ODH2009 12 Marzo Versixn Impresa

Observatorio del Desempeo Hospitalario 2009
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Secretario de Salud Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Subsecretaria de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Dr. Mauricio Hernndez vila Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Lic. Laura Martnez Ampudia Subsecretaria de Administracin y Finanzas Dra. Mara de los ngeles Fromow Rangel Titular de la Unidad Coordinadora de Vinculacin y Participacin Social Lic. Fernando lvarez del Ro Titular de la Unidad de Anlisis Econmico Dr. Solomon Chertorisvsky Woldenberg Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud Lic. Miguel ngel Toscano Velasco Comisionado Federal para la Proteccin Contra Riesgos Sanitarios Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico Dr. Julio Sotelo Morales Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Lic. Bernardo E. Fernndez del Castillo Director General de Asuntos Jurdicos y Derechos Humanos Lic. Carlos Olmos Tomasini Director General de Comunicacin Social Dr. Francisco Javier Garrido Latorre Director General de Evaluacin del Desempeo
Instituto Mexicano del Seguro Social

Daniel Karam Toumeh Director General Dr. Santiago Echevarra Zuno Director de Prestaciones Mdicas Lic. Israel Raymundo Gallardo Sevilla Director de Prestaciones Econmicas y Sociales
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado

Lic. Jess Villalobos Lpez Encargado del Despacho de la Direccon General Lic. Jos Enrique Ampudia Mello Secretario General Dr. Carlos Tena Tamayo Director Mdico
Consejo de Salubridad General

Dr. Enrique Ruelas Barajas Secretario del Consejo de Salubridad General
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia

Lic. Ma. Cecilia Landerreche Gmez Morin Titular del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Petrleos Mexicanos
Lic. Juan Jos Surez Coppel Director General
Secretara de la Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional

General Guillermo Galvan Galvan Secretario de la Defensa Nacional

Primera edicin, 2010 D.R. Secretara de Salud Lieja 7, Col. Jurez 06696 Mxico, D.F. ISBN 978-607-7530-69-5 Impreso y hecho en Mxico Printed and made in Mexico. La coordinacin del Observatorio del Desempeo Hospitalario 2009 estuvo a cargo de la Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez, Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud, Secretara de Salud. Coordinacin editorial: Carlos Oropeza Abndez. Produccin: Samuel Rivero Vzquez, Liliana Rojas Trejo, Rubn Corts Gonzlez, Zandra Arriaga. Fotografas: Sun Wiechers de la Lama. Observatorio del Desempeo Hospitalario 2009 puede recuperarse parcial o totalmente de la siguiente direccin en Internet www.dged.salud.gob.mx
CONTENIDO
Presentacin Introduccin Sntesis Ejecutiva I. Recursos y servicios n Recursos fsicos n Recursos humanos n Servicios II. Medicamentos n Abasto de medicamentos n Surtimiento completo de recetas n Gasto de bolsillo en medicamentos durante la estancia hospitalaria III. Sistemas de informacin IV. Calidad y eficiencia clnicas n Partos vaginales n Cesreas n Apendicectomas n Colecistectomas n Hernioplastas inguinales n Tratamiento de las neumonas 9 11 17 23 23 26 27 31 31 33 34 37 41 42 43 44 44 46 47
n n n n n
Tratamiento de los infartos al miocardio Tratamiento de las enfermedades cerebro-vasculares Reemplazos de cadera Prostatectomas Histerectomas
48 50 51 52 53 57 63 71 71 72 85 87 97 125 127 129
V. Mortalidad intra-hospitalaria VI. Seguridad quirrgica VII. Satisfaccin y trato adecuado n Satisfaccin n Trato adecuado Anexos
n n
Anexo metodolgico Anexos estadsticos
Bibliografa Abreviaturas y Acrnimos Agradecimientos
Presentacin
En los ltimos aos se ha despertado un enorme inters en todo el mundo por conocer las condiciones en las que operan los hospitales. Los tomadores de decisiones y los ciudadanos desean saber si los servicios que se ofrecen en estas unidades de atencin son eficientes, de alta calidad, seguros, y respetuosos de los derechos humanos y de las expectativas de los usuarios. A diferencia de otros pases, en Mxico la evaluacin del desempeo de los hospitales pblicos no es reciente; data de los aos cincuenta del siglo pasado. Los esfuerzos iniciales, sin embargo, tuvieron una cobertura temtica limitada y se confinaron a espacios intra-institucionales. Por lo mismo, sus resultados fueron poco conocidos por la mayor parte de los trabajadores de la salud y el pblico en general. No obstante, en los ltimos aos se han hecho estudios de abasto de medicamentos, mediciones de tiempos de espera, evaluaciones comparativas de la calidad tcnica de la atencin hospitalaria, y encuestas de satisfaccin y trato. Sus resultados han tenido una amplia difusin y han sido motivo de acaloradas y productivas discusiones. Recientemente estos esfuerzos se fortalecieron y se extendieron para cubrir a los hospitales de la gran mayora de nuestras instituciones pblicas de salud. Sus productos adems se han diseminado en forma impresa y electrnica a travs del Observatorio del Desempeo Hospitalario (ODH), que se presenta por quinta ocasin. Este ltimo informe se ha ido afinando y ampliando, y hoy comprende cinco grandes dominios: recursos y servicios; sistemas de informacin; calidad y eficiencia clnicas; seguridad del paciente, y trato adecuado y satisfaccin de los usuarios. En su versin 2009, adems de presentar informacin sobre los dominios antes mencionados, el ODH incorpora tres grandes innovaciones. En primer lugar, presenta informacin primaria sobre abasto de medicamentos y surtimiento completo de recetas en las unidades hospitalarias de nuestras principales instituciones pblicas. Esta informacin se recogi en visitas a 160 hospitales en las 32 entidades federativas: 126 de la Secretara de Salud, 16 del IMSS, 15 del ISSSTE y tres de PEMEX. En promedio se entrevistaron 168 usuarios por hospital, para un total de 26,271 usuarios. Los resultados de este estudio muestran niveles aceptables de abasto y niveles muy buenos de surtimiento completo de recetas, sobre todo en los hospitales de las instituciones de seguridad social. La segunda innovacin es la informacin sobre un tema que est adquiriendo una gran relevancia internacional: la mortalidad intra-hospitalaria. Por vez primera en Mxico se generan datos que permiten comparar el desempeo de los hospitales pblicos haciendo uso de un indicador de resultados agregados: la razn estandarizada de mortalidad intrahospitalaria. El ISSSTE mostr en este rubro un mejor desempeo que las unidades hospitalarias de la Secretara de Salud y del IMSS. Finalmente, el ODH 2009 presenta informacin sobre la prevalencia de eventos adversos en el mbito quirrgico en nuestros hospitales pblicos. El tema de la seguridad de la atencin hospitalaria ha adquirido una gran importancia. Desde hace varios aos, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha buscado sensibilizar a sus Estados Miembros para mejorar la seguridad de la atencin a la salud. Con ese fin promovi la creacin, en 2004, de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente. Cada dos aos, esta iniciativa identifica un reto comn relacionado con la seguridad de la atencin alrededor del cual se busca movilizar la accin internacional. El primero de los retos fueron las infecciones nosocomiales o intrahospitalarias. Mxico se sum al llamado de la OMS participando en 2007, junto con Argentina, Colombia, Costa Rica y Per, en el Estudio Iberoamericano de Efectos Adversos convocado por la Organizacin Panamericana de la Salud, que enfatiz precisamente el tema de
Observatorio del Desempeo Hospitalario n 2009
las infecciones nosocomiales. El segundo reto elegido fue el de la seguridad de las prcticas quirrgicas. Mxico tambin se sum a este reto lanzando en diciembre de 2009 la campaa La Ciruga Segura Salva Vidas. Con el propsito de apoyar el lanzamiento de esta ltima campaa, se llev a cabo un estudio de prevalencia de eventos adversos quirrgicos. Se revisaron ms de seis mil expedientes en 48 hospitales pblicos, 15 de la Secretara de Salud, 15 del IMSS, 15 del ISSSTE y tres de PEMEX. Este estudio document una prevalencia de eventos adversos de 4.1%. Esto significa que en uno de cada 25 pacientes que se someten a un procedimiento quirrgico en las instituciones pblicas del pas se presenta un evento adverso. Los resultados que se presentan en este informe representan el primer esfuerzo realizado en Mxico por cuantificar la frecuencia de estos eventos en nuestras unidades hospitalarias. El ODH se ha propuesto producir informacin que facilite la toma de decisiones. Est dirigido a los funcionarios federales, estatales y locales. Esperamos que esta informacin les sirva para identificar aquellas prcticas que estn generando los resultados esperados y para ajustar aquellos procedimientos susceptibles de mejora. Considerando que los servicios aqu analizados se financian fundamentalmente con recursos pblicos, la informacin presentada tambin juega un papel importante en el proceso de rendicin de cuentas. La intencin del ODH es tambin apoyar las labores de los investigadores, los medios de comunicacin y las organizaciones no gubernamentales dedicadas a la salud. Esperamos estar cumpliendo con estos propsitos y con el fin ltimo de contribuir a mejorar la salud de la poblacin mexicana. Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Subsecretaria de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
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Introduccin
En las ltimas dcadas ha habido un inters creciente en todo el mundo por el desempeo de las unidades hospitalarias. Los ciudadanos quieren constatar que los servicios que se ofrecen en estas unidades de salud son efectivos, seguros, eficientes, accesibles y respetuosos de los derechos humanos de sus usuarios. En Mxico se han realizado ejercicios de evaluacin del desempeo de los hospitales pblicos desde finales de los aos cincuenta del siglo pasado. A principios de esta dcada, estos esfuerzos se fortalecieron y se ampliaron para cubrir a los hospitales de la gran mayora de nuestras instituciones pblicas de salud. Sus resultados se han diseminado en forma impresa y electrnica a travs del Observatorio del Desempeo Hospitalario (ODH), que se publica desde 2003 (http://www.dged.salud.gob.mx/interior/public/publica.htm). Al igual que en versiones anteriores, en el proceso de diseo del ODH 2009 se revisaron los modelos de evaluacin de los servicios hospitalarios de Australia, Canad, Estados Unidos, Francia y Reino Unido, y un modelo propuesto por la oficina regional de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) para Europa. Los marcos conceptuales de estos modelos identifican diversos dominios del quehacer hospitalario que orientan las actividades de evaluacin del desempeo. Esos dominios, a su vez, guan la seleccin de indicadores especficos. En la revisin que se hizo de estos modelos se encontr que, en general, los dominios identificados son comunes para todos los pases aun cuando se clasifican de maneras diferentes. El modelo utilizado en el Reino Unido define seis dominios: i) mejoras en la salud de la poblacin; ii) acceso equitativo a los servicios; iii) efectividad de los servicios; iv) eficiencia; v) experiencia de los pacientes y prestadores con el sistema de salud, y vi) resultados en salud. Los indicadores del primer dominio y algunos del segundo miden el desempeo general del sistema de salud, mientras que en el resto de dominios se incluyen indicadores especficos del desempeo de los hospitales. En Canad hay dos modelos dominantes: el de la provincia de Ontario y el de Montreal. El modelo de Ontario cuenta con cuatro grandes dominios que se evalan utilizando el procedimiento conocido como balanced scorecard: i) integracin del sistema y adaptacin al cambio; ii) satisfaccin del paciente y la familia; iii) utilizacin y resultados clnicos, y iv) condicin y desempeo financiero. Por su parte, el marco conceptual desarrollado en la Universidad de Montreal incluye: i) adaptacin del hospital a las nuevas realidades (respuesta a los valores sociales, apoyo comunitario, innovacin, etc.); ii) logro de objetivos (satisfaccin de prestadores, efectividad y eficiencia); iii) produccin de servicios (productividad, volumen de servicios, calidad, coordinacin, etc.), y iv) fortalecimiento de la cultura y valores (consenso, clima organizacional, lugares de trabajo saludables, etc.). En Estados Unidos existen varias estrategias de evaluacin de hospitales. Quiz la ms conocida sea la del Quality Indicator Project (QIP, Maryland), con ms de 20 aos de experiencia y con cerca de 2000 instituciones participantes alrededor del mundo. No sigue un modelo conceptual especfico, se basa ms bien en el uso de la epidemiologa para describir y cuantificar riesgos derivados de intervenciones clnicas seleccionadas. En Francia se utiliza una versin simplificada del modelo desarrollado por la Universidad de Montreal. Este modelo incorpora tres dimensiones: i) logro de objetivos (calidad y logros clnicos); ii) utilizacin ptima de recursos, y iii) adaptacin al cambio e innovacin. En Australia el modelo de evaluacin se basa en los atributos deseables del desempeo hospitalario -efectividad, calidad, accesibilidad, equidad, pertinencia y eficiencia. Su operacionalizacin ha dado lugar a informes peridicos que han tenido un gran impacto en el desempeo de las unidades hospitalarias de ese pas.
Finalmente, la Oficina Regional de la OMS para Europa est impulsando una propuesta de evaluacin que podra implantarse en sus Pases Miembros y que incluye seis dominios: i) efectividad clnica; ii) seguridad; iii) atencin centrada en el paciente; iv) eficiencia en la produccin de servicios; v) recursos humanos, y vi) gerencia responsable. En Mxico la evaluacin de los hospitales dio inicio en 1956 con la revisin sistemtica de expedientes clnicos en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Un ao despus se cre en esa misma institucin la Comisin de Supervisin Mdica. En 1972 el IMSS sustituy el concepto de auditora mdica por el de evaluacin mdica. En 1992 el sector salud en su conjunto public el Manual de Evaluacin de la Calidad de la Atencin Mdica, que estandariz los procedimientos de evaluacin de los hospitales de todo el sector. La Secretara de Salud (SS), por su parte, realiz, entre 1997 y 1999, un estudio de evaluacin de sus hospitales conocido como Diagnstico Basal de Calidad, que incluy a 214 hospitales generales. En ese estudio se evaluaron, entre otros rubros, el equipamiento de las unidades, el abasto de medicamentos, la adherencia de los prestadores a la normatividad en el manejo y control de enfermedades, y la satisfaccin de los prestadores de servicios con su entorno laboral. A pesar de estos importantes esfuerzos, la evaluacin del desempeo de los hospitales pblicos se confin a los espacios intra-institucionales. Sus resultados tuvieron una escasa difusin y fueron, por lo mismo, poco conocidos por la mayor parte de los trabajadores de la salud y el pblico en general. En la primera mitad de esta dcada da inicio un esfuerzo sectorial de evaluacin del desempeo de los hospitales de las instituciones pblicas que da origen al ODH. Este informe incorpora elementos de prcticamente todas las propuestas conceptuales antes descritas, pero en particular del modelo canadiense de Ontario, y se adapta a la realidad y disponibilidad de informacin de las instituciones pblicas de salud de Mxico. Una de las cosas que lo distingue del modelo de Ontario y que lo acerca al modelo propuesto por la OMS es el nfasis en el componente de seguridad. En sus primeras versiones, el ODH abord el tema de la seguridad haciendo uso de indicadores de estructura (autorizaciones para operar servicios de laboratorio clnico, farmacia y radiologa, y existencia de contratos para disponer de desechos txicos), pero poco a poco ha ido incorporando indicadores de proceso y resultado que le han dado a este tema una mayor relevancia. En su versin 2009, el ODH dedica, como se ver ms adelante, todo un captulo al tema de la seguridad quirrgica. El ODH se ha ido afinando y hoy comprende cinco grandes dominios: recursos y servicios; sistemas de informacin; calidad y eficiencia clnicas; seguridad del paciente, y trato adecuado y satisfaccin de los usuarios. El captulo uno de este informe, tradicionalmente dedicado a recursos y servicios, se desdobl en esta ocasin en dos para presentar informacin sobre la gran mayora de los recursos y servicios en un captulo y, en otro, informacin especficamente sobre medicamentos, aprovechando la gran cantidad de informacin recopilada en este rubro a travs de visitas a una amplia muestra de unidades hospitalarias pblicas en los meses de julio a septiembre de 2009. El captulo dedicado a la calidad y eficiencia clnicas tambin se desagreg para presentar, en un captulo, informacin sobre mortalidad especfica, das promedio de estancia y frecuencia de complicaciones de ciertas intervenciones seleccionadas, y, en otro, informacin sobre un tema que est adquiriendo una gran relevancia internacional y en el cual han habido avances metodolgicos importantes: la mortalidad intra-hospitalaria. Por vez primera en Mxico se presenta informacin que permite comparar el desempeo de los hospitales pblicos haciendo uso de un indicador de resultados agregados: la razn estandarizada de mortalidad intrahospitalaria (REMI).
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Otra novedad del ODH 2009 es el captulo de seguridad, que en esta ocasin se dedica a la seguridad quirrgica. Desde hace varios aos, la OMS ha buscado sensibilizar a sus Estados Miembros para mejorar la seguridad de la atencin a la salud, apoyando la formulacin y puesta en marcha de prcticas para mejorar la seguridad de los pacientes. Con ese fin promovi la creacin, en 2004, de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente (AMSP). Cada dos aos, esta iniciativa identifica un reto comn relacionado con la seguridad de la atencin alrededor del cual se busca movilizar la accin internacional. El primero de los retos fueron las infecciones nosocomiales o intrahospitalarias. El segundo reto elegido fue el de la seguridad de las prcticas quirrgicas. Mxico se sum a este reto lanzando en diciembre de 2009 la campaa La Ciruga Segura Salva Vidas. El captulo de este informe dedicado a la seguridad quirrgica busca apoyar esta campaa presentando, tambin por vez primera, informacin sobre la prevalencia de eventos adversos en el mbito quirrgico en nuestros hospitales pblicos y sobre algunos de los factores asociados a su ocurrencia. En resumen, el ODH 2009 cuenta con siete captulos: i) recursos y servicios; ii) medicamentos; iii) sistemas de informacin; iv) calidad y eficiencia clnicas; v) mortalidad intra-hospitalaria; vi) seguridad quirrgica, y vii) trato adecuado y satisfaccin de los usuarios. El captulo I, sobre recursos y servicios, presenta informacin sobre el nmero y distribucin de los principales recursos para la salud tanto por institucin como por entidad federativa: hospitales, camas, quirfanos, ciertos equipos de alta especialidad (mastgrafos, litotriptores, tomgrafos y equipos de resonancia magntica), y mdicos y enfermeras. Tambin se presenta informacin sobre los servicios ofrecidos en nuestras unidades hospitalarias, con nfasis en el nmero y tipo de consultas y egresos hospitalarios. Los principales datos de este informe indican que, en trminos generales, las instituciones pblicas de salud de Mxico cuentan con recursos insuficientes para atender las necesidades de salud de su poblacin de responsabilidad. Hay en el pas un problema no slo de escasez absoluta, sino tambin de distribucin. Esto ltimo se refleja en la baja disponibilidad de camas, quirfanos, equipo de alta especialidad, mdicos y enfermeras en las entidades de menores recursos. El captulo II est dedicado a la disponibilidad de medicamentos en los hospitales de nuestras principales instituciones pblicas, medida a travs de la presencia en almacn de una lista de medicamentos bsicos y el surtimiento completo de recetas a los pacientes que egresan de los hospitales pblicos. Tambin se presenta informacin sobre gasto en medicamentos durante la estancia hospitalaria. Los datos de este estudio indican que el abasto general de medicamentos en los hospitales pblicos de Mxico y los niveles de surtimiento completo de recetas de recetas son buenos, en particular en el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) y el IMSS, que muestran cifras de disponibilidad de medicamentos esenciales cercanas a 90% y porcentajes de surtimiento completo de recetas superiores a 97%. La informacin es un insumo esencial para la toma de decisiones. En la medida en que los datos sobre actividades y resultados se integren y organicen de manera vlida y oportuna, podrn identificarse las deficiencias y los rezagos, y disearse acciones correctivas. El captulo III presenta un breve anlisis sobre la calidad de los registros hospitalarios realizado desde la perspectiva de los usuarios de informacin. En este rubro puede concluirse que existe un amplio margen para la mejora en lo que se refiere a la calidad de los registros hospitalarios en nuestras principales instituciones pblicas. Parte de las mejoras necesarias pasan por el fortalecimiento de las reas de estadstica de las unidades hospitalarias, pero tambin debe fortalecerse en este campo la rectora de la SS, que es la instancia coordinadora del Sistema Nacional de Informacin en Salud (SINAIS).
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La calidad y eficiencia de los servicios de los hospitales pblicos de Mxico se describe en el captulo IV. La informacin que aqu se presenta procede del anlisis de las bases institucionales de egresos y se enfrenta a las deficiencias de dichas fuentes de informacin. En esta edicin del ODH se muestran los resultados, en trminos de das de estancia y porcentaje de complicaciones, de una serie de intervenciones bsicas y muy frecuentes en los servicios hospitalarios: partos vaginales, cesreas, apendicectomas, colecistectomas, hernioplastas inguinales, neumonas, infartos al miocardio, enfermedades cerebro-vasculares, reemplazos de cadera, prostatectomas e histerectomas. El ISSSTE es la institucin que mostr el promedio de das de estancia ms alto en todas las intervenciones consideradas en este captulo, salvo cesreas y reemplazo de cadera. Sin embargo, en comparacin con la SS, presenta tambin de manera consistente los menores porcentajes de complicaciones. Llama en particular la relativa baja frecuencia de complicaciones de las colecistectomas, neumonas, infartos al miocardio y enfermedades cerebro-vasculares. El ISSSTE destaca tambin por el alto porcentaje de nacimientos por cesrea (61%). En el IMSS, aunque el porcentaje de nacimientos por cesrea es menor (51%), es tambin muy alto. Otro hallazgo constante, quizs con la excepcin de la atencin al parto, fueron las grandes diferencias en los das de estancia entre hospitales de una misma institucin, cuya explicacin posiblemente radica en el perfil de los pacientes atendidos. En trminos de complicaciones destacan los altos porcentajes de los hospitales del Distrito Federal, Jalisco y Nuevo Len, cuyas unidades hospitalarias suelen ser centro de referencia de casos particularmente complejos. El captulo V presenta los resultados de un ejercicio comparativo de los hospitales pblicos de Mxico utilizando como indicador de referencia la REMI. Este es un indicador que se ha utilizado en Canad y que permite comparar de una manera justa los niveles de mortalidad asociados a los diagnsticos que causan la mayor parte de las muertes en los hospitales. La institucin que mejor desempeo mostr fue el ISSSTE, con una REMI significativamente menor a la de las otras instituciones. La reduccin de las REMI de la SS y del IMSS al nivel del ISSSTE evitara la muerte anual de 14,800 personas. El captulo tradicionalmente dedicado a la seguridad se dedica en esta ocasin, como ya se mencion, a presentar informacin sobre la frecuencia de eventos adversos quirrgicos y la calidad de los expedientes hospitalarios en los servicios de ciruga. Los resultados que aqu se presentan se derivan de una revisin de expedientes de pacientes quirrgicos en una muestra de 48 hospitales pertenecientes a cuatro instituciones pblicas: Servicios Estatales de Salud (SESA), IMSS, ISSSTE y Petrleos Mexicanos (PEMEX). De acuerdo con los datos de este estudio, en 2008 se presentaron en las instituciones pblicas de Mxico aproximadamente 128,400 eventos adversos en pacientes quirrgicos. Una vez controladas algunas de las principales variables individuales sexo, edad, tipo de procedimiento-, no se identificaron diferencias entre instituciones. Finalmente, en el captulo VII se compara el desempeo de nuestros hospitales pblicos en materia de satisfaccin y trato adecuado. Los niveles de satisfaccin de los usuarios de los hospitales de las instituciones pblicas de salud con los servicios recibidos son aceptables, superiores en casi todas las instituciones a 90%. El desempeo en los dominios de trato adecuado, sin embargo, no fue tan bueno y no fue homogneo. Fue bueno en los dominios de trato digno, comunicacin, confidencialidad, autonoma y acceso a redes sociales de apoyo, pero dej mucho que desear en los dominios de atencin pronta -tanto en tiempos de espera en urgencias como en cirugas diferidas-, informacin al paciente y comodidades bsicas, en particular limpieza de los baos. Por institucin se observa un buen desempeo del ISSSTE, que en casi todos los dominios de trato adecuado mostr mejores porcentajes que los SESA y el IMSS. Los SESA presentan problemas sobre todo en informacin
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al paciente sobre su diagnstico y tratamiento, y cirugas diferidas, mientras que el IMSS presenta problemas en tiempo de espera en urgencias y limpieza de los baos. El objetivo principal del ODH es presentar informacin que le permita a los tomadores de decisiones en los niveles estatal y local continuar con las prcticas hospitalarias que les estn generando los resultados esperados, y ajustar aquellas prcticas y procedimientos susceptibles de mejora. Considerando que los servicios aqu analizados se financian fundamentalmente con recursos pblicos, la informacin presentada tambin juega un papel importante en el proceso de rendicin de cuentas. Su intencin tambin es apoyar las labores de los funcionarios, investigadores, medios de comunicacin y organizaciones no gubernamentales, con el fin ltimo de contribuir a mejorar la salud de la poblacin mexicana.
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Sntesis Ejecutiva
Los hospitales son unidades de atencin a la salud que tienen como caracterstica fundamental la de brindar hospedaje temporal a sus usuarios para que stos puedan recibir la atencin que requieren. De hecho, la palabra hospital procede de la raz latina hospes, que significa husped. Los hospitales hacen uso de recursos humanos especializados, tecnologa mdica, medicamentos y otros insumos para satisfacer necesidades de salud de mediana a alta complejidad. En ellos se desarrollan tambin actividades de enseanza e investigacin que son fundamentales para el desarrollo de la prctica mdica. Miles de personas entran en contacto diario con los prestadores de servicios hospitalarios. En un da tpico, en las unidades hospitalarias de nuestras principales instituciones pblicas de salud se atienden 2500 partos, se realizan 1600 cesreas y 12 mil cirugas, y se producen 14,000 egresos. En las ltimas dcadas ha habido un inters creciente en todo el mundo por el desempeo de las unidades hospitalarias. Los ciudadanos y los propios prestadores de servicios quieren constatar que los servicios que se ofrecen en estas unidades de salud son efectivos, seguros, eficientes, accesibles y respetuosos de los derechos humanos de sus usuarios. El objetivo del Observatorio del Desempeo Hospitalario (ODH) es precisamente este ltimo: medir el grado en que los hospitales de nuestras principales instituciones pblicas estn generando servicios de alta calidad, seguros, eficientes y respetuosos de los derechos y expectativas de los ciudadanos mexicanos. El ODH 2009 cuenta con siete captulos: i) recursos y servicios; ii) medicamentos; iii) sistemas de informacin; iv) calidad y eficiencia clnicas; v) mortalidad intra-hospitalaria; vi) seguridad quirrgica, y vii) satisfaccin y trato adecuado. El captulo I, dedicado a recursos y servicios, presenta informacin sobre el nmero y distribucin de los principales recursos hospitalarios tanto por institucin como por entidad federativa: unidades de atencin, camas, quirfanos, ciertos equipos de alta especialidad (mastgrafos, litotriptores, tomgrafos y equipos
de resonancia magntica), y mdicos y enfermeras. Tambin presenta informacin sobre los servicios que con esos recursos se generan. El captulo II est dedicado a la disponibilidad de medicamentos en los hospitales de nuestras principales instituciones pblicas, medida a travs de la presencia en almacn de una lista de medicamentos bsicos y el surtimiento completo de recetas a los pacientes que egresan de los hospitales pblicos. Tambin cuenta con informacin sobre gasto en medicamentos durante la estancia hospitalaria. El captulo III presenta los resultados de un breve anlisis sobre la calidad de los registros de los hospitales de nuestras principales instituciones pblicas. La calidad y eficiencia con la que operan los hospitales pblicos de Mxico se discute en el captulo IV. En esta edicin del ODH se muestran los resultados, en trminos de das de estancia y porcentaje de complicaciones, de una serie de intervenciones bsicas y muy frecuentes: partos vaginales, cesreas, apendicectomas, colecistectomas, hernioplastas inguinales, tratamiento de neumonas, tratamiento de infartos al miocardio, tratamiento de enfermedades cerebro-vasculares, reemplazos de cadera, prostatectomas e histerectomas. El captulo V presenta los resultados de un ejercicio de evaluacin comparativa de la calidad de los servicios de los hospitales pblicos de Mxico que utiliza como indicador de referencia la razn estandarizada de mortalidad intra-hospitalaria. Se trata de un indicador utilizado en Canad que permite conocer los niveles de mortalidad asociados a los diagnsticos que causan la mayor parte de muertes en los hospitales. El captulo VI, tradicionalmente dedicado a la seguridad, se dedica en esta ocasin a presentar informacin sobre la frecuencia de eventos adversos quirrgicos. Finalmente, en el captulo VII se compara el desempeo de nuestros hospitales pblicos en materia de satisfaccin y trato adecuado.
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Recursos y servicios
En trminos generales, las instituciones pblicas de salud de Mxico cuentan con recursos insuficientes para atender las necesidades de salud de su poblacin de responsabilidad. Hay en el pas un problema no slo de escasez absoluta, sino tambin de distribucin. Esto ltimo se refleja en la baja disponibilidad de camas, quirfanos, equipo de alta especialidad, mdicos y enfermeras en las entidades de menores recursos, que, paradjicamente, son las que mayores necesidades de salud presentan. No sorprende, por lo tanto, que los hospitales pblicos no generen los servicios que se esperara de un pas de ingresos medios y que en el rubro de egresos hospitalarios aparezca en el ltimo lugar de los pases miembros de la Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmicos (OCDE), muy lejos del pas con el peor siguiente desempeo en este indicador, que es Turqua. En todas las instituciones pblicas hay un nmero insuficiente de camas, problema que es particularmente grave en entidades como Chiapas, Estado de Mxico, Quertaro, Morelos y Oaxaca. Lo mismo sucede con los quirfanos. El Estado de Mxico y Quertaro, por ejemplo, cuentan con 1.5 y 1.9 quirfanos por 100 mil habitantes, cifra cuatro y tres veces menor, respectivamente, a la del Distrito Federal. El equipo de alta especialidad tambin es muy escaso y est mal distribuido. Llama sobre todo la atencin la falta de tomgrafos en las instituciones pblicas de Hidalgo y Tlaxcala, y la escasez de mastgrafos en entidades como Chihuahua. Los mdicos y enfermeras tambin son insuficientes. La oferta de mdicos sigue concentrndose en las grandes urbes y hay problemas serios de escasez en entidades como Oaxaca y Chiapas, y una concentracin de especialistas en reas como la pediatra y la gineco-obstetricia. Por lo que toca a la productividad, destaca el bajo nmero de egresos, que asciende a 47.8 por 1000 habitantes, cifra que contrasta con el promedio de egresos en los pases miembros de la OCDE (163 por 1000 habitantes). Llaman tambin la atencin las diferencias en la rotacin de camas entre instituciones: 71 egresos por cama en la Secretara de Salud (SS) contra 64 y 56 en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), respectivamente. Finalmente, por lo que se refiere a los motivos de egreso, cabe destacar el alto nmero de egresos relacionados con los embarazos y los nacimientos, la diabetes y los trastornos vesiculares, y la persistente tendencia a la baja de los egresos relacionados con las infecciones intestinales y respiratorias.
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Camas censables en instituciones pblicas por entidad federativa, Mxico 2008

Camas por 1000 habitantes 1.8 1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2
Chis Mex Qro Mor Oax Gro Tlax Hgo QRoo Mich BC Gto Zac Pue SLP Ver Nay Nal Ags Tab Yuc Chih Sin NL Camp BCS Jal Dgo Tamps Col Coah Son DF
Medicamentos
Los datos de este estudio indican que el abasto general de medicamentos en los hospitales pblicos de Mxico es bueno. El ISSSTE y el IMSS presentan los mejores desempeos en este rubro, con cifras cercanas a 90% de disponibilidad de medicamentos esenciales, mientras que los Servicios Estatales de Salud (SESA) y Petrleos Mexicanos (PEMEX) presentan porcentajes menores de 80%. En los SESA, el Estado de Mxico, Guerrero y Baja California presentan porcentajes de disponibilidad de medicamentos esenciales superiores a 90%, mientras que Chiapas y Yucatn presentan porcentajes menores de 40%.
Disponibilidad de medicamentos esenciales en la farmacia o almacn de los hospitales pblicos por institucin, Mxico 2009
Porcentaje 100 90 80 70 60 50
PEMEX
SESA
IMSS
ISSSTE
Por lo que se refiere al surtimiento completo de recetas a los pacientes egresados, las cifras de este estudio nos hablan de un muy buen desempeo general de las instituciones de seguridad social. Tanto PEMEX como el IMSS y el ISSSTE presentan porcentajes de surtimiento completo de recetas superiores a 97%. No es el caso en los hospitales de los SESA, en donde slo 56.2%
de los pacientes egresan con sus recetas completamente surtidas. El caso ms extremo es el de los usuarios de los servicios hospitalarios de los SESA no afiliados al Seguro Popular de Salud (SPS), que presentan porcentajes de surtimiento completo de recetas de apenas 31%. Por ltimo, las cifras de gasto de bolsillo en medicamentos durante la estancia hospitalaria en los hospitales pblicos son muy alentadoras. Cuando se hospitalizan, los afiliados al IMSS, ISSSTE y PEMEX prcticamente no gastan en medicamentos. Los porcentajes de usuarios de los servicios hospitalarios de los SESA que incurren en gastos en medicamentos ascienden apenas a 5.4. Entre los afiliados al SPS, este porcentaje es de tan slo 1.5. Los montos promedios de gasto en medicamentos, adems, son relativamente bajos: 150 pesos.
de este tipo de registro es de 18.5% (sobre el total de pacientes diabticos), cifra que contrasta con el 44% del ISSSTE. Ms relevantes son las diferencias en el registro de diagnsticos secundarios o co-morbilidades. De acuerdo con las bases de datos con las que se cont para efectuar este anlisis, el IMSS no registra diagnsticos secundarios. La ltima cifra con la que se cuenta para esta institucin indica que en 17% de los egresos se registraron diagnsticos secundarios. En el ISSSTE slo 2.7% de los egresos hospitalarios contaron con ms de un diagnstico. En la SS este porcentaje ascendi a 52.8%. Estos porcentajes contrastan con algunas cifras internacionales. En Canad, por ejemplo, el sistema de informacin permite registrar hasta 16 diferentes diagnsticos y distinguir si estos diagnsticos corresponden a co-morbilidades o complicaciones.
Sistemas de informacin
Existen diferencias importantes en la calidad de los registros hospitalarios de nuestras principales instituciones pblicas. Hay diferencias en la frecuencia con la que se registran algunos padecimientos poco informativos, como paro cardiaco, que es la manifestacin clnica de diversos padecimientos. La base de egresos del ISSSTE contiene 1.8% de registros en los que el diagnstico principal es se. En el IMSS la frecuencia de este diagnstico es de 1.2%, mientras que en la SS apenas alcanza el 0.2%, porcentaje nueve veces menor que el del ISSSTE. Otro ejemplo de las diferencias en la calidad del llenado de los registros y su codificacin es la frecuencia relativa con la que se registran diagnsticos como diabetes mellitus no especificada. Uno esperara que se supiera con relativa certeza el tipo de diabetes que afecta a un paciente hospitalizado. En el IMSS, la frecuencia
Porcentaje de egresos de pacientes diabticos que se registran como diabetes no especificada por institucin, Mxico 2008
Porcentaje 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5
SS IMSS ISSSTE
Calidad y eficiencia clnicas

El desempeo en materia de calidad y eficiencia clnicas dentro y entre instituciones fue muy heterogneo. El ISSSTE es la institucin que mostr el promedio de das de estancia ms alto en todas las intervenciones consideradas en este captulo. Sin embargo, en comparacin con la SS, presenta tambin de manera consistente los menores porcentajes de complicaciones. Llama en particular la atencin la relativa baja frecuencia de complicaciones de las colecistectomas, neumonas, infartos al miocardio y enfermedades cerebro-vasculares. El ISSSTE destaca tambin por el alto porcentaje de nacimientos por cesrea (61%). En el IMSS, aunque el porcentaje de nacimientos por cesrea es menor (51%), es tambin muy alto. Otro hallazgo que destaca son las grandes diferencias en la estancia hospitalaria dentro de cada institucin. Esto muy probablemente se debe al perfil de los pacientes atendidos, que suele ser de mayor complejidad en los hospitales de alta especialidad. Las diferencias fueron menores en los procedimientos ms estandarizados y que tienden a programarse, como las cesreas, las prostatectomas y las histerectomas. Otro hallazgo consistente es el alto nmero de complicaciones en los hospitales del Distrito Federal, Jalisco y Nuevo Len. Se sabe que las unidades hospitalarias de estas entidades suelen ser centros de referencia de casos complejos y graves. El mejor ejemplo es el reemplazo de cadera. Estas tres entidades se encargan de ms de la mitad del total de casos atendidos dentro de sus respectivas instituciones.
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Das promedio de estancia y porcentaje de complicaciones de intervenciones especficas en la Secretara de Salud y el ISSSTE, Mxico 2008
Secretara de Salud % complicaDE ciones 1.1 0.2 1.9 0.8 3.2 5.9 2.6 1.8 1.9 1.2 1.5 0.3 4.3 7.5 3.7 10.1 4.2 7.5 5.4 3.2 4.6 ISSSTE % complicaciones 4.7 0.5 0.5 0.3 4.8 6.4 3.9 -
en el particular desempeo de un hospital. Las debilidades del sistema de informacin en salud dificultan esta tarea.
Seguridad quirrgica
Los resultados que se presentan en este informe representan el primer esfuerzo por cuantificar la frecuencia de eventos adversos (EA) asociados a intervenciones quirrgicas en las principales instituciones pblicas de salud de nuestro pas. De acuerdo con los datos de este estudio, en 2008 se presentaron en las instituciones pblicas de Mxico aproximadamente 128,400 EA en pacientes quirrgicos, para una prevalencia de 4.1%. Es importante sealar que, una vez controladas algunas de las principales variables individuales sexo, edad, tipo de procedimiento, no se identificaron diferencias entre instituciones, lo que en principio sugiere que la presencia de un EA est ms asociado a las caractersticas del paciente o del equipo quirrgico que a los aspectos estructurales u organizacionales propios de cada institucin.
Prevalencia de eventos adversos en eventos quirrgicos por
Intervenciones Parto Cesrea Apendicectoma Colecistectoma abierta Colecistectoma laparoscpica Hernioplasta inguinal Neumona Infarto al miocardio Enfermedad cerebro-vascular Reemplazo de cadera Prostatectoma
DE: das promedio de estancia
DE 1.3 2.0 3.5 3.1 2.3 1.9 5.0 4.9 5.5 6.9 4.1
Mortalidad intra-hospitalaria
El mejor desempeo en materia de atencin hospitalaria lo mostr institucin, Mxico 2009 el ISSSTE, con una razn estandarizada de mortalidad intrahospiPorcentaje talaria (REMI) significativamente menor a la de las otras institu- 8 ciones. La reduccin de las REMI de la SS y del IMSS al nivel del 7 ISSSTE evitara la muerte anual de 14,800 personas. 6 En el caso particular de los servicios de la SS, el mejor desem- 5 peo estatal fue el de Sonora, con una REMI significativamente 4 por debajo del promedio nacional y equivalente a la mitad de la 3 2 de Nayarit, el estado con la cifra ms alta. Un reto en esta materia es transitar de resultados bsicamente 1 descriptivos a la bsqueda de atribuciones causales que identifi- 0 Total SESA quen factores estructurales u organizacionales que pueden incidir
Razn estandarizada de mortalidad intrahospitalaria por institucin, Mxico 2007 y 2008
REMI 110 105 100 95 90 85 80
SS 07 SS 08 IMSS ISSSTE
IMSS
ISSSTE
Llama la atencin que la prevalencia de EA identificada result menor a la esperada y a la reportada en otros estudios. Esto puede deberse a que el instrumento recolecta informacin a partir del expediente clnico y ste mostr deficiencias importantes en su llenado en la mayora de las instituciones. Por lo tanto, consideramos que los resultados que aqu se publican representan un escenario mnimo del problema real que pueden representar los EA quirrgicos en nuestras instituciones pblicas de salud.
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Satisfaccin y trato adecuado

