Protocolo de ateno sade do

PREFEITURA MUNICIPAL DE CURITIBA

CARLOS ALBERTO RICHA Prefeito

LUCIANO DUCCI Vice-Prefeito Secretrio Municipal da Sade

EDIMARA FAIT SEEGMLLER Superintendente / SMS

RAQUEL FERRARO CUBAS Diretora do Centro de Informaes em Sade / SMS

SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE DE CURITIBA PROTOCOLO DE ATENO SADE DO ADOLESCENTE

2 edio, revista e atualizada Curitiba, 2006

Produo, distribuio e informao : SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE DE CURITIBA Centro de Informaes em Sade - CIS Coordenao do Programa Adolescente Saudvel

Endereo: Avenida Joo Gualberto, 623 - 3 andar, torre A Telefone ( 41 ) 3350-9436 FAX ( 41 ) 3350-9498 CEP 80030-000 Curitiba, Paran, Brasil E-mail : adolescente@sms.curitiba.pr.gov.br 2 edio revista e atualizada - 2006

Dados internacionais de catalogao na publicao Bibliotecria responsvel: Mara Rejane Vicente Teixeira
Protocolo de ateno sade do adolescente / organizado por Julia Valria Ferreira Cordellini ; equipe tcnica Jlia Valria Ferreira Cordellini, Hedi Martha Soeder Muraro, Raquel Ferreira Scholz Uhlig ; co-autores Andria Carolina Litwinski Ribeiro...[et al.]. 2. ed. rev. e atual. Curitiba: Secretaria Municipal da Sade, 2006. p.122 : il. col. ; 30cm

Inclui bibliografia. 1.Adolescentes Sade. 2. Protocolos mdicos - Curitiba (PR). I. Cordellini, Jlia Valria Ferreira. II. Muraro, Hedi Martha Soeder. III. Uhlig, Raquel Ferreira Scholz. IV. Ribeiro, Andria Carolina Litwinski. V. Curitiba (PR). Secretaria Municipal da Sade. CDD ( 2 ed.) 613.0433

AGRADECIME NTO
Agradecemos a todos os servidores da Prefeitura Municipal de Curitiba que participaram, de variadas formas e em diferentes momentos, da elaborao deste Protocolo. Sociedade Paranaense de Pediatria e Associao de Obstetrcia e Ginecologia do Paran, parceiros que permitiram esta realizao, nosso reconhecimento. Aos adolescentes que, com seus sonhos, dinamismo e exploso de vida, nos impulsionam para o amanh.

SUMRIO
APRESENTAO ------------------------------------------------------------------------------------------------------ 09 INTRODUO -------------------------------------------------------------------------------------------------------- 11 JUSTIFICATIVA --------------------------------------------------------------------------------------------------------- 13 I.ABORDAGEM GERAL 1.1 POPULAO ALVO ----------------------------------------------------------------------------------------- 19 1.2 POPULAO DE RISCO ----------------------------------------------------------------------------------- 19 1.3 CONCEITUANDO E CONTEXTUALIZANDO A ADOLESCNCIA -------------------------------- 20 II. MEDIDAS DE PREVENO E PROMOO SADE 2.1 GRUPOS DE EDUCAO EM SADE ------------------------------------------------------------------ 26 2.2 EDUCAO EM SADE NAS ESCOLAS --------------------------------------------------------------- 28 2.3 RESILINCIA -------------------------------------------------------------------------------------------------- 29

III. SADE DO ADOLESCENTE 3.1 ASSISTNCIA SADE DO ADOLESCENTE ---------------------------------------------------------- 33 3.2 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO PUBERAL -------------------------------------------------- 36 3.3 SEXUALIDADE ------------------------------------------------------------------------------------------------ 39 3.4 SADE REPRODUTIVA ------------------------------------------------------------------------------------ 43 3.4.1 ANTICONCEPO ---------------------------------------------------------------------------------- 44 3.4.2 GRAVIDEZ --------------------------------------------------------------------------------------------- 49 3.4.3 DST ----------------------------------------------------------------------------------------------------- 53 3.4.4 AIDS ---------------------------------------------------------------------------------------------------- 62 3.5 SADE NUTRICIONAL ------------------------------------------------------------------------------------- 64 3.5.1 OBESIDADE ------------------------------------------------------------------------------------------- 64

3.5.2 DESNUTRIO -------------------------------------------------------------------------------------- 67 3.5.3 ANOREXIA NERVOSA ------------------------------------------------------------------------------ 68 3.5.4 BULIMIA ----------------------------------------------------------------------------------------------- 69 3.6 SADE BUCAL ----------------------------------------------------------------------------------------------- 70 3.7 SADE MENTAL --------------------------------------------------------------------------------------------- 71 3.7.1 DEPRESSO -------------------------------------------------------------------------------------------- 71 3.7.2 SUICDIO ----------------------------------------------------------------------------------------------- 72 3.7.3 USO/ABUSO DE DROGAS ------------------------------------------------------------------------- 74 3.8 CAUSAS EXTERNAS ----------------------------------------------------------------------------------------- 79 3.8.1 VIOLNCIA E VULNERABILIDADE -------------------------------------------------------------- 79 3.8.2 VIOLNCIA SEXUAL --------------------------------------------------------------------------------- 80

IV.ORGANIZAO DA ATENO 4.1 ACOLHIMENTO SOLIDRIO ----------------------------------------------------------------------------- 85

4.2 COMPETNCIA DA UNIDADE DE SADE ------------------------------------------------------------ 85 4.3 ATRIBUIES DOS PROFISSIONAIS DE SADE DA UNIDADE BSICA --------------------- 86 4.4 COMPETNCIA DOS DEMAIS PONTOS DE ATENO SADE ------------------------------- 89

V. SISTEMA DE INFORMAO GERENCIAL -------------------------------------------------------------------- 95 ANEXOS ANEXO I ORIENTAES NUTRICIONAIS -------------------------------------------------------------------- 101 ANEXO II. IMUNIZAO NA ADOLESCNCIA ------------------------------------------------------------- 103 ANEXO III. TABELAS DE TANNER FEMININA E MASCULINA -------------------------------------------- 105 ANEXO IV. GRFICOS DE REFERNCIA ----------------------------------------------------------------------- 107 ANEXO V. CONSENSO CURITIBANO ------------------------------------------------------------------------- 111 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS................................................................................................118

Apresentao
Curitiba tem um sistema de sade marcado pelo planejamento e pelo repensar constante de seus parmetros, indicadores epidemiolgicos, sua organizao interna e formas de cuidado ofertadas populao. Em 30 de novembro de 2002 a Secretaria Municipal da Sade implantou o Programa Adolescente Saudvel sistematizando aes de preveno e ateno a um grupo populacional considerado o mais saudvel, at recentemente. Uma anlise sobre as informaes de morbimortalidade para essa faixa, no entanto, aponta a urgncia da articulao de polticas pblicas amplas, intersetoriais e interinstitucionais, para intervir em problemas complexos como as causas externas, predominante nos bitos, mas tambm as DST, a gravidez indesejada, a AIDS, o abuso de drogas lcitas e no lcitas, os acidentes e a violncia em suas variadas faces. preciso aprender a trabalhar de forma aberta, sem preconceitos, e com a total participao dos mais interessados os prprios adolescentes. Aps 3 anos de atuao, criando novas linguagens e formas de relao com os adolescentes, como a utilizao de cartilhas que geraram polmicas mas tambm reconhecimento nacional, tempo j de rever o protocolo tcnico que orienta o programa, complementando-o tendo em vista um sistema integrado de servios, onde os vrios pontos de ateno devem estar sintonizados para no deixar o adolescente acompanhado desaparecer dos cuidados dos servios . importante ressaltar que muitos resultados tm reforado a correo das linhas de trabalho adotadas. Em primeiro lugar, h um reconhecimento nacional a respeito da atuao da SMS, da qualidade dos contedos do material educativo criado e da competncia tcnica das equipes formuladoras dos protocolos e documentos do Programa. Em segundo lugar, h que se ressaltar a criao de parcerias para atuao em preveno e promoo sade, envolvendo j 34 escolas, 30 Unidades de Sade, e centenas de professores e alunos com a Sade e Preveno nas Escolas e com a atuao do nibus Adolescente Saudvel; 73 Unidades de Sade tm grupos de educao em sade com os adolescentes de suas reas de abrangncia. Um livro pode ser realizado e lanado, em dezembro de 2005, sobre a sade e preveno nas escolas, o que vai contribuir para a disseminao de informaes e dar mais visibilidade ao Programa. No menos importante o atendimento aos adolescentes nas Unidades de Sade, como terceiro ponto, aumentando a cobertura vacinal prpria da faixa etria, diminuindo a ocorrncias de gravidez na adolescncia, e oportunizando acesso aos adolescentes do sexo masculino. O Ministrio da Sade editou, no final de 2005, dois documentos que orientam condutas para a rea do adolescente e do jovem Sade Integral de Adolescentes e Jovens orientaes para a Organizao de Servios de Sade, e Marco Legal Sade, um Direito de Adolescentes. Imediatamente a Secretaria Municipal da Sade e seus parceiros Sociedade Paranaense de Pediatria, Associao de Ginecologia e Obstetrcia do Paran, Conselho Regional de Medicina do Paran, 1 Vara da Infncia e da Juventude de Curitiba, assinaram documento de consenso sobre as questes tcnicas, ticas e legais referentes ao atendimento do adolescente nas Unidades Municipais de Sade, em maro de 2006, mais uma vez mostrando pioneirismo, seriedade e competncia na gesto de polticas que realmente respondam necessidades vividas pela populao em todas as faixas etrias. Avanamos mais uma etapa mas no damos por findado nosso sistema de cuidado aos adolescentes, pois sabemos que apenas o iniciamos, havendo que manter o j conquistado e que melhorar aspectos como o acesso a algumas especialidades e, principalmente, nos voltarmos preveno das causas externas, que tem ceifado, precocemente, tantas vidas. E temos a certeza de que conseguiremos avanar, sempre atentos amplitude e complexidade das questes e voltados participao de todos, pessoas e instituies interessadas em cuidar da preservao e da qualidade da vida adolescente em nossa Curitiba .

Luciano Ducci Vice-prefeito e Secretrio Municipal da Sade

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Introduo

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A ateno sade do adolescente tem sido um importante desafio para a organizao dos servios de sade e para a sociedade. Nas ltimas dcadas, a necessidade do estabelecimento de polticas para a adolescncia tem-se destacado, considerando o grande contingente populacional que estes grupos representam e tambm a importncia do desenvolvimento integral de suas potencialidades. O Plano de Ao da Conferncia Mundial de Populao e Desenvolvimento, realizada no Cairo, em 1994, introduziu o conceito de direitos sexuais e reprodutivos e destacou os adolescentes como indivduos a serem priorizados pelas polticas pblicas de sade. A IV Conferncia Internacional sobre a Mulher, realizada em Beijing1, em 1995 reiterou esta definio e trouxe recomendaes importantes em relao violncia sexual.

Alguns importantes marcos internacionais e nacionais podem ser ressaltados como a comemorao do Ano Internacional da Juventude em 1985, o Programa de Ao da ONU para a Juventude at o Ano 2000, a formao do Comit de Adolescncia pela Sociedade Brasileira de Pediatria em 1978, a criao da Associao Brasileira de Adolescncia (ASBRA) em 1989, o Projeto Acolher da Associao Brasileira de Enfermagem, em 1999 e 2000 e o Projeto AdoleSer com Sade, em 2001, da Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia.

Inserida no contexto mundial de consolidao dos direitos humanos, a Constituio Brasileira de 1988 e o Estatuto da Criana e do Adolescente de 1990 2 estabelecem uma base slida para o desenvolvimento de polticas para a juventude no Brasil. Em 21 de dezembro de 1989, atravs da portaria n 980/GM, o Ministrio da Sade criou o PROSAD - Programa Sade do Adolescente3, que se fundamentou numa poltica de promoo de sade, identificao de grupos de risco, deteco precoce dos agravos com tratamento adequado e reabilitao, respeitando as diretrizes do Sistema nico de Sade, garantidas pela Constituio Brasileira de 1988. O PROSAD foi substitudo mais tarde pela ASAJ rea de Sade do Adolescente e do Jovem. Segundo a Organizao Mundial da Sade e o Ministrio da Sade a adolescncia delimitada como o perodo entre os 10 e 20 anos incompletos; o perodo de 10 a 24 anos considerado como juventude. Para dados estatsticos, divide-se a juventude em 10 a 14 anos, 15 a 19 anos e 20 a 24 anos. O Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) delimita adolescentes entre 12 e 18 anos, percebendo-se ento que, por um perodo, adolescncia e juventude coincidem.

Enquanto o comeo da adolescncia verificado principalmente pelo incio da puberdade, a delimitao do final da adolescncia, tanto na teoria como na prtica, no permite critrios rgidos. Esta transio est relacionada aquisio de uma maior autonomia em diversos campos da vida, expressa na possibilidade de manter-se profissionalmente, na aquisio de valores pessoais, no estabelecimento de uma identidade sexual, de relaes afetivas estveis e de relaes de reciprocidade com a gerao precedente, familiares e membros da sociedade4.

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Justificativa
A histria nos mostra que, at h pouco tempo, havia uma lacuna na sociedade com relao aos adolescentes pois no existia legislao a respeito de direitos ou deveres desta faixa etria. O mesmo acontecia na rea de sade, pois no havia profissionais voltados ao atendimento especfico dos adolescentes.

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Considerando os direitos vida e sade, especificados pelo ECA, a Secretaria Municipal da Sade de Curitiba desenvolveu este Protocolo com o objetivo de assistir aos adolescentes, partindo do acolhimento na Unidade Bsica de Sade, da sistematizao da ateno em um Sistema Integrado de Servios de Sade, e da integrao das aes desenvolvidas em parceria com diversos outros setores da sociedade. Quase um tero da populao brasileira formada por adolescentes e jovens entre 10 e 24 anos de idade. Cerca de 70% dos adolescentes e jovens residem nas cidades e 30%, nas reas rurais. De acordo com dados levantados no MS/SE/Datasus5, a estimativa preliminar da populao total do Brasil em 2004 era de 179.108.134 habitantes. Na faixa dos 10 aos 14 anos : 18.298.595 adolescentes ( 10,22 % ) . Na faixa dos 15 aos 19 anos : 18.927.614 adolescentes ( 10,57 % ). E entre 20 a 24 anos: 17.060.326 jovens ( 9,53 % ). Tais percentuais resultam em 30,32 % do total da populao brasileira . Em Curitiba, em 2004 a populao total estimada era de 1.697.703 habitantes. Destes, 309.614 (18,33 % ) so adolescentes e 169.885 ( 10,00 % ) so jovens. O total de 462.966 adolescentes e jovens correspondeu 28,33 % da populao total da cidade 6. O acrscimo populacional do contingente jovem reflete a mudana na estrutura etria da populao brasileira, constituindo uma das maiores populaes jovens da histria do Brasil e causando em 2000, um alargamento da pirmide etria nesta faixa (20-24) anos. Os efeitos deste fenmeno, como em ondas sucessivas, vo se fazer sentir nas faixas etrias subseqentes, a cada dcada, e resulta no aumento absoluto da populao que vai se integrando s faixas etrias seguintes. Este fenmeno denominado de onda jovem. (Madeira e Bercovitch-1992)7. Os adolescentes, neste perodo de vida considerado de transio, passam por dificuldades relativas ao seu crescimento fsico e amadurecimento psicolgico, sexualidade, relacionamento familiar, crise econmica, violncia, uso e/ou abuso de drogas, insero no mercado de trabalho e outras. Para abranger todas estas questes, uma diversidade de aes conjuntas, entre instituies governamentais e no governamentais, so necessrias para promover seu desenvolvimento na sociedade e atender suas necessidades de educao, sade, moradia, esporte e lazer, cultura e participao na comunidade, tanto no sentido da preveno, como da assistncia .

Segundo dados do Ministrio da Sade, as causas externas, principalmente acidentes de trnsito, homicdios, suicdios (estes em menor proporo), so responsveis por 75% das mortes de adolescentes do sexo masculino, com idade entre 15 e 19 anos, enquanto que no sexo feminino, na mesma faixa etria, este percentual encontra-se em torno de 40%. Vale lembrar que os acidentes tambm ocorrem com adolescentes de 10 a 14 anos, de ambos os sexos, no s na conduo de automveis, mas em outras condies relacionadas aos meios de transporte, como atropelamentos, colises (nas situaes em que se encontram como passageiros) e uso inadequado de bicicletas e skates.

MORTALIDADE

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Analisando os ndices de mortalidade de adolescentes, em Curitiba, entre 1998 e 2004, tambm constata-se que o nmero de mortes por causas externas, para o sexo masculino muito mais elevado que para o sexo feminino (80% masculino e 40% feminino),confirmando as estatsticas nacionais.

Principais causas de Mortalidade em Curitiba Sexo masculino de 10 a 19 anos

Principais causas de Mortalidade em Curitiba Sexo feminino de 10 a 19 anos

Fonte: CE/SMS

MORBIDADE HOSPITALAR
Os dados de morbidade hospitalar, tendo como fonte o Sistema de Internamento Hospitalar do Ministrio da Sade SIH/SUS, apontam riscos especficos inerentes ao gnero, ao confirmar a vulnerabilidade dos rapazes s causas violentas e a das moas, gravidez, parto e puerprio. Em Curitiba, estes dados so confirmados conforme tabelas abaixo.

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Principais causas de Internaes em Curitiba Sexo masculino de 10 a 19 anos

Principais causas de Internaes em Curitiba Sexo feminino de 10 a 19 anos

Fonte: SIH/SUS

Estes dados apontam para a necessidade do trabalho quanto a medidas preventivas e assistenciais, a serem desenvolvidas pelas diversas instituies envolvidas direta ou indiretamente com as questes diagnosticadas.

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I. Abordagem Geral19
A ateno ao adolescente abrange aes interdisciplinares, intersetoriais e interinstitucionais, voltadas para a preveno e promoo da sade, para o atendimento local e para o encaminhamento de situaes e problemas especficos desta faixa etria.

1.1 Populao Alvo

Adolescentes entre 10 e 20 anos incompletos, de ambos os sexos, que moram em Curitiba.

1.2 Populao de Risco

A ausncia de oportunidade para refletir, construir um projeto de vida e concretiz-lo, pode colocar qualquer adolescente em situao de risco, independente da situao social em que se encontre. Na ateno ao adolescente, necessrio considerar outros riscos, alm das situaes clssicas de urgncia e emergncia e riscos biolgicos. Considera-se tambm os riscos emocionais, familiares e/ou sociais. Como por exemplos citamos:

risco biolgico: obesidade, doenas crnicas; risco emocional: depresso, uso e abuso de drogas; risco familiar: pais alcoolistas, com transtornos mentais; risco social: morar em reas de trfico de drogas, pobreza extrema.

necessrio, portanto, que as aes sejam dirigidas a todos os adolescentes atravs de uma rede de apoio que estimule o auto-cuidado e o seu potencial criativo e resolutivo. Porm, devero ser priorizados nas aes preventivas e assistenciais os adolescentes que:

Tenham iniciado a atividade sexual precocemente, sem proteo para DST/Aids e gravidez; Estejam com gravidez precoce no planejada; Tenham irms grvidas adolescentes ou que foram mes adolescentes; Estejam fazendo uso/abuso de drogas (com destaque ao uso do tabaco e do lcool); Estejam faltando com freqncia escola ou com evaso escolar; Fogem com freqncia de casa; Sejam vtimas de explorao sexual; Estejam sofrendo ou em risco de sofrer violncia domstica (vide Protocolo da Rede de Proteo Criana e ao Adolescente em Situao de Risco para a Violncia - Curitiba); Tenham riscos nutricionais e/ou transtornos alimentares; Tenham transtornos mentais e/ou risco de suicdio (Vide Protocolo de Sade Mental - SMS); Estejam em conflito com a lei; Estejam em situao de rua ou vivendo na rua; Estejam morando em abrigos.

Aes intersetoriais especficas devem ser desenvolvidas entre adolescentes pertencentes s condies sociais mais desfavorveis, para diminuir o risco de problemas de sade fsica e mental decorrentes principalmente da falta de saneamento bsico, desemprego, violncia, evaso escolar e trfico de drogas.

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1. 3 Conceituando e contextualizando a adolescncia

A adolescncia uma etapa evolutiva da vida que se caracteriza pela passagem da infncia para a idade adulta e envolve um conjunto amplo de transformaes fsicas, psicolgicas e sociais. O processo de transformao e elaborao pode fragiliz-los de diferentes maneiras e intensidades tornando- os mais vulnerveis para uma srie de riscos. Por isso este protocolo considera, para sistematizao e classificao do atendimento clnico, a denominao de adolescente em risco habitual para aqueles que se encontram nesta fase de vida e de adolescente em situao de risco para aqueles que apresentam riscos biolgicos, emocionais, familiares e/ou sociais. Exemplos de risco habitual: a impulsividade, a onipotncia juvenil, o pensamento mgico, a imaturidade emocional, a influncia do grupo de pares e outros. Identifica-se no seu contexto de vida um nmero maior de fatores de proteo em relao aos fatores de risco.

Aspectos Fsicos
O termo puberdade utilizado para designar especificamente as mudanas corporais decorrentes da ao dos hormnios do eixo hipotlamo-hipfise-gonadal. O seu incio acontece entre os 8 e os 13 anos para o sexo feminino e entre 9 e 14 anos, para o sexo masculino. Destacam-se nesta fase: A ocorrncia do estiro do crescimento - acelerao e desacelerao do crescimento; As alteraes na quantidade e distribuio de gordura no corpo; O desenvolvimento do sistema respiratrio, circulatrio e das gnadas ; O surgimento dos caracteres sexuais secundrios.

Aspectos psicolgicos
Vrios autores procuraram estabelecer caractersticas psicolgicas comuns adolescncia, destacandose especialmente a reestruturao ou busca de uma nova identidade.8 Aberastury9 ressalta que o adolescente, ao perder a condio de criana, busca uma nova identidade que construda, consciente e inconscientemente, em um processo lento e doloroso de elaborao do luto pela perda do corpo de criana, da identidade infantil e da relao com os pais da infncia. Knobel9 apresenta uma srie de comportamentos comuns entre os adolescentes neste processo de elaborao, denominado como Sndrome da Adolescncia Normal, incluindo as seguintes caractersticas: Busca de si mesmo e da identidade adulta; Tendncia grupal; Necessidade de intelectualizar e fantasiar; Crises religiosas; Deslocao temporal; Evoluo sexual desde o auto-erotismo at a heterossexualidade; Atitude social reivindicatria; Contradies sucessivas em todas as manifestaes de conduta; Separao progressiva dos pais; Constantes flutuaes do humor.

Aspectos Sociais

Vrios autores enfatizam o carter scio-histrico da conceituao de adolescncia e, conseqentemente, a existncia de uma diversidade de formas de lidar com esta fase, entre sociedades e culturas distintas10,11,12.. Como analisado por Aris 10, o conceito de adolescncia, em sua complexidade, surgiu como parte de um processo histrico relativamente recente na sociedade moderna. A dificuldade e a polmica da definio da adolescncia antiga, pois dentro de uma mesma sociedade pode ocorrer uma variedade de experincias e situaes de vida, apontando que a distino entre as geraes no seria s a faixa etria que as delimita, mas principalmente o contedo que elas representam, em cada poca. Assim o contexto social e familiar no qual o adolescente est inserido representa um papel fundamental nesta etapa da vida, fornecendo valores, regras e expectativas, bem como os meios concretos para a viabilizao do seu projeto de vida.

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II. Medidas de preveno e 25 promoo sade

Os adolescentes enfrentam dificuldades relacionadas crise econmica, ao desemprego, desamparo social e familiar, violncia dentro e fora de casa, uso e/ou abuso de drogas, explorao sexual, risco de DST/Aids, gravidez precoce no planejada, suicdio, acidentes, incluindo os de trnsito, a explorao do trabalho adolescente, entre outros. A diversidade de problemas encontrados atualmente apontam para um alto preo econmico e social a ser pago, decorrente da ausncia de aes integradas e efetivas nesta rea. As aes de preveno e de promoo de sade tem por objetivo estimular o potencial criativo e resolutivo dos adolescentes para o desenvolvimento de projetos de vida e comportamentos que priorizem o auto-cuidado em sade. O Ministrio da Sade tem destacado como imperativa a necessidade da construo de uma agenda nacional em prol da sade e do desenvolvimento da juventude que envolva no apenas a participao do governo, mas de toda a sociedade.

Uma amplitude de aes coordenadas e desenvolvidas por setores e organizaes governamentais e no governamentais so necessrias, objetivando: a participao do adolescente e do jovem nas decises da famlia e comunidade; o atendimento s suas necessidades de educao, sade, esporte, lazer e cultura; a criao de condies materiais, sociais e psicolgicas favorveis a seu desenvolvimento que incluam a gerao de renda em suas famlias; o cumprimento de legislaes existentes como o cdigo de trnsito e a proibio de venda de cigarros e lcool para menores de 18 anos.

Diversas estratgias de preveno podem ser desenvolvidas pelas diferentes secretarias (educao, sade, esporte e lazer, ao social, cultura, abastecimento, meio ambiente) de maneira integrada, envolvendo grupos de adolescentes protagonistas, oficinas em unidades de sade, atividades esportivas e culturais, profissionalizao de adolescente, participao em atividades comunitrias e outras.

