados com o baixo nvel scioeconmico podem ter influenciado a ocorrncia da doena? Resposta 8b Aglomerao: aumenta a transmisso da doena (ex.: Habitao inadequada: Baixas condies de higiene e sade: tuberculose) exposio a vetor (ex.: mosquito) transmisso de agente infeccioso (doenas entricas)
21
Pobreza:
Dieta inadequada (doena nutricional) Servios de sade precrios - imunizao, diagnstico e tratamento tardio. Trabalho de alto risco - pneumoconiose
Questo 9 - Discuta a relao entre a doena e as condio de saneamento bsico. Resposta 9 - Aparentemente no existe correlao entre a doena e as condies de saneamento bsico. O coeficiente de correlao de -0,03, e a linha de ajuste virtualmente plana (intercepto = 51,3, inclinao = 0,035). Questo 10 - Apresente de forma sistematizada as caractersticas epidemiolgicas mais importantes da doena determinadas at agora. Resposta 10 TEMPO: y variao sazonal apresentando pico na primavera e incio de vero. y aumento rpido nos ltimos 5 anos. PESSOA: idade: nenhum caso em menores de 1 ano. incidncia maior em crianas at 14 anos. incidncia maior entre mulheres de 20 - 50 anos. incidncia menor entre homens de 15 - 40 anos. incidncia maior entre homens com mais de 50 anos. estado civil: mulheres casadas apresentaram risco maior do que as solteiras, independente da idade. condio scioeconmica: relao inversa entre baixo nvel scioeconmico e nmero de casos. profisso: trabalhadores do moinho tiveram risco menor do que outros trabalhadores. LOCAL: y Maior risco entre algumas famlias. y y Nenhuma diferena no risco em funo do tamanho das famlias. Nenhuma relao com os nveis de saneamento.
Questo 11 - Para cada uma das caractersticas epidemiolgicas relativas ao tempo, lugar e pessoa, que hipteses epidemiolgicas (doena infecciosa X doena carencial) so mais compatveis com os dados?
22
Resposta 11 Tempo - ambas Pessoa - dieta Lugar - ambas Mas as caractersticas podem ser compatveis tambm com outras possveis causas. Questo 12 - Como voc pode testar as hipteses (doena infecciosa X doena carencial) relativa causa da doena. Resposta 12 INFECO: y y y Tentando isolamento do presumvel agente em pessoas doentes. Comparando a sorologia de paciente caso e controle. Realizando estudos de transmissibilidade (ex.: estudo em animais).
Postulados de Koch: 1. Organismo presente e isolado meio de cultura de todos pacientes considerados caso da doena. 2. Organismo no deve ser encontrado em casos de outras doenas. 3. O agente, uma vez isolado, pode causar doena semelhante em animais de experincia. 4. O agente deve ser isolado do animal inoculado e que adquiriu a doena experimentalmente. NUTRICIONAL: Dietas sem determinado nutriente e que levam doena (com controles). y Dietas especiais, ou seja, com incluso de determinados nutrientes e que levem
y
cura da doena (com controles). y Histrias de hbitos alimentares e correlao com dietas.
y
Estudos bioqumicos dos pacientes casos (com controles).
23
PARTE II Questo 13 - Voc concorda com o investigador? Por qu? Resposta 13 - Ainda no. Os resultados negativos do estudo de transmissibilidade no descartam a etiologia infecciosa.
y y
Os voluntrios poderiam estar imunes. A infeco poderia necessitar de um hospedeiro intermedirio ou perodo de desenvolvimento fora do corpo (ascaridase, por exemplo). Pode haver uma forma alternativa de infeco (respiratria-tuberculose). A doena poderia ter tido uma fase de latncia ou possuir um amplo espectro de manifestao (incluindo formas sub-clnicas).
y y
ou y Seria necessrio um terceiro elemento para provocar a doena (infeco bacteriana em um indivduo imunodeprimido). As observaes institucionais sugerem que a doena no contagiosa, mas no descarta a etiologia infecciosa.
PARTE III Questo 14 - Como voc analisaria os dados apresentados na Tabela 8? Resposta 14 1 Passo: Calcule taxa de ataque por categoria de comida consumida. 2 Passo: Compare as taxas de ataque entre os expostos a maior e menor consumo. 3 Passo: Calcule o Qui quadrado e valores de p e/ou intervalos de confiana para avaliar o papel do acaso.
24
Questo 15 - Analise os dados da Tabela 8. Resposta 15 Doente Sadio Total Carne Fresca Alto 9 208 472 217 524 Taxa ataque 9/217 = 4,1% 52/524 = 9,9% Taxa ataque 6/281 = 2,1% 50/446 = 11,2% Taxa ataque 29/318 = 9,1% 29/420 = 6,9% Taxa ataque 18/249 = 7,2% 40/491 = 8,1% RR = 7,2/8,1 = 0,89 X2 = 0,09, p = 0,8 RR = 9,1/6,9 = 1,32 X2 = 0,94, p = 0,3 RR = 2,1/11,2 = 0,19 X2 = 18,72, p = 0,00001 RR = 4,1/9,9 = 0,42 X2 = 6,03, p = 0,01
Baixo 52
Doente Sadio Total Leite Fresco Alto 6 275 396 281 446 Baixo 50
Doente Sadio Total Carne de Porco salgada Alto 29 289 391 318 420 Baixo 29
Doente Sadio Total Melado Alto 18 231 451 249 491
Baixo 40
Questo 16 - Interprete estes resultados. Resposta 16 - Exposio ao consumo de grande quantidade de carne ou leite parece exercer um efeito protetor (associao negativa com a doena). Reciprocamente, a deficincia de alguma substncia existente na carne ou leite podem causar a doena. Exposio ao consumo de elevadas quantidades de carne de porco salgada ou melado tem associao positiva com a doena, embora sem significado estatstico.

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FA CULDA DE DE SADE PBLICA DEPARTAMENTO DE EPIDEM IOLOG IA UNIVERS IDADE DE SO PAULO

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Uma Doena Epidmica na Carolina do Sul*

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UMA DOENA EPIDMICA NA CAROLINA DO SUL *

atributos da pessoa com a patognese e transmisso da doena. ______________________________________________________________________ PARTE I

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Nmero de casos 0 4 28 120 310 432 154 57 28 14 0 0

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*Populao recenseada entre 10 de maio de 15 de julho.

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*Restrito aos casos que se desenvolveram aps 30 dias de permanncia na residncia.

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e cobertura de Saneamento Bsico de 24 Vilarejos, Calorina do Sul

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Incluindo < 10 anos

Excluindo < 10 ANOS 16/1825 = 0,9% 48/1078 = 4,4%

16/1825 = 0,9% 99/2335 = 4,2%

8/639 = 1,3% 66/1450 = 4,6%

8/639 = 1,3% 38/845 = 4,5%