Apendicitis

Apendicitis es la inflamacin del apndice, ubicado en el ciego, que es la porcin donde comienza el intestino grueso. La apendicitis es causada por una obstruccion apendicular, isquemia de la mucosa, y perforacion. Los microorganismos involucrados son: Escherichia coli en el 80 %, bacteroides fragilis en el 70 %, y Pseudomonas spp en el 40 %.

Epidemiologa La apendicitis puede ocurrir a cualquier edad, aunque la incidencia mxima de la apendicitis aguda se presenta con mayor frecuencia en las personas entre 20 y 30 aos en el que, es la causa ms frecuente de dolor abdominal intenso y sbito y de ciruga abdominal de urgencias en muchos pases. Etiologa La principal teora de la fisiopatologa de la apendicitis, basado en evidencias experimentales apunta hacia un taponamiento de la luz del apndice por un apendicolito. Las infecciones pueden tambin ocluir la luz del apndice, la presencia de semillas ,tumor tambin puede ocluir la luz. El aumento progresivo de la presin intraapendicular va ocluyendo la luz del rgano y por presin externa resulta en trombosis y oclusin primero los capilares linfticos, luego los venosos y al final, los arteriales, conduciendo a isquemia que evoluciona a gangrena, necrosis y posteriormente a perforacin. La perforacin conduce a una peritonitis y esta

aumenta el riesgo de mortalidad del paciente. Las bacterias intestinales se escapan a travs de las paredes del apndice, se forma pus dentro y alrededor del apndice y el resultado de una ruptura de este tipo es una peritonitis, que puede conllevar a una sepsis infecciosa y disfuncin orgnica mltiple y, eventualmente la muerte. El bloqueo por acumulacin de heces, llamado fecaloma, debido a una retencin fecal en el colon derecho y una prolongacin en el tiempo del trnsito fecal por esa regin. Diagnstico El diagnstico de la apendicitis se basa en la exploracin fsica y en la historia clnica, complementado con anlisis de sangre, orina y otras pruebas como las radiografas simples de abdomen, de pie y en de cbito, ecografia abdominal y TAC abdominal simple entre otros. La fiebre leve y taquicardia son comunes en la apendicitis. La exploracin fsica se basa en la palpacin abdominal. La presentacin de la apendicitis suele comenzar como un dolor repentino localizado en la mitad inferior del regin epigstrica o regin umbilical, caracterizado por ser un dolor de moderada intensidad y constante que ocasionalmente se le superponen calambres intermitentes. Luego desciende hasta localizarse en la fosa ilaca derecha, en un punto ubicado en la unin del tercio externo con los dos tercios internos de una lnea imaginaria entre el ombligo y la espina ilaca antero-superior, llamado Punto de McBurney.

El punto de McBurney (identificado con el nmero 1), es uno de los signos ms frecuentes en el diagnstico de la apendicitis

Signos diagnsticos En el 75% de los casos existe la triada de Cope, que consiste en la secuencia dolor abdominal , vmitos alimentarios y febrcula. Los signos clsicos se localizan en la fosa ilaca derecha, en donde la pared abdominal se vuelve sensible a la presin leve de una palpacin superficial. Con la descompresin brusca dolorosa del abdomen, un signo llamado Signo del Rebote, se indica una reaccin por irritacin peritoneo parietal. En los casos de que el apndice est ubicado detrs del ciego, la presin profunda del cuadrante inferior derecho puede no mostrar dolor, llamado apndice silente. Ello se debe a que el ciego, por estar distendido con gases, previene que la presin del examinador llegue por completo al apndice. Igualmente, si el apndice se ubica dentro de la pelvis, por lo general hay la ausencia de rigidez abdominal. En tales casos, el tacto rectal produce el dolor por compresin retrovesical. El toser puede aumentar o producir dolor en el punto de McBurney el cual es la forma menos dolorosa de localizar un apndice inflamado. El dolor abdominal puede empeorar al caminar y es posible que la persona prefiera quedarse quieta debido a que los movimientos sbitos le causan dolor. Si la localizacin del apndice es retrocecal, la localizacin del dolor puede ser atpica, ubicndose en hipocondrio derecho y flanco derecho; por eso la importancia de usar otros mtodos diagnsticos aparte de la clnica del paciente, como la ecografa. En los nios el diagnostico puede ser mas difcil por la irritabilidad del paciente y su falta de colaboracin para el examen fsico, en estos casos el papel de la ecografa es muy eficiente como medio diagnostico de gabinete. En ocasiones en nios con apendicitis de localizacin plvica puede suceder una ereccin peneana, debido a la irritacin del peritoneo sobre la fascia de Waldeyer ocasionando un estmulo parasimptico, dicho evento es conocido como signo de Eros. Si la palpacin del abdomen produce una rigidez involuntaria, se debe sospechar una peritonitis, que es una emergencia quirrgica. Signo de Rovsing La palpacin profunda de la fosa ilaca izquierda puede producir dolor en el lado opuesto, la fosa ilaca derecha. Tambin se produce el mismo fenmeno presionando sobre el epigastrio, conocido como signo de Aaron o, si es en el hipocondrio derecho, Signo de Cheig.

