Artigo Original

Frequncia Etiolgica da Hipertenso Pulmonar em Ambulatrio de referncia na Bahia

Etiological Frequency of Pulmonary Hypertension in a Reference Outpatient Clinic in Bahia, Brazil Cesar Machado, sis Brito, Denile Souza, Luis Cludio Correia
Fundao Bahiana para o Desenvolvimento das Cincias - Escola Bahiana de Medicina e Sade Pblica, Salvador, BA, Brasil

Resumo

Fundamento: A hipertenso pulmonar (HP) resulta de diversas etiologias com possveis influncias geogrficas, porm poucos trabalhos descrevem a frequncia etiolgica da HP, especialmente em nosso meio. No est claro se existe associao entre etiologia e nvel de presso pulmonar ou intensidade da sintomatologia. Objetivo: 1) descrever a prevalncia etiolgica da HP na Bahia; 2) avaliar se a etiologia fator determinante no nvel de presso pulmonar; 3) avaliar se a etiologia fator determinante na classe funcional; 4) identificar os demais preditores do nvel de presso pulmonar e da classe funcional. Mtodos: Estudo observacional, de corte transversal, em portadores de HP atendidos no Ambulatrio Magalhes Neto, entre junho de 2005 e dezembro de 2007. A HP foi definida como presso sistlica da artria pulmonar (PSAP) > 40 mmHg pelo ecocardiograma. Pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica ou doena ventricular esquerda no foram includos. Resultados: Foram estudados 48 pacientes com PSAP de 86 24 mmHg. Quanto etiologia, 42% dos pacientes foram classificados como idiopticos, seguidos de 25% de esquistossomose, 19% de cardiopatia congnita e 10% de embolia pulmonar crnica. O maior tempo de doena prediz presses mais elevadas em cardiopatas. Indivduos com esquistossomose tiveram melhor desempenho funcional quando comparados aos demais (456 58 vs. 299 138 metros, p = 0,005). Etiologia esquistossomtica e idades menores apresentam melhor classe funcional. Concluso: 1) Prevalece a classificao idioptica, sendo a esquistossomose a causa especfica mais frequente em nosso meio; 2) pacientes com etiologia esquistossomtica e de idades menores apresentam melhor classe funcional; 3) cardiopatia congnita resulta em maior nvel de presso na artria pulmonar, provavelmente devido ao maior tempo de doena. (Arq Bras Cardiol 2009; 93(6):679-686) Palavras-chave: hipertenso pulmonar/etiologia, esquistossomose.

Summary

Background: Pulmonary hypertension (PH) results from several etiologies, with possible geographic influences; however, few studies have described the etiological frequency of PH, especially in our country. It is not clear whether there is an association between etiology and pulmonary pressure level or symptom intensity. Objectives: 1) to describe the etiological prevalence of PH in the state of Bahia, Brazil; 2) to evaluate whether the etiology is a determinant factor for the pulmonary pressure level; 3) to evaluate whether the etiology is a determinant factor for functional class; 4) to identify the other predictors of pulmonary pressure level and functional class. Methods: The present was an observational, cross-sectional study that analyzed individuals with PH treated at the Magalhaes Neto Outpatient Clinic, between June 2005 and December 2007. PH was defined as pulmonary artery systolic pressure (PASP) > 40 mmHg measure at the echocardiogram. Patients with chronic obstructive pulmonary disease or ventricular disease were excluded from the study. Results: A total of 48 patients with PASP = 86 24 mmHg were studied. Regarding the etiology, 42% of the patients were classified as idiopathic, followed by 25% as schistosomatic, 19% as congenital cardiopathy and 10% of chronic pulmonary embolism. A longer time of disease predicted higher pressures in patients with cardiopathy. Individuals with schistosomiasis had the best functional performance when compared to the others (456 58 vs. 299 138 meters, p=0.005). The schistosomatic etiology and younger age presented better functional class. Conclusions: 1) the idiopathic classification is the most prevalent, with schistosomiasis being the most frequent specific cause in our country; 2) patients with schistosomatic etiology and of younger age present better functional class. 3) the congenital cardiopathy results in a higher pressure level in the pulmonary artery, probably due to the longer duration of the disease. (Arq Bras Cardiol 2009; 93(6):629-636) Key Words: hypertension, pulmonary/etiology; schistosomiasis. Full texts in English - http://www.arquivosonline.com.br
Correspondncia: Csar Garcia Machado Rua Clio Arouca, 115/1202, Brotas - 40290-160 - Salvador, Ba, Brasil E-mail: cgmmachado@yahoo.com Artigo recebido em 30/03/08; revisado recebido em 07/10/08; aceito em 21/11/08.

