UNIVERSIDADE DO PORTO

INSTITUTO DE CINCIAS BIOMDICAS ABEL SALAZAR

XI MESTRADO EM CINCIAS DE ENFERMAGEM

A PESSOA EM FIM DE VIDA NO HOSPITAL: Modelos de cuidados que emergem da documentao de enfermagem

Rita Maria de Sousa de Abreu Figueiredo

Dissertao de Candidatura ao Grau de Mestre Orientador:

Professor Doutor Paulino Sousa

UNIO EUROPEIA
FUNDO SOCIAL EUROPEU

PROGRAMA OPERACIONAL PLURIFUNDOS DA REGIO AUTNOMA DA MADEIRA

Porto Setembro, 2007

A todos aqueles que atravs de uma imensido de pequenas coisas ajudam a dar vida s vidas que esto prestes a extinguir-se...

Assistir morte em paz de um ser humano faz-nos recordar uma estrela cadente, uma de milhes de luzes no vasto cu que brilha durante um curto instante para se extinguir para sempre na noite sem fim Kubler-Ross

AGRADECIMENTOS

Ao Professor Doutor Paulino Sousa, pela preciosa orientao, a qual contribuiu para alargar o nosso foco de ateno sobre a Enfermagem; pelo seu apoio, palavras de incentivo e disponibilidade. s colegas da Escola Superior de Enfermagem de So Jos de Cluny, pelo incentivo, em especial nos momentos de desnimo e pelas discusses que contriburam para o desenvolvimento do nosso trabalho. Aos enfermeiros do hospital onde foi realizado o estudo pela forma calorosa como nos acolheram nos servios e pela sua disponibilidade. Aos funcionrios do Arquivo Clnico pela sua pacincia, simpatia e disponibilidade para procurar e arquivar processos. Ao Conselho de Administrao do Hospital Central do Funchal por nos ter autorizado a realizao desta pesquisa. Ao Centro de Cincia e Tecnologia da Madeira pelo apoio financeiro concedido atravs de bolsa de estudo. Ao Fernando, meu cunhado e amigo pelas suas preciosas e oportunas vrgulas. minha irm, Patrcia, pelo seu precioso contributo nas tradues e palavras de incentivo. Aos meus pais pelo seu exemplo de vida, pelas lies de coragem e perseverana que me foram to teis na construo deste percurso; pelo seu constante apoio e entusiasmo. queles que mais amo: Paulo, meu marido e companheiro, pelas palavras de carinho, compreenso e incentivo, em especial nos momentos mais difceis. Joana, Margarida e Catarina pela ternura e carinho que tm alimentado a minha alma. A todos o meu sincero: MUITO OBRIGADA!

CHAVE DE SIGLAS CIPE Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem CHPCNS - Canadian Hospice Palliative Care Nursing Standards ICN Conselho Internacional de Enfermagem INE Instituto Nacional de Estatstica OMS Organizao Mundial de Sade OE Ordem dos Enfermeiros SCD/E Sistema de Classificao de doentes Baseado em Nveis de Dependncia de Cuidados de Enfermagem SFACP - Sociedade Francesa de Acompanhamento e Cuidados Paliativos SIE Sistemas de Informao em Enfermagem

RESUMO A evoluo da documentao de enfermagem parece ter seguido trajectrias distintas em funo dos contextos de prestao de cuidados. Na realidade quando analisamos os trabalhos de investigao realizados nesta rea, so muito variadas as descries quanto ao contedo dos registos e a sua relao com os modelos de enfermagem em uso nos diferentes contextos. No contexto dos cuidados s pessoas em fim de vida a utilidade e a finalidade dos registos so semelhantes s das restantes reas. As especificidades no tm a ver com o formato ou princpios que norteiam a elaborao dos registos, mas devero encontrar-se centradas na particularidade das necessidades de quem est a morrer. O presente estudo de carcter exploratrio e descritivo, teve como alvo os registos de enfermagem elaborados pelos enfermeiros, no mbito da prestao de cuidados a pessoas em fim de vida, hospitalizadas em servios de medicina de um hospital portugus. Procurou-se identificar os modelos de cuidados que emergem da documentao de enfermagem, num contexto estratgico que contribusse para a valorizao do processo de documentao e melhoria da qualidade dos cuidados a doentes em fase final de vida e suas famlias. Procedeu-se anlise de contedo dos registos de enfermagem relativos aos ltimos 5 dias de vida de doentes que morreram em servios de medicina, o que correspondeu anlise de cerca de 400 turnos de trabalho dos enfermeiros. O modelo de anlise apoiou-se na Classificao Internacional da Prtica de Enfermagem, como instrumento para a comparao de dados de enfermagem, que sustentou a transposio das expresses utilizadas pelos enfermeiros para o sistema pr-configurado de categorias utilizado. As notas de campo resultantes dos contactos informais com os enfermeiros durante a colheita de dados e validao da anlise, sustentaram a interpretao dos resultados do estudo. Os resultados indicam uma intensa actividade diagnstica dos enfermeiros, com uma ateno focalizada predominantemente no domnio da funo e intervenes de enfermagem relacionadas com os cuidados dirigidos ao corpo e manuteno da vida.

Os dados reflectem tambm um grande volume de informao relacionado com prescries mdicas. Os modelos em uso embora denotem algum afastamento do modelo biomdico de cuidar em sade, ainda distam dos modelos de cuidados de enfermagem expostos na literatura, como adequados face prestao de cuidados a pessoas em fim de vida. Foram ainda identificados alguns factores condicionantes elaborao de registos e adopo de modelos de cuidados mais prximos dos expostos, nomeadamente: o domnio da cultura mdica no contexto hospitalar, a dificuldade de reflexo no contexto da prtica, a escassez de tempo e recursos humanos, a falta de espaos que favoream a privacidade do doente. Os enfermeiros manifestaram alguma dificuldade em identificar os resultados das suas intervenes e documentar dados relativos rea psicoemocional, confundindo-as com princpios de boas prticas, no valorizando a sua documentao. Palavras-chave: Enfermagem, Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem, documentao de enfermagem, registos de enfermagem, modelos de cuidados, morte no hospital, pessoa em fim de vida.

ABSTRACT The nursing records on documentation seem to have followed different paths upon the context of care. In reality when analysing the investigations developed in this field, we are able to find a great variety of descriptions regarding the content of records as well as the way how they relate with nursing model applied in different contexts. In the end of life care the utility and purpose of nursing records are similar to the ones that apply to other areas. The specificity of records is not related with the format or principles that guide the records creation; instead it should be centred in the dying patients unique needs. This descriptive and exploratory study targeted the nursing records elaborated by nurses when presenting end of life care to patients who were admitted in a Portuguese hospital ward. We intend to identify the care models that emerge from the nursing records in a strategically context that contributed to the increase of the importance of nursing record process as well as the improvement of quality of care in end of life patients and their relatives. We have analysed the content of nursing records made in the final 5 days of patients who deceased in medicine wards which implies the study of nearly 400 shifts of nursing work. The analysis model was based upond the International Classification of Nursing Practice, which was used as an instrument of comparison of nursing data which supported the transposition of expressions used by nurses in a daily basys for the preprepared categories used. The informal contacts maintained with nurses during the data harvest and analysis validation provided field notes that were the base for the study results analysis. The results provided an intense diagnose of nurse activity, which focused essentially, in function and nursing intervention that are intimately related with body care and life maintenance. The data also reflected a great volume of information related with medical prescriptions. The in use models in spite of showing some kind of removal of the biomedical model of care in health, are still far away from the nursing models exposed in the literature as suitable facing the care applied to patients in end of life. Some of restrict

ional factors to nursing documentation as well as the adoption of model of cares which are closer to exposed were identified, such as: the power of medical culture in the hospital context, the difficulty of analysing the practice context, the shortage of time and human resources, the lack of spaces that offer privacy to the patient. The nurses showed some trouble in identifying the results of their interventions and documenting regarding the psycho-emotional area confusing it with the principles of a good practice, not valuing their documentation. KEY WORDS: Nursing, International Classification for the nursing practice, nursing documentation, nursing records, model of care, death in hospital, end of life care

RSUM L'volution de la documentation de la pratique infirmire semble avoir suivi des trajectoires distinctes en fonction des contextes de prestation de soins. En effet, quand on analyse les travaux de recherche raliss dans ce secteur, on vrifie une grande varit de descriptions, en ce qui concerne le contenu des enregistrements et leur relation avec les modles de mtier d'infirmier en usage en diffrents contextes. Dans le contexte des soins aux personnes en fin de vie, l'utilit et la finalit des registres sont semblables ceux des autres situations. Les spcificits n'ont pas voir avec le format ou les principes qui guident l'laboration des enregistrements, mais devront tomber sur la particularit des besoins de celui qui est en train de mourir. Cette tude exploratoire et descriptive a eu comme cible les enregistrements de mtier d'infirmier labors par les infirmiers, dans le contexte de la prestation de soins des personnes en fin de vie, hospitalises dans des services de mdecine d'un hpital portugais. On a cherch identifier les modles de soins qui mergent de la documentation de mtier d'infirmier, dans un contexte stratgique qui puisse contribuer l'valuation du processus de documentation et l'amlioration de la qualit des soins dispenss aux patients la fin de sa vie et leurs familles. On a procd l'analyse de contenu des enregistrements de mtier d'infirmier relatifs aux cinq derniers jours de vie des malades qui sont morts dans des services de mdecine, ce qui a correspondu l'analyse d'environ 400 tours des infirmiers. Le modle d'analyse a suivi la Classification Internationale de la Pratique Infirmire, comme instrument pour la comparaison de donnes du mtier d'infirmier, qui a soutenu la transposition des expressions utilises par les infirmiers pour le systme pr-tabli de catgories utilis. Les notes de champ prises au moment des contacts informels avec les infirmiers pendant la rcolte de donnes et la validation de l'analyse ont soutenu l'interprtation des rsultats de l'tude. Les rsultats indiquent une intense activit diagnostique des infirmiers, avec une attention focalise majoritairement sur le domaine de la fonction et des interventions de la pratique infirmire inhrente aux soins dispenss au corps et la manutention de la

vie. Les donnes refltent aussi un grand volume d'informations rapportes avec des prescriptions mdicales. Les modles en usage, dj un peu diffrents du modle biomdical des soins de sant, sont encore loin des modles de soins de la pratique infirmire exposs dans la littrature comme les plus appropris face la prestation de soins des personnes en fin de vie. On a encore identifi quelques facteurs qui conditionnent l'laboration denregistrements et l'adoption de modles de soins plus proches de ceux exposs, notamment: le domaine de la culture mdicale dans le contexte hospitalier, la difficult de rflexion dans le contexte de la pratique, la pnurie de temps et des ressources humaines et le manque d'espaces qui puissent favoriser la vie prive du patient. Les infirmiers ont manifest quelques difficults en ce qui concerne lidentification des rsultats de leurs interventions et la documentation des donnes relatifs la dimension psico-motionnelle, en les confondant avec des principes de bonnes pratiques et ne pas donnant importance la respective documentation. Mots-clefs: Soins infirmiers de fin de vie, Classification Internationale de la Pratique Infirmire, documentation du mtier d'infirmier, enregistrements (du mtier d'infirmier), modles de soins, dcs dans l'hpital, personne en fin de vie.

NDICE
p.

INTRODUO ......................................................................................... 27 1 - ENQUADRAMENTO TERICO ..................................................... 31

1.1 A pessoa em fim de vida ......................................................................................31
1.1.1 A morte humana.............................................................................................................. 32 1.1.1.1 Espao scio-cultural da morte ................................................................................... 34 1.1.1.2 - A morte e os cuidados s pessoas em fim de vida no ocidente..................................... 36 1.1.2. Morrer em contexto hospitalar....................................................................................... 39 1.1.3 O enfermeiro e a pessoa em fim de vida ......................................................................... 43

1.2 Cuidar no contexto da sade e da enfermagem: paradigmas, escolas e modelos.................................................................................................................50

1.2.1 Modelos de enfermagem................................................................................................. 57 1.2.1.1. - Modelo de enfermagem de Roper, Logan e Tierney.................................................... 59 1.2.2 Processo de enfermagem................................................................................................. 62 1.2.2.1 Processo de enfermagem do modelo de Roper, Logan, & Tierney.............................. 65

1.3 Documentao do processo de cuidados de enfermagem a pessoas em fim de vida .......................................................................................................................68

2 - DA PROBLEMTICA S OPES METODOLGICAS.......... 77

2.1 Contextualizao da problemtica .....................................................................77 2.2 Opes metodolgicas ..........................................................................................82
2.2.1 - Tcnicas de colheita e anlise de dados........................................................................... 84 2.2.1.1 - Anlise documental....................................................................................................... 84 2.2.1.2 - Notas de campo ............................................................................................................ 86 2.2.3 - Populao e amostra ........................................................................................................ 91 2.2.4 - Estratgias de acesso e recolha de dados ......................................................................... 93 2.2.5 Validade e fidelidade dos dados...................................................................................... 94

3 - ANLISE DA DOCUMENTAO DOS CUIDADOS...................97

3.1 Descrio dos suportes de documentao dos cuidados de enfermagem........ 97 3.2 Constituio do corpus....................................................................................... 103 3.3 O modelo de anlise ........................................................................................... 104 3.4 Dados de caracterizao dos doentes ............................................................... 110 3.5 Anlise de contedo documentao de enfermagem ................................... 110
3.5.1 - Prescries mdicas........................................................................................................110 3.5.2 Dados que reportam actividades diagnsticas ...............................................................112 3.5.2.1 - Dados que reportam focos ..........................................................................................113 3.5.3 - Diagnsticos de enfermagem .........................................................................................119 3.5.4 - Focos de ateno nas actividades diagnsticas e nos diagnsticos de enfermagem ......125 3.5.5 - Intervenes de enfermagem..........................................................................................126 3.5.6 Outras categorias de dados ............................................................................................129 3.3.7 - Viso geral das categorias ..............................................................................................132

DISCUSSO DE RESULTADOS .........................................................133 CONSIDERAES FINAIS .................................................................167 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ..................................................173

ANEXOS .....................................................................................................................183 ANEXO 1:Autorizao para aplicao do instrumento de colheita de dados ..............185 ANEXO 2: Impresso de apreciao incial....................................................................189 ANEXO 3: Plano de cuidados ......................................................................................193 ANEXO 4: Listagem de diagnsticos cujos planos padronizados esto disponveis na instituio..................................................................................................197 ANEXO 5: Folha de monitorizao .............................................................................201 ANEXO 6: Impresso de notas de enfermagem ............................................................205 ANEXO 7: Impresso de Resumo: Diagnsticos de Enfermagem/ Resultados.............209 ANEXO 8: Focos de ateno do enfermeiro decorrentes da documentao de actividades diagnosticas nos diferentes impressos de enfermagem .........213

ANEXO 9: Focos de ateno nos diagnsticos documentados nos diversos impressos.................................................................................................. 217 ANEXO 10: Intervenes de enfermagem planeadas (plano de cuidados) ................. 221 ANEXO 11: Intervenes de enfermagem implementadas(notas de enfermagem) .... 227

NDICE DE QUADROS Quadro 1 - Classificao dos Fenmenos de Enfermagem...........................................105 Quadro 2 Classificao das Aces de Enfermagem.................................................108 Quadro 3 Actividades de enfermagem resultantes de prescries mdicas documentadas nos diferentes impressos......................................................112 Quadro 4 - Focos de ateno (domnios) do enfermeiro decorrentes da documentao de actividades diagnsticas nos diferentes impressos de enfermagem ......116 Quadro 5 Utilizao de termos dos Eixos do Juzo/ Probabilidade nos diagnsticos de enfermagem nos diferentes impressos....................................................120 Quadro 6 - Domnios dos focos de ateno utilizados nos diagnsticos de enfermagem documentados nos diferentes impressos .....................................................122 Quadro 7 - Tipos de aco planeadas e implementadas pelos enfermeiros ..................129 Quadro 8 Outras categorias de dados que emergiram da anlise da informao documentada nos diversos impressos..........................................................131 Quadro 9 Categorias de dados que emergiram da documentao de enfermagem....132 Quadro 10 Comparao entre o conceito de cuidados de enfermagem a pessoas em fim de vida nos modelos em uso e nos modelos expostos ...........................160

NDICE DE FIGURAS

Figura 1 - Continuum de cuidados da OMS associado aos cuidados paliativos.............48 Figura 2 Diagrama do modelo de enfermagem de Roper, Logan e Tierney................61 Figura 3 - Campos para preenchimento de dados relativos actividade de vida Higiene no impresso notas de enfermagem ................................................102 Figura 4- Estrutura hierrquica da classificao dos fenmenos de enfermagem do eixo do Foco da Prtica.......................................................................................106 Figura 5 - Modelo utilizado na anlise de contedo documentao de enfermagem.109 Figura 6 reas de ateno do enfermeiro nos dados que reportam actividades diagnsticas .................................................................................................139 Figura 7 reas de ateno do enfermeiro nos diagnsticos de enfermagem .............141 Figura 8 Pirmide representativa das reas de ateno do enfermeiro nos diagnsticos de enfermagem .......................................................................143 Figura 9 - reas fundamentais em cuidados paliativos e importncia atribuda na documentao de enfermagem....................................................................149 Figura 10 - reas interveno do enfermeiro que adquiriram visibilidade atravs dos registos ........................................................................................................151 Figura 11 Comparao do conceito de pessoa do modelo biomdico com os modelos em uso e modelos expostos..........................................................................156 Figura 12 Esquema representativo dos modelos em uso versus modelo biomdico, modelo adoptado pela instituio e modelos expostos ...............................161 Figura 13 Factores que influenciam a documentao de enfermagem e a adopo de modelos expostos nos servios onde se realizou o estudo ..........................164

NDICE DE GRFICOS

Grfico 1 Comparao entre os Focos de ateno (domnios) relativos s actividades diagnsticas documentadas no impresso de notas de enfermagem nos 5 dias anteriores ao bito e nas ltimas 24 horas ............117 Grfico 2 Focos de ateno (domnios) resultantes da documentao de actividades diagnsticas ..............................................................................118 Grfico 3 reas de ateno resultantes da documentao de actividades diagnsticas .................................................................................................119 Grfico 4 Comparao entre os Focos de ateno (domnios) documentados nos diagnsticos de enfermagem no impresso de notas de enfermagem nos 5 dias anteriores ao bito e nas ltimas 24 horas .................................123 Grfico 5 - Domnios utilizados nos diagnsticos de enfermagem documentados nos diferentes impressos .............................................................................124 Grfico 6 reas de ateno do enfermeiro nos diagnsticos documentados .............125

INTRODUO
A morte um fenmeno natural, universal, de cuja inevitabilidade temos conscincia ao longo da vida. Paradoxalmente, algo angustiante, bastando a sua simples evocao para suscitar emoes contraditrias e cuja ocorrncia a maioria dos seres humanos prefere adiar. A percepo da proximidade da morte pode ser algo perturbador, no s para aqueles que esto a morrer, mas tambm para os que os rodeiam. Actualmente, no nosso pas, a maioria das pessoas passa os seus ltimos dias de vida rodeada por estranhos, nos hospitais locais onde foram para tratar/curar a doena e, portanto, para no morrer. Contudo, algumas pessoas vo para estas instituies para morrer, quando o domiclio no tem condies para as acolher ou minimizar o seu sofrimento. H algum tempo que o nascimento e a morte foram transferidos para o hospital. Nestas instituies, os enfermeiros so os primeiros profissionais de sade a tocar o corpo acabado de nascer, so os que cuidam o corpo doente que perdeu a beleza, a fora e se tornou frgil, e os que o cuidam, at mesmo quando a vida acabou de se extinguir. Os cuidados de enfermagem s pessoas em fim de vida hospitalizadas no tm apenas como finalidade substituir ou compensar funes corporais perdidas. No apenas o corpo que est a morrer, mas sim uma pessoa. Esses cuidados devero dirigirse pessoa que acumulou perdas sucessivas: estatuto social, esperana, serenidade, dignidade. Devero dirigir-se tambm aos familiares e entes queridos que sofrem a angstia da separao. Na realidade, verificmos que inmeras pesquisas tm abordado as reaces, vivncias e dificuldades dos enfermeiros em torno da morte, contudo escasseiam trabalhos que descrevam as intervenes empreendidas pelos enfermeiros neste contexto de cuidados. Estamos conscientes que, no acto de cuidar, os enfermeiros utilizam um conjunto de ferramentas teraputicas: as mos, a comunicao interpessoal, a tcnica. Atravs de uma multiplicidade de pormenores, procuram realizar a complexa actividade de acompanhar o ser humano no limiar da vida e ajud-lo a morrer serenamente. No
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INTRODUO

entanto, pouco se sabe sobre as intervenes desenvolvidas pelos enfermeiros nos ltimos dias da vida, em particular no contexto hospitalar. Por outro lado, so frequentes as incertezas em relao ao pormenor com que devem ser descritas as intervenes, de modo a promover a sua visibilidade, mas sem correr o risco de enunciar princpios de boas prticas profissionais. Igualmente complexa a descrio destes cuidados e a sua documentao quando se entrecruzam questes de confidencialidade, continuidade dos cuidados e aspectos tico-legais. Conhecer como descrevem os enfermeiros o processo de cuidados a pessoas em fim de vida hospitalizadas um dos propsitos do presente estudo. Por outro lado, estamos conscientes que nos hospitais imperam os valores mdicos relacionados com a cura da doena e os ritmos de trabalho so acelerados. um verdadeiro desafio implementar nestas instituies modelos de cuidados a pessoas em fim de vida que assentem na promoo da qualidade de vida, em que o conforto e bem-estar passem a ter prioridade, em detrimento das medidas que visam a cura e que por vezes apenas provocam sofrimento. fundamental um conhecimento dos modelos de cuidados em uso, para a implementao de processos de mudana e melhoria da qualidade dos cuidados. Assim, identificar os modelos de enfermagem que emergem da informao documentada pelos enfermeiros relativamente ao processo de cuidados surge como outro dos propsitos centrais deste estudo. Em nosso entender, esta investigao relevante pelas reflexes que pode induzir relacionadas com o processo de prestao e documentao de cuidados a pessoas em fim de vida, contribuindo futuramente para a melhoria da qualidade dos cuidados e respectiva documentao. O presente estudo de carcter exploratrio-descritivo foi realizado no contexto do 11 Curso de Mestrado de Cincias de Enfermagem e teve como alvo os registos de enfermagem elaborados pelos enfermeiros, no mbito da prestao de cuidados a pessoas em fim de vida, hospitalizadas em servios de medicina de um hospital portugus. Este relatrio pretende explicitar com clareza e de forma sucinta o percurso de investigao encetado. A sua organizao pretende reflectir as etapas percorridas, embora alguns dos aspectos narrados sequencialmente tenham sido simultneos. Assim, na primeira parte, apresentmos o enquadramento terico, onde procurmos desenvolver e clarificar alguns dos conceitos centrais do estudo e caracterizar o estado da arte relativamente a esta temtica. Na segunda parte, procurmos contextualizar a
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INTRODUO

opo pela problemtica e fundamentmos as nossas opes metodolgicas. Na terceira parte, descrevemos os resultados alcanados e, para finalizar, no captulo da discusso, apresentmos as nossas inferncias e analismos os resultados luz do suporte terico. A realizao desta dissertao, tendo em vista a obteno do grau de mestre, foi para ns uma oportunidade para aprofundarmos a reflexo e o interesse pelos cuidados s pessoas em fim de vida, atitude que tem estado presente em todas as etapas do nosso percurso acadmico e profissional.

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1 - ENQUADRAMENTO TERICO
Esta parte do relatrio o resultado do exame crtico de um conjunto de publicaes. Pretende descrever as bases tericas e conceptuais da temtica em estudo e explicitar o actual estado do conhecimento neste domnio da investigao. A actividade de pesquisa bibliogrfica desenrolou-se durante todo o percurso de investigao desenvolvido, contribuindo para delimitar o domnio de investigao, orientar as nossas opes metodolgicas e sustentar a interpretao dos resultados (Fortin, 1999). O enquadramento terico foi centrado em trs grandes reas: a pessoa em fim de vida e a evoluo dos cuidados at ao actual contexto de morte em ambiente hospitalar; os paradigmas e modelos de enfermagem; e terminmos com uma reflexo sobre a documentao do processo de cuidados de enfermagem a pessoas em fim de vida.

1.1 A pessoa em fim de vida

A proximidade do fim da vida de um ser humano um perodo caracterizado por vivncias e acontecimentos peculiares no s para o prprio mas tambm para os que o rodeiam. A forma como tem sido percepcionada esta fase da vida tem mudado ao longo dos tempos e actualmente bastante diversificada, variando de acordo os contextos culturais, crenas e caractersticas individuais de cada pessoa. Por este facto, para compreendermos com maior profundidade o conceito actual de pessoa em fim de vida e o contexto dos cuidados de enfermagem prestados neste mbito, procurmos ao longo desta primeira parte do enquadramento terico centrar-nos nos aspectos scio-culturais da morte humana e descrever a evoluo dos cuidados de enfermagem a pessoas em fim de vida e seus familiares.

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ENQUADRAMENTO TERICO

1.1.1 A morte humana

O Homem provavelmente o nico ser vivo que tem conscincia antecipada da finitude da sua prpria vida e da dos seus entes queridos. Esta constatao e a sua noo do tempo, condicionam a forma como o Homem se situa face vida, como se relaciona com os outros e como projecta o seu prprio futuro. Temos a certeza que a estrada da vida nos conduz invariavelmente morte - algo com o qual mantemos durante toda a vida uma noo meramente abstracta. Morte mistrio, caos, contradio, angstia, fonte de inspirao de artistas e poetas, objecto de reflexes filosficas, de rituais nas diferentes culturas mas tambm o que nos faz viver. o ter conscincia do fim da vida que nos faz viver com mais intensidade (Hennezel, 1998) saboreando momentos deliciosamente insignificantes como a beleza do fim de uma tarde de Vero ou a cano melodiosa de um pssaro numa tarde de Primavera. A morte o fim da vida, no entanto, acompanha-nos ao longo do seu percurso permanecendo simultaneamente prxima e distante (Neves, 199; Pacheco, 2002). A morte mantm-se prxima quando entra no refgio dos nossos lares atravs da comunicao social onde fonte de numerosas notcias fazendo disparar audincias e um dos ttulos que mais vende jornais. Torna-se ainda mais prxima quando somos percorridos pelo tal arrepio quando algum nos pergunta: Sabes quem faleceu?. Continua no entanto como um fenmeno silencioso e distante - so as mortes de outros, algo que no parece ameaar-nos pelo menos enquanto no adoecemos. A morte humana no um fenmeno exclusivamente biolgico caracterizado pela irreversibilidade das funes vitais, tambm o fim da nossa existncia como pessoas, representa tambm a ruptura com o mundo em que vivemos (Pacheco, 2002, p.24). Somos seres bio-psico-sociais e morremos um pouco cada dia nas diferentes dimenses. Podemos falar da constante morte celular (para poder haver renovao), da morte social quando por exemplo nos retiramos do mundo profissional e reduzem os nossos contactos sociais; da morte das paixes e das expectativas, dos entes queridos ou at como diria Pacheco (2002) da morte espiritual quando nos sentimos abandonados pelo Deus em que acreditvamos (p.24). primeira vista a morte seria algo a combater, afinal o sonho da vida eterna e da juventude perptua permanecem no horizonte do homem. Este facto bem ilustrado pelas numerosas investigaes para o prolongamento da vida e pela quantidade de vezes
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ENQUADRAMENTO TERICO

que aparece retratada na indstria cinematogrfica, atravs dos filmes de fico cientfica. Kastenbaun (citado por Byock, 2002) realizou um interessante estudo em que questionou 214 estudantes para expressarem de forma concisa os sentimentos perante um mundo sem morte e envelhecimento. Uma grande percentagem de estudantes (88%) mostraram-se receptivos e at entusiasmados com essa ideia. Posteriormente, os participantes do estudo foram questionados sobre os efeitos de um mundo sem morte sobre as pessoas e a sociedade em geral. Foram enunciadas preocupaes com a sobrelotao do planeta, regulao obrigatria da natalidade, das normas de relaes humanas, da influncia conservadora de um elevado nmero de pessoas, do perigo de falncia do sistema econmico e da eroso das crenas religiosas. Os efeitos negativos sobre as vidas individuais incluam a perda da ambio, a perda do sentido, a perda da capacidade de sonhar e uma menor necessidade de se sentir responsvel. Num segundo momento de reflexo, quando confrontados com os efeitos adversos da ausncia de morte, os participantes mudaram de opinio, com 82% dos inquiridos a referirem ser prefervel habitar num mundo com morte. Perante este estudo no nos surpreende o facto de Byock ( 2002) afirmar que o sentido que uma sociedade e uma cultura do vida e morte so a base dos valores morais e normas ticas do comportamento. curiosa a observao de Neves (1996) que afirma que sob o ponto de vista tico a morte que, quando ocorre, define aquilo em que nos tornmos, fixando a significao do nosso agir(p.16). Neste contexto, a morte suprime para o homem toda a possibilidade de redefinir o sentido da sua vida. Com efeito, a possibilidade de que o homem dispe, ao longo da sua vida, de refazer sucessivamente os seus projectos presentes e futuros, bem como atribuir novas significaes sua existncia passada e presente, definitivamente suprimida pela morte. Toda a sua vida ento interpretada a partir do sentido ltimo que expressou. Quantas pessoas se redimiram atravs do derradeiro pedido de perdo ou se condenaram aos olhos dos outros pelo sentido do acto derradeiro (veja-se por exemplo o caso de algum que levou uma vida respeitvel mas que cometeu um crime e se suicida depois). Por outro lado Neves (2000) e Hennezel (2001), entre outros, alertam-nos para o facto da conscincia aprofundada da morte nos ensinar a viver diferentemente. A tomada de conscincia da morte descobre no homem novos valores, tais como a humildade, o perdo, a coragem e a esperana. por isso que os valores ticos e morais de uma sociedade assentam tambm na forma como conceptualizada a vida e a morte.
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1.1.1.1 Espao scio-cultural da morte

Dada a complexidade do fenmeno morte no admira a diversidade de atitudes que surgiram ao longo dos tempos e nas diferentes culturas. A morte tem acompanhado a histria do homem e a sua simbologia tem decorado os seus espaos. No sentido de estruturar uma resposta comportamental adequada atenuao do sofrimento perante a morte, o homem tem respondido com as ritualizaes da morte (Fericla, 2003). Para melhor compreendermos o sentido da morte na actualidade portanto fundamental efectuarmos uma viagem retrospectiva at s nossas origens, reflectindo sobre a ritualizao ao longo dos tempos. A preocupao e o interesse com a morte e os mortos parece ser to antiga quanto a existncia do homem. Provavelmente a ideia de morte ter sido uma das primeiras ideias abstractas do homem arcaico, havendo um conjunto de prticas que se mantm desde a pr-histria. O homem de Neanderthal no s enterrava os seus mortos, mas s vezes os renia em determinados locais. Morin (1997) classifica a sepultura pr-histrica como uma revelao comovente e uma prova de humanizao estabelecendo um interessante paralelismo entre a ferramenta (marco importante da humanizao) e a sepultura. Questionado sobre o que existir de comum entre a ferramenta e a sepultura que, abrindo-se no mundo fantstico da sobrevivncia dos mortos, desmente da maneira mais incrvel, mais ingnua, a evidente realidade biolgica?, o autor responde: A humanidade, claro! ( p.23). J na pr-histria o cadver humano, tal como hoje, suscitava emoes que se socializaram em prticas funerrias (Morin, 1997, p.25). Os mortos mustersenses so enterrados; as pedras so amontoadas sobre seus despojos, cobrindo especialmente o rosto e a cabea. Ainda hoje se questiona se as pedras estaro ali para proteger o morto dos animais, ou para impedi-lo de voltar para o meio dos vivos. Curiosamente esta prtica, embora mais requintada mantm-se at aos nossos dias. Hoje, j no se atiram pedras sepultura do morto, mas nos costumes provinciais, os indivduos acompanham o saimento, consideram como um dever religioso o atirar um punhado de terra para dentro da cova (Th Braga, citado por Lalanda, 1996, p.24) A morte um facto de tal forma marcante no quotidiano que em diversas culturas mantm-se necessidade de assinalar os locais onde algum perdeu a vida sacralizando-os. Na cultura contempornea existem locais onde habitual morrer, por
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exemplo o hospital ou o domiclio. Quando a morte acontece na rua ou noutro local h necessidade de assinal-los, disso so exemplos as estatuetas, as lpides ou os ramos de flores, o que traduz a opinio de Lalanda (1996): a experincia da morte, sacraliza o espao introduzindo nele uma manifestao que rompe com o profano (p.23). Cr-se que o cultivo do pensamento religioso se ter iniciado h cerca de 250 mil anos, com a crena numa vida para alm da morte terrena, sendo a universalidade da crena na imortalidade bem documentada pela etnologia: em toda a parte os mortos foram ou so objectos de prticas que correspondem, todas elas, a crenas referentes sua sobrevivncia. (Morin, 1997, p.25) Nas conscincias arcaicas, a morte anuncia um novo nascimento, todo o morto humano ir mais tarde renascer num novo ser vivo, criana ou animal. A crena na reencarnao universal entre os povos arcaicos: encontramo-la na Malsia e na Polinsia, entre os esquims, na Amrica indgena etc. sendo hoje crena de seiscentos milhes de seres humanos (Morin 1997). Actualmente e ainda de acordo com o mesmo autor, a ideia de reencarnao familiar est latente na transmisso para o recm-nascido de prenomes do parente ou do antepassado morto. A morte um motor gerador de emoes, tornadas pblicas durante os rituais fnebres. Nalguns povos habitual tornar pblico o sofrimento pela perda de um ente querido, havendo inclusivamente quem exacerbe essa dor. Na gnese desta atitude estar a tentativa de provar ao morto a aflio dos vivos, a fim de que possam merecer sua benevolncia (Morin 1997, p.28). Conforme refere o mesmo autor em certos povos o mais usual a alegria oficial, sendo explicada pela seguinte expresso: por que chorar, ele agora est mais feliz que ns. No menos universal que o funeral o perodo que se lhe segue: o luto. No entender de Morin (1997), as emoes vivenciadas durante o luto so comandadas pelo horror da decomposio do cadver pelo que a fase do luto estende-se ao perodo de decomposio( p.28). devido impureza do corpo em decomposio, sentida como contagiosa, que surge o tratamento funerrio do cadver. A ideia da contagiosidade da morte e do seu horror est bem patente em algumas prticas de determinados povos, por exemplo nas ilhas Andaman, aps a morte de algum, os nativos desertam da aldeia por vrios meses, e colocam guirlandas de folhas para advertir o estrangeiro do perigo. S voltam quando a ossada j se purificou, e ento celebram a cerimnia familiar que acaba com o luto (Morin, 1997). tambm

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por esta razo que na antiguidade os cemitrios eram construdos fora das cidades ao longo das estradas, o que se manteve at o sculo VI. No sc. IV a.C. a medicina Hipcrtica diminuiu o peso do sagrado sobre a morte sublinhando o seu carcter biolgico e cientfico que se mantm at aos nossos dias. A questo do abandono dos doentes incurveis e a expresso: no h nada a fazer tm provavelmente as suas razes na medicina hipocrtica: Hipcrates aconselha os mdicos a no esvaziarem a sua arte junto de agonizantes e no tentarem vencer uma dor incurvel (Neves, 2000, p.10). Os mdicos assim no corriam o risco de desacreditar a medicina, por isso, os doentes incurveis continuaram a ser entregues aos sacerdotes e religiosas, a orao era a nica forma de cura atravs dos milagres. Cuidar dos moribundos era um acto de piedade extrema que abria as portas do paraso, por outro lado, a principal preocupao para quem assistia o moribundo era salvar-lhe a alma, da advm os cuidados espirituais no fim da vida. O facto da vida ser entendida como algo transitrio perpetuada para alm da morte pode ser tranquilizador. A este propsito Hennezel (1998) refere que se pensarmos que a morte o fim de tudo, e que no h sequer uma porta aberta para o mistrio, torna-se muito difcil lanar um olhar positivo sobre o tempo que falta viver (p.56). Curiosamente, para Neves (2000) o considerar a morte como um fim valoriza o tempo que nos resta viver: para aqueles para quem a morte apenas o fim de tudo, o tempo de vida deve ser intensamente aproveitado, uma vez que depois da morte h apenas o nada (p.16). Na opinio desta mesma autora a concepo da morte como passagem actualmente criticada como iludindo ou desviando o homem da compreenso do facto da prpria morte.

1.1.1.2 - A morte e os cuidados s pessoas em fim de vida no ocidente

Durante muito tempo a morte foi encarada com uma proximidade quase familiar: as pessoas quando pressentiam o seu fim aguardavam a morte no leito da sua cama, rodeadas pelos familiares (incluindo crianas), amigos e vizinhos. Os ritos da morte eram simples e respeitados por todos, sem emoes excessivas, onde a pessoa em fim de vida aceitando a morte, exprimia as suas ltimas vontades e recomendaes, pedia perdo e despedia-se. A morte era considerada como um fenmeno natural, era um facto com o qual o homem se tinha resignado: todos ns morremos (Frias, 2003). O
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recurso ao mdico era um luxo, a que tinham acesso apenas as pessoas de classes privilegiadas. A agonia e a morte continuaram a ser abandonadas pelos mdicos e foram os religiosos que ajudaramm os moribundos e suas famlias. Este perodo que Aris (1977) designou de morte domesticada, perdurou em toda a civilizao ocidental at ao sculo XII. A partir do sculo XII a introduo da ideia do Juzo Final, em que o homem individualmente dever prestar contas a Deus no momento da morte introduziu a noo que o moribundo deveria rever a sua vida, sendo a morte o momento da remisso e a oportunidade de dar sentido sua vida. Depois do sculo XVI, o recuo do sentimento religioso e a preocupao pelos bens materiais em detrimento da importncia da alma provocaram uma alterao na viso da morte, perspectivando-a como o fim progressivo das funes orgnicas. A partir do sculo XVIII, assistiu-se a um perodo de exaltao e de dramatizao da morte que contrastou com a anterior familiaridade. A morte passou a ser algo trgico que roubava ao homem a capacidade para viver, impedindo a realizao dos seus sonhos. Havia exaltao da perda pela famlia com choros, emoes fortes, o que quer dizer que os sobreviventes aceitam a morte do prximo mais dificilmente do que nos outros tempos (Aris, 1977). O mdico era o perito que diagnosticava os sinais de morte e constatava o bito. O padre estava presente para ministrar os sacramentos e confortar espiritualmente a pessoa que estava a morrer. A partir do sculo XIX tornou-se cada vez mais frequente a visita dos mdicos s pessoas que estavam a morrer por duas razes: a continuidade da relao estabelecida ao longo do processo de doena com o doente e famlia e a possibilidade de aumentar o conhecimento sobre as patologias. Era o quadro tpico da morte burguesa: a morte aquecida e quente no domiclio, rodeada de familiares prximos, do padre e do mdico (Neves, 2000, p.12). O hospital acolhia os pobres e aqueles cuja misria privava de habitao, era uma morte escondida, confinada a meninas de caridade. O sculo XX foi marcado pelas duas grandes guerras que impulsionaram o desenvolvimento da teraputica, por conseguinte a morte passou a ser encarada como um inimigo a combater, cujo triunfo representaria o fracasso da medicina. Por volta dos anos 50 a morte outrora presente torna-se vergonhosa e um objecto interdito (Frias, 2003, p.18). Iniciou-se uma preocupao generalizada em esconder a proximidade da morte pessoa em fim de vida na tentativa de poup-la, era o inicio da era da

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ocultao da verdade. A morte passava a ser considerada perturbadora e incmoda no s a quem estava prestes a morrer mas tambm sociedade. A industrializao do mundo do trabalho, o trabalho feminino fora do lar, a desagregao familiar, o xodo para as cidades e as mudanas arquitectnicas que tornaram as habitaes reduzidas vo tornando cada vez mais difcil o acto de cuidar em casa quem est doente ou prestes a morrer. ento que progressivamente a morte comea a ser relegada para um outro espao, menos privado, menos ntimo e onde a sua visita indesejada: o Hospital. (Lalanda, 1996). Os hospitais do sculo XX estavam vocacionados para curar a doena, sendo dotados de meios tecnolgicos e humanos para obter esse fim. Neste contexto, a morte um engano, fruto de um erro, uma carncia tcnica (Neves 2000, p.14). A pessoa em fim de vida corre um duplo risco: o abandono (j no h nada a fazer, uma dolorosa perda de tempo prestar cuidados a estes doentes) ou o combate morte nas camas de reanimao para que se alcance o sentimento de dever cumprido. O leito de nascena foi substitudo por um espao impessoal, tcnico, em que aquele que est a morrer j no est rodeado por entes queridos mas sim por rostos desconhecidos, olhares que fogem ao contacto, mos enluvadas e rostos protegidos para evitar a conspurcao. Assim os profissionais mantm-se protegidos dos odores do sofrimento, da doena e da morte (Morin, 1997). Com a chamada medicalizao da morte passmos a morrer sozinhos, por detrs de biombos para que a imagem de morte no impressione os vivos. Os que esto a morrer so cada vez menos visitados pelos amigos e mesmo pelos profissionais de sade porque poder tornar-se incmoda a possibilidade de o doente transmitir a sua angstia perante a eminncia do fim da vida. Agora os cuidados s pessoas em fim de vida j no assentam na caridade e no so da responsabilidade de organizaes religiosas; agora so da responsabilidade dos profissionais de sade que tentam que a morte seja aceitvel pela pessoa que est a morrer e pelos sobreviventes. A pessoa em fim de vida que antes era quem conduzia os rituais perdeu a oportunidade de interferir nas decises sobre a sua prpria morte (Sousa, 1997). A morte continua a desencadear emoes fortes junto dos sobreviventes mas socialmente incorrecto a sua expresso pblica, contm-se as lgrimas, os prantos, as demonstraes de angstia e tristeza so mal toleradas - a morte passa clandestinidade. Numa sociedade que valoriza o culto do efmero, do materialismo a juventude, a beleza, o sucesso, o poder econmico - a morte e o luto no tm lugar. As manifestaes

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de luto, tais como o vesturio negro tendem a ser progressivamente suprimidas, quer-se um luto abreviado, de preferncia eliminado. A morte continua a ser muito sentida no seio da famlia mas escondem-se as suas manifestaes considerando-as traumatizantes para as crianas. A morte tornou-se um tabu maior do que o sexo. As crianas precocemente recebem educao sexual nas escolas mas a morte -lhes ocultada, evitando-se qualquer contacto com as pessoas em fim de vida e at com a morte dos animais de estimao... Algumas tornar-se-o profissionais de sade sem nunca ter contactado com o processo de morte de um animal, outras nunca lidaram com processos de luto a morte interdita. Todavia, nos ltimos anos parece-nos haver uma reaco a esta atitude de negao da morte, pelo que partilhamos a perspectiva de Hennezel & Leloup (1998) e Pacheco (2002) de que estamos num perodo de transio. Na realidade, na nossa cultura tem sido crescente o interesse pela abordagem da temtica da morte, o que pode ser facilmente observado pela multiplicidade de congressos, estudos e bibliografia produzida nestes ltimos tempos (Pacheco, 2002). Sabe-se que o desencanto perante as expectativas da tecnologia e da teraputica para resolver as doenas oncolgicas; a revolta perante a desumanizao da morte e o sentimento de impotncia dos profissionais de sade perante as pessoas em fim de vida fizeram nascer em Inglaterra um novo movimento - o dos Cuidados Paliativos. Este movimento em constante expanso pretende conferir dignidade e aliviar o sofrimento dos que esto a morrer, humanizando a sua morte. Poder concluir-se que na era actual assiste-se portanto a uma pluralidade de sentimentos e atitudes perante a morte. O homem pretende livrar-se da morte, adiandoa, medicalizando-a... Procura-a investindo cada vez mais na indstria da guerra... usa-a como forma de chantagem e de horror ( a principal arma do terrorismo!)... e tenta humaniz-la de forma a dar sentido aos seus ltimos dias...

