ARTCULOS CIENTFICOS

Agujero macular El uso de la tomografa de coherencia ptica en su diagnstico y clasificacin

Marc Biarns Prez*, OC n 10.194

RESUMEN El agujero macular es una causa relativamente frecuente de prdida visual y cuyo diagnstico en fases incipientes puede resultar difcil. Recientemente, la aparicin de la tomografa de coherencia ptica ha revolucionado el diagnstico y seguimiento de muchas enfermedades del segmento posterior, incluyendo los desrdenes de la interfase vtreo- retiniana. El presente artculo describe el agujero macular y cmo las nuevas tecnologas pueden mejorar no slo su diagnstico precoz, sin tambin su patogenia.

Palabras clave Agujero macular, tomografa de coherencia ptica, traccin vtreo-retiniana. l agujero macular (AM) es una falta de tejido retiniano de espesor completo que afecta a la fvea central. Si bien pueden estar asociados a un traumatismo, miopa elevada o inflamacin1, la gran mayora de los casos son idiopticos2, por lo que a lo largo del artculo nos referiremos a este tipo de AM.

Figura 1a: Retinografa de un ojo sano. La flecha indica la direccin de la tomografa.

Se estima que afecta aproximadamente a 3 de cada 1000 personas3 (el queratocono, por ejemplo, tiene una incidencia cercana a 1 de cada 2000 sujetos4), con edades comprendidas entre los 50 y 70 aos de edad5,6, predileccin por el sexo femenino en una relacin 3:17, errores refractivos normales6 y sin patologa sistmica asociada. Uno de los nuevos mtodos de exploracin utilizados para su diagnstico es la tomografa de coherencia ptica (OCT, del ingls optical coherence tomography). El OCT ofrece imgenes de cortes de la retina y del nervio ptico de alta resolucin (10-15 micras) en tiempo real, de modo no invasivo, sin contacto y, con la ltima versin, sin necesidad de midriasis farmacolgica en la mayora de los casos8, 9. En la actualidad, es el instrumento que ofrece mayor resolucin de las estructuras del fondo de ojo, lo que facilita el estudio de desrdenes que afectan a la interfase vtreo-retiniana, como el AM. El OCT tambin se utiliza en el diagnstico y seguimiento de otras patologas, como la degeneracin macular, el edema macular, enfermedades vasculares retinianas, glaucoma, etc8, 9. Su funcionamiento est basado en la interferometra de baja coherencia8 y utiliza para ello el interfermetro de Michelson; como fuente emisora usa radiacin infrarroja con una longitud de onda cercana a los 820 nm. Este haz se dirige hacia la fvea y, en su trayectoria, es desdoblado por accin de un separador: una mitad hacia un espejo de referencia y la otra hacia la

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Figura 3: Zonas de adhesin entre retina y vtreo.

Figura 1b: OCT macular donde se aprecia la depresin foveal normal. La CFN y el complejo EPR/Coriocapilar son las dos bandas rojas que limitan la parte ms interna y externa de la retina, respectivamente. La C. Nuclear Externa representa los ncleos de los fotorreceptores y es la banda hipo reflectante azul-negra. El H. Vtreo est en la parte superior y la Coroides, en la inferior (CFN: capa de fibras nerviosas; C. Nuclear Externa: capa nuclear externa; EPR: epitelio pigmentario de la retina; H. Vtreo: humor vtreo).

