Red de la Mtrica de Salud Hacia un Marco y Estndares para el Desarrollo del Sistema de Informacin en Salud del Pas Versin

1.65 Nota: Este documento es un borrador. Ser reemplazado por una versin totalmente editada y un resumen ejecutivo

Marco de la RMS Marco de la RMS

Componentes y Componentes y estndares del SIS estndares del SIS
Recursos del SIS Recursos del SIS Indicadores Indicadores Proceso Proceso Fuentes de datos Fuentes de datos Administracin de la informacin Administracin de la informacin Productos de la informacin Productos de la informacin Difusin yyuso Difusin uso
Aumentar la disponibilidad, accesibilidad, calidad yy Aumentar la disponibilidad, accesibilidad, calidad uso de la informacin en salud que esfundamentales uso de la informacin en salud que esfundamentales para la toma de decisiones a niveles mundial y nacional. para la toma de decisiones a niveles mundial y nacional.

Plan de trabajo para Plan de trabajo para la implantacin la implantacin

Principios Principios

Herramientas Herramientas

Meta de la RMS Meta de la RMS

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Marco de la Red de la Mtrica de Salud para los sistemas de informacin en salud Antecedentes, estndares e implantacin
ndice Primera parte: Antecedentes, justificacin y visin 1. Razn y justificacin del fortalecimiento de los sistemas de informacin en salud 1.1 La informacin en salud es importante 1.2 Los retos de la medicin en salud 1.3 El deficiente desempeo de los sistemas de informacin en salud 1.4 Los conductores del cambio 1.5 Los estndares mundiales para la informacin en salud 1.6 Una visin integradora del desarrollo de sistemas de informacin en salud 2. Una nueva visin para los sistemas de informacin en salud 2.1 Llevar a cabo un diagnstico enfocado en mejorar el desempeo 2.2 Identificar necesidades de informacin e indicadores 2.3 Describir las necesidades de informacin e instrumentos en diferentes niveles 2.4 Vincular las necesidades con las fuentes de datos 2.5 Sintetizar, analizar y usar la informacin 2.6 Alinear a los socios; reunir a la informacin con los usuarios 3. El poder de la cooperacin: la Red de la Mtrica de Salud 3.1 La visin de la RMS 3.2 Redes mundiales de cooperacin y la RMS 3.3 La meta y los objetivos estratgicos de la RMS Segunda parte: Marco: Elementos centrales y estndares 1. Los recursos 1.1 Polticas de la informacin 1.2 Recursos financieros 1.3 Recursos humanos 1.4 Infraestructura y tecnologa de las comunicaciones 1.5 Coordinacin y liderazgo 2. Los indicadores 2.1 Los mbitos de la informacin en salud 2.2 Indicadores bsicos 5 5 5 5 6 7 8 9 10 10 10 11 11 13 14 14 15 16 18 19 19 19 20 21 22 22 23

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2.3 Vincular los indicadores con las estrategias de recoleccin de la informacin 3. Las fuentes de datos 3.1 Censos 3.2 Registro de hechos vitales 3.3 Encuestas a la poblacin y vigilancia 3.4 Registro de servicios otorgados 3.5 Registros administrativos 3.6 Vincular los indicadores con las fuentes de datos 4. La administracin de la informacin 4.1 Recoleccin de la informacin 4.2 El diccionario de datos 4.3 Guardar de la informacin 4.4 El repositorio de datos Anlisis y presentacin 4.5 El repositorio de datos Difusin de la informacin 4.6 La implantacin de un repositorio de datos 4.7 Integracin de programas verticales 4.8 Estndares para la calidad de los datos 5. Los productos de la informacin 5.1 Convertir los datos en informacin 5.2 Convertir la informacin en conocimiento 6. La difusin y el uso de la informacin 6.1 Institucionalizar el uso y la demanda de informacin 6.2 Presentar y comunicar la informacin para la toma de decisiones 6.3 El uso de la informacin para la toma de decisiones Tercera parte: Principios y procesos para la implantacin del Marco de la RMS 1. Los principios rectores para el desarrollo del sistema de informacin en salud 1.1 El liderazgo y pertenencia del pas 1.2 Responder a las necesidades y las demandas del pas 1.3 Construir sobre iniciativas y sistemas existentes 1.4 Construir un consenso 1.5 Proceso gradual e incremental 2. El proceso para implantar el fortalecimiento del sistema de informacin en salud 2.1 Fase 1 El diagnstico 2.2 Fase 2 Coordinacin y liderazgo 2.3 Fase 3 Establecimiento de prioridades y planeacin 2.4 Fase 4 Implantacin de actividades para el fortalecimiento del SIS 2.5 Fase 5 El monitoreo, la evaluacin y la reprogramacin 3. Las herramientas clave de la RMS 4. Evolucin del marco de la RMS

25 26 29 31 34 37 39 40 44 44 45 45 47 47 47 49 50 50 51 52 53 53 54 54 56 56 57 57 58 59 59 61 62 63 64 65 67 67

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Prefacio
La meta de la Red de la Mtrica de Salud (RMS) es aumentar la disponibilidad, valor y uso de la informacin en salud oportuna y precisa en los pases y a nivel mundial. La RMS lograr lo anterior fomentando el comn acuerdo sobre las metas y la inversin coordinada en los sistemas de informacin en salud (SIS) de los pases. Se puede lograr una mejor coordinacin y coherencia al forjar un consenso en torno a la visin, los estndares y los procesos requeridos de los sistemas de informacin en salud resumidos en el Marco de la RMS. Dicho Marco tiene dos objetivos generales. A nivel nacional permitir enfocar la inversin y la asistencia tcnica para el desarrollo del SIS de manera estandarizada. Por lo tanto, es til como herramienta de diagnstico para realizar una evaluacin inicial del SIS que sirva de referencia base, como gua para el desarrollo de los planes del SIS y como base para el monitoreo y evaluacin en curso. A niveles tanto nacional como mundial, el Marco permitir el acceso a y el uso de la informacin en salud. Su enfoque se centra en los pases de mediano y bajo ingresos. Es importante mencionar que el Marco evolucionar con el tiempo, conforme la RMS aprenda de su trabajo con los pases y otros socios a nivel mundial. La versin actual 1.65 se construye sobre una riqueza de aportaciones acerca de diferentes aspectos de los sistemas de informacin en salud, obtenidas en reuniones de consulta tcnica y visitas a pases durante los aos 2003 a 2005 por parte de los socios de la RMS. La adaptacin del Marco, ser un proceso reiterativo conforme la RMS y los sistemas de informacin en salud de los pases maduren. Aunque el Marco de la RMS es ante todo un documento tcnico, su adopcin requerir un firme respaldo poltico y la creacin de consenso. La RMS buscar activamente el respaldo del Marco por parte de los participantes en foros como la Asamblea Mundial de la Salud, el Foro de Alto Nivel, y en foros de los socios y reuniones de consejo de las alianzas como GAVI y el Fondo Global. El documento genrico del Marco que se presenta a continuacin constituir la base de las versiones especiales destinadas a audiencias especficas, tales como los planificadores de las polticas, los medios de comunicacin, los planificadores de la salud, etc. No se pretende que el Marco reemplace manuales, guas u otros documentos existentes que proporcionan informacin detallada sobre elementos especficos de los sistemas de informacin en salud. La meta es que, para el 2011, el Marco completo de la RMS sea el estndar universalmente aceptado por todos los pases en desarrollo y las agencias mundiales, que oriente la recoleccin, el reporte y el uso de la informacin en salud.

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Primera parte Antecedentes: Razn y visin

1. Razn y justificacin del fortalecimiento de los sistemas de informacin en salud 1.1 La informacin en salud es importante Todos los gobiernos requieren buenas estadsticas; dicha necesidad se torna particularmente relevante cuando los recursos son limitados y el costo de una deficiente asignacin de fondos puede representar la diferencia entre la vida y la muerte. Una informacin en salud confiable y oportuna es la base fundamental de la accin en la salud pblica. Sin embargo, a menudo dicha informacin no se encuentra disponible en los pases en desarrollo debido a la insuficiente inversin en los sistemas, en los rubros de recoleccin, anlisis, difusin y uso de la informacin. Como consecuencia, los tomadores de decisiones no pueden identificar los problemas y las necesidades, seguir el progreso, evaluar el impacto de las intervenciones, ni tomar decisiones en poltica en salud basadas en la evidencia, el diseo de programas ni la asignacin de recursos. No es porque los pases son pobres que no pueden disponer de buena informacin en salud; es porque son pobres que no pueden permitirse no tenerla. 1.2 Los retos de la medicin en salud La medicin en salud es conceptual y tcnicamente compleja y requiere habilidades de estadstica, salud pblica y biomdica, as como conocimiento de las enfermedades o programas. La medicin precisa depende de la disponibilidad de pruebas biomtricas de enfermedades especficas, de diagnsticos clnicos y de la capacidad de medir el nivel de la poblacin y de los servicios de salud. Por lo tanto, las diferentes estadsticas de salud varan mucho en trminos de confiabilidad y validez de los indicadores, y de la factibilidad y precisin de los instrumentos de medicin. 1.3 El deficiente desempeo de los sistemas de informacin en salud Los sistemas de informacin en salud han evolucionado de manera irregular, en parte, influenciados por las presiones administrativas, econmicas, o legales de los donantes. Esto ha ocasionado la fragmentacin de los sistemas de informacin en salud, la dispersin y disolucin de las responsabilidades, as como la competencia entre los intereses de diferentes actores de diversos sectores. La responsabilidad de la informacin en salud se divide entre diferentes secretaras o instituciones del ramo y stas a menudo se resisten a coordinarla debido a las restricciones financieras y administrativas. Por ejemplo, el registro de los nacimientos y defunciones un elemento fundamental del sistema de informacin en salud se lleva a cabo generalmente a travs de las Secretaras

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de Planeacin o del Interior; y se requieren esfuerzos especiales para asegurar la coordinacin y el intercambio de informacin adecuados con el sector salud. Los sistemas de informacin en salud se fragmentan an ms con las exigencias de los programas enfocados a enfermedades, las cuales a menudo estn relacionadas con los requerimientos del donante y con las iniciativas internacionales dirigidas a reas especficas como el paludismo, el VIH/SIDA o la tuberculosis. Por lo tanto, existen intensas presiones para que la informacin gue las decisiones sobre la asignacin de recursos. Los pases corren el riesgo de abrumarse debido a las mltiples exigencias paralelas de informacin que estiran sus recursos ms all de sus lmites. Los sistemas de informacin relacionados con la prestacin de los servicios de salud son dbiles en prcticamente todos los pases en desarrollo. Los trabajadores de la salud enfrentan una excesiva demanda de informacin y reportes debido a los mltiples subsistemas coordinados de manera deficiente. Esto implica fallas en la entrega de una informacin oportuna, precisa y completa. A pesar de que muchos datos es recolectada a nivel sub-nacional, es poco lo que llega a sintetizarse y analizarse en dicho nivel. Por ello, hay poca oferta de la informacin que es de utilidad. La informacin epidemiolgica, por otro lado, es presentada para el uso por especialistas y expertos por lo que no se hace el esfuerzo por presentarla par el pblico en general y no relacionado con la salud. Como resultado de lo anterior, se llega a tener la percepcin de que la informacin en salud es poco clara y con frecuencia contradictoria. Asimismo, se llegan a recopilar muchos datos sin que stos se procesen y analicen deforma crtica y se transformen en informacin que pueda ser utilizada para la gestin diaria o la planeacin a largo plazo. Por lo tanto, no tiene sentido involucrarse en el proceso complicado que implica la recoleccin de datos si no se tiene el firme compromiso de analizarlos, agregar valor a los mismos y producir informacin til para mejorar el funcionamiento del sistema de salud. La creciente demanda de informacin y las presiones enfrentadas por todas las administraciones para recortar los costos y aumentar la eficiencia agravan la fragilidad de los sistemas de informacin en salud. Cuando no se cuenta con la informacin que responde a las necesidades de los usuarios se pierde credibilidad. Y cuando el pblico pierde la confianza en la exactitud y la integridad de la informacin que proviene del sistema de informacin en salud se crea un crculo vicioso de inversin insuficiente y posteriormente de declive. La informacin slida en salud es un bien pblico global y como tal requiere el apoyo del pblico para una inversin continua de recursos. 1.4 Los conductores del cambio El reconocimiento de las debilidades de los sistemas de informacin en salud no es nuevo. Sin embargo, actualmente algunas fuerzas coinciden en ejercer mayor presin para llevar a cabo una reforma a nivel nacional y mundial.

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Son pocos los pases que cuentan con sistemas de informacin en salud lo suficientemente fuertes y efectivos que permitan un monitoreo adecuado del progreso hacia los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). An cuando la informacin est disponible, sta a menudo es obsoleta y evaluar las tendencias se convierte en un reto particularmente difcil. El informe del progreso hacia el logro de determinados objetivos para indicadores especficos se ha vuelto ms importante con la introduccin del financiamiento basado en el desempeo en varias iniciativas internacionales, como GAVI, el Fondo Global de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria (FGLSTM), el Plan de Emergencia del Presidente (de los Estados Unidos de Amrica) para la Ayuda contra el SIDA, Hacer retroceder el Paludismo, y Alto a la Tuberculosis. Mayores recursos, aunados al reconocimiento de la complejidad de los retos e intervenciones en salud, generan demanda de una mejor informacin, sin la cual existen graves riesgos de tener intervenciones mal dirigidas y de desperdiciar esfuerzos y recursos. Los esfuerzos para controlar las principales enfermedades requieren enfoques integrales y exhaustivos. Los sistemas de informacin en salud pueden proporcionar el pegamento que rena las intervenciones en salud individuales con las comunitarias. En el contexto de la reforma del sector salud y de la descentralizacin, los sistemas de salud se administran lo ms cerca posible de la poblacin, a menudo a nivel de distrito, a fin de responder mejor a sus necesidades. Este cambio en las funciones entre los niveles central y perifrico genera nuevas necesidades de informacin y exige una profunda reestructura de los sistemas de informacin. Lo anterior implica cambios en los requerimientos de la recoleccin, procesamiento, anlisis y difusin de la informacin. Existe una creciente exigencia hacia la transparencia y toma de decisiones basadas en evidencia. Iniciada con el llamado a la prctica clnica basada en la evidencia, dicha exigencia ha ido ms all al hacer hincapi en la necesidad del desarrollo, planeacin, gestin y evaluacin de las polticas de los servicios de salud basadas en evidencia, para asegurar el uso ptimo de los limitados recursos. 1.5 Los estndares mundiales para la informacin en salud Un sistema de informacin en salud slido funciona de forma sistmica, es decir como un proceso organizado que rene, comparte, analiza y usa la informacin relacionada con la salud para la toma de decisiones. Existe el creciente reconocimiento que para lograr lo anterior resulta fundamental reforzar las instituciones y las estructuras administrativas mediante el establecimiento de estndares mundiales para la informacin en salud y para los componentes clave de los sistemas de informacin en salud. Es igualmente importante que las agencias de desarrollo avancen hacia estndares ligados con los sistemas de informacin propios de los pases. Es por ello que la RMS busca apoyar a los programas verticales para lograr una integracin con los sistemas de informacin, por ejemplo, en encuestas, sistemas de vigilancia y medicin del impacto en salud.

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1.6 Una visin integradota del desarrollo de sistemas de informacin en salud. Los sistemas de informacin en salud involucran procesos complejos y relaciones que van ms all de la responsabilidad de cualquier agencia gubernamental por s sola. La informacin en salud es producida y utilizada por diferentes instituciones: Secretaras o Ministerios de Salud, oficinas nacionales de estadstica, el sector privado y las organizaciones civiles, donadores y agencias internacionales de desarrollo. El fortalecimiento y desarrollo del SIS, en el marco de un programa conjunto de colaboracin, debe ser congruente con las necesidades de dichas instituciones en lugar de verse como acciones aisladas de cada una 1 . Dada la variedad de instancias que tienen inters en la informacin en salud, es sorprendente que an no exista un marco conceptual o estndares para asegurar que los sub-sistemas del SIS se integren eficientemente. La RMS lleva cabo el primer esfuerzo para desarrollar dicho marco conceptual. 2. Una nueva visin para los sistemas de informacin en salud A pesar de la demanda urgente por contar con informacin relevante y de calidad, tal como se mencion anteriormente, el desempeo de los sistemas de informacin no cumple con las expectativas de generar dicha informacin. En algunas ocasiones, se limita a definir el desempeo de los sistemas de informacin como la capacidad de producir datos de buena calidad. Sin embargo, el sistema de informacin busca permitir a los diferentes usuarios tomar decisiones basadas en evidencia. Por lo tanto, el objetivo del SIS es producir informacin relevante y de calidad asociada a las funciones del sistema de salud. El desempeo de un sistema de informacin no solo debe evaluarse en base a la calidad de los datos que produce, sino en el uso de dichos datos para mejorar el desempeo del sistema de salud y el estado de salud. Para mejorar un SIS en trminos de disponibilidad, calidad y uso de la informacin, se requieren intervenciones que se enfocan a diferentes determinantes del desempeo. Lafond y Field (2003) proponen clasificar estos determinantes en tres categoras: tcnica, organizacional/ambiental, de comportamiento 2 . Estos determinantes se explican en el prisma que aparece a continuacin en la Figura 1.

Lippeveld, T (2001) Routine health information systems: the glue of a unified health system. Keynote address at the Workshop on Issues and Innovation Routine Health Information in Developing Countries, Potomac, March 14-16. 2 Lafond, A. Field, R. (2003) The Prism: Introducing an analytical framework for understanding performance of routine health information system in developing (draft), RHINO 2nd International workshop, September 29-October 2003, Eastern Cape, South Africa, MEASURE Evaluation, USAID, JSI, the Equity Project

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Figura 1. El marco PRISMA

Marco PRISMA para entender el De los Sistemas de Informacin en

Insumos
Diagnstico del SIS, Estrategias del SIS Intervenciones del

Determinantes Organizacionales/ambientales
Cultura de la informacin, estructura, roles & responsabilidades,

Resultados
Desempeo del Informacin de buena Uso adecuado de la

Mejor desempeo Sistema de Salud Mejores resultados En salud

Determinantes Tcnico
Calidad de los datos, Diseo del sistema, Tecnologa de la

Determinantes de comportamiento
Conocimiento/ aptitudess, actitudes, valores,

Este marco plantea que la produccin y uso sustentables de informacin en salud de calidad no solo son determinados por aspectos tcnicos (instrumentos y procesos de recoleccin, tecnologas de la informacin, anlisis de datos), sino tambin por factores organizacionales y de comportamiento. El motivar a los responsables de recolectar/producir la informacin sigue siendo un reto. Si no se percibe la utilidad de los datos, se presentan actitudes que pueden ir en perjuicio de la calidad de la informacin. Quienes recolectan y usan la informacin trabajan en una organizacin y ambiente especficos. Dicho ambiente tiene un efecto en las personas. Es importante por ejemplo, la percepcin y actitud de los gerentes en el desempeo del SIS. Por ejemplo, si los gerentes no asignan recursos basados en evidencia e informacin, el resto de la organizacin se cuestiona la utilidad de recolectar dicha informacin. De la misma manera, es importante que se fomente la cultura en el uso de la informacin. Estos ejemplos muestran la importancia de factores organizacionales para el buen desempeo del SIS. El llevar a cabo un anlisis ms detallado de estas categoras de determinantes para el desempeo del SIS es de utilidad para identificar barreras y oportunidades para lograr de

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manera efectiva (y estratgica) la recoleccin, produccin y uso de la informacin en la toma de decisiones 3 , 4 . Las estrategias para mejorar el desempeo pueden desarrollarse siguiendo la misma clasificacin de las categoras. 2.1 Llevar a cabo diagnstico enfocado en mejorar el desempeo Siguiendo este enfoque conceptual, el primer paso para el fortalecimiento del SIS es llevar a cabo un diagnstico amplio del propio SIS de cada pas. Dicho diagnstico debe examinar no slo aspectos tcnicos asociados al desempeo del SIS, sino tambin aspectos organizacionales y de comportamiento. Es muy importante conocer las percepciones, actitudes y valores de los gerentes y otros miembros de la organizacin con respecto a las funciones para la generacin de informacin. Este diagnstico puede comprender el uso de instrumentos de evaluacin de mltiples disciplinas, incluyendo epidemiologa, cambio de comportamiento, anlisis de polticas. Estos instrumentos captan informacin subjetiva y objetiva para identificar las brechas en el desempeo entre lo que se percibe y lo que realmente ocurre. Lo anterior permite desarrollar estrategias enfocadas a corregir dichas brechas.

