1

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

DR. EMILIO ROESSLER

I.-CONCEPTO:
Insuficiencia Renal Crnica (IRC) es la repercusin funcional de la
prdida irreversible de nefrones como consecuencia de la evolucin de las
nefropatas crnicas. Lo que define la IRC es la prdida progresiva e
irreversible de las funciones renales.
Desde un punto de vista fisiopatolgico, podemos decir que en IRC hay una
prdida progresiva e irreversible de la elasticidad y velocidad que tiene el rin
para regular el medio interno. Dicho de otra forma, a medida que progresa la
IRC se va produciendo una progresiva homeoestenosis por la prdida de
elasticidad y velocidad con el que el rin regula el medio interno, hasta que
sta es tan estrecha que no es compatible con la vida. Un excelente ejemplo
est dado por la progresiva prdida de la capacidad para concentrar y diluir la
orina. FIGURA I
Uremia: es el trmino empleado para caracterizar los sntomas y signos
presentes en las etapas ms avanzadas de la insuficiencia renal.
FIGURA I
1200
1000
800
600
400
200
0
O
S
M
O
L
A
R
I
D
A
D

U
R
I
N
A
R
I
A
VFG
100 % 50 % 0 %

Prdida progresiva de la capacidad de concentrar y diluir la orina: Con VFG
de 120 ml/min la osmolaridad urinaria puede variar en un rango entre 1200 y 50
mOsm/Kg. Con VFG < 5 ml/min hay isostenuria ( A t U ~ 300 0).




Uno de los graves problemas epidemiolgico y clnicos en relacin con la IRC
es lo tardo del diagnostico de una nefropata y la tardanza en el diagnstico
de la condicin de IRC, lo que limita mucho cualquier intervencin teraputica.
2
En nuestro Pas aproximadamente un tercio de los enfermos llegan a terapia de
reemplazo renal sin un diagnstico etiolgico, ya que en la mayora de ellos el
diagnstico se efectu muy tardamente, cuando requirieron de urgencia dialisis
por estar en IRC terminal, momento en el cual el dao renal es de tal magnitud
que en general hace casi imposible hacer un diagnstico etiolgico de la
condicin. (FIGURA 2 y TABLA 1). En USA la situacin es similar.
Con el objetivo de detectar e intervenir precozmente las enfermedades
renales, el ao 2003 la National Kidney Foundation (NKF) Kidney Disease
Outcome Quality Initiative (K/DOQI) de los EEUU acu recientemente una
definicin operativa de Insuficiencia renal crnica, con el objetivo de obtener un
diagnstico en intervenciones ms precoces que las actuales de las
enfermedades renales.
Esta redefinicin operativa define la IRC como La presencia de marcadores
de dao renal por 3 meses, (definidos por anomalas estructurales o
funcionales renales), con o sin baja de la VFG (Definida como VFG < 60
mL/min)
Se consideran marcadores de dao renal la presencia de las siguientes
anomalas relacionadas con el rin:
- Estructurales
- Funcionales renales
- Bioqumicas sangunea o del examen de orina
- Imgenes
Para uniformar nomenclatura y recomendaciones las K/DOQI ao 2003,
propone la siguiente clasificacin de grados de severidad de la IRC:


TABLA 1

Etiologa de la IRC en 234 Tx Renales en el Hospital del Salvador
E. Roessler, MS Herrera et al., Congreso latinoamericano de la SLAM 1996

Glomerulonefritis Crnica 35 %
Etiologa no precisada 31 %
Pielonefritis Crnica 11 %
Glomerulopatas Secundarias 3 %
Enfermedad de Alport 1 %
ETAPA

DESCRIPCIN

VFG ( mL/min.)

1

Dao Renal con VFG normal o elevada

90 mL/min.

2

Dao Renal con leve baja de la VFG

60 - 89 mL/min.

2 Moderada baja de la VFG

30 -59 mL/min.

4

Severa baja de la VFG

15 - 29 mL/min.

5

Insuficiencia Renal

< 15 ml/min. o Dilisis

3
Nefropata Diabtica 2 %
Otras 6 %


TABLA 2


ETIOLOGIA DE LA NEFROPATIA PRODUCTORA DE IRC TERMINAL
EN 6344 ENFERMOS
(SOCIEDAD CHILENA DE NEFROLOGA, XXI CUENTA DE HEMODILISIS CRNICA EN
CHILE Dr. Hugo Poblete Badal 2001)

Nefropata Diabtica 29 %
Desconocida 26 %
Nefroesclerosis 11 %
Glomerulonefritis Crnica 11 %
Enfermedad Renal poliqustica 4 %
Uropata Obstructiva 4 %
Otras 15 %

II.-ETIOLOGIA
Tanto las enfermedades primitivas del rin como aquellas secundarias a
enfermedades sistmicas pueden producir IRC. En la Tabla 3 estn
sealadas las causas de IRC .


TABLA 3
CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

I.-ENFERMEDADES GLOMERULARES
GLOMERULOPATIAS PRIMITIVAS
ENFERMEDAD DE BERGER
GLOMERULONEFRITIS PARIETOPROLIFERATIVA
GLOMERULOPATIA MEMBRANOSA
GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA
GLOMERULOPATIAS SECUNDARIAS
DIABETES MELLITUS
LUPUS
VASCULITIS
SINDROME HEMOLITICO UREMICO
AMILOIDOSIS
SARCOIDOSIS
II.-HIPERTENSION ARTERIAL
III.-UROPATIA OBSTRUCTIVA
IV.-NEFROPATIAS TUBULO INTERSTICIALES CRONICAS
PIELONEFRITIS CRONICA
NEFROPATIA DE REFLUJO
NEFROPATIA POR ANALGESICOS
NEFROPATIA DEL MIELOMA
METABOLICAS: GOTA CRONICA, DEPOSITO DE OXALATO
METALES: LITIO, PLOMO, PLATINO

SECUELA DE NECROSIS TUBULAR AGUDA GRAVE
4
V.-ENFERMEDADES HEREDITARIAS
ENFERMEDAD RENAL POLIQUISTICA
ENFERMEDAD DE ALPORT
VI.-ENFERMEDAD RENOVASCULAR
VII.-RECHAZO CRONICO DE RION TRASPLANTADO.

