HEMATURIA Vision Integral1

HEMATURIA
Francisco M. Snchez-Martn

HEMATURIA

Visin Integral

Redaccin / Edicin
Francisco M. Snchez-Martn
Servicio de Urologa. Fundaci Puigvert. Barcelona (Espaa)

Secretara de Redaccin
Flix Milln
Ernesto Cordeiro
Servicio de Urologa. Fundaci Puigvert. Barcelona (Espaa)
Juan Eloy Silva Capuay
Servicio de Urologa. Universidad Catlica Santo Toribio de Mogrovejo (Per)

Hematuria. Visin Integral
Segunda Edicin.

FM Snchez-Martn

Disponible en versin electrnica (e-libro) y versin papel.
Bubok. Ed. Nolano. 2005

Esta obra se adhiere a la Open Acces Initiative (OAI) segn los postulados de las declaraciones de Budapest ( 2001), Bethesda (
2003) y Berln (2003), por lo que toda la informacin cientfica contenida en esta obra puede ser copiada, usada, transmitida,
exhibida pblicamente y distribuida en copias impresas en pequeo nmero para uso personal, pudindose realizar y distribuir
trabajos derivativos de carcter cientfico y mdico o cualquier otro mbito con propsito responsable, todo sujeto al
reconocimiento apropiado de autora (citar este libro).
Esta obra est basada en el libro Summa Haematuriae. Una Visin Integral de la Hematuria. Ed. Nolano-Visto
Bueno EC. Madrid. 2005. ISBN 84-689-4455-6.

Cmo citar este libro:
Snchez-Martn FM. Hematuria, Visin Integral. 1 ed. Barcelona. Ed. Nolano-Bubok. 2009.

2

3

DEDICATORIA

S, de nuevo es a vosotros

5
SUMARIO
PRLOGO
PREFACIO
AVISO

BLOQUE I: CONCEPTOS GENERALES DE LA HEMATURIA
CAPITULO 1: DEFINICIN....14
CAPITULO 2: CLASIFICACIN....................................................17
CAPITULO 3: EPIDEMIOLOGIA...20
CAPITULO 4: CLINICA..24
CAPITULO 5: PRONSTICO.39

BLOQUE II: DIAGNSTICO DE LA HEMATURIA
CAPITULO 6: SISTEMTICA DIAGNSTICA..42
CAPITULO 7: VERIFICACIN DIAGNSTICA47
CAPITULO 8: DIAGNSTICO DIFERENCIAL..53
CAPITULO 9: EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS...57

BLOQUE III: ETIOLOGIA DE LA HEMATURIA
CAPITULO 10: CAUSA MDICA...78
CAPITULO 11: GRUPOS RIESGO..84
CAPITULO 12: CAUSA RENAL..93
CAPITULO 13: CAUSA TRACTO URINARIO SUPERIOR..105
CAPITULO 14: CAUSA VESICAL..118
CAPITULO 15: CAUSA PROSTTICA......136
CAPITULO 16: CAUSA URETRAL.140

BLOQUE IV: TERAPUTICA DE LA HEMATURIA
CAPITULO 17: TRATAMIENTO ETIOLGICO144
CAPITULO 18: HEMOSTASIA UROLGICA173
CAPITULO 19: HEMOSTASIA POR RGANOS189

7
PRLOGO

Al Dr. Snchez-Martn le conozco hace ms de 20 aos, desde que empez su residencia en
la Fundacin Puigvert. En aquella etapa establecimos un fuerte vnculo de colaboracin en la
Unidad de Uro-Oncologa, de la que yo era director. En la actualidad se halla integrado en la
Unidad de Litiasis tras haberse dedicado durante ms de 10 aos a la urologa general.
Como muchos urlogos, ha reunido la experiencia suficiente para acometer el diagnostico y
tratamiento de las diversas formas de presentacin de la hematuria. Su inters por el estudio
y sistematizacin de esta materia le ha permitido el desarrollo de una amplia y completa
monografa. La presencia de sangre en la orina es uno de lo signos cardinales de la urologa
y mereca una publicacin de alto nivel como esta.
La obra consiste en una revisin de los diversos aspectos diagnsticos, pronsticos y
teraputicos de la hematuria. Adems del contenido terico, resultado de ms de 3 aos de
trabajo de revisin y redaccin, el libro aporta una serie de tablas y algoritmos de actuacin
prctica, muy tiles y orientativos para la toma de decisiones.
Inicialmente se public una edicin especial como libro de gran formato con el ttulo
Summa Haematuriae. La decisin de publicar la obra ahora a travs de Internet permite
que la comunidad de urlogos hispanoparlantes pueda beneficiarse fcilmente de sus
contenidos, estableciendo un lazo ms de cooperacin entre la medicina de Europa y
Amrica.
Espero que los lectores disfruten de este libro y sepan apreciar las cualidades del trabajo bien
hecho.

Humberto Villavicencio Mavrich

Director del Servicio de Urologa
Fundaci Puigvert. Barcelona.

8
PREFACIO

En 2006 se distribuyeron entre los urlogos espaoles 3000 copias del libro Summa
Haematuriae, un tratado enciclopdico sobre hematuria, a partir del que se ha extrado una
nueva versin ms manejable, titulada Hematuria. Visin Integral.
Esta reedicin tiene el formato de un compendio. Permite disponer de una versin ms
manejable de la obra para que cualquier mdico pueda disponer de ella en formato papel o
electrnico. As se garantiza tambin su amplia difusin, en beneficio de los urlogos que
trabajan en Iberoamrica o en cualquier otra parte del mundo donde se halle un
hispanoparlante.
El urlogo se enfrenta constantemente al diagnstico y tratamiento de la hematuria en sus
mltiples facetas etiolgicas. Pese a ello, no exista un compendio que incluyera todos los
aspectos sobre la presencia de sangre en la orina. Esta obra intenta cubrir esta carencia.
Incluye una amplia revisin sobre el tema (ms de 4000 citas bibliogrficas) y, adems, 30
cuadros y algoritmos de aplicacin prctica. La revisin bibliogrfica finaliza en el ao
2005.
En sus 19 captulos se recopila y ordena en 4 bloques toda la informacin sobre aspectos
clnicos, etiolgicos, diagnsticos y teraputicos de la hematuria.

Dr. FM Snchez-Martn
Aula Sers. Fundaci Puigvert. Barcelona. Espaa
Octubre 2009.

9

AVISO SOBRE LOS ALGORITMOS DE ACTUACIN Y DEMS
RECOMENDACIONES CONTENIDOS EN ESTA OBRA

Los algoritmos contenidos en esta obra han sido confeccionados por el autor con intencin
orientativa, de ningn modo pretenden ser una las guas clnicas, pues no han sido sometidos
al proceso sistemtico de confeccin y aprobacin que stas requieren. Tampoco estn
avalados por ninguna asociacin o institucin asistencial o acadmica concreta, si bien han
sido revisados por expertos (ver el libro Summa Haematuriae) y atienden a la lgica
aplicable en casos concretos y graves de hematuria, variable segn la situacin concreta de
cada caso y el entorno mdico en que hubieran de aplicarse. A pesar de que se indican las
instituciones hospitalarias donde el autor y los secretarios de redaccin prestan actualmente
sus servicios, estas instituciones no avalan de forma explcita los contenidos de esta obra,
que son nicamente atribuibles al autor de la misma. Los algoritmos se basan en la revisin
de la literatura realizada para la confeccin de esta obra y en la experiencia del autor. Lo
mismo es aplicable a otras recomendaciones prcticas contenidas en el texto de esta obra,
que son nicamente orientadoras.
Cualquier consulta realizada a esta obra, a sus recomendaciones o a sus algoritmos de
actuacin debe considerar siempre aquellas opciones de actuacin que concurren en cada
caso clnico particular y los medios humanos y tcnicos disponibles en cada centro
asistencial. Asimismo debe comprobarse que las dosis recomendadas de diversos frmacos o
preparados que figuran en esta obra correspondan a las adecuadas para uso clnico.
La decisin final sobre qu actitud tomar frente a un caso concreto de hematuria queda bajo
la entera responsabilidad del lector.

11

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nvnv:vv (o vnv nvi.v vi.v..in vc .oi.v) .c onc v c{ci c_vvncnc v
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1 ]vvn vc o. .cnvco. qvc .c i{v.vn (Ii..ionc.. 1^!!)

13

BLOQUE I

CONCEPTOS
GENERALES

14

1. DEFINICIN

Lmite de la normalidad en hematuria
La hematuria (o eritrocituria
1
) se define de forma clsica como la presencia de hemates en la
orina
2
. Un individuo normal elimina unos 1.000 eritrocitos por milmetro de orina, oscilando
hasta los 8.000 eritrocitos
3
. Las personas normales presentan un sedimento fisiolgico de orina
con un mximo de 150.000 hemates /da, considerado como normal
4
. Autores clsicos cifraron
el lmite normal de excrecin de hemates por orina en 500.000 cada 12 horas
5
. En edad
peditrica se considera fisiolgica una tasa de excrecin de hasta 50.000 hemates/hora en una
muestra de orina de 24 horas
6
.
La visin al microscopio electrnico de una muestra de orina de un individuo sano muestra
2.000 hemates por mililitro, correspondientes a 1.000 hemates por mililitro, al microscopio de
contaste de fases
7
. En 64 muestras de orina de voluntarios sanos se demostr que 40 tenan
algn hemate en orina
8
. Un 9-18% de adultos sanos presentan hasta 2 hemates por campo en
recogida de orina aleatoria
9
.
Existe una convencin en cuanto a hablar de hematuria cuando la muestra centrifugada de orina
tiene 3 (ms de dos) hemates por campo microscpico de alto poder (400 aumentos)
10
lo que
traduce la prdida de unos 8000 hemates por mm3 (verificado por microscopio de contraste de
fases), lmite fisiolgico de normalidad. Aunque esta misma fuente bibliogrfica redefine el
lmite en una edicin consecutiva y lo sita en ms de 3 hemates
11
. En ediciones previas del
mismo tratado el criterio fue mucho menos restrictivo al afirmar que cualquier eritrocito
presente en el sedimento de orina es significativo
12
, lo que coincide con otros tratados
clsicos
13
. No hay pues acuerdo unnime sobre si son 2, 3 o 4 los hemates por campo los
correspondientes a la normalidad, aunque se suele aceptar clsicamente que las anormalidad se
situa por encima de 2 hemates por campo
14
. Tal como sealan las recomendaciones de la
AUA
15
o las contenidas en publicaciones de amplia aceptacin
16
.
Una manera ideal de definir la normalidad es situarla por debajo de las 2 desviaciones standard a
partir de la excrecin media de hemates en individuos sanos (asumiendo una distribucin
normal)
17
. En las diversas publicaciones sobre hematuria se aprecian las pequeas
discrepancias
18

19

20

21

22

23

24

25

26
(cuadro n 1).
Razones del desacuerdo pueden ser el diferente tratamiento de la muestra en lo referente a si ha
sido previamente centrifugada si lo ha sido, son patolgicos ms de 5 hemates por campo de
gran aumento, mientras que si no lo ha sido el lmite se sita en ms de dos
6
; o las diferentes
tcnicas usadas para el contaje (microscopa de alto o bajo poder, autoanalizador), o las
diferencias inherentes a los observadores en cuanto a considerar si cada hemate observado es
vlido para el contaje (lisados frente a intactos). Los mdicos de familia norteamericanos
recomiendan la convencin de ms de 3 hemates por campo
27
. Segn el recuento de Addis la
presencia de ms de 10.000 hemates por minuto en orina recogida en 12 horas tambin es
patolgica
8

28
, pero esta metodologa (medicin cuantitativa) no es usada en la actualidad y est
expuesta a errores de identificacin
29
.

Lmite inferior en hematuria
Para algunos autores en la hematuria no existe un lmite inferior seguro
30
si se tiene en cuenta
que el 18% de los enfermos con 0-3 hemates por campo ya tienen lesiones significativas.
Adems, el 80% de varones mayores de 50 aos con microhematuria que requirieron un
tratamiento agresivo tiene menos de 5 hemates por campo lo que demuestra la importancia del
sangrado microscpico en orina
18
. Sin embargo, en un estudio de medicina de empresa sobre
4.151 varones entre 1999-2002 se detect que slo 6 de los que presentaban hematuria fue
remitido al especialista, y en ningn caso se trat de enfermedad relevante
31
. El seguimiento
durante 13 aos de 43 pacientes que dieron positivo en la tirilla reactiva para microhematuria
(revisin de medicina de empresa) arroj un riesgo relativo de 1.3 de desarrollar una enfermedad
urolgica relevante
32
.
La relevancia del foco sangrante no tiene por qu relacionarse con la cantidad de sangrado
33
. La
macrohematuria provoca complicaciones inmediatas, requiere con frecuencia instrumentacin y
produce ansiedad. La consulta suele ser urgente. La microhematuria no requiere instrumentacin
inmediata, suele ser bien tolerada, se diagnostica de forma accidental o durante la investigacin
de otro sntoma y suele atenderse de forma ambulatoria. El apremio en cuanto a la
macrohematuria no debe conducir al menosprecio de la microhematuria, que debe ser valorada
con el mismo rigor. El estudio de todos los casos de hematuria es prioritario y pretende llegar a
un diagnstico etiolgico, cuanto menos descartando las causas relevantes
34
.

AUTOR OBRA
LMITE
PATOLGICO
Htes. por campo
Carlton Campbells Urology 78 Cualquiera
Williams "Urologa General" de Smith Cualquiera
Lowe y Brendler Campbells Urology 92 >2
Brendler Campbells Urology 98 >3
Messing J of Urol 2 o ms
Sambls Urgencias en Urologia 2-3
Darnell Medicina Interna
Farreras-Rozman
>2
Romn Tratado de Urologa >2
Reubi Nefrologa clnica 3
Snchez-Carreras Urgencias Urolgicas
Tema monogrfico AEU
>3
Vicente Pautas Actuacin y
Protocolos Asist. FP.
>3
Mariani J Of Urol
Artculo de referencia
>3
Segura Urologa
Libro del residente
3-5
Garca Montes Patologa Urogenital
de Urgencia
>5
Mukarami J of Urol >5
Vanderschueren Clin Rheumatol >5
Pomeranz et al. Nelson Estrategias diagnsticas
En Pediatria
>5
Thaller TR et al

American Familiar Physician
Revista Med. de Familia (USA)
>3

Cuadro n 1: Definicin del lmite patolgico de la hematuria segn diferentes autores

15

16

BIBLIOGRAFA

1 Bochniewska V, Goszczyk A, Jung A, Muszynska J, Straz-Zebrowska E.Analysis of erythrocyturia causes in children. Pol Merkuriusz Lek. 2000; 9. Suppl 1:29-30.
2 Diccionario Mdico Roche. Edicin espaola. Ed Doyma. Barcelona. 1993.
3 Lowe FC, Brendler: Evaluation of the urologic patient. En Campbell's Urology. 6th edition. Editado por Walsh PC, Retik AB, Stamey TA, Darracot E:. Philadelphia. WB
Saunders Co. 1992: 305-341.
4 Dalet F: Atlas del sedimento urinario. Madrid. Editorial Garsi SA. 1985: 31-35.
5 Goldring W: Observations of the cliniucval application of the urine sediment count (Addis). Am J Med Sci, 1931. 182: 182-185.
6 Noe HN: La hematuria en el nio. En AUA update series (edicin espaola). Medical Trends SL. 1998: 4. 23-28.
7 Pollock C, Liu PL, Gyory AZ, Grigg R, Gallery ED, Caterson R, Ibels L, Mahony J, Waugh D: Dysmorphism of urinary red blood cells--value in diagnosis. Kidney Int. 1989;
36:1045-9.
8 Addis T: The number of formed elements in urinany sediment of normal individuals. J Clin Invest. 1926; 2: 409-415.
9 Mariani AJ, Mariani MC, Machiotti C, Stams UK, Kariharan A, Moriera A: The significance of adult hematuria: 1000 hematuria evaluations including a risk-benefit and cost-
effectiveness analysis. J Urol. 1989; 141: 350-355.
10 Darnell A: Exploracin y orientacin diagnstica en el enfermo renal. En Medicina Interna. Farreras-Rozman. Editado por Rozman C. Barcelona. Ediciones Doyma. 1991:
850-859.
11 Brendler: Evaluation of the urologic patient. En Campbell's Urology. 7th edition. Editado por Walsh PC, Retik AB, Stamey TA, Darracot E:. Philadelphia. WB Saunders Co.
1998:129-157.
12 Carlton CE: Initial evaluation. En Campbells Urology. 4th edition. Editado por Harrison JH, Gittes RF, Perlmutter AD, Stamey TA, Walsh PC. Philadelphia. WB Saunders
Co. 1978: 203-221.
13 Williams RD: Exmenes urolgicos de laboratorio. En Urologa General. Smith DR:. Ed. El Manual Moderna SA de CV. Mxico. 1985: 41-51.
14 Reubi F: Nefrologa clnica. Barcelona. Editorial Toray. 1965: pp 55.
15 Grossfeld GD, Wolf JS Jr, Litwan MS, Hricak H, Shuler CL, Agerter DC, Carroll PR.Asymptomatic microscopic hematuria in adults: summary of the AUA best practice
policy recommendations.Am Fam Physician. 2001 Mar 15;63(6):1145-54.
16 Sutton JM: Evaluation of hematuria in adults. JAMA 1990, 263: 2475-2479.
17 Tomson c, Porter T: Asymptomatic microscopic or dipstick haematuria in adults: which investigations for which patients? A review of the evidence. Br J Urol International.
2002. 90: 185-198.
18 Messing EM, Young TB, Hunt VB, Emoto SE, Wehbie JM: The significance of asymptomatic microhematuria in men 50 or more years old: Findings of a home screening
study using urinary dipstcks. J Urol. 1987; 137: 919-922.
19 Sambls RJ, del Cabo M, Salinas J: Hematuria. En Urgencias en urologa. Resel L, Esteban M, eds. Madrid: Jarypo Editores. 1995: XV.
20 Romn F: Exploracin analtica de la orina. En Tratado de urologa I: Editado por Jimnez Cruz F y Rioja LA: Barcelona. JR Prous editores. 1993: 143-158.
21 Snchez-Carreras F, Leal F, Moncada I, Rodrguez E, Dez JM: Hematuria. En Urgencias urolgicas. Tema monogrfico. LXI Congreso Nacional de Urologa. 1996.
22 Vicente J: Pautas de actuacin y protocolos asistenciales del Servicio de Urologa de la Fundaci Puigvert. Barcelona. Pulso Ediciones SA. 1995: 9-11.
23 Segura M, Lorenzo JG, Salinas A: Hematuria. En Libro del Residente. AEU. Editado por Resel. Madrid. Ene Publicidad SA. 1998: 45-51.
24 Murakami S, Igarashi T, Hara S, Shimazaki J: Strategies for assymptomatic microscopic hematuria: a prospective study of 1034 patients. J Urol. 1990; 144: 99-101.
25 Vanderschueren S, Depoot I, Knockaert DC, Verbeken EK, Zaman Z, Bobbaers H: Microscopic haematuria in giant cell arteritis. Clin Rheumatol. 2002;21:373-7.
26 Pomeranz AJ, Busey SL, Sabnis S, Behrman RE, Kliegman RM: Orina roja y hematuria: 128-131. En Nelson Estrategias Diagnsticas en pediatria. Mc Graw
Hill.Intermericana. Madrid. 2002.
27 Thaller TR, Wang LP: Evaluation of Asymptomatic Microscopic Hematuria in Adults. Am Fam Physician 1999;60:1143-54.
28 Larcom RC, Carter GH: Erythrocites in urinary sediment: identification and normal limits. J Lab Clin Med. 1948; 33: 875-880.
29 Cifuentes L: El laboratorio del urlogo. Barcelona. Salvat editores. 1974: VII-VIII.
30 Mariani AJ: Exploracin de la hematuria en el adulto: una actualizacin clnica. En AUA update series (edicin espaola). Medical Trends SL. 3. 19-30. 1999.
31 Saito M.: Sangyo Eiseigaku Zasshi. Strategies for occult urinary blood in annual health examination 2003 Jul;45(4):139-43.
32 Choi BC, Farmilo JA: Microscopic haematuria as a predictor of urological diseases among steel workers. J Soc Occup Med. 1990. 40: 47-52.
33 Carson CC, Segura JW, Green LF: Clinical importance of microhematuria. JAMA. 1979; 241: 149-153.
34 Lynch TH, Waymont B, Dunn JA, Hugues MA, Wallace DMA: Rapid service for patients with haematuria. Br J Urol. 1994; 73: 147-151.

17
2. CLASIFICACIN

Capacidad de teir la orina
Se denomina microhematuria al sangrado que slo es evidente al examen microscpico; y
macrohematuria o hematuria macroscpica al que es evidente a simple vista. La microhematuria
es tambin conocida como hematuria oculta, ya que no tie la orina de color oscuro. En la
macrohematuria son frecuentes las comparaciones descriptivas segn aspecto de la orina: como
"agua de lavar carne", "Coac", "Coca Cola", o ms objetivos como rosada, rosada fuerte,
"tostada" o negruzca, roja, roja rutilante
1
o rojo vivo.
Los anglosajones prefieren el calificativo gross a la denominacin macro, sin embargo usan
sistemticamente microhematuria o microscopic hematuria
2
.

Intensidad y repercusin
Es calificada como leve o ligera, moderada, intensa, generalmente en referencia al aspecto
visual y a los efectos generales que provoca en el paciente. La hematuria intensa que ocasiona
shock hipovolmico y requiere un elevado nmero de transfusiones es calificada de masiva,
severa o grave, tambin colapsante.
El calificativo anemizante suele aplicarse a los casos agudos en que existe deterioro significativo
del hematocrito, raramente a sangrados crnicos de escasa cuanta. Se considera incoercible
cuando el sangrado es grave y no puede controlarse con las medidas convencionales.
Sustantivos como cataclsmica suelen aparecer en la literatura urolgica cuando se describen los
casos ms crticos.

Duracin
Se emplean trminos como fugaz o persistente segn sea su duracin. De repeticin, recidivante,
caprichosa, intermitente o autolimitada para aquellos casos ocasionales. Cclica en el caso de la
endometriosis, cuando coincide con la menstruacin.

Origen
Segn la clasificacin sindrmica clsica es secundaria si es conocida la causa; o es primaria,
esencial o idioptica si se desconoce sta. Este hecho traduce la imposibilidad de alcanzar un
diagnstico etiolgico concreto, lo cual est condicionado por las limitaciones de los medios
diagnsticos a disposicin actualmente. La clasificacin en venosa o arterial es aplicada a veces
en casos de hematuria de origen vesical o prosttico, siendo aqulla ms babeante y que
disminuye progresivamente con medidas conservadoras (desbloqueo, sondaje, lavado continuo),
mientras que sta es rutilante, pertinaz y requiere medidas hemostticas dirigidas al vaso
(compresin, coagulacin).
En casos de afectacin global de un rgano se habla de hematuria renal, vesical o prosttica,
independientemente de la causa exacta ya que, a efectos prcticos, la actuacin hemosttica est
ms condicionada por las caractersticas propias del rgano que sangra que por la enfermedad
misma de dicho rgano, as la hematuria renal puede llegar a ser tratada con nefrectoma
independientemente de si se trata de un traumatismo, una tumoracin o una fstula
arteriovenosa. As ocurre tambin con la vejiga o la prstata, donde el tratamiento es a veces
ms de rgano que de causa etiolgica. La clasificacin topogrfica de la hematuria es
especialmente til en los casos de hematuria masiva, en que es importante saber sin tardanza qu
rgano sangra, independientemente de la causa. Tambin en casos de sangrado intermitente o de
diagnstico confuso es interesante establecer por lo menos el origen parenquimatoso o parietal

18
del sangrado. El origen renal suele establecerse por observacin cistoscpica de un eyaculado
hematrico por uno u otro meato. El estudio ecogrfico o radiogrfico centran entonces el
diagnstico. El sangrado vesical corresponde al hallazgo de un foco en la vejiga y, obviamente,
el eyaculado ureteral bilateral claro. El sangrado de origen prosttico suele ser un diagnstico
por exclusin, donde todo el abanico de pruebas practicadas no ha objetivado entidad alguna y,
adems, se ha hallado una prstata congestiva y sangrante al roce durante la uretrocistoscopia.
El diagnstico topogrfico es empleado con asiduidad cuando la prdida hemtica es muy
copiosa, y las decisiones se toman a partir de cada rgano concreto, con sus condicionantes
hemorrgicos especficos y las soluciones hemostticas particulares. En el cuadro n 2 se
resumen las dificultades especficas que plantea cada sangrado y su solucin. La rareza de
alguna de las situaciones de sangrado grave remite directamente al tratamiento hemosttico,
dejando al margen la semiologa, si bien es bsico establecer una correcta estrategia diagnstica
para despus plantear una alternativa eficaz en cuanto al tratamiento.

Curso clnico
De forma acadmica la hematuria se clasifica en aguda o crnica, aqulla ms en relacin con la
hematuria macroscpica y sta con la microhematuria, aunque tambin existen casos que cursan
con episodios autolimitados de macrohematuria.

Relacin con la miccin
A la hematuria se la denomina inicial si el sangrado se observa al principio del chorro miccional
y despus aclara la orina espontneamente; y terminal si se recoge al final de la miccin, a veces
incluso como un goteo sanginolento justo despus de acabar la miccin. Si la hematuria se
presenta a lo largo de toda la miccin se conoce como total. Esta clasificacin es muy clsica y
fue sistematizada en la urologa decimonnica como la prueba de los tres vasos. Permite en
ciertos casos aventurar el origen del sangrado: inicial como origen uretral, total como origen
renal o ureteral (tambin vesical), y terminal como origen vesicoprosttico o, incluso, uretral
3
.
La falta de precisin de esta clasificacin, donde cada fuente se permite pequeas y confusas
variaciones, donde se afirma lo contrario
4
o se demuestra su variabilidad
5
, as que la ha ido
apartando de la prctica habitual, quedando relegada a los textos ms acadmicos
6

7

8
. No
obstante los datos clnicos que pueden obtenerse de ella no deben despreciarse si estn
presentes. No es correcto recurrir a los datos intuitivos sobre el aspecto de la hematuria a la hora
de establecer diagnsticos o topografas diagnsticas, aunque no faltan textos que hacen uso de
ello
9
.

Asociacin a otros sntomas
Es un detalle de sumo inters interrogar al paciente sobre sntomas que acompaen al sangrado.
La lumbalgia -orientadora de origen renal- si es clica puede corresponder a expulsin de
cogulos o litiasis, mientras que si es sorda se acompaa de fiebre, efecto masa, sndrome txico
o ictericia puede ser debida a cncer renal. El dolor lumboinguinal o la aparicin de molestia
inguinal o hipogstrica tras un clico nefrtico orientan hacia litiasis en el trayecto final del
urter. La sensacin de escozor o punzada al final de la miccin orientan hacia litiasis vesical. El
sndrome miccional irritativo puede corresponder a un problema vesical, si es muy agudo y
recortado orienta hacia cistitis aguda, generalmente bacteriana; si es crnico puede orientar
hacia diversas cistopatas o cncer vesical. Resulta de gran inters referirse a la hematuria como
aislada o monosintomtica (la painless hematuria de los anglosajones)
10
cuando se presenta en
ausencia de otros sntomas, circunstancia que va a favor de proceso neoplsico.

19
ORGANO PARTICULARIDADES
en cuanto a gravedad
TERAPIAS
en ltima instancia
Rin Parnquima muy vascularizado
Troncos arteriales viscerales
Escasas opciones conservadoras
Nefrectoma
Embolizacin
Vas altas Difcil acceso
Difcil diagnstico
Escasa frecuencia
Bloqueo de vas
Nefrectoma
Embolizacin
Vejiga Amplitud / variabilidad de la pared
Cercana grandes vasos
Posibilidad pancistopata
Desbloqueo
Instilaciones
RTU
Embolizacin / Ligadura
Cistectomia
Prstata Parnquima muy vascularizado
Fibrinolisis
Traccin cervical
Adenomectomia / RTU
Taponamiento
Uretra Origen bulbar poco accesible
Confusin con hematuria
Sondaje / Bloqueo uretral
Compresin bulbar.
Cuadro n 2. Aproximacin conceptual a la dificultad que entraa cada sangrado urolgico segn es el rgano
afectado, y los distintos recursos para hacer hemostasia en casos graves.

Postoperatorio
Cuando el sangrado es consecutivo a una intervencin quirrgica sobre prstata o vejiga no
suele emplearse la voz hematuria sino la de sangrado o hemorragia. Si coincide con la
instauracin de una irrigacin vesical continua se habla de lavado hemtico, siendo posibles
aqu las gradaciones: lavado rosado claro, rosado oscuro o fuerte o cargado. Segn sea el
sangrado agudo y nuevo aparecer como rojo rutilante; mientras que si es negruzco tambin
conocido como tostado- corresponde ms que aun sangrado a la presencia de cogulos en
proceso de reduccin que tien de oscuro la orina o el lavado. No son extraas las referencias
coloquiales a marea roja, bandera roja, Rogelio o otras, habida cuenta de la obligada
habituacin que tiene el urlogo a los fenmenos hemorrgicos postoperatorios, y a la
valoracin subjetiva que debe hacer generalmente de cada sangrado concreto en las siguientes
horas de la ciruga vesical y prosttica.

BIBLIOGRAFIA

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20
3. EPIDEMIOLOGIA

Presencia objetiva
El sangrado en la orina es un fenmeno relativamente frecuente. Un 9-18% de personas
normales presenta algn grado de hematuria (Mariani2)
1
. Segn los exmenes de salud en el
mbito empresarial la prevalencia de la hematuria microscpica en el adulto oscila entre el 3 y el
85% (Mohr)
2
(Saito)
3
. Si se trata de rastreos con tirillas reactivas el 16% de la poblacin
general da positivo (Rockall)
4
. En un grupo de hombres sometidos anualmente a sedimento de
orina se encontr hematuria por lo menos una vez en el periodo de 12 aos (Froom)
5
. En nios y
nias sanos en edad escolar se hall microhematuria de ms de 4 hemates por campo en casi in
5%, cifra que descendi por debajo del 1% al revalorar la orina en los siguientes 12 meses
(Vehaskari)
6
. De cada 1000 consultas en pediatra, una corresponde a hematuria (Ingelfinger)
7
.
El 5% de las consultas por microhematuria son peditricas (Golin)
8
. La microhematuria
constituye el 12% de los motivos de consulta en nefrologa (Suc)
9
. En el mbito de urgencias
generales la hematuria representa un 023% del total de casos atendidos en un ao (registro
correspondiente a un hospital que atiende a una poblacin de 250.000 habitantes en Suecia)
(Boman)
10
, cifra muy similar con la registrada en un escenario similar en Espaa (03%)
(Snchez-M)
11
. El 4,2% de las consultas de urologa corresponden a hematuria esencial
(excluida la hematuria solucionada con un tratamiento etiolgico) (Mariani)
12
. La distribucin
varn-mujer de la hematuria corresponde a 3:1 para la macrohematuria (Errando 96)
13
y 1:1 a la
micro

hematuria aislada (Golin 80)
8
. Pese a estos datos, el rastreo sistemtico de la poblacin general
en busca de hematuria no ha demostrado aportar ningn beneficio claro, por lo que la
Asociacin Europea de urologa no lo recomienda, excepto si se trata de grupos con riesgo de
padecer neoplasia (fumadores, exposicin laboral a urotxicos) o existe sintomatologa
acompaante (Brehmer)
14
.

Morbilidad relacionada
Entre 1034 enfermos con microhematuria aislada slo el 2,9-14% tienen lesiones graves (24
cnceres urolgicos y 6 glomerulopatas con fracaso renal), hasta el 19% tienen lesiones de
mediana gravedad (108 glomerulopatas, 50 clculos, 18 infecciones, 10 hidronefrosis, 3
divertculos calicilares y 1 reflujo vesicouretral), y el 24% tienen lesiones insignificantes (171
quistes simples, 31 hiperplasia benigna prosttica, 31 cistitis o trigonitis crnica, 10 carnculas
uretrales y 3 clculos prostticos) (Mohr)
2
. En un estudio de 131 pacientes con macrohematuria,
en los que no se haba encontrado causa del sangrado en un primer rastreo (incluyendo UIV y
cistoscopia), se apreci que 98 pacientes no volvieron a sangrar ms en los siguientes 2 aos. En
ste grupo no se realiz ningn diagnstico urolgico relevante en una segunda vuelta de
pruebas diagnsticas. En 33 pacientes repiti el sangrado, pero slo uno de ellos fue
diagnosticado de cncer urotelial de vas altas (Sells)
15
. El aspecto ms importante del estudio
de la hematuria es localizar a aquellos enfermos con causas potencialmente fatales. Al analizar
1000 pacientes con todos los grados de hematuria (Mariani)
12
, se apreci que un el mayor riesgo
de que la causa del sangrado sea grave es del 25% cuando se trata de varones mayores de 50
aos con macrohematuria, frente a slo el 15% cuando se trata de todas las mujeres con
microhematuria. En total la tasa de lesiones potencialmente fatales (incluye cncer y otras
afecciones graves) asociada a todos los casos de macrohematuria es del 207%, frente al 39%
de todos los casos de microhematuria. Asimismo es posible segmentar el riesgo por grupos de
edad, sexo y tipo de hematuria, estableciendo quines estn ms expuestos a presentar una causa
grave de hematuria (cuadro n 3). Los costes de cada cncer van aumentando a medida que el
riesgo de padecer lesin fatal es menor. El coste total de los estudios de los 1000 casos de

21
hematuria fue de 777.000 dlares, incluyendo un 91% de afecciones fatales, de los que el
923% fueron cncer (de los 84 cnceres, 77 eran curables). El coste por cncer detectado fue de
9.250 dlares. Los costes derivados de la deteccin del cncer urotelial en esta serie se
encarecieron 5 veces cuando el diagnstico fue tardo. El autor del trabajo seala la importancia
de estudiar de forma correcta la hematuria, lo que es ms rentable que otros programas de
deteccin de cncer ms socialmente implantados. Aspectos como la tranquilidad y seguridad de
los pacientes, y los problemas laborales y medicolegales, no suelen cuantificarse pero
justificaran an ms el desarrollo de programas especficos para la atencin preferente de la
hematuria.
El 8-54% de los enfermos quedan sin diagnstico despus de varios aos de seguimiento (Lee
53)
16
(Murakami)
17
, lo que evidencia cierta inoperancia en las exploraciones disponibles en la
actualidad a la hora de explicar todos los casos de hematuria. Esto aboca a largos seguimientos y
a la repeticin peridica de pruebas cuando no se dispone de un diagnstico etiolgico en la
primera ronda de exploraciones.

Grupo n % lesiones
Potencialmente
fatales
Coste
diag. x cncer
H. macro: varones +50 aos 152 25.3 2.954
H. macro: mujeres +50 aos 60 25 3.108
H. macro: varones + 40 aos 178 24.7 3.145
H. macro: todos los varones 201 24.4 3.184
H. macro: mujeres + 40 aos 78 20.5 3.790
H. macro: todas las mujeres 108 17.5 4.440
Todo tipo de H: todos los varones + 50 aos 363 15.2 5.112
Todo tipo de H: todos los varones + 40 aos 416 14.4 5.395
Todo tipo de H: todos los varones 484 13.6 5.713
H. macro: varones 40 aos 23 13 5.977
H. macro: mujeres 40 aos 30 10 7.770
Todo tipo de H: varones -40 aos 68 8.8 8.800
Micro H: varones + 50 aos 215 7 11.100
Micro H: varones 40 aos 43 7 11.100
Micro H: varones + 40 aos 241 6.6 11.772
Micro H : mujeres + 50 aos 334 6.3 12.333
Micro H : todos los varones 284 6 12.950
Todo tipo de H : todas las mujeres 516 4.9 15.857
Todo tipo de H : mujeres 40 aos 89 3.4 22.852
Micro H: mujeres +50 aos 274 2.2 35.318
Micro H: mujeres + 40 aos 364 1.7 45.706
Micro H: todas las mujeres 405 1.5 51.800
Cuadro n 3. Valor diagnstico y relacin coste eficacia de una exploracin de la hematuria por grupo estudiado
(extrado de Mariani et al, ref.12).

Para algunos autores, si no hay hallazgos relevantes despus de un estudio completo de
macrohematuria y el enfermo no vuelve a sangrar (y no presenta otros sntomas urolgicos)
puede ahorrase la repeticin de pruebas (Sells)
15
, aunque se ha sealado que en algunos casos la
etiologa de la hematuria se ha definido despus de 8 aos de estudio (Golin)
8
. El lapso de
tiempo recomendable en cuanto al seguimiento de una hematuria sin foco aparente parece ser de
tres aos (Sells)
15
(Murakami)
17
.
Los que presentan sntomas acompaantes tienen mayor incidencia de neoplasia que los
monosintomticos (10'5% vs 5% -diferencia no estadsticamente significativa-). En los pacientes
menores de 50 aos con microhematuria el hallazgo de neoplasias es excepcional, por encima de
esta edad el 7'5% tiene una neoplasia. Si bien la edad de 50 aos parece representar una lnea de
seguridad neoplsica en la microhematuria, no lo es cuando el sangrado es macroscpico, ya que
un 10% de los menores de 50 aos tienen cncer frente al 34% de los que superan esta edad
(Sultana)
18
. Otros autores prefieren los 40 aos como lnea de corte en cuanto al riesgo de

22
neoplasia en cualquier tipo de hematuria (Rockall)
4
(Buntix)
19
, (Lynch)
20
, y esta es la edad que
seala la Asociacin Americana de Urologa como lnea de corte para establecer el alto riesgo
neoplsico (Grossfeld)
21
. El signo macrohematuria tiene un valor predictivo positivo para
neoplasia del 22% en hombres mayores de 60 aos (en mujeres de la misma edad es del 8%).
Para la poblacin de entre 40 y 59 aos el valor predictivo positivo para cncer es del 4% para
varones y 6% para fminas (Bruyninckx)
22
. La Asociacin Americana de Urologa en su
Poltica de Buena Prctica establece como factores de riesgo neoplsico en los pacientes de
hematuria (cuadro n 4).

Fumador o exfumador
Exposicin ocupacional
(benzenos o aminas aromticas)
Mayor de 40 aos
Enfermedades urolgicas asociadas.
Sntomatologa irritativa miccional.
Episodio clnico urolgico reciente
Historia de infeccin de orina.
Abuso de analgsicos.
Historia de irradiacin pelviana.
Cuadro n 4: Factores personales de riesgo neoplsico que justifican estudio completo de la microhematuria,
segn la AUA.

La hematuria es un problema mdico de primer orden debido al elevado nmero de personas que
potencialmente pueden consultar por ello (aproximadamente 200 casos por ao en una
poblacin de 125.000 habitantes) (Lynch)
20
, aunque su deteccin aplicando rastreos en la
poblacin general no es justificable desde el punto vista coste-beneficio (Morrison)
23

(Stephens)
24
.
En la revisin de 7056 pacientes correspondientes a 10 meses de actividad en urgencias, 711 (10
%) consultaron por hematuria macroscpica (Errando)
13
. Estos casos generaron un total de 1712
exploraciones complementarias, 2-3 por paciente, lo supone un elevado coste atribuible a la
hematuria nicamente en el proceso diagnostico restringido al mbito de urgencias. El ingreso
hospitalario desde urgencias se produjo en el 9,4% de los pacientes, la mitad de ellos tenan
neoplasia. En el servicio de urgencias generales de un hospital comarcal espaol el 03% de
todas las urgencias atendidas en 1997 correspondieron a hematuria, lo que represent el 8% de
todas las consultas urgentes de urologa. Los casos de hematuria van aumentando, y as lo
demuestra una nueva revisin el ao 2000 que demuestra un incremento del 01% para la
hematuria como motivo de consulta en urgencias, aumentando asimismo un 13% respecto del
resto de motivos urolgicos de atencin urgente (Mart)
25
. El 37% de los pacientes precisaron
ingreso y el 33% intervencin (Snchez-M)
11
. Los pacientes con hematuria de origen
neoplsico, diagnosticados en estadios avanzados suponen un coste 5 veces superior a aquellos
con neoplasia descubierta en estadio precoz y curable (Mariani)
12
.
En la poblacin inmigrante internacional, refugiada o adoptada la hematuria puede dar la clave
del padecimiento de algn tipo de enfermedad importada, por lo que el test de hematuria suele
hacerse rutinariamente en estas personas, atendiendo siempre a las recomendaciones de la
medicina basada en la evidencia (Stauffer)
26
.
Las consultas por hematuria son constantes y en todos los estamentos: empresa, asistencia
primaria, atencin especializada, urgencias. En pases como el Reino Unido funcionan desde
hace aos unidades especficas para la atencin de la hematuria en rgimen de open door
(Summerton)
27
que absorben esta causa de consulta y ponen al paciente dentro de un circuito de
atencin preferente con realizacin de ecografa o cistoscopia inmediatas. Se trata de una
prestacin especfica que implica a un medico general como primer escaln, en que se verifica

23

el sangrado, se recogen los datos de filiacin y de inters epidemiolgico, se practica un
interrogatorio y exploracin fsica, y se prosigue con una ecografa. Existen tambin programas
especficos que permiten realizar una cistoscopia dentro de las primeras 24 horas siguientes al
inicio del sangrado (same day diagnostic) (Hasan)
28
. Se consigue as hacer un primer cribado
preferente en busca de neoplasia (Turner)
29
. De cualquier forma el paciente con hematuria que
es dado de alta desde urgencias debe ser valorado de forma prioritaria por urologa, para iniciar
los estudios preceptivos, que no deben demorarse (Sokolosky)
30
.

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30 Sokolosky MC.Hematuria.Emerg Med Clin North Am. 2001;19:621-32.

24
4. CLNICA

PRESENTACIN CLNICA

Monosintomatismo
La hematuria monosintomtica implica sangrado en ausencia de cualquier otro signo o sntoma;
y es la forma ms frecuente de presentacin de la hematuria. La propia orina roja es la nica
razn por la que consulta el paciente, no siendo posible extraer de la anamnesis ningn dato
sintomtico orientativo. Cuando la microhematuria no se acompaa de sntomas se la denomina
aislada. La ausencia de sintomatologa acompaante se debe a enfermedades que crecen
progresivamente de forma silente y se nutren de vasos neoformados que llegan a romperse de
forma inadvertida, lo cual es tpico de las neoplasias, aunque muchas otras causas
(hemangiomas, varices, incluso litiasis) pueden ser las responsables. Dado que el tracto urinario
es permeable a los fluidos se entiende que si existe una hemorragia en su interior sta alcance el
exterior sin dar sintomatologa (por lo dems, como la mayora de hemorragias). Slo cuando la
etiologa del sangrado produce tambin otro sntoma (dolor, escozor) o cuando el volumen de
sangrado excede la capacidad de evacuacin fisiolgica en el aparato urinario se observa
sintomatologa acompaante (Robson)
1
. La macrohematuria asintomtica ofrece un mayor
riesgo de origen neoplsico que la asociada a sntomas (Boman)
2
por lo que un estudio a fondo
es necesario en cualquier caso.

Sintomatologa acompaante
La asociacin a sntomas de diversa ndole permite focalizar el origen del sangrado y, en
algunas ocasiones, realizar una aproximacin diagnstica (cuadro n 5). La presencia de
sntomas irritativos miccionales o de cualquier padecimiento urolgico previo reciente al
episodio de sangrado sitan al enfermo dentro del alto riesgo de padecer una neoplasia
(Grossfeld)
3

4

5
. El sndrome miccional clsico apunta a un padecimiento vesical, generalmente
por cistitis aguda en mujeres (tanto jvenes como menopusicas), litiasis vesical en ancianos, o
por cncer vesical sobre todo en grupos de riesgo, especialmente varones de ms de 45 aos,
fumadores o con riesgo laboral carcinognico. El sndrome miccional asociado a
microhematuria puede ser la forma de presentacin de carcinoma in situ vesical, en el que ms
que el sangrado predomina la sintomatologa irritativa miccional, pero tambin puede
corresponder a irritacin vesical o ureteral distal por litiasis (ver imagen).
La lumbalgia asociada a hematuria es clsica de la urolitiasis, cuando el clculo se halla
avanzando por el urter, generalmente en forma de clico nefrtico, aunque cualquier otra causa
de obstruccin de la va (cogulos, una papila desprendida o un tumor de vas) puede originar el
cuadro mixto hematuria-lumbalgia clica. Si la lumbalgia es de carcter continuo y sordo puede
tratarse de un proceso expansivo (canceroso, infectivo, litisico) o inflamatorio renal. El dolor
hipogstrico y la clnica miccional son orientadores de participacin vesical o de proceso
intestinal asociado.
El sndrome prostatomiccional orienta hacia la etiologa prosttica, tanto benigna como maligna,
si bien la clnica de origen prosttico no debe impedir un abordaje diagnstico ms amplio, ya
que es habitual que enfermos varones de ms de 40 aos con hematuria refieran sntomas
prostticos, al margen de su problema hemorrgico. La aparicin de edemas orienta hacia un
problema de rango nefrolgico. En el cuadro n 5 figura la sintomatologa acompaante de
hematuria y su eventual etiologa. Los casos ms graves con hematuria masiva desencadenan un
cuadro de shock hipovolmico que se manifiesta como hipotensin, taquicardia y prdida parcial
o completa de la consciencia.

25

Intensidad de la hematuria

Microhematuria
La hematuria microscpica no suele repercutir sobre el paciente de forma significativa. Si es de
curso crnico y traduce prdidas significativas (sedimentos de ms de 100 Htes. por campo)
puede ser causa de anemia microctica e hipocroma, tpica de los procesos hemorrgicos silentes
y crnicos. El 1'5% de las hematurias atendidas en urgencias corresponden a microhematuria
6
.
La microhematuria relevante valorada en urgencias se halla en el contexto de los
politraumatismos o de los pacientes con nefropatas, y cuando se analizaron 581 consultas
urgentes por hematuria se apreci que la microhematuria es significativamente menos
responsable de neoplasia (9%) si fue asintomtica baj al 5%- que la macrohematuria (24%),
aunque ambos porcentajes obligan a rastrear causa neoplsica independientemente de la
visibilidad del sangrado (Boman)
2
. Para estos autores, un grupo exento de riesgo neoplsico en
la microhematuria vista en urgencias lo constituyen los varones menores de 45 aos y las
mujeres menores de 70 aos.

SNTOMA ASOCIADO CAUSA ETIOPATOGENIA
Lumbalgia clica Urolitisis
Cogulos
Papila necrtica
Cncer ureteral
Uropata obstructiva
Lumbalgia continua Cncer
Infecc./inflam. renal
Patologa vasculorrenal
Afectacin irritativa renal
Dolor hipogstrico RAO
Cistopata
Urolitiasis
Distensin vesical
Afectacin irritativa vesical
Sndrome miccional Infeccin urinaria baja
Cncer vesical
Litiasis urter distal
Litiasis vesical
Cistopata
Afectacin irritativa vesical
Sndrome prostatomiccional HBP
Cncer prosttico
Cncer vesical
Litiasis vesical
Obstruccin infravesical
Retencin Aguda de Orina Yatrogenia (sondaje)
Ex vacuo
HBP
Cncer prosttico
Bloqueo vesical cogulos
Obstruccin infravesical
Oligoanuria RAO
Rotura vesical
Cncer vesical/prosttico
Patologa del monorreno
Obstruccin cervicotrigonal

Uropata obstructiva / vascular
Abdomen agudo Rotura vesical Afectacin peritoneal
Shock hipovolmico Rotura renal
Patologa vasculorenal
Cistopata
Coagulopata
Sangrado masivo
Crisis HTA Patologa vasculorrenal
Nefropata
Shunt retorno venoso
Fracaso renal
Edemas Patologa vasculorrenal
Nefropata
Fallo cardiaco
Sndrome nefrtico
Cuadro n 5: Principales signos y sntomas acompaantes de la hematuria, con su etiologa ms probable y la
etiopatogenia que explica la coincidencia sintomtica.

26

El algoritmo I contempla un supuesto escenario de exploraciones consecutivas para alcanzar el
diagnostico en la microhematuria. La importancia de la microhematuria en el mbito diagnstico
ha ido perdiendo fuerza respecto a la macrohematuria, no siendo en la actualidad
manifestaciones clnicas equiparables. La Asociacin Americana de Urologa, a medida que los
autores han ido evaluando la microhematuria con estudios pormenorizados (Grossfeld)
3

(Sultana)
7
, determina que la microhematuria puede abordarse desde dos puntos de vista bien
diferentes: Uno, el grupo de pacientes con factores de alto riesgo neoplsico, que figuran en el
cuadro 4 en los que es preciso desplegar todo el protocolo diagnstico, igual que en la
macrohematuria (ecografa, UIV, citologa y cistoscopia, al margen de otras exploraciones ms
avanzadas (tcnicas inyeccin directa de contraste en la va, TAC, arteriografa, flebografa,
ureterorrenoscopia) si est indicado. Otro el grupo de pacientes que no presenta elementos de
riesgo, para los que basta la ecografa y la UIV como pruebas iniciales, dejando las otras
pruebas fuera de la valoracin inicial, y que slo deben ser realizadas si el paciente no ha sido
bien diagnosticado, presenta hallazgos dudosos, sangra ms copiosamente o muestra sntomas
acompaantes. La introduccin en los algoritmos diagnsticos de tcnicas sofisticadas como la
ureterorrenoscopia plantea la inclusin de esta prueba en el primer rastreo y condiciona la
discusin a cerca del seguimiento de los enfermos a los que no se les haya realizado (Bagley)
8
.
En los ltimos tiempos es la TAC helicoidal a prueba que se destaca sobre otras en el estudio de
la hematuria asintomtica, especialmente sobre la UIV (Lang)
9
, a la que logra superar en
sensibilidad (100% frente a 60%), en especificidad (97% frente a 91%) y en eficacia global
(98% frente a 81%). Las ventajas de la TAC fueron su elevada resorcin en rin-va urinaria, y
tambin en lesiones no urolgicas. El uso directo de la TAC evita la realizacin de otras pruebas
radiogrficas (Gray)
10
. La UIV sigue no obstante siendo insustituible en el diagnstico del
cncer urotelial de vas altas y la necrosis papilar (Brehmer)
11
.

Macrohematuria
La macrohematuria se define como la percepcin a simple vista de la orina con contenido
hemtico. Por encima de 100 hemates por campo el sangrado en orina comienza a ser visible a
simple vista.
La macrohematuria es una expresin hemorrgica de las enfermedades del aparato urinario y del
parnquima renal; expresin observada directamente por el paciente, con la consiguiente
reaccin de sorpresa y alarma. El sangrado macroscpico de cualquier origen, y especialmente
el relacionado con la orina, suele ser motivo de asistencia a los servicios de urgencias, aunque
no faltan los casos en que se acude a urgencias por el hallazgo casual de una microhematuria, lo
que es un claro indicador del despropsito existente en algunos extremos de la asistencia
sanitaria urgente actual (Sangtani)
12
. La intensidad del sangrado guarda relacin con la posible
gravedad: Slo el 4% de los enfermos con microhematuria tuvieron lesiones con peligro vital
frente al 21% de los que tuvieron macrohematuria. En el caso de la macrohematuria la
posibilidad global de padecer una neoplasia es del 10%, probabilidad que aumenta al 22-25% en
varones por encima de 60 aos (Bruyninckx

)
13
(Boman)
2
, pero la posibilidad de desarrollar un
proceso neoplsico dentro de los 5 aos siguientes a un estudio inicial anodino por hematuria es
del 3% (Rasmunsen)
14
. A medida que avanza la edad aumenta en general la posibilidad de que
la causa del sangrado sea grave. (Mariani)
15
. En la hematuria de origen urolgico el
componente hemtico se mezcla con la orina en el compartimiento que va de la nefrona al
esfnter estriado externo. Las prdidas reales son difciles de valorar a simple vista y en algunos
casos el sangrado es sobrestimado. Un mililitro de sangre tie completamente de rojo un litro de
orina clara (Sambls)
16
(web Celeveland Clinic)
17
. En el 80% de casos un observador detectara
a simple vista la hematuria consistente en una parte de sangre por mil de orina (Free)
18
. El
reconocimiento visual de la macrohematuria por parte de los clnicos no es excesivamente
sensible al sangrado, siendo necesaria una cantidad intensa de sangrado para que sta sea tenida
en cuenta (Peacock)
19
. Teniendo adems en cuenta que en la vejiga asientan con frecuencia
cogulos en procesos de autolisis, puede darse el caso de existir una orina teida de oscuro sin
sangrado activo en ese momento. Estos detalles hacen que la repercusin de la hematuria deba
ser valorada lo ms objetivamente posible, segn parmetros reproducibles.
La exploracin fsica observando el aspecto general del enfermo, palpacin abdominal,
especialmente del hipogastrio y fosa lumbar, y el examen directo de la orina por parte de un
observador experto, sirven para iniciar la evaluacin pero los datos obtenidos del hemograma,
especialmente si se han seriado, y la toma de constantes hemodinmicas permiten determinar
mejor la repercusin real de la hematuria. El algoritmo II recomienda una sucesin de
exploraciones para alcanzar el diagnstico de la macrohematuria.
El debut con macrohematuria de muchas enfermedades urolgicas suele abordarse muchas veces
en el servicio de urgencias, donde se realiza una valoracin general del paciente y, en casos
seleccionados, se le ingresa para tratamiento con lavado continuo vesical, aprovechando para
realizar las primeras aproximaciones diagnsticas.

AlgoritmoI. Mcrohematuria (algoritmo diagnstico).

27
En el algoritmo III se orienta la forma de actuar frente al paciente que consulta en urgencias por
hematuria, incluyndose cuando presenta repercusin grave local o sistmica. En esta fase se
trata de discriminar el paciente con sangrado relevante de aquel con sangrado leve. Los criterios
de sondaje vesical en el rea de urgencias estn en funcin de la repercusin local del sangrado
(cmulo de cogulos en vejiga, formacin continua de cogulos, disuria intensa, anuria) o
simplemente con carcter diagnstico en un intento de valorar la intensidad de la hematuria. Si
se decide el sondaje y se observa actividad del sangrado o complicacin local por obstruccin u
ocupacin es recomendable mantener la sonda, dejar la vejiga libre de cogulos y poner a
funcionar un lavado continuo vesical con suero fisiolgico (sonda de tres vas de calibre 20-22
Fr.).
En casos de hematuria leve (orina rosada, o marrn oscuro) sin complicaciones locales, miccin
confortable y sin repercusin sistmica no es preciso el sondaje. Puede optarse por dar de alta de
urgencias al enfermo y dirigirlo de forma muy preferente al servicio de urologa.

Algoritmo II. Macrohematuria (algoritmo diagnstico).

28

Algoritmo III. Hematuria en el rea de urgencias (algoritmo diagnstico-teraputico)

FORMAS ESPECIALES DE PRESENTACIN

Hematuria unilateral
Una forma particular de presentacin clnica es la hematuria unilateral (o lateralizada),
proveniente de uno de los riones y reconocida por cistoscopia, que permite un estudio en la
unidad renal-va alta ms pormenorizado Las causas habituales de la hematuria unilateral son el
cncer transicional de vas altas y la litiasis. Cuando no es debida al clsico tumor de vas el
cuadro clnico es conocido como hematuria lateralizada benigna y constituye en s mismo una
entidad clnica propia, sobre la que se ha escrito ms bien poco y que entraa en ocasiones el
diagnstico de entidades poco frecuentes cuyo diagnstico es el muy complejo, como angiomas
renales, papilitis, venas submucosas, petequias o reas inflamatorias. (Rowbotham)
20
.
Otras causas poco habituales figuran en el cuadro n 6. La cistoscopia durante el sangrado es la
prueba que permite establecer el diagnstico de hematuria unilateral, a partir de aqu debe
seguirse un esquema de estudio protocolizado de la hematuria en busca de las causas mayores.
Slo cuando estas pruebas no han sido resolutivas se recurre a la ureterorrenoscopia (Kumon)
21

para examinar visualmente la va alta. En el 34% de casos de sangrado unilateral con pruebas
convencionales iniciales negativas la ureterorrenoscopia demostr la presencia de hemangioma,
cncer urotelial o litiasis, adems de otras causas de sangrado menos acadmicas como las
varicosidades submucosas, deformidades papilares, petequias o procesos inflamatorios
(Rowbotham)
20
. En pacientes monorrenos es posible la anuria si el sangrado forma cogulos y la
va queda obstruida (Kalash)
22
.

29

30

Hematuria de causa doble
En el 6'4% de casos la hematuria se debe a una doble causa implicando aparato urinario superior
e inferior (Jonsson)
23
. Una vez hallado un foco de hematuria no suele continuarse con la escala
diagnstica, lo que puede dejar al margen entidades relevantes que contribuyen al sangrado.
Ante un tumor vesical visto por cistoscopia puede no hacerse ecografa renal, o ante una
ecografa renal donde se aprecia un tumor renal puede que la vejiga no sea valorada a replecin.
La ecografa renal y vesical es la prueba en la que bascula el diagnstico de hematuria. Adems
de asegurar una valoracin parenquimatosa renal consigue descartar patologa gruesa parietal y
endoluminal en la vejiga. En cualquier caso la ecografa no debera escatimarse a ningn
enfermo que ha presentado hematuria, especialmente en los que presentan riego neoplsico.
La realizacin de ms exploraciones al margen de haber hallado ya una causa se hace
especialmente evidente cuando la patologa hallada no es neoplsica. Son pacientes con litiasis
renal o vesical, infeccin de orina, quistes renales o hiperplasia benigna de prstata, en los que
el caso no puede cerrase sin ms a partir de estos hallazgos. En el paciente con hematuria debe
descartarse siempre el cncer. Al margen del orden, disponibilidad y eficacia esperable de las
pruebas a realizar es importante descartar la dos principales enfermedades malignas: el tumor
renal y el vesical, como mnimo a expensas de una ecografa normal. Los algoritmos
diagnsticos quedan pues sometidos a esta consideracin: todo enfermo que es diagnosticado de
una causa de hematuria, debe tener excluidas aquellas dos entidades. El descarte del tumor de
vas no debe ser sistemtico ante el hallazgo de un primer diagnostico. La realizacin de una
urografa en pacientes que ya han presentado hallazgos no oncolgicos en la ecografa o
cistoscopia queda limitado a los criterios de edad, toxicidad asociada, lumbalgia y recurrencia
del sangrado (Sells)
24
.

CAUSAS CONGNITAS CAUSAS ADQUIRIDAS
Malformaciones arteriovenosas
Diatesis hemorrgica
Hemoglobinopata congnita
Sndrome de Klippel-Trenaunay
Hemanhioma renal
Varices pieloureterales
Ptosis renal
Hipertensin venosa o arterial
Endometriosis
Fstula ureteroilaca
Fstula arteriovenosa renal
Necrosis papailar renal
Tuberculosis renal
Nefropata
Fibrosis retroperitoneal
Cuadro n 6: Causas raras de hematuria lateralizada o unilateral, proveniente de una de las unidades renales o de
su va urinaria.

Hematuria masiva
Cuando la hematuria es muy intensa y aguda causando una hemorragia profusa que depleciona
de forma rpida el hematocrito y compromete la estabilidad hemodinmica es calificada de
masiva. El cuadro clnico es motivo de publicaciones especficas (Carter)
25
y constituye un
apartado de especial atencin en el que concurren la urgencia del fenmeno, la importante
repercusin y el riesgo vital del paciente, la necesidad en determinar rpidamente el foco
sangrante y la posibilidad de tener que aplicar tratamientos urgentes muy agresivos. En el
cuadro n 7 se sealan las principales causas de sangrado masivo.
La sospecha de hematuria masiva debe establecerse en los sangrados que muestran, desde el
principio, signos locales tales como la continuidad en las prdidas pese a las primeras maniobras
de lavado vesical, cmulo de gran cantidad de cogulos frescos en vejiga, recuperacin de

31
lavado rojo rutilante despus de varios lavados vesicales con jeringa -especialmente despus de
desbloquear vejiga-, o reactivacin de un sangrado que se control con dificultad horas antes; y
signos generales como palidez de piel y mucosas, afectacin del estado general, sndrome
vasovagal, anemia aguda, alteraciones hemodinmicas previas a la entrada en shock
hipovolmico -descenso de tensin arterial sistlica y taquicardia-y coagulopata.
La localizacin del foco sangrante debe ser rpida y lo ms exacta posible, conviene desde el
primer momento establecer si el sangrado es renal, de va urinaria -alta o baja- o prosttico, as
como conocer, aunque slo sea a grandes rasgos, si la etiologa del foco es neoplsica, vascular,
debida a enfermedad benigna y si el tratamiento etiolgico pasa por la exresis del rgano
implicado o, por el contrario, existe terapia mdica para tratar la dolencia de base. Para reunir
estos datos debe recurrirse a la sistemtica diagnstica ordinaria, aunque realizada urgentemente
y ms centrada en obtener resultados hemostticos. En los pacientes con sangrado masivo se
debe atender ante todo a detener la hemorragia y a salvaguardar la vida del paciente.

Alteraciones de la coagulacin
Cncer renal
Angiomiolipoma
Fstula ilaco-ureteral
Cncer vesical
Hemangioma vesical
Amiloidosis vesical
Cistitis actnica
Cistitis por ciclofosfamida
Cistitis vrica
Cncer de prstata
Efraccin uretra bulbar (uretrorragia
Cuadro n 7: Principales causas de sangrado masivo

Dentro de esta consideracin, se debe decidir qu hacer barajando de forma lo ms ordenada
posible todas las diferentes opciones. No existe un algoritmo diagnstico o teraputico definitivo
que sirva para atender todos los casos, pues probablemente no hay dos casos iguales. Los casos
graves de hematuria aparecen muy ocasionalmente y no es fcil disponer de una rutina, sino que
cada vez hay que empezar de 0 con cada paciente. Los algoritmos previstos para estas
situaciones deben gozar de la suficiente elasticidad como para dejar abierta la puerta a
variaciones de cualquier tipo. La toma de decisiones en los casos crticos debe ser replanteada
las veces que sea necesario para conseguir resultados efectivos con riesgo ajustado a cada una de
las situaciones que vaya planteando la evolucin del enfermo. En cuanto a la bsqueda del foco
es los casos graves es aplicable tambin el algoritmo II, diseado para el diagnstico de
macrohematuria, recordando la posibilidad de combinar exploraciones de forma diferente o
sustituirlas por rastreo a cielo abierto si es preciso.

REPERCUSIN LOCAL

Ocupacin
La hematuria puede ser, por si misma, origen de manifestaciones que requieran un manejo
especfico al margen del tratamiento etiolgico. La repercusin local corresponde a los

32
fenmenos derivados de la presencia de material hemtico retenido en la va (Stegmayr)
26
. Se
trata en todos los casos de sangrado macroscpico intenso.
La liberacin de sangre fresca a una cavidad cerrada como la va urinaria produce un flujo
hemtico que avanza por la misma. A continuacin comienza tambin la coagulacin de gran
parte del componente hemtico que se va mezclando con la orina y que acaba no progresando y
queda retenido. La presencia de un molde de cogulos en el rin provoca dolor lumbar intenso
por distensin pilica, muy similar al de clico nefrtico (Robson)
1
. Esta situacin puede resultar
hemosttica en si misma ya que el propio molde pilico acaba coaptando el vaso abierto.
Influyen en ello tanto el aumento de presin dentro de la va, que al igualarse con la presin
sangunea (especialmente si es venosa) detiene el sangrado por contrapresin, pero tambin
interviene el hecho mecnico directo por compresin que ejerce el cogulo sobre el vaso
sangrante.
En casos de ocupacin de la va alta por cogulos la ecografa muestra material ecognico
ocupando la va alta, la urografa permite observar un defecto de replecin moldeado por el que
discurren jirones de contraste, y en la TAC se aprecia un efecto masa con valores de atenuacin
de 55 UH, diferente que el tumor de vas que presenta 30-40 UH (Pollack)
27
. La orina puede
circular por capilaridad por el intersticio que queda entre el cogulo y la pared pilica, siempre y
cuando la va est estanca. Si no es as puede extravasarse. Si se demuestra este hecho o el rin
queda severamente obstruido por cogulos ureterales por lo que debe colocarse derivacin
urinaria temporal. La progresin de los cogulos a travs del urter puede causar clico nefrtico
(Brendler)
28
. El cogulo sigue un proceso fisiolgico de autolisis, que resuelve al caso con la
expulsin del material fibrinoide residual (Van Itterbeek)
29
. La realizacin de lavados a travs
del catter puede ser necesaria para mantener su permeabilidad ms que para lisar el cogulo
pilico. La cobertura antibitica es obligada en casos de sangrado alto con derivacin. Las
presencia de cogulos dificulta el diagnstico por imagen ya que el origen del sangrado queda
rodeado por material hemtico semislido que se representa como defecto de replecin. Si la
situacin del paciente lo permite se debe esperar a que se complete la autolisis de los cogulos
para realizar estudios urogrficos (tanto clsicos como tomodensitomtricos), ya que en
presencia de cogulos no es posible discriminar acertadamente un defecto de replecin
(Pollak)
30
(Malek)
31
.
La acumulacin de cogulos en vejiga produce clnica de dificultad miccional, incluso con
retencin aguda de orina y perpeta el sangrado. Si se produce un gran cmulo de cogulos tiene
lugar el llamado bloqueo vesical, consistente en la sobredistensin de la vejiga por la presencia
de una gran masa de material hemtico semislido en su luz. El bloqueo vesical se manifiesta
con dolor hipogstrico agudo, intenso y continuo, con gran dificultad miccional o retencin
urinaria completa, precedidos o acompaados de hematuria. Puede pasar desapercibido cuando
se hace la primera valoracin y ser confundido con una retencin vesical simple (Yang)
32
. A
veces, pese a la evidencia de hematuria una vez colocada la sonda, la presencia de cogulos o el
bloqueo pasan tambin inadvertidos, ya que pueden cursar con presencia de orina clara en
vejiga. Esto se debe a que el cogulo se forma alrededor del foco sangrante aislndolo de la base
de la vejiga por la que circula la orina clara eyaculada directamente desde los meatos ureterales.
Un sondaje cuidadoso con una sonda de 20-22 Fr. provista de orificios amplios, y un lavado
manual dirigido al fondo de la vejiga pueden ser claves para detectar esta complicacin. La
persistencia de masa hipogstrica tras la instauracin de sonda vesical o el defecto
funcionamiento de sta son tambin reveladores de bloqueo. La ecografa o la cistografa
aportan la informacin definitiva.
Si el crecimiento del cogulo supera la resistencia de la pared vesical es posible la rotura vesical,
especialmente en vejigas con patologa o ciruga previas. El bloqueo vesical por cogulos puede
tener su origen en cualquier foco: rin, urter, vejiga o prstata, si bien lo ms habitual son
estas dos ltimas focalidades. El desbloqueo vesical es imprescindible para el tratamiento de la
hematuria, especialmente si es de origen bajo (Ng)
33
. El desbloqueo es una maniobra bsica. En
urologa y representa el primer paso para lograr la hemostasia de la vejiga, sin el cual no es
posible aspirar a la resolucin eficaz del sangrado (Delaire)
34
. Slo con vejiga libre es posible

33
contar con la relajacin y plicatura del detrusor que inducen el cierre espontneo de los vasos
sangrantes as como un buen terreno para la accin beneficiosa del lavado continuo. En el
cuadro n 8 se explican los pasos a seguir para la prctica del desbloqueo vesical. Si esta
maniobra no es capaz de deshacer el bloqueo debe optarse por una actuacin bajo anestesia en
caminada a aplicar (en orden de preferencia): RTU del cogulo, talla vesical y extraccin
manual, o lisis farmacolgica con sustancias instiladas por sonda como la estreptokinasa
(Anderson)
35
.

Obstruccin
Si el drenaje de la orina queda interrumpido por la presencia de cogulos se producen
fenmenos obstructivos (Fruhwald

)
36
. En dos o tres das la lisis espontnea del coagulo permite
la resolucin de la obstruccin, pero en el momento lgido puede ser necesaria la colocacin de
catteres, va transuretral o percutnea, segn sea la localizacin y posibilidades de abordaje
(catter ureteral y en su defecto nefrostoma por puncin para el rin; o sondaje vesical con
opcin a cistolitoma por puncin hipogstrica para la vejiga).
Las derivaciones altas deben ser reservadas a los casos ms selectos (clico nefrtico mantenido,
foco sptico asociado a la impactacin de cogulos o anuria obstructiva) (Roth)
37
ya que
presentan diversos inconvenientes: al drenar la hematuria impiden la formacin de un molde de
cogulos que puede ser hemosttico, al instrumentar la va pueden sobreinfectarla, al ser de fino
calibre se obstruyen continuamente por los propios cogulos; y pueden aadir yatrogenia
(sangrado parenquimatoso renal en caso de nefrostoma, o lesin ureteral en caso de
cateterismo). El bloqueo vesical por presencia masiva de cogulos en vejiga puede afectar la
entrada de orina en vejiga desde el tramo urinario superior y abocar a la anuria por obstruccin
renal bilateral.

1.Analgesia parenteral y profilaxis antibitica endovenosa. Va perifrica con infusin de suero fisiolgico lento.
2.Eleccin de sonda: Calibre 20-22 Fr (menores en pediatra), va nica, desechable, de plstico (bastante rgida),
punta atraumtica, con grandes y numerosos orificios en el 1/4 distal del catter (pueden ampliarse a tijera) y
pabelln amplio.
3.Sondaje uretrovesical extremando la asepsia y la lubricacin uretral con gel anestsico
4.Conectar, en el pabelln de la sonda, una jeringa de 50cc (de nutricin parenteral con boca ancha) y aspirar como
primera maniobra. Si se aspira orina proceder a su extraccin progresiva.
5.Cargar la jeringa con 20 cc de suero fisiolgico estril (preparar un botelln de 500cc, abierto con tijera estril
para que entre la jeringa con comodidad).
6.Conectar firmemente la jeringa a la sonda e introducir con cuidado el suero en la vejiga, recuperndolo con
aspiracin suave. Procurar aprovechar la sensacin tctil del lavado en estas primeras maniobras.
7.Si se recuperan colulos seguir con nuevos lavados ahora con 50cc en jeringa y mayor presin de instilado y
aspirado, valorando la tolerancia del enfermo durante todo el procedimiento. Evitar brusquedades.
8.Durante las diversos lavados introducir y extraer la sonda ligeramente, tambin girarla a derecha e izquierda para
atacar al cogulo por diversos lugares.
9.Seguir extrayendo cogulos hasta que los sucesivos lavados dejen de ser productivos.
10.Si el desbloqueo no es posible as debe realizarse con panendoscopio de 21-25 Fr y jeringa de Toomey. Valorar
en este caso la conveniencia de realizarlo bajo anestesia mayor.
11.Una vez desbloqueada la vejiga valorar con nuevos lavados la intensidad del sangrado: instilar 50cc de suero y
ver de qu color se recupera por declive (sin aspirar).
12.Dejar la vejiga con 50-100cc de suero y extraer la sonda de plstico.
13.Colocar una sonda de 18-20 Fr de tres vas, semirgida (puede permitir extracciones iterativas de coagulos), de
punta atraumtica y multiperforada, con 8-10cc de globo. Proceder con nueva lubricacin y asepsia en este
segundo sondaje.
14.Conectar y activar un lavado continuo de suero fisiolgico a ritmo rpido.
15.Verificar que funciona correctamente y que el recuperado es claro.
Cuadro n 8: Tcnica del desbloqueo de cogulos en vejiga.