retina; los rayos reflejados por estas estructuras se juntan creando un patrn de interferencias que es analizado por un detector. El resultado se muestra en una escala de color arbitraria, donde los colores oscuros (negro y azul) representan zonas de baja reflectividad ptica y los claros (rojo y blanco), zonas de alta reflectividad, dando a la retina un aspecto caracterstico. El resultado final es parecido al de un corte histolgico in vivo (Figura 1b). Los sntomas que padecen los pacientes con AM son una disminucin de visin unilateral no dolorosa, que puede se aguda o insidiosa, acompaada ocasionalmente de miodesopsias (moscas volantes) o metamorfopsia (distorsin de la imagen). Algunos pacientes pueden notar una tela en su visin o un escotoma central1, 10. Estos sntomas, especialmente la metamorfopsia, son muy sugerentes de patologa macular. La exploracin no difiere de la realizada a otros pacientes con prdida de visin; deberemos prestar especial atencin a los cambios en el fondo de ojo, sin obviar exmenes preliminares que nos pueden orientar: La agudeza visual de los pacientes con un AM establecido se encuentra tpicamente entre 0.3 y 0.0511, 12, 13 , y no mejorar significativamente con cambios en la refraccin. Los test de sensibilidad al contraste pueden dar afectacin marcada sobretodo en las frecuencias altas. La rejilla de Amsler puede identificar un pequeo escotoma central (o metamorfopsia) no detectable mediante campimetra visual estndar. Figura 2: Clasificacin de los estadios del AM segn Gass (ver texto).

La visin del color puede verse afectada principalmente por el tamao del escotoma; el test del fotoestrs ser positivo, indicando patologa macular. Los hallazgos del polo anterior y la presin intraocular son tpicamente normales. La exploracin del polo posterior ser fundamental para establecer el diagnstico; el uso del biomicroscopio y una lente de 90 o 66 dioptras permiten apreciar mejor los cambios que la oftalmoscopa directa. Como veremos a continuacin, los hallazgos del fondo de ojo dependern del estadio del AM, que fueron identificados por Gass14 segn sus observaciones con lmpara de hendidura (Figura 2): Dada la importancia del vtreo en el desarrollo del AM, antes de describir sus estadios ser bueno recordar que este es un gel que ocupa unas 4/5 partes del volumen del ojo. Su porcin ms externa (la bolsa que lo recubre) se denomina hialoides y se separa anatmicamente en una porcin anterior (la ms prxima al cristalino) y otra posterior (la ms cercana al polo posterior y al nervio ptico). La hialoides mantiene zonas de adhesin relativamente fuertes con la retina en la base del vtreo, las arcadas vasculares, el margen de la cabeza del nervio ptico y en la zona foveal (Figura 3). Como veremos, esta ltima ser importante en el desarrollo de un AM. Los estadios del AM son los siguientes (Figura 4; comparar la gran similitud de las tomografas con la clasificacin mostrada en la Figura 2): El estadio 1 del AM (desprendimiento foveolar o fisura intrarretiniana) se caracteriza oftalmoscpicamente por la prdida de la depresin foveal (y, por tanto, de su reflejo) y por la presencia de un punto amarillo central de 100 a 150 micras15 (estadio 1A, agujero inminente). La hialoides posterior sigue aplicada a la fvea, pero se cree que su contraccin provoca un desprendimiento foveolar o bien, como se ha visto recientemente con OCT, una separacin de las capas de la retina y un desplazamiento del pigmento xantfilo presente en la mcula, que facilita su visualizacin como el punto amarillo. El paso de un punto amarillo a un anillo amarillo (estadio 1B, agujero oculto) es especfico de un AM. En este estadio hay una progresin de la contraccin del gel vtreo prefoveolar, que provoca una fuerza centrfuga que separa los fotorreceptores sin prdida de tejido.

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Figura 4. 1a: Retinografa de un AM estadio 1. 1b: OCT de un AM estadio 1; se aprecia la hialoides posterior desprendida perifovealmente (flecha blanca), prdida de la depresin foveal normal por traccin hialoidea y disminucin de la reflectancia intrarretiniana, compatible con posible inicio dde formacin qustica (flecha amarilla). 2a: Estadio 2, el halo amarilento representa lquido subretiniano. 2b: El OCT muestra defecto de espesor completo, la hialoides parcialmente adehrida al techo del AM (flecha blanca), aumento del grosor de los bordes del AM y espacios hipo reflectantes intrarretinianos, interpretados como quistes. 3a: Estadio 3; el AM aumenta de tamao. 3b: El OCT muestra el aumento del tamao y la separacin de la hialoides del techo del agujero, suspendida delante del mismo (pseudo-oprculo, flecha blanca). 4a: Estadio 4; oftalmoscpicamente se detect el anillo de Weiss. 4b: Ya no se detecta el pseudooprculo, indicio de una mayor separacin entre la superficie retiniana y la hialoides posterior. (Las figuras 1a, 2a, 3a y 3b se encuentran en eyephoto.ophth.wisc.edu/ResearchArea/oct).