1.1.2. Morrer em contexto hospitalar Tal como j referimos, os ritmos actuais de vida urbana, o trabalho feminino fora do lar e a reduo das famlias no deixaram espao para o cuidado dos dependentes, em especial os que esto a morrer. Estas e outras mudanas ocorridas na nossa sociedade nos ltimos sculos conduziram transferncia da morte para os leitos do
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hospital. Em Portugal, em 2000, 55% dos bitos ocorreram no hospital e apenas 37% no domiclio (I NE, 2002). De acordo com Vieira (2000) h hospitais onde morrem mais de 5 pessoas por dia, cerca de 2000 por ano e mais de 1/3 destas nos servios de medicina. Estes dados no nos surpreendem pois estamos conscientes que em Portugal, apenas uma pequena parte de cidados tem acesso aos servios de cuidados paliativos (internamento e apoio domicilirio) dada a sua escassez. No entanto, a hospitalizao da morte no parece ser desejada pela maioria dos cidados. Silva (2005) verificou que 74,8% dos idosos idealizavam morrer na casa onde sempre viveram. Este investigador tambm concluiu que os doentes apenas preferiam ficar no hospital, quando se apercebiam que iriam dispor de melhores condies de conforto e segurana face s dificuldades da famlia e escassez dos dispositivos locais de ajuda. Estar hospitalizado no fim da vida estar duplamente em desvantagem: partilhar com estranhos os momentos mais ntimos e extremamente importantes da vida de um ser humano; trocar o espao privado do domiclio onde acumulamos recordaes de uma vida pelo espao pblico do hospital. Esta mudana para um ambiente estranho pode ser extremamente dolorosa numa fase em que o indivduo est particularmente fragilizado e em sofrimento. Na realidade, o hospital um mundo hostil, os ambientes hospitalares so desconhecidos, despersonalizados e, como tal, so percebidos como ameaadores. (Cerqueira, 2005, p.29). Brites et al (2006) quando se referem ao contexto da pessoa em fim de vida, descrevem os hospitais como instituies eficientes e despersonalizadas, onde muito difcil viver com dignidade, no se encontra tempo nem disponibilidade, dentro da rotina, para atender a algumas necessidades dos doentes (p.5). Na perspectiva de Sousa (1995), os hospitais na nossa sociedade so comparados a empresas e por isso imperam as preocupaes econmicas, o hospital encarado em termos de eficcia, colocando em causa o problema da eficincia, centrada no real objectivo, que seria o bem-estar do doente (p.24). O facto destas instituies estarem preferencialmente vocacionadas para a cura tambm mencionado por Cerqueira (2005) quando sublinha que a inteno do hospital actuar no sentido da normalidade fisiolgica. J Berger & Hortala (1982) haviam referido que a morte contradiz a finalidade institucional do hospital: devolver a sade ou pelo menos conservar a vida. Para Costa (2000) os profissionais de sade acabam

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inclusivamente por conceber a morte do doente como uma prova de culpabilidade e incompetncia, afastando-se dela (p.73). Apesar da morte fazer parte do quotidiano do ambiente hospitalar, reconhece-se que os profissionais de sade tm dificuldade em enfrentar a morte e lidar com pessoas que lhes escapam das mos. O hospital poder no ser efectivamente o local ideal para morrer tal como explica o Programa Nacional de Cuidados Paliativos: O hospital vocacionou-se e estruturou-se, com elevada sofisticao tecnolgica, para tratar activamente a doena. No entanto quando se verifica a falncia dos meios hospitalares de tratamento e o doente se aproxima inexoravelmente da morte, o hospital raramente est preparado para o tratar e cuidar do seu sofrimento (Ministrio da Sade, 2004). Tambm somos de opinio que o hospital no est preparado para fazer face ao sofrimento das pessoas em fim de vida. No nos referimos apenas s infraestruturas e meios tcnicos, reportamo-nos tambm preparao tcnico-cientfica para cuidar pessoas em fase terminal e seus familiares e s dificuldades dos profissionais de sade em lidar com as questes relacionadas com o morrer. Sousa (1995) descreve algumas estratgias de defesa que reflectem as dificuldades dos enfermeiros em confrontar-se com a morte e o processo de morrer:
Observamos que os enfermeiros adiam a sua presena s chamadas dos doentes em fase final de vida, argumentando que tm outros doentes tambm a solicitar a sua presena;outras vezes, optam pela mudana dos doentes das enfermarias para quartos isolados, argumentando que ser uma forma de permitir um maior descanso aos outros doentes, e por outro lado, que o doente ter uma vigilncia e apoio mais frequente (p.26)

Tal como afirma Moreira (2001) os profissionais de sade no so formados para atender pessoa nesta fase da vida. Costa (2000) alerta-nos para o facto dos profissionais usarem a maior parte do seu tempo a lutar contra a morte passando para segundo plano as necessidades sentidas pelos doentes e pelas famlias. O lidar com o limiar da vida coloca a equipa de sade perante constantes dilemas ticos. inquestionvel a inteno e a preocupao de todos de fazer o bem mas perante situaes de extrema complexidade por vezes difcil distinguir quando que se deve interromper determinados tratamentos. A proteco do valor fundamental: a vida - uma obrigao profissional e moral. Por isso a utilizao de todos os meios disponveis no tratamento de uma pessoa um dever dos profissionais de sade, sempre que existe alguma esperana de 41 Rita Figueiredo

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recuperao de sade ou de estabilizao da doena. Quando no existe esperana de cura alguns dos mesmos procedimentos obrigatrios no doente curvel podem perder toda a justificao e tornarem-se at em autnticas atitudes de obstinao teraputica ou encarniamento. Conforme refere Sousa (1995), assistimos a um esforo contnuo para prolongar a vida a todo o custo, para que se possa exprimir o sentimento de dever cumprido (p.26). Tais atitudes resultam principalmente no prolongamento do sofrimento do doente. Em doentes em fase terminal a realizao de tratamentos mais agressivos ou invasivos deve ser cuidadosamente ponderada pela equipa de sade, uma vez que a filosofia dominante dever ser baseada na promoo da vida, no apenas em quantidade de dias mas tambm na sua qualidade. Tal como afirma Twycross (2003) embora no se deva ignorar a probabilidade de ocorrer uma melhora ou recuperao imprevistas, existem muitas ocasies em que adequado dar uma hiptese morte evitando medidas teraputicas agressivas que apenas contribuem para prolongar o sofrimento. Outro dos riscos dos doentes em fase terminal hospitalizados o da perda de autonomia, da capacidade de deciso. Pacheco (2002) alerta-nos para a atitude paternalista dominante nos cuidados de sade em Portugal e que se manifesta por uma grande relutncia em dar a conhecer a verdade ao doente. A tendncia mais generalizada ainda a de informar preferencialmente a famlia, enquanto o doente vai suspeitando da sua situao sem muitas vezes ser informado. Perante este cenrio questionamo-nos se o doente ter informao suficiente para poder decidir sobre os projectos que dizem respeito ao seu futuro. Cuidar de uma pessoa em fim de vida hospitalizada implica tambm cuidar da sua famlia. Na realidade, os parentes de uma pessoa agonizante tm de enfrentar uma pesada tarefa: assumir a sua prpria mgoa de perder um ente querido, preparar o luto e, ao mesmo tempo acompanhar um fim de vida (Hennezel & Leloup, 1998, p.52) Os familiares vem-se com frequncia despidos do papel de cuidadores e limitados pelas regras hospitalares que impem restries ao acompanhamento do seu ente querido. Cerqueira (2005) sublinha o facto de muitas vezes serem desencorajados de prestar cuidados ao doente, alm de no serem envolvidos no tipo de assistncia que o doente recebe, o que poder desencadear sentimentos de insuficincia e impotncia. No por se terminar a vida num servio hospitalar que este momento privilegiado, e muito importante, no deve adquirir toda a sua dimenso; deve por consequncia, ser
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vivido, acompanhado, por todos os parentes mais chegados ao doente. (Hennezel & Leloup, 1998, p.52)

1.1.3 O enfermeiro e a pessoa em fim de vida O enfermeiro o profissional de sade que mais frequentemente se encontra junto dos doentes a morrer (Barros, 1988) e que acompanha com maior proximidade o sofrimento daqueles que esto a morrer e das suas famlias. Alm disso, o profissional de sade que tem o privilgio de partilhar os momentos mais ntimos do utente (Pires, 2001, Hesbeen, 2001). O ICN (citado por OE, 2004) refere que a enfermagem ocupa-se, sobretudo, da promoo da sade, da preveno da doena, bem como do cuidado de pessoas doentes, incapacitadas ou num estdio terminal (p.3). Atendendo relevncia da interveno do enfermeiro nesta rea e ao facto de ser um campo de aco vasto e que nos coloca importantes dilemas ticos relacionados com o viver e morrer, no nos surpreende que no Cdigo Deontolgico do Enfermeiro haja um artigo que aborda especificamente a pessoa em fim de vida o Artigo 87., que passamos a transcrever: O enfermeiro, ao acompanhar o doente nas diferentes etapas da fase terminal, assume o dever de:
a) Defender e promover o direito do doente escolha do local e das pessoas que deseja o acompanhem na fase terminal da vida; b) Respeitar e fazer respeitar as manifestaes de perda expressas pelo doente em fase terminal, pela famlia ou pessoas que lhe sejam prximas; c) Respeitar e fazer respeitar o corpo aps a morte (2003, p.91)

A morte de uma pessoa muito mais do que algo biolgico, tal como o campo de aco do enfermeiro no reside apenas no corpo mas na pessoa com tudo o que ela encerra: valores, crenas, sentimentos, convices, hbitos. Por isso, os problemas ticos que se colocam aos enfermeiros e que iluminam a sua aco levam a que todos os outros artigos do Cdigo Deontolgico do Enfermeiro devam ser tidos em conta, sobretudo os que se relacionam com os valores humanos, os direitos vida, o direito ao cuidado, que preconizam o respeito pela intimidade e a humanizao dos cuidados (Vieira, 2000, p.32).

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Os cuidados s pessoas em fim de vida dirigem-se s pessoas com morte anunciada ou seja nas situaes em que previsvel, adivinhada, em que h um conhecimento antecipado da sua proximidade (Osswald, 1996, p.55). Osswald (1996) refere que a morte anunciada tem chancela mdica, resultante de uma previso clnico-laboratorial na medida em que resulta de um privado confronto com o facto de a prpria vida estar a aproximar-se do seu termo, dada a existncia de doena inexorvel, rebelde s teraputicas e previsivelmente fatal a curto prazo( p.54). So os chamados doentes terminais, baseando-se o mdico em critrios relativamente rigorosos sobre a situao biolgica do corpo para a atribuio deste diagnstico:
Existncia de uma doena crnica ou incurvel e de evoluo progressiva Ineficcia comprovada dos tratamentos Esperana de vida relativamente curta (em geral inferior a 6 meses) Perda de esperana de recuperao (Pacheco 2002, p.52)

A OE (2003) considera o estdio terminal quando a morte previsvel a mais ou menos curto termo completando esta definio com uma citao de Daniel Serro: doentes terminais so aqueles para quem a cincia e a tecnologia no tm meios para suspender a morte (p.91). Parecem no existir ainda critrios ou definies universalmente aceites para definir o doente como terminal (Baron & Feli, 1996; Moreira, 2001). Tambm no h ainda consenso na bibliografia relativamente terminologia a usar e alguns autores referem-se ao doente terminal como o moribundo, havendo por vezes a confuso com o termo agonizante que se refere em geral aos ltimos momentos de vida (horas ou dias). Em nosso entender necessrio alguma cautela em relao utilizao da expresso doente terminal, porque nos remete quase exclusivamente para os doentes com afeces oncolgicas. Revemo-nos na perspectiva de Collire (2003) - no so apenas os doentes oncolgicos que devem beneficiar de cuidados adequados ltima grande passagem da vida mas sim todas as pessoas cujo agravamento do estado de sade faz prever a proximidade da morte. De acordo com a Sociedade Francesa de Acompanhamento e Cuidados Paliativos (SFACP, 2000) o termo moribundo tende a ser substitudo pelo de pessoa
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em fim de vida. Alguns podero considerar que apenas um eufemismo ou negao da morte mas a ideia subjacente mudana de terminologia tambm uma mudana de atitude em termos de cuidados. A expresso pessoa em fim de vida pretende proclamar a pessoa como viva at ao fim, dando grande importncia a tudo o que altera ou perturba a qualidade duma vida prestes a se extinguir. Costa (citado por Lopes, 2004 ) ao definir pessoa em fim de vida sublinha a importncia do sofrimento no s do prprio doente mas tambm da famlia: no se prev resposta a qualquer tratamento especfico; em que o prognstico muito limitado, poucas semanas ou poucos meses; e alm disso apresenta muitos e variados sintomas rapidamente evolutivos que determinam sofrimento intenso do doente e da sua famlia(p.36). Pires (1995) sublinha o objectivo da qualidade de vida e no estabelece prazos de previso de morte, considerando pessoa em fim de vida ou em Fase Terminal toda aquela que for portadora de uma doena irreversvel, no se podendo esperar uma melhoria por no corresponder aos tratamentos curativos pelo que, os cuidados sero unicamente orientados para a qualidade de vida e implicam a noo de morte eminente. Forest (2004) por sua vez, defende que os cuidados s pessoas em fim de vida se referem especificamente s ltimas semanas da vida, quando a morte eminente. Os cuidados a prestar ao doente cuja vida est a chegar ao fim tm como principal objectivo a promoo da vida com qualidade (com conforto, com o mnimo de sofrimento e com aspiraes congruentes com o que se pode alcanar), pelo que, exigem uma mudana de atitude dos profissionais de sade em relao morte. Aqueles que concebem a morte como o fracasso da medicina ou que sempre a negaram possivelmente trocaro olhares cmplices e segredaro vencidos: J no h nada a fazer, e tentaro evitar o contacto com os que estiverem a morrer. Aqueles que concebem a morte como um fenmeno natural que faz parte da vida e cuja arte o verdadeiro cuidar, tero uma imensido de coisas a fazer... A aproximao da morte poder degradar o corpo mas o doente continua a ser a mesma pessoa, com capacidade para amar, sofrer, sentir. Dever portanto continuar a ser olhado da mesma forma, tal como afirmou Hennezel (1998): apesar das mudanas ocorridas no teu corpo para mim continuas a mesma pessoa (p.21). Ainda de acordo com Hennezel (1998) a aproximao da morte no um momento mdico, mas um momento que, a exemplo do nascimento, uma das passagens da vida (p.52). Na perspectiva de Collire (2003), esta grande passagem
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poder provocar desestabilizao, insegurana, vulnerabilidade, por isso o ser humano necessita de cuidados de acompanhamento, os quais incluem: Cuidados compensao; Cuidados de manuteno da vida; Cuidados de estimulao; Cuidados de confortao; Cuidados do parecer e Cuidados de apaziguamento - estes tm por objectivo a reduo da dor to frequente nas pessoas em fim de vida e contribuem para diminuir o sofrimento, recorrem a tcnicas de relaxamento como a massagem. J Hennezel (1999) havia reforado a importncia da massagem, sublinhando a importncia do contacto fsico, a primeira sensao que tivemos ao nascer; A OE(2003) esclarece que em relao s pessoas em fim de vida, o objectivo dos cuidados preservar, no a integridade corporal ou a sade, mas a dignidade humana (p.91). A consciencializao da proximidade da morte suscita na pessoa doente e nos seus familiares sentimentos e emoes muito fortes, descritas de forma sistemtica por Kubbler Ross (1981). Na opinio desta autora, a pessoa ao perceber que a sua doena incurvel pode passar por diferentes fases, importante o enfermeiro conhecer estes estados de esprito para melhor compreender a pessoa. Contudo, esta descrio terica de grande valor deve (em nosso entender) ser utilizada com prudncia na prtica clnica, pois esta uma situao muito complexa a que cada pessoa reage de forma nica, influenciada por um leque variado de factores. Por outro lado, Hennezel (2000) alertanos que a nossa preocupao em identificar em que etapa a pessoa se encontra pode dificultar a nossa atitude de escuta e aceitao incondicional. Os momentos das grandes despedidas tm uma carga emocional elevada e so muito significativos. A despedida definitiva da vida e dos entes queridos particularmente perturbadora mas provavelmente a mais importante, pelo que Byock (2004) defende que na nossa ltima despedida todos devemos ter a possibilidade de dizer: por favor perdoa-me, eu perdoo-te, obrigado, amo-te. Nesta mesma linha de pensamento, para demonstrar a importncia da simbologia da despedida Hennezel (2001) atribuiu como ttulo de uma das suas obras: Ns no nos despedimos. Cuidar de pessoas a morrer complexo e por vezes angustiante. Somos testemunhas da angstia vivenciada pelo doente devido finitude eminente da vida e a sua sucesso de perdas: na vida profissional, na imagem corporal, degradao fsica, perda de autonomia, separao dos entes queridos, dores e sofrimento difceis de aliviar... como disse Hennezel (2000) uma experincia contrastante e paradoxal a de dirigir-se vida, quando estamos no limiar da morte. fundamental alm de competncias tcnico-cientficas, muita sensibilidade para respeitar o indivduo e
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conferir-lhe dignidade neste momento infinitamente importante que o fim da vida. Na mesma linha de pensamento, Collire (2003) reala a importncia dos conhecimentos fisiolgicos, psico-afectivos e culturais para a prestao de cuidados aos moribundos, cuidados de acompanhamento por excelncia que dependem directamente da iniciativa e da deciso da enfermagem ( p.210). Estamos plenamente de acordo com a American Nursing Leaders (2004) quando defende que os enfermeiros servem como modelos para os membros da equipa de sade na promoo da qualidade de vida e qualidade na morte (p.7), realando que a enfermagem est particularmente bem situada para lidar com pessoas em fim da vida dada a preparao cientfica e humana para olhar o doente de uma forma holstica. O enfermeiro est realmente numa posio privilegiada para acompanhar e caminhar com o outro at ao fim do seu percurso, dada a sua presena contnua junto do doente e a intimidade que estabelece com a pessoa, devido aos cuidados dirigidos ao corpo. Alm dos saberes de vria natureza que requer e do seu incontornvel tecnicismo, a enfermagem abrange uma imensido de pequenas coisas, que demonstram a ateno que prestamos aos utentes e que contribuem para dar sentido vida, para alimentar a esperana. (Hesbeen, 2001). Os cuidados em torno da morte so frequentemente denominados paliativos, que deriva do timo latino pallium, que significa manto, capa. A sua essncia reflectese, de forma pungente, numa frase do Coro: Assim possas estar envolto em ternura, meu irmo, como se estivesses abrigado num manto (Twycross, 2003, p.14). Nos cuidados paliativos, os sintomas so encobertos com tratamentos cuja finalidade primria ou exclusiva consiste em promover o conforto do paciente. A filosofia dos cuidados paliativos emergiu do sentimento de impotncia e de fracasso dos profissionais de sade perante as pessoas com doena incurvel, sendo definidos pela OMS em 1990 como: Cuidados activos e globais prestados aos doentes cuja doena no responde ao tratamento curativo; em que o controlo da dor e outros sintomas, bem como os problemas psquicos, sociais e espirituais so importantes. Em 2002, a OMS redefiniu o conceito de Cuidados Paliativos, colocando nfase na preveno do sofrimento, caracterizando-os como uma abordagem que visa melhorar a qualidade de vida, dos doentes que enfrentam problemas decorrentes de uma doena incurvel com prognstico limitado, e/ou doena grave (que ameaa a vida), e suas famlias, atravs da preveno e alvio do sofrimento, com recurso identificao precoce, avaliao adequada e tratamento rigoroso dos problemas no s fsicos, como a dor, mas tambm dos psicossociais e espirituais.
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Consideram-se tradicionalmente quatro reas fundamentais em cuidados paliativos: alvio sintomtico; apoio psicolgico, emocional e espiritual; apoio famlia, trabalho em equipa (ANCP, 2006). Conforme defende a presidente da ANCP, estas quatro vertentes devem ser obrigatrias e encaradas numa perspectiva de igual importncia, pois no possvel praticar cuidados paliativos de qualidade se alguma delas for subestimada (Neto, 2004, p. 18). Collire (2003) discorda da utilizao da expresso cuidados paliativos considerando que desvaloriza os cuidados, j que significa que apenas so necessrios apenas quando j no se pode administrar tratamentos ou que estes so ineficazes (p.185). Isto d a entender que no se considera que os cuidados possam ser necessrios e ter em si uma aco teraputica quando a doena tratvel. Na perspectiva desta terica, haja tratamento ou j no, os cuidados de acompanhamento de fim de vida so, da mesma maneira, vitalmente indispensveis. Com alguma frequncia os doentes tm acesso aos cuidados paliativos nas instituies apenas quando todas as medidas de prolongamento da vida foram esgotadas ou quando foram rejeitadas pelo doente. O ideal seria que medida que a doena progredisse houvesse ponderao e equilbrio, variando gradualmente a intensidade da atitude curativa e paliativa, pois as duas no se podem excluir mutuamente. Conforme se poder observar na figura 1, de acordo com o continuum de cuidados da OMS associado aos cuidados paliativos, a terapia que visa curar a doena dever diminuir h medida que a doena avana. Pelo contrrio a intensidade das medidas paliativas devem acentuar-se na proximidade da morte, havendo durante todo este perodo apoio familiar. Aps a morte, dever ser fornecido apoio aos familiares e amigos no processo de luto.
Figura 1 - Continuum de cuidados associado aos cuidados paliativos
Terapia que modifica a doena (curativa ou que pretende prolongar a vida) Apoio no luto

CUIDADOS PALIATIVOS Diagnstico

Doena

Morte

Fonte: Adaptado de WHO, 2004, p.84

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Talvez para evitar a clivagem entre o curativo e paliativo, desde 1994, a denominao cuidados paliativos tende a ser substituda pela de cuidados continuados (SFACP, 2000). De facto, esta concepo inspira-se no modelo dos hospices ingleses, tal como foi teorizada por Cecily Saunders (pioneira dos cuidados paliativos). Independentemente da denominao atribuda, o mais importante a humanizao dos cuidados s pessoas em fim de vida evitando, as atitudes de abandono ou obstinao teraputica que surgem com alguma frequncia na nossa prtica. Para isso, fundamental reafirmar a importncia da vida e considerar a morte como um acontecimento normal, no adiando nem apressando o seu acontecimento. A filosofia dos cuidados paliativos pretende finalmente conciliar os aspectos tcnicos e cientficos excessivamente valorizados durante muito tempo e responsveis pela desumanizao dos cuidados de sade e a arte de acompanhar humanamente todas as pessoas que se encontram em fim de vida (Pacheco, 2002). Seria redutor limitar a boa prestao de cuidados a pessoas em fim de vida s unidades de cuidados paliativos, at porque em Portugal a maioria dos doentes no tm acesso a essas unidades, acabando a morte por suceder maioritariamente nos servios hospitalares. De acordo com o Dirio de Notcias (2005/10/8) calcula-se que das 63 mil pessoas com necessidades de cuidados paliativos em Portugal apenas 5% tenham acesso rede. Para inverter esta situao, o Ministrio da Sade iniciou a implementao de novas unidades de apoio domicilirio e um programa de formao de recursos humanos. Os recursos humanos so essenciais, mas, na ptica de Isabel Neto presidente da ANCP, Camas no tratam doentes. Construir mais unidades a parte mais fcil. preciso investir na formao e treino das pessoas. (citada por Dirio de Notcias, 2005/10/8). A falta de opes de cuidados nesta rea no exclusiva do nosso pas. De acordo com recentes publicaes da World Health Organization Europe. (2004). muitos europeus continuam a morrer sofrendo de dores e desconforto desnecessrios porque os sistemas de sade no possuem os servios e as competncias necessrias para proporcionarem os cuidados que os cidados necessitam no fim da vida (p.8). O essencial nos cuidados pessoa em fim de vida colocar a pessoa no centro dos cuidados ajudando-a a viver at ao fim, esta filosofia deve estar presente em todos os locais onde se morre. Sabemos que ajudar a morrer no apenas uma questo de unidades de cuidados paliativos: uma questo permanentemente colocada aos enfermeiros, em qualquer servio e local de trabalho (Vieira, 2000, p.32).

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Ao longo desta parte do enquadramento terico, procurmos clarificar alguns conceitos relacionados com a pessoa em fim de vida. Sublinhmos tambm a importncia de uma filosofia de cuidados centrada na qualidade de vida, alvio do sofrimento e promoo do conforto quando se cuida pessoas em fim de vida. Para melhor nos situarmos em relao ao cuidar a pessoa em fim de vida, sentimos necessidade de abordar algumas das concepes actuais do cuidar, assim como os paradigmas e modelos tericos de enfermagem.

1.2 Cuidar no contexto da sade e da enfermagem: paradigmas, escolas e modelos

So muitos os conceitos de cuidar mas h trs caractersticas que nos parecem praticamente consensuais entre os diversos tericos da actualidade: um acto humano que implica a relao entre duas pessoas (o que cuida e o que cuidado); essencial vida; no praticado exclusivamente pelos profissionais de sade nem est confinado s instituies (as mes cuidam os filhos, os filhos cuidam de pais incapacitados, etc.). A diversidade e complexidade desta actividade torna difcil a sua definio mas de todas as concepes a que achmos mais adequada foi a de Collire (2003) para quem o cuidar uma prtica que engendra, gera e regenera a vida (p.13). Esta arte constituda por um conjunto de gestos e palavras que permitem a continuidade da vida, to antiga quanto o homem, comum a todas as culturas e os seus saberes foram transmitidos ao longo dos tempos. Para Collire (2003) a vida uma sucesso de passagens que implicam uma certa vulnerabilidade. Estes perodos de transio devem ser envolvidos por cuidados para serem ultrapassados. Na perspectiva de Hesbeen (2001) cuidar implica dar ateno s outras pessoas com a inteno de as ajudar nas situaes de vida prpria dessas pessoas (p.15). Esta definio tem em comum com a anterior o facto da vida ser a razo de existir dos cuidados, mas reala outro termo extremamente importante do nosso ponto de vista: ajudar. Em nosso entender ajudar implica estar disponvel e sensvel s necessidades do outro, o que de acordo com Hesbeen (2001) resultado de um encontroe uma caminhada entre duas pessoas: a que cuida e tem por inteno dar ajuda e a outra que a recebe.

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Algo para ns interessante e que j tivemos oportunidade de constatar que esta ajuda bilateral, ou seja quem est a cuidar tambm pode receber ajuda de quem est a ser cuidado. Encontramos aqui a explicao para a sensao de bem-estar que sentimos quando no nosso quotidiano ajudamos algum. Por outro lado, recordamo-nos de determinados momentos do contexto da nossa prtica como prestadoras de cuidados em que fomos to cuidadas por algumas idosas a quem prestvamos cuidados e a quem a escola da vida tornou peritas em cuidar. Semelhante ponto de vista manifestou Hennezel (1999) quando se refere ajuda que recebem os que cuidam as pessoas em fim de vida: mais cedo ou mais tarde, todos os que assistem os moribundos descobrem, face sua resistncia e sua coragem, e muitas vezes ao seu bom humor, que recebem muito mais do que aquilo que do. Ensinam-nos a sermos cada vez mais humanos (p.10). Na realidade, cuidar alm de ser um acto fundamental continuidade da vida promove o nosso desenvolvimento e realizao como pessoas (Pacheco, 2002). Ao longo da vida todos temos vivncias do cuidar: somos cuidados... cuidamo-nos...cuidamos... (Collire, 2003, p.178). Ningum duvida da utilidade social do acto de cuidar mas extremamente difcil a sua descrio e a avaliao do seu impacto, inclusivamente por aqueles que so cuidados no contexto da sade. O termo cuidar muitas vezes utilizado no contexto da sade, em especial na profisso de enfermagem, havendo inclusivamente a tendncia nos nossos dias a considerar a prtica do cuidar como essncia da enfermagem (Watson, 2002). Nesta mesma perspectiva, Reich afirma que nos cuidados de sade, a ateno ao cuidar talvez mais evidente na enfermagem (citada por Pacheco, 2002, p.27). Frequentemente o cuidar utilizado para caracterizar a atitude do enfermeiro e surge em oposio ou complemento ao tratar, mais ligado ao mdico. Para Collire (2003) o tratar visa essencialmente o combate doena, detendo-a, limitando os seus prejuzos; enquanto os cuidados dirigem-se a tudo o que estimula as foras da vida. Esta autora inclusivamente defende que a capacidade de viver no pode ser mantida sem o cuidar: podemos viver sem tratamento, mas no sem cuidados. (Collire, 2003, p.180). O cuidar por vezes desvalorizado por alguns enfermeiros apesar de ser a essncia da profisso. Temos a percepo que em determinados contextos, o cuidar muitas vezes percepcionado como um conjunto de tarefas acessrias, pouco importantes, secundrias, pois a prioridade tratar. Isto faz-nos reflectir que a qualidade de cuidados depende tambm da concepo de cuidados dos profissionais de sade, neste caso os enfermeiros, o que alis j foi
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documentado por diversos autores (Lopes, 1999, Pacheco 2002, Collire 2003, Basto e Potilheiro, 2003). Basto e Portilheiro (2003) sublinham que a forma como o enfermeiro pensa os cuidados um dos factores determinantes da sua prtica (p.43). As diferentes conceptualizaes de cuidados de enfermagem deram origem a diferentes paradigmas com as mais diversas designaes e que correspondem a diferentes perodos histricos e fases de desenvolvimento da profisso. Um paradigma pode ser entendido como um conjunto organizado de crenas, de valores, de leis e de princpios, de metodologias e respectivas formas de aplicao, para o qual as disciplinas deveriam convergir (Kuhn, 1972, citado por Lopes, 1999). Krouac et al (1994) estudaram as escolas de pensamento em Enfermagem e sugeriram que os paradigmas assumissem a seguinte nomenclatura: categorizao; integrao e transformao (citados por Lopes, 1999). O incio do paradigma da categorizao est cronologicamente localizado no sculo XVIII-XIX e caracteriza-se por perspectivar os fenmenos de forma simples, isolados do contexto, portanto possuindo caractersticas bem definidas, mensurveis e categorizveis. Neste perodo a identificao de alguns agentes patognicos e a descoberta das suas relaes com a causa das doenas orientaram a prtica de enfermagem no sentido do controlo da doena e a organizao funcional do trabalho com inspirao no taylorismo. Neste mtodo de prestao de cuidados, cada enfermeiro era responsvel pelo desempenho de uma determinada actividade em todos os doentes, por exemplo a higiene. Este sistema, ainda em uso actualmente em algumas instituies tem sido duramente criticado por alguns tericos. Na perspectiva de Lopes (1999), contribui para a parcelizao da pessoa e dos cuidados, para a ausncia de integrao, para a desresponsabilizao e para dificultar a relao (p.38). Podemos enquadrar neste paradigma o chamado modelo biomdico em que a concepo de cuidados de enfermagem corresponde execuo do que foi prescrito ou delegado pelo mdico. A evoluo cientifico-tecnolgica permitiu a progressiva utilizao de tecnologias cada vez mais sofisticadas, pelo que os mdicos passam a delegar tarefas de rotinas aos enfermeiros, sendo valorizado nestes o saber mdico como requesito para prestao dos cuidados que a tecnologia implica. Os conhecimentos valorizados no so portanto especficos da enfermagem. No entender de Watson (2002) esta abordagem dominou as prticas de enfermagem e as mentalidades durante todo o sculo XX e ainda continua no mundo ocidentalizado. Conforme descreveremos mais frente, alguns estudos realizados recentemente em Portugal apontam ainda para a adopo deste modelo nas prticas de cuidados.
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O paradigma da integrao influenciou a orientao dos cuidados para a pessoa, diferenciando a Enfermagem da Medicina. Iniciou-se pelos anos 50 do sculo XX nos EUA e foi influenciado pelas preocupaes sociais e pelo desenvolvimento dos meios de comunicao (Basto & Portilheiro, 2003). Foi tambm na dcada de 50 que se iniciou a transio da formao em enfermagem para as universidades, o que contribuiu para o desenvolvimento da investigao e da prpria disciplina. Tal como refere Fortin (1999), o desenvolvimento da investigao, no seio de uma disciplina, no independente da evoluo da profisso, do seu ensino e da prtica (p.26). Conforme descreve Fortin (1999), inicialmente as actividades de investigao foram centradas nos prprios enfermeiros, na sua formao, condies de trabalho e as suas caractersticas pessoais. Assistiu-se progressivamente emergncia de teorias e modelos conceptuais de enfermagem nomeadamente Peplau (1952) e Henderson (1955). Posteriormente os enfermeiros comearam a evidenciar uma maior preocupao em investigar os problemas clnicos e relativos melhoria dos cuidados. Foi por volta de 1980 que se assistiu a uma diversificao dos mtodos de investigao utilizados na enfermagem. Alguns enfermeiros preconizavam uma abordagem dedutiva, outros defendiam que a abordagem indutiva, comportando uma metodologia qualitativa era a mais adequada ao desenvolvimento da disciplina. Fortin (1999) refora que embora este debate continue aceso, actualmente parece haver um consenso de que as duas abordagens tm o potencial para contribuir para o desenvolvimento de uma base cientfica para a prtica dos cuidados. Neste paradigma, o grande objectivo dos cuidados de enfermagem era a manuteno da sade da pessoa em todas as dimenses: bio-psico-socio-culturoespiritual. O enfermeiro era o responsvel pela avaliao das necessidades de ajuda pessoa, tendo em conta a sua percepo e globalidade e o diagnstico de enfermagem deveria ser validado com a pessoa. O paradigma da transformao perspectiva os fenmenos como nicos mas em interaco com tudo o que os rodeia e na opinio de Lopes (1999) representa a abertura das cincias de enfermagem sobre o mundo. Surge num contexto em que se reconhece s pessoas a capacidade e a possibilidade de serem agentes e parceiros nas decises de sade que lhes dizem respeito e que inicialmente eram da nica e exclusiva responsabilidade dos tcnicos de sade (Lopes, 1999). A orientao para os cuidados de

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enfermagem a manuteno e aumento do bem-estar da pessoa definida por ela prpria (Basto & Portilheiro, 2003) e a realizao do potencial de criao de cada pessoa (Lopes, 1999). Apesar desta evoluo cronolgica do pensamento no podemos afirmar que actualmente o paradigma dominante do pensamento em Enfermagem seja o da transformao. Graas a uma multiplicidade de factores, entre os quais a diversidade de formao, parecem coexistir diferentes concepes de enfermagem. Basto (1998), realizou uma investigao numa unidade hospitalar cuja descrio nos remete para a adopo dum modelo biomdico enquadrvel no paradigma da categorizao:
As enfermeiras pareciam ter como finalidade assistir os mdicos no tratamento dos doentes e no, aumentar a independncia dos doentes nas actividades de vida. A morte parecia ser vista em oposio vida e a funo da enfermeira ser colaborar com os mdicos na manuteno da vida. A independncia nas actividades de vida no pareceu ser uma prioridade, dado que a maior preocupao das enfermeiras era fazer as actividades de rotina, que esto ligadas directamente ao controlo dos efeitos do tratamento mdico ( p.86)

A autora supracitada acrescenta contudo que diferentes orientaes e concepes de enfermagem podem coexistir na mesma poca variando de grupo. Alguns trabalhos de investigao realizados posteriormente com enfermeiros portugueses (Lopes, 1999, Ribeiro, 1995; Basto & Portilheiro 2003) mostram que parece haver uma tendncia para conceptualizar os cuidados de enfermagem como cuidar centrado na pessoa para a promoo da sade (Basto e Portilheiro 2003, p.50). As autoras situam esta concepo no paradigma integrao, com tendncia para o paradigma transformao. Alm do conceito de cuidados de enfermagem, h ainda outras concepes que foram identificadas em estudos de enfermagem e que dirigem a prtica do enfermeiro. So os conceitos de sade, ambiente e pessoa que foram consideradas de tal forma centrais que foram designados por Kuhn (1997) como metaparadigmas: (Fawcett, 1984, citado por Basto & Portilheiro 2003). Ainda de acordo com Fawcett (1996), as funes de um metaparadigma so as de resumir as misses intelectual e social de uma disciplina e delinear o limite do objecto material dessa disciplina (citada por Tourville & Ingalls, 2004, p. 83) Newman (1990) aponta o conceito de sade como o mais importante para a Enfermagem e Hesbeen (2001) considera-o extraordinariamente importante para a
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qualidade dos cuidados. Na opinio deste autor, apesar das mudanas graduais, a representao de sade continua a ser actualmente dominada pela ausncia de doena. Este facto pode ter implicaes negativas sendo a mais evidente o risco de prestarmos cuidados ao corpo, sua doena mas no verdadeiramente pessoa. Conforme refere Hesbeen (2001), se abandonarmos a concepo da sade como ausncia de doena a pessoa revela-se mais importante do que a sua doena ou que a sua afeco e o tratamento, pois este por muito eficaz que seja, no evita a inquietao e o sofrimento. S com uma concepo de sade mais abrangente que o profissional conseguir conscencializar que o sofrimento de cada ser humano nico, perdendo sentido a hierarquizao de necessidades. Quando a sade concebida como o bemestar definido pelo prprio, o enfermeiro poder aceitar que uma pessoa com cancro morra com sade. Descritas as grandes correntes de pensamento em enfermagem pertinente fazermos aluso s seis escolas que surgiram no mbito dos paradigmas mencionados. Obviamente estamos a referir-nos apenas s que surgiram aps a dcada de 50, e que esto integradas no paradigma da integrao e da transformao pois no consensual que antes tenha havido efectivamente teorizao em enfermagem. Quatro escolas enquadram-se no paradigma da integrao, estando portanto orientadas para a pessoa: escola das necessidades; da interaco; dos efeitos desejados, da promoo da sade. Duas esto enquadradas no paradigma da transformao, caracterizando-se por uma abertura ao mundo: ser humano unitrio e o cuidar. Lopes (1999) descreve as diferentes escolas da seguinte forma: A escola das necessidades sofreu forte influncia da teoria da motivao humana de Maslow e da teoria de desenvolvimento de Erikson. A pessoa entendida como um ser em crescimento e em mudana desde a concepo at morte. A misso do enfermeiro assistir a pessoa naquilo que ela no consegue fazer, sempre no pressuposto da recuperao da independncia ou da capacidade de auto-cuidado. Vrias tericas aderiram a esta escola e construram modelos tericos que orientam a prtica de enfermagem como por exemplo: V. Henderson (1969,1978) e D. Orem (1980). Henderson foi considerada por Roper, Logan, & Tierney (1999) como uma das primeiras autoras que tentou clarificar a natureza da enfermagem e cuja definio provavelmente a mais conhecida internacionalmente: A funo nica da enfermagem ajudar o indivduo, so ou doente, na realizao das actividades que contribuem para a sade ou a sua recuperao ou para uma morte serena (p. 16).

