HISTRIA CLNICA

Nome:__________________________________ Idade:_____ Sexo: ____ Raa:___________________ Profisso:__________________ Residncia:______________________

Est. Civil:_________________

Naturalidade:__________________________ Data Internamento:________ Cama:____

1. Histria da Doena Actual

1. DOR Local anatmico Irradiao Qualidade

Opressiva Profunda Picada superficial Moideira Ardor Facada

Intensidade (0 a 10) Inicio

Quando Abrupto Gradual 1 vez Repetio Durao Contexto de incio (factores desencadeantes) esforo, stress, manobra valsalva

Evoluo
Aumentou Diminui Intermitente Tarde Noite Constante Intermitente

Frequncia
Contnuo

Predomnio
Manh

Fatores modificadores
Alvio (inclinado para a frente, deitado sobre a dor,) Agravantes (movimento, exerccio, respirao,) Relaciona com movimentos respiratrios/ tosse Alivia para o lado afetado Teraputica (Qual. Nome. Dose. Via. Frequncia de uso. Resultados.)

Sintomas associados
Hipersudorese Naseas, Vmitos Alterao ritmo cardaco

2. DISPNEIA Inicio
Contexto de incio (fatores desencadeantes) esforo, stress, manobra valsalva Abrupto Gradual 1 vez Repetio Descrever anterior Quando : Esforo Repouso Decbito

Grau
0 Sem dispneia, excepto para exerccios intensos 1 Dispneia com passo acelerado ou ao subir 2 Caminha mais lentamente que pessoas da mesma idade ou tem de parar para recuperar o flego ao caminhar em plano, devido dispneia 3 Pra para recuperar o flego cerca de 100 m ou aps alguns minutos ao caminhar em plano 4 Demasiado dispneico para sair de casa ou dispneia ao vestir ou despir Durao

Evoluo
Aumentou Diminui Intermitente Tarde Noite Constante Intermitente

Frequncia
Contnuo

Predomnio
Manh

Fatores modificadores
Alvio (repouso, levantar-se, poico, ccoras, expectorar) Agravantes (movimento, exerccio, ,) Teraputica (Qual. Nome. Dose. Via. Frequncia de uso. Resultados.)

Sintomas associados
Pieira Cianose DPN (Quantas horas aps adormecer. Durao. Alvio. Frequncia/noite) Ortopneia (Nmero de almofadas. Frequncia)

3. ALTERAO DO RITMO Inicio

Quando Abrupto Gradual 1 vez Repetio Durao Contexto de incio (factores desencadeantes) repouso, stress, esforo, tabaco, caf, lcool

Evoluo
Aumentou Diminui Intermitente Rpido Irregular Tarde Noite Constante Ausncia Intermitente

Frequncia
Contnuo

Ritmo
Lento

Regularidade
Regular

Predomnio
Manh

Fatores modificadores
2

Alvio (inclinado para a frente, deitado sobre a dor, manobras vagais, espontaneamente) Agravantes (movimento, exerccio, respirao,) Teraputica (Qual. Nome. Dose. Via. Frequncia de uso. Resultados.)

Sintomas associados
Dor, Angina, Sncope, Dispneia, Fadiga, sudorese, convulses, diurese aumentada

Interrompe o sono?

4. SNCOPE (perda conscincia + tnus postural) Inicio

Quando 1 vez Repetio (quantos episdios, frequncia) Durao Recuperao conscincia: rpida e completa Contexto de incio (factores desencadeantes) stress, calor, postura de p, esforo, Sbita Prdromos (sintomas pr-sincopais palidez, suores frios, iminncia de desmaio, alt ritmo cardaco, alt visuais, tonturas, sensao cabea leve) Sintomas ps-sincopais (cansao, fraqueza mucular)
Condicionou leso?

Hist. familiar? Hist. Medicamentosa (vasodilatdores, cronotrpicos,) Sintomas associados

Mioclonias, descontrolo de esfncteres, mordedura da lngua

5. EDEMAS Local anatmico Inicio

Quando Abrupto Gradual Durao Contexto de incio 1 vez Repetio

Evoluo
Aumentou Diminui Tarde Noite Intermitente Intermitente Constante

Predomnio
Manh

Frequncia
Contnuo

Godet Fatores modificadores

Alvio (membros elevados,) Agravantes (ortostatismo,) Teraputica (Qual. Nome. Dose. Via. Frequncia de uso. Resultados.)

Sintomas associados
Dor. Nictria. Pernas cansadas. Alteraes pele. Feridas. Varizes.

6. FEBRE Inicio
Quando Abrupto Gradual 1 vez Repetio Durao Contexto de incio (factores desencadeantes) infeco

Valores Evoluo
Aumentou Diminui Intermitente Tarde Noite Intermitente Recorrente

Frequncia
Contnuo

Predomnio
Manh

Fatores modificadores
Teraputica (Qual. Nome. Dose. Via. Frequncia de uso. Resultados.)

Sintomas associados
Hipersudorese. Mialgias. Rinorreia. Cefaleias. Anorexia. Alt. Conscincia. Convulses.

A. Impacto
Vida profissional. Sono. Relaes sociofamiliares.

2. Histria Mdica Passada Doena da Infncia: Varicela, Sarampo, Papeira, Tosse convulsa, Asma, Otites, Amigdalites, Febre reumtica, Meningite, Escarlatina Ficaram resolvidas? Como foi o tratamento?

Vacinas: Inclusiv Ttano, Gripe sazonal (anti-gripal e anti-pneumoccica)

Doenas da Vida Adulta: Pneumonias, AVC, EAM, IR, Tuberculose, Cancro, Meningite, Malria, TCE,
Ficaram resolvidas? Como foi o tratamento?