34

Retencin
La presencia de cogulos en vejiga, en forma de bloqueo o como piezas libres, puede producir
retencin aguda de orina. Pero la correlacin hematuria seguida de retencin no es siempre
clara. Si las anotaciones de la hoja de urgencias no son muy precisas es a veces imposible
conocer qu fue primero, la una o la otra. Cuadros de retencin aguda de orina
pueden abocar en hematuria, bien sea por el propio sondaje (roce y lesin cervicoprosttica con
sangrado en ese nivel), bien por la descompresin brusca de la vejiga tras colocar la sonda
(hematuria ex vacuo) (Diccionario mdico Roche)
38
. No es infrecuente hallar a un paciente
ingresado por hematuria, con sonda y lavado continuo en el que es difcil reconstruir los
acontecimientos que abocaron al sangrado y al propio sondaje.
La hematuria intensa aboca a la formacin rpida de cogulos en vejiga que pueden convertirse
en un autntico tapn cervical y provocar una retencin aguda de orina. El sondaje en estos
casos es obligado hallndose orina hemtica, o quizs sangre rutilante en vejiga. Un aspirado
manual mostrar la presencia de cogulos, con lo que podr afirmarse que son los cogulos los
que provocan la obstruccin infravesical. Este detalle en cuanto a conocer la cadena de
acontecimientos en casos de retencin aguda de orina asociada a hematuria tiene importancia
para plantear la retirada de la sonda sin peligro de nueva retencin una vez el paciente deja de
sangrar. Cuando la retencin de orina ha sido el fenmeno inicial y la hematuria se ha
sobreaadido a sta debe mantenerse la sonda vesical durante unos das y proceder a su retirada
para comprobar si el paciente es capaz de reanudar la miccin espontnea ya que, aunque la
orina sea clara el riesgo de retencin (generalmente de origen prosttico), sigue presente y debe
ser solventado.

REPERCUSIN SISTMICA
Anemia
En el diagnstico etiolgico de la anemia microctica e hipocroma viene figurando de forma
clsica en la bsqueda de un foco sangrante oculto (Alcam)
39
. La prctica de un sedimento de
orina es obligada, especialmente en el caso de tirillas reactivas o autoanalizador positivos a
hematuria (Besses)
40
. Si el sedimento es confirmativo debe comenzarse un estudio urolgico,
examinando tambin la morfologa eritrocitaria, en especial en pacientes con hipertensin
severa, edemas, hipoproteinemia o funcin renal alteradas. Si el foco urolgico es hallado debe
ser tratado con las medidas especficas segn el caso. Si se trata de focos banales (cistopata
crnica, litiasis renal de pequeo tamao, varices submucosas, sndrome de la vena ovrica,
prostatitis crnica) pero que resultan poco accesibles o que requieren tratamientos agresivos,
debe valorarse la relacin riesgo-beneficio y personalizar las opciones teraputicas. Si la
microhematuria no tiene foco demostrable y no hay repercusin general se debe proceder a
tratamiento con suplementos de hierro va oral para reponer las prdidas. El hematocrito y el
nivel de hemoglobina srica son parmetros bsicos para evaluar el grado de repercusin de la
hematuria en consultas externas -microhematuria o hematuria caprichosa sin causa aparente o
susceptible de hemostasia-. Deben ser tambin descartados otros focos de sangrado oculto,
especialmente si la hematuria es microscpica, muy escasa o de limitada duracin.
La hematuria urgente requiere una evaluacin pormenorizada. Al ingreso en urgencias no se ha
hallado diferencia entre la hemoglobina de los enfermos considerados como hematuria intensa y
aquellos con sangrado mediano (123 vs 132 gr/L) (Errando)
41
, por lo que la valoracin general
del enfermo debe ser lo ms objetiva posible, es decir ms basada en la analtica que en la
impresin subjetiva del facultativo observador. Esto coincide con la experiencia diaria cuando el
urlogo es avisado por otros especialistas como cirujanos, traumatlogos, internistas, mdicos
de urgencias, o enfermera, con motivo de hematuria franca o comentarios como sangra

35
mucho; y no es infrecuente que el urlogo encuentre un leve o moderado oscurecimiento de la
orina de escasa trascendencia hemorrgica. Las valoraciones deben basarse en el contexto
clnico, la experiencia en observar visualmente la hematuria y en datos ms objetivos como la
frecuencia cardiaca, la tensin arterial y el hematocrito.
Si la hematuria ha deteriorado el hematocrito puede producir, al margen del sndrome astnico,
complicaciones derivadas de la isquemia tisular tales como crisis de ngor, accidentes
vasculares o insuficiencia renal. La decisin de iniciar una transfusin de hemates ante una
hipovolemia por hemorragia aguda de origen urolgico debe basarse en la estimacin de la
sangre perdida (difcil en caso de hematuria), en la continuidad de las prdidas, la repercusin
sistmica y el riesgo de hipoperfusin de los rganos vitales (Buchanan)
42
. En las primeras tres
horas de hemorragia aguda el hematocrito permanece en el rango de la normalidad, por lo que la
repercusin de la hematuria debe basarse sobre todo en las condiciones hemodinmicas del
enfermo.
Si el sangrado es microscpico o claramente poco importante puede no ser necesaria una
analtica urgente, excepto en pacientes con circunstancias especiales: pacientes peditricos o
ancianos, antecedentes de isquemia (cerebral, cardiaca, etc.), embarazo, inmunodepresin
(tratamiento citosttico, radioterapia, SIDA) o patologa asociada de importancia (neoplasia,
EPOC, cirrosis, entre otras) y recurrencia de la hematuria (paciente que consulta repetidas veces
en urgencias). En casos claros de etiologa cismtica bacteriana o litiasis simple tampoco es
obligatorio un estudio analtico srico urgente.

Trastornos hemodinmicos
La alteracin de las cifras normales de tensin arterial y frecuencia cardiaca, con posible
compromiso circulatorio perifrico corresponde a la hipovolemia consecutiva al sangrado
copioso. El conocimiento de las prdidas hemticas en la orina est dificultado por factores
como la mezcla de la sangre con la diuresis y la presencia de cogulos en las cavidades urinarias
cuya medicin es imposible. Cuando la volemia no desciende de forma brusca ms all del 15-
20% no suele haber sintomatologa (Rozman)
43
(Robbins)
44
, como mucho puede observarse
sndrome vasovagal tratable con infusin de lquidos y posicin de Trendelenburg. Cuando las
prdidas se sitan entre el 15-25% aparece ligera taquicardia, aumento de la tensin diastlica y
descenso de la sistlica. Cuando se supera el 25% se inicia la inestabilidad y la entrada en shock
hipovolmico (taquicardia, hipotensin, signos de hipoperfusin perifrica) (Alcam)
39
. Cifras
de presin sistlica por debajo de 90 mmHg se consideran sugestivas de shock (Santucci)
45
. Si
la hipotensin no se corrige aboca al shock hipovolmico y consecutivamente a la parada
cardiaca. Es necesario recuperar y sostener de forma urgente las constantes hemodinmicas con
lquidos expansores del plasma y drogas vasopresoras, corregir el equilibrio cido-bsico y
reponer las prdidas hemticas (Buchanan)
42
. A partir de estudios experimentales clsicos se
conoce que el aporte de lquidos realizado en las fases precoces de la prdida hemtica brusca
mejora la morbimortalidad respecto a los casos en que la reposicin se realiza una vez se ha
establecido el shock hipovolmico (Wiggers)
46
. En el cuadro n 9 se describen las fases clnicas
del shock hipovolmico con las recomendaciones bsicas de tratamiento mdico. El cerebro y el
corazn estn protegidos de la hipoperfusin ya que no desarrollan el mecanismo compensador
de vasoconstriccin en la fase aguda del shock hipovolmico y pueden mantener su riego
(Shoemaker)
47
. Otros rganos, como el rin, compensan la hipovolemia con una
vasoconstriccin que aboca a la oliguria. Pero las situaciones de hipotensin mantenida y
prdida de volemia eficaz, an sin estado de shock, pueden ser causa de prdidas bruscas de
conciencia, ngor pectoris, o alteraciones isqumicas en cerebro (infarto cerebral), corazn
(infarto cardaco) rin (fracaso renal agudo por necrosis tubular, necrosis cortical), suprarrenal
(necrosis), hgado (insuficiencia heptica), o intestino (isquemia menesterosa). La hipovolemia
es el factor determinante de la entrada en shock: al disminuir el volumen de sangre circulante,
disminuye el retorno venoso al corazn derecho, se reduce el volumen de eyeccin sistlica y el
gasto cadiaco, con cada de la presin arterial perifrica. Las condiciones iniciales del sangrado

36
y su evolucin inmediata deben ser suficientes para justificar la realizacin de pruebas cruzadas
y el depsito de sangre en reserva. Prdidas bruscas de ms del 25% de la volemia justifican la
transfusin de concentrados de hemates y, eventualmente, de plaquetas y plasma fresco ya que
las prdidas copiosas deplecionan tambin plaquetas y factores de coagulacin, y las unidades
de hemates que se transfunden carecen de plasma y plaquetas (y caso de tenerlos la
conservacin empobrece estas fracciones) (Rozman)
43
. Las prdidas sbitas de menos del 15-
20% no requieren transfusin a menos que aparezcan sntomas (Besses)
40
ya que los
mecanismos vasomotores del organismo compensan las prdidas. Prdidas mayores, si son
crnicas, no precisan tampoco de una actuacin transfusional urgente. Una prdida lenta del
40% de la volemia se tolera mejor que una brusca del 10-20% (Robbins)
44
. Si la hemorragia es
brusca y no supera el 1% del peso corporal suele soportarse bien en casi todas las especies, pero
si alcanza el 4-5% suelen ser fatales (Gutnisky)
48
(para una persona de 70 Kg. correspondera a
280-350cc). La prdida de conciencia ocurre al 8% de casos cuando se pierden 540cc de sangre,
en el 39% cuando son 800-1000cc, y en el 52% cuando se pierden 1200cc (Gutnisky)
48
. Los
pacientes peditricos, los ancianos o los que poseen antecedentes isqumicos previos estn
especialmente expuestos a las complicaciones hemodinmicas de la hematuria (de cualquier
hemorragia en general).
El estudio del foco debe acelerarse ya que si el paciente no se estabiliza o el sangrado no cede es
obligado hacer hemostasia. En pacientes con hematuria leve e inestabilidad hemodinmica no
justificable por el volumen de sangrado deben descartarse otras causas de hipotensin,
especialmente un la sepsis. Algunos cuadros spticos pueden manifestarse con hematuria como
signo predominante, especialmente en neonatos con trombosis de la vena renal; tambin en
pacientes diabticos con pielonefritis aguda y necrosis papilar (sin fiebre ni algias) o en cistitis
agudas graves (Sakamoto)
49
.

Trastornos de la coagulacin
El sangrado intenso y mantenido hace que, adems de hemates, se pierdan las dems series
celulares presentes en la sangre, como las plaquetas y tambin factores de coagulacin. La
mdula sea y el hgado responden con carcter compensatorio a las prdidas, pero si el
sangrado es brusco y mantenido puede no dar tiempo a que los nuevos factores y clulas se
incorporen al torrente circulatorio. Se producen entonces trastornos en la coagulacin y
plaquetopenia asociados al trastorno hemodinmico que, si no son corregidos, perpetan la
hematuria an con el paciente ya estabilizado. Con el estudio seriado de la coagulacin en el
paciente con hematuria intensa es se consigue por un lado descartar una eventual causa
hematolgica y monitorizar los parmetros coagulatorios. La reposicin de plaquetas y de
plasma fresco (factores de coagulacin) deben indicarse en funcin de los hallazgos. Si se
realiza una transfusin mltiple de concentrados de hemates debe indicarse tambin la de
plaquetas y plasma fresco (Rozman)
43
.

SITUACIN CLNICA
FASE I FASE II FASE III FASE IV
Prdida de sangre (ml) <750 750-1500 1500-2000 >2000
% de sangre perdida <15% 15-30% 30-40% >40%
Frecuencia cardiaca <100 >100 >120 >140
Tensin arterial Normal Normal Disminuida Disminuda
Presin del pulso Normal Disminuida Disminuida Disminuda
Frecuencia respiratoria 14-20 p.m 20-30 p.m. 30-40 p.m. >40
Estado mental Ansiedad Ansiedad Confusin Letargo
Fluidos a utiliza Cristaloides Cristaloides Transfusin Transfusin

37

Cuadro n 9: Estimacin de las prdidas de sangre a partir de la valoracin clnica inicial y opciones bsicas de
reposicin.

BIBLIOGRAFA

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39
5. PRONSTICO

Etiologa del sangrado
Al igual que la intensidad del sangrado no se corresponde con la importancia de la entidad que
lo produce, tampoco se ha hallado diferencias pronsticas cuando la misma enfermedad se
manifiesta con sangrado frente a cuando no lo hace. La posibilidad de padecer una enfermedad
letal es 5 veces superior cuando la hematuria es macroscpica que cuando lo es microscpica
(Mariani) este autor a medida que aumenta la edad del aumenta la posibilidad de que la causa
del sangrado sea grave. La ausencia de sntomas acompaantes de la macrohematuria representa
un mayor riesgo de origen neoplsico, respecto del sangrado asociado a otros signos o sntomas.
En el caso de la microhematuria la tendencia es precisamente la contraria. (Boman)
1
. En la
hematuria los varones tienen mayor posibilidad que las mujeres de padecer neoplasia, en
relacin a factores como la exposicin laboral a sustancias txicas o el tabaquismo (Boman)
1
.
En el adenocarcinoma renal, el diagnstico en fase asintomtica, incluida la ausencia de
hematuria, es de mejor pronstico que cuando la lesin es descubierta despus de dar
manifestaciones clnicas -la hematuria es lo ms frecuente (Villavicencio)
2
(Patard)
3
. El cncer
renal est ms avanzado cuando da clnica (Lee)
4
. En buena lgica cabe pensar que cualquier
neoplasia del mbito urolgico es de mejor pronstico si se descubre incidentalmente antes de
producir hematuria o cualquier otra sintomatologa. En cuanto al tumor vesical el riesgo de
padecerlo es 33 veces superior si la hematuria es macroscpica que si es microscpica (Datta)
5
.
La caracterstica disposicin franjeada del tumor vesical, con su arteria y venas fimbriales,
favorece el sangrado, que resulta ser la clave del diagnstico en estadio superficial de muchas de
de estas lesiones (ver imagen). En el tratamiento paliativo del cncer vesical infiltrante la
presencia de hematuria garantiza mejor respuesta (92%) a la radioterapia que el sndrome
miccional (24%) (McLaren)
6
pero las complicaciones graves de la terapia ionizante aportan un
pronstico muy limitado a las escasas opciones de tratamiento efectivo.
En la enfermedad litisica la hematuria no ha demostrado ser indicador de pronstico alguno
sobre la expulsabilidad o repercusin renal de los clculos, aunque El 33% de las litiasis
ureterales causantes de hematuria presentan factores de riesgo vital para l enfermo (Mariani)
En la infeccin urinaria, la presencia de macrohematuria puede interpretarse como de peor
pronstico que cuando el sangrado es slo microscpico. As en la cistitis hemorrgica el
tratamiento antibitico corto puede fracasar con ms facilidad que en la cistitis simple. En las
pielonefritis con hematuria franca es posible la existencia de necrosis papilar, factor de mal
pronstico para la evolucin de la infeccin y de los parmetros de morfologa y funcin renal.
Respecto de la hiperplasia benigna de prstata se ha demostrado que la hematuria no incide
sobre los parmetros funcionales de obstruccin infravesical o sintomatologa (Ezz)
7
.

Gravedad del sangrado
La macrohematuria poco intensa pero repetida o mantenida es responsable de un sndrome
anmico, que marca un peor pronstico en cuanto a la tasa de complicaciones postoperatorias
esperables en los pacientes que requieran ciruga mayor (Wilner)
8
. La microhematuria rara vez
presenta mal pronstico inherente a las propias prdidas. Slo en casos de anemia crnica
ferropnica intensa en los que el nico dbito detectable sea una microhematuria puede
afirmarse que el sangrado afecta de forma independiente el pronstico del enfermo.
La anemia crnica es mejor tolerada en comparacin con la aguda que puede no ser compensada
por la reserva cardiovascular del paciente. La hematuria masiva es el cuadro ms oneroso ya
que, adems de la magnitud del sangrado, se ven implicadas etiologas de especial gravedad en
cuanto a pronstico vital, secuelas y conservacin de los rganos (neoplasias urolgicas,
tratamiento citosttico por otras neoplasias, amiloidosis, enfermedades reumticas avanzadas,

40

enfermedades vasculares). Las intervenciones de carcter urgente, aplicables a los casos de
hematuria masiva, aaden un mayor riesgo en cuanto a morbimortalidad por el simple hecho de
ser realizadas en situacin crtica.

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Saunders Co. 1990: 41-52.

41

BLOQUE II

DIAGNSTICO

42
6.SISTEMTICA DIAGNSTICA

Necesidad de verificacin
El diagnstico genrico de hematuria se basa en su verificacin objetiva. No debera bastar la
referencia verbal del enfermo, sino que el diagnstico debera ir acompaada de la observacin
clnica de la orina. En casos dudosos es suficiente la apreciacin visual de otra colega
transmitida verbalmente o mediante una nota en un registro de urgencias o atencin primaria,
aunque es deseable que el urlogo pueda practicar directamente la uroscopia.
Es relativamente frecuente iniciar un complejo estudio de origen de la hematuria a partir del
relato, a veces impreciso, del paciente. Los detalles que ste facilita deben ser comentados en
detalle, siendo a veces muy concretos y fidedignos, y por lo tanto fiables; mientras que otras
veces las, cuando las explicaciones son poco precisas, resulta fundamental la observacin
directa de la orina o su anlisis cuantitativo.
Si la orina es claramente hemtica basta hacerlo constar por escrito en la hoja de recogida de
datos de la historia clnica, especificando el mayor nmero de datos derivados de la observacin
de la orina: color, matiz, presencia de elementos de elementos formes, relacin con el chorro y
clnica asociada. No debera ser preciso realizar siquiera anlisis de orina cuando el sangrado ha
sido franco e incuestionable, aunque la tendencia actual de la medicina a basarse en hechos
evidentes hace preciso refrendar la apreciacin subjetiva, con los datos ms objetivos que arroja
el laboratorio.
Tambin las cuestiones legales influyen en la prctica clnica haciendo necesario pruebas de
evidencia, especialmente si se llevan a cabo exploraciones o tratamientos relevantes, aunque la
solicitud de pruebas busca a veces ms una cobertura legal que un fin mdico (Jornet)
1
. Pese a
estas consideraciones, un sangrado urinario muy copioso hace innecesario un sedimento de
orina. Al igual que en otros cuadros hemorrgicos (digestivo, intraperitoneal, nasal) basta la
apreciacin subjetiva del mdico responsable del caso como prueba.
En la fase preliminar del proceso diagnstico de la hematuria el urlogo ha de ser capaz de tener
respuesta a preguntas muy bsicas (segn Brendler en Campbells Urology)
2
:

1. Es macro o microscpica.
2. En que fase de la miccin se produce
3. Si est asociada a dolor.
4. Si hay eliminacin de cogulos, y de ser as qu forma tienen.
Son preguntas, en ocasiones, articuladas por los y las profesionales de enfermera, que con
frecuencia son quienes valoran la presencia o ausencia de hematuria y controlan la evolucin
visual de la misma y de los lavados continuos Esta participacin y competencia indiscutible de
enfermera en este proceso valorativo uroscpico no se ve recogido en sus estndares de
diagnstico enfermero, en los que sorprendentemente no consta la hematuria ni tampoco ningn
otro signo hemorrgico. Si que constan otros signos y sntomas urolgicos como la retencin y
la incontinencia de orina, y la disfuncin sexual (Luis)
3
. En general, y para cualquier estamento,
la orina oscura, teida o ligeramente hemtica es conveniente refutarla con una analtica
(sedimento de orina). Cuando el paciente insiste en que sangr y actualmente la orina es clara
est indicada la realizacin de un anlisis de orina con tirilla reactiva o con un sedimento, de
cara a establecer un sangrado oculto que quizs el paciente observ ms intenso en su casa y
despus no ha repetido. Para verificar o documentar la presencia de hematuria existen varios
mtodos diagnsticos. Se trata de pruebas confirmadoras del signo pero que no suelen aportar
datos definitivos sobre la etiologa del sangrado.

43

Secuencia de exploraciones
Teniendo en cuenta que el 39% de los pacientes con hematuria monosintomtica tiene una
neoplasia (Errando)
4
, alcanzar el diagnstico es una prioridad por lo que las exploraciones no
deben ser sometidas ms que a la demora imprescindible. En los diagramas de flujo II y III se
enumeran por orden las pruebas destinadas a dar con la focalidad hemorrgica y a determinar la
etiologa de la microhematuria y la macrohematuria respectivamente. La valoracin visual de la
orina a travs de la sonda vesical es una buena medida diagnstica pues da idea de la gravedad
del sangrado, en especial para el ojo experto. Tambin las sensaciones visuales y tctiles durante
el lavado vesical manual con jeringa aportan interesantes connotaciones diagnsticas en cuanto
al volumen y dinmica de la hematuria. En las siguientes imgenes se reproducen dos casos en
que la valoracin visual determina la actuacin futura a seguir y la obtencin de resultados
hemostticos.
La radiografa simple y la ecografa son las pruebas a solicitar en la primera fase del estudio ya
que pueden ser realizadas sin demora, especialmente si existe un ecgrafo disponible en el rea
de urgencias, dotacin que debera ser bsica en cualquier centro hospitalario moderno pero que
por cuestiones ajenas al inters general no sucede siempre. Si todas estas exploraciones son
normales y el paciente sangra de forma importante debe proseguirse con uretrocistoscopia. Si
sta determina que el sangrado es desde uno de los dos meatos puede practicarse una pielografa
retrgrada sobre la marcha ( si no es posible debe valorarse la posibilidad de UIV). Si estas
exploraciones no muestran hallazgos y el enfermo no mejora debe practicarse una TAC (con
tecnologa espiral si es posible) buscando alteraciones vasculares o ir directamente a la
arteriografa si no se dispone de TAC y el sangrado es intenso y no cede. La etiologa
nefrolgica ha de descartarse en todos los casos antes de pasar a procedimientos invasivos. Esta
sistemtica debe ser suficiente para diagnosticar los casos ms comprometidos y proceder sin
demora al tratamiento ms oportuno. Si no es posible realizar cistoscopia o sta demuestra
sangrado por meato ureteral no abordable por catter de Chevassu, es correcto tambin obtener
una UIV, siempre y cuando no existan contraindicaciones. La UIV urgente puede resultar
ineficaz ya que precisa preparacin, requiere un correcto grado de hidratacin y perfusin renal
y necesita de una secuencia de tiempo para su realizacin, difcil de disfrutar cuando el paciente
sangra de forma copiosa. La prueba debe realizarse con el paciente estable, hidratado y
preparado, una vez eliminados los cogulos y controlado el sangrado. Entre todos los pacientes
que acuden a urgencias por hematuria se consigue un diagnstico en el 78% sin solicitar UIV
sistemticamente (19) (Errando)
4
frente al 73% cuando se ha solicitado en todos los casos
(Hasan)
5
. Al examinar la rentabilidad de la ecografa y la cistoscopia se aprecia que la adicin
de ambas puede diagnosticar el 76% de los casos y al aadir la UIV se llega al diagnstico
nicamente en 3 pacientes ms, lo que indica que la cistoscopia es ms til en el mbito de
urgencias que la UIV (Errando)
4
, existiendo autores que la recomiendan actualmente como
primera prueba a realizar frente a la macrohematuria (Hasan)
5
. La asistencia a urgencias puede
ser una buena situacin para avanzar en el diagnstico de la hematuria ms all del manejo
exclusivamente hemosttico que reciben los enfermos. Es preferible que el paciente sea
introducido de forma preferente en un circuito especfico para poder acceder de forma inmediata
a procedimientos diagnsticos bsicos y muy eficaces como la ecografa y la cistoscopia (Lynch
94)
6
. En esa primera valoracin, conviene disponer de una analtica general de sangre y orina.
Si el paciente no est grave y el sangrado evoluciona correctamente, la secuencia de
exploraciones debe ser similar, pero realizada sin tanta premura. An as debera drsele al
paciente con hematuria la garanta de ser estudiado de forma totalmente preferente. La
cistoscopia debe realizarse incluso en el mismo da en que el paciente acude sangrando tal como
sugieren algunos programas (Hasan)
5
. Pacientes que acuden a primera visita en la consulta de
urologa remitidos desde otro estamento (urgencias, atencin primaria) por episodios de
hematuria deben ser tratados con la misma premura que los que son valorados en el rea de
urgencias.

44
Pruebas como la ureterorrenoscopia debe practicarse de forma electiva una vez resuelto el
cuadro hemorrgico, cuando se conoce el origen alto y la lateralidad del sangrado. Si no hay
lateralidad clara (microhematuria o hematuria fugaz) puede hacerse una exploracin bilateral.
La citologa, biopsias y marcadores deben ser solicitados para complementar u orientar el
diagnstico una vez vistas las pruebas de imagen. Solamente los casos evidentes de hematuria
secundaria a infeccin de orina o litiasis, que se resuelven impecablemente, hacen innecesarias
exploraciones complementarias ms all de las convencionales tanto en urgencias como en
dispensario.
La microhematuria se estudia de forma similar aunque sin la premura de la urgencia. A pesar del
dogma que la microhematuria es tan relevante como la macrohematuria en cuanto a la necesidad
de ser estudiada por su eventual equivalencia en cuanto a gravedad etiolgica, la percepcin
general es que la microhematuria no tiene el trasfondo de gravedad de la hematuria
macroscpica. Algunos trabajos lo apoyan con datos concretos, as en el mbito de empresa
ninguno de los 339 enfermos/ ao a los que se detect microhematuria en un examen de rutina
present enfermedad significativa incluida la neoplasia despus de un seguimiento de hasta 4
aos (Saito)
7
. La sensibilidad de las diversas pruebas para diagnosticar una lesin no es muy
alta, siendo superior la UIV a la ecografa o la cistoscopia, por lo que esta prueba debe
anteponerse a la cistoscopia en el algoritmo diagnstico (ver algoritmo II) (Murakami)
8
. En
cuanto a la especificidad (capacidad de la prueba de seleccionar los casos sin enfermedad) la
UIV, ecografa, cistoscopia y citologa son similares y muy buenas discriminadoras, rebasando
todas el 99%. Ante la microhematuria conviene realizar un rastreo con cultivo, citologas,
ecografa y cistoscopia. En la edad peditrica la uretrocistoscopia debe indicarse de forma muy
individualizada: sangrado urolgico de probable origen vesicouretral con ecografa renal normal
y no aclaratoria de la normalidad de la vejiga, especialmente si el sangrado se repite y no cesa.
Si no se descubre nada las exploraciones pueden repetirse a los 3 o 6 meses: Si entonces no hay
hallazgos y el sangrado persiste se practica una UIV, aunque sta no debe ser realizada de forma
sistemtica (Jaffe)
9
. El estudio de la morfologa eritrocitaria debe realizarse precozmente en
casos de microhematuria o macrohematuria monosintomtica sin cogulos, con intencin de
desviar los casos nefrolgicos.
En resumen, la ecografa es la primera prueba de imagen a realizar en cualquier caso. La
cistoscopia debera realizarse antes de la UIV en casos de macrohematuria, especialmente en
pacientes de ms de 40 aos, y a posteriori hacer la UIV. En casos de microhematuria o
hematuria leve parece ms razonable la secuencia: ecografa, dismorfia eritrocitaria, UIV,
cistoscopia, PSA, citologa, y seguir despus con otras exploraciones si es necesario, aunque
para algunos autores la prueba de entrada es la TAC (Gray)
10
.

Duracin del seguimiento
El seguimiento de 85 pacientes con macrohematuria sin diagnstico en una primera tanda de
exploraciones, no mostr ningn hallazgo significativo en el seguimiento durante 5 aos, por
que los autores del trabajo no creen recomendable seguir aquellos casos de hematuria en que un
primer rastreo resulta infructuoso (Appleton)
11
. Se debe distinguir entre los pacientes que no
vuelven a sangrar de aquellos que presentan nuevos episodios de hematuria. En stos el 18%
acaban siendo diagnosticados de alguna neoplasia maligna urolgica
12
. En una revisin de 146
pacientes con hematuria macroscpica sin diagnstico el 773% no volvieron a sangrar, De ellos
slo 55% present patologa de relevancia en los dos aos siguientes: litiasis (1 caso), HBP (3
casos) y cncer de prstata (2 casos). Los que recidivaron de la hematuria (326%) presentaron
patologa relevante en el 24% de casos: destacan 1 tumor de vas y 1 de prstata (Sells)
13
.
Cuando no se halla la causa de la hematuria en un primera tanda de pruebas protocolarias puede
repetirse el proceso diagnostico ya que en el 90% de reevaluaciones tras un primer rastreo
negativo puede establecerse el diagnstico (Mariani)
14
. Los enfermos con microhematuria
"idioptica" sin hallazgos en la primera tanda de exploraciones deben ser revalorados
peridicamente, con repeticin de exploraciones bsicas, ya que el diagnstico etiolgico puede

45
obtenerse dentro de los 3 aos siguientes a la deteccin de la microhematuria (Murakami)
8
. No
obstante otros autores sealan que la posibilidad de que la microhematuria asintomtica se
traduzca en un diagnostico relevante es nula, por lo que limitan el nmero de exploraciones y la
frecuencia en el seguimiento (Lopez Cubill)
15
. La microhematuria debe merecer no obstante la
atencin debida ya que hasta un 10% de los casos estudiados pueden ser de etiologa neoplsica
(Lang2)
16
. En una revisin de 372 pacientes con microhematuria y cultivo / citologa negativos,
se apreci que el 43% de ellos presentaban causa detectable con ecografa o cistoscopia (o
ambas) en el estudio inicial. De los 212 pacientes en los que no se encontr nada, 81 (38%)
presentaron un cese espontneo de la microhematuria por lo que no fue necesario realizar ms
exploraciones. Al resto (persista la hematuria) se les realiz una UIV, aprecindose que el 15%
tenan patologa. Se trataba de 6 pacientes con litiasis renal, 2 con litiasis ureteral, 2 con tumor
ureteral y un caso de tumor de pelvis renal. Si bien debe racionalizarse el uso de la UIV en la
microhematuria, la realizacin tarda de la urografa puede demorar el diagnstico de un numero
significativo de tumores de la va urinaria alta (Jaffe)
17
.
Para algunos autores un grupo exento de riesgo neoplsico en la microhematuria vista en
urgencias lo constituyen los varones menores de 45 aos y las mujeres menores de 70 aos
(Boman)
18
. En conclusin, la hematuria idioptica debe reestudiarse con una segunda tanda de
exploraciones habida cuenta del riesgo neoplsico, sobre todo en los grupos de riesgo por sexo y
edad. Slo los casos con un episodio nico o clnica miccional aguda muy tpica de cistitis, o
expulsin de un clculo pueden ahorrarse tandas repetidas de exploraciones. La evolucin de
cada caso particular es la que marca la necesidad de nuevas pruebas a partir de un estudio inicial
normal, en cualquier caso no es correcto privar a un paciente de dos tandas diagnsticas
negativas como mnimo antes de dar por concluido el proceso diagnstico de la hematuria.

46

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47
7. VERIFICACIN

Uroscopia
Hasta en un 8% de los pacientes atendidos en urgencias por hematuria se acaba demostrando
que no existe tal diagnstico, y que el problema urinario consiste en uretrorragia, coluria o bien
la muestra de orina se ha valorado de forma defectuosa (Mart)
1
. La uroscopia, u observacin de
las caractersticas organolpticas de la orina a simple vista, es el primer paso a seguir una vez
realizada la anamnesis. La prctica de la uroscopia es emblemtica en el ejercicio de la
medicina, remontndose a la tradicin egipcia y mesopotmica (Gimnez)
2
, que posteriormente
fue trasladada como base diagnostica para la mayora de afecciones en la poca medieval y el
renacimiento (Maganto)
3
. Fue en la biblioteca de Monte Cassino donde se recopilaron las
versiones latinas de libros que provenan de las civilizaciones romana y bizantina en las que ya
se sealaba a la uroscopia como base de la atencin mdica junto a la cama del paciente
(Voswinckel)
4
. Se buscaba con ello realizar un diagnstico y establecer el pronstico de la
enfermedad.
Si bien las pruebas objetivas como el sedimento de orina son necesarias hoy da para establecer
diagnsticos slidos basados en datos de laboratorio, la visualizacin directa de la orina recin
emitida por el paciente sigue vigente y representa un vnculo entre la medicina actual y la ms
remota prctica mdica llevada a cabo por nuestros colegas miles de aos antes que nosotros. En
urologa la uroscopia forma parte de prctica clnica ordinaria y es un smbolo dentro de la
especialidad (Portada J of Urol)
5
. Para el urlogo la uroscopia sigue siendo una valiosa
referencia clnica (Brendler)
6
(Free)
7
, apoyada en la experiencia de haber observado la
hematuria cientos de veces, lo que permite al especialista explotar al mximo las percepciones y
aventurar datos como la cuanta del sangrado, origen del mismo, presencia de complicaciones
asociadas o necesidad de realizacin de exploraciones o tratamientos urgentes.
Las actuales prestaciones de atencin primaria y urgente hacen que el paciente sea recibido
inicialmente por un mdico general, que solicita despus los servicios del urlogo si lo cree
oportuno. En estos casos es muy frecuente que ste no haya visto la orina emitida por el paciente
en el momento del sangrado. El producto de la miccin del enfermo que consulta por hematuria
macro o microscpica debe ser recogido en un recipiente de vidrio transparente y ser observado
a simple vista con detenimiento. Pero la realizacin de la uroscopia resulta a veces de escasa
trascendencia en casos des sangrado poco evidente, dada la poca experiencia de algunos
mdicos generales en reconocer la presencia de sangre en una muestra de orina. En un estudio
experimental se valor la capacidad visual de los mdicos de urgencias a la hora de reconocer la
hematuria de forma visual directa, aprecindose que slo cuando la muestra contena 3.500
hemates por campo la mayor parte de los mdicos eran capaces de detectar el sangrado
(Peacock)
8
.
La orina tiene habitualmente un color amarillento pajizo y plido, prcticamente transparente,
debido a la presencia de los urocromos (Brendler)
6
. La tonalidad cambia en funcin de la
presencia de agua y solutos de la muestra (a mayor hidratacin y menor presencia de solutos es
ms incolora y trasparente. La orina oscura no es sinnimo de hematuria, as la orina
concentrada u oxidada, la coluria o pigmenturia, pueden ser confundidas por un ojo inexperto.
Una simple experiencia in vitro demuestra la escasa cantidad de sangre necesaria para convertir
la orina clara en un fluido totalmente rojo, lo que explica la exagerada apreciacin que de la
hematuria puede hacer un ojo inexperto. Se tomaron 100cc de orina de aspecto amarillento
transparente tpico. A la muestra se le fue aadiendo 1cc de sangre hasta llegar a 10cc. Se tom
una foto por cada 1cc aadido en las mismas condiciones de luz. Al aadir el primer cc. de
sangre (es decir la sangre representaba un 1% de volumen de orina) ya se aprecia un color
rosado fuerte en la muestra (1cc de sangre contiene 3-5 millones de hemates). Al aadir los 5cc.
(es decir la sangre representa el 5% del volumen de orina) la orina ya es totalmente rojo brillante

48
(5cc de sangre contienen 15-25 millones de hemates), intensidad cromtica que va aumentando
hasta llegar a los 10cc. (ver imgenes) Aceptando las limitaciones de una experiencia tan simple
como esta, es posible extraer algunas conclusiones prcticas. As, la hematuria, entendida como
el resultado de la obligada mezcla entre la orina y la sangre de origen urolgico, puede ser
fcilmente sobredimensionada a partir de una inspeccin visual directa (uroscopia). Aspectos
como la rutilancia y la elevada viscosidad de la hematuria, con persistencia de estas
caractersticas pese a lavado a un alto rgimen, son orientadores de la gravedad del sangrado, y
no slo la coloracin. La repercusin sobre el hematocrito es en cualquier caso la forma ms
objetiva de cuantificar el sangrado, especialmente si se mide por fraccin de tiempo, pues no
sera grave perder 10cc de sangre en 24 horas pero s lo sera hacerlo en 1 hora y de forma
continuada.
La prueba de los tres vasos (Smith)
9
, u otras modalidades con dos vasos, pueden ser tiles
(Spirnak)
10
(Carlton)
11
, aunque hoy en da estn simplificadas al interrogatorio sobre la
secuencia del sangrado en el transcurso de la miccin: Hematuria al inicio de la miccin (origen
uretral o prosttico), hematuria al final de la miccin (origen cercano al cuello vesical) y
hematuria durante toda la miccin (desde la vejiga, el tracto urinario superior o el rin)
(Brendler)
6
. Estas observacin puede realizarse microscpicamente con el sedimento de las
muestras de orina en la prueba de los tres vasos (Smith)
9
. Las versiones clasicistas afirman que
si el sangrado es de color rojo vivo indica proceso del sistema colector renal o de vas bajas,
mientras que si es de color marrn ahumado es de origen parenquimatoso renal (Noe)
12
. La
expulsin de cogulos posee gran inters semiolgico: si son de gran tamao provienen de vas
y puede casi descartarse el origen nefrolgico (Garat)
13
; si son ms amorfos suelen
corresponder a la zona vesicoprosttica; y si son finos y alargados (vermiformes) provienen del
tracto urinario superior, sobre todo si van asociados a dolor lumbar. Esto facilita adems intuir la
lateralidad del sangrado (Carlton)
11
. No se deben confundir cogulos con cilindros hemticos,
slo visibles al microscopio, que son de origen glomerular.

Tirilla reactiva
En las ltimas dcadas se ha generalizado el empleo de diversas tirillas reactivas colorimtricas
que permiten diagnosticar la hematuria. La tirilla posee unas lminas algodonosas que se
impregnan de orina y se tien segn el contenido de la misma. Los apartados reservados a la
sangre estn cebados con ortotoluidina o con benzidina, agentes cromgenos que reaccionan
ante la hemoglobina en presencia de cido actico cuando detectan ms de 10.000 hemates por
mm3, lo que equivale a 1-3 por campo. La reaccin se basa en la actividad peroxidasa de la
hemoglobina capaz de liberar O2, que oxida (y colorea) el cromgeno, de color blanco hacia
gris-azul o azul fuerte. La tirilla ha mostrado la misma sensibilidad para demostrar
microhematuria que el sedimento de orina (Kobayashi

)
14
. Es de gran valor como mtodo de
rastreo para descartar hematuria ya que tiene una fiabilidad del 99% para este objetivo (tirilla
negativa equivale de forma casi infalible a ausencia de sangrado). Las tirillas son tiles como
primera aproximacin al examen de la orina por lo que su uso se ha extendido en la medicina de
familia, de empresa y escolar (Favre)
15
. Si da negativo puede afirmarse que slo un 5% de los
pacientes tiene ms de 6 hemates por campo. Los falsos positivos son muy infrecuentes, aunque
hasta un 24% de pacientes en estudio por microhematuria (tomando como lmite de la
normalidad de hemates en orina >10/PL) dieron negativo en la tirilla (Tomson)
16
. En casos de
coluria o pigmenturia -falsas hematurias- la tirilla reactiva es de extraordinaria ayuda al ofrecer
un resultado negativo. La fenazopiridina no obstante interfiere definitivamente en la tirilla
colorendola, mientras que el formol impide la coloracin (Carlton)
11
. Los falsos negativos de
las tirillas pueden atribuirse tambin a errores en la recogida de la muestra o a deterioro
(contacto con el oxgeno ambiente o muestran con pH inferior a 5) o caducidad de las tirillas.
Uno de los inconvenientes de estos cromgenos es que pueden reaccionar con las peroxidasas
vegetales presentes en la orina de personas que ingieren mucha fruta y verdura (Sied)
17
. La
positividad en la tirilla debe ser valorada cuidadosamente. De una parte est la hipersensibilidad

49
de la prueba, ya que con menos de 3 hemates por campo en el sedimento ya da positivo en la
tirilla, lo que no resulta til para descartar a los enfermos con niveles de sangrado fisiolgico en
orina (Mariani)
18
. De otra est la escasa especificidad ante circunstancias como la mioglobinuria
y la hemoglobinuria, ya que el reactivo de la tirilla se colorea ante la presencia de la
hemoglobina o mioglobina an en ausencia de hemates (Tasic)
19
. Este es el principal
inconveniente de esta prueba, paliado por el hecho de que la hemoglobinuria y la mioglobinuria
son sucesos poco habituales, aunque las causas que las producen deben tenerse en consideracin
para sospechar el fenmeno (cuadro n 10). Si la orina es hipotnica o muy alcalina el hemate
se rellena de lquido y estalla, liberando su contenido, situacin que da tambin positivo en las
tirillas (y negativo en el sedimento, ya que el hemate desaparece (Tomson)
16
. Algunas tirillas
discriminan la hemo/mioglobinuria de la excrecin de hemates intactos, mediante bandas
reactivas que producen primero la hemlisis de los hemates y despus el cebamiento del
reactivo (Norman)
20
.
Otras posibilidades de falso positivo se dan si en la orina existe una contaminacin por agentes
con poder reductor u oxidante (Woolhandler)
21
como el cido ascrbico, el hipoclorito sdico
(leja), la povidona iodada. La oxidacin de la muestra al aire libre aumenta la cantidad de
hemoglobina libre por lisis eritrocitaria) lo que oscurece la orina. Tambin la presencia de
semen en la muestra de orina (por ejemplo en una muestra recogida tras pocas horas del coito)
(Mazouz)
22
. La infeccin de orina, con sus altos niveles de peroxidasa bacteriana, puede
colorear las tirillas (Noe)
12
. La instruccin del observador influye tambin en el resultado, as se
ha demostrado que el 55% de las muestras catalogadas como positivas por el observador de la
tirilla, despus daban negativo en el microscopio (Messing)
23
.

Intoxicacin por CO
Exposicin al
Hemolisis
Sepsis
Hemodilisis
Cetoacidosis
Miositis
Crash sindrome.
Sfilis congnita
Malaria
Cuadro n 10: Causas ms frecuentes de hemoglobinuria y mioglobinuria.

La lectura mediante colocacin vertical de la tirilla o la impregnacin excesiva (tanto en
cantidad de orina, como en tiempo de inmersin en la misma) pueden hacer correr los reactantes
qumicos de un algodoncillo a otro, dando una falsa reaccin positiva, por lo que la tirilla debe
ser sumergida slo un instante y una sola vez, extrada rpidamente, liberada de la cantidad de
orina sobrante mediante un movimiento lateral, dejada en reposo en posicin horizontal el
tiempo preceptivo que seala el fabricante y leda en esa misma posicin (Brendler)
6
.
Actualmente se buscan cebadores distintos a las toluidinas y benzidinas, ya que son
carcingenas. Una opcin es el empleo de imipraminas, muy sensibles y especficas ante la
hemoglobina, no carcingenas y que no reaccionan ante las preoxidadas vegetales (Sied)
17
.
La muestra de orina es de extraordinaria labilidad por lo que su valoracin tanto objetiva como
subjetiva debe ceirse a un estricto protocolo de recogida y manipulacin de la muestra. Una
sencilla experiencia muestra como la sangre contendida en la orina se va reduciendo a medida
que pasan los das dndole a la muestra un color ms oscuro o tostado, si bien tarda ms de
una semana en tornarse negruzco. En un recipiente se colocaron 60cc de orina normal y 10cc de
sangre venosa y se tomaron fotografas cada 24 horas despus de agitar la muestra para apreciar

50
ani) .
los cambios de coloracin que iba tomando la orina. El bote se mantuvo tapado y en reposo
excepto en el momento de la fotografa. A las 24 horas el color era rojo marronoso. A medida
que pasaron los das el tono marrn se fue imponiendo, pero el ribete rojizo no desapareci ni
siquiera al 7 da de observacin (ver imgenes).
En la hematuria franca y evidente, el empleo de tirillas reactivas es, salvo necesidad documental,
innecesario. En casos de sangrado inapreciable a simple vista en el que la tirilla da positivo se
requiere un examen microscpico de la orina que refrende la positividad (Flyger)
24
. Si se
requieren pruebas de evidencia legal debe recurrirse al sedimento de orina (Bonnardeaux)
25
.
Antes de realizar exploraciones complementarias en casos de microhematuria o sangrado
dudoso debe disponerse del resultado de un examen microscpico de la orina ya que la tirilla no
es suficiente y puede motivar la realizacin de pruebas innecesarias (Rockall)
26
. La presencia
de ms 25 mL de sangre en 1 L. de orina ofrece, adems del positivo a sangre, un positivo 2
cruces a protenas, coherente con la fraccin protica que liberan los hemates (Mari
27

Sedimento de orina
El sedimento de orina, o reconocimiento de una muestra fresca o en extensin de orina al
microscopio de contraste de fases, es la base para el diagnstico cierto de hematuria, aunque en
la prctica diaria de los laboratorios los mtodos reactivos y automatizados han ido cambiando
este axioma (Tomson)
16
. Consiste en el examen microscpico de la orina y en la determinacin
nominal y morfolgica de los elementos formes que aparecen en ella. Es de especial utilidad en
la microhematuria pero es de menor valor cuando el sangrado es macroscpico, en estos casos
slo se justifica si se desea observar las caractersticas de los elementos formes o por su valor
documental y legal. No es necesario realizar sedimento de orina a todos los enfermos que
sangran por orina, de 895 consultas urgentes por hematuria slo se consider necesario el
sedimento en 173 casos (Errando)
28
.
La recogida de la muestra puede ser a partir de la miccin del paciente o por sonda vesical,
aunque el uso de un catter puede producir lesin uretral y con ella diversas cantidades de
hemates en la muestra de orina recolectada (Thaller)
29
. En el caso de mujeres el sondaje es
apenas traumtico y puede minimizar la posibilidad de contaminacin, casi constante para
algunos autores (Williams)
30
. (Carlton)
11
. Si el sangrado es dudoso o microscpico la muestra
obtenida por miccin tambin es correcta pero si se recoge con cuidado: lavado de manos y
genitales con agua y jabn, correcto secado, recogida de 30-50cc de orina (despreciar primer
chorro) en recipiente estril y desechable, taponado e identificacin del recipiente, procesado
cuidadoso y examen inmediato de la muestra. Si el paciente no cumple las condiciones que le
competen o existen dudas la muestra debe obtenerse por sondaje uretrovesical empleando un
fino catter y lubricacin suficiente. Una opcin es recoger la orina directamente del chorro
miccional de la paciente en posicin ginecolgica una vez colocada procedido a la limpieza del
rea genital y metica (Williams)
30
. La muestra debe recogerse sin que exista un ejercicio fsico
intenso previo, instrumentacin, proceso catarral o en las mujeres- coincida con la
menstruacin (Marini)
27
. La puncin suprapbica queda reservada a algunos casos peditricos.
Las muestras recogidas tras un sondaje agresivo, un tacto rectal o sin retraccin prepucial
pueden dar falsos positivos (Golin)
31
. Un solo sedimento es insuficiente para el diagnstico de
microhematuria, siendo recomendable tener dos o tres sedimentos positivos (Vicente)
32
.
El sedimento de orina da idea de la intensidad del sangrado y permite, si es negativo, descartar
la hematuria. La presencia de menos de 3 hemates por campo no es patolgica por lo que no
requiere ni estudio ni seguimiento, atendiendo a excepciones que pueden contradecir esta
norma, tales como edad, hallazgos a la exploracin fsica, factores de riesgo o sintomatologa
acompaante. Si la muestra no se ha centrifugado debe rebajarse la cifra de normalidad a 2
hemates por campo de alto poder (Noe)
12
. Si bien el sedimento por si mismo no es capaz de
diagnosticar el origen exacto del sangrado, la presencia de otros elementos en la orina puede
orientar de buen principio el diagnstico. Un nmero significativo de bacterias, perfectamente
visibles cuando se emplea microscopa de alto poder, es propio de la infeccin urinaria, incluso

51
es posible informar sobre la presencia de bacilos gram negativos, micelios o hifas (candiduria),
trichomonas u otros microorganismos, si se utilizan las tcnicas correspondientes. La presencia
de parsitos en orina es determinante para diagnosticar enfermedades como la schistosomiasis.
Los cristales en el sedimento orientan sobre enfermedad litisica, aunque slo sean de veras
tiles los de cido rico y cistina. La leucocituria, generalmente un hallazgo inespecfico,
informa de que un trastorno inflamatorio est sobreaadido al hemorrgico. La predominancia
clara de la leucocituria sobre la hematuria hace obligado descartar infeccin de orina, especfica
o convencional, y atender a la existencia de procesos inflamatorios endoluminales o de vecindad
a la va urinaria. La presencia de eosinfilos puede orientar hacia procesos de hipersensibilidad
en el tracto urinario. Los histiocitos pueden aparecer en las xantogranulomatosis. Los cilindros
hemticos traducen una afectacin glomerular y permiten suponer el origen nefrolgico del
sangrado. Los depsitos de hemates son asimismo patognomnicos del origen nefrolgico,
aunque son muy frgiles y slo se observan si la muestra ha sido tratada con un centrifugado
suave o dejndola sedimentar por gravedad (Noe)
12
. La escasa cantidad de depsitos de
hemates no es visible en el centro del portaobjetos, sino en los bordes del cubreobjetos.
El sedimento se obtiene tras centrifugar 10 ml. de orina a 1600-2000 rpm durante 5-10 minutos.
La observacin de la muestra suele ser realizada por el especialista de laboratorio si bien el
urlogo debera ser capaz de realizar este examen (Cifuentes)
33
. En tratados de urologa ya
clsico como el de Smith de 1985 se daban instrucciones muy precisas para que el urlogo
preparara los sedimentos. Vale la pena reproducir aqu el texto: "El sedimento urinario se
prepara como sigue: 1) colocar una gota del sedimento centrifugado en un portaobjetos de vidrio
y fijarlo lentamente con calor en un mechero de laboratorio. 2) Enfriar el portaobjetos y cubrirlo
con azul de metileno por 10 a 20 segundos. 3) Enjuagar con agua de la llave y secarlo con calor
suave. No utilizar papel. 4) Examinar el portaobjetos bajo inmersin con aceite (con lente 100X)
sin cubreobjetos (Williams)
30
. Actualmente el sedimento de orina es examinado con frecuencia
por un aparato que, de forma automtica, procesa una tirilla reactiva previamente sumergida en
la orina problema. Se trata de un examen superponible al de la tirilla hecha a mano. Con esta
tcnica puede determinarse de forma fiable el pH, bilirrubina, glucosa, cuerpos cetnicos,
hemoglobina y la presencia de hemates, leucocitos, nitritos y esterasa en orina. Si bien esta
opcin suple al clsico sedimento de orina a la hora del cribaje de nuestras, no es as si se desea
un estudio fino de los elementos formes presentes en orina. El autoanalizador posee una elevada
sensibilidad y un alto valor predictivo negativo, es decir, si marca ausencia de hemates puede
descartarse la hematuria, pero su positividad debe ser valorada con cuidado. Respecto de la
presencia de hemates debe conocerse que las cifras que proporciona el aparato no son por
campo sino por mililitro con lo que muchos de los informes expresados como una cantidad x
medida en Htes/mL no son patolgicos. Por ejemplo es frecuente que cifras de 250 Htes/mL
sean estudiados de forma innecesaria dado que la cifra se interpret errneamente por campo.
En un mililitro de orina se obtienen aproximadamente 4000 campos de alto poder, con lo que,
para conocer la equivalencia de sangrado por campo a partir de una cifra por mililitro, debe
dividirse por 4000 (Free)
7
. La visualizacin del sedimento de orina al microscopio de forma
clsica no tiene este problema al usarse la unidad por campo que es la entiende mejor el
urlogo. En cualquier caso se trata de saber cmo trabaja el laboratorio de cada hospital y llegar
a un acuerdo con los analistas a la hora de expresar los resultados.

52

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53
8.DIAGNSTICO DIFERENCIAL

FACTORES DE CONFUSIN

Deterioro de la muestra
La orina debe ser valorada inmediatamente despus de su recogida, tomando como tiempo
mximo dos horas, tras las cuales adquiere un color oscuro debido a lisis de los hemates y la
consecutiva oxidacin del componente frrico (grupo hem) de la hemoglobina. El calor o la
intemperie aceleran el proceso y bastan pocos minutos para que ms del 50% de los elementos
formes ordinarios en orina se lisen.

Coluria y Pigmenturia
Se conoce como coluria a la presencia de pigmentos biliares en orina. En orden a simplificar
deben distinguirse tres posibiliaddes generales de cualquier orina orina oscura:
1) Hematuria: Orina con sangre.
2) Coluria: Orina biliosa.
3) Pigmenturia: Orina con otros elementos capaces de teirla.
La coluria obedece a la eliminacin renal de urobilina, que tiue la orina de color amaruillento-
anaranjado caracterstico. La pigmenturia, falsa hematuria (Balcells)
1
o discromuria (web
uolsinectics)
2
tie la orina de oscuro en color o tonalidad que depende de la sustancia con la que
ha contactado. Como causas de pigmenturia destacan aquellas situaciones que producen lisis de
los glbulos rojos como la orina hipotnica (densidad menor de 1008), la orina alcalina (pH
superior a 7) o la anemia hemoltica (de cualquier etiologa). La hemoglobina liberada es la que
da el color rojo marronoso a la orina (o ms negruzco a medida que pasa el tiempo por
oxidacin-).
Enfermedades o situaciones como la porfiria, la mioglobinuria y la hemoglobinuria, dan positivo
a la tirilla reactiva (por la hemoglobina liberada) y negativo al sedimento (no es una hematuria)
(Tasic)
3
. Diversos tintes orgnicos de eliminacin renal colorean la orina: la bilirrubinuria
produce orina oscura de color rojo anaranjado, a veces difcil de distinguir de la hematuria. El
fenmeno es conocido de forma clsica a expensas de los comedores de remolacha y ciertos
hongos. En los aos 60 se estableci el diagnstico de "Alteracin matutina del lunes" para los
nios con orina rojiza tras la ingesta de Rodamina B, colorante presente en las galletas, pasteles
y bebidas refrescantes ingeridas durante el fin de semana (Smith)
4
. La deshidratacin y la
hipertermia producen orina oscura por predominancia de uratos. En recin nacidos es fcil
observar que los paales se tien con manchas rojas. La elevada tasa de aclaramiento fisiolgico
de uratos y la habitual situacin de oliguria propia de las 24-48 horas de facilita la precipitacin
de cristales de urato (conocido en pediatra como infarto rico), produciendo una falsa
hematuria (Noe)
5
. Incluso el sedimento de orina puede ser rojizo, debido a la impregnacin
rica de las clulas uroteliales presentes en la muestra (Cruz)
6
. La coluria y la pigmenturia no
presentan cogulos, el sedimento y la tirilla reactiva son negativas a hemates o a sus productos
(hemoglobina). La tirilla da positivo a bilirrubina caso de coluria. En el cuadro n 11 se
enumeran las principales sustancias que pueden pigmentar la orina (coluria y pigmenturia), con
detalle de su aspecto cromtico en cada caso.

54
Uretrorragia
El sangrado macroscpico por el meato uretral a partir de un foco situado por debajo del esfnter
estriado de la uretra se conoce como uretrorragia. La hematuria corresponde al sangrado habido
por encima del esfnter externo de la uretra. La semiologa de la uretrorragia no debe
confundirse con la de hematuria, aunque pequeos sangrados provenientes de la uretra pueden
ser arrastrados con la miccin y ser detectados como hematuria. Se trata de lesiones uretrales
que no sangran de forma visible y que aparecen como hematuria inicial o como microhematuria.
La uretrorragia es diferente de la hematuria, se trata de un sangrado rutilante, babeante y sin
relacin con la miccin; no obstante, al emitirse sta, el primer chorro impulsa el contenido
hemtico de la uretra y la orina toma aspecto hematrico (Balcells)
1
.
Otros autores sealan que una hematuria terminal puede sealar el problema uretral (Noe)
5
, lo
que demuestra cierta falta de congruencia entre los clnicos (web zambon)
7
a la hora de valorar
el momento del chorro en que se produce el sangrado respecto a su origen o etiologa,
demostrndose que el momento de aparicin del sangrado no tiene por qu ser el esperado
(Valdebenito)
8
a partir de los dogmas clsicos. Ante el posible solapamiento de ambos
fenmenos hemorrgicos (hematuria-uretrorragia), toda hematuria incluye una valoracin
uretral, evitando as olvidar entidades especficamente uretrales. En cualquier caso de sangrado
urolgico se debe realizar el examen visual del meato uretral y la palpacin/expresin de la
uretra tanto en hombres como en mujeres. Es habitual que lesiones uretrales sangrantes sean
diagnosticadas dentro de la globalidad del estudio por hematuria (de Buys)
9
ms que por su
presentacin en forma de uretrorragia. Por su parte la uretrorragia evidente permite centrar ms
el estudio en la uretra y llegar antes al diagnstico.
La vascularizacin de la uretra anterior depende de las arterias bulbares, a cada lado del bulbo
de la uretra. La lesin del bulbo uretral es causa de uretrorragia intensa, que debe ser bien
distinguida de la autntica hematuria. La causa ms frecuente de uretrorragia es la yatrogenia,
durante un sondaje infructuoso o poco cuidadoso que perfora la esponjosa uretral. En casos de
traumatismo pelviano o cada a horcajadas la uretrorragia es sinnimo de lesin uretral. Los
hallazgos clnicos claves son el sangrado pasivo por meato o bien la presencia de restos
hemticos en el meato uretral.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL ETIOLGICO
Una vez se tiene la certeza de que el paciente presenta hematuria, se desencadena un proceso
diagnstico que supone la realizacin escalonada de pruebas complementarias destinadas a
determinar la causa exacta del sangrado, precisin que no siempre es posible alcanzar, pues el 8-
54% de los enfermos quedan sin diagnstico (Lee)
10
(Murakami)
11
. Dado que casi todas las
entidades nosolgicas en urologa pueden manifestarse con hematuria el abanico de
posibilidades a priori es muy amplio. Pese a esta dificultad aparente, las causas habituales de
hematuria no son tan numerosas y, a partir de las pruebas iniciales (sedimento de orina,
ecografa, cistoscopia y UIV) es posible alcanzar el diagnstico. Slo las causas ms remotas o
las entidades de presentacin atpica escapan al diagnstico convencional. Esta situacin,
especialmente en el caso de un sangrado copioso, supone la puesta en marcha de un proceso
diagnstico ms complejo y a veces infructuoso. Los casos convencionales suelen ser
diagnosticados siguiendo una rutina exploratoria, pero cuando la etiologa no es la comn la
clave diagnstica se halla en la agudeza del clnico a la hora de establecer la sospecha respecto
de alguna patologa a partir de datos semiolgicos o analticos.
Cada una de las entidades responsables de la hematuria tiene una o varias pruebas idneas para
su diagnstico. En captulos sucesivos se repasan todas las exploraciones disponibles con sus
indicaciones y rango de eficacia, y se revisan de forma pormenorizada la mayora de entidades
con sus aspectos diagnsticos diferenciales, todo ello esencial para disponer de una buena base
sobre la que cimentar el diagnstico diferencial etiolgico de la hematuria.

55

Color Frmaco Alimento Circunstancia

Rojo

Fenolftaleina (laxante)
Bromosulftaleina
Piramidn
Sulfonal
Acido pcrico
Piridio
Rifampicina
Fenotizacina
Fenazetina
Aspirina
Nitrofurantoina
Eosina
Rojo Congo
Rodamina B
Adriamicina

Ruibarbo
Senna (laxantes
Chelidonium
Remolacha
(antrocianina)
Arndanos
(antrocianina)
Zarzamora
(antrocianina)
Pimentn

Mioglobinuria
Hemoglobinuria
Uricosuria
Anemia hemolitica
Porfiria
Intox crnica Hg
Intox crnica Pb

Naranja
Amarillo

Acido criptofnico
Riboflavina
Flutamida
Fenazopiridina
Fenitoina
Quinacrina
Fenacetina
Sulfasalacina
Proclorperacina
Desferoxamina

Hongos

Deshidratacin
Bilirrubinuria

Marrn
Negruzco

Melanina
Metocarbamol
Fenol
Sorbitol
Metronidazol
Metildopa
Levodopa
Antracina (Catrgico)
Clofazamina
Primaquina
Cloroquina
Quinina
Furazolidona

Ruibarbo
Aloe
Habas
Senna
(laxante)
Cscara
(laxante)

Orina aire libre
Dieta vegetal
(peroxidasas)
Sangre/cogulos viejo
ITU Serratia Marcesc
Urobilingeno
Porfiria
Ocronosis
Melanoma disemin.
Fecaluria
Metahemoglobinuria
Alcaptonuria
(A.Homogentsico)
Tirosinosis (A.pirvic

Azul/Ver
de

Indigo carmn
Azul de metileno
Fenol
Toluidina
Triamterene
Amitriptilina Antraquino
Prometacina
Cimetidina
Resorcina

Clorofila

Biliverdina
Indicanuria (Triptfan
Infec. Pseudomonas
Ictericia obstructiva
Intox. naftalina
Cuadro n 11: Principales causas de coluria o pigmenturia
12

13

14
.

56

BIBLIOGRAFIA

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http://www.clevelandclinicmeded.com/diseasemanagement/nephrology/hematuria/table1.htm

57
9. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

EXPLORACIN BSICA

Anamnesis
En el interrogatorio deben precisarse los antecedentes patolgicos, txicos y laborales del
paciente, haciendo hincapi en la existencia de problemas urolgicos previos. La ingesta de
frmacos debe ser tenida en cuenta especialmente los analgsicos (necrosis papilar, cistitis) y
anticoagulantes o antiagregantes (el 80% de los pacientes en tratamiento anticoagulante que
presentan hematuria tienen una lesin en el tracto urinario) (Schuster)
1
. Deben ser buscados
desencadenantes del sangrado como los traumatismos, la actividad deportiva, las infecciones
rinofarngeas. El 16% de consultas urgentes por hematuria pudo orientarse un diagnstico slo a
partir de la anamnesis y la exploracin fsica (antecedente de tumor vesical, tacto rectal
sospechoso) (Errando)
3
.
Tambin ha de conocerse la forma de comienzo de la hematuria (brusca, progresiva, con o sin
mecanismo desencadenante), tiempo de evolucin (cronicidad y anemia son frecuentes),
cronologa y presencia de otros sntomas. El 58% de los enfermos que consultaron en urgencias
presentaron hematuria monosintomtica, de ellos un 39% tena una neoplasia maligna. De los
enfermos con sntomas acompaantes, el 42% tena sndrome miccional y el 8% lumbalgia
(Errando)
3
. Otros sntomas como la dificultad para iniciar o mantener la miccin, fiebre o
sndrome txico pueden ser orientadores.

Exploracin fsica
Debe observarse el aspecto del enfermo (estado general, nivel de conciencia y respuesta a
estmulos, coloracin de piel y mucosas, caquexia, edemas), exploracin abdominal (el rin
slo es palpable en situaciones patolgicas, el globo vesical es fcilmente reconocible),
puopercusin lumbar, exploracin genital y tacto rectal. La inspeccin del meato uretral puede
mostrar restos hemticos (Smith)
2
. La topografa de cicatrices abdominales puede ayudar a
completar la historia quirrgica del paciente. En casos de urgencia la toma de constantes vitales
(tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria) determina la necesidad de iniciar maniobras
de remonte hemodinmico. En la microhematuria debera conocerse la tensin arterial. Debe
realizarse la uroscopia siempre que sea posible.
Si el paciente es un traumtico debe realizarse una valoracin global implicando a cirujanos
generales y traumatlogos, en este sentido conviene que el urlogo, si queda responsable
finalmente del paciente tenga la seguridad que no existen lesiones cerebrales ocultas, fracturas
seas inadvertidas, heridas incisas sin control u otras lesiones infravaloradas como anisocoria,
dficit neurolgicos, pneumotrax , lquido libre intraperitoneal o aire subcutneo que requieran
valoracin extraurolgica.
Partiendo de la base de que el 59% de los casos de hematuria intensa y el 25% de las medianas
tienen una neoplasia como causa (Errando)
3
es obvio que la bsqueda de la causa del sangrado
debe ser una prioridad (Hasan)
4
, y sta queda reflejada en la necesidad insalvable de solicitar
una serie de pruebas diagnsticas, lo cual no exime de realizar una correcta y completa
exploracin fsica que puede evitar en algunos casos la realizacin de pruebas ms complejas. El
estudio de la hematuria conlleva un riesgo terico de complicaciones graves del 11% (y un
riesgo observado de 03%) inherente a la realizacin de las exploraciones que pueden llegar a
amenazar la vida del paciente. Se trata de complicaciones como fracaso renal (75%) o shock
anaflctico (3%) por uso de contraste endovenoso (se incluyen aqu los antiguos contrastes
inicos), sepsis derivada de las instrumentaciones (10%), embolismo por arteriografa (2%) y

58
complicaciones de la anestesia (1%). (Mariani)
5
.

PRUEBAS ANALTICAS

Analtica srica
En casos de sangrado relevante debe conocerse el hematocrito y la hemoglobina as como la
frmula leucocitaria y las plaquetas. Tanto estas pruebas como las de coagulacin estn sujetas a
las indicaciones antes comentadas para los casos agudos. El hallazgo de anemia crnica,
hipercolesterolemia, hipoproteinemia, hipocalcemia va a favor del origen nefrolgico de la
hematuria, pero no son concluyentes. La coexistencia de insuficiencia renal con hematuria debe
hacer pensar en nefropata o en poliquistosis renal del adulto. La funcin renal debe verificarse
antes de administrar contraste endovenoso (UIV o TAC), evitando su administracin si est
alterada.

PSA
La determinacin del PSA srico es obligada en cualquier varn mayor de 40 aos que presenta
hematuria. Niveles de PSA mayores de 10 mg/mL son altamente sospechosos de cncer de
prstata, lo que hace necesaria una biopsia transrectal. Niveles por debajo de 3-4 ng/mL
descartan en casi todos los casos el cncer prosttico. Si las cifras estn entre 3 y 10 ng/mL se
debe calcular la fraccin de PSA libre respecto del ligado a protenas. Si la relacin es superior a
15-25% est indicada la biopsia.
Las manipulaciones prostticas (tacto rectal, sondajes) pueden elevar el nivel srico de PSA, por
lo que en pacientes con hematuria cuya prstata ha recibido algn tipo de manipulacin se debe
esperar unos das a obtener una muestra de sangre para PSA una vez ste haya vuelto a sus
niveles basales.
Aunque el PSA est elevado y se inicie el proceso diagnstico del cncer de prstata, el paciente
con hematuria debe ser evaluado cuanto menos con ecografa renovesical en orden a que no
pasen desapercibidas segundas patologas coincidentes con el problema prosttico. Incluso si ya
se dispone del diagnstico de cncer prosttico deben ser revisados los riones y la vejiga. En
funcin de las caractersticas del sangrado puede investigarse el tracto urinario superior con
UIV.

Dismorfia eritrocitaria
La comprobacin de la morfologa de los hemates eliminados en orina es una prueba analtica
de gran valor cuando se presume que la hematuria es de origen nefrolgico. Los hemates que
aparecen en la orina pueden conservar su morfologa original (la que poseen en el torrente
circulatorio) apareciendo con la clsica forma de platillo de cpulas invertidas, grciles y sin
irregularidades, ms o menos aplanados en funcin de la osmolaridad de la orina; o, por el
contrario, presentar dismorfia apareciendo pequeos, en forma ovalada o esfrica, protuberante,
con irregularidades o defectos de membrana y el tpico aspecto crenado (en estrella) que
algunos autores consideran slo una variante de la normalidad (Noe)
6
-, con diversos grados de
extrusin citoplasmtica, sin contenido de hemoglobina y con citoplasma de distribucin
irregular (Lowe)
7
. La forma en rosquilla asociada a la extrusin citoplasmtica es tpicamente
de origen glomerular. En general los eritrocitos que provienen del glomrulo tienen un contorno
irregular, un menor dimetro, rea y permetro, con una gran variacin en su forma respecto a
los eritrocitos no glomerulares (Dinda)
8
. Las condiciones fsicas del glomrulo y del tbulo son
las responsables de la llamada teora del pasaje de la nefrona. En el tbulo distal las condiciones
corresponden a mOsm de 105, pH de 5.5, ClNa de 37 mmol/l, KH2PO4 de 1.0 mmol/l y Urea
de 0.9 g/l, mientras que en tbulo colector existen grados variables de concentracin de ClNa y

59
KH2PO4, con una osmolaridad que varia entre 299 y 1192 mOsm. En estudios experimentales
que imitan estas condiciones se observan diversos grados de hemlisis, lo que explicara que los
hemates no puedan soportar las condiciones hiperosmolares de la nefrona y pierdan su
integridad al atravesarla (Miura)
9
. Por otro lado existe un efecto mecnico de fractura, en que
los eritrocitos se rompen o deforman al atravesar los pequeos defectos de la membrana basal
glomerular.
La observacin ocular al microscopio de contraste de fases y el contaje manual es la tcnica
clsica para valorar la dismorfia eritrocitaria en orina (Fasset)
10
. La variacin interobservador
muestra un coeficiente de correlacin de 0.90 (kappa: 0.77) (Van der Snoek)
11
Una alternativa
es usar un frotis seco del sedimento urinario teido con la tcnica de Wright que puede ser
observado al microscopio simple (Noe)
6
. Los autoanalizadores electrnicos de tamao de
partculas en la orina simplifican el trabajo del laboratorio y cada vez son ms usados. Uno de
los datos que facilitan es la curva de distribucin del volumen de los hemates presentes en
orina. Este dato puede sustituir al clsico contaje manual obtenido por el observador al
microscopio y orientar sobre el origen glomerular del sangrado. La curva es la misma que se
obtiene al analizar una muestra srica para hematimetra. Si la curva es estrecha representa una
baja dispersin de volumen citoplasmtico, lo que concuerda con un bajo volumen corpuscular
(como en la anemia ferropnica, donde hay poco citoplasma y ms hemoglobina) si la curva es
amplia de base ancha representa una alta dispersin de volumen lo que concuerda con un alto
volumen corpuscular (como en la anemia megaloblstica donde hay mucho citoplasma respecto
a la hemoglobina). En lo referente a la morfologa eritrocitaria, una curva estrecha corresponde a
hemates dismrficos (poco citoplasma por deformidad o rotura del eritrocito).
La hematuria con dismorfia eritrocitaria en ms del 80% de los hemates es de causa
nefrolgica, indicativa de sangrado de origen glomerular, ya que los glbulos rojos han sido
deformados durante el pasaje a travs de la pared del capilar glomerular y por el interior de
estructuras tubulares (en especial el asa de Henle), sometidas a importantes gradientes. Si se
toma como referencia de corte el 80% de dismorfia eritrocitaria en la muestra de orina la
sensibilidad y especificidad es del 98 y 96% respectivamente, con unos valores predictivos
positivo y negativo del 94% en cuanto a origen nefrolgico (Dalet)
12
. Otros autores sitan el
corte para origen nefrolgico en ms del 75% (Pollock)
13
. Cuando los valores de dismorfia se
sitan por debajo del 40% la sensibilidad es del 100% y la especificidad del 68% para etiologa
urolgica. Si adems de la dismorfia se descartan otros factores como la presencia de
hemoglobina libre y la cilindruria la sensibilidad para origen urolgico asciende al 88% (Van
der Snoek)
11
. Si la dismorfia es menor al 17% puede descartarse que existan hemates de origen
glomerular en la globalidad de la hematuria (Pollock)
13
. Causas de falso positivo pueden ser
todas aquellas en las que la muestra de orina no se ha cuidado (la orina se hace alcalina a medida
que pasa el tiempo) o que posea escasa osmolaridad, todo lo cual provoca el estallido de los
hemates (Carlton)
14
.
Circunstancias patolgicas como la nefropata por reflujo vesicoureteral, la infeccin de orina y
la urolitiasis pueden mostrar diversos grados de dismorfia eritrocitaria (Noe)
6
. En un estudio
realizado con 45 pacientes con microhematuria glomerular y no glomerular, previamente
diagnosticada con otros mtodos, se apreci que el la flujometra eritrocitaria con autoanalizador
diagnostic correctamente el origen de la hematuria en el 77 % de los casos. En 45 pacientes
consecutivos con microhematuria aislada, el volumen corpuscular urinario consigui determinar
19 casos de origen glomerular y 3 casos de no glomerular. La prueba present una sensibilidad
para hematuria glomerular del 100%, con especificidad del 375%, valor predictivo positivo de
74% y negativo de 100% (Game)
15
. De los pacientes con glomerulonefritis identific el 87%,
mejor que con la observacin al microscopio de fases que slo logr el 58%. Por el contrario el
microscopio fue ms certero cuando se trat de detectar origen no glomerular (isomorfia) que el
autoanalizador (58 vs 25%) (Game)
16
. Cuando se trata de discriminar la hematuria no
glomerular se logra una sensibilidad del 83%, especificidad del 94%, valor predictivo positivo
del 95% y negativo del 78% (Apeland)
17
. La determinacin del porcentaje de acantocitos en la
muestra de orina permite aumentar la sensibilidad de la mera observacin de dismorfia. Ms del

60
5% de acantocitos orienta hacia origen glomerular (88% sensibilidad y 100% especificidad)
(Catala)
18
. Los acantocitos son ms especficos del pasaje a travs de los tbulos colectores, y
sealan con ms fiabilidad que la simple dismorfia el paso por la nefrona (Miura)
9
. El contenido
de hemoglobina del hemate y su anlisis volumtrico obtenido con tcnicas de densidad ptica
integrada pueden servir para alcanzar el 100% de diagnsticos certeros de hematuria de origen
glomerular (Dinda)
8
(Angulo)
19
.
La propia deformabilidad de los hemates acta tambin como promotor del sangrado
glomerular. La deformabilidad se define como el cociente inverso entre el tiempo de filtracin
standard de los eritrocitos y el de filtracin en un medio concreto de filtrado, cociente que
aumenta con la edad, por ello los jvenes son los que muestran ms distensibilidad eritrocitaria
y por lo tanto ms facilidad para que el hemate atraviese la membrana basal y se elimine por
orina (y sea dismrfico). Esta es la etiopatogenia de la microhematuria asintomtica de origen
glomerular en nios y jvenes, donde la distensibilidad del hemate est especialmente
aumentada (Meglic)
20
.

