Anticonceptivos Combinados Inyectables para La Anticoncepción

Anticonceptivos combinados inyectables para la anticoncepcin
Gallo MF, Grimes DA, Schulz KF, d'Arcangues C, Lopez LM

Reproduccin de una revisin Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Nmero 2
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NDICE DE MATERIAS RESUMEN...................................................................................................................................................................1 RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2 ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2 OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3 CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN......................................................3 ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS....................................................3 MTODOS DE LA REVISIN.....................................................................................................................................4 DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................4 CALIDAD METODOLGICA.......................................................................................................................................5 RESULTADOS.............................................................................................................................................................5 DISCUSIN.................................................................................................................................................................6 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................7 AGRADECIMIENTOS..................................................................................................................................................7 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS.....................................................................................................................7 FUENTES DE FINANCIACIN....................................................................................................................................7 REFERENCIAS...........................................................................................................................................................7 TABLAS......................................................................................................................................................................11 Characteristics of included studies.....................................................................................................................11 Characteristics of excluded studies....................................................................................................................14 Table 01 DMPA 25 mg / E2C 5 mg vs. DMPA 150 mg........................................................................................15 Table 02 NET-EN 50 mg / E2V 5 mg vs. DMPA 25 mg / E2C 5 mg....................................................................15 CARTULA................................................................................................................................................................16 RESUMEN DEL METANLISIS.................................................................................................................................17 GRFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................21 01 DMPA 25 mg / E25C 5 mg versus DMPA 150 mg.........................................................................................21 01 Interrupcin - general.............................................................................................................................21 02 Interrupcin - amenorrea........................................................................................................................21 03 Amenorrea - cualquier momento durante el estudio de 6 meses...........................................................21 04 Amenorrea - primer perodo de referencia.............................................................................................22 05 Hemorragia poco frecuente - primer perodo de referencia....................................................................22 06 Hemorragia frecuente - primer perodo de referencia............................................................................22 07 Hemorragia prolongada - primer perodo de referencia.........................................................................23 08 Hemorragia irregular - primer perodo de referencia..............................................................................23 09 Hemorragia normal - primer perodo de referencia................................................................................23 10 Amenorrea - cuarto perodo de referencia.............................................................................................24 11 Hemorragia poco frecuente - cuarto perodo de referencia....................................................................24 12 Hemorragia frecuente - cuarto perodo de referencia............................................................................24 13 Hemorragia prolongada - cuarto perodo de referencia.........................................................................25 14 Hemorragia - cuarto perodo de referencia............................................................................................25
Copyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
NDICE DE MATERIAS
15 Hemorragia normal - cuarto perodo de referencia................................................................................25 16 Aumento de peso (kg)............................................................................................................................26 17 Intencin de continuar con el mtodo al finalizar el estudio...................................................................26 02 150 mg de DHPA / 10 mg de E2EN versus DHPA 75 mg / E2EN 5 mg........................................................26 01 Das de hemorragia o de manchado despus de la tercera inyeccin...................................................26 03 NET-EN 50 mg / E2V 5 mg versus DMPA 25 mg / E2C 5 mg........................................................................27 01 Interrupcin - general.............................................................................................................................27 02 Interrupcin - embarazo..........................................................................................................................27 03 Interrupcin - amenorrea........................................................................................................................27 04 Interrupcin - hemorragia intensa...........................................................................................................28 05 Interrupcin - hemorragia prolongada....................................................................................................28 06 Interrupcin - hemorragia irregular.........................................................................................................28 07 Interrupcin - manchado.........................................................................................................................29 08 Interrupcin - otros problemas de hemorragia........................................................................................29 09 Interrupcin - cualquier problema de hemorragia...................................................................................29 10 Interrupcin - otra razn mdica.............................................................................................................30 11 Interrupcin - otra razn mdica.............................................................................................................30 12 Interrupcin - retraso o prdida durante el seguimiento.........................................................................30 13 Amenorrea - primer perodo de referencia.............................................................................................31 14 Hemorragia poco frecuente - primer perodo de referencia....................................................................31 15 Hemorragia frecuente - primer perodo de referencia............................................................................31 16 Hemorragia prolongada - primer perodo de referencia.........................................................................32 17 Hemorragia irregular - primer perodo de referencia..............................................................................32 18 Hemorragia normal - primer perodo de referencia................................................................................32 19 Amenorrea - cuarto perodo de referencia.............................................................................................33 20 Hemorragia poco frecuente - cuarto perodo de referencia....................................................................33 21 Hemorragia frecuente - cuarto perodo de referencia............................................................................33 22 Hemorragia prolongada - cuarto perodo de referencia.........................................................................34 23 Hemorragia irregular - cuarto perodo de referencia..............................................................................34 24 Hemorragia normal - cuarto perodo de referencia................................................................................34 25 Peso a los 12 meses (kg).......................................................................................................................35 04 NET-EN 50 mg / E2V 5 mg versus NET-EN 200 mg......................................................................................35 01 Interrupcin - general.............................................................................................................................35 02 Interrupcin - embarazo..........................................................................................................................35 03 Interrupcin - amenorrea........................................................................................................................36 04 Interrupcin - hemorragia abundante y prolongada................................................................................36 05 Interrupcin - hemorragia irregular o manchado....................................................................................36 06 Interrupcin - otras razones mdicas.....................................................................................................37 07 Interrupcin - otras razones mdicas.....................................................................................................37 08 Interrupcin - retraso o prdida durante el seguimiento.........................................................................37 09 Hemorragia poco frecuente - primer perodo de referencia....................................................................38 10 Hemorragia frecuente - primer perodo de referencia............................................................................38 11 hemorragia prolongada - primer perodo de referencia..........................................................................38 12 Hemorragia irregular - primer perodo de referencia..............................................................................39
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NDICE DE MATERIAS
13 Hemorragia normal - primer perodo de referencia................................................................................39 14 Amenorrea - cuarto perodo de referencia.............................................................................................39 15 Hemorragia poco frecuente - cuarto perodo de referencia....................................................................40 16 Hemorragia frecuente - cuarto perodo de referencia............................................................................40 17 Hemorragia prolongada - cuarto perodo de referencia.........................................................................40 18 Hemorragia irregular - cuarto perodo de referencia..............................................................................41 19 Hemorragia normal - cuarto perodo de referencia................................................................................41 05 NET-EN 50 mg/ E2V 5 mg versus DIU no hormonal.....................................................................................41 01 Interrupcin - hemorragia.......................................................................................................................41 02 Embarazo...............................................................................................................................................42
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Gallo MF, Grimes DA, Schulz KF, d'Arcangues C, Lopez LM
Esta revisin debera citarse como: Gallo MF, Grimes DA, Schulz KF, d'Arcangues C, Lopez LM. Anticonceptivos combinados inyectables para la anticoncepcin (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificacin ms reciente: 10 de mayo de 2005 Fecha de la modificacin significativa ms reciente: 14 de febrero de 2005