La prevalencia de las diversas etiologas de IRC se observa en la Tabla 4.
Cabe destacar que en este momento la causa ms frecuente es la nefropata
diabtica, habiendo desplazado a otras nefropatas que aos atrs ocupaban
este lugar.



TABLA 4
CAUSAS MAS FRECUENTES DE IRC

ENFERMEDAD % DEL TOTAL DE IRC
OBSERVADAS



NEFROPATIA DIABETICA 36
HIPERTENSION ARTERIAL 30
GLOMERULONEFRITIS CRONICA 12
RIONES POLIQUISTICOS 3
NEFROPATIA INTERSTICIAL CRONICA 3
UROPATIA OBSTRUCTIVA 2
ENFERMEDADES DEL COLAGENO 2
OTRAS Y DESCONOCIDAS 12


Ntese que hay causas de IRC prevenibles, como son: la repercusin renal de
la Hipertensin Arterial (nefroesclerosis), las nefropatas intersticiales crnicas
por drogas (analgsicos), la uropata obstructiva y nefropata por reflujo
vsicoureteral. Otras enfermedades que producen IRC pueden ser
manipuladas medicamento de tal manera de retardar e incluso evitar la
aparicin de IRC, como ocurre con las nefropatas diabtica y lpica, las
vasculitis y algunas glomerulopata primitivas.

III.-FISIOPATOLOGIA1 :
Como ya se dijo, lo que mejor define IRC es la prdida de la elasticidad y
velocidad con la que el rin puede regular el medio interno, llegando as a
una homeoestenosis extrema e incompatible con la vida. Lo anterior se
traduce en:
A.-Cambios en el medio interno.
B.-Puesta en marcha de mecanismos de adaptacin a la
prdida nefronal.
A.-Cambios en el medio interno:
Las principales manifestaciones de la IRC estn dadas por retencin o exceso
de algunas substancias txicas y por dficit de otras que cumplen funciones
importantes en el medio interno.
5
TABLA 5
BASES BIOQUIMICAS DE LOS TRASTORNOS DE LA IRC

A.-Substancias Deficitarias en la IRC
Eritropoyetina
Calcitriol (Vitamina D activada 1, 25 (OH)2 D3)
Calcio
Estrgeno-Testosterona
B.-Compuestos retenidos o en exceso en la IRC:
Urea-Guanidinas-Poliaminas-Otras toxinas urmicas
| 2 microglobulina
Fsforo-Potasio-Hidrogeniones-Sodio y agua
Prolactina
Homocisteina

Las causas de estos trastornos son
1.-Retencin de algunas substancias a medida que se pierde VFG (urea y
toxinas urmicas, fsforo, potasio, etc).
2.-Falta de produccin de otras a medida que se pierde masa renal
funcionante (Eritropoyetina y Calcitriol)
3.-El precio de un mecanismo de compensacin puesto en marcha para
controlar un trastorno metablico secundario a la IRC. Tal es el caso del
hiperparatiroidismo secundario. Cuando cae la VFG, se retiene fsforo lo que
reduce la calcemia con lo que se enciende la produccin de PTH. Adems, la
hiperfosfemia misma directamente estimulara liberacin de PTH . Esta
hormona disminuye la reabsorcin tubular de P, aumentando as su excrecin.
Se cancela as por un lado el aumento del fsforo y por otra parte se normaliza
la calcemia . No obstante el precio de este mecanismo de compensacin es un
hiperparatiroidismo secundario,Trade off hypothesis. (Figura II )
Es posible que el precio de algunos de los mecanismos de compensacin
usados para mantener un balance de Na, sea una incapacidad de ahorrarlo
cuando ello es necesario. As, en presencia de IRC se mantiene un balance de
Na (Ingreso = Excrecin) a pesar de una VFG reducida, mediante la
disminucin de la reabsorcin de Na a nivel tubular (aumenta la FENa), con lo
cual no se compromete la excrecin de Na aunque baje su carga filtrada al caer
la VFG. Se piensa que ello es posible mediante
una serie de mecanismos que reducen la reabsorcin de Na a medida que
disminuye la VFG, entre los cuales estara la produccin de una Hormona
Natriurtica, originada en el SNC. Ella permite aumentar la FE




6
24
20
16
12
8
4
0
N
I
V
E
L
VFG
120 115 110 105 100 ml /mi n
PTH
Ca
P



Figura II Trade off hypothesis. Mnimas reducciones de VFG significan mnimos
aumentos de P y bajas de Ca, alteraciones que son compensadas mediante el aumento
de PTH.

Na, pero al mismo tiempo impide ahorrar Na cuando es necesario. Esto puede
determinar que en una IRC de moderada cuanta, al suprimir el aporte o al
existir prdidas extrarrenales de sodio el paciente puede quedar en balance
negativo.

4.-Diuresis Osmtica: A medida que se pierden nefrones, los remanentes
estn enfrentados a un aumento de excrecin de solutos. As, si con el 100 %
de los nefrones se excretan 30 g/da de urea, al reducirse la masa nefronal a la
mitad, la concentracin plasmtica de urea aumentar al doble pero se
continuarn excretando los mismos 30 g/da de urea por el 50 % de los
nefrones restantes. Cada uno de ellos recibir el doble de la carga osmtica
que manejaba cuando la funcin renal era normal y este mayor trfico de
osmoles arrastrar agua, con lo que se pierde capacidad de concentrar y diluir
la orina. Este trastorno es responsable de la isostenuria, poliuria y nicturia
observada en los insuficientes renales crnicos. Por otro lado al no diluir es
ms fcil que se intoxiquen con agua y al no concentrar que se depletan de
sta.








