DIFICULTADES DEL APRENDIZAJE

Valor predictivo de los criterios del DSM-IV en el diagnstico del trastorno por dficit de atencin/hiperactividad y sus diferencias culturales
E. Cardo a, M. Bustillo a, M. Servera b
VALOR PREDICTIVO DE LOS CRITERIOS DEL DSM-IV EN EL DIAGNSTICO DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN/HIPERACTIVIDAD Y SUS DIFERENCIAS CULTURALES Resumen. Introduccin. Para el diagnstico del trastorno por dficit de atencin/hiperactividad (TDAH), el mtodo ms utilizado se basa en los criterios del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, 4. edicin (DSM-IV). Sin embargo, es probable que el sistema categorial postulado por el DSM-IV no sea el ms apropiado al no plantear que puede haber diferencias en la capacidad diagnstica de los 18 criterios propuestos. Objetivo. Analizar el poder predictivo de cada uno de los sntomas/criterios diagnsticos del DSM-IV para el TDAH a travs de las escalas comportamentales de DuPaul para maestros y padres. Pacientes y mtodos. En un estudio poblacional prospectivo para evaluar la prevalencia del TDAH, se analiz el valor predictivo positivo de cada tem para cada subtipo y evaluador. El valor predictivo positivo se corrigi a travs del ndice de congruencia kappa y se estableci un ranking entre tems para determinar cules son los que ofrecen un mayor poder predictivo al comparar entre maestros y padres. Resultados. Los resultados sugieren que no todos los criterios del DSM-IV tienen la misma capacidad predictiva. El poder predictivo de los tems vara segn el evaluador. Los padres y profesores coincidan ms en los tems de hiperactividad e impulsividad, y mostraban mayores diferencias con la muestra americana. Conclusiones. El enfoque de agregar cualquier combinacin de tems no ser el ms acertado al efectuar diagnsticos. Para mejorar el valor clnico de las escalas, se recomienda realizar combinaciones de tems a las que se les pueda acabar concediendo un peso clnico mayor en la deteccin y diagnstico de nios con TDAH. [REV NEUROL 2007; 44 (Supl 2): S19-22] Palabras clave. DSM-IV. Kappa. Nios. Trastorno por dficit de atencin/hiperactividad. Valor predictivo de los tests. Valor predictivo positivo.

INTRODUCCIN La cuarta edicin del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales [1] (DSM-IV) representa una mejora significativa respecto a las versiones previas del DSM en la especificacin de los criterios diagnsticos del trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH). Sin embargo, no se dise de forma especfica para la valoracin de trastornos infantiles [2], por lo que el sistema no est normalizado y no proporciona mecanismos para determinar la gravedad de un sntoma o conjunto de sntomas relacionados con nios segn la edad de desarrollo [3], el sexo [4] o la fuente de informacin [5]. Otra de sus limitaciones es que los criterios del DSM-IV conceden el mismo peso a cada sntoma a la hora de tomar decisiones diagnsticas, a pesar de que los mltiples estudios en los que se bas el DSM-IV indicaron claramente que no todos los tmes de inatencin e hiperactividad-impulsividad son iguales con respecto a su capacidad para predecir un TDAH [6]. Las escalas de evaluacin comportamental se han convertido en una herramienta fundamental para el diagnstico del TDAH, cada vez mejor baremadas y ms adaptadas a los criterios del DSM-IV. Sin embargo, el gran problema sigue siendo que tanto los criterios diagnsticos como los tems de estas escalas tienen igual peso, cuando en realidad parece ser que, ya sea en funcin de la edad, del gnero o incluso de asAceptado: 12.01.07.
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pectos culturales, los sntomas/tems pueden tener un peso diferente [7]. Para usar mejor el DSM, sera til conocer: a) la frecuencia con la cual una conducta ha de producirse para ser considerada un sntoma de un trastorno segn la edad y el gnero; b) el nmero ptimo de sntomas que han de ser incluidos para predecir o descartar un diagnstico para cada informador; y c) el enfoque ptimo de combinacin de tems de los distintos informadores. El objetivo del presente estudio consiste en analizar el poder predictivo de cada uno de los sntomas/criterios diagnsticos del DSM-IV para el TDAH a travs de los tems de las escalas comportamentales de DuPaul para padres y maestros [8]. Un segundo objetivo es comparar diferencias entre las escalas de maestros y padres, y a su vez con el trabajo de Power et al [9] con una muestra de Estados Unidos.
PACIENTES Y MTODOS En un estudio poblacional prospectivo para evaluar la prevalencia del TDAH se seleccionaron 1.509 nios evaluados con las escalas comportamentales de DuPaul para padres y maestros [10] . En funcin de la clasificacin de los sujetos en los distintos subtipos de TDAH, se analiz el valor predictivo positivo (VPP) de cada tem para cada subtipo y evaluador. Para analizar el poder predictivo de cada tem, se calcul el valor del poder predictivo total (es decir, la proporcin de casos correctamente clasificados por cada tem de la escala o tasa de xito) o, en otras palabras, la probabilidad de padecer o no un trastorno en funcin de si un tem resulta significativo o no para la valoracin. A este valor se le aplic el ndice de congruencia (para controlar el efecto del azar) [11] y se estableci un ranking entre tems para determinar cules son los que ofrecen un mayor poder predictivo al comparar entre maestros y padres. Se calcul el nivel de gravedad para cada sntoma segn el criterio: tems no significativos (0 o 1 punto) frente a los significativos (2 o 3 puntos). Se analizaron de forma independiente los tems de inatencin (INT) y de hiperactividad e impulsividad (H/I) tanto para maestros como para padres y