RESUMEN Antecedentes Los anticonceptivos combinados inyectables proporcionan un mtodo altamente eficaz y reversible para la prevencin del embarazo, y no requieren administracin diaria o uso en el momento del coito. Aunque se utilizan en muchos pases, su aceptabilidad puede limitarse por las caractersticas del mtodo, como la necesidad de una inyeccin mensual o cambios en el tipo de hemorragia. Objetivos Evaluar la eficacia anticonceptiva, los tipos de hemorragia, la interrupcin, las preferencias de los usuarios y los efectos secundarios de los anticonceptivos combinados inyectables. Estrategia de bsqueda Se realizaron bsquedas en las bases de datos electrnicas para identificar ensayos controlados aleatorios de anticonceptivos combinados inyectables. Criterios de seleccin Se consideraron elegibles los ensayos controlados aleatorios informados en cualquier idioma, que comparasen un anticonceptivo combinado inyectable con otro mtodo anticonceptivo (por ejemplo, un segundo anticonceptivo combinado inyectable, un anticonceptivo inyectable con slo progestina, otro anticonceptivo hormonal o mtodo de barrera) o placebo. La revisin se limit a los anticonceptivos combinados inyectables que se comercializan actualmente. Recopilacin y anlisis de datos El revisor principal evalu todos los ttulos y resmenes identificados a partir de las bsquedas bibliogrficas para una potencial inclusin. Dos revisores de forma independiente extrajeron los datos de los ensayos elegibles. Los datos sobre la eficacia anticonceptiva, los tipos de hemorragia, la continuacin y los efectos secundarios se introdujeron y analizaron con RevMan 4.2. Resultados principales Los anticonceptivos combinados inyectables incluyen 25 mg de acetato de medroxiprogesterona de liberacin prolongada (DMPA) ms 5 mg de cipionato de estradiol (E2C); 50 mg de enantato de noretisterona (NET-EN) ms 5 mg de valerato de estradiol (E2V). Estos anticonceptivos combinados inyectables resultaron en tasas ms bajas de interrupcin temprana del estudio por amenorrea u otros problemas de hemorragias, pero mostraron tasas ms altas de interrupcin por otras razones en comparacin con los anticonceptivos de slo progestina. Los estudios que compararon dos anticonceptivos combinados inyectables hallaron que 50 mg de NET-EN ms 5 mg de E2V result en una menor interrupcin temprana en general y una menor interrupcin por amenorrea o hemorragia prolongada que 25 mg de DMPA ms 5 mg de E2C. Sin embargo, estas diferencias no se detectaron en todos los ensayos que estudiaron esta comparacin. El grupo de NET-EN ms E2V tambin present ms hemorragias cclicas (regulares) y menos perodos de referencia de hemorragias prolongadas que el grupo de DMPA ms E2C. No hubo diferencias en las tasas de amenorrea entre los grupos.
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Conclusiones de los autores Aunque las tasas de interrupcin pueden considerarse una medida de aceptabilidad del mtodo, los resultados deben interpretarse con cuidado ya que las tasas de interrupcin dependen de muchos factores. La investigacin futura debe orientarse a intervenciones que mejoren la aceptabilidad de los anticonceptivos combinados inyectables, como la colocacin de inyecciones en mbitos ms convenientes que los clnicos, los mtodos para que las mujeres se coloquen sus propias inyecciones y el asesoramiento sobre los posibles cambios en el tipo de hemorragia.
RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS La anticoncepcin combinada inyectable resulta en menos alteraciones de la hemorragia y menos interrupcin del uso por causa de hemorragias que la anticoncepcin inyectable de slo progestina. La anticoncepcin combinada inyectable es un mtodo sumamente eficaz, reversible, para la prevencin del embarazo. Ms mujeres con anticonceptivos combinados inyectables presentaron tipos regulares de hemorragia (cclicas) que aquellas con inyectables con slo progestina. Adems, menos mujeres que utilizaban inyectables combinados los interrumpieron por razones de hemorragia que las usuarias de slo progestina. Sin embargo, las usuarias de inyectables combinados tuvieron mayor probabilidad de interrumpir por otras razones. Mientras la suspensin del uso puede considerarse una medida de aceptabilidad del mtodo, estos resultados deben considerarse con cuidado. La aceptabilidad depende de muchos factores.
ANTECEDENTES Los anticonceptivos combinados inyectables, que contienen una progestina ms un estrgeno, se crearon para abordar los efectos secundarios molestos de los preparados de slo progestina. Los efectos negativos incluyen cambios en el tipo de hemorragia (Hatcher 2004a), as como la duracin extensa de la anticoncepcin. El retraso promedio de la concepcin despus del uso del acetato de medroxiprogesterona de liberacin prolongada (DMPA) es de nueve a diez meses desde la ltima inyeccin, ms extenso que con otros mtodos hormonales (Schwallie 1974; Pardthaisong 1980; Kaunitz 2000). Adems, lleva meses para que el frmaco pueda metabolizarse despus de interrumpirse el mtodo. Esta es una desventaja para las mujeres que experimentan efectos secundarios desagradables. Si se agrega un estrgeno (como el cipionato de estradiol) a la progestina de accin prolongada (como el acetato de medroxiprogesterona de liberacin prolongada), los ciclos de hemorragia son ms regulares que con mtodos inyectables con slo progestina. En las mujeres que no utilizan anticonceptivos hormonales, la hemorragia ocurre cuando el estrgeno srico y los niveles de progesterona caen y se desprende el endometrio (revestimiento del tero) (Hatcher 2004a). Los anticonceptivos de slo progestina pueden producir un endometrio delgado que puede sangrar. El componente de estrgeno de un anticonceptivo hormonal combinado puede aumentar el endometrio y por consiguiente regular los tipos de hemorragia. Cuando las mujeres utilizan anticonceptivos orales combinados de una manera cclica, la hemorragia ocurre cuando se retira el estrgeno, y esto imita al perodo menstrual tpico. Cuando se administran mensualmente, los anticonceptivos combinados inyectables permiten que desciendan los niveles de estrgeno srico de una forma similar, y esto produce hemorragia por privacin (Kaunitz 2000). La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) apoy el desarrollo de dos anticonceptivos combinados inyectables. Para esta revisin, hubo nueve preparados comercializados en Amrica Latina, Asia y frica bajo diversos nombres comerciales (Newton 1994; IPPF 2002). Los anticonceptivos combinados inyectables se administran una vez por mes, siendo ms convenientes para algunas mujeres que el rgimen diario de anticoncepcin oral. Sin embargo, generalmente las inyecciones se colocan en un mbito clnico o consultorio mdico. Los anticonceptivos combinados inyectables presentan un retorno rpido a la fertilidad, (Bassol 1994; Bahamondes 1997; Kaunitz 2000), aunque la administracin mensual es ms frecuente que para los anticonceptivos inyectables con slo progestina (cada dos a tres meses, segn la progestina). Del mismo modo que la frmula de slo progestina, los anticonceptivos combinados inyectables son discretos y por consiguiente garantizan confidencialidad. Se sabe poco sobre la eficacia y la aceptabilidad comparativa de los anticonceptivos combinados inyectables. En consecuencia, esta revisin resume los ensayos controlados aleatorios que compararon un anticonceptivo combinado inyectable con otro anticonceptivo. La revisin se centra en la eficacia, las tasas de continuacin y los efectos secundarios.
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OBJETIVOS Evaluar la eficacia anticonceptiva, los tipos de hemorragia, la interrupcin, las preferencias de los usuarios y los efectos secundarios de los anticonceptivos combinados inyectables. CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN Tipos de estudios Ensayos controlados aleatorios informados en cualquier idioma que comparaban un anticonceptivo combinado inyectable con otro mtodo anticonceptivo (por ejemplo, un segundo anticonceptivo combinado inyectable, un anticonceptivo inyectable de slo progestina, otro anticonceptivo hormonal o mtodo de barrera) o placebo. Los anticonceptivos combinados inyectables elegibles se limitaron a las frmulas que se comercializaban en el momento de esta revisin. Tipos de participantes Mujeres en edad reproductiva sin contraindicaciones al uso de anticonceptivos combinados inyectables. Tipos de intervencin Las intervenciones elegibles consistan en los nueve preparados de anticonceptivos combinados inyectables que se comercializaban en el momento de esta revisin: 250 mg de caproato dihidroxiprogesterona y 5 mg de valerato de estradiol 75 mg de acetofnido de dihidroxiprogesterona (tambin conocido como acetofnido de algestona o alfasona) y 5 mg de enantato de estradiol 120 mg de acetofnido de dihidroxiprogesterona y 10 mg de enantato de estradiol 150 mg de acetofnido de dihidroxiprogesterona y 10 mg de enantato de estradiol 150 mg de acetofnido de dihidroxiprogesterona y 10 mg de benzoato de estradiol 25 mg de acetato de medroxiprogesterona y 5 mg de cipionato de estradiol 25 mg de acetato de medroxiprogesterona y 3,5 mg de estradiol 25 mg de acetato de megestrol y 3,5 mg de estradiol 50 mg de enantato de noretisterona y 5 mg de valerato de estradiol Tipos de medidas de resultado Reunieron los requisitos para la inclusin las medidas de eficacia anticonceptiva, tipos de hemorragias, continuacin, preferencias de los usuarios y efectos secundarios. Los efectos secundarios incluyen los eventos mdicos o sociales que posiblemente se relacionaban con el tratamiento en estudio. Sin embargo, los eventos poco frecuentes (como por ejemplo, trombosis o cncer) no pudieron estudiarse adecuadamente en esta revisin ya que los ensayos controlados aleatorios en
general no tienen suficiente poder estadstico para estudiar el riesgo de estos eventos. Las medidas bioqumicas no reunieron los requisitos. ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS Se hicieron bsquedas de ensayos elegibles en las siguientes bases de datos electrnicas desde su inicio hasta septiembre 2003, utilizando las siguientes estrategias de bsqueda: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) injectable AND contraception MEDLINE va PubMed Se utiliz la estrategia de bsqueda general recomendada para identificar ensayos controlados aleatorios con PubMed (Robinson 2002) combinada con los trminos: ((Acefil OR Agurin OR Anafertin OR Chinese injectable OR Ciclofem OR Ciclovar OR Cicnor OR Ciclofemina OR Ciclomes OR Ciclovular OR Cliclovular OR Clinomin OR Cyclofem OR Cyclofemina OR Cyclo-Provera OR Cycloprovera OR Cycloven OR Damix OR Deladroxate OR Deproxone OR Exuna OR Ginestest OR Gynomes OR HRP 3 OR HRP 4 OR HRP 102 OR HRP 112 OR Listen OR Lunelle OR Mesigyna OR Neogestar OR Neolutin OR Nonestrol OR Norigynon OR Normagest OR Novafem OR Novular OR Oterol OR Ovoginal OR Patector OR Perlutal OR Perlutale OR Perlutan OR Perlutin-Unifarma OR Permisil OR Progestrol OR Proter OR Segutalmes OR Soluna OR Topasel OR Unalmes OR Unigalen OR Unijab OR Uno Ciclo OR Vagital OR Yectames OR Yectuna) OR ((alfasona OR algeston acetophenide OR algestone acetophenide OR dihydroxyprogesterone acetophenide OR dihydroxyprogesterone caproate OR medroxyprogesterone 17-acetate OR norethisterone OR injectable) AND contraceptive agents, female)) EMBASE (((hormonal contraception OR contraceptives) AND (intradermal(W)drug(W) administration OR intramuscular(W)drug(W)administration)) OR (inject?(W)contracept?)) NOT (male OR men) AND human AND clinical trial POPLINE (random* / blind* / placebo* / crossover*) & contraceptive agents & (inject* / Acefil / Agurin / Anafertin / Chinese injectable / Ciclofem / Ciclovar / Cicnor / Ciclofemina / Ciclomes / Ciclovular / Cliclovular / Clinomin / Cyclofem / Cyclofemina / Cyclo-Provera / Cycloprovera / Cycloven / Damix / Deladroxate / Deproxone / Exuna / Ginestest / Gynomes / HRP 3 / HRP 4 / HRP 102 / HRP 112 / Listen / Lunelle / Mesigyna / Neogestar / Neolutin / Nonestrol / Norigynon / Normagest / Novafem / Novular / Oterol / Ovoginal / Patector / Perlutal / Perlutale / Perlutan / Perlutin-Unifarma / Permisil / Progestrol / Proter / Segutalmes / Soluna / Topasel / Unalmes / Unigalen / Unijab / Uno Ciclo / Vagital / Yectames
