Diabetes CCs

Diabetes en la prctica diaria
Complicaciones
CARDIOPATA ISQUMICA Y DIABETES DEL ADULTO

V. GARCA SAVEDRA
CASO CLNICO Paciente de 56 aos remitido a nuestra consulta externa por presentar dolor torcico opresivo y disnea de esfuerzo en los ltimos meses. Antecedentes personales: Exfumador. HTA. Dislipemia. Diabetes mellitus diagnosticada en 2001. Infarto agudo de miocardio de cara inferior en 2001, no complicado, sin isquemia residual ni disfuncin ventricular. Segua tratamiento con bisoprolol, ramipril, metformina, cido acetilsaliclico, atorvastatina 40 y cidos omega 3. Exploracin fsica: PA 140/100 mmHg. Obeso. Bien hidratado y coloreado. Auscultacin cardiorrespiratoria y palpacin abdominal normal. Analtica: Colesterol 185 mg/dl; HDL 26 mg/dl; LDL 123 mg/dl; triglicridos 183 mg/dl; HbA1c 6,6%. Hemograma y funcin renal normal. Electrocardiogram: Ritmo sinusal. Onda Q inferior. Ecocardiograma: Dilatacin ventricular izquierda, moderada, sin hipertrofia parietal, con FE del 40%. SPECT miocrdico de esfuerzo: Clnicamente sin angor. Electrocardiograma patolgico. La gammagrafa muestra necrosis inferior e isquemia moderada anterior. FE 36% Coronariografa: Estenosis significativa del tronco comn, bisectriz y coronaria derecha. H. DE VALLS. TARRAGONA
Complicaciones
DIAGNSTICO Cardiopata isqumica con criterios de revascularizacin quirrgica. Miocardiopata isqumica. Diabetes del adulto. HTA. Dislipemia.
TRATAMIENTO Se deriva al paciente a Servicio de Ciruga Cardiaca de Hospital de referencia, donde se efecta by-pass aortocoronario con arteria mamaria I a descendente anterior y otro by-pass aortocoronario con arteria mamaria derecha a bisectriz. No presenta incidencias significativas en la intervencin ni en el postoperatorio.
EVOLUCIN Tras 12 das de ingreso hospitalario es dado de alta. Ambulatoriamente sigue tratamiento con cido acetilsaliclico, bisoprolol, enalapril, atorvastatina, cidos omega 3 y metformina. Asintomtico, se reincorpora parcialmente a la vida laboral. COMENTARIO No por ser suficientemente conocido deja de tener inters la evidencia de cardiopata isqumica prematura y severa en un paciente con factores de riesgo cardiovascular. Pese a haber sufrido previamente un infarto agudo de miocardio inferior y seguir tratamiento farmacolgico, no haba corregido peso ni estilo de vida. Es muy importante intentar optimizar al mximo el tratamiento de estos pacientes.
ARTERIOPATA DIABTICA
J. SNCHEZ FERRER
CASO CLNICO Varn de 67 aos con antecedentes de diabetes mellitus insulinodependiente con mal control que presenta de forma brusca dolor intenso, palidez, frialdad cutnea, impotencia funcional con ausencia de pulso distal en pie izquierdo. Motivo de la consulta: Dolor intenso en 2, 3 y 4 dedos del pie izquierdo que aumenta con la deambulacin acompaado de palidez y cianosis en la punta de los dedos. Exploracin: Extremidad fra, plida con cianosis distal en punta de 2 y 3 dedos. Pulso arteria pedia no palpable. Exploraciones complementarias: Laboratorio: Hemograma: leucocitosis con desviacin izquierda. Glucemia: 231 mg/dl, Hb1Ac: 9,7, creatinina: 1,2 mg/dl, urea: 56 mg/dl, colesterol: 265 mg/dl, triglicridos: 176 mg/dl, HDL: 39 mg/dl, GOT: 35 Ul/ml, GPT: 58 Ul/ml, GGT: 52 Ul/ml, albmina: 3,1. Resto normal. ndice tobillobrazo: 0,5, indicativo de obstruccin arterial grave. Angiografa: Obstruccin arteria pedia, pie izquierdo. CONSULTORIO AUXILIAR. REDOVN. ALICANTE
Complicaciones
TRATAMIENTO Se instaura tratamiento con heparina no fraccionada y es trasladado a la unidad de ciruga vascular del Hospital de referencia, donde se inicia tratamiento fibrinoltico. Tras unos das de ingreso se objetiva mejora, por lo que el paciente es remitido a su domicilio para seguir tratamiento ambulatorio con Clexane 40 durante 30 das y nuevo control. COMPLICACIONES Tras cinco das en su domicilio reaparece palidez distal, dolor y cianosis en 2, 3 y 4 dedos del pie izquierdo. Se remite de nuevo a Hospital de referencia, donde tras ser ingresado en servicio de ciruga vascular se procede a la amputacin de 2, 3 y 4 dedos. TRATAMIENTO Medidas higinico-dietticas. Insulina detemir: 30 UI/24 horas. Clopidogrel: 75 mg/da. cido acetilsaliclico 100 mg: 1/24 horas.
COMPLICACIONES EN EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES

J. DE LOS PINOS GARCA
CASO CLNICO Antecedentes personales: Paciente varn de 56 aos. Obesidad. Niveles normales de HTA en las ltimas analticas. Niveles normales de colesterol y triglicridos en las ltimas analticas. Motivo de la consulta: Acude a consulta rutinaria con analtica de control. DIAGNSTICO La analtica muestra niveles de LDL de 161 mg/dl. HDL 38 mg/dl. Niveles de triglicridos de 125 mg/dl. CONSULTA SANT FELIU DE CODINES. BARCELONA
Complicaciones
TRATAMIENTO Se instaura tratamiento con fluvastatina de liberacin prolongada, 80 mg, 1 vez al da. EVOLUCIN En la siguiente visita se detecta que los niveles de LDL han descendido hasta 115 mg/dl y los niveles de HDL han subido hasta 50 mg/dl.
COMENTARIOS Se deduce que el tratamiento farmacolgico ha sido el adecuado, puesto que el principio activo fluvastatina de liberacin prolongada ha probado ser eficiente en la reduccin de los niveles de colesterol LDL y ha contribuido sorprendentemente a aumentar los niveles de colesterol HDL.

F. TORTOSA HENZI
CASO CLNICO C. A. P. CENTRAL DE SANT ANDREU. BARCELONA
Complicaciones
TRATAMIENTO Finalizacin del tratamiento con metformina, paso a la administracin de un inhibidor de la DPP-4, en este caso sitagliptina, 100 mg al da. EVOLUCIN Desaparicin completa del cuadro diarreico en la siguiente visita. Solicitud de control analtico y programacin de visita. Glucemia de 105 mg/dl.
Antecedentes personales: Paciente varn de 57 aos en tratamiento de diabetes tipo 2. Ligero sobrepeso. Motivo de la consulta: El paciente acude en visita de urgencias con presencia de molestias abdominales, acompaadas de diarreas frecuentes en los 3 ltimos das.
DIAGNSTICO Se realiza batera de preguntas relacionada con dieta y los frmacos empleados ltimamente, para averiguar motivos de cuadro diarreico.
COMENTARIOS Eficacia con sitagliptina (inhibidor de la DPP-4) comprobada ampliamente. Demostrada eficacia en el control glucmico.

A. BONAVIA PREZ
CASO CLNICO Antecedentes personales: Paciente varn de 57 aos. Ligero sobrepeso. Tratamiento de diabetes tipo con metformina, instaurado a la edad de 54 aos, al cual se aadi posteriormente sitagliptina, mejorando en la prdida de peso, y en la reduccin de un punto en la hemoglobina glicosada, respecto a analticas anteriores, en el plazo de un mes. Niveles normales de HTA en las ltimas visitas. Motivo de la consulta: Consulta rutinaria de control en la que se detecta niveles de hipertensin elevados (145/90 mmHg). C. A. P. CENTRAL DE SANT ANDREU. BARCELONA
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DIAGNSTICO Hipertensin derivada del exceso de peso y la baja actividad fsica. TRATAMIENTO Se instaura tratamiento con un ARA-II: eprosartan.
EVOLUCIN En la siguiente visita se detecta que los niveles de HTA han descendido hasta 135/85 mmHg. COMENTARIOS La pauta elegida a nivel farmacolgico ha sido la adecuada, puesto que el principio activo eprosartan ha demostrado ser eficaz y rpido en la reduccin de los niveles de hipertensin arterial.
DOLOR NEUROPTICO EN PACIENTE DIABTICO

M E. FERNNDEZ HUELGA
CASO CLNICO Motivo de la consulta: Dolor miembros inferiores. Desde hace seis meses presenta un dolor en pies y tercio inferior de piernas, con prdida de sensibilidad. Antecedentes personales: Paciente diabtico tipo 2 de 15 aos de evolucin con disestesias en pies y piernas hasta la altura del calcetn. Bebedor de dos copas de vino al da. Desde hace tres meses refiere que no tiene sensibilidad en los pies (refiere no percibir la sensacin de llevar zapatos puestos). Exploracin fsica: PA: 130/70 mmHg. Peso: 96 kg. Talla: 171 cm. I.M.C.: 32,83. Auscultacin cardiopulmonar: normal. CsRsSs, abdomen normal, extremidades inferiores: pulsos pedios dbiles y ausencia de sensibilidad en dorso de pies y tercio inferior de las piernas. Pruebas complementarias: Glucemia 124 mg/dl, HbA1c 6,2%; urea 63 mg/dl; creatinina 1 mg/dl. Filtrado glomerular 72,6; cido rico 5,7 mg/dl; colesterol 209 mg/dl; HDL 56 mg/dl; LDL C. S. PUMARN EN OVIEDO. ASTURIAS
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115 mg/dl; triglicridos 188 mg/dl; microalbuminuria 1,3 mg/24 horas. Pruebas hepticas normales; orina normal. DIAGNSTICO Neuropata diabtica en paciente diabtico.
TRATAMIENTO Pregabalina 150, en dosis nica nocturna. Metformina 1.000 mg + sitagliptina 50 mg (un comprimido cada 12 horas). Prevencor 10 mg. Enalapril 20 mg. cido acetilsaliclico 100 mg. EVOLUCIN Mejora relativa de las disestesias tras un mes de tratamiento, con pregabalina.
DISCUSIN Y COMENTARIOS Dado que experimenta una mejora con la pregabalina se decide aumentar la dosis a 150 mg cada 12 horas. Siendo la respuesta muy favorable al frmaco, por lo que se mantiene el tratamiento a la misma dosis.

F. TORTOSA HENZI
CASO CLNICO Antecedentes personales: Mujer de 59 aos. Obesa. Los niveles de HTA normales en las ltimas analticas. Los niveles de colesterol y triglicridos en las ltimas analticas tambin son normales. Motivo de la consulta: Acude al centro de salud por consulta rutinaria con analtica de control. DIAGNSTICO Los niveles de LDL son de 163 mg/dl. Los niveles de HDL son de 39 mg/dl. Los niveles de triglicridos son de 126 mg/dl. C. A. P. CENTRAL DE SANT ANDREU. BARCELONA
Complicaciones
TRATAMIENTO Se procede a iniciar tratamiento con fluvastatina de liberacin prolongada, 80 mg diarios.
EVOLUCIN Se detect en la siguiente visita que los niveles de LDL han descendido hasta 110 mg/dl y los niveles de HDL han aumentado hasta 52 mg/dl.
COMENTARIOS Se deduce que el tratamiento farmacolgico ha sido el adecuado, puesto que el principio activo fluvastatina de liberacin prolongada ha probado ser eficiente en la reduccin de los niveles de LDL y ha contribuido sorprendentemente a aumentar los niveles de HDL. La conclusin a la que se llega tras el tratamiento farmacolgico con fluvastatina de liberacin prolongada, 80 mg diarios es muy eficaz en la reduccin de los niveles de LDL, y en el aumento de los niveles de HDL.

F. TARRES SOLDEVILA
C. A. P. LA LLAGOSTA. BARCELONA CASO CLNICO: Antecedentes personales: Paciente varn de 56 aos. Diabetes detectada a la edad de 45 aos. Motivo de la consulta: Acude a la consulta por presentar cuadro de impotencia. DIAGNSTICO Se procede a la exploracin de la zona genital, la cual resulta normal. Tras realizar las preguntas correspondientes sobre su actividad sexual, se dictamina posible impotencia provocada por la diabetes.
Complicaciones
TRATAMIENTO Tras la valoracin pertinente se programa consulta y se aconseja el siguiente tratamiento: sildenafilo 25 mg, 1 hora antes del acto sexual.
EVOLUCIN En la siguiente visita el paciente comenta haber experimentado niveles normales de ereccin a los que tena con anterioridad, y comenta que su vida sexual resulta ser satisfactoria. COMENTARIOS Sildenafilo, a dosis de 25 mg, ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la impotencia.

E. JUANOLA TORRENT
CASO CLNICO Antecedentes personales: Varn de 46 aos. Diabetes detectada: diabetes mellitus tipo 2 a la edad de 41 aos. Motivo de la consulta: El motivo de la consulta es la presentacin de cuadro de impotencia. DIAGNSTICO La exploracin de la zona genital no muestra alteracin fsica. La analtica es normal. Se procede a batera de preguntas C. A. P. SAGRERA. BARCELONA
Complicaciones
sobre su actividad sexual y se determina impotencia derivada de la diabetes tipo 2.
TRATAMIENTO Se aconseja el siguiente tratamiento: 20 mg de vardenafilo, previo al acto sexual. EVOLUCIN El paciente est satisfecho de su vida sexual, pues sta ha vuelto a ser normal.
COMENTARIOS Se comprob que 20 mg de vardenafilo es un frmaco muy eficaz en el tratamiento de la impotencia debida a diabetes.

CARMEN SALUDES ERI
CASO CLNICO Antecedentes personales: Varn de 54 aos con diabetes detectada a la edad de 47 aos. Motivo de la consulta: El motivo de la consulta fue un cuadro de impotencia. DIAGNSTICO Se procede a la exploracin de la zona genital, la cual resulta normal. Tras la exploracin de la zona urogenital, y al realizar una batera de preguntas sobre la actividad sexual se diagnostica posible impotencia derivada de la diabetes. C. A. P. CENTRAL DE SANT ANDREU. BARCELONA
Complicaciones
TRATAMIENTO Tras programar prxima consulta se procede a instaurar tratamiento con tadalafilo 10 mg, tomar 45 minutos previamente a la realizacin del acto sexual. EVOLUCIN El paciente comenta en la visita siguiente que su vitalidad sexual ha mejorado consiguiendo erecciones normales.
COMENTARIOS Result eficaz el tratamiento con tadalafilo, 10 mg, puesto que ha probado ser eficaz y rpido en la consecucin de erecciones en el paciente diabtico.
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE PACIENTE CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 CON FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
M. A. SNCHEZ ZAMORA
CASO CLNICO Antecedentes personales: Paciente varn de 72 aos con antecedentes de padre no diabtico muerto por enfermedad coronaria y madre diabtica tipo 2. Sin alergias medicamentosas, fumador de 10 cigarrillos diarios, y consumidor de alcohol 10 u/semana. Hiperuricemia con valores de 9 mg/dl. Hipertenso desde 53 aos con control irregular. A los 59 aos se le diagnostica diabetes tipo 2 por dos glucemias basales superiores a 140 mg/dl, recomendndole tratamiento diettico. C. S. AVDA. DEL AEROPUERTO. CRDOBA
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TRATAMIENTO Tras valoracin en consulta programada se trata farmacolgicamente al paciente, adems de para otras patologas, con metformina 850 mg/da. EVOLUCIN Tras 6 meses de tratamiento y seguimiento del paciente y no hallndose mejora y aumentndole la glicada hasta 8,4% (adems de tratamiento para hipertensin e hipercolesterolemia, simvastatina 20 mg y nitrendipino 20 mg e hidroclorotiazida 12 mg). Se le aade a la metformina 1 comprimido diario de sitagliptina.
COMENTARIOS ltimo control realizado hace 20 das y despus de tres meses de tratamiento de terapia combinada de sitagliptina y metformina, el paciente presenta una hemoglobina glicosilada de 6,8%, adems de una bajada de la tensin arterial y control de los parmetros lipdicos por debajo incluso de los niveles recomendables.

J. SERRA MOSCOSO
H. DE GRANOLLERS. GRANOLLERS. BARCELONA
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DIAGNSTICO Se detect ligera hipertensin relacionada con la obesidad y debida a la sedentariedad. TRATAMIENTO Se instaur tratamiento con el ARA-II, eprosartan.
CASO CLNICO Antecedentes personales: Mujer de 55 aos. Obesa. A los 54 aos de edad le fue detectada la diabetes. Los niveles de tensin arterial han sido normales en las ltimas visitas. Motivo de la consulta: El paciente acudi a la consulta con visita programada para control de peso, analtica y niveles de tensin arterial.
EVOLUCIN En la siguiente visita se detect que los niveles de HTA haban descendido hasta 137/87 mmHg. COMENTARIOS La eleccin del frmaco eprosartan ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la hipertensin.

J. ISIDRO ORTEGA
CASO CLNICO Antecedentes personales: Varn de 55 aos, con ligero sobrepeso. Se instaur tratamiento de diabetes con metformina, el cual se instaur a la edad de 53 aos, a la cual se aadi posteriormente sitagliptina, produciendose cierta prdida de peso y la reduccin de los niveles de glicosilada en un punto. Los niveles de HTA son normales en las ltimas visitas. Motivo de la consulta: Acude a la consulta por visita de control, en la que se detect aumento de los nieveles de hipertensin (146/92). C. A. P. CANOVELLES. CANOVELLES. BARCELONA
Complicaciones
DIAGNSTICO Se diagnostica hipertensin derivada de la baja actividad fsica. TRATAMIENTO El tratamiento instaurado fue eprosartan (ARA-II).
EVOLUCIN La visita siguiente detect que los niveles de HTA descendieron hasta 136/86.
COMENTARIOS El empleo del ARA-II ha resultado eficaz en el descenso de los niveles de HTA.

G. OBIOLS ALFONSO
CASO CLNICO Antecedentes personales: Paciente varn de 54 aos que se descubri que era diabtico desde la edad de 42 aos. Motivo de la consulta: El paciente acude al consultorio porque presenta cuadro de impotencia sexual. DIAGNSTICO Se realiza la exploracin de la zona genital y se comprueba que sta es normal. Tras realizar una serie de preguntas, relacionadas con su actiH. VALL DHEBRON. BARCELONA
Complicaciones
vidad sexual, stas indican claramente que el paciente padece cuadro de impotencia derivado de la diabetes mellitus tipo 2.
TRATAMIENTO Tras realizar la valoracin se programa consulta prxima y se indica tratamiento con sildenafilo.
EVOLUCIN Los comentarios del paciente tras acudir a la consulta son que ha experimentado erecciones completas y su nivel de actividad sexual ha mejorado notablemente. COMENTARIOS Comentar que el principio activo sildenafilo, 25 mg, ha probado ser eficaz en el tratamiento de la impotencia derivada de la diabetes mellitus tipo 2.

F. TARRES SOLDEVILA
CASO CLNICO Antecedentes personales: Varn de 55 aos de edad. La diabetes le fue detectada a los 44 aos de edad. Motivo de la consulta: El motivo de la consulta es que el paciente se queja de presentar cuadro de impotencia. DIAGNSTICO La exploracin de la zona genital es normal. Las preguntas sobre su actividad sexual indican que esta es derivada de la diabetes. C. A. P. LA LLAGOSTA. BARCELONA
Complicaciones
TRATAMIENTO Se programa consulta y se indica tratamiento con sildenafilo 25 mg.
EVOLUCIN Los niveles de ereccin son normales, segn comenta el paciente y su vida sexual ha mejorado. COMENTARIOS Eficacia probada en el tratamiento de la impotencia provocada por la diabetes tipo 2, con el frmaco sildenafilo.

F. MODESTO HERNNDEZ RODRGUEZ
C. A. P. CANOVELLES. BARCELONA CASO CLNICO Antecedentes personales: Se trata de un paciente varn de 54 aos de edad. Obeso. Los niveles de hipertensin son normales en las ltimas analticas. Colesterol y triglicridos tambin son normales. Motivo de la consulta: Se acude a la visita por analtica de control, visita programada. DIAGNSTICO Colesterol LDL de 162 mg/dl. Niveles de colesterol HDL de 36 mg/dl. Niveles de triglicridos de 126 mg/dl.
Complicaciones
TRATAMIENTO Se procede a instaurar tratamiento con fluvastatina de liberacin prolongada 80 mg. EVOLUCIN Se detecta que los niveles de LDL han descendido hasta 111 mg/dl y los niveles de HDL han aumentando hasta 51 mg/dl.
COMENTARIOS El tratamiento farmacolgico ha sido efectivo y correcto puesto que fluvastatina ha sido eficaz reduciendo los niveles de LDL y aumentando los de HDL hasta niveles adecuados.

E. ALMENDRO ALMENDRO
CASO CLNICO Antecedentes personales: Paciente varn de 54 aos que se descubri que era diabtico desde la edad de 42 aos. Motivo de la consulta: El paciente acude al consultorio porque presenta cuadro de impotencia sexual. C. A. P. HORTA. BARCELONA
Complicaciones
paciente padece cuadro de impotencia derivado de la diabetes mellitus tipo 2.
TRATAMIENTO Tras realizar la valoracin se programa consulta prxima y se indica tratamiento con sildenafilo.
EVOLUCIN Los comentarios del paciente tras acudir a la consulta son que ha experimentado erecciones completas y su nivel de actividad sexual ha mejorado notablemente. COMENTARIOS Comentar que el principio activo sildenafilo, 25 mg, ha probado ser eficaz en el tratamiento de la impotencia derivada de la diabetes mellitus tipo 2.
DIAGNSTICO Se realiza la exploracin de la zona genital y se comprueba que sta es normal. Tras realizar una serie de preguntas relacionadas con su actividad sexual, stas indican claramente que el

N. JOV VIDAL
H. ESPERIT SANT. SANTA GRAMANET. BARCELONA COLOMA DE
Complicaciones
padece cuadro de impotencia sexual derivada de la diabetes mellitus tipo 2.
TRATAMIENTO Realizada la valoracin, se procede a programar visita, y se inicia tratamiento con el principio activo sildenafilo 25 mg. EVOLUCIN En la siguiente visita el paciente coment que ahora sus erecciones son completas y define su actividad sexual como satisfactoria COMENTARIOS Queda probado que el tratamiento con sildenafilo ha resultado ser eficaz y rpido, en el tratamiento de la disfuncin erctil, causada por la diabetes mellitus tipo 2.
CASO CLNICO Antecedentes personales: Varn de 67 aos que se le diagnostic diabetes a la edad de 55 aos. Motivo de la consulta: El motivo de la presente visita es porque el paciente presenta cuadro de impotencia.
DIAGNSTICO La exploracin de la zona de los genitales es normal. La batera de preguntas relativas a su actividad sexual muestran que

P. VILA MOLAS
CASO CLNICO Antecedentes personales: Varn de 61 aos. Detectada diabetes mellitus a la edad de 40 aos. Motivo de la consulta: El paciente acude a la consulta porque presenta la imposibilidad de sostener erecciones continuadas. DIAGNSTICO Tras la exploracin de la zona genital se comprueba que sta es normal. Se realiz una serie de preguntas sobre su vida sexual, con la intencin de averiguar las causas de la incapacidad de mantener erecciones sostenidas. H. GENERAL DE VIC. BARCELONA
Complicaciones
TRATAMIENTO Se inici tratamiento con el principio activo tadalafilo 10 mg, se aconseja tomar el frmaco 45 minutos previos a la realizacin del acto sexual. Se da cita para el prximo mes. EVOLUCIN El paciente comenta que su vida sexual ha mejorado.
COMENTARIOS El tratamiento con tadalafilo 10 mg result exitoso, y se ha comprobado que es en la consecucin de erecciones sostenidas en las que el paciente presenta este problema.

A. HUERTAS CAMPISTOL
CASO CLNICO Antecedentes personales: Varn de 53 aos. Detectada diabetes mellitus a la edad de 40 aos. Motivo de la consulta: El paciente acude a la consulta porque le han salido unas llagas en los dedos de los pies. DIAGNSTICO Tras la exploracin de los pies derecho e izquierdo observamos que tiene llagas en los pulgares de ambos pies. Se realiz una C. A. P. ST. MART. BARCELONA
Complicaciones
serie de preguntas sobre su higiene y cuidado de los pies y se observa que no es muy cuidadoso.
TRATAMIENTO Se inici tratamiento de curas semanales con la enfermera para ensearle cmo hacerlo y mejorar su higiene del pie. Se da cita para el prximo mes. EVOLUCIN Las llagas van remitiendo.
COMENTARIOS El tratamiento de las curas y mejorar su higiene del pie ha sido satisfactorio.

E. CALAFI GARRIGOS
CASO CLNICO Antecedentes personales: Varn de 53 aos. Detectada diabetes mellitus a la edad de 40 aos. Motivo de la consulta: El paciente acude a la consulta porque le han salido unas llagas en los dedos de los pies. DIAGNSTICO Tras la exploracin de los pies derecho e izquierdo observamos que tiene llagas en los pulgares de ambos pies. Se realiz una C. A. P. ST. ROSA. BARCELONA
Complicaciones
COMPLICACIONES
C. MERINO MARTNEZ
Complicaciones
CASO CLNICO Motivo de la consulta: Paciente de 35 aos que en una determinacin de glucemia en su domicilio presenta 321 mg/dl. Refiere que hace 1 ao present un cuadro de mareo y que tena la glucosa alta pero que no quera acudir a consulta. Antecedentes personales: Paciente joven, fumadora importante, obesa con alta ingesta diaria de azcares en bebidas refrescantes con importantes antecedentes familiares de diabetes y antecedentes personales de hace ms de 1 ao, reacia a acudir a consulta y a recibir tratamiento, pero que tras un accidente cerebrovascular de su padre acepta realizarse analtica y despus de varias charlas en consulta acepta iniciar tratamiento. Antecedentes familiares: Padre diabtico hipertenso con TIA Madre diabtica y hermano obeso diabtico. Obesa. Fumadora de 40 cigarrillos/da. Bebedora de alcohol en fin de semana en escasa cantidad pero con ingesta de bebidas refrescantes azucaradas de 3-4 litros diarios. Exploracin fsica: Talla 65 cm, peso 109 kg, IMC 41, permetro abdominal 118 cm, PA 129-78 mmHg. Obesa bien orientada. Exploracin por aparatos sin hallazgos de inters. Pruebas complementarias: Glucemia 271 mg/dl, HbA1c 9,5%, urea 45 mg/dl, creatinina 0,6 mg/dl, GOT 56 UI/ml, GPT 89 UI/ml, GGT 103 UI/ml, fosfatasa alcalina 95 UI/ml, colesterol 244 mg/dl, HDL 33 mg/dl, triglicridos 229 mg/dl, LDL (calculado) 145 mg/dl Hemates 5.030.000, hemoglobina 15,6, leucocitos 11.600 con ligera desviacin izquierda, plaquetas 237.000. Electrocardiograma trazado normal. Fondo de ojo sin alteraciones significa-
C. S. LA LILA. OVIEDO. ASTURIAS
tivas. Ecografa abdominal: esteatosis heptica. DIAGNSTICO Diabetes tipo 2. Sndrome metablico. Esteatosis heptica. Tabaquismo importante.
TRATAMIENTO Dieta hipocalrica con prohibicin absoluta de todo tipo de azcares. Dieta hiposdica. Metformina 850 mg/12 horas + repaglidina 1 mg/8 horas. cido acetilsaliclico 100 mg/24 horas.
EVOLUCIN Despus de varias conversaciones se pacta iniciar tratamiento con dietas restrictivas y metformina + repaglimida. Present intolerancia a la metformina con cuadro de malestar abdominal, astenia y mareos, por lo que se suspende y se administra sitagliptina. Se pospone el tratamiento de la hiperlipemia hasta nueva valoracin de las enzimas hepticas. Al mes est cumpliendo la dieta sin azcares e hipocalrica, habiendo perdido 9 kg, ha reducido el consumo de 15 cigarrillos al da y la glucemia est en 174 mg/dl. DISCUSIN Y COMENTARIOS Es llamativa la falta de conciencia del riesgo en paciente joven con mltiples factores de riesgo, que sabindose con glucemias altas y que todos los familiares directos son diabticos mantiene una ingesta alta de azcares por bebidas refrescantes aadida a alta ingesta calrica que se niega a acudir a consulta mdica y slo ante un ataque isqumico cerebral de su padre, se realiza en casa una glucemia basal con el resultado de 321 mg/dl y es obligada por su familia a acudir a la consulta mdica.
DIABETES MELLITUS TIPO 2 CON AFECTACIN MICROVASCULAR EN EL MOMENTO DE SU DIAGNSTICO: RETINOPATA DIABTICA NO PROLIFERATIVA (RDNP)
A. CSPEDES RIVAS
CASO CNICO Motivo de la consulta: Paciente que consulta proveniente de Urgencias por haber sufrido una crisis hipertensiva. PA: 210/110 mmHg. Antecedentes personales: En el momento de la consulta refera malestar vago con sensacin de mareo, astenia, disnea a grandes esfuerzos que atribua a su obesidad y poliuria de un mes de evolucin. Se trata de un varn de 53 aos de edad, sin antecedentes personales de inters, no intervenido quirrgicamente, sin antecedentes de reacciones adversas a medicamentos y sin realizar ningn tratamiento habitualmente. Fumador social, bebedor de 3-4 copas de vino al da. Exploracin: Buen estado general, consciente y orientado, hidratado, bien perfundido, coloracin normal, obesidad mrbida. Auscultacin cardiaca: tonos rtmicos y regulares sin ruidos patolgicos aadidos. Auscultacin pulmonar: Sin hallazgos. Constantes: PA: 210/110 mmHg, talla: 174 cm, peso: 122 kg. I.M.C.: 40.296, glucemia 289 mg/dl. Pruebas complementarias: ECG: Ritmo sinusal a 78 ppm, aplanamiento difuso de la onda T. Radiografa de trax: Cardiomegalia con hilios congestivos, pinzamiento de senos costofrnicos, patrn intersticial bibasal. Ecocardiograma: Hipertrofia ventricular moderada, ligera dilatacin del ventrculo izquierdo, con fraccin de eyeccin conservada y alteracin de la relajacin. Analtica: Hemograma sin alteracin, glucosa: 289 mg/dl, HbA1c: 9,7%, colesterol: 320 mg/dl, HDL: 51 mg/dl, triglicridos: 498 mg/dl, glucosuria, proteinuria negativa. Retinografa digital: lesiones compatibles con retinopata diabtica no proliferativa moderada. DIAGNSTICO Diabetes mellitus tipo 2 con afectacin microvascular (RDNP), HTA, cardiopata hipertensiva, dislipemia mixta, hipercolesterolmica/hipertrigliceridmica. Obesidad mrbida. Paciente con alto riesgo cardiovascular. TRATAMIENTO 1. Cambio en el estilo de vida: Dieta hipocalrica diabtica con CONSULTORIO DE AGUADULCE SUR. ALMERA
Complicaciones
bajo contenido en grasas de origen animal y de sal. Abandonar el hbito tabquico, y moderar la ingesta alcohlica 2 vasos de vino tinto al da como mximo. Pasear 30 min. al da. Perder peso. 2. Medicacin: Metformina 850: 1-0-1, sitagliptina 100: 0-1-0, fluvastatina 80: 0-0-1, torasemida 10: 1-0-0, amlodipino 10: 1-0-0, enalapril 20: 1-0-1, cido acetilsaliclico 100: 0-1-0.
DISCUSIN Y COMENTARIOS: RETINOPATA DIABTICA
Retinografa del paciente con microaneurismas, hemorragia intrarretinianas y exudados duros afectando el rea macular (edema de mcula). La retinopata diabtica: afecta al 5% de los pacientes cuando son diagnosticados, su prevalencia aumenta con el tiempo de evolucin de la diabetes mellitus, llegando a afectar hasta al 90% de los pacientes cuando tienen una evolucin de ms 30 aos. En los pases industrializados constituye la principal causa de ceguera en adultos de 20 a 74 aos, representando entre el 20-30,5% del total de las cegueras. Su prevalencia aumenta con patologas asociadas, como HTA, dislipemia, tabaquismo, as como durante la gestacin. Las fases precoces pueden ser asintomticas, por lo que es importante un programa de cribado ya que existe un tratamiento eficaz para evitar su progresin (fotocoagulacin con lser). Es una patologa de origen isqumico. Se distinguen dos tipos de lesiones bsicas: 1. No proliferativas (precoces): Microaneurismas, hemorragias intrarretinianas, exudados duros (lipdicos), exudados blandos, arrosamiento venoso y anomalas microvasculares intrarretinianas (amir). 2. Proliferativas (ms tardas y graves): Neovasos, proliferacin fibrosa, hemorragias vtreas, desprendimiento de retina, glaucoma neovascular y Ptisi.
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PACIENTE DIABTICO 2 CON FACTORES DE RIESGO

F. X. OROZKO GORRITXO
C. S. II ENSANCHE. PAMPLONA. NAVARRA
Complicaciones
CASO CLNICO Antecedentes personales: Varn de 66 aos de edad, jubilado desde hace un ao, trabajador de la construccin que fue diagnosticado de diabetes mellitus hace 18 meses. Tratamiento inicial con medidas higinico-dietticas hasta hace 12 meses en que se instaur metformina 850 mg/12 horas. En ese tiempo su hemoglobina glicosilada era de 7,8% con un ndice masa corporal de 32 kg/m2. El paciente toler bien el tratamiento progresivo hasta alcanzar la dosis indicada de 850/12 horas. A los 4 meses se le volvi a realizar anlisis de sangre con una hemoglobina glicosilada de 7,4%; por dicho motivo se aada a la metformina 30 mg de pioglitazona, con lo que se consigui una hemoglobina glicosilada de 7,2% a los 4 meses. Fumador actual de 20 cigarrillos/da. Dislipemia en tratamiento farmacolgico. HTA en tratamiento farmacolgico. Motivo de la consulta: El paciente acude a consulta para control y manifiesta estar asintomtico.
Exploracin: Peso: 92 kg. Talla: 168 cm. I.M.C. 32,6. PA 120/78 mmHg. Exploracin fsica general dentro de lmites de la normalidad: Pulsos pedios presentes con sensibildad conservada. Electrocardiograma normal. Fondo de ojo no se objetivan signos de retinopata. Analtica: Glucosa: 148 mg/dl. HbA1c: 7,2%. Colesterol: 224 mg/dl, HDL: 56 mg/dl, LDL: 155 mg/dl, triglicridos: 64 mg/dl. Creatinina: 1,08 mg/dl; albumina/creatinuria: 6,02, K: 4,5 mEq/l, Na: 142 mEq/l. GOT: 21 Ul/ml, GPT: 25 Ul/ml, GGT: 11 Ul/ml. TRATAMIENTO Se decide hacer triple terapia aadiendo vildagliptina, 50 mg, a la pioglitazona 30 mg y a la metformina 850/12 horas. Esta decisin est basada en no haber alcanzado el objetivo teraputico de una hemoglobina glicosilada inferior al 7%. Se incrementa la simvastatina a 40 mg/24 horas para conseguir el objetivo de LDL por debajo de 100 mg/dl. (tomaba simvastatina 20). Se mantiene el tratamiento con ibesartan 300/24 horas (buen control tensional). EVOLUCIN A los tres meses se realiza un nuevo perfil glucmico con este resultado: Glucemia 129 mg/dl. HbA1c 6,8%. El paciente ha reducido su peso en 2 kg (90 kg), siguiendo fumando.

