Caso No 2 Semiologa cardiovascular Alejandro Arango Medico y Cirujano Esp.

Medicina Familiar

Paciente masculino de 67 aos, ya jubilado. Dentro de sus los antecedentes se destac que hace 6 aos haba sido revascularizado colocndose 3 puentes coronarios por un dolor torcico tpico de origen coronario que tuvo, donde por PTCA existan obstruccin de la CA, CX y DA. De igual forma se evidencio por ecocardiograma la presencia de una valvulopatia estentica mixta por lo que se colocaron 2 vlvulas protsicas mecnicas (mitral y artica). Tres aos despus se le implant marcapaso cardaco por presencia de bradiarritmia sintomtica. Desde su primera operacin estaba tomando warfarina (5 mg/d). Ingres en el hospital por empeoramiento de su estado general, venia presentando un cuadro febril prolongado de 45 das de presencia de febrculas que se presentaban de forma alternante paro que desde la ltima semana viene caracterizndose por temperatura axilar de hasta 40C, hiporexia, adinamia y astenia . En los ltimos 7 das antes del ingreso vino presentando diarreas lquidas sin sangre ni mucus, acompaada de clicos abdominales. Aunque la diarrea haba mejorando con dieta y el uso de Ciprofloxacina, permaneca febril. Neg haber tenido sintomatologa urinaria y respiratoria, as como infecciones cutneas. La dentadura estaba sana y haca aos no concurra al dentista. Del examen fsico slo se destac la temperatura axilar de 38C y la presencia de un soplo sistlico grado II en foco artico. Dentro de paraclnicos mandados por el mdico general se encontr: Exmenes realizados: Hemograma, orina, glucemia, azoemia, creatininemia: normales, VES 38 mm, ECG normal con presencia de ritmo e marcapasos. Ecocardiograma transtorcico: funcin cardaca y valvular, normales. No se observaron vegetaciones ni trombos intracavitarios. radiografa de trax: normal Urocultivo y primer hemocultivo negativo 1. quien es el paciente

Varn de 67 aos jubilado que tiene puentes coronarios desde hace 6 aos por dolor torcico de origen coronario, tambin presenta valvulopatia estensica mixta y posee implante de marcapaso cardiaco. 2. cuales el principal problema del paciente

Paciente que presenta desde hace 45 das cuadro de fiebre alternante y desde hace 7 das antes de su ingreso se acompaa de diarrea liquida, clicos abdominales y fiebre de hasta 40C 3. como clasifica el riesgo cardiovascular en este paciente

4.

dentro de sus antecedentes se habla de intervencin coronaria por dolor torcico tpico = que significa dolor torcico tpico, que dolores torcicos conoce que pueden simular el de origen coronario, como diferenciarlos semiolgicamente

el tpico dolor torcico central es el de origen coronario (opresin precordial con lmites imprecisos e intensidad variable que puede irradiarse o no a los brazos, especialmente al izquierdo o al cuello, que habitualmente es desencadenado por el esfuerzo y que cede con el reposo o con nitritos sublinguales), pero en ocasiones la expresin clnica de esta patologa es atpica o se acompaa de sntomas o signos que sugieren otra causa (dolor torcico de perfil no cardiaco, como es el de origen digestivo, osteomuscular, respiratorio o psicgeno). DOLOR TORCICO TPICO Cumple las siguientes caractersticas: 1. Opresivo 2. Precordial 3. Irradiado: Al miembro superior izquierdo, a la mandbula, a la regin interescapular, al epigastrio 4. Se acompaa de cortejo vegetativo: Nuseas y vmitos o Sudoracin profusa 6. No se modifica con la presin, la respiracin o la postura 7. A menudo es desencadenado por el esfuerzo o el estrs emocional y cede con el reposo o con nitroglicerina sublingual. TIPOS DE DOLOR TORACICO: Dolor por isquemia miocrdica (angina de pecho): -Aparece en esfuerzo y mejora con el reposo - Zona retroesternal