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/ Yectuna / alfasona / algeston acetophenide / algestone acetophenide / dihydroxyprogesterone acetophenide / dihydroxyprogesterone caproate / medroxyprogesterone 17-acetate / norethisterone) LILACS (injectable or injectables or injection or injections or injetavel or inyectable or medroxiprogesterona or medroxyprogesterone or norethisterone or algestone acetophenide or acetofenida de algestona) and (contraceptive agents, female or contraceptive or contraceptives or agents anticonceptivos femininos or anticoncepcionais femininos) [words] AIM {injectable} or {injectables} or {injection} or {injections} or {alfasona} or {algestone acetophenide} or {dihydroxyprogesterone} or {medroxyprogesterone} or {norethisterone} IMSEAR (injectable or injectables or injection or injections or alfasona or algestone acetophenide or dihydroxyprogesterone or medroxyprogesterone or norethisterone) and (contraceptive agents, female or contraceptive or contraceptives) not animal IMEMR injectable or injectables or injection or injections or alfasona or algestone acetophenide or dihydroxyprogesterone or medroxyprogesterone or norethisterone Tambin se evaluaron las referencias listadas en artculos de revisin (Koetsawang 1994; Newton 1994; Kaunitz 2001) y en los informes de ensayos elegibles. MTODOS DE LA REVISIN El revisor principal evalu todos los ttulos y resmenes encontrados en las bsquedas de la literatura para determinar qu informes de ensayos cumplan los criterios de inclusin. Dos revisores extrajeron los datos de los informes elegibles de forma independiente. Cuando fue necesario, se escribi a los autores para obtener aclaraciones o datos adicionales. Los datos se introdujeron y se analizaron con RevMan 4.2. Se calcularon los odds-ratios de Peto (OR) o la diferencia de medias ponderada (DMP) con intervalo de confianza (IC) del 95% para cada resultado dicotmico o continuo, respectivamente. Los clculos de anlisis de supervivencia para la interrupcin del mtodo se presentaron en la seccin "Tablas adicionales". Algunos estudios utilizaron perodos de referencia de 90 das para registrar los tipos de hemorragia, segn se describe en la seccin "Calidad metodolgica de los estudios incluidos". Cuando se informaban los resultados para mltiples perodos de referencia , se presentaron los resultados del primer y ltimo periodo de referencia nicamente. "Descripcin de los estudios" detalla la informacin sobre la duracin de cada estudio. La revisin se limit al mtodo analtico que se utiliz en el informe del ensayo (por ejemplo, por intencin de tratar
[intention-to-treat], por protocolo o una modificacin de alguno de ellos). Los estudios se combinaron en un metanlisis slo cuando comparaban frmacos, dosis y regmenes idnticos. Se evalu la homogeneidad de los ensayos combinados en el metanlisis mediante los modelos de efectos fijos y de efectos aleatorios. El nivel alfa se estableci en 0,10, ya que la prueba de ji cuadrado para la heterogeneidad es una prueba de baja potencia estadstica. Se utiliz anlisis de sensibilidad para probar la solidez de los resultados que aparentemente se basaban en combinaciones heterogneas, mediante la verificacin del efecto de excluir cada estudio. Los ensayos se evaluaron crticamente al examinar la posibilidad de sesgo resultante del diseo del estudio, el cegamiento, el mtodo de asignacin al azar, el ocultamiento de la asignacin a los grupos y las prdidas durante el seguimiento. DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS Los diez ensayos que cumplieron los criterios de inclusin evaluaron cuatro anticonceptivos combinados inyectables mensuales. En dos ensayos se compar 25 mg de acetato de medroxiprogesterona (DMPA) ms 5 mg de cipionato de estradiol (E2C) con un anticonceptivo inyectable de slo progestina que contena 150 mg de DMPA, administrado cada tres meses (Cuong 1996; Piya-Anant 1998). Cuong 1996 asign al azar 600 mujeres y realiz el seguimiento de ellas durante 12 meses de tratamiento, mientras que Piya-Anant 1998 asign 100 mujeres a seis meses de tratamiento. El ltimo ensayo limit la participacin a mujeres que utilizaban DMPA para la anticoncepcin durante por lo menos seis meses antes del comienzo del estudio y que haban presentado amenorrea (independientemente de si informaron insatisfaccin con la amenorrea). Un ensayo pequeo (Recio 1986) de 16 mujeres compar 150 mg de acetofnido de dihidroprogesterona (DHPA) ms 10 mg de enantato de estradiol (E2EN) con un anticonceptivo combinado inyectable con la mitad de la dosis de los mismos progestina y estrgeno. Se sigui a las mujeres durante tres meses de tratamiento. En cinco ensayos se compar 50 mg de enantato de noretisterona (NET-EN) ms 5 mg de valerato de estradiol (E2V) con 25 mg de DMPA ms 5 mg de E2C (WHO 1988; Mostafa 1994a; Sang 1995; Hassan 1999; WHO 1997). Tres de los ensayos eran grandes (2252 a 2707 mujeres asignadas al azar) y con una duracin del tratamiento de 12 meses (Sang 1995; Hassan 1999; WHO 1988). Los dos ensayos restantes asignaron al azar a menos mujeres (300 a 370) y se las sigui durante 9 (WHO 1997) o 12 meses de tratamiento (Mostafa 1994a). El anticonceptivo combinado inyectable con 50 mg de NET-EN ms 5 mg de E2V tambin se compar respecto a un anticonceptivo inyectable de slo progestina con 200 mg de NET-EN administrado cada dos meses, en un ensayo de 12 meses de 1112 mujeres, (Indian Council 1990), y respecto a un
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dispositivo intrauterino de cobre (DIU), en un ensayo de 24 meses de 148 mujeres (Kesseru 2000). CALIDAD METODOLGICA Los ensayos fueron abiertos o no describieron mtodo de cegamiento alguno. Varios ensayos describieron detalles mnimos del mtodo de asignacin al azar (Sang 1995; Cuong 1996; WHO 1997; Hassan 1999; Kesseru 2000), pero ninguno de los ensayos inform sobre el mtodo de ocultamiento del proceso de asignacin. Seis ensayos (WHO 1988; Indian Council 1990; Sang 1995; Cuong 1996; WHO 1997; Hassan 1999) excluyeron del anlisis a mujeres asignadas al azar por violaciones del protocolo, una prctica que puede causar clculos sesgados. La mayora de los ensayos tuvieron una reduccin menor del 30% de las muestras debida a exclusiones, prdidas durante el seguimiento o falta de datos. Sin embargo, un ensayo (Indian Council 1990) excluy del anlisis a mujeres de dos centros (N = 222), ya que los centros tenan tasas de seguimiento deficientes. Cinco ensayos (WHO 1988; Indian Council 1990; Mostafa 1994a; Sang 1995; Cuong 1996) utilizaron pautas de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) modificadas para informar los tipos de hemorragias (Belsey 1986). La OMS recomend que los ensayos dividieran los diarios menstruales en perodos de referencia de 90 das y luego se calcularan los resultados resumidos para los perodos de referencia. Los resultados resumidos recomendados incluan amenorrea, hemorragia poco frecuente, hemorragia frecuente, hemorragia irregular y hemorragia prolongada. Tres ensayos (Mostafa 1994a; Sang 1995; Cuong 1996) utilizaron definiciones idnticas para estas medidas de resumen, y un ensayo (WHO 1988) utiliz definiciones similares (ver tabla "Caractersticas de los estudios incluidos"). El quinto ensayo (Indian Council 1990) no especific las definiciones utilizadas. Los cinco ensayos restantes no utilizaron perodos de referencia, informaron pocos resultados relacionados con hemorragias y no definieron los resultados relacionados con hemorragias. RESULTADOS 25 mg de DMPA ms 5 mg de E2C versus 150 mg de DMPA Un total de dos ensayos compararon un anticonceptivo combinado con uno inyectable de slo progestina con DMPA (Cuong 1996; Piya-Anant 1998). Cuong 1996 no encontr diferencias en la interrupcin temprana del ensayo en general entre los dos grupos de estudio (Tabla 01). Aunque el segundo ensayo, ms pequeo, encontr odds ms altos de interrupcin temprana, estadsticamente significativos, en el grupo de combinacin respecto al grupo de slo progestina, la estimacin del efecto fue imprecisa (OR 8,4; IC del 95%: 1,8 a 38,8). En el ensayo ms grande (Cuong 1996), las mujeres del grupo de slo progestina tuvieron ms probabilidades de interrumpir por amenorrea o todos los problemas de hemorragia (es decir,
hemorragia prolongada, hemorragia intensa y prolongada, hemorragia irregular o manchado) que las del grupo de combinacin (Tabla 01). Por el contrario, las usuarias de anticonceptivos combinados inyectables tuvieron ms probabilidades de interrupcin temprana por otras razones mdicas (por ejemplo, cefalea, no sentirse bien, o cambio en el peso) o por razones personales, en comparacin con el grupo de slo progestina. El grupo del inyectable combinado tuvo menos probabilidades de informar amenorrea, que se midi como toda aparicin durante el perodo de estudio (Piya-Anant 1998) o durante el primer o cuarto perodo de referencia (Cuong 1996). Tambin tuvo menos probabilidades de informar hemorragias poco frecuentes medidas durante el primer o cuarto periodo de referencia (Cuong 1996). Adems, el grupo de combinacin tuvo odds ms altos de tipos regulares de hemorragias (cclicas), en el primer y cuarto perodo de referencia, que el grupo inyectable de slo progestina. Las diferencias entre los grupos en la hemorragia prolongada y la hemorragia irregular fueron menos claras. El grupo de combinacin tuvo menos probabilidades de hemorragia prolongada durante el primer perodo de referencia (OR 0,3; IC del 95%: 0,2 a 0,5), pero ms probabilidades durante el cuarto perodo de referencia, que el grupo de slo progestina (OR 3,6; IC del 95%: 1,1 a 11,9). Aunque no se encontraron diferencias en la hemorragia irregular durante el primer perodo de referencia, el grupo de combinacin tuvo ms probabilidades de tener hemorragia irregular en el cuarto perodo de referencia que el grupo de slo progestina (OR 2,8; IC del 95%: 1,4 a 5,4). Las mujeres del grupo del anticonceptivo combinado inyectable en el ensayo (Piya-Anant 1998 tuvieron ms probabilidades de informar su intencin de seguir con el mtodo asignado al final del estudio que las del grupo de slo progestina (OR 10,5; IC del 95%: 4,7 a 23,5). Sin embargo, el amplio intervalo de confianza indica la imprecisin en este resultado. 150 mg de DHPA ms 10 mg de E2EN versus 75 mg de DHPA ms 5 mg de E2EN El ensayo (Recio 1986) que compar inyectables con DHPA fue un ensayo pequeo (N = 16) con slo un resultado pertinente (es decir, nmero de das de hemorragia o de manchado despus de la inyeccin), que no vari significativamente entre los grupos. 50 mg de NET-EN ms 5 mg de E2V versus 25 mg de DMPA ms 5 mg de E2C En cinco ensayos se compar el anticonceptivo combinado inyectable con NET-EN ms E2V con un anticonceptivo con DMPA ms E2C (WHO 1988; Mostafa 1994a; Sang 1995; Hassan 1999; WHO 1997). El grupo NET-EN tuvo menos probabilidades de interrupcin temprana que el grupo de DMPA (OR 0,8; IC del 95%: 0,7 a 0,9). Sin embargo, los resultados de los tres ensayos que evaluaron esta comparacin fueron heterogneos, y la significacin estadstica dependa de la inclusin del ensayo Sang 1995. Los tres ensayos (WHO 1988;
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Mostafa 1994a; Hassan 1999) que informaron estimaciones de la tabla de mortalidad no encontraron diferencias en la interrupcin general entre los grupos (Tabla 02). El grupo de NET-EN tambin tuvo menos probabilidades de interrupcin temprana por amenorrea (0,3; IC del 95%: 0,2 a 0,4) o hemorragia prolongada (0,7; IC del 95%: 0,5 a 0,9) que el grupo de DMPA. Estas diferencias, sin embargo, no fueron evidentes con las estimaciones de la tabla de mortalidad. La nica diferencia estadsticamente significativa de la tabla de mortalidad fue la tasa ms alta de interrupcin debido a todos los problemas de hemorragia para el grupo NET-EN versus el grupo de DMPA en los ensayos Mostafa 1994a y Hassan 1999 (Tabla 02). Tres ensayos informaron los tipos de hemorragia con los perodos de referencia de 90 das (WHO 1988; Mostafa 1994a; Sang 1995). Las mujeres que utilizaron el anticonceptivo combinado inyectable con NET-EN tuvieron ms probabilidades de informar tipos de hemorragia regulares (cclicas), en el primer (OR 1,7; IC del 95%: 1,5 a 1,9) o el cuarto perodo de referencia (OR 1,4; IC del 95%: 1,2 a 1,6), que las asignadas al anticonceptivo combinado inyectable de DMPA. El grupo NET-EN tambin inform hemorragias menos prolongadas, en el primer (OR 0,4; IC del 95%: 0,3 a 0,5) y el cuarto perodo de referencia (OR 0,5; IC del 95%: 0,4 a 0,7), que el grupo de DMPA. Las tasas de amenorrea no fueron significativamente diferentes entre los grupos y se mezclaron otros resultados de hemorragias. El grupo de NET-EN tuvo menos hemorragias irregulares, menos hemorragias poco frecuentes y ms hemorragias frecuentes en el primer perodo de referencia, pero estas diferencias no fueron evidentes durante el cuarto perodo de referencia. 50 mg de NET-EN ms 5 mg de E2V versus 200 mg de NET-EN Un ensayo (Indian Council 1990) compar un anticonceptivo combinado con uno inyectable de slo progestina con NET-EN. El grupo del anticonceptivo combinado inyectable present tasas ms altas de interrupcin general (OR 1,4; IC del 95%: 1,1 a 1,9) e interrupcin por razones mdicas no relacionadas con la hemorragia (OR 2,2; IC del 95%: 1,2 a 4,1), por otras razones personales (OR 1,9; IC del 95%: 1,3 a 3,0), o interrupcin por retraso o prdida durante el seguimiento (OR 1,8; IC del 95%: 1,1 a 3,0). El grupo de combinacin present tasas ms altas de hemorragia cclica (regular) y tasas inferiores del tipo de hemorragia poco frecuente, tanto durante el primero como el cuarto perodo de referencia. Las mujeres que utilizaron el anticonceptivo combinado inyectable tuvieron significativamente menos amenorrea (OR 0,4; IC del 95%: 0,2 a 0,8) pero ms hemorragia irregular (OR 2,8; IC del 95%: 1,6 a 5,0) en el cuarto perodo de referencia que aquellas asignadas al anticonceptivo inyectable de slo progestina, aunque estas diferencias no fueron estadsticamente significativas en el primer perodo de referencia.
