OBJETIVOS Describir la constitucin de la cavidad torcica, identificar los elementos y rganos contenidos en ella.

ella. Conocer el maneo inicial y clasificacin de un traumatismo de trax Identificar las emergencias quirrgicas en traumatismo de trax Conocer las principales consecuencias en un trauma torxico: enfisema subcutneo, fracturas, neumotrax, hemotrax, traumatismo cardaco. Describir los principales mecanismos fisiopatolgicos, as como las manifestaciones clnicas, diagnostico y tratamiento del neumotrax a tensin, hemotrax y contusin pulmonar

TORAX

1. ANATOMIA DEL TORAX El trax es una caja oseo cartilaginosa que contiene los rganos encargados de la respiracin y circulacin y que cubre parte de los rganos abdominales. CAJA TORACICA La caja torcica est constituida por el esqueleto seo (columna vertebral, costillas y esternn), y un conjunto de msculos, que son los msculos del tronco, los msculos intercostales y el diafragma. Las paredes del trax cumplen una doble funcin: por un lado protegen el contenido visceral, y por otro intervienen de manera fundamental en la mecnica ventilatoria. El contenido de la caja est formado por una serie de rganos vitales para el organismo, como son, los rganos centrales del aparato respiratorio (pulmones, pleura, vas respiratorias, trquea y bronquios), los rganos centrales del aparato circulatorio, (corazn, pericardio y grandes vasos, como la aorta, venas cavas del sistema circulatorio sistmico o perifrico y vasos del sistema pulmonar), y el esfago y los grandes troncos nerviosos pertenecientes al sistema nervioso autnomo. Para poder desempear la funcin ventilatoria, es fundamental que las paredes del trax tengan elasticidad y movilidad. En cada inspiracin, la caja torcica aumenta de volumen, mientras que los pulmones, adheridos a ella por la pleura, se distienden para que penetre el aire dentro de sus alveolos. El proceso de la espiracin es pasivo.

La estructura sea de la caja torcica est formada por la columna vertebral, 12 pares de costillas y el esternn, adems de las escpulas. Las costillas se articulan hacia atrs con la columna dorsal y hacia delante, las primeras siete se unen al esternn y las tres siguientes, se van uniendo entre ellas y forman del reborde costal. Las costillas 11 y 12 son flotantes ya que no se unen al esternn. El reborde costal derecho e izquierdo forma un ngulo llamado ngulo costal. El esternn est formado por el manubrio (parte superior), el cuerpo y el apndice xifoides (entre ambos rebordes costales, se palpa como una punta). Entre el manubrio y el cuerpo existe un ngulo llamado ngulo de Louis (o

ngulo esternal), que es fcil de palpar. La parte anterior de la segunda costilla, a cada lado, llega justo a este nivel. Esta es una referencia anatmica que conviene conocer ya que palpando el ngulo de Louis uno desliza los dedos hacia el lado y palpa la segunda costilla y desde ah se identifica la tercera costilla hacia abajo y as sucesivamente. Entre cada costilla se ubica un espacio intercostal que toma el nombre de la costilla inmediatamente por arriba. Es posible palpar fcilmente desde el segundo espacio intercostal al sexto; ms abajo es difcil porque las costillas se van juntando por delante. En el interior de la caja torcica se encuentran los pulmones y las estructuras del mediastino: corazn, esfago, trquea, ganglios linfticos, timo, aorta, vena cava superior e inferior. La apfisis espinosa de la sptima vrtebra cervical (C7) es habitualmente la ms prominente (se nota especialmente al flexionar el cuello). La apfisis inmediatamente ms abajo corresponde a la primera vrtebra dorsal (T1) y as sucesivamente hacia abajo. Conviene recordar que la punta de las apfisis espinosas se ubica, por su anatoma, un poco ms abajo que el respectivo cuerpo vertebral. Para describir algo que est en la espalda sirve de ayuda contar desde la apfisis espinosa de C7 y hacer la relacin con la lnea que corresponda (por ejemplo, describir algo a la altura de T10 con la lnea escapular de un determinado lado). La punta de las escpulas, en una persona de pi, con los brazos extendidos a ambos lados del tronco, llega como al sptimo u octavo espacio intercostal. MUSCULOS DEL TRAX I. REGION POSTERIOR DEL TRONCO: 1) GRUPO POSTERIOR A) PLANO DE LOS SERRATOS: van desde la columna vertebral a las costillas, su funcin es respiratoria, siendo unos inspiradores y otras espiradores. a) Serratos menores posterior y superior. b) Serratos mayores posterior y superior. c) Romboides: que adems desciende el hombro y rota el omplato. B) PLANO SUPERFICIAL: a) Trapecio: va desde el occipital y las vrtebras hasta el hombro, su funcin aproximar el omplato a la columna e inclinar y rotar la cabeza hacia el lado opuesto. b) Dorsal ancho: va desde la regin lumbar hasta el hmero; su funcin es aducir y rotar el brazo hacia adentro, s el punto fijo est en el hmero entonces es elevador de las costillas. 2) GRUPO MEDIO: A) INTERTRANSVERSARIOS: su ubicacin se deduce de su nombre, y su funcin es inclinar la columna hacia los lados. B) CUADRADO DE LOS LOMOS: va desde la cresta ilaca a la 12da. costilla; su funcin es inclinar la columna hacia los lados e inclinar la pelvis hacia su lado.

3) GRUPO ANTERIOR: A) PSOAS-ILIACO: su funcin es flexionar el muslo sobre la pelvis y lo rota hacia afuera; si se fija en el fmur, entonces flexiona el tronco y lo rota al lado opuesto. a) Psoas: va desde la columna lumbar hasta el fmur. b) ilaco: va desde la fosa ilaca al fmur. B) PSOAS MENOR: va desde el hueso coxal hasta la 12da. vrtebra dorsal. ll. REGION ANTERO-LATERAL DEL TORAX: 1) GRUPO ANTERIOR: A) PECTORAL MAYOR: va desde la clavcula y el esternn hasta las primeras costillas, su funcin es aductor del miembro superior y adems es inspirador. B) PECTORAL MENOR: est por debajo del msculo anterior, va desde las primeras costillas al omplato y su funcin es depresor y aductor del hombro y adems es inspirador. C) SUBCLAVIO: est por debajo de la clavcula y llega hasta la primera costilla, es depresor de ella. 2) GRUPO INTERCOSTAL: Su funcin es principalmente respiratoria. A) INTERCOSTALES EXTERNOS: estn entre una costilla y otra. B) INTERCOSTAL MEDIO: estn por dentro de los intercostales externos. C) INTERCOSTALES INTERNOS: estn entre costillas adyacentes y llegan hasta el esternn. Msculo serrato anterior o mayor: Su nombre se debe a su disposicin en forma de sierra o serrada. Se origina en la escpula u Omoplato y se inserta en la cara anterolateral de las primeras Costillas. Es un msculo abductor y rotador del hombro. Fija a la escpula u Omplato. 3) GRUPO PROFUNDO: TRIANGULAR DEL ESTERNON: Nace de la cara posterior del esternn y se inserta por dentro de los cartlagos costales 2 al 6to. Funcin es bajar los cartlagos costales. III. REGION ANTERO- LATERAL DEL ABDOMEN: Su funcin es comprimir las vsceras; intervienen en: la miccin, la evacuacin, la inspiracin forzada, el vmito y el parto; permiten movimientos de flexin y extensin del tronco as como de lateralizacin y rotacin. 1) RECTO MAYOR: es un msculo par que va desde el pubis hasta el trax, estn unidos en la lnea media por la lnea blanca. 2) PIRAMIDAL: va desde el pubis a la lnea blanca, es un msculo inconstante. 3) TRANSVERSO DEL ABDOMEN: es un msculo par, el ms profundo del abdomen y va desde la columna vertebral hacia la lnea blanca rodeando el

abdomen, sus haces inferiores forman junto con las del oblicuo menor el llamado tendn conjunto. 4) OBLICUO MENOR: tambin es par, va desde la cresta iliaca y pubis, hasta las ltimas costillas y la lnea blanca, forma el plano medio abdominal. 5) OBLICUO MAYOR: es el msculo ms superficial del abdomen, es par y se ubica entre la pared torcica antero-Iateral, el pubis, el arco femoral y la cresta iliaca. IV. DIAFRAGMA: Es un msculo que separa el trax del abdomen internamente; es un msculo par, en forma de bveda, que se inserta en todo el agujero inferior del trax, desde la columna vertebral y pasando por las costillas hasta el esternn, Su funcin es principalmente respiratoria y aumenta los dimetros antero-posterior y laterales para esto. MEDIASTINO

Es el espacio extrapleural que existe entre ambos pulmones. Sus lmites son el istmo cervical u oprculo torcico por arriba, el diafragma por abajo, la columna y arcos costales por atrs y el esternn por delante. Engloba por tanto normalmente: corazn y grandes vasos, hilios pulmonares, timo, trquea, esfago.

a. DIVISION Se divide, de manera arbitraria en superior e inferior. El lmite de separacin corresponde a un plano horizontal que va desde: ngulo esternal (Louis), por delante y Disco intervertebral T4 T5. Por detrs. El mediastino inferior se subdivide adicionalmente en: Anterior, Por delante del pericardio fibroso (serosa que recubre al corazn) Medio, Pericardio fibroso o saco pericrdico, Corazn, Grandes vasos, nervios frnicos Posterior, Por detrs del pericardio fibroso En el mediastino anterior es un 98% ms frecuente la aparicin de neoplasias Mediastino Superior

Se sita encima del plano torcico transversal Lmites: Por delante el manubrio esternal Atrs las cuatro primeras vrtebras torcicas Contenido: Timo Troncos venosos braquioceflicos, Vena cava superior Cayado de la aorta y sus ramas Conducto torcico Nervios vagos y frnicos Nervios larngeo recurrentes Trquea Esfago Msculos pre vertebrales Mediastino Anterior Lmites: Por delante: Cuerpo del esternn y m. transversos del trax Por detrs: Pericardio fibroso Lateralmente: Cara medial de los pulmones. Contenido: Timo en el nio Ramas de los vasos torcicos internos Grasa Vasos y ndulos linfticos

Mediastino Medio Contenido: El pericardio fibroso y su contenido El corazn y la porcin inicial de los grandes vasos Aorta ascendente Vena cava superior Nervios frnicos Mediastino Posterior Lmites: Por delante: Pericardio fibroso-cara posterior, Diafragma Por detrs: Vrtebras torcicas 5 a 12 Lateralmente: Entre la pleura parietal de las caras mediales de los pulmones Contenido

Aorta torcica Conducto torcico Ndulos linfticos Venas cigos y hemicigos Nervios esplcnicos torcicos Esfago Nervios vagos Vasos y ndulos linfticos Plexo esofgico Troncos simpticos torcicos

VASCULARIZACION
1) RAMAS DEL CAYADO - Arterias coronarias derecha e izquierda - Tronco arterial braquioceflico (se divide en cartida comn y subclavia derechas) - Arteria cartida comn izquierda - Arteria subclavia izquierda 2) RAMAS DE LA AORTA TORACICA - Arterias intercostales (irrigan la pared torcica) - Arteria diafragmtica superior (irrigan el diafragma) - Arterias bronquiales (irrigan ambos pulmones) - Arterias esofgicas medias (irrigan el esfago)

TRAUMA DE TRAX

DEFINICIN:

El trauma se define como una fuerza externa, estrs o acto de violencia fsica contra un ser humano. Constituye un gran problema de salud pblica, y es la primera causa de mortalidad en las personas de edad productiva en nuestro pas. Se calcula que por cada persona que muere por trauma hay tres lesionados, lo cual se traduce en un gran costo econmico, moral y social. La incidencia de lesiones del trax por trauma cerrado es de 4%, mientras la de las lesiones penetrantes es del orden de 96%. En el trauma se presentan tres picos de mortalidad: uno, inicial, se da en los primeros minutos luego del trauma, el cual aporta un 50% de la mortalidad global; un segundo pico ocurre en las 3 horas siguientes al trauma, y contribuye en un 20%; y un tercer pico corresponde a la mortalidad tarda, que aporta un 30%. Se ha considerado la primera hora luego del trauma como el periodo de oro, durante el cual, con un manejo adecuado, rpido y oportuno, se puede reducir la mortalidad en el segundo y tercer pico de la distribucin trimodal de la mortalidad por trauma. Aproximadamente 85% de las lesiones del trax se manejan de manera simple, y nicamente 15% requieren intervencin quirrgica. La ciruga solamente est indicada en sangrados masivos o persistentes, escapes de aire masivo o persistente, lesiones traqueo-bronquiales, perforacin esofgica, lesin cardiaca, lesin de diafragma, algunos tipos de fracturas, lesin de grandes vasos y problemas tardos como el empiema postraumtico.

EPIDEMIOLOGA

Se observa que la poblacin ms afectada es la menor de 45 aos presentando la mxima incidencia entre los 20 y 24 aos. En los pases del tercer mundo, y en especial en el nuestro, el trauma del trax cobra mayor cantidad de vctimas, no solamente por accidentes de trnsito, sino por la situacin socioeconmica que expone a la poblacin ms joven, con predominio del sexo masculino, al trauma del trax abierto con arma blanca y ms recientemente con arma de fuego, con proyectiles de baja velocidad y ltimamente con los de alta velocidad que ocasionan lesiones por estallido. En los Estados Unidos el trauma es la cuarta causa de muerte luego de la enfermedad coronaria, el cncer y las enfermedades cerebro-vasculares. Se estima que 25% de las muertes por trauma son consecuencia de lesiones torcicas y que stas contribuyen la mitad de la mortalidad general por trauma. Adems, se calcula que por cada persona que muere por trauma hay tres lesionados, lo cual se traduce en un gran costo econmico, moral y social

MANEJO INICIAL ABC

Se debe cumplir en todos los pacientes con trauma de trax. La valoracin sistemtica ms adecuada es la que describe el ATLS (Advanced Trauma Life Support) del American College of Surgeons, mtodo que permite realizar una valoracin rpida y precisa, con un orden para atender las prioridades a fin de controlar en forma efectiva las lesiones que podran llevar a la muerte del paciente.