G. NERIN PUEYO
C. A. P. STA. ROSA. STA. COLOMA GRAMANET. BARCELONA
Complicaciones
CASO CLNICO Antecedentes personales: Varn de 61 aos. Detectada diabetes mellitus a la edad de 40 aos. Motivo de la consulta: El paciente acude a la consulta porque presenta la imposibilidad de sostener erecciones continuadas. DIAGNSTICO Tras la exploracin de la zona genital se comprueba que esta es normal. Se realiz una serie de preguntas sobre su vida sexual, con la intencin de averiguar las causas de la incapacidad de mantener erecciones sostenidas.
COMENTARIOS El tratamiento con tadalafilo 10 mg resulto exitoso, y se ha comprobado que es en la consecucin de erecciones sostenidas en las que el paciente diabtico presenta una problemtica.

J. I. BARRIO RUBIO
CASO CLNICO Antecedentes personales: Varn de 53 aos, detectada diabetes mellitus a la edad de 40 aos. Motivo de la consulta: El paciente acude a la consulta porque le han salido unas llagas en los dedos de los pies. DIAGNSTICO Tras la exploracin de los pies derecho e izquierdo observamos que tiene llagas en los pulgares de ambos pies. C. A. P. AVIA. BARCELONA
Complicaciones
Se realiz una serie de preguntas sobre su higiene y cuidado de los pies y se observa que no es muy cuidadoso.
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COMPLICACIONES
C. S. DE ALLO (NAVARRA)
Complicaciones
Desde febrero de 2008 padece: celulitis y bacteriemia por Estafilococo, quemadura en pierna (falta de sensibilidad), hemorragia vtrea en ojo derecho, vitrectoma en ojo izquierdo y es diagnosticado de arteriopata perifrica. Tras retomar de nuevo el tratamiento antidiabtico y mejora en sus hbitos de vida el paciente ha mejorado de forma espectacular sus parmetros analticos: glucemia 118 mg/dl, hemoglobina glicada 5,7%, colesterol 123 mg/dl, LDL 62 mg/dl, HDL 52 mg/dl. DISCUSIN Y COMENTARIOS Paciente diagnosticado en un estadio avanzado de la enfermedad, con numerosos factores de RCV asociados y complicaciones que son un compendio de las complicaciones macrovasculares (cardiopata isqumica, arteriopata perifrica) y micro vasculares (retinopata, neuropata y neuropata diabtica). El paciente posee una personalidad muy particular. Su demora en acudir al mdico, su mala adherencia al tratamiento en un principio y sus hbitos de vida poco saludables, han propiciado muchas de las complicaciones que acompaan la evolucin de la diabetes: retinopata diabtica, nefropata diabtica, neuropata diabtica, cardiopata isqumica, arteriopata perifrica, infeccin drmica por estafilococo. Durante el perodo en el que el paciente llev el tratamiento, ms o menos correctamente, no se produjeron incidencias reseables, que s se manifestaron tras unos dieciocho meses despus de abandonarlo (celulitis, hemorragias vtreas, arteriopata perifrica, neuropata) para volver de nuevo a estabilizarse al retomar y mejorar su adherencia al mismo. Esto pone de manifiesto la importancia de seguir adecuadamente el tratamiento para frenar la progresin de la enfermedad y sus complicaciones.
G. ARAMENDIA VERGARECHEA
CASO CLNICO Antecedentes personales: Paciente de 55 aos, miope, exfumador, madre diabtica fallecida a los 60 por ACV, padre fallecido por insuficiencia cardiorrespiratoria. Motivo de la consulta: Acude con un familiar por disminucin de agudeza visual y adjunta analtica reciente realizada en la empresa con glucemia de 460 mg/dl, colesterol 273 mg/dl, LDL 179 mg/dl, triglicridos 645 mg/dl, Hb glicada de 12,4%, proteinuria franca (noviembre del 2005). Exploracin fsica: PA 140/80 mmHg, pulso rtmico, sin soplos, obeso (I.M.C. 38,4), Electrocardiograma: sinusal, izquierda., con Q de V1-V3 y V5, T(-) en l, AVL. DIAGNSTICO Diabetes mellitus tipo 2, neuropata D, obesidad, cardiopata isqumica silente e hipercolesterolemia... Se deriva al paciente de forma preferente a oftalmologa, donde es diagnosticado de retinopata diabtica y endocrinologa. TRATAMIENTO Metformina, glicacida, irbesartan 150, simvastatina 40 y cido acetilsaliclico 100.
EVOLUCIN Evoluciona muy favorablemente respecto a sus parmetros analticos y a los 3 meses presenta glucemia de 105 mg/dl, colesterol 133 mg/dl, LDL 66 mg/dl, triglicridos 190 mg/dl, Hb glicada 8% y persiste proteinuria pero mejorando. Desde agosto del 2006 el paciente abandona el tratamiento por propia voluntad.
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TRATAMIENTO Y COMPLICACIONES
E. RODRGUEZ SNCHEZ
Complicaciones
ca: 72 ppm. Resto de la exploracin normal. DIAGNSTICO Diabetes tipo 2. Mal control metablico.
CASO CLNICO Paciente de 68 aos. Antecedentes personales: HTA en tratamiento con IECAS. DLP en tratamiento con estatinas. diabetes mellitus tipo 2 diagnosticado a los 57 aos. Inicialmente en tratamiento diettico e hipoglucemiantes orales. A los 57 aos se aade metformina 1-1-1. A los 62 aos glibenclamida 5 mg/12 horas por mal control metablico (HbA1c: 8,5%, Siendo los controles estables durante 2 aos (HbA1c: 7,0-7,2%). A los 5 aos se incrementa glibenclamida 15 mg/da por deterioro del control metablico (HbA1c: 8,5%). No complicaciones micro o macrovasculares. Antecedentes familiares: Madre que presenta diabetes mellitus tipo 2; hermana asi mismo con diabetes mellitus tipo 2. Motivo de la consulta: Acude por mal control metablico en los ltimos 4 meses, empeoramiento de la HbA1c: 9%. Dieta correcta. Siendo autocontroles: Glucemia basal: 250; 275 mg/dl; 230 mg/dl junto con hipercolesterolemia, colesterol: 240, HDL/LDL: 40/143 mg/dl. Examen fsico: Peso: 97, talla: 1,74 cm, I.M.C.: 32,7, cintura: 94 cm, cadera: 111 cm. PA: 128/78 mmHg. Frecuencia cardia-
C. A. P. VILANOVA 2. VILANOVA. BARCELONA.
EVOLUCIN Paciente con diabetes mellitus tipo 2 de 11 aos de evolucin de su diabetes. Se decide insulinoterapia en monoterapa con glargina 0-0-30 junto con glibenclamida 1-1-1. Metformina, 1-11. Consiguiendo de esta manera mejorar el control metablico, siendo las glucemias aceptables. Controles posteriores se logra optimizar el control metablico consiguiendo HbA1c: 7,6%. Asimismo se instaura tratamiento con efetimiba para mejorar el perfil lipdico consiguiendo: colesterol: 210 mg/dl, HDL/LDL: 44/99 mg/dl estable. Consiguiendo de esta manera evitar las complicaciones micro y macrovasculares. COMENTARIO Nos encontramos ante un paciente con diabetes mellitus tipo 2 de 11 aos de evolucin, con mltiples factores de riesgo cardiovascular, donde se hace necesario un riguroso control glucmico, no slo es fundamental para evitar la progresin de las complicaciones microangiopticas, sino tambin para reducir la mortalidad por episodios coronarios.
TRATAMIENTO Metformina 850, 1-1-1; glibenclamida 5 mg, 1-1-1; atorvastatina 1-0-0; enalapril, 20 mg, 1-0-0; cido acetilsaliclico, 100.
LA HIPOGLUCEMIA TARDA, UNA COMPLICACIN DE LAS SULFONILUREAS.

A. GONZLEZ GUARDIA
CASO CLNICO Paciente de 80 aos. Antecedentes personales: Diabetes mellitus, arritmia cardiaca por fibrilacin auricular. Cardiopata isqumica. Motivo de la consulta: Acude a consulta por un episodio de sudoracin y astenia durante la noche, por lo cual se dosifica glucemia en domicilio y se aprecian cifras de 56 mg/dl. No tuvo dolor precordial, que indicara angor agudo, y se medica con zumo y yogurt, con lo cual mejora. Pensamos inicialmente en un problema cardiovascular, teniendo en cuenta su isquemia coronaria. Se decide parar con el medicamento y cambiamos a metformina 850 mg, dosis inicial un comprimido, pero el paciente hace nuevo episodio de hipoglucemia 24 horas despus. Se procede de igual forma y mejora. TRATAMIENTO Glibenclamida, 2-2-2. Aldocumar. Segn pauta. C. A. P. GAVA 2. GAVA. BARCELONA
Complicaciones
Hemovas 1-0-0. Nitroplast 1-0-0. cido acetilsaliclico. Trinispray. DIAGNSTICO hipoglucemia tarda.
EVOLUCIN Ha realizado control de glucemias en domicilio 4 veces diarias durante 1 semana posterior al problema inicial y se comprob que persistan cifras de glucemia por debajo de 100 mg/dl, sobre todo de noche, sin provocar sntomas vegetativos y/o neurolgicos. Una vez ajustado el tratamiento hasta dosis de metformina 1-11, se ha evidenciado un mejor control metablico; no obstante, comenz a aumentar la glucemia a 190, 200 mg/dl antes del desayuno y de la cena, por lo que se le adiciona otra sulfonilurea de menor potencia, como la gliclazida 30 mg diarios. Y finalmente se ha logrado el control adecuado.
DISCUSIN Y COMENTARIO Una vez ms, nos encontramos con una de las complicaciones del tratamiento con sulfonilureas, sobre todo en ancianos donde el efecto hipoglucemiante puede ser prolongado ms all de su duracin de accin sin una clara explicacin farmacocintica.
DIABETES EN LA PRCTICA CLNICA. COMPLICACIONES

D. BASAS PRAT
CASO CLNICO Mujer de 70 aos, acude por control de factores de riesgo cardiovascular. Antecedentes personales: Amigdalectoma a los 9 aos. Apendicectoma a los 16 aos. Glaucoma desde hace 8 aos. Hipercolesterolemia desde hace 6 aos. Diabetes mellitus tipo 2, detectada hace 3 aos. Hipoacusia neurosensorial diagnosticada hace 1 ao. Estenosis artica. Ecocardiograma, junio 2009: EA moderada-severa. IA leve. HVE moderada. FE de 65%. Poliartrosis. Tratamiento habitual: Metformina 850 mg, 1-1-0. Simvastatina 40 mg, 0-0-1. cido acetilsaliclico 100 mg, 0-1-0. Insulina detemir: 0-0-28 UI. Latanoprost colirio. Paracetamol 1 g, 1-1-1. Exploracin fsica: BEG, PA: 138/88 mmHg, frecuencia cardiaca de 68 ppm, no edemas bimaleolares, no soplos carotdeos, reflujo hepatoyugular negativo. Auscultacin cardiaca: Soplo sistlico 4/6. Auscultacin respiratoria: buena ventilacin bilateral sin ruidos aadidos. Abdomen: blando, depresible, sin masas ni megalias. Analtica: Hemograma: Hb: 142 g/l, Hematocrito: 44%. Leucocitos: 6,68 10e9/l. Bioqumica: Glucemia: 6,5 mg/dl, HbA1c: 6,5%. Colesterol: 4,41 mmol/l, HDL: 1,28 mmol/l, LDL: C. A. P. VILANOVA DEL CAM. BARCELONA
Complicaciones
1,87 mmol/l, triglicridos: 2,79 mmol/l. Creatinina: 0,9 mg/dl, filtrado glomerular estimado (MDRD-4): mayor de 60. Sodio: 140 mmol/l, potasio: 4,1 mmol/l. ALT: 0,58 Kat/l. Cociente albumina/creatinuria en orina matinal: 95 mg/g. Se confirma albuminria en orina de 24 horas de 150 mg/24 horas. Electrocardiograma: Ritmo sinusal a 72 ppm, eje normal, PR: 0,20, sin alteraciones de la repolarizacin, morfologa de sobrecarga izquierda, voltajes normales.
DIAGNSTICO Paciente diabtica con buenos controles metablicos, en tratamiento con metformina e insulina. Lesin orgnica subclnica: microalbuminuria e hipertrofia ventricular izquierda (ecocardiograma). Doble valvulopata artica. Resto FRCV: PA mal control. Colesterolemia buen control. DISCUSIN Y COMENTARIOS Se trata de una paciente de 70 aos, diabtica, con diversos factores de riesgo cardiovascular, con lesin orgnica renal subclnica y que adems es portadora de una doble valvulopata artica moderada-severa con HVI, y una funcin ventricular normal. Se decide iniciar tratamiento con un ARA-II, con el cual se pretende mejorar la microalbuminuria, regresin de la HVI y adecuar las cifras tensionales al riego CV de la paciente. El resto de FRCV estn controlados. Se decide mantener antiagregacin con cido acetilsaliclico, por ser una paciente diabetes mellitus tipo 2, con varios FRCV y valvulopata AO.

L. ROS SNCHEZ
CASO CLNICO Antecedentes personales: Varn de 52 aos que ha sido diagnosticado de diabtico desde la edad de 44 aos. Motivo de la consulta: El paciente acude a consulta presentando cuadro de impotencia sexual. C. A. P. MARAGALL. BARCELONA
Complicaciones
TRATAMIENTO Una vez realizada la valoracin, y tras programar consulta, se aconseja lo siguiente: Se programa consulta y el consejo es tratamiento con sildenafilo 25 mg, 1 hora antes del acto sexual. EVOLUCIN El paciente ha experimentado erecciones satisfactorias y su nivel de actividad sexual, segn comenta, es normal.
DIAGNSTICO La exploracin de la zona genital es normal. Las respuestas que da relacionadas con su actividad sexual indican claramente cuadro de impotencia derivado de la diabetes mellitus tipo 2.
COMENTARIOS El comentario acerca del principio activo sildenafilo, 25 mg, se muestra eficaz en el tratamiento de la impotencia debido a la diabetes mellitus tipo 2.
DIABETES MELLITUS E HIPOGLUCEMIA

M. LLARIO SANJUN
C. S. INTUNYENT III. VALENCIA
Complicaciones
los objetivos de control de 2009, tras revisin de su cuadro se le adecua nuevo tratamiento.
CASO CLNICO Paciente varn de 64 aos de edad Antecedentes personales: Antecedentes personales de diabetes mellitus de ms de diez aos de evolucin, adems de hernia inguinal. HTA esencial, enfermedad de Peyrone, exfumador, ansiedad, prdida sensorioneuronal del odo. Complicaciones microvasculares de la diabetes con retinopata diabtica. Tratamiento inicial: Con metformina 850 cada doce horas + con insulinoterapia (insulina aspart bifsica) antes de la comida y cena + dieta y medicacin para sus restantes patologas y prevencin de eventos cardiovasculares (ezetimiba 10 mg cada 12 horas/atorvastatina 20 mg da/enalapril 20 mg da, bisoprolol 2,5 mg da). EVOLUCIN El paciente durante el ltimo mes presenta cuadros de hipoglucemia graves y mal control diabtico, sin conseguir ninguno de
TRATAMIENTO Este nuevo tratamiento consiste en cambio de su insulina bifsica por dosis de insulina glargina dosis nocturna + metformina 850 asociada a inhibidores DPP-4 cada 12 horas+estilo de vida. El ltimo control diabtico se consiguieron HbA1c de 6,5%, glucemias postpandriales menores de 180 mg/dl, colesterol total menor de 200 mg/dl, LDL menor de 100 mg/dl, triglicridos inferior a 150 mg/dl, tensin arterial por debajo de 130/80 mmHg, glucemias basal y prepandrial menor de 130 mg/dl. EVOLUCIN La calidad de vida del paciente mejor significativamente, el mismo paciente agradece el cambio de tratamiento sobre todo por el cese de hipoglucemias. Una causa frecuente de hipoglucemias son la confusin por parte del paciente de errores maana/noche, prolongada por rpida, horario inadecuado, dosis excesiva; adems del aumento de la sensibilidad a la insulina al perder peso y la disminucin de la insulinresistencia al resolverse un proceso infeccioso, alcohol, drogas, dieta inadecuada.
DIABETES MELLITUS TIPO2 Y HTA

A. MICHANS QUINQUILL
CASO CLNICO Antecedentes personales y motivo de la consulta: Mujer de 62 aos de edad, no fumadora y con normopeso que acude derivada por enfermera por mal control de su diabetes mellitus y que refiere 2 episodios en 15 das de dolor precordial al esfuerzo. En esta anamnesis tambin refiere transgresiones alimentarias con algn episodio de sudoracin fra y visin como borrosa que le ha sucedido en 4 ocasiones durante el ltimo mes siempre al cabo de 1 hora aproximadamente despus de haber tomado sus antidiabticos orales (sulfonilurea + metformina). DIAGNSTICO Diabetes mellitus tipo 2 con posibles crisis de hipoglucemia. A. B. S. EIXAMPLE DE LLEIDA. LLEIDA
Complicaciones
EVOLUCIN En el control efectuado a los 45 das tiene bien controladas las cifras de glucemia y de la HbA1c y no ha tenido ningn otro episodio de mareos con sudoracin.
TRATAMIENTO Sustituimos la sulfonilurea + metformina que administraba por separado por sitagliptina con metformina en un mismo comprimido.
DISCUSIN Y COMENTARIOS El presente caso ilustra perfectamente una situacin clnica habitual que se produce en el entorno asistencial de la atencin primaria. La consecucin de unas cifras de glucemia y HbA1c correctas durante el mayor tiempo posible y con los menores efectos adversos posibles es un objetivo teraputico que est estrechamente relacionado con la mejora de la morbimortalidad cardiovascular.
HIPOGLUCEMIA SEVERA
L. JUREGI LOGROO
C. S. KAREAGA-BASAURI (BIZKAIA)
Complicaciones
con sitagliptina 100 mg, 0-1-0, prandin 2 mg 1/2-1/2-1/2, e insulina glargina 0-0-14. DIAGNSTICO Sospecha de hipoglucemia severa.
CASO CLNICO Antecedentes personales: Mujer de 88 aos residente habitual en otra comunidad y desplazada en el domicilio de la hija desde el da anterior. Motivo de la consulta: La hija acude refiriendo vmitos alimentarios desde el da anterior y que en ese momento la notaba rara. Solicita valoracin domiciliaria. Exploracin: Al acudir al domicilio hallazgo de mujer encamada, con deterioro de conciencia claro por lo que es imposible la anamnesis. La hija refiere vmitos alimentarios intermitentes desde el da previo, sin fiebre, ni dolor abdominal, ni alteraciones del ritmo deposicional. Esa maana se haba negado a comer, con imposibilidad para deambulacin por prdida de fuerza de extremidades inferiores y deterioro neurolgico progresivo. A la exploracin, estable hemodinmicamente (ligera hipotensin), auscultacin cardiopulmonar sin hallazgos patolgicos, abdomen anodino y no clara localidad neurolgica. Durante el tiempo de valoracin, se objetiva deterioro del nivel de conciencia progresivo y preocupante. Al reinterrogar a la hija sobre patologas previas, se nos informa sobre el padecimiento de diabetes mellitus en tratamiento
TRATAMIENTO Se administra inicialmente 1 ampolla de glucagn intravenosa con leve mejora de conciencia (glucemia capilar de 30 mg/dl) por lo que se decide la administracin de una segunda dosis.
EVOLUCIN Recuperacin progresiva y total de conciencia. Se decide su remisin al hospital para valoracin y ajuste de tratamiento hipoglucemiante.
DISCUSIN Y COMENTARIOS Al parecer, ya haba padecido con anterioridad hipoglucemias aunque de menor entidad y que no haban sido valoradas. En cuaderno de autocontrol se objetivaban glucemias matinales de 50-80 mg/dl. En personas ancianas no debemos ser tan estrictos en el control glucmico y dar mayor importancia a los episodios hipoglucmicos por el riesgo que conllevan. Por parte de la familia haba un desconocimiento total de la enfermedad y adems se careca de glucagn en el domicilio.
PIE DIABTICO
I. LLED FILLOL
Complicaciones
cia necrosis total con secrecin purulenta abundante, maloliente, doloroso a la digitopresin. Palidez de la piel, prdida de vello, pulsos pedios y tibial posterior dbiles y enfriamiento distal. Otras exploraciones complementarias: Leucocitosis de 14.000 leucos/mm3 con neutrofilia y desviacin izquierda. Glucemia de 364 mg/dl. Colesterol 265 mg/dl. Creatinina y urea normales. Sedimento urinario normal. DIAGNSTICO PRINCIPAL Pie diabtico. Otros diagnsticos: Diabetes tipo 2. Enfermedad vascular perifrica en las extremidades inferiores. Trastorno del metabolismo de los lpidos.
CASO CLNICO Se trata de una paciente de 51 aos de edad, casada, labores del hogar y sin antecedentes de inters. Antecedentes personales: El cuadro clnico se inici hace 9 meses con sintomatologa metablica caracterizada por poliuria, polifagia, polidipsia, agotamiento y prdida de peso. Una semana antes de acudir a la consulta present un aumento de volumen del pie derecho con enrojecimiento del 2 dedo, aumento de calor local e impotencia funcional. Motivo de la consulta: En el momento de la consulta se observaba en dicha zona una solucin de continuidad con secrecin purulenta, con sensacin distrmica, sudoracin profusa, dolor intenso y necrosis del 2 dedo del pie derecho. Exploracin fsica: PA, 130/80 mmHg. Frecuencia cardiaca, 97 ppm. Frecuencia respiratoria, 21 rpm. Temperatura oral, 37,9C. Peso 51 kg. Talla 1,53 m. I.M.C. 22 kg/m2. Piel y mucosas secas y plidas, lengua saburral deshidratada. Auscultacin trax: Corazn: ruidos cardiacos rtmicos y sin soplos. Murmullo vesicular conservado y sin ruidos anormales en ambos hemitrax. Abdomen: Globuloso, blando y depresible. Sin megalias. Genitourinario: Puo percusin negativa. Extremidades inferiores: En 2 dedo del pie derecho se eviden-
C. S. DE MISLATA. VALENCIA
TRATAMIENTO Triple terapia antibitica (cefotaxima; cloxacilina y metronidazol por va iv cada 8 horas) y limpieza quirrgica. A pesar de la terapia antibitica la necrosis se extendi rpidamente procedindose a una exresis amplia del 2 dedo mejorando clnicamente la paciente. Actualmente sigue tratamiento con: Triple asociacin antidiabticos orales (metformina + vildagliptina + pioglitazona) cilostazol. Medidas higienicodietticas: Dieta, ejercicio fsico adecuado, cuidado de los pies (no utilizar calzado o prendas ajustadas,...), no fumar, ni consumir alcohol. Controles peridicos de la tensin arterial, de los niveles de glucosa y lpidos en sangre.
COMPLICACIONES
D. MNDEZ CABEZUDO
GRANADA
Complicaciones
CASO CLNICO Antecedentes personales: Paciente de 76 aos de edad, jubilado desde hace 5 aos (su actividad laboral ha sido la de empresario). Casado y padre de tres hijos. Vive en pareja y es independiente para las actividades de la vida cotidiana. Diabetes no insulindependiente (inicio hace 15 aos), HTA (20 aos), cataratas (intervenidas bilateralmente), insuficiencia renal leve. En la anamnesis destaca historia de mal control metablico de su diabetes y de la HTA. No realiza dieta adecuada para la diabetes (frecuentes transgresiones dietticas), no realiza restriccin calrica, consumo elevado de sal, vida sedentaria. Tratamiento farmacolgico en el momento actual: avandiamet 2/1000 (1-0-1), enalapril 20 (1-0-0), pravastatina 20 (0-0-1). Motivo de la consulta: Paciente que acude a consulta por primera vez hace cuatro aos. Exploracin fsica: Peso 90 kg, talla: 160 cm, I.M.C.: 35,1 kg/m2. Permetro abdominal: 116 cm. Auscultacin pulmonar normal. Auscultacin cardiaca: buen murmullo, algn crepitante bibasal. Abdomen globuloso, depresible, no organomegalias. Edemas maleolares bilaterales con fovea (++), pulsos perifricos presentes, ROT normales, PA: 155/75 mmHg a 95 ppm. Resto normal. Aporta analtica reciente: Hemates 3.990.000. Hemoglobina: 12,5. Hematocrito: 38,7. VSG: 20/41. Glucemia: 172 mg/dl, HbA1c: 7,8%. Colesterol: 188 mg/dl. HDL: 55,1 mg/dl. LDL: 112,5 mg/dl. cido rico: 5 mg/dl. Urea: 62 mg/dl. Creatinina: 1,1 mg/dl. GOT: 17 Ul/ml. GPT: 14 Ul/ml. GGT: 19 Ul/ml. Orina: Normal Electrocardiograma: Leve cardiomegalia, Radiografa trax: normal. TRATAMIENTO Se le recomienda dieta adecuada para su diabetes, as como restriccin sodita. Se le recomienda ejercicio fsico diario (una hora de ejercicio aerbico). Se le aade al tratamiento torasemida neo 5 mg (1-1-0), glicazida liberacin modificada 30 mg (2-0-0) y se sustituye el enalapril por olmesartan 40 mg (1-0-0) y la pravastatina por atorvastatina 80 (0-0-1).
EVOLUCIN El paciente mantiene el sobrepeso y la vida sedentaria, no siguiendo la dieta de forma adecuada. Se consiguen cifras de glucemias en torno a 130-150 mg/dl con cifras de HbA1c sobre 7%. En noviembre de 2009 acude para valoracin de analtica de control, presentando las siguientes cifras: glucemia: 225 mg/dl, HbA1c: 7,5%, colesterol: 150 mg/dl, HDL: 47,6 mg/dl, LDL: 78,0 mg/dl, triglicridos: 122 mg/dl. cido rico: 8 mg/dl, urea: 66 mg/dl, creatinina: 1,4 mg/dl, microalbuminuria: 0,10 mg/24 horas. Refiere cuadro de disnea a medianos esfuerzos as como sensacin de opresin torcica en zona precordial desde hace 34 das, no ortopnea. A la exploracin presenta una auscultacin pulmonar con la presencia de crepitantes en base izquierda, murmullo conservado. Auscultacin cardiaca: tonos apagados, taquiarrtmico. Edemas maleolares con fovea (+). PA: 141/75 mmHg a 107 ppm. Se realiza electrocardiograma en consulta encontrandose en ritmo sinusal. QRS ancho, supradesnivelacin de ST-T. COMENTARIO Con la sospecha de angor se deriva a Servicio de Urgencias donde se diagnostica de sndrome coronario agudo sin elevacin de ST inferior (angina inestable) no complicado, enfermedad monovaso. Coronariografa: arteriosclerosis coronaria severa con estenosis del 90% de la circunfleja con buen lecho distal. Se realiza revascularizacin percutnea de circunfleja mediante stent farmacoactivo. Se aade al tratamiento atenolol 50 (1/2-0-0) y clopidogrel. A los dos meses presenta una analtica con: Glucemia: 149 mg/dl, HbA1c: 7,0%, colesterol: 124 mg/dl, HDL: 42,3 mg/dl. LDL: 63,7 mg/dl, triglicridos: 90 mg/dl, cido rico: 6,1 mg/dl, urea: 77 mg/dl, creatinina: 1,4 mg/dl, GOT: 15 Ul/ml, GPT: 14 Ul/ml, GGT: 29 Ul/ml. En la exploracin destaca una disminucin de los edemas maleolares y una PA: 136/65 mmHg a 70 ppm (persisten las transgresiones dietticas y consumo elevado de sal, ejercicio fsico: uno o dos das en semana camina una hora). I.M.C.: 36,33 kg/m2. Actualmente el paciente presenta un buen control metablico de su diabetes as como de su HTA, encontrndose asintomtico desde el punto de vista cardiolgico y estable tras controles por cardiologa.
DIABETES EN LA PRCTICA CLNICA. COMPLICACIONES

D. BASAS PRAT
C. A. P. VILANOVA DEL CAM. BARCELONA Mujer de 70 aos, acude por control de factores de riesgo cardiovascular. Antecedentes patolgicos: Amigdalectoma a los 9 aos. Apendicectoma a los 16 aos. Glaucoma desde hace 8 aos. Hipercolesterolemia desde hace 6 aos. Diabetes mellitus tipo 2, detectada hace 3 aos. Hipoacusia neurosensorial diagnosticada hace 1 ao. Estenosis artica. Ecocardiograma, junio 2009: EA moderada-severa. IA leve. HVE moderada. FE de 65%. Poliartrosis. Tratamiento habitual: Metformina 850 mg, 1-1-0. Simvastatina 40 mg, 0-0-1. cido acetilsaliclico 100 mg, 0-1-0. Insulina detemir: 0-0-28 UI. Latanoprost colirio y paracetamol 1 g, 1-1-1. Exploracin fsica: BEG, PA: 138/88 mmHg, frecuencia cardiaca de 68 ppm, no edemas bimaleolares, no soplos carotdeos, reflujo hepato yugular negativo. Auscultacin cardiaca: Soplo sistlico 4/6. Auscultacin respiratoria: buena ventilacin bilateral sin ruidos aadidos. Abdomen: blando, depresible, sin masas ni megalias. Analtica: Hemograma. Hemoglobina: 142 g/l, Hematocrito: 44%. Leucocitos: 6.68 10e9/l. Bioqumica: Glucemia, 6,5 mmol/dl; glicohemoglobina A1c: 6,5%. Colesterol: 4,41 mmol/l,
Complicaciones
HDL: 1,28 mmol/l, LDL: 1,87 mmol/l, triglicridos: 2,79 mmol/l. Creatinina: 0,9 mg/dl, FG estimado (MDRD-4): superior a 60. Sodio: 140 mmol/l. Potasio: 4,1 mmol/l. ALT: 0,58 microKat/l. Cociente albmina/creatinuria en orina matinal: 95 mg/g. Se confirma albuminuria en orina de 24 horas de 150 mg/24 horas. Electrocardiograma: Ritmo sinusal a 72 ppm, eje normal, PR: 0,20, sin alteraciones de la repolarizacin, morfologa de sobrecarga izquierda, voltajes normales.
DISCUSIN Y COMENTARIOS Se trata de una paciente de 70 aos, diabtica, con diversos factores de riesgo cardiovascular, con lesin orgnica renal subclnica y que adems es portadora de una doble valvulopata artica moderada-severa con HVI, y una funcin ventricular normal. Se decide iniciar tratamiento con un ARA-II, con el cual se pretende mejorar la microalbuminuria, regresin de la HVI y adecuar las cifras tensionales al riego CV de la paciente. El resto de FRCV estn controlados. Se decide mantener antiagregacin con cido acetilsaliclico, por ser una paciente diabetes mellitus tipo 2, con varios FRCV y valvulopata AO.
DIAGNSTICO Paciente diabtica con buenos controles metablicos, en tratamiento con metformina e insulina. Lesin orgnica subclnica: Microalbuminuria e hipertrofia ventricular izquierda (ecocardiograma). Doble valvulopata artica. Resto FRCV: PA mal control. Colesterolemia buen control.

