Examen fsico general

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Indice 1. Posicin y Decbito 2. Marcha 3. Facies 4. Conciencia y estado psquico

5. Constitucin y estado nutritivo. Peso y talla 6. Piel, fanerios y linfticos 7. Pulso Arterial y Venoso 8. Presin arterial 9. Respiracin 10. Temperatura 1. Posicin y Decbito Decbito: El individuo normal generalmente prefiere decbito lateral o supino, los menos, el decbito prono. Decbitos con significacin patolgica o diagnstica: pueden ser Pasivos (ej: coma, adinamia profunda) y los Forzados como: - Ortopnea: disnea en decbito que obliga a sentarse. Ej: insuficiencia ventricular izquierda, y menos en crisis de asma bronquial o grande derrames pleurales. - Dec. Lateral forzado: En pleuritis exudativas recientes (1 sobre lado sano, despus sobre lado afectado); y en las supuraciones pulmonares (sobre lado enfermo para evitar la vmica). - Dec. Supino obligado: con rodillas ligeramente flectadas para inmovilizar abdomen. Ej: peritonitis aguda. - Dec. Prono electivo: Alivia dolor de: lcera pptica, pncreas y retroversin uterina. - Posicin en gatillo: Dec. Lateral con piernas flectadas sobre abdomen y cabeza hiperextendida. Ej: meningitis agudas. - Opisttonos: Apoyo slo en occipital y talones, resto del cuerpo en arco de concavidad inferior, por contractura de msc. Dorsales. Emprosttonos: arco de concavidad ventral. Pleurosttonos: de concavidad lateral. (Todas caract. del ttanos). - Posicin genupectoral o de plegaria mahometana: acercando pecho a rodillas. Ej: pericarditis exudativa. Posicin de Pie: Normal: firme, derecha y sin oscilaciones (x buena tonicidad muscular). Dolor: causa de contracturas o posiciones viciosas. Alteraciones neurolgicas: posturas caractersticas:

Enfermedad de Parkinson: rgida, encorvada, con miembros superiores adosados al tronco y sacudidos por temblor grosero de reposo. Hemipleja: postura asimtrica, a menudo con bastn, con miembro superior afectado en semiflexin y mano empuada contra el abdomen. Paraplejia espstica: con muslos y rodillas bien apretados y pies en posicin equina. Corea de Sydenham: animado de movimientos continuos, incontrolables y desordenados (cara, extremidades y tronco). Ataxia avanzada: (cerebelosa o tabtica) con piernas separadas y cuerpo oscilante. 2. Marcha Observar: regularidad, estabilidad, largo de los pasos y braceo.

Parkinson: pasos cortos, sin braceo, cuerpo inclinado hacia delante. Hemipljico orgnico: (marcha en segador) describiendo un semicrculo externo con el pie afectado. Hemipljico histrico: (marcha en draga) arrastra linealmente el pie, no intenta levantarlo.

Parapljico espstico: la contractura slo permite pasos pequeos, levantando apenas la punta de los pies y contornendose para poder avanzar. Atxica: incoordinacin, irregularidad de los pasos e inestabilidad. Es propia del sndrome cerebeloso y de la tabes. Polineurtico: por paresia de los msc. de miembros inferiores, levanta ms la rodilla al caminar para no arrastrar el pie, apoyndo la punta antes que el taln ("paso de parada"). 3. Facies Podemos obtener informacin de:

1. Estado anmico: Tranquilidad o placidez; euforia o exitacin; apata o indiferencia;

depresin y/o angustia. 2. Posibles intoxicaciones: Alcohol, alucingenos. 3. Ciertas Enfermedades q pueden ser diagnosticadas con la inspeccin facial:

Enf de Addison: melanodermia llamativa, + acentuada en pliegues. Acromegalia: prognatismo y rebordes supraorbitarios prominentes. Cushing: cara de luna, con acn e hirsutismo. Esclerodermia: piel estirada y la boca rodeada de pliegues radiados. Estenosis mitral: ligera rubicundez ciantica de mejillas sobre un fondo plido. Hipertiroidismo: mirada brillante y ojos saltones. Lesin del simptico cervical: Trada de ptosis, enoftalmo y miosis unilateral. Lupus eritematoso diseminado: eritema facial "en mariposa" de ambas mejillas y nariz. Mixedema: cara abotagada, piel gruesa y amarillenta, cejas ralas. Mongolismo: ojos estrbicos, pliegue cutneo en borde interno del ojo, boca entreabierta y lengua grande. Parlisis facial perifrica: desviacin de comisura bucal hacia lado sano, borramiento de los pliegues en el lado sano e imposibilidad de cerrar ojo del lado afectado (lagoftalmo). Parkinson: cara inexpresiva, ojos fijos y casi sin parpadeo, saliva escurre por una comisura. 1. Otras facies clsicamente descritas:

Febril: ligeramente sudorosa, pmulos rosados y ojos brillantes. Hipocrtica o peritoneal: mejillas hundidas, nariz afilada, ojos hundidos rodeados de halo rojo azulado. Vultuosa: homologa a facie renal: plida y con edema + acentuado en prpados. Caquctica: muy enflaquecida, piel sobre huesos. En etapa final de enfermedades consuntivas crnicas. Adenoidea: nariz y cara estrechas, boca entreabierta y mentn retrado. 4. Conciencia y estado psquico 1. Grado de Conciencia:

Normal (en interrogatorio): alerta, lcido y cooperador. Estado crepuscular: Conciencia disminuida en ciertos aspectos. Estado confusional: Disminucin Global de Conciencia. Coma: Prdida de conciencia total__ persistente.

