Medicina, Ribeiro Preto, 36: 480-489, abr./dez.

2003

Simpsio: URGNCIAS E EMERGNCIAS DERMATOLGICAS E TOXICOLGICAS Captulo IV

ACIDENTES POR ANIMAIS PEONHENTOS: SERPENTES PEONHENTAS

ENVENOMATION CAUSED BY POISONOUS ANIMALS: POISONOUS SNAKES

Marisa M. de Azevedo-Marques1; Palmira Cupo2 & Sylvia Evelyn Hering2

Docente. Departamento de Clnica Mdica. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP. 2Docentes. Departamento de Puericultura e Pediatria. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP. CORRESPONDNCIA: Marisa M.de Azevedo-Marques. Unidade de Emergncia do Hospital das Clnicas da FMRP-USP 2 andar, U.E.-HCFMRP-USP. CEP: 14015-130 - Ribeiro Preto - SP.

AZEVEDO-MARQUES MM; CUPO P & HERING SE. Acidentes por animais peonhentos: Serpentes peonhentas. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 480-489, abr./dez. 2003.

RESUMO - So abordados aspectos da fisiopatologia, clnica e teraputica dos envenenamentos humanos, causados por serpentes peonhentas dos gneros Bothrops, Crotalus e Micrurus, que ocorrem no sudeste do Brasil. Elaborao de diretrizes para o atendimento dos pacientes na U.E-HCFMRP-USP e reproduo dos princpios para a indicao de soroterapia antiveneno (SAV). Quando aplicada, a SAV dever ser administrada por via intravenosa, gota a gota, sem diluio, precedida por drogas anti-histamnicas (anti H1 e anti H2) e corticides, visando proteo contra possveis reaes de hipersensibilidade e sem que sejam realizados testes cutneos previamente. UNITERMOS - Mordeduras de Cobras. Envenenamento.

ACIDENTES POR ANIMAIS PEONHENTOS Casustica do Centro de Controle de Intoxicaes (CCI), da Unidade de Emergncia do HCFMRP-USP mostra que, do total de 11.511 atendimentos mdicos efetuados no perodo de 1995 a 2000, 5356 foram causados por acidentes com animais peonhentos, atingindo 46,5% do total. Tais acidentes devem ser atendidos em unidades equipadas para urgncias e emergncias clnicas, no s pela exigida rapidez na neutralizao das toxinas inoculadas pela picada, como pela freqente necessidade de introduo de medidas de sustentao das condies vitais dos pacientes. 480

1 ACIDENTES OFDICOS 1.1- Introduo O diagnstico DE CERTEZA de acidentes ofdicos por serpentes peonhentas ser feito pelo reconhecimento do animal causador do acidente. Entretanto, o diagnstico habitualmente realizado o PRESUMVEL, que se baseia na observao dos sintomas e sinais presentes no acidentado, em conseqncia das atividades txicas, desenvolvidas pela inoculao de determinado tipo de veneno. O atual conhecimento da composio dos venenos e seus principais efeitos sobre o organismo humano permitem ao mdico reconhecer o gnero do animal envolvido no

Acidentes por animais peonhentos: Serpentes peonhentas

acidente e selecionar o antdoto adequado, mesmo na ausncia da serpente. (Quadro 1). No Brasil, ocorrem quatro gneros de serpentes venenosas, com dezenas de sub-espcies reconhecidas. Os gneros Bothrops (jararacas) e Micrurus (corais) podem ser encontrados em todo o territrio nacional, enquanto o gnero Crotalus (cascavis) se distribui preferencialmente pelo Sudeste e Sul e as Lachesis (surucucus), na Regio Amaznica. O nmero total de acidentes ofdicos, atendidos no (CCI) do HCFMRP-USP, em cinco anos, foi 396, correspondendo a 7,39 % dos ocorridos com animais peonhentos. Estatstica nacional, de 1990 a 1993, levantada pela Fundao Nacional de Sade (FUNASA), do Ministrio da Sade (MS), e dados levantados em nosso CCI, de 1995 a 2000, mostram a seguinte distribuio dos acidentes ofdicos, segundo o gnero de serpente envolvida. GNERO FUNASA % CCI% Bothrops 73,1 42,9 Crotalus 6,2 9,8 Micrurus 0,3 0,7 Lachesis 1,1 * No peonhentas ** 19,3 46,6
* No h acidentes provocados por Lachesis no Sudeste. ** Os acidentes causados por serpentes no venenosas, que no exigem o uso de soro antiveneno, no so obrigatoriamente comunicados FUNASA, enquanto, em nosso servio, todos os pacientes encaminhados por picada de cobra so atendidos.