7
FIGURA III




1200
1000
800
600
400
200
0
O
S
M



U
R
I
N
A
R
I
A
CARGA OSMOTICA
ORINA
ISOSMOTICA

+
PITRESINA
|CARGAACUOSA


FIGURA III Prdida progresiva de la capacidad de concentrar y diluir la orina a medida
que aumenta la carga osmtica excretada, situacin que se mantiene incluso despus
de administrar Pitresina o carga acuosa

B.-Mecanismos de adaptacin a la prdida nefronal

Los mecanismos empleados por el organismo para minimizar la reduccin en la
excrecin asociada a la prdida de nefrones, dada por la enfermedad
productora de IRC son:

1.-Hipertrofia glomerular y tubular.
2.-Hiperfiltracin glomerular por:
a.-Hipertrofia glomerular
b.-Aumento de la presin capilar glomerular por
vasoconstriccin de la arteriola eferente y dilatacin de la
arterola aferente.
c.-Aumento del flujo capilar glomerular.
3.-Disminucin de la reabsorcin y aumento de la secrecin tubular
de las substancias que adems de ser filtradas son manejadas por
el tbulo. Por este mecanismo se mantiene el balance de las
siguientes substancias a pesar de reducciones de la VFG:

a.-Fsforo: Por accin de PTH se reduce su reabsorcin proximal,
mantenindose fosfemias normales o muy cercanas a esos valores hasta
con VFG de 30 a 40 ml/min.
8
b.-Hidrgeno: Hay aumento de la sntesis de NH3 por los tbulos
hipertrficos remanentes, mantenindose as constante la
excrecin neta de protones y por tanto un HCO3 normal, hasta
con VFG de 30 a 40 ml/min. Puede aparecer acidosis metablica
significativa con VFG mayor a la mencionada en los siguientes
casos:
a.-Coexistencia de acidosis tubular renal.
b.-Estado hipercatablico.
c.-Prdida extra renal de HCO3 (diarrea)
d.-Hipoaldosteronismo Hiporreninmico.

c.-Sodio : El balance de Na se mantiene hasta perodos muy avanzados
de la IRC mediante el aumento de la FENa disminuyendo su reabsorcin
tubular por accin de:

a.-Hormona natriurtica
b.-Pptido auricular natriurtico
c.-Arrastre de sodio por diuresis osmtica.

Estos mecanismos operan hasta que la VFG es 10 ml/min, momento
en que la VFG es la responsable de la aparicin de edema. Por tanto, el
observar signos de expansin del VEC con una VFG mayor, no se debe a la
reduccin de sta sino que deben existir otros mecanismos responsables tales
como:

a.-Hipoalbuminemia asociado a S. Nefrtico
b.-Insuficiencia cardaca congestiva
c.-Hiperreninismo por malignizacin de una HTA
d.-Exceso de aporte, por sobre la capacidad de
compensacin por aumento de la FENa.

d-Potasio : Al igual que el sodio, su balance se mantiene ante aportes
normales del in hasta con VFG de alrededor de 10 ml/min.
Los mecanismos de compensacin para mantener el balance de K a pesar de
una reduccin de la VFG son:

a. Aumento de la FEK por mayor secrecin tubular. Este
mecanismo est mediado por aldosterona y accin tubular directa
del K.
b. Aumento de la excrecin intestinal de K, tambin mediada por
aldosterona.

La aparicin de hiperkalemia con VFG mayor a 10 ml/min, significa que
adems de la disminucin de VFG existen otros factores responsables:

a.-Hipoaldosteronismo hiporreninmico
b.-Uso de IEC o Bloqueadores AT1.
c.-Acidemia.
d.-Oliguria
e.-Exceso de aporte.
9

e.-Agua: Por efecto de la diuresis osmtica, a medida que avanza la IRC, el
rin va perdiendo su capacidad de concentrar y de diluir (ver arriba), de tal
manera que con aportes sobre su capacidad de dilucin aparece hiponatremia
con hiposmolaridad y lo inverso con restricciones mayores a su capacidad
mxima de concentrar.
C.-Cambios del medio Interno segn el grado de Insuficiencia Renal:

A medida que avanza una nefropata crnica, disminuye el nmero de nefrones
funcionantes. No obstante las diversas funciones renales no se pierden en
paralelo. Por lo tanto la acumulacin o dficit de diversas molculas y
hormonas, no van necesariamente en paralelo y a la misma velocidad.
Aquellos elementos que se eliminan slo por filtracin glomerular, como la urea
y creatinina, aumentan su concentracin sangunea en proporcin a la prdida
de superficie glomerular, aumentando su nivel sanguneo en progresin
geomtrica mientras se pierde funcin renal en progresin lineal. FIGURA IV



TABLA 7
RELACION ENTRE CREATININA, NITROGENO UREICO Y VFG


SUPERFICIE GLOMERULAR VELOCIDAD FILTRACION CONCENTRACION(mg/dL
EXISTENTE (%) GLOMERULAR (%) N.UREICO CREATININA


100 100 15 1
50 50 30 2
25 25 60 4
12,5 12,5 120 8
6,25 6,25 240 16





















10
FIGURA IV
RELACION ENTRE REDUCCION DE VFG Y AUMENTO DE LA
CREATININEMIA



20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
C
R
E
A
T
I
N
I
N
A

m
g
-
d
L VFG %
100 50 25 12,5 6,25






Por otro lado, aquellas substancias filtradas y adems manejadas por el
tbulo; reabsorbidas o secretadas, mantienen concentraciones normales
habiendose producido ya caidas significativas de la VFG. Algunas incluso
hasta perodos avanzados de la IRC. Un claro ejemplo es el Potasio. Si la VFG
cae a 50 %, la creatinina aumenta al doble (de 1 a 2 mg/dL) pero la kalemia no
aumenta a 8 mg/dL si no contina en 4 mEq/L, apareciendo aumento de los
niveles de K con VFG < 10 ml/min.
En el manejo de estas lo que ocurre es que a medida que baja la VFG
disminuye la reabsorcin tubular como ocurre con el Na y el P, o aumenta la
secrecin tubular, como es el caso del K, compensndose as la menor
filtracin glomerular. En la TABLA 8 y FIGURA V se muestra la
relacin entre VFG y acumulacin o dficit de substancias en el medio interno
en la IRC.