A. MOSTAZO MUNTANE
CASO CLNICO Antecedentes personales: El siguiente caso detectado es el de un varn de 56 aos al que la diabetes le fue detectada a la edad de 45 aos. Motivo de la consulta: Acude a consulta porque presenta la incapacidad de mantener erecciones firmes. C. A. P. SAGRERA. BARCELONA
Complicaciones
una serie de preguntas sobre su actividad sexual en los ltimos aos.
TRATAMIENTO Se procede a iniciar tratamiento con el frmaco tadalafilo, 10 mg, se recomienda tomar 45 minutos previamente a la realizacin del acto sexual. Se programa cita para 4 semanas. EVOLUCIN El paciente comenta que su vida sexual es satisfactoria.
DIAGNSTICO Se aprecia que la zona genital es normal, tras realizar la exploracin. Para averiguar las posibles causas de la impotencia se realizan
COMENTARIOS El tratamiento iniciado con el frmaco tadalafilo 10 mg ha resultado ser eficaz, y rpido en la consecucin de erecciones sostenidas en el caso que nos ocupa, que es el de un paciente diabtico.
COMORBILIDAD EN EL PACIENTE CON DIABETES MELLITUS TIPO 2

R. MONTE SECADES
COMPLEXO HOSPITALARIO XERAL-CALDE. LUGO La diabetes mellitus tipo 2 no es una entidad clnica aislada. Tanto por sus mecanismos fisiopatolgicos (resistencia a la insulina e inadecuada secrecin insulnica) como por el contexto (sedentarismo, alimentacin inadecuada, tabaquismo...) suele presentarse asociada a otras enfermedades y factores de riesgo que incrementan su riesgo cardiovascular. Por tanto, el diabtico es un paciente de riesgo mltiple.
Complicaciones
TRATAMIENTO Recomendamos dieta hipocalrica, hiposdica, ejercicio diario y abandono del tabaco y alcohol. Se inici tratamiento con losartn 50 mg/d, amlodipino 5 mg/d y atorvastatina 20 mg/d. Se aadi al tratamiento de su diabetes mellitus tipo 2 vildagliptina 50 mg/12 horas.
EVOLUCIN Seis meses despus de la consulta el paciente haba perdido peso (75 kg), presentaba mejor adherencia a las medidas higinico-dietticas. Su PA era 133/81 mmHg. En la analtica de control destacaban: glucemia basal 116 mg/dl, HbA1c 7,3%, LDL 130 mg/dl y microalbuminuria 29 mg/g creatinuria.
CASO CLNICO Motivo de la consulta: Varn de 60 aos que consulta por hipertrofia ventricular izquierda en un electrocardiograma (ECG) rutinario. Antecedentes personales: Paciente remitido a la consulta para evaluacin de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) en un ECG rutinario. Presenta antecedentes de HTA desde hace 15 aos, en tratamiento inconstante con diurticos, y controles habituales de PA superiores a 150/90 mmHg. Fue diagnosticado de diabetes mellitus tipo 2 hace 6 aos a raz de clnica cardinal y tiene un aparato medidor de glucemia capilar en el que presenta en ayunas glucemias superiores a 160 mg/dl habitualmente. Recibe metformina 850 mg cada 12 horas como nico tratamiento en la actualidad. Bebe 60 g de alcohol diarios. No hace dieta especial alguna y es fumador de 15 cigarrillos al da. Trabaja como conductor profesional y hace vida sedentaria. Exploracin fsica: Talla: 160 cm. Peso: 99 kg. I.M.C.: 38,6 kg/m2. Permetro abdominal: 120 cm. PA (media de 3 tomas): 164/96 mmHg. Auscultacin cardiaca normal. Auscultacin pulmonar normal. Abdomen normal. Pulsos perifricos presentes. Fondo de ojo normal. Exploraciones complementarias: Glucemia basal: 165 mg/dl. Urea: 46 mg/dl. Creatinina: 1,4 mg/dl. cido rico: 7,9 mg/dl. Colesterol: 295 mg/dl. HDL: 32 mg/dl. LDL: 189 mg/dl. Triglicridos: 200 mg/dl. HbA1c 8,2%. Microalbuminuria 45 mg/g creatinuria. Resto de datos analticos dentro de normalidad. ECG: ritmo sinusal con signos de HVI. Radiografa de trax: ICT lmite, sin signos de IC. Ecocardiograma: HVI concntrica, con disfuncin diastlica. Resto sin alteraciones. DIAGNSTICO 1. Diabetes mellitus tipo 2 con mal control metablico. 2. Hipertensin arterial (grado II), con LOD (HVI y microalbuminuria). 3. Obesidad. Hiperlipidemia.
DISCUSIN Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 suelen integrar la asociacin de una serie de factores (obesidad central, sedentarismo, hipertensin arterial y dislipemia) que les confieren un elevado riesgo vascular. Tienen como probables mecanismos etiopatognicos comunes la obesidad abdominal y/o la resistencia insulnica. En este enfermo el tratamiento consider los siguientes aspectos: 1) Reducir las causas subyacentes: obesidad, sedentarismo, tabaquismo, etc. La modificacin de la dieta, la realizacin de ejercicio y el abandono del tabaco mejorar el riesgo cardiovascular. 2) Antihipertensivo: para lograr los objetivos deseados, y partiendo de unas cifras superiores a 160/95 mmHg, posiblemente necesitar asociar varios antihipertensivos. En este caso clnico coexisten ya dos lesiones de rgano diana, en forma de hipertrofia ventricular izquierda y microalbuminuria, esta ltima sin poder discernir con claridad si es secundaria a HTA o a diabetes mellitus tipo 2. Para esta situacin, los frmacos que han demostrado mayor eficacia en la regresin tanto de la hipertrofia como de la microalbuminuria son los ARA-II, por lo que la suma de un ARA-II y un antagonista del calcio es la mejor opcin teraputica. Al tratarse de un diabtico su objetivo de PA es inferior a 130/80 mmHg, y teniendo en cuenta la microalbuminuria quizs 120/80 mmHg. 3) Antidiabtico: la primera opcin teraputica en pacientes obesos con diabetes mellitus tipo 2 es la metformina. Cuando sta no logra sus objetivos teraputicos (HbA1C inferior a 7,5%) hay que considerar la adicin de otro antidiabtico. En este caso la coexistencia de obesidad hace de la vildagliptina una buena opcin teraputica. Acta inhibiendo a la enzima DPP-4 y posee como principal caracterstica el control de la hiperglucemia sin producir incremento de peso y con bajo riesgo de hipoglucemias, aspecto de inters en este caso teniendo en cuenta su profesin (conductor). 4) Hipolipemiantes: caso de considerar tratamiento farmacolgico, ste debe iniciarse con estatinas. En este caso habra de considerar un objetivo de LDL inferior a 100 mg/dl.
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M. MUNTAN PASCUET
CASO CLNICO Antecedentes personales: El siguiente caso corresponde a un sujeto varn de 53 aos. Detectada su diabetes mellitus a la edad de 40 aos. Motivo de la consulta: El paciente acude a la consulta porque le han salido unas llagas en los dedos de los pies. DIAGNSTICO Tras la exploracin de los pies derecho e izquierdo observamos que tiene llagas en los pulgares de ambos pies. C. A. P. CIUDAD MERIDIANA. BARCELONA
Complicaciones
Se realiz una serie de preguntas sobre su higiene y cuidado de los pies y se observa que no es muy cuidadoso.

X. OLIVA BIELSA
CASO CLNICO Antecedentes personales: Varn de 53 aos de edad con cierta obesidad. Los niveles de hipertensin son normales y el colesterol y los triglicridos tambin son normales. Motivo de la consulta: Tras visita programada se acude a la visita por analtica de control. H. GENERAL VIC. VIC. BARCELONA
Complicaciones
TRATAMIENTO El tratamiento instaurado fue fluvastatina de liberacin prolongada 80 mg. EVOLUCIN Se detect que los niveles de LDL haban descendido hasta 111 mg/dl. Los niveles de HDL haban aumentando hasta 51 mg/dl.
COMENTARIOS El tratamiento farmacolgico con liposit prolib, 80 mg de fluvastatina ha sido efectivo, pues aument los niveles de HDL y redujo el LDL.
DIAGNSTICO Colesterol LDL de 161 mg/dl. Niveles de colesterol HDL de 37 mg/dl. Niveles de triglicridos de 127 mg/dl.
ENFERMA DE 81 AOS CON COMPLICACIONES CRNICAS DE LA DIABETES Y ENFERMEDAD HEMATOLGICA CONCOMITANTE QUE INGRESA POR UN SNDROME DIARREICO CRNICO
F. J. CONDE GARCA, C. LIZARRALDE GMEZ.
H. UNIVERSITARIO SEVILLA VIRGEN MACARENA DE
Complicaciones
CASO CLNICO Paciente de 81 aos de edad que ingresa en enero de 2010 para estudio de sndrome diarreico crnico. Antecedente personales: Diabetes mellitus tipo 2 de ms de 10 aos de evolucin. Isquemia arterial perifrica conocida unos 2 aos antes en seguimiento por ciruga general. Hepatopata crnica. Hipertensin arterial. Sndrome linfoproliferativo crnico conocido en 2001, sin tratamiento. Ulcus duodenal. Colelitiasis. Gonartrosis bilateral y osteoporosis vertebral. Infecciones urinarias de repeticin. Ingresada en diciembre de 2009 por celulitis y lcera isqumica de miembro inferior derecho, habiendo seguido terapia antibitica secuencial. Tratamiento habitual: Insulina levemir, metformina, daflon, omeprazol, furosemida, enalapril, cilostazol, pregabalina, resincalcio, cido acetilsaliclico, sertralina. Lorazepan, cido ibandrnico, loperamida. Motivo de la consulta: Ingresa en enero de 2010 por sndrome diarreico de 1 mes de evolucin, iniciado pocos das despus del alta del mes de diciembre. Las deposiciones oscilan entre 4-6/da, de consistencia lquida o semislida de forma variable. En alguna ocasin moco, nunca rectorragia. No dolor abdominal, ni fiebre. Dice haber perdido unos 6 kg en este tiempo. No vmitos. Exploracin fsica: Obesa. Estado general conservado, afebril. Cardio-respiratorio normal. Abdomen no doloroso, blando y depresible. No megalias. Extremidades: lesin ulcerada en maleolo interno derecho. Hiperpigmentacin en ambas piernas con edemas duros crnicos. Estudios complementarios: Hemograma: Hb 9,2 g; VCM 94,3; leucocitos 7.600 con 5.300 linfocitos; plaquetas y VSG normales. Frotis de sangre perifrica y citometra de flujo: sugestivo de SLPC. Poblacin lambda del 62% de los linfocitos, CD23, CD5 compatible con LLC-B (CD38 del 48%). Bioqumica: Creatinina 1,5 mg/dl; protenas totales: 4,5; albmina 2,5 g/dl. Resto de parmetros incluyendo LDH y enzimas hepticas normales; IGS normales; PCR 10 mg/ml; -2 microglobulina 9,82 mg/l. Coprocultivo y toxina de Clostridium diffcile (-). Fibrocolonoscopia: Desde los 10 a los 18 cm de margen anal, mucosa difusamente eritematosa y friable. Dos lceras extensas con fondo de fibrina claro. Divertculos en colon izquierdo.
Estudio compatible con colitis isqumica. Biopsia colon: material fibrinoleucocitario y tejido de granulacin compatible con fondo de lcera. Se procede a su alta para seguimiento clnico. Se retira la metformina y se completa estudio ambulatorio con las siguientes exploraciones: Fibrocolonoscopia (3 semanas ms tarde): A 15 cm, mucosa eritematosa con pequeas ulceraciones y muy friable. Biopsia: lceracin, granulacin, congestin y fibrosis de lmina propia, compatible con colitis isqumica. TAC de abdomen: Esplenomegalia homognea de 15 cm. Mltiples adenopatas en espacio retrocrural bilateral entre 6 y 18 mm, adenopata en tronco celaco, hilio heptico, y retroperitoneo entre 12 y 28 mm, que se contina en cadenas ilacas comunes (37 mm), externas (35 mm) y femorales bilaterales (29 mm). TAC de trax: no adenopatas. Trnsito intestinal: Muy rpido con bario en colon descendente a los 30 minutos. Divertculos en yeyuno e leon. Biopsia ganglioinguinal derecho: Infiltracin por leucemia linfoide crnica/linfoma linfoctico de clulas pequeas. El reordenamiento B revela monoclonalidad. La paciente contina con el sndrome diarreico despus de la retirada de la metformina. Buena evolucin endoscpica de la colitis isqumica. Estudios radiolgicos compatibles con neuropata vegetativa diabtica y biopsia ganglionar con linfoma linfoctico de clulas pequeas. Se inicia tratamiento con bromuro de otilonio con buena respuesta, mejorando la diarrea, y recuperando peso. Est pendiente de decisin teraputica de la LLC/LLCP, continuando con su seguimiento de las lceras isqumicas y varicosas en extremidades inferiores. DIAGNSTICO Diabetes mellitus tipo 2. Macroangiopata diabtica con afectacin perifrica y mesentrica. Colitis isqumica aguda. Sndrome diarreico crnico. Neuropata vegetativa diabtica. Sndrome linfoproliferativo crnico/leucemia linfoctica de clulas pequeas.
EVOLUCIN Y COMENTARIO Se presenta el caso de una enferma de edad avanzada con diabetes mellitus tipo 2 y complicaciones clnicas macrovasculares menos frecuentes: isquemia crnica de extremidades inferiores y colitis isqumica aguda. El motivo del ltimo ingreso es un sndrome diarreico crnico con posibles mltiples causas: disbacteriosis, metformina, colitis isqumica, neuropata vegetativa diabtica. Por la evolucin, estudio baritado intestinal compatible y respuesta al tratamiento espasmoltico, pensamos esta ltima posibilidad como causa ms probable, en el contexto de una afectacin microvascular/neuroptica de la diabetes mellitus. Adems la paciente presentaba un sndrome linfoproliferativo crnico/linfoma linfoctico de clulas pequeas en estadio II de Rai y estadio B de Binet, de difcil decisin teraputica y dudoso papel clnico en la sintomatologa actual.
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Complicaciones Diabetes en la prctica diaria
Figura 2. T.A.C. de abdomen. Adenopatas retroperitoneales de hasta 28 mm.
Figura 1. Trnsito intestinal acelerado compatible con neuropata vegetativa diabtica.
Figura 3. T.A.C. de abdomen. Paquetes adenopticos en cadenas ilacas comunes, de hasta 37 mm. en derecha y en cadenas ilacas externas derechas de hasta 35 mm.
Figura 4. Biopsia adenopata inguinal (hematoxilina-eosina pequeo aumento). Ganglio linftico con sustitucin del patrn arquitectural folicular normal por una sbana de linfocitos pequeos y homogneos con ncleo redondo, cromatina grumosa y citoplasma inaparente. Figura 5. Biopsia adenopata inguinal (hematoxilina-eosina gran aumento). Detalle del patrn difuso de linfocitos pequeos homogneos con citoplasma inaparente, cromatina grumosa y nuclolo inconspicuo.
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C. ZAFON LLOPIS
CASO CLNICO Antecedentes personales: El caso a tratar corresponde a un sujeto varn de 57 aos al que su diabetes fue detectada a la edad de 49 aos. Motivo de la consulta: El paciente acude a la visita porque no consigue erecciones duraderas. C. A. P. II HORTA. BARCELONA
Complicaciones
DIAGNSTICO La zona genital tras la exploracin ha resultado ser normal. Las respuestas relativas a su actividad sexual llevan a la conclusin de que la causa de la impotencia es debida a la diabetes.
TRATAMIENTO El tratamiento inicial recomendado es con tadalafilo en dosis de 10 mg, tomar 45 minutos antes del acto sexual. Se da cita prxima para el plazo de un mes. EVOLUCIN El comentario respecto a la vida sexual del paciente es que sta ha mejorado mucho. COMENTARIOS Tadafilo ha demostrado ser rpido y eficaz en la consecucin de erecciones firmes en el paciente diabtico.
TRATAMIENTO DE DIABETES MELLITUS EN PACIENTE CON DIABETES MELLITUS Y CARDIOPATA ISQUMICA.

F. VICH SASTRE
CASO CLNICO Antecedentes familiares: Hija con diabetes mellitus tipo 2 y obesidad mrbida. Hijo con diabetes mellitus tipo 1, debut a los 18 aos. No otros antecedentes conocidos. Antecedentes personales: Fumador hasta 1994. Bebedor de 2 vasos de vino al da. No alergias farmacolgicas. HTA de 6-7 aos de evolucin iniciando tratamiento con metformina. Cardiopata isqumica diagnosticada en 2007 con revascularizacin cardiaca realizando dos bay-pass aortocoronario. Hipercolesterolemia bien controlada. Neumona en 2008 que present descompensacin diabtica precisando tratamiento con insulina durante 4 meses pasando posteriormente a tratamiento con metformina. Motivo de la consulta: Tras cuadro respiratorio (neumona) el paciente reinici al mejorar situacin clnica y estabilizar glucemias tratamiento con metformina presentando tendencia a PALMA DE MALLORCA
Complicaciones
TRATAMIENTO Metformina 850: 1-0-1. cido acetilsaliclico 100. Omeprazol. Co-vals 160/12,5. Atorvastatina 20 mg. En noviembre de 2008 asociamos gliclacida 30 mg de liberacin prolongada aumentando posteriormente a 60 mg; el paciente presentaba analtica con: Glucemia: 158 mg/dl; HbA1c: 7,5%; urea: 41 mg/dl; creatinina: 0,96 mg/dl; colesterol: 180 mg/dl; HDL: 53 mg/dl; LDL: 102 mg/dl; triglicridos: 124 mg/dl; GOT: 18 Ul/ml; GPT: 24 Ul/ml; GGT: 62 Ul/ml; fosfatasa alcalina: 64 Ul/ml. En la historia clnica refera controles con glucemias basales entre 150-160 con tendencia a hipoglucemias repetidas a media tarde al realizar ejercicio. Dado que se trata de paciente con cardiopata isqumica en el que debemos evitar hipoglucemias decidimos modificar tratamiento, suspender gliclacida y asociar sitagliptina con metformina, iniciando sitagliptina/metformina 50/1000. Desde que toma nueva medicacin el paciente presenta normalizacin glucemias sin hipoglucemias. ltima analtica en mayo de 2010 con glucemia basal: 128 mg/dl y HbA1c. 6,9%.
hiperglucemia y valores elevados de HbA1c que no cumplan objetivos (7,8-8,2). Exploracin del paciente: Peso: 97,300; talla: 168; PA: 121/61 mmHg; frecuencia cardiaca: 66 ppm, PA: 109 mmHg. Auscultacin cardiaca: tonos rtmicos; no soplos. Auscultacin respiratoria: murmullo vesicular conservado. No ruidos sobreaadidos.
DIABETES MELITUS TIPO 2 Y SNDROME METABLICO

P. GARCA DE PADILLA
CASO CLNICO Antecedentes personales: Paciente varn de 58 aos, hipertenso y obeso, que acude a consulta por presentar edemas maleolares en ambas extremidades inferiores. Entre sus antecedentes familiares destaca: madre diabtica que falleci a los 78 aos por insuficiencia renal y una hermana hipertensa y diabtica. Fumador de 20 cigarrillos/da desde los 15 aos, HTA desde hace 5 aos, diabetes melitus tipo 2 desde hace 10 aos, en tratamiento con metformina 850 1/8 horas, presentando cifras de glucemia en ayunas entre 130-180 mg/dl. Exploracin fsica: Obesidad con IMC de 32. PA 160/90 mmHg y frecuencia cardiaca 72 ppm. Auscultacin cardiorrespiratoria: no soplos ni roces. El abdomen blando y depresible, no se palpan masas ni visceromegalias. En las extremidades inferiores signos de insuficiencia venosa con edemas maleolares con fvea y se palpan pulsos perifricos. Resto normal. Pruebas complementarias: ECG ritmo sinusal sin alteraciones de la repolarizacin. Radiografa trax ligera cardiomegalia. Fondo de ojo normal sin lesiones retinianas. Analtica de control de diabetes mellitus tipo 2: Glucosa 170 mg/dl. Hb glicosilada 8,6%. Creatinina 1,6 mg/dl. Urea 132 mg/dl. Na 135 mEq/l. Resto normal. Colesterol 230 mg/dl. HDL 44 mg/dl. LDL 145. Triglicridos 140 mg/dl. TRATAMIENTO Lo primero que debemos hacer ante este paciente es aconsejar que abandone el hbito tabquico insistiendo en las complicaciones sobre la evolucin de su diabetes. Si no lo hace iniciar terapia de deshabituacin. C. A. P. VALLADOLID RURAL II. VALLADOLID
Complicaciones
Dieta estricta y ejercicio para evitar el sobrepeso, caminar 1 o 2 horas todos los das, si no lo consigue iniciar tratamiento hipolipemiante a los 6 meses. Para llegar a los objetivos de PA 130/80 mmHg seguimos el tratamiento con IECA que normaliz sus cifras, con indicacin de dieta hiposdica. EVOLUCIN Al presentar cifras de glucemia Hb glicosilada elevadas y alteracin de la funcin renal iniciamos tratamiento con acarbosa 50 mg/3 veces al da antes de las comidas, que hubo que duplicar a las tres semanas para control de dichas cifras, sobre todo postpandriales. A los 6 meses se realiz control de su diabetes mellitus tipo 2 con cifras de hemoglobina glicosilada 6,1% con ligera albuminuria, por lo que realizamos mejor control de PA, modificando el tratamiento de enalapril por amlodipino, desaparecieron los edemas y aadimos un ARA-II para lograr los objetivos de PA inferiores a 130/80 mmHg para la prevencin de insuficiencia cardiaca y renal. Adems recomendamos reduccin de ingesta de protenas (0,8 mg/kg/da). Revisin e higiene de pies: Pulsos distales y sensibilidad conservada. Se debe realizar estudio del cociente albmina/creatinina cada 6 meses y anual de microalbuminuria si la creatinina superase la cifra de 2 mg/dl o hubiese proteinuria importante habra que derivar a nefrologa. A este paciente que cumple los criterios de sndrome metablico aadimos 300 mg de cido acetilsaliclico para prevencin de factores de riesgo cardiovascular, evitando el uso de medicamentos nefrotxicos (AINEs). Es muy beneficioso para el control del paciente utilizar terapias combinadas, tanto para su PA como para diabetes mellitus tipo 2 para conseguir adecuado control de cifras objetivo con una buena tolerabilidad y cumplimiento por parte del paciente.
SNDROME METABLICO. EL PERFIL MS COMN EN CARDIOLOGA

G. MARCOS GMEZ
CASO CLNICO Antecedentes personales: Paciente varn de 55 aos. HTA. Hipercolesterolemia. diabetes mellitus tipo 2 de 8 aos de evolucin. Exfumador (hasta hace 6 aos). Retinopata diabtica no proliferativa. Comenta que los ltimos meses ha sentido dolor en pantorrillas y ligero dolor en brazo izquierdo al realizar diversos esfuerzos. Antecedentes familiares: Padres fallecidos, l por infarto agudo de miocardio. Ella sufri un AIT a la edad de 74 aos, falleci posteriormente a los 79 por ICTUS isqumico. Exploracin fsica: Peso: 92,5 kg. Talla: 165 cm. I.M.C.: 33,97 kg/cm2. PA: 150/82 mmHg. Frecuencia cardiaca: 94 ppm. Pulsos perifricos: dbiles. Auscultacin cardiaca: Rtmico, soplo sistlico panfocal. Auscultacin pulmonar y abdomen: Normal. Analtica: Colesterol: 275 mg/dl. LDL: 168 mg/dl. HDL: 43 mg/dl. Triglicridos: 145 mg/dl. HbA1c: 8,5%. Glucemia: 365 mg/dl. Funcin renal: creatinuria 1,4 mg/dl. Microalbuminuria 43 mg/24 horas. Insuficiencia renal leve. ITB: 0,7. Arteriopata perifrica. Estadio IIa. Ecocardiograma: Cardiopata hipertensiva con funcin diastlica alterada. DIAGNSTICO Paciente pluripatolgico remitido al servicio de cardiologa por parte de primaria aquejado de molestias y dolores durante la realizacin de diversos esfuerzos (cargar pesos, subir escaleras...). Claro perfil de sndrome metablico. H. SAN PEDRO DE ALCNTARA. CCERES.
Complicaciones
Clopidogrel 75 mg/da. Mononitrato de isosorbide retard 60 mg diarios. Para la diabetes: Se suspende la glumida y se sustituye por 15 mg de pioglitazona.
TRATAMIENTO Se proponen al paciente, en primer lugar cambios en el estilo de vida y dieta. Realizacin de al menos media hora de paseo cada da. Llegando dentro de un mes a una hora. Por otro lado, dieta baja en grasas, intentando incluir verduras la mayor parte de la semana en almuerzo o cena. Y pescado en sustitucin de carnes. Preferentemente rico en omega 3. Se solicita ergometra. Para la HTA: ramipril 10 mg, 1 comprimido/da. Para la dislipemia: atorvastatina 20 mg/da.
DISCUSIN Y COMENTARIOS El paciente acude con su esposa, comentando sta que han reducido el consumo de grasas y azcares en gran medida. Comiendo al menos dos veces por semana pescado azul. Ejercicio casi todos los das por las tardes estn saliendo a pasear. Comentando que l refiere de vez en cuando ligeras molestias en las piernas optando por descansar y continuar. En la recuperacin y cumplimentacin teraputica del paciente influye de manera importante, la familia. El primer paso lo da el paciente, pero es muy positivo el refuerzo familiar. El tratamiento inicial fue claramente insuficiente para el adecuado control de factores de riesgo. La dosis de atorvastatina prescrita no es suficiente para alcanzar objetivos en un paciente diabtico con LDL de 168 mg/dl, alcanza 110 mg/dl, pero el control debe ser menor de 100 mg/dl. El ramipril 10 mg no cubrir tampoco objetivos para una TAS de partida de 150 mmHg, debe llegarse a un objetivo inferior a 130/80 m/g. El tratamiento antidiabtico tampoco es lo suficientemente agresivo, como se comprueba un ao despus con una cifra de HbA1c que no alcanza objetivos ideales. El paciente tiene una claudicacin intermitente claramente sintomtica que no se ha tratado convenientemente y sobre la que no se han realizado un diagnstico adecuado y al alcance de atencin primaria (ITB). Afortunadamente la ergometra es negativa, pero el paciente es de alto riesgo cardiovascular y la ausencia de un control agresivo llevar al desarrollo clnico de cardiopata coronaria dems de progresin de la enfermedad en otros territorios si no se es claramente agresivo en el control de los factores de riesgo.
EVOLUCIN Regresa a revisin aproximadamente un ao ms tarde. Con los siguientes resultados: Peso: 89 kg, con un I.M.C.: 32,72 kg/m2. Presin arterial: 135/80 mmHg. Lpidos: Colesterol 238 mg/dl. LDL: 115 mg/dl. Triglicridos: 126 mg/dl. HbA1c: 7,3%. Ergometria: La ergometra fue negativa para isqumica miocrdica con buena capacidad funcional aunque se detuvo por claudicacin intermitente.

X. OLIVA BIELSA
CASO CLNICO Antecedentes personales: El caso que nos ocupa es el de: una mujer de 71 aos con cierto sobrepeso. A la edad de 59 aos de edad se instaur tratamiento con metformina. Los niveles de HTA siempre han sido normales en las ltimas visitas. Motivo de la consulta: Cuando la paciente acude ala consulta se detecta que los niveles de hipertensin son ligeramente elevados (149/97). H. GENERAL VIC. VIC. BARCELONA
Complicaciones
DIAGNSTICO Se realiza cuestionario relativo a hipertensin y se deduce que la hipertensin es derivada del exceso de peso y la escasa actividad fsica. TRATAMIENTO Se instaura tratamiento inicial con un ARA-II, eprosartan.
EVOLUCIN Visita posterior, se detecta que los niveles de HTA han descendido hasta 135/84 mmHg. COMENTARIOS Se afirma que fue positiva la pauta farmacolgica, dado que eprosartan demostr su eficacia y rapidez en la reduccin de la HTA.

T. GENOVER LLIMONA
CASO CLNICO Antecedentes personales: El caso que nos ocupa corresponde a un paciente varn de 57 aos que se determin que era diabtico a la edad de 48 aos. Motivo de la consulta: Acudi al consultorio porque presentaba cuadro de impotencia sexual. DIAGNSTICO Se realiza la exploracin correspondiente de la zona genital y se verifica que sta es normal. C. A. P. ST. RAFAEL. VALL D'HEBRON. BARCELONA
Complicaciones
La serie de preguntas relacionadas con su actividad sexual indican claramente que el paciente padece cuadro de impotencia derivado de la diabetes. TRATAMIENTO Se inicia tratamiento con sildenafilo.
EVOLUCIN El paciente tras acudir a la consulta comenta que ha experimentado erecciones completas y su nivel de actividad sexual ha mejorado. COMENTARIOS El principio activo sildenafilo, 25 mg, ha probado ser eficaz en el tratamiento de la impotencia derivada de la diabetes mellitus tipo 2.

T. CABELLO GONZLEZ
C. A. P. LA CRUILLA. BARCELONA CASO CLNICO Antecedentes personales: El caso a tratar es el de un sujeto varn de 53 aos diagnosticado de diabetes a los 49 aos. Motivo de la consulta: Acude a la consulta porque presenta cuadro de impotencia. DIAGNSTICO La zona genital tras la exploracin resulta ser normal. Las preguntas realizadas sobre su actividad sexual indican que se trata de impotencia derivada de la diabetes mellitus.
Complicaciones
TRATAMIENTO Se programa visita y se inicia tratamiento con sildenafilo 25 mg.
EVOLUCIN El paciente comenta que sus erecciones son completas y define su actividad sexual como satisfactoria COMENTARIOS Ha quedado comprobado que el tratamiento con sildenafilo es eficaz y rpido para tratar la disfuncin erctil derivada de la diabetes mellitus tipo 2.

L. BARBOZA ALVITEZ
CASO CLNICO Antecedentes personales: Sujeto varn de 52 aos con diabetes mellitus que le fue detectada a la edad de 44 aos. Motivo de la consulta: Acude a la consulta porque presenta cuadro de impotencia. C. A. P. SAGRERA. BARCELONA
Complicaciones
TRATAMIENTO Tras la valoracin se da cita prxima y se aconseja el tratamiento con: sildenafilo 25 mg, 1 hora previo al acto sexual. EVOLUCIN En la siguiente consulta el paciente comenta haber experimentado niveles normales de mantenimiento de la ereccin, y comenta que su vida sexual resulta ahora buena. COMENTARIOS El frmaco sildenafilo, 25 mg, ha probado ser eficaz en el tratamiento de la impotencia derivada de la diabetes mellitus.
DIAGNSTICO Se procede a la exploracin de los genitales, la cual resulta normal. Tras realizar el dilogo correspondiente sobre su actividad sexual, se determina posible impotencia provocada por la diabetes mellitus.