Reconhecer a cobra, se possvel, verificando se apresenta caractersticas de serpente peonhenta, principalmente se possui fosseta loreal (nos gneros botrpico e crotlico) Avaliar se existem sintomas e/ou sinais de envenenamento. Lembrar que aproximadamente 46% do total de acidentes ofdicos com os que procuram a U.E. so causados por Cobras No Venenosas. O tratamento eficaz desses envenenamentos feito pela aplicao intravenosa (IV) de soro antiveneno (SAV), especfico para cada gnero de serpente: Soro antibotrpico (SAB): 1 ml neutraliza 5,0 mg de veneno das jararacas Soro anticrotlico (SAC):1 ml neutraliza 1,5 mg de veneno das cascavis Soro antielapdico (SAE): 1 ml neutraliza 1,5mg de veneno de corais 1.3- Abordagem inicial dos acidentes ofdicos Limpar com gua e sabo o local da picada, para avaliar se existem leses cutneas. Puncionar veia perifrica nunca utilizando o membro afetado: 1- colher sangue para determinao de creatinina, sdio, potssio, frao MB da creatinoquinase (CK-MB) e hemograma completo, alm da determinao do tempo de protombina (TP), tempo de tromboplastina parcial ativada (TPPA) e quantificao do fibrinognio; 2- iniciar gotejamento de 500 ml de soro glicofisiolgico 5% ou soro fisiolgico (se o paciente for diabtico), 45 gotas por minuto, com o objetivo de hidratar e manter acesso venoso para as prximas etapas; 3- pr-medicao: simultaneamente hidratao, iniciar esquema de proteo contra possveis reaes de hipersensibilidade ao SAV, administran-

1.2- Acidentes ofdicos - diretrizes para atendimento na U.E-HCFMRP-USP Observaes preliminares O paciente refere ter sido picado por cobra. Pode trazer o animal.

Quadro 1 - Ae s pre dominante s dos ve ne nos , de acordo com os g ne ros das s e rpe nte s . D ados clnicos , pre liminare s Gneros BOTHROP S (jararaca) "Proteoltica" C oagulante Hemorrgica LA C HE SIS (surucucu) "Proteoltica" C oagulante "N eurotxica" C ROTA LU S (cascavel) N eurotxica Miotxica C oagulante MIC RU RU S (coral) N eurotxica

Aes dos venenos

Aps 1 hora

D or e alte rae s locais , e vide nte s e progre s s ivas

D or e alte rae s locais , aus e nte s ou dis cre tas

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do bloqueadores dos receptores H1 e H2 da histamina e corticoisterides Urina anotar caractersticas e o volume. Colher aproximadamente 10 ml para exame de rotina. 1.4- Princpios da soroterapia antiveneno (SAV) A indicao de soro heterlogo para tratamento de envenenamento por animais peonhentos, o soro antiveneno (SAV), deve obedecer a princpios bsicos, para que dele se obtenha o mximo de eficincia e haja o menor risco e reaes adversas. A indicao deve considerar: a especificidade em relao ao animal agressor; a presteza (rapidez) na administrao; a dose suficiente, calculada pela sua capacidade neutralizadora em mg; a dosagem nica, ou seja, no parcelar o total a ser administrado; doses iguais para adultos e crianas. O SAV deve ser sempre administrado por via intravenosa, o mais precocemente possvel, conforme rotina estabelecida no HC-FMRPUSP para atendimento de pacientes picados por animais peonhentos. O teste de sensibilidade, intradrmico foi excludo da rotina de tratamento desses acidentes pelos soros heterlogos, anti peonhentos, por apresentar baixa sensibilidade e baixos valores preditivos quanto ao aparecimento de reaes de hipersensibilidade imediatas. Alm disso, a execuo de testes retarda o incio da neutralizao da toxina circulante. 1.5- Rotina de aplicao de soro antiveneno na U.E.HCFMRP-USP A administrao de SAV deve ser precedida de medidas profilticas, visando impedir ou atenuar as possveis reaes de hipersensibilidade imediata. A pr-medicao preconizada em nosso servio a que segue. 15 min antes do SAV, administrar I.V. 1) Antagonistas dos receptores H1 da histamina Maleato de dextroclorfeniramina: 0,08 mg/kg na criana e 5mg no adulto, ou Prometazina: 0,5 mg/kg na criana e 25 mg no adulto 2) Antagonistas dos receptores H2 da histamina Cimetidine: 10 mg/kg na criana e 300 mg no adulto ou Ranitidine: 2mg/kg na criana e 100 mg no adulto 3) Hidrocortisona: 10mg/kg na criana e 500mg no adulto *Aps esse preparo, administrar o SAV por via intravenosa, sem diluio, gota a gota, durante 10 a 30 482