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introduo
A hipertenso pulmonar (HP) representa um grupo de doenas caracterizadas pelo aumento contnuo da presso vascular pulmonar, que, progressivamente, pode resultar em quadros avanados de falncia ventricular direita1. Em 2003, especialistas da Organizao Mundial de Sade definiram uma classificao etiolgica da HP visando a contribuir com , o manejo clnico desses pacientes2. Existem diferenas regionais quanto etiologia da HP . Por exemplo, na Frana3, a frequncia de HP por drogas anorexgenas maior que o descrito nos Estados Unidos da Amrica4. Portanto, provvel existir uma forte influncia regional nas etiologias da HP justificando a reproduo , desses estudos de prevalncia em nosso meio, no qual a esquistossomose considerada doena endmica. No Brasil, o nico estudo publicado aborda o perfil epidemiolgico desses pacientes em dois centros de referncia na Cidade de So Paulo5, baseado em anlise retrospectiva de pronturio. Por atuarem como centros atrativos a pacientes de vrias partes do pas, tal estudo foi considerado pelos autores uma amostra representativa da populao brasileira portadora de HP . No presente estudo, descrevemos a prevalncia das diferentes etiologias de hipertenso pulmonar em um centro de referncia da capital baiana, utilizando pesquisa sistemtica e predefinida da causa da doena. Testamos tambm a hiptese de que a gravidade clnica guarda relao com a etiologia do problema. abdome superior, sorologia para colagenose (fator antinuclear e fator reumatide), sorologia para HIV e investigao sobre a utilizao de drogas nos ltimos dez anos. Pacientes de moderada a alta suspeita clnica de tromboembolismo pulmonar (TEP) crnico foram submetidos cintilografia pulmonar (CP) de perfuso, tomografia contrastada (TC) de artrias pulmonares ou arteriografia pulmonar. Assim como no ecocardiograma, os exames de ultrassom abdominal foram preferencialmente direcionados a um nico observador, visando a uniformidade da avaliao diagnstica. O protocolo diagnstico aplicado objetivou definir uma etiologia para a HP . A investigao iniciava-se pelo teste diagnstico referente etiologia de maior probabilidade pr-teste e prosseguia com os demais exames na medida em que o anterior no esclarecia o diagnstico. As etiologias foram definidas previamente, de acordo com os seguintes critrios: 1. Esquistossomose padro ultrassonogrfico de fibrose periportal (espessamento ecognico da veia porta e seus ramos, espessamento do colo e da parede da vescula biliar), associado hipertenso portal (aumento do dimetro da veia porta e seus ramos, presena de veias colaterais, esplenomegalia e ascite)7-12. 2. Hipertenso portopulmonar (HAP) associada hipertenso portal (aumento do dimetro da veia porta e seus ramos, presena de veias colaterais, esplenomegalia e ascite), sem caractersticas de esquistossomose. A cirrose heptica, uma das causa mais comuns de hipertenso portal, foi definida como padro ultrassonogrfico de aumento do lobo esquerdo, atrofia do lobo direito do fgado e espessamento com irregularidade nodular da superfcie do fgado13. 3. Cardiopatia congnita evidncia ecocardiogrfica de condies que provoquem shunt esquerda-direita com hiperfluxo pulmonar, tais como comunicao interatrial (CIA), comunicao interventricular (CIV) e persistncia do canal arterial. O exame foi realizado pelas janelas paraesternal longitudinal e transversal, apical quatro cmaras, subcostal e supraesternal. Um estudo cuidadoso dos septos interatrial ou interventricular foi realizado a fim de detectar descontinuidades, com correspondente shunt ao mapeamento de fluxo colorido, o que definiria, respectivamente, CIA e CIV. Foi pesquisado o fluxo retrgrado na artria pulmonar, sugestivo de persistncia do canal arterial. 4. TEP CP de alta probabilidade14,15, TC de artrias pulmonares ou arteriografia pulmonar com defeitos de enchimento. 5. Infeco por vrus HIV sorologia positiva para HIV pelo mtodo ELISA, confirmado por Westernblot. 6. Colagenose quadro clnico associado a testes sorolgicos especficos positivos. 7. Drogas anorexgenas pacientes em uso ou com histria de uso de drogas inibidoras do apetite. Os pacientes que no apresentaram dados clnicos ou laboratoriais confirmatrios da presena de qualquer das morbidades acima descritas foram classificados como portadores de HAP idioptica. mensurao da presso da artria pulmonar Todos os pacientes tiveram estimativa no invasiva da PSAP pelo ecocardiograma, adicionando o valor do

