MORTALIDADE INFANTIL: NO BRASIL E NO MARANHO

Inayara Cristina Costa Soeiro Jessica Torres Silva Kelly Garreto Rodrigues de Arajo Nilton Gustavo Barreto Guimares Raissa Frota de Araujo Thalita Teixeira Nunes

RESUMO

A mortalidade infantil um srio problema de Sade Pblica - uma vez que evidencia mazelas em fatores biolgicos, scio-culturais e, fundamentalmente, estruturais -, refletindo na precariedade desta. De acordo com os dados do Ministrio da Sade, as taxas de mortalidade na infncia (menores de cinco anos) vm caindo de forma sustentada, passando de 53,7 bitos por mil nascidos vivos, em 1990, para 22,8, em 2008. A meta reduzir para 17,9 mortes por mil nascidos vivos at 2015. Com relao mortalidade infantil (menores de um ano), a taxa caiu de 47,1, em 1990, para 19, em 2008. O objetivo at 2015 diminuir a taxa para 15,7. Por sua vez, a mortalidade fetal partilha com a mortalidade neonatal precoce as mesmas circunstncias e etiologia que influenciam o resultado para o feto no final da gestao e para a criana nas primeiras horas e dias de vida. Os bitos fetais so tambm, em grande parte, considerados potencialmente evitveis. No entanto, tm sido historicamente negligenciados pelos servios de sade, que ainda no incorporaram na sua rotina de trabalho a anlise de sua ocorrncia e tampouco destinaram investimentos especficos para a sua reduo. O artigo a seguir refere-se mortalidade infantil no Brasil e no estado do Maranho, atravs de uma reviso de literatura. Apresenta as taxas que variam em cada ano, e as causas evitveis e no evitveis da mortalidade infantil e fetal no estado do Maranho, sobretudo, em sua capital, de acordo com os dados e grficos do Sistema de Informao de Mortalidade (SIM), os quais esto atualizados at o ms de Agosto do ano de 2011.

Palavras-Chave: problema de Sade Pblica, mortalidade infantil e fetal, causas evitveis e no evitveis.

1 INTRODUO
A mortalidade infantil e seus componentes neonatal e ps neonatal no Maranho tm se mantido superiores s mdias nacionais e regionais e seu
__________________________ Graduandos em Biomedicina da Faculdade So Lus. Artigo apresentado a disciplina de Sade Pblica e Epidemiologia do Semestre Letivo 2011.2.

decrscimo se d de forma mais lenta que nas regies Sul, Sudeste e Nordeste. Fatores estruturais, tais como: distribuio de renda, acesso aos servios de sade, estrutura fundiria, saneamento e educao retardam a queda destes coeficientes, tanto no estado quanto nas capitais (1). A tendncia de estabilidade ou aumento da mortalidade neonatal em So Lus semelhante observada recentemente no Brasil como um todo, diferindo de outras cidades brasileiras, nas quais foi descrita queda lenta, porm persistente, da mortalidade neonatal em oposio a uma reduo mais dramtica em pases desenvolvidos (2). Os bitos infantis esto mais propensos a determinantes sociais do que os ocorridos na idade adulta, devido ao organismo infantil ser um complexo psicobiolgico em formao, com a capacidade de defesa das agresses externas naturalmente reduzida, sendo frequentemente exposto a inmeras doenas e complicaes que potencializam o risco da morte infantil (3). Os fatores determinantes da mortalidade infantil e da sobrevivncia infantil so alvo de preocupao entre a comunidade cientifica brasileira e internacional. Organismos e instituies governamentais e no-governamentais reconhecem como desafiadora a luta pela manuteno de taxas cada vez menores desse indicador (4). O estudo dos fatores de risco dos bitos entre crianas menores de um ano possibilita a elucidao da rede de eventos determinantes, a identificao de grupos expostos, bem como das necessidades de sade de subgrupos populacionais, permitindo a programao de intervenes voltadas reduo dos bitos infantis (5).

