Tricomonas: La infeccin por tricomonas es una de las ETS ms frecuentes.

Segn su grado de maduracin tienen un tamao que puede llegar a alcanzar el de una clula parabasal o incluso el de una intermedia pequeo. Su visualizacin resulta utilizando el microscopio por contraste de fases, donde aparecern con una morfologa que va de oval a piriforme (forma de pera) y que presentar un halo claro alrededor. Cuando estn teidas aparecen dbilmente coloreadas. Tienen un carcter basfilo y el ncleo apenas se ve. En ciertas ocasiones puede verse como caracterstica distintiva la presencia de 4 flagelos, que son los que permiten moverse a este protozoo. En la citologa pueden desencadenar una reaccin inflamatoria con hipercromasia, un considerable aumento del ncleo y halos perinucleares tpicos. A veces por el movimiento de los flagelos suele hallarse moco cervical espumoso.

HSV o Virus del Herpes Simple: Dentro de los distintos tipos de HSV las alteraciones fisiolgicas ms frecuente son las causadas por el HSV tipo 2, mientras que las causadas por tipo 1 son ms raras. La forma de diagnosticar la infeccin requiere adems del examen citolgico, de pruebas sexolgicas de confirmacin y de tcnicas de cultivo celular. Como para multiplicarse los virus necesitan ncleos celulares con capacidad de divisin, normalmente infectarn clulas parabasales o metaplsicas inmaduras. La infeccin por HSV generalmente se acompaa de una reaccin inflamatoria en la totalidad del cuadro citolgico. Compromete las capas celulares ms profundas y all produce muerte celular, de tal modo que el epitelio plano no puede seguir madurando. La reaccin inflamatoria acta en la profundidad del epitelio como una lesin ocupante que se expresa clnicamente por la formacin caracterstica de vesculas o lceras de distinto tamao en la superficie epitelial. En el extendido citolgico llama la atencin el aumento de tamao del ncleo de las clulas infectadas, donde tambin se observar acumulacin grumosa de la cromatina y depsito de la misma sobre la cara interna de la membrana nuclear, por lo que tendremos un borde nuclear hipercromtico mientras que en el centro se observar una zona mas o menos clara carente de estructuras, fenmeno que recibir el nombre de fenmeno de vidrio esmerilado. Como consecuencia de los daos citolgicos que ocurren con la infeccin vrica, puede darse el caso de la fusin sincitial de varias clulas generando multiplicidad nuclear o clula multinucleada. Los ncleos individuales mostrarn entonces invaginaciones los unos con los otros para adaptarse a la forma de los vecinos lo que se denomina moldeamiento nuclear, e incluso en casos

de infeccin recidivante se forma un corpsculo de inclusin central de color oscuro.

HPV o Virus del Papiloma Humano: La infeccin por el HPV se caracteriza por 3 aspectos fundamentales:

Puede no ser evidente. Puede generar condilomas. Puede conducir a una neoplasia.

Puede ser o no evidente La infeccin por HPV es uno de los fenmenos vricos que ms frecuentemente aparecen en las muestras citolgicas patolgicas describindose para ello una incidencia que puede superar el 30%. A diferencia de la infeccin por el HSV la infeccin por HPV evoluciona de forma frecuentemente crnica durante un periodo de meses o incluso aos en funcin del estado inmunolgico del paciente. La mayor parte de los aproximadamente 100 tipos de HPV no son demasiado patgenos y poco carcinognicos, pudindose transmitir por contacto sexual y no se mostrar ninguna reaccin inflamatoria en el extendido citolgico. Puede Generar condilomas Algunos tipos de HPV sobretodo el 6 y 11 pueden ocasionar papilomas hiperqueratsicos que se manifiestan clnicamente como condilomas. A diferencia de lo que ocurre con el virus del herpes simple, el dao celular ocasionado por el HPV no conlleva la muerte celular. Por el contrario este virus provoca una intensa actividad proliferativa que por una parte produce el ensanchamiento de la capa parabasal y por otra genera un aumento de la maduracin con cronificacin de la capa superficial. Aunque la causa del acoplamiento vrico al material gentico celular es la supervivencia y multiplicacin del propio virus, ello ocasiona un dao celular que recibe el nombre de efecto citoptico y que slo se manifiesta a largo plazo sobre las capas de clulas intermedias y superficiales. En el extendido citolgico las clulas infectadas casi siempre muestran un ncleo hipercromtico que muchas veces presenta alteraciones degenerativas de modo que es frecuente la aparicin de ncleos dobles. Adems como ciertos productos metablicos producidos por los virus son secretados al citoplasma daarn el mismo y el resultado ser la aparicin de un espacio vaco a modo de halo perinuclear. Las clulas transformadas de esta manera reciben el nombre de coilocitos y stos son patognmicos de una infeccin por HPV. Algunos autores afirman que la comprobacin de la presencia de coilocitosis se observa asociada a un aumento del riesgo de displasia (crecimiento anormal). Se pueden observar otras lesiones celulares asociadas a la infeccin por este virus que reciben el nombre de Anormalidades o signos indirectos de HPV. Estas anomalas provocan alteraciones en la tincin que van desde la anfofilia hasta la aparicin de

modificaciones estructurales como fisura (cracked plasma) o bien clulas con lunares o fenestradas. Una maduracin excesiva puede llevar a una cronificacin transitoria con la aparicin de clulas paraqueratsicas o disqueratsicas que son clulas con alto contenido en queratina y por tanto con tincin orangfila en la que se puede observar anomalas nucleares e incluso degeneracin del mismo. En la etapa final por infeccin por HPV la clulas infectadas descamadas terminarn de destruirse y el resultado ser la liberacin de las partculas vricas que adquirirn as su capacidad infectante sobre nuevas clulas. Puede Conducir a una Neoplasia Mediante el uso de tcnicas moleculares y especialmente de la hibridacin se puede determinar que algunos tipos de HPV, sobretodo los tipos 16 y 18 son capaces de tener un potencial bastante carcinognico. Sin embargo debe tenerse en cuenta que el HPV no slo tiene un alto % de remisiones, sino que adems puede sufrir recidivas. Adems la existencia del virus no implica en todos los casos la existencia de enfermedad por lo que no parece justificada la realizacin de un screening general de HPV para toda la poblacin, sino que slo se aplicar para poblaciones de riesgo o en procedimientos de diagnstico.