C. R. LPEZ ALTAMIZA
CASO CLNICO Antecedentes personales: Trataremos el siguiente caso, que es relativo a un paciente varn de 52 aos con una diabetes que le fue detectada a la edad de 42 aos. Motivo de la consulta: Acudi a la consulta porque presentaba la incapacidad de mantener erecciones durante un tiempo prolongado. DIAGNSTICO Se vio que la zona genital era normal tras la exploracin realizada. Tras realizar las preguntas correspondientes sobre su actividad sexual, se dictamin posible impotencia provocada por la diabetes mellitus tipo 2. C. A. P. CANOVELLES. BARCELONA
Complicaciones
TRATAMIENTO Tras realizar la valoracin pertinente se programa consulta y se recomienda el siguiente tratamiento: sildenafilo 25 mg, 1 hora previa al acto sexual. EVOLUCIN En la siguiente visita el paciente coment haber experimentado niveles normales de ereccin, y comenta que su vida sexual resulta ser satisfactoria.
COMENTARIOS Comentaremos que el frmaco sildenafilo, 25 mg, ha demostrado ser muy eficaz en el tratamiento de la impotencia derivada de la diabetes mellitus tipo 2.
COMPLICACIN MACROVASCULAR EN PACIENTE CON DIABETES MELLITUS TIPO 2: MS VALE PREVENIR QUE CURAR
D. FABEIRO ROMERO
MUROS. A CORUA CASO CLNICO Motivo de la consulta: Dolor retroesternal. Antecedentes personales: Paciente mujer de 75 aos, con antecedentes de HTA sistlica aislada, hiperlipemia, diabetes mellitus tipo 2 de 9 aos de evolucin, hipotiroidismo subclnico, insuficiencia venosa crnica de extremidades inferiores e intervenida de catarata bilateral. En tratamiento con glimepirida 4 mg, 1-1/2-0; metformina 850 mg, 1-1-1; trandolapril 2 mg + verapamilo 180 mg y simvastatina 20 mg, con mala cumplimentacin diettica y teraputica y un regular control metablico (HbA1c entre 6,9 a 7,9%). En los ltimos aos present un episodio de descompensacin hiperosmolar, varios episodios de hipoglucemia, as como complicaciones intercurrentes, por lo que precis insulinizacin durante breves perodos de tiempo. Aunque es independiente para las actividades bsicas de la vida diaria, su cuidadora principal es una hermana, con la que tiene frecuentes disputas y enfados por la dieta y el tratamiento Estado actual: En octubre de 2008 acudi a consulta por presentar un cuadro de unas 2 semanas de evolucin de episodios ocasionales y aislados de dolor centrotorcico mal definido, urente, de unos 30 minutos de duracin, que le aparece con los esfuerzos (caminar rpido o subir cuestas) y le alivia al beber un poco de agua, y con el reposo. No lo define como opresivo pero s intenso, y no irradia a hombros ni cuello ni brazos ni muecas, ni se acompaa de cortejo vegetativo. Exploracin fsica: Consciente y orientada, buen estado general, buena coloracin mucocutnea, no exantemas, PA: 144/66 mmHg, peso: 76 kg, talla: 160 cm, IMC: 29,6. Cabeza y cuello: No adenopatas, no IVY. Cartidas: rtmicas, sin soplos. Trax: Auscultacin cardiaca: rtmico, sin soplos, a 77 ppm. Auscultacin pulmonar: mvf. Abdomen: Sin hallazgos. Extremidades: No edemas, pulsos pedios presentes. Pruebas complementarias: Electrocardiograma: RS a 78, eje a 26, BCRIHH sin otros hallazgos. Analtica: Hemograma: 11,9, hematocrito: 35,4, resto normal, VSG: 20. Bioqumica: glucemia:147 mg/dl, HbA1c: 7,8% (IFCC: 62), triglicridos: 77 mg/dl, colesterol: 178 mg/dl, HDL: 42, LDL: 121 mg/dl, resto normal, sedimento orina: normal, con cociente A/C inferior a 15. DIAGNSTICO Dolor torcico. Probable angor de primocomienzo-angor inestable en paciente diabtica. A descartar dolor de etiologa esofgica.
Complicaciones
TRATAMIENTO Dada la sospecha de cardiopata isqumica se solicit interconsulta al Servicio de Urgencias del Hospital de referencia (Complejo Hospitalario Universitario de Santiago), pero la paciente decidi no ir a Urgencias y en su lugar acudi a un cardilogo privado de su confianza, quien le ajust la medicacin: suspendi tarka, y paut: parche transdrmico de nitroglicerina 10: 1/24 horas + amlodipino 5: 1-0-0 + cido acetilsaliclico 100 mg: 0-1-0 + atorvastatina 20: 0-0-1. No se le realiz prueba de esfuerzo, ni coronariografa.
EVOLUCIN Tras el ajuste de la medicacin no hubo cambios en la clnica, y la paciente segua rechazando acudir a Urgencias, por lo que se aadi omeprazol a dosis altas y se solicit una interconsulta preferente a Cardiologa. El da 07/02/2009 present un episodio de dolor precordial irradiado a miembro superior izquierdo, opresivo, acompaado de sensacin disneica, que apareci en reposo y no se modificaba con la respiracin ni con los cambios posturales por lo que acudi a Urgencias del Centro de Salud de su localidad, de donde se deriv en ambulancia medicalizada al hospital de referencia. El cuadro persisti unas 2 horas y cedi con nitroglicerina en perfusin. Diez das despus fue dada de alta del servicio de Cardiologa con los diagnsticos de: 1. Infarto agudo de miocardio sin elevacin de ST (SCASEST). Killip I. BRI previo. 2. Enfermedad coronaria difusa. Lesin de 3 vasos. 3. Angioplastia fallida sobre arteria circunfleja. 4. FS de VI conservada. FE 64%. Acinesia de segmentos basales de septo inferior y cara inferior. 5. Angor inestable previo (angina de esfuerzo III CCS de primocomienzo). 6. FRC: HTA y diabetes mellitus tipo 2. 7. Anemia hipocrmica. Desde entonces tiene una mejor cumplimentacin teraputica y diettica, pero ante la persistencia de glicosiladas en torno a 7,5% se decide pautar triple terapia, aadiendo sitagliptina asociada a la metformina y manteniendo la glimepirida, estando actualmente las glicosiladas en torno a 6,5%. DISCUSIN Y COMENTARIOS Las complicaciones de la diabetes se clasifican en microvasculares: retinopata, nefropata y neuropata, y macrovasculares: enfermedad coronaria precoz, ACV y enfermedad vascular perifrica. La mayora de los diabticos tipo 2 (65%) fallecen por arterioesclerosis, siendo la enfermedad cardiovascular la enfermedad clnica ms frecuente. Ello en parte es debido a la propia diabetes, que es considerada actualmente como un equivalente coronario (el riesgo de mortalidad de los pacientes diabticos es el mismo que el de los NO diabticos que han sufrido un infarto de miocardio), pero tambin debido a su frecuente asociacin con otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) como son la HTA, la dislipemia y la obesidad. Por ello, dentro de los objetivos de control de la diabetes, tiene una gran importancia el control de dichos FRCV, siendo primordial actuar
de forma eficaz sobre ellos, obtenindose mayores beneficios en cuanto a morbimortalidad cardiovascular cuanto ms agresivo es el tratamiento de dichos factores. Adems debe incidirse sobre la modificacin de los estilos de vida, que adems del propio beneficio que genera, es fundamental para mantener los cambios conseguidos. En el caso que nos ocupa, vemos que la paciente presentaba una diabetes mellitus de 9 aos de evolucin, con un regular o mal control glucmico y de los factores de riesgo: HTA, dislipemia, sobrepeso-obesidad, sedentarismo. Tras el evento coronario, se intensifica la actuacin sobre los hbitos-estilo de vida, sobre los FRCV, y sobre la propia diabetes, puesto que
Complicaciones
un control estricto de la glucemia disminuye las complicaciones vasculares de la diabetes, tanto las micro como las macrovasculares. Objetivos de control en la diabetes mellitus tipo 2 (ADA, 2009): HbA1c(%) menor de 7; glucemia basal y preprandial: 70-130 mg/dl; glucemia postprandial inferior a 180 mg/dl; colesterol menor de 185 mg/dl; LDL: inferior a 100 mg/dl; HDL: superior a 40 mg/dl y a 50 mg/dl; triglicridos: menor de 150 mg/dl; presin arterial: menor de 130/80 mmHg; I.M.C.: menor de 25 kg/m2; permetro cintura: inferior a 94 cm, menor de 80 cm. Consumo de tabaco: no.

M. VZQUEZ CRESPO
C. S. NAVIA DE SUARNA. LUGO La diabetes mellitus tipo 2 no es una entidad clnica aislada. Tanto por sus mecanismos fisiopatolgicos (resistencia a la insulina e inadecuada secrecin insulnica) como por el contexto (sedentarismo, alimentacin inadecuada, tabaquismo...) suele presentarse asociada a otras enfermedades y factores de riesgo que incrementan su riesgo cardiovascular. Por tanto el diabtico es un paciente de riesgo mltiple.
Complicaciones
TRATAMIENTO Recomendamos dieta hipocalrica, hiposdica, ejercicio diario y abandono del tabaco y alcohol. Se inici tratamiento con losartan 50 mg/d, amlodipino 5 mg/d y atorvastatina 20 mg/d. Se aadi al tratamiento de su diabetes mellitus tipo 2 sitagliptina 50 mg/12 horas.
CASO CLNICO Motivo de la consulta: Varn de 60 aos que consulta por hipertrofia ventricular izquierda en un electrocardiograma rutinario. Antecedentes personales: Paciente remitido a la consulta para evaluacin de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) en un electrocardiograma rutinario. Presenta antecedentes de HTA desde hace 15 aos, en tratamiento inconstante con diurticos, y controles habituales de PA superiores a 150/90 mmHg. Fue diagnosticado de diabetes mellitus tipo 2 hace 6 aos a raz de clnica cardinal y tiene una aparato medidor de glucemia capilar en el que presenta en ayunas glucemias superiores a 160 mg/dl habitualmente. Recibe metformina 850 mg cada 12 horas como nico tratamiento en la actualidad. Bebe 60 g de alcohol diarios. No hace dieta especial alguna y es fumador de 15 cigarrillos al da. Trabaja como conductor profesional y hace vida sedentaria. Exploracin fsica: Talla: 160 cm. Peso: 99 kg. I.M.C.: 38,6 kg/m2. Permetro abdominal: 120 cm. PA (media de 3 tomas): 164/96 mmHg. Auscultacin cardiaca normal. Auscultacin pulmonar normal. Abdomen normal. Pulsos perifricos presentes. Fondo de ojo normal. Exploraciones complementarias: Glucemia basal: 165 mg/dl. Urea: 46 mg/dl. Creatinina: 1,4 mg/dl. cido rico: 7,9 mg/dl. Colesterol: 295 mg/dl. HDL: 32 mg/dl. LDL: 189 mg/dl. Triglicridos: 200 mg/dl. HbA1c 8,2%. Microalbuminuria 45 mg/g creatinuria. Resto de datos analticos dentro de normalidad. Electrocardiograma: ritmo sinusal con signos de HVI. Radiografa trax: ICT lmite, sin signos de IC. Ecocardiograma: HVI concntrica, con disfuncin diastlica. Resto sin alteraciones. DIAGNSTICO 1. Diabetes mellitus tipo 2 con mal control metablico. 2. Hipertensin arterial (grado II), con LOD (HVI y microalbuminuria). 3. Obesidad. Hiperlipidemia.
DISCUSIN Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 suelen integrar la asociacin de una serie de factores (obesidad central, sedentarismo, hipertensin arterial y dislipemia) que les confieren un elevado riesgo vascular. Tienen como probables mecanismos etiopatognicos comunes la obesidad abdominal y/o la resistencia insulnica. En este enfermo el tratamiento consider los siguientes aspectos: 1) Reducir las causas subyacentes: obesidad, sedentarismo, tabaquismo, etc. La modificacin de la dieta, la realizacin de ejercicio y el abandono del tabaco mejorar el riesgo cardiovascular. 2) Antihipertensivo: para lograr los objetivos deseados, y partiendo de unas cifras superiores a 160/95 mmHg, posiblemente necesitar asociar varios antihipertensivos. En este caso clnico coexisten ya dos lesiones de rgano diana, en forma de hipertrofia ventricular izquierda y microalbuminuria, esta ltima sin poder discernir con claridad si es secundaria a HTA o a diabetes mellitus tipo 2. Para esta situacin, los frmacos que han demostrado mayor eficacia en la regresin tanto de la hipertrofia como de la microalbuminuria son los ARA-II, por lo que la suma de un ARA-II y un antagonista del calcio es la mejor opcin teraputica. Al tratarse de un diabtico su objetivo de PA es inferior a 130/80 mmHg, y teniendo en cunta la microalbuminuria quizs 120/80 mmHg. 3) Antidiabtico: la primera opcin teraputica en pacientes obesos con diabetes mellitus tipo 2 es la metformina. Cuando sta no logra sus objetivos teraputicos (HbA1c inferior a 7,5%) hay que considerar la adicin de otro antidiabtico. En este caso la coexistencia de obesidad hace de la sitagliptina una buena opcin teraputica. Acta inhibiendo a la enzima DPP-4 y posee como principal caracterstica el control de la hiperglucemia sin producir incremento de peso y con bajo riesgo de hipo glucemias, aspecto de inters en este caso teniendo en cuenta su profesin (conductor). 4) Hipolipemiantes: caso de considerar tratamiento farmacolgico, ste debe iniciarse con estatinas. En este caso habra que considerar un objetivo LDL menor de 100 mg/dl.
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J. M. TRICAS LERIS
CASO CLNICO Antecedentes personales: El caso correspondiente a tratar es de un.varn de 55 aos diagnosticado de diabtes desde la edad de 44 aos. Motivo de la consulta: El paciente acudi a la consulta presentando cuadro de impotencia sexual. DIAGNSTICO La exploracin de la zona genital ha resultado ser normal. Las respuestas que dio relacionadas con su actividad sexual FUNDACIN H. MOLLET. BARCELONA
Complicaciones
indicaron claramente un cuadro de impotencia derivado de la diabetes mellitus tipo 2.
TRATAMIENTO Realizada la valoracin, y tras programar consulta, se aconsej lo siguiente: se program siguiente consulta y el tratamiento con sildenafilo 25 mg, 1 hora antes del acto sexual. EVOLUCIN El paciente comenta que ha experimentado erecciones satisfactorias y explica que su nivel de actividad sexual es normal.
COMENTARIOS El comentario que haremos acerca del principio activo sildenafilo, 25 mg, es que ste se muestra eficaz en el tratamiento de la impotencia debido a la diabetes mellitus tipo 2.

S. JAMARDO VARELA
CASO CLNICO Antecedentes personales: Varn de 65 aos, que no presenta alergias conocidas. Bebedor de 60 g/da de alcohol, no fumador. Sndrome de Dupytren derecho. Hipertensin arterial desde hace 14 aos. Catarata bilateral (ojo derecho 2006 y ojo izquierdo 2010). Retinopata diabtica con microaneurismas y microhemorragias en ojo derecho (fondo de ojo de 2010). Diabetes mellitus tipo 2, desde 2003. EVOLUCIN El paciente presentaba en 2006 una glucemia basal de 186 mg/dl, con HbA1c de 7,5%, GOT 96 Ul/ml, GPT 147 Ul/ml, resto de la analtica en valores normales, A comienzos de 2009 presentaba una PA de 170/96 mmHg, analtica con glucemia de 203 mg/dl, HbA1c 6,9%, colesterol C. S. CAMBADOS. CAMBADOS. PONTEVEDRA
Complicaciones
217 mg/dl, HDL 54 mg/dl, triglicridos 87 mg/dl, urea 66 mg/dl, creatinina 1,34 mg/dl, GOT 53 Ul/ml, GPT 80 Ul/ml, GGT 26 Ul/ml, PSA 2,55, resto de bioqumica normal, serologa de hepatitis B y de hepatitis C negativa. En ese momento se aadi amlodipino de 5 mg/da al tratamiento habitual con telmisartan-hidroclorotiazida que vena tomando el paciente y se le cambi la pauta de tratamiento antidiabtico oral para comenzar con metformina 1000-sitagliptina 50/12 horas, adems de continuar con glicazida 30 una al da. Se reforz la recomendacin de educacin de dieta y ejercicio diario.
EVOLUCIN Tras cinco meses de esta pauta las PA de controles mensuales eran de 150-155/80-84 de media, y las glucemias basales eran de 120-125 mg/dl de media con HbA1c de 6,6%. Debido a su deterioro de la retina este paciente ya es de alto riesgo por su microangiopata, aunque mantiene una buena funcin renal y pulsos pedios normales, por lo que deber seguir un control estricto de su vida y tratamiento por parte del equipo de atencin primaria.

J. SAVEDRA CASTRO
C. S. VILLALBA. LUGO. La diabetes mellitus tipo 2 no es una entidad clnica aislada. Tanto por sus mecanismos fisiopatolgicos (resistencia a la insulina e inadecuada secrecin insulnica) como por el contexto (sedentarismo, alimentacin inadecuada, tabaquismo...) suele presentarse asociada a otras enfermedades y factores de riesgo que incrementan su riesgo cardiovascular. Por tanto, el diabtico es un paciente de riesgo mltiple.
Complicaciones
TRATAMIENTO Recomendamos dieta hipocalrica, hiposdica, ejercicio diario y abandono del tabaco y alcohol. Se inici tratamiento con losartan 50 mg/d, amlodipino 5 mg/d y atorvastatina 20 mg/d. Se aadi al tratamiento de su diabetes mellitus tipo 2 sitagliptina 100 mg/24 horas.
EVOLUCIN Seis meses despus de la consulta el paciente haba perdido peso (75 kg), presentaba mejor adherencia a las medidas higinico-dietticas. Su PA era 133/81 mmHg. En la analtica de control destacaban: glucemia basal 116 mg/dl, HbA1c 7,3%, LDL 130 mg% y microalbuminuria 29 mg/g creatinuria.
CASO CLNICO Motivo de la consulta: Varn de 65 aos que consulta por hipertrofia ventricular izquierda en un electrocardiograma rutinario. Antecedentes personales: Paciente remitido a la consulta para evaluacin de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) en un electrocardiograma rutinario. Presenta antecedentes de HTA desde hace 15 aos, en tratamiento inconstante con diurticos, y controles habituales de PA superiores a 160/90 mmHg. Fue diagnosticado de diabetes mellitus tipo 2 hace 6 aos a raz de clnica cardinal y tiene una aparato medidor de glucemia capilar en el que presenta en ayunas glucemias superiores a 160 mg/dl habitualmente. Recibe metformina 850 mg cada 12 horas como nico tratamiento en la actualidad. Bebe 60 g de alcohol diarios. No hace dieta especial alguna y es fumador de 15 cigarrillos al da. Trabaja como conductor profesional y hace vida sedentaria. Exploracin fsica: Talla: 160 cm. Peso: 99 kg. I.M.C.: 38,6 kg/m2. Permetro abdominal: 120 cm. PA (media de 3 tomas): 164/96 mmHg. Auscultacin cardiaca normal. Auscultacin pulmonar normal. Abdomen normal. Pulsos perifricos presentes. Fondo de ojo normal. Exploraciones complementarias: Glucemia basal: 165 mg/dl. Urea: 46 mg/dl. Creatinina: 1,4 mg/dl. cido rico: 7,8 mg/dl. Colesterol total: 285 mg/dl. HDL: 32 mg/dl. LDL: 190 mg/dl. Triglicridos: 200 mg/dl. HbA1c: 8,2%. Microalbuminuria: 45 mg/g creatinuria. Resto de datos analticos dentro de normalidad. Electrocardiograma: ritmo sinusal con signos de HVI. Radiografa de trax: ICT lmite, sin signos de IC. Ecocardiograma: HVI concntrica, con disfuncin diastlica. Resto sin alteraciones. DIAGNSTICO 1. Diabetes mellitus tipo 2 con mal control metablico. 2. Hipertensin arterial (grado II), con LOD (HVI y microalbuminuria). 3. Obesidad. Hiperlipidemia.
DISCUSIN Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 suelen integrar la asociacin de una serie de factores (obesidad central, sedentarismo, hipertensin arterial y dislipemia) que les confieren un elevado riesgo vascular. Tienen como probables mecanismos etiopatognicos comunes la obesidad abdominal y/o la resistencia insulnica. En este enfermo el tratamiento consider los siguientes aspectos: 1) Reducir las causas subyacentes: obesidad, sedentarismo, tabaquismo, etc. La modificacin de la dieta, la realizacin de ejercicio y el abandono del tabaco mejorar el riesgo cardiovascular. 2) Antihipertensivo: para lograr los objetivos deseados, y partiendo de unas cifras superiores a 160/95 mmHg, posiblemente necesitar asociar varios antihipertensivos. En este caso clnico coexisten ya dos lesiones de rgano diana, en forma de hipertrofia ventricular izquierda y microalbuminuria, esta ltima sin poder discernir con claridad si es secundaria a HTA o a diabetes mellitus tipo 2. Para esta situacin, los frmacos que han demostrado mayor eficacia en la regresin tanto de la hipertrofia como de la microalbuminuria son los ARA-II, por lo que la suma de un ARA-II y un antagonista del calcio es la mejor opcin teraputica. Al tratarse de un diabtico su objetivo de PA es inferior a 130/80 mmHg, y teniendo en cuanta la microalbuminuria quizs 120/80 mmHg. 3) Antidiabtico: la primera opcin teraputica en pacientes obesos con diabetes mellitus tipo 2 es la metformina. Cuando sta no logra sus objetivos teraputicos (HbA1cinferior a 7,5%) hay que considerar la adicin de otro antidiabtico. En este caso la coexistencia de obesidad hace de la sitagliptina una buena opcin teraputica. Acta inhibiendo a la enzima DPP-4 y posee como principal caracterstica el control de la hiperglucemia sin producir incremento de peso y con bajo riesgo de hipoglucemias, aspecto de inters en este caso teniendo en cuenta su profesin (conductor). 4) Hipolipemiantes: caso de considerar tratamiento farmacolgico, este debe iniciarse con estatinas. En ste caso habra que considerar un objetivo LDL inferior a 100 mg/dl.

C. ZAFON LLOPIS
CASO CLNICO Antecedentes personales: El caso a tratar corresponde a un sujeto varn de 57 aos que le fue detectada diabetes mellitus a la edad de 49 aos. Motivo de la consulta: El paciente acude a la visita porque no consigue erecciones duraderas. DIAGNSTICO La zona genital tras la exploracin ha resultado ser normal. Las respuestas relativas a su actividad sexual llevan a la conC. A. P. II HORTA. BARCELONA
Complicaciones
clusin de que la causa de la impotencia es debida a la dabetes. TRATAMIENTO El tratamiento inicial recomendado es con tadalafilo, en dosis de 10 mg, tomar 45 minutos antes del acto sexual. Se da cita prxima para el plazo de un mes. EVOLUCIN El comentario respecto a su vida sexual del paciente es que sta ha mejorado mucho.
COMENTARIOS Tadafilo ha demostrado ser rpido y eficaz en la consecucin de erecciones firmes en el paciente diabtico.

C. RIVERA CASTELLANO
CASO CLNICO Antecedentes personales: El caso que nos ocupa corresponde a un paciente varn de 53 aos diagnosticado de diabetes a la edad de 49 aos. Motivo de la consulta: Se present en la consulta porque presentaba cuadro de impotencia sexual. DIAGNSTICO Se realiz la exploracin correspondiente de la zona genital y se verific que sta es normal. Las preguntas relacionadas con C. A. P. HORTA. BARCELONA
Complicaciones
su actividad sexual indicaron claramente que el paciente padeca cuadro de impotencia derivado de la diabetes. TRATAMIENTO Se inici tratamiento con sildenafilo.
EVOLUCIN El paciente tras acudir a la consulta coment que haba experimentado erecciones completas y su nivel de actividad sexual haba mejorado. COMENTARIOS El principio activo sildenafilo, 25 mg, probo ser eficaz en el tratamiento de la impotencia derivada de la diabetes mellitus tipo 2.

G. REBOLO RIVAS
C. S. CADAVO. LUGO La diabetes mellitus tipo 2 no es una entidad clnica aislada. Tanto por sus mecanismos fisiopatolgicos (resistencia a la insulina e inadecuada secrecin insulnica) como por el contexto (sedentarismo, alimentacin inadecuada, tabaquismo...) suele presentarse asociada a otras enfermedades y factores de riesgo que incrementan su riesgo cardiovascular. Por tanto, el diabtico es un paciente de riesgo mltiple.
Complicaciones
TRATAMIENTO Recomendamos dieta hipocalrica, ejercicio diario y abandono del tabaco y alcohol. Se inici tratamiento con losartan 50 mg/d, amlodipino 5 mg/d y atorvastatina 20 mg/d. Se aadi al tratamiento de su diabetes mellitus tipo 2 vildagliptina 50 mg/12 horas.
CASO CLNICO Motivo de la consulta: Varn de 62 aos que consulta por hipertrofia ventricular izquierda en un electrocardiograma rutinario. Antecedentes personales: Paciente remitido a la consulta para evaluacin de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) en un electrocardiograma rutinario. Presenta antecedentes de HTA desde hace 15 aos, en tratamiento inconstante con diurticos, y controles habituales de PA superiores a 150/90 mmHg. Fue diagnosticado de diabetes mellitus tipo 2 hace 6 aos a raz de clnica cardinal y tiene una aparato medidor de glucemia capilar en el que presenta en ayunas glucemias superiores a 160 mg/dl habitualmente. Recibe metformina 850 mg cada 12 horas como nico tratamiento en la actualidad. Bebe 60 g de alcohol diarios. No hace dieta especial alguna y es fumador de 15 cigarrillos al da. Trabaja como conductor profesional y hace vida sedentaria. Exploracin fsica: Talla: 160 cm. Peso: 99 kg. I.M.C.: 38,6 kg/m2. Permetro abdominal: 120 cm. PA (media de 3 tomas): 164/96 mmHg. Auscultacin cardiaca normal. Auscultacin pulmonar normal. Abdomen normal. Pulsos perifricos presentes. Fondo de ojo normal. Exploraciones complementarias: Glucemia basal: 165 mg/dl. Urea: 46 mg/dl. Creatinina: 1,4 mg/dl. cido rico: 7,9 mg/dl. Colesterol: 295 mg/dl. HDL: 32 mg/dl. LDL: 189 mg/dl. Triglicridos: 200 mg/dl. HbA1c: 8,2%. Microalbuminuria 45 mg/g creatinuria. Resto de datos analticos dentro de normalidad. Electrocardiograma: ritmo sinusal con signos de HVI. Radiografa trax: ICT lmite, sin signos de IC. Ecocardiograma: HVI concntrica, con disfuncin diastlica. Resto sin alteraciones. DIAGNSTICO 1. Diabetes mellitus tipo 2 con mal control metablico. 2. Hipertensin arterial (grado II), con LOD (HVI y microalbuminuria). 3. Obesidad. Hiperlipidemia.
DISCUSIN Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 suelen integrar la asociacin de una serie de factores (obesidad central, sedentarismo, hipertensin arterial y dislipemia) que les confieren un elevado riesgo vascular. Tienen como probables mecanismos etiopatognicos comunes la obesidad abdominal y/o la resistencia insulnica. En este enfermo el tratamiento consider los siguientes aspectos: 1) Reducir las causas subyacentes: obesidad, sedentarismo, tabaquismo, etc. La modificacin de la dieta, la realizacin de ejercicio y el abandono del tabaco mejorar el riesgo cardiovascular. 2) Antihipertensivo: para lograr los objetivos deseados, y partiendo de unas cifras superiores a 160/95 mmHg, posiblemente necesitar asociar varios antihipertensivos. En este caso clnico coexisten ya dos lesiones de rgano diana, en forma de hipertrofia ventricular izquierda y microalbuminuria, esta ltima sin poder discernir con claridad si es secundaria a HTA o a diabetes mellitus tipo 2. Para esta situacin, los frmacos que han demostrado mayor eficacia en la regresin tanto de la hipertrofia como de la microalbuminuria son los ARA-II, por lo que la suma de un ARA-II y un antagonista del calcio es la mejor opcin teraputica. Al tratarse de un diabtico su objetivo de PA es inferior a 130/80 mmHg, y teniendo en cuenta la microalbuminuria quizs 120/80 mmHg. 3) Antidiabtico: la primera opcin teraputica en pacientes obesos con diabetes mellitus tipo 2 es la metformina. Cuando sta no logra sus objetivos teraputicos (HbA1c inferior a 7,5%) hay que considerar la adicin de otro antidiabtico. En este caso la coexistencia de obesidad hace de la vildagliptina una buena opcin teraputica. Acta inhibiendo a la enzima DPP-4 y posee como principal caracterstica el control de la hiperglucemia sin producir incremento de peso y con bajo riesgo de hipoglucemias, aspecto de inters en este caso teniendo en cuenta su profesin (conductor). 4) Hipolipemiantes: caso de considerar tratamiento farmacolgico, este debe iniciarse con estatinas. En este caso habra que considerar un objetivo LDL menor de 100 mg/dl.
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PATOLOGA: COMPLICACIONES
R. BARIA AVELLANAS
C. S. MONEGROS. ZARAGOZA CASO CLNICO Antecedentes personales: Se trata de un varn de 66 aos de edad. Diabtico tipo 2 desde hace 16 aos. Es hipertenso, con obesidad moderada (IMC 32%), fumador de 15 cigarrillos desde hace ms de 30 aos. Est en tratamiento con metformina 850 mg/12 horas, glimepirida 4 mg/24 horas y captopril 25 mg/24 horas. Motivo de la consulta: Acude a consulta hace 6 meses, refera dolor en pantorrillas y glteos al caminar distancias aproximadamente de 200 m. El dolor se alivia al descansar unos minutos. Refiere que lo comenz a notar a raz de su jubilacin y disponer de ms tiempo libre y hacer ms ejercicio fsico por indicacin de su enfermera. Con anterioridad ya haba presentado episodios de dolor, pero no les dio importancia. Exploracin fsica: El examen de los pies muestra frialdad, palidez que se acenta al levantar las extremidades inferiores, se objetivan cambios trficos en pies y se aprecian cicatrices por haber presentado ulceraciones trpidas dstales y laterales. Los pulsos pedos estn abolidos. De las pruebas complementarias, destaca la glucemia de 156 mg/dl, HbA1c 8,9%, LDL 202 mg/dl, HDL 35 mg/dl, triglicridos de 250 mg/dl, protena C reactiva 12, la PA es de 160/95 mmHg, el electrocardiograma es de ritmo sinusal sin alteracio-
Complicaciones
nes de ritmo y repolarizacin, las pruebas de coagulacin, dmero D y metabolismo hepato-renal es normal. DIAGNSTICO CLaudicacin intermitente en paciente diabtico.
TRATAMIENTO Los objetivos teraputicos que nos marcamos son: abandono del tabaco, control estricto de PA, disminucin del colesterol LDL a menos de 100, normalizacin del HDL, disminucin del peso y fomento del ejercicio fsico. Se pauta cilostazol 100 mg/da, eprosartan 600 mg/da, metformina/sitagliptina cada 12 horas, atorvastatina 80 mg/da, omega 3, cido acetilsaliclico y plantillas ortopdicas. La adherencia teraputica y la tolerancia del tratamiento es buena. EVOLUCIN Tras seis meses de tratamiento, la clnica de claudicacin persiste pero la tolerancia al esfuerzo y la distancia recorrida es mucho mayor. Mejora la frialdad pedia. La HbA1c pasa a 7,8%, LDL 120 mg/dl, la protena C se normaliza.
COMENTARIO Vemos cmo la claudicacin intermitente es una complicacin a tener en cuenta en el paciente diabtico de larga evolucin, especialmente en el varn y ms si se asocia tabaquismo, dislipemia, HTA y especialmente mal control metablico de su diabetes.

C. CERRILLO CABAERO
CASO CLNICO Antecedentes personales: Sexo varn de 54 aos de edad. El paciente presenta cierto sobrepeso y se le instaur tratamiento para la diabetes con metformina, patologa que se detect a la edad de 51 aos, a la cual se aadi posteriormente el principio activo sitagliptina, producindose cierta prdida de peso y la reduccin de los niveles de glicosilada en un punto o dos. Los niveles de HTA han sido normales en las ltimas visitas Motivo de la consulta: Acude a la consulta por visita de control, en la que se detect aumento de los niveles de HTA (147/93 mmHg). C. A. P. PARETS. BARCELONA
Complicaciones
DIAGNSTICO Se diagnostica HTA elevada derivada de la escasa actividad fsica. TRATAMIENTO Se le instaur un tratamiento con ARA-II, el principio activo fue eprosartan. EVOLUCIN La visita siguiente detect que los niveles de HTA descendieron hasta 135/87 mmHg. COMENTARIOS Se observ que el empleo del ARA-II, frmaco eproxartan ha resultado eficaz en el descenso de los niveles de HTA.

B. TEIXIDOR SANTIAGO
CASO CLNICO Antecedentes personales: El siguiente caso corresponde a un sujeto varn de 53 aos que le fue detectada diabetes mellitus a la edad de 40 aos. Motivo de la consulta: El paciente acude a la consulta porque le han salido unas llagas en los dedos de los pies. DIAGNSTICO Tras la exploracin de los pies derecho e izquierdo observamos que tiene llagas en los pulgares de ambos pies. Se realiz una MANRESA. BARCELONA
Complicaciones

M. GONZLEZ DURN
CASO CLNICO Antecedentes personales: El siguiente caso corresponde a un sujeto varn de 61 aos que le fue detectada una diabetes mellitus a la edad de 40 aos. Motivo de la consulta: El paciente acude a la consulta porque presenta la imposibilidad de sostener erecciones continuadas C. A. P. LARRAD. BARCELONA
Complicaciones
DIAGNOSTICO Tras la exploracin de la zona genital se comprueba que sta es normal. Se realiz una serie de preguntas sobre su vida sexual, con la intencin de averiguar las causas de la incapacidad de mantener erecciones sostenidas.
COMENTARIOS El tratamiento con el frmaco tadalafilo 10 mg result exitoso, y se ha comprobado que es en la consecucin de erecciones sostenidas donde aparece la patologa de este paciente diabtico.
DIABETES E INFECCIONES TRACTO URINARIO

M. CATN VALDS
C. S. TORDESILLAS. VALLADOLID CASO CLNICO Antecedentes personales: Se trata de una paciente de 59 aos con DMID, en tratamiento con insulina y antidiabticos orales, que consulta por cuadro de dolor en fosa renal derecha con irradiacin ureteral, disuria, distermia y descompensacin de sus cifras habituales de glucemia capilar. Exploracin fsica: BEG aparente, auscultacin cardiopulmonar normal. PA 145/90 mmHg. Puo-percusin derecha ligeramente +, izquierda normal. Abdomen normal. Tira de orina : leucocituria ++, glucosuria ++, proteinuria ++. Glucosa capilar 290 mg/dl. Temperatura axilar 36,7C. DIAGNSTICO Posible infeccin de tracto urinario.
Complicaciones
TRATAMIENTO Ciprofloxacino 500, 1 comprimido cada 12 horas durante 10 das.
EVOLUCIN A los 2 das de tratamiento, como no mejoraba el proceso, se la traslad al hospital de referencia. Fue diagnosticada de infeccin de tracto urinario sin pielonefritis, y tratada con ciprofloxacino iv y sueroterapia, y dada de alta a los 4 das. DISCUSIN Y COMENTARIOS A pesar de que el diagnstico y tratamiento fueron correctos en atencin primaria, en pacientes diabticos en muchas ocasiones el tratamiento oral ambulatorio no es lo eficaz que se pretende, asociado adems que en rgimen hospitalario hay un mayor control de la glucemia, de la ingesta de alimentos y de la hidratacin. Todo ello conlleva a una respuesta teraputica y evolucin favorable. Por ello, creo que no se debe dudar en derivar al hospital a este tipo de pacientes, lo antes posible, si no hay buena evolucin en rgimen ambulatorio.