11
FIGURA V
Efecto de la reduccin de la VFG en la acumulacin de diversos metabolitos, VEC
(Expansin de la masa de Na) y Osmolaridad















































60
50
40
30
20
10
0
-10
UREA - CREATININA
P- AC. URICO
VEC
K
0smol.
HCO
3
100 % V F G % 0 %
VARIACION CONCENTRACION
(X n)
12
TABLA 8
SECUENCIA DE LA APARICION DE TRASTORNOS DEL MEDIO INTERNO
EN RELACION A LA REDUCCION DE LA VFG EN LA IRC


VFG < 120 mL:
- | N. UREICO Y CREATININA.
- | PTH
VFG 50 - 20 mL
- | P
- + Ca ----------> OSTEODISTROFIA RENAL
- + CALCITRIOL
* + ERITROPOYETINA------> ANEMIA
* ACIDOSIS METABOLICA
* HIPERURICEMIA
* SOLO SE OBSERVA | K EN PRESENCIA DE:
+ VEC
ACIDEMIA
PERDIDA HCO3
HIPOALDOSTERONISMO
VFG 15 - 10 mL
- | VEC
- + OSMOLARIDAD
- |K


D.-Sndrome Urmico

Como se desprende del grfico y tabla anterior, los trastornos fisiopatolgicos
y las manifestaciones clnicas de estos se instalan progresivamente a medida
que el paciente va perdiendo masa nefronal. Hasta VFG de ~ 35 % los
pacientes son asintomtico u oligosintomticos.
En situaciones de prdida nefronal extrema, con VFG < 15 %, la acumulacin
de compuestos no excretados por el rin, el dficit de los que debieran ser
producido por este, las alteraciones hidroelectrolticas de la IRC ms las
hormonas elaboradas como respuesta adaptativa a la reduccin de nefrones,
determinan enormes alteraciones sistmicas, funcionales y bioqumicas que
clnicamente se traducen en una constelacin de sntomas y signos, llamado el
Sndrome Urmico o Uremia (Ver manifestaciones clnicas)
La patogenia del Sndrome Urmico est dada por:

1.-Cambios a nivel celular por accin de toxinas urmicas, que basicamente
determinan disfuncin celular (Ej. alteraciones neurolgicas). Lo anterior se
debe a accin directa de las toxina y cambios electrolticos intracelulares por
ellas inducidos: aumento Na y Ca y baja del K.
2.-Otras manifestaciones son por disfuncin de sistemas, como por
ejemplo la aparicin de insuficiencia cardaca, por expansin del VEC, HTA y
anemia, adems del efecto intropo negativo de las toxinas urmicas a nivel
celular en el miocardio.
13
Histricamente se inculp a la Urea como la principal, si no nica toxina.
Actualmente se sabe que la accin txica de la urea existe pero hay otras
molculas ms txicas.

TABLA 9
EJEMPLOS DE TOXINAS UREMICAS

SUBSTANCIA TOXICA EFECTOS DEMOSTRADOS

UREA NAUSEAS-VOMITOS
CEFALEA

CREATININA BAJA VIDA MEDIA GLOBULOS ROJOS
BAJA EL HEMATOCRITO

METIL GUANIDINA NAUSEAS
ALTERACIONES NEUROLOGICAS
ANEMIA
DESNUTRICION
BAJA PRODUCCION CALCITRIOL

ACIDO GUANIDIN SUCCINICO BAJA ADHESIVIDAD PLAQUETARIA
REDUCCION INMUNIDAD CELULAR

MIOINOSITOL DESMIELINIZACION

PTH OSTEOPATIA
CALCIFICACIONES METASTASICAS
ANEMIA
MIOPATIA
CARDIOPATIA

|2 MICROGLOGULINA DEPOSITO AMILOIDEO ARTICULAR
SINDROME TUNEL CARPIANO
AMILOIDEO
NEUROPATIA

MOLECULAS DE PESO MEDIANO NEUROPATIA?


CITOQUINAS Y
FACTORES DE CRECIMIENTO ATEROMATOSIS

MANIFESTACIONES CLINICAS

En la TABLA 10 se resumen las manifestaciones Clnicas de la IRC. Ellas se
van instalando progresivamente en el tiempo de acuerdo con la reduccin de la
VFG que exista en ese momento, hasta que el paciente est en evidentemente
en Sndrome Urmico, momento en que la mayora de estos trastornos
coexisten. No obstante hay algunos que requieren largo tiempo de falla renal
para evidenciarse y ellos aparecen habitualmente slo despus de algunos
aos de dilisis crnica, como es el caso de la osteopata o neuropata
urmica. No obstante, en enfermedades de muy lenta evolucin, como es el
caso de nefropatas tbulo intersticiales crnicas, estas manifestaciones
aparecen antes de iniciar dilisis como por Ej el hiperparatiroidismo secundario.
A continuacin describimos los hechos clnicos ms significativos

14
1.-TRASTORNOS DIGESTIVOS:
Aparecen con cifras de N. Ureico > 80 mg/dL:
Anorexia,nauseas, vmitos. Con cifras mayores a 100 -120 mg/dL hay
fetor urmico, ulcera pptica gastroduodenal, colitis urmica y hemorragia
digestiva. Todas estas manifestaciones revierten con dilisis. En los pacientes
en dilisis puede aparecer ascitis, peritonitis espontanea.

2.-TRASTORNOS NEUROLOGICOS:
Con VFG < 20 ml min, aparece fatigabilidad, trastornos del sueo,
dificultad para concentrarse y dificultad en el trabajo intelectual. Con
N.Ureico entre 100 y 120 ml/min aparece compromiso de conciencia
progresivo, desde somnolencia a coma urmico y convulsiones con cifras de N.
Ureico > 150 mg/dl. Los calambres son otra manifestacin de la En IRC
avanzada. En ese perodo el examen puede mostrar asterixis y mioclonas.
Todas estas manifestaciones regresan con terapia de reemplazo de funcin
renal. En los pacientes en hemodilisi crnica, especialmente si su dosis es
insuficiente, o si esta terapia se prolonga por muchos aos, aparecen miopata,
neuropatia perifrica (sensitiva, motora o autonmica). Una tpica manifestacin
de neuropata sensitiva es el sindrome de pie inquieto.

3.-TRASTORNOS HEMATOLOGICOS E INMUNITARIOS:
Anemia normoctica normocromica es una manifestacin extremadamente
frecuente en pacientes con creatininas < 3 mg/dL (VFG < 30 ml/min). El dficit
de Eritropoyetina, la frenacin medular y hemlisis producidas por toxinas
urmicas y el dficit de hierro por sangramiento producidos por el S. Urmico
son las causas de la anemia, Ella responde muy bien con Eritropoyetina
despus de corregir el dficit fierro y aportando cido flico.
Las toxina urmicas deprimen la fagocitosis y la inmunidad celular.