2.2 Identificar las necesidades de informacin e indicadores Los diferentes tipos de datos que un sistema de informacin en salud debe generar pueden parecer abrumadores. Pero desde el punto de vista de los planificadores de las polticas y otros tomadores de decisiones, cierto tipo de informacin es ms importante que otro. Uno de los pasos decisivos fundamentales en el desarrollo de los sistemas de informacin en salud es reunir a los participantes clave para identificar qu asuntos de la informacin son crticos para la toma de decisiones estratgica y administrativa y, por lo tanto, deben estar disponibles de forma oportuna y confiable. Un prerrequisito para ello es identificar y acordar las decisiones estratgicas y las funciones gerenciales clave que requieren de informacin. 2.3 Describir las necesidades de informacin e instrumentos en los diferentes niveles Una parte clave del fortalecimiento del sistema de informacin en salud es determinar qu datos deben ser recolectados en qu niveles del sistema y por quin. Se deben tomar decisiones sobre qu elementos de la informacin deben ser reportados hacia arriba y con qu objeto, tomando en cuenta la necesidad de contar con un conjunto mnimo de indicadores a fin de evitar la sobrecarga del sistema. Los centros de salud y los distritos
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Hozumi, D. Anquil, A., Lippeveld, T. (2002) Pakistan Health Information System Situation Analysis, MEASURE Evaluation Project, USAID

Aquil, A. Orobaton, N., Azim, T., Hiroshi, A., Hozumi, D., Lippeveld, T. (2005) Determinants of Performance of Routine Health Information System (RHIS): Evidence from Uganda and Pakistan; Presentation at the American Public Health Association Conference, December 2005.

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requieren medidas de resumen para efectos de gestin, planeacin, adquisicin y supervisin general (Figura 2). La retroalimentacin de los niveles nacionales a los ms perifricos resulta igualmente importante y fomenta la creacin de una cultura de la generacin y el uso de la informacin. En los sistemas descentralizados se requiere encontrar enfoques innovadores para hacer disponible la informacin representativa y desagregada a nivel de distrito y hacia abajo. Se presenta un reto diferente con los instrumentos de recoleccin de la informacin, los cuales estn diseadas de acuerdo a las necesidades de informacin a nivel nacional, tales como las encuestas de hogares. Muy pocas encuestas nacionales de hogares tienen el suficientemente representativos para permitir la desagregacin de la informacin a niveles perifricos; generalmente la desagregacin se puede realizar en los niveles regional/provincial/estatal, o en categoras muy amplias, tales como las diferencias urbanas/rurales. Al buscar los pases fortalecer sus sistemas de informacin en salud, deben decidir qu desagregaciones se necesitan para fines de las polticas y qu instrumentos de informacin son los ms indicados para generar las desagregaciones requeridas eficientemente. 2.4 Vincular las necesidades con las fuentes de datos Una funcin esencial del sistema de informacin en salud es hacer que el elemento de informacin o indicador se vincule con el instrumento ms apropiado y costo-efectivo que lo genere. La variedad de fuentes para la informacin relacionada con la salud comprende la informacin generada por los servicios, la vigilancia de las enfermedades y de los comportamientos, el registro de hechos vitales, la informacin financiera y administrativa, las encuestas de hogares, las encuestas a la unidades de atencin, los censos, la creacin de modelos, las estimaciones y proyecciones, y la investigacin. Cada una de ellas tiene sus propias fortalezas y debilidades en la generacin de la informacin en salud. Son mltiples los ejemplos sobre la utilizacin de mtodos no adecuados para generar la informacin en salud y sobre el uso insuficiente de algunos instrumentos de recoleccin de la informacin. 2.5 Sintetizar, analizar y usar la informacin Los datos por s solos no siempre cuentan una historia clara; stos adquieren un significado cuando son analizados e interpretados. Los datos deben sintetizarse, analizarse e interpretarse en el contexto general del funcionamiento de los sistemas de salud y de la prestacin de los servicios de salud. Este es el camino para transformar datos en informacin, y evidencia en conocimiento para la accin. La sntesis de los datos proveniente de mltiples fuentes, la revisin de las inconsistencias y contradicciones, y el resumen en un diagnstico coherente de la situacin y de las tendencias de la salud, representan un aspecto crtico del anlisis. Esto incluye describir la carga de las enfermedades, los patrones de comportamiento de alto riesgo, la cobertura de los servicios de salud y la mtrica del sistema de salud.

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Figura 2 Herramientas y necesidades de informacin en diferentes niveles del sistema de atencin a la salud
Nivel de recoleccin de la informacin Mundial/ Regional Cantidad Menos Indicadores agregados para informe mundial, por ej. ODM, UNGASS Indicadores agregados para necesidades nacionales, por ej. planeacin, PRSP Indicadores para el distrito y reporte y planeacin nacionales Administracin del centro de salud, planeacin del distrito, adquisicin de medicamentos Administracin del paciente Entender la carga de la enfermedad y riesgo de la poblacin Indicadores agregados mundiales/regionales Necesidades de informacin Instrumentos

Nacional

Indicadores agregados nacionales

Distrito

Reportes agregados de distrito

Centro de salud

Registros del centro, bitcoras Tarjeta del paciente Encuestas a hogares, encuestas demogrficas y de vigilancia

Paciente Hogar Ms

A menudo, en los niveles perifricos, donde se genera la informacin y son necesarios los resultados para la planeacin y la gestin, hace falta la capacidad para el anlisis de dicha informacin. El desarrollo de esta capacidad garantiza una cuidadosa planeacin e inversin por parte de los mltiples participantes. Es necesario contar con estndares para evaluar si las estadsticas disponibles para los tomadores de decisiones son comprensibles, oportunas, accesibles y confiables. El documento General Data Dissemination Guidelines 5 (GDDS) (Guas Generales de la Difusin de la Informacin), desarrollado por el Fondo Monetario Internacional (FMI), proporciona un conjunto detallado de dichos estndares. El marco del GDDS est construido en torno a cuatro dimensiones las caractersticas de la informacin, la calidad, el acceso y la integridad y toma en cuenta, a travs de una amplia variedad de pases, la diversidad de sus economas y los requerimientos de desarrollo de muchos de sus sistemas de estadstica. Aunque no estn desarrollados especficamente para la informacin relacionada con la salud, sus principios fundamentales son aplicables a dicho sector y abarcan cuestiones como la cobertura, la periodicidad (por ejemplo, la frecuencia de la compilacin) y la oportunidad (por ejemplo, la velocidad de la difusin).

http://dsbb.imf.org/Applications/web/gdds/gddshome/

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Ms all de la etapa de anlisis est el uso de la informacin para la toma de decisiones. El rigor tcnico, aunque esencial, no asegura el uso adecuado de la informacin. Existen varios ejemplos de sistemas de informacin en donde los indicadores son slidos, las formas de recoleccin de la informacin estn bien diseadas y la capacidad de anlisis de la informacin est disponible, pero en donde ni las herramientas de informacin ni la informacin en s son usadas de manera rutinaria para administrar los servicios de salud. El contexto motivacional u organizacional puede desalentar la accin en salud basada en la evidencia. Por ejemplo, en los sistemas de salud que usan la planificacin normativa ms que la estratgica, los tomadores de decisiones siguen patrones tradicionales de la asignacin de recursos basada en frmulas establecidas. La disponibilidad de la informacin en salud precisa y oportuna no garantiza que la evidencia se convierta en la base de la toma de decisiones. Es muy importante la capacidad de sntesis, presentacin y difusin de la informacin. Para que la informacin se use consecuentemente, el sistema de salud completo debe reconocer el gran valor de la informacin en salud y debe estar estructurado de manera que se permita la toma de decisiones basada en la evidencia. 2.6 Alinear a los socios, reunir la informacin con los usuarios Otro paso fundamental en el fortalecimiento de un sistema de informacin en salud es reunir la produccin con el uso de la informacin. Los usuarios estn compuestos por los proveedores de la atencin, as como los responsables de la administracin y la planeacin de los programas de salud, incluyendo a quienes financian los programas de atencin a la salud, tanto dentro del pas (secretaras de hacienda y de salud) como en el exterior (donantes, banca de desarrollo y agencias de apoyo tcnico). Los usuarios de la informacin relacionada con la salud no se limitan a los profesionales de la atencin a la salud o a los estadistas. En efecto, la toma de decisiones en torno a las prioridades de salud del pas debe necesariamente involucrar a la comunidad, incluyendo a la sociedad civil, as como a los planificadores de las polticas en los niveles superiores del gobierno. Estos diferentes usuarios de la informacin tienen necesidades variables en trminos del nivel de detalle y de la especificidad tcnica requeridos. Por lo tanto, el sistema de informacin en salud debe presentar y difundir la informacin en formatos adecuados para las diferentes audiencias.

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3. El poder de la cooperacin: la Red de la Mtrica de Salud 3.1 La visin de la RMS

La RMS rene a los socios importantes y utiliza las fortalezas de una red internacional para estimular una mejor coordinacin y alineacin de los diversos socios en torno a un marco armonizado para el desarrollo del sistema de informacin en salud de un pas. Si la visin de lo que el sistema de informacin en salud de un pas debe ser capaz de hacer es relativamente clara, llevarla a la prctica no lo es. Los sistemas de informacin en salud existentes son institucional e histricamente complejos, con mltiples socios involucrados de diferentes maneras y en diferentes niveles, en la generacin, el anlisis, el intercambio y el uso de la informacin. Las experiencias pasadas muestran que suele ser difcil conseguir una colaboracin sin complicaciones entre la multitud de inversionistas y de actores locales. Sin embargo, existe una percepcin general de la necesidad de mejorar y de que las inversiones comunes en los sistemas de informacin en salud pueden ser ms eficientes y efectivas que las individuales. Adems, los problemas experimentados parecen ser comunes en muchos pases y regiones. El potencial de la RMS para catalizar y acelerar la reforma de los sistemas de informacin en salud se deriva de las sinergias creadas entre los socios, tarea que ninguno de ellos podra emprender solo. El alcance de los diferentes socios que trabajan en aspectos de la informacin en salud en los niveles mundial, nacional y sub-nacional es muy amplio. Los socios incluyen redes existentes como PARIS 21 6 , cuyo objetivo es mejorar la capacidad estadstica en los pases en desarrollo, Routine Health Information Network (RHINO) 7 (Red de Informacin Rutinaria en Salud), enfocada a mejorar las capacidades para la generacin y el uso de la informacin en salud derivada de los sistemas de prestacin de servicios, e INDEPTH Network 8 , que trabaja en el fortalecimiento y la armonizacin de los mtodos para monitorear los eventos vitales en entornos con pocos recursos. Los socios internacionales incluyen a las Naciones Unidas, especficamente a la Divisin de Estadstica, el EUROSTAT, el Banco Mundial, el PNUD, el UNICEF, el UNFPA y la OMS. La Agencia de Cooperacin de Estados Unidos (USAID por sus siglas en ingls) apoya varios esfuerzos importantes de fortalecimiento de la informacin en salud, incluyendo a Measure Projects y a Partnership for Health Reform Plus, los cuales se enfocan en la vigilancia de las enfermedades y la construccin de sistemas de informacin en salud a travs de programas de desarrollo mundiales y
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http://www.paris21.org/ (partnerships in Statistics for Development in the 21st century) www.rhinonet.org (Routine Health Information Network) 8 http://www.indepth-network.org/ (Internacional Network of field sites with Continuous Demopgraphic Evaluation of Populations and Their Health in Developing Countries)

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bilaterales. Otros donantes bilaterales tambin proveen apoyo para la construccin de mejores sistemas de informacin en salud. Varias Organizaciones No Gubernamentales (ONGs) e instituciones de investigacin trabajan para mejorar diferentes aspectos de la informacin en salud, siendo a menudo los pioneros en los enfoques innovadores que resultan ms factibles y costo-efectivos para su implantacin en entornos con recursos limitados. 3.2 Redes mundiales de cooperacin y la RMS Las redes mundiales de cooperacin (RMC), tales como las iniciativas para VIH/SIDA, paludismo o diferentes componentes de enfermedades prevenibles por vacunacin, presentan oportunidades nicas para mejorar la salud pblica en pases pobres. Sin embargo, estas iniciativas van acompaadas de grandes expectativas para una rpida implantacin. Asimismo, incluyen restricciones para el uso de los fondos, asociadas a enfermedades especficas. Estas restricciones financieras, complican el uso del sistema de informacin y las plataformas tcnicas existentes en un pas para apoyar la implantacin, monitoreo y evaluacin de las iniciativas mundiales. Para responder a las presiones de las agencias financiadoras, las redes de cooperacin utilizan sistemas de informacin verticales y especficos para cada enfermedad, lo que fragmenta el propio SIS del pas. Es decir, no se toma un enfoque que priorice el fortalecimiento y adaptacin del sistema existente en el pas. Dado que cada pas tiene diferentes estndares y sistemas para la informacin en salud, las RMC prcticamente no tienen opciones ara alcanzar sus objetivos a travs de una incorporacin cuidadosa a las plataformas nacionales. La RMS ofrece la posibilidad de resolver este dilema fundamental de salud mundial a travs de los siguientes elementos clave: Establecer un conjunto de estndares tcnicos mundiales para los sistemas de informacin en pases de bajo desarrollo para que las RMC negocien sus necesidades de informacin y monitoreo una sola vez y no con cada pas de forma individual. Promover la incorporacin de estndares tcnicos de la RMS a los sistemas de informacin de manera que la incorporacin de nuevas necesidades de las RMC se lleve a cabo de manera directa y sea relevante para mltiples pases. Ayudar a crear el contexto en el cual el apoyo tcnico ms innovador est disponible para que las RMC traduzcan sus necesidades de informacin al marco de la RMS. Fortalecer los componentes de los sistemas de informacin de pases en vas de desarrollo (incluyendo el apoyo para que las RMC proporcionen recursos financieros) de forma que los propios sistemas funcionen adecuadamente para enfrentar los retos que plantean las necesidades de las RMC.

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Articular un proceso razonable y transparente para que los recursos de las RMC se utilicen para el fortalecimiento de los sistemas de informacin en general, atendiendo al mismo tiempo las necesidades especficas de las RMC. Establecer un frente comn con los pases participantes, donantes y socios tcnicos comprometidos con el apoyo de este paradigma de las RMC.

3.3 La meta y los objetivos estratgicos de la RMS La RMS tiene una meta estratgica nica incrementar la disponibilidad, la calidad y el uso de la informacin en salud oportuna y precisa, al catalizar el financiamiento y el desarrollo conjuntos de los sistemas de informacin en salud bsicos del pas. Para alcanzar esta meta, la RMS seguir tres objetivos estratgicos: Crear un marco armonizado para el desarrollo del sistema de informacin en salud (el marco de la RMS), el cual, mediante el trabajo conjunto con los pases, definir los diseos fundamentales de las plataformas de la informacin en salud, los estndares clave de la informacin en salud, las capacidades de informacin y analticas, y los lineamientos para el uso de la informacin que conducen al desarrollo del SIS a nivel de pas y permitan la comparacin local, regional y mundial. Fortalecer los sistemas nacionales de informacin en salud en los pases en desarrollo, aplicando el Marco de la RMS a nivel pas, junto con apoyo tcnico y financiero. Mejorar el acceso, la calidad y el uso de la informacin en salud mediante el desarrollo de polticas y la oferta de incentivos para que las instancias locales, regionales y mundiales aumenten la difusin y el uso de la informacin.

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Segunda parte Marco: Elementos bsicos y estndares

Marco de la RMS Marco de la RMS

Componentes y Componentes y estndares del SIS estndares del SIS
Recursos Recursos Indicadores Indicadores Proceso Proceso Fuentes de informacin Fuentes de informacin Administracin de la informacin Administracin de la informacin Productos de la informacin Productos de la informacin Difusin yyuso Difusin uso
Aumentar la disponibilidad, accesibilidad, calidad yy Aumentar la disponibilidad, accesibilidad, calidad uso de la informacin en salud que son fundamentales uso de la informacin en salud que son fundamentales para la toma de decisiones aa niveles mundial y nacional. para la toma de decisiones niveles mundial y nacional.

Plan de trabajo para Plan de trabajo para la implantacin la implantacin

Principios Principios

Herramientas Herramientas

Meta de la RMS Meta de la RMS

La Parte II describe los componentes de un sistema de informacin en salud. Estos componentes se muestran en la parte izquierda del esquema del Marco. La Parte III describe el proceso o ruta a seguir para el fortalecimiento o construccin de un SIS, tal como se muestra en la columna derecha del mismo esquema. La Parte II presenta tambin los estndares de cada uno de los componentes del SIS del pas. Los recursos y la capacidad de cada pas determinarn hasta que grado pueden adoptar dichos estndares. En el caso en que no exista un estndar previamente establecido, es probable que ste se desarrolle en la medida en que los pases adapten y usen el Marco de la RMS. Lo que es realmente innovador es la manera en que los componentes deben trabajar de forma conjunta e integrada para asegurar el funcionamiento del SIS y no tanto la definicin de estndares para cada uno de ellos de forma independiente. Es la propia definicin de un sistema de informacin en salud y la interaccin de los diversos componentes del mismo lo que representa el valor agregado del Marco de la RMS: La seccin sobre los componentes y estndares del SIS comprende seis sub-componentes para cada uno de los cuales se establecieron estndares. Dichos estndares no estn

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escritos en piedra y es probable que evolucionen a lo largo del tiempo. El SIS puede describirse en trminos de sus recursos, procesos (seleccin de indicadores y fuentes de idatos; recoleccin y administracin de los datos); y los resultados (informacin, uso y difusin). Por ello, los seis sub-componentes del SIS del Marco son: Los recursos: Incluyen el marco legal y regulador para asegurar un funcionamiento total del SIS y los recursos disponibles para el SIS, incluyendo los humanos, el apoyo logstico, la tecnologa de la informacin y de la comunicacin, y los mecanismos de coordinacin. Los indicadores: Un grupo bsico de indicadores y las metas correspondientes, deben cubrir las principales reas de la informacin en salud (los determinantes, los recursos y los productos del sistema de salud, la cobertura de los servicios de salud y la calidad y estado de salud), es la base para establecer un plan y una estrategia para un sistema de informacin en salud. Las fuentes de datos: Existen dos tipos de fuentes de datos: aquellos que generan estimaciones a nivel poblacional (censo, registro de hechos vitales y encuestas a hogares), y los que se relacionan con la prestacin de los servicios de salud y registros administrativos (vigilancia de las enfermedades, registros de los centros de salud, registros administrativos y encuestas de los centros de salud). Para cada fuente se describe un grupo bsico de estndares y estrategias clave que permitirn lograr el estndar. La administracin de la informacin: Incluye los aspectos del manejo de datos: recoleccin, administracin, procesamiento y anlisis. Los productos de la informacin: Los datos deben transformarse en informacin misma que consiste la base para la evidencia y la generacin de conocimiento que impacte la accin en salud. La difusin y el uso: El valor de la informacin en salud aumenta en la manera en que sta est disponible y accesible a los tomadores de decisiones, as como en la medida en que se d importancia a los aspectos organizacionales y de comportamiento que limiten su uso. 1. Los recursos Algunos prerrequisitos son necesarios para el funcionamiento de un sistema de informacin. Dentro de stos, destacan los siguientes: Las polticas de la informacin: un marco legal y regulador de apoyo. Los recursos financieros: la inversin en la recoleccin, el anlisis y el uso de la informacin. Los recursos humanos: conocimiento y liderazgo tcnicos nacionales, habilidad subnacional para asegurar estndares de calidad de la informacin y el uso de la informacin. La infraestructura de la comunicacin: la infraestructura y las polticas para la transferencia de la informacin entre los productores y los usuarios dentro y fuera del sistema de salud.