min, sob VIGILNCIA CONTNUA DA EQUIPE MDICA E DE ENFERMAGEM. 4) Devem estar preparados para uso imediato, se necessrio: soluo aquosa milesimal de adrenalina, aminofilina, oxignio, solues salinas e material de entubao. Observao: Apesar de ter sido administrado o esquema de pr-medicao, podem ocorrer reaes de hipersensibilidade, que obriguem a diminuio ou mesmo a suspenso temporria do gotejamento do SAV. Deixar correr soro fisiolgico e utilizar as medidas que se fizerem necessrias para o controle das reaes adversas, quando dever ser terminado o SAV prescrito. 2- ACIDENTE BOTRPICO Dos trs tipos de aes principais do veneno botrpico (Quadro 1), a atividade Proteoltica de importncia fundamental para a caracterizao clnica do acidente. Causada por fraes bioquimicamente heterogneas, com especificidades diversas, que atuam de maneira complexa e interrelacionada, a chamada atividade proteoltica se constitui em atividade inflamatria aguda, responsvel pelas alteraes que ocorrem no local da picada e proximidade. A dor costuma ser imediata e de intensidade varivel no local da inoculao do veneno, estendendo-se para todo o membro nas horas seguintes. O eritema e o edema local, flogstico, endurado, pode tornar-se regional e atingir a raiz do membro. Equimoses, bolhas e necrose podem aparecer em dias sucessivos, dependendo da gravidade do envenenamento. Nos acidentes causados por filhotes, as manifestaes locais podem no existir ou serem discretas, apenas sangramento, pois o veneno dos filhotes possui atividade predominantemente coagulante. A ao coagulante derivada de frao do veneno do tipo trombina, capaz de ativar fatores da coagulao sangunea, ocasionando consumo de fibrinognio e formao de fibrina intravascular, podendo tornar o sangue incoagulvel. Ainda so encontradas substncias capazes de ativar a protrombina e o fator X, e atuar sobre a agregao e aglutinao das plaquetas. Pode ocorrer trombocitopenia nas primeiras horas aps o acidente. A atividade hemorrgica atribuda, principalmente, s hemorraginas do veneno, que, rompendo a integridade do endotlio vascular, podem ocasionar hemorragias em diversos locais.

Acidentes por animais peonhentos: Serpentes peonhentas

Quadro 2 - Acide nte botrpico - diagns tico Te mpo Aps picada PRECOCES (at 6 h) M anife s tae s Clnicas Laboratrio Locais Dor Edema Calor Rubor Sangramento Sis t micas Nuseas Vmitos Sudorese Hipotermia Hemorragias: Gengiva, nariz, digestiva, etc CIVD Hipotenso Oligria Anria TC incoagulvel TTPA Fibrinognio

TARDIAS

Esquimoses Bolhas Necrose

COMPLICAES

Abscesso S.Compart, Gangrena

Choque IRA

Creatinina Uria Potssio Osmol. Urinria Hemossedimentao Culturas positivas

TC - Tempo de Coagulao : TTPA - Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada. IRA - Insuficincia Renal Aguda. CIVD - Coagulao Intravascular Disseminada; S.Compart - Sndrome Compartimental.