La condensacin del gel vtreo pre-foveal no permite visualizar la separacin retiniana. La agudeza visual no sera inferior a 0.51. El estadio 2 (AM de espesor completo precoz) se identifica como una zona redondeada u oval rojiza dentro del anillo amarillo16, de dimetro no superior a 400 micras14 y con un halo de lquido subretiniano; se pueden encontrar espacios qusticos intrarretinianos en los bordes del agujero. Es resultado de la traccin vtrea continua, que provoca una rotura foveal de espesor total, empezando tpicamente en un extremo y progresando en forma de abrelatas; la hialoides posterior sigue adherida a un extremo

de la retina1, 15. La agudeza visual disminuye, y se encuentra entre 0.5 y 0.21, 15. En el estadio 3 (AM establecido) aumenta el dimetro del AM por encima de las 400 micras1, 14 y se produce una separacin entre el vtreo y la fvea; en muchos casos se puede identificar una condensacin vtrea por delante de la fvea como una sombra griscea suspendida delante del agujero, flotando2 (pseudo-oprculo). Adems, pueden aparecer depsitos blanquecinos en la base del agujero, que representan proliferaciones nodulares del epitelio pigmentario de la retina1, 15. La agudeza visual se encuentra entre 0.3 y 0.051.

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Finalmente, en el estadio 4 (AM establecido con desprendimiento de vtreo posterior) se produce una separacin completa del vtreo de la cabeza del nervio ptico, identificable mediante la visualizacin del anillo de Weiss1, 14, 15, 16 (una condensacin de tejido glial peripapilar) flotando en la cavidad vtrea. Normalmente en este estadio la visin se estabiliza.

El test de Watzke17 resulta til para diferenciar un AM de otras lesiones simuladoras1: se proyecta una franja de luz vertical estrecha con la lmpara de hendidura y la lente de fondo de ojo sobre la foveola del paciente, que ver una interrupcin en el haz (Watzke positivo) si tiene un AM y una lnea recta o un leve estrechamiento con otras lesiones (Watzke negativo). La angiografa fluorescenica no es patognomnica en el AM, pero es til para diferenciarlo de otras lesiones con un aspecto similar (Figura 5). Como hemos visto, el OCT resulta muy til en identificar y clasificar el AM1, 3, 10, 18-21; tambin lo ser en el diagnstico diferencial. Otras tecnologas, como el SLO12 (oftalmoscopio lser de barrido) y el RTA22 (analizador del espesor retiniano) tambin se han utilizado con xito en el diagnstico de esta patologa. Actualmente, parece aceptado que la patognesis del AM se debe a tracciones vtreo-retinianas15. Segn Gass, estas tracciones seran en sentido tangencial14 (es decir, paralelas a la superficie de la retina) y provocaran la dehiscencia a nivel foveal. Estudios recientes mediante OCT sugieren, en cambio, que las fuerzas tendran un sentido oblicuo23 o antero-posterior3, 10, 19, 24 (perpendiculares a la superficie retiniana, como podemos apreciar en las tomografas), confirmando hiptesis previas mediante ecografa B25. Varias lesiones pueden tener el aspecto de un AM, por lo que hay que tenerlas en cuenta en el diagnstico diferencial: El agujero lamelar (Figura 6) es una prdida parcial de tejido foveal; puede tener su origen en un quiste intrarretiniano en el que la traccin vtrea desprende el techo del quiste, con permanencia de tejido en el suelo, en contacto con el epitelio