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La coordinacin y el liderazgo: mecanismos bien establecidos para conducir los sistemas de informacin en salud de manera efectiva y eficiente. 1.1 Ppolticas de la informacin El contexto legal y regulador en el que se genera y se usa la informacin en salud es un elemento importante porque permite establecer los mecanismos que aseguran la disponibilidad, el intercambio y la calidad de la informacin. La legislacin y regulacin tienen una importancia particular en relacin con la capacidad del sistema de informacin en salud de hacer uso de la informacin tanto de los servicios de salud pblica como privada, as como de los sectores que no pertenecen al de salud. Adicionalmente, la existencia de un marco legal y poltico consecuente con los estndares internacionales, tales como los que aparecen en el documento Fundamental Principles of Official Statistics 9 (Principios Fundamentales de las Estadsticas Oficiales) aumenta la confiabilidad y la integridad de los resultados. El marco legal tambin define los parmetros de la tica para la recoleccin, la difusin y el uso de la informacin. El marco poltico para la informacin en salud debe identificar a los principales actores y mecanismos de coordinacin, asegurar los vnculos con el monitoreo de programas e identificar los mecanismos de asignacin de responsabilidad. 1.2 Recursos financieros Existe poca investigacin en torno al nivel de inversin requerido para asegurar el buen funcionamiento de un SIS, a pesar de que esta inversin depender del propio nivel de desarrollo de cada pas. Los costos de un sistema de informacin en salud completo se han estimado en un rango de 0.53 a 2.99 dlares estadounidenses per capita 10 . 1.3 Recursos humanos Las mejoras en el sistema de informacin en salud no se pueden lograr a no ser que se preste atencin a la capacitacin, la remuneracin y el desarrollo profesional de los recursos humanos en todos los niveles. A nivel nacional, se requieren epidemilogos, estadistas y demgrafos calificados que supervisen la calidad de la informacin y aseguren su anlisis adecuado. A nivel perifrico, el equipo de informacin en salud debe ser el responsable de la recoleccin, el reporte y el anlisis de la informacin. Es muy frecuente que dichas tareas se deleguen a los proveedores de la atencin, quienes ven esto como una carga adicional que los aparta de su papel prioritario. El despliegue de
Organizacin de las Naciones Unidas (1994) Fundamental Principles of Official Statistics (Principios Fundamentales de las Estadsticas Oficiales), Divisin de Estadsticas, Nueva York. Estos principios incluyen imparcialidad, validez cientfica, tica profesional, transparencia, coherencia y eficiencia, coordinacin y colaboracin. 10 Stansfield SK, Walsh J, Prata N, Evans T. (2006). Information to improve decision making for health. (Informacin para mejorar la toma de decisiones para la salud) Captulo 54 en Jameson et al. (eds.) Disease control priorities for the developing world. (Las prioridades del control de las enfermedades para el mundo en desarrollo) Prxima aparicin.
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funcionarios encargados de la informacin en salud en los grandes centros de salud y los distritos (as como en niveles ms altos del sistema de atencin a la salud) mejora significativamente la calidad de la informacin reportada y la comprensin de su importancia por parte de los trabajadores de la atencin a la salud. A fin de asegurar un equipo de alta calidad y de limitar el desgaste despus de la capacitacin formal y no-formal, resulta esencial una remuneracin apropiada en los puestos del sistema de informacin en salud. Esto, por ejemplo, implica que dentro de la Secretara de Salud el nivel del cargo de director de informacin en salud sea igual al de los principales programas. Asimismo, en la oficina de estadstica se deben tomar medidas para retener lo ms posible al personal bien capacitado. El establecimiento de una oficina de estadstica independiente o semi-independiente puede permitir una mejor remuneracin y una posterior retencin del personal de alto nivel. Resulta necesario desarrollar capacidades por objetivos, y los esquemas de capacitacin y de educacin deben abordar el desarrollo de los recursos humanos en las reas de epidemiologa, administracin y uso, diseo y aplicacin de la informacin en salud. Esto debe realizarse en todos los niveles de competencia; desde la capacitacin del personal de salud durante la formacin profesional hasta la educacin continua, as como la educacin en salud pblica a niveles de maestra y doctorado. El desarrollo del SIS depender tambin del funcionamiento de las unidades e instituciones clave, como la unidad central del SIS de la Secretara de Salud y la Oficina Central de Estadstica, que tienen la responsabilidad de disear, fortalecer o apoyar la recoleccin, la transmisin, el anlisis, el reporte y la difusin de la informacin. Puede resultar til llevar a cabo alguna forma de anlisis institucional que identifique las restricciones (por ejemplo, las relacionadas con las jerarquas en los reportes o las relaciones entre diferentes unidades responsables del monitoreo y evaluacin) que perjudican la implantacin de las polticas y de los programas de monitoreo y evaluacin. Un sitio de Internet del Banco Mundial menciona que El anlisis institucional evala las prcticas formales, tales como las reglas, la asignacin de recursos y los procedimientos de autorizacin. Asimismo, evala las prcticas informales, las relaciones de poder y las estructuras de incentivos, ocultas en las prcticas 11 . 1.4 Infraestructura y la tecnologa de las comunicaciones Las tecnologas de la informacin abren la posibilidad de mejorar radicalmente la disponibilidad, el intercambio y el uso de la informacin relacionada con la salud. Sin embargo, es necesario planear adecuadamente la capacitacin e implantacin de dichas tecnologas. Para poder aprovechar al mximo los beneficios de la tecnologa de la informacin debe existir la infraestructura necesaria para las telecomunicaciones. Aunque el acceso a una lnea telefnica es til, es realmente importante contar con acceso a una conexin a Internet. La tecnologa de la informacin puede mejorar la calidad de los
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http://lnweb18.worldbank.org/ESSD/sdvext.nsf/818ByDocName/ToolsandMethodsInstitutionalanalys

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datos y la tecnologa de las comunicaciones contribuye a que la informacin sea oportuna y de utilidad. Desafortunadamente, en varios lugares las computadoras se usan como parte de programas de informacin en salud separados y verticales, lo que resulta en una pltora de sistemas no compatibles en los pases. Lo anterior a menudo agrava la duplicacin y el traslape en lugar de mitigarlos. El desarrollo coherente de las capacidades de los recursos humanos en todos los niveles del sistema es ms efectiva y costo eficiente. Lo anterior debe ser apoyado por una poltica clara de administracin de la informacin, que tambin aborde cuestiones de privacidad y confidencialidad. A niveles nacional y regional, los administradores de la salud deben estar equipados con infraestructura de la informacin, incluyendo computadoras, correo electrnico y acceso a la Internet. A nivel de distrito, debe haber por lo menos una computadora funcionando y contar con corriente elctrica regularmente. Lo ideal sera que todos las unidades de atencin tuvieran dicha conectividad pero esto es un objetivo a largo plazo en la mayora de los pases en desarrollo. De forma similar, las oficinas nacionales y regionales de estadstica deben estar equipadas con transporte y equipo de comunicaciones que permita la recoleccin y compilacin oportunas de la informacin a nivel sub-nacional. 1.5 La coordinacin y el liderazgo Es necesario contar con un comit representativo nacional compuesto por participantes clave de la salud e instancias de la estadstica del pas para guiar el desarrollo y mantenimiento de un sistema de informacin en salud. Dicho comit debe incluir representantes de alto nivel de los programas clave de la Secretara de Salud, la Oficina de Estadstica, la academia, las ONGs de informacin en salud y las agencias internacionales, multilaterales y bilaterales del pas. La presidencia puede alternarse entre las reas de salud y estadstica. Puede tambin ocuparla la Oficina del (Vice) Presidente, de considerarlo apropiado. Tal comit debe construirse en lo posible sobre mecanismos de coordinacin existentes y tambin insertarse en estrategias estadsticas ms amplias. Esto se puede vincular con el plan nacional estratgico de estadstica, en el que el sector salud representa un rea importante. En los pases con estrategias de reduccin de la pobreza, resulta fundamental construir sobre las estructuras establecidas como parte de un plan maestro nacional de monitoreo de la pobreza. Las exigencias nacionales e internacionales y los requerimientos para reportar la informacin expuestos por los programas de salud, los donantes y otros participantes nacionales requieren ser acordados y sancionados por el citado comit. Resulta igualmente crucial que el ambiente del sistema de informacin en salud del pas fomente la innovacin local y vocacin empresarial entre los participantes, es decir, que el sistema en general y preferentemente cada subsistema sea capaz de agregar a los diversos sistemas y bases de datos.

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Un plan estratgico nacional para el SIS es vital para una buena coordinacin. Este plan estratgico debe incluir un cronograma de actividades y un presupuesto estimado para el corto (1-2 aos), mediano (3-5 aos) y largo plazo. Dicho plan puede usarse como gua para dirigir inversiones para el fortalecimiento y desarrollo del SIS. Asimismo, el documento debe fomentar las acciones de cooperacin para el fortalecimiento de cada uno de los componentes del SIS: estadsticas vitales, encuestas a hogares/censos, registros rutinarias, cuentas en salud. El plan estratgico debe enfatizar la integracin de las fuentes de datos a nivel nacional y sub-nacional. 2. Los indicadores 2.1 Los mbitos de la informacin en salud Los lmites del sistema de informacin en salud no se restringen al sector salud; existe igualmente una fuerte interdependencia entre los sistemas de informacin en salud y los sistemas de informacin de otros sectores. Los sistemas de informacin en salud necesitan cubrir muchas reas de informacin, que van desde la prestacin de los servicios a clientes individuales y la gerencia de los servicios de salud, hasta el desempeo del sistema de salud, tales como la cobertura y la calidad de la atencin, y los resultados en salud como la mortalidad y la morbilidad. Se requieren indicadores bsicos de salud para evaluar el cambio en tres principales mbitos (Figura 3): Determinantes de la salud: incluyen los determinantes o factores de riesgo socioeconmicos, ambientales, conductuales y genticos. Dichos indicadores tambin representan los entornos contextuales en los que opera el sistema de salud. Sistema de salud: incluye las aportaciones al sistema de salud y los procesos relacionados, como las polticas, la organizacin, los recursos humanos y financieros, la infraestructura en salud, el equipo y los insumos; los resultados del sistema incluyen, la disponibilidad y calidad de los servicios de salud, y la disponibilidad y calidad de la informacin y los resultados inmediatos del sistema de salud, incluyendo la cobertura de la poblacin con los servicios clave de salud. Estado de salud: ste incluye la mortalidad, la morbilidad, la discapacidad y el bienestar. Las variables del estado de salud dependen de la cobertura y la eficacia de las intervenciones y de los determinantes de la salud, los cuales pueden influir en los resultados de salud independientemente de la cobertura de los servicios de salud. La estratificacin o desagregacin de los indicadores del estado de salud por otras variables como el sexo, el nivel socio-econmico, el grupo tnico y la regin geogrfica capta la distribucin de la salud y de los servicios de salud en la poblacin.

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Figura 3 mbitos de medicin de los sistemas de informacin en salud

Determinantes de la salud Factores socio-econmicos y demogrficos Factores de riesgo ambientales y conductuales Estado de salud Mortalidad Sistema de salud Productos Informacin Disponibilidad y calidad del servicio Morbilidad/ discapacidad Resultados Cobertura de los servicios Uso de los servicios Bienestar

Recursos Poltica Financiamiento Recursos humanos Organizacin

2.2 Indicadores bsicos Los indicadores bsicos del sistema de salud reflejan cambios en el tiempo de los tres mbitos de la informacin en salud. En los ltimos aos se ha dado una explosin de indicadores. Cada programa ha definido una lista mnima de indicadores, a menudo bajo la influencia de los socios y donantes externos. Cuando stos se suman, contribuyen a una formidable carga de recoleccin, anlisis e interpretacin de la informacin. Resulta por lo tanto esencial realizar una seleccin racional de un conjunto mnimo de indicadores bsicos de salud. Se puede encontrar un compendio de definiciones estndar y cuestiones de medicin de 40 indicadores bsicos en una publicacin reciente de la OMS 12 . Un conjunto nacional de indicadores bsicos no ser el mismo que uno sub-nacional, pero para algunos indicadores la recoleccin de informacin sub-nacional, por ejemplo mediante los registros de la prestacin de los servicios de salud, es la base de la estadstica nacional. Para otros indicadores una encuesta nacional de hogares puede ser la base mientras que la recoleccin de la informacin sub-nacional no es factible. Los indicadores bsicos deben basarse en las prioridades locales y nacionales. Sin embargo, las definiciones de los indicadores deben cumplir con estndares tcnicos internacionales. Adicionalmente, debe existir un vnculo consistente entre los indicadores nacionales y los indicadores clave utilizados en las principales iniciativas internacionales y mundiales, tales como los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), el Fondo Global, y GAVI.

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WHO. World Health Statistics 2005. (OMS. Estadsticas Mundiales de la Salud) Ginebra.

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La seleccin del indicador y de sus atributos, tales como la frecuencia de la medicin y el nivel de desagregacin debe tambin tomar en cuenta las capacidades de medicin nacional y sub-nacional. Un indicador para el cual no se puede generar una estadstica no tiene mucho valor. Como sucede con cualquier indicador, los indicadores de salud deben ser vlidos, confiables, especficos, sensibles y factibles/asequibles para la medicin. Asimismo, deben ser relevantes -- tiles para la toma de decisiones a nivel de la recoleccin de la informacin o en donde existe una clara necesidad de informacin a niveles ms altos. Una seleccin cuidadosa y revisin peridica de los indicadores bsicos son esenciales para el fortalecimiento de los sistemas de informacin en salud. Tales indicadores pueden considerarse como el pilar del sistema de informacin en salud, el paquete mnimo de informacin requerida para apoyar las funciones macro y micro del sistema de salud. Para asegurar que permitan un monitoreo y evaluacin completos de la salud y del sistema de salud, resulta til seleccionarlos para revisar un marco de evaluacin que identifique las funciones gerenciales y las decisiones estratgicas clave y que vincule las aportaciones o recursos, los procesos y rendimientos y los resultados. Todos los pases deben tener un conjunto bsico de indicadores relacionados con la salud, definido nacionalmente, que se utilice regularmente para la planeacin, el monitoreo y la evaluacin. La frecuencia de los reportes puede variar dependiendo del tipo de indicadores y de la probabilidad de algn cambio. Los indicadores bsicos pueden incluir, sin estar limitados a, aqullos contemplados en los ODM 13 . Se requiere, por supuesto, informacin ms detallada para la administracin de programas y servicios especficos. La lista exacta de indicadores vara de acuerdo con el perfil epidemiolgico y las necesidades de desarrollo de cada pas. El proceso de definicin del conjunto de indicadores bsicos requiere involucrar a los participantes clave nacionales e internacionales en el pas. El principal reto es obtener un pequeo conjunto de indicadores, ya que los programas tienden a tener necesidades muy diversas y detalladas que pueden llevar a elaborar una lista muy larga de indicadores. Resulta apropiado para muchos indicadores bsicos establecer objetivos, ya sea en lnea
Los 15 indicadores de los ODM relacionados con la salud son los siguientes: prevalencia de bajo peso en nios menores de 5 aos de edad; porcentaje de la poblacin por debajo del nivel mnimo de consumo de caloras; tasa de mortalidad en menores de 5 aos; tasa de mortalidad infantil; porcentaje de nios de un ao de edad vacunados contra el sarampin; tasa de mortalidad materna; porcentaje de partos atendidos por profesionales de la salud capacitados; prevalencia del VIH entre las mujeres embarazadas de 15 a 24 aos; tasa de uso del condn dentro de la tasa de prevalencia de contracepcin; prevalencia y tasas de mortalidad asociadas con el paludismo; porcentaje de la poblacin en zonas de riesgo de contraer paludismo que aplica medidas efectivas de prevencin y tratamiento; prevalencia y tasas de mortalidad asociadas con la tuberculosis; porcentaje de casos de tuberculosis detectados y curados con DOTS; porcentaje de la poblacin que utiliza combustibles slidos; porcentaje de la poblacin con acceso sustentable a mejores fuentes de abastecimiento de agua en zonas urbanas y rurales; porcentaje de la poblacin con acceso a mejores servicios de saneamiento en zonas urbanas y rurales; porcentaje de la poblacin con acceso estable a medicamentos esenciales a un costo razonable.
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con las metas internacionales, tales como los ODM, o bien con los planes nacionales. Los objetivos a largo plazo y los puntos de referencia intermedios son tiles pero deben ser guiados por la informacin existente y las estadsticas de referencia bien establecidas. Resulta fundamental vincular los indicadores bsicos de salud y la estrategia relacionada de recoleccin de datos con una estrategia estadstica nacional ms amplia, y en especial con un plan maestro de monitoreo de la pobreza en los pases que cuentan con documentacin sobre estrategias de reduccin de la pobreza (PRSP, por sus siglas en ingls). 2.3 Vincular los indicadores con las estrategias de recoleccin de la informacin Se deben identificar fuentes de datos convenientes para cada indicador seleccionado. En algunos casos no se contar con una fuente adecuada, en cuyo caso se debern usar como base (por ejemplo, la informacin sobre cobertura de la vacuna DPT3 se utiliza para estimar la cobertura total de vacunacin cuando esto no puede evaluarse utilizando una encuesta a hogares). Aunque para algunos indicadores exista solo una fuente de datos, en otros casos se encuentran disponibles mltiples fuentes. Un mtodo de recoleccin de los datos puede sencillamente ser superior o ms costo-efectiva que el mtodo alternativo. Para algunos indicadores existen mltiples estrategias de medicin, cada una con sus ventajas y desventajas. Cuando es difcil determinar cual es la mejor fuente, se sugiere triangular los datos, utilizndolos de diferentes fuentes. Un buen ejemplo de lo anterior es la medicin de la prevalencia de VIH en adultos en pases que cuentan con una epidemia generalizada. Los datos de las clnicas de atencin perinatal proporcionan informacin de la tendencia de la prevalencia de VIH en mujeres embarazadas, aunque claramente sta sea una muestra sesgada. Por otro lado, es posible obtener estimaciones no sesgadas usando las encuestas a hogares con representatividad nacional que incluyan la realizacin de pruebas para deteccin de VIH. De esta forma se incluye a hombres y mujeres de todo un pas. Sin embargo, es muy difcil poder hacer dichas encuestas de forma anual debido a su alto costo. Por lo anterior, para dar seguimiento se utilizan los resultados de las clnicas y los resultados de las encuestas que se lleven a cabo ocasionalmente sirven para calibrar y ajustar los datos. La combinacin precisa de fuentes depender del indicador en cuestin y las diferentes metodologas disponibles para estimar los datos. Estas consideraciones forman la base de un plan de recoleccin de la informacin para la prxima dcada, la cual debe especificar claramente las principales fuentes de datos y tambin considerar los costos y mecanismos de financiamiento. 3. Las fuentes de datos El amplio espectro de diferentes necesidades de informacin no se satisface con un solo mtodo de recoleccin de datos. La fuente de datos ms apropiada depende de la informacin requerida; de qu tan costo-efectivo es el mtodo; de la capacidad humana y