El orden es el siguiente: revisin primaria rpida, resucitacin de las funciones vitales, revisin secundaria ms detallada y, por ltimo, inicio del manejo definitivo y la consideracin de transferencia. REVISIN PRIMARIA Es una valoracin rpida de las funciones vitales y se basa en el ABC del programa ATLS del Colegio Americano de Cirujanos: A: Va area con control de la columna cervical. B: Ventilacin y oxigenacin (breathing). C: Tratamiento del shock y control de la hemorragia. D: Rpida valoracin neurolgica. E: Exposicin total del paciente con control de la hipotermia. RESUCITACIN (RESTITUCIN DE LAS FUNCIONES VITALES) Debe ir de manera paralela con la revisin primaria, para actuar y solucionar los problemas que se presentan en cada uno de los punto del ABC; se identifican 5 entidades que se relacionan con el trauma de trax y que se deben diagnosticar y tratar rpidamente porque amenazan de manera aguda la vida del paciente: neumotrax a tensin, neumotrax abierto, trax inestable, hemotrax masivo y taponamiento cardiaco. Adems, se debe considerar la posibilidad de realizar una toracotoma de reanimacin. REVISIN SECUNDARIA Consiste en una valoracin completa del paciente mediante examen fsico completo, incluyendo la bsqueda de 8 lesiones que pueden ser potencialmente letales e importantes de manejar: neumotrax simple, hemotrax, contusin pulmonar, lesiones del rbol traqueobronquial, trauma cardiaco cerrado, ruptura traumtica de la aorta, lesin traumtica del diafragma y heridas transmediastinales. MANEJO DEFINITIVO Y CONSIDERACIN DE TRANSFERENCIA Se inicia el manejo particular de la zona traumatizada y se considera la necesidad de ciruga (si no se ha presentado una indicacin en la valoracin primaria), de estudios complementarios o de transferencia a un nivel de atencin ms alto si no se dispone de las facilidades necesarias para la debida atencin del paciente. MANEJOS ESPECFICOS EN EL TRAUMA DE TRAX La resucitacin se efecta en forma expedita mientras se hace la valoracin primaria. Los siguientes son aspectos especficos en el manejo del trauma de trax: El control de la va area se debe realizar al tiempo con la estabilizacin de la columna cervical hasta poder descartar lesin medular; primero se verifica la permeabilidad de la va area, retirando cuerpos extraos y luego se procede a establecer la va area por un mtodo temporal o uno permanente. La obstruccin de la va area se puede manifestar por inquietud, facies de

ansiedad, color grisceo o cenizo de la piel o cianosis, estridor y tirajes supraesternales, epigstricos o intercostales. El control de la va area se efecta de manera temporal o permanente; la temporal se hace mediante elevacin de la mandbula y el uso de una cnula orofarngea o nasofarngea; la modalidad permanente se realiza mediante intubacin orotraqueal o nasotraqueal, o por el mtodo quirrgico, que es la cricotiroidotoma. La traqueostoma no es un medio adecuado para establecer va area de manera urgente. Las indicaciones para establecer una va area definitiva son: apnea, hemorragia con prdida mayor del 30% del volumen circulatorio, trax inestable, trauma craneano con ndice de Glasgow menor de 8, trauma por inhalacin e hipoxemia o hipercapnia severas. Si no se da la necesidad de control de va area, se coloca oxigeno por Venturi al 50%. La normalizacin de la funcin circulatoria requiere dos buenos accesos vasculares perifricos, un manejo agresivo inicial de lquidos y la identificacin de otros lugares donde puede haber hemorragia activa; aunque el manejo agresivo inicial con lquidos parenterales puede llevar a edema del intersticio, su objetivo primordial es el control del shock por hipovolemia, y ste debe ser cumplido. En el control del volumen circulatorio se debe tener en cuenta la autotransfusin, mtodo por el cual la sangre que se encuentra en el trax es recogida en bolsas de transfusin mediante puncin del tubo de trax clampeado, para ser transfundida nuevamente al espacio intravenoso. La toracotoma inmediata que se realiza en el servicio de urgencias es un procedimiento de aplicacin en el manejo inicial de un grupo de pacientes con indicaciones claras. Los paciente que tienen una mayor posibilidad de supervivencia son aquellos con heridas penetrantes sobre el rea precordial (especialmente por arma blanca), sin signos vitales pero con viabilidad cerebral, en quienes se realiza la toracotoma de urgencia; sin embargo, este procedimiento se asocia con una altsima mortalidad, por lo cual algunos grupos lo cuestionan. En todo caso, es una operacin formidable que slo debe ser emprendida cuando existan las condiciones adecuadas para su realizacin y bajo estrictas indicaciones. Sus propsitos son: evacuacin de la sangre presente en el pericardio que causa el taponamiento, control directo de la hemorragia, masaje cardiaco abierto, oclusin (clampeo) de la aorta descendente para mejorar perfusin cerebral y miocrdica y evitar el embolismo areo; posterior a esto, el paciente se traslada a salas de ciruga para manejo quirrgico definitivo.

CLASIFICACIN

El trauma de trax, como el trauma general, se clasifica de acuerdo a su mecanismo en abierto y cerrado. El trauma abierto o penetrante corresponde a una lesin que viola la integridad de los tejidos; en el caso del trauma de trax se define como la lesin que atraviesa la pleura parietal. Es el tipo ms comn en nuestro medio y es causado por heridas por arma blanca y por arma de fuego. En la herida por arma blanca la lesin se produce nicamente en el trayecto que compromete el tejido penetrado, a diferencia de la lesin por proyectil de arma de fuego, en la cual no slo hay afeccin por el trayecto del proyectil (cavidad permanente), sino tambin por la energa cintica que ste transfiere a los tejidos por donde cruza (cavidad temporal).

Al observar la frmula de la energa cintica, EC = M x V2, se ve cmo el componente que mayormente afecta el resultado es la velocidad. Por ello los proyectiles de alta velocidad (>1500 m/seg) son los que producen mximo dao en los tejidos por inducir una mayor cavidad temporal; es 36 veces mayor la lesin de los proyectiles de alta velocidad que la de los proyectiles de baja velocidad. Las armas militares son de alta velocidad, a diferencia de las civiles, que son de baja velocidad. Siendo el pulmn un rgano que no es totalmente slido sino conformado por un considerable volumen de aire, la absorcin de la energa cintica puede ser menor en comparacin con otros rganos ms slidos, como el hgado, por ejemplo. El trauma cerrado o contundente resulta de la aplicacin de energa sobre los tejidos, lo cual los lesiona, sin violar su integridad. La lesin se produce por mecanismos de dispersin de la energa cintica, compresin y aceleracin y desaceleracin. Este tipo de trauma se asocia con la mayor mortalidad en los Estados Unidos, y es causado principalmente por accidentes de trnsito. SEGN MECANISMO DE PRODUCCIN PENETRANTES O ABIERTOS Herida de arma blanca Punzantes Cortantes Heridas de proyectil de arma de fuego De baja velocidad (< 750 m/s) De alta velocidad (> 751 m/s) Miscelneas ( Otros elementos lesivos internos o externos) NO PENETRANTES O CERRADOS Accin directa ( golpe o choque directo) Accin indirecta Compresin Alteracin de la velocidad Aceleracin brusca Desaceleracin brusca Torsin Deslizamiento Inmersin SEGN COMPROMISO DE OTROS SECTORES DEL ORGANISMO Torcicos puros Torcicos combinados o politraumatismos Cervicotorcicos Toracoabdominales Craneales y torcicos SEGN GRADO DE PENETRACIN TORCICA Grado 1 ( No comprometen pleura) Grado 2 Penetran pleura parietal Penetran pleura parietal y parnquima pulmonar PERFORANTES O TRANSFIXIANTES (Entran y salen del trax y comprometen otras cavidades)

Grado 3 Penetran pleura, pulmn, mediastino o abdomen o regin cervical ( Dos cavidades) Grado 4 Penetran pleura,pulmn,mediastino y el otro hemitorax o abdomen o regin cervical ( tres cavidades o regiones)

SEGN EL ESTADO HEMODINMICO Normales o compensados hemodinmicamente Presin Arterial: 90/60 , Frecuencia Cardiaca: 110 , diuresis satisfactoria Anormales o descompensados hemodinmicamente Presin Arterial: 90/60 o , Frecuencia Cardaca: 120 o , oligoanuria o anuria.

Ambos pueden ser estables (se mantienen los parmetros con el correr del tiempo) o inestables.

FISIOPATOLOGA DEL TRAUMA DE TRAX

El sistema cardiovascular es el responsable de la oxigenacin, la eliminacin de CO2 y el aporte de sangre a los tejidos perifricos; si se presenta una disfuncin del sistema por trauma, ello se traduce en acidosis, hipercapnia e hipoxia tisular. La hipoxemia resulta de dos mecanismos: la hipovolemia secundaria a sangrado, y la alteracin de la relacin V/Q secundaria a diversos mecanismos como contusin pulmonar, hematomas, colapso alveolar y cambios de la presin intratorcica (hemotrax, neumotrax). La hipercapnia se produce por una mala ventilacin secundaria a cambios de la presin intratorcica y a alteracin de la conciencia; la acidosis se da por una mala perfusin de los tejidos, que resulta en la acumulacin intracelular de cido lctico, y por elevacin de la tensin del CO2. El manejo de los pacientes afectados por estos mecanismos es multimodal. TRAUMATISMO DE LA PARED TORXICA A) ENFISEMA SUBCUTNEO Es la coleccin de aire en eltejido celular subcutneo por diseccin de planos musculocutneos de menor resistencia. ETIOLOGA Puede deberse a tres causas fundamentales: 1. Lesin de la pleura y msculos intercostales 2. Por extensin de un enfisema mediastnico 3. Por comunicacin directa con unas lesin externa

FISIOPATOLOGA En el primer caso, un trauma sobre el arco costal, puede provocar una fractura con desplazamientos de los extremos hacia adentro, ocasionando ruptura de la pleura parietal, msculos y lesin del parnquima pulmonar, con la consiguiente salida de aire hacia los tegumentos. La fuerza elstica hace regresar a los fragmentos fracturados a su sitio de origen, siendo difcil precisar la lnea de fractura. La salida de aire, puede producirse de forma directa hacia tejidos superficiales y no aparecer neumotrax si la lesin del parnquima es leve, o aparecer varias horas despus de un trauma cerrado, debe existir fractura costal y lesin del parnquima pulmonar. En el enfisema mediastnico, el escape de aire hacia este espacio por lesin de esfago, trquea, bronquios, o de pleura mediastnica en presencia de un neumotrax puede dar lugar al ascenso del mismo hacia la parte alta mediastinal, y su pase al TCSC del cuello y parte superior del trax. Las lesiones abiertas pueden dar lugar al enfisema por entrada de aire a travs de la herida y decolamiento de los planos superficiales, o bien, porque exista una comunicacin con la pleura (neumotrax abierto), y a su vez al TCSC. CUADRO CLNICO Aumento de volumen del rea afectada, y su crepitacin a la palpacin. Aunque en s mismo no tiene trascendencia, su deteccin debe constituir un elemento de alarma para el mdico porque puede indicar la existencia de una lesin de mayor envergadura. DIAGNSTICO Dado por los hallazgos del examen fsico y corroborado por estudio radiolgico, donde podr detectarse la presencia de aire en los planos superficiales, y que tambin puede mostrar las lesiones causales como un neumotrax o neumomediastino. TRATAMIENTO

Dirigido a la causa subyacente porque el enfisema subcutneo se corregir paulatinamente una vez que se haya encontrado el origen. En el nivel primario de atencin, solo se aplicarn las medidas ms generales en caso de peligro vital del paciente, y ser remitido a un centro ms especializado donde pueda efectuarse el diagnstico correcto de la etiologa y su tratamiento. La reabsorcin del enfisema puede acelerarse con la inhalacin de oxgeno en grandes concentraciones lo que eliminar el nitrgeno de la sangre y mejorar su difusin desde los tejidos subcutneos a la circulacin. A) CONTUSIN O HEMATOMA DE LA CAJA TORCICA Se produce por la ruptura de alguno de los vasos de la rica red que irriga la caja torcica, formando un gran hematoma de localizacin subcutnea. Se maneja mediante el control del dolor, pero en algunas oportunidades, cuando es de gran tamao, se hace necesario evacuarlo quirrgicamente y realizar hemostasis. B) FRACTURAS SIMPLE DE COSTILLA: Son las lesiones ms frecuentes en el trauma de trax. Se pueden presentar en el trauma cerrado o en heridas por proyectil de arma de fuego. Su diagnstico se realiza por medio del examen fsico. Con la palpacin se localiza la zona dolorosa y en algunas circunstancias se encuentra crepitacin o signo de la tecla en la costilla afectada. En la radiografa de trax no siempre se ven las fracturas, especialmente si no estn desplazadas. La radiografa de reja costal tiene poca aplicacin. La gamagrafa sea es muy til despus de las primeras 24 horas. Cuando se lesionan las dos primeras costillas se debe sospechar lesin de grandes vasos, y cuando se fracturan las ltimas se debe descartar lesin diafragmtica o intraabdominal. En su manejo, el control del dolor es lo ms importante. FRACTURA ESTERNAL: Se observan con mayor frecuencia en el trauma cerrado cuando se presenta impacto por el timn del automvil. Se debe descartar contusin del miocardio. La mayora se localizan en el tercio superior, y el principal hallazgo es dolor a la palpacin. Se pueden diagnosticar mediante radiografia lateral del esternn o gamagrafa sea. Se deben llevar a ciruga tempranamente para fijacin con alambres. FRACTURA DE CLAVCULA Y ESCPULA: Son muy poco frecuentes; su diagnostico se sospecha por deformidad de la clavcula y se observa con facilidad en la radiografa del trax. El manejo es sencillo, con inmovilizacin y control del dolor. Se debe descartar lesin de los vasos subclavios. Las fracturas escapulares son muy raras y estn asociadas con trauma de alta cintica. Su manejo es similar al de la fractura de la clavcula. TRAX INESTABLE Se define como la incompetencia de un segmento de la caja torcica con la produccin de movimiento paradjico del segmento afectado durante la

inspiracin, que lleva a dificultad en la ventilacin; en ocasiones se puede producir alteracin del retorno venoso por compromiso de las cavas por movimiento del mediastino. Para que haya trax inestable se deben presentar por lo menos 4 fracturas costales en 2 ms sitios; se asocia con una alta frecuencia de contusin pulmonar (74% cuando hay 7 fracturas costales). Lo que ms lleva al deterioro de la oxigenacin es el dolor y la contusin pulmonar asociada. Muchos de estos pacientes, tal vez la mayora, pueden ser manejados con terapia respiratoria, oxgeno y control del dolor; la ventilacin mecnica est indicada slo cuando hay deterioro respiratorio a juzgar por la gasimetra: Pa02 <60 mmHg con FIO2 de 50%, PaCO2 >35 mmHg, imposibilidad de un buen control del dolor, dificultad en el manejo de las secreciones o aumento progresivo del trabajo respiratorio. La necesidad de ciruga se deriva del control de lesiones asociadas, o cuando se presentan grandes defectos o lesiones masivas de la caja torcica NEUMOTRAX El neumotrax, se define como una enfermedad producida por la entrada de aire en el espacio virtual que separa las pleuras visceral y parietal (la cavidad pleural); este aire provoca prdida del contacto entre ellas y un colapso pulmonar que tendr mayor o menor inmediatez y cuanta en dependencia de la causa, de la presencia o no de adherencias y de la rigidez pulmonar. Repercute en la mecnica respiratoria o en la situacin hemodinmica del paciente. La presin intrapleural es subatmosfrica durante todo el ciclo respiratorio, y es el resultado de las fuerzas elsticas opuestas del pulmn y de la pared torcica. La entrada incidental de aire en el espacio pleural provoca una prdida de la presin negativa intrapleural y el pulmn tiende a colapsarse por su propia fuerza retrctil. Si la cantidad de aire es importante, la presin pleural se aproxima a la atmosfrica, lo que puede causar un colapso de todo el pulmn. La entrada de aire al espacio pleural desde el pulmn, como consecuencia del desgarro de la pleural visceral, es la causa ms frecuente de neumotrax. El aire tambin puede proceder de la atmsfera, como consecuencia de la rotura de la pleura parietal. Existen varias clasificaciones de neumotrax, basadas en su etiologa, cuadro clnico, aspecto antomo radiogrfico o en su evolucin. Hemos integrado en una sola las variantes mencionadas en la literatura. NEUMOTRAX ESPONTNEO El neumotrax espontneo (NE) es aquel que ocurre en ausencia de antecedente traumtico o iatrognico que lo justifique. El NE se subclasifica en: NEUMOTRAX ESPONTNEO PRIMARIO

Es espontneo (NE) cuando no existen antecedentes de traumatismo ni de intervencin quirrgica o diagnstica, representa del 2,7 al 7,1 % de todas las neumopatas. Es ms frecuente entre los 20 y los 40 aos, en el adulto del sexo masculino; con un pico de incidencia cercano a los 20 y es raro por encima de 40 aos. Con predileccin por individuos altos, delgados y habitualmente fumadores. El neumotrax espontneo primario (NEP) se presenta usualmente en una persona joven, alta y delga de enfermedad broncopulmonar subyacente. La mayora de los individuos con NEP tienen una enfermedad pulmonar no conocida; muchas observaciones sugieren que habitualmente resulta de la ruptura de un bleb de Miller o de una bulla apical subpleural. El mecanismo de formacin de estos blebs y los factores que precipitan su rotura no son bien conocidos, y se han sugerido algunas teoras. El 80% de los pacientes tiene cambios enfisematosos en la tomografa computarizada (CT), particularmente en las zonas altas del pulmn.