4.-TRASTORNOS DE LA COAGULACION
En insuficiencia renal crnica, previo a ingresar a programas de hemodilisis
(Clearence creatinina 8-25 ml/min) se ha descrito varias alteraciones de la
hemostasia, que explican los frecuentes sntomaSshemorragparos de estos
enfermos: activacin plaquetaria, disminucin del contenido de serotonina
plaquetario, que revela plaquetas nuevas, y de agregacin por diversos
agonistas (ADP, epinefrina, etc) y activacin de la fibrinolisis. Estos hallazgos
dan cuenta del tiempo de sangra prolongado de los pacientes urmicos, las
equmosis que suelen presentar y, que una vez que han formado cogulos,
stos se disgreguen rpidamente y condicionen resangramientos.

5.-TRASTORNOS DERMATOLOGICOS:
Palidez amarillenta, hiperpigmentacin, prurito, equmosis y con cifras de
uremia muy alta se puede ver escarcha urmica

6.-TRASTORNOS CARDIOVASCULARES:
En los pacientes con IRC avanzada es observable:
a.-Insuficiencia cardaca por las causas anteriormente analizadas.
b.-Hipertensin arterial por expansin del VEC, dficit de
vasodepresores de origen renal (Prostaglandinas vasodilatadoras -
15
natriurticas) y aumento de produccin de endotelina por las alteraciones
endoteliales mediadas por citoquinas.
c.-Pericarditis urmica en perodos avanzados, complicacin temida por
que puede llevar a tamponamiento cardaco, por lo que su aparicin obliga
iniciar de inmediato dilisis en forma intensa.
d.-Ateromatosis precoz y acelerada que se explica por: secundarias a
hipertensin, alteraciones de endotelio por citoquinas y factores de crecimiento,
aumento de los niveles de homocisteina, hipertrigliceridemia y bajo HDL por
hiperinsulinismo ms disminucin de la proteinlipasa .

7.-TRASTORNOS OSEOS
Una serie de enfermedades seas aparecen en el curso de la IRC, hacindose
clnicamente evidentes la gran mayora cuando el enfermo est en dilisis
crnica, salvo en nefropatas de muy larga evolucin cuando la enfermedad
sea es evidente clnicamente con anterioridad a la necesidad de dilisis.
Las enfermedades oseas observables son:
Osteitis fibrosa qustica.
Osteomalacia.
Osteomalacia inducida por aluminio.
Enfermedad osea adinmica.
A la primera se le llama tambin enfermedad osea de alto recambio y al resto
de bajo recambio.
La hiperfosfemia es el gatillante de la osteitis fibrosa qustica al producir un
hiperparatiroidismo secundario, por hipocalcemia al reducir de la actividad de
la 1- o Hidroxilasa que transforma la 25 OH D3 inactiva, a 1, 25, (OH)2 D, la
vitamina D biologicamente activa y, directamente por estmulo de la secrecin
de PTH.
La osteomalacia (Raquitismo Renal) se ve predominantemente en los nios por
falta de calcitriol o el dficit de fosfato si exista una Acidosis tubular renal
proximal.
La Osteomalacia por depsito de aluminio en el frente de calcificacin osea,
impidindose el paso de osteoide a hueso maduro. Esto ocurra en la poca en
la cual el tratamiento del agua de dilisis era imperfecto y se usaba Al (OH)3
para quelar fsforo.
La aparicin de dolores seos es el comn denominador de todas estas
enfermedades y en las tres primeras son frecuentes las fracturas espontaneas,
especialmente a nivel de costillas y cuello de fmur en la enfermedad por
aluminio.
La osteitis fibrosa es la manifestacin osea del hiperparatiroidismo secundario,
presentando el paciente a la radiologa zonas de reabsorcin osea
subperisticas, quistes seos y osteosclerosis, esta ltima muy tpicas en
columna la que toma un aspecto radiolgico caracterstico (rugger jersey)
En la osteomalacia lo tpico son las pseudofracturas de los huesos largos,
deformidades de trax y pelvis y los hallazgos propios del raquitismo en los
nios. (Raquitismo renal)
El hueso adinmico se observa en adultos mayores, largo tiempo en dilisis y
con PTH baja.
Adems de estas manifestaciones, los trastornos del metabolismo del calcio y
fsforo presentan alteraciones extra seas. En el hiperparatiroidismo
secundario hay compromiso de partes blandas, con calcificaciones
16
periarticulares, vasculares pulmonares, cutneas y musculares. Se piensa que
la PTH en exceso acta como una toxina urmica siendo responsable de otras
manifestaciones del S. Urmico tales como anemia, prurito, miopata y
miocardiopata.
En la osteomalacia son raras las metastsicas pero si se asocia
frecuentemente a miopata mas severa que la del hiperparatiroidismo, con
importante prdida de fuerza generalizada y en particular en los cuadriceps.

8.-TRASTORNOS ENDOCRINOS Y METABOLICOS:
Adems del hiperparatiroidismo secundario que se analiza en forma aparte,
una de las primeras manifestaciones endocrinas de la IRC es amenorrea e
infertilidad o disfuncin sexual en el hombre.
En los nios el crecimiento se altera o detiene.
Como trastornos metablicos hay intolerancia a la glucosa, posiblemente por
aumento del glucagn, acidemia y reduccin del K intracelular. La insulina
aumenta su vida media, lo que es balanceado por el trastorno descrito. No
obstante el diabticos tipo II se observa una mejora de sus cifras de glicemia,
en parte por disminucin de la depuracin renal de los hipoglicemiantes orales
y por el aumento de la biodisponibilidad de la insulina endgena. En los
diabticos tipo I o II insulino requirientes hay reduccin de los requerimientos
de insulina.
Se observa hipertrigliceridemia y reduccin del HDL por las razones analizadas
en trastornos cardiovasculares.
El anabolismo proteico se altera y aumenta su catabolismo, apareciendo
desnutricin proteica, retardo de la cicatrizacin, prdida de masa muscular etc.

9.-TRASTORNOS DEL METABOLISMO HIDROSALINO Y ACIDO BASE.
La fisiopatologa fue descrita anteriormente. Estas alteraciones se observan
con VFG < 10 mL/min, salvo la reduccin del bicarbonato se aprecia en el
laboratorio con VFG ~ 30 ml, pero clnicamente, con reduccin importante del
HCO3, acidemia, respiracin de Kussmaul, solo en los perodos terminales,
junto con hiperkalemia, hiponatremia (hiposmolaridad), expansin del VEC
traducida esta ltima en edemas, hipertensin e insuficiencia ventricular
izquierda.