50 mg de NET-EN ms 5 mg de E2V versus DIU de cobre Un ensayo compar un anticonceptivo combinado inyectable de NET-EN ms E2V respecto a un DIU de cobre (Kesseru 2000). El grupo del anticonceptivo combinado inyectable tuvo 6,7 veces (IC del 95%: 2,1 a 21,4) ms probabilidades de interrupcin temprana por hemorragia que el grupo del DIU. El nico resultado adicional de relevancia informado fue el embarazo, que no vari entre los grupos. DISCUSIN No se encontraron diferencias en las tasas de efectividad anticonceptiva entre las comparaciones. Aunque los anticonceptivos inyectables son un mtodo sumamente eficaz, los estudios no tuvieron poder estadstico suficiente para estudiar este resultado. No se incluyeron resultados relacionados con los efectos secundarios que se informaron en las visitas clnicas a travs de preguntas abiertas. Los usuarios de anticonceptivos combinados inyectables realizaron visitas clnicas ms frecuentes y, por lo tanto, tuvieron ms oportunidades de informar estos efectos. Los datos de efectos secundarios tendran que haberse obtenido en condiciones comparables de los grupos de estudio para evitar clculos sesgados. El anticonceptivo combinado inyectable con 25 mg de DMPA ms 5 mg de E2C result en menos amenorrea e interrupcin por amenorrea o cualquier problema de hemorragia, en comparacin con el anticonceptivo con el mismo tipo de progestina (DMPA 150 mg) pero sin estrgeno. Sin embargo, el grupo del anticonceptivo combinado inyectable tuvo ms probabilidades de interrupcin que el grupo de slo progestina, a causa de otras razones mdicas (por ejemplo cefalea o no sentirse bien) o por razones personales. De igual manera, la nica otra comparacin entre un anticonceptivo combinado y uno de slo progestina con el mismo tipo de progestina (50 mg de NET-EN ms 5 mg de E2V versus 200 mg de NET-EN) hall que el grupo de combinacin tuvo ms hemorragias cclicas (regulares) y menos perodos de referencia de hemorragias poco frecuentes que el grupo de anticonceptivos de slo progestina. Nuevamente, el grupo del anticonceptivo combinado inyectable tuvo ms probabilidades de interrupcin por otras razones (es decir, generales, otras razones mdicas, razones personales, retraso o perdida durante el seguimiento) que el grupo de slo progestina. Las tasas ms altas de interrupcin temprana con los anticonceptivos combinados inyectables, por otras razones que las alteraciones del tipo de hemorragia, podran ser un indicador de la poca aceptabilidad del requerimiento de visitas clnicas ms frecuentes. En California existe un programa piloto en el cual las mujeres con anticonceptivos inyectables pueden recibir las inyecciones mensuales de los farmacuticos que participan (PharmacyAccess 2005).
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Los estudios que compararon dos anticonceptivos combinados inyectables encontraron que 50 mg de NET-EN ms 5 mg de E2V result en una menor interrupcin temprana en general y una menor interrupcin por amenorrea o hemorragias prolongadas que 25 mg de DMPA ms 5 mg de E2C. El grupo de NET-EN ms E2V tambin tuvo ms hemorragias regulares (cclicas) y menos perodos de referencia de hemorragia prolongada que el grupo de DMPA ms E2C. No hubo diferencias en las tasas de amenorrea entre los grupos. Sin embargo, la significacin estadstica de casi todos estos resultados dependa de un ensayo (Sang 1995) que se realiz en China y en general las diferencias no se detectaron en las otras poblaciones de estudio. Los anticonceptivos inyectables con 50 mg de NET-EN ms 5 mg de E2V resultaron en ms interrupcin temprana por hemorragia que un DIU de cobre de comparacin. La aceptabilidad de los cambios en el tipo de hemorragia puede variar entre las diferentes culturas, as como entre las mujeres individuales (Glasier 2003). Por ejemplo, mientras algunas mujeres perciban la amenorrea como un beneficio del mtodo anticonceptivo, otras la vean con inquietud debido a la incertidumbre con respecto al posible embarazo o a las creencias culturales acerca de las menstruaciones regulares. Adems, el grado de tolerancia de las mujeres a los cambios en el tipo de hemorragia podra verse afectado por otros factores, como la provisin de asesoramiento con respecto a estos efectos o la disponibilidad de otros mtodos confiables y aceptables. Por consiguiente, los resultados de estos ensayos deben interpretarse con cuidado, ya que las tasas de interrupcin dependen de muchos otros factores. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la prctica Los anticonceptivos combinados inyectables (25 mg de DMPA ms 5 mg de E2C y 50 mg de NET-EN ms 5 mg de E2V) resultaron en ms hemorragias regulares (cclicas), menos amenorrea y menos hemorragia poco frecuente que los inyectables con slo progestina con los que se compararon (es decir, 150 mg de DMPA y 200 mg de NET-EN, respectivamente). Los anticonceptivos combinados inyectables tambin dieron lugar a tasas inferiores de interrupcin temprana
del estudio por amenorrea u otros problemas de hemorragia, pero tasas ms altas de interrupcin por razones no relacionadas con la hemorragia, que los anticonceptivos de comparacin de slo progestina. Mientras que las tasas de interrupcin pueden considerarse una medida de aceptabilidad del mtodo, esta aceptabilidad depende de la poblacin de estudio, ya que las percepciones de los cambios en el tipo de hemorragia pueden variar. Implicaciones para la investigacin La investigacin futura debera dirigirse a las intervenciones para mejorar la aceptabilidad de los anticonceptivos combinados inyectables. Tales estudios podran incluir la administracin de inyecciones en mbitos ms convenientes que los sitios clnicos en los cuales se proveen actualmente. Tambin podran considerarse intervenciones para que las mujeres se administren sus propias inyecciones y para el asesoramiento acerca de los posibles cambios del tipo de hemorragia. AGRADECIMIENTOS Carol Manion de Family Health International ayud con la bsqueda en la literatura. POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS El Dr. Grimes ha integrado o consultado con la oficina de conferencistas de ALZA, Berlex Laboratories, Gynetics, GynoPharma, Mead Johnson, Organon, Ortho-McNeil, Parke-Davis, Pharmacia-Upjohn, Schering, Schmid, Searle y Wyeth-Ayerst. FUENTES DE FINANCIACIN Recursos externos National Institute of Child Health and Human Development USA U.S. Agency for International Development USA Recursos internos La informacin sobre los recursos de apoyo no est disponible
REFERENCIAS
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Schwallie 1974 Schwallie PC, Assenzo JR. The effect of depo-medroxyprogesterone acetate on pituitary and ovarian function, and the return of fertility following its discontinuation: a review. Contraception 1974;10:181-202. * El asterisco seala los documentos ms importantes para este estudio
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TABLAS Characteristics of included studies Study Methods Cuong 1996 Four sites in Vietnam. 12 treatment months. Open trial. 600 healthy females aged 20 to 40 years with at least one living child. Excluded pregnancy, lactation, lack of at least one normal menstrual cycle following delivery or abortion, certain diseases or conditions, use of certain drugs. Medroxyprogesterone acetate (DMPA) 25 mg / estradiol cypionate (E2C) 5 mg given every 30 3 days (N=300) vs. DMPA 150 mg given every 90 5 days (N=300). Used 90-day reference period for bleeding outcomes. Defined "bleeding/spotting episode" as set of one or more bleeding/spotting days bounded at each end by at least two bleeding-free days. Defined outcomes: "Amenorrhea" - absence of bleeding or spotting throughout the reference period. "Infrequent bleeding" - fewer than two bleeding/spotting episodes. "Frequent bleeding" - more than four bleeding/spotting days. "Irregular bleeding" - a range of lengths of bleeding-free intervals exceeding 17 days. "Prolonged bleeding" - at least one bleeding/spotting episode lasting 10 days or more. "Normal" - all other reference periods. Randomized with computer-generated random table. Allocation concealment method not described. B Hassan 1999 12 sites in Egypt. 12 treatment months. Blinding not mentioned. 2252 healthy women aged 20 to 35 years with regular menses and at least two children. Excluded pregnancy, lactation, certain diseases or conditions, use of certain drugs, use of DMPA in the prior six months. DMPA 25 mg and E2C 5 mg given every 30 3 days vs. NET-EN 50 mg and E2V 5 mg every 30 3 days Discontinuation due to bleeding outcomes, pregnancy or other personal reasons. Computer-generated randomization scheme using blocks of eight B Indian Council 1990 10 sites in India. 12 treatment months. Open trial. 1112 healthy women aged 18 to 35 years of proven fertility with regular menses. Excluded contraindications to steroidal hormones, steroidal hormone use within prior three months. NET-EN 50 mg / E2V 5 mg given every 30 2 days vs. NET-EN 200 mg given every 60 5 days. 1112 women randomized but initial number randomized to each study group not reported.
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Participants
Interventions Outcomes
Notes Allocation concealment Study Methods Participants
Interventions Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods
Participants
Interventions
Characteristics of included studies Outcomes Notes Used 90-day reference period for bleeding outcomes. Did not define bleeding outcomes. Randomization and allocation concealment methods not reported. Excluded 41 women (3.7%) from the analysis for protocol violations and 222 women from two sites (20.0%) from the analysis due to high loss-to-follow-up. B Kesseru 2000 Six sites in Argentina. 24 treatment months. Open trial. 148 healthy women aged 38 to 50 years with normal menses. Excluded certain abnormal biochemical values. NET-EN 50 mg / E2V 5 mg given every 30 3 days (N=49) vs. Nova T IUD (N=99). Discontinuation related to bleeding was sole bleeding outcome. Randomization with list at a ratio of 1:2. Allocation concealment method not described. B Mostafa 1994a 1 site in Egypt. 12 treatment months. Blinding not mentioned. 300 healthy, fertile women less than 35 years of age with at least two children, at risk of pregnancy, and willing to use only study method for contraception. Excluded pregnancy, lactation, irregular menses, without at least one menses following delivery or abortion, history of abnormal genital bleeding, recent injectable contraceptive use, contraindications to hormonal contraceptives. DMPA 25 mg / E2C 5 mg given every 30 3 days (N=150) vs. NET-EN 50 mg / E2V 5 mg given every 30 3 days (N=150). Used 90-day reference period for bleeding outcomes. Used same definitions for bleeding outcomes as Cuong 1996. Randomization and allocation concealment methods not reported. B Piya-Anant 1998 One site in Thailand. Six treatment months. Open trial. 100 women currently using DMPA for contraception with amenorrhea for at least six months preceding study initiation. (Dissatisfaction with amenorrhea, though, was not a criterion for study participation.) Excluded pregnancy, lactation, certain diseases or conditions. DMPA 25 mg / E2C 5 mg given every 30 3 days (N=50) vs. DMPA 150 mg given every 90 5 days (N=50). Amenorrhea was sole bleeding outcome.
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Allocation concealment Study Methods
Participants Interventions Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods
Participants
Interventions Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods
Participants
Interventions Outcomes
Characteristics of included studies Notes Allocation concealment Study Methods Randomization and allocation concealment methods not reported. B Recio 1986 One site in Mexico. Three treatment months. Open trial. 16 healthy women of reproductive age with regular menses without contraindications to hormonal contraception. Excluded hormonal contraceptive use in prior six months. Dihydroprogesterone acetophenide (DHPA) 150 mg / estradiol enanthate (E2EN) 10 mg given on days 1-5, 28 and 56 (N=9) vs. DHPA 75 mg / E2EN 5 mg given on days 1-5, 28 and 56 (N=7). Number of bleeding and spotting days following injection was sole bleeding outcome. Randomization and allocation concealment methods not reported. B Sang 1995 15 sites in China. 12 treatment months. Blinding not mentioned. 1937 healthy, fertile women aged 18 to 35 years with regular menses and at least one normal cycle since any delivery or abortion. Excluded pregnancy, lactation, certain diseases or conditions, use of certain drugs, recent injectable or oral contraception. NET-EN 50 mg / E2V 5 mg given every 30 3 days (N= 972) vs. DMPA 25 mg / E2C 5 mg given every 30 3 days (N=965) vs. dihydroxyprogesterone caproate (DHPC) 250 mg / E2V 5 mg every 30 3 days (N=770). Due to a high pregnancy rate, the injection schedule was changed for the DHPC / E2V group and 357 women in this group opted to terminate the study. Additional women were recruited to the study at this point. Therefore, we reported the results from the first two groups only. Used 90-day reference period for bleeding outcomes. Used same definitions for bleeding outcomes as Cuong 1996. Randomization with random number tables. Allocation was not concealed. Excluded 3 women (0.2%) from the analysis for protocol violations. D WHO 1988 17 sites in Egypt, Thailand, Mexico, Guatemala, Cuba, Indonesia, Pakistan, USSR, the Philippines, Italy, Hungary, and Chile. 12 treatment cycles. Blinding not mentioned.
Participants
Interventions
Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods
Participants
Interventions
Outcomes Notes
Allocation concealment Study Methods