Bulla visualizada por toracoscopa.

Neumotrax Espontneo Primario

NEUMOTRAX ESPONTNEO SECUNDARIO

El neumotrax espontneo secundario (NES) puede deberse a una amplia gama de enfermedades pulmonares y no pulmonares. Generalmente es complicacin de una enfermedad broncopulmonar previa como: la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) que es la causa ms frecuente su probabilidad aumenta cuanto ms avanzada es la enfermedad. En estos pacientes el neumotrax se debe a la rotura de bullas intrapulmonares, y dado que su reserva funcional es ya muy limitada, la repercusin clnica puede ser muy grave. Por ello es importante descartar la presencia de neumotrax en todos los pacientes con EPOC agudizada.

Tambin son causas el asma bronquial, la enfermedad bullosa, la tuberculosis, el absceso pulmonar, la fibrosis pulmonar idioptica, la fibrosis qustica, el embolismo pulmonar, los quistes congnitos del pulmn, diversos tumores y, la neumopata por Pneumocystis carinii en pacientes con VIH/SIDA (a aparicin de neumotrax en pacientes con SIDA suele considerarse indicacin para iniciar tratamiento frente a la infeccin por P. carinii5. En estos pacientes existe una mayor incidencia de neumotrax bilateral, de neumotrax recurrente, y de fuga area prolongada) , M. tuberculosis u otras micobacterias (La tuberculosis pulmonar y las neumonas necrotizantes, fundamentalmente las causadas por estafilococo, tambin pueden ser causa de neumotrax) y tambin por hongos, bacterias inespecficas y virus (p. ej: CMV). Otras causas de NES son: histiocitosis X, sarcoidosis, las neumoconiosis, la esclerosis tuberosa y la esclerodermia, perforaciones esofgicas, gstricas y del coln, el quiste hidatdico y el neumotrax catamenial (NC). El NC fue descrito en 1958 por Maurer; representa del 3 al 6 % de los NE en mujeres entre los 20 y 40 aos de edad y se presenta dentro de los tres primeros das de iniciada la menstruacin. Existen antecedentes de endometriosis plvica en el 20-40% de ellas. La mayora se producen en el lado derecho (90 a 95%) y los episodios pueden ser recurrentes por varios aos. Tambin las maniobras de Valsalva y Muller son una causa comn de neumomediastino y neumotrax; se observa en individuos con crisis de asma, infecciones del tractus respiratorio, accesos de tos, traumas u operaciones orofarngeas, esofgicas o respiratorias con disrupcin de la mucosa, VMPP, hiperemesis, y quizs algo ms frecuentemente durante la gestacin y el parto. Tambin se observa en competencias atlticas, entre fumadores de marihuana o cocana que intentan aumentar el efecto de la droga inhalada aunque la causa ms frecuente de neumotrax, entre los adictos son las punturas de venas cervicales y en pacientes con convulsiones. La mayora de los pacientes con NES son hombres mayores de 45 aos que tienen una enfermedad bien documentada o clnicamente aparente. La enfermedad pulmonar obstructiva crnica es la que ms incide entre los NES. La incidencia del NES es 6,3/100 000/ao en los H y 2/100 000/ao en M. La incidencia de NES en la EPOC es 26/100 000/ao. La relacin en los NEP promedia 4-5:1 y en los NES 2-3:1; ajustada a las edades respectivamente. PRESENTACIN CLNICA

SINTOMATOLOGA Depende de la magnitud del neumotrax y de la reserva funcional respiratoria del paciente. Puede ser asintomtico hasta en un 10% de los casos, sobre todo en pacientes con NE primario. Los sntomas ms frecuentes son: Dolor torcico pleurtico de inicio agudo, que puede ser intenso inicialmente pero despus de unas horas suele evolucionar a dolor sordo e incluso cede espontneamente. Disnea, que suele aparecer con mayor frecuencia e intensidad en pacientes con enfermedad pulmonar subyacente. En el NE primario suele ceder habitualmente en el plazo de 24 horas, a pesar de la persistencia del neumotrax.

 Otros sntomas (menos frecuentes): tos improductiva, sncope, hemoptisis, debilidad de extremidades superiores, sensacin de ruido extrao en el trax. EXPLORACIN FSICA Puede ser normal en neumotrax de pequeo tamao. En neumotrax de mayor tamao podemos detectar: - Inspeccin: Hiperinsuflacin y disminucin del movimiento del hemitrax afectado. - Auscultacin: disminucin o abolicin del murmullo vesicular en el hemotrax afectado, aunque puede ser difcil de detectar en pacientes con enfisema pulmonar. Disminucin de la transmisin de la voz. Auscultacin cardiaca: taquicardia. Signo de Haman (roce o sonido crujiente durante la sstole y distole cardiaca) cuando se asocia neumomediastino. Cambios en la disposicin de los focos de auscultacin cardiacos en el neumotrax a tensin. - Percusin: Timpanismo. - Palpacin: Disminucin de las vibraciones vocales. Palpacin heptica por aplanamiento diafragmtico y desplazamiento del hgado. OTROS HALLAZGOS Gasometra arterial: Hipoxemia arterial con un aumento de la diferencia alvolo-arterial de oxgeno e hipocapnia (secundaria a hiperventilacin) con alcalosis respiratoria. El grado de hipoxemia est en relacin con la magnitud del neumotrax y con la presencia de enfermedad pulmonar subyacente. As, en el NE primario de pequeo tamao la gasometra arterial suele ser normal. Sin embargo, en el NE secundario y en el neumotrax a tensin puede existir hipoxemia severa. ECG: Las alteraciones en el ECG son raras, aunque en el neumotrax masivo izquierdo, la presencia de aire puede ocasionar una disminucin de voltaje del complejo QRS y una inversin de la onda T. DIAGNSTICO Radiografa de trax

Los sntomas y la exploracin fsica permiten hacer un diagnstico de sospecha. El diagnstico de certeza lo proporciona la radiografa posteroanterior de trax al identificar la lnea de la pleura visceral, con ausencia de trama vascular perifrica. La realizacin de una proyeccin en espiracin forzada no se recomienda de forma rutinaria, y no debe realizarse si se sospecha neumotrax a tensin, pero puede ayudar al diagnstico si la primera radiografa es normal o dudosa (en la espiracin forzada, al disminuir el continente torcico sin modificarse el volumen de aire extrapulmonar, se produce un mayor colapso pulmonar, que se hace evidente en la radiografa). Otros hallazgos radiogrficos pueden ser: Colapso pulmonar de magnitud variable. Presencia de pequeo derrame (habitualmente seroso por irritacin pleural por el aire). Un derrame de mayor tamao puede significar un

hemoneumotrax (en el contexto de un neumotrax traumtico o bien secundario a la ruptura de adherencias pleuropulmonares en el NE) o un pioneumotrax. Neumotrax a tensin: Desplazamiento del mediastino hacia el lado contralateral y depresin ipsilateral del diafragma (aplanamiento o incluso inversin de su curva). Enfisema mediastnico y subcutneo. Neumotrax parcial: se produce cuando hay adherencias entre las pleuras parietal y visceral, que impiden un colapso homogneo del pulmn. Sobre todo en estos casos puede ser difcil diferenciar el neumotrax de reas hiperlcidas o bullosas en pacientes con enfisema. Por regla general, la lnea pleural en el neumotrax es paralela a la pared torcica (por tanto convexa), y la lnea de bulla es cncava. Si el diagnstico no es seguro, la realizacin de una TAC de trax puede ser til, sobre todo si puede objetivar la presencia de tiras de tejido dentro de la bulla. Neumotrax secundario adherencias pleurales. con

TAC de trax

Es la prueba diagnstica ms sensible, aunque su realizacin no se recomienda de forma rutinaria en el neumotrax. Puede estar indicado ante la sospecha de enfermedad pulmonar subyacente, en el neumotrax recidivante, en la fuga area persistente, o para planificar el tratamiento quirrgico del neumotrax. Cuantificacin del tamao del neumotrax

No existe un consenso universal en el mtodo de cuantificar el tamao del neumotrax. El consenso del American College of Chest Physicians (ACCP) utiliza la denominacin de neumotrax pequeo cuando la distancia entre el pex pulmonar y la cpula torcica es menor de 3 cm8. La British Thoracic Society (BTS) diferencia el neumotrax en pequeo o grande en base a la presencia de una franja de aire <2 cm o 2 cm respectivamente entre el borde pulmonar y la pared torcica.

Neumotrax del izquierdo con Desplazamiento contralateral

100%

pulmn

mediastnico

TRATAMIENTO

La ausencia de consenso universal sobre las pautas a seguir en el tratamiento del neumotrax genera una gran diferencia de actuacin entre los diversos grupos de trabajo mdicos o quirrgicos. Existen muy pocos estudios controlados aleatorizados, lo cual dificulta el desarrollo de guas clnicas, y las recomendaciones existentes se basan principalmente en opiniones de expertos.

La eleccin del tratamiento inicial va a depender del tamao del neumotrax, de la situacin clnica del paciente y de la existencia de enfermedad pulmonar subyacente. 1. REEXPANSIN PULMONAR REPOSO Y OXIGENOTERAPIA Estas medidas favorecen la absorcin de aire intrapleural. Estan indicadas en: NE primario de pequeo tamao (<15%) y escasamente sintomticos. Estos pacientes deben permanecer en observacin hospitalaria de 12 a 24 horas (3 a 6 horas segn el consenso de la ACCP) y pueden ser dados de alta tras descartar la progresin del neumotrax mediante una nueva radiografa. Se debe indicar reposo en domicilio y aconsejar al paciente que acuda nuevamente al hospital si se intensifican sus sntomas (los pacientes que no tengan un fcil acceso al hospital deben ser ingresados). Debe realizarse un seguimiento ambulatorio hasta que se objetivo una reexpansin pulmonar completa. NE secundarios de pequeo tamao (apical o <1cm de separacin entre la pleura visceral y la pared torcica) y asintomticos. Estos pacientes deben ser ingresados. Se aplicar oxigenoterapia durante su estancia hospitalaria. La inhalacin de concentraciones altas de oxgeno (10 l/min7) puede reducir la presin total de gases en los capilares pleurales (mediante la reduccin de la presin parcial de nitrgeno), por lo que aumenta el gradiente de presin entre los capilares pleurales y la cavidad pleural, y se incrementa por tanto la absorcin de aire intrapleural. EVACUACIN DEL AIRE INTRAPLEURAL NE primario de mayor tamao (15%): Tipo de drenaje: La BTS propone la aspiracin simple como primer paso en todos los NE primarios que precisan evacuacin. Se puede realizar mediante un catter intravenoso (tipo Abocath) o un catter pleural de pequeo calibre, y si la aspiracin es exitosa y el pulmn permanece reexpendido 6 horas despus, el paciente puede ser dado con las mismas premisas que en el neumotrax de pequeo tamao. Si la aspiracin falla, el catter pleural debe conectarse a un sistema de drenaje bajo agua o a una vlvula de Heimlich. Succin o aspiracin continua: Su aplicacin acelera la salida de aire. Sin embargo una evacuacin rpida del neumotrax puede provocar un edema pulmonar por reexpansin, que es ms frecuente en neumotrax de mayor tamao y en pacientes jvenes, y suele manifestarse por tos, dolor torcico y disnea despus de la insercin del tubo pleural. SEPAR recomienda la aplicacin de aspiracin continua de -15 a -25 cm H2O inicialmente siempre que el neumotrax no sea muy importante (menor del 50%); si el neumotrax es mayor del 50% se aplicar la aspiracin pasadas unas horas, para evitar el edema por reexpansin. La BTS no recomienda su aplicacin de forma rutinaria, y reserva su uso a casos en los que persiste fuga area 48 horas despus de la insercin del drenaje. Retirada del drenaje: Habitualmente la fuga de aire cesa en 48 a 72 horas, y el tubo puede retirarse 24 horas despus del cese de la fuga si el pulmn se mantiene reexpandido. Como medida de precaucin opcional, pero recomendada por muchos autores, antes de retirar el tubo se puede pinzar

durante unas horas y realizar despus un control radiogrfico para confirmar que persiste la reexpansin pulmonar, evitando as la recidiva del neumotrax tras la retirada del tubo por existencia de una pequea fuga area no percibida. Persistencia de fuga area: En caso de persistencia de fuga area durante ms de 5 das se debe valorar la posibilidad de tratamiento quirrgico, no recomendndose la insercin de un segundo tubo de drenaje o la realizacin de broncoscopia. Complicaciones: Pueden ser: a) parietales: hematoma, celulitis, lesiones del paquete intercostal, mialgia intercostal; b) viscerales: hemotrax, empiema, lesin de rganos internos; c) sistmicas: alergia al anestsico; d) drenaje: desconexin o salida accidental del tubo, acodamiento u obstruccin. NE secundario de mayor tamao o sintomtico: Consideraciones son similares a las expuestas en el NE primario. TIPOS DE INTERVENCIN Tratamiento quirrgico: Los dos objetivos fundamentales del tratamiento quirrgico son eliminar o resolver la lesin causante de la fuga area, y conseguir una snfisis pleural que mantenga el pulmn expandido. La ciruga videotoracoscpica (CVT) es el tratamiento quirrgico de eleccin en el NE primario y en muchos casos de NE secundario. La utilizacin de endostapler (instrumento lineal de sutura y corte de aplicacin endoscpica) es el procedimiento de eleccin para reseccin de blebs o bullas. La pleurodesis suele realizarse mediante abrasin de la pleura parietal (con torundas de gasa, fragmentos de Mrlex, o estropajo). Otras tcni cas de pleurodesis son la escarificacin pleural con electrocoagulacin o lser, la pleurectoma parietal (en desuso), o la pleurodesis qumica con talco mediante nebulizacin de polvo (debe evitarse en pacientes jvenes con NE primario o en aquellos con NE secundario que pueden ser sometidos a ciruga torcica posterior, por ejemplo trasplante pulmonar). La CVT reduce el dolor postoperatorio y la estancia hospitalaria, pero tiene un mayor porcentaje de recidiva (4-8%) con respecto a la toracotoma (<2%). La ciruga convencional mediante toracotoma es el gold standard del tratamiento quirrgico dada su alta capacidad resolutiva y su baja tasa de recidiva. En el NE est indicada ante el fracaso de la CVT (ms frecuente en NE secundario) o cuando existan dificultades tcnicas para la CVT (adherencias pleuropulmonares extensas por intervencin previa, imposibilidad de intubacin selectiva, etc.). En estos casos suele ser suficiente una minitoracotoma axilar o posterior amiotmica (respeta el msculo). Pleurodesis qumica a travs del drenaje torcico: Se emplea habitualmente para el tratamiento paliativo del derrame pleural maligno. Su utilizacin en neumotrax debe ser restringida a pacientes (habitualmente de edad avanzada) en los que existe contraindicacin para el tratamiento quirrgico o mal pronstico a corto plazo de su enfermedad subyacente (por ejemplo neoplasia).