Signo del Psoas A menudo, el apndice inflamado se ubica justo por encima del llamado msculo psoas de modo que el paciente se acuesta con la cadera derecha flexionada para aliviar el dolor causado por el foco irritante sobre el msculo. El signo del psoas se confirma haciendo que el paciente se acueste en decbito supino mientras que el examinador lentamente extienda el muslo derecho, haciendo que el psoas se contraiga. La prueba es positiva si el movimiento le causa dolor al paciente. Signo del obturador Similar al signo del psoas, el apndice inflamado puede estar en contacto con el msculo obturador, localizado en la pelvis, causando irritacin del mismo. El signo del obturador se demuestra haciendo que el paciente flexione y rote la cadera hacia la lnea media del cuerpo mientras se mantiene en posicin acostada boca-arriba, o posicin supina. La prueba es positiva si la maniobra le causa dolor al paciente, en especial en el hipogastrio. Evaluacin de laboratorio

Cuenta

leucocitaria

mayor

de

11,000

celulas/ul

con

predominio

de

polimorfonucleares es comun en nios y adultos jvenes, como tambin el examen de orina es til para descartar una infeccin urinaria, La radiografa de abdomen debe ser tomada en casos de abdomen agudo y, aunque no son relevantes para el diagnstico de apendicitis, son tiles para descartar otras patologas

Pruebas serologicas de embarazo deben realizarse en mujeres en edad reproductiva. Una prueba positiva sugiere embarazo ectopico.

Diagnstico diferencial En adultos:

Enteritis regional, clico nefrtico, lcera pptica perforada, torsin testicular, pancreatitis, hematoma de la vaina del msculo recto mayor del abdomen, enfermedad inflamatoria plvica, embarazo ectpico, endometriosis, torsin o ruptura de un quiste ovrico. Enfermedades Urologicas, Pielonefritis, esta asociada con fiebre elevada, eslacosfrios, y dolor con molestias costovertebrales. El diagnostico es confirmado con el urianalisis; Embarazo Ectopico. Una prueba de

embarazo debe realizarse en todas las mujeres en edad reproductiva con dolor abdominal. La ultrasonografia transvaginal es diagnostica.

Quistes de Ovario pueden causar dolor repentino por crecimiento o ruptura. Se detectan por ultrasonografia transvaginal.

En ancianos:

Diverticulitis, obstruccin intestinal, cncer de colon, isquemia mesenterica, aneurisma de aorta con fuga.

Tratamiento Una vez diagnosticada la apendicitis aguda, el paciente debe recibir tratamiento mdico y quirrgico. El manejo mdico se hace con hidratacin del paciente; aplicacin de antibiticos adecuados (cefuroxima o el metronidazol) y analgsicos. La ciruga se conoce con el nombre de apendicectoma y consiste en hacer una incisin en la fosa ilaca derecha o laparotoma segn la gravedad del paciente y extirpar el apndice afectado, as mismo drenar el lquido infectado, y lavar la cavidad con solucin salina. Tecnica Laparoscopica (de minima invasion) tiene cada dia mayor aceptacion por Medicos y Pacientes, por sus ya reconocidas ventajas que otorga en cuanto a recuperacion mas rapida, menos estancia hospitalaria y menor dolor postoperatorio, ademas de que permite manejar cirugias contaminadas como abscesos y perforaciones apendiculares sin necesidad de dejar grandes heridas abiertas para cierre de segunda intencion, que prolongan el tiempo de hospitalizacion y dejan cicatrices feas desde el punto de vista estetico. Pronstico La mayora de los pacientes con apendicitis se recuperan con facilidad despus del tratamiento quirrgico, sin embargo, pueden ocurrir complicaciones si se demora el tratamiento. La recuperacin depende de la edad y condicin de salud del paciente y otras circunstancias, como las complicaciones y el consumo de licor, entre otras.