2 MORTALIDADE INFANTIL E FETAL

A reduo da mortalidade infantil ainda um desafio para os servios de sade e a sociedade como um todo. Faz parte das Metas do Desenvolvimento do Milnio, compromisso assumido pelos pases integrantes da Organizao das Naes Unidas (ONU), do qual o Brasil signatrio, para o combate pobreza, fome, s doenas, ao analfabetismo, degradao do meio ambiente e discriminao contra a mulher, visando ao alcance de patamares mais dignos de vida para a populao, uma vez que a mortalidade infantil reflete as condies de vida da sociedade (6). A taxa atual (19,3/1000 nascidos vivos) semelhante a dos pases desenvolvidos no final da dcada de 60, e cerca de trs vezes maior do que a de pases como o Japo, Canad, Cuba, Chile e Costa Rica, que apresentam taxas entre 3 e 10/1000 nascidos vivos (7). Esses pases conseguiram uma reduo
simultnea da mortalidade ps-neonatal e neonatal, enquanto no Brasil no houve mudana significativa do componente neonatal nas ltimas dcadas (8).

A subnotificao de bitos no Pas ainda um problema, especialmente nas regies Norte e Nordeste. A omisso do registro do bito em cartrio seja pela dificuldade de acesso ou pela falta de orientao, existncia de cemitrios irregulares ou pela falta de conhecimento da populao sobre a importncia da Declarao de bito, compromete o real dimensionamento do problema e a identificao das aes adequadas de sade para a diminuio das taxas de mortalidade (9).

3 SITUAO ATUAL DA MORTALIDADE INFANTIL E FETAL NO PAS

De 1990 a 2007, a Taxa de Mortalidade Infantil (TMI) no Brasil apresentou tendncia de queda, passando de 47,1/1000 nascidos vivos em 1990 para 19,3/1000 em 2007, com uma reduo mdia de 59,0%. Diversos fatores tm contribudo para a mudana no perfil de mortalidade infantil, entre os quais se destacam: aumento do acesso ao saneamento bsico, queda da taxa de fecundidade, melhoria geral das condies de vida, da segurana alimentar e nutricional e do grau de instruo das mulheres, maior acesso aos servios de sade e ampliao da cobertura a imunizao e terapia de reidratao oral, o aumento da prevalncia do aleitamento materno, entre outros (8-10). As diferenas regionais da mortalidade infantil podem ser observadas pelas taxas. A maior queda da TMI nas ltimas dcadas ocorreu na Regio Nordeste, cerca de 5,5% ao ano entre 1990 e 2007. No entanto, as regies Nordeste e Norte permanecem com os nveis mais elevados de mortalidade infantil no pas. A TMI no Nordeste em 2007 (27,2/1000) 40% maior do que a taxa nacional e 2,1 vezes maior do que a taxa da Regio Sul (9). A mortalidade neonatal (0 a 27 dias de vida) passou a ser o principal componente da mortalidade infantil em termos proporcionais a partir do final da dcada de 80, e representa entre 60% e 70% da mortalidade infantil em todas as regies do Brasil atualmente. A taxa de mortalidade neonatal vem mantendo nveis elevados - 13,2/1000 NV (nascidos vivos) em 2007 -, quando comparada com a de outros pases no ano de 2004, como Argentina (10/1000), Chile (5/1000), Canad (3/1000), Cuba (4/1000) e Frana (2/1000) (11). A maior parte dos bitos neonatais ocorre no perodo neonatal precoce, do nascimento ao 6 dia de vida, e cerca de um quarto dos bitos ocorre no primeiro dia de vida, evidenciando a estreita relao entre os bitos infantis e a assistncia ao parto e nascimento, que predominantemente hospitalar no Brasil, com poucas excees em algumas localidades (8). Esse componente adquire uma importncia sem precedentes, pois as aes necessrias para o seu controle so ainda pouco sistematizadas e incipientes no mbito nacional, demandando uma mobilizao e priorizao na agenda dos gestores da sade (9). A anlise dos grupos de bitos em menores de um ano entre 1996 e 2007, baseada nos captulos da CID 10 (12) aponta que as afeces perinatais se mantm como a primeira causa. As anomalias congnitas aparecem em segundo
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lugar desde 1999, e pela primeira vez, em 2007, as doenas do aparelho respiratrio passam a representar a terceira causa de morte infantil, no lugar das doenas infecciosas e parasitrias (9). As afeces perinatais respondem atualmente por cerca de 60% das mortes infantis e 80% das mortes neonatais, alm de ser a primeira causa de morte em menores de cinco anos. Nesse grupo de causas destacam-se a prematuridade e suas complicaes (como o desconforto respiratrio do recm-nascido ou doenas da membrana hialina) e a enterocolite necrotizante, as infeces especficas do perinatal e a asfixia como causas prevenveis de bitos (13-8). A asfixia uma causa de bito com grande potencial de preveno, uma vez que 98% dos partos no Brasil ocorrem em maternidades e 88% so atendidos por mdicos (14). Na anlise dos bitos em menores de um ano, segundo a Lista de Causas de mortes evitveis por ao do Sistema nico de Sade (15), observa-se que 62% dos bitos dos nascidos vivos com peso ao nascer acima de 1500 gramas, eram evitveis, percentual que vem se mantendo desde 1997. Entre as causas evitveis, predominam as reduzveis por adequada ateno ao recm-nascido, representando 25,8% de todas as causas evitveis, em funo da prematuridade e suas complicaes foram includas neste grupo de causas (9). Com relao mortalidade fetal, existe uma precariedade nos estudos disponveis na literatura e estatsticas brasileiras, reflexo da baixa visibilidade, interesse e compreenso de que esse evento , em grande parte, prevenvel por aes dos servios de sade e, ainda, da baixa qualidade da informao. As regies Nordeste e Norte apresentam as maiores taxas de mortalidade infantil enquanto a Regio Sul apresenta a menor, 9,2/1000, em 2006 (9).