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tcnica para recolectar, administrar y difundir la informacin y de las restricciones de tiempo del usuario de la informacin. Todos los sistemas de informacin en salud del pas deben recurrir a un grupo bsico de fuentes de datos. El papel y la contribucin de cada fuente al sistema de informacin en salud variarn, al existir traslapes entre los tipos de informacin que cada fuente captamejor. En muchos casos, una combinacin de fuentes puede contribuir a mejorar la calidad de la informacin manteniendo la eficacia. En otros casos ser ms eficiente evitar la duplicacin. La seleccin ptima depender de una gama de factores, incluyendo la epidemiologa, las caractersticas especficas del instrumento de medicin, las consideraciones del costo y la capacidad, y las necesidades programticas. Las siguientes secciones describen las caractersticas clave y los estndares convenientes para las principales fuentes de datos. Un conjunto de principios comunes aplica para todas las fuentes: es necesario implantar procedimientos bsicos que aseguren la calidad de la informacin, tales como las definiciones estndar, los mtodos adecuados de recoleccin de la informacin, meta-datos, un proceso de auditoria de datos, el uso de procedimientos de rutina para corregir los sesgos y confusores y la disponibilidad de datos primarios.
Figura 4 Las fuentes de informacin en un sistema de informacin en salud completo

Fuentes de datos

Censo

Registros administrativos Registro de servicios otorgados Registros del estado de salud

Registro de hechos vitales Encuestas a la poblacin

Basado en la poblacin

Basado en los servicios de salud

A grandes rasgos, las fuentes de datos para la informacin en salud se pueden dividir en dos grupos: la informacin basada en la poblacin y la derivada de los servicios de

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salud 14 . Las fuentes de informacin en salud basadas en la poblacin incluyen el censo, el registro de hechos vitales y las encuestas a la poblacin. Se incluye tambin en este rubro a las encuestas ambientales y de control de vectores. Las fuentes basadas en servicios de salud generan datos como resultado de actividades administrativas u operativas. Existe una gran variedad de datos relacionados con los servicios de salud: datos sobre mortalidad y morbilidad entre los usuarios de dichos servicios, tipos de servicios proporcionados, medicamentos y otros bienes, informacin sobre disponibilidad y calidad de los servicios, informacin financiera y para la gerencia (por ejemplo, recursos humanos, logstica). El marco de la RMS clasifica estos datos de la siguiente manera. a. registro del estado de salud (salud y enfermedad), b. registros de servicios otorgados y c. registros administrativos. Los primeros incluyen los sistemas de vigilancia de las enfermedades (agudas y crnicas), registros individuales de los pacientes, registros de cncer. Los registros de servicios de salud se refieren a servicios otorgados a nivel hospitalario y ambulatorio. Los registros administrativos generan datos sobre el funcionamiento general del sistema de salud como la disponibilidad de recursos humanos, la infraestructura, as como los flujos financieros. A pesar de que estas tres fuentes de datos pueden ser reconocidas de manera individual, existe traslape entre ellas una vez que los datos se agregan a nivel de centro de salud, de distrito, sub-nacional y nacional. La mayora de los datos sobre servicios de salud se registran de manera rutinaria en el curso de registrar los servicios otorgados. Una manera de recolectar datos de los centros de salud y validar los registros rutinarios es hacer una encuesta en una muestra de centros o bien un censo. Lo anterior permite revisar los datos mediante observaciones directas, inspeccin de los propios centros, entrevistas con los prestadores de servicios y revisin de los archivos. Una vez que se obtienen las geo-coordenadas de los centros de salud, la informacin (ya sea rutinaria o de censos/encuestas) puede ser presentada en mapas que muestren la distribucin geogrfica de los eventos en salud (casos de enfermedades), los recursos (unidades de atencin, recursos humanos), productos (servicios otorgados) y resultados (nacimientos, defunciones). El Mapeo de la Disponibilidad de Servicios 15 (SAM por su siglas en ingls, Service Ability Mapping) presenta un enfoque para este propsito basado en el mapeo de censos rutinarios (bi-anuales) de los centros de atencin sobre los recursos, procesos y productos.
Las fuentes de datos que derivan de los registros de servicios otorgados se han llamado de diferentes formas. Sistemas de informacin para la gerencia (HMIS por sus siglas en ingls, health management information systems), sistemas rutinarios de informacin (RHIS por sus siglas en ingls, routine health information systems), sistemas informacin para la gerencia (MIS- por sus siglas en ingls, management information systems) e inclusive sistemas de informacin en salud (HIS- por sus siglas en ingls, health information systems). En el marco de la RMS, para evitar confusiones de trminos, se les llamar fuentes de datos basadas en la prestacin de servicios. El trmino SIS (HIS) se utiliza de forma exclusiva para describir el sistema de informacin en su conjunto. 15 http://www.who.int/healthinfo/systems/serviceavailabilitymapping/en
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En el Marco de la RMS, el trmino vigilancia es utilizado para definir una funcin ms que una fuente de informacin. Esto se observa en la Figura 5. El origen de la vigilancia en salud pblica est en el registro de casos de notificacin obligatoria enfermedades o condiciones que por su importancia para la salud pblica requeran de un aviso para generar una respuesta inmediata. Los casos clsicos incluyen clera, fiebre amarilla, viruela, enfermedades que podan desencadenar una epidemia. En este sentido del trmino vigilancia, vigilancia representa de hecho, una fuente de datos; en la clasificacin de la RMS de fuentes de datos, las enfermedades de registro obligatorio se clasifican dentro de Enfermedades y Registros de Salud. Figura 5. Uso de mltiples fuentes de datos para la vigilancia

Fuentes de datos del SIS

Censo

Registros administrativos

Vigilancia
Registro de hechos vitales Registros sobre la prestacin de servicios

Encuestas

Registros del estado de salud

Basado en la poblacin

Basado en los servicios de salud

Sin embargo, en las ltimas dcadas, la vigilancia ha pasado del registro de casos de notificacin obligatoria a utilizar diferentes fuentes de datos para poder dar seguimiento al estado de salud y a aqullas condiciones que requieren una accin en salud pblica inmediata. De esta manera, en lugar de que la vigilancia se asocie con una fuente exclusiva de datos, esta funcin incluye de forma regular enfoques especializados para el seguimiento de hechos vitales, un uso cada vez ms frecuente de encuestas (como es el caso de la vigilancia de VIH a travs de encuestas en unidades de atencin prenatal), y el anlisis de los registros de los servicios de salud. La vigilancia ha inclusive incorporado la revisin de registros administrativos, como en el caso de compra de medicamentos, y

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el seguimiento en medios electrnicos de los patrones de enfermedades. Desde una perspectiva funcional del trmino vigilancia, es importante para la RMS promover estndares no solo al interior de cada fuente de datos pero a travs de diferentes plataformas tecnolgicas. Lo anterior contribuye al anlisis e interpretacin de los datos para generar informacin que permita tener una perspectiva ms clara de la situacin y a la generacin de conocimiento en salud pblica dirigido a la accin. Existen otras fuentes de informacin que pueden alimentar un sistema de informacin en salud. stas incluyen la investigacin en salud, tal como los ensayos clnicos y los estudios longitudinales de las comunidades. 3.1 Censos
Estndares bsicos para los mtodos de recoleccin de la informacin Censo

Estndar Censo cada decenio que proporcione informacin sobre la poblacin, las caractersticas socio-econmicas por rea geogrfica pequea, dirigida en lnea con los estndares internacionales del Departamento de Asuntos Econmicos y Sociales de las Naciones Unidas (UNDESA, por sus siglas en ingls) Tal sistema debe producir: Informacin sobre la poblacin por rea pequea con proyecciones de la poblacin. Informacin sobre la mortalidad si no hay RHV estimaciones de mortalidad infantil y adulta. Informacin sobre reas prioritarias especficas para el pas por ej. discapacidad, acceso a un mejor suministro de agua y saneamiento.

Elementos estratgicos Prepararse para la ronda 2010 de los censos y determinar el contenido relacionado con la salud. Anlisis adecuado, difusin y uso del censo ms reciente. Provisin del sector salud de las proyecciones anuales del tamao y distribucin de la poblacin. Acceso pblico a la informacin, incluyendo la informacin geogrfica.

El censo de poblacin y de vivienda es la fuente primaria de datos sobre el tamao de la poblacin, su distribucin geogrfica y las caractersticas sociales, demogrficas y econmicas de su gente. Por consiguiente, los censos de poblacin y de vivienda se han llevado a cabo en casi todos los pases del mundo en las dcadas pasadas, y algunos pases han realizado censos por ms de un siglo. Estos censos proporcionan informacin estadstica fundamental sobre la situacin de la poblacin y la vivienda incluso en los niveles administrativos ms pequeos 16 .
La Divisin de Estadstica del Departamento de Asuntos Econmicos y Estadsticos de la Organizacin de las Naciones Unidas (UNDESA, por sus siglas en ingls) ha desarrollado principios y recomendaciones y manuales para los censos de poblacin y vivienda, disponibles en su pgina de Internet: http://unstats.un.org/unsd/demographic/sources/cwp2010/doc.htm
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Un censo debe llevarse a cabo cada decenio. Desde la perspectiva de salud, la informacin sobre los nmeros y la distribucin por edad y sexo y otras caractersticas de la poblacin es fundamental para la planeacin local, la estimacin del tamao de la poblacin objetivo y la evaluacin de las tasas de cobertura de los servicios. Asimismo, se puede incluir la informacin sobre los principales determinantes y factores de riesgo, tales como la pobreza, las condiciones de la vivienda, el suministro de agua y los servicios sanitarios. La naturaleza del censo permite la estimacin de las pequeas reas y las desagregaciones por estratificadores clave, tales como el nivel socio-econmico. El censo puede tambin utilizarse para proporcionar informacin adicional sobre la salud y la mortalidad. La desventaja es el pequeo nmero de preguntas sobre salud que se pueden incluir. Para estimar la mortalidad infantil por mtodos indirectos se han utilizado en gran parte las preguntas a las mujeres en edad reproductiva acerca de los hijos que han dado a luz y los que siguen vivos. Los censos pueden incluir preguntas sobre muertes recientes en el hogar, para obtener informacin sobre los patrones de edad y sexo de la mortalidad a niveles nacional y sub-nacional. Una cuestin importante consiste en poder estimar y corregir de manera precisa el nivel de sub-registro de las muertes recientes, que generalmente ocurre a gran escala. Algunos censos han incluido informacin sobre las causas de muerte, particularmente aqullas que se pueden definir claramente, tales como las relacionadas con el embarazo o las provocadas por lesiones 17 . Los esfuerzos para establecer a travs de este mtodo la mortalidad especfica atribuible al SIDA tienen menor probabilidad de xito, principalmente debido a los sesgos en los reportes y a las dificultades para identificar correctamente tales muertes. La utilidad de incluir preguntas sobre la mortalidad depende de la disponibilidad de la informacin de otras fuentes. Por ejemplo, si la informacin sobre mortalidad est disponible en los sistemas de registros de hechos vitales con altos niveles de cobertura (ms del 90% de las muertes), no se deben de agregar preguntas sobre mortalidad. Si la informacin sobre los niveles y tendencias de la mortalidad es limitada, los censos deben incluir preguntas sobre la mortalidad. Los pases tendrn que planear los tiempos y el contenido de los censos programados para el 2010 con bastante anticipacin. El anlisis del censo ms reciente an est en curso en muchos pases y debe incluir proyecciones detalladas de la edad y sexo de la poblacin por pequeas reas geogrficas para el sector salud. Adems, resulta importante que los micro-datos del censo, tales como los relacionados con el acceso de la poblacin a los servicios de salud, sea fcilmente accesible para su anlisis.

17

Stanton C, Hobcraft J, Hill K, et al. Every death counts: measurement of maternal mortality via a census. (Cada muerte cuenta: medicin de la mortalidad materna via un censo) Bull World Health Organ2001, 79:657-664. Measuring Maternal Mortality from a Census: Guidelines for Potencial Users. (Medir la Mortalidad Materna a partir de un Censo: Directrices para los Usuarios Potenciales) MEASURE Evaluation: University of North California at Chapel Hill, 2001.

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3.2 Registro de hechos vitales

Estndares bsicos para los mtodos de recoleccin de la informacin

Registro de hechos vitales

Estndar Un sistema en correcto funcionamiento, con cobertura alta, que no sub- o sobre-representa sistemticamente a grupos de poblacin especficos. Tal sistema debe producir: Nmero de nacimientos y eventos perinatales. Tamaos de la poblacin Nmero de defunciones, por edad y sexo Causas de dichas defunciones, clasificadas de acuerdo con un conjunto estndar de criterios mdicos.

Elementos estratgicos Estudio de las prcticas actuales (registro civil, sistema de estadsticas vitales, procesos de certificacin mdica); Crear un ambiente que permita registrar nacimientos y muertes; Mejorar los mtodos analticos para evaluar y ajustar la informacin del RHV; Promover activamente el RHV o construir sobre un registro civil existente, extender la cobertura y apoyar el sistema de estadsticas vitales.

El registro civil es el registro continuo, permanente, obligatorio y universal, de los casos y las caractersticas de los hechos vitales pertenecientes a la poblacin, estipulado por decreto o reglamento, de acuerdo con los requerimientos legales de un pas. Los hechos vitales de inters incluyen los nacimientos, las defunciones y los cambios en el estado civil. Por lo tanto, el registro civil proporciona la fuente ideal para las estadsticas vitales de manera peridica 18 . El registro civil tiene un doble objetivo, por un lado el administrativo y legal, y por el otro, el estadstico, demogrfico y epidemiolgico. Para el individuo, los archivos de nacimientos o defunciones del registro civil proporcionan la documentacin legal fundamental para una amplia gama de objetivos. Los archivos de nacimientos y defunciones de una poblacin en general pueden proporcionar informacin importante en salud pblica. Un sistema de estadsticas vitales se define como el proceso total de recolectar la informacin ya sea directamente del registro civil o enumerando la frecuencia de los acontecimientos de hechos vitales especficos y definidos, la enumeracin de las
18

Para mayores detalles, por favor referirse al documento Principles and Recommendations for a Vital Statistics System, Revision 2 (Principios y Recomendaciones para un Sistema de Estadsticas Vitales, Revisin 2) (United Nations publication, Sales No. 01.XVI.10).

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caractersticas relevantes de los propios casos y de la persona o personas, as como compilar, procesar, analizar, evaluar, presentar y difundir esta informacin en forma de estadsticas. La principal fuente de las estadsticas vitales es el sistema de registro civil. Para calcular las tasas vitales, la informacin del registro civil se complementa generalmente con la informacin del censo, la cual tambin tiene cobertura nacional. Cuando la informacin del registro civil no existe o es extremadamente deficiente, los pases deben usar otros censos y encuestas muestra para calcular las estadsticas vitales necesarias. Sin embargo, an cuando la informacin sobre un tema en particular es menos que adecuada, la regularidad de los procesos demogrficos, aunada con la disponibilidad de otras fuentes de informacin proporcionan a menudo una buena base para ajustar o corregir las deficiencias de la informacin derivadas del registro civil. Las fuentes complementarias de informacin, tales como los censos y las encuestas, se utilizan tambin para enriquecer y evaluar la informacin del registro civil. Las estadsticas vitales son una aportacin fundamental para la elaboracin y planeacin de las polticas de desarrollo humano. El conocimiento oportuno del tamao y las caractersticas de la poblacin de un pas es un prerrequisito para la planeacin socioeconmica. La informacin sobre el nmero de nacidos vivos acontecidos a lo largo de un perodo de tiempo, clasificada por diversas caractersticas de las mujeres que dieron a luz, constituye la base para el anlisis de la dinmica demogrfica. La informacin sobre las defunciones, clasificada por diversas caractersticas de los fallecidos, especialmente la edad y el sexo, es necesaria para calcular las tablas de vida y estimar la probabilidad de morir a diversas edades. Las estadsticas vitales derivadas del registro civil son la nica fuente de informacin representativa a nivel nacional de la mortalidad por causa de muerte. Las defunciones estn codificadas usando la Clasificacin Internacional de Enfermedades y Lesiones (ICD, por sus siglas en ingls) ms reciente, actualmente la ICD-10. Tal informacin es invaluable para la asesora y el monitoreo del estado de salud de una poblacin y para la planeacin de las intervenciones en salud. El estndar de oro es un sistema de registro de hechos vitales que proporciona una relacin completa de todos los nacimientos y defunciones (100% de cobertura) y que incluye la causa de muerte certificada por un mdico. Es posible que la mayora de los pases en desarrollo no logre alcanzar el estndar de oro en un futuro inmediato. Sin embargo, existen posibilidades para mejorar a corto plazo. Por ejemplo, pases como la India y China han introducido sistemas de muestreo de registro de hechos vitales, los cuales han demostrado funcionar efectivamente. En un futuro cercano, los paquetes tales como la Muestra de Registro de Hechos Vitales con Autopsia Verbal (MRHAV) podran mejorar considerablemente el conocimiento sobre las estadsticas bsicas de salud en una poblacin. Los Sistemas de Vigilancia Demogrfica (SVD) se enfocan en poblaciones locales especficas por un perodo prolongado de tiempo y pueden ofrecer otra valiosa fuente de informacin; sin embargo no forman parte de una muestra nacional. Cabe

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mencionar que en los pases con bajos niveles de certificacin mdica de las causas de muerte, la autopsia verbal puede usarse para comprobar la causa probable de muerte mediante entrevistas estandarizadas con los parientes de los fallecidos. La precisin del diagnstico de la causa de muerte tiende a variar segn la causa, y sucede lo mismo con la capacidad para detectar las tendencias de las causas especficas de la mortalidad por autopsia verbal. La operacin y mantenimiento de un sistema de registro civil requiere el registro preciso y continuo de los archivos de los eventos vitales pertenecientes a la poblacin desde el nacimiento hasta la muerte, registrados en el momento en que ocurren, continuamente, y bajo estrictos estndares nacionales. Los detalles sobre los objetivos estratgicos se pueden encontrar en los principios y recomendaciones para un sistema de estadsticas vitales de las Naciones Unidas (ver la nota al pie anterior). Una forma de mejorar los sistemas de registro civil y de estadsticas vitales puede iniciar con un examen sistemtico de las actividades internas de los procesos del registro civil y de las estadsticas vitales, as como de su relacin externa con otros sistemas. El mandato legal y los lmites financieros que determinan la estructura de la organizacin necesitan ser evaluados. Las operaciones diarias del sistema, incluyendo las funciones de registro y reporte de las estadsticas, la red de las oficinas de registro, las cuestiones del personal, el equipo fsico, los suministros y otros servicios, requieren ser monitoreados continuamente. Resulta necesario desarrollar, fortalecer y ampliar la cooperacin y la coordinacin con otras agencias del gobierno y con el pblico en general, a fin de facilitar el funcionamiento de los sistemas de registro civil y de estadsticas vitales. Como punto de partida para mejorar la situacin, se deben examinar los diferentes componentes de los sistemas de registro civil y de estadsticas vitales, incluyendo las disposiciones legales, la estructura organizacional (registro civil), la estructura administrativa (estadsticas vitales, con el objeto de analizar la informacin del registro civil), los mecanismos de coordinacin y la presencia explcita de evaluacin. El manual de las Naciones Unidas proporciona sugerencias especficas para las actividades iniciales y el mediano y largo plazo.

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3.3 Encuestas a la poblacin

Estndares bsicos para los mtodos de recoleccin de la informacin

Encuestas

Estndar Un programa de encuestas peridico y bien integrado, enfocado a la demanda del pas, que forma parte del sistema nacional de informacin en salud, y que genera informacin de alta calidad sobre la salud de la poblacin, los factores de riesgo, la cobertura de los servicios de salud, la cual es comparable internacionalmente.

Elementos estratgicos Plan integrado de encuestas para la prxima dcada, en lnea con la demanda (plan 2015). Informacin de alta calidad de salud y socioeconmica, generada peridicamente. Integracin y racionalizacin adecuadas de las encuestas con otras fuentes de informacin en salud. Estndares altamente aceptados internacionalmente para dirigir encuestas relacionadas con cuestiones ticas, diseo e implantacin, anlisis y difusin. Uso de encuestas locales de ser necesario.