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A preveno no se limita ao fornecimento de informaes sobre o uso de drogas, a anatomia e funcionamento dos rgos reprodutivos, os mtodos contraceptivos, DST/Aids, ou ao acesso camisinha, mas envolve uma participao ativa do adolescente no sentido dele refletir sobre os caminhos que pode tomar em sua vida, desenvolvendo assim sua autonomia e responsabilidade. A insero e adeso do adolescente na escola prioridade para a construo de um projeto de vida educacional e profissional, proporcionando alternativas de vida distintas do uso e/ou abuso de drogas e da paternidade e maternidade precoces. O acesso do adolescente Unidade de Sade deve ser facilitado e ampliado, garantindo o atendimento de suas necessidades de sade, incluindo a obteno de preservativos masculinos/femininos para a preveno das DST/Aids, de maneira gratuita e desburocratizada. fundamental que os diversos profissionais estejam disponveis para ouvir o adolescente, dentro da sua realidade, respeitando a diversidade de idias, sem emitir juzos de valores que inibam sua comunicao.

O desenvolvimento de um vnculo de confiana entre o adolescente e o profissional a base para todo o trabalho preventivo.

A preveno e a promoo da sade do adolescente no se limitam rea de sade, mas envolvem a integrao das aes desenvolvidas por diferentes secretarias e comunidade, criando uma cultura de promoo da sade entre os adolescentes e suas famlias.

2.1 Grupos de educao em sade

As atividades em grupos devem permitir a aproximao dos adolescentes com os temas prprios de sua idade e da sua comunidade. importante ouvi-los para saber quais so suas prprias demandas e necessidades. Podemos estimul-los a trazer contribuies, sejam com idias, dinmicas, textos, livros, sucatas, indicaes de recursos da comunidade, de grupos de outros jovens, entre outros. Isto desenvolve o sentimento de co-responsabilidade sobre a evoluo dos grupos e permite descobrir talentos e lideranas. Deve-se, sempre que possvel, priorizar a preveno em relao s DST/Aids, gestao precoce no planejada, ao uso e/ou abuso de drogas e sade mental a partir da reflexo por parte do adolescente sobre seu projeto de vida e a responsabilidade em relao s suas aes, sempre com o reforo da autoestima e auto-cuidado.

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2.2 Educao em sade nas escolas13

Cabe ao binmio Sade/Educao, trabalhar em conjunto para potencializar as aes relacionadas ao adolescente escolar, para o encaminhamento adequado das questes relacionadas sade e ao processo de aprendizagem. Faz-se necessria a capacitao dos profissionais da educao, a criao de grupos de interesse nas escolas, a pesquisa de novas metodologias, a adoo de novos recursos tecnolgicos e o trabalho integrado com a equipe de sade. O profissional da educao tem um papel importante como agente de sade, contribuindo para a adoo de hbitos saudveis e prticas seguras pelo adolescente escolar.

Integrao com as escolas

Trabalho com os profissionais da educao: Estabelecer mecanismos de integrao entre os profissionais das Unidades de Sade e os professores das escolas pblicas da regio, para que possam atuar em conjunto nas aes de educao em sade, abordando temas previstos nos Parmetros Curriculares Nacionais, relacionados sexualidade, preveno de gravidez precoce no planejada, DST/Aids e uso/abuso de drogas.

Recomendaes para a estratgia de ao : Programar, junto com as Escolas Estaduais e Municipais da rea de abrangncia da Unidade de Sade, treinamento inicial para uma equipe mnima de cada escola, enfocando a importncia de aes voltadas para a construo do projeto de vida e dos temas acima citados. Apoiar a continuidade do treinamento com palestras, oficinas, atividades artsticas e debates sobre temas pertinentes. Realizar pelo menos duas reunies tcnicas por semestre, com o objetivo de discutir situaes prticas de preveno e orientao a adolescentes na escola e na unidade de sade, integrando as aes. Auxiliar nas atividades de preveno da escola, em eventos especficos. Fornecer folders e exemplares das cartilhas Eu, Adolescente de Bem com a Vida e Pais e filhos, de Bem com a Vida para as bibliotecas dos Colgios Municipais e Estaduais, a partir da 5 srie, como material de uso dos adolescentes, professores e familiares.

Pblico alvo: Cada escola dever definir uma equipe mnima para participar do treinamento em promoo de sade e participao nas reunies tcnicas que pode incluir: orientador educacional, supervisor pedaggico, 1 a 2 professores por turno (de 5 srie ao 2 grau). Esta equipe deve ter como responsabilidade o repasse do treinamento para todos os profissionais da escola. Metodologia: Oficinas interativas e reflexivas com utilizao de dinmicas de grupo, palestras, discusso de textos, discusses de casos, trocas de informaes sobre materiais especficos para trabalhos com adolescentes (apostilas, jogos, vdeos, folders e cartazes).

Trabalho com grupos de adolescentes protagonistas

uma atividade que pode ser realizada pelos mdicos de referncia, psiclogos, nutricionistas e
fisioterapeutas do DS, profissionais das US, profissionais de escolas e de outras secretarias e ONGs, de acordo com o planejamento distrital e/ou da SMS. Para realizar este trabalho, os profissionais devero passar por um processo de capacitao e habilitao. Populao alvo: Adolescentes pertencentes rea do DS com perfil e interesse em participar, encaminhados pelos diversos rgos envolvidos.

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Recomendaes para a estratgia de ao : Treinamento inicial para os adolescentes, em conjunto com os diversos profissionais envolvidos e de acordo com a programao estabelecida, enfocando a promoo de sade, a partir da construo de um projeto de vida, da preveno da gravidez precoce no planejada, DSTs/ Aids e uso e/ou abuso de drogas, enfocando sempre o protagonismo juvenil; Reunies bimestrais com os adolescentes/profissionais envolvidos, para o acompanhamento das aes.

Metodologia: Utilizao de dinmicas de grupo, palestras, trocas de informaes sobre suas aes, discusso de textos e de materiais especficos para trabalhos com adolescentes (apostilas, jogos, vdeos, folders e cartazes).

2.3 Resilincia
Resilincia a capacidade humana de triunfar diante de adversidades, de recuperar-se e transformarse positivamente apesar das situaes de estresse. um modelo conceitual do comportamento de indivduos que demonstraram essa fora. Estudos demonstram que a resilincia construda desde a infncia quando ampliam-se os fatores protetores (boas condies de sade e moradia, acesso escola e afetividade, por exemplo) e reduzemse os fatores de risco (fome, doenas crnicas, maus tratos etc), somados capacidade de manejar recursos de resistncia individuais, nas fases difceis da vida. A resilincia pode ser desenvolvida em qualquer fase da vida, especialmente na adolescncia, sendo necessrio compreender sua natureza dinmica e a articulao entre fatores protetores e de risco, envolvidos em cada caso. Esses fatores podem ser de ordem gentico-constitucionais, psicolgicos, sociais ou situacionais. A resilincia pode ser individual, grupal, institucional e/ou comunitria. necessrio compreender que resilincia tem forte dimenso tica, de cidadania e educao para a vida. um conceito com potencial de instrumentalizar os profissionais para avaliao e acompanhamento, especialmente dos adolescentes em situao de risco. Representa, ainda, uma ferramenta para esses mesmos profissionais se auto-avaliarem no que se refere s suas competncias pessoais para lidar com as dificuldades que surjam ao longo do trabalho.

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Trabalhar com projetos de sade integral baseados no conceito de resilincia envolve toda a equipe multidisciplinar que deve estar essencialmente mobilizada pela esperana no jovem e pela forte vontade para desenvolver estratgias criativas de ao com adolescentes, jovens, famlias e comunidades (especialmente a escola) em que esto inseridos. A equipe multidisciplinar pode ajudar estes jovens a aceitar os desafios e a elaborar seus projetos de vida. Isso s ser possvel com o fortalecimento do dilogo entre profissionais competentes e essa populao. Por exemplo, se um adolescente apresenta comportamento agressivo, deve-se entender como um pedido de socorro. No contra-atuar e sim dialogar (ouvindo muito e falando pouco), flexibilizando a situao com bom humor, promovendo o vnculo do profissional com o adolescente. Um importante alicerce para resilincia o sentir-se aceito de forma incondicional por um adulto cuidador que lhe seja significativo. O vnculo do profissional com o adolescente favorece a construo de um sentido para a vida.

Fatores protetores que podem ser promovidos : Nvel individual: mudanas de hbitos de higiene ou alimentares, reforos de vacinao, sensibilizao (utilizando tcnicas ldicas em dinmicas de grupo) para a auto-percepco e auto-cuidado, em todas as suas dimenses, incluindo a ecolgica e a espiritual, promovendo estilos efetivos de combate s adversidades, como o bom humor, a criatividade, a auto-valorizao, o reconhecimento das verdadeiras dimenses dos problemas e estabelecimento de metas para sua resoluo; Nvel grupal: organizao de festas, gincanas, campeonatos, aes sociais permitindo que o potencial se expresse, que haja prazer e melhora da auto -estima; Nvel institucional: reorganizao das instituies para o dilogo, flexibilizao e desenvolvimento de habilidades.

Resilincia no a ausncia do risco, adversidade ou estresse, mas ter ou criar condies para seu enfrentamento. Assim, a preocupao para este incio de milnio ser diminuir o impacto dos fatores adversos e ampliar os fatores de proteo, favorecendo desta forma, a resilincia dos adolescentes.

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3.1 ASSISTNCIA SADE DO ADOLESCENTE

33 III. Sade do adolescente

A assistncia tem por objetivos principais: Monitorar o processo de crescimento, desenvolvimento puberal e psquico; Identificar e promover os fatores de proteo; Identificar os fatores de risco que devero ser afastados e/ou atenuados; Esclarecer sobre o direito de assistncia sade; Estimular e mostrar a importncia de se assumir, gradativamente, a responsabilidade de cuidar da prpria sade; Sempre que possvel, envolver a famlia do adolescente.

ASPECTOS TICOS E LEGAIS

O atendimento ao adolescente deve ser pautado por princpios ticos e guiado pelos seguintes artigos do cdigo de tica mdica (captulos V e IX): Art. 56- vedado ao mdico desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a execuo de prticas diagnsticas ou teraputicas, salvo em caso de iminente perigo de vida. Art. 57- vedado ao mdico deixar de utilizar todos os meios disponveis de diagnstico e tratamento a seu alcance em favor do paciente Art. 103- vedado ao mdico revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus prprios meios para solucion-lo, salvo quando a no revelao possa provocar danos ao paciente.

No Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA)2, diversos dispositivos referem-se aos direitos reprodutivos e sexuais. Os artigos 3, 5, 15, 17 e 18 , de forma genrica, contm preceitos relativos ao respeito integridade fsica e moral da criana e do adolescente. (Ministrio da Sade, 1999) Destaca-se o artigo 17: O direito ao respeito consiste na inviolabilidade da integridade fsica, psquica e moral da criana e do adolescente, abrangendo a preservao da imagem, da identidade, da autonomia, dos valores, idias e crenas, dos espaos e objetos pessoais.

No dia 10 de maro de 2006 foi assinado por representantes da Secretaria Municipal da Sade, Primeira Vara da Infncia e da Juventude, Conselho Regional de Medicina do Paran , Sociedade Paranaense de Pediatria e Associao de Obstetrcia e Ginecologia do Paran o CONSENSO SOBRE QUESTES TCNICAS, TICAS E LEGAIS REFERENTES AO ATENDIMENTO DO ADOLESCENTE NAS UNIDADES MUNICIPAIS DE SADE. O consenso est reproduzido no anexo V.

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Biotica e Adolescncia
(Recomendaes do Departamento de Biotica e Adolescncia da Sociedade de Pediatria de So Paulo)

1- O mdico deve reconhecer o adolescente como indivduo progressivamente capaz e atende-lo de forma diferenciada. 2- O mdico deve respeitar a individualidade de cada adolescente, mantendo uma postura de acolhimento, centrada em valores de sade e bem-estar do jovem. 3- O adolescente, desde que identificado como capaz de avaliar seu problema e conduzir-se por seus prprios meios para solucion-lo, tem o direito de ser atendido sem a presena dos pais ou responsveis no ambiente da consulta, garantindo-se a confidencialidade e a execuo dos procedimentos diagnsticos e teraputicos necessrios. Dessa forma, o jovem tem o direito de fazer opes sobre procedimentos diagnsticos, teraputicos ou profilticos, assumindo integralmente seu tratamento. Os pais ou responsveis somente sero informados sobre o contedo das consultas, como, por exemplo, nas questes relacionadas sexualidade e prescrio de mtodos contraceptivos, com o expresso consentimento do adolescente. 4- A participao da famlia no processo de atendimento do adolescente altamente desejvel. Os limites desse envolvimento devem ficar claros para a famlia e para o jovem. O adolescente deve ser incentivado a envolver a famlia no acompanhamento dos seus problemas. 5- A ausncia dos pais ou responsveis no deve impedir o atendimento mdico do jovem, seja em consulta de matrcula ou nos retornos. 6- Em situaes consideradas de risco (por exemplo: gravidez, abuso de drogas, no adeso a tratamentos recomendados, doenas graves, risco vida ou sade de terceiros) e frente realizao de procedimentos de maior complexidade (por exemplo, bipsias e intervenes cirrgicas) torna-se necessria a participao e o consentimento dos pais ou responsveis. 7- Em todas as situaes em que se caracterizar a necessidade da quebra do sigilo mdico, o adolescente deve ser informado, justificando-se os motivos para essa atitude.

RELAO MDICO-PACIENTE
A relao do profissional de sade com o adolescente dever ser de confiana e empatia. O profissional deve manter uma postura de compreenso, observando com ateno como o adolescente expe a sua queixa inicial e as ansiedades que o levaram ao atendimento; Sem expressar pr-julgamentos, o profissional deve abordar temas de interesse do adolescente, estimulando-o a expor seus problemas e angstias, estabelecendo uma troca de informaes de maneira franca e aberta; A participao dos pais / familiares na consulta mdica tem por objetivo o fornecimento de informaes ao profissional sobre o relacionamento familiar e a histria pregressa do adolescente (parto, doenas, vacinas, vida escolar, relacionamento), bem como a orientao destes quanto ao tratamento e esclarecimento de possveis dvidas. Devem ser estabelecidos momentos para o atendimento do adolescente em separado dos pais, evitando que a presena destes o iniba; Tanto o adolescente como os pais, sero informados sobre o sigilo da consulta, a partir do qual, o que for dito pelo adolescente s ser repassado aos pais com o consentimento deste, exceto em situaes de risco de vida, prprio ou de terceiros, conforme os princpios da tica profissional;

 Seguindo estes mesmos princpios, quando o adolescente procurar o atendimento sozinho e mostrar maturidade para se responsabilizar por seu tratamento, seus pais sero convidados a comparecer somente se ele estiver de acordo; necessrio dispor de um tempo adequado para cada atendimento, principalmente na consulta para realizar uma abordagem integral e de orientaes preventivas. Alguns retornos podem ser necessrios para estabelecer um vnculo de confiana e esclarecer situaes complexas.

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Avaliao Clnica
Realizar a avaliao clnica clssica (anamnese e ex. fsico), considerando sempre a demanda e o aspecto geral do adolescente. Na anamnese, perguntas sobre menarca, espermarca, ciclo menstrual, atividade sexual, uso de drogas e ideao ou tentativa de suicdio so importantes; Quando proceder ao exame fsico geral do adolescente, ser imprescindvel a presena, no consultrio, de um outro profissional de sade O adolescente deve ser orientado sobre a realizao do exame fsico, mostrando e explicando como os instrumentais sero utilizados. Seus pudores e temores devero ser respeitados, adiando a realizao do exame se necessrio e possvel. O exame dos genitais no obrigatrio na primeira consulta, porm ao realiza-lo, um outro profissional da sade dever estar presente O exame dos genitais requer o uso de luvas. A avaliao nutricional ser realizada utilizando os grficos de referncia IMC/Idade ( CDC 2000 ) e Altura/Idade ( NCHS-1977 ) . A maturao sexual ser avaliada e acompanhada pelas tabelas de Tanner; Aps o exame clnico sero levantadas as hipteses diagnsticas, solicitados exames (de rotina e os especficos de cada caso) e fornecidas prescries necessrias, devendo sempre esclarecer o adolescente sobre o diagnstico , seus medicamentos e encaminhamentos para especialidades ou para outras secretarias; importante informar o adolescente sobre os trabalhos em grupo realizados pela equipe, convidlo a participar e orient-lo para agendar sua consulta de avaliao integral tambm com o enfermeiro. Aps a consulta, o adolescente deve ser encaminhado para a sala de imunizao para que esta seja

avaliada e se necessrio aplicar as vacinas que esto faltando.

Exames laboratoriais
Devem ser solicitados, no ingresso do adolescente ao Programa, os seguintes exames: Hemograma completo Parcial de urina Parasitolgico de fezes (havendo evidncias clnicas, iniciar de imediato o tratamento) Ferritina srica (pela incidncia de anemia ferropriva na adolescncia) Observao: Para os adolescentes de ambos os sexos, sexualmente ativos e com histria de vrios parceiros, alm dos exames de rotina j indicados, recomendado solicitar, uma vez ao ano, sorologia para sfilis e HIV; Para adolescentes do sexo feminino, que j iniciaram atividade sexual, deve ser solicitado Papanicolaou uma vez ao ano; Outros exames devero ser solicitados de acordo com a necessidade de cada caso.

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3.2 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO PUBERAL

A puberdade refere-se s transformaes do corpo envolvendo os vrios rgos e estruturas. Inicia-se pelo aparecimento dos caracteres sexuais secundrios (broto mamrio no sexo feminino, aumento dos testculos no sexo masculino e desenvolvimento dos pelos pubianos em ambos os sexos). Termina com o completo desenvolvimento fsico, parada do crescimento, que se constata pela soldadura das cartilagens de conjugao dos ossos longos e aquisio da capacidade reprodutiva, em vista do amadurecimento gonadal.4

3.2.1 CRESCIMENTO PNDERO-ESTATURAL

Na puberdade, os adolescentes ganham cerca de 20% de sua estatura final e 50% de seu peso adulto. Ao rpido crescimento em estatura, caracterstico desta fase, d-se o nome de estiro puberal.

Fases do crescimento esqueltico

Fase de crescimento estvel (pr-puberal) quando o adolescente ganha em mdia 4 a 6 cm/ano em altura, e 2 a 3 Kg/ano no peso; Fase de acelerao do crescimento (puberal) quando a velocidade do crescimento aumenta at atingir o mximo - PVC (Pico de Velocidade de Crescimento). Nas meninas ocorre entre 11 e 12 anos atingindo em mdia, 8 a 9 cm por ano. Nos meninos, a mdia de 10 cm por ano e ocorre entre 13 e 14 anos. Em ambos os sexos, esta fase dura em mdia 2 anos; Fase de desacelerao do crescimento (ps-puberal) h a diminuio da velocidade de crescimento e o alcance da altura final do adulto, ocorrendo entre 15 a 16 anos no sexo feminino e 17 a 18 anos no sexo masculino.

Peso
Apresenta tambm acelerao e posterior desacelerao. No sexo masculino, a velocidade mxima de ganho de peso coincide com o pico de velocidade de crescimento estatural. No sexo feminino a velocidade mxima de ganho de peso ocorre geralmente 6 meses depois do pico da velocidade de crescimento em estatura.

Propores Corporais
O crescimento do tronco, ocorre depois do crescimento dos membros e contribui com a maior parcela da altura, aumentando a relao tronco/membro. Na prtica, neste momento que se estabelecem e/ou se agravam os desvios da coluna (escoliose do adolescente, cifose juvenil, etc); O crnio tambm participa do estiro puberal. Cresce o globo ocular, e ocorre com freqncia o aparecimento de miopia. No sexo masculino mais marcante o crescimento da fronte, do nariz, da mandbula e do maxilar superior (a m ocluso dentria pode acentuar-se nesta fase).

Desenvolvimento do tecido adiposo

Ocorre acmulo progressivo de gordura dos 8 anos at o incio do estiro puberal. A partir da, a velocidade de deposio de gordura sofre desacelerao; A preveno da obesidade deve iniciar-se na infncia e permanecer na fase de adolescncia, principalmente no sexo feminino.

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Presso arterial
A presso arterial, nos primeiros anos de vida tem elevao gradual. Na adolescncia h uma elevao mais rpida at chegar aos nveis pressricos do adulto; A avaliao da PA deve ser uma rotina na consulta do adolescente, para permitir um diagnstico precoce de hipertenso arterial.

3.2.2 MATURAO SEXUAL

Sexo Feminino
1 manifestao - surgimento do broto mamrio, em mdia aos 9,7 anos. No mesmo ano h o aparecimento dos pelos pubianos. O broto mamrio pode de incio ser doloroso e unilateral, demorando at 6 meses para o crescimento da outra mama; Os pelos axilares se iniciam em mdia aos 10,4 anos, acompanhados pelo desenvolvimento das glndulas sudorparas que trazem o odor caracterstico do adulto; freqente a presena de corrimento vaginal claro nos 6 a 12 meses que antecedem a primeira menstruao (menarca). A idade mdia da menarca em nosso meio de 12,2 anos; Os primeiros ciclos menstruais so geralmente anovulatrios e irregulares, podendo se manter irregulares por at 3 anos. O ciclo menstrual normal tem um intervalo que varia de 21 a 36 dias, e uma durao entre 3 a 7 dias; As adolescentes ainda crescem em mdia 4 a 6 cm nos 2 ou 3 anos ps-menarca.

Sexo Masculino
1 manifestao - aumento do volume testicular, em mdia aos 10,9 anos. O crescimento peniano comea em geral, um ano aps o crescimento dos testculos. Primeiro o pnis cresce em comprimento e depois em dimetro; Os pelos pubianos aparecem em torno dos 11,3 anos, os pelos axilares, em mdia aos 12,9 anos; e os pelos faciais e do restante do corpo ocorrem em mdia aos 14,5 anos; A idade da primeira ejaculao (espermarca), ocorre em mdia aos 12,8 anos. A mudana da voz ocorre tardiamente; A ginecomastia puberal (aumento do tecido mamrio) ocorre em grande parte dos adolescentes masculinos. freqentemente bilateral, com consistncia firme e mvel e, s vezes dolorosa. De acordo com o dimetro, classifica-se em: grau I de 1 a 2 cm; grau II de 2 a 4 cm, e grau III de 5 cm em diante. Inicia-se geralmente entre 13 e 14 anos. Regride espontaneamente em cerca de 6 a 8 meses. Quando no involui em 24 meses, dever ser avaliada pelo cirurgio plstico. Em geral so casos de macroginecomastia (grau III), ou aquelas persistentes;

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A ginecomastia de causa patolgica (por drogas, endocrinopatias, tumores ou doenas crnicas), embora rara, deve ser pensada se ocorrer antes ou ao trmino da maturao sexual, devendo ser cuidadosamente avaliada e/ou encaminhada para especialista; A poluo noturna a ejaculao noturna involuntria, ou seja, sada de smen durante o sono, decorrente de um estmulo cerebral para sonhos erticos que levam ao orgasmo. um evento fisiolgico normal, mas s vezes causa constrangimentos e dvidas aos adolescentes, que devem ser orientados e tranqilizados pelo profissional de sade.

Observaes importantes
Considera-se retardo puberal a ausncia de qualquer caracterstica sexual secundria em meninas a partir dos 13 anos de idade, e em meninos a partir dos 14 anos. Encaminhar para avaliao mdica especializada; Considera-se puberdade precoce, quando ocorre o aparecimento de caracteres sexuais secundrios antes dos 8 anos, no sexo feminino, e antes dos 9 anos, no sexo masculino. Encaminhar para o endocrinologista ou ginecologista infanto-puberal.

3.2.3 MONITORAMENTO
Crescimento
A avaliao antropomtrica ( peso , altura e avaliao nutricional ) deve ser realizada no mnimo 1 vez ao ano at o final da adolescncia e com maior frequncia se for detectado algum problema (baixa estatura, baixo peso, sobrepeso e obesidade). Em geral avalia-se a cada 4 meses na fase de acelerao do crescimento, a cada 6 meses na fase de desacelerao do crescimento e uma vez ao ano at ao final da adolescncia. O monitoramento nutricional feito por meio dos ndices abaixo citados, conforme o Manual de Vigilncia Alimentar e Nutricional do Ministrio da Sade-2004, utilizando-se os grficos que se encontram no final deste Protocolo.

ndice de Massa Corporal (IMC) / Idade, utilizando-se os pontos de corte: Baixo peso: IMC igual ou menor que o percentil 5 Normal ou eutrfico: IMC entre percentil 5 e percentil 85 Sobrepeso: IMC acima do percentil 85 at o percentil 95 Obesidade: IMC maior que percentil 95 (Padro de Referncia: CDC 2000.) peso (kg) altura2(m)

IMC =

ou

peso (kg) altura (m) altura (m)

ndice Altura/Idade, utilizando os pontos de corte: Nanismo ou baixa estatura: altura/idade menor que percentil 3 Normal: altura/idade entre o percentil 3 e 97 Alta estatura: altura/idade maior que percentil 97 (Padro de referncia: NCHS 1977).