INFLAMACIN Las reacciones inflamatorias que se observan en los extendidos de exocrvix y vagina pueden ser desencadenadas por infecciones o bien por alteraciones mecnicas, qumicas, trmicas o por radiaciones. Por lo general las reacciones inflamatorias evolucionan en el tiempo pasando por tres etapas: un estadio agudo, un estadio crnico y un estadio regenerativo. En condiciones normales los estadios aparecern en distintos momentos pero si tenemos una infeccin recidivante se puede dar el caso de encontrar diversos estadios uno al lado de otro. El fenmeno inflamatorio ms caracterstico recibe el nombre de vaginitis y se describe de la siguiente forma: Fase Aguda: La inflamacin aguda de la vagina produce alteraciones que se detallan en el siguiente cuadro y que se explicarn seguidamente.

A nivel macroscpico se produce de forma caracterstica un enrojecimiento intenso de la mucosa vaginal que muchas veces se manifiesta porque la papila del estroma protuyen considerablemente y producen una granulacin roja de la mucosa. En caso en que la inflamacin se intensifique el patrn visual ser mucho ms intenso dando una granulacin ms grande y oscura a modo de mosaico.

Simultneamente a la aparicin del mosaico se observa un aumento de la secrecin de lquido denominada flujo no solo a partir del epitelio plano hinchado sino que se genera tambin a partir del endocrvix.

A nivel histolgico la reaccin inflamatoria se produce debido a una lesin del epitelio

frente a la cual el organismo responde con la defensa humoral. Este mecanismo consiste en una reaccin vascular y una reaccin celular. En el estroma tiene lugar la dilatacin de los vasos de los sanguneos y se produce hiperemia y al mismo tiempo salen desde los vasos granulocitos que invaden el tejido conectivo y finalmente tambin el epitelio, lo cual se conoce como infiltracin leucocitaria.

Adems se produce una estimulacin proliferativa de las clulas parabasales y de las basales porque el epitelio enfermo puede ser eliminado aceleradamente. Por esta razn las clulas de las capas profundas van degenerando de tal forma que se perder las estructuras de las capas y fenmenos de descamacin.

A nivel citolgico uno de los fenmenos citolgicos a destacar en la fase aguda de la inflamacin es el exudado leucocitario. Este exudado se puede visualizar utilizando microscopa de contraste de fases o simplemente mediante coloracin histoqumica ordinaria. Hay que tener en cuenta que el nmero de leucocitos no se correlaciona con la importancia de la inflamacin, ya que los leucocitos pueden estar presentes tambin como consecuencia de otros fenmenos. Es caracterstico observar la concentracin de los leucocitos sobre las clulas epiteliales y sta se produce por un mecanismo de quimiotaxis por lo que a este fenmeno, al ser una quimiotaxis en la que se implica el leucocito se denomina leucotaxis.

Adems del exudado la aparicin de exfoliacin celular es una caracterstica que permite detectar la presencia de inflamacin en el epitelio plano que permite confirmar el diagnstico sin necesidad de comprobar si los leucocitos estn presentes o no. En casos de inflamaciones leves la exfoliacin ser casi exclusiva de las clulas superficiales y de las intermedias.

Por el contrario si la inflamacin es severa a causa del estmulo proliferativo intenso tambin se producir la descamacin de las clulas parabasales y basales.

En el fondo del preparado casi siempre aparecen elementos que tienen aspecto de cierta suciedad como podran ser moco, detritus, eritrocitos, hemosiderina o precipitados proteicos e incluso se podrn observar elementos procedentes del endocrvix ya que ste participa en la mayor parte de las reacciones inflamatorias. Efecto inflamatorio sobre el ncleo celular: Como resultado de la inflamacin aguda, los ncleos celulares pueden ser activados o degenerados. Activacin; las caractersticas distintivas de la activacin son: Aparicin de nucleolos bien definidos. Hipercromasia de la pared o en conjunto Aumento del volumen

Degeneracin

Cariolisis Cariopicnosis Cariorrexis

Diagnstico diferencial:

Es muy difcil discriminar entre ambos estadios puesto que hay fenmenos como lo relacin ncleo-citoplasma que puede estar desplazada hacia el ncleo, es decir aumento de la relacin, en ambas etapas. Las alteraciones, que muchas veces se acompaan de un patrn irregular y grumoso de la cromatina, de irregularidades de la membrana nuclear y tambin de polimorfismos de la forma y el tamao del ncleo y anisocitosis, imposibilitan la diferenciacin de procesos malignos. Sin embargo, la presencia difusa de estos criterios y la comprobacin de los nucleolos es ms caracterstica de un proceso inflamatorio que de una neoplasia displsica. Efecto inflamatorio sobre el citoplasma celular: Existe una alta gama de fenmenos citoplasmticos asociados a una irritacin inflamatoria como son:

anfofilia pseudoeosinifilia queratinizacin halos perinucleares vacuolizacin clulas fenestradas clulas con lunares heterolisis

Fase Crnica: Las alteraciones ms destacadas son las que se muestran en el siguiente esquema:

Alteraciones macroscpicas: Las modificaciones macroscpicas son poco caractersticas y lo nico destacable es una reduccin en el enrojecimiento de las mucosas y en la cantidad de flujo, por lo que no emplearemos este criterio como elemento diagnstico en esta fase. Alteraciones histolgicas: el aspecto histolgico caracterstico de esta fase es la existencia de un tejido conectivo bastante desarrollado con aumento de la vascularizacin y con la aparicin de fibroblastos, fibrocitos, fibras colgenas y las denominadas clulas redondas (histiocitos, plasmocitos, linfocitos). A esta organizacin del tejido conectivo se la denomina tejido de granulacin. La etapa de desestructuracin iniciada en la fase aguda de la inflamacin ir empezando a remitir de tal modo que la estructura en capas se empezar a recuperar.