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A escola da interaco surgiu num contexto de valorizao das necessidades relacionais e de intimidade das pessoas, atribuindo portanto especial ateno ao sistema psicolgico, por exemplo Peplau (1990); King (1968). Os cuidados de enfermagem so entendidos como um processo interactivo entre uma pessoa que tem necessidade de ajuda e uma outra capaz de lha oferecer. A escola dos efeitos desejados (ou dos resultados) criada por Newman (1982) e Roy (1988) defende que o objectivo dos cuidados de enfermagem consiste em estabelecer o equilbrio, a estabilidade, a homeostasia, ou em preservar a energia. Esta escola centra-se nas respostas humanas aos processos e vida e no controlo dos factores que geram necessidade de adaptao (Silva, 2001). Roy (1988) defende que a interveno de enfermagem tem por fim contribuir para melhorar o estado de sade da pessoa, a sua qualidade de vida ou para lhe permitir morrer com dignidade. As criadoras desta escola pretenderam sobretudo conceptualizar os resultados dos cuidados de enfermagem. A escola da promoo da sade d nfase famlia, entidade passvel de ser intervencionada pela enfermeira. Baseia-se na filosofia dos cuidados de sade primrios e a teoria da aprendizagem social de Bandura e utiliza a teoria geral dos sistemas (Lopes, 1999) aplicada famlia. O objectivo dos cuidados desenvolver a sade da famlia e de todos os seus membros, atravs da activao do seu processo de aprendizagem. A famlia descrita como recurso e entidade passvel de ser intervencionada pelo enfermeiro e a sade considerada um dos recursos mais valiosos de uma nao. A escola do ser humano unitrio a primeira que se situa no paradigma da transformao sendo as suas autoras mais conhecidas Rogers (1988,1989) e Parse (1990, 1992). Os cuidados de enfermagem visam a promoo da sade, de modo a favorecerem a inter relao harmoniosa entre o homem e o ambiente. ainda objectivo de quem presta os cuidados de enfermagem, a qualidade de vida, atravs da participao qualitativa da pessoa nas suas experincias da sade. Por fim, a escola do cuidar que tal como a anterior tambm se situa no contexto da abertura para o mundo. As tericas mais conhecidas so Leininger (1981, 1989) e Watson (1985, 1988) as quais defendem que as enfermeiras podem melhorar a qualidade dos cuidados que prestam s pessoas, se se abrirem a dimenses como a espiritualidade e a cultura, e se integrarem os conhecimentos ligados a estas dimenses na prestao de cuidados. Os cuidados de enfermagem so simultaneamente uma arte e uma cincia humana do cuidar, um ideal moral e um processo transpessoal que visam a
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promoo da harmonia entre corpo-alma-esprito.A base da teoria de Watson (1985) so as 10 assunes relacionadas com o cuidar. Embora a forma como conceptualizam cuidados de enfermagem seja diferente, os tericos de enfermagem so unnimes em considerar que os cuidados acompanham o Homem desde concepo at morte. Alguns inclusivamente sublinham a importncia dos cuidados s pessoas que esto a morrer (Henderson,1961; Watson 1985; Roy, 1988; Hesbeen, 2001; Collire, 2003). Atendendo diversidade de concepes de cuidados, a OE (2003) procurou criar uma definio de cuidados de enfermagem suficientemente abrangente na qual se pudessem rever todos os enfermeiros portugueses e simultaneamente definir o campo de aco da profisso: Os cuidados de enfermagem tomam por foco de ateno a promoo dos projectos de sade que cada pessoa vive e persegue. Neste contexto, procura-se ao longo de todo o ciclo vital, prevenir a doena e promover os processos de readaptao, procura-se a satisfao das necessidades humanas fundamentais e a mxima independncia na realizao das actividades da vida, procura-se a adaptao funcional aos dfices e a adaptao a mltiplos factores frequentemente atravs de processos de aprendizagem do cliente. (p.5). Conforme descrevemos, as diferentes conceptualizaes de pessoa, sade, doena, ambiente e cuidados de enfermagem deram origem a diferentes escolas de pensamento em enfermagem. Inseridos em cada escola, alguns tericos procuraram criar modelos conceptuais de enfermagem. Na literatura de enfermagem, o termo modelo muitas vezes empregado como sinnimo de teoria (Tourville & Ingalls, 2004).

1.2.1 Modelos de enfermagem

Independentemente das escolas onde esto inseridos, os diferentes modelos de enfermagem tm em comum uma ruptura com o modelo mdico centrado na cura da doena e procuram uma afirmao dos cuidados de enfermagem autnomos. Os modelos de enfermagem surgem assim como uma srie de conceitos sistematicamente construdos, cientificamente baseados e logicamente relacionados, que orientam os enfermeiros e populao em geral na identificao do propsito e esfera de aco de enfermagem (Jesus, 1995, p.39).

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Os modelos no so descries da realidade mas sim instrumentos para reflectir a prtica, por isso no podemos consider-los como verdadeiros ou falsos. Mais importante discernirmos qual a sua utilidade para a orientao de uma prestao de
cuidados com qualidade. (Reed et al 1997).

Embora no seja consensual qual o modelo que trar mais benefcios para a prtica de cuidados, parece consensual que a adopo de um modelo de enfermagem benfico para quem presta cuidados e para quem os recebe. Jesus (1995) identificou um conjunto de vantagens da utilizao dos modelos de enfermagem: Desenvolvem o conhecimento para a Disciplina; Dirigem a investigao; Delimitam o campo de aco da Enfermagem; Servem como linhas orientadoras para a elaborao dos currculos dos programas dos cursos de enfermagem. Esta autora concluiu no seu estudo que o uso de um modelo de enfermagem como orientador da prestao de cuidados pelos enfermeiros, influenciou o nmero de registos do desempenho de intervenes independentes de enfermagem e o nmero mdio de actividades de vida de cada utente com referncia nas notas de enfermagem (Jesus, 1995, p.140). A anlise dos paradigmas e dos modelos favorece a compreenso da forma como os enfermeiros percepcionam a prtica, o que fundamental no s para a afirmao da identidade da profisso mas tambm para a implementao de processos de mudana no terreno. Watson (2002) defende que a profisso de enfermagem, ao passar do sculo XX para o sculo XXI, tem de examinar a sua identidade, as suas fronteiras, a sua maturidade, os seus paradigmas, a sua educao e os seus modelos de prtica (p.47). O contributo dos modelos fundamental para a valorizao e clarificao da rea autnoma de enfermagem , a qual engloba as funes que exigiro iniciativa e as que o utente e a sociedade s esperam do enfermeiro (Jesus 1995). O exerccio profissional dos enfermeiros insere-se, por isso, num contexto de actuao multiprofissional (OE, 2003). Assim, o organismo que controla e regulamenta o controlo do exerccio profissional em Portugal distingue duas grandes reas de interveno de enfermagem: as iniciadas por outros tcnicos da equipa (intervenes interdisciplinares), i. e. prescries mdicas - o enfermeiro assume a responsabilidade tcnica pela sua implementao.

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- as iniciadas pela prescrio do enfermeiro (intervenes autnomas) - o enfermeiro assume a responsabilidade pela prescrio e pela implementao tcnica da interveno (OE, 2003, p.6). Uma vez explicitada a importncia dos modelos para a profisso achmos pertinente efectuarmos uma descrio do modelo de Roper, Logan e Tierney (1999), uma vez que foi o modelo adoptado pelo hospital onde foi realizado o estudo.

1.2.1.1. - Modelo de enfermagem de Roper, Logan e Tierney

O modelo original de Roper teve a sua origem no Reino Unido em 1976, sendo a sua estrutura publicada em 1980 em conjunto com Logan e Tierney, est situado na escola das necessidades. Foi baseado num modelo de vida, o que significa que assenta na descrio dum fenmeno simultaneamente simples e complexo: viver. Existem cinco componentes principais (conceitos) neste modelo: Actividades de vida Etapas da vida Grau de dependncia/ independncia Factores que influenciam as actividades de vida Enfermagem individualizada (Roper, Logan e Tierney, 1995, p.26)

As actividades de vida so o componente principal do modelo. Incluem 12 complexas actividades interligadas e que contribuem para o processo da vida: manuteno de um ambiente seguro, comunicao, respirao, alimentao, eliminao higiene pessoal e vesturio, controlo da temperatura do corpo, mobilidade, trabalho e lazer, expresso da sexualidade, sono e morte. De acordo com as autoras, a vida pode ser descrita como um conjunto de actividades, sendo o propsito da enfermagem ajudar os doentes a evitarem, aliviarem, resolverem ou ainda viverem com os problemas (reais ou potenciais) relacionados com as actividades de vida. A incluso da morte como actividade decorre, segundo explicam as tericas, da percepo da morte como um processo (processo de morrer) e no como um acontecimento. Ainda de acordo com Roper, Logan e Tierney (1999), o total da vida de uma pessoa vivido luz da inevitabilidade da morte, para algumas pessoas sobrepe-se vida e para outras d um significado positivo mesma (p.29). Realam

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ainda que as pessoas no vivem apenas na expectativa da sua morte mas tambm no conhecimento de que os mais queridos morrem. O conceito de actividade de vida foi preferido pelas autoras em detrimento do de necessidades humanas decorrentes da teoria de Maslow. As tericas consideram que este raciocnio de hierarquia das necessidades relevante para a enfermagem (primeiro as fisiolgicas, depois a segurana, seguidas da auto-estima e por fim autorealizao). Contudo, consideram as necessidades dificilmente observveis, pelo que optaram por actividades de vida, as quais podem ser explicitamente escritas e objectivamente medidas (p.45). As autoras consideram ainda que embora todas estas actividades sejam importantes no processo de viver, algumas so mais vitais do que outras (p.46). Neste contexto, considera que as actividades que so vitais para a sobrevivncia (respirao, alimentao) precedem as outras, ressalvando que no existe uma ordem de prioridade fixa porque, dependendo das circunstncias e da escolha individual das prioridades entre as actividades de vida, estas alteram-se (p.46). Roper, Logan e Tierney sublinham ainda que o que importante para as enfermeiras terem conscincia que circunstncias diferentes criam prioridades diferentes e portanto deve aplicar-se o senso e juzo profissional (p.47). A flexibilidade no estabelecimento de prioridades e o atender a cada circunstncia especfica em nosso entender fundamental no contexto de prestao de cuidados a pessoas em fim de vida. Nestas situaes h inclusivamente momentos em que determinadas actividades so prioritrias em relao s que asseguram a manuteno da vida. Por exemplo o enfermeiro poder optar por retirar temporariamente a mscara de oxignio (respirar) para que o doente possa despedir-se dos entes queridos (actividade de vida comunicar). As etapas da vida so outro dos componentes do modelo, representadas no diagrama (figura 2 ) por uma linha, com uma seta para indicar a direco do movimento desde o nascimento at morte. Esta componente pretende, na perspectiva das autoras, sublinhar que os enfermeiros se preocupam com pessoas de todas as idades. Incluem o estdio pr-natal; primeira infncia; infncia; adolescncia; idade adulta e terceira idade. O grau de dependncia/ independncia pretende realar que existem estdios das etapas da vida onde uma pessoa no pode realizar independentemente certas actividades de vida. Daqui se depreende que os conceitos de actividade de vida e grau de dependncia/independncia esto intimamente relacionados por este motivo, conforme mostra o diagrama face a cada actividade de vida existe um contnuo entre a
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dependncia total e a independncia total, as setas indicam o movimento que acontece em cada direco de acordo com as circunstncias. De acordo com as autoras do modelo, os enfermeiros por vezes ajudam o doente numa direco de independncia nas actividades de vida e noutros momentos, ajudamnos a aceitarem a sua dependncia. Os factores que influenciam as actividades de vida pretendem explicar que existem as diferenas individuais na forma como as actividades de vida so desempenhadas. Foram categorizados em cinco grupos principais: fsicos, psicolgicos, socioculturais, ambientais e poltico-econmicos. A enfermagem individualizada a quinta componente do modelo, sendo influenciada pelas quatro componentes anteriores intimamente ligadas (figura 2). De acordo com as autoras esta componente conseguida pela utilizao do processo de enfermagem (p.62).
Figura 2 Diagrama do modelo de enfermagem de Roper, Logan e Tierney

Fonte: Roper, Logan e Tierney; (1999), p. 75

Alguns dos tericos que criaram modelos de enfermagem incorporaram o conceito de processo de enfermagem, para ajudar as enfermeiras em exerccio a adoptar uma abordagem lgica, a fim de avaliarem, planearem, implementarem e

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desenvolverem a prtica de enfermagem (Roper, Logan, & Tierney, 1995, p.17). Seguidamente, procurmos debruar-nos em pormenor sobre este conceito e a sua evoluo.

1.2.2 Processo de enfermagem

A expresso processo de enfermagem provavelmente uma das mais conhecidas no seio da profisso pelas discusses acesas que tm surgido em seu redor e os sentimentos contraditrios que tem gerado. possvel que o ponto de partida para seu desenvolvimento e introduo na nossa linguagem remonte segunda metade do sculo XIX, quando Florence Nightingale enfatizou a necessidade de ensinar as enfermeiras a observar e a fazer julgamentos sobre as observaes feitas (McGuire, 1991, citado por Garcia e Nbrega, 2000). No incio do sculo XX, procurou-se incorporar mtodos de investigao usados noutros campos da cincia ao ensino e prtica de enfermagem tendo surgido as primeiras pesquisas relacionadas com a prtica de enfermagem os estudos de caso (Garcia e Nbrega, 2000). De acordo com estas autoras, a utilizao desta metodologia envolvia a anlise e a avaliao sistemticas, em profundidade, de um cliente ou grupo de clientes similares, com o objectivo de promover a compreenso acerca de seu estado de sade/doena e das intervenes de enfermagem consideradas necessrias. As autoras supracitadas referem ainda que de acordo com Henderson (1973), h uma estreita vinculao entre os estudos de caso e o aparecimento dos primeiros planos de cuidado de enfermagem. O estudo de caso foi o precursor dos planos de cuidado de enfermagem. Do mesmo modo, pode-se afirmar que os planos de cuidado foram as primeiras expresses do que se convencionou mais tarde denominar processo de enfermagem. Na literatura de enfermagem abundam definies de processo de enfermagem, sendo comum o consider-lo como uma metodologia cientfica de trabalho. Embora esta seja uma terminologia relativamente recente (dcada de cinquenta), a sua essncia universal e antiga em enfermagem, mesmo antes de ser considerada esta denominao (Roper, Logan, & Tierney; 1995, Jesus, 2006). Na perspectiva de Jesus (2006), o processo de enfermagem corresponde a um movimento iniciado na dcada de cinquenta e que foi alvo de diversos desenvolvimentos ao longo dos tempos.
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Este autor descreve que inicialmente o processo de enfermagem foi usado como forma de organizar o raciocnio para que a resoluo dos problemas dos utentes pudesse ser antecipada tendo por base as diferentes condies patolgicas. Nesta fase considerava-se que os cuidados eram previsveis e deu-se os primeiros passos na standartizao. Numa segunda gerao do processo de enfermagem, foi dado nfase ao diagnstico, o qual decorria de uma dupla avaliao inicial: identificao de dados que levavam identificao do diagnstico e outra visando o relacionamento com o factor etiolgico (no inclua a situao patolgica). O processo de enfermagem passa ento a conter cinco etapas, denominadas pela Associao Americana de Enfermeiros como: avaliao inicial, diagnstico, planeamento, implementao e avaliao. Outros autores denominavam as cinco etapas como: colheita de dados; identificao de problemas/ diagnstico de enfermagem; elaborao de plano; execuo e avaliao (Atkinson & Murray, 1990; Carpenito, 1995; Alfaro-Lefebre, 1997, entre outros). Entretanto, os desenvolvimentos na rea do processo de deciso levaram a que os enfermeiros comeassem a questionar a utilidade do processo de enfermagem tradicional e se abandonasse a concepo de um processo linear e sequencial. Para Marks Maran (1999) o processo de enfermagem um instrumento organizador para a documentao do processo retrospectivo de como os cuidados foram prestados, devendo, por isso, separar-se a sua funo de documentao da sua utilizao como mtodo para a tomada de deciso clnica (citado por Jesus, 2006, p. 22). H o risco que o processo de enfermagem nos d a imagem (errnea) de que os enfermeiros pensam de forma linear o que no corresponde realidade, uma vez que a prtica de enfermagem caracterizada pela ambiguidade e incerteza (Marks-Maran, 1999 e Girot, 2000). Garcia e Nbrega (2000), tambm consideram que a diviso em etapas distintas artificial e cumpre uma funo meramente didctica, visto ser o processo de enfermagem um todo integrado, com as etapas inter-relacionadas, interdependentes e recorrentes. Uma vez abandonada a concepo linear do processo e clarificada a distino entre a funo de documentao e a de deciso clnica, surgem novos desenvolvimentos relativamente ao processo de enfermagem. A terceira gerao de processo de enfermagem, emergiu da necessidade de especificao e medida dos resultados (a abordagem dos cuidados de enfermagem deixa de ser unicamente centrada nos problemas) e das investigaes que clarificaram a compreenso da natureza dos processos de pensamento e raciocnio (Jesus, 2006).
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Conforme descreve este autor , surge neste mbito o modelo OPT (OutcomePresent State-Test) da autoria de Pesut & Herman (1999). O processo de enfermagem percepcionado nesta fase como um contnuo de interaco com o utente durante a prestao de cuidados, envolvendo competncias e capacidades de nvel mais elevado, tais como a metacognio (Alfaro-Lefevre, 1997; Fonteyn, 1998, Fonteyn & Ritter, 2002; entre outros, citados por Jesus, 2006, p.26). Enfatiza a reflexo, a especificao de resultados e a verificao em funo da histria do doente, sendo por isso mais adequado s actuais necessidades do processo de prestao de cuidados de enfermagem (Pesut & Herman, 1999). Enquadrado nesta ltima gerao, foi publicado recentemente o modelo de deciso clnica de Enfermagem de Jesus (2006). Para este investigador os enfermeiros esto continuamente a intervir e interagir. Esto continuamente a colher informao, a identificar problemas, necessidades ou potencialidades, intervindo, avaliando e reavaliando as situaes (p.288). Em nosso entender, esta ltima gerao de processo de enfermagem, caracteriza com maior rigor o processo de deciso clnica, e d nfase sua complexidade, estando mais de acordo com a prtica de enfermagem, especialmente no contexto da prestao de cuidados a pessoas em fim de vida e suas famlias, ao qual se reporta a presente investigao. Acreditamos que face evoluo que o processo de enfermagem sofreu ao longo dos tempos, actualmente j no fazem qualquer sentido as acessas discusses quanto pertinncia da sua utilizao, pois a nica forma de no o utilizar evitando a interaco com o cliente da qual resulta o cuidado de enfermagem. Apesar de alguma resistncia de determinados enfermeiros que consideravam esta metodologia demasiado terica ou burocrtica, o processo de enfermagem rapidamente foi formalmente reconhecido por organismos nacionais e internacionais. As etapas do processo de enfermagem tm inclusivamente servido de inspirao para a elaborao de leis (Dec. Lei 437/91 Aprovao da Carreira de Enfermagem), definio de Competncias dos Enfermeiros de Cuidados Gerais (Ordem dos Enfermeiros, 2003) e como orientao da estrutura de documentao dos cuidados de enfermagem (Silva, 2001;Yura e Walsh citados por Leal, 2006). Para terminar esta reflexo achamos pertinente contextualizar e clarificar as expresses: processo de enfermagem; processo de prestao de cuidados de enfermagem e processo de deciso clnica que iremos adoptar ao longo do presente relatrio.
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Tem surgido na literatura uma expresso que pretende sublinhar a importncia do processo de pensamento que suporta e explica a tomada de deciso no contexto da prtica de cuidados de enfermagem: o Processo de Deciso Clnica de Enfermagem . Na perspectiva de Jesus (2006) a literatura revela que as diferenas entre processo de enfermagem e deciso clnica, se referem mais adequao ou no do modelo de processo de enfermagem proposto, do que ao facto de entidades clnicas distintas se tratarem, considerando portanto estas expresses equivalentes. Na literatura por ns consultada, h uma outra expresso que surge como sinnimo de processo de enfermagem: processo de prestao de cuidados de enfermagem. Esta terminologia decorre da evoluo do processo de enfermagem relativamente sua estrutura e acentua o carcter mais genrico e recente que tem vindo a assumir na actualidade (Jesus, 2006). Ao longo do presente relatrio utilizaremos as expresses processo de enfermagem e processo de prestao de cuidados como sendo sinnimas, embora pessoalmente tenhamos preferncia pela segunda por evitar a conotao negativa que tem surgido em determinados crculos relativamente primeira. Procuraremos evitar a utilizao da expresso processo de deciso clnica de enfermagem como equivalente de processo de enfermagem uma vez que menos consensual, havendo ainda autores que estabelecem algumas diferenas entre elas. Procurmos explicitar a evoluo do processo de prestao de cuidados ao longo dos tempos. A seguir, procuraremos referir-nos mais especificamente ao processo de enfermagem incorporado no modelo de Roper, Logan, & Tierney (1995), pois o que utilizado na instituio onde foi desenvolvido o estudo.

1.2.2.1 Processo de enfermagem do modelo de Roper, Logan, & Tierney

Tal como j referimos anteriormente, a exemplo de outros criadores de modelos de enfermagem, Roper, Logan, & Tierney (1995) tambm incorporaram no seu modelo o conceito de processo de enfermagem. A utilizao do processo de prestao de cuidados defendida pelas autoras supracitadas como um requisito para se conseguir uma enfermagem individualizada. Igual ponto de vista partilhado por Attree & Murphy (1999) que defendem que alm

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dos cuidados individualizados, o processo de enfermagem promove os cuidados holsticos e centrados no doente (citadas por Jesus, 2006). O processo de enfermagem concebido por Roper, Logan, & Tierney (1995) como uma descrio de uma abordagem sistemtica que compreende uma srie (ou ciclo) de passos (ou etapas) que, normalmente, se referem como colheita de dados, planeamento, implementao e avaliao (p.18). A primeira etapa do processo de enfermagem incorporado neste modelo a avaliao inicial, implica: a recolha de informao sobre o doente (atravs da observao, entrevista, medida e teste); A colheita de dados fundamental para a individualizao dos cuidados, pelo que deve ser efectuado no incio da hospitalizao. Inclui dois tipos de dados: biogrficos e de sade do doente e dados das actividades de vida. Estes ltimos dados so centrais neste modelo, pois fundamental o conhecimento dos padres habituais do utente, o nvel de dependncia e se existem ou no problemas ou mal-estar relacionados com cada uma das actividades de vida. Basicamente devem ser colhidas informaes relativamente a: rotinas anteriores, o que o doente pode fazer independentemente, o que o doente no pode fazer indepedentemente, quais os problemas reais ou potenciais, com as actividades de vida. Conforme referem Roper, Logan, & Tierney (1995), a avaliao inicial no uma rotina rgida desempenhada num dado momento ou um padro preestabelecido, trata-se de uma actividade contnua e exige ser adaptada s circunstncias do doente individualmente (p.72). A identificao dos problemas do doente a actividade final da fase da apreciao ou avaliao inicial. H problemas que so bvios ao enfermeiro e doente (dor, hemorragia), enquanto outros so detectados pelo enfermeiro (hipertenso arterial) e outros so captados apenas pelo doente (tal como uma preocupao especfica). Neste modelo tambm h referncia aos problemas reais e potenciais, sendo que estes ltimos so os que enfatizam os aspectos de enfermagem que se preocupam com a manuteno e promoo da sade. Ainda antes de passar fase planeamento, o enfermeiro dever ordenar os problemas de acordo com a sua prioridade. De acordo com as autoras, os problemas potencialmente letais ou provocadores de doena so prioritrios sobre outros menos imediatos e menos importantes e, entre estes, a prioridade vai ser decidida em colaborao com o doente e tambm pode ser com a famlia (p.73). Na fase do planeamento, o enfermeiro dever traar objectivos para cada problema real ou potencial. As autoras recomendam que sempre que possvel, os
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objectivos devem ser declarados em termos de resultados que so passveis de ser observados e devem ser datados. Na preparao de um plano de enfermagem, os enfermeiros devem considerar os recursos existentes (equipamento, pessoal e ambiente fsico) e s depois identificar as intervenes necessrias de modo a atingir os objectivos delineados. Por uma questo de continuidade de cuidados, Roper, Logan, & Tierney (1995) sublinham que o plano deve ser escrito e que as intervenes devem ser pormenorizadas. O objectivo do plano de acordo com as autoras supracitadas fornecer informao na qual se baseia uma enfermagem individualizada (p.74). A implementao do plano de enfermagem a terceira fase do processo de enfermagem deste modelo. Compreende a realizao das actividades planeadas e outras. Normalmente as intervenes de enfermagem so muitas e variadas, uma vez que o enfermeiro se serve da amlgama de aptides de escutar, de relacionar e observar para ajudar (e, talvez, deliberadamente no ajudando) no seu contacto com o doente. As autoras aconselham que a informao relativa a esta fase dever ser documentada em notas de enfermagem do doente. Por fim, a quarta fase do processo a avaliao, oferece uma base para a avaliao contnua e planeamento, medida que as circunstncias do doente e o problema mudam. Implica a utilizao das aptides utilizadas no exame: observao, questionrio, exame fsico, teste e medidas. Partilhamos a perspectiva de Jesus (2006) de que estas etapas so sequenciais apenas para facilitar a descrio de um processo complexo e dinmico de pensamento efectivo dos enfermeiros na prestao de cuidados. A discusso que tem surgido nos ltimos tempos, em torno do processo de enfermagem est mais relacionada com as estratgias adoptadas para a sua documentao do que com a concordncia da utilizao desta metodologia. Tal como explicam Roper, Logan, & Tierney (1995), a dificuldade dos enfermeiros est em analisar ou explicitar as actividades que esto a realizar em termos de um processo e a sua inerente documentao ordenada e completa. Estamos conscientes que complexo descrever, em termos de um processo ou etapas, algo que por vezes acontece simultaneamente. Contudo, fundamental que os enfermeiros continuem a esforar-se neste sentido, pois a ausncia de documentao poder tornar invisvel o aspecto intelectual do processo de prestao de cuidados, com

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o consequente risco da Enfermagem ser percepcionada apenas como a execuo de um conjunto de tarefas. Na ptica de Jesus (2006) os enfermeiros ainda no conseguiram documentar a verdadeira complexidade do processo de prestao de cuidados: no obstante a evoluo positiva do processo de enfermagem ao longo dos tempos, o certo que nem sempre a sua descrio se tem mostrado adequada complexidade e dinmica da prtica clnica quotidiana dos enfermeiros (p.19). A documentao do processo de prestao de cuidados corresponde ao registo do processo de pensamento e tomada de deciso do enfermeiro, por isso, tambm um reflexo as suas concepes e consequentemente dos modelos que orientam a sua prtica. Esta perspectiva tem surgido em diversos estudos sobre documentao realizados em Portugal (Jesus, 1995; Silva, 2001; Sousa, 2006) Aps esta reflexo sobre o processo de prestao de cuidados de enfermagem e a complexidade da sua descrio, procuraremos abordar sua documentao no contexto desta pesquisa.

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Documentao do processo de cuidados de enfermagem a

pessoas em fim de vida

O acto de documentar os cuidados tem sido considerado pelos enfermeiros e estudantes de enfermagem como rduo, pouco gratificante, menos nobre, e fora do trabalho assistencial. Figueiroa-Rgo (2003) acrescenta que a maioria dos profissionais de sade consideram esta actividade pouco interessante, penosa, difcil e por vezes despropositada. Silva (2001) explica que numa rea de actividade como a dos enfermeiros, cujo nfase se enquadra na relao humana, esta no uma aco que desperte particular interesse. Apesar das dificuldades neste campo, a necessidade de comunicar utilizando a escrita quase to antiga quanto a profisso. Florence Nightingale durante a Guerra da Crimeia j manifestava a sua preocupao por no se fazerem estatsticas e com a pobreza dos registos (Jesus, 1995). Paralelamente evoluo da Enfermagem como cincia e profisso, houve uma evoluo nas forma, contedo e importncia atribudas documentao dos cuidados.
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Hoje em dia comum aceitar-se que cuidar e registar parecem actividades indissociveis se atendermos s finalidades dos registos de enfermagem, amplamente descritas na literatura. Actualmente frequente aceitar-se a continuidade dos cuidados como a grande finalidade dos registos de enfermagem (Leal, 2006; Sousa, 2006). A documentao revela-se fundamental na transmisso de informao entre a equipa de sade, evitando omisso ou duplicao de cuidados e facilitando a personalizao de cuidados (diminui a necessidade de repetir de questes junto do utente e famlia). O Artigo 83 do Cdigo Deontolgico do Enfemeiro (2003), alena d) refere que o enfermeiro assume o dever de assegurar a continuidade dos cuidados registando fielmente as observaes e intervenes realizadas (2003, p.65). Quando nos reportamos aos registos efectuados pelos enfermeiros, no contexto da prestao de cuidados a pessoas em fim de vida, sentimos que a preocupao com a promoo da continuidade de cuidados colide por vezes com outras nomeadamente a confidencialidade e extenso do registo. Em relao confidencialidade, sabemos que a proximidade da morte pode conduzir o doente a confidncias nicas, que colocam o enfermeiro perante o grande dilema tico sobre o que dever ou no revelar. complexo decidir que informao relevante para que os outros membros da equipa prestem cuidados personalizados, salvaguardando simultaneamente a intimidade do doente. Em relao extenso dos registos, sabemos que condiciona a sua comunicabilidade (OE, 2003). Ora a documentao de cuidados espirituais complexa, h situaes difceis de colocar em palavras, que tradicionalmente no eram registadas, pelo que natural que no seja fcil exercer a capacidade de sntese e distinguir o que ou no pertinente para continuidade de cuidados. O Cdigo Deontolgico do Enfermeiro (2003) tambm esclarece que a ausncia de registo pode ser assumida como ausncia de realizao com as implicaes que decorrem dessa possibilidade (p.67). Daqui se pode inferir que os registos de enfermagem tm validade legal na medida e que constituem prova de que um cuidado foi ou no realizado (Jesus, 1995; Dias, 2001; Leal, 2006). O Decreto Lei N104/98 que regulamenta o exerccio profissional dos enfermeiros tambm refere que funo do enfermeiro avaliar, verificando os resultados das intervenes de enfermagem atravs da observao, resposta do utente, familiares ou outros e dos registos efectuados..

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A validade legal dos registos pode adquirir especial relevncia quando nos reportamos s pessoas em fim de vida, rea em que so relativamente frequentes as questes tico legais. O enfermeiro dever documentar que foram utilizados todos os meios disponveis ao cuidar do doente, no sentido de salvar a vida. De facto, a proteco da vida uma obrigao profissional e moral. Contudo, luz do princpio da beneficincia, os benefcios potenciais do tratamento devem ser ponderados relativamente aos riscos e malefcios potenciais. Isto significa que o enfermeiro ao agir e consequentemente ao documentar os cuidados prestados, dever certificar-se se em relao pessoa em causa, existe alguma esperana de recuperao de sade ou de estabilizao da doena. porque quando no existe esperana de cura, alguns dos procedimentos obrigatrios no doente curvel (por exemplo a reanimao), podem tornar-se autnticas atitudes de obstinao teraputica ou encarniamento, uma vez que resultam principalmente no prolongamento do sofrimento do doente o que colide com o princpio de no maleficincia (no devemos praticar o mal aos outros). Na realidade, a linha imaginria que separa a beneficincia da no maleficincia muito tnue. Um dos casos que tem gerado muita controvrsia em especial entre enfermeiros, o da suspenso de alimentao e hidratao artificiais. De acordo com o Conselho Nacional de tica para as Cincias da Vida (2005), alguns profissionais de sade argumentam, que se trata de uma tcnica de cuidados bsicos, que no de facto um tratamento (porque no restaura nenhuma funo bsica de vida) e que deve ser oferecida a todos os que dela necessitam, independentemente dos eventuais benefcios. Outros porm argumentam que a alimentao e hidratao artificiais constituem tratamentos que substituem uma funo (neste caso a deglutio) e como tal, passveis de ser interrompidos como qualquer outro. Dada a complexidade destas decises, natural que a sua documentao exija algum cuidado dadas as implicaes legais dos registos. Na bibliografia consultada so tambm frequentes as referncias importncia da documentao para a visibilidade dos cuidados (Dias, 2001; Goossen, 2000; Taylor et al, 2004; Leal, 2006). Conforme afirma Leal (2006), atravs dos registos possvel prosseguir o desafio de dar visibilidade profisso (p.29). A autora supra-citada sublinha que para uma extensa variedade de autores, os registos so uma ferramenta significativa para descrever a enfermagem e aumentar a sua visibilidade (Leal, 2006, p.46). Ainda a este propsito, Pereira (citado por OE, 2004) defende uma alterao dos discursos at ento alicerados na necessidade de dar visibilidade quilo
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que os enfermeiros fazem para a emergncia da necessidade de dar visibilidade quilo que as pessoas, os grupos, as famlias ou as comunidades beneficiam com os cuidados de enfermagem (p.16). Os registos de enfermagem tm um papel fulcral para a investigao favorecendo uma prtica baseada na evidncia e maior qualidade nos cuidados. Numa outra perspectiva, ainda pouco consensual na literatura, Phaneuf considera que a documentao de enfermagem tambm pode reflectir a qualidade de cuidados, ou seja, registos de boa qualidade reflectem cuidados de enfermagem de boa qualidade (citada por Leal, 2006) O volume de trabalhos de investigao realizados recentemente em Portugal ilustra a crescente importncia que tem vindo a adquirir a documentao de enfermagem. (Jesus, 1995, Silva, 1995; Jesus & Correia, 2001; Silva, 2001; Sousa 2006, Pereira, 2001; Leal, 2006). A quantidade de investigao realizada nesta rea faz-nos reflectir que apesar dos esforos realizados e do caminho percorrido, os enfermeiros sentem dificuldades para ultrapassar os inerentes actividade de documentar, tornandoa gratificante e menos penosa para quem a realiza. Sousa (2006) caracteriza da seguinte forma o estado da arte relativamente aos registos de enfermagem:
oinconsciente colectivo face aos registos de enfermagem tem conduzido a um suporte de documentao reduzido, e o existente, no se evidencia coerente com a prtica de enfermagem actual. Por seu lado, a falta de resposta na definio de critrios sobre o que registar (critrios mnimos de registo) traduz redundncia de informao numas reas e escassa ou inexistente noutras, no reflectindo a realidade do desempenho dos enfermeiros. (p.30)

As percepes dos enfermeiros em relao aos factores facilitadores e inibidores da documentao em enfermagem tm sido descritos em vrios pases (Bjrvell et al, 2003). Na opinio destes autores, a maioria dos estudos abordam a forma como as organizaes e o ambiente influenciam a capacidade de documentar dos enfermeiros. Outros factores que influenciam a documentao incluem as reaces de outros profissionais, falta de tempo, falta de conhecimentos para documentar os cuidados de enfermagem Sweeney (1998) explica que a falta de tempo pode provocar nos enfermeiros a sensao de competio com o tempo assistencial. Isto pode ser facilmente compreensvel se atendermos por exemplo a um estudo que refere que nas unidades de doentes agudos os enfermeiros despendiam entre 30 a 40% do seu tempo em actividades 71 Rita Figueiredo

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de processamento de informao (Jydstrup & Gross 1996, citado por Silva, 2001). Sweeney (1998) chama ainda a ateno para a inexistncia de espaos favorveis reflexo e elaborao dos registos como outro factor dificultador da elaborao de registos. A maioria das discusses volta da documentao dos cuidados relaciona-se com dois aspectos centrais: contedos e formatos. Em relao aos contedos, a nfase na elaborao dos registos tem sido com frequncia colocada na execuo de prescries mdicas, traduzindo o modelo de prestao de cuidados dominante (Silva, 2001; Sousa, 2006). Actualmente e de acordo com Leal (2006), os registos evoluram aproximando-se da estrutura do processo de enfermagem, denotaram um afastamento progressivo do enfoque na actividade interdependente e uma afirmao cada vez maior da tomada de deciso autnoma dos enfermeiros. Parece-nos consensual a opinio dos diversos autores consultados (Jesus, 1995, Silva, 2001; Hesbeen, 2001; Bjrvell e tal, 2003, 2005, Sousa, 2006; Leal, 2006) de que os registos de enfermagem reflectem o modelo de prestao cuidados em uso. Tal como afirma Hesbeen (2001)um registo o reflexo de determinada filosofia, de uma certa representao dos cuidados (p.142). Jesus (1995) exemplifica que: o enfermeiro que oriente a sua interveno pelo modelo bio-mdico, valorizar os aspectos relativos s intervenes interdependentes, registando quase exclusivamente anotaes relativas terapia mdica e tcnicas de enfermagem do domnio curativo (p.55). A evoluo da documentao de enfermagem parece ter seguido trajectrias distintas consoante os contextos de prestao de cuidados. Na realidade quando analisamos os trabalhos de investigao realizados nesta rea, so muito variadas as descries quanto ao contedo dos registos e a sua transposio para os modelos de enfermagem em uso nos diferentes contextos onde foram realizados os estudos. A nvel internacional, na Finlndia, Juntilla et al (2000) afirmam que os registos no descrevem as actividades de enfermagem nem cobrem todos os aspectos dos cuidados, centrando-se quase exclusivamente nas questes fsicas e omitindo as do foro psicolgico. Ehrenberg (2001) concluiu que na Sucia as enfermeiras tinham dificuldades em elaborar os seus registos em conformidade com o processo de enfermagem e em expressar a essncia dos cuidados de enfermagem por escrito. No
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mesmo pas, Bjrvell et al (2003) tambm concluram que as enfermeiras continuavam a dar prioridade descrio dos cuidados inerentes s prescries mdicas, o que est mais de acordo com o modelo biomdico. No contexto dos cuidados s pessoas em fim de vida, Hegarty, M et al (2005) verificaram que os enfermeiros das unidades de agudos frequentemente identificavam e algumas vezes exploravam os aspectos psicolgicos, espirituais e culturais dos cuidados mas raramente os documentavam. No nosso pas, apesar da formao inicial dos enfermeiros estar formalmente orientada de acordo com os modelos de enfermagem, alguns enfermeiros parecem na prtica continuar a usar o modelo biomdico (Basto, 1998). A propsito Silva (2001) defende que no h um modelo em uso: h vrios modelos em uso (p.308), pelo que natural que haja alguma diversidade quanto aos aspectos que os enfermeiros priorizam na documentao. Realamos que em trs estudos realizados recentemente utilizando a CIPE, verso Beta2 como modelo de anlise dos registos, (Jesus & Correia, 2001; Silva, 2001 e Sousa, 2006) os investigadores concluram que os enfermeiros focalizavam a ateno essencialmente na rea da funo o que poder denotar uma sobrevalorizao dos aspectos fisiolgicos o que est mais de acordo com o modelo biomdico. No contexto dos cuidados s pessoas em fim de vida, a utilidade e a finalidade dos registos so semelhantes s das restantes reas. As especificidades no tm a ver com o formato ou princpios que norteiam a elaborao dos registos mas sim com a particularidade das necessidades de quem est a morrer. Pode ser complexo documentar a imensido de pequenas coisas (Hesbeen, 2001) que ajudam o ser humano a ultrapassar a ltima grande passagem (Collire, 2003), o pormenor pode ser difcil documentar. O formato e a estrutura na qual deve assentar a documentao de cuidados tm alimentado acessas discusses no seio da profisso. No entender de Hesbeen (2001) a vasta literatura sobre instrumentos de registos de enfermagem espelha uma actividade reflexiva e de um desejo de organizao e de profissionalizao. Uma das principais questes que se tem colocado sobre os instrumentos de registo a documentao em texto livre versus formatos pr-estruturados. Hesbeen (2001) enumera alguns princpios que devem orientar a instrumentalizao dos registos: o respeito pela natureza dos cuidados, deve ser considerado como uma ajuda prtica diria, o pluriprofissionalismo e o processo de cuidados no pode ser um instrumento de registo. Atendendo a estes princpios, o autor defende uma posio pouco consensual
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nos nossos dias: o melhor e mais til documento para elaborar o processo de cuidados e partilhar os seus frutos com os colegas, uma folha em branco ou vagamente estruturada que ir sendo preenchida medida que a situao evolua (Hesbeen, 2001, p.142). Uma posio contrria assumem Bjrvell et al (2003) que concluram que um modelo mais estruturado de documentao, com campos especficos para contedo de enfermagem poder iniciar uma mudana de papel para os enfermeiros deixando de centrar-se nos cuidados mdicos/tcnicos para uma orientao especfica de enfermagem. Esta diferena de posies conduz-nos questo da importao dos modelos de enfermagem para a prtica. Silva (2001) apela investigao nesta rea e flexibilidade dos modelos dos Sistemas de Informao em Enfermagem de modo a evitar dissonncias entre os modelos expostos e os modelos em uso. A crescente importncia da informao em especial no domnio da sade e o desenvolvimento e generalizao da utilizao da informtica introduziu a questo da informatizao dos registos de enfermagem. Na perspectiva de Silva (1995, 2001), a insatisfao dos enfermeiros face aos modelos de registo em papel pode tornar-se um factor favorvel na introduo das tecnologias de informao e comunicao. Apesar da diferena de atitudes e alguma resistncia face utilizao das tecnologias de informao na enfermagem, cada vez mais consensual a necessidade de utilizar a informtica para gerir, organizar e tratar adequadamente a informao que resulta dos cuidados de enfermagem. Do ponto de vista legal o Dec. Lei n 104/98 reconhece que os enfermeiros contribuem (...) para a melhoria e evoluo da prestao dos cuidados de enfermagem, nomeadamente: c) propondo protocolos e sistemas de informao adequados para a prestao de cuidados. Em Portugal, e de acordo com Sousa (2006)o estudo da problemtica dos SIE tem despertado bastante interesse e investimento por parte dos enfermeiros. Estas ferramentas podem ser um aliado valioso na luta pela visibilidade das prticas. A utilizao da informtica na sade, nomeadamente na enfermagem, tambm pode ser vista numa lgica de aumento da qualidade dos cuidados, tal como defende Sousa: reduzindo substancialmente os processos burocrticos e facilitando o acesso rpido informao, poder obter-se uma melhoria significativa da qualidade do servio prestado aos utentes dos Servios de Sade (2006, p.28).

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A informatizao dos registos de enfermagem e os processos de agregao e comparao de dados da resultantes pressupem diversos requisitos, entre os quais a utilizao de uma linguagem classificada para nomear quer as necessidades em cuidados de enfermagem, quer as intervenes, bem como os resultados (Pereira, 2004, p.14). A necessidade de uma classificao para a prtica de enfermagem tambm justificada por alguns autores como um passo fundamental no desenvolvimento da cincia. Gordon (citada por Leal, 2006) defende que somente se formalizam os conceitos que, numa cincia, so importantes e que, por isso, o desenvolvimento dos sistemas de classificao se faz em paralelo com o desenvolvimento da prpria disciplina ( p.78). O esforo por desenvolver classificaes em enfermagem relativamente recente (Silva, 2000) mas o caminho percorrido j longo se atendermos diversidade de classificaes existentes. Numa tentativa de unificar as taxonomias e classificaes de enfermagem j existentes, o Conselho Internacional de Enfermagem lanou em 1996 a verso Alfa da Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem (CIPE). Esta verso foi revista e aperfeioada tendo surgido em 1999 a verso Beta, em 2001 a Verso Beta 2, e em 2005 a verso1 (traduo portuguesa em 2006). A CIPE um instrumento de informao usado descrever a prtica de enfermagem que pretende identificar e distinguir os contributos nicos da enfermagem no complexo quadro de resultados dos cuidados de sade. A sua utilidade ultrapassa o contexto de prestao de cuidados, um valioso instrumento para a comparao de dados de enfermagem facilitando a construo de uma prtica baseada na evidncia, incentivar a investigao e fornecer dados que possam influenciar a formao em enfermagem e as polticas de sade (CIPE, 2002, p.xiii). O reconhecimento da importncia da utilizao da CIPE e das suas potencialidades tem ido alm dos enfermeiros, em 2006 a Secretria de Estado Adjunta e da Sade, Dr. Carmen Pignatelli afirmou: No demais lembrar a importncia de um instrumento desta natureza para a qualificao da prestao dos cuidados de enfermagem, introduzindo uma maior racionalidade na interveno dos enfermeiros e facilitando a medio e a avaliao dos resultados do seu trabalho. (Ordem dos Enfermeiros, 2006, p.13). Apesar de reconhecida como a mais abrangente de todas as classificaes, incluir muitas dimenses dos cuidados de enfermagem (cliente, famlia, comunidade) e ser transversal prtica clnica (Carter, 2004), a cobertura proporcionada pela CIPE
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foi considerada inconsistente, incompleta, e de utilizao demorada para os registos de enfermagem quotidianos (Olsen, 2001). Estamos conscientes de que a CIPE um precioso instrumento com muitas potencialidades a serem desenvolvidas futuramente. Concordamos em absoluto com Leal (2006): a CIPE poder fazer mais do que dar visibilidade enfermagem e facilitar a recuperao de informao para fins de investigao, ela poder ser uma ferramenta importante para promover uma actividade mais reflexiva e fundamentada (p.135). Tal como afirmou Silva (2004) a CIPE favorece a discusso e a reflexo dos enfermeiros em torno dos cuidados, o que contribui para melhorar a sua qualidade.