En muchos pases en desarrollo, las encuestas a la poblacin son la nica y ms importante fuente de informacin en salud de la poblacin; por ejemplo, 17 de los 23 indicadores relacionados con la salud de los Objetivos de Desarrollo del Milenio se generan mediante encuestas de hogares, tales como las Encuestas Demogrficas y de Salud, apoyadas por la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID, por sus siglas en ingls), y las Encuestas del Grupo de Indicadores Mltiples apoyadas por el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF, por sus siglas en ingls). Las encuestas de hogares se utilizan para generar informacin sobre la salud materna e infantil, la nutricin, el uso de los servicios, el conocimiento y las prcticas relacionadas con la atencin de la salud, las evaluaciones y descripciones del estado de la salud, los determinantes de la salud, el conocimiento, creencias y prcticas relacionadas con la prevencin y transmisin de la enfermedad (especialmente del VIH), y el gasto en salud de los hogares. Adicionalmente, las encuestas son la principal fuente de informacin sobre los factores de riesgo, como el sexo inseguro, el tabaquismo, el abuso de sustancias y un mal estado nutricional. A pesar de que parte de estos datos pueden derivarse de los registros de los servicios otorgados, las encuestas a la poblacin tienen menos problemas de sesgo y son ms representativas de la poblacin en su conjunto, mientras que la informacin que proviene de los centros de atencin se refiere nicamente al grupo de usuarios. Muchos de estos indicadores tambin se monitorean utilizando muestreos y sistemas de vigilancia mismos que se mencionan en la parte de estadsticas vitales.

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Recientemente, las encuestas de hogares han sido tambin el vehculo para la recoleccin de informacin biolgica y clnica (encuestas de examen de salud), proporcionando informacin bastante ms precisa y confiable sobre los resultados de la salud que los auto-reportes. Un nmero considerable de pases, especialmente de Latinoamrica y Asia, dirige encuestas nacionales de hogares sobre salud, o incluye preguntas de salud en encuestas econmicas y demogrficas. Al vincular las encuestas enfocadas a la salud con aqullas dirigidas a otros temas tales como los niveles de vida, la educacin o el empleo, es posible generar informacin importante sobre las relaciones entre los determinantes de la salud y factores socio-econmicos. El estndar de oro es un programa de encuesta de hogares, enfocado a la demanda, bien integrado, que forma parte de los sistemas nacionales de informacin en salud y de estadstica, y que genera peridicamente informacin de alta calidad fundamental sobre la poblacin, la salud y el nivel socio-econmico. Propiamente dicho, las encuestas nacionales se convierten en un instrumento nacional esencial de planeacin y evaluacin. Ya sea que las encuestas formen parte de los programas de encuestas internacionales o bien sean encuestas nacionales, resulta importante que las encuestas se basen en estndares y normas internacionales. A fin de obtener un sistema de encuestas integrado y en buen funcionamiento, como parte de los sistemas de informacin en salud, es necesario considerar varios puntos. Se debe llevar a cabo un diagnstico detallado de cuales son las necesidades de informacin (indicadores bsicos) en salud (y otras reas tales como la pobreza) para la prxima dcada, seguido de un anlisis de cuales son las mejores y ms factibles fuentes de informacin para satisfacer la demanda. Resulta fundamental realizar un mapeo de todas las encuestas a la poblacin, planeadas para los prximos aos. Lo anterior debe llevar a un plan de 10 aos en el que todas las principales encuestas nacionales a la poblacin estn trazadas en un mapa, y en el que se indique el rol de los participantes y socios nacionales e internacionales. La integracin de las encuestas a la poblacin al sistema integral de informacin tiene varias dimensiones. Primero, se debe considerar cuidadosamente qu informacin en salud se puede recolectar de las encuestas que no son de salud, tales como las encuestas econmicas, las cuales tienden a ser ms frecuentes y con una muestra de mayor tamao. Segundo, las encuestas son una fuente fundamental de validacin y calibracin de las fuentes de informacin ms frecuentes sobre, por ejemplo, la inmunizacin o la prevalencia del VIH. Tercero, la recoleccin de la informacin sobre ciertos temas, tales como la mortalidad y las causas de defuncin, requiere ser valorada cuidadosamente con respecto a otras opciones, como los sistemas de registro de hechos vitales. Lo ltimo puede no mostrar resultados inmediatos, pero a largo plazo presentar informacin ms frecuente y completa. Por otro lado, las encuestas a hogares son caras y su desarrollo es complicado por lo que en pocas ocasiones no es eficiente ni costo-efectivo realizarlas con una frecuencia mayor de dos a cinco aos. Adicionalmente, los datos de las encuestas a hogares estn sujetos a mrgenes de incertidumbre debido, entre otros factores, a error de muestreo. Lo anterior es otra razn por la es importante triangular las diferentes fuentes

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de datos, utilizando encuestas de hogares para calibrar los datos de los servicios otorgados, y utilizando estos ltimos como indicadores de las tendencias a corto plazo. Las encuestas a la poblacin deben realizarse siguiendo los estndares acordados internacionalmente en relacin con el muestreo, el diseo del cuestionario, la supervisin de campo, el consentimiento y la confidencialidad, el procesamiento de datos, la recoleccin de muestras biolgicas, el anlisis y el reporte. Asimismo, la informacin deber hacerse del dominio pblico en un lapso de tiempo razonable. A fin de poder cumplir con estos estndares, un pas requiere contar con una capacidad adecuada, tanto en recursos humanos (diseo, muestreo, recoleccin de la informacin, procesamiento de datos, anlisis y redaccin del reporte, difusin) como en infraestructura (vehculos, computadoras, tecnologa de la comunicacin). En la mayora de los pases, la oficina nacional de estadstica es la principal organizacin encargada de las encuestas del pas. Sin embargo, dado que los marcadores biolgicos y las encuestas de salud estn cada vez ms integrados a las grandes encuestas a la poblacin, resulta fundamental lograr una estrecha colaboracin entre las secretaras de salud y las oficinas nacionales de estadstica. Asimismo, debe tomarse en cuenta la demanda de informacin sub-nacional sobre los indicadores de salud de la poblacin. Las grandes encuestas pueden proporcionar estimaciones confiables de algunos indicadores de salud, pero a menudo resulta imposible hacer el anlisis a nivel de distrito, en donde se realizan las asignaciones de los recursos. Se requiere un trabajo ms a fondo para saber si las encuestas locales sencillas pueden proporcionar informacin precisa a ese nivel.

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3.4 El sistema de registro del estado de salud y enfermedad

Estndares bsicos para los mtodos de recoleccin de la informacin

Sistema de registro del estado de salud

Elementos estratgicos Evaluacin de las prcticas y desarrollo actuales de la vigilancia de las enfermedades / implantacin de un plan detallado. Desarrollo de infraestructura nacional de comunicaciones para una vigilancia y respuesta rpidas. Fortalecimiento de la capacidad humana para la vigilancia. Vincular los sistemas de reporte del estado de salud (causa de muerte, morbilidad, registros) con el sistema de informacin basado en los servicios de salud.

Estndar Recoleccin, anlisis e interpretacin sistemticos de la informacin en salud relevante, enfocada a la respuesta local y a la accin de la salud pblica como se requiera. Los sistemas de vigilancia de las enfermedades agudas detectan rpidamente los casos, controlan los brotes, apoyan una respuesta y documentan los resultados. Los sistemas de vigilancia de las enfermedades crnicas, tales como VIH y tuberculosis, proporcionan informacin precisa sobre las tendencias de la prevalencia de la enfermedad a travs de mtodos de vigilancia especiales o esfuerzos especiales para recolectar informacin de alta calidad sobre los servicios. El sistema que compila la informacin de la causa de muerte y la morbilidad, incluyendo los registros de cncer, estn integrados en el SIS.

Esto incluye registros producidos de manera rutinaria sobre la salud de los individuos (por ejemplo, seguimiento del crecimiento, cuidados prenatales, resultado del parto, etc.) y enfermedad (consultas), as como registros para un grupo de padecimientos (por ejemplo, de cncer). Aqu se incluye tambin, la notificacin y registro de enfermedades y otras condiciones de salud que se reportan en sistemas de vigilancia y en registros verticales de programas especficos. La vigilancia de las enfermedades consiste en la recoleccin, el anlisis y la interpretacin sistemticos de los resultados de informacin especfica, estrechamente integrada con la difusin oportuna de dicha informacin a los responsables de llevar a cabo acciones en salud pblica para prevenir y controlar las enfermedades o las lesiones. La vigilancia de las enfermedades es un componente esencial del sistema de informacin en salud con objetivos y mtodos que informan la accin para la salud pblica. Se generan diferentes tipos de informacin, dependiendo de los objetivos del sistema. Por ejemplo, los sistemas de vigilancia enfocados en la inteligencia epidemiolgica llevan al desarrollo de sistemas de alerta temprana que producen informacin relevante y efectiva para una rpida respuesta.

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Un sistema de vigilancia slido para las enfermedades agudas transmisibles es capaz de detectar rpidamente casos, controlar brotes, apoyar respuestas y documentar los resultados de forma integrada 19 . Lo anterior implica contar con un sistema de deteccin y reporte bien diseado y respaldado por servicios de calidad de los laboratorios. Mientras se da un nfasis en la estructura formal del reporte, se debe tambin poder incluir informacin no estructurada. Se incluyen diferentes tipos de enfermedades y cada una puede requerir diferentes intensidades de reporte y respuestas. Dichos tipos incluyen las enfermedades propensas a provocar una epidemia (por ejemplo, el clera, las fiebres hemorrgicas, la disentera bacilar, la peste, el sarampin, la fiebre amarilla, la meningitis, la rabia), las enfermedades que se pretenden eliminar o erradicar (por ejemplo, la polio, el ttanos neonatal), y las enfermedades de importancia para la salud pblica (por ejemplo, la diarrea y la neumona en los nios, el paludismo, la fiebre tifoidea). Un segundo tipo de vigilancia de las enfermedades se enfoca en las enfermedades crnicas incluyendo el VIH/SIDA y la tuberculosis. El tipo de sistema de vigilancia del VIH depende del tipo de epidemia. En epidemias generalizadas, la vigilancia basada en las clnicas prenatales, complementada con encuestas a la poblacin, son la fuente de idatos prioritaria sobre la prevalencia de la infeccin del VIH. En epidemias concentradas o de bajo nivel se debe dar un enfoque principalmente a las poblaciones de alto riesgo, como los sexo-servidores, los consumidores de drogas inyectadas, o los hombres que tienen sexo con otros hombres. Los sistemas deben incluir tambin un monitoreo de la conducta y en la mayora de los pases se recomiendan las rondas anuales de vigilancia. El sistema de vigilancia de la tuberculosis se basa en la notificacin de los casos a nivel de los centros de salud y en el resumen trimestral del reporte de los centros a nivel de distrito. A nivel nacional se preparan los reportes anuales y las tendencias de la notificacin de los casos son una importante fuente de estimacin de las tendencias de la incidencia nacional. Los sistemas centinela utilizan centros de salud seleccionados para monitorear las tendencias de las enfermedades a travs del tiempo. Los sitios centinela permiten aportar un apoyo ms intensivo a la recoleccin de la informacin. Para algunas enfermedades, se lleva a cabo un esfuerzo especial para recolectar informacin adicional sobre un perodo de tiempo especfico (por ejemplo, pruebas de VIH en residuos de muestras de sangre recolectadas para la prueba de sfilis entre las mujeres embarazadas que asisten a clnicas prenatales) en dichos sitios. La informacin sobre la mortalidad y morbilidad basada en los servicios raras veces es suficiente para realizar estimaciones sobre la prevalencia de la poblacin, la incidencia de las enfermedades o las causas de muerte (por ejemplo, la mortalidad materna), a no ser
Para mayor informacin revisar: http://www.who.int/csr/labepidemiology/projects/surveillance/en/index.html and http://www.cdc.gov/epo/dih/Eng_IDSR_Manual_01.pdf
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que la cobertura de los servicios est cerca del 100%. Sin embargo, puede proporcionar informacin til sobre las tendencias a travs del tiempo y del espacio, as como la importancia relativa de las enfermedades y causas de muerte. Las diez clasificaciones ms altas de las causas de muerte en hospitales o registros de cncer son un ejemplo de dicha informacin. 3.5 Sistema de registro de los servicios otorgados
Estndares bsicos para los mtodos de recoleccin de la informacin

Sistema de registro de los servicios otorgados

Elementos estratgicos Un conjunto bsico de indicadores de salud para uso sub-nacional. La presencia de recoleccin clara de la informacin, protocolos de transferencia de la informacin y mecanismos de control de calidad. Informacin geogrfica bsica y mapas de los centros de salud y de los servicios a nivel de distrito. Bases de datos a nivel nacional y sub-nacional sobre los recursos humanos, equipo y servicios claves. Evaluaciones peridicas de la calidad de los servicios.

Estndar Registros de salud de los centros de salud (a menudo referidos como HMIS) producen informacin slida y relevante localmente, la cual es usada para la administracin de los servicios locales de salud. Para un nmero seleccionado de indicadores, produce informacin para las estadsticas nacionales sobre morbilidad, causas de muerte, cobertura de los servicios de salud e infraestructura en salud. Lo anterior incluye una base de datos nacional de los centros de salud, de los recursos humanos y de la disponibilidad de los servicios clave. Dicha informacin se recolecta de forma estandarizada y sistemtica, que permite comparaciones entre clnicas, regiones y a travs del tiempo.

Los sistemas de registro de los servicios de salud incluyen la informacin de los centros de salud y la informacin que no est basada en dichos centros. Debe incluirse la informacin generada por las comunidades o por las organizaciones de la sociedad civil. El enfoque se da en la informacin sub-nacional utilizada para la gerencia de los propios servicios de salud. Dichos servicios estn basados en la informacin generada por las unidades de atencin y las interacciones paciente-proveedor que cubren la oferta de servicios, la calidad de la atencin, los tratamientos administrados, etc. Una importante caracterstica y fortaleza de las estadsticas de los servicios es su uso local para la gerencia de la unidad de atencin y de los pacientes. El resumen de la informacin de los distritos puede sin embargo proporcionar datos tiles para la planeacin, el monitoreo y la evaluacin a nivel nacional. Aunque tales estimaciones pueden resultar imprecisas debido a la necesidad de calcular los denominadores y a posibles conteos dobles o subregistro, proporcionan una fuente de informacin peridica que puede ser validada con estadsticas provenientes de las encuestas a hogares. Es importante considerar, que la

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mnima cantidad de datos debe recolectarse con el fin de producir resmenes a nivel nacional. Los resmenes a nivel de distrito, sin embargo, pueden proporcionar informacin de utilidad para la planeacin, monitoreo y evaluacin a nivel nacional. 3.6 Registros administrativos
Estndares bsicos para los mtodos de recoleccin de la informacin
Registros administrativos

Elementos estratgicos Evaluar la disponibilidad actual de la informacin financiera. Base de datos del gasto en salud a diferentes niveles revisin del gasto pblico. Llevar cuentas en salud. Desarrollar / mejorar la base de datos de informacin geogrfica de infraestructura, recursos humanos, y servicios clave.

Estndar Las cuentas en salud deben proporcionar informacin sobre el monto de los recursos financieros para la salud. Debe dividirse en fuentes y agentes de financiamiento, que incluyen los sectores pblico y privado (por ejemplo, los ingresos provenientes de los impuestos del gobierno, esquemas de aseguradoras, contribuciones del resto del mundo o internacionales, sector privado y hogares, etc.), en funciones en salud (o reas de programas de salud / principales enfermedades) y en proveedores de la salud. Bases de datos actualizadas de todos los centros de salud (con localizacin geogrfica), recursos h i i l

Un componente relacionado con la informacin de los servicios de salud concierne la disponibilidad y la calidad de los servicios de salud. Esto incluye la informacin sobre la densidad y la distribucin de los servicios de salud, los recursos humanos para la salud 20 , medicamentos y otros bienes 21 y los servicios clave. Lo mnimo recomendable es contar con una base de datos de los centros de salud y de los servicios clave que proporcionan. El siguiente nivel consiste en disponer de la representacin en mapas de los centros y los servicios a niveles nacional y de distrito. El contar con mapas de la disponibilidad de las intervenciones especficas puede proporcionar informacin importante desde una perspectiva de equidad y puede ayudar a promover esfuerzos para asegurar que las intervenciones necesarias alcancen las reas perifricas y no permanezcan concentradas en los centros urbanos. La calidad de los servicios requiere ser evaluada regularmente como parte del sistema de informacin en salud. Esto se puede realizar como parte de los sistemas de supervisin peridica, siempre que la informacin se recolecte de forma estandarizada y sistemtica,
La informacin que se utiliza para la administracin de la fuerza laboral se define en ocasiones como sistema de informacin del manejo de recursos humanos. 21 La informacin del sub sistema que se usa de forma rutinaria para la administracin de la logsitica se denomina con frecuencia sistema de informacin para la administracin de la logstica
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lo que permite la comparacin entre clnicas, regiones y a travs del tiempo. Se puede recolectar datos adicionales mediante una encuesta a unidades de atencin. Tal encuesta, que generalmente est basada en una muestra de unidades, puede observar diferentes aspectos de la calidad, como la disponibilidad de medicamentos y otros bienes para la salud y el personal capacitado. El uso de tcnicas especiales como la revisin de los archivos, la observacin de la interaccin cliente-proveedor y los clientes simulados agrega un considerable valor a la evaluacin, pero tambin incrementa los costos y la complejidad. Los datos que se recolectan a partir de la revisin de los registros y de inventarios de recursos pueden utilizarse para validar las estadsticas administrativas rutinarias sobre el nivel de servicios otorgados y la disponibilidad y distribucin de los recursos humanos. La informacin sobre el nivel y la distribucin de los recursos humanos para los puestos clave, como los doctores 22 , enfermeras, parteras, tcnicos de laboratorio, etc., es fundamental y requiere ser monitoreada a nivel central, as como a otros niveles administrativos del sistema de salud. Tal informacin debe complementarse con los datos sobre la reduccin de los trabajadores de la salud por causa de mortalidad, renuncia y posible migracin; y sobre el rendimiento de las instituciones de capacitacin en salud. La disponibilidad de la informacin sobre las mercancas y los medicamentos bsicos puede evaluarse a travs de los reportes de los centros de salud o de los registros administrativos proporcionados por las tiendas de medicamentos en diferentes niveles del sistema de salud. Esto puede incluir los medicamentos bsicos, los condones, los paquetes de atencin obsttrica de emergencia, etc. Otro componente de la informacin de los servicios en salud concierne los aspectos financieros. Para fines administrativos, normalmente se utilizan los sistemas financieros: para fines de planeacin estratgica y desarrollo de polticas, esta informacin se complementa con la informacin que presentan las cuentas en salud. Las cuentas en salud proporcionan informacin sobre el monto de los recursos financieros para la salud y el flujo de dichos recursos a travs del sistema de salud. Incluyen una divisin entre los sectores privado y pblico. Las divisiones por principales enfermedades o por rea del programa de salud son deseables pero rara vez posibles. En el distrito u otro tipo de nivel subnacional se requiere como mnimo la informacin sobre los presupuestos por principales enfermedades o por rea del programa de salud. El siguiente paso es la informacin sobre el gasto real.

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Se puede usar de forma indistinta los trminos de asistentes mdicos, oficiales clnicos, enfermeras no especializadas o pasantes.

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3.7 Vincular los indicadores con las fuentes de datos

Tabla 1: Fuentes de informacin para los indicadores de salud por dominio.