Sncope: Prdida de conciencia total__ momentnea.

El coma profundo o Coma Carus: Prdida completa de conciencia, motilidad y sensibilidad; conservando slo las funciones vegetativas (respiracin y circulacin). Diferentes etiologas de Coma: heptico, urmico, diabtico, hipoglicmico, infeccioso, cerebral o por drogas ingeridas muchas veces con fines suicidas. Se instala generalmente paulatinamente, pasando previamente por estado confusional y de precoma. Sin embargo, en hemorragia cerebral puede instalarse bruscamente. Entrada brusca en coma: ICTUS. 1. Orientacin:

2. Espacial (donde est ahora?); temporal (qu da es hoy, qu mes o ao?);

personal (quin soy yo?) (Reconocer a personas y sus roles). Captar a travs de los sentidos todo lo que nos rodea. Puede ser normal o errnea: Ilusin: percibe bien, pero interpreta mal Alucinacin: percibe algo inexistente. Puede ser visual, auditiva o tctil.

3. Percepcin:
Amnesia: memoria deficitaria. Puede ser para hechos recientes (amnesia de fijacin o antergrada) o para hechos lejanos (amnesia de conservacin o retrgrada). 4. Memoria: Involucra el uso equilibrado de todos los anteriores, la comprensin y el juicio. Debe ser juzgada en relacin a la edad del sujeto. Puede ser normal o deficitaria. El dficit puede tener diversos grados; as, si un adulto tiene una edad mental (en aos): entre 7-14 (debilidad mental), entre 3-6 (imbecilidad) y menor de 3 (idiocia). Idiocia: generalmente lo logran aprender a hablar; Imbecilidad: hablan, pero no logran aprender a leer. 5. Inteligencia: 6. Adems apreciar: La Voluntad: normal o disminuida (abulia). La Afectividad: normal o disminuida (indiferencia). Alteraciones conductuales como presencia de manas, obsesiones, fobias, etc. 5. Constitucin y estado nutritivo. Peso y talla 1. Constitucin o Hbito: Describe el aspecto morfolgico o complexin fsica del individuo, segn el equilibrio o predominio de los diferentes segmentos corporales y de sus dimetros longitudinales y transversales. Existen diversas clasificaciones, en la mayora se reconoce un grupo normal promedio del q se separan individuos longneos y por otro lado, individuos de predominio transversal.
Clasificacin de la Constitucin Fsica Viola Microesplcnicos Kretscher Leptosmicos Sheldon Ectomorfos Mesomorfos

Normoesplcnicos Atlticos

Macroesplcnicos Pcnicos

Endomorfos

Se postula que cada uno de estos subgrupos tendran ciertos atributos temperamentales o psicolgicos, y una particular forma de reaccionar ante diferentes estmulos y enfermedades y una determinada predisposicin a determinadas patologas. As:

Ectomorfos o Leptosmicos: de hbito astnico, propensos a lcera pptica y depresin, y temperamento esquizoide. Endomorfos o Pcnicos: pletricos, propensos a la diabetes, HTA y enfermedad coronaria, y temperamento cicloide . Adems tener en cuenta las caractersticas morfolgicas ligadas al sexo, como: desarrollo muscular, distribucin de tejido adiposo, del cabello y el vello; forma de los glteos, manos y pies,; predominio de la cintura pelviana (mujer) o escapular (hombre), etc. 1. Estado Nutritivo: Considerar: a. Talla y Peso: Existen tablas que correlacionan ambos parmetros con la edad; tambin se acepta un peso ideal, que segn la frmula de Broca, sera igual a la talla en cm. menos 100 (adultos). Adems, la relacin peso actual/ peso ideal debe aproximarse lo ms posible a 1. b. Panculo adiposo y masa muscular (cantidad relativa y distribucin). c. Estado de la piel (turgor, elasticidad y humedad). Alteraciones ms comunes:

a. Obesidad: Aumento anormal del tejido adiposo, la mayora de las veces es por
mayor ingesta calrica. Tambin afectan factores hereditarios, malos hbitos alimentarios familiares y, rara vez, trastornos endocrinos. La relacin peso actual/ peso ideal es mayor de 1,10. Adems del menoscabo esttico y limitacin fsica, es importante prevenirla por la exposicin a diabetes, HTA, enf. coronaria, gota, artrosis de rodillas y caderas, pie plano, etc. b. Flacura o Delgadez: Disminucin relativa del tejido adiposo. Relacin peso actual/ peso ideal es menos de 0,90. Cuando es constitucional y permanente, generalmente con factores hereditarios. Otras veces obedece a ingesta insuficiente, por miseria o enfermedades acompaadas de anorexia, excepto la diabetes, hipertiroidismo y sndrome de malabsorcin, que se acompaan de enflaquecimiento a pesar de conservar el apetito y tener una buena ingesta calrica. c. Caquexia: Compromiso extremo del estado general por prdida acentuada de grasa, musculatura, y por ende, de peso corporal. Habitualmente representa la etapa terminal de enfermedades consuntivas crnicas, como: cncer o algunas endocrinopatas no tratadas o descuidadas (enf. de Addison, sndrome de Sheehan, enf. de Simonds). Tambin la insuficiencia cardaca crnica, tratada por aos con dieta hiposdica y diurticos, as como la ateroesclerosis cerebral avanzada, terminan frecuentemente en caquexia. 6. Piel, fanerios y linfticos