Internamentos Mdico-Cirrgicos

Motivo. Quando. Durao. Tratamentos. Sequelas.

Transfuses

Motivo. Local. Quando. Reaces ou complicaes.

Viagens - Tropa Historia obsttrica N gestaes Abortos: Espontneos Motivo para no ter filhos:

N partos:Natural Induzidos

Cesariana

Ventosa

Histria ginecolgica: Menarca Data ltima menstruao Durao e regularidade dos ciclos: Interlunios Catamnios Menopausa Terapia hormonal de substituio

Contracepo Afrontamentos / suores

3. Caracterizao do Estado de Sade Doenas Actuais / Crnicas: Diabetes, HTA, Dislipidemia, IC, Anemia, Doena Valvular, IR Doenas Neuro-musculares, Doenas Pulmonares, Doenas Oftalmolgicas e ORL, Patologia Psiquitrica
Data diagnstico. Quem detectou. Tratamento. Seguimento. Complicaes

Medicao Incio. Dose. Frequncia. Via. Cumprimento teraputico.

Alergias/ Reaces adversas a frmacos/alimentos

Exames de rotina/Consultas de Seguimento Alimentao: Nr. Refeies Restries alimentares (sal) Predomnio: Carne Peixe Vegetais fruta Consumo de caf Quantidade de gua Hbitos Alcolicos Durao. Tipo de bebida. Quantidade. Sndrome abstinncia. Hbitos Tabgicos Durao. Quantidade. Consumo drogas ilegais Durao. Tipo de droga. Quantidade. Via de consumo. Sndrome abstinncia. Sono Roncopatia. Apneia. Acorda muitas vezes. Acorda cansado. Cefaleias matinais. Sonolncia diurna. Insnia. Sono Leve. Exerccio fsico Tipo. Frequncia.

4. Histria Psicossocial Agregado familiar Matrimnio Durao. Qualidade da Relao. Autonomia nas Actividades de Vida Diria: Habitao Tipo. Saneamento. Electricidade/gs. Exposio alergneos, txicos. Animais de estimao: Escolaridade: Vida Profissional Riscos. Exposio a txicos. satisfatria. Stress. Histria Sexual de Risco:

5. Histria Familiar Doenas hereditrias, genticas, familiares. Idade diagnstico. Causas e idade do bito.
Doenas Cardiovasculares (enfarte, angina, AVC). DM. Carcinomas.

6. Reviso Aparelhos e Sistemas

Sintomas Gerais: Alteraes do Peso Fadiga Astenia Pele: Alteraes cabelo Ictercia Ndulos Cabea: Cefaleia Olhos: Diminuio da acuidade Manchas luminosas Cataratas Ouvidos: Diminuio da acuidade Acufenos / Tinnitus Nariz: Obstruo nasal Espirros Alteraes do Olfacto Boca e Garganta: Prteses Aftas Hipertrofia gengival Rouquido Disfagia Pescoo:
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Alteraes apetite/sede Suores nocturnos

Perturbaes do sono Febre

Alteraes unhas Prurido Palidez

Erupes lceras

Traumatismo

Tontura

Cegueira Escotomas Diplopia

Lacrimao excessiva Fotofobia

Surdez Otorreia

Otalgia Plenitude Aural

Rinorreia Epistaxis

Sinusites Prurido

Boca seca Alteraes sabor Hipertrofia da lngua Alteraes da voz Halitose

Sialorreia Queilite angular Dor garganta Odinofagia Sens. Corpo estranho

 Adenopatias Sens.corpo estranho Mamas: Ndulos Respiratrio: Dispneia Expectorao Inf. Repetio Cardiovascular: Dor torcica DPN/ortopneia Varizes Gastrointestinal: Disfagia Intolerncia alimentar Vmitos Acolia Urinrio: Alterao da cor da urina Esforo miccional Hesitao Genital: Coito doloroso lceras no pnis Msculo-esqueltico: Dor ssea Fraqueza muscular Fracturas Neurolgico: Tonturas

Dor Massa

Alterao da mobilidade Fstula

Escorrncia mamilar

Dor

Dor torcica Hemoptises

Tosse Pieira

Palpitaes Claudicao intermitente Pernas pesadas

Sncope Cimbras Edemas

Azia Alteraes do apetite Hematemeses Obstipao

Enfartamento Nuseas Melenas Diarreia

Alterao cheiro da urina Incontinncia Disria

Poliria Urgncia Dor abdominal

Disfuno erctil Dor no pnis/ testculos

Escorrncias

Mialgia Rigidez Traumatismos

Artralgia Fasciculaes

Vertigem

Tremor
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 Alteraes sensibilidade Perda de memria Hematolgico: Equimoses fceis Epistaxis Prpura Endcrino: Intolerncia calor / frio Polifagia Prpura Psiquitrico: Nervosismo /Ansiedade

Parestesias Alteraes da conscincia

Parsias Neuropatia perifrica

Hemorragias fceis Hemartroses Tromboses

Gengivorragias Petquias

Hipersudorese Dificuldades cicatrizao Tromboses

Polidipsia Hirsutismo

Stress

Tristeza

7. Exame Fsico 7.1. Aspecto geral: 7.2. Sinais Vitais: Temperatura Freq. Cardaca Dor 7.3. Parmetros Antropomtricos: Altura . Peso

. Tenso Arterial . Freq. Respiratria

. IMC

7.4. Corao Auscultao dinmica DLE, sentado, Valsalva, inclinado para frente, inspirao Caracterizao sopros localizao, intensidade, sstole/distole, frmito, qualidade, frequncia

7.5. Pulsos Radial Carotdeo Femural

Poplteo Tibial posterior Pedioso

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7.6. Monitorizaes/teraputicas CVP /CVC O2 Monitorizao cardaca

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