Maturao sexual
Importncia do monitoramento dos estgios puberais:

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um instrumento para acompanhamento do desenvolvimento sexual do adolescente; Devido grande variao da idade de incio e da velocidade de progresso da maturao sexual, a idade cronolgica tem pouca importncia como parmetro isolado na avaliao do crescimento e desenvolvimento do adolescente; Observa-se relao direta entre os estgios de maturao sexual e o ritmo do crescimento e desenvolvimento fsico; O acompanhamento sistemtico da maturao sexual cria oportunidades para esclarecer as dvidas do adolescente quanto s mudanas ocorridas, e de orient-lo sobre sua sade sexual e reprodutiva.

O monitoramento feito a partir das tabelas de Tanner14, que so divididas em 5 estgios desde a situao pr-puberal (estgio 1) at a fase adulta (estgio 5): No sexo masculino, est baseada na pilificao pubiana (P1 a P5) e genitlia (G1 a G5). A evoluo do estagio P2 ao P5 dura de 2 a 5 anos, e do estgio G2 ao G5 dura de 3 a 4 anos. No sexo feminino, est baseada na pilificao pubiana (P1 a P5) e mamas (M1 a M5). A evoluo do estgio 2 ao 5 (tanto P como M), dura de 2 a 5 anos.

3.3 SEXUALIDADE
A sexualidade pode ser considerada como a energia de vida. uma forma de comunicao entre os seres humanos, no se limitando s possibilidade de obteno do prazer genital, estando presente desde o nascimento at a velhice. Desta forma, sua vivncia engloba aspectos afetivos, erticos e amorosos, relacionados construo da identidade, histria de vida e a valores culturais, morais, sociais e religiosos de cada um. De uma maneira geral, os relacionamentos, o equilbrio emocional e a manifestao de sentimentos do indivduo adulto, dependem da evoluo da sexualidade durante as etapas de infncia e adolescncia. Numa pesquisa, realizada em escolas de Curitiba e Regio Metropolitana, em 1998, a idade mdia da iniciao sexual para meninos foi de 14,6 anos e de 15,6 anos para as meninas.15

As necessidades de sade e os direitos humanos das pessoas com as diferentes orientaes sexuais : heterossexual, homossexual e bissexual so as mesmas.

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3.3.1 O DESENVOLVIMENTO DA SEXUALIDADE

Segundo Freud, o desenvolvimento da sexualidade durante a infncia ocorre em etapas, de acordo com as regies corporais (zonas ergenas) para as quais a libido (energia sexual) est mais dirigida com o objetivo de obter prazer. As seguintes etapas fazem parte da sexualidade infantil: A fase oral - do nascimento at em torno de 18 meses; A fase anal - de 18 meses a mais ou menos 3 anos; A fase flica - aproximadamente dos 3 aos 5 anos; O perodo de latncia - aproximadamente dos 6 anos at a adolescncia. Alguns autores16,17 apresentam etapas diferentes quanto ao desenvolvimento da sexualidade na infncia, na adolescncia e fase adulta:

Fase da formao da identidade sexual: At em torno de 3 anos de idade, a criana assimila um esboo bsico do que ser homem ou mulher, adquirindo a noo de si prpria e a qual sexo considera pertencer; Fase autossexual: Dos 3 anos de idade at em torno dos 6 anos, a criana volta-se para o prazer proporcionado por tocar seu prprio corpo, estando atenta especialmente para as sensaes vindas de seus genitais. Ela tambm apresenta curiosidade quanto s diferenas sexuais anatmicas, sendo freqentes as brincadeiras sexuais infantis; Fase homossexual: Dos 7- 8 anos at 10 -11 anos, a criana dirige sua ateno para amigos ou adultos do mesmo sexo, os quais so vistos como um ideal do que a criana gostaria de ser. So comuns os clubes do Bolinha e da Luluzinha; Fase de transio: Aos 11 - 12 anos, com o incio da puberdade, os adolescentes dirigem sua ateno ao sexo oposto. O contato em grupo com adolescentes de outro sexo, o paquerar e o ficar so fundamentais para o desenvolvimento do papel sexual ertico. Entretanto, ainda h timidez e insegurana, de maneira que as relaes de intimidade se fazem com o outro do mesmo sexo. com o amigo que se divide os pensamentos, dvidas, experincias, confidncias e fantasias;

Fase heterossexual: O desenvolvimento desta etapa ocorre geralmente a partir dos 15 - 16 anos. A heterossexualidade alcanada gradativamente a partir do aprendizado decorrente das experincias dos relacionamentos com o sexo oposto. H uma maior conscincia dos riscos e da necessidade do auto-cuidado.

Alguns aspectos do comportamento sexual na adolescncia merecem ser comentados: O Ficar: um relacionamento que envolve toques, carcias, beijos, jogos de seduo e eventualmente o ato sexual, no implicando em um compromisso no decorrer do tempo entre os parceiros. Geralmente, o grau de intimidade depende do consentimento da menina, que atualmente tambm tem tomado a iniciativa. O ficar uma maneira do adolescente treinar seu papel ertico como parte de uma fase exploratria. Entretanto, o que preocupa que este ficar pode ser acompanhado de comportamentos de risco para gravidez e as DST, quando associado falta de conscientizao e onipotncia, freqentes na adolescncia.

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Os Jogos Sexuais: geralmente acontecem entre 14 e 17 anos com adolescentes do mesmo sexo. conhecida como a fase pubertria homossexual do desenvolvimento. O adolescente costuma visualizar o outro como um espelho. Danos psicolgicos so verificados quando tais jogos so caracterizados por uma situao de abuso sexual homo ou heterossexual, por presso do grupo ou de um adulto sobre o adolescente. Portanto, vale salientar que a ocorrncia de eventuais relacionamentos homossexuais em um determinado perodo da adolescncia, no significa identificao homossexual. Esta orientao sexual, se real, ser confirmada ao longo do tempo frente permanncia do interesse exclusivo pelo mesmo sexo.

A masturbao: definida como uma procura solitria do prazer sexual, atravs da autoestimulao. Funciona tambm como uma forma de auto-conhecimento. No incio da adolescncia, apresenta um carter exploratrio. medida que vai amadurecendo, passa a haver a busca do orgasmo. Vale salientar que este um ato normal, esperado, que exige privacidade. Quando tiver carter exibicionista e/ou freqente, por um longo tempo, em detrimento do interesse de relaes afetivas com outra pessoa, pode necessitar de uma avaliao global da situao vivida pelo adolescente. Deve-se alertar as meninas quando do uso de objetos masturbatrios na vagina, pelo risco de provocar uma ruptura himenal acidental ou infeces.

3.3.2 Homossexualidade
Este assunto ainda um dos tabus da sociedade contempornea, apesar de existir desde a antigidade, em diferentes culturas e classes sociais. Na atualidade, com freqncia, as pessoas acham que a homossexualidade um desvio ou doena que deve ser tratada. Entretanto, instituies diversas como a Organizao Mundial de Sade, Associao Americana de Psiquiatria, Academia Americana de Pediatria, Conselho Federal de Psicologia (resoluo 1/99) e a classificao internacional das doenas (CID10) no a tm considerado como um transtorno fsico ou mesmo mental. A sade psquica est relacionada possibilidade da pessoa estabelecer relaes afetivas marcadas pela intimidade, o respeito e o crescimento mtuo, independente da orientao sexual do indivduo. Nenhuma pessoa deve sofrer discriminao por sua orientao sexual. Define-se orientao sexual como a expresso do desejo sexual do indivduo quanto ao estabelecimento de vnculos erticos, o qual pode dirigir-se a pessoas do mesmo sexo (homossexualidade), do outro sexo (heterossexualidade) ou de ambos os sexos (bissexualidade). A orientao sexual desenvolve-se no decorrer da infncia e adolescncia, sendo definida mais claramente somente ao se alcanar a maturidade. No se sabe com certeza por que uma pessoa homossexual. Todos nascemos potencialmente bissexuais, podendo desenvolver a hetero ou a homossexualidade, a partir de influncias do ambiente e das experincias emocionais vividas. Em vista dos estigmas sociais e da cultura vigente, natural que as pessoas homossexuais, masculinas (gays) ou femininas (lsbicas), passem por uma fase de confuso, ansiedade, incertezas e solido, tornandoas mais vulnerveis aos agravos em geral.

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A famlia, ao descobrir, pode apresentar diversas reaes, chegando at mesmo expulso de casa. Leva tempo at a aceitao do fato, o que no implica em aprovao. O desejvel que haja pelo menos, diminuio das tenses e culpas, com conseqente reaproximao e volta da comunicao. O profissional de sade, em especial o mdico e o psiclogo, podem ser um facilitador e orientador durante o processo de definio da orientao sexual emergente.

Riscos
A discriminao quanto a comportamentos homossexuais pode tornar um indivduo mais vulnervel a uma srie de problemas orgnicos e psicossociais. Possveis conseqncias psicossociais: Baixa auto-estima; Isolamento social; Transtorno depressivo e de ansiedade; Comportamento suicida; Dificuldades escolares; Fugas de casa; Abuso de lcool e de outras drogas; Violncia verbal, fsica, sexual, institucional; Explorao sexual. No h qualquer doena que tenha sido descrita, at o momento, como exclusiva da populao homossexual masculina ou feminina. Contudo, o preconceito e a discriminao social, podem inibir os adolescentes de falar sobre seus comportamentos homossexuais e tirar suas dvidas. Tal situao pode dificultar a realizao do sexo seguro e aumentar o risco de DST/Aids e/ou outros agravos.

3.3.3 ORIENTAES SOBRE SEXUALIDADE

A educao sexual deve comear o mais cedo possvel, deve ocorrer de maneira contnua e estar vinculada formao de todas as crianas e adolescentes, sendo iniciada e assumida pelos pais, complementada pela escola e profissionais de sade; A maioria dos adolescentes pouco informada a respeito de sexualidade e reproduo e tem dificuldade de dizer no atividade sexual, ou mesmo negociar a prtica do sexo seguro. Negar aos adolescentes informaes sobre a sexualidade e contracepo, no contribui para evitar o incio precoce da vida sexual; A educao sexual de qualidade d ao adolescente condies para escolher o momento apropriado para o incio da vida sexual segura, saudvel e prazerosa; fundamental que a equipe da Unidade de Sade trabalhe a sexualidade pelo vis da autoestima, seja durante a consulta individual, seja nos grupos ou nas atividades de parceria com a comunidade e escolas; preciso lembrar que a adolescncia a poca das fantasias, grandes paixes e amores eternos, mesmo que passageiros. Deve-se valorizar a capacidade que o adolescente tem de amar, de ouvir e de colocar em prtica orientaes, quando estas so feitas de forma clara e atravs do dilogo, evitando conselhos, censuras e imposies; preciso lev-lo a refletir sobre os valores que querem eleger como seus, sobre os seus potenciais e limites pessoais. Desta forma pode-se ajud-lo a construir o seu projeto de vida.

Como orientar sobre sexualidade

Mostrando que a sexualidade no sinnimo de sexo ou atividade sexual; Ajudando o adolescente a tomar decises a partir de reflexes sobre o porque sim e o porque no com base no respeito a si mesmo e ao outro; Oferecendo informaes claras, verdadeiras e adequadas faixa etria; Ajudando a superar os tabus, mitos e preconceitos; Facilitando os canais de comunicao entre pais e filhos; Tendo o cuidado de no transmitir seus preconceitos e referenciais para o adolescente.

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3.4 SADE REPRODUTIVA

As atividades preventivas quanto vida reprodutiva e sexual devem ser dirigidas a adolescentes de ambos os sexos. na adolescncia que na maioria das vezes se inicia a vida sexual. O adolescente geralmente procura a unidade de sade quando j ocorreu esta iniciao, a qual tem se verificado cada vez mais precoce. O tempo entre a primeira relao sexual e a procura dos servios de sade costuma ser de vrios meses. Nos EUA a mdia de 12 meses, sendo que, 50% das gestaes ocorrem nos primeiros 6 meses do incio da atividade sexual. H uma estimativa de que 25% a 50% dos adolescentes no usam qualquer tipo de contraceptivo na
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primeira relao sexual e que 50% deles descontinuam o mtodo nos primeiros 3 meses de uso . No Brasil, pela pesquisa realizada em 1996 pela BENFAM, cerca de 33% das jovens abaixo de 17 anos j tinham estado grvidas e 10% delas j tinham dois filhos. Os adolescentes no utilizam mtodos anticoncepcionais ou o fazem de maneira inadequada por vrios fatores: Dificuldade de acesso aos servios de sade; Baixo nvel socio-econmico e cultural; No participao do parceiro ou dificuldade de negociar com ele o uso da camisinha; Sentimento de invulnerabilidade e pensamento mgico (nada vai acontecer comigo); Carter espordico e no planejado das relaes sexuais; Medo que se descubra a sua atividade sexual; Medo do exame ginecolgico; Preocupao com a auto-imagem (ganho de peso, adquirir celulite, etc.); No conscientizao da possibilidade de uma gestao; Alto custo dos mtodos anticoncepcionais; Desejo no revelado de testar a sua fertilidade.

Os mtodos anticoncepcionais disponveis nas Unidades de Sade esto descritos no Protocolo de Planejamento Familiar. Este protocolo est dirigido para os mtodos mais indicados na adolescncia. A escolha do mtodo anticoncepcional deve levar em conta a idade, o nvel scio econmico, a paridade, alm do contexto social e religioso em que a adolescente vive. A deciso deve ser tomada em conjunto: o casal e o profissional de sade. O parceiro deve ser incentivado a participar desta deciso, dividindo as responsabilidades, o que contribui para a construo da maturidade do casal e melhora da qualidade de informaes sobre a sade reprodutiva.

As reconsultas devem ser freqentes de acordo com o mtodo escolhido, para avaliar a adeso ao mtodo e estimular a prtica do sexo seguro.

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3.4.1.1 Mtodos Anticoncepcionais Abstinncia Sexual

A virgindade pode ser uma escolha dos adolescentes, e o profissional de sade pode auxiliar nesta opo quando este for o desejo do adolescente, pois muitos s iniciam a vida sexual para acompanhar o grupo.

Condom Masculino e Feminino

Orientaes quanto utilizao: Condom Masculino: colocar a camisinha antes do contato do pnis com a vagina. Ao colocar a camisinha, apertar ou enrolar a ponta da mesma para sair o ar. Assim evitar que se rompa quando houver a ejaculao. Retirar logo aps a ejaculao, pressionando as bordas para no vazar o smen; Condom feminino: para usar, segurar o anel interno formando um oito e introduzir na vagina, empurrando com o dedo indicador pela parte interna do condom feminino, at sentir o colo do tero, deixando o aro externo para fora da vagina recobrindo a vulva. Aps o uso, torcer o anel externo duas vezes e retirar o preservativo;

Consideraes: A segurana est na forma correta do uso em todas as relaes sexuais; No devem ser usados o condom masculino e o condom feminino numa mesma relao sexual; No usar dois preservativos masculinos ao mesmo tempo.

Vantagens: Proteo contra DST e HIV/Aids, custo relativamente baixo, facilidade na aquisio, complicaes raras e boa eficcia anticoncepcional.

o nico mtodo anticoncepcional com dupla proteo, para DST/Aids e gravidez, e deve sempre estar associado, quando do uso de outros mtodos anticoncepcionais.

Anticoncepcional Hormonal Plula Combinada

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Na prtica o mtodo de eleio para adolescentes pela alta eficcia e facilidade de uso. Deve ser prescrito sempre em associao com o preservativo masculino; Indica-se as plulas com estrognio abaixo de 35 g, pois no interferem na soldadura das epfises sseas; Deve-se obedecer as contra-indicaes absolutas e relativas antes de sua prescrio; A plula deve ser prescrita aps seis meses da menarca, mas se o risco de gravidez for grande pode ser iniciado logo aps a mesma; No protege contra DST/Aids; Tem alta eficcia se tomadas corretamente. Diminui a acne, regulariza os ciclos menstruais, reduz as clicas, o fluxo menstrual e a tenso pr-menstrual. Exames a serem solicitados quando da prescrio da plula: hemograma, parcial de urina, glicemia e colpocitologia onctica uma vez ao ano. Porm no devem ser condio obrigatria para o incio da tomada da plula; H necessidade de avaliao e controle mdico aps o primeiro ms de uso, e depois, a cada 3 meses, fazendo-se tambm o controle do peso e da presso arterial; Indica-se para as adolescentes as plulas combinadas monofsicas pela facilidade do uso. Os bifsicos e trifsicos podem confundir a adolescente com possibilidade de diminuio da eficcia.

Principais orientaes de uso: A primeira cartela da plula deve ser iniciada no primeiro dia da menstruao (1 dia do ciclo); A plula deve ser tomada diariamente, sempre no mesmo horrio; Aps o trmino da cartela, orienta-se um intervalo de sete dias, quando ocorrer a menstruao; A cartela seguinte deve ser iniciada no oitavo dia aps o trmino da cartela anterior.

Deve-se alertar a adolescente sobre o risco de gravidez se houver esquecimento da plula e como proceder: Se o ltimo comprimido foi tomado at 12 horas aps o horrio que deveria ser, a cartela deve ser continuada normalmente; Se ocorrer o esquecimento e o ltimo comprimido tomado foi h mais de doze horas aps o horrio correto, a paciente pode continuar tomando a plula, mas deve usar um outro mtodo junto (condom) por uma semana, pois nesse perodo h risco de gravidez; Se houver esquecimento de duas ou mais plulas; ser melhor parar de tomar esta cartela de plulas, usar camisinha e fazer um intervalo de sete dias (podendo neste perodo ocorrer sangramento ou no) e, aps este intervalo, iniciar uma nova cartela; Deve-se discutir com a adolescente os riscos e benefcios do anticoncepcional oral, e a possibilidade de pequenos sangramentos de escape nos primeiros trs meses de uso, pois esta uma importante causa de abandono do mtodo; A eficcia das plulas pode estar diminuda quando associada ao uso de: rifampicina, hidantona, fenobarbital, carbamazepina, primidona, griseofulvina, clofibrate, ampicilina, tetraciclina e tambm por alguns fitoterpicos.

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Contra-indicaes absolutas ao uso de anticoncepcional oral combinado: Sangramento uterino anormal, sem diagnstico; Grandes cirurgias com perodos longos de imobilizao; Suspeita ou diagnstico de gestao; Em mulheres que esto amamentando; Caso no ocorra a amamentao, no utilizar antes de trs a seis semanas do parto pelo risco de fenmenos tromboemblicos; Trombose venosa profunda anterior ou atual; Doena cardaca valvular complicada por hipertenso arterial; Hipertenso arterial > ou = 160/100 mmHg; Embolia pulmonar anterior ou atual; Cefalias recorrentes, incluindo enxaquecas com sintomas neurolgicos focais; Hepatite viral aguda; Cirrose severa descompensada; Tumores hepticos benignos ou malignos; Diabetes mellitus com durao maior de 20 anos com nefropatia, retinopatia ou neuropatia.

Contra-indicaes relativas ao uso de anticoncepcional oral combinado: Risco para tromboembolismo: anemia falciforme, obesidade, varizes importantes, imobilizao; Otoesclerose; Hiperprolactinemia; Diabetes melitus leve e moderado; Em caso de uso de frmacos que interferem com a plula, receitar os anticoncepcionais com doses iguais ou maiores de 30 microgramas de etinilestradiol.

Anticoncepcional hormonal combinado injetvel mensal

Enantato de noretisterona 50mg + Valerato de estradiol 5 mg (Mesigyna) No primeiro ms de uso a injeo intramuscular deve ser aplicada no 1 dia do ciclo menstrual; e depois a cada 30 dias; Uma ou duas semanas aps a primeira injeo, ocorrer um sangramento de privao hormonal, e as menstruaes tendero a ocorrer no intervalo das injees; Pode-se iniciar 2 anos aps a menarca; Tem alta eficcia e rpido retorno fertilidade quando suspenso.

Anticoncepcional hormonal injetvel trimestral

Consiste na aplicao intramuscular a cada trs meses (90 dias) de 150 mg de depo-acetato de medroxiprogesterona, (Depo Provera); A primeira dose deve ser realizada at o stimo dia do ciclo menstrual, indicando-se o uso de um mtodo contraceptivo de barreira at o oitavo dia aps a aplicao; Apresenta indicao precisa para adolescentes que esto amamentando ou para portadoras de algumas patologias como anemia falciforme, epilepsia, retardo mental ou nas que tenham contraindicao ao uso de estrognios;
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No usar em menores de 16 anos devido ao risco de diminuio da densidade ssea (osteoporose) ; Alta eficcia e retorno fertilidade em 6 a 9 meses.

Miniplula

Plulas somente de progestgeno Noretisterona 0,35mg - Micronor ou Norestin; Tem menor eficcia que o anticoncepcional oral combinado e exige maior preciso e regularidade no horrio das tomadas; Provoca alteraes menstruais e deve ser usada no caso de contra indicao da plula combinada ou em adolescentes que estejam realizando amamentao exclusiva; Deve ser iniciada a partir de 6 semanas aps o parto, com uso contnuo sem intervalos. Para aumentar a eficcia, aconselha-se a associao com condom.

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DIU - Dispositivo Intra Uterino

Indicado para adolescentes somente nos casos de gestao anterior e parceiro nico, com baixo risco para DST; H maior risco de expulso do DIU em nulparas menores de 20 anos; Apresenta alta eficcia anticoncepcional.

ANTICONCEPO DE EMERGNCIA
Indicar em situaes emergenciais: estupro, relaes sexuais no protegidas, rotura do condom, esquecimento de dois ou mais comprimidos de contraceptivos orais, 90 dias ou mais da ltima aplicao do anticoncepcional injetvel trimestral ou mais de 33 dias da ltima aplicao do injetvel mensal; Deve ser usada no mximo at 72 horas aps o coito. Sua eficcia est na dependncia da precocidade do uso, quanto mais prximo do coito no protegido, mais eficaz; A anticoncepo de emergncia no protege de DST e nem de outra gravidez neste ciclo menstrual. A prxima menstruao pode ocorrer antes ou aps a data prevista, podendo o fluxo variar entre o normal, intenso ou inferior ao habitual; Deve-se pensar em gravidez, caso a menstruao no ocorra dentro de 3 semanas. A adolescente que procura regularmente a Unidade de Sade para tomar a anticoncepo de emergncia, deve ser orientada a utilizar um mtodo anticoncepcional de alta eficcia, evitando assim o uso freqente da anticoncepo de emergncia.

A adolescente que procura a Unidade de Sade para obter anticoncepo de emergncia deve ser includa no Programa do Adolescente e a ela deve ser oferecido um mtodo anticoncepcional de alta eficcia para evitar que se exponha novamente a uma nova situao de risco de gravidez no planejada.

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1) Mtodo de Yuzpe
Plula combinada com 50mcg Etinilestradiol + 0,25 mg Levonorgestrel Neovlar ou Evanor - 2 comp a cada 12 h (2 doses);ou Plula combinada com 30mcg Etinilestradiol + 0,15 mg Levonorgestrel Nordette, Microvlar, Ciclo 21 - 4 comp cada 12 horas (2 doses);

2) Plula somente de Progestognio

Comprimido com 0,75 mg de Levonorgestrel - Postinor-2 ou Pozato, Um comprimido cada 12 horas (2 doses); ou Dois comprimidos de 0,75 mg em dose nica (1,5 mg).

Estudo recente da OMS demonstrou eficcia semelhante com os esquemas de dose nica e de duas doses. A taxa de gravidez foi de 1,34 % contra 1,69% respectivamente. O mesmo estudo mostrou que a eficcia mantm-se em nveis relativamente altos, se usado at cinco dias aps a relao sexual desprotegida. (Taxa de gravidez de 2,44% para a dose nica e 2,67% para a dose dividida).51 Observaes: Se ocorrerem vmitos at uma hora aps a ingesto da plula combinada ou duas horas aps a plula de progesterona, repetir a dose; Pode-se administrar um antiemtico meia hora antes da plula para evitar os vmitos; Deve-se orientar a absteno sexual at a menstruao seguinte, mesmo nas mulheres que iniciarem imediatamente outro mtodo anticoncepcional; pois com esta medida existe um aumento da eficcia da anticoncepo de emergncia 51

3.4.1.2 Orientaes gerais para Anticoncepo

fundamental investigar as possveis motivaes do adolescente em relao a ter um filho, antes de orient-lo quanto aos mtodos anticoncepcionais, respeitando a diversidade de idias, sem emitir juzos de valores que possam inibir a comunicao entre o adolescente e o profissional de sade; Devem ser disponibilizadas ao pblico adolescente, informaes sobre os mtodos contraceptivos, preveno das DST/Aids e noes do aparelho reprodutor, dando-lhe o direito de decidir sobre o controle da sua fecundidade, quando apresentar maturidade para tanto; As Unidades de Sade devem facilitar o acesso dos adolescentes e agilizar a disponibilizao dos mtodos contraceptivos, principalmente o condom, para a preveno das DST/Aids; A Unidade deve disponibilizar a contracepo de emergncia, que dever ser prescrita somente por mdicos. Utilizar como primeira opo as plulas de Levonorgestrel.

O teste imunolgico de gravidez negativo

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Em geral apenas 36% das adolescentes que fazem o teste de gravidez esto grvidas, as restantes, com teste negativo constituem um grupo de risco para gravidez no planejada pois 60% delas engravidam num perodo de 18 meses ; O momento da entrega do exame se constitui em uma oportunidade excelente para preveno fazendo com que esta adolescente assuma sua vida sexual de forma responsvel. Esta entrega deve ser feita preferencialmente pelo(a) Enfermeiro(a), em local adequado. adolescente cujo TIG deu negativo deve ser oferecido um mtodo anticoncepcional de alta eficcia.