Orina de 24 horas
La recogida de orina de 24 horas se reserva sobre todo a los casos nefrolgicos en que es
necesario establecer la coexistencia de proteinuria y la funcin renal mediante aclaramiento de
creatinina. El estudio bioqumico con calciuria y uricosuria es fundamental en ausencia de otros
hallazgos y pueden explicar la presencia de sangre en orina asociada al transporte de
microcristales en el contexto de una hipercalciuria o una hiperuricosuria.

Cultivo de orina
Cuando la hematuria coexiste o es debida a infeccin de orina el cultivo permite confirmarla y
determinar con exactitud el germen responsable. El antibiograma verifica tambin que el
tratamiento sea efectivo. La realizacin de un cultivo de orina en el paciente con hematuria debe
realizarse cuando la clnica o los hallazgos en la orina orienten hacia infeccin (leucocituria,
bacteriuria) o cuando se sospeche que una hematuria complicada puede estar sobreinfectada
(cogulos, retencin de orina, litiasis, instrumentacin). El hallazgo de infeccin no exime de
realizar cuanto menos una ecografa renovesical para descartar la autntica etiologa del
sangrado. La coexistencia de otras entidades, entre las que se hallan las neoplasias, puede
asociarse a infeccin de orina, por lo que el estudio de hematuria no debe quedar limitado al
cultivo. Ello es de especial importancia cuando no hay clnica miccional asociada o el paciente
es mayor de 40 aos, ya que el monosintomatismo y el contexto etario y txico representan un
riesgo demostrado de neoplasia (Mariani)
5
.

Reactantes de orina
Existen varios test (Lokeshwar)
21
(la mayora montados en un kit de minicubeta) que permiten
obtener una reaccin colorimtrica a su contacto con unas gotas de orina. Su objetivo es detectar
clulas cancerosas provenientes del urotelio. Aumentar la sensibilidad y especificidad de la
citologa, y eliminar la dependencia del observador, es el argumento que justifica el desarrollo
de estos test. El test BTA es el ms conocido. En sujetos normales este marcador est en valores
de 15-95 UI/mL. Estos valores aumentan de forma exponencial si en existen en la orina otras
clulas diferentes a las uroteliales, como pueden ser los hemates y los leucocitos. La
especificidad de la prueba se ve muy alterada por la hematuria, y medida que aumenta la
cantidad de hemates en la muestra (80% en microhematuria frente a 20% en macrohematuria)
(Oge)
22
. Los test BTA Stat y el BTA TRAK detectan en orina el factor H del complemento
humano y sus protenas relacionadas, que se encuentran presentes en las clulas tumorales del
cncer de vejiga. El test de inmunoensayo NMP22 mide el nivel de unidades de mitosis
nucleares en orina. El test NMP22 mejora algo la sensibilidad respecto a la citologa de orina

61
ni) .
(69 vs 67%) en la deteccin del cncer vesical (Lee)
23
pero tambin se ve afectado por la
presencia de hematuria, pudiendo dar falsos positivos si en la muestra hay ms de 2
microL./mL de sangre o ms de 1.040 hemates por campo (Atsu)
24
. El test Accu-Dx (no
comercializado) detecta los productos de degradacin de fibrina, la fibrina y el fibringeno en
orina. El sistema Immunocyt combina las tcnicas de la citologa y la immunofluorescencia, con
intencin de detectar los tumores de ms diferenciados. El protocolo de amplificacin
telomrica repetida detecta la telomerasa en las clulas exfoliadas de la orina y es til para
detectar cncer urotelial mediante muestras de orina. El test HA-HAase o de la hialuronidasa
mide el nivel de cido hialurnico e hialuronidasa en orina. La deteccin combinada de la matriz
nuclear de la proteina22, del atrayente monoctico de la proteina-1 y la medicin de la adhesin
intercelular de la molcula 1 son la base del test (Parekattil)
26
.

ANATOMIA PATOLGICA

Citologa de orina
La citologa exfoliativa de orina va dirigida a tipificar clulas malignas de origen urotelial en
orina. Generalmente el resultado es cuantitativo, es decir que seala la presencia o ausencia de
clulas con criterio de malignidad en orina. En el estudio de la microhematuria secundaria a
carcinoma transicional vesical tiene una sensibilidad del 42-66%, una especificidad 94-99'5-%,
un valor predictivo positivo de 295% y un valor predictivo negativo de 95% (Murakami)
25

(Parekattil

)
26
(Chahal)
27
, datos de eficacia dependientes de un elevado grado de
indiferenciacin celular. Los carcinomas uroteliales mal diferenciados presentan una prdida de
la relacin ncleo/citoplasma, con cromatina irregular, hipercromasia y contorno nuclear
irregular (Algaba)
28
. Aunque la citologa da positivo slo en el 43% de casos estudiados por
cualquier grado de hematuria, en el 81% de ellos se detecta un tumor urotelial (Maria
5
La citologa de orina consiste en la recogida de orina, centrifugado y visualizacin de los
elementos formes, especialmente clulas descamadas del urotelio. El paciente debe recoger la
segunda miccin del da durante tres das consecutivos (Algaba)
28
. Para algunos autores es
suficiente recoger una muestra en vez de tres ya que la sensibilidad de la prueba es muy buena
con los carcinomas uroteliales mal diferenciados en los que una muestra bastara para ver el
positivo. En el resto de tumores mejor diferenciados aumentar la cantidad de muestras no mejora
la sensibilidad. Aprovechar la cistoscopia o un sondaje para realizar un lavado-barbotaje vesical
y obtener una muestra de lquido para citologa es muy eficaz, ya que se obtiene una muestra
directamente de la descamacin de la mucosa. Esta maniobra es til tambin en casos de
sospecha de cncer de vas altas, aunque la realizacin de lavados es ms compleja y el
resultado puede verse artefactuado al formarse cmulos pseudopapilares (Algaba)
28
. Por ello se
han desarrollado catteres ureterales con sistemas de cepillado (brushing) que descaman y
recogen clulas directamente del lugar sospechoso. El cepillo es recuperado al retirar el catter y
sometido a lavado, del que se obtiene la muestra para citologa.
La citologa exfoliativa no es de por s diagnstica, requiere ser confirmada con pruebas de
imagen y, definitivamente, con biopsia. La hematuria franca impide visualizar con claridad las
clulas de descamacin debido al gran nmero de hemates presentes, por lo que el estudio
citolgico slo es practicable cuando el sangrado es poco evidente. En un estudio con 285
pacientes con hematuria (micro y macro) el 19.2% tuvieron una causa neoplsica (48 tumores
transicionales, 3 renales y 3 de prstata). En todos los casos las pruebas de imagen consiguieron
el diagnstico, y la citologa no reuni la eficacia necesaria como para figurar en un protocolo
ordinario para el estudio de hematuria
27
. La eficacia de la prueba mejora si se reconoce la
ploida celular mediante citometra de flujo automatizada, aunque la dificultad para obtener un
nmero suficiente de clulas a relegado esta prueba a un segundo plano (Badalament)
29
. La
utilidad de la citologa de orina no se limita al cncer sino que permite obtener tambin datos

62
accesorios en la celularidad de la orina, pudiendo referir presencia de histiocitos o bacterias, que
pueden ser de inters para orientar el diagnstico. En el caso de las parasitosis urinarias es
posible que el patlogo visualice los parsitos, que con un sedimento automatizado o un cultivo
convencional hubieran pasado desapercibidos (Mukunyadzi)
30
.

Biopsia renal
La biopsia renal para estudio de nefropata puede realizarse con gua ecogrfica mediante tru-cut
fino. Si se realiza biopsia renal en la hematuria aislada no existen hallazgos significativos en el
54-60% de casos (Baumelou)
31
(Ballarin)
32
. Entre el 7 y el 20% tienen depsitos mesangiales de
IgA o de C, pero la trascendencia clnica de estos hallazgos est mal definida (Ballarn)
33
. Pese
a ello, algunos autores recomiendan sistematizar esta prueba en pacientes con microhematuria
menores de 40 aos sobre la base de que el 24% presentan hallazgos: 12% de nefropata Ig A,
6% glomerulonefritis mesangioproliferativa y 6% otras glomerulopatas (Topham)
34

(Rockall)
35
; postura discutible ya que las dos terceras partes de los enfermos tienen biopsia
anodina. Las indicaciones de biopsia en caso de hematuria se ajustan a la evolucin de la misma
-repercusin, recurrencia o persistencia- y al hallazgo de otras alteraciones como proteinuria
intensa, insuficiencia renal persistente y enfermedad sistmica. La biopsia provoca hematuria en
menos del 2% de casos (Stiles)
36
, pero es un procedimiento agresivo y molesto, que comporta
otros riesgos como el hematoma renal, por lo que no debe sobreindicarse. El sangrado ocurre
tanto inmediatamente (lesin directa de una vaso) como a medio plazo (formacin de fstula
arteriovenosa) (Voiculescu

)
37
.

Biopsia peroperatoria
En ocasiones se decide el abordaje quirrgico de una lesin renal o de vas a partir de pruebas de
imagen, normalmente TAC, UIV o pielografa directa. Dado que algunas lesiones benignas
imitan el patrn radiolgico de las malignas, es interesante acudir al acto operatorio con la
previsin de realizar biopsia peroperatoria de muestras en fresco, especialmente en aquellos
casos en que la iconografa deja margen a la benignidad y est prevista la exresis renal o de
parte de la va urinaria. Una biopsia peroperatoria que muestre un patrn histolgico de
benignidad permite plantear una reseccin ms limitada de la lesin, conservando el rgano
(Redondo)
38
.

Puncin aspiracin con aguja fina
La puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) permite obtener pequeas cantidades de clulas
renales, lesionando de forma mnima el rgano y evitando las complicaciones derivadas del
empleo de agujas de mayor calibre. Cuando se trata de diagnosticar masas renales es suficiente
el material obtenido mediante aspirado. La PAAF debe practicarse cuando existen dudas
diagnsticas pero no cuando las pruebas de imagen muestran un claro patrn de carcinoma
(lesin slida, irregular, hipercaptante, con necrosis y hemorragia central). La puncin de
tumores con importante componente vascular, como hemangiomas o angiomiolipomas, slo est
justificada cuando hay una autntica duda diagnstica, considerando siempre el alto riesgo de
hematoma retroperitoneal postpuncin. La PAAF es de especial utilidad cuando se trata de
lesiones de renales de origen leucmico o linfoproliferativo, donde el tratamiento de eleccin es
mdico y no quirrgico (Ogino)
39
. La PAAF no es til en el estudio nefrolgico del rin,
donde interesa observar la arquitectura intacta de la nefrona, slo posible a partir de una porcin
compacta (biopsia) de tejido.

63
RADIODIAGNSTICO

Radiografa simple
La principal indicacin de la radiografa simple de abdomen en casos de hematuria es el dolor
clico renal asociado, con objeto de localizar clculos en la va urinaria. La posibilidad de que
un paciente con hematuria tenga una litiasis ureteral no evidenciable por ecografa es remota
pero, de producirse la eventualidad, deja en evidencia la torpeza del urlogo que no realiz una
radiografa simple. Existen adems otros hallazgos en una radiografa que pueden ser de inters
para un observador avezado. En cualquier caso la radiografa simple parece obligada en la fase
inicial del estudio de la hematuria. La observacin de calcificaciones abre la posibilidad de
diagnsticos de presuncin: si son laminares pueden corresponder a quistes renales simples que
han calcificado su pared en el curso de procesos hemorrgicos o inflamatorios antiguos, tambin
a aneurismas o malformaciones vasculares del rin; si son puntiformes y mltiples pueden
orientar hacia neoplasia renal; si son abigarradas corresponden, segn su configuracin, a
hidatidosis o tuberculosis.
La prdida de los contornos de los tejidos blandos retroperitoneales y pelvianos y el
desplazamiento del aire intestinal pueden ser tiles para sospechar procesos expansivos renales,
poliquistosis o globo vesical. La observacin del marco seo puede determinar la presencia de
metstasis, mientras que una costilla seccionada asegura un antecedente de ciruga en la fosa
renal. Los cuerpos extraos radiopacos no pasan desapercibidos en una radiografa simple
(proyectiles, clips, suturas mecnicas, objetos diversos autointroducidos). Si el paciente es un
traumtico conviene examinar el marco seo para descartar fracturas vertebrales, costales o
plvicas.

Ecografa
La ecografa es en la actualidad la prueba de imagen ms habitual en urologa y resulta
imprescindible en el estudio de la hematuria. En el paciente con hematuria la ecografa es la
primera prueba de imagen a realizar, especialmente si la consulta es urgente, con ella se
consigue diagnosticar la causa en el 51% de casos (Errando)
3
. En caso de microhematuria la
ecografa tiene una sensibilidad del 24% (incluyendo nefro y uropatas) y una especificidad del
99% (Murakami)
25
. Aunque se halle una presunta causa de hematuria en uno de los rganos
debe completarse el rastreo con revisin de los restantes, para que ninguna lesin pase
desapercibida (ectasia renal y tumor vesical, coincidencia de litiasis renoureteral y tumor
vesical, bilateralidad de tumor renal).
Las ventajas de la ecografa a la hora de explorar el aparato urinario hacen se realice en primer
lugar, desplazando a la radiologa convencional tanto en el mbito de urgencias (Errando)
3
como
en el estudio electivo de la hematuria micro y macroscpica (Data)
40
. A pesar de ello, algunos
autores de referencia no acabar de conceder preponderancia a esta prueba y la releguen a un
segundo plano por detrs la urografa intravenosa y la cistoscopia (Brendler)
41
.
Es recomendable que los servicios de urologa dispongan de un ecgrafo y que los urlogos
estn familiarizados con su empleo (Esteban)
42
. El conocimiento de la anatoma quirrgica
urolgica y de la fisiopatologa de tracto urinario permite que el urlogo realice esta exploracin
con el mximo de rentabilidad, en el momento en que la necesite y con una independencia,
abreviando el proceso diagnstico y agilizando puesta en marcha del tratamiento. La inocuidad,
sencillez y reproductibilidad de la exploracin permite realizarla en cualquier situacin y
repetirla cuantas veces sea preciso. La ecografa debe incluir rin (localizacin y disposicin,
parnquima y aspecto virtual de la va, contorno renal y pedculo), retroperitoneo, vejiga y
prstata.
La visualizacin del rin, retroperitoneo y vejiga son excelentes, pero la ecografa carece de
resolucin para explorar la luz de la va urinaria alta, aunque puede aportar datos si se halla

64
dilatada u ocupada. Algunos autores han demostrado no obstante que con ecografa han
detectado con eficacia los tumores de vas y prefieren esta prueba que, adems, permite el
diagnstico del tumor renal (Data)
40
La nica preparacin necesaria en el paciente es que
mantenga la vejiga llena a fin de poder evaluar correctamente este rgano. Si el paciente est
sondado la vejiga puede ser rellenada de forma retrgrada. Se obtiene as una visin completa de
la pared y de la luz vesical que permite evidenciar cualquier patologa ocupante de espacio. La
exploracin de la prstata va hipogstrica est limitada por su profundidad y por la
interposicin de la snfisis pubiana, aunque puede ser til para visualizar hematomas
periprostticos, celda prosttica (caso de adenomectoma previa), litiasis prosttica, colecciones
o cavidades (abscesos, quistes congnitos, tumores mucinosos). La ecografa transrectal es de
eleccin para estudiar la prstata si la hematuria proviene de este rgano (Valdebenito)
43
. La
exploracin puede ampliarse a otros rganos en funcin de las necesidades.
En el rin, la ecografa es capaz de diagnosticar alteraciones estructurales y dar una idea
aproximada sobre la funcionalidad renal (tamao renal, ecogenicidad o adelgazamiento
parenquimatoso), tumoraciones slidas renales (adenocarcinoma, angiomiolipoma), lesiones
qusticas (quistes simples, poliquistosis hereditaria y adquirida del adulto, multiquistosis, quistes
complejos y especficos), lesiones vasculares especialmente si se dispone de doppler-color
(aneurisma, angioma, fstula arteriovenosa, trombosis arterial y venosa), ectasia de vas, litiasis
(radioopaca y radiotransparente por igual), malformaciones (duplicidad pieloureteral, anomalas
de fusin, ectopia, agenesia). En el traumatismo renal la ecografa es la prueba inicial para
determinar el alcance de la lesin (hematoma parenquimatoso, hematoma peri o pararrenal)
aunque es incapaz de determinar el dao funcional renal o la rotura de la va (extravasado de
orina). En el retroperitoneo es posible visualizar tumoraciones que impliquen al rin o al urter
y sean causa de hematuria (sarcomas, hematoma del psoas, aneurisma artico). En vejiga es
posible visualizar lesiones exofticas o engrosamientos de la pared (neoplasias vesicales,
hematoma intraparietal), lesiones de contigidad desde rganos vecinos (neoplasias uterinas u
ovricas), divertculos, litiasis vesical, bloqueo por cogulos, lbulo medio prosttico. En
presencia de cogulos vesicales la interpretacin de las imgenes es confusa por lo que es
preferible dejar perfectamente limpia de detritus hemticos la vejiga antes de la exploracin con
ultrasonidos.

Urografa intravenosa
La UIV es la prueba de eleccin si se desea explorar detalladamente el tramo urinario superior
(Puigvert)
44
. Aporta tambin datos sobre vejiga. El 41% de las UIV realizadas en un servicio de
urologa europeo propenso a realizar esta prueba estuvieron destinadas al estudio de la
hematuria (Etemad)
45
. Otros estudios ms recientes relegan la UIV a un segundo plano en el
estudio de la hematuria, en beneficio de la ecografa y la TAC. La UIV ha sido tan importante
en la investigacin de la hematuria que figura an como de primera indicacin en alguna gua
clnica de reciente publicacin (Thaller)
46
, aunque desentone con la tendencia urolgica ms
actual (Vicente)
47
. La poca utilidad de la UIV para detectar el tumor renal es una de las causas
de ello (Data)
40
, al margen de su agresividad y escasa capacidad de resolucin en algunas
entidades, siendo considera por lo ms radicales como una prueba con un gran pasado pero si
apenas futuro (Laissy)
48
. La relegacin progresiva de la UIV va en detrimento de la utilidad de
la prueba ya que se va perdiendo la costumbre de leer las imgenes urogrficas con la
sagacidad de los urlogos formados antes del advenimiento de la ecografa, aspecto que se pone
de manifiesto cuando, al revisar UIV inicialmente dadas como normales, se descubren tumores
de vas (Sells)
49
.
La prueba consiste en la administracin intravenosa de contraste iodado no inico y la
realizacin de placas seriadas en proyecciones anteroposterior y oblicua. El contraste debe
instilarse en bolus a dosis de 300 mgI/kg de peso corporal, con objeto de lograr una gran
impregnacin del parnquima renal en un corto espacio de tiempo y, consecutivamente, una fase
de eliminacin bien contrastada. Si se desea estudiar la va con mayor secuenciacin y detalle es

65
posible administrar el contraste en infusin continua durante unos 10 minutos. La
administracin de doble contraste y las proyecciones en prono mejoran la calidad de las
imgenes en situaciones de falta de constatacin, eliminacin excesivamente rpida del
contraste o espasmo ureteral.
Algunas lesiones pueden quedar enmascaradas por el propio contraste pero es posible resaltarlas
con el paciente en decbito prono o con compresin abdominal, situaciones ambas que
aumentan la presin dentro del tracto urinario desobliterando los espacios virtuales y
permitiendo la mejor difusin del contraste. Las zonas problemticas pueden estudiarse tambin
con planigrafa, tcnica que permite plasmar la zona problema en un slo plano eliminando las
imgenes interpuestas por detrs y por delante (gas, pliegues intestinales). La urografa
endovenosa es una exploracin dinmica por lo que ha de ser seguida con radioscopia,
seleccionando la mejor imagen posible durante el proceso continuo que significa la captacin y
eliminacin del contraste. Imgenes aleatorias basadas slo en el minutaje suelen desaprovechar
el potencial diagnstico de la prueba, que debe estar dirigida al problema concreto que se desea
explorar. En este orden de cosas es importante incluso la eleccin de uno u otro contraste
endovenoso. Dentro de los no inicos, es posible elegir entre dimricos (por ejemplo, iodixanol)
y monomricos (por ejemplo, iopromida) (Stacul)
50
. Los dimricos ejercen un menor poder
diurtico lo que representa una mayor opacificacin de la va. Esto permite alcanzar mejor
capacidad de visualizacin de los detalles de papilas y clices. Por el contrario, en urter y
vejiga es mejor el efecto de los contrates monomricos cuyo mayor efecto diurtico favorece las
condiciones peristlticas de estas dos estructuras.
La urografa intravenosa (UIV) no est exenta de riesgos a expensas de las reacciones de
intolerancia y de hipersensibilidad al contraste iodado. Complicaciones graves, o incluso
mortales, han sido comunicadas en alguna ocasin (Paul)
51
. La aplicacin de contraste
endovenoso no inico presenta una incidencia de reacciones leves del 3'1% y de reacciones
graves del 0'04% (Katayama)
52
. La nefrotoxicidad de las sales de iodo tampoco es despreciable,
estando contraindica la UIV si existe fracaso renal agudo o situaciones clnicas proclives a l
(deshidratacin, bajo gasto cardiaco, sepsis). Estas circunstancias no slo pueden provocar
necrosis tubular renal sino por que la concentracin de contraste en vas no ser suficiente para
conseguir buenas imgenes urogrficas.
En el contexto del estudio de la hematuria la UIV fue causa de 0'8% de fracasos renales en
enfermos sin factores de riesgo (Mariani)
5
. Por su casustica de complicaciones es una
exploracin que debe practicarse bajo consentimiento informado. La preparacin intestinal
previa es un requisito para eliminar artefactos que entorpezcan la claridad de las imgenes por lo
que es una prueba que raramente tiene indicacin urgente, practicndose 1 vez entre cada 30
pacientes que consultan por hematuria en urgencias (Errando)
3
.
En el estudio de la microhematuria la UIV tiene una sensibilidad del 54% y una especificidad
del 99'6%, pero se ve totalmente superada por la ecografa en la deteccin de tumor renal y por
la cistoscopia en la del tumor vesical (Murakami)
25
. En la actualidad la UIV est siendo
sustituida por la TAC helicoidal, prcticamente en casi todas las entidades causantes de
hematuria (excepto el tumor de vas) (Lang)
53
, aunque la TAC permite reconstruir imgenes
anteroposteriores obtenidas con tcnicas de reconstruccin planar y mostrar un resultado
iconogrfico similar a la UIV (McTavish)
54
. En el caso de los tumores de vas la tcnica de la
UIV sigue siendo superior a la tomogrfica (Etelmad)
45
.
En el estudio electivo de la hematuria no se deben solicitar pruebas como la UIV sin haber
comprobado antes el resultado de un sedimento o tener constancia coherente de un sangrado real
por orina. Se ha comprobado que slo en el 36% de los pacientes que dan positivo en la tirilla y
siguieron estudio urogrfico, presentaron despus un sedimento con sangrado significativo. La
indicacin de UIV se mantiene en pacientes mayores de 40 aos con hematuria, donde la
posibilidad de tener un tumor de vas es del 11%, mientras que en menores de 40 aos slo es
del 14%, siendo la TAC la prueba a solicitar en primera instancia (Etemad)
45
. En casos crticos
de sangrado renal en la que se debe intervenir sin TAC, una UIV en la mesa de quirfano puede

66
dar imgenes representativas del dao renal y de la funcionalidad contralateral (Santucci)
55
.
La UIV es til para describir todos los detalles morfolgicos de la va urinaria y hacer una buena
aproximacin a la funcin renal bilateral. En caso de hematuria monosintomtica leve est
indicada como exploracin consecutiva a la ecografa, si sta no ha sido resolutiva. Tambin si
la hematuria est asociada a uropata obstructiva y el diagnstico de litiasis no es claro, aunque
aqu la mejor indicacin es la TAC. En caso de hallazgo de tumor vesical debe tambin
realizarse UIV para descartar sincronismo con un tumor de vas. Los defectos de replecin en la
va son altamente sugestivos de neoformacin.
Las irregularidades, rigidez de contornos y amputacin segmentaria van a favor de cncer. El
diagnstico diferencial debe realizarse con angioma, endometriosis, enfermedades por depsito,
varicosidades submucosas y otras lesiones proliferativas. Si los defectos son bien limitados,
ovales o redondeados pueden esperarse otros diagnsticos (plipo fibroepitelial, litiasis rica,
cmulos candidisicos, cogulos). Las lesiones "en servilletero" son sugestivas de afectacin
parietal a partir de procesos infiltrativos. La ecografa y la UIV combinadas son suficientes para
diagnosticar y evaluar los clculos renales radiotransparentes, aunque la TAC helicoidal sin
contraste ha sustituido ya totalmente a la UIV. En los enfermos con malformaciones renales y
urinarias permite un correcto estudio de cada unidad renal y de la va correspondiente. Cuando
la causa de hematuria es un trauma renal la UIV est indicada slo si no se dispone de TAC. La
UIV informa sobre rotura de vas y formacin de urinoma. En casos de politraumatismos por
desaceleracin brusca es importante realizar UIV (o TAC) de forma urgente para descartar
oclusin aguda de la arteria renal (anulacin renal). En los centros asistenciales sin TAC la UIV
es la prueba supletoria ms aconsejable (NRE Baeza)
56
.
En el estudio de la microhematuria la UIV tiene una sensibilidad de 54% y una especificidad del
99'6% lo que la sita por encima de cualquier otra exploracin en este diagnstico concreto,
pero renales se ve totalmente superada en la valoracin de neoplasias parenquimatosas por la
ecografa y la TAC; y tambin por la cistoscopia en la del tumor vesical (Murakami)
25
. La TAC
ha sustituido hoy da a la UIV en casi todas las indicaciones comentadas (Dalla)
57
, no obstante
la rutina de muchos servicios o la familiarizacin que los urlogos tienen con la UIV hace que
siga vigente en muchos lugares y es por ello que se ha comentado ampliamente esta opcin
diagnstica. La discusin UIV respecto a la TAC contina en el apartado dedicado a la TAC.

Pielografa retrgrada
Permite diagnosticar alteraciones en la va urinaria alta mediante la instilacin de contraste
iodado a travs de un catter de Chevassu insinuado en el urter, lo que requiere un acceso
cistoscpico. La prueba est indicada cuando la UIV presenta dudas diagnsticas (falta de
concentracin del contraste, imgenes poco claras, anulacin del rin) o est contraindicada
(alergia al contraste iodado, insuficiencia renal). Tambin cuando se desea obtener, adems de
las imgenes, una muestra selectiva de orina para citologa. La TAC (sin contraste) o la
uroRNM pueden suplir a la pielografa retrgrada en el estudio de la hematuria lateralizada pero
la pielografa sigue vigente debido al detalle y anatomismo de las imgenes, adems de ser una
prueba que realiza el propio urlogo, lo que permite dirigirla con exactitud y realizar otros
procedimientos diagnsticos (toma de citologa, cepillado). Al igual que en otras exploraciones
invasivas debe minimizarse el riesgo de infeccin por contaminacin, y en casos de ectasia renal
es conveniente disponer de un urocultivo previo. Se estima que el 1'8 de las hematurias se
sobreinfectan despus de uno de estos estudios (Abuelo)
58
. La prueba resuelve las dudas de la
UIV en cuanto a definir defectos replecin vesical, pero puede fracasar en el diagnstico de un
25% de tumores de vas (Keekey)
59
.

67
Pielografa antergrada
Consiste en instilar contraste al interior de la pelvis renal por puncin directa con aguja o a
travs de una nefrostoma percutnea. La puncin pilica es sencilla si el rin est dilatado
aunque precisa de una instrumentacin agresiva y, por lo tanto, no exenta de complicaciones y
molestias para el enfermo. La nefrostoma penetra a travs del frnix calicilar y es ms una
maniobra teraputica que destinada a fines exclusivamente iconogrficos. Est indicada si no
puede hacerse la UIV o el estudio retrgrado (intolerancia a cistoscopia, estenosis infranqueable
de uretra o ausencia de la misma -derivacin urinaria-, no visualizacin o imposibilidad de
canular el meato ureteral -infiltracin, deformacin, hematuria copiosa-). Si se ha colocado
nefrostoma previamente la pielografa antergrada puede realizarse sin problemas evitando
incluso la UIV.

Cistografa de relleno / CUMS
El rellenado retrgrado de la vejiga con contraste iodado se conoce como cistografa retrgrada
de relleno, prueba tiene escasas indicaciones en el estudio de la hematuria. Es de utilidad para
representar el rbol urinario superior cuando se conoce la existencia de un reflujo vesicoureteral
(congnito, yatrgeno del meato ureteral- o de las derivaciones intestinales). Las indicaciones
clsicas de esta prueba son la rotura vesical, donde puede apreciarse la fuga de contraste desde
la vejiga; y el estudio de los divertculos vesicales. El cistograma con TAC ha suplantado en
cierta medida a la cistografa. El cistograma obtenido con una cistografa de relleno es
superponible al de la UIV aunque con ms cantidad de contraste y mayor presin de llenado,
con lo que las imgenes que se obtienen son de mejor calidad y ms dirigidas al diagnstico
vesical. La prueba tiene el inconveniente de la agresividad al implicar el sondaje uretral
necesario para introducir el contraste en vejiga.
La cistouretrografa miccional seriada, conocida como CUMS, es una exploracin radiogrfica y
a la vez dinmica del tracto urinario inferior. Es una prueba diferente a la cistografa de relleno y
no debe confundirse una con otra. La CUMS permite obtener imgenes de la vejiga y de la
uretra en fase activa de contraccin del detrusor (miccin). Las principales indicaciones
vesicales de la prueba son el reflujo vesicoureteral, divertculos vesicales, anomalas del cuello
vesical. Para las indicaciones uretrales las placas per y postmiccionales permiten visualizar la
luz y el contorno de la uretra y determinar la existencia de reflujo acinar prosttico, cavidades
adyacentes a la uretra (divertculo, siringocele, quistes mullerianos) y lesiones ocupantes de
espacio en la luz uretral. Esta prueba es de especial utilidad en mujeres con microhematuria, ya
que permite una buena representacin de la uretra y de las eventuales lesiones parauretrales.

Uretrografa retrgrada
La uretrografa permite detectar con facilidad estenosis, defectos de replecin, cavidades y
trayectos parauretrales. En casos de hematuria, donde la cistoscopia est indicada, la uretrografa
puede ser sustituida por la uretroscopia realizada en el mismo acto, pero en casos donde se
sospecha patologa uretral La uretrografa retrgrada revela la mayora de alteraciones de la
uretra anterior. La prueba debe completarse siempre que sea posible con placas permiccionales,
similares a las obtenidas por CUMS. La fase miccional de la uretrografa, adems de permitir el
estudio de la uretra posterior, pone de manifiesto alteraciones funcionales derivadas de las
lesiones obstructivas de la uretra y desenmascara pequeas lesiones que pasaron inadvertidas
con la sobrecontrastacin de la fase retrgrada. En pacientes peditricos, especialmente los
neonatos, lactantes y los de primera infancia, la uretrografa retrgrada y miccional es difcil de
realizar e interpretar, y puede ser sustituida por una uretroscopia bajo anestesia. Una opcin que
ha demostrado su eficacia en casos de siringocele en edad peditrica es la RNM perineal
(Kickuth)
60
.

68
Ecografa doppler-color
El ecgrafo permite focalizar una determinada zona y, mediante el doppler, medir el flujo de
entrada y salida de lquido en su interior. Tambin es posible cuantificar con exactitud el caudal
en cada punto seleccionado. La tcnica es especialmente til en el diagnostico de las
enfermedades arteriales renales como fstulas vasculares y aneurismas renales (Mishal)
61
; o
venosas renales como trombosis venosa (Zigman)
62
. Para facilitar la interpretacin las zonas
enfocadas son coloreadas en la pantalla en funcin de los parmetros flujomtricos registrados,
pudiendo establecer gradientes de flujo renal, indicativos de uropata obstructiva y sndrome del
cascanueces (Kavukcu)
63
. En casos de hematuria la prueba est indicada en el estudio de las
enfermedades vasculares renales o en aquellas entidades que provocan algn tipo de alteracin
del flujo plasmtico renal. La trombosis y la estenosis de la arteria renal principal; y los
aneurismas troncales renales o intraparenquimatosos; las fstulas arteriovenosas y la patologa
venosa renal, ovrica y espermtica son las principales aplicaciones del estudio ecogrfico
doppler en la hematuria.

Arteriografa
La arteriografa renal consiste en el estudio de la morfologa de los troncos parenquimatosos
renales. La tcnica clsica se basa en la cateterizacin directa de la artera renal va transluminal
percutnea (generalmente la arteria femoral) y la introduccin directa de contrate iodado. Las
tcnicas actuales con TAC, RNM, ecografa doppler-color o incluso sustraccin digital tras
inyeccin de contraste va venosa, permiten obtener imgenes muy precisas del rbol
vasculorrenal sin tener que recurrir al cateterismo arterial. ste se realiza introduciendo a travs
de la arteria femoral catteres que permiten avanzar, mediante el uso de guas flexibles, por la
aorta y llegar hasta el vaso elegido, permitiendo su estudio morfolgico. Las indicaciones
actuales de esta exploracin en cuanto a la hematuria estn muy limitadas. La prueba clsica
puede realizarse cuando la TAC o la ecografa doppler no aportan datos suficientes o cuando se
piensa adems realizar alguna maniobra teraputica va transarterial. Es el caso de algunos
aneurismas, fstulas arteriovenosas, estenosis y hemangiomas. Cuando no se dispone de
tecnologa puntera con TAC o RNM, la arteriografa clsica sigue siendo de primera eleccin en
el estudio de lesiones renovasculares.
Tambin es til para la localizacin de vasos sangrantes o fistulosos en la va urinaria en
cualquier territorio (renal, ilaco, hipogstrico). La arteriografa es asimismo un recurso
teraputico pues permite la embolizacin arterial en casos de sangrado selectivo, y sta es hoy
da la principal indicacin para realizarla. Es el caso de hemorragias debidas a vaso abierto o
lesin vascular dependiente de un vaso nutricio En casos de estenosis de la arteria renal es
factible colocar una prtesis expansiva endoluminal. Una indicacin especial consiste en la
embolizacin renal completa cuando existe hematuria por tumor renal inoperable.

Flebografa
La representacin de un determinado tramo venoso por introduccin directa de contraste iodado
constituye una prueba til en casos seleccionados de microhematuria (y algunos raros casos de
hematuria ms intensa). La TAC y la RNM han reducido las indicaciones pues son capaces de
detectar signos muy reveladores como la dilatacin venosa renal justo antes de la pinza
aortomesentrica (Kavukcu)
63
. Las indicaciones se limitan al origen venoso del sangrado en
casos de sndrome de la vena ovrica o espermtica, trombosis venosa y sndrome de
cascanueces, en este caso con medicin de gradiente de presin cava-vena renal. Esta
exploracin puede realizarse con sistema DIVAS con lo cual es posible visualizar la vena renal
y la cava mediante sustraccin digital. Puede apreciarse la ocupacin trombtica tanto del plexo
ovrico como del visceral renal sin tener que recurrir a la engorrosa flebografa.

69
Tomografa Axial Computerizada.
La TAC permite el estudio tomogrfico digitalizado del abdomen, mediante una reconstruccin
bidimensional en plano axial. El empleo de tecnologa helicoidal multifsica ha disparado las
indicaciones de esta prueba, que ha descartado a las clsicas UIV y arteriografa. La eliminacin
del contraste endovenoso por la orina permite centrar el estudio en la va urinaria. La TAC
urolgica precisa de la realizacin de 4 secuencias (Lang)
64
: Un primer muestreo sin contraste
endovenoso (pre-enhancement phase) de la cavidad abdominal, desde las cpulas diafragmticas
a la zona ms caudal de la pelvis baja y eventualmente hasta la regin perineoescrotal, que evita
las interferencias del contrate sobre algunas imgenes de elevada densidad; un segundo
muestreo muy precoz, inmediatamente despus del bolus de contraste, o fase arterial,
explorando toda la extensin abdominopelviana; una tercera toma en fase de incorporacin
corticomedular renal de contraste, esta vez centrada en el rin-; y una cuarta secuencia en fase
excretora, desde cpulas al fondo pelviano de nuevo.
Es posible una quinta secuencia en espera de contrastar completamente el urter pelviano bajo y
la vejiga. Esta sistemtica no es realizada en la mayora de ocasiones, debido al apremio de la
presin asistencial, aunque ello va en detrimento de la eficacia esperable de la TAC es los
estudios urolgicos ms comprometidos.

Cuando el diagnstico se ha presumido previamente (por ejemplo, cncer renal) o se consigue
sin contraste (por ejemplo, litiasis) no es necesario realizar todas las secuencias del estudio. Es
recomendable hacer los estudios con 3 a 5 mm de colimacin y velocidad de muestreo de 7.5-
mm/s. Si bien es posible hacer cortes ms amplios (hasta 2 cm) en casos simples, es preciso
ceirse a aquella sistemtica si se desea conseguir resultados satisfactorios, evitando las
simplificaciones de esta sistemtica, propia de los servicios de radiologa sobreexplotados.
La TAC est indicada hoy da en cualquier patologa capaz de causar hematuria, incluso como
primera prueba a realizar, dada su gran resolucin (Chai)
65
(Lang)
64
. En una serie de 86
pacientes con microhematuria en los que la UIV no haba dado hallazgos, la TAC obtuvo
resultados en 84 de ellos. Los hallazgos correspondieron a 26 pequeas litiasis, 25 focos de
necrosis papilar o medular, 8 lesiones inflamatorias, 5 anomalas vasculares, 3 divertculos
calicilares, 3 infartos renales, 2 esponjiosis medulares, 8 pequeos tumores malignos, 2
pequeos tumores benignos y 2 diminutos quistes simples (Lang)
53
. Como prueba de entrada en
el estudio de la microhematuria asintomtica la TAC (cumpliendo sus 4 secuencias) detect 158
lesiones entre un total de 171 (probadas). Hubo 10 falsos positivos y 13 falsos negativos, que
indican un 92% de sensibilidad, 94% de especificidad, 94% de valor predictivo positivo y 92%
de valor predictivo negativo. Todos los casos de malformacin congnita renal, litiasis,
enfermedad ureteral y enfermedad vesical (incluyendo los tumores) fueron correctamente
diagnosticadas, as como 40 de 41 lesiones inflamatorias renales, 21 de 23 masas renales y 13 de
16 lesiones inflamatorias vesicales (Lang)
64
. En otro estudio con 91 pacientes afectos de
macrohematuria monosintomtica se realiz UIV y seguidamente TAC. Ambas pruebas dieron
el mismo resultado en cuanto a la consecucin de un diagnstico (verdaderos positivos): tumor
vesical (16%), litiasis (3%), cistitis (3%), pielitis (1 caso), aunque el 76% de pacientes quedaron
inicialmente sin diagnostico con estas dos pruebas (OMalley)
66
. Los autores de este estudio
sealan que en el caso de los tumores de vas la UIV sigue siendo superior, coincidiendo con
otros trabajos (Etelmad)
45
.
La TAC es de utilidad para valorar el origen litisico del clico nefrtico: en el 62% de los
clicos la prueba demuestra litiasis, en el 7% un diagnstico alternativo, y en el resto de casos
no aporta informacin etiolgica (Luchs)
67
.
La TAC est en continua evolucin y va tomando terreno a la ecografa y, sobre todo la UIV.
Las tcnicas de reconstruccin planar con TAC permiten obtener imgenes anteroposteriores,
igual que una urografa. Se trata de la urografa mediante TAC. Los cortes deben ser realizados
con finas colimaciones de 1 mm., a los 8-10 minutos de la inyeccin de contraste, a la que debe

70
aadirse un efecto diurtico con suero salino administrado despus del contrate mientras se toma
la TAC con el paciente en prono (o tambin prono + supino). La reconstruccin digital de los
planos transverso, coronal, y de mxima intensidad de seal permite reconstruir el tracto
urinario superior en proyeccin urogrfica clsica. Todos los segmentos quedan visibles con esta
tcnica, incluyendo el urter completo. El mejor segmento obtenido por urografa mediante
TAC es precisamente el urter distal
54
. De hecho sera sencillo facilitar imgenes urogrficas
clsicas en scout es decir en placas radiogrficas ordinarias anteroposteriores- cuando se
hace una TAC pero la dinmica de funcionamiento de la unidades de radiodiagnstico hace casi
imposible simultanear ambas exploraciones. La TAC es til tambin en pacientes peditricos
con dolor en el flaco y/o hematuria. Con colimaciones inferiores a 5 mm se consigue demostrar
litiasis en el 40% u otras patologas en el 17%. En el resto de casos la prueba no es til para
establecer el diagnstico (Strouse)
68
.
La TAC determina con exactitud la naturaleza de una lesin qustica renal (contenido lquido o
slido, reas de necrosis o hemorragia, incorporacin de contraste -vascularizacin-,
calcificacin, extensin local), puede estudiar alteraciones vasculares renales (aneurisma,
diseccin parietal, fstula arteriovenosa, angioma, pinzamiento venoso) (Ramamoorthy)
69
en
especial si el estudio se realiza en la fase arteriogrfica y nefrogrfica recurriendo si es preciso a
detalladas reconstrucciones en tres dimensiones, muy factibles con tecnologa espiral
(Adrianne)
70
. La capacidad reconstructiva tridimensional de la TAC permite asimismo obtener
imgenes similares a las de la arteriografa y an la flebografa clsicas, de manera que hoy da
es la prueba de eleccin para estudiar el rbol vascular renal, por el realismo de las imgenes
que se obtienen, relegando a la arteriografa directa a un segundo plano. La TAC es tambin de
primera eleccin si se desea una detallada exploracin del retroperitoneo (neoplasias, hematoma,
angioma). Es posible tambin explorar el tramo urinario superior en busca de tumoraciones
endoluminales (eficacia limitada) o clculos (muy efectivo en los clculos radiotransparentes)
aunque en este caso la exploracin debe realizarse sin contraste en vas para evitar el
solapamiento de imgenes hiperdensas. El estudio de la regin pelviana baja permite visualizar
lesiones propias de la pared vesical y paravesicales, captadoras o no de contraste (neoplasias,
angioma, aneurisma ilaco), visualizacin de los grandes vasos y territorio prosttico (no supera
a la ecografa transrectal). Estas ventajas no suelen ser tenidas en cuenta y la TAC suele
completar el estudio partiendo de otras exploraciones como la ecografa y la UIV. En los
enfermos traumticos con hematuria y hematoma renal (valoracin inicial con ecografa)
permite determinar la extensin exacta del hematoma y su evolucin hacia la expansin o la
limitacin y reabsorcin, cambiando la densidad a medida que pasan los das. Tambin analiza
la funcin renal bilateral y la estanqueidad de la va urinaria (Schild)
71
.

Resonancia Nuclear Magntica
La RNM est indicada en el estudio de la va urinaria en casos de no poder hacerlo con UIV o
TAC (alergia al contrate iodado, insuficiencia renal) o para evitar la invasividad de la pielografa
retrgrada con catter ureteral. La buena resolucin de la uroRNM (denominada as por
conseguir imgenes similares a las de la UIV) para la deteccin de defectos de replecin en el
tracto urinario superior la ha situado como prueba de primera indicacin para este propsito,
aunque es necesario que la va se halle dilatada.
La uroRNM capta imgenes en multitud de planos lo que hace innecesaria la reconstruccin
informtica, y no es preciso recoger imgenes en sucesiones rpidas para evitar los artefactos
derivados de los movimientos respiratorios o peristlticos. La imgenes ponderadas en T1 y T2
consiguen una resolucin de imagen de gran precisin. El uso de Gadolinio como medio de
contraste permite obtener informacin funcional renal y una mayor definicin de los detalles de
la va urinaria. La ectasia de la va mejora la eficacia de la prueba al mostrar imgenes ms
precisas debido a la buena cavitacin. Las indicaciones de la RNM en la hematuria son limitadas
y se centran en estudio del tracto urinario superior cuando no es posible hacerlo con las pruebas
de imagen; y tambin es til en las anomalas renovasculares cuyo diagnstico no puede

71
establecerse con la TAC, sobre todo en casos de proximidad a la va urinaria. La RNM ha sido
capaz de diferenciar una fstula arteriovenosa cirsoidea de un tumor de vas (Ishikawa)
72
.

ENDOSCOPIA

Cistoscopia
La exploracin ptica e instrumental de la vejiga permite conocer con exactitud su contenido.
Puede realizarse con material rgido si el sangrado es intenso, o con cistoscopio flexible si la
hematuria es microscpica o poco intensa. La realizacin de una biopsia es recomendable si se
halla una lesin de dudosa etiologa a simple vista. Ante una hematuria sin foco aparente a la
ecografa es de eleccin realizar una cistoscopia, especialmente si el paciente no deja de sangrar
y es preciso un rpido diagnstico (Brendler)
41
. Adems de ver prstata, cuello vesical y vejiga
es posible determinar la lateralidad del sangrado caso de que ste sea alto, basta la simple
observacin del eyaculado de orina en cada uno de los meatos ureterales lo que constituye un
cuadro clnico especfico conocido como hematuria unilateral o lateralizada (Rowbotham

)
73

(Dauvergne)
74
. Durante la exploracin es posible tambin desbloquear la vejiga de cogulos si
se ha empleado vaina rgida (panendoscopio). La uretra tambin debe ser valorada en el
momento de introducir el panendoscopio usando una ptica de 0, con objeto de que no pasa
desapercibida la patologa uretral. La uretroscopia es incuestionable en situaciones de hematuria
inicial o final, uretrorragia evidente (al margen de los traumatismos que merecen manejo
distinto), hemospermia, uretrorrea, sndrome uretral, exploracin fsica sugestiva de patologa
uretral, y calcificaciones o cavidades en rea uretral o prosttica.
Existe controversia en cuanto a si la cistoscopia debe realizarse antes o despus de la UIV. En la
atencin de 895 consultas por hematuria la cistoscopia se realiz en 77 casos y la UIV en 24. La
cistoscopia orient el diagnstico en el 81% de los enfermos que tenan ecografa normal,
incluyendo el 19% de los que tenan neoplasia vesical (Errando)
3
. Cuando se trata de
microhematuria la posibilidad de tumor vesical se reduce al 1'3% delos casos, no siendo
justificable la cistoscopia de forma sistemtica, especialmente si el paciente es menos r de 50
aos (Hong)
75
. La sintomatologa miccional irritativa, la edad mayor de 45-50 aos, el gnero
varn, el hbito tabquico o el empleo en industrias qumicas son indicaciones directas de
valoracin vesical preferente, que puede ser realizada directamente con ecografa o cistoscopia
segn la disponibilidad de cada centro.
La cistoscopia realizada durante el sangrado permite observar el foco hemorrgico directamente
y visualizar la eventual eyaculacin hemtica desde uno de los meatos. A veces la presencia de
cogulos, el sangrado cervical, la prominencia de la prstata o la intolerancia del paciente,
dificultan la visin y no es posible realizar una exploracin reglada. Si el sangrado es grave o la
exploracin fsica determina la presencia de una masa pelviana y la ecografa no es resolutiva se
debe ir a la cistoscopia directamente, aunque debe tenerse en cuenta que el paciente con tumor
vesical extenso e infiltrante precisa de una buen analgesia para que poder superar la exploracin.
Algunos grupos recomiendan la exploracin vesical directa con cistoscopio flexible en el mismo
momento que el paciente consulta por sangrado, actitud justificada por la posibilidad de abordar
al paciente desde el servicio de urologa y evitar as los retrasos diagnsticos derivados de la
dependencia de los servicios de radiologa (Hasan)
4
. La tardanza en la realizacin de las pruebas
solicitadas a radiodiagnstico es el factor responsable de la mayor parte de retrasos en el
hallazgo de la causa de una hematuria, lo que lleva a plantear la realizacin de una cistoscopia
como primera exploracin durante la atencin urgente o primera visita (Turner)
76
. En la
actualidad se estn desarrollando la cistoscopia virtual obtenida mediante tcnicas de redencin
volumtrica sobre imgenes de TAC con vejiga llena de contraste. La prueba tiene una
sensibilidad del 95% y una especificidad del 87% a la hora de diagnosticar lesiones
intravesicales (Kim)
77
. La introduccin de aire en la va urinaria consigue igualmente los

72
gradientes de densidad suficientes para reconstruir imgenes virtuales de gran calidad
(Regine)
78
.

Ureterorrenoscopia
La visualizacin endoscpica del urter y las cavidades renales tiene algunas indicaciones en el
estudio de la hematuria. Existen mltiples instrumentos en la actualidad, rgidos y flexibles que
permiten esta exploracin. Debe elegirse aquel que permita un acceso cmodo a toda la va y sea
manejable: Los ureterorrenoscopios flexibles son los ms idneos para el estudio de
microhematuria sin bien muestran una calidad de imagen inferior (fibra ptica) a la de los
instrumentos rgidos (lentes). En manos expertas el ureterorrenoscopio flexible de pequeo
calibre (75Fr) permite llegar a las cavidades renales, realizar el diagnstico e, incluso, aplicar
tratamiento, gracias al uso de instrumental de 2Fr como pinzas de biopsia (diagnostico), cestillos
(extraccin de litiasis) y fibras de lser (fragmentacin de litiasis, destruccin de neoplasias)
(Defidio)
79
. El instrumental flexible consigue diagnsticos en el 64% de los pacientes con
macrohematuria unilateral. El 5% tiene un tumor de vas (Mariani)
80
. El ureterorrenoscopio
rgido ofrece ms calidad de imagen pero con peor avance, y no es tan eficaz para alcanzar las
cavidades renales ms proximales. La ureterorrenoscopia rgida consigue llegar de forma eficaz
a la va alta en el 89% de intentos, lo que en el caso de los tumores de vas presenta una
sensibilidad del 58%, especificidad del 100%, valor predictivo positivo de 100% y valor
predictivo negativo del 91% (Morel)
81
. La ureterorrenoscopia est indicada en el estudio de la
hematuria unilateral o lateralizada, una vez las pruebas convencionales (con contraste ev o
directo) no han descartado las causas mayores de este tipo de sangrado (tumores de vas altas,
litiasis). Cuando se examin endoscpicamente la va alta en 137 casos de sangrado unilateral se
demostr la presencia de hemangioma (25%), cncer urotelial (51%) y litiasis (37%). Cuando
las entidades mayores no estn presentes la ureterorrenoscopia demuestra otros hallazgos en el
45% de los casos: ruptura venosa, varices peripapilares, anomalas morfolgicas del pice
papilar, ductos colectores dilatados, petequias, eritema, inflamacin o hiperemia
(Rowbotham)
73
.
Otra indicacin eventual de la ureterorrenoscopia es el estudio general de la hematuria en
ausencia de hallazgos en las pruebas convencionales, aunque en estos casos su rendimiento
puede ser deficiente en cuanto a hallar una explicacin al sangrado, incluso si se realiza una
exploracin bilateral (Deliveliotis)
82
. La exploracin est justificada cuando las pruebas de
imagen no son concluyentes; as, entre 14 casos de microhematuria "inexplicada", la
ureterorrenoscopia demostr 4 angiomas, 1 fenmeno de "nutcracker", 1 variz y 1 carcinoma
transicional (Kumon)
83
. La ureterorrenoscopia flexible es cualquier caso una prueba
fundamental para el estudio inicial de la hematuria benigna (Bagley)
84
.
Sangrados intensos contraindican la ureterorrenoscopia ya que impiden la visin en un espacio
de por s justo y con poca facilidad para la irrigacin continua. No toda microhematuria sin foco
debe ser tributaria de exploracin instrumental ureteral, siendo necesario establecer la relacin
riesgo-beneficio en cada caso.

Endoscopia virtual
Las tcnicas de imagen TAC, RNM y ECO permiten rastrear las diversas densidades de cada
tejido, ligando millares de pxeles (pequeos cuadrados de pantalla en encala de grises). Las
estructuras provistas de luz, como el tramo urinario superior puede ser distendido (con contraste
o aire) quedando marcado un territorio hiper o hipodenso si se trata de TAC- o radiomagntico
-si se trata de RNM- que puede sustraerse del registro tisular circundante. La patologa que se
halla dentro de la estructura hueca es tambin rastreada y sus caractersticas fsicas
computerizadas, sobreaadindose a la imagen hueca. A partir de la combinacin de las
diversas proyecciones en dos dimensiones, puede lograrse una reconstruccin tridimensional
(Delvecchio)
85
. El tratamiento informtico de los datos densitomtricos o de RNM permite

73
recrear la imagen endoscpica del rgano hueco rastreado y de su patologa endoluminal, y
adems hacerlo con una simulacin dinmica en tiempo real, lo que se ha denominado como
fly-through effect.
El resultado visual dista poco de la exploracin endoscpica real de un rgano hueco tubular, si
bien es necesario avanzar an en aspectos como el realismo y sensacin de veracidad de las
imgenes. La endoscopia virtual es altamente sensible para patologas endoluminales que midan
ms de 05 cm, pero la litiasis pequea o el carcinoma in situ no son asequibles, actualmente, a
la reconstruccin virtual (Zantl)
86
. El inters principal de esta tcnica es sustituir a la
ureterorrenoscopia en casos de hematuria macroscpica de origen ureteral, especialmente
cuando sangrado impide la visin directa; pero sus aplicaciones futuras van en la direccin de
desplazar a la endoscopia urolgica tradicional. As, en vejiga, la reconstruccin endoluminal
virtual mediante RNM consigue detectar el 91% de los tumores vesicales vistos por endoscopia
(tamaos entre 04 y 64 cm de tamao). La sensibilidad es del 100% cuando el tumor mide ms
de 1 cm (Lamle)
87
. Un estudio comparativo entre cistoscopia convencional y virtual (a partir de
reconstrucciones TAC de cortes finos sobre vejiga llena de aire) demostr una sensibilidad del
80%, especificidad del 90%, valor predictivo positivo del 80% y valor predictivo negativo del
90% en lo referente a deteccin de tumor vesical (Fielding)
88
. En este mismo estudio la
reconstruccin tridimensional en color mediante TAC de la vejiga no result eficaz. El estudio
endoscpico virtual debe an perfeccionarse antes de figurar como una prueba convencional.

Laparoscopia
En los algoritmos diagnsticos de la hematuria no aparece de forma rutinaria la laparoscopia
pero en la revisin de casos concretos existen casos en los que esta exploracin puede ser de
ayuda. La intensidad del sangrado y su repercusin, y la importancia delos sntomas presentes
justificarn esta exploracin ms agresiva, que debe practicarse slo cuando existe una alta
sospecha diagnstica sobre entidades como la endometriosis en la que un acceso laparoscpico
permite el diagnstico y el tratamiento. Mediante laparoscopia es posible ver focos
endometrisicos en diversas localizaciones incluida la cara externa de la vejiga. Otras entidades
son las varices pelvianas y retroperitoneales, destacando el sndrome de la vena ovrica; el
sndrome de congestin venosa pelviana y las varices submucosas pieloureterales (plexo
periureteral congestico). La ventaja de la laparoscopia es que, adems del diagnstico, puede ser
realizado el tratamiento de todas estas entidades en el mismo acto quirrgico.

MEDICINA NUCLEAR

Renograma isotpico
El renograma isotpico tiene muy pocas indicaciones en el estudio de la hematuria, aunque es
una prueba til para el estudio de la funcin renal global y de la ectasia renal (Lopez Pacios)
89

que puede ayudar a establecer un patrn obstructivo en casos de sndrome de Fraley o diversas
causas de ectasia renal de origen congnito. La funcin renal global tambin es evaluada con
gran precisin, pudiendo ser til cuando se necesita tomar una decisin drstica sobre un rin o
no resulta posible el empleo de contraste iodado. Para su realizacin se pueden utilizar
marcadores como el DTPA-Tec99m, OH-I131 o MAG3-Tec99m (Navarro)
90
.

Gammagrafa renal
Las tcnicas de gammagrafa renal son de utilidad para monitorizar la funcin renal en los

74

diversos segmentos renales, realzando reas de infarto renal en casos de oclusin arterial aguda,
bien patolgica o teraputica. Resulta til para descubrir porciones funcionalmente silentes
secundarias a la pielonefritis crnica (Donoso)
91
o despus de una embolizacin arterial
realizada a partir de una hematuria de origen renovascular. (Oggi)
92
. La prueba puede realizarse
con DTPA, DMSA, GH o MAG3, ligados al Tecnecio 99m; y tambin con OIH; ligado a Yodo
131 0 123 son las sustancias ms empleadas (Navarro)
90
. La utilidad se extiende a otras
situaciones donde existen fenmenos de isquemia temporal, como en la ptosis renal o algunas
formas de manifestacin del sndrome de dolor lumbar-hematuria (loin pain-hematuria
syndrome) (Ghanem)
93
. Tambin es un recurso en la trombosis venosa renal al mostrar aumento
del tamao renal y retardo en la incorporacin y eliminacin del trazador. La gammagrafa con
MAG3-Tecnecio 99m puede sealar lesiones sangrantes en el tracto urinario, invisibles a las
pruebas radiogrficas y la ecografa. , siendo especialmente til en casos peditricos (Ishikawa)

94
.

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77

BLOQUE III

ETIOLOGA

78
10. CAUSA MDICA

Hematuria familiar benigna
Entre 1000 casos de hematuria slo un caso fue debido a esta causa (Mariani)
1
. Es la causa ms
frecuente de sangrado glomerular persistente tanto en nios como en adultos y ocurre por lo
menos en un 1% de la poblacin (Savige)
2
. A pesar de que es un diagnstico tpico de la edad
peditrica, puede verse tambin en adultos. Se manifiesta tanto con micro como con
macrohematuria. El origen es glomerular pero sin dao renal demostrable de forma clnica o
analtica (Meglic)
3
. Asociada a la hematuria puede existir un cierto grado de proteinuria, con
funcin renal normal. Existe tambin una historia de hematuria en otros miembros de la familia.
El curso clnico suele ser benigno, no obstante algunos adultos pueden desarrollar proteinuria de
ms de 500 mg/da o empeoramiento de la funcin renal. Son datos de las series obtenidas en el
medio hospitalario donde se practicaron biopsias, pero no se incluyen los dems miembros de la
familia no estudiados tan a fondo (Sabige)
2
. El substrato anatomopatolgico es el
adelgazamiento de la membrana basal glomerular. El aumento de la distensibilidad de los
hemates es un factor presente en estos pacientes, lo que puede explicar de por s la capacidad de
los hemates para atravesar con facilidad la membrana basal glomerular (Meglic)
3
.
En la mayora de casos la microhematuria seguir aislada y no precisar maniobras especiales.
Se desconoce por qu algunos casos evolucionan hacia algn tipo de nefropata como
glomeruloesclerosis segmentaria y focal, glomerulonefritis tipo IgA, o un sndrome de Alport
ligado al cromosoma X, lo que significa el avance hacia una forma de enfermedad concreta que
va ms all del diagnstico de hematuria familiar simple. Cerca del 40% de las familias con
adelgazamiento de la membrana basal presentan una alteracin en el locus COL4A3/COL4A4,
en el que se han descrito diversas mutaciones. Estos genes tambin participan en la forma
autosmica recesiva del sndrome de Alport. En aquellas familias donde no existen alteraciones
transmitidas de estos locus la presencia de hematuria se puede deber a diversas situaciones:
desarrollo de mutaciones espontneas, penetrancia incompleta de los factores que afectan
concretamente a la prdida glomerular de hemates, coincidencia de hematuria por otro motivo,
y otra presencia de diferentes alteraciones gnicas an no conocidas.

La microhematuria familiar benigna es presenta un sedimento de orina con ms del 80% de
hemates dismrficos. La evolucin clnica (aparicin de complicaciones ya enumeradas) la que
debe determinar si el paciente evoluciona hacia una nefropata que precise de diagnstico
bipsico y eventual tratamiento corticoideo o inmunosupresor. La biopsia renal slo est
recomendada en casos de empeoramiento funcional, proteinuria, y cuando la sospecha de
nefropatas IgA o tipo Alport no pueden ser descartadas con parmetros clnicos.

Anemia de clulas falciformes.
Tambin conocida como drepanocitosis, se trata de una enfermedad hereditaria tpica en raza
negra pero presente tambin en poblaciones mediterrneas y del sur de Espaa e Italia. La
hemoglobina tipo S deforma los hemates y stos lesionan los pequeos vasos y provocan
micrombolos. Aunque se han descrito lesiones glomerulares, el origen de la hematuria puede
ser medular, donde la hiperosmolaridad favorece la deformacin delos hemates (Lambert)
4
. Un
22% de los pacientes con anemia falciforme presenta hematuria macroscpica (Lucas)
5
, incluso
con expulsin de gruesos cogulos (Duvic)
6
. Al fenmeno se le conoce como nefropata
drepanoctica, en la que pueden coincidir necrosis papilar, glomerulopata, diabetes inspida
nefrognica, acidosis tubular renal, hiperuricemia y bacteriuria (Noe)
7
. El mecanismo de
produccin del sangrado es por atrapamiento de eritrocitos en los finos vasos de la mdula renal
y de la papila, provocando estasis, isquemia y, en consecuencia, necrosis papilar. Los

79
fenmenos microtrombticos e isqumicos son motivo de microhematuria y el desprendimiento
papilar lo es de hematuria franca. El sangrado puede coincidir con empeoramiento funcional
renal (Duvic)
6
. Otras etiologas del sangrado deben tenerse en cuenta, como el cncer renal de
origen medular (tpico de individuos jvenes con drepanocitosis) (Bruno)
8
. La UIV / TAC (con
contraste slo si la funcin renal es normal) son las pruebas diagnsticas. La cistoscopia permite
conocer la lateralidad del sangrado, que casi siempre es izquierdo -se desconoce la causa de esta
lateralidad (Osegbe)
9
. El diagnstico de la enfermedad se basa en el estudio de la anemia con
tcnicas microscpicas y electroforesis de la hemoglobina.
En otro orden de cosas se debe citar a la anemia hemoltica como causa de hematuria micro y
macroscpica. Muchas son las causas de hemlisis. Una de las referencias ms interesantes en la
de hematuria por anemia hemoltica secundaria a infestacin por trichiuros (Huicho)
10
.

Hipercalciuria e hiperuricosuria
En ausencia de proteinuria o infeccin de orina la hipercalciuria es la causa ms frecuente de
hematuria en la infancia (Stapleton)
11
, probablemente porque provoca la formacin de
agregados cristalinos, indetectables radiolgicamente, que daan el epitelio tubular. El sangrado
puede ser tanto micro como macroscpico, y remite espontneamente en unos meses en el 82 y
71% de pacientes respectivamente (Parehk)
12
. En una revisin de 124 pacientes peditricos con
calciuria superior a 2 mg/kg/24 horas se apreci que 42% presentaban crisis recurrentes de dolor
abdominal, de ellos la mitad presentaban microhematuria (y slo 6 casos tenan una litiasis)
(Vachvanichsanong)
13
, aunque para algunos autores slo se considere hipercalciuria cuando la
tasa de excrecin urinaria de calcio supere los 4 mg/Kg/24 (Noe)
7
. Una forma sencilla de
descubrir la hipercalciuria es obtener la relacin calcio/creatinina en orina. Si es superior a 021
es indicativa (slo en edad pedirica) (Stapleton)
14
. El empleo de furosemida en el neonato
puede producir hipercalciuria y consecuentemente hematuria, a veces asociada a litiasis (Noe)
7
.
En el adulto tambin se ha demostrado que la hipercalciuria y la hiperuricosuria pueden
asociarse a una hematuria micro o macroscpica, incluso sin existir antecedente de litiasis
(Lopez C)
15
. Es el caso de 21 pacientes seleccionados a partir de 121 con hematuria aislada, en
los que no se haba llegado a un diagnstico etiolgico con los procedimientos habituales
(Andrs)
16
. La excesiva excrecin de oxalatos es causa de hematuria, especialmente en nios,
que adems formarn litiasis (Johnson)
17
. Tambin la hiperuricosuria es causa de diversos
grados de hematuria en nios, sin relacin necesaria con la formacin de clculos (La Manna)
18
,
aunque para otros autores la hematuria en la edad peditrica sea un elemento de riesgo para la
formacin de clculos, habida cuenta de la elevada incidencia de hipercalciuria en nios que
sangran por orina (Noe)
19
. El diagnstico de cualquier alteracin de la excrecin renal de iones
o compuestos salinos se consigue con analtica srica y estudio bioqumico de la orina de 24
horas. El diagnstico de hipercalciuria debe ser completado buscando su etiologa exacta. La
inmovilizacin, la intoxicacin por vitamina D y el uso de diurticos aumentan la excrecin
urinaria de calcio, aunque en la mayora de casos sta sea idioptica (Noe)
7
.

Coagulopatas y Trombocitipenia
Los trastornos de la coagulacin que con mayor frecuencia causan hematuria, se enumeran en
cuadro n 12. La hemofilia se presenta diversos grados de hematuria en el 4% de los casos, de
los que el 30% se asocia a urolitiasis (Ghosh)
20
. La enfermedad de Von Willebrand (dficit
congnito o adquirido de factor VIII) provoca sangrado en orina, generalmente con relacin a
patologa urolgica coexistente (Casini)
21
(Friederich)
22
. Enfermedades como la hemofilia y el
Von Willebrand pueden ser primarias o adquiridas, por lo que un antecedente de coagulacin
normal no impide desarrollar la coagulopata de novo, lo que hace recomendable verificar la
coagulacin (Scully)
23
. Otras enfermedades de la coagulacin, primarias o secundarias, pueden
desencadenar hematuria, por esta razn las pruebas de coagulacin (tiempo de protrombina TP
o Quik- y tiempo de tromboplastina activada TTPA- (tambin el recuento de plaquetas) forman

80
parte de las pruebas iniciales a valorar es casos de hematuria intensa con o sin foco aparente. Si
el enfermo presenta alguna coagulopata, debe filiarse, investigarse y corregirse tanto para
controlar mejor el sangrado como para su eventual manipulacin instrumental, que hace
necesarios unos correctos parmetros de coagulacin. Una vez descartadas las coagulopatas
primarias debe buscarse aquellas enfermedades o situaciones que las favorecen. En general se
trata de situaciones que afectan al hgado y, con ello, a la fabricacin de factores de coagulacin.
Las hepatopatas de forma primaria y las enteropatas son las causas clsicas (la secuencia
fisiopatolgica es: diarrea, prdida de la flora intestinal, imposibilidad de absorber Vitamina K,
hipovitaminosis, dficit de la formacin de protrombina, alargamiento del tiempo de
protrombina, coagulopata y hemorragia). La enfermedad celaca es un ejemplo bien conocido,
que puede provocar hematuria por la alteracin en la formacin de protrombina a partir del
malabsorcin de la vitamina K (Moussa)
24
K (Nowzck)
25
. Tambin el empleo de penicilina
(Cook)
26
, meticilina, ampicilina y cefalosporinas afecta a la flora bacteriana intestinal implicada
en la absorcin de la vitamina K y es causa de hematuria.
La coagulacin intravascular diseminada (CID) representa el 1 por mil de las hematurias
(Mariani)
1
y es causa de sangrado por afectacin plaquetar. Es posible detectar signos analticos
de CID en el 50% de las neoplasias y el 100% de las que estn en estadio metastsico avanzado
(Besses)
27
. Tambin se manifiesta en el transcurso de la spsis bacteriana, vrica o parasitaria
(Arocha)
28
, a las que estn ms expuestos los pacientes inmunodeprimidos, aunque
considerando la generalidad de las neoplasias es la trombopenia por citotoxicidad la principal
causa de sangrado.

