Mieloma Mltiple

Qu es el Mieloma Mltiple?

El Mieloma Mltiple (MM) es otro tipo de tumor del sistema linftico, que consiste en una proliferacin de un tipo de clulas que se denominan clulas plasmticas y que son las que producen los anticuerpos que nos defienden de infecciones y todo tipo de sustancias extraas que pueden entrar en nuestro organismo (antgenos). Las clulas plasmticas se encuentran normalmente en una pequea cantidad en la mdula sea, por lo que si se produce una proliferacin que las haga aumentar, invaden la mdula sea normal y destruyen el hueso de alrededor, produciendo agujeros en los huesos que se llaman lesiones osteolticas o intensa osteoporosis difusa. De forma normal, estas clulas reconocen a los antgenos extraos y proliferan durante un tiempo para producir muchos anticuerpos en respuesta a su presencia. Esta respuesta es especfica, lo que quiere decir que cada antgeno extrao hace responder a una determinada familia de clulas plasmticas preparada para reconocerlo. Cuando el agente desaparece, la proliferacin celular y la produccin de anticuerpos cesa. Pues bien, en el mieloma mltiple, una familia de clulas se convierte en tumoral pues produce continuada e inapropiadamente el mismo anticuerpo y en cantidades superiores a las habituales. Este anticuerpo se llama paraprotena o componente monoclonal (CM) y se puede detectar en el suero y/o en la orina del paciente con mieloma mltiple. Qu sntomas produce el mieloma mltiple?

Es una enfermedad menos frecuente que el linfoma, que afecta sobre todo a personas mayores, con una mediana de edad en torno a los 65 aos, aunque puede aparecer a partir de los 40 aos. No es hereditaria ni tiene ninguna causa conocida o evitable. Se manifiesta inicialmente por el dolor de los huesos que pueden causar las lesiones osteolticas o la osteoporosis a las que antes nos hemos referido. A veces estas lesiones se detectan por primera vez si

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se produce una fractura de un hueso con poco traumatismo (ya que el hueso ya estaba agujereado o dbil). Puede afectar a cualquier hueso del organismo, pero es frecuente en la espalda, las extremidades, el trax y pelvis. La forma ms grave es el aplastamiento brusco de una vrtebra, con dolor de espalda o incluso sntomas de compresin de la mdula espinal. El mieloma mltiple tambin puede cursar con sntomas generales como cansancio, prdida de apetito o prdida de peso. Adems de los sntomas seos y los sntomas generales hay otros sntomas relacionados con la presencia de la paraprotena. Est protena patolgica se elimina por el rin y en muchos casos genera insuficiencia renal por lo que se detecta la enfermedad al estudiar la insuficiencia renal, ya que aparece fcilmente en los anlisis habituales. La insuficiencia renal produce entre otros sntomas cansancio, escasez de diuresis, hinchazn generalizada o edemas en los tobillos o cara. La paraprotena tambin puede hacer ms viscosa la sangre cuando alcanza cantidades excesivas y se manifiesta como mareo, confusin alteraciones visuales y otros sntomas neurolgicos. Cmo se diagnostica el mieloma?

Cuando se sospecha mieloma por los sntomas o hallazgos referidos anteriormente, se puede diagnosticar con relativa facilidad por medio de un anlisis de sangre u orina en el que se detecta la presencia de la paraprotena monoclonal. Una vez sospechada esta enfermedad, se debe complementar el estudio con otra serie de exmenes de sangre y orina especficos. Adems es imprescindible realizar un estudio de la mdula sea por aspirado para detectar la presencia de clulas plasmticas aumentadas y un estudio radiolgico de todos los huesos del organismo para detectar si existen lesiones osteolticas u osteoporosis. Tipos de Mieloma Mltiple

Existen dos tipos principales de mieloma mltiple: los indolentes o asintomticos que no precisan tratamiento y los mielomas sintomticos

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en los que hay que iniciar cuanto antes el tratamiento. Los mielomas asintomticos pueden ir precedidos de un estado de presencia de paraprotena en la sangre sin criterios de mieloma. A esta situacin se la denomina gammapata monoclonal benigna. En estos casos el problema se suele descubrir por casualidad en anlisis por otros motivos. La mayora de los enfermos no tienen ningn sntoma durante aos y slo requieren vigilancia porque slo un pequeo porcentaje de pacientes progresan. Los mielomas ms habituales se clasifican segn el tipo de anticuerpo (paraprotena) que produzcan sea de tipo IgG, IgA o Bence-Jones. La evolucin del mieloma mltiple es muy variable en cada paciente. En muchos pacientes puede ser una enfermedad de larga evolucin (entre 5-15 aos), que aunque es difcil de curar, se puede controlar con tratamiento, y sigue un curso con remisiones y recadas. Gran parte de su pronstico depende de que aparezcan o no una serie de complicaciones asociadas, que veremos luego. En otros casos la enfermedad es ms agresiva con un pero pronstico. Cmo se trata el mieloma mtiple?