Laboratorio de Neurociencias IUNICS. Hospital Son Lltzer. b Departamento de Psicologa. Universitat de les Illes Balears. Palma de Mallorca, Baleares, Espaa. Correspondencia: Dra. Esther Cardo Jaln. Edificio Beatriz de Pins. Universitat de les Illes Balears. Ctra. Valldemossa, km 7. E-03003 Palma de Mallorca (Baleares). Fax: +34 971 202 283. E-mail: ecardojalon@gmail.com 2007, REVISTA DE NEUROLOGA

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Tabla I. Ranking de te ms y estadsticos para los te ms de inatencin de maestros y padres. N. de te m M aestros 7 3 4 5 6 9 Padres 4 5 2 7 1 3 INT: no sigue instrucciones, no termina trabajo INT: dificultades en organizar INT: dificultad para mantener la atencin INT: pierde cosas necesarias INT: no fija atencin en detalles, descuidos INT: no presta atencin al hablarle 0,41 0,40 0,30 0,29 0,28 0,28 0,70 0,80 0,52 0,76 0,81 0,61 0,94 0,93 0,94 0,89 0,88 0,92 0,32 0,29 0,25 0,21 0,20 0,22 0,29 0,27 0,22 0,18 0,17 0,19 0,99 0,99 0,98 0,99 0,99 0,98 0,68 0,77 0,48 0,72 0,78 0,57 0,68 0,77 0,48 0,72 0,78 0,57 INT: pierde cosas necesarias INT: no presta atencin al hablarle INT: no sigue instrucciones, no termina trabajo INT: dificultades en organizar INT: evita tareas de esfuerzo m ental INT: olvidadizo en actividades diarias 0,31 0,28 0,28 0,28 0,26 0,25 0,65 0,61 0,74 0,78 0,74 0,70 0,92 0,92 0,89 0,89 0,88 0,89 0,24 0,22 0,21 0,2 0,19 0,19 0,21 0,19 0,18 0,17 0,16 0,16 0,99 0,98 0,99 0,99 0,99 0,99 0,61 0,57 0,70 0,74 0,70 0,66 0,61 0,57 0,70 0,74 0,70 0,66 (cVPT) Sensibilidad Especificidad PPP cPPP PPN cPPN Ratio basal

INT: inatencin; PPP: poder predictivo positivo; cPPP: correccin del poder predictivo positivo; PPN: poder predictivo negativo; cPPN: correccin del poder predictivo negativo.