Estado de salud Censos Estadsticas vitals Encuestas Registros del estado de salud Registros de servicios otorgados Registros administrativos

Sistema de salud Insumos y productos Resultados (uso)

Determinantes

Cada indicador debe estar vinculado con por lo menos una de las fuentes de datos. Como se ha mencionado, en algunas ocasiones solo existe un estndar de oro para la recoleccin de datos para un indicador en particular. Sin embargo, es ms frecuente que se puedan utilizar diferentes fuentes para generar indicadores similares. Por ello es importante tomar la decisin de cul es la mejor fuente dadas las condiciones y caractersticas de cada pas. La mejor fuente de datos para la mortalidad es el registro de las defunciones que cuentan con certificacin mdica de la causa de muerte. La autopsia verbal se puede usar como un mtodo alternativo para recolectar informacin acerca de la causa de muerte si no se dispone de archivos certificados por un mdico. De no contar con el registro de hechos vitales, las encuestas de hogares y los censos pueden proporcionar informacin sobre los niveles y las tendencias de la mortalidad. Este mtodo ha tenido mayor xito en la mortalidad de los nios que en la de los adultos. Si el sistema de registro de hechos vitales no tiene una cobertura total o si la totalidad de los informes no es la ptima, las encuestas de hogares pueden proporcionar informacin complementaria importante para ajustar los niveles y las tendencias de la mortalidad. Resulta difcil obtener informacin sobre la morbilidad de la poblacin en general, a no ser que se disponga de instrumentos de medicin objetivos. Las encuestas con recoleccin de muestras biolgicas proporcionan los datos ms objetivos sobre la salud y la enfermedad. Un buen ejemplo es la inclusin de pruebas de VIH, presin arterial, antropometra y medicin de anemia en las encuestas a la poblacin. Las encuestas a la poblacin con entrevistas sobre la salud son tambin una fuente de datos sobre las estimaciones de los episodios de enfermedades comunes tales como la diarrea. Sin embargo, existen preocupaciones sobre la confiabilidad de dicha informacin y es poco utilizada en las estadsticas nacionales. Las mediciones del estado de salud en los autoreportes tambin estn sujetas a sesgos considerables, y se estn evaluando nuevos mtodos para controlarlos.

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Adicionalmente, la incidencia o prevalencia de las enfermedades se estima a partir de la informacin de los servicios de salud, tales como las clnicas prenatales basadas en la vigilancia del VIH, o los reportes de los servicios, tales como la tuberculosis y el paludismo. Los datos de las clnicas se combinan en su mayora con las encuestas a la poblacin a fin de obtener una estimacin de la prevalencia o incidencia de la enfermedad mediante la creacin de modelos. Adicionalmente, la incidencia en la poblacin de las enfermedades infecciosas agudas especficas de notificacin obligatoria, tales como la fiebre hemorrgica, el SRAS, la polio y la disentera, pueden estimarse a partir de los reportes de los servicios de salud. En general, los indicadores de la discapacidad usan las mismas plataformas de recoleccin de datos que los de la morbilidad. Las encuestas de hogares son el mejor mtodo, especialmente si se incluye la recoleccin de muestras biolgicas o datos clnicos. Los indicadores relacionados con la cobertura de la prestacin de servicios de salud generalmente se recolectan de dos maneras. La primera se basa en el nmero de servicios otorgados, tales como las vacunas aplicadas o los nacimientos atendidos, informados por las unidades de atencin a niveles de distrito y nacional del sistema de informacin en salud. El denominador el nmero de personas se estima generalmente a partir de los registros administrativos, incluyendo las proyecciones de la poblacin censada. Las principales ventajas son la capacidad de desagregar en pequeas unidades geogrficas, as como la frecuencia de la estimacin de la cobertura (anual). Las desventajas incluyen la imprecisin del denominador y la calidad variable del informe del numerador. La segunda manera de estimar la cobertura de la prestacin de servicios de salud es a travs de las encuestas representativas de hogares. Las ventajas son la mayor calidad reproducible de la estimacin y la capacidad de desagregar por sexo, nivel socioeconmico y regin geogrfica importante. Las principales desventajas incluyen la baja frecuencia de las estimaciones (a menudo con intervalos de tres a cinco aos) y la capacidad limitada de desagregar a nivel local, por debajo de las grandes reas administrativas. La conciliacin de las dos fuentes de informacin debe llevar a un ajuste de los mtodos basados en los informes de las unidades de atencin. ste es el enfoque usado en la estimacin de la cobertura de inmunizacin, pero tambin puede usarse para la vigilancia del VIH basada en las clnicas prenatales, cuando se compara con las encuestas a la poblacin con pruebas de VIH. El principio consiste en usar la informacin menos frecuente y de alta calidad, basada en la poblacin, para calibrar la informacin obtenida de las clnicas y as mejorar las estimaciones de la poblacin en materia de cobertura, de prevalencia, etc. La disponibilidad de la informacin sobre la estructura y el funcionamiento del sistema de salud es un elemento esencial del sistema de informacin en salud. La mayora de la informacin debe derivarse de los registros administrativos. Esto incluye la localizacin y

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distribucin de la provisin de los servicios de salud, la localizacin y distribucin de los servicios clave (mapeo de la salud pblica), el nivel y la distribucin de los recursos humanos, la informacin financiera (gasto, presupuestos, cuentas en salud), as como los medicamentos, el equipo y los suministros (prestacin del servicio). La principal fuente de informacin sobre los determinantes de la salud y los factores de riesgo son las encuestas a la poblacin. Algunos ejemplos de la informacin recolectada en su mayora a travs de encuestas a la poblacin a pequea o gran escala son las caractersticas socio-econmicas (nivel socio-econmico, educacin), las variables demogrficas (edad, sexo, intervalos de nacimientos), las condiciones ambientales (contaminacin en el interior de los hogares, suministro de agua y servicios sanitarios, rea geogrfica), y los comportamientos de alto riesgo (fumar, consumo de alcohol, hipertensin, prcticas sexuales inseguras). Un ejemplo de un sistema que incluye encuestas a la poblacin complementadas con informacin clnica es la vigilancia de factores de riesgo para las enfermedades no transmisibles. Un sistema como ste incluye el monitoreo peridico de un nmero limitado de factores de riesgo, con especial atencin en los comportamientos que han mostrado tener una fuerte asociacin con los resultados en salud, tales como fumar, la presin arterial sistlica elevada y los hbitos alimenticios. 4. La administracin de la informacin La administracin de la informacin es un trmino amplio que abarca todos los aspectos de los datos y la informacin que van desde la recoleccin, la administracin y el flujo de datos hasta su procesamiento, anlisis, presentacin y difusin para su uso. Datos precisos y completos son un prerrequisito. Una vez que los datos son recolectados, es un proceso de administracin de los mismos. Primero, es importante contar con un diccionario de meta-datos. A continuacin, debe disearse una estructura lgica para almacenar los datos que permita su fcil extraccin y anlisis. El anlisis y presentacin de los datos incluye el clculo de indicadores y la preparacin de tablas y grficas. Finalmente, la informacin debe estar disponible para los diferentes usuarios. 4.1 Recoleccin de datos Como se mencion anteriormente, los datos completos y precisos son la base de un plan de administracin de la informacin. Cualquier otro esfuerzo puede resultar intil si los datos no son de buena calidad. Adicionalmente, los datos incompletos y no precisas generan incertidumbre. Por lo tanto, resulta lgico establecer mecanismos que aseguren la calidad de los datos. El primero de stos es reducir el nmero de datos a los mnimos necesarios. Este conjunto mnimo de datos reduce la carga en el proceso de recoleccin. Esto por si solo mejora la calidad. Otras acciones encaminadas a mejorar la calidad incluyen controles de calidad peridicos a nivel local, uso de los datos, definiciones claras de los datos, capacitacin actualizada, y una retroalimentacin continua con los responsables de la recoleccin de los datos y los usuarios de la informacin. Cuando

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existe la posibilidad de utilizar comunicacin electrnica, los datos pueden guardarse en un repositorio de datos lo que hace que los datos estn disponibles en cualquier momento y para cualquier nivel. Alguna terminologa importante La terminologa para la administracin de la informacin puede ser confusa. A continuacin se presentan algunas definiciones. Una base de datos es un conjunto de tablas. Cada tabla puede verse como una hoja de clculo con columnas (campos) y filas (registros) de datos. Una estructura relacional puede establecerse entre tablas mediante el vnculo de las columnas que tienen la misma definicin. Esta estructura relacional puede utilizarse para vincular datos de diferentes fuentes. Por ejemplo, una base de datos puede tener tablas distintas para inmunizacin, servicios de salud, planificacin familiar, informacin financiera, recursos humanos e informacin geogrfica. Si cada una de estas tablas contiene una columna con un cdigo para cada unidad de atencin, se pueden vincular las tablas y extraer los datos necesarios para poder obtener informacin que cubra diferentes aspectos de la unidad. El diccionario de meta datos es esencial para entender los datos y asegurar que se utilizan las mismas definiciones para que puede establecerse la estructura relacional

4.2 El diccionario de datos Para poder vincular los datos de mltiples fuentes, es esencial desarrollar definiciones comunes y entender las caractersticas de cada dato. El diccionario de datos contiene la definicin del indicador por numerador y denominador, el mtodo de recoleccin de la informacin en cualquier momento dado, las tcnicas de anlisis utilizadas, los mtodos de estimacin y los posibles sesgos de los datos. Este es un elemento crtico para asegurar la calidad y transparencia de la informacin. 4.3 Guardar la informacin Un enfoque integrado para el almacenaje de los datos presenta mltiples beneficios. El integrar datos de mltiples fuentes pude beneficiarse de las sinergias entre estas fuentes. El rea central que integra los datos se conoce como repositorio de datos. El contar con un repositorio de datos y un diccionario bien elaborado facilita la integracin del sistema de informacin en salud. El repositorio de datos integra datos de un gran rango de fuentes incluyendo registros rutinarios, encuestas, vigilancia, registros de hechos vitales, censos, registros financieros, de recursos humanos e informacin geogrfica. Puede resultar complicado vincular datos de esta variedad de fuentes. Esta tarea se complica an ms por el hecho de que los datos se recolectan en diferente momento y pueden tener diferentes definiciones. Adicionalmente, los requerimientos de los donantes y los programas verticales hace la situacin an ms compleja. Como se mencion anteriormente, es necesario por lo tanto

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desarrollar un diccionario de meta datos que contribuya al proporcionar definiciones comunes y asegure que otras dimensiones sean congruentes (tiempo, asignacin geogrfica). El proceso de definir los meta datos e incluirlos al repositorio de datos a travs del proceso extrae, transforma y carga contribuye al orden de los mismos. El resultado de este procedimiento es una estructura relacional estricta que puede usarse para el monitoreo, evaluacin, administracin e investigacin. La extraccin es el proceso para seleccionar los elementos de los datos a partir de los datos crudos disponibles. Este proceso implica agregar a las tablas aqullos datos que son de inters y que se derivan de las fuentes de datos. No todos los datos de una tabla se agregan al repositorio de datos, solo aqullos que se pueden agregar a la estructura de informacin previamente definida. La transformacin de los datos incluye su agregacin, clculo, limpieza, normalizacin o vinculacin de tablas, y traduccin de los cdigos de los valores. El proceso de transformacin asegura la calidad de los datos y los acomoda en la estructura relacional definida en el repositorio. Esta estructura permite que los datos puedan utilizarse con datos similares de otras fuentes. El proceso final es cargar los datos al repositorio. Figura 6. Administracin de datos
Registros administrativos

Indicadores
Sistemas Rutinarios de informacin en salud (registros clnicos, vigilancia, Registros de servicios otorgados)

Servidor Reporte y Anlisis

Encuestas

Productos de la informacin

Fuentes de datos

Socios del programa - Monitoreo - Evaluacin - Investigacin

Censos Registro de hechos vitales

Meta-datos
Extrae, transforma y carga

Repositorio de Datos

Socios internacionales - Monitoreo - Investigacin

Recursos financieros Recursos humanos

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4.4 El repositorio de datos - anlisis y presentacin Es de suma importancia mejorar el uso de datos a nivel local y de distrito que es en donde puede tener el mayor impacto inmediato en la prestacin de servicios. El movimiento hacia sistemas descentralizados aumenta la necesidad de tener disponibilidad local de los datos. El repositorio de datos es un instrumento ideal para una retroalimentacin inmediata de informacin hacia los distritos y unidades de atencin. Asimismo, mejora el acceso y uso en el nivel local al proporcionar disponibilidad inmediata a instrumentos de anlisis de datos. Tanto las unidades de atencin como los distritos y programas pueden revisar sus propios datos y compararlos con otras fuentes en el mismo nivel. Los distritos, por ejemplo, pueden hacer comparaciones de las unidades de su rea as como compararse con otros distritos. De manera similar, a nivel nacional, la informacin puede agregarse para presentar un panorama general o para comparar regiones. El repositorio de datos es una solucin ideal al problema de proporcionar informacin para diferentes niveles. Los datos tienen valor en el lugar donde se producen (unidad de atencin) y tambin mientras se observa el conjunto a nivel de distrito y nacional. A nivel nacional, el repositorio de datos proporciona un lugar cmodo en donde se encuentra toda la informacin para su anlisis, evaluacin, e investigacin que tenga impacto en la planeacin de polticas y las decisiones gerenciales. 4.5 El repositorio de datos - la distribucin de datos El repositorio de datos facilita la distribucin de los datos a todos los niveles del pas y del gobierno as como a agencias internacionales. El repositorio debe de disearse con una interfase web y conectarse a Internet con los debidos controles de acceso. En donde exista acceso a Internet, el acceso al repositorio es directo. Los reportes tambin pueden imprimirse y estar disponibles cerca del rea donde se necesitan. Los reportes tienen la ventaja de ser el producto del anlisis para una presentacin adecuada que se haya podido desarrollar a nivel central. Asimismo, los reportes pueden incluir un anlisis comparativo de otras reas o programas lo que permite una mejor comprensin de la informacin y promueve su uso. Es igualmente importante, como estrategia de administracin de la informacin, contar con un espacio en donde se archiven los documentos electrnicos (por ejemplo, en formato PDF) y se pongan a la disponibilidad del pblico en general. 4.6 La implantacin de un repositorio de datos Para implantar y administrar un repositorio de datos, se requiere de un esfuerzo continuo y coordinado. Se recomienda seguir la siguiente lista de procedimientos. Asimismo, se recomienda obtener asesora tcnica especializada.

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A. Diseo del repositorio de datos Reunir a un grupo de socios clave que representen las diferentes fuentes de datos as como a los usuarios. Este grupo proporcionar una gua para el diseo inicial as como seguimiento al desarrollo y operacin del repositorio. Determinar las dimensiones analticas fundamentales que debe tener el sistema de manera que la informacin proporcionada apoye la accin. Se sugieren las siguientes categoras (ver figura 3): 1. Determinantes de salud: indicadores socio-econmicos y demogrficos, factores de riesgo de comportamiento y ambientales 2. Recursos del sistema de salud: polticas, financiamiento, recursos humanos, organizacin 3. Productos del sistema de salud: disponibilidad de servicios y calidad 4. Resultados del sistema de salud: cobertura y utilizacin de servicios 5. Estado de salud: mortalidad, morbilidad, discapacidad, hechos vitales 6. Clculo de la carga de la enfermedad como insumo para la asignacin de recursos (al alinear carga de la enfermedad con recursos, costo de tratamiento, costo de prevencin con la informacin financiera) Desarrollar un diccionario de meta datos o Registro de servicios o Encuestas o Informacin financiera o Censo o Recursos Humanos o Sistemas de Informacin Georeferenciada o Estadsticas vitales Disear las tablas de las bases de datos y la relacin entre stas Disear reportes y salidas

B. Operacin del repositorio de datos Conforme se recolecte y reporten datos, deben de extraerse, transformarse y cargarse al repositorio de datos. Esto puede ocurrir diariamente, semanalmente, mensualmente o con menor frecuencia dependiendo del programa de recoleccin. En la medida de lo posible, se recomienda que ste sea un proceso automatizado. El proceso de extraccin, transformacin y carga puede ser complejo debido a variaciones en la calidad de la fuente de los datos, los ciclos de actualizacin, y el proceso mismo de transformacin. Por ello, se sugiere un diseo cuidadoso de este proceso (existen programas que facilitan el proceso). La operacin del repositorio no es exclusivamente una cuestin tcnica. Factores sociopolticos influyen en este proceso. Algunas preguntas a las que se tendr que responder son: Quin debe administrar el repositorio? De qu forma debe administrarse?

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De que manera se asegura el resguardo? Quin debe tener acceso?

Se necesitan recursos para instalar y mantener el repositorio: Un profesional con experiencia en el tema Un administrador de la base de datos Personal que disee las salidas y reportes Un consejo de administracin con representantes de los productores de datos Un grupo de socios El repositorio de datos es un programa en desarrollo continuo el cual evoluciona en la medida en que aumenta o cambia la disponibilidad de datos. Requiere por lo tanto, de mantenimiento constante, no solo para cargar los datos, sino tambin para agregar nuevos datos y disear los reportes correspondientes. El grupo de socios debe reunirse con frecuencia para mantener actualizadas las fuentes de datos y comunicar sus propias necesidades de informacin. 4.7 Integracin de programas verticales Los sistemas de recoleccin de datos verticales han ocasionado problemas para los sistemas de informacin. Muchos programas verticales como los relacionados con paludismo y tuberculosis han desarrollado sus propios sistemas de recoleccin de datos. Lo anterior se debe a las deficiencias de los sistemas existentes para proporcionar informacin de calidad pero tambin para satisfacer las necesidades que parecen nicas de estos programas. Con frecuencia los programas verticales han desarrollado herramientas de recoleccin de informacin que implican una carga de trabajo adicional al personal de salud. El repositorio de datos provee el mecanismo para integrar los datos de los sistemas verticales a la toma de decisiones en salud. El proceso de desarrollar un repositorio de datos puede asimismo ser una oportunidad para evaluar los sistemas de informacin de los programas verticales y racionalizar sus proceso de recoleccin de datos. Sin embargo, muchos programas verticales tienen un fuerte mandato y enfrentan procesos complicados que pueden ser difciles de modificar. En este caso, se sugiere incorporar indicadores seleccionados de los programas verticales para incluirlos en el repositorio de datos. Con el paso del tiempo, los programas verticales pueden llegar a depender de este conjunto de indicadores y por lo tanto reducir la necesidad de recolectar informacin adicional. Es comn que un conjunto bsico de indicadores se complemente con datos de encuestas peridicas para proporcionar informacin de mejor calidad.

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4.8 Estndares para la calidad de los datos El sistema de informacin en salud debe tener como objetivo la obtencin de informacin precisa y confiable, disponible para los dominios clave, utilizando un conjunto selecto de indicadores bsicos en cada dominio. Dicho sistema debe cumplir con prcticas slidas de estadstica a fin de asegurar que la informacin en salud obedezca los estndares acordados en materia de confiabilidad y transparencia. El resultado ser una informacin slida y confiable, generada por estos sistemas. El Marco de Evaluacin de la Calidad de la Informacin (MECI), utilizado por el Fondo Monetario Internacional, identifica varios elementos bsicos de calidad en relacin con la informacin financiera. Este esquema puede utilizarse como base para definir los criterios de la medicin de la calidad de la informacin en salud: o Oportunidad: tiempo entre la necesidad de informacin y la disponibilidad de la misma. o Periodicidad: Frecuencia de la medicin. o Consistencia y transparencia en las revisiones: consistencia en una misma base de datos y entre bases de datos diferentes; grado en el que las revisiones siguen un calendario peridico, bien establecido y transparente. o Representatividad: el grado en el que los datos representan adecuadamente a la poblacin y a las sub-poblaciones importantes. o Desagregacin: disponibilidad de las estadsticas en principales grupos: sexo, la edad, el nivel socio-econmico, las regiones geogrficas o administrativas ms importantes y la etnicidad, todos de forma adecuada. o Confidencialidad: seguridad de los datos y del acceso a stos; el grado en el que los procedimientos van de acuerdo a estndares internacionales, por ejemplo, las Guas de la OECD para la Proteccin de Datos 23 : mecanismos de resguardo.