J. DESPUIG CANALS
CASO CLNICO Antecedentes personales: Paciente varn de 59 aos que recibe tratamiento para la diabetes tipo 2. Presenta ligero sobrepeso. Motivo de la consulta: El paciente acude a la visita de urgencia, y comenta que presenta molestias abdominales, y que stas van acompaadas de diarreas frecuentes en los 2 ltimos das. DIAGNSTICO Se le realiza una batera de preguntas relacionadas con la dieta y los frmacos ingeridos ltimamente, para determinar los motivos del cuadro diarreico. C. A. P. SAGRERA. BARCELONA
Complicaciones
TRATAMIENTO Se procede a la finalizacin del tratamiento con metformina. Se pasa a la administracin de un inhibidor de la DPP-4, en nuestro caso se trata del principio activo sitagliptina, 100 mg al da.
EVOLUCIN Se observa la completa desaparicin del cuadro diarreico en la siguiente visita. Se realiza solicitud de control analtico y se programa visita. Se aprecia glucemia de 105 mg/dl. COMENTARIOS Queda demostrada la eficacia con sitagliptina (inhibidor de la DPP-4), la cual ha sido comprobada. Comentar la demostrada eficacia en el control glucmico.

J. DESPUIG CANALS
CASO CLNICO Antecedentes personales: El caso a tratar corresponde a un varn de 56 aos, conocido diabtico desde la edad de 48 aos. Motivo de la consulta: Paciente que acude a la consulta presentando cuadro de impotencia sexual. DIAGNSTICO Se reconoce la zona genital y se concreta que sta es normal. Las respuestas que el paciente contesta relacionadas con su actividad sexual indican claramente que el cuadro de impotencia es derivado de la diabetes mellitus tipo 2. C. A. P. SAGRERA. BARCELONA
Complicaciones
TRATAMIENTO Realizada la valoracin, y tras programar consulta, se le aconseja lo siguiente: Se le programa consulta y el tratamiento con sildenafilo 25 mg, 1 hora antes del acto sexual. EVOLUCIN El paciente explica que ha experimentado erecciones satisfactorias y que su nivel de actividad sexual, segn comenta, es muy satisfactorio. COMENTARIOS El comentario que hacemos acerca del principio activo sildenafilo, 25 mg, es que se se muestra eficaz en el tratamiento de la impotencia debido a la diabetes mellitus tipo 2.
PACIENTE DE 56 AOS CON HIPERGLUCEMIA, HIPERTENSIN Y OBESIDAD

F. BOCANEGRA MARTN
C. S. SANLCAR BARRIO BAJO. SANLCAR DE BARRAMEDA
Complicaciones
TRATAMIENTO Sitagliptina-metformina, 1-0-1. Eprosartan 600, 0-0-1. Fluvastatina prolib 80 mg, 0-0-1.
CASO CLNICO Mujer de 56 aos de edad, de profesin ama de casa, que acude a la consulta del mdico de atencin primaria con el resultado de una analtica solicitada con anterioridad, en la que se muestra una glucemia de 232 mg/dl, y una HbA1c 8,7%, un colesterol de 273 mg/dl y unos triglicridos de 272 mg/dl. Destaca una presin arterial de 140/102 mmHg, una frecuencia cardiaca de 104 ppm, un peso de 89 kg y una talla de 1,57 m. El permetro de la cintura es de 115 cm y el de la cadera de 114 cm. La bsqueda de estigmas de dislipemia resulta negativa, el resto de la exploracin es anodino. La funcin renal, el sedimento y el fondo de ojo son normales. Destaca vida sedentaria, pero no presenta ningn hbito txico ni ningn otro antecedente.
EVOLUCIN En la segunda visita, al cabo de 4 meses, presenta una disminucin de su peso hasta 83,3 kg, con una tensin arterial de 140/98 mmHg. El nuevo perfil lipdico es el siguiente: Glucemia 205 mm/dl. HbA1c 7,0%. Colesterol 279 mg/dl. HDL 31 mg/dl. LDL 162 mg/dl. Triglicridos 270 mg/dl. COMENTARIOS Dado que el paciente presenta una mejora significativa en el control glucmico, se decide mantener el mismo tratamiento hasta prxima revisin dentro de 6 meses.

R. GARRIGA BACARD
C. A. P. CENTRAL DE SANTA COLOMA DE GRAMANET. BARCELONA
Complicaciones
TRATAMIENTO Tras esta valoracin se decide seguimiento en consulta programada y se propone el siguiente tratamiento: Dieta hiposdica e hipocalrica (que el paciente sigui irregularmente). Abstencin tabquica (que el paciente no cumpli). Nitrendipino 20 mg/1 comprimido diario. EVOLUCIN De las sucesivas visitas podemos destacar: MC estable. Segua fumando a pesar del consejo antitabquico. Cifras promedio de PA de 152/94 mmHg.
CASO CLNICO Antecedentes personales: En el caso que nos ocupa, el paciente es un varn de 71 aos al que se le diagnostic la diabetes tipo 2 a los 65 aos que hace 2 padeci un IAM y que no presenta actualmente signos de microangiopata. Motivo de la consulta: El motivo de la presente visita es porque presenta una vida sedentaria, es fumador, hipertenso y con obesidad abdominal y sera necesario cambiar el estilo de vida (dieta hiposdica y baja en grasas, dejar de fumar, ejercicio) y controlar la hipertensin. Exploracin fsica: Talla 171 cm, peso 90,600 kg. I.M.C. 31 kg/m2. Permetro abdominal (cintura): 115 cm. PA 162/96 mm/Hg (promedio de tres tomas recientes). Exploracin sensitiva con monofilamento: normal.
COMENTARIOS Colesterol y fracciones similares en promedio a las de la primera visita: Ejercicio fsico: caminaba una hora y media cinco das a la semana. Incremento paulatino de la HbA1c hasta 7,6 %. Aparicin de una claudicacin intermitente leve (a los 400 m aproximadamente) con un ndice tobillo/brazo de 0,7.
Persiste libre de signos de microangiopata diabtica. En 1996, tras dos aos de seguimiento en nuestra consulta se inicia tratamiento con: Gibenclamida 5 mg/un comprimido antes de la comida. Pentoxifilina: 1 comprimido tres veces al da. Se mantiene la misma dieta, el tratamiento antihipertensivo anterior y se refuerza el consejo antitabquico. En febrero de 1997, mientras estaba en su casa cenando y tras una pequea discusin familiar not una opresin retroesternal sin otros sntomas vegetativos, motivo por el que acudi a Urgencias, donde fue diagnosticado de IAM de cara anterior, pasando a la Unidad de Cuidados Intensivos. Evolucion sin complicaciones de tipo arrtmico y fue dado de alta presentando en el ecocardiograma postinfarto disfuncin de ventrculo izquierdo y una fraccin de eyeccin ventricular del 32%. El tratamiento propuesto tras el infarto fue: Dieta hipocalrica e hiposdica. Abstencin tabquica absoluta. Rgimen de vida evitando esfuerzos importantes. Metformina 850 mg/da. Simvastatina 20 mg/da. Lisinopril 20 mg/da. cido acetilsaliclico 200 mg/da. Hidroclorotiazida 12,5 mg/da. A los tres meses del alta hospitalaria fue controlado por su cardilogo encontrando cifras de HbA1c de 7,4%, colesterol 166 mg/dl; HDL 38 mg/dl; LDL 108 mg/dl y presin arterial de 148/92 mm/Hg. El paciente dej de fumar tras el ingreso hospitalario. Con objeto de disminuir las cifras tensionales se le aadi amlodipino 5 mg/24 horas. Ya en nuestra consulta y en los controles sucesivos se pudo comprobar: Situacin cardiovascular estable, grado funcional I-II de la NYHA. Cifras de PA 144/82 (promedio). Mantena el peso previo al ingreso hospitalario. Control lipdico adecuado. HbA1c promedio 8,1%. Decidimos introducir repaglimida 0,5 mg antes de las tres comidas para mejorar el control metablico. Hasta el momento presente no ha habido ninguna complicacin cardiovascular, ni efectos adversos significativos derivados del tratamiento.
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PACIENTE CON DIABETES MELLITUS TIPO2, MICROALBUMINURIA, DISLIPEMIA E HIPERTENSIN

R. FERR VALLS
H. UNIVERSITARIO TARRAGONA SANT JOAN. REUS.
Complicaciones
Microalbuminuria. Insuficiencia renal leve. Hiperuricemia. Lesiones aterosclerticas en ambas cartidas. TROCAMIENTO Metformina 1000 mg/sitagliptina 50mg; 1-0-1. Irbesartn 300 mg; 1-0-0. Manidipino 20 mg; 0-0-1. Atorvastatina 40 mg; 0-0-1. cido acetilsaliclico 100 mg; 0-1-0. Cambios de estilo de vida
DIAGNSTICOS Diabetes mellitus tipo 2. HTA. Hipercolesterolemia.
CASO CLNICO Motivo de la consulta: El paciente es remitido a la consulta de la Unidad de Medicina Vascular y Metabolismo para el control de sus factores de riesgo cardiovascular. Antecedentes personales: Varn de 56 aos de edad, sin alergias conocidas, exfumador de hace 6 aos de 22 paquetes/ao, sin hbito enlico. Practica ejercicio con regularidad, practicando jogging 3 das por semana durante 1 hora. Sigue dieta correcta para la diabetes e hiposdica. Antecedentes familiares: Padre muerto a los 73 aos por infarto de miocardio, padeca hipertensin arterial e hipercolesterolemia. Madre que padece de neoplasia de colon diagnosticada hace 2 aos y con hipertensin arterial. Son 4 hermanos ms, 2 de ellos con diabetes y dislipemia y los otros dos con hipertensin. Antecedentes personales: Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace 7 aos, hipercolesterolemia de hace 3 aos. Hipertensin arterial en tratamiento de hace 4 aos. Hiperuricemia. Obesidad abdominal. Herniorrafia inguinal bilateral. Apendicectoma. Tratamiento habitual: Metformina 850 1-0-1, irbesartn 150 mg/da, simvastatina 20 mg/noche. Exploracin fsica: PA: 155/90 mmHg, frecuencia cardiaca: 72 ppm, permetro abdominal: 109 cm. Auscultacin cardio-respiratoria: normal. Abdomen: normal. No edemas. Pulsos perifricos presentes y simtricos. No se observan lesiones cutneas. No se palpa bocio. Fondo de ojo: sin retinopata. Exploraciones complementarias: ndice tobillo-brazo: 0,92. Eco-doppler carotdeo: Grosor ntima media superior al percentil 75 por edad y gnero. Se observan placas de ateroma en ambas bifurcaciones carotdeas sin producir estenosis significativa. Electrocardiograma: ritmo sinusal a 70 ppm. No hay signos que sugieran hipertrofia ventricular izquierda ni isquemia. Radiografa de trax: ndice cardiotorcico normal. Parnquima pulmonar normal. Analtica: Hemograma normal. Creatinina 142 mmol/l. MDRD 52. Ionograma normal. LDL 4,7 mmol/l, triglicridos 1,7 mmol/l, HDL 1,42 mmol/l. Coagulacin, protenas totales, albmina y perfil heptico normales. Urato 562 mmol/l, glucemia 7,2 mmol/l. HbA1c 7,6%. Orina: ratio alb/creatinina 240 mg/ml.
EVOLUCIN A los 4 meses el paciente presentaba unas tensiones arteriales por AMPA de 135/75 y en la consulta de 130/75. El anlisis demostr: HbA1c 6,4%, glucemia de 5,2 mmol/l, LDL 2,1 mmol/l, triglicridos 1,3 mmol/l, HDL 1,45 mmol/l. Creatinina 138 mmol/l, MDRD 51. Pruebas hepticas normales. Orina: ratio alb/creatinina 112 mg/ml. DISCUSIN Se trata de un paciente con diabetes mellitus tipo 2 y sndrome metablico, con complicaciones renales, como la insuficiencia renal leve, la microalbuminuria y complicaciones vasculares por la existencia de un grosor ntima-media carotdeo patolgico y la existencia de placas de ateroma en cartidas. El control de su diabetes no era lo bastante satisfactorio, por lo que se aadi al tratamiento con metformina la asociacin de sitagliptina, con buenos resultados a los 4 meses, como demuestra la hemoglobina glicosilada, alcanzando objetivos. En referencia al perfil lipdico, en la visita basal presentaba niveles de LDL y triglicridos elevados aun tratndose con simvastatina 20 mg, por lo que tambin se cambi el tratamiento a una estatina ms potente, como la atorvastatina, tambin con resultados satisfactorios. Por su elevada tensin arterial se intensific el tratamiento con ibesartan a 300 mg/da y se aadi manidipino 20 mg/noche, dos de los frmacos hipotensores que han demostrado reducir la microalbuminuria en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Se prefiri la combinacin ARA-II y antagonista del calcio en vez de un diurtico tiazdico para evitar el poder hiperglucemiante e hiperuricemiante de las tiazidas. El control a los 4 meses objetiv una reduccin de la presin arterial a 130/75 y tambin de la microalbuminuria. Por su afectacin vascular adems de reducir el LDL, la presin arterial y mejorar el control glucmico es necesaria la antiagregacin con cido acetilsaliclico, por lo que este tratamiento tambin fue prescrito. En cuanto a los cambios de estilo de vida, el paciente acept entrar en un programa intensivo y a los 4 meses segua practicando el mismo ejercicio fsico pero 5 das a la semana en lugar de 3 y present una prdida ponderal de 5 kg y un permetro abdominal de 101 cm. En resumen, este caso pretende dar importancia al control global de los factores de riesgo cardiovascular, a los cambios de estilo de vida, la bsqueda de lesiones de rgano diana y al tratamiento combinado, tanto en la diabetes como en la hipertensin arterial.
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COMPLICACIONES EN LA DIABETES TIPO 2

F. T. SEVILA SALVADOR
C. S. HOSPITAL PLA. ALICANTE
Complicaciones
DIAGNSTICO Se le diagnostica diabetes tipo 2 insuficientemente tratada y con complicaciones en cuanto hipoglucemias y mareos que perjudican su normal desarrollo en la prctica diaria. TRATAMIENTO Dieta y ejercicio fsico. Se inicia tratamiento con 50 mg sitagliptina/1000 mg metformina cada 12 horas.
CASO CLNICO Paciente varn de 47 aos de raza rabe que acude a consulta debido a las continas hipoglucemias que padece. Posee antecedentes familiares por parte de su madre en diabetes tipo 2. Sigue tratamiento de metformina cada 8 horas con resultados positivos no llegando a reducir HbA1c superior a 7. Durante un seguimiento aproximado de 4 meses sigue presentando hipoglucemias. En la exploracin, peso de 89 kg, talla 170, I.M.C. 30,10 kg/m2. Tensin arterial 140/70 mmHg y frecuencia cardiaca de 71 ppm, en los sucesivos autocontroles de la glucemia capilar antes del desayuno se desprenden unas cifras de 135-150 mg/dlm. En analtica destaca la glucemia 140 mg/dl, HbA1c 7,6%.
EVOLUCIN Tras 6 meses de tratamiento el paciente no presenta hipoglucemias agudas. Dando en analtica unos parmetros de glucemia basal de 90 mg/dl, HbA1c 6,5%.
DISCUSIN Y COMENTARIOS Dentro de las muy diversas complicaciones que produce la diabetes tipo 2 se encuentran los episodios de hipoglucemias que conllevan mareos, prdidas que pueden originar graves consecuencias en el desarrollo personal y profesional del paciente.

L. OLAVIDE VICENTE
CASO CLNICO Antecedentes personales: El siguiente caso corresponde a una mujer de 58 aos a la que se ha detectado una diabetes mellitus a la edad de 52 aos. Motivo de la consulta: La paciente acude a la consulta porque presenta molestias en la visin. DIAGNSTICO Tras la exploracin del fondo de ojo se detecta retinopata. Se realiz una serie de preguntas sobre sus hbitos de vida y si C. A. P. SANT MART. BARCELONA
Complicaciones
tomaba regularmente la medicacin, observando que haca tomas irregulares de la medicacin por hipoglucemias. TRATAMIENTO Se cambia sulfonilurea por inhibidores del DPP-4. Se da cita para el prximo mes.
EVOLUCIN La paciente comenta que ya no tiene hipoglucemias. El control de la glucemia es mejor.
COMENTARIOS El tratamiento con el frmaco sitagliptina ha mejorada la cumplimentacin y, por tanto, la eficacia.
PATOLOGA DIAGNSTICA: AADIR SITAGLIPTINA A METFORMINA

J. M. GONZLEZ ROMERO
CASO CLNICO Varn de 49 aos de profesin camarero, diagnosticado de diabetes mellitus tipo 2 hace 4 aos. Tratamiento inicial cambio de estilo de vida y en los ltimos 3 aos adems con metformina 850 mg cada 8 horas. En el control de hace 6 meses tenia una HbA1c de 7,8 %, por lo que se decidi insistir en el tratamiento higinico-diettico y aadir un segundo frmaco oral, pero el paciente lo rechaz, garantizando que en el prximo control habra una mejora en los resultados dado, que se esforzara en el cumplimiento de la dieta y realizara ejercicio con regularidad. Por lo tanto, se mantuvo el mismo tratamiento farmacolgico y se acord repetir la analtica al cabo de 3 meses. En el siguiente control hace 3 meses presenta un valor de HbA1c de 7,5 y un aumento ponderal en el peso de 2 kg. Antecedentes personales: Dislipemia mixta con buen control con atorvastatina. HTA con aceptable control con eprosartan 600 mg. Hiperuricemia. C. S. CHIPIONA. SANLCAR DE BARRAMEDA
Complicaciones
Exploracin fsica: Peso: 82,4 kg, talla: 173 cm, I.M.C.: 27,5 kg/m2, PA: 134/84 mmHg. Analtica: Perfil glucmico: glucosa: 152 mg/dl. HbA1c: 7,5%. Colesterol: 169 mg/dl. HDL: 41 mg/dl. LDL: 98 mg/dl.
TRATAMIENTO Dado que el paciente contina con un control deficiente, se plantea de nuevo el cambio de escaln teraputico, sustituyendo metformina por una combinacin sitagliptina 50 mg + metformina 1000 mg. Pauta 1-0-1.
EVOLUCIN En la revisin actual, tras el cambio de tratamiento el paciente refera buena tolerancia al frmaco, haba perdido 2,5 kg de peso y en la analtica tena una HbA1c de 6,7%. Por lo tanto, se haba conseguido el objetivo deseado de una HbA1c menor de 7%.
COMENTARIOS Se decidi el cambio de tratamiento por varios factores, se opt por un frmaco con escaso riesgo de producir hipoglucemias. Por otra parte, era conveniente que no produjese aumento ponderal, ya que se trata de un paciente con sobrepeso, y por ltimo que tuviese una posologa cmoda.
SUSTITUIR PIOGLITAZONA + METFORMINA POR SITAGLIPTINA + METFORMINA

J. C. MARTNEZ VIDAL
CASO CLNICO Mujer de 63 aos que vive con su marido con demencia. Est diagnosticada de diabetes mellitus tipo 2 desde hace 12 aos y recibe tratamiento con cambios en el estilo de vida, metformina y pioglitazona. En el ltimo control (4 meses antes), tena una HbA1c de 7,2%, por lo que se decidi no hacer cambios; pero en esa misma revisin se decidi modificar su tratamiento antihipertensivo debido a la presencia de valores de HTA elevados, con una cifra de 155/94 mmHg. Se aadieron 5 mg de amlodipino al tratamiento que reciba, consiguiendo una reduccin de la PA que pas a ser de 138/90 mmHg, pero el cambio produjo un incremento notable del edema de extremidades inferiores que presentaba desde que haba iniciado el tratamiento con pioglitazona haca un ao, por lo que se decide realizar nuevas modificaciones teraputicas. Antecedentes personales: Hipercolesterolemia tratada con simvastatina. HTA en tratamiento con combinacin de enalapril/ hidroclorotiazida y amlodipino. Diabetes mellitus tipo 2. H. GENERAL DE LA DEFENSA. CDIZ
Complicaciones
Exploracin fsica: Peso: 71 kg. Talla: 166 cm. I.M.C.: 27,1 kg/m2. PA: 138/90 mmHg. Analtica: Perfil glucmico: Glucosa: 126 mg/dl, HbA1c: 6,9%.
TRATAMIENTO: Simvastatina 40 mg/da, 0-0-1. Enalapril/hidroclorotiazida 20/12,5 mg/da, 1-0-0. Amlodipino 5 mg, 0-0-1. Se decide sustituir la combinacin de metformina y pioglitazona por la de sitagliptina 50 mg + metformina 1000 mg, 1-0-1. COMENTARIOS La decisin de cambiar la pioglitazona por la sitagliptina fue tomada fundamentalmente por una razn: por la presencia de edemas en extremidades inferiores. Se desech el uso de sulfonilureas o metiglinidas dado que viva con una persona con demencia y no tendra ayuda en caso de sufrir una hipoglucemia. Adems se recomend el uso de medias elsticas y se decidi mantener el tratamiento antihipertensivo con amlodipino hasta la siguiente revisin.
EVOLUCIN En la revisin actual tras el cambio de tratamiento la paciente refera una reduccin importante de los edemas, sin que apareciesen otros efectos indeseables. Su PA era de 136/85 mmHg y en la analtica tena una HbA1c de 6,6%, por lo que se mantuvo el buen control glucmico.

M. T. AUBA VENDRELL
CASO CLNICO Antecedentes personales: El siguiente caso corresponde a un sujeto varn de 61 aos. Detectada diabetes mellitus a la edad de 40 aos. Motivo de la consulta: El paciente acude a la consulta porque presenta la imposibilidad de sostener erecciones continuadas. DIAGNSTICO Tras la exploracin de la zona genital se comprueba que sta es normal y se realiz una serie de preguntas sobre su vida C. A. P. ST. MART. BARCELONA
Complicaciones
sexual, con la intencin de averiguar las causas de la incapacidad de mantener erecciones sostenidas. TRATAMIENTO Se inici tratamiento con el principio activo tadalafilo 10 mg, se aconseja tomar el frmaco 45 minutos previos a la realizacin del acto sexual. Se da cita para el prximo mes. EVOLUCIN El paciente comenta que su vida sexual ha mejorado.
COMENTARIOS El tratamiento con el frmaco tadalafilo 10 mg result exitoso, y se ha comprobado que es en la consecucin de erecciones sostenidas donde el paciente diabtico presenta problemas.
PACIENTE CON DIABETES TIPO 2 CON COMPLICACIONES CRNICAS POR MAL CONTROL
P. INIGO ZAERA
H. DE SAGUNTO. VALENCIA
Complicaciones
Paciente remitido desde el Servicio de Oftalmologa por diabetes tipo 2 mal controlada.
Resultados analticos: Glucosa 167 mg/dl, HbA1c 8,6%, colesterol 306 mg/dl, HDL 36 mg/dl, LDL 200 mg/dl, triglicridos 196 mg/dl, creatinina 1,5 mg/dl, cido rico 8 mg/dl. GOT 46 UI/l, GPT 57UI/l. Proteinuria. Pruebas complementarias: Electrocardiograma con signos de hipertrofia ventricular izquierda. Ecografa abdominal, esteatosis heptica. Doppler compatible con enfermedad vascular subyacente.
CASO CLNICO Se trata de un varn de 65 aos, que fue diagnosticado de diabetes tipo 2 hace 3 aos cuando acude al oftalmlogo, por alteracin en la visin, presentando un cuadro de retinopata proliferativa en ojo izquierdo. Est siendo tratado con metformina 1.700 mg/da y glicazida 60 mg/da. Antecedentes personales: Apendicectoma a los 10 aos. Exfumador. Bebedor de vino en las comidas. Jubilado, antes, conductor de autocar. HTA. Dislipemia. Antecedentes familiares: Padre diabtico. Anamnesis: El paciente reconoce no acudir a su mdico regularmente a control, no cumple con la dieta y desde la jubilacin ha ganado peso. Exploracin fsica: Peso 101 kg, para una talla de 173 cm, I.M.C. 34,5 kg/m2, IC 115 cm. Auscultacin cardio-pulmonar normal. Pulsos pedio y tibial posterior dbiles. Sensibilidad termoalgsica y vibratoria disminuidas.
DIAGNSTICO Diabetes mellitus tipo 2. Retinopata diabtica proliferativa. HTA. Dislipemia. Hiperuricemia. Obesidad abdominal. Insuficiencia vascular de grado I (claudicacin intermitente). Neuropata perifrica. Insuficiencia renal por nefropata diabtica.
TRATAMIENTO Dieta baja en grasas, protenas, hidratos de carbono y sal. Ejercicio 15-30 minutos diarios. Estatina a dosis media. Bloqueador del sistema renina-angiotensina-aldosterona. cido acetilsaliclico 100 mg/da. Metformina 1700 mg/da. Inhibidor de la DPP-4. DISCUSIN El paciente presenta un riesgo cardiovascular muy alto, por lo que debe intentarse mantener cifras de HbA1c menores de 7%, colesterol total por debajo de 175 mg/dl, LDL de 100 mg/dl, HDL mayor de 40 mg/dl, triglicridos por debajo de 150 mg/dl. Es importante que el paciente entienda que debe modificar sus hbitos de vida. Mantener PA por debajo de 130/80 mmHg.
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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTE CON ESCARA EN FAVI

CENTRO RENAL VALLADOLID VALLADOLID (KIDNEY
Complicaciones
M. BUSTAMANTE MUNGUIRA, R. MUOZ MARCOS, R. FERREIRA PASCUAL
SL).
CASO CLNICO Presentamos el caso de un paciente de 75 aos con insuficiencia renal crnica terminal y antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, que present escara tras realizrsele reparacin quirrgica en FAVI hmero-ceflica. La duracin global de un acceso vascular no depende slo de la calidad en su construccin, sino de la prontitud y adecuado tratamiento de sus mltiples complicaciones1. Un buen acceso vascular en los pacientes en tratamiento renal sustitutivo incide positivamente junto con otros factores en la calidad de vida de los mismos. En los pacientes diabticos es muchas veces un problema, por las calcificaciones arteriales extensas que presentan y la mala situacin de sus venas, sin olvidar que, por otra parte, en el caso de la diabetes tipo 2 son pacientes de edad avanzada2. La aparicin de trastornos tales como infecciones, heridas, reacciones alrgicas y otros, pone en peligro la duracin del acceso vascular y, por consiguiente, la calidad del tratamiento recibido, que es uno de los factores que inciden en la calidad de vida de estos pacientes. Escara se define como tejido necrtico en proceso de separacin de las partes viables del cuerpo (esfacelo) producido por una quemadura trmica, una aplicacin corrosiva o gangrena3. Las infecciones bacterianas y virales tambin ocasionan lceras cutneas, y uno de los microorganismos aislados con mayor frecuencia es el Streptococcus4. Las infecciones quiz no sean ms frecuentes en los sujetos diabticos que en los no diabticos, pero cuando aparecen, tienen tendencia a ser ms graves, posiblemente por las alteraciones de la funcin leucocitaria que suelen acompaar a la diabetes mal compensada5. Tampoco debemos olvidar que la ciruga es un agente estresante fsico y psicolgico para cualquier persona. Quienes tienen diabetes mellitus corren riesgos adicionales, estando en mayor riesgo de: infeccin, trastornos en la curacin de las heridas, complicaciones relacionadas con la edad (muchas personas con diabetes son ancianos) y complicaciones postquirrgicas debidas a cambios macrovasculares y microvasculares6. Hemos elegido el Proceso de Enfermera (PE) como el proceso teraputico enfermero para la resolucin de problemas de salud reales o potenciales. ElPE es un mtodo sistemtico y racional de planificacin y de prestacin individualizada de los cuidados de enfermera, y se caracteriza por tener una validez universal, ser cclico y dinmico, interpersonal y de colaboracin, y se centra en el paciente. El PE consta de 5 etapas en las que existe una interaccin constante durante la actuacin profesional. Dichas etapas son: Recogida y seleccin de datos. Diagnstico de Enfermera. Planificacin.
PROCESO DE ENFERMERA Recogida y seleccin de datos: Iniciamos el PE el da 20 de febrero de 2002, coincidiendo con la primera dilisis del paciente en nuestro centro. Varn de 75 aos de edad, exfumador y exbebedor, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, hipertensin arterial, hiperuricemia, hipertrofia de prstata, dislipemia, litiasis renal y cardiopata isqumica (angina inestable). Diagnosticado de insuficiencia renal crnica secundaria a nefropata diabtica, controlado en consultas de nefrologa desde febrero de 2001. Comienza tratamiento renal sustitutivo en nuestro centro siendo portador de acceso vascular permanente (fstula arteriovenosa en fosa antecubital; hmero-ceflica izquierda), y de acceso vascular temporal (catter transvenoso central colocado por va femoral). Se emplea para realizar la hemodilisis el catter femoral, ya que la fstula, realizada en julio de 2001, se repar por el servicio de ciruga vascular el da 8 de febrero de 2002, realizndose reseccin y transposicin proximal de vena ceflica en arteria humeral, ya que al comenzar en Hemodilisis, el da 2 de febrero de 2002 se produjo fallo de la misma. En el momento de iniciar el PE el acceso vascular permanente presentaba escara con prdida de sustancia y signos de infeccin. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA El enunciado bsico del diagnstico de enfermera en 3 partes se denomina formato PES (problema + etiologa + signos y sntomas)7, encontrndonos en nuestro caso con los siguientes diagnsticos: 1. Alteracin real de la integridad de la piel relacionado con proceso quirrgico, y que se manifiesta con escara con prdida de sustancia. 2. Alteracin de la proteccin y seguridad en relacin con proceso infeccioso, que se manifiesta con tumefaccin, eritema y secrecin. 3. Alteracin potencial de la supervivencia del acceso vascular en relacin con proceso necrtico, que se manifiesta por disfuncin temporal. Debemos resear adems que el paciente presentaba unos hbitos higinico-dietticos inadecuados y dficit en la capacidad cognitiva. PLANIFICACIN En esta etapa, en base a los diagnsticos, se establecieron prioridades y objetivos, y una serie de medidas a tomar: 1. Alteracin real de la integridad de la piel relacionado con proceso quirrgico, y que se manifiesta con escara con prdida de sustancia. Objetivo: El paciente restablecer la integridad de la piel en 2 meses.
Ejecucin. Evaluacin. Los objetivos del PE son descubrir las necesidades reales o potenciales de los cuidados del cliente, crear estrategias que satisfagan las necesidades identificadas y prestar y evaluar las intervenciones propias de la enfermera para cubrir esas necesidades7.
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Complicaciones
Actividades: Realizacin de curas diarias segn protocolo mdico: sobre campo estril, la enfermera ayudada por una auxiliar y provista de mascarilla y guantes estriles, realiza lavado de arrastre con suero fisiolgico, desinfeccin de la zona con povidona yodada y aplicacin de tulgrasum cicatrizante, cubrindolo con apsito estril. 2. Alteracin de la proteccin y seguridad en relacin con proceso infeccioso, que se manifiesta con tumefaccin, eritema y secrecin. Objetivo: El paciente no presentar infeccin en un mes. Actividades: - Realizacin de curas diarias segn protocolo. - Vigilancia de la temperatura corporal pre y posthemodilisis. - Vigilancia del estado del acceso vascular (signos de infeccin). - Administracin de antibioterapia sistmica, un gramo de vancomicina posthemodilisis en 250 ml de suero fisiolgico, a pasar en al menos 1 hora. (2 dosis). - Recomendacin al paciente para que mantenga la herida tapada. 3. Alteracin potencial de la supervivencia del acceso vascular en relacin con proceso necrtico, que se manifiesta por disfuncin temporal. Objetivo: Resolucin total de la escara. Actividades: - Todas las actividades anteriormente mencionadas. - Vigilancia, por parte del personal sanitario y del propio paciente, del funcionamiento del acceso vascular (presencia de thrill, soplo y latido) y del estado del mismo (signos y sntomas de infeccin. EJECUCIN En esta etapa se llevaron a cabo todas las actividades anteriormente establecidas para la consecucin de los objetivos fijados.
Fig. 1. Aspecto de la escara tras un mes de la puesta en marcha del PE. Hasta su consecucin el paciente se dializ a travs de catter temporal en femoral. Al inicio del PE el paciente presentaba prdida de sustancia con tejido necrtico, con signos y sntomas de infeccin, lo que potencialmente pona en peligro la supervivencia del acceso vascular. Aproximadamente al mes de comenzar el PE, tras realizar curas diarias segn protocolo y administrar antibioterapia (medidas adoptadas), el tejido necrtico ya no estaba presente en el acceso, y los signos y sntomas de infeccin se resolvieron (Fig. 1). Sin embargo, para restablecer totalmente la integridad de la piel, fue necesario el ingreso del paciente para realizarle limpieza quirrgica de la escara, con despegamiento de piel y colgajo de desplazamiento, con lo que se consigui asegurar la supervivencia del acceso vascular, pudindose realizar, posteriormente, las sesiones de hemodilisis a travs del mismo.
1. Polo JR, Echenagusia A. Accesos vasculares para hemodilisis. En: F. Valderrbano. Tratado de hemodilisis. Ed. Mdica JIMS, 1999:137. 2. Lin S-L, Huang Eh-H, Chen H-S, Hsu W-A, Yen Ch-J, Yen T-S. Effects on age and diabetes on blood flow rate and primary outcome of newly created hemodialysis arteriovenous fistulas. Am J Nephrol 1998;18:96-100. 3. Dorland. Diccionario enciclopdico ilustrado de medicina. Madrid: Mc. GrawHill. Interamericana, 1992. 4. Boloquia JL, Braverman IM. Manifestaciones cutneas de enfermedades sistmicas. En: Harrison. Principios de Medicina Interna. Ed. Mc. Graw-Hill. Interamericana, 1998. 5. Foster DW. Diabetes Mellitus. En: Harrison. Principios de Medicina Interna. Ed. Mc. Graw-Hill. Interamericana, 1998. 6. Blevins D, Cassmeyer VL. El paciente con diabetes mellitus. En: Enfermera Mdico-quirrgica. Un enfoque del proceso de enfermera. Ed. Harcourt, 1999. 7. Kozier B, Erb G, Blais K, Wilkinson JM. Valoracin en: Fundamentos de enfermera. Conceptos, proceso y prctica. Ed. Mc. Graw-Hill. Interamericana, 1999
EVALUACIN Tras la puesta en marcha del plan de cuidados, se logr alcanzar el objetivo fijado en la alteracin de la proteccin y seguridad, ya que en un mes se resolvi la infeccin. Tambin se alcanz el objetivo marcado para la alteracin potencial de la supervivencia del acceso vascular, puesto que tras la limpieza quirrgica fue posible utilizar el acceso, dializndose en la actualidad a travs del mismo. Aunque la integridad de la piel se restableci al mes de comenzar el tratamiento (15/3/02) fue necesario el ingreso para realizarle limpieza de la escara con despegamiento de piel, colgajo de desplazamiento y drenaje de Penrose. EVOLUCIN DEL PROBLEMA DEL ACCESO VASCULAR Ante la presencia en nuestra unidad de un paciente de 75 aos con escara en fstula hmero-ceflica, tras realizrsele reparacin quirrgica, elegimos el Proceso de Enfermera como el proceso teraputico enfermero para la resolucin de problemas de salud reales o potenciales. Se diagnosticaron tres problemas, y en base a ellos se establecieron una serie de objetivos, y se llevaron a cabo medidas para la resolucin de los problemas.
BIBLIOGRAFA
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EL TALN DEL PACIENTE DIABTICO

