ARTERIOPATIA OBLITERANTA CRONICA A MEMBRELOR INFERIOARE

DEFINITIE Arteriopatia obliteranta cronica a membrelor inferioare este o afectiune arteriala de natura obstructiva care are drept consecinta reducerea fluxului sanguin catre membrele inferioare, secundar reducerii lumenului (interiorul unui conduct) vascular.

CAUZELE OBSTRUCTIEI ARTERIALE Cel mai frecvent este implicata ateroscleroza (depunerea de lipide insotita de aparitia de tesut fibros (cicatricial) urmata de ingrosarea peretelui vasului, formand adevarate placi pe peretii interiori ai vaselor). Progresia leziunii catre stenoza critica (ocuparea a peste 50-70% din diametrul vasului) se face prin doua mecanisme: (1) cresterea placii aterosclerotice si (2) aparitia de fisuri in stratul superficial (spre lumen) al placii cu formarea unui tromb (cheag). Trombusul se formeaza prin aglomerarea si aderarea la peretele vasului si intre ele a trombocitelor, acestea fiind activate de orice discontinuitate a stratului intimal (stratul din interior) al vasului. In acest proces sunt prinse si celelalte celule din sange (eritrocite, leucocite) si anumite proteine din sange (fibrina). Trombusul poate fi distrus (lizat) spontan (dispare plusul de stenoza), se poate organiza (fibroza) determinand persistenta gradului de stenoza dobandit sau se poate desprinde de la locul formarii, determind o ocluzie (astuparea unui vas) in aval. Aparitia fisurilor (deci, evolutia stenozei) este imprevizibila.

FACTORII DE RISC AI ATEROSCLEROZEI Cei mai importanti factori de risc recunoscuti pentru ateroscleroza sunt: hipercolesterolemia, hipertensiunea arteriala si fumatul (factori de risc majori). Fumatul accelereaza dezvoltarea aterosclerozei si aparitia trombozei la nivelul placii ateromatoase. Riscul aparitiei fenomenelor ischemice este de 4-5 ori mai mare la fumatori fata de nefumatori. Acest risc se reduce rapid dupa eliminarea fumatului. Alti factori implicati in ateroscleroza: - alimentatia bogata in grasimi saturate (solide), colesterol, calciu, - consum de alcool, - sedentarism, - obezitatea, - diabetul zaharat, - sexul masculin, - istoric familial de ateroscleroza, - varsta.

RASPUNSUL ORGANISMULUI LA STENOZA

Exista doua modalitati de raspuns al organismului, acestea avand scopul de a reduce efectul stenozei asupra fluxului sanguin. Primul mecanism, denumit remodelare arteriala, face ca placa de aterom sa se deplaseze catre exteriorul vasului prin subtierea peretelui de sub aterom, la care se adauga dilatarea peretelui sanatos situat in partea opusa placii, pastrandu-se astfel un flux sanguin nemodificat. Al doilea mecanism compensator este reprezentat de realizarea unei circulatii colaterale care sa compenseze deficitul de flux prin vasul principa. Gradul de dezvoltare al circulatiei colaterale este cel mai important element in evolutia si prognosticul arteriopatiei obliterante.

MANIFESTARI CLINICE Manifestarile clinice pot surveni mult timp dupa aparitia leziunilor, putand ramane asimptomatice toata viata. Manifestarile clinice de datoresc ischemiei consecutive scaderii fluxului sanguin prin vasul interesat. Acestea pot aparea, pentru inceput, in timpul efortului, cand debitul sanguin in membrele inferioare creste in mod normal de 10-20 de ori. Claudicatia intermitenta este, pentru majoritatea cazurilor, primul simptom. Se manifesta ca o crampa musculara localizata cel mai frecvent in molet (zona posterioara a gambei), care apare la efort (la mers) si care dispare la scurt timp (minute) dupa incetarea efortului. Durerea poate fi resimtita in regiunea fesiera sau coapsa daca stenoza este situata mai sus (bifurcatia aortei, arterele iliace comune) sau la nivelul plantei (talpa piciorului) in stenozele joase (care intereseaza arterele de sub genunchi). Claudicatia intermitenta este relativ stabila in timp. La aproximativ 80% din bolnavi durerea apare la acelasi efort mult timp (medie 2,5 ani). Asociate claudicatiei intermitente pot fi intalnite: picior rece, palid, amorteli, furnicaturi, deficit sexual (in obstructiile inalte), atrofia musculaturii interesate. Aparitia durerii in repaus semnifica progresia stenozei. Durerea este mai intensa noaptea, in primele stadii este localizata distal (degete, picior) si se atenueaza daca membrele inferioare sunt tinute atarnand la marginea patului. In timp durerea devine permanenta si mai intensa si apar modificari ale tegumentelor (ulcere, gangrena a extremitatilor - degetelor). Examenul membrelor evidentiaza: puls arterial slab sau absent la un anumit nivel, pilozitate scazuta, unghii ingrosate si fisurate, tegumente subtiri, atrofii musculare, ulcere cutanate.