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Abordar com prioridade adolescentes que fizeram o exame de gravidez e tiveram o resultado negativo, uma vez que constituem um grupo de risco para gravidez no planejada e realizar neste grupo orientao para DST/Aids

3.4.2 GRAVIDEZ NA ADOLESCNCIA

A gravidez na adolescncia tem sido identificada como um problema de sade pblica, no Brasil e em outros pases, em funo do aumento crescente de sua incidncia e da presena de importantes conseqncias biolgicas, sociais e psicolgicas, especialmente ao ocorrer de maneira precoce e no planejada. Os aspectos atuais da sociedade, relacionados educao e realizao profissional ocasionaram a postergao do casamento. Em contrapartida, a liberdade sexual, os estmulos no cotidiano, associados a outros fatores, implicam no incio cada vez mais precoce da atividade sexual entre adolescentes. Entre 1993 e 1998, o percentual de partos em mulheres de 10 a 14 anos, realizados pelo SUS, cresceu 31% e, na faixa de 15 a 19 anos, houve um acrscimo de 19%21. Em Curitiba, a taxa de nascidos vivos de mes adolescentes vem tendo uma reduo de maneira progressiva, conforme tabela abaixo:

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NASCIDOS VIVOS SEGUNDO FAIXA ETRIA DA ME, POR ANO, CURITIBA/PR ANO20002001200220032004 IDADEN%N%N%N%N% 11 anos1 12 anos33332 13 anos243419249 14 anos145148120100105 15 anos418396335334315 16 anos738730701610621 17 anos1197985872829827 18 anos1432126511439601032 19 anos15951529130711281126 Total NV Adolesc. 5553 19% 5090 18,80% 4500 17,10% 3988 16,07% 4037 16,04% Total NV 29287 100% 27072 100% 26331 100% 24803 100% 25168 100%

Fonte : SMS/CE/CDS - SINASC

"

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Causas da Gestao na Adolescncia

Uma multiplicidade de causas tm sido relacionadas gravidez na adolescncia por vrios autores: 22,23,24,25,26 Diminuio da idade da menarca; Iniciao sexual cada vez mais precoce; Falta ou inadequao das informaes quanto sexualidade e aos mtodos contraceptivos; Baixo acesso aos servios de sade; No utilizao de mtodos por receio que seus pais descubram que est tendo relaes sexuais; Busca de confirmao da fertilidade; Pensamento mgico (isto nunca vai acontecer comigo); Presena de um desejo, consciente ou no, de engravidar; Ocorrncia da gestao na adolescncia em familiares e pessoas prximas como modelos sociais; Histrico e presena de conflitos familiares; Abuso de drogas; Faltas regulares s aulas e reprovaes escolares; Expectativas e perspectivas educacionais e profissionais ausentes ou baixas; Falta de uma comunicao aberta entre pais e filhos. Abuso ou explorao sexual

Conseqncias
As conseqncias tero maior ou menor gravidade de acordo com a idade, paridade, aderncia ao pr-natal, ganho ponderal e fatores socioeconmicos e culturais. Conseqncias orgnicas para a me27: Anemia; Menor ganho de peso; Hipertenso gestacional; Doenas sexualmente transmissveis; Maior morbi-mortalidade no parto e puerprio; Maior nmero de abortos espontneos; Maior nmero de partos prematuros. Em relao ao beb pode-se destacar o aumento do nmero de Natimortos e mortes prematuras; 27,28,29 : RN de baixo peso; Morte sbita nos primeiros seis meses de vida; Internaes e acidentes na infncia.

Algumas conseqncias sociais e psicolgicas podem ser encontradas em decorrncia de gestaes no planejadas: Ocorrncia de abortos provocados; Dependncia financeira dos adultos; Abandono ou interrupo dos estudos; Dificuldade de retorno escola; Profissionalizao deficiente e dificuldade de insero no mercado de trabalho com manuteno do ciclo de pobreza; Falta de apoio e/ou isolamento social e familiar; Maior risco de separao conjugal; Ausncia do pai durante a gestao e a vida da criana; Sentimento de insegurana; Maior risco de depresso e suicdio; Maior risco de explorao sexual. Maior vulnerabilidade para uma segunda gravidez

Aborto

Frente ao no desejo da gravidez, a presso dos familiares, do parceiro e as incertezas decorrentes da nova realidade, algumas adolescentes acabam optando pelo aborto, colocando-se freqentemente em risco quanto a complicaes clnicas, infertilidade e risco de vida. Algumas pesquisas tm apontado que a ocorrncia de aborto tem sido mais freqente entre os estratos sociais mdios e altos, diferentemente dos estratos sociais baixos nos quais a gestao tende a ser concluda 25,30,31.

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Gravidez Desejada
Por outro lado, a ocorrncia da gravidez desejada na adolescncia tem sido destacada, em alguns estudos, por representar um grupo significativo de adolescentes. Quando planejada, ela tende a ser vivida de maneira mais positiva, trazendo menos impactos negativos para a vida da me e do beb. A gravidez desejada ocorre geralmente como parte de um projeto reprodutivo do casal em uma relao de unio formal ou consensual, mas pode ser observada inclusive entre adolescentes que esto namorando 22,26,32,33,34.

Mudana do Status Social

O casamento e a maternidade, especialmente em estratos sociais baixos, tm sido utilizados por algumas adolescentes como forma de adquirir projeo social e mudana do lugar que ocupam na famlia, passando a ter um status de maioridade; entretanto, como relatado em diversos estudos, estes casamentos precoces tendem a no durar. Como existe uma expectativa social de que a gravidez na adolescncia indesejada, algumas adolescentes encontram dificuldade para assumir aos familiares e profissionais de sade que planejaram a gravidez, como constatado por vrios autores22,33.

Paternidade Responsvel
Os adolescentes, assim como os homens em geral, so pouco preparados para a funo paterna, tendo-se em vista a sua pouca participao ou at excluso do perodo da gestao e processo de criao dos filhos ao longo da histria. Isso, associado a outros fatores, vem contribuindo ao longo dos anos para o isolamento, negao e outras reaes defensivas dos mesmos. necessrio que haja espao para eles assumirem este novo papel que ser pai. Assim, a participao do pai da criana desejvel e muito importante, principalmente no pr-natal e durante o primeiro ano de vida do beb, para a construo de vnculos e de responsabilidades conjuntas, alm de ser favorvel para a evoluo da gravidez, parto e puerprio e lactao 35.

Pr-natal
fundamental ressaltar que na presena de uma assistncia pr-natal adequada, alguns estudos no tm encontrado diferenas clnicas e obsttricas significativas entre as adolescentes gestantes e as grvidas de outras faixas etrias 25,26,33,34. Condies de vida precrias e presses psicolgicas e sociais contribuem para a demora do incio e baixa adeso ao pr-natal pelas adolescentes. O pr-natal da gestante adolescente deve ser realizado por uma equipe multidisciplinar, no se limitando somente a questes biolgicas, devendo ser priorizada a captao precoce e a preveno de outras gestaes. A adolescente grvida deve iniciar seu pr- natal o mais precocemente possvel e ser orientada para preveno de nova gestao.

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As gestaes na faixa etria abaixo de 16 anos so consideradas potencialmente de risco, portanto podem ser encaminhadas para o pr-natal em Servio de Referncia 47.

Orientaes para o Atendimento

Realizar o pr-natal de baixo risco (gestante com 16 anos ou mais), definindo preferencialmente um dia da semana para o atendimento de adolescentes; Incentivar a participao do pai da criana durante o pr-natal (consultas, exames, grupos, visita maternidade); Incluir as gestantes e pais adolescentes no programa do adolescente; Desenvolver, se possvel, um grupo especfico para adolescentes gestantes e seus parceiros na Unidade de Sade ou inserir na programao das oficinas de gestante um encontro dirigido exclusivamente a esta populao, de preferncia no dia do pr natal, dando nfase s questes prprias desta faixa etria; Esclarecer a famlia sobre as repercusses psicossomticas da gravidez e seus riscos para que possam melhor compreender e apoiar durante este perodo; Enfatizar cuidados com a sade reprodutiva durante o pr-natal prevenindo uma segunda gravidez; Preparar a adolescente para o parto, o puerprio e os cuidados com o filho. Disto depende a diminuio da mortalidade infantil em filhos de mes adolescentes; Utilizar a cartilha Eu, adolescente de Bem com a Vida nos grupos ou reunies especficas de adolescentes gestantes, fornecendo-a posteriormente s participantes.

Mes e Pais adolescentes

As Unidades de Sade so responsveis pelo acompanhamento do beb durante o primeiro ano de vida e orientao dos pais adolescentes neste perodo; As mes/pais adolescentes devem ser cadastrados no Programa do Adolescente; O acompanhamento tem como objetivo oferecer apoio e suporte aos pais adolescentes, estimulando suas capacidades, auxiliando na construo de seu projeto de vida, na preveno das DST/Aids e de outras gestaes no planejadas; Deve-se evitar taxar os adolescentes como se fossem incapazes para o desempenho das funes de pai/me; Encaminhar os adolescentes para servios e atividades de outras secretarias e da comunidade voltados para a educao, profissionalizao, cultura, esporte, lazer e creches que atendam suas necessidades; Orientar os familiares para uma postura que auxilie os adolescentes a desempenharem o papel de pai/me, ao invs de assumirem esta funo em seu lugar.

3.4.3 Doenas Sexualmente Transmissveis DST52

No mundo, um em cada 20 adolescentes contrai uma DST no perodo de um ano. No Brasil, as DSTs
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53

esto entre as 5 mais freqentes causas de procura dos servios de sade . Quando investigamos uma DST importante salientar que o sexo masculino tem mais sintomatologia clnica que o sexo feminino, por isto, no atendimento das adolescentes, mesmo na ausncia de sintomatologia, fundamental explorar a probabilidade da existncia de uma DST atravs de uma boa anamnese e exame fsico. Na assistncia ao adolescente por DST, os profissionais necessitam perceber as suas prprias atitudes em relao aos pacientes de DST, alm de saber ouvir e aprender formas mais eficientes de interao a fim de estabelecer uma relao de confiana; tornando este atendimento reservado e confidencial, no emitindo juzo de valor; visando proporcionar condies para que o adolescente possa falar sem constrangimento e receber as orientaes necessrias sobre a preveno, transmisso e tratamento. Alm da sintomatologia clnica, questes emocionais devem ser abordadas de forma cuidadosa para no haver omisso de informaes necessrias ao diagnstico. O Ministrio da Sade preconiza a abordagem em DST atravs do manejo clnico e sintomatolgico das quatro principais sndromes e da disponibilidade da pesquisa etiolgica, propondo interveno imediata com os recursos disponveis j na primeira consulta.

Fonte: adaptado do manual de controle de DST, MS, Brasil, 200037

Recomendaes Todo adolescente com suspeita de DST deve ter um exame clnico-genital minucioso, que contemple a busca de outras DSTs; Orientao para a realizao do teste anti-HIV (vide Protocolo de Atendimento Inicial ao Portador do HIV em Unidades Bsicas de Sade - SMS); Estmulo para adeso ao tratamento e ao sexo seguro; Tratamento dos parceiros sexuais; Notificao dos casos atravs do CID 10 da DST no pronturio eletrnico.

54

As DST/Aids na adolescncia so consideradas doenas sentinela por alertar para: Abuso sexual Explorao sexual Descuido do adolescente em relao sua sade reprodutiva

Critrios de risco para infeco cervical: Parceiro com sintomas Paciente com mltiplos parceiros, sem proteo Paciente acredita ter se exposto a DST Paciente proveniente de reas de alta prevalncia de gonococo (>10%) e clamdia (>20%)

FLUXOGRAMA I

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FLUXOGRAMA II

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Fonte: adaptado do manual de controle de DST, MS, Brasil, 200037

FLUXOGRAMA III

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Fonte: adaptado do manual de controle de DST, MS, Brasil, 200037

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TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DAS DST

Herpes simples
Tratamento Sistmico: Primo-infeco: iniciar o mais precoce possvel com: Aciclovir 200 mg, VO de 4/4 h, por 7 dias ou 400 mg/dia VO 8/8 h , por 7 dias . Se menor que 45 kg , 10 a 20 mg/kg/dia mximo 400mg/dia VO de 8/8h 7 a 10 dias Recorrncias: iniciar logo aps o aparecimento de ardor, dor e prurido com: Aciclovir 200 mg, VO por 4/4 h, por 5 dias ou 400 mg/dia VO 8/8 h, por 5 dias Herpes e HIV: ocorre formao de leses extensas, sendo necessrio o tratamento sistmico com: Aciclovir 5 a 10 mg/kg de peso EV, de 8/8 h, por 5 a 7 dias, ou at a regresso das leses Tratamento Local: Soluo fisiolgica 0,9% ou gua Boricada a 3%, em compressas midas - 2 a 3 vezes ao dia por 20 minutos; Uso tpico de antibiticos (Neomicina) quando houver infeco secundria. Nas gestantes: tratar somente a primo-infeco em qualquer trimestre da gestao. Orientar para que a gestante no tenha atividade sexual enquanto durarem as l leses genitais ou em seu parceiro, principalmente no final da gestao.

Condiloma acuminado
O objetivo do tratamento a remoo das verrugas de acordo com o tamanho, localizao e morfologia: cido Tricloroactico (ATA) a 80 %, uma ou duas vezes por semana, no colo, vagina, vulva, perneo e rea perianal - proteger a pele s com vaselina lquida. (pode ser usado em gestantes e nutrizes, quando leses no muito extensas); ou Criocauterizao local das leses se no muito extensas; Leses muito grandes devem ser encaminhadas para retirada cirrgica em local de referncia O preservativo no evita a transmisso da doena. A presena de pequenas leses no contra-indica o parto vaginal. Os pacientes que tiveram condilomas devem ser seguidos pelo risco de desenvolverem alteraes pr neoplsicas de pnis, colo, vagina e vulva, principalmente se forem acometidos por vrus de alto potencial oncognico.

Sfilis
Sfilis primria: Penicilina Benzatina 2,4 milhes UI, IM Dose nica (1.200.000UI em Sfilis recente, secundria e latente: Penicilina Benzatina 2,4 milhes UI, IM repetir aps 1 semana (Total de 4,8 milhes de UI); ou Sfilis tardia (latente e terciria): cada ndega); ou

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Penicilina Benzatina 2,4 milhes UI, IM semanal, por 3 semanas (Total de 7,2 milhes de UI); se peso < de 30 kg 50.000 UI/kg IM com dose mxima de 2.400.000 UI Observar: reao febril de Jarisch-Herxheimer - exacerbao das leses cutneas, exigindo apenas cuidados sintomticos, com evoluo espontnea em 12 a 48 horas. No se justificando a interrupo do esquema teraputico. Controle do tratamento - Fazer seguimento sorolgico com VDRL quantitativo de 3/3 meses no primeiro ano e de 6/6 meses no segundo ano, no ocorrendo a reduo de 2 ttulos - repetir o tratamento. Adolescentes grvidas com sfilis devem receber tratamento logo aps o resultado do exame confirmatrio de Sfilis (VDRL reagente e Fta-Abs positivo) e devem ser tratadas com o esquema para sfilis tardia. O parceiro necessita de investigao e de orientao para usar o condom em todas as relaes sexuais at o final da gestao. Acompanhar mensalmente o VDRL at a queda dos ttulos e investigar o RN. Alrgicos Penicilina : Estearato de Eritromicina - 500mg, VO, 6/6h por 15 dias, na sfilis recente, e por 30 dias na sfilis tardia (grvidas tratar por 30 dias, lembrando que a eritromicina no trata o recm-nascido).Esta gestante deve ser avaliada pelo servio de referncia de alto risco, para dessensibilizao penicilina. Se peso < 45 kg usar eritromicina 50 mg/kg/dia, divididas em 4 doses/dia, mximo 2 gr/dia, por 15 dias na sfilis recente e por 30 dias na sfilis tardia. Parceiro : investigar e tratar.

Cancro mole
Azitromicina - 1 gr, VO, dose nica; Se peso < que 45 kg Azitromicina, 20 mg/kg, VO, em dose nica, mximo de 1 gr, ou Estearato de Eritromicina - 500 mg, VO, 6/6 h por 10 dias em gestantes, nutrizes e HIV positivos; e 7 dias nos demais pacientes; e, se peso < 45 kg usar Estearato de eritromicina 50 mg/kg/dia, mximo 2 g /dia, divididas em 4 doses/dia, por 10 dias; ou Nos pacientes que no responderem ao tratamento, administrar Ceftriaxona 250 mg IM, dose nica; boa opo para gestantes e lactantes Associar medidas de higiene local e lembrar da possibilidade de associao entre o H. ducreyi e T. pallidum em 5% das leses tpicas do cancro mole O preservativo uma medida de preveno importante para o cancro mole. Parceiro : investigar e tratar.

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Linfogranuloma Venreo
Estearato de Eritromicina - 500 mg, VO 6/6 h, por 21 dias ou at a cura clnica, pode-se usar em gestantes e nutrizes, ou, se peso < 45 kg, Estearato de Eritromicina 50 mg/kg/dia, mximo 2g/dia, em 4 doses/dia, por 10 a 14 dias; ou Sulfametoxazol/Trimetoprim 160 e 800 mg, VO, 12/12 h, por 21 dias, ou Azitromicina - 1 gr, VO, dose nica; seguido por 500 mg VO/dia por 3 semanas ou at cicatrizar as leses; Se peso < que 45 kg Azitromicina, 20 mg/kg, VO, em dose nica, seguido de 10 mg/kg/dia por 3 semanas ou at cicatrizar as leses. Preveno com condom e higiene aps o coito Parceiro : investigar e tratar.

Donovanose
Sulfametoxazol/Trimetoprim (800 e 160 mg) VO, 12/12 horas, at a cura clnica ( no mnimo por 3 semanas); ou Estearato de Eritromicina - 500 mg VO; 6/6 horas, at a cura clinica (indicado para gestantes e nutrizes), no mnimo por 3 semanas. Se peso < 45 kg usar Estearato de Eritromicina 50 mg/kg/dia, mximo 2g/dia, em 4 doses, por 10 a 14 dias; no havendo resposta clnica ao tratamento com a Eritromicina, adicionar Gentamicina 1mg/kg/dia EV, 8/8 horas. No tratamento da gestante a adio da Gentamicina deve ser considerada desde o incio; ou Azitromicina - 1 gr, VO, dose nica; seguido por 500 mg VO/dia por 3 semanas ou at cicatrizar as leses; Se peso < que 45 kg Azitromicina, 20 mg/kg, VO, em dose nica, seguido de 10 mg/kg/dia por 3 semanas ou at cicatrizar as leses. Parceiro: investigar e tratar.

Tricomonase
Metronidazol - 2g, VO, em dose nica. Em gestantes usar aps o 1 trimestre e nutrizes; ou Metronidazol - 250mg VO, 8/8 horas, por 7 dias e se peso< 45kg - Metronidazol - 15 mg/kg /dia, em trs tomadas dirias, por 7 dias. Pode-se usar em gestantes aps o 1 trimestre. Alm do tratamento oral, os sintomas locais podem ser aliviados com tratamento tpico de Metronidazol gel a 0,75%, com aplicaes vaginais de 5 g duas vezes ao dia, por 5 dias (pode-se usar em gestantes e nutrizes); Observao - evitar a ingesto de lcool durante e at trs dias aps o tratamento com derivados imidazlicos, para evitar o efeito antabuse: mal estar, nuseas, tonturas, gosto metlico na boca. Parceiro : investigar e tratar com Metronidazol - 2g, VO, em dose nica.

Vaginose bacteriana
Metronidazol - 2g, VO, em dose nica - pode-se usar em gestantes aps o 1 trimestre e nutrizes; ou Metronidazol - 250 mg, VO, 8/8 horas, por 7 dias. Pode-se usar em gestantes aps o 1 trimestre e nutrizes, ou, se peso < 45 kg usar Metronidazol 15 mg/kg /dia, em trs tomadas, por 7 dias. Os sintomas locais podem ser aliviados com tratamento tpico de Metronidazol gel a 0,75%, com aplicaes vaginais de 5 g, duas vezes ao dia, por 5 dias (pode-se usar em gestantes e nutrizes). Em casos de recidiva, investigar a associao com outras DST Observao - evitar a ingesto de lcool durante e at trs dias aps o tratamento com derivados imidazlicos, para evitar o efeito antabuse: mal estar, nuseas, tonturas, gosto metlico na bca. Parceiro: investigar e tratar com Metronidazol - 2g, VO, em dose nica, somente se apresentarem sintomas.

Candidase

Cremes locais com Miconazol a 2% ou Miconazol /Tinidazol, em aplicaes dirias de 3 a 14 dias. Tratamento sistmico: deve ser feito somente nos casos recorrentes ou de difcil controle. Nestes casos, investigar causas sistmicas predisponentes. Fluconazol - dose nica de 150mg se peso > de 30 kg, VO; se peso < de 30kg, 3 a 12 mg/kg dia, VO, dose nica. Em casos de recidiva, observar se a candidase est se comportando como uma infeco oportunista, secundria a outra infeco genital DST. Em gestante, prescrever s tratamento local. Parceiro : investigar e tratar os sintomticos de forma sistmica e local.

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Clamdia
Azitromicina - 1 g, VO, dose nica (pode-se usar em nutrizes e gestantes) ; se peso < que 45 kg usar Azitromicina, 20 mg/kg, VO, em dose nica; ou Amoxacilina - 500mg, VO, de 8/8h por 7 dias (pode-se usar em nutrizes e gestantes);ou Estearato de Eritromicina - 500mg, VO, de 6/6h por 7 dias; ou 250 mg, VO, de 6/6h, por 14 dias em casos de sensibilidade gstrica (pode-se usar em nutrizes e gestantes). Se peso < 45 kg - Eritromicina 50 mg/kg/dia em 4 doses, mx 2g/dia, por 10 a 14 dias; Se a infeco por clamdia apresentar comprometimento do trato genital superior o tratamento deve ser prolongado at 14 dias e em associao com outras drogas. Parceiro : investigar e tratar com Azitromicina - 1 g, VO, dose nica.

Gonorria
Ceftriaxona 250 mg IM dose nica (Rocefin), se peso < de 45 kg Ceftriaxona 125 mg IM, dose nica; (pode ser usado em gestantes e nutrizes). Parceiro : investigar e tratar da mesma forma acima citada.

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3.4.4 AIDS
Aids considerada uma pandemia porque ocorre em todos os lugares do mundo. Segundo a OMS, metade das pessoas que contraram o HIV no mundo se infectaram antes de completar 25 anos 38. O relatrio AIDS no Mundo II, salienta que a cada ano, mais de 150 milhes de jovens entre 13 e 24 anos tornam-se sexualmente ativos em todo o mundo. No pas, estima-se que quase 4 milhes de jovens tornam-se sexualmente ativos por ano. No Brasil, no incio da epidemia em 1984, a faixa etria mais atingida pela Aids era a de 20 a 39 anos. Ao longo destes vinte e dois anos, observou-se um progressivo aumento da incidncia em pacientes mais jovens. Atualmente, a faixa etria mais atingida a de pessoas com 20 a 29 anos, mostrando o elevado risco de infeco entre adolescentes e adultos jovens, levando-se em conta existir uma mdia de dez anos entre a infeco e a manifestao da doena. A epidemia de Aids, no pas, tende a interiorizao, a heterossexualizao, atravs do aumento expressivo de mulheres infectadas, a pauperizao ( cresce nas pessoas com nvel de escolaridade e social mais baixo) e a um crescente aumento da sobrevida dos portadores de HIV e dos doentes. Em Curitiba, entre os doentes de Aids, estima-se que 23% dos homens e 30% das mulheres, adquiriram o vrus HIV na adolescncia (SMS/CE-2006). A relao entre sexo no protegido e uso/abuso de drogas corroborada por pesquisa realizada entre jovens conscritos do exrcito brasileiro, com idade entre 17 e 21 anos, em 8 Regies Metropolitanas e o Distrito Federal. Nesta pesquisa, verificou-se que a menor taxa de uso de preservativo ocorreu entre jovens que haviam experimentado algum tipo de droga ilcita, que tinham menor escolaridade e entre os que j haviam experimentado algum tipo de bebida alcolica 39. importante destacar tambm, a grande possibilidade de infeco pelo HIV atravs do uso de drogas injetveis. Com o objetivo de reduzir os prejuzos ou danos sade, resultantes do compartilhamento de seringas durante o uso de drogas injetveis, j existem novas abordagens preventivas que substituem o categrico no use drogas por estratgias mais realistas e objetivas, que preconizam o uso limpo de drogas. Polticas de reduo de danos que distribuem seringas aos usurios, entre outras aes, tm este sentido. importante lembrar aos adolescentes que qualquer pessoa, uma vez infectada, pode passar o vrus para outra pessoa, independentemente de estar ou no desenvolvendo sintomas e de estar ou no consciente da sua condio de portador do vrus. Por este motivo importante orientar o uso da camisinha em todas as relaes sexuais. Todos os adolescentes devem ser orientados sobre as formas de transmisso e de preveno das DST/ Aids. Deve ser enfatizando o risco aumentado da contaminao pelo HIV em qualquer relao sexual sem o uso do preservativo, em vista deles apresentarem um aparelho sexual mais vulnervel por questes hormonais. O compartilhamento de seringas durante o uso de drogas injetveis, assim como atravs da transmisso vertical, a partir da gestao, do parto e do leite materno, tambm so formas de transmisso que precisam ser esclarecidas. Os adolescentes devem ser levados a compreender que a preveno no um compromisso isolado de uma pessoa, de um par, mas de toda a sociedade.