1 Piel Muchas enfermedades tienen manifestaciones cutneas. Muchas corresponden a las llamadas lesiones fundamentales primarias de la piel: a. Mcula: mancha localizada y plana, no sobrepasa los 3mm de dimetro (Ej.: rosolas tficas, eflides o pecas, petequias). b. Ppula: pequeo solevantamiento circunscrito, no mayor de 1/2cm, como el del acn. c. Ndulo: solevantamiento circunscrito, un poco mayor q la ppula (1/2-4cm) y q compromete un espesor mayor de la piel. (Ej.: eritema nodoso). d.Tumor: solevantamiento congnito o adquirido q tiende a persistir o crecer lentamente, alcanzando dimensiones mayores. (Ej.: epitelioma) e. Vescula: solevantamiento circunscrito lleno de contenido lquido que puede ser seroso (flictena, Ej.: herpes zoster) o purulento (pstula, Ej.: viruela). f. Bula o ampolla: lesiones similares a la anterior, pero ms extensas. Ej: pnfigo. g. Roncha: solevantamiento edematoso rosado o plido, de extensin variable, pero de bordes netos: casi siempre pruriginoso. Ej: urticaria. La piel se va examinando a medida q se van revisndolas distintas regiones del cuerpo. Poner nfasis en alteraciones que afectan de preferencia: color, humedad, turgor, T o los fanerios de la piel. Alteraciones del color de la piel El color de la piel depende de: los pigmentos (melanina), cuanta de oxihemoglobina y Hb reducida en la red capilar, desarrollo de plexos venosos subpapilares, y grosor de la piel. En Chile el color de la piel va desde blanco hasta moreno, sobre este color se sobreponen los siguientes matices:

a. Palidez: Transitoria o persistente. Palidez transitoria: en condiciones fisiolgicas

(fro-emocin) o patolgicas (sncope, crisis del feocromocitoma). Es ms comn la palidez persistente que es casi siempre patolgica. Primera hiptesis: anemia; aunque ms que en la piel, mejor ndice de anemia es la palidez en las mucosas, lechos ungueales y palma de manos. Los pliegues de manos siguen pigmentadas pese a la palidez, pero en anemia acentuada (Hb bajo 7g/dL) terminan decolorndose. b. La mucosa ms usada para buscar anemia es la palpebral; sin embargo, en blefaroconjuntivitis (en viejos) la congestin inflamatoria de la mucosa palpebral puede ocultar la anemia. En tal caso, ver mucosa bucal (evertiendo el labio inferior).

c. Rubicundez: Fisiolgica (calor, vergenza) o patolgica (climaterio, carcinoide). La

rubicundez persistente puede obedecer a: dilatacin de los pequeos vasos superficiales como en la enf. de Rendu-Osler-Weber, en alcohlicos crnicos y en fogoneros; o a aumento en la Hb y glbulos rojos; esta policitemia puede ser primaria (policitemia vera) o secundaria a bronconeumopata crnica. Diferentes matices de ictericia: La Ictericia hemoltica tiene un tinte amarillo plido (flavnica), x la destruccin de glbulos rojos. En cambio, la ictericia intensa y prolongada como en la obstruccin completa del coldoco (ej: cncer de cabeza de pncreas) tiene un tinte verdoso (verdnica). En cambio, en la hepatitis viral, que es la ms frecuente, no hay destruccin de gl. Rojos ni se prolonga ms de 1 2 meses, por lo cual tiene un tinte levemente rosado (rubnica). No confundir ictericia con: 1) alteraciones locales de la conjuntiva bulbar como: pterigion, grasa conjuntival aumentada, hemorragia subconjuntival en regresin o en

individuos de raza negra; 2) ingestin excesiva de alimentos ricos en carotenos (dan tinte amarillento en palma de manos y surco nasolabial); 3) ingestin de algunas drogas, como derivados de la acridina (usado en la giardasis) o cido pcrico (usado para simular ictericia); 4) en etapas avanzadas de insuficiencia renal crnica (acumulacin de urocromo y otros pigmentos dan tinte amarillento a la piel). En todos estos casos, la bilirrubinemia total es normal.

d. Ictericia: Es el color amarillo de piel y mucosas debido a bilirrubinemia aumentada.