mtodos
Populao do estudo O presente estudo observacional, de corte transversal, foi realizado no Ambulatrio de HP do Hospital Universitrio Professor Edgar Santos, da Universidade Federal da Bahia, um dos dois ambulatrios especializados em HP no estado. Pacientes atendidos nessa unidade, entre junho de 2005 e dezembro de 2007, com diagnstico de HP pelo ecocardiograma, definidos como presso sistlica da artria pulmonar (PSAP) > 40 mmHg6, foram considerados candidatos ao estudo. Aps o ecocardiograma inicial, um segundo ecocardiograma foi realizado preferencialmente por um mesmo observador, a fim de confirmar os achados diagnsticos de HP e minimizar possveis erros de mensurao descritos no primeiro. Isso foi possvel em 70% dos pacientes includos na amostra. Pacientes que apresentassem doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) ou insuficincia cardaca esquerda no foram includos, pois nessas circunstncias a HP exerce um papel secundrio na fisiopatologia e no quadro clnico. Pacientes cuja investigao etiolgica de HP no foi realizada por falta de seguimento e aqueles que no concordaram em participar do estudo tambm foram excludos. Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, e o estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Fundao Baiana para Desenvolvimento das Cincias. Classificao etiolgica Os participantes do estudo foram submetidos a um protocolo de investigao etiolgica, caracterizado por ultrassom de

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gradiente mximo da insuficincia tricspide presso no trio direito6,16. Um subgrupo aleatrio dos pacientes foi submetidos a cateterismo cardaco direito, com medida invasiva da presso mdia da artria pulmonar (PMAP) por cateter posicionado nesse local17-19. Avaliao da gravidade clnica Visto que se trata de um estudo transversal, no houve seguimento clnico a fim de registrar mortalidade. A gravidade clnica foi acessada por critrios de morbidade, ou seja, pela caracterizao da classe funcional (CF). Essa foi definida qualitativamente pela classificao da New York Heart Association20 em: CF I (assintomticos s atividades habituais); CF II (leve limitao aos esforos habituais); CF III (limitao severa aos esforos habituais) e CF IV (sintomticos em repouso). Alm disso, foi realizado teste de seis minutos de caminhada (T6MC) por protocolo previamente validado18,21, a fim de quantificar a CF em metros caminhados durante esses minutos. Critrios ecocardiogrficos de gravidade, tais como dimetro do ventrculo direito, disfuno sistlica do ventrculo direito pelo menos moderada e presena de derrame pericrdico, foram cuidadosamente registrados durante o ecocardiograma. A saturao de hemoglobina foi avaliada por oxmetro de pulso, e a concentrao de hemoglobina foi dosada no sangue. Anlise dos dados A prevalncia de cada causa da HP foi expressa em proporo de 95% do intervalo de confiana. Para avaliar se a etiologia fator determinante no nvel de presso pulmonar, a PSAP foi comparada entre os grupos etiolgicos por anlise de varincia (ANOVA). Para avaliar a associao da etiologia com a CF, o valor numrico do T6MC foi comparado entre os grupos etiolgicos por ANOVA. Teste t de Student foi usado para comparar essas variveis contnuas entre dois grupos definidos de acordo com a presena ou a ausncia de esquistossomose. Finalmente, para identificar preditores de gravidade clnica, o valor do T6MC foi dicotomizado em sua mediana. As variveis contnuas foram comparadas entre os dois grupos pelo teste t de Student, e as categricas, pelo teste do qui-quadrado ou exato de Fisher. O mesmo foi feito com a dicotomizao da presso pulmonar em sua mediana. A anlise de regresso logstica foi usada para ajustar os preditores de gravidade para variveis de confuso. A significncia estatstica foi definida como p < 0,05, e o SPSS (SPSS Inc., Chicago, Il), verso 12.0, foi o pacote estatstico utilizado.