Quadro 3 - Acide nte botrpico - clas s ificao quanto gravidade (avaliao inicial) e s orote rapia re come ndada Mani fest aes e t rat ament o LOCAIS Edema, sangramento Eritema Dor SIST ICAS M Hemorragia grave Choque Anria TEMPO DE COAGULAO (TC)(1) SOROTERAPIA SAB(4) N de ampolas Via de administrao
(1)

Leve

Moderada

Grave

Ausentes ou Discretas

Evidentes

Intensas (3)

Ausentes

Ausentes

Presentes

Normal ou alterado 2-4 IV(2)

Normal ou alterado 4-8 IV

Normal ou alterado 8 - 12 IV

TC - normal : at 10 minutos: TC prolongado : de 10 a 30 minutos: TC incoagulvel: > 30 minutos. SAB = Soro Antibotrpico IV = intravenosa - (vide captulo de soroterapia) (3) Equimoses, bolhas, necrose. Pode ser o nico critrio para classificao de gravidade. (4) OBSERVAO: no havendo SAB disponvel, pode ser utilizado o soro antibotrpico- crotlico (SABC) nas mesmas doses.
(2)

483

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A associao da atividade hemorrgica coagulante pode se traduzir por sangramentos clinicamente evidentes ou detectveis atravs de exames complementares. As mais graves complicaes locais desses acidentes so as necroses extensas, a sndrome de compartimento e a gangrena. As complicaes sistmicas, como hipotenso arterial e choque, atribudas liberao de bradicinina e/ou serotonina pelas enzimas do veneno, so raras. A insuficincia renal aguda (IRA), geralmente do tipo pr-renal, pode se instalar como conseqncia de vmitos e m hidratao do paciente. H relatos de necrose cortical, bilateral, dos rins. MANIFESTAES LOCAIS: medidas gerais devero ser iniciadas imediatamente aps a internao, ou mesmo em Unidade de Sade. 1) Limpeza local e regional da rea da picada com gua e sabo ou soro fisiolgico. 2) No romper bolhas, se j existirem. 3) No suturar o ferimento. Se necessrio, aproximar as bordas da ferida aps a limpeza. 4) Elevar passivamente o membro picado, mantendo todas as articulaes em extenso. 5) No aplicar soro antiveneno ou qualquer outro medicamento ao redor da picada. 6) Administrar analgsico por via oral, se no houver vmitos, ou por via parenteral, sempre que necessrio. 2.1- Tratamento O fundamental consiste no uso precoce, por via intravenosa, das doses recomendadas do soro antibotrpico, de acordo com a avaliao inicial da gravidade (Quadro 3). A prtica clnica tem demonstrado que essas doses de SAB so suficientes para reverter as alteraes da coagulao e sustar os sangramentos, dentro das primeiras 12 ou 36 h. A persistncia de sangue incoagulvel, aps esse tempo, pode indicar que a dose de soro foi insuficiente e que h necessidade de soroterapia adicional. Recomenda-se administrar soro suficiente para neutralizar 100 mg de veneno, repetindo-se toda a rotina para sua aplicao. A elevao passiva do membro atingido, no permitindo flexo das articulaes, tem se mostrado extremamente til para o alvio da dor e para a preveno da sndrome de compartimento, permitindo distribuio do edema por reas mais extensas. Entretanto, necessria vigilncia contnua sobre a perfuso da extremidade, indicando-se, quando necessrio, 484

em tempo hbil, procedimentos cirrgicos do tipo fasciotomia. O membro atingido no deve ser utilizado para administrao de qualquer medicamento intramuscular ou endovenoso. O uso profiltico de antibiticos no indicado. Nos abscessos, no paciente internado, a colheita de material para culturas deve orientar o tratamento adequado para os germes identificados. Quando no existe essa possibilidade, o uso de cloranfenicol endovenoso (500mg/6h/7dias), seguido, se necessrio, pelo uso via oral (1g/24h) por mais quatro ou cinco dias, tem se mostrado a melhor opo. A verificao do estado da coagulao sangnea, pela determinao do TP, TTPA e fibrinognio, deve preceder qualquer abordagem cirrgica de complicaes locais. Drenagens de abscessos, desbridamentos ou fasciotomias para alvio da sndrome compartimental, principalmente nos trs primeiros dias aps a picada, podem exigir correo da coagulao sangnea pela administrao de fibrinognio. Tal situao, raramente encontrada, pode ser conseqente a distrbios da coagulao sangunea do paciente, prexistentes ao acidente ofdico ou a administrao de dose insuficiente de SAV. oportuno proceder verificao do esquema vacinal antitetnico do paciente. O ferimento profundo, produzido pelas presas da cobra potencialmente perigoso para essa infeco. Atualizar a situao vacinal e/ ou administrar imunoglobulina (Tetanogama) por via intramuscular. Tal complementao teraputica poder ser realizada nos dias subseqentes ao primeiro atendimento. Primeiros Socorros Podem ser prestados por qualquer pessoa e esto resumidos a seguir. 1) A pessoa picada deve permanecer DEITADA E AQUECIDA. Rapidamente, deve ser transportada para o local em que possa receber o Soro Antiveneno. 2) Limpar o local da picada apenas com gua. 3) GUA PARA BEBER, se a pessoa no estiver vomitando. 4) Leve a COBRA para identificao, se possvel. NO FAZER 1) No use torniquete (garrote) 2) No corte ou provoque qualquer ferimento no local da picada.

