FACULTAD DE MEDICINA AREA SALUD Y SOCIEDAD SALUD Y SOCIEDAD III

CONCEPTOS, EVOLUCION HISTORICA Y ENFOQUES DE PROMOCION DE LA SALUD

Tomado de: Seminario Taller Promocin de la salud FNSP. Agosto, 2005. Helena E. Restrepo La Promocin de la Salud (PS) es de una gran amplitud y profundidad puesto que su propsito tiene que ver con la respuesta a la pregunta de qu hacer para mejorar las condiciones de salud y de bienestar de la poblacin. Las bases conceptuales se remontan a tiempos muy antiguos, pero slo en las ltimas dcadas se ha logrado consolidar un cuerpo de teora y prctica de la PS que ha permitido abrir un campo de trabajo extraordinario en la salud colectiva. Para adentrarnos en los conceptos de PS es til considerar diferentes abordajes. ETIMOLOGA En primer lugar consideremos la etimologa de los trminos promover y promocin que se derivan del latn promovere. Segn la Real Academia Espaola, promover es iniciar o adelantar una cosa procurando su logro; activar o dar impulso a una cosa. Promocin: accin y efecto de promover; elevacin o mejora de las condiciones de vida, de productividad, intelectuales, etc. Implica movimiento positivo. Segn el Diccionario Webster de la lengua inglesa tambin da un significado a promover de moverse hacia adelante, hacia la excelencia para alcanzar un objetivo. Es decir que la etimologa de los trminos de PS ya nos revela los conceptos fundamentales que encierra. HISTORIA El segundo abordaje que planteamos es el de analizar la evolucin histrica de la PS, profundizando en la historia de la salud pblica para rescatar los elementos bsicos que se identifican con lo que hoy se considera propio de la PS. Varias culturas de occidente-que son las que conocemos ms- pero tambin las de oriente se han preocupado por encontrar cmo elevar la salud de los grupos y de 1

los individuos ms all de evitar la enfermedad. Los griegos y romanos buscaron principios de vida sana y observaron las prcticas que conducan a ella; otras culturas antiguas como la de judos, rabes, chinos, hindes y las nuestras, indgenas, acumularon conocimientos y teoras siempre en la bsqueda de un equilibrio que garantizara el disfrute de una vida productiva y plena. El siglo XIX es de gran importancia en la historia de la PS por el surgimiento de la corriente de la medicina social, cuya figura ms sobresaliente fue R. Virchow . Sus valientes planteamientos sobre las relaciones entre las condiciones de vida de los pobres y su salud marcaron un hito en la historia de la salud pblica y de la medicina. A este importante nombre tenemos que agregar los de E. Chadwick y L.R. Villarm, F. Engels, F.Tristn, entre otros, que de igual modo, denunciaron las consecuencias que tenan en la salud de los obreros las psimas condiciones de vida que tenan en Inglaterra y Francia. (Restrepo,2001) .La contribucin fundamental de esta corriente es la denuncia de los determinantes sociales ligados a los fenmenos de salud y enfermedad de la poblacin, que sigue siendo el centro de atencin de la promocin de la salud de hoy. Nos detenemos aqu en este recuento histrico para retomar ms adelante los inmediatos antecedentes de la PS en la segunda mitad del siglo XX hasta culminar con la Conferencia y Carta de Ottawa en 1986. MODELOS CONCEPTUALES DE SALUD En la evolucin del concepto de salud, se pueden diferenciar modelos que mantienen una mayor o menor vigencia en las concepciones de salud pblica y por ende de promocin de la salud y prevencin de enfermedades. Modelo sobrenatural. La salud o su ausencia depende de fuerzas sobrenaturales. Para PS es una influencia negativa, fatalista que niega la posibilidad de intervenciones efectivas para la produccin de la salud. Modelo biolgico. Se centra en los cambios biolgicos para explicar la salud y enfermedad. Es importante tener en cuenta que este modelo dio origen al enfoque biomdico que persiste an y que privilegia las intervenciones curativas sobre las promocionales y preventivas. Modelo ecolgico tradicional. Este modelo con la conocida trada: agente, husped y medio ambiente sigue siendo til pero en PS ha evolucionado ampliando sus elementos; el agente ya no es slo un microorganismo sino tambin cualquier condicionante no-saludable, el husped se ampla al complejo bio-psico-social y el ambiente incluye todos los factores fsicos, biolgicos, sociales, culturales, polticos, que forman un determinado entorno. Modelo bio-psico-social. Concepcin holstica de interrelaciones complejas. Se exalta hoy mucho pero el problema es que sigue muy centrado en la explicacin de la salud a nivel del individuo, lo cual es limitante para la PS.