resultados
Caractersticas gerais da amostra e prevalncia etiolgica Durante o perodo do estudo, 84 pacientes foram avaliados com suspeita clnica e sinais de HP ao ecocardiograma inicial. Desses, 20 no completaram critrios de incluso, oito no tiveram HP confirmada pelo segundo ecocardiograma, um apresentou PMAP normal no cateterismo cardaco, seis apresentavam HP decorrente de DPOC, e cinco, decorrentes de insuficincia cardaca ou valvar esquerda. Dezesseis pacientes no mantiveram seguimento que permitisse a investigao diagnstica confirmatria, bem como a definio etiolgica. Assim, a amostra final constituiu-se de 48 indivduos, 67% do sexo feminino, mdia de idade 46 16 anos e tempo de sintomatologia de 69 82 meses. A mdia da PSAP estimada , pelo ecocardiograma na totalidade dos pacientes, foi 86 24 mmHg, indicando nveis de presso pulmonar severamente elevados. Em concordncia, a PMAP estimada pelo cateterismo cardaco, em um subgrupo de 27 pacientes, foi 58 15 mmHg. Quanto definio etiolgica, 20 pacientes no tiveram causa especfica identificada pela avaliao de rotina, sendo classificados como etiologia idioptica (prevalncia de 42%; 95% IC: 28%-56%). A etiologia esquistossomtica foi identificada em 12 pacientes (prevalncia de 25%; 95% IC: 14%-39%); cardiopatia congnita em nove pacientes (prevalncia de 19%; 95% IC: 10%-32%), seguido de TEP em cinco pacientes (prevalncia de 10%; 95% IC: 4%-22%). Uma mulher de 48 anos recebeu o diagnstico de colagenose (dermatomiosite), e outra de 49 anos foi diagnosticada com hipertenso portopulmonar secundria cirrose heptica (Figura 1).

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 20% 17% Cardiopatia

50%

11% TEP Crnico

2% Outros

Idioptica

Esquitossomose

Figura 1 - Grfico de barras representa a prevalncia etiolgica de HP em frequncia relativa. Os nmeros acima das barras indicam a quantidade absoluta de pacientes em cada grupo. Cardiopatia - cardiopatia congnita; TEP - tromboembolismo pulmonar; Outras - colagenose e hipertenso portopulmonar.

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Entre os 20 pacientes classificados como etiologia idioptica, seis no se submeteram avaliao completa dos exames planejados. Nesse grupo de 20, quatro pacientes no realizaram ultrassom abdominal, trs no realizaram sorologias para colagenose e HIV, alm de ausncia de investigao para TEP em outros trs. As cardiopatias congnitas distriburam-se da seguinte forma: seis casos de CIA, dois casos de CIV e um caso de persistncia do canal arterial. Dos cinco pacientes com TEP dois tiveram o diagnstico firmado por CP de , alta probabilidade e um por TC do trax. O diagnstico foi firmado por ambos CP e TC em um paciente e em outro pelos trs exames com combinao de CP TC e arteriografia , pulmonar. Quando comparados em relao s caractersticas demogrficas, os pacientes apresentaram predominncia do sexo feminino, a exceo de esquistossomose, que apresentou 42% de mulheres, comparado a 75% nos demais grupos reunidos (p = 0,03). Foi observado maior tempo de doena nos pacientes com cardiopatia congnita (171 139 meses) em relao aos demais (54 62 vs. 54 37 vs. 31 21 meses, p = 0,006). As demais caractersticas foram semelhantes entre os grupos. Importante salientar que no houve diferena entre esses grupos quanto frequncia de terapia com Sildenafil (Tabela 1). Influncia da etiologia na presso pulmonar e na classe funcional No houve diferena estatstica nos nveis da PSAP medida pelo ecocardiograma entre os pacientes com etiologia idioptica (79 23 mmHg), esquistossomtica (95 20 mmHg), cardiopatia congnita (94 32 mmHg) ou emblica (83 18 mmHg), a despeito de uma aparente superioridade nos pacientes com cardiopatia congnita e esquistossomose (p = 0,18) (Figura 2). Colagenose e hipertenso portopulmonar no participaram dessa comparao, pois cada uma dessas etiologias foi representada por apenas um paciente. Cateterismo cardaco foi realizado em mais da metade dos pacientes idiopticos, esquistossomticos e congnitos. Ao comparar esses trs grupos quanto PMAP medida pelo cateterismo, nota-se que pacientes com cardiopatia congnita apresentam maior nvel de presso (71 12 mmHg) em relao a pacientes de causa idioptica (53 14 mmHg), esquistossomticos (53 14 mmHg) ou com significncia estatstica (p = 0,02) (Figura 3 - painel A). Tromboembolismo pulmonar no participou dessa comparao, pois apenas um paciente realizou cateterismo. Quando pacientes com cardiopatia congnita foram comparados com as demais etiologias agrupadas, a diferena na PMAP mostrou-se altamente significante (71 12 mmHg vs. 54 13 mmHg; p = 0,005) (Figura 3 - painel B). Aps ajuste para tempo de doena, a cardiopatia congnita perdeu a associao com a PMAP (p = 0,79), indicando que essa condio provavelmente apresenta maiores valores de presso devido ao maior tempo de doena. Em relao CF, indivduos com etiologia esquistossomtica apresentaram tendncia a melhor desempenho no teste de seis minutos de caminhada (456 58 metros), quando comparados a pacientes idiopticos (291 135 metros), cardiopatas (320 132 metros) ou emblicos (241 262