O adolescente portador de HIV

Pais e educadores devem ser informados de que a criana, o adolescente, ou jovem, portador do condio. Devem tambm ser discutidas e implantadas nas escolas condutas de preveno de carter geral e no discriminatrio. O adolescente soropositivo deve ser informado sobre os tratamentos existentes, as medidas preventivas contra as infeces oportunistas e a importncia do uso de preservativos. Para o manejo clnico do adolescente portador do vrus HIV, consultar o Protocolo de Atendimento Inicial ao Portador do HIV em Unidade Bsica de Sade, Secretaria Municipal da Sade de Curitiba, 2002.

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vrus HIV tem garantido por lei, o direito permanncia na escola e a manuteno do sigilo acerca da sua

Testagem sorolgica
Em Curitiba, os adolescentes podem fazer a testagem para o vrus HIV na unidade de sade mais prxima de sua residncia. Tambm existe a possibilidade de testagem annima pelo Centro de Orientao e Aconselhamento ( COA ). Em caso de sorologia positiva ele ser acompanhado pela unidade bsica de sade. Se o adolescente apresentar sinais e sintomas da doena ele ser encaminhado, pela Central de Marcao de Consultas, para uma das Unidades de Sade de Referncia para Aids : Centro de Orientao e Aconselhamento ( COA ), Unidade de Sade Vila Hauer, Centro de Especialidades Santa Felicidade e Centro de Especialidades do Bairro Novo. Segundo orientao do Ministrio da Sade, o adolescente a partir dos 12 anos pode decidir sozinho pela realizao do exame, desde que o profissional de sade avalie que ele capaz de entender o seu ato e conduzir-se por seus prprios meios ( art. 103 do Cdigo de tica Mdica ). Ainda assim, nesse caso, o adolescente dever ser estimulado a compartilhar o que lhe acontece com os seus responsveis ou com adulto(s) em quem confie e que possa(m) servir-lhe de suporte. Na prtica diria dos servios ambulatoriais, os profissionais de sade costumam orientar os adolescentes acompanhados de um adulto de sua confiana no dia do resultado do exame. Caso ele deseje, aps receber o seu resultado, o profissional de sade tambm poder conversar com este adulto. Contudo, em face das diversidades de condies de vida s quais esto submetidos muitos jovens, importa destacar que nem sempre os apoios partem de seus responsveis legais.

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3.5.1 OBESIDADE40,41

3.5 SADE NUTRICIONAL

A obesidade um distrbio do estado nutricional traduzido por aumento de tecido adiposo. O incio da adolescncia um dos perodos crticos para o desenvolvimento deste agravo. considerada uma doena crnica multifatorial, de difcil tratamento, disseminando-se em todas as camadas sociais e, mais freqentemente, naquelas menos favorecidas, pelo excesso de ingesto de hidratos de carbono, gorduras e sedentarismo. Na grande maioria dos casos, a obesidade est relacionada alimentao excessiva e/ou inadequada. Os casos de distrbios endcrinos, genticos ou do sistema nervoso correspondem a apenas 5% dos casos.

Caractersticas da obesidade: Origem gentica ou endcrina: estatura abaixo do seu canal familiar, idade ssea atrasada, ou igual cronolgica. Ao exame fsico podem ser detectadas mal formaes; e, na maioria das vezes, no h obesidade na famlia. Origem exgena (causas externas, no orgnicas): estatura acima do seu canal familiar, estgio puberal de Tanner avanado, idade ssea geralmente avanada; e o exame fsico normal. Na famlia h vrios membros obesos.

Fatores desencadeantes da obesidade exgena: Fatores genticos - a probabilidade de um indivduo tornar-se obeso com pais normais de 9%, se um dos pais obeso, ela aumenta para 40%; e se ambos o so, para 80%. Isto serve para alertar o profissional de sade no sentido de desenvolver uma ao preventiva, alertando para os riscos; Fatores ambientais - os aspectos culturais, o prestgio social do alimento, a idia de gordura associada sade, permeiam a aquisio e utilizao dos comportamentos inadequados. importante ressaltar que muitos adolescentes obesos foram crianas obesas; Fatores individuais - so de ordem fsica (aumento do apetite durante a fase do estiro), relacionadas ao sexo (maior demanda proteico-calrica no sexo masculino) e de ordem psicoemocional (imediatismo e onipotncia juvenil). Conseqncias da obesidade: Hipertenso arterial, hiperlipidemia, doena cardiovascular, clculos biliares, diabetes mellitus; Psicossociais - isolamento social, baixa auto estima, depresso, dificuldade de aceitao pelo grupo; Sade reprodutiva - irregularidades menstruais, infertilidade, gravidez de risco, eclmpsia e preclmpsia, maior possibilidade de infeco no puerprio; Para o sexo masculino - diminuio dos nveis de testosterona e maior chance de aparecer ginecomastia puberal.

Exame clnico e laboratorial

Na anamnese, importante identificar: Vontade para emagrecer; Tratamentos anteriores - dietas, medicamentos, internamentos, exerccios; Problemas de sade associados; Obesidade na famlia - pai, me, irmos, avs; Hbito alimentar da famlia; Hbito alimentar do adolescente dentro e fora de casa.- dirio, semanal; Prtica de atividade fsica.

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Exame fsico: Peso e estatura; Presso arterial; Fcies do cliente; Presena de Acanthose nigricans - hiperqueratose e hiperpigmentao em dobras cutneas; Distribuio de gordura corporal; Maturao sexual.

Exames Laboratoriais: Hemograma, Ferritina Srica, Parcial de urina e Parasitolgico de Fezes, caso no tenham sido pedidos anteriormente. Colesterol total, HDL, LDL, triglicrideos; Curva glicmica de duas dosagens (1,75g/kg e mx. de 75g); TSH e T4 livre

Critrios de avaliao: Para a curva do ndice de Massa Corporal (IMC) / idade do CDC 2000, deve-se considerar: Sobrepeso: IMC acima do percentil 85 at o percentil 95 Obesidade: IMC maior que percentil 95

Cabe Unidade de Sade diagnosticar, tratar e acompanhar os casos de sobrepeso. Quando possvel, com apoio de nutricionista.

Os casos de obesidade e os de sobrepeso com agravos associados devero ser encaminhados ao endocrinologista/nutricionista dos Servios de Referncia.

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TRATAMENTO MUDANA DO ESTILO DE VIDA

1. Dieta
A abordagem teraputica inicial tem como objetivo instituir a adoo de disciplina diria quanto alimentao e atividade fsica. A mudana destes padres de comportamento essencial no processo do tratamento e manuteno do peso. A reeducao alimentar deve ser planejada junto com o adolescente e, se possvel, com a famlia, respeitando-se os hbitos, os locais da refeio, preferncias raciais, regionais, religiosas e o poder aquisitivo para a compra e preparo dos alimentos. As restries alimentares devem ser feitas de modo gradativo. Caractersticas prprias do adolescente devem ser lembradas, como a fase de estiro (acelerao do crescimento) que requer uma maior demanda proteico-calrica, principalmente no sexo masculino, e as fases de gestao e lactao no sexo feminino. O paciente deve aprender sobre os grupos de alimentos e substituies, sendo indispensvel a retaguarda da famlia no apoio e seguimento das recomendaes dietticas. Nas orientaes higieno-dietticas deve-se evitar: Planejar metas inatingveis de perda de peso; Prescrever dieta invivel para o paciente (frutas caras, cereais desconhecidos, fibras que no comer, etc); Deixar de valorizar pequenas perdas ponderais; Esquecer de reforar a auto-estima, geralmente comprometida; Discriminar e estigmatizar o adolescente obeso entre os outros pacientes; Dietas rgidas e montonas.

2 - Atividade fsica
Incentivar e orientar prticas aerbicas - natao, caminhada, bicicleta, futebol, skate, danas, vlei, pular corda, ballet; Respeitar a opo e possibilidade do adolescente, o seu momento de crescimento, desenvolvimento psicolgico e maturao sexual.

3 - Medicamentos
Evitar qualquer tipo de medicao, salvo algumas excees devidamente avaliadas pelo endocrinologista; O uso de medicamentos desloca a soluo do problema que interno ao adolescente, para um agente externo.

3.5.2 DESNUTRIO41

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definida como o estado de deficincia relativa ou absoluta de protenas, carboidratos e gorduras. Pode ser primria, pela ingesto insuficiente ou inadequada de nutrientes, ou secundria, devida a sndromes de m-absoro, doenas e infeces crnicas ou de repetio. Geralmente, resulta de uma m nutrio crnica, instalada desde a infncia, que confere ao adolescente uma menor estatura e uma menor capacidade para o trabalho. No sexo feminino, h um maior risco obsttrico, alm do risco de parir um recm-nascido pequeno para idade gestacional (PIG). Esta criana, por sua vez, poder continuar sendo um desnutrido aps o nascimento, perpetuando o ciclo da m nutrio e do retardo do crescimento. Mesmo nos nveis mais favorveis, com farta disponibilidade, o distrbio nutricional pode estar presente, relacionado s prprias caractersticas do adolescente, questionamento dos padres da famlia, influncia do grupo, dietas incorretas com objetivos estticos e a idia de que no necessria a boa alimentao para a conservao da sade.

Na adolescncia a desnutrio evidenciada basicamente pela baixa estatura e pelo atraso da maturao sexual Conseqncias: Diminuio da velocidade do crescimento esqueltico; Atraso na ocorrncia dos eventos da puberdade; Retardo na fuso dos ossos longos; Avaliao Clnica e Laboratorial: A avaliao do estado nutricional deve ser seqencial e a freqencia depende da gravidade do quadro clnico. Para a curva do ndice de Massa Corporal(IMC)/idade do CDC 2000, deve-se considerar: Baixo peso: IMC igual ou menor que o percentil 5 Para o ndice altura/idade do NCHS 1977, deve-se considerar: Nanismo ou baixa estatura: altura/idade menor que percentil 3 Realizar avaliao do estgio de maturao sexual associando com peso e estatura. Exames laboratoriais: Hemograma completo; Parasitolgico de fezes; Parcial de urina; Ferritina srica - pela incidncia de anemia ferropriva na adolescncia.

Tratamento: Orientao diettica - dentro das possibilidades e particularidades do adolescente com o objetivo de aumentar ou corrigir a ingesto calrica; Tratamento de doenas associadas - verminoses, anemia, entre outras; O tratamento da baixa estatura deve ser realizado pelo endocrinologista.

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TRANSTORNOS ALIMENTARES
So condies psiquitricas srias com riscos potencialmente fatais.

41

A anorexia nervosa e a bulimia nervosa so os transtornos alimentares mais comuns entre os jovens. Pesquisas nos EUA e Europa, indicam um crescimento importante destes agravos nas ltimas quatro dcadas. Algumas profisses apresentam maior risco de desenvolver a doena, como o caso de atletas, bailarinas, manequins e pessoas ligadas moda em geral, onde a preocupao com o controle do peso maior. Estes transtornos alimentares podem ter causas biolgicas (alteraes de certos hormnios) e psicossociais (supervalorizao da magreza e presses sociais).

3.5.3 ANOREXIA NERVOSA

Esta doena inicia-se freqentemente entre os 13 e 17 anos, sendo 9 vezes mais freqente no sexo
feminino do que no masculino. As estimativas de mortalidade giram em torno de 15%. Geralmente, o quadro desencadeado por um fator estressante como, por exemplo, comentrios sobre o peso, presso profissional ou uma ruptura afetiva e, gradativamente, o adolescente passa a viver s em funo da dieta, de seu peso e das tabelas de calorias. Apesar de emagrecidos, os pacientes costumam perceber-se gordos ou desproporcionais, o que se denomina de distoro ou insatisfao da imagem corporal. A perda de peso constitui-se no grande objetivo do paciente, que faz uso de dietas severas, perodos de jejum, pratica exerccios fsicos em exagero e usa ou abusa de medicaes laxativas, diurticas e/ou inibidores do apetite. Conseqncias clnicas: Gerais: membros finos, joelhos protusos, fcies emagrecidas e desaparecimento dos caracteres sexuais secundrios (mamas); Cardiolgicas: arritmias, bradicardias, temperatura e presso arterial diminudas; Hematolgicas: anemia, leucopenia, problemas de coagulao; Endcrinas: amenorria, hipotireoidismo, osteoporose; Odontolgicas: eroses dentrias; Psicolgicas: depresso, insnia, isolamento social, perda do interesse sexual; Fatais: infeces, arritmias cardacas e suicdio.

3.5.4 BULIMIA NERVOSA

O incio dos sintomas ocorre nos ltimos anos da adolescncia at os 40 anos, estando a idade mdia de incio em torno dos 20 anos de idade. mais frequente no sexo feminino, na mesma proporo da anorexia nervosa. A doena caracteriza-se por repetidos ataques de grande ingesto alimentar - episdio bulmico - e uma excessiva preocupao com o controle do peso, levando a paciente a adotar medidas extremas, que incluem o uso de laxantes e/ou vmitos forados. Os pacientes bulmicos tm uma histria de insatisfao com o corpo, mesmo com peso e forma adequados. Centram seus valores quase que exclusivamente na aparncia, ficando s voltas com as mais variadas e extravagantes dietas. Em geral, tm sentimentos de baixa auto-estima, com tendncia ao isolamento social, evitando reunies sociais ou viagens. Convivem anos com o problema antes de buscarem ajuda, com intervalo em torno de 5 anos entre o incio dos sintomas e a busca de tratamento. Durante um episdio bulmico, a maior parte dos alimentos consumidos so doces e carboidratos, podendo ingerir cerca de 6 mil a 15 mil calorias. H, na maioria dos pacientes, uma sensao de vergonha e de culpa pelo descontrole alimentar.

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Alguns comportamentos, nestes pacientes, chamam a ateno: Aps as refeies ficam longos perodos no banheiro - provocao de vmitos; Uso freqente e indevido de laxantes e/ou diurticos; Excessos de exerccios fsicos, negligenciando outras atividades sociais; Comem mais que o habitual vrias vezes na semana, perdendo o controle da quantidade ingerida; Com freqncia sentem-se tristes ou irritadas sem motivo aparente. Nestes pacientes, a desnutrio no costuma ser to marcante quanto na anorexia nervosa. Porm, o impacto na vida social e familiar causado por ambas as doenas so semelhantes.

Conseqncias clnicas dos transtornos alimentares Fraqueza, irritabilidade, cimbras, tonturas, arritmias, irregularidade menstrual, amenorria , dor de garganta, desgaste dentrio. Co-morbidades: estes transtornos alimentares associam-se com freqncia com outras doenas psiquitricas, tais como: abuso e dependncia de lcool e outras drogas (12 a 40%), sndromes depressivas (50 a 75%), transtornos ansiosos e obsessivos-compulsivos (15 a 35%), e transtornos de personalidade (40 a 75%).

Tratamento da Anorexia e da Bulemia Deve ser realizado por equipe multiprofissional nos Servios de Referncia. Cabe aos profissionais da Unidade de Sade identificar estas pacientes e encaminha-las, junto com seus familiares, para estes servios.

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3.6 SADE BUCAL

A poltica de sade bucal da SMS, ao longo dos anos, e o esforo das equipes odontolgicas das Unidades bsicas de Sade, contriburam para a tendncia de queda na incidncia de leses de crie, refletindo no atual ndice CPO-D de Curitiba: de 1,81, aos 12 anos de idade. A rede de clnicas odontolgicas da SMS oferece pronto-atendimento para todos os curitibanos e atendimento programado para grupos priorizados segundo critrios social e/ou biolgico, na busca de impacto nos indicadores de sade. Esta forma de organizao, a descrio dos grupos priorizados, os critrios de priorizao e os fluxos de atendimento esto estabelecidos no Manual de Prticas da Odontologia. O grupo dos adolescentes no aparece especificado no manual, apesar de estar contemplado no grupo de 0 a 14 anos e Alta Atividade da Doena.

A sade bucal dos adolescentes tem grande importncia pois neste perodo que: Ocorre a erupo da maioria dos elementos dentais permanentes, de maior risco crie; Cresce o risco s doenas periodontais, apesar da reduo gradual do risco biolgico crie, observada com a aproximao da vida adulta; Os bons hbitos de higiene so colocados de lado, trazendo ou acentuando a halitose. Os pais j delegaram a higiene bucal para os filhos; O adolescente consolidar, se bem orientado, uma mentalidade de auto-cuidado que ir lhe garantir uma sade bucal duradoura; Surge uma oportunidade para as equipes de sade, que tanto investiram na sade bucal das crianas, de eliminar a soluo de continuidade, existente entre a infncia e a vida adulta; Pode ocorrer gengivite gravdica nas adolescentes gestantes; Pode-se suspeitar ou diagnosticar as DST, pelas leses orais, haja vista a prtica do sexo oral sem proteo, nesta e em outras faixas etrias; Pode-se suspeitar de anorexia/bulimia nervosa pelas eroses dentrias decorrentes de vmitos repetidos; As ms-ocluses so acentuadas pelo crescimento sagital do crnio, que ocorre na puberdade. O Ministrio da Sade aponta o servio de sade bucal como a grande porta de entrada dos adolescentes nos servios de sade49. O risco aumentado doena periodontal fica evidente quando observamos a alta incidncia de gengivites e o surgimento de uma patologia, no exclusiva , mas prpria desta faixa etria, a Periodontite Juvenil Localizada ou Generalizada, que aparece no incio da puberdade e caracteriza-se pela destruio do periodonto de sustentao.

Trata-se de uma doena crnica inflamatria, onde ocorre grande destruio ssea, afetando os primeiros molares, incisivos permanentes e na manifestao generalizada, todos os dentes podem ser afetados. A melhor preveno a visita peridica Clnica Odontolgica. A Clnica Odontolgica pode funcionar como um meio de captao de adolescentes para o Programa de Ateno Sade do Adolescente na Unidade de Sade.

A equipe odontolgica tem grande importncia nas atividades preventivas realizadas com os adolescentes dentro e fora da Unidade.

3.7 SADE MENTAL

3.7.1 DEPRESSO

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Durante muitos anos acreditou-se que os adolescentes, assim como as crianas, no eram afetados pela depresso, j que, supostamente, este grupo no tinha problemas vivenciais. Atualmente, sabemos que os adolescentes so suscetveis depresso e um distrbio que deve ser encarado seriamente. Mas preciso saber diferenciar as intensas reaes emocionais que experimentam os adolescentes normais, quando esto sob estresse, de quando sofrem um transtorno depressivo. Crises de tristeza so caractersticas normais do desenvolvimento psicolgico do adolescente, que geralmente no progridem para a depresso se no houver outros requisitos emocionais propcios ao desenvolvimento do transtorno de humor. A depresso apresenta sintomas que persistem por um tempo maior do que os episdios de tristeza (no mnimo 2 semanas), interferindo de maneira significativa na vida diria, nas tarefas comuns do dia-adia, nas relaes sociais e no bem estar geral do adolescente, podendo at levar ao suicdio. Estudos epidemiolgicos mostram que mais de 3% dos adolescentes sofrem condies depressivas graves, ocasionando disfunes sociais. A probabilidade de transtorno depressivo na adolescncia tardia de 10 a 20%. A depresso comumente aparece, pela primeira vez, entre 15 e 19 anos. Observa-se, nas duas ltimas dcadas, o aumento significativo de casos de depresso com incio na infncia e adolescncia. Este aumento talvez esteja associado complexidade do mundo moderno, cada vez mais competitivo e exigente, trazendo para muitos adolescentes dificuldades de adaptaes vida cotidiana.

Etiologia: A depresso resulta de mltiplos fatores: Gerais: tenses da vida cotidiana, panorama existencial prprio da adolescncia, amadurecimento sexual, transio da vida familiar para a independncia negociada, transio da escola para o trabalho, o medo do fracasso e presso para realizar inmeras tarefas; Genticos e bioqumicos: predisposio gentica - a ocorrncia de depresso muito mais freqente em quem tem familiares com depresso; Pesquisas recentes indicam que os neurotransmissores e os neuroreceptores desempenham papel importante no estado depressivo. Fatores de risco: Familiares/genticos: com um dos pais depressivo - trs vezes mais risco; com ambos os pais depressivos - 30 a 60% das crianas podem desenvolver depresso; Educacionais: transtornos de aprendizagem e fobia escolar; Sociais: falta de habilidade social, rejeio dos pares e isolamento social; Psicodinmicos: julgamento interno severo, frustraes ambientais, desapontamentos, abuso sexual, violncia domstica e social; Relacionados a eventos negativos e experincias precoces adversas: morte ou separao dos pais; Familiares: conflitos freqentes, maus tratos, rejeio, problemas de comunicao, pouca expresso de afeto e apoio.

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Quadro Clnico: O Protocolo de Sade Mental da SMS de Curitiba descreve os quadros depressivos leves, moderados e graves, tanto no captulo da depresso como no das patologias da infncia e adolescncia. Na adolescncia chamam a ateno, com mais freqncia, os seguintes sinais, sintomas e consequncias: Problemas de sono ou apetite; Delrios; Idias ou tentativas de suicdio; Mais prejuzos psicossociais do que as crianas; Mais problemas de comportamento e mais sintomas neurovegetativos do que os adultos; Encontram-se co-morbidades em 40 a 90% dos casos, entre as quais destacam-se: transtornos de ansiedade e de conduta em at 80% dos casos e abuso de substncias qumicas em 20% a 30% dos casos.

As intervenes psicossociais visam: Aumentar a auto-estima; Desenvolver habilidades adaptativas do adolescente; Melhorar as relaes familiares e sociais. Tratamento: Nos casos de depresso leve, a nica terapia necessria pode ser o acompanhamento, pela famlia e pela equipe da Unidade de Sade, com a superviso do psiclogo do Distrito Sanitrio; Nos casos moderados e graves, o tratamento medicamentoso indispensvel e, portanto, deve-se encaminhar o adolescente e a famlia para psicoterapia realizada nos ambulatrios de Sade Mental . As medicaes utilizadas esto descritas no Protocolo de Sade Mental/SMS, devendo-se seguir tambm as outras orientaes nele contidas para estes tipos de depresso.

3.7.2 SUICDIO
O suicdio uma importante causa de morte na adolescncia, no s pelo aspecto numrico, mas tambm pelo impacto e significado social. Na maioria dos pases, est entre as trs principais causas de mortalidade de jovens e, a cada cinco minutos, um adolescente acaba com a prpria vida. Por ano, pelo menos 100 mil adolescentes cometem suicdio. Para cada morte efetiva, h pelo menos 40 tentativas mal-sucedidas. Os rapazes so mais propensos a completar o suicdio e as moas, a fazerem tentativas.36

Ideao Suicida
A ideao suicida geralmente aparece quando a confuso e a depresso so muito intensas para o adolescente. O objetivo do ato suicida no necessariamente morrer, mas sim a fuga de um sofrimento sentido como insuportvel. Em outras ocasies, esta ao auto-destrutiva pode ser uma forma de vingana ou ataque a quem o adolescente atribui o seu sofrimento, como os pais, namorados, a sociedade, etc.

O Ato Suicida

O suicdio representa uma sada impulsiva de um longo perodo de tenso para um adolescente tomado de sentimentos de desesperana, solido e raiva, pois reflete, de alguma maneira, o estresse psicossocial, fracasso escolar, srios conflitos familiares, alcoolismo, dependncia de drogas, depresso e desespero.

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Vale salientar que, embora possa ser um ato impulsivo em indivduos aparentemente estveis, a maioria dos adolescentes que se suicida, mostra sinais de depresso ou estresse psicossocial e de alguma maneira, pede ajuda.

As taxas de suicdio so subestimadas tendo em vista as dificuldades para a notificao. Os principais indicadores de suicdio esto associados a fatores de risco, histria familiar e fatores precipitantes apresentados no Protocolo de Sade Mental/SMS. Lembrar que adolescentes, principalmente aqueles com transtornos de conduta, pensam em suicdio e, portanto, este um ponto que deve ser analisado no atendimento pela equipe de sade. Conduta: Compete aos profissionais da Unidade de Sade desenvolver uma postura mais sensvel e vigilante no atendimento, visando ao diagnstico precoce e encaminhamento especializado, de acordo com a gravidade do caso (ideao, risco, tentativa); Via de regra, os adolescentes que pensam em suicdio, vo ou so levados aos profissionais com queixas vagas, somatizaes ou distrbios de conduta e se sentiro aliviados em poder compartilhar seus sentimentos. Preveno: A preveno do suicdio passa necessariamente pela melhoria das condies psicossociais da populao de adolescentes e pela criao de espaos protetores interligados, dentro das diversas instituies governamentais e no governamentais.