5. Los productos de la informacin Las secciones anteriores han presentado los insumos para un sistema de informacin en salud en trminos de los recursos, indicadores, fuentes de datos, calidad y administracin de los datos. Las secciones 5 y 6 se refieren a la informacin que se produce por el SIS, as como su difusin y uso. Hasta este punto, el Marco de la RMS se ha referido a los productos del SIS como datos. Sin embargo, es vital reconocer que los datos son solo los productos en bruto. Los datos por s solos no tienen valor hasta que han sido organizados y analizados. Es en este momento que los datos se convierten en informacin. Pero la informacin tiene poco valor si no se integra con otra informacin y se revisa en funcin de los aspectos relevantes para el sistema de salud. Es entonces cuando la informacin pasa a ser evidencia la cual puede ser utilizada por los tomadores de decisiones. Sin embargo, la
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http:/www.oecd.org/document-180/0,2340,en_1815186_1_1_1_1,00html

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evidencia sigue siendo insuficiente en tanto no se plantea de forma agregada y se difunde de manera que puedan entenderse diversos aspectos. Es entonces cuando la evidencia pasa a ser conocimiento. Una vez que el conocimiento se usa a travs del proceso de planeacin dando lugar a la accin, podemos esperar un impacto en los indicadores. Dicho impacto debe de poder medirse a travs del cambio en la fuente de datos para dichos indicadores. De esta forma es como la RMS ve como el ciclo continuo de generacin y transformacin de datos tiene un impacto en el sistema de informacin en salud (Figura 7). Figura 7. Como los datos se relacionan con el impacto en salud desde el punto de vista de la RMS.

Seguimiento al cambio de indicadores (SIS)

Datos

Organizar y analizar (SIS)

Impacto
Planes de implantacin (Sistema)

Informacin
Ciclo de la RMS para toma de decisiones
Integracin, Interpretaci ny evaluacin (SIS)

Accin
Impacto en planes (Tomadores de decisiones)

Evidencia
Difusin a tomadores de decisiones (SIS)

Conocimiento

5.1 Convertir datos en informacin Los sistemas de informacin en salud de pases de ingresos bajos y medios tienden a ser ricos en datos pero pobres en informacin. Esto resulta de la creencia que los datos pueden usarse directamente para la toma de decisiones, sin considerar el enfoque de agregar valor que se muestra en la figura 7. Es importante reconocer que los datos raramente son tiles en su estado bruto. El propsito del sistema no es generar datos con la esperanza de que sern utilizados. Los datos deben de limpiarse, validarse, organizarse y tabularse para poder integrarse a un primer nivel del repositorio de datos (ver seccin 4.6). Al mismo tiempo, el anlisis preliminar de los datos los convierte en informacin til en el primer nivel, misma que es de utilidad para la gerencia de programas y el

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seguimiento del cumplimiento de metas a nivel local. Este anlisis inicial debe hacerse lo ms cercano a la fuente de datos original. En este proceso, los datos brutos se convierten inmediatamente en informacin y evidencia para la tomar decisiones a nivel local. Una vez que el sistema inicia la conversin de los datos en informacin, sta debe usarse regularmente en reuniones, ser exhibida en las paredes para el personal y el pblico, as como ser difundida a los polticos y administradores de los sectores relacionados con la salud. Al ser usada la informacin, el sistema de informacin mejorar gradualmente mediante un proceso cclico de aprendizaje. Al aprender mediante experiencias prcticas, los problemas se identificarn, se definirn nuevas necesidades y se agregarn nuevas caractersticas, que se perfeccionarn y mejorarn en el siguiente ciclo. El anlisis de la informacin debe ser para los equipos administrativos en todos los niveles lo que una ronda de visitas a pacientes para el personal de hospital un ritual diario que tiene por objetivo mejorar el servicio en el que cada uno participa y agrega su punto de vista para resolver los problemas. 5.2 Convertir la informacin en conocimiento En tanto los datos y la informacin suben hacia mayores niveles dentro del sistema mediante los repositorios de informacin, pueden sintetizarse y triangularse con otras fuentes para generar compendios estadsticos y poder as realizar un anlisis ms profundo del sistema de salud. Un aspecto crtico del uso de la informacin es el anlisis de la informacin, es decir identificar los resultados de la sntesis de la informacin proveniente de mltiples fuentes, revisar las inconsistencias y contradicciones y resumir en una evaluacin coherente la situacin y las tendencias del estado de salud. Tal anlisis proporciona estimaciones, como el conocimiento sobre la carga de las enfermedades, los patrones de comportamiento de alto riesgo, la cobertura de los servicios de salud y la mtrica del sistema de salud. La actual fragmentacin de las fuentes de informacin y de los sub-componentes del sistema de informacin en salud representa un serio obstculo con respecto a esto. Por lo tanto, establecer un repositorio como un recurso compartido a niveles nacional, sub-nacional y de distrito representa un paso importante en el mejoramiento de las prcticas de la informacin y en el logro de los anlisis de informacin de alta calidad. Es a partir de este nivel de anlisis que los resultados se usan para el desarrollo de las polticas y la planeacin estratgica. Sin embargo, para poder llevar a cabo este anlisis se requiere comunicar y difundir la evidencia en un formato y lenguaje accesible a los tomadores de decisiones y a quienes definen las polticas en salud. Este es un aspecto bastante desatendido en la mayora de los sistemas de informacin que tienden a hacer un recorte en el proceso que se muestra en la figura 7 al proporcionar los datos directamente a los tomadores de decisiones sin llevar a cabo los pasos intermedios (ver la Seccin 6). La RMS intenta identificar y desarrollar herramientas y mejores prcticas para cada uno de los pasos de dicho ciclo.

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6. La difusin y el uso de la informacin La informacin es usada en diferentes niveles del sistema de salud para la gerencia de servicios, gestin del propio sistema, desarrollo de polticas y abogaca. Detrs de esta variedad de usuarios, cada uno con diferentes conocimientos tcnicos, y con diferentes maneras de comunicarse. La difusin debe estar planteada de acuerdo a las caractersticas de cada grupo de usuarios, utilizando diferentes canales para transmitir los mensajes clave. El momento de difundir un resultado en particular debe escogerse de manera cuidadosa para poder responder a los ciclos de planeacin. Es recomendable apoyarse en la experiencia de expertos en comunicaciones para poder transmitir la informacin. Existe un vnculo dinmico entre la demanda, la oferta y la calidad de la informacin que se asocia con la cultura de la informacin En trminos prcticos se trata de establecer mecanismos e incentivos institucionales para el uso de la informacin. La experiencia est demostrando que los mecanismos ms efectivos consisten en vincular los datos/informacin con la asignacin de recursos real (presupuestos) y desarrollar la planeacin enfocada al indicador.

6.1 Institucionalizar el uso y la demanda de la informacin An cuando se produce informacin de alta calidad, esto no implica necesariamente su uso efectivo en la toma de decisiones. Otros factores (incluyendo caractersticas individuales, conductuales, organizacionales y ambientales) influyen en el grado en que se usa la informacin. Los pases deben establecer mecanismos institucionales para usar la informacin en la toma y planeacin de decisiones. Los puntos para mejorar el uso de la informacin, incluyen: Desarrollar mecanismos que vinculen los datos/informacin con la asignacin de recursos real (presupuestos); Desarrollar la planeacin enfocada a los indicadores de corto (un ao) y mediano (3-5 aos) plazos; Establecer rutinas organizacionales en donde los administradores son considerados responsables del desempeo a travs del uso de indicadores basados en los resultados en todos los niveles del sistema de salud; Dirigir la conducta, por ejemplo, mediante incentivos para usar la informacin, tales como premios para el mejor desempeo de los servicios, para el distrito con mayores progresos, o para los mejores productos o utilizacin del SIS, y Proveer un entorno organizacional comprensivo que premie la disponibilidad y el uso de la informacin para la toma de decisiones.

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6.2 Presentar y comunicar la informacin para la toma de decisiones Existen experiencias exitosas e innovaciones recientes sobre la manera de presentar informacin compleja de manera sencilla, que atraiga la atencin de los tomadores de decisiones y comunique de forma eficiente el mensaje que transmite la informacin. Algunos formatos aprovechan la posibilidad de acceder a repositorios de forma electrnica e interactiva. Algunos paquetes de anlisis generan reportes estandarizados con una presentacin grfica muy atractiva. Inclusive pueden incluir la presentacin de la informacin en mapas. El contar con formatos estndares para la presentacin de reportes es tambin una forma eficiente que contribuye a una mejor difusin de la informacin. Estos reportes deben presentar una interpretacin de la informacin que gue a los tomadores de decisiones. Asimismo, pueden incluir escenarios alternativos que plantean diferentes opciones para la accin. 6.3 El uso de la informacin para la toma de decisiones Posterior a la fase de presentacin y comunicacin est el uso de la informacin para la toma de decisiones. A menudo, en los niveles perifricos, donde se genera la informacin y los resultados son necesarios para la planeacin y la administracin, hace falta la capacidad para el anlisis de dicha informacin. Resulta particularmente importante elaborar un anlisis completo de la situacin y de las tendencias de la salud con informacin sobre las aportaciones en salud, como el gasto en salud y las caractersticas del sistema de salud. Se requiere entonces planear, invertir e institucionalizar este trabajo analtico como una actividad conjunta de mltiples instancias en el pas. Esto es lo que proporciona el vnculo entre la generacin y el uso de la informacin. Una funcin importante del sistema de informacin en salud es vincular la produccin con el uso de la informacin. Los usuarios estn compuestos por los proveedores de la atencin, as como los responsables de la administracin y la planeacin de los programas de salud. Ms ampliamente, los usuarios incluyen a aquellos que financian los programas de atencin a la salud, tanto dentro del pas (Secretaras de Hacienda y de Salud) como del exterior (donantes, banca de desarrollo y agencias de apoyo tcnico). Los usuarios de la informacin relacionada con la salud no se limitan a los profesionales de la atencin a la salud o a los estadistas. En efecto, la toma de decisiones en torno a las prioridades de salud del pas debe necesariamente involucrar a la comunidad, incluyendo a la sociedad civil, as como a los planificadores de las polticas en los niveles superiores del gobierno. Estos diferentes usuarios de la informacin tienen diversas necesidades en cuanto al nivel de detalle y de la especificidad tcnica requeridos. Los planificadores y administradores de la atencin a la salud, responsables de seguir las tendencias epidemiolgicas y la respuesta del sistema de la atencin a salud, generalmente requieren informacin ms detallada que los planificadores de las polticas, quienes necesitan informacin para la toma de decisiones estratgica ms amplia (ver Figuras 1 y 3).

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Tercera parte: Principios y procesos para la implantacin del Marco de la RMS

Marco de la RMS Marco de la RMS

Componentes y Componentes y estndares del SIS estndares del SIS Plan de trabajo para Plan de trabajo para la implantacin la implantacin
Principios Principios

Proceso Proceso

Herramientas Herramientas

Aumentar la disponibilidad, accesibilidad, calidad yy Aumentar la disponibilidad, accesibilidad, calidad uso de la informacin en salud que son fundamentales uso de la informacin en salud que son fundamentales para la toma de decisiones aa niveles mundial y nacional. para la toma de decisiones niveles mundial y nacional.

Meta de la RMS Meta de la RMS

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La implantacin del Marco de la RMS en los pases

El proceso de fortalecimiento del sistema de informacin en salud de un pas, mediante la implantacin del Marco de la RMS, debe: Pertenecer al pas y ser conducido nacionalmente con el apoyo poltico de alto nivel y de los lderes en la materia Responder a las necesidades de los usuarios de la informacin en salud, pero ser realista respecto a los recursos y las capacidades Construirse sobre lo que ya existe, incluyendo cualquier esfuerzo ms amplio para mejorar la produccin y el uso de la informacin Desarrollarse de forma incluyente y consultiva Ser abordado como un proceso gradual e incremental, que requiere una inversin a largo plazo Describir una visin completa de la informacin en salud, que sea lo suficientemente flexible para cambiar en respuesta al cambio de necesidades Hacer uso de los mejores estndares internacionales, incluyendo guiarse por los Principios Fundamentales de las Estadsticas Oficiales de la ONU Considerar las limitaciones institucionales y organizacionales, incluyendo los recursos humanos y financieros Servir de marco coherente para el apoyo internacional a una mejor informacin en salud

1. Los principios rectores para el desarrollo del sistema de informacin en salud La implantacin del marco de la RMS en el pas debe sustentarse en un conjunto de principios aceptados comnmente: el liderazgo y pertenencia del pas, un enfoque en las necesidades individuales de los pases, la construccin sobre lo que ya existe, la construccin de un consenso de base amplia, y el desarrollo del SIS como un proceso incremental. 1.1 El liderazgo y pertenencia del pas El liderazgo y pertenencia del pas son fundamentales para el xito del fortalecimiento, y para su sustentabilidad a largo plazo. El papel de los socios es ofrecer un apoyo flexible, e informacin y orientacin, de acuerdo a las necesidades.

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Debe identificarse a un tomador de decisiones de alto nivel, respetado, que proporcione el liderazgo y la direccin globales durante el proceso. Tales lderes del pas son a menudo esenciales para lograr el fortalecimiento de los esfuerzos. 1.2 Responder a las necesidades y demandas del pas El fortalecimiento de los sistemas de informacin en salud del pas debe iniciar siempre a partir de una necesidad identificada por el propio pas. Como una cuestin de principios, debe buscar responder a las necesidades de los usuarios de la informacin en salud, pero a la vez debe ser realista sobre lo que se puede lograr con los recursos y las capacidades disponibles. Un producto clave es la visin integral de la informacin en salud que considere las limitaciones institucionales y organizacionales, incluyendo los recursos humanos y financieros; que sirva de marco coherente para el apoyo internacional a una mejor informacin en salud y que sea lo suficientemente flexible para cambiar en respuesta a las necesidades cambiantes. 1.3 Construir sobre iniciativas y sistemas existentes En la medida de lo posible, el proceso debe construirse sobre iniciativas, sistemas y conocimientos existentes. Por ejemplo, el fortalecimiento de los sistemas de informacin en salud de un pas no se lleva a cabo desde cero sino que debe estar vinculado a y construido sobre iniciativas similares, especialmente estrategias nacionales para el desarrollo de las estadsticas 24 . Algunos ejemplos de esfuerzos actuales incluyen el trabajo de la Divisin de Estadstica de las Naciones Unidas para apoyar el censo y el registro de hechos vitales; la promocin del desarrollo de capacidades estadsticas por parte del Banco Mundial y PARIS 21 25 ; y el trabajo del Fondo Monetario Internacional sobre el mejoramiento de la calidad de la informacin 26 . Los mecanismos de coordinacin para el proceso de fortalecimiento deben utilizar cualquier estructura existente que sea adecuada, y hacer uso de toda la informacin disponible para el diagnstico inicial del sistema de informacin en salud.

PARIS 21 A guide to designing a national strategy for the development of statistics (NSDS) (Una gua para disear una estrategia nacional para el desarrollo de las estadsticas (ENDE)). Borrador 21 Octubre 2004 25 http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/DATASTATISTICS/ 26 http://unstats.un.org/unsd/statcom/doc04/data-quality.pdf

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1.4 Construir un consenso Resulta crucial construir un consenso de base amplia porque mucha de la informacin requerida por el sector salud se genera en otros sectores. Adicionalmente, los recursos requeridos para fortalecer los sistemas de informacin en salud tendrn que salir de presupuestos nacionales limitados. Las aportaciones de los socios y donantes externos sern importantes para iniciar la accin, especialmente en sus fases iniciales. Pero a largo plazo, sern los propios pases los que tendrn que hacer las inversiones requeridas de forma sostenida. Para asegurar un apoyo financiero y poltico de largo plazo, los interesados en fortalecer el sistema de informacin, incluyendo a las oficinas nacionales de estadstica, deben de convencer a los tomadores de decisiones de la necesidad de invertir en la generacin de informacin de calidad. El consorcio Paris 21 se ha enfocado a abogar por contar con estadsticas de calidad y la planeacin de polticas basadas en evidencia. Su sitio de Internet proporciona (http://www.paris21.org/pages/advocay/why-statistics/index.asp#credits) materiales y presentaciones sobre la importancia de usar informacin en la definicin de polticas. La gua de este consorcio Por qu estadsticas menciona que para poder utilizar las estadsticas de manera efectiva, es importante analizar las metas a alcanzar: En un campaa dirigida al gobierno, Congreso, o servidores pblicos puede ser mejor utilizar discursos, reportes o materiales producidos para ocasiones especiales (por ejemplo, una presentacin en el Congreso del director de la oficina nacional de estadsticas). Aqu se pueden incluir ejemplos de otros pases. Una campaa dirigida a los lderes de la opinin pblica, organizaciones regionales, grupos de presin, investigadores y acadmicos, puede organizarse a travs de publicaciones peridicas que presenten un resumen de las acciones realizadas. Con el creciente uso de Internet, la difusin por medios electrnicos es cada vez ms importante La comunidad empresarial est consciente de la importancia de contar con estadsticas oportunas de forma oportuna y desagregada por sectores y niveles, y necesita estar informado sobre como se abordan algunos temas como la confidencialidad Los materiales desarrollados pueden usarse tambin para capacitar al personal: Para proporcionarles argumentos efectivos sobre la naturaleza e importancia de un buen sistema estadstico.

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1.5 Proceso gradual e incremental La mejor forma de abordar el fortalecimiento del sistema de informacin en salud del pas es mediante un proceso gradual e incremental. No necesita involucrar una revisin inmediata y completa de todo el sistema de informacin en salud (aunque pueda resultar necesaria en los pases en donde el sistema es completamente disfuncional), ni un cambio estructural importante. En la mayora de los casos, resulta ms efectivo enfocarse en un aspecto del sistema a la vez, tal como alguno de los subsistemas (vigilancia de las enfermedades o encuestas de hogares) o abordar una necesidad en particular, tal como la introduccin de los indicadores relacionados con una nueva intervencin en salud, tal como el tratamiento del VIH/SIDA. Cuando se han asegurado los avances, el proceso de fortalecimiento puede entonces identificar otro conjunto de prioridades para la accin. Ya sea que el alcance sea limitado o amplio. Es decir, a alcanzar en 2015), la construccin de sistemas de informacin en salud coherentes requiere una inversin a largo plazo. 2. El proceso para implantar el fortalecimiento del sistema de informacin en salud El alcance, la forma y el contenido del fortalecimiento del sistema de informacin en salud dependern de los factores locales especficos, tales como la estructura del gobierno, el nivel de desarrollo, las capacidades institucionales y la asequibilidad. Cualesquiera que sean las circunstancias, el proceso de implantacin del Marco de la RMS debe incluir los siguientes elementos: El establecimiento de mecanismos de consulta y coordinacin que renan a todos los participantes, incluyendo aquellos que trabajan en la salud y las estadsticas, as como a todos los productores y usuarios de la informacin en salud. Establecimiento de un comit consultor que proporcione apoyo continuo y coordinacin a las actividades de fortalecimiento del SIS. Dependiendo de las diferentes circunstancias, establecimiento de grupos de trabajo e identificacin de personajes clave. Una evaluacin de la situacin actual, incluyendo cualquier trabajo en curso para mejorar las estadsticas en salud. El modelo de evaluacin tambin proporcionar la base para mejorar el monitoreo. El acuerdo sobre una visin compartida y las metas para el futuro del sistema de informacin en salud. La definicin de estndares bsicos para la disponibilidad, oportunidad y calidad de la informacin.