Enfermedad Patogenia Etiologia Tratamiento
Purpura
Trombocitopnica
Idioptica
Trombopenia Inmunolgica Corticoides
Leucemia
Mieloide
Aguda
Trombopenia Sustitucin
medular
Transfusin
plaquetas
Trombocitopenia
secundaria
Trombopenia SIDA, sepsis,
hepatopatia.
Transfusin
plaquetas
Hemofilia Dficit factor VIII Hereditaria Factor VIII
Von Willebrand Dficit factor VIII Factor VIII
Desmopresina
Factor VII
(si falla el tto con el VIII)
Deficit otros factores Deficit
1 factor

Dficit mltiple
Hereditario

Adquirido:
CID, Hepatopatia
Transfisin
Plasma fresco
Cuadro n 12: Principales coagulopatas y causas de trombopenia, causas, mecanismos de actuacin y tratamiento
bsico.

Diversos cnceres urolgicos (renal, vesical infiltrante y prosttico) presentan la posibilidad de
sangrados de difcil control a expensas de fenmenos de fibrinolisis local (Reidmuller)
29
. La
hiperfibrinolisis se trata en el apartado dedicado al tratamiento antifibrinoltico. Otras causas son
la alteracin del funcionalismo plaquetar por adhesin de protenas anmalas a la pared de las
plaquetas y la presencia de anticoagulante lpico (Besses)
27
. La trombopenia, con frecuencia
debida a prpura tromboctica idioptica, es tambin una causa clsica de hematuria (Meyers)
30

81

Enfermedades reumticas y sistmicas.
Por su parte el lupus eritematoso sistmico presenta afectacin renal en el 35-90% de casos,
directamente en relacin con la cantidad de anticuerpos antiDNA circulantes u otros
inmunocomplejos. La hematuria aislada aparece en el 34% de casos pero slo un pequeo
nmero de pacientes (7%) tiene indicacin de biopsia renal, que cuando se realiza presenta
hallazgos nefropticos en el 96% de casos (Rahman)
31
. La hematuria aislada no suele indicar
actividad renal o extrarrenal del lupus, pero cuando se asocia a piuria s que los es (Rahman)
31
.
La enfermedad de Behet, adems de afectar al rin de forma mltiple (amiloidosis,
vasculopata glomerulopata, tubulopata, nefropata intersticial) (Zairi)
32
, puede ser causa de
cistitis hemorrgica, en ocasiones masiva. La artritis reumatoide puede causar amiloidosis
vesical y dar sangrado masivo tanto de origen renal como del tracto urinario alto o bajo
(Nakayamada

)
33
.
La prpura de Schonlein-Henoch es una vasculitis que produce sndrome nefrtico y hematuria
en ms de la mitad de los pacientes. Prpura, trombocitopenia, dolor abdominal clico, artritis y
glomerulonefritis conforman los principales rasgos de la enfermedad (Noe)
7
. En general todos
los tipos de vasculitis, en sus diferentes formas de presentacin, producen hematuria en el 70%
de los pacientes. En concreto, la panarteritis nodosa afecta a las pequeas arterias intrarrenales,
forma microaneurismas, y pueden causar sangrado urolgico intenso (Gorriz)
34
. El 47% de los
pacientes presenta microhematuria dismrfica en el momento del diagnstico, situacin que
desaparece en el 75% de pacientes cuando reciben tratamiento corticoideo (Vanders)
35
. Adems
del sangrado nefrolgico puede aparecer focalidad prosttica y testicular (Eilber)
36
. Por su parte
la granulomatosis de Wegener puede presentarse como artritis, hemoptisis y hematuria por
glomerulonefritis. Estas dos enfermedades tambin afectan tpicamente a la prstata
(Brunner)
37
. La vasculitis por hipersensibilidad tienen un trasfondo leucocitoclsico y un 17%
de ellas, adems de las clsicas y constantes lesiones cutneas tienen afectacin visceral, cuya
localizacin ms frecuente es la renal. La hematuria, proteinuria y fracaso renal son las
manifestaciones acompaantes ms frecuentes (Garcia-P)
38
. El sndrome hemoltico-urmico es
la causa ms frecuente de fracaso renal agudo en la infancia. Consta de anemia hemoltica
microangioptica, trombocitopenia y fallo renal. Las citotoxinas de E.Coli y Shigella, en el
curso de cuadros diarreicos, adems de diversas viremias, anovulatorios o quimioterapia pueden
ser los desencadenantes (Noe)
7
.

Nefropatas
Entre 1034 pacientes estudiados por microhematuria 6 tienen glomerulopatas causantes de
insuficiencia renal y 108 ms glomerulopatas con menos repercusin (Murakami)
39
. El 0,5%
casos de hematuria atendida de urgencias por urologa han sido de origen nefrolgico
(Errando)
40
.
Un elevado nmero de pacientes con microhematuria asintomtica queda sin diagnosticar
(aproximadamente la mitad) pero si se realizara biopsia renal en todos ellos podran alcanzarse
diagnsticos como el de nefropatas por depsitos de IgA y por adelgazamiento de membrana
basal, pero la biopsia no debe ser sobreindicada habida cuenta de la buena evolucin del
trastorno en la mayora de casos. Algn grupo ha estudiado con biopsia renal a pacientes
peditricos con microhematuria aislada, hallando que el 80% tienen alteraciones glomerulares.
De 54 pacientes biopsia dos, 22 presentaron glomerulonefritis mesangioproliferativa, 9
glomeruloesclerosis segmentaria y focal, 3 glomerulonefritis focal y 2 glomerulonefritis
membranoproliferativa. Siguiendo criterios de microscopa electrnica el 39% de ellos cumpla
criterios de sndrome de Alport, que en el 28% de casos evolucion clnicamente (Batinic)
41
. El
sndrome de Alport es congnito y se manifiesta con hipoacusia y fracaso renal progresivo a
medio plazo.

82

Glomerulonefritis aguda
Glomerulonefritis aguda postestreptoccica
Glomerulonefritis agudas de otra etiologa
Glomerulonefritis rpidamente progresiva
Glomerulopatas crnicas
Glomeruloesclerosis focal
Nefropata membranosa
Glomerulonefritis esangiocapilar
Enfermedad de Berger o nefropata Ig A
Glomerulopatas secundarias
Nefropata por Lupus E.S.
Sndrome de Schonlein-Henoch
Sndrome de Goodpasture
Crioglobulinenmia mixta esencial
Poliarteritis nodosa
Angeitis de Churg-Strauss
Vasculitis por hipersensibilidad
Granulomatosis de Wegener
Macroglobulinemia de Waldestrom
Mieloma mltiple
Amiloidosis renal
Endocarditis infecciosa
Sepsis viscerales
Infecciones especficas
Hepatitis
Neoplasias
Sndrome de Alport
Enfermedad de Fabry
Sndrome ua-rtula
Drepanocitosis
Nefropatas intersticiales agudas
Infecciosa.
Farmacolgica
Neoplsica
Por enfermedades sistmicas
Idioptica
Nefropatas intersticiales crnicas
Actnica
Inmunolgica
Nefropata de los Balcanes
Txica y farmacolgica
Neoplsica
Metablica
Hipercalcemia
Hipopotasemia
Por cido rico
Oxlica
Infecciosa
Uropata por ectasia renal
Amiloidosis
Sarcoidosis
Nefropatas vasculares
Nefroangiosclerosis
Sndrome hemoltico urmico
Prpura trombtica trombocitopnica
Ateroembolismo renal
Esclerodermia
Drepanocitosis
Necrosis cortical aguda
Nefropata diabtica
Complicaciones litisicas tubulopatas
Cuadro n 13: Causas nefrolgicas de hematuria.

La nefropata por depsitos mesangiales de IgA es un cuadro exclusivamente renal. La
hematuria suele reaparecer cada vez que los pacientes atraviesan un cuadro catarral de va altas,
y ocurre coincidiendo ambos procesos. Esto la diferencia de la glomerulonefritis
postestreptoccica que ocurre a los 7-10 das, en el que un 30-50% de los pacientes
desarrollarn insuficiencia renal en el plazo de 20 aos (Noe)
7
. El conjunto de causas de
hematuria de origen nefrolgico se enumeran en el cuadro n 13. La propia hematuria puede ser
lesiva para el tbulo renal en pacientes con glomerulopata de base (por ejemplo IgA) , as se
aprecia en tres casos de fracaso renal agudo consecutivo a macrohematuria, en que el hallazgo
bipsico ms notable fue el colapso intratubular por hemates y detritus celulares. Los pacientes
recuperaron su funcin renal espontaneamente una vez desaparecida la hematuria haciendo
innecesario el tratamiento corticoideo (Feith)
42
.

83

BIBLIOGRAFIA

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84
11. GRUPOS DE RIESGO

Deportistas y ejercicio fsico
En condiciones normales un adulto sano excreta hasta 150.000 hemates por da, que aumentan
hasta 300.000 en condiciones de actividad fsica intensa (Dalet)
1
. El 73% de los boxeadores y el
60% de los futbolistas presentan algn grado de sangrado tras los encuentros. El 7-18% de los
corredores pedestres de grandes distancias (maratn clsico o los modernos recorridos de hasta
100 Km) sangran al terminar la carrera, especialmente en las 6 horas siguientes a la llegada a
meta (Gerth)
2
. La hematuria se asocia a proteinuria y a glucosuria, aunque no se trata de un
sangrado glomerular ya que no hay dismorfia eritrocitaria. Estos cambios suelen coincidir con
aumento srico de CK, mioglobina, troponina y Na.; y con disminucin del K, albmina y
protenas; mientras la que la creatinina y la urea permanecen normales. En medias distancias el
38% de los atletas que mostraron sedimento positivo, superaron los 100 hemates por campo
(Jones)
3
. A mayor distancia recorrida mayor posibilidad de hematuria, aunque sta cede en las 2
horas siguientes a la finalizacin de la prueba (Jones)
3
.
El sangrado puede ser de origen renal, vesical o prosttico (Holmes)
4
. Los mecanismos
implicados en el sangrado son diversos. Por una parte se produce una contusin, incluso con
ulceracin, en la cara posterior de la vejiga vaca, inducida por el choque repetido contra la
snfisis pubiana durante el ejercicio pedestre. La cistoscopia demuestra lesiones eritematosas, a
veces cubiertas de fibrina en lugares caractersticos: pliegue uretral, borde posterior del cuello
vesical y borde inferior de la pared posterior de la vejiga (Reuter)
5
. Por otra parte el rin
tambin sufre una constante repeticin de pequeas contusiones en la celda renal, transmitidas a
partir de los pies en carrera. Por otra parte se produce un menor aflujo arterial glomerular por
vasoconstriccin, con la consiguiente isquemia intrarrenal (Noe)
6
. La arteriola eferente se
constrie, y provoca hiperpresin glomerular, consecutivamente aumenta la permeabilidad al
paso de eritrocitos a la orina. Tambin existe lisis de hemates en las plantas de los pies del
atleta, lo que se traduce en eliminacin renal de hemoglobina. La isquemia de los msculos de
las extremidades inferiores, dependientes del metabolismo anaerobio, se traduce tambin en
rabdomiolisis y, consecutivamente, en mioglobinuria (Abarbanel)
7
. La hematuria es rutilante,
inicial y con presencia de algn pequeo coagulo. Dentro de las 24-48 horas los anlisis de orina
se normalizan y el fenmeno no suele requerir medidas especiales, nicamente una copiosa
hidratacin (Blacklock)
8
.
En deportes de contacto las continuas contusiones lumboabdominales afectan al rin y
provocan sangrado por un mecanismo de desaceleracin brusca. En estos deportes, o tras
grandes esfuerzos fsicos, tambin puede aparecer mioglobina en orina que de por s provoca
dao renal y hematuria franca. Hay que distinguir la hematuria funcional del deportista de
aquella traumtica renal. La intensidad y la persistencia ms all de 24-78 horas obligan a
investigar una rotura renal (Holmes)
4
. En los ltimos aos los deportes extremos sobre nieve han
configurado un grupo de riesgo especfico para la hematuria (Snowmobiler's hematuria)
(Parmar)
9
. Se han descrito casos de hematuria por rabdomiolisis en muchachos que participan
en fiestas de baile durante jornadas enteras ("rever's haematuria"), en las que adems se aade el
consumo de cocana u otras sustancias excitantes (Sultana)
10
. Tambin en individuos que se
lesionan durante la diversin con juegos de rodeo en el llamado sndrome de cowboy urbano
(Green)
11
.

Gestacin y parto
La infeccin urinaria y la litiasis suelen ser la causa de hematuria durante la gestacin, asociada
a clico renal o sndrome miccional. La microhematuria en ausencia de estas circunstancias y
fuera de los condicionantes del parto se entiende como idioptica durante el embarazo, aunque
se asocia un riesgo doble de preeclampsia (Sheman)
12
. Estudios experimentales demuestran que

85
el urotelio vesical presenta menor respuesta inflamatoria y menor tendencia a la hematuria
durante el embarazo, por influencia estrognica (Johnson)
13
. Los procedimientos invasivos para
provocar el embarazo que precisan de puncin ovrica pueden causar hematuria y atona vesical
(Sauer)
14
.
Se ha descrito casos de macrohematuria secundaria a placenta previa prcreta que invade la
vejiga (Dauleh)
15
y a mola hidatidiforme metastatizada en vejiga. En este caso concreto la
hematuria ocurri un mes despus de la expulsin de una mola. Tras la RTU los niveles de
gonadotrofina corinica se normalizaron (Malhotra)
16
. El sndrome del cascanueces puede
descompensarse durante el embarazo y producir hematuria en la gestante (Uzu)
17
. Si hay
patologa vesical preexistente al embarazo puede sobrevenir hematuria, como el caso de una
gestante con hemangioma vesical que present hematuria masiva (Maekawa

)
18
.

En partos vaginales instrumentados puede existir lesin vesical o uretral con hematuria
(Kattan)
19
. Si aparece hematuria tras una cesrea debe descartarse lesin vesical. La hematuria
postparto se ha descrito como un fenmeno resultante de la descompresin brusca del rin
izquierdo (ver hematuria ex vacuo). La coincidencia de metrorragia y dolor abdominal en una
gestante debe orientar hacia rotura uterina, que si se asocia a hematuria alerta sobre la prctica
de maniobras abortivas al margen de la medicina, donde se han lesionado tero y vejiga
(Fasubaa)
20
.
Todos los episodios hematricos durante el embarazo obligan a estudio, evitando nicamente
aquellas pruebas que sobrepasen el rango de seguridad para el producto del embarazo. La
existencia de un tumor vesical debe ser siempre tenida en cuenta. Se trata casi siempre de
pacientes que presenta hematuria en segundo o tercer trimestre de gestacin. El sangrado
vaginal es otra forma de manifestacin del cncer vesical en gestantes (30%) , debido a la
contaminacin vaginal por orina hemtica (Wax)
21
. La hemofilia adquirida (alargamiento de
TTPA sin antecedente de coagulopata previa) ha sido referida como complicacin a medio
plazo despus de la gestacin, provocando diversas complicaciones hemorrgicas (Scully)
22
.
En cuanto a problemas nefrolgicos durante el embarazo destacan la nefropata derivada del
abuso de cocana durante el embarazo puede provocar hematuria y proteinuria en el marco de un
fracaso renal y anemia hemoltica (Campbell)
23
. Tambin la nefropata secundaria a un proceso
de fiebre hemorrgica por agentes infecciosos como el hantavirus se manifiesta con proteinuria
de rango nefrtico, hematuria y fracaso renal agudo, que pueden afectar la viabilidad del feto
(Ma)
24
. El consumo excesivo de tabaco durante la gestacin favorece las complicaciones
hemorrgicas del recin nacido, entre ellas la hematuria (Duman)
25
.

Edad peditrica
La hematuria durante la infancia precisa de un abordaje diferenciado respecto de la hematuria en
el adulto, ya que la mayor parte de se debe a causas mdicas (Walker)
26
; a diferencia de los
adultos donde las causas urolgicas son lo ms habitual. En el 1% de nios y nias sanos en
edad escolar presenta microhematuria de ms de 4 hemates por campo (Vehaskari)
27
. Hasta el
50% de nios y nias que presentan hematuria tiene infeccin de orina, por lo que sta es la
siguiente causa en frecuencia (Noe)
6
. En ausencia de proteinuria o infeccin de orina la
hipercalciuria es la causa ms frecuente (Stapleton)
28
. A medida que aumenta la edad de los
nios la posibilidad de que la causa sea litisica aumenta, en detrimento de otras ms
prevalentes en las primeras etapas de la vida, como la trombosis venosa renal. sta es tpica de
recin nacidos (o fetos en el ltimo trimestre de gestacin) sometidos a situaciones de
hemoconcentracin. El sndrome de lumbalgia crnica y microhematuria, sin causa orgnica
demostrable, puede aparecer en la infancia (Burke)
29
. Las neoplasias, aunque son muy poco
frecuentes (Walker2)
26
, deben descartarse siempre en un nio o nia con hematuria. El tumor de
Wilms en el rin, el tumor botrioides en vejiga y el sarcoma prosttico son los ms clsicos.

86
Las lesiones polipoideas de estirpes diversas asientan en cuello vesical y uretra. Mientras que
algunas lesiones son fcilmente diagnosticables por ecografa -rin y vejiga-, ste requiere una
alta capacidad de sospecha por parte del clnico dada su rareza e inaccesibilidad uretra y
prstata-.
Ocasionalmente pueden descubrirse casos extraordinarios como el correspondiente al sndrome
Drash, con masa renal, pseudohermafroditismo y glomerulonefritis (Wongwaisayawan

)
30
. En
edades escolares la hematuria debe hacer pensar, al margen de los problemas urolgicos
reseados, en las causas nefrolgicas, por ello una de las pruebas iniciales en el diagnstico de
la hematuria infantil es la dismorfia eritrocitaria. Existe el dogma de que la hematuria
nefrolgica no produce cogulos y que la presencia de stos descarta el origen nefrolgico,
aunque se ha comunicado la obstruccin ureteral aguda por cogulos en un nio con prpura de
Schonlein-Henoch (Robson)
31
. La ecografa es otra prueba bsica para una aproximacin
diagnstica global de la hematuria en nios y nias (nmero y situacin de ambos riones,
calidad del parnquima, presencia de ectasia de vas o procesos sobreaadidos) as como el
cultivo de orina y la orina de 24 horas (niveles de calcio y protenas). Para algunos autores la
UIV y la cistouretrografa son obligadas en todos los casos de hematuria (Kroovand)
32
. La
cistoscopia en la edad peditrica queda reservada para casos de hematuria con isomorfia
eritrocitaria y ecografa normal. La CUMS puede estar indicada antes que la cistoscopia (Noe)
6
.
Las principales causas nefrolgicas de hematuria infantil se hallan en el cuadro n 14. Otro
factor etiolgico barajado en la microhematuria aislada en nios es la hipertensin arterial,
aunque un estudio con medicin continua de tensin arterial demostr que los nios con
microhematuria tenan idnticas tensiones que los controles (Pomoranz)
33
.

Glomerulonefritis postinfecciosa
Nefropata IgA
Prpura de Schlein-Henoch
Sindrome de Alport
Lupus eritematoso sistmico
Glomeruklonefritis rpidamente progresiva
Drepanocitosis
Hematuria familiar (menbrana basal adelgazada)
Cuadro n 14: Principales causas de hematuria de origen nefrolgico en pediatria.

Trasplante renal
Es esperable que en las siguientes 48 horas a la intervencin exista algn grado de hematuria,
correspondiente a la manipulacin del rin trasplantado y de la vejiga del receptor, as como a
la necrosis tubular aguda del injerto. Este sangrado no suele requerir especiales cuidados y cede
en 24-48 horas. La uremia y la heparinizacin por la dilisis previa al trasplante renal favorecen
asimismo el sangrado. La pielonefritis aguda, el rechazo agudo, la trombosis o la patologa
insospechada (litiasis, tumores slidos o angiomatosos) en el injerto pueden ser causa de
hematuria precoz. En situaciones de rechazo hiperagudo la macrohematuria puede ser intensa ya
que se hallan implicados trastornos de la coagulacin y plaquetopenia. Si la hematuria coincide
con oliguria debe descartarse trombosis arterial o venosa de los vasos del injerto. Si la hematuria
aparece das despus de una biopsia renal debe pensarse en la formacin de una fstula
arteriovenosa. La hematuria de origen bajo en el postoperatorio inmediato suele provenir de un
vaso abierto en la pared vesical, donde se realiz la ureteroneocistostoma, o del cabo ureteral

87
reimplantado, sobretodo cuando se ha empleado la tcnica de avance ureteral (Caparrs)
34
.
Estas situaciones pueden abocar al bloqueo vesical por cogulos. La hematuria de origen alto,
puede provocar obstruccin ureteral por la formacin de cogulos. La infeccin urinaria (cistitis
o prostatitis agudas) puede explicar tambin una hematuria de origen. La infeccin de orina
suele ser a grmenes convencionales pero tambin es posible la etiologa candidisica o vrica
favorecidas por la inmunosupresin. En casos de infeccin por citomegalovirus, que puede ser
causa de hematuria, especialmente en el postoperatorio inmediato. En etapas tardas la
hematuria de origen renal es rara, auque deben descartarse tumoraciones renales (preexistentes o
formadas despus del trasplante), tumores vesicales. Infecciones vricas, renales o vesicales,
pueden afectar a largo plazo al paciente trasplantado (Kim)
35
. El rechazo crnico, la infeccin
de orina, los traumatismos o la trombosis venosa son tambin causa de hematuria tarda. Los
sndromes de rechazo crnico renal pueden manifestarse, adems del fracaso funcional renal,
con fiebre, dolor y hematuria solos o en combinacin- como reflejo de una intolerancia al
injerto no funcionante (Cofan)
36
.
Tambin la litiasis en el injerto renal puede manifestarse con hematuria. La microhematuria en
el trasplantado renal es explicable, no siendo preciso profundizar ms all de lo que la lgica
seale, y no insistiendo ante una primera tanda de pruebas bsicas normales. Los riones nativos
pueden ser el origen del sangrado macroscpico, por lo que no debe ser nunca olvidada su
exploracin ecogrfica. Pacientes que han presentado hematuria previa al trasplante son
candidatos a sangrar nuevamente desde sus riones una vez trasplantados. La patologa previa
(enfermedades qusticas, hidronefrosis, litiasis, glomerulopatas, pielonefritis) es orientadora
para el diagnstico, pero no exime de reevaluar cada episodio de hematuria.
El diagnstico etiolgico se basa en las pruebas de laboratorio (funcin renal, cultivo orina),
ecografa, renograma, eco-doppler color, biopsia renal, arteriografa; aplicadas segn cuadro
clnico y presumible etiologa, por lo que es preciso un esquema bsico que incluya aspectos
como momento del sangrado (precoz o tardo), asociacin a clnica (fracaso renal, hipertensin,
fiebre, anuria) o antecedentes del paciente (poliquistosis de una u otra etiologa, neoplasias
urolgicas, litiasis, infeccin de orina, hidronefrosis). La ecografa es la prueba de imagen con
la que iniciar el estudio, a partir de la cual debe decirse la direccin a seguir.

Trastornos psicgenos
El Sndrome de Mnchhausen consiste en la imitacin o presentacin fraudulenta de cualquier
enfermedad (Dunlop)
37
. Algunos pacientes pueden introducirse sangre en la vejiga previamente
autoextrada de una vena y simular una hematuria (Orriols)
38
; o autolesionarse a travs de la
uretra y presentar hematuria, a veces en el contexto de abuso de sustancias estupefacientes. La
introduccin voluntaria de cuerpos extraos en vejiga y la provocacin de lesiones en su pared
pueden precipitar un sangrado real, a veces intenso (Aliabadi)
39
. La motivacin suele ser
masturbatoria, en ocasiones mezclada con rituales autolesivos. Algunos pacientes presentan
retraso mental (Schwartzman)
40
, enfermedad psiquitrica (esquizofrenia) o a ancianos con
dficit cognitivos secundarios a Enfermedad de Alzheimer, lesiones frontotemporales,
Enfermedad de Parkinson (descrita como de tipo Kluver-Busy, donde se manifiesta una
conducta hipersexual) (Rosenthal)
41
. La contaminacin de la orina propia con otra distinta es
otra variedad del sndrome de Mnchhausen. Se trata de pacientes que introducen sangre en su
vejiga despus de autorrealizarse una venoclisis. Se dan casos curiosos como el de una enferma
que hubo de recibir ms de 1000 concentrados de hemates a lo largo de 30 aos por esta causa,
o de otra que fue sometida a nefrectoma antes de descubrir su simulacin (Chew)
42
. Tambin se
incluyen en este grupo las mujeres neurticas que contaminan con su propia sangre la orina de
los nios a su cargo (Kunin)
43
.
Para el diagnstico de estos fenmenos es muy importante la anamnesis y la valoracin de
circunstancias personales o sociales, as como incongruencias en la forma de presentacin
clnica, curso y resolucin de la hematuria. La radiologa simple puede demostrar cuerpos
extraos. La uretrocistoscopia permite adems ver lesiones parietales estereotipadas en uretra o

88
.
vejiga, (rectilneas, geomtricas, o puntiformes) (Cifuentes)
44
. Otra variedad de hematuria en el
contexto de problemtica psicosocial es el sndrome de lumbalgia-hematuria ("loin pain
haematuria syndrome"), que afecta a adolescentes y adultos hasta los 40 aos (Lucas)
45
. No
siempre existe el trasfondo psicgeno, pudiendo ser debido a situaciones contextualizadas
dentro de la congestin venosa retroperitoneal o ptosis renal bien catalogadas (Gorriz)
46
. La
gran intensidad de las crisis de dolor provoca en estos pacientes un elevado riesgo de adiccin a
los analgsicos mayores (Chin)
47
(Burke)
29

Descoagulacin farmacolgica
La hematuria en pacientes descoagulados representa el 1% de las hematurias vistas en urgencias
(Errando)
48
. Entre el 14 y el 35% de los pacientes que sangra en el curso de los tratamientos
anticoagulantes tiene alteraciones urolgicas significativas (Culclasure )
49
(Van Savage)
50
,
pudiendo ser descubiertas en estadio precoz "gracias" a la descoagulacin (Antolak)
51
. Las
propias terapias pueden ser responsables de un cierto grado de fragilidad capilar que faciliten
an ms el sangrado (Cloetens)
52
. Por otra parte la creciente prevalencia de pacientes con
sndrome prosttico de base que siguen tratamientos descoagulantes o antiagregantes por
enfermedades cardiaca o circulatorias concomitantes les hace proclives al sangrado a partir de su
HBP, especialmente en los que presentan un volumen prosttico elevado (Kearney)
53
. En el
mbito hospitalario el 7-10% de los enfermos descoagulados presenta una complicacin
hemorrgica, frente al 30% de los ambulatorios (Schuster)
54
. De 29 pacientes en tratamiento
con warfarina o heparina, 24 presentaron macrohematuria y 5 microhematuria. La
microhematuria se debi a trastornos menores tipo quiste simple renal, litiasis o uretritis,
mientras que la macrohematuria lo fue a entidades significativas en el 67% de casos. En esta
serie 4 pacientes tenan cncer (uno renal y tres vesical). En 5 casos no pudo determinase la
causa de la hematuria. La litiasis, anulacin renal, cistopata y la HBP han demostrado ser
factores de riesgo para la hematuria. Estos pacientes no precisan exceder los niveles ptimos de
descoagulacin para presentar un sangrado, pueden sangrar sin estar sobredosificados a partir de
su foco predisponente.
La hematuria (asociada a lumbalgia y fiebre) coincidiendo con ingesta de dicumarinas y un INR
normal puede ser causada por un infarto renal (Korzets)
55
. Un grupo especial de pacientes
descoagulados lo constituyen los que presentan microhematuria de forma mantenida. El 80% de
ellos acaba presentando sangrado macroscpico secundario a lesiones urolgicas relevantes
(Schuster)
54
.
En nuestro medio se utilizan asiduamente los cumarnicos (acenocumarol -Sintrom-) en la
terapia anticoagulante mientras que en los pases anglosajones predomina el uso de la warfarina
(Rauch)
56
(Kabir)
57
, ambos con similar capacidad de producir complicaciones hemorrgicas.
Con Acenocumarol los enfermos deben mantener una ratio (INR) entre 2 y 3 (Convencin
internacional basado en el cociente entre el tiempo de tromboplastina de paciente y el de un
sujeto control). Los valores por debajo de 2 son subptimos y los superiores a 3 presentan alto
riesgo de complicaciones hemorrgicas ms all del efecto teraputico. La dosis se ajusta en
controles peridicos, tomando como referencia la cantidad total de frmaco a tomar
semanalmente. Factores como la funcin heptica y la ingesta de otros frmacos o introduccin
de dietas a base de ajo, pueden potenciar el efecto del antiagregante e inducir ratios superiores a
3, aunque la causa ms frecuente de hematuria en pacientes descoagulados es la
sobredosificacin.
La amoxicilina-clavulnico puede aumentar el riesgo de hematuria en pacientes descoagulados
(Davydov)
58
. La causa puede ser el vaco bacteriano intestinal que produce el antibitico, con
cese subsiguiente de fabricacin de vitamina K y mayor riesgo de sangrado. En los pacientes
con hematuria no es frecuente que coexistan sangrados de otras focalidades pero ante una mala
evolucin (shock hipovolmico) debe atenderse a esta eventualidad. Ante la hematuria se debe
conocer el INR actual. En la actualidad la Heparina se utiliza poco en el mbito ambulatorio, su
empleo continuado de forma ambulatoria en series clsicas demuestra microhematuria en el 1%

89
(Bauer)
59
. En el mbito hospitalario es usada en el tratamiento de enfermedad tromboemblica
venosa, en la trombosis arterial, y durante la hemodilisis, en este caso el riesgo de sangrado se
reduce si se usan dosis ajustadas. Por su parte el cido acetilsaliclico, el dipiridamol y la
ticlopidina ste de efecto muy potente- son antiagregantes plaquetarios, muy empleados
cuando se trata de evitar un riesgo tromboemblico bajo. Provocan hematuria en mucha menor
medida que las cumarinas, aunque curiosamente el control farmacolgico del sangrado (con
finasteride) es menos eficaz para la aspirina que para las dicumarinas (77% vs 86%)
(Kearney)
53
.
Si bien la causa favoreciente de la descoagulacin es el desencadenante del sangrado en muchos
casos, es obligado completar el estudio convencional de hematuria en este grupo de enfermos,
buscando un foco patolgico relevante.

Ingesta de frmacos
Algunos frmacos pueden lesionar cualquier nivel del aparatro urinmario o parnquima renal
desencadenando hematuria, tal como se describe en el cuadro n 15

Postoperatorio
La hematuria despus de la ciruga renal debe ser valorada con una medicin seriada del
hematocrito estableciendo si se trata de una hemorragia anemizante. Si el sangrado es leve debe
atenderse ante todo a la posibilidad de que los cogulos obstruyan la va, extremo que puede
afectar el resultado de la ciruga renal parcial o en aquella en la que se hayan realizado
anastomosis o suturas de la va. Si la ciruga abierta renal fue por litiasis el sangrado suele
autolimitarse y se debe al desgarro de alguna papila (afrontadas a la papila terminan las arterias
arcuatas) o a alguna pequea perforacin infundibular (paralelas a los infundbulos discurren las
arterias interlobares). A ms agresin renal ms posibilidades de que el sangrado corresponda a
una lesin directa de una arteria segmentaria. El comps de espera correspondiente y una va
bien drenada suelen solucionar el sangrado venoso o el rezumamiento de un lecho desgarrado.
Si la hematuria ocurre das o semanas despus de la ciruga renal abierta puede haberse
instaurado una fstula arteriovenosa, cuyo abordaje es arteriogrfico. En todos estos casos
conviene prestar atencin a los parmetros de coagulacin asegurndolos al mximo mediante
las correspondientes transfusiones de plaquetas o plasma fresco si fuese necesario.
Cuando el sangrado acontece despus de la reseccin segmentaria va abierta de un tumor de
vas (pielectoma) o de una ureterorrenoscopia con ese mismo fin, las medidas conservadoras
suelen ser suficientes (Weinberg)
60
, pero si el sangrado es importante debe pensarse en la
posibilidad de que un vaso arterial est abierto (especialmente en la cara anterior de la pelvis
renal, en contacto con el pedculo renal), situacin de difcil solucin con ciruga mnimamente
invasiva y que aboca a la revisin va abierta y la eventualidad de nefrectoma hemosttica. Si la
ciruga fue va percutnea el sangrado se presenta con relativa frecuencia y requiere un abordaje
diferenciado. Sangrados inmediatos una vez retirado el tubo de Amplatz suponen una lesin
directa de la arterias arcuatas o de una interlobulillar. La evolucin debe ser seguida con
hematocrito seriados y ecografa en orden a controlar el posible hematoma perirrenal que puede
llegar a autolimitarse. Si las medidas sucesivas de tratamiento hemosttico no son eficaces es
necesaria la embolizcin o la revisin va abierta, en cuyo caso es muy probable que haya de
recurrirse a la nefrectoma. La ciruga pecutnea renal es en s misma una buena escuela de
hemostasia renal.

90

Nefritis intersticial Captopril
Penicillina y derivados
Clorotiazida
Ciprofloxacino
Furosemida
AINE*
Olsalazina
Omeprazol
Rifampicina
Sulfadiacina argntica
Trimetoprim-
sulfametoxazol
Necrosis papilar AINE*
Acido acetilsaliclico
Cistitis Hemorrgica Ifosfamida
Mitotane
Merbarone
BCG
Clorpromacina
Risperidone
Amitriptilina
Danazol
Urolitiasis Diclorfenamida
Indinavir y afines
Mirtazapina
Triamterene
Cuadro n 15: Frmacos que pueden causar hematuria, con sus mecanismos de accin. *AINE: Antiinflamatorios
no esteroideos como el cido tiaprofnico y el diclofenaco, estn documentados, otros AINE pueden provocar
cistopata
61
.

La hematuria que sobreviene tras la reseccin de un tumor vesical puede ser inmediata, diferida
a unos das, semanas o meses. Cada supuesto tiene una explicacin y abordaje diferente. En el
primer caso se trata de hematuria postoperatoria inmediata, que suele deberse a un vaso abierto
arterial sangrante que se ha reactivado o que no fue coagulado. Cuando la hematuria sucede a
los 5-10 das de la intervencin lo ms probable es que se trate del desprendimiento de escaras o
quizs de un efecto pigmentario del lecho de reseccin tapizado de cogulos sobre la orina (ver
imgenes). Esta hematuria diferida precoz muestra un aspecto rosado-marronoso no rutilante lo
que la distingue de un sangrado activo, y constituye un cuadro de escasa relevancia aunque
conviene advertir al paciente de la contingencia antes de marchar de alta. Suele autolimitarse en
unas pocas micciones y slo algunos casos deben ingresar para lavado continuo vesical.
En el tercer supuesto, cuando la hematuria acontece pocos das despus de la RTU y es
repetitiva suele deberse a la persistencia de tumor vesical, lo que hace necesaria una ecografa
vesical o una cistoscopia, o bien a la presencia de un tumor de vas. La cistoscopia y la UIV
permiten establecer el diagnstico en primera instancia. Si el sangrado acontece semanas
despus tambin ser preciso revisar la vejiga en busca de una recidiva temprana o la
persistencia de tumor, aunque otra posibilidad es la existencia de un tumor de vas. La hematuria

91

tarda (meses despus de la RTU) obliga asimismo a revisar la vejiga (recidiva) y el tracto
urinario superior (cncer de vas altas), sin olvidar la ecografa renal caso de que aquellas no
aporten hallazgos significativos. Cuando se trata de ciruga de la HBP el sangrado inmediato
est en relacin con el volumen de prstata resecado (Eliot)
62
. La electrofulguracin de los
vasos, especialmente en cuello (veriente vesical) y cara anterior aseguran una buena hemostasia
cuando se ha practicado la RTU (Smith)
63
. Durante la ciruga abierta es necesario extremar el
cuidado en los procedimientos hemostticos que pueden resumirse en: correcta hemostasia de
cpsula en su apertura, eleccin de un buen plano de clivaje entre cpsula y pieza de HBP,
diseccin limpia del cuello vesical, transfixin de pedculos, trigonizacin y cierre capsular
hemosttico (Straffon)
64
. Sea cual seda la tcnica quirrgica con la que se ha abordado la HBP,
un buen lavado vesical asegura el drenaje de cogulos y un replegamiento capsular fisiolgico
(y hemosttico) (OConnor)
65
.

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12. CAUSA RENAL

Cncer renal
Entre todos los casos que consultan por hematuria el 1% corresponde a esta causa (Mariani)
1
. El
35%-60% de los tumores renales presentan hematuria, siendo esta la manifestacin que conduce
al diagnstico en la mayora de casos (Navarro)
2
(Medina)
3
(Sugimura)
4
. El 1'5% de las
hematurias urgentes corresponde a un tumor renal slido (Errando)
5
. El adenocarcinoma renal
es la causa de una microhematuria monosintomtica en el 0'7-1'6% de casos (Murakami)
6

(Golin)
7
. Los tumores de mayor estadio presentan con ms frecuencia sangrado macroscpico,
con lo que previsible que sta forma de presentacin representa un peor pronstico que cuando
se trata de microhematuria o ausencia de hematuria (Sugimura)
4
. La hematuria macroscpica es
un factor pronstico independiente en la misma medida que el grado o el estadio. La hematuria
queda como factor pronostico intermedio, entre la ausencia de clnica (incidental) de mejor
pronstico- y la clnica general (sndrome txico, ictericia, dolor seo) de peor pronstico-
(Patard)
8
. En comparacin con los tumores que no dan clnica, los sintomticos son con ms
frecuencia del tipo histopatolgico convencional (clulas claras), tienen un tamao medio de 8
cm, afectan con mayor frecuencia a la grasa perirrenal y la poblacin es ms joven (media 58
aos) (Lee)
9
. Ante un hematoma perirrenal o hematuria por traumatismo lumbar poco intenso
debe pensarse en la existencia previa de un rin patolgico y debe descartarse especficamente
la existencia de un tumor renal. Si el sangrado es intenso puede provocar cmulo de cogulos en
vejiga y bloqueo, que requiere el correspondiente desbloqueo evitando as la adicin de
complicaciones derivadas de la ocupacin y obstruccin de la va urinaria.
Otras estirpes tumorales pueden as mismo manifestarse con hematuria: carcinoma escamoso
(asociado a infeccin crnica o a litiasis de larga evolucin), sarcomas que invaden el
parnquima renal o los grandes vasos, linfoma, infiltracin leucmica o metstasis (en estos tres
casos: afectacin renal bilateral) (Ogino)
10
. En el estudio de la hematuria figura como primera
exploracin la ecografa renovesical, prueba suficiente para detectar incluso los tumores de
pequeo tamao, aunque en localizaciones de pared anterior puede dar falsos negativos. El
hallazgo de una masa renal slida, heterognea, con reas de necrosis/hemorragia o
calcificaciones centrales es muy sugestivo de cncer. La TAC refleja estos hallazgos con mayor
precisin que la ecografa. La incorporacin de contraste en la masa tras la inyeccin del bolus,
demuestra un patrn hipervascular tpico del cncer renal (Baert)
11
, permitiendo adems un
preciso un estudio morfolgico, tanto del tumor y de las estructuras vecinas como del rbol
vascular. Las reas hipocaptantes correspondientes a sangrado o necrosis traducen un rpido
crecimiento del tumor. Slo si existe duda diagnstica debe practicarse puncin aspiracin de la
masa. Debe observarse siempre el rin contralateral para descartar bilateralidad tumoral y
comprobar la correcta funcin renal contralateral. En casos de sangrado muy intenso y agudo
puede hacerse cistoscopia para confirmar el eyaculado ureteral hemtico. En la observacin de
la orina pueden aparecer cogulos cilndricos y alargados como fideos, seal de que han
discurrido a lo largo del urter, tpicos de origen alto (Komolafe)
12
. Los estudios no tienen
apenas indicacin hoy da, excepto cuando se piense realizar una embolizacin de la arteria
renal (paliativa o como estrategia preoperatoria).

Angiomiolipoma
El angiomiolipoma es un tumor renal benigno compuesto por tejido adiposo, vascular y
muscular en proporcin variable, generalmente con predominio del primero (Algaba)
13
. En 75%
de casos son nicos y se localizan en las regiones polares del rin. En caso de multiplicidad o
bilateralidad es tpica la adscripcin a la esclerosis tuberosa. Cuando el angiomiolipoma se
fisura provoca hematuria o hemorragia retroperitoneal potencialmente graves.
Aunque carece de malignidad celular el angiomiolipoma posee capacidad infiltrativa por lo que
puede englobar vasos arteriales y lesionar su pared, lo que aadido al propio contenido vascular

94
del tumor explican la tendencia al sangrado. Pueden aumentar de tamao progresivamente y por
ello es necesario observarlos de forma peridica. Si superan los 4 cm, son considerados como de
riesgo hemorrgico y susceptibles de ciruga. En casos de multifocalidad es planteable apurar el
conservadurismo.
El diagnstico se realiza por ecografa que muestra la imagen patognomnica de masa esfrica
hiperecognica. Si el diagnstico est claro no es necesario verificarlo con una TAC. En casos
dudosos sta exploracin muestra la tpica lesin de densidad grasa que incorpora abundante
contraste de forma precoz. Cuando ya se ha desencadenado un problema hemorrgico la TAC
permite observar en detalle la unidad renal fracturada en la que se entremezclan las imgenes de
la tumoracin, el parnquima normal y el hematoma.
Tumores vasculares
Dejando aparte el angiomiolipoma y el hemangioma que merecen captulo aparte, los tumores
vasculares ms frecuentes son los siguientes: hemangioendotelioma, hemangiopericitoma,
angioendotelioma, angiosarcoma y linfangiosarcoma (Resel)
14
. Todos pueden ser causa grave
de hematuria. El diagnstico final es histolgico (pieza de nefrectoma) una vez diagnosticada
inicialmente un masa renal hipercaptante en la TAC. La impregnacin total de contraste en el
seno del tumor va a favor de gran contenido vascular y puede hacer sospechar de antemano estas
estirpes.

Sndrome de Wunderlich
La hemorragia retroperitoneal de causa idioptica es conocida como sndrome de Wunderlich
(Hernndez)
15
. Pese al academicismo de la definicin, esta entidad abarca hoy da procesos de
etiologa ms determinable y se hace extensivo a las hemorragias que se originan y discurren por
el retroperitoneo (Chesa)
16
. La clnica habitual del Sndrome de Wunderlich corresponde a la
trada de Lenk: dolor lumboabdominal agudo, masa palpable y sntomas de shock hipovolmico.
El origen puede ser suprarrenal, renal, del msculo psoas o de los grandes vasos (arterias renales
y aorta). Esta forma de hemorragia constituye una manifestacin interna del sangrado,
contrapuesta a la hemorragia externa que representa la hematuria. Cabra puntualizar que el
sangrado contenido en el retroperitoneo es interno y sin salida (gracias a ellos puede llegar a ser
hemosttico en si mismo), mientras que la hematuria es un sangrado tambin de origen interno
pero que implica a la va urinaria, posibilitndose la salida al exterior, hacindolo por lo tanto
externo.
El sndrome de Wunderlich, y otras manifestaciones hemorrgicas retroperitoneales o pelvianas,
no pueden considerarse hematuria en sentido estricto, pero ambos fenmenos pueden asociarse.
Existen factores que relacionan ntimamente ambas formas de sangrado como la etiologa, la
gravedad y la participacin de factores diversos como la descoagulacin o la importante
patologa de base, de los pacientes urolgicos que sangran de forma masiva hacia el
retroperitoneo. El hecho de que esta entidad se manifieste tambin como sangrado hacia el
exterior depende muchas veces del azar (implicacin de la va, bien por rotura bien por
compresin y efecto irritativo del hematoma circundante). En el 43% de casos de Sndrome de
Wunderlich aparece hematuria macro o microscpica (Martn-L)
17
.
El diagnstico se basa en la combinacin ecografa y TAC sobre un paciente atendido en el rea
de urgencias, generalmente en estado de shock hipovolmico, que es la forma habitual de debut
del sndrome.

Quiste simple renal
Los quistes renales simples son el nico hallazgo que justifica una microhematuria asintomtica
en el 16'5% de casos (Murakami)
6
. Antes del advenimiento de la ecografa este diagnstico se
daba slo en el 2'8% de los casos (Golin)
7
. La incidencia de quistes simples vara con la edad:

95
4% en menores de 30 aos, 15% entre 30-39, 23 entre 40-59 y 33% para mayores de 60 aos
(Marumo)
18
. El quiste renal es la causa de 0'6% de todas las hematurias (Mariani)
1
. Los quistes
sinusales -o hiliosinuquistosis- se producen por ectasia linftica; slo el 5% son causa de
hematuria franca y el 17% producen microhematuria (Resel)
14
. El seguimiento de 55 pacientes
con quistes simples y microhematuria durante 6 aos demostr un crecimiento qustico anual del
5%, pero ello no influy sobre la cantidad de sangrado
18
. Su progresivo crecimiento en un lecho
muy vascularizado puede producir hemorragia, aunque es un raro suceso. Las causas propias del
sangrado a partir de un quiste renal simple son la ruptura de un vaso arterial prximo o la
presencia de patologa aadida como un hemangioma en la pared del quiste y los traumatismos
(Amis)
19
. El sangrado suele producirse en el interior del quiste pero pueden alcanzar la va
urinaria en algunos casos, especialmente si existe uropata obstructiva, infeccin de orina o
intervencionismo previo. Los quistes simples perifricos tienen menos tendencia al sangrado.
En las agrupaciones qusticas con parnquima renal intercalado, el diagnostico diferencial con la
enfermedad qustica renal autosmica dominante o incluso el cncer renal es difcil, por lo que
debe realizarse TAC, siendo necesario en alguna ocasin recurrir a la ciruga (Slywotzky)
20
. El
diagnstico de quiste simple debe realizarse considerando la clasificacin de Bosniak (Koga)
21
,
especialmente si existe hematuria, no olvidando que el cncer renal puede adquirir un patrn
qustico en forma de cavidad nica o tabicada, con escaso componente slido, difcil de
diagnosticar
22
. Los quistes hemorrgicos deben ser valorados con especial atencin ya que hasta
el 35% de ellos son adenocarcinomas renales que se han cavitado por necrosis (Harris)
23
.
Quistes con irregularidades de pared, calcificaciones ms groseras o componente mixto deben
ser estudiados incluso con abordaje quirrgico. Los diagnsticos en estos casos dudosos varan
desde quistes simples complicados a carcinomas. El antecedente de traumatismos sobre el rin,
incluyendo la LEOC hace posible la aparicin de variaciones complejas en quistes que
previamente eran anodinos. Pequeas hemorragias internas pueden ser la causa de estas
variaciones estructurales adquiridas de novo por el quiste. (Lim)
24
.

Enfermedades qusticas renales
Dejando al margen los quistes simples, cualquiera de las restantes enfermedades qusticas
renales puede ser origen de hematuria. El hallazgo de poliquistosis en la poblacin adulta
justific la microhematuria asintomtica en 2 de cada mil casos (Murakami)
6
. Las nefronoptosis
(enfermedades hereditarias qusticas medulares), la poliquistosis hereditaria del adulto (patrn
autosmico dominante), la poliquistosis adquirida del adulto (hemodilisis crnica) y las
displasias qusticas pueden ser causa de hematuria micro y macroscpica, tambin de sangrado
intraqustico y retroperitoneal (Algaba)
25
.
En la enfermedad congnita las complicaciones hemorrgicas son ms frecuentes en hombres
que en mujeres (Chapman)
26
. La infeccin de orina, hipertensin, traumatismos, ingesta de
anticoagulantes o antiagregantes favorecen el sangrado en la poliquistosis (Dedi)
27
. La propia
hematuria puede acabar de descompensar la funcin renal en la poliquistosis debido al atasco de
cogulos en la va urinaria o la vejiga que actan de forma obstructiva y abocan a una situacin
de monorrenia funcional (Kurebayashi)
28
. Los riones poliqusticos congnitos en pacientes que
reciben hemodilisis pueden presentar hematuria o sangrado retroperitoneal, a veces de forma
masiva, que representa la rotura del rin (Carlson)
29
. El sndrome de Marfan puede cursar con
poliquistosis renal y heptica, asociada a malformaciones vasculares por lo que el sangrado
puede ser copioso (Al-Hakim)
30
.
La poliquistosis adquirida del adulto (secundaria a hemodilisis) presenta un riesgo aumentado
de desarrollo de cncer renal por lo que cualquier episodio de hematuria debe ser investigado de
forma preferente con ecografa o TAC. Entre los quistes adquiridos destaca la equinococosis o
hidatidosis renal (tambin puede asentar en vejiga), que en el 31% de casos provoca hematuria
(Ameur)
31
. El diagnstico puede realizarse con ecografa (casos convencionales) y TAC (casos
con complicaciones qusticas).

96
Obstruccin de la arteria renal
La embolia arterial renal es secundaria a suelta de mbolos desde el corazn o, menos
frecuentemente, por liberacin de placas de ateroma al manipular la arteria renal o la aorta
(ciruga, arteriografa). Algunos enfermos que toman tratamiento anticoagulante por su riesgo
tromboemblico pueden presentar infarto renal si el INR no est en rangos de descoagulacin
(Lopez-Pacios)
32
. Adems de la microhematuria son tpicos el dolor lumbar, la sensacin
nauseosa y la hipertermia. Es frecuente que, al mismo tiempo, existan otras lesiones
trombticas agudas con isquemia es regiones distales (dedos de las manos o pies), que slo
pueden ser descubiertas con una exploracin fsica cuidadosa. El problema suele afectar a
pacientes con arteriopata perifrica difusa o bien en aquellos con enfermedad pulmonar
obstructiva crnica. La fibrodisplasia es tambin un factor de riesgo. En todos los casos existe
leucocitosis y un aumento de LDH. La trombosis de la arteria renal suele deberse a traumatismo
(desgarro de la ntima) o a yatrogenia, pero tambin a arteriosclerosis y a arteriopata
inflamatoria -enfermedades de Buerger y Takayasu- (Jurado)
33
. En pacientes spticos puede
ocurrir una proceso tromboemblico general que implique a diversos vasos viscerales y a
troncos esquelticos. En estos casos la hematuria (por tromboembolia renal) puede ser el primer
signo (Vieira)
34
.
La diseccin espontnea de la pared de la arteria renal es otro mecanismo de oclusin aguda de
la arteria renal principal, que aboca al fracaso renal definitivo en 2-6 horas, aunque existen
autores que afirman que si el diagnstico se realiza dentro de las 12-72 horas desde el inicio del
cuadro, se puede conseguir hasta un 100% de recuperacin renal con slo con tratamiento
farmacolgico (Ramamoorthy)
35
.
La estenosis de la arteria renal puede ser congnita (fibrodisplasia) o adquirida (generalmente
yatrgena). Todos estos fenmenos de compromiso vascular renal, con infarto completo o
segmentario, son causa de hematuria que puede ser macroscpica, aunque el trastorno funcional
renal prima sobre el hemorrgico. En casos crnicos la hipertensin de difcil control, la
insuficiencia renal o la presencia de rin pequeo son orientadoras. En casos agudos el dolor
lumbar, la fiebre o la reaccin vasovagal no son constantes y la proteinuria, aunque frecuente,
tampoco. El diagnstico suele retrasarse varios das debido a la infrecuencia de los casos y a lo
inespecfico de los hallazgos ecogrficos, por lo que es necesario un alto ndice de sospecha
clnica para detectar esta entidad de forma precoz (Korzets)
36
. La ecografa puede sealar una
zona hipoecica focal, pero es el doppler o el renograma las pruebas que certifican la zona de
isquemia renal. La UIV y la TAC muestran nicamente la anulacin funcional renal. Si existe
infarto renal la elevacin de las GOT se produce en las primeras horas y dura 3-4 das, mientras
que las LDH aumentan a partir del segundo o tercer da. El diagnstico de arteriopata comienza
por la eco doppler-color pero es la arteriografa la que permite un conocimiento ms exacto del
problema (tipo y lugar exacto de la alteracin). Las reconstrucciones digitales por TAC o RNM
tambin pueden conseguir un fino estudio morfolgico de la arteria renal. Estas pruebas aportan
un claro beneficio para el paciente, pero slo la arteriografa directa permite realizar un
tratamiento endoluminal adems del estudio radiolgico. En casos agudos el renograma
isotpico muestra una ausencia de captacin renal pero no aporta informacin sobre la
morfologa del rbol vascular. En casos de embolismo conviene buscar los posibles focos
embolgenos y proceder a su control.

Trombosis venosa renal
La trombosis venosa renal afecta de forma tpica a neonatos con estados de hipercoagulabilidad,
especialmente en el marco de sucesos que abocan a la hipoperfusin renal (deshidratacin,
sepsis, asfixia, cardiopatas, trauma obsttrico, diabetes materna). El sndrome nefrtico puede
provocar trombosis venosa por el mismo mecanismo de hipercoagulabilidad, aunque en este
caso los afectados son nios ms crecidos y adultos. Los fenmenos trombticos se generan en
los vasos intrarrenales y van emergiendo hacia los hiliares y la vena renal. La clnica consiste en
la trada de Virchow: hematuria, masa lumbar y fiebre, aunque slo aparece en e 13% de casos

97
(Zigman)
37
. El sangrado por orina suele ser macroscpico, aunque tambin microscpico
cuando la trada no es completa. Para el diagnstico es preciso un alto grado de sospecha clnica,
basado en la observacin de los diversos factores de riesgo. La analtica puede mostrar anemia,
trombocitopenia, signos de CID, alteracin de CK y afectacin de la funcin renal si la
trombosis es bilateral. En orina la presencia de hemoglobinuria es constante y traduce la
isquemia del rin. La proteinuria mayor de 3 gr/24horas se presenta cuando el sndrome
nefrtico es la causa de la trombosis.
La trombosis de la vena renal es un cuadro tpico en pediatra y suele diagnosticarse dentro del
primer mes de vida. En el 22% de casos la trombosis venosa (en ocasiones con trombosis de
cava) ya era sospechada antes del parto (Zigman)
37
. Esta es la causa del 20% de todas las
hematurias en los primeros meses de vida (Noe)
38
. La ecografa, que ha desplazado a la UIV en
el diagnstico de la trombosis venosa renal, muestra un rin aumentado de tamao y turgente,
con aumento de la relacin parnquima/seno renal, siendo posible visualizar la vena renal/cava
ocupada por el trombo. El estudio doppler-color informa ausencia de flujo venoso y ha
desplazado tambin los estudios ms invasivos como la flebografa (Zigman)
37
. El estudio
vascular con TAC espiral permite la visualizacin de la vena en toda su longitud. La ecografa y
el renograma (con DTPA) son especialmente tiles en neonatos, en los que debe evitarse el
contraste endovenoso que empeorara la funcin renal y aumentara an ms la hiperviscosidad
sangunea, pero es la RNM con gadolinio la prueba que se ha ido imponiendo por la precisin de
sus imgenes, y que puede practicarse hasta en neonatos de 600 gramos de peso (Greenberg)
39
.
Una causa de trombosis venosa renal es la de origen oncolgico, bien por compresin, bien por
proliferacin tumoral. La RNM es la exploracin de eleccin para el diagnstico, habiendo
desplazado totalmente a la cavografa.
La hipertensin de vena renal secundaria a su compresin extrnseca es causa de hematuria. Se
ha comunicado un caso de fibrosis retroperitoneal con englobamiento de la vena renal,
hipertensin venosa renal y sangrado masivo que se resolvi con escisin del tejido fibroso y
liberacin de la vena renal principal (Powell)
40
. Tambin se ha descrito un cuadro de
macrohematuria y dolor lumbar a partir de varices pieloureterales en el marco de una trombosis
cavo-renal en un varn (Jeong)
41
.

Ptosis renal
La ptosis renal (o rin mvil) consiste en el desplazamiento caudal del rin en bipedestacin,
provocado por la ausencia de magma graso perirrenal. El rin carece de anclaje atmosfrico y
pende nicamente del pedculo que se ve elongado cuando el rin se desplaza caudalmente. La
ptosis renal es tpica de mujeres de hbito leptosmico, donde coincide la mayor movilidad del
resto de rganos abdominales. Puede ser uni o bilateral. La entidad ha perdido importancia en
los ltimos aos dada la escasa correlacin clinicopatolgica de este fenmeno con respecto al
dolor lumbar o la hematuria (Plas)
42
. Algunos autores an la defienden y la demuestran con
urografa combinada en bipedestacin y decbito supino la afectacin funcional renal o
aparicin de clnica en las fases en que el rin permanece cercano a la pelvis sea (Ghanem)
43
.
El concepto ha sido incluido dentro de una nomenclatura menos organicista que aparece en la
literatura anglosajona como loin pain-hematuria syndrome, dentro del que se incluyen casos
de dolor lumbar inespecfico debido a estiramiento o aplanamiento de la vena renal, o a
estiramiento de la arteria, en los que a veces subyace una ptosis renal. Tambin figuran en este
complejo sintomtico otras entidades funcionales relacionadas con el plexo venoso plvico,
retroperitoneal o renal. En la ptosis, el estiramiento o aplanamiento del pedculo renal provoca
ectasia venosa intrarrenal y eventuales desgarros del plexo venoso pielocalicilar (Resel)
44
que se
traduce en hematuria de diversa intensidad. Las minicrisis de isquemia renal derivadas del
estiramiento, y consiguiente, compromiso arterial explican tambin el dolor o la hematuria, que
a veces van unidos. El desplazamiento renal puede producir tambin ectasia renal con diversos
grados de obstruccin, contribuyendo al origen multifactorial del dolor y el sangrado.
El diagnstico inicial es por interrogatorio y exploracin fsica (dolor sordo, intermitente,

98
o.
variable, que aumenta en posicin de pie, asociado a delgadez, ausencia de panculo adiposo,
falta de tono muscular en la pared abdominal y aumento de la movilidad visceral a la palpacin
abdominal). La UIV realizada en decbito y bipedestacin es el estudio ms preciso, que
demuestra el desplazamiento caudal del rin en posicin corporal erecta que, en ocasiones,
produce un nefrograma persistente (por isquemia renal). El rin no vuelve a su posicin si no
es en Trendelenburg. El grado de descenso es muy variable pudiendo superar la cresta ilaca y
situarse en pelvis mayor (Witten)
45
. El urter tiene una longitud normal, lo que es til para
diferenciar la ptosis de la ectopia renal. Ante un rin desplazado caudalmente, especialmente
si es unilateral, deben descartarse procesos expansivos que hayan desplazado al rin.

Aneurisma arterial renal
El rin puede verse afectado por varios tipos de aneurismas: saculares, fusiformes y disecantes.
Hasta en un 9% de las autopsias pueden observarse aneurismas saculares en la arteria renal,
cuyo tronco principal es el ms afectado. La mayor parte de los aneurismas se hallan en la
arteria renal principal, mientras que un 10% son por completo intraparenquimatosos (Resel)
14
.
Un 6% de los aneurismas renales se rompen (Stanley)
46
, los de localizacin hiliar se manifiestan
de forma aguda como hemorragia retroperitoneal o hematuria masiva (Njinou)
47
; La
localizacin intraparenquimatosa facilita la aparicin de hematuria. Independientemente de su
localizacin la mayora de estas lesiones son origen de microhematuria (Serracino)
48
. Los
aneurismas saculares se forman en el contexto de enfermedades malformativas o degenerativas
de la pared vascular. Los fusiformes son expresin de la dilatacin preestentica de la arteria
renal o alguna de sus ramas. Las dilataciones disecantes producen un plano de avance intramural
en los grandes vasos. Tambin pueden formarse pseudoaneurismas, no por dilatacin de la pared
sino por lesin directa de sta en el curso de cualquier intervensionismo (formacin de una
cavidad organizada periarterial) (Miller)
49
. El origen mictico de los aneurismas renales debe
sospecharse cuando adems de la hematuria existe sndrome febril o deterioro hemodinmico,
an despus de controlar el sangrado (Ohebshalom

)
50
. La hematuria que proveniente de
cualquiera de estas lesiones puede ser masiva si el aneurisma se rompe, pudiendo manifestarse
tambin como un sndrome de Wunderlich. El conocimiento previo de la lesin o un alto ndice
de sospecha revalorando pruebas ecogrficas antiguas (quiste sinusal) pueden ayudar a la hora
del diagnstico en el momento crtic
El diagnstico puede comenzar a partir de una ecografa (imagen transnica esfrica, muy
similar a un quiste simple, siendo posible la visualizacin de flujo arterial en su interior -que
puede confirmarse con eco doppler-color. Posteriormente una TAC dirigida a obtener imgenes
de arteriografa permite confirmar el diagnstico y conocer a fondo el rbol vascular renal. En
fase nefrogrfica se aprecia una lesin esfrica hiliar o parenquimatosa, que puede depender de
la arteria renal principal o estar situada dentro del parnquima, que capta contraste
inmediatamente a la inyeccin, con eventual trombosis intraaneurismtica. Por su parte los
pseudoaneurismas intraparenquimatosos son secundarios a traumatismos renales
(Cantasdemir)
51
o ciruga percutnea (Treiber)
52
. Consisten en pequeas proyecciones
transmurales de la intima de poco ms de un centmetro de dimetro, que pueden mostrar todos
los grados de sangrado. Suelen ser descubiertos en casos de hematuria masiva, mediante estudio
arteriogrfico
El aneurisma de la aorta abdominal puede involucrar a la arteria renal y al urter izquierdo y ser
causa de hematuria. En cuanto a los aneurismas de la aorta abdominal, es frecuente que cursen
con microhematuria. Cuando se fisuran el 87% la presentan algn grado de sangrado por orina,
lo que hace que retrasa el diagnstico del aneurisma artico fisurado (Pomper)
53
. En el 1% de
casos de microhematuria aislada, el aneurisma de aorta es el nico hallazgo (Golin)
7
.

99
Las fstulas arteriovenosas renales son las responsables del 0'1% de todas las hematurias
(Mariani)
1
. Un tercio de las fstulas arteriovenosas producen hematuria, que puede ser grave si el
aneurisma llega, en su crecimiento, a comunicar con la va urinaria. Se trata de lesiones
congnitas o adquiridas. Aqullas -el 25% del total- pueden ser saculares -comunicando en un
punto una arteria con una vena- o cirsoideas -ovillo arteriovenoso-. En las angiomatosis tipo
Klippel-Trenaunay pueden existir fstulas arteriovenosas (en este caso debera hablarse ms bien
de sndrome de Parkes-Weber) que pueden producir hematuria intensa. Estos sndromes pueden
sangrar tanto por ruptura de varicosidades y ovillos capilares (en cualquier lugar del organismo,
incluidos el rin y la vejiga) y por comunicaciones arteriovenosas (Kurebayashi)
28
. La
hipertensin arterial y la insuficiencia cardiaca pueden ser las manifestaciones clnicas
(McFarlane)
54
. Las lesiones saculares pueden aparecer a la ecografa con una imagen esfrica,
transnica, con intenso flujo en su interior, remedando a un aneurisma -posiblemente fue sta la
lesin preexistente que acab fistulizando-. El 75% de fstulas cirsoideas producen sangrado
(dada su frecuente continuidad con la va). Aparecen como lesiones redondeadas, hipersnicas,
abigarradas, cercanas a la va urinaria intrarrenal, pudiendo ser submucosas. El elevado flujo de
pasaje de sangre es detectable por estudio doppler-color.
Por su parte las fstulas adquiridas se deben a cncer renal (que se solventan con la propia
nefrectoma), traumatismo renal (Gmez)
55
e intervencionismo renovascular, tanto va abierta
como percutnea, incluyendo procesos mnimos como la biopsia renal (Voiculescu)
56
y la
puncin de nefrostoma. El uso de coagulador ultrasnico en la ciruga renal conservadora
puede dejar como secuela una comunicacin arteriovenosa (Akiyama)
57
.
Una forma poco frecuente de presentacin es la fistulizacin a la vena renal izquierda de un
aneurisma artico. La hematuria resultante coincide con anulacin renal izquierda y,
eventualmente, aparicin de varicocele (Meyerson)
58
. Como patologa excepcional vale la pena
una referencia a la fstula cavoartica, que presenta hematuria en el 12% de casos y puede
asociarse a edema genital y a fracaso renal (Davidovic)
59
.
Las fstulas arteriovenosas renales pueden tener thrill audible a la simple exploracin fsica..
La TAC con imgenes arteriogrficas permite el diagnstico ya que se trata de lesiones donde el
contraste iodado se acumula directamente (lesin esfrica que capta contraste de forma intensa y
precoz, con fuga venosa instantnea. Es posible observar tambin la trombosis frecuente de
parte del aneurisma). Las lesiones puede ser mltiples y politpicas. La ecografa muestra una
lesin transnica esfrica, que puede confundirse con un quiste simple. El uso sistemtico del
doppler permite distinguir definitivamente las lesiones vasculares por su elevado flujo
(Mishal)
60
.

Traumatismo renal
El signo principal que presentan las lesiones traumticas del rin es la hematuria. No existe
relacin directa entre el grado de sangrado y la gravedad de la rotura renal, por lo que no se debe
menospreciar la microhematuria en el paciente politraumatizado (Brown)
61
. El 25% de los
traumatismos grado IV presenta microhematuria, pero un 4% no tienen ningn grado de
sangrado en orina (Santucci)
62
. Aproximadamente el 35% de los traumatismos renales son
graves, de ellos el 75% presentan hematuria macroscpica (Moller)
63
. En general parece existir
un acuerdo en cuanto a considerar la macrohematuria de forma distinta a la microhematuria
despus de un politraumatismo, as slo estn indicadas exploraciones radiogrficas
(especialmente TAC) si hay sangrado macroscpico en orina o microhematuria acompaada de
cada de la tensin arterial (Santucci)
64
. En la poblacin peditrica la restriccin de pruebas
radiolgicas es an ms intensa y afecta a los pacientes que renen una serie de condiciones:
hemodinmia estable, microhematuria, mecanismo contuso, y ausencia de lesiones asociadas
(Brown)
65
. Pequeos traumatismos sobre riones patolgicos pueden ser causa de sangrado.
En casos de hematuria intensa, anemizante o colapsante es preciso monitorizar al enfermo y

100
determinar con ecografa y TAC el tamao y evolucin de la lesin. Si el abdomen del paciente
es anodino y el hematocrito se mantiene la realizacin de una TAC es cuestionable (Richards)
66
.
La ecografa es una prueba fiable como primera aproximacin. En casos graves y de difcil
abordaje quirrgico la arteriografa puede determinar el lugar exacto del sangrado y, si es
unifocal y perifrico, permitir la embolizacin. Como en cualquier causa de sangrado intenso de
origen renal debe vigilarse la vejiga a fin de descartar la formacin bloqueo por cogulos por
acumulacin de sangre de origen alto (Fruhwald)
67
. Si es as debe desbloquearse la vejiga e
instaurar lavado continuo. Como caso curioso est descrito el caso de un cuerpo extrao (aguja)
en el rin, que fue detectado con RX simple durante el estudio de microhematuria (Gornika)
68
.

Nefritis
Este trmino no designa de forma precisa una entidad nosolgica concreta pero es usado en
algunos textos y corresponde a la afectacin inflamatoria del rin. Con esta denominacin se
alude a veces a procesos glomerulares o intersticiales mal etiquetados, pero establece de forma
aproximada una patologa renal mdica y parenquimatosa. Aunque se trata de un trmino
impreciso es usado asiduamente en la literatura mdica, incluso desde el punto de vista
nefrolgico (Rahman)
69
. La nefritis es la consecuencia de cualquier proceso que haya afectado
al rin (glomerulopata, enfermedad vasculorrenal, reflujo, tuberculosis) provocndole cambios
inflamatorios agudos o crnicos, por lo que la causa de la nefritis debe precisarse para que el
trmino sea vlido clnicamente. El 10% de pacientes con microhematuria aislada que no tenan
hallazgos relevantes a la UIV presentaban signos inflamatorios renales (nefritis) en la TAC
(Lang)
70
. Es lgico que procesos inflamatorios renales produzcan hematuria al implicar de una u
otra forma al glomrulo. Es preferible denominar a cada entidad especficamente y evitar este
trmino excesivamente impreciso. As por ejemplo en la afectacin renal por sndrome de
Behcet, la diversidad de causas de la microhematuria incluye tanto las glomerulares como las no
glomerulares (Zairi)
71
.
La nefritis intersticial aguda (NIA) corresponde, no obstante, a un proceso, que aunque de
etiologa variada define mejor la infiltracin inflamatoria del parnquima renal, de predominio
intersticial ms que glomerular, y representa una entidad mejor definida. La hematuria suele
acompaar a la NIA, tanto en sus fases agudas como crnicas, aunque suele ser de escasa
intensidad. Esta entidad nicamente puede diagnosticarse de forma cierta con biopsia renal,
aunque se presuponerse en algunos casos de rin pequeo con parnquima adelgazado y escasa
diferenciacin corticomedular. Se ha descrito la NIA como macrohematuria y afectacin
morfolgica renal pseudotumoral (Mix)
72
. Dada la diversidad de alteraciones del rin en esta
entidad es una tentacin hablar de nefritis o nefropata, pero la biopsia renal demuestra que en el
50% de casos se hallan focos de amiloidosis, en el 35% glomerulonefritis segmentaria y focal y
en el 15% restante una microangiopata trombtica asociada a lesiones tubulointersticiales
debidas a Ciclofosfamida, denominaciones mucho ms precisas y que dan la medida exacta del
origen de la hematuria.
El empleo del trmino nefritis plantea similares problemas en urologa donde no acaba de
aclarar la naturaleza exacta de la afectacin renal y se interpreta como una forma difusa de
afectacin parenquimatosa renal con cambios fibrticos crnicos. De forma ms explcita, la
pielonefritis aguda representa una inflamacin evidente del parnquima renal, especialmente su
porcin intersticial, que incluye la va urinaria. Se trata de una denominacin convencional para
aquel proceso infeccioso ascendente que implica la afectacin previa de la vejiga, urter, pelvis
renal, clices y papilas por un agente bacteriano colonizante de la orina, proveniente del rea
genitoperineoanal y que recorri toda la va urinaria antes de alcanzar el parnquima renal.
Cuando el cuadro pielonefrtico va asociado a hematuria macroscpica es probable que coexista
una necrosis papilar.
La denominacin nefritis es slo justificable para procesos infecciosos, inmunolgicos,
infiltrativos o depositarios que provocan cambios inflamatorios globales en rin, a veces
difciles de delimitar. En este grupo pueden incluirse las alteraciones producidas por la

101
tuberculosis, amiloidosis, linfoma e infecciones vricas. Casos clnicos de afectacin renal
imprecisa que han cursado con hematuria macroscpica, como la debida a virus de la parotiditis
pueden ser por otra parte un ejemplo de vigencia del trmino nefritis (Yildiz)
73
.