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Characteristics of included studies Participants 2328 healthy women aged 18 to 35 years with regular menses and proven fertility and at least one normal cycle following delivery for postpartum women. Excluded pregnancy, lactation, certain diseases and conditions, use of certain drugs, DMPA or NET-EN use within the prior six or four months, respectively. NET-EN 50 mg / E2V 5 mg given every 30 3 days vs. DMPA 25 mg / E2C 5 mg given every 30 3 days. 2328 women randomized but initial number randomized to each study group not reported. Used 90-day reference period for bleeding outcomes. Defined outcomes: "Amenorrhea" - absence of bleeding or spotting throughout the reference period. "Infrequent bleeding" - one or two bleeding/spotting episodes. "Frequent bleeding" - more than five bleeding/spotting days. "Irregular bleeding" - three to five bleeding/spotting episodes and less than three bleeding/spotting episodes intervals of 14 days or more. "Prolonged bleeding" - at least one bleeding/spotting episode lasting more than 14 days. "Normal" - all other reference periods. Randomization and allocation concealment methods not reported. Excluded 8 women (0.3%) from the analysis for protocol violations. B WHO 1997 Four sites in China, Cuba and Indonesia. Nine treatment cycles. Blinding not mentioned. 370 healthy women aged 18 to 35 years with at least two regular menstrual cycles since stopping their last contraceptive method and for postpartum or postabortion women at least six months since delivery or abortion with at least one normal cycle afterwards. Excluded pregnancy, lactation, nulliparity, certain diseases and conditions, obesity, smoking, use of certain drugs, oral contraceptive or injectable contraceptive use within prior three or six months, respectively. NET-EN 50 mg / E2V 5 mg given every 30 days vs. DMPA 25 mg / E2C 5 mg given every 30 days. 370 women randomized but initial number randomized to each study group not reported. Discontinuation related to bleeding was only bleeding outcome. Randomization with random number table. Allocation concealment method not described. Excluded 13 women (3.5%) from the analysis, 10 of whom were excluded for protocol violations. B
Interventions
Outcomes
Notes Allocation concealment Study Methods
Participants
Interventions
Outcomes Notes
Allocation concealment
Characteristics of excluded studies Study Aedo 1985 Aly 1984 Reason for exclusion Not a randomized controlled trial. Compared two progestin-only contraceptives.
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Characteristics of excluded studies Bassol 1995 Baweja 1985 Benagiano 1995 Benagiano 1997 Brucker 2001 Coutinho 1997 Garza-Flores 1987 Haiba 1989 Jain 2000 Karim 1971 Kesseru 1988 Khalaf 1994 Meng 1990 Mostafa 1994b Oyelola 1993 Petta 2001 Shulman 2001 WHO 2003 Werawatgoompa 1980 de Souza 1972 Not a randomized controlled trial. Compared one marketed to three unmarketed combination injectable contraceptives. A fifth (progestin-only) group was not randomized. Did not report relevant outcome data. Did not report relevant outcome data. Did not report relevant outcome data. Compared one marketed to one unmarketed combination injectable contraceptive. Did not report relevant outcome data. Article does not mention randomization. Author did not respond to request for information regarding study design. Did not report relevant outcome data. Compared two unmarketed combination injectable contraceptives. Compared one marketed to one unmarketed combination injectable contraceptive. Abstract without sufficient data. Did not report relevant outcome data. Did not report relevant outcome data. Not a randomized controlled trial. Compared day in menstrual cycle for administering combination injectable contraceptive. Not a randomized controlled trial. Did not report relevant outcome data. Did not study a marketed combination injectable contraceptive. Single-arm trial.
TAB LAS ADICIONALES Table 01 DMPA 25 mg / E2C 5 mg vs. DMPA 150 mg Study ID Measure Discont reason Study group Rate SE 2.5 Cuong 1996 1-yr life-table discontinuation rate Overall Table 02 NET-EN 50 mg / E2V 5 mg vs. DMPA 25 mg / E2C 5 mg Study ID Measure Discont reason Study group Rate NET-EN 50 mg / E2V 5 mg 38.0 SE 1.5 Difference in rates -0.9 (95% CI) DMPA 25 mg / E2C 5 mg 25.7
Hassan 1999 Life-table Overall discontinuation rate per 100 women-yrs
Pgina 15
Table 02 NET-EN 50 mg / E2V 5 mg vs. DMPA 25 mg / E2C 5 mg Mostafa 1994 Life-table Overall discontinuation rate per 100 women-yrs Life-table Overall discontinuation rate per 100 women-yrs NET-EN 50 mg / E2V 5 mg NET-EN 50 mg / E2V 5 mg 59.2 4.1 5.2
WHO 1988
36.8
1.5
1.3
(-2.6-5.4)
CARTULA Titulo Autor(es) Contribucin de los autores Anticonceptivos combinados inyectables para la anticoncepcin Gallo MF, Grimes DA, Schulz KF, d'Arcangues C, Lopez LM Maria Gallo desarroll la idea, extrajo los datos, realiz los anlisis y redact la revisin. David Grimes realiz la segunda extraccin de datos. Catherine d'Arcangues consult sobre el contenido de la revisin. Ken Schultz proporcion asesoramiento estadstico. Laureen Lopez incorpor observaciones de los revisores y edit la revisin. La informacin no est disponible
Nmero de protocolo publicado inicialmente Nmero de revisin publicada inicialmente Fecha de la modificacin ms reciente" "Fecha de la modificacin SIGNIFICATIVA ms reciente Cambios ms recientes Fecha de bsqueda de nuevos estudios no localizados Fecha de localizacin de nuevos estudios an no incluidos/excluidos Fecha de localizacin de nuevos estudios incluidos/excluidos Fecha de modificacin de la seccin conclusiones de los autores
La informacin no est disponible
10 mayo 2005
14 febrero 2005 El autor no facilit la informacin 24 octubre 2003
El autor no facilit la informacin
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Direccin de contacto
Maria Gallo Research and Evaluation Associate IPAS 300 Market Street, suite 200 Chapel Hill NC 27516 North Carolina USA Tlefono: +1 919 960 5716 E-mail: gallom@ipas.org CD004568 Cochrane Fertility Regulation Group HM-FERTILREG
Nmero de la Cochrane Library Grupo editorial Cdigo del grupo editorial
RESUMEN DEL METANLISIS 01 DMPA 25 mg / E25C 5 mg versus DMPA 150 mg Resultado 01 Interrupcin - general 02 Interrupcin - amenorrea 03 Amenorrea - cualquier momento durante el estudio de 6 meses 04 Amenorrea - primer perodo de referencia 05 Hemorragia poco frecuente primer perodo de referencia 06 Hemorragia frecuente - primer perodo de referencia 07 Hemorragia prolongada primer perodo de referencia 08 Hemorragia irregular - primer perodo de referencia 09 Hemorragia normal - primer perodo de referencia 10 Amenorrea - cuarto perodo de referencia 11 Hemorragia poco frecuente cuarto perodo de referencia N de estudios 1 1 1 N de participantes 100 100 99 Mtodo estadstico Odds-ratio de Peto IC del 95% Odds-ratio de Peto IC del 95% Odds-ratio de Peto IC del 95% Odds-ratio de Peto IC del 95% Odds-ratio de Peto IC del 95% Odds-ratio de Peto IC del 95% Odds-ratio de Peto IC del 95% Odds-ratio de Peto IC del 95% Odds-ratio de Peto IC del 95% Odds-ratio de Peto IC del 95% Odds-ratio de Peto IC del 95% Tamao del efecto 8.41 [1.82, 38.77] 7.39 [0.15, 372.41] 0.06 [0.03, 0.13]
1 1 1 1 1 1 1 1
561 561 561 561 561 561 421 421
0.31 [0.15, 0.63] 0.20 [0.13, 0.31] 1.16 [0.48, 2.77] 0.34 [0.23, 0.50] 0.88 [0.62, 1.25] 4.93 [3.48, 7.00] 0.09 [0.06, 0.13] 0.49 [0.28, 0.87]
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01 DMPA 25 mg / E25C 5 mg versus DMPA 150 mg 12 Hemorragia frecuente - cuarto perodo de referencia 13 Hemorragia prolongada cuarto perodo de referencia 14 Hemorragia - cuarto perodo de referencia 15 Hemorragia normal - cuarto perodo de referencia 16 Aumento de peso (kg) 1 1 1 1 1 421 421 421 421 442 Odds-ratio de Peto IC del 95% Odds-ratio de Peto IC del 95% Odds-ratio de Peto IC del 95% Odds-ratio de Peto IC del 95% 2.67 [0.37, 19.12] 3.60 [1.09, 11.89] 2.75 [1.41, 5.36] 6.14 [4.19, 9.00]
Diferencia de medias -0.20 [-0.63, 0.23] ponderada (efectos fijos) IC del 95% Odds-ratio de Peto IC del 95% 10.52 [4.71, 23.49]
17 Intencin de continuar con el mtodo al finalizar el estudio
100
02 150 mg de DHPA / 10 mg de E2EN versus DHPA 75 mg / E2EN 5 mg Resultado 01 Das de hemorragia o de manchado despus de la tercera inyeccin N de estudios 1 N de participantes 16 Mtodo estadstico Tamao del efecto
Diferencia de medias -4.50 [-9.01, 0.01] ponderada (efectos fijos) IC del 95%
03 NET-EN 50 mg / E2V 5 mg versus DMPA 25 mg / E2C 5 mg Resultado 01 Interrupcin - general 02 Interrupcin - embarazo 03 Interrupcin - amenorrea 04 Interrupcin - hemorragia intensa 05 Interrupcin - hemorragia prolongada 06 Interrupcin - hemorragia irregular 07 Interrupcin - manchado 08 Interrupcin - otros problemas de hemorragia 09 Interrupcin - cualquier problema de hemorragia 10 Interrupcin - otra razn mdica N de estudios 3 2 2 2 2 2 2 2 1 3 N de participantes 6592 6235 6235 6235 6235 6235 6235 6235 357 6592 Mtodo estadstico Odds-ratio de Peto IC del 95% Odds-ratio de Peto IC del 95% Odds-ratio de Peto IC del 95% Odds-ratio de Peto IC del 95% Odds-ratio de Peto IC del 95% Odds-ratio de Peto IC del 95% Odds-ratio de Peto IC del 95% Odds-ratio de Peto IC del 95% Odds-ratio de Peto IC del 95% Odds-ratio de Peto IC del 95% Tamao del efecto 0.82 [0.74, 0.92] 2.49 [0.76, 8.12] 0.32 [0.22, 0.44] 0.79 [0.42, 1.45] 0.66 [0.48, 0.90] 1.00 [0.66, 1.53] 0.96 [0.52, 1.74] 0.62 [0.37, 1.03] 1.88 [0.67, 5.28] 1.07 [0.83, 1.37]
Pgina 18
03 NET-EN 50 mg / E2V 5 mg versus DMPA 25 mg / E2C 5 mg 11 Interrupcin - otra razn mdica 12 Interrupcin - retraso o prdida durante el seguimiento 13 Amenorrea - primer perodo de referencia 14 Hemorragia poco frecuente primer perodo de referencia 15 Hemorragia frecuente - primer perodo de referencia 16 Hemorragia prolongada primer perodo de referencia 17 Hemorragia irregular - primer perodo de referencia 18 Hemorragia normal - primer perodo de referencia 19 Amenorrea - cuarto perodo de referencia 20 Hemorragia poco frecuente cuarto perodo de referencia 21 Hemorragia frecuente - cuarto perodo de referencia 22 Hemorragia prolongada cuarto perodo de referencia 23 Hemorragia irregular - cuarto perodo de referencia 24 Hemorragia normal - cuarto perodo de referencia 25 Peso a los 12 meses (kg) 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1 6235 6235 4070 4073 4076 4085 4072 4095 3100 3106 3102 3328 3102 3095 134 Odds-ratio de Peto IC del 95% Odds-ratio de Peto IC del 95% Odds-ratio de Peto IC del 95% Odds-ratio de Peto IC del 95% Odds-ratio de Peto IC del 95% Odds-ratio de Peto IC del 95% Odds-ratio de Peto IC del 95% Odds-ratio de Peto IC del 95% Odds-ratio de Peto IC del 95% Odds-ratio de Peto IC del 95% Odds-ratio de Peto IC del 95% Odds-ratio de Peto IC del 95% Odds-ratio de Peto IC del 95% Odds-ratio de Peto IC del 95% 1.09 [0.90, 1.33] 0.99 [0.80, 1.22] 0.69 [0.20, 2.37] 0.45 [0.32, 0.64] 1.58 [1.27, 1.98] 0.41 [0.32, 0.53] 0.69 [0.59, 0.81] 1.68 [1.48, 1.90] 0.91 [0.51, 1.62] 0.73 [0.55, 0.97] 1.12 [0.79, 1.60] 0.49 [0.35, 0.69] 0.83 [0.66, 1.05] 1.39 [1.19, 1.62]
Diferencia de medias 1.10 [-2.75, 4.95] ponderada (efectos fijos) IC del 95%
04 NET-EN 50 mg / E2V 5 mg versus NET-EN 200 mg Resultado 01 Interrupcin - general 02 Interrupcin - embarazo 03 Interrupcin - amenorrea 04 Interrupcin - hemorragia abundante y prolongada N de estudios 1 1 1 1 N de participantes 849 849 849 849 Mtodo estadstico Odds-ratio de Peto IC del 95% Odds-ratio de Peto IC del 95% Odds-ratio de Peto IC del 95% Odds-ratio de Peto IC del 95% Tamao del efecto 1.41 [1.07, 1.86] 0.30 [0.05, 1.75] 0.54 [0.28, 1.05] 0.57 [0.31, 1.07]
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04 NET-EN 50 mg / E2V 5 mg versus NET-EN 200 mg 05 Interrupcin - hemorragia irregular o manchado 06 Interrupcin - otras razones mdicas 07 Interrupcin - otras razones mdicas 08 Interrupcin - retraso o prdida durante el seguimiento 09 Hemorragia poco frecuente primer perodo de referencia 10 Hemorragia frecuente - primer perodo de referencia 11 hemorragia prolongada primer perodo de referencia 12 Hemorragia irregular - primer perodo de referencia 13 Hemorragia normal - primer perodo de referencia 14 Amenorrea - cuarto perodo de referencia 15 Hemorragia poco frecuente cuarto perodo de referencia 16 Hemorragia frecuente - cuarto perodo de referencia 17 Hemorragia prolongada cuarto perodo de referencia 18 Hemorragia irregular - cuarto perodo de referencia 19 Hemorragia normal - cuarto perodo de referencia 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 849 849 849 849 430 430 430 430 430 430 430 430 430 430 430 Odds-ratio de Peto IC del 95% Odds-ratio de Peto IC del 95% Odds-ratio de Peto IC del 95% Odds-ratio de Peto IC del 95% Odds-ratio de Peto IC del 95% Odds-ratio de Peto IC del 95% Odds-ratio de Peto IC del 95% Odds-ratio de Peto IC del 95% Odds-ratio de Peto IC del 95% Odds-ratio de Peto IC del 95% Odds-ratio de Peto IC del 95% Odds-ratio de Peto IC del 95% Odds-ratio de Peto IC del 95% Odds-ratio de Peto IC del 95% Odds-ratio de Peto IC del 95% 0.97 [0.56, 1.67] 2.24 [1.23, 4.07] 1.93 [1.26, 2.97] 1.76 [1.05, 2.95] 0.33 [0.20, 0.55] 0.66 [0.35, 1.26] 1.02 [0.31, 3.41] 0.81 [0.54, 1.21] 3.17 [2.14, 4.71] 0.36 [0.16, 0.82] 0.60 [0.40, 0.89] 0.62 [0.17, 2.34] 0.82 [0.14, 4.81] 2.80 [1.56, 5.01] 1.59 [1.08, 2.34]
05 NET-EN 50 mg/ E2V 5 mg versus DIU no hormonal Resultado 01 Interrupcin - hemorragia 02 Embarazo N de estudios 1 1 N de participantes 148 148 Mtodo estadstico Odds-ratio de Peto IC del 95% Odds-ratio de Peto IC del 95% Tamao del efecto 6.67 [2.08, 21.41] 0.22 [0.02, 2.47]
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GRFICOS Y OTRAS TABLAS Fig. 01 DMPA 25 mg / E25C 5 mg versus DMPA 150 mg