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Ao longo desta segunda parte do relatrio, procurmos descrever e fundamentar as opes tomadas ao longo do percurso de investigao relativamente aos mtodos adoptados tendo em conta a definio da problemtica. Comemos por contextualizar a problemtica para depois descrevermos o tipo de estudo adoptado e tcnicas de colheita e anlise de dados.

2.1 Contextualizao da problemtica

As reflexes sobre a morte e os cuidados de enfermagem dirigidos a quem est a morrer sempre nos interessaram tanto a nvel pessoal como profissional. Em termos pessoais, a situao que mais nos marcou foi o acompanhamento de um familiar no fim da vida, aps uma doena prolongada e debilitante. Foi uma experincia profundamente dolorosa mas tambm formativa, pois deu-nos a oportunidade de sentir a importncia do papel dos enfermeiros estando do outro lado do cenrio, na perspectiva de utilizadora dos servios de sade. Em termos profissionais, como enfermeira foi com alguma frequncia que nos deparmos com a morte. Dar vida aos ltimos dias e ajudar a morrer serenamente foi um angustiante desafio perante o qual crescemos como pessoas e continuamos a sentir que seremos eternos aprendizes Ao longo do captulo anterior verificmos que o local onde se considera que se deve morrer foi mudando ao longo dos tempos. Actualmente, em Portugal, a maioria das pessoas morre nos hospitais embora se considere que estas instituies vocacionadas para o tratamento e cura de doena no so os locais ideais para estar durante os ltimos dias de vida. Na tentativa de proporcionar maior qualidade de vida a estes doentes e apoio aos seus familiares, tm surgido espaos e servios concebidos especificamente para prestar cuidados a pessoas em fim de vida - as unidades de cuidados paliativos. O modelo de cuidados em uso nestas unidades est centrado na

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promoo da vida com qualidade: com conforto, com o mnimo de sofrimento e com aspiraes congruentes com o que se pode alcanar. Actualmente, no nosso pas apenas um nmero restrito de cidados tm possibilidade de serem cuidados nestas unidades mas tal facto no deveria impedir o seu acesso a este tipo de cuidados. De acordo com Neto (2004) mais do que um edifcio, os cuidados paliativos so uma atitude e isso que importa preservar (p.21). Tem-se notado nos ltimos anos uma crescente ateno e sensibilizao dos profissionais de sade, governantes e sociedade em geral em relao aos cuidados paliativos. Gostaramos de realar algumas iniciativas recentes que ilustram este facto: - A nvel internacional realamos as publicaes da World Health Organization Europe (2004). Melhores cuidados paliativos para os idosos e Cuidados paliativos: factos seguros que tentam realar a crescente importncia dos cuidados paliativos nomeadamente nas polticas de Sade. - O Conselho da Europa reclama igualmente maior ateno e proteco dos doentes em fim de vida, recomendando: a) Consagrar e defender o direito dos doentes incurveis e na fase final a vida sua vida e a uma gama completa de cuidados paliativos b) Proteger o direito dos doentes incurveis e na fase final da vida sua prpria escolha c) Manter a interdio absoluta de, intencionalmente, se pr fim vida dos doentes incurveis e na fase final da vida. ( p.3) - O Plano Nacional de Sade 2004-2010 identifica tambm os cuidados paliativos como rea prioritria de interveno, indo de encontro Resoluo do Conselho de Ministros n. 129/2001 que aprova o Plano Oncolgico Nacional 2001 2005. Recorde-se que um dos objectivos deste plano era: dar continuidade aos cuidados paliativos na fase terminal da doena, planeando a sua distribuio geogrfica pelo territrio nacional, de modo a chegarem o mais perto possvel da residncia dos doentes deles necessitados. - O Plano Regional de Sade da Regio Autnoma da Madeira de 2005-2006 contempla igualmente os cuidados paliativos como rea prioritria de interveno, estando programado a criao de unidades para este fim.
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Apesar de todas estas iniciativas verificamos que na Madeira, tal como noutras regies, os doentes em fim de vida e suas famlias no tm acesso a cuidados especializados (internamento e ambulatrio). A maioria das pessoas morre no espao pblico do hospital, nos servios de medicina e de oncologia onde a morte percepcionada por alguns profissionais como sinal de insucesso o que poder levar ao seu combate com armas teraputicas e tecnolgicas. Sabemos que a filosofia subjacente aos cuidados paliativos poder estar presente em qualquer servio de sade, contudo a nossa experincia profissional ajudou-nos a compreender como complexo cuidar de quem est a morrer numa instituio vocacionada essencialmente para a cura da doena. Nestas instituies e apesar das mudanas graduais, a sade continua a ser conceptualizada pelos profissionais como ausncia de doena, o que de acordo com Hesbeen (2001) pode ter implicaes negativas, sendo a mais evidente o risco de prestarmos cuidados ao corpo, sua doena mas no verdadeiramente pessoa e sua famlia. J Ghezzi (1991) no seu estudo intitulado convivendo com o ser morrendo tinha alertado para o impacto dos modelos de prestao de cuidados centrados na doena: ao observarmos o quotidiano hospitalar do paciente terminal, constatamos que tanto a equipa mdica como a de enfermagem centralizam a sua ateno, basicamente na doena e no no Ser-doente( p.130). Na mesma linha de pensamento, Cerqueira (2005) alerta para o impacto dos modelos tericos na prtica de prestao de cuidados a doentes em fim de vida: tornase, ento, imprescindvel que o enfermeiro abandone o modelo biomdico de cuidar em sade, ou seja, que o seu foco de ateno no seja o rgo doente mas veja o doente paliativo como um todo e que dele fazem parte a dimenso biolgica, psicolgica, scio-cultural e espiritual (p.58). Desconhece-se actualmente quais os modelos em uso pelos enfermeiros quando cuidam pessoas em fase final da vida, no entanto realamos que em estudos realizados no nosso pas utilizando a estrutura da CIPE (Jesus & Correia, 2001; Silva, 2001 e Sousa, 2006), os resultados apontam para uma focalizao da ateno dos enfermeiros essencialmente na funo, o que est mais de acordo com o modelo biomdico. Reflectindo sobre as necessidades dos doentes em fase terminal no hospital e suas famlias, gostaramos de referir uma das concluses do estudo de Moreira (2001): na perspectiva dos cuidadores, o hospital no est preparado para cuidar doentes em fase terminal, pois estes so doentes que requerem cuidados adequados e livres de qualquer pressas, ocupando muito tempo aos profissionais de sade ( p.107).
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O contexto de prestao de cuidados de enfermagem nos servios de internamento do hospital tem-se alterado significativamente nos ltimos tempos na Regio Autnoma da Madeira. O envelhecimento da populao e os seus problemas inerentes nomeadamente as doenas crnicas e as incapacidades fsicas tm aumentado progressivamente a necessidade de cuidados de enfermagem. Por outro lado, a questo do maior nvel de dependncia dos doentes, associada menor disponibilidade das famlias, tem confrontado em especial os servios de medicina com altas problemticas, sobrelotao e consequente falta de recursos humanos e sobrecarga de trabalho dos profissionais. Numa instituio cujo objectivo principal a cura da doena poder ser complexo para os profissionais cuidar de um doente que com muita probabilidade em breve morrer, gerindo e conciliando as aces decorrentes da prescrio dos outros tcnicos com o atendimento das necessidades psico-afectivas e espirituais e das pequenas coisas descritas por Hesbeen (2001). A mesma perspectiva foi apresentada por Moreira (2001) quando afirma:
torna-se difcil gerir o tempo e uma assistncia que implique uma relao interpessoal contnua centrada na singularidade da pessoa, em que se privilegie a afectividade expressa em pequenos pormenores to importantes para o bemestar do doente e que revelam o verdadeiro olhar sobre este, o que no acontece em meio hospitalar ( p.107).

Outra questo que tem sido alvo da nossa reflexo o facto de neste momento os hospitais estarem a sofrer alteraes profundas nos modelos de gesto o que poder trazer implicaes na prestao de cuidados. fundamental a documentao dos cuidados, nomeadamente os da rea psico-espiritual e relacional para tornar visvel perante gestores e sociedade os cuidados que os enfermeiros prestam s pessoas em fim de vida. A documentao de enfermagem dever dar visibilidade particularidade das necessidades de quem est a morrer e a especificidade dos cuidados prestados durante a ltima grande passagem da vida. Apesar dos estudos apontarem para o facto dos enfermeiros passarem 30 a 64% do tempo a efectuar registos (Silva, 2001), constatamos que os cuidados documentados so apenas uma pequena parcela dos cuidados prestados, havendo vrios estudos que confirmam esta inquietao. Da nossa reflexo emergiram as seguintes questes de partida que direccionaram o nosso estudo:
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A Como descrevem os enfermeiros os cuidados de enfermagem a pessoas em fim de vida hospitalizadas e suas famlias? B Que modelos de enfermagem emergem da informao documentada pelos enfermeiros relativamente ao processo de cuidados a pessoas em fim de vida? Actualmente os enfermeiros procuram estabelecer uma linguagem comum para descrever a prtica de enfermagem que melhore a comunicao entre os enfermeiros e entre os enfermeiros e outros, pelo que acreditamos ser oportuno a realizao de uma pesquisa que descreva a prtica de enfermagem s pessoas em fim de vida utilizando a estrutura da CIPE como modelo de anlise informao documentada. A nossa pesquisa surge assim com os seguintes objectivos: - Analisar a informao documentada pelos enfermeiros relativamente prestao de cuidados a pessoas em fim de vida hospitalizadas e seus familiares; - Identificar os focos de ateno dos enfermeiros no processo de prestao de cuidados a pessoas em fim de vida hospitalizadas e seus familiares; - Identificar as intervenes que na perspectiva dos enfermeiros so significativas no atendimento das necessidades das pessoas em fim de vida hospitalizadas e seus familiares; - Identificar os modelos de enfermagem que emergem da informao documentada pelos enfermeiros relativamente ao processo de cuidados a pessoas em fim de vida e seus familiares. O presente estudo de investigao tem como alvo a anlise da descrio do processo de cuidados a pessoas em fim de vida no contexto hospitalar, tendo como finalidade: Conhecer os modelos de cuidados de enfermagem que emergem da documentao de enfermagem, num contexto estratgico que contribua para , valorizao do processo de documentao e consequente melhoria da qualidade dos cuidados a doentes em fase final de vida e suas famlias, atravs: 1. da reflexo sobre o processo de documentao de cuidados; 2. da identificao de reas/ estratgias de formao dos enfermeiros; 3. de uma prtica de cuidados, cujo modelo esteja de acordo com a filosofia de cuidados paliativos.
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No temos conhecimento de qualquer estudo sobre esta temtica na nossa Regio, nem a nvel nacional ou internacional o que justifica tambm em nosso entender a sua pertinncia.

2.2 Opes metodolgicas

A filosofia subjacente corrente positivista e corrente naturalista deram origem a diferentes paradigmas de investigao: o quantitativo e o qualitativo. Os mtodos de investigao de acordo com Clark (1998) tendem a ser categorizados de acordo com estes dois paradigmas. Para Fortin (1999) o investigador que utiliza o mtodo de investigao qualitativo est preocupado com uma compreenso absoluta e ampla do fenmeno em estudo. Ele observa, descreve e interpreta o meio e o fenmeno tal como se apresentam, sem procurar control-los. Por seu lado, o investigador que utiliza o mtodo quantitativo preocupa-se com a objectividade, a predio, o controlo e a generalizao. Alguns investigadores argumentam que desadequada a combinao de diferentes metodologias uma vez que se baseiam em paradigmas incompatveis. No entanto, recentemente, alguns investigadores tm defendido a combinao destas duas metodologias. Por exemplo, Abusabha et al (2003), defendem que as duas filosofias so opostas como a noite e o dia mas medida que se examina cada uma delas mais evidente se torna o valor da combinao das duas. Constatamos que este ponto de vista tem sido cada vez mais defendido por maior nmero de investigadores (Clark, 1998, Fielding e tal, 2001, Olson, 2004). Nesta mesma perspectiva, Polit e Hungler (1995) defendem que a tendncia que ter o seu espao no futuro, pois os dados qualitativos e quantitativos so complementares e com a integrao de diferentes mtodos as deficincias de um nico mtodo podem ser reduzidas ou ultrapassadas ( p. 227). Streubert e Carpenter (1999) defendem que a escolha do mtodo depende da questo que est a ser colocada (p.20). Nesta perspectiva, o mtodo indutivo pareceunos o mais adequado para irmos de encontro s questes centrais que nortearam esta pesquisa pelo que optmos pelo paradigma qualitativo como orientao principal do nosso estudo.

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A pertinncia da utilizao de estratgias indutivas actualmente justificada por Flick (2005) dada a acelerada mudana social e consequente diversidade de contextos sociais e aparecimento de novas perspectivas. Referindo-se ao contexto especfico da Enfermagem, Latimer (2005) defende que a investigao qualitativa est preocupada com acontecimentos e prticas ocorridas naturalmente, permitindo tornar visvel aquilo que to facilmente marginalizado ou deixado implcito (p.14). No percurso de investigao adoptmos as caractersticas da investigao qualitativa defendidas por Bogdan & Biklen (1994): 1 - Na investigao qualitativa a fonte directa de dados o ambiente natural; 2 - A investigao qualitativa descritiva; 3 - Os investigadores qualitativos interessam-se mais pelo processo do que simplesmente pelos resultados ou produtos; 4 - Os investigadores qualitativos tendem a analisar os seus dados de forma indutiva; 5 - O significado de importncia vital na abordagem qualitativa. No que concerne classificao das investigaes e nveis de conhecimentos, Fortin (1999) insere-as em duas grandes categorias: podem ser exploratrias-descritivas ou explicativas-preditivas. O nosso estudo enquadra-se segundo a definio da autora supracitada no tipo exploratrio-descritivo (nvel I), este tipo de estudo visa denominar, classificar, descrever uma populao ou conceptualizar uma situao (p138). Collire (2003) compara este tipo de estudo a uma fotografia que permite situar o mais precisamente possvel as pessoas, os factos, as suas interaces. Acrescenta ainda que o tipo de estudo que apresenta mais interesse para um grupo profissional que se comea a interrogar sobre o que se faz e que se inicia na investigao. (p.406) Partilhamos da opinio de Polit e Hungler (1995) de que estudos descritivos podem ter grande valor para a enfermagem na medida em que permitem conhecer melhor um determinado fenmeno antes de elaborar uma interveno susceptvel de melhorar uma situao.

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2.2.1 - Tcnicas de colheita e anlise de dados

Na anlise da documentao dos cuidados de enfermagem a pessoas em fim de vida hospitalizadas e suas famlias e dos modelos de cuidados adoptados, optmos por recorrer a dois mtodos de colheita de dados: - Anlise documental retrospectiva dos registos efectuados pelos enfermeiros nos processos clnicos; - Notas de campo dos contactos que mantivemos com os enfermeiros dos servios onde decorreu a nossa investigao. Na anlise dos dados procurmos identificar a frequncia da apario de certos elementos da mensagem mas tambm procurmos conhecer a presena (ou a ausncia) de determinados elementos que fundamentaram a inferncia (Bardin, 2004). A natural complementaridade dos dados qualitativos e quantitativos advm do facto das palavras e nmeros serem as duas linguagens fundamentais da comunicao humana (Polit e Hungler, 1995).

2.2.1.1 - Anlise documental

A anlise documental definida como uma operao ou um conjunto de operaes visando representar o contedo de um documento sob uma forma diferente da original, a fim de facilitar num estado ulterior a sua consulta e referenciao (Bardin, 2004, p.40). Ainda de acordo com a mesma autora, o propsito a atingir o armazenamento sob uma forma varivel e a facilitao do acesso ao observador, de tal forma que este obtenha o mximo de informao (aspecto quantitativo), com o mximo de pertinncia (aspecto qualitativo). O recurso anlise da documentao clnica tem vrias vantagens: alm de constituir uma excelente fonte para a obteno de dados evita que sejam incomodados os clientes, de fcil acesso e permite a obteno de dados com grande representatividade (McEvoy, 1999 citado por Leal, 2006, p.139). Bogdan e Biklen (1994) defendem que os textos escritos pelos sujeitos podem servir como fontes de frteis descries de como as pessoas que produziram os materiais pensam acerca do mundo (p.176). Nesta perspectiva achmos que os registos elaborados pelos enfermeiros poderiam ser uma importante fonte para compreendermos como os enfermeiros percepcionam o processo de prestao de
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cuidados a doentes em fim de vida e os modelos de enfermagem que fundamentam a sua prtica. O recurso anlise documental como estratgia para analisar os modelos de cuidados em uso pelos enfermeiros tem sido utilizado na investigao em enfermagem (Jesus, 1995, Silva, 1995, 2001; Sousa, 2006). Atravs da anlise dos documentos oficiais e de acordo com Bogdan e Biklen (1994), os investigadores tm acesso no s perspectiva oficial da instituio (por vezes um retrato brilhante e irrealista) mas conseguem tambm compreender profundamente a forma como as pessoas da instituio comunicam. Para o tratamento de dados recorremos anlise de contedo sendo definida por Bardin (2004) como um conjunto de tcnicas de anlise das comunicaes, que utiliza procedimentos sistemticos e objectivos de descrio do contedo das mensagens (p.33). Em nosso entender, atravs da anlise de contedo dos registos de enfermagem poderemos conhecer em que medida os enfermeiros focalizam a sua ateno na doena e no seu papel de colaboradores do mdico integrando o modelo biomdico de cuidar em sade; ou pelo contrrio valorizam a rea de interveno autnoma privilegiando o cuidar dirigido pessoa. Tal como Jesus (1995) pensamos que atravs da anlise ao contedo dos registos de enfermagem poderemos verificar a valorizao que os enfermeiros atribuem ao desempenho das suas intervenes independentes. Do conjunto das tcnicas de anlise de contedo, optmos pela mais utilizada - a anlise categorial - a qual funciona por operaes de diviso do texto em unidades, em categorias segundo reagrupamentos analgicos (Bardin, 2004, p.147). Ainda de acordo com a mesma autora as categorias so rubricas ou classes, que renem um grupo de elementos sob um ttulo genrico, esse agrupamento efectuado em razo dos caracteres comuns destes elementos. Organizmos a anlise de contedo dos registos de enfermagem de acordo com as etapas descritas por Bardin (2004): pr-anlise; explorao do material; tratamento dos resultados, inferncia e interpretao (p.90). Na pr-anlise procedemos leitura flutuante dos documentos deixando-nos invadir por impresses (Bardin, 2004, p.32). Esta fase foi particularmente importante porque nos familiarizmos com os impressos utilizados e tivemos oportunidade de clarificar junto dos enfermeiros o significado de determinadas siglas e expresses. Numa segunda fase explormos o material procedendo transcrio da informao documentada pelos enfermeiros, utilizando como unidade de recorte do texto a palavra e/ou a frase consoante o formato de registo (texto livre ou campos de
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preenchimento fechados). Procurmos decompor as expresses compostas em expresses mais simples, por exemplo regio sacrococcgea avermelhada no cedeu massagem foi decomposta em: regio sacrococcgea avermelhada e no cedeu massagem. No processo de transcrio tivemos em conta no s a variedade de enunciados mas tambm a sua frequncia. Na anlise da informao centrada na rea autnoma procurmos utilizar a verso Beta2 da Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem como referencial terico para a anlise dos dados, utilizando a sua estrutura hierrquica como sistema predefinido de categorias (descreveremos mais frente o modelo de anlise utilizado). Esta classificao engloba conceitos centrais da enfermagem o que nos permite distinguir em que plo se situa predominantemente a ateno do enfermeiro: olhar mais centrado na funo ou na pessoa. Para os restantes dados recorremos classificao posteriori. Nestes casos, as categorias resultaram da classificao analgica e progressiva dos elementos, o ttulo conceptual de cada categoria somente foi definido no final de cada operao, tal como defende Bardin (2004). Procurmos descrever cada categoria sendo estas mutuamente exclusivas (Fortin, 1999). O processo de categorizao foi validado por um grupo de enfermeiros da prtica com experincia na utilizao da CIPE e por um docente com vasta experincia neste tipo de tcnica e rea de estudo. Os resultados foram apresentados a alguns dos enfermeiros que desempenham funes nos servios onde realizmos o estudo de modo a validarmos as nossas interpretaes e obtermos assim maior rigor no processo de anlise. No tratamento de resultados obtidos e interpretao recorremos a operaes estatsticas simples (percentagens) e apresentamos os resultados em quadros de modo a condensar e pr em relevo as informaes fornecidas pela anlise. Concludo o processo de anlise tentmos realizar a difcil e criativa tarefa de oferecer uma estrutura geral totalidade do corpo de dados (Polit e Hungler 1995).

2.2.1.2 - Notas de campo De modo a complementar a anlise documental, recorremos ao registo de notas de campo. Bogdan e Biklen (1994) referem que conseguimos uma melhor utilizao aos documentos se conhecer o contexto social em que foram produzidos (p.181). Por 86 Rita Figueiredo

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isso, optmos por estabelecer contactos com os enfermeiros no contexto onde foi realizado o estudo e elabormos as respectivas notas de campo. As notas de campo foram consideradas por Flick (2005) como o instrumento clssico na pesquisa qualitativa. Para Bogdan e Biklen (1994) elas so como o relato escrito daquilo que o investigador ouve, v, experiencia e pensa no decurso da recolha e reflectindo sobre os dados de um estudo qualitativo (p.150). Podem ser um suplemento importante a outros mtodos de recolha de dados, funcionando como um suplemento anlise documental. As notas de campo devem incluir dois tipos de materiais: a parte descritiva e a parte reflexiva (Bogdan e Biklen,1994). Os aspectos descritivos das notas de campo incidiram essencialmente nas reconstrues dos dilogos estabelecidos com os enfermeiros dos servios em estudo no decurso da colheita de dados e processo de validao da anlise. Tal como refere Latimer (2005) as prprias conversas casuais podem expressar poderosos discursos derivados de amplas foras histricas e culturais (p.155). No fim de cada contacto foram anotados em privado os aspectos relevantes, sendo a redaco completa das notas de campo elaborada posteriori, o mais rapidamente possvel, logo depois de terminar o contacto no terreno (Flick, 2005). Por este facto, em algumas situaes o vocabulrio pode no corresponder exactamente ao utilizado pelo enfermeiro ou investigadora, contudo completamente fiel a reproduo das ideias veiculadas e situaes. No incio do estudo os enfermeiros foram informados dos objectivos da investigao e do direito a recusar que dos seus contactos com a investigadora pudessem resultar notas de campo. Na redaco e anlise de contedo destes registos foram sistematicamente omitidos os servios e atribudos nomes fictcios a cada informante de modo a garantir o anonimato. Os contactos estabelecidos com os enfermeiros e as notas da resultantes foram um excelente contributo para a compreenso do contexto de prestao de cuidados a este grupo especfico de doentes. Os dados que emergiram do processo de anlise de contedo das notas de campo sero utilizados essencialmente no captulo da discusso dos resultados uma vez que serviram de suporte interpretao dos dados

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2.2.1 - Contexto do estudo

A maioria das pesquisas sobre cuidados de enfermagem a pessoas nos ltimos dias de vida tem tido como alvo os doentes oncolgicos pois tradicionalmente os cuidados paliativos eram dirigidos apenas aos doentes com cancro. Para OMS, estes cuidados devem ser dirigidos a um conjunto de doenas graves e so prestados numa variedade de servios de sade. Neste contexto, e porque acreditamos tal como Collire (2003) que todos os doentes devem beneficiar de cuidados em torno da morte, pretendemos na presente investigao dar nfase aos cuidados de enfermagem prestados s pessoas em fim de vida, independentemente do diagnstico mdico. Neto (2003) defende que os cuidados paliativos devem ser oferecidos aos doentes com doena avanada, incurvel e progressiva, com base nas suas necessidades e no nos diagnsticos. Face ao exposto, optmos pelos servios de medicina das instituies de sade hospitalares, onde morrem cerca de 1/3 das pessoas internadas (Vieira, 2000). Nestas unidades a morte efectivamente frequente e so pessoas com mltiplas patologias e no apenas do foro oncolgico. A presente pesquisa foi realizada nos servios de Medicina que integram o Hospital Central do Funchal, EPE. A nossa opo por este hospital foi baseada na facilidade de acesso pela proximidade do nosso local de trabalho e residncia e pelo conhecimento prvio do meio. De forma a obtermos uma maior diversidade de descries de contexto de cuidados a pessoas em fim de vida, englobmos no nosso estudo todas as seis unidades de Medicina pois possuem caractersticas semelhantes quanto estrutura fsica e tipologia de doentes. Estas unidades servem a populao de toda a Regio Autnoma da Madeira que de acordo com os Censos 2001 tinha 245 011 habitantes. semelhana do resto do pas, nesta regio tem-se verificado um envelhecimento demogrfico, sendo que em 2004 o ndice de envelhecimento era de 72%. Ainda de acordo com a mesma fonte registaramse nesta rea geogrfica cerca de 2600 bitos no mesmo ano. As unidades de Medicina funcionam num edifcio restaurado que dista cerca de 5km do Hospital Central. Os doentes podem ser internados a partir do Servio de Urgncia (Hospital Central), do Servio de Consulta Externa localizado no mesmo edifcio ou por transferncia de outros servios. Durante o internamento, os doentes por

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vezes necessitam deslocar-se de ambulncia ao Hospital Central para a realizao de alguns dos exames complementares de diagnstico. Nestas unidades era frequente o recurso a camas supranumerrias, por vezes acondicionadas nos corredores, pelo que a lotao oficial de cada unidade foi aumentada recentemente pelo Conselho de Administrao da EPE passando de 24 a 27 camas por servio, para 36 a 41 camas por servio. Manteve-se a mesma estrutura fsica e a dotao de enfermeiros e foi aumentado o nmero de camas na maioria das enfermarias, oscilando neste momento entre 3 e 8 camas por enfermaria. Mesmo assim continua a ser habitual a permanncia de doentes em camas localizadas nos corredores. Os servios encontram-se frequentemente com a lotao completa e usual existirem doentes que permanecem no hospital aps a alta clnica (na maioria das vezes por falta de suporte scio-familiar). Num estudo realizado recentemente em trs destas unidades, Jesus (2006) descrevia que a presena de utentes em camas supranumerrias atingia por vezes um nmero superior sua lotao oficial e alertou que estas situaes so susceptveis de condicionar significativamente o processo de prestao de cuidados, tornando-o menos adequado, mais rduo, mais demorado, com incremento dos riscos e inevitvel impacte negativo na qualidade, na segurana e na eficcia dos cuidados (p.164). Em todos estes servios, dentro das enfermarias os espaos so exguos o que condiciona a prestao de cuidados, nomeadamente os aspectos relativos privacidade e o relacionamento com o doente e famlia. No existem enfermarias com apenas uma cama, pelo que os enfermeiros colocam por vezes biombos quando pressentem que a morte eminente ou quando o estado de sade do doente assim o exige. Algumas pessoas, em especial as mais idosas associam ao internamento neste hospital a ideia de incurabilidade da doena e proximidade da morte. Esta crena poder estar associada antiguidade do edifcio e tipologia de doentes admitidos (a maioria com idade muito avanada). De modo a permitir um maior acompanhamento das famlias e uma maior participao nos cuidados foi alargado o horrio das visitas sendo permitido a permanncia de um acompanhante das 11.30h s 20.30 e restantes visitantes das 13 at s 20 horas (2 pessoas de cada vez). As equipas de enfermagem de cada servio so constitudas por 19 (M3M) a 27 elementos (M2H), existindo em todas unidades um enfermeiro especialista em reabilitao e um enfermeiro chefe. Nestas unidades frequente a rotatividade de pessoal pelo que as equipas so relativamente jovens com uma mdia de idades de 31,2
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anos e com predominncia de elementos do sexo feminino (78%) (Santos, Gomes e Lea, 2007) O mtodo principal de prestao de cuidados o individual por enfermeiro responsvel, sendo que em cada turno o enfermeiro fica responsvel pela prestao integral de cuidados a um determinado nmero de doentes. Por vezes adoptado o mtodo por equipa em momentos de maior sobrecarga de trabalho ou quando h escassez de pessoal. O sistema de informao de enfermagem encontra-se estruturado em suporte de papel pelo que os enfermeiros utilizam os modelos pr-definidos. No prximo captulo descreveremos com maior pormenor o tipo de impressos utilizados, os quais foram estruturados de acordo com o modelo de cuidados adoptado pela instituio - Modelo de enfermagem de Roper, Logan & Tierny (1995). Aps um perodo de formao promovido pelo Servio Regional de Sade, EPE os enfermeiros esto a comear progressivamente a utilizar uma linguagem classificada CIPE para a documentao dos cuidados. Embora no seja utilizado o registo informatizado dos cuidados de enfermagem, so utilizados alguns aplicativos informticos que do apoio essencialmente gesto, nomeadamente o registo associado Classificao de Doentes Baseado em Nveis de Dependncia em Cuidados de Enfermagem (SCD/E), a consulta de resultados de anlises, e a elaborao de requisies de medicamentos farmcia. O SCD/E consiste na categorizao dos doentes por indicadores crticos, de acordo com as suas necessidades em cuidados de enfermagem e tem como principais objectivos (Instituto de Gesto Informtica e Financeira da Sade, 2007):

Identificar as necessidades em recursos de Enfermagem Planear cuidados a prestar Optimizar os recursos de enfermagem disponveis Adequar a dotao dos Quadros de Pessoal Contribuir para a qualidade dos cuidados a prestar

Neste hospital o SCD/E tem sido uma importante ferramenta para a tomada de deciso na gesto diria dos cuidados. A previso das necessidades de cuidados de enfermagem para cada perodo de 24 horas baseada na informao documentada pelos enfermeiros relativamente aos cuidados prestados (notas de evoluo, folha de monitorizao e folha teraputica) e cuidados planeados para as prximas 24 horas (plano de cuidados).

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De modo a garantir o rigor e uniformidade de critrios de classificao existem auditores externos (enfermeiros) que regularmente comparam os registos de enfermagem dos processos clnicos com os dados introduzidos pelos enfermeiros no SCD/E. Quando o auditor externo detecta que as necessidades de cuidados no est devidamente fundamentada na documentao (por exemplo no foi elaborado plano de cuidados) atribudo ao servio uma nota de no conformidade. No nosso estudo no analisamos os dados contidos no SCD/E, uma vez que estes constituem uma replicao da informao documentada pelos enfermeiros nos suportes de papel, e no iriam acrescentar nada de novo aos dados documentados. Justificada a nossa opo pelo meio onde foi realizado o estudo, passaremos a descrever a amostra, as estratgias de acesso ao hospital e o processo de recolha de dados.

2.2.3 - Populao e amostra O universo desta pesquisa correspondeu aos registos efectuados pelos enfermeiros relativos aos cuidados prestados a pessoas em fim de vida em contexto hospitalar. Tendo em conta a inexistncia de registos explcitos nos processos clnicos que indicassem que doentes eram considerados pessoas em fim de vida, optmos por seleccionar os registos existentes nos processos de doentes em fim de vida cujo bito tinha ocorrido nos servios mencionados. Antes de iniciarmos a colheita de dados definimos um conjunto de critrios de modo a delimitarmos a populao alvo conforme preconiza Fortin (1999). Uma vez que na literatura consultada ainda no h consenso relativamente definio de pessoa em fim de vida, os critrios de incluso foram alicerados nos conceitos de pessoa em fim de vida de Osswald (1996) - situaes com morte anunciada e no conceito doente em fase terminal da OE (2003) quando a morte previsvel a mais ou menos curto termo (p.91). No utilizmos o diagnstico mdico como critrio de seleco da populao porque iria remeter-nos quase exclusivamente para os doentes com afeces oncolgicas. Assim, os processos de doentes includos no nosso estudo obedeciam aos seguintes critrios de incluso: 1 - Notas de enfermagem indicavam um agravamento progressivo do estado de sade nos dias que antecederam o bito. 2 - Ter sido elaborado plano de cuidados
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Atendendo a que os enfermeiros no tinham elaborado planos para todos os doentes que se enquadravam nos critrios definidos de pessoa em fim de vida, optmos por considerar tambm este critrio de incluso. Considermos que a anlise de contedo dos planos de cuidados dos utentes seria relevante pois poderia conter aspectos importantes sobre a deciso do enfermeiro relativamente aos diagnsticos e prescrio de intervenes (rea autnoma). A informao documentada nestes impressos no possui qualquer valor legal uma vez que os planos de cuidados de enfermagem no integram o processo do doente e por isso no vo para o arquivo do hospital por dificuldades de arquivo dos actuais planos (Guias dos impressos de registo de enfermagem do hospital, 2003). Uma vez que se pretendia estudar os registos de enfermagem existentes nos processos de doentes em fim de vida, optmos pelos seguintes critrios de excluso: - morte sbita - morte antecedida de manobras de reanimao - perodo de internamento inferior a 48 horas Face ao tipo de estudo, optmos por uma amostra no probabilstica semelhana das estratgias utilizadas em outros estudos centrados na temtica da pessoa em fim de vida (Moreira, 2001, Frias, 2003, Ribeiro 2004, Castelo Branco, 2004). A dimenso da amostra foi inicialmente estabelecida com recurso a uma limitao temporal. Procurmos incluir no estudo todos os processos dos doentes que haviam falecido num perodo de 2 meses em cada um dos servios em estudo e que satisfizessem cumulativamente os critrios de incluso definidos. A consulta da listagem dos bitos ocorridos nos servios de medicina em Janeiro e Fevereiro de 2006 integrava 120 processos. Aps consulta dos registos de enfermagem e aplicados os critrios definidos, foram seleccionados os processos de 28 de doentes cujo bito tinha ocorrido nos 6 servios de Medicina do Hospital Central do Funchal e que constituram a amostra do presente estudo.

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2.2.4 - Estratgias de acesso e recolha de dados

Antes de iniciarmos a investigao no terreno apresentmos o nosso projecto de investigao enfermeira directora do hospital, a qual demonstrou receptividade e manifestou interesse institucional em relao aos possveis resultados. Aps este contacto informal, solicitmos autorizao formal ao Conselho de Administrao do Servio Regional de Sade, EPE para a colheita de dados. O nosso pedido foi remetido ao Conselho de tica tendo-nos sido concedida autorizao para acedermos aos registos elaborados pelos enfermeiros desde que fossem ocultados a identificao dos indivduos (doentes e enfermeiros) e entrevistar os enfermeiros (Anexo 1). Comemos por solicitar aos servios administrativos as listagens dos bitos ocorridos nos servios de medicina. Posteriormente deslocmo-nos ao arquivo clnico afim de consultar os processos dos doentes falecidos e seleccionar os que se enquadravam nos critrios de incluso pr-definidos, elabormos a respectiva listagem. Deslocmo-nos aos servios em estudo e informmos os enfermeiros chefes da realizao da nossa pesquisa e solicitmos o acesso aos planos de cuidados dos doentes pr-seleccionados. Verificmos que em algumas unidades esses impressos eram habitualmente destrudos quando o doente saiu do servio. Perante esta situao solicitamos aos enfermeiros chefes que arquivassem os planos de cuidados de todos os doentes internados durante um perodo de 2 meses e que nesta fase no informassem a equipa da realizao desta investigao de modo a no enviesar os resultados. Aps este perodo regressmos aos servios, informmos os enfermeiros da realizao desta pesquisa e inicimos o processo de consulta e transcrio da informao documentada nos planos de cuidados. Elabormos a listagem dos processos que reuniam cumulativamente os critrios de incluso: notas de enfermagem que indicavam um agravamento progressivo do estado de sade que conduziu morte e existncia de plano de cuidados e regressmos ao arquivo a fim de realizar o processo de transcrio dos restantes registos de enfermagem. Na compilao da informao dos processos clnicos foram omitidos todos os dados de identificao dos enfermeiros e doentes, no resultando cpias ou registos que

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identificassem os doentes ou os enfermeiros. Recolhemos a informao contida em cada impresso atribuindo um cdigo numrico a cada conjunto de dados de cada processo. O processo de transcrio e anlise dos dados decorreu alternadamente, ou seja, aps compilarmos a informao de um conjunto de processos procedamos anlise e regressvamos ao arquivo para colher mais dados. A partir de determinado momento apercebemo-nos que os registos se tornavam repetitivos, traduzindo a saturao de dados pelo que mantivmos o limite temporal estabelecido inicialmente (bitos ocorridos durante 2 meses). Conforme refere Fortin (1999), a saturao de dados, reconhecida pelo investigador qualitativo quando as categorias de anlise esto estabilizadas e as informaes suplementares no acrescentam mais nada de novo compreenso do fenmeno estudado (p.306).

2.2.5 Validade e fidelidade dos dados

Uma das preocupaes centrais de qualquer investigador a questo do rigor, fundamental que os dados reflictam a verdade sobre o fenmeno em estudo. Polit & Hungler (1995) sugerem quatro critrios para o estabelecimento da fidedignidade dos dados qualitativos: credibilidade (validade interna para alguns autores), transferibilidade (validade externa), segurana e confirmabilidade (p. 210). O nosso investimento nas actividades de colheita de dados, a proximidade com o contexto do estudo e a reflexo efectuada durante este percurso esto de acordo com um dos critrios defendidos pelas autoras supracitadas para alcanar a credibilidade: o desenvolvimento prolongado. Estes aspectos, aliados persistncia e espao temporal no qual desenvolvemos a anlise dos dados at obtermos uma estabilizao das categorias garantem igualmente a fidelidade dos resultados, que definida por LessardHbert et al (1994) citados por Jesus (2006) como a persistncia de um procedimento de medida em obter a mesma resposta, independentemente do como e do quando da sua produo (p.154). A tcnica da triangulao foi tambm utilizada para aperfeioar a credibilidade, permitindo o cruzamento de dados e perspectivas acrescentando rigor, profundidade, complexidade e diversidade ao estudo. Na anlise de contedo aos registos efectuados pelos enfermeiros recorremos triangulao de investigadores (Steubert & Carpenter, 2002) na medida em que recorremos a vrios indivduos para analisar e interpretar o
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mesmo conjunto de dados . Recorremos tambm pluralidade de tcnicas de colheitas de dados uma vez que complementamos a anlise documental com as notas de campo. A transferibilidade refere-se basicamente capacidade de generalizao dos dados (Polit e Hungler 1995). Em nosso entender os resultados da presente pesquisa aplicam-se apenas ao contexto em estudo, no sendo portanto generalizveis. Contudo, procurmos tal como defendem as autoras supracitadas cumprir com a responsabilidade do investigador fornecendo dados descritivos suficientes no relatrio de pesquisa de modo que os consumidores possam avaliar a aplicabilidade dos dados a outros contextos (p. 212). A apresentao da anlise preliminar a alguns enfermeiros, validao informal com colegas e orientador foram fundamentais para a confirmabilidade (concordncia entre duas ou mais pessoas independentes acerca da relevncia ou significado dos dados) e segurana (estabilidade desses dados atravs do tempo e mediante condies).

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O propsito da anlise dos dados o de impor alguma ordem sobre um corpo grande de informaes, de modo a organizar, sintetizar e fornecer estrutura aos dados de pesquisa (Polit e Hungler, 1995). A anlise da documentao dos cuidados est estruturada em duas partes: numa primeira parte comearemos por descrever os suportes de documentao dos cuidados de enfermagem em uso nas unidades onde foi realizado o estudo, para depois se proceder anlise de contedo dos registos efectuados pelos enfermeiros.