Tabela 1 - Comparao das caractersticas demogrficas e clnicas entre as etiologias de hipertenso pulmonar
Idioptica Tamanho amostral Idade (anos) Sexo feminino Tempo de doena (meses) PSAP (mmHg) Realizado cateterismo PMAP (mmHg) Realizado teste 6 MC Teste 6 MC (metros) Classe Funcional III-IV Saturao Hb (%) Hb srica (mg/dl) Disfuno sistlica VD Dimetro do VD (mm) Uso de Sildenafil 20 4819 65% 5462 7923 10 5214 13 291135 65% 937 151,7 55% 3712 80% Esquistossomose 12 419 42% 5437 9520 8 5314 8 45658 67% 952 143,1 42% 396 75% Cardiopatia 9 4317 78% 171139 9432 7 7112 5 320132 56% 898 162,0 67% 3520 78% TEP 5 5417 100% 3121 8318 1 58 2 241262 80% 935 144,2 86% 409 100% 0,06 0,90 0,30 0,31 0,86 0,92 0,65 0,08 0,52 0,12 0,006 0,18 Valor de P

PSAP - presso sistlica de artria pulmonar; PMAP - presso mdia da artria pulmonar; Teste 6 MC - teste de seis minutos de caminhada; Saturao Hb - saturao de hemoglobina mensurada por oxmetro digital; VD - ventrculo direito. Mdias comparadas entre os quatro grupos por ANOVA e propores por teste do qui-quadrado.

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metros) p = 0,06, (Figura 4, painel A). Em concordncia, ao compararmos indivduos esquistossomticos com os demais, o desempenho no T6MC foi significativamente superior nesse grupo (456 58 metros) em relao aos pacientes no esquistossomticos analisados conjuntamente (299 138 metros; p = 0,005) (Figura 4, painel B). Por outro lado, a classificao da NYHA no refletiu a CF no mesmo sentido, sem predomnio de pacientes menos limitados (classe funcional II) em indivduos esquistossomticos em relao aos demais pacientes (33% vs 36% ; p = 0,86). Pesquisa de outros preditores clnicos de presso pulmonar e classe funcional Para pesquisa de preditores de presso pulmonar, os pacientes foram dicotomizados de acordo com a PSAP acima ou abaixo da mediana, e suas caractersticas foram comparadas. Apenas a varivel idade apresentou diferena entre os grupos, sendo menor no grupo de maior presso pulmonar (42 16 anos vs. 51 14 anos; p = 0,05) (Tabela 2). Considerando que cardiopatia congnita se associa com maior nvel de presso pulmonar, aps ajuste para essa etiologia por regresso logstica, a idade perdeu a associao com PSAP dicotomizada na mediana (p = 0,97). Quando os pacientes foram dicotomizados pela mediana dos valores da PMAP , a nica diferena foi maior tempo de doena, tal como j descrito anteriormente. Alm disso, o uso de Sildenafil foi mais frequente nos pacientes com maiores nveis de PMAP (100% vs. 83%; p = 0,02) (Tabela 3). Portanto, alm de cardiopatia congnita predizer presso pulmonar pelo maior tempo de doena, nenhum outro preditor de presso pulmonar foi identificado. Quanto CF, no houve diferena de caractersticas clnicas quando os pacientes foram divididos de acordo com a classificao da NYHA. Analisando o subgrupo de 29 pacientes submetidos ao T6MC, no houve correlao linear entre os valores da PSAP e a distncia percorrida no teste (r = 0,12; p = 0,56). De forma similar, indivduos com distncia percorrida acima da mediana (> 369 metros) apresentam nveis de PSAP semelhantes queles abaixo da mediana (87 25 mm/Hg vs. 88 30 mmHg; p = 0,91), sugerindo no ser o nvel pressrico determinante da CF. Em relao s demais caractersticas clnicas, indivduos no grupo acima da mediana do T6MC apresentaram menor idade do que os demais (39 13 anos vs. 52 18 anos; p = 0,02), enquanto a distribuio do gnero, tempo de sintomas, uso de Sildenafil e saturao de hemoglobina foram semelhantes entre os dois grupos (Tabela 4). Portanto, idade e etiologia esquistossomtica foram os preditores significativos da CF. Em anlise de regresso logstica, a

