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Microbiologia Update OE Varnier PNEUMOCOCCHI I pneumococchi sono ospiti frequenti delle prime vie respiratorie (il 30-7
Microbiologia Update OE Varnier PNEUMOCOCCHI I pneumococchi sono ospiti frequenti delle prime vie respiratorie (il 30-7

PNEUMOCOCCHI

I pneumococchi sono ospiti frequenti delle prime vie

respiratorie (il 30-70% dei soggetti umani normali sono

portatori faringei di Streptococcus pneumoniae) da dove,

in presenza di concause predisponenti (infezioni respi-

ratorie da virus, inalazione di anestetici irritanti, traumi toracici, insufficienza cardiaca e in genere tutti i fattori

in grado di favorire l’insorgenza di edema polmonare),

possono raggiungere le vie respiratorie profonde provo-

cando la polmonite (polmonite lobare franca) di cui sono uno dei più frequenti agenti eziologici.

) di cui sono uno dei più frequenti agenti eziologici. Fig.1 Polmonite lobare pneumococcica Le infezioni

Fig.1 Polmonite lobare pneumococcica

Le infezioni pneumococciche si manifestano in forma sporadica, ma possono causare vere e proprie epidemie

in collettività chiuse. Nonostante un’accettabile sensibili-

tà agli antibiotici esse rappresentano una importante causa di malattia nei pazienti che, per l’età (anziani) o in seguito ad altre malattie intercorrenti (es. diabete) o a terapia antiblastica o immuno-soppressiva, presentino

alterati meccanismi di difesa. Casi si osservano nei neonati a causa della mancanza del riflesso della tosse:

è necessario identificare il sanitario portatore sano di S.pneumoniae.

PATOGENENESI Malattia: I pneumococchi causano malattia per la loro capacità di replicarsi nei tessuti. La virulenza è una funzione della capsula, che previene o ritarda l’inge- stione da parte dei fagociti. Un siero che contiene

anticorpi anti polisaccride specifico protegge dalla infe- zione. Il polisaccaride capsulare è il principale fattore

di virulenza per le sue proprietà antifagocitarie: solo i

microrganismi capsulati sono virulenti ed alcuni tipi sembrano dotati di maggior patogenicità. Tipi di pneumococchi: Negli adulti, i tipi 1-8 sono responsabili di circa il 75% dei casi di polmonite pneu- moccica e di oltre il 50% delle morti da batteriemia pneumococcica.

Perdita della resistenza naturale: Poichè il 40-70% degli uomini sono o sono stati portatori di pneumo- cocchi virulenti, la mucosa respiratoria normale deve avere una elevata resistenza naturale per i pneumo-

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cocchi. I seguenti fattori diminuiscono questa resistenza

naturale:

a) anormalità dell’apparato respiratorio: infezioni virali e non che danneggiano le cellule superficiali; accumulo eccessivo di muco (allergia), che protegge i pneumococchi dalla fagocitosi; ostruzione bronchia- le; fattori irritanti che alterano la funzione muco- ciliare.

b) Alcool e droghe: l’uso e l’abuso riducono l’attività fagocitaria, il riflesso della tosse e facilitano l’aspi- razione di materiale estraneo.

c) Dinamica circolatoria anormale: insufficienza car- diaca, congestione polmonare.

d) Altri meccanismi: malnutrizione; debilitazione,ecc.

La possibilità di dare malattia dei pneumococchi, è lega- ta soprattutto alla loro capacità di eludere la fagocitosi, tuttavia l’insorgenza rapida della sintomatologia e, nei casi gravi, la presenza di estesi processi di coagulazione intravasale suggeriscono che un ruolo nella patogenesi possa essere giocato da prodotti tossici dello pneumo- cocco (caratteri di superantigene della proteina M). Non è stata dimostrato che la pneumolisina possieda alcuna proprietà dermotossica. La neuraminidasi è una proteina di basso peso molecolare prodotta durante la fase logaritmica di crescita del batterio; è antigenica e specie specifica e si dimostra letale per il topo. Attacca le glicoproteine e i glicolipidi della membrana cellulare e può contribuire all’invasività dei pneumococchi. L’infezione pneumoccica causa un versamento di liquido edematoso fibrinoso negli alveoli, nel quale succes- sivamente si trovano globuli rossi e leucociti, che deter- mina il consolidamento di porzioni del polmone. Nell’essudato ci sono molti pneumococchi. Le cellule mononucleate fagocitano i detriti e i pneumococchi, che sono digeriti intracellularmente, con riassorbimento del- l’essudato.

intracellularm ente, con riassorbimento del- l’essudato. Fig. 2 Streptococchi: Immunofluorescenza Dalle prime vie