CAMBIO SOCIAL En los ltimos veinticinco aos se estn dando una serie de procesos en los sectores sociales, entre los cuales est el de la salud, que conducen a nuevos conceptos y prcticas. Las principales caractersticas de dichos procesos se resumen en los siguientes puntos: Adquieren mayor importancia los cambios de abajo hacia arriba y pierden fuerza los de arriba hacia abajo. Se fortalece la participacin social. Surgen los procesos de empoderamiento, entendidos como procesos sociales dirigidos a crear capacidades en los individuos y especialmente en los grupos comunitarios para actuar y tomar decisiones que les competen para su vida diaria. Se resalta la utilidad de elementos metodolgicos de otras ciencias polticas y sociales en el trabajo a nivel comunitario. Esto ha permitido avanzar en PS para buscar los cambios y transformaciones positivas en la poblacin. Al mismo tiempo se han agudizado las desigualdades e inequidades y han surgido nuevas formas de poder en el orden mundial. Las crisis econmicas de los 80s y el crecimiento de la pobreza en Amrica Latina en los ltimos aos son ejemplos claros de este desequilibrio. Se ha debilitado cada vez ms la distribucin de los recursos para los sectores sociales. Las reformas del estado impulsadas por organismos internacionales no han probado su eficacia para mejorar el nivel de vida en los pases. Han proliferado distintos tipos de globalizacin. Unos benficos para el desarrollo y otros negativos. Entre los primeros, se puede identificar el desarrollo de las comunicaciones y de la informacin, de la conectividad en el mundo, y el intercambio de conocimientos. Entre los segundos, la universalizacin de las leyes del mercado, el crecimiento de la brecha entre pobres y ricos, la dominacin de los grandes capitales. . Dentro de este panorama, algunos autores han descrito una forma de accin social contempornea en la cual se observa que las fuerzas sociales se organizan hoy de acuerdo con intereses comunes como los problemas de gnero, los daos a la ecologa, los problemas religiosos y tnicos, entre otros, sin que esto quiera decir que las diferencias por clase socioeconmica no sean tambin importantes en las acciones sociales. El movimiento actual antiglobalizacin en el mundo es un ejemplo de la agrupacin de grupos muy dismiles unidos por un inters comn. Tambin en esta caracterizacin de la accin social contempornea sealan el surgimiento de nuevos espritus de resistencia inspirados por valores histricos, por la construccin de tejido social y de solidaridad que forman parte del llamado capital social. Estos aspectos seran muy positivos para la PS pero son an precarios como lo seala B. De Sousa Santos (2001) al enfatizar el potencial que tendra el