Presso Sistlica da Artria Pulmonar (mmHg)

160 140 120 100 80 60 40 Idioptica

p = 0,36

Esquistossomose TEP Crnico Cardiopatia Etiologia da Hipertenso Pulmonar

Figura 2 - Box-plots das medidas de PSAP avaliadas pelo ecocardiograma em cada grupo etiolgico, demonstrando semelhana de distribuio dos valores entre os grupos. O valor de P calculado por anlise de varincia.

160
Presso Sistlica da Artria Pulmonar (mmHg)

p = 0,05
Teste de 6 Minutos d e Caminhada (metros)

600 500 400 300 200 100 0

p = 0,007

140 120 100 80 60 40 Idioptica Esquistossomose TEP Crnico Cardiopatia Etiologia da Hipertenso Pulmonar

Outros

Esquistossomose

Etiologia da Hipertenso Pulmonar

Figura 3 - Painel A - Box-plots das medidas de PMAP avaliadas pelo cateterismo cardaco direito entre as causas de HP. O valor de P calculado por anlise de varincia. Painel B - Box-plots das medidas de PMAP de paciente com cardiopatia congnita comparados com as demais etiologias. O valor de P calculado por teste t de Student.

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etiologia esquistossomtica mostra-se como preditor do T6MC acima da mediana (p = 0,043), independentemente da idade. Da mesma forma, a idade mostra tendncia predio independente (p = 0,056). na gravidade da doena, observou-se que nveis mais elevados de presso pulmonar esto presentes em pacientes com cardiopatia congnita, provavelmente decorrente de um tempo maior de doena. Alm disso, pacientes de causa esquistossomtica apresentam melhor CF em relao s demais etiologias. A prevalncia de esquistossomose em 25% dos casos constitui importante informao epidemiolgica. Esse achado sugere que, em nosso meio, h necessidade da solicitao de ultrassom de abdmen em todos os pacientes com HP de causa desconhecida. Nossa frequncia de esquistossomose concordante com os 30% encontrados por Lapa e cols.5, que
Tabela 4 - Caractersticas clnicas e demogrficas de acordo com o teste de caminhada nos dois grupos dicotomizados pela mediana
Distncia no teste de seis minutos (n = 27)

Discusso
Este o primeiro trabalho brasileiro a avaliar de forma sistematizada, com critrios diagnsticos predeterminados, a prevalncia das diferentes etiologias de HP em um centro de referncia. So dois os principais achados referentes a essa questo: 1) a classificao etiolgica mais frequente a idioptica, sendo encontrada causa especfica em 58% dos pacientes; 2) a causa especfica de maior prevalncia a esquistossomose, dado de alta relevncia para o sistema de sade pblica. Quando foi avaliada a influncia da etiologia
Tabela 2 - Caractersticas clnicas e demogrficas nos dois grupos dicotomizados pela mediana da presso sistlica da artria pulmonar
Presso sistlica da artria pulmonar Caractersticas clnicas Idade (anos) Sexo feminino Tempo de doena (meses) Uso de Sildenafil Saturao Hb (%) Hemoglobina (mg/dl) Hb - hemoglobina. Valor < mediana 5114 62% 5034 76% 946 143 Valor mediana 4216 70% 84103 81% 927 153 Valor de p 0,05 0,54 0,17 0,65 0,23 0,63

Caractersticas clnicas Idade (anos) Sexo feminino Tempo de doena (meses) Uso de Sildenafil PSAP Eco (mm/Hg) PMAP invasiva (mm/Hg) Saturao Hb (%) Hemoglobina (mg/dl)

Valor < mediana 5213 11 (79%) 6683 12 (86%) 8622 5511 936 151

Valor mediana 3913 10 (67%) 8492 13 (87%) 8520 6016 952 142

Valor de p 0,02 0,47 0,59 0,94 0,88 0,51 0,16 0,17

PSAP - presso sistlica da artria pulmonar, PMAP - presso mdia da artria pulmonar, Hb - hemoglobina.