En casos seleccionados podra realizarse mediante toracoscopia mdica bajo anestesia local y sedacin. El agente farmacolgico ms utilizado por su efectividad es el talco. Se instila en la cavidad pleural en forma diluida a travs del drenaje torcico (suspensin de 2-5 g de talco en suero fisiolgico) previa analgesia general o anestesia local (instilacin de lidocaina al 2% diluida suero fisiolgico) para reducir el dolor. La pleurodesis qumica debe realizarse slo cuando el pulmn se ha reexpandido adecuadamente mediante el drenaje, y preferiblemente tras el cese de la fuga area (su persistencia disminuye la posibilidad de xito). Se han descrito como posibles efectos secundarios: SDRA, neumonitis, fiebre, dolor intenso, empiema (raro si existe una adecuada esterilizacin del talco). Toracocentesis: se realiza puncin en 2do o 3ro espacio intercostal a nivel del plano anterior, en la lnea medioclavicular. Previa antisepsia de la regin tomando iguales medidas de asepsia y antisepsia por parte del operador, se selecciona el sitio de la puncin y se infiltra procana al 1% desde el subcutneo hacia la profundidad, siguiendo el borde superior de la costilla inferior, para evitar lesin del paquete vasculo-nervioso. Se retira la aguja de infiltracin y se coloca una aguja gruesa N 18 conectada a un dispositivo usado en un neumotrax a tensin. Esta tcnica es similar a la utilizada para evacuar colecciones lquidas, pero en este caso se har en zonas declives al trax, o sea, en 6to espacio intercostal, en la lnea media axilar o posterior axilar.

NEUMOTRAX A TENSIN 1. Definicin: Una complicacin potencial que se puede desarrollar despus de las lesiones del trax con neumotrax es un neumotrax a tensin. Esto puede suceder cuando hay una acumulacin significativa de aire entrando al espacio pleural. Este aire aumenta gradualmente la presin en el trax, causando primero el colapso completo del pulmn afectado y despus tirando del mediastino (la parte central del trax que contiene al corazn y los grandes vasos) a la cavidad pleural opuesta. Esto evita que retorne sangre a travs de las venas cavas al corazn y puede causar choque y paro cardiaco. Si se desarrollan signos y sntomas de un neumotrax a tensin, despus de sellar una herida abierta del trax, debe retirar parcialmente el apsito para aliviar la tensin. Al hacerlo, puede or una precipitacin del aire saliendo de la cavidad torcica, aunque esto no ocurre en la mayora de los casos.

El neumotrax a tensin ocurre cuando se produce la prdida de aire en una lesin que funciona corno "una vlvula de una sola direccin", ya sea en el pulmn o a travs de la pared torcica. El aire penetra dentro de la cavidad torcica y, al no tener una va de escape, causa el colapso completo del pulmn afectado. El mediastino es desplazado hacia el lado opuesto, disminuyendo el retorno venoso y comprimiendo el pulmn del lado opuesto. 2. Etiologa: El neumotrax a tensin se produce ms comnmente como resultado de una lesin contusa cerrada del trax, en la cual una costilla fracturada lacera el pulmn o aun bronquio. Muy raramente surge de manera espontanea a un neumotrax a tensin. En general cualquier padecimiento

que conduzca a la presencia de neumotrax puede causar un neumotrax a tensin. Las causas ms frecuentes de neumotrax a tensin son la ventilacin mecnica con presin positiva al final de la espiracin, el neumotrax espontneo por ruptura de bulas enfisematosas con escape de aire persistente y el trauma cerrado de trax con lesin de bronquio. El neumotrax a tensin se puede desarrollar mientras que el paciente se encuentra en alguna prueba diagnstica o incluso ciruga. Cada vez que se produce deterioro de la oxigenacin del paciente la funcin ventilatoria debe ser reexaminada y descartado el neumotrax a tensin. Un neumotrax simple causado por un trauma torcico contuso o por la insercin de catteres centrales por va subclavia o yugular interna que causan una lesin del parnquima pulmonar que no se sella, puede complicarse con un neumotrax a tensin. Ocasionalmente, los defectos traumticos de la pared torcica pueden ser causa de un neumotrax a tensin cuando son ocluidos en forma incorrecta y el defecto mismo se constituye en un mecanismo de vlvula que permite la entrada de aire, pero no la salida. El neumotrax a tensin tambin puede ocurrir por fracturas muy desplazadas de la columna torcica. 3. Fisiopatologa Se considera "Neumotrax a tensin" cuando la presin intrapleural excede a la presin atmosfrica en la espiracin. Se produce cuando una rotura en la pleura provoca un mecanismo valvular de una sola direccin que se abre en la inspiracin permitiendo el paso de aire y se cierra en la espiracin. En la inspiracin, por la accin de los msculos respiratorios, la presin pleural se hace negativa y el aire sale desde los alvolos al espacio pleural. Durante la espiracin, con los msculos respiratorios relajados, la presin pleural se hace positiva. Esto debe ir acompaado del mecanismo valvular antes mencionado, puesto que si no el aire pasara desde el espacio pleural a los alvolos. Como el aire se sigue acumulando en el espacio pleural, el pulmn homolateral se comprime y el hemidiafragma se desplaza hacia abajo, el mediastino se desplaza hacia el lado contralateral y comprime el pulmn contralateral y el corazn.

Estos cambios comprometen la ventilacin dando lugar a una importante hipoxemia, debida a grandes shunts a travs del pulmn colapsado, seguido de hipercapnia y acidosis respiratoria, probablemente por hipoxia cerebral, adems hay dificultad en el retorno venoso por la presin pleural positiva que conlleva un descenso en el gasto cardaco. Es ms frecuente en pacientes sometidos a ventilacin mecnica con presin positiva al final de la espiracin o tras resucitacin cardiopulmonar. En los pacientes

conscientes se manifiesta por intenso dolor que llega a hacerse sincopal con disnea extraordinariamente intensa, taquipnea, taquicardia, sudoracin, cianosis y tos. Los pacientes pueden tener ingurgitacin yugular que puede estar enmascarada si hay deplecin de volumen (sobre todo en traumatizados). En pacientes bajo ventilacin mecnica es ms difcil el diagnstico porque el paciente suele estar sedado y paralizado, puede sospecharse si las presiones pico en la va area aumentan bruscamente. Tambin debe sospecharse en pacientes que han sido resucitados y que tienen dificultades para ventilarse o estn en disociacin electromecnica. En el Neumotrax a tensin, el pulmn no mantiene su forma, sino que est convertido en una masa informe aplastada contra el mediastino a lo largo de la columna; con desplazamiento del mediastino al otro lado e inversin del hemidiafragma. Cuando se produce sobre pulmn distrfico, afecto de neumopata difusa, o cuando el pulmn se encuentra insuflado por bullas areas en su intersticio o presenta extensas adherencias pleuropulmonares, los signos del Neumotrax a tensin no estn presentes en su totalidad: el pulmn puede no colapsarse por completo pero s que existe desviacin mediastinica y descenso del diafragma y con frecuencia se acompaa de enfisema subcutneo. 4. Clnica: Los signos y sntomas comunes del neumotrax a tensin incluyen dificultad respiratoria creciente, venas del cuello distendidas, desviacin de la trquea lado opuesto al neumotrax de tensin, taquicardia, baja tensin arterial, cianosis y disminucin de los ruidos respiratorios del lado del neumotrax. El alivio del neumotrax a tensin debido a un traumatismo contuso en un paciente se realiza insertando una aguja, a travs de la caja torcica, al interior del espacio pleural. 5. Diagnostico: El diagnstico del neumotrax a tensin es clnico y no radiolgico y se caracteriza por dificultad respiratoria, taquicardia, hipotensin, desviacin de la trquea, ausencia unilateral de ruidos respiratorios, ingurgitacin de las venas del cuello y cianosis; otros autores sealan entre los sntomas inquietud y estrechamiento de la presin del pulso y apuntan que la ingurgitacin yugular que traduce un aumento de la presin venosa central puede no ser apreciable si el paciente se encuentra en decbito supino, mientras que la desviacin de la trquea es un signo tardo. El neumotrax a tensin es un diagnstico clnico, y su tratamiento no debe retrasarse por estar esperando una confirmacin radiolgica. Se debe sospechar en todo paciente con inestabilidad hemodinmica; establecido el neumotrax a tensin, el paciente presenta ausencia de ruidos respiratorios e hiperresonancia en el hemitrax afectado y distensin de las venas del cuello con desplazamiento de la trquea. Debido a su semejanza, los signos de un neumotrax a tensin inicialmente pueden ser confundidos con un taponamiento cardiaco; la diferenciacin se realiza por la presencia de hiperresonancia a la percusin y ausencia de murmullo respiratorio en el hemitrax afectado. 6. Radiologa:

La penetracin de aire en la cavidad pleural por ruptura del pulmn o por una herida parietal se traduce por la formacin de una cmara area entre la pared torcica y el pulmn que, al disminuir la presin negativa intrapleural, se retrae por efecto de su elasticidad. Ocasionalmente, la fisura por donde penetra el aire se comporta como una vlvula que permite la entrada de aire a la pleura en cada inspiracin, pero no su salida. Con ello, la presin intrapleural se va haciendo progresivamente positiva con colapso total del pulmn ipsilateral y, si no se corrige rpidamente provoca desviacin del mediastino y colapso del pulmn contralateral. La placa corresponde a un neumotrax derecho a presin en el cual el pulmn de ese lado est colapsado totalmente hacia el hilio y el mediastino se est desplazando hacia la izquierda. 7. Tratamiento: El neumotrax a tensin requiere de una descompresin inmediata, y es tratado inicialmente por medio de la insercin rpida de una aguja gruesa en el segundo espacio intercostal en la lnea medioclavicular del hemitrax afectado. Esta maniobra convierte este tipo de lesin en un neumotrax simple. (Nota: existe la posibilidad adicional de producir un neumotrax como resultado de la puncin con la aguja.) Es necesaria la reevaluacin repetida. El tratamiento definitivo consiste en la insercin de un tubo torcico en el quinto espacio intercostal (a nivel del pezn), delante de la lnea medio-axilar. NEUMOTRAX ABIERTO ("lesin aspirante de trax") El neumotrax abierto ocurre cuando la apertura de la pared torcica es aproximadamente dos tercios el dimetro de la trquea y por lo tanto el aire entra preferencialmente a travs del defecto en la pared. El equilibrio entre la presin intratorcica y la atmosfrica es inmediato y, si la apertura en la pared torcica es de aproximadamente dos tercios del dimetro de la trquea, con cada esfuerzo respiratorio el aire pasa preferentemente a travs del defecto del trax, puesto que el aire tiende a seguir el camino de menor resistencia a travs del defecto de la pared torcica. En esta forma se afecta la ventilacin, llevando al paciente a la hipoxia y la hipercapnia. El paciente con neumotrax abierto presenta severa dificultad respiratoria y cianosis. En el examen de trax se hace obvia la lesin y la radiografa se hace innecesaria. El tratamiento inicial de un neumotrax abierto se lleva a cabo de una manera rpida, ocluyendo el defecto con un vendaje estril oclusivo de tamao suficiente para cubrir los bordes de la lesin y asegurando tres lados con tela adhesiva, de tal manera que el vendaje funcione como una vlvula de escape unidireccional; cuando el paciente inspira, el vendaje se adhiere oclusiva-mente sobre la lesin, evitando la entrada de aire, y, cuando el paciente espira, el borde abierto no sellado del vendaje permite el

escape de aire; tan pronto como sea posible se debe colocar un tubo torcico en un sitio lejano a la lesin. Si se aseguran todos los bordes del vendaje oclusivo, esto puede causar que el aire se acumule en la cavidad torcica, resultando en un neumotrax a tensin, a menos que se tenga un tubo torcico dentro del trax. Se puede usar cualquier tipo de curacin oclusiva temporal (p. ej., envoltura plstica, gasa vaselinada, etc.), lo que permite continuar con una evaluacin rpida. Por lo general es necesario el cierre quirrgico definitivo del defecto en la pared torcica.

HEMOTRAX 1. Definicin El hemotrax es la acumulacin de sangre en la cavidad pleural, y se define como la presencia de un hematocrito en el lquido mayor del 50% del hematocrito en sangre perifrica. El hemotrax masivo ocurre como consecuencia de lesin penetrante de los grandes vasos del trax o del corazn o por ruptura traumtica de la aorta. El hemotrax masivo se define como la presencia de 20 mL/kg o del 25% de la volemia dentro de la cavidad torcica. Si luego de pasar el tubo a trax se recuperan ms de 15 mL/kg inicialmente 3 a 4 mL/kg/hora, est indicada la exploracin quirrgica. El paciente con hemotrax masivo presenta dificultad respiratoria, shock hipovolmico profundo, colapso de las venas yugulares, ausencia de los ruidos respiratorios y matidez en el hemitrax afectado. 2. Etiologa: El hemotrax puede ser producido por trauma o ruptura de adherencias. En las heridas del trax, contusas y penetrantes, la sangre por hemorragias alrededor de la caja torcica, o por un pulmn o un gran vaso, se puede acumular en la cavidad pleural, trastorno que se llama hemotrax. La causa ms frecuente es la resultante de traumatismos torcicos cerrados o penetrantes. La segunda causa es la iatrogenia, como consecuencia de la perforacin de un vaso durante la colocacin de vas centrales yugulares o

subclavias, tras una aortografa, incluso tras toracocentesis o biopsia pleural. El hemotrax espontneo es muy infrecuente, puede deberse a rotura de malformaciones como fstulas arteriovenosas pulmonares o secuestros, en el curso de tratamiento anticoagulante o ruptura de aneurismas de aorta. Es posible que la sangre coagule al llegar al espacio pleural, pero el batido que provoca el movimiento del corazn y los pulmones hace que se deposite la fibrina y parte quede lquida, dando lugar a un derrame tabicado Traumatismos torcicos Yatrgenas: Sondas de drenaje pleural. Cateterismos centrales. Toracocentesis y biopsias pleurales. Neoplasias Coagulopatas Vasculares Aneurismas rotos. Fstulas arteriovenosas

1. Diagnostico El diagnstico debe sospecharse en cualquier paciente con traumatismo torcico cerrado (sobre todo si se acompaa de fracturas costales con desplazamiento) o penetrante que presenta DP radiogrfico. Inicialmente pueden pasar desapercibidas en una radiografa de trax pequeas cantidades de sangre, por lo que se aconseja seguimiento radiogrfico en la siguiente 3-6 h tras el accidente para valorar la aparicin o crecimiento del derrame pleural La imagen radiogrfica es la del derrame pleural, el tratamiento debe ser el drenaje completo de la cavidad, el cual puede permitir el cese del sangrado por contacto de las dos superficies pleurales. El ultrasonido y la tomografa computarizada se usan para confirmar la presencia de lquido o la existencia de cogulos. De acuerdo a la extensin radiolgica el hemotrax puede clasificarse en tres grados: 1- el nivel del hemotrax se encuentra por debajo del cuarto arco costal anterior 2- el nivel se encuentra entre el cuarto y segundo arco costal anterior 3- el nivel est por encima del segundo arco costal anterior

2. Tratamiento: El tratamiento inicial es la colocacin de un tubo para drenaje. Cuando la prdida de sangre es mayor de 1.500 ml, se encuentra indicada la toracotoma exploradora. Cuando no se hace el drenaje oportuno de la cavidad, el hemotrax se puede coagular, originando sintomatologa que hace pensar en una infeccin de la cavidad pleural y cuyo tratamiento es la toracotoma de limpieza o la toracoscopia. Crnicamente puede evolucionar a un fibrotrax. La consecuencia inmediata de la colocacin de un drenaje torcico es un ligero incremento de la presin pleural negativa, pero esto tiene escasa repercusin en aumentar la cuanta del sangrado. Los tubos deben ser de calibre grueso (36-40 F) para evitar la obstruccin de los mismos por cogulos. Si se sospecha taponamiento cardaco, lesin de grandes vasos, rotura bronquial o hay hemorragia grave persistente (sangrado mayor de 200 ml/h) est indicada la toracotoma. Una vez se ha drenado el hemotrax, el tubo torcico debe retirarse lo antes posible para evitar la contaminacin del espacio pleural. En caso de que quedaran dentro de la cavidad pleural cogulos, puede intentarse la limpieza de la misma mediante la administracin intrapleural de fibrinolticos (estreptoquinasa o uroquinasa), bien a travs del mismo tubo de drenaje o bien mediante videotoracoscpia. Dado que hasta el 4% de pacientes con hemotrax desarrollan empiema se aconseja la administracin de antibioterapia profilctica con un antibitico de amplio espectro como las Cefalosporina. En caso de que no haya existido un drenaje y limpieza adecuados de la cavidad pleural puede desarrollarse un fibrotrax con la consiguiente repercusin funcional que puede precisar decorticacin. Antes de decidir la decorticacin es conveniente esperar varios meses puesto que se ha comprobado disminucin del engrosamiento pleural de forma espontnea. El manejo de los hemotrax de etiologa diferente a la traumtica es similar al del hemotrax traumtico, as como sus complicaciones