EXAMENE PARACLINICE SI DE LABORATOR Diagnosticul stabilit in urma examenului clinic (semne si simptome) trebuie completat cu rezultatele investigatiilor: Examenul Doppler precizeaza gradul de obstructie arteriala si permite diagnosticul de ocluzie; poate localiza stenoza. Ecografia vasculara localizeaza leziunea/leziunile iar Ecografia Doppler color permite vizualizarea leziunilor mai putin decelabile cu celelalte metode. Ecografia intravasculara este cea mai precisa tehnica dar se utilizeaza in timpul intervetiilor reparatorii (nu si in Romania). Rezonanta Magnetica Nucleara (RMN) permite localizarea leziunilor dar costul excesiv limiteaza

aplicabilitatea ei. Angiografia cu substanta de contrast presupune injectarea unei substante de contrast in interiorul vasului si urmarirea pasajului acesteia prin zona cu stenoze sub un ecran radiologic. Este practicata la cei cu durere permanenta la care se intentioneaza o interventie chirurgicala de revascularizare. Analizele de laborator au scopul de a decela eventualii factori de risc ai aterosclerozei (diabet zaharat, dislipidemii).

EVOLUTIE SI COMPLICATII S-a constatat ca in aproximativ 75% din cazuri claudicatia intermitenta se amelioreaza sau ramane stabila. Restul de 25% sufera, cu o viteza variabila, o agravare a simptomatologiei. 510% din bolnavii cu claudicatie prezinta o agravare care duce la necesitatea interventiei de revascularizare. Doar 1,2-1,6% necesita amputatie. Factorii cei mai importanti care predispun la agravarea bolii sunt diabetul zaharat si fumatul (la marii fumatori agravarea bolii este de 3 ori mai frecventa). Prezenta arteriopatiei obliterante reduce speranta de viata datorita leziunilor cardiace si cerebrale frecvent asociate. Astfel, speranta de viata a celor cu arterita este cu 5-10 ani mai redusa decat a indivizilor de aceeasi varsta. Bolnavii arteritici cu amputatie (deci cu forma severa de boala) au o mortalitate de 3-10% in primul an si de 25-50% dupa 2 ani.

TRATAMENT Formele usoare de boala beneficiaza de tratament medical, cele severe de interventii de revascularizare. In unele cazuri amputatia este singura solutie terapeutica. Tratamentul medical Are ca scop ameliorarea simptomatologiei, incetinirea sau oprirea evolutiei. Presupune: 1. antrenament la mers - plimbare intr-un ritm in care sa nu apara claudicatia; daca apare durerea se face pauza pana dispare si se reia mersul in limita tolerabilitatii. Efectuat cu regularitate, antrenamentul la mers permite dublarea distantei de mers fara durere in 2-3 luni. Favorizeaza dezvoltarea unei circulatii colaterale care sa supleeze deficitul de flux din arborele vascular principal. 2. mentinerea unei igiene stricte a piciorului. 3. tratamentul si eliminarea factorilor de risc: tratamentul dislipidemiilor, compensarea diabetului zaharat, eliminarea fumatului, scaderea in greutate pentru supraponderali, controlul hipertensiunii arteriale. 4. folosirea medicamentelor care au ca efect: vasodilatatie, modificari ale fluiditatii sanguine, antiagregante plachetare (impiedica formarea trombilor), abolirea/reducerea durerii in stadiile avansate. Procedeele de revascularizare Au ca scop restabilirea unui flux sanguin cvasinormal in arborele vascular poststenotic. Sunt

indicate in formele grave, avand ca scop salvarea de la amputatie a unui membru cu ischemie critica. Leziunile atersclerotice pot fi rezolvate prin mai multe metode: 1. angioplastie percutana transluminala cu sonda cu balonas - se intra cu o sonda in artera si cu ajutorul unui balonas umflat dincolo de obstructie se "curata" peretele vasului de placile aterosclerotice; este o interventie minim invaziva. 2. angioplastie cu laser - se intra cu o sonda in vas si se "arde" leziunea cu un fascicul laser. 3. aterectomie - se desface artera si se curata "la vedere" placa/placile aterosclerotice. 4. chirurgia de by-pass - se sunteaza zona obstruata folosind un conduct (fie vase de sange proprii prelevate din alte zone, fie material sintetic, fie vase de origine animala prelucrare bioproteze) care face legatura intre zona de deasupra obstructiei si cea de sub obstructie; interventia este conditionata de existenta unui perete integru in zonele in care se vor coase capetele conductului. 5. simpatectomia lombara - elimina inervatia simpatica care intereseaza membrul respectiv; are ca scop suprimarea tonusului vasoconstrictor (de care este responsabil sistemul nervor simpatic) si favorizarea circulatiei colaterale. 6. amputatia membrului inferior - este ultima solutie; se aplica cazurilor avansate, in care nu se mai poate efectua nici una din interventiile de mai sus, la care au aparut complicatii severe (gangrena).