4 MORTALIDADE INFANTIL NO MARANHO

As interpretaes para o declnio ou aumento da mortalidade infantil global, sejam em So Lus, no Brasil ou no mundo assumem contornos dos mais variados (16). Numa perspectiva comparativa, segundo dados do IBGE, pode-se observar que, enquanto no Maranho, no ano de 2002, a mortalidade infantil era de 47,6 por mil nascidos vivos, Nordeste era de 43,0 e no Brasil, de 28,7. Do mesmo modo, a esperana de vida ao nascer no Maranho, em 2001, era de 65,1 anos, menor que a do Brasil, que era de 68,9 e que a do Nordeste que era de 66,1 (17). 4.1. Resultados da mortalidade infantil e fetal no Maranho Os dados a seguir so do Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM). Estes dados esto atualizados at o perodo de Agosto de 2011, e indica o nmero de bitos infantis e fetais de causas evitveis e no evitveis, apresentando o nmero de bitos segundo: abrangncia e ano; ms e ano; grupo etrio e ano; bitos evitveis e no evitveis segundo tipo de evitabilidade; e segundo localidade e ms. Todos os grficos so referentes ao estado do Maranho.
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a) Nmero de bitos segundo abrangncia e ano

De 2002 Agosto de 2011 o nmero de bitos infantis (masculino e feminino) diminuiu, como mostra o grfico 1. Causas Evitveis

Nmero de bitos infantis (masculinos e femininos) notificados, no ano selecionado (2011) e ltimos dez anos precedentes.

Causas No Evitveis Quando se trata de causas no evitveis o desenho do grfico muda, e o nmero de bitos torna-se maior, como mostra o Grfico 1.1.

Nmero de bitos infantis (masculinos e femininos) notificados, no ano selecionado (2011) e ltimos dez anos precedentes.

b) Nmero de bitos segundo ms e ano O grfico abaixo apresenta o decrscimo do nmero de bitos de acordo com o ms no ano de 2011. Houve um aumento mximo de bitos infantis no ms de Maro e uma diminuio quase que zero no ms de Julho. Grfico 2. Causas Evitveis

Causas No Evitveis

Nmero de bitos infantis (masculinos e femininos) notificados, por ms de ocorrncia no ano de 2011 e no ltimo ano precedente.

J em relao s causas no evitveis, o nmero de bitos alcanou seu valor mximo no ms de Abril e foi diminuindo no ms de Junho. c) Nmero de bitos segundo grupo etrio e ano O grfico apresenta os dados relacionados ao grupo etrio neonatal precoce, neonatal tardio e ps-neonatal. Numa escala de 0 180 o nmero de bitos maior prevaleceu no grupo etrio neonatal precoce no ano de 2008. O grupo ps-neonatal obteve maior ndice tambm no ano de 2008. No ano de 2011, houve uma diminuio do nmero de bitos infantis em todos os grupos em relao aos anos anteriores, entretanto o grupo neonatal precoce apresentou maior nmero de bitos neste mesmo ano. Grfico 3. Causas Evitveis

Nmero de bitos infantis (masculinos e femininos) notificados, no ano de 2011 e ltimos quatro anos precedentes, segundo grupo etrio.

Causas No Evitveis

Nmero de bitos infantis (masculinos e femininos) notificados, no ano de 2011 e ltimos quatro anos precedentes, segundo grupo etrio.