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La identificacin de acciones estratgicas requeridas para lograr la visin, incluyendo el establecimiento de prioridades. Un plan de accin detallado, que incluya costos, cronograma, y la asignacin de responsabilidades, a fin de lograr los resultados deseados. La sntesis, anlisis y uso de la evidencia del pas para informar la planeacin, la asignacin de recursos y la evaluacin. El desarrollo y uso del monitoreo de la implantacin y de los mecanismos de evaluacin, que conducen a la reprogramacin. Un plan de difusin y comunicacin para mantener involucrados a los participantes productores, usuarios, sociedad civil a lo largo de los procesos de fortalecimiento y presentar un informe sobre los resultados obtenidos, especialmente en las etapas de evaluacin y reprogramacin.

El proceso es un crculo virtuoso en el que la implantacin es seguida por la evaluacin y la reprogramacin (ver Figura 8). Las etapas clave son: la coordinacin y el liderazgo; el diagnstico; la priorizacin y planeacin; la implantacin y una mejor recoleccin de la informacin; la sntesis, anlisis, difusin y uso de la informacin; el monitoreo y la evaluacin; y de vuelta a la planeacin.
Figura 8 El ciclo del fortalecimiento del sistema de informacin en salud

3 Planeacin y establecimiento de prioridades

4 Implantacin

2 Coordinacin y liderazgo

1 Diagnstico

5 Monitoreo y evaluacin

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2.1 Fase 1 El diagnstico La fase del diagnstico identifica las fortalezas y debilidades del sistema de informacin en salud, las deficiencias y oportunidades, los recursos, las barreras a la generacin y al uso de la informacin en salud, y los actores clave que deben involucrarse. Diagnstico: Una de las primeras tareas del comit directivo es encargar un diagnstico del estado actual del sistema de informacin en salud del pas. La RMS recomienda usar el Marco de la RMS como gua y la Herramienta de Anlisis de la Situacin del Sistema de Informacin en Salud de la RMS para su primer diagnstico de referencia y para monitoreos posteriores. El comit debe trazar los trminos de referencia para el diagnstico de referencia, identificar la composicin del equipo de diagnstico y movilizar los recursos humanos y financieros necesarios. El objetivo es diagnosticar hasta qu punto el sistema de informacin en salud y sus diversos subsistemas satisfacen las necesidades de los usuarios actualmente esto es, su capacidad para proporcionar la informacin slida y oportuna requerida para la accin en salud pblica, incluyendo los indicadores prioritarios de inters nacional y mundial en salud. Tal diagnstico es una empresa inevitablemente compleja. Debe cubrir los muchos subsistemas del sistema de informacin en salud, como se discuti en el Marco de la RMS, incluyendo las fuentes de informacin, tanto pblicas como privadas, relacionadas con la salud. El diagnstico debe abordar los recursos disponibles de los sistemas de informacin en salud (aportaciones), sus mtodos de trabajo y productos (procesos y rendimientos) y sus resultados en trminos de disponibilidad, calidad y uso (resultados) de la informacin. Adicional a la evaluacin del proceso de generacin de informacin (determinantes tcnicos), el diagnstico de be considerar determinantes de comportamiento, ambientales y organizacionales que influyen en el desempeo del sistema de informacin en salud. Su metodologa debe incluir enfoques tanto cuantitativos como cualitativos, incluyendo la revisin de la documentacin y las entrevistas con los participantes del pas a niveles central y perifrico y con actores externos de la informacin relacionada con la salud. Es probable que en muchos escenarios los diagnsticos del sistema de informacin en salud, o de sus componentes individuales, se hayan llevado a cabo anteriormente, por lo que debe construirse a partir de ellos, y no duplicarlos. Los hallazgos proporcionarn la base para un diagnstico analtico y estratgico de las fortalezas y debilidades del sistema actual de informacin en salud. Una vez aprobado, dicho diagnstico proporciona la referencia base sobre la cual se juzgarn los futuros progresos en el fortalecimiento del sistema de informacin en salud. El reporte del diagnstico, que provee recomendaciones para la accin, debe ser accesible para los diversos participantes, incluyendo los profesionales de la salud y la sociedad civil. Las lneas punteadas de la Figura 8 indican que, posterior a un diagnstico inicial, el ciclo de mejora continuar de manera iterativa Sin embargo, ser necesario salirse

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peridicamente del ciclo hacia una un diagnstico ms extenso, y regresar de nuevo al ciclo. 2.2 Fase 2 Coordinacin y el liderazgo La fase de coordinacin y liderazgo es fundamental para el xito final del fortalecimiento del sistema de informacin en salud porque muchos actores diversos tienen roles clave y se requiere un consenso sobre la determinacin de las prioridades y los mtodos para abordarlas. El compromiso poltico: El primer paso en el fortalecimiento del sistema de informacin en salud es una poltica de alto nivel la decisin de que se requiere la accin. El compromiso poltico de alto nivel es una parte fundamental de esta etapa, que posteriormente debe mantenerse a lo largo del proceso de fortalecimiento del sistema de informacin en salud. Liderazgo: el xito prctico en el fortalecimiento del sistema de informacin en salud depender en gran medida en el compromiso y dedicacin personal de quienes estn involucrados, particularmente de los tomadores de decisiones de alto nivel y los administradores. Un paso importante es la identificacin de un lder del pas, de alto nivel, con influencia en la toma de decisiones, que encabece el proceso. El/ella deber ser capaz y tener la voluntad de invertir tiempo y esfuerzo para convocar a los participantes, involucrar a los diferentes socios (internos y externos) y conducir el proceso. Construccin del consenso: Aunque el inters inicial para el fortalecimiento del sistema de informacin en salud puede venir de cualquiera de una variedad de socios (incluyendo a los socios que no pertenecen al rea de salud, tales como las oficinas de estadstica), las posibilidades de xito aumentarn considerablemente con el compromiso de alto nivel que involucra a los sectores tanto de salud como otros, notablemente las estadsticas, el gobierno local (especialmente en el contexto del fortalecimiento del sector salud), las finanzas, la planeacin, la educacin, el trabajo, la alimentacin y el medio ambiente. Resulta particularmente importante asegurar los vnculos entre las secretaras de salud y las oficinas nacionales de estadstica. La construccin de un consenso para el fortalecimiento del sistema de informacin en salud debe tambin involucrar a los donantes y los socios del desarrollo tales como las agencias bilaterales y multilaterales. Otros usuarios y participantes pueden incluir a las ONGs, instituciones acadmicas, asociaciones profesionales (mdicas, estadsticas), y a usuarios de la informacin relacionada con la salud, como los parlamentarios, la sociedad civil (grupos de abogaca relacionados con la salud) y los medios de comunicacin. En los pases con sistemas descentralizados, el proceso debe estar claramente articulado e involucrar a los administradores y representantes de los proveedores de la atencin a la salud a niveles perifricos (por ejemplo, los distritos), as como a los participantes a nivel central.

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Coordinacin: Resulta crucial contar con un mecanismo de coordinacin que tenga vnculos con las secretaras relevantes del ramo, instituciones de investigacin, ONGs, agencias de apoyo tcnico y donantes. De no existir un organismo apropiado, debe constituirse un comit directivo bajo un liderazgo de alto nivel que asegure la coordinacin y proporcione una orientacin estratgica y supervisin. Dicho comit debe convocar a reuniones peridicas, proporcionar asesora tcnica estructurada, orientacin, supervisin y difundir los reportes sobre los progresos a todos los participantes. La naturaleza exacta de los arreglos operacionales para llevar adelante las acciones deber determinarse en relacin con el contexto individual del pas.

2.3 Fase 3 Establecimiento de prioridades y la planeacin Un paso clave en el proceso global consiste en definir el alcance del fortalecimiento del sistema de informacin en salud y planear su implantacin. Establecimiento de prioridades: El reporte de diagnstico proporciona la base para la toma de decisiones estratgica y el marco de una visin futura completa de la informacin en salud. Sin embargo, es tambin probable que contenga una larga lista de cuestiones por resolver. Un siguiente paso importante por lo tanto es dar prioridad e identificar las acciones por emprender a corto, mediano y largo plazos. La filosofa subyacente para el establecimiento de prioridades debe ser que el fortalecimiento sea incremental, un desarrollo por etapas de las acciones clave con un aumento gradual, conforme los recursos y las capacidades lo permitan. El proceso de establecimiento de prioridades debe ser incluyente y transparente. Debe convocarse un taller nacional para los participantes, a fin de permitir una discusin abierta sobre el reporte del diagnstico y una participacin de base amplia en el establecimiento de las metas, los objetivos, y las prioridades. La determinacin de las prioridades implica en primer lugar la descripcin de las opciones para abordar los problemas surgidos en la fase de diagnstico y posteriormente determinar, mediante un proceso de discusin y consenso, lo que resulta factible, dadas las capacidades y oportunidades actuales para la movilizacin de los recursos y la secuencia en que los problemas deben ser atacados. Identificar los indicadores clave y las formas de recoleccin de la informacin: Un elemento integral de la priorizacin del proceso debe incluir la identificacin de un nmero de indicadores clave y el acuerdo en las formas de recoleccin correspondiente de datos. Para la seleccin de los indicadores bsicos, resulta importante limitar el nmero total requerido en cualquier nivel, basar la seleccin en criterios especficos y definir la meta de datos esenciales requeridos para cada indicador. La lista exacta de indicadores vara de acuerdo con el perfil epidemiolgico y las necesidades de desarrollo

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de cada pas (ver tambin Parte II, prrafo 2.2 y 2.3 del Marco para una discusin detallada de los indicadores clave y la recoleccin de la informacin). Planeacin: Una vez que se ha alcanzado un acuerdo amplio sobre el conjunto limitado de prioridades para el perodo inicial del fortalecimiento, se debe preparar un plan nacional de preferencia con una perspectiva de largo plazo, normalmente de 10 aos bajo la orientacin y el liderazgo globales del comit directivo. Cada grupo identificado con responsabilidades especficas en la entrega de los productos del plan debe desarrollar un plan de trabajo detallado, con actividades concretas. Debe convocarse otro taller nacional para ultimar el plan de accin y conferir los roles y las responsabilidades. El plan para el fortalecimiento debe ser aprobado al ms alto nivel. El costo y la movilizacin de los recursos: El plan de fortalecimiento del sistema de informacin en salud debe incluir los elementos del costo y la movilizacin de los recursos. El presupuesto debe cubrir los costos tanto de capital como los recurrentes, incluyendo la capacitacin de los recursos humanos existentes y los nuevos. Se deben incluir tambin los costos de la asistencia tcnica externa. En lo posible, se deben realizar algunos clculos de costo-efectividad, en particular en relacin con enfoques alternativos para generar tpicos particulares de informacin, tales como los costos comparativos de las encuestas especiales y los registros de hechos vitales en curso para generar la informacin sobre la mortalidad. 2.4 Fase 4 La implantacin y una mejor recoleccin de la informacin Implantacin: El comit directivo debe proporcionar la orientacin global de la implantacin del plan, en donde el compromiso continuo del liderazgo de alto nivel y la participacin de los socios ayudarn a mantener el impulso. Es probable que el fortalecimiento de los sistemas de informacin en salud requiera esfuerzos adicionales por parte de los muchos actores involucrados, ms all de sus responsabilidades normales. Cualquier estrs que resulte de ello debe ser agradecido y reconocido. El plan de accin puede considerar la identificacin de recompensas para el buen desempeo en trminos de la observancia de los protocolos de recoleccin de la informacin y de la presentacin y el uso de la informacin. Recoleccin de datos: Los planes del pas implican la identificacin de las reas urgentes que necesitan fortalecer la recoleccin de la informacin, por ejemplo, la introduccin del registro de hechos vitales, un mejor reporte de las causas de muerte, un plan coordinado de encuestas de hogares, o mejorar la recoleccin rutinaria de informacin, vinculada a los sistemas de informacin geogrfica.

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2.6 Fase 5 El monitoreo, la evaluacin y la reprogramacin La fase de monitoreo y evaluacin debe alimentar un ciclo renovado de diagnstico, planeacin e implantacin a fin de construir de manera incremental hacia la visin acordada. Monitoreo: El plan para el fortalecimiento debe incluir un marco de monitoreo y evaluacin con indicadores especficos para seguir el progreso. Los indicadores deben cubrir el espectro de aportaciones, procesos, productos, resultados y el impacto final. Se deben entregar al comit directivo seis reportes mensuales sobre el progreso de las actividades y el desembolso de los fondos para permitir, de ser necesario, acciones correctivas y modificaciones al plan. Deben discutirse entre los participantes las revisiones anuales sobre el logro de los hitos y las dificultades encontradas y abordadas. Evaluacin y reprogramacin: Debe llevarse a cabo una evaluacin completa de la implantacin del plan para el fortalecimiento, en intervalos, de acuerdo con los lapsos de tiempo del plan. Puede resultar de ayuda llevar a cabo una primera evaluacin a los tres aos de iniciada la implantacin. La evaluacin debe incluir una reevaluacin del sistema de informacin en salud, usando la misma Herramienta de Anlisis de la Situacin del Sistema de Informacin en Salud de la RMS, lo que permitir una comparacin de los progresos con la referencia base (ver Parte III, prrafo 2.6). La evaluacin examinar especficamente la disponibilidad y la calidad de la informacin importante en salud, y hasta qu grado existe una capacidad mejorada para medir y monitorear las desigualdades en la salud. Debe tambin permitir un diagnstico de hasta qu grado existe una mejor coordinacin entre el pas y los socios externos y una mayor coherencia en las demandas globales de informacin. La evaluacin debe llevar a un ciclo renovado de establecimiento de prioridades, planeacin e implantacin. Debe convocarse a un taller nacional para ultimar y aprobar el plan de accin reprogramado. Investigacin sobre la implantacin: El proceso de fortalecimiento puede incluir elementos de investigacin y desarrollo de las partes en donde se hayan encontrado debilidades y los mtodos existentes no sirvan para corregirlas. La investigacin en torno a la operacin del sistema debe verse como parte integral de del fortalecimiento. Algunos puntos que pueden incluirse en la agenda a discutir con diferentes redes de cooperacin y la RMS son: Costo del fortalecimiento del SIS. Evaluar la efectividad de actividades especficas para mejorar la calidad de los datos (capacitacin, supervisin, esquemas de incentivos, retroalimentacin). Factores socio-culturales que limitan el uso de la informacin.

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Anlisis y validacin de mtodos centinela para registrar hechos vitales y mejorar la atribucin de causa de muerte. Validacin de la autopsia verbal para usarse en diferentes contextos. Desarrollo de metodologas para vincular datos de diferentes encuestas a hogares. Desarrollo de mtodos simples para evaluar la calidad de los sistemas de reporte.

La tabla 2 resume las actividades clave.

Tabla 2 Proceso para el fortalecimiento del sistema de salud: tabla con el resumen de las actividades clave
Etapa Coordinacin y liderazgo Accin Estimular el inters inicial en el fortalecimiento del SIS: solicitado idealmente por la Secretara de Salud. Identificar y movilizar a los socios clave. Dirigir el anlisis de los participantes (dimensiones nacional y sub-nacional). Identificar al lder del pas. Establecer un comit consultor del pas. Identificar hitos clave inmediatos. Diagnstico de la comisin. Llevar a cabo un diagnstico de referencia del SIS, incluyendo el mapeo de los diagnsticos existentes y de los trabajos de desarrollo del SIS, utilizando el Marco y la Herramienta de Anlisis de la Situacin, de la RMS. Identificar las fortalezas y debilidades del SIS actual, incluyendo sus subsistemas. Describir las necesidades de informacin para los diferentes indicadores. Analizar los resultados, preparar y difundir los reportes. Convocar a un taller nacional para compartir los resultados, acordar la visin de la informacin en salud, e identificar las prioridades para la accin. Identificar los indicadores bsicos para el sistema nacional de informacin en salud, incluyendo meta-datos, almacenamiento y las prcticas de la difusin. Elaborar la estrategia y el plan de accin, incluyendo la generacin de los indicadores de consenso. Identificar las formas de recoleccin de datos para los indicadores bsicos. Convocar a un taller nacional para ultimar y aprobar el plan de accin y conferir las tareas y responsabilidades. Identificar, disear o modificar las herramientas de recoleccin de datos, el procesamiento de la informacin y las herramientas de apoyo para la toma de decisiones. Capacitar a los recolectores de la informacin y a los usuarios en todos los niveles. Producir reportes regulares sobre los indicadores bsicos. Desarrollar y aplicar las herramientas de monitoreo de la calidad de la informacin. Difundir los reportes a todos los participantes. Llevar a cabo anlisis completos para informar los ciclos de planeacin. Desarrollo de la capacidad nacional. Asegurar el monitoreo peridico del desempeo respecto a los hitos acordados. Evaluar el progreso respecto al plan en intervalos regulares, (por ej., en los primeros tres aos). Taller sobre el reporte de la evaluacin para modificar el plan a la luz de la evaluacin. Productos clave Marco poltico para el fortalecimiento del SIS Comit directivo del pas Hitos clave Trminos de referencia para el diagnstico de referencia Diagnstico de referencia del sistema de informacin en salud Difusin de los reportes Visin completa de la informacin en salud Priorizacin y anlisis del costo de la estrategia y del plan de accin Asignacin de tareas y responsabilidades Reportes sobre los indicadores bsicos

Diagnstico

Establecimiento de prioridades y planeacin

Implantacin y recoleccin de la informacin

Monitoreo y evaluacin

Seis reportes mensuales sobre el progreso Reporte de Evaluacin Plan reprogramado

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3. Las herramientas clave de la RMS El fortalecimiento del SIS puede apoyarse en una serie de herramientas y mtodos. Algunos de stos ya existen y otros sern desarrollados por la RMS siguiendo un proceso de consulta con los pases y los dems socios internacionales. La siguiente figura muestra la relacin entre el proceso de producir datos de buena calidad y las herramientas propuestas por HMN que permiten tener resultados especficos. Una discusin detallada de estas herramientas se presenta en la pgina de Internet de la RMS (http://www.who.int/healthmetrics/tools/en/). Figura 9. Herramientas de la RMS

Mtodos y herramientas de la RMS para fortalecer el SIS del pas: ejemplos rea
Anlisis de la situacin del SIS, Monitoreo del progreso

Herramienta RMS
Anlisis de la situacin y herramienta de puntuacin Directrices para el plan de 2015 Apoyo para coordinar los mecanismos de salud y estadstica Asistencia tcnica, herramientas bsicas para fortalecer las fuentes de informacin especficas

Producto
Anlisis completo de la situacin Repetir aplicacin (2 aos)

Coordinacin y armonizacin del SIS

Plan desarrollado Mecanismo de coordinacin establecido

Estrategias de recoleccin de la informacin

Recoleccin de la informacin mejorada y disponibilidad y calidad de la informacin

Anlisis de la 5. La meta de la RMS informacin

Sntesis nacional, anlisis y uso de la evidencia del pas

Anlisis completo para los principales ciclos de planeacin; Capacidad del pas

Difusin y uso de la informacin

Repositorio de estadsticas Paquete de herramientas de la micro informacin Documentos nacionales en la e-biblioteca Premio por su uso

E-biblioteca, repositorio, Aumento en el acceso y uso de micro-datos

4. Evolucin del Marco de la RMS Los estndares y guas que se describen en el presente documento se basa en opiniones de expertos y en estndares reconocidos a nivel mundial. Ha llegado el momento de lograr un consenso y apoyar la implantacin de dichos estndares y normas para la recoleccin, administracin, sntesis, anlisis y uso de la informacin en salud. Estos son los objetivos detrs del desarrollo y uso del Marco de la RMS:

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Debe tambin considerarse, que las mejores prcticas se definen a travs de la investigacin del proceso de implantacin y de la evaluacin cuidadosa de los resultados de los diferentes esfuerzos por fortalecer los sistemas de informacin. Por ello el Marco de la RMS est en constante evolucin al ir incorporando los resultados de la implantacin de diferentes intervenciones enfocadas al fortalecimiento de los sistemas de informacin en los pases. Por lo tanto, es una labor de los usuarios del Marco y de los miembros de la RMS, contribuir a su desarrollo.