En el fondo blanco de la esclertica es donde primero se hace evidente, siempre que la bilirrubinemia haya sobrepasado los 2mg/dL y se examine el ojo con buena luz de da (con luz artificial puede pasar por alto). La presencia de coluria puede ayudar a confirmar. Slo las ictericias hemolticas no se acompaan de coluria, xq son de predominio de bilirrubina no conjugada, que no filtra por el glomrulo. e. Cianosis: Es la coloracin azulada de la piel y mucosas debido a que, en la sangre capilar, la Hb reducida sobrepasa los 5 g/100dL. Ms rara vez, tambin aparece cuando se forman Hb anormales en la sangre, como q metahemoglobina sobrepase 1,5 g/dL o sulfahemoglobina sobrepase los 0,5g/dL. En anemia con Hb inferir al 33% de lo normal, es imposible q se haga evidente la cianosis. Por el contrario, su aparicin se favorece si la Hb est en mayor que lo normal, como en la poliglobulia. Se distingue una cianosis perifrica o local y otra central o generalizada:

La perifrica es por retardo en la velocidad de la circulacin perifrica, lo q permite mayor perdida de oxgeno a nivel de los tejidos, pudiendo la Hb reducida sobrepasar los 5g/dL en la sangre capilar; por eso es fra en partes distales. Presente en insuficiencia cardiaca congestiva avanzada, en el shock y en el fenmeno de Raynaud. La central compromete no slo la piel, tambin mucosas y es caliente. La PO2 y la saturacin de O2 estn disminuidas. Ver 1 en: lengua, conjuntiva palpebral y lechos ungueales. Disminuye con administracin de O2 y frecuentemente se acompaa de poliglobulia y Acropaquia. Causas ms frecuentes: los cortocircuitos de derecha a izquierda (como en: tetraloga de Fallot y Sd. de Eissenmenger) y la deficiente oxigenacin a nivel pulmonar, secundaria a bronconeumopatas crnicas. Como el color azulado es por los plexos subpapilares, disminuye o desaparece con la presin, lo q la distingue de la argiria producida por depsito de sales de plata en a piel (rara de observar actualmente).

a. Melanodermia: Tinte negruzco que adquiere la piel por acumulacin anormal de

pigmentos melnicos en la capa ms profunda de la epidermis. Es ms intensa en zonas q normalmente son ms pigmentadas (pezn, arola, genitales, perin y zonas expuestas al sol o a compresiones sostenidas). Clsicamente en insuficiencia suprarrenal crnica o enf. de Addison (donde tambin hay pigmentacin de mucosa bucal: melanoplaquia). Tambin en: hipertiroidismo y embarazo (preferentemente en la cara: cloasma); en el Sd. posflebtico (tercio inferior de las piernas y se observa en los varicosos crnicos); en la intoxicacin crnica por arsnico, donde las manchas pigmentadas adoptan una distribucin como roco melnico en la cara anterior del trax y abdomen, de preferencia, y en algunos casos de cirrosis heptica. b. Hemocromatosis: Coloracin bronceada de la piel con cierto brilloque le da un tinte sepia. Es por la acumulacin de hemosiderina en la piel, q tambin afecta a vsceras: hgado, pncreas, corazn, gnadas. Da lugar a Sndromes clnicos (cirrosis bronceada, diabetes, miocardiopata, insuficiencia gonadal).

c. Depigmentacin: Leucodermia (en pequeas reas) o Vitiligo (reas ms extensas) o Albinismo Oculocutneo (generalizada a todo el cuerpo: piel, cabello y ojos. Es congnita y se acompaa de nistagmus). Alteraciones Vasculares de la piel a. Araas Vasculares o nevos aracniformes: Variedad de telangiectasias que afecta a una pequea areriola dilatada en un punto (cuerpo central), de donde irradian pequeos vasos, cubriendo un rea de 1 cm. de dimetro. Al comprimir el cuerpo centralcon la punta de un lpiz, queda exange el conjunto. Preferentemente en: cara, cuello, miembros superiores, trax. Caractersticos de cirrosis heptica (alcohlica o posnecrtica). Tambin en embarazo, tratamiento con progestgenos, artritis reumatoidea, tirotoxicosis y tambin en algunos individuos aparentemente normales. b. Prpura: Extravasaciones de sangre a nivel de capilares cutneos. Petequias (puntiformes) o Equimosis (ms extensas). Causas: trombocitopenia, prpura senil, vasculitis secundaria a sepsis, EBSA, meningococemia, gonacocemia, amiloidosis, etc. c. Circulacin Colateral: Desarrollo anormal de circulacin venosa superficial aparece por dificultad al retorno venoso. Se ve en obstruccin de vena cava superior (generalmente secundaria a compresin tumoral); la circulacin colateral se distribuye en la parte superior del trax, se acompaa de edema "en esclavina" y el sentido de la corriente sangunea es descendente. Tambin hay una circulacin causada por obstruccin de la Vena cava Inferior. Aqu se manifiesta por cordones venosos distribuidos en la cara anterolateral del abdomen en sentido ascendente de corriente. Tambin hay una circulacin colateral a hipertensin Portal, causada por cirrosis heptica. Dando una circulacin Periumbilical con corriente centrifuga (Cabeza de Meduza). Lo mas comn en la practica en este caso es el predominio supraumbilical con direccin ascendente. Temperatura y humedad de la piel

Caliente y seca: Fiebre en ascenso Caliente y ligeramente humeda: Tirotoxicosis Caliente y Mojada: Fiebre en desfervecencia Fra y seca: Insuficiente riego Fra, seca y descamada: Mixedema Fra, hmeda y viscosa: Shock