tanto para la muestra que considera TDAH (de inatencin y combinado) frente a normales. Este anlisis nos permiti determinar la capacidad de cada sntoma del DSM para predecir un diagnstico correcto, as como jerarquizar el orden de los tems con respecto a su capacidad para predecir el diagnstico correcto. A continuacin calculamos el coeficiente de correlacin (Rxy) entre padres y maestros, que indica el grado de relacin entre dos variables (valor entre 1 y +1). Para ello determinamos los criterios de inclusin, es decir, el poder predictivo positivo (PPP), y los criterios de exclusin, es decir, el poder predictivo negativo (PPN). El PPP hace referencia a la probabilidad de que un individuo tenga un trastorno dada la presencia de un sntoma o conjunto de ellos en una medida diagnstica. El PPN hace referencia a la probabilidad de que un individuo no tenga un trastorno dada la ausencia de un sntoma. Se aplic una correccin al PPP y al NPP para corregir el nmero de predicciones precisas basadas en factores del azar [6]. Tambin analizamos los ndices de sensibilidad y especificidad. Aunque tradicionalmente esos ndices se han considerado importantes medidas para evaluar la utilidad clnica de un sntoma o conjunto de sntomas, parece de ms utilidad el examinar las tasas de PPP y NPP [9,11]. De hecho, estos valores fueron los utilizados para determinar las estimaciones de utilidad de cada sntoma relacionado con los trastornos de conducta disruptiva en el DSM IV [12]. RESULTADOS Las caractersticas especficas de la muestra de 1.500 sujetos con respecto al gnero, edad, tasa de prevalencia de TDAH y subtipos se especifican en otra publicacin [10]. Para determinar la utilidad clnica de cada uno de los tems de INT se incluyeron los nios que cumplan criterios para el diagnstico del TDAH de INT y combinado, y se compararon con el grupo control. Para determinar la utilidad clnica de cada uno de los tems de H/I se incluyeron los nios que cumplan criterios para el diagnstico de TDAH de H/I y combinado, y se compararon con el grupo control. En las tabla I y II se muestran en orden jerarquizado los tems que mostraron una mayor capacidad para predecir un diagnstico correcto en INT en maestros y padres, e H/I en maestros y padres, respectivamente. Se muestran los valores de PPP, PPN, cPPP, cPPN, especificidad y sensibilidad. Los puntos de corte son, para el caso de la deteccin/diagnstico,

sensibilidad 0,50 y cPPP 0,65. Para el descarte, especificidad 0,50 y cNPP 0,65 [9].

DISCUSIN Los resultados del estudio confirman que el valor predictivo de los tems no es el mismo. Por tanto, su combinacin aleatoria, como propone el DSM-IV (sistema politico), ser menos til clnicamente que la combinacin de los tems con un mayor valor predictivo. Esta validez ser an mayor si combinamos estos tems en ambos evaluadores (maestros y padres). tems de inatencin El coeficiente de correlacin en los tems de inatencin entre padres y maestros fue de 0,67, lo que indica una correlacin moderadamente positiva entre ambos evaluadores. Sin embargo, ms all de la relacin matemtica existente, se observaron diferencias clnicas significativas entre ellos. Los tems con un mayor valor predictivo fueron el 4 y el 5 de INT para padres y slo un tem (4 INT) cumple el descarte. Es decir, la probabilidad de que un nio que ha dado negativo en el tem 4 no tenga un TDAH es del 68% cuando se controlan los factores de azar. O, por otra parte, la probabilidad de que un nio sin TDAH d negativo en el tem 4 es del 94%. Para el diagnstico, no hay ningn tem que cumpla, pero la que se acerca ms es la combinacin de dos tems (el 4 y el 5 de inatencin). Para los padres americanos [9], el 2 y el 7 tambin aparecen entre los cuatro primeros, pero en diferente orden (6-2-7-1). Esto puede explicarse por la diferencia muestral de ambos estudios, ya que en la muestra americana todos los nios presentaban problemas de aprendizaje y de rendimiento escolar, y el tem 6 establece si evita tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido. En los maestros, la capacidad predictiva de los primeros cua-

