Um Um Caso de Disfagia. Existem certos sintomas que merecem uma discussao clinica, Ora, os senhores tém aqui um exemplo tipico dessa afirmativa. © paciente que vamos examinar esta manha, queixa-se de dificuldade pra engolir e isto ndo é sendo a queixa comum de disfagia, & qual, veremos a seguir, encerra uma série de conhecimentos ¢ caracteristicas de extrema importancia no aprendizado de Clinica. Sabem os senhores que uma boa anamnese é meio diagnéstico e que no aparelho digestivo, oitenta e cinco por cento deste diagnéstico, faz-se pela anamnese pura e simplesmente, mesmo sem ter ainda exa- minado o paciente... Seria de grande valia para 0 futuro, que os senho- es anotassem algumas observagdes referentes 4 anamnese deste enfer- mo, visto que, logo mais, havera necessidade de formularmos algumas perguntas “chaves", com as quais os senhores deve, desde j4, it se habituando, Vamos nos deter por alguns minutos, nos dados da Identificagao do paciente. Trata-se de um homem de sessenta € quatro anos, cujo nome @ Jodo da Silva, casado, branco, marceneiro, natural de Aragoiaba da Serra (proxima a Sorocaba) e procedendo da cidade de Capela do Alto (na mesma regido), onde reside ha quarenta anos. £ de tigido catélica, tem instrugdo priméria e trabalha em sua oficina onde vanha o seu sustento ¢ o de sua familia (quatro dependentes)..2 Propeuéurica Clinica Alguns, dentre os senhores, se inquietaram ante a seqiiéncia e a provavel “inutilidade” de certas referéncias aqui transcritas, mas, ja apreenderdo que certos dados, principaimente os altimos, sao indispensaveis para que o paciente v4 se sentindo ligado afetivamente a0 seu médico e posteriormente faga uma “‘transferéncia” completa a este, baseada na confianca que adquiriu no primeiro contato. Um mau comego é a garantia do fracasso e por este motivo, devemos esmiugar a identificagdo, tanto quanto julguemos necessario para que as “barrei- ras" naturais de comunicacdo entre o paciente ¢ seu interlocutor, sejam reduzidas ao minimo. Perguntas sobre detalhes de sua atividade profissional, por exemplo, sao muito “simpaticas”” aos pacientes e servirdo para, ao lado de outras, irmos formando uma idéia geral da personalidade do individuo que em breve precisaremos conhecer a fundo. Nunca devemos dar 4 nossa anamnese um cunho de “repor- tagem”, pois cansard o paciente e deixar patente, mesmo para os mais ingénuos, a nossa total falta de interesse pela pessoa do enfermo. Uma identificagao “miatua’ & 0 que se deseja, pois ao doente cabe 0 direito e a consideracdo de conhecer também 0 médico que pretende “desvendar os mistérios de seu eu e de seu corpo enfermos”. Esta primeira tipagem psicolégica é fundamental para que ndo apliquemos um método de arguig’o inadequado a psicologia do enfermo, para que nao passemos a frente, sem planejamento do “proximo paso” Eis ai uma regra basica de Propedéutica: nunca avangar sem planejar. Uma Anamnese colhida apés uma boa identificagdo, é dirigida muito sutilmente pelo médico. pois este ja sabe com quem esta tratando e podera assim escolher a melhor forma de abordagem, as perguntas mais diretas, enfim, a hora de “cortar’ ou de “incentivar” a conversa, j4 nesta altura, descontraida. Desculpem-me os senhores se me alongo com relagdo a identifica- g4o, mas, sendo este 0 primeiro caso que iremos discutir, julgamos oportuna uma breve revisto pratica sobre o assunto. Nos outros casos, e haverd ainda outros sobre o aparelho que ora observamos, deixaremos de lado estes detalhes j4 conhecidos e nos ateremos ao passo seguinte da observagdo clinica que é a “queixa e duragao” ‘Ainda, se nos permitirem umas palavras sobre esta identificagao em particular, gostariamos de ressaltar o seguinte: O paciente em questao é pessoa de idade avancada e pelo didlogo que até agora pudemos manter com o mesmo, mostrou-se vacilante nas respostas e com dificuldade para ordenar as informagées. Desorientado no tempo, nao foi feliz. em lembrar-se de alguns fatos recentes relacio- nados a propria moléstia e, se bem notaram alguns dos senhores,Um Caso de Disfagia... 3 vresenta certa labilidade de humor que o faz sorrir em demasia, ao lo de ter lacrimejado levemente quando lhe perguntamos sobre sua miilia e sua infancia. Por certo, uma esclerose cerebral dificultaré a observagao clinica podera confundir aos menos avisados, no sentido de uma “‘dissimu- 40” com o fito de abreviar sua permanéncia no hospital. Nestes casos, deveremos como que “sacarrolhar’” a Anamnese e se 4 previo, Convocar 0s parentes proximos para uma nova “histori Lato conhecido por todos, que a “Vigilancia imunolégica” destes rasicutes € falha, razJo pela qual muitos clinicos acabaram por hamara esta década, a “Cancer Age" (idade do cancer), fato que deve sempre estar em nossas mentes, caso pretendamos fazer a prevencao desta terrivel moléstia, exercendo 0 que se chama de “suspeita precoce’’, mesmo antes dos métodos de “‘diagnéstico” precoce. Os senhorgs nunea encontrardo o cancer ou qualquer outra moléstia em "inicio subclinico, se ndo suspeitarem dela e se no conhecerem os tudimentos da Propedéutica Clinica. Nao nos surpreenderemos em encontrar na “histéria” da moléstia deste paciente, inimeras referéncias a imunidade local e geral decaidas, sendo esta, possivelmente, a razdo pela qual o mesmo veio cair em tao grave situago como ndo podemos deixar de observar, desde ja. Mais tarde, no exame fisico, voltaremos a passar em revista esta desnutricgao acentuada que devemos definir como “‘caquexia”” Ainda como base nos dados exclusivamente da identificacao, devemos observar se a atividade profissional, a procedéncia, a raga, 0 sexo € o estado civil do enfermo poderiam, de alguma forma, orientar, de inicio, para um possivel diagnéstico, mesmo que seja apenas uma hipétese para posterior revisdo. Ora, neste caso nada se acrescenta pelos dados colhidos, embora estes dados tenham permitido até mesmo um diagnéstico “colateral” 0 qual, provavel e freqiientemente, sera esquecido e desprezado pelo doente e pelo médico: arteriosclerose cerebral, déficit imunoldgico geral, proprios da idade..., Podemos_agora_passar. A queixa e duragdo que, os senhores erceberdo, vai permitir juntamente com a analise da identificacdo, uma série de perguntas, as quais deverdo ser respondidas pelo médico antes que se passe a “historia pregressa da moléstia atual” (HP.M.A.) — Dificuldade para engolir ha dois meses, é 0 que refere o paciente em questo. ' Neste preciso momento, deveremos fazer uma pausa para co derarmos: 1) Qual é 0 aparetho que estd comprometido e, nele. qual o “Tgao possivelmente afetado?