TABLA 10
MANIFESTACIONES DEL SINDROME UREMICO

SINTOMAS GASTROINTESTINALES
ANOREXIA-NAUSEAS-VOMITOS-GASTROPARESIA
HEMORRAGIA DIGESTIVA
TRASTORNOS DEL GUSTO
TRASTORNOS NEUROLOGICOS Y MUSCULARES
A) CENTRALES:
FATIGABILIDAD-IRRITABILIDAD-DEPRESION
INSOMIO-AGITACION-SOMNOLENCIA-SOPOR-COMA
ALTERACIONES DEL EEG

B) PERIFERICOS:
17
PARESTESIAS
PERDIDA DE REFLEJOS PROFUNDOS
PERDIDA DE SENSIBILIDAD VIBRATORIA
DISFUNCION AUTONOMICA
C) MIOPATIA
MIOPATIA PROXIMAL
ATROFIA MUSCULAR
POLIMIOSITIS POR: FIBRATOS-LOVOSTATINA-QUINIDINA
TRASTORNOS HEMATOLOGICOS Y DE COAGULACION:
ANEMIA: FALTA DE ERITROPOYETINA - SIDEROPENIA
DISFUNCION PLAQUETARIA: DIATESIS HEMORRAGICA
DISFUNCION LEUCOCITARIA: INFECCIONES
INFECCIONES:
MAYOR SUSCEPTIBILIDAD INFECCIONES (ESTAFILOCOCO Y GRAM (-)
INMUNIZACIONES DEFECTUOSAS ( Ej VACUNA HEPATITIS B)
* + INMUNIDAD CELULAR
+ FAGOCITOSIS Y QUIMIOTAXIS DE NEUTROFILOS
+ RECUENTO DE LINFOCITOS
TRASTORNOS CARDIOVASCULARES:
INSUFICIENCIA CARDIACA:
DISFUNCION MIOCARDICA UREMICA
EXPANSION DEL VEC
HTA ( | VEC - | ARP - | ENAOTEAINA+ VASODILATADORES)
ANEMIA
ATEROMATOSIS:
HLP-IV
PERICARDITIS UREMICA

OSTEODISTROFIA RENAL:
OSTEITIS FIBROSA ( | PTH 2ario )
OSTEOMALACIA
INTOXICACION POR ALUM INIO
ENFERMEDAD OSEA ADINAMICA
TRASTORNOS ELECTROLITICOS:
K: HIPERKALEMIA - DEPLECION DE LA MASA TOTAL DE K
Na: | CONTENIDO DE Na = | VEC <---->PERDEDORES DE Na
H+: ACIDOSIS METABOLICA CON ANION GAP |
Ca: + y P:|
Mg: |
Al: RETENCION
TRASTORNOS METABOLICOS Y ENDOCRINOS
METABOLISMO DE LOS H de CARBONO:
RESISTENCIA A LA INSULINA <----------> HIPOGLICEMIA
METABOLISMO DE LOS LIPIDOS
HLP TIPO IV
PROTEINAS
DETERIORO DEL ANABOLISMO PROTEICO
OTROS
HIPER URICEMIA
18
PSEUDOGOTA
OLIGOMENORREA - INFERTILIDAD
IMPOTENCIA - OLIGOESPERMIA
PRURITO
CALCIFICACION PARTES BLANDAS
ESCARCHA UREMICA


ENFOQUE DIAGNOSTICO DEL PACIENTE CON IRC:

HISTORIA:
La anamnesis debe estar dirigida a dar una informacin de los siguientes
aspectos, que tiles en construir el diagnstico:
1. Informacin tiempo de enfermedad: la anamnesis ayuda a responder
esta pregunta al obtener la siguiente informacin:
a. Epoca en la cual aparecieron manifestaciones obvias de
enfermedad renal: hematuria, S. Edematoso, espuma en la orina,
etc.
b. Desde cuanto tiempo advierte nicturia, poliuria, polidipsia.
c. Tiene exmenes antiguos de orina, N. Ureico (Uremia), perfiles
bioqumicos, imgenes, etc.

2. Informacin que permita plantear una Etiologa: Se deben buscar
antecedentes de:
a. Hipertensin Arterial
b. S. Nefrtico - Nefrtico - Hematuria
c. Examen de Orina practicados anteriormente y que estaban
alterados.
d. Hx que sugiera una Enfermedad Sistmica o mesnquima
e. Sntomas urolgicos: Litiasis, prostatismo
f. Infecciones recientes o en curso.
g. Exposicin a Nefrotxicos, Radioterapia.
h. Historia familiar de nefropatas hereditarias.

3. Informacin referente a repercusin sistmica de la IRC: (Ver
Manifestaciones del Sndrome Urmico y aplicar Semiologa
correspondiente)

EXAMEN FISICO:
Puede dar una informacin que oriente a:

1. Etiologa: Buscar dirigidamente:
a. Presin arterial
b. Lesiones vasculticas, livedea reticularis, otras lesiones cutneas
sugerentes de alguna mesenquimopata, semiologa de las uas,
tofos.
c. Ulceras en las mucosas.
d. Examen ORL
e. Examen del Fdo de Ojo
f. Examen Arterial Perifrico
19
g. Soplos Cardiacos
h. Masas abdominales, soplos Abdominales, vejiga
i. Examen prosttico
j. Examen Ginecolgico

2. Informacin referente a repercusin sistmica de la IRC:
a. Palidez
b. Estado Nutritivo
c. Elementos de insuficiencia cardaca, frotes pericrdicos
d. Elementos de Miopata y Neuropata.

EXAMENES DE LABORATORIO

1. Informacin referente a cronicidad de la enfermedad:
a. Ecotomografa renal

2. Informacin referente a Etiologa:
a. Examen de Orina, Hemograma, Glicemia, Uricemia
b. Laboratorio Inmunolgico incluyendo: ANA, C3, Anti DNAn,
ANCA
c. Electroforesis de Protenas, Crioglobulinas..
d. AgHBs,Anti VHC
e. Eco Renal y considerar otros exmenes de imgenes:
f. Biopsia Renal?