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3.7.3 USO E /OU ABUSO DE DROGAS

No Brasil, desde a dcada de 80, pode ser observada uma tendncia em direo ao aumento do consumo de maconha, inalantes, cocana e crack, especialmente entre adolescentes das grandes cidades. O uso de lcool e outras drogas psicoativas est fortemente ligado adolescncia. Os estudos realizados nas ltimas dcadas tm revelado que a prtica de experimentar e de fazer uso abusivo das drogas no s vem aumentando entre os adolescentes, como vem ocorrendo em idade cada vez mais precoce. O uso de drogas lcitas ou ilcitas relatado por adolescentes como uma maneira de curtir, relaxar e/ou esquecer os problemas. O lcool e o tabaco tm sido as drogas mais utilizadas por crianas e adolescentes, considerando o uso habitual (pelo menos 6 vezes nos ltimos 30 dias), e o uso ao longo da vida. Estas duas drogas tm sido consideradas como sendo a porta de entrada para o uso de outras drogas. O uso de lcool/tabaco aumenta em 65 vezes o risco de uso da maconha ao longo da vida, enquanto que o uso da maconha eleva em 106 vezes o risco de uso da cocana .42 Segundo pesquisa do Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas (CEBRID), com estudantes de 10 capitais brasileiras, nos anos de 1987 a 1997, as drogas mais usadas, excluindo o lcool e o tabaco, foram , por ordem decrescente solventes, maconha, ansiolticos e anfetaminas. Este estudo revelou tambm a tendncia de aumento do uso de cocana e do crack, ao longo da vida. Em pesquisa realizada com jovens conscritos do Exrcito Brasileiro39, com idade entre 17 e 21 anos, em 8 Regies Metropolitanas e o Distrito Federal, a maior taxa de experimentao de drogas do pas foi encontrada na Regio Metropolitana de Curitiba, a qual chegou a 42,1% do total dos participantes. Os ndices de experimentao encontrados na Regio de Curitiba foram os mais altos em relao maior parte das drogas, sendo de 86,7% em relao ao lcool e 37,8% quanto maconha, a droga ilcita mais citada. Entre os pacientes do Centro Vida, servio da Secretaria Municipal da Sade de Curitiba, que atende crianas e adolescentes de 7 a 17 anos usurios de drogas e seus familiares, nos anos de 2000 e 2001, as drogas mais usadas foram a maconha, crack, inalantes e cocana.

Caractersticas do uso em adolescentes e sua evoluo 43: Freqentemente iniciam por bebidas como a cerveja e o vinho, ou batidas adocicadas com a passagem posterior para o uso de outras bebidas destiladas e tabaco; O uso regular de bebidas destiladas indica um maior risco de evoluo do uso, para outras drogas, alm do lcool e o tabaco; Na evoluo do consumo, tendem a utilizar uma diversidade maior de drogas de maneira associada, diferente do padro de uso em adultos que, em geral, tm fidelidade a apenas um tipo de droga; O abuso de mltiplas substncias tambm mais prevalente entre os jovens do que na populao adulta. Fatores predisponentes: Sociais: importante destacar a grande nfase da sociedade atual quanto ao uso indiscriminado de medicamentos para relaxar, melhorar o desempenho sexual, dormir e outras finalidades, possibilitando a interpretao de que, para qualquer problema, h sempre uma soluo qumica mgica e imediata . Mdia: as propagandas apresentadas vinculam freqentemente anncios que associam o hbito de fumar e beber independncia, sexo, sucesso e vida sofisticada, alm da vontade dos adolescentes de mostrarem-se adultos 44. Genticos: apresenta importncia pela predisposio para o abuso e dependncia de lcool e outras drogas, de maneira que filhos de pais dependentes apresentam um risco 4 vezes maior de se tornarem dependentes do que os demais adolescentes 43.

Fatores de Risco: Externos: Influncia dos modismos; Opinio e presso da turma de amigos; Modelos sociais fornecidos por dolos, amigos e familiares; No estar estudando ou trabalhando; Estar morando na rua ou se prostituindo; Gazear aulas regularmente; Fugas de casa freqentes; Adolescentes que tenham o acesso facilitado pela famlia, e/ou a comunidade quanto ao uso/ abuso de lcool e outras drogas; Falta de informaes adequadas sobre as drogas; Pouca integrao do adolescente na famlia e na sociedade. Internos: Insatisfao em relao s suas prprias capacidades; Maior insegurana frente s situaes de vida; Presena de uma postura desafiadora associada a dificuldades de lidar com frustraes; Sintomas depressivos; Predisposio gentica familiar histrico de familiares dependentes ou com problemas decorrentes do uso/abuso do lcool e/ou outras drogas; Adolescentes insatisfeitos com sua qualidade de vida, independente de sua condio social; Ausncia de um projeto de vida e baixa auto-estima.

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Fatores de proteo: So definidos como elementos que podem contribuir para diminuio da probabilidade do envolvimento com a droga, impedindo o aparecimento de novos casos, mesmo quando esto presentes fatores de risco. Alguns fatores de proteo: Acompanhamento do adolescente pelos familiares em seu dia a dia; Vnculos familiares de confiana e afeto, havendo coerncia entre as atitudes e as orientaes fornecidas pelos familiares ao adolescente; Ambientes com presena de regras e limites claros, coerentes e constantes; Respeito autonomia e individualidade do adolescente, de maneira a no invadir sua privacidade e nem superproteg-lo; Bom desempenho escolar; Vinculao do adolescente a associaes da comunidade, que promovam uma socializao saudvel; Baixa disponibilidade da droga na sociedade; Valores pessoais contrrios utilizao de drogas; Crena pessoal de que o consumo de drogas no bem tolerado pelo seu organismo; Auto-estima positiva; Conhecimento sobre os riscos quanto ao uso/abuso de drogas.

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A UNESCO classifica os usurios de drogas em 4 tipos: Experimentador - usa uma ou vrias drogas para experimentar, sem dar continuidade ao uso. Esse primeiro contato se d principalmente por curiosidade; Ocasional - usa a droga quando h disponibilidade e o ambiente favorvel, sem que haja ruptura nas relaes afetivas, sociais ou profissionais; Habitual - h um uso freqente da droga, ainda que controlado, porm, j se observam alteraes nas relaes afetivas, familiares, profissionais e sociais; Dependente ou toxicmano - a nica forma de relao que mantm na vida com a droga e para a droga. Esto cortadas as relaes com a famlia, com o trabalho e com o ambiente social, havendo isolamento e marginalizao.

Conseqncias: Os prejuzos podem acontecer em todos os campos de vida do adolescente, quais sejam: pessoal, familiar, social, escolar, legal, profissional, afetivo; Nesta fase da vida, as conseqncias e a busca de tratamento se faz mais pelas questes scio comportamentais do que pelas questes fsicas; As substncias psicoativas afetam diretamente: Cognio, o auto-cuidado, a auto-estima; Capacidade de julgamento; Humor; Relaes interpessoais e os vnculos afetivos; Capacidade de concentrao, memorizao e aprendizagem; Capacidade de assumir novas funes sociais; Formao da identidade pessoal e profissional.

Preveno: As aes de preveno ao uso de drogas na adolescncia so bastante amplas, no se limitando exclusivamente ao fornecimento de informaes quanto ao tipo de uso de drogas e suas conseqncias; Devem contribuir com o desenvolvimento de fatores de proteo, que podem estar presentes no indivduo, no ncleo familiar, na escola, entre seus pares e na comunidade; Devem provocar uma mudana de atitude entre os adolescentes em direo a hbitos saudveis de vida; A preveno ao uso/abuso de drogas inclui trs nveis de ao: Preveno primria - envolve a orientao do adolescente quanto a evitar o uso experimental, bem como a diminuir seu uso espordico; Preveno secundria refere-se ao desenvolvimento de aes para impedir a passagem de um uso ocasional da droga para o uso regular; Preveno terciria - tratamento de adolescentes que apresentam dependncia ou abuso da droga, buscando uma reestruturao de sua vida. Diferentes modelos de preveno so possveis, e incluem: 45 Disseminao de conhecimentos e informaes cientficas; Educao afetiva; Oferta de alternativas ao uso indevido de drogas; Educao para a sade; Modificao das condies de ensino.

Abordagem: A abordagem deve ser cautelosa de modo a no rotular o uso experimental ou ocasional de drogas (especialmente tabaco, lcool e maconha) como patolgico, afastando o adolescente do adulto. Por outro lado, no se deve minimizar os riscos quanto ao uso e possibilidade de evoluo; Os profissionais das Unidades de Sade devem desenvolver aes de preveno, avaliao e deteco precoce do uso de drogas; fundamental que os profissionais procurem desenvolver um vnculo de confiana com o adolescente; Deve-se avaliar qual o espao e a funo que a droga ocupa na vida do adolescente, verificando como o seu relacionamento com ela e com as demais atividades, no seu dia a dia.

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Diagnstico: Uma anlise diagnstica deve avaliar a presena de co-morbidades associadas ao abuso/dependncia de droga, por ser freqente a presena de transtornos de humor (principalmente depresso maior), transtornos de conduta e risco de suicdio. Nestes casos, o tratamento deve ser feito por especialistas. Os critrios diagnsticos para abuso e dependncia de drogas esto apontados no Protocolo de Sade Mental/SMS, no DSM IV - Manual Estatstico e Diagnstico de Transtornos Mentais (APA, 1994) e no CID 10. Tratamento: Compete US realizar o tratamento, por equipe multiprofissional, para aqueles casos de risco de uso ou uso experimental; O atendimento famlia sempre indicado, sendo especialmente necessrio naqueles casos em que h dificuldade de expresso de afeto, do estabelecimento de limites e papis na estrutura familiar.

Encaminhamentos: O profissional, ao perceber um uso abusivo, dependncia de drogas, risco de vida, co-morbidades, dificuldade de acompanhamento na US, dificuldade de firmar diagnstico ou havendo um pedido justificado da famlia e/ou do paciente, dever encaminhar o paciente para o CAPS ad CENTRO VIDA ( Centro de Ateno Psicossocial, lcool e Drogas , de acordo com a necessidade de cada caso; O CAPS ad CENTRO VIDA responsvel por: Prestar atendimento especializado interdisciplinar e comunitrio nas reas de enfermagem, psicologia, psiquiatria, servio social, sociologia e outras, a crianas e adolescentes usurios de drogas; Ofertar tratamento aos usurios e dependentes de drogas nas modalidades intensiva, semiintensiva e no intensiva , incluindo psicoterapia individual e/ou em grupo, orientao e acompanhamento familiar individual e em grupos; Ofertar tratamento farmacolgico e exames laboratoriais aos casos indicados; Desenvolver, nas oficinas teraputicas, sensibilizao ao retorno das atividades escolares profissionalizantes e de lazer, resgatando potencialidades vocacionais e relacionamentos sociais; Encaminhar os usurios para atendimento clnico, odontolgico, ginecolgico e demais especialidades nos servios correspondentes quando necessrio; Indicar e encaminhar os usurios para internamento nas seguintes situaes: 1) risco de comportamento auto ou heteroagressivo, incluindo risco de suicdio; 2) risco de desenvolver uma sndrome de abstinncia grave ou outras complicaes clnicas; 3) necessidade de tratamento de co-morbidades psiquitricas; 4) falncia das tentativas de tratamento ambulatorial.

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Unidades de Sade 24 Horas: Prestar atendimento mdico e de enfermagem na forma de atendimento em leitos de observao, para os casos de urgncia e emergncia pelo abuso de drogas e/ou de suas conseqncias; com assessoria do psiquiatra da Central de Leitos. Indicar e encaminhar, via Central de Leitos, para Hospital-Dia . Indicar e encaminhar, via Central de Leitos, para internao, se necessrio; Notificar para a Rede de Proteo quando houver suspeita ou confirmao de violncia associada.

Ambulatrio CARA LIMPA: um servio municipal de referncia para adolescentes com histria de uso de drogas e em conflito com a lei. Recebe os encaminhamentos do Conselho Tutelar, do Programa Liberdade Solidria, da Fundao de Ao Social (FAS), da Vara da Infncia e da Juventude e do Instituto de Ao Social do Paran (IASP). Orientaes Gerais: Profissionais de Sade: Mostrar aos adolescentes outras alternativas, que no o uso de drogas, para lidar com a tristeza e as frustraes, de maneira a aprender com as dificuldades e desenvolver suas potencialidades; Estimular o adolescente a avaliar as conseqncias do uso de drogas para a sua sade e sua vida, fortalecendo o desenvolvimento de sua autonomia; Assumir que compete tambm ao profissional de sade, lidar com os problemas sociais; Indicar, dentro do tratamento, regras claras e constantes de maneira que o adolescente possa reconhecer qual sua parcela de responsabilidade dentro do seu tratamento. Isto pode ser traduzido como um contrato verbal de tratamento entre os dois. Familiares: Manter a calma diante da descoberta do uso; Avaliar e procurar entender a situao de um modo geral, no se fixando somente na droga; No procurar desculpas; Manter o relacionamento franco e afetivo, possibilitando manter aberto o dilogo familiar; No discriminar e nem rejeitar o adolescente; Procurar conhecer os recursos de ajuda existentes na comunidade; Buscar auxlio especializado, a terapia familiar muito importante.

Profissionais da Educao: Procurar no negar a situao, assumindo-a; No fazer alarde; No adotar conduta de violncia, como por exemplo, a expulso do adolescente; Divulgar a informao somente para as pessoas que iro trabalhar com o aluno; Aps avaliao integral da situao, os pais devem ser convocados para uma reunio; Assumir que compete tambm ao educador, lidar com os problemas existenciais, sociais e afetivos; Mais do que ensinar a ler e escrever, explicar a matemtica e outras matrias, preciso ouvir os apelos silenciosos que ecoam da alma do educando. Sinais de alerta: Mudana de comportamento; Isolamento; Afastamento dos antigos amigos; Desleixo com a aparncia; Irritabilidade ou depresso; Falta ou excesso de dinheiro; Desaparecimento de objetos; Desorientao temporal e espacial; Alucinaes; Dissociaes cognitivas e emocionais. Embora se possa estabelecer alguns sinais mais comuns que revelem o abuso de drogas, muito importante que isto no seja usado de maneira inadequada, acabando por rotular, generalizar, discriminar, ou at mesmo emitir falso diagnstico.

3.8 CAUSAS EXTERNAS

3.8.1 VIOLNCIA E VULNERABILIDADE

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A violncia como causa de morbimortalidade entre adolescentes e jovens vem sendo relevante em todo o mundo, por suas conseqncias imediatas e tardias. Apesar da violncia, seja ela domstica, social ou a auto-agresso, ter sempre existido na histria da humanidade, tornouse, na sociedade contempornea, uma questo crtica e desafiadora para todos. Segundo a Organizao Pan-americana de Sade (OPAS, 1993), a violncia, pelo nmero de vtimas, magnitude de seqelas orgnicas e emocionais que produz, adquiriu um carter endmico e se converteu em um grave problema de sade pblica em vrios pases. Portanto, deve-se atentar para a freqente relao entre adolescncia, juventude e violncia, pois o grupo etrio de 10 a 24 anos de idade o segmento populacional em que as causas externas (causas violentas) adquirem sua mxima expresso. 46 Exemplificando, pode-se destacar que as principais vtimas de abuso sexual so as mulheres adolescentes e as maiores taxas de homicdios e acidentes de trnsito esto relacionadas aos jovens do sexo masculino. Quando se analisa o ndice de anos potenciais de vida perdidos (APVP), observa-se que os bitos por causas externas, ocorridos entre adolescentes e adultos jovens, representam um dos mais importantes grupos de causas, segundo vrias pesquisas e autores. Sabe-se que os adolescentes no so sempre as vtimas, podendo tambm ser agressores, seja de forma isolada ou em grupos, quando formam as gangues juvenis. Entretanto, vale lembrar que a adolescncia um perodo de grande vulnerabilidade e risco, onde se decidem padres fundamentais de comportamento. Por este motivo, a questo maior no se resume em culp-los, vitimiz-los ou banalizar a violncia como prpria dos adolescentes e jovens, dificultando assim as propostas de preveno e atuao no sentido de resgat-los, educ-los e torn-los cidados, atravs do dilogo, da solidariedade e da valorizao da vida.

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3.8.2 VIOLNCIA SEXUAL

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Em adolescentes, so mais freqentes os abusos extra-familiares e por pessoas desconhecidas, ao contrrio dos abusos em crianas, dos quais 80% so praticados por membros da famlia ou por pessoas conhecidas. A idade entre 12 e 16 anos, representa faixa de alto risco, pois os caracteres sexuais femininos se encontram em pleno desenvolvimento. A explorao sexual mais comum entre adolescentes usurios de drogas.

Avaliao clnica: Sinais psicossociais de alerta : estes sinais e sintomas relatados podem tanto se manifestar quando a violncia atual, quanto como conseqncia de t-la sofrido durante a infncia: Maior risco de comportamento depressivo e/ou suicida; Queda do rendimento ou evaso escolar; Transtornos alimentares, especialmente a bulimia; Distrbios histricos; Maior prevalncia de dependncia qumica.

Sinais fsicos indicativos de trauma genital por abuso sexual: Sangramentos, quando afastada as causas orgnicas; Vulvovaginites persistentes, apesar de um tratamento adequado; Irritao e edema vulvar e vaginal persistentes; Edema, irritao e leses cicatriciais perianais e/ou anais. Sinais fsicos consistentes com penetrao vaginal por abuso: - Laceraes e cicatrizes himenais e/ou vestibulares. A vtima de violncia sexual necessita em primeiro lugar de atendimento mdico, visando prevenir a gravidez e as DST/Aids. Depois , vem os trmites legais. Atendimento: Dar a oportunidade ao adolescente de falar sobre o abuso, com privacidade, porm, sem indues, julgamentos ou constrangimentos; Os Protocolos de Ateno Mulher Vtima de Violncia - SMS e o da Rede de Proteo Criana e ao Adolescente em Situao de Risco para a Violncia - Curitiba, definem, orientam e sistematizam o atendimento s vtimas de violncia sexual. Em Curitiba, as vtimas de violncia sexual que ocorreu dentro de 72 horas podem ser encaminhadas para os seguintes hospitais : - at 12 anos de idade incompletos: Hospital Infantil Pequeno Prncipe. - aps 12 anos de idade: Hospital de Clnicas ( P de Ginecologia e Obstetrcia ) e Hospital.A. Evanglico de Curitiba ( Maternidade). A anticoncepo de emergncia deve ser feita pela unidade bsica de sade que acolher a adolescente vitima de violncia sexual dentro de 72 horas. A eficcia desta medicao est relacionada com a precocidade da administrao. Quando a violncia sexual aconteceu h mais de 72 horas as vtimas devem ser atendidas nas Unidades de Sade conforme os protocolos acima referidos.

Aspectos ticos e legais: Manter um registro completo do atendimento no pronturio do paciente Deve-se esclarecer ao adolescente, que a violncia sexual considerada um ato criminoso e, portanto, existe a obrigao legal de notific-la para o seu prprio benefcio. (vide Protocolo da Rede de Proteo Criana e ao Adolescente em Situao de Risco para a Violncia Curitiba); As Unidades de Sade de Curitiba j tem um fluxo de encaminhamento estabelecido. A via branca da Notificao Obrigatria vai para o Conselho Tutelar, a via amarela vai para o SAVSOS Criana e a via azul fica arquivada na Unidade de Sade.

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Preveno: A preveno contra a violncia em geral, e a violncia sexual em particular, deve ser feita com crianas e adolescentes nas consultas individuais e nos trabalhos grupais, dentro e fora das unidades, atravs do dilogo e orientaes sobre: O cuidado e o conhecimento do seu corpo; A sexualidade; As situaes de risco para os diferentes tipos de violncia;

No que se refere famlia, consultar o Protocolo da Rede de Proteo Criana e ao Adolescente em Situao de Risco para a Violncia - Curitiba, nas pginas 44 a 47, do volume I.

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IV. ORGANIZAO DA ATENO 4.1. ACOLHIMENTO SOLIDRIO

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O acolhimento j acontece nas Unidades de Sade de maneira rotineira, porm se faz necessrio implantar uma sistematizao nesta faixa etria tendo em vista as particularidades que acontecem neste perodo de vida do ser humano. O acolhimento tem por objetivo ampliar o acesso dos usurios aos servios dentro e fora da Unidade, humanizando e melhorando a qualidade do atendimento. Ao chegar na Unidade de Sade o adolescente dever sentir que tem um espao prprio, no qual seus problemas e suas experincias de vida sejam acolhidos, a partir do estabelecimento de um vnculo de empatia e respeito. Esta atitude deve ser dirigida a todos os adolescentes que comparecerem a unidade de sade, visando o desenvolvimento de aes integrais que enfoquem a preveno e promoo de sade. Todos os profissionais da unidade devem ser sensibilizados em relao ao programa do adolescente, para reconhecer as situaes de emergncia, evitar tax-los de aborrescentes e ficar alerta para detectar situaes de maior risco como o abuso de drogas, depresso, ideao suicida, gravidez precoce no planejada, aborto, que possam estar por trs da solicitao de um teste de gravidez, uma queixa de sangramento, ou qualquer desabafo.

Precisamos acolher o adolescente, acolher para facilitar o conhecer. Acolher para no precisar recolher. Acolher para poder aqui e agora colher. Acolher para que nem o hoje nem o amanh possam se perder. Acolher para possibilitar o escolher. Acolher para a vida no encolher. Acolher para ser possvel...simplesmente... adolescer. ABEN. Projeto Acolher 2000 53

4.2. COMPETNCIA DA UNIDADE DE SADE:

A unidade dever manter na recepo em local visvel, placas indicativas quanto a existncia do programa, de maneira a reforar ao adolescente a importncia do atendimento e facilitar o acesso. A unidade de sade a porta de entrada para o atendimento devendo: Captar os adolescentes para realizar o acompanhamento no programa atravs: da presena espontnea na US nas diversas aes j desenvolvidas; do agentes comunitrios de sade; da presena de seus pais na unidade de sade; do encaminhamento de adolescentes do COA, das escolas e projetos de outras secretarias; dos resultados negativos e positivos de testes de gravidez.

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Desenvolver as seguintes aes de sade: Acolhimento do adolescente na US, estimulando sua insero no programa. Avaliao inicial do adolescente pelo enfermeiro ou auxiliar de enfermagem, investigando suas necessidades, realizando o cadastro no programa atravs do pronturio eletrnico e facilitando o encaminhamento do adolescente as diversas aes ofertadas pela US. Atendimento integral do adolescente envolvendo os diversos profissionais: pediatra, clnico, ginecologista, mdico de famlia, dentista, enfermeiro, auxiliar de enfermagem, equipe odontolgica e o apoio tcnico do psiclogo, fisioterapeuta e nutricionista do distrito. Educao sexual Orientaes sobre a sade reprodutiva do adolescente com o fornecimento de mtodos contraceptivos, principalmente preservativos para a preveno de DST/AIDS e gravidez, disponibilizando-os de maneira simples e desburocratizada. Teste de gravidez (TIG) Pr-natal de baixo risco (acima dos 16 anos) Acompanhamento do beb durante o 1 ano de vida e orientao de pais e mes adolescentes Imunizao do adolescente. Aes de promoo e tratamento da sade bucal, (vide Protocolo de Sade Bucal). Realizao de grupos educativos de promoo de sade integral para adolescentes e familiares. Notificao de situaes de risco para violncia contra adolescentes (vide Protocolo da Rede de Proteo Criana e ao Adolescente). Encaminhamento do adolescente para outros servios especializados quando necessrio ou se solicitado e avaliado conjuntamente com o adolescente.

Recomenda-se estabelecer horrios especficos para o acompanhamento dos adolescentes do programa na US, para que estes se sintam mais vontade ao encontrar outros adolescentes facilitando a aderncia ao programa e o intercmbio de informaes.

Dar especial ateno para inserir no programa o adolescente e o jovem que no freqenta a escola, no trabalha, mora em abrigo, vtima de explorao sexual e/ou violncia domstica, est em conflito com a lei ou est em situao de rua ou vivendo na rua.

4.3 ATRIBUIES DOS PROFISSIONAIS DE SADE

Agente Comunitrio de Sade - ACS
Captar os adolescentes de ambos os sexos da sua rea de responsabilidade para insero no Programa do Adolescente da Unidade de Sade; Informar aos familiares sobre a existncia e funcionamento do Programa do Adolescente; Priorizar a captao dos adolescentes em situao de risco fsico, social, psicolgico ou familiar; Orientar as adolescentes gestantes sobre a importncia de iniciar precocemente o pr-natal e para os cuidados com a sua sade e do seu beb; Orientar aos adolescentes de ambos os sexos que tenham iniciado a atividade sexual sobre a importncia do uso de preservativos e de fazer uma consulta mdica para orientao de sua sade reprodutiva. Orientar aos adolescentes de ambos os sexos que tenham iniciado a atividade sexual sobre a importncia do uso de preservativos e de fazer uma consulta mdica para orientao de sua sade reprodutiva. Auxiliar a equipe de sade em caso de necessidade de visita domiciliar aos inscritos no programa do adolescente.