Los niveles de satisfaccin de los usuarios de los hospitales de las instituciones pblicas de salud con los servicios recibidos son aceptables, superiores en casi todas las instituciones a 90%. Por su parte, el desempeo en los dominios de trato no fue homogneo. En general fue bueno en los dominios de trato digno, comunicacin, confidencialidad, autonoma y acceso a redes sociales de apoyo, pero dej mucho que desear en los dominios de atencin pronta tanto en tiempos de espera en urgencias como en cirugas diferidas, informacin al paciente y comodidades bsicas, en particular limpieza de los baos. Por institucin, destaca el buen desempeo del ISSSTE, que en casi todos los dominios de trato adecuado mostr mejores porcentajes que los SESA y el IMSS. Los hospitales de los SESA
presentan problemas sobre todo en informacin al paciente sobre su diagnstico y tratamiento, y cirugas diferidas, mientras que el IMSS presenta problemas en tiempo de espera en urgencias y limpieza de los baos. En los SESA, en los dominios de trato adecuado se observa un buen desempeo general sobre todo de Guanajuato, Baja California Sur, Sinaloa y Tabasco. En contraste, el desempeo de Michoacn y Distrito Federal puede calificarse de pobre. En dominios especficos cabe destacar el mal desempeo de Aguascalientes y Zacatecas en cirugas diferidas; del Distrito Federal y Quintana Roo en informacin al paciente sobre su diagnstico y tratamiento; de San Luis Potos y Quintana Roo en privacidad; de San Luis Potos en participacin del paciente en las decisiones relacionadas con su salud, y del Distrito Federal, Baja California y Michoacn en comodidades bsicas.
Satisfaccin y trato adecuado en los hospitales pblicos por institucin, Mxico 2009
Indicador % pacientes que volvera a utilizar el mismo hospital y recomendarlo a familiares y amigos % pacientes que esper menos de 15 minutos en urgencias % pacientes con cirugas programadas diferidas % pacientes que calific el trato recibido por el mdico como bueno o muy bueno % pacientes que recibi informacin detallada del mdico sobre su diagnstico y tratamiento % pacientes que fue tratado con privacidad durante la atencin mdica % pacientes que no pudo hacer preguntas al mdico sobre su estado de salud % pacientes que calific la comunicacin con el mdico como buena o muy buena % pacientes que consider la confidencialidad de sus datos personales e historia clnica como buena o muy buena % pacientes a los que se neg el derecho de participar en las decisiones relacionadas con su estado de salud % pacientes que calific las facilidades para el acceso de familiares como buenas o muy buenas % pacientes que manifest que el mdico no mantuvo informados a sus familiares sobre sus condiciones de salud SESA 91.7 61.2 17.7 94.6 69.5 72.4 6.7 84.9 94.2 6.8 79.8 72.6 IMSS 85.2 80.8 16.5 92.5 71.9 78.9 7.7 85.4 89.9 1.6 79.2 70.4 ISSSTE 91.8 65.3 16.3 96.7 86.8 89.5 6.1 89.9 95.9 4.4 84.1 83.3
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Recursos y servicios
I.
Los hospitales son unidades de atencin a la salud que tienen como caracterstica fundamental la de brindar hospedaje a sus usuarios para que stos puedan recibir la atencin que requieren. De hecho, la palabra hospital procede de la raz latina hospes, que significa husped. Los hospitales hacen uso de recursos humanos especializados, tecnologa mdica, medicamentos y otros insumos para satisfacer necesidades de salud de mediana a alta complejidad. En ellos se desarrollan tambin actividades de enseanza e investigacin que son fundamentales para el desarrollo de la prctica mdica. Miles de personas entran en contacto diario con los prestadores de servicios hospitalarios. En un da tpico, en las unidades hospitalarias de la nuestras principales instituciones pblicas de salud se atienden 1806 partos, se realizan 409 cesreas y ms de 11 mil cirugas, y se producen 19,408 egresos. Los servicios de salud en general y los servicios hospitalarios en particular, adems de contribuir al bienestar de la poblacin, se han constituido en un creciente sector de la actividad econmica: son una muy importante fuente de empleo, generan una enorme demanda de diversos tipos de insumos, y contribuyen al desarrollo de conocimientos e innovacin tecnolgica. En Mxico se calcula que en el sector pblico hospitalario se invierten ms de 150 mil millones de pesos anualmente.
En este captulo se hace un recuento de los principales recursos fsicos y humanos con los que cuentan las unidades hospitalarias de nuestras principales instituciones de salud, as como los servicios que generan.
Recursos fsicos
Dentro del rubro de recursos fsicos se revisan las camas, los quirfanos y los equipos de alta especialidad disponibles en los hospitales de las principales instituciones pblicas de Mxico.
Hospitales
En 2008 haba en Mxico 3,109 unidades de atencin a la salud clasificadas como hospitales. Ms de la mitad (1,832) eran privadas. De las unidades del sector pblico, 368 pertenecan a las grandes instituciones de seguridad social y 616 a la SS (Figura 1.1). Veracruz, con 94, es la entidad con el mayor nmero de hospitales, seguido del Distrito Federal, con 92, y el Estado de Mxico, con 75. Al relativizar estas cifras con base en la poblacin estatal, Baja California aparece como la entidad con mayor disponibilidad de hospitales, con 3.1 hospitales por 100 mil habitantes, seguido de Campeche y Nayarit, con 2.5 y 2.1, respectivamente. En el
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Figura 1.1 Nmero de hospitales pblicos por institucin, Mxico 2008
instituciones: 0.6 camas censables por 1000 usuarios potenciales tanto en la SS como en el IMSS e ISSSTE. El Distrito Federal es la entidad con la cifra ms alta de camas 800 censables por 1000 habitantes: 1.7 (Figura 1.2). Esto se explica 700 600 por la localizacin en esta entidad de los principales hospitales 500 de alta especialidad, que son de gran tamao. Le siguen Sonora 400 y Coahuila, que disponen de alrededor de una cama por 1000 300 habitantes. En el extremo opuesto se ubican Chiapas, Estado de 200 Mxico, Quertaro y Morelos, que cuentan con menos de 0.5 100 camas por 1000 habitantes. SS IMSS ISSSTE Otros IMSS-O La SS cuenta con 34,722 camas censables, 98% de las cuales 1.La categora de Otros incluye hospitales de las fuerzas armadas, PEMEX, SEMAR, universitarios se ubican en hospitales y el resto en unidades de primer nivel que y hospitales administrados por instituciones de seguridad social estatales. prestan servicios de hospitalizacin. Esto arroja una disponibilidad de 0.6 camas censables por 1000 habitantes sin seguridad social extremo opuesto se ubican Quertaro y Estado de Mxico, con en el pas. Como la mayor parte de los recursos, la disponibilidad de 0.5 hospitales por 100 mil habitantes. camas es mayor en el Distrito Federal, que cuenta con 1.7 camas Por lo que se refiere a la SS, Baja California Sur, Durango y censables por 1000 habitantes sin seguridad social. Le siguen Campeche cuentan con 2.6 hospitales por 100 mil personas sin Sonora y Aguascalientes con 1.2 y 1.0 camas censables por 1000 seguridad social. En el extremo opuesto se ubican Baja California, con 0.3 hospitales por 100 mil personas sin seguridad social, y Figura 1.2 Camas censables en instituciones pblicas por el Estado de Mxico, Quertaro, Chiapas, Yucatn y Michoacn, 1,000 habitantes por entidad federativa, Mxico 2008 todos ellos con 0.6 hospitales por 100 mil personas sin seguridad Camas por 1000 habitantes social. 1.8
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Camas censables
El nmero de camas es un indicador muy til para medir la disponibilidad de recursos. No obstante, la gran variedad de tipos y tamaos de hospital exige un mayor detalle en el anlisis. Las camas censables suelen ser el indicador predilecto para caracterizar el tamao de un hospital, ya que se considera que el volumen de egresos depende directamente de la disponibilidad de este recurso. De hecho, por definicin, la cama censable es la nica que produce egresos hospitalarios y es la que debe utilizarse para caracterizar Figura 1.3 Camas censables en hospitales de la Secretara de Salud por 1,000 habitantes sin seguridad social, Mxico la productividad de un hospital. En 2008 haba en Mxico 79,920 camas censables, lo que 2008 arroja una relacin de 0.74 camas censables por 1000 habitantes, Camas por 1000 habitantes 1.8 que es la cifra ms baja de los pases miembros de la OCDE, que 1.6 en promedio cuentan con 5.1 camas por 1000 habitantes 1.4 Nueve de cada diez camas censables se ubican en el sector 1.2 pblico, lo que sugiere que muchos hospitales privados son uni- 1.0 0.8 dades muy pequeas, la mayora de ellas, clnicas de maternidad. 0.6 La SS es la que concentra el mayor porcentaje de camas (44%), 0.4 seguida por el IMSS (38.6%) y el ISSSTE (8.5%). Cuando la 0.2 oferta de camas se analiza tomando en consideracin la poblacin de responsabilidad, se obtienen cifras muy parecidas para todas las
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1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2
DF Son Ags BCS Col Tamps Dgo Camp Chis Tab Jal Coah Nay Nal Yuc Gto Sin Zac Ver SLP Tlax Qro Mex Hgo NL QRoo Gro BC Pueb Mor Mich Oax Chih
DF Son Coah Col Tamps Dgo Jal BCS Camp NL Sin Chih Yuc Tab Ags Nal Nay Ver SLP Pueb Zac Gto BC Mich QRoo Hgo Tlax Gro Oax Mor Qro Mex Chis
Del total de quirfanos de las instituciones pblicas del pas, Figura 1.5 Equipos de alta especialidad en las principales 47% se ubican en hospitales de la SS, lo que equivale a tres instituciones pblicas de salud por milln de habitantes, quirfanos por 100 mil habitantes sin seguridad social. La mayor Mxico 2008 disponibilidad de quirfanos la tienen el Distrito Federal y Aguas- Nmero de equipos por milln de habitantes calientes, con siete y seis quirfanos por 100 mil habitantes sin 10 seguridad social, respectivamente, mientras que en el Estado de 8 Mxico, Chiapas, Baja California, Hidalgo y Oaxaca slo hay un 6 quirfano por 100 mil habitantes sin seguridad social.
DF BCS Tab Gro Cgo Chih Son Sin Chis Ags Camp NL Nay Tamps Zac Nal Ver QRoo Jal ueb Yucv Mich Gto Mor Coah Col SLP Tlax Oax Hgo BC Qro Mex
habitantes sin seguridad social, respectivamente, cinco veces ms razonablemente las necesidades de salud de la poblacin, y su que Chihuahua, que slo cuenta con 0.21 camas censables por distribucin geogrfica e institucional deja mucho que desear. 1000 habitantes sin seguridad social. En esta seccin se presentan cifras bsicas sobre el nmero y distribucin de cuatro equipos mdicos de alta especialidad: Quirfanos tomgrafos, mastgrafos, equipos de resonancia magntica y litotriptores. En los hospitales pblicos del pas se cuenta con 3,121 quirfanos, es decir, 2.9 quirfanos por 100 mil habitantes. En el Distrito Tomgrafos Federal hay 6.5 quirfanos por 100 mil habitantes. Le sigue Baja California Sur, con 4. En el extremo opuesto se ubican el Estado El tomgrafo es un equipo que, apoyado en recursos informticos, de Mxico, Quertaro y Baja California, que cuentan con 1.5, permite obtener series de imgenes de muy alta resolucin que 1.9 y 1.9 quirfanos por 100 mil habitantes, respectivamente, se utilizan con fines diagnsticos. es decir, cuatro y tres veces menos quirfanos que la capital del En 2008 haba en las tres principales instituciones del sector pas (Figura 1.4). pblico de Mxico 201 tomgrafos, la mayora de los cuales se concentraban en el Distrito Federal (51), el Estado de Mxico Figura 1.4 Quirfanos en instituciones pblicas por (14) y Sonora (11). Los datos disponibles indican que no existen 100,000 habitantes por entidad federativa, Mxico 2008 tomgrafos en los hospitales pblicos de Hidalgo y Tlaxcala. La relacin de tomgrafos por milln de habitantes en el pas Quirfanos por 100 000 habitantes 7 es de 1.9 cuando slo se toman en consideracin los equipos de las 6 instituciones pblicas (Figura 1.5) y alcanza 3.4 por milln cuando 5 se contabilizan tambin los ubicados en las unidades privadas. Se 4 trata de la cifra ms baja de los pases miembros de la OCDE, que en 3 promedio cuentan con 20.6 tomgrafos por milln de habitantes. 2 Hay diferencias muy notables en la disponibilidad geogrfica. 1 Mientras que en el Distrito Federal hay 5.8 tomgrafos por milln de habitantes, en Chiapas la cifra correspondiente es de slo 0.9.
Equipos de alta especialidad

Gradualmente la tecnologa mdica est llegando a las unidades atencin ambulatoria. Sin embargo, los equipos de alta especialidad siguen concentrados en los grandes centros hospitalarios. En trminos generales puede afirmarse que Mxico todava no cuenta con los equipos de alta especialidad que se requieren para atender
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Mastgrafos Tomgrafos Equipos resonancia magntica Litotriptores
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Mastgrafos
La tendencia de la mortalidad por cncer de mama en el pas se ha estabilizado en los ltimos aos. Sin embargo, el nmero absoluto de muertes por esta causa ha igualado ya la cifra de muertes por cncer crvico-uterino y se prev que en los prximos aos esta condicin se convierta en el cncer ms frecuente entre las mujeres. Un auxiliar diagnstico importante para la deteccin temprana y el tratamiento oportuno de esta patologa es el examen mediante mastografa. La mastografa o mamografa es un estudio radiolgico simple de los senos con dosis bajas de radiacin que se emplea con fines diagnsticos en mujeres con factores de riesgo bien definidos o en programas de deteccin masivos en la poblacin femenina de 40 aos y ms. En las instituciones pblicas de salud se cuenta con 267 mastgrafos, de los cuales 121 se concentran en hospitales de la SS, y 76 y 71 en el IMSS e ISSSTE, respectivamente. Esto arroja una disponibilidad de 9.3 mastgrafos por milln de mujeres de 25 aos y ms (Figura 1.5). En todas las entidades federativas se cuenta con al menos dos mastgrafos, aunque la diferencia entre entidades es notable: en Campeche hay 34.3 mastgrafos por milln de mujeres de 25 o ms aos de edad, mientras que en Chihuahua esta cifra es de slo 2.3.
una cifra considerablemente menor a la cifra promedio de los pases miembros de la OCDE, que es de 9.8 equipos de resonancia magntica por milln de habitantes.
Litotriptores
Para el tratamiento de clculos renales, y en menor medida vesiculares, se dispone en las principales instituciones pblicas del pas de 27 litotriptores. Esto arroja una relacin de 0.3 equipos por milln de habitantes (Figura 1.5). Los litotriptores se concentran en 13 entidades del pas. Sinaloa cuenta con 1.1 litotriptores por milln de habitantes, seguido de Coahuila, con 0.8 por milln de habitantes, y el Distrito Federal, con 0.6 por milln de habitantes.
Recursos humanos
Mdicos
Los hospitales son centros de atencin especializada que requieren de recursos humanos calificados en cantidad suficiente para atender la demanda de servicios. En Mxico existe un problema documentado de distribucin de los recursos humanos para la salud. Tanto los mdicos como las enfermeras tienden a concentrarse en las grandes reas urbanas lo que afecta la oferta de servicios en las ciudades ms pequeas y en las comunidades rurales. En 2008 haba en Mxico un total de 122,666 mdicos laborando en instituciones pblicas, incluyendo a los internos y los pasantes en servicio social, lo que arroja una relacin de 1.1 mdicos por 1000 habitantes. Si se toman en consideracin tambin los mdicos que trabajan en el sector privado, esta relacin asciende a 1.8 por 1000 habitantes, cifra slo superior a la de Corea y Turqua dentro de los pases miembros de la OCDE, que en promedio cuentan con tres mdicos por 1000 habitantes. La distribucin de mdicos entre las distintas instituciones de salud es la siguiente: 42.7% laboran en la SS, 37.2% en el IMSS, 11.9% en el ISSSTE y 6% en otras dependencias pblicas. La mitad de estos mdicos labora en unidades hospitalarias, para una relacin de 0.55 mdicos hospitalarios por 1000 habitantes. El anlisis por institucin muestra que el ISSSTE cuenta con 1.3 mdicos por 1000 asegurados, mientras que el IMSS y la SS cuentan con 0.9 mdicos por 1000 personas de su poblacin de responsabilidad.
Equipos de resonancia magntica

La resonancia magntica es uno de los avances tecnolgicos ms recientes de la medicina para el diagnstico preciso de mltiples enfermedades, an en etapas inciales. Est constituido por un complejo conjunto de aparatos emisores de electromagnetismo, antenas receptoras de radio frecuencias y computadoras que analizan datos para producir imgenes detalladas con un nivel de precisin nunca antes obtenido que permiten detectar, o descartar, alteraciones en los rganos y los tejidos del cuerpo humano. En el pas se cuenta con 34 equipos de resonancia magntica en hospitales pblicos, los cuales se encuentran distribuidos en 13 entidades. El Distrito Federal es la entidad que concentra el mayor nmero de estos equipos (13). La relacin de equipos de resonancia magntica por unidad de poblacin es de 0.3 por milln de habitantes contabilizando slo los equipos en instituciones pblicas (Figura 5) y de 1.5 cuando se toman en consideracin tambin los equipos disponibles en el sector privado. Se trata de
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En los hospitales de la SS trabajan 30,604 mdicos, lo que representa una disponibilidad de 0.52 mdicos por 1000 personas sin seguridad social en el pas: 23.2% son mdicos generales y familiares, y 53% tienen algn tipo de especialidad mdica, destacando los pediatras (12.5%) y los gineco-obstetras (11.3%) Estas cifras representan una disponibilidad de 0.12 mdicos generales y familiares y 0.28 mdicos especialistas por 1000 personas sin seguridad social, incluyendo 0.15 pediatras por 1000 habitantes menores de 20 aos sin seguridad social y 0.12 gineco-obstetras por 1000 mujeres sin seguridad social. Cuatro entidades cuentan con al menos un mdico en hospitales de los SS por 1000 habitantes sin seguridad social: el Distrito Federal (1.4), Aguascalientes (1.4), Colima (1.1) y Tabasco (1.0). En el extremo opuesto se ubican Oaxaca (0.29), Nuevo Len (0.28) y Chiapas (0.17), que cuentan con menos de 0.3 mdicos 1000 habitantes sin seguridad social (Figura 1.6).
Figura 1.6 Mdicos en hospitales de la Secretara de Salud por 1,000 habitantes sin seguridad social por entidad federativa, Mxico 2008
Mdicos por 1000 habitantes 1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2
DF Ags Col Tab BCS Camp Tamps Nay Dgo Son Tlax Coah Sin Qro Mor Jal ARoo Nal Zac Gto Gro Ver Hgo Yuc Chih SLP Mich Mex BC Pue Oax NL Chis
En 2008, en los hospitales de la SS laboraban 65,826 enfermeras al cierre de 2008, lo que arroja una relacin de 2.2 enfermeras por mdico en atencin hospitalaria. Como en el caso de los mdicos, en la SS, el Distrito Federal (3.4), Aguascalientes (2.9) y Colima (2.4) fueron las entidades con mayor disponibilidad de enfermeras hospitalarias por poblacin sin seguridad social. Chiapas, Puebla y Oaxaca, por su parte, contaron con solo 0.37, 0.60 y 0.64 enfermeras en servicios hospitalarios de la SS por 1000 personas sin seguridad social, respectivamente.
Servicios
Los hospitales pblicos llevan a cabo dos funciones bsicas en trminos de atencin mdica. Por un lado, la atencin mdica de carcter tpicamente hospitalaria, la cual requiere de estancias ms o menos prolongadas como paciente interno. Por otro, los hospitales tambin suelen ser sede de servicios ambulatorios de especialidad que no requieren de internamiento. Lo anterior sin contar los servicios en materia de atencin de urgencias y los servicios de apoyo diagnstico a otros niveles de atencin. De esta gama de servicios slo se cuenta con informacin slida sobre los egresos hospitalarios. Estos se definen como la salida de un paciente hospitalizado con la consiguiente desocupacin de una cama censable. En esta seccin se presenta la informacin bsica de los egresos de las tres principales instituciones pblicas de salud.
Egresos por cama hospitalaria

En Mxico, en 2008, hubo 5.12 millones de egresos en las diferentes instituciones pblicas de salud, lo que equivale a ms de 14,000 egresos diarios en estas instituciones: 48.1% correspondieron a los hospitales de la SS, 38.4% a unidades del IMSS y 7.5% a unidades del ISSSTE. Esto arroja una relacin de 47.8 egresos en las instituciones pblicas por 1000 habitantes, cifra muy inferior a la de egresos promedio totales en los pases miembros de la OCDE, que es de 163. Por entidad federativa, en promedio, en el Distrito Federal hubo 2,582 egresos diarios, seguido de Jalisco, con 1,552 y Estado de Mxico con 1,404. En contraste, Baja California Sur y Colima presentaron un promedio de 138 egresos diarios. La relacin entre el nmero de camas y el nmero de egresos da una idea de la rotacin que existe en un hospital de acuerdo al total de pacientes que atiende. En las instituciones pblicas de salud de todo el pas, por cada cama de hospital se atienden 69 pacientes
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Enfermeras
El personal de enfermera constituye la columna vertebral de los sistemas de salud en todo el mundo y tiende a ser el principal prestador de servicios de salud en las comunidades dispersas. En el pas se cuenta con aproximadamente 235 mil enfermeras, lo que arroja una relacin de 2.2 por 1000 habitantes, cifra muy inferior a la promedio para los pases miembros de la OCDE que es de 8.9 por 1000 habitantes. Dentro de los pases miembros de esta organizacin, slo Corea (1.9) y Turqua (1.8) cuentan con una relacin menor de enfermeras por 1000 habitantes. En el sector pblico trabajan 216 mil enfermeras: 44.2% en la SS, 37.9% en el IMSS y 10.1% en el ISSSTE, para una relacin de 1.64, 1.56 y 1.93 enfermeras por 1000 personas de su poblacin de responsabilidad.
por ao. Por institucin, esta relacin es de 71 egresos por cama en la SS, 64 en el IMSS y 56 en el ISSSTE (Figura 1.7). Por entidad federativa, en Tlaxcala el nmero de egresos promedio por cama es de 95, seguido de Zacatecas con 94 y Quertaro con 92 egresos por cama. En el extremo opuesto, el Distrito Federal presenta 45 egresos promedio por cama y Nuevo Len 53.
Figura 1.7 Egresos anuales por cama (rotacin) a nivel nacional y en las principales instituciones pblicas de salud, Mxico 2008
Egresos 80 70 60 50 40 30 20 10
Nacional SS IMSS ISSSTE
van de la mano con las diferentes caractersticas sociodemogrficas que hay en la poblacin que atiende cada una de las instituciones. El porcentaje de muertes intrahospitalarias en IMSS fue de 3.5%, seguido del ISSSTE, con 2.9% (Figura 1.8). En la SS el porcentaje de mortalidad intrahospitalaria fue de 2.1%.
Figura 1.8 Tasa cruda de mortalidad intrahospitalaria en las principales instituciones pblicas de salud, Mxico 2008
Tasa cruda de mortalidad 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5
Nacional IMSS ISSSTE SS
Motivos de egreso
Los motivos de egreso pueden clasificarse en curacin, mejora, alta voluntaria, traslado a otro hospital y defuncin. En los hospitales pblicos el porcentaje de mejora en 2008 fue de 92.3% en el IMSS y 91.3% en la SS. La base de datos de egreso del ISSSTE slo reporta dos motivos de egreso: muerte o mejora, atribuyendo sta a 97.1% de los pacientes. Debe tenerse mucha precaucin en la interpretacin de estas cifras ya que el hecho de que un paciente no fallezca no necesariamente implica que haya mejorado. Por lo que se refiere a la transferencia a otro hospital, que normalmente se debe a la complejidad del padecimiento del paciente, sta fue de 1.4% de los egresos a nivel nacional: 1.5% en el caso de la SS y 1.1% en el caso del IMSS. Uno de los motivos de egreso que debe llamar la atencin de los prestadores de servicios corresponde al rubro de altas voluntarias. Esta categora puede reflejar algn grado de insatisfaccin de los pacientes o sus familiares con la atencin recibida en el hospital. En los hospitales de la SS este porcentaje fue de 1.4% y en los hospitales del IMSS de 0.5%. En 2008, a nivel nacional, 2.6% de los egresos correspondieron a muertes intrahospitalarias. Al interior de las instituciones el porcentaje de egresos que correspondi a muertes intrahospitalaria vari debido a los diferentes padecimientos que se atienden, que
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Principales causas de egreso

En Mxico ocurren alrededor de 1.9 millones de nacimientos cada ao, de los cuales ms de 90% se atienden en instituciones pblicas de salud. As que no debe sorprender que la principal causa de egreso hospitalario en el pas sea la atencin del parto y que las cesreas tambin se ubiquen dentro de las primeras causas de atencin. Sumadas, la atencin al parto y las cesreas concentran 16% del total de egresos hospitalarios en las instituciones pblicas. El cuadro I.1 muestra las 10 primeras causas de egreso hospitalario y la distribucin de stas en las tres instituciones analizadas. Puede observarse que la atencin a nacimientos, agregando partos vaginales y cesreas, alcanza 25% en la SS, mientras que en las grandes instituciones de seguridad social el porcentaje correspondiente es mucho ms bajo. La segunda causa de egreso hospitalario tambin se relaciona con la salud materna. Es el conjunto de egresos derivados de abortos, espontneos o mdicamente indicados, que representan poco menos de 2% en la seguridad social y casi 5% en la SS. La causa de egreso ms comn en las instituciones de seguridad social son los trastornos vesiculares, que concentran 4.5% del total de egresos en el ISSSTE y 3.9% en el IMSS. Tambin son importantes los egresos por diabetes e insuficiencia renal, complicacin grave tanto de la diabetes como de la hipertensin arterial.
Cuadro I.1 Principales causas de egreso hospitalario a nivel nacional y por institucin, Mxico 2008
Causa principal (Cdigos CIE) Parto nico espontneo (O80) Embarazos terminados en aborto (O00-O08) Colelitiasis y colecistitis (K80-K81) Insuficiencia renal crnica (N18) Diabetes mellitus (E10-E14) Cesreas (O82)* Neumona y otras infecciones de vas respiratorias bajas (J10 - J22) Apendicitis (K35-K37) Enfermedades infecciosas intestinales (A00-A09) Atencin materna por anormalidades de los rganos plvicos de la madre (O34)
*
Total 659,471 (12.9%) 169,058 (3.3) 164,045 (3.2) 152,803 (3.0) 150,673 (2.9) 149,645 (2.9) 115,838 (2.3) 103,512 (2.0) 79,758 (1.6) 78,513 (1.5)
IMSS 58,169 (3.0%) 35,479 (1.8) 77,518 (3.9) 71,693 (3.6) 71,094 (3.6) 41,658 (2.1) 49,965 (2.5) 44,660 (2.3) 29,532 (1.5) 35,539 (1.8)
ISSSTE 12,114 (3.2% 7,162 (1.9) 17,200 (4.5) 10,126 (2.7) 15,921 (4.2) 12,221 (3.2) 7,643 (2.0) 6,872 (1.8) 8,394 (2.2) 2,705 (0.7)
Salud 527,670 (21.4%) 118,996 (4.8) 61,227 (2.5) 65,224 (2.6) 54,151 (2.2) 86,534 (3.5) 51,531 (2.1) 49,102 (2.0) 34,094 (1.4) 39,597 (1.6)
Las cifras de cesreas que aqu se presentan pueden no ser consistentes con las presentadas en otros captulos de este documento porque, en sentido estricto, las cesreas no deberan registrarse como diagnstico principal en los egresos hospitalarios
Aunque permanecen entre las principales causas de egreso, las Figura 1.9 Cirugas diarias por quirfano en las enfermedades infecciosas, intestinales o respiratorias mantienen instituciones pblicas de salud por entidad federativa, su tendencia a la baja como causa de atencin hospitalaria. A Mxico 2008 nivel nacional representan, en total, 4% de los egresos, sin gran Cirugas diarias por quirfano 8 diferencia entre las instituciones analizadas.
7 6 5 4 3 2 1
Qro BC Gto Hgo Col Tlax Chih Zac Mex SLP Mor Jal Yuc Ags Sin Tamps Nay Tab Nal Son Camp Coah Ver Mich NL Dgo Oax Pue BCS DF QRoo Chis Gro
Cirugas diarias por quirfano

Como se mencion anteriormente, Mxico cuenta con 3,121 quirfanos en los hospitales pblicos del pas. En estos quirfanos se realizaron en 2008 un total de 3.17 millones de cirugas: 44% en el IMSS, 40% en la SS, 8.2% en el ISSSTE y 6% en los hospitales de las dems instituciones pblicas del pas. El promedio de cirugas diarias a nivel nacional fue de 11,998. La entidad en donde se realizaron ms cirugas diarias en promedio fue el Distrito Federal, con un total de 1,674, seguido por el Estado de Mxico, con 1,055. Las entidades con el menor nmero de cirugas fueron Baja California, Campeche y Quintana Roo. Con relacin a la productividad de los quirfanos, a nivel nacional se realizan 3.8 cirugas diarias por quirfano dentro de las instituciones pblicas de salud, cifra que, en trminos generales puede considerarse adecuada. Sin embargo, existen diferencias importantes entre instituciones. En el IMSS se realizan 4.1 cirugas diarias por quirfano contra solo 2.3 en el ISSSTE y la SS. La productividad por quirfano alcanza su valor mximo en Quertaro y Baja California, entidades donde se realizan 6.2 y 6.9 cirugas diarias por quirfano (Figura 1.9). En el extremo opuesto se ubican Guerrero y Chiapas, entidades en donde slo se realizan 2.0 y 2.5 cirugas por quirfano diariamente.
Conclusiones
Puede afirmarse que, en trminos generales, las instituciones pblicas de salud de Mxico cuentan con recursos insuficientes para atender las necesidades de salud de la poblacin a la que atienden. Hay en el pas un problema no slo de escasez absoluta, sino tambin de distribucin. Esto ltimo se refleja en la baja disponibilidad de camas, quirfanos, equipo de alta especialidad, mdicos y enfermeras en las entidades de menores recursos. No sorprende, por lo tanto, que los hospitales pblicos no generen los servicios que se esperara de un pas de ingresos medios y que en el rubro de egresos hospitalarios aparezca en el ltimo lugar de los pases miembros de la OCDE, muy lejos del pas con el peor siguiente desempeo en este indicador, que es Turqua.
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En todas las instituciones pblicas hay un nmero insuficiente de camas, problema que es particularmente grave en entidades como Chiapas, Estado de Mxico, Quertaro, Morelos y Oaxaca. Lo mismo sucede con los quirfanos. El Estado de Mxico y Quertaro, por ejemplo, cuentan con 1.5 y 1.9 quirfanos por 100 mil habitantes, cifra cuatro y tres veces menor a la que muestra el Distrito Federal. El equipo de alta especialidad tambin es muy escaso y est mal distribuido. Llama sobre todo la atencin la falta de tomgrafos en las instituciones pblicas de Hidalgo y Tlaxcala, y la enorme escasez de mastgrafos en entidades como Chihuahua. Los mdicos y enfermeras tambin son insuficientes. La oferta de mdicos sigue concentrndose en las grandes urbes y hay problemas serios de escasez en entidades como Oaxaca y Chiapas,
y una concentracin de especialistas en reas como la pediatra y la gineco-obstetricia. Por lo que se refiere a la productividad de los hospitales, llaman la atencin el bajo nmero de egresos (47.8 por 1000 habitantes) en comparacin con el nmero promedio de egresos en los pases miembros de la OCDE (163 por 1000 habitantes) y las diferencias en la rotacin de camas entre instituciones: 71 egresos por cama en la SS contra 64 y 56 en el IMSS e ISSSTE, respectivamente. Finalmente, por lo que se refiere a los motivos de egreso, cabe destacar el alto nmero de egresos relacionados con los embarazos y los nacimientos, la diabetes y los trastornos vesiculares, y la persistente tendencia a la baja de los egresos relacionados con las infecciones intestinales y respiratorias.
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Medicamentos
II.
Para garantizar una buena atencin mdica es necesario contar oportunamente con una cantidad y una variedad adecuada de medicamentos, que adems deben prescribirse sobre la base de evidencias cientficas. La carencia de medicamentos en las unidades pblicas de atencin de la salud limita las opciones teraputicas de los mdicos, pone en riesgo la salud de los pacientes e impone a los usuarios cargas financieras que pueden convertirse en gastos catastrficos o empobrecedores. El acceso a los llamados medicamentos esenciales ha sido una preocupacin aeja de las autoridades y los usuarios de los servicios pblicos de salud en Mxico, y ha sido motivo de diversos trabajos de investigacin. En aos recientes tambin se la ha dado seguimiento al acceso a dichos insumos en diversos informes sobre el desempeo de los sistemas nacional y estatales de salud. En el informe ODH 2004 se evalu especficamente el acceso a medicamentos en las unidades hospitalarias de nuestras principales instituciones pblicas. En este informe se da seguimiento al acceso a los medicamentos en los hospitales pblicos de las principales instituciones de salud del pas a travs de los siguientes indicadores: i) porcentaje de surtimiento completo de recetas a egresados de dichas unidades; ii) medicamentos ms frecuentemente prescritos; iii) gasto de bolsillo en medicamentos durante la estancia hospitalaria y iv) existencia en el almacn o farmacia hospitalaria de los medicamentos contenidos en una lista de 83 medicamentos hospitalarios
esenciales. Los valores de los indicadores por entidad federativa pueden consultarse en el Anexo II.3 de este informe. Para recopilar la informacin que dio origen a los resultados que se presentan en este captulo se visitaron 160 hospitales en las 32 entidades federativas: 126 de los SESA, 16 del IMSS, 15 del ISSSTE y tres de PEMEX. En promedio se entrevistaron 168 usuarios por hospital, para un total de 26,271 usuarios. Las tres unidades hospitalarias de PEMEX fueron autoseleccionadas por las autoridades de esa institucin. Por lo tanto, las comparaciones de los hospitales de esta institucin con el resto de las unidades hospitalarias tienen que hacerse con muchas reservas.
Abasto de medicamentos
Para analizar el abasto de medicamentos se realiz un ejercicio de cotejo de 83 medicamentos esenciales que deberan estar disponibles en las farmacias o almacenes de las unidades hospitalarias seleccionadas para el estudio (Anexo II.1). Para abastecer de medicamentos a las unidades de salud se cuenta con tres mecanismos bsicos: adquisicin de medicamentos va licitacin pblica, compra subrogada de medicamentos a farmacias privadas y una combinacin de estos dos primeros, con algunas claves licitadas y otras subrogadas. La subrogacin puede generar distorsiones en el anlisis del abasto de medicamentos, ya que un hospital con un porcentaje
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bajo de medicamentos disponibles en su farmacia para la atencin mdica de pacientes hospitalizados no necesariamente tiene un problema serio de disponibilidad de estos insumos. A nivel nacional, el porcentaje de medicamentos existentes en las farmacias o almacenes hospitalarios fue de 82%. Slo en 6% de los hospitales hubo una existencia de medicamentos menor a 50% del grupo de medicamentos estudiado. En la figura 2.1 se observa que en 25% de las unidades hospitalarias con menor existencia de medicamentos, el promedio de abasto fue de poco ms de 50%. En el extremo opuesto, 25% de hospitales con mayor existencia contaban con poco menos de 95% de los medicamentos esenciales. Las instituciones pblicas con mayor porcentaje de existencia de medicamentos en la farmacia o almacn fueron el ISSSTE y el IMSS (Figura 2.2). En los SESA, el porcentaje promedio de abasto de medicamentos fue de 77.1%. Este porcentaje podra ser mayor debido a la subrogacin de los servicios de farmacia en algunas entidades. PEMEX present existencia de claves esenciales ligeramente superior a 70%. En los SESA, las entidades con mayor porcentaje de existencia de medicamentos fueron el Estado de Mxico (95.5%), Guerrero (92.7%) y Baja California (90.4%) (Figura 2.3). En contraste, Yucatn y Chiapas presentaron porcentajes menores de 40%. Como se muestra en la figura 2.3, en donde aparecen los porcentajes promedio por entidad, y los porcentajes mnimos y mximos observados, los niveles de abasto varan considerablemente al interior de los estados. El Estado de Mxico, Guerrero y Coahuila presentan un abasto de medicamentos muy homogneo, mientras que Chiapas, Aguascalientes, Chihuahua y Yucatn tienen variaciones muy amplias. Chiapas, Yucatn y Michoacn
Figura 2.1 Disponibilidad de medicamentos esenciales en la farmacia o almacn de los hospitales pblicos, Mxico 2009
Porcentaje 100 90 80 70 60 50
I 25% de hospitales con menos claves II III IV 25% de hospitales con ms claves
Figura 2.2 Disponibilidad de medicamentos esenciales en la farmacia o almacn de los hospitales pblicos por institucin, Mxico 2009
Porcentaje 100 90 80 70 60 50
PEMEX
SESA
IMSS
ISSSTE
Figura 2.3 Disponibilidad promedio de medicamentos en la farmacia o almacn, y valores mnimos y mximos de disponibilidad de medicamentos en los hospitales de los SESA por entidad federativa, Mxico 2009
Porcentaje 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10
Mex Gro BC Tamp Col Jal Ver Nay Oax Gto Tlax Ags Camp Zac BCS NL Mor Hgo Chih QRoo Son Pue SLP Coah Dgo Qro DF Tab Sin Mich Chis Yuc
Mnimo Promedio Mximo
tienen al menos un hospital con 25% o menos de disponibilidad de medicamentos esenciales. En el Anexo II.2 se muestran los porcentajes de existencia de los medicamentos de todas las unidades de salud visitadas. Desafortunadamente, no se cuenta con informacin completa sobre la existencia de farmacias subrogadas. Los hospitales con mayor existencia de claves con respecto a los 83 medicamentos cotejados fueron los siguientes: Hospital General La Perla (Mxico, SESA), Hospital General de Uriangato (Guanajuato, SESA), Hospital General de Playas de Rosarito (Baja California, SESA), Hospital General de Aguascalientes (Aguascalientes, ISSSTE) y Hospital General de Juchitn (Oaxaca, SESA). En todos estos hospitales el porcentaje de existencia de medicamentos fue de 97.6%. En sentido opuesto, los hospitales con menor existencia
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de claves con respecto a los 83 medicamentos cotejados fueron los siguientes: Hospital General San Carlos (Yucatn, SESA), Hospital General de Valladolid (Yucatn, SESA), Hospital General Dr. Rafael Pascacio Gamboa (Chiapas, SESA) y Hospital General de San Cristbal de las Casas (Chiapas, ISSSTE). En todos estos hospitales el porcentaje de existencia de medicamentos fue inferior a 20%. Cabe sealar que estos tres ltimos hospitales generales cuentan con farmacia subrogada, por lo que no necesariamente estos porcentajes representan un problema para la atencin mdica de pacientes. Los 10 medicamentos con menor disponibilidad en las farmacias de las unidades hospitalarias visitadas se presentan en el cuadro II.1. Los faltantes de medicamentos pueden atribuirse a que dichas claves corresponden a padecimientos que usualmente son atendidos en el primer nivel de servicios. Destaca, sin embargo, el hecho de que se encontraron hospitales que no cuentan con solucin glucosada o con penicilina.
(86.5%) seal que compraran los medicamentos prescritos en una farmacia privada con recursos de su propio bolsillo. Las instituciones del sector pblico que presentaron los porcentajes ms altos de pacientes egresados con receta fueron PEMEX (95.6%) y los SESA (90.6%). Como puede observarse en la figura 2.4, la institucin con el porcentaje ms alto de surtimiento completo de recetas fue PEMEX (99.5%), seguido por el ISSSTE y el IMSS, con poco ms de 97%, mientras que los hospitales de los SESA presentaron el porcentaje ms bajo de las instituciones pblicas estudiadas (56.2%). Dentro de lo SESA, los pacientes afiliados al SPS presentaron un porcentaje de surtimiento equivalente al doble del de los pacientes no afiliados al SPS.
Figura 2.4 Porcentaje de recetas surtidas completamente a pacientes egresados de los hospitales pblicos por institucin, Mxico 2009
Porcentaje 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10
SESA (no SPS) SESA (NAL) SESA (SPS) IMSS ISSSTE PEMEX
Surtimiento completo de recetas

A nivel nacional, a 85.7% de los pacientes egresados de los hospitales visitados se les recet algn tipo de medicamento. Del total de pacientes con prescripcin, 75.4% pudieron surtir integralmente su receta en la farmacia de la unidad mdica. El promedio de medicamentos prescrito por receta fue de dos, tanto para los pacientes con receta completamente surtida como para pacientes con receta parcialmente surtida o no surtida. La mayor parte de los pacientes que reportaron un surtimiento incompleto
Cuadro II.1 Principales medicamentos no disponibles en las farmacias o almacenes de los hospitales pblicos, Mxico 2009
Medicamento no existente en farmacia Paroxetina Ergotamina + cafena cido valproico Inmunoglobulina humana antirrbica Solucin glucosa a 5% Bencilpenicilina procanica Vacuna BCG vacuna recombinante contra la hepatitis B Carbn activado Hidroclorotiazida % hospitales que no contaban con el medicamento 81 74 72 64 61 58 55 54 52 42
Orden 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Grupo Psiquiatra Neurologa Neurologa Vacunas, toxoides, inmunoglonulinas y antitoxinas Soluciones electrolticas y sustitutos del plasma Enfermedades infecciosas y parasitarias Vacunas, toxoides, inmunoglobulinas y antitoxinas Vacunas, toxoides, inmunoglonulinas y antitoxinas Intoxicaciones y obstetricia Nefrologa, urologa y neumologa
Clave 5481 2673 2620 3830 3631-3632 1938-2510 3801 2511,2526 2242 2301
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Por lo que se refiere a la prescripcin de medicamentos en los Cuadro II.2 Medicamentos ms recetados en los hospitales de los SESA, con excepcin del Distrito Federal, en todos hospitales pblicos, Mxico 2009 los estados ms de 80% de los pacientes egresaron con alguna Porcentaje de prescripcin mdica. Las entidades federativas que presentaron recetas expedidas Porcentaje del los porcentajes ms altos de pacientes egresados con prescripcin Medicamento donde aparece el medicamento no fueron Aguascalientes (97.8%), Hidalgo (97.7%) y Tabasco Orden recetado medicamento surtido en farmacia (97%). En el Distrito Federal el porcentaje correspondiente 1 Paracetamol 45.3 4.7 fue notablemente menor (55.4%). Otras entidades federativas 2 Ampicilina 25.6 7.1 con porcentajes bajos de prescripcin fueron Puebla (85.5%) y 3 Hierro 19.2 6.5 Coahuila (86.9%) 4 Ketorolaco 18.3 15.0 El porcentaje de recetas surtidas completamente en la far5 Cefalexina 12.1 8.2 macia de los hospitales de los SESA vari de manera importante 6 cido flico 8.4 3.4 entre entidades. Los estados que registraron los porcentajes ms 7 Metamizol sdico 6.8 0.9 8 Diclofenaco 6.3 11.4 altos fueron Guanajuato (93.9%), Chihuahua (84.5%), Sinaloa 9 Ciproflaxacina 5.9 13.4 (76.2%) y el Estado de Mxico (74.2%). Los estados con 10 Cefalexina 12.1 8.2 menores porcentajes de surtimiento completo de recetas en sus 11 Omeprazol 5.1 12.4 unidades hospitalarias fueron San Luis Potos (13.3%), Morelos 12 Ranitidina 4.1 9.9 (21.1%), Hidalgo (30.4%) y Chiapas (33.4%). 13 Dicloxacilina 3.1 14.3
Medicamentos ms frecuentemente prescritos

Como se mencion anteriormente, a 85.7% de los pacientes egresados de los servicios hospitalarios entrevistados se le expidi alguna receta mdica. El promedio de medicamentos prescritos por receta fue cercano a dos. Los 15 medicamentos ms frecuentemente recetados en las unidades hospitalarias seleccionadas del sector pblico aparecen en el cuadro II.2. Como se puede apreciar, en general, los medicamentos ms recetados presentan mayores porcentajes de surtimiento, con excepcin del ketorolaco. El paracetamol (45.3%), la ampicilina (25.6%), el hierro (19.2%), el ketorolaco (18.3%) y la cefalexina (12.1%) son los medicamentos ms frecuentemente prescritos. Los medicamentos que con ms frecuencia no fueron surtidos fueron el ketorolaco (15.0%), la dicloxacilina (14.3%), la ciprofloxacina (13.4%), el omeprazol (12.4%) y el diclofenaco (11.4%). Con la informacin disponible no se puede saber si los medicamentos con mayores porcentajes de surtimiento alcanzaron dichos porcentajes porque son realmente los ms requeridos o si se prescriben con mayor frecuencia porque se sabe que estn disponibles en la farmacia del hospital.
14 15
Naproxeno Captopril
2.4 2.4
9.1 8.5
Gasto de bolsillo en medicamentos durante la estancia hospitalaria