01.01 Interrupcin - general
01.02 Interrupcin - amenorrea
01.03 Amenorrea - cualquier momento durante el estudio de 6 meses
Pgina 21
01.04 Amenorrea - primer perodo de referencia
01.05 Hemorragia poco frecuente - primer perodo de referencia
01.06 Hemorragia frecuente - primer perodo de referencia
Pgina 22
01.07 Hemorragia prolongada - primer perodo de referencia
01.08 Hemorragia irregular - primer perodo de referencia
01.09 Hemorragia normal - primer perodo de referencia
Pgina 23
01.10 Amenorrea - cuarto perodo de referencia
01.11 Hemorragia poco frecuente - cuarto perodo de referencia
01.12 Hemorragia frecuente - cuarto perodo de referencia
Pgina 24
01.13 Hemorragia prolongada - cuarto perodo de referencia
01.14 Hemorragia - cuarto perodo de referencia
01.15 Hemorragia normal - cuarto perodo de referencia
Pgina 25
01.16 Aumento de peso (kg)
01.17 Intencin de continuar con el mtodo al finalizar el estudio
Fig. 02 150 mg de DHPA / 10 mg de E2EN versus DHPA 75 mg / E2EN 5 mg

02.01 Das de hemorragia o de manchado despus de la tercera inyeccin
Pgina 26
Fig. 03 NET-EN 50 mg / E2V 5 mg versus DMPA 25 mg / E2C 5 mg