M. UGALDE OLANO
C. S. CALAHORRA. LA RIOJA
Complicaciones
CASO CLNICO El taln del diabtico es particularmente vulnerable al trauma, cuando el mismo es sometido a reposo obligado, como, por ejemplo, durante la hospitalizacin, debe tenerse un particular cuidado con el taln, debido a que por la prdida de sensibilidad, el paciente tiende a mantenerlo en una misma posicin por largo tiempo y esto puede resultar en necrosis del taln y en la regin lateral del mismo seguido de infeccin y gangrena. Las lesiones a nivel del taln en pacientes con compromiso tanto vascular como neuroptico son de mal pronstico, de larga evolucin y muy incapacitantes. Mediante la aplicacin de los denominados factores patognicos que interviene en la gnesis del pie diabtico, podemos arribar a las siguientes peculiaridades patognicas: 1. Dentro de los factores primarios la mayor relevancia corresponden a la neuropata y a la macroangiopata diabtica. 2. Neuropata: Los microtraumas producidos por presiones excesivas, a pesar de constituir un sitio de apoyo normal del pie, suelen iniciar las lesiones a nivel del taln.
3. Macroangiopata: La irrigacin vascular del taln es dependiente en ms de un 70% de la sangre procedente de ramas de la tibial posterior (a travs de las plantares lateral y/o medial), precisamente la arteria que primero se daa como consecuencia del proceso ateromatoso del diabtico es la arteria tibial posterior y sus ramas, lo cual convierte esta regin topogrfica en un rea extremadamente sensible. 4. Los factores agravantes van a tener tambin, en la Neuropata, la tarda identificacin de las lesiones cutneas, mucha ms acentuada para esta topografa. Pretendemos realizar un caracterizacin clnica de los pacientes diabticos con lesiones en el taln ingresados, con el objetivo de crear las condiciones necesarias para la realizacin de un diagnstico adecuado y un tratamiento oportuno, en relacin con el comportamiento clnico actual de esta topografa sui generis del pie diabtico. OBJETIVOS 1. Describir el comportamiento clnico epidemiolgico de los pacientes diabticos portadores de lesiones a nivel del taln. 2. Establecer los criterios necesarios para considerar estas lesiones por su agresivo comportamiento un caso especial dentro de la patologa del pie diabtico. RESULTADOS Vase tablas 1 y 2.
Tabla 1. Distribucin de pacientes diabticos segn tipo de lesiones. Variables Edad media Sexo (F/M) Tiempo de evolucin de la enfermedad Tipo de diabetes mellitus (tipo 1/tipo 2) Lesiones neuroinfecciosas 57,6 aos (DS 6,3) 17 (77,27%)/5 (22,73%) 16,5 aos (DS 4,3) 2(9%)/20 (91%) Lesiones neuroinfecciosas N de casos % 6 27,3% 5 0 11 22 22,7% 0 50% 100% Lesiones isqumicas 67,9 aos (DS 3,5) 53 (67%)/26 (33%) 21,2 aos (DS 5,3) 3(3,8%)/76 (96,2%) Lesiones isqumicas N de casos % 41 51,9% 4 3 31 79 5% 3,8% 39,3% 100%
Tabla 2. Eventos desencadenantes del pie diabtico. Fuente: historias clnicas Eventos Desencadenantes del pie diabtico Traumatismos mecnicos (apoyo en cama, calzado, heridas accidentales, etc.) Traumatismos qumicos (aplicacin de sustancias qumicas irritantes en el pie) Traumatismos fsicos (injuria trmica) Desconocido Total
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COMPLICACIONES. DIABETES EN LA PRCTICA DIARIA

M. ROYO DEL RO
CASO CLNICO Motivo de la consulta: Paciente de 75 aos de edad que consulta episodio presincopal. Antecedentes personales: No constan alergias farmacolgicas. diabetes mellitus tipo 2 insulinodependiente. HTA sistmica grado II, insuficiencia renal crnica grado III. No evidencia de retinopata. Patrn circadiano hipertensivo dipperextremo. Intolerancia a atorvastatina por miositis, anemia normoctica de origen multifactorial con Hb de 10. Hiperuricemia con artritis gotosa. Actualmente en tratamiento con insulina lepro mix 25: 12-12-18, pantoprazol 20, olmesartan 40, amlodipino 5, clopidogrel y colchimax. Enfermedad actual: Encontrndose previamente bien el paciente consulta cuadro de sudoracin, debilidad general sin dolor torcico, objetivndose bradicardia a 44 ppm con destroxtis inferiores a 200. Enfermedad fsica: PA 112/52 mmHg, temperatura 36C. SAT O2 del 97% con FiO2 ambiente. Rtmico a 36 ppm. Vigil, orientado, aceptable hidratacin y perfusin. No IY. Pulso carotdeo bilateral. Auscultacin cardiaca: rtmico a 36 ppm. Auscultacin pulmonar: murmullo vesicular conservado. Abdomen: anodino. Extremidades sin evidencia de edemas ni tromboflebitis. Exploraciones complementarias: Urea 154 mg/dl, creatinina 2,96 mg/dl, CPK 230 con MB de 4,6, troponina T negativa, Na normal. K 7,1 mEq/l, cloro 113 mEq/l. pH venoso 7,36 al. Analtica de control: Creatinina 2,6 mg/dl, cido rico 12 mg/dl, glucosa 162 mg/dl, urea 221 mg/dl, calcio 8,4 mEq/l, protenas totales 6,5 mg/dl, HDL 55 mg/dl, colesterol 152 mg/dl, LDL 68 mg/dl, triglicridos 143 mg/dl. HbA1c 8,3%. Albmina, bilirrubina total, fosfatasa alcalina, GPT, GGT, Na, K y cloro dentro de los lmites normales. Cociente albmina/creatinina 15 mg/g. Orina: densidad 1001. pH 5, cetonuria, glucosuria y proteinuria negativos. Hemates 3.500.000, Hb 10, hematocrito 30, MCV 84, leucocitos 10.000 con frmula normal, plaquetas 129.000, VSG 74, protrombina 97%. Pruebas complementarias: Tasa de filtrado glomerular: 21 ml/minuto. Electrocardiograma: ritmo nodal a 36 ppm. Radiografa de trax: cardiomegalia grado I-II, resto sin hallazgos. Ecografa abdominal: sin alteraciones destacables. Electrocardiograma: RS 61 ppm con un eje del QRS intermedio. C. S. MIRANDA OESTE. MIRANDA DE EBRO. BURGOS
Complicaciones
EVOLUCIN Y COMENTARIOS Se procedi a su ingreso para ajuste de tratamiento insulnico junto a reposicin hidroelectroltica y correccin de hiperpotasemia mediante resinas de intercambio inico adems de perfusin mediante sueroterapia e insulinoterapia junto al tratamiento de base del paciente. Destacar que durante el ingreso hospitalario presenta dolor a nivel de tobillo izquierdo sin evidencia de inflamacin con Radiografa de pie que muestra datos degenerativos. DIAGNSTICO - Insuficiencia renal crnica grado IV. - Hiperpotasemia secundaria. - Bradicardia sintomtica en probable relacin con trastornos electrolticos y metablicos. - Diabetes mellitus tipo 2. - ltima HbA1c de 8,8%. - Se modifica rgimen insulnico mediante bolus basal. - HTA con cardiopata hipertensiva patrn dipper extremo. - Hiperuricemia. - Antecedentes de artritis gotosa. - Anemia normoctica de probable origen multifactorial.
TRATAMIENTO - Rgimen de vida: el que vena realizando con ejercicio leve diario. - Rgimen alimentario dieta de 1.500 caloras sin sal. - Rgimen medicamentoso: - Insulina glargina: 30 unidades al acostarse. - Insulina rapid: 8 unidades en desayuno, 12 unidades en la comida y 8 en la cena y correccin mediante tabla que se adjunta con algoritmo n 2. - Araneps 40: 1 vial subcutneo semanal durante 4 semanas y posteriormente 1 vial mensual. - Acfol: 1 comprimido. en el desayuno. - Ferbisol: 1 comprimido diario. - Iscover: 1 comprimido en la cena. - Pantoprazol: 1 comprimido en la cena. - Capenon 40/5: 1 comprimido en la cena. - Alopurinol 100: 1 comprimido en la cena. - Paracetamol 650 mg: 1 comprimido cada 6-8 h. DISCUSIN Y COMENTARIOS Se trata de una insuficiencia renal crnica reagudizada en el contexto de un paciente diabtico tipo 2 insulinodependiente con insuficiente control endocrinolgico.
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CASO CLNICO DE DIABETES EN LA PRCTICA DIARIA

M JOS SNCHEZ TRAPIELLO
C. S. VILLAVICIOSA. ASTURIAS CASO CLNICO Paciente mujer, caucasiana, de 61 aos, con diabetes tipo 2 insulinodependiente con diagnostico hace diecisis aos. Neuropata diabtica con diagnostico en 2005. Acude por dolor en miembro inferior derecho de unas 24 horas de evolucin que ha ido en aumento, el dolor es de reposo y se exacerba en la deambulacin, frialdad y parestesias a nivel de pierna derecha. Antecedente personales: Diabetes insulinodependiente. Nefropata diabtica. Sndrome vertiginoso ocasional. Dislipemia. Gonartrosis. HTA. Exploracin y pruebas: A la exploracin la paciente presenta palidez y frialdad en pierna derecha, ausencia de pulso tibial y pedio derecho. Auscultacin cardiopulmonar normal, pulsos femorales positivos, sin soplos. No se evidencian lesiones cutneas ni patologa venosa. Se deriva al hospital ante sospecha de isquemia aguda en miembro inferior derecho, que se confirma con eco-doppler. Analtica: hemograma normal, colesterol 213 mg/dl, LDL 143 mg/dl, glucosa 189 mg/dl, creatinina 1,53 mg/dl, levely 37, HbA1c 9,3%, potasio 5,7 mEq/l, resto sin alteraciones. PA 145/70 mmHg.
Complicaciones
TRATAMIENTO La paciente fue ingresada para tratamiento quirrgico con realizacin de by-pass.
EVOLUCIN Durante su ingreso tuvo un episodio de dolor precordial opresivo acompaado de edemas y disnea que se diagnostic como sndrome coronario agudo tipo angor con disfuncin sistlica que origin una insuficiencia cardiaca. Ecocardiograma: Insuficiencia mitral leve y FE del 36%. Se paut tratamiento farmacolgico con -bloqueantes, IECAS y nitritos aadido al tratamiento de base de la paciente. Al cabo de tres meses se repiti ecocardiograma mejorando la FE al 62%. No sufri ms episodios compatibles con angor. Cateterismo: Enfermedad severa y difusa de dos vasos, se decide de momento tratamiento conservador.
TRATAMIENTO ACTUAL cido acetilsaliclico 100, atorvastatina 20, furosemida-nitroderm 5, insulina- acovil 2,5, coropres 6,25, clopidogrel, pantoprazol, procorolan 5. COMENTARIO Se trata, pues, de una paciente con varios aos de evolucin de diabetes con mal control y mltiples complicaciones derivadas de la afectacin vascular tanto a nivel central como perifrico.
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DIABETES TIPO 2 CON PATOLOGA MLTIPLE ASOCIADA

A. SANZ GONZLEZ
C. S. TUI - PONTEVEDRA
Complicaciones
CASO CLNICO Diabetes tipo 2 con patologa mltiple asociada. Antecedentes personales: Varn de 71 aos, diagnosticado de diabetes tipo 2 en el 2001. Acude a la consulta para una revisin analtica y de salud. Refiere adems un proceso vrico respiratorio agudo de vas altas sin fiebre que se trat de forma sintomtica. Alrgico a los IECAS. Bebedor de 2-3 vasos de vino diarios con las comidas, exfumador desde hace 10 aos. Camina 1/2 hora todos los das y hace una dieta equilibrada, hiposdica y pobre en hidratos de carbono. Antecedentes familiares: Padre diagnosticado de diabetes tipo 2. Diagnsticos previos: Diagnosticado de hipertensin y colitis ulcerosa en el ao 1995. Varices en miembros inferiores con lceras varicosas de evolucin trpida. Angioedema recidivante en el 2007 por alergia a los IECAs. Dislipemia: diagnosticada en el 2009. Gota. Prostatectoma radical por carcinoma de prstata en el 2008. Exploracin fsica: Peso de 84 kg. Talla: 168 cm. I.M.C.: 29,78 kg/m2. PA: 155/70 mmHg. Cabeza y cuello: Pupilas isocricas y normorreactivas a la luz, ausencia de algunas piezas dentarias y caries en la boca, no ingurgitacin yugular y no se palpa bocio. Auscultacin pulmonar: Murmullo vesicular conservado, no roncus ni sibilancias. Auscultacin cardaca: rtmica, no soplos. Abdomen: blando, doloroso a la palpacin profunda con aumento de los ruidos intestinales, no organomegalias. Miembros inferiores: varices en ambas piernas con trastornos trficos de la piel y lceras varicosas, se palpan pulsos pedios bilaterales dbiles no edemas. Pruebas complementarias: Analtica: Sangre: Hb: 15,8, hematocrito: 45,6. Glucosa: 153 mg/dl, creatinina: 1,38 mg/dl. Filtrado glomerular: 227,0 mg/dl (100-2,40). cido rico: 9,1 mg/dl. Colesterol: 252 mg/dl. Triglicridos: 135 mg/dl. HDL: 54 mg/dl. LDL: 171 mg/dl. Protenas totales: 7,5 g/l, GOT: 27 Ul/ml, GPT: 29 Ul/ml. GGT: 26 Ul/ml. Fosfatasa alcalina: 165 Ul/ml. PSA: menor de 0,05. Hb glicosilada: 6,7%.
Orina: Protenas: 0,2 g/l. Glucosa: negativo. Nitritos: negativos. Sedimento: normal. Cociente albmina/creatinina: 300,0 mg/g. (0,0-30,0). Electrocardiograma: ritmo sinusal a 63 ppm, con trazado normal. Radiografa de trax: silueta cardiaca de tamao normal. Sin alteraciones de inters a nivel pleuropulmonar. Fondo de ojo: sin signos de retinopata diabtica. DIAGNSTICO Diabetes tipo 2. HTA. Dislipemia. Colitis ulcerosa. Prostatectoma radical por CA de prstata. Angioedema recidivante por alergia a los IECAS. Gota. Varices con lceras varicosas y trastornos trficos de la piel en miembros inferiores. TRATAMIENTO Claversal 500 mg, 1 comprimido/8 horas. Glimepirida 4 mg, 1 comprimido/24 horas. Sitagliptina/metformina, 1 comprimido/12 horas. Hipertene 10, 1 comprimido/24 horas. Tertensif ret 1,5, 1 comprimido/24 horas. Alopurinol 100 mg, 1,5 comprimido/24 horas. Atorvastatina 20, 1 comprimido/24 horas.
EVOLUCIN Paciente diagnosticado de diabetes tipo 2 hace 10 aos, que mantuvo un buen control de sus glucemias a lo largo de todo este tiempo con Hb glicosiladas por debajo de 7. Comenz con metformina durante 2-3 aos; luego al ser insuficiente se le asoci glimepirida y ltimamente se aadi la sitagliptina. No ha tenido intolerancias significativas al tratamiento a pesar de enfermedades concomitantes importantes como la colitis ulcerosa.
DISCUSIN Y COMENTARIOS Se trata de un paciente diabtico con escasa afectacin de los rganos diana (proteinuria), a pesar de 10 aos de evolucin con una buena respuesta y tolerancia a los antidiabticos orales. Es un buen cumplidor de la dieta y del tratamiento, lo que supone una ventaja a la hora de controlar su diabetes y retrasar sus complicaciones. No quiere ponerse insulina y de momento con la sitagliptina y resto de los ADO va controlando bien sus Hb glicosiladas cada 6 meses. En ocasiones sufre brotes de su proceso intestinal que requieren la intervencin del E. de Digestivo y en alguna ocasin el ingreso hospitalario durante unos das para controlar el brote
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POLINEUROPATA DIABTICA MS LCERAS EN TALN DE PACIENTE DIABTICO

J. SABRI ZHEIMAN.
CASO CLNICO Paciente de 76 aos con antecedentes de hipertensin arterial y diabetes mellitus tipo 2. Motivo de la consulta: Descompensacin diabtica Exploracin fsica: Presenta lceras y taln diabtico. Analtica: Glucemia en una analtica general ms varios perfiles altos. El ltimo perfil de glucemia: 280 - 290 - 310 - 220 C. S. CADALSO DE LOS VIDRIOS. MADRID
Complicaciones
290 mg/dl. Hemoglobina glicosilada de la ltima analtica ha sido de 7,5%.
TRATAMIENTO El paciente est sometido a un tratamiento con diamben 850 (1-1-1) ms euglucon 5 mg (1-1-1). Se opta por sustituir diamben por sitagliptina/metformina dejando el euglucon en su misma dosis. A la semana el paciente presenta mejora en sus cifras de glucemia con el siguiente perfil: 155 - 150 - 210 - 145 - 190 mg/dl.
EVOLUCIN ltima analtica: A los 3 meses del cambio de tratamiento present una glucemia de 140 mg/dl y una glicolizada de 6,2%.

C. BADENES DAVIU
CASO CLNICO Antecedentes personales: El siguiente caso corresponde a un sujeto varn de 53 aos. Detectada diabetes mellitus a la edad de 40 aos. Motivo de la consulta: El paciente acude a la consulta porque le han salido unas llagas en los dedos de los pies. DIAGNSTICO Tras la exploracin de los pies derecho e izquierdo observamos que tiene llagas en los pulgares de ambos pies. Se realiz una C. A. P. GUINEUETA. BARCELONA
Complicaciones
DIABETES MELLITUS, IAM Y CLAUDICACIN INTERMITENTE

E. VERCHER MORENO
CASO CLNICO Paciente diabtico tipo 2, varn de 67 aos, que hace un ao padeci un infarto de miocardio (IAM) y que no presenta signos de microangiopata. Antecedentes personales: Paciente conocido en la consulta desde hace 4 aos, casado, tiene tres hijos, trabaj como funcionario, ha hecho siempre una vida sedentaria, se prejubil a los 60 aos, no era habitual en la consulta, ya que comenta que l se encontraba bien y que slo tena un poco la tensin alta. Fumador de unos 20 cigarrillos diarios desde los 22 aos. Dej de fumar hace 1 ao tras infarto agudo de miocardio. No refiere alergias medicamentosas. Consumo de alcohol moderado de 16 U/semana en los ltimos 15 aos. Antes beba unas 30 U/semana. Apendicectoma a los 57 aos. Hiperuricemia asntomtica con valores medios de 9 mg/dl. Antecedentes familiares: Padre fallecido a los 80 aos sin enfermedades conocidas. Madre fallecida a los 82 aos por hemorragia cerebral. Era diabtica tipo 2 y nunca utiliz insulina. Tomaba algo para la tensin. Es el mayor de tres hermanos, uno de ellos diagnosticado de cardiopata isqumica a los 57 aos, que se encuentra muy bien desde que dej de fumar. En la actualidad presenta clnica de hipertenso conocido desde los 55 aos aunque ha llevado un control espordico y un tratamiento muy irregular con frmacos que no recuerda y en breves perodos de tiempo. A los 58 aos en una revisin laboral le detectaron una glucemia basal elevada (123 mg/dl). Un ao antes, tras la intervencin de apendicectoma tambin se objetiv una glucemia basal alterada (131 mg/dl), pero ni l ni su mdico le dieron demasiada importancia. A los 60 aos es diagnosticado de diabetes tipo 2 por dos glucemias basales superiores a 140 mg/dl recomendndole tratamiento diettico. Cuando acudi a los 63 aos de edad por primera vez a nuestra consulta del Centro de Salud, fue derivado a consulta programada donde los datos ms relevantes de la exploracin fsica y pruebas complementarias se indican en las pginas siguientes. Diagnstico oftalmolgico: Fondo ocular normal (para la edad del paciente). Interpretacin del fondo ocular: el fondo ocular ha sido informado como normal para la edad ya que los signos de arterioesclerosis retiniana hallados pueden ser explicados, en nuestro paciente de 67 aos, por el proceso de arterioesclerosis involutiva ligada a la edad. Hemoglobina glicosilada (HbA1c) 8,1%, colesterol 236 mg/dl, HDL 39 mg/dl, LDL 166 mg/dl, triglicridos 218 mg/dl, cido rico 7,8 mg/dl, creatinina 1,2 mg/dl. Orina elemental: glucosuria, proteinuria y cetonuria negativas. C. S. GRAN CAPITN. GRANADA
Complicaciones
EVOLUCIN Tras esta valoracin se decide seguimiento en consulta programada y se propone el siguiente tratamiento: Dieta hiposdica e hipocalrica (que el paciente sigui irregularmente). Abstencin tabquica (que el paciente no cumpli). Nitrendipino 20 mg/un comprimido diario. Colesterol y fracciones similares en promedio a las de la primera visita. Ejercicio fsico: caminaba una hora y media cinco das a la semana. Incremento paulatino de la HbA1c hasta 7,6 mg/dl. Aparicin de una claudicacin intermitente leve (a los 400 m aproximadamente) con un ndice tobillo/brazo de 0,7. Persiste libre de signos de microangiopata diabtica. En 2008, tras dos aos de seguimiento en nuestra consulta se inicia tratamiento con: glibenclamida 5 mg/un comprimido antes de la comida. Pentoxifilina: 1 comprimido tres veces al da. Se mantiene la misma dieta, el tratamiento antihipertensivo anterior y se refuerza el consejo antitabquico. En febrero de 2009, mientras estaba en su casa cenando y tras una pequea discusin familiar, not una opresin retroesternal sin otros sntomas vegetativos, motivo por el que acudi a Urgencias, donde fue diagnosticado de infarto agudo de miocardio de cara anterior, pasando a la Unidad de Cuidados Intensivos. Evolucion sin complicaciones de tipo arrtmico y fue dado de alta presentando en el ecocardiograma postinfarto disfuncin de ventrculo izquierdo y una fraccin de eyeccin ventricular del 32%. El tratamiento propuesto tras el infarto fue: Dieta hipocalrica e hiposdica. Abstencin tabquica absoluta. Rgimen de vida evitando esfuerzos importantes. Metformina 850 mg/da. Simvastatina 20 mg/da. Lisinopril 20 mg/da. cido acetilsaliclico 200 mg/da. Hidroclorotiazida 12,5 mg/da. A los tres meses del alta hospitalaria fue controlado por su cardilogo encontrando cifras de HbA1c de 7,7%, colesterol 162 mg/dl; HDL 38 mg/dl; LDL 108 mg/dl y cifras tensionales de 144/90 mm/Hg. El paciente dej de fumar tras el ingreso hospitalario. Con objeto de disminuir las cifras tensionales se le aadi amlodipino 5 mg/24 horas. Ya en mi consulta y en los controles sucesivos se pudo comprobar: situacin cardiovascular estable, grado funcional I-II de la NYHA. Cifras de PA 144/82 (promedio). Mantena el peso previo al ingreso hospitalario. Control lipdico adecuado. HbA1c promedio 8,1%. Decid introducir repaglimida 0,5 mg antes de las tres comidas para mejorar el control metablico. CONCLUSIONES Muchos de los diabticos son hipertensos, en mi experiencia ms del 50%. Los hallazgos fisiopatolgicos ms habituales en el diabtico tipo 2 hipertenso son el incremento de volumen, sodio corporal
Complicaciones Diabetes en la prctica diaria

total elevado, ARP normal o baja y aumento de las resistencias perifricas. Habitualmente la HTA y otros factores de riesgo cardiovascular preceden en aos al diagnstico clnico de la diabetes. En diabetes mellitus tipo 2 para prevenir o mejorar el pronstico de las complicaciones crnicas (micro y macroangiopata) se obtienen mejores resultados con el estricto control de la PA que con el control metablico. Los valores de PA deseables como objetivo en el diabtico tipo 2 son inferiores a 130/85 mmHg. El uso de aspirina a dosis bajas (75-300 mg/da) es recomendable en prevencin primaria de cardiopata isqumica en varones (y probablemente en mujeres) diabticos mayores de 30 aos y es muy recomendable en prevencin secundaria en diabticos de ambos sexos tras IAM y otros episodios graves de enfermedad cardiovascular. La utilizacin de estatinas para disminuir las cifras de LDL en prevencin secundaria de enfermedad cardiovascular es muy til en diabticos al igual que en no diabticos.
EL RIESGO DE EPISODIOS HIPOGLUCMICOS EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2

L. FERNNDEZ GONZLEZ
C. S. LA BAEZA. LEN CASO CLNICO Mujer de 60 aos de edad que acude a control de su diabetes, que ya tena diagnosticada y en tratamiento desde hace 1 ao, por tener ltimamente episodios frecuentes de hipoglucemias con prdida de consciencia. Antecedentes familiares: Padres ambos con diabetes mellitus tipo 2. Padre con infarto agudo de miocardio y madre fallecida a los 79 aos por cncer de mama. Antecedentes personales: diabetes mellitus tipo 2 desde hace 1 ao, dislipmica desde hace 2 aos e hipertensa desde hace 3 aos. Exploracin fsica: peso 70 kg y talla 169 cm. Bioqumica: Glucosa en ayunas 150 mg/ml y postprandial 182 mg/ml. HbA1c 8,1, urea 60, creatinina 1,1, no hay microalbuminuria. Colesterol 200 mg/ml, HDL 45 mg/ml, LDL 143 mg/ml y triglicridos 170 mg/ml. DIAGNSTICO Se trata de una paciente con diabetes mellitus tipo 2 y patologas aadidas.
Complicaciones
sodios cada vez ms recurrentes de hipoglucemias, se decide cambiar el tratamiento antidiabtico para intentar controlar esto y tambin su perfil glucmico. Se le suspende la sulfonilurea y la metformina y se sustituye por una combinacin de sitagliptina 50 mg/metformina 1000 mg, 1-0-1. Se le pide que vuelva a control a los 2 meses por si necesitara ajustar algo ms.
EVOLUCIN Muy favorable y rpida. A los 2 meses se han controlado las cifras de glucosa en ayunas de 129 mg/ml y la postpandrial 150 mg/ml y HbA1c 6,8. Tambin ha disminudo el peso de 70 a 66 kg. Muy buena adhesin al tratamiento. La paciente se encuentra mucho mejor y no refiere ningn episodio ms de hipoglucemia, manteniendo buenos perfiles glucmicos, sobre todo es de destacar la bajada de la HbA1c. Se realiz el siguiente control a los 6 meses y los perfiles seguan mejorando con cifras de glucosa en ayunas de 110 mg/ml, postpandrial de 140 mg/ml, HbA1c 6,7%. Debe mejorar la dieta y el ejercicio fsico, aunque ha vuelto a haber cierta disminucin en el peso, de 66 a 65 kg. Seguir con el mismo tratamiento y volver a control a los 12 meses. DISCUSIN Y COMENTARIOS Un paciente diabtico, si adems tiene otras patologas asociadas, es mucho ms difcil de controlar. Con relativa frecuencia son pacientes muy difciles a la hora de seguir una dieta saludable y adecuada a sus necesidades, ni de realizar ejercicio fsico de manera regular. La aparicin de los nuevos inhibidores de la DPP-4 asociados a metformina nos permiten controlar, sin riesgos de episodios hipoglucmicos, a los pacientes controlados en torno a las cifras, cada vez ms bajas, que nos marcan las recomendaciones de la SED.
TRATAMIENTO Actualmente estaba tomando metformina 850 mg 1-0-1, sulfonilurea 5 mg 1-0-0, simvastatina 40 mg 0-0-1 + ezetimiba, esomeprazol 40 mg 1-0-0 y amlodipino 10 mg/valsartn 160 mg 1-0-0. Hasta ahora estaba controlada, pero al referirme que tiene epi-
ANEMIA EN PACIENTE MAL CONTROLADO