Amiloidosis renal
La amiloidosis comprende una serie de entidades que tienen en comn el depsito extracelular,
sistmico o localizado, de sustancia amiloide. Se trata de un trastorno heterogneo de carcter
mdico, en ocasiones de fondo nefrolgico. Puede ser primaria o secundaria. Las causas de
amiloidosis son mltiples y suele tratarse de enfermedades sistmicas progresivas que
sobreaaden a su curso evolutivo el depsito sistmico de amiloide, que puede incluir cualquiera
de los rganos urolgicos. Cuando la amiloidosis asienta en un solo rgano y no parece existir
causa que la haya generado se habla de amiloidosis primaria. Tanto una como otra, la
amiloidosis, en sus diversas formas de presentacin puede provocar importantes manifestaciones
urolgicas. El rin, la vejiga y el urter (generalmente por separado) pueden verse afectados y
ser foco de sangrado.
La afectacin renal de la amiloidosis es una enfermedad nefrolgica que puede cursar con
diversos grados de hematuria. El tejido amiloide infiltra el parnquima renal y asienta en las
paredes de los vasos, llegando a formar microaneurismas intrarrenales (Akpolat)
74
. A la
fragilidad vascular se une la alteracin en el tiempo de protrombina y la deficiencia del factor X,
tpica de la amiloidosis aunque no se correlaciona claramente con los episodios hemorrgicos.
El 90% de los enfermos presenta afectacin renal que conduce hacia la insuficiencia renal,
frecuente causa de muerte. La hematuria se presenta hasta en el 3% de casos (Yood)
75
, siendo
ms frecuente en la amiloidosis primaria (renal o vesical) que en la secundaria (Lience)
76
. La
diferencia entre una y otra es meramente anatomopatolgica, pues se desconoce el origen en
caso de ser primaria, y se asocia otras enfermedades o circunstancias clnicas distintas caso de
ser secundaria. La afectacin de la va urinaria es un hecho, bien aadido al renal que resulta
imprevisible y complicando de forma grave la enfermedad si el sangrado resulta incoercible.
Desde el punto vista estrictamente renal la afectacin se manifiesta sobre todo por un sndrome
nefrtico, hematuria e hipertensin. La insuficiencia renal es una de las consecuencias derivadas
del depsito masivo de amiloide en los glomrulos. En las fases precoces el trastorno
anatomopatolgico corresponde a un adelgazamiento de la membrana basal con proliferacin
mesangial. No existen depsitos de complemento. El depsito de fibras de amiloide tiene un
dimetro de 8-10 nm y se distribuyen de forma homognea en el mesangio, la membrana basal y
la pared de las arteriolas. Para detectar estos cambios es preciso el empleo del microscopio
electrnico una vez obtenidas las muestras de biopsia renal (Wang)
77
.
El sndrome nefrtico afecta al 83% de los pacientes con amiloidosis renal, en los que con
frecuencia existe ya insuficiencia renal en el momento del diagnstico (Akpolat)
74
, lo cual
favorece la trombosis de la vena renal. Los depsitos pueden ser tan cuantiosos como para
formar una masa renal, imposible de distinguir con pruebas de imagen de la de un carcinoma
renal convencional (Arkenau)
78
. En casos de hematuria relevante interesa sobre todo establecer
su grado (micro o macro, anemizante o no) y encuadrarla en el contexto clnico del paciente
(proteinuria, edemas, hipertensin, insuficiencia renal, lesiones cutneas, enfermedades
asociadas). La hematuria puede ser difcil de controlar, con lo que la hemostasia debe ser una
prioridad cuando en paciente con amiloidosis que van incrementando su dbito hemorrgico.

Esclerodermia renal
La esclerosis sistmica o esclerodermia se manifiesta con una alteracin cutnea generalizada,
con tpicos estigmas faciales, e infiltracin multiorgnica progresiva (Akesson)
79
. La afectacin
pulmonar suele ser la de mayor implicacin clnica. La mortalidad a 5 aos vista es del 26% de
mujeres y del 32% en hombres (Bryan)
80
. La enfermedad afecta al rin en forma de
glomerulonefritis, nefropata membranosa, o pequeos cambios glomerulares. Tambin se

102
detectan cambios vasculares tipo proliferacin de la ntima en las arterias interlobulares. Todos
ello facilita el sangrado y tambin la tendencia a la hipertensin arterial y a la insuficiencia renal
terminal (Nakano)
81
. La afectacin vesical tambin es muy frecuente (Oumaya)
82
(ver captulo
correspondiente a esclerodermia vesical).

Malacoplaquia renal
Tambin conocida como leucoplasia y aparece en pacientes inmunodeprimidos o que han
padecido fenmenos irritativos locales repetidos (litiasis, infeccin presenta en el 90%-)
(Algaba)
83
. En rin las lesiones son mucho menos frecuentes que en la va urinaria. La
afectacin suele multifocal en diversos puntos de la periferia del rin, con extensin renal ene
le 28% de casos (Dobyan)
84
. Microscpicamente aparecen histiocitos de Von Hanseman,
grnulos PAS positivo y cuerpos de Michaelis-Gutmann. Las lesiones van evolucionando en
varias fases y pueden adoptar el aspecto de una masa slida (Stanton)
85
.

103

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105
l hemangioma.
13. CAUSAS: TRACTO URINARIO SUPERIOR

Cncer de vas altas
La denominacin cncer de vas altas es anloga a la de tumor de vas, ambas referidas
exactamente al carcinoma transicional localizado en el aparato urinario superior. El 3% de las
neoplasias malignas que se presentan con hematuria en urgencias corresponden a cncer de vas
altas (Errando)
1
. La hematuria es la forma de presentacin del tumor en el 36 % de casos, el
segundo signo en frecuencia por detrs de la uropata obstructiva (46%) (Morel)
2
. El tumor de
vas es responsable del 1% de microhematurias y del 0'5% de todas las hematurias (Golin)
3

(Mariani)
4
. La intensidad de la hematuria no puede entender como factor pronstico pues no
existe relacin ni con e grado ni con el estadio tumoral (Sugimura)
5
. El diagnstico se realiza
mediante UIV o pielografa retrgrada. La TAC no ha conseguido desbancar a la UIV en la
prctica clnica diaria para este diagnstico concreto (OMalley)
6
(Lang)
7
, especialmente en
personas mayores de 40 aos con macrohematuria donde la posibilidad de padecer un tumor de
vas llega al 11% (Etemad)
8
. Las tcnicas radiogrficas de reconstruccin planar (con TAC)
(McTavish)
9
y la endoscopia virtual (con TAC o RNM) (Zantl)
10
representan el futuro del
diagnstico del cncer de vas y de los defectos de replecin de la va en general. La
ureterorrenoscopia es un recurso diagnstico, sofisticado y muy til, para dicho fin, estando
indicada en casos de defecto de replecin de etiologa dudosa (Defidio)
11
. La citologa
exfoliativa de orina obtenida de la miccin, del lavado pilico por catter o a partir del cepillado
directo de la lesin ayudan a filiar las lesiones, pero es la biopsia la nica capaz de confirmar el
diagnstico, que se realiza muchas veces sobre la pieza quirrgica una vez decidida la
intervencin radical.
En pacientes con hematuria que fueron tratados en el pasado con ciclofosfamida debido a algn
tipo de neoplasia hematolgica, debe descartarse la presencia de cncer vesical o de vas
(Shiga)
12
, asimismo el 2% de los pacientes con SIDA presentan macrohematuria secundaria a
algn tipo de enfermedad relevante en el aparato urinario (Miles)
13
.

Hemangioma papilar
El hemangioma papilar (o renal) es una lesin benigna de 3-4 mm. de tamao que asienta
preferentemente en la mdula y en la papila renal (Webb)
14
. Suele afectar a personas jvenes
(media 375 aos). La forma tpica de manifestacin es la macrohematuria intermitente. El
angioma puede producir la necrosis de la papila, intensificando la hematuria (Chitale)
15
. La
cistoscopia realizada durante los sangrados, demuestra eyaculado hemtico unilateral, que
permite focalizar la exploracin endourolgica y, en casos graves, tomar decisiones certeras
sobre la lateralidad de la unidad renal a tratar. El cuadro clnico es conocido como hematuria
lateralizada benigna y constituye en si mismo una entidad clnica propia, sobre la que se ha
escrito ms bien poco (Rowbotham)
16
. La UIV puede mostrar un pequeo defecto de replecin
o borrosidad lacunar aplicado a la papila (Puigvert)
17
, pero es una prueba poco precisa. Un
diagnstico ms aproximado puede realizarse con TAC, colimando a cortes de 1-2 mm. Entre
las fases de incorporacin corticomedular y de eliminacin. Si la lesin es visualizada aparece
como una tumoracin redondeada, hipercaptante, a veces trombosada centralmente. En
ocasiones, paradjicamente, muestra incorporacin perifrica de contraste (Schweden)
18
,
incluso con ausencia total de captacin por parte del ovillo vascular (Lee)
19
. La exploracin
tomogrfica debe ir muy dirigida a este diagnostico si se desea extraer todo el partido a la
prueba. El diagnstico de confirmacin es por ureterorrenoscopia (Salvador)
20
(Defidio)
21
,
siendo posible adems tratar la lesin (Daneshmand)
22
, si bien el propio sangrado puede hacer
impracticable el reconocimiento endoscpico de

106

Plipos uroteliales de vas altas
Dentro de esta denominacin se incluyen aqu las diversas lesiones con aspecto polipoideo o
franjeado y que asientan en el tracto urinario, exceptuando el cncer. El plipo ms frecuente es
el fibroepitelial. Se trata de una lesin proliferativa benigna, seguramente de origen congnito
que afecta por igual a hombres y mujeres y aparece a una media de edad de 21 aos. El 87% se
localiza en urter alto y pelvis renal (Williams)
23
. Tambin aparece en vejiga, cuello vesical y
uretra prosttica, siendo la edad peditrica la ms tpica de estas dos ltimas localizaciones. Su
crecimiento es exuberante (media 1-6 cm.), y de forma casi constante es causa de sangrado en
orina; y tambin de dolor lumbar, con grados variables de uropata obstructiva. Los datos
epidemiolgicos son de ayuda para presuponer el diagnstico, pues son muy diferentes a los del
cncer de vas. El diagnstico inicial se centra en la UIV. La urografa retrgrada y, sobre todo,
la ureterorrenoscopia son las que permiten un diagnstico ms preciso. La cistoscopia puede
mostrar el plipo aflorando por el meato ureteral. La lesin tiene un aspecto endoscpico
caracterstico diferente al del cncer de vas (fimbrias ms alargadas y gruesas en el plipo
fibroepitelial, a diferencia de las del cncer urotelial, ms cortas, finas, aplanadas e
hipervascularizadas) que facilitan su diagnstico presuntivo. La biopsia es la que confirma el
carcter fibroepitelial.
Por su parte al papiloma invertido es una lesin benigna en la que se aprecia una proliferacin
endoftica de clulas basales uroteliales, que forman cordones celulares. Aunque su localizacin
ms frecuente es la vesical, pueden tambin ocupar la va alta. La imagen obtenida por UIV,
TAC o incluso por endoscopia es idntica a la de un carcinoma de vas, por lo que es frecuente
que se llegue al diagnstico de papiloma una vez se ha practicado ya la nefroureterectomia
(Gimnez)
24
. Es preciso seguir control ya que es posible la recidiva o la asociacin a tumores
malignos (Spevack)
25
. El linfagioma puede asimismo producir sangrado. Como el resto de
entidades puede asentar en lugares de difcil acceso, aunque la ureterorrenoscopia es el medio
ms idneo tanto para visualizar la lesin como para coagularla con una u otra fuente de energa
(Johannes)
26
.
Otras lesiones benignas de la va urinaria alta incluyen las inflamatorias, las granulomatosas y
las de metaplasia. Crecen de forma exoftica y se manifiestan como hematuria. Su morfologa
similar a la del cncer de vas hace que sean abordadas quirrgicamente con carcter diagnstico
y teraputico, tanto va ureterorrenoscpica como abierta. En casos de franca sospecha de que la
lesin pueda ser benigna es aconsejable realizar biopsias peroperatorias con intencin de no
realizar un tratamiento exertico excesivo de confirmarse la benignidad (Redondo)
27
. En
pacientes con derivacin ureterointestinal que presentan hematuria debe tenerse en cuenta la
etiologa digestiva desde la trama intestinal reconvertido (Kedar)
28
.

Ureteritis qustica
La ureteritis qustica es una enfermedad benigna que se manifiesta con formacin de pequeos
quistes submucosos uroteliales de contenido seroso. Puede producir hematuria de diversa
consideracin, aunque suele ser discreta (Puigvert)
17
. El diagnstico se basa en las pruebas de
imagen destinadas a estudiar defectos de replecin en la va urinaria (ECO, TAC, uroRNM). La
imagen tpica corresponde al cmulo arracimado de pequeos defectos de replecin esfricos,
con centro radiotransparente que, en nmero variable, se extienden por el aparato urinario
superior. En casos de lesiones nicas o poco numerosas la ureterorrenoscopia es la nica prueba
diagnstica til en el estudio de una hematuria de causa desconocida (Reuter3)
29
. La
endourologa permite adems tomar biopsia y distinguir la lesin del cncer de vas, evitando as
ciruga mayor (Suzuky)
30
.

107

Espongiosis medular renal
Tambin conocida como enfermedad de Cacci-Ricci, consiste en la dilatacin de los tbulos
colectores renales, con la consiguiente ectasia de orina en ellos. El 0,3% de todas las hematurias
se debe a esta causa (Mariani)
4
. Suele tratarse de microhematuria pero pueden aparecer
ocasionales sangrados de ms intensidad, aunque leves y poco duraderos. La presencia de litiasis
en los tbulos (50% de casos) es la principal razn que explica el sangrado. La UIV es la prueba
diagnstica, mostrando la tpica imagen en escobilla prepapilar, reflejo de la dilatacin y ectasia
del tbulo colector. La ecografa y la TAC aportan datos diagnsticos patognomnicos si los
tbulos estn ocupados por una continuidad de imgenes calcreas (litiasis mltiples -
nefrocalcinosis puntiforme-, de diverso volumen, agrupadas de forma arciforme sobre cada
papila) que ha sido incluida en el contexto de las litiasis intraparenquimatosas (Puigvert)
17
.

Divertculo calicilar/pilico
Puede ser causa de microhematuria asintomtica, si bien es poco frecuente. Slo en el 0'4% de
microhematurias aisladas se ha hallado un divertculo calicilar como causa (Golin)
3
. La
presencia de litiasis en estas lesiones cavitarias es tambin motivo de sangrado, raramente grave.
Es importante realizar un diagnstico seguro de divertculo, especialmente en nios, aclarando
de entrada que no se trata de algn tipo de enfermedad qustica renal que requiera controles ms
estrictos. Para ello la ecografa resulta insuficiente como prueba inicial, siendo ms fiable la
UIV o la TAC (Kavucku)
31
, que muestran el relleno de una cavidad esfrica (a veces ocupada
por litiasis) que comunica con un fino cuello con la va.

Necrosis papilar
Es la causa del 0'3% de todas las hematurias (Mariani)
4
. La vascularizacin papilar es precaria
en condiciones normales, quedando comprometida ante determinadas situaciones patolgicas.
La causa ms frecuente es la infeccin urinaria en enfermos diabticos, donde el trastorno
vascular de las papilas provoca la necrosis y su desprendimiento, dejando una cavidad
fcilmente distinguible por UIV. Otras causas son la drepanocitosis y el abuso de analgsicos.
La propia inflamacin de la papila (papilitis hemorrgica) puede ser causa de hematuria
macroscpica, pero por un mecanismo de ruptura del abundante plexo fornicial, diferente a la
isquemia (McKay)
32
. Si se seleccionan los pacientes ingresados por hematuria intensa en USA,
el 3'6% corresponden a necrosis papilar aguda, casi siempre en el marco de una anemia de
clulas falciformes (Carter)
33
. Las pielonefritis agudas y sepsis urolgicas que cursan con
macrohematuria son el signo clave para sospechar necrosis papilar aguda. En estos casos se debe
atender a la coexistencia de uropata obstructiva provocada por la presencia del detritus papilar
en la luz ureteral. La lesin papilar resultante puede ser reversible en un 40% de casos, si es de
origen infectivo y se trata precozmente con antibiticos (Lang)
7
. Si la papila se necrosa se
desprende total o parcialmente, aunque no suele afectarse la funcionalidad de la pirmide renal
afectada, aunque queda una prdida de sustancia en la zona papilar. El diagnstico es clnico y
mediante UIV, que en fase aguda muestra la ausencia de papila, defecto de replecin ureteral
correspondiente al tejido papilar desprendido y, con frecuencia, uropata obstructiva. En fase
tarda la papila se cavita y muestra un contorno abollonado caracterstico, que puede llegar a
afectar al cono medular. En esa situacin la existencia de microhematuria es prcticamente
constante, quedando los sangrados rutilantes para nuevos episodios futuros. La TAC helicoidal
multifsica es til para seguir la evolucin de la isquemia-necrosis papilar y va sustituyendo al
estudio urogrfico tradicional (Lang)
7
.

108
Urolitiasis
El 2-5% de microhematurias silentes son debidas a enfermedad litisica. (Murakami)
34
. El 3'4
de todas las hematurias se deben a clculos renales, y el 0'6% a ureterales. Para algunos autores
la causa ms frecuente de hematuria son los clculos, que cuando dan sangrado suelen ser no
obstructivos y asintomticos (Jonsson)
35
. La edad no afecta a la incidencia de litiasis en
pacientes con microhematuria (Sultana)
36
. En un estudio de 743 pacientes estudiados por
microhematuria, 195 (21%) presentaban litiasis en el estudio ecogrfico. La presencia de ms
de 20 hemates por campo, el sexo masculino y la edad menos a 29 aos fueron factores de
riesgo de litiasis en la microhematuria (Marumo)
37
. De hecho la causa ms frecuente de
hematuria en varones jvenes es la litiasis. El 33% de las litiasis ureterales causantes de
hematuria fueron consideradas de riesgo vital para l enfermo (Mariani)
4
. Ocasionalmente la
litiasis radiotransparente que provoca ectasia hematuria puede ser confundida con un tumor de
vas (Reuter)
38
.
En nios que presentan hematuria aislada, alrededor del 30% desarrollar hipercalciuria, lo que
hace que el sangrado sea un indicador de riesgo de urolitiasis (Noe2)
39
. Pero la ausencia de
hematuria no descarta la presencia de litiasis ureteral, ni la presencia la garantiza. En el estudio
del paciente con un cuadro compatible con clico nefrtico litisico, la microhematuria aporta
una sensibilidad del 84% y una especificidad del 48%, con valor predictivo positivo del 72% y
valor predictivo negativo del 65% (Luchs)
40
. En fase de clico la presencia de hematuria no
tiene relacin ni con el grado de ectasia, tamao o localizacin del clculo (Li)
41
, pero s con la
fase evolutiva en la que se halla el clico: a los 3-4 das de inicio del cuadro es cuando ms
probable es que no exista hematuria (Kobayashi)
42
.
En la nefrocalcinosis de cualquier etiologa y en la pielitis incrustante, aparece hematuria casi de
forma constante aunque leve. En el sedimento de orina de los pacientes con litiasis aparecen con
cierta frecuencia filamentos mucoides (Cifuentes)
43
. La microhematuria residual despus de
tratar la litiasis, especialmente despus de ciruga renal puede no resolverse y, una vez
descartadas otras causas de sangrado, no requiere especial seguimiento. La hipercalciuria,
hiperuricosuria e hiperoxaluria son responsables de hematuria (Johnson)
44
, tanto por cristaluria,
expulsin de pequeos agregados litisicos (arenilla) como por formacin de concreciones
que han completado su proceso de nucleacin y agregacin (litiasis). Existen grupos de riesgo
litgeno y hemorrgico, es el caso de los pacientes con hemofilia, que tienen 45 veces ms
riesgo de presentar una litiasis que la poblacin normal (Ghosh)
45
. Captulo aparte es la
hematuria consecutiva a tratamiento de la litiasis. Despus de litotricia extracorprea es
frecuente la hematuria macroscpica (contusin renal, edema submucoso), que suele
autolimitarse. La hematuria rutilante das despus de ciruga percutnea hace imprescindible la
arteriografa para descartar fstula arteriovenosa.
La RX simple y la ecografa son la base del diagnstico de la litiasis. La TAC helicoidal puede
descubrir pequeas litiasis y ser til como estudio inicial en casos de estudios de hematuria. Hay
grupos que la usan profusamente en el diagnostico del clico nefrtico (559 procedimientos
durante el ao 2000)
8
. La UIV ha perdido muchas de sus iniciaciones clsicas en la litiasis y
est empezando a ser considerada una prueba residual en esta patologa (Lang)
7
. En la
poblacin de riesgo neoplsico (varones mayores de 40 aos, mujeres mayores de 60 aos,
tabaquismo, empleado de industria qumica) el diagnstico de litiasis no ha de impedir revisar
tambin la va urinaria y el parnquima renal.

Sndrome de Fraley
La ectasia segmentaria del grupo calicilar superior, debida a un cruce vascular se conoce como
sndrome de Fraley. Puede ser causa de cualquier grado de hematuria. Los vasos (arteria y vena
renales segmentarias superiores) desplazan e incluso pinzan el infundbulo superior dilatando los
clices. La escasa entidad de la compresin y la posicin a favor de gravedad hacen que
raramente se produzca clnica significativa, pero el sndrome de Fraley es una aceptada causa

109
comn de microhematuria. La macrohematuria es ms rara pero se han comunicado incluso
casos de sangrado masivo.
Al margen del posible efecto de la ectasia calicilar superior, la etiopatogenia del sangrado no
est bien establecida, pero el ntimo contacto a presin entre las estructuras vasculares y las
paredes del infundbulo pueden originar microcomunicaciones. El dao papilar secundario a la
dilatacin tambin participa en el sangrado, como en otros tipos de procesos que cursan con
ectasia renal. El diagnstico etiolgico puede conseguirse fcilmente por UIV que mostrara el
tpico signo de Fraley (ectasia segmentaria grupal superior asociada a impronta vascular
infundibular), pero la aseveracin de que el sangrado es de ese origen suele ser por exclusin,
una vez descartadas causas mayores (vasculares, tumorales o litisicas). La ureterorrenoscopia
puede ser de ayuda si el sangrado no es muy intenso, aunque a veces y en caso de hematuria
severa- debe recurrirse a la ciruga abierta para inspeccionar directamente las cavidades renales.
(Biocic)
46
.

Ectasia renal
Cerca del 1% de las microhematurias asintomticas en adultos son debidas a diversos grados y
origen de dilatacin renal (Murakami)
34
y concretamente el 0'4% corresponde a un sndrome de
la unin pieloureteral (Golin)
3
. El 11% de estos sndromes se manifiestan con hematuria
macroscpica (Rigas)
47
, aunque la microhematuria es muy frecuente. El urter retrocavo
(Nawaz)
48
(Ameda)
49
y el megaurter (Kass)
50
son tambin causas reconocida de hematuria
coincidente con mayor o menor grado de ectasia renal. Estos cuadros suelen acompaarse de
crisis de clico renal.
La hidronefrosis puede evolucionar hacia la rotura renal a mnimo trauma si se perpeta la causa
de la obstruccin., con la consiguiente hemorragia retroperitoneal y macrohematuria (Shin)
51
.
La presencia de infeccin no es un factor definitivo en cuanto a la hemorragia. Las alteraciones
estructurales y la patologa sobreaadida en riones dilatados durante largo tiempo (litiasis,
infeccin, nefritis intersticial crnica) pueden provocar sangrado microscpico que no requiere
especial control, una vez descartadas las causas mayores de microhematuria. La hidronefrosis
(la uropata obstructiva en general) asociada a hematuria franca es muy sugestiva de tumor de
vas, que debe ser descartado siempre. En un rin con hidronefrosis terminal que se deja a libre
evolucin es necesario descartar que no subyazca una causa maligna como responsable de la
obstruccin de la va.
Se han descrito tambin casos de amiloidosis pieloureteral que se han manifestado como
uropata obstructiva y macrohematuria (Iida)
52
. La ecografa es la prueba que permite aproximar
el diagnstico pero la urografa endovenosa, o la obtenida mediante catter directo (retrgrado o
antergrado) completan el estudio morfolgico. Conviene disponer de un diagnstico claro en
cuanto a la causa de la hidronefrosis antes de decidir un tratamiento tanto conservador como
operatorio, no dejando tramos del aparato urinario superior sin explorar (en especial cuando ha
existido hematuria). La uroRNM es una opcin vlida para revisar toda la unidad renoureteral en
la hidronefrosis. El estudio funcional debe recurrirse al estudio isotpico (patrn obstructivo y
funcin renal) o urodinmico con test de Whitaker (patrn obstructivo) de la unidad renal
afectada. La infiltracin ureteral por neoplasias que se extienden por el retroperitoneo o la pelvis
pueden ser causa de exclusin renal (hidronefrosis), lo que puede demostrarse con la propia
uroRNM o con la TAC.

Reflujo vesicoureteral
La sobredistensin y aumento de presin dentro de las cavidades renales puede producir
hematuria. Entre 438 nios y nias estudiados por microhematuria apareci reflujo
vesicoureteral en una minora de ellos, a veces asociada a litiasis (Bochniewska)
53
. La propia
nefropata derivada del reflujo, la distensin de la va, la infeccin de orina, las frecuentes

110
inal de la fstula.
y persistentes.
manipulaciones diagnsticas y la coexistencia de litiasis urinaria son la causa del sangrado, que
raramente es significativo (Walker)
54
.

Fstula arterioureteral
Es posible la comunicacin entre la luz ureteral y la arteria ilaca o la aorta, especialmente
cuando existen fenmenos inflamatorios que afectan el plano de continuidad de ambas
estructuras (aneurismas, periureteritis, decbito por catter ureteral) (Van Damme)
55
. El
sangrado macroscpico es de aparicin sbita y grave, siendo importante un rpido diagnstico.
Es tpica la evolucin a brotes (autolimitacin y reparacin) (Sherif)
56
y la presencia de
cogulos acumulados en urter y vejiga. Una cistoscopia realizada tras despejar los restos
hemticos, pone de manifiesto un eyaculado hemtico intenso y rojo desde el meato ureteral
correspondiente, pero la exploracin del rin suele ser inespecfica, siendo frecuente la
presencia de leve ectasia (Dauvergne)
57
. Debe pensarse siempre en esta lesin en casos de
enfermo inestable con eyaculado ureteral hemtico severo y exploracin renal normal (o ectasia,
aunque sta puede no estar presente si hay emplazado un catter ureteral). El antecedente de
irradiacin pelviana (generalmente mujeres con neoplasias ginecolgicas) y la intercurrencia de
un catter ureteral dejado largo tiempo son los factores etiopatognicos tpicos, y son muy
orientadores del diagnstico (Madoff)
58
. La presencia de injerto aortoilcaco es tambin un
factor de riesgo (Demailly)
59
. La RX simple puede mostrar calcificaciones debidas a un
aneurisma de la iliaca, que es el vaso que con mayor frecuencia fistuliza a urter, o de la aorta
abdominal que tambin puede comunicarse con la va urinaria (Georgopoulos)
60
. La ecografa y
la UIV suelen mostrar uropata obstructiva debido a la periureteritis o una a la dilatacin
aneurismtica que engloba al urter (Srirangam)
61
. La TAC helicoidal en fase arteriogrfca y,
sobre todo, la arteriografa directa dan las claves diagnsticas (Albani)
62
, aunque la fstula puede
slo ser visible por ureterografa retrgrada (Gibbons)
63
. La arteriopata directa permite, adems
del diagnstico, el tratamiento endolum

Sndrome de la vena ovrica
La dilatacin de complejo venoso ovrico derecho que afecta a mujeres multparas o tratadas
con progestgenos durante largo tiempo, provoca ectasia venosa, con calibre venoso hasta 60
veces superior al normal, lo que puede llegar a comprometer al urter derecho tanto por
atrapamiento (periureteritis) como por formacin de varicosidades ureterales (obstruccin
endoluminal) (Figueredo)
64
. El sndrome de la vena ovrica es tpico del lado derecho, aunque
su presencia en el lado izquierdo es posible si la causa es trombtica o neoplasia neoplasia de
ovario) (Resnick)
65
. El cuado se debe diferenciar de la trombosis ovrica y renal,
acontecimiento que puede producirse en pacientes que toman o han tomado anovulatorios orales
(Ruiz Marcelln)
66
o inmediatamente despus del parto (Dure)
67
. Aunque el sntoma ms
frecuente es la lumbalgia, el sndrome de la vena ovrica puede justificar la presencia de
microhematuria y, en ocasiones, ser motivo de sangrado macroscpico. Las trombosis producen
cuadros lgicos ms intensos
El sndrome de la vena ovrica, es uno de los que configura el heterogneo grupo del llamado
loin pain syndrome (Taguchi)
68
. El desfavorable ngulo con que el complejo venoso gonadal
desemboca en la vena renal izquierda es tambin causa de varicocele en varones, que puede
provocar tambin microhematuria (Kretkovski)
69
. El diagnstico se consigue con ecografa
doppler, aunque los planos grasos retroperitoneales y pelviano pueden dificultar la prueba, que
puede mejorarse realizando una flebografa. sta tampoco es fcil de practicar y representa una
agresividad que en muchas ocasiones no mueve a indicarla (Santiago)
70
. La RNM y la TAC son
pruebas efectivas si estn bien dirigidas a explorar especficamente el plexo venoso pelviano y
retroperitoneal. La laparoscopia puede ser til en casos cuya presentacin clnica intensidad del
dolor o del sangrado) justifiquen este abordaje, con la ventaja de que puede realizarse ligaduras
de los plexos venosos dilatados.

111

Sndrome del cascanueces
El sndrome del cascanueces o del nutcracker afecta a la vena real izquierda y,
consecutivamente, a la vena ovrica de ese lado. La vena renal queda pinzada por la arteria
mesentrica superior que la comprime contra la aorta, comprometiendo el drenaje venoso del
retroperitoneo izquierdo (Wendel)
71
. La ectasia venosa es la responsable del cuadro,
generalmente lgico, pudiendo asociarse hematuria, generalmente leve (Yu)
72
. El sangrado es
consecutivo a la ectasia venosa que llega a alcanzar el plexo venoso que rodea al urter,
llegando a formar varicosidades submucosas (Nan)
73
. La hematuria puede ser microscpica en
fase silente o macroscpica si existe una rotura de las venosas. La congestin venosa derivada
del mal drenaje venoso ovrico y renal izquierdo se traduce en diversas grados de sangrado por
orina, dolor lumbar o dolor pelviano, configurando un ambiguo sndrome de congestin venosa
retroperitoneal o pelviano (Scultetus)
74
.
Una forma atpica de pinzamiento venoso renal es el cascanueces posterior producido por la
coincidencia de un aneurisma artico con una anomala de la vena renal en situacin retroartica
(Puig)
75
. Excepcionalmente pueden coexistir la repercusin sobre la vena renal y la de las venas
mesentricas dependientes del tronco celiaco (sndrome de Dumbar + Nutcracker), que se
manifiesta como dolor abdominal, vmitos y hematuria (Linares)
76
.
La fase venosa de la arteriografa (enlentecimiento de drenaje renal) y la TAC con
reconstruccin vascular hiliar (Adrianne)
77
(visualizacin del ngulo aortomesentrico) son de
utilidad para el diagnstico (pinza aortomesenttica y aplanamiento de la vena renal en ese
punto, adems de dilatacin prepinzamiento de la vena renal izquierda). La arteriografa con
tcnica RNM aporta similar iconografa (Chiesa)
78
, mientras que la ecografa doppler demuestra
el enlentecimiento del drenaje venoso de la vena renal izquierda (Kavukcu)
79
. La prueba ms
especfica es la medicin de gradientes venosos cava-renal, disponibles con cateterismo venoso
por cavograma (Hohenfellner)
80
. La presin diferencial cava-renal en condiciones normales es
de 0-1 mm Hg, pero en el sndrome del cascanueces suele superar los 4 mm Hg (Scultetus)
74
. La
hematuria puede reproducirse clampando a prueba la vena renal, lo que slo es posible si se ha
decido abordar el problema quirrgicamente (Adrianne)
77
.

La consecuencia de la obstruccin venosa, debida sta a la formacin de un plexo venoso
ovrico ectsico y dilatado es el desarrollo de una amplia red de varices periureterales y
peripilicas, causantes de hematuria eventualmente intensa (Nan)
73
. Slo uno de entre 246 casos
de microhematuria monosintomtica se atribuy a varicosidades peripilicas (Golin)
3
. El
aumento de la presin venosa renal es la razn fundamental que justifica la aparicin de venas
submucosas ectsicas y potencialmente sangrantes Rowbotham)
16
. La etiologa de esta dolencia
puede ser estrictamente hormonal, en el marco de una ectasia venosa pelviana y retroperitoneal
difusa o estar entremezcladas con los sndrome de compromiso venosos renocava (Jeong)
81
.
Algunos autores han argido sobre un mecanismo de formacin de fstula venosocalicial por
alteracin de la hemodinmica en los frnices renales, especialmente en el lado izquierdo
(Beinart)
82
. Tambin se ha descrito un mecanismo fistuloso entre plexo venoso peripilico y
pelvis renal (MacMahon)
83
. Las causas orgnicas de aumento de la presin del plexo venoso
renal figuran en el cuadro n 16. Aunque se trata de una entidad de predominio femenino, los
varones pueden presentar tambin aumento de presin venosa renal que repercute en sentido
retrgrado afectando incluso al plexo testicular con aparicin de molestias abdominales o
escrotales (incluido el varicocele) aadidas a la hematuria (Lerner)
84
.
La UIV muestra imgenes de sutil impronta de la va urinaria, como si el defecto la abrazara. La
TAC y la RNM permiten valorar el plexo venoso retroperitoneal de forma integral. Aunque los

112
cambios venosos periureterales son casi inapreciables pueden ser ms evidentes cuando las
causas son graves, como en la trombosis de la vena cava. En mujeres la ecografa doppler color
va transvaginal muestra un abigarrado patrn venoso ectsico, que puede refutarse con
flebografa si se considera necesario (Santiago)
70
. El diagnstico no obstante es complejo y
resulta posible si se realizan estudios de lateralidad del sangrado que acaben completndose con
angiografas, si bien muchas veces slo es posible el diagnstico preciso en los casos en que a
acabado extirpndose el rin. Cuando se realiz un estudio angiogrfico sobre 46 pacientes con
hematuria unilateral persistente o recurrente, el 45% present algn tipo de anomala vascular
que haba pasado desapercibida en el resto de explotaciones (Hayashi)
85
.

Idioptica
Ectasia venosa origen hormonal
Trombosis vena cava
Trombosis plexo ovrico
Vena renal circumartica / retroartica
Interrupcin crnica flujo vena renal
Compresin extrnseca vena renal
Implantacin averrante vena gonadal
Ciruga retroperitoneal previa
Fibrosis retroperitoneal
Cuadro n 16: Causas de aumento de la presin en el plexo venoso renal y de la va alta.

Sndrome de dolor lumbar-hematuria
El sndrome de dolor lumbar y hematuria ha sido sistematizado por la urologa anglosajona con
el nombre de loin pain-hematuria sndrome(Weisberg)
86
(Taguchi)
87
. El sndrome rene bajo
un concepto sintomtico diversas entidades como la congestin venosa pelviana y
retroperitoneal (Wesselmann

)
88
, la ptosis renal (Ghanem)
89
e incluso el sndrome del
cascanueces (Langer)
90
, incluyendo adems los condicionantes psicgenos y funcionales de
los cuadros lgicos crnicos sin focalidad demostrable (Lucas)
91
. La clnica consiste en dolor
lumbar intermitente, a veces muy intenso, y hematuria, generalmente microscpica, aunque
puede ser visible a simple vista y de carcter intermitente. Tambin puede existir febrcula
(Pukenas)
92
. Una de las caractersticas del sndrome es el elevado requerimiento de analgesia de
los y las pacientes, llegando a los lmites de la dependencia de los opiceos en algunos casos
(Dimski)
93
(Chin)
94
. Aunque la etiologa exacta del sndrome se desconoce se especula que es la
traccin o elongacin del pedculo renal la que causa el cuadro, en el que un mecanismo de
isquemia renal es la base del cuadro lgico y hemorrgico (Miller)
95
, lo que explica que la
solucin pueda ser en ocasiones el autotrasplante (Harney)
96
. La implicacin del plexo
simptico periarterial renal participa tambin, por ello se han propuesto maniobras como la
simpatectoma de la arteria renal (Sheil)
97
(Ghanem)
89
. Algunos autores han comunicado la
existencia de diversas glomerulopatas (generalmente indolentes) (Hebert)
98
o las alteraciones
plaquetares y coagulatorias (Siegler)
99
(Weisberg)
86
, o anomalas inmunolgicas que provocan
la formacin de microaneurismas-(Miller)
100
como mecanismos que pueden participar en el
sndrome. Se trata de un cuado que afecta a personas jvenes (menores de 40 aos) y que tiene

113
usmano)
102
. una incidencia relevante en pediatra (Burke)
101
(G
El diagnstico suele hacerse por exclusin, y slo algunos casos de isquemia renal pueden ser
demostrados por renograma o UIV (en posicin de pie). La angiografa presenta trastornos
arteriolares y reas de infarto cortical (Reifsteck)
103
, aunque lo habitual es que tanto la
radiologa como la biopsia renal sean anodinas (Harney)
96
. Las escalas de ansiedad y depresin
ayudan a encuadrar al paciente dentro de un trastorno psiquitrico concreto (Lucas)
91
.

Hematoma submucoso pilico
La formacin de un hematoma submucoso (o subepitelial en la literatura anglosajona) pilico,
conocido por lesin de Antopol-Goldman, sucede por rotura de varicosidades submucosas
(Levitt)
104
, en relacin con terapia anticoagulante (Fishman)
105
desde lesiones preexistentes,
como los hemangiomas (Villar)
106
, cuando la rotura vascular no ha interesado a la mucosa. El
sangrado forma una coleccin de sangre submucosa que simula una tumoracin en la pelvis
renal (Rodriguez)
107
. La dependencia parietal tiene forma ovoidea, bordes lisos, desaparece
espontneamente en unos das. El cuadro se manifiesta con lumbalgia intensa y la hematuria
suele aparecer a los 3-4 das, si sucede el extravasado del hematoma a la va urinaria si se lacera
la mucosa urotelial (Viamonte)
108
. Las claves diagnsticas son tanto clnicas (posibles
antecedente de manipulacin ureteropilica reciente, o descoagulacin, desaparicin espontnea
del sangrado en pocos das) o radiolgicas, donde la UIV y la TAC son las tiles (defecto de
replecin dependiente de la pared pilica, de lmites lisos, que deforma la luz pilica, con
densidad de sangre fresca, defectos de replecin mltiples en la pelvis que permiten el paso de
contraste a su alrededor una vez abierto el hematoma a la va). No obstante el diagnstico no es
a veces tan claro y precisa de la realizacin de ms pruebas, sobre todo con intencin de
descartar un cncer de vas (pielografa retrgrada, uroRNM, citologa) (Viamonte)
108
. La clave
se halla en la desaparicin del la lesin en pocos das (reabsorcin), si no es as debe seguirse y
reevaluarse bien la lesin ya que los casos donde se decidi nefrectoma han mostrado la
coexistencia de angiomas, hidronefrosis y carcinoma ureteral (Villar)
106
.

Pielonefritis
Los fenmenos inflamatorios renales representan el 4% de todos los casos de hematuria en
publicaciones clsicas (Lee)
109
, causados por pielonefritis (nefritis intersticial) aguda o crnica
de cualquier etiologa. La microhematuria es un hallazgo constante en la infeccin urinaria, que
cede al solucionarse sta. Slo si quedan lesiones residuales puede persistir un sangrado
microscpico de forma indefinida. La pielonefritis aguda bacteriana puede manifestarse, adems
de con fiebre y lumbalgia, con hematuria macroscpica. Si sta es intensa y duradera debe
pensarse en otros procesos asociados a la infeccin tales como necrosis papilar o ruptura de
varices submucosas. La existencia de una pielonefritis crnica suele acompaarse de
microhematuria en el 15-20% de los casos (Lambert)
110
. El diagnstico de pielonefritis es
eminentemente clnico, la hematuria pertenece al cortejo sintomtico y es raro que haya de
tratarse con exclusividad (Balcells)
111
. La presencia de patologa sobreaadida es demostrable
con radiografa, ecografa o TAC (litiasis, ectasia, tumor).
La pielonefritis xantogranulomatosa consiste en una reaccin inflamatoria crnica de
predominio pericalicilar secundaria a obstruccin crnica o presencia de clculos. Tiene un
aspecto pseudotumoral y corresponde a cmulos nodulares de polimorfonucleares rodeados de
histiocitos de citoplasma espumoso. Una de sus manifestaciones es la hematuria, generalmente
asociada a piuria. La ecografa, la TAC y la observacin al sedimento de orina de clulas
espumosas son las claves diagnsticas. Los estudios de imagen muestran un rin ectsico, con
parnquima adelgazado y reas heterogneas, con captacin variable de contraste y, en muchos
casos, litiasis voluminosa. En la edad peditrica puede ser confundida con un tumor de Wilms
(Samuel)
112
y en la edad adulta puede estar asociada a cncer urotelial (tanto clsico como
escamoso). Por su parte la pielonefritis enfisematosa consiste en la infeccin del parnquima

114
renal por grmenes productores de gas, generalmente E. Coli (60%). Se trata de un cuadro grave
donde destacan los signos spticos sobre los hemorrgicos, poco relevantes (Sarf)
113
.

Tuberculosis urinaria
La tuberculosis urinaria puede ser causa de hematuria (Coe)
114
, a veces severa (Robbins)
115
.
Ante la asociacin a leucocituria intensa o persistente con cultivos negativos se debe buscar este
diagnstico (baciloscopia en orina y cultivo, PCR), y estudiar la va urinaria con UIV en busca
de los tpicos hallazgos como dilataciones segmentarias, retraccin infundbular o pilica, o
signos de mayor afectacin (cavidades, colecciones, calcificaciones, anulacin renal, estenosis
ureteral, vejiga retrada). Entre 299 pacientes urolgicos atendidos en un centro especializado en
tuberculosis (Kulchavenia)
116
, el 20% presentan hematuria, de ellos el 75% tienen asociado un
tumor. La afectacin de la va es siempre consecutiva a la afectacin de parenquimatosa
(nefritis), y sta es un secundarismo a partir de un foco primario (generalmente pulmonar) o de
una forma septicmica. La hematuria, aunque no es el rasgo ms importante de la enfermedad
forma parte del cortejo sintomtico de la enfermedad (Kunin)
117
, especialmente en las fases
agudas.

Hematuria ex vacuo (vas altas)
De manera similar a lo que ocurre en la vejiga, el rin puede sangrar cuando tras una
obstruccin la va urinaria es drenada de forma brusca. La hiperdistensin conlleva una
elongacin de los finos vasos venosos de la submucosa, que al sufrir una brusca relajacin
pueden quebrarse. Puede ocurrir en procesos obstructivos agudos y completos del rin, pero
tambin en situaciones de ectasia progresiva, como es el caso de ciertos casos de hematuria
postparto. A veces no queda claro si ha sido la descompresin o bien la puncin o desgarro de la
papila la que provoca el sangrado. El rin derecho, distendido durante la gestacin, queda
descomprimido sbitamente tras el parto y emite un sangrado desde el plexo submucoso pilico
e infundibular que suele durar unos das y acaba autolimitndose (Sambls)
118
.

Amiloidosis de vas altas
La amiloidosis es una enfermedad por depsitos que puede afectar a cualquier rgano, siendo
con frecuencia una enfermedad difusa. Aunque la localizacin urolgica de esta entidad es
preferentemente renal y vesical, se han descrito algunos casos de afectacin pilica y uretral,
tanto secundaria como primaria (Fujita)
119
. La clnica consiste en uropata obstructiva y
macrohematuria. La imagen urogrfica o la de TAC, incluso la ureterorrenoscopia, no permiten
establecer un diagnstico preciso por lo que se suele proceder a la nefroureterectoma, en
especial si el paciente presenta una hematuria continua (Iida)
52
.

Endometriosis de vas altas
La endometriosis pelviana puede atrapar uno o a ambos urteres (casi siempre de forma
metacrnica), produciendo uropata obstructiva (Horn)
120
. El carcter infiltrativo de la
enfermedad puede hacer que las lesiones endometrisicas alcancen la luz ureteral y sean causa
de hematuria unilateral, slo observable en los ciclos menstruales (Shook)
121
. La UIV muestra
un patrn de afilamiento simtrico del urter distal (casi siempre sacroilaco) y la TAC
demuestra efecto masa, de tamao variable- que atrapa el urter (Watanabe)
122
(Dominici)
123
.
La laparoscopia realizada en casos de duda diagnstica puede mostrar las abigarradas lesiones
violceas en varios puntos del peritoneo y alrededor del urter, adems de permitir el
tratamiento (Watanabe)
122
.

115

Malacoplaquia de vas altas
Al igual que en otras localizaciones la malacoplaquia afecta al tracto urinario superior en
situaciones de inmunodepresin (corticoterapia, trasplante) con una importante participacin de
infeccin de orina, prcticamente constante en todos los pacientes con malacoplaquia
(Algaba)
124
. En el tracto urinario las lesiones se distribuyen en forma de placas amarillentas,
sobreelevadas, blandas y, con frecuencia, umbilicadas (Cifuentes)
125
. Prevalecen ms los
fenmenos infectivos y obstructivos que los hemorrgicos (ver captulos dedicados a
malacoplaquia renal y vesical).

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119
inemal) .
14. CAUSA VESICAL

Cncer vesical
El carcinoma transicional es la neoplasia maligna ms frecuentemente diagnosticada a raz de
macrohematuria (Snchez-M)
1
. El cncer transicional de vejiga debuta con hematuria en el 84%
de casos, teniendo en cuenta todos los motivos de hematuria micro y macroscpica el cncer
vesical es responsable del 6'5% (Mariani)
2
. En el mbito de urgencias representa el 19% de
todas las hematurias (Snchez-M)
1
. La necesidad de pruebas complementarias por paciente
hasta llegar al diagnstico es de 1,3 (19) (Errando)
3
. El 1'2% de las microhematurias son
secundarias a carcinoma transicional de vejiga (Murakami)
4
. Seleccionando los pacientes con
microhematuria debida a lesiones urolgicas significativas el 74% tiene una neoplasia vesical, la
mayor parte (73%) bien diferenciada. No se ha apreciado relacin entre nmero de hemates y la
presencia de tumor vesical (Golin)
5
, aunque se ha sealado que el riesgo de presentar tumor
vesical es 33 veces superior si la hematuria es macroscpica respecto de la microscpica
(Data)
6
.
El diagnstico de estos tumores debe ser muy rpido y basado en la ecografa y la cistoscopia
realizada en el servicio de urologa, ms que en la UIV (Lynch)
7
. Como manifestacin clnica
en el cncer vesical infiltrante no tributario de ciruga radical, la hematuria ofrece mayor tasa de
respuesta paliativa a la radioterapia (92%) que el sndrome miccional (24%) (101) (McLaren)
8
.
Dada la elevada incidencia de esta enfermedad en nuestro medio es imprescindible realizar una
valoracin vesical completa a todos los enfermos con hematuria, incluso a los adultos menores
de 40 aos, en los que tambin asienta el cncer vesical (transicional superficial, sarcomas). La
ecografa es la prueba de eleccin para deteccin de cncer vesical a partir de una hematuria,
con una sensibilidad del 63% y una especificidad del 99% (Data)
5
.
Las restantes estirpes de cncer vesical (carcinoma escamoso, adenocarcinoma, leiomiosarcoma,
infiltracin de vecindad y otros) suelen manifestarse tambin con hematuria, siendo el principal
motivo de su diagnstico. Incluso tumoraciones de estirpes excepcionales tienen a la hematuria
macroscpica como forma de debut (Dje)
9
. Las tumoraciones son resecadas y es el estudio
anatomopatolgico el que suele precisar que se trata de una estirpe diferente a la tpica.

Leucemia vesical
La leucemia puede producir depsitos en la vejiga (Chang)
10
, igual que en el rin; lo que
significa que la enfermedad afecta tambin a otros rganos (Givler)
11
. En la mielofibrosis los
depsitos extramedulares de tejido eritropoytico pueden asentar de forma excepcional en la
vejiga y producir sangrado y uropata obstructiva (Mak)
12
. Si la quimioterapia empleada
contiene ciclofosfamida debe tenerse en cuenta su gran poder lesivo para el urotelio que puede
abocar a hematuria de gran intensidad. La infeccin vrica de la vejiga puede asimismo
participar en la etiologa del sangrado.

Linfoma vesical
El linfoma no Hodking afecta de forma secundaria a la vejiga en el 13% de casos, pero tambin
existe la afectacin vesical primaria en (Oh)
13
. Las lesiones producen hematuria y tienen
aspecto edematoso-slido que engrosa la pared vesical. El diagnostico se consigue por RTU,
siendo esta maniobra la que permite diagnosticar el linfoma en algunos casos (Pa
14

120
Cistitis qustica
La cistitis qustica representa el 3% de todas las hematurias (Mariani)
2
. Algunos autores
prefieren llamar a esta entidad cistitis folicular (Algaba)
15
. En mujeres con microhematuria el
nico hallazgo es una cistitis qustica o glandular en el 2% de casos (Golin)
5
. En algunos esta
lesin puede ser de gran extensin y exuberancia, imitando la morfologa de un carcinoma
(Singh)
16
. El diagnstico es por cistoscopia, aprecindose una o varia lesiones esfricas a
expensas de la mucosa vesical, generalmente en la base de la vejiga, cuyo contenido linftico es
amarillento y translcido. En ocasiones traduce la ectasia linftica de la zona trgono cervical
secundaria a un proceso expansivo vecino, pero en otros casos es idioptica.

Hemangioma vesical
Las lesiones hemangiomatosas (o angiomatosas) representan el 1'4% sobre una revisin de 71
casos de hematuria (Hasan)
17
. Se distinguen varios tipos histolgicos de hemangioma:
cavernoso (80%), capilares (10%) y arteriovenosos (10%) (Cheng)
18
. Aunque suelen ser
diagnosticadas en edad peditrica (Arias)
19
pueden aparecer en cualquier momento de la vida.
Pueden ser de tamaos muy variables, desde una lesin nodular casi puntiforme a una muy
extensa que ocupa parte de la pelvis y se extiende ms all de la vejiga. Los pequeos
hemagiomas son lesiones limitadas a la pared vesical pero los ms extensos se deben a grandes
malformaciones arteriovenosas en el territorio de la arteria ilaca y sus ramas, lo que les otorga
un alto potencial hemorrgico de muy difcil control (Kassardjian)
20
. Los hemangiomas de
vejiga pueden tener la apariencia de una masa vesical de tamao variable, con continuidad hacia
los planos parietal y extravesical. Es posible establecer con la cistoscpica la sospecha de
hemangioma al observar una masa de color rojo vinoso, localizada con mayor frecuencia en
cpula y trgono.
Tambin es posible que algunas de estas lesiones se comporten como fstulas arteriovenosas
(Grunberger)
21
. En el Sndrome de Klippel-Trenaunay, donde es tpica la asimetra
hemicorporal debida al edema linftico, asociada a malformaciones capilares y varicosidades, la
afectacin vesical ocurre en el 3-6% de casos y se manifiesta como hematuria intensa. La
afectacin renal puede estar tambin presente. Se trata de hemangiomas benignos, que pueden
ser mltiples (Zini)
22
. Otras complicaciones hemorrgicas como hemorragia esofgica,
hematoquecia, o metrorragia pueden estar tambin presentes (Capraro)
23
.
Ante lesiones vesicales de aspecto vascular -oscuras o rojizas-, especialmente si hay tambin
angiomas cutneos o asimetra de miembros inferiores, debe valorarse la realizacin de una
ecografa explorando el contorno vesical y si se cree necesario recurrir a la TAC con contraste
endovenoso, que es la exploracin ms especfica. La ECO puede aproximar el diagnstico en
las grandes lesiones abigarradas. La TAC muestra una masa pelviana, lateralizada que invade la
pared de la vejiga y capta contraste de forma precoz y muy intensa. La arteriografa puede ser
til para determinar el vaso nutricio del angioma pero slo est indicada si se piensa
embolizarlo. La gammagrafia con seroalbmina al tecnecio99 + cido dietileno-triamino-penta-
acetico (DTPA) es capaz de marcar zonas de hiperaflujo vascular en la pared de la vejiga
sugestivas de hemangioma (Ishikawa)
24
. La RNM con gadolinio es capaz de sealar el
hemangioma vesical y debe ser planteada como exploracin en pacientes peditricos
(Cannard)
25
. En sangrados graves y agudos debe estudiarse cuidadosamente el tamao y
topografa de la lesin..

121
.
Telangiectasia vesical
La telangiectasia vesical corresponde dilatacin irreversible de los vasos ms finos que se hallan
en el plano epitelial, en este caso mucoso (Mascar)
26
. La visin cistoscpica corresponde a un
fino trazo lineal algo sinuoso y de color rojo vinoso. Si los vasitos confluyen dan el aspecto de
araa vascular. A veces la coincidencia de diversas lesiones ectsicas llegan a constituir una
placa, que suele diagnosticarse como angioma plano. El diagnstico visual cistoscpico permite
ver la tpica lesin y diferenciarla de otras lesiones similares como angiomas, varices o
hematomas subcutneos. La etiologa es adquirida o congnita. Procesos de base gentica cursan
con presencia de telangiectasias cutaneomucosas politpicas. Las secundarias son debidas a
ciruga previa, radioterapia, corticoterapia, hepatopata, malformaciones vasculares,
enfermedades reumticas sistmicas (De Luca)
27
. Cuando la telangiectasia se rompe y no
perfora la pared mucosa puede aparecer como una mancha rojo vinoso (se trata de una prpura).
Si la rotura es extramucosa se vierte la sangre a la orina. Las telangiectasias vesicales de diversa
etiologa son una causa clsica de hematuria (Hasan)
17
. La cistoscopia es la nica exploracin
capaz de lograr el diagnstico. Las telangiectasias deben ser diferenciadas de los angiomas
planos, que son telangiectasias confluentes y abigarradas que apenas sobreelevadas (si lo hacen
pueden ya considerarse como angiomas); las capilaritis derivadas de procesos agudos son ms
difusas y suelen desaparecer una vez solventada la cistitis. Las varices submucosas son sinuosas
y de mayor grosor pues se desarrollan a expensas de las venas de la submucosa.

Varices vesicales
Los vasos venosos dilatados y evidentes debajo de la mucosa vesical proceden del plexo
submucoso (Reuter)
80
. Este plexo venoso submucoso puede verse incrementado por
neoformacin aberrante de venas que discurren distalmente por la propia mucosa en procesos
que implican una importante demanda de drenaje venoso (por crecimiento de una neoplasia
cercana) o por congestin (HBP de crecimiento cervical). Ambas situaciones son causa de
sangrado y resultan ser las responsables de la hematuria en uno y otro proceso, lo que permite su
diagnstico. Las varices que pueden estallar con el esfuerzo (Smith)
28
o una manipulacin
dando lugar a hematuria muy copiosa (Carlton)
29
. Se ha descrito la formacin de varices
submucosas vesicales, cercanas a la base y cuello de la vejiga, en un caso de aneurisma de la
arteria ilaca, que provoc una hematuria muy intensa quizs por la comunicacin definitiva el
gran vaso y la pared vesical (Honma)
30
.
El sangrado puede ser formar un hematoma submucoso y aparecer como un abombamiento de la
pared de la vejiga, que se autolimita en pocos das. Las varices en vejiga son tambin posibles a
partir de la hipertensin portal, por la ectasia del plexo hemorroidal y consecutivamente de las
venas vesicales inferiores que buscan la vena mesentrica inferior y el eje esplenoportal (no as
las venas vesicales medias y superiores que drenan al territorio ilaco) (Gaspar)
31
, y son causa
de hematuria intensa (Sano)
32

Hematoma submucoso vesical
El sangrado a partir de la sufusin hemorrgica de los vasos de la pared vesical puede ser formar
un hematoma submucoso y aparecer como un abombamiento de la pared de la vejiga, de color
oscuro, que se autolimita en pocos das. El hematoma puede dilacerar la mucosa y producir
hematuria, generalmente das despus del sangrado inicial. La etiologa de esta lesin puede
corresponder a lesiones vasculares previas, tipo telangiectasia, hemangioma o varicosidades,
aunque tambin puede encuadrase en el sndrome de Stevens-Johnson, un fenmeno de
hipersensibilidad general que puede afectar a cualquier rgano, includa la vejiga. El hematoma
puede producir calcificacin de la pared vesical (Hessl)
33
.

122

Divertculo vesical
En un caso entre 246 la microhematuria se debe a la presencia de un divertculo vesical (Golin)
5
.
Slo un caso entre mil hematurias macro y microscpicas se debi a esta causa (Mariani)
2
. La
atribucin de la hematuria a esta causa debe ser cuidadosa, por lo que la exclusin de otras
entidades debe hacerse siempre. En los nios con divertculo vesical congnito deben
descartarse las nefropatas, la litiasis y la infeccin de orina preferentemente. En adultos con
hematuria y divertculo vesical en los que se descubre por la existencia de un, es obligado
explorar su contenido ante la posibilidad de estar habitado por una neoplasia, ya que el residuo
miccional contenido en el divertculo le expone a un contacto mantenido con sustancias
cancergenas vehiculizadas por la orina (anilinas, txicos del tabaco). La ecografa, UIV, CUMS
y, con menor frecuencia, la TAC son las pruebas que detectan una formacin diverticular a
expensas de la vejiga.
Cistocele
Es frecuente que algunos casos de hematuria, en especial la microscpica sean atribuidos al
cistocele. En ausencia de otros hallazgos la existencia de un cistocele puede explicar una
microhematuria pero raramente un sangrado intenso, por ello es indispensable establecer por
exclusin este diagnstico, descartando las entidades mayores causantes de hematuria. El
residuo postmiccional, la infeccin de orina y otros factores como los microtraumatismos sobre
la pared anterior vaginal prolapsada o la propia debilidad de la pared mucosa vesical en las
mujeres ancianas (Sarma)
105
, son la base etiopatognica de la clnica hemorrgica en casos de
cistocele.

Micosis vesicales
La micosis (o fungosis) urinaria ms frecuente es la candidisica, generalmente es primaria y
afecta a pacientes inmunodeprimidos o portadores de catteres en las vas urinarias. La
afectacin vesical suele ser consecutiva a contaminacin e infeccin genital, especialmente en
mujeres. La afectacin alta es rara y se produce por ascenso de cndidas desde vejiga. En la
candidiasis es posible observar micelios (agrupacin de varias levaduras) o hifas en el
sedimento, el resto de hongos pueden tambin ser observados al microscopio en orina. La
actinomicosis afecta a la vejiga formando una masa extravesical que protuye e incluso infiltra la
pared vesical, mostrndose muchas veces como una tumoracin vesical o yuxtavesical. Las
biopsias, bien mediante RTU, puncin percutnea o ciruga abierta, permiten el diagnstico
(Lee)
34
.

Parasitosis vesicales
La esquistosomiasis, tambin conocida como billarziasis, es la parasitosis ms clsica
responsable de hematuria en urologa. Se debe a la infestacin por Schistosoma (o Bilharzia)
Haematobium, un gusano (helminto) trematodo (Palomares)
35
que afecta de manera selectiva
las venas de la vejiga urinaria. La enfermedad es endmica en los pases de frica surcados por
grandes ros como Egipto o Mali. En algunas regiones endmicas de Ghana la enfermedad
afecta a la mitad de la poblacin (Hunter)
36
. En el estudio de hematuria debe prestarse especial
atencin a los pacientes que hayan viajado o permanecido en frica central, donde la infestacin
ha pasado de ser epidmica a ser endmica (Ofoezie)
37
. De 2726 vivitas urolgicas atendidas
recientemente en dicho pas, 482 correspondieron a hematuria (18%). Se trataba de pacientes
con edad media de 45 aos, con relacin hombre mujer de 4:1. La etiologa correspondi a
cncer vesical en el 31% de casos, en relacin con las parasitosis endmicas de esa zona del
mundo (Dawan)
38
. La infeccin por Schistosoma facilita el desarrollo del carcinoma escamoso
vesical, por lo que esta entidad debe ser descartada ante una hematuria asociada a esta

123
infestacin o en un paciente proveniente de pases endmicos.
Los huevos eliminados por la orina del enfermo alcanzan el agua, y colonizan a pequeos
moluscos donde se multiplican y se liberan millones de cercarias; otra vez en el agua traspasan
la piel del nio y alcanzan el torrente circulatorio. Las larvas llegan a los pulmones y despus al
hgado, donde se convierten en gusanos adultos; de all se liberan a la vena porta y alcanzan el
plexo venoso submucoso vesical. Los huevos emigran hacia la luz vesical y son eliminados al
exterior. La afectacin selectiva venosa justo bajo la mucosa vesical explica los clsicos
episodios de sangrado. Los primeros sntomas son fiebre, artralgias y hepatomegalia, previos o
coincidentes. El sndrome miccional es tambin muy frecuente. El hecho de sangrar en orina es
un acontecimiento habitual en estos pases, y posee un trasfondo ritual. Los nios son los ms
afectados por la esquistosomiasis, estando el 1% a los 18 meses de vida y el 50% a los 12 aos.
Los adultos jvenes tambin la padecen en forma ms evolucionada y presentan complicaciones
como vejiga retrctil, uropata obstructiva por atrapamiento ureteral y cirrosis heptica (Cruz)
39
.
En el sedimento de orina pueden apreciarse huevos de los parsitos o individuos (Cifuentes)
40
,
especialmente en la porcin terminal de la orina permite, lo que permite establecer el
diagnstico, aunque si el cuadro es ya crnico este recurso puede no ser til. La observacin de
la citologa de orina permite visualizar los parsitos en mayor nmero de casos que usando el
sedimento (Mukunyadzi)
41
. La eosinofilia es un dato constante sobre todo en fases agudas. A la
cistoscopia aparecen lesiones irregulares e infiltrativas de la pared vesical, dando zonas ms
papilares o vellosas (Merrot)
42
. La reaccin granulomatosa es el substrato de toda la alteracin
morfolgica de la vejiga (Palomares)
35
que ser ms extensa en funcin de la cronicidad. La
conversin de estas lesiones en carcinoma escamoso hace obligado su estudio preferente en
todos los casos.
Otros parsitos como el Histoplasma pueden causar diversos grados de cistopata, visualizables
a la cistoscopia en forma de reas eritematosas muy vascularizadas, fuente de hematuria intensa.
Tambin coinciden lesiones ulcerativas en el tracto digestivo alto (Mukunyadzi)
41
. Por su parte
los gusanos de la Lonomia Genus pueden asimismo causar sndrome hemorrgico generalizado -
incluyendo la hematuria- que se agrava por la presencia de CID en los casos ms graves
(Arocha)
43
. El parsito Ascaris Lumbricoides puede tambin colonizar el tracto urinario inferior
y provocar hematuria. La uretroscopia demuestra el gusano anclado en la mucosa uretral
(Quick)
44
.
Adems la vejiga puede verse afectada otros parsitos como: Entamoeba, Trichomona,
Gnathosomia, Thyrogliphus (caro). Se trata de afecciones poco frecuentes en nuestro medio
pero cuyo hallazgo puede explicar una hematuria poco intensa en ausencia de otras causas.
Todas estas entidades raramente originan un sangrado grave.

Cistitis bacteriana
La cistitis aguda bacteriana es la causa del 3'3% de todas las hematurias (2) (Mariani)
2
y el 2%
de todas las microhematurias aisladas (Golin)
5
. Es la causa ms frecuente de hematuria en
mujeres de todas las edades, aunque es mucho ms prevalente entre los 20 y 30 aos (Dalet)
45
.
De hecho la hematuria es considera uno de los signos clsicos de cistitis, aadido al sndrome
miccional irritativo agudo (Bent)
46
. Hasta un 50% de los nios con hematuria tienen infeccin
de orina (Noe)
47
.
La hematuria se produce al afectarse los capilares de la submucosa por lo que, en alguna
ocasin, pueden existir lceras mucosas. La hematuria es el nico signo en el 2% de casos, por
lo que lo ms frecuente es la asociacin a sndrome miccional (73%), dolor hipogstrico (9%) y
lumbalgia (2%). La cistitis hemorrgica de origen infeccioso afecta con frecuencia a las
ancianas, poblacin en la que concurren factores predisponentes como urotelio atrfico o la
deficiente hidratacin. El envejecimiento del urotelio conduce a una prdida progresiva de la
membrana asimtrica de superficie, con sustitucin por membrana celular simtrica, lo que
produce una mayor permeabilidad y con ello mayor debilidad frente a noxas (Jacob)
48
. Una

124
forma caracterstica de manifestacin en ancianas es el sangrado en ausencia de sndrome
miccional. En varones los ms afectados son los menores de 40 aos (Spirnak)
49
. En urgencias,
una hematuria asociada a un sndrome miccional agudo, con orina mal oliente, puede
diagnosticarse como infeccin de orina, a confirmar ms tarde con el estudio microbiolgico. El
curso suele ser benigno, autolimitndose el sangrado a las 24-48 horas de iniciar el tratamiento
antibitico. El carcter hemorrgico de algunas cistitis se debe sobre todo a la infeccin por E.
Coli (84%) y Proteus (14%), en las cepas con mayor capacidad de produccin de ureasa,
hemolisinas y fmbrias MR. La formacin de grandes cogulos intravesicales no es habitual. La
temperatura corporal es menor a 37'5C en el 96% de casos (108) (Dalet)
45
. En cistitis agudas
graves como las enfisematosas la macrohematuria puede ser el signo predominante
(Sakamoto)
50
. En la hematuria copiosa, junto con los hemates, se pierden un nmero
significativo de leucocitos por orina lo cual no significa infeccin. En hematuria no debida a
infeccin aparece leucocituria en el 49% de las tirillas reactivas y en el 45% de los sedimentos.
Las tirillas reactivas detectan la esterasa de los leucocitos pero esta sustancia la poseen tambin
las clulas del epitelio transicional descamado en el curso del sangrado, con lo el positivo debe
ser valorado con cautela. Cuando el cultivo es positivo la tirilla y el sedimento son positivos casi
en el 90% de casos (Errando)
3
, pese a ello, en la cistitis aguda hemorrgica bacteriana, la
valoracin clnica inicial (sndrome miccional asociado) es muy reveladora. El diagnstico
etiolgico de infeccin urinaria como causa cierta de hematuria debe patentarse bien, con un
cultivo de orina positivo, y an en estos casos es preciso realizar cuanto menos una ecografa
renal y vesical. Ante grupos de riesgo (edad, txicos, antecedentes), presentacin clnica atpica
o repeticin del sangrado debe completarse todo un estudio de hematuria. Si se decide practicar
cistoscopia debe verificarse que ya no existe infeccin de orina, minimizando as el riesgo de
sepsis y evitando molestias innecesarias al paciente (Mariani)
51
, aunque hay autores que
recomiendan realizarla precozmente (Boiteux)
52
. Los cuadros cistticos (generalmente asociados
u mayor o menor grado de hematuria) que no mejoran con antibioterapia o se presentan de
forma atpica deben ser reorientados para descartar neoplasia (tumoracin o cis), procesos
especficos (tuberculosis, parasitosis, litiasis) o procesos de vecindad intestinales (patologa
apendicular (Ng)
53
, diverticular, necrosis epiplica (Rubenstein)
54
o ginecolgicos.

Cistitis vrica
Algunos virus pueden provocar cistitis hemorrgicas. La afectacin vesical se produce en el
marco de una viremia que llega a la vejiga a travs de sus propios pedculos o va
transglomerular. Algunos de estos sangrados pueden ser muy graves. En el cuadro n 17 se
resumen los principales virus que pueden afectar a la vejiga y provocar sangrado. En la
hematuria por adenovirus el sangrado macroscpico dura entre 3 y 30 das, seguido de varios
das ms de microhematuria (Garca)
55
. Un grupo muy expuesto a la infeccin vesical vrica es
la de los trasplantados medulares. El 40% desarrollan una cistitis hemorrgica a poliomavirus
(virus BK), aunque slo 17% presenta hematuria significativa (Leung)
56
. Durante la fase de
induccin del trasplante es cuando aumenta la viruria, nica circunstancia que repercute sobre la
posibilidad de padecer la cistopata. Ni la edad, ni la condicin del paciente, forma de aplicar el
trasplante ni la respuesta del injerto contra el husped influyen en el desarrollo de la cistopata.
Aunque hay autores que sealan que casi todos los pacientes con cistitis hemorrgica a virus
renen criterios de rechazo del injerto hacia el husped (Garcia)
55
. Asimismo hay datos que
apuntan hacia la posibilidad de acantonamiento de los poliomavirus en la va urinaria, ya que
pacientes inmunodeprimidos que debutan con cistitis hemorrgica y evolucionan durante aos
con microhematuria, presentan finalmente nuevos episodios agudos (incluso nefritis). Dado que
se ha detectado viruria en pacientes peditricos ingresados por enfermedad no urolgica
(adenovirus tipo 11), es probable que la infeccin viral de la vejiga sea ms frecuente de lo que
se registra pues slo se investiga cuando el sangrado es muy intenso y no hay otros grmenes
implicados. Excepto en el caso del adenovirus 11, tpico de nios sin patologa grave asociada,
el resto de pacientes son inmunodeprimidos (trasplantados, neoplsicos, SIDA). El diagnstico
es difcil y requiere pruebas de laboratorio muy sofisticadas, no siempre al alcance de todos los
centros. Los niveles de anticuerpos especficos sricos pueden estar elevados en las cistitis por
adenovirus, siendo tambin posible la acreditacin de viruria en los 8 das siguientes al debut de
la cistitis (Buchanan)
57
. En estos casos la causa se intuye por la historia clnica, reduccin de los
niveles de C3 e inversin de la relacin CD4/CD8. La aparicin de clulas en anzuelo (decoy
cells) en la citologa de orina es muy orientativa de cistitis vrica. El diagnstico de certeza
puede obtenerse tipificando el gen VP1 por PCR a partir de una muestra de orina
(Chiarinotti)
58
.
En pacientes infectados por poliomavirus, el recuento de copias en la PCR fue muy superior en
los que presentaron cistitis hemorrgica respecto de los asintomticos, con viruria pico de 6 x
10(12) y 5.7 x 10(7) respectivamente (Leung)
56
. Se ha comunicado un caso de hematuria
macroscpica despus de la vacunacin antipolio y antitetnica (Doughty)
59
.

125

Virus Lesin vesical Grupos de riesgo Tratamiento
especfico
Varicela-Zster Ulceras mucosas
Equimosis
Inmunodeprimidos
Herpes Zster Hiperemia perimetica
Vesculas submucosas
Adultos con H-
Zster
Herpes tipo II Carcinoma escamoso
(riesgo)
Infeccin genital

Antivirales

Adenovirus
11o 21

Pancistitis aguda

Nios
No
Adenovirus
1, 5 o 30
Diversos grados
de cistitis
Inmunodeprimidos No
Citomegaloviru
s
Cistitis focal
Pancistitis
Inmunoderimidos Antivirales
Inmunoglobulina
s
Papovavirus Pancistitis
Condilomas
acuminados
Inmunodeprimidos
RTU
(condilomas)
Cuadro n 17: Principales agentes vricos responsables de cistitis, con sus principales caractersticas y tratamiento
especfico.