Figura 5: Angiografa fluorescenica en paciente con AM establecido que muestra hiperfluorescencia foveolar en tiempos precoces.

pigmentario. Oftalmoscpicamente, el agujero lamelar est menos demarcado que el AM, no tiene halo de lquido subretiniano, el signo de Watzke es negativo y la agudeza visual es mejor que en el AM (entre 1.0 y 0.25). La membrana epirretiniana con pseudoagujero12 (Figura 7) representa una proliferacin de tejido en la superficie de la retina cuya contraccin provoca su arrugamiento. Puede simular un AM, pero se observa un reflejo brillante de la superficie de la retina, tortuosidad de la trayectoria de los vasos, ausencia del anillo amarillo, signo de Watzke negativo y, si el agujero se encuentra en la propia membrana en lugar de en la retina, una agudeza mejor de 0.51. Otras condiciones como las drusas, la coriorretinopata serosa central o el edema macular qustico1 pueden simular un AM. El diagnstico se establece mediante oftalmoscopa, angiografa y OCT. Es fundamental hacer un diagnstico preciso, ya que el tratamiento difiere de unas condiciones a otras. Como veremos, la alternativa en el AM es quirrgica, pero los agujeros lamelares, por ejemplo, carecen terapia en la actualidad y en el edema macular qustico la opcin ms habitual es el tratamiento tpico con antiinflamatorios. La historia natural (es decir, qu ocurre si no se trata) es distinta para cada estadio: aproximadamente en la mitad de los pacientes en el estadio 1 se produce una separacin espontnea entre el vtreo y la fvea, de modo que se restaura la arquitectura foveal normal con mejora de la visin2, 26 (Figura 8). El resto progresa al estadio 2 en un periodo de semanas o meses con prdida visual; la mayora de pacientes con estadio 2 (84%) progresaran al 3 y el 55% de los sujetos en el tercer estadio evolucionaran al cuarto27. El cierre espontneo de un AM se da en menos del 10% de los pacientes2, 28. El riesgo de desarrollo de AM en el otro ojo si no tiene un desprendimiento de vtreo posterior se encuentra entre el 10 y el 20% a los 5 aos1, 29. Si ya se ha producido el desprendimiento, el riesgo es mucho ms bajo (inferior al 1%)1, ya que no puede actuar

Figura 6a: Retinografa de un agujero lamelar; no se aprecian anormalidades marcadas. b: El OCT muestra prdida parcial de tejido y del contorno foveal normal, con mantenimiento de las capas externas (en la tomografa, inferiores) de la retina (flecha).

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Figura 7a: Retinografa de una fina membrana epirretiniana que simula un AM incipiente. b: El OCT muestra una membrana a lo largo de la superficie de la retina (flechas), cuya contraccin provoca la prdida de la depresin foveal y engrosamiento difuso, pero con mantenimiento de tejido foveal.

sobre la fvea la fuerza responsable de la traccin. Un estudio reciente23 ha identificado mediante OCT un factor de riesgo para el desarrollo de un AM en el ojo contralateral de pacientes con agujeros ya establecidos: el estadio 0 del AM sera aquel en el que la exploracin oftalmoscpica es normal, pero el OCT revela la hialoides posterior semi-desprendida y adherida en, al menos, un lado de la fvea que, por lo dems, presenta una morfologa normal (Figura 9). En el estudio, estos pacientes tuvieron un riesgo de progresin a un AM 6 veces mayor que los sujetos sin estos hallazgos. El tratamiento depende del grado de desarrollo del AM. Dado que la mitad de pacientes en el primer estadio tendrn una regresin espontnea, la observacin es la conducta a seguir en estos sujetos. En los estadios 2 a 4, el tratamiento es quirrgico: vitrectoma (tcnica que elimina el vtreo) va pars plana con induccin de un desprendimiento de vtreo posterior completo, limpieza de posibles membranas epirretinianas, inyeccin de un gas intraocular o aceite de silicona (que sirven para taponar el agujero y reaplicarlo a la retina) y posicionamiento cabeza boca abajo de una a dos semanas para conseguir que el gas tapone el AM al epitelio pigmentario1, 13, 30. Este requerimiento postural puede contraindicar la ciruga en algunos pacientes de edad avanzada. El OCT tambin se ha utilizado para predecir el resultado post-quirrgico en funcin de la configuracin y el tamao del AM10. Los resultados anat-