J. L. GONZLEZ RODRGUEZ
C. S. CUBA. VIGO. PONTEVEDRA
Complicaciones
Pruebas complementarias: Hemograma: 9.250 leucos (66, 5% N, 23,1% L), Hb 7,6, hematocrito 22,8%, VCM 87,4, HCM 29,1, plaquetas 408.000. Reticulocitos 3,5%. Orina: Sedimento sin alteraciones patolgicas. Bioqumica: Glucemia 90 mg/dl, urea 78 mg/dl, creatinina 1,97 mg/dl, Na 133 mEq/l, K 5,10 mEq/l (suero hemolizado), Fe 65, transferrina 254, ndice de saturacin de transferrina 18%, ferritina 347, Vitamina B12 384, cido flico 5,4. Proteinograma: disminucin de albmina y aumento de alfa 1 y 2 globulinas. Marcadores tumorales: CEA, CA 19,9 y PSA normales. Radiografa de trax: Compatible con EPOC con mnimo derrame pleural bilateral. Endoscopia digestiva alta y colonoscopia: Sin lesiones relevantes. Gammagrafa sea: Afectacin infecto-inflamatoria de partes blandas en rea maleolar sin compromiso osteomieltico. DIAGNSTICO 1. Anemia de probable origen multifactorial (AINEs, IRA, Glitazona). 2. IRA funcional. 3. lceras MID sobreinfectadas sin osteomielitis subyacente. 4. Diabetes mellitus tipo 2 con mal control glucmico y extensa afectacin metadiabtica y retinopata diabtica severa. 5. HTA. 6. Dislipemia.
CASO CLNICO Motivo de la consulta: Estreimiento y dolor abdominal. Antecedentes personales: Varn de 70 aos de edad que acude por cuadro de dolor abdominal difuso, continuo que se alivia con la expulsin de gases y ausencia de defecacin de 12 das de evolucin. El paciente relaciona el episodio con la toma de antibitico por fiebre y lceras sobreinfectadas en miembros inferiores, tambin refiere prdida de peso y apetito con epigastralgias ocasionales. HTA en tratamiento con ARA-II. Diabetes mellitus tipo 2 de larga evolucin en tratamiento con glitazona y metformina. Dislipemia en tratamiento con estatina y fibratos. Artrosis en tratamiento con AINEs. Exfumador de 15 c/d durante 30 aos, ahora lo hace ocasionalmente. Bebedor ocasional hasta hace un ao, actualmente no hbito enlico. Antecedentes de TBC (), neumona, vitrectoma y fotocoagulacin por retinopata diabtica y lceras vasculares en ambos miembros inferiores. No presenta clnica cardio-respiratoria, ni febril; no nuseas ni vmitos. No sndrome miccional, refiere orina oscura. No signos de sangrado macroscpico (melenas, hematemesis, epistaxis o hematuria). Exploracin fsica: Consciente, orientado, colaborador, normohidratado con ligera palidez cutnea, eupneico con tolerancia al decbito y sin adenopatas perifricas. Obeso. PA 171/78 mmHg, frecuencia cardiaca 75 ppm, temperatura 36,7C. Auscultacin cardiaca: Rtmico con soplo sistlico en foco artico. Auscultacin pulmonar: Ruidos respiratorios conservados. Abdomen: Blando, depresible, globuloso, difcil de valorar masas o megalias, doloroso difusamente a la palpacin en HD y epigastrio. Ruidos intestinales normales. Hernia inguinal derecha no complicada. Extremidades inferiores: Datos de insuficiencia venosa crnica, con presencia de varias lceras sobre maleolos interno y externo de MID, no malolientes ni supurativas, profundas, alguna con probable trayecto fistuloso.
TRATAMIENTO Prohibicin de AINES, pantoprazol 20, metformina 850 (dosis plena), enalapril 20 (cada 12 horas) y atorvastatina 10. EVOLUCIN Precis transfusin de CH y reposicin hidroelectroltica y atencin especfica de las lceras por ciruga vascular con buena evolucin. Mejor su control glucmico tras la toma de conciencia de la toma regular de medicacin y control ponderal a travs de una correcta dieta y ejercicio. DISCUSIN Se trata de un paciente que, por su larga evolucin de diabetes mellitus tipo 2 mal controlada, presenta mltiples complicaciones (dao multiorgnico) y pese a la mejora analtica posterior a este proceso, precisar la utilizacin de insulina, ya que, debido a su artrosis, la realizacin de ejercicio regular se ver reducida.
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COMPLICACIONES EN PACIENTE DIABTICA

A. GORDILLO BERROCAL
CASO CLNICO Mujer de 68 aos, con diagnstico y tratamiento previos (de atencin primaria) de HTA y diabetes mellitus tipo 2. Refiere dolor irradiado del trax a la mandbula, cuello y extremidad superior izquierda. CPK elevadas, electrocardiograma negativo, sin elevacin S-T. Tiempo de dolor 10 min. Antecedentes personales: Tratada con ARA-II e hidroclorotiazida, diamben 850 mg. HTA con 7 aos de evolucin, grado moderado. Diabetes mellitus tipo 2, diagnosticada hace ms de 10 aos. ltimas cifras de HbA1c: 7,8%. Exploracin fsica: Peso: 81 kg. Talla: 167 cm. I.M.C.: 29,13 kg/m2. PA: 150/85 mmHg. Pulso carotdeo: elevado. Pulsos perifricos: conservados. Auscultacin respiratoria: normal. Abdomen: depresible, blando. No visceromegalias, ni soplos. Analtica: Colesterol: 245 mg/dl. LDL: 124 mg/dl. Triglicridos: 130 mg/dl. HbA1c: 7,8%. Glucemia basal: 228 mg/dl. DIAGNSTICO Existe un factor agravante que puede incrementar la demanda de oxgeno miocrdico o reducir el flujo de la arteria coronaria. La hipertensin y las taquiarritmias son factores evidentes que deben controlarse. La tirotoxicosis conduce a taquicardia y aumento en la demanda de oxgeno miocrdico. La anemia es un problema comn que aumenta la demanda de oxgeno miocrdico debido a taquicardia refleja; segn parece la paciente C. S. NAVALVILLAR DE PELA. BADAJOZ
Complicaciones
sigue una dieta estricta, la cual puede haber provocado el cuadro clnico de anemia y debido a la ingesta de diversas infusiones una severa restriccin de oxgeno en sangre. La insuficiencia cardiaca aumenta la angina, ya que puede producir como resultado una dilatacin ventricular izquierda, que incrementa la tensin de la pared y en exceso el tono de catecolaminas, aumenta la contractibilidad y produce taquicardia. TRATAMIENTO Para la diabetes: combinacin metformina-sitagliptina. Para la HTA: candesartan 32 mg + 12,5 hidroclorotiazida. Para la dislipemia: Atorvastatina 20 mg. cido acetilsaliclico para la prevencin isqumica.
EVOLUCIN Seis meses ms tarde regresa a consulta con correcciones en algunos parmetros, segn nueva prueba analtica. En primer lugar: Peso: 73 kg, con un I.M.C.: 26,25 kg/m2. PA: 130/80 mmHg. Lpidos: colesterol: 218 mg/dl. LDL: 95 mg/dl. Triglicridos: 120 mg/dl. HbA1c: 6,7%.
DISCUSIN Y COMENTARIOS La paciente sufri una taquicardia refleja; reduciendo el abastecimiento de oxgeno en sangre. La hipoxia de las enfermedades pulmonares reduce el aporte de oxgeno al corazn. La insuficiencia cardiaca aumenta la angina, ya que puede producir como resultado una dilatacin ventricular izquierda, que incrementa la tensin de la pared y en exceso el tono de catecolaminas, aumenta la contractibilidad y produce taquicardia. Este tipo de cuadros puede conducir errneamente a la conclusin de que el paciente sufre de insuficiencia cardiaca.
OJO CON EL PIE DIABTICO

F. GUTIRREZ MORENO
CASO CLNICO Paciente de 79 aos, varn, diabtico tipo 2 diagnosticado hace 19 aos, y en tratamiento con miglitol 100 (1-1-1) y glimepirida (3 mg al da), que acude a la consulta por presentar una lcera con aspecto de estar infectada en taln pie izquierdo. El paciente nos informa que hace meses, no recuerda si 2 o 3, que presenta la lcera pero no haba consultado por creer que no era importante. La lcera es de unos 80 mm de dimetro, irregular, de aspecto sanioso. Dolor a la presin en los alrededores de la misma. Se desbrida y trata con intrasite gel, iruxol mono hidrocoloide. Se solicitaron, anlisis de sangre y orina, cultivo del exudado de la lcera, radiografa del pie. En el anlisis destacaban una glucemia basal de 154 mg/dl y una HbA1c de 6,4%, resto normal. El cultivo dio positivo a Stafilococo epidermidis y en la radiografa del pie no se apreci gas ectpico. Con el tratamiento, evolucion favorablemente, comenz a cicatrizar y desapareci el dolor. C. S. BOMBRDA-MONSALUD. ZARAGOZA
Complicaciones
Un mes despus acude por volver a presentar dolor y aumento del tamao de la lcera y de nuevo aspecto de estar infectada. Se toma un frotis de la misma (que fue positivo a K. oxytoca y S. betahemoltico no A no B) y se remite a ciruga, quien determina curas con intrasite gel y vendaje oclusivo y remite a su vez a ciruga plstica y a ciruga vascular. Pese a los tratamientos tpicos y por va general el paciente requiri amputacin supracondlea de la extremidad inferior izquierda por isquemia crnica grado IV.
COMENTARIOS Este cuadro demuestra la necesidad de detectar en estadios precoces las lesiones en los pies, para lo cual debemos informar debidamente a los pacientes para que consulten lo ms rpidamente posible y nosotros detectar el problema y solucionarlo tambin lo antes posible. Lo curioso de este caso es que el paciente no tena otros factores de riesgo cardiovascular, no fumaba, no era hipertenso, no tena elevado el colesterol y su control glucmico era aceptable y pese a todo se desencaden un cuadro de pie diabtico.
COMPLICACIONES FRECUENTES DE LA DIABETES MELLITUS EN PERSONAS MAYORES

J. BOZA GMEZ
C. S. DE CANALEJAS. LAS PALMAS DE GRAN CANARIA. LAS PALMAS
Complicaciones
CASO CLNICO Motivo de la consulta: Paciente varn de 81 aos y 85 kg de peso, que acude a la consulta de Urgencias, acompaado por sus familiares, con cuadro acaecido en los ltimos 5 das, de malestar general progresivo, debilidad para andar, desorientacin, astenia, anorexia, somnolencia, febrcula, algo de tos. Ha pasado de ser independiente para todas las ABVD (excepto esfnteres), a dependiente de todas las ABVD (excepto alimentacin y desplazamiento con ayuda de 1 persona). Antecedentes personales: HTA, diabetes mellitus tipo 2, con complicaciones meta-diabticas: Retinopata diabtica, arteriopata perifrica en extremidades inferiores de forma bilateral, con lesiones trficas drmicas acras, neuropata diabtica en extremidades inferiores. Aneurisma infrarrenal de aorta abdominal menor de 5 cm. Accidente cerebrovascular isqumico hace 10 aos, con leve hemiparesia derecha residual. Neumona hace 3 aos. Dislipemia. Portador de marcapasos cardiaco desde hace 10 aos. HBP. Cirugas previas: Colecistectoma. Ciruga de hernia inguinal izquierda. Ciruga carotdea bilateral. Tratamiento actual: valsartn 160: 1-0-0; metformina 850: 1-01; dicumarol segn hematologa; atorvastatina 40: 0-0-1; tamsulosina 0,4: 0-0-1; betahistina 8: 1-0-1; pantoprazol 20: 0-0-1; lormetazepan 1: 0-0-1, lactitol 10: 0-0-1. Exploracin fsica: Temperatura: 37,4 C; PA: 126/72 mmHg; frecuencia cardiaca: 94 ppm; saturacin de 02: 94%; frecuencia respiratoria: 25 rpm. Desorientacin parcial, colaborador, mal estado general, palidez de piel y mucosas, soporta bien el decbito. Pares craneales normales. Disminucin de fuerza en brazo y pierna derechas, residuales. Pulsos femorales palpables y simtricos, pulsos pedios imperceptibles. No edemas ni lceras en extremidades inferiores. Alteraciones trficas color ocre en piel de extremidades inferiores. Faringe seca. Otoscopia normal. Cuello sin adenopatas ni alteracin tiroidea, pulsos carotdeos palpables sin soplos.
Auscultacin cardiaca: ritmo regular, con leve soplo de esclerosis artica. Auscultacin pulmonar: hipofonesis y crepitantes en base derecha. Abdomen blando depresible no doloroso, sin defensa ni masas ni megalias. Exploraciones complementarias: Analtica: hemograma con 14.800 leucocitos (neutrfilos 82%). Glucemia: 554 mg/dl. PH: 7,38; HCO3: 20 mEq/l; Na: 149 mEq/l; K: 4,3 mEq/l. Urea: 56 mg/dl; creatinina: 1,2 mg/dl; osmolaridad srica: 348 mOsm/l. Orina: glucosuria sin cetonuria. INR, dmero D y pptido natriurtico en rango normal. Electrocardiograma: ritmo de marcapasos. Radiografa de trax: condensacin basal derecha compatible con neumona LID. DIAGNSTICOS Neumona basal derecha. Sndrome hiperglucmico hiperosmolar.
TRATAMIENTO En urgencias: Tratamiento antibitico iv para la neumona: levofloxacino 500 mg iv cada 24 horas Suero NaCl al 0,45%: 500 ml por hora x 5 horas, con CLK 5 mEq por cada 500 ml de suero. Control de glucemia cada hora. Insulina regular (0,15 U/Kg): 12 U. en bolo iv, seguidas de 8 U. por hora en infusin iv, para conseguir descensos de glucemia de al menos 50 mg/dl por hora, en las primeras horas. Con este tratamiento instaurado se procedi al ingreso hospitalario en Unidad de Cuidados Intensivos EVOLUCIN El paciente evolucion satisfactoriamente con el tratamiento mdico instaurado, tanto de su neumona como de su estado hiperosmolar, estando ingresado durante 10 das antes de proceder al alta hospitalaria. DISCUSIN Y COMENTARIOS El sndrome hiperglucmico hiperosmolar (SHH) es una emergencia diabtica de alta mortalidad, sobre todo en ancianos, en los que esta patologa es ms frecuente. El factor precipitante ms habitual es la infeccin, en este caso la neumona, por lo que es importante su reconocimiento y tratamiento adecuados para la recuperacin.
YA ME LO DECA USTED
L. BEGOA PORRITT
U. A. P. MOS-PONTEVEDRA
Complicaciones
Pruebas serolgicas de les, brucella, toxoplasma, borrelia negativas. Resonancia magntica cerebral: Se realizaron las secuencias habituales para el estudio de resonancia magntica cerebral, incluyendo secuencias postcontraste. Se identificaron focos de alteracin de seal con cambios glitico-malcicos en la sustancia blanca profunda de ambos hemisferios, extendindose a la sustancia blanca subcortical en relacin con lesiones crnicas. Tambin se identifican focos de pequeo tamao de restriccin de la difusin en ambos hemisferios cerebrales, en territorio de ACM derecha e izquierda y de la arteria cerebral anterior derecha. Hallazgos inespecficos. Habra que valorar la posibilidad de vasculitis, lesiones isqumicas emblica y menos probable enfermedad desmielinizante. Existe una llamativa atrofia supratentorial de predomino subcortical para la edad de la paciente.Tambin existe un aumento de tamao del sistema ventricular que parece acorde con grado de atrofia subcortical de la paciente. DIAGNSTICO Ictus de hemisferio izquierdo ms los anteriores. La paciente evoluciona de forma favorable sin presentar secuelas. Para control estricto de sus FRCV se le prescribe: cido acetilsaliclico 100 mg; atorvastatina 20 mg; enalapril 20, 1-01/2; carvedilol 25, 1-0; hidroclorotiazida 50; amlodipino 10, 0-01; lormetazepam 1/2-0-1; glimepirida 4, 0-1-0; metformina 850, 1-0-1.
CASO CLNICO Mujer de 46 que acude a consulta para control de PA y glucemia tras haber sido dada de alta hospitalaria. HTA desde los 33 aos mal controlada en tratamiento con losartn 50 mg que toma de forma irregular Antecedentes personales: Diabetes mellitus en tratamiento con una combinacin fija de metformina/sitagliptina, ya que no toleraba dosis mxima de metformina por nuseas y dolorimiento abdominal persistente, que toma de forma ms menos continuada. Obesidad, hipertrigliceridemia sin tratamiento farmacolgico. Miomas uterinos con sangrados que han requerido ferroterapia y una dosis de decapeptyl. Fumadora de unos 7 cigarrillos/da. Sndrome de ansiedad que trata con orfidal cuando lo cree necesario. Motivo de la consulta: Acude al hospital por presentar cuadro agudo en la emisin del lenguaje, desviacin de la comisura bucal y parestesias en antebrazo derecho. Exploracin fsica: A 250/130 (nunca haba tenido cifras muy elevadas, aunque tampoco realizaba controles regulares). Temperatura 36,2 C. Auscultacin cardiaca: taquicardia, sin soplos ni arritmia. Exploracin neurolgica: consciente, orientada. Lenguaje levemente disrtrico. Fondo de ojo normal. Leve nistagmus rotatorio, mirada lateral izquierda. Resto pares craneales normales, balance muscular normal. REM presentes. RCP flexores. Sensibilidad normal. Dedo-nariz, taln-rodilla, marcha y bipedestacin normales. Analtica: Glucemia 199 mg/dl, triglicridos 913, glicosilada 8,9%. Resto de la analtica, incluyendo tiroides, ANA, cortisol, ECA, proteinograma, ANA y anticuerpos anticitoplasma neutrfilo, metanefrina y normetanefrina, estudio de hipercoagulabilidad, examen de LCR analtica de orina y otros negativo. Electrocardiograma: Taquicardia sinusal a 120 l/m con QRS estrecho. Ecocardiograma: Hipertrofia leve con VI de tamao y funcin sistlica normal, y alteracin diastlica por disminucin de la relajacin. ECO-Doppler de troncos supraarticos normal.
DISCUSIN El ictus es una complicacin frecuente en la diabetes que con un buen control puede reducir su incidencia hasta un 15% segn datos de UKPDS. Los objetivos de control deben ser ms extrictos en pacientes jvenes y de diagnstico reciente que es donde se ha obtenido mayor beneficio. Esto no siempre es fcil, en nuestro caso la paciente haba sido informada en mltiples visitas del riesgo vascular que supona su enfermedad, mxime realizando el tratamiento de forma tan irregular. Reconoce enseguida que lo que le est pasando puede ser algo importante y la rpida atencin hace que en esta ocasin las secuelas sean mnimas. No era buena cumplidora con 3-4 har el temor a un nuevo ictus u otra complicacin que se tome los 11 comprimidos?
DOLOR LUMBAR EN PACIENTE CON DIABETES TIPO 2

F. MAREQUE RIVAS
CASO CLNICO Se presenta el caso de una paciente de 68 aos con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 de unos 15 aos de duracin a tratamiento recientemente, con insulina de accin lenta en dosis nica diaria (hipertensin arterial tratada con enalapril 20 mg al da e hipercolesterolemia tratada con simvastatina 40 mg al da. Motivo de la consulta: Solicita atencin domiciliaria urgente por dolor lumbar, hormigueos y debilidad en ambos miembros inferiores. En la exploracin presenta dolor lumbar que aumenta con movimientos de flexin y extensin de la columna lumbar, no hay dolor a la palpacin en apfisis espinosas lumbares no Lassegue, ni Bragard. Presenta dificultad para deambulacin y se aprecia una dudosa disminucin de reflejos osteotendinosos en ambas piernas. La fuerza estaba conservada y la sensibilidad estaba muy ligeramente disminuida. Con la hiptesis diagnstica de polineuropata se solicita estudio electroneuromiogrfico y se pauta tratamiento antiinflamatorio asociado a crema capsicina. Exploracin fsica: Al da siguiente, la paciente llama a consulta refiriendo empeoramiento del cuadro. En la exploracin destaca una clara dificultad para deambular. Existe disminucin de fuerza y los reflejosos osteotendinosos aquleo y rotuliano estn ausentes. Ante la sospecha de sndrome de GuillainBarr se deriva al servicio de Urgencias del hospital de referenC. S. DE SADA. A CORUA
Complicaciones
cia. En el ingreso se hace estudio del lquido encefalorraqudeo, destacando aumento de protenas en el mismo. En los estudios neurofisiolgicos se aprecia bloqueo de conduccin. Se realizaron estudios electroforticos, serolgicos y bioqumicos que fueron normales, salvo hiperglucemia. Durante su ingreso no precisos de tratamiento de soporte ventilatorio y evolucion favorablemente con Ig y plasmafresis. DIAGNSTICO El sndrome de Guillain-Barr es una polineuropata aguda y grave de origen autoinmune. Cursa como una parlisis flcida ascendente de evolucin rpida que puede afectar incluso a la musculatura respiratoria. Sin tratamiento puede producirse una parada respiratoria y como consecuencia el fallecimiento del paciente. Requiere asistencia hospitalaria inmediata para tratamiento y monitorizacin de las posibles complicaciones. EVOLUCIN La diabetes mellitus puede acompaarse de diferentes neuropatas. stas pueden ser simtricas o asimtricas, de inicio agudo o gradual. La variedad ms frecuente es polineuropata diabtica sensitivo-motora que corresponde con una neuropata simtrica generalmente de inicio gradual. Los sntomas iniciales suelen ser entumecimiento, pinchazos y hormigueos en los pies. La neuritis por insulina es una causa de neuropata dolorosa de comienzo agudo muy poco frecuente en diabticos al comienzo de la administracin de insulina que suele mejorar con el tiempo. En nuestro caso, la rpida instauracin del cuadro as como la evolucin ascendente del mismo ayudo a diferenciarlo de otros tipos de neuropata que se asocian a la diabetes y que no precisan de asistencia hospitalaria urgente.
CASO CLNICO DIABETES

I. MONTREAL MAURI
CASO CLNICO La paciente es una mujer de raza caucsica de 66 aos de edad, diagnosticada de diabetes desde hace unos 18 aos, se controla con hipoglucemiantes orales, aunque refiere no ser muy cumplidora con el tratamiento, olvidndose frecuentemente del mismo, padece obesidad, con marcha normal, exploraC. A. P. ROCAFONDA. MATAR
Complicaciones
cin cardiopulmonar normal, miembros inferiores con piel seca, edema blando hasta medio tercio de las piernas, red venosa colateral en ambos pies. Exploracin fsica: Peso: 84 kg. Talla: 1,64 cm. PA: 132/9 mmHg. Antecedentes familiares: Madre fallecida diabtica. Motivo de la consulta: Refiere que desde hace 2 meses presenta parestesias en ambas piernas, calambres ocasionales de pies, tambin refiere hinchazn vespertina de ambas piernas desde hace un mes, motivo de su visita.
NEUROPATA O ARTROPATA PERIFRICA EN DIABTICA

F. GUTIRREZ MORENO
CASO CLNICO Mujer diabtica de 67 aos diagnosticada hace 17 aos y en tratamiento con insulina glargina e insulina glusinida, que acude a la consulta por presentar desde hace 1 mes un cuadro de dolor en ambos pies, que ella describe como escozor y que no se modifica con el reposo y que empeora con el ejercicio. No presenta alteracin de la sensibilidad superficial. Como antecedentes de inters presentaba un cuadro de artrosis generalizada. Ante la sospecha de un cuadro de neuropata diabtica, se solicita un anlisis de sangre y de orina, donde aparece una glucemia basal de 233 mg/dl y una HbA1c de 8,3%. A la vista de dichos resultados se insta a la paciente en extremar las medidas higinico-dietticas y la realizacin de ejercicio fsico aerbico, se realiza un control exhaustivo de la glucemia basal, preprandial y postprandiales, ajustndose la dosis de la insulina glargina y suplementando en las comidas con la insulina glusinida. C. S. BOMBRDA-MONSALUD. ZARAGOZA
Complicaciones
COMENTARIOS El paciente puede presentar cualesquiera de las dos patologas, neuropata y arteriopata perifricas y podran aparecer en el mismo paciente. En este caso no se confirm la vascular. Esta paciente pese a estar con insulina su control era malo con una HbA1c alta por encima de 8, lo que implicaba que llevaba tiempo con un mal control lo que podra justificar el desencadenante del cuadro.
Se instaura tratamiento con gabapentina a dosis crecientes hasta una dosis de 600 mg al da. A los 2 meses de tratamiento, en cuadro no acaba de mejorar, persistiendo el dolor, por lo que se decide suspender la gabapentina y comenzar el tratamiento con pregabalina en dosis creciente hasta 300 mg al da, con lo que el cuadro mejor, disminuyendo el dolor paulatinamente, aunque sin desaparecer totalmente. A los 5 meses aparece un dolor que afecta a ambos gemelos acompaado de frialdad en ambos pies. A la exploracin, en extremidad inferior derecha, se palpan los pulsos femorales y poplteos y no los pedios, en extremidad inferior derecha, se palpaban todos los pulsos. Se remiti a ciruga vascular donde se descart patologa arterial perifrica. La paciente en la actualidad contina con pregabalina, el dolor ha disminuido y la paciente reconoce que es llevadero, la glucemia basal actual es de 162 mg/dl y la HbA1c de 7,2%.

M. ARANA TORRAS.
CASO CLNICO Antecedentes personales: Varn de 62 aos, diabtico y obeso. Motivo de la consulta: Impotencia reiterada con afectacin en la autoestima. DIAGNSTICO - Exploracin de la zona de los genitales normal. - Despus del examen sicolgico, se observa que el motivo de la impotencia, es derivado de la medicacin. C. A. P. MARTI JULIA. BADALONA.
Complicaciones
TRATAMIENTO Realizada la valoracin, se procede a programar visita, y se inicia tratamiento con el principio activo sildenafilo 25 mg. EVOLUCIN - En la siguiente visita el paciente coment que ahora sus erecciones son completas. - Define su actividad sexual como satisfactoria. COMENTARIOS Queda probado que el tratamiento con sildenafilo, ha resultado ser eficaz y rpido, en el tratamiento de la disfuncin erctil, causada por la diabetes mellitus tipo 2.
DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y COMPLICACIONES

V. IRIGOYEN MURA
CASO CLNICO Varn de 58 aos de edad, administrativo de profesin, que acude a la consulta por un episodio agudo de dolor y tumefaccin a nivel del primer dedo del pie derecho. Antecedentes personales: Fuma 20 cigarrillos/da desde los 18 aos. Bebe 50 g de etanol/da. Hace 3 aos, en una analtica de empresa, le detectaron una glucemia de 132 mg/dl y un cido rico de 9 mg/dl, pero no sigui los consejos de su mdico de empresa. No refiere otros antecedentes de enfermedad y lleva una vida sedentaria. Antecedentes familiares: El padre padeca una diabetes mellitus tipo 2 y falleci a los 68 aos de un IAM. La madre es hipertensa y tiene 2 hermanos menores aparentemente sanos. Exploracin fsica: Talla 170 cm; peso: 90 kg; I.M.C.: 31 kg/m2; permetro abdominal: 115 cm, PA: 148/102 mmHg (promedio de 3 tomas). Auscultacin cardiaca: tonos puros y rtmicos. No soplos en cuello. Hinchazn, rubor e intenso dolor a la palpacin y movilizacin de la articulacin metatarso-falngica del primer dedo del pie derecho. Pulsos pedios palpables simtricamente. Sensibilidad tctil, dolorosa y vibratoria conservadas. Fondo de ojo: no signos de retinopata diabtica. Pruebas complementarias: Analtica: HbA1c 7,2%. Colesterol 243 mg/dl. HDL 34 mg/dl. Triglicridos 404 mg/dl. Urato 9,5 mg/dl. Creatinina 1,12 mg/dl. Microalbuminuria 60 mg/24 horas. C. S. ONDARRETA. SAN SEBASTIN. GUIPZCOA
Complicaciones
DIAGNSTICO Diabetes mellitus tipo 2. HTA esencial. Sndrome metablico. Crisis de gota.
TRATAMIENTO Se instaura una dieta hiposdica, pobre en grasas de origen animal e hipocalrica y se le propone un plan de actividad fsica y de abandono del tabaco, iniciando tratamiento farmacolgico: metformina 850 mg 2 veces al da, enalapril 20 mg/da, colchicina para la crisis gotosa.
EVOLUCIN La crisis de gota se resolvi en pocos das pero en los controles sucesivos de enfermera el paciente continuaba fumando y con un IMC sin cambios, pero con leve descenso de las cifras de PA (146/94 mmHg). A los 5 meses acudi a Urgencias del Hospital por presentar dolor centrotorcico opresivo, de instauracin sbita mientras desayunaba, siendo diagnosticado de infarto agudo de miocardio. Fue dado de alta con la siguiente medicacin: metformina: 850 mg/12 horas, enalapril: 20 mg/da, cido acetilsaliclico 100 mg/da, atorvastatina 10 mg/da. El paciente abandon el hbito tabquico y a los 4 meses del alta, la PA era de 130/80 mmHg, el I.M.C. de 27 kg/m2, la HbA1c de 6,4%, el colesterol 170 mg/dl con un HDL de 40 mg/dl y triglicridos 140 mg/dl. COMENTARIO Se trata de un paciente de alto riesgo cardiovascular que hizo caso omiso a nuestras indicaciones y a las previas de su mdico de empresa y que slo ante un evento relevante (IAM) ha cambiado su conducta con una clara mejora de los parmetros biolgicos y de la tensin arterial.

C. LLEAL GARRIBA
CASO CLNICO Antecedentes personales: Mujer de 58 aos con hipertensin. C. A. P. DOCTOR ROBERT. BADALONA
Complicaciones
Motivo de la consulta: Malestar emocional reiterado, y dolores indeterminados y persistentes.
DIAGNSTICO Posible fibromialgia y se procede a analticas y exploracin de control y se observa una glicada alterada y diagnostico una diabetes de inicio. TRATAMIENTO Metformina y duloxetina.
DIABETES E INSUFICIENCIA RENAL CRNICA, PENSAMOS EN ELLO?

J. MAMPEL AMELA
CASO CLNICO Motivo de la consulta: Paciente de 67 aos remitido por enfermera para valoracin de resultados analticos. Antecedentes familiares: Madre diabtica muerta a los 73 aos (desconoce la causa). No historia familiar de cardiopata isqumica precoces. Antecedentes personales: Fumador de 20 cigarros al da desde hace 20 aos. No alergias conocidas. Hipertensin arterial y diabetes tipo 2 diagnosticada a los 50 aos. Gonartrosis bilateral. Portador de marcapasos cardiaco por bloqueo trifascicular. Tratamiento actual: enalapril 10 mg un comprimido al da, metformina 850 mg/8 horas, paracetamol de forma ocasional por dolor seo. Exploracin fsica: Presin arterial en las tres ltimas visitas: 146/94, 156/90, 155/97 mmHg. Peso: 92 kg (I.M.C.: 29,4 kg/m2). Cintura 106 cm. Pulsos perifricos presentes y simtricos. No lesiones en los pies. Resto de exploracin por aparatos, anodina. Exploraciones complementarias: Fondo de ojo: no lesiones de retinopata diabtica. No alteraciones de sensibilidad ni al monofilamento. Electrocardiograma: signos de hipertrofia ventricular izquierda. Analtica: HbA1c: 8,2%, colesterol 232 mg/dl, LDL 147 mg/dl, C. A. P. PINETONS. RIPOLLET. BARCELONA
Complicaciones
HDL 50 mg/dl, triglicridos 176 mg/dl. Creatinina: 1,9 mg/dl. Filtracin glomerular (Cockroft -Gault: 50 ml/min. ndice albmina/creatinina: 370 mg/g.
DIAGNSTICO Se trata de un paciente con riesgo cardiovascular muy alto con enfermedad renal establecida estadio 3 (segn la clasificacin NFK-KDOQI y recomendaciones HTA guas ESH/ESC 2007) mal controlado. TRATAMIENTO Abandono de hbito tabquico. Reduccin de peso. Enalapril 20 mg/da y amlodipino 5 mg/da a su tratamiento antihipertensivo y control tensional hasta conseguir objetivo (PA menor de 130/80 mmHg). Simvastatina 20 mg/da. Mantener metformina 850 mg/cada 8 horas y se aade replaginida 0,5 mg/24 horas.
EVOLUCIN Se realiza analtica de control a los 3-6 meses con buen control dislipemia y diabetes (HbA1C inferior a 7%) y buen control tensional tras intensificar tratamiento farmacolgico. Abandono del hbito tabquico. DISCUSIN Y COMENTARIOS Es importante desde la atencin primaria realizar un abordaje global de los factores de riesgo que pueda presentar un paciente. La importancia de la deteccin precoz de la nefropata diabtica radica en que es un marcador de riesgo cardiovascular y nos indica la existencia de una alteracin vascular que se asocia a un aumento del riesgo de padecer un evento cardiovascular, tanto en la diabetes mellitus tipo 1 como en la tipo 2. La microalbuminuria es un factor de riesgo para la mortalidad total, cardiovascular y coronaria, en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1.