CONTUSIN PULMONAR 1. Definicin: La contusin pulmonar es posible describirla como una zona de tejido pulmonar que como consecuencia de una injuria reciente se produce una lesin del parnquima que se caracteriza por colapso alveolar mltiple y progresivo y una consecuente rea de consolidacin pulmonar. Esta zona de contusin pulmonar presenta un sustrato patomorfolgico de hemorragia del parnquima, seguido de edema intersticial y alveolar, que a su vez se acompaa de una alteracin severa del sistema surfactante, responsable por lo menos en parte del colapso alveolar. La consecuencia sistmica se expresa por un cuadro de hipoxia progresiva que se manifiesta por un desequilibrio de la relacin ventilacin/perfusin. 2. Fisiopatologa: En la CP se inicia una temprana activacin de sistemas de defensa humoral y celular, con un secuestro progresivo de leucocitos en el pulmn. En trabajos experimentales de CP inducida, se describen hallazgos morfolgicos similares a los encontrados en estadios iniciales del distres del adulto: Conglomerado de granulocitos, aumento de la adhesin de clulas endoteliales, diapdesis transendotelial. Tambin se describe alteracin de la permeabilidad microvascular que genera edema responsable del aumento del espesor septal que determina una disminucin del dimetro alveolar, conjuntamente o asociado a la cada del sistema surfactante La presencia de sangre en los alvolos e infiltrado leucocitario en el intersticio interalveolar, pasa tambin al rea canalicular y se manifiesta en el Lavado Broncoalveolar (BAL) con la obtencin de eritrocitos, pero fundamentalmente de material con concentraciones de protenas aumentadas y de polimorfonucleares. Producida la contusin este proceso y sus manifestaciones en el BAL tienen un curso que es mximo dentro de los 7 das del traumatismo, tendiendo luego a resolverse cuando no hay complicacin. Aunque la CP y la embolia grasa, cada uno por su cuenta, son capaces de producir alteraciones en la funcin respiratoria, pareciera que la asociacin de ambas produce una alteracin mucho ms importante de las funciones respiratoria y circulatoria. (Disminucin de TA sistlica, aumento de presin en cua de capilar pulmonar, disminucin de presin parcial de Oxgeno arterial, aumento en la presin de la va area, de la presin arterial pulmonar y una fuerte disminucin o cada de la relacin presin parcial de oxigeno arterial con la concentracin de oxigeno inspirado (PaFio2). Tambin en esta combinacin de embolia grasa con CP se ha reconocido un mayor aumento del edema pulmonar (contenido lquido en los alvolos). Mediador Humoral

A pesar de que la causa de la progresin a la falla respiratoria traumainducida es multifactorial, se pueden reconocer mediadores humorales (prostanoides) generados en el traumatismo de trax, que son capaces de producir los cambios de la CP por s mismos, inclusive las atelectasias. Pareciera ser que la propia contusin tisular es capaz de liberar mediadores humorales, habindose demostrado que la hipoxia no es capaz de hacerlo por s misma. Hablan a favor de mediador(es) humoral(es) la demostracin de lesiones similares a la de la CP en una zona de pulmn no contundido, producido por un traumatismo en otra regin del organismo Un traumatismo abdominal puede desencadenar en el pulmn (no contundido directamente) un secuestro agudo de neutrofilos y la ruptura de la membrana alveolar, situacin que se manifiesta en el BAL por aumento significativo del contenido proteico y de leucocitos, especialmente de polimorfonucleares. Trabajos de investigacin sugieren con poca claridad que los neutrofilos (PMNs) y/o los prostaglandinas podran mediar en la falla respiratoria progresiva consecutiva a la contusin pulmonar severa. Se han reconocido tambin en el traumatismo de trax mediadores humorales que son responsables de inducir o generar alteraciones en la funcin cardiaca. Se describe como frecuente en la CP un trastorno oculto del miocardio, aun sin contusin cardiaca, que pudiera tener un papel importante en la progresin a la falla cardiorrespiratoria que suele ocurrir en la CP. Tambin han sido responsabilizados mediadores humorales de producir alteracin en la microcirculacin pulmonar (por microembolizacin) que empeoran bruscamente el curso de una CP, que han sido descriptos como producidos o generados en un enclavijamiento medular (tratmiento de fractura de huesos largos) y en estados spticos asociados. Sistema surfactante El surfactante pulmonar, constituido por una delgada capa de fosfolpidos (Lecitina), sintetizados por clulas alveolares tipo II, disminuye la tensin superficial dentro de los alvolos, permite que sus paredes se mantengan separadas con una mnima presin interna de aire residual lo que permite el intercambio de gases, la respiracin y la oxigenacin de la sangre. Est aceptado que la sola contusin del tejido pulmonar produce una cada o alteracin del sistema surfactante lo que contribuira conjuntamente con la ocupacin alveolar por secreciones a la obturacin o cierre funcional de los alvolos. Esta alteracin del sistema surfactante en la CP ha sido demostrada tambin como presente en el pulmn contralateral no contundido a los 30 minutos de la lesin traumtica primaria. El desarrollo del proceso anatomopatolgico y sus manifestaciones en el BAL por lo menos pueden ser inhibidas experimentalmente con algunas sustancias (AICAR y G-CSF) en las que juega papel importante la adenosina, los antioxidantes y la Indometacina (usada muy precozmente). Ninguna de estas propuestas ha demostrado efecto positivo y til en el manejo clnico de pacientes con CP. Bilateralidad Con cierta frecuencia es de observacin la aparicin de lesiones y trastornos respiratorios de CP en el pulmn contralateral al traumatismo

que pueden llegar a tener caractersticas anatmicas, funcionales y secrecin (BAL) similares a la de la zona de CP directa. Se esgrimen dos mecanismos para explicar este fenmeno: Algunos autores encuentran razones suficientes para creer que los casos de lesin en el pulmn contralateral se debe a un efecto mecnico de contragolpe o por un mecanismo de vibracin travs del mediastino se produciran lesiones en pequeos vasos del pulmn contralateral. Sin embargo otros autores parecen haber demostrado y constatado la responsabilidad de un mediador humoral y/o la de una reaccin inflamatoria sistmica, en la produccin de una lesin contralateral similar a la CP del pulmn traumatizado. 3. Clnica y diagnstico Los sntomas incluyen dolor torcico y disnea. En el examen fsico se encuentra taquicardia, taquipnea y estertores alveolares en el sitio de la contusin. Frecuentemente cursan con hemoptisis leve, sin embargo ninguno de estos signos o sntomas es especfico. En principio se debe tener en cuenta que si es posible determinar el shunt intrapulmonar (producido por alvolos con circulacin y sin ventilacin) o bien determinar y medir el espacio consolidado o fisiolgicamente muerto del pulmn afectado es posible determinar la severidad de la contusin. La contusin pulmonar genera un grado variable de hipoxemia relacionado con la cantidad de parnquima comprometido. El grado de hipoxemia est determinado por la cada de la relacin PaO2/FiO2: relacin entre la presin parcial de oxgeno arterial con la concentracin de oxgeno inspirado. La alteracin de la relacin PaO2/FiO2 que se detecta realizando dosajes al ingreso y a intervalos de horas o das subsiguientes (segn manifestaciones clnicas) es directamente proporcional al volumen de parnquima pulmonar comprometido. Hay experiencia en aceptar que una relacin PaO2/FiO2 <250 en el momento de la admisin ha sido un factor de prediccin, por si mismo, independiente, de malos resultados. No parecen cuestionables las aseveraciones de que las manifestaciones de distress respiratorio e hipercapnia en la evolucin natural de la CP aumentan progresivamente en horas y se hacen mximas a las 72 hs. del traumatismo. La clave de diagnstico reside en la sospecha clnica basada en la historia y la descripcin del mecanismo de la lesin. Los cambios radiolgicos aparecen seis a ocho horas despus del trauma. Se observa una regin de consolidacin pulmonar, usualmente perifrica, adyacente al rea traumatizada sobre la pared del trax. El tratamiento incluye terapia respiratoria y administracin de oxgeno suplementario para mantener adecuados niveles de PaO2. La administracin de antibiticos profilcticos no ha demostrado beneficio en el tratamiento de la contusin pulmonar. Imagenologa El primer examen complementario que se realiza de rutina ante un traumatismo de trax es una radiografa de trax frente, generalmente acostado. La Radiografa de trax es un mtodo diagnstico fcil de realizar en nuestro medio inmediatamente ingresado el paciente y en la misma se detectan en un gran porcentaje las lesiones propias de los Traumatismos de Trax. En el especfico caso de la CP por lo tanto se intenta detectar precozmente imgenes caractersticas, teniendo en cuanta que a mayor

volumen de la CP hay una mayor tendencia de que evolucione al Distres Respiratorio del Adulto o a la neumona. En cuanto a diagnostico hay un consenso considerable que considera la Radiografa de trax como insuficiente para detectar todas las lesiones presentes en un Trauma de torax. En el caso de la CP tambin se ha encontrado que la radiografa simple de trax no es suficiente ni permite detectar la magnitud del parnquima comprometido y por ende la gravedad del cuadro. Hay suficiente consenso en considerar que la TAC de pulmn precoz como l es ms sensible medio para detectar y cuantificar la CP y predecir posibilidades de evolucin a un distress respiratorio. Se hace mencin a la reconstruccin tridimensional factible de realizar con TAC helicoidal como el mtodo ms fehaciente o exacto, que incluso se utiliza para expresar el volumen de pulmn comprometido (contundido) intentando determinar en el anlisis de imgenes el porcentaje y distribucin de cavidades alveolares e intersticio. Sin embargo encontramos que por razones operativas es muy difcil estar en condiciones de ingresar un paciente con contusin pulmonar en un equipo de TAC durante las primeras horas y aun das de producida, por la muy frecuente gravedad del cuadro, condicionada especialmente las lesiones asociadas, vas de perfusin, PVC y frulas de inmovilizacin. 4. Tratamiento de la CP Las complicaciones ms frecuentes son el Distres Respiratorio no reversible y la Neumona por infeccin secundaria. A pesar de que se reconoce lo complejo de los mecanismos fisiopatolgicos, para el tratamiento se debe considerar que la falla respiratoria aguda y las complicaciones se sustentan en una dificultad de oxigenacin generada por un shunt intrapulmonar (alteracin de la relacin ventilacin percusin) por conjunto de alvolos cerrados a la ventilacin y espacios muertos funcionales. La estrategia del tratamiento ventilatorio estar dirigida a la reduccin de las reas no ventiladas precozmente. En los pacientes con CP, especialmente severas, el manejo ms precoz, ms efectivo, y an ms agresivo ha disminuido la mortalidad an con lesin pulmonar y cardiaca asociada. La actitud ms efectiva se logra con evaluacin por terapistas capacitados y la decisin oportuna y precoz de intubacin y respiracin mecnica. Politraumatizados con hipoxia significativa, p.e. PaO2<65 y SaO2<90%, deben ser intubados y ventilados dentro de la primera hora despus de la injuria. Sin embargo en alguna publicacin sin un fundamento lo suficientemente convincente, por lo que no estamos de acuerdo, se propone que aun en CP significativas se realice apoyo ventilatorio no invasivo (sin intubacin). Para la mayora de los autores la ventilacin mecnica con presin positiva ha sido la herramienta ms importante en el manejo de la CP severa. Tambin se hace hincapi en el estrecho y ajustado manejo de volmenes lquidos de reemplazo, de la alternancia de decbitos frecuentes y del eventual uso de catecolaminas. En 1996 Sharma (Portland, USA) propone la ventilacin con presin controlada como mejor alternativa que la ventilacin mecnica volumen controlado en los casos de pobre compliance pulmonar por CP. La ventilacin mecnica debe ser adecuada, ajustada a las condiciones y evaluada permanentemente.

En la CP una cada de la relacin ventilacin perfusin se manifiesta por una mala o baja relacin inicial paO2/FIO2. Por lo tanto comienzan la ventilacin mecnica con una presin de apertura determinada por una alta PIP (presin de inspiracin positiva) temporal, con las que reclutan las reas de alvolos en atelectasia, y las mantiene reclutadas con el manejo de la ventilacin con una presin alta de fin de espiracin (PEEP). El papel de la fibrobroncoscopa en el manejo de la CP ha demostrado ser muy importante tanto en el rol de evacuar secreciones del rbol bronquial, como en la evaluacin diagnstica de severidad. Tambin se utiliza para la administracin endobronquial de frmacos (corticoides, proteolticos, mucolticos, trombina, adrenalina). La fibrobroncoscopa programada con lavado del rbol bronquial se considera sumamente eficaz en el reclutado de reas consolidadas. La complicacin infecciosa es frecuente en la CP y se hace evidente en los pacientes que sobrepasan el distres respiratorio agudo del 2 al 5 da. Adems de todos los recursos ya enunciados para actuar sobre la reaccin inflamatoria local y sistmica, ventilacin mecnica, toilette de va area, puede contemplarse como medida extrema la posibilidad e una reseccin pulmonar segmentara (lobectomas) precoz y oportuna, especialmente cuando se intenta detener la progresin del proceso de consolidacin con un umbral bajo para la ventilacin mecnica. No se ha demostrado con grado suficiente de certeza la accin positiva en la CP de la administracin del cido Ascrbico, ni de ninguna otra medicacin sistmica especfica, en el curso evolutivo de la CP.