Observa-se que o nmero de bitos no ano de 2011 foi maior por causas evitveis, em todos os grupos. d) Nmero de bitos segundo localidade e ms

Em relao localidade, o grfico apresenta dados referentes ao pas, regio, unidade federativa, mesorregio, microrregio, regio de sade, municpio e capital. Os dados so referentes at o ms de Agosto de 2011. Em relao ao Estado do Maranho o nmero de bitos infantis obteve maior nmero no ms de Maro, j em relao ao municpio e a capital, So Lus, o ms de Maro tambm foi o que apresentou maior nmero de bitos.

Localidades Brasil Nordeste Maranho Norte Maranhense Aglomerao Urbana de So Lus So Lus So Lus

Jan

Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ano 12.577 4.026 527 190

2.083 1.849 2.128 2.073 2.042 1.619 778 5 661 80 34 591 84 33 738 108 47 680 88 31 639 99 30 503 212 2 50 13 18 2 0 0

14

14

23

13

78

10 10

11 11

18 18

11 11

7 7

6 6

1 1

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

64 64

Causas Evitveis

Causas No Evitveis

Localidades Brasil Nordeste Maranho Norte Maranhense Aglomerao Urbana de So Lus So Lus So Lus

Jan Fev Mar Abr Mai

Ju Jul Ago Set Out Nov Dez Ano n 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6.44 2 1.91 9 260 105 65 57 57

1.01 1.11 1.05 1.05 42 931 857 2 1 6 2 0 302 280 351 43 23 15 13 13 43 18 8 8 8 56 21 11 10 10 325 41 18 15 14 14 317 238 45 16 11 8 8 27 9 5 4 4 10 3 5 0 0 0 0

Pas Capital

Regio

Unidade Federativa

Mesorregio

Microrregio

Regio de Sade

Municpio

Em relao ao Estado do Maranho o nmero de bitos foi alto tambm no ms de Maro, assim como no caso de bitos por causas evitveis e a capital So Lus apresentou ndice alto no ms de Abril.

e) Nmero de bitos evitveis segundo tipo de evitabilidade

As causas evitveis como j foram mencionadas no 4 pargrafo do tpico 3, deste trabalho, so goras apresentadas de forma grfica, mas de acordo com o SIM. A adequada ateno ao RN (recm-nascido) apresentou maior porcentagem (42%). Entre as causas evitveis, predominaram as reduzveis por adequada ateno ao recm-nascido, representando 25,8% de todas as causas evitveis... (9). Pode-se fazer uma comparao em relao a esses dados, percebese que a porcentagem do nmero de bitos por causas evitveis aumentou 16,2% do ano de 2009 para o ano de 2011. Grfico 5. Causas Evitveis

Nmero de bitos infantis (masculinos e femininos) notificados, no ano de 2011, evitveis segundo tipo de evitabilidade.

Este outro grfico refere-se apenas s porcentagens de causas evitveis, mal definidas e causas no evitveis. A porcentagem de causas evitveis maior (45%).

Causas No Evitveis

Nmero de bitos infantis (masculinos e femininos) notificados, no ano de 2011, evitveis segundo tipo de evitabilidade.

As informaes disponibilizadas no Painel de Monitoramento da Mortalidade Infantil e Fetal so geograficamente referenciadas segundo o local de residncia. Fonte dos grficos: SIM - Sistema de Informaes sobre Mortalidade - Agosto
de 2011.

5 CONCLUSO
Apesar da reduo significativa na taxa de mortalidade infantil, os nveis atuais ainda so elevados e h importantes desigualdades regionais, sendo Norte e Nordeste as regies com os mais altos ndices. Melhorias no pr-natal e parto contribuem para reduzir a mortalidade materna e, consequentemente, a mortalidade
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infantil e fetal. As doenas terminais - como problemas perinatais ou diarria constituem as causas imediatas (ou proximais) do bito. Tais mortes precoces podem ser consideradas evitveis, em sua maioria, desde que se garanta o acesso em tempo oportuno a servios qualificados de sade. Decorrem de uma combinao de fatores biolgicos, sociais, culturais e de falhas do sistema de sade. As intervenes dirigidas sua reduo dependem, portanto, de mudanas estruturais relacionadas s condies de vida da populao, assim como de aes diretas definidas pelas polticas pblicas de sade.

6 REFERNCIAS

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