En Mxico el gasto de bolsillo en medicamentos representa poco ms del 40% del gasto total de bolsillo en atencin a la salud. Este tipo de gasto expone a las familias al peligro de incurrir en gastos excesivos por motivos de salud, que pueden llegar a ser catastrficos cuando el gasto en medicamentos supera el 30% del gasto total disponible del hogar o empobrecedores cuando el gasto en medicamentos, independientemente de su monto, empuja a una familia por debajo de la lnea de pobreza. A nivel nacional, 1.4% de los pacientes encuestados reportaron haber realizado gastos de bolsillo en medicamentos durante su estancia hospitalaria. De este porcentaje, 97.6% fueron pacientes de los SESA y el restante se distribuy entre el resto de las instituciones. Dentro de los SESA, 1.5% de los pacientes afiliados al SPS hospitalizados tuvieron que realizar gastos de bolsillo en medicamentos, mientras que este porcentaje fue de 5.4% para los pacientes no afiliados al SPS. La mediana de gasto de bolsillo en medicamentos
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durante la estancia en hospitales pblicos fue de 150 pesos a nivel nacional. Este rubro no incluye a los pacientes que incurrieron en gastos una vez que se dieron de alta, nicamente a los pacientes con gastos en medicamentos durante su internamiento. En los SESA, los estados que presentaron los porcentajes ms altos de pacientes con gastos de bolsillo en medicamentos fueron Coahuila (19.1%), Sonora (11.9%) y Durango (6.5%). Por el contrario, en Yucatn, Tlaxcala y Tabasco, Quertaro y el Distrito Federal no se reportaron gastos de bolsillo en medicamentos durante la estancia hospitalaria. La mediana de gasto de bolsillo en medicamentos fue de 150 pesos aunque se registraron algunos casos de pacientes con gastos superiores a los 10 mil pesos. 23.8% de los pacientes consideraron el gasto realizado en medicamentos como bajo o muy bajo, 48.9% lo consider moderado y 22.9% lo consideraron alto o muy alto. En sntesis, podra afirmarse que 72.7% de los egresos hospitalarios percibieron el gasto de bolsillo en medicamentos durante la estancia hospitalaria como aceptable (bajo o moderado).
Figura 2.5 Recetas surtidas completamente en hospitales de los SESA por entidad federativa, Mxico 2009
Porcentaje 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10
SLP Mor Hgo Chis Mich Ver Gro Tamps Pue Coah DF Son QRoo Gro Ags BC Camp Nay Jal Dgo Yuc Col NL Oax Zac BCS Tlax Tab Mex Sin Chih Gto
Figura 2.7 Porcentaje de pacientes que pagaron por medicamentos en los hospitales de los SESA, Mxico 2009
Porcentaje 25 20 15 10 5
Conclusiones
Los datos de este estudio indican que el abasto general de medicamentos para los pacientes ingresados en los hospitales pblicos de Mxico es bueno. El ISSSTE y el IMSS presentan los mejores desempeos en este rubro, con cifras cercanas a 90% de disponibilidad de medicamentos esenciales, mientras que los SESA y PEMEX presentan niveles menores de 80%. En los SESA, el Estado de Mxico, Guerrero y Baja California presentan cifras de disponibilidad de medicamentos esenciales superiores a 90%, mientras que Chiapas y Yucatn presentan montos menores de 40%. Por lo que se refiere al surtimiento completo de recetas a los pacientes egresados, las cifras de este estudio nos hablan de un muy buen desempeo general de las instituciones de seguridad social. PEMEX, IMSS e ISSSTE presentan porcentajes de surtimiento completo de recetas superiores a 97%. No es el caso en los SESA, en donde slo 56.2% de los pacientes egresan con sus recetas completamente surtidas. El caso ms extremo es el de los usuarios de los servicios de los SESA no afiliados al SPS, que presentan porcentajes de surtimiento completo de recetas de apenas 31%. Por ltimo, las cifras de gasto de bolsillo en medicamentos durante la estancia hospitalaria en los hospitales pblicos son muy alentadoras. Cuando se hospitalizan, los afiliados al IMSS, ISSSTE y PEMEX prcticamente no gastan en medicamentos. El porcentaje de usuarios de los hospitales de los SESA que incurren en gastos en medicamentos asciende apenas a 5.4%. Entre los afiliados al SPS, este porcentaje es de slo 1.5%. Los montos promedios de gasto en medicamentos, adems, son relativamente bajos: 150 pesos.
Mnimo
Central
Mximo
Figura 2.6 Porcentaje de pacientes que pagaron por medicamentos durante su hospitalizacin por institucin, Mxico 2009
Porcentaje 6 5 4 3 2 1
PEMEX ISSSTE IMSS SESA (SPS) SESA (NAL) SESA (sin SPS)
DF Qro Tab Tlax Yuc Chis Hgo Mor NL Ver Nay BC Col Jal Chih Tamps SLP BCS Ags Camp Mex Zac Nal Pue Gto Mich Gro Oax Sin QRoo Dgo Son Coah
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Sistemas de informacin
III.
Un sistema es una estructura ms o menos compleja en la que diversos elementos interactan armnicamente para alcanzar un objetivo comn. En el caso particular de los sistemas de informacin, el objetivo es ofrecer a los usuarios informacin confiable y oportuna sobre diversos aspectos relacionados con la salud poblacional y con la respuesta organizada a las necesidades en materia de atencin, que incluye datos sobre recursos y servicios, entre otros dominios. En su versin ms esquemtica, un sistema de informacin se compone de insumos o entradas, que estn representados por los datos proporcionados por los servicios de salud; un rea de procesamiento, constituida por recursos humanos, tcnicos y tecnolgicos, y un conjunto de productos o salidas, que, en sentido estricto, representa la informacin en s misma. Esto supone una clara distincin entre el concepto de dato y el de informacin. El dato es la expresin simblica de un fenmeno de inters. La informacin slo existe en el momento en que dichos datos se procesan, organizan, resumen y, sobre todo, se interpretan a la luz de un marco conceptual que les da sentido y valor agregado. De acuerdo con la Norma Oficial Mexicana (NOM) en la materia, la instancia rectora del Sistema Nacional de
Informacin en Salud (SINAIS) es la SS. La misma norma establece que el objetivo del SINAIS es obtener, integrar, organizar, procesar, analizar y difundir la informacin en salud, en dominios como los de cobertura, recursos, servicios, daos a la salud y evaluacin del desempeo del Sistema Nacional de Salud. Para lograr dicho fin, la informacin que emiten las diversas instituciones del sistema mexicano de salud debe ser oportuna, veraz, comparable y suficiente, entre otros atributos deseables que la citada NOM establece. Con excepcin de los datos de vigilancia epidemiolgica, la Direccin General de Informacin en Salud (DGIS) de la SS es la instancia concentradora de los datos generados en los diversos subsistemas del SINAIS. Los subsistemas existentes son cinco: i) poblacin y cobertura; ii) recursos humanos, fsicos y materiales, y recursos financieros; iii) servicios otorgados; iv) daos a la salud, y v) evaluacin del desempeo. Cada uno de los subsistemas tiene sus particulares caractersticas en cuanto a exhaustividad, comparabilidad y oportunidad de la informacin. Por ejemplo, no es posible conocer de manera regular las caractersticas de los recursos hospitalarios de algunas instituciones de salud ya que stas actualizan sus reportes de manera agregada, sin especificar el tipo de unidad
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donde se ubican los recursos reportados, como camas o personal mdico y paramdico. Aunque existe informacin en varios subsistemas que pueden utilizarse para valorar la calidad de los sistemas de informacin sobre servicios hospitalarios, en este captulo, como se ha hecho en ediciones previas del ODH, slo se presentan resultados producto del anlisis de las bases de datos de egresos institucionales del IMSS, ISSSTE y SS. La informacin sobre los egresos hospitalarios es esencial para la gerencia de los servicios, pero tambin es un insumo indispensable para la evaluacin y la toma de decisiones. A travs del anlisis de los datos de egresos se pueden valorar los niveles de calidad y eficiencia de los servicios de una determinada unidad y compararlos con los de hospitales similares. En este captulo se hace una evaluacin general de la calidad los sistemas de informacin hospitalaria de nuestras principales pblicas haciendo uso de cuatro tipos de indicadores: i) indicadores que hacen referencia a la frecuencia de registro de diagnsticos poco informativos; ii) indicadores sobre suficiencia de los registros demogrficos; iii) indicadores sobre registro de co-morbilidades, y iv) indicadores sobre registro de procedimientos mdico-quirrgicos. Los valores de estos indicadores por entidad federativa pueden consultarse en el Anexo III de este informe. Existen importantes diferencias en la frecuencia con la que las diversas instituciones pblicas de salud registran algunos padecimientos poco informativos. Por ejemplo, la base de egresos del ISSSTE contiene 1.8% de registros en los que el diagnstico principal es paro cardiaco, que es la manifestacin clnica potencial de diversos padecimientos. Se trata de un diagnstico que poco sirve para caracterizar a un paciente y la atencin que se le brinda. En el IMSS la frecuencia de este diagnstico es de 1.2%, mientras que en la SS apenas alcanza el 0.2%, porcentaje nueve veces menor que el del ISSSTE. Otro ejemplo de las diferencias en la calidad del llenado de los registros y su codificacin es la frecuencia relativa con la que se registran diagnsticos como diabetes mellitus no especificada. Uno esperara que se supiera con relativa certeza el tipo de diabetes que afecta a un paciente hospitalizado. En el IMSS, la frecuencia de este tipo de registro es de 18.5% (sobre el total de pacientes diabticos); en la SS es de 30.6%, y en el ISSSTE de 44.0% (Figura 3.1). La calidad del registro de las variables sociodemogrficas en nuestras instituciones pblicas de salud es en general muy alta. De hecho, en las bases del IMSS e ISSSTE no se detect un solo egreso que no tuviera registrado el sexo y la edad. En la SS slo 0.02% de los egresos carecieron de registro del sexo y 0.005% del registro de la edad. Debe mencionarse, sin embargo, que la
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Figura 3.1 Porcentaje de egresos de pacientes diabticos que se registran comodiabetes no especificada por institucin, Mxico 2008
Porcentaje 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5
SS IMSS ISSSTE
especificidad del registro de edad en el IMSS no permite afinar algunos anlisis ya que su base de datos no especifica la edad exacta de los menores de un ao. Ms relevantes son las diferencias en el registro de diagnsticos secundarios o co-morbilidades. De acuerdo con las bases de datos con las que se cont para efectuar este anlisis, el IMSS no registra diagnsticos secundarios. La ltima cifra con la que se cuenta para esta institucin indica que en 17% de los egresos se registraron diagnsticos secundarios. En el ISSSTE slo 2.7% de los egresos hospitalarios contaron con ms de un diagnstico. En la SS este porcentaje ascendi a 52.8%. Estos porcentajes contrastan con algunas cifras internacionales. En Canad, por ejemplo, el sistema de informacin permite registrar hasta 16 diferentes diagnsticos y distinguir si estos diagnsticos corresponden a co-morbilidades o complicaciones. En un estudio efectuado en EUA en una muestra de 11,880 pacientes con infarto agudo del miocardio, el nmero promedio de diagnsticos registrados fue de 5.6. En Mxico, la SS es la nica institucin en la que se tiene acceso a una base de datos de egresos hospitalarios ntegra. De acuerdo con la informacin de esta base, el promedio de diagnsticos por egreso en 2008 fue de 1.8. Un anlisis ms detallado para la SS muestra notables diferencias por entidad (Figura 3.2). En Guerrero, 79% de egresos contaron con registro de diagnstico secundario, en contraste con Nuevo Len en donde slo 32.4% de egresos registraron diagnsticos secundarios. Esto ilustra la gran necesidad de tener un procedimiento estandarizado para el llenado de las hojas de egreso. La conclusin inmediata podra ser que la calidad del llenado es mejor en Guerrero que en Nuevo Len. No obstante, no se puede saber si la ausencia del dato representa una ausencia de co-morbilidad o una falta de registro. Una recomendacin puntual a este respecto es incluir siempre un cdigo para el diagnstico
secundario o terciario en el que se indique que no existe dicho diagnstico. Tambin hay un importante margen de mejora en la informacin sobre procedimientos mdico-quirrgicos. Como puede verse en la figura 3.3, en las bases de datos estudiadas el registro de procedimientos fue incompleto en todas las instituciones. Esto es reflejo de dos hechos complementarios. Por un lado, que aunque existen cdigos para procedimientos rutinarios, la prctica habitual es registrar slo aquellos que tienen un impacto significativo en la evolucin del padecimiento o en los costos de atencin. Por otro, que no ha habido gran inters por parte de los usuarios de informacin en la informacin que estas variables aportan. Es de esperarse que la implementacin de guas clnicas y el aumento en las demandas legales por negligencia mdica impacten positivamente en la calidad y exhaustividad de la informacin sobre procedimientos. Con independencia de lo anterior, las diferencias institucionales son mayores y son bsicamente atribuibles a diferentes prcticas organizacionales. En la SS, por ejemplo, el registro de procedimientos fue prcticamente el doble del encontrado en las instituciones de seguridad social. En el caso particular de la SS hubo 25% del total de egresos que tuvieron al menos tres registros sobre procedimientos. El anlisis por entidades para los servicios hospitalarios de la SS muestra que hay diferencias notables entre ellas. El porcentaje de registros con informacin sobre procedimientos va desde 99.3% en Tabasco hasta 51.5% en Quintana Roo, una diferencia de casi 48 puntos. Las diferencias se amplan si se comparan los registros que tienen informacin sobre al menos tres procedimientos. Como puede verse en la figura 3.4, la diferencia entre los valores extremos es de 68 puntos, destacando Tabasco, Colima y Baja California Sur entre las entidades con ms exhaustividad en los registros, mientras que Quintana Roo, Puebla y Nuevo Len se ubican en la parte ms baja de la grfica.
Figura 3.2 Porcentaje de egresos de la Secretara de Salud con informacin sobre diagnsticos secundarios por entidad federativa, Mxico 2008
Porcentaje 90 80 70 60 50 40 30 20 10
Gro Tab Ver DF Son BCS SLP Qro Tlax Pue Hdgo Gto Tamps Chih Nal Chis Mor Mich BC Coah Camp Mex Sin Zac Jal Yuc Dgo Nay QRoo Col Ags Oax NL
Figura 3.3 Porcentaje de egresos con informacin sobre procedimientos mdico-quirrgicos por institucin, Mxico 2008
Porcentaje 90 80 70 60 50 40 30 20 10
SS IMSS ISSSTE
Figura 3.4 Porcentaje de egresos de la Secrertara de Salud que tienen informacin sobre al menos tres procedimientos mdico-quirrgicos por entidad federativa, Mxico 2008
Porcentaje 80 70 60 50 40 30 20 10
Tab Col BCS Gto Ver Qtr Zac Jal Mich Ags Chih Tamp Cam Nal Gro SLP Oax Tlax Yuc Hdgo DF Dgo Mex Sin Mor Chis BC Son Nay Coah NL Pue QRoo
Conclusiones
Con base en los datos aqu presentados, puede concluirse que existe un amplio margen para la mejora de la calidad de los registros hospitalarios en nuestras principales instituciones pblicas. Parte de las mejoras necesarias pasan por el fortalecimiento de las reas de estadstica de las unidades hospitalarias, pero tambin debe fortalecerse en este campo la rectora de la SS, que es la instancia coordinadora del SINAIS. Dentro de las obligaciones de la SS en materia de informacin, destacan su obligacin de difundir y actualizar la norma correspondiente para uniformar los criterios de registro de la informacin hospitalaria. Este ejercicio, adems de ser normativo, debe acompaarse de evidencias sobre el impacto de la ausencia de datos en la toma de decisiones. Las diferencias entre entidades dentro de los servicios de la SS muestran que la carencia de cierta informacin no depende tanto de recursos como de las prcticas organizacionales imperantes al interior de cada institucin y estado.
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Calidad y eficiencia clnicas
IV.
Una de las estrategias ms utilizadas para evaluar la calidad tcnica de la atencin clnica es el seguimiento de los llamados rastreadores clnicos, que supone el monitoreo de aquellos padecimientos y tratamientos mdicos o quirrgicos que concentran un porcentaje importante de los egresos hospitalarios y que son sensibles a cambios en los procedimientos empleados en el hospital y a iniciativas de mejora de la calidad. La efectividad de la atencin hospitalaria puede valorarse, entre otras formas, mediante la medicin comparativa de la frecuencia con la que ocurren complicaciones mayores o reingresos, o simplemente analizando la mortalidad asociada a un determinado diagnstico o procedimiento. Las comparaciones, sin embargo, suelen dificultarse por las variaciones que existen en el perfil de los pacientes y la ausencia de informacin exhaustiva que permite controlar estas diferencias. La mortalidad especfica tambin se ha utilizado como indicador de calidad. Sin embargo, en las ltimas dcadas ha cado en desuso debido a que las mejoras en la seguridad y efectividad de la atencin han hecho que las cifras de mortalidad sean muy bajas y poco robustas para ejercicios estadsticos de comparacin de la calidad. Los das de estancia hospitalaria, por su parte, se utilizan como indicador de eficiencia bajo el supuesto de que, en condiciones de igualdad de resultados clnicos, una estancia ms corta representa una utilizacin ms eficiente de los recursos disponibles.
En ediciones previas del ODH se evalu la efectividad y eficiencia de la atencin hospitalaria haciendo uso de seis rastreadores clnicos: parto vaginal, cesrea, colecistectoma, hernioplasta inguinal, apendicectoma y neumona. Para cada uno de estos rastreadores se estimaron tanto los das de estancia hospitalaria como el porcentaje de complicaciones. Considerando que la complejidad de la atencin hospitalaria y el desarrollo de nuevas tcnicas exigan ampliar el abanico de la informacin clnica, para este estudio se agregaron cinco nuevos rastreadores para los cuales se han estimado tambin los das de estancia promedio y la frecuencia de complicaciones. Los nuevos rastreadores son los siguientes: infarto al miocardio, enfermedad cerebro-vascular, reemplazo de cadera, prostatectoma e histerectoma. Aunque aqu se presenta informacin sobre los indicadores mencionados para las tres principales instituciones pblicas de salud del pas -SS, IMSS e ISSSTE-, existen diferencias en la cantidad y calidad de la informacin disponible para cada institucin que obligan a tomar con cautela los resultados de las comparaciones directas. Adems de la falta de algunas variables de control para estandarizar el perfil de los pacientes en las bases de datos de algunas de estas instituciones, hubo diferencias con relacin al nmero de diagnsticos secundarios y procedimientos mdico-quirrgicos registrados. La SS contaba con la informacin ms completa, por lo que era ms viable la identificacin de complicaciones. Las bases
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de datos del IMSS, por su parte, no contaban con toda la informacin necesaria para un anlisis completo y objetivo, por lo que no se estimaron porcentajes de complicaciones para los rastreadores seleccionados en esta institucin. Lo mismo sucedi con algunos rastreados en el caso del ISSSTE. Los valores de los indicadores por entidad federativa pueden consultarse en los Anexos IV.1 y IV.2 de este informe.
Partos vaginales
La principal causa de egreso hospitalario en los hospitales del pas es la atencin del parto. Uno de cada cinco egresos hospitalarios en el pas se debe a la atencin de parto vaginal nico espontneo. Si se incluyen los partos instrumentales y los partos mltiples, la proporcin de egresos debidos a atencin al parto aumenta ligeramente. La duracin de la estancia hospitalaria en partos vaginales ha disminuido en los ltimos aos en todas las instituciones pblicas como consecuencia de la necesidad de utilizar ms racionalmente los recursos hospitalarios y la falta de evidencia concluyente en el pas sobre la relacin entre egreso hospitalario temprano y complicaciones postparto. Actualmente, en los hospitales de la SS la estancia por atencin de parto vaginal es, en promedio, apenas superior a un da (1.1). En los hospitales de las principales instituciones de seguridad social la estancia promedio es 1.3 das (Figura 4.1). Un anlisis estratificado por tipo de hospital indica que en el IMSS y la SS las estancias ms largas ocurren en los hospitales catalogados como de especialidad, mientras que en el ISSSTE son los hospitales generales los que presentan el promedio de das estancia ms alto.
En todas las instituciones, la estancia hospitalaria fue ms alta cuando la atencin se dirigi a mujeres de 35 o ms aos de edad. A este respecto vale la pena mencionar que la comparabilidad entre instituciones para este indicador debe considerarse alta ya que el mismo cdigo de diagnstico utilizado filtra el tipo de paciente y de atencin efectuada, con pocas variaciones que pudieran influir en el desenlace del evento a tratar. En la SS, las estancias ms largas se presentaron en los hospitales de Yucatn, Campeche, Nuevo Len y Distrito Federal, con cifras de alrededor de 1.2 das. En el extremo opuesto se ubicaron Aguascalientes y Morelos, que presentaron estancias menores a 1.05 das. Como puede verse, la variabilidad entre entidades es mnima: de 0.2 das entre las entidades que ocupan posiciones extremas (Figura 4.2). En las instituciones de seguridad social, las estancias ms largas se presentaron en Sonora (1.88 das) en el caso del ISSSTE y el Distrito Federal (1.7 das) en el caso del IMSS. La frecuencia de complicaciones en la atencin del parto es muy baja. En los hospitales de la SS slo 0.2% de los partos se complicaron (Figura 4.3). Las entidades en las que se identific un mayor porcentaje de complicaciones fueron Veracruz y San Luis Potos, que contrastan con Baja California Sur, en donde no se identificaron complicaciones por esta causa. Aqu, como en el resto de los rastreadores utilizados en este captulo, es importante considerar que un alto porcentaje relativo de complicaciones puede deberse no tanto a una mala atencin como a un registro ms riguroso de la evolucin de un paciente. En el Anexo Metodolgico se presentan los criterios que se utilizaron para la identificacin de las complicaciones de todos los rastreadores clnicos contemplados en este captulo.
Figura 4.1 Promedio de das de estancia por partos vaginales por grupos de edad e institucin, Mxico 2008
Promedio de das de estancia 2
Figura 4.2 Promedio de das de estancia por partos vaginales por entidad federativa en los hospitales de la Secretara de Salud, Mxico 2008
Promedio de das de estancia 1.30 1.25 1.20
1.15 1.10 1.05

Ags Mor Col Gto BCS Nay Jal Clhis Zac Qro Sin Gro Tlax Mich Chih Son Dgo Nal BC QRoo Tab Hgo Ver Coah Pue Mex Oax SLP Tamps Yuc Camp NL DF
SS 15-19 aos
ISSSTE 20-23 aos
IMSS 35-49 aos
1.00
42
Figura 4.3 Porcentaje de complicaciones de los partos vaginales en hospitales de la Secretara de Salud por entidad federativa, Mxico 2008
Porcentaje 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2
BCS NL Col Nay BC Mor Tab Sin QRoo Tam Camp Ags Chis Mex Oax Jal Coah Mich Dgo Zac Qro Chih Tlax Gto Gro Nal DF Pue Son Yuc Hgo SLP Ver
Cesreas
Las cesreas son en s mismas un indicador de calidad. Se considera que el porcentaje mximo aceptable de nacimientos por cesrea es de 15%. Se sabe que una cesrea sin indicacin precisa aumenta innecesariamente el riesgo de complicaciones tanto en el neonato como en la madre, adems de que incrementa de manera importante el costo de un nacimiento. El porcentaje de nacimientos por cesrea en el pas ha crecido dramticamente en las ltimas dcadas, al pasar de 23% en 1991 a 40% en 2008. Las diferencias institucionales son notables y difciles de explicar con argumentos basados en las diferencias en los perfiles de las pacientes. De hecho, todo indica que las variaciones entre instituciones responden a prcticas fuertemente arraigadas que requieren de una revisin por parte de los expertos en el tema. En 2008 la SS present un porcentaje de nacimientos por cesrea de 33% (ms del doble de lo recomendado), que contrasta con los porcentajes del IMSS (51%) y del ISSSTE (61%). Esta ltima institucin presenta un porcentaje de cesreas casi cuatro veces ms alto que el estndar internacional recomendado (Figura 4.4). La mayor parte de las cesreas se realizan como procedimientos de urgencia. Una de cada cuatro cesreas en los llamados hospitales integrales de la SS son programadas, cifra que contrasta con el 3% de los hospitales federales de referencia. Como sucede con el parto vaginal, la duracin de la estancia hospitalaria por cesrea ha disminuido en los ltimos aos. Entre 2006 y 2008 disminuy de 2.0 a 1.9 das en los hospitales de la SS. En el IMSS y el ISSSTE la estancia promedio actual es de 2.1 y 2.0 das, respectivamente. En todas las instituciones la estancia es mayor en mujeres mayores de 35 aos: de 2 das en los SS, 2.2 das en el IMSS y 2.1 das en el ISSSTE. Cabe destacar que
en esta ltima institucin slo 5% de las cesreas se realizaron en menores de 20 aos, cifra que contrasta con el 25% de los hospitales de la SS. En todas las instituciones los grupos de hospitales de mayor complejidad presentaron las estancias ms prolongadas, llegando hasta 3.2 das en los Institutos Nacionales de Salud (INS) (Figura 4.5). Por entidad federativa se observ una diferencia estadsticamente significativa en el promedio de das estancia en la SS. El Distrito Federal present una media de 2.5 das, prcticamente el doble del promedio en Aguascalientes, que fue la entidad con la estancia ms corta (Figura 4.6). Aunque la frecuencia de complicaciones por cesrea es baja, es cuatro veces mayor que la de complicaciones por parto vaginal (0.8 % versus 0.2% en la SS). Las complicaciones son ms frecuentes en las mujeres mayores de 35 aos (1.3%) y en los hospitales
Figura 4.4 Porcentaje de nacimientos por cesrea por institucin, Mxico 2008
Porcentaje 70 60 50 40 30 20 10
ISSSTE IMSS SS
Figura 4.5 Promedio de das de estancia por cesreas por institucin y tipo de hospital, Mxico 2008
Promedio de das de estancia 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5
SS Integral SS General SS Especializado SS-HFR SS-INS SS-Otros ISSSTE-2o. Nivel ISSSTE-3er. Nivel IMSS-2o. Nivel IMSS-3er. Nivel
Tipo de hospital
43
Figura 4.6 Promedio de das de estancia por cesreas por entidad federativa en hospitales de la Secretara de Salud, por entidad federativa, Mxico 2008
en la SS como en el IMSS e ISSSTE los hospitales de segundo nivel son los que realizan con ms frecuencia esta ciruga. El promedio de das de estancia por apendicectoma en los hospitales de la SS se increment en los ltimos dos aos, paPromedio de das de estancia sando de 2.7 a 3.2 das. Esta cifra fue mayor an en el ISSSTE, 3.0 que registr una media de 3.5 en 2008. Por grupo de edad, este 2.5 indicador fue mayor en personas de ms de 50 aos (Figura 4.8). 2.0 Las entidades con las estancias ms largas por institucin fueron, 1.5 en la SS, Oaxaca (3.1 das), en el IMSS, Chiapas (3.3 das) y en 1.0 el ISSSTE, Campeche (5.0 das). Los resultados especficos por entidad para los hospitales de la SS se muestran en la figura 4.9. 0.5 La frecuencia de complicaciones para este procedimiento se estim para la SS y el ISSSTE. El porcentaje de complicaciones es ms alta en la primera de estas instituciones (Figura 4.10). Las diferencias entre entidades federativas en la SS son enormes. El porcentaje ms alto de complicaciones de apendicectomas medianos (1.9%) y de especialidad (1.6%). Por entidad, el ma- se present en los hospitales de Baja California Sur (20.7%) y yor porcentaje de complicaciones se present en San Luis Potos el ms bajo en los hospitales de Colima (0.4%) (Figura 4.11). (3.3%) y el menor en Sinaloa (0.2%) (Figura 4.7). De nuevo, Se trata de una diferencia de 51 veces que debera obligar a una aqu cabe sealar que la alta frecuencia de complicaciones en San revisin exhaustiva de lo que sucede a este respecto en la primera Luis Potos puede deberse no a una mala calidad de la atencin, sino de estas dos entidades. a un registro muy exhaustivo de la evolucin de los pacientes que permite detectar ms facilmente las complicaciones. Colecistectomas
Apendicectomas
44
Sin NL BCS QRoo Chis Coah Dgo Ags Tamps Col Camp BC Mich Zac Nay Ver Mor Oax Hgo Jal Chih Qro Tlax Gto Tab DF Nal Gro Pue Son Mex Yuc SLP
La remocin de la vescula biliar es el tratamiento ms frecuente para los problemas de litiasis e inflamacin vesicular. Estos padeLa apendicitis es un proceso inflamatorio agudo, usualmente muy cimientos son particularmente comunes en personas obesas, que doloroso, que requiere de atencin quirrgica inmediata para evitar consumen dietas ricas en grasas, y en mujeres durante el embarazo. complicaciones mayores, dentro de las que destaca la peritonitis. Dada la alta prevalencia de estos factores en la poblacin mexicana, La apendicectoma es la nica forma de resolver este tipo de la colecistectoma se ha convertido en la ciruga ms frecuente en problemas, por lo que es una de las cirugas abdominales ms fre- las instituciones pblicas de salud. cuentes tanto en instituciones pblicas como privadas. En todos los casos se efecta como un procedimiento de emergencia. Esta intervencin puede realizarse tanto por va abierta como Figura 4.7 Porcentaje de complicaciones de las cesreas en por laparoscopa, aunque la mayor parte de las apendicectomas hospitales de la Secretara de Salud, por entidad federativa, realizadas en 2008 en hospitales pblicos se hizo por va abierta. Mxico 2008 Las cirugas laparoscpicas representaron solamente 1% de las Porcentaje apendicetomas en el IMSS, 2.5% en la SS y 13% en el ISSSTE. 3.5 El porcentaje de egresos por muerte en pacientes con este proce- 3.0 dimiento fue mayor en el IMSS (0.63%) que en la SS (0.27%) 2.5 2.0 y el ISSSTE (0.11%). La distribucin por edad de los egresos por apendicectoma se 1.5 comport de forma muy similar a lo reportado en 2006. En general, 1.0 la mayora de los pacientes que se somete a este procedimiento 0.5 son jvenes (1 a 19 aos de edad). No se observan diferencias importantes por sexo entre instituciones ni al interior de ellas. Tanto
Ags Sin Mor BCS col Tlax Tab Dgo Mich BC Chis QRoo Pue Ver Chih Gto Jal Gro Nal Oax Coah Tamps Hgo Nay Son SLP Camp Qro Zac Yuc Mex NL DF
Figura 4.8 Promedio de das de estancia por apendicectoma por grupos de edad e institucin, Mxico 2008
Promedio de das de estancia 4 3 2
Figura 4.11 Porcentaje de complicaciones de las apendicectomas en hospitales de la Secretara de Salud, por entidad federativa, Mxico 2008
Porcentaje 25 20 15 10
1-19 aos
20-50 aos
51 aos y +
tes, como cicatrices ms pequeas, menor dolor postoperatorio y una reincorporacin ms rpida a las actividades normales. Esto Figura 4.9 Promedio de das de estancia por ha hecho que se incremente notablemente su utilizacin en los apendicectoma en hospitales de la Secretara de Salud, por ltimos aos. entidad federativa, Mxico 2008 Prcticamente todas las colecistectomas del IMSS se realizan Promedio de das en hospitales generales (97% de las colecistectomas abiertas y de estancia 93% de las laparoscpicas). En la SS se observa una tendencia 3.5 favorable hacia la colecistectoma abierta en los hospitales media3.0 nos y pequeos, y hacia la laparoscpica en los hospitales grandes, 2.5 siendo stos los que retienen por mayor tiempo a sus pacientes 2.0 (3.1 das en el caso de la colecistectoma abierta y 2.2 das en la 1.5 laparoscpica). 1.0 En 2008 se realizaron ms de 43 mil colecistectomas en los 0.5 hospitales de la SS, 27% de las cuales fueron laparoscpicas. Cabe destacar que 34% de los pacientes con ciruga laparoscpica en la SS ingresaron por urgencias, siendo este tipo de ingreso ms frecuente en los hospitales integrales y generales que en los HFR. Figura 4.10 Porcentaje de complicaciones de las En los hospitales de la SS, el promedio de das de estancia apendicectomas por institucin, Mxico 2008 por colecistectoma fue de 2.6 das para cirugas abiertas y de Porcentaje 1.9 das para las realizadas por laparoscopa. En el ISSSTE se 7 realizaron casi 13 mil colecistectomas, de las cuales un poco 6 ms de la mitad fue por va abierta. La estancia promedio para las 5 colecistectomas abiertas en esta institucin fue de 3.1 das y de 4 2.3 para las laparoscpicas. En el IMSS se practicaron ms de 57 3 mil colecistectomas, de las cuales 30% fueron laparoscpicas. La 2 estancia promedio en esta institucin fue de 2.6 das en cirugas 1 abiertas y de 1.7 en abordaje laparoscpico (Figura 4.12). Por grupos de edad y sexo, los hombres mayores de 50 SS ISSSTE aos presentaron las estancias ms prolongadas en todas las instituciones. En la SS, el promedio de das de estancia por colecistectomas Esta intervencin puede efectuarse tanto por va abierta como ms alto se present en los hospitales del Distrito Federal (3.2 das), por laparoscopa. Esta ltima tcnica aporta beneficios a los pacienCol Nay Sin Qro Ags Mor Jal BCS Dgo BC Son NL Chih SLP Zac Hgo Nal Tamps Gto Coah Tab Mich Camp Tlax Gro DF Ver Mex Pue QRoo Yuc Chis Oax
Col NL Nay Sin Jal Gro Ver Yuc Zac Qro Camp QRoo Dgo Son SLP Ags Coah Tamps Mich Mor Nal Gto DF Oax Chis BC Mex Pue Tab Tlax Hgo Chih BCS
SS
ISSSTE
IMSS
45
Figura 4.12 Promedio de das de estancia por colecistectomas por tipo de ciruga e institucin, Mxico 2008
SS ISSSTE IMSS
Figura 4.14 Porcentaje de complicaciones de las colecistectomas por tipo de ciruga e institucin, Mxico 2008
Porcentaje 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5
SS abierta SS laparoscpica ISSSTE abierta ISSSTE laparoscpica
Abierta
Laparoscpica
mientras que Colima y Sinaloa presentaron el promedio de estancias ms bajo (menos de 2 das) (Figura 4.13). Por lo que se refiere a las complicaciones, en los hospitales de la SS, 1.8% de los egresos por colecistectoma abierta presentaron al menos una complicacin, contra slo 1.2% en los egresos que se sometieron a colecistectoma laparoscpica. En el ISSSTE el porcentaje de complicaciones fue de 0.5%, sin diferencias significativas entre las dos tcnicas (Figura 4.14). En la figura 4.15 se muestra el porcentaje de complicaciones por entidad federativa para colecistectoma abierta en los hospitales de la SS. Como puede observarse, la frecuencia de complicaciones en los hospitales de Tlaxcala es ocho veces mayor que en los hospitales de Coahuila y Sonora.
Figura 4.13 Promedio de das de estancia por colecistectoma abierta en hospitales de la Secretara de Salud, por entidad federativa, Mxico 2008
Col Som Ags Tab Dgp Qro Son Jal Coah Gto NL Mor Nay Chih Yuc BC Camp Nal Ver BCS Hgo Zac Tamps QRoo Chis Oax Gro Tlax Pue SLP Mich Mex DF
Figura 4.15 Porcentaje de complicaciones de las colecistectomas abiertas en hospitales de la Secretara de Salud, por entidad federativa, Mxico 2008
Porcentaje 5.0 4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5
Coah Son Tamps Mor NL Ags Chis Hgo Zac Gro Nay Qro Dgo Sin Ver Yuc Jal Col SLP Nal DF Mex Mich Tab Oax QRoo Gto Pue BCS Camp Chih BC Tlax
Hernioplastas inguinales
En 2008 se realizaron casi 43 mil reparaciones de hernia en los hospitales de las principales instituciones pblicas del sector salud. La mitad de ellas se hicieron en la SS, 39% en el IMSS y 11% en el ISSSTE. En la SS casi 40% de los ingresos fueron va urgencias, porcentaje que ascendi a 50% en las mujeres mayores de 50 aos. La estancia promedio para este procedimiento fue de 1.5, 1.4 y 1.9 das para la SS, el IMSS y el ISSSTE, respectivamente (Figura 4.16). Tanto en hombres como en mujeres se observa un incremento en el nmero de das estancia con la edad de los pacientes. Las estancias ms prolongadas corresponden a mujeres mayores de 50 aos, con hospitalizaciones de 1.8, 1.7 y 2 das para la SS, IMSS e ISSSTE, respectivamente.
46
En la SS se observ una tendencia al aumento en los das de estancia con el incremento del tamao del hospital (1.4 das en hospitales pequeos y 1.8 en los ms grandes) y el nivel de especializacin (1.2 das en los hospitales integrales y 3.1 en los INS). Por entidad federativa, el promedio de das estancia por reparacin de hernia inguinal en los hospitales de Quintana Roo fue de 2.1, cifra significativamente superior al promedio nacional (1.5) y casi el doble de la de Aguascalientes (Figura 4.17). A nivel de unidades se identific un hospital en el Distrito Federal con un promedio de 3.6 das de estancia. El porcentaje de complicaciones se ubic en 0.3%, siendo ms elevado entre hombres y mujeres mayores de 50 aos. Tanto en la SS como en el ISSSTE ms del 99% de los egresos fueron por curacin o mejora y menos del 0.2% por muerte. En la SS existen amplias diferencias en el porcentaje de complicaciones de las reparaciones de hernia inguinal entre entidades federativas. Hay varios estados en donde no se identificaron complicaciones por esta intervencin. En contraste, en Coahuila
Figura 4.16 Promedio de das de estancia por reparacin de hernia inguinal por institucin, Mxico 2008
Promedio de das de estancia 2.0 1.6 1.2 0.8 0.4
poco ms de 1.4% de los pacientes que se sometieron a esta intervencin presentaron alguna complicacin (Figura 4.18).
Figura 4.18 Porcentaje de complicaciones de las reparaciones de hernia inguinal en hospitales de la Secretara de Salud, por entidad federativa, Mxico 2008
Porcentaje 1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2
Zac Son QRoo NL Nay Mor Dgo Chih Col Camp BCS Ags Pue Ver Hgo Mex Tlax Tamps Jal BC Sin Nal DF Oax Gro Gto SLP Qro Mich Yuc Chis Tab Coah
Tratamiento de las neumonas

Aunque en general se ha reducido la importancia relativa de las enfermedades infecciosas en el pas, las infecciones respiratorias, particularmente su manifestacin ms grave, la neumona, se mantienen entre las primeras diez causas de muerte en Mxico. En 2008 se registraron 34,292 egresos hospitalarios por neumona (1.4% del total de egresos) en los hospitales de la SS. El promedio de la estancia se ha mantenido alrededor de los 4.2 das, con ms del 60% de egresos correspondiendo a nios menores de seis aos. La mayor parte de los pacientes con esta patologa, alrededor de 60%, se atendi en unidades pequeas (predominantemente hospitales generales menores de 60 camas censables). La estancia hospitalaria fue mayor de acuerdo a la complejidad del hospital, escalando de 2.9 das en los hospitales integrales a 7.4 das en los INS. Por otro lado, y en contra a lo esperado, los pacientes de entre seis y 59 aos de edad registraron una estancia ms elevada que los nios o los adultos mayores, tendencia que se ha mantenido estable en la institucin al paso de los aos. Las diferencias en los das de estancia tienen que ver tanto con la complejidad de la atencin como con la gravedad del caso y la resolucin de ste. Estancias muy cortas, por ejemplo, usualmente se asocian a fallecimientos. La estancia hospitalaria fue ligeramente mayor en los hospitales de la seguridad social: 4.6 das en el IMSS y cinco das en el ISSSTE. Debe considerarse que hay diferencias marcadas en el perfil de los pacientes de estas instituciones. A diferencia de la SS y el IMSS, en el ISSSTE se atiende mayormente a pacientes
SS
IMSS
ISSSTE
Figura 4.17 Promedio de das de estancia por reparacin de hernia inguinal en hospitales de la Secretara de Salud, por entidad federativa, Mxico 2008
Promedio de das de estancia 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5
Ags Col Tlax Dgo Sin Qro Gto Coah NL Mor Jal Pue Hgo Zac Camp BC Ver Chis Son Tab Nal Yuc Nay Mex Chih Gro Oax BCS Mich SLP Tamps DF QRoo
47
de 60 aos o ms (52.4%), observndose un gradiente en la estancia asociado positivamente a la edad de los pacientes (Figura 4.19). Seguramente como consecuencia de la complejidad de muchas de las unidades que se ubican en el Distrito Federal, esta entidad presenta las estancias ms largas tanto en el IMSS como en la SS, con promedios de 6.9 y 6.4 das, respectivamente. En la figura 4.20 se muestra el promedio de das estancia en los hospitales de la SS por entidad federativa. Como puede observarse, la estancia en el Distrito Federal es un da mayor que en la entidad que le sigue (Aguascalientes) y dos veces ms alta que la de Durango y Sinaloa. Poco ms del 85% de los egresos por neumona en la SS se debieron a curacin o mejora y 7.5% a muerte. Por grupos de edad, los menores de seis aos mostraron mejora en 93% de los
Figura 4.19 Promedio de das de estancia por neumonas por grupos de edad e institucin, Mxico 2008
Promedio de das de estancia 6 5 4 3 2 1
SS ISSSTE IMSS
egresos y slo 1.7% fallecieron, mientras que en los mayores de 60 estos porcentajes fueron de 68.5% y 23.3%, respectivamente. De acuerdo con el tipo del hospital, el porcentaje de mejora alcanza hasta 91% en los hospitales especializados, contra slo 77% en los HFR. El porcentaje de mortalidad vara de 3% en los hospitales integrales a casi 20% en los HFR. Es importante destacar que los HFR y los INS usualmente atienden pacientes en condiciones muy deterioradas o con mayores co-morbilidades. En el ISSSTE, por su parte, los egresos por muerte representaron 12% del total, cifra que en el IMSS lleg hasta 14%, con poco ms de 34% en el grupo de edad de 60 a 100 aos (Figura 4.21). Las complicaciones de las neumonas han mostrado un importante descenso en los hospitales de la SS, ubicndose en 7.5% del total de egresos por este padecimiento, siendo ms frecuentes en las mujeres, los pacientes de mayor edad y los hospitales de especialidad. El ISSSTE registra 4.8% de complicaciones en las neumonas, siendo ms frecuentes en los mayores de 60 aos (Figura 4.22). En la SS el porcentaje de complicaciones de las neumonas present una variacin importante entre estados: en Tabasco fue de 18.9% contra slo 2.1% en Zacatecas (Figura 4.23).
Tratamiento de los infartos al miocardio

El infarto al miocardio es un evento grave que se caracteriza por la muerte, en mayor o menor medida, de tejido cardiaco a consecuencia de la reduccin del riego sanguneo del corazn. Los infartos son una de las primeras causas de muerte y atencin hospitalaria en Mxico. En 2008 dos terceras partes de los casos de infarto se presentaron en hombres, especialmente en menores de 64 aos. Tanto
Figura 4.21 Porcentaje de egresos por muerte en pacientes con neumona por institucin, Mxico 2008
Porcentaje 16 14 12 10 8 6 4 2
Sin Dgo Col Nay Zac BCS Tlax Coah Mor Chis Pue Gro Tamps Gto Chih Hgo SLP Camp Tab Mich Nal NL Ver Son Oax Jal Mex Yuc QRoo Qro BC Ags DF
0-5 aos
6-59 aos
60-100 aos
Figura 4.20 Promedio de das de estancia por neumonas en hospitales de la Secretara de Salud, por entidad federativa, Mxico 2008
Promedio de das de estancia 7 6 5 4 3 2 1 0
SS
IMSS
ISSSTE
48
En la SS la estancia promedio vari segn el tipo de hospital: desde 1.7 das en los integrales hasta 5.9 das en los INS. En el ISSSTE y el IMSS los hospitales de tercer nivel fueron los que Porcentaje 9 presentaron un promedio de estancia mayor (5.3 y 6.9 das, 8 respectivamente). 7 La comparacin por entidades en los hospitales de la SS mues6 tra grandes diferencias en los das de estancia promedio: desde 5 4 poco ms de dos das en Tabasco y Campeche, hasta ms de cuatro 3 das en Nuevo Len y el Distrito Federal (Figura 4.24). 2 Llama la atencin el promedio de das de estancia por trata1 miento del infarto al miocardio: poco ms de tres das. Esto se debe SS ISSSTE seguramente a que la estancia se empieza a contabilizar a partir de que el paciente sale de la unidad de terapia intensiva y ocupa Figura 4.23 Porcentaje de complicaciones de las una cama de estancia regular. Lo mismo sucede con la estancia neumonas en hospitales de la Secretara de Salud, por promedio por accidentes cerebro-vasculares entidad federativa, Mxico 2008 Por lo que se refiere a las complicaciones, hay casi 60% ms probabilidades de que ocurra una complicacin de un infarto al Porcentaje miocardio en la SS que en el ISSSTE (Figura 4.25). Las personas 20 18 mayores de 75 aos, principalmente mujeres, fueron las que 16 presentaron una mayor frecuencia de complicaciones en ambas 14 12 instituciones (Figura 4.26). Por lo que toca al tipo y tamao del 10 hospital, el mayor porcentaje de complicaciones se present en 8 los hospitales integrales y generales de menos de 60 camas en el 6 4 caso de la SS y en los de segundo nivel en el caso del ISSSTE. 2 En la SS, los porcentajes ms altos de complicaciones de los infartos la miocardios se presentaron en Chiapas (18.6%) y Yucatn (18.2), mientras que en el extremo opuesto se ubicaron Tlaxcala y Quertaro, con porcentajes cuatro veces menores en la SS como en el IMSS e ISSSTE, la mayora de los casos (alre- (Figura 4.27). dedor de 70%) se atienden en hospitales generales y de tamao medio. El porcentaje total de egresos por curacin o mejora fue mayor Figura 4.24 Promedio de das de estancia por infarto al en el ISSSTE (72.3%) que en la SS (67.4%). Este porcentaje miocardio en hospitales de la Secretara de Salud por vari de manera importante dependiendo del tamao y tipo de entidad federativa, Mxico 2008 hospital. Promedio de das de estancia La mortalidad asociada a este diagnstico fue similar en to- 5.0 das las instituciones, siendo ms alta en mujeres (28%) que en 4.5 4.0 hombres (18%). Por lo que se refiere al tipo de hospital, hay con- 3.5 trastes entre la SS y las instituciones de seguridad social. Mientras 3.0 que en la SS la mayor proporcin de egresos por muerte ocurri 2.5 2.0 en hospitales pequeos, en el IMSS e ISSSTE los fallecimientos 1.5 1.0 ocurrieron predominantemente en el tercer nivel de atencin. La estancia promedio fue mayor en poco ms de un da en el 0.5 IMSS y el ISSSTE (4.9) que en la SS (3.7), no existiendo grandes diferencias por sexo o edad al interior de las instituciones.
Zac Coah QRoo NL Son Oax Sin Dgo Camp Chih Qro Chis BC Tamps SLP Mex Mor Pue Ver Gro Yuc Tlax Gto Jal Nal Nay Hgo Mich Col Ags BCS DF Tab
Figura 4.22 Porcentaje de complicaciones de las neumonas por institucin, Mxico 2008
Tab Camp Yuc Chis Pue Nay GC Coah Sin Dgo QRoo Oax Gro Col Chih BCS Nal Ags Mich Qro SLP Gto Zac Ver Son Mor Mex Tlax Hgo Jal Tamps NL DF
49
Figura 4.25 Porcentaje de complicaciones de los infartos al miocardio por institucin, Mxico 2008
SS ISSSTE
Tratamiento de las enfermedades cerebro-vasculares