TRAUMA CARDIACO El traumatismo cardaco, tanto accidental como producto de una agresin, es hoy da responsable de una gran cantidad de muertes, principalmente entre la gente joven, y representa en algunos pases una de las primeras causas de mortalidad en esta poblacin. En Espaa, la causa ms comn de traumatismo cardaco es el accidente de trfico. La causa ms frecuente de traumatismo cardaco es el secundario al traumatismo torcico sufrido tras un accidente de trfico, bien por contusin directa en la cara anterior del trax o por mecanismo de aceleracin-deceleracin con afectacin cardaca y ocasionalmente vascular. Sin embargo, en los ltimos aos se ha observado, posiblemente en relacin con la utilizacin de mecanismos pasivos de seguridad como el airbag en los automviles, que el ndice de lesiones secundarias a traumatismo torcico directo ha disminuido de manera considerable. Sin embargo, en reas de poblacin concretas se ha constatado un ascenso de las lesiones cardacas secundarias a agresin intencionada, bien sea con arma blanca o de fuego. Y, por ltimo, es digno de citar el ascenso

importante de las complicaciones inherentes a la actuacin directa, tanto diagnstica como teraputica, sobre el corazn, bien sea en el laboratorio de hemodinmica o en el quirfano de ciruga cardaca, consecuencia lgica de la rpida evolucin de los mtodos de actuacin en dicho campo. 1. TRAUMATISMOS CARDACOS CERRADOS La incidencia de dao cardaco en el traumatismo torcico cerrado se ha cifrado en torno al 10-16% 5. La etiologa ms frecuente del traumatismo cardaco cerrado en nuestro medio es el accidente de trfico, pero tambin puede ser una consecuencia de cadas de altura, golpes recibidos en peleas o por la prctica de deportes de riesgo. A. Fisiopatologa Los principales mecanismos de afectacin del corazn durante un accidente de trfico son la compresin brusca del mismo entre el esternn y la columna vertebral y el movimiento de aceleracin-deceleracin, que es el origen de mltiples lesiones, tanto cardacas como de los grandes vasos del trax 6. En alguna ocasin, la contusin miocrdica o incluso la rotura cardaca han sido originadas por maniobras de resucitacin cardiopulmonar. El grado de lesin cardaca oscilar entre la contusin cardaca sin dao tisular ni elevacin enzimtica y la rotura cardaca. La contusin cardaca, si es de entidad suficiente, puede ser la causa de un dao celular con repercusin elctrica y enzimtica. Se origina una extravasacin sangunea entre las fibras musculares del miocardio, cuya consecuencia final es la destruccin tisular. En la superficie del epicardio se observa la aparicin de petequias, equimosis, hematomas e histolgicamente existe una infiltracin leucocitaria, edema, hemorragia intramiocrdica y destruccin de las fibras miocrdicas. En la mayora de las ocasiones, el proceso se resuelve mediante la reabsorcin del hematoma y la formacin de una escara 8. La diferencia anatomopatolgica entre una contusin cardaca y un infarto viene marcada por el territorio adyacente, que en el caso de la contusin es estrictamente normal mientras que en el infarto existe una zona de transicin isqumica entre la necrosis y el tejido sano. Del mismo modo, en una contusin la necrosis tiende a ser anfractuosa, con una cicatrizacin irregular, mientras que en el infarto la necrosis presenta caractersticas ms regulares, con la presencia final de una fibrosis generalizada 9. La mayora de las ocasiones las contusiones curan espontneamente, pero en otros casos dejan secuelas como escaras, aneurismas y puntualmente derivan en roturas diferidas 10. Del mismo modo, el traumatismo torcico puede originar arritmias cardacas que en ocasiones son letales 11, o simples bloqueos fasciculares pasajeros. Por su mayor proximidad al esternn, la pared libre de ventrculo derecho es la ms propensa a sufrir una contusin cardaca, principalmente cuando la contusin es frontal. En muchas ocasiones se observan lesiones valvulares sin afectacin de la pared libre y, aunque no son muy frecuentes, se han descrito casos de grave disfuncin de la vlvula tricuspdea o mitral. El traumatismo afecta generalmente al aparato subvalvular y lesiona las cuerdas tendinosas y los msculos papilares; estas lesiones se manifiestan coincidiendo con la distole, cuando el ventrculo se encuentra distendido. La vlvula artica se lesiona por rotura directa del anillo o por afectacin de la aorta ascendente. Tambin pueden objetivarse fstulas entre cavidades. Tras un traumatismo cerrado, las arterias coronarias pueden presentar desgarros, disecciones, fstulas, trombosis o espasmos, muy difciles de diagnosticar salvo en

el estudio necrpsico, ya que la situacin clnica y hemodinmica de estos pacientes hace inviable la realizacin de una coronariografa, que sera el mtodo diagnstico indicado en estos casos. Solo ocasionalmente se ha demostrado in vivo la trombosis de una arteria coronaria de origen traumtico, que se pone de manifiesto por la presencia de una isquemia cardaca aguda objetivada tras el traumatismo. En muchas ocasiones se cree que el origen de la isquemia es el espasmo coronario sufrido sobre una lesin ateromatosa previa en un paciente con gran componente de estimulacin adrenrgica. El traumatismo cerrado sobre el pericardio desarrolla, por regla general, poca repercusin clnica, ya que muchos desgarros que se producen en esta estructura pasan desapercibidos, aunque ocasionalmente puede originar complicaciones como derrames pericrdicos con o sin taponamiento cardaco, bien de forma aguda o subaguda. En ocasiones, la presencia de lquido se cronifica, originando con el tiempo una pericarditis constrictiva que en algunos casos ha hecho necesaria la prctica de una pericardiectoma. Si el desgarro pericrdico es muy amplio, el corazn puede desplazarse e incluso herniarse con las complicaciones consecuentes. El mximo exponente del traumatismo cardaco cerrado es la rotura cardaca, bien sea de la pared libre, el septo interventricular, los msculos papilares o las cuerdas tendinosas. La rotura de la pared libre es la manifestacin ms frecuente del traumatismo cardaco, pero su diagnstico en la mayora de las ocasiones se realiza durante la necropsia. La rotura traumtica del septo interventricular es menos frecuente. La disfuncin traumtica del aparato subvalvular mitral origina insuficiencia de dicha vlvula en mayor o menor grado, dependiendo de si la rotura se circunscribe a una sola cuerda o es ms extensa. Ms frecuente es la afectacin de la vlvula artica, que en la mayora de las ocasiones se asocia a una lesin traumtica de la aorta ascendente, que puede ser debida a diseccin o rotura. La localizacin ms habitual de la rotura traumtica de la aorta se circunscribe al istmo artico, justo por debajo del origen de la arteria subclavia izquierda. Slo ocasionalmente se observan lesiones mltiples ocasionadas por diferentes mecanismos en el mismo traumatismo torcico. B. Manifestaciones clnicas La mayora de las lesiones cardacas secundarias a un traumatismo se encuentran en el contexto de un paciente politraumatizado en el que las manifestaciones clnicas de dichas lesiones pasan desapercibidas al estar difuminadas por las mltiples afecciones que presenta. Cuando existe una contusin cardaca, el paciente puede encontrarse asintomtico o manifestar dolor torcico de caractersticas tan tpicas que se confunde con la angina, pero sin respuesta a la nitroglicerina. Tambin es frecuente la presencia de un dolor de origen torcico no cardaco, que aumenta generalmente con los movimientos respiratorios . La manifestacin ms caracterstica de la rotura cardaca viene dada por una sintomatologa acorde con la clnica del taponamiento cardaco que se produce en la mayor parte de estos casos. La rotura del septo interventricular se manifiesta clnicamente por la presencia de insuficiencia cardaca izquierda. C. Diagnstico Por regla general, el diagnstico resulta difcil de establecer en el contexto en el que se encuentra inmerso el paciente; para ello, debemos apoyarnos en unos

mtodos rpidos, precisos y prcticos, con el fin de llegar a un diagnstico correcto y lo ms completo posible en un perodo corto de tiempo. El electrocardiograma es el mtodo diagnstico inicial y para muchos autores representa el definitivo para confirmar la presencia de una contusin cardaca. Sin embargo, conlleva unas lagunas importantes en lo que respecta al diagnstico de la lesin que afecta al ventrculo derecho, ya que la representacin electrocardiogrfica de ste se encuentra completamente eclipsada por la del ventrculo izquierdo debido a la desproporcin de la masa muscular que existe entre ambos ventrculos. En la contusin cardaca se observa taquicardia sinusal, que puede tener como factores desencadenantes la situacin de shock, dolor torcico o ansiedad. Muchos estudios demuestran la presencia de extrasstoles ventriculares monofocales como consecuencia de la irritabilidad originada en la zona contusionada. Son frecuentes, aunque de carcter transitorio, las alteraciones de la conduccin, principalmente los bloqueos de rama derecha. Se han propuesto las anormalidades en la onda T y el segmento ST 43, la aparicin de una onda Q previamente no existente y otras alteraciones elctricas con el objeto de definir un patrn electrocardiogrfico para la contusin cardaca, aunque ninguna ha demostrado ser lo suficientemente especfica. Cuando el traumatismo afecta al pericardio y provoca una pericarditis, se objetivan los tpicos cambios electrocardiogrficos de la enfermedad. Si la lesin compromete a una o varias arterias coronarias, la representacin electrocardiogrfica de isquemia aparece con rapidez. Histricamente se ha utilizado la determinacin de diferentes enzimas en el suero del paciente con resultados confusos, debido sobre todo al politraumatismo sufrido por estos pacientes, que presentan una gran elevacin enzimtica generalizada. Algunos auto-res han valorado la especificidad de la isoenzima CPK-MB con la intencin de objetivar la presencia de necrosis celular, con resultados poco alentadores. Como consecuencia del traumatismo no cardaco, las concentraciones de CPK se encuentran muy elevadas en estos pacientes y porcentualmente la CPK-MB se mantiene en valores normales, con lo que queda enmascarada la lesin miocrdica 48. Por el contrario, otros autores han obtenido resultados aceptables en el diagnstico de la contusin miocrdica aplicando las cifras absolutas de CPK-MB sin tener en cuenta su relacin con la CPK total. En los prximos aos, la determinacin de la troponina T cardaca podra desempear un papel esencial en la determinacin precoz de la lesin miocrdica. El estudio radiolgico torcico simple no aporta ninguna informacin sobre la afectacin cardaca, aunque es necesario para descartar enfermedades torcicas asociadas como contusin pulmonar, fractura costal mltiple o esternal que nos podra alertar ante la posibilidad de una lesin cardaca. Tampoco es eficaz en el taponamiento cardaco, ya que la silueta cardaca puede permanecer prcticamente normal, pues es bien conocido que derrames de no mucha cuanta pueden provocar taponamiento si se desarrollan de forma rpida. En el estudio con istopos, el mecanismo de localizacin de la zona lesionada es similar al del infarto de miocardio. Brantingan realiz un seguimiento con istopos sobre 29 pacientes con sospecha de contusin miocrdica: en 13 se objetivaron alteraciones electrocardiogrficas y nicamente 2 de ellos presentaban gammagrafas positivas. En cambio, para otros autores la sensibilidad del estudio de istopos es superior al electrocardiograma.

La ecocardiografa ha supuesto un paso decisivo en el diagnstico de los traumatismos cardacos cerrados. Con el ecocardiograma se descubren hematomas localizados, aneurismas, fstulas, derrames pericrdicos, cortocircuitos, lesiones regurgitantes, roturas cardacas y se analiza la contractibilidad global y segmentaria del miocardio, ya que las alteraciones de la contractibilidad son relativamente frecuentes en la contusin cardaca. Debido a que muchos pacientes con traumatismo torcico presentan una ventana transtorcica deficiente, la ecocardiografa transesofgica es esencial en el proceso diagnstico y, a diferencia de otras tcnicas de imagen, puede hacerse a la cabecera del paciente. D. Evaluacin y tratamiento Ante un paciente con un traumatismo torcico en el que se sospecha lesin cardaca, que posiblemente se encuentre englobada en el contexto de un politraumatismo grave, el comportamiento inicial es el de transferir al paciente a una unidad de observacin con monitorizacin continua . La evaluacin de la presin en la arteria pulmonar es necesaria con el objeto de tener un control exacto para el manejo de fluidos. El diagnstico se basa en una serie de criterios clnicos de sospecha, como la presencia de un traumatismo torcico importante, dolor torcico, ingurgitacin yugular o situacin de shock. Posteriormente se realiza un ECG que, en el contexto de otros mtodos diagnsticos que apoyan el cuadro, tiene cierto peso especfico. Siempre que el paciente presente una estabilidad clnica y hemodinmica se practicarn estudios enzimticos en el momento del ingreso y cada 6-8 h; la elevacin enzimtica de CPK-MB en las primeras 24 h sugiere el diagnstico de contusin miocrdica. Pero el estudio por excelencia es el ecocardiograma, que debe ser practicado ante la menor sospecha de lesin miocrdica, y confirma la existencia de una contusin ante la presencia de un trombo intramural o incluso intraventricular, alteraciones de la contractibilidad, lquido libre en la cavidad pericrdica y rotura cardaca o de grandes vasos. Tambin hay que citar como mtodos diagnsticos e incluso teraputicos la pericardiocentesis y la pericardiotoma subxifoidea que, aunque presenten un carcter muy agresivo, en ocasiones pueden ser necesarias para la confirmacin absoluta de un diagnstico no suficientemente aclarado por otros mtodos. Respecto a la actitud teraputica a tomar con este tipo de pacientes, sta depender del compromiso hemodinmico que presenten. En una contusin cardaca sin repercusin hemodinmica debe mantenerse una actitud que incluya reposo absoluto, monitorizacin electrocardiogrfica y tratamiento sintomtico. Si las condiciones hemodinmicas lo requieren, se administrarn inotrpicos e incluso un baln intraartico de contrapulsacin. Los antiarrtmicos deben administrarse ante la presencia de arritmias secundarias a la afectacin cardaca y la anticoagulacin instaurarse ante la existencia de un trombo intraventricular. La ciruga debe plantearse cuando existe un taponamiento por derrame pericrdico o hemopericardio resultante de una rotura cardaca o de una arteria coronaria, necesidad de cierre de fstulas o lesin valvular grave con inestabilidad hemodinmica. La ciruga, si es posible, ha de realizarse sin heparinizacin sistmica por los graves riesgos que ello acarrea sobre un paciente politraumatizado. nicamente cuando la reparacin de la zona afectada sea muy compleja o se precise una parada cardaca para su restauracin se instaurar circulacin extracorprea e incluso clampaje artico, con las complicaciones

inherentes a esta tcnica en pacientes politraumatizados. En roturas cardacas y slo en situaciones excepcionales se ha utilizado el sistema de soporte cardiopulmonar percutneo con aceptables resultados. 1. TRAUMATISMOS CARDACOS PENETRANTES CARDACAS. ABIERTOS O HERIDAS