fortalecimiento de la solidaridad y la participacin comunitaria para resolver la gran crisis actual del mundo globalizado. Otros procesos igualmente importantes en el campo de la accin social es el realce de lo local, propio de las ltimas dcadas en oposicin al centralismo y la escasa y lejana presencia del estado en comunidades pequeas locales. Nos enfrentamos entonces a procesos de cambio social a veces contradictorios, unos favorables a la PS y otros, por el contrario, que dificultan su implementacin En resumen, de todas las complejidades inherentes al cambio social que hemos mencionado surge un nuevo modelo de concepcin de la salud que admite dichas complejidades, as como las mltiples interacciones entre sectores, disciplinas y actores, que se aplica esencialmente a los grupos sociales, las comunidades y la poblacin general. Se trata de un concepto de salud colectiva que se rige por los determinantes de la salud, que son de carcter multifactorial en los cuales el peso de factores sociales es muy grande. Este es el modelo que se acepta en la PS o Nueva Salud Pblica y que adems de los legados histricos que hemos revisado arriba, recibi y contina recibiendo aportes desde diferentes disciplinas y ciencias. Como se mencion ya, los principales aportes de la segunda mitad del siglo XX constituyen el bagaje definitivo para el desarrollo terico y prctico de la Promocin de la Salud. Entre ellos mencionaremos slo algunos de los ms reconocidos: la incorporacin de la promocin a las fases de la salud pblica de H. Sigerist (1942); los estudios de T. McKeown (1976) sobre la influencia del desarrollo econmico y mejoramiento de las condiciones de vida en la reduccin de la mortalidad en Inglaterra; las teoras de A. Antonovsky (1987) sobre el sentido de la coherencia y la relacin con el comportamiento salutognico de individuos y grupos sociales; el Informe Lalonde (1974) sobre la salud de los canadienses que plante en la poltica nacional de salud un cambio de lo asistencial a determinantes mayores como los llamados estilos de vida; finalmente, la estrategia de Atencin Primaria en Salud (APS), definida en Alma Ata (1978) por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), como alternativa nica para lograr un cambio definitivo en la salud de los pueblos del mundo (Tejada,2003). Sin embargo, pese a que la APS buscaba la equidad en salud y el compromiso de los gobiernos para destinar recursos y acciones desde diversos sectores productivos y sociales para el logro de los ideales de SPT, las distorsiones a la filosofa y enfoques de la APS, frustraron en muchas partes los ansiados logros. Los cambios paradigmticos que se venan gestando, culminaron en la Conferencia de Ottawa, Canad en 1986, cuyo producto, La Carta de Ottawa, contiene los principios, conceptos y agenda para la accin de la PS. En Ottawa confluyeron las inquietudes de muchos para buscar un nuevo paradigma de salud pblica que rescatara los principios de equidad y justicia social, el valor positivo de la salud como recurso para la vida y que, al mismo tiempo, sealara de nuevo la importancia de la participacin social y la

responsabilidad de muchas reas, sectores e individuos en la produccin de la salud. A Ottawa han internacional y desarrollo de documentos y dcadas. seguido diferentes declaraciones y documentos de carcter nacional que han continuado dando insumos valiosos para el la PS. Los interesados (as) pueden consultar dichos la abundante literatura que se ha acumulado en las ltimas

DEFINICIONES Existen diversas definiciones y aproximaciones tericas a la PS, pero en todas ellas se puede identificar elementos y enfoques fundamentales : los determinantes de la salud como objeto de la PS, el enfoque socio-poltico para la modificacin favorable de ellos, y la participacin de la gente como proceso bsico para los logros que pretende. A continuacin citamos algunas definiciones seleccionadas: La Nueva Salud Pblica no significa nuevos y complejos sistemas burocrticos ni palacios de prevencin, significa comenzar por donde est la gente y por la salud de ella. El desarrollo de la Promocin es una reaccin al trabajo anterior...es reconocer que la salud de la gente es uno de los recursos ms productivos y positivos. H. Mahler (1986), ex director de la OMS La PS consiste en proporcionar a la gente los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma Carta de Ottawa, 1986 La PS es concebida cada vez en mayor grado, como la suma de las acciones de la poblacin, los servicios de salud, las autoridades sanitarias y otros sectores sociales y productivos, encaminados al desarrollo de mejores condiciones de salud individual y colectiva OPS/OMS, 1990 LA PS es la buena salud pblica que reconoce las relaciones entre la salud, la poltica y el poder. T. Hancock, 1994 ..Se ha convertido en un concepto unificador para todos aquellos que admiten que, para fomentar la salud, es necesario cambiar tanto las condiciones de vida como la forma de vivirD. Nutbeam, 1986 ..trata de una nueva salud pblica, un nuevo tipo de poltica pblica basada en los determinantes de la saludI. Kickbush, 1994. DETERMINANTES El tema de los determinantes de la salud es de gran complejidad y el debate contina vivo sobre cmo identificarlos, cuales son ms importantes en cada contexto y cmo actuar sobre ellos. De nuevo surgen tendencias y corrientes que privilegian uno u otro grupo de determinantes y dentro de cada grupo cual 5