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Tabla II. Ranking de te ms y estadsticos para los te ms de inatencin de maestros y padres. N. de te m M aestros 4 3 2 2 1 3 Padres 4 2 3 2 3 1 H: dificultad para jugar tranquilam ente H: se levanta cuando se espera que permanezca sentado H: trepa o corre en situaciones inapropiadas I: tiene dificultad para esperar su turno I: interrumpe a los de ms o es entrom etido I: contesta abruptam ente antes de que otros terminen 0,29 0,25 0,24 0,23 0,22 0,19 0,33 0,63 0,43 0,61 0,52 0,52 0,97 0,90 0,94 0,89 0,91 0,89 0,31 0,19 0,20 0,17 0,18 0,15 0,28 0,16 0,17 0,14 0,15 0,12 0,98 0,98 0,98 0,98 0,98 0,98 0,31 0,58 0,38 0,55 0,46 0,45 0,04 0,12 0,07 0,13 0,11 0,12 H: dificultad para jugar tranquilam ente H: trepa o corre en situaciones inapropiadas I: dificultades para esperar su turno H: se levanta cuando se espera que permanezca sentado I: contesta abruptam ente antes de que otros terminen I: interrumpe o es entrom etido 0,31 0, 29 0,28 0,24 0,24 0,23 0,5 0,54 0,74 0,67 0,57 0,61 0,95 0,93 0,89 0,89 0,91 0,89 0,26 0,23 0,21 0,18 0,18 0,17 0,23 0,20 0,18 0,15 0,15 0,14 0,98 0,98 0,99 0,99 0,98 0,98 0,46 0,50 0,70 0,62 0,52 0,56 0,07 0,08 0,13 0,13 0,11 0,13 (cVPT) Sensibilidad Especificidad PPP cPPP PPN cPPN Ratio basal

H/I: hiperactividad/impulsividad; PPP: poder predictivo positivo; cPPP: correccin del poder predictivo positivo; PPN: poder predictivo negativo; cPPP: correccin del poder predictivo negativo.

tro tems de INT es muy similar. Por el contrario, en los padres hay mucha ms variabilidad: los dos primeros tems se diferencian bastante de los dems. Entre los cuatro primeros tems de maestros y padres se halla coincidencia en tres: 7, 4 y 5. La combinacin de estos tems, por tanto, podra resultar de mayor inters de cara a anlisis futuros. Cuando determinamos los valores de PPP y NPP, la sensibilidad y la especificidad con slo un tem (7 INT), se cumple el descarte. Si comparamos nuestros resultados con la muestra americana, coincide que el tem 7 fue el ms predictivo para maestros. De los restantes, slo aparece el 5 entre los cuatro primeros (el orden en la muestra americana es 7-5-4-6) [9]. tems de hiperactividad En nuestra muestra cabe destacar una mayor correlacin entre el poder predictivo de los tems de H/I de padres y maestros (Rxy = 0,86) con respecto a los de INT (Rxy = 0,67). As, hay coincidencia de los mismos tems (4H, 3H, 2H y 2I) en las cuatro primeras posiciones de cada evaluador, aunque ligeramente intercambiadas (4H es el primero en ambos evaluadores). En general, todas las combinaciones dan mucha especificidad y muy poca sensibilidad. De hecho, las correcciones cPPP y cNPP no llegan a 0,50; por tanto, quedan muy lejos del 0,65. En relacin con el descarte en funcin de los padres, podemos decir que con un nico tem, el 4H, la probabilidad que un nio sin TDAH d negativo es del 97%. Sin embargo, la probabilidad de que un nio cualquiera que ha dado negativo en el mismo tem no tenga un TDAH es de slo el 31% si se controlan los factores de azar. En relacin con el diagnstico de padres, prcticamente no nos podemos fiar de ninguna combinacin. Con relacin al descarte en funcin de los maestros, podemos decir que en un nico tem, tambin el 4H, la probabilidad que un nio sin TDAH d negativo es del 95%. Sin embargo, la