2 Fanerios a. Pelo :

b. Hombre
Normal --- Cabellera tiende a despejarse en la regin frontoparietal --- Patillas se unen a la barba --- Vello corporal cubre el pecho y las extremidades --- Vello pubiano al ombligo Si aparece esta distribucin en la mujer se puede considerar como patolgica y plantea la posibilidad de algn tumor hipofisiario, suprarrenal, e ovrico. Alopecia: Fiebre tifoidea, lupus eritematoso, sfilis secundaria, mixedema, tia,

imptigo, e stress, adems de las iatrognicas Vello axilar y Pubiano bajo: Cirrosis mixedema, senilidad y caquexia. c. Uas En Vidrio de Reloj: exageramiento de convexidad, borrndose el ngulo falgounguel, adems de producirse a la vez un engrosamiento de la extremidad distal formndose los llamados "dedos hipocrticos" o " Acropaquia". Este signo semiolgico es aquella que se presentan en afecciones acompaadas de cianosis central como lo son: "Cardiopatas congnitas y bronconeumopatas" Tambin se ve otras que no se acompaan de cianosis: Como el EBSA, el Ca broncognico y otros tumores pulmonares, con menor frecuencia se observa en la cirrosis y sndrome de malabsorcin. Excavacin de l ua en forma de cuchara: coiloniquia, esta se da en Anemia ferropriva crnica. Otra alteracin es la ua con hemorragias subungueales, "en astilla". Propio del Ebsa Onicolisis propio de la tirotoxicosis Pulso capilar que se ve en algunos casos de insuficiencia artica Estras longitudinales que se ven en algunos casos de Gota. 3 Ganglios Linfticos

Ganglios Palpables : Adenopatas Estras Rojas en la Piel: Linfangitis superficial Edema regional por obstruccin linftica: Linfedema

A LA PALPACIN FIJARSE: Localizacin, morfologa, tamao, consistencia (blando, duro, fluctuoso), color, Rubor, Movilidad, adherencia. Principales grupos ganglionares: Cabeza, Cuello, Supraclaviculares, axilares, epitrocleares, e inguinales Otros: Mediastnicos, Localizados. Adenopatas:

Generalizados localizados.

Generalizados: 3 o mas grupos ganglionares. Viral o bacteriano, protozoaria por hongos, neoplasias, mesenquimopatas, por drogas y miscelnea. Regionales: Infecciones regionales. Descartada las infecciones locales cada grupo puede sugerir determinadas etiologas Ganglio Retroauriculares y Suboccipitales: Rubola, Mononucleosis infecciosa, toxoplasmosis Ganglios Preauriculares: Bilateral: Adenovirus de tipo III, araazo de gato. Unilateral: Fase aguda de enfermedad de Chagas Adenopatas cervicales de evolucin crnica: sugieren TBC o Linfoma. Ganglios Supraclaviculares: Metstasis de tumores torxicos o abdominales:

Derecho: Cncer , esfago Izquierdo: Rin, Gnadas, estmago, o Pncreas

Adenopatas Axilares: Metstasis de Cncer de Mamas y enfermedad de raazo de gato Ganglios epitrocleares: Bilateral: Sfilis secundaria, Unilateral: Araazo de gato Adenopatas Inguinales: Sfilis primaria, Chancro blando, y en el linfogranuloma Venreo Ganglios Mediastnicos: Rayo Trax Revela crecimiento. Bilateral: Sarcadosis o Hodgkin,

Unilateral: TBC Adenopatas Lumboarticas: Metstasis Cancerosas o Linfoma 7. Pulso Arterial y Venoso 1. Pulso Arterial Es importante tomar los pulsos tanto de extremidades superiores y inferiores Es importante considerar:

Frecuencia y ritmo Tensin o dureza Amplitud y forma

Amplitud: Mayor o menor expansin de la pared arterial, por mayor o menor volumen de expulsin del ventrculo izquierdo.

Pulso amplio o Magnus

Relacionado con un volumen de eyeccin aumentado del ventrculo izquierdo, pero morfologa normal de onda "En estados hiperkinticos y en bloqueo cardiaco completo" Pulso de Mayor amplitud Aqu se pierde la morfologa normal "Insuficiencia artica y Ductus arterioso persistente"

Pulso pequeo o Parvus

Relacionado con un volumen de eyeccin reducido, se conserva morfologa. "Se observa en estenosis valvulares acentuadas, infarto agudo al miocardio, addison, insuficiencia cardiaca de bajo dbito, hipertensin sistmica o pulmonar severa" Forma de la Onda: Normal: asciende con rapidez y se mantiene un tiempo en la cspide, y luego baja menos rpido que el ascenso. Diverso tipos: Pulso Celler o en martillo de agujas: tiene un rpido ascenso y descenso, asociado a amplitud aumentada. "Se ve en insuficiencia artica significativa" Forma ptima de comprobar esto es levantar el brazo del paciente por sobre el corazn y tomar as la mueca y el pulso. Si de esta forma todava se siente hay Celler B) Pulso Tardus en meseta o anacrnico: Ascenso ms lento, con cspide aplanada y sostenida y amplitud ms baja. "se observa en estenosis artica acentuada" C) Pulso Bisferiens: Amplitud aumentada y con doble cspide. "doble lesin artica en insuficiencia artica pura acentuada" D) Pulso dicroto: Doble expansin pero sin amplitud aumentada, la segunda es ms dbil y retrazada. "se ve en fiebre tifoidea" Otros pulsos de importancia semiolgica: a) Pulso Alternante: Una pulsacin Amplia y otra dbil "Insuficiencia ventricular izquierda" b) Pulso bigeminado: Arritmia extrasistlica, Pulsacin normal seguida de otra mas dbil y anticipada (extrasstole) y es seguida de una pausa mas larga (pausa de compensacin).