es el peso de cada variable?. No obstante, hay cierto acuerdo en que los determinantes hay que mirarlos como complejas redes de factores interrelacionados. Uno de los debates actuales sobre el tema de determinantes es el de la Red para Estudio de los Determinantes Sociales de la Universidad de Montreal de Canad, REDET1 (2004). Este grupo de cientficos sociales consideran que en las ltimas dos dcadas, se ha podido llegar a cuatro certezas con relacin al tema de cmo estudiar los determinantes sociales de la salud: 1. Es evidente que hay un grupo de determinantes ambientalesfsicos, sociales, econmicos y culturalesmuy reconocidos por todos los autores pero hay controversia con relacin a su influencia y se identifican dos corrientes de pensamiento: una, que sostiene que lo ms importante son los gradientes en una escala social es decir que los que ocupan los grados ms altos tienen mejor nivel de salud, y otra, ms radical, que sostiene que lo ms importante es la categora econmica, entre menos recursos econmicos, peor salud. 2. Hay certeza sobre la existencia de cadenas de factores biolgicos y ambientales interactuando que determinan la vulnerabilidad de las personas, familias y comunidades, pero no se han encontrado cuales seran los intermediarios o las mediaciones a travs de las cuales se ejerce la influencia de las desigualdades sociales en estas cadenas. 3. Existen variaciones dentro de una misma categora socioeconmica, incluso dentro de grupos marginados excluidos pero, qu determina esas variaciones?. Algunos afirman que se debe a la presencia de factores llamados protectores; otros que existe una resiliencia en las personas o grupos que determina su resistencia. 4. Es notable el incremento de las desigualdades sociales y econmicas dentro de cada pas y entre pases, tanto en el conglomerado sur como en el del norte; posiblemente se deba a que las intervenciones del Estado en los ltimos diez aos se han realizado en un contexto de grandes dificultades financieras produciendo una parlisis en algunos pases ms que en otros con consecuencias sobre el nivel de salud y bienestar de las poblaciones. (En nuestros pases de Amrica Latina ha sido peor). El mismo grupo considera que, dentro del enfoque de la Nueva Salud Pblica (NSP), que, para nosotros, es sinnimo de PS, habra cinco modelos de abordaje de los determinantes, segn el tipo de variables tenidas en cuenta a saber: - Variables sociales, colectivas y comunitarias - Variables culturales y de comportamiento - Variables econmicas - Variables polticas - Variables ticas

Documento proporcionado por el Coordinador de REDET, Mauricio Gmez-Zamudio.

En resumen este debate plantea que siguen vigentes tres preguntas en el tema del estudio de los determinantes sociales de la salud: 1. Cul es la postura terica que predomina en el estudio de la sociedad ?. Los modelos de comprensin de los determinantes se relacionan con la concepcin de los investigadores y su ideologa. 2. Cul es el peso de las distintas disciplinas ?. Si la NSP y/ la PS construy un nuevo paradigma combinando disciplinas clsicas (demografa, sociologa, antropologa, ciencias polticas, economa, tica), con los ms recientes campos (estudios culturales, el estudio del post-colonialismo, las ciencias sociales crticas, los enfoques semiolgicos), ser que prevalecen unas ms que otras?. 3. Cules son las categoras de datos e informaciones que prevalecern ?. Se recogen datos de diferentes categoras y diferentes fuentes, pero cules son las que verdaderamente se necesitan ?. Como vemos el tema de los determinantes que es crucial para la comprensin de los conceptos de PS y para las posibilidades de implementarla sigue sobre el tapete. La literatura cientfica reciente muestra el inters actual sobre el tema. En este tpico tambin estn, por ejemplo, los recientes artculos del CDC de Estados Unidos sobre determinantes sociales (Syme, 2004). ENFOQUES De las bases tericas y de las experiencias de implantacin y desarrollo en PS se deducen enfoques o aproximaciones inherentes a la PS. Estos enfoques deberan tenerse en cuenta cuando vamos a disear y ejecutar una intervencin, proyecto o programa dentro del campo de la promocin. El primero de ellos es el enfoque positivo, (no positivista), que vaya dirigido al bienestar, a la mejor calidad de vida, a la felicidad (por qu no) y que sea dignificante para las personas y grupos, con respeto por los derechos humanos. El enfoque ecolgico sigue siendo importante en la PS, pero, como lo hemos sealado, incluyendo un amplio concepto de ambiente. El enfoque participativo es bsico como hemos visto en lo mencionado anteriormente. La participacin es imprescindible en PS, no se concibe PS sin participacin. Se busca crear capacidad en las comunidades para que acten y tomen decisiones importantes para los cambios de situacin y de los determinantes de su salud. Tampoco se puede prescindir de la participacin en la evaluacin de PS. Con frecuencia se ven programas supuestamente de PS sin que est claramente explcita la participacin. En ltimo trmino el enfoque que distingue a una experiencia o programa de PS definitivamente es el enfoque socio-poltico porque la PS se basa en un concepto socio-poltico de la salud. Su quehacer siempre tendr una dimensin social, es decir colectivo, incluyendo lo cultural, y una dimensin poltica. El potencial mayor de la PS est, de un lado en el xito de polticas pblicas y, de otro, en la fuerza y el poder que alcance la gente para transformar condiciones y estilos de vida. 7