3. Informacin referente a la repercusin sistmica de la IRC:
a. NU- Creatinina - Electrlitos - Estado Acido Base
b. Ca/P - Ht / Hb


MANEJO MEDICO DEL PACIENTE CON IRC

Los factores a considerar en un paciente con IRC, en relacin a su manejo son:


1. Existe una etiologa tratable?
2. El estado funcional actual, corresponde a la Hx natural de la
enfermedad o hay algn factor descompensante?
3. Manejo medico de la IRC
4. Decidir si requiere terapia de substitucin de funcin renal

1.-ETIOLOGIAS TRATABLES DE IRC:

Las causas de IRC tratables etiolgicamente son:

Uropata Obstructiva
Hipertensin maligna
Estenosis de Arteria Renal
Nefropata Lpica
20
Glomerulonefritis Rpidamente Progresiva
Glomerulonefritis post infecciosas (EBSA, etc)
Algunas glomerulopata primitiva.
Vasculitis
Nefropata por Analgsicos
Nefropata Hipercalcmica
Mieloma Mltiple
Sndrome Hemoltico Urmico/Prpura trombocitopnico
trombtico
Algunas Amiloidosis
Nefropata por Oxalato

2.-FACTORES DESCOMPENSANTES DE UNA NEFROPATIA:

Cuando la VFG observada no corresponde a la esperada, puede haber un
factor agudo sobre agregado a la historia natural de la enfermedad, el que
determine una menor VFG que la que correspondera ese momento.
Si se conocen las creatininas previas de un paciente, la tendencia declinatoria
de su funcin renal a lo largo del tiempo se puede inferir graficando la
recproca de la Creatinina en el tiempo, como se observa en la FIGURA VI:

























FIGURA VI: Evolucin de la recproca de la creatinina a lo largo del tiempo




1
0,875
0,75
0,625
0,5
0,375
0,25
0,125
0
1/Cr
Tiempo
funcin renal conocida
funcin renal esperable
21
Cuando la recproca de un valor de creatinina es menor que el esperado, debe
sospecharse que existe un factor agudo descompensante la evolucin de la
recproca de la creatinina es:


FIGURA VII

























Los factores descompensantes pueden ser:

1. Contraccin del VEC
2. Administracin de Nefrotxicos (Aminoglicsidos, medio de contraste)
Uso de IEC AINE
3. Uropata Obstructiva
4. Reactivacin de su Enfermedad
5. Aparicin de Crecientes en una Glomerulopata que no era crecntica.
6. Insuficiencia Cardaca
7. Malignizacin de la Hipertensin.
8. Pielonefritis Aguda
9. Enfermedad renovascular sobreagregada



3.- TRATAMIENTO MEDICO DE LA IRC

El tratamiento de un paciente con IRC se basa en:

1
0,875
0,75
0,625
0,5
0,375
0,25
0,125
0
Tiempo
1/Cr
Factor agudo reversible
y tratado
funcin renal conocida
funcin renal esperable
22
I. Medidas tendiente a evitar la progresin de un dao renal ya establecido.
II. Control y prevencin de las alteraciones provocadas por la irc.
III. Revisar los frmacos que recibe el paciente.
IV. Terapia de reemplazo de la funcin renal.


I.- MEDIDAS TENDIENTE A EVITAR LA PROGRESION DE UN DAO
RENAL YA ESTABLECIDO:

Estas medidas tienden a evitar la hiperfiltracin glomerular, situacin que
reduce la vida de los nefrones remanentes, tanto en modelos experimentales
como en seres humanos, especialmente en nefropatas proteinricas..
El mayor rendimiento de estas medidas se observa cuando se instaladas
inician precozmente. Una de las nefropatas que mejor responde a estas
medidas es la Nefropata Diabtica. Tambin se ha reportado la utilidad de
estas en Enfermedad de Berger, GSFS, Nefropata de Reflujo y cualquier
Nefropatas con Proteinuria, especialmente si ella es mayor de 3,0 g/24 hs.
Las medidas para evitar o reducir la hiperfiltracin son:

1. Control de la presin arterial
2. Uso de IEC
3. Control de la hiperglicemia
4. Reduccin del aporte proteico2
5. Adems hay algunas evidencias que el control de la Hiperlipidemia no
slo es favorable para proteger las arterias de la ateromatosis si no que
adems retardara progresin del dao renal.

B.-CONTROL Y PREVENCION DE LAS ALTERACIONES PROVOCADAS
POR
LA IRC.

1.- DIETA:
*Reduccin Proteica a 0,8 g /Kg y a 0,6 g/Kg con clearence < 20 ml min, de las
cuales el 80% deben ser de Alto Valor Biolgico). Se pueden reducciones
mayores pero aportando AA Esenciales o Alfa Keto anlogos.
*30 a 35 Cal/Kg, (segn actividad fsica)
*Adecuacin del aporte de Sodio en c/pte: En general, en el promedio de los
enfermos con clearence 10-15 ml/min, se logra un balance de sodio con
aportes 75 a 100 mEq/da pero, hay pacientes perdedores de sodio quienes
requieren aportes mucho mayores y otros quedan en balance positivo de Na,
desarrollando HTA severa, edemas, Insuficiencia Cardaca, con los aportes que
la mayora quedan en balance. Por esta razn no hay una receta estndar en
relacin con el sodio que debe recibir cada paciente y su aporte debe ser
adecuado a cada enfermo en particular.

2.-CONTROL PRESION ARTERIAL
23
En perodos avanzados de IRC la HTA tambin debe ser controlada pero, la
meta de la terapia es obtener una Presin que mantenga al paciente alejado de
sus complicaciones, pero manteniendo una buena perfusin renal. Cifras de
140/90 mmHg son las con VFG a 10 ml/min., aunque la menor cifra ptima
debe ser titulada para cada paciente. Por otro lado, en pacientes con VFG
mayores, se debe hacer todo esfuerzo para mantener una PAM 100 mmHg,
(P. Art. 130/85 mmHg), evitando como ya se dijo la hiperfiltracin y la
progresin de la enfermedad por este mecanismo.

3.-CONTROL DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA:
Ella es controlable corrigiendo la hipervolemia, hipertensin y Anemia. Se
debe investigar la presencia de enfermedad coronaria, ya que estos enfermos
tienen una mayor incidencia de la misma. Si existe se debe corregir, para
evitar mortalidad e incluso mejorar la funcin cardaca
El uso de vasodilatadores e incluso IEC sumados a las medidas anteriores
puede ser de gran beneficio..