 Alteraciones Citolgicas: En el examen citolgico de la inflamacin crnica destaca la presencia de clulas reticulares e infiltrado con contenido colgeno y fibroblasto. En cuanto a las modificaciones estructurales se observa una reduccin del nmero de granulocitos y una disminucin de los fenmenos inflamatorios en ncleo y citoplasma. En trminos generales la totalidad del cuadro citolgico tendr un carcter ms limpio.

Fase Regenerativa: la fase de regeneracin del epitelio muestra las modificaciones que se enumeran en el cuadro:

Alteraciones macroscpicas: se observan pocas modificaciones caractersticas pudindose destacar tan solo la aparicin de una leucoplaca o leucoplasia, que es una masa uniforme, plana y blanquecina que aparece a veces en irritaciones crnicas.

Alteraciones histolgicas: En el examen histolgico es caracterstico encontrar una hiperplasia por ensanchamiento de la capa basal.

Cuando nos encontramos en la fase de curacin del proceso inflamatorio se producir otra vez una maduracin normal del epitelio que en casos exagerados podrn manifestarse con la aparicin de una cornificacin o queratinizacin superficial.

Despus de una inflamacin severa o de un traumatismo importante se formar no slo un epitelio plano regenerado sino que aparecer tambin lo que se conoce como Epitelio de Regeneracin que recubre los defectos que hayan podido quedar en el epitelio plano. Este fenmeno realizar un recubrimiento de forma horizontal.

En el epitelio plano el tejido de regeneracin se formar a partir de las clulas basales mientras que si esto ocurriese en el epitelio glandular del endocrvix lo hara a partir de las clulas de reserva. En ambos casos la reparacin se produce en la regin del epitelio todava intacto que limita con el defecto donde en poco tiempo aparecen clulas voluminosas con grandes ncleos y con nucleolo visible. Posteriormente a partir del epitelio de regeneracin se desarrollan otra vez las clulas basales y se reanudar la maduracin.

Alteraciones citolgicas: Entre estas alteraciones destacan principalmente tres: Hiperplasia de clulas basales: Muy frecuentemente aparecen clulas basales en el extendido citolgico durante la fase de curacin de la inflamacin. Estas clulas son claramente ms pequeas que las clulas parabasales y tienen un ncleo celular redondo, vital o a veces degenerado que a menudo es hipercromtico y que aparece rodeado por un citoplasma de borde bien definido y tincin cianfila. Las clulas basales casi siempre se encuentran distribuidas de forma difusa y aislada en el extendido y slo en ciertas ocasiones forman pequeos grupos. Cuando estas clulas presentan degeneracin nuclear es necesario tener precaucin en el diagnstico ya que se podra confundir su aspecto con el de un carcinoma insito de clulas pequeas. Los fenmenos de hiperplasia de clulas basales son siempre un paso que conduce a la curacin total y la nueva

maduracin del epitelio plano.

Reaccin superficial:

Como hemos mencionado anteriormente, a veces durante una maduracin excesiva o acelerada se produce una cronificacin superficial a modo de clulas paraqueratsicas

que a menudo aparecen alargadas o incluso pueden formar lo que se conoce como Perlas Crneas. A nivel diagnstico hay que tener cuidado para no confundir esta reaccin con ciertas alteraciones producidas por el HPV o una displasia de carcter leve.

Clulas del epitelio de regeneracin: (clulas grandes, ncleos grandes y nucleolos visibles)

Las clulas se caracterizan con un aumento considerable del tamao celular y nuclear y la aparicin de un nucleolo bien definido. Cuando aparecen estructuradas en el epitelio de regeneracin es frecuente observar la aparicin o la presencia de un orden definido en la disposicin de las clulas y tambin puede ser destacable la polarizacin celular y nuclear.

Tricomonas: La infeccin por tricomonas es una de las ETS ms frecuentes. Segn su grado de maduracin tienen un tamao que puede llegar a alcanzar el de una clula parabasal o incluso el de una intermedia pequeo. Su visualizacin resulta utilizando el microscopio por contraste de fases, donde aparecern con una morfologa que va de oval a piriforme (forma de pera) y que presentar un halo claro alrededor. Cuando estn teidas aparecen dbilmente coloreadas. Tienen un carcter basfilo y el ncleo apenas se ve. En ciertas ocasiones puede verse como caracterstica distintiva la presencia de 4 flagelos, que son los que permiten moverse a este protozoo. En la citologa pueden desencadenar una reaccin inflamatoria con hipercromasia, un considerable aumento del ncleo y halos perinucleares tpicos. A veces por el movimiento de los flagelos suele hallarse moco cervical espumoso.

HSV o Virus del Herpes Simple: Dentro de los distintos tipos de HSV las alteraciones fisiolgicas ms frecuente son las causadas por el HSV tipo 2, mientras que las causadas por tipo 1 son ms raras. La forma de diagnosticar la infeccin requiere adems del examen citolgico, de pruebas sexolgicas de confirmacin y de tcnicas de cultivo celular. Como para multiplicarse los virus necesitan ncleos celulares con capacidad de divisin, normalmente infectarn clulas parabasales o metaplsicas inmaduras. La infeccin por HSV generalmente se acompaa de una reaccin inflamatoria en la totalidad del cuadro citolgico. Compromete las capas celulares ms profundas y all produce muerte celular, de tal modo que el epitelio plano no puede seguir madurando. La reaccin inflamatoria acta en la profundidad del epitelio como una lesin ocupante que se expresa clnicamente por la formacin caracterstica de vesculas o lceras de distinto tamao en la superficie epitelial. En el extendido citolgico llama la atencin el aumento de tamao del ncleo de las clulas infectadas, donde tambin se observar acumulacin grumosa de la cromatina

y depsito de la misma sobre la cara interna de la membrana nuclear, por lo que tendremos un borde nuclear hipercromtico mientras que en el centro se observar una zona mas o menos clara carente de estructuras, fenmeno que recibir el nombre de fenmeno de vidrio esmerilado. Como consecuencia de los daos citolgicos que ocurren con la infeccin vrica, puede darse el caso de la fusin sincitial de varias clulas generando multiplicidad nuclear o clula multinucleada. Los ncleos individuales mostrarn entonces invaginaciones los unos con los otros para adaptarse a la forma de los vecinos lo que se denomina moldeamiento nuclear, e incluso en casos de infeccin recidivante se forma un corpsculo de inclusin central de color oscuro.