03.02 Interrupcin - embarazo
Pgina 27
03.04 Interrupcin - hemorragia intensa
03.05 Interrupcin - hemorragia prolongada
03.06 Interrupcin - hemorragia irregular
Pgina 28
03.07 Interrupcin - manchado
03.08 Interrupcin - otros problemas de hemorragia
03.09 Interrupcin - cualquier problema de hemorragia
Pgina 29
03.10 Interrupcin - otra razn mdica
03.11 Interrupcin - otra razn mdica
03.12 Interrupcin - retraso o prdida durante el seguimiento
Pgina 30
03.13 Amenorrea - primer perodo de referencia
Pgina 31
03.16 Hemorragia prolongada - primer perodo de referencia
Pgina 32
Pgina 33
03.23 Hemorragia irregular - cuarto perodo de referencia
Pgina 34
03.25 Peso a los 12 meses (kg)
Fig. 04 NET-EN 50 mg / E2V 5 mg versus NET-EN 200 mg

04.02 Interrupcin - embarazo
Pgina 35
04.04 Interrupcin - hemorragia abundante y prolongada
04.05 Interrupcin - hemorragia irregular o manchado
Pgina 36
04.06 Interrupcin - otras razones mdicas
04.07 Interrupcin - otras razones mdicas
04.08 Interrupcin - retraso o prdida durante el seguimiento
Pgina 37
04.11 hemorragia prolongada - primer perodo de referencia
Pgina 38
Pgina 39
Pgina 40
04.18 Hemorragia irregular - cuarto perodo de referencia
Fig. 05 NET-EN 50 mg/ E2V 5 mg versus DIU no hormonal