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3) No coloque substncia de qualquer natureza ( pomadas, fumo, cinza, etc) sobre o local. 4) No d bebidas alcolicas ou qualquer outra beberragem ao acidentado. 5) No d calmantes. Primeiro Atendimento As medidas gerais, que podero ser tomadas em qualquer Unidade de Sade, so as indicadas a seguir. 1) Limpeza local e regional da rea da picada com GUA E SABO ou SORO FISIOLGICO. 2) ELEVAR passivamente o membro picado, permitindo a extenso de todas as articulaes. 3) Administrar ANALGSICOS, se necessrio. 4) Manter a HIDRATAO e controlar a DIURESE. 5) No romper BOLHAS, se j existirem. 6) No fazer SUTURA no ferimento. 7) No aplicar SORO ANTIVENENO ou outro medicamento AO REDOR DA PICADA. 8) Encaminhar o paciente, para receber o indicado soro antiveneno. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1 - AMARAL CF; SILVA AO; GOODY P & MIRANDA D. Renal cortical necrosis follwing Bothrops- jararaca and B.jararacussu snake bite. Toxicon 23:877-885, 1985. 2 - AMARAL CF; REZENDE NA; SILVA OA; RIBEIRO MM; MAGALHES RA; REIS RJ; CARNEIRO JG & CASTRO JR. Insuficincia renal aguda secundria a acidentes ofdicos botrpico e crotlico: anlise de 63 casos. Rev Inst Md Trop So Paulo 28:220-227, 1986. 3 - ANDRADE J G; PINTO RN; ANDRADE AL; MARTELLI CM & ZICKER F. Estudo bacteriolgico de abscessos causados por picada de serpentes do gnero Bothrops . Rev Inst Med Trop So Paulo 31:363-367, 1989. 4 - BRASIL. MINISTRIO DA SADE. FUNDAO NACIONAL DA SADE. Manual de diagnstico e tratamento dos acidentes por animais peonhentos. Braslia, 1998 5 - FAN HW; FRANA FOS; CARDOSO JLC; TOMY S & SANOMARTINS IS. Correlation between blood coagulability and the fibrinogen concentration in patients bitten by Bothrops snakes. Toxicon 31:126, 1993. 6 - FERREIRA ML; MOURA-DA-SILVA AM; FRANA FOS; CARDOSO JLC & MOTA I. Toxic activites of venoms from nine Bothrops species and their correlation with lethality and necrosis. Toxicon 30:1603-1608, 1992. 7 - FRANA FOS & MLAQUE CM. Acidente botrpico. In: CARDOSO JLC; FRANA FOS; FAN H W; MLAQUE CM & HADDAD Jr V, eds. Animais peonhentos no Brasil. Biologia, clnica e teraputica dos acidentes. Sarvier, So Paulo, p.72-86, 2003. 8 - KAMIGUTI AS & SANO-MARTINS IS. South American snake venoms affecting haemostasis. J Toxicol-Toxin Rev 14: 359-374, 1995. 9 - RIBEIRO LA; JORGE MT & LEBRAO ML. Prognostic factors for local necrosis in Bothrops jararaca (Brasilian pit viper) bites. Trans R Soc Trop Med Hyg 95:630-634, 2001.