4.-CONTROL METABOLISMO DE Ca y P
* Evitar alimentos ricos en fsforo
* Quelar P con CaCO3 o Ca-Acetato
*Considerar suplemento precoz de 1,25, (OH)2D3, certificando
frecuentemente Calcemia, que los valores de P menor de 6 mg/dL y
el producto Ca x P < 55
* No usar Aluminio
*Control de Acidosis.

No obstante lo anterior, si hay hiperfosfemia severa, ser necesaria la
Hemodilisis para su control.

CONTROL DE OTROS TRASTORNOS METABOLICOS:
*Aporte apropiado de agua: Estos enfermos al estar en diuresis osmtica
tienen prdida obligada de agua con incapacidad de concentrar o diluir
eficientemente la orina. Por lo anterior un aporte mayor que el necesario para
eliminar todos los osmoles producidos diariamente pueden llevar a un balance
positivo de agua y lo inverso con ingestas menores. El aporte mnimo de
agua necesario para cancelar las prdidas urinarias se puede calcular
exactamente dividiendo el nmero de osmoles a excretar diariamente (600 a
900) por la osmolaridad mxima urinaria del paciente y el aporte mnimo
dividiendo la excrecin osmolar por la osmolaridad urinaria mnima.
Afortunadamente en la prctica las cosas son mas simples siendo suficiente la
indicacin que beba segn la sed y que en la noche, deje agua en su velador
para tomar el equivalente a la orina producida en la noche, ya que por la
diuresis osmtica hay incapacidad de ahorrar H2O y nicturia.

Ejemplo: Paciente en IRC con VFG 30 mL/min quien excreta diariamente 600 mOsm y
su osmolaridad urinaria mxima es de 450 mOsm/Kg, y mnima de 300 mOsm/Kg,
requerir un mnimo de 1,33 L/da y un mximo de 2,0 L/da de H2O para excretar su
carga osmolar diaria ms 800 ml para cancelar las prdidas extrarrenales de H2O.

24
*Adecuar aporte de Na en cada enfermo para obtener la mejor volemia efectiva
(Ver arriba).
*Vigilar aporte de K: Con VFG 30 a 10 mL/min toleran el K de una dieta
normal pero, aportes extras, uso de IEC, acidemia etc (ver arriba), puede
producir hiperkalemia. Con VFG < 10 ml/min este riesgo existe por lo cual se
debe regular la ingesta de alimentos ricos en K.
*Evitar Acidosis Metablica: Tanto para proteger el capital oseo como para
favorecer el anabolismo proteico, el ideal es un estado cido base normal. Son
deseables HCO3 > 20 mEq/L y en ningn caso cifras 18 mEq/L. Con el
objetivo de lograr dichas metas el aporte diario de HCO3 debe ser
individualizado en cada paciente.

CONTROL DE LA ANEMIA
El ideal es mantener un Ht mnimo 30 % con Hb 10 g/dL. Para ello se debe
optimizar el aporte de hierro, cido flico, piridoxina, y puede ser necesario el
uso de Eritropoyetina Estas medidas se pueden utilizar incluso antes de dilisis
si los niveles de N Ureico y creatinina no justifican su inicio pero los Ht son
menores a los sealados. El uso d transfusiones debe ser desincentivado
vigorosamente, por que ellas impiden produccin de eritropoyetina renal y
extra renal y por otro lado el paciente es expuesto a antgenos HLA que le son
extraos, sensibilizndose contra ellos y limitando sus posibilidades de
trasplante. Luego: NO USAR TRANSFUSIONES SALVO EN EMERGENCIA
HEMODINAMICA!

C.-REVISAR LOS FARMACOS QUE RECIBE EL PACIENTE.
En materia de frmacos, algunos deterioran la funcin renal remanente (AINE
por ejemplo), otros pueden acumularse al aumentar su vida media por deterioro
de la VFG. Cualquier frmaco cuya excrecin renal sea mayor un 15% por va
renal, la dosis debe ser ajustadas segn tablas.
Por lo anterior hay cuatro categoras de medicamentos:

1.-Los que pueden ser usados libremente.
2,-Frmacos que requieren modificaciones leves o moderadas en
su dosificacin.
3.-Medicamentos que requieren grandes modificaciones de su
posologa,
4.-Aquellos de uso contraindicado en IRC.

B.-TERAPIA DE REEMPLAZO DE LA FUNCION RENAL:

El tratamiento mdico se hace inefectivo la Terapia de Reemplazo de Funcin
Renal debe instalarse cuando la VFG se acerca a los 10 ml/min o antes, si
aparecen sntomas urmico o se compromete el estado nutritivo del paciente.
los mtodos disponibles para el reemplazo de la funcin de los riones nativos
son:
1.-Dilisis Crnica ms la terapia medicamentosa asociada
(Eritropoyetina, 1, 25, (OH)2 D3, quelantes de fsforo etc.). Hay dos
modalidades de dilisis: Hemodilisis Crnica y Dilisis Crnica Peritoneal.
Cada una tiene sus indicaciones, ventajas y complicaciones.
2.-Trasplante Renal, ya sea de donante vivo o cadver.
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La dilisis permite que el paciente viva y se rehabilite razonablemente pero, el
trasplante mejora notablemente la rehabilitacin y calidad de vida.
Siempre se deber intentar el trasplantar estos paciente, salvo la
existencia de contraindicaciones mdicas para lleva a cabo dicho
tratamiento.
Para llegar exitosamente a una terapia de reemplazo de funcin renal, el
paciente debe ser preparado con mucha anterioridad al momento en que est
en insuficiencia renal avanzada.
En esta preparacin interviene fuertemente el Internista o el Mdico de Familia
y la accin de estos deber estar dirigida a:

1. PREPARAR PSICOLOGICAMENTE AL PACIENTE, HACIENDOLE VER
QUE SU ENFERMEDAD TIENE BUENAS ALTERNATIVAS
TERAPEUTICAS CON LAS MEDIDAS DE REEMPLAZO.
2. ASEGURARSE QUE EL PACIENTE TENGA UN SISTEMA DE PREVISION
QUE LE PERMITA AFRONTAR ESTOS COSTOSOS TRATAMIENTOS.
3. CREAR PRECOZMENTE UNA FISTULA ARTERIOVENOSA.