Tabela 3 - Caractersticas clnicas comparadas presso mdia da artria pulmonar de acordo com o valor da mediana.
Presso Sistlica da Artria Pulmonar (mmHg) Presso mdia da artria pulmonar (n = 27) Caractersticas clnicas Frequncia Idade (mdia) Tempo de doena (meses) Sexo feminino Saturao Hb (%) Teste 6MC (metros) Classe funcional III-IV Hb srica (mg/dl) Uso de Sildenafil Valor < mediana 12 4712 5136 50% 937 376138 58% 151,5 83% Valor mediana 15 4214 131117 80% 917 376129 60% 162,3 100% 0,32 0,03 0,26 0,51 1,0 0,68 0,66 0,02 Valor de p

600 500 400 300 200 100 0 Distncia < Mediana Distncia > Mediana Teste de Caminhada de 6 Minutos Figura 4 - Painel A - Box-plots dos valores do T6MC comparados entre os grupos etiolgicos, demonstrando melhor capacidade funcional no grupo esquistossomtico. O valor de P calculado por anlise de varincia. Painel B - Box-plots da comparao da distncia caminhada entre o grupo de causa esquistossomtica e as demais etiologias agrupadas. O valor de P calculado por teste t de Student.

Teste 6MC - teste de seis minutos de caminhada; Hb - hemoglobina.