3- ACIDENTE CROTLICO As serpentes do Gnero Crotalus distribuem-se de maneira irregular pelo Pais, determinando as variaes com que a freqncia de acidentes humanos registrada. (Incio do captulo). As subespcies Crotalus durissus terrificus e Crotalus durissus collilineatus, no Sudeste, foram as mais estudadas sob o ponto de vista de seus venenos e dos aspectos clnicos e laboratoriais, encontrados nos envenenamentos humanos, conseqentes s suas principais aes (Quadro 4). A caracterizao clnica mais evidente, nesses acidentes, decorrente da atividade neurotxica do veneno, a chamada facies miastnica, devido semelhana com a que ocorre na miastenia gravis. Neurotoxinas de ao pr-sinptica, atuando nas terminaes nervosas, inibem a liberao de acetilcolina, principal fator responsvel pelo bloqueio neuromuscular, do qual decorrem as paralisias motoras, apresentadas pelos pacientes. Geralmente, dentro das primeiras seis horas, evidenciam-se ptose palpebral, uni ou bilateral, oftalmoplegia, dificuldade de acomodao (viso turva) ou diplopia (viso dupla), derivadas da paralisia da musculatura extrnseca e intrnseca do globo ocular (comprometimento do III par dos nervos cranianos). Queixas menos freqentes, como dificuldade deglutio, respiratrias e modificaes no olfato e no paladar, podem ocorrer. A atividade miotxica produz leses de fibras musculares esquelticas sistemicamente (rabdomilise), levando liberao de enzimas e mioglobina para o sangue, que, a seguir, so excretadas na urina. A caracterizao clnica dessa ao do veneno o aparecimento de urina de tonalidade avermelhada ou marrom, traduzindo a eliminao de quantidades variveis da mioglobina (mioglobinria). Tambm atribudas atividade miotxica so as dores musculares generalizadas (mialgias), mais intensas nos quadros mais graves. Os valores elevados das enzimas sricas de creatinoquinase (CK), desidrogenase ltica (LDH), aldolase, aspartase amino transferase (AST) e transaminase glutmico-pirvica (TGP) demonstram, laboratorialmente, a intensidade da agresso do veneno ao tecido muscular esqueltico. A frao MB da CK mostra-se elevada, dentro de limites que correspondem, habitualmente, a 6% ou pouco mais do total da CK, proporo em que encontrada na musculatura esqueltica. A eletrocardiografia e ecocardiografia realizadas em pacientes com esse perfil enzimtico no mostram qualquer alterao sugestiva de leso (agresso) ao miocrdio. Nveis sricos normais de 485

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Quadro 4 - Acide nte crotlico - diagns tico Te mpo aps picada M anife s tae s Clnicas Laboratrio Locais D or/ Ede ma * aus e nte s ou dis cre tos Pare s te s ia Sis t micas N useas, Vmitos, Sudorese Secura da boca Sonolncia Ptose Palpebral O ftalmoplegia Diplopia Fcies miastenica Turvao Visual Gengivorragia Mialgia O ligria Anria IRA (N TA) Insuficincia Respiratria Aguda (raramente) TC N ormal ou CK LDL AST Mioglobina Srica Mioglobinria (urina vermelha/marrom) Mionecrose

PR ECOCES (at 6 h)

TAR D IAS

Ausentes

Creatinina, Uria Acido rico, Potssio N TA Hipercatablica

COM PLICAES

Ausentes

IRA - Insuficincia Renal Aguda. N TA - N ecrose Tubular Aguda. * Se houver dor ou edema significativo, investigar "tratamentos" realizados previamente no local da picada e/ou uso de garrote.

troponina 1, encontrados em sete crianas, entre trs e doze anos de idade, portadoras de grave envenenamento crotlico, descartam a possibilidade de comprometimento cardaco silencioso, e confirmam a musculatura esqueltica como origem dos valores elevados de CK-MB. As bipsias musculares, realizadas em pontos distantes do local da picada, revelaram, microscopia tica, fibras musculares necrticas, intercaladas com fibras aparentemente normais. A distribuio heterognea das leses sugeria ao preferencial do veneno sobre algum tipo de fibra esqueltica. Estudos realizados em microscopia eletrnica e histoenzimologia mostraram alteraes degenerativas, predominantes em fibras musculares do tipo 1. A ao coagulante derivada da frao do veneno do tipo trombina, que ocasiona distrbios na coagulao sangunea, em aproximadamente 40% dos pacientes. Nestes pacientes, o sangue pode se apresentar incoagulvel pelo consumo do fibrinognio, cujos valores sricos baixos, ao lado das alteraes do tempo de protrombina (TP) e tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA), confirmam a existncia da atividade coagulante. Os sinais e sintomas apresentados pelos pacientes e os principais dados laboratoriais, decorrentes das atividades fisiopatolgicas do veneno se encontram resumidos no Quadro 4. 486