Auxiliar de enfermagem

No acolhimento, ser realizada uma avaliao inicial pelo auxiliar de enfermagem, com o objetivo de: Avaliar a queixa do adolescente de maneira a reconhecer situaes de emergncia (abuso de drogas, depresso, ideao suicida, DST/AIDS, gravidez, aborto e s vtimas de violncia em geral), e necessidades de sade gerais, facilitando o acesso aos atendimentos dentro e fora da unidade. Marcar consulta do adolescente com os profissionais da US : mdico clnico ou pediatra sempre que cadastrar o mesmo no programa, para ter garantido pelo menos uma vez ao ano sua avaliao integral), e de acordo com a problemtica apresentada, tambm com o ginecologista. Cadastrar o adolescente no programa ou atualizar seus dados. Avaliar a situao vacinal. Encaminhar para participar dos grupos educativos desenvolvidos na unidade. Encaminhar para o servio de sade bucal, se necessrio. Orientar e encaminhar para as atividades de outras secretarias e da comunidade. Alertar para situaes de risco para a violncia e encaminhar para a rede local de proteo.

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Enfermeiro
Realizar a consulta de enfermagem, pelo menos uma vez ao ano, contemplando principalmente as questes referentes a: Higiene e alimentao. Orientaes dos mtodos anticoncepcionais. Orientaes preventivas para DST/AIDS, gravidez precoce no planejada, e aborto. Avaliar e fornecer anticoncepo de emergncia, conforme preconiza este Protocolo. Imunizao. Orientao sobre sexualidade. Encaminhamentos para outras secretarias e/ou especialidades. Vinculao escolar. Risco para explorao sexual, violncia domstica e fugas de casa e atuando conforme a necessidade. Os retornos sero agendados de acordo com a necessidade de cada caso, priorizando sempre aqueles em maiores situaes de risco (social, familiar ou fsico). Notificar para a Rede de Proteo e incluir na rede local as situaes de risco para a violncia contra crianas e adolescentes, conforme o Protocolo da Rede de Proteo Curitiba.

Equipe de sade bucal

Incorporar o adolescente no atendimento da Clnica Odontolgica. Captar o adolescente que chega clnica odontolgica, para o Programa do Adolescente. Participar dos trabalhos internos e externos de preveno, divulgando os conceitos de promoo de sade bucal. Dar seqncia ao trabalho j desenvolvido com a clientela infantil, consolidando a idia do auto-cuidado, da esttica e da importncia da sade da boca para cada indivduo. Notificar para a Rede de Proteo e incluir na rede local as situaes de risco para a violncia contra crianas e adolescentes, conforme o Protocolo da Rede de Proteo Curitiba.

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Mdico pediatra, clnico geral ou generalista do PSF

Realizar consulta mdica, no mnimo uma vez ao ano, que dever contemplar: Patologias clnicas prprias da idade Avaliao do crescimento e desenvolvimento Avaliao da maturao sexual Avaliao da situao vacinal, nutricional e escolar Orientaes sobre sexualidade e sade reprodutiva Prescrio de mtodos anticoncepcionais, quando necessrio Avaliar e prescrever anticoncepo de emergncia ,se necessrio, conforme preconiza este Protocolo Tratar doenas sexualmente transmissveis conforme recomendaes deste Protocolo Os retornos sero agendados de acordo com a necessidade de cada caso, priorizando sempre aqueles em maiores situaes de risco (social, familiar , fsico e psquico) Notificar para a Rede de Proteo e incluir na rede local as situaes de risco para a violncia contra crianas e adolescentes , conforme o protocolo da Rede de Proteo Curitiba.

Mdico ginecologista ou generalista do PSF

Avaliao da maturao sexual da adolescente; Realizar orientao e prescrio de anticoncepo; Realizar o pr natal de baixo risco a partir de 16 anos; Realizar consulta ginecolgica para as adolescentes conforme demanda; Tratar doenas sexualmente transmissveis conforme preconiza este Protocolo. Avaliar e prescrever anticoncepo de emergncia, se necessrio, conforme preconiza este Protocolo. Auxiliar os clnicos e pediatras no tratamento das vulvovaginites da adolescncia Avaliar, tratar e encaminhar para colposcopia os exames preventivos com resultados alterados. Avaliar e tratar as tenses pr-menstruais, dismenorrias e alteraes do ciclo menstrual que porventura os clnicos tenham dificuldade de conduzir. Notificar para a Rede de Proteo e incluir na rede local as situaes de risco para a violncia contra crianas e adolescentes , conforme o protocolo da Rede de Proteo Curitiba.

Os adolescentes tm um leque de demandas, s vezes confusas quanto sua prioridade e direo. Esta avaliao permite uma aproximao inicial com ele, norteando e agilizando o atendimento de suas necessidades.

4. 4 Competncia dos demais pontos de ateno sade

Distrito Sanitrio
Cada distrito sanitrio dever definir um profissional de referncia clnica ( clnico-geral, pediatra ou generalista do PSF) e um mdico de referncia ginecolgica, para fornecer apoio s aes de maior complexidade desenvolvidas pelas unidades de sade, tanto nas questes de preveno como de assistncia. De acordo com o planejamento distrital podero ser priorizadas, para algumas unidades de sade, o desenvolvimento de aes mais amplas do que as previstas neste Protocolo

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Profissionais de referncia distrital Mdico pediatra, clnico geral ou generalista do PSF

Realizar avaliao integral do adolescente, diagnosticando, tratando e/ou encaminhando patologias especficas da adolescncia que no possam ser resolvidos na Unidade Bsica de Sade: Retardo puberal Ginecomastia patolgica em meninos Atrasos no desenvolvimento pondo-estatural Desvios da normalidade do crescimento ( p.ex. baixa estatura , sndrome de Marfan ) Acne leve Depresso leve, uso experimental/ocasional de drogas Obesidade leve, sem agravos associados Dificuldades no exerccio da sexualidade ( masturbao compulsiva, risco de explorao sexual , conflitos quanto aos comportamentos homossexuais, etc. ) Dificuldades de vinculao na Unidade de Sade de sua rea de abrangncia Dificuldade de firmar diagnsticos clnicos especficos da puberdade Mes/pais adolescentes que necessitem de orientao e apoio individualizados.

Mdico ginecologista:
Alteraes do ciclo menstrual de difcil controle ( metrorragias, amenorrias, oligomenorrias , polimenorria, dismenorria) Policistose ovariana e suas repercusses clnicas Leucorrias de difcil tratamento Doenas sexualmente transmissveis no responsivas a tratamentos anteriores Patologias vulvares ( lquen escleroso vulvar, coalescncia de pequenos lbios) Alteraes de mama (Doena fibrocstica da mama e fibroadenomas, politelias, polimastia, assimetria mamria) Outras patologias especficas

Psiclogo
Oferecer apoio tcnico aos profissionais da unidade de sade, supervisionando o atendimento das equipes, conforme o programa de Sade Mental da SMS. Apoiar os grupos de adolescentes e dos familiares nas unidades de sade. Participar de atividades com professores e adolescentes protagonistas, se compatvel com o planejamento distrital.

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Fisioterapeuta
Oferecer apoio tcnico aos profissionais da unidade de sade em relao a questes especficas da rea, tais como exerccios fsicos e orientaes posturais durante a adolescncia, supervisionando e auxiliando no atendimento das equipes locais. Participar dos grupos educativos da US Realizar atendimento individual (avaliao clnica), se necessrio. Participar de trabalhos com alunos e professores( atividades educativas externas) Participar de atividades com professores e adolescentes protagonistas, se compatvel com o planejamento distrital.

Nutricionista
Oferecer apoio tcnico aos profissionais das US em relao a questes especficas da rea; Participar de grupos educativos das US; Participar de atividades educativas externas .

4.5 PLANILHA DE PROGRAMAO DE CONSULTAS/ ATENDIMENTOS

Esta planilha orienta os parmetros de atendimento clnico dos adolescentes inscritos no programa, a partir da classificao de risco realizada no momento dos atendimentos.

* Adolescente com risco habitual: aquele que apresenta riscos inerentes faixa etria, como por exemplo, a impulsividade, a onipotncia juvenil, o pensamento mgico, imaturidade emocional, a influncia do grupo de pares e outros. No entanto identifica-se no seu contexto de vida um nmero maior de fatores de proteo em relao aos fatores de risco. ** Adolescente em situao de risco: aquele que apresenta riscos biolgicos, emocionais, familiares e/ou sociais. Exemplos de risco biolgico : obesidade, doenas crnicas; de risco emocional : depresso , uso e abuso de drogas; de risco familiar: pais alcoolistas, com transtornos mentais; de risco social : morar em reas de trfico de drogas, pobreza extrema. Identifica-se no seu contexto de vida um nmero menor de fatores de proteo em relao aos fatores de risco. No captulo Abordagem geral h uma descrio mais detalhada sobre populao de risco.

FLUXOGRAMA

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V. SISTEMA DE INFORMAO GERENCIAL

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O sistema de informao gerencial deve possibilitar o gerenciamento do processo de ateno sade do adolescente, permitindo monitorar a qualidade do atendimento ao longo de toda a rede e possibilitando a retro-alimentao para as equipes de sade, atravs de um processo de comunicao horizontal e vertical.

Para o xito do monitoramento necessrio que todas as informaes sejam registradas no pronturio eletrnico do paciente . Dos itens a serem monitorados, destacam-se:

INSCRIO NO PROGRAMA
INDICADORES POPULAO ALVO ATIVIDADES Acolher e inscrever os adolescentes conforme o protocolo de Ateno ao Adolescente PARMETROS Inscrever 100% dos adolescentes da rea de abrangncia que procuram a Unidade de Sade

Cobertura de insAdolescentes de 10 crio do programa a 20 anos inpara adolescentes completos, SUS dependentese residentes na rea de abrangncia da U.S.

ASSISTNCIA

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INDICADORES
Cobertura de inscrio do programa para adolescentes

POPULAO ALVO
Adolescentes inscritos no programa

ATIVIDADES
Realizar consulta mdica para os adolescentes inscritos no programa.

PARMETROS
Realizar no mnimo uma consulta mdica/ ano a 100% dos adolescentes inscritos e conforme protocolo de Ateno ao Adolescente.

Concentraode Adolescentes inscritos no consultas de en- programa fermagempara adolescentes

Realizar consulta de Realizar no mnimo enfermagem para os uma consulta de adolescentes inscritos noenfermagem/ano a programa. 100% dos adolescentes inscritos no programa conforme protocolo de Ateno ao Adolescente

Cobertura Vacinal

Adolescentes inscritos no Realizar e atualizar a programa vacinao dos adolescentes inscritos no programa.

Realizar e atualizar a vacinao de 100% dos adolescentes inscritos no programa conforme protocolo de Ateno ao Adolescente.

Percentual de enca- Adolescentes inscritos no minhamentos para ser- programa vios de referncia / especialidades

Realizar encaminhaEncaminhar 100% dos mento dos adolescentes adolescentes para os inscritos para os servios servios de referncia/ de referncia/espeespecialidade conforme cialidade conforme o o protocolo de Ateno protocolo de Ateno ao Adolescente e a ao Adolescente e a necessidade necessidade

Percentual de realizao Adolescentes inscritos no Realizar encaminhaEncaminhar 100% dos mento dos adolescentesde primeiras consultas adolescentes inscritos programa para no mnimo 1 coninscritos para consultaodontolgicas sulta odontolgica/ano odontolgica na US na U.S. Percentual de retornos Adolescentes inscritos no Realizar agendamento Agendar retornos a agendados pela U.S. programa de retornos aos adoles- 100% dos adolescentes para acompanhamento centes inscritos con- inscritos . no programa forme programao estabelecida no protocolo de Ateno ao Adolescente

INDICADORES
Percentual de adolescentes em situao de risco para a violncia notificados

POPULAO ALVO
Adolescentes inscritos no programa

ATIVIDADES
Realizar notificao de todas as situaes de violncia suspeita ou confirmada para a Rede de Proteo, conforme protocolo da Rede de Proteo.

PARMETROS
Realizar no mnimo uma consulta mdica/ ano a 100% dos adolescentes inscritos e conforme protocolo de Ateno ao Adolescente. Realizar no mnimo 4 oficinas/ano/de 1 a 2 horas para adolescentes.

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Concentrao de ati- Adolescentes de 10 a 20 Realizar atividades colevidadescoletivas/ anos incompletos, SUS tivas/educativas para os educativasdependentes e residentes adolescentes. na rea de abrangncia da U.S.

Cobertura de preveno Adolescentes femininas de Captar e realizar coleta Coletar/realizar1 do cncer crvico ute- 15 anos a 20 incompletos de exame preventivo exame preventivo e 1 para o cncer crvicorino e do cncer de inscritas de mamas exame no programa trianual para adolesuterino e exame demama centes . mamas Percentual de interAdolescentes de 10 a 20 namentos por causa na anos incompletos resifaixaetriade dentes no Municpio, SUS adolescentes dependentes Percentual de bitos por causa em adolescentes Monitorar a srie Acompanhar morbidade histrica da morbidade hospitalar por causa em hospitalar por causa em100% dos internamentos adolescentes. para adolescentes. Acompanhar 100% da mortalidade por causa em adolescentes.

Adolescentes de 10 a 20 Monitorar a mortalidade anos incompletos resi- por causa na faixa etria dentes no Municpiode adolescentes.

SADE REPRODUTIVA

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INDICADORES
Cobertura de inscrio de adolescente no prnatal

POPULAO ALVO
Adolescentes grvidas de 10 a 20 anos incompletos residentes na rea de abrangncia, SUS dependentes

ATIVIDADES
Captar e inscrever no pr-natas as adolescentes grvidas conforme protocolo Me Curitibana

PARMETROS
Acompanhar na US ou emserviode referncia conforme o risco, no mnimo 100% asadolescentes grvidas Inscrever no mnimo 70% das gestantes adolescentes antes de 120 dias de gestao

Cobertura de captao precoce das gestantes adolescentes no prnatal

Adolescentes grvidas de Captar e inscrever no 10 a 20 anos incompletos pr-natas as adolesresidentes na rea de centes grvidas o mais abrangncia,SUS rpido possvel dependentes Gestantes adolescentes de Realizarconsultas baixo risco inscritas nasmdicas/enfermagem USpara gestantes adolescentes inscritas conforme protocolo Me Curitibana

Concentrao de consultas mdicas/ enfermagem no prnatal

Realizar no mnimo 7 consultas (4 consultas mdicas e 3 de enfermagem)para gestantes adolescentes inscritas e acompanhadas nas US

Concentrao de exa- Gestantes adolescentes mes laboratoriais no de baixo risco inscritas pr-natalnas US

Solicitar exames de Solicitar 100% dos apoio diagnsticos para exames de apoio gestantes adolescentes diagnstico conforme inscritas conforme pro- preconizado a 100% das tocolo Me Curitibana gestantes adolescentes inscritas

Cobertura vacinal no pr-natal

Gestantes adolescentes Realizar vacinao para Vacinar 100% das inscritas nas USgestantes adolescentes gestantes adolescentes inscritas conforme pro- inscritas tocolo Me Curitibana

Concentraode Gestantes adolescentes Organizar, convidar e Realizar oficinas para realizar oficinas para asOficinas para gestantes gestantes adolescentes inscritas nas US inscritas durante o prgestantes adolescentesadolescentes natal. durante o pr-natas confrome protocolo Me Curitibana Percentual de gestantes Gestantes adolescentes no Captar e inscrever adolescentes com risco inscritas nas US do adolesprograma nutricional( baixo peso cente os parceiros e obesidade) adolescentes de gestantes adolescentes Percentual de gestantes Gestantes adolescentes Realizar no mnimo 1 adolescentes que rea- inscritas nas USconsulta mdica/enferlizaram consulta demagem para 100% das puerprioadolescentes aps a alta hospitalar Captar e inscrever no programa do adolescente 100% dos parceiros adolescentes de gestantes adolescentes
Realizar consulta de puerprio para as adolescente conforme protocolo Me Curitibana, com nfase no planejamento familiar

Percentual de acompa- Crianas menores de 1 Acompanhar na US, as Realizar acompanhanhamento das crianas ano, filhas de mes crianas menores de 1 mento na US de 100% menores de 1ano, filhas adolescentes residentes na ano, filhas de mes das crianas menores de de mes adolescentes rea de abrangncia da adolescentes, conforme 1 ano, filhas de mes US, SUS dependentes preconizado no proto- adolescentes colo Sade da Criana

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ANEXO ANEXO I. ORIENTAES NUTRICIONAIS

ALIMENTAO NA ADOLESCNCIA

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A importncia da alimentao para a sade do adolescente deve ser destacada pelos profissionais, tanto na escola quanto nos servios de sade. A partir das orientaes sobre a alimentao possvel abordar a responsabilidade de cada indivduo em relao sua prpria sade e demonstrar a influncia do estilo de vida, da realizao de exerccios fsicos e das situaes de estresse sobre a sade nutricional. As necessidades nutricionais variam de acordo com a idade, estatura, conformao fsica e atividades fsicas. Na adolescncia, encontram-se altos ndices de estado nutricional inadequado, reforando a necessidade da orientao alimentar para ambos os sexos, principalmente para aqueles com riscos nutricionais, acarretados por excessos ou falta de nutrientes.

PRINCPIOS PARA UMA ALIMENTAO SAUDVEL

Acessibilidade fsica e financeira: uma alimentao saudvel no cara, pois se baseia em alimentos in natura e produzidos regionalmente. Sabor: o resgate do sabor como um atributo fundamental um investimento necessrio promoo da alimentao saudvel. Variedade: o consumo de vrios tipos de alimentos fornece os diferentes nutrientes, evitando a monotonia alimentar, que limita a disponibilidade de nutrientes necessrios para atender s demandas fisiolgicas e garantir uma alimentao adequada. Cor: sabe-se que quanto mais colorida a alimentao, mais rica em termos de vitaminas e minerais. Essa variedade de colorao torna a refeio atrativa, o que agrada aos sentidos e estimula o consumo de alimentos saudveis, como frutas, legumes e verduras, gros e tubrculos em geral. Harmonia: esta caracterstica da alimentao se refere especificamente garantia do equilbrio em quantidade e em qualidade dos alimentos consumidos para o alcance de uma nutrio adequada. Segurana sanitria: os alimentos devem ser seguros para o consumo, ou seja, no devem apresentar contaminantes de natureza biolgica, fsica ou qumica ou outros perigos que comprometam a sade .

10 PASSOS PARA UMA ALIMENTAO SAUDVEL , PARA CRIANAS MAIORES DE 2 ANOS DE IDADE E ADOLESCENTES:
49 5 0

1 Aumentar e variar o consumo de frutas, verduras e legumes, utilizando-o 5 vezes por dia.
As frutas, os legumes e os vegetais so fontes de vitaminas e minerais que auxiliam na preveno de vrias doenas e melhoram a resistncia do organismo. Tentar incluir uma fruta no caf da manh, nos intervalos das refeies e adicione frutas tambm nas saladas. Incluir os vegetais e legumes crus e cozidos no almoo e Comer feijo pelo menos 1 vez por dia, no mnimo 4 vezes o sanduche. 2 no jantar e tambm utilizar os vegetais e legumes para enriquecer por semana. O feijo uma boa fonte de ferro . Acrescido de arroz torna-se uma boa fonte de protenas. Para melhorar a absoro do ferro importante ingerir suco de limo, laranja ou acerola , fontes de vitamina C. Para variar pode-se substituir o feijo por lentilhas, gro de bico, ervilha verde seca ou soja.

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3 Reduzir o consumo de alimentos gordurosos, como carnes com gordura aparente, salsicha, mortadela, frituras e salgadinhos, para no mximo 1 vez por semana. Preferir alimentos assados, grelhados ou cozidos ao invs de fritos. Retire a gordura da carne, a pele do frango e o couro do peixe. Evitar consumir manteiga, banha de porco e gordura hidrogenada (leia os rtulos dos alimentos). Preferir o azeite de oliva para temperar saladas. E para cozinhar preferir o leo de canola, de girassol, de milho ou de soja. 4 Reduzir o consumo de sal. O sal de cozinha a maior fonte de sdio da alimentao. O sdio essencial para o funcionamento do corpo, mas o excesso pode levar a hipertenso arterial . 5 Fazer pelo menos 3 refeies e 1 lanche por dia. No pular as refeies. No tomar o caf da manh faz com que o adolescente fique menos atento e at incapaz para as atividades fsicas e mentais ao final da manh. O leite e seus derivados devem ser consumidos diariamente. Para lanche e sobremesa deve-se dar preferncia s frutas. Nos sanduches , valorizar a utilizao de 6 Reduzir o consumo de doces, bolos, biscoitos derivados e vegetais . em acar para no alimentos mais saudveis como ovos, carnes e e outros alimentos ricos mximo 2 vezes por semana. Isto auxilia na preveno das doenas crnico-degenerativas como a obesidade, as hiperlipidemias, o diabetes, alguns tipos de cncer e tambm a crie dental . 7 Reduzir o consumo de refrigerantes e evitar o consumo dirio. Evitar o consumo de lcool. A melhor bebida a gua. recomendada a ingesto de 6 a 8 copos de gua por dia. 8 Apreciar a refeio. Comer devagar. Mastigar bem os alimentos. Fazer das refeies um ponto de encontro da famlia. No se alimentar assistindo TV, trabalhando ou discutindo. 9 Manter o seu peso dentro dos limites saudveis para a sua idade. A avaliao nutricional deve ser feita por um profissional da sade. Esta pode ser uma oportunidade de aprendizado e de reeducao alimentar . As dietas milagrosas que prometem a perda de peso de forma acentuada e rpida geralmente restringem tipos e/ou quantidades de alimentos. A perda de peso acelerada impede a perda de gordura corporal. O que se perde, gua corporal, mas no se emagrece de fato. 10 Ser ativo. Acumular 30 minutos de atividade fsica todos os dias. Identificar alguma atividade fsica agradvel, como caminhar, andar de bicicleta, danar, pular corda, brincar, passear com o cachorro, jogar bola ou praticar algum tipo de esporte. Os suplementos nutricionais, geralmente so utilizados de forma inadequada. Um ajuste na alimentao, alm de mais econmico e prazeroso, suficiente para corrigir as recomendaes de nutrientes das pessoas. Com relao aos repositores hidroeletrolticos ou isotnicos (ex: Gaterode), cabe esclarecer que um lanche rico em frutas, sucos, vegetais, cereais e massas aps a atividade fsica apresenta a mesma finalidade desses produtos.

ANEXO II. IMUNIZAO NA ADOLESCNCIA

O calendrio de vacinao do adolescente segue as normas do Programa Nacional de Imunizaes e est estabelecido na portaria n 597/GM de 08/04/2004 .

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CALENDRIO DE VACINAO DO ADOLESCENTE(1)

(1).Adolescente que no tiver comprovao de vacinao anterior, seguir este esquema. Se apresentar documentao com esquema incompleto, completar o esquema j iniciado. (2).Adolescente que j recebeu anteriormente 03(trs) doses ou mais das vacinas DPT, DT ou dT, aplicar uma dose de reforo. necessrio doses de reforo da vacina a cada 10 anos. Em ferimentos graves, antecipar a dose de reforo para 05 anos aps a ltima dose. O intervalo mnimo entre as doses de 30 dias. (3).Adolescente que resida ou que ir viajar para rea endmica (estados: AP TO, MA, MT, MS, RO,, AC, RR, AM, PA, GO e DF), rea de transio ( alguns municpios dos estados: PI, BA, MG, SP PR,, SC e RS) e rea de risco potencial ( alguns municpios dos estados BA, ES e MG ). Em viagem para essas reas, vacinar 10 (dez) dias antes da viagem. (4).Adolescente que tiver duas doses da vacina Trplice Viral ( SCR ) devidamente comprovada no carto de vacinao, no precisa receber esta dose. (5).Adolescente grvida, que esteja com a vacina em dia, mas recebeu sua ltima dose h mais de 5(cinco) anos, precisa receber uma dose de reforo. Em caso de ferimentos graves, a dose de reforo deve ser antecipada para cinco anos aps a ltima dose.