- Se propaga como forma de hormigueo al borde cubital del antebrazo, brazo y en la mano izquierdos, mandbula. - Duracin es de 2 a 5 minutos. - Constrictivo y opresivo, dolor irradiado. Dolor pericrdico: - Aparicin lenta y progresiva - Localizada en el centro del pecho (retroesternal) - Irradiacin al cuello (supraclavicular, msculos esternocleidomastoideo), base pulmonar izquierda - Intensidad variable, urente (quemazn), lancinante (herida) u opresivo. - El dolor aumenta con los movimientos respiratorios, la tos, los estornudos, el hipo, cambios de posicin, deglucin. -El dolor es mayor en las pericarditis secas y con derrames moderados - El dolo es menos en las pericarditis con derrames grandes (tuberculosa, neoplasica) y es nulo el dolo en la pericarditis urmica. Dolor artico: -Dolor urente o punzante y se reproduce a la palpacin -El dolor es intenso cuando hay diseccin de la aorta -La localizacin es retroesternal si compromete la aorta suprasigmoidea pero se extiende al cuello y espalda cuando la diseccin progresa y constituye un aneurisma de toda la aorta. Puede alcanzar la zona lumbar cuando compromete la aorta abdominal. En personas con edad avanzada con ateromatosis o HTA es frecuente la diseccin de la subclavia izquierda con dolor dorsolumbar o dorsal -Aparece en edad avanzada. -Aparece luego de esfuerzos musculares intensos Precordialgias simples: - Dolor tipo puntada o pinchazos de pocos segundos u opresivo. -Localizacin a la izquierda el cual lo demuestra al sealar con un dedo. Tambin puede ser medioesternal. - Se da en reposo y aumentan con la inspiracin profunda. - Se complementa con disnea suspirosa, acaloramiento, desmayos - El dolor le cierra el pecho y lo obliga a respirar profundamente 5. como acta la warfarina, cuales son los factores que inhibe en orden de frecuencia y con qu examen se controla su accin , para este paciente cual es el nivel ideal de anticuagulacin

La warfarina bloquea la regeneracin de la vitamina k reducida, e inhibe la enzima 2,3- epxido reductasa, induciendo as un estado de deficiencia funcional de esta vitamina, que es necesaria para la carboxilacion de ciertos residuos de acido glutmico, para poder as activar los factores II, VII, IX, X y las protena C y S, y adquirir la capacidad coagulante. Inhibe los factores II, VII, IX, X y las protenas C y S. El tiempo de protrombina evala los factores de la va extrnseca de la cascada de la coagulacin y sirve de control para la los anticoagulantes orales, el rango de normalidad es variable: 12 a 16 segundos. El INR indicado para este paciente es de 2 a 3 por las prtesis valvulares y el uso de warfarina. 6. porque se dice que este paciente presenta una fiebre prolongada = clasificacin de la fiebre y como analizar semiolgicamente y etiopatolgicamente el estado febril por sistemas. Clasificacin de la fiebre Segn su intensidad: a) La febrcula (o temperatura subfebril), cuando no llega a 38C axilar o inguinal b) Ligera, hasta 38,5C axilar c) Moderada, cuando es hasta 39,5C axilar d) Intensa, hasta 40,5C axilar e) Elevada, ms de 40,5C axilar Segn la duracin, la fiebre puede ser: A) Aguda (<15 das) b) Prolongada (>15 das) c) De origen desconocido (> de tres semanas, >o= a 38.3C e imposibilidad de dx etiolgico) Segn la Curva Febril:

a) Fiebre Continua: fiebre persistente con oscilaciones mnimas (menores de 1 C) o con elevaciones moderadas, sin volver a valores normales. Orienta a pensar en brucelosis, fiebre tifoidea y neumona neumoccica. b) Fiebre Remitente: es muy similar a la fiebre intermitente excepto porque las fluctuaciones son menos dramticas, presenta remisiones diarias mayores de 1C, pero tampoco se hacen normales, se observa en la tuberculosis y enfermedades virales. c) Fiebre Intermitente: caracterizada por una amplia oscilacin en las cifras, la temperatura asciende por picos diariamente y luego se hace normal, como una exageracin del ciclo circadiano. Se observa en la tuberculosis diseminada, en el paludismo. d) Fiebre Recurrente: es una fiebre continua de duracin variable con desaparicin de das a semanas y luego reaparece, la fiebre puede presentarse bajo una de las formas antes descritas. e) Fiebre Irregular: presentan variaciones caprichosas no descritas en ninguno de los tipos anteriores; es frecuente en las fiebres ficticias o simuladas. Diferentes estmulos agresivos (infecciones, traumatismos, quemaduras, neoplasias, isquemia, enfermedades inflamatorias, inmunolgicas o genticas, reacciones adversas por drogas, ejercicio extenuante, depresin grave, estrs psicolgico) determinan en el husped una respuesta multisistmica, que aparece en horas o das y se expresa por un conjunto de sntomas, signos, modificaciones humorales, endocrinas e inmunohematolgicas conocido como respuesta de fase aguda. Estas manifestaciones, que estn mediadas por algunas de las citocinas mencionadas en la fisiopatologa de la fiebre, son inespecficas e independientes de la ubicacin o naturaleza de la agresin. A veces constituyen la nica evidencia que alerte al mdico sobre la existencia de una enfermedad. 7. como clasificar los soplos desde el punto de vista etiopatognico

La primera (y ms importante) separacin es puramente clnica: soplo patolgico y funcional. Sin embargo, la clasificacin real se basa en la fase del ciclo cardiaco donde se origina el soplo. De acuerdo con este criterio, los soplos se dividen en: sistlicos, diastlicos y continuos. La distincin es clnicamente relevante, puesto que los soplos diastlicos y continuos son (casi) siempre patolgicos, mientras que los soplos sistlicos son con frecuencia funcionales. Los soplos holosistlicos y sistlicos tardos tienen mayor importancia clx pues suelen ser patolgicos. Puesto que los soplos sistlicos benignos son generados por el flujo, y dado que el flujo es mximo al inicio de la sstole, todos los soplos benignos son cortos y precoces (eyeccin semilunar). Nunca se extiende ms all de S2, de hecho si el soplo toca S2 es patolgico e indica regurgitacin A-V. Por tanto entre ms largo el soplo peor es la enfermedad. sistlicos precoces (alrededor de S1 y lo enmascaran) sistlicos tardos (alrededor de S2 y lo enmascaran) holosistlicos (obliteran S1 y S2) mesosistlicos (respetan a S1 y a S2). Los soplos continuos son originados en el exterior de las cmaras cardiacas y que, por lo tanto, no respetan los lmites sistlico y diastlico. Estn causados por gradientes de presin que persisten en el ciclo cardiaco. Se parecen al sonido de un tren en un tnel, o al sonido de una mquina. Los soplos diastlicos precoces (con inicio inmediatamente posterior a S2) indican estenosis A-V. Los soplos diastlicos medios o tardos se pueden extender a S1 como resultado de la acentuacin pre sistlica (contraccin auricular fuerte), pero nunca son verdaderamente holosistlicos. Por el contrario, los soplos de la regurgitacin semilunar intensa puede cubrir toda la longitud de la distole. Esto puede proporcionar indicios tiles para el dx diferencial. Sin embargo, obsrvese que los soplos holosistlicos pueden ser tan dbiles en la distole tarda que resultan casi inaudibles. 8. como es la secuencia de anlisis de un soplo desde el punto de vista semiolgico

Para evaluar desde el punto de vista semiolgico un soplo es necesario describir; situacin en el ciclo cardiaco, localizacin foco en el cual es mas audible-, irradiacin, intensidad, fase respiratoria en que se escucha y modificaciones con la posicin del paciente o con el ejercicio. Lo ms importante es ubicarlo en el ciclo cardiaco. 9. cules son las maniobras semiolgicas que nos pueden ayudar a analizar un soplo