05.01 Interrupcin - hemorragia
Pgina 41
05.02 Embarazo
Pgina 42

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Notes Allocation concealment Study Methods Participants

Interventions Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods

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Allocation concealment Study Methods

Participants Interventions Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods

Interventions Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods

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Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods

Allocation concealment Study Methods

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Notes Allocation concealment Study Methods

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Hassan 1999 Life-table Overall discontinuation rate per 100 women-yrs

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La informacin no est disponible

14 febrero 2005 El autor no facilit la informacin 24 octubre 2003

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Nmero de la Cochrane Library Grupo editorial Cdigo del grupo editorial

561 561 561 561 561 561 421 421

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17 Intencin de continuar con el mtodo al finalizar el estudio

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GRFICOS Y OTRAS TABLAS Fig. 01 DMPA 25 mg / E25C 5 mg versus DMPA 150 mg

01.02 Interrupcin - amenorrea

01.03 Amenorrea - cualquier momento durante el estudio de 6 meses

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01.04 Amenorrea - primer perodo de referencia

01.05 Hemorragia poco frecuente - primer perodo de referencia

01.06 Hemorragia frecuente - primer perodo de referencia

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01.07 Hemorragia prolongada - primer perodo de referencia

01.08 Hemorragia irregular - primer perodo de referencia

01.09 Hemorragia normal - primer perodo de referencia

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01.10 Amenorrea - cuarto perodo de referencia

01.11 Hemorragia poco frecuente - cuarto perodo de referencia

01.12 Hemorragia frecuente - cuarto perodo de referencia

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01.13 Hemorragia prolongada - cuarto perodo de referencia

01.14 Hemorragia - cuarto perodo de referencia

01.15 Hemorragia normal - cuarto perodo de referencia

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01.16 Aumento de peso (kg)