3.1 Descrio dos suportes de documentao dos cuidados de enfermagem

Nas unidades de sade do hospital em estudo existem um conjunto de impressos devidamente normalizados pela instituio e que constituem o processo clnico, que acompanha o percurso do doente na instituio durante todo o internamento. De forma a uniformizar o preenchimento dos diversos impressos destinados aos registos de enfermagem, existe no hospital um Guia dos Impressos de Registos de Enfermagem (2003) que define as estratgias de preenchimento dos mesmos. Todos os impressos que integram o processo clnico tm um espao para colocao de uma etiqueta com os dados de identificao do doente. Passaremos a descrever cada um dos impressos utilizados pelos enfermeiros e que foram objecto da nossa anlise: O impresso de apreciao inicial (Anexo 2) preenchido na admisso/ acolhimento do doente pelo enfermeiro responsvel, e de acordo com as normas do hospital dever estar concludo nas primeiras 24h aps a admisso do utente. Este impresso apresenta um conjunto de questes fechadas que correspondem a campos de escolha mltipla relacionados com cada actividade de vida, os quais devero ser assinalados com uma cruz.
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Na descrio dos dados relativos a cada actividade de vida, h ainda espao para texto livre para registo de dados no contemplados nos campos fechados, sendo apresentadas algumas sugestes para a documentao de informaes nesses espaos. Os campos esto ordenados de modo que a colheita de dados contemple as 12 Actividades de Vida que integram o modelo de Roper, Logan e Tierny (1995): O promover ambiente seguro engloba as actividades fundamentais para a pessoa se manter viva, nomeadamente a preveno de acidentes. Neste impresso, esto contemplados os seguintes campos para documentao: estado emocional (calmo, irritabilidade, agitado); infeces (defesas inadequadas, doenas crnicas), imunizaes (BCG, A.tetnica, A.hepatite) e acidentes. No espao para texto livre sugere-se que sejam feitas referncias: ao tipo de casa, saneamento, acesso, rgos dos sentidos, inc. de autoproteco, recusa de cuidados de sade. A actividade comunicar consiste nas aces que promovem a interaco interpessoal e relacionamento humano, englobando a linguagem verbal (falada e escrita) e no verbal (expresses faciais, expresso corporal, toque). No espao relativo ao preenchimento de dados relativamente a esta actividade, o enfermeiro tem sua disposio os campos: recusa comunicar, afasia e disartria. Em texto aberto: a incapacidade de adaptao, solido, hostilidade, desejo de mais contacto, medo. Em relao ao respirar, actividade considerada vital para a manuteno da vida, de acordo com o modelo, inclui no s os mecanismos envolvidos na captao de oxignio (sistema respiratrio), mas tambm os envolvidos no seu transporte (sistema cardiovascular). Neste impresso, no espao destinado colheita de dados em relao a esta actividade, o enfermeiro tem sua disponibilidade os campos: caractersticas (eupneia, dispneia, ortopneia); reflexos deprimidos (tosse, deglutio); tosse (seca persistente ou produtiva); caractersticas das secrees (escassas, abundantes, mdias); hbitos tabgicos; hipotenso; hipertenso; edemas; varizes e m perfuso perifrica. Em relao ao texto aberto h a sugesto para registar: Capacidade para o exerccio, tubos traqueais, dispneia de esforo, fadiga, excesso de lquidos. A actividade de vida comer e beber tambm essencial manuteno da vida. Relativamente a esta actividade de vida existem os campos fechados: estado nutricional (obeso, desnutrido, magro, desidratado), hbitos alcolicos (quantidade/ dia); anorexia (disfagia, nuseas, vmitos). Em texto aberto pode-se documentar informao relativa a perdas de lquidos, disfunes metablicas, diurticos, sedentarismo, forma de alimentao.

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O eliminar conforme alertam as autoras do modelo, uma actividade que ao contrrio de outras (por exemplo comer e beber) vista como absolutamente privada. Por este motivo, a abordagem dos hbitos de eliminao exige algum tacto e sensibilidade para evitar constrangimentos. No espao para o registo destes dados h os campos: eliminao intestinal (frequncia, caractersticas, data da ltima dejeco) e eliminao vesical (frequncia e caractersticas, urgncia urinria, algaliado). Em texto aberto pode-se registar as medidas habituais, reteno de fezes e urina, rudos intestinais, distenso abdominal. No promover higiene e arranjo pessoal esto includos dados decorrentes da observao da realizao destas actividades como forma de conhecer os hbitos do utente (frequncia da higiene oral e corporal, tipo de banho); observao do vesturio e calado (limpo, sujo, no adequado). Em texto aberto poder ser registado a observao do estado da pele e mucosas, unhas, cabelo e dentes, drenos, catteres. No que concerne ao controlar a temperatura corporal existiam os campos: hipotermia, apirtico, sub-febril, hipertermia. Em texto livre poder-se-iam registar: medidas de controlo, palidez, tremores, calafrios, debilidade, rubor cutneo. Na actividade de vida mover-se, havia a possibilidade de se registar a ausncia ou presena de problemas relativamente a esta actividade: limitaes articulares, atrofias, diminuio da fora muscular, alterao do tnus e descriminar a sua localizao. Em texto livre poder-se-iam registar: Incoordenao motora, alterao da postura, deformaes msculo-esquelcticas, intolerncia actividade astenia, imobilizao mecnica, incapacidade / impossibilidade de mover-se intencionalmente, posicionamento preferido. A colheita de dados relativos ao trabalhar e distrair-se inclui dados relativos natureza do vnculo laboral (emprego estvel ou instvel); ao perodo de trabalho (diurno ou nocturno); riscos profissionais; e hbitos de lazer (leitura, msica, Tv, jogos, desportos). Em texto livre poder-se- documentar: preocupaes com o trabalho, proteco laboral, hipo/hiperactividade , motivao. Em relao ao expressar a sexualidade, existem os campos doenas (hereditrias, sexualmente transmissveis, alteraes do aparelho reprodutor), uso de contraceptivo, imagem corporal (alterao; recusa olhar/ tocar a parte afectada; cuidada). O enfermeiro poder ainda descrever em texto livre: a expresso de virilidade/feminilidade, pudor, auto-estima, costumes, hbitos, limitao sexual. O dormir engloba o estado de conscincia (consciente, sonolento, inconsciente); hbitos de sono (horas de sono, dificuldade para adormecer ou permanecer dormindo);
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rituais (bebidas, almofadas, posio), ansiedade, medos, convulses, ambiente (estranho, rudos,) fadiga ao despertar. Na actividade de vida morrer existem os campos relativos ao conhecimento da doena (diagnstico/ prognstico); as vontades (assistncia religiosa, visitas, acompanhamento). Em texto livre existe a possibilidade de haver referncias a: desnimo, desespero, lugar de eleio para morrer, prticas religiosas. No fim do impresso existe tambm um espao para que o enfermeiro possa registar em texto livre os problemas/diagnsticos de enfermagem a considerar na planificao de cuidados face aos dados colhidos. Na maioria das apreciaes, este espao encontrava-se em branco ou apenas estavam mencionadas as actividades de vida mais afectadas sem descrio explcita do diagnstico de enfermagem. Os impressos de apreciao inicial embora estivessem includos em todos os processos analisados apresentavam muitas lacunas no preenchimento. Verificamos que os enfermeiros raramente documentam dados relativos s actividades de vida trabalhar e distrair-se; expressar a sexualidade e morrer. S num dos processos consultados haviam dados relativos a esta ltima actividade de vida. Neste hospital existem um conjunto de Planos de cuidados (Anexo 3) disponveis para utilizao nos diferentes servios. Cada plano est direccionado para a abordagem de apenas um diagnstico de enfermagem. Foi elaborado um impresso (plano horizontal) para cada um dos diagnsticos mais frequentes, onde est descrito face a cada diagnstico quais os factores etiolgicos, objectivos/resultados esperados e intervenes possveis. Verificmos que os objectivos/ resultados esperados, foram o tipo de enunciado menos documentado pelos enfermeiros, havendo alguns planos onde a coluna destinada a este parmetro no tinha nada assinalado (98 objectivos/resultados para 119 diagnsticos). Pelo facto de haver um conjunto de intervenes para cada diagnstico, verificmos que por vezes algumas intervenes apareciam duplicadas no mesmo doente. Isto acontecia porque haviam intervenes que so adequadas para diferentes diagnsticos, por exemplo dar lquidos surge associado ao diagnstico limpeza ineficaz das vias areas e dfice de volume de lquidos. Existiam ainda espaos em branco para que os enfermeiros pudessem especificar as intervenes ou acrescent-las numa tentativa de promover a personalizao de cuidados. Por altura da colheita de dados haviam disponveis na instituio 40 diferentes
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planos de cuidados (Anexo 4). Em alguns servios os enfermeiros criaram outros enunciados diagnsticos alm dos standartizados pelo hospital, quer porque achavam que os diagnsticos eram insuficientes para descrever as situaes que exigiam cuidados quer devido ao incio da implementao da linguagem da CIPE (por exemplo: autocontrolo ansiedade ineficaz, dependncia para o autocuidado higiene em grau elevado). No foram encontrado planos de cuidados para todos os doentes, o que poder estar de acordo com a perspectiva de Leal (2006) de que poucos so os enfermeiros que continuam a conceber e utilizar planos de cuidados no seu dia-a-dia apesar do grande investimento nesta rea na formao inicial. Conforme referimos, estes impressos no integravam o processo clnico do doente pelo que eram arquivados no servio ou destrudos quando o doente tinha alta. Na Folha de monitorizao (Anexo 5) os enfermeiros tinham a possibilidade de registar sob a forma de grfico os valores dos sinais vitais (temperatura, respirao, pulso, dor). Existiam tabelas para registo numrico de outros parmetros por exemplo glicmia, diurese, T.A. Neste impresso fazia-se tambm o agendamento de exames complementares de diagnstico e/ou anlises, o exame agendado com maior frequncia foi o Rx (3 doentes). Em alguns servios os enfermeiros ainda registavam administrao de oxigenoterapia e perfuses. O impresso de Notas de enfermagem (Anexo 6) composto por trs partes distintas: uma parte inicial, estruturada em que os enfermeiros registam a data, hora, posio do utente e estado emocional/ conscincia no incio do turno. A segunda parte contm campos onde os enfermeiros podem seleccionar e/ou preencher um conjunto de dados de modo relativos s actividades de vida Higiene, Alimentao, Mobilizao e Eliminao e os cuidados de enfermagem prestados relativamente a estas reas. De acordo com a equipa que construiu este impresso, a opo pelos espaos fechados relativamente a estas actividades de vida resultou da anlise dos aspectos mais frequentemente documentados pelos enfermeiros e teve como objectivo diminuir o tempo despendido na documentao dos cuidados. Conforme se poder observar na figura 3, no espao correspondente actividade de vida Higiene, o enfermeiro tem a possibilidade de documentar o nvel de dependncia do doente/ necessidades de cuidados (por exemplo: tomou banho s ou com superviso); e os cuidados prestados, por exemplo (prestei cuidados de
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higiene; na cama ).
Figura 3 - Campos para preenchimento de dados relativos actividade de vida Higiene no impresso notas de enfermagem
HIGIENE Tomou banho: s geral na cama com superviso parcial no duche prestei cuidados higiene

ut. no colaborou ut. lavou ___________ ______________________ higiene oral _____ X Turno

A ltima parte deste impresso um espao para o texto livre onde os enfermeiros registam outros aspectos inerentes execuo dos cuidados e que no esto contemplados na parte estruturada (por exemplo esteve ansioso; mantm cateter permevel, recebeu visitas). Quando inicimos o estudo, estava a ser introduzida a folha de Resumo: Diagnsticos de Enfermagem/ Resultados (Anexo 7). A necessidade de criao deste impresso j tinha sido explicada no Guia dos Impressos de Registo de Enfermagem (2003):
o actual impresso advm da necessidade (Norma 51.13 do Kings Fund) de se manter registo de enfermagem de cada doente em relao ao diagnstico de enfermagem, plano individual de cuidados e avaliao dos resultados. Assim dadas as dificuldades de arquivo dos actuais planos, solicita-se uma sntese dos mesmos e dos seus resultados. Esta sntese revelar-se- til tambm na produo do relatrio de alta e/ou investigao. (p.5)

Neste impresso, h um conjunto de dados j documentados noutros impressos: existem duas colunas para onde os enfermeiros transcrevem os diagnsticos de enfermagem/ problemas colaborativos e resultados obtidos, documentados no plano de cuidados durante o internamento, classificando-os em resolvido, mantido ou minimizado. Quando efectumos a consulta dos processos no arquivo verificmos que poucos servios utilizavam regularmente este impresso para o qual transcreviam os mesmos diagnsticos documentados nos planos de cuidados. Em nenhum dos impressos
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consultados havia qualquer registo de resultados. Optmos por no incluir os dados deste impresso no corpus de anlise uma vez que toda a informao aqui documentada est replicada nos outros impressos analisados, portanto no iria acrescentar nada de novo investigao.

3.2 Constituio do corpus

O estudo reflecte a anlise e interpretao da informao documentada pelos enfermeiros, decorrente da prestao de cuidados a 28 pessoas em fim de vida no hospital. Inclumos no corpus da anlise os registos efectuados pelos enfermeiros nos impressos: folha de apreciao, folha de monitorizao, notas de enfermagem, que integravam os processos seleccionados e respectivos planos de cuidados, . Relativamente s notas de evoluo e de modo a analisarmos a descrio dos cuidados prestados ao doente nas ltimas 24 horas, transcrevemos de cada processo as notas dos ltimos 3 turnos. Interessava-nos tambm que no resultado final estivessem dados documentados pelo maior nmero de enfermeiros de cada servio pelo que, para alm dos registos elaborados pelos enfermeiros nas ltimas 24 horas, transcrevemos tambm as notas de evoluo at aos 5 dias que antecederam o bito. Atendendo rotatividade do trabalho por turnos foi este o perodo definido de modo a contemplar os registos efectuados por todos os enfermeiros de cada servio (Silva, 2001; Sousa, 2006). Contemplmos no corpus da anlise os registos de alguns doentes cujo perodo de internamento foi inferior a 6 dias mas no mnimo de 3 dias, uma vez que respeitavam o critrio de incluso pr-definido (tempo de internamento superior a 48 horas). O corpus da anlise foi constitudo pelos registos de enfermagem relativos aos cuidados de enfermagem prestados a 28 doentes na fase final da vida, correspondendo a 442 turnos de trabalho dos enfermeiros. Do total de notas de evoluo analisadas, 358 turnos referiam-se aos 5 dias anteriores ao dia em que ocorreu a morte dos doentes e 84 turnos referiam-se descrio de cuidados nas ltimas 24 horas de vida.

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3.3 O modelo de anlise

Embora tivssemos analisado em pormenor os dados de cada processo, no foi nossa pretenso explorar os dados de cada doente ou servio isoladamente mas sim realizar uma anlise global da informao documentada pelos enfermeiros relativamente s pessoas em fim de vida. Numa primeira fase da anlise, recorrendo a estratgias utilizadas em estudos centrados na anlise de sistemas de informao de enfermagem (Silva, 2001; Sousa, 2006), classificmos separadamente os dados recolhidos nos diferentes impressos em 3 grandes categorias definidas priori:
- Diagnsticos de enfermagem Situaes que exigem cuidados autnomos, representam a deciso do enfermeiro relativamente a focos de ateno, por exemplo dependncia no autocuidado comer - Intervenes de enfermagem Aces iniciadas pelo enfermeiro em resposta a um diagnstico de enfermagem. Foram excludas desta categoria as expresses que correspondem a dados do estado do utente em que esto apenas implcitas intervenes de enfermagem, por exemplo TA 150/85 mmHg est implcita a interveno monitorizar TA - Prescries mdicas Aces de enfermagem que se iniciam na prescrio do mdico, por exemplo administrao de teraputica, colheita de especmens para anlises

Os dados que no se enquadravam em nenhuma das categorias anteriores, por exemplo: no gosta de peixe, tem antecedentes de AVC, foram alvo de classificao posteriori. Neste caso, tal como j referimos, procedeu-se codificao e agrupamento progressivo resultando as diferentes subcategorias, cujo ttulo conceptual somente foi definido no final. Verificmos que relativamente aos diagnsticos e intervenes de enfermagem, os enfermeiros documentavam com diferentes expresses o mesmo diagnstico ou a mesma interveno, o que acontece naturalmente por no se utilizar uma linguagem classificada. Procedemos transposio dos enunciados documentados pelos enfermeiros para a linguagem classificada (CIPE). Passaremos a descrever a estrutura e funcionamento da verso beta da CIPE para melhor explicitarmos o modelo de anlise. A verso beta da CIPE composta por duas classificaes multiaxais: de fenmenos e de aces. Os fenmenos de enfermagem correspondem a aspectos de
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sade com relevncia para a prtica de enfermagem e esto organizados em oito eixos, sendo definidos da seguinte forma (quadro1):
Quadro 1 - Classificao dos fenmenos de Enfermagem
Eixos Eixo A - Foco da prtica de enfermagem Descrio rea de ateno, tal como foi descrito pelos mandatos sociais e pela matriz profissional e conceptual da prtica de enfermagem. Exemplos: dor, auto-estima, pobreza. Opinio clnica, estimativa ou determinao feita da prtica profissional de enfermagem sobre o estado de um fenmeno de enfermagem, incluindo a qualidade relativa da intensidade ou grau da manifestao do fenmeno de enfermagem. Exemplo: reforado, inadequado, melhorado Nmero de ocorrncias ou repeties de um fenmeno de enfermagem durante um intervalo de tempo. Exemplo: intermitente, frequente. Perodo de tempo durante o qual o fenmeno de enfermagem ocorre. Exemplo: agudo, crnico Regio anatmica em relao a um ponto mediano ou extenso da rea anatmica de um fenmeno de enfermagem. Exemplo: direito, esquerdo, parcial, total. Posio ou localizao no organismo de um fenmeno de enfermagem. Exemplo: olho, dedo. Possibilidade de ocorrncia de um fenmeno de enfermagem. Exemplo: risco de, oportunidade Entidade relativamente qual se pode dizer que possui o fenmeno de enfermagem. Exemplos: indivduo, famlia, comunidade

Eixo B - Juzo

Eixo C - Frequncia Eixo D - Durao Eixo E - Topologia Eixo F Localizao anatmica Eixo G - Probabilidade Eixo H - Portador

Fonte: CIPE verso Beta 2, p.2

A classificao de fenmenos de enfermagem pode ser usada para a composio de enunciados de diagnsticos e resultados de enfermagem. Um diagnstico de enfermagem constitui a designao atribuda por uma enfermeira deciso sobre um fenmeno que representa o foco das intervenes de enfermagem, deve obedecer s seguintes regras (CIPE, 2002, p.xvi):
1. Incluir um termo do eixo do Foco da prtica de Enfermagem 2. Incluir um termo do Eixo do Juzo ou do Eixo da Probabilidade 3. O recurso a termos provenientes de outros eixos para expandir ou reforar o diagnstico opcional 4. Somente um termo de cada eixo pode ser usado para a construo de um diagnstico

Note-se que esto includos no eixo do juzo qualificadores que podem ter uma conotao negativa (por exemplo ineficaz) ou positiva (exemplo recuperado, atingido), isto significa que os enfermeiros no precisam centrar-se apenas em situaes problemticas dos seus clientes. O Eixo da probabilidade indica-nos que os enfermeiros podem actuar preventivamente, quando h possibilidade de ocorrncia de um fenmeno
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de enfermagem indesejvel (risco) ou no desenvolvimento de potencialidades do cliente quando h probabilidade de um acontecimento desejvel (oportunidade). Os resultados de enfermagem correspondem a uma medio ou condio de um diagnstico de enfermagem a intervalos de tempo aps uma interveno de enfermagem (CIPE, 2002, p.xvii) , pelo que em termos sintcticos a sua construo obedece s mesmas regras que os diagnsticos de enfermagem. recomendado ainda que deve ser estabelecido num ponto no tempo, aps ter sido realizada uma interveno. Para o ICN no faz sentido construir uma outra classificao para os resultados de enfermagem, na medida em que um resultado que reflectisse o trabalho especfico dos enfermeiros poderia ser medido por dois ou mais juzos diagnsticos. Os conceitos de cada um dos eixos foram hierarquizados de forma a que o termo de topo correspondesse a um conceito mais genrico, que se subdividia noutros conceitos cada vez mais especficos, obtendo-se assim uma organizao em forma de pirmide. Na figura 4 podemos observar a estrutura hierrquica da classificao de fenmenos de enfermagem que constituem o foco da prtica de enfermagem. Esta organizao reflecte que o ser humano possui um conjunto de funes mas que tambm um agente intencional (conceito de pessoa) que est integrado em grupos e pode ser influenciado pelo ambiente em que vive, podendo os enfermeiros focalizar a sua ateno em qualquer uma destas reas.

Figura 4- Estrutura hierrquica da classificao dos fenmenos de enfermagem do eixo do Foco da Prtica

Fenmenos de enfermagem

Ser humano

Ambiente

Indivduo

Grupo

Natureza

Artificial

Funo

Pessoa

Famlia

Comunidade

Razo para a aco

Aco

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Como podemos observar no excerto seguinte, as caractersticas que esto presentes nos conceitos mais genricos esto-no, tambm, necessariamente, nos conceitos mais especficos que so suas subdivises:
1A SER HUMANO Ser humano um tipo de Fenmeno de enfermagem com as caractersticas especficas: qualidade da espcie humana no mbito da enfermagem.

1A.1.1 Indivduo Indivduo um tipo de ser humano com as caractersticas especficas: qualidades e caractersticas intrnsecas de um ser humano que o distinguem de um grupo de seres humanos.

1A.1.1.1 Funo Funo um tipo de Fenmeno de Enfermagem do Indivduo com as caractersticas especficas: processo corporal e operao no intencional relacionada com a manuteno e obteno da melhor qualidade de vida possvel. 1A.1.1.1.1 RESPIRAO Respirao um tipo de Funo com as caractersticas especficas: processo contnuo de troca molecular de oxignio e dixido de carbono dos pulmes para oxidao celular, regulada pelos centros cerebrais da respirao, receptores brnquicos e articos bem como por um mecanismo de difuso. 1A.1.1.1.1.1 Ventilao Ventilao um tipo de Respirao com as caractersticas especficas: deslocar o ar para dentro e para fora dos pulmes com frequncia e ritmo determinados, profundidade inspiratria e volume expiratrio 1A..1.1.1.1.1.1 Hiperventilao Hiperventilao um tipo de Ventilao com as caractersticas especficas: aumento da frequncia respiratria, aumento da profundidade da inspirao e do volume da expirao corrente com hipocpnia e alcalose respiratria, acompanhada de vertigens, desfalecimento, entorpecimento dos dedos das mos e dos ps

No nosso estudo utilizmos a estrutura hierrquica da classificao, agrupando os focos nos domnios superiores mais abstractos, do agrupamento dos domnios obtivemos as reas de ateno (Silva, 2001 e Sousa, 2006), por exemplo desidratado Desidratao (CIPE ) Volume de lquidos Funo. As aces de enfermagem so definidas genericamente como o comportamento dos enfermeiros na prtica, estando igualmente organizadas em oito eixos (quadro 2):
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Quadro 2 Classificao das Aces de Enfermagem

Classificao das aces de Enfermagem Eixo A Tipo de aco Realizaes levadas prtica por uma aco de enfermagem. Exemplo: Ensinar, inserir, monitorizar. Entidade que afectada ou que confere aco de enfermagem. Exemplos: Dor, lactente, servios domicilirios Entidade utilizada no desempenho da aco de enfermagem. Inclui os instrumentos utilizados como ferramentas e servios, ou seja, trabalho ou plano especficos usados ao executar a aco de enfermagem. Exemplos: Ligaduras, tcnica de treino vesical, radioterapia. Orientao temporal da aco de enfermagem. Momento, inclui quer momentos temporais definidos (eventos), quer intervalos de tempo (episdios) definidos como a durao entre dois eventos. Exemplo: na alta, pr-operatrio. Orientao espacial e anatmica de uma aco de enfermagem. Inclui quer partes do corpo enquanto locais anatmicos, quer stios no espao onde a aco de enfermagem ocorre. Exemplo: Cabea, centro de sade. Regio anatmica relativa ao ponto ou extenso da rea anatmica abrangida pela aco de enfermagem. Exemplo: Direito, total, parcial. Via atravs da qual a aco de enfermagem realizada. Exemplo: Oral, intravenosa, intramuscular. Entidade que lucra com a aco de enfermagem. Exemplo: Pessoa, doente, famlia.

Eixo B - Alvo

Eixo C - Recursos

Eixo D - Momento

Eixo E - Locais

Eixo F Topologia

Eixo G - Via

Eixo H - Beneficirio

Fonte: CIPE, verso Beta 2, p.137

Os termos includos na classificao das aces podem ser usados para a construo de intervenes de enfermagem, que so definidas como uma aco realizada em resposta a um diagnstico de enfermagem, com a finalidade de produzir um resultado de enfermagem (CIPE, 2002, p. xx). A sua construo deve obedecer s seguintes regras:
1 Deve incluir um termo do Eixo do Tipo de Aco 2 O recurso a termos provenientes de outros eixos para expandir ou reforar a interveno opcional 3 Somente um termo de cada eixo pode ser usado para a construo de uma interveno.

A estrutura da classificao das aces idntica da classificao dos fenmenos de enfermagem. A figura 5 pretende ilustrar o modelo de anlise adoptado. Numa primeira anlise procurmos conhecer que dados emergem dos registos de enfermagem efectuados em cada impresso, classificando-os de acordo com as categorias criadas priori. Os dados que no se enquadravam em nenhuma das categorias pr-definidas foram inicialmente denominados dados e foram alvo de classificao posteriori.
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Numa

segunda

anlise,

procedemos

transposio

dos

enunciados de estudos

documentados pelos enfermeiros para a linguagem classificada (CIPE) utilizando recursos consensuais entre a equipa de validao. Utilizmos critrios anteriores (Silva, 2001, Sousa, 2006): classificao imediata (termos exactamente iguais aos utilizados na CIPE); classificao consensual entre a equipa de anlise de contedo (termos muito semelhantes no significado atribudo); outros termos (no enquadrveis na CIPE). Como referimos anteriormente, embora o processo de prestao de cuidados seja um contnuo, em que as etapas no so sequenciais, os impresso utilizados nesta instituio reflectem distintamente os dados documentados pelos enfermeiros em dois momentos do processo de prestao de cuidados: apreciao/planeamento e execuo/avaliao de cuidados, ao longo do processo de anlise procurmos comparar os cuidados planeados com os cuidados executados. Da anlise e tratamento dos dados procurmos inferir as principais reas de ateno/interveno dos enfermeiros luz dos modelos de cuidados tericos expostos na literatura.
Figura 5 - Modelo utilizado na anlise de contedo documentao de enfermagem
Registos resultantes da Apreciao/Planeamento
Folha de Apreciao inicial Plano de cuidados

Registos resultantes da Execuo/ Avaliao de cuidados

Folha de monitorizao Notas de evoluo

CATEGORIAS (1 anlise)
Processo de prestao de cuidados de enfermagen Diagnsticos de enfermagem Intervenes de enfermagem Dados Prescries mdicas

CLASSIFICAO IMEDIATA OU CONSENSUAL (2 anlise)

reas de ateno/ interveno de enfermagem CIPE Outros termos (no enquadrveis na CIPE)

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3.4 Dados de caracterizao dos doentes

Antes de iniciarmos a apresentao dos dados relativos anlise de contedo propriamente dita achmos pertinente caracterizar os 28 doentes cujos processos foram includos no estudo. Os dados que constituram o corpus da anlise so relativos a doentes maioritariamente do sexo feminino (56,1%). Os doentes tinham idades compreendidas entre os 47 e os 105 anos. A mdia de idades foi de 85,4 anos e o desvio padro 10,7 anos. O tempo mdio de internamento foi de 11 dias, com um mximo de 29 dias de hospitalizao. Verificmos que os bitos destes doentes ocorreram em grande parte durante o turno da manh das 8-15:30h (42,9%), 32,1% no turno da tarde (15-22:30h) e 25,0% no turno da noite (22-8:30h).

3.5 Anlise de contedo documentao de enfermagem

Passaremos a apresentar os dados resultantes da anlise de contedo documentao de enfermagem, nos diferentes impressos: apreciao inicial, planos de cuidados, folha de monitorizao e notas de enfermagem. Conforme j referimos, inicimos a anlise com trs categorias de dados criadas priori: diagnsticos de enfermagem, intervenes de enfermagem e prescries mdicas. Os dados que no se enquadravam nestas categorias foram categorizados posteriori.

3.5.1 - Prescries mdicas A documentao de dados que reportam actividades de enfermagem resultantes da prescrio mdica foi classificada em trs sub-categorias, tal como noutros estudos sobre documentao de enfermagem realizados anteriormente (Silva 2001, Sousa, 2006): Medicao; Atitudes teraputicas e procedimentos auxiliares de diagnstico, com a seguinte descrio:

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Medicao Dados relativos administrao de teraputica (ex: administrei insulina prescrita, fez paracetamol, soro em curso, tem aminofilina em curso) Atitudes teraputicas Reportam actividades de enfermagem decorrentes de procedimentos teraputicos iniciados pela prescrio mdica. Por exemplo entubao naso-gstrica, algaliao, oxigenoterapia. Procedimentos auxiliares de diagnstico Dados relativos preparao para exames, por exemplo: fez preparao para colonoscopia, fica pronto para realizao de clister opaco e dado relativos a colheitas de produtos para anlise, por exemplo: fiz colheita de sangue para hemograma, colhi zaragatoas, fiz colheita de sangue

Importa referir que na realizao de qualquer uma destas actividades est implcito um conjunto de procedimentos de optimizao e vigilncia cujo desempenho da responsabilidade do enfermeiro. O quadro 3 traduz as actividades de enfermagem resultantes das prescries mdicas cuja realizao foi documentada nos diferentes impressos de enfermagem. Realamos a intensidade com que os enfermeiros documentaram as actividades de enfermagem resultantes da prescrio mdica, embora o registo da sua implementao estivesse j documentada noutra parte do processo. Por exemplo, a administrao teraputica apesar de ser habitualmente documentada na folha teraputica, voltou a ser documentada nos planos de cuidados (por exemplo: administrar insulina s...) e nas notas de enfermagem (por exemplo: fez tramal). Foi particularmente notria a documentao de medidas de optimizao/ implementao de atitudes teraputicas (67,3%) em todos os impressos analisados, sendo estas na maioria referentes a: oxigenoterapia, catter perifrico, sonda nasogstrica (por exemplo: permeabilizei catter, coloquei sonda em drenagem, tem o2 por catter nasal). A anlise das referidas atitudes teraputicas nas ltimas 24 horas de vida permitiu-nos constatar que em relao entubao nasogstrica, dos 28 doentes includos no estudo, 16 estavam entubados no dia do bito e em 8 deles a insero de sonda nasogstrica foi realizada nas ltimas 24 horas de vida.

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Quadro 3 Actividades de enfermagem resultantes de prescries mdicas documentadas nos diferentes impressos
Actividades de enfermagem resultantes de prescries mdicas Medicao Atitudes teraputicas Procedimentos auxiliares de diagnstico Apreciao inicial 20 Notas de evoluo 186 487 61 Total Total % 24,8 67,3 7,9 100

Planos 8 19 -

194 526 61 781

3.5.2 Dados que reportam actividades diagnsticas

Esta categoria criada posteriori, emergiu da anlise dos dados documentados no impresso de apreciao inicial e notas de enfermagem e reporta dados decorrentes da actividade de vigilncia/observao contnua do doente mas que no constituem nem diagnsticos nem intervenes de enfermagem. Algumas das actividades de vigilncia/observao das quais resultaram os dados includos nesta categoria foram iniciadas por deciso dos enfermeiros, outras por deciso mdica. Esta categoria emergiu do agrupamento progressivo dos dados por critrios analgicos, no se distinguindo o sujeito que prescreveu as actividades de vigilncia no mbito das quais foram produzidos este conjunto de dados. No processo de anlise emergiram 3 subcategorias de actividades diagnsticas:
Dados que reportam focos Dados que reportam reas de ateno do enfermeiro (classificao imediata ou consensual) mas que no constituem diagnsticos de enfermagem ex defecou fezes moldadas eliminao (CIPE); tolerou a alimentao nutrio (CIPE) Dados que no reportam focos Dados de observao/vigilncia que no reportam reas de ateno do enfermeiro ex: est em decbito lateral direito, recebeu visita da filha Dados que reportam deteco de complicaes Refere as situaes em que o enfermeiro detectou complicaes do estado do utente e que solicitou a interveno mdica, por exemplo: convulso tnico clnica generalizada, contactei mdico

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A tabela 1 refere-se s diversas subcategorias de dados que reportam actividades diagnsticas, os dados documentados pelos enfermeiros evidenciam que a maioria das actividades diagnsticas reportam focos de ateno da CIPE (88,5%) . Em relao s actividades diagnsticas cujos dados documentados no reportam focos (9,7%), verificmos que se referiam frequentemente posio/ localizao do doente (61,6%), por exemplo: est em decbito lateral direito, fica no leito; ou recepo de visitas (20,8%), por exemplo: teve visita da filha, no recebeu visitas. A ltima subcategoria de dados que reportam actividades diagnsticas coloca em evidncia as situaes em que o enfermeiro no decorrer da actividade de vigilncia/ observao contnua do utente, identificou complicaes do estado de sade do utente e decidiu solicitar a interveno mdica so os dados que reportam a deteco de complicaes (1,8%). Constatmos que a maioria destes dados que indicavam complicaes (62,5%) foram documentados nas notas de enfermagem das ltimas 24 horas de vida do utente. Verificou-se que neste perodo o enfermeiro solicitou aproximadamente duas vezes a interveno mdica por cada doente. Tabela 1 Subcategorias de dados que reportam actividades diagnsticas

Actividades diagnsticas (subcategorias)

Dados que reportam focos Dados que no reportam focos Deteco de complicaes Total

N 3952 435 80 4467

% 88,5 9,7 1,8 100,0

3.5.2.1 - Dados que reportam focos

Foram includos nesta subcategoria os dados decorrentes de actividades diagnsticas que atravs do processo de classificao (imediata ou consensual) reportavam focos de ateno do enfermeiro da CIPE. Estes dados corresponderam essencialmente a caractersticas ou evidncias que reportavam focos de ateno do enfermeiro, por exemplo apirtico Foco
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temperatura corporal; expele secrees Foco limpeza das vias areas. Foram tambm includos nesta subcategoria os dados resultantes da monitorizao de determinados parmetros, como por exemplo a frequncia cardaca ou valores de TA. As actividades diagnsticas, no mbito das quais foram produzidos os dados que reportam focos serviram para sustentar a deciso clnica do enfermeiro no processo de identificao das situaes que exigiam cuidados autnomos e prescrio de intervenes de enfermagem, ou constituram evidncias da evoluo de um determinado diagnstico ou resultado de enfermagem. Por exemplo, o dado lavou a face e membros superiores resultou da observao do enfermeiro, reporta o foco de ateno autocuidado higiene e indica uma evoluo relativamente ao diagnstico: dependncia para o autocuidado higiene . Noutros casos, as actividades diagnsticas no foram iniciadas pela prescrio do enfermeiro mas sim do mdico (Por exemplo a monitorizao de TA por vezes resulta da prescrio mdica), servindo estes dados essencialmente para consumo mdico. Houve ainda um conjunto de dados que resultaram da documentao de aspectos habitualmente vigiados/ observados em todos os doentes internados conhecidos como as rotinas do servio (exemplo monitorizao de temperatura e TA). Como referimos, neste estudo apenas foi nosso propsito identificar as actividades diagnsticas executadas pelos enfermeiros, independentemente de quem as prescreveu. Aps realizarmos o processo de transposio dos dados que reportam focos para a linguagem da CIPE constatmos que os enfermeiros centraram a sua ateno em 43 diferentes focos de ateno, documentando maior diversidade de focos no impresso de apreciao inicial (28). A listagem completa destes focos de ateno dos enfermeiros decorrentes das actividades diagnsticas e os exemplos de expresses utilizadas pelos enfermeiros integram o Anexo 8. A agregao dos dados decorrentes da documentao das actividades diagnsticas nos diferentes impressos de enfermagem, em domnios mais abstractos, hierrquicamente superiores est representada no quadro 4. Conforme se poder observar, o domnio mais documentado pelos enfermeiros na apreciao inicial e notas de enfermagem foram as sensaes, com dados relativos essencialmente ao foco conscincia (por exemplo: reactivo a estmulos verbais; doente consciente).
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Na folha de monitorizao, a circulao 45,9% (monitorizao de T.A. e frequncia cardaca), a temperatura (20,8%) e o metabolismo 19,1% (monitorizao da glicmia) foram os domnios mais documentados. Neste impresso, verificmos que, os dados includos no domnio sensaes (8,4%) reportaram sempre o foco dor (escala de avaliao da dor). Verificmos ainda que na apreciao inicial, 17,6% dos dados que reportam focos, eram referentes ao domnio do autocuidado, nomeadamente higiene e vestir-se, com igual percentual (40,6%). Contudo nas notas de evoluo foram escassos os dados referentes observao/vigilncia deste foco de ateno (0,6%). Nas notas de evoluo, para alm da sensao, a eliminao (17,5%), a actividade motora (16,1%) e a respirao (11,4%), tambm foram domnios bastante documentados. Relativamente eliminao, os enfermeiros documentaram com maior frequncia dados decorrentes da vigilncia da eliminao vesical 76,0% (por exemplo urinou ou urina amarela) do que intestinal - 23,0 % (por exemplo no defecou). Nas notas de evoluo, os dados enquadrados no domnio actividade motora reportaram essencialmente o foco agitao (por exemplo: arrancou soro, apelativo). O termo calmo foi um dos mais utilizados nos registos (304 enumeraes) e foi classificado de forma consensual como ausncia de agitao. Os domnios interaco social, memria, autoconceito e cognio no foram parmetros documentados nas notas de evoluo, e tiveram pouco volume de dados na apreciao inicial.

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Quadro 4 - Focos de ateno (domnios) do enfermeiro decorrentes da documentao de actividades diagnsticas nos diferentes impressos de enfermagem

Focos de ateno (domnio) Sensao Eliminao Actividade motora Respirao Digesto Tegumentos Circulao Nutrio Temperatura Metabolismo Reparao Memria Autocuidado Interaco social Volume de lquidos Autoconceito Cognio Total

Apreciao n 38 13 29 26 % 20,2 6,9 15,4 13,8

Monitorizao n 109 32 % 8,4 2,5

Notas de evoluo n 779 % 31,6

432 398

17,5 16,1 11,4 8,6 3,7 2,4 2,3 2,3

31

2,4

282 212

4,3

13 594

1,0 45,9

92 60 58

5 19

2,7 10,1 269 247 20,8 19,1

56

53
3 33 8 4 1 1 188 1,6 17,6 4,3 2,1 0,5 0,5 100,0 1295 100,0

2,1 0,9 0,6

21 16

10

0,4

2469

100,0

O grfico 1 ilustra a comparao entre os Focos de ateno (domnios)

documentados no impresso de notas de enfermagem, decorrentes de actividades diagnsticas, nos 5 dias anteriores ao bito e nas ltimas 24 horas.

Podemos contatar que, h medida que a morte se tornava mais prxima, ou seja nas notas das ltimas 24 horas, houve um aumento (em termos percentuais) da documentao de actividades diagnsticas nos domnios respirao, nutrio, circulao e eliminao. Pelo contrrio, diminuiu a documentao da actividade motora, e da sensao.

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Grfico 1 Comparao entre os Focos de ateno (domnios) relativos s actividades

diagnsticas documentadas no impresso de notas de enfermagem nos 5 dias anteriores ao

bito e nas ltimas 24 horas

Focos de ateno (Domnios)

Autocuidado Memria Volume de lquidos Nutrio Circulao Temperatura Reparao Tegumentos Respirao Digesto Eliminao Actividade motora Sensao
0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0

0,7 0,6 0,7 0,9 0,1 0,5 1,7 3,5 2,0 1,3 2,3 4,4 3,6 16,6 10,3 0,2 10,5 19,0 17,2 9,7 17,6 26,0 32,8
35,0

1,8 10,4 5,7

5 dias

24 horas

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O grfico 2 pretende ilustrar de uma forma global, os domnios de ateno do enfermeiro decorrentes da documentao de actividades diagnsticas, independentemente do impresso onde foram documentadas. Observmos que as sensaes (23,4%) foram o domnio que gerou maior documentao de dados de observao/vigilncia, seguido da circulao (16,5%), eliminao (12,1%) e actividade motora (10,8%).

Grfico 2 Focos de ateno (domnios) resultantes da documentao de actividades diagnsticas

Focos de ateno (Domnios)

Outros Volume de lquidos Memria Autocuidado Reparao Nutrio Tegumentos Digesto Metabolismo Respirao Temperatura Actividade motora Eliminao Circulao Sensao 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 0,3 0,4 0,6 1,2 1,3 1,6 2,9 5,4 6,3 8,6 8,7 10,8 12,1 16,5 23,4 25,0

Do agrupamento dos diferentes domnios resultaram as reas de ateno dos enfermeiros, as quais esto expressas no grfico 3. Constatmos que os dados reportam actividades diagnsticas centradas essencialmente na funo (97,9%).
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Grfico 3 reas de ateno resultantes da documentao de actividades diagnsticas

Razo para a aco 0,7%

Aco 1,4%

Funo 97,9%

3.5.3 - Diagnsticos de enfermagem

Relativamente aos diagnsticos de enfermagem, foram definidos como situaes que exigem cuidados autnomos, representam o juzo do enfermeiro relativamente a um foco de ateno. No processo de anlise, comemos por efectuar a transposio das expresses utilizadas pelos enfermeiros para a linguagem da CIPE, utilizando recursos consensuais tal como referencimos na descrio do modelo de anlise. Recorde-se que de acordo com as orientaes para a composio dos diagnsticos de enfermagem (CIPE, 2002), estes devem incluir: um termo do Eixo do Foco, pelo menos um termo do Eixo do Juzo ou do Eixo da Probabilidade, termos de outros eixos so opcionais. O quadro 5 refere-se utilizao dos eixos do juzo/ probabilidade nos diagnsticos de enfermagem documentados pelos enfermeiros nos diferentes impressos. Na anlise dos 1668 enunciados enquadradas na categoria diagnsticos de enfermagem, verificmos que os enfermeiros recorreram com pouca frequncia (1,3%) ao Eixo da Probabilidade (possibilidade de ocorrncia de um fenmeno de enfermagem, como por exemplo o risco, oportunidade (CIPE, 2002, p.129)), o que significa a quase ausncia de documentao de situaes potenciais ou de risco. Em termos proporcionais, os enfermeiros documentaram com maior frequncia diagnsticos potenciais nos planos de cuidados (6,7%) do que nas notas de enfermagem (0,6%). Note-se que, nos planos de cuidados de 13 dos 18 doentes includos no estudo, os

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enfermeiros documentaram diagnsticos potenciais (que incluam termos da probabilidade). Nas situaes em que foi utilizado o Eixo da Probabilidade, o termo escolhido pelos enfermeiros foi o risco, nomeadamente o risco de traumatismo e alto risco de alterao da integridade cutnea, ou seja apenas foi estabelecida a probabilidade de ocorrerem fenmenos de enfermagem indesejveis (CIPE, p.130), no foi portanto documentada a probabilidade de ocorrncia de um fenmeno de enfermagem desejvel (conceito de oportunidade, CIPE, p.131). Em relao s notas de enfermagem, os 8 diagnsticos em que foram utilizados termos da probabilidade foram o risco de lcera de presso. Registamos o facto de que no impresso de apreciao, no foram documentados diagnsticos correspondentes a situaes potenciais ou de risco (no foi utilizado o eixo da probabilidade).
Quadro 5 Utilizao de termos dos Eixos do Juzo/ Probabilidade nos diagnsticos de enfermagem nos diferentes impressos Impressos Eixos
Probabilidade Juzo Total

Apreciao
n 99 99 % 100,0 100,0

Planos
n 13 182 195 % 6,7 93,3 100 n 8

Notas
% 0,6 99,4 100,0 n

Todos
% 1,3 98,7 100,0

21 1647 1668

1366 1374

Ainda relativamente construo dos diagnsticos de enfermagem, no que respeita ao eixo do Portador ( entidade relativamente qual se pode dizer que possui o fenmeno de enfermagem, CIPE,2002, p.133), realamos que, a famlia apenas foi referenciada uma vez como portador, com a seguinte expresso famlia chorosa perante morte eminente. Estes dados indicam que as necessidades de cuidados de enfermagem identificadas foram centradas essencialmente no indivduo e no no grupo. Em relao ao Foco da prtica de Enfermagem, eixo obrigatrio na construo dos diagnsticos de enfermagem, verificmos que os enfermeiros centraram a sua ateno num diversificado leque de focos de ateno 83 (Anexo 9). O impresso de plano de cuidados foi o que teve menor diversidade de focos de ateno nos diagnsticos de enfermagem (36), seguido da apreciao inicial (39).