micos (cierre del AM) son buenos en ms del 80% de los pacientes13, con recuperacin funcional (mejora de la agudeza visual) a niveles de 0.5 o ms en ms de la mitad de los sujetos. La mejora visual es posible porque no hay prdida de tejido foveal, sin desplazamiento centrfugo de los fotorreceptores, que pueden mantener cierta funcionalidad una vez reaplicados al epitelio pigmentario (Figura 10a). El OCT tambin ser til en el seguimiento postoperatorio del paciente, verificando la reaplicacin de los bordes del agujero o identificando las causas que evitan el resultado deseado10 (Figura 10b). La ciruga est indicada en AM de menos de un ao de evolucin, pero algn estudio cita buenos resultados incluso despus de 3 aos del diagnstico31. Las complicaciones de la ciruga son potencialmente graves (desprendimiento de retina13, 32, prdida de campo visual perifrico32, reapertura de agujero13, 32, endoftalmitis13), pero en general poco frecuentes. La ms importante sea quiz la aceleracin de la catarata por los lquidos utilizados en ms del 75% de los pacientes13, que obligar a su extraccin para mantener los resultados funcionales.

Figura 8: OCT de un paciente con AM contralateral en el que se produjo una separacin espontnea entre el vtreo y la fvea con pseudo-oprculo suspendido delante de la retina (flecha), contorno foveal relativamente preservado y agudeza visual de 0.8; su riesgo de progresin a un AM es muy bajo. la oftalmoscopa no detect este hallazgo.

APLICACIONES DEL OCT EN EL AM Diagnstico. Identificacin y diferenciacin de otras lesiones. Clasificacin. En uno de los cuatro estadios. Patogenia. Traccin antero-posterior. Pronstico. Del ojo afectado de la cara a la ciruga; del ojo contralateral (estadio 0) Seguimiento post-operatorio. Valoracin del resultado quirrgico.
Tabla 1: Aplicaciones del OCT en el AM.

Figura 9: Estadio 0 de un paciente con AM contralateral. La flecha indica la hialoides parcialmente desprendida perifovealmente de una mcula con morfologa normal.

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Figura 10 a: Arquitectura foveal relativamente normal despus de vitrectoma, con cierre del AM; agudeza visual de 0.7. b: Despus de la ciruga, la reaplicacin foveal no es total, como evidencia el espacio hipo reflectante (negro) entre los fotorreceptores y el complejo EPR/Coriocapilar; la paciente presentaba una catarata moderada y agudeza visual sorprendentemente baja: cuenta de dedos a 50 cm.

Las aplicaciones del OCT en el AM se resumen en la Tabla 1. En resumen, el AM es una causa relativamente frecuente de prdida visual significativa; las caractersticas demogrficas y una exploracin orientada facilitarn su identificacin. Por otro lado, debemos conocer los nuevos instrumentos utilizados en el diagnstico de determinadas patologas; en este caso, el OCT ayuda en todas las fases de identificacin y seguimiento del AM. Resulta interesante ver como las nuevas tecnologas modifican nuestro conocimiento sobre algunas enfermedades. Los recientes avances con el nuevo prototipo de OCT (UHR-OCT, con una resolucin de hasta 3 micras33) probablemente mejorarn nuestra comprensin sobre este y otros desrdenes y facilitarn el dar un pronstico previo al tratamiento ms preciso.

* Marc Biarns Prez desarrolla su labor profesional en la Clnica Oftamo+ de Barcelona.

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