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VACINAO EM SITUAES ESPECIAIS

1. Adolescentes com vacinao prvia desconhecida: Aplicar, no mesmo dia, em diferentes locais as seguintes vacinas: Dupla tipo adulto ( 1 dose ) , Hepatite B ( 1 dose ), Trplice viral . Obs.: No sexo feminino, orientar para no engravidar no perodo de 30 dias aps a da aplicao das vacinas contra Rubola (Trplice Viral) 2. Quando h interrupo do Esquema da Hepatite B: Se ocorrer aps a 1 dose, a 2 dose dever ser aplicada o mais rpido possvel e o intervalo entre esta e a 3 dose, deve ser de, pelo menos, 2 meses. Se ocorrer interrupo apenas na 3 dose, aplicar o mais rpido possvel. 3. Adolescentes com indicao formal para vacinao contra Influenza ( gripe ): Referir ao C.R.I.E. (Centro de Referncia de Imunobiolgicos Especiais) com receita mdica, adolescentes e crianas com diagnstico de: Doenas pulmonares ou cardiovasculares graves Insuficincia renal crnica Diabetes mellitus insulino-dependente Cirrose heptica Hemoglobinopatias Imunocomprometidos, HIV positivos e transplantados

4. Quando indicar vacina anti-pneumoccica (Pneumo 23) Imunocompetentes com doenas crnicas debilitantes Insuficincia cardaca congestiva Cardiomiopatias Doena heptica crnica Diabetes mellitus Asma acompanhada de bronquite crnica associada ao uso prolongado de corticides Asplenia anatmica ou funcional Imunocomprometidos e HIV positivos

5. Consideraes Gerais: Todas as vacinas indicadas devero ser administradas simultaneamente na consulta dos 11 - 12 anos . Quando no houver documentao, administrar as vacinas obrigatrias . Nas consultas subseqentes, sempre verificar a situao das vacinas e corrigir eventuais irregularidades, sobretudo naquelas com mais de uma dose . No vacinar o adolescente em uso de dose alta de corticides com tempo superior a 2 semanas ou uso recente; deve ser observado o prazo de aproximadamente 4 semanas entre a supresso da droga e o uso da vacina . Assegurar-se de que a vacina a ser aplicada no contm antibitico ou conservante aos quais o adolescente seja alrgico. A Neomicina e o Tiomersal das vacinas no tm contra-indicao para alrgicos. Pode-se usar anti-histamnicos antes da vacinao

ANEXO III . TABELAS DE TANNER FEMININA E MASCULINA

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ANEXO IV . GRFICOS DE REFERNCIA

Classificao do estado nutricional

Baixo peso Normalidade Sobrepeso Obesidade

Classificao do estado nutricional

Baixo peso Normalidade Sobrepeso Obesidade

ANEXO V
CONSENSO SOBRE QUESTES TCNICAS, TICAS E LEGAIS REFERENTES AO ATENDIMENTO DO ADOLESCENTE NAS UNIDADES MUNICIPAIS DE SADE SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE DE CURITIBA CENTRO DE INFORMAO EM SADE

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Este documento sintetiza o consenso elaborado pelos representantes do Municpio de Curitiba, atravs da Secretaria Municipal da Sade de Curitiba (SMS), Sociedade Paranaense de Pediatria (SPP), Associao de Ginecologia e Obstetrcia do Paran (SOGIPA), Conselho Regional de Medicina do Paran (CRM) e 1 Vara da Infncia e da Juventude de Curitiba rea de Risco, sobre questes que dificultam ou impedem a ateno integral sade do adolescente, na faixa etria de 10 a 20 anos incompletos, por parte das equipes de sade das unidades municipais de sade.

Princpios Fundamentais na Ateno a Adolescentes e Jovens que nortearam o debate: tica a relao profissional de sade com os adolescentes e jovens deve ser pautada pelos princpios de respeito, autonomia e liberdade, prescritos pelo Estatuto da Criana e do Adolescente e pelos Cdigos de tica das diferentes categorias. tica no sinnimo de moral ou valores religiosos mas de ethos costumes - comportamentos que se tornam normativos para determinado grupo social, procurando conferir-lhe um carter nacional e universal que ultrapassa a arbitrariedade individual. Privacidade adolescentes e jovens podem ser atendidos sozinhos, caso desejem, independente da idade, em um espao privado de consulta, em que so reconhecidas sua autonomia e individualidade, e ser estimulada sua responsabilidade crescente com a sua sade integral. Privacidade, no entanto, no significa diminuio da responsabilidade familiar ou sonegao do direito dos pais de participar das vivncias do adolescente. importante que se estabelea, num momento adequado, uma relao pactuada e esclarecida entre o mdico, enfermeiro, a famlia e o adolescente. Devem ser consideradas as situaes de exceo como dficit intelectual importante, falta de crtica (alguns distrbios psiquitricos, toxicomania, etc), desejo do adolescente de no ficar s, entre outras. A privacidade no est, obrigatoriamente, ligada confidencialidade. Confidencialidade e Sigilo adolescentes e jovens devem ter garantido o direito ao sigilo das informaes obtidas durante atendimento de sade. A quebra do sigilo deve ser feita sempre que houver risco de vida ou outros riscos relevantes tanto para o cliente quanto para terceiros, a exemplo de situaes como abuso ou explorao sexual, risco ou tentativa de suicdio, risco ou tentativa de aborto, informaes de homicdios, dependncia de drogas, gravidez e outros. Nestes casos, a necessidade da quebra de sigilo dever ser comunicada ao adolescente e a maneira e o momento de tal revelao aos pais ou responsveis legais devero ser individualizados a cada situao. O Artigo 102 do Cdigo de tica Mdica (CEM) informa que vedado ao mdico revelar fato que tenha conhecimento em virtude do exerccio de sua profisso, salvo por justa causa, dever legal ou autorizao expressa do paciente. O princpio da confidencialidade relativo ao nvel de maturidade, autonomia e risco do adolescente e estes aspectos devem ser avaliados em conjunto com o adolescente. Tanto a aderncia cega confidencialidade como a ausncia total da mesma so comportamentos indesejveis para a tica e para a lei. Quanto questo legal, o princpio de beneficncia soberano. No caso da confidencialidade, reconhecido seu benefcio no atendimento do adolescente, pois favorece a formao de vnculo e a realizao de medidas de preveno. importante lembrar que o casamento torna a pessoa capaz para todos os atos da vida civil, fixando a lei idade mnima de 16 anos para o matrimnio, desde que com a anuncia dos pais (suprvel mediante autorizao judicial).

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As questes debatidas foram: 1- Quanto ao atendimento mdico ou de enfermagem do adolescente menor de 14 anos, desacompanhado dos pais ou responsvel com 18 anos ou mais. O acesso consulta um direito do adolescente, previsto na lei Federal n. 8069, de 13 de Julho de 1990, no Cdigo de tica Mdica (CEM), na Constituio Federal Brasileira (CFB) de 1988, no Sistema nico de Sade (SUS) e no Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), artigos 3,4,5,11,15,16,17 e 18. O no atendimento de menores de 18 anos desacompanhados pode caracterizar discriminao (captulo IV, artigo 47 do CEM; ECA). No atendimento do adolescente desacompanhado de seus pais ou responsvel de no mnimo 18 anos, prevalece o princpio da confidencialidade e privacidade. Durante o atendimento, deve-se avaliar a capacidade do adolescente de discernir e assumir o autocuidado. Se houver prejuzo desta capacidade, a presena de um responsvel necessria e deve ser informada ao adolescente. A realizao de exame fsico dever ocorrer na presena de outro profissional da sade. Quando houver indicao de um procedimento invasivo, torna-se necessria a presena de um dos pais ou responsvel, excluindo-se as situaes de urgncia , quando h risco de vida iminente. indispensvel comunicar, esclarecer e acordar com o adolescente sobre quando e o que vai ser realizado.

Garantir o acesso do adolescente consulta um ato de acolhimento e humanizao das equipes de sade e de respeito aos princpios do Sistema nico de Sade

2 Quanto a quem atende o adolescente, quais os eixos principais da ateno e qual a importncia da capacitao continuada dos profissionais de sade.

A ateno integral ao adolescente abrange o contexto bio-psico-social por meio de equipe multiprofissional e interdisciplinar. O Ministrio da Sade preconiza que todas as categorias profissionais podem se qualificar para o atendimento de adolescentes e jovens. O processo de educao permanente de responsabilidade das instituies, da equipe e da prpria pessoa, pois deve visar, alm do domnio de conhecimento e habilidades tcnicas, transformao da prtica profissional e da qualidade do servio. Ressalta-se a importncia da capacitao continuada dos profissionais de sade para o atendimento preventivo e assistencial, situando-os em relao aos direitos do adolescente previstos na Constituio da Repblica Federativa do Brasil de 1988 , no Estatuto da Criana e do Adolescente, nas Polticas Nacionais de Sade e nos Protocolos institucionais. Apesar de cada membro da equipe de sade atuar dentro da sua formao profissional especfica, todos devem conhecer e respeitar os princpios da tica, privacidade e confidencialidade do ECA, e as principais mudanas que ocorrem no corpo, no emocional, no ambiente familiar e social dos adolescentes. No eixo da Promoo da Sade e Preveno de Agravos, as aes podem ser realizadas por membros da equipe habilitados. No eixo da Assistncia, o Protocolo de Ateno Sade do Adolescente, da Secretaria Municipal da Sade de Curitiba, estabelece o que cabe a cada profissional, respeitando a legislao vigente.

3 Quanto ao acesso a orientaes e prescrio de mtodos anticoncepcionais de rotina e de emergncia sem o conhecimento dos pais ou responsvel legal, inclusive a adolescentes menores de 14 anos.

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O adolescente tem direito orientao sobre anticoncepo, ao acesso a preservativos masculinos e femininos e prescrio de outros mtodos anticoncepcionais (anticoncepcionais hormonais orais e injetveis, anticoncepo de emergncia e DIU), de acordo com indicao mdica. Todos os profissionais de sade devem estar habilitados a prestar orientaes aos adolescentes quanto aos mtodos anticoncepcionais disponveis nas unidades. A prescrio de anticoncepcionais deve respeitar tanto a solicitao dos adolescentes, independente de sua idade, quanto os critrios de elegibilidade mdica da Organizao Mundial da Sade (OMS, 1996). Quando houver risco de gravidez, a idade ginecolgica (tempo ps-menarca) no deve ser fator limitante para a prescrio do anticoncepcional.

O sigilo direito do adolescente e dever da equipe de sade. 4 Quanto ao temor do(a) mdico(a) em prescrever ou do(a) enfermeiro(a) em orientar anticoncepcionais e preservativos a adolescentes menores de 14 anos desacompanhados e se tornar cmplice de violncia sexual presumida. Todos os adolescentes, independente da faixa etria, tm assegurado o direito anticoncepo de rotina e de emergncia, conforme mencionado na questo anterior. Segundo o CEM, artigo 47: vedado ao mdico discriminar o ser humano de qualquer forma ou sob qualquer pretexto; artigo 103: vedado ao mdico revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus prprios meios para solucion-lo, salvo quando a no revelao possa acarretar danos ao paciente. Atualmente, a atividade sexual consentida pelo adolescente menor de 14 anos pode no caracterizar violncia. No entanto, a equipe de sade deve observar continuamente as situaes que indiquem abuso e explorao sexual em todos os adolescentes.

Em todas as situaes, o registro no pronturio do cliente deve ser o mais completo possvel. Um parecer do CRM-PR acerca desta questo faz as seguintes orientaes: Menor de 14 anos: procurar obter aprovao dos pais, se no for possvel, ponderar o risco e benefcio de contrair doenas sexualmente transmissveis e estar exposta a uma gravidez precoce no planejada. Maior de 14 anos: qualificar a menor como responsvel, registrando no pronturio -Que a paciente deseja manter segredo sobre sua atividade sexual; -Que corre o risco de engravidar e contrair DST, estando indicada a orientao e prescrio do contraceptivo e preservativos; -Registrar que a anamnese e exame fsico foram realizados e que foram explicados os riscos e benefcios dos mtodos contraceptivos e que os mesmos foram compreendido. Arquivos do Conselho Regional de Medicina do Paran 14 (54): 76 1997.

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5 Quanto orientao para pais de adolescentes menores de 14 anos ou no que buscam orientao nas unidades de sade devido ao incio de atividade sexual de seus filhos. Quanto ao adolescente, a equipe de sade deve realizar os procedimentos clnicos previstos em protocolos da SMS de Curitiba, visando sempre a assistncia sade integral. Quanto aos familiares, a equipe de sade deve esclarecer as principais dvidas, orientar sobre sexualidade e sade reprodutiva e convidar a participar de grupos de educao em sade. A denncia de violncia sexual s deve ser orientada quando h relato de abuso ou explorao sexual. Procedimentos e encaminhamentos desnecessrios so traumticos para o adolescente e sua famlia. 6 - Quanto orientao para o profissional de sade na identificao de suspeita ou confirmao de violncia sexual. Em primeiro lugar, a equipe de sade dever realizar todos os procedimentos clnicos de sua responsabilidade, previstos nos protocolos da Secretaria Municipal da Sade de Curitiba, assim como os encaminhamentos legais necessrios proteo do adolescente: Notificao Obrigatria (ECA, artigo 245) e o acompanhamento pela Rede Local de Proteo. Perante a lei, a violncia sexual considerada um crime contra a liberdade sexual e h dois procedimentos que so realizados de acordo com o tipo do agressor: 1- Quando o crime cometido por abuso de ptrio poder, ou o agressor for padrasto, tutor ou curador e a vtima menor de 18 anos, a instaurao de inqurito ser uma ao pblica, segundo o artigo 225 do Cdigo Penal Brasileiro. 2- Quando o agressor for diferente dos acima citados, necessria manifestao inequvoca do desejo da vtima e/ou seu representante legal de instaurao de procedimento criminal contra o agressor.

A relao equipe de sade / adolescente / famlia praticada dentro da tica, e de respeito aos princpios de privacidade e confidencialidade, um desafio para o crescimento da cidadania, de todos os envolvidos. 7 Quanto identificao de violncia sexual pela equipe de sade e os pais se recusam a tomar as providncias. A equipe de sade dever fazer a notificao obrigatria, acionar o Conselho Tutelar e o Servio de Atendimento ao Vitimizado - SAV (antigo SOS Criana) e encaminhar o caso para o acompanhamento pela Rede Local de Proteo. O mdico e a equipe de sade devem realizar o procedimento legal sem deixar de realizar tambm os procedimentos clnicos e laboratoriais, de sua responsabilidade previsto nos protocolos, no que se refere ao adolescente e sua famlia.

8 Quanto solicitao de atestado de comprovao de virgindade da adolescente por parte dos pais ou responsveis. Cabe equipe de sade avaliar o motivo e o contexto da solicitao e fazer as orientaes pertinentes aos pais e adolescente. Deve-se oportunizar o retorno da adolescente e da sua famlia unidade de sade, tanto para atividades educativas quanto para avaliaes especficas de sade. No cabe ao mdico (ginecologista-obstetra, pediatra, clnico ou generalista), das Unidades de Sade, fornecer este laudo pericial. Esta responsabilidade do Instituto Mdico Legal.

A ateno integral ao adolescente ser efetiva e eficaz se forem praticados trs cuidados fundamentais: - Acolher o adolescente e sua demanda. - Avaliar cada demanda dentro do cenrio em que ela ocorre. - Registrar sistematicamente em pronturio mdico.

Participantes do Consenso
Conselho Regional de Medicina do Paran Dr. Donizetti Dimer Giamberardino Filho, Secretrio Geral do Conselho Regional de Medicina do Paran CRM-PR.

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Sociedade Paranaense de Pediatria Dra. Darci Vieira da Silva Bonetto, Presidente do Departamento de Adolescncia da Sociedade Paranaense de Pediatria e representando a Dra. Eliane Cesrio Maluf, presidente da Sociedade Paranaense de Pediatria - SPP. Associao de Obstetrcia e Ginecologia do Paran Dr. Fernando Csar de Oliveira Jnior, Presidente da Associao de Obstetrcia e Ginecologia do Paran. 1a Vara da Infncia e da Juventude de Curitiba rea de Risco Dra. Ldia Munhoz Mattos Guedes, Juza da Vara da Infncia e Juventude de Curitiba. Dra. Cynthia Pierri, Promotora de Justia da Vara da Infncia e Juventude de Curitiba.

Secretaria Municipal da Sade Dra. Eliane Chomatas, Diretora do Centro de Informao em Sade (CIS) Dra. Regina Bagatin, Assessora Tcnica do CIS Dra. Jlia V. F. Cordellini, Coordenadora do Programa Adolescente Saudvel. Dra. Hedi Martha S. Muraro, Pediatra da Coordenao do Programa Adolescente Saudvel. Psicloga Cristiane H. Venetikides, Coordenadora do Programa de Sade Mental. Psiclogo Vanderley Antonio Alves, Autoridade Sanitria Local do CAPS Centro Vida. Dr. Marcelo L. Martins, Psiquiatra da Coordenao de Sade Mental. Dra. Ana Maria Cavalcanti, Coordenadora da Sade do Adulto e do Idoso. Dr. Ademar Cezar Volpi, Coordenador da Ateno Bsica. Enfermeira Maria Terumi M. Kami, da Ateno Bsica. Enfermeira Soriane K. Martins, Coordenadora de Enfermagem. Enfermeira Leda Maria Albuquerque, do Distrito Sanitrio Bairro Novo. Enfermeira Ins Kultchek Marty, Coordenadora de Informao do CIS Dra. Cristiane Vardana Marangon, Coordenadora da Sade da Criana. Dra. Liange Arajo, Pediatra da coordenao da Sade da Criana. Dra. Mariana Thomaz, Coordenadora de. DST/AIDS Dr. Edvin Javier Boza Jimenez, Coordenador do Me Curitibana. Dra. Raquel Uhlig - Ginecologista da coordenao da Me Curitibana. Dra. Vera Ldia Alves de Oliveira, Coordenadora da Rede de Proteo.

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Referncias Bibliogrficas:
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Anexos
Estatuto da Criana e do Adolescente - ECA
Captulo II, Artigo 17 - O direito ao respeito consiste na inviolabilidade da integridade fsica, psquica e moral da criana e do adolescente, abrangendo a preservao da imagem, da identidade, da autonomia, dos valores, idias e crenas, dos espaos e objetos pessoais.

Constituio Federal Brasileira de 1988 - CFB

Artigo 196 A sade direito de todos e dever do estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doenas e de outros agravos e ao acesso universal igualitrio s aes e servios para sua promoo. Sistema nico de Sade - SUS Artigo 7 - As aes e servios pblicos de sade e os servios privados contratados ou conveniados que integram o Sistema nico de Sade so desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no artigo 198 da CFB, obedecendo a XIII princpios, onde destacamos: I - Universalidade de acesso aos servios de sade em todos os nveis de assistncia; II - Integralidade da assistncia, entendida como um conjunto articulado e contnuo das aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos par cada caso em todos os nveis de complexidade do sistema; III - Preservao da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade fsica e moral; IV - Igualdade da assistncia sade, sem preconceitos ou privilgios de qualquer espcie. V - Direito informao, s pessoas assistidas, sobre sua sade; VI - Divulgao de informaes quanto ao potencial dos servios de sade e a sua utilizao pelo usurio. Artigo 198 As aes e servios de sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema nico,organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo; II atendimento integral, com prioridade par as atividades preventivas, sem prejuzos dos servios assistenciais; III participao da comunidade.

Cdigo Penal Brasileiro CPB

Artigo 154 Revelar algum, sem justa causa, segredo de que tenha cincia, em razo de funo, ministrio, ofcio ou profisso, e cuja revelao possa produzir dano a outrem. Pena: deteno de trs meses a um ano.

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Considerao da Dra Ldia Munhoz Mattos Guedes A presuno de violncia prevista no artigo 224, I do Cdigo Penal (vtima menor de 14 anos) , segundo julgados recentes de nossos tribunais, relativa, no podendo ser considerado crime de estupro qualquer relao sexual praticada por menor de 14 anos, quando consentida por essa. Tendo o mdico dever de sigilo, a no notificao do fato, quando claramente no existir qualquer tipo de violncia real, no implica em qualquer responsabilizao do profissional de sade, muito menos em possvel participao em crime de estupro. Obviamente com todas as ressalvas j debatidas.

Cdigo de tica Mdica - CEM

Captulo IV Artigo 47 vedado ao mdico discriminar o ser humano de qualquer forma ou sob qualquer pretexto. Captulo V Artigo 67 vedado ao mdico desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre mtodo contraceptivo ou conceptivo, devendo o mdico sempre esclarecer sobre a indicao, a segurana, a reversibilidade e o risco de cada mtodo. Captulo IX Artigo 102 - vedado ao mdico revelar fato que tenha conhecimento em virtude do exerccio de sua profisso, salvo por justa causa, dever legal ou autorizao expressa do paciente. Pargrafo nico permanece essa proibio: a. Mesmo que o fato seja de conhecimento pblico ou que o paciente tenha falado. b. Quando do depoimento como testemunha. Nesta hiptese o mdico comparecer perante a autoridade e declarar seu impedimento

Artigo 103 vedado ao mdico revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus prprios meios para solucion-lo, salvo quando a no revelao possa acarretar danos ao paciente. Artigo 107 vedado ao mdico deixar de orientar seus auxiliares e de zelar para que respeitem o segredo profissional a que esto ligados.

118 Referncias Bibliogrficas

1.IV CONFERNCIA MUNDIAL DA MULHER. Declarao de Beijing. 1995. Internet: http:// www.un.org/womenwatch/daw/beijing/platform/index.html 2.BRASIL, Estatuto da Criana e do Adolescente. Lei n. 8.069, de 13 de Julho de 1990. 3.BRASIL. Ministrio da Sade, Secretaria Nacional de Programas Especiais de Sade, Diviso Nacional de DST/Aids. Programa Nacional de Ateno Integral ao Adolescente. 1989. 4.BRASIL. Normas de Ateno Sade Integral do Adolescente. Braslia: Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade, 1993. v. 1, 2 e 3. 5.BEMFAM. Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade 1996. Rio de Janeiro: 1997. 6.IBGE-Censos Demogrficos e Contagem Populacional- MS/SE/Datasus,2002 internet : http://tabnet.datasus.gov.br/cgi.exe?ibge/cnv/poppr.def 7.MADEIRA,F., BERCOVICH, A. A Onda Jovem e Seu Impacto na Populao Economicamente Ativa Masculina em So Paulo. Revista planejamento e polticas pblicas, Rio de Janeiro: n.8, Rio de janeiro, jan./dez.1992. 8.ERIKSON.E. Identidade, juventude e crise. Rio de Janeiro: Guanabara, 1987. 9.ABERASTURY, A. & KNOBEL, M. Adolescncia normal. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1984. 10.ARIS, P Histria Social da Criana e da Famlia. Rio de Janeiro: Zahar, 1979.. 11.BECKER, D. O Que a Adolescncia. So Paulo, Brasiliense, 1989. 12.GNTHER, I. A. Adolescncia e Projeto de Vida. In: BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Ca-dernos Juventude, Sade e Desenvolvimento. Vol. I. Braslia: Ministrio da Sade, Secretaria de Polticas Pblicas, 1999. 13.BRASIL. Ministrio da Sade. Programa Sade do adolescente. Bases programticas.2 edio, Braslia ; 1996 14.MARSHALL WA, TANNER JM. PUBERTY. IN: DAVIS JA,DOBBING J. Scientific Foundations of paediatrics.Philadelphia,Saunders,1974. 15.BADOCH, A.T.C. Perfil de 287 Estudantes de Escolas Pblicas da Cidade de Curitiba e Regio Metropolitana no Aspecto da Sexualidade e Drogas. Curitiba: 1998. Monografia de Ps-Graduao em Adolescncia. Pontifcia Universidade Catlica do Paran. 16.RAMOS E.M.P, Desenvolvimento da Identidade Sexual Ertica e Homossexualidade. Trabalho apresentado na escola paulista de psicodrama. 17.DIAS,V.C.S. Anlise Psicodramtica e Teoria da programao Cenestsica.So Paulo: gora,1984. 18.BERENSON AB,WIEMANN CM. Patient Satisfaction and Side Effects With Levonorgestrel Implant (Norplant) Use in Adolescents 18 Years Old Or younger.IN Pediatrics 1993;92:257-60 19.HATCHER,R.A, et all. Pontos Essenciais da Tecnologia da Anticoncepo.Baltimore, Escola de Sade Pblica Johns Hopkins, Programa de Informao de Populao, 2001.

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ORGANIZADORA DO PROTOCOLO
Jlia Valria Ferreira Cordellini Coordenadora do Programa Adolescente Saudvel da SMS.

EQUIPE TCNICA RESPONSVEL PELA ELABORAO DO PROTOCOLO

Jlia Valria Ferreira Cordellini - Programa Adolescente Saudvel Hedi Martha Soeder Muraro - Programa Adolescente Saudvel Raquel Ferreira Scholz Uhlig - Programa Me Curitibana

CO-AUTORES
Andria Carolina Litwinski Ribeiro /SMS ngela Cristina Lucas de Oliveira/SMS Cristiane Aparecida Azevedo de Assis Machado/ Nutricionista Cristiane M. L. Vardana Marangon/ Coordenadora do Programa Sade da Criana Danuza Menezes Maceno/ SMS Darci Vieira da Silva Bonetto/ Sociedade Paranaense de Pediatria Edvin Javier Boza Jimnez/ Coordenador do Programa Me Curitibana Elza Fvaro Velozo / SMS Fernando Csar de Oliveira Jnior/Associao de Obstetrcia e Ginecologia do Paran Geraldo Miranda Graa Filho / Sociedade Paranaense de Pediatria Gislaine Maria Thomaz/ SMS Ins Kultchek Marty/ Coordenadora de Informao da SMS Jane Lcia O. Tulio/ Estagiria Karin Regina Luhm/ Diretora do Centro de Epidemiologia Lenita Antnia Vaz/ SMS Lenita Scheidt Sucupira/ SMS Lucimara Gomes Baggio / Sociedade Paranaense de Pediatria Luzia Viviane Fabre/ SMS Mrcia Biscaia Virtuoso / SMS Mrcia Cristina Krempel/ Coordenadora do Programa Gente Saudvel Mrcia Luiza Krajden/ SMS Margarete Sol Soares/ SMS Maria Alice Pedotti /SMS Maria da Conceio A. Sabbatini /SMS Maria Emi Shimazaki/ SMS Maria Goretti David Lopes/ SMS Mariana Thomaz Coordenadora do Programa DST/Aids Maria Rita C. B. de Almeida/ SMS Mrio Augusto Gori Gomes/ SMS Marisa M. Giacomini/ SMS Nilton Willrich / SMS Raquel Ferraro Cubas/ SMS Regina Celi Passagnolo Srgio Piazzetta/ SMS Simone Marie Perotta/ SMS Renato Rocha da Cruz/ SMS Rilene Maria de Oliveira Figueiredo / SMS Tereza Cristina Andrigueto/ SMS