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Em relao s notas de enfermagem identificmos um total de 55 diferentes focos de ateno. Nas 24 horas que antecederam o bito os enfermeiros centraram a sua ateno num leque mais restrito de fenmenos. Os diagnsticos mais documentados em ambos os perodos em anlise incluram os focos dispneia, conscincia rodar-se; e autocuidado higiene. Constatmos que alguns dos focos de ateno dos enfermeiros contidos nos diagnsticos que estavam documentados nos 5 dias anteriores morte, deixavam de aparecer documentados nas ltimas 24 horas de vida do doente, por exemplo agitao, ansiedade, deambular, fadiga muscular. A dispneia foi o foco de ateno contido nos diagnsticos documentado com maior frequncia (13,4%) em todos em todos os impressos. As alteraes da conscincia, as dependncia para o autocuidado: higiene, autocuidado: comer e rodar-se, e a lceras de presso foram outros diagnsticos bastante documentados em todos os impressos. (Anexo 9). Tal como procedemos na categoria dados que reportam focos, procedemos agregao dos dados nos domnios mais abstractos, hierrquicamente mais superiores (quadro e grfico seguintes). Conforme podemos observar no quadro 6, na apreciao inicial predominaram os diagnsticos do domnio da respirao (25,3%), seguidos pelo domnio do autocuidado (15,2%) e actividade motora (15,2%). No plano de cuidados e notas de evoluo, a dependncia para o autocuidado foi o diagnstico mais frequente. Ainda relativamente aos diagnsticos, constatmos que, em termos percentuais, o domnio da respirao obteve o dobro de referncias no impresso de notas de enfermagem do que no plano de cuidados. Constatmos que apenas no plano de cuidados foram documentados diagnsticos no domnio da emoo (3,1%), com os focos trabalho de luto e ansiedade em igual percentual.

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Quadro 6 - Domnios dos focos de ateno utilizados nos diagnsticos de enfermagem documentados nos diferentes impressos Notas de evoluo n %
360 337 268 93 47 62 56 51 24 29 28 1 18 6 2 2,0 2 0,5 9,2 3,1 1,0 10 26,2 24,5 19,5 6,8 3,4 4,5 4,1 3,7 1,7 2,1 2,0 0,7

Focos de ateno (domnios)

Autocuidado Respirao Sensaes Volume de lquidos Tegumentos Metabolismo Temperatura corporal Memria Actividade motora Digesto Circulao Eliminao Energia Emoo Nutrio Reparao Comunicao Secreo Interaco social Adaptao Cognio Autoconceito Total

Apreciao n
15 25 5 5 7

Plano n
55 22 22 3 30 6

%
15,2 25,3 5,1 5,1 7,1

%
28,2 11,3 11,3 1,5 15,4 3,1 0,5 1,5 10,3 0,5

3 6 15 3 4 8

3,0 6,1 15,2 3,0 4,0 8,1

1 3 20 1

3
1 0,5

0,2 0,1 0,1 0,1

2 2 1

1,0 2 2 1,0 1,0

1
99 100,0 195

0,1

100,0 1668 100,0

Conforme se poder observar no grfico 4, nas ltimas 24 horas de vida, houve um aumento em termos percentuais, da documentao de diagnsticos de enfermagem nos domnios sensaes (atravs do foco conscincia) e circulao. Tambm foram frequentes os diagnsticos de enfermagem nos domnios autocuidado e respirao nas ltimas 24 horas, (embora neste perodo os percentuais tenham sido inferiores relativamente aos 5 dias anteriores ao bito).
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Grfico 4 Comparao entre os Focos de ateno (domnios) documentados nos

diagnsticos de enfermagem no impresso de notas de enfermagem nos 5 dias

anteriores ao bito e nas ltimas 24 horas
Focos de ateno
Autoconceito

(Domnios)

0,1 0,3 0,1 0,1 0,2 0,3 0,6 0,8 5,4 1,0 1,7 3,5

Comunicao Interaco social Secreo Reparao Eliminao Circulao Digesto Actividade motora Tegumentos Memria Temperatura corporal Metabolismo Volume de lquidos Sensaes Respirao Autocuidado 0

1,3 1,9 3,5 3,4 3,2 3,9 2,5 4,5 1,9 4,1 5,3 7,6 30,1 16,4 21,2 25,5 22,5 27,3 30 35

10

15

20

25

5 dias

24 horas

O grfico 5 ilustra os domnios de ateno do enfermeiro em todos os diagnsticos documentados nos diferentes impressos. Constatmos que 25,8% das situaes que os enfermeiros identificaram como necessitando de cuidados autnomos foram do domnio do autocuidado, seguido pela funo respirao (23,0%) e sensaes (17,7%).
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Grfico 5 - Domnios utilizados nos diagnsticos de enfermagem documentados nos diferentes impressos

Focos de ateno
(Domnios)
Outros Emoo Comunicao Reparao Nutrio Energia Eliminao Circulao Digesto Actividade motora Memria Temperatura corporal Metabolismo Tegumentos Volume de lquidos Sensaes Respirao Autocuidado 0 5 10 15 20 25

0,5 0,4 0,2 0,2 0,2 1,1 1,1 1,9 2 3,5 3,6 3,6 4,1 5 6,1 17,7 23 25,8
30

Pudemos constatar que os diagnsticos documentados em todos os impressos estavam maioritariamente centrados na funo (68,6%), conforme ilustra o grfico 6. Ou seja as situaes problemticas foram relativas aos processos corporais e operaes no intencionais (CIPE, 2002, p.17) Este facto foi menos evidente no plano de cuidados uma vez que neste impresso havia quase o mesmo percentual de dados centrados na funo (48,7%) e na aco (47,1%).
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Grfico 6 reas de ateno do enfermeiro nos diagnsticos documentados

Aco 26,1%

Razo para a Aco 5,3%

Funo 68,6%

3.5.4 - Focos de ateno nas actividades diagnsticas e nos diagnsticos de enfermagem

Aps termos descrito separadamente os domnios de ateno dos enfermeiros decorrentes da documentao de actividades diagnsticas e diagnsticos de enfermagem, optmos por compar-los, o que se pode observar no grfico 7. A anlise do referido grfico permite-nos distinguir trs cenrios: H domnios que os enfermeiros preferencialmente documentam apenas quando so problemticos: autocuidado, respirao, volume de lquidos, energia. Pelo contrrio, h outros domnios em que os enfermeiros documentam muitas actividades diagnsticas mas poucos diagnsticos de enfermagem referimo-nos circulao, eliminao, actividade motora. Por fim, h domnios que onde os enfermeiros documentam muitas actividades diagnsticas e diagnsticos de enfermagem: sensao

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Grfico 7 - Comparao entre os domnios de ateno do enfermeiro nas actividades diagnsticas e diagnsticos de enfermagem
Focos de ateno
(Domnios)
Energia Comunicao Memria Outros Volume de lquidos Memria Reparao Nutrio Tegumentos Digesto Metabolismo Eliminao Temperatura Actividade motora Circulao Respirao Autocuidado Sensao 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0

Actividades diagnsticas

Diagnsticos

3.5.5 - Intervenes de enfermagem Relativamente s intervenes de enfermagem: aces iniciadas pelo enfermeiro em resposta a um diagnstico de enfermagem - verificmos que semelhana do que acontece relativamente aos diagnsticos, os enfermeiros documentam com diferentes enunciados a mesma interveno, o que acontece naturalmente devido ao facto de ainda no se utilizar uma linguagem classificada.
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Assim, numa primeira fase seleccionamos as expresses que se enquadravam nesta categoria predefinida, depois procedemos transposio das mesmas para a utilizao de termos da CIPE utilizando recursos consensuais tal como j explicmos anteriormente. Por exemplo: Imobilizei os membros superiores e fiz conteno fsica dos membros foram classificadas da mesma forma: Imobilizar doente ou fiz reforo hdrico oral e dei gua foram classificadas como: Dar lquidos (CIPE ). Da nossa experincia no projecto de implementao da CIPE verificmos que mesmo utilizando esta linguagem classificada, diferentes enfermeiros podem construir diferentes enunciados para a nomear a mesma interveno. Por este facto, e para facilitar o consenso na reconverso destes enunciados na linguagem da CIPE, apoimo-nos tambm na listagem de intervenes construda pela Equipa de Coordenao da implementao dos registos electrnicos no Servio Regional de Sade que engloba o hospital. As intervenes de enfermagem documentadas em planos de cuidados esto listadas no Anexo 10 e as executadas pelos enfermeiros (notas de enfermagem) encontram-se no Anexo 11. Foi maior a diversidade de intervenes de enfermagem documentadas nos planos de cuidados (140) do que as implementadas (92). Relativamente s intervenes de enfermagem planeadas, as mais frequentes foram: assistir no autocuidado: higiene, (26); Executar tcnica de posicionamento (18), lavar o corpo (17), trocar fralda (16) e cortar as unhas (14) (Anexo 10). Foi notria a focalizao dos cuidados em torno do corpo, do assegurar as funes fisiolgicas e a manuteno da vida. Pelo contrrio, as intervenes mais relacionadas com os aspectos psicoespirituais como por exemplo confortar o doente; disponibilizar-se para escuta activa (1); encorajar a comunicao expressiva de emoes(3); explicar famlia processo de dignificao da morte (1), facilitar a comunicao expressiva da ansiedade (6), foram muito pouco documentadas. Em relao ao beneficirio/alvo das intervenes, em termos percentuais, da totalidade de intervenes planeadas (n=464), apenas 4,3% foram dirigidas famlia, as restantes foram direccionadas para o doente. Em relao s intervenes de enfermagem cuja execuo foi documentada em notas de enfermagem (Anexo 11), verificmos que em ambos os perodos (5 dias e

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ltimas 24 horas), as intervenes que os enfermeiros documentaram com maior frequncia foram: Posicionar a pessoa; Dar banho na cama; Alimentar a pessoa atravs de sonda nasogstrica. semelhana do plano de cuidados, foi notrio a centralizao dos cuidados em torno do corpo, do assegurar as funes fisiolgicas, ou conforme referencia Hesbeen (2001)- os cuidados de base. No perodo dos 5 dias anteriores ao bito a interveno Imobilizar doente na cama tambm foi bastante documentada (n=90). A necessidade desta interveno foi justificada pelos enfermeiros pelas frequentes alteraes na conscincia/ agitao dos doentes, associada necessidade de fazer cumprir determinadas procedimentos teraputicos. Nas ltimas 24 horas de vida a interveno Informar famlia sobre morte teve 20 unidades de enumerao o que indica que na maioria dos casos foi o enfermeiro que transmitiu a notcia do bito aos familiares. Neste hospital, tradicionalmente os mdicos transmitem a notcia do bito apenas quando a famlia e mdico esto presentes no servio no momento do morte. Realamos ainda, nas ltimas 24 horas de vida, as referncias dos enfermeiros relativamente aos cuidados com o cadver. Tal como j referimos, a famlia esteve ausente dos diagnsticos de enfermagem (como Foco ou Portador) pelo que no de estranhar que tenha sido o beneficirio ou alvo de apenas de 4,4% das 140 intervenes implementadas e documentadas em notas de enfermagem. De acordo com as regras de construo de diagnsticos da CIPE, obrigatrio a incluso de um termo do eixo aco para a construo de uma interveno de enfermagem. semelhana do realizado para os focos de ateno, procedemos agregao dos dados nos domnios mais abstractos, hierrquicamente superiores, tal como ilustramos no quadro 7. O tipo de aco documentado com maior frequncia pelos enfermeiros nos dois perodos em anlise foi o executar (79,3% nos 5 dias anteriores ao bito e 79,6% nas ltimas 24 horas). Estes dados esto em consonncia com dois dos estudos realizados em contexto hospitalar em Portugal embora com outros grupos de doentes (Silva, 2001 e Jesus & Correia, 2001). O nfase dado pelos enfermeiros documentao das aces do tipo executar pe em evidncia uma sobrevalorizao da documentao do desempenho das tarefas tcnicas o que est possivelmente relacionado com o estado geral dos doentes na proximidade da morte . O tipo de aco documentado com menor frequncia foi o observar. Noutros
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estudos mais recentes, igualmente realizados em mbito hospitalar, foi dado maior nfase s documentao de aces do tipo observar (Sousa, 2006 e Leal, 2006). Durante a anlise constatmos que efectivamente os enfermeiros documentam com muita frequncia dados resultantes de intervenes do tipo observar mas no a aco subjacente, por exemplo registam com frequncia os valores de Tenso Arterial mas raramente a interveno Monitorizei TA. Nas ltimas 24 horas intensificaram-se as aces do tipo informar o que est relacionado com as informaes famlia relacionadas com o bito. A implementao de aces do tipo atender (estar atento a, de servio a ou a tomar conta de algum ou alguma coisa) onde se incluem termos como por exemplo: apoiar (inclui por exemplo a interveno: apoiar a famlia) , encorajar (por exemplo: encorajar comunicao expressiva de emoes), confortar (confortar a pessoa), segurar a mo foram documentadas com pouca frequncia (4,6% nos 5 dias anteriores ao bito e 4,1% nas ltimas 24 horas).
Quadro 7 - Tipos de aco planeadas e implementadas pelos enfermeiros
Tipos de aco Observar Gerir Executar Atender Informar Total

Planeadas
(Plano de cuidados) N 42 73 186 120 43 464 % 9,1 15,7 40,1 25,9 9,3 100,0

Implementadas (Notas evoluo) 5 dias anteriores N % 6 0,6 128 810 47 31 1022 12,5 79,3 4,6 3,0 100,0 ltimas24 horas N 4 20 250 13 27 314 % 1,3 6,4 79,6 4,1 8,6 100,0

3.5.6 Outras categorias de dados Na processo de anlise dos dados documentados nos diferentes impressos surgiu um conjunto de informao que no se enquadrava em nenhuma das categorias anteriores. Da anlise dessa informao emergiram 5 categorias cuja descrio passamos a apresentar:

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Informao organizacional Foram includos dados de natureza no-clnica mas importantes para a eficcia organizacional, por exemplo: desce para a consulta s 8h; aguarda marcao de TAC No realizao de intervenes Referem-se a actividades de enfermagem que no foram implementadas, por exemplo: no foi necessrio imobilizar neste turno Hbitos Referem-se a padres habituais do comportamento do indivduo, por exemplo higiene duche uma vez por dia ou cuidava dos animais domsticos Dados scio demogrficos Relativos idade, estado civil, profisso, coabitao Antecedentes Pessoais Dados relativos histria clnica do doente, por exemplo antecendentes de AVC ou antecedentes de diabetes Princpios Atitudes prprias do exerccio profissional e no uma interveno de enfermagem planeada face a um diagnstico de enfermagem identificado ex: Atender privacidade do utente ou arrumar os objectos sempre no mesmo local, evitar trocas permanentes de pessoal Preferncias Foram includos as vontades expressas pelo doente/famlia, preferncias/ averses alimentares, por exemplo no gosta de peixe, vontade de assistncia religiosa Outros dados Dados que no se enquadram em nenhuma das subcategorias anteriores, por exemplo mantm estado geral, famlia ficou a acompanhar o corpo

Como podemos verificar atravs do quadro 8, a categoria informao organizacional. adquiriu especial relevncia, pelo elevado volume de dados. Nas ltimas 24 horas houve um aumento em termos percentuais da documentao desta natureza nomeadamente os aspectos burocrticos relacionados com o bito, por exemplo: mdico j certificou o bito; mdico ainda no preencheu a certido. Os enfermeiros tambm documentaram aspectos organizacionais relacionados com exames complementares de diagnstico: aguarda observao de Rx. Foram ainda includas nesta subcategoria as referncias existncia de valores dos utentes falecidos e seu destino: tem valores no cofre do servio; entreguei valores ao familiar e ao momento de remoo do cadver para a morgue, por exemplo: corpo desceu para a morgue por volta das... Foi notria a escassez de informao que poderia ser relevante no processo de
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prestao de cuidados, como por exemplo preferncias (n=9). Os enfermeiros documentaram dados relativos a preferncias relacionadas com os aspectos espirituais: vontade de assistncia religiosa; filha solicitou presena de padre, sociais: vontade de receber visitas, ou relativas transmisso da notcia do bito: filha quer que lhe comuniquem m notcia a qualquer hora . Foram documentados com maior frequncia outros dados que j so documentados noutra parte do processo clnico como por exemplo os antecedentes pessoais (n=16), dados scio demogrficos (n=18) e diagnstico mdico (n= 12).
Quadro 8 Outras categorias de dados que emergiram da anlise da informao documentada nos diversos impressos
Plano de cuidados Notas de evoluo 5 dias ltimas24h anteriores 75 60 15 27 14 14 15 5 7 7 2 3 3 4 2 14 Total
(todos os impressos)

Categorias Informao organizacional No realizao de intervenes Hbitos Dados scio-demogrficos Antecedentes pessoais Princpios Diagnstico mdico Preferncias Outros dados

Apreciao

n 135 29 27 18 16 15 12 9 6 267

% 50,6 10,9 10,1 6,7 6,0 5,6 4,5 3,4 2,2 100,0

Total

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3.3.7 - Viso geral das categorias

Aps termos descrito os diversos tipos de dados documentados pelos enfermeiros no mbito da prestao de cuidados s pessoas em fim de vida e seus familiares, passaremos a apresentar as respectivas frequncias de cada categoria de dados (quadro 13). Ao analisarmos o quadro 9, verificamos que os dados que os enfermeiros documentaram com maior frequncia foram as actividades diagnsticas (49,7%). Realamos que a frequncia de intervenes de enfermagem documentadas quase idntica dos diagnsticos, o que significa que em mdia por cada diagnstico de enfermagem os enfermeiros documentaram aproximadamente uma interveno. As prescries mdicas foram a 4categoria mais documentada (8,7%), seguida pela informao organizacional (1,5%).
Quadro 9 Categorias de dados que emergiram da documentao de enfermagem
Categorias Actividades diagnsticas Intervenes de enfermagem Diagnstico enfermagem Prescries mdicas Informao organizacional No realizao de intervenes Hbitos Dados scio-demogrficos Antecedentes pessoais Princpios Diagnstico mdico Preferncias Outros dados Total n 4467 1800 1668 781 135 29 27 18 16 15 12 9 6 8983 % 49,7 20,0 18,6 8,7 1,5 0,3 0,3 0,2 0,2 0,2 0,1 0,1 0,1 100,0

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DISCUSSO DE RESULTADOS
Atingida esta etapa do nosso percurso, impe-se uma reflexo sobre os resultados obtidos, de modo a produzirmos inferncias vlidas sobre o seu significado. Para Bardin (2004), esta etapa consiste em realizar uma anlise de contedo sobre anlise de contedo (p.131). Tendo em conta que o nosso percurso de investigao foi alicerado em torno de duas questes orientadoras, procurmos organizar esta discusso em torno desses dois plos. Como descrevem os enfermeiros os cuidados a pessoas em fim de vida hospitalizadas e s suas famlias? Uma vez que o nosso trabalho incidiu sobre a documentao dos cuidados de enfermagem a pessoas em fim de vida, pareceu-nos pertinente iniciar esta discusso com uma reflexo sobre a estrutura dos suportes de documentao de enfermagem utilizados nas unidades hospitalares onde se realizou o estudo. No nossa pretenso avaliar a qualidade ou adequabilidade do formato dos impressos, mas realar algumas das caractersticas que podero contextualizar os resultados alcanados e aumentar a sua compreensibilidade. Constatmos que os modelos de documentao esto organizados de acordo com as etapas do processo de enfermagem de Roper, Logan e Tierney (1995), o que poder ser um factor favorvel ilustrao do processo de deciso dos enfermeiros. Todos os suportes de documentao utilizam campos de preenchimento fechados, o que torna mais rpido o registo e evita nos enfermeiros o sentimento de roubar tempo assistencial. Relativamente ao impresso de apreciao inicial, o facto de estar estruturado de acordo com as actividades de vida do modelo adoptado, poder sistematizar a colheita de dados. A estruturao dos registos foi defendida por Bjrvell et al (2003) como factor favorvel ao distanciamento do modelo biomdico.

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DISCUSSO DE RESULTADOS

Uma das vantagens do impresso estar estruturado de acordo com este modelo terico reside no facto de incluir um espao para a colheita de dados sobre a actividade de vida morrer, o que em nosso entender constitui um incentivo documentao deste tipo de informao. A incluso da morte como actividade de vida pode parecer paradoxal, mas a pertinncia da sua incluso no modelo justificada pelas autoras pelo facto da sua inevitabilidade conferir significado vida dos seres humanos, e pela importncia dos processos de luto no contexto da prestao de cuidados de enfermagem. No impresso de apreciao, os campos disponveis referem-se apenas ao conhecimento sobre o diagnstico/prognstico e vontades (assistncia religiosa, visitas, acompanhamento), o que est aqum do tipo de dados que devero ser colhidos no mbito desta actividade de vida de acordo com o modelo supracitado. Na perspectiva das autoras deste modelo terico, importante o enfermeiro colher e documentar um conjunto de informaes nomeadamente: desejos pessoais (e da famlia) relacionados com a morte, os factores que influenciam o processo de morrer, os conhecimentos do doente/famlia sobre o prognstico, as crenas individuais sobre a morte, efeitos do processo de morrer na famlia e como que isso afecta o doente, questes relativas doao de rgos, etc. Quill (citado por Forest, 2004) sugere ainda algumas questes chave que devem ser utilizadas para abordar a temtica da morte em pessoas em fim de vida: O que que ficaria por fazer se estivesse para morrer mais cedo ou mais tarde? ;Tendo em conta a gravidade da sua doena, o que mais importante para si alcanar? Para si, o que significa ter qualidade de vida neste momento ? (p.271) Foi evidente a escassez de preenchimento dos campos relativamente a esta actividade de vida apenas num processo (acontecendo o mesmo com trabalhar e distrair-se; expressar a sexualidade). Apercebemo-nos que a escassez de dados nestas reas est relacionada com diversos factores. Sentimos um certo constrangimento por parte dos enfermeiros na colheita de dados desta natureza (em especial nas primeiras 24 horas, quando ainda no foi estabelecida uma relao de confiana com o utente). Outro aspecto que condiciona a colheita de dados a falta de condies nas enfermarias que assegurem privacidade do doente (distncia escassa entre camas) para se abordar temas mais ntimos. Em determinados hospitais existem espaos especficos onde os enfermeiros fazem habitualmente o acolhimento de doentes e familiares. Porm nos servios onde foi realizado este estudo tal no se verifica.

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DISCUSSO DE RESULTADOS

Os enfermeiros manifestaram ainda algumas reservas em relao pertinncia e oportunidade de interveno nestas actividades de vida no mbito do internamento hospitalar (ver nota de campo).
complicado falar dessas coisas com os doentes... Da morte ningum fala, a no ser que o doente puxe o assunto. E tambm no vem a propsito andar a perguntar sobre a actividade sexual do doente com os outros todos ali a ouvir.NC20

Em relao ao trabalhar e distrair-se, os enfermeiros justificaram a escassez de dados com a falta de disponibilidade e de recursos para intervir nesta actividade de vida:
E depois, vamos fazer o qu? Sejamos realistas: no hospital no h tempo nem recursos para isso... NC27

Ainda relativamente estrutura do impresso de apreciao inicial, verificmos que, apesar de incluir espao para texto livre, h reas relevantes para continuidade e personalizao de cuidados que no esto expressas. Por exemplo os hbitos e preferncias que apareceram muito pouco documentados no presente estudo. Na perspectiva dos enfermeiros dispensvel a documentao de determinados dados que no vo ser utilizados durante a prestao de cuidados. Na realidade, sentimos que a personalizao dos cuidados compete por vezes com a presso do cumprimento das rotinas e da organizao do trabalho, o que se reflecte nos registos como se pode perceber pela seguinte nota de campo:
De que serve perguntar ao doente a que horas costuma ou gosta de tomar banho se depois damos banho a todos mais ou menos mesma hora?! NC54

Os enfermeiros destes servios elaboram planos de cuidados, os quais, na perspectiva de Silva (2001) so centrais no Sistema de Informao em Enfermagem na medida em que constituem o repositrio principal de dados referentes ao processo de tomada de deciso do enfermeiro(p.78). Contudo, nesta instituio a informao documentada neste impresso permanece invisvel, uma vez que no integra o processo clnico e por isso no tem qualquer validade legal. A importncia atribuda pela instituio a estes impressos e o facto da informao l documentada no ser reciclada, provoca descontentamento nos enfermeiros conforme ilustra a expresso seguinte:
sempre a mesma coisa, aquilo depois vai para o lixo. Sabes, frustrante mesmo! NC28
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DISCUSSO DE RESULTADOS

A elaborao do plano de cuidados percepcionado actualmente como algo acessrio, burocrtico, que consome muito tempo, mas surge simultaneamente como algo obrigatrio. Esta situao decorre da presso institucional - inclusivamente porque o modo como efectuada a elaborao de registos pode ter repercusses sobre a avaliao do desempenho: O incumprimento do dever de efectuar registos dos cuidados prestados pode levar atribuio da meno qualitativa de no satisfaz (Torres e Reis, 2002, citados por Leal, 2006, p.43), bem como se deve ainda sua utilidade para a gesto atravs do SCD/E, o que est patente na seguinte expresso de um dos enfermeiros:
Se vem a auditoria e no fizemos o plano l vem a nota de noconformidade e a chefe vai logo ver quem foi. NC32

Face ao que acabmos de descrever, constatamos que a actividade de elaborao de planos (pelo menos com o actual formato) no percepcionada pelos enfermeiros como uma necessidade de documentar o processo de deciso clnica e promover a continuidade de cuidados. Os enfermeiros parecem atribuir pouca relevncia documentao de resultados dada a escassez deste tipo de enunciados, havendo alguns planos em que no havia qualquer registo de resultados esperados. Este facto explicado pela seguinte nota de campo:
Sabes, os resultados no so importantes para as auditorias da classificao de doentes, para qu perder tempo? Servem para qu? NC52

O facto de os enfermeiros no terem documentado nenhum enunciado de resultado na folha de resumo de diagnsticos/resultados (embora ainda numa fase de implementao) tambm um indicador da pouca relevncia atribuda pelos profissionais de enfermagem documentao do resultado das suas intervenes. Basto e Portilheiro (2003) tambm verificaram que os enfermeiros portugueses verbalizavam pouco as consequncias dos cuidados de enfermagem ou resultados esperados. Por outro lado, conforme explica a nota de campo que se segue, complexa a contabilizao de resultados em pessoas gravemente doentes e que frequentemente apresentam agravamento da sua situao:
J sabemos que no vamos melhorar a dependncia, no vamos ter resultados... estes doentes tm uma evoluo complicada.... NC37

Corner e Halliday (2003) pretenderam verificar os resultados decorrentes da interveno de enfermeiros especialistas em cuidados paliativos (Macmillan specialist
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DISCUSSO DE RESULTADOS

palliative care nurses) e tambm concluram que muito complicado contabilizar resultados neste contexto, uma vez que os resultados muito positivos tinham sido encontrados apenas na resoluo de pequenos problemas difceis de descrever. Na nossa perspectiva, no contexto do fim da vida, h questes que por no estarem directamente relacionadas com a evoluo da doena, cuja resoluo no depende da implementao de medidas teraputicas invasivas e cuja descrio complexa - so denominados de pequenos problemas. Referimo-nos por exemplo aos sentimentos e emoes muito fortes vivenciadas pelo doente e familiares decorrentes da proximidade da morte (Kubbler Ross, 1981), s questes relacionadas com o sentido da vida e a despedida da vida (Hennezel, 2001, Neto, Aitken & Paldrn, 2004; Byock, 2004). Conforme j referimos no enquadramento terico, a promoo de um fim de vida digno, repleto de significado e uma morte serena implicam que o enfermeiro realize uma imensido de pequenas coisas difceis de descrever (Hesbeen, 2000). O relato dos acontecimentos significativos em cada turno de trabalho do enfermeiro, ou seja, a execuo de cuidados foi documentada em notas de enfermagem ou notas de evoluo. Um dos aspectos que devem ser registados o desempenho das actividades de vida ou necessidades do doente (Jesus, 1995). Verificamos que os enfermeiros documentaram maior volume de dados na parte estruturada do impresso, referente actividades de vida higiene, comer e beber, moverse e eliminar. Desta constatao pensamos que o formato do impresso poder ter tido alguma influncia na documentao de determinados parmetros realando determinadas reas de ateno/ interveno dos enfermeiros. Aps esta breve anlise crtica estrutura dos suportes de documentao de enfermagem, passaremos discusso dos dados que emergiram da anlise de contedo dos registos elaborados pelos enfermeiros. A categoria mais documentada foram os dados que reportam actividades diagnsticas, os quais decorreram da actividade de vigilncia/observao contnua do doente. O elevado volume de dados de actividades diagnsticas poder, em nosso entender, constituir um sinal da importncia atribuda pelos prprios enfermeiros realizao desta actividade, a qual decorre da iniciativa do enfermeiro, de prescries mdicas ou apenas do cumprimento de rotinas. Por outro lado, evidencia o elevado
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volume de informaes que o enfermeiro processa em cada turno de trabalho. Tal como descreve Jesus (2006), os enfermeiros procuram de modo permanente informao, interagindo com as utentes e seus familiares, observando, escutando, tocando, questionando (...) neste conhecimento que assentam grande parte das suas decises ou intervenes (p.194). Uma das subcategorias que emergiu das actividades diagnsticas foi a deteco de complicaes, o que pode ter sustentao no estado destes utentes. A ateno do enfermeiro e as suas decises neste contexto de prestao de cuidados podem ter implicaes na tnue linha que separa a vida da morte. Nestes servios, o enfermeiro o nico profissional de sade com uma presena contnua junto do doente. Atravs da actividade de vigilncia obtm um conjunto de informaes que servem para consumo mdico e/ou sustentam a sua deciso relativamente ao momento em que deve ser contactado o mdico. Efectivamente, a referenciao das situaes problemticas identificadas para outros profissionais um dos elementos importantes para a preveno de complicaes. De acordo com os Enunciados Descritivos dos Padres de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem, na procura permanente da excelncia no exerccio profissional, o enfermeiro previne complicaes para a sade dos clientes (OE, 2001, p.12). Uma vez que a actividade de vigilncia requer presena do enfermeiro junto do doente, o elevado nmero de dados decorrentes da realizao destas actividades (4467) poder tambm indicar mltiplas interaces enfermeiro-doente, embora no se possa inferir a qualidade das mesmas. Por outro lado, a realizao destas actividade poder constituir um argumento para a presena contnua do enfermeiro junto da pessoa em fim de vida e manifestar-lhe assim uma ateno constante, segurana e tranquilidade. O acompanhamento e a comunicao com a pessoa em fim de vida tm sido defendidos na literatura como uma das reas chave de interveno, para que o tempo que antecede a morte seja vivido com o mnimo de sofrimento e o mximo de significado. Estar com o doente (being there) foi considerado por Forest (2004) a essncia dos cuidados de enfermagem a pessoas em fim de vida. A maioria dos dados decorrentes de actividades diagnsticas reportaram Focos da Prtica de Enfermagem (classificados na CIPE), ou seja, os enfermeiros centraram a sua ateno em aspectos de sade com relevncia para a prtica de enfermagem (CIPE, 2002, xv) e que fazem parte na Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem.

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A figura 6 permite ilustrar na estrutura hierrquica da CIPE as reas de ateno dos enfermeiros na realizao das actividades diagnsticas (dentro do crculo, reas coloridas). Conforme podemos observar, os dados documentados reportam actividades de observao/vigilncia centradas no domnio da Funo ou seja processos corporais e operaes no intencionais - (CIPE, 2002, p.17). Isto revela uma escassez de dados de vigilncia/observao relativos Pessoa (indivduo como agente intencional desempenhando aces motivadas por razes baseadas em crenas e desejos de ser humano individual, isto racionalidade, CIPE, 2002, p.43) ou seja, dados relativos aos aspectos psicolgicos, sociais, culturais e espirituais fundamentais interveno nestas reas. Hegarty et al (2005) tambm verificaram a escassez deste tipo de dados na documentao de cuidados a pessoas em fim de vida. Nesse estudo, apenas em 30% dos casos havia referncias aos aspectos psicolgicos, 10% de referncias a aspectos espirituais e 5% culturais.
Figura 6 reas de ateno do enfermeiro nos dados que reportam actividades diagnsticas

Ser humano

Indivduo Funo 97,9%

Pessoa 2,1%

Grupo Famlia Comunidade

Um dos domnios em que os enfermeiros mais documentaram actividades de observao/vigilncia foram as sensaes com os focos conscincia e dor. Avaliar o nvel de conscincia ou de resposta das utentes foi uma das estratgias frequentemente utilizadas pelos enfermeiros e referenciadas tambm no estudo de Jesus (2006). Para a SFACP (2000), dada a frequncia das alteraes cognitivas nestes doentes, a vigilncia da conscincia em pessoas em fim de vida deve ser regular, tal como a vigilncia da temperatura, da tenso arterial e do pulso.

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Constatmos que, alm das sensaes, os enfermeiros procuraram documentar dados relacionados com a vigilncia/observao de funes vitais (respirao, circulao, temperatura). Alm destas funes, foi particularmente notria, na proximidade da morte, a documentao de outras como por exemplo a nutrio, volume de lquidos, eliminao. Esta maior ateno dos enfermeiros com estas funes especficas est relacionada com a vigilncia dos sinais de aproximao da morte, nomeadamente: alteraes do padro da respirao (dispneia, apneias); alteraes da conscincia, recusa alimentar, edemas, incontinncia intestinal e vesical (Hospice Patientes Allience, 2007). Conforme descreve o modelo de Kubler-Ross (1981), elevada a carga emocional do ser humano que constata que a morte se aproxima e a separao dos entes queridos eminente. Numa primeira anlise, surpreendeu-nos o facto do termo calmo ter sido o mais utilizado nos registos (304 enumeraes). Contudo, atendendo s elevadas frequncias de documentao de dados relativos a focos na rea da conscincia, confuso e agitao, inferimos que os enfermeiros utilizam a expresso calmo como sinnimo de no est agitado, reportando-se mais avaliao do estado de conscincia e/ou actividade psicomotora do que propriamente ao estado emocional. A descrio na documentao do envolvimento da famlia no processo de cuidados foi muito reduzida, limitando-se descrio da recepo ou no de visitas (largamente documentada). Esta descrio no d visibilidade ateno dos enfermeiros s famlias e s intervenes realizadas neste contexto, facto sublinhado oralmente por exemplo nesta expresso:
nem imaginas o tempo que se gasta com as visitas.. NC35

Hegarty et al (2005), na sua investigao realizada na Austrlia, tambm verificaram que os enfermeiros referenciavam com muita frequncia a presena de visitas a pessoas em fim de vida, mas raramente documentavam o seu envolvimento nos cuidados. No processo de tomada de deciso, o enfermeiro analisa e interpreta os dados colhidos, de forma a identificar os problemas do doente/famlia e prescrever intervenes de enfermagem que possibilitem a:
preveno da doena e promoo de processos de readaptao, a satisfao das necessidades humanas fundamentais, a mxima independncia na realizao das actividades de vida, a adaptao funcional aos dfices e a

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adaptao a mltiplos factores frequentemente atravs de processos de aprendizagem do cliente (OE, 2001, p. 8).