Las enfermedades cerebro-vasculares se cuentan entre las principales causas de muerte y demanda de atencin mdica en Mxico. La atencin oportuna y efectiva de estos trastornos reduce sus consecuencias negativas, las cuales suelen afectar severamente la calidad de vida de las personas afectadas y sus familias. En los hospitales de nuestras principales instituciones pblicas se atendieron casi 15 mil eventos de enfermedad cerebrovascular. Se trat en su gran mayora de hombres mayores de 65 aos, los cuales recibieron atencin principalmente en hospitales generales. La estancia hospitalaria en pacientes con esta patologa fue mayor en el ISSSTE (5.5 das en promedio) que en el IMSS (4.8) y la SS (4.2). En los hospitales de la SS la estancia disminuye con la edad, pasando de 4.6 das en los menores de 55 a 3.5 das en los mayores de 85 aos. Este efecto ocurre tanto en hombres como en mujeres. La estancia es ms reducida en los hospitales integrales (2.1 das) que en los de mayor complejidad (7.6 das en los INS). El porcentaje de egresos por curacin o mejora tambin es menor en los hospitales con servicios ms bsicos como consecuencia de los traslados a hospitales de mayor complejidad, donde llegan ms graves y deben ser atendidos por ms tiempo (Figura 4.28).
Figura 4.26 Porcentaje de complicaciones de los infartos al miocardio por grupo de edad e institucin, Mxico 2008
Porcentaje 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2
SS ISSSTE
Menor a 55
55-64 aos
65-74 aos
75-84 aos
85 + aos
Figura 4.27 Porcentaje de complicaciones de los infartos al miocardio en hospitales de la Secretara de Salud, por entidad federativa, Mxico 2008
Porcentaje 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2
Tlax Qro Jal NL QRoo Zac Son Mor Sin Col Mex Chih DF BC Pue Nay Nal Ver Mich Ags Tab Tamps Camp Gto BCS Oax Gro Coah SLP Hgo Dgo Yuc Chis
Figura 4.28 Promedio de das de estancia y porcentaje de egresos por curacin o mejora en pacientes con enfermedad cerebro-vascular en hospitales de la Secretara de Salud por tipo de unidad, Mxico 2008
Porcentaje de egresos 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10
Integral General Especializado
Promedio de das de estancia 8 7 6 5 4 3 2 1

HFR INS
Curacin o mejora
Das de estancia
50
Figura 4.29 Promedio de das de estancia por enfermedad cerebro-vascular en hospitales de la Secretara de Salud por entidad federativa, Mxico 2008
Promedio de das de estancia 7 6 5 4 3 2 1
Tab Coah NL Nay Chis Tlax BCS Col Sin Mich Yuc BC Pue QRoo Ags Gro Gto Mor Zac Ver Chih Tamps SLP Mex Nal Jal Camp Hgo Oax Qro Son Dgo DF
Reemplazos de cadera
La artroplastia de cadera es un procedimiento quirrgico dirigido a aliviar el dolor y mejorar la calidad de vida en pacientes discapacitados por artritis y a reparar fracturas del cuello femoral en los adultos mayores. En 2008 se realizaron casi 7,500 artroplastas en las principales instituciones pblicas de salud, 84% de ellas en el IMSS. Usualmente ste es un procedimiento que se realiza previa programacin. Slo 33% de los pacientes ingresaron al hospital va urgencias, siendo los ms jvenes y los atendidos en hospitales grandes o de referencia los ms propensos a recibir una ciruga programada. La estancia promedio para esta intervencin fue de 7.1 das en el IMSS, 5.4 das en la SS y 6.9 das en el ISSSTE. En todas las instituciones la estancia registrada fue ms prolongada en mayores de 65 aos, siendo la diferencia entre stos y las personas ms jvenes de un da en el IMSS y la SS, y de ms de dos en el ISSSTE (Figura 4.32). En los hospitales del ISSSTE no se observaron diferencias significativas en los das de estancia promedio entre los distintos tipos de unidad. En la SS, por el contrario, se identificaron diferencias importantes: los HFR muestran estancias promedio casi tres veces mayores que las de los hospitales de especialidad. Por estado, la entidad con mayores das de estancia promedio en la SS fue San Luis Potos (poco ms de 15 das), aunque la estancia promedio se deriva de nicamente dos egresos, los cuales,
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Figura 4.30 Porcentaje de complicaciones de las enfermedades cerebro-vasculares por institucin, Mxico 2008
Porcentaje 9 8 7 6 5 4 3 2 1
SS ISSSTE
Col Mich Coah Son NL BC Jal DF Zac Camp Yuc Pue Ver Tab Dgo Qro Gro Chis Nal Oax Chih Tamps Mex SLP Gto Tlax BCS Hgo Sin Mor QRoo Nay Ags
Como se ha observado con otros diagnsticos y procedimientos, el Distrito Federal es la entidad con estancias ms prolongadas dentro de la SS, lo cual responde, entre otras cosas, al hecho de que all se concentran los hospitales de mayor complejidad. La estancia en la capital del pas es, en promedio, casi dos veces ms alta que el promedio nacional y tres veces ms alta que en Tabasco, que presenta la estancia promedio ms reducida (Figura 4.29). Al igual que con los infartos al miocardio, llama la atencin los das promedio de estancia por enfermedad cerebro-vascular. A nivel nacional ascienden a poco ms de cuatro. Es muy posible que esto se deba a que los das de estancia se empiezan a contabilizar a partir de que el paciente sale de la unidad de cuidados intensivos. En el rubro de complicaciones se estim un porcentaje de 3.9% para los hospitales del ISSSTE y de 7.5% para los hospitales de la SS. En ambas instituciones fueron los mayores de 85 aos quienes presentaron mayores porcentajes de complicaciones, sin diferencias entre sexos (Figura 4.30).
El porcentaje ms alto de egresos con complicaciones en los hospitales de la SS se observ en Aguascalientes (18.3%), mientras que Colima fue la entidad que present el porcentaje de complicaciones ms baja (3.4%) (Figura 4.31).
Figura 4.31 Porcentaje de complicaciones de las enfermedades cerebro-vasculares en hospitales de la Secretara de Salud por entidad federativa, Mxico 2008
Porcentaje 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2
adems, registraron complicaciones. Despus de esta entidad, Colima y Chiapas, tambin con un volumen bajo de cirugas, present estancias promedio de alrededor de 10 das. Por el contrario, en Puebla y Aguascalientes las estancias promedio apenas superaron los dos das (Figura 4.33). Prcticamente el total de egresos en todas las instituciones fueron por mejora o curacin (ms de 98%), con un porcentaje idntico de egresos por muerte en el ISSSTE y la SS (0.41%). Tanto en la SS como en el ISSSTE, el Distrito Federal y Jalisco concentraron poco menos de la mitad de todas las cirugas de reemplazo de cadera en el pas. En ms de la mitad de las entidades se observaron menos de 10 egresos por esta causa por institucin. Este dato debe considerarse en la valoracin de los resultados aqu presentados ya que hace que algunas cifras tengan muy poca robustez estadstica. La concentracin geogrfica de este procedimiento sugiere que
Figura 4.32 Promedio de das de estancia por reemplazo de cadera en grupos de edad seleccionados por institucin, Mxico 2008
Promedio de das de estancia 9 8 7 6 5 4 3 2 1
SS ISSSTE IMSS
es necesario fortalecer la capacidad resolutiva estatal para cubrir la demanda de la poblacin de esas instituciones, con el fin de evitar las complicaciones y los gastos asociados a una atencin diferida y lejana a sus lugares de origen. Debe considerarse tambin que algunos estudios internacionales han estimado que los pacientes operados por mdicos que realizan menos de cinco artroplastas al ao tienen el doble de probabilidad de presentar complicaciones postoperatorias, en particular de dislocaciones. Esta afirmacin se refuerza con el dato de que las unidades con ms volumen de cirugas, como los HFR y los INS, son los que presentan la prevalencia ms baja de complicaciones. En la SS, 13 entidades no reportaron complicaciones debidas a este procedimiento. Por el contrario, 7% del total de egresos (57) que hubo en Jalisco presentaron alguna complicacin, as como los dos casos atendidos en todo el ao en San Luis Potos. Destaca la baja frecuencia de complicaciones en el Distrito Federal a pesar del alto volumen de procedimientos que se efectan en esta entidad (Figura 4.34).
Figura 4.34 Porcentaje de complicaciones de los reemplazos de cadera en los hospitales de la Secretara de Salud por entidad federativa, Mxico 2008
Promedio de das de estancia 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10
Yuc Tlax Tamps Son QRoo Qro Oax NL Nay Dgo Chis Col Camp DF Gto Zac Mich Nal BC Hgo Ags Jal Tab Mex Chih Ver Sin Pue Mor BCS Gro SLP
Menos de 65 aos
65 aos o ms
Figura 4.33 Promedio de das de estancia por reemplazo de cadera en hospitales de la Secretara de Salud por entidad federativa, Mxico 2008
Promedio de das de estancia 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2
Pue Ags Tlax Tab GCS Yuc Jal Tamps Ver Hgo Qro QRoo Zac Son Chih Sin Nal Mich Gto Nay Oax DF Gro Mex NL BC Mor Camp Dgo Chis Col SLP
Prostatectomas
La prostatectoma es el procedimiento quirrgico mediante el cual se extirpa la prstata para evitar la sintomatologa asociada a la hiperplasia benigna de este rgano o como tratamiento radical en caso de cncer. Los individuos afectados por cncer prosttico a los que se somete a prostatectoma radical en etapas tempranas de la enfermedad presentan una menor frecuencia de metstasis, menor progresin de los tumores y menor mortalidad especfica debida a cncer, teniendo una probabilidad de 88% de sobrevivir 15 aos despus de realizada la ciruga.
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En 2008 se realizaron 9,262 prostatectomas en el IMSS, 4,054 en la SS y 2,261 en el ISSSTE, con una estancia promedio de 2.8, 3.2 y 4.1 das, respectivamente (Figura 4.35). En todas las instituciones, ms de la mitad de las cirugas se realiz en hombres mayores de 70 aos. Debe hacerse notar que, en todos los casos, la estancia hospitalaria es menor a la reportada en la literatura internacional, que oscila alrededor de los ocho das. En el ISSSTE no se observaron diferencias significativas en la estancia hospitalaria ni por grupo de edad ni por tipologa del hospital. En la SS, las diferencias ms grandes se encontraron entre los hospitales de especialidad (2.5 das) y los HFR (4 das), en tanto que en el IMSS la estancia en los hospitales generales fue de un da menos que en los hospitales de especialidad. El anlisis por entidades en la SS muestra que la estancia en Oaxaca es cuatro veces ms alta que en Sinaloa, Aguascalientes y Tabasco, entidades donde la estancia promedio es de menos de 2 das, dato muy positivo considerando que estas entidades tampoco se ubican entre las que tienen frecuencia ms alta de complicaciones (Figura 4.36). Sin embargo, cabe sealar que las estancias cortas impiden registrar algunas complicaciones que se producen despus del egreso. Por lo que se refiere a las complicaciones, se detect al menos una en 4.6% de los egresos hospitalarios de la SS, siendo significativamente menos comunes en los hospitales mayores de 120 camas. (Figura 4.37). La entidad con porcentaje ms alto de complicaciones en la SS fue Guanajuato (15%). En contraste, en Coahuila y Baja California no se identificaron complicaciones por este procedimiento (Figura 4.38).
Figura 4.36 Promedio de das de estancia por prostatectoma en hospitales de la Secretara de Salud por entidad federativa, Mxico 2008
Promedio de das de estancia 7 6 5 4 3 2 1
Sin Ags Tab Mor Jal Col Chih Qro BC Hgo Son NL Coah Nay SLP Nal Gto BCS Mich Tamps Ver QRoo Zac DF Tlax Gro Mex Dgo Pue Chis Yuc Camp Oax
Figura 4.37 Porcentaje de complicaciones de las prostatectomas en hospitales de la Secretara de Salud por tamao del hospital, Mxico 2008
Porcentaje 8 7 6 5 4 3 2 1
<60 60-89 90-120 >120
ginal o laparoscpica. En general, se considera que las pacientes Histerectomas tratadas con esta ltima tcnica tienen estancias hospitalarias ms cortas, recuperacin ms veloz y menor tasa de infecciones La histerectoma es uno de los procedimientos quirrgicos ms postoperatorias. frecuentes. Esta ciruga puede realizarse por va abdominal, vaEn las tres instituciones analizadas en este documento se realizaron casi 65 mil histerectomas en 2008, poco ms de la Figura 4.35 Promedio de das de estancia hospitalaria por mitad en el IMSS. Por mucho, la tcnica de preferencia fue la prostatectoma por institucin, Mxico 2008 histerectoma abdominal, que se utiliz en ms del 85% de las Promedio de das de estancia cirugas en todas las instituciones. La histerectoma laparoscpica 4.5 se realiz en menos del 2% de los casos. Las estancias hospitalarias 4.0 3.5 con las tres tcnicas son mayores en el ISSSTE y la estancia en 3.0 el abordaje laparoscpico es significativamente menor en todas 2.5 las instituciones, con 2.2, 2.5 y 2.6 das en promedio para la SS, 2.0 IMSS e ISSSTE, respectivamente (Figura 4.39). 1.5 1.0 No se identificaron grandes diferencias en la estancia prome0.5 dio por entidad federativa en hospitales de la SS (Figura 4.40). Sinaloa y Aguascalientes presentaron las estancias ms cortas, IMSS SS ISSSTE
53
mientras que la entidad con la estancia ms prolongada fue el Distrito Federal. Prcticamente no se observaron diferencias significativas en la estancia por grupos de edad al interior de las instituciones. La nica desagregacin que arroj diferencias estadsticamente significativas en la SS fue entre tipos de hospitales, con los HFR presentando estancias significativamente mayores que los hospitales generales. En el IMSS, por su parte, los hospitales especializados registraron casi medio da ms de estancia que los hospitales generales. En el rubro de complicaciones, el mayor porcentaje se observ en las cirugas abdominales (4.4%), seguidas por las vaginales (3.8%) y por las laparoscpicas (1.8%). Para las dos primeras, el mayor porcentaje se ubic en los grupos de edad de 18 a 40 aos. Por entidad federativa, en la SS, las diferencias son notables y estadsticamente significativas. En el extremo superior, Yucatn present complicaciones en una de cada diez pacientes que se sometieron a histerectomas, cifra similar a la que se observ
Figura 4.38 Porcentaje de complicaciones de las prostatectomas en hospitales de la Secretara de Salud por entidad federativa, Mxico 2008
Porcentaje 16 14 12 10 8 6 4 2
Coah BCS DF Tab Qro Nay BC Jal Ver Mor QRoo Ags Sin Gro Mex Hgo Son SLP Chih Nal Tamps Col Tlax Chis Pue Oax Zac Mich NL Yuc Dgo Camp Gto
en Guerrero. En Baja California Sur y Sinaloa, por el contrario, el porcentaje de pacientes con complicaciones se ubic alrededor del 1%. Se trata de una prevalencia diez veces menor que la observada en Yucatn (Figura 4.41).
Figura 4.40 Promedio de das de estancia por histerectoma en hospitales de la Secretara de Salud por entidad federativa, Mxico 2008
Promedio de das de estancia 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5
Ags Sin Jal Mor BC Qro BCS Dgo Col Gto Tlax Tab Chih Coah SLP Ver Zac Tamps Pue Nal Mich NL Nay Camp Hgo Chis Gro QRoo Son Mex Oax Yuc DF
Figura 4.41 Porcentaje de complicaciones de las histerectomas en hospitales de la Secretara de Salud por entidad federativa, Mxico 2008
BCS Sin Col Ags DF Camp Tamps NL QRoo Zac Ver Mex Tlax Chih Nal Jal BC Oax Qro Mor Pue SLP Nay Coah Gto Hgo Mich Chis Tab Dgo Son Gro Yuc
Figura 4.39 Promedio de das de estancia promedio por histerectoma por institucin y tipo de procedimiento, Mxico 2008
Das de estancia promedio 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5
SS ISSSTE IMSS
Conclusiones
El ISSSTE es la institucin que mostr el promedio de das de estancia ms alto en todas las intervenciones consideradas en este captulo (Cuadro IV.1.). Sin embargo, en comparacin con la SS, presenta tambin de manera consiste los menores porcentajes de complicaciones (recurdese que por carencias de informacin, el porcentaje de complicaciones no se calcul para el IMSS). Llama en particular la relativa baja frecuencia de complicaciones de las colecistectomas, neumonas, infartos al miocardio y enfermedades cerebro-vasculares.
Abdominal
Vaginal
Laparoscpica
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Otro hallazgo que es importante destacar son las grandes di- Cuadro IV.1 Promedio de das de estancia y porcentaje de ferencias en la estancia hospitalaria al interior de las instituciones, complicaciones de intervenciones especficas en la tanto entre entidades federativas como entre tipos de hospital. Secretara de Salud y el ISSSTE, Mxico 2008 En este caso, la explicacin posiblemente sea el perfil de los paSecretara de Salud ISSSTE cientes atendidos, el cual suele ser de mayor complejidad en los % compli% compli hospitales de alta especialidad. Las diferencias fueron menores en Intervenciones DE caciones DE caciones los procedimientos ms estandarizados y que tienden a efectuarse bajo programacin, como partos, cesreas, prostatectomas e Parto 1.1 0.2 1.3 Cesrea 1.9 0.8 2.0 histerectomas. 3.2 5.9 3.5 4.7 Finalmente, una constante en los resultados de este informe es Apendicectoma 2.6 1.8 3.1 0.5 la gran cantidad de casos atendidos en el Distrito Federal, seguido Colecistectoma abierta Colecistectoma laparoscpica 1.9 1.2 2.3 0.5 de Jalisco y Nuevo Len, entidades que normalmente presentan las Hernioplasta inguinal 1.5 0.3 1.9 0.3 estancias ms prolongadas y el mayor nmero de complicaciones. Neumona 4.3 7.5 5.0 4.8 Sin embargo, debe considerarse que a estas entidades llegan los Infarto al miocardio 3.7 10.1 4.9 6.4 7.5 5.5 3.9 casos ms complicados o graves desde otros estados cercanos, Enfermedad cerebro-vascular 4.2 5.4 6.9 hecho que se ejemplifica muy bien con el reemplazo de cadera. En Reemplazo de cadera Prostatectoma 3.2 4.6 4.1 estas tres entidades se realizan ms de la mitad de los reemplazos de cadera en las tres instituciones analizadas. Esto obliga a imple- DE: Promedio de das de estancia mentar esfuerzos para acercar las intervenciones de especialidad a la poblacin que habita en el resto de las entidades, con el fin de brindar una atencin ms oportuna. Dentro de la SS esto puede hacerse aprovechando la renovada oferta de servicios que ofrecen los hospitales regionales de alta especialidad.
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Mortalidad intra-hospitalaria
V.
La estrategia que se utiliza con mayor frecuencia para evaluar el desempeo de los hospitales en casi todo el mundo es comparar los resultados que las unidades hospitalarias obtienen en casos tpicos de enfermedades que suelen atenderse utilizando procedimientos bien estandarizados. Se comparan, por ejemplo, los resultados de la atencin de las apendicitis, las colecistectomas o las neumonas con procedimientos convencionales. En estos ejercicios se busca adems comparar casos lo ms parecidos posibles y para ello se controlan las variables que ms pueden influir en el pronstico, como la edad y la presencia de patologas adicionales. El principal inconveniente de esta aproximacin es que no permite hacer inferencias ms all del tipo de intervencin seleccionada, por lo que no puede usarse como una estrategia para medir el desempeo global. Un determinado hospital puede tener un extraordinario desempeo en el tratamiento de las apendicitis, pero eso no significa que la calidad de la atencin en dicho hospital es tambin extraordinaria en todos o en otros rubros de atencin. Una estrategia alternativa para evaluar el desempeo global de los hospitales es aplicar una metodologa que mida, de manera agregada, los resultados de un gran nmero de intervenciones. En este sentido, el resultado que mejor se registra es la muerte. ste es un evento nico, que siempre debe registrarse por razones legales y que, independientemente del tipo de paciente, casi siempre se busca evitar o retrasar. Por lo tanto, este resultado tiene cualida-
des innegables para usarse como indicador global de calidad de la atencin hospitalaria. Sin embargo, medir la calidad de la atencin a travs de la mortalidad es un acto reduccionista. Se puede, por ejemplo, disminuir la mortalidad sin mejorar la calidad de vida de los pacientes. Adems, es un hecho que no todas las muertes ocurridas en un hospital pueden atribuirse a deficiencias en la atencin. Los pacientes de edad avanzada con mltiples patologas frecuentemente fallecen incluso con la mejor de las atenciones. La mortalidad cruda en las instituciones pblicas de salud de Mxico vara entre 1.9% en la SS y 3.4% en el IMSS. Estas diferencias institucionales relativamente pequeas enmascaran la enorme variabilidad que se observa entre hospitales. Las diferencias en el perfil de los pacientes pueden explicar en parte estas variaciones, pero no su totalidad. Seguramente una fraccin importante de las diferencias es consecuencia de variaciones en la calidad de la atencin recibida. Independientemente de estas consideraciones, el anlisis de la mortalidad se justifica porque hay un hecho innegable: bajo condiciones similares, una buena atencin hospitalaria debera resultar en una menor mortalidad que la producida por una atencin deficiente. El elemento clave para defender esta afirmacin es el de la igualdad de circunstancias. Por eso, los esfuerzos metodolgicos emprendidos para hacer comparaciones justas se han
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dirigido precisamente a lograr una estandarizacin suficientemente robusta que reduzca al mnimo las diferencias en el perfil de los pacientes. El antecedente directo ms antiguo de la metodologa que se emple para el anlisis de los datos presentados en este captulo se public en 1989. Los autores de dicho estudio trataron de ajustar el perfil del paciente utilizando las variables de sexo, raza y edad. Encontraron que incluso con este ajuste las diferencias en las tasas de mortalidad eran muy grandes, pero no pudieron derivar conclusiones slidas debido a que las fuentes de informacin que utilizaron no contaban con datos suficientes para controlar totalmente las diferencias en la severidad de los casos estudiados. Unos aos despus, Bradbury y colaboradores emplearon una metodologa que clasificaba la severidad de los casos con base en diversos indicadores clnicos (resultados de estudios de laboratorio, estudios radiolgicos o del examen clnico del paciente al ingreso). Con esta informacin se construyeron cinco categoras de severidad y analizaron los egresos de pacientes con los 10 grupos diagnsticos ms frecuentes en los servicios mdicos para adultos en los Estados Unidos de Amrica (EUA). Pudieron hacer as una estandarizacin por mtodo indirecto para cada uno de los grupos diagnsticos seleccionados, con lo cual sientan un precedente para la comparacin entre las muertes observadas y las esperadas bajo un escenario alternativo terico. Finalmente, la utilizacin de datos recolectados de manera rutinaria para estandarizar la mortalidad intrahospitalaria se consolid con el ejercicio realizado por Jarman y colaboradores con datos de 185 consorcios hospitalarios en el Reino Unido. Estos autores llevaron a cabo una estandarizacin por mtodo indirecto estratificando ms de siete millones de egresos (correspondientes a cuatro diferentes aos) de acuerdo con su edad (grupos decenales), sexo y diagnstico. Slo se integraron a este modelo los 85 diagnsticos asociados al 80% de la mortalidad intrahospitalaria. El trabajo de Jarman y colaboradores se considera el antecedente inmediato de la metodologa empleada por el Canadian Institute for Health Information (CIHI), que es la que bsicamente fue utilizada en este ejercicio. El objetivo de este componente del ODH 2008 fue el de comparar el desempeo de los servicios hospitalario de las principales instituciones pblicas de salud mediante un indicador denominado razn estandarizada de mortalidad intrahospitalaria (REMI), la cual fue estimada mediante el procedimiento metodolgico que se describe enseguida.
Metodologa
La REMI se define como el cociente del nmero de defunciones ocurridas en los hospitales entre el nmero de defunciones esperadas. Slo se incorporan al anlisis los egresos asociados a los grupos diagnsticos que causan 80% de la mortalidad en los hospitales. La frmula del clculo de la REMI es muy simple y se muestra a continuacin, seguida de una descripcin del procedimiento analtico:
REMI= No. actual de defunciones del 80% de las afecciones principales x 100 No. esperado de defunciones del 80% de las afecciones principales
Para el clculo de la REMI se utilizaron como fuente de informacin las bases de datos de egresos hospitalarios de la SS, IMSS e ISSSTE. Para cada institucin se utiliz la informacin de egresos del 2008. En el caso particular de la SS tambin se incluyeron los egresos de 2007 a fin de dar mayor robustez al modelo obtenido y para permitir la comparacin puntual de los hospitales de la SS en los dos aos mencionados. La estrategia analtica empleada es la utilizada por el CIHI en un informe de 2007 cuyos elementos bsicos fueron la seleccin de hospitales, la seleccin de diagnsticos, la seleccin de variables independientes y el anlisis estadstico. Por lo que se refiere a la seleccin de hospitales, se eliminaron del anlisis todos los egresos provenientes de hospitales psiquitricos y unidades hbridas (centros de salud con servicio de hospitalizacin). Posteriormente se eliminaron los hospitales que no tenan registrados al menos 550 egresos en 2008 ya que esto afectaba la robustez de las estimaciones. Por lo que toca a la seleccin de los diagnsticos, siguiendo a Jarman y al CIHI, se realiz un anlisis exploratorio para identificar los diagnsticos principales asociados al 80% de la mortalidad en los hospitales de las tres instituciones de salud. Se integraron al modelo final un total de 61 grupos diagnsticos, denominados as porque en varios casos se conforman con ms de un diagnstico especfico. Con algunas excepciones, se utiliz una codificacin basada en los tres primeros dgitos de la afeccin principal de acuerdo con la Clasificacin Internacional de Enfermedades en su dcima revisin (CIE-10). El listado especfico de grupos diagnsticos puede consultarse en el Anexo V.1 de este informe y en un reporte en extenso que est disponible en la pgina de la DGED (http://www.dged.salud.gob.mx).
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Las variables independientes utilizadas en el modelo analtico replican casi completamente la metodologa del CIHI y fueron el sexo, la edad, los das de estancia y el grupo diagnstico. En el caso particular de la SS, se explor el efecto de incorporar al modelo la va de entrada al hospital. Aunque el efecto de esta variable no es despreciable, la correlacin en los resultados de los dos modelos es alta. Con el fin de privilegiar la comparabilidad, los resultados que aqu se presentan se basan en todos los casos en el modelo que no incluye esta informacin, por no estar disponible en las bases de datos de la seguridad social. Con estas variables se construy un modelo logstico usando como variable dependiente el motivo de egreso como variable binaria: muerte u otro motivo. La variable original tiene diferentes categoras, pero para los fines de este trabajo slo es relevante distinguir entre los egresos por muerte y por otro motivo. Con el modelo logstico se obtiene la probabilidad de morir para cada egreso incluido en el anlisis. La suma de estas probabilidades representa el nmero de muertes que deberan ocurrir en el hospital dado el tipo de pacientes que atiende y el estndar promedio de los hospitales incluidos en el anlisis. Estas muertes esperadas se dividen entre las observadas para obtener la REMI. As, una REMI mayor a 100 indica que la mortalidad en ese hospital es mayor que el promedio nacional para el mismo tipo de pacientes. Las cifras por debajo de 100 tienen exactamente la interpretacin opuesta: las muertes observadas son menores a las que, en promedio, se observan en el pas para pacientes similares. A partir del modelo sectorial se obtuvieron las REMI para cada unidad incluida en el anlisis. Tambin se agregaron los valores de todos los hospitales de cada entidad federativa con la finalidad de tener un comparativo estatal. Para cada hospital y entidad federativa se calcularon intervalos de confianza mediante la aproximacin de Byar. Los resultados de este anlisis permiten conocer el nivel actual de desempeo de 485 hospitales pblicos (del IMSS, ISSSTE y la SS) para 2008 y da una panorama comparativo entre 2007 y 2008 para 194 hospitales de la SS. En algunos casos se us un criterio de agrupacin para facilitar la interpretacin de resultados. La categorizacin se bas en el nivel de desempeo de acuerdo a la REMI: se consideraron con desempeo positivo los hospitales con REMI por debajo de 90, como promedio los que se ubican entre 90 y 110, y como deficientes los que tuvieron un valor superior a 110.
Resultados
Una vez aplicados los criterios descritos en la seccin precedente, de los 1652 hospitales de las tres instituciones de salud (IMSS, ISSSTE, SS), se mantuvieron 692, cuya desagregacin por institucin se muestra en la figura 5.1. La suma de los egresos de todos los hospitales de las tres instituciones arroj una cifra aproximada de 6.5 millones. Una vez seleccionados los hospitales con al menos 550 egresos y las 61 causas de muerte ms frecuentes, el nmero de egresos en la base de datos de trabajo se redujo a aproximadamente 1.4 millones, que representan 20.9% del total original. La mayor reduccin se debe a la aplicacin del filtro de diagnstico, el cual elimina, entre otros, a todos los egresos asociados a la atencin del parto, que constituyen un gran porcentaje de los egresos regulares de los servicios pblicos de salud. Los porcentajes del total de egresos que fueron incluidos en cada institucin fueron los siguientes: 16% para la SS, 30% para el IMSS y 29% para el ISSSTE. Las diferencias entre instituciones reflejan la diferente carga proporcional de la atencin al parto en cada institucin. Los resultados del modelo logstico se presentan en el Anexo V.2 y en el Anexo V.3 de este informe. A manera de resumen, se puede mencionar que, una vez controlado el efecto combinado de las variables incluidas, las mujeres tienen una probabilidad ms baja de morir cuando estn hospitalizadas. La edad, por su parte, es altamente significativa como predictor de muerte durante la
Figura 5.1 Nmero de hospitales en la base de datos general y en la muestra seleccionada, por institucin, Mxico 2007 y 2008
Hospitales 1800 1500 1200 900 600 300
Total SS 07 SS 08 IMSS ISSSTE
Total de hospitales
Hospitales del modelo
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estancia hospitalaria, alcanzando su mximo, como era de esperarse, en el grupo de mayor edad. Por lo que se refiere a los das de estancia, los resultados indican que la mayor probabilidad de muerte la tienen los pacientes que permanecen ms de 22 das hospitalizados y los pacientes que slo pasan un da en el hospital. La estancia tan corta puede deberse precisamente a una alta letalidad en los diagnsticos de estos pacientes, lo que ha hecho que, en algunos estudios, se excluyan estos egresos del anlisis. La incorporacin de los 61 grupos diagnsticos permite reducir an ms las diferencias en el perfil del paciente y, por tanto, mejoran la comparabilidad de las estimaciones. Los diagnsticos con mayor riesgo de muerte fueron el choque metablico y la septicemia. En el extremo opuesto, el menor riesgo de muerte lo presentaron los padecimientos de la vescula biliar, las enfermedades diarreicas y la fractura de fmur. Aunque slo se evalu el efecto de esta variable en el modelo que inclua nicamente a los hospitales de la SS, es importante sealar que la va de acceso es un predictor poderoso del resultado de la atencin. Los pacientes referidos presentan una probabilidad 3.6 veces ms alta de morir que los pacientes con ingreso programado al hospital, mientras que los pacientes que entran por el servicio de urgencias tienen una probabilidad 2.4 veces ms alta que estos ltimos de fallecer durante su estancia en el hospital. Estos datos deben considerarse al interpretar los resultados ya que, al no haber incluido esta variable, algunos hospitales que reciben muchos pacientes referidos podran estar siendo castigados injustamente en el resultado final. La figura 5.2 muestra los resultados agregados por institucin. Como puede observarse, el mejor desempeo corresponde al ISSSTE, con una REMI que indica que esta institucin tiene, para los grupos diagnsticos seleccionados, un nmero de muertes casi 20% por debajo de lo esperado dado el desempeo promedio de los hospitales incluidos en el anlisis. El IMSS, por su parte, se ubica en una posicin cercana al promedio nacional. Finalmente la SS, aunque muestra una reduccin entre 2007 y 2008, presenta una REMI casi 5% por arriba de lo esperado dado el perfil de sus pacientes. Adems de esta cifra de resumen institucional, se catalog a los hospitales con base en los criterios descritos en la seccin de mtodos. El ISSSTE registra el mayor nmero de hospitales con desempeo positivo. Para esta dependencia se calcul la REMI de 69 hospitales, de los cuales 65.2% presentaron un desempeo mejor al promedio nacional. Para el IMSS se evaluaron 205 hospitales, teniendo un desempeo positivo 49.3% de ellos. Finalmente, en la SS, 41.7% de sus 211 hospitales tuvieron un desempeo mejor que el promedio nacional (Figura 5.3).
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Figura 5.2 Razn estandarizada de mortalidad intrahospitalaria por institucin, Mxico 2007 y 2008
REMI 110 105 100 95 90 85 80
SS 07 SS 08 IMSS ISSSTE
Inf
REMI
Sup
Figura 5.3 Desempeo de los hospitales pblicos de acuerdo con su razn estandarizada de mortalidad intrahospitalaria por institucin, Mxico 2008
Porcentaje 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10
Total SS IMSS ISSSTE
Deciente
Promedio
Positivo
Al comparar el desempeo particular de los hospitales de la SS en los dos aos analizados, se observa una reduccin de la REMI. El anlisis por hospital muestra que 9.3% de estos mejoraron su desempeo, mientras que 8.2% de ellos mostraron un desempeo inferior al del ao previo (Cuadro V.I). No debe dejar de resaltarse, sin embargo, que el nmero de hospitales en nivel positivo de desempeo es el mismo.
Cuadro V.1 Distribucin de los hospitales de la Secretara de Salud por ao y tipo de desempeo con base en la razn estandarizada de mortalidad intrahospitalaria, Mxico 2007 y 2008
Ao Desempeo Positivo Promedio Deficiente 2007 78 43 73 2008 78 48 68
Dentro de los hospitales de la SS cuyo desempeo disminuy se encuentran el Hospital de Chalco, que pas de una REMI de 58.9 en 2007 a una de 123 en 2008; el Hospital General de Amecameca, que pas de 60.7 a 109, y el Hospital General de Tejupilco, que de 73.8 en 2007 pas a 119.5 en 2008. Por el contrario, el Hospital General Maximiliano Ruiz Castaeda mejor al pasar de una REMI de 157 en 2007 a 59 en 2008, al igual que el Hospital General de las Amricas, cuya REMI pas de 123.7 a 79.3. Todos estos hospitales se ubican en el Estado de Mxico y son de tamao pequeo, lo cual puede estar asociado a la volatilidad de sus cifras. Los resultados por hospital pueden consultarse en el Anexo V.4 de este informe. Por lo que se refiere a los resultados por entidad, el desempeo ms deficiente lo present Nayarit y el ms positivo, Sonora. No obstante, como muestra la figura 5.4, al interior de cada entidad hay grandes diferencias en el desempeo de cada institucin. Por ejemplo, en Nayarit, que present el peor desempeo de los hospitales de la SS, los servicios del IMSS en esa entidad se ubicaron en la segunda posicin a nivel nacional slo por debajo de Tabasco (Anexo V.5). En la figura 5.4 tambin se observa que en la mayora de las entidades la REMI de los hospitales del ISSSTE es menor que la de los hospitales del IMSS y la SS. Las excepciones son Tlaxcala, Tabasco, Oaxaca, Colima, Yucatn, Hidalgo, Coahuila, Baja California Sur y Nayarit, en las que la REMI de los hospitales del IMSS fue menor que la del ISSSTE. El nico estado donde los hospitales de la SS presentaron un mejor desempeo que las unidades de la seguridad social fue Michoacn. Por otro lado, en la mayora de los estados es notoria una mejora en los hospitales de la SS, ya que la REMI de 2008 tiende a ser menor
Figura 5.4 Razn estandarizada de mortalidad intrahospitalaria por entidad federativa y dependencia, Mxico 2008
REMI 180 160 140 120 100 80 60 40 20
Son Mich Tlax Ags Tab Oax Sin Gro Zac Col Jal QRoo Chis Ver Mor Gto Mex Yuc Hgo DF Tamps Coah BCS Camp NL Qro Pue Chih SLP Dgo BC Nay
que la obtenida en 2007, con excepcin de Nayarit, Durango, Nuevo Len, Campeche, Distrito Federal, Hidalgo, Morelos, Zacatecas y Tlaxcala. La entidad con la REMI ms alta fue Nayarit, seguido de Baja California y Durango. Sonora, Michoacn y Tlaxcala presentaron las REMI ms bajas para esta dependencia (figura 5.5) (Anexo V.5). Como consecuencia obvia de que cada cifra estatal es un promedio que reduce la variabilidad, las brechas entre estados son menores que las observadas entre hospitales. A pesar de esto, la diferencia entre el estado con la cifra ms baja y el que tiene el valor ms alto es de poco ms de dos veces. La figura 4.5 muestra 17 entidades que pueden calificarse promedio, es decir, que no se ubican significativamente por arriba o por debajo de 100. Hay, por otro lado, 11 entidades con desempeo deficiente, destacando en este sentido Baja California y Nayarit. Finalmente, hay cinco entidades (Sonora, Michoacn, Tlaxcala, Aguascalientes y Tabasco) con una REMI significativamente menor que 100. Debe considerarse que, dado que el parmetro de comparacin est definido por el propio desempeo nacional, siempre habr una tendencia de las unidades de anlisis a ubicarse cerca de la cifra de 100. Esta es una de las razones por las que se recomienda contar con un modelo estadstico de base duradero que permita identificar los cambios a lo largo del tiempo. Tambin son notables las diferentes amplitudes de los intervalos de confianza. Dicha amplitud depende del nmero absoluto de muertes en la entidad (y por tanto del volumen de egresos), por lo que las entidades con gran nmero de camas hospitalarias, como el Distrito Federal y el Estado de Mxico, tienen intervalos muy estrechos, mientras que Nayarit y Coahuila, por ejemplo, con un volumen de egresos reducido, presentan un intervalo mucho ms amplio.
Figura 5.5 Razn estandarizada de mortalidad intrahospitalaria por entidad federativa para la Secretara de Salud, Mxico 2007 y 2008
REMI 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20
Son Mich Tlax Ags Tab Oax Sin Gro Zac Col Jal QRoo Chis Ver Mor Gto Mx Yuc Hgo DF Tamps Coah BCS Camp NL Qro Pue Chih SLP Dgo BC Nay
SS
ISSSTE
IMSS
SS 08
SS 07
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Conclusiones
La primera gran conclusin que se desprende de este anlisis es que la aplicacin de esta aproximacin metodolgica mejora sustancialmente la comparabilidad de los resultados, lo que permite una evaluacin ms justa del desempeo de los hospitales estudiados. Bajo este esquema de anlisis, la institucin con mejor desempeo en la atencin hospitalaria es el ISSSTE, con una REMI significativamente menor a la de las otras instituciones. En un escenario hipottico, la reduccin de las REMI de la SS y del IMSS al nivel que obtuvo el ISSSTE en este ejercicio evitara la muerte de aproximadamente 14,800 personas. En el caso particular de los servicios de la SS, el mejor desempeo estatal fue el de Sonora, que mostr una REMI significativamente por debajo del promedio nacional y equivalente a la mitad de la de Nayarit, el estado con la cifra ms alta. Debe enfatizarse que los resultados mostrados se relacionan con 61 grupos diagnsticos, los cuales son responsables del 80% de las muertes que ocurren en hospitales. Aunque se podra argumentar que un hospital podra tener un buen desempeo en otras reas de la atencin por ejemplo, la atencin al parto-, es un hecho que la presencia de muertes en exceso (bajo los parmetros nacionales) debe ser un incentivo poderoso para el diseo y puesta en marcha de medidas correctivas. A pesar de la importancia y validez de estos resultados, es necesario llevar a cabo anlisis adicionales para identificar el modelo ms robusto para comparar el desempeo de los hospitales pblicos del pas a partir de la informacin disponible. Para este estudio se realizaron anlisis comparativos utilizando la variable de va de ingreso y el registro de co-morbilidades cuando stas existan, y no se identificaron diferencias importantes en los resultados obtenidos, lo que sugiere que el modelo no es altamente sensible a la incorporacin de esta informacin adicional. Esto no significa que no se deben efectuar esfuerzos por mejorar la calidad de los registros hospitalarios, lo cual mejorar necesariamente la robustez de los resultados obtenidos. Como se ha insistido a lo largo de este documento, los resultados que aqu se presentan se basan en una metodologa que est siendo puesta a punto a fin de obtener los resultados ms slidos y robustos. En este sentido, ya han sido identificados algunos aspectos que seguramente sern de ayuda para mejorar las estimaciones. Uno de ellos, ya aplicado aqu, fue el de excluir a los egresos de menores de un ao, ya que en el IMSS e ISSSTE no es posible identificar la
edad exacta de estos egresos y, por lo tanto, no se pueden excluir slo a los egresos menores de 28 das. La necesidad de evitar la inclusin de estos casos radica en que suelen estar afectados por padecimientos perinatales de pronstico reservado, por lo que su inclusin afecta negativamente a los hospitales con una carga importante de ingresos de este tipo. La recomendacin en este caso es elaborar modelos especficos para este tipo de egresos con la finalidad de evaluar hospitales que dedican buena parte de sus servicios a la atencin del recin nacido. Otro elemento identificado es el relacionado con la pertinencia de incluir los egresos derivados de transferencias interhospitalarias. Estos pacientes son, usualmente, pacientes con cuadros severos que no han mejorado en un hospital y que afectan negativamente las cifras del hospital donde ocurre la muerte. A este respecto, se considera que deberan analizarse dos modelos predictivos: uno incluyendo estos egresos y otro excluyndolos. De hecho sera deseable analizar tambin las diferencias en la mortalidad cuando el paciente ingresa por urgencias. No obstante, estas decisiones estn mediadas por dos consideraciones. En primer lugar, que hacer este anlisis desagregado restringira la comparabilidad global del resultado, el cual slo sera extrapolable para el tipo de admisin de cada modelo. La segunda consideracin es que el IMSS e ISSSTE no reportan de manera regular la va de ingreso de los pacientes, por lo que este ejercicio no es realizable a nivel sectorial. Del mismo modo, se debe explorar el efecto de la exclusin de los egresos con slo un da de estancia hospitalaria, cuyo resultado puede ser difcilmente atribuido a la calidad de los servicios. Finalmente, se requiere transitar de estos resultados bsicamente descriptivos a la bsqueda de atribuciones causales que identifiquen factores estructurales u organizacionales que pueden incidir en el particular desempeo de un hospital. Las debilidades del sistema de informacin en salud dificultan esta profundizacin pero se estn empezando a hacer anlisis que permiten comparar hospitales similares. Esta similitud puede estar determinada por el tamao, por el tipo de pacientes o por la etiqueta del hospital (generales, de especialidades o materno-infantil). Como podr verse con ms detalle en los anexos, los resultados de estos anlisis muestran que el modelo estadstico obtenido no logra controlar todas las variables que afectan la probabilidad de morir durante la hospitalizacin, por lo que los hospitales ms grandes y de mayor complejidad tienen REMI ms altas que los otros hospitales. No obstante, tambin se observ que esta desagregacin no afectaba las conclusiones generales de este captulo.
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Seguridad quirrgica
VI.
La ciruga es uno de los servicios de salud ms demandados. Segn la OMS, una de cada 25 personas se somete al ao a alguna intervencin quirrgica, lo que significa que anualmente se efectan entre 187 y 281 millones de intervenciones quirrgicas mayores en el mundo. En Mxico, el nmero de intervenciones quirrgicas realizadas en instituciones pblicas en 2008 ascendi a 3.21 millones, lo que representa un incremento de aproximadamente 14.4% con respecto al ao 2000 (Figura 6.1). A pesar de los innegables avances en materia de atencin quirrgica, algunos sistemas de salud enfrentan problemas para brindar una cobertura amplia de servicios quirrgicos efectivos y seguros.
Figura 6.1 Cirugas en instituciones pblicas de salud, Mxico 2000-2008
Millones 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0
En los pases industrializados se ha documentado que la tasa de complicaciones mayores en procedimientos quirrgicos vara entre 3 y 16%, y la tasa de mortalidad entre 0.4 y 0.8%. Esto significa que cada ao siete millones de pacientes sufren de complicaciones quirrgicas y un milln de ellos mueren durante la operacin o en el postoperatorio inmediato. La situacin en los pases en vas de desarrollo es todava ms alarmante. De acuerdo con diversos estudios realizados en algunos de estos pases, la tasa de mortalidad asociada a complicaciones quirrgicas se ubica entre 5 y 10%, pero hay pases, como Togo, en donde muere una de cada 150 personas a las que se les administra anestesia general. Dentro de los factores que influyen en esta situacin destacan la falta de infraestructura y recursos materiales, las fallas en la administracin de medicamentos y su cuestionable calidad, los problemas para controlar las infecciones nosocomiales, la pobre capacitacin de los recursos humanos y las deficiencias en la gestin de los servicios quirrgicos. Las infecciones se cuentan entre las principales complicaciones de los procedimientos quirrgicos. La prevalencia de infecciones en el sitio quirrgico en pases desarrollados oscila entre 15 y 20%. Estas complicaciones incrementan la estancia hospitalaria en un rango de cuatro a siete das. En EUA las 780,000 infecciones quirrgicas que se producen anualmente se traducen en 3.7 millones
2000
2001
2003
2004
2005
2006
2007
2008
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de das adicionales de estancia hospitalaria, que generan un costo 4. Prepararse eficazmente para el caso de que se produzca una de 1.6 a 3 mil millones de dlares. Las evidencias indican que entre prdida considerable de sangre y reconocer oportunamente 40 y 60% de estas infecciones son prevenibles con la adminisesas situaciones. tracin profilctica de antibiticos y una adecuada adhesin a las 5. Prevenir reacciones alrgicas o reacciones adversas a frmacos guas de prctica clnica por parte del equipo quirrgico. que se sabe suponen un riesgo importante para el paciente. 6. Utilizar sistemticamente mtodos reconocidos para minimizar Antecedentes el riesgo de infeccin del sitio quirrgico. 7. Evitar dejar accidentalmente gasas o instrumentos en el sitio La seguridad de los pacientes ha adquirido tal importancia que quirrgico. en octubre de 2004 la OMS cre la Alianza Mundial para la Se- 8. Guardar e identificar con precisin todas las muestras guridad del Paciente (AMSP). A travs de esta iniciativa, la OMS quirrgicas. busca sensibilizar a los Estados Miembros a mejorar la seguridad 9. Comunicarse eficazmente e intercambiar informacin fundade la atencin a la salud, y los apoya en la formulacin y puesta mental sobre el paciente para que la operacin se desarrolle en marcha de prcticas y polticas para mejorar la seguridad de de forma segura (responsabilidad del equipo quirrgico). los pacientes. 10. Vigilar sistemticamente la capacidad, el volumen y los resulComo parte de esta iniciativa, cada dos aos se identifica un tados quirrgicos (responsabilidad de los hospitales). reto comn relacionado con la seguridad de la atencin alrededor del cual se busca movilizar la accin internacional. El primero de Los diez objetivos antes mencionados se resumieron en la los retos fueron las infecciones nosocomiales y la higiene de ma- lista de verificacin de la seguridad de la ciruga de la OMS. Este nos. El segundo reto elegido fue el de la seguridad de las prcticas instrumento, que se muestra en la figura 6.2, es parte fundamental quirrgicas. Mxico se sum a este reto lanzando en diciembre de de la campaa, ya que su uso sistemtico ha demostrado disminuir 2009 la campaa La Ciruga Segura Salva Vidas. Esta campaa los eventos adversos quirrgicos. pretende reducir el nmero de complicaciones y muertes quirrgicas En 2007, Mxico junto con Argentina, Colombia, Costa a travs de cuatro caminos: 1) proporcionar informacin oficial y Rica y Per- particip en el Estudio Iberoamericano de Efectos con sustento cientfico a clnicos, tomadores de decisiones y fun- Adversos (IBEAS) convocado por la Organizacin Panamericana cionarios de salud pblica sobre la seguridad quirrgica y su impacto de la Salud (OPS). Los resultados de este estudio indican que en la salud pblica; 2) definir un conjunto mnimo de estadsticas aproximadamente 30% de los eventos adversos en la regin quirrgicas esenciales a nivel nacional e internacional que permitan estn relacionados con procedimientos quirrgicos, siendo las dar seguimiento a la calidad de la atencin quirrgica; 3) identificar infecciones de herida y las complicaciones post-intervencin los un grupo de estndares simples y funcionales en todos los pases y eventos ms comunes. Dicho estudio constituye un hito en la ambientes que puedan ser compilados en una lista de verificacin medicin de eventos adversos en la regin. para su uso en el quirfano, y 4) evaluar la utilidad de las herramienCon el propsito de profundizar en el estudio especfico de los tas propuestas (lista de verificacin y estadsticas de vigilancia) en eventos adversos quirrgicos (EA) y apoyar el lanzamiento de la todas las regiones de la OMS para diseminarlas posteriormente en campaa nacional La Ciruga Segura Salva Vidas, el ODH incluy todos los hospitales del mundo. en su informe 2009 un componente especfico destinado a valorar Los grupos de trabajo de la AMSP definieron 10 objetivos la seguridad quirrgica en una muestra de hospitales pblicos. esenciales que todo equipo quirrgico debe alcanzar durante la En este estudio participaron la SS, el IMSS, el ISSSTE y PEMEX. atencin quirrgica: Sus objetivos fueron los siguientes: i) conocer la prevalencia de EA en los hospitales de las principales instituciones de salud; ii) 1. Operar al paciente correcto en el sitio anatmico correcto. medir el apego de los profesionales a la norma en materia del 2. Utilizar mtodos que se sabe previenen los daos derivados llenado del expediente quirrgico, y iii) conocer el punto de vista de la administracin de la anestesia, al tiempo que protegen de los actores involucrados en procedimientos quirrgicos sobre al paciente del dolor. el tema de seguridad quirrgica. En este captulo se presentan los 3. Prepararse eficazmente para el caso de que se produzca una principales resultados de este estudio. prdida de la funcin respiratoria o del acceso a la va rea y reconocer oportunamente esas situaciones.
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Figura 6.2 Lista de verificacin de la seguridad de la ciruga de la OMS Lista de verificacin de la seguridad de la ciruga
Antes de la induccin de la anestesia Entrada
El paciente ha confirmado - Su dentidad - El sitio quirrgico - El procedimiento - Su consentimiento Demarcacin del sitio/no procede Se ha coompletado el control de la seguridad de la anestesia Pulsioxmetro colocado y en funcionamiento Tiene el paciente: alergias conocidas? - No - S Va area difcil/riesgo de aspiracin? - No - Si, y hay instrumental y equipos/ayuda disponible Riesgo de hemorragia > 500 mil (7 ml/kg en nios)? - No - S, y se h a previsto la disponibilidad de acceso intravenoso y lquidos adecuados
Antes de la incisin cutnea Pausa quirrgica