probabilidad de que un nio cualquiera que ha dado negativo en el mismo tem no tenga un TDAH es de slo el 46% si se controlan los factores de azar. Para el diagnstico podemos decir lo mismo que en el caso de los padres: prcticamente no nos podemos fiar de ninguna combinacin. Con relacin a la muestra americana existen ms diferencias que las encontradas en INT. En el caso de los maestros, no hay coincidencia en ninguno de los cuatro primeros tems (5H, 1H, 3I y 1I) [9]. En el caso de los padres, slo coincide el 3H (interrumpe a los dems o es entrometido). Es posible que los tems de H/I sean ms susceptibles de ser influidos por factores culturales, dato que coincide con el hallazgo de otros autores [13]; sin embargo, sern necesario estudios futuros para corroborar esta afirmacin. Tambin, especialmente en los tems de H/I, para escoger qu tems sern ms predictivos deber tenerse en cuenta el nivel de maduracin y el gnero del nio [3]. Limitaciones Una de la limitaciones de nuestro estudio es las bajas puntuaciones de los ratios basales de cada tem de la escala (es decir, el porcentaje de nios que dan positivo en el tem o conjunto de tems tengan o no un TDAH en el total de la muestra). Nuestra muestra es poblacional y no clnica, por lo que es lgico que la inmensa mayora de los nios no punte significativamente en la mayora de los tmes. Las puntuaciones bajas en el ratio basal afectan de forma significativa a los resultados [6], aunque la aplicacin de la frmula corregida de cPPP y cNPP intenta paliar esta limitacin. En el estudio realizado en la poblacin americana [9], los valores del ratio basal se encuentran en general por encima 0,44 y rara vez bajan de 0,10. Esto se debe a que la muestra de sujetos evaluados presentaba problemas de conducta y/o aprendiza-

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je, y la mayora reciba puntuaciones altas en la escala (tengan o no un TDAH). En este sentido, en sus resultados en el tem con mayor poder predictivo en INT para padres (6 INT), el 44% de los sujetos de la muestra punta significativamente. Sin embargo, el presentar ratios basales altos tambin puede influenciar los resultados [6]. As, en la muestra de Power et al, todos los nios son derivados por problemas de conducta y/o aprendizaje, y entre ellos se selecciona el grupo control (otros diagnsticos o que estn en el lmite de TDAH) [9]. La principal debilidad de este estudio es la utilizacin de la misma escala comportamental de DuPaul para seleccionar a los sujetos y para analizar el valor predictivo de sus tems. Sin embargo, este anlisis nos proporciona informacin sobre la mayor o menor frecuencia de gravedad de los sntomas dentro de la

misma escala, lo que nos ha permitido fijar nuestra atencin en estos tems. Una estrategia para resolver las limitaciones anteriormente mencionadas sera el establecer el diagnstico del TDAH por una va alternativa y, luego, analizar el comportamiento de los tems de la escala en esta muestra clnica frente a una muestra escolar normal. La solucin de futuro no pasa evidentemente por trabajar con un solo tem, sino con combinaciones a las que se pueda acabar concediendo un peso clnico mayor en la deteccin y diagnstico de nios con TDAH. Sobre la base de estos anlisis se podr contestar a las preguntas: qu combinacin de tems es la ptima para predecir el diagnstico segn la fuente (padres, educadores)? y qu combinacin de tems es la ptima para predecir el diagnstico segn la edad y el gnero?

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THE PREDICTIVE VALUE OF DSM-IV CRITERIA IN THE DIAGNOSIS OF ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER AND ITS CULTURAL DIFFERENCES Summary. Introduction. The most common method used to diagnose attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD) is based on the Diagnostic and statistic manual of mental disorders, 4th edition (DSM-IV) criteria. Nevertheless, it is more likely that the categorical system postulated by DSM-IV is not the most appropriate method as it does not consider the possible differences between the diagnostic capacity of the 18 proposed criteria. Aim. To analyze the predictive power of each DSM-IV diagnostic symptoms/criteria for ADHD using DuPauls ADHD Parent and Teacher Rating Scales. Patients and methods. In a prospective, poblational study to evaluate the prevalence of ADHD the positive predictive power of each item was analyzed for each subtype and informant. A kappa index was applied for positive predictive power to correct the number of accurate predictions based on chance factors, and a ranking of items was established to determinate which ones offered the highest predictive power, comparing parent and teacher ratings. Results. The results suggest that not all DSM-IV criteria are equal with regard to their ability to predict ADHD. The predictive power varies as a function of the informant. Parent and teachers agreed more on hyperactivity and impulsivity items, and showed more significant differences with regard to the American sample. Conclusions. The approach that aggregates any combination of items will not be the more effective strategy for ruling in a diagnosis of ADHD. To improve the clinical value of these scales making item combinations is recommended, the ones that will have attached a higher clinical weight for ruling in a diagnosis of ADHD. [REV NEUROL 2007; 44 (Supl 2): S19-22] Key words. Attention deficit/hyperactivity disorder. Children. DSM-IV. Kappa. Positive predictive power. Predictive value of tests.

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