Esta etapa fundamental, na medida em que dela dependem o estabelecimento de prioridades para os cuidados (defenida sempre que possvel em colaborao com o doente/ famlia) e a prescrio de intervenes de enfermagem que permitem evitar riscos, detectar precocemente problemas potenciais e resolver ou minimizar os problemas reais identificados (OE, 2001, p.10). As reas consideradas, com mais frequncia, problemticas pelos enfermeiros e que necessitavam portanto de cuidados autnomos - diagnsticos de enfermagem foram relativamente restritas, quando comparadas com a vastido de Focos da Prtica de Enfermagem contemplados na estrutura hierrquica da CIPE, conforme podemos observar na figura 7. Na realidade, as necessidades de cuidados identificadas nos registos de enfermagem reportam-se apenas ao indivduo doente. Atravs da documentao, os enfermeiros no deram qualquer visibilidade identificao de necessidades de cuidados famlia. Contudo, os dados recolhidos em notas de campo ilustram uma realidade diferente, com um foco de ateno mais alargado, alcanando as famlias. Os enfermeiros identificam e descrevem oralmente que a famlia frequentemente necessita e solicita cuidados de enfermagem:
H tardes que so uma loucura, s vezes entramos numa enfermaria e parece que nunca mais samos, a famlia pergunta tudo, quer saber tudo s vezes at querem apenas desabafar O problema o tempo! NC58 A famlia anda sempre atrs de ns, ansiosos para saber se o doente est melhor ou vai melhorar NC40

semelhana das actividades de observao/vigilncia, os enfermeiros quando elaboraram os diagnsticos de enfermagem centraram a sua ateno (embora de forma menos intensa) na Funo, conforme se poder observar na figura 7.
Figura 7 reas de ateno do enfermeiro nos diagnsticos de enfermagem

Ser humano

Indivduo Funo 68,6%

Pessoa 31,4%

Grupo Famlia Comunidade

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A funo documentada com maior frequncia nos diagnsticos de enfermagem foi a respirao, sendo a dispneia o foco de ateno mais documentado neste domnio, tanto nos 5 dias que antecederam o bito, como nas ltimas 24 horas. De acordo com a literatura, esta sensao de desconforto com crescente falta de ar um dos problemas mais frequentes em doentes no fim da vida (Onrubia, 2000, Twycross, 2003; Neto, 2003, Macmillan et al, 2005, entre outros). De acordo com Twycross (2003) a dificuldade subjectiva e desagradvel em respirar ocorre em 70% dos doentes com cancro durante as ltimas semanas de vida e grave em 25% dos doentes durante a ltima semana de vida. Numa pessoa dispneica a angstia est muitas vezes presente, pois a ideia de morte est sempre subjacente (SFCP, 2000). Quando o doente teme a crise, a ansiedade predomina, exacerbada por um sentimento de impotncia e de invaso o chamado ciclo de agravamento da ansiedade e da dispneia (Davis, 1997, citado por SFCP, 2000). Nas ltimas 24 horas de vida, houve um aumento da frequncia de documentao dos diagnsticos que incluam o foco conscincia. As alteraes do estado de conscincia, nomeadamente a sonolncia e o coma so caractersticas dos ltimos momentos de vida (Macmillan et al, 2005; Hospice Patientes Allience, 2007). A nfase dos enfermeiros na dimenso fsica do ser humano tem sido descrita em vrios estudos de documentao de enfermagem realizados a nvel nacional (Jesus & Correia, 2001; Silva, 2001; Sousa, 2006; Leal, 2006) e internacional (Juntilla et al 2000; Ehrenberg, 2001, Bjrvell et al 2003, Hegarty, 2005). O ideal seria a ampliao do foco de ateno do enfermeiro de modo a que haja congruncia entre aquilo que valorizado pelo cliente que est a morrer, sua famlia e o profissional de sade. evidentemente desejvel o desenvolvimento das concepes de cuidados que ampliam o foco de ateno e promovem a pessoalizao dos cuidados. No entanto, esse um processo relacionado com o prprio desenvolvimento pessoal (Silva, 2001). Por outro lado, a recolha de dados centrada no domnio da funo permite a identificao de diagnsticos de enfermagem relevantes numa das reas chave em cuidados paliativos - o alvio de sintomas. No contexto de cuidados paliativos, Neto (2003) defende que os profissionais de sade devem esforar-se para identificar e priorizar necessidades, nunca negligenciando o controlo sintomtico. Contudo, a mesma autora acrescenta que no nos podemos esquecer que a proximidade da morte pode modificar profundamente um ser humano, alterando a sua hierarquia de necessidades. H aspectos que adquirem especial relevncia neste contexto, a fase final da vida
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vivida pelos doentes e famlias muito mais como uma experincia psicossocial e espiritual que biomdica (Neto, 2003, p.17). Atendendo frequncia com que foram documentadas as diferentes reas de ateno dos enfermeiros (figura 8) podemos dizer que a sua representao esquemtica assemelha-se a uma pirmide que nos faz lembrar a hierarquia de necessidades de Maslow. Ser que os enfermeiros centram a ateno predominantemente no domnio da funo, porque percepcionam como utpica a satisfao das necessidades de topo quando a morte eminente?
Figura 8 Pirmide representativa das reas de ateno do enfermeiro nos diagnsticos de enfermagem

Razo para a aco

Aco

Funo

A literatura

descreve situaes em que doentes com as funes corporais

bastante degradadas, referem uma sensao de bem-estar e conseguiram atingir satisfao de necessidades do topo como por exemplo a auto-realizao. Breitbart e Brady (citados por Neto, 2004) descreveram que na proximidade da morte os doentes podem experimentar uma elevada sensao de bem-estar que pode inclusivamente funcionar como factor de proteco para outros sintomas como por exemplo a fadiga. Embora o modelo que emerge dos registos seja centrado nos aspectos da funo, gostaramos de frisar que os estudos sobre documentao de enfermagem tm apontado uma maior dificuldade dos enfermeiros em documentar alteraes na esfera psicoemocional e espiritual. (Davis et al, 1994, Silva, 2001,Hegarty, 2005, Sousa, 2006). Portanto, o facto de os enfermeiros no documentarem a rea psico-emocional e espiritual, no significa que na prtica no estejam atentos a estes aspectos da pessoa e que no desenvolvam cuidados nesse sentido, porque, conforme refere Silva (2001), h aspectos na Enfermagem que so difceis de nomear.
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Ainda no que se refere aos diagnsticos de enfermagem, gostaramos de referir que a anlise dos planos de cuidados revelou aspectos extremamente importantes que no esto documentados no processo clnico, apesar do contexto em que foram elaborados e forma como os enfermeiros percepcionam o processo de planeamento. Os planos evidenciaram que, em cerca de metade dos doentes, os enfermeiros diagnosticaram diversas situaes que constituam uma ameaa integridade do doente (ex: risco de traumatismo, risco de lcera de presso). No processo clnico do doente estes diagnsticos foram pouco documentados, o que d pouca visibilidade identificao de problemas potenciais por parte do enfermeiro. Relativamente s aces realizadas pelos enfermeiros, da anlise da informao documentada em notas de enfermagem, emergiu informao centrada em duas grandes reas: rea autnoma - intervenes iniciadas com a prescrio do enfermeiro - e rea interdependente intervenes do enfermeiro iniciadas por outros tcnicos da equipa por exemplo, prescries mdicas (OE, 2001, p.9). Neste estudo, tal como j fizemos referncia, as intervenes de enfermagem foram as aces iniciadas pelos enfermeiro em resposta a um diagnstico de enfermagem - correspondem portanto rea de interveno autnoma. Na anlise de contedo aos enunciados enquadrados nesta categoria emergiu uma maior visibilidade dos cuidados ao corpo, relacionados com a satisfao das necessidades humanas bsicas e a manuteno da vida (alimentar, dar banho, posicionar). Num estudo realizado por Ferreira et al (2007), intitulado Quais os cuidados de enfermagem valorizados pelo doente oncolgico em fase terminal de modo a promover uma morte digna e humana?, os cuidados de higiene, conforto e proteco dos tegumentos - os quais englobavam o alvio do prurido foram os cuidados mais valorizados. A importncia dos cuidados de higiene e conforto no se restringe apenas sensao de bem-estar que podem proporcionar, mas tambm interaco que se estabelece, decorrente da proximidade entre o doente e o enfermeiro. Conforme descreve Niblett (2001) a limpeza s a parte humilde do banho na cama. A proximidade interpessoal permite-me utilizar todas as minhas capacidades de cura, desde verificar a inciso a ouvir o meu doente expressar os seus medos mais profundos (p.63). Para a SFACP(2000), os cuidados de higiene so dos mais significativos do cuidar no contexto paliativo (p.153). Face situao de dependncia e incapacidade, Thomas (citado por Mercadier, 2004) acentua a importncia dos cuidados corporais a
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quem est a morrer, recomendando que o doente mais do que ser cuidado deve ser mimado, mais do que esfregado, acariciado; mais do que agarrado, abraado. Deve ser mexido com ternura, purificado, perfumado, por vezes at arranjado como se de uma noiva se tratasse (p.150). Na sequncia de uma investigao, Pierce (2000), tambm concluiu que a higiene do doente em fim de vida era crucial. O toque, em especial a massagem, foi um dos aspectos bastante valorizados pelos doentes inquiridos no estudo de Ferreira et al (2007), contudo esta rea foi pouco documentado na nossa pesquisa (apenas 2,0% das intervenes documentadas). Foi notrio nos dados documentados uma preocupao relativamente ao posicionar. Esta interveno pode ser fundamental no s para prevenir efeitos da imobilidade (por exemplo lceras de presso) mas em pessoas em fim de vida pode constituir um alvio para o desconforto, diminuir a dor ou at melhorar a respirao (Barros, 1988). A satisfao da necessidade de mobilizao e manuteno de uma postura correcta foi o segundo cuidado mais valorizado pelos doentes oncolgicos, no estudo de Ferreira et al (2007). Outra das intervenes bastante documentadas pelos enfermeiros foi o alimentar. De acordo com a SFACP(2000), a alimentao extremamente importante, pois lembra quele que ns cuidamos que est bem vivo aos nossos olhos. Uma das intervenes documentada com alguma frequncia foi o imobilizar o doente na cama, o que revela uma preocupao em documentar a implementao de medidas que garantam a segurana e integridade fsica do doente. A aplicao da conteno fsica levanta questes de natureza tica, nomeadamente o limitar da autonomia e liberdade do doente. Tem grande impacto emocional no doente, famlia e tambm em quem a executa. A aplicao da contenso fsica em especial em pessoas em fim de vida, uma medida de ltimo recurso. Twycross (2003) recomenda que em cuidados paliativos a agitao deve ser controlada custa da sedao. H autores que postulam que a imobilizao uma medida extrema, e que em determinados situaes, utilizada como medida de segurana impe-se e benfica, na medida em que preserva a vida e a dignidade humana (Fernandes, Serro & Martins, 2007). Um estudo realizado por estes autores no Hospital Central do Funchal revelou que foi nos servios de medicina que se verificou uma maior predominncia desta interveno (55,9%). A maioria dos doentes estavam confusos (83,1%) e os motivos mais referenciados para a conteno tinham como objectivo a preveno de quedas, (80,5%) seguido do cumprimento de prescries mdicas (63,6%). No nosso

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estudo, a anlise da documentao aponta os mesmo motivos para a implementao da interveno, facto traduzido pela seguinte nota de campo:
Os doentes ficam agitados, confusos e arrancam o soro, a sonda nasogstrica O que que vamos fazer? Ningum gosta de imobilizar um doente mas se calhar mais traumatizante estar sempre a ser entubado e picado do que estar imobilizado. O que tentamos fazer : quando est a famlia ns aliviamos a imobilizao. NC50

Esta nota de campo tambm pe em relevo outros aspectos que merecem a nossa reflexo. Assistir perda da autonomia e dignidade de um ente querido, que est a viver os ltimos momentos de vida extremamente angustiante. O aliviar as imobilizaes quando os familiares esto presentes demonstra sensibilidade perante o impacto emocional que esta medida poder acarretar nos familiares e uma tentativa de atenulo. Por outro lado, o aliviar a imobilizao quando esto os familiares leva-nos a pensar que possivelmente com maior dotao de enfermeiros haveria maior permanncia junto dos doentes e seria menos frequente a necessidade de implementar medidas to extremas. A imobilizao por necessidade de cumprimento de atitudes teraputicas levanta-nos ainda a questo da pertinncia destes procedimentos no contexto dos ltimos dias de vida. As decises sobre a manuteno de procedimentos teraputicos versus imobilizao devero ser tomadas em equipa, so complexas e nem sempre pacficas conforme ilustra a seguinte nota de campo:
Nalguns doentes pedimos ao mdico para tirar o soro mas nem sempre eles aceitam NC51

Das diversas atitudes teraputicas realamos a entubao nasogstrica pelo desconforto e alterao na auto-imagem que poder provocar. No nos esqueamos que pelo menos oito doentes foram alvo do procedimento de insero da sonda nas ltimas 24 horas de vida (a maioria deles para alimentao). De acordo com Monteiro & Costa (2003), a colocao de sonda nasogstrica em doentes terminais deve ser limitada ao alvio sintomtico nas seguintes situaes:
1 Quando a necessidade imediata de descompresso ou drenagem do contedo intestinal est em causa 2 Quando os vmitos so de difcil controlo com tratamento farmacolgico 3 Quando a obstruo alta 4 Num perodo prvio que antecede a cirurgia (p.50) 146
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Ainda de acordo com o autor supracitado, fora destas situaes a entubao deve ser evitada pelo desconforto que provoca. difcil estabelecer com exactido o prognstico de vida e decidir quando se deve ou no entubar. Os profissionais deparam-se com grandes dilemas ticos quando tm que optar entre a qualidade ou quantidade da vida, por isso estas decises devem ser alvo de profunda reflexo e ponderadas em equipa para evitar a obstinao teraputica. Atendamos seguinte nota de campo:
Se um doente no come e est bastante mal, daqueles que ns pensamos que vai morrer, ns normalmente esperamos um turno, por vezes esperamos um dia, mas depois temos que entubar Mas s vezes muito difcil, tambm no podemos deixar os doentes a morrer fomeNC55

As questes que acabmos de descrever, relacionadas com a implementao/ manuteno de atitudes teraputicas ilustram a importncia de uma das reas chave defendidas na literatura de cuidados paliativos a comunicao e as decises partilhadas na equipa de sade. Foram pouco documentadas as intervenes junto da famlia. Da anlise da documentao notria a interveno do enfermeiro no fornecimento de informaes, sobre a condio do doente, tratamentos ou encaminhamento para outros tcnicos. Corner & Halliday (2003) tambm descreveram que as enfermeiras tinham tido um importante papel fornecendo informao e actuando como intermedirias dos mdicos (clarificando a informao, ajudando os utentes a tomar decises) e proporcionando apoio aos familiares e doentes. Twycross (2003), mdico de cuidados paliativos aconselha aos familiares que quando a morte se aproxima importante escutar os enfermeiros (p.196) Ainda no que se refere comunicao com a famlia, os registos de enfermagem do visibilidade a uma interveno extremamente complexa - a comunicao de ms notcias. Atendendo frequncia com que foi documentada esta interveno, verificmos que na maioria das situaes foi o enfermeiro que transmitiu a notcia do bito aos familiares. De acordo com Twycross (2003) a pessoa que transmite a m notcia deve estar preparada para enfrentar uma reaco emocional intensa, por exemplo, lgrimas e clera. No contexto do nosso estudo, na maioria das vezes, a notcia do bito foi transmitida telefonicamente. Talvez por esse facto, os enfermeiros no fizeram referncia s reaces da famlia nem ao apoio dado aps a morte do doente.
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H coisas que ns normalmente no escrevemos... se eu no escrever que conversei com o doente ou com a famlia ningum nota, enquanto que h outras coisas que se eu no registar! (expresso facial apreensiva) Normalmente o que temos sempre cuidado a escrever quando planeamos ensinos e preparao para a alta, isso sim conta para a classificao (de doentes) e eles vm ver (os auditores) (NC37)

Esta nota de campo pe em evidncia a importncia e utilidade atribudas pelos enfermeiros aos registos. notria a preocupao com os aspectos legais, de monitorizao e auditoria, avaliao do desempenho profissional e alguns aspectos relacionados com a continuidade de cuidados. Contudo, no percepcionam os registos como forma de dar visibilidade s suas intervenes. Por exemplo, os enfermeiros parecem sentir que a sua interveno junto da famlia permanecer invisvel independentemente da documentao em notas de enfermagem, uma vez que o tempo dedicado a estes cuidados actualmente no quantificvel. Por outro lado, parece-nos que h aspectos que os enfermeiros acham to natural e inerente ao ser bom enfermeiro que no fazem sentido ser documentados. O documentar determinados cuidados nomeadamente relacionados com o suporte emocional ao doente e famlia constitui inclusivamente um risco de crtica por parte da equipa, conforme reforam as notas de campo:
Os colegas acham que nos queremos evidenciar NC40 Achamos natural, o que as pessoas esperam de ns... assumimos como inerente cultura de enfermagem NC41

Da anlise global das intervenes documentadas pelos enfermeiros, efectumos um paralelismo com as reas tradicionalmente consideradas fundamentais em cuidados paliativos. Tal como referimos no enquadramento terico, a actuao dos profissionais de sade deve ser centrada em trs grandes reas: alvio sintomtico, apoio psicolgico, emocional e espiritual, apoio famlia, cimentadas pelo trabalho em equipa (Neto, 2004). A figura 9 representa as reas fundamentais em cuidados paliativos, o tamanho dos crculos pretende ilustrar a importncia atribuda pelos enfermeiros a cada uma delas e decorre da anlise da documentao de enfermagem. Em nosso entender a intensidade de actividades diagnsticas e a focalizao nos aspectos relativos funo traduzem uma sobrevalorizao dos sinais e sintomas associados ao tratamento
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sintomtico. A escassez de documentao de diagnsticos e intervenes relacionadas com a famlia bem como a escassez de documentao relativa aos aspectos psicoespirituais traduzem uma sub-valorizao destas reas, conforme se observa na figura.
Figura 9 - reas fundamentais em cuidados paliativos e importncia atribuda na documentao de enfermagem

Apoio famlia

Trabalho de equipa

TRATAMENTO SINTOMTICO

Apoio psico- emocional e espiritual ao doente

Conforme refere Neto (2004), estas quatro vertentes devem ser obrigatrias e encaradas numa perspectiva de igual importncia, pois no possvel praticar cuidados paliativos de qualidade se alguma delas for subestimada (p. 18). Corner e Halliday (2003), verificaram que, embora as enfermeiras no tivessem sido directamente responsveis pelo tratamento dos sintomas, tinham explicado aos doentes o que provocava o agravamento dos sintomas e como preveni-los. Alm disso, tinham encaminhado os doentes para outros tcnicos o que tambm contribuu para evitar o seu agravamento. Outro dos aspectos documentados pelos enfermeiros foram os cuidados ao cadver e o cumprimento dos procedimentos post-mortem, por exemplo o transporte para a morgue. Na perspectiva de Mercadier (2004) os cuidados post mortem fazem parte dos rituais de passagem. Incluem um conjunto de actividades de purificao do ambiente (desinfeco de objectos, roupa deitada fora) e do cadver (lavar,vestir). Ainda de acordo com a mesma autora, o acto de vestir o cadver permitedevolver um rosto humano ao doente, conferindo-lhe um aspecto que ele por vezes
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tinha perdido graas s intervenes teraputicas (sondas, drenos, pensos...), tornando-o humanamente correcto perante a famlia e sociedade Estes cuidados no tm o mesmo sentido para todos os profissionais. Para uns, trata-se da oportunidade de prestar a ltima homenagem e manter a dignidade da pessoa que faleceu. Para outros, trata-se de algo incmodo e desagradvel, que deve ser feito rapidamente. Mercadier (2004) defende que os cuidados post mortem so difceis de prestar, mas constituem tambm um ritual que tem uma funo de reparao, uma vez que permitem ultrapassar o sentimento de fracasso resultante de uma tentativa falhada de reanimao. A alnea c) do artigo 87 do Cdigo Deontolgico definido como sendo dever do enfermeiro o respeitar e fazer respeitar o corpo aps a morte (OE,2003, p.91). enfatizado que no basta ao prprio enfermeiro agir de forma respeitosa mas tambm fazer respeitar o corpo, o que implica a delegao de tarefas ao pessoal funcionalmente dependente do enfermeiro. Em alguns dos processos, os enfermeiros documentaram a presena da famlia no acompanhamento do corpo nos momentos que se seguiram ao bito. Proporcionar o contacto e a visualizao do corpo aps a morte extremamente importante para os familiares uma vez que pode constituir um suporte ao processo de luto e de perda (OE, 2003). Da anlise dos dados foi ainda relevante a documentao de informao organizacional. Isto reflecte uma intensa actividade dos enfermeiros de natureza noclnica, mas importante para a eficcia organizacional dos servios. Foram documentados com alguma intensidade dados relacionados com as prescries mdicas, embora a maioria desta informao j estivesse documentada noutra parte do impresso clnico (folha teraputica, folha de monitorizao). Romano e Silva (citados por Leal, 2006, p.35) tambm constataram que os registos de enfermagem apresentavam algumas lacunas, mas eram substancialmente completos no que se referia s prescries mdicas e aos dados de observao do doente. Em jeito de sntese, assumindo a visibilidade como uma das utilidades dos registos de enfermagem (Leal, 2006), recorremos ao simbolismo de um icebergpara ilustrar os aspectos particularmente visveis na informao documentada pelos enfermeiros no processo clnico (figura 10). A parte superior corresponde s reas documentadas pelos enfermeiros no processo clnico, destacando-se as actividades

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diagnsticas e os cuidados ao corpo, que correspondem aos cuidados de manuteno da vidaconforme denomina Collire (2003) ou tambm chamados de cuidados de base (Hesbeen, 2000). Os cuidados dirigidos pessoa e famlia ocupam uma pequena parcela da parte superior do iceberg, ao contrrio das prescries mdicas. As notas de campo revelaram uma realidade um pouco diferente, em que os enfermeiros demonstraram uma preocupao com o envolvimento da famlia e com a realizao de pequenas coisas que por serem difceis de documentar permaneceram invisveis, na parte inferior do iceberg- so as reas ocultas nos registos.
Figura 10 - reas interveno do enfermeiro que adquiriram visibilidade atravs dos registos
Intervenes autnomas Intervenes Interdisciplinares

Actividades diagnosticas

ct organizacional
Cuidados pessoa Cuidados famlia

Cuidados ao corpo/ manuteno da vida

Prescries mdicas

reas ocultas nos registos

Acreditamos que h uma grande variedade de pequenas coisas que, apesar de no estarem documentadas, so realizadas diariamente pelos enfermeiros, so extremamente importantes para a qualidade de vida do doente que est a morrer e para diminuir o sofrimento dos seus familiares. Embora no tenhamos conhecimento de nenhum estudo de satisfao de doentes em fim de vida ou familiares realizados neste contexto, h algumas evidncias de reconhecimento da sociedade do importante papel
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do enfermeiro, nomeadamente o aumento de artigos e notas de agradecimento publicadas nos meios de comunicao social. De acordo com Sousa (2006) a dificuldade de enunciar as situaes que requerem cuidados e os prprios cuidados de enfermagem acentua uma diminuta visualizao da qualidade dos cuidados prestados (p.146). Em nosso entender, esta dificuldade um dos factores que explica o facto das notas de campo decorrentes de conversas informais com os enfermeiros ilustrarem uma realidade diferente da que emerge dos registos, revelando uma prtica muito mais abrangente, mais direccionada para os aspectos psico-emocionais do doente e apoio familiar. Aps a discusso sobre a forma como os enfermeiros descrevem os cuidados a pessoas em fim de vida, passaremos discusso sobre os modelos de cuidados que emergem da descrio dos enfermeiros. Que modelos de enfermagem emergem da informao documentada pelos enfermeiros relativamente ao processo de cuidados a pessoas em fim de vida? Para iniciarmos a nossa discusso impe-se o clarificar a terminologia que vamos utilizar quando se aborda a temtica dos modelos conceptuais em enfermagem os quais constituem uma srie de conceitos sistematicamente construdos, cientificamente baseados e logicamente relacionados, que orientam os enfermeiros e populao em geral na identificao do propsito e esfera de aco de enfermagem (Jesus, 1995, p.39). Silva (2001) refere dois tipos de modelos de enfermagem: os utilizados na formao de enfermeiros - os chamados modelos expostos e os modelos em uso no contexto da prtica profissional. Na perspectiva deste investigador, h uma dissociao entre os modelos expostos e os modelos em uso uma vez que a fase de desenvolvimento em Enfermagem no possibilitou ainda que as prticas reflictam o que ensinado na formao em enfermagem (Silva, 2001, p.308). Basto (1998) tambm havia chegado a idntica concluso, mas preferiu utilizar a expresso modelos adoptados como sinnimo de modelos em uso. No contexto deste estudo utilizaremos preferencialmente a segunda expresso quando nos referirmos aos modelos de cuidados utilizados no contexto da prtica. A instituio onde foi realizado o estudo estruturou os suportes de documentao de acordo com o modelo de Roper, Logan e Tierney (1995), por este facto considermos

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que este foi o modelo adoptado pela instituio. Contudo isto no significa, conforme veremos, que seja o modelo em uso pelos enfermeiros.

Modelo adoptado pela instituio Num primeiro momento tentmos analisar a utilizao deste modelo como quadro de referncia no contexto dos cuidados a pessoas em fim de vida. O modelo de enfermagem de Roper, Logan e Tierney (1995) tem sustentao na escola das necessidades. Do nosso ponto de vista, a opo por este modelo rene um conjunto de vantagens relativamente documentao dos cuidados a pessoas no final da vida. A adopo de um modelo de enfermagem, qualquer que seja, benfico no s em termos de visibilidade da rea autnoma de interveno do enfermeiro como para a qualidade dos cuidados (Jesus, 1995), o que j documentamos ao longo do presente relatrio. Este modelo enquadra-se num paradigma (integrao) que concebe a pessoa como ser bio-psico-social-espiritual o que pode favorecer uma percepo mais abrangente do ser humano. A componente principal deste modelo terico so as 12 actividades de vida, sendo a morte uma delas. Esta concepo da morte como um acontecimento natural, e uma parte integrante da vida muito importante para os profissionais que acompanham as pessoas em fim de vida (Sousa, 1995, Hennezel, 1999, 2000), na medida que, quando os profissionais de sade concebem a morte como um erro, um fracasso da medicina, tm maior tendncia em adoptar mecanismos de defesa que podem variar entre o afastamento e a obstinao teraputica. Gostaramos de referir que h aspectos relativos ao modelo de Roper, Logan e Tierney (1995) que embora no constituindo desvantagens propriamente ditas merecem algumas consideraes relativamente sua utilizao no contexto do fim da vida. Este modelo foi inspirado na pirmide das necessidades de Maslow, luz desta teoria s possvel atingir necessidades de topo (autorrealizao) quando esto satisfeitas as de um nvel mais baixo (necessidades fisiolgicas). discutvel no contexto dos cuidados em fim de vida a hierarquizao das necessidades de acordo com a percepo do enfermeiro. Na prtica poder resultar na sobrevalorizao da condio fsica do ser humano, minimizando os aspectos psicoemocionais-espirituais. Isto contrasta com algumas descries da literatura, referentes ao final da vida. Houve doentes que descreveram um grau de felicidade plena perante uma extrema degradao fsica e morte eminente por exemplo Yvan Amar (Hennezel, 2006). H medida que a vida se aproxima do fim so maiores as vivncias internas, ou
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Seja, ao deparar-se com a proximidade da morte, o ser humano pode encontrar um sentido para a sua vida, pode amar e ser amado, pode realizar-se como pessoa, mesmo debilitado fisicamente. A crtica ausncia da componente espiritual no modelo de Roper, Logan, & Tierney j tinha sido apresentada pelos juzes que validaram o instrumento de colheita de dados de Jesus (1995), o qual tinha sido estruturado de acordo com as actividades de vida que compem este modelo. Consideramos tambm que o objectivo principal dos cuidados neste modelo terico - a recuperao da independncia ou da capacidade de autocuidado, pode ser um pouco incongruente com a proximidade da morte. luz do paradigma no qual est integrado este modelo, a pessoa percepcionada com alguma passividade, algum a quem o enfermeiro ajuda naquilo que no pode fazer. Ou seja, ao enfermeiro que compete a deciso sobre o tipo de ajuda a prestar ao cliente embora o cliente valide essa deciso. Ora, o doente em final de vida dever ser um parceiro activo na tomada de deciso relativamente aos cuidados que deseja que lhe sejam prestados.

Modelos em uso versus modelos expostos De acordo com Silva (2001), o exerccio profissional consequncia do modelo em uso e a documentao de enfermagem reporta aspectos do exerccio profissional dos enfermeiros: no todos os aspectos e frequentemente negligenciando a documentao respeitante tomada de deciso. Nesta perspectiva, aps termos efectuado a anlise da documentao de enfermagem produzida no contexto onde foi realizado o estudo, procurmos identificar os modelos em uso que emergiram da descrio dos cuidados efectuada pelos enfermeiros. Para identificarmos os modelos em uso procurmos atravs dos resultados obtidos, realizar inferncias sobre os conceitos de: pessoa como sujeito de cuidados e cuidados de enfermagem. Os dados obtidos foram insuficientes para caracterizarmos os conceitos de sade e ambiente no contexto do final da vida. Estes quatro conceitos foram considerados centrais nos estudos de enfermagem ao longo do tempo e determinam o sentido que o enfermeiro d sua prtica (Basto & Portilheiro, 2003). Procuraremos ainda compar-los com alguns modelos tericos que parecem estar mais de acordo com o contexto do final da vida.

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Conceito de pessoa como sujeito de cuidados A anlise de contedo aos registos de enfermagem no processo clnico revelou uma focalizao da ateno do enfermeiro predominantemente no domnio da funo, o que traduz o paradigma emergente, centrado no modelo biomdico (Silva, 2001; Sousa, 2006). Contudo, a documentao de dados relativos a aspectos psico-sociais-espirituais do ser humano (embora muito menos frequentes) e o facto dos enfermeiros terem maiores dificuldades em documentar estas reas leva-nos a inferir que o conceito de pessoa, perspectivado pelos enfermeiros, um pouco mais abrangente do que o modelo biomdico. Outro dado que nos parece significativo no mbito da anlise do conceito de pessoa a questo da imobilizao dos doentes. Esta medida insere-se num paradigma que concebe a pessoa doente como um ser passivo, que deve aceitar sem questionar as medidas teraputicas implementadas pelos profissionais que so considerados os detentores do saber e do poder de deciso, o que est mais de acordo com o paradigma da categorizao. A baixa documentao de intervenes dirigidas famlia denota uma concepo de alvo de cuidados confinada ao sujeito doente, contudo as notas de campo evidenciaram uma preocupao dos enfermeiros pelo envolvimento da famlia. Os Canadian Hospice Palliative Care Nursing Standards (CHPCNS, 2002) referenciam o doente em fim de vida como uma pessoa cuja importncia reside no facto de tu seres tu e tu s importante at ao ltimo momento da tua vida. Ns faremos tudo para ajudar-te, no s para morreres em paz mas para viveres at tua morte (p.9). Para esta organizao a pessoa e famlia constituem uma unidade teraputica que tm o direito informao mais completa possvel de modo a poderem participar em todas as decises relativas aos cuidados. Efectivamente, a filosofia dos cuidados paliativos apela a uma maior implicao do doente e famlia nas decises sobre os cuidados, o que est mais de acordo com os modelos de enfermagem que se enquadram no paradigma da transformao - em que a pessoa concebida como agente e parceiro nas decises de sade. Do nosso ponto de vista, tendo em conta que na literatura tem sido cada vez mais enfatizado a importncia da espiritualidade nos cuidados de enfermagem, possivelmente a adopo de um modelo que enfatize esta dimenso do ser humano (Watson, 2002) estaria mais de acordo com o cuidar nesta fase da vida (modelo exposto).

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A figura 11 situa o conceito de pessoa como sujeito de cuidados, nos modelos em uso no contexto da prtica, comparando-o com o modelo biomdico e os modelos expostos. O tamanho crescente dos crculos pretende ilustrar o progressivo alargamento do foco de ateno desde o modelo biomdico at aos modelos expostos. As linhas a tracejado pretendem representar a diversidade de conceitos de pessoa que podem coexistir num grupo de enfermeiros.
Figura 11 Comparao do conceito de pessoa em fim de vida do modelo biomdico com os modelos em uso e modelos expostos
Modelos expostos

Modelos em uso

Pessoa com capacidade e possibilidade de ser agente e parceiro nas decises de sade nfase nas necessidades espirituais Doente/famlia como alvo dos cuidados

Modelo Biomdico

Funes corporais

Funes corporais Algumas necessidades psicoespirituais Pouca capacidade de deciso ser passivo Alvo dos cuidados o doente, Famlia como acessrio

Conceito de cuidados de enfermagem Passaremos a descrever os resultados obtidos que nos permitem fazer inferncias relativamente ao conceito de cuidados de enfermagem consideradas por Basto e Portilheiro (2003) centrais na orientao para a prtica. Quando analismos os diagnsticos de enfermagem documentados, verificmos que embora a rea de ateno mais documentada tivesse sido a funo, o domnio mais frequente foram os autocuidados. A prestao de cuidados a uma pessoa com dependncia no autocuidado tem implcito como objectivo principal dos cuidados a promoo/recuperao da independncia, o que coincide com o objectivo principal dos cuidados de enfermagem do modelo adoptado pela instituio. Este objectivo parece-nos utpico quando se cuida pessoas com dependncia progressiva (que culminar com a morte) e poder agravar nos enfermeiros o sentimento
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de fracasso uma vez que permanecero invisveis os resultados das suas intervenes. Por exemplo uma pessoa em fim de vida, com o diagnstico de dependncia parcial no autocuidado higiene possivelmente evoluir para dependncia elevada para o autocuidado higiene. Parece-nos que por vezes os prprios enfermeiros sentem-se derrotados perante a inevitabilidade da morte dos doentes e demonstram dificuldade em transpor para a documentao aquilo que o doente e famlia beneficiaram com os cuidados de enfermagem, conforme ilustra a nota de campo:
Ns j sabemos que seja qual for o diagnstico que a gente ponha no plano, no vamos conseguir resultados... Sabemos que assim mesmo, nestes doentes pouco se pode esperar... NC25

A subvalorizao dos resultados de enfermagem no contexto das pessoas em fim de vida poder traduzir por parte dos profissionais uma concepo da morte como um fracasso. Em nosso entender, os prprios enfermeiros no valorizam os ganhos em sade decorrentes dos cuidados de enfermagem, visto que o horizonte da sua actuao a manuteno da vida e da autonomia. Com este horizonte, a morte de cada doente poder constituir um insucesso. A par das elevadas frequncias de diagnsticos no domnio do autocuidado, o tipo de aco mais documentado nas intervenes de enfermagem foi o executar. Este tipo de aco inclui intervenes de carcter predominantemente tcnico, traduzindo um nfase no fazer por substituir o doente naquilo que ele no pode fazer. Na realidade, quando estamos perante doentes com alguma dependncia no autocuidado, substitu-los naquilo que ainda tm alguma capacidade para fazer pode agravar a sua dependncia. Logo, inicialmente pareceram-nos incongruentes estes dois resultados: frequncias elevadas de autocuidados e aces do tipo executar. Do nosso ponto de vista, o que acontece que os enfermeiros consideram como sinnimos a dependncia de cuidados de enfermagem (SCD/E) e a dependncia dos utentes no autocuidado, conforme ilustra a nota seguinte:
A maioria dos doentes so idosos, dependentes, a quem preciso ns darmos banho. Nesses j sabemos: logo pr dfice no autocuidado higiene (no plano de cuidados) NC48

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O que diferencia os cuidados do final de vida, a sua especificidade reside na forma como se fazem as tarefas e no sentido que se lhe atribui e no propriamente naquilo que fazemos. Por exemplo o dar banho na cama pode ter mltiplos objectivos de acordo com cada doente: promover o conforto, criar um momento de relaxamento, aumentar a dignidade, diminuir o prurido... O importante no o acto mas sim a disponibilidade que o enfermeiro manifesta quando o realizada, o significado que lhe atribui, o ambiente que cria, os pormenores com que o realiza. Todos estes aspectos permaneceram quase invisveis na documentao. As necessidades de cuidados documentadas pelos enfermeiros (diagnsticos de enfermagem) no reportaram a probabilidade de ocorrncias de fenmenos de enfermagem desejveis. Isto traduz uma orientao dos cuidados de enfermagem centrada apenas na resoluo de problemas, limitaes de incapacidades, (prxima do paradigma de categorizao) e no evidencia uma actuao no sentido de aumentar o potencial de sade dos clientes (paradigma da integrao) ou manter o bem-estar tal como a pessoa o define (paradigma da transformao). O grande volume de informao relativo a actividades decorrentes de prescries mdicas (medicao, atitudes teraputicas, vigilncia) denota a importncia atribuda documentao das actividades relacionadas com a manuteno da vida e o tratamento da doena traduzindo a influncia do modelo biomdico. No presente estudo, deparmo-nos tambm com um elevado volume de dados relativamente rea de interveno autnoma, os quais descrevem de uma forma sistematizada a colheita de dados, diagnstico, prescrio e execuo de cuidados que denotam a adopo de um modelo de enfermagem (paradigma da integrao). Relativamente aos modelos expostos, tendo em conta a diversidade de modelos conceptuais na literatura era quase impossvel descrever exaustivamente todos os conceitos de cuidados de enfermagem. Nesta perspectiva, abordmos a orientao principal/essncia dos cuidados de enfermagem de tericos cujas teorias/modelos se referem enfermagem de uma forma geral, mas que tm particular aplicabilidade no contexto do fim de vida (por exemplo Collire, 2003; Watson,1985; Hesbeen, 2001) quadro 10. Procurmos ainda identificar os conceitos que apareciam associados a cuidados de enfermagem a pessoas em fim de vida na literatura especfica desta rea (modelos expostos). Verificmos a existncia de uma variedade de conceitos interligados, passaremos a referir apenas os mais mencionados:
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- Qualidade de vida - Couvreur (2001); CHPCNS (2002); Seymour (2004); SFACP (2000); entre outros. De acordo com o CHPCNS (2002) os enfermeiros tm uma responsabilidade primria e nica na defesa do direito das pessoas manuteno do mximo de qualidade de vida possvel. - Dignidade - conceito aplicado muitas vezes como sinnimo de boa morte, inclui o respeito pelas pessoas e pelos seus corpos . Num estudo realizado por Walsh & Kowanko (2002) a manuteno da dignidade foi considerado pelos doentes o aspecto mais importante nos cuidados em fim de vida. Manifestado em pormenores como por exemplo ser tratado com discrio e considerao, ter tempo para decidir, ser visto como uma pessoa. A dignidade como objectivo dos cuidados de enfermagem s pessoas em fim de vida tambm foi mencionada por CHPCNS (2002); Seymour, 2004; Australian Palliative Residential Aged Care (2006). - Conforto - SFACP (2000); McIlveen & Morse (1995); Seymour (2004), entre outros. O conceito de conforto estava tradicionalmente associado dimenso fsica nomeadamente o alvio da dor, contudo e de acordo com McIlveen & Morse (1995), os desenvolvimentos na formao de enfermagem e as mudanas culturais produziram um nfase na comunicao e em estratgias psicolgicas para a promoo do conforto. - Alvio do sofrimento Introduzido no conceito da OMS de 2002, surge praticamente em toda a literatura de cuidados paliativos e/ou cuidados a pessoas em fim de vida. Para a Australian Palliative Residential Aged Care (2006), o alvio do sofrimento passa pela identificao, avaliao e tratamento da dor e das necessidades psicolgicas, culturais, sociais e espirituais. Para Hesbeen (2001), a interveno do enfermeiro permite pessoa em sofrimento evoluir para o seu prprio bem estar, sinnimo da sua harmonia pessoal, singular, no comparvel a qualquer outra. No quadro 10 apresentamos a comparao entre a orientao principal/essncia dos cuidados nos modelos em uso e modelos expostos e a comparao entre as reas chave de interveno nos dois modelos. Podemos constatar que h ainda um grande hiato entre o conceito de cuidados de enfermagem dos modelos em uso e dos modelos expostos.

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Quadro 10 Comparao entre o conceito de cuidados de enfermagem a pessoas em fim de vida nos modelos em uso e nos modelos expostos Dimenses do conceito

Modelos em uso
-

Modelos expostos
Ajudar o indivduo nas actividades que contribuem para uma morte serena (Henderson, 1978) Ajudar a pessoa na ltima grande passagem da vida (Collire, 2003) Assistir e facilitar o processo de transio do doente e famlia (Meleis & Trangenstein, 1994, citados por Kralik, Visentin & Loon, 2006) Uma arte e uma cincia humana do cuidar, um ideal moral e um processo transpessoal que visam a promoo da harmonia entre corpo-alma-esprito (Watson, 1985) Estar presente (Forest, 2004) Encontro e uma caminhada com o outro, tendo a sade como horizonte (Hesbeen, 2001) Qualidade de vida (Couvreur,2001 CHPCNS, 2002; Seymour, 2004, SFACP, 2000; American Nursing Leaders ,2004, entre outros) Dignidade (Walsh & Kowanko (2002), Canadian Hospice Palliative Care Nursing Standards, 2002; Seymour, 2004; Australian Palliative Residential Aged Care (2006) Conforto (SFACP, 2000; McIlveen & Morse, 1995; Seymour, 2004, entre outros) Alvio do sofrimento (Australian Palliative Residential Aged Care, 2006; WHO, 2002) Cuidados ditos de base, uma presena contnua, mundo de aces de carcter mais ou menos tcnico, uma imensido de pequenas coisas (Hesbeen, 2001) Cuidados de acompanhamento incluem cuidados de compensao, manuteno da vida, estimulao, confortao, parecer e apaziguamento (Collire, 2003) Validar, criar relao, capacitar, fazer por, ajudar a encontrar sentido, preservar a integridade (Canadian Hospice Palliative Care Nursing Standards, 2002) Estar presente, estabelecer empatia, promover conforto, instilar esperana, conhecimento continuo, apoio e suporte (Seymour, 2004)

Orientao principal dos cuidados/ essncia Promoo da autonomia Prevenir e detectar complicaes Fazer por, substituir naquilo que o doente no pode fazer Promover o conforto Trabalhar em equipa -

reas chave de interveno do enfermeiro -

Cuidados de manuteno da vida Observar/ vigiar continuamente o doente Executar prescries mdicas Pequenas coisas que no so necessrias documentar

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DISCUSSO DE RESULTADOS

Tendo em conta o conceito de pessoa e o conceito de cuidados de enfermagem que emergiu da descrio dos enfermeiros, conclumos que os modelos em uso revelam uma progresso relativamente ao modelo biomdico, mas ainda se situam aqum do modelo adoptado pela instituio, o qual difere ainda dos modelos tericos que parecem estar mais de acordo com o contexto do final de vida (modelos expostos). figura 12. Queremos realar que o para Silva (2001) no h uma prtica de enfermagem: h prticas de enfermagem. Portanto, no h um modelo em uso: h vrios modelos em uso (p.308), o que significa que podem existir enfermeiros cuja descrio dos cuidados se situe prxima dos modelos expostos. O tamanho crescente dos crculos da figura 12 pretende ilustrar o aumento do foco de ateno dos enfermeiros, desde o modelo biomdico em que a ateno se situa predominantemente no rgo doente, passando pela valorizao de alguns aspectos psico-espirituais-sociais do doente, at aos modelos expostos que percepcionam o doente e a famlia como unidade teraputica, valorizando os aspectos que otranscendem.
Figura 12 Esquema representativo dos modelos em uso versus modelo biomdico, modelo adoptado pela instituio e modelos expostos

Modelo Biomdico

Modelos em uso

Modelo adoptado pela instituio

Modelos expostos

Os resultados confirmam de certa forma, a opinio do Professor Abel Paiva e Silva, o qual afirmou numa entrevista OE (2006) que em Portugal a Enfermagem est muito centrada no modelo biomdico, nas actividades de diagnstico e de tratamento das doenas, e portanto, o papel dos enfermeiros ainda muito orientado para essa actividade global das instituies de sade (p.21). De acordo com Basto (1998), estes valores no esto de acordo com o contedo oficialmente ensinado nos cursos de enfermagem.
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Volvida uma dcada, com o investimento feito nos ltimos anos na formao dos enfermeiros, por exemplo com os Cursos de Complemento de Formao, questionamo-nos sobre os factores que condicionam a documentao dos cuidados de enfermagem a pessoas em fim de vida e a aproximao entre os modelos em uso e os modelos os expostos. Embora este no fosse um objectivo inicial do nosso trabalho, gostaramos de tecer algumas consideraes a este propsito, decorrentes do trabalho de campo no hospital e da comparao sistemtica com a literatura. Basto (1998) aponta como um dos factores condicionantes na adopo de um modelo de enfermagem o facto dos valores mdicos dominarem a cultura hospitalar. Efectivamente os enfermeiros tambm verbalizaram essa percepo, quando perante doentes em fase final da vida questionaram o cumprimento de determinadas prescries:
s vezes tentamos explicar que se calhar j no se justifica estarmos sempre a picar aquele doente, mas eles nem ligam... (referindo-se glicmia capilar) NC34 Se ns no assinarmos na folha teraputica a administrao de determinado medicamento ou se no justificarmos porque no administrmos, levamos logo uma nota de no conformidade. Mas se eu no escrever determinadas coisas ningum d por isso...NC19

Sweeney (1998) aponta a falta de tempo como um problema que coloca os enfermeiros perante o dilema de decidirem se elaboram registos dos cuidados prestados ou se prestam cuidados aos seus clientes. Este factor poder ter especial peso no contexto em que realizmos o estudo, uma vez que os servios se encontram quase sempre sobrelotados e com doentes com elevado nvel de dependncia. As seguintes expresses dos enfermeiros ilustram esta situao:
Damos prioridade a cuidar o doente, quase nem temos tempo para respirar, a burocracia fica para o fim. NC50 Por vezes estamos exaustos, temos falta de tempo, ficamos revoltados. Ento mal registamos, a maneira de verem que no temos tempo para tudoNC51

Realamos ainda que a falta de tempo pode ser um factor condicionante dos registos, mas tambm da qualidade dos cuidados. Num estudo realizado nos Estados Unidos (Beckstrand, Callister & Kirhhoffet, 2006), os enfermeiros apontaram a falta de tempo como a barreira mais frequente na promoo de uma morte digna. Conforme refere Lopes (2005) a falta de recursos humanos para cumprir cuidados em tempo til
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DISCUSSO DE RESULTADOS

a um nmero alargado de doentes, fomenta a pressa e causa indisponibilidade interior do enfermeiro (p. 8). Alm das dificuldades de gesto do tempo, verificamos que os enfermeiros no possuem espaos favorveis reflexo e elaborao de registos. Esta actividade realizada geralmente no gabinete de enfermagem, espao exguo e com constantes interrupes. Sweeney (1998) tambm tinha apontado a questo do espao como um factor dificultador da elaborao dos registos de enfermagem. Esta limitao de espao, conforme j referimos, pode ser tambm um entrave ao estabelecimento de uma relao mais profunda que permita a expresso de sentimentos e partilha de aspectos mais ntimos com o doente. Nos contactos que mantivemos com os enfermeiros foram tambm evidentes as dificuldades de reflexo sobre a prtica e a forma mecanizada como so feitos os planos, como se pode compreender pela seguinte nota de campo:
No fizmos planos com diagnsticos relacionados com a famlia porque no deve haver nenhum plano tipo desses e perdia-se imenso tempo a pensar para fazer uma coisa dessas! A gente quando se senta para escrever sempre a correr Os outros(planos) j se faz automaticamente! NC31

Em relao estruturao dos suportes de documentao podemos consider-los um factor favorvel adopo do modelo de enfermagem (opinio que j sustentmos atrs noutros estudos), na medida em que pode ser um contributo sistematizao por exemplo da colheita e registos de dados. Por outro lado pode aumentar a rapidez de execuo dos registos e diminuir a sensao de roubar tempo assistencial. Outro facto que nos pareceu relevante na documentao dos cuidados foi a utilizao do SCD/E e as auditorias a ele associadas. Do nosso ponto de vista a utilizao deste sistema poder ser benfico na medida em que poder promover maior rigor nos registos e pressiona os enfermeiros a documentar o planeamento de cuidados, desse ponto de vista um factor favorvel documentao dos cuidados e adopo de um modelo de enfermagem. No entanto, o facto de no valorizar determinados cuidados, nomeadamente o apoio famlia, ou os tempos reduzidos atribudos ao genrico item apoio emocional podem, em nosso entender, constituir um facto condicionante documentao de determinadas intervenes.
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DISCUSSO DE RESULTADOS

Na figura 13 procurmos ilustrar o contexto de elaborao dos registos nos servios onde foi realizado o estudo, mencionando os factores que influenciaram a documentao de enfermagem e a adopo dos modelos expostos. As setas pretendem representar o sentido da influncia se no sentido de condicionar (setas para cima), se no sentido de facilitar (setas para baixo) a adopo de modelos mais prximos dos expostos e uma documentao mais vasta relativamente rea autnoma de enfermagem.
Figura 13 Factores que influenciam a documentao de enfermagem e a adopo de modelos expostos nos servios onde se realizou o estudo
Dificuldade em documentar cuidados psico-emocionais/ espirituais Dificuldades de reflexo sobre a prtica Domnio mdico na cultura hospitalar Espaos com pouca privacidade, desfavorveis reflexo e elaborao de registos Modelos Falta de tempo /recursos humanos Modelo Biomdico

em uso

Cuidados com visibilidade na documentao de enfermagem

SCD/E Estruturao dos suportes de documentao Modelo adoptado pela instituio

reas ocultas nos registos

SCD/E

Modelos expostos

Conforme ilustra a figura, os enfermeiros deparam-se com um lote de factores que dificultam a documentao de determinadas prticas. Os contextos dificultam implementao de estratgias que conduzam adopo de modelos de prestao de cuidados que vo ao encontro da filosofia de cuidados paliativos preconizada pela OMS.