Se debe descartar la presencia de bacilo tuberculoso (no confundir la denominacin en el medio
anglosajn de los virus BK o poliomavirus- con el BK abreviatura del bacilo de Koch en
nuestro medio-), patgenos bacterianos o parsitos en la orina, as como la presencia de
neoplasias urolgicas de novo, habida cuenta del contexto de inmunodepresin de estos
pacientes. La ecografa vesical de la cistitis vrica suele mostrar un engrosamiento difuso de la
pared y cogulos en vejiga (Garca)
55
. La citologa exfoliativa de orina, analizada
inmediatamente tras la recoleccin, o la biopsia vesical permiten caracterizar el agente
responsable o demostrar alteraciones especficas en las clulas del urotelio (cuerpos de inclusin
intranuclear). En muchas ocasiones el diagnstico se realiza a partir de hallazgos necrpsicos,
especialmente en casos de herpes virus y citomegalovirus, lo que pone de manifiesto la gravedad
de estas cistitis y la elevada mortalidad de la poblacin afectada.

Cistitis radigena
Tambin conocida como cistitis (o cistopata) rdica o actnica. Es la causa del 0'4% de todos

126
los casos de microhematuria asintomtica (Golin)
5
. El 0'3% de todas las hematurias corresponde
a esta causa (Mariani)
2
. An as el desarrollo de una cistopata es poco frecuente en pacientes
irradiados, afectando al 5%, cifra que va aumentando a medida que transcurre el tiempo desde la
irradiacin (Crew)
60
. El sangrado puede llegar a ser masivo, o ser menos intenso pero
recidivante. Tras la aplicacin de radioterapia pelviana la cistitis se produce en tres fases: En las
24 horas siguientes a la aplicacin aparece eritema mucoso, raramente origen de sangrado
significativo. A partir de las 4-8 semanas del tratamiento comienzan a producirse cambios y
evolutivos en la mucosa y submucosa, consistentes en vacuolizacin, atrofia y ulceracin,
secundarios a lesin vascular por isquemia.
La pared muscular y la grasa tambin participan del fenmeno aunque de forma mucho menos
rpida e intensa. A lo largo de los meses, e incluso 10 aos despus, aparecen vasos
neoformados, con pared fina y trayecto tortuoso que discurren bajo un urotelio atrfico,
edematoso y ulcerado. La formacin de un hemangioma vesical est tambin asociada a la
radioterapia (Garca Pealver)
61
. El detrusor mal oxigenado evoluciona hacia diferentes grados
de fibrosis y se retrae (Bern)
62
. El lapso medio de aparicin del sangrado es de 48 meses
(Corman)
63
. La cistoscopia es la prueba ms especfica ya que muestra el tpico aspecto de la
cistitis radigena: vejiga de distensibilidad disminuida, con mucosa plida, ulcerada y
desvasculariazada, aunque con presencia de telangiectasias y frgiles vasos tortuosos
(neoformados). La participacin de la prstata (prostatitis radigena) en los sangrados
presuntamente vesicales es poco conocida pero si la radioterapia ha impactado sobre la prstata
sta desarrolla tambin una tendencia al sangrado (Barker)
64
.

Cistitis eosinfila
Se trata de un proceso crnico y recidivante debido a la infiltracin de eosinfilos a la pared
vesical, en el contexto de una reaccin de hipersensibilidad. No es infrecuente la coexistencia de
infeccin de orina. Es ms frecuente en adultos (Verhagen)
65
, pero un cuadro clsico ms
abrupto es tpico de neonatos. La etiologa del cuadro reactivo es diversa: ingesta de frmacos
que se eliminan por orina, uso de sustancias tpicas genitales e intravesicales Choe)
66
,
neoplasias de vecindad, infecciones intestinales. Los pacientes con HBP y cncer vesical estn
ms expuestos a esta cistopata (Menedez)
67
. En general cualquier proceso alrgico puede
desencadenar hematuria, bien por una reaccin mucosa ms o menos extensa, bien por
vasculitis, que siguen un curso paralelo al cuadro de hipersensibilidad (Graham)
68
. La hematuria
se presenta en el 60% de los casos y suele ser microscpica (6 de 8 casos en la serie de Kilic)
69
.
Slo en el 15% de casos es macroscpica, con cogulos y monosintomtica. El sndrome
miccional, aparece en la mayora de pacientes. Hasta en el 50% de casos existe retencin aguda
de orina (Lin)
70
. La obstruccin del aparato urinario superior aparece hasta en el 20% de casos.
Excepcionalmente el sangrado puede asociarse a perforacin vesical intraperitoneal, as
hematuria y abdomen agudo deben hacer pensar en este diagnstico.
Tambin est descrita la hidronefrosis bilateral consecutiva a la atrofia vesical (Verhagen)
65
. La
cistoscopia es la prueba ms til. En algunas series hasta el 75% de las cistitis eosinfilas se
present de forma exoftica, similar a un tumor vesical. En el resto casos se aprecian zonas de
edema, eritema y ulceracin (solas o combinadas) (Lin)
70
. La lesin suele ser resecada y muestra
edema en la lmina propia, con focos de fibrosis y necrosis, e infiltrado linfoide crnico y
eosinfilos en todas las capas de la pared vesical (112) (Sol)
71
. La eosinofilia es prcticamente
constante, y tambin la eosinofilinuria. Aunque estos datos son muy inespecficos son de ayuda
una vez contextualizado el cuadro.
El eritema multiforme exudativo o sndrome de Stevens-Johnson es una reaccin de
hipersensibilidad que puede manifestarse como una lesin vesical pseudotumoral, aunque sta
suele coincidir con otras lesiones cutaneomucosas (Shirai)
72
. Aunque en el sedimento pueden
estar presentes eosinfilos (1 de 8 casos), el diagnstico se basa en el estudio histopatolgico, en
la coexistencia de lesiones cutneas eritematosas y en el reconocimiento del agente que

127
desencaden la reaccin.

Cistitis qumica
La cistitis farmacolgica o qumica ms clsica y aparatosa es la provocada por ciclofosfamida,
un citosttico derivado de la oxazofosforina indicado en el tratamiento de neoplasias de
testculo, pulmn, ovario y mama; tambin en enfermedades mielo y linfoproliferativas y en
algunas enfermedades reumticas. Un metabolito de Ciclofosfamida, la acroleina, tiene
capacidad para lesionar el urotelio por contacto directo. El sangrado es dosis dependiente por lo
que conviene no superar los 50 mgr/Kg/ da, que son el lmite mximo recomendado, tanto de
Ciclofosfamida como de ifosfamida. Existen factores favorecedores de la hematuria como la
corticoterapia, la asociacin de otros citostticos y la radioterapia previa. La vejiga de los
enfermos que reciben quimioterapia est expuesta adems a la sobreinfeccin por
citomegalovirus (Goldman)
73
, poliomavirus (Garderet)
74
; o desarrollar una neoplasia
(Vlaovic)
75
, que no tiene por qu ser urotelial (Tanguay)
76
. Existe tambin sndrome miccional
irritativo en la mayora de los pacientes. El sangrado puede ser masivo y se ha comunicado un
18% de mortalidad (Liedberg)
77
. Las medidas de profilaxis de la cistopata son esenciales para
evitar la hematuria. Adems de someter al enfermo a hiperdiuresis durante la administracin de
ciclofosfamida, el efecto de la acroleina puede ser contrarrestado por el 2-mercaptoetano
sulfonato de sodio o MESNA, que debe administrarse siempre acompaando al citosttico
(Freedman)
78
. Una vez se presenta la hematuria, el diagnstico es clnico y el tratamiento es
exclusivamente hemosttico, si bien conviene descartar con ecografa la presencia de masas en
rin o vejiga.

Ciclofosfamida
Ifosfamida
Busulfan
Mitotane
Danazol
Merbarone
Risperidone
AINE*
Clorpromacina
Amitriptilina
Cocaina
Cantaridina
BCG intravesical
Vacunacin infantil
Cuadro n 18: Principales frmacos o sustancias qumicas relacionados con la cistitis hemorrgica, y en general
con la hematuria *AINE: Antiinflamatorios no esteroideos como el cido tiaprofnico y el diclofenaco, que estn
documentados, aunque otros AINE pueden provocar cistopata.

Al margen de la ciclofosfamida, se ha descrito hematuria debida a otras cistopatas secundarias
al consumo de diversos frmacos y sustancias (cuadro n 18): El busulfan -citosttico que

128
lto (Karras) .
lesiona el urotelio-; el Merbarone -citosttico antimelanoma que produce hematuria en el 9% de
casos-; Danazol (Andriole)
79
-esteriode anablico que presenta sangrado en el 15% de casos-; el
cido tiaprofnico y el Diclofenaco AINES- que pueden producir mucositis y sangrado vesical
franco asociado a sndrome cisttico-; los antipsicticos Clorpromacina y Risperidone, el
antidepresivo Amitriptilina producen cistitis hemorrgicas. Productos como el cloro, bromacina,
metanamina, fenol, sulfonamidas, trifluoroperacina estn asociados a hematuria (Reuter)
80
.
Tambin se ha descrito hematuria por sobredosis de cocana provoca rabdominolisis con fracaso
renal agudo y macrohematuria. Las instilaciones de BCG endovesical producen una intensa
reaccin inflamatoria en vejiga, apareciendo macrohematuria en 2'4% de pacientes (Lamm)
81
.
El envenenamiento por semillas o extractos de cantaridina (el "Spanish fly" usado
tradicionalmente como afrodisaco) se presenta como sndrome miccional y macrohematuria, as
como sangrado digestivo a
82

Cistitis intersticial
La cistitis intersticial es un proceso inflamatorio autoinmune de la vejiga que representa el 0'2%
del total de hematurias (Mariani)
2
. La etiologa exacta se desconoce aunque se presuponen
mecanismos hormonales, inmunolgicos y psicolgicos. Esta entidad corresponde a las
pacientes (suelen ser mujeres de mediana edad) que presenta clnica de mixta lgica y miccional,
en ocasiones asociada a descenso de la capacidad vesical. El hallazgo cistoscpico de
glomerulaciones y o lesiones ulcerativas inespecficas es caracterstico de la enfermedad. La
vejiga en situacin de mxima replecin tiene tendencia a la fisuracin mucosa y al sangrado,
por ello el sndrome misional, la urge-incontinencia o el dolor pelviano se asocian a la hematuria
de forma constante. En una serie con 148 pacientes con cistitis intersticial, el 47% haba
presentado al menos un episodio de hematuria. Las exploraciones reglamentarias demostraron
que slo el 14% de las pacientes presentaban algn hallazgo urolgico reseable, aunque ningn
caso ste fue grave. Los hallazgos fueron independientes de la edad o el sexo de los pacientes
(Gomes)
83
.

Cervicotrigonitis
En mujeres con microhematuria aislada el nico hallazgo es una cervicotrigonitis (o trigonitis)
en el 12% de casos, (Golin)
5
. Entre 1000 casos de hematuria 377 (38%) se debieron a uretritis o
trigonitis, siendo con gran diferencia uno de los hallazgos ms comunes en el estudio de una
hematuria. Es una lesin benigna sin apenas trascendencia clnica, por ello es obligado descartar
siempre las causas mayores de hematuria y elegir el diagnstico de cervicotrigonitis slo por
exclusin. Generalmente se trata de un proceso descubierto mediante la cistoscopia, casualmente
o durante el estudio de microhematuria. El hallazgo caracterstico es un placa blanquecina,
algodonosa, descamativa y con bordes geogrficos que asienta en el trgono y llega incluso a
cubrir la mucosa de los meatos ureterales. No se conoce su etiologa exacta pero est modulada
por los cambios hormonales femeninos en edad frtil.

Litiasis vesical
Entre todas las causas de hematuria la litiasis vesical representa el 0'6% de casos (Mariani)
2
. El
sangrado es secundario al intenso edema submucoso que tiene lugar en las paredes de la vejiga y
que implica las regiones de decbito -trgono y cuello-, muy vascularizadas y que sangran
fcilmente, sobre todo si ya coexiste una congestin o proliferacin venosa por enfermedad
prosttica o infeccin urinaria. An as slo el 29% de los pacientes con litiasis vesical
presentan microhematuria (Ezz)
84
. Los fenmenos hemorrgicos intensos, incluso con bloqueo
vesical son posibles sobre todo si las piedras son de contornos rugosos o tienen apndices
puntiagudos. La litiasis vesical suele ser secundaria a la dificultad para el vaciado de la vejiga en
el contexto de una obstruccin infravesical prosttica. Otras causas son los cuerpos extraos

129
intravesicales o la vejiga neurgena. La infeccin urinaria crnica o la parasitosis son otras
posibles causas, sobre todo en inmigrantes del frica subsahariana donde la litiasis vesical es
endmica (Dawan)
38
.
La litiasis renal tambin es un factor de riesgo para el acantonamiento de clculos en vejiga tras
su pasaje por el urter, bien por ser concreciones grandes o por no poder superar el obstculo
prosttico. Con frecuencia la litiasis vesical es rica y radiotransparente, lo que la hace poco
distinguible a la radiografa simple. Algunos tumores vesicales desarrollan calcificaciones en su
superficie que pueden ser confundidas con una litiasis a la exploracin ecogrfica. La ecografa
es la prueba diagnstica de eleccin que muestra una lesin (o lesiones) laminar,
hiperecognica, que deja sombra snica posterior y que cambia de localizacin con los
movimientos del paciente. El diagnstico diferencial entre litiasis y tumor vesical debe ser
realizado de forma precisa, recurriendo siempre que sea preciso a la cistoscopia.
Por su parte la cistopata incrustante representa una entidad diferencial, no se trata de la
formacin de clculos libres en vejiga sino de la precipitacin cristalina y adhesin sobre la
superficie vesical formando lesiones costrosas (Meria)
85
. Puede ser focal cuando se produce
sobre una lesin de base, o difusa cuando coexiste con fibrosis parietal o infeccin por
Corynebacterium. Es frecuente que asiente en vejigas multioperadas y que contribuye a la
retraccin vesical. El diagnstico es por cistoscopia, que muestra una vejiga cuya mucosa
presenta un proceso inflamatorio extenso y est oculta por placas calcreas de extensin
variable. Las placas estn fuertemente adheridas a la pared vesical. La TAC ofrece las imgenes
calcreas asimiladas a la superficie de la luz vesical.

Vejiga neurgena
Aunque no es la sintomatologa ms frecuente, la hematuria puede ser debida a un problema
funcional neurgeno de la vejiga (Pohl)
86
. La frecuente asociacin de infeccin de orina y
litiasis vesical pueden participar en el sangrado. La mayor incidencia de cncer vesical en los
pacientes con vejiga neurgena hace obligado descartarlo en todos los casos e incluso realizar
ecografas vesicales de forma peridica Si se ha realizado una ampliacin vesical con estmago
aparece hematuria en el 71% de casos, debida a la hiperacidez en la neovejiga (Nguyen)
87
y el
sangrado es copioso es necesario descartar ulcera gstrica (cistoscopia), tpica de este tipo de
ampliacin (Bogaert)
88
.

Fstula vesical
Las fstulas vesicovaginales o vesicouterinas que afectan a mujeres frtiles se manifiestan con
menuria o hematuria franca que coincide con la menstruacin (Rifaeli)
89
. La emisin del
sangrado menstrual por vagina puede ser nula si la fstula es de tipo Youssef (vesicouterina)
(Eogan)
90
, que puede coincidir adems con infertilidad o con un aborto precoz.. El progresivo
aumento del nmero de cesreas, de legrados uterinos y de ciruga transvaginal (Okafor)
91
ha
hecho aumentar tambin la cantidad de fstulas vesicouterinas (Porcaro)
92
, que afectan
preferentemente a las paucparas (Hodonou)
93
. Por su parte las fstulas vesicovaginales estn
ms asociadas a partos de gran duracin (isquemia de la cabeza fetal sobre las paredes de la
vagina y vejiga aprisionadas contra el pubis), lo que es habitual es pases con escasos recursos
sanitarios; mientras que el medio occidental son ms frecuentes las fstulas debidas a neoplasias,
ciruga y radioterapia (Snchez-M)
94
. La incontinencia diurna y nocturna de orina suele ser un
signo acompaante de ambas variedades de fstula. El diagnstico se consigue con cistografa de
relleno, CUMS, cistoscopia y vaginoscopia combinadas, siendo opcional la prueba del azul. La
TAC tambin es muy sensible en casos dudosos.
Las fstulas vesicoenterales suelen ser de origen tumoral (tero, rectosigma, vejiga),
inflamatorio (colitis, diverticulitis, apendicitis) (Guillem)
95
o yatrgeno (ciruga intestinal o
vesical, radioterapia). Signos acompaantes como la neumaturia, la incontinencia total o la

130
colporrea alertan sobre el diagnstico. La hematuria puede ser el primer sntoma si bien la
fecaluria y neumaturia son los ms especficos. En ocasiones estos signos se enmascaran al
mezclarse con la orina que resulta de color marrn, incluso con restos alimentarios. La presencia
de importante leucocituria y los cultivos de orina positivos a anaerobios o enterococos son
orientadores del diagnstico. En el caso de la enfermedad de Crohn que fistuliza a vejiga la
hematuria est presente en el 63% de casos, siendo mucho ms prevalente la pneumaturia (88%
de casos) (Gruner)
96
. El aspecto pseudotumoral que adoptan a veces estas lesiones vistas por
cistoscopia puede retardar su diagnstico y abocar a una RTU innecesaria, evitable para un
endoscopista avezado. La cistografa de relleno o TAC con contraste endovenoso pero sin
contraste en enema son las pruebas ms eficaces para determinar comunicacin entre vejiga e
intestino.

Traumatismo vesical
La macrohematuria asociada a descenso en la diuresis en el contexto de un traumatismo
pelviano o un politraumatismo debe conducir a la sospecha de rotura vesical (Morey)
97
. Debe
ser diferenciada de la uretrorragia, fenmeno diferente, propio de lesin uretral. La causa ms
frecuente de rotura vesical son los accidentes de trfico y la edad media de presentacin los 31
aos (Hsieh)
98
. Otro grupo de riesgo son los pacientes con coma etlico (la vejiga se rompe por
la combinacin de hiperreplecin y falta de sensacin miccional). El sangrado uretral o la
hematuria es un politraumatizado obliga no slo a descartar problema urolgico sino tambin
esqueltico pelviano (Muthukuma)
99
. La realizacin de una cistografa de relleno a plena
capacidad diagnostica la rotura vesical, tambin demostrable con TAC, aunque esta prueba slo
consigui el diagnostico correcto en 20 de 33 pacientes (60%) con rotura vesical (Hsieh)
98
. Es
obligado es estos casos explorar tambin los riones.

Cuerpo extrao vesical
Los cuerpos extraos en vejiga son causa de hematuria, incluso despus de varios aos de
permanencia silente en vejiga. Los objetos suelen hallarse despus de la autointroduccin con
fines masturbatorios o rituales, o bien por presencia de restos quirrgicos o de catteres
abandonados de forma inadvertida en vejiga. Una radiografa simple puede ser suficiente para el
diagnstico, por lo que esta sencilla prueba debera figurar en cualquier estudio de hematuria. La
ecografa muestra una lesin mvil y slida en vejiga pero no aportan datos sobre la morfologa
de la misma. La cistoscopia es la clave diagnstica (Richichi)
100
, algunas demostrando una
litiasis, que despus resulta ser un elemento slido de origen exgeno (Halkic)
101
. La colocacin
de prtesis de cadera puede causar hematuria tanto por irritacin vesical desde la vecindad
(corrimiento del cemento o hundimiento acetabular) como por irrupcin de material quirrgico
(cemento o metlico) dentro de la vejiga, incluso varios varios aos despus de la intervencin
(Ivil)
102
.

Hematuria ex vacuo vesical
Como hematuria ex vacuo se conoce a la orina sanguinolenta obtenida a partir de un vaciado
brusco de la vejiga hiperdistendida por una retencin aguda de orina (Diccionario Roche)
103

(Balcells)
104
. Si no se puntualiza otro origen, la hematuria ex vacuo se entiende de origen
vesical, dado que ste es el origen ms frecuente, aunque producirse en el rin. Tras una rpida
solucin de la distensin puede tener lugar una vasodilatacin refleja y una rotura de los finos
capilares que irrigan la mucosa vesical. El estiramiento venoso en plena retencin vesical y su
aflojamiento brusco puede fisurar asimismo el abundante y anrquico plexo venoso de la
mucosa (Sarma)
105
. Se produce entonces hematuria rojo rutilante que suele autolimitarse en
unas horas pero que entorpece la resolucin del cuadro de retencin aguda, requiriendo con
frecuencia la instauracin de un lavado continuo. Dado que el sangrado es consecutivo a un

131
vaciado por sonda vesical podra caber que la lesin del cuello vesical o del retrotrgono durante
el cateterismo participe tambin en la etiologa del sangrado. Es clsica la recomendacin
destinada a prevenir el sangrado tras un sondaje por retencin vesical: vaciado lento e
intermitente de la vejiga para conseguir una contraccin y descompresin paulatinas.

Amiloidosis vesical
El 16% de las amiloidosis sistmicas tienen afectacin vesical (Pigrau)
106
,con lo que la
enfermedad vesical es entonces secundaria. El diagnstico de la enfermedad se basa en la
biopsia de tejido graso subcutneo, aunque en la muestra obtenida de la vejiga, determina el
diagnstico desde el punto de vista urolgico (Oka)
107
. La afectacin exclusiva de la vejiga no
est bien demostrada, aunque no faltan los trabajos que se refieren a amiloidosis vesical primaria
(Malek)
108
(Boorjian)
109
. Se trata de casos en que slo se ha demostrado el depsito en la vejiga.
Generalmente son de tipo AL o AA. Amiloide es un nombre genrico para designar diversas
sustancias que tienen en comn estar constituidas por protena fibrilar b-plegada (Benedicto)
110
.
Este tipo de estructura no ocurre normalmente en las protenas de los mamferos. Virchow la
llam as dada su similitud con el almidn y su afinidad tintorial con el yodo. El depsito de
amiloide es extracelular y corresponde siempre a una condicin patolgica, que se conoce como
amiloidosis. El dao local principal que produce la infiltracin amiloidea es la atrofia. Las
amiloidosis constituyen un grupo heterogneo de enfermedades puesto que las cadenas
polipeptdicas del amiloide tienen diversa composicin de amino-cidos. Sin embargo, la
estructura fsica del amiloide es similar en todas las sustancias amiloideas conocidas. Su
componente principal es la fibrilla amiloidea, que est formada por dos filamentos helicoidales y
que tiene 7 a 10 nm de dimetro. Las fibrillas amiloideas son visibles fcilmente al microscopio
electrnico y aparecen dispuestas desordenadamente. El amiloide tiene, adems, el componente
P, que es una glicoprotena, y el componente C, matriz amiloidea qumicamente heterognea. Se
distinguen dos formas de distribucin: la generalizada y la localizada en un rgano.
La amiloidosis localizada se produce en la piel, glndula tiroides, islotes de Langerhans,
corazn, cerebro. El depsito de amiloide en los islotes de Langerhans aumenta con la edad,
siendo muy frecuente por sobre los 70 aos. Es ms acentuado en diabticos de tipo II (diabetes
mellitus del adulto) de larga data, pero su relacin exacta con esta enfermedad se desconoce. El
amiloide tambin se puede formar en tumores productores de algunas hormonas polipeptdicas
como los insulinomas o nesidioblastomas funcionantes, el carcinoma medular del tiroides, en
tumores secretores de hormona de crecimiento. Las amiloidosis generalizadas se dividen en
cinco grupos principales. La primaria o idioptica (de tipo AL o AA), la asociada a discrasia
inmunoctica (de tipo AL), la secundaria o reactiva (de tipo AA), la heredofamiliar (de tipo AF
salvo la asociada a fiebre mediterrnea, que es de tipo AA) y la senil (de tipo AS). La
distribucin de la infiltracin amiloidea en las formas primaria y asociada a discrasia
inmunoctica es similar: vasos sanguneos, miocardio, musculatura del tracto gastrointestinal,
lengua, nervios y vasos renales. As, clnicamente se presenta cardiomegalia, malabsorcin
intestinal, macroglosia, polineuropata, insuficiencia renal crnica. En la forma secundaria se
afectan de regla: hgado, bazo, riones (glomrulos, vasos, intersticio), glndula suprarrenales,
mucosa y vasos submucosos del tracto gastrointestinal. Las amiloidosis heredofamiliares, si bien
son generalizadas, se presentan con el compromiso preponderante de un rgano: riones en la
fiebre mediterrnea familiar (enfermedad hereditaria autosmica recesiva), nervios, corazn y
riones respectivamente en otras tres amiloidosis hereditarias autosmicas dominantes. La
amiloidosis senil es muy frecuente despus de los 70 aos. Se comprometen aorta,
suprarrenales, vesculas seminales, articulaciones, lengua, islotes de Langerhans, hipfisis,
encfalo y corazn. El compromiso cardaco puede llevar a la muerte.
Hasta mediados del siglo XX las amiloidosis ms frecuentes eran las secundarias a procesos
inflamatorios crnicos (tuberculosis, lepra, linfogranuloma venreo, supuraciones crnicas como
bronquiectasias, abscesos, empiemas pleurales, osteomielitis crnica), a parasitosis y a ciertos
tumores (cncer del recto, pulmn, tero, esfago, rin, linfomas. Estas amiloidosis hoy da

132
son menos frecuentes principalmente debido al mejor tratamiento de los procesos inflamatorios,
que ahora en menor proporcin se hacen crnicos. La amiloidosis secundaria a la artritis
reumatoide ha mantenido su frecuencia: alrededor del 10% de los casos. Las amiloidosis de
mayor frecuencia relativa en la actualidad son las AL asociadas a discrasia inmunocticas, en
que la cadena liviana de inmunoglobulina precursora es producida por clulas B como se
observa en el 20% de los tumores derivados de estas clulas: los mielomas. Pertenecen a este
grupo de discrasias inmunocticas o plasmocelulares, la macroglobulinemia de Waldenstrm,
enfermedades de cadena pesada y otros tumores inmunocticos. Los depsitos amilodeos
pueden desaparecer cuando la causa que los produce es tratada. Esto puede suceder, por
ejemplo, en tuberculosis, parasitosis y supuraciones crnicas tratadas y en tumores extirpados
relacionados con amiloidosis generalizadas. La reabsorcin es ms rpida en el hgado y bazo,
donde toma meses, en cambio, es ms lenta en el glomrulo, donde se demora aos. Del total de
las amiloidosis generalizadas la asociada a discrasia inmunoctica representa en la actualidad
ms de la mitad de los casos, siguen en frecuencia las seniles, algunas localizadas, las del grupo
AA y por ltimo, las familiares.
Cuando la enfermedad se manifiesta sobre un rgano del aparato urinario el tipo de depsito y la
historia clnica del paciente orientan sobre el tipo de amiloidosis. La afectacin vesical es
secundaria cuando existen depsitos tipo AA (Nakayamada)
111
y es primaria cuando existen
depsitos AL y no hay evidencia de otras localizaciones o de enfermedades o situaciones
clnicas que hayan propiciado la afectacin del urotelio (Alsikafi)
112
; aunque raramente sea una
preocupacin para el urlogo la clasificacin de la enfermedad, habida cuenta del rango de
importancia que adquiere su sintomatologa ms temida: la macrohematuria. En estos casos
interesa sobre todo conocer la focalidad del sangrado; si es renal, ureteral o vesical de cara a
establecer una buena estartegia teraputica y evitar la elevada mortalidad. La afectacin renal
puede reconocerse por la hipertensin, proteinuria o fracaso renal y suele hallarse en el contexto
de un secundarismo en el contexto de enfermedades con afectacin general (Zahiri)
113
, aunque
tambin puede ser primaria. La amiloidosis vesical est relacionada con episodios de hematuria
grave, asociada a dolor hipogstrico y sndrome miccional (Alsikafi)
114
. El espectro de edad en
casos de afectacin exclusiva es amplio y va desde los 20 a los 70 aos (Malek)
108
. El aspecto
cistoscpico de la amiloidosis es la de una placa irregular deslustrada, rojiza o azulada, o la de
un engrosamiento de la pared (el amiloide se halla en la muscular), en ocasiones con aspecto de
tumor vesical infiltrante (Alsikafi)
114
. La afectacin ureteral, uni o bilateral, es de predominio
distal, aprecindose un urter rgido y estentico que repercute sobre el drenaje renal (Moul)
115
,
aunque la afectacin del tracto urinario superior no es habitual (Malek)
108
. En la valoracin
urolgica debe incluirse un estudio funcional renal y de coagulacin, pues una de las
caractersticas del sangrado en la amiloidosis es la presencia de coagulacin vascular
diseminada. El 50% de los pacientes con hematuria masiva fallecen sin una solucin
hemosttica, pese a la aplicacin de tratamientos exerticos (Nakayamada)
111
.

Endometriosis vesical
La endometriosis consiste en la presencia de tejido endometrial funcionante fuera del tero. En
el caso del tracto urinario la afectacin ms frecuente es la vesical (84%), seguida de la ureteral
(15%). Tambin el rin y la uretra pueden presentarla. La afectacin se produce bien en el
marco de una endometriosis multifocal o bien por siembra yatrgena (ciruga uterina u ovrica,
cesrea). La hematuria es el sntoma principal en localizaciones vesical y renal, mientras que la
uropata obstructiva lo es de la ureteral (Shook)
116
. El sangrado suele ser macroscpico y
cclico, coincidiendo con la menstruacin, y este es el rasgo diferencial de la hematuria por
endometriosis. Otras causas de hematuria cclicas son la endometriosis uretral y las fstulas entre
tero o la vagina a vejiga o urter (Szabo)
117
. El diagnstico de presuncin se basa en la
anamnesis. La localizacin alta se demuestra con UIV, urografa retrgrada o ureterorrenoscopia
(Yohannes)
118
, mientras que la vesical es por cistoscopia. Las lesiones endometrisicas son
nodulares o qusticas. Su contenido se trasluce azulado a travs de la mucosa urotelial debido al
contenido hemorrgico ms o menos lgido en funcin del da del ciclo. Los depsitos

133
asientan en el espesor de la pared muscular y corresponden a glndulas endometriales
funcionantes. La TAC es til para ver el alcance exacto de las lesiones vesicales y la existencia
de otros focos intraabdominales. La laparoscopia puede ser de ayuda en el diagnstico cuando
existe un atrapamiento ureteral pelviano de origen incierto.

Malacoplaquia vesical
Tambin conocida como leucoplasia. La enfermedad es consecutiva a situaciones de
inmunodeficiencia y a fenmenos irritativos locales y puede afectar tanto al rin como a la
pelvis, urter vejiga y prstata (Cifuentes)
119
. Desde el punto de vista anatomopatolgico se
presenta como una lesin de tipo xantogranulomatoso, con las tpicas clulas de Hanseman en el
centro, y una densa respuesta linfocitaria con presencia de cuerpos de Michaelis-Gutmann en la
periferia (Algaba)
15
. Tambin existen clulas cargadas de lpidos muy similares a las lesiones
xantogranulomatosas.
La hematuria suele ser el motivo de consulta, aunque en la afectacin vesical tambin lo es el
sndrome miccional. La infeccin de orina se sobreaade con frecuencia y la sobreinfeccin de
las lesiones es observada en el examen histopatolgico. A veces las lesiones adquieren un
aspecto slido e infiltrativo (ODea)
120
.
La ecografa, la UIV y la TAC pueden mostrar efecto masa o engrosamiento parietal en el
rgano afectado, la cistoscopia o ureterorrenoscopia realizadas por un observador experto
pueden presumir el diagnstico. La citologa exfoliativa muestra clulas con cuerpos de
Michaelis-Gutmann, pero es la biopsia la que da el diagnstico de certeza, ya que estas lesiones
son generalmente resecadas o biopsiadas dada su similitud con tumores malignos (Algaba)
15
. En
prstata la malacoplaquia es descubierta en biopsias o pieza quirrgica.

Esclerodermia vesical
La esclerosis sistmica o esclerodermia es una enfermedad progresiva que afecta de forma
habitual al tracto urinario inferior (Oumaya)
121
. Las lesiones en vejiga pueden ser tanto
hemorrgicas (hematuria en diversos grados, incluida la masiva) como urodinmicas (urgencia,
frecuencia). Histolgicamente se aprecia un incremento de tejido conectivo en la lmina propia
y entre las fibras musculares lisas as como proliferacin endovascular in las pequeas arterias
(Lally)
122
. La vejiga muestra una morfologa y capacidad variables, desde telangiectasias (de
Luca)
27
o zonas denudadas de mucosas a formas excrecentes que obligan a su reseccin para
diferenciarla de un cncer vesical (Oumaya2)
123
. La hematuria masiva es una forma de
presentacin clsica. La hematuria es un factor de mal pronstico vital, junto a la proteinuria, la
anemia, la elevacin de VSG y la presencia de anticuerpos contra la antitopoisomerasa
(Bryan)
124
(Ver captulo correspondiente a esclerodermia renal).

134

BIBLIOGRAFA

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137
ey) .
15. CAUSA PROSTTICA

Cncer de prstata
El 3% de las hematurias urgentes es debido a un cncer de prstata (Errando)
1
y el 1% de
hombres con microhematuria sin asociacin a otra sintomatologa tienen cncer de prstata
(Murakami)
2
. El estudio de 285 pacientes con hematuria arroj una incidencia de cncer
prosttico del 1% (Chahal)
3
. El tejido prosttico tumoral es slido y est poco vascularizado,
Los factores de crecimiento vascular y de los fibroblastos estn presentes en el cncer de
prstata pero son ms prevalentes en la HBP. La prstata tumoral puede desencadenar
fenmenos de fibrinolisis local causantes de sangrado muy intenso y de difcil control. La
sntesis de iniciadores de la formacin de trombina y del plasmingeno en las clulas tumorales
son las responsables de est manifestacin clnica, tambin presente en otras neoplasias
malignas como las de colon y mama. La presencia de productos de degradacin de fibringeno y
dmero-D en suero es indicadora de CID, que suelen presentarse al manipular la prstata
(biopsia o ciruga) (Cooper)
4
. Es importante distinguir entre fibrinolisis primaria y CID ya que
el tratamiento con antifibrinolticos es beneficioso en aqulla y puede ocasionar trombosis en
sta. El La presencia de tejido amiloide en la prstata contribuye tambin al sangrado. Los
pacientes que reciben hormonoterapia desarrollan con ms facilidad amiloidosis prosttica que
los no tratados (Harv
5
El 21% de todos los diagnsticos de cncer prosttico obtenido a partir de especimenes
quirrgicos no corresponde al tpico adenocarcinoma, sino a otras estirpes (Bates)
6
. La prstata
puede ser infiltrada desde cnceres vecinos (vejiga y recto) o ser asiento de metstasis (las ms
frecuentes son las neoplasias de pulmn y pncreas, aunque tambin asientan las de melanoma,
vescula biliar, adrenal o mama). La hematuria es la forma de presentacin habitual de estas
neoplasias. Otros tumores pueden asimismo aparecer en la prstata, como el sarcoma en nios o
el cistoadenoma en varones jvenes. El diagnstico de estas lesiones puede ser sospechado por
ecografa hipogstrica (masa slida o multilocular) aunque la ecografa transrectal obtiene
imgenes ms precisas. La RNM pelviana o transrectal es una buena opcin para estudiar las
lesiones expansivas prostticas, aunque no se disponga de u patrn especfico para el cncer
(Matsumoto)
7
.

Hiperplasia benigna de prstata
La HBP lleva asociada una proliferacin vascular que favorece la hematuria, complicacin
clsica de la enfermedad (Kashif)
8
. En 272 varones adultos estudiados por microhematuria la
HBP fue la nica alteracin hallada (Murakami)
2
aunque este diagnstico puede ser despus
corregido si aparece una causa ms especfica (Golin)
9
. Entre los adultos ingresados por
hematuria el 18% tiene como causa la HBP; y de estos enfermos el 6% ha sido tratado
previamente con RTU (Carter)
10
. Por su parte la contractura del cuello vesical ha sido
referenciada como causa de casi el 1% de las hematurias (Mariani)
11
. El antecedente de RTU
prosttica no es eximente de sangrados prostticos (Palou)
12
, que pueden provenir de la
neovascularizacin submucosa de la celda. La reconstitucin del componente adenomatoso
aos despus de la ciruga se aprecia en el 63% de los pacientes que presentan hematuria de
origen prosttico tiempo despus de la RTU, mientras que en el 23% de pacientes se observa el
desarrollo de novo de una cncer de prstata (Bowden)
13
. Otra La existencia de ciruga
prosttica previa es no obstante un buen factor pronstico para el cese de la hematuria respecto
de los enfermos no intervenidos, en especial si se les administra tratamiento con finasteride
(Kearney)
14
. La hematuria recurrente representa el 12% de las indicaciones quirrgicas de la
HBP pacientes mayores de 80 aos (Matani)
15
.
La atribucin de la hematuria a una HBP debe ser en el extremo de no hallar otra causa. No es
correcto explicar una hematuria simplemente por la presencia de una prstata aumentada de
138
tamao o sintomtica (Cifuentes)
16
. Aunque existen trabajos en que la responsabilizan del 14%
de las consultas por hematuria (Mariani)
11
, el diagnostico debe ser por exclusin, tras descartar
otros procesos ms relevantes. En 750 pacientes con HBP slo un 31% presentaban
microhematuria, la cual no se correlacion con la obstruccin, sintomatologa, presencia de
residuo postmiccional o repercusin sobre el aparato urinario superior. En esta serie 3 enfermos
tenan tumor vesical (uno de ellos sin un solo hemate en el sedimento) (Ezz)
17
. Los ndulos
hiperplsicos no son los ms tendentes al sangrado sino la porcin suburetral de la prstata,
lugar donde existen mayor cantidad de vasos neoformados y friables (Hochberg)
18
. Adems se
producen fenmenos de infarto prosttico y cambios inflamatorios crnicos, que promueven el
sangrado.
La congestin venosa, con formacin de varicosidades submucosas cervicales, a veces
perfectamente visibles a la cistoscopia, es causa de sangrados de origen cervical, especialmente
en presencia de infeccin urinaria o litiasis vesical. Las varicosidades cervicoprostticas
representan el 3% de todas las hematurias, en la practica totalidad de los casos no requirieron
maniobras especiales (Mariani)
11
. Con frecuencia los pacientes llevan adems tratamientos que
favorecen el sangrado: en una serie de 53 pacientes con hematuria del origen prosttico, 27
(51%) tomaban dicumarinas o aspirina (Kearney)
14
. El seguimiento durante 10 meses de 17
pacientes con sangrado de origen prosttico que no recibieron tratamiento mostr que 9 (52%)
no volvieron a sangrar, 2 recurrieron de forma espordica y sin consecuencias, y 6 (35%)
presentaron hematuria intensa. Los otros 2 pacientes fallecieron en este tiempo por causas
extraprostticas (Kashif)
8
. Un extremo a tener en cuenta es la autointroduccin de cuerpos
extraos en uretra con intencin masturbatoria en ancianos con dficit cognitivo que presentan
hematuria de origen prosttico (Rosenthal)
19
.

Prostatitis
La prostatitis aguda bacteriana produce hematuria microscpica en todos los casos y en
ocasiones hematuria visible. La intensa sintomatologa irritativa miccional y el compromiso del
vaciado vesical deben ser valorados en su justa medida, dejando la hematuria en un segundo
plano. El sangrado rara vez es anemizante o provoca obstruccin de la salida vesical. El sondaje
vesical y el lavado continuo, justificable en otros casos, deben ser evitados si hay evidencia de
prostatitis aguda ya que la presencia de una sonda en uretra prosttica podra propiciar la
diseminacin de la infeccin, al margen de las molestias locales que provoca. Si el sangrado es
intenso y predomina sobre el cuadro sptico es necesario descartar patologa vesical, como
tumor o litiasis. En casos de leve hematuria asociada a la infeccin de orina el sangrado suele
remitir a los pocos das de tratamiento, especialmente si se ha conseguido mantener una diuresis
copiosa.
La prostatitis crnica puede ser causa de microhematuria y rara vez justifica un sangrado
macroscpico (Alexander)
20
. El 6% de las microhematurias asintomticas presentan signos de
uretritis posterior (Golin) seguramente en el marco de cambios inflamatorios crnicos en la
glndula prosttica. Alguno de estos cambios puede traducirse en la formacin de una lesin
bullosa visible por uretroscopia. La antigua infeccin por Chlamidia es la causa de esta lesin
prosttica, que puede manifestarse con diversos grados de hematuria (Kamura)
21
. Otras
afecciones infectivas prostticas especficas tuberculosis (Benchekroun)
22
, Chlamydia,
Ureaplasma (Saita)
23
, Schistosoma (Vilana)
24
- pueden ser causa de sangrado en orina o semen,
aunque faltan referencias como causa significativa de sangrado, prevaleciendo ms el dolor
pelviano, el sndrome miccional y la retencin aguda de orina.

Litiasis prosttica
El 1'1% de los adultos con microhematuria tienen clculos en prstata (Golin 80)
9
. Debe
distinguirse entre dos procesos clcicos bien distintos: la calcificacin del tejido prosttico (en
forma de depsitos calcreos o bien como cuerpos amilceos), como secuela de procesos
139

isqumicos, inflamatorios o infecciosos; o bien litiasis prosttica, en la que es evidente la
formacin de una concrecin. En este caso existen asimismo varias posibilidades: que exista un
clculo de origen renal o vesical que ha impactado en la uretra prosttica, que el clculo se haya
formado en una cavidad adyacente a la prstata (utrculo o resto de la va seminal)
(Valdevenito)
25
, o que se haya formado una litiasis puramente intraglandular. Los cambios
inflamatorios crnicos y la continua aparicin de procesos agudos e isqumicos sobreaadidos
justifican la hematuria. Son tiles para el diagnstico la RX simple, ecografa hipogstrica o
transrectal y la ureterorrenoscopia.

Prostatitis radigena
La hematuria aparece en un 13% de los pacientes tratados con radioterapia intersticial (Paladio o
Iridio). Con toda probabilidad el sangrado tambin tiene una participacin vesical (ver captulo
correspondiente a cistitis actnica), pero en los casos en que se ha irradiado selectivamente la
prstata cabe pensar que sta se halla implicada en el origen de la hematuria. De 215 pacientes
irradiados con Iodo-125 o Paladio-103, 11 presentaron slo un episodio de sangrado, mientras
que 16 sangraron de forma repetida. Ninguno requiri transfusin y la hematuria acab
desapareciendo espontneamente en el 88% de los casos, en un lapso medio de 24 meses. No
existi relacin entre la dosis mxima recibida en uretra y el suceso de hematuria (Barker)
26
.

Vasculitis prosttica
En la panarteritis nodosa (PAN) la prstata se ve afectada con frecuencia. Cursa con hematuria
total con cogulos debido a lesiones parietales en las pequeas arterias de la prstata. As mismo
la granulomatosis de Wegener puede afectar a la glndula prosttica, pudiendo ser causa de
hematuria macroscpica (Brunner)
27
. La prostatitis eosinfila, la sarcoidosis y la artritis
reumatoide (Algaba)
28
pueden ser origen de sndrome prostatomiccional y sangrado de origen
prosttico. Las telangiectasias prostticas se han descrito como causa de hematuria y
hemospermia en pacientes con trastornos coagulatorios (Lemesh)
29
. El diagnstico de estas
entidades suele obtener tras la biopsia o al estudiar la pieza quirrgica.

Malacoplaquia prosttica
En prstata la malacoplaquia es descubierta incidentalmente en biopsias o pieza quirrgica
(Algaba)
30
. La afectacin puede alcanzar tambin rin y vejiga.

Patologa seminal
Las alteraciones de la va seminal pueden producir hemospermia, y ocasionalmente hematuria,
no slo microscpica, sino de gran intensidad. Cualquier entidad seminal puede aportar, por
contaminacin, contenido hemtico a la orina, desde lesiones qusticas simples (Brooks)
31
a
complicadas con litiasis por ejemplo (Singh)
32
- o tumorales (Westra

)
33
(Tambo)
34
.

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16. CAUSA URETRAL

Tumores de la uretra
La afectacin tumoral maligna de la uretra anterior es poco frecuente. En varones la neoplasia
ms comn es el carcinoma transicional, generalmente en el marco de una afectacin vesical. En
mujeres es el carcinoma escamoso el que predomina. Adenocarcinoma y el melanoma son
tambin estirpes localizables en uretra. Ms raras son las lesiones linfoproliferativas (Masuda)
1
.
Tumores benignos como los hemangiomas (Kahitan)
2
(Parshad)
3
, los condilomas acuminados
(Carter)
4
, los plipos fibroepiteliales (Congregado)
5
, o lesiones menos habituales como el
adenoma nefrognico (de Buys)
6
o los adenomas bellosos (Tan)
7
afectan la uretra y pueden ser
causa de uretrorragia pura o simulando una hematuria, a veces limitada a la porcin inicial del
chorro miccional. El hallazgo de un epitelio ciliado, secundario generalmente a un factor
irritativo, puede acompaar a otras lesiones de ms entidad (cncer urotelial, condiloma
acuminado y uretritis) por lo es recomendable un buen seguimiento (Che)
8
. Todas estas lesiones
precisan de un diagnstico uretroscpico, que si se retrasa o no se realiza hace que las lesiones
sean diagnosticadas en estadios avanzados. En el estudio de la hematuria la uretrografa no
sustituye a la exploracin visual (uretroscopia) de la uretra, sino que ambas pruebas son
complementarias.

Carncula uretral
Por su parte la carncula uretral es la tumoracin uretral femenina ms frecuente. En 468
mujeres adultas con microhematuria y ausencia de otra sintomatologa o hallazgo se encontr
que el 1'3% tena una carncula uretral (Murakami)
9
. Esta es la causa del 2% de todas las
hematurias (Mariani)
10
. Se trata de una lesin benigna en la que pueden estar implicados
fenmenos de trombosis venosa submucosa en la uretra femenina.

Estenosis de uretra
En el 1-2% de las microhematurias se hall estenosis de uretra como nica causa (Golin)
11

(Mariani)
10
. En la edad peditrica algunos casos de hematuria pueden ser debidos a patologa
uretral (estenosis, vlvulas). (Noe)
12
. En una revisin de 27 nios que sangraron por uretra slo
1 tena estenosis (Walker)
13
. El anillo de Cobb se presenta como un engrosamiento
circunferencial de la uretra, inmediatamente distal al esfnter estriado. Su origen es congnito y
puede ser causa de hematuria en nios (Soares)
14
. La riqueza de vasos submucosos coincidentes
con esta entidad (congestin uretral, factor obstructivo) explica el sangrado. La evolucin suele
ser buena a corto-medio plazo.

Traumatismo uretral
La rotura de la uretra se manifiesta con uretrorragia, activa o como resto hemtico en meato
uretral. Conviene valorar este dato clnico y que no pase desapercibido en la exploracin fsica
inicial del paciente en el rea de urgencias. La uretrografa retrgrada es la mejor prueba
diagnstica en casos de traumatismo uretral. Un mecanismo frecuente de traumatismo y
sangrado uretral es de origen yatrgeno. Tras una manipulacin uretral poco cuidadosa puede
sobrevenir una intensa uretrorragia. El cuerpo esponjoso de la uretra anterior est muy
vascularizado y sangra de forma instantnea, presentando sangre roja y rutilante. De entre todos
los lugares de la uretra anterior el bulbo cavernoso es el ms hemorrgico, ya que en esa
localizacin llega directamente el aporte de las arterias bulbares derecha e izquierda.
Dada la importante angulacin que presenta la uretra inmediatamente craneal al bulbo, ste es
con frecuencia asiento de falsa va o laceracin, ya que las sonda no toma la angulacin y tiene
142
ir a
vulas y otras malformaciones congnitas pueden
causar prdida de hemates por orina (Noe)
12
.
tendencia a seguir en lnea recta, perforando la fina mucosa de la uretra bulbar, lo que provoca,
no slo una perforacin uretral y la prdida de la continuidad uretral, sino que se produce una
hemorragia. El desgarro de la uretra bulbar equivale a una seccin de la arteria bulbar por lo que
los sangrados aqu pueden ser muy intensos y graves. Sangrados uretrales ms craneales
provienen de la prstata o del cuello vesical, congestionado y varicoso, que es lesionado por un
sondaje. El sangrado no se presenta en estos casos como una uretrorragia tan evidente, sino con
la combinacin de uretrorragia y hematuria. Por su parte las zonas ms distales de la uretra
(meato uretral y la fosa navicular) pueden sangrar si son desgarrados. As como cualquier punto
de la uretra pendular cuya pared est compuesta de tejido esponjoso muy vascularizado, aunque
el volumen de sangrado es menor que en las lesiones vulgares.

Divertculo uretral
Las cavidades congnitas parauretrales pueden ser causa de hematuria, generalmente escasa. Si
estas lesiones estn habitadas por tumor o litiasis la posibilidad de sangrado aumenta. Las
mujeres presentan divertculos para uretrales que slo son descubiertos precozmente si existe un
alto grado de sensibilizacin diagnstica. Los varones presentan dilataciones congnitas de las
glndulas de Cooper o patologa inflamatoria de las mismas, lo que suele traducirse en sndrome
miccional, cierta dificultad miccional, asociadas a infeccin urinaria. La exploracin fsica, la
uretroscopia y la ecografa transrectal o transvaginal son claves en el diagnstico. La RNM es
una buena opcin para valorar los espacios parauretrales, si se piensa en lesiones angiomatosas o
qusticas dependientes tanto del rea prosttica como bulbar (Kickuth)
15
.

Cuerpo extrao uretral
Los cuerpos extraos en uretra pueden ser la causa de una hematuria con pruebas de imagen
normales, especialmente si la radiografa simple no incluye la regin subsinfisaria. Una
radiografa simple, la uretrografa y, sobre todo, la cistoscopia son las pruebas diagnsticas
clave (Richichi)
16
.

Uretrorragia idioptica infantil
En nios, con edad media de 10 aos, puede aparecer una uretrorragia ocasional y repetitiva,
pudiendo mantener un sedimento positivo a hemates durante unas semanas. Algunos casos de
uretrorragia idioptica en nios pueden ser debidos a inflamacin inespecfica de la uretra bulbar
(Kroovand)
17
, cuadro que se caracteriza por la aparicin de manchas hemticas en el
calzoncillo, a veces asociadas a escozor miccional. En la mayora (92%) el cuadro se
autolimitada en pocas semanas, aunque en pocos casos evoluciona durante aos. En la mayora
(92%) el cuadro se autolimita en pocas semanas (Walker)
13
. El antecedente de uretrorragia es la
clave diagnstica. El manejo diagnstico es expectante siendo innecesario recurr
exploraciones invasivas.
Un estudio con nios y adolescentes que presentaban microhematuria demostr que el 22%
tenan un frotis uretral positivo a Chlamydia trachomatis (Meglic)
18
. Lesiones como las uretritis,
litiasis, fstulas, utriculocele, divertculos, vl
143

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144

BLOQUE IV

TRATAMIENTO

145
17. TRATAMIENTO ETIOLGICO

CAUSAS MDICAS

Si no parece proteinuria, hipertensin arterial o insuficiencia renal no precisa tratamiento
(Praga)
1
. Debe observarse la evolucin a cargo de nefrologa o pediatra, sobre todo porque los
pacientes son continuamente reevaluados en revisiones mdicas donde se les apremie a
consultar por su problema de hematuria, desconociendo que dicho problema ya fue evaluado
inicialmente (Savige)2.

Anemia de clulas falciformes
El tratamiento es conservador en cuanto a los sntomas de la enfermedad, ya que no se dispone
de una terapia curativa. En las crisis de isquemia/necrosis papilar renal se recomienda
transfundir concentrados de hemates para intentar romper el crculo vicioso anemia-isquemia.
La terapia endovenosa con manitol, diurticos de asa o bicarbonato sdico es bsica para
acelerar el trnsito microvascular renal. El cido E-aminocaprico ha demostrado ser til parcial
o totalmente en 2 tercios de los pacientes con macrohematuria (Duvic)
3
. Otros antifibrinolticos
a usar son la aprotinina y la hidroxiurea (va oral) (Bruno)
4
o intravenosa (Sacarcan)
5
. La terapia
con 1-desamino-8-D-arginina-vasopresina (Moudgil)
6
o con triglicilvasopresina (John)
7

tambin se ha mostrado til. Con frecuencia es necesario colocar un lavado continuo vesical
para ir drenando los cogulos que se recogen en vejiga. Si el sangrado provoca repercusin
significativa y no cede puede realizarse una arteriografa y proceder a la embolizacin lo ms
selectiva posible (Duvic)
3
. La nefrectoma est reservada a casos extremos.

Hipercalciuria e hiperuricosuria
El tratamiento de la hipercalciuria es con quelantes (si es absortiva) o con tiazidas (si es
excretora). En los nios y nias que presentan hematuria asociada a hipercalciuria debe
esperarse un tiempo prudencial a iniciar un tratamiento tiacdico ya que la mayor parte de casos
la hematuria desaparece espontneamente en unos meses (Parekh)
8
. El tratamiento de la
hiperuricosuria es con allopurinol o con alcalinizacin de la orina (citrato potsico). Si existe
hipocitraturia est indicado el citrato potsico, tanto en la hipercalciuria como en la
hiperuricosuria. Es necesario recomendar una ingesta hdrica abundante y una dieta equilibrada
segn el trastorno metablico mineral. La restriccin total de leche y derivados en pacientes con
hipercalciuria no parece adecuada, siendo recomendable un consumo moderado de estos
productos, sobre todo en edad peditrica, en orden a no impedir la adquisicin de una correcta
masa sea en la edad adulta.

Coagulopatas y trombocitopenia
Cada trastorno hematolgico tiene su tratamiento especfico a cargo del Hematologa y
Hemoterapia. En el cuadro n 12 se resumen los principales trastornos coagulatorios y su
manejo. Si existe una etiologa urolgica especfica debe programarse un tratamiento
correspondiente, una vez regularizada la coagulacin. En los casos ms crticos debe darse
prioridad a la hemostasia sobre la etiologa (Choong)
9
, con lo que la restitucin de los
parmetros de coagulacin y eficacia plaquetar debe ser urgente, ya que no es posible abordar
con garantas un problema urolgico hemorrgico sin una coagulacin impecable. Valorar la

146
necesidad de colocar sonda vesical y lavado continuo si el sangrado ha acumulado cogulos en
vejiga.

Enfermedades reumticas y sistmicas.
A partir del diagnstico preciso, se elige el tratamiento mdico para cada la entidad, a partir
generalmente de las indicaciones de los servicios de nefrologa, reumatologa, medicina interna
o pediatra.

Nefropatas.
Una vez etiquetada la nefropata se debe optar al tratamiento especfico de cada una, aplicando
terapia curativa cuando sea posible (corticoides, inmunosupresresores). Las decisiones y manejo
corren a cargo de los nefrlogos. La hematuria suele evolucionar paralelamente con la
nefropata, por lo que el tratamiento de aquella va ligado estrechamente al de sta. Se debe
prestar atencin a controlar asimismo las complicaciones derivadas de la nefropata como la
insuficiencia renal, la hipertensin, la proteinuria, la anemia.
Los enfermos nefrolgicos con patologa urolgica causante de sangrado urinario deben ser
abordados de una forma conjunta uronefrolgica teniendo en cuenta que si se trata de entidades
tratables (litiasis, neoplasias) deben recibir el tratamiento oportuno, adaptado a su situacin.

GRUPOS DE RIESGO

Ejercicio fsico
La hematuria del deportista no precisa tratamiento salvo complicaciones o causa sobreaadida
(litiasis por ejemplo). El reposo deportivo en las fases agudas, es recomendable hasta normalizar
el sedimento urinario. Si se ha producido un trauma renal esta recomendacin es insalvable. Los
requerimientos de nefrectoma son muy inusuales en el mbito de los deportes de contacto y
deben ajustarse a los mismos criterios teraputicos del traumatismo renal convencional. Es
importante la mejora de los hbitos deportivos, lo que incluye ante todo una buena hidratacin
tanto durante la actividad fsica como despus de la misma; tambin es til la utilizacin de
calzado adecuado que amortige el impacto contra el asfalto, aadir al entreno ejercicios de
fortalecimiento muscular de las zonas que vayan a recibir impactos, usar protecciones lumbares
en deportes de contacto. Los deportistas monorrenos deben ser evaluados caso a caso a la hora
de decidir si pueden volver a la prctica deportiva (Holmes)
10
.

Gestacin y parto
Medidas conservadoras como hidratacin y reposo suelen ser suficientes en casos banales. La
antibioterapia est indicada en las infecciones de orina. En casos de placenta prcreta que invade
la vejiga, la cistectoma parcial es una opcin aceptada (Washecka)
11
. Lesiones como la mola
han sido abordadas con RTU (Malhotra)
12
. Si se trata de un tumor vesical la RTU es la opcin,
que puede realizarse sin esperar al momento del parto. Si el cncer vesical es infiltrante la
ciruga abierta debe realizarse asumiendo los correspondientes riesgos para la viabilidad fetal y
supervivencia tumorespecfica materna. En una serie de 23 pacientes con tumor vesical (varias
estirpes) durante la gestacin, la mortalidad fetal tras aplicacin del tratamiento fue del 13% (3
casos). La mortalidad materna por avance de la enfermedad una vez tratada (incluyendo todas
las medidas antes y despus del embarazo) fue del 13% (Wax)
13
. En casos de cncer renal la
nefrectoma puede plantearse en los mismos trminos, asumiendo la nefrectoma como el
tratamiento durante el embarazo como un tratamiento idneo que puede preservar la vida de los
dos seres implicados.

147

Trasplante renal
Se debe actuar segn sea la causa. Coagulacin endoscpica si el origen es la incisin vesical o
el cabo neoureteral. Tratamiento mdico para el rechazo, infecciones y trombosis venosa; y
desobstruccin arterial en la trombosis arterial. Tratamiento etiolgico si el origen son los
riones nativos, con opcin a nefrectoma directamente. Trasplantectoma en casos de rechazo
hiperagudo. En casos de intolerancia al injerto renal con rechazo crnico (sndrome de fiebre,
dolor y hematuria) la embolizacin consigue la obliteracin renal completa en el 80% de casos,
con escasa morbimortalidad (Kofan)
14
, siendo opcional la trasplantectoma.

Edad peditrica
La elevada posibilidad de que un nio o nia con hematuria padezca una nefropata suele hacer
necesaria la participacin de pediatra nefrolgica en el manejo de la gran variedad de trastornos
mdicos que pueden ser responsables del sangrado. En casos meramente urolgicos se debe
aplicar el tratamiento oportuno, con igual indicacin que si se tratara de un paciente adulto. La
infeccin urinaria debe descartarse siempre, y si existe ser tratada con antibiticos (evitar las
quinolonas en la edad peditrica). En la hipercalciuria se puede aplicar un tratamiento tiacdico
adaptado a la dosis por Kgr. de peso, aunque la medicacin slo se aplica en casos recalcitrantes
(la excrecin renal de calcio suele normalizarse espontneamente a medio plazo), con ditesis
litisica o sangrado o dolor abdominal significativos ya que la mayor parte de casos la hematuria
desaparece espontneamente en unos meses (Parekh)
8
. Los tumores deben abordarse de forma
radical (nefrectoma para el tumor de Wilms; RTU para el tumor vesical, o cistectoma parcial
en caso de lesiones botrioides; cistoprostatectoma para los raros casos de sarcoma prosttico),
ciruga adaptada al caso para las neurofibromatosis con afectacin renal (nefrectoma slo si el
sangrado es muy intenso o anemizante) y uso de la ciruga endoscpica en casos de plipos
uretrocervicales. Las lesiones angiomatosas de la vejiga son revisadas en el captulo de
hemangioma vesical.
Trastornos psicgenos.
Para el sndrome de Mnchhausen la actitud urolgica expectante es los ms correcto, centrando
los esfuerzos en el tratamiento psiquitrico (Dunlop)
15
. Si es preciso se instaurar sondaje
vesical y lavado continuo, aunque es recomendable instrumentalizar lo menos posible a los
pacientes de cara a no establecer dependencias (Miller)
16
. Si existen cuerpos extraos deben
extraerse (Aliabadi)
17
. Jams uno de estos pacientes debe quedar sin su evaluacin psiquitrica
(Werstraete)
18
. Para los enfermos con conductas hipersexuales que se producen dao uretral,
prosttico o vesical por autointroduccin de objetos en uretra es til la administracin de
haloperidol (Rosenthal)
19
; sin perjuicio de las maniobras de extraccin.
Para el sndrome de lumbalgia-hematuria (loin pain-hematuria sndrome) que resulte firmemente
atribuible a un trastorno psicgeno, el conservadurismo es la tctica idnea. Conviene hallar
estrategias psicoterpicas que desmedicalicen a los pacientes de sus frecuentes hbitos
analgsicodependientes (Bultitude)
20
. La analgesia limitada al intervalo lgico y el apoyo
psiquitrico son el esquema bsico a seguir (Taguchi)
21
. Conviene no atribuir sistemticamente
la asociacin lumbalgia crnica-hematuria a un problema psicgeno o simulador ya que en un
buen nmero de casos el trastorno mejora cuando se aplica un tratamiento que libera al rin de
su componente pedicular (estiramiento vascular, efectos adrenrgicos de su plexo simptico)
(Talic)
22
.

Descoagulacin farmacolgica
Modificar la dosis del frmaco o retirarlo segn la intensidad y evolucin del sangrado. Los
dicumarnicos pueden ser sustituidos temporalmente por heparina de bajo peso molecular en

148
orden a detener el sangrado y mantener la profilaxis tromboemblica. En el cuadro n 19 se
enumeran los frmacos anticoagulantes ms empleados, sus caractersticas y sus antdotos. Si
existe localidad debe programarse un tratamiento especfico. Valorar la necesidad de colocar
sonda vesical y lavado continuo.

Especfico Accin Antdoto Efecto
antdoto
Transfusin.
Acenocumarol
(Sintrom)

Warfarina
(Aldocumar)

Inbibe factores
II, VIII, IX, X y
proteina C.

Vitamina K
2-4mg vo (leve)
1-10mg ev (grave)

A las 3-4h.

Plasma fresco
Factores K
dependientes
Heparina Inhibe factor X
y trombina
Protamina sulf
25-50mg ev
Inmediato --------
Ticlopidina Inhibe tromogenesis
y funcin plaquetar
Ac. acetilsaliclico
Dipiridamol
Inhibe
Antiagregante
plaquetario

Desmopresina

Plaquetas?
Cuadro n 19: Principales anticoagulantes, accin y tratamiento mdico. Las transfusiones deben aplicarse en
espera de actuacin de los antdotos o en situaciones de gravedad.

Postoperatorio
En el postoperatorio de la ciruga parcial renal o de la nefrolitotoma percutnea la hematuria
slo es relevante si anemiza o inestabiliza al paciente, ya que un cierto grado de sangrado es
esperable. Si se forman cogulos en la va puede ser necesario recurrir a su drenaje o disolucin,
aunque a veces el molde coagulado es en si mismo una buena medida hemosttica. El correcto
drenaje de la va posteriori puede asimismo ser un tratamiento suficiente en espera de que el
sangrado ceda espontneamente. Si la hematuria es muy intensa, al margen de lo comentado
anteriormente en cuanto a dejar expedita la va, debe considerarse tambin el efecto hemosttico
que ejercen los propios cogulos al actuar por presin sobre la zona sangrante. Si el sangrado no
cede y es grave es preciso establecer en la medida de lo posible una etiologa plausible del
problema. El sangrado a partir del trayecto del nefroscopio por lesin venosa puede cesar
dejando la vaina de Amplatz cerrada durante 45 minutos y administrando un diurtico
(Segura)
23
. Si la ciruga ya concluy y se activa el sangrado puede pinzarse la nefrostoma en un
intento de aislar la va y provocar su colapso por cogulos (efecto compresivo). Si el sangrado
no cede puede recambiarse el tubo de nefrostoma por otro mayor (Lytton)
24
. Si esto no es
efectivo puede optarse por retirar la nefrostoma, buscando que el trayecto parenquimatoso se
cierre y, con l, lo haga la arteria lesionada. Si estas medidas no son eficaces y el sangrado es
grave puede ser necesaria la revisin va abierta, con ms que probable necesidad de exresis
renal (Segura)
25
. Si se realiz una ciruga parcial renal y el sangrado es precoz debe pensarse en
que un vaso arterial se haya liberado o de la sutura (o no fuera ligado) con lo que puede
recurrirse a la embolizacin selectiva. Si se carece de medios puede ser necesario la revisin del

149
campo quirrgico, pero esta maniobra puede recrudecer la hemorragia o hacer necesarias
maniobras que acaben finalmente en la nefrectoma, aunque nunca debe practicarse como
medida inicial (McFarlane)
26
. La fstula arteriovenosa renal post nefrolitotoma percutnea se
trata con embolizacin selectiva o con reseccin abierta (Lytton)
27
.
La hemostasia vesical o prosttica debe plantearse en trminos de tratamiento progresivo
recurriendo adems al desbloqueo vesical, lavado continuo y revisin endoscpica o abierta
segn sea el caso. En la hematuria inmediata postRTU de tumor vesical suele ser suficiente una
revisin endoscpica, con liberacin de cogulos, reseccin de alguno de los que suelen estar
cubriendo el lecho quirrgico para dejar ste despejado y poder localizar el vaso sangrante que
suele ser arterial y nico (Laguna)
28
.
En la ciruga prosttica la hematuria anemizante postoperatoria requiere revisin asimismo
endoscpica. La prdidas hemticas se correlacin directamente con el volumen prosttico
(Eliot)
29
, aunque prstatas pequeas pueden sangrar inesperadamente. Si el sangrado persiste es
muy eficaz colocar una traccin sobre el cuello vesical mediante el baln de la sonda (Mebust)
30

que detiene el sangrado venoso de la celda y el arterial leve del cuello vesical (Fair)
31
. Si la
traccin no es eficaz debe procederse a realizar hemostasia en quirfano. La endoscopia permite
localizar un vaso sangrante y coagularlo (Mebust)
32
de forma eficaz evitando maniobras ms
agresivas aunque esto requiere cierto margen de tiempo.
Algunos cirujanos emplean la va endoscpica incluso si la ciruga inicial fue abierta
(adenomectoma), aunque otros prefieren la revisin hemosttica abierta en todos los casos. Si
se opta por la endoscopia, inicialmente se resecan los cogulos adheridos a la cpsula prosttica.
Es importante hacerlo con orden, un cuadrante despus de otro, buscando un vaso arterial
abierto, visualizando el jet rectilneo que mana de l. La cara anterior de la celda y la veriente
vesical del cuello suelen ser zonas muy proclives a contener el vaso sangrante. Si existe tejido
adenomatoso residual o irregularidades deben ponerse a plano pues el vaso sangrante puede
estar oculto tras ellas (Smith)
33
. Debe usarse la bola de coagulacin a una potencia suficiente
pero no excesiva, y en cualquier caso no es prctico coagular usando asa de corte a alto rgimen
(Vicente)
34
. Si el sangrado no se controla endoscpicamente debe seguirse con ciruga abierta
de manera inmediata. Si el paciente est inestable y ya ha sangrado mucho la ciruga abierta
asegura un buena posibilidad de hemostasia inmediata (taponamiento), que una vez estabilizado
el paciente puede resolverse de la manera ms oportuna (dejar el taponamiento, dar nuevos
puntos comisurales o realizar cerclaje) (Malament)
35
(OConnor2)
36
. La medidas sucesivas a
adoptar en estos casos estn contempladas en los algoritmos IV y VII. Se debern corregir los
problemas de coagulacin que pueden estar asociados a la fase aguda del sangrado
postoperatorio intenso (transfusin de plasma fresco o plaquetas), adems de reponer el
hematocrito hasta cifras superiores a 8 gr/dl (Buchanan)
37
.

CAUSAS RENALES

Cncer renal
La nefrectoma radical o parcial, segn el caso, es el tratamiento de eleccin. En pacientes con
hematuria significativa conviene acelerar la ciruga para evitar la anemizacin. Si el sangrado es
muy intenso la ciruga debe plantearse de forma inmediata. Si se decide un comps de espera es
necesario realizar un manejo integral del sangrado, incluyendo la valoracin vesical y evitando
la acumulacin de sangre coagulada que impida la miccin y llegue a bloquear la vejiga. En
pacientes inoperables (metstasis mltiples, alto riesgo, tumor inabordable) la hematuria puede
ser detenida con embolizacin de la arteria renal. En los casos avanzados puede intentarse
terapia hormonal o inmunoterapia aunque con escasa eficacia en casos de hematuria.

150

Linfoma / leucemia renal
Para el linfoma y la leucemia que afecta al rin el tratamiento es la quimioterapia, reservando
la nefrectoma slo a los casos de hematuria incoercible o repetitiva, o cuando existe una duda
razonable de que existe un tumor renal diferente al proceso hematolgico.

Angiomiolipoma
Se recomienda observacin si el angiomiolipoma mide menos de 4 cm. y no da sangrado
significativo. Por encima de los 4 centmetros, sobre todo si existe hematuria macroscpica, la
nefrectoma es el tratamiento de leccin (Oosterling)
38
. Una tcnica parcial o a base de
tumorectoma es opcional si se trata de lesiones abordables. En casos de hemorragia masiva que
no cede espontneamente se recomienda la nefrectoma urgente. Si el hematoma o la hematuria
son importantes pero el paciente se mantiene estable con m medidas de sostn bsicas, pueden
diferirse la ciruga y plantearla de forma electiva con el paciente estabilizado. Es opcional
realizar una embolizacin troncal vasculorrenal como maniobra previa a la ciruga. (Yeniyol)
39
.

Tumores vasculares renales
Si se trata de tumores de apariencia maligna se deben abordar quirrgicamente con nefrectoma
total o parcial, lo que es extensivo a todas las lesiones vasculares renales que se manifiestan con
un sangrado masivo. La embolizacin de la arteria renal es opcional. Si se trata de lesiones
pequeas que sangran es tambin planteable un abordaje arteriogrfico para embolizar lo ms
selectivamente posible el vaso que nutre a la lesin (ha de existir seguridad de que no se trate de
una lesin con potencial maligno).

Sndrome de Wunderlich
El hematoma retroperitoneal idioptico puede tratarse con criterios muy similares a los del
trauma renal. La hematuria constituye un factor de riesgo aadido para las necesidades de
ciruga hemosttica urgente, ya que si bien el hematoma puede autolimitarse, el sangrado a la
va puede fluir al exterior sin opcin a detenerse y, por lo tanto, perpetuarse. La hematuria
implica adems un mayor grado de lesin renal al estar lesionado, adems del parnquima, el
tracto urinario. La evolucin hemodinmica del paciente es la que marca el curso de decisiones
a tomar, desde la observacin, con reposicin de prdidas, soporte hemodinmico y correccin
de defectos de coagulacin, a la ciruga urgente, que suele llevar implcita la nefrectomia en casi
todo el caso.