HPV o Virus del Papiloma Humano: La infeccin por el HPV se caracteriza por 3 aspectos fundamentales:

Puede no ser evidente. Puede generar condilomas. Puede conducir a una neoplasia.

Puede ser o no evidente La infeccin por HPV es uno de los fenmenos vricos que ms frecuentemente aparecen en las muestras citolgicas patolgicas describindose para ello una incidencia que puede superar el 30%. A diferencia de la infeccin por el HSV la infeccin por HPV evoluciona de forma frecuentemente crnica durante un periodo de meses o incluso aos en funcin del estado inmunolgico del paciente. La mayor parte de los aproximadamente 100 tipos de HPV no son demasiado patgenos y poco carcinognicos, pudindose transmitir por contacto sexual y no se mostrar ninguna reaccin inflamatoria en el extendido citolgico. Puede Generar condilomas Algunos tipos de HPV sobretodo el 6 y 11 pueden ocasionar papilomas hiperqueratsicos que se manifiestan clnicamente como condilomas. A diferencia de lo que ocurre con el virus del herpes simple, el dao celular ocasionado por el HPV no

conlleva la muerte celular. Por el contrario este virus provoca una intensa actividad proliferativa que por una parte produce el ensanchamiento de la capa parabasal y por otra genera un aumento de la maduracin con cronificacin de la capa superficial. Aunque la causa del acoplamiento vrico al material gentico celular es la supervivencia y multiplicacin del propio virus, ello ocasiona un dao celular que recibe el nombre de efecto citoptico y que slo se manifiesta a largo plazo sobre las capas de clulas intermedias y superficiales. En el extendido citolgico las clulas infectadas casi siempre muestran un ncleo hipercromtico que muchas veces presenta alteraciones degenerativas de modo que es frecuente la aparicin de ncleos dobles. Adems como ciertos productos metablicos producidos por los virus son secretados al citoplasma daarn el mismo y el resultado ser la aparicin de un espacio vaco a modo de halo perinuclear. Las clulas transformadas de esta manera reciben el nombre de coilocitos y stos son patognmicos de una infeccin por HPV. Algunos autores afirman que la comprobacin de la presencia de coilocitosis se observa asociada a un aumento del riesgo de displasia (crecimiento anormal). Se pueden observar otras lesiones celulares asociadas a la infeccin por este virus que reciben el nombre de Anormalidades o signos indirectos de HPV. Estas anomalas provocan alteraciones en la tincin que van desde la anfofilia hasta la aparicin de modificaciones estructurales como fisura (cracked plasma) o bien clulas con lunares o fenestradas. Una maduracin excesiva puede llevar a una cronificacin transitoria con la aparicin de clulas paraqueratsicas o disqueratsicas que son clulas con alto contenido en queratina y por tanto con tincin orangfila en la que se puede observar anomalas nucleares e incluso degeneracin del mismo. En la etapa final por infeccin por HPV la clulas infectadas descamadas terminarn de destruirse y el resultado ser la liberacin de las partculas vricas que adquirirn as su capacidad infectante sobre nuevas clulas. Puede Conducir a una Neoplasia Mediante el uso de tcnicas moleculares y especialmente de la hibridacin se puede determinar que algunos tipos de HPV, sobretodo los tipos 16 y 18 son capaces de tener un potencial bastante carcinognico. Sin embargo debe tenerse en cuenta que el HPV no slo tiene un alto % de remisiones, sino que adems puede sufrir recidivas. Adems la existencia del virus no implica en todos los casos la existencia de enfermedad por lo que no parece justificada la realizacin de un screening general de HPV para toda la poblacin, sino que slo se aplicar para poblaciones de riesgo o en procedimientos de diagnstico.

INFLAMACIN Las reacciones inflamatorias que se observan en los extendidos de exocrvix y vagina pueden ser desencadenadas por infecciones o bien por alteraciones mecnicas, qumicas, trmicas o por radiaciones. Por lo general las reacciones inflamatorias evolucionan en el tiempo pasando por tres etapas: un estadio agudo, un estadio crnico y un estadio regenerativo. En condiciones normales los estadios aparecern en distintos momentos pero si tenemos una infeccin recidivante se puede dar el caso de encontrar diversos estadios uno al lado de otro. El fenmeno inflamatorio ms caracterstico recibe el nombre de vaginitis y se describe de la siguiente forma: Fase Aguda: La inflamacin aguda de la vagina produce alteraciones que se detallan en el siguiente cuadro y que se explicarn seguidamente.

A nivel macroscpico se produce de forma caracterstica un enrojecimiento intenso de la mucosa vaginal que muchas veces se manifiesta porque la papila del estroma protuyen considerablemente y producen una granulacin roja de la mucosa. En caso en que la inflamacin se intensifique el patrn visual ser mucho ms intenso dando una granulacin ms grande y oscura a modo de mosaico.

Simultneamente a la aparicin del mosaico se observa un aumento de la secrecin de lquido denominada flujo no solo a partir del epitelio plano hinchado sino que se genera tambin a partir del endocrvix.

A nivel histolgico la reaccin inflamatoria se produce debido a una lesin del epitelio frente a la cual el organismo responde con la defensa humoral. Este mecanismo consiste en una reaccin vascular y una reaccin celular. En el estroma tiene lugar la dilatacin de los vasos de los sanguneos y se produce hiperemia y al mismo tiempo salen desde los vasos granulocitos que invaden el tejido conectivo y finalmente tambin el epitelio, lo cual se conoce como infiltracin leucocitaria.

Adems se produce una estimulacin proliferativa de las clulas parabasales y de las basales porque el epitelio enfermo puede ser eliminado aceleradamente. Por esta razn las clulas de las capas profundas van degenerando de tal forma que se perder las estructuras de las capas y fenmenos de descamacin.

A nivel citolgico uno de los fenmenos citolgicos a destacar en la fase aguda de la inflamacin es el exudado leucocitario. Este exudado se puede visualizar utilizando microscopa de contraste de fases o simplemente mediante coloracin histoqumica ordinaria. Hay que tener en cuenta que el nmero de leucocitos no se correlaciona con la importancia de la inflamacin, ya que los leucocitos pueden estar presentes tambin como consecuencia de otros fenmenos. Es caracterstico observar la concentracin de los leucocitos sobre las clulas epiteliales y sta se produce por un mecanismo de quimiotaxis por lo que a este fenmeno, al ser una quimiotaxis en la que se implica el

leucocito se denomina leucotaxis.

Adems del exudado la aparicin de exfoliacin celular es una caracterstica que permite detectar la presencia de inflamacin en el epitelio plano que permite confirmar el diagnstico sin necesidad de comprobar si los leucocitos estn presentes o no. En casos de inflamaciones leves la exfoliacin ser casi exclusiva de las clulas superficiales y de las intermedias.

Por el contrario si la inflamacin es severa a causa del estmulo proliferativo intenso tambin se producir la descamacin de las clulas parabasales y basales.

En el fondo del preparado casi siempre aparecen elementos que tienen aspecto de cierta suciedad como podran ser moco, detritus, eritrocitos, hemosiderina o precipitados proteicos e incluso se podrn observar elementos procedentes del endocrvix ya que ste participa en la mayor parte de las reacciones inflamatorias. Efecto inflamatorio sobre el ncleo celular: Como resultado de la inflamacin aguda, los ncleos celulares pueden ser activados o degenerados. Activacin; las caractersticas distintivas de la activacin son: Aparicin de nucleolos bien definidos. Hipercromasia de la pared o en conjunto Aumento del volumen

Degeneracin

Cariolisis Cariopicnosis Cariorrexis

Diagnstico diferencial:

Es muy difcil discriminar entre ambos estadios puesto que hay fenmenos como lo relacin ncleo-citoplasma que puede estar desplazada hacia el ncleo, es decir aumento de la relacin, en ambas etapas. Las alteraciones, que muchas veces se acompaan de un patrn irregular y grumoso de la cromatina, de irregularidades de la membrana nuclear y tambin de polimorfismos de la forma y el tamao del ncleo y anisocitosis, imposibilitan la diferenciacin de procesos malignos. Sin embargo, la presencia difusa de estos criterios y la comprobacin de los nucleolos es ms caracterstica de un proceso inflamatorio que de una neoplasia displsica. Efecto inflamatorio sobre el citoplasma celular: Existe una alta gama de fenmenos citoplasmticos asociados a una irritacin inflamatoria como son:

anfofilia pseudoeosinifilia queratinizacin halos perinucleares vacuolizacin clulas fenestradas clulas con lunares heterolisis

Fase Crnica: Las alteraciones ms destacadas son las que se muestran en el siguiente esquema:

Alteraciones macroscpicas: Las modificaciones macroscpicas son poco caractersticas y lo nico destacable es una reduccin en el enrojecimiento de las mucosas y en la cantidad de flujo, por lo que no emplearemos este criterio como elemento diagnstico en esta fase. Alteraciones histolgicas: el aspecto histolgico caracterstico de esta fase es la existencia de un tejido conectivo bastante desarrollado con aumento de la vascularizacin y con la aparicin de fibroblastos, fibrocitos, fibras colgenas y las denominadas clulas redondas (histiocitos, plasmocitos, linfocitos). A esta organizacin del tejido conectivo se la denomina tejido de granulacin. La etapa de desestructuracin iniciada en la fase aguda de la inflamacin ir empezando a remitir de tal modo que la estructura en capas se empezar a recuperar.

 Alteraciones Citolgicas: En el examen citolgico de la inflamacin crnica destaca la presencia de clulas reticulares e infiltrado con contenido colgeno y fibroblasto. En cuanto a las modificaciones estructurales se observa una reduccin del nmero de granulocitos y una disminucin de los fenmenos inflamatorios en ncleo y citoplasma. En trminos generales la totalidad del cuadro citolgico tendr un carcter ms limpio.

Fase Regenerativa: la fase de regeneracin del epitelio muestra las modificaciones que se enumeran en el cuadro:

Alteraciones macroscpicas: se observan pocas modificaciones caractersticas pudindose destacar tan solo la aparicin de una leucoplaca o leucoplasia, que es una masa uniforme, plana y blanquecina que aparece a veces en irritaciones crnicas.

Alteraciones histolgicas: En el examen histolgico es caracterstico encontrar una hiperplasia por ensanchamiento de la capa basal.

Cuando nos encontramos en la fase de curacin del proceso inflamatorio se producir otra vez una maduracin normal del epitelio que en casos exagerados podrn manifestarse con la aparicin de una cornificacin o queratinizacin superficial.

Despus de una inflamacin severa o de un traumatismo importante se formar no slo un epitelio plano regenerado sino que aparecer tambin lo que se conoce como Epitelio de Regeneracin que recubre los defectos que hayan podido quedar en el epitelio plano. Este fenmeno realizar un recubrimiento de forma horizontal.

En el epitelio plano el tejido de regeneracin se formar a partir de las clulas basales mientras que si esto ocurriese en el epitelio glandular del endocrvix lo hara a partir de las clulas de reserva. En ambos casos la reparacin se produce en la regin del epitelio todava intacto que limita con el defecto donde en poco tiempo aparecen clulas voluminosas con grandes ncleos y con nucleolo visible. Posteriormente a partir del epitelio de regeneracin se desarrollan otra vez las clulas basales y se reanudar la maduracin.

Alteraciones citolgicas: Entre estas alteraciones destacan principalmente tres: Hiperplasia de clulas basales: Muy frecuentemente aparecen clulas basales en el extendido citolgico durante la fase de curacin de la inflamacin. Estas clulas son claramente ms pequeas que las clulas parabasales y tienen un ncleo celular redondo, vital o a veces degenerado que a menudo es hipercromtico y que aparece rodeado por un citoplasma de borde bien definido y tincin cianfila. Las clulas basales casi siempre se encuentran distribuidas de forma difusa y aislada en el extendido y slo en ciertas ocasiones forman pequeos grupos. Cuando estas clulas presentan degeneracin nuclear es necesario tener precaucin en el diagnstico ya que se podra confundir su aspecto con el de un carcinoma insito de clulas pequeas. Los fenmenos de hiperplasia de clulas basales son siempre un paso que conduce a la curacin total y la nueva

maduracin del epitelio plano.

Reaccin superficial:

Como hemos mencionado anteriormente, a veces durante una maduracin excesiva o acelerada se produce una cronificacin superficial a modo de clulas paraqueratsicas

que a menudo aparecen alargadas o incluso pueden formar lo que se conoce como Perlas Crneas. A nivel diagnstico hay que tener cuidado para no confundir esta reaccin con ciertas alteraciones producidas por el HPV o una displasia de carcter leve.

Clulas del epitelio de regeneracin: (clulas grandes, ncleos grandes y nucleolos visibles)

Las clulas se caracterizan con un aumento considerable del tamao celular y nuclear y la aparicin de un nucleolo bien definido. Cuando aparecen estructuradas en el epitelio de regeneracin es frecuente observar la aparicin o la presencia de un orden definido en la disposicin de las clulas y tambin puede ser destacable la polarizacin celular y nuclear.

Tricomonas: La infeccin por tricomonas es una de las ETS ms frecuentes. Segn su grado de maduracin tienen un tamao que puede llegar a alcanzar el de una clula parabasal o incluso el de una intermedia pequeo. Su visualizacin resulta utilizando el microscopio por contraste de fases, donde aparecern con una morfologa que va de oval a piriforme (forma de pera) y que presentar un halo claro alrededor. Cuando estn teidas aparecen dbilmente coloreadas. Tienen un carcter basfilo y el ncleo apenas se ve. En ciertas ocasiones puede verse como caracterstica distintiva la presencia de 4 flagelos, que son los que permiten moverse a este protozoo. En la citologa pueden desencadenar una reaccin inflamatoria con hipercromasia, un considerable aumento del ncleo y halos perinucleares tpicos. A veces por el movimiento de los flagelos suele hallarse moco cervical espumoso.

HSV o Virus del Herpes Simple: Dentro de los distintos tipos de HSV las alteraciones fisiolgicas ms frecuente son las causadas por el HSV tipo 2, mientras que las causadas por tipo 1 son ms raras. La forma de diagnosticar la infeccin requiere adems del examen citolgico, de pruebas sexolgicas de confirmacin y de tcnicas de cultivo celular. Como para multiplicarse los virus necesitan ncleos celulares con capacidad de divisin, normalmente infectarn clulas parabasales o metaplsicas inmaduras. La infeccin por HSV generalmente se acompaa de una reaccin inflamatoria en la totalidad del cuadro citolgico. Compromete las capas celulares ms profundas y all produce muerte celular, de tal modo que el epitelio plano no puede seguir madurando. La reaccin inflamatoria acta en la profundidad del epitelio como una lesin ocupante que se expresa clnicamente por la formacin caracterstica de vesculas o lceras de distinto tamao en la superficie epitelial. En el extendido citolgico llama la atencin el aumento de tamao del ncleo de las clulas infectadas, donde tambin se observar acumulacin grumosa de la cromatina

y depsito de la misma sobre la cara interna de la membrana nuclear, por lo que tendremos un borde nuclear hipercromtico mientras que en el centro se observar una zona mas o menos clara carente de estructuras, fenmeno que recibir el nombre de fenmeno de vidrio esmerilado. Como consecuencia de los daos citolgicos que ocurren con la infeccin vrica, puede darse el caso de la fusin sincitial de varias clulas generando multiplicidad nuclear o clula multinucleada. Los ncleos individuales mostrarn entonces invaginaciones los unos con los otros para adaptarse a la forma de los vecinos lo que se denomina moldeamiento nuclear, e incluso en casos de infeccin recidivante se forma un corpsculo de inclusin central de color oscuro.

HPV o Virus del Papiloma Humano: La infeccin por el HPV se caracteriza por 3 aspectos fundamentales:

Puede no ser evidente. Puede generar condilomas. Puede conducir a una neoplasia.

Puede ser o no evidente La infeccin por HPV es uno de los fenmenos vricos que ms frecuentemente aparecen en las muestras citolgicas patolgicas describindose para ello una incidencia que puede superar el 30%. A diferencia de la infeccin por el HSV la infeccin por HPV evoluciona de forma frecuentemente crnica durante un periodo de meses o incluso aos en funcin del estado inmunolgico del paciente. La mayor parte de los aproximadamente 100 tipos de HPV no son demasiado patgenos y poco carcinognicos, pudindose transmitir por contacto sexual y no se mostrar ninguna reaccin inflamatoria en el extendido citolgico. Puede Generar condilomas Algunos tipos de HPV sobretodo el 6 y 11 pueden ocasionar papilomas hiperqueratsicos que se manifiestan clnicamente como condilomas. A diferencia de lo que ocurre con el virus del herpes simple, el dao celular ocasionado por el HPV no

conlleva la muerte celular. Por el contrario este virus provoca una intensa actividad proliferativa que por una parte produce el ensanchamiento de la capa parabasal y por otra genera un aumento de la maduracin con cronificacin de la capa superficial. Aunque la causa del acoplamiento vrico al material gentico celular es la supervivencia y multiplicacin del propio virus, ello ocasiona un dao celular que recibe el nombre de efecto citoptico y que slo se manifiesta a largo plazo sobre las capas de clulas intermedias y superficiales. En el extendido citolgico las clulas infectadas casi siempre muestran un ncleo hipercromtico que muchas veces presenta alteraciones degenerativas de modo que es frecuente la aparicin de ncleos dobles. Adems como ciertos productos metablicos producidos por los virus son secretados al citoplasma daarn el mismo y el resultado ser la aparicin de un espacio vaco a modo de halo perinuclear. Las clulas transformadas de esta manera reciben el nombre de coilocitos y stos son patognmicos de una infeccin por HPV. Algunos autores afirman que la comprobacin de la presencia de coilocitosis se observa asociada a un aumento del riesgo de displasia (crecimiento anormal). Se pueden observar otras lesiones celulares asociadas a la infeccin por este virus que reciben el nombre de Anormalidades o signos indirectos de HPV. Estas anomalas provocan alteraciones en la tincin que van desde la anfofilia hasta la aparicin de modificaciones estructurales como fisura (cracked plasma) o bien clulas con lunares o fenestradas. Una maduracin excesiva puede llevar a una cronificacin transitoria con la aparicin de clulas paraqueratsicas o disqueratsicas que son clulas con alto contenido en queratina y por tanto con tincin orangfila en la que se puede observar anomalas nucleares e incluso degeneracin del mismo. En la etapa final por infeccin por HPV la clulas infectadas descamadas terminarn de destruirse y el resultado ser la liberacin de las partculas vricas que adquirirn as su capacidad infectante sobre nuevas clulas. Puede Conducir a una Neoplasia Mediante el uso de tcnicas moleculares y especialmente de la hibridacin se puede determinar que algunos tipos de HPV, sobretodo los tipos 16 y 18 son capaces de tener un potencial bastante carcinognico. Sin embargo debe tenerse en cuenta que el HPV no slo tiene un alto % de remisiones, sino que adems puede sufrir recidivas. Adems la existencia del virus no implica en todos los casos la existencia de enfermedad por lo que no parece justificada la realizacin de un screening general de HPV para toda la poblacin, sino que slo se aplicar para poblaciones de riesgo o en procedimientos de diagnstico.

INFLAMACIN Las reacciones inflamatorias que se observan en los extendidos de exocrvix y vagina pueden ser desencadenadas por infecciones o bien por alteraciones mecnicas, qumicas, trmicas o por radiaciones. Por lo general las reacciones inflamatorias evolucionan en el tiempo pasando por tres etapas: un estadio agudo, un estadio crnico y un estadio regenerativo. En condiciones normales los estadios aparecern en distintos momentos pero si tenemos una infeccin recidivante se puede dar el caso de encontrar diversos estadios uno al lado de otro. El fenmeno inflamatorio ms caracterstico recibe el nombre de vaginitis y se describe de la siguiente forma: Fase Aguda: La inflamacin aguda de la vagina produce alteraciones que se detallan en el siguiente cuadro y que se explicarn seguidamente.

A nivel macroscpico se produce de forma caracterstica un enrojecimiento intenso de la mucosa vaginal que muchas veces se manifiesta porque la papila del estroma protuyen considerablemente y producen una granulacin roja de la mucosa. En caso en que la inflamacin se intensifique el patrn visual ser mucho ms intenso dando una granulacin ms grande y oscura a modo de mosaico.

Simultneamente a la aparicin del mosaico se observa un aumento de la secrecin de lquido denominada flujo no solo a partir del epitelio plano hinchado sino que se genera tambin a partir del endocrvix.

A nivel histolgico la reaccin inflamatoria se produce debido a una lesin del epitelio frente a la cual el organismo responde con la defensa humoral. Este mecanismo consiste en una reaccin vascular y una reaccin celular. En el estroma tiene lugar la dilatacin de los vasos de los sanguneos y se produce hiperemia y al mismo tiempo salen desde los vasos granulocitos que invaden el tejido conectivo y finalmente tambin el epitelio, lo cual se conoce como infiltracin leucocitaria.

Adems se produce una estimulacin proliferativa de las clulas parabasales y de las basales porque el epitelio enfermo puede ser eliminado aceleradamente. Por esta razn las clulas de las capas profundas van degenerando de tal forma que se perder las estructuras de las capas y fenmenos de descamacin.

A nivel citolgico uno de los fenmenos citolgicos a destacar en la fase aguda de la inflamacin es el exudado leucocitario. Este exudado se puede visualizar utilizando microscopa de contraste de fases o simplemente mediante coloracin histoqumica ordinaria. Hay que tener en cuenta que el nmero de leucocitos no se correlaciona con la importancia de la inflamacin, ya que los leucocitos pueden estar presentes tambin como consecuencia de otros fenmenos. Es caracterstico observar la concentracin de los leucocitos sobre las clulas epiteliales y sta se produce por un mecanismo de quimiotaxis por lo que a este fenmeno, al ser una quimiotaxis en la que se implica el

leucocito se denomina leucotaxis.

Adems del exudado la aparicin de exfoliacin celular es una caracterstica que permite detectar la presencia de inflamacin en el epitelio plano que permite confirmar el diagnstico sin necesidad de comprobar si los leucocitos estn presentes o no. En casos de inflamaciones leves la exfoliacin ser casi exclusiva de las clulas superficiales y de las intermedias.

Por el contrario si la inflamacin es severa a causa del estmulo proliferativo intenso tambin se producir la descamacin de las clulas parabasales y basales.

En el fondo del preparado casi siempre aparecen elementos que tienen aspecto de cierta suciedad como podran ser moco, detritus, eritrocitos, hemosiderina o precipitados proteicos e incluso se podrn observar elementos procedentes del endocrvix ya que ste participa en la mayor parte de las reacciones inflamatorias. Efecto inflamatorio sobre el ncleo celular: Como resultado de la inflamacin aguda, los ncleos celulares pueden ser activados o degenerados. Activacin; las caractersticas distintivas de la activacin son: Aparicin de nucleolos bien definidos. Hipercromasia de la pared o en conjunto Aumento del volumen

Degeneracin

Cariolisis Cariopicnosis Cariorrexis

Diagnstico diferencial:

Es muy difcil discriminar entre ambos estadios puesto que hay fenmenos como lo relacin ncleo-citoplasma que puede estar desplazada hacia el ncleo, es decir aumento de la relacin, en ambas etapas. Las alteraciones, que muchas veces se acompaan de un patrn irregular y grumoso de la cromatina, de irregularidades de la membrana nuclear y tambin de polimorfismos de la forma y el tamao del ncleo y anisocitosis, imposibilitan la diferenciacin de procesos malignos. Sin embargo, la presencia difusa de estos criterios y la comprobacin de los nucleolos es ms caracterstica de un proceso inflamatorio que de una neoplasia displsica. Efecto inflamatorio sobre el citoplasma celular: Existe una alta gama de fenmenos citoplasmticos asociados a una irritacin inflamatoria como son:

anfofilia pseudoeosinifilia queratinizacin halos perinucleares vacuolizacin clulas fenestradas clulas con lunares heterolisis

Fase Crnica: Las alteraciones ms destacadas son las que se muestran en el siguiente esquema:

Alteraciones macroscpicas: Las modificaciones macroscpicas son poco caractersticas y lo nico destacable es una reduccin en el enrojecimiento de las mucosas y en la cantidad de flujo, por lo que no emplearemos este criterio como elemento diagnstico en esta fase. Alteraciones histolgicas: el aspecto histolgico caracterstico de esta fase es la existencia de un tejido conectivo bastante desarrollado con aumento de la vascularizacin y con la aparicin de fibroblastos, fibrocitos, fibras colgenas y las denominadas clulas redondas (histiocitos, plasmocitos, linfocitos). A esta organizacin del tejido conectivo se la denomina tejido de granulacin. La etapa de desestructuracin iniciada en la fase aguda de la inflamacin ir empezando a remitir de tal modo que la estructura en capas se empezar a recuperar.

 Alteraciones Citolgicas: En el examen citolgico de la inflamacin crnica destaca la presencia de clulas reticulares e infiltrado con contenido colgeno y fibroblasto. En cuanto a las modificaciones estructurales se observa una reduccin del nmero de granulocitos y una disminucin de los fenmenos inflamatorios en ncleo y citoplasma. En trminos generales la totalidad del cuadro citolgico tendr un carcter ms limpio.

Fase Regenerativa: la fase de regeneracin del epitelio muestra las modificaciones que se enumeran en el cuadro:

Alteraciones macroscpicas: se observan pocas modificaciones caractersticas pudindose destacar tan solo la aparicin de una leucoplaca o leucoplasia, que es una masa uniforme, plana y blanquecina que aparece a veces en irritaciones crnicas.

Alteraciones histolgicas: En el examen histolgico es caracterstico encontrar una hiperplasia por ensanchamiento de la capa basal.

Cuando nos encontramos en la fase de curacin del proceso inflamatorio se producir otra vez una maduracin normal del epitelio que en casos exagerados podrn manifestarse con la aparicin de una cornificacin o queratinizacin superficial.

Despus de una inflamacin severa o de un traumatismo importante se formar no slo un epitelio plano regenerado sino que aparecer tambin lo que se conoce como Epitelio de Regeneracin que recubre los defectos que hayan podido quedar en el epitelio plano. Este fenmeno realizar un recubrimiento de forma horizontal.

En el epitelio plano el tejido de regeneracin se formar a partir de las clulas basales mientras que si esto ocurriese en el epitelio glandular del endocrvix lo hara a partir de las clulas de reserva. En ambos casos la reparacin se produce en la regin del epitelio todava intacto que limita con el defecto donde en poco tiempo aparecen clulas voluminosas con grandes ncleos y con nucleolo visible. Posteriormente a partir del epitelio de regeneracin se desarrollan otra vez las clulas basales y se reanudar la maduracin.

Alteraciones citolgicas: Entre estas alteraciones destacan principalmente tres: Hiperplasia de clulas basales: Muy frecuentemente aparecen clulas basales en el extendido citolgico durante la fase de curacin de la inflamacin. Estas clulas son claramente ms pequeas que las clulas parabasales y tienen un ncleo celular redondo, vital o a veces degenerado que a menudo es hipercromtico y que aparece rodeado por un citoplasma de borde bien definido y tincin cianfila. Las clulas basales casi siempre se encuentran distribuidas de forma difusa y aislada en el extendido y slo en ciertas ocasiones forman pequeos grupos. Cuando estas clulas presentan degeneracin nuclear es necesario tener precaucin en el diagnstico ya que se podra confundir su aspecto con el de un carcinoma insito de clulas pequeas. Los fenmenos de hiperplasia de clulas basales son siempre un paso que conduce a la curacin total y la nueva

maduracin del epitelio plano.

Reaccin superficial:

Como hemos mencionado anteriormente, a veces durante una maduracin excesiva o acelerada se produce una cronificacin superficial a modo de clulas paraqueratsicas

que a menudo aparecen alargadas o incluso pueden formar lo que se conoce como Perlas Crneas. A nivel diagnstico hay que tener cuidado para no confundir esta reaccin con ciertas alteraciones producidas por el HPV o una displasia de carcter leve.

Clulas del epitelio de regeneracin: (clulas grandes, ncleos grandes y nucleolos visibles)

Las clulas se caracterizan con un aumento considerable del tamao celular y nuclear y la aparicin de un nucleolo bien definido. Cuando aparecen estructuradas en el epitelio de regeneracin es frecuente observar la aparicin o la presencia de un orden definido en la disposicin de las clulas y tambin puede ser destacable la polarizacin celular y nuclear.