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DISCUSSO DE RESULTADOS

O ritmo acelerado de trabalho dos profissionais, a sua ateno com os aspectos relacionados com a doena, com o cumprimento de rotinas e actividades organizacionais contrasta com a necessidade de serenidade, conforto e bem-estar dos doentes para quem a vida est a chegar ao fim. Alguns estudos tm alertado para alguns aspectos centrais na prestao de cuidados a doentes em fase final de vida e suas famlias: a despersonalizao do ambiente hospitalar (Cerqueira, 2005; Brites et al, 2006): a falta de tempo e disponibilidade (Moreira, 2001; Brites, 2006), como obstculos prestao de cuidados adequados fragilidade e o sofrimento de quem enfrenta a proximidade da morte. Conforme referimos no enquadramento terico, o Plano Nacional de Cuidados Paliativos, apresentado pelo Ministrio da Sade (2004), reconhece que os meios hospitalares raramente esto preparado para tratar e cuidar do sofrimento do doente que se aproxima inexoravelmente da morte. Por isso, necessrio que as instituies invistam na criao de ambientes favorveis prestao de cuidados a pessoas em fim de vida, para que os hospitais no sejam tal como descreve Salazar (2003), lugares onde a dignidade no um aspecto quotidiano. No porque as pessoas estejam diminudas, dependentes, mas porque quem deve cuidar delas est estafado e pouco valorizado no seu trabalho, acabando por trat-los sem nenhuma ateno, humilhando-os, infantilizando-os, retirando-lhes a autonomia (p.10).

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CONSIDERAES FINAIS
A forma como as sociedades ocidentais lidam com o fenmeno da morte foi mudando de acordo com o local onde a maioria das pessoas morria. Outrora, a morte ocorria na maioria das vezes no leito de nascena, em que a pessoa que estava a morrer mantinha-se rodeada dos seus haveres, despedia-se dos seus entes queridos e expressava os seus ltimos desejos. Progressivamente, o fim da vida foi transferido para o espao pblico do hospital, onde a pessoa que est a morrer rodeada de estranhos, moderna tecnologia e perdeu a capacidade de controlar os acontecimentos. Nestas instituies, o enfermeiro o profissional de sade que acompanha permanentemente a pessoa que est a morrer e os seus familiares, ajudando, apoiando, confortando, substituindo, defendendo, aliviando de modo a reduzir o sofrimento da ltima grande despedida da vida e promover uma morte digna. Muitas pesquisas tm abordado a temtica da morte em contexto hospitalar, enfatizando particularmente as vivncias e necessidades dos doentes, familiares e profissionais de sade. No entanto, pouco se tem investigado sobre os cuidados prestados s pessoas em fim de vida e os modelos de enfermagem que orientam a prtica dos enfermeiros. Os hospitais so instituies concebidas para curar a doena, com ritmos acelerados, neste contexto, adquire especial relevncia a questo da filosofia de cuidados, pois as necessidades e prioridades de uma pessoa cuja vida est a chegar ao fim diferem das de algum potencialmente curvel. No presente estudo, procurmos atravs da anlise de contedo documentao de enfermagem e recorrendo s notas de campo, identificar os modelos de cuidados a pessoas em fim de vida no hospital, que emergem da documentao do processo de cuidados de enfermagem. Constatmos que a documentao de enfermagem apresentou-nos um cenrio de cuidados relativamente diferente das notas de campo. Nos registos, os enfermeiros deram nfase dimenso fsica do ser humano, focalizando a sua ateno essencialmente no domnio da funo, o que est mais de acordo com o modelo biomdico. Foram documentados com frequncia os cuidados ao
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CONSIDERAES FINAIS

corpo e manuteno da vida mas foram pouco mencionados os aspectos relativos personalizao e continuidade destas intervenes, bem como o seu significado para o enfermeiro, doente e famlia. Os registos quase no evidenciam dados relacionados especificamente com o processo de morrer, nas ltimas 24 horas de vida os enfermeiros documentaram uma particular ateno com a vigilncia das funes vitais. Nas conversas informais (notas de campo) apercebemo-nos que os enfermeiros tm dificuldade em documentar os aspectos psico-emocionais-espirituais, considerandoos como boas prticas, inerentes ao exerccio profissional. Por outro lado a documentao de intervenes a este nvel tm pouca relevncia no Sistema de Classificaes de Doentes por Nveis de Dependncia, dado a sua documentao dar uma reduzida importncia carga de trabalho e ao tempo dedicado a estas actividades. Os enfermeiros referiram-se s condies fsicas da instituio como um factor condicionante ao estabelecimento de relaes mais prximas com o doente e famlia. Conforme observmos, a falta de privacidade pode tornar ainda mais difcil a expresso de sentimentos num momento to ntimo como a despedida da vida. Efectivamente, constrangedor emocionarmo-nos em pblico quando estamos de partida para um local diferente, a morte significa uma partida definitiva, a passagem para o desconhecido e por isso, todos os seres humanos deveriam ter a possibilidade de viver esses momentos longe dos olhares de estranhos partilhando sentimentos e emoes com quem lhes querido. Os enfermeiros verbalizaram uma constante solicitao das famlias, o que tem acontecido especialmente aps o alargamento do horrio de visitas. O tempo dedicado ao fornecimento de informaes aos familiares (e outras visitas) e o apoio perante a carga emotiva inerente proximidade da morte foram largamente expressos pelos enfermeiros. Conforme descreveram, a disponibilidade para escutar e apoiar a famlia compete por vezes com o cumprimento de rotinas. Contudo, a ateno do enfermeiro relativamente famlia e as suas intervenes foram muito pouco documentadas, como se o alvo dos cuidados fosse apenas o doente. Um dos aspectos que teve mais visibilidade nos registos foi a complexa misso de informar as famlias da morte do seu ente querido. Os enfermeiros tambm documentaram um conjunto de procedimentos organizacionais relacionados com o bito nomeadamente a entrega de valores aos familiares. Na anlise da documentao de enfermagem a categoria com mais unidades de enumerao foram as actividades diagnsticas, confirmando que o enfermeiro o profissional que acompanha constantemente o doente, observando-o, recolhendo e
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gerindo um conjunto de informaes que lhe permitem decidir intervir autonomamente ou solicitar a interveno mdica. Por vezes, durante o processo de observao/vigilncia, o enfermeiro detecta complicaes no estado de sade dos utentes. A sua deciso relativamente ao momento em que deve ser solicitada a interveno mdica pode ter impacto na tnue linha que, neste contexto, separa a vida da morte. Na documentao de enfermagem foi evidente um elevado volume de informao relativo ao cumprimento de prescries mdicas (a maioria j documentada noutra parte do processo clnico), o que nos remete para uma perspectiva de documentao centrada no modelo biomdico, o que de certa forma infere o domnio mdico da cultura hospitalar. As notas de campo salientaram uma perspectiva do enfermeiro face pessoa em fim de vida que questiona a pertinncia de determinadas medidas teraputicas. Contudo, nem sempre tiveram sucesso na sua interveno, o que os colocou por vezes perante o dilema tico de ter que imobilizar doentes agitados e/ou confusos para cumprir prescries mdicas, como por exemplo manter o doente imobilizado para no retirar o soro. Esta postura, em nosso entender revela tambm da parte dos profissionais uma concepo de pessoa como ser passivo, que difere significativamente dos modelos conceptuais de cuidados a pessoas em fim de vida, os quais postulam o doente e famlia como parceiros nas decises de sade. Os enfermeiros manifestaram alguma dificuldade em identificar resultados decorrentes da sua interveno, facto evidente nos registos e confirmado nas conversas informais, com expresso da sensao de fracasso e impotncia. Em nosso entender, esta sensao de insucesso est relacionada com dois factores: o horizonte da cura/recuperao da independncia do doente e a concepo de morte como um fracasso dos cuidados. Neste estudo, a concepo de pessoa e de cuidados de enfermagem fazem emergir um modelo de cuidados em uso que se situa para alm do modelo biomdico mas que no se enquadra ainda no modelo adoptado pela instituio e est muito aqum dos modelos expostos na literatura que enfatizam o alvio do sofrimento, a manuteno da dignidade, a promoo do conforto e da qualidade de vida definida pelo prprio como corolrios para uma morte serena. Do nosso ponto de vista, neste ambiente hospitalar difcil aos profissionais de sade um acompanhamento adequado e uma ateno com as pequenas coisas essenciais manuteno da dignidade de quem est dependente, perdeu a beleza fsica e o estatuto social.
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So necessrias melhores condies fsicas e mais recursos humanos para atendermos s necessidades das pessoas cuja vida est a chegar ao fim. Mas necessrio tambm que os enfermeiros reflictam sobre as sua prticas, de modo a desenvolverem dimenses no seu exerccio que respondam, com maior grau de profissionalizao, a estas necessidades (Silva, 2006). importante que no acelerado ritmo hospitalar sejam criados e valorizados os espaos de discusso, de modo a que os profissionais tenham oportunidade de reflectir, expressar sentimentos e apoiarem-se mutuamente evitando o desgaste e a rotinizao dos cuidados. Estamos conscientes que a introduo de uma linguagem uniforme no vai alterar, s por si, as concepes de cuidados (Silva, 2001). Contudo, acreditamos que a introduo da terminologia da CIPE poder ser uma excelente oportunidade para reflectir sobre as prticas e mudar progressivamente a filosofia de prestao de cuidados fazendo emergir modelos centrados na manuteno e aumento do bem-estar da pessoa e no apenas no tratamento da doena. A introduo de uma linguagem classificada pode ajudar os enfermeiros a descrever melhor a sua prtica mas necessrio uma reflexo sobre o que deve ser documentado. Concordamos em absoluto com Leal (2006): A CIPE pode ser uma poderosa ferramenta para dar visibilidade enfermagem. Compete s enfermeiras saberem qual a visibilidade que lhe querem dar! (p.199). A informatizao do registo dos cuidados de enfermagem, prevista para breve nestas unidades hospitalares, poder ser um factor decisivo na actividade de documentao, na medida em que ir facilitar o processo de reciclagem da informao, o que poder contribuir para a conscencializao da utilidade dos registos como forma de dar visibilidade s intervenes dos enfermeiros. Isto poder constituir uma oportunidade e um desafio reflexo sobre o que deve ser documentado em especial no contexto de prestao de cuidados pessoa em fim de vida. S com o desenvolvimento pessoal de cada enfermeiro podero ser desenvolvidas novas concepes de cuidados que se iro reflectir na forma como os enfermeiros documentam a sua prtica. Desta forma os enfermeiros podero atravs dos sistemas de informao em sade dar visibilidade a uma imensido de pequenas coisas que ajudam o outro na sua ltima grande passagem. Relativamente formao, queramos realar o importante papel das famlias na educao para a morte de modo a evitar concepes da morte como um fracasso da medicina. Os profissionais so pessoas, transportam valores incutidos precocemente e que podem condicionar a forma como perspectivam a morte. importante que na

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infncia, a morte lhes seja apresentada de forma natural e adequada sua fase de desenvolvimento. Na nossa opinio, na formao profissional dos enfermeiros dever-se-iam aprofundar os contedos relativos ao cuidar em fim de vida. Cuidar de quem est a morrer ser uma realidade com que os profissionais se iro defrontar directa ou indirectamente em qualquer contexto da prtica e no qual a solidez de conhecimentos pode revelar-se uma vantagem perante determinadas adversidades. Gostaramos ainda de reforar que o facto de na maioria das vezes ter sido o enfermeiro a informar a famlia sobre a ocorrncia do bito justifica um forte investimento na formao de enfermeiros sobre a tcnica de transmisso de ms notcias. Ao finalizar este estudo envolve-nos um agradvel sentimento de cumprimento dos objectivos traados inicialmente. Procurmos manter presente que este era um trabalho acadmico, com determinado limite temporal e esses factos condicionaram algumas das nossas opes e impuseram algumas limitaes no na validade, rigor ou profundidade do estudo mas na sua amplitude. Em nosso entender, se inclussemos outra fonte de dados, nomeadamente a entrevista, poderamos ter colhido dados que nos permitissem identificar os conceitos de ambiente e sade dos enfermeiros e a relao entre eles, o que aumentaria a compreenso do modelo de cuidados em uso. Em relao a sugestes para futuras investigaes, este trabalho abre diversas perspectivas, em nosso entender pertinentes: Identificar e descrever as reas de interveno dos enfermeiros a pessoas em fim de vida que permanecem ocultas nos registos, com recurso observao participante. Investigar os tempos dedicados a intervenes de caracter psico-espiritual de modo a reformular o SCD/E. Conhecer os ganhos em sade sensveis aos cuidados de enfermagem, na perspectiva do doente, famlia e prprio enfermeiro decorrentes da interveno em pessoas em fim de vida. Conhecer a satisfao dos doentes em fim de vida e familiares face aos cuidados de enfermagem prestados. O empenho e o entusiasmo que colocamos na realizao desta pesquisa d-nos neste momento a satisfao do dever cumprido, mas deixa-nos o desejo de numa prxima oportunidade irmos mais longe.

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Uma das maiores dificuldades que nos surgiu foi o controlo da nossa gula livresca, alimentada pela vasta bibliografia relativa a esta temtica. O pouco domnio inicial da tcnica de anlise de contedo aliado ao elevado volume de dados desafiaram a nossa persistncia e capacidade de organizao. Por outro lado, o conciliar a realizao deste trabalho, com as crescentes solicitaes profissionais e familiares, e a luta para vencer o desgaste pessoal foram concerteza o maior desafio que enfrentmos. Ao finalizar este relatrio sentimos que importante no s o resultado final da nossa caminhada, apresentado neste documento, mas igualmente importante a experincia acumulada e as capacidades desenvolvidas durante a sua elaborao.

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180
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182

Rita Figueiredo

ANEXOS

183

ANEXO 1: Autorizao para aplicao do instrumento de colheita de dados

185

187

188

ANEXO 2: Impresso de apreciao incial

189

191

192

ANEXO 3: Plano de cuidados

193

O Enf Responsvel
SERVIO REGIONAL DE SADE, E.P.E. Hospital Central do Funchal Servio de________________

IDENTIFICAO
(etiqueta)

__________________
Data Incio ___/___/___

Diagnstico: DFICE DE AUTOCUIDADO PARA COMER E BEBER FACTORES ETIOLGICOS r/c

Dor Prostrao Desorientao Alteraes: - neuromusculares - msculoesquelticas Tratamento: Especificar__________ se szinho at___ consiga cortar os alimentos at___

RESULTADOS ESPERADOS
cumpra regime

INTERVENES DE ENFERMAGEM (assinalar as vlidas)

Posicionar em _________antes das refeies Administrar analgsico s________ Dispor os alimentos e utenslios no tabuleiro de forma acessvel Cortar os alimentos Dar a refeio na boca Ajudar o utente no incio das refeies e, em seguida, se possvel deix-lo

DATA AVAL.

N MEC.

alimentar estabelecido

consiga alimentar- continuar szinho Completar o movimento de levar os alimentos boca Incentivar o uso da mo____ Completar a refeio

Nota: Usar tinta escura. No usar corrector. No rasurar. Ressalvar emendas. Data (AAAA/MM/DD) No arquivar aps alta transcrever a informao relevante para a folha mod IC3004.25 IMPRESSO ON-LINE N E2

ANEXO 4: Listagem de diagnsticos cujos planos padronizados esto disponveis na instituio

197

PLANOS DE CUIDADOS TIPO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Alimentao inadequada por defeito Dfice de auto - cuidado para comer e beber Dfice de volume de lquidos Alterao da integridade cutnea Altera da mucosa oral Dfice de auto - cuidado na higiene Dfice de auto - cuidado para o arranjo pessoal Alto risco de alterao da integridade cutnea Incontinncia urinria por urgncia Retno urinria Obstipao Diarreia Limpeza ineficaz das vias areas Alto risco de aspirao Padro respiratrio ineficaz Inatno para o lado afectado Detoriao da mobilidade fsica Alto risco de infeco Risco de traumatismo Medo Controlo ineficaz do regime teraputico Resposta disfuncional ao desmame do ventilados Risco de acidentes Ansiedade moderada Comunicao verbal ineficaz Sofrimento relativo situao de morte iminente

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

Alto risco de leso Auto - estima perturbada Hiperglicmia Desequilibrio Hidroelectroltico Aumento da presso intracraniana Hemorregia Gastrointestinal Efeito adverso do tratamento hipertensivo: Bloqueadores dos canais de clcio Efeito adverso do tratamento hipertensivo: Enzimas conversora da angiotensina Hipertermia Diminuio do volume de lquidos( choque hipovolmico ) Atelectasia / Pneumonia Hipoxmia Pneumotorax Trombose venosa profunda

ANEXO 5: Folha de monitorizao

201

DADOS DE MONITORIZAO
SERVIO REGIONAL DE SADE, E.P.E.

Folha n. __________

Hospital Central do Funchal

Servio de: ______________________

IDENTIFICAO (etiqueta)

Data Hora

FR
70

FC
160 41

DOR
1 0 9 4 8 7

60

140

40

(Colar papel milimtrico)

50 120 39 3 6 5 40 100 38 2 30 80 37 1 20 60 36 1 10 40 35 0 0 4 3 2

T. Arterial Horas

NOITE
SOROS

TARDE TOTAL NOITE MANH TARDE TOTAL

Mod. IC 3004.15

DOR: 0 a 4 = Escala Facial/ 0 a 10 = Escala Visual analgica /numrica Nota: Assinale com um circulo o tipo de escala utilizada

MANH

FR - Frequncia Respiratria; FC - Freq. Cardaca; T - Temperatura; GL - Glicmia

GLI. CAPILAR Exame Sumrio Urina OUTROS

DIURESE

Horas

ANEXO 6: Impresso de notas de enfermagem

205

Folha n. _____

NOTAS DE ENFERMAGEM

SERVIO REGIONAL DE SADE, E.P.E.

Hospital Central do Funchal

Servio: ____________________

IDENTIFICAO
(etiqueta)

Data_______/ ___ / ____ Hora ___:___ Local _____ Posio _____ Est.Emoc./Consc. ________________________ HIGIENE
Tomou banho: s com superviso prestei cuidados higiene geral na cama parcial no duche

ALIMENTAO
comeu s __________ dei alim. ___________ oral sonda espec. ajudei a ____________ ______________________ incentivei ___________

MOBILIZAO
mobilizei ________X/Turno posicionei/mobilizei _____ X/Turno utente ____________________ ____________________________ massajei __________________ ____________________________ fiz transf. cama/cadeira/cama andou

ELIMINAO
urinou na fralda no urinol no bacio alto referiu ter: urinado defecou na sanita arrastadeira cad. Sanita defecado

ut. no colaborou ut. lavou ___________

______________________ comeu tudo ao _______ ______________________ deixou _____________ ______________________ ______________________ ________________________ higiene oral _____ X Turno ______________________

caract. fezes _______________

apoiei na marcha __________________________ incentivei ___________________ caract. urina_ ______________ moveu-se no leito incentivei _______________ deixei utente posicionado ajudei a ________________ em ______________ s _____ h. __________________________

ENF. HIGIENE
Tomou banho: s com superviso prestei cuidados higiene geral na cama parcial no duche

N. MEC. ELIMINAO
urinou na fralda no urinol no bacio alto referiu ter: urinado defecou na sanita arrastadeira cad. Sanita defecado

Data _______ / ___ / ____ Hora ___:___ Local ______ Posio ______ Est.Emoc./Consc. __________________ ALIMENTAO
comeu s __________ dei alim. ___________ oral sonda espec. ajudei a ____________ ______________________ incentivei ___________

MOBILIZAO
mobilizei ________X/Turno posicionei/mobilizei _____ X/Turno utente ____________________ ____________________________ massajei __________________ ____________________________ fiz transf. cama/cadeira/cama andou

ut. no colaborou ut. lavou ___________

______________________ comeu tudo ao _______ ______________________ deixou _____________ ______________________ ______________________ _______________________ higiene oral _____ X Turno _______________________

caract. fezes _______________

apoiei na marcha __________________________ incentivei ___________________ caract. urina_ ______________ moveu-se no leito incentivei _______________ deixei utente posicionado ajudei a ________________ em ______________ s _____ h. __________________________

Nota: Usar tinta escura. No usar corrector. No rasurar. Ressalvar emendas. Data (AAAA/MM/DD) Mod. IC-3004 .03
(Continuao no verso)

ENF. HIGIENE
Tomou banho: s com superviso Prestei cuidados higiene geral na cama parcial no duche

N. MEC. ELIMINAO
urinou na fralda no urinol no bacio alto referiu ter: urinado defecou na sanita arrastadeira cad. Sanita defecado

Data ________ / ____ / _____ Hora ______ Local ______ Posio ______ Est.Emoc./Consc. __________________ ALIMENTAO
comeu s __________ dei alim. ___________ oral sonda

MOBILIZAO
mobilizei ________X/Turno

posicionei/mobilizei _____ X/Turno espec. utente ____________________ ____________________________ massajei __________________ ____________________________ fiz transf. cama/cadeira/cama andou apoiei na marcha

ajudei a ____________ ______________________ incentivei ___________ ______________________ comeu tudo ao _______ deixou _____________

ut. no colaborou ut. lavou ___________ ______________________ ______________________

caract. fezes _______________ __________________________

______________________ _______________________ higiene oral _____ X Turno _______________________

incentivei ___________________ caraft. urina_ _______________ moveu-se no leito incentivei _______________ deixei utente posicionado ajudei a ________________ em ______________ s _____ h. __________________________

ENF.

N. MEC.

ANEXO 7: Impresso de Resumo: Diagnsticos de Enfermagem/ Resultados

209

Folha n. __________

Resumo: Diagnsticos de Enfermagem / Resultados

IDENTIFICAO (etiqueta)

SERVIO REGIONAL DE SADE, E.P.E.

Hospital Central do Funchal

Servio de:_______________________

DIAGNSTICOS ENFERMAGEM

RESULTADOS OBTIDOS

PROBLEMAS COLABORATIVOS

RESULTADOS OBTIDOS

Enfermeiro(a)
Data: _____ /____/____

(Carimbo/Rbrica)
Nota: Usar tinta escura. No usar corrector. No rasurar. Ressalvar emendas. Data (AAAA/MM/DD). A preencher aquando da alta do doente. Mod. IC-3004.25

ANEXO 8: Focos de ateno do enfermeiro decorrentes da documentao de actividades diagnosticas nos diferentes impressos de enfermagem

213

Focos de ateno 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Agitao Andar com dispositivo auxiliar de marcha Autocuidado actividade fsica Autocuidado comer Autocuidado higiene

Aprecia Monitoriz Notas enfermagem Exemplos de expresses utilizadas o ao pelos enfermeiros 5 dias 24 horas calma x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x Deambula com bengala Mobiliza-se s Come s tomava banho s vesturio limpo e adequado urina no urinol tem autoestima elevada Frequncia cardaca 80 p/m tem conhecimento do prognstico desperto No observei nenhuma convulso Deambula sem ajuda tolerou alimentao Sem queixas dolorosas Permetro maleolar defecou urina amarela magro verbaliza poucas palavras pensos limpos e secos pele e mucosas hidratadas comeu tudo bebeu 120 ml de gua elimina poucas secrees amarelas tem medo de morrer sozinha Glicmia 120mg/dl moveu-se no leito fora muscular mantida orientado no tempo e no espao desvio da comissura labial Tenso arterial Membros inferiores cianticos Eupneico estava a dormir tem apoio domicilirio pele e mucosas ntegras Temperatura axilar 36,5 no observei acessos de tosse Sudorese Escala de Braden 15 pieira Caractersticas do vmito

Autocuidado vesturio Autocuidado: ir ao sanitrio 8. Autoestima 9. Circulao 10. Conhecimento 11. Conscincia 12. Convulso 13. Deambular 14. Digesto 15. Dor 16. Edema 17. Eliminao intestinal 18. Eliminao vesical 19. Estado nutricional 20. Fala 21. Ferida 22. Hidratao 23. Ingesto de alimentos 24. Ingesto de lquidos 25. Limpeza das vias areas 26. Medo 27. Metabolismo 28. Mobilidade 29. Movimento muscular 30. Orientao 31. Paralisia 32. Presso sangunea 33. Perfuso dos tecidos 34. Respirao 35. Sono 36. Suporte 37. Tegumentos 38. Temperatura corporal 39. Tosse 40. Transpirao 41. lcera de presso 42. Ventilao 43. Vmito Nmero de Focos identificados

x x x x 20

x x 28 9 x 24

ANEXO 9: Focos de ateno nos diagnsticos documentados nos diversos impressos

217

Focos de ateno Dispneia Rodar-se Conscincia Autocuidado higiene Edema Tosse Metabolismo Febre Dor Hipxia Ferida Confuso Autocuidado actividade fsica Zona de presso Autocuidado comer Orientao Sonolncia Vmito Perfuso dos tecidos Intolerncia para a actividade lcera de presso Paralisia Expectorar Fadiga muscular Mobilidade Deglutio Agitao Ansiedade Autocuidado: arranjar-se Movimento muscular Obstipao Ventilao Aspirao Hipertenso Limpeza das vias areas Macerao Afasia Apetite Hipertermia Incontinncia Membrana mucosa seca Trabalho de luto

Apreciao n 10 3 5 3 9 3 % 10,1 0,0 3,0 5,1 3,0 9,1 6 3,0 1 1 2 3 3 3 3 2 1 2,0 3,0 3,0 3,0 3,0 2,0 1,0 n

Planos % 5,6 4,6 11,8 1,0 3,1 0,5 0,5 10,3 n

Notas enfermagem
5 dias % 14,6 16,1 11,3 8,5 7,7 6,8 5,3 4,3 3,2 2,6 0,5 2,4 2,1 1,8 1,0 1,1 1,4 0,6 154 170 120 90 81 72 56 45 34 27 5 25 22 19 ltimas 24h n % 49 44 76 20 13 4 6 7 11 11 7 5 6 3 1 4 7 5 12 15,5 13,9 24,1 6,3 4,1 1,3 1,9 2,2 3,5 3,5 2,2 1,6 1,9 0,9 0,3 1,3 2,2 1,6 3,8 n

Todos % 13,4 12,8 12,5 8,3 5,9 5,1 4,1 3,3 2,8 2,3 2,0 2,0 1,9 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3 1,1 1,1 1,0 0,9 0,8 0,8 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,4 0,4 0,4 0,3 0,3 0,3 0,3 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2

11 9 23 2

224 214 208 138 99 85 68 55 46 39 34 33 31 22 21 21 21 21 19 18

20

17 3 1 18

8,7 1,5 0,5 9,2 5,1

11 12 15 6

4 1

4,0 1,0

10

1 11 14

0,1 1,0 1,3 0,4 0,3 0,6 0,5

1 3

0,3 0,9

16 15 14 14 13

10 13 3 2 3,0 2,0 2 3 6 1 1,0 5 1 5 2 2,0 5 4 4,0 2 1 4 4,0

5,1 6,7

4 3

1,9

12 10 8 6 6

1,0 1,5 3,1 2,6 0,5 2,6

6 5

5 3 2

0,5 0,3 0,2 0,5 0,2 0,2 0,4 1 0,3 3 1 0,9 0,3

6 6 5 5 5 5 4 4 4 4 4 4

2,6 5 1,0 0,5 2 2 4

0,3

1,5

(Continuao)
Apreciao n Transferir-se Autocuidado rodar-se Autocuidado: ir ao sanitrio Comunicao Deambular Dispneia funcional Eliminao Fala Hemorragia Hipotenso Insnia Movimento articular Precauo de segurana Reteno urinria Agresso Autocuidado vesturio Conhecimento Desidratao Discurso lentificado Fecaloma Hematoma Obesidade Ortopneia Pele seca Secreo Autocontrolo ansiedade Autocuidado Convulso Diarreia Dispneia em repouso Equilbrio corporal Erguer-se Eritema Estado nutricional Hipotermia Ingesto nutricional Nausea Personalidade lbil Rigidez articular Stress por mudana de ambiente Volume de lquidos Total 99 100 1 1,0 1 1 195 0,5 0,5 100 1058 100 316 100 1 0,1 1 0,5 1 0,3 1 0,5 1 0,1 1 1,0 1 1 1 0,1 0,1 0,1 2 2 1 2,0 2,0 1,0 1 2 1 1 1,0 1 1 0,3 0,3 0,5 0,1 0,2 2 2 2,0 2,0 2 1 0,2 0,1 1 0,3 1 3 1 1 1 1,0 3,0 3 1,0 1,0 1,0 1 2 0,5 1,0 1,5 1 1 0,1 0,1 1 0,3 1 % 1,0 n 2 3 1 1 3 3 1 1,0 3,0 3,0 1,0 2 1 1 3 0,2 0,1 0,1 0,3 2 1 0,6 0,3 Planos % 1,0 1,5 0,5

Notas enfermagem
5 dias n 4 % 0,4 ltimas 24h n % n 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Focos de ateno

Todos % 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 100,0

1 2

0,1 0,2

0,3

1668

ANEXO 10: Intervenes de enfermagem planeadas (plano de cuidados)

221

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41.

(Utilizando a terminologia CIPE ) Aconselhar famlia sobre vesturio do utente Aconselhar mastigao eficaz Alimentar a pessoa Alimentar a pessoa atravs de seringa Alimentar a pessoa atravs de sonda nasogstrica (procedimento) Aliviar imobilizao Aplicar creme Aprontar dispositivo urinrio Aspirar secrees Assistir a pessoa a deambular Assistir a pessoa no posicionamento Assistir no autocuidado: comer Assistir no autocuidado: higiene Assistir no autocuidado: vestir-se Assistir no autocuidado:arranjar-se Avaliar conhecimento Avaliar estado nutricional Barbear Comunicar atravs de linguagem gestual Confortar doente Cortar as unhas Dar banho na cama Dar lquidos Diminuir tom de voz Disponibilizar-se para escuta activa Disponibilizar-se para escuta activa do doente/ famlia Educar sobre medidas preventivas lcera presso Elevar parte superior do corpo Elogiar adeso ao regime teraputico Elogiar progresso no autocuidado: vestir-se Encorajar a comunicao expressiva de emoes Encorajar o autocontrolo ansiedade Ensinar tcnicas de posicionamento facilitadoras da ventilao Enxaguar boca Escutar a pessoa Estimular eliminao intestinal Estimular eliminao intestinal atravs de massagem abdominal Estimular resposta visual Estimular sensao tctil Evitar aspirao atravs da tcnica de posicionamento Executar tcnica de 1 levante

Intervenes de enfermagem planeadas

n 3 1 11 1 6 2 1 3 9 1 12 12 26 1 1 1 2 2 1 1 14 1 5 1 1 1 1 6 3 2 3 1 5 2 3 1 1 1 1 10 6 18 2 1

% 0,6 0,2 2,4 0,2 1,3 0,4 0,2 0,6 1,9 0,2 2,6 2,6 5,6 0,2 0,2 0,2 0,4 0,4 0,2 0,2 3,0 0,2 1,1 0,2 0,2 0,2 0,2 1,3 0,6 0,4 0,6 0,2 1,1 0,4 0,6 0,2 0,2 0,2 0,2 2,2 1,3 3,9 0,4 0,2

42. Executar tcnica de posicionamento (procedimento) 43. Executar terapia inalatria com aerossol 44. Executar terapia inalatria com inalador

(Continuao)

(Utilizando a terminologia CIPE ) 45. Executar tratamento ferida

Intervenes de enfermagem planeadas

n 10 1 1 1 5 2 6 1 1 1 1 2 1 4 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 5 3 5 17 13 1 3 5 1 1 4 4 1

% 2,2 0,2 0,2 0,2 1,1 0,4 1,3 0,2 0,2 0,2 0,2 0,4 0,2 0,9 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,4 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,9 1,1 0,6 1,1 3,7 2,8 0,2 0,6 1,1 0,2 0,2 0,9 0,9 0,2

46. Explicar famlia processo de dignificao da morte de utente 47. Explicar a importncia da hidratao 48. Explicar ao membro da famlia a importncia da comunicao expressiva com doente 49. Explicar o modo de respirar durante as actividades 50. Faciliatar a escolha de vesturio 51. Facilitar a comunicao expressiva da ansiedade 52. Facilitar ingesto de alimentos trazidos pela famlia 53. Facilitar suporte de pessoas com autocontrolo ansiedade eficaz 54. Facilitar suporte familiar 55. Facilitar uso de roupa prpria 56. Facilitar visitas 57. Gerir a analgesia 58. Gerir ambiente fsico 59. Gerir oxigenoterapia 60. Gerir temperatura do ambiente 61. Identificar com a pessoa fontes ansiognicas 62. Identificar com o doente estratgias de adaptao eficaz 63. Imobilizar doente na cama 64. Imobilizar membros atravs de dispositvo de imobilizao 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. Informar acerca do seu tratamento: (Mudana, suspenso) Informar da importncia das mobilizaes Informar famlia sobre complicao Informar sobre preveno de obstipao Informar sobre tratamento Instruir a pessoa a andar com auxiliar de marcha Instruir sobre as tcnicas respiratrias Instruir sobre tcnica de exercitao musculoarticular Instruir sobre tcnica de relaxamento Instruir tcnica da tosse Instruir tcnica respiratria Lavar a cabea Lavar boca Lavar o corpo Lavar parte do corpo Limitar a ingesto de lquidos Limpar perneo Manter grades da cama Manter repouso na cama Massajar partes do corpo Massajar proeminncias sseas Massajar zona de presso atravs de procedimento (rea circundante) 87. Monitorizar frequncia respiratria

(continuao)

(Utilizando a terminologia CIPE ) 88. Monitorizar glicmia capilar 89. Monitorizar TA 90. Motivar a pessoa a alimentar-se 91. Motivar a rodar-se 92. Motivar para a ingesto de lquidos 93. Motivar para o autocuidado: vesturio 94. Optimizar a ventilao atravs de tcnica de posicionamento 95. Optimizar o ambiente fsico 96. Orientar a pessoa no ambiente 97. Planear a dieta 98. Planear actividade 99. Planear autocuidado actividade fsica 100. Planear dieta 101. Planear ensino com famlia 102. Planear ingesto de lquidos 103. Planear repouso/ actividade 104. Posicionar a pessoa 105. Posicionar extremidades com recurso a almofadas 106. Posicionar o corpo 107. Prevenir asfixia atravs do posicionamento da lngua com tubo de Mayo 108. Prevenir dor atravs de tcnica de posicionamento 109. Promover conforto atravs de posicionamento com almofada 110. Promover distraco 111. Promover envolvimento da famlia na orientao do doente 112. Promover envolvimento da famlia no autocuidado: comer e beber 113. Providenciar ambiente calmo 114. Providenciar arrastadeira 115. Providenciar vesturio 116. Referir agitao ao mdico 117. Remover fezes impactadas no recto 118. Remover materiais perigosos 119. Requerer dieta heptica+ diabtica dietista 120. Restringir actividade motora 121. Supervisionar dieta 122. Transferir o doente para a cadeira sanitria 123. Treinar tcnica respiratria 124. Trocar alglia 125. Trocar fralda 126. Trocar sonda nasogstrica 127. Vestir a pessoa 128. Vigiar actividade motora 129. Vigiar expectorao 130. Vigiar mucosas 131. Vigiar perfuso tecidular perifrica

Intervenes de enfermagem planeadas

n 7 1 1 4 1 1 1 2 5 2 6 1 5 10 3 8 1 5 8 3 2 9 1 2 1 3 1 2 1 1 1 1 2 2 1 2 1 16 3 3 2 1 1 4

% 1,5 0,2 0,2 0,9 0,2 0,2 0,2 0,4 1,1 0,4 1,3 0,2 1,1 2,2 0,6 1,7 0,2 1,1 1,7 0,6 0,4 1,9 0,2 0,4 0,2 0,6 0,2 0,4 0,2 0,2 0,2 0,2 0,4 0,4 0,2 0,4 0,2 3,4 0,6 0,6 0,4 0,2 0,2 0,9

(continuao)
Intervenes de enfermagem planeadas
132. 133. 134. 135. 136. 137. 138. 139. 140. (Utilizando a terminologia CIPE ) Vigiar pulso Vigiar reflexo da tosse Vigiar respirao Vigiar resposta verbal Vigiar sensao tctil Vigiar sinais de coma hiperosmolar Vigiar sinais e sintomas de cetoacidose Vigiar sinais e sintomas de hipertermia Vigiar sinais neurolgicos Total n 3 1 4 1 1 1 4 1 2 464 % 0,6 0,2 0,9 0,2 0,2 0,2 0,9 0,2 0,4 100,0

ANEXO 11: Intervenes de enfermagem implementadas(notas de enfermagem

227

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43.

Intervenes notas ( CIPE) Advogar adeso ao regime teraputico Agasalhar a pessoa Alimentar a pessoa Alimentar a pessoa atravs de seringa Alimentar a pessoa atravs de sonda nasogstrica Aliviar imobilizao Aplicar creme Aplicar creme no corpo Aplicar creme nos lbios Aplicar ligadura Apoiar a famlia Apoiar processo de luto da famlia Aprontar dispositivo urinrio Aspirar secrees Assistir a pessoa ao deambular Assistir no autocuidado: comer Assistir no autocuidado uso do sanitrio Confortar a pessoa Confortar famlia Cortar unhas Dar banho na cama Dar banho no chuveiro Dar lquidos Dar lquidos atravs de sonda nasogstrica Descrever ao mdico condio da utente Descrever famlia complicao da condio da doente Disponibilizar-se para famlia Drenar contedo gstrico atravs de sonda nasogstrica Drenar secrees atravs de posicionamento Elevar as pernas Elevar o corpo Elevar parte superior do corpo Encorajar comunicao expressiva de emoes Ensinar sobre oxigenoterapia Ensinar famlia sobre alimentao por sonda nasogstrica Envolver membro Enxaguar a boca Estimular eliminao intestinal atravs de massagem Executar a tcnica de arrefecimento natural Executar tcnica de movimento articular passivo Executar tcnica do 1 levante Executar tratamento lcera de presso Executar tratamento da pele

5 dias 1 1 2 2 86 13 1 3 3 1 6 1 1 19 1 17 1 2 99 2 8 17 2 5 3 1 3 1 18

24 horas 1 25 20 2

18 2 2 1 1 20 2 2

7 1 1 6 1 3 3

3 4 1 1 36 33 1 6 6

(Continuao)
44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. Intervenes notas ( CIPE) Executar tratamento de ferida Explicar famlia sobre condio do doente Explicar importncia do tratamento Facilitar adaptao ao servio de sade Gerir ambiente fsico Gerir inaloterapia Gerir oxigenoterapia Imobilizar doente na cama Informar famlia sobre condio do doente Informar famlia sobre tratamento Informar famlia sobre alta Informar famlia sobre morte Instalar colcho de presso alterna Interromper a ingesto de alimentos Irrigar o intestino Lavar a boca Lavar cabea Lavar partes do corpo na cama Limpar o perneo Limpar olhos Massajar partes do corpo Massajar zonas de presso Monitorizar a conscincia atravs da escala de comas de Glasgow Monitorizar TA Monitorizar Temperatura Motivar a rodar-se Motivar comunicao Motivar envolvimento da famlia Orientar famlia sobre hidratao da mucosa oral Orientar a famlia para servios mdicos Orientar a famlia para servios sociais Orientar a pessoa no ambiente Palpar nus Posicionar a pessoa Posicionar membro com almofadas Preparar cadver atravs de posicionamento de Bopart Promover o conforto atravs da tcnica de posicionamento Promover conforto atravs de massagem Proteger zona de presso Prevenir asfixia atravs do posicionamento da lngua com tubo de Mayo Remover alglia Remover cadver 5 dias 37 3 1 1 24 horas 10

90 9 1 1 1 3 3 71 1 5 3 2 44 8 1 2 2 1 1

1 1 1 12 4

20 1 19 3

8 11 1 1 1 1 1 1

1 1 4 278 1 79 1 5 1 1 1 1 2

(continuao)
86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. Intervenes notas ( CIPE) Remover fezes impactadas do intestino Remover imobilizao Requerer servios nutricionais Requerer servios religiosos Transferir a pessoa Trocar roupa de cama Vigiar sinais neurolgicos Total 5 dias 4 3 1 1 19 3 1 1022 24 horas

1 3 2 314