La causa ms comn de traumatismo cardaco abierto es la herida por arma blanca o arma de fuego, motivo por el que reciben en global el nombre genrico de heridas penetrantes cardacas. En este grupo tambin se engloban todas las lesiones originadas en el corazn por cateterizacin de sus cavidades o arterias, implantacin de marcapasos, colocacin de drenajes torcicos 66, instauracin de cardiopleja retrgrada a travs del seno coronario y que ocasionalmente originan accidentes con perforaciones de diversas estructuras. En algn caso son secundarios a perforacin costal o esternal. El mecanismo de accin se establece por el grado de afectacin del objeto origen de la agresin, que puede provocar desgarros pericrdicos, desgarros de la pared libre del corazn, afectacin intracavitaria, en ocasiones valvular 68, lesiones en las arterias coronarias o alteraciones del sistema de conduccin. Las lesiones producidas por arma de fuego son potencialmente ms letales que las secundarias a arma blanca. Del mismo modo que en los traumatismos cerrados, las estructuras ms afectadas son los ventrculos, principalmente el derecho, involucrado en la mitad de las ocasiones, al contrario que el septo interventricular que resulta afectado muy pocas veces. Como consecuencia de la agresin tambin se pueden originar fstulas entre cavidades. La lesin es ms grave si la cmara cardaca se encontraba llena en el momento de la agresin. El problema de la mayor parte de los estudios practicados sobre el tema es que son de carcter retrospectivo y con casos, en la mayora de las ocasiones, puntuales y sin datos prehospitalarios (forma y tiempo de transporte, protocolos hospitalarios). La mortalidad prehospitalaria es altsima, lo que hace imprescindible la realizacin de un traslado inmediato. La mayora de los afectados son personas jvenes y previamente sanas, por lo que, si el paciente llega vivo al hospital, tiene muchas posibilidades de sobrevivir, hasta un 80-90% si es por arma blanca y 60% si es por arma de fuego. A. Manifestaciones clnicas La presentacin clnica de estos pacientes recorre todo el espectro de la sintomatologa, desde pacientes asintomticos hasta aquellos con cuadro de shock, colapso cardiovascular y parada cardiopulmonar. Adems, la situacin clnica del paciente al ser valorado depende de mltiples factores, como el tiempo de traslado al centro, la extensin de la lesin y el objeto causante de la lesin. El taponamiento cardaco es la principal forma de presentacin de estos pacientes, con la clsica trada de Beck, que slo se observa ocasionalmente ya que casi siempre el paciente acude en condiciones clnicas y hemodinmicas muy malas. En principio, la naturaleza fibrosa del pericardio hace imposible su expansin, por lo que se desarrolla un aumento de las presiones intrapericrdicas que, si se establece de forma muy brusca, puede originar un colapso de las cavidades derechas con la consiguiente situacin de bajo gasto . En cambio, el pericardio es capaz de acumular gran cantidad de lquido siempre y cuando el

ritmo de llenado sea lento. El taponamiento cardaco conlleva ventajas, pues limita la extravasacin de sangre y la exanguinacin del paciente. En cambio, presenta el inconveniente de la compresin, principalmente sobre las cavidades derechas, con el riesgo de colapso y parada cardaca. Algunos trabajos avalan la teora del beneficio del taponamiento cardaco, en especial en estos casos de herida penetrante cardaca; en cambio, otros consideran la presencia del taponamiento como un factor independiente de mortalidad. B. Diagnstico Los mtodos a utilizar en el diagnstico de estos pacientes cuando acuden a un servicio de urgencias dependen de manera directa de la situacin clnica que presentan en el momento del ingreso, y sta se encuentra ntimamente relacionada con la naturaleza de la lesin; as, nos encontramos con casos que presentan una lesin puntual que afecta al ventrculo izquierdo y que ha desarrollado un taponamiento cardaco por formacin de un cogulo a su alrededor cuyo diagnstico se establece con un cuidadoso examen fsico, un estudio ecocardiogrfico y, si persiste la duda, una pericardiocentesis o ventana pericrdica subxifoidea. En el otro extremo del espectro clnico est el paciente con una lesin amplia en el ventrculo derecho en situacin de shock hemodinmico que precisa una actitud teraputica inmediata, bien en forma de toracotoma o esternotoma. Los primeros estudios ecocardiogrficos para evaluar la presencia de derrame pericrdico provienen de los aos sesenta 84-86. An habra de pasar una dcada para que se determinara su rendimiento diagnstico y la necesidad al menos de 50 ml de derrame para que la ecocardiografa fuera capaz de detectarlo. Y transcurrir otra dcada para el establecimiento del ecocardiograma como mtodo diagnstico en los traumatismos cardacos abiertos 88. Con el estudio ecocardiogrfico se analiza principalmente la cantidad de lquido pericrdico y su posible repercusin hemodinmica. Tambin es til para detectar cuerpos extraos, seudoaneurismas, cortocircuitos, etc. El estudio ecocardiogrfico es considerado por muchos autores de eleccin en pacientes con traumatismos cardacos abiertos en situacin clnica y hemodinmica estable ; incluso en aquellos pacientes que presentan un compromiso hemodinmico importante, el ecocardiograma es esencial si puede realizarse en un breve perodo de tiempo. El principal inconveniente que presenta la ecocardiografa es la coexistencia de un derrame pleural concomitante, como en los casos de hemotrax, en que la diferenciacin entre ambos derrames es difcil, aunque la ventana subescapular (back view) puede ser de gran ayuda en estos casos. La pericardiocentesis, tanto como mtodo diagnstico como teraputico, se encuentra en desuso ya que, si el paciente permanece estable, nos basamos en el estudio ecocardiogrfico por su mayor fiabilidad y si, por el contrario, el paciente se encuentra inestable, no soluciona el problema e incluso lo puede agravar 95. La mayor utilidad de la pericardiocentesis se establece en el laboratorio de hemodinmica ante la perforacin de una cavidad o arteria y aparicin de taponamiento cardaco agudo, presentando unos resultados teraputicos aceptables 96, aunque en otras ocasiones la pericardiocentesis se practica como mtodo puente hacia la ciruga. Una alternativa vlida en los casos de compromiso hemodinmico es la prctica de una ventana pericrdica subxifoidea, que se puede realizar incluso en situaciones comprometidas con anestesia local y que desde su descripcin a

principios del siglo pasado ha presentado muy pocas variaciones tcnicas. Es un rpido y sencillo sistema de evaluacin y, si resulta positivo, se puede continuar con una esternotoma estndar para la correccin de las lesiones. En algunas ocasiones en las que el paciente est siendo sometido a una laparotoma y se establece la necesidad de una ventana pericrdica diagnstica se ha utilizado la va transdiafragmtica. C. Actitud teraputica El abordaje de eleccin debe de ser la esternotoma media, siempre que resulte factible, por la excelente exposicin y acceso a todas las estructuras e incluso por si es necesaria la entrada en circulacin extracorprea. Tambin es la finalizacin lgica de una ventana pericrdica por va subxifoidea realizada inicialmente con carcter diagnstico. La esternotoma media puede ser inviable por cuestiones logsticas, como la falta de una sierra en la unidad de urgencias o por la demora que supone la realizacin de dicho abordaje en una situacin crtica. En estas ocasiones debe emplearse la toracotoma anterolateral izquierda, que permite un acceso rpido y directo al corazn a travs de una incisin anterior al nervio frnico del pericardio; este abordaje se puede realizar con un material mnimo y en cualquier ubicacin por parte de un personal adecuadamente adiestrado; otra de las ventajas que presenta es la posibilidad de reconversin en una toracotoma bilateral con seccin transversa del esternn, que presenta una exposicin excelente aunque a expensas de un abordaje muy agresivo que precisa de ligadura de ambas arterias mamarias y apertura de las dos cavidades pleurales. La ltima posibilidad es el abordaje a travs de una toracotoma posterolateral izquierda extensa, poco til excepto para la exposicin de la aorta torcica descendente. La tcnica quirrgica de la herida penetrante cardaca consiste en la reparacin de la zona de la lesin con sutura de monofilamento 2/0 o 3/0 que, en el caso de los ventrculos, principalmente si la lesin es anfractuosa, precisa de su apoyo en bandas de material bioprotsico. La circulacin extracorprea se evitar siempre que resulte posible . Si se afecta una arteria coronaria principal en su trayecto proximal se recurrir a la prctica de un pontaje aortocoronario, y si es en su trayecto ms distal o se trata de una arteria secundaria se proceder a su ligadura. Ocasionalmente, algunos de estos pacientes precisan de baln intraartico de contrapulsacin como apoyo postoperatorio. Ante la presencia de cuerpos extraos, como balas, fragmentos de metralla, agujas o fragmentos seos, existe indicacin de extraccin de dicho material cuando est mvil dentro de una cavidad cardaca por el riesgo de embolismo que comporta, cuando existe sospecha de infeccin concomitante, si el paciente presenta sntomas, si el objeto se encuentra cercano a una arteria o si presenta potencial toxicidad. El pronstico de estos pacientes se encuentra directamente relacionado con la situacin clnica y hemodinmica que presentaban en el momento de la actuacin teraputica, el grado de afectacin global sufrido por el corazn en el momento de la agresin y, fundamentalmente, con las posibles lesiones irreversibles concomitantes o asociadas (encefalopata anxica) que sufra el paciente en el momento de la intervencin. La presencia de ritmo sinusal al incidir el pericardio es un factor de buen pronstico 105. Algunos autores ponen en entredicho la actuacin indiscriminada sobre todos los pacientes que acuden a un servicio de urgencias con una herida cardaca penetrante con signos vitales muy disminuido o prcticamente abolido y nicamente indican la toracotoma de emergencia si existen posibilidades razonables de reversibilidad de su situacin clnica.

TAPONAMIENTO CARDIACO A. DEFINICION La acumulacin de lquido en el pericardio en cantidad suficiente como para producir obstruccin grave de la entrada de la sangre en ambos ventrculos origina taponamiento cardaco. El taponamiento pericrdico (TP) es un sndrome clnico-hemodinmico potencialmente fatal, por lo que su diagnstico y tratamiento en forma precoz son de vital importancia. El derrame pericrdico (DP) que lleva al paciente a esta situacin puede evolucionar en forma aguda o crnica. La cantidad de lquido necesaria para producir este estado crtico puede ser de tan slo 200 ml, cuando el lquido se acumula rpidamente, o superior a 2000 ml, en los derrames de acumulacin

lenta, en los que el pericardio tiene la oportunidad de distenderse y dar cabida al volumen creciente. El volumen de lquido necesario para provocar el taponamiento est relacionado directamente con el espesor del miocardio ventricular e inversamente con el grosor del pericardio parietal. La gravedad del taponamiento puede variar desde una situacin de leve dificultad al llenado del ventrculo derecho hasta un cuadro de bajo gasto cardaco grave y muerte. Asimismo, el taponamiento puede presentarse con instauracin muy aguda y ser rpidamente fatal o como un trastorno relativamente prolongado, con poca repercusin clnica. El TP representa la fase de agotamiento de los mecanismos de compensacin por el incremento de la presin intrapericrdica y expresa la dificultad en el retorno venoso y la consecuente reduccin del gasto cardaco. B. ETIOLOGA Las tres causas ms frecuentes de taponamiento son la neoplasia, pericarditis idioptica (es raro que produzca taponamiento pero como es la causa ms frecuente de pericarditis representa una proporcin alta dentro del global de los taponamientos) y uremia, pero tambin se produce por hemorragia en el espacio pericrdico tras la ciruga cardaca, traumatismos (como la perforacin cardaca durante las maniobras diagnsticas), la rotura de la pared libre del ventrculo izquierdo en el curso de un infarto de miocardio y el aneurisma disecante de aorta de tipo A que se perfora en el pericardio, tuberculosis y hemopericardio; este ltimo puede producirse cuando un paciente con cualquier forma de pericarditis aguda es tratado con anticoagulantes. C. FISIOPATOLOGA La presencia de lquido en el pericardio aumenta progresivamente la presin en esta cmara, lo que constituye el principal factor fisiopatolgico. El incremento en la presin pericrdica comprime las cmaras cardacas (primero las AD y el VD durante distole, que es cuando tiene la presin ms baja) y produce su colapso. Esto genera una dificultad para el llenado de las cavidades derechas y un aumento de presiones del territorio venoso sistmico (por ello en los derrames crnicos se produce congestin sistmica) y una cada del gasto cardaco que puede causar hipotensin arterial y signos de bajo gasto antergrado. Al encontrarse todas las cmaras rodeadas por el saco pericrdico, los aumentos de volumen en las cmaras se traducen en aumentos de presin que se compensan por la interdependencia de las cmaras. As, durante la inspiracin retorna ms sangre hacia las cmaras derechas, y para albergar este aumento de volumen en unas cavidades comprimidas se produce distensin del VD a expensas de comprimir el VI por el septo, lo que puede producir pulso paradjico. En esta situacin est comprometida toda la distole (a diferencia de la pericarditis constrictiva en la que no se afecta la primera parte). El organismo se adapta activando mecanismos de compensacin anlogos a los de la insuficiencia cardaca: activacin del simptico y del eje reninaangiotensina-aldosterona, que pretenden aumentar el gasto cardaco y mantener la perfusin perifrica. En casos de taponamiento agudo (diseccin de aorta, rotura cardaca...) el aumento de presin intrapericrdica es tan rpido que se agotan las posibilidades de compensacin. En caso de derrames de instauracin lenta, puede mantenerse una situacin de compensacin temporal, aunque

pequeas elevaciones taponamiento florido.

de

presin

adicionales

pueden

desencadenar

un

Los factores que determinan la aparicin o no de signos de taponamiento pericrdico estn en relacin directa con la cuanta y rapidez de instauracin del derrame y la rigidez del pericardio parietal, y en relacin inversa con el grosor miocrdico.

D. CUADRO CLNICO La clnica se deriva de la disminucin del gasto cardaco y la congestin venosa: hipotensin arterial, taquicardia y oligura, aumento de la presin venosa central, disnea con ortopnea, congestin heptica, etc. Los signos clsicos de disminucin de la presin arterial, elevacin de la presin venosa y ruidos cardacos dbiles, se suelen observar slo en los casos de taponamiento agudo y grave, como los traumatismos o rotura cardacos. El taponamiento se puede desarrollar tambin ms lentamente y, en estos casos, las manifestaciones clnicas son similares a las de la insuficiencia cardaca, como disnea, ortopnea, congestin heptica e hipertensin yugular. En la exploracin fsica destaca: Presin venosa yugular aumentada, con seno x prominente e y disminuido o casi ausente. Matidez en la parte anterior del trax Suele haber pulso paradjico (disminucin inspiratoria de la PA sistlica en ms de 10 mmHg). Este signo no es patognomnico pues puede verse en la pericarditis constrictiva (un tercio de los casos), en la miocardiopata restrictiva, shock hipovolmico, asma o EPOC graves. El signo de Kussmaul es tpico de la pericarditis constrictiva, pero puede aparecer en el taponamiento cardaco, sobre todo si hay un componente de constriccin pericrdica. El roce pericrdico es raro y si aparece sugiere la posibilidad de que exista constriccin pericrdica aadida. Aparicin de una ampliacin del rea de matidez con la percusin en la cara anterior del trax.

A. DIAGNSTICO Como el tratamiento inmediato del taponamiento cardaco puede salvar la vida del paciente, hay que establecer con prontitud el diagnstico mediante ecocardiografa. Cuando el derrame pericrdico origina taponamiento, la ecografa con Doppler exhibe una aceleracin considerable de la circulacin a travs de las vlvulas tricspide y pulmonar durante la inspiracin, mientras que la velocidad de la circulacin a travs de la vena pulmonar y las vlvulas mitral y artica disminuye Exploraciones Complementarias Electrocardiograma. El ECG puede ser normal o mostrar datos compatibles con pericarditis o con derrame pericrdico. Puede existir disminucin de la amplitud del QRS, QRS y T. La alternancia elctrica y el bamboleo son muy sugestivos de taponamiento. Rx de trax. La silueta cardaca puede ser normal o estar aumentada de tamao o con forma de cantimplora, por radioscopia se aprecia una disminucin de la movilidad de la silueta cardaca. Los campos pulmonares con derrame pleural en caso de pleuritis asociada. Ecocardiograma. permite documentar la presencia y la magnitud del derrame pericrdico y diferenciar el taponamiento de otras causas de hipertensin venosa sistmica e hipotensin, como la disfuncin ventricular o el infarto del ventrculo derecho. Son signos ecogrficos de taponamiento el colapso diastlico de cavidades derechas y los cambios llamativos en los flujos de llenado ventriculares con la respiracin (aumento exagerado del dimetro del ventrculo derecho, con reduccin recproca del ventrculo izquierdo durante la inspiracin, el aumento exagerado de los flujos tricspide y pulmonar con reduccin del flujo mitral durante el comienzo de la inspiracin y cambios opuestos durante el comienzo de la espiracin, y la compresin diastlica de la aurcula y del ventrculo derechos. En inspiracin adems puede haber aumento del dimetro del VD, disminucin del de VI y disminucin de la apertura de la mitral. As pues, el taponamiento ecocardiogrfico es mucho ms frecuente que el taponamiento clnico, pues el ecocardiograma Doppler permite detectar los estadios iniciales de la afectacin hemodinmica cuando an no han aparecido los signos clnicos que indican una afectacin ms grave. Cateterismo. Aumento de la presin en la AD, con aumento de la onda x y disminucin de la y. La presin intrapericrdica es igual que la de la AD. Igualacin de presiones: son parecidas las presiones telediastlicas de AD, VD, arteria pulmonar y presin de enclavamiento pulmonar.