En los casos de gammapata monoclonal benigna o de mielomas indolentes que no evolucionan durante muchos aos no es necesario tratamiento, slo se recomienda la vigilancia con anlisis peridicos. En los casos de mieloma sintomtico es necesario iniciar el tratamiento cuanto antes. Aparte del tratamiento especfico del mieloma es muy importante adoptar unas series de medidas generales de soporte entre las que destacan la hidratacin, la deambulacin y tratamiento con frmacos para prevenir las lesiones seas y la osteoporosis y la prevencin de las infecciones: Quimioterapia: La mayora del resto de los mielomas requieren un tratamiento con quimioterapia para frenar la proliferacin de clulas plasmticas y reducir la produccin de la paraprotena. La quimioterapia puede ser con un solo frmaco (como el melfaln) a veces asociado a corticoides, tomados ambos por va oral y de forma intermitente, con control en consulta externa. En personas ms jvenes o con mielomas ms agresivos se emplean tratamientos

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combinados de varios frmacos (ciclos) al estilo de los linfomas, que se administran por va intravenosa en el Hospital de Da, durante 3-5 das cada 3-4 semanas. La respuesta suele ser muy buena, y hay muchos casos que consiguen verdaderas remisiones de la enfermedad, aunque, por desgracia en la mayora de los casos el mieloma recrece al cabo de un tiempo variable, durante el que se puede suspender el tratamiento, lo que permite llevar una vida bastante normal en esos periodos. Corticoides: Los corticoides son frmacos muy empleados en el mieloma bien slos, a altas dosis o asociados a otros frmacos. En otros apartados de este manual se describen los efectos secundarios de estos agentes y su prevencin. Radioterapia: En algunos mielomas se emplea en forma localizada, porque es muy eficaz para controlar el dolor que producen las lesiones en los huesos e impedir que el tumor se extienda localmente y origine compresin. Nuevos tratamientos: Desde hace poco tiempo estn disponibles nuevos frmacos aprobados para su uso en mieloma mtiple y que pueden cambiar la forma habitual de tratamiento pues no son quimioterapia. Su efecto no es slo sobre la clulas sino sobre el microambiente de la mdula sea y entre ellos podemos mencionar a la Talidomida, y a los inhibidores de unas enzimas celulares que se llaman proteasomas, entre los que se encuentra el Bortezomib (Velcade). Estos agentes son eficaces para controlar la enfermedad, pero estn aprobados an slo como rescate, en segunda o tercera lnea, cuando el mieloma ha recado, generalmente asociados a la quimioterapia. Su uso general al principio de la enfermedad se encuentra todava en fase de estudio experimental, aunque los resultados observado son muy prometedores... Existen otros agentes en desarrollo como los anticuerpos monoclonales, el trixido de arsnico y otros inhibidores moleculares en fase experimental. Plasmafresis Adems del control de la proliferacin tumoral, en el mieloma a veces es necesario ayudar a descender la cantidad excesiva de paraprotena si sta produce sntomas de hiperviscosidad o insuficiencia renal. En esos casos puede ser necesario retirar la

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paraprotena rapdamente por medio de extraccin del plasma del paciente, reponindolo por plasma normal conservado en banco por medio de una mquina de plasmafresis.

Complicaciones asociadas al mieloma y su prevencin y tratamiento

Debido a la afectacin de los huesos por una parte y al dao que causa la paraprotena, por otro, el mieloma puede tener muchas complicaciones asociadas que modifican su curso. Entre ellas podemos referir: Complicaciones seas: Las ms importantes son las fracturas de los huesos. Son difciles de curar porque el hueso est enfermo. En muchas ocasiones hay que ayudarse de aparatos ortopdicos como frulas, bastones de descarga, o ciruga con clavos o prtesis. Como ya hemos referido antes las ms graves son los aplastamientos vertebrales, por el dolor y la compresin de la mdula espinal que puede dar lugar a parlisis de las extremidades. Debido a ello, en el mieloma es fundamental la prevencin de la osteoporosis, la afectacin sea y las fracturas, para lo que adems de administrar la terapia especfica se debe: o Mantener una actividad fsica suave pero continuada y evitar el encamamiento prolongado o Tratamiento continuado con bifosfonatos. Estos frmacos se suelen administrar por via oral o iv una vez al mes y estn resultando muy tiles para prevenir la prdida de hueso.