Confirmar que todos los miembros del equipo se hayan presentado por su nombre y funcin Cirujano, anestesista y enfermero confirman verbalmente: - La identidad del paciente - El sitio quirrgico - El procedimiento Previsin de eventos crticos El cirujano revisa: los pasos crticos o imprevistos, la duracin de la operacin y la prdida de sangre prevista El equipo de anestesia revisa: si el paciente presenta algn problema especfico El equipo de enfermera revisa: si se ha confirmado la esterilidad (con resultados de los indicados) y si existen dudas o problemas relacionados con el instrumental y los equipos Se ha administrado profilaxis antibitica en los ltimos 60 minutos? - S - No procede Pueden visualizarse las imgenes diagnosticadas esenciales? - S - No procede
Antes de que el paciente salga del quirfano Salida

El enfermero confirma verbalmente con el equipo: - El nombre del procedimiento realizado - Que los recuentos de instrumentos, gasas y aguas son correctos (o no proceden) - El etiquetado de las muestras (que figure el nombre del paciente) - Si hay problemas que resolver relacionados con el instrumental y los equipos - El cirujano, el anestesista y el enfermero revisan los principales aspectos de la recuperacin y el tratamiento del paciente
La presente lista no pretende ser exhaustiva. Se recomienda completarla o modificarla para adaptarla a la prctica local.
Metodologa
El estudio se realiz en una muestra de 48 hospitales: 15 de los SS, 15 del IMSS, 15 del ISSSTE y tres de PEMEX. La seleccin de todos ellos fue aleatoria y representativa, excepto en el caso de PEMEX. El estudio const de tres componentes: i) la revisin de expedientes clnicos para cuantificar la prevalencia de eventos adversos (EA) quirrgicos e identificar los factores de riesgo a ellos asociados; ii) la evaluacin de la calidad del expediente clnico, y iii) entrevistas a los jefes de ciruga y a las enfermeras de estas reas hospitalarias. Debido a que los hospitales de PEMEX no fueron seleccionados aleatoriamente, y a que el tamao de muestra no permiti contar con representatividad para esta institucin, los resultados de PEMEX no se presentan en este informe. Debe mencionarse, sin embargo, que no se detectaron diferencias significativas entre los resultados de PEMEX y las de otras instituciones en lo que EA se
refiere. Por lo que toca a la calidad del llenado de los expedientes, esta institucin mostr niveles de calidad muy altos, quizs como consecuencia del uso extendido de los expedientes electrnicos. La revisin de expedientes clnicos estuvo a cargo de un equipo de mdicos capacitados en el tema. Estos mdicos aplicaron un instrumento que ayuda a detectar elementos que pueden estar asociados a EA. Una vez identificados los expedientes sospechosos, estos mismos mdicos hicieron una segunda revisin con el apoyo de un segundo instrumento que facilita la confirmacin y caracterizacin de los EA. Asimismo, recopilaron informacin sobre los efectos que tuvo el EA en el paciente, los principales problemas en el proceso de atencin y los posibles factores causales. La seleccin de los expedientes para el estudio se realiz de manera intrahospitalaria mediante un muestro aleatorio sistemtico. Para ser considerados dentro de la muestra, los expedientes deban pertenecer a pacientes egresados en 2008 a los que se les hubiera realizado algn procedimiento quirrgico y cuya estancia hospitalaria hubiera sido mayor de 24 horas. Todos aquellos expe65
dientes pertenecientes a menores de 18 aos y que no contaban con datos bsicos, como la edad y el sexo, fueron excluidos. La muestra total fue de 6,119 expedientes. A todos los expedientes clnicos seleccionados se les aplic una lista de cotejo construida a partir de los requerimientos especificados en la normatividad vigente (NOM-168-SSA1-1998 del expediente clnico y en la NOM-170-SSA1-1998 para la prctica de anestesiologa). Esta lista permite confirmar la presencia en el expediente de los siguientes cinco componentes: i) la nota pre-operatoria, ii) la nota pre-anestsica, iii) el registro anestsico, iv) la nota postoperatoria y v) la carta de consentimiento informado. Tambin se llevaron a cabo entrevistas a cirujanos y enfermeras del rea quirrgica. En total se realizaron 60 entrevistas (45 con cirujanos y 15 con enfermeras) que giraron alrededor de dos temas principales: el conocimiento de los informantes de las iniciativas para incrementar la seguridad quirrgica en el paciente y los EA. Las entrevistas se grabaron en audio, previo consentimiento del informante, y se transcribieron en un procesador de textos para su anlisis posterior. Los resultados que se presentan en este informe son producto de un anlisis estadstico que consider el carcter complejo del procedimiento muestral empleado para la obtencin de los datos.
camas (15.8% y 7.1%, respectivamente). Los principales tems marcados en este instrumento y que dieron lugar a la sospecha de la presencia de un evento adverso fueron: el paciente fue trasladado de otra unidad de salud al hospital (36.5%), el paciente sufri de algn dao o lesin a un rgano o tejido durante la ciruga (22.9%) y el paciente reingres a quirfano por motivos no planeados (20.7%). Tras la revisin minuciosa de aquellos expedientes que en el proceso de cribado resultaron positivos, se document una prevalencia de eventos adversos de 4.1. Esto quiere decir que en uno de cada 25 pacientes que se someten a un procedimiento quirrgico en las instituciones pblicas del pas se presenta un EA. Las diferencias entre instituciones no resultaron estadsticamente significativas (Figura 6.3). No se detectaron diferencias significativas en la prevalencia de EA por sexo. Cabe mencionar que una vez que se excluyen los procesos gineco-obsttricos, la prevalencia de EA en mujeres aumenta casi un punto porcentual, hecho que concuerda con la literatura cientfica que seala que el servicio de ginecoobstetricia es uno de los servicios ms seguros en los hospitales (Figura 6.4). La mayor prevalencia de EA se encontr en los pacientes de 65 o ms aos de edad. En este grupo la prevalencia fue ms del Resultados doble que en los pacientes ms jvenes. La diferencia documentada fue estadsticamente significativa con respecto a los dos Caractersticas de la muestra grupos de edad menores (de 45 a 64 y menores de 40 aos). Entre stos ltimos no se encontraron diferencias significativas. La mayor parte de los expedientes estudiados corresponden a (Figura 6.5) pacientes de sexo femenino (60.9%). La edad promedio de los La prevalencia de EA se modific de manera importante segn pacientes fue de 43.2 aos. La estancia hospitalaria promedio el tamao de hospital. Los hospitales con al menos 120 camas fue de 5.2 das. La gran mayora de los pacientes egresaron por censables presentan una prevalencia de 5.6%, cifra que casi triplica mejora (91%). Poco menos de la mitad de los expedientes revisados (47.2%) Figura 6.3 Prevalencia de eventos adversos quirrgicos por se relacionaban con ciruga abdominal (trastornos vesiculares, institucin, Mxico 2009 apendicectomas o hernias abdominales). Otros grupos impor- Porcentaje tantes de procedimientos fueron los ginecolgicos (17%) y los 8 traumatismos (12.5%). 7
Prevalencia de eventos adversos

De los 6,119 expedientes estudiados, 13% tuvieron un resultado positivo en la gua de cribado. Se document que esta prevalencia variaba de manera significativa segn el tamao de hospital. En los nosocomios con ms de 120 camas el porcentaje de expedientes cribados positivamente fue del doble que en los de menos de 60
6 5 4 3 2 1
Total SESA IMSS ISSSTE
Mnimo
Valor central
Mximo
66
Figura 6.4 Prevalencia de eventos adversos quirrgicos por sexo en hospitales pblicos, Mxico 2009
Porcentaje 8 7 6 5 4 3 2 1
Mujeres Mujeres* Hombres
Figura 6.6 Prevalencia de eventos adversos quirrgicos por tamao de hospital en instituciones pblicas, Mxico 2009
Porcentaje 8 7 6 5 4 3 2 1
<60 camas 60-120 camas >120 camas
Mnimo
* Excluyendo procesos gineco-obsttricos
Valor central
Mximo
Mnimo
Valor central
Mximo
Figura 6.5 Prevalencia de eventos adversos quirrgicos por grupos de edad en hospitales pblicos, Mxico 2009
<=44 aos 45-64 aos >=65 aos
Mnimo
Valor central
Mximo
la prevalencia documentada en hospitales pequeos y duplica la de los hospitales medianos. La diferencia de los hospitales de 120 camas o ms con los otros grupos es estadsticamente significativa, no as la que existe entre los otros dos grupos estudiados. Dentro de las posibles explicaciones a este hallazgo se pueden mencionar la complejidad estructural de los nosocomios grandes, la enorme demanda de cirugas que existe en ellos y la gravedad de los pacientes que atienden (Figura 6.6) La mayora de los EA documentados en el estudio estuvieron relacionados directamente con el procedimiento quirrgico (57%). Dentro de esta categora, la dehiscencia de suturas (35%) y las hemorragias o hematomas (11.8%) fueron las ms comunes. Del total de EA documentados, casi la quinta parte estuvo relacionado con una infeccin nosocomial (19.3%). Las infecciones de herida quirrgica (39%) y la sepsis o shock sptico (25%) fueron las ms frecuentes. Debe considerarse que el estudio fue diseado bsicamente para conocer la prevalencia de eventos
adversos por lo que algunas desagregaciones tan especficas como las mencionadas pudieran no ser suficientemente robustas. Los mdicos revisores clasificaron al 56.6% de los eventos como graves, denominacin otorgada a aquellos que ocasionan incapacidad, requieren de otra intervencin quirrgica u ocasionan el fallecimiento del paciente. Adems, consideraron que la mayora de los eventos adversos (89%) se debieron a errores humanos, predominando los errores de omisin, como la falta de aplicacin de medidas de precaucin y el retraso evitable en el diagnstico. En ms de la mitad de los pacientes con EA (58%) fue necesario realizar pruebas diagnsticas adicionales y en casi 80% fue necesario aplicar un nuevo tratamiento, que iba desde nueva medicacin hasta la re-intervencin quirrgica. En todas las instituciones se observa una diferencia significativa entre la estancia hospitalaria de los sujetos con y sin EA. Esta diferencia es, en promedio, de nueve das. En el ISSSTE, los pacientes con EA permanecen internados en promedio 18.5 das, 4.2 veces ms que los pacientes que no presentan EA. En los SESA y el IMSS la diferencia es de 9.5 y seis das, respectivamente. Debe considerarse, sin embargo, que por su naturaleza transversal, este estudio no permite controlar o identificar ningn tipo de relacin causa-efecto entre el EA y la estancia hospitalaria (Figura 6.7). Un modelo logstico multivariado arroj los resultados que se presentan en el cuadro VI.I. Puede observarse que no hay diferencias estadsticamente significativas entre sexos una vez que se controla el tipo de procedimiento, la edad y algunas caractersticas del hospital. Por otro lado, los pacientes que asisten a hospitales de ms de 120 camas tienen 40% ms riesgo de presentar un EA que los pacientes que asisten a hospitales ms pequeos, mientras que los pacientes de 65 aos o ms tienen 40% ms riesgo de presentar un EA que los sujetos menores de 65 aos (Cuadro VI.I).
67
Figura 6.7 Promedio de das de estancia hospitalaria por institucin y presencia de evento adverso quirrgico, Mxico 2009
Sin EA Con EA Total Sin EA Con EA SESA Sin EA Con EA IMSS Sin EA Con EA ISSSTE
Mnimo
Valor central
Mximo
Cuadro VI.I Razn de momios para la presencia de eventos adversos

RM Sexo Masculino Femenino Tamao de hospital Menor a 120 camas 120 camas o ms Diagnstico/Procedimiento Cirugas abdominales Gineco-obsttricos Traumatismos Otros Edad Menos de 65 aos 65 aos o ms IC 95%
1 1.4 1 1.4 1 0.8 1.7 2.52 1 1.4
(0.78-2.56)
(1.15-1.58)
(0.48-1.26) (0.62-4.71) (1.39-4.56)
(1.16- 1.68)
Calidad del expediente

La integracin adecuada de un expediente clnico es un elemento fundamental de una atencin de calidad. En este instrumento se renen todos los datos necesarios para que el personal de salud pueda tomar las mejores decisiones en torno al tratamiento y seguimiento del paciente. Del total de expedientes estudiados en este estudio, 80.4% contaron con una nota preoperatoria. Aunque el porcentaje de presencia de este componente fue ms bajo en el IMSS (74.3%) y ms alto en el ISSSTE (87.7%), las diferencias no son estadsticamente significativas. Al analizar la integracin de la nota
68
postoperatoria se document que slo 57% de stas cumplan con la existencia de todos los requerimientos establecidos en la Norma. Es de destacar que en comparacin con la SESA, los expedientes del IMSS cuentan con un mayor porcentaje de notas pre-operatorias incompletas. Casi la totalidad de las notas contaban con el diagnstico y el plan quirrgico (99.4% y 98%, respectivamente); pero slo 65% contaban con registro del pronstico. Dentro de los componentes de la nota pre-operatoria se encuentra la nota pre-anestsica, misma que estuvo presente en 89.5% de los expedientes. En esta nota se documenta la evaluacin clnica del paciente, haciendo nfasis en los datos relevantes para la anestesia; el tipo de anestesia a utilizar durante la intervencin quirrgica; el riesgo anestsico existente; los medicamentos pre-anestsicos necesarios y la firma o nombre del responsable de su elaboracin. Todos los componentes antes mencionados estuvieron presentes en 78.2% de los expedientes. Los componentes menos registrados fueron la evaluacin clnica del paciente y el riesgo anestsico. En 97% de las notas pre-anestsicas fue posible identificar el nombre o firma de quien las elabor. En slo 67% de los expedientes se identific un registro anestsico completo. Aunque en el ISSSTE se document una prevalencia ms alta (81%), sta no fue estadsticamente diferente a la de las otras instituciones. Los elementos menos documentados fueron el registro de la duracin del procedimiento quirrgico y de la anestesia, en tanto que los ms documentados fueron la tcnica utilizada, el tipo y cantidad de lquidos intravenosos administrados, y la dosis de medicamentos o agentes usados (todos por arriba del 90%). De los cinco componentes estudiados, la nota post-operatoria fue la ms prevalente. Nueve de cada diez expedientes contaban con ella. Sin embargo, al analizar su contenido se registr que slo 18.5% podran ser clasificadas como nota postoperatorias completas, no existiendo diferencias estadsticamente significativas entre instituciones. Es importante mencionar que este componente es el ms exhaustivo, ya que para que una nota postoperatoria fuera considerada completa deba cumplir con 17 requerimientos establecidos en la normatividad. En todas las notas postoperatorias se registr el nombre y firma del responsable. Otros de los componentes ms documentados fueron el diagnstico pre-operatorio, la operacin planeada, la operacin realizada y el diagnstico post-operatorio (por arriba del 99%). En sentido opuesto, los elementos menos documentados fueron el envo de piezas o biopsias al laboratorio (59.7%) y el pronstico (61.1%). Finalmente, en 93% de los expedientes quirrgicos existi una carta de consentimiento informado, documento que tericamente
Es importante sealar que, una vez controladas algunas de las principales variables individuales sexo, edad, tipo de procedimiento-, no se identificaron diferencias entre instituciones, lo que en principio sugiere que la presencia de un EA est ms asociado a las caractersticas del paciente o del equipo quirrgico que a los aspectos estructurales u organizacionales propios de cada institucin. Sera necesario un monitoreo interno a fin de identificar los factores predisponentes ms importantes en cada institucin y hospital. Figura 6.8 Porcentaje de expedientes que cuentan con los Un aspecto sumamente importante es que la prevalencia de EA requerimientos establecidos, por componente y por identificada result menor a la esperada y a la reportada en otros institucin, Mxico 2009 estudios. Esto puede deberse a que el instrumento recolecta inforPorcentaje macin a partir del expediente clnico y ste mostr deficiencias 100 90 importantes en su llenado en la mayora de las instituciones. De 80 hecho, al realizar un anlisis de la prevalencia de eventos adversos 70 segn la calidad del expediente (mala, regular, buena) se observ 60 50 una tendencia positiva; sin embargo, las diferencias no llegaron 40 a ser significativas. Por lo tanto, consideramos que los resultados 30 20 encontrados representan un escenario mnimo del problema real 10 que pueden representar los EA quirrgicos en las instituciones Nota Nota DocumentaNota Carta de Todos pblicas de salud. De hecho, creemos que las evidencias que aqu prepre- cin del proceso post- consentimiento operatoria antestsica anestsico operatoria informado se presentan pueden constituirse en una referencia para generar estudios en profundidad sobre el tema y disear medidas para SESA IMSS ISSSTE superar las deficiencias identificadas, por ejemplo, en la calidad del expediente. Finalmente, debe mencionarse que, aunque los resultados del Conclusiones estudio cualitativo no se presentan en este informe, la mayora de Los resultados que se presentan en este informe representan el los actores entrevistados opin que la seguridad quirrgica es un primer esfuerzo por cuantificar la frecuencia de EA asociados a asunto de la mayor importancia que requiere, entre otras cosas, de intervenciones quirrgicas en las principales instituciones pbli- una mejor integracin de los equipos quirrgicos, la identificacin cas de salud de nuestro pas. De acuerdo con los datos de este adecuada de los pacientes, del conocimiento que stos tienen de estudio, en 2008 se presentaron en las instituciones pblicas su padecimiento y del procedimiento que se les va a efectuar y, de Mxico aproximadamente 128,400 eventos adversos en desde luego, de la adecuada disponibilidad de recursos humanos y materiales. pacientes quirrgicos. avala que, una vez otorgada la informacin necesaria, el paciente acept el procedimiento al que fue sometido. Al integrar los cinco componentes estudiados en un indicador de resumen, se encontr que slo uno de cada 10 expedientes cumple con todos los elementos que exige la normatividad existente, situacin que refleja una importante oportunidad para establecer acciones de mejora en los servicios de salud.
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Satisfaccin y trato adecuado
VII.
Adems de brindar atencin mdica efectiva y segura, las unidades de atencin hospitalaria deben tratar a sus pacientes cordial y respetuosamente; proporcionarles informacin; facilitar su participacin en la toma de decisiones relacionadas con su salud, y ofrecerles servicios y comodidades bsicas de calidad. Todos estos son componentes de lo que se ha llamado trato adecuado, que es uno de los tres objetivos intrnsecos de los sistemas de salud. La satisfaccin del paciente, por su parte, es un indicador muy utilizado que mide el grado en que los usuarios se sienten complacidos con la forma en que fueron atendidos por los diversos proveedores de servicios de salud. El trato adecuado se distingue de la satisfaccin sobre todo por el hecho de que solamente considera los aspectos no mdicos de la interaccin del usuario con los servicios de salud. La satisfaccin, adems de los aspectos no mdicos, toma en cuenta los aspectos clnicos de la atencin. La satisfaccin se defini, para los fines de este estudio, como el porcentaje de pacientes que volvera a utilizar el mismo hospital donde fueron atendidos adems de recomendarlo a familiares y amigos. El trato adecuado se desagreg para este estudio en ocho dominios: i) atencin pronta, que considera que los tiempos de espera no deben agregar molestias adicionales a las generadas por el motivo de atencin o agravar la condicin de salud subyacente;
ii) trato digno o respetuoso, que se define como el trato al usuario salvaguardando en todo momento su dignidad como persona; iii) confidencialidad, entendida como el derecho del usuario a decidir quin y cmo se hace uso de su informacin personal; iv) autonoma, que se refiere a la oportunidad que el usuario tiene de participar en la toma de decisiones relacionadas con su salud; v) comunicacin, dominio en el cual se valora la calidad de la informacin que el usuario recibe con relacin a su padecimiento y las alternativas teraputicas; vi) condiciones de las comodidades bsicas, que mide la calidad de servicios bsicos, como la limpieza y amplitud de salas de espera; vii) capacidad de eleccin del proveedor, que mide si los pacientes pudieron elegir el hospital y el mdico tratante, y viii) acceso a redes de apoyo social, que se refiere a que los pacientes hospitalizados mantengan el contacto con sus familiares. Se agrega a estos ocho dominios tradicionales del trato un indicador ms, el de cirugas diferidas, definido como la postergacin del acto quirrgico programado.
Satisfaccin
De acuerdo con la informacin de la ENSATA 2009, a nivel nacional, 89.2% de los pacientes encuestados volveran atenderse en la misma unidad de salud y adems recomendaran el hospital a parientes y amistades, lo cual refleja un alto grado de satisfaccin
71
con los servicios ofrecidos por las instituciones pblicas. Como se muestra en la figura 7.1, PEMEX dej satisfechos a 95.4% de sus pacientes atendidos. Le siguieron el ISSSTE con 91.8%, los SESA con 91.7%, y el IMSS con 85.2%. Cabe destacar que dentro de los SESA no se detectaron diferencias significativas entre los pacientes afiliados y no afiliados al SPS. En los SESA, los estados con mayor porcentaje de satisfaccin fueron Guanajuato (97.2%), Jalisco (96.5%), Quertaro (95.2%) y Sinaloa (95.2%) (Figura 7.2). Quintana Roo y Campeche mostraron las cifras ms bajas, con porcentajes menores de 80%.
digno o respetuoso, confidencialidad, autonoma, comunicacin, condiciones de las comodidades bsicas y acceso a redes de apoyo social) a los que se agreg el indicador de cirugas diferidas. A continuacin se presentan los resultados de la medicin de estos ocho dominios.
Atencin pronta
Este dominio para el mbito hospitalario se mide a travs de dos indicadores: i) tiempo de espera para recibir atencin en servicio de urgencias y ii) tiempo de espera para pasar de urgencias a cama o quirfano. Una urgencia mdica es una alteracin del estado fsico y/o mental de una persona causada por un traumatismo o una enfermedad que requiere de atencin mdica efectiva e inmediata para disminuir los riesgos de invalidez y muerte. Una caracterstica intrnseca de las urgencias es su imprevisibilidad. La posibilidad de respuesta inmediata depende de la disponibilidad de personal de salud, equipo e insumos. Esta disponibilidad, en general, determina el tiempo de espera de los pacientes. Urgencias es la principal va de acceso a los hospitales. De acuerdo con la ENSATA 2009, a nivel nacional, 80.8% de los ingresos hospitalarios se dieron precisamente por va de los servicios de urgencias. El porcentaje ms bajo lo present PEMEX (64.5%) y el ms alto los SESA (84.4%). Cabe sealar que la cifra de los SESA fue mayor a la observada en los registros administrativos del sector salud de 2008 (76.7%). A nivel nacional, 60.1% de los pacientes que ingresaron por urgencias esperaron menos de 15 minutos para ser atendidos, cifra menor a la observada en 2005 (69%). 24.3% tuvieron que esperar entre 16 minutos y una hora, y 15.1% esperaron ms de una hora. Hay diferencias importantes entre instituciones: 80.8% de los pacientes que ingresaron por urgencias en PEMEX tardaron menos de 15 minutos en ser atendidos, mientras que en el ISSSTE este porcentaje fue de 65.3%, en los SESA de 61.2% y en el IMSS de 57.1% (Figura 7.3). En general, la mayor parte de los pacientes que ingresaron por urgencias calific la atencin recibida en estos servicios como buena o muy buena (82.2%), cifra ligeramente menor a la observada en 2005 (86.5%) (Figura 4). Slo 3.6% de los usuarios consideraron la atencin como mala o muy mala. PEMEX fue la institucin con mejor calificacin (92.5%), seguida por el ISSSTE (87.4%), los SESA (83.7%) y el IMSS (78.9%) (Figura 7.4). Por entidad federativa, los mejores desempeos en los SESA respecto del tiempo de espera en urgencias para recibir la atencin se observaron en Guanajuato, donde 85.8% de los pacientes
Trato adecuado
Como se mencion anteriormente, el trato adecuado en el mbito hospitalario comprende siete dominios (atencin pronta, trato
Figura 7.1 Porcentaje de pacientes que volveran a utilizar el hospital en donde fueron atendidos, adems de recomendarlo a familiares y amigos, por institucin, Mxico 2009
Porcentaje 100 90 80 70 60 50
PEMEX ISSSTE SESA (NAL) SESA (SPS) SESA (sin SPS) IMSS
Figura 7.2 Porcentaje de pacientes de los SESA que volveran a utilizar el hospital en donde fueron atendidos, adems de recomendarlo a familiares y amigos, por entidad federativa, Mxico 2009
Porcentaje 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10
QRoo Camp Mor SLP Mich BC Nay Pue Tlax Tamps DF Hgo Dgo Gro Coah Chis Nal Zac Oax Yuc Ver Mex Son Chih Ags BCS NL Col Tab Qro Sin Jal Gto
72
Figura 7.3 Porcentaje de pacientes que esperaron menos de 15 minutos para ser atendidos en los servicios de urgencia por institucin, Mxico 2009
Porcentaje 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10
PEMEX ISSSTE SESA (NAL) SESA (SPS) SESA (no SPS) IMSS
Figura 7.4 Calificacin que otorgaron los pacientes a los servicios de urgencia por institucin, Mxico 2009
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10
PEMEX SESA ISSSTE IMSS
Otro motivo de espera que puede generar inconformidad entre los pacientes que ingresan por urgencias es el tiempo que tarda el hospital en asignarles cama o pasarlos a quirfano. Parte de estas demoras se atribuye a la falta de camas, quirfanos o personal de salud. A nivel nacional, 4.2% de los pacientes tuvieron que esperar en urgencias un da o ms para que se les asignara cama o pasaran a quirfano, cifra prcticamente igual a la observada en 2005 (4%). Por institucin se puede observar que en los SESA 3.7% de los pacientes ingresados por urgencia tuvieron que esperar un da o ms para pasar a cama o quirfano, con diferencias significativas entre los afiliados y no afiliados al SPS. (Figura 7.6). En el ISSSTE este porcentaje fue prcticamente el mismo (3.8%). En el IMSS el porcentaje fue de 5%. Finalmente, en PEMEX ningn paciente tuvo que esperar ms de 24 horas para su ingreso a cama o quirfano.
Figura 7.6 Pacientes que esperaron un da o ms para pasar de urgencias a cama o quirfano por institucin, Mxico 2009
Porcentaje 7 6 5 4 3 2 1
Mala o muy mala
Regular
Buena o muy buena
tardaron menos de 15 minutos en ser atendidos en este servicio PEMEX SESA SESA SESA ISSSTE IMSS (Figura 7.5). Le siguieron Baja California Sur con 80% y Tlaxcala (NAL) (SPS) (no SPS) con 75.7%. El desempeo ms pobre se observ en Oaxaca, En los SESA las diferencias son notables. Guanajuato (0.7%), en donde apenas 50% de los pacientes tardaron menos de 15 Chihuahua (0.8%), Tamaulipas (1.2%) y Guerrero (1.3%) fueminutos en ser atendidos en los servicios de urgencia. ron los estados con el menor porcentaje de pacientes que tuvieron que esperar ms de un da en urgencias a que le fuera asignada Figura 7.5 Porcentaje de pacientes de los SESA que especama o quirfano (Figura 7.7). El caso ms extremo fue Puebla, raron menos de 15 minutos en los servicios de urgencia en donde ms del 8.6% de los pacientes tuvieron que esperar para ser atendidos por entidad federativa, Mxico 2009 ms de un da para que se les asignara cama o se les trasladara a Porcentaje 100 un quirfano. 90 Con respecto al tiempo de espera para algunos procedimien80 70 tos quirrgicos, de acuerdo con la ENSATA 2009, 55.6% de los 60 pacientes quirrgicos ingresaron por urgencias, 32% fueron pa50 40 cientes programados y el restante 12.4% se decidieron mientras 30 el paciente estaba hospitalizado. 20 10 A nivel nacional, poco ms del 65% de las operaciones programadas y decididas mientras el paciente estuvo hospitalizado tuvieron que esperar menos de un mes para poderse llevar a cabo,
Oax BC Zac Coah Mex DF Tab Mor QRoo SLP Hgo Ver Dgo Yuc Pue Nay Jal Nal NL Col Mich Camp Son Ags Tamps Qro Gro Chih Chis Sin Tlax BCS Gto
73
18.4% esperaron menos de dos meses, 15.2% entre dos meses y un ao y 1.1% ms de un ao. Por institucin, en PEMEX, IMSS y los SESA, 65% o ms de las cirugas programadas y decididas durante la hospitalizacin del paciente fueron realizadas en menos de 30 das y ms del 85% en menos de 60 das (Figura 7.8). En el ISSSTE, el 45.3% de los pacientes tuvieron que esperar menos de un mes para ser operados y 78.4% menos de dos meses para ser intervenidos quirrgicamente. De total de cirugas programas y decididas mientras el paciente estuvo hospitalizado, 42.1% se concentraron en tres tipos de eventos quirrgicos: cesreas (24.5%), operaciones de vescula (8.91%) e histerectomas (8.7%). Cabe sealar que ms del 50% fueron otro tipo de cirugas, muchas de ellas relacionadas con control de la natalidad. A nivel nacional, 55% de los pacientes porgramados para operaciones de vescula tuvieron que esperar menos de un mes para someterse al procedimiento quirrgico, 21.2% entre uno y dos meses, y 22.5%, entre dos meses y un ao. Con relacin a las histerectomas, 42.1% de los pacientes esperaron menos de un mes para su acto quirrgico, poco menos del 40% entre uno y dos meses, y 17.5%, entre dos meses y un ao.
Figura 7.7 Porcentaje de pacientes de los SESA que esperaron un da o ms para pasar de urgencias a cama o quirfano por entidad federativa, Mxico 2009
Porcentaje 9 8 7 6 5 4 3 2 1
Gto Chih Tamps Gro Camp Sin Dgo Tab Jal Mor Col Qro Coah Zac BCS Son Nal Nay Mex NL SLP Yuc Ags Chis Tlax DF BC QRoo Ver Mich Oax Hgo Pue
Figura 7.8 Tiempo promedio de espera para la realizacin de un evento quirrgico programado por institucin, Mxico 2009
Porcentaje 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10
PEMEX IMSS SESA ISSSTE
Cirugas diferidas
La ciruga diferida se define en este informe como el acto quirrgico programado que se cancela o reprograma. El diferimiento se presenta cuando el paciente est hospitalizado o cuando se le cita para un procedimiento previamente agendado. Las causas del diferimiento pueden atribuirse a deficiencias en los servicios hospitalarios falta de personal o equipo o ser imputables a los pacientes alteraciones del estado del paciente que generan un riesgo adicional. El diferimiento del acto quirrgico tiene costos sociales, econmicos y de oportunidad muy importantes, tanto para las unidades de salud como para los pacientes. Sin embargo, no en todos los casos los diferimientos tienen repercusiones negativas en la salud del paciente. De hecho, en algunos casos, el diferimiento est indicado precisamente para no exponer al paciente a riesgos excesivos. De acuerdo con la ENSATA 2009, 55.4% de los eventos quirrgicos fueron procedimientos de urgencia, 31.9% fueron programados y 12.8% se decidieron durante la estancia hospitalaria. No existen diferencias significativas en estos porcentajes con respecto a los encontrados en 2005. Del total de pacientes operados, 16.9% padecieron la cancelacin del acto quirrgico, cifra mayor a la observada en 2005 (14%). Cabe sealar que 60% de las cancelaciones ocurrieron
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Ms de un ao
De 2 a 12 meses
Entre un y dos meses
Menos de un mes
Figura 7.9 Tiempo promedio de espera para la realizacin de una intervencin quirrgica programada por tipo de evento, Mxico 2009
Porcentaje 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10
Cesrea Vescula Histerectoma
Ms de un ao
De 2 a 12 meses
Entre un y dos meses
Menos de un mes
cuando el paciente estaba hospitalizado. Con respecto al motivo de las cancelaciones, 19.7% fueron atribuibles a los pacientes, ya fuera por su negativa a operarse o porque sus condiciones de
salud no eran las adecuadas; 38.6% fueron imputables a falta de personal mdico o quirfanos, y 41.6% restante se debieron a otras razones. Es preciso sealar que dentro de esta ltima categora se incluyen los diferimientos por falta de pruebas de laboratorio, aparatos descompuestos, remodelacin y asepsia de quirfanos, atencin de otros pacientes ms graves, extravo de expedientes, falta de donadores y falta de material quirrgico (prtesis), entre otros motivos, por lo que el porcentaje de cancelaciones por motivos imputables a las unidades de salud podra ser considerablemente mayor. Por institucin, los SESA tuvieron que postergar 17.7% de sus eventos quirrgicos, el IMSS 16.5%, el ISSSTE 16.3% y PEMEX 14.1% (Figura 7.10). Cabe destacar que dentro de los SESA los pacientes afiliados al SPS mostraron porcentajes de diferimiento menores que los no afiliados. En el caso particular de los servicios de salud destinados a la atencin mdica de la poblacin no afiliada al SPS se postergaron uno de cada cinco eventos quirrgicos.
Figura 7.10 Porcentaje de pacientes con cirugas diferidas por institucin, Mxico 2009
PEMEX ISSSTE IMSS SESA (NAL) SESA (SPS) SESA (no SPS)
Figura 7.11 Porcentaje de pacientes de los SESA con cirugas diferidas por entidad federativa, Mxico 2009
Porcentaje 40 35 30 25 20 15 10 5
Dgo Gto BCS Gro Mor Chih Tamps Hgo NL Camp SLP Coah DF Qro Yuc QRoo Col BC Nal Tlax Jal Son Pue Sin Mex Oax Mich Nay Chis Tab Ver Zac Ags
En los SESA, los estados con menores porcentajes de diferimiento de cirugas fueron Durango (3.3%), Guanajuato (4.9%), Baja California Sur (7.4%) y Guerrero (7.9%), mientras que los estados con mayores porcentajes de cirugas diferidas fueron Aguascalientes (35.4%), Zacatecas (28.9%), Veracruz (24.5%) y Tabasco (24.2%) (Figura 7.11). Esto significa que en estos dos ltimos estados se cancelaron una de cada cuatro cirugas programadas, y en Aguascalientes y Zacatecas, una de cada tres.
Trato digno
Se entiende por trato digno o respetuoso aquel en el que al paciente se le visualiza como un ser humano con plenitud de derechos. La asimetra de informacin y de poder que ocurre en los mbitos
clnicos en no pocas ocasiones pone al usuario en situacin de vulnerabilidad. Por lo tanto, medir el trato respetuoso en los servicios de salud es necesario a fin de valorar en qu medida se respetan los derechos esenciales de los pacientes cuando acuden a atender sus problemas de salud. El trato respetuoso es un asunto de calidad pero tambin es un tema de derechos humanos reconocido en el Artculo 51 de la Ley General de Salud. Por tanto, las instituciones pblicas del sector salud tienen que observar de manera obligatoria el cumplimiento de este precepto. A nivel nacional, 94.1% de los pacientes consideraron que la atencin del mdico fue siempre respetuosa y amable. Casi 94% de los usuarios calificaron el trato del mdico como bueno (60.8%) o muy bueno (33.2%), cifra que, en conjunto, es muy similar a la observada en 2005 (95%). A pesar de que la calificacin es muy alta, siguen existiendo oportunidades de mejora, ya que 8.8% de los pacientes consideraron que el mdico nunca o slo en ocasiones los trat con respeto y amabilidad. Cabe sealar que cuando se trat de pacientes ingresadas por ginecologa y obstetricia, la percepcin de que el trato fue muy bueno disminuy significativamente, hasta 30.3%. No se observaron diferencias relevantes por institucin. La cifra ms alta la obtuvo PEMEX (97.7%), seguido del ISSSTE (96.7%), los SESA (94.6%) y el IMSS (92.5%) (Figura 7.12). En los SESA, los estados con mayores calificaciones en trato respetuoso fueron Jalisco (99%), Guanajuato (98.4%), Baja California Sur (97.8%) y Tamaulipas (97.7%). Las entidades federativas con menores porcentajes fueron Tlaxcala con 87.4%, Hidalgo con 90.8%, Distrito Federal con 91.3% y Guerrero con 91.4% (Figura 7.13). La opinin de los usuarios respecto del trato recibido por otro personal de salud adems de los mdicos tratantes durante la estancia hospitalaria es muy importante porque forma parte de una atencin integral a la salud. En este sentido, el personal de los
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hospitales peor calificado por los pacientes entrevistados fue el de Figura 7.14 Porcentaje de pacientes que calificaron como vigilancia, con niveles de aceptacin menores al 80%, mientras bueno o muy bueno el trato de diversos prestadores de que el personal mejor calificado, adems del mdico tratante, servicios de salud durante su hospitalizacin, Mxico 2009 fue el de rayos X, laboratorio y trabajo social, con porcentajes de Porcentaje aceptacin mayores al 90% (Figura 7.14). Se trata de cifras muy 100 similares a las encontradas en 2005. 90
Figura 7.12 Porcentaje de pacientes que calificaron como bueno o muy bueno el trato del mdico que los atendi durante su hospitalizacin por institucin, Mxico 2009
Porcentaje 100 90 80 70 60 50
PEMEX ISSSTE SESA IMSS
80 70 60 50
Laboratorio Enfermeras Trab. social Farmacia Limpieza Rayos X Mdico Vigilancia
Figura 7.13 Porcentaje de pacientes de los SESA que calificaron como bueno o muy bueno el trato del mdico que los atendi durante su hospitalizacin por entidad federativa, Mxico 2009
Porcentaje 100 98 96 94 92 90 88 86 84 82 80
as como la orientacin que sea necesaria respecto de su salud y sobre los riesgos y alternativas de los procedimientos, diagnsticos teraputicos y quirrgicos que se le indiquen o apliquen. A nivel nacional, 56.8% de los pacientes sealaron que mientras estuvieron hospitalizado pudieron preguntarle al mdico lo que les preocupaba sobre su salud; 21.7% respondieron que pudieron hacer preguntas parcialmente; 7% sealaron que el mdico no les dio oportunidad de hacer preguntas; 5.5% no se atrevieron hacer cuestionamientos, y 8.9% no tuvieron preguntas (Figura 7.15). Cabe sealar que las tres primeras categoras estuvieron ligeramente por debajo a las observadas en 2005. 90% de los pacientes calificaron como bueno o muy bueno el tiempo dedicado por el mdico a responder preguntas. Por institucin, el IMSS present el mayor porcentaje de pacientes que no pudieron hacer preguntas durante su estancia hospitalaria (7.7%), seguido de los SESA (6.7%), el ISSSTE (6.1%) y PEMEX (1.6%) (Figura 7.16).
Figura 7.15 Porcentaje de pacientes que pudieron hacer preguntas al mdico sobre su estado de salud durante su hospitalizacin, Mxico 2009
Porcentaje 60
Comunicacin
La comunicacin juega un papel central en la relacin mdicopaciente. Cuando es efectiva se traduce en ganancias en salud para los pacientes, tranquilidad para los familiares de los pacientes, y satisfaccin y respeto para los profesionales de la salud y las instituciones que representan. La informacin en salud tambin es un derecho. La Ley General de Salud establece en el Artculo 51 Bis 1 la garanta que tienen los pacientes de recibir informacin suficiente, clara, oportuna, y veraz,
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Tlax Hgo DF Gro Oax BC Dgo Chis Mor Nay Pue Yuc Zac QRoo Mich SLP Ver Camp Mex Nal NL Coah Ags Chih Qro Son Tab Col Sin Tamps BCS Gto Jal
50 40 30 20 10
Siempre A veces No me dio oportunidad No tena preguntas No me atrev a preguntar
Con respecto a la explicacin detallada sobre el diagnstico y tratamiento ofrecida por el mdico a los pacientes, a nivel nacional, 72.4% de los pacientes sealaron que el mdico les haba explicado detalladamente el diagnstico y tratamiento de su enfermedad. Por institucin, PEMEX present un porcentaje de pacientes con informacin detallada sobre su diagnstico y tratamiento mucho mayor que el resto de las instituciones (Figura 7.17). En los SESA, las diferencias en este dominio entre entidades alcanzan los 40 puntos porcentuales. El mayor porcentaje de pacientes que recibieron informacin detallada sobre su diagnstico y tratamiento lo present Tabasco: 86.9%. En contraste, el Distrito Federal present un porcentaje en este rubro de apenas 43.9%, es decir, 43 puntos porcentuales menos que Tabasco. Finalmente, en el rubro de comunicacin con el mdico, a nivel nacional, 85.7% de los pacientes respondieron que la comunicacin con su mdico haba sido buena o muy buena, cifra ligeramente superior a la observada en 2005 (84%). Por institucin, el porcentaje de pacientes que calific la comunicacin con el mdico como buena o muy buena fue considerablemente mayor en PEMEX que en el ISSSTE, el IMSS y los SESA (Figura 7.19).
Figura 7.16 Porcentaje de pacientes que no pudieron hacer preguntas al mdico durante su hospitalizacin por institucin, Mxico 2009
Porcentaje 9 8 7 6 5 4 3 2 1
Figura 7.18 Porcentaje de pacientes de los SESA que recibieron informacin detallada sobre su diagnstico y tratamiento por entidad federativa, Mxico 2009
Porcentaje 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10
Tab BCS Qro Sin Chih Son Ver Ags Jal Pue Camp Col Oax SLP Tamps NaL NL Coah Chis Tlax Mex Gro Mich BC Mor Yuc Zac Dgo Nay Gto Hgo QRoo DF
Figura 7.19 Pacientes que consideraron que la comunicacin con su mdico durante su estancia hospitalaria haba sido buena o muy buena por institucin, Mxico 2009
Porcentaje 100 90 80 70 60 50
PEMEX ISSSTE IMSS SESA
Confidencialidad
La confidencialidad supone que el usuario debe mantener en todo momento el control sobre el acceso a su informacin personal y privada. Este dominio implica bsicamente tres cosas: i) que se garantice la privacidad del mbito en que se efecta la interaccin entre los pacientes y el personal de salud durante la atencin mdica; ii) que no haya fugas de la informacin que el paciente proporciona al mdico durante la consulta, y iii) que haya un adecuado resguardo de los datos personales y la historia clnica del paciente. Medir la privacidad es relativamente fcil ya que implica valorar la percepcin de aislamiento de los pacientes durante la consulta mdica o la realizacin de pruebas de gabinete o laboratorio. La discrecionalidad de la informacin que el paciente proporciona al mdico se refiere bsicamente a la medicin del nivel de confianza que el paciente siente con el personal de salud. El resguardo, finalmente, es una situacin ajena al paciente ya que ste no puede saber con
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Figura 7.17 Porcentaje de pacientes que recibieron informacin detallada del mdico sobre su diagnstico y tratamiento por institucin, Mxico 2009
Porcentaje 100 90 80 70 60 50
certeza si su informacin est siendo utilizada con fines no mdicos. Sin embargo, la Ley Federal Acceso a la Informacin Pblica, en su Artculo 3, refiere que los datos personales relacionados con salud y documentos como expedientes estn restringidos. A nivel nacional, 85.7% de los pacientes consideraron que la privacidad durante la atencin mdica y la aplicacin de tratamiento era un aspecto muy importante de la atencin (Figura 7.20). Esta cifra fue prcticamente la misma que la observada en 2005 (85%). Cabe sealar que 10.6% respondieron que no era tan importante y solamente 3.2% afirmaron que este dominio no era importante. Con respecto a la sensacin de privacidad de los pacientes, 76.3% sealaron haberse sentido en privacidad durante la atencin mdica. PEMEX mostr el mejor desempeo (97%), seguido por el ISSSTE (89.5%), el IMSS (78.9%) y los SESA (72.4%) (Figura 7.21). En los SESA, los estados con mayores porcentajes de pacientes tratados con privacidad fueron Guanajuato (92.7%), Baja
California Sur (91.5%), Colima (88.8%) y Sinaloa (87.4%). En sentido opuesto, los estados con menores porcentajes fueron Quintana Roo (39.4%), San Luis Potos (40.4%), Campeche (52.4%) y el Estado de Mxico (57.5%) (Figura 7.22). El otro componente de la privacidad es la confidencialidad de los datos personales de los pacientes hospitalizados. 83.2% de los pacientes hospitalizados consideraron que sus datos personales y su expediente clnico tienen que ser conocidos y utilizados solamente por el personal de salud. A nivel nacional, 92.8% de los pacientes calificaron la confidencialidad del hospital respecto de sus datos personales e historia clnica como buena o muy buena. Sin embargo, hay diferencias importantes entre instituciones, como se observa en la figura 7.23 Por entidad federativa, los estados de Guanajuato, Sinaloa, Coahuila y Quertaro presentaron los porcentajes ms altos de pacientes de los SESA que consideraron la confidencialidad con
Figura 7.22 Porcentaje de pacientes de los SESA a los que se les respet su privacidad durante su hospitalizacin por entidad federativa, Mxico 2009
Porcentaje 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10
Gto BCS Col Sin Chih Son Qro NL Chis Ags Ver Tamps Coah Zac Mor Jal Nal Pue Gro Dgo Nay Oax DF Tlax Tab BC Hgo Mich Yuc Mex Camp SLP QRoo
Figura 7.20 Percepcin de los pacientes de la importancia de la privacidad durante la atencin hospitalaria, Mxico 2009
Porcentaje 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10
Muy importante Poco importante Nada importante
Figura 7.21 Porcentaje de pacientes a los que se les respet su privacidad durante su hospitalizacin por institucin, Mxico 2009
Porcentaje 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10
Figura 7.23 Porcentaje de pacientes que calificaron la confidencialidad con las que se manejaron sus datos personales e historia clnica durante su hospitalizacin como buena o muy buena por institucin, Mxico 2009
Porcentaje 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10
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la que se manejaron sus datos personales e historia clnica como Figura 7.25 Porcentaje de pacientes que pudieron buena o muy buena. En el extremo opuesto se ubican, Durango participar en las decisiones relacionadas con su estado de (79.2%), Michoacn (85.3%), Morelos (86%) y Tlaxcala salud durante su hospitalizacin, Mxico 2009 (86.9%) (Figura 7.24). Porcentaje
35
Figura 7.24 Porcentaje de pacientes de los SESA que calificaron la confidencialidad con la que se manejaron sus datos personales e historia clnica durante su hospitalizacin como buena o muy buena por entidad federativa, Mxico 2009
Porcentaje 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10
Gto Sin Coah Qro Gro Tamps NL BCS Son Col Jal Chih Chis Tab Ver Yuc Camp Pue DF Mex Nal Nay QRoo BC Zac Oax Hgo Ags SLP Tlax Mor Mich Dgo
30 25 20 15 10 5
Siempre particip Particip en las ms importantes No consider No le permitieron El mdico es necesario participar quien debe participar decidir
Autonoma
Los servicios de salud se han construido al amparo de un paternalismo mdico en donde los profesionales de la salud dan por hecho que saben lo que los pacientes necesitan y en este escenario pueden menospreciar las preferencias de los usuarios de los servicios hospitalarios, a pesar de que estos ltimos se reservan, en ltima instancia, el derecho a rechazar o no las recomendaciones mdicas. El concepto de autonoma intenta romper con este paternalismo de los mdicos, procurando dar a los pacientes los medios ms adecuados para intervenir de manera ms efectiva en su atencin mdica. A nivel nacional, 61.7% de los pacientes hospitalizados consideraron que ellos siempre deben participar en las decisiones relacionadas con su salud; 27.6% piensan que esta participacin debe ser ocasional, y 9.6% que es el mdico quien debe decidir. Estas cifras son prcticamente iguales a las observados en 2005. A pesar de este amplio reconocimiento por parte de los pacientes respecto de su derecho a participar en las decisiones relacionadas con su salud, en la realidad solamente 32.1% tuvieron la oportunidad de participar en todas las decisiones y 31.4% afirmaron que solamente participaron en las ms importantes (Figura 7.25).
Cabe sealar que las opciones anteriores no son particularmente negativas, con excepcin de aquella en la que el personal de salud no haya permitido la participacin del paciente, ya que en las dems opciones no se impide la participacin. De hecho, la no participacin en cualquiera de sus formas y la participacin parcial, cuando son voluntarias, forman una parte del ejercicio del derecho del paciente. Esto explica el que, a pesar de los porcentajes tan bajos de participacin, 94.8% de los pacientes calificara su participacin en la toma de decisiones relacionadas con su salud como buena o muy buena. Por institucin, los SESA presentaron los mayores porcentajes de negativa de participacin de los pacientes en las decisiones relacionadas con su salud (6.8%), seguidos por el IMSS (5.2%), el ISSSTE (4.4%) y PEMEX (1.6%) (Figura 7.26). En los SESA tambin se presentaron diferencias importantes entre entidades. Los estados con mayor porcentaje de pacientes a los que se neg la oportunidad de participar en las decisiones relacionadas con su salud fueron San Luis Potos (24.5%), Hidalgo (15.5%), Michoacn (14.5%) y Nayarit (13.3%). Por el contrario, los estados con menores porcentajes de no participacin de los pacientes en las decisiones relacionadas con su salud fueron Guanajuato (0.6%), Quertaro (0.8%) Tabasco (0.9%) y Puebla (1.8%) (Figura 7.27). A nivel nacional, 94.3% de los pacientes calificaron su participacin en las decisiones relacionadas con su salud como buena o muy buena, porcentaje mayor al observado en 2005 (85%). Por institucin no hay diferencias importantes, como se observa en la figura 7.28. En los SESA, los estados de Baja California Sur, Coahuila, Guanajuato y Colima presentaron los porcentajes ms altos de pacientes que consideraron su participacin en las decisiones
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relacionadas con su salud como buena o muy buena (superior al 98%). En el lado opuesto, los estados de Tlaxcala (89.9%) y Michoacn (82.3%) tuvieron los porcentajes ms bajos (Figura 7.29).
Figura 7.26 Porcentaje de pacientes a los que se les neg la posibilidad de participar en las decisiones relacionadas con su estado de salud durante su hospitalizacin por institucin, Mxico 2009
Porcentaje 8 7 6 5 4 3 2 1
Figura 7.29 Porcentaje de pacientes de los SESA que calificaron como buena o muy buena su participacin en las decisiones relacionadas con su estado de salud durante su hospitalizacin por entidad federativa, Mxico 2009
Porcentaje 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10
BCS Coah Gto Col Qro QRoo Chih Tamp Camp Tab Sin SLP Jal Son NL Ver Hgo Nal BC Mex Pue Oax Nay Ags Gro Chis Dgo Yuc Zac DF Mor Tlax Mich
Comodidades bsicas
En los hospitales se ofrecen dos tipos de servicios a los pacientes: los servicios mdicos que afectan directamente las condiciones de salud de los mismos y un conjunto de servicios no mdicos que no repercuten directamente en la salud de los pacientes pero si producen confort. Dentro de estos ltimos servicios se encuentran la alimentacin, la limpieza de las unidades hospitalarias y el aseo de los baos. Estos tres aspectos se consideraron para valorar las comodidades bsicas de los hospitales. A nivel nacional, 51.7% de los pacientes hospitalizados sealaron que las condiciones bsicas ofrecidas en los hospitales alimentos de calidad, limpieza general de los hospitales, y limpieza y aseo de los baos en el agregado fueron buenas o muy buenas. Con respecto a la calidad de los alimentos consumidos durante la estancia hospitalaria, 81.4% de los pacientes sealaron que la calidad de los alimentos era buena o muy buena. La percepcin de limpieza general de los hospitales fue considerada por 79.4% de los pacientes como buena o muy buena. La limpieza y aseo de los baos fue la peor calificada de las comodidades bsicas, ya que slo 60.5% de los pacientes consideraron que la limpieza de los baos era buena o muy buena. PEMEX fue la institucin mejor calificada del sector pblico en el dominio de comodidades bsicas, seguido por los SESA, el ISSSTE y el IMSS. Cabe destacar que la limpieza o aseo de los baos es un desafo para todas las instituciones pblicas analizadas en este estudio. Es de notar que la diferencia entre PEMEX y el IMSS en el porcentaje de pacientes que calificaron la limpieza de los baos como buena o muy buena es de 40 puntos porcentuales (Figura 7.30).
Figura 7.27 Porcentaje de pacientes de los SESA a los que se les neg la oportunidad de participar en las decisiones relacionadas con estado de salud durante su hospitalizacin por entidad federativa, Mxico 2009
Porcentaje 30 25 20 15 10 5
SLP Hgo Mich Nay Zac Camp Tlax Mex DF Dgo Mor Yuc NL Son Nal Chis BC QRoo Ags Oax Ver Tamps Col Coah Jal Gro BCS Sin Chih Pue Tab Qro Gto
Figura 7.28 Porcentaje de pacientes que calificacin como buena o muy buena su participacin en las decisiones relacionadas con su estado de salud durante su hospitalizacin por institucin, Mxico 2009
Porcentaje 100 99 98 97 96 95 94 93 92 91
PEMEX
ISSSTE
SESA
IMSS
80
las instituciones destinadas a proteger la salud de la poblacin no asegurada no hay asignacin de unidades de salud ni de mdicos familiares, con lo cual, la capacidad de eleccin del proveedor, en teora, es mucho mayor. Es importante sealar que evidentemente Porcentaje 100 cuando se trata de servicios de urgencia, la capacidad de eleccin 90 es mnima porque ya se depende enteramente de la infraestructura 80 70 y de los recursos humanos en salud disponibles. 60 Un elemento adicional que tambin condiciona la capacidad de 50 40 eleccin de la unidad mdica o del mdico tratante son las barreras 30 de acceso a los servicios de salud. Los elementos geogrficos como 20 10 las distancias y los medios de transporte, los factores culturales como la idiosincrasia y la lengua de los usuarios, y los aspectos PEMEX SESA ISSSTE IMSS econmicos como la capacidad de pago de los pacientes pueden Alimentos Limpieza general del hospital Limpieza de baos explicar en parte las posibilidades efectivas de elegir el lugar de la En los SESA, los estados con mejor calificacin de sus co- atencin y el mdico tratante. A nivel nacional, 54.9% de los usuarios de los servicios de salud modidades bsicas hospitalarias fueron Guanajuato (85.9%), Veracruz (79.7%), Sonora (75.7%) y Sinaloa (72.8%). Por el hospitalarios del pas reportaron que pudieron elegir el hospital para contrario, los estados con menor calificacin fueron el Distrito atenderse. Los SESA, como era esperarse, fue la institucin con Federal (36.4%), Baja California (36.9%), Michoacn (38.6%) mayor porcentaje de pacientes en posibilidades de elegir la unidad mdica (63.7%) y le siguieron las instituciones de la seguridad y Zacatecas (43.3%) (Figura 7.31). social, IMSS (46.3%), ISSSTE (43.3%) y PEMEX (38.1%). El porcentaje de pacientes que calific como buena o muy Figura 7.31 Porcentaje de pacientes de los SESA que calibuena su capacidad de elegir la unidad mdica fue de 95.2% a nivel ficaron la calidad de los alimentos, la limpieza general y la nacional. Por institucin, el ISSSTE present el porcentaje ms limpieza de los baos de los hospitales como buena o muy alto (96.5%) y le siguieron el IMSS (96%), los SESA (95.3%) buena por entidad federativa, Mxico 2009 y PEMEX (94.6%) aunque las diferencias no son particularmente Porcentaje 100 relevantes (Figura 7.32). 90 En los SESA, los estados con mejor calificacin sobre la ca80 pacidad de eleccin de los usuarios fueron Guanajuato (99.6%), 70 60 Jalisco (98.5%) y Campeche (98.2%). Por el contrario, los esta50 dos con menor calificacin fueron Zacatecas (81.3%), Guerrero 40 30 (88.7%) y Morelos (89.2%) (Figura 7.33).
20 10
Gto Ver Son Sin NL Tab Yuc Col Chih Coah Pue Ags Mex Nal Jal Tlax Oax SLP Chis Dgo Hgo Gro Mor Nay BCS Qro Tamps Camp QRoo Zac Mich BC DF
Figura 7.30 Porcentaje de pacientes que calificaron las comodidades bsicas de los hospitales como buenas o muy buenas por institucin, Mxico 2009
Capacidad de eleccin de la unidad mdica