Ecocardiograma A. TRATAMIENTO El tratamiento del taponamiento cardaco consiste en la aspiracin del lquido pericrdico mediante pericardiocentesis o drenaje quirrgico. La pericardiocentesis se efecta habitualmente por va subxifoidea. El paciente debe estar en posicin semiincorporada, con una va venosa canalizada y con monitorizacin electrocardiogrfica. La aguja se introduce formando un ngulo de unos 45o con la piel y se dirige hacia el hombro izquierdo o hacia el derecho. Debe estar conectada mediante una pinza de tipo cocodrilo con la derivacin V1 del ECG; la elevacin del segmento ST indica que la punta de la aguja est tocando el miocardio y debe ser retirada inmediatamente. La pericardiocentesis no est exenta de riesgos y debe practicarse, idealmente, en un medio hospitalario que disponga de utillaje para la reanimacin cardiopulmonar y de equipo quirrgico, dada la posibilidad de provocar arritmias vaentriculares o hemorragia intrapericrdica. El drenaje quirrgico del pericardio se practica por va subxifoidea y, aunque es ms cruento, es muy efectivo y entraa muy pocos riesgos, permitiendo obtener una biopsia del pericardio para el estudio etiolgico del proceso. La eleccin entre ambos procedimientos depende de la experiencia del equipo mdico y de la disponibilidad rpida de quirfano. Se trata el taponamiento mediante pericardiocentesis (si es posible con determinacin de la presin intrapericrdica), ya que presenta muy pocas complicaciones y en el 60 % de los casos soluciona definitivamente el taponamiento. Cuando ste no se soluciona con la pericardiocentesis o recidiva, indicamos drenaje quirrgico, que se considera, por otra parte, siempre que el derrame sea purulento o masivamente hemorrgico por traumatismo.

TRAUMA DE GRANDES VASOS Rotura traumtica de aorta torcica la cual presenta una elevada mortalidad del 85% en el lugar, el 15% sobrevive para llegar a ser atendidos. Es Provocada en general por rpida desaceleracin en accidentes de alta velocidad.Incluye una amplia gama de lesiones desde la hemorragia subintimal hasta la seccin completa de la aorta.

Historia Natural sin reparacin quirurgica

100% 80% Mortalidad 60% 40% 20% 0% 60 minutos 6 horas 24 horas 8 das 4 meses Tiempo de evolucin luego de ingresar

A. MECANISMO DE LA INJURIA. 1. Por desaceleracin en accidentes de alta velocidad: automvil,

motocicleta, transente arrollado, jet-ski, snow-board, paracaidismo. de la presin endovascular, por lesin sea punzante.

2. Por otros mecanismos: compresin torcica directa, torsin, aumento

La lesin por desaceleracin se produce en el istmo artico y las restantes en el lugar de aplicacin de las fuerzas sobre la aorta.

A. PRESENTACIN CLNICA. Sntomas de ruptura artica:

Dolor torcico, Disnea; Dolor de espalda, Estridor, Disfagia y Tos. Signos de rotura de aorta. Contusin en pared anterior del trax. Hipotensin inexplicada. Aumento de la PA en MMSS. Disminucin de la PA en MMII. Soplo sistlico en base o inter-escapular. Hematoma supraclavicular izquierdo palpable Fractura esternal clavicular y/o de primera costilla izq.

A. DIAGNSTICO CLNICO:

Aunque la mayora de los pacientes aparecen agonizando en el caso de las roturas contenidas pueden estar asintomticos. El signo ms importante es la diferencia de presin entre MMSS o entre MMSS y MMII. La Rx de trax P-A.

Ensanchamiento mediastnico. Borrosidad de los contornos del cayado artico. Derrame pleural izquierdo. Desviacin de la traquea hacia la derecha y depresin del bronquio izquierdo.

Aortografia: La regla de oro ha sido la aortografia especialmente para

las roturas parciales libres o contenidas sin embargo alcanza al 94% de sensibilidad y 96% de especificidad.

La TAC helicoidal es 100% sensible porque diagnostica lesiones

intimales donde comienza la rotura con un 99.8% de especificidad.

El ecotransesofgico vara con el entrenamiento del operador dando

una sensibilidad del 57 al 100% con una especificidad del 84 al 98%. A. MANEJO CLNICO. Si el paciente viene o est estable hemodinmicamente se puede hacer tratamiento antihipertensivo precoz. Se ha demostrado que disminuye y hasta elimina la rotura intrahospitalaria permitiendo la reparacin quirrgica diferida .Se debe utilizar antihipertensivos como betabloqueantes y eventualmente luego asociar nitroprusiato. La heparinizacin se indica en trombos murales. forma de la solucin quirrgica est discutida: No queda claro si se debe utilizar circulacin extracorprea y el tipo ya sea total o parcial. Pareciera que la tcnica que evita las complicaciones parapljicas es la reparacin bajo clampeo protegiendo la perfusin de MMII con circulacin extracorprea. La tcnica quirrgica a aplicar tambin est discutida. Actualmente se plantea la implantacin de dispositivos endoluminales de tipo Stent.

La

TORACOTOMA A. OBJETIVOS DE LA TORACOTOMA DE EMERGENCIA. Son los siguientes: Reanimacin de pacientes agnicos con lesiones cardiotorcicas penetrantes. Evacuacin de sangre y/o cogulos en caso de taponamiento cardaco. Control de la hemorragia de origen intratorcico. Realizacin de masaje cardaco interno, que puede llegar a producir hasta el 60% de la fraccin de eyeccin normal. Reparacin de lesiones cardacas. Pinzamiento del hilio pulmonar para obtener el control de la hemorragia procedente de los vasos pulmonares centrales y poder prevenir o tratar la embolia pulmonar mediante la aspiracin de ambos ventrculos. Pinzamiento de la aorta torcica descendente. A. INDICACIONES. Las siguientes son guas sugeridas en base a la literatura analizada, pero su utilizacin depende de los recursos y habilidades locales. Indicaciones absolutas: 1) Trauma torcico penetrante: Paro cardiaco con actividad cardiaca comprobada durante la traslado o dentro del hospital. Hipotensin que no responde a volumen, presin sistlica < 70 mmHg. 1) Trauma torcico contuso: Hipotensin que no responde a volumen, presin sistlica < 70 mm Hg. Extraer 1500 cc de sangre fresca al instalar pleurostoma. Indicaciones relativas: 1. Trauma torcico penetrante: Paro cardiaco traumtico sin actividad cardiaca previa presenciada. 1. Trauma penetrante no torcico: Paro cardiaco con actividad cardiaca presente durante traslado o dentro del hospital. 1. Trauma torcico contuso:

 Paro cardiaco con actividad cardiaca traslado o dentro del hospital. A. CONTRAINDICACIONES: 1) Trauma torcico contuso sin actividad 2) Cardiaca previa comprobada. 3) Trauma contuso mltiple. 4) TEC grave. TORACOCENTESIS

presente

durante

La toracocentesis (tambin conocida como toracentesis o pleurocentesis) es un procedimiento diagnstico y teraputico que consiste en la aspiracin percutnea con una aguja del lquido existente en la cavidad pleural. Es una tcnica sencilla, bien tolerada y relativamente segura, que puede realizarse en rgimen ambulatorio. Permite el anlisis del lquido pleural con finalidad diagnstica y produce alivio de la disnea en pacientes con derrames pleurales de gran tamao,considerando como tales aquellos que ocupan la mitad o ms del hemotrax en una radiografa simple. El procedimiento se debe realizar por mdicos entrenados o, en su defecto, supervisados. a) INDICACIONES 1) Indicaciones de la toracocentesis diagnstica: El objetivo de la toracocentesis diagnstica es el conocimiento del tipo de clulas (anlisis citolgico), la composicin del lquido (anlisis bioqumico) los grmenes (anlisis microbiolgico), que tienen gran importancia para el diagnstico. Se suelen 50-100 ml de lquido pleural para realizar los siguientes estudios, individualizando siempre en cada paciente, segn la sospecha clnica: Cultivos para bacterias (aerobias y anaerobias), micobacterias y hongos. Citologa. Protenas, LDH, glucosa y amilasa. Hemoglobina, hematocrito y recuento de clulas rojas. Leucocitos y recuento diferencial. Concentracin de lpidos (colesterol). Determinacin de pH. Las principales indicaciones son: Derrames de causa desconocida de evolucin trpida. Insuficiencia cardiaca con derrame unilateral acompaado de dolor torcico y fiebre. Neumona con derrame no resuelto con tratamiento mdico. Cirrosis heptica con derrame sospechoso de infeccin. 1) Indicaciones evacuadora teraputicas de la toracocentesis

Su objetivo es aliviar los sntomas del paciente y permitir que el pulmn comprimido por el lquido se expanda. Por ejemplo, en casos como la insuficiencia cardiaca, renal heptica, si el derrame es masivo y est ocasionando dificultad respiratoria.

Tambin est indicada la realizacin de toracocentesis seriadas en derrames de etiologa maligna como tratamiento paliativo para aliviar la sintomatologa del paciente. Estos derrames son recidivantes y la toracocentesis se ha de ir repitiendo secuencialmente. a) CONTRAINDICACIONES. Falta de colaboracin del paciente. Alteraciones importantes de la coagulacin. Cantidad insuficiencia de lquido pleural. a) TECNICA: 1. Revisar la radiologa simple de trax. Confirmar el diagnstico, situacin y cantidades de lquido o aire pleural. La insuficiencia respiratoria aguda (por ejemplo: neumotrax a tensin o derrame pleural masivo) puede exigir que la toracocentesis se realice sin examen radiolgico previo. 2. Utilizar mscara y guantes. 3. Preparacin y colocacin del campo. Para extraccin de aire: Utilizar el segundo o tercer espacio intercostal, en la lnea medioclavicular, para no lesionar la arteria mamaria interna.

Para extraccin de lquido: Confirmar el nivel del lquido por matidez a la percusin; utilizar el primer o segundo espacio intercostal por debajo del nivel, en la lnea axilar media-posterior (5-6 espacio intercostal) o a nivel subescapular, pero no ms abajo del octavo espacio intercostal (riesgo de lesionar vsceras intraabdominales), y nunca por debajo del borde inferior de la costilla, por riesgo de lesin del paquete vasculonervioso intercostal.

4. Infiltrar anestesia local y confirmar la presencia de aire o lquido. Inyectar apoyndose en el borde superior de la costilla para evitar el paquete vasculonervioso intercostal. Infiltrar hasta pleura (frecuentemente se siente un pequeo chasquido o una falta de resistencia). Aspirar para confirmar la presencia de aire o de lquido. Marcar la profundidad a que ha penetrado la aguja con una pinza y retirar la aguja.

5. Introd ucir la aguja de

toracocentesis (montada en la jeringa) hasta la misma profundidad marcada con la pinza. Interpretar la llave de tres pasos entre la aguja de calibre 15 (para lquido) o de calibre 18 (para aire) y la jeringa de plstico Luer-Lok de 50 ml.Marcar la profundidad sobre la aguja, con una segunda pinza, para impedir que penetre excesivamente. Introducir la aguja en el mismo sitio y hasta la misma profundidad marcada con la pinza. No poner la aguja en comunicacin con la atmsfera a travs de la llave.

6. Aspiracin de la muestra. Usar la conexin lateral de la llave de tres pasos para vaciar el contenido. 7. Retirar la aguja y aplicar apsito estril. 8. Enviar la muestra para su estudio. Recuento celular. Tincin de Gram, BAAR. Cultivo. Citologa y estudio anatomopatolgico. Protenas, glucosa y amilasa, LDH, gases. 9. Hacer radiografa de trax. Valorar la cantidad extrada.

Descartar la existencia de neumotrax.

a) a. Hemorragia.

COMPLICACIONES

b. c. d. e.

Neumotrax. Puncin heptica o esplnica. Hipotensin. Edema de pulmn no cardiognico unilateral. DRENAJE PLEURAL CERRADO:

El objetivo del drenaje pleural cerrado o sistema de Blau es facilitar la salida de aire y lquido, pero impedir la entrada de aire, para que no se produzca un neumotrax. Este cierre se consigue, del modo ms simple, introduciendo la extremidad del tubo de drenaje en un frasco y colocndola bajo agua. El agua acta como una vlvula de una sola direccin, de la cavidad pleural al agua del frasco, que hace posible la salida de aire y del lquido. El mecanismo de drenaje funciona gracias a la propia mecnica ventilatoria del paciente. Una mejora en el sistema se consigue con la colocacin de un frasco colector para lquidos, interpuesto entre la cavidad pleural del paciente y el frasco de cierre subacutico, separando la coleccin de aire de la de lquidos. Si no se hace as, usando un solo frasco, el progresivo aumento del nivel de la botella, por la acumulacin de lquido, va incrementando paralelamente la resistencia al drenaje, hacindolo cada vez menos efectivo. El sistema de drenaje es ms eficaz si se usa una fuente de aspiracin con presin negativa, en una serie de tres frascos dispuestos en serie, con el siguiente orden: cmara colectora cmara de cierre subacutico o valvular cmara de control de la aspiracin, cuya presin ser tanto mayor cuanto a ms profundidad se introduzca el tubo bajo el agua. En la actualidad existen sistemas comercializados en que los sistemas estn ya incorporados y son desechables, como el tipo Argile o el Pleur-evac , que mantienen las ventajas de los tres frascos, sea en serie o en paralelo, eliminando sus inconvenientes. PERICARDIOCENTESIS Consiste en la introduccin a travs de la pared torcica de una aguja montada en una jeringa con el fin de extraer de la cavidad pericrdica sangre, lquido de exudado o pus. 1. INDICACIONES Se utiliza en heridas de corazn con taponamiento y paro cardiaco o inminencia de paro Pericarditis purulenta Pericarditis crnica (urmica, tuberculosa etc.) 1. EQUIPO Aguja de puncin lumbar No.18 o 20 y una jeringa de 20 a 50 c c. 1. TECNICA La ruta ms aconsejada es la subxifoidea. Despus de hacer asepsia con alcohol yodado o yodopovidona y de anestesiar localmente con lidocana se introduce la aguja por el lado izquierdo del xifoides en ngulo de 45 por va subesternal y dirigida hacia el hombro izquierdo succin continua mientras se introduce, detenindose cuando se obtenga lquido o se sientan las pulsaciones cardiacas transmitidas a la aguja. En este ltimo caso se ha localizado el

miocardio por lo cual se debe retirar un poco la aguja para evitar lesionarlo. Otra ruta que puede ser utilizada es a travs del 4 o 5 espacios intercostales izquierdos, 2 cm por fuera del borde esternal de ese lado para evitar los vasos mamarios internos. En condiciones electivas puede emplearse monitora por electrocardiograma para evitar lesionar el miocardio. En los casos de pericarditis crnica y de pericarditis purulenta, el lquido obtenido debe enviarse para coloracin con Gram, cultivo, estudio citoqumico y estudio citolgico. Cuando hay recurrencia (pericarditis crnica), pus muy gruesa que no sale por la aguja o derrame est loculado ventana pericrdica por va subxifoidea.

1. COMPLICACIONES 1. Lesin de Aurcula izquierda, cuya pared es delgada y sangra fcilmente. 2. Laceracin de los vasos coronarios o los mamarios 3. La contaminacin de la cavidad pleural en casos de pericarditis purulenta 4. Raramente, la laceracin heptica cuando se escoge la ruta subxifoidea.

CONCLUSIONES Los principales mecanismos fisiopatolgicos de estos traumas son: hipoxia, hipovolemia alteracin Va/Q pulmonar, alteraciones en las presiones intratorcica, hipercapnia, alteraciones en las presiones intratorcica reduccin del nivel de conciencia, acidosis. Las manifestaciones clnicas son variadas: Disnea progresiva, taquipnea, dolor, cianosis, taquicardia, etc El diagnostico se establece valorando las lesiones sospechadas mediante radiografas, TAC, ecografas, medicin de gases arteriales, etc. El tratamiento inicial va dirigido a mantener una buena ventilacin y adecuada perfusin, eliminar el dolor, prevencin de las complicaciones segn sea el caso.

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