Obviamente, los enfoques descritos tendrn aplicacin mayor en aquellos escenarios donde se faciliten las acciones polticas y el trabajo con y por la gente. Los movimientos y experiencias de comunidades, ciudades y municipios saludables, son los ms exitosos; tambin los entornos colectivos pero ms limitados como el de escuelas, universidades, lugares de trabajo y otras instituciones son ejemplos exitosos de este abordaje. Los enfoques individuales reducen la PS a su mnima expresin y son de poco o nulo impacto. ESTRATEGIAS La definicin de estrategias de PS vara segn los diversos autores. Es til definirlas teniendo en cuenta los escenarios (settings) de actuacin y los grupos poblacionales blanco que participan, pero sobretodo, relacionndolas con las reas de accin de la Carta de Ottawa. Con estas consideraciones identificamos los siguientes grupos de estrategias: Primer grupo: estrategias para la accin poltica. La salud es un asunto primariamente poltico. Este grupo por lo tanto comprende todas las actividades, mtodos e instrumentos tiles para impulsar la formulacin e implementacin de polticas pblicas saludables, tales como: Procesos de negociacin. Cabildeo o abogaca por causas de inters pblico. Bsqueda y organizacin de consensos y coaliciones. Estrategias para lograr compromiso polticas de sectores e instituciones. Anlisis permanente de las polticas pblicas y de las polticas pblicas saludables. Utilizar un abordaje poltico ante todo.

Estas estrategias para la accin poltica son centrales para la PS, fortalecen a la salud pblica y dan importante nfasis en los asuntos de inters pblico. Se relacionan con la primera rea de la Carta de Ottawa de Construccin de Polticas Pblicas Saludables, pero tambin tiene que ver con la Creacin de Entornos Saludables y el Fortalecimiento de la Accin Comunitaria. Segundo grupo: Estrategias que estimulan, apoyan y fortalecen la participacin social. Con ellas se busca el compromiso y responsabilidad de todos los actores sociales a travs de : Apoyo a las organizaciones comunitarias de base y a otras organizaciones sociales con fines pblicos. Construccin de capacidad comunitaria. Empoderamiento de individuos y sobretodo de grupos. Formacin y apoyo a redes de soporte social. Formacin y fortalecimiento de liderazgo ciudadano. 8

Investigacin participativa.