Tratamento O tratamento fundamental consiste na aplicao precoce, em dose adequada de soro anticrotlico (SAC), por via endovenosa. Especialmente, esse tipo de envenenamento considerado uma emergncia mdica, visto haver clara correlao entre a precocidade de administrao do SAC e a evoluo favorvel dos pacientes. A dose do soro deve atender aos critrios da classificao da gravidade do quadro clnico inicial. (Quadro 5). Especial ateno deve ser dispensada hidratao e funo renal, pois a complicao temida a insuficincia renal aguda (IRA), geralmente de tipo necrose tubular aguda (NTA), hipercatablica relacionada intensidade da mionecrose, podendo ter decurso grave. A preveno da IRA ser realizada atravs de hidratao que mantenha o fluxo urinrio por volta de 30-40ml/h no adulto e 1-2ml/kg/h na criana. Se necessrio, fazer uso de diurticos do tipo manitol a 20% em dose de 100ml no adulto e 5ml/kg na criana, ou furosemida por via endovenosa, 40 mg/dose no adulto e 1mg/kg/dose na criana. Uma vez estabelecida, a IRA dever ser abordada, obedecendo aos mesmos princpios de tratamento das demais formas, entretanto, o estado hipercatablico aponta para instalao precoce de mtodos dialticos, freqentemente, de hemodilise.

Acidentes por animais peonhentos: Serpentes peonhentas

Quadro 5 - Acide nte crotlico : clas s ificao quanto gravidade e s orote rapia re come ndada Gravi dade: Aval i ao Ini ci al Mani fest aes e Trat ament o Leve Fcies miastnica/ Viso turva Mialgia Urina vermelha ou marrom Oligria/Anria Soroterapia (n ampolas) SAC*/SABC** Via de Administrao Ausente ou tardia Ausente ou discreta Ausente Ausente 5 Moderada Discreta ou evidente Discreta Pouco evidente ou ausente Ausente 10 Intravenosa Grave Evidente Intensa Presente Presente ou ausente 20

* SAC - Soro Anticrotlico; ** SABC= Soro Antibotrpico - Crotlico - poder ser usado nas mesmas doses, quando no houver SAC disponvel; Tempo de Coagulao: a coagulao sangunea pode estar alterada em aproximadamente 40% dos pacientes, independentemente da classificao de gravidade.

O tratamento de manifestaes inespecficas, como nuseas e vmitos, pode ser realizado com antiemticos habituais. importante tranqilizar o paciente em relao regresso dos fenmenos neurotxicos, principalmente os relacionados viso. Aps soroterapia correta, as alteraes visuais desaparecem em alguns dias. Manifestaes locais, discretas, como edema e eritema, podem ser encontradas ao redor da marca das presas, onde pode existir dor de pequena intensidade. Habitualmente, h parestesia local ou regional. No h tratamento local alm da limpeza da rea com gua e sabo ou soro fisiolgico. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1 - AMARAL CF; MAGALHES RA; & REZENDE NA. Comprometimento respiratrio secundrio a acidente ofdico crotlico (Crotalus durissus). Rev Inst Md Trop So Paulo 33:251255, 1991. 2 - AMARAL CF; CAMPOLINA D; DIAS MB; BUENO CM; CHAVEZOLORTEGUI C; PENAFORTE CI; DINIZ CR & REZENDE NA. Time factor in the detection of circulating whole venom and crotoxin and efficay of antivenom therapy in patients enve-nomed by Crotalus durissus. Toxicon 35:699-704, 1997. 3 - AZEVEDO-MARQUES MM; CUPO P; COIMBRA TM; HERING SE; ROSSI MA & LAURE CJ. Myonecrosis, myoglobinuria and acute renal failure induced by south American Rattlesnake (Crotalus durissus terrificus) envenomation in Brazil. Toxicon 23:631-636, 1985. 4 - AZEVEDO-MARQUES MM; CUPO P & HERING SE. Acidente crotlico. In: SCHVARSTSMAN S, ed. Plantas venenosas e animais peonhentos. Sarvier, So Paulo, p.161-167, 1992.