o Tomar Calcio y Vitamina D para asegurar un aporte correcto para la sntesis de nuevo hueso. Complicaciones Neurolgicas: La compresin de la mdula espinal por aplastamiento vertebral o acmulo de las clulas plasmticas (plasmocitoma) puede producirse bruscamente constitu-

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yendo una urgencia mdica. Los sntomas son dolor intenso en la espalda y prdida de fuerza y sensibilidad con irradiacin y molestias en las piernas (pinchazos, debilidad, etc). Se debe acudir cuanto antes al hospital para recibir tratamiento: radioterapia, corticoides etc... En ocasiones los dolores originados por compresin de las races nerviosas en la columna vertebral no ceden con analgsicos potentes y se precisa tambin radioterapia en la zona de afectacin. Hipercalcemia: Debido a la destruccin continuada del hueso, en el mieloma puede haber hipercalcemia. Se puede provocar por la deshidratacin de cualquier causa, como infecciones, diarrea, etc. Es una situacin aguda y grave que consiste en que sale calcio del hueso a la sangre en una cantidad excesiva en un determinado momento. Esto provoca vmitos, estreimiento, deshidratacin e insuficiencia renal aguda, y en unas horas puede progresar a coma e incluso causar la muerte. Se puede prevenir manteniendo una buena hidratacin y con la terapia continuada con bifosfonatos. Dolor: El dolor por el dao en los huesos es, por desgracia, uno de los peores problemas del mieloma cuando no est bajo control con el tratamiento. Se deben utilizar analgsicos de intensidad creciente hasta eliminarlo, incluyendo derivados opiceos y control por especialistas de la Unidad del Dolor. La radioterapia es muy til en los casos ms graves. El transplante de progenitores hemopoyticos

Se emplea en el mieloma, despus de controlar la enfermedad con la quimioterapia, para mejorar la calidad de la respuesta y prolongar los periodos en los que no se requiere terapia. Generalmente el transplante es autologo de sangre perifrica (ver captulo V) y se puede efectuar en pacientes de hasta 65-70 aos de edad si no hay complicaciones mdicas que lo contraindiquen. Se hace con una quimioterapia de alta intensidad y especfica para el mieloma, tiene muy poca mortalidad (menor al 5 %) y no muchas complicaciones. No es curativo pero permite mayor tasa de remisiones completas y mayor duracin de la respuesta. Para evitar las recadas se recomienda a veces el uso de interern a bajas dosis subcutneo de forma prolongada o corticoides orales a bajas dosis.

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En pacientes muy jvenes (<55 aos) se puede utilizar tambin el transplante alognico de hermano compatible. En general es difcil decidir el momento de su realizacin, si de inicio, como consolidacin o como rescate pues tiene una elevada mortalidad y no est claro que sea curativo. Los resultados estn siendo ms prometedores con una modalidad nueva con menor dosis denominada minialotrasplante . Cual es el pronstico del mieloma?

El mieloma es una de las enfermedades hematolgicas ms complicadas de manejar, con multitud de formas diferentes tanto de presentarse, como de evolucionar y jalonado de mltiples complicaciones algunas de ellas invalidantes. Por eso es muy difcil aventurar un pronstico siendo ste variable para cada paciente. Los mielomas indolentes que slo necesitan vigilancia tienen muy buen pronstico. Los pacientes muy ancianos precisan slo terapia conservadora con medidas de soporte y frmacos orales, dependiendo su pronstico del control del proceso. En el resto de los casos, la instauracin precoz de un tratamiento inicial con quimioterapia combinada consigue una respuesta en ms del 70% de los casos que suele durar entre 3 y 4 aos. Tras esta terapia, en los menores de 70 ao se recomienda la realizacin de un transplante autlogo de sangre perifrica para conseguir mayor tasa de respuestas completas y mayor supervivencia (mediana de 5-7 aos) El principal problema es que tras el tratamiento inicial o tras el trasplante son muy frecuentes las recadas del proceso. En estas recadas se puede volver a emplear la poliquimioterapia asociada o no a corticoides a altas dosis o bien el empleo de frmacos nuevos como la talidomida, el bortezomib etc... solos, combinados o asociados a quimioterapia que estn abriendo nuevas expectativas. En pacientes jvenes con donante compatible se puede indicar un transplante alognico en las recadas postrasplante autlogo. Si con estos tratamiento vuelve a haber respuesta y no se presentan complicaciones invalidantes, se puede conseguir incrementar la

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supervivencia con bastante buena calidad de vida. En general el objetivo con todos estos tratamiento es conseguir que el proceso se cronifique y est controlado aunque no se consiga la curacin.