La capacidad de elegir el lugar de la atencin mdica y el mdico tratante por parte de los usuarios de los servicios de salud depende en buena medida de las caractersticas de la oferta de servicios y de la institucin en la que se atienden dichos usuarios. En este sentido, las instituciones de la seguridad social asignan tanto la unidad mdica como el mdico familiar para la atencin de sus derechohabientes. Usualmente, la unidad mdica asignada es la ms cercana al domicilio del derechohabiente. Por el contrario, en
Figura 7.32 Porcentaje de pacientes que calificaron la capacidad de eleccin de la unidad de salud como buena o muy buena por institucin, Mxico 2009
Porcentaje 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10
ISSSTE IMSS SESA PEMEX
81
Figura 7.33 Porcentaje de pacientes de los SESA que calificaron la capacidad de eleccin de la unidad de salud como buena o muy buena por entidad federativa, Mxico 2009
Porcentaje 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10
Gto Jal Camp Qro Yuc Sin Col BCS Ver Coah Mich Tab Mex Son Nay Nal Chih NL Tamp SLP DF Pue Hgo Ags Dgo QRoo Oax BC Chias Tlax Mor Gro Zac
Acceso a redes sociales

Una red social es una estructura compleja de relaciones interpersonales dentro y fuera de la familia basada en la afinidad de intereses. Por lo general, toda persona tiene una o varias redes sociales. El hecho de estar hospitalizado no debera, en principio, impedir que los pacientes mantengan contacto con sus redes sociales ms cercanas, excepto en los casos en que este contacto ponga en riesgo la salud del paciente o la de los miembros de la red, o cuando las caractersticas especficas de la red pueden alterar el funcionamiento del hospital o afectar el bienestar de otros usuarios. El contacto de los pacientes con sus familiares y amigos y el acceso de stos ltimos a informacin sobre el estado de salud de aquellos es un derecho que debe estar regulado en los reglamentos internos de las unidades hospitalarias. En estos documentos deben estar explcitamente sealadas las condiciones en las que los miembros de las redes sociales de los pacientes pueden tener acceso a las instalaciones hospitalarias. Deben ser suficientemente claras, simples y sensibles para facilitar la entrada y permanencia de los familiares y amigos de los pacientes en el interior del hospital. Garantizar el acceso de las redes sociales tambin tiene un valor instrumental, ya que estas redes cumplen con tareas que los hospitales y el personal de salud no pueden brindar de manera rutinaria. A nivel nacional, 76.9% de los pacientes reportaron que durante su estancia en el hospital estuvieron acompaado de sus familiares o conocidos, cifra superior a la observada en 2005 (73%). De stos, 82.2% sealaron que las facilidades que dio el hospital para recibir a sus familiares y conocidos fueron buenas o muy buenas. Este porcentaje tambin fue ligeramente mayor al encontrado en 2005 (81.5%).
82
PEMEX present un porcentaje de pacientes que consideraron las facilidades otorgadas por las unidades hospitalarias para el acceso de familiares y conocidos como buenas o muy buenas (94%) considerablemente ms alto que el del ISSSTE (84.1%), los SESA (79.8%) y el IMSS (79.2%) (Figura 7.34). En los SESA, los estados con mejor desempeo en el acceso de familiares y conocidos a los pacientes hospitalizados fueron Guanajuato (94.3%), Quertaro (94.2%), Baja California Sur (90.7%) y Jalisco (87.9%). Las entidades que mostraron pocas facilidades de acceso a los pacientes fueron Tlaxcala (62.7%), Guerrero (65.6%), Chiapas (66.2%) y San Luis Potos (70.2%) (Figura 7.35). La informacin que proporciona el personal de salud sobre las condiciones de salud de los pacientes a sus familiares y conocidos, adems de fortalecer la comunicacin puede contribuir al mejoramiento de la salud del mismo, ya que incorpora un elemento de
Figura 7.34 Porcentaje de pacientes de los SESA que calificaron las facilidades otorgadas por los hospitales para tener acceso a sus familiares y conocidos como buenas o muy buenas por institucin, Mxico 2009
Porcentaje 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10
Figura 7.35 Porcentaje de pacientes de los SESA que calificaron las facilidades otorgadas por los hospitales para tener acceso a sus familiares y conocidos como buenas o muy buenas por entidad federativa, Mxico 2009
Porcentaje 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10
Gto Qro BCS Jal Chih Ags Tab Sin Son Coah Col NL Tamps Nal Mor Nay Mex Yuc DF Camp Zac Ver Pue Dgo Hgo BC Oax QRoo Mich SLP Chis Gro Tlax
presin social del paciente al ampliar el acceso de la informacin a su red de apoyo. A nivel nacional, 72.6% de los pacientes manifestaron que el mdico siempre mantuvo informados a sus familiares y conocidos sobre sus condiciones de salud, cifra menor a la observada en 2005 (76.9%). Cabe sealar que a 8.4% de los familiares y conocidos no se les inform nunca sobre el estado de salud de sus pacientes hospitalizados. PEMEX tuvo el porcentaje ms alto de pacientes que reportaron que el personal de salud mantuvo siempre informados a sus familiares y conocidos sobre sus condiciones de salud (92.3%), seguido por el ISSSTE (83.3%), los SESA (72.6%) y el IMSS (70.4%) (Figura 7.36). Por entidad federativa, los mayores porcentajes de pacientes de los SESA que sealaron que los mdicos nunca mantuvieron informados a sus familiares o conocidos sobre su estado de salud se observaron en Oaxaca (15.9%), Durango (15.8%), Morelos
Figura 7.36 Porcentaje de pacientes que manifestaron que el mdico siempre mantuvo informados a sus familiares y conocidos sobre su estado de salud por institucin, Mxico 2009
Porcentaje 100 90 80 70 60 50
(15.8%) y Nayarit (13.9%). Por el contrario, las entidades federativas con mejores resultados en este indicador fueron Guanajuato (1.6%), Quertaro (2.8%), Baja California Sur (3.7%) y Yucatn (3.7%) (Figura 7.37).
Conclusiones
En general se puede afirmar que los niveles de satisfaccin de los usuarios de los hospitales de las instituciones pblicas de salud con los servicios recibidos son aceptables, superiores en casi todas las instituciones a 90%. El desempeo en los dominios de trato no fue homogneo. En general fue bueno en los dominios de trato digno, comunicacin, confidencialidad, autonoma y acceso a redes sociales de apoyo, pero dej mucho que desear en los dominios de atencin pronta -tanto en tiempos de espera en urgencias como en cirugas diferidas-, informacin al paciente y comodidades bsicas, en particular limpieza de los baos. Por institucin se observa un buen desempeo en todos los dominios de trato adecuado de los hospitales de PEMEX. Sin embargo, dado que se trata de hospitales seleccionados por las autoridades de esta institucin, sera recomendable tomar estos datos con suma precaucin y ser muy prudentes con las comparaciones con otras instituciones. Por lo que se refiere a las otras instituciones, destaca el buen desempeo del ISSSTE, que en casi todos los dominios de trato adecuado mostr mejores porcentajes que los SESA y el IMSS (Cuadro VII.1). Los SESA presentaron problemas sobre todo en informacin al paciente sobre su diagnstico y tratamiento, y cirugas diferidas, mientras que el IMSS presenta problemas en tiempo de espera en urgencias y limpieza de los baos. En los SESA, en los dominios de trato adecuado se observa un buen desempeo general sobre todo de Guanajuato, Baja California Sur, Sinaloa y Tabasco. En contraste, el desempeo de Michoacn y Distrito Federal puede calificarse de pobre. En dominios especficos cabe destacar el mal desempeo de Aguascalientes y Zacatecas en cirugas diferidas; del Distrito Federal y Quintana Roo en informacin al paciente sobre su diagnstico y tratamiento; de San Luis Potos y Quintana Roo en privacidad; de San Luis Potos en participacin del paciente en las decisiones relacionadas con su salud, y del Distrito Federal, Baja California y Michoacn en comodidades bsicas.
Figura 7.37 Porcentaje de pacientes de los SESA que manifestaron que el mdico no mantuvo informados a sus familiares y conocidos sobre su estado de salud por entidad federativa, Mxico 2009
Porcentaje 18 16 14 12 10 8 6 4 2
Oax Dgo Mor Nay Chis Zac Mich SLP Tlax BC Gro Ver DF QRoo Nal Hgo Coah Chih Col Camp Ags Son NL Mex Sin Pue Tamps Jal Tab Yuc BCS Qro Gto
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Cuadro VII.1 Satisfaccin y trato adecuado en los hospitales pblicos por institucin, Mxico 2009
Indicador % pacientes que volveran a utilizar el mismo hospital y recomendarlo a familiares y amigos % pacientes que esperaron menos de 15 minutos en urgencias % pacientes con cirugas programadas diferidas % pacientes que calificaron el trato recibido por el mdico como bueno o muy bueno % pacientes que recibieron informacin detallada del mdico sobre su diagnstico y tratamiento % pacientes que fueron tratados con privacidad durante la atencin mdica % pacientes que no pudieron hacer preguntas al mdico sobre su estado de salud % pacientes que calificaron la comunicacin con el mdico como buena o muy buena % pacientes que consideraron la confidencialidad de sus datos personales e historia clnica como buena o muy buena % pacientes a los que se negaron el derecho de participar en las decisiones relacionadas con su estado de salud % pacientes que calificaron las facilidades otorgadas para el acceso de familiares como buenas o muy buenas % pacientes que manifestaron que el mdico no mantuvo informados a sus familiares sobre sus condiciones de salud SESA 91.7 61.2 17.7 94.6 69.5 72.4 6.7 84.9 94.2 6.8 79.8 72.6 IMSS 85.2 80.8 16.5 92.5 71.9 78.9 7.7 85.4 89.9 1.6 79.2 70.4 ISSSTE 91.8 65.3 16.3 96.7 86.8 89.5 6.1 89.9 95.9 4.4 84.1 83.3
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Anexos
Anexo metodolgico
Los resultados que se presentan en este informe se derivan de dos fuentes principales: los sistemas regulares de informacin que conforman el SINAIS y la encuesta en las unidades de salud cuyos detalles se describen en los prrafos subsiguientes. El levantamiento de informacin primaria se llev a cabo en 2009, por lo que los resultados basados en la encuesta deben asignarse a dicho ao. En todos los casos en que los resultados se derivan de fuentes secundarias el ao de referencia es 2008. Los procesos de anlisis estn diferenciados para cada uno de los captulos y se describen en los apartados especficos que se presentan a continuacin. En todos los casos en que la fuente de informacin fue la encuesta, los anlisis estadsticos consideraron el carcter complejo de la muestra, usando para las estimaciones el mdulo de anlisis de encuestas del programa informtico Stata.
Caractersticas de la muestra
El diseo y definicin del tamao de la muestra de usuarios y hospitales tuvo como objetivo obtener estimaciones representativas del nivel estatal para las unidades de los SESA y de nivel institucional para las unidades del IMSS e ISSSTE. En el caso de los hospitales de PEMEX, la institucin auto-defini las tres unidades de salud que fueron visitadas, por lo que sus resultados no parten de un muestreo aleatorio y deben observarse con mucha cautela. Para el clculo de la muestra de usuarios en hospitales de los SESA se usaron los siguientes parmetros: prevalencia estimada de 10% (se us la prevalencia ms baja entre las principales variables de inters, en este caso, el no surtimiento de recetas que se haba observado en otros estudios); error mximo aceptable de 3.3 puntos; nivel de confianza de 95% y efecto de diseo de 2. Con los parmetros utilizados, los clculos arrojaron una muestra de 630 usuarios en cada estado. A esta cifra se le hizo un ajuste derivado de la potencial no-respuesta (15%), con lo que la cifra total de abordajes por estado sera de 720 usuarios. Para alcanzar esta cifra en cada estado se consider, tomando en cuenta el nmero promedio de hospitales que existen por estado, que dicha muestra debera distribuirse en cuatro hospitales por entidad, idealmente slo unidades de ms de 60 camas y caracterizadas como hospitales generales. Para seleccionar los hospitales en cada entidad se us como marco muestral la base de datos de unidades de salud que administra la DGIS, con corte al cierre de 2008. De esta base se eliminaron las unidades psiquitricas, de alta especialidad, materno-infantiles y peditricas. Una vez realizado lo anterior, se hizo una seleccin aleatoria de hospitales en todas aquellas entidades donde haba ms de cuatro hospitales con al menos 60 camas censables. En las entidades que no cumplieron con este criterio, se seleccionaron automticamente las unidades que cumplan con los criterios definidos y se hizo seleccin aleatoria de los hospitales existentes que contaban con menos de 60 camas. Mediante este esquema, hubo entidades, como Baja California, en donde se seleccionaron prcticamente todos los hospitales existentes y, por tanto, los datos se derivan de un censo en la entidad. En Baja California Sur, por otro lado, slo se incluyeron tres hospitales debido a las caractersticas de las unidades que brindan atencin hospitalaria en esta entidad.
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Debido a las incidencias del trabajo de campo, hubo variaciones menores en el tamao y distribucin de la muestra que no afectan la validez de los resultados aqu presentados. La muestra final estudiada para usuarios de los SESA fue 20,785 personas entrevistados en 126 hospitales. En el caso de las otras instituciones de salud, las unidades primarias de muestreo fueron las unidades hospitalarias de cada institucin con ms de 60 camas y caracterizadas tambin como hospitales generales. Con las variables usadas como insumo, el tamao de muestra calculado por institucin fue de 2,250 pacientes encuestados. Esta muestra de usuarios se distribuy en 15 hospitales seleccionados aleatoriamente. Como en el caso de los SESA, las incidencias del trabajo de campo modificaron el diseo original arrojando una muestra efectiva de 2,702 usuarios del IMSS y 2,348 del ISSSTE. En el caso de PEMEX se encuestaron 436 pacientes en tres hospitales asignados directamente por las autoridades de esa institucin. De esta forma, la muestra final se conform por 160 unidades hospitalarias, de las cuales 126 fueron de los SESA, 16 del IMSS, 15 del ISSSTE y tres de PEMEX. En total se entrevistaron 26,271 pacientes egresados de los hospitales visitados de todas las instituciones. El listado de hospitales se presenta en el Anexo II.2 de este informe.
Recursos y Servicios
La informacin presentada en este captulo se deriva fundamentalmente de los datos del Subsistema de Informacin de Equipamiento, Recursos Humanos e Infraestructura (SINERHIAS) del SINAIS y de los reportes que el IMSS y el ISSSTE presentan anualmente sobre sus recursos a la DGIS. Todos los datos corresponden al cierre de 2008. Como denominadores para estimar la disponibilidad de recursos a nivel poblacional se utilizaron las estimaciones de poblacin a mitad de ao por entidad e institucin de salud elaboradas en la DGIS.
Medicamentos
Este captulo fue elaborado a partir de los datos obtenidos en la encuesta de unidades de salud. Se realizaron tres tipos de anlisis: (i) abasto de medicamentos, (ii) surtimiento de recetas, y (iii) gasto privado en medicamentos en el hospital. Con respecto al nivel de abasto de medicamentos en los hospitales se realiz un ejercicio de cotejo de 83 medicamentos esenciales que deberan estar disponibles en las farmacias o almacenes de las unidades hospitalarias seleccionadas para el estudio (Anexo II.1). La seleccin de los 83 medicamentos se hizo proporcionando una lista de 106 medicamentos, que generalmente se utiliza para medir abasto, a tres grupos de mdicos que no se conocan entre s. El criterio para definir la inclusin del medicamento en el catalogo bsico hospitalario fue que dos de los tres grupos sealan el medicamento como indispensable. Con respecto al surtimiento de recetas, los indicadores presentados en este captulo se obtuvieron directamente de la encuesta cuando se pregunt a los pacientes si haban sido prescritos y si la receta haba sido surtida completamente en la farmacia del hospital. Cabe sealar que se consider tambin como receta surtida si los pacientes podan obtener el medicamento en farmacias subrogadas fuera de la unidad de salud o que regresaran al hospital por el medicamento faltante.
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Finalmente, en la parte de gasto de bolsillo hospitalario en medicamentos, los indicadores presentados en esta seccin se obtuvieron de la encuesta cuando se pregunt directamente a los pacientes si ellos o sus familiares haban realizado gasto en medicamentos durante la estancia hospitalaria y el nivel de gasto realizado, con lo cual se calcul la mediana de gasto.
Sistemas de Informacin
La calidad de los sistemas de informacin institucional se valor mediante el anlisis del Subsistema Automatizado de Egresos Hospitalarios (SAEH) y los reportes de egresos de las instituciones de seguridad social que se reportan anualmente a la DGIS. Con estas bases de datos se estim el porcentaje de registros con cdigos de diagnstico poco informativos, el porcentaje de registros para los cuales no se tienen datos sobre diagnsticos secundarios y el porcentaje de registros con informacin sobre procedimientos mdico-quirrgicos. Los indicadores fueron estimados a nivel institucional y por entidad en el caso de la Secretara de Salud.
Calidad y Eficiencia Clnicas

Se utilizaron como fuente de informacin las bases de egresos hospitalarios de la Secretara de Salud, el IMSS y el ISSSTE. Debido a las diferencias en el nmero mximo de diagnsticos y procedimientos registrado por egreso hospitalario en cada institucin, cualquier comparacin directa de complicaciones entre ellas debe hacerse con cautela. En el IMSS e ISSSTE no se localizaron las variables obsttricas para tipo de atencin y tipo de nacimiento, por lo que fueron construidas con base en la informacin disponible en todos los diagnsticos de atencin, empleando la codificacin siguiente:
Variable Tipo de atencin Tipo de nacimiento Valores Aborto Parto Eutcico Distcico Cesrea Cdigo CIE-10 000.0-008.9 080.0-084.9 080*, 084.0,084.8, 084.9 081*, 083*, 084.1 082*, 084.2
A diferencia de ediciones anteriores del ODH, este ao no se reporta el porcentaje de reingresos en los hospitales de los Servicios Estatales de Salud debido a que no estuvo disponible la informacin confidencial de los egresos hospitalarios, necesaria para detectar registros nominalmente. Los indicadores estimados fueron el promedio de das estancia hospitalaria (crudo y ajustado, de acuerdo a la metodologa explicada ms adelante), el porcentaje de complicaciones, el porcentaje de egresos por curacin o mejora, el porcentaje de egresos por muerte y el porcentaje de ingresos por urgencia durante la estada hospitalaria para cada uno de los rastreadores. Se efectuaron anlisis por sexo, grupo de edad, grupo de edad y sexo
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y tipologa de hospital. Para este ltimo se crearon dos variables para los hospitales de los SESA, la primera de acuerdo al nmero de camas y la segunda conforme a la tipologa establecida en los sistemas de informacin de la DGIS de la SS. Para los hospitales del IMSS e ISSSTE se cre una variable diferenciando los hospitales de segundo y los de tercer nivel. Cabe mencionar que slo se listan los resultados de hospitales con 100 o ms casos de un rastreador particular, y por esta razn muchos hospitales no estn incluidos. Los resultados no presentados en este informe se pueden consultar en la pgina electrnica de la Direccin General de Evaluacin del Desempeo (http://www. dged.salud.gob.mx/contenidos/dess/odh.html). El anlisis de datos se llev a cabo en el programa STATA versin 9.2. Fueron calculados los promedios de das de estancia y proporciones con sus respectivos intervalos de confianza al 95%. En el caso de los das de estancia se realizaron anlisis paralelos con los datos tanto en escala original como transformados al logaritmo natural, excluyendo los casos ms extremos de la distribucin. Este tipo de anlisis ha sido empleado en las ediciones anteriores de este documento con el fin de corregir el marcado sesgo positivo en la distribucin de das de estancia para todos los indicadores, obteniendo un promedio de das de estancia ajustado (Bland, 1996).
Definicin de caso y exclusiones