"intoxicacin digitlica" c) Pulso paradjico o Kussmaul: baja amplitud y eventual desaparicin del pulso en la inspiracin. Lo paradjico es que cuando baja el pulso, la presin venosa en la inspiracin en vez de colapsarse como es lo normal, se regurgita. "Taponamiento cardiaco y pericarditis contractiva" d) Pulso filiforme: escasa amplitud y rpido. "Baja en el debito cardiaco y en la presin arterial" Alteraciones de la frecuencia Normal: 60-90 pulsaciones / min. Fiebre: en cada grado de fiebre el pulso sube entre 15 a 20 latidos 37-------70 puls. 39-------110 puls. Si existe un pulso menor que el esperado para la fiebre se encuentra: "bradicardia relativa", en por ejemplo:

Fiebre tifoidea Brucelosis Meningitis Tuberculosis

Pulso mayor al esperado encontramos: "taquicardia relativa", en lo que es la difteria. Pulso bajo 60, tenemos: "bradicardia". Y si los latidos son menores que la frecuencia cardiaca tenemos: "bradisfignia". Estado de la Pared arterial Normal: rectilnea, lisa y blanda. Fibrosis: endurece y se hace flexuosa. Calcificacin: Rugosa y en rosario. Similitud de los pulsos simtricos Se estudia comparando la amplitud y el sincronismo entre los pulsos simtricos. Puede deberse a estenosis de alguna rama precedente secundario a algn defecto congnito o adquirido, esto en el caso que alguna diferencia de amplitud entre por ejemplo dos radiales. En el caso de desaparicin de un lado se puede hablar de la enfermedad de Takayasu. 2. Pulso Venosos yugular Oscilaciones de extremidad superior de la curva de la yugular interna, apreciada a travs de la piel. Refleja cambios de presin de aurcula derecha, e indirectamente de la dinmica del retorno venoso. La vena ms adecuada es: yugular interna derecha con el paciente en decbito dorsal con la cabeza hacia la izquierda. Con el cuerpo inclinado en 45. En el pulso se pueden reconocer 2 ondas positivas ("a" y "v") y 2 depresiones ("x" e "y"). Con un pequeo accidente en el descenso de la onda "a" imperceptible a la inspeccin. Onda "a": contraccin auricular, que desaparece en caso de fibrilacin auricular. Es presistlica y se ve antes del primer ruido. Depresin "x": relajacin auricular derecha, coincide con pulso carotdeo. Este es lo ms llamativo de la inspeccin por el colapso venoso. Onda "v": es telesistlico. Rama ascendente es el llene pasivo de la aurcula mientras esta cerrada la tricspide. Vrtice es cierre de la misma. Rama descendente es el vaciamiento. Depresin "y": "colapso venosos diastlico". Vaciamiento de la aurcula derecha. Llene rpido ventricular. Pulso Venoso patolgico

Onda "a" patolgica: muy prominente, abrupta, palpable. Asociada a 4to ruido a P pulmonar en ECG. Es "a" gigante o corrigan venoso: dificultad al vaciamiento de la aurcula derecha por:

"hipertensin pulmonar severa" "estenosis pulmonar severa"

*mas comnmente Depresin "x" patolgica: se acenta en casos de

"pericarditis

Onda "v" patolgica: tiende a borrar la depresin "x" porque se anticipa, asociado a veces a fibrilacin auricular. Aumentado en

"regurgitacin tricuspdea"

Depresin "y" patolgica: profunda y abrupta. Vista en

Pericarditis contractiva.

8. Presin arterial Presin sangunea: fuerza contra las paredes Tensin arterial: resistencia de las paredes arteriales. Todo determinado por la fueraza de contraccin ventricular izquierda y por la resistencia arteriolar. Mxima: presin sistlica o mxima Mnima: Presin diastlica mnima La diferencia es: "la presin diferencial o de pulso" La ms ocupada es la "presin media" que se puede calcular: 1-Factores que determinan la presin arterial: a) El gasto cardiaco (presin sistlica) b) R. V. P. c) Volemia d) elasticidad e) Viscosidad de la sangre 2- Registracin de presin arterial Fenmeno de Korotkoff. Se distinguen fases: 1era Fase: Brusca aparicin de ruidos claros que se intensifican. 2da Fase: ruidos se vuelven ms suaves y prolongados 3era Fase: ruidos se vuelven a intensificar y se hacen ms ntidos 4ta Fase: ruidos vuelven a bajar de intensidad 5ta Fase: Desaparicin de los ruidos. La fase 5ta correspondera mejor a la diastlica en los adultos, excepto en caso de insuficiencia artica y en estados hiperkinticos. La fase 4ta sera mejor ndice de la diastlica en nios. Valores Normales Presin Arterial en Recin nacidos: 55/40 Mm. de Hg. Despus de 25 aos de estabiliza en 110 a 150 las sistlica, y 70 a 90 la diastlica. Limite superior para adultos es 140/90. Con presin sistlica superior a 140 son hipertensos, en cambio los que tienen siempre la presin diastlica bajo los 90 son hipotensos.