Fig. 2 Streptococchi: Immunofluorescenza

Dalle prime vie aeree, il batterio può raggiungere anche

i seni e l’orecchio medio e da qui, se le difese dello

organismo non lo contrastano validamente, può diffon- dersi ulteriormente provocando l’insorgenza di mastoi- diti a meningiti. Dalle lesioni polmonari può passare, superando la barriera dei linfonodi mediastinici, nel dotto toracico e da qui nella circolazione generale. Alla batteriemia può far seguito la localizzazione del- l’infezione all’endocardio, al pericardio, alle meningi, al peritoneo ed alle cavità articolari. Il cavo pleurico può essere interessata anche direttamente attraverso le

lesioni polmonari.

MORFOLOGIA

I pneumococchi (Streptococcus pneumoniae) presentano

numerosi caratteri morfologico-strutturali e metabolici

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Microbiologia Update OE Varnier identici a quelli degli streptococchi . Sono cocchi Gram- positivi, generalmente appaiati
Microbiologia Update OE Varnier identici a quelli degli streptococchi . Sono cocchi Gram- positivi, generalmente appaiati

identici a quelli degli streptococchi. Sono cocchi Gram- positivi, generalmente appaiati a due a due (diplococco)

o in corte catenelle con una forma lanceolata. Possie- dono una capsula composta da polisaccaridi, che con-

sentono la tipizzazione. Sono rapidamente lisati da agen-

ti tensioattivi che rimuovono gli inibitori delle autolisine

della parete cellulare.

gli inibitori delle autolisine della parete cellulare. Fig. 3. Diplococchi G+ e leucociti polimorfonucleati Fig. 4.

Fig. 3. Diplococchi G+ e leucociti polimorfonucleati

Fig. 3. Diplococchi G+ e leucociti polimorfonucleati Fig. 4. Sensibilità all’optochina dei pneumococchi I

Fig. 4. Sensibilità all’optochina dei pneumococchi

I diplococchi gram-positivi a forma lanceolata si possono vedere nelle colture fresche e nei campioni di escreato e pus. Nelle colture vecchie diventano rapidamente gram- negativi e lisano spontaneamente. Sono batteri delicati che facilmente muoiono fuori dall’organismo. Coltura: In piastre di agar sangue le colonie sono piccole (circa 1 mm) con aspetto mucoso, circondate da un alone di alfa-emolisi in presenza di ossigeno e di "beta- emolisi in anaerobiosi, per la produzione di una citolisina (emolisina) ossigeno-labile denominata anche pneumolisina. Nelle colonie più vecchie è frequente l’aspetto a "pedina di dama", con i bordi rilevati e il centro depresso in conseguenza dell’autolisi dei micro- organismi nella porzione centrale (più vecchia) della colonia. La crescita è inibita dall’optochina. Gli strep- tococchi viridanti non si autolisano e non sono sensibili all’optochina e quindi possono essere differenziati.

ANTIGENI Le sostanze capsulari dei pneumococchi sono polisac- caridi complessi: sono antigenici (inducono una risposta B), la cui natura chimica è stata chiarita solo per alcuni tipi e formano la base per la divisione dei pneumococchi in oltre 80 sierotipi. Nella parete cellulare è presente l’antigene C, che ne è il maggior costituente, formato da acido teicoico, colina e

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galattosamina-6-fosfato. È antigenicamente gruppo spe- cifico distinto da quello degli streptococchi beta- emolitici. La proteina M, presente anch’essa nella parete cellulare, è simile ma antigenicamente distinta da quella degli altri streptococchi e la sua tipo-specificità non è correlata a quella del polisaccaride capsulare. Reazione di rigonfiamento capsulare (Quellung). Quando i pneumococchi di un certo tipo sono mescolati con un siero anti polisaccaride specifico dello stesso tipo o con un siero polivalente (Omniserum, che contiene anticorpi per circa 84 tipi) su un vetrino, si osserva un marcato rigonfiamento della capsula. Questa reazione è utile per una rapida identificazione e tipizzazione dei pneumococchi sia nell’escreato che in coltura.

DIAGNOSI I campioni sono il sangue per l’emocoltura e l’escreato per l’esame microscopico e colturale. Il reperto micro- scopico di diplococchi lanceolati Gram-positivi cap- sulati nell’espettorato (l’espettorato deve però essene costituito da materiale di provenienza profonda e prelevato in modo da evitare contaminazioni con i microrganismi delle prime vie aeree) di un individuo con polmonite o in un materiale purulento o in un liquor è sufficiente per sospettare l’eziologia pneumococcica, ma si deve sempre ricorrere alla coltura del batterio perché

altri streptococchi possono essere morfologicamente simili. Per materiali come l’espettorato, in cui può essere pre- sente una popolazione batterica mista, è preferibile usare terreni resi selettivi dall’aggiunta di farmaci (acido nalidixico) ai quali il pneumococco è insensibile; l’incu- bazione viene fatta solitamente in atmosfera di CO2 al 5% dato che almeno il 10% dei ceppi non si moltiplica alla concentrazione atmosferica di CO2.