La seleccin de casos se llev a cabo usando el diagnstico definido como la afeccin principal consignada en la base de datos del SAEH. En los indicadores quirrgicos se seleccionaron aquellos egresos donde existi congruencia entre los procedimientos quirrgicos consignados en cualquiera de los procedimientos mdicos de la base de datos y la afeccin principal del paciente. Con el fin de afinar los criterios de comparacin entre hospitales, se conformaron grupos de pacientes con caractersticas semejantes en cada una de las intervenciones analizadas, de tal forma que se excluyeron del anlisis aquellos pacientes que por contar con una comorbilidad asociada pudieran influir en el incremento de das de estancia. Se excluyeron del anlisis de los rastreadores clnicos los egresos relacionados con VIH/SIDA (B20XB24X, R75X, Z21X), algunas neoplasias (C00X-D489) y los traumatismos, envenenamientos y algunas otras consecuencias de causas externas (S00X-T799). En los procedimientos quirrgicos seleccionados tambin se excluyeron los pacientes con algn diagnstico relacionado con el embarazo, parto o puerperio (O00X-O998) y en el caso de las neumonas se excluyeron pacientes con tuberculosis pulmonar (A150-A159, A160-A169). Para establecer las complicaciones en cada uno de los rastreadores clnicos, se seleccionaron los segundos y terceros diagnsticos sealados en la base de datos que de acuerdo con la literatura mdica se consideran complicaciones de los padecimientos y de la atencin mdica recibida. Cabe mencionar que en el caso del IMSS no fue posible calcular las complicaciones debido a la falta de informacin sobre diagnsticos secundarios. La informacin especfica sobre complicaciones para los diagnsticos y procedimientos no incluidos en ediciones anteriores es la siguiente: Infarto: Fueron incluidos todos los egresos hospitalarios con infarto agudo del miocardio como diagnstico principal (cdigos CIE-10 I21*). Al igual que para el resto de los rastreadores, se excluyeron los egresos con algn diagnstico secundario de embarazo, parto o puerperio, insuficiencia renal aguda o crnica (Lawrence,
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2006), as como los egresos con VIH, neoplasias y lesiones por causas externas. Entre las complicaciones consideradas se cuentan los infartos subsecuentes, los ataques isqumicos, el shock cardiognico, el edema pulmonar y las fallas respiratorias (Ainla, 2006; Matsui, 2002, Spencer, 2009). Enfermedad Cerebrovascular: Se incluyeron los egresos hospitalarios con cdigos CIE-10 l I61*- I66*, y como complicaciones el infarto al miocardio, arritmia, fiebre, trombosis venosa profunda, angina, enfermedades cerebrovasculares adicionales a la original, neumona y embolismo pulmonar, entre otras (Weimar 2002; Roth, 2001). Reemplazo de cadera: Fueron incluidos todos los egresos hospitalarios tanto con reemplazo total o parcial de cadera, como con revisin (cdigos CIE-9 8151-8153). Al igual que para el resto de los rastreadores, se excluyeron los egresos con VIH, neoplasias y lesiones por causas externas, por lo que fueron descartados aquellos pacientes con cncer de hueso (Katz, 2001). Entre las complicaciones consideradas se incluyeron la dislocacin de la cadera, infeccin de la herida, trombosis venosa profunda y mbolo pulmonar (Katz, 2001a; Antoniou, 2004a). No se reportan los tabulados por hospital para cada institucin debido al pequeo nmero de reemplazos en todo el pas con las caractersticas descritas. Prostatectoma: Egresos hospitalarios con congruencia entre el diagnstico principal -tumor maligno de la prstata (cdigo CIE 10-C61) o hiperplasia de la prstata (N40)- y los procedimientos quirrgicos de prostatectoma: radical, transuretral y perineal (cdigos CIE-9 602* a 606*). Las complicaciones incluyen embolismo pulmonar, trombosis venosa profunda, hematoma plvica, infarto al miocardio, neumona y sepsis, entre otras (Siu-Long, 1999; Klevecka, 2007; Salomon, 2002; Ibrahim, 1995; Judge, 2007). No se observaron complicaciones en los egresos hospitalarios del ISSSTE, por lo que no fueron reportados. Histerectoma: Se emplearon todos los egresos hospitalarios de mujeres mayores de 18 aos con registro de histerectoma en alguno de los procedimientos (cdigos CIE-9 68.3-68.7 y 68.9). Se diferenciaron tres tipos de histerectoma: abdominal, vaginal y laparoscpica. Para complementar el tercer grupo, fueron incluidas aquellas histerectomas con indicacin de laparoscopa en algn otro procedimiento (cdigo CIE-9 54.21) (Dorsey, 1996). Como en el resto de los rastreadores, no se incluyeron registros con algn diagnstico secundario de VIH o traumatismos, envenenamientos y algunas otras consecuencias de causas externas. Las complicaciones fueron obtenidas de la literatura cientfica e incluyeron la presencia de septicemia, deplecin del volumen, anemia, meningitis, ileo paraltico, incontinencia urinaria y fstulas (Vesperina, 2005; Christopher, 2007; Sandoval, 1998). No se observaron complicaciones en los egresos hospitalarios del ISSSTE, por lo que no fueron reportados.
Mortalidad Intra-Hospitalaria
El ejercicio comparativo de medicin de la mortalidad intrahospitalaria se bas en el clculo de la Razn Estandarizada de Mortalidad Intrahospitalaria (REMI). Para calcular este indicador se utilizaron como fuentes de informacin las bases institucionales de egresos del ao 2008. La metodologa empleada replica la empleada por el CIHI en Canad para la evaluacin de mortalidad en los hospitales de ese pas. La REMI se define como el cociente del nmero de defunciones ocurridas en los hospitales entre el nmero de defunciones esperadas. El clculo de este indicador se realiza considerando nicamente los egresos asociados
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a los grupos diagnsticos que causan el 80% de las muertes ocurridas en el mbito hospitalario, excluyendo los egresos de pacientes que ingresaron slo para cuidados paliativos. Se eliminaron del anlisis todos los egresos provenientes de hospitales psiquitricos y unidades hbridas (centros de salud con servicio de hospitalizacin). Posteriormente se eliminaron los hospitales que no tenan registrados al menos 550 egresos en el ao ya que esto afectaba la robustez de las estimaciones. Las muertes observadas se obtienen directamente de las bases de datos una vez delimitadas stas a los criterios mencionados en el prrafo anterior. Las muertes esperadas, por su parte, se obtienen de un modelo logstico que incluye una serie de variables asociadas a la probabilidad de morir durante la hospitalizacin. Las variables incluidas en el modelo fueron las siguientes: Sexo. Hubo 1190 egresos sin registro de esta variable, todos correspondientes a la SS. Edad. La edad del paciente en aos al momento de ingresar al hospital. Se integr al modelo en forma de variable categrica. Las categoras de edad fueron las siguientes: menores de 1 ao, 1-4, 5-9, 10-19, 2029, 30-39, 40-44, 45-49, 50-54, 55-59, 60-64, 65-69, 70-74, 75-79, 80-84, y 85 y ms aos. Se eliminaron todos los egresos de menores de un ao ya que la alta mortalidad perinatal distorsionaba en gran medida los resultados. Hubo un total de 145 egresos sin informacin sobre esta variable. Das de estancia. Slo se incluyeron egresos con estancias mximas de un ao. En los registros se encontr un total de 516 registros con estancias mayores a 365 das y 185 registros sin ningn dato. En el caso de la SS, esta variable se someti a un proceso de validacin con base en las fechas de ingreso y egreso. Se construy una nueva variable calculando la diferencia entre las fechas mencionadas y se aplicaron los siguientes criterios: o Cuando ambas variables coincidieron se utilizaron los das de estancia registrados en la base (87.8%); o Si los das de estancia calculados eran menores en un da que los registrados, se utilizaron estos ltimos (12.1%); o Si los das de estancia calculados fueron mayores que los das de estancia registrados, entonces se usaron los das de estancia calculados (0.04%); o Cuando la variable das de estancia no tena ningn dato, se uso la estancia calculada con las fechas (0.07%); o Cuando las fechas de ingreso o egreso no aparecan, se utilizaron los das de estancia registrados (0.02%); Una vez validados los das de estancia, se cre una variable con las mismas categoras usadas en el modelo que utiliza el CIHI: 1 da de estancia, 2 das de estancia, 3-9 das, 10-15 das, 16-21 das y 22-365 das. Diagnstico principal. Se integraron al modelo final un total de 61 grupos diagnsticos. En general, se utiliz una codificacin basada en los tres primeros dgitos de la afeccin principal de acuerdo a la Clasificacin Internacional de Enfermedades en su dcima revisin (CIE-10). En casos especficos fue necesario utilizar el cuarto dgito dada la especificidad clnica del diagnstico. Ciertos diagnsticos fueron excluidos del anlisis por no aportar informacin relevante al estudio, como los cdigos K92.9 Enfermedad del sistema digestivo no especificada y R99 Otras causas mal definidas y las no especificadas de mortalidad, o por no ser pertinente dado el tipo de paciente, como el cdigo Z51.5 Atencin paliativa. El listado exhaustivo de grupos diagnsticos incluidos en el anlisis se muestra en el anexo V.1 de este informe.
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Va de entrada al hospital. Existen claras diferencias en la probabilidad de muerte entre los pacientes que ingresan por el rea de urgencias y los que lo hacen por hospitalizacin programada u alguna otra va. El CIHI identifica un riesgo 2.6 veces ms alto de morir cuando se ingresa por urgencias que cuando el ingreso es programado. Como esta informacin slo se tiene para los hospitales de la SS, se incluy nicamente en los anlisis especficos de los hospitales de esta institucin. Las categoras que incluye esta variable son las siguientes: urgencias, programado, por transferencia, u otro. Aunque sta ltima es poco informativa, se mantuvo en el anlisis para no eliminar observaciones. A pesar de esto, hubo un total de 6,796 observaciones que debieron eliminarse por falta de informacin sobre la va de ingreso. Con las variables mencionadas se integr una base de datos de trabajo conteniendo 1.3 millones de registros con la cual se construyeron dos modelos logsticos para estimar probabilidad de muerte. El primer modelo incluye los egresos de las tres instituciones, incluyendo egresos tanto de 2007 como de 2008 para la SS. Este modelo se ajust con las variables edad, sexo, das de estancia y afeccin principal. El segundo modelo slo se estim para los datos de la SS, ya que slo en sta se cuenta con la variable procedencia. Para cada registro la suma de los coeficientes est dada por:
y=b0+b1xsex+b2x
i=1
14
edad_qi+b3x
i=1
dias_est1+b4 x
i=1
66
afpri+bsx
pcd
i=1
Una vez ajustado el modelo, se calcul la probabilidad de muerte para cada registro mediante el modelo logstico: ey p= (1+ey) El clculo de las muertes esperadas por hospital se obtiene mediante la suma de las probabilidades individuales de cada uno de los egresos de cada unidad hospitalaria. Finalmente, la REMI se calcula simplemente dividiendo las muertes esperadas entre las observadas. A esta estimacin puntual se le calcul un intervalo de confianza al 95% mediante la aproximacin de Byars: Lmite superior del Intervalo de confianza ICS= 0/E X (1-1/(9x0)-1.96/(3Xraiz(0)))3 Lmite inferior del Intervalo de confianza ICI= (0+1)/E X (1-(1/(9 X (0+1)))+1.96/(3 X raiz(0+1)))3 donde, O es el nmero actual de defunciones y E es el nmero esperado de defunciones. Con la aplicacin de este procedimiento se obtienen cifras ajustadas de mortalidad que permiten la comparacin de los valores de cada hospital respecto a un estndar nacional derivado de las propias cifras de los hospitales analizados. El estndar es la probabilidad promedio de muerte a nivel nacional asumiendo que el sexo, edad, va de ingreso y diagnstico son similares para todos los egresos analizados. Bajo este esquema, las cifras de RMS
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mayores que 100 indican que la mortalidad en ese hospital es mayor que la del promedio nacional para el mismo tipo de pacientes. Las cifras por debajo de 100 tienen exactamente la interpretacin opuesta: las muertes observadas son menores a las que, en promedio, se observa en el pas para pacientes similares.
Seguridad Quirrgica
El estudio de Seguridad Quirrgica tiene representatividad a nivel institucional, por lo que tuvo un esquema de muestreo ligeramente diferente al utilizado en otros componentes del ODH. Para determinar el tamao de muestra requerido, se utilizaron los siguientes insumos: Prevalencia estimada de 8% (derivado de diversos estudios donde se ha analizado la prevalencia de eventos adversos durante la hospitalizacin). Error mximo aceptable de 2 puntos Nivel de confianza de 95% Efecto de diseo de 2 La seleccin de los expedientes para el estudio se realiz de manera intrahospitalaria mediante un muestro aleatorio sistemtico. Para ser considerados dentro de la muestra, los expedientes deban pertenecer a pacientes egresados en 2008 a los que se les hubiera realizado algn procedimiento quirrgico y cuya estancia hospitalaria hubiera sido mayor de 24 horas. Todos aquellos expedientes pertenecientes a menores de 18 aos y que no contaban con datos bsicos, como la edad y el sexo, fueron excluidos. La muestra total fue de 6,119 expedientes. El estudio const de tres componentes: i) la revisin de expedientes clnicos para cuantificar la prevalencia de eventos adversos (EA) quirrgicos e identificar los factores de riesgo a ellos asociados; ii) la evaluacin de la calidad del expediente clnico, y iii) entrevistas a los jefes de ciruga y a las enfermeras de estas reas hospitalarias. La revisin de expedientes clnicos estuvo a cargo de un equipo de mdicos capacitados en el tema. Estos mdicos aplicaron una primera gua de cribado, utilizada en estudios previos para detectar expedientes sospechosos de asociarse a un EA. Una vez identificados los expedientes sospechosos, estos mismos mdicos hicieron una segunda revisin con el apoyo de un segundo instrumento que facilita la confirmacin y caracterizacin de los EA. Asimismo, recopilaron informacin sobre los efectos que tuvo el EA en el paciente, los principales problemas en el proceso de atencin y los posibles factores causales. A todos los expedientes clnicos seleccionados se les aplic una lista de cotejo construida a partir de los requerimientos especificados en la normatividad vigente (NOM-168-SSA1-1998 del expediente clnico y en la NOM-170-SSA1-1998 para la prctica de anestesiologa). Esta lista permite confirmar la presencia en el expediente de los siguientes cinco componentes: i) la nota preoperatoria, ii) la nota preanestsica, iii) el registro anestsico, iv) la nota post-operatoria y v) la carta de consentimiento informado. Tambin se llevaron a cabo entrevistas a cirujanos y enfermeras del rea quirrgica. En total se realizaron 60 entrevistas (45 con cirujanos y 15 con enfermeras) que giraron alrededor de dos temas principales: el conocimiento de los informantes de las iniciativas para incrementar la seguridad quirrgica en el paciente y los eventos
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adversos. Las entrevistas se grabaron en audio, previo consentimiento del informante, y se transcribieron en un procesador de textos para su anlisis posterior. Los resultados de este componente se encuentran disponibles en la pgina electrnica de la DGED (http://www.dged.salud.gob.mx/contenidos/dess/odh.html).
Satisfaccin y Trato Adecuado

Este captulo fue elaborado a partir de los datos obtenidos en la encuesta de unidades de salud y se dividi en satisfaccin y trato adecuado. La satisfaccin se defini, para los fines de este estudio, como el porcentaje de pacientes que volvera a utilizar el mismo hospital donde fueron atendidos adems de recomendarlo a familiares y amigos El trato adecuado se desagreg para este estudio en ocho dominios: i) atencin pronta, que considera que los tiempos de espera no deben agregar molestias adicionales a las generadas por el motivo de atencin o agravar la condicin de salud subyacente; se incluye dentro de este dominio el indicador de cirugas diferidas, definido como la postergacin del acto quirrgico programado; ii) trato digno o respetuoso, que se define como el trato al usuario salvaguardando en todo momento su dignidad como persona; iii) confidencialidad, entendida como el derecho del usuario a decidir quin y cmo se hace uso de su informacin personal; iv) autonoma, que se refiere a la oportunidad que el usuario tiene de participar en la toma de decisiones relacionadas con su salud; v) comunicacin, dominio en el cual se valora la calidad de la informacin que el usuario recibe con relacin a su padecimiento y las alternativas teraputicas; vi) condiciones de las comodidades bsicas, que mide la calidad de servicios bsicos, como la limpieza y amplitud de salas de espera, y vii) capacidad de eleccin del proveedor, que mide si los pacientes pudieron elegir el hospital y el mdico tratante, y viii) acceso a redes de apoyo social, que se refiere a que los pacientes hospitalizados mantengan el contacto con sus familiares. Para obtener la informacin sobre satisfaccin y trato adecuado se entrevistaron a pacientes egresados de los hospitales visitados que fueran mayores de edad y a parientes de los pacientes en el caso de que stos fueran menores de edad. A los encuestados se les pregunt sobre su percepcin acerca de los servicios recibidos y que calificaran stos en una escala ordinal de cinco posibles respuestas los diferentes aspectos de satisfaccin y trato adecuado. El anlisis fue descriptivo dado que lo relevante era obtener la calificacin del paciente respecto de los servicios hospitalarios recibidos como buenos o muy buenos.
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Anexos estadsticos
Anexo I.1 Recursos del Sistema Nacional de Salud, por entidad federativa, 2008
Relacin de camas censables (por 1000 habitantes) 0.74 0.76 0.59 0.87 0.86 1.00 0.88 0.42 0.79 1.70 0.87 0.60 0.52 0.56 0.87 0.46 0.56 0.49 0.68 0.84 0.51 0.61 0.46 0.56 0.63 0.80 1.01 0.77 0.87 0.54 0.66 0.78 0.61 Relacin de camas censables SESA (por 1000 habitantes) 0.58 1.02 0.39 1.00 0.81 0.63 0.98 0.81 0.21 1.66 0.86 0.54 0.40 0.43 0.79 0.44 0.36 0.38 0.59 0.43 0.35 0.39 0.44 0.43 0.48 0.53 1.16 0.79 0.94 0.45 0.48 0.57 0.49 Relacin de quirfanos (por 10,000 habitantes) 2.9 3.5 1.9 4.5 3.4 2.3 2.2 3.5 3.7 6.5 3.8 2.5 3.8 2.0 2.7 1.5 2.5 2.4 3.1 3.3 2.1 2.6 1.9 2.8 2.2 3.5 3.7 3.9 3.0 2.1 2.9 2.6 3.0 Mdicos en hospitales de los SESA (por 1 000 habitantes) 0.5 1.4 0.3 1.0 0.9 0.7 1.1 0.2 0.4 1.4 0.8 0.5 0.5 0.5 0.6 0.3 0.4 0.6 0.8 0.3 0.3 0.3 0.6 0.5 0.4 0.7 0.8 1.0 0.8 0.7 0.5 0.5 0.5
Estado
Cirugas diarias por quirfano 3.8 4.4 6.2 3.4 3.8 3.8 4.8 2.5 4.8 2.9 3.6 5.1 2.0 5.0 4.4 4.7 3.7 4.4 4.0 3.6 3.6 3.4 6.9 2.9 4.6 4.3 3.8 3.9 4.3 4.8 3.8 4.4 4.8
Nacional Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito Federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco Mxico Michoacn Morelos Nayarit Nuevo Len Oaxaca Puebla Quertaro Quintana Roo San Luis Potos Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatn Zacatecas
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Observatorio del Desempeo Hospitalario n 2009 Anexo II.1
Lista de medicamentos cuya existencia se cotej en la farmacia del hospital

Nmero 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 Nombre del medicamento Metamizol sdico Paracetamol Atropina Diazepam Fentanilo Ketamina Lidocana Nalbufina Vecuronio Captopril Digoxina Enalapril o Lisinopril Isosorbida dinitrato de Metoprolol Nifedipino accin prolongada Propranolol Glibenclamida Insulina Metformina Prednisona Amoxicilina Ampicilina Penicilina G Bencilpenicilina procanica Cefalexina Ceftriaxona Cefotaxima Ciprofloxacina Dicloxacilina Eritromicina Gentamicina Metronidazol Nitrofurantona Trimetoprim/Sulfametoxazol Clorfenamina Difenhidramina Dexametasona Hidrocortisona Butilhioscina Esomeprazol, Pantoprazol, Rabeprazol, Omeprazol Metoclopramida Nistatina Senosidos A-B Clave 109 104 a 106 204 202 242 226 261 a 264 132 254 574 502 a 504 2501 592 y 593 572 599 530 y 539 1042 1050 y 1051 5165 472 y 473 2127 y 2128 1929 y 1930 1923 y 1924 1938 y 2510 1939 1937 1935 4255 1926 y 1927 1972 1954 1308 y 1310 1911 y 5302 1903 402, 408 y 2142 405 y 406 4241 474 1206 y 1207 5186 1241 y 1242 1566 1271 y 1272 contina... 76 77 78 79 80 81 82 83 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 Ergometrina Hidralazina Indometacina Magnesio Sulfato de Manitol Oxitocina Carbn activado Flumazenil Neostigmina Furosemida Espironolactona Hidroclorotiazida Aminofilina Beclometasona dipropionato de Epinefrina Salbutamol cido valproico Carbamazepina Ergotamina y cafena Fenitona Fenobarbital Valproato de magnesio Cloramfenicol Difenidol Fluoxetina Haloperidol Paroxetina Diclofenaco Agua inyectable Bicarbonato de Sodio Cloruro de potasio Cloruro de sodio Cloruro de sodio 0.9% y glucosa Electrlitos orales Solucin Hartmann Gluconato de calcio Solucin de glucosa al 5% Inmunoglobulina humana antirrbica Vacuna recombinante contra la hepatitis B Vacuna BCG
...continuacin 1544 2116 y 4201 3412 y 3413 3629 2306 1542 2242 4054 291 2307 y 2308 2304 2301 426 477 611 429 2620 2608 Y 2609 2673 2610, 2624, 2611 2601 y 2619 2622 y 2623 2821 y 2822 3111 y 3112 4483 4477, 3251, 3253, 4481 5481 3417 y 5501 3673 y 3674 3618 y 3619 524 3608, 3609 y 3610 3611, 3612 y 3613 3623 3615 y 3616 3620 3631 y 3632 3833 2511 y 2526 3801
98
Observatorio del Desempeo Hospitalario n 2009 Anexo II.2 Unidades hospitalarias seleccionadas para el estudio de abasto de medicamento Estado Aguascalientes Aguascalientes Aguascalientes Aguascalientes Aguascalientes Aguascalientes Baja California Baja California Baja California Baja California Baja California Baja California Sur Baja California Sur Baja California Sur Baja California Sur Baja California Sur Campeche Campeche Campeche Campeche Campeche Campeche Coahuila Coahuila Coahuila Coahuila Colima Colima Colima Colima Chiapas Chiapas Chiapas Chiapas Chiapas Chihuahua Chihuahua Chihuahua Chihuahua Chihuahua Unidad hospitalaria Hospital General de Aguascalientes Hospital General de Calvillo Hospital General de Rincn de Romos Hospital General Tercer Milenio Hospital General de Zona No. 1 Hospital de Especialidades Miguel Hidalgo Hospital General de Playas de Rosarito Hospital General de Ensenada Hospital General de Ensenada Hospital General de Tijuana Hospital General de Mexicali Santa Rosala Hospital General de Zona con M.F. No. 1 Hospital General de Juan Maria de Salvatierra Hospital General Rene Habiff Guijosa Hospital General Ral A. Carrillo Hospital General de Zona con M.F. No. 1 Hospital Especializado Dr. Manuel Campos Hospital General Dr. Patricio Trueba Regil Hospital General de Candelaria Hospital General Ma. Socorro Quiroga Aguilar Hospital General de Campeche Dr. lvaro Vidal Vera Hospital General de Cd. Acua Hospital General de Piedras Negras Hospital General de Saltillo Hospital General de Torren Hospital Regional Universitario Hospital General de Tecoman Hospital General de Ixtlahuacn Hospital General de Manzanillo Hospital General de Zona con M.F. No. 1 Hospital de Alta Especialidad Ciudad Salud Hospital General Mara Ignacia Gandulfo Hospital General Dr. Rafael Pascacio Gamboa San Cristbal de las Casas Hospital General Dr. Salvador Zubiran Anchondo Hospital Regional Delicias Hospital General Jurez Presidente Gral. Lzaro Crdenas Hospital Central del Estado Institucin ISSSTE SESA SESA SESA IMSS SESA SESA ISSSTE SESA SESA SESA ISSSTE IMSS SESA SESA SESA IMSS SESA ISSSTE SESA SESA SESA SESA SESA SESA SESA SESA SESA SESA SESA IMSS SESA SESA SESA SESA SESA SESA SESA ISSSTE SESA Porcentaje de existencia de medicamentos 97.6% 96.4% 95.2% 92.8% 90.4% 50.6% 97.6% 92.8% 92.8% 88.0% 83.1% 91.6% 90.4% 88.0% 86.7% 73.5% 94.0% 91.6% 90.4% 84.3% 80.7% 78.3% 74.7% 72.3% 71.1% 71.1% 95.2% 92.8% 84.3% 77.1% 89.2% 77.1% 39.8% 13.3% 13.3% 91.6% 91.6% 89.2% 89.2% 42.2% contina...
99
...continuacin del Desempeo Hospitalario n 2009 Observatorio Distrito Federal Hospital General Dr. Fernando Quiroz Gutirrez Distrito Federal Distrito Federal Distrito Federal Distrito Federal Distrito Federal Distrito Federal Durango Durango Durango Durango Durango Durango Guanajuato Guanajuato Guanajuato Guanajuato Guanajuato Guerrero Guerrero Guerrero Guerrero Hidalgo Hidalgo Hidalgo Hidalgo Hidalgo Jalisco Jalisco Jalisco Jalisco Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Michoacn Michoacn Michoacn Michoacn Morelos Morelos Morelos Morelos Hospital General de Balbuena Hospital General de Iztapalapa Hospital General Dr. Rubn Leero Hospital Central del Norte Hospital General de Ticomn Hospital General Dr. Enrique Cabrera Hospital General de Zona con M.F. No. 1 Dr. Santiago Ramn y Cajal, Dgo. Hospital General de Gmez Palacio Hospital General de Lerdo Hospital General de Santa Mara del Oro Hospital General de Durango Hospital General de Uriangato Hospital General de Irapuato Hospital General Felipe G. Dobarganes Hospital General Regional de Len Hospital General de Zona con M.F. No. 2 Hospital General de Acapulco Hospital General Dr. Raymundo A. Alarcn Hospital General Dr. Guillermo Sobern Acevedo Hospital General Dr. Jorge Sobern Acevedo Hospital Regional del Valle del Mezquital Hospital General de Zona con M.F. No. 2 Hospital General de Pachuca Hospital General de Tulancingo Hospital General de Pachuca Hospital Regional de Tepatitlan Hospital General de Occidente Hospital Regional de Puerto Vallarta Hospital Civil Nuevo Hospital General Regional La Perla Hospital General San Felipe del Progreso Centro Mdico Lic. Adolfo Lpez Mateos Hospital General Dr. Gustavo Baz Prada Hospital General de Zona No. 71 Hospital General Dr. Pedro Daniel Martnez Hospital General de Zamora Hospital General de Lzaro Crdenas Hospital General Dr. Miguel Silva Hospital General de Cuernavaca Dr. Jos G. Parres Hospital General de Cuernavaca Hospital General de Tetecala Dr. Rodolfo Becerril de La Paz Hospital General de Jojutla Dr. Ernesto Meana San Romn
ISSSTE SESA SESA SESA PEMEX SESA SESA IMSS ISSSTE SESA SESA SESA SESA SESA SESA SESA SESA IMSS SESA SESA SESA SESA SESA IMSS ISSSTE SESA SESA SESA SESA SESA SESA SESA SESA SESA SESA IMSS SESA SESA SESA SESA SESA ISSSTE SESA SESA
90.4% 78.3% 78.3% 71.1% 66.3% 66.3% 59.0% 88.0% 84.3% 79.5% 74.7% 71.1% 65.1% 97.6% 83.1% 81.9% 77.1% 74.7% 96.4% 94.0% 91.6% 89.2% 90.4% 89.2% 88.0% 77.1% 72.3% 95.2% 92.8% 83.1% 74.7% 97.6% 96.4% 95.2% 92.8% 81.9% 65.1% 45.8% 32.5% 22.9% 91.6% 86.7% 84.3% 77.1% contina...
100
Morelos Nayarit Nayarit Nayarit Nayarit Nayarit Nuevo Len Nuevo Len Nuevo Len Nuevo Len Nuevo Len Oaxaca Oaxaca Oaxaca Oaxaca Puebla Puebla Puebla Puebla Puebla Quertaro Quertaro Quertaro Quertaro Quertaro Quintana Roo Quintana Roo Quintana Roo Quintana Roo Quintana Roo San Luis Potos San Luis Potos San Luis Potos Sinaloa Sinaloa Sinaloa Sinaloa Sinaloa Sonora Sonora Sonora Sonora Sonora Tabasco
Hospital General de Cuautla Dr. Mauro Belauzarn Tapia Hospital Civil Dr. Antonio Gonzlez Guevara Hospital General de Zona N 1 Hospital General Rosamorada Hospital General de Santiago Ixcuintla Hospital General de San Francisco Hospital General de Doctor Arroyo Hospital General de Cerralvo Hospital General de Zona con M.F. No. 6 Hospital General de Montemorelos Hospital Metropolitano Hospital General de Juchitan de Zaragoza Hospital General de San Pedro Pochutla Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso Hospital de Especialidades Hospital General de la Zona Nororiente de la Ciudad de Puebla Hospital General Huauchinango Hospital General Dr. Eduardo Vzquez N Hospital General de Teziutlan Hospital General de Tehuacn Hospital General de Zona No. 3 Hospital General de Cadereyta Hospital General de Jalpan Hospital General de Quertaro Hospital General de San Juan del Ro Hospital General de Felipe Carrillo Puerto Hospital General Cd. Cancn Hospital General de Chetumal Hospital General de Cancn Dr. Jess Kumate Rodrguez Hospital General de Cozumel Hospital General de Cd. Valles Hospital General de Rioverde Hospital General Dr. Alberto Lpez Hermosa Hospital General de Zona No. 28 Hospital General de Guasave Hospital General de Mazatln Hospital General de Culiacn Hospital General de Los Mochis Hosital General de San Luis Ro Colorado Hospital General de Navojoa Hospital General de Cd. Obregn Hospital General del Estado Dr. Ernesto Ramos Bours Hospital General de Guaymas Hospital General de Zona No. 46 Dr. Bartolom Reynes Berezaluce
...continuacin Observatorio del Desempeo Hospitalario n 2009 SESA 69.9% SESA IMSS SESA SESA SESA SESA SESA IMSS SESA SESA SESA IMSS SESA SESA SESA ISSSTE SESA SESA SESA IMSS SESA SESA SESA SESA SESA ISSSTE SESA SESA SESA SESA SESA SESA IMSS SESA SESA SESA SESA ISSSTE SESA SESA SESA SESA IMSS 94.0% 92.8% 89.2% 81.9% 78.3% 92.8% 90.4% 84.3% 79.5% 65.1% 97.6% 96.4% 90.4% 67.5% 88.0% 86.7% 77.1% 71.1% 57.8% 85.5% 84.3% 79.5% 75.9% 47.0% 89.2% 83.1% 83.1% 74.7% 67.5% 86.7% 80.7% 51.8% 88.0% 74.7% 65.1% 53.0% 36.1% 88.0% 83.1% 81.9% 79.5% 66.3% 86.7% contina...
101
...continuacin Observatorio del Desempeo Hospitalario n 2009 Tabasco Hospital Dr. Daniel Gurria Urgell Tabasco Tabasco Tabasco Tabasco Tamaulipas Tamaulipas Tamaulipas Tamaulipas Tamaulipas Tamaulipas Tlaxcala Tlaxcala Tlaxcala Tlaxcala Veracruz Veracruz Veracruz Veracruz Veracruz Veracruz Veracruz Yucatn Yucatn Yucatn Yucatn Yucatn Zacatecas Zacatecas Zacatecas Zacatecas Hospital Regional de Alta Especialidad Dr. Gustavo A. Rovirosa Prez Hospital General de Emiliano Zapata Hospital Regional de Alta Especialidad Dr. Juan Graham Casasus Hospital Regional de Alta Especialidad Dr. Rodolfo Nieto Padrn Hospital General de Reynosa Hospital General del ISSSTE Hospital General de Cd. Mante Dr. Emilio Martnez Manautou Hospital General Dr. Alfredo Pumarejo Hospital General Dr. Carlos Canseco Hospital Regional de Reynosa Hospital General Tlaxcala de Xicohtencatl Hospital General Emilio Sanchez Piedra Hospital General de Huamantla Hospital General de Calpulalpan Hospital Regional de Coatzacoalcos Dr. Valentn Gmez Farias Hospital Regional de Ro Blanco Hospital Regional de Poza Rica de Hidalgo Hospital General de Veracruz Hospital General de Zona No. 8 Hospital General del ISSSTE Hospital Regional de Xalapa Dr. Luis F. Nachon Hospital General Regional No. 12 Hospital Regional de Alta Especialidad Hospital General Agustn OHorn Hospital General de San Carlos Hospital General de Valladolid Hospital General Fresnillo Dr. Jos Haro vila Hospital General de Jerz Hospital General de Zacatecas Hospital Comunitario Jalpa Dr. Calixto Medina Medina
ISSSTE SESA SESA SESA SESA SESA ISSSTE SESA SESA SESA PEMEX SESA SESA SESA SESA SESA SESA SESA PEMEX IMSS ISSSTE SESA IMSS SESA SESA SESA SESA SESA SESA SESA SESA
84.3% 72.3% 66.3% 45.8% 45.8% 95.2% 91.6% 89.2% 88.0% 81.9% 59.0% 92.8% 90.4% 81.9% 72.3% 95.2% 92.8% 89.2% 88.0% 86.7% 85.5% 67.5% 89.2% 68.7% 24.1% 16.9% 15.7% 91.6% 86.7% 86.7% 69.9%
102
Anexo II.3 Indicadores de abasto, surtimiento y gasto de bolsillo en medicamentos durente la estancia hospitalaria por entidad federativa, Mxico 2009
Disponibilidad promedio de medicamentos en la farmacia o almacn, y valores mnimos y mximos de disponibilidad de medicamentos en los hospitales de los SESA por entidad federativa, Mxico 2009 (los valores no corresponden a intervalos de confianza) Valor central Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito Federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco Mxico Michoacn Morelos Nayarit Nuevo Len Oaxaca Puebla Quertaro Quintana Roo San Luis Potos Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatn Zacatecas 83.7 90.4 82.7 83.7 72.3 87.3 35.5 78.6 70.1 72.3 84.9 92.7 79.9 86.4 95.5 41.6 80.7 85.5 81.9 85.1 73.5 71.7 78.6 73.1 57.2 77.8 57.5 88.6 84.3 86.1 31.3 83.7 Valor mnimo Valor mximo 50.6 83.1 73.1 78.3 71.1 77.1 13.3 42.2 59.0 65.1 77.1 89.2 72.3 74.7 92.8 22.9 69.9 78.3 65.1 67.5 57.8 46.9 67.5 51.9 36.1 66.3 45.8 81.9 72.2 67.5 15.7 69.9 96.3 97.6 87.9 91.6 74.7 95.2 77.1 91.6 78.3 79.5 97.7 96.4 90.4 95.2 97.6 65.1 91.6 93.9 92.8 97.6 87.9 84.3 89.2 86.7 74.7 83.1 72.3 95.2 92.8 95.2 68.9 91.5 Porcentaje de pacientes que tuvo que pagar por adquirir los medicamentos en el hospital por entidad federativa, Mxico 2009 Porcentaje 1.1 0.3 0.8 1.1 19.1 0.3 0.1 0.4 0.0 6.5 1.9 2.4 0.1 0.3 1.1 2.1 0.1 0.2 0.1 2.5 1.7 0.0 3.1 0.7 2.8 11.9 0.0 0.5 0.0 0.1 0.0 1.1
Estado
Recetas surtidas completamente en hospitales de los SESA por entidad federativa, Mxico 2009
Lmite interior 53.0 54.1 68.2 53.7 41.3 66.0 32.6 81.9 45.1 64.9 90.4 37.8 29.2 64.2 73.7 33.7 20.0 57.5 66.7 67.5 41.2 51.8 50.5 12.5 75.3 50.5 70.9 39.5 69.7 36.3 64.9 67.3
Valor central 54.5 55.2 70.7 55.5 42.8 67.5 33.4 82.9 46.3 66.1 90.7 38.8 30.4 64.8 74.2 34.6 21.1 59.4 68.1 68.4 42.2 53.4 52.4 13.3 76.2 51.8 71.8 40.4 71.0 36.9 66.2 68.9
Lmite superior 55.9 56.5 73.2 57.3 44.3 68.9 34.2 83.7 47.6 67.4 91.2 39.8 31.5 65.4 74.7 35.6 22.1 61.2 69.5 69.3 43.3 54.9 54.3 14.1 77.1 53.0 72.5 41.3 72.3 37.6 67.5 70.6
103
Observatorio Anexo III del Desempeo Hospitalario n 2009 Indicadores del sistema de informacin por entidad federativa, Mxico 2008 Porcentaje de egresos de pacientes diabticos que se registran como diabetes no especificada (E14) 18.23 45.33 18.21 27.99 30.46 23.82 31.35 47.34 21.68 32.67 23.33 29.38 18.57 43.33 31.38 7.00 45.04 43.48 40.43 26.15 29.04 69.18 17.33 28.87 31.23 52.35 21.07 50.41 20.36 28.36 43.40 34.13 Porcentaje de egresos con infomacin sobre al menos 3 procedimientos mdico-quirrgico 34.12 10.96 49.37 25.65 5.99 61.16 12.84 32.85 15.07 14.68 47.53 20.94 15.95 36.97 14.20 35.04 13.48 8.22 5.56 19.28 3.49 38.75 1.71 19.69 13.66 10.87 69.75 26.89 19.07 41.02 16.32 38.40
Estado Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito Federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco Mxico Michoacn Morelos Nayarit Nuevo Len Oaxaca Puebla Quertaro Quintana Roo San Luis Potos Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatn Zacatecas
Porcentaje de egresos con registro de diagnstico secundario 35.98 46.01 63.14 44.98 45.28 36.02 50.62 51.52 65.29 38.69 53.92 79.38 59.08 40.47 44.67 49.61 50.25 38.34 32.41 35.48 59.28 61.70 36.79 62.12 41.58 64.49 77.11 53.60 60.16 68.98 39.92 40.65
104
Anexo IV.1 Promedio ajustado de das de estancia en los hospitales de la Secretara de Salud, 2008
Cesreas Apendicectomas Colecistectomas Hernioplastias Neumonas Infartos al miocardio Enfermedades cerebrovasculares Reemplazos de cadera Prostatectomas Histerectomas abdominales
Estado
Parto vaginal
105
Nacional Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito Federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco Mxico Michoacn Morelos Nayarit Nuevo Len Oaxaca Puebla Quertaro Quintana Roo San Luis Potos Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatn Zacatecas
1.10 1.04 1.10 1.06 1.18 1.11 1.06 1.07 1.10 1.21 1.10 1.06 1.09 1.11 1.07 1.12 1.10 1.05 1.07 1.18 1.14 1.11 1.08 1.11 1.15 1.08 1.10 1.11 1.15 1.09 1.11 1.18 1.08
1.90 1.26 1.74 1.47 2.12 1.93 1.48 1.77 1.87 2.50 1.72 1.88 1.89 1.97 1.88 2.18 1.74 1.47 1.98 2.30 1.92 1.82 2.13 1.81 2.05 1.42 2.05 1.70 1.97 1.62 1.83 2.14 2.13
2.55 1.97 2.54 2.58 2.55 2.27 1.76 2.77 2.53 3.25 2.06 2.32 2.80 2.58 2.22 3.14 2.94 2.35 2.50 2.34 2.78 2.83 2.10 2.77 2.87 1.89 2.19 2.05 2.66 2.82 2.56 2.54 2.64
1.50 1.15 1.43 1.78 1.42 1.29 1.18 1.46 1.61 1.93 1.24 1.28 1.64 1.41 1.37 1.54 1.79 1.33 1.51 1.30 1.74 1.40 1.27 2.10 1.79 1.25 1.48 1.49 1.82 1.44 1.22 1.51 1.41
4.20 5.04 4.99 3.47 4.02 3.57 3.26 3.66 3.95 6.41 3.19 3.90 3.79 3.96 4.35 4.41 4.16 3.61 3.30 4.21 4.33 3.71 4.93 4.61 3.97 3.17 4.25 4.15 3.87 4.24 3.50 4.61 3.42
3.70 3.72 2.92 3.62 2.06 2.98 3.57 2.48 3.61 4.63 3.02 3.86 3.43 4.25 4.28 4.15 3.82 4.10 2.90 4.34 3.32 2.53 3.84 3.32 3.85 3.01 3.93 2.04 4.30 4.22 3.88 2.45 3.87
4.20 3.94 3.93 3.69 4.37 2.99 3.81 3.55 4.17 6.60 4.96 3.99 3.95 4.53 4.33 4.20 3.86 4.12 3.19 3.13 4.54 3.93 4.61 3.94 4.19 3.81 4.71 2.67 4.17 3.61 4.14 3.89 4.14
4.20 3.94 3.93 3.69 4.37 2.99 3.81 3.55 4.17 6.60 4.96 3.99 3.95 4.53 4.33 4.20 3.86 4.12 3.19 3.13 4.54 3.93 4.61 3.94 4.19 3.81 4.71 2.67 4.17 3.61 4.14 3.89 4.14
5.40 2.48 7.25 3.46 8.00 11.00 10.93 5.19 5.97 8.44 5.62 6.34 4.51 4.24 6.67 5.47 7.42 5.64 6.71 5.97 2.29 4.79 5.00 18.17 5.31 5.13 3.20 4.31 2.98 4.34 4.16 5.12 4.14
3.20 1.83 2.87 3.31 5.25 3.13 2.57 4.94 2.64 3.87 4.11 3.24 4.02 2.97 2.47 4.05 3.35 2.42 3.13 3.04 5.71 4.25 2.80 3.71 3.18 1.83 2.97 1.89 3.42 3.94 3.68 5.15 3.74
2.98 2.12 2.59 2.61 3.10 2.90 2.65 3.22 2.80 3.50 2.63 2.72 3.23 3.15 2.57 3.34 2.98 2.58 3.01 3.01 3.37 2.94 2.60 3.30 2.92 2.19 3.33 2.75 2.93 2.73 2.93 3.43 2.93
106
Cesreas Apendicectomas Colecistectomas Hernioplastias Neumonas Infartos al miocardio 10.10 11.83 9.57 12.77 12.50 14.42 7.69 18.64 9.30 9.48 17.59 12.55 13.21 17.28 5.40 6.18 8.99 6.51 8.09 0.00 0.31 0.09 0.41 2.21 0.00 3.33 3.78 6.93 4.98 3.30 8.02 11.24 7.32 10.00 6.12 12.94 9.62 5.00 6.25 3.39 7.11 8.79 5.33 6.72 10.46 6.97 11.84 5.11 9.24 3.43 12.33 18.18 4.26 8.08 6.03 6.96 13.79 3.57 5.71 11.76 5.00 18.29 6.25 5.26 50.00 0.00 0.00 0.00 10.20 0.96 0.00 1.89 66.67 5.56 7.02 8.33 3.85 20.00 0.00 0.00 0.00 20.00 0.00 0.00 7.51 4.50 4.60 3.31 2.33 0.00 12.50 0.00 5.56 6.52 4.39 1.75 11.84 14.75 3.81 3.90 2.38 3.85 9.44 2.97 2.17 10.42 7.41 6.72 2.13 3.03 Enfermedades cerebrovasculares Reemplazos de cadera Prostatectomas 0.80 0.35 0.47 0.25 0.44 0.27 0.43 0.26 0.65 0.79 0.31 0.77 0.85 0.61 0.62 1.50 0.48 0.54 0.51 0.18 0.58 1.04 0.66 0.25 3.31 3.00 1.37 11.54 2.57 6.87 2.20 1.23 1.14 1.36 1.31 0.00 5.54 0.96 0.00 5.16 2.03 0.50 7.99 2.03 0.15 1.73 1.63 0.23 7.27 13.99 1.28 0.15 8.58 1.88 1.30 0.33 6.99 6.12 2.45 0.37 7.23 3.58 1.37 0.00 4.43 6.27 1.88 0.30 14.77 15.20 2.96 0.00 4.47 7.65 1.21 1.14 5.16 0.36 1.78 0.00 9.01 4.09 0.63 1.44 3.15 3.13 2.93 0.00 4.44 20.72 2.59 0.00 13.08 7.67 4.07 0.26 5.78 4.09 1.16 0.00 10.96 5.94 1.80 0.30 7.50 4.43 2.16 4.60 0.94 2.72 5.61 1.55 5.90 4.41 2.65 6.99 5.73 9.79 5.78 4.51 3.88 5.86 4.83 5.41 3.09 4.67 5.16 4.72 3.23
Anexo IV.2 Porcentaje de egresos con complicaciones en los hospitales de la Secretara de Salud, 2008
Estado
Parto vaginal
Histerectomas abdominales
Nacional
0.20
Aguascalientes
0.09
Baja California
0.06
Baja California Sur
0.00
Campeche
0.08
Coahuila
0.12
Colima
0.05
Chiapas
0.09
Chihuahua
0.16
Distrito Federal
0.20
Durango
0.13
Guanajuato
0.18
Guerrero
0.19
Hidalgo
0.46
Jalisco
0.11
Mxico
0.10
Michoacn
0.12
Morelos
0.07
Nayarit
0.06
Nuevo Len
0.02
Oaxaca
0.11
Puebla
0.24
Quertaro de Arteaga
0.16
Quintana Roo
0.07
contina...
...continuacin
Estado
Parto vaginal Cesreas Apendicectomas Colecistectomas Hernioplastias Neumonas Prostatectomas 3.34 0.17 1.31 0.78 0.41 0.74 0.52 1.83 0.51 2.55 1.30 0.00 2.09 6.45 5.50 2.26 1.61 0.58 7.05 18.18 5.80 2.24 1.61 0.14 6.96 10.45 6.26 12.47 4.54 0.20 7.16 5.00 10.53 4.60 0.92 0.22 5.98 12.50 9.18 11.72 2.06 1.21 18.94 12.07 6.71 7.14 0.00 0.00 11.11 0.00 2.86 3.81 0.63 0.00 3.69 7.19 3.90 0.00 1.37 1.58 0.27 4.15 7.43 12.27 20.00 3.89 1.80 0.39 6.12 16.39 10.32 100.00 4.17 3.61 4.08 1.98 5.47 6.06 2.88 11.54 7.94
Infartos al miocardio
Enfermedades cerebrovasculares
Reemplazos de cadera
Histerectomas abdominales 5.25 1.45 7.80 6.96 2.78 4.31 3.55 10.00 3.52
San Luis Potos
0.89
Sinaloa
0.07
Sonora
0.26
Tabasco
0.07
Tamaulipas
0.08
Tlaxcala
0.18
Veracruz
1.14
Yucatn
0.42
Zacatecas
0.13
107
Anexo V.1 Grupos diagnsticos responsables del 80% de los fallecimientos en hospitales e incluidos en el anlisis para estandarizacin de la mortalidad intrahospitalaria.
Consecutivo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 Enfermedades diarreicas Tuberculosis respiratoria Septicemias Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) Tumor maligno del estomago Tumor maligno del colon y recto Tumor maligno del hgado y las vas biliares intrahepticas Tumor maligno del pncreas Tumor maligno del los bronquios y del pulmn Tumor maligno de la mama Tumor maligno del cuello del tero Tumor maligno de la prstata Tumor maligno del encfalo Tumor maligno secundario de los rganos respiratorios y digestivos Linfoma no Hodking difuso y no especificado Leucemia linfoide Leucemia mieloide Anemias Diabetes mellitus Desnutricin Deplecin del volumen y otros trastornos de los lquidos, de los electrlitos y del equilibrio acido-bsico Lesin cerebral anxica, no clasificada en otra parte Encefalopata no especificada Edema cerebral Enfermedades hipertensivas Infarto agudo del miocardio Enfermedad isqumica crnica del corazn Embolia pulmonar Bloqueos y arritmias cardiacas Insuficiencia cardiaca Hemorragia subaracnoidea e intraenceflica Infarto cerebral Accidente vascular enceflico agudo, no especificado como hemorrgico o isqumico Otras enfermedades cerebrovasculares Varices esofgicas Neumona Otras infecciones agudas de las vas respiratorias inferiores Descripcin Cdigos incluidos A00-A09 A15, A16 A21.7, A22.7, A26.7, A28.2, A32.7, A39.2, A39.3, A39.4, A40, A41, A42.7, A54.8, B00.7 y B37.7 B20- B24 C16 C18-C20 C22 C25 C34 C50 C53 C61 C71 C78 C83, C85 C91 C92 D61-D64 E10-E14 E40-E46 E86, E87 G931 G934 G936 I10-I15 I21 I25 I26 I44, I45, I47, I48, I49 I50 I60, I61, I62 I63 I64 I67 I85 J12-J18 J22 contina...
108
...continuacin Consecutivo 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 Edema pulmonar
Descripcin Enfermedades pulmonares obstructivas crnicas Otras enfermedades pulmonares intersticiales Derrame pleural no clasificado en otra parte Insuficiencia respiratoria, no clasificada en otra parte Otros trastornos respiratorios Trastornos vasculares de los intestinos Otras obstrucciones del intestino leo Peritonitis Enfermedad alcohlica del hgado Insuficiencia heptica (no alcohlica) Fibrosis y cirrosis del hgado (excluyendo origen alcohlico) Otras enfermedades del hgado Colelitiasis y colecistitis Pancreatitis aguda Otras enfermedades del sistema digestivo Insuficiencia renal aguda Insuficiencia renal crnica Insuficiencia renal no especificada Infeccin vas urinarias, sitio no especificado Choque, no clasificado en otra parte Traumatismo intracraneal Fractura del fmur
Observatorio del Desempeo Hospitalario n 2009 Cdigos incluidos J40, J41, J42, J43, J44 J81 J84 J90 J96 J98 K55 K564 K630, K631, K632 K65, K66 K70 K72 K74 K76 K80, K81 K85 K92 N17 N18 N19 N390 R57 S06 S72
109
Anexo V.2 Variables incluidas en un modelo de regresin logstica usando como variable dependiente la muerte al egreso
Intervalo de confianza al 95% para la razn de momios
Variable
Razn de momios Sexo (comparado con hombres)
Mujeres 1 da 2 das 10 - 15 das 16- 21 das 22 a 365 das 1-4 aos 5-9 aos 20-29 aos 30-39 aos 40-49 aos 50-54 aos 55-59 aos 60-64 aos 65-69 aos 70-74 aos 75-79 aos 80-84 aos 85>
0.94 Das de estancia (comparado con 3 a 9 das) 1.96 1.15 1.5 2.06 2.61 Edad (comparado con 10-19 aos) 0.37 0.5 1.76 2.31 2.77 3.19 3.35 3.85 4.31 4.92 5.82 6.62 8.35
0.92 1.92 1.12 1.47 2 2.53 0.34 0.45 1.67 2.2 2.64 3.03 3.19 3.67 4.1 4.68 5.54 6.29 7.94
0.95 1.99 1.17 1.53 2.13 2.69 0.4 0.54 1.86 2.44 2.91 3.36 3.53 4.05 4.52 5.17 6.12 6.96 8.78
110
Anexo V.3 Variables incluidas en un modelo de regresin logstica usando como variable dependiente la muerte al egreso . Modelo utilizando la variable de va de ingreso
Variable Razn de momios Sexo (comparado con hombres) Mujeres 1 da 2 das 10 - 15 das 16- 21 das 22 a 365 das 1-4 aos 20-29 aos 30-39 aos 40-49 aos 5-9 aos 50-54 aos 55-59 aos 60-64 aos 65-69 aos 70-74 aos 75-79 aos 80-84 aos 85> Otro Referido Urgencias 0.89 Das de estancia (comparado con 3 a 9 das) 1.92 1.14 1.47 1.89 2.41 Edad (comparado con 10-19 aos) 0.4 1.75 2.25 2.7 0.48 3.03 3.19 3.56 3.82 4.24 5.04 5.73 6.93 Procedencia (comparado con consulta externa ) 1.11 3.6 2.81 1.02 3.37 2.72 1.21 3.84 2.91 0.37 1.64 2.12 2.55 0.43 2.85 3 3.35 3.59 3.99 4.73 5.37 6.5 0.44 1.86 2.4 2.87 0.54 3.23 3.4 3.79 4.07 4.52 5.37 6.12 7.39 1.88 1.11 1.42 1.8 2.3 1.97 1.17 1.52 1.98 2.51 0.87 0.91 Intervalo de confianza al 95% para la razn de momios
111
112
CLUES ASIMS000021 ASIMS000016 ASIST000016 ASSSA000025 ASSSA000030 BCIMS000262 BCIMS000011 BCIMS000373 BCIMS000110 BCIST000093 BCIST000040 BCSSA000440 BCSSA000015 BCSSA000913 BSIMS000014 BSIMS000154 BSIMS000142 BSIST000072 CCIMS000045 CCSSA000112 CLIMS000490 CLIMS000333 CLIMS000391 CLIMS000432 CLIMS000082 CLIMS000012 CLIMS000251 CLIMS000205 CLIMS000415 CLSSA000914 CMIMS000022 2195 879 656 689 3031 1786 891 3369 2504 3976 518 253 396 33 108 242 43 41 63 242 2818 291 1148 109 1274 69 1005 138 113 106 77 346 423 308 356 83 135 178 74 59 46 287 552 22 40 912 32 70 917 43 92 2208 311 173 1288 157 123 1985 258 192 134.30 127.28 179.82 46.75 46.00 54.85 122.29 65.08 140.74 84.21 122.56 82.11 111.12 39.82 80.21 136.32 58.24 70.05 137.59 84.30 955 67 113 59.52 1186 39 100 38.98 693 9 19 48.30 3077 363 323 112.27 1814 201 250 80.48 69.74 101.01 22.04 27.71 46.12 118.41 108.15 160.39 33.83 31.46 34.36 102.74 50.63 115.56 74.81 112.23 72.30 100.45 27.41 65.80 119.69 42.14 50.26 105.72 74.01 4429 544 421 129.08 118.46 1490 175 106 164.91 141.38 5869 194 340 57.06 49.31 1549 65 125 52.00 40.13 66.28 65.67 191.24 140.39 92.41 124.43 91.70 53.29 75.59 151.73 148.82 200.96 62.97 64.94 83.05 144.48 82.36 169.77 94.47 133.59 92.87 122.63 55.93 96.84 154.63 78.45 95.04 176.04 95.62 2795 436 358 121.75 110.58 133.73 4316 339 422 80.25 71.93 89.26 Egresos 2008 Defunciones 2008 Muertes esperadas REMI 08 IC inferior REMI IC Superio REMI Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo
Anexo V.4 Razn estandarizada de mortalidad intra-hospitalaria por hospital 2008