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descrevem as caractersticas dos pacientes portadores de HAP em dois centros (Universidade de So Paulo e Universidade Federal de So Paulo), utilizando ultrassonografia, bipsia retal e parasitolgico de fezes para diagnstico de Schistosoma mansoni. O ultrassom empregado no diagnstico da forma crnica da esquistossomose hepatoesplnica amplamente documentado na literatura7,8,10,22, enquanto o parasitolgico de fezes de valor limitado nessa situao12,23. As bipsias retal ou de bexiga so procedimentos diagnsticos invasivos reservados para casos de infeco aguda sem confirmao de ovos nas fezes ou na urina12,23. Esses dados justificam a no-incluso da bipsia retal e do parasitolgico de fezes em nossa avaliao. Vale salientar que 72% dos pacientes com ultrassom negativo apresentavam epidemiologia positiva para esquistossomose, demonstrando a pequena especificidade em nosso meio da informao epidemiolgica para o diagnstico de causa esquistossomtica. No mundo, so poucos os estudos que descrevem a prevalncia das causas de HAP3-5,24,25. Particularmente no Brasil, apenas Lapa e cols.5 descreveram as etiologias da HP5. Em concordncia com os achados de nosso trabalho, a descrio da forma idioptica da doena ocorreu em metade dos casos. Sendo aquele um estudo retrospectivo (reviso de pronturio), a sistematizao da investigao etiolgica e a definio prvia dos critrios diagnsticos indicam um aspecto original de nosso trabalho. Comparando-se aos dados da literatura internacional, ressalta-se nossa peculiaridade em relao presena elevada da causa esquistossomtica. Alm da descrio da prevalncia etiolgica, avaliamos os determinantes de gravidade, demonstrando um nvel mais elevado da presso pulmonar entre os pacientes com cardiopatia submetidos medida invasiva da presso pulmonar. Esses pacientes tambm apresentaram um tempo maior de doena, provavelmente por ser um grupo de patologias de complicaes progressivas em portadores de alteraes cardacas graves desde o nascimento. Ao ajustarmos para essa varivel, no mais notamos associao entre os nveis elevados da presso pulmonar nos pacientes portadores de cardiopatia congnita, indicando que primariamente o tempo de doena o fator que influencia na magnitude da hipertenso. A despeito de maior presso pulmonar, os pacientes cardiopatas no apresentam pior CF, sugerindo que a cronicidade dessa condio permite mecanismos adaptativos. Quanto aos determinantes da intensidade da manifestao clnica, alm de uma relao inversa com a idade, indivduos com HP de causa esquistossomtica tiveram associao com melhor desempenho no T6MC. Podemos considerar que isso no se deve ao fato de os pacientes esquistossomticos serem mais jovens, pois a anlise multivariada atestou a associao dessa etiologia com o T6MC, independentemente da idade. possvel que pacientes mais jovens apresentem mecanismos fisiolgicos de adaptao s alteraes da circulao pulmonar, permitindo um melhor desempenho funcional em fases precoces da doena. A razo para um melhor desempenho dos indivduos com HP de causa esquistossomtica , para ns, ainda desconhecida, o que precisa ser pesquisado em futuros estudos. Nenhum outro preditor de CF foi identificado nessa amostra, nem mesmo o valor da presso pulmonar influenciou o nvel de limitao dos pacientes. Vale salientar que essa observao pode ser aplicada apenas a indivduos com HP severa, populao de nosso trabalho. No podemos afastar a possvel associao da presso e da CF, caso fossem avaliados indivduos com um espectro mais amplo de valores da presso pulmonar. Algumas limitaes do presente estudo devem ser reconhecidas: 1) o pequeno tamanho amostral leva a amplos intervalos de confiana na estimativa das prevalncias etiolgicas, ou seja, preciso moderada. Tal limitao reflete a pequena prevalncia da HAP na populao geral, fazendo com que mesmo os centros de referncia no apresentem casustica de grande porte. Alm disso, o fato de termos identificado apenas dois nicos preditores de gravidade pode guardar relao com o tamanho reduzido da amostra; 2) a prevalncia encontrada em um ambulatrio especfico no reflete, necessariamente, a prevalncia na populao geral, devido a potenciais vieses de referncia dos pacientes. Entretanto, tais vieses podem ter sido amenizados pelo fato de a Secretaria de Sade do Estado da Bahia exigir que o indivduo com HAP esteja matriculado em nosso ambulatrio, para que o tratamento farmacolgico (Sildenafil) seja oferecido pelo servio pblico. Por outro lado, em doenas raras como essa, no factvel descrever a prevalncia etiolgica com base em amostras representativas da populao geral, ficando essa limitao com uma condio intrnseca de qualquer estudo em HP; 3) Do total de 20 pacientes classificados como idiopticos, seis no realizaram todos os exames utilizados na definio etiolgica da doena. Isso pode ter superestimado o nmero de idiopticos, porm mesmo que esses seis pacientes tivessem etiologias especficas para a HP, a etiologia idioptica continuaria como a causa mais frequente. Alm disso, o percentual classificado como idioptico (42%) est muito prximo ao de Humbert e cols.3, que, em uma populao de 674 pacientes com HAP no encontrou uma etiologia , definida em 264 dos pacientes (39%); 4) ao contrrio do carter transversal do presente estudo, o melhor modelo investigativo para avaliar determinantes de gravidade seria uma coorte prospectiva, visando a identificar preditores de eventos clnicos, tal como bito; 5) o diagnstico de HP foi definido pelo ecocardiograma, a despeito de o padro-ouro ser a medida invasiva pelo cateterismo cardaco. No entanto, o ecocardiograma apresenta acurcia satisfatria quando comparado aos dados do cateterismo cardaco direito16,26,27, tornando pouco provvel um erro de confirmao diagnstica no presente estudo. Nossa amostra formada por casos de hipertenso severa e limitao funcional significativa, predominncia de adultos jovens e sexo feminino. Tais caractersticas so condizentes com estudos prvios3-5,24,25. Assim, acreditamos ter contribudo no sentido de estabelecer a associao entre a HP e as diversas comorbidades presentes em nosso meio. Estudos futuros com essa populao so mandatrios, no sentido de definir questes importantes como sobrevida, impacto de terapias especficas para a HP associada a essas etiologias, alm de um melhor entendimento quanto aos mecanismos fisiopatolgicos em formas prevalentes em nosso meio, tal como a esquistossomose.

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Machado e cols. Frequncia etiolgica da hipertenso pulmonar

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Concluso
Quanto prevalncia etiolgica de HP em nosso meio, a classificao idioptica a predominante. Entre as causas identificveis, a esquistossomose mais prevalente. Pacientes cuja etiologia a cardiopatia congnita apresentam maior nvel de presso na artria pulmonar comparados aos demais pacientes, provavelmente devido ao maior tempo de doena. No foram identificados outros preditores dos nveis de presso pulmonar. Quanto CF, a etiologia esquistossomtica apresenta melhor desempenho em relao s demais. Alm disso, quanto menor a idade, melhor a CF. O nvel de presso pulmonar no influencia a CF.

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