Relacin entre la sistlica y la diastlica D = S/2 + 10 o 20 mmHg. La presin tiende a bajar en la noche (reposo), tiene su peak a las 7 o 8 PM. 9. Respiracin. 1 Tipo Respiratorio Varn: Abdominal, diafragma Mujer: Torcica. Caso de costal en el hombre: Ascitis a tensin, irritacin peritoneal. Es patolgico. Caso de abdominal en mujer: Caso de irritacin pleural u otro proceso que la dificulte. 2 Frecuencia Respiratoria Recin nacido: 44 resp. X minuto Adulto: 14 a 18 resp. X minuto. Aumento: Taquipnea y se observa NK" insuficiencia cardiaca izquierda y procesos pleuropulmonares. Disminucin: Bradipnea y se observa en enfisema pulmonar avanzado, acidosis metablica, uremia o diabtica y depresiones del centro respiratorio. 3 Amplitud Aumento de amplitud: Hiperpnea. Se ve en "uremia o quetoacidosis" se la llamada respiracin acidtica de Kussmaul. El paciente respira profundo y acompasadamente como una sucesin de suspiros Disminucin de amplitud: respiracin superficial que se da en casos de Meningitis e inconciencia 4 Ritmo respiratorio a. Respiracin de Cheynes Stokes (Peridica): Periodos apneicos que alternan con respiraciones que van en aumento de amplitud para disminuir y quedar apneico. El periodo de apnea es de 20 a 30 segundos en donde hay Palidez, somnolencia, acidosis. El periodo de hiperepnea dura alrededor de 40 segundos en donde a inquietud, angustia y sensacin de ahogo. b. Respiracin de Biot: acompasada y ligeramente hiperepneica, interrumpida irregularmente por sbitos y prolongados periodos de apnea. c. Respiracin atxica o catica: Irregular en frecuencia y amplitud, interrumpida por apneas de aparicin caprichosas. 5 Relacin inspiracin / espiracin Relacin es 2/3, se inspiracin vs espiracin. A la auscultacin Normal. Inspiracin: se oye de comienzo a fin Espiracin: es breve y casi inaudibles. Respiracin Paradojal (respiracin de Czerny): Abdomen se contrae en forma perceptible durante la inspiracin. Se observa en casos de inestabilidad torcica por fracturas costales mltiples 10. Temperatura Niveles mas bajos se ven a las 3 AM Niveles mas altos se ven a las 8 PM Normal:

Bajo 37 c - Axila e ingle Bajo 37,3 c Boca Bajo 37,6 c Recto

Alteraciones Patolgicas de T Baja T: Hipotermia Fiebres

Existen ms de 190 millones de personas con obesidad y diabetes en todo el mundo. Se cree que esta cifra crecer hasta alcanzar los 330 millones para el ao 2025, debido en gran parte al crecimiento de la poblacin, al envejecimiento, a la urbanizacin y la falta de ejercicio fsico.

La obesidad y la diabetes son la La diabetes es la principal primera causa de muerte por causa de fallo renal en los enfermedad cardiovascular (infarto pases desarrollados. Alrededor de miocardio y eventos cerebrales, del 20% de las personas con por ejemplo) y la cuarta causa diabetes tipo 1 desarrollan una mayor de muerte en los pases enfermedad renal grave. industrializados.

INDICADORES ANTROPOMTRICOS Y SU RELACIN CON LA SALUD Y LA LONGEVIDAD

Por Lic. Nut. Miguel Leopoldo Alvarado Nutricionista y Naturpata Universitario Especializado en Nutricin Ortomolecular, Nutricin Clnica y Bariatra, y Antienvejecimiento

IMC, OBESIDAD Y RIESGO

El Instituto de Salud de los Estados Unidos establece que todos los adultos de 18 aos en adelante, a partir de un IMC de 25 (kg/m2), se consideran en riesgo de desarrollar ciertas morbilidades o enfermedades degenerativas. El ndice de Masa Corporal (IMC) es uno de los elementos diagnsticos y pronsticos ms prcticos y utilizados en el campo de la nutricin. Se considera como el indicador ms til y sensible para definir la obesidad. Consiste en relacionar el peso corporal en kilogramos con el cuadrado de la estatura en metros.

IMC = Peso (Kg.) / Talla (m2)

Estudios epidemiolgicos revelan que cuando existe un IMC igual o mayor de 30, se incrementa la morbimortalidad, especialmente cuando este se relaciona con el radio Cintura-Cadera (o RCC). Entre sus aspectos ms destacados se encuentran la facilidad de su determinacin, el escaso margen de error y su bajo costo de utilizacin. Adems, mantiene una importante