MANIOBRA DE HARVEY: paciente sentado se pide que incline su trax hacia adelante, se pretende acercar la base del corazn a la pared torcica, hecho que magnifica los ruidos auscultatorios provenientes de las vlvulas sigmoideas. MANIOBRA DE PACHON: paciente acostado en decbito lateral izquierdo, para acercar la punta del corazn a la pared torcica, se mejora la sensacin palpatoria de la punta del corazn y se magnifican los ruidos originados en la punta del corazn, en especial los mitrales. MANIOBRA DE RIVERO-CARVALLO: se ausculta al paciente mientras este hace una inspiracin profunda 8mejora el retorno venoso), magnifica los ruidos del corazn derecho, provenientes de las vlvulas aortica y tricuspidea. MANIOBRA DE VALSALVA: se pueden describir 2 fases, primero se pide al paciente que haga una inspiracin profunda, luego se le debe pedir al paciente que puje o que intente botar el aire contra la glotis cerrada, esta segunda fase disminuye la audibilidad de todos los ruidos pero es de mucha utilidad para diferenciar los ruidos provenientes del corazn izquierdo o derecho.

MANIOBRA DE AZOULAY: se recomienda para pacientes debilitados que permanecen en cama o para ancianos. Paciente en decbito dorsal se le pide que eleve sus miembros superiores e inferiores, esto mejora en retorno venoso, aumenta el GC y por consiguiente magnifica los ruidos del corazn izquierdo. Tambin se le puede pedir al paciente que empue sus manos o se ponga en cuclillas. 10. que diagnostico cree que tiene el paciente, como lo justifica, cual es la explicacin fisiopatolgica y etiolgicamente quien lo produce cuales son los criterios Dx para hablar de la enfermedad. Aunque la epidemiologia no muestra mucha relevancia de estos casos la endocarditis de vlvula protsica muestra una frecuencia de 1 4% en parmetros globales con una mortalidad de 25 a 64%, los factores de riesgo para padecer esta entidad son: recambio de ms de una vlvula, edad avanzada, tiempo prolongado de circulacin extracorprea, endocarditis preoperatoria, uso de drogas por va parenteral, e infecciones nosocomiales Con respecto a la microbiologa de la endocarditis de vlvula protsica se reporta que en el mas del 50% de los casos se asla Staphylococcus epidermidis con frecuencia meticilino resistente, el S. aureus es la causa del 17 al 25%. De 15 a 20% los casos son producidos por aerobios gran negativos y 10% por hongos. La endocarditis protsica sobre todo tarda se produce cuando ya la vlvula se ha endotelizado representa el 63% de los casos de endocarditis valvular protsica, la bacteriologa se asemeja a la endocarditis valvular nativa, el Streptococcus viridians es el que se asla con mayor frecuencia. El endotelio sano no es trombogenico y es poco receptor a la adherencia de la mayor parte de las bacterias, los MO se alojan en reas de turbulencia y estasis, estas alteraciones se observan cuando existen gradientes importantes por un defecto o una vlvula, un flujo de alta velocidad que pasa por un orificio estrecho produce una presin lateral disminuida y determina el sitio de lesin endocardica bacteriana. La puerta de entrada suele ser un foco sptico o una maniobra invasiva que traumatice la piel o las mucosas GI, urolgica, odontolgica. Criterios Duke para Dx de endocarditis.

11.

complicaciones y tto.

Cardiacas: insuficiencia cardiaca por deterioro valvular, embolismo de fragmentos de vegetaciones en el rbol coronario que puede causar IAM, fistulas, pericarditis, hemopericardio, ICC, arritmias y taponamiento. Neurolgicas: 20-40% de los pacientes desarrollan complicaciones neurolgicas, algunos aneurismas micticas se originan de embolismos spticos que pueden producir cefalea, ligera irritacin menngea o hemorragia intracraneal sbita Sistmicos: embolismos de mayor frecuencia en bazo, hgado, arterias iliacas y mesentricas. El tratamiento se basa en un cultivo bacteriano que identifique el MO, los ATB se deben suministrar con dosis que consigan concentraciones sricas bactericidas sostenidas y durante un tiempo suficiente para erradicar el MO de las vegetaciones. Los pacientes con EVP que requieran anticoagulacin deben mantenerse con precaucin, est justificado suspenderla temporalmente en caso de embolismo cerebral, hemorragia o aneurismas. La combinacin de tratamiento mdico y Qx puede disminuir la mortalidad entre los pacientes que tienen ICC, enfermedad perivalvular o infeccin no controlada a pesar del tto ATB, la Cx debe realizarse antes de que exista el deterioro hemodinmico.