La participacin social es un concepto ms moral que tcnico y requiere por lo tanto, de que exista la voluntad de estimularla por parte de quienes dirigen los programas y proyectos de PS. Se corresponde principalmente con el rea de Fortalecimiento de la Accin Comunitaria de la Carta de Ottawa, pero es indispensable para el resto de reas de accin. La estrategia de Empoderamiento requiere una clara comprensin de su significado. Entender que sobretodo, se trata de un proceso dirigido ms a los grupos y comunidades que al individuo, aunque en el proceso, los individuos resultan fortalecidos. Al respecto, hay consenso, en que la definicin ms precisa es la de Wallerstein (1992): Proceso de accinsocial que promueve la participacin de las personas, organizaciones y comunidades hacia metas de incremento del control individual y comunitario, eficacia poltica, mejora de la calidad de la vida en comunidad, y justicia social. Segn Hyppolite y ONeill (2003), el enfoque de Wallerstein y Bernstein (1994) enfatiza el contexto de cambio de los ambientes social y poltico de los grupos que se empoderan. Entre las prcticas que favorecen el empoderamiento estn todas aquellas que apoyen a las organizaciones comunitarias, afianzando el sentido de pertenencia de las personas y grupos, el compartir sus historias y necesidades y reconocer los valores y capacidades de las organizaciones. (Hyppolite y ONeill 2003). Tercer grupo: estrategias de Educacin, Comunicacin e Informacin. Comprende todas las actividades dirigidas a incrementar el nivel de informacin, conocimientos y desarrollo de habilidades: Educacin de salud. Educacin popular con base en teoras de Freire. Alfabetizacin en salud. Mnimo de conocimientos necesarios para que la gente pueda tomar las opciones ms saludables. Comunicacin social: comunicacin de salud, mercadeo social, comunicacin meditica. En stas es fundamental el manejo tico de las herramientas comunicativas. Este grupo de estrategias se relaciona principalmente con el rea de Desarrollo de Aptitudes Personales, es decir con los cambios que lleven al desarrollo de estilos de vida saludable. Sin embargo, no se puede prescindir de ellas en el trabajo en PS. La comunicacin es especialmente poderosa bien manejada y con principios ticos muy claros. Cuarto grupo: estrategias dirigidas a las transformaciones y cambios organizacionales. Tienen especial importancia en el desarrollo institucional para la PS. Desarrollo de infraestructura. Formacin y capacitacin de recursos humanos, de diferentes perfiles. Desarrollo gerencial. 9

Aprovechamiento de diferentes instituciones y organizaciones gubernamentales y no-gubernamentales. Implementacin de prcticas de trabajo transdisciplinario.

Este grupo se relaciona con la quinta rea de la Carta de Ottawa, de Reorientacin de Servicios de Salud, as como de otros servicios sociales. La reorientacin debe favorecer los enfoques de promocin de la salud y de prevencin de riesgos as como la integracin de esfuerzos de instituciones multisectoriales para obtener logros en beneficio de las poblaciones. El ejemplo de la vinculacin de instituciones que trabajan en el tema ambiental y ecolgico ha mostrado sus beneficios en el mejoramiento de la calidad de vida y en el aprovechamiento de recursos tcnicos. RESUMEN Y CONCLUSIONES Hemos revisado en forma sucinta las bases tericas y prcticas de la PS, con nfasis en su enfoque poltico y social que ofrece un potencial grande para incidir positivamente en los determinantes de la salud. Persisten muchas dificultades a nivel del sector de la salud para lograr una incorporacin ms efectiva de la PS en las polticas y programas del propio sector y de otros sectores sociales y productivos. Las siguientes conclusiones se plantean como una ruta a seguir para un mayor avance de la PS: 1. La comprensin de los conceptos, enfoques y estrategias de la PS es indispensable para la formulacin e implementacin de la PS. Para evitar la confusin conceptual deber definirse coherentemente. 2. La PS requiere de estructura, perfiles diversos de personal y recursos financieros. 3. Debe evitarse que sea medicalizada, perdiendo su sentido holstico. 4. Para pasar de la teora a la accin, debern definirse prioridades, escenarios de actuacin, grupos blanco, instrumentos y mtodos. Los escenarios que favorezcan el trabajo socio-poltico son los ideales: ciudades, municipios, comunidades, escuelas, lugares de trabajo, etc. 5. Aceptar que el trabajo en PS implica riesgos altos polticos, de seguridad personal, de prestigio, etc. 6. El anlisis de las polticas pblicas deber ser un ejercicio permanente del sector salud para impulsar aquellas que sean saludables. 7. Es necesario impulsar la investigacin participativa. 8. El estudio de los determinantes sociales debe profundizarse y en cada contexto de nuestros pases para definir prioridades e intervenciones adecuadas. 9. Es necesario avanzar en los mtodos de evaluacin de la PS teniendo en cuenta su carcter socio-poltico. 10. Reforzar las alianzas con asociaciones y grupos con intereses en salud pblica, derechos humanos y justicia social.

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11. Crear conciencia sobre la importancia de lo pblico sobre lo privado. Hay que revertir: la colectividad controlando las actividades privadas que tengan consecuencias sociales y no la iniciativa privada a lo colectivo. (Passet,2001) . 12. Empezar a incorporar un marco biotico para la Promocin de la Salud (Lolas,2002).

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