M. FERRER RODRGUEZ
CASO CLNICO Paciente de sexo femenino de 42 aos de edad que acude a nuestra consulta por primera vez. Est casada y vive con su marido y 1 hijo. Trabaja como empleada de banca. Antecedentes personales: Obsttricos: - Tepal 1-0-1-1. Macrosoma (4,1 kg). No sabe antecedentes de diabetes gestacional. - Ciclos menstruales regulares con hipermenorrea desde hace 1 ao. Patolgicos: - Neumona a los 22 aos. - No tiene antecedentes de hipertensin ni de dislipemia. - Hiperglucemias ocasionales detectadas en la revisin de la C. A. P. MARTI JULIA. BADALONA
Complicaciones
empresa a los 30 aos (112 mg/dl) y 33 aos (115 mg/dl). - Hernia discal a nivel lumbar diagnosticada hace 2 aos por ciatalgia izquierda. Hbitos txicos: - Fumadora de 10-12 cigarrillos/da. - Bebedora ocasional de vino y/o cava en das festivos. Alergias: No antecedentes conocidos. Vacunaciones: Las obligatorias de la infancia y vacuna antigripal ocasional. Motivo de la consulta: Consulta por la aparicin de astenia de dos meses de evolucin que se acompaa de una disminucin de unos 2 kg de peso, coincidiendo con cambio de domicilio por motivos laborales. Ella atribuye la astenia y la prdida de peso al estrs del traslado. Analtica: Hemoglobina 10,4 g/dl. Hematocrito 34%. Volumen corpuscular medio 82 fl. Hb corpuscular media 31 pg. Glucemia basal 177 mg/dl. HbA1c 7,8%. Urea 30 mg/dl. Creatinina 1 mg/dl. Colesterol 295 mg/dl. LDL 130 mg/dl. Triglicridos 306 mg/dl. GOT 35 U/l. GPT 30 U/l. Fosfatasa alcalina 170 Ul/ml. Gamma GT 40 U/l. Sedimento de orina: normal. Microalbuminuria 28 mg/24 horas.
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO EN DIABTICO

F. DE ASS PULIDO CARRETERO
C. S. DE SANTA ROSA. CRDOBA Paciente varn de 72 aos, conocido en nuestra consulta desde hace ms de 10 aos, viudo, tiene dos hijos. Curs estudios primarios. Trabaj en la industria durante 36 aos, jubilado anticipadamente a los 63 aos. Antecedentes familiares: Padre fallecido a los 86 aos, no enfermedades conocidas. Madre fallecida a los 75 aos por cncer. Era diabtica tipo 2. Una hermana menor sin patologa conocida. Antecedentes personales: Fumador de 2 paquetes de cigarrillos diarios. Hipertensin desde los 53 aos, aunque ha llevado un control poco estricto y no recuerda qu medicamento le prescribieron. A los 56 aos en una revisin laboral le detectaron una glucemia basal elevada (134 mg/dl). A los 62 aos es diagnosticado de diabetes tipo 2 por dos glucemias consecutivas superiores a 140 mg/dl, recomendndole tratamiento con dieta y ejercicio fsico. Exploracin fsica: Cuando acudi al Centro de Salud presentaba: Talla: 169 cm. Peso: 92,600 kg. I.M.C.: 33 kg/m2. Permetro abdominal (cintura): 115 cm. Analtica: glucemia basal 184 mg/dl, HbA1c 8,7%, colesterol 232 mg/dl, HDL 37 mg/dl, LDL 161 mg/dl, triglicridos 223 mg/dl, PA 159/99 mm/Hg (promedio de tres tomas recientes). Monofilamento: normal. Fondo de ojo: normal. Se instaur tratamiento para su diabetes con metformina y glibenclamida, que el paciente rechazaba y no cumplimentaba correctamente. Tratamiento de su HTA con enalapril y posteriormente se asocia amlodipino. Ejercicio fsico: caminaba una hora cinco das a la semana. Persiste libre de signos de microangiopata diabtica. Exista un incremento paulatino de glico-
Complicaciones
silada hasta 9,4%. Sigue fumando, aunque confiesa que menos que antes. Despus de tres aos de seguimiento en nuestra consulta, mientras estaba en su casa not una opresin retroesternal con sntomas vegetativos, motivo por el que acudi a Urgencias donde fue diagnosticado de infarto agudo de miocardio ltero-inferior pasando a la Unidad de Cuidados Intensivos.
DIAGNSTICO Infarto agudo de miocardio en paciente diabtico mal controlado sin microangiopata.
TRATAMIENTO El tratamiento propuesto tras el infarto fue: dieta hipocalrica e hiposdica, abstencin absoluta de fumar, rgimen de vida evitando esfuerzos. Se aadi simvastatina a su tratamiento farmacolgico y accedi a pasar por controles peridicos para su diabetes. El paciente dej de fumar tras pasar por el hospital. EVOLUCIN El paciente evolucion sin complicaciones y fue dado de alta presentando en el ecocardiograma postinfarto disfuncin ventricular con disminucin de la fraccin de eyeccin.
CONCLUSIONES La diabetes se considera factor de riesgo cardiovascular principal e independiente e incrementa dos a cuatro veces la morbimortalidad de origen cardiovascular de forma independiente a otros factores de riesgo cardiovascular. En diabetes mellitus tipo 2 para prevenir o mejorar el pronstico de las complicaciones crnicas (micro y macroangiopata) se obtienen mejores resultados con el estricto control metablico. Las tablas utilizadas para calcular el riesgo cardiovascular global son tiles para valorar el riesgo relativo, en prevencin primaria, de un paciente diabtico dado respecto a otros diabticos de menor riesgo, pero no sirven para calcular el riesgo absoluto, porque probablemente lo infravaloran al estar basadas en poblacin no especficamente.
PACIENTE DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN TRATAMIENTO QUE PRESENTA COMPLICACIONES

M. GMARA URDIAIN
CASO CLNICO Se trata de un varn de 63 aos con 4 aos de evolucin de la enfermedad. Exploracin fsica: Presenta obesidad, peso 91 kg. I.M.C. 32 kg/m2. Analtica: Glucemia 217 mg/dl y HbA1c 8,7%. C. S. NOAIN. ELORZ. NAVARRA
Complicaciones
TRATAMIENTO El tratamiento inicial fue metformina, en dosis ascendente para tolerancia hasta llegar a metformina 850, 1-1-1.
EVOLUCIN Se vio en controles posteriores que no se llegaba a objetivos, por lo que se aadi rosiglitazona 8 mg/da, con lo que se consiguieron cifras de glucemia basal de 135 mg/dl y la HbA1c de 7,1%. Despus de 6 meses de tratamiento el paciente haba aumentado 3 kg de peso, y aunque los controles de glucemia eran aceptables, sufri un infarto agudo de miocardio. Al alta se decidi tratar al paciente con vildagliptina y metformina en combinacin a dosis fijas 50/1000, 1-0-1. A los 3 meses haba perdido 4 kg, y el paciente se encontraba asintomtico. En control analtico: Glucemia basal 126 mg/dl. HbA1c 6,8% y glucemia postprandial 145 mg/dl, colesterol 220 mg/dl, triglicridos 185 mg/dl, HDL 42 mg/dl, LDL 141 mg/dl, creatinina, transaminasas y resto normales. En nueva analtica a los 3 meses: se observaron valores de glucemia basal 122 mg/dl. Glucemia postprandial 139 mg/dl y HbA1c de 6,9%.
COMPLICACIONES DE LA DIABETES TIPO 2 EN LOS ANCIANOS

T. RODRGUEZ-CAYAZZO
U. A. P. DE PANXN (NIGRN) Antecedentes personales: Mujer de 79 aos de edad,que sufri una cada al levantarse de la cama para ir al cuarto de bao. La enferma tiene una historia de diabetes tipo 2 de 20 aos de evolucin tratada con dieta y 4 mg de glimepirida al da. HTA sistlica aislada, tratada con hidroclorotiazida 25 mg/da y Nevibolol 5 mg/da. En los ltimos meses ha notado de forma ocasional poliuria y polidipsia. Los controles de glucemia capilar que realiza demuestran cifras de hipoglucemia matutina (70 mg/dl) combinadas con cifras de hiperglucemia vespertinas (230 mg/dl). La paciente vive con su marido y rara vez sale a pasear. Niega haber tenido dolor torcico, ni claudicacin y no fuma ni bebe alcohol. Hace unos 5 aos tuvo un episodio de ictus transitorio que se resolvi sin secuelas. La paciente acude a consulta programada cada 4 meses y la ltima vez que acudi a la consulta del oftalmlogo fue hace 3 aos, momento en que se le detectaron cataratas iniciales. Exploracin fsica: Temperatura 37C, 66 pulsaciones en decbito supino y 64 en bipedestacin. PA: 160/90 mmHg en DS y 110/76 en bipedestacin. Delgada. Piel gran hematoma en la nalga izquierda causada por la cada. Ojos cataratas bilaterales Cuello: tiroides normal cartidas palpables. Trax: limpio. Corazn: normal, dudoso R4. Mamas sin tumoraciones palpables. Abdomen: normal. Recto: sin sangre oculta en heces. Neurolgico: Debilidad muscular generalizada, ausencia de reflejos osteotendinosos en rodillas y tobillos, ausencia de la percepcin vibratoria por debajo de las rodillas. Vascular: Disminucin de los pulsos pedio y tibial posterior, reduccin bilateral de los pulsos poplteos, y pulsos femorales ligeramente disminuidos sin soplos. Exploracin complementaria: Leucocitos y frmula leucocitaria normal. Hematocrito: 39%. Na: 138 mEq/l. K: 3,1 mEq/l, Cl: 98 mEq/l. BUN: 29. Creatinina: 1,1 mg/dl. Glucosa: 245 mg/dl. Transaminasas, bilirubina T y fosfatasa alcalina, normales. TSH: 3,4 (0,5-5). HbA1c: 9%. Electrocardiograma: Ritmo sinusal a 76 ppm. Hemibloqueo anterior izquierdo. Orina: Glucosuria moderada, mnima proteinuria, sedimento negativo. DIAGNSTICO Episodio de cada multifactorial, presumiblemente relacionado con: 1. Hipotensin postural. 2. Cataratas con visin deficiente. 3. Debilidad muscular secundaria a hipopotasemia. 4. Neuropata perifrica diabtica. 5. Posibles episodios de hipoglucemia transitoria.
Complicaciones
COMENTARIOS La etiologa de un episodio de cada en los ancianos, puede ser compleja y debida a numerosas causas. Entre los factores del paciente que pueden predisponer a las cadas, posiblemente el ms frecuente sea el uso de tranquilizantes, hipnticos y analgsicos opiceos seguido de las alteraciones visuales, alteraciones del equilibrio y de la marcha y los problemas en los pies como en este caso. Adems de los tranquilizantes y antidepresivos, otros frmacos pueden ser causa de cadas potencialmente corregibles. Los antihipertensivos en general, y los diurticos y los frmacos hipoglucemiantes en particular, son tambin responsables de las cadas por hipotensin postural o hipoglucemia. Enfermedades especficas, como el ictus, la enfermedad de Parkinson, parlisis supranuclear progresiva, y la hidrocefalia a presin normal aumentan todava ms los riesgos. Adems hay que tener en cuenta las deformidades musculoesquelticas de las extremidades inferiores y de los pies que agravan los trastornos de la marca en los ancianos. Las anomalas del sistema propioceptivo pueden agravarse por la presencia de neuropatas perifricas asociadas a la diabetes o a dficit de vitamina B12. La mayora de las cadas del anciano suelen ser en el propio domicilio, generalmente en el dormitorio o en el bao; slo un 10% de las cadas de personas que viven en su domicilio se producen durante la realizacin de actividades claramente peligrosas. Las cadas en escaleras suelen ser de peor pronstico en las personas de edad ms avanzada que en las de cualquier otro grupo de edad. La exploracin fsica de un anciano que ha sufrido una cada debe tener en cuenta las posibles causas subyacentes y observar la presencia de alteraciones de la marcha. En algunos estudios se ha observado que los ancianos que sufren cadas tienen una mayor mortalidad que las personas de su misma edad pero con mayor estabilidad, lo que apunta a que las cadas pueden ser un marcador de enfermedades subyacentes y de riesgo de lesin. El estudio debe incluir una cuidadosa valoracin, seguida de la eliminacin de factores de riesgo reversibles. Un intensivo estudio despus de la cada de un anciano puede dar lugar a una reduccin del 9% de nuevas cadas, del 17% de mortalidad, del 26% en las hospitalizaciones y del 52% en los das de hospitalizacin durante un seguimiento a largo plazo. Esta enferma tena mltiples factores que podan haber contribuido al episodio de cada. Las cataratas dificultaban su agudeza visual para caminar. La presencia de hipotensin postural y de deplecin de volumen debido a su diabetes mal controlada, los diurticos y los -bloqueantes incrementaban su inestabilidad. La hipopotasemia (provocada por diurticos y que siempre hay que tener en cuenta como causa de hiperaldosteronismo secundario) y la neuropata diabtica fueron factores agravantes. Por ltimo, la hipoglucemia transitoria por el tratamiento con sulfonilureas pudo haber contribuido al cuadro clnico. Tras modificar el tratamiento farmacolgico, se corrigi la hipotensin postural y se normalizaron las cifras de potasio (se aadi un ARA-II) y la enferma se sinti ms segura y con una marcha ms estable mientras aguarda a la intervencin de cataratas.
BIBLIOGRAFA
Complicaciones
wit diabetes an a prior foot ulcer. Wallace C. Reiber GE, Le Master J. Smith AG, Sullivan K, Hayes S, Vath C. Diabetes care 2002 nov;25(11):1983-6. 3. Diabetes Mellitus with an increasing risk of falls in elderly residents of a long term care faculty. (J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2005 Sept;60(a)1157-62.
1. Tinnetti ME, Speeley M, Ginteons r SF. Risk factors for falls among elderly persons living in the community. N England J Med 1988;319:1701-1707. 2. Incidence of falls, risks factors for falls, and fall related fractures in individuals
PACIENTE DIABTICA CON ENFERMEDAD ANSIOSODEPRESIVA.

M C. AYLN MOLINER
C. S. DE CARRANQUE. MLAGA Antecedentes personales: Paciente de 58 aos de edad. 4 embarazos y partos normales. Menopausia a los 50 aos. Fumadora de 38 paquetes/ao. Hipercolesterolemia. Diabetes mellitus tipo 2, bien controlada con tratamiento higinico-diettico. Obesidad moderada. Hgado graso. Uvetis crnica. Fibromialgia. Lumbalgia crnica. Sndrome ansioso depresivo. Antecedentes familiares: Casada hace 38 aos. Marido con etilismo crnico. Trabaja de conserje. 4 hijos independizados del domicilio familiar. Cuidadora de su madre y hermana que viven en un piso al lado del suyo. Motivo de la consulta: Hace un ao la paciente acudi a consulta por recada de cuadro ansioso depresivo debido a sobrecarga laboral y familiar, por lo que se deriv a Salud mental y se dio baja laboral. Comienzo tratamiento con psicofrmacos prescritos por psiquiatra, encontrndose muy deprimida y con mucha ansiedad a pesar de ello, por lo que en sucesivas visitas a Salud mental se aument el tratamiento farmacolgico. En una de las revisiones, se diagnostica de HTA y se instaura tratamiento con indapamida 1,5 mg cada 24 horas. En siguientes visitas ha normalizado la PA y ha cedido la cefalea, pero sigue muy deprimida y ansiosa. A los 5 meses del inicio del cuadro, su madre fallece y ella se hace cargo de su hermana, siendo la relacin con su marido cada vez peor, por lo que su cuadro depresivo empeora, entrando en una situacin de abandono, con abuso de psicofrmacos, que le hacen desocuparse de su cuidado y alimenta-
Complicaciones
cin, duerme muchas horas y no come ni ingiere lquidos, tras lo cual comienza con un cuadro de desorientacin, dificultad para hablar y tendencia al sueo que alarma a sus hijos y la trasladan al hospital de forma urgente y se diagnostica de descompensacin diabtica (glucemia de 600 mg/dl) con deshidratacin intensa e intoxicacin medicamentosa. Tras ingreso hospitalario y tratamiento la paciente es dada de alta con el tratamiento siguiente: cido acetilsaliclico 100 mg, 1/24 horas. Simvastatina 20 mg, 1/24 horas. Enalapril 10 mg, 1/24 horas. Sitagliptina 100 mg, 1/24 horas. Metformina 850 mg, 1/24 horas. Omeprazol 20 mg, 1/24 horas y lorazepan 1 mg, 1/24 horas. EVOLUCIN En las siguientes revisiones, la paciente se va encontrando cada vez mejor fsicamente y resuelve su situacin familiar. Tras unos meses, es dada de alta y vuelve a su trabajo habitual, encontrndose en la actualidad bien controlada y con buen estado emocional.
COMENTARIOS Hay que destacar que la paciente era diabtica, aunque se controlara bien con medidas higinico-dietticas y al comenzar un tratamiento con antidepresivos tricclicos, benzodiazepinas y antidepresivos ISRS, se pudo descompensar su diabetes y alterar sus cifras de PA, y durante los meses que estuvo en tratamiento no se le realiz ninguna analtica de control. Adems al comenzar con cifras de PA altas, no se relacionaron stas con el tratamiento con psicofrmacos y tampoco se realiz analtica de control. Por ltimo, el tratamiento con diurticos tiazdicos, que se us para su HTA, no era el ms adecuado, ya que puede desencadenar una diabetes y producir trastornos metablicos y electrolticos de forma secundaria, debiendo haber utilizado frmacos ms indicados en HTA asociada a diabetes que protegen la funcin renal.
DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADA

P. PINTO GONZLEZ
C. S. VILA ESTACIN. VILA
Complicaciones
LDH 441 u/l. Albmina 3,7 g/dl. Amilasa 40 u/l. CK 35 u/l, mioglobina 52 mg/ml. Hemograma: Recuento hemates 5,34 X 10^6/mm3, hemoglobina: 15,1 g/dl, hematocrito 44,3%, VCM 83,1 fl, HCm 28,4 pg. Recuento leucocitos 9,2X10^3/mm3, neutrfilos 8,0X 10^3/mm3, sinfocitos 0,9X10^3/mm3, linfocitos 9,9%, monocitos 1,9%. Basfilos 0,1X10^3/mm3, plaquetas 328X10^3/mm3. Estudio bsico de coagulacin: tiempo de protrombina 11,2 sg. Actividad de protrombina 106%. INR 0,97, tiempo de tromboplastina parcial 25,4 sg, TTPA (ratio) 0,90 fibringeno funcional 502 mg/dl. Urianlisis y sedimento: Ph urinario 5,5, densidad 1005 g/ml, glucosa sup. 1000 mg/dl, cuerpos cetnicos 5 mg/dl, bilirrubina negativo, urobilingeno 0,2 mg/dl, nitritos negativo, leucocitos negativo, eritrocitos negativo. Analtica a las 24 horas: Bioqumica en suero: glucosa 336 mg/dl, urea 50 mg/dl, creatinina 0,9 mg/dl, sodio 136 mmol/l, potasio 4,2 mmol/l, cloruro 101 mmol/l. Radiografa de trax: no condensacin, no derrame. Electrocardiograma: ritmo sinusal a 65. DIAGNSTICO Diabetes mellitus descompensada.
CASO CLNICO Paciente de 58 aos con cuadro clnico de diez das de evolucin de astenia, polidipsia, polifagia, poliuria, razn por la que se le solicita analtica encontrndose glucemia de 431 mg/dl. Se decide remitir para estudio a Urgencias Hospitalarias. Hace varios das present dolores que ya han cedido; no refiere clnicas infecciosas, no dolores torcicos, no alteracin en el ritmo intestinal. Motivo de la consulta: Hiperglucemia. Antecedentes personales: Hiperglucemia hace un ao. Tom sulfonilurea durante unos meses, pero al estar bien dej de tomarla. Tiroidectoma subtotal hace 29 aos. Fumadora de un paquete al da desde hace 30 aos. Antecedentes familiares: Padre con enfermedad de Alzheimer, diabtico e hipertenso. Madre (+) ACVA. No alergias medicamentosas conocidas. Exploracin fsica: PA: 125/77. Temperatura: afebril. Frecuencia cardiaca: 68 ppm. Frecuencia respiratoria: 20 rpm. Consciente, orientada, hidratada y perfundida. Normal coloracin cutnea y de mucosas. Eupneica. Colabora. Cabeza y cuello: No IY. Cartidas isopulstiles. COF: normal. No adenopatas. Bocio de 10,5 cm duro. Trax: No soplos. No roce ni estratocias. Abdomen: Blando. No doloroso a la palpacin. RHA: normal. PPL bilateral negativa. Extremidades: No edemas. No signos de TVP. Analtica: Bioqumica en suero: Glucosa 685 mg/dl, urea 63 mg/dl, sodio 131 mmol/dl, potasio muestra con intensa hemlisis, cloruro 94 mmol/dl. Bilirrubina total 0,5 mg/dl GOT/AST 18 U/l, GPT/ALT 35 U/l, fosfatasa alcalina 352 U/l. GGT 179 U/l,
COMENTARIO Se inicia manejo con sueroterapia ms 4 de insulina con glucometra posterior en 525, se contina con manejo con 10 U de insulina, con glucometra 379. Se pasan en total 1000 cc de S.F. Se ponen 10 U de insulina. Al alta mantiene glucemia de 200 mg/dl. La paciente refiere problemas familiares; dada la estabilidad del cuadro, se decide alta con seguimiento y estudio ambulatorio. TRATAMIENTO - Lantus solostar 18 U al da. - Sitagliptina 1 comprimido al da. - Educacin diabtica y control y seguimiento ambulatorio.
TRATAMIENTO Y COMPLICACIONES EN DIABETES

C. I. APARICIO HERNANDO
C. S. CARAMUEL. MADRID
Complicaciones
CASO CLNICO Se trata de un paciente varn cuya fecha de nacimiento es 02/03/1943. Como antecedentes familiares destacar madre fallecida diabtica desde que l tiene uso de razn y dos hermanos ms tambin diabticos insulindependientes. Antecedentes personales: En el ao 2006 y como consecuencia de analtica rutinaria, pues anteriormente no haba sido estudiado porque l no lo deseaba, nos encontramos con una analtica dentro de la normalidad, pero con una glucemia basal de 245 mg/dl, bien es verdad que el paciente manifestaba que haca un tiempo con cuadro de astenia y no estaba bien. Se instaura tratamiento con metformina 850 a dosis de dos diarias, asi mismo se ponen controles de glucemia basal en ayunas que se realizan en el Centro de Salud de Caramuel, las cifras de glucemia en ayunas as como los perfiles diarios que se van realizando de forma pautada menos lgicamente las glucemias postprandiales que tienden a mantenerse levemente elevadas. En el mes de diciembre del ao 2006 comienza con cuadro de visin borrosa y se le deriva a Oftalmologa, donde se diagnostica cataratas en ambos ojos, siendo intervenido en un plazo de dos meses, transcurriendo el postoperatorio dentro de la normalidad. Durante todo este tiempo el paciente estuvo controlado por su glucemia en el Centro de Salud, habindole derivado as mismo a Cardiologa para su posible complicacin cardiaca, como diabtico tipo 2 que es, en dichos reconocimientos las pruebas fueron totalmente normales, siendo citado por Cardiologa para dentro de un ao para su seguimiento. EL 02/10/2008 acude al Centro con cuadro de dolor precordial opresivo con irradiacin a brazo izquierdo en el electrocardiograma y se observan aberraciones compatibles con cuadro de angor. Se le deriva al Hospital, donde infarta, siendo el infarto diafragmtico; est ingresado durante un mes y en el informe de alta se refiere que la evolucin fue buena y que debido a las buenas glucemias que tuvo durante su ingreso se le baj la cifra de metformina a 850 en la comida del medioda. Se comienza de nuevo por mi parte con los controles programados de glucemia segn protocolo y como quiera que las cifras de glucemia van ascendiendo, se comienza a pautar tres comprimidos al da de metformina 850. Las cifras de glucemia van
oscilando debido en gran medida a que el paciente se muestra rebelde a llevar un estricto rgimen. En el mes de enero de 2009 se le remite al Endocrino para su mejor control y se le pauta tratamiento insulina Novo MIX Flex PEN 100 U/I 10 maana y 10 noche retirndosele la metformina. En enero de 2010, comoquiera que el control de la glucemia es malo, comienzo tratamiento con sitagliptina/metformina 50 mg maana y 50 mg noche mas 1000 mg de metformina maana y noche. El paciente comenz a normalizar sus cifras de glucemia y se estabilizan.
EVOLUCIN Hay que hacer incapi que desde su diagnstico se le fueron realizando analticas con una frecuencia de dos meses y medio aproximadamente resultando todos los valores tanto hematolgicos como el resto de todos los perfiles normales existiendo de forma espordica algunas elevaciones de las cifras de Triglicridos que se normalizaron mediante la prescripcin de omega tres. No puedo pasar por alto que desde el mes de noviembre del ao 2009 el paciente se resiente de crisis diarreicas que no guardan relacin ni con la ingesta de ningn alimento ni con cambios de su vida habitual. A la exploracin no se palpan megalias ni dolor a la palpacin. Se pide analtica, estando todos los perfiles dentro de la normalidad. DIAGNSTICO Acude a las dos semanas y manifiesta su poca mejora relatando que las heces son aclicas y de bastante persistencia. Se le remite a Digestivo, donde se le prescriben pruebas diagnsticas que tienen un retraso a pesar de ser preferentes de cuatro meses. El paciente indicado por m va a mi consulta con una frecuencia de dos das, llegando a ser las diarreas de forma continua obligndole a usar almohadillas para incontinencia. Visto el retraso de las pruebas diagnsticas y la consecuente prdida de peso lo envo a Urgencias de Hospital, citndole para el da siguiente y la realizacin de pruebas de forma urgente el resultado es carcinoma mucoso papilar intraductal invasivo, procedindose a tratamiento quirrgico de forma urgente. En el transcurso del ingreso se mantuvo tratamiento con sitagliptina/metformina y metformina a las dosis que llevaba pautadas. A da de hoy el paciente se encuentra bien, recuper su peso habitual, y sigo con los controles de glucemias segn protocolo, estando stas dentro de la normalidad. Sigue tratamiento instaurado ltimamente.

M. AGUDO CORTADA
CASO CLNICO Paciente varn de 71 aos, conocido en nuestra consulta desde hace 5 aos, casado, tiene tres hijos con los que tiene una buena relacin afectiva, aunque son independientes y no conviven con l. Curs estudios primarios y es muy aficionado a la lectura. Trabaj en la agricultura y hace unos 20 aos se traslad a nuestra ciudad, donde ha trabajado en una fbrica multinacional de electrodomsticos, acogindose a una jubilacin anticipada a los 62 aos. Hasta ese momento acuda espordicamente a la consulta en otro centro de salud, habitualmente para entregar alguna revisin laboral y por problemas banales, ya que en opinin del paciente no eran necesarias otras visitas porque me encuentro bien y porque me va mal el horario de consulta. Antecedentes personales: - No refiere alergias medicamentosas. - Fumador de unos 15 cigarrillos diarios desde los 23 aos. Dej de fumar hace 2 aos tras IAM. - Consumo de alcohol de 12 U/semana en los ltimos 20 aos. Antes beba unas 30 U/semana. - Brucelosis a los 28 aos. - Apendicectoma a los 57 aos. - Hiperuricemia asntomtica con valores medios de 9 mg/dl. Es C. A. P. PREMI DE DALT. BARCELONA
Complicaciones
hipertenso conocido desde los 55 aos aunque ha llevado un control espordico y un tratamiento muy irregular con frmacos que no recuerda y en breves perodos de tiempo. - A los 58 aos en una revisin laboral le detectaron una glucemia basal elevada (123 mg/dl). Un ao antes, tras la intervencin de apendicectoma tambin se objetiv una glucemia basal alterada (131 mg/dl) pero ni l ni su mdico le dieron demasiada importancia. - A los 60 aos es diagnosticado de diabetes tipo 2 por dos glucemias basales superiores a 140 recomendndole tratamiento diettico. - Cuando acudi a los 66 aos de edad por primera vez a nuestra consulta del Centro de Salud, fue derivado a consulta programada, donde los datos ms relevantes de la exploracin fsica y pruebas complementarias se indican en las pginas siguientes. Analticas: Hemoglobina glicosilada (HbA1c) 6,8%. Colesterol 232 mg/dl. HDL 38 mg/dl. LDL 162 mg/dl. Triglicridos 220 mg/dl. cido rico 8,7 mg/dl. Creatinina 1,1 mg/dl. Orina elemental: glucosuria, proteinuria y cetonuria negativas. Microalbuminuria ausente (3 tomas).
EVOLUCIN Tras esta valoracin se decide seguimiento en consulta programada y se propone el siguiente tratamiento: - Dieta hiposdica e hipocalrica (que el paciente sigui irregularmente). - Abstencin tabquica (que el paciente no cumpli). - Nitrendipino 20 mg/un comprimido diario.
COMPLICACIONES FRECUENTES DE LA DIABETES MELLITUS EN PERSONAS MAYORES

P. AGENO PULIDO
C. S. DE SCHAMAN. LAS PALMAS DE GRAN CANARIA LAS PALMAS
CASO CLNICO Motivo de la consulta: Paciente varn de 65 aos y 95 kg de peso, que acude a la consulta de Urgencias, acompaado por sus familiares, con cuadro acaecido en los ltimos 5 das, de malestar general progresivo, debilidad para andar, desorientacin, astenia, anorexia, somnolencia, febrcula, algo de tos. Ha pasado de ser independiente para todas las ABVD (excepto esfnteres), a dependiente de todas las ABVD (excepto alimentacin y desplazamiento con ayuda de 1 persona). Antecedentes personales: HTA, diabetes mellitus tipo 2, con complicaciones meta-diabticas: Retinopata diabtica, arteriopata perifrica en extremidades inferiores bilateral, con lesiones trficas drmicas acras, neuropata diabtica en extremidades inferiores. Aneurisma infrarrenal de aorta abdominal menor de 5 cm. ACV isqumico hace 10 aos, con leve hemiparesia derecha residual. Neumona hace 3 aos. Dislipemia. Portador de marcapasos cardiaco desde hace 10 aos. HBP. Cirugas previas: Colecistectoma. Ciruga de hernia inguinal izquierda. Ciruga carotdea bilateral. Tratamiento actual: Valsartn 160: 1-0-0; metformina 850: 10-1; dicumarol segn hematologa. Atorvastatina 40: 0-0-1; tamsulosina 0,4: 0-0-1; betahistina 8: 1-0-1; pantoprazol 20: 00-1. lormetazepan 1: 0-0-1, lactitol 10: 0-0-1. Exploracin fsica: Temperatura: 37,4C; PA: 126/72 mmHg; frecuencia cardiaca: 94 ppm; SAT02: 94%; frecuencia respiratoria: 25 rpm. Desorientacin parcial, colaborador, mal estado general, palidez de piel y mucosas, soporta bien el decbito. Pares craneales normales. Disminucin de fuerza en brazo y pierna derechas, residuales. Pulsos femorales palpables y simtricos, pulsos pedios imperceptibles. No edemas ni lceras en extremidades inferiores. Alteraciones trficas color ocre en piel de extremidades inferiores. Faringe seca. Otoscopia normal. Cuello sin adenopatas ni alteracin tiroidea, pulsos carotdeos palpables sin soplos.
Auscultacin cardiaca: Ritmo regular, con leve soplo de esclerosis artica. Auscultacin pulmonar: hipofonesis y crepitantes en base derecha. Abdomen blando depresible no doloroso, sin defensa ni masas ni megalias. Exploraciones complementarias: Analtica: Hemograma con 14.800 leucocitos (neutrfilos 82%). Glucemia: 554 mg/dl. Ph: 7,38; HCO3: 20 mEq/l; Na: 149 mEq/l; K: 4,3 mEq/l; urea: 56 mg/dl; creatinina: 1,2 mg/dl; osmolaridad srica: 348 mOsm/l. Orina. Glucosuria sin cetonuria. INR, dmero D y pptido natriurtico en rango normal. Electrocardiograma: ritmo de marcapasos. Radiografa de trax: condensacin basal derecha compatible con neumona LID. DIAGNSTICOS - Neumona basal derecha. - Sndrome hiperglucmico hiperosmolar.
TRATAMIENTO En urgencias: Tratamiento antibitico IV para la neumona: Levofloxacino 500 mg iv cada 24 horas. Suero NaCl al 0,45%: 500 ml por hora x 5 horas, con CLK 5 mEq por cada 500 ml de suero. Control de glucemia cada hora. Insulina regular (0,15 U/Kg): 12 U en bolo iv, seguidas de 8 U por hora en infusin iv, para conseguir descensos de glucemia de al menos 50 mg/dl por hora, en las primeras horas. Con este tratamiento instaurado se procedi al Ingreso hospitalario en Unidad de Cuidados Intensivos. EVOLUCIN El paciente evolucion satisfactoriamente con el tatamiento mdico instaurado, tanto de su neumona como de su estado hiperosmolar, estando ingresado durante 10 das antes de proceder al alta hospitalaria. DISCUSIN Y COMENTARIOS El sndrome hiperglucmico hiperosmolar (SHH) es una emergencia diabtica de alta mortalidad, sobre todo en ancianos, en los que esta patologa es ms frecuente. El factor precipitante ms habitual es la infeccin, en este caso la neumona, por lo que es importante su reconocimiento y tratamiento adecuados para la recuperacin.

E. MONTESINOS SOSPEDRA
CASO CLNICO Antecedentes personales: Varn de 62 aos que se le diagnostic de diabetes a la edad de 50 aos. Motivo de la consulta: El motivo de la visita es porque en la farmacia le han tomado la tensin arterial y est muy por encima de los valores normales de un diabtico (16/10 mmHg). DIAGNSTICO Se le mide los valores de tensin arterial, como establece el protocolo, y se observa que la media obtenida es un poco inferior a los datos iniciales (14,5/8 mmHg). C. A. P. APENINS MONTIGALA. BADALONA
Complicaciones
TRATAMIENTO Realizada la valoracin y, despus de observar que los valores de glicosilada estaban dentro de los parmetros normales, procedo a cambiar el tratamiento antihipertensivo de base (ramipril) por una asociacin de eprosartan con hidroclorotiacida (eprosartan).
EVOLUCIN En la siguiente visita, el paciente describe que no ha observado secundarismos y los valores de presin arterial bajan a lo esperado despus de 2 meses de tratamiento con el nuevo frmaco.

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