Quiste simple renal
Raramente un quiste simple es motivo de intervencin. Las indicaciones de ciruga en los
quistes complicados con hematuria son: hemorragia intensa con repercusin grave, hemorragia
recidivante, dolor crnico asociado, sobreinfeccin, uropata obstructiva y duda diagnstica
sobre su benignidad. En casos de microhematuria o sangrado ocasional es suficiente un control
evolutivo, no tanto por la patologa qustica sino por la eventualidad de que aparezca otra causa
diferente del sangrado. La puncin y esclerosis debe valorarse aunque no parece la terapia de
eleccin en quistes hemorrgicos o que presuntamente estn implicados en una microhematuria.
Si se decide tratamiento quirrgico ste debe ser conservador (exresis del quiste y preservacin
renal), intentando cuando sea posible abordaje laparoscpico.

151
.
Enfermedades qusticas renales
El tratamiento debe ser conservador siempre que sea posible, especialmente cuando la funcin
renal depende de un nmero limitado de nefronas funcionantes (caso de la poliquistosis
hereditaria del adulto). La nefrectoma es de eleccin ante sangrado significativo, especialmente
si el rin no es funcionante y resulta ya una maniobra til de cara a dejar espacio para el futuro
trasplante. En cuanto a la poliquistosis adquirida del adulto debe ser tratada con nefrectoma si
se presenta una hematuria significativa. Las indicaciones corresponden a sangrados repetidos y
evidentes, anemizacin progresiva o episodio de macrohematuria anemizante, siempre
atendiendo al estado general del paciente de cara a recibir una ciruga mayor. La tendencia a la
coexistencia de cncer renal y la falta de funcionalidad propia de estos riones (tpicos de
enfermos en hemodilisis) facilitan la indicacin de nefrectoma. Por su parte la enfermedad
hidatdica renal debe beneficiarse de una ciruga conservadora siempre que sea posible.

Obstruccin de la arteria renal
En el embolismo arterial renal, est indicado el uso de fibrinolticos y la descoagulacin. La
embolectoma por catter debe aplicarse si no se consigue repermeabilizar la arteria principal a
las pocas horas de la obstruccin. Slo si el enfermo est en buen estado general, lo que no es
habitual, puede recurrirse a la embolectoma clsica (Resel)
40
. Las posibilidades de
recuperacin renal son prcticamente nulas ya que el diagnstico suele retrasarse varios das
(Korzets)
41
. An as slo existe un lapso de 6-12 horas en que actuar, lo que excluye el infarto
renal de la opciones de ser abordado a tiempo. Otros autores sealan mayor tiempo de maniobra,
llegando hasta las 72 horas cuando la etiologa es una diseccin de la pared de la arteria renal,
con recuperabilidad del 100% a base tratamiento mdico (descoagulacin y antihipertensivos)
(NEWRamamoorthy)
42
. Los ms optimistas comunican recuperabilidad renal si se realiza una
recanalizacin percutnea a menos de 90 das de la oclusin (Boyer)
43
. En la trombosis y
estenosis puede ser til la dilatacin o colocacin de tutores metlicos endoluminales
transcutneos, pero los mejores resultados se obtienen con repermeabilizacin abierta de la
arteria renal.

El tratamiento de la trombosis venosa renal de origen mdico debe centrase en la etiologa. La
heparinizacin a dosis profilcticas (16-35 UI/Kg/h) es efectiva para evitar la formacin o
progresin del trombo en situaciones de riesgo. Como tratamiento tromboltico una vez formado
el trombo se usan la urocinasa y estreptocinasa (trombolticos orgnicos) o los activadores
sintticos del plamingeno tipo rTPA. En una revisin de 23 casos peditricos la recuperabilidad
renal fue del 100% con tratamiento heparnico, frente al 33% cuando ste no fue administrado
(Zigman)
44
. En caso de trombosis venosa por cncer renal la pieza de nefrectoma debe incluir
la porcin venosa o cava trombosada y el propio trombo

Ptosis renal
Una suplementacin diettica que permita el aumento de peso de las pacientes con ptosis renal
puede ser suficiente. La ganancia de tejido adiposo perirrenal y de los mesos viscerales es capaz
de impedir la laxitud retroperitoneal. En casos muy escogidos de la ciruga puede controlar el
dolor y la hematuria (Ghanem)
45
. El diagnstico de la complicacin de un rin ptsico debe
establecerse con mucha precisin antes de decidir una intervencin. Las indicaciones de ciruga
son la hematuria evidente y repetitiva, el dolor intenso y la alteracin funcional renal. La
nefropexia, o maniobra de fijar el rin al retroperitoneo mediante puntos de transfixin entre la
cpsula renal y la aponeurosis del psoas y del cuadrado lumbar, es la tcnica ms practicada, en
un intento de impedir el desplazamiento caudal del rin. La fijacin renal mediante mallas de
material heterlogo permite asegurar el anclaje renal. La va de abordaje laparoscpica

152
vascular.
transperitoneal adecua el grado de agresin a la magnitud etiolgica, y es preferible a la ciruga
abierta. De 10 pacientes evaluables, 2 presentaron recidiva de la ptosis (Plas)
46
.

Aneurisma arterial renal
Aunque se han descrito casos de solucin espontnea de una fstula arteriovenosa renal
(Kubota)
47
, la ciruga conservadora es la mejor opcin siempre que sea posible, incluso
recurriendo a la reconstruccin del pedculo (primaria o recurriendo a injertos venosos) o el
autotrasplante (Njinou)
48
. En casos de aneurisma sangrado microscpico o espordico, valorar
el riego beneficio de una intervencin vascular. El aumento progresivo de tamao y la
repercusin (dolor -por fenmenos de trombosis asociados-, hipertensin, hematuria) son la
clave para el tratamiento electivo. Cuando la hematuria es severa debe realizarse estudio
arteriogrfico urgente y, si es posible, embolizacin selectiva (Cantasdemir)
49
. La nefrectoma
parcial es una opcin si el aneurisma es intraparenquimatoso y de localizacin perifrica. La
esqueletizacin del pedculo y su pinzamiento es un tiempo quirrgico necesario antes de
abordar el parnquima o el aneurisma en orden a evitar prdidas hemticas innecesarias. La
nefrectoma total es necesaria en diversas condiciones: si el aneurisma e intraparenquimatoso e
hiliar, si existen lesiones aneurismticas repartidas por el rin, si el aneurisma (o aneurismas)
no facilita su diseccin (cosa habitual si son cirsoideos), o si la arteria renal principal no permite
una opcin reconstructiva desde el punto de vista
En casos de fstulas arteriovenosas de presentacin aguda con sangrado masivo, que no cede
espontneamente, es complejo plantear una ciruga conservadora por lo que el rin no suele dar
ms opciones que la nefrectoma total. No obstante en estos casos la embolizacin es una
maniobra a contemplar si se dispone de los medios para realizarla en el momento de la urgencia.
Los grandes sangrados vasculares de origen renal requieren, adems del manejo hemosttico
local, una buena estrategia en la regin vesical que es el rgano que recoge la hemorragia. Es
pues necesario sondar a los pacientes con catteres de amplitud suficiente para extraer cogulos
de la vejiga y permitir un lavado continuo eficaz, as como para controlar el volumen de
sangrado.

La ciruga abierta de las fstulas arteriovenosas renales congnitas es compleja y aboca
generalmente a la exresis parcial o completa del rin. Se trata de lesiones
intraparenquimatosas que requieren diseccin intrarrenal con importante destruccin de tejido
noble en las maniobras de diseccin de la fstula. El parnquima conservado queda en ocasiones
isqumico debido a la necesaria ligadura de arterias segmentarias, por lo que una opcin realista
es plantear la nefrectoma polar prevista de antemano, evitando as la diseccin a parnquima
abierto o bien, en casos ms complejos, practicar la nefrectoma total. En general valen los
mismos criterios quirrgicos que para los aneurismas (ver apartado anterior).
Las fstulas arteriovenosas adquiridas pueden ser bien tratadas con una embolizacin selectiva
va transfemoral que permite detener el sangrado, dado que se trata de lesiones de pequeo
tamao en el territorio interlobar o arcuato (Gomez)
50
.

Traumatismo renal
La aplicacin de medidas de sostn hemodinmico y reposicin del hematocrito en espera de la
autolimitacin del sangrado son la base del tratamiento del trauma renal. La tasa de transfusin
en traumatismos renales graves es del 70%, independientemente del grado de hematuria, ya que
suelen asociarse a ella importantes grados de sangrado retroperitoneal La media de concentrado
de hemates es de 44, con rangos superiores que llegan a 30 unidades (Santucci)
51
. En casos de
hemorragia persistente que anemiza de forma rpida al paciente y no puede compensarse

153
mdicamente debe procederse a exploracin quirrgica. Si se revisan slo los casos ms graves
se aprecia una alta necesidad de ciruga. De 113 pacientes con estallido renal, secundario en casi
todos los casos a impactos por arma de fuego, el 78% precis intervencin quirrgica,
porcentaje que aument al 97% si la etiopatogenia era penetrante baj al 50% cuando se trat de
un trauma externo tipo contuso). Las intervenciones en estos casos de traumatismo renal grave
arrojan unas necesidades de nefrectoma del 9% (Santucci)
51
. Medidas como la
heminefrectoma o el corsetaje renal pueden ser tiles en casos donde pueda controlarse el
sangrado fcilmente. La embolizacin va transfemoral est indicada si el traumatismo ha
provocado un desgarro de la ntima de la arteria renal (en estos casos el componente
hemorrgico es no obstante mnimo.
Como en todos los casos de hematuria copiosa de origen renal es importante valorar la vejiga y
asegurar el correcto drenaje de la sangre desde la vejiga al exterior, evitando el bloqueo de
cogulos.

Nefritis.
La entidad debe ser dilucidada en la medida de lo posible y, a partir de ah, plantear el
tratamiento. Ante riones pielonefrticos crnicos o hipoplsicos, con sospecha de proceso
inflamatorio progresivo o isquemia progresiva, puede plantearse nefrectoma si es seguro que la
hematuria proviene de uno de los riones y el volumen de sangrado justifica la decisin
intervensionista.

Amiloidosis renal
La amiloidosis renal no tiene tratamiento curativo pero la colchicina a dosis bajas tiene un efecto
protector sobre el rin al retardar el depsito de amiloide. Cuando la afectacin renal es causa
de hematuria debe establecerse con certeza la lateralidad y puede realizarse una nefrectoma. La
funcin renal bilateral debe valorarse de cara a no precipitar la nefrectoma en aquellos casos en
que la funcin renal depende de una mnima reserva de nefronas funcionantes. En pacientes que
se hallan ya en hemodilisis la decisin de nefrectoma es menos cuestionable, aunque se trata
siempre de pacientes muy de elevado riesgo quirrgico. Si la afectacin es ureteral la
ureterectoma segmentaria debe aplicarse siempre que sea posible dejando la nefroureterectoma
para las lesiones amplias o para los riones no funcionantes. El empleo de derivacin interna
tipo catter doble J puede ser usadas en situaciones puntuales de obstruccin ureteral.

Esclerodermia renal
La esclerosis sistmica se trata desde el punto de vista etiolgico con corticoides, ciclofosfamida
o metrotexto) (Akesson)
52
. A veces es suficiente un rgimen de tratamiento con bajas dosis de
ciclofosfamida (DAngelo)
53
. El tratamiento de la hipertensin arterial y de la proteinuria con
IECA puede estabilizar temporalmente el dao renal. El manejo es sobre todo nefrolgico. La
hematuria de gran intensidad puede requerir la nefrectoma, reservada slo a los casos
inevitables, habida cuenta de la escasa reserva nefronal de los pacientes. Cuando estn ya en
dilisis la decisin de extirpar el rin no posee ya ducha justificacin conservadora.

Malacoplaquia renal
En caso de intenso sangrado renal se realiza nefrectoma, en especial si hay efecto masa o el
paciente es un trasplantado (el 19% de las malacoplaquias renales asientan en este grupo de
pacientes) (Algaba)
54
. Si la lesin es reconocida de antemano -raro- cabe la observacin o la
exresis parcial. La precocidad en cuanto a instaurar el tratamiento, especialmente dela
infeccin de orina es fundamental para ralentizar la evolucin de la enfermedad hacia los
estadios finales de la misma, con destruccin de amplias zonas del parnquima renal (Galla)
55
.

154

CAUSAS DEL TRACTO URINARIO SUPERIOR

Cncer de vas altas
El tratamiento de eleccin es la nefroureterectoma, va abierta o laparoscpica, con
desinfeccin ureteral endoscpica si el tumor no afecta al urter distal. En casos seleccionados
es til la ciruga conservadora abierta (pielectoma o ureterectoma segmentaria, nefrectoma
polar), percutnea o por ureterorrenoscopia (con electrocoagulacin o laserificacin). La
hematuria raramente precipita la ciruga, que suele realizarse de forma electiva.

Hemangioma papilar
La tradicional nefrectoma polar ha sido sustituida por la coagulacin selectiva con lser de
Holmium o Neodinium-YAG con ureterorrenoscopia. Dadas las dificultades de acceso hasta la
papila renal es preferible usar instrumentos de 75 Fr que acceden slidamente a ese nivel y,
adems del diagnstico, permiten la coagulacin de la lesin. Con ureterorrenoscopia se
consigui controlar 14 de 15 casos. El caso no solventado precis nefrectoma polar
(Daneshmand)
56
. En la literatura clsica se ha sealado la prudencia a la hora de tratar esta
lesin habida cuenta de su posible esclerosis vascular autocurativa, aplicable cuando los
episodios hematricos no son graves (Puigvert)
57
.

Plipos uroteliales de vas altas
Las lesiones excrecentes o plipos (excluyendo las propias de carcinoma urotelial) que afectan
al aparato urinario superior, pueden ser abordadas con ureterorrenoscopia, haciendo uso de
electrocoagulacin o laserterapia (Joannes)
58
. Previamente la lesin debe biopsiarse para
descartar que no se trate de lesin maligna. En caso de que la lesin se localice en el urter la
reseccin endoscpica puede ser ms compleja, dado que las fibras de la tumoracin pueden
hacer difcil acceder al pedculo. Lograr la seccin del mismo permite recuperar el plipo
entero, lo que facilita su estudio patolgico y consigue tratar radicalmente la lesin sin dejar
apenas daos para el urter. Si est tcnica no es factible puede recurrirse a la reseccin con asa,
electrocoagulacin o laserificacin. La ureterectoma segmentaria queda reservada a casos no
abordables por endourologa (Robert)
59
.

Ureteritis qustica
El tratamiento debe ser conservador, especialmente si la hematuria no es intensa. Si existe un
pequeo nmero de lesiones pueden ser abordadas con ureterorrenoscopio y coaguladas
(Reuter)
60
, pero si las lesiones son muy numerosas, esta maniobra resulta tcnicamente
inabarcable. Si el sangrado es relevante y no se controla puede recurrirse a la
nefroureterectoma.

Espongiosis medular renal
La hematuria raramente precipita una decisin quirrgica en la espongiosis medular renal o
rin de Cacci-Ricci. La buena hidratacin y un tratamiento mdico metablico de la litiasis
pueden minimizar las recidivas. La LEOC sobre los clculos ms evidentes permite reducir el
volumen litisico global pero no suele mejorar la microhematuria.

155
arcelo) .
Divertculo calicilar/pilico
Los divertculos paracalicilares y pilicos no precisan tratamiento salvo complicaciones
litisicas o spticas. La hematuria no suele determinar un tratamiento especfico. Si aparece un
tumor intradiverticular se debe realizar ciruga, que difcilmente permite un resultado
conservador.

Necrosis papilar
El tratamiento de la necrosis papilar renal es conservador mediante control de la infeccin de
orina, cuando est presente. El cateterismo o nefrostoma percutnea con carcter desobstructivo
se aplican cuando el rin queda obstruido por la impactacin ureteral de la papila desprendida
y existen signos spticos. La ureterorrenoscopia est indicada cuando el rin est obstruido y
no se produce la expulsin de la papila necrtica, extrayndola con cestilla o pincera
(contraindicado si existe sepsis urinaria). La drepanocitosis o la secundaria a analgsicos son las
mejores indicaciones. El cmulo de cogulos en la va urinaria puede alargar el proceso
obstructivo, pero suele resolverse en pocos das una vez eliminada la papila. Si el sangrado es
muy copioso se debe colocar sonda y lavado vesical. Slo en casos graves es preciso recurrir a
la embolizacin y, ms raramente, a la nefrectoma.

Urolitiasis
Slo el 12% de pacientes con litiasis descubierta en el curso de un estudio de microhematuria
necesit tratamiento (Marumo)
61
. El tratamiento de la litiasis es muy variado y depende del
tamao, localizacin y repercusin del clculo: expulsivo, quimiolisis, litotricia extracorprea,
ureterorrenoscopia, ciruga percutnea o abierta segn indicacin, atendiendo a las pautas
aceptadas para cada caso (Tesalius)
62
. Debe realizarse tratamiento metablico de la litiasis
segn el trastorno detectado y la composicin de las concreciones. La adicin de citrato
potsico va oral previene la formacin de nuevas concreciones y reduce significativamente el
nmero de eventos litisicos en los pacientes litisicos en general (B
63

Sndrome de Fraley.
El sndrome de Fraley debe abordarse desde un punto de vista conservador, y slo las
excepciones son merecedoras de ciruga, como un caso comunicado en que, debido a una
importante hematuria, se actu descomprimiendo el infundbulo calicilar superior, aprisionado
entre vena y arteria segmentarias, lo que se tradujo en la desaparicin instantneo de la impronta
infundibular y el cese de la hematuria (Biocic)
64
.

Ectasia renal
El tratamiento de un rin dilatado debe adecuarse a la causa. Cuando es existe uropata
obstructiva debe plantearse la va laparoscpica, que cada vez se extiende a ms indicaciones
(Ameda)
65
. Si el caso no es quirrgico desde el punto de vista obstructivo, la indicacin a partir
de la hematuria debe ser ms prudente, aunque un rin ectsico que produce hematuria debe
ser estudiado para descartar de forma cierta una causa neoplsica. En caso de duda y si se trata
de una hidronefrosis con importante deterioro funcional renal debe realizarse la nefrectoma.

Reflujo vesicoureteral
La correccin del reflujo debe estar marcada por las indicaciones convencionales en cuanto a
grados importantes de reflujo, nefropata evolutiva o infeccin urinaria recidivante no
controlada con tratamiento antibitico supresivo. La hematuria no suele ser causa suficiente para

156
precipitar la indicacin quirrgica, sino de extremar los cuidados necesarios para mantener la
orina estril.

Fstula ureteroarterial
La primera opcin para la fstula ureteroarterial (o uroarterial) es el abordaje endoluminal
transluminal percutneo (femoral) y colocacin de un stent ilaco (Gibbons)
66
(Rodriguez)
67
. El
injerto consigue puentear la comunicacin con la va urinaria y hace que la hematuria cese
instantneamente (Sherif)
68
. Es opcional dejar un doble JJ, aunque hay que recordar que el
decbito del catter pudo propiciar la formacin de la fstula y no convine reincidir en la noxa.
Cuando el abordaje transarterial no es suficiente se puede colocar un stent ureteral va
ureteroscpica (Takahashi)
69
. Una nefrostoma temporal puede evitar lesiones y sobrecargas del
urter. La va abierta es opcional, con diseccin de las estructuras una vez interrumpido
temporalmente el flujo arterial ilaco. Si la arteria ilaca est previamente dilatada (aneurisma) la
indicacin de by-pass es ms clara (Albani)
70
. Por parte del cirujano vascular suele ser necesario
colocar un injerto arterial, mientras que el urlogo deber reparar lo mejor posible el urter
(irradiado) usando desde la tcnica ms apropiada en funcin del urter disponible. Dado el gran
volumen de sangrado ser necesaria la reposicin del hematocrito y medidas de sostn
hemodinmico.

Sndrome de la vena ovrica
En el sndrome de la vena ovrica clsico deben apurarse las medidas conservadoras a base de
antiinflamatorios orales, calor local y fisioterapia destinada a favorecer el retorno venoso
general. Si, se trata de una enferma embarazada el uso de antiinflamatorios no esteroideos est
contraindicada, siendo opcional el paracetamol. Si las varicosidades son de gran tamao y muy
sintomticas, con un grado importante de hematuria pueden ser necesarios la ligadura o exresis
del complejo venoso ovrico derecho, que puede abordase va laparoscpica. En casos de
congestin venosa retroperitoneal o pelviana, la vena ovrica puede ser extirpada junto al resto
del plexo venoso dilatado. No obstante antes de un tratamiento agresivo habrn sido descartadas
las causas mayores de hematuria. En casos de trombosis est indicada la heparina fraccionada de
bajo peso molecular a dosis teraputicas (5000-7500 UI) y si no se consiguen resultados debe
plantearse la ciruga.

El tratamiento conservador del sndrome del cascanueces es adecuado en muchos casos,
tratando los episodios de lumbalgia o hematuria con analgsicos, curas posturales (paciente en
decbito supino o prono) para evitar el pinzamiento de la arteria mesentrica) y medidas
dietticas (ganancia de peso, caso de excesiva delgadez, para dar ms consistencia a la raz del
mesenterio). La ciruga est indicada cuando la hematuria es severa o el dolor resulta intratable
o se demuestra afectacin funcional renal (ectasia venosa). La tcnica ms efectiva es la
transposicin de la vena renal, es decir su reanastomosis a la cava unos centmetros ms caudal a
su posicin nativa. Los resultados son buenos: de 8 pacientes tratados por va abierta con esta
tcnica, 7 mejoraron sus sntomas, pero 1 persisti con hematuria. Las complicaciones
postoperatorias consistieron en 2 laparotomas por hematoma y bridas intestinales
respectivamente; y un caso de trombosis venosa profunda (Hohenfellner)
71
. Soluciones menos
agresivas y eficaces, como la colocacin de una malla tubular endoluminal venosa
autoexplandible (Chiesa)
72
, o el uso de stents circumferenciales externos (Scultetus

)
73
han
conseguido mejorar los gradientes de presin cavorenal. Algunos trabajos abogan por el
autotrasplante renal en casos que pueden abordarse de otra manera o que se encuadran dentro
del sndrome de loin pain-hematuria sndrome (Langer)
74
.

157
En caso de varices prominentes, sangrado intenso y repetitivo o dolor intenso puede realizarse
exresis quirrgica del complejo venoso gonadal y cauterizacin de las varicosidades
peripilicas y periureterales. Los conceptos de tratamiento son superponibles a lo comentado en
el apartado correspondiente al sndrome de la vena ovrica. Si el problema se halla imbricado en
un sndrome tipo cascanueces debern plantearse alternativas destinadas a solucionarlo.

Sndrome de dolor lumbar-hematuria
Frente al dolor crnico lumbar asociado a hematuria conviene tratar la eventual causa orgnica:
si son varices retroperitoneales pueden coagularse, si hay un pinzamiento aortomesentrico
puede corregirse, si hay ptosis renal puede plantearse la pexia (ver opciones en los captulos
correspondientes). El tratamiento del sndrome de dolor-hematuria se basa en la analgesia, que
debe ser racionalizada en sus justos trminos, conociendo la posibilidad de que el o la paciente
lleguen a alcanzar dependencia de los opiceos debido a la gran intensidad y continuidad del
dolor (Weisberg)
75
. La hematuria difcilmente precipita la decisin, siendo el dolor el que
condiciona el tratamiento mdico. La analgesia con opiceos puede aplicarse con catter
intratecal (Prager)
76
. La reticencia de los urlogos a tratar con analgsicos mayores un sndrome
donde la ausencia organicidad no ayuda al clnico a tomar decisiones teraputicas hace que
algunos casos acaben de forma frustrante tanto para el mdico como para el paciente
(Weissberg)
75
.
El importante trasfondo psicgeno de un buen nmero de estos pacientes redunda en su difcil
abordaje urolgico (Lucas)
77
y en mltiples ocasiones es imprescindible recurrir a una
valoracin psiquitrica, ya que se trata de una enfermedad puzzle donde deben combinarse
diversas terapias multidisciplinares (Wesselmann)
78
. Slo en casos extremos, cuando la
analgesia est ya al lmite, se plantean opciones agresivas, encaminadas sobre todo a eliminar
las eventuales alteraciones vasomotoras renales, concepto base para entender el trasfondo de la
dolencia (Blomm)
79
. La esqueletizacin del pedculo renal, la capsulotoma renal (ambas con
intencin denervadora renal simpatectoma-) (Sheil)
80
o la nefrectoma (Weisberg)
75
han
demostrado ser eficaces en caso de dolor lumbar intenso y hematuria, aunque es el
autotrasplante es remedio quirrgico ms habitual (Chin)
81
, (Sheil)
80
(Splitz)
82
. Los resultados
demuestran la mejora de los sntomas lgicos, el descenso en las necesidades analgsicas, sin
tendencia a drogodependencia una vez realizado el autotrasplante, y mejora en la hematuria,
aunque ste no sea el problema que suele precipitar la indicacin quirrgica. El tiempo de
nefrectoma previo a la reimplantacin puede hacerse con laparoscopia (Gill)
83
. El 75% de los
pacientes operados soluciona la clnica lgica (5 aos de seguimiento). Para los fracasos queda
la nefrectoma del autotrasplante o la reintroduccin de analgsicos (Chin)
81
(Harney)
84
,
habindose incluso llegado a la ciruga bilateral y anefria en un caso comunicado en la literatura
(Talic)
22
.

Hematoma submucoso pilico
La actitud conservadora es plausible, pero generalmente estos casos son diagnosticados como
defecto de replecin pilico y abordados directamente con nefroureterectoma. por lo que, si no
se opta por la ciruga, es obligado seguir de forma estrecha las unidades renales afecta ya que se
ha descrito la asociacin con hemangiomas y cncer ureteral (Villar)
85
.

Pielonefritis
Raramente la hematuria determina una actitud especfica en la pielonefritis aguda, excepto en
casos de necrosis papilar (ver apartado anterior), donde el tratamiento antibitico es la base
teraputica. En las pielonefritis crnicas con rin de escasa funcionalidad, en que est bien

158
demostrado el origen de la hematuria puede plantearse la nefrectoma. Si el rin es
afuncionante y presenta un sangrado activo o recidivante no es correcto conservarlo, habida
cuenta que puede existir algn tipo de lesin sobreaadida. En la pielonefritis
xantogranulomatosa est indicada la nefrectoma, no slo por eliminar el foco hemorrgico y
sptico, sino por asegurar que en el rin no coexista una neoplasia de tipo escamoso. En esta
entidad la ciruga suele ser difcil debido a la adhesin fibrosa de la grasa perirrenal a los planos
musculares del retroperitoneo y viscerales del abdomen (Samuel)
86
.

Tuberculosis urinaria
Para la tuberculosis renal las pautas de antibiticos tuberculostticos son la base del tratamiento.
Los corticoides estn indicados si existen fenmenos de retraccin o anfractuosidad de la va. En
caso de hematuria, o de otra complicacin local de origen renal que provoca repercusin y no
responde al tratamiento mdico ni a medidas conservadoras, puede recurrirse a la nefrectoma.

Hematuria ex vacuo de vas altas
El cuadro suele producirse en el contexto de una descompresin brusca derivada de un
cateterismo desobstructivo o de una puncin de nefrostoma por lo que el catter debe
permanecer en la va cumpliendo su funcin desobstructiva. El cmulo de cogulos raramente
requiere un manejo especfico. Las imgenes son muy espectaculares pero el bloque se disolver
en pocos das. Slo si impide el correcto drenaje renal ( a travs del catter o a su alrededor)
pueden instilarse sustancias antifibrinolticas a travs del catter. La introduccin peridica de
un fino mandril metlico en la luz del catter reduce la posibilidad de que se obstruya por
cogulos.

Amiloidosis de vas altas
La dificultad en diferenciar la afectacin renal de la vas en la amiloidosis hace que ambas se
aborden de forma similar. Se deben mantener tratamiento conservador siempre que sea posible
en orden a preservar la funcin renal, generalmente comprometida en estos pacientes. La
nefroureterectoma (nefrectoma incluyendo la porcin ms amplia posible de urter, evitando
en principio una doble incisin, o bien recurriendo a la desinsercin endoscpica) es el
tratamiento de eleccin en casos de sangrado intenso e incontrolable mdicamente. Cuando ya
se ha instaurado la insuficiencia renal puede realizarse la ciruga exertica ante cuadros de
hematuria repetida aunque no sea masiva.

Endometriosis de vas altas
La hematuria debe abordarse con tratamiento mdico con igual criterio que la afectacin vesical.
Si el sangrado no cede puede plantearse la ureterectoma segmentaria con el consiguiente
reimplante vesical (Comiter)
87
. Pueden intentarse maniobras endourolgicas de reseccin,
electrofulguracin o laserificacin, Si el problema es la uropata obstructiva puede ser suficiente
una ureterolisis, aunque estn descritas todas las opciones desde anastomosis ureteral trmino-
terminal, a reimplante ureterovesical y nefrectoma (hidronefrosis terminal) (Antonelli)
88
. El
abordaje laparoscpico est indicado en todas estas tcnicas (Watanabe)
89
. Debe tratarse la
uropata obstructiva con catter doble JJ durante unas semanas mientras se intenta el
tratamiento hormonal (agonistas de la GnRH), que puede ser muy eficaz y disminuir lesiones
voluminosas (Dominici)
90
.

159
Malacoplaquia de vas altas
En urter puede ser necesaria la ureterectoma si existe uropata obstructiva. Generalmente se
opta por la nefroureterectomia ya que la indicacin parte de una sospecha de cncer de vas
altas, al igual que con otras lesiones similares tipo xantogranulomatoso (Mollier)
91
.

CAUSAS VESICALES

Cncer vesical
En casos convencionales la RTU es suficiente. Si el sangrado no cede se procede segn el
diagrama de flujo nmeros 6 y 9 referentes a medidas sucesivas para coartar un sangrado
vesical. La cistectoma de salvataje est justificada por motivos hemostticos en los casos ms
graves. Cuando la vejiga ya no puede ser extirpada pueden aplicarse medidas paliativas como la
formolizacin vesical (o instilacin con otras sustancias), la embolizacin (Jenkins)
92
o la
ligadura de las arterias hipogstricas (primero una, atendiendo a la lateralidad del tumor, y si es
preciso proseguir con la arteria contralateral). La exclusin vesical por medio de derivacin
urinaria alta (ureterostoma cutnea o conducto ileal) todas ellas (Weissbach

)
93
. La radioterapia
externa en monodosis puede resultar hemosttica en la hematuria por tumor vesical inoperable
(Chan)
94
. En general en casos de hematuria masiva de origen neoplsico vesical puede seguirse
los algoritmos IV a VIII.

Linfoma / leucemia vesical
Las lesiones vesicales por linfoma presentan una rpida reversin con quimioterapia sistmica
consiguiendo buen control de la hematuria (Painemal)
95
, incluso con desobstruccin ureteral si
existe atrapamiento (Oh)
96
. Durante los episodios hemorrgicos puede aplicarse el diagrama de
flujo nmero 6 de sangrado vesical.

Plipos vesicales
La RTU es el tratamiento de eleccin tanto en adultos como en la edad peditrica. Un
procedimiento mnimo, con escasos cortes de asa de corte suelen ser suficientes. Adems de
conseguir la hemostasia es posible conocer la estirpe patolgica de la lesin papilar.

Cistitis qustica
Si la lesin no provoca sangrado significativo puede optarse por su observacin. Si la hematuria
es relevante o agobia al paciente se proceder a la electrofulguracin de las flictenas. Conviene
conocer si existen factores congestivos pelvianos (ginecolgicos, rectales) y tratarlos para evitar
el aumento de las lesiones qusticas vesicales o su recidiva.

Hemangioma vesical
Si el sangrado es leve y las lesiones planas o de pequeo tamao pueden coagularse va
transuretral. La aplicacin de lser es muy efectiva (Zini)
97
aunque tambin puede recurrirse a la
tcnica endoscpica con electrofulguracin (Garcia Rdguez)
98
. Las consecuencias de abordar un
hemangioma cavernoso con RTU, igual que un tumor vesical convencional pueden ser muy
graves: la hemorragia resultante puede ser copiosa y de difcil control. El empleo de baln de
Helmstein puede ser de utilidad en casos de sangrado masivo. Si el sangrado no cede debe
procederse a ciruga abierta, intentando la conservacin vesical (Caro)
99
. La arteriografa
permite la embolizacin en casos dependientes de un baso nutricio. El abordaje hipogstrico

160
abierto es el tratamiento clsico de los hemangiomas cavernosos, extirpando el angioma
pelviano, con ligadura de su pedculo y exresis de la porcin vesical afectada (cistectoma
parcial) (Matsumoto)
100
.
Los requerimientos de hemoderivados son muy altos en estos pacientes. Si sta el sangrado no
cede as debe procederse a la cistectoma hemosttica (Kassardjian)
101
, idntica tctica que con
las diversas cistopatas responsables de hematuria masiva. En los casos ms graves, o cuando el
hemangioma es gigante y est prevista la ciruga, debe verificarse que los parmetros
coagulatorios del paciente son los correctos, ya que los grandes hemangiomas pueden asociarse
a coagulopata de consumo (Shoji)
102
. La radioterapia es una alternativa a la ciruga, sobre todo
en lesiones muy extensas, aunque puede no abarcar la totalidad de la lesin (Lavilledieu)
103
.

Telangiectasia vesical
El pequeo tamao de las telangiectasias vesicales sangrantes facilita su electrocoagulacin
endoscpica (De Luca)
104
. En casos complejos (multiplicidad, vejigas fibrosas) puede recurrirse
a recursos como la formolizacin selectiva con torundas intravesicales o la esclerosis
(Tunuguntla)
115
.

Varices vesicales
La electrofulguracin endoscpica es el tratamiento de eleccin. Si las varices se hallan en el
contexto de una HBP puede recurrirse al tratamiento con finasteride (Lamm)
105
, capaz de
reducir el componente vascular submucoso de l cuello vesical y la uretra prosttica. La RTU de
prstata puede practicarse si las varices son dependientes de dicha regin y el tratamiento
mdico es ineficaz.

Hematoma submucoso vesical
La correccin de la hemostasia en los desarreglos de la coagulacin es la base del tratamiento. Si
el hematoma se halla dentro de un sndrome de Steven-Johnson (hipersensibilidad) son
necesarios los corticoides sistmicos y los antihistamnicos. El proceso suele autolimitarse por
lo que deben evitarse, de entrada, maniobras agresivas que descompriman el hematoma y
aumenten el sangrado. Si es necesario colocar sonda vesical, las de punta roma pueden evitar la
dislaceracin mucosa.

Divertculo vesical
El tratamiento del divertculo vesical suele ir asociado a la resolucin de la obstruccin
infravesical (por hiperplasia benigna de prstata). El abordaje del divertculo puede ser
endoscpico si la prstata es asequible a una RTU, practicando una incisin de la boca
diverticular y coagulacin de su pared. La exresis del divertculo va abierta es opcional en
prstatas muy voluminosas coincidiendo con la adenomectoma. Si la hematuria es debida a un
tumor intradiverticular se procede extirparlo y estadiarlo mediante RTU. Si se trata de
enfermedad infiltrante est indicada la diverticulectoma (slo si el tumor se limita al
divertculo) o cistectoma (parcial o tortal) si el tumor se extiende al resto de la vejiga.

Cistocele
El tratamiento del cistocele es quirrgico mediante colporrafia anterior. Las indicaciones
responden a cistoceles muy evidentes, molestos o que condicionan residuo significativo.

161
Micosis vesicales
El tratamiento se basa en el uso de antibiticos antimicticos va sistmica (oral o endovenosa),
aunque puede optarse tambin por la instilacin endovesical (nistatina). La alcalinizacin de la
orina es eficaz para inhibir el crecimiento de cndidas en orina. La hematuria raramente
adquiere suficiente relevancia como para variar las estrategias habituales de la infeccin de orina
por hongos.

Parasitosis vesicales
El tratamiento de la schistosomiasis va en funcin de la cronicidad. Si la enfermedad es inicial y
no se han producido complicaciones estructurales serias en vejiga o riones, se debe administrar
una sola dosis un solo da de 40 mg/Kg de praziquantel (biltricide). Se consigue la curacin en
el 90% de casos (Crux)
106
, y adems se va rompiendo la cadena de contagios. Las medidas de
prevencin, a cargo de las autoridades sanitarias de los pases endmicos, destinadas a mejorar
la salubridad de las aguas, evitan muchos contagios. Pese a ello la culturizacin del fenmeno de
la hematuria en muchos piases Africanos, donde el sangrado en orina se considera un rito de
iniciacin a la adolescencia, impide que el problema sea abordado de forma eficaz tanto en la
prevencin como en el tratamiento (Hunter)
107
. El manejo de los casos ms complejos, donde la
vejiga ha quedado inutilizada o los urteres atrapados, debe basarse en funcin de la reserva de
va urinaria de que dispone cada paciente; pero si existe un cncer vesical concomitante debe
procederse a la cistectoma radical.

Cistitis bacteriana
Los antibiticos y la abundante hidratacin suelen ser suficientes para tratar las cistitis de origen
bacteriano. Las pautas cortas no son recomendables en las cistitis hemorrgicas ya que la
hematuria es signo de que la mucosa vesical ha sido invadida y destruida parcialmente, lo que
implica un dao parietal significativo que requiere tratamientos antibiticos de 3-4 semanas, en
orden a evitar las recidivas. Debe evitarse el sondaje, reservado nicamente a casos de sangrado
muy copioso y con gran cantidad de cogulos, ya que la sonda empeora la clnica hemorrgica y
exacerba el sndrome cisttico que suelen presentar las pacientes (suelen ser mujeres).

Cistitis vrica
Los antivirales son efectivos frente a la cistitis vrica secundaria a virus herpes. Se recomienda
administrar aciclovir 10 mg/Kg/da cada 8 horas durante 10 das como mnimo- o antivirales
similares. Tambin es til la vidarabina -arabinsido de adenina- a dosis de 15 mg/Kg/da
durante 10 das. Para el citomegalovirus y el poliomavirus puede usarse asimismo la vidarabina
(Kouriefs)
108
. El uso de este frmaco se amplia a las cistitis hemorrgicas graves en pacientes
inmunodeprimidos en los que se sospeche afeccin vrica vesical, aunque no haya demostracin
previa microbiolgica. Estos tratamientos deben aplicarse al mismo tiempo que las medidas
conservadoras como la hiperhidratacin, alcalinizacin de la orina, extraccin de cogulos y
lavado continuo vesical (Garcia)
109
. En los sangrados masivos o repetitivos que causan anemia o
cuadros repetidos de bloqueo vesical son tiles las maniobras progresivas incluidas en los
algoritmos IV a VII. Se ha comunicado un buen resultado de la cistectoma subtotal con
reconstruccin vesical con ileon en paciente trasplantado de medula sea (Sebe)
110
. Como en el
esto de cistopatas hemorrgicas graves sern necesarias medidas de soporte vital y
transfusiones segn hematocrito, as como prestar atencin a los trastornos
coagulatorios/plaquetiopenia adquiridos en el curso del cuadro hemorrgico.

162
avi) .
Cistitis radigena
La mejor estrategia en la hematuria secundaria a cistitis radigena es la basada en lograr la
mejor perfusin vesical posible, ya que la isquemia tisular es el principal mecanismo lesivo
inducido por la radiacin ionizaste en vejiga (Crew)
111
. Para ello resulta fundamental evitar la
infeccin y la inflamacin locales, y mejorar la perfusin tisular global (diagnosticar y tratar la
insuficiencia cardiaca, la hipertensin arterial, la insuficiencia ventilatoria y la deficiencia
circulatoria perifrica). El reposo vesical con implantacin temporal de sonda puede solventar la
hematuria episdica debida a la ruptura de alguna varicosidad, pero la sonda acta al mismo
tiempo como una noxa favorecedora de la erosin y la inflamacin de la mucosa vesical, por lo
que esta medida debe ser aplicada de forma prudente. La administracin endovenosa de
prostaglandinas se ha mostrado asimismo eficaz y puede asociarse a otras terapias (Miura)
112
,
aunque otras terapias sistmicas y endovesicales pueden ser tiles (ver captulo). Se ha
propuesto el tetraclorodecaxido (TCDO) como un agente til para tratar las lesiones epiteliales
derivadas de la irradiacin (nota sin autor)
113
en piel, recto o vejiga. En la cistitis radigena el
TCDO presenta un porcentaje de mejoras del 80%, con 30% de remisin total de las lesiones
tras la primera tanda de terapia. El frmaco, tambin conocido como matriz de clorito
qumicamente estable o WF-10 macrikina, es un potente antimacrofgico. Se administra va
intravenosa a dosis de 0.5 ml/kg/da en una tanda de 5 das consecutivos (Srisupundit)
114
. La
instilacin endovesicales con productos hemostticos superficiales como el Alumbre potsico o
el formol puede ser la opcin frente a sangrados anemizantes. Tambin han sido comunicas
maniobras endoscpicas preciosistas como la esclerosis selectiva de las telangiectasias con
inyecciones de polydocanol (etoxiesclerol) (Tunuguntla)
115
y la laserificacin selectiva
(R
116
La cmara hiperbrica es una opcin en casos que no se solventan fcilmente. El O2 a alta
presin ambiental proporciona una oxigenacin suplementaria a la vejiga irradiada, mejorando
la perfusin de los tejidos de pared y deteniendo el sangrado. Se administra una media de 33
das de tratamiento a razn de 1 hora diaria con 2 atmsferas de presin absoluta. Algunos casos
pueden precisar hasta ms del doble de sesiones. La tasa de resolucin completa de la hematuria
es del 86%(Corman)
117
. El principal problema de la terapia hiperbrica, aunque poco frecuente,
es la claustrofobia. La embolizacin de la arteria hipogstrica es una opcin posible en casos
agudos y graves (Rodriguez-Patron)
118
.

Cistitis eosinfila
Los corticoesteroides son la terapia ms eficaz ya que pueden hacer remitir las lesiones
totalmente. Los antihistamnicos tambin son tiles. La RTU permite el diagnstico y el control
de la hematuria pero en algunos casos es preciso recurrir a la cistectoma parcial (que puede ser
total en casos extremos) (Lin)
119
. La perforacin vesical hace necesaria la reparacin por
laparotoma. En casos de cronicidad, tendencia al sangrado o refractariedad al tratamiento
antialrgico con esclerosis final de la vejiga ha sido necesaria la cistectoma (Cardini)
120
. Ante
un sangrado vesical difuso debe atenderse a la aplicacin del diagrama de flujo nmero 6
referente a sangrado de origen vesical, y al nmero 8 referente a medidas sucesivas para coaptar
un sangrado vesical grave.

Cistitis qumica
El tratamiento de la cistitis hemorrgica por ciclofosfamida consiste en la aplicacin de medidas
hemostticas sucesivas, que van del sondaje y lavado continuo a las intervenciones ms
agresivas, en una escalada de indicaciones que aumenta en funcin de la refractariedad y
gravedad del sangrado. La vasopresina en infusin endovenosa continua se ha mostrado eficaz,
disminuyendo los requerimientos de hemoderivados en casos de hematuria severa (Pyeritz)
121
.
La profilaxis de la cistitis hemorrgica con 2-mercaptoetano sulfonato de sodio o MESNA es
eficaz para contrarrestar la cistotoxicidad de la ciclofosfamida y debe ser administrado a la vez

163
que el citosttico (Freedman)
122
. El MESNA acta por eliminacin de grupos tiol que
neutralizan la Acroleina de la orina. La dosis endovenosa corresponde al 20% de la del
citosttico, tres veces al da (dosis mxima: 80 mg/Kg/da). Si se decide la va oral se dan 200
mg/Hg (800 mg/m2) repartidos en cuatro tomas al da. Con el MESNA la urotoxicidad de la
Ciclofosfamida se reduce de un 38% a un 3'5%. Tiene una vida media tres veces ms corta (90
minutos) que la ciclofosfamida (5horas) por lo que conviene asegurar la repeticin de las dosis
durante la administracin del citosttico (Kouriefs)
123
. La diuresis debe ser forzada con
hiperhidratacin y furosemida para conseguir cifras de 1000cc/hora en las primeras 6 horas del
tratamiento. Estudios experimentales en monos han demostrado que el oxgeno hiperbrico es
un eficaz agente profilctico frente a esta cistopata (Korkmaz

)
124
. Cuando la hematuria es
intensa conviene instaurar lavado continuo vesical. La anemia, plaquetopenia y trastornos
coagulatorios que suelen presentar estos pacientes, aumentan los requerimientos transfisonales
de hemates, plasma fresco y plaquetas.
Las cistitis qumicas debidas a otros frmacos no suelen ser tan graves y responden bien a la
supresin del frmaco causante

Cistitis intersticial
La hematuria raramente precipita un tratamiento agresivo sobre la cistitis intersticial, sino que
son los sntomas lgicos y miccionales los protagonistas. El tratamiento de la entidad resulta tan
heterogneo como la etiologa y la clnica de la propia enfermedad, y no es objeto de esta obra
revisarlo.

Cervicotrigonitis
La presencia de lesiones compatibles con cervicotrigonitis que coinciden con microhematuria
obliga a veces a tratar quirrgicamente a la paciente ante su demanda de solucin. Si resulta
posible convencer de que la observacin es la mejor solucin, puede evitarse una maniobra
quirrgica innecesaria. La electrofulguracin endoscpica es una opcin en casos ineludibles,
bien por el sangrado ocasional bien por las molestias miccionales, sin garanta cierta de que una
vez practicada la intervencin desaparezca el sangrado (o los sntomas subjetivos).

Litiasis vesical
El tratamiento de la litiasis vesical es la litotricia endoscpica transuretral o percutnea segn
sea el volumen de concreciones a tratar. La cistolitotoma abierta queda reservada a los clculos
gigantes, o a la conveniencia de tratar al mismo tiempo el factor obstructivo prosttico en
glndulas muy voluminosas que obligan a elegir la va abierta. En lo referente a la cistitis
incrustante, tratamiento acidificante y antibitico con vancomicina o teicoplanina. Con RTU se
pueden desincrustar amplias reas de la superficie vesical. Si la vejiga se ha retrado en gran
medida y es causa de sintomatologa irritativa o hematuria repetida puede realizarse cistectoma.

Vejiga neurgena.
La hematuria no es la manifestacin ms tpica de la enfermedad por lo que es necesario tratarla
infeccin de orina, descartar la formacin de tumoraciones vesicales o la relacin del sangrado
con los autocateterismos. Si existe ampliacin vesical debe tratarse la infeccin, que lesiona la
mucosa intestinal. Si la ampliacin es con estmago y el sangrado es copioso el tratamiento se
basa en los antagonistas e los receptores de la histamina-2 (omeprazol o sus derivados)
(Kinahan)
125
, asociando tratamiento anticolinrgico (Bogaert)
126
. Si se produce un problema de
hematuria a partir de un ulcus debe recurrirse a su electrocoagulacin endoscpica (Nguyen)
127
.

164

Fstula vesical
El cierre de la comunicacin fistulosa por ciruga abierta con la tcnica ms apropiada (cierre
simple o con plastia de interposicin) solventa la hematuria de origen uterovaginal y restituye la
continuidad del tracto urinario. En caso de las fstulas uterovesicales o de Youssef se ha
comunicado la posibilidad de un cierre espontneo con medidas conservadoras que incluyen
sonda durante 4-6 semanas y tratamiento hormonal (Eogan)
128
, aunque el tratamiento habitual
suele ser la ciruga abierta que resulta eficaz en ms del 90% de casos (Hodonou)
129
. Antes de la
intervencin conviene colocar sonda vesical durante unas semanas para estabilizar el orificio
(desaparicin de los fenmenos necrticos-inflamatorios) y preceder entonces a la reparacin
(Porcaro)
130
.

Traumatismo vesical
El sondaje vesical durante unos das es suficiente para tratar la rotura vesical extraperitoneal o
la intraperitoneal puntual. Para la rotura intraperitoneal establecida o con dbito vesicoperitoneal
significativo es necesario proceder al cierre vesical y peritoneal primarios en planos diferentes.

Cuerpo extrao vesical
La extraccin es el tratamiento de eleccin. Generalmente la va endoscpica es suficiente. De
no ser as debe practicarse talla vesical.

Hematuria ex vacuo (vesical)
Mejor evitar el sangrado mediante una tcnica de sondaje uretrovesical bien realizada: buena
lubricacin uretral, no realizar maniobras extemporneas, vaciar la vejiga de los primeros 100cc,
descansar 5-10 minutos (sonda pinzada), vaciar otros 100cc, descansar, y as sucesivamente
hasta completar el vaciado o, como mnimo, los 500 cc de orina iniciales. Ante la hematuria,
instaurar lavado continuo, con eventual aplicacin de suero fro. Una pequea traccin puede ser
asimismo eficaz cuando se lesion el cuello vesical.

Amiloidosis vesical
En la amiloidosis vesical el tratamiento inicial es la RTU (Zaman)
131
. En un caso de amiloidosis
vesical primaria se ha comunicado un buen control de la hematuria con cistectoma parcial,
cuando las RTU no haban sido eficaces (Alsikafi)
132
. El DMSO intravesical es una buena
terapia complementaria. Si el sangrado es muy intenso y la ciruga conservadora resulta
insuficiente se deben aplicar las medidas sucesivas de hemostasia destinadas a evitar que el
paciente entre en una situacin crtica, en que al problema local se sobreaade la coagulopata y
la sepsis. No son pocos los casos en que la cistectoma es la nica opcin para las cistopatas
hemorrgicas recalcitrantes, aceptando la elevada morbimortalidad, tanto si se opta por
esquemas conservadores (transfusiones, RTU o instilaciones iterativas) como por los ms
resolutivos (ligadura arterial, cistectoma). En la amiloidosis son muchos los factores
entremezclados con el sangrado y la cistopata (mal estado general del paciente, patologa grave
asociada, mala perfusin perifrica, insuficiencia renal, defectos de coagulacin, anemia,
desnutricin e hipoproteinemia, cmulo de ciruga reciente) lo que interfiere en la toma de
decisiones, que debe adaptarse a cada caso concreto.

165
Endometriosis vesical
El tratamiento de la endometriosis vesical consiste en RTU o laserificacin vesical (previa
biopsia). El tratamiento mdico con derivados de la testosterona (danazol) o agonistas de la
GnRH inducen la atrofia del endometrio es incapaz por si solo de eliminar los implantes
urolgicos aunque sea til como tratamiento adyuvante (Yohannes)
133
.

Malacoplaquia vesical
En la malacoplaquia que afecta a la vejiga, la RTU vesical es efectiva como hemostasia y para
erradicar las lesiones. Cuando la hematuria es de origen vesical conviene la aplicacin del
diagrama de flujo nmero 6 referente a sangrado de origen vesical, y del nmero 8 referente a
medidas sucesivas para coaptar un sangrado vesical.

Esclerodermia vesical
El tratamiento de base de la enfermedad con inmunomoduladores es fundamental (corticoides,
ciclofosfamida, metrotexto) (Akesson)
134
. La hematuria de origen vesical en la esclerosis
sistmica o esclerodermia depende de su morfologa. Las telangiectasias pueden controlarse con
electrofulguracin (de Luca)
135
y las lesiones pseudotumorales con RTU (Oumaya2)
136
. La
hematuria masiva es una forma de presentacin clsica y puede requerir la aplicacin d medidas
mayores de hemostasia.

CAUSAS PROSTTICAS

Cncer de prstata
Segn estadio tumoral del cncer de prstata se opta por la tcnica aceptada por la comunidad
cientfica. En casos de enfermedad no accesible a la ciruga radical la hormonoterapia puede
hacer remitir la hematuria. La RTU paliativa tambin est indicada en casos de recidiva del
sangrado. Si existe fibrinolisis es efectivo el cido E-aminocaprico. Para la coagulacin
intravascular es til la reposicin de factores de coagulacin y de las prdidas hemticas,
mientras que el uso de Heparina a dosis teraputicas es controvertido. La radioterapia con
tcnica de megavoltage unidosis (10Gy) puede resultar hemosttica en casos donde no pueda
recurrirse a otras alternativas (Chan)
94
. La ligadura o la embolizacin de la arteria vesical
superior o, si no es posible ser tan selectivo, la de la arteria hipogstrica (por debajo de la arteria
gltea) puede detener el sangrado, aunque la medida est reservada a casos extremos. Se debe
tomar la decisin de ligar o embolizar a la derecha o la izquierda en funcin de la lateralidad de
la lesin, aspecto difcil de precisar en muchos casos de sangrado prosttico. Si tras ligar una
arteria no cede el sangrado, puede ligarse la contralateral, an a riesgo de provocar una necrosis
de la vejiga.

Linfoma / leucemia prosttica
La afectacin prosttica de las proliferaciones malignas hematolgicas responden asimismo al
tratamiento sistmico, pero suelen ser diagnosticadas a partir de una RTU, con lo que sta suele
asegurar una buena hemostasia futura.

Hiperplasia benigna de prstata
La hematuria recidivante secundaria a HBP ha sido tratada clsicamente de forma quirrgica,
con RTU o adenomectoma abierta segn el tamao de la glndula. La gravedad del sangrado y

166
hile) .
la presencia de obstruccin infravesical marcan la indicacin de ciruga. Actualmente no todos
los pacientes con hematuria debida a HBP han de ser operados, teniendo en cuenta que, al
margen del tratamiento mdico disponible, el 50% no recidiva. De 15 pacientes que sangraron a
partir de la prstata 6 lo hicieron de forma copiosa y de ellos 3 precisaron finalmente una RTU
(Kashif)
137
. El tratamiento mdico es hoy da una importante opcin a considerar dados sus
buenos resultados hemostticos, aadidos adems a los desobstructivos. El Finasteride consigue
la remisin del sangrado en casi todos los casos. De 24 pacientes tratados con 5 mg v.o. al da,
20 (83%) no recidiv, y 1 redujo el nmero y gravedad de los episodios. Slo 2 pacientes
interrumpieron el tratamiento, uno por disfuncin erctil y otro por ginecomastia (Lamm)
105
.
Con finasteride el 100% de los pacientes con hematuria debida a HBP evitan la ciruga
(Palou)
138
. En un estudio de 53 pacientes con sangrado de origen prosttico, el uso de
Finasteride consigui mejora en el 94% de los casos y desaparicin total del 77% (Kearney)
139
.
En la fase activa del sangrado se necesit una media de 12 das para lograr la hemostasia. El
tamao prosttico influy en tiempo necesario hasta conseguir el cese del sangrado: 2.7 das
para prstatas de menos de 40 gramos.), 10.3 das para las de 40 a 100 gramos, 19 das para las
de 100 a 150 gramos, y 45 das para las mayores de 150 gramos. La ciruga prosttica previa
influy en los buenos resultados: 84% de hemostasia para los operados, respecto al 68% para
los no operados. El efecto hemosttico del Finasteride es til tambin como preparacin a la
ciruga prosttica, en que se reduce en 2 gr/dL de hemoglobina la tasa de sangrado/gramo
resecado (Donohue)
140
. El efecto antihematrico del frmaco se basa en su capacidad de inhibir
la expresin de los factores de crecimiento del endotelio vascular, lo que se traduce en una
menor densidad de microcirculacin en el tejido prosttico, especialmente de la regin
suburetral (Pareek)
141
. En contraste, la microvascularizacin de la zona nodular hiperplsica no
se modifica, lo que permite suponer que el sangrado prosttico en la HBP es a expensas de la
zona adyacente a la uretra ms que del tejido adenomatoso (Hochberg

)
142
.
Tambin el acetato de ciproterona es eficaz para evitar la hematuria de la HBP (Kaplan)
143
.
Otra opcin de tratamiento mdico, totalmente emprico pero que puede ser til en casos
selectos, es el empleo de agonistas de la GnRH o antiandrgenos, en principio indicados para el
cncer de prstata. Su indicacin es justificable en pacientes ancianos con HBP que han
presentado importante hematuria y, eventualmente retencin de orina, que adems tienen
importante comorbilidad o escasa reserva orgnica, lo que los hace poco idneos para una
solucin quirrgica. Se trata de una opcin escasamente refrendada por la literatura mdica y
que debe ser elegida slo en casos muy seleccionados (Chec
144
Cuando la HBP ocasiona hematuria asociada a retencin de orina debe valorarse que no hayan
sido los cogulos los que hayan causando el problema obstructivo ms que la propia prstata.
Un interrogatorio acerca de la calidad de la miccin previa al sangrado y una prueba miccional,
una vez ha cesado el sangrado y la vejiga haya sido liberada de cogulos residuales, pueden
aclarar si el enfermo presenta o no una obstruccin infravesical tributaria de ciruga. Cuando el
sangrado sobreviene despus de un sondaje suele ser la agresividad del mismo la causa, por lo
que el mejor remedio es prevenir el sangrado usando suficiente lubricacin uretral (untar la
sonda no es suficiente, sino que se deben instilar 5-10cc de lubricante dentro de la uretra) y
evitando brusquedades). Si se ha producido ya el sangrado una suave traccin de la sonda para
ajustar el globo (con 7-10 cc de suero en el globo) durante unos minutos consigue detener un
sangrado de origen prosttico. Si el sangrado no cede es posible que sea de origen vesical y la
traccin no ser efectiva- o que haya hematuria previa incluso con vejiga llena de cogulos que
sea necesario evacuar. Una vez solucionado el primer golpe de hematuria se sta persiste ser
preciso instaurar un lavado vesical continuo.
Cuando se producen cuadros de sangrado prosttico agudo y muy intenso pueden aplicarse las
normas sealas en los diagramas de flujo nmero 7 referente a sangrado de origen prosttico y el
nmero 9 referente a medidas sucesivas para coaptar un sangrado prosttico grave.

167
Prostatitis
El tratamiento de la prostatitis aguda o crnica bacteriana es la antibioterapia frente a grmenes
que determine el cultivo de orina, de lquido prosttico o de semen. Los antibiticos usuales
para tratar la infeccin de orina son tiles para tratar de forma emprica infecciones ocultas en
prstata y va seminal y disminuir el componente inflamatorio e irritativo, incluso modulando el
PSA (Mallafr)
145
. La doxicilina es el antibitico de eleccin frente a las prostatitis crnicas
debidas a Clamidia o Ureaplasma. Tambin puede administrarse este tratamiento empricamente
para cubrir la posibilidad de infeccin en presencia de sintomatologa miccional y cultivos
negativos (Kamura)
146
. Si la clnica o el sangrado de origen prosttico no pueden controlarse
con medidas conservadoras (tratamientos antiinflamatorios y descongestivos) puede recurrirse a
la ciruga mediante RTU. Adems de ser una solucin eficaz en algunos casos, es el mtodo
para detectar enfermedades poco habituales de la prstata como las vasculitis o las infiltraciones
neoplsicas.

Litiasis prosttica
En los diversos supuestos de litiasis prosttica (calcificacin tisular, clculo uretral, seminal o
intraglandular) el tratamiento se basa ms en la clnica miccional que en el sangrado, y consiste
en la RTU, ms o menos extensa en funcin de la etiologa, con intencin de extraer las
concreciones.

Prostatitis radigena
El tratamiento con alfabloqueantes puede disminuir la contractura cervical y mejorar los
sntomas prostticos, facilitar el vaciado vesical y con ello mejorar la congestin
cervicoprosttica. El finasteride produce un efecto antiangiognico sobre el epitelio subcervical
cercano a la prstata irradiada, pero su eficacia, si bien es muy bien conocida en la hematuria de
la HBP, no lo est documentada para la prstata irradiada origen de hematuria. En casos
recalcitrantes est indicada la RTU de prstata. Para los casos agudos en los que es difcil saber
si el sangrado es de origen vesical o prosttico debe instaurarse sondaje, lavado continuo, con
eventual aplicacin de antifibrinolticos tipo psilon-aminocaprico.

Vasculitis prosttica
Las vasculitis prostticas suelen diagnosticarse despus de una RTU que por si misma puede
resultar hemosttica, aunque es necesario aadir el tratamiento de la enfermedad de base,
generalmente mediante quimioteraputico o inmunosupresores, segn los criterios de medicina
interna o reumatologa. En casos de sangrado grave aplicar los diagramas de flujo nmero 7 y 9
para coaptar un sangrado de origen prosttico.

Malacoplaquia prosttica
Como la entidad suele ser diagnosticada con RTU, no suele ser necesario un tratamiento
correlativo. Debe observarse que no existan otras focalidades en el aparato urinario y que el
proceso no corresponda a alguna alteracin mdica primaria, que habr de tratarse. Para los
casos de hematuria masiva de este origen puede aplicarse el algoritmo de medidas sucesivas
para hemorragia grave de origen prosttico.

Patologa de la va seminal
Si el sangrado no es excesivo el tratamiento es conservador, siempre y cuando la lesin no
ofrezca un aspecto slido y creciente. Las lesiones qusticas sintomticas dependientes de la

168
vesculas seminales pueden extirparse selectivamente (vesiculectoma) por va laparoscpica
(Haringanji)
147
. Lesiones seminales ms cercanas al conducto eyaculador y complejas
(abscesificadas, con litiasis) pueden abordarse con RTU. Los raros casos de cncer de va
seminal deben abordarse con ciruga radical, que en ocasiones abarca la zona afecta
(conservacin vesical) (Son)
148
(Westra)
149
y otra requiere ciruga ms amplia
(cistoprostovesiculectoma) (Tambo)
150
.

CAUSA URETRAL

Tumores de la uretra
En los tumores malignos de uretra debe practicarse uretrectoma parcial o total, si existe an
opcin quirrgica. El carcinoma transicional superficial puede abordarse por va transuretral
(coagulacin con electrodo o lser) (Khaitan)
151
. Si no existe opcin quirrgica curativa puede
plantearse reseccin subtotal con carcter hemosttico o de toilette. En casos complejos de
sangrado uretral secundario a recidiva pelviana postcistectoma es posible realizar embolizacin
selectiva del plexo bulbar (Rodriguez-Patron)
118
. En el hemangioma uretral es eficaz la ablacin
con lser (Khaitan)
151
, siendo opcional la ciruga abierta (Parshad)
152
.

Carncula uretral
Un tratamiento con corticoides tpico asociado a tromboltico puede mejorar los casos de
trombosis de la carncula o de la mucosa extrfica uretral femenina no siendo necesaria la
extirpacin. Si la carncula es voluminosa o no mejora debe extirparse.

Estenosis de uretra
Las opciones de tratamiento de la estenosis de uretra van de la uretrotoma interna (estenosis
simple) a la uretroplastia (estenosis fibrosa, larga o recidivante). Se debe prestar atencin a la
desaparicin de la hematuria en un plazo prudencial despus de la correccin de la estenosis
(Soares)
153
. De no ser as conviene reconsiderar otras causas de hematuria. Conviene valorar
endoscpicamente las estenosis de uretra causantes de sangrado para evitar que pasen
desapercibidas lesiones proliferativas de la uretra.

Traumatismo uretral
Estudiar la localizacin y grado de afectacin del traumatismo permite establecer una terapia
adaptada a cado caso. La presencia de restos de sangre en meato uretral hace necesario valorar la
uretra y contraindica el sondaje, recurriendo mejor a una derivacin de orina por puncin
hipogstrica. El sangrado uretral suele detenerse con maniobras sencillas como el anudamiento
peripeneano o el propio sondaje uretrovesical si ya hubiera sido colocada sonda previamente.
Una vez estabilizado el caso se opta por la solucin quirrgica ms adecuada segn cada tipo de
lesin uretral. Si la uretrorragia no cede con estas maniobras se procede a la compresin digital
de las arterias bulbocavernosas, realizado sobre la cara interna de las ramas isquiticas,
mantenida unos minutos.
En casos de yatrogenia uretral, no insistir en completar el sondaje. El reposo uretral suele ser
suficiente para que cese el sangrado. Si la hemorragia no se detiene, debe practicarse un
anudamiento peripeneano para taponar la luz uretral distal. La maniobra consiste en la ligadura
subalnica del pene con una gasa estirada que, a modo de bufanda, comprime la uretra distal e
impide el escape libre de sangre por el meato uretral. El molde hemtico resultante en la uretra

169
acta como hemosttico al igualar la presin intrauretral con la presin arterial. Puede existir
fuga hemtica retrgrada, hacia vejiga que precisar un lavado continuo y el correcto drenaje
vesical. La ligadura peneana puede mantenerse sloun tiempo limitado (isquemia). Si la
uretrorragia ocurre cuando ya se ha colocado sonda uretral el anudamiento peneanoes an ms
eficaz. Una suave traccin cervical (aprovechando el globo de la sonda) evita la progresin hasta
la vejiga del sangrado uretral.

Divertculo uretral
El tratamiento consiste en la exresis va perineal en varones (siringocele) o vaginal en fminas.

Uretrorragia idioptica infantil
La uretrorragia idioptica del adolescente no precisa un tratamiento intervencionista pues suele
autolimitarse (Kroovand)
154
. Pueden administrarse tandas de antibitico, incluyendo los que
cubr
155
en Clamydia si se sospecha uretritis (Walker)
156
.

170

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155


174
18. HEMOSTASIA UROLGICA

TERAPIA MDICA

Antifibrinolticos
La fibrinolisis, que constituye un mecanismo de defensa frente a la trombosis, consiste en la
activacin del plasmingeno que se convierte en la enzima proteoltica plasmina, capaz de
romper la secuencia fibringeno-fibrina, responsable de la formacin del cogulo. Ms all de
su efecto tromboltico, cuando la fibrinolisis es excesiva se favorece el sangrado y pasa a ser
patolgica (Hellinger)
1
. En el rin existe uno de los activadores principales de la fibrinolisis, la
urocinasa, que se excreta por orina (Vogel)
2
. Dada la capacidad de fibrinolisis tisular que
presentan los rganos urolgicos, la hematuria puede ser grave y de difcil control (Kono)
3
. La
fibrinolisis patolgica se produce en cuatro situaciones: 1) fibrinolisis primaria por
hiperplasminemia, 2) fibrinolisis como consecuencia de CID, 3) fibrinolisis local en el seno de
determinados rganos o tejidos, y 4) defectos de coagulacin asociados a fibrinolisis normal
(110) (Bern)
4
. Casi todos las hiperfibrinolisis son debidas a CID aunque sta no sea demostrada
en algunos casos. La hiperfibrinolisis primaria es rara y ocurre por aumento en la actividad del
plasmingeno. La fibrinolisis primaria y la CID son difciles de distinguir pero deben
diferenciarse para poder utilizar frmacos antifibrinolticos en aqulla y evitarlos en sta. La
CID suele tender a la trombopenia mientras que la hiperfibrinolisis suele mantener recuentos
normales de plaquetas (41) (Besses 94)
5
. En la fibrinolisis local son tiles los antifibrinolticos,
no as en la CID (Andersson)
6
. En la CID la fibrinolisis se activa como mecanismo de defensa y
no debe ser interrumpida dado el riesgo de trombosis (Manjunath)
7
.
El antifibrinoltico ms conocido es el cido psilon-aminocaprico (AEAC). Su accin se
centra en inhibir la activacin del plasmingeno; y est indicado en los supuestos 1 y 3
sealados antes, si bien su utilizacin es emprica en muchas ocasiones (Gaines)
8
. Es til en
sangrados renales, vesicales y prostticos, cuando se cree adecuado favorecer la formacin del
coagulo (Lakhani

)
9
. Se ha utilizado como profilaxis en la ciruga prosttica, con resultados
controvertidos, quedando relegado en la actualidad a situaciones peroperatorias de sangrado y
evidente defecto de formacin de los cogulos. Esta indicacin tambin es extensible a la ciruga
del carcinoma renal y vesical. Los principales cnceres urolgicos son capaces de inducir
hiperfibrinolisis a partir de factores activadores especficos por lo que el AEAC puede
contemplarse como una teraputica posible, especialmente en la fase inicial de las hemorrgicas
graves o en aquellas que no forman cogulos (Andersson)
10
. Tambin es til en las cistitis
hemorrgicas, especialmente aquellas en que la hemorragia se produce desde pequeos vasos
neoformados y telangiectasias, como la cistitis actnica. Su empleo se extiende a la hematuria
por anemia de clulas falciformes y a la hemofilia (Duvic)
11
. El AEAC puede administrarse va
oral y endovenosa. Tras una administracin endovenosa de 10 gramos de AEAC se alcanzan
niveles sricos mximos de 150 mg/100mL en media hora, disminuyendo hasta 3'5 mg/100mL a
las 3-4- horas. Cuando se administran 100 mg/Kg va oral se produce un pico a las 2-3 horas de
30mg/100mL disminuyendo hasta niveles mnimos a las 6 horas. Aproximadamente el 80% del
frmaco se excreta ntegro por orina ya que no es metabolizado. Las dosis de AEAC dependen
del foco y gravedad del sangrado. Para los sangrados graves puede administrarse una infusin
endovenosa de 5 gramos de AEAC en 500 cc de suero glucosado (dextrosa) al 5% a pasar a
razn de 1 gramo por hora, despus se puede seguir con 0'25-0'50 gramos a la hora durante 24 o
48 horas, a partir de los cuales puede pasarse a la va oral en dosis de 2-4 gramos cada 4 horas
durante 5-7 das. Para casos de hematuria menos intensa pueden administrase dosis
correspondientes a 100 mg/Kg cada 6 u 8 horas hasta que pare el sangrado (110) (Bern)
4
.

175
No se ha demostrado una mayor tasa de enfermedad tromboemblica en pacientes sometidos a
ciruga prosttica que recibieron AEAC y los que no lo recibieron (129) (Hedlund 69)
12
. Si en
el mecanismo productor de la hematuria no existe fibrinolisis el AEAC tiene el riesgo de
precipitar el bloqueo vesical o la retencin de orina por formacin de cogulos. Como norma
general se desaconseja su uso cuando la hematuria se manifiesta espontneamente con
abundancia de cogulos ya que puede obtenerse el fenmeno paradjico con formacin de un
bloque compacto de cogulos de difcil solucin (
Wymenga
)
13
. El bloqueo de la va es siempre un
riesgo con los antifibrinolticos y se ha comunicado esta complicacin incluso en la hemofilia,
donde aparentemente no van a formarse cogulos (Van Itterbeek)
14
. La asociacin a furosemida
puede minimizar la posibilidad de formacin de gruesos cogulos por AEAC (Smart)
15
. Otros
frmacos antifibrinolticos tiles frente a la hematuria son el cido tranexmico (AMCHA o
AMCA) y el cido aminometilbenzoico (PAMBA) (Sundermann)
16
aunque su uso no se haya
popularizado, posiblemente debido a su dudosa eficacia a la hora de prevenir o evitar el
sangrado y a la aparicin de cogulos intravesicales compactos derivados de su uso (Ward)
17
.

Frmacos anticistopticos
Como terapia farmacolgica empleada en la cistitis hemorrgica (de orgenes distintos aunque
las ms clsicas son la cistitis qumica en especial la secundaria a ciclofosfamida- y la cistitis
actnica) figuran los estrgenos conjugados que actan disminuyendo la fragilidad capilar. Se
administran va endovenosa a razn de 1 mg/Kg y da durante 3 das para seguir va oral con
5mg/da (Carretero)
41
. Tambin han sido comunicadas mltiples formas de tratamiento
sistmico o endovesical como la vasopresina (Pyeritz)
18
; la N-acetilcistena (Palma)
19
; la
vitamina E (tocoferol); la ACTH (Bern)
4
, la prostaglandina E1 PGE1- o misoprostol
intravesical (Grinferg)
20
; y la aminofostina (Srivastava)
21
. En estudios experimentales se han
mostrado tiles la prostaglandina F2a -F2a PGF2a- o carboprost (Gray)
22
, el kitosan un
agente hemosttico y regenerante tisular- (Okamura)
23
, y el disulfiram (NEW)
24
. El TCDO
(tetraclorodecaxido), un potente inhibidor de los macrfagos, se ha demostrado muy til en la
cistopata secundaria a radioterapia (nota sin autor)
25
.