correlacin con la masa grasa, por lo cual se ha utilizado universalmente para determinar el estado de nutricin. El Instituto de Salud de Estados Unidos, elabor una tabla que agrupa y clasifica por grados el IMC. Clasificacin e sobrepeso y Obesidad por el ndice de Masa Corporal (calculado como Kg/m2) Estado Nutricio Grado de Obesidad IMC Bajo Peso <18.5 Normal 18.5-24.9 Sobrepeso 25.0-26.9 I Obesidad 27.0-29.9 II Obesidad 30.0-39.9 Obesidad Extrema III >40 Los adultos de 18 aos en adelante con un IMC > (25 kg/m2) se consideran en mayor riesgo de desarrollar ciertas enfermedades crnicodegenerativas, como diabetes tipo 2, ateroesclerosis, hipertensin, elevacin del colesterol, enfermedad coronaria y cncer, entre otras. Quienes presentan un IMC de 25 a 27.9 se clasifican en la categora sobrepeso y los que alcanzan un valor igual o superior a 27 son considerados obesos, que a su vez pueden corresponder a 3 clases. El IMC no tiene en cuenta el sexo, la talla, ni la complexin fsica, por lo cual su valor clnico no es el mismo cuando se aplica a escala individual. Por ejemplo un varn y una mujer de igual IMC difieren en cuanto a su relacin masa magra/grasa o bien dos individuos de igual sexo e IMC, pero de diferente talla no tienen el mismo riesgo, pues este es ligeramente menor en personas de mayor estatura. Existe un incremento de riesgo al pasar de una categora inferior a una categora superior, pero tambin cualquier aumento del IMC se acompaa de un incremento de riesgo, an si el individuo se mantiene dentro de los valores de un IMC considerados normales, como se desprende del estudio de Manson en la Figura 1.

Existen otros factores que pueden modificar el riesgo correspondiente a un IMC determinado. Por esta razn, George Bray en "Contemporary Diagnosis and Management of Obesity propone una tabla de "ajuste del riesgo" correspondiente al IMC de acuerdo con el permetro de la cintura, valor de tensin arterial, relacin triglicerimidemia/HDL colesterol, la glucemia en ayunas, apnea del sueo, nivel de actividad fsica y peso ganado desde los 18 aos, que se transcribe en la Figura 2. Por ejemplo, si un individuo que presenta un IMC de 27 (kg/m2), tiene tambin una relacin triglicridos/HDL-C superior a 8 debe sumar 4 puntos al valor de su IMC para obtener el RIESGO AJUSTADO, que en este caso en particular correspondera al de un IMC de 31 (kg/M2).

Sin embargo, estas consideraciones, tiles por su orientacin predictiva son de mayor valor epidemiolgico que clnico, porque en cada caso individual el mdico puede evaluar con precisin cual es la repercusin del incremento del peso sobre los sistemas homeostticos y de ellos cul se vislumbra como el ms frgil o claudicante ante la sobrecarga-metablica.

IMC(Kg/m2) Clase Grado Riesgo

Tabla 1. Clasificacin de la obesidad con base en el IMC correlacionada con el riesgo

20/24 25/27 0 0 Muy bajo I 1 Bajo II 2

27/30

30/39 III 2 IV 3

40

Moderado Alto

Muy alto

Riesgos metablicos y vasculares Resistencia a la insulina. Es bien conocido que la obesidad se acompaa permanentemente, aun cuando en grado variable, de hiperinsulinismo, resistencia a la insulina y desequilibrio en el perfil de lpidos. Esta se ha explicado por una disminucin en el nmero o sensibilidad de los receptores a la insulina o bien a un nivel postreceptor. El sndrome metablico o sndrome X (Tabla 3) se ha asociado a la obesidad androide. Enfermedad coronaria. Datos del estudio Framinham indican que la obesidad es un factor por s mismo e independiente, de riesgo coronario. En Mxico se realiz un estudio que demostr las repercusiones nocivas de la obesidad sobre el sistema cardiovascular.

Obesidad y cncer. Desde 1940 se ha sealado la relacin de la obesidad con ciertos tipos de cncer. Estudios posteriores han apoyado estas afirmaciones. Los cnceres que al parecer estn asociados con la obesidad son, en el hombre, el de colon, recto y prstata; y en las mujeres, el de endometrio, crvix, ovario y mama.

RADIO CINTURA CADERA, FENOTIPO Y TIPO DE RIESGO

La distribucin de la grasa corporal se establece con el RCC, el cual se obtiene dividiendo la circunferencia de la cintura a nivel del ombligo, entre la circunferencia del punto ms amplio de la cadera. Con este indicador se establece el fenotipo y se clasifica a las obesidades humanas con base en la distribucin del tejido adiposo. Existen 3 fenotipos o formas clnicas de distribucin adiposa. 1. Androide u obesidad del segmento superior (apariencia de manzana). 2. Ginecoide u obesidad del segmento inferior (apariencia de pera). 3. Mixta. Obesidad androide u obesidad superior Se determina cuando el RCC es igual o mayor de 1.0 en varones y mayor de 0.8 en mujeres. Este fenotipo tiene un mayor impacto sobre la salud, ya que se le ha encontrado estrechamente vinculado con el Sndrome Metablico o Sndrome X, provocado por hiperinsulinemia. Se le relaciona: 1. Intolerancia da la glucosa. Hipoglucemia. 2. Dislipidemias.

3. 4. 5. 6.

Diabetes. Hipertensin. Aumento del riesgo de enfermedades degenerativas. Aceleracin del envejecimiento

Tipo de Obesidad

Lic. Nut. Miguel Leopoldo Alvarado Saldaa Naturpata y Nutricionista Ortomolecular y Antienvejecimiento Seattle Washington