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Azevedo-Marques MM; Cupo P & Hering SE

4- ACIDENTE ELAPDICO As estatsticas nacionais revelam a baixa incidncia de acidentes por corais verdadeiras, menos de 0,5% do total. Apesar de encontradas em todas as regies do Pas, seu porte e seus hbitos no favorecem os acidentes humanos. As neurotoxinas elapdicas atuam rapidamente na juno mioneural, podendo ser pr-sinpticas (inibem a liberao da acetilcolina) ou ps-sinpticas (combinam-se com os receptores da placa terminal), mostrando ao semelhante ao curare. So acidentes sempre potencialmente graves, devido incidncia de paralisia respiratria, de evoluo rpida. O DIAGNSTICO, baseado nas manifestaes clnicas, sistmicas, no envenenamento elapdico, encontra-se resumido no Quadro 6. Tratamento Especfico: Soroterapia Esse acidente sempre considerado GRAVE. Indica-se uso de antiveneno especfico (soro anti-elapdico, SAE), aplicado por via intravenosa, em quantidade para neutralizar at 150mg do veneno. Nos soros produzidos atualmente, cada ampola contm

10 ml de SAE, sendo que 1ml capaz de neutralizar 1,5mg do veneno. Devem ser administradas de 5 a 10 ampolas por via I.V. Alternativo A reverso do bloqueio mioneural pode ser obtida atravs do uso de drogas anticolinestersicas, quando o veneno da coral possui neurotoxinas de ao ps-sinptica (Micrurus frontalis e Micrurus Lemniscatus), que competem com a acetilcolina na juno neuro-muscular. Esse tratamento alternativo pode permitir condies respiratrias e tempo hbil para que o paciente seja removido para locais que disponham de recursos de assistncia ventilatria. O esquema indicado o que segue. 1 Cinco injees I.V., de 0,5mg de neostigmina, em intervalos aproximados de trinta minutos. 2 Cada aplicao de neostigmina deve ser precedida de uma injeo I.V., de 0,5 mg de sulfato de atropina, de modo que se obtenha um aumento da ordem de 20 batimentos por minuto na freqncia do pulso. A mesma dose de neostigmina (0,5mg) dever ser administrada em intervalos maiores, de acordo com a evoluo clnica, at a recuperao completa do paciente.

Quadro 6 - Acide nte e lapdico diagns tico Tempo aps pi cada Locais PREC O C ES (at 6 h) Ausentes N useas, Vmitos Sudorese Ptose Palpebral O ftalmoplegia Saliva Espesssa Dificuldade de Deglutio Paralisisia Muscular Velopapalina, Respiratria, e de Membros Mani fest aes C l ni cas Sis t micas N o especfico Fcies Miastnica L a b o ra t ri o

TARDIAS

Ausentes

C O MPLIC A ES

Ausentes

Inferiores Dispnia/Apnia Insuficincia Respiratria Aguda

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Acidentes por animais peonhentos: Serpentes peonhentas

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1 - BRASIL. MINISTRIO DA SADE. FUNDAO NACIONAL DA SADE. Manual de diagnstico e tratamento dos acidentes por animais peonhentos. Braslia, 1998. 2 - SILVA Jr.NJ & BUCARETCHI F. Mecanismo de ao do veneno elapdico e aspectos clnicos dos acidentes. In: CARDOSO JLC; FRANA FOS; FAN H W; MLAQUE CM & HADDAD Jr. V eds. Animais peonhentos no Brasil. Biologia, clnica e teraputica dos acidentes. Sarvier, So Paulo, p.99107, 2003

3 - VITAL BRAZIL O. Sinais e sintomas neurotxicos do envenenamento ofdico: ao central ou perifrica da peonha das serpentes. Rev Ass Med Brasil 36:63-65, 1990. 4 - VITAL BRAZIL O & FONTANA MD. Aes pr-juncionais e ps-juncionais da peonha da cobra coral Micrurus Corallinus na juno neuromuscular. Mem Inst Butantan 47/48:13-26, 1984. 5 - VITAL BRAZIL O & VIEIRA RJ. Neostigmine in the treatment of snake accidents caused by Micrurus Frontalis : Report of two cases. Rev Inst Med Trop So Paulo 38:61-67, 1996.

AZEVEDO-MARQUES MM; CUPO P & HERING SE. Envenomation caused by poisonous animals: Poisonous snakes. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 480-489, apr./dec. 2003.

ABSTRACT - Physiopathological, clinical and therapeutic aspects of human envenomation caused by Bothrops, Crotalus and Micrurus gender of poisonous snakes, prevalent in the southwest brazilian region, are discussed. The U.E.-HCFMRP-USP guidelines for treatment and the indications for antivenom serum are shown. If indicated, the antivenom serum should be given through intravenous infusion, drop by drop, after antihistaminic (anti H 1 and anti H 2) and corticoids usage, to prevent possible hipersensibility reaction. No cutaneous sensibility test is advocated previously to the antivenom serum. UNITERMS - Snake Bites. Poisoning.

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