Lisis farmacolgica de cogulos
La introduccin en vejiga o en las cavidades renoureterales de potentes anticoagulantes puede
conseguir la lisis completa de cogulos, recurso que puede ser til cuando el desbloqueo resulta
imposible mediante el lavado manual. Se trata de situaciones en que la ocupacin vesical es
completa y el coagulo se ha organizado o es reciente y compacto. Si se ha utilizado algn
antifibrinoltico como el cido aminocaprico o el cido tranexmico el coagulo formado puede
ser casi indestructible (Ward)
17
. Como disolutorios de cogulos en las cavidades urinarias se han
mostrado tiles la estreptokinasa (Anderson)
26

27
, la estreptodornasa, o la asociacin de ambas
(Smith)
28
, y la quimiotripsina (Grave)
29
. Con estreptokinasa (el frmaco ms usado para la
disolucin de cogulos en cavidades renales) se consigue la disolucin del coagulo en 48 horas
con administracin directa a travs de catter (Stegmayr)
30
. En un paciente peditrico con
bloqueo vesical por cogulos, se utiliz con xito el alteplase a dosis de 05-1 mg endovesical,
mantenido durante una hora con sonda pinzada y repetida durante varios das- logrndose la
liberacin completa de vejiga (Olarte)
31
. De forma experimental se ha demostrado que el cido
retinico posee capacidad de lisis de cogulos in vitro (van Giezen)
32
.

Traje neumtico antigravitacional
La compresin circunferencial neumtica, conocida como sistema "G-suit", es un mtodo para
conseguir hemostasia en las regiones plvica y abdominal. Consiste en la aplicacin de un
mecanismo de contrapresin externa que deriva hacia el trax y la cabeza la sangre contenida en
el abdomen y las extremidades inferiores. Esto se consigue mediante la aplicacin de un traje

176
inflable desde los tobillos hasta la apfisis xifoides. El procedimiento est inspirado en el
equipamiento utilizado regularmente por los pilotos de reactores de aviacin y por astronautas
en el momento del despegue. Consiste en un traje neumtico que comprime de forma
circunferencial las extremidades inferiores de los pilotos cuando se producen importantes
aceleraciones por encima de la barrea del sonido. El hinchado del traje es automtico y se activa
al superar determinada velocidad, as se evita el desplazamiento de la volemia del piloto a las
regiones caudales del cuerpo, consecuencia del brusco aumento de la fuerza de la gravedad
sucesivo a una gran aceleracin, que producira un efecto robo a la circulacin cerebral.
La compresin sobre las extremidades inferiores hace que el flujo arteriovenoso no se
incremente en ellas y, a cambio, pueda mantenerse el flujo arterial cerebral. Este efecto de
drenaje supino sanguneo en las extremidades inferiores y zona pelviana ha resultado til en
medicina. Se han comunicado buenos resultados frente a sangrados prostatovesicales y renales
as como para lograr el mantenimiento del flujo arterial en pacientes hipotensos (shock sptico y
medular) al desplazar la volemia al hemicuerpo superior y dejar con un flujo mnimo el inferior
(110) (Bern 85)
4
.

TERAPIA QUIRRGICA

Desbloqueo vesical
El desbloqueo vesical va encaminado a desalojar de la vejiga los cogulos retenidos y drenar la
orina, siendo posible entonces garantizar un buen funcionamiento de los canales de la sonda y
realizar un buen estudio etiolgico (Delaire)
33
. La presencia de cogulos durante la ecografa,
urografa, TAC y an la cistoscopia ofrece imgenes artefactuadas sobre la presencia de
patologa vesical. Conviene antes de realizar cualquiera de estos estudios dejar libre la vejiga de
piezas hemticas. El desbloqueo vesical es bsico por varias razones:
1. Mejorar la clnica lgica del paciente: Los grandes cogulos pueden distender la vejiga y
provocar intenso dolor. Slo extrayndolos mejora el dolor.
2. Permitir que las sondas funcionen correctamente: Los cogulos taponan las vas de entrada y
salida del lavado, provocando ms sangrado y continuas retenciones, dolor y necesidad de
lavados manuales repetidos e incluso cambios de sonda. Los cuidados de enfermera son
ms llevaderos si se libera la vejiga de cogulos entorpecedores.
3. Controlar la hematuria: Si el sangrado es de origen vesical o cervicoprosttico la presencia
de cogulos hace que la vejiga no pueda drenarse de forma completa, por lo que queda
distendida y el sangrado se perpeta. Slo una vejiga bien vaca puede quedar en reposo
(detrusor relajado) y ceder espontneamente el sangrado en algunos casos.
4. Permitir que el lavado sea eficaz: Slo con una vejiga vaca de cogulos el lavado continuo
es eficaz ya que provoca un suave efecto emoliente sobre la mucosa vesical, y evita el efecto
irritativo del coagulo sobre la misma, al tiempo que recoge y drena la sangre y los pequeos
cogulos que se van formando (Ng)
34
.
El desbloqueo vesical es una tcnica que depende mucho de la experiencia e inters de quien la
realiza. Las sensaciones tctiles que se reciben durante los sucesivos lavados y vaciados
manuales son fundamentales para conseguir que la vejiga quede limpia de cogulos y las sondas
funcionen de forma eficaz, adems de transmitir una valoracin cuantitativa de la intensidad del
sangrado (Garca-L)
35
(Mebust)
36
(cuadro n 8: tcnica del desbloqueo vesical). El mal
funcionamiento de las sondas debido a la formacin continua de cogulos pueden paliarse
instilando estreptokinasa (Anderson)
26
. La colocacin de una sonda va suprapbica puede
mejorar la dinmica de extraccin de cogulos vesicales, cuando la sonda uretrovesical no es
totalmente eficaz o no resulta posible pasar una de triple luz (Arvis)
37
.

177

Cuando el desbloqueo vesical no puede realizarse a travs de sondas convencionales
multiperforadas y de consistencia rgida (las sondas de ltex no son eficaces para tratar un
bloqueo vesical, pues se colapsan con la simple aspiracin de la jeringa) y sobre la cama del
paciente, se recurre a la utilizacin del instrumental endoscpico con panendoscopio, cuya
rigidez y solvencia permite introducir lquido a partir de una jeringa cuyo mbolo es impulsado
manualmente, seguido de movimientos retrgrados del mbolo con intencin succionadora,
logrando as lisar el cogulo e ir evacundolo en porciones; o bien directamente. Esta maniobra
debe realizarse con gran cuidado, especialmente si el paciente no est anestesiado. Si se
considera oportuno puede realizarse esta maniobra endoscpica en quirfano, con anestesia,
pudiendo as utilizar la vaina del resector y, eventualmente, utilizar el asa de corte para lisar el
cogulo si ste se halla organizado. Si se opta por utilizar estas tcnicas los lavados a mano
deben realizarse con suero salino (lquidos hipertnicos tipo glicina o sorbitol) pueden provocar
hiponatremia dilucional y sndrome de TUR (Hahn)
38
pero si se decide usar el corte elctrico
deben elegirse los lquidos hipertnicos.

Formolizacin vesical
La formalina es una de las sustancias ms empleadas como hemostasia qumica de la pared
vesical. La formolizacin vesical consiste en la introduccin de formalina en vejiga con objeto
de lograr la precipitacin de las protenas celulares de la superficie vesical y la consiguiente
hemostasia al alcanzar los capilares submucosos. El formaldehido puro se halla en estado
gaseoso, por lo que para poder manipularlo en forma de lquido debe ser diluido como mnimo
al 37%. Entonces se le denomina formalina o formol. Para la formolizacin o
glutaraldehizacin como la llamaron algunos autores (Gaston de I)
39
- vesical debe emplearse
formalina o formol a su vez diluido en suero fisiolgico al 4% (Shrom)
40
, aunque algunos
autores la recomiendan al 10% (Carretero)
41
. Por encima de estas diluciones el formol puede
perforar la pared vesical y producir graves lesiones. Con formalina al 10% la posibilidad de
complicaciones como retraccin vesical o estenosis ureteral es significativamente superior a
cuando se emplea al 4%, que tambin consigue la eficacia deseada y es, en general, la dosis ms
recomendable (Shrom)
40
. La tcnica de la formolizacin vesical se detalla en el cuadro n 20.
Antes de la formolizacin debe ser realizada una cistografa de relleno para descartar reflujo
vesicoureteral, circunstancia que obliga a tomar las citadas precauciones, ya que la llegada de
formol al rin provocara su causticacin y la de estructuras vecinas. La administracin de
diurticos de asa es til en todos los casos, pues fuerza la diuresis y el pasaje de orina por urter,
minimizando el posible dao en este nivel. En casos especiales en que se exista reflujo ureteral
pueden usarse tcnicas de aplicacin poco agresivas, bien con formol al 1%, lavado continuo a
baja presin (en vez de relleno al 50% de la capacidad vesical), paciente en posicin sedante o
cierre ureteral con catteres de Fogarty (Drawz)
42
. Si el reflujo es masivo est contraindicada la
formolizacin. La aplicacin del formol intravesical requiere anestesia general o raqudea y se
realiza con el mismo protocolo e instrumental que cualquier intervencin quirrgica transuretral,
extremando la proteccin de la regin genital y anal del enfermo, medida eficaz de proteccin
tisular caso de que rezume formol por uretra. El cirujano tambin debe protegerse de forma
suficiente, con doble guante de ltex (que resiste temporalmente el formol), barrera ocular y
delantal de PVC. Las indicaciones de la formolizacin vesical son los tumores cuyo sangrado no
es asequible a la RTU y las cistitis hemorrgicas que no ceden con medidas conservadoras. La
formolizacin es una maniobra que puede anteponerse a soluciones drsticas por ciruga abierta.
La efectividad hemosttica de formolizacin vesical al 4% est entorno al 85%. El empleo de
esponjitas baadas en formol 4% y aplicadas selectivamente contra las telangiectasias vesicales
va endoscpica puede ser tambin de utilidad.
Por su parte el fenol (fenolizacin) precisa anestesia general y acta de forma muy similar al
formol aunque es muy custico a las dosis hemostticas. Se administra va abierta untando la
mucosa vesical durante un minuto con una esponja previamente impregnada en fenol, tras lo que

178
se lava con alcohol absoluto y despus con abundante suero fisiolgico. Debe protegerse con
cuidado la uretra (Susan)
43
. Existen adems otras instilaciones vesicales posibles. La instilacin
de alumbre potsico (alumina) al 1% produce precipitacin de protenas de la mucosa vesical y
tiene efecto antiinflamatorio tpico, consiguiendo un 77% de buenos resultados en la cistitis
hemorrgica (Goel)
44
. Otras sustancias instilables son el AEAC o el nitrato de plata (Kumar)
45

que no precisan de anestesia, basta una correcta analgesia. La irrigacin hipertrmica de la
vejiga con lavado a 44C ha sido tambin empleada con xito en la hematuria por cncer vesical
(Ludgate)
46
. En el cuadro n 21 se explica la tcnica de instilacin de alguna de estas sustancias
(Carretero)
41
(Kouriefs)
47
.

1. Lubricado uretral, cistoscopia y extraccin de todos los cogulos vesicales.
2. Tomar las medidas antireflujo ureteral si son necesarias.
3. Administrar una solucin de Manitol ev.
4. Colocar sonda vesical Foley 18-20 Fr e hinchar el globo con 10 cc.
5. Medir de la capacidad vesical mxima a 20 cm de H20 desde la snfisis del pbis.
6. Instilar la formalina al 4%, en cantidad de 50% de la capacidad vesical mxima.
7. Clampar la sonda y aplicar traccin manual para cerrar el cuello vesical.
8. Esperar 10-20 minutos.Desclampar sin soltar la traccin y vaciar la formalina.
9. Realizar lavados vesicales manuales con alcohol etlico al 10% durante 5 minutos.
10. Limpiar con abundante suero fisiolgico la regin genital y perineal.
11. Colocar sonda vesical de tres vas y lavado continuo con suero salino durante 1-2 das.
Cuadro n 20: Tcnica de la formolizacin vesical.

Lavado vesical contino
La macrohematuria suele abordarse en el servicio de urgencias y es frecuente que se coloque ya
en ese momento una sonda vesical con objeto de valorar de forma objetiva el sangrado y
comenzar el tratamiento mientras se pone en marcha el proceso diagnstico. Esta terapia inicial
lleva unidos casi siempre el sondaje y el lavado continuo vesical. El lavado continuo se realiza
a travs de una sonda vesical de tres vas (ver imagen). La sonda debe ser semirrgida
(compuesta de elastmeros: Sylastic, sinplastic, PVC) en orden a obtener un buen canal de
salida de coagulos y evitar el colapso. Las sondas de composicin exclusiva de ltex son
demasiado blandas y flexibles, y no son las adecuadas para sostener un lavado continuo eficaz
en caso hematuria de mediana o gran intensidad. Slo deben emplearse si la hematuria es leve o
si no se dispone de otra opcin. Su facilidad para autocolapsarse con una mnima presin
negativa impide que sean tiles si se forman cogulos o el lavado continuo es espeso. Estas
deficiencias del ltex hacen que los equipos de enfermera hayan de dedicar mucho ms tiempo
a las sondas y al lavado continuo que si la sonda es ms rgida, evitando sobrecargas de tareas y,
tambin, las molestias para el paciente derivadas de los recambios de sondas.
Las sondas de Couvelaire (punta recta) o de Dufour (punta acodada) son excelentes para estos
fines, aunque cada urlogo tiene sus preferencias habida cuenta de la gran cantidad de variantes
existentes en el diseo de las sondas uretrovesicales. Con un calibre de sonda 20Fr. suele ser
suficiente, evitando calibres lesivos para la uretra, como el 22-24Fr, reservados slo a casos
extremos. Si no es posible dejar una sonda de tres vas (dificultad de sondaje por estrechez de
uretra o celda prosttica, falsa va previa o resalte prosttico infranqueable) puede colocarse

179
doble sonda fina, es decir una sonda de calibre 12-16Fr, de PVC, con punta conicoolivar o
Tiemann, sin globo (las llamadas desechables), aadiendo una segunda sonda superfina (10-
12Fr) en la misma uretra. Por sta se conecta el lavado continuo, que se recupera por aqulla.

Sustancia Dosis Forma de aplicacin
Acido
E-aminocaprico
2 gr/L en suero salino o
0'5% en Glicina
Lavado continuo rpido
(300-1000 mL/hora) e ir
dismuyendo.
Nitrato de plata Solucin 0'5-1% en H
2
0 Lavados manuales iterativos.
Retener 10-20 min.
Prostaglandina E-1

750 mcg. (1'50 mL) en 100cc
de suero salino
Instilar hasta tolerancia. Retener
1 hora.
Alumbre potsico

10 gr por litro de glicina 1'5% Lavado contnuo a 20 mL por
minuto
Fenol 30 mL al 100% + 30 mL
de glicerina
"Barnizado" vesical va abierta
durante 1 minuto.
Cuadro n 21: Diversos tratamientos endovesicales tpicos para las cistitis hemorrgicas, con sus dosificacin,
forma de preparacin y forma de aplicacin.

El lavado puede conectarse cuando se ha realizado una total extraccin de cogulos de la vejiga,
lo que permite que el suero fisiolgico que entra y sale de la vejiga ejerza un efecto
antiinflamatorio y emoliente sobre la pared vesical y ello contribuya a la hemostasia. Slo con
vejiga libre de sangre semislida retenida es posible contar con la relajacin y plicatura del
detrusor facilitadores del colapso espontneo de los vasos sangrantes. El lavado continuo con
suero fisiolgico helado es una buena primera opcin para tratar las cistitis hemorrgicas y los
sangrados cervicales (Pokid'ko

)
48
. La instilacin de sustancias hemostticas (cuadro n 21) ha
sido empleada ms all de la vejiga, as la capsaicina se ha instilado en el urter con xito en el
sndrome de hematuria y dolor lumbar (loin pain-hematuria syndrome) (Ghanem)
49
, mientras
que el nitrato de plata se ha instilado tambin en las cavidades renales para el control del
sangrado unilateral (Desgrand)
50
, aunque se debe tener en cuenta el riesgo de argirosis
(depsitos de plata) en la va urinaria (en forma de calcificaciones) (Kojima)
51
.

Taponamiento
La colocacin de un tapn a presin que comprime un lecho sangrante es usado de forma clsica
en ciruga con intencin hemosttica, generalmente cuando otras alternativas fallan. En urologa
su aplicacin suele corresponder a hemorragias originadas en la prstata (Greene)
52
, aunque
tambin existen tcnicas de taponamiento para el rin y la va alta (Segura)
53
. El tapn puede
ser hecho de gasas (Zimmert)
54
o bien con un globo relleno de suero. Se trata de una solucin de
compromiso slo adoptable en ausencia de otras opciones. Para que el taponamiento sea
efectivo, el lecho hemorrgico debe tener lmites anatmicos, por lo que antes de taponar es
necesaria la ciruga de abordaje al lugar del sangrado. El tapn de gasa debe colocarse a lo
Mikulicz, es decir disponiendo la mecha en un ovillo ordenado y apretado, sin dejar espacios
libres, trabajando del fondo a la superficie, para que la posterior retirada de la gasa sea sencilla y
paulatina evitando la reintervencin (OConnor)
55
. Es un maniobra muy til en casos de
sangrado prosttico que no cede una vez agotadas las medidas de hemostasia con puntos de
transfixin o con cerclaje capsulares va abierta. En casos muy adversos pueden emplearse
bloques de compresas grandes sin mechar, que sern retirados con nueva ciruga abierta das
despus si el paciente sobrevive. Cuando se coloca en la celda prosttica el tapn de gasa
mechada debe comenzar a retirarse a las 48-72 horas de ser colocado, con objeto de evitar la

180
lesin por decbito del esfnter estriado (incontinencia) y de la cpsula (esclerosis)
(OConnor)
55
.
Tambin en vejiga puede usarse el taponamiento en casos de graves cistopatas hemorrgicas
que persisten pese a la ligadura de las ilacas. El taponamiento vesical es una medida posible
pero poco practicable en casos de cistitis hemorrgica en la que existen otras maniobras ms
efectivas (ver diagrama de flujo nmero 8). El taponamiento suele ponerse va abierta, cerrando
la vejiga una vez taponada, aunque hay autores que han emplazo un buen taponamiento va
transuretral en mujeres, gracias a la distensibilidad de la uretra femenina. En casos de hematuria
por trauma o tumor renal de gran tamao, donde la nefrectoma ha dejado un lecho irregular y
sangrante puede dejarse un tapn de gasa que puede ser retirado poco a poco a partir de segundo
o tercer da de la ciruga. En general los taponamientos definen una imposibilidad en conseguir
hemostasia en la ciruga convencional y raramente son de primera indicacin en caso de
hematuria primaria. El taponamiento prosttico o vesical hace necesaria la derivacin urinaria
con catteres ureterales o nefrostoma por puncin.
Una forma de taponamiento til en ciruga percutnea o abierta renal es el realizado por el
propio cogulo dentro de la va (autotaponamiento) (Lytton)
56
. Si por la nefrostoma se detecta
sangrado copioso, una maniobra adecuada es pinzar totalmente el catter para conseguir que el
sangrado se concentre de forma rpida en la luz de las vas altas y sea el mismo cogulo el que
acabe coaptando la hemorragia por un mecanismo de nivelacin de presiones (Segura)
53
. Esta
maniobra puede tardar algunos minutos en ser hemosttica y requiere un control muy estrecho
ya que el paciente est en sangrado activo renal. Conviene controlar: tensin arterial, frecuencia
cardiaca, hematocrito y dbito por nefrostoma (que debe ser cero) y observacin de la orina
obtenida por sonda, colocando lavado continuo vesical si es necesario. Debe vigilarse la
aparicin de hematuria colocando una sonda vesical. Si el sangrado escapa va descendente esta
forma de autotaponamiento puede no ser eficaz. El taponamiento puede ser combinado con una
traccin aplicada al globo de la nefrostoma (caso de que se haya dejado un catter
autorretentivo con globo, que consigue una compresin directa sobre el parnquima sangrante).
Si el resultado parece correcto pero la evolucin hemodinmica no acaba de ser buena es
necesario valorar la celda renal y la vejiga con ecografa, descartando cmulo hemtico en esos
niveles y prepararlo todo para una revisin hemosttica va abierta (Figura 1)
El taponamiento tambin puede ser practicado con un globo de sonda que modele la cavidad
vesical o la prosttica (celda). En vejiga el globo de Helmstein es la versin ms tecnificada de
esta opcin, aunque su uso no se ha extendido. El baln de Helmstein se coloca dentro de vejiga,
se rellena hasta igualar la presin diastlica y, por compresin, puede detener el sangrado.
Apenas es usado por ser engorroso, presentar riesgo de rotura vesical y ser muy molesto para el
enfermo. Los resultados hemostticos estn en los 70-90%, duraderos un mnimo de 3 meses,
siendo necesarias dos sesiones en algunos pacientes. El nmero de pacientes tratados en las
diversas series es pequeo (Bern)
4
.
En la ciruga prosttica cualquier sonda con globo puede conseguir un taponamiento eficaz de la
celda. Esta maniobra es til sobre todo en el postoperatorio de la RTU de prstata o la
adenomectoma abierta. Para colocar de forma eficaz el globo hinchado dentro la celda
prosttica, es preciso haber extirpado completamente el componente adenomatoso de la prstata
y haber dejado una celda esfrica. Una vez delimitada la celda es posible rellenarla con el globo
de la sonda, hinchado hasta que contacte con las paredes de la cpsula. El volumen de relleno
elegido para el globo ha de ser algo menor del volumen de la HBP extirpada, o como mximo
debe quedar ejerciendo una ligera tensin contra la pared de la celda pero sin desgarrarla ni
impedir su natural contraccin (que es por si sola hemosttica). Esta maniobra puede conseguir
parar sangrados de lecho prosttico provenientes de la zona apical (caudal) de la celda. Entre los
inconvenientes de este recurso est el impedir la retraccin natural de la cpsula (que tambin es
hemosttica por s misma) (OConnor)
55
(Greene)
52
y el riesgo de desgarrar el esfnter estriado
de la uretra si la colocacin del globo no es exacta. Con esta modalidad de taponamiento no es
posible realizar traccin sobre el globo ya que la presin la soportara directamente el esfnter
estriado, que podra ser lesionado. Si el globo se deja varios das en celda puede asimismo

181
lesionar por decbito el esfnter. Existen modelos especficos de sonda con doble baln (catter
de Oddo) que permiten rellenar la celda con uno y ejercer traccin en el cuello vesical con el
otro (ver imagen), aunque su uso no se ha popularizado debido a lo engorroso y a la poca
aceptacin general del globo en celda (OConnor)
55
.

Cerclaje
Una maniobra que permite la hemostasia de la celda prosttica cuando las medidas
convencionales fracasan es el cerclaje de la cpsula prosttica. La tcnica la redefini Malament
en 1965 a partir de las clsicas indicaciones de Lower (1927) con objeto de replegar y retraer de
forma total la celda logrando la hemostasia cuando el sangrado es intenso y no se ha controlado
con los puntos convencionales tipo Harris (Malament)
57
. Una sutura continua se centra en el
cuello vesical, buscando los pedculos y se realiza con un hilo nico y una aguja triangular, que
permiten la transfixin rpida y eficaz de toda la lmina capsular y del cuello. Un punto fuerte
de Nylon (u otro monofilamento no reabsorbible) del 1-3, se va colocando en lnea continua,
rodeando todo el permetro del cuello-regin craneal de la celda, fijndolo al final a la cara
anterior de la cpsula con una lazada desmontable, que se soltar al tirar de uno de los extremos,
que se cuidar de dejar fuera de la piel. El catter uretral se ha empleado previamente para ser
abrazado por el punto (Figura 4) Si con un punto de transfixin craneal no es suficiente puede
darse otro ms caudal, incluyendo la zona media y apical de la cpsula. Una vez controlada la
hemorragia el punto puede ser retirado a las 48 horas de la intervencin. El riesgo de este
recurso tcnico es la eventual esclerosis de celda prosttica que puede desarrollarse a posteriori.
OConnor describe su tcnica de cerclaje en el libro de Glenn: Empleando un hilo atraumtico
de 1-0 y una aguja de 15 cm., tomamos una porcin de la cpsula posterior en la pared derecha
y otra en l izquierda, y la sacamos, produciendo un fruncimiento de la cpsula. Si esto no resulta
inmediatamente eficaz, se coloca un segundo punto en l profundidad de la fosa. Muchas veces la
detencin de la hemorragia con estos puntos es sorprendente (OConnor2)
58
.
En casos de traumatismo renal grave que obliga a la revisin quirrgica abierta puede intentarse
el cerclaje o corsetaje del rin en un intento de evitar su exresis. Esta maniobra es factible
cuando existe indemnidad de los vasos principales y las lneas de fractura renal pueden
recomponerse y, con ello, se logra una hemostasia adecuada. El corsetaje persigue compactar
todo el parnquima renal y crear un buen cmulo de fibrina que controle de forma definitiva el
sangrado.

Fulguracin
La ablacin elctrica o mediante lser es la base de la fulguracin de pequeas lesiones del
tracto urinario alto y la vejiga. Actuaciones de mayor envergadura, en las que se reseca la lesin
sangrante, entran dentro del concepto de reseccin transuretral (RTU) e incluyen las clsicas
intervenciones con asa de reseccin indicadas en afectaciones de vejiga y prstata causantes de
hematuria (Mebust)
36
. La RTU hemosttica permite adems obtener fragmentada la pieza, lo
que hace posible un certero diagnstico histopatolgico. En casos de hematuria vesical por
lesin pancisttica o tumoracin irresecable puede aplicarse la electrofulguracin con bola o
rodillo sobre la superficie sangrante coagulando amplias zonas de la vejiga. Esta tcnica
consigue un buen control de la hematuria en lesiones no demasiado extensas pero fracasa si se
trata de repasar todas las paredes de la vejiga. Es un procedimiento que puede ser suplantado por
diversas formas de instilacin endovesical, como la formolizacin, ms eficaces para lograr un
efecto coagulatorio superficial sobre la globalidad de la mucosa vesical. La laserificacin
endoscpica con Neodinio: Yag est indicada en pequeas lesiones vesicales (Ravi)
59
y es de
eleccin en las de origen angiomatoso (Smith)
60
.
La fulguracin endoscpica en tracto urinario superior reviste unas dificultades conceptuales y
tcnicas diferenciales. Por una parte est el acceso mediante ureterorrenocopia o ciruga
percutnea que requiere del instrumental y la pericia adecuados. Por otra parte se trata de

182
lesiones que, al margen de los tumores de vas donde las indicaciones estn limitadas a
pequeas lesiones de localizacin cercana a la pelvis y de carcter indudablemente superficial-
incluyen los diagnsticos etiolgicos ms difciles de la hematuria, como los angiomas renales,
papilitis, venas submucosas, petequias o reas inflamatorias. Para este tipo de lesiones es
preferible el uso de los lser Holmium: Yag (5-10 pulsos por segundo a una potencia de 05-1
julios) o Neodinium:Yag (potencia de 15-30 watios). Una de las ventajas del empleo de lser es
que se puede usar suero salino como irrigador, lo que mejora la visin. Las fibras de 200 Pm
permiten una mejor angulacin del ureterorrenoscopio flexible que las de 365 Pm, por lo que
aqullas aseguran un mejor acceso a las lesiones ms remotas. Por su parte la electrofulguracin
diatrmica en el tracto urinario superior puede ser tambin utilizada para las mismas
indicaciones si no se dispone de lser, y es en realidad el procedimiento ms usado (Rowbotham

)
61
. El instrumental rgido (bolas o asa) o el flexible (electrodos de punta roma metlica de 2-3
Fr) son eficaces, aunque ste permite un mejor acceso distal. Deben usarse potencias de 40-50
watios en modo coagulacin para lograr buenos resultados minimizando el riesgo de
perforacin.
La electrofulguracin es tambin aplicable a la ciruga abierta cuando se accede al interior de la
vejiga por esta va y es posible identificar un sector vesical sangrante, que puede coagularse
directamente con el bistur elctrico. Se trata no obstante de un recurso que puede ser logrado
va endoscpica. En ciruga laparoscpica la electrofulguracin permite eliminar las varices
periureterales o plexo venoso retroperitoneal en casos de hiperpresin venosa renal o
retroperitoneal.

Traccin con sonda de globo
El sangrado de origen prosttico y del cuello vesical, tanto primario como consecutivo a ciruga,
puede ser controlado con traccin aplicada al cuello vesical. El mecanismo ms eficaz es
realizar la traccin con ayuda del baln que llevan incorporado actualmente las sondas
uretrovesicales, diseado por Frederik Eugene Foley en los aos 30 tras haber tenido diversos
problemas hemostticos y de fistulizacin en sus cirugas prostticas (Foley)
62
. Atrs quedaban
los balones de Pilcher y de Hagner, mucho menos eficaces (OConnor)
55
. Los pedculos
vasculares mayores de la prstata penetran por la regin posterolateral y craneal de la cpula
prosttica, a derecha e izquierda, justo por debajo del cuello vesical. La posibilidad de
comprimir el cuello vesical en sentido caudal permite colapsar dichos pedculos y controlar el
sangrado (Figura 3).
La traccin caudal se consigue colocando sonda vesical e inflando el globo con 30-80 cc,
seguidamente se aplica traccin manual a la sonda durante 7-10 minutos (Mebust)
36
y se
determina el resultado hemosttico observando el color del lavado. Si la maniobra es efectiva
deja un contrapeso en el pabelln de la sonda, suspendido a peso al pie de la cama del enfermo.
Tambin puede fijarse la sonda en tensin al muslo del paciente mediante venda adhesiva. Antes
de aplicar traccin el urlogo debe conocer cmo se dispone el globo de la sonda una vez
hinchado. En este sentido es preferible elegir sondas cuyo globo hinchado se disponga a modo
de rosquilla alrededor de todo el cuerpo de la sonda, con lo que la traccin se aplica al cuello de
forma circunferencial. Los catteres con globo hinchado a modo de joroba en uno de los lomos
del tubo no son tan eficaces. Para traccin se deben usar sondas semirrgidas que permitan una
correcta transmisin de la fuerza de traccin. As mismo estas sondas no se colapsan al realizar
lavados manuales y permiten la salida cmoda de grandes cogulos.
Si se trata de sangrado venoso bastan unos minutos de traccin para conseguir el efecto deseado
(concretamente 7 minutos para Mebust y cols, que puede alargarse a 2 horas si no acaba de
ceder o se desea consolidar la hemostasia) (Mebust)
36
. Si el sangrado es arterial es posible que
sea necesario aplicar traccin durante 8-12 horas. La fuerza de traccin no debe superar, excepto
en casos extremos, los 500 gramos, que pueden retirarse progresivamente hasta liberar la
traccin una vez controlada la hemorragia. El control de la traccin es sencillo si se usan como
contrapeso 4-5 botellines de plstico de suero de 100cc cada uno, ligados en rosario con una

183
venda, lo que permite una fcil retirada uno a uno, disminuyendo progresivamente el peso de la
traccin. En casos de grave sangrado prostatocervical espontneo -no postoperatorio- es posible
que la traccin haya de aplicarse con mayor contrapeso, pudiendo llegar a 1000 gramos. El
globo sobre el que se aplica la traccin debe ser lo suficientemente complaciente como para
poder ser hinchado hasta 60-80cc, ya que es fundamental que no penetre en la uretra prosttica y
quede retenido siempre por encima del cuello. La aplicacin de traccin con globo en celda
lesionara de forma irreversible el esfnter estriado externo, por lo que se debe asegurar que el
globo queda ms craneal al cuello vesical, y que es ste sobre el que se practica la fuerza de
traccin (Greene)
52
. Para evitar la entrada del globo en celda debe hincharse superando
ampliamente el dimetro del cuello vesical, en todo caso debe ser de 30cc como mnimo.
El lavado continuo que se aplica al mismo tiempo que la traccin debe funcionar correctamente.
Una sonda de tres vas suele bastar pero si el sangrado es intenso puede ser necesaria la
colocacin de catter suprapbico que permita una buena va alternativa de entrada o salida del
lavado. La traccin cervicoprosttica debe aplicarse con analgesia suficiente, dado que resulta
molesta para el paciente. La principal indicacin de la traccin es el sangrado postoperatorio en
la ciruga prosttica o limitada al cuello vesical. Es til tambin en casos de sangrado prosttico
intenso no relacionado con la ciruga, en especial cuando el paciente no es tributario a una
actuacin quirrgica (edad, alto riesgo quirrgico, descoagulacin).
El hinchado del globo dentro de la celda prosttica ofrece tambin la posibilidad de comprimir
los vasos venosos y coaptar el sangrado proveniente del pico prosttico, (Smith)
63
, pero debe
utilizarse sin traccin por el peligro de lesionar el esfnter estriado que queda justo debajo del
globo. Para su correcta aplicacin debe conocer el tamao de la celda aunque 30cc suele ser la
cantidad de globo ms empleada. Los inconvenientes de esta tcnica son que el globo vuelve a
vejiga en el 27% de casos (Bern)
4
y que impide la retraccin fisiolgica de la cpsula que es en
s hemosttica (OConnor)
55
(Mebust)
36
. Si esta maniobra se realiza correctamente no aumenta
el riesgo de lesin esfinteriana.
Existe una variedad de traccin hemosttica en rin, correspondiente al sangrado
inmediatamente consecutivo a ciruga percutnea. En ocasiones el trayecto de acceso renal no ha
sido limpio y se ha lesionado una arteria arcuata, que sangra de forma copiosa al retirar la vaina
de Amplatz una vez concluida la intervencin (Treiber)
64
. Es prudente dejar como nefrostoma
una sonda de Foley en cualquier ciruga percutnea, ya que el baln, adems de ser un buen
mecanismo retentivo, puede jugar un papel hemosttico si fuese preciso. El hinchado del baln
dentro de las cavidades renales con un mximo de 20 cc y la suave traccin desde la piel
comprimen el parnquima renal y pueden coaptar una hemorragia originada en el trayecto de la
nefrotoma o la incisin en la papila. La traccin puede mantenerse unas horas hasta lograr el
resultado deseado. Si no resulta eficaz puede pinzarse la sonda para buscar un efecto de
taponamiento, tal como se explic antes.

Embolizacin / Ligadura de pedculos
Consiste en el cierre teraputico de una rama arterial va transluminal. Se consigue mediante la
introduccin de materiales en la luz de una determinada rama arterial responsable del sangrado.
El abordaje se realiza por catter transarterial va percutnea y suele practicarse con anestesia
total o sedacin profunda. En urologa se trabaja sobre los territorios renal e hipogstrico. En la
hematuria de origen renal las indicaciones de embolizacin son el sangrado postoperatorio, los
traumatismos, las fstulas arteriovenosas, aneurismas y hemangiomas cavernosos (Sclafani)
65
.
La embolizacin debe ser los ms selectiva posible para conseguir hemostasia con la menor
secuela de isquemia (Treiber)
64
, para ello es preciso realizarla con control arteriogrfico
(Cantasdemir)
66
. Una vez seleccionado el tramo arterial que debe quedar coaptado se introduce
el material embolgeno. El rin posee una red arterial ramificada a partir de un tronco principal
por lo que es posible realizar embolizaciones supraselectivas (Gomez)
67
o, si es necesario,
trombosar la arteria renal principal (Saidi)
68
. El hecho de que se trabaje sobre ramos terminales,

184
lejanos a los grandes troncos, asegura un bajo riesgo de migracin de materiales al torrente
artico.
Cuando se trata de detener una hemorragia renal masiva o asociada a una tumoracin renal de
base, puede plantearse la embolizacin de la arteria renal principal. Los tumores inoperables
pueden ser necrosados al interrumpir el flujo de su arteria nutricia principal o directamente de la
arteria renal, maniobra paliativa para casos en que hay hematuria intensa y no est indicada la
nefrectoma. La necrosis del territorio renal desvascularizado produce leucocitosis, fiebre,
lumbalgia e leo paraltico que ceden en unos das (Ekelund)
70
. Mientras que la embolizacin
selectiva persigue el control local de una vaso, manteniendo ntegra la circulacin del resto del
rgano, ocurre lo contrario cuando el objetivo es embolizar la arteria renal principal. Cuando se
trombosa por completo la arteria renal suele ser para facilitar una ciruga futura sobre grandes
tumoraciones renales tanto malignas como benignas (Yeniyol)
69
, o como opcin paliativa en
caso de hematuria en pacientes inoperables (Ekelund)
70
. La circulacin dependiente de ramas
accesorias o el aflujo colateral perirrenal (Cofan)
71
pueden hacer intil la maniobra.
Existen diversos materiales y sustancias embolgenos disponibles (cuadro n 22). Cualquiera de
ellos cubre la prctica totalidad de las indicaciones pero algunas son ms idneas en funcin de
las circunstancias de la lesin a tratar (calibre del vaso, foco hemorrgico, intencin de
conservacin tisular). Se ha usado tambin con xito la inyeccin a travs del catter
arteriogrfico de noradrenalina (Tongio)
72
.
La vejiga y la prstata poseen una vascularizacin ms heterognea y de finas ramas,
dependientes en su mayora de la arteria hipogstrica, ello dificulta la prctica de embolizacin
selectiva distal por lo que en el 60% de casos es preciso trombosar la propia hipogstrica
(Rodrguez)
73
, si bien est referenciada la eleccin concreta de plexos vesicales o prostticos
(Merland)
74
. En vejiga y prstata las indicaciones de embolizacin son ms limitadas: angiomas
y hemorragias focales (lesiones tumorales malignas o benignas) dependientes de una rama
arterial localizable, aunque puede realizarse el cierre emprico de la arteria hipogstrica justo por
debajo de la salida de la gltea media (Carmignani)
75
con la intencin de interrumpir el aporte
arterial del principal pedculo de estos rganos (Rodrguez)
73
. Se consigue hemostasia duradera
en el 70% de casos (82) (Resel 92)
76
. A pesar de la mltiple irrigacin que recibe la vejiga, la
embolizacin o ligadura de ambas arterias hipogstricas puede provocar la necrosis vesical
(Kassardjian)
77
. En las fstulas entre urter y arteria ilaca se coloca un injerto endoluminal va
transcutnea que asla la zona problema y asegura el flujo arterial ilaco (Gibbons)
78
. El
momento idneo para indicar la embolizacin arterial depende de la disponibilidad de esta
tcnica en el centro donde se presente el caso, de la abordabilidad quirrgica de la lesin, estado
general del enfermo para recibir ciruga y tipo de lesin (Weissbach)
79
. Esta tcnica debe
anteponerse a la ligadura convencional de la arteria hipogstrica (Figura 2), ya que dificulta o
impide un abordaje transluminal. La embolizacin es un procedimiento no exento de
complicaciones graves (Zack)
80
.

Exresis de rganos
La nefrectoma es la intervencin exertica ms clsica en casos de hematuria grave de origen
renal. Debe ser aplicada como ltima opcin en casos de sangrado de origen benigno, como en
el sndrome de lumbalgia crnica y hematuria (loin pain-hematuria syndrome), en el que no
existe organicidad pero donde puede se necesaria la nefrectoma en ltima instancia (Sheil)
81
. Si
el origen es neoplsico la ciruga exertica es de primera eleccin, tanto en lesiones benignas
como malignas. Aqullas pueden requerir la nefrectoma para poder ser diagnosticadas y
discriminadas del cncer, o bien por su elevado riesgo de sangrado, como el angiomiolipoma
voluminoso, fstulas arteriovenosas y aneurismas renales. En el caso de alta sospecha de
malignidad la exresis est plenamente justificada. Se debe procurar que en el momento de la
intervencin el paciente este fuera de situacin crtica, aunque si se trata de hacer hemostasia
sobre un sangrado incoercible no debe demorarse. En cuanto a las lesiones sangrantes de vas
altas se puede afirmar lo mismo. Si el aspecto de defecto de replecin coincide con la imagen de

185
un cncer de vas, la nefroureterectoma es la opcin a seguir, aunque despus la anatoma
patolgica demuestre la estirpe benigna de la tumoracin.

Material Caractersticas Indicacin
Coagulo autlogo
(modificado con
AEAC)
Absorbible
2-3das
Pequeo vaso nutricio. Pacientes no neoplsicos.
Intencin de repermeabilizacin o
de conservacin tisular.
Espongilla de
gelatina
Gelfoam
Absorbible
das-semanas
Mediano o gran vaso nutricio. Pacientes
no neoplasicos. Prenefrectoma por tumor.
Hemorragia de hipogstrica o sus ramas
Esponjilla de
polivinilo
(Evalon)
No absorbible Neoplasias no operables.
Hemorragia de hipogstrica o sus ramas
Etanol al 95% Cualquier indicacin.
Povidona Iodada Poco usado
Isobutil-
cianocrilato
(lquido)
Bucrylate
Malformaciones arteriovenosas. Traumatismo renal.
Lecho sangrante pelviano.
Proteina
orgnica+etanol
(lquido)
Ethibloc

Obliteracin
total por contacto
Sangrado de pequeos vasos.
Espiral metlica

Indeleble Gran / mediano vaso nutricio
Catter Fogarty Baln hinchado Obliteracin temporal. Control peroperatorio
de reflujo venoso.
Cuadro n 22: Principales materiales y sustancias empleadas en la embolizacin transarterial por catter, con sus
caractersticas e indicaciones preferentes

Por su parte la cistectoma est indicada con carcter curativo en casos de neoplasia infiltrante,
aunque tambin puede practicarse, slo con carcter paliativo y hemosttico, en casos de
enfermedad avanzada localmente cuando el sangrado se repite o no cede con otras medidas
menos agresivas. La cistectoma tambin est indicada como ltima opcin cuando el sangrado
es de origen benigno (cistitis hemorrgica), una vez intentadas escalonadamente otras medidas
(Vallee)
82
(ver diagrama de flujo nmero 8).
La orina debe ser reconducida con sustitucin vesical, ureterosigmoidostoma o conducto ileal,
segn posibilidades (Garderet)
83
. Una buena opcin, si la etiologa y el estado del paciente lo
permiten, es la reconstruccin vesical con leon habiendo dejado una pastilla trigonal de vejiga
para facilitar la sutura (Sebe)
84
. Algunos autores han conseguido el control de la hematuria
masiva de origen tumoral (Dje)
85
, amiloidtico (Alsikafi)
86
o por hemangioma (Matsumoto)
87

con cistectoma parcial.

Figura1: Hemostasia renal percutnea con traccin sobre globo de sonda Foley y eventual
pinzamiento: Alefecto compresivo se aade la formacin de coagulo hemosttico.

Figura 2: Hemostasia vesical arterial directa: Ligadura selectiva arterial (vesical media), o
ligadura en bloque uni o bilateral .

186

Figura 3: Hemorragia cervicoprosttica con traccin sobre globo de sonda de tres vas.

Figura 4: Cerclaje hemosttico de la celda prosttica.

187

188

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190
19. HEMOSTASIA POR RGANOS

Origen topogrfico de la hematuria grave
Algunas enfermedades que se manifiestan con hematuria grave hacen imposible tratar de forma
escueta el problema de base, siendo preciso centrar los esfuerzos en la hemostasia para evitar
que el enfermo pierda la vida a causa de las prdidas hemticas. En estos casos importa ms
realizar una maniobra hemosttica eficaz que tratar de forma reglada la enfermedad originadora
del sangrado, aunque sta deba ser abordada una vez controlado el sangrado.
La mejor hemostasia es actuar de forma directa sobre el foco sangrante, coaptando el vaso
hemorrgico, pero en la hematuria no es siempre tan simple, ya que el sangrado puede ser difcil
de focalizar, y en ocasiones difuso. Los vasos sangrantes suelen ser distales y de difcil acceso, a
veces intraparenquimatosos; y la repercusin de las maniobras hemostticas puede significar la
prdida de un rgano, tanto como resultado de la ligadura de un pedculo como por la necesidad
de practicar una exresis. Apenas existen programas especficos de formacin sobre hemostasia
urolgica, si bien existen algunas iniciativas destinadas a la adquisicin de habilidades para
controlar los problemas de sangrado urolgico basadas en las nuevas tecnologas que permiten
creacin de entornos virtuales (Sweet)1.
Los algoritmos o diagramas de flujo que se muestran en las pginas sucesivas son pautas de
actuacin frente a la hematuria grave, diferenciando la terapia segn sea el rgano de origen:
foco renal (diagrama nmero IV), tracto urinario superior (nmero V), vejiga (nmero VI) y
prstata (nmero VII). Estos diagramas se refieren a los aspectos teraputicos (hemostasia).

Sobre los algoritmos para casos de hematuria intensa
Los siguientes algoritmos estn destinados a los casos en que el riesgo hemorrgico es ms
relevante que la necesidad de un estudio pormenorizado o un tratamiento etiolgico
conservador, si bien estas posibilidades deben reconsiderarse una vez las medidas hemostticas
han sido eficaces. Segn el rgano de origen la estrategia a seguir vara en funcin de las
caractersticas diferenciales de cada estructura (parnquima, tejido de sostn, vascularizacin,
localizacin, accesibilidad), magnitud y repercusin del sangrado (grado de anemia, respuesta a
las transfusiones y medidas de remonte hemodinmico, formacin de bloqueo por cogulos,
obstruccin urinaria), condiciones del paciente (enfermedad sistmica, patologa asociada,
descoagulacin), rgano afectado, etiologa concreta, opciones eficaces y medios disponibles.
Los eslabones responden a un modelo lineal y escalable, con opciones teraputicas de menor a
mayor agresividad, permitiendo siempre una eleccin abierta en funcin de las muchas variables
que intervienen en los casos graves de hematuria, lo que puede ser expresado en una red neural
(cuadro n 23). La toma de decisiones en problemas clnicos debe de ser tratada con
herramientas probabilsticas siempre que sea posible
2
aunque, si se trata de resolver problemas
influidos de forma multifactorial e imprecisa, pueden utilizarse otros sistemas deductivos
complementarios de la lgica tradicional (Freeman)
3
. Se trata de lograr una propuesta
contrastada pero abierta en todo momento a variaciones coyunturales que permita al clnico
afrontar un problema clnico con unas lineas generales de accin pero con un buen margen de
libertad.
En los casos crticos de hematuria intensa (masiva) la velocidad a la que deben tomarse las
decisiones condiciona las posibilidades de eleccin entre un abanico de opciones disponibles y
justifica la aplicacin de medidas hemostticas muy drsticas de entrada que, en cualquier caso,
debern ser avaladas por un adecuado proceso de razonamiento. Tambin la actitud
abstencionista extrema debe ser justificada del mismo modo. La orientacin ofrecida est abierta
a una discusin continua y es susceptible de variaciones que cualquier urlogo o equipo de
urlogos decida adoptar.
Los algorimos contenidos en esta obra han sido confeccionados por el autor con intencin
orientativa, de ningn modo pretenden ser una gua clnica, pues no han sido sometidos al
proceso sistemtico de confeccin y aprobacin que sta requiere. Tampoco estn avalados por
ninguna asociacin o institucin asistencial o acadmica concreta, si bien han sido revisados por
expertos (ver el libro Summa Haematuriae) y atienden a la lgica aplicable en casos concretos y
graves de hematuria, variable segn la situacin concreta de cada caso y el entorno mdico en
que hubieran de aplicarse. Los algoritmos se basan en la revisin de la literatura realizada para
la confeccin de esta obra y en la experiencia del autor. Lo mismo es aplicable a otras
recomendaciones prcticas contenidas en el texto de esta obra, que son unicamente orientadoras.

Cuadro n 23: El diagnstico de sangrado urolgico est nfluenciada por diversos factores que pueden intervenir
en cada caso particular. La eleccin de la mejor medida teraputica responde a criterios elsticos y adaptables a
las diferentes situaciones clnicas.

191

192
Antes de la aplicacin de cualquiera de los tratamientos hemostticos propuestos se deber
sopesar la conveniencia y utilidad del siguiente paso a seguir, sin reconsiderar de forma continua
los tratamientos especficos posibles para cada entidad. El avance en cada paso implica, no slo
seguir o no un orden determinado de medidas teraputicas, sino replantearse el diagnstico
continuamente y revalorar la situacin clnica del paciente en cada momento. La
reconsideracin diagnstica y teraputica continuada del paciente sangrante grave es esencial,
especialmente cuando: 1) no hay evidencia clara del foco hemorrgico y el paciente empeora, 2)
no hay una correcta respuesta al tratamiento aplicado y 3) cuando se deben tomar decisiones en
cuanto a tratamientos agresivos, especialmente ciruga mayor o extirpacin de rganos. Las
decisiones deben ser, en estos casos, lo ms consensuadas posible y atender a un razonamiento
estructurado. Los algoritmos o diagramas de flujo pueden servir de gua para ello sin ser en
ningn caso un manual rgido.

1. Identificar y definir el problema de decisin.
2. Identificar todas las alternativas.
3. Identificar los resultados de cada alternativa.
4. Representar la secuencia de acontecimientos de cada opcin.
5. Disear un rbol de decisin con todos los nodos posibles.
6. Escoger un horizonte temporal.
7. Cifrar probabilidad de que se produzcan cada uno de los resultados.
8. Asignar un valor o una utilidad a cada resultado final.
9. Calcular el valor esperado de cada alternativa de decisin.
10. Escoger la alternativa con el mejor valor esperado.
11. Realizar un anlisis de sensibilidad
Cuadro 24: Etapas para un anlisis de posibilidades de decisin clnica. La flecha seala el lugar en que se halla
la fase de confeccin de los algoritmos diagnstico-teraputicos propuestos en esta obra.

Cualquier consulta realizada a esta obra o a sus algoritmos debe considerar otras opciones de
actuacin en funcin de consideraciones particulares con cada caso y los medios disponibles en
cada centro asistencial. La decisin final sobre qu actitud tomar frente a un caso concreto de
hematuria queda bajo la entera responsabilidad del lector.
HEMATURIA INTENSA DE ORIGEN RENAL

La hematuria de origen renal puede ser intensa y requerir actuaciones de tipo inmediato. Se trata
de situaciones excepcionales pero que ponen a prueba la capacidad resolutiva de un equipo de
urlogos. El paciente presenta un sangrado renal inusualmente copioso, que progresa de formas
intraluminal por el tracto urinario. La rpida formacin de cogulos vesicales es frecuente,
dando la sensacin de que es la vejiga y no el rin el rgano que sangra, lo que puede ser causa
de retraso diagnstico. Una primera valoracin ecogrfica alerta sobre el origen renal del
sangrado si detecta tumores o lesiones vasculares (aneurisma, fstula arteriovenosa). Los
aneurismas pueden aparecer a la ecografa como lesiones esfricas transnicas confundibles con
quistes simples. La sospecha diagnstica y el estudio doppler pueden precisar el diagnstico,
mejorable con tcnica arteriogrficas con TAC o RNM. Cuando el enfermo es un traumtico con
hematuria intensa los estudios se dirigen ya directamente al rin y resulta sencillo el
diagnstico. En casos no traumticos con dudosa etiologa renal, o con bloqueo vesical que es
abordado por cistoscopia es posible establecer el origen renal del sangrado a partir de la
eyaculacin de sangre por uno de los meatos ureterales. Si el sangrado es intensivo deben
precisarse con la mayor certeza el diagnstico lo que suele realizarse con TAC. Las medidas de
tratamiento van encaminadas a controlar el sangrado con medidas conservadoras inicialmente
(hidratacin, expansores plasmticos y transfusin, correccin de los defectos de coagulacin
caso de estar presentes, y lavado vesical continuo. Si el paciente permanece inestable y se
anemiza rpidamente es preciso ajustar un tratamiento a una determinada etiologa, por lo que
todos los casos de hematuria renal intensa deberan estar bien etiquetados en la primera fase de
estudio en orden a tomar decisiones adecuadas si no se consigue la hemostasia con medidas
conservadoras. Para los tumores renales es posible plantar la nefrectoma. Para las lesiones
vasculares es opcional la embolizacin si se dispone de esta terapia. La nefrectomia es la
solucin hemosttica a falta de otras. Si hay evidencia de un sangrado muy copioso y no se
hallara lesin parenquimatosa o vascular en el rin del lado que sangra, debe estudiarse la va
urinaria con UIV o TAC para descartar patologa endoluminal antes de decidir un tratamiento
exertico.

193
HEMATURIA INTENSA DEL TRACTO URINARIO SUPERIOR

La hematuria masiva originada en el tracto urinario superior es infrecuente. Cuando ocurre es
difcil de distinguir de una hemorragia parenquimatosa renal. Por cistoscopia se observa un
sangrado unilateral intenso. La ecografa o la TAC pueden demostrar una lesin parenquimatosa
(tumoral o vascular), y la UIV un defecto de replecin sugestivo de cncer transicional de vas
altas. Tambin la ureteropielografa retrograda durante el acto cistoscpico puede lograr el
mismo fin. Los cogulos acumulados en la va pueden dificultar el diagnsticourogrfico. Pese a
la habitual etiologa neoplsica o vascular de los sangrados intensos de tracto urinario superior,
existen casos en que lesiones angiomatosas, varicosas o proliferativas de la pared de la va
pueden ser la causa. El diagnstico en estos casos es difcil y slo posible con un alto grado de
sospecha clnica y un dispositivo diagnstico sofisticado que incluye la ureterorrenoscopia.
Respecto a las maniobras teraputicas, al margen del sondaje y lavado continuo, correccin de la
coagulacin y transfusin (si proceden), deben ir encaminadas a tratar especficamente el origen
de la hemorragia. Si se trata de lesiones vasculares que han erosionado la va urinaria
provocando hematuria masiva, deben ser tratadas con embolizacin, o nefrectoma en ltimo
caso. Los tumores de vas raramente obligan a una accin inmediata y el tratamiento puede ser
postergado una vez estabilizado y recuperado el paciente, pero si fuera preciso, puede ser
realizada una nefroureterectoma cuando el diagnstico es claro y el sangrado no cesa. Si se trata
de lesiones muy localizadas (por ejemplo amiloidosis, leucoplasia o un tumor exoftico limitado)
puede recurrirse a una ciruga segmentaria de la va. La colocacin de catter uretral puede ser
necesaria si la va queda obstruida por el proceso primario o bien por los cogulos, dificultando
la normal evacuacin de la orina, dilatando la va y provocando dolor. Los catteres ureterales
en la hematuria de origen renal o de la va alta suelen obstruirse pero acaban siendo eficaces una
vez cesa el sangrado activo y comienza a licuarse el cogulo (3-4 das del inicio del sangrado).

194
HEMATURIA INTENSA DE ORIGEN VESICAL

La hematuria intensa de origen vesical es un cuadro clnico clsico y puede considerarse el
suceso hemorrgico masivo ms habitual en urologa. La rica vascularizacin de la pared
vesical, la cercana de los vasos arteriales a la superficie interna de la vejiga y la elevada
frecuencia de lesiones vesicales hace que los sangrados que provienen de la vejiga sean, adems
de frecuentes, ocasionalmente masivos. Las causas del sangrado vesical son muy variadas, pero
el cncer transicional de vejiga es la causa ms frecuente de hematuria vesical, aunque otras
enfermedades comunes como la litiasis vesical o la infeccin de orina pueden provocar una
importante hemorragia urinaria. Enfermedades diversas de la pared vesical como las
varicosidades, los angiomas, la endometriosis o la leucoplasia son tambin causas clsicas. Las
enfermedades prostticas pueden asimismo similar sangrados deorigen vesical y manifestarse de
iguial manera (hemuturia franca, bloqueo vesical, disuria, retencin aguda de orina).

195

196

La cistoscopia y la ecografa son las pruebas ms adecuadas para aproximar un diagnstico. El
bloqueo de la vejiga por cogulos es frecuente y debe ser solventado tanto con intencin
diagnstica (examinar la vejiga llena de cogulos y hacer un buen diagnstico es imposible)
como teraputica (un buen tratamiento hemosttico comienza por el desbloqueo vesical). Al
margen de las medidas especficas que requiera cada entidad nosolgica, la hemostasia vesical
posee una personalidad propia y responde a una concatenacin de medidas de menos a mayor
agresividad en funcin de los resultados hemostticos logrados a partir de cada una de ellas. La
RTU es adecuada cuando existen lesiones dependientes de la pared vesical. Como nica
salvedad est el hemangioma vesical que puede sangrar de forma incontrolable si se trata
inadecuadamente con RTU. Para lesiones que no responden a la RTU o cuya extensin desborda
sus posibilidades (cistopatas) existe un gran abanico de instilaciones de frmacos o sustancias
tanto va sistmica como en la cavidad vesical. Si no se consigue detener la hematuria las
medidas van incrementando su agresividad, desde la embolizacin o la ligadura de pedculos
vesicales a la cistectoma hemosttica para los casos graves.

HEMATURIA INTENSA DE ORIGEN PROSTTICO

La hematuria intensa de origen prosttico acostumbra a presentarse en pacientes con hiperplasia
benigna o con cncer. Conviene distinguir ambos diagnsticos antes de plantear una estrategia
teraputica. La cistoscopia y la ecografa son las exploraciones ms indicadas. Los antecedentes
del paciente (tratamientos sobre prstata, diagnstico previo de cncer, hormonoterapia) pueden
orinetar el diagnstico. El manejo inicial es con sondaje vesical, vaciado de cogulos retenidos
en vejiga e instauracin de un lavado continuo. Montar un sistema de traccin cervicoprosttica
es eficaz en casos de hiperplasia. La presencia de litiasis vesical, infeccin de orina o recambios
de sonda son factores de riesgo para el sangrado. Si la hemorragia intensa no cede con el lavado
continuo y la eventual traccin puede plantearse la ciruga con carcter urgente o preferente
segn el caso. Plantear un diagnstico certero y rpido (si es que no exista previamente) de una
neoplasia prosttica permite realizar una maniobra hormonal que ayude a la hemostasia,
quedando la RTU como alternativa. Aadir la orquiectomia urgente consigue niveles de
castraccin en pocas horas y queda reservada a los casos ms graves. El empleo de Ketoconazol
endovenoso es una opcin si se desea un efecto rpido. Los antiandrgenos tardan en alcanzar
niveles de castracin. La comprobacin de los parmetros de coagulacin y los PDF han de ser
tenidos en cuenta. Para la hiperplasia benigna con hematuria grave est indicada la ciruga con
RTU, laser o adenomectoma segn el tamao prosttico y la disponibilidad tcnica. En casos
recalcitrantes se contemplan opciones como la embolizacin arterial hipogstrica uni o bilateral,
muy tiles cuando ha habido radioterapia previa. La ligadura de pedculos es una alternativa,
auqneu poco eficaz por si sola. En los casos en que el sangrado prosttico es significativo y se
debe a enfermedades sistmicas que infiltran la prstata (vasculitis, discrasias hemticas) es util
la RTU.

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1. (iv^vv..
Io.o Tv.v.cno (200)

199

200
INDICE
A
Adenocarcinoma renal 39, 93
Algoritmos 9, 189
Amiloidosis renal 101, 152
Amiloidosis de vas altas 114, 157
Amiloidosis renal vesical 81, 130, 163
Anamnesis 57
Analtica 58
Anemia 34
Anemia Clulas falciformes 78, 144
Anemia Hemoltica

55
Aneurisma arterial renal 98, 151
Antgeno Prosttico especifico PSA

58
Antifibrinolticos 173
cido aminometilbenzoico 174
cido psilon-aminocaprico 144, 173
Alport, sndrome de 78
Alzheimer, Enfermedad de 87
Angiomatosis 99
Angiomiolipoma 93, 149
Arteriografa 68
Artritis reumatoide 81, 130

B
Bilhaziasis 124
Biopsia aspiracin aguja fina 62
Biopsia renal 62

Biopsia peroperatoria 62

Behet, enfermedad de 81

C
Cacci-Ricci, enfermedad de 107
Cncer de prstata 136, 164
Cncer de vas urinarias altas 105, 153
Cncer renal 93, 148
Cncer vesical 118, 158
Cncer uretral 140, 167
Carncula uretral 140, 167
Cascanueces, sndrome de 68, 111, 155
Cervicotrigonitis 127, 162
Cerclaje 180
CID 76, 140, 173
Cistitis bacteriana 122, 160
Cistitis eosinoflica 125, 161
Cistitis folicular 119
Cistitis intersticial1 27, 162
Cistitis qumica 126, 161
Cistitis qustica 119, 158
Cistitis radigena 114, 161
Cistitis vrica 123, 160
Cistocele 121, 159
Cistografa de Relleno 67
Cistoscopia 71
Cistouretrografa Miccional seriada 71
Citologa de orina 61

Clnica 24
Coagulacin intravascular diseminada 76, 140, 173
Coagulopata 79, 144
Congestin venosa pelviana, Sndr. De 88, 111, 137
Coluria 53
Cowboy urbano, sndrome de 84
Cuerpo extrao vesical 129, 163
Cuerpo extrao Uretral 141
Cultivo orina 60

201
CUMS 67

D
Deporte/Deportistas 84
Desbloqueo Vesical 175
Descoagulacin farmacolgica 88, 146
Deterioro de la muestra 53
Drepanocitosis 78
Diagnstico 41
Diagnstico Diferencial 53
Dismorfia eritrocitaria 58
Divertculo calicilar/pilico 107, 154
Divertculo Vesical 121, 159
Divertculo Uretral 141, 168
Dolor lumbar-hematuria, sndrome de 112, 156
Drash, Sndrome de 85
Dumbar + Nutcracker, sndrome de 111

E
Ecografa 63
Ecografa doppler color 68
Ectasia renal 109, 154
Ejercicio fsico 84, 145
Embolia arterial renal 96
Embolizacin 182
Endometriosis de las vas altas 114, 157
Endometriosis vesical 157, 164
Endoscopia virtual 72, 105
Enfermedades reumticas y sistmicas 81, 145
Enfermedades qusticas renales 95, 150
Esclerodermia renal 101, 152
Esclerodermia vesical 132, 164
Espongiosis medular renal 107, 153
Estenosis de la arteria renal 96, 150
Estenosis de uretra 140, 167
Exresis de rganos 183

F
Frmacos anticistopticos 174
Fstula arteriovenosa renal 99, 151
Fstula ureteroarterial 155
Fstula vesical 128, 163
Flebografa 68
Formolizacin vesical 176
Fraley, sndrome de 108, 154

Fulguracin 180

G
Gammagrafa renal 74

Gestacin 84, 145
Glomerulonefritis 82
Grupos de riesgo 84, 154

H
HBP 136, 164
Hematuria
Aislada 20, 59, 62, 79, 81, 98, 100, 127
Anemizante 148
Causa doble de 30
Ex vacuo de vias altas 114, 157
Ex vacuao vesical 129, 163
Familiar benigna
Intensa de orig renal 192
Intensa de origen en el tracto ur. sup. 193
Intensa de origen vesical 194

202
Intensa de origen prosttico 195
Lmite de la normalidad 14
Lmite Inferior 14
Litotricia extracorporea 108
Masiva 30
Monosintomtica 18, 24, 43
Post biopsia renal 86, 99
Post-RTU prstata 136
Post-NLP 147
Repercusin local 28, 31
Repercusin sistmica 28, 35
Snowmobiler's 84
Unilateral 29, 98
Peditrica 146

Hematoma submucoso pilico 113, 156
Hematoma submucoso vesical 120, 159
Hemofilia 79, 85, 108
Hemostasia 148-195
Hemostasia por rganos 189
Hemostasia urolgica 173
Hemorragia anemizante 89

Heparina 88, 164
Hipercalciuria 79, 144

Hiperplasia benigna de prstata 136, 164
Hipertensin arterial 34, 86, 95, 102
Hipertensin vena renal 30
Hiperuricosuria 79, 144

I
Ingesta de frmacos 89
Intensidad de la hematuria 25

K
Klippel-Trenaunay, sndrome de 99, 119
Kluver-Busy, trastorno de 87

L
Laparoscopia 73

Lavado vesical contino 177
Leucemia 80, 118, 158
Ligadura de pedculos 182
Linfoma 118, 144, 158, 164
Lisis farmacolgica de cogulos 174
Litiasis (ver urolitiasis) 107, 154
Litiasis ureteral 39, 63, 108
Litiasis vesical 127, 162
Litiasis prostatica 137, 166
Loin pain-hematuria syndrome 74, 88, 97, 112, 156
Lupus eritematoso sistmico 86

M
Malacoplaquia de vas 114, 158
Malacoplaquia prosttica 158, 166
Malacoplaquia renal 102, 152
Malacoplaquia vesical 132, 164
Macrohematuria 26
Marfan, sndrome de 95
Micosis vesical 121, 160
Microhematuria 25
Mola hidatidiforme 85
Morbilidad relacionada 20
Mnchhausen, Sndrome de 87, 146

N
Necrosis papilar 107, 154

203
Nefropatias 81, 145
Nefropata por cocana 84, 127
Nefropata por depsitos mesangiales de IgA 62, 78, 81-89
Nefrectoma 19, 89, 144, 192-198
Nefritis 100, 152
Nutcracker, sndrome 111, 155

O
Obstruccin de la arteria rena l96, 150
Orina de 24 horas 60

P
PAAF 62
Papiloma invertido 106
Parasitosis vesical 121, 160
Parkinson, Enfermedad de 87
Parto 84, 145
Patologa seminal 138
Pielografa antergrada 66
Pielografa retrgrada 67
Pielonefritis aguda 113, 156
Pielonefritis crnica 74, 113, 156
Pielonefritis xantogranulomatosa 113, 157
Pigmenturia 53
Plipos uroteliales vas 106, 153
Plipo fibroepitelial 66, 106
Placenta prcreta 145
Placenta previa 85
Plexo periureteral 73
Poliquistosis 58, 64, 87, 95, 150
Postoperatorio 19, 147
Postoperatorio inmediato 86
Pronstico 39
Prostatomiccional, sndrome 24, 138
Prostatitis 134, 166
Prostatitis eosinfila 138, 166
Prostatitis radiogna 138, 166
Ptosis renal 97, 150

Q
Quiste simple renal 94, 149

Qusticas renales, enfermedades 95, 150

R
Radiografa Simple 63

Reactantes de Orina 60
Rechazo 86, 123, 143

Reflujo vesico ureteral 109, 154
Resonancia nuclear magntica 70
Retencin 34

S
Schistosoma 121, 137

Sedimento de Orina 50
Sndrome..ver 2 palabra

T
TAC 69
Taponamiento 178
Tirilla reactiva 48
Telangiectasia vesical 120, 159
Tomografa Axial computarizada 69
Traccin con sonda de globo 181
Traje neumtico antigravitacional 174
Tratamiento 144

204
Traumatismo etiolgico 145
Traumatismo renal 99, 151
Traumatismo vesical 129, 163
Traumatismo uretral 140, 167
Trastornos Hemodinmicos 35
Trastornos psicgenos 87, 146
Trada de Lenk 94
Triada de Virchow 96
Trichiuros 79
Trombocitopenia 144
Trombosis venosa renal 96, 150
Tuberculosis urinaria 114, 157
Tumor botrioides vesical 85

Tumores uretrales 140, 167

U
Unin pieloureteral, sindrome de la 109
Urter retrocavo 109
Ureterorrenoscopia 72
Ureteritis qustica 106, 153
Uretrorragia 54, 129, 140
Uretrorragia idioptica infantil 141, 167

Uro-RNM 66, 70, 109
Urolitiasis 107, 154
Urocultivo (ver cultivo de orina) 60
Urografa intravenosa 64
Uroscopia 47

V
Varices pieloureterales 111, 156
Varices vesicales 120, 159
Vasculitis prosttica 138, 166
Vejiga neurognica 128, 162
Vena ovrica, Sndrome de la 110, 155

W
Wunderlich, Sndrome de 94, 149

Wills, tumor de 86, 113

205
NDICE DE CUADROS, ALGORITMOS Y FIGURAS

Cuadro n 1: Definicin del lmite patolgico de la hematuria segn
Diferentes autoresPag.15
Cuadro n 2. Aproximacin conceptual a la dificultad que entraa
cada sangrado .Pag.19
Cuadro n 3.Valor diagnstico y relacin coste eficacia de una exploracin
de la hematuria ....Pag.21
Cuadro n 4: Factores personales de riesgo neoplsico ..Pag.22
Cuadro n 5: Principales signos y sntomas acompaantes de la hematuria ...Pag.25
Algoritmo I. Microhematuria (algoritmo diagnstico) ...................................Pag.27
Algoritmo II. Macrohematuria (algoritmo diagnstico) .................................Pag.28
Algoritmo III. Hematuria en el rea de urgencias (algoritmo
diagnstico y teraputico) ...........Pag.29
Cuadro n 6: Causas raras de hematuria lateralizada o unilateral ...Pag.30
Cuadro n 7: Principales causas de sangrado masivo .....................................Pag.31
Cuadro n 8: Tcnica del desbloqueo de cogulos en vejiga ..Pag.33
Cuadro n 9: Estimacin de las prdidas de sangre a partir de la valoracin
clnica inicial ...Pag.36
Cuadro n 10: Causas ms frecuentes de hemoglobinuria y mioglobinuriaPag.49
Cuadro n 11: Principales causas de coluria o pigmenturiaPag.55
Cuadro n 12: Principales coagulopatas y causas de trombopenia Pag.80
Cuadro n 13: Causas nefrolgicas de hematuria ............................................Pag.82
Cuadro n 14: Principales causas de hematuria de origen nefrolgico
en edad peditrica ...Pag.86
Cuadro n 15: Frmacos que pueden causar hematuria Pag.90
Cuadro n 16: Causas de aumento de presin en el plexo venoso renal y
de la va alta .. Pag.112
Cuadro n 17: Principales agentes vricos responsables de cistitis .Pag.124
Cuadro n 18: Principales frmacos o sustancias qumicas relacionados con
La cistitis ... .Pag.126
Cuadro n 19: Principales anticoagulantes ..Pag.147
Cuadro n 20: Tcnica de la formolizacin vesical..Pag.177
Cuadro n 21: Diversos tratamientos endovesicales tpicos para las cistitis hemorrgicas
..........................Pag.178
Cuadro n 22: Principales materiales y sustancias empleadas en la
embolizacin transarterial ...Pag.184
Figura: Hemostasia renal percutnea con traccin sobre globo ..Pag.185
Figura: Hemostasia vesical directa: Ligadura arterial (vesical media) ...Pag.185
Figura: Hemorragia cervicoprosttica con traccin sobre globo de sonda .Pag.186
Figura: Cerclaje hemosttico de la celda prosttica Pag.186
Cuadro n 23: El diagnstico de sangrado urolgico est influenciada por
diversos factores ..Pag.190
Cuadro 24: Etapas de un anlisis de posibilidades de decisin clnica .......Pag.191
Algoritmo IV: Teraputica de hematuria intensa de origen renal ...Pag.192
Algoritmo V: Teraputica de hematuria intensa del tracto urinario superior ..Pag.193
Algoritmo VI: Teraputica de hematuria intensa de vejiga .Pag.194
Algoritmo VII: Teraputica de hematuria intensa de prstata ........................Pag.196

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