Desempeo Deficiente
Entidad Federativa
Institucin
Aguascalientes
IMSS
Aguascalientes
IMSS
Aguascalientes
ISSSTE
Aguascalientes
SS
Aguascalientes
SS
Deficiente Deficiente Deficiente
Baja California
IMSS
Baja California
IMSS
Baja California
IMSS
Baja California
IMSS
Baja California
ISSSTE
Baja California
ISSSTE
Baja California
SS
Deficiente Deficiente Deficiente
Baja California
SS
Baja California
SS
Baja California Sur
IMSS
Baja California Sur
IMSS
Baja California Sur
IMSS
Baja California Sur
ISSSTE
Deficiente Deficiente Deficiente Deficiente
Campeche
IMSS
Campeche
SS
Coahuila
IMSS
Coahuila
IMSS
Coahuila
IMSS
Coahuila
IMSS
Coahuila
IMSS
Coahuila
IMSS
Coahuila
IMSS
Deficiente
Coahuila
IMSS
Coahuila
IMSS
Coahuila
SS
Deficiente contina...
Colima
IMSS
...continuacin CMIMS000063 CMIMS000104 CMIST000010 CMSSA001023 CSIMS000094 CSIST000251 CSSSA007540 CSSSA008112 CSSSA004945 CSSSA007074 CHIMS000136 CHIMS000305 CHIMS000206 CHIMS000293 CHIMS000450 CHIMS000095 CHIST000112 CHSSA000676 CHSSA000664 CHSSA001801 DFIMS000061 DFIMS000604 DFIMS000225 DFIMS000575 DFIMS000370 DFIMS000534 DFIMS000621 DFIMS000230 DFIMS000580 DFIMS000056 DFIMS000312 DFIMS000464 973 2694 3411 3638 4170 3521 5646 4963 590 764 631 476 519 163 337 389 3713 276 4417 672 4112 356 5996 506 2256 474 235 614 466 601 394 500 588 525 386 402 208 243 248 1666 173 145 856 16 61 1065 86 122 1768 212 164 1141 49 87 56.58 129.22 70.72 26.15 118.96 201.64 82.36 76.41 111.86 70.04 118.01 129.97 120.11 123.31 129.10 78.49 138.45 157.11 2824 385 320 120.17 3246 384 323 118.73 3178 412 351 117.21 6464 928 585 158.71 839 47 64 73.32 53.87 148.66 106.17 107.15 108.47 41.86 112.41 56.57 14.94 101.89 183.89 75.34 68.68 103.56 62.02 108.68 120.92 110.92 112.48 118.23 66.90 124.06 141.88 703 25 50 50.19 32.47 936 47 75 62.62 46.00 3699 409 337 121.26 109.79 1129 82 116 70.75 56.27 657 21 72 29.01 17.95 44.35 87.82 133.60 83.27 74.10 97.51 169.26 129.10 131.22 132.80 74.81 147.84 87.34 42.47 138.06 220.64 89.86 84.77 120.65 78.81 127.93 139.52 129.85 134.90 140.70 91.51 154.06 173.52 859 51 70 73.02 54.36 96.01 953 60 79 75.53 57.64 97.23 844 45 71 63.07 46.00 84.39 1638 55 133 41.25 31.07 53.69 Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Deficiente Positivo Positivo Positivo Deficiente Deficiente Deficiente Deficiente Positivo Deficiente Positivo Positivo Deficiente Deficiente Positivo Positivo Deficiente Positivo Deficiente Deficiente Deficiente Deficiente Deficiente Positivo Deficiente Deficiente
Colima
IMSS
Colima
IMSS
Colima
ISSSTE
Colima
SS
Chiapas
IMSS
Chiapas
ISSSTE
Chiapas
SS
Chiapas
SS
Chiapas
SS
Chiapas
SS
Chihuahua
IMSS
Chihuahua
IMSS
Chihuahua
IMSS
Chihuahua
IMSS
Chihuahua
IMSS
Chihuahua
IMSS
Chihuahua
ISSSTE
Chihuahua
SS
Chihuahua
SS
Chihuahua
SS
Distrito Federal
IMSS
Distrito Federal
IMSS
Distrito Federal
IMSS
Distrito Federal
IMSS
Distrito Federal
IMSS
Distrito Federal
IMSS
Distrito Federal
IMSS
Distrito Federal
IMSS
Distrito Federal
IMSS
Distrito Federal
IMSS
Distrito Federal
IMSS
Distrito Federal
IMSS
contina...
113
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114
Distrito Federal
IMSS
Distrito Federal
IMSS
Distrito Federal
IMSS
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Durango
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Durango
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Durango
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Durango
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Guanajuato
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Guanajuato
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Guanajuato
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Guanajuato
IMSS
contina...
...continuacin GTIST000091 GTIST000045 GTIST000086 GTSSA001290 GTSSA002101 GTSSA001652 GTSSA000766 GTSSA003233 GRIMS000100 GRIMS000112 GRIST000153 GRIST000112 GRSSA004753 GRSSA004490 GRSSA000010 HGIMS000082 HGIMS000111 HGIMS000164 HGIMS000181 HGIST000041 HGSSA002430 JCIMS000301 JCIMS000354 JCIMS000716 JCIMS000330 JCIMS000190 JCIMS001264 JCIMS000103 JCIMS000803 JCIMS000914 JCIMS000325 JCIST000086 831 1929 1502 1920 1022 1596 2835 6388 570 190 128 70 130 26 123 3 780 3 7664 731 7399 1151 2180 258 702 22 51 174 1025 842 62 659 256 161 116 158 62 80 106 1237 80 106 897 43 80 1382 80 128 2855 325 286 1585 179 139 128.73 113.65 62.58 53.58 75.67 43.48 147.93 112.29 86.85 4.86 86.50 74.29 79.28 60.22 82.07 41.81 154.68 2.83 1215 72 97 74.47 1575 64 98 65.21 841 28 55 51.06 1190 80 107 74.63 755 45 62 72.29 52.72 59.18 33.92 50.22 58.27 110.56 101.63 49.62 38.77 60.00 27.24 130.43 105.90 80.66 0.98 79.54 64.10 66.14 46.94 68.57 27.30 128.55 0.57 770 14 45 31.39 17.15 776 90 69 129.93 104.48 2402 249 169 147.56 129.80 2194 190 163 116.51 100.53 2997 223 189 117.77 102.82 134.29 134.31 167.08 159.71 52.67 96.73 92.89 73.80 83.28 93.78 149.03 126.70 77.88 72.17 94.18 65.83 167.13 118.97 93.38 14.21 93.90 85.64 94.26 76.08 97.45 61.26 184.55 8.26 2239 120 188 63.92 52.99 76.43 753 32 52 61.69 42.19 87.10 1275 56 89 62.74 47.39 81.48 1234 97 122 79.59 64.54 97.09 Positivo Positivo Positivo Positivo Deficiente Deficiente Deficiente Deficiente Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Deficiente Deficiente Positivo Positivo Positivo Positivo Deficiente Deficiente Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Deficiente Positivo
Guanajuato
ISSSTE
Guanajuato
ISSSTE
Guanajuato
ISSSTE
Guanajuato
SS
Guanajuato
SS
Guanajuato
SS
Guanajuato
SS
Guanajuato
SS
Guerrero
IMSS
Guerrero
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Guerrero
ISSSTE
Guerrero
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Guerrero
SS
Guerrero
SS
Guerrero
SS
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Hidalgo
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Hidalgo
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Jalisco
IMSS
Jalisco
IMSS
Jalisco
IMSS
Jalisco
IMSS
Jalisco
IMSS
Jalisco
IMSS
Jalisco
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contina...
115
...continuacin JCIST000132 JCSSA007066 JCSSA002195 JCSSA002224 JCSSA004230 JCSSA000165 JCSSA005584 JCSSA006890 JCSSA003496 MCIMS000816 MCIMS000232 MCIMS000244 MCIMS000734 MCIMS000746 MCIMS000454 MCIMS000676 MCIMS000326 MCIMS000080 MCSSA007661 MCSSA010123 MCSSA010222 MCSSA010280 MCSSA004074 MCSSA002184 MCSSA007982 MCSSA004231 MCSSA010292 MNIMS000190 MNIMS000506 MNIMS000424 MNIMS000260 MNIMS000313 983 791 1979 2218 4911 1983 1956 995 49 247 280 474 118 134 53 62 2016 284 1895 67 3152 193 4394 440 1635 71 154 362 244 113 196 78 159 143 382 171 167 84 86 2180 157 257 2191 246 176 2023 246 190 2063 235 190 1500 54 108 3030 363 280 129.60 49.90 123.70 129.37 140.13 61.06 46.01 121.70 79.25 59.54 145.04 62.68 155.75 195.76 124.09 69.05 80.01 63.06 72.04 3138 315 257 122.35 3539 373 320 116.68 3578 391 347 112.58 6530 388 482 80.58 72.76 101.70 105.14 109.21 116.61 37.48 108.39 113.71 123.16 51.88 35.93 110.59 68.46 46.14 128.66 46.36 136.93 173.50 113.17 57.15 67.04 47.23 55.23 841 46 63 73.04 53.47 742 61 82 74.79 57.20 963 70 89 78.87 61.48 888 66 88 75.36 58.28 1241 101 123 82.06 66.84 99.71 95.87 99.65 96.07 97.43 89.01 124.31 129.15 136.64 143.65 65.11 140.57 146.59 158.78 71.40 58.03 133.62 91.26 75.62 162.93 82.86 176.43 220.08 135.78 82.69 94.76 82.49 92.36 8293 693 631 109.89 101.86 118.39 11315 1373 949 144.62 137.07 152.48 14278 264 731 36.11 31.88 40.73 3293 386 482 80.02 72.23 88.41 Positivo Positivo Deficiente Promedio Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Deficiente Deficiente Deficiente Deficiente Positivo Deficiente Deficiente Deficiente Positivo Positivo Deficiente Positivo Positivo Deficiente Positivo Deficiente Deficiente Deficiente Positivo Positivo Positivo Positivo
116
Jalisco
ISSSTE
Jalisco
SS
Jalisco
SS
Jalisco
SS
Jalisco
SS
Jalisco
SS
Jalisco
SS
Jalisco
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Jalisco
SS
Mxico
IMSS
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Mxico
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Mxico
SS
Mxico
SS
Michoacn
IMSS
Michoacn
IMSS
Michoacn
IMSS
Michoacn
IMSS
Michoacn
IMSS
contina...
...continuacin MNIMS000021 MNIST000120 MNSSA001891 MNSSA001874 MNSSA003735 MNSSA001862 MNSSA004044 MNSSA002813 MSIMS000054 MSIST000042 MSIST000025 MSSSA000466 MSSSA000080 NTIMS000190 NTIMS000144 NTSSA001594 NLIMS000315 NLIMS000525 NLIMS000373 NLIMS000303 NLIMS000204 NLIMS000356 NLIMS000291 NLIMS000344 NLSSA003911 NLSSA004046 OCIMS000136 OCIMS000170 OCIMS000182 OCIST000252 OCIST000165 OCSSA001183 OCSSA000640 960 631 696 965 1213 1381 2230 3113 897 20 397 159 79 84 42 26 26 46 2116 128 898 36 3891 591 4341 474 5110 565 424 335 371 68 96 75 275 237 109 106 74 43 56 71 4718 559 464 6654 802 717 3719 230 424 1547 267 157 1516 102 151 67.38 169.98 54.25 111.85 120.42 133.30 141.39 159.35 52.62 132.96 26.75 144.53 67.23 72.76 79.35 57.01 60.63 46.02 65.15 4991 273 456 59.90 681 28 48 58.54 2316 233 172 135.78 632 36 65 55.24 1152 60 121 49.56 37.82 38.69 118.90 38.89 53.00 54.94 150.20 47.46 104.24 110.65 122.53 128.95 146.76 36.85 110.93 16.33 130.66 57.18 57.60 63.29 41.09 39.59 30.05 47.69 5037 534 473 112.88 103.51 921 86 66 129.49 103.57 748 23 50 46.13 29.23 1325 69 88 78.38 60.98 1618 107 134 79.85 65.44 96.49 99.19 69.22 159.93 122.88 63.79 76.48 154.38 84.61 67.44 81.79 191.64 61.73 119.87 130.84 144.76 154.71 172.73 72.85 158.09 41.31 159.47 78.53 90.68 98.24 77.07 88.84 67.43 86.90 2619 26 69 37.91 24.75 55.54 6787 260 407 63.85 56.32 72.10 1794 145 174 83.49 70.46 98.24 726 28 55 51.35 34.12 74.22 Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Deficiente Deficiente Positivo Positivo Deficiente Positivo Positivo Positivo Deficiente Positivo Deficiente Deficiente Deficiente Deficiente Deficiente Positivo Deficiente Positivo Deficiente Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo
Michoacn
IMSS
Michoacn
ISSSTE
Michoacn
SS
Michoacn
SS
Michoacn
SS
Michoacn
SS
Michoacn
SS
Michoacn
SS
Morelos
IMSS
Morelos
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Morelos
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Morelos
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Morelos
SS
Nayarit
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Nayarit
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Nayarit
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Nuevo Len
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Nuevo Len
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Nuevo Len
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Nuevo Len
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Nuevo Len
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Nuevo Len
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Nuevo Len
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Nuevo Len
IMSS
Nuevo Len
SS
Nuevo Len
SS
Oaxaca
IMSS
Oaxaca
IMSS
Oaxaca
IMSS
Oaxaca
ISSSTE
Oaxaca
ISSSTE
Oaxaca
SS
Oaxaca
SS
117
contina...
...continuacin OCSSA018473 PLIMS000224 PLIMS000212 PLSSA002490 PLSSA003663 QTIMS000092 QTIMS000186 QTSSA001752 QRIMS000031 QRIMS000142 QRIST000043 QRSSA000011 QRSSA000023 QRSSA001044 SPIMS000183 SPIMS000072 SPIST000055 SPIST000125 SPSSA001102 SPSSA000945 SPSSA000356 SLIMS000020 SLIMS000184 SLIMS000411 SLSSA001120 SLSSA000024 SRIMS000116 SRIMS000150 SRIMS000314 SRIMS000466 SRIMS000541 SRIMS000396 SRIST000162 SRIST000133 998 1308 1222 584 1275 2533 2781 2641 1807 1201 35 182 48 246 166 67 122 16 8 115 1172 72 1069 66 2411 327 2000 212 1095 42 82 140 240 106 109 92 143 179 370 237 96 100 35 53 148 3429 383 270 1341 173 148 674 27 70 2466 207 247 3779 309 441 70.05 83.90 38.37 117.02 142.06 50.98 150.91 136.33 62.34 66.00 37.93 126.97 26.78 66.40 70.06 69.43 122.58 46.33 15.13 77.48 1604 195 133 146.71 641 7 36 19.67 1065 14 73 19.12 789 39 56 69.60 1874 82 106 77.40 61.56 49.49 10.44 7.88 126.84 62.45 72.86 25.28 100.23 128.19 36.74 131.28 121.95 48.21 51.64 26.42 109.19 19.75 58.36 59.80 53.81 101.80 26.47 6.52 63.96 1470 59 110 53.87 41.01 1751 285 183 155.68 138.12 1579 142 184 77.29 65.10 5916 756 696 108.66 101.06 1120 135 85 158.17 132.61 187.22 116.70 91.11 174.84 69.49 96.07 95.15 32.08 40.53 168.81 78.31 96.14 55.83 135.81 157.03 68.92 172.65 151.94 79.31 83.12 52.76 146.82 35.51 75.24 81.56 88.18 146.37 75.25 29.82 93.00 2180 223 183 121.56 106.12 138.60 1205 72 104 69.12 54.08 87.04 8820 943 818 115.31 108.07 122.91 603 20 47 42.71 26.07 65.96 Positivo Deficiente Positivo Deficiente Deficiente Promedio Positivo Deficiente Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Deficiente Positivo Positivo Positivo Deficiente Deficiente Positivo Deficiente Deficiente Positivo Positivo Positivo Deficiente Positivo Positivo Positivo Positivo Deficiente Positivo Positivo Positivo
118
Oaxaca
SS
Puebla
IMSS
Puebla
IMSS
Puebla
SS
Puebla
SS
Quertaro
IMSS
Quertaro
IMSS
Quertaro
SS
Quintana Roo
IMSS
Quintana Roo
IMSS
Quintana Roo
ISSSTE
Quintana Roo
SS
Quintana Roo
SS
Quintana Roo
SS
San Luis Potos
IMSS
San Luis Potos
IMSS
San Luis Potos
ISSSTE
San Luis Potos
ISSSTE
San Luis Potos
SS
San Luis Potos
SS
San Luis Potos
SS
Sinaloa
IMSS
Sinaloa
IMSS
Sinaloa
IMSS
Sinaloa
SS
Sinaloa
SS
Sonora
IMSS
Sonora
IMSS
Sonora
IMSS
Sonora
IMSS
Sonora
IMSS
Sonora
IMSS
Sonora
ISSSTE
Sonora
ISSSTE
contina...
...continuacin SRIST000046 SRSSA001110 TCIMS000121 TCIMS000022 TCIST000063 TCSSA002003 TCSSA001052 TCSSA002423 TCSSA004716 TCSSA000306 TCSSA001665 TCSSA003514 TCSSA000014 TCSSA004564 TCSSA002353 TCSSA001040 TSIMS000071 TSIMS000182 TSIMS000310 TSIMS000211 TSIMS000380 TSIST000153 TSIST000100 TSIST000071 TSIST000095 TSSSA001772 TSSSA002665 TSSSA002431 TSSSA001550 TSSSA001031 1075 1144 1957 817 2720 1725 48 315 9 241 112 125 2094 71 1629 42 1433 28 1905 189 3058 339 213 149 112 123 149 121 249 44 195 88 88 2618 287 227 3222 315 256 4765 594 397 931 57 28 573 22 41 53.46 203.73 149.71 123.19 126.18 159.08 127.10 25.01 34.05 47.69 39.75 126.27 20.28 123.88 127.50 142.51 624 21 44 47.97 872 31 58 53.14 912 26 57 45.57 838 24 56 42.48 1043 20 59 33.84 20.66 27.21 29.76 36.10 29.68 33.49 154.29 137.91 109.96 112.00 142.59 109.62 16.62 24.54 37.25 29.31 112.70 9.25 108.73 104.98 118.62 635 14 56 25.14 13.73 593 6 39 15.40 5.62 3165 330 257 128.48 114.99 712 5 47 10.57 3.41 1355 87 118 73.57 58.92 90.75 24.67 143.11 33.51 42.19 52.26 63.21 66.77 75.44 73.33 80.95 263.96 162.25 137.58 141.66 176.95 146.56 36.15 46.03 60.16 52.71 141.01 38.50 140.54 153.42 169.80 2108 62 162 38.36 29.41 49.18 3732 208 316 65.82 57.18 75.40 11716 408 762 53.57 48.50 59.03 790 36 68 52.98 37.10 73.35 Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Deficiente Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Deficiente Deficiente Deficiente Deficiente Deficiente Deficiente Positivo Positivo Positivo Positivo Deficiente Positivo Deficiente Deficiente Deficiente
Sonora
ISSSTE
Sonora
SS
Tabasco
IMSS
Tabasco
IMSS
Tabasco
ISSSTE
Tabasco
SS
Tabasco
SS
Tabasco
SS
Tabasco
SS
Tabasco
SS
Tabasco
SS
Tabasco
SS
Tabasco
SS
Tabasco
SS
Tabasco
SS
Tabasco
SS
Tamaulipas
IMSS
Tamaulipas
IMSS
Tamaulipas
IMSS
Tamaulipas
IMSS
Tamaulipas
IMSS
Tamaulipas
ISSSTE
Tamaulipas
ISSSTE
Tamaulipas
ISSSTE
Tamaulipas
ISSSTE
Tamaulipas
SS
Tamaulipas
SS
Tamaulipas
SS
Tamaulipas
SS
Tamaulipas
SS
contina...
119
...continuacin TLIMS000136 TLIMS000030 TLSSA000483 TLSSA000232 VZIMS000733 VZIMS000342 VZIMS000634 VZIMS001124 VZIMS000680 VZIMS000890 VZIMS001013 VZIMS000832 VZIMS000156 VZIMS001071 VZIST000296 VZIST000301 VZIST000120 VZIST000173 VZSSA006972 VZSSA002965 VZSSA003361 VZSSA003740 VZSSA002970 VZSSA004370 VZSSA007882 YNIMS000095 YNIMS000293 YNIMS000071 YNIMS000194 YNSSA001224 YNSSA000565 YNSSA001434 ZSIMS000090 ZSIST000160 ZSSSA000613 1553 4133 1271 2224 1415 642 934 2132 950 5183 545 13 127 37 40 461 61 164 122 37 586 17 733 42 1993 189 700 23 982 17 65 60 143 61 29 594 68 185 81 107 306 104 202 182 64 2968 296 256 5252 461 399 1027 53 85 1195 57 88 1490 130 167 77.62 64.68 62.04 115.60 115.49 26.18 38.45 132.54 68.90 57.78 91.78 18.98 68.64 45.86 37.23 150.69 58.68 81.15 67.14 57.51 1762 18 274 6.56 655 31 45 68.54 602 32 52 61.16 1761 219 133 164.06 752 21 55 38.32 23.71 143.04 41.83 46.56 3.89 64.85 48.98 46.47 105.28 102.70 15.24 24.36 114.32 49.65 33.64 84.24 10.10 57.22 32.28 26.60 137.25 44.88 69.21 55.76 40.49 726 16 52 30.82 17.61 1471 89 118 75.36 60.52 2170 128 172 74.29 61.97 1838 94 150 62.70 50.66 2614 149 303 49.14 41.56 57.69 76.72 88.33 92.74 50.06 58.57 187.28 86.34 97.28 10.37 92.17 83.80 81.16 126.65 129.42 41.92 57.69 152.85 93.14 92.52 99.82 32.46 81.67 63.21 50.70 165.10 75.37 94.57 80.17 79.27 5889 558 631 88.41 81.23 96.06 746 45 65 69.00 50.33 92.34 884 36 77 46.77 32.75 64.75 1135 61 108 56.23 43.01 72.23 2877 149 212 70.25 59.43 82.48 Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Deficiente Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Deficiente Deficiente Positivo Positivo Deficiente Positivo Positivo Promedio Positivo Positivo Positivo Positivo Deficiente Positivo Positivo Positivo Positivo
120
Tlaxcala
IMSS
Tlaxcala
IMSS
Tlaxcala
SS
Tlaxcala
SS
Veracruz
IMSS
Veracruz
IMSS
Veracruz
IMSS
Veracruz
IMSS
Veracruz
IMSS
Veracruz
IMSS
Veracruz
IMSS
Veracruz
IMSS
Veracruz
IMSS
Veracruz
IMSS
Veracruz
ISSSTE
Veracruz
ISSSTE
Veracruz
ISSSTE
Veracruz
ISSSTE
Veracruz
SS
Veracruz
SS
Veracruz
SS
Veracruz
SS
Veracruz
SS
Veracruz
SS
Veracruz
SS
Yucatn
IMSS
Yucatn
IMSS
Yucatn
IMSS
Yucatn
IMSS
Yucatn
SS
Yucatn
SS
Yucatn
SS
Zacatecas
IMSS
Zacatecas
ISSSTE
Zacatecas
SS
Anexo V.5
Razn estandarizada de mortalidad intrahospitalaria por entidad federativa para la SS, Mxico 2007 y 2008 REMI 07 90.8 156.0 117.9 102.1 131.8 102.6 103.9 131.0 106.8 117.6 111.9 98.4 102.5 83.6 120.2 74.6 95.9 161.6 99.8 101.7 124.3 130.8 107.9 132.0 100.8 67.6 82.4 111.0 71.2 107.4 124.9 93.9 82.3 144.7 100.2 88.9 117.8 92.3 97.5 122.6 104.0 106.7 105.7 90.5 94.0 80.6 115.8 69.4 87.1 142.4 90.1 92.7 113.0 118.9 95.2 122.5 92.9 62.6 77.5 105.2 62.9 102.8 115.2 83.3 99.9 168.0 137.7 116.7 147.0 113.6 110.6 139.9 109.8 129.2 118.3 106.8 111.6 86.7 124.7 80.2 105.4 182.6 110.2 111.3 136.4 143.7 121.8 142.1 109.1 72.9 87.5 117.1 80.3 112.1 135.1 105.5 82.7 148.6 115.6 117.0 114.8 96.8 98.8 127.0 110.9 129.8 103.9 94.5 110.4 97.0 105.4 76.1 103.3 170.0 119.3 86.3 124.4 122.4 98.0 129.4 91.8 63.6 84.0 113.4 82.6 100.7 108.6 96.5 74.9 138.0 99.1 103.1 103.3 87.1 93.0 119.4 107.9 118.2 98.3 87.3 101.7 93.6 101.5 70.8 93.8 150.2 108.1 78.4 113.4 111.9 87.7 119.5 84.5 58.9 79.0 107.7 73.8 96.3 99.8 86.5 Lmite interior IC Lmite superior IC REMI 08 Lmite interior IC Lmite superior IC 91.1 159.9 134.0 132.2 127.3 107.3 104.9 134.9 114.0 142.1 109.6 102.2 119.7 100.5 109.4 81.6 113.6 191.6 131.3 94.8 136.2 133.5 109.2 139.8 99.5 68.7 89.3 119.4 92.1 105.2 118.0 107.5
Estado ISSSTE 52.0 57.6 122.3 88.3 102.8 75.5 74.5 81.8 102.5 87.1 74.6 72.3 90.8 66.1 94.5 84.3 51.5 107.1 93.7 85.1 91.3 98.6 69.6 91.7 92.0 59.1 73.6 52.5 84.4 41.9 114.2 67.1 99.3 108.0 79.0 89.6 98.8 69.5 81.8 123.8 109.5 112.5 98.7 97.5 87.5 95.0 107.0 92.4 104.4 61.8 111.7 71.4 102.3 102.1 84.6 87.8 98.5 79.9 56.5 131.7 68.7 89.1 85.1 88.1 IMSS
Razn estandarizada de mortalidad intrahospitalaria por entidad federativa e institucin, Mxico 2008
SS
Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito Federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco Mxico Michoacn Morelos Nayarit Nuevo Len Oaxaca Puebla Quertaro Quintana Roo San Luis Potos Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatn Zacatecas
82.7 148.6 115.6 117.0 114.8 96.8 98.8 127.0 110.9 129.8 103.9 94.5 110.4 97.0 105.4 76.1 103.3 170.0 119.3 86.3 124.4 122.4 98.0 129.4 91.8 63.6 84.0 113.4 82.6 100.7 108.6 96.5
121
Observatorio Anexo VI.1 del Desempeo Hospitalario n 2009
Cirugas en instituciones pblicas de salud, Mxico 2000-2008

Ao 2000 2001 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Millones de cirugas 2.8 2.9 2.9 3.0 3.1 3.2 3.19 3.21
Prevalencia de eventos adversos por institucin, Mxico 2009

Prevalencia Mximo Mnimo Valor central TOTAL 5.2 3.0 4.1 SESA 6.0 2.0 4.0 IMSS 5.0 2.6 3.8 ISSSTE 7.1 2.8 5.0
Prevalencia de eventos adversos quirrgicos por sexo en hospitales pblicos, Mxico 2009
Prevalencia Mximo Minimo Valor central * Excluyendo procesos gineco-obsttricos Mujeres 5.6 2.4 4.0 Mujeres* 6.8 2.8 4.8 Hombres 5.2 3.1 4.2
Prevalencia de eventos adversos quirrgicos por grupos de edad en hospitales pblicos, Mxico 2009
Prevalencia Mximo Mnimo Valor central <=44 aos 4.2 2.2 3.2 45-64 aos 5.3 2.0 3.6 >=65 aos 9.9 5.6 7.7
Prevalencia de eventos adversos quirrgicos por tamao de hospital en instituciones pblicas, Mxico 2009
Prevalencia Maximo Mnimo Valor central <60 camas 3.2 0.8 2.0 60-120 camas 3.6 2.3 2.9 >120 camas 7.1 4.0 5.6
122
Anexo VII.1 Porcentaje de pacientes de los hospitales de la Secretara de Salud, por entidad federativa, 2008
Estado
Porcentaje de pacientes que volvera a utilizar el mismo hospital donde fueron atendidos adems de recomendarlo a familiares y amigos Porcentaje de pacientes que esper un da o ms para pasar a cama o quirfano Porcentaje de pacientes con cirugas programadas diferidas Porcentaje de pacientes que recibi informacin detallada del mdico sobre su diagnstico y tratamiento Porcentaje de pacientes que fue tratado con privacidad durante la atencin mdica Porcentaje de pacientes que consider la confidencialidad de sus datos personales e historia clnica como buena o muy buena 94.2 88.3 93.2 96.9 94.6 98.8 96.6 95.4 95.9 94.4 70.7 92.7 66.7 49.7 71.2 62.8 79.2 99.2 97.4 89.3 10.9 4.4 4.8 6.7 2.3 10.3 9.7 0.6 3.4 15.5 2.5 6.6 6.0 91.8 93.5 98.7 97.3 98.6 98.0 91.4 97.5 90.3 91.4 98.3 91.8 94.3 6.8 94.2 61.6 63.5 36.9 50.5 46.8 67.4 69.9 57.8 67.4 36.4 56.8 85.9 55.9 56.1 79.8 87.3 74.7 90.7 78.6 86.2 85.1 66.2 87.7 78.8 76.3 94.3 65.6 75.7 Porcentaje de pacientes a los que se neg el derecho de participar en las decisiones relacionadas con su estado de salud 74.1 80.8 63.7 91.5 52.4 75.9 88.8 82.3 85.9 68.2 61.2 67.1 46.2 80.0 64.4 50.8 63.4 74.3 72.3 52.1 57.8 85.8 70.8 57.5 7.5 9.7 90.8 1.3 7.9 91.4 0.7 4.9 98.4 50.8 2.0 3.3 91.7 62.3 5.2 13.7 91.3 43.9 0.8 9.4 96.1 82.9 4.9 23.7 91.9 67.5 2.4 16.8 96.8 71.8 2.9 13.7 95.2 67.9 1.7 12.6 94.4 72.4 3.1 7.4 97.8 85.7 5.3 17.7 91.7 65.4 4.9 35.4 96.1 78.9 3.7 17.7 94.6 69.5
Porcentaje de pacientes que esper menos de 15 minutos en los servicios de urgencia
Porcentaje de pacientes que calific como bueno o muy bueno el trato recibido del mdico Porcentaje de pacientes que calific su participacin en las decisiones relacionadas con su estado de salud como buena o muy buena Porcentaje de pacientes que calific la calidad de los alimentos, la limpieza del hospital y el aseo de los baos como buena o muy buena
Porcentaje de pacientes que calific las facilidades otorgadas por los hospitales para el acceso de familiares y conocidos como buenas o muy buenas
Porcentaje de pacientes que manifest que el mdico nunca mantuvo informados a sus familiares y conocidos sobre sus condiciones de salud 8.2 7.7 10.9 3.7 7.7 8.2 8.0 13.1 8.2 9.1 15.8 1.6 10.3 8.2
Porcentaje de pacientes que calific la capacidad de eleccin de la unidad de salud como buena o muy buena
Nacional
91.7
95.2 92.8 90.7 96.7 98.2 96.6 96.8 90.7 94.7 94.1 91.3 99.6 88.7 93.2
Aguascalientes
93.8
Baja California
86.5
Baja California Sur
94.1
Campeche
79.4
Coahuila
90.4
Colima
94.4
Chiapas
90.9
Chihuahua
93.6
Distrito Federal
89.0
Durango
89.4
Guanajuato
97.2
Guerrero
89.5
Hidalgo
89.1
contina...
123
124
61.1 50.8 63.5 53.7 60.8 62.4 44.8 58.4 69.1 55.6 57.2 75.1 66.2 53.3 67.5 75.7 57.6 58.2 48.0 3.0 28.9 93.8 63.4 4.6 15.9 93.2 64.9 5.6 24.5 94.1 79.3 79.9 57.8 75.9 4.9 17.9 87.4 67.2 66.9 1.2 9.4 97.7 70.2 79.6 2.0 24.2 96.5 86.9 66.2 95.2 97.3 86.9 95.2 95.1 91.7 3.1 18.9 96.3 81.1 84.9 96.9 1.9 20.6 97.2 83.9 87.4 98.9 2.4 7.3 0.9 4.9 10.8 5.0 8.9 11.1 4.6 12.6 94.0 70.3 40.4 87.3 24.5 5.3 16.5 93.9 48.7 39.4 93.7 6.4 2.4 14.6 96.3 84.6 84.8 98.5 0.8 97.9 97.7 96.9 97.0 96.5 97.1 97.4 89.9 95.1 91.1 90.6 8.6 19.9 93.1 76.0 73.0 94.5 1.8 93.3 6.3 22.2 91.5 70.3 69.1 91.1 5.4 93.2 58.3 65.6 50.5 43.8 57.9 72.8 75.7 71.5 49.2 58.9 79.7 70.8 43.3 4.4 11.1 94.9 69.4 83.2 97.1 8.1 95.3 71.9 3.7 22.4 92.4 60.4 69.2 94.2 13.3 92.8 52.8 2.3 9.3 91.9 65.4 75.7 86.0 9.3 90.3 54.4 79.6 79.4 84.1 72.9 76.8 94.2 72.3 70.2 86.9 86.7 87.2 80.9 62.7 78.1 78.9 78.6 6.3 22.3 94.0 66.1 62.0 85.3 14.5 82.3 38.6 71.6 3.8 21.6 94.4 66.9 57.5 94.4 10.6 93.3 61.7 79.3 6.6 11.9 15.8 13.9 6.6 15.9 6.3 2.8 8.9 11.3 6.3 6.6 4.4 4.9 11.1 10.2 3.7 12.0 2.1 18.8 99.0 77.2 74.4 96.5 4.2 96.5 60.4 87.9 4.5
...continuacin
98.5 96.2 96.4 89.2 95.7 94.6 90.9 94.1 97.6 91.2 94.3 97.3 95.8 96.3 94.6 90.6 96.7 97.5 81.3
Jalisco
96.5
Mxico
93.3
Michoacn
86.4
Morelos
84.7
Nayarit
86.7
Nuevo Len
94.1
Oaxaca
92.4
Puebla
87.7
Quertaro
95.2
Quintana Roo
78.0
San Luis Potos
85.1
Sinaloa
95.2
Sonora
93.5
Tabasco
94.4
Tamaulipas
88.8
Tlaxcala
87.9
Veracruz
92.8
Yucatn
92.5
Zacatecas
92.0
Bibliografa
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126
Abreviaturas y Acrnimos
AMSP CIHI DGED

DGIS EA ENSATA EUA HFR IBEAS IMSS IMSS-O INS INSP NOM ISSSTE OCDE ODH OMS OPS PEMEX REMI SEDENA SEMAR
Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente Canadian Institute for Health Information (Instituto Canadiense de Informacin en Salud) Direccin General de Evaluacin del Desempeo de la Secrertara de Salud Direccin General de Informacin en Salud de la Secretara de Salud Eventos adversos Encuesta Nacional de Satisfaccin y Trato Adecuado Estados Unidos de Amrica Hospitales Federales de Referencia Estudio Iberoamericano de Efectos Adversos Instituto Mexicano del Seguro Social Programa IMSS-Oportunidades Institutos Nacionales de Salud Instituto Nacional de Salud Pblica Norma Oficial Mexicana Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmicos Observatorio del Desempeo Hospitalario Organizacin Mundial de la Salud Organizacin Panamericana de la Salud Petrleos Mexicanos Razn Estandarizada de Mortalidad Intra-hospitalaria Secretara de la Defensa Nacional Secretara de Marina Servicios Estatales de Salud Sistema Nacional de Informacin en Salud Secretara de Salud
SESA
SINAIS SS
127
Agradecimientos
Norma Beatriz Aldana Hernndez Araceli Alvarado Avendao Jos Ral Aguilar Aragn Edith Guadalupe Aragn Jimnez Denisse Badillo Zaraza Mariana Bello Zelaya Miguel Angel Beltrn Medina Johani Jazmn Carreto Rivera Manuel Castro Tinoco Rosa Mara Castro Tinoco Lizbeth Cruz Garcia Cristina Cullar Rodrguez Pilar Cullar Rodrguez Rodrigo de la Cruz Marbella Daz Garca Edgar Daz Rodrguez Lidia Guadalupe Elizalde Carrillo Mara del Rosario Fimbres Bringas Arturo Flores Martnez Mara Magdalena Flores Velzquez Ana Luz Freyssinier y Cordova Francisco Javier Garcia Reyes Ernesto Garcia Ruiz Octavio Gmez Dants Mara Guadalupe Gonzlez Martnez Juan Pablo Gutirrez Reyes Eduardo Lazcano Ponce Guadalupe Lopez Alvarado Erick Ivn Lpez Rodrguez Andrea Concepcin Lpez y Gngora Tania Lpez Moreno Mara de la Cruz Manzanarez Tejeda Emilia del Carmen Martnez Magaa Haydee Martnez Ojeda Sal Medina Hernndez Francisco Azael Melchor Lpez Alejandro Mondragn Rocha Albino Nateras Cambrn Pedro Nava Mrquez Sergio Orta Vela Salvador Prez Terrazas Karina Prez Santos Dyana Pineda Prez Sara Engracias Ponce Carranza Esteban Puentes Rosas Ana Lilia Ramrez Prez Nubia Jazmn Rangel Chvez Edith Reyes Martnez Karina Rincn Rentera Francisco Rios Hernndez Mara Guadalupe Ron Prez Carlos Alberto Ruiz Viveros Norma Anglica Snchez Lozano Luis Gerardo Sandoval Rodrguez Sandra A. Santacruz Carrillo Susana Segoviano Herrera Mara Azucena Serrano Medina Sergio Sesma Vzquez Adn Irn Vzquez Burgos Luis Felipe Vences Romero Domingo C. Victoria Muoz Jos Francisco Villanueva Palacios Irma Villaseor Negrete Mara Guadalupe Villaseor Negrete Sun Wiechers de la Lama Santiago Zavala Prez
129

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Observatorio del Desempeo Hospitalario 2009

Instituto Mexicano del Seguro Social

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado

Consejo de Salubridad General

Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia

Secretara de la Defensa Nacional

Observatorio del Desempeo Hospitalario 2009

Observatorio del Desempeo Hospitalario 2009

48 50 51 52 53 57 63 71 71 72 85 87 97 125 127 129

Anexo metodolgico Anexos estadsticos

Bibliografa Abreviaturas y Acrnimos Agradecimientos

Observatorio del Desempeo Hospitalario n 2009

Observatorio del Desempeo Hospitalario n 2009

Observatorio del Desempeo Hospitalario n 2009

Observatorio del Desempeo Hospitalario n 2009

Observatorio del Desempeo Hospitalario n 2009

Observatorio del Desempeo Hospitalario n 2009

Camas censables en instituciones pblicas por entidad federativa, Mxico 2008

Observatorio del Desempeo Hospitalario n 2009

Calidad y eficiencia clnicas

Observatorio del Desempeo Hospitalario n 2009

Observatorio del Desempeo Hospitalario n 2009

Satisfaccin y trato adecuado

Observatorio del Desempeo Hospitalario n 2009

Figura 1.1 Nmero de hospitales pblicos por institucin, Mxico 2008

1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2

Observatorio del Desempeo Hospitalario n 2009

Equipos de alta especialidad

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Equipos de resonancia magntica

Observatorio del Desempeo Hospitalario n 2009

Egresos por cama hospitalaria

Observatorio del Desempeo Hospitalario n 2009

Principales causas de egreso

Observatorio del Desempeo Hospitalario n 2009

Cirugas diarias por quirfano

Observatorio del Desempeo Hospitalario n 2009

Observatorio del Desempeo Hospitalario n 2009

Observatorio del Desempeo Hospitalario n 2009

Surtimiento completo de recetas

Observatorio del Desempeo Hospitalario n 2009

Medicamentos ms frecuentemente prescritos

Gasto de bolsillo en medicamentos durante la estancia hospitalaria

Observatorio del Desempeo Hospitalario n 2009

Observatorio del Desempeo Hospitalario n 2009

Observatorio del Desempeo Hospitalario n 2009

Calidad y eficiencia clnicas

Observatorio del Desempeo Hospitalario n 2009

1.15 1.10 1.05

ISSSTE 20-23 aos

IMSS 35-49 aos

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Observatorio del Desempeo Hospitalario n 2009

Observatorio del Desempeo Hospitalario n 2009

Observatorio del Desempeo Hospitalario n 2009

Tratamiento de las neumonas

Observatorio del Desempeo Hospitalario n 2009

Tratamiento de los infartos al miocardio

Observatorio del Desempeo Hospitalario n 2009

Observatorio del Desempeo Hospitalario n 2009

Tratamiento de las enfermedades cerebro-vasculares

Promedio de das de estancia 8 7 6 5 4 3 2 1

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