Le colonie di pneumococco possono essere distinte da

quelle degli streptococchi viridanti (morfologicamente simili e circondate anch’esse da un alone di alfa- emolisi) in base al test di sensibilità all’optochina (a-

etilidrocupreina). Ponendo un disco impregnato di opto- china su una piastra di agar sangue e seminandovi il ceppo in esame se si è in presenza di pneumococco sarà evidente intorno al disco, dopo 24 ore, una larga zona di inibizione.

Un altro test usato è l’agglutinazione (reazione di rigon-

fiamento capsulare) con Omniserum, un siero poliva- lente in grado di agglutinare tutti i tipi di pneumococco. Questo siero può essere usato anche per mettere in evidenza (mediante prove di elettrosineresi) il polisac-

caride capsulare direttamente nei materiali (liquido cefalo rachidiano) in cui se ne sospetti la presenza.

Un altro metodo si basa sulla sensibilità ai sali biliari

esibita dai pneumococchi: in presenza di sali biliari

(sodio desossicolato 0.05%) i pneumococchi si lisano rapidamente.

TIPIZZAZIONE

Si conoscono attualmente (secondo la classificazione

danese) 47 sierotipi di pneumococco che possono ulte- riormente essere suddivisi (secondo lo schema ame- ricano) fino a dare un totale di 83 tra tipi e sottotipi. Per

l’identificazione del tipo si può ricorrere alla agglutina- zione su vetrino (prima con sieri polivalenti e quindi con i sieri monospecifici) o alla reazione di rigonfia- mento capsulare (di Neufeld). Per questo ultimo test si mescolano insieme un’ansata di sospensione batterica, antisieno anti-pneumococcico polivalente o di tipo e blu

di metilene e si osserva al microscopio. In caso di

reazione positiva la capsula, che normalmente appare come uno spazio chiaro (il materiale capsulare non lega i coloranti usati in batteriologia), si mostra notevolmente

ingrossata in conseguenza della precipitazione del materiale capsulare che diventa più compatto e quindi più evidente.

In seguito alla messa a punto di un vaccino com-

prendente i sierotipi più importanti fra quelli che cau-

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Microbiologia Update OE Varnier sano malattia, si è reso necessario un controllo continuo dei sierotipi circolanti
Microbiologia Update OE Varnier sano malattia, si è reso necessario un controllo continuo dei sierotipi circolanti

sano malattia, si è reso necessario un controllo continuo dei sierotipi circolanti per assicurarsi che non interven- gano cambiamenti nella loro diffusione, che richiedono modifiche nella composizione del vaccino.

SIEROLOGIA DIAGNOSTICA La ricerca di anticorpi contro gli antigeni tipo-specifici capsulari non è usata in diagnostica per la notevole varietà di tipi antigeni che possono essere implicati nell’infezione umana. SENSIBILITÀ AD ANTIBIOTICI E CHEMIOTERAPICI Lo S. pneumoniae ha un’accettabile sensibilità a vari farmaci antibatterici ed in particolare alle penicilline. In questi ultimi tempi sono segnalati in varie parti del mondo ceppi di S. pneumoniae resistenti alle peni- cilline ed a vari altri farmaci antibatterici (tetracicline ed eritromicina), la cui frequenza mostra una preoc- cupante tendenza all’aumento (negli USA 5-10% resi- stenti; 20% moderatamente resistenti). Il meccanismo della resistenza alla penicillina non sembra dovuto alla

produzione di beta-lattamasi, ma alla alterazione delle proteine che legano la penicillina (PBP). Sono sensibili alla vancomicina.

PREVENZIONE Attualmente è stato messo a punto un vaccino conte- nente 23 tipi di polisaccaride capsulare. Confron- tando i sierotipi di pneumococco isolati in vari paesi, circa l’80% dei tipi isolati in casi di polmonite e il 75% di quelli isolati in casi di meningite dovrebbero essere presenti nel vaccino, e quindi esso dovrebbe possedere una buona efficacia. L’uso della vaccinazione è limitato dal fatto che molti dei pazienti a rischio sono immu- nodepressi per malattia di base o per terapia e che nei bambini molto piccoli la risposta anticorpale